Manual de Suporteavancado de Vida

MANUAL DE SUPORTE AVANADO DE VIDA
INEM- DIRECO DE SERVIOS DE FORMAO

FEVEREIRO DE 2006

MINISTRIO
DA SADE

MANUAL DE SUPORTE
AVANADO DE VIDA

DEPARTAMENTO DE FORMAO EM EMERGNCIA MDICA
MARO DE 2006
MINISTRIO
DA SADE

INEM Departamento de Formao em Emergncia Mdica
Maro de 2006 (Manual em reviso)

2

1 Suporte avanado de vida em perspectiva

3
2 Paragem cardiorespiratria: causas e preveno

7
3 Suporte bsico de vida para profissionais de sade

16
4 Abordagem da via area e ventilao

48
5 Monitorizao cardaca e reconhecimento de ritmos

66
6 Desfibrilhao elctrica

84
7 Administrao de frmacos

91
8 Frmacos usados na reanimao

97
9 Algoritmo de suporte avanado de vida

118
10 Pacing cardaco 133
11

Tratamento das disritmias periparagem 143
12

Paragem cardaca em circunstncias especiais 156
13

Cuidados ps-reanimao 183
14

A equipa de reanimao 192
15

Reanimao Peditrica 197
16

Aspectos ticos e legais na reanimao 253
17

Apoio aos familiares da vtima

263

N ND DI IC CE E
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3

APTULO
1

INTRODUO: O PROBLEMA

Na Europa, as doenas cardiovasculares, contribuem para 40% de todas as mortes
em indivduos com menos de 75 anos.

Cerca de um tero das vtimas de Enfarte Agudo do Miocrdio (EAM) morrem antes de
chegar ao hospital, a maioria na primeira hora aps o incio dos sintomas. O ritmo mais
frequentemente encontrado numa primeira avaliao a fibrilhao ventricular (FV) ou
a Taquicardia Ventricular sem pulso (TVsp). O nico tratamento eficaz nestas situaes
a desfibrilhao elctrica, cuja eficcia decresce em 7 10 %, por cada minuto que
passa.

Nos doentes hospitalizados por EAM, a incidncia de FV / TV cerca de 5%.

A paragem cardiorespiratria (PCR) em contexto hospitalar ocorre na maioria das vezes
por ritmos no desfibrilhveis assistolia ou dissociao electromecnica. Nestes casos,
a PCR no habitualmente um acontecimento sbito e inesperado mas o resultado de
uma falncia progressiva. A melhor estratgia a preveno da PCR.

O CONCEITO DE CADEIA DE SOBREVIVNCIA

luz do conhecimento actual, considera-se que h trs atitudes que modificam os
resultados no socorro s vtimas de paragem cardiorespiratria:
Pedir ajuda, accionando de imediato o sistema de emergncia mdica;
Iniciar de imediato manobras de SBV;
Aceder desfibrilhao to precocemente quanto possvel, quando indicado.

Estes procedimentos sucedem-se de uma forma encadeada e constituem uma cadeia de
atitudes em que cada elo articula o procedimento anterior com o seguinte. Surge assim o
conceito de cadeia de sobrevivncia composta por quatro elos, ou aces, em que o
C
S SU UP PO OR RT TE E A AV VA AN N A AD DO O D DE E
V VI ID DA A
E EM M P PE ER RS SP PE EC CT TI IV VA A
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funcionamento adequado de cada elo e a articulao eficaz entre os vrios elos vital
para que o resultado final possa ser uma vida salva.
A cadeia de sobrevivncia tem apenas a fora que tiver o seu elo mais fraco, pelo que,
idealmente, todos os elos deveriam ser igualmente fortes / resistentes.

Os quatro elos da cadeia de sobrevivncia so:

1. Acesso precoce aos servios de emergncia

2. Suporte Bsico de Vida Precoce(SBV)

3. Desfibrilhao precoce

4. Suporte Avanado de Vida Precoce (SAV)/Cuidados ps-Reanimao
Crebro/Corao

1. Acesso precoce aos servios de emergncia

essencial o acesso imediato aos Servios de Emergncia, em caso de PCR em
contexto extra-hospitalar. O rpido acesso ao sistema de emergncia mdica assegura o
incio da cadeia de sobrevivncia. Cada minuto sem chamar socorro reduz as
probabilidades de sobrevivncia da vtima.

Estes servios so activados por um nmero telefnico nico, na maioria dos pases
europeus. O Conselho Europeu de Ressuscitao (ERC) recomenda a utilizao do
nmero 112 para todos os pases da Europa.

Para o funcionamento adequado deste elo fundamental que quem presencia uma
determinada ocorrncia seja capaz de reconhecer a gravidade da situao e saiba activar
o sistema de emergncia, ligando adequadamente 112.

Nos casos de PCR em meio intra-hospitalar, existe, habitualmente, um sistema interno
de comunicao que activa a equipa de reanimao.

2. Suporte Bsico de Vida precoce

As manobras de compresso torcica externa e de ventilao tm como objectivo
manter algum grau de circulao com sangue minimamente oxigenado, para
preservao da viabilidade do corao e crebro. O SBV tem como funo ganhar
tempo at chegada do desfibrilhador e da equipa de SAV.

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Em situaes de PCR testemunhada, o incio de SBV de imediato, aumenta a
probabilidade de recuperao e de sobrevivncia. Contudo, s num pequeno nmero de
pases da Europa, o SBV praticado por leigos que testemunham a PCR.

Na PCR em contexto intra-hospitalar, o SBV deve tambm, ser iniciado de imediato,
mas jamais deve atrasar o acesso desfibrilhao.

3. Desfibrilhao precoce

Na PCR em meio extra-hospitalar, o grande objectivo conseguir desfibrilhar (se
estiver indicado) nos 3 minutos aps a activao dos servios de emergncia. Na
maioria dos locais, isto implica implementar programas de desfibrilhao usando
Desfibrilhadores Automticos Externos (DAE).

O acesso desfibrilhao por elementos no mdicos, nomeadamente bombeiros,
enfermeiros e outros profissionais de sade, devidamente treinados e integrados em
organizaes qualificadas, tem permitido a desfibrilhao eficaz e segura, cada vez mais
precoce.

Em meio intra-hospitalar, desejvel que um nmero cada vez maior de profissionais
de sade tenham treino e recursos para desfibrilhar precocemente, mesmo antes da
chegada da equipa de reanimao.

fundamental que cada vez mais profissionais de sade tenham formao e capacidade
para desfibrilhar de imediato, respeitando os algoritmos de reanimao.

4. Suporte Avanado de Vida precoce

Em muitas situaes, apesar de ser possvel recuperar circulao espontnea com a
desfibrilhao e com o Suporte Bsico de Vida, estes no so suficientes, sendo
necessrias manobras de suporte adicionais que optimizem a funo cardiorespiratria,
aumentando a taxa de sobrevivncia, a longo prazo.
Sempre que ocorra uma reanimao com sucesso fundamental manter os cuidados
ps-reanimao visando preservar fundamentalmente a integridade dos rgos nobre
crebro e corao.

Isto vai ao encontro dos objectivos do curso de SAV, que pretende transmitir
conhecimentos tericos e competncias tcnicas, cada vez mais completas para, em
contexto de equipa, permitir a execuo deste tipo de cuidados.

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O CURSO DE SAV

O curso se SAV tem como objectivo criar uma linguagem e metodologias universais
para o tratamento da PCR, no adulto. Destina-se a mdicos, enfermeiros e outros
profissionais de sade, que participam na reanimao em contexto intra e extra
hospitalar. O curso promove o trabalho em equipa e pretende formar operacionais
capazes de integrarem uma equipa e de compreenderem as exigncias que implicam
uma liderana, neste trabalho.

O curso inclui palestras, bancas prticas para aquisio de competncias e simulao de
casos clnicos.

Os conhecimentos tericos dos formandos so avaliados por um teste de escolha
mltipla. As competncias prticas, em suporte bsico de vida, manuseio da via area,
desfibrilhao e liderana da equipa de reanimao em simulaes de caso clnico. Aos
formandos que concluem o curso com aproveitamento ser atribudo um diploma
comprovativo da frequncia e aprovao nesse curso, que vlido por 3 anos. A
recertificao permite reavivar e actualizar prticas e conhecimentos.

O algoritmo de SAV

O Algoritmo de SAV o elemento fulcral do curso. passvel de ser executado por
reanimadores que trabalhem com desfibrilhadores manuais ou automticos e apresenta a
maioria das situaes clnicas que podem ocorrer no contexto da reanimao
cardiorespiratria, e ser descrito no captulo 9.

O manual

O contedo deste manual encontra-se em conformidade com as recomendaes, para a
formao de operacionais em suporte avanado de vida, publicadas pelo ERC em 2005.

Este manual pretende contribuir para o crescente ensino da reanimao, respeitando os
algoritmos aprovados pelo ERC e transmitir os contedos tericos e prticos necessrios
ao tratamento de adultos em PCR.

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APTULO
2

OBJECTIVOS:
Compreender
As causas de PCR no adulto
Como identificar os indivduos em risco
O papel das equipas de emergncia
A abordagem inicial das vtimas em risco de PCR

CAUSAS DE PARAGEM CRDIO-RESPIRATRIA

A PCR pode acontecer no contexto de problemas primrios da via area, respiratrios
ou associada a patologia cardiovascular. A maior parte das doenas que implicam risco
de vida, leva a compromisso respiratrio e/ou cardiovascular, pelo que se associam a
risco de PCR. Por outro lado, os sistemas respiratrio e cardiovascular esto
estreitamente ligados. Por exemplo, a hipxia pode condicionar alteraes da funo
cardaca, da mesma forma que as doenas cardacas provocam um aumento do trabalho
respiratrio e do consumo de oxignio. Da que a falncia cardaca possa ser
consequncia de insuficincia respiratria e vice-versa.

1. Obstruo da via area

Pode ser completa ou parcial. A obstruo completa conduz rapidamente a PCR. As
obstrues parciais frequentemente precedem as obstrues completas e podem, por si
s, condicionar leses cerebrais (edema, hipxia), pulmonares, exausto, apneia ou
PCR.

Causas de obstruo da via area
Sangue;
Aspirao de contedo gstrico;
Corpos estranhos (dentes; alimentos)
Traumatismos da face ou pescoo;
Secrees brnquicas;
Depresso do estado de conscincia;
Epiglotite;
Edema da laringe;
Espasmo larngeo;
Broncospasmo.
C
P PA AR RA AG GE EM M
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FEVEREIRO DE 2006

A depresso do estado de conscincia pode comprometer a proteco da via area com o
consequente risco de aspirao ou obstruo da via area.

Exemplos desta situao, so:
Vtimas de traumatismo cranio-enceflico (TCE) e Score de Coma de Glasgow
(GCS) < 8;
Outras leses estruturais intracranianas;
Depresso do estado de conscincia secundria a hipercpnia, alteraes
metablicas, ingesto de lcool ou opiides (...).

Em algumas circunstncias poder haver indicao para proteco da via area
com valores de GCS mais elevados, desde que se verifique uma deteriorao
rapidamente progressiva dos estado de conscincia, no sendo assim necessrio
esperar por um Glasgow de 8.

Deve ter-se em ateno que a estimulao da via area pode conduzir a espasmo
larngeo, sobretudo em doentes com depresso do estado de conscincia mas que
mantm intactos os reflexos protectores da via area. Exemplos desta situao so a
tentativa forada de colocao de um tubo oro-farngeo em doentes estuporosos ou a
aspirao intempestiva de secrees da via area nestes doentes.

2. Falncia respiratria

A falncia respiratria pode ser classificada como aguda ou crnica, contnua ou
intermitente, sendo suficientemente grave, nalguns casos, para provocar apneia e PCR
subsequente. Nos doentes com reserva respiratria diminuda, apenas pequenas
alteraes so suficientes para precipitar complicaes graves, incluindo situaes de
PCR. A PCR surge habitualmente da conjugao de vrios factores, por exemplo: o
caso de um doente com DPOC e insuficincia respiratria crnica, com uma infeco
respiratria aguda ou com uma situao associada a fraqueza muscular ou ainda a
associao com uma sndrome restritiva, como a que resulta de uma fractura de costela
com dor subsequente. Em qualquer destas situaes pode verificar-se uma
descompensao e evoluo para falncia respiratria.

Por uma questo de sitematizao podemos agrupar as causas de falncia respiratria a
3 nveis:

Centro respiratrio
Uma afeco grave do SNC pode significar uma depresso ou uma abolio dos
movimentos respiratrios. As causas so semelhantes s descritas para a obstruo da
via area de causa central.

Esforo ventilatrio
Os msculos mais importantes para a ventilao so o diafragma e os msculos
intercostais, estes ltimos enervados ao nvel de cada dermtodo intercostal, podem ser
afectados na sequncia de leso medular. Por outro lado, o diafragma pode ser afectado
por leses medulares entre a 3 e 5 vrtebras cervicais, suficientemente graves para
serem incompatveis com ventilao autnoma.
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Mltiplas patologias neuromusculares (miastenia gravis, sndroma de Guillan-Barr,
esclerose mltipla, etc...) podem associar-se a alteraes da ventilao, com grau
varivel de gravidade.
As doenas sistmicas graves e a desnutrio crnica podem implicar fraqueza muscular
e limitaes ventilatrias subsequentes.
Outras situaes, como a cifoescoliose, fracturas de costelas ou do esterno, podem
limitar a amplitude dos movimentos respiratrios e condicionar a eliminao de
secrees, afectando a ventilao.

Doenas pulmonares
A ventilao pode ser afectada pela presena de um pneumotrax ou de derrame pleural.
No caso de pneumotrax hipertensivo, se este no for rapidamente drenado, pode surgir
restrio respiratria e compromisso hemodinmico. Para alm disto, vrias doenas
que afectam o parnquima pulmonar podem comprometer, em menor ou maior grau, a
ventilao. Pneumonias, DPOC agudizada, asma, embolia pulmonar, contuso
pulmonar, ARDS e edema pulmonar so exemplos comuns deste tipo de compromisso.

3. Patologia cardaca

Em alguns casos de paragem cardaca no possvel determinar a etiologia, no so
encontradas quaisquer alteraes estruturais. As afeces cardacas podem ser primrias
ou secundrias e a PCR pode ser sbita ou precedida de um estado de baixo dbito com
maior ou menor durao.

Causas de paragem cardaca primria:
Isqumia;
EAM;
Cardiopatia hipertensiva;
Valvulopatias;
Frmacos (ex: anti-arrtmicos, antidepressivos tricclicos, digitlicos);
Acidose;
Desequilbrios electrolticos;
Hipotermia;
Electrocusso.

A PCR pode resultar tambm de insuficincia cardaca, tamponamento cardaco, ruptura
cardaca, miocardite ou miocardiopatia hipertrfica.

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Enfarte agudo do miocrdio

A ocluso de uma artria coronria e EAM subsequente pode ocorrer sem
sintomatologia prvia. Cerca de 50% dos doentes morre na primeira hora aps o incio
das queixas, a maioria por ocorrncia de FV, antecedida ou no de TV. O risco mximo
de FV ocorre logo aps o incio da sintomatologia, diminuindo nas horas seguintes.

Causas secundrias
So situaes em que o corao afectado secundariamente por um problema extra-
cardaco, o que pode surgir de forma aguda ou crnica. o que acontece nos casos de
PCR secundria a asfixia por obstruo da via area, apneia, pneumotrax hipertensivo
ou hemorragia aguda. Noutras situaes, o corao afectado secundariamente no
contexto da evoluo de doenas cronicamente hipoxemiantes, anemia, hipovolmia e
spsis grave.

IDENTIFICAO DOS DOENTES EM RISCO DE PCR

A mortalidade dos doentes ps-PCR elevada, pelo que, idealmente, os doentes em
risco devem ser identificados de forma a serem adoptadas medidas de preveno da
PCR em tempo til e exista, assim, uma maior probabilidade de salvar vidas. A
identificao tem por base o exame individual com exame clnico complementado por
exames auxiliares.
No caso dos doentes hospitalizados, a PCR no imprevista nem sbita e em cerca de
80% dos casos verifica-se uma deteriorao progressiva prvia. As manifestaes
clnicas mais frequentes so os sinais de dificuldade respiratria, a elevao da
frequncia cardaca e a diminuio do dbito cardaco.
Igualmente frequentes so manifestaes de hipotenso, prostrao, letargia, estado
confusional ou deteriorao do estado de conscincia. Nas horas que precedem a PCR
so comuns alteraes metablicas, particularmente acidose.
Do ponto de vista respiratrio, os sinais e sintomas mais frequentes so a dispneia, o
aumento da frequncia respiratria e a dessaturao. A existncia de pele fria,
marmoreada e cianosada, com decrscimo da amplitude do pulso e oligria, sugerem
diminuio do dbito cardaco. Alteraes da conscincia tm, neste contexto,
significado idntico.

Equipa mdica de emergncia
A possibilidade de se obter apoio especializado para estes doentes, seja de cuidados
intensivos ou de unidades intermdias ou coronrias, com correco precoce das
alteraes detectadas, melhora o prognstico. A nvel mundial, foi introduzido, de
forma crescente, no funcionamento dos hospitais o conceito de Equipa Mdica de
Emergncia (EME) ou Equipa para Doentes em Risco, de forma a melhorar o
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prognstico e prevenir a PCR. Nestas equipas esto includos mdicos e enfermeiros
com experincia em cuidados intensivos. So habitualmente definidos critrios de
activao da EME, apresenta-se como exemplo os critrios do Liverpool Hospital em
Sidney (tabela 1). A actividade da EME inclui a possibilidade de internamento precoce
em UCI e correco de disritmias malignas, podendo contribuir tambm para a deciso
de considerar o doente como no candidato a reanimao, isto estabelecer a Deciso
de No Reanimar (DNR).

Parmetros Alteraes
Via area Em dificuldade
Respirao Todas as paragens respiratrias
FR < 5 cpm
FR > 36 cpm
Circulao Todas as PCR
FC < 40
FC > 140
PA sistlica < 90 mmHg
Neurolgico Alterao sbita da conscincia
com diminuio do GCS > 2 pontos
Convulses repetidas/prolongadas
Outros Qualquer doente que sem preencher
estes critrios apresente situao
preocupante

Tabela 1 Exemplo de critrios de activao da EME

PREVENO DA PARAGEM CARDIORESPIRATRIA

1. Obstruo da via area

Reconhecimento
Verificar a permeabilidade da via area constitui uma medida indispensvel na
avaliao dos doentes em risco de obstruo. No caso de engasgamento, se o doente
estiver consciente, pode queixar-se de dificuldade respiratria ou apresentar um fcies
de angstia marcada, levando muitas vezes as mos ao pescoo em sinal de desespero.
Na obstruo parcial existe um rudo inspiratrio, mas, se a obstruo total, h silncio
respiratrio. Se ainda houver esforo respiratrio, o doente apresenta sinais de grande
angstia e pode j estar em exausto. H recurso aos msculos acessrios (adejo nasal e
tiragem intercostal e supraclavicular) e o padro dos movimentos abdominais descrito
como em barco, com expanso do abdmen e retraco torcica, pois o esforo
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inspiratrio com a via area obstruda provoca movimentos opostos aos da respirao
normal.

Recomendao
Nestes casos a prioridade a permeabilizao da via area, incluindo as manobras
bsicas descritas no SBV (ver captulo 3) ou mais avanadas como a entubao
endotraqueal (ver captulo 4).
A preveno da obstruo da via area centra-se essencialmente na identificao e
resoluo do problema que a provoca.
Por exemplo:
O sangue e secrees devem ser removidos precocemente e o doente colocado
em PLS, salvo se houver contra-indicao;
Os doentes com alteraes do estado de conscincia tm risco de obstruo da
via area, o que significa ser necessrio assumir medidas preventivas,
nomeadamente:
- Aspirao de secrees;
- Posicionamento (alinhamento da cabea e pescoo);
- Extenso da cabea;
- Colocao de um tubo oro-farngeo;
- Entubao traqueal ou traqueostomia.

2. Ventilao inadequada

Diagnstico
Os doentes conscientes, com dificuldade respiratria, apresentam habitualmente queixas
e a avaliao clnica permite identificar a etiologia:
A hipxia manifesta-se muitas vezes por irritabilidade e confuso;
A hipercpnia pode provocar letargia e depresso do estado de conscincia;
A cianose pode ser evidente;
A elevao da FR (> 30 cpm) indica geralmente problemas respiratrios

A oximetria de pulso um mtodo simples e til de complementar a avaliao destes
doentes, sendo um bom indicador indirecto da oxigenao. No deve dispensar,
contudo, a avaliao por gasimetria arterial, que no s fornece informaes mais
fidedignas sobre a oxigenao como sobre a PaCO
2
e pH. Uma elevao progressiva da
PaCO
2
e a diminuio do valor de pH, so habitualmente sinais tardios de problemas
respiratrios.

Tratamento
Aos doentes com hipxia deve ser administrado oxignio suplementar e o tratamento
dirigido causa subjacente. Por exemplo, num doente em dificuldade respiratria e com
histria de traumatismo torcico recente deve considerar-se a possibilidade de
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pneumotrax, que deve ser confirmada ou excluda de imediato. O diagnstico de
pneumotrax hipertensivo clnico e implica drenagem imediata, inicialmente atravs
da introduo de um catter venoso de grande calibre (ex: G14) no 2 espao intercostal
ao nvel da linha mdio clavicular e, depois, pela colocao de uma drenagem pleural,
caso se confirme a presena de pneumotrax. Nos casos de pneumonia fundamental a
antibioterapia adequada e, de forma complementar, cinesiterapia e teraputica de
suporte.
Em alguns casos, pode haver necessidade de suporte ventilatrio aps EOT ou a
utilizao de ventilao no invasiva.

3. Causas cardacas

Diagnstico
A maior parte dos casos de morte sbita ocorre em vtimas com patologia cardaca
prvia, desconhecida ou no diagnosticada em alguns casos. Embora o risco seja mais
elevado nos doentes com doena cardaca grave, a maioria das mortes sbitas ocorre em
doentes com doena ainda no diagnosticada. A cardiopatia hipertensiva, valvulopatia
artica, miocardite, fibrose e isqumia silenciosa so formas assintomticas de doena
cardaca assintomtica ou silenciosa.
Um pequeno nmero de casos de PCR ocorre em doentes sem antecedentes patolgicos
conhecidos e com corao aparentemente normal, habitualmente jovens activos e
saudveis.
Epidemiologicamente possvel caracterizar um conjunto de factores de risco para
desenvolvimento a doena cardiovascular. Os factores de risco independentes so:
Idade;
Sexo masculino;
Histria familiar de doena cardiovascular;
Tabagismo;
Diabetes mellitus;
Hiperlipidmia;
HTA.

Hoje em dia possvel identificar marcadores genticos num nmero crescente de
doenas cardacas, como a cardiomiopatia hipertrfica, miocardiopatia do ventrculo
direito e sndrome do QT longo.
A preveno mais eficaz o controlo da doena de base. A forma mais comum de
apresentao da doena coronria o EAM no homem e a angina na mulher. A angina
manifesta-se geralmente pela sensao de aperto ou de desconforto restroesternal, com
irradiao para a mandbula, pescoo e para um ou ambos os membros superiores. A
prova de esforo permite caracterizar a doena coronria em doentes sintomticos. A
angiografia caracteriza a doena e ajuda a planificar o tratamento.
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A dor associada ao EAM tem caractersticas semelhantes s da angina, mas mais
prolongada no tempo, habitualmente com durao superior a 30 minutos. As
manifestaes associadas incluem nuseas e vmitos, angstia e sintomas
neurovegetativos. Alguns doentes, nomeadamente os com diabetes mellitus, podem
sofrer EAM sem apresentarem sinais ou sintomas.

Recomendao
As prioridades no tratamento do EAM so:
Morfina a analgesia habitualmente efectuada com morfina em blus (2 a
3mg) repetidos at se obter controlo da dor; pode haver necessidade de associar
anti-emticos;
O
2
em concentraes elevadas;
Nitratos;
Aspirina (150 a 300mg);
Tromblise, quando indicada.

Nos doentes com doena coronria, o tratamento farmacolgico e a revascularizao por
angioplastia, ou cirurgia de by-pass, pode diminuir risco de PCR. De forma similar, o
tratamento e monitorizao de outras doenas cardacas, como por exemplo a
insuficincia cardaca, poder ter um impacto semelhante.
Alguns doentes, nomeadamente os que sofreram EAM prvio, tm indicao para a
investigao e estratificao de subgrupos de risco. Entre os mtodos a utilizar, est o
ECG contnuo e a avaliao funcional do miocrdio. Nos subgrupos de maior risco a
correco da isquemia eficaz na preveno de PCR.

As medidas de preveno devem ser individualizadas e dependem da patologia
subjacente, mas incluem habitualmente a utilizao de beta bloqueantes, IECAs e
vasodilatadores. Anti-arrtmicos ou outras intervenes, tais como a revascularizao e
a utilizao de cardioversores/desfibrilhadores implantados, podem ser teis em alguns
doentes.

Nos casos de risco de PCR secundria, a aco prioritria corrigir o problema
primrio, o que no exclui a possibilidade de iniciar medidas de suporte cardiovascular
que optimizem a oxigenao do miocrdio e de outros rgos. Problemas especficos
como sejam a hipovolmia, anemia, hipotermia e o choque sptico devem se corrigidos.
As medidas de suporte cardiovascular incluem ainda a correco dos desequilbrios
electrolticos e cido-base, o controlo da frequncia cardaca e das disritmias.

Por vezes, para melhor caracterizar estes casos, necessrio recorrer a meios
diferenciados como a ecocardiografia e o cateterismo da artria pulmonar, tentando
definir de forma individualizada objectivos mais precisos para cada doente,
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manipulando para tal as presses de enchimento atravs da administrao de fludos,
controle da frequncia cardaca e utilizao de as aminas vasoactivas, etc.

Mais raramente poder ser necessrio suporte circulatrio mecnico (ex: balo intra-
artico) ou mesmo transplante cardaco.

RESUMO:
A PCR pode ser secundria a obstruo da via area, alteraes respiratrias ou
disfuno cardaca
A PCR em doentes hospitalizados habitualmente secundria a outros
problemas sendo, com frequncia, precedida de sinais de alarme nas horas
precedentes
Os doentes com risco de PCR, se identificados em tempo til, devem ser alvo de
medidas preventivas eficazes
A eficcia da preveno poder ser optimizada pela existncia de equipas
mdicas de emergncia

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APTULO
3

OBJECTIVOS:
Compreender
Os riscos potenciais para o reanimador e as medidas a adoptar para garantir a
segurana
O conceito de suporte bsico de vida (SBV) e o algoritmo de actuao em SBV
Como colocar uma vtima em posio lateral de segurana
As diferentes manobras de desobstruo da via area

RISCOS PARA O REANIMADOR

Todos os reanimadores envolvidos no socorro de uma vtima devem estar familiarizados
com os riscos associados reanimao para que os possam minimizar.

Regra bsica: O reanimador no deve expor-se a si ou a terceiros a maior risco do
que o que corre a prpria vtima.

1. Ambiente

No contexto do socorro pr-hospitalar, antes de se aproximar de uma vtima
aparentemente inconsciente, fundamental assegurar que no existem riscos ambientais
como fogo, matrias perigosas, exploso, electrocusso, derrocadas, trfego automvel
etc.
No salvamento de vtimas que se encontrem na gua fundamental adoptar medidas
que garantam a segurana do reanimador durante todo o processo de salvamento.

C
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2. Intoxicaes

Nos caso de suspeita de intoxicao por fumos ou gases txicos como os cianetos ou o
cido sulfrico fundamental no se expor aos vapores libertados. A ventilao s deve
ser efectuada usando mscaras com vlvula unidireccional de forma a no expr o
reanimador ao ar expirado pela vtima.
Os txicos corrosivos como os cidos ou bases fortes ou os organofosforados podem
ser facilmente absorvidos pela pele ou pelo sistema respiratrio. Nestes casos
mandatrio, para alm de arejar o local, usar luvas e roupa de proteco, de forma a
evitar qualquer contacto com o produto, com roupas contaminadas ou com fluidos
corporais sobretudo o vmito, bem como mscaras para evitar a inalao.
Em resumo, ao socorrer uma vtima que possa ter sofrido uma intoxicao dever
cumprir rigorosamente as medidas universais de proteco, isto , usar luvas, bata,
mscaras e culos.

3. Infeces

A possibilidade de transmisso de infeces entre a vtima e o reanimador tem sido alvo
de grande preocupao, sobretudo com o receio da contaminao pelos vrus da
hepatite B e HIV. Embora seja possvel isolar o HIV na saliva, no existe qualquer
registo de transmisso do vrus por contacto com saliva, a no ser nos casos de saliva
contaminada com sangue.
Esto descritos na literatura cientfica cerca de 15 casos de transmisso de infeces
durante a realizao de manobras de reanimao. A maioria dos casos refere-se a
transmisso de bactrias como, Neisseria Meningitidis, Salmonela, Micobacterium
Tuberculosis e tambm Vrus Herpes Simplex. No existem casos documentados de
transmisso de infeces por vrus da Hepatite B ou C ou pelo citomegalovirus. Os
poucos casos descritos de infeco pelo VIH, ocorreram em contexto de contacto com
sangue, dois por ferimento profundo causado por picada de agulha contaminada e um
num indivduo com extensos ferimento cutneos nas mos.
O reanimador de uma vtima suspeita de ter tuberculose deve ser vigiado no caso de ter
efectuado ventilao boca-a-boca.

Medidas de proteco

Embora o risco de transmisso de infeces durante a reanimao seja baixo, o sangue
o principal veculo de contaminao pelo que devem ser adoptados cuidados
redobrados, sobretudo com os salpicos de sangue, utilizando roupa de proteco
adequada, luvas e proteco para os olhos. Existe um risco pequeno, mas real, de
infeco por picada com agulha contaminada, pelo que necessrio adoptar medidas
cuidadosas no manuseio de objectos cortantes ou picantes os quais devem
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imediatamente ser colocados em contentores apropriados. Para ventilar devem sempre
ser usadas mscaras com vlvula unidireccional que protejam efectivamente o
reanimador da exposio ao ar expirado pela vtima. As proteces faciais no tm
eficcia comprovada para esse fim.

Treino de SBV em manequins

No existe qualquer registo de que alguma vez tenha ocorrido uma infeco associada
ao treino de SBV em manequins (mais de 70 milhes de pessoas s nos EUA). Apesar
de tudo recomenda-se que os manequins sejam limpos com regularidade e desinfectados
depois de cada sesso.
No caso de no serem utilizadas mscaras individuais, as superfcies dos manequins so
desinfectadas com um produto apropriado o que minimiza o risco de transmisso de
vrus, bactrias ou fungos entre os praticantes.

SUPORTE BSICO DE VIDA

O suporte bsico de vida (SBV) tem como objectivo a manuteno de algum grau de
ventilao e de circulao de modo a manter a vtima vivel at que possa ser institudo
o tratamento mdico adequado e revertida a causa de paragem. A interrupo da
circulao durante 3-4 minutos (ou mesmo menos no caso de uma vtima j previamente
com hipoxmia) implica leses cerebrais, que podero ser irreversveis, e cuja traduo
clnica pode ser varivel. Qualquer atraso no incio de SBV reduz drasticamente as
hipteses de recuperao.

Por definio, o SBV implica que seja praticado sem recurso a qualquer equipamento.
Se isto inquestionvel quando falamos para leigos, j com os profissionais de sade
(em ambiente pr-hospitalar ou numa instituio de sade) no se passa o mesmo. Os
profissionais de sade no desempenho da sua profisso devem ter equipamento
adequado para lidar com as vtimas de paragem cardio-respiratria.
Qualquer pessoa poder, no entanto, ser confrontada com a necessidade de efectuar
SBV sem recurso a equipamento, pelo que se justifica uma descrio do tema nessa
vertente.

Histria da reanimao

J em 1878, Bohem descreveu a massagem cardaca externa a qual ter sido utilizada
com sucesso espordico nos 10 anos seguintes. S no final dos anos 50 surgiu a
publicao de trabalhos sobre a eficcia da ventilao boca a boca (Peter Safar) e nos
anos 60 a publicao do clssico trabalho de Kouwenhoven, Jude e Knickerbocker
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sobre a massagem cardaca externa. A reanimao moderna surge em 1961, por Peter
Safar, com a descrio do mtodo de conjugao das duas tcnicas.

Durante a reanimao obtm-se algum fluxo antergrado de circulao pela conjugao
da compresso do corao (efeito de bomba cardaca) e a elevao da presso
intratorcica (efeito de bomba torcica), durante a qual o colapso que ocorre no sistema
venoso impede o fluxo retrgrado. Mesmo em condies ptimas a compresso cardaca
externa apenas consegue aproximadamente 30% do dbito cardaco normal.

At h pouco tempo o diagnstico de paragem cardaca residia na ausncia de pulso
central palpvel (carotdeo ou outro). Experincia acumulada tem vindo a demonstrar
que se trata de um processo que requer habitualmente mais tempo que o previsto e que
tem cerca de 50% avaliaes incorrectas. Por esta razo, a pesquisa de pulso reservada
apenas aos profissionais de sade deixando de ser ensinada a leigos.

ETAPAS E PROCEDIMENTOS

O SBV inclui as seguintes etapas:

Avaliao inicial
Manuteno de via area permevel
Ventilao com ar expirado
Compresses torcicas

Os trs elementos do SBV, aps a avaliao inicial, so, designados classicamente por
ABC
A Airway Via Area
B Breathing Respirao
C Circulation Circulao

POSICIONAMENTO DA VTIMA E DO REANIMADOR

As manobras de SBV devem ser executadas com a vtima em decbito dorsal, no cho
ou sobre um plano duro. Se a vtima se encontrar, por exemplo, numa cama, as
manobras de SBV, nomeadamente as compresses torcicas, no sero eficazes uma
vez que a fora exercida ser absorvida pelas molas ou espuma do prprio colcho. Se a
vtima se encontrar em decbito ventral deve ser rodada em bloco, isto , mantendo o
alinhamento da cabea pescoo e tronco. O reanimador deve posicionar-se junto da
vtima de forma a que, se for necessrio, possa fazer ventilaes e compresses sem ter
que fazer grandes deslocaes.
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SEQUNCIA DE ACES

Avaliao inicial consiste em:
1. Avaliar as condies de segurana no local
2. Avaliar se a vtima responde

Depois de assegurar que esto garantidas as condies de segurana, aproxime-se da
vtima e pergunte em voz alta Est bem? Sente-se bem?, enquanto a estimula batendo
suavemente nos ombros;

3. Se a vtima responder, deixe-a na posio em que a encontrou (desde que isso
no represente perigo acrescido), pergunte o que se passou, se tem alguma
queixa, procure ver se existem sinais de ferimentos e se necessrio v pedir
ajuda.
4. Se a vtima no responder, informe o reanimador 2, caso exista, e prossiga a
avaliao. Se estiver sozinho pea ajuda gritando em voz alta Preciso de ajuda
tenho aqui uma pessoa desmaiada!. No abandone a vtima e prossiga a
avaliao.

Est bem ?
Sente-se bem ?
Ajudem-me
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A etapa seguinte a via area A

Pelo facto da vtima se encontrar inconsciente, h estruturas da via area que perdem o
seu tnus habitual (isto , relaxam) o que pode causar obstruo da via area nos
doentes posicionados em decbito dorsal. Anteriormente pensava-se que a lngua era a
principal responsvel por esta situao mas estudos recentes revelaram que as estruturas
que condicionam a obstruo da via area so fundamentalmente o palato mole e a
epiglote. Outros factores podem, tambm, condicionar obstruo da via area como
sejam o vmito, sangue, dentes partidos ou prteses dentrias soltas.

5. Assim, fundamental proceder permeabilizao da via area.

Desaperte a roupa volta do pescoo da vtima e exponha o trax ;
Verifique se existem corpos estranhos dentro da boca (comida, prteses
dentrias soltas, secrees), se existirem deve remov-los, mas somente se os
visualizar;
Nota: As prteses dentrias bem fixas no devem ser removidas.

Coloque a palma de uma mo na testa da vtima e os dedos indicador e mdio da
outra mo no bordo do maxilar inferior;
Efectue simultaneamente a extenso da cabea (inclinao da cabea para trs)
e elevao do maxilar inferior (queixo).

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Ao efectuar a elevao do maxilar inferior no deve comprimir as partes moles do
queixo, coloque os dedos apenas na parte ssea.
Quando existe suspeita de trauma fundamental manter o alinhamento cabea
pescoo -tronco pelo que a permeabilizao da via area deve ser efectuada usando a
tcnica de sub -luxao da mandbula.

Aps ter efectuado a permeabilizao da via area passe avaliao da existncia de
sinais de circulao ventilao e pulso.

6. Para verificar se a vtima respira deve manter a permeabilidade da via area,
aproximar a sua face da face da vtima e, olhando para o trax, procurar:

VER se existem movimentos torcicos;
OUVIR se existem rudos de sada de ar
pela boca e nariz da vtima;
SENTIR na sua face se h sada de ar pela
boca e nariz da vtima.
PALPAR Pulso Central

Dever avaliar Sinais de Circulao durante 10segundos.

Deve procurar a existncia de movimentos respiratrios normais isto , observar se o
trax se eleva e baixa ciclicamente, como numa respirao normal. Algumas vtimas
podem apresentar movimentos respiratrios ineficazes conhecidos por gasping ou
respirao agnica os quais no devem ser confundidos com respirao normal. Estes
movimentos no causam uma expanso torcica normal, correspondem a uma fase
transitria que pode preceder a ausncia total de movimentos respiratrios e tendem a
cessar rapidamente. Em caso de dvida haja como se a vtima no ventilasse.

O pulso que deve ser pesquisado nesta situao o pulso carotdeo. Manter a extenso
da cabea com uma mo na testa da vtima e com as pontas dos dedos, indicador e
mdio da outra mo, localizar a zona da laringe maa de Ado. Deslizar os dois
dedos lateralmente at encontrar o sulco existente entre a laringe e o msculo
esternocleidomastoideu. Este local onde passa a artria cartida e onde deve palpar
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o pulso carotdeo.Pressione apenas suavemente de forma a no comprimir totalmente a
artria. Procure palpar a artria do mesmo lado em que se encontra, e no do lado
oposto, mais fcil e no corre o risco de causar obstruo da via area ao comprimir os
tecidos sobre a traqueia. Em caso de dvida haja como se a vtima no tenha sinais de
circulao.

7. Se a vtima respira normalmente dever ser colocada em posio lateral de
segurana (PLS). Aps a colocao em PLS dever ir pedir ajuda e regressar
para junto da vtima reavaliando-a frequentemente.

8. Se a vtima no respira, mas tem sinais de circulao deve ser feito o pedido
de ajuda diferenciada e iniciar suporte ventilatrio (10 ventilaes por minuto),
reavaliando sinais de circulao a cada minuto.

9. Se a vtima no tem sinais de circulao deve ser feito o pedido de ajuda
diferenciada e iniciar de imediato compresses torcicas.

No momento em que se confirma a paragem respiratria ou cardiorespiratria, o
reanimador 2 efectuar o pedido de ajuda diferenciada enquanto o reanimador 1 inicia o
SBV.

Se estiver sozinho, aps verificar que a vtima no respira ou no tem sinais de
circulao, ter que abandon-la para pedir ajuda diferenciada. Se quando abandonou a
vtima ainda existiam sinais de circulao embora esta no ventilasse, dever reavaliar
os mesmos no seu regresso.

Este pedido de ajuda diferenciada extremamente importante para que a vtima possa
ter SAV o mais rpido possvel, j que improvvel que a vtima recupere apenas com
manobras de SBV. Como foi referido anteriormente a causa mais frequente de PCR,
num adulto, de origem cardaca, habitualmente devido a uma perturbao do ritmo
cardaco fibrilhao ventricular, cujo nico tratamento a desfibrilhao.

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Para iniciar compresses torcicas a vtima deve estar em decbito dorsal sobre uma
superfcie rgida com a cabea no mesmo plano do resto do corpo.

Ajoelhe-se junto vtima;
Coloque a base de uma mo no centro do trax;
Coloque a outra mo sobre esta;
Entrelace os dedos e levante-os, ficando apenas a base de uma mo sobre o
esterno, e de forma a no exercer qualquer presso sobre as costelas;
Mantenha os braos esticados e sem flectir os cotovelos, posicione-se de forma
a que os seus ombros fiquem perpendiculares ao esterno da vtima

Pressione verticalmente sobre o esterno, de modo a que este baixe cerca de 4-5
cm;
Alivie a presso, de forma que o trax possa descomprimir totalmente, mas sem
perder o contacto da mo com o esterno;
Repita o movimento de compresso e descompresso de forma a obter uma
frequncia de 100/min (um pouco menos de 2 compresses por segundo);
O gesto de compresso deve ser firme, controlado e executado na vertical;
Os perodos de compresso e descompresso devem ter a mesma durao;
Sincronize as compresses com ventilaes:

Ao fim de 30 compresses, permeabilize a via area (extenso da cabea e
elevao da mandbula).
Efectue 2 ventilaes que devero demorar cerca de 1 segundo cada.

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Reposicione as mos sem demoras na correcta posio sobre o esterno e
efectue mais 30 compresses torcicas.
Mantenha a relao compresses torcicas e ventilaes numa relao de
30:2.
Pare para reavaliar a vtima apenas se iniciar respirao espontnea normal;
em qualquer outra situao no interrompa as manobras.

Se as ventilaes iniciais no promoverem uma elevao da caixa torcica, ento na
prxima tentativa deve:
o Observar a cavidade oral e remover qualquer obstruo visvel
o Confirme que est a ser efectuada uma correcta permeabilizao da via area
o No efectue mais de 2 ventilaes antes de reiniciar compresses torcicas.

Se estiver presente mais de um reanimador, devem alternar a realizao de compresses
torcicas a cada 2 minutos (5 ciclos 30:2) para prevenir a fadiga. A troca dever ser
efectuada demorando o menor tempo possvel.

Realizar SBV utilizando s compresses torcicas poder ser efectuado nas seguintes
situaes:
Se no for capaz ou no estiver disposto a efectuar as ventilaes boca-a-boca,
efectue apenas compresses torcicas
Se forem efectuadas apenas compresses torcicas, estas devem ser realizadas
de forma contnua, a uma frequncia de 100 por minuto.
Pare para reavaliar a vtima apenas se ela comear a ventilar normalmente; em
qualquer outra circunstncia devero ser mantidas as manobras.

As manobras uma vez iniciadas devem ser continuadas sem interrupo at que:
Chegue ajuda diferenciada e tome conta da ocorrncia
A vtima inicie respirao normal
O reanimador esteja exausto

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ALGORITMO DE SUPORTE BSICO DE VIDA
ADULTO

Se respira normalmente
Coloque em PLS
Chame ajuda
Reavalie frequentemente
Avalie estado de conscincia
Na ausncia de resposta
GRITE POR AJUDA
Abane suavemente
Chame em voz alta
Permeabilize a via area
Avalie sinais de circulao
Na ausncia de sinais de circulao
V BUSCAR AJUDA
INICIE COMPRESSES TORCICAS
CONTINUE SBV
Se responde: AVALIE
Chame ajuda se necessrio

Procure sinais de circulao
VOS e palpao de pulso
durante 10 segundos
Faa 30 compresses seguidas
de 2 insuflaes

GARANTIR CONDIES DE SEGURANA
At chegar ajuda
At a vtima recuperar respirao
At ficar exausto

Se no respira mas tem pulso
Mantenha suporte ventilatrio
Reavalie a cada minuto

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VARIANTES DA TCNICA DE VENTILAO BOCA-A-BOCA

Boca-a-nariz

A ventilao boca-a-nariz est recomendada quando impossvel ventilar pela boca, o
que pode acontecer por:

Impossibilidade de abrir a boca da vtima;
Existncia de leses graves da face;
Dificuldade em conseguir uma boa adaptao da boca boca da vtima;

Para ventilar por este mtodo deve manter a cabea da vtima inclinada para trs, com
uma mo na testa, usar a outra mo para levantar o maxilar e simultaneamente cerrar os
lbios.
Deve, ento, fazer uma inspirao profunda, colocar a sua boca volta do nariz da
vtima e insuflar, fazendo duas insuflaes pausadas (tal como descrito anteriormente).
Quando retira a boca a vtima expira passivamente, podendo ser necessrio abrir
intermitentemente a boca da vtima para permitir a expirao.

A tcnica de ventilao boca-a-nariz pode ainda ser adequada para iniciar precocemente
a ventilao no salvamento de vtimas de submerso (afogamento). Neste caso as mos
so habitualmente necessrias para suportar a cabea da vtima fora de gua podendo
no ser possvel efectuar a ventilao boca-a-boca.

Boca-estoma

Algumas pessoas, por motivo de doena ou de acidente, so operados laringe, ficando
com ela total ou parcialmente removida ou mesmo obstruda. Neste casos, as pessoas
passam a respirar por um orifcio que comunica directamente com a traqueia e que se
situa na base do pescoo, imediatamente acima do esterno (orifcio de traqueostomia ou
estoma).

O procedimento para ventilao boca-estoma em tudo semelhante ventilao boca-a-
boca:
Inspire profundamente;
Coloque a sua boca volta do orifcio do estoma;
Sopre lentamente at ver o trax expandir;
Retire a boca do estoma para permitir a sada de ar.

Nesta situao, no necessrio fazer a extenso da cabea para permeabilizar a avia
area, uma vez que o orifcio de traqueostomia se encontra localizado em comunicao
directa com a traqueia.
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Pode sair ar pela boca e/ou nariz da vtima durante a ventilao boca-estoma, impedindo
a correcta ventilao, o que pode ser evitado encerrando a boca e o nariz da vtima com
uma das mos.

Pode estar inserida no estoma uma cnula de traqueostomia (tubo de plstico rgido) a
qual se no estiver permevel (por ex.: por acumulao de secrees) e no for possvel
a sua desobstruo deve ser retirada. Se a cnula estiver permevel a ventilao pode ser
efectuada soprando na cnula.

As variantes de ventilao com adjuvantes de via area sero descritas no captulo 4.

EXISTNCIA DE DOIS REANIMADORES COM FORMAO EM
SBV

Embora a realizao de compresses e ventilaes de forma sincronizada por duas
pessoas seja mais eficaz, por reduzir o tempo perdido entre compresses e ventilaes, a
realizao de SBV a dois reanimadores requer mais treino do que a aprendizagem da
tcnica apenas a um reanimador.
Neste caso um dos reanimadores efectua ventilaes e o outro as compresses, devendo
colocar-se em lados opostos em relao vtima.

Troca de SBV a um reanimador para SBV a dois reanimadores

Estando presentes dois reanimadores um deles ter ido ligar 112, aps a confirmao da
paragem respiratria ou cardio-respiratria, pelo que o reanimador que ficou junto da
vtima poder ter que iniciar SBV (compresses e ventilaes) sozinho.
Neste caso o outro elemento quando regressar deve iniciar as compresses torcicas,
aproveitando o tempo durante o qual esto a ser efectuadas as 2 insuflaes para
localizar o ponto onde dever fazer as compresses. Deste modo reduzem-se as perdas
de tempo desnecessrias.

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Deve iniciar as compresses logo que esteja feita a segunda insuflao, aguardando
apenas que o outro reanimador afaste a boca da boca da vtima, no esperando que a
expirao se complete passivamente.
As mos devem ser mantidas sempre em contacto com o trax, mesmo durante a fase
das insuflaes, tendo o cuidado, nesta fase, de no exercer qualquer presso, caso
contrrio aumenta a resistncia insuflao de ar, a ventilao no eficaz e ocorre
insuflao gstrica com a consequente regurgitao.
O reanimador que est a fazer as insuflaes dever preparar-se para iniciar as mesmas
logo aps a 30 compresso, com o mnimo de perda de tempo possvel.

Isto requer treino para que no haja perda de tempo mas sem prejuzo da correcta
execuo das manobras.

Troca de reanimadores

natural que ao fim de algum tempo o reanimador que est a fazer as compresses
esteja cansado pelo que se torna necessrio trocar. A troca deve ser efectuada perdendo
o menos tempo possvel e idealmente a cada 2 minutos (5 ciclos de 30:2).
O reanimador que est a fazer as compresses deve anunciar (ex.: durante as
insuflaes) que pretende trocar no final da prxima srie de 30 compresses. Durante
essa srie de 30 compresses o reanimador que estava a fazer as ventilaes preparara-
se para passar a fazer compresses.
Logo que complete a srie de 30 compresses o mesmo reanimador deve efectuar de
seguida as duas insuflaes. Durante esse perodo o outro reanimador localiza o ponto
de apoio das mos, para que uma vez terminada a segunda insuflao possa fazer de
imediato compresses.

PROBLEMAS ASSOCIADOS AO SBV

O SBV quando executado correctamente, permite manter a vtima vivel at chegada
do SAV. Podem, no entanto, ocorrer alguns problemas.

Problemas com a ventilao

Um dos problemas que pode ocorrer com a ventilao a insuflao de ar para o
estmago, o que pode ter graves consequncias.
Tal como j referido anteriormente a entrada de ar para o estmago provoca a sada do
contedo do mesmo para a via area. Tambm acontece que a presena de ar no
estmago provoca elevao do diafragma a qual restringe os movimentos respiratrios
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tornando a ventilao menos eficaz. Fazer insuflaes com presses facilita a ocorrncia
de insuflao gstrica.
Se detectar a presena de insuflao gstrica NO DEVE tentar resolver o problema
comprimindo o estmago dado que apenas estar a causar regurgitao do contedo do
mesmo.

No caso de vtimas desconhecidas e na ausncia de algum mecanismo de barreira
para efectuar a ventilao, poder haver alguma relutncia em efectuar ventilao
boca-a-boca. Neste caso prefervel efectuar apenas compresses torcicas que no
efectuar nenhum SBV.

Problemas com as compresses

As compresses torcicas mesmo quando correctamente executadas, conseguem apenas
gerar aproximadamente um do dbito cardaco normal.
Efectuar compresses obliquamente em relao ao trax da vtima faz com a vtima
possa rolar e diminui a eficcia das compresses.
importante permitir que o trax descomprima totalmente durante a realizao de
compresses para permitir o retorno de sangue ao corao antes da prxima compresso
e optimizar assim o dbito cardaco que se consegue.

As compresses torcicas podem causar fractura de articulaes condro-costais
(articulao das costelas com o esterno) e consequentemente causar leses de rgos
internos como: rotura do pulmo, do corao ou mesmo do fgado. Este risco
minimizado, mas no totalmente abolido, pela correcta execuo das compresses.

A preocupao com as potenciais complicaes do SBV no deve impedir o reanimador
de iniciar prontamente as manobras de SBV dado que, no caso de uma vtima em
paragem cardiorespiratria, a alternativa ao SBV a morte.

Reavaliaes e suspenso de manobras de SBV

As hipteses de uma vtima de paragem cardiorespiratria recuperar actividade cardaca
espontnea, apenas com manobras de SBV, so muito reduzidas, pelo que no faz
qualquer sentido reavaliar a existncia de sinais de circulao, excepto se a vtima
iniciar ventilao espontnea. Caso contrrio no deve interromper as manobras de SBV
at chegada de SAV.

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A deciso de terminar os esforos de reanimao uma deciso mdica, mesmo que lhe
possa parecer infrutfero no deve suspender as manobras de SBV sem indicao
mdica.

SITUAES ESPECIAIS EM SBV

OBJECTIVOS:
Compreender a adaptao das tcnicas de SBV a algumas situaes especiais
Compreender a justificao para essas alteraes

Existem algumas situaes especiais em que se justifica complementar as manobras
gerais de suporte bsico de vida com atitudes adequadas situao especfica, podendo
haver necessidade de efectuar pequenas alteraes.

Afogamento

O termo afogamento utiliza-se para designar a submerso num lquido, condicionando
sufocao. Quando ocorre paragem cardiorespiratria, existe primariamente uma
paragem respiratria, causada pela impossibilidade de respirar submerso num fludo.
Por estar muitas vezes associado a hipotermia, algumas recomendaes so comuns,
sendo por vezes possvel a recuperao da vtima aps perodos prolongado de paragem.
Ao retirar a vtima da gua, necessrio garantir sempre primeiro a segurana do
reanimador. A vtima deve ser retirada da gua na horizontal, considerando sempre a
possibilidade de traumatismo craniano e/ou da coluna cervical quando existir histria de
mergulho ou acidente em desportos aquticos. Nestas situaes necessrio manter
sempre o alinhamento da cabea pescoo tronco e, se for preciso, rodar a vtima em
bloco. Devem adequar-se as manobras de permeabilizao da via area situao de
suspeita de trauma.
Iniciar SBV o mais precocemente possvel, devendo o pedido de ajuda diferenciado ser
feito apenas aps 1 minuto de SBV (que dever ser iniciado por 5 ventilaes e
seguido de compresses torcicas).
No devem ser efectuadas manobras de desobstruo da via area, na tentativa de
expulsar gua das vias areas inferiores, dado que s vo atrasar o incio do SBV,
podendo mesmo causar complicaes. A maioria das vtimas de submerso no faz
qualquer aspirao de gua.

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Electrocusso

As consequncias de um choque elctrico dependem de vrios factores, nomeadamente,
do tipo de corrente, da sua intensidade e do tempo de contacto com a fonte de energia.
As leses causadas pela corrente de alta tenso so habitualmente mais graves. No
entanto pode ocorrer paragem cardiorespiratria em acidentes com a corrente domstica
no momento da aplicao do choque.

fundamental garantir a segurana de quem socorre.

Desligar sempre a fonte de energia antes de abordar a vtima. No caso de corrente de
alta voltagem, h possibilidade de a mesma ser conduzida distncia por um fenmeno
de arco voltaico.
Iniciar SBV logo que possvel considerando sempre a possibilidade de existncia de
traumatismo da coluna cervical e adequando as manobras a essa situao.

Gravidez

A gravidez uma situao especial pela existncia simultnea de duas vtimas a me e
o feto. As probabilidades de sobrevivncia do feto dependem do sucesso da reanimao
da me.
No ltimo trimestre da gravidez, pelas dimenses que o tero atinge, o retorno de
sangue ao corao pode estar comprometido, pela compresso que o tero faz sobre a
veia cava inferior. Se no existir retorno de sangue ao corao, no possvel manter
circulao.
A descompresso da veia cava inferior consegue-se colocando uma almofada (ou algo
equivalente) debaixo da anca direita da vtima, para que o tero seja deslocado para a
esquerda.
As manobras de SBV no sofrem qualquer outra alterao.

Hipotermia

A hipotermia define-se pela presena de uma temperatura central <35 C, ocorrendo,
habitualmente, quando a vtima fica exposta, durante um perodo prolongado de tempo,
ao frio. As vtimas que ingeriram lcool ou drogas, ou as que ficam inconscientes so
mais susceptveis hipotermia.
Sabe-se que a hipotermia confere algum grau de proteco aos rgos nobres,
nomeadamente o crebro, pelo que frequente a recuperao total (isto sem sequelas
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neurolgicas) de vtimas que estiveram longos perodos de tempo em PCR (sobretudo
as mais jovens).
fundamental aquecer a vtima. Para isso devem ser retiradas as roupas frias ou
molhadas, cobrir a vtima e coloc-la em local abrigado. Se possvel aquecer o ambiente
(ex.: clula sanitria da ambulncia).

Caso no exista paragem respiratria fundamental manter a permeabilidade da via
area e aquecer a vtima, no esquecendo que no devem ser efectuados movimentos
bruscos, por exemplo, na colocao em PLS ou no transporte da vtima, pois podem
desencadear arritmias e levar paragem cardiorespiratria.

Intoxicaes

S abordar a vtima se existirem condies de segurana para o reanimador,
nomeadamente, a no exposio ao txico e a existncia de luvas e outras formas de
proteco para o corpo.
Tentar saber com exactido o que aconteceu, isto , qual o txico, qual a sua forma de
apresentao, h quanto tempo ocorreu a intoxicao e por que via (inalado, ingerido,
derramado, etc.). Procurar embalagens vazias, restos de medicamentos ou outros
produtos, cheiros caractersticos, seringas ou agulhas ou, ainda, sinais de corroso da
pele ou da boca de forma a esclarecer com exactido o que aconteceu.
Se for necessrio efectuar ventilao com ar expirado a vtima s deve ser ventilada
atravs de mscara facial ou outro dispositivo com vlvula unidireccional. Conectar
fonte de oxignio, sempre que disponvel, em concentraes elevadas, EXCEPTO na
suspeita de intoxicao com paraquato (pesticida ex.: Gramoxone) na qual NUNCA
deve ser administrado oxignio.

Outras Situaes Especiais

Uma vtima de PCR no deve ser movida do local onde foi encontrada apenas por
convenincia do reanimador e as manobras de SBV no devem ser interrompidas at
chegada de ajuda, a no ser que a vtima mostre sinais de recuperao.
Caso o local onde se encontra a vtima no seja seguro, como por exemplo em caso de
incndio, risco de agresso ou desmoronamento, esta deve ser removida para um local
seguro onde se possa iniciar de imediato o SBV.
Na situao em que no possvel deslocar ao local onde a vtima se encontra, uma
equipa que possa efectuar SAV, h necessidade de efectuar o transporte da vtima at
uma unidade hospitalar onde possa ento ser institudo o SAV. Nestas circunstncias
poder haver necessidade de transportar a vtima por locais onde no possvel manter
continuamente o SBV (por ex.: escadas). Recomenda-se nestes casos que sejam
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efectuadas manobras de SBV nos patamares e que seja combinado um sinal, ao qual as
manobras so interrompidas e a vtima transportada para o patamar seguinte, o mais
rapidamente possvel, onde reiniciado o SBV. As interrupes devem ser breves e
sempre que possvel evitadas. No interromper o SBV no transporte para a ambulncia
nem durante o transporte at ao hospital.

SUMRIO
A regra geral de abordagem das situaes especiais a mesma de todas as
situaes que requerem suporte bsico de vida
Conhecer as pequenas modificaes necessrias em funo de cada situao
optimiza o suporte bsico de vida
A maioria das vtimas de PCR por situaes especiais jovem, o que lhes
confere melhor probabilidade de recuperao

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SBV EM AMBIENTE HOSPITALAR

Numa unidade de sade deve existir de imediato equipamento auxiliar para a
reanimao o que justifica alguma adaptao do algoritmo base do SBV, fazendo a sua
integrao nos procedimentos de SAV. Estas adaptaes so igualmente vlidas para o
contexto pr-hospitalar quando, o mesmo equipamento e profissionais qualificados no
seu manuseamento, se encontram presentes.
Quando um profissional de sade se depara com um doente aparentemente
inconsciente deve gritar por ajuda e, abordar de imediato o doente, verificando o
estado de conscincia.
Se outro profissional se encontra no local, vrias aces podem ocorrer em
simultneo.
De seguida deve avaliar se o doente respira normalmente, enquanto
simultaneamente pesquisa a presena de sinais de circulao, nomeadamente
pulso, no demorando mais que 10 seg. nessa avaliao. Na ausncia de
ventilao espontnea normal e/ou pulso, deve ser activada a equipa de
emergncia hospitalar. Os recursos a activar dependem da organizao interna
de cada instituio.
Enquanto se aguarda pela equipa de emergncia e se inicia o SBV, devem
igualmente ser iniciadas outras medidas bsicas dependendo do nmero de
elementos e recursos disponveis no local:
- Administrao de oxignio
- Monitorizao cardaca
- Acesso venoso
- Mobilizao de carro de emergncia e desfibrilhador para o local

Se estiver presente apenas uma pessoa a activao da equipa de emergncia
continua a ser prioritria nem que isso signifique abandonar o doente; se
estiverem presentes 2 ou mais pessoas podem ser asseguradas as tarefas
anteriormente descritas e mantido o SBV.
A abordagem da via area deve ser efectuada com o equipamento mais
apropriado, de acordo com as competncias dos elementos presentes, o que
poder acontecer usando uma mscara de bolso conectada a uma fonte de
oxignio ou utilizando o insuflador manual igualmente conectado a uma fonte de
oxignio. Enquanto a via area no se encontrar protegida, so recomendados
volumes correntes de 400-600 ml, que se considera serem suficientes para
assegurar uma oxigenao adequada reduzindo o risco insuflao gstrica e
consequente aspirao.
A relao compresses: ventilaes deve ser 30:2 enquanto a via area no
estiver protegida. Aps a entubao endotraqueal e insuflao do cuff, as
compresses devem ser mantidas continuamente a uma frequncia de 100/min e
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a ventilao deve ter uma frequncia de 10/min, sem sincronizao com as
compresses.
Logo que esteja disponvel o desfibrilhador, o doente deve ser monitorizado e o
ritmo analisado decidindo se est ou no indicada a desfibrilhao. No caso de
estar presente um ritmo desfibrilhvel, a desfibrilhao prioritria em relao
a qualquer outro procedimento incluindo a ventilao e proteco da via area.
Aps um choque nico dever ser reiniciar-se de imediato o Suporte Bsico de
Vida durante 2 min sem verificar ritmo/sinais de circulao e prosseguir
posteriormente com o algoritmo de SAV.
Se existirem elementos suficientes, devero ser preparados os frmacos e
estabelecido um acesso venoso.
Um dos elementos deve ser responsvel pela liderana da equipa e registos. O
processo clnico deve estar disponvel para consulta imediata para conhecimento
da situao clnica. A transmisso de informao ao leader da equipa de
reanimao dever ser o mais precisa e objectiva possvel.

Posio Lateral de Segurana

Tal como foi referido anteriormente, se a vtima respira normalmente mas est
inconsciente, deve ser colocada em Posio Lateral de Segurana (PLS).

Quando uma vtima se encontra inconsciente em decbito dorsal, mesmo que respire
espontaneamente, pode desenvolver um quadro de obstruo da via area e deixar de
respirar. A via area pode tambm ficar obstruda por regurgitao do contedo
gstrico, secrees ou sangue.

Neste caso a vtima deve ser colocada numa posio que mantenha a permeabilidade da
via area, garantindo a no obstruo por queda da lngua e que permita a livre
drenagem de qualquer lquido da cavidade oral, evitando a entrada do mesmo nas vias
respiratrias, nomeadamente no caso de a vtima vomitar.

A posio lateral de segurana deve respeitar os seguintes princpios:
Ser uma posio o mais lateral possvel e de forma a que a cabea fique numa
posio em que a drenagem da cavidade oral se faa livremente;
Ser uma posio estvel;
No causar presso no trax que impea a respirao normal;
Possibilitar a observao e acesso fcil via area;
Ser possvel voltar a vtima em decbito dorsal de forma fcil e rpida;
No causar nenhuma leso vtima;
No exista suspeita de trauma.

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Como deve proceder para colocar uma vtima em PLS:
Retirar culos e objectos volumosos (chaves, telefones, canetas etc.) dos bolsos
da vtima;
Alargar a gravata (se apropriado) e desapertar o colarinho;
Ajoelhar ao lado da vtima e estender-lhe os braos e as pernas
Permeabilizar a via area, efectuando a extenso da cabea e elevao do
maxilar inferior;
Colocar o brao da vtima, mais prximo de si, dobrado a nvel do cotovelo, de
forma a fazer um ngulo recto com o corpo da vtima ao nvel do ombro e com
a palma da mo virada para cima;

Dobrar o outro brao da vtima sobre o trax e encostar a face dorsal da mo
face da vtima, do lado do reanimador;
Manter a mo da vtima nesta posio segurando com a palma da mo do
reanimador;

Com a outra mo segurar a coxa da vtima, do lado oposto ao reanimador,
imediatamente acima do joelho e levant-la, mantendo o p no cho, de forma a
dobrar a perna da vtima a nvel do joelho;

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Manter uma mo a apoiar a cabea e puxar a perna, a nvel do joelho, rolando o
corpo da vtima na direco do reanimador;

Ajustar a perna que fica por cima de modo a formar um ngulo recto a nvel da
coxa e do joelho;

Se necessrio ajustar a mo sob a face da vtima de forma que a cabea fique em
extenso;

Verificar se a via area se mantm permevel, certificando-se que a vtima
respira sem fazer rudo, se necessrio reposicionar a cabea;
Vigiar regularmente.

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Se a vtima tiver que permanecer em PLS por um longo perodo de tempo, recomenda-
se que ao fim de 30 minutos seja colocada sobre o lado oposto, para diminuir o risco de
leses resultantes da compresso sobre o ombro.
Se a vtima deixar de respirar espontaneamente necessrio voltar a coloc-la em
decbito dorsal.

OBSTRUO DA VIA AREA EM VTIMA ADULTA

EPIDEMIOLOGIA

A obstruo da via area uma emergncia absoluta que se no for reconhecida e
resolvida leva morte em minutos.

Uma das formas mais frequentes de obstruo da via area a resultante de uma causa
extrnseca via area alimentos, sangue ou vmito. Qualquer objecto slido, pode
funcionar como corpo estranho e causar obstruo da via area obstruo mecnica.
A gua no actua como corpo estranho pelo que no esto indicadas manobras de
desobstruo da via area em vtimas de afogamento pois podem causar complicaes e
apenas atrasam o incio de SBV.

CAUSAS

A obstruo da via area, por corpo estranho, nos adultos ocorre habitualmente durante
as refeies, com os alimentos, e est frequentemente associada a alcoolismo ou
tentativa de engolir pedaos de comida grandes e mal mastigados. Os doentes idosos
com problemas de deglutio esto tambm em risco de obstruo da via area por
corpo estranho e devem ser aconselhados a comer de forma cuidadosa.

RECONHECIMENTO

A obstruo da via area, sobretudo quando ocorre num local pblico, como um
restaurante, frequentemente confundida com um ataque cardaco. importante
distinguir a obstruo da via area de outras situaes dado que a abordagem
diferente. Na obstruo da mecnica da via area existem vrias manobras que podem
ser efectuadas, com o objectivo de resolver a obstruo e que, caso sejam bem
sucedidas, podem evitar a paragem respiratria.

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CLASSIFICAO

A obstruo da via area pode ser total ou parcial. Na obstruo parcial, onde ainda
existe a passagem de algum ar a vtima comea por tossir, ainda consegue falar e pode
fazer algum rudo ao respirar.

Enquanto a vtima respira e consegue tossir de forma eficaz o reanimador no deve
interferir, devendo apenas encorajar a tosse, vigiar se a obstruo ou no resolvida e se
a tosse continua a ser eficaz.

A vtima com obstruo parcial da via area pode, logo partida, apresentar uma tosse
ineficaz, dificuldade respiratria marcada e cianose, ou estes sinais podem surgir
progressivamente se a situao no for resolvida. Nesta situao necessrio actuar
rapidamente como se de uma obstruo total se tratasse.

Na obstruo total, onde j no existe passagem de ar na via area, a vtima no
consegue falar, tossir ou respirar, nem emite qualquer rudo respiratrio. Poder
demonstrar grande aflio e ansiedade e agarrar o pescoo com as duas mos.
necessrio actuar rapidamente, se a obstruo no for resolvida a vtima poder
rapidamente ficar inconsciente e morrer.

No caso de obstruo total da via area causada por corpo estranho, deve comear por
tentar a desobstruo da via area com aplicao de pancadas interescapulares e, no
caso de insucesso, tentar ento compresses abdominais ou manobra de Heimlich

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SEQUNCIA DE ACTUAO NA OBSTRUO MECNICA

Vtima consciente

Enquanto a vtima respira e consegue tossir de forma eficaz o reanimador no deve
interferir, devendo apenas encorajar a tosse, vigiar se a obstruo ou no resolvida e se
a tosse continua a ser eficaz.

Se uma vtima consciente com obstruo da via area se apresenta com tosse ineficaz,
incapaz de falar ou de respirar proceda de imediato aplicao de pancadas
interescapulares:

Tcnica para aplicao de pancadas interescapulares

1. Colocar-se ao lado e ligeiramente por detrs da vtima;
2. Suportar o corpo de vtima a nvel do trax com uma mo, mantendo-a inclinada
para a frente, numa posio tal que se algum objecto for deslocado com as
pancadas possa sair livremente pela boca;

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3. Aplicar pancadas com a base da outra mo, na parte superior das costas, ao
meio, entre as omoplatas, isto , na regio interescapular;

4. Cada pancada dever ser efectuada com a fora adequada tendo como objectivo
resolver a obstruo;
5. Aps cada pancada deve verificar-se se a obstruo foi ou no resolvida,
aplicando at 5 pancadas no total.
Se a obstruo no for resolvida com a aplicao das pancadas interescapulares passar
aplicao de compresses abdominais Manobra de Heimlich.
Esta manobra causa uma elevao do diafragma e aumento da presso nas vias areas,
com a qual se consegue uma espcie de tosse artificial, forando a sada do corpo
estranho.

A ocorrncia de complicaes pode ser minimizada pela correcta execuo da manobra,
isto , nunca comprimir sobre o apndice xifide ou na margem inferior da grelha
costal, mas sim na linha mdia abdominal um pouco acima do umbigo. Mesmo com
uma tcnica totalmente correcta podem ocorrer complicaes.

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Tcnica para execuo da manobra de Heimlich

1. Colocar-se por trs da vtima;
2. Colocar os braos volta da vtima ao nvel da cintura;

3. Fechar uma das mos em punho, e coloc-la com o polegar encostado ao
abdmen da vtima, na linha mdia um pouco acima do umbigo e bem afastada
do apndice xifide;

4. Com a outra mo agarrar o punho da mo colocada anteriormente e puxar, com
um movimento rpido e vigoroso, para dentro e para cima na direco do
reanimador;

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5. Cada compresso deve ser um movimento claramente separado do anterior e
efectuado com a inteno de resolver a obstruo;
6. Repetir as compresses abdominais at 5 vezes, vigiando sempre se ocorre ou
no resoluo da obstruo e o estado de conscincia da vtima.

Repetir alternadamente 5 pancadas interescapulares 5 compresses abdominais at
desobstruo ou at a vtima ficar inconsciente.

A manobra de Heimlich tambm pode ser executada pela prpria vtima de obstruo da
via area, no caso de se encontrar sozinha. Para tal dever colocar uma mo em punho
um pouco acima do umbigo e com a outra mo em cima da primeira comprimir para
cima e para dentro com um movimento rpido. No caso de no obter sucesso poder
comprimir a poro superior do abdmen contra uma superfcie rija, como por exemplo
as costas de uma cadeira ou um varo de escadas.
A manobra de Heimlich s deve ser aplicada a vtimas de obstruo da via area
conscientes.

Vtima inconsciente

Caso uma vtima com obstruo da via area fique inconsciente durante a tentativa de
desobstruo da via area o reanimador deve:

1. Amparar a vtima at ao cho para que esta no se magoe.
2. Activar o sistema de emergncia mdica ligando 112;
3. Iniciar compresses torcicas, seguindo o algoritmo de SBV.

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No caso de uma vtima encontrada inconsciente o algoritmo de actuao mantm-se
igual ao algoritmo de SBV.

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ALGORITMO DE DESOBSTRUO DA VIA AREA

Vigiar se resolve a
obstruo e
Vtima consciente
Se tosse ineficaz
Incapaz e falar ou
incapaz de respirar
At desobstruo
ou at 5 vezes
At desobstruo
ou at 5 vezes
Continuar alternadamente 5 pancadas
interescapulares 5 compresses abdominais
at:
LIGAR 112
Algoritmo SBV

Se consegue tossir eficazmente
Resoluo da obstruo
ou
Vtima ficar inconsciente
Encorajar a tosse
Vigiar se a tosse
deixa de ser eficaz

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RESUMO:
fundamental conhecer os riscos para o reanimador e adoptar medidas
universais de proteco.
O suporte bsico de vida uma medida de suporte que permite manter a vtima
vivel at chegada do suporte avanado de vida.
fundamental saber como e quando pedir ajuda e iniciar o mais precocemente
as manobras de SBV.
A colocao de uma vtima inconsciente em PLS, permite manter a
permeabilidade da via area e minimizar o risco de aspirao do contedo
gstrico.
Reconhecer uma obstruo da via area e iniciar de imediato as medidas
adequadas pode evitar a paragem cardio-respiratria.

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CAPTULO
4

OBJECTIVOS:

Compreender:
Como reconhecer a obstruo da via area
Como permeabilizar e manter permevel a via area
Como fornecer ventilao artificial usando tcnicas bsicas
Como executar a abordagem avanada da via area e ventilao
As situaes em que a cricotiroidotomia pode estar indicada

INTRODUO

Os doentes que requerem reanimao, tm frequentemente obstruo da via area,
geralmente como resultado da depresso do estado de conscincia, mas, ocasionalmente
como causa primria da paragem cardio-respiratria.
A avaliao imediata, com controle da via area e o incio precoce de ventilao
artificial, essencial, no apenas para prevenir leses hipxicas cerebrais e de outros
rgos vitais, mas tambm porque sem uma reoxigenao adequada pode ser impossvel
pr em funcionamento um miocrdio parado. A abordagem da via area portanto, a
primeira prioridade o A do A B C.
Estes princpios podem no ser aplicados quando a paragem cardaca testemunhada e
prximo de um desfibrilhador. Neste caso a prioridade a desfibrilhao imediata.

A AB BO OR RD DA AG GE EM M D DA A V VI IA A
A A R RE EA A E E
V VE EN NT TI IL LA A O O
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CAUSAS DE OBSTRUO DA VIA AREA

A obstruo da via area pode ser parcial ou completa. Pode ocorrer a qualquer nvel
desde o nariz e boca at traqueia. No doente inconsciente, o local mais comum de
obstruo da via area, ao nvel da faringe. At h pouco tempo esta obstruo era
atribuda queda da lngua para trs, resultante da perda do tnus normal dos msculos
que ligam a lngua ao maxilar inferior e base da lngua, como consequncia da perda
de conscincia. A causa precisa da obstruo da via area em doentes inconscientes foi
identificada estudando pacientes sob anestesia geral. Estes estudos em pacientes
anestesiados mostraram que a obstruo ocorre devido ao palato mole e epiglote e no
lngua.
A obstruo tambm pode ser causada pelo vmito ou pelo sangue (resultante de
regurgitao do contedo gstrico ou trauma) e ainda por corpos estranhos.
A obstruo a nvel da laringe pode ocorrer por edema de estruturas da via area
superior, na sequncia de queimaduras, inflamao ou anafilaxia.
O espasmo larngeo pode ainda resultar de uma resposta inadequada estimulao da
via area superior, ou devido inalao de um corpo estranho.
A obstruo da via area abaixo da laringe menos comum mas pode surgir devido a
secrees brnquicas excessivas, edema da mucosa, broncoespasmo, edema pulmonar,
aspirao do contedo gstrico, hemorragia pulmonar, pneumotrax secundrio a
trauma torcico ou barotrauma.

RECONHECIMENTO DA OBSTRUO DA VIA AREA

A forma mais adequada de reconhecer a obstruo da via area proceder ao V.O.S.
(Ver, Ouvir e Sentir):
- procurando Ver movimentos torcicos e abdominais,
- Ouvir e
- Sentir o fluxo de ar saindo pela boca e nariz

Na obstruo parcial, a entrada de ar est diminuda e geralmente ruidosa.
O estridor inspiratrio sugere obstruo ao nvel ou acima da laringe, enquanto que a
existncia de pieira e sibilos expiratrios sugere obstruo das vias areas inferiores que
colapsam durante a expirao.
Outros sons caractersticos que tambm podero ser ouvidos so:
o gorgolejo que sugere a presena de lquido ou material estranho semi-slido na
via area principal;
o ressonar que surge quando a faringe est parcialmente ocluda pelo palato
mole ou epiglote;
o estridor som associado ao espasmo larngeo que pode causar grande
desconforto ao doente.
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A obstruo completa da via area num doente ainda a fazer esforo respiratrio resulta
num movimento respiratrio paradoxal. A observao revela que quando o doente tenta
inspirar as paredes torcicas levantam mas o abdmen empurrado para dentro.
O padro normal da respirao um movimento sncrono para cima e para fora do
abdmen (que empurrado para baixo pelo diafragma) com o levantamento da parede
torcica.
Durante a obstruo da via area, outros msculos acessrios da respirao so
chamados a participar, como os do pescoo e os msculos dos ombros, tentando auxiliar
o movimento da caixa torcica.
necessrio proceder ao exame completo do pescoo, do trax e abdmen para
diferenciar movimentos paradoxais que podem mimetizar uma respirao normal.
O exame deve incluir a audio, confirmando a ausncia de rudos respiratrios, de
modo a diagnosticar correctamente uma obstruo completa da via area.
Quando tentamos ouvir o fluxo de ar, devemos lembrar-nos que a respirao normal
calma e o som suave, que na obstruo completa h silncio total e que qualquer rudo
respiratrio indica obstruo parcial da via area. Se a obstruo da via area no for
resolvida em poucos minutos, de forma a permitir ventilao adequada, podem ocorrer
leses do sistema nervoso e outros rgos vitais, por hipxia, levando a paragem
cardaca a curto prazo a qual pode ser irreversvel.

PERMEABILIZAO DA VIA AREA USANDO TCNICAS
BSICAS

Uma vez reconhecido qualquer grau de obstruo, devem ser tomadas de imediato,
medidas para permeabilizar a via area.
Existem trs manobras que podem ser usadas para permeabilizar a via area obstruda
por estruturas da via area superior, num doente inconsciente:

1. extenso da cabea,
2. elevao do queixo e
3. subluxao da mandbula

As duas primeiras tcnicas foram abordadas no captulo de Suporte Bsico de Vida.
A gravidade s por si no explica a obstruo da via area num doente inconsciente, j
que a obstruo pode ocorrer quando um doente est na posio supina, em pronao ou
em posio lateral. A actividade anormal de vrios msculos da lngua, faringe, pescoo
e laringe, pode resultar numa incapacidade de manter a permeabilidade da via area
quando a cabea est numa posio neutra ou flectida.
O uso de um tubo orofaringeo (descrita mais adiante) pode ser de alguma utilidade, mas
pode no ser por si s o suficiente para prevenir a obstruo.
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A subluxao da mandbula uma manobra alternativa que leva o maxilar inferior para
a frente, aliviando a obstruo causada pelo palato mole e epiglote. Pode tambm ser
usada quando h uma obstruo nasal e a boca precisa de ser aberta para conseguir uma
via area.
A subluxao da mandbula a tcnica de escolha nos doentes em que h uma suspeita
de leso da coluna cervical.

Como efectuar a subluxao da mandbula:
Identificar o ngulo da mandbula com o dedo indicador;
Com os outros dedos colocados atrs do ngulo da mandbula aplicar uma
presso mantida para cima e para diante de modo a levantar o maxilar inferior;
Usando os polegares abrir ligeiramente a boca atravs da deslocao do queixo
para baixo.
Estes mtodos simples tm sucesso na maioria dos casos em que a obstruo da via
area resulta de um relaxamento dos tecidos moles.
Depois de cada manobra deve avaliar-se o sucesso usando o V.O.S.. Em caso de
insucesso necessrio procurar outras causas de obstruo da via area.
Um corpo estranho slido visvel na boca deve ser removido usando os dedos.
Prteses dentrias deslocadas ou partidas devem ser removidas, mas aquelas que
tiverem bem adaptadas, no devem ser retiradas j que podem ajudar a manter os
contornos da face, facilitando uma boa selagem para a ventilao boca a boca, boca -
mscara ou insuflador manual - mscara.

Abordagem da via area em doentes com suspeita de leso da coluna cervical

Nestes doentes a extenso da cabea e elevao do queixo podem resultar em leso da
medula cervical.
O mtodo recomendado para permeabilizar a via area a subluxao da mandbula em
combinao com alinhamento e estabilizao manual da cabea e do pescoo.
necessrio que um assistente mantenha a cabea numa posio neutra.
essencial, no entanto, permeabilizar a via area, j que a morte por obstruo da via
area mais comum do que a leso cervical resultante da manipulao da via area.

ADJUVANTES PARA TCNICAS BSICAS DA VIA AREA

Acessrios simples so muitas vezes teis e, por vezes essenciais, para manter a
permeabilidade da via area, particularmente quando a reanimao prolongada.
A posio da cabea e do pescoo deve ser mantida com o objectivo de conseguir o
alinhamento da via area.
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Os tubos orofarngeos e nasofaringeos evitam o deslocamento do palato mole e da
epiglote para trs, num doente inconsciente, mas a extenso da cabea ou a subluxao
da mandbula podem tambm ser necessrios.

Tubos Orofaringeos

Tubos orofarngeos ou de Guedel, so tubos de plstico curvos e achatados,
reforados na extremidade oral, para permitir que se adaptem perfeitamente entre a
lngua e o palato duro.

Os tamanhos mais comuns so o 2, 3 e 4 respectivamente para adultos pequenos,
mdios e grandes.

O tamanho do tubo adequado aquele cujo comprimento correspondente distancia
entre a comissura labial e o ngulo da mandbula (ou o lbulo da orelha) do doente.

Durante a insero do tubo orofaringeo a lngua pode ser empurrada para trs,
agravando a obstruo em vez de a aliviar. Pode ocorrer vmito ou laringospasmo se os
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reflexos glossofarngeo e larngeo estiverem presentes. A insero de um tubo
orofaringeo deve ser reservada apenas para doentes comatosos.

Como inserir o tubo orofaringeo:

Abrir a boca do doente;
Assegurar que no h qualquer material estranho presente que possa ser
empurrado para a laringe;
Introduzir o tubo na cavidade oral em posio invertida (com a cavidade para
cima);
Rodar o tubo 180 graus medida que ele passa o palato duro para a orofaringe.

Esta tcnica de rotao minimiza a possibilidade de empurrar a lngua para trs. O
doente deve, no entanto, estar suficientemente inconsciente para no ter o reflexo de
vmito ou lutar contra o tubo. Se o doente tosse ou reage, o tubo orofaringeo deve ser
imediatamente retirado.
A colocao correcta verifica-se pela melhoria da permeabilidade da via area e pela
adaptao da seco achatada reforada entre os dentes do doente.

Aps a insero deve-se verificar a permeabilidade da via area e ventilao usando
mais uma vez o V.O.S, enquanto se mantm a extenso da cabea e elevao do mento
ou a subluxao da mandbula.

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Tubos nasofaringeos

So feitos de plstico malevel com uma extremidade em bisel. So, muitas vezes,
melhor tolerados do que os tubos orofarngeos em doentes que no esto profundamente
inconscientes e podem ser muito teis em doentes com mandbulas fechadas, com
trismus ou com leses maxilofaciais. No entanto, no devem ser utilizados em
doentes com suspeita de fractura da base do crnio. Os tubos tem tamanhos em
milmetros de acordo com o seu dimetro interno e com o comprimento. O
comprimento aumenta com o dimetro. Os tamanhos utilizados nos adultos vo de 6 a 8
milmetros, aproximadamente o mesmo dimetro do 5 dedo do doente. A insero pode
causar danos na mucosa nasal resultando em hemorragia. Se o tubo demasiado longo
pode estimular o reflexo larngeo ou glossofarngeo e provocar laringospasmo ou
vmito.

Como inserir o tubo nasofaringeo:
Verificar a permeabilidade da narina direita;
Lubrificar o tubo usando lidocana em gel ou similar;
Inserir a extremidade biselada verticalmente ao longo do pavimento do nariz
com um ligeiro movimento de toro;
Se existir dificuldade na progresso remover o tubo e tentar a narina esquerda;

Quando completamente inserido, a ponta deve ficar na faringe atrs da lngua e a
extremidade anterior deve ficar ao nvel da narina.
Pode ser fixado com adesivo, alguns modelos tm um alfinete de segurana ou um
batente de borracha que evitam que o tubo possa progredir distalmente.
Uma vez colocado, verificar a permeabilidade da via area e se a ventilao adequada,
mais uma vez, pela tcnica de ver, ouvir e sentir. Manter a permeabilidade da via area
com extenso da cabea e elevao mento ou com subluxao da mandbula.

Se aps a utilizao de tcnicas bsicas, com ou sem adjuvantes de via area, o doente
recupera a ventilao espontnea, deve ser colocado na posio lateral de segurana,
como descrito no captulo de SBV.

Oxignio

Se estiver disponvel, deve administrar-se oxignio. Uma mscara de Venturi
fornecer uma percentagem de 24 a 60 % dependendo da mascara escolhida. Uma
mscara de oxignio standard poder fornecer at 50%, desde que o fluxo de oxignio
seja suficientemente alto. A menos que esteja contra indicado por uma doena
respiratria preexistente a maior concentrao de oxignio disponvel deve ser
administrada. A melhor forma de o conseguir utilizando uma mscara com saco
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reservatrio (mscara de Hudson) que pode fornecer uma concentrao de oxignio
inspirado at 85%, com um fluxo de 10 a 15 litros por minuto.

Aspirao

Deve usar-se uma cnula rgida da aspirao (Yankauer) para remover os lquidos
(sangue, saliva ou contedo gstrico) da via area superior. Deve realizar -se a aspirao
cautelosamente porque, se o doente tiver ntegro o reflexo do vmito, a aspirao pode
provoc-lo.

VENTILAO

Em qualquer doente com respirao expontnea inadequada ou ausente, devemos
comear a ventilao artificial assim que seja praticvel e o local seja seguro. A
ventilao com ar expirado eficaz mas a concentrao de oxignio fornecida apenas
de 16%. Assim que for possvel deve ser substituda por ventilao com ar enriquecido
com oxignio.
A ventilao boca-a-boca tem o benefcio de no requerer qualquer equipamento.
Alguns reanimadores, no entanto, tm relutncia em se colocarem em ntimo contacto
com uma vtima desconhecida para eles, e a tcnica particularmente desagradvel se
esto presentes vmito ou sangue. Qualquer pessoa pode ter de encarar a possibilidade
de reanimar um membro da sua famlia, sendo neste caso, mais provvel a ventilao
boca-a-boca.
Existem auxiliares simples que podem ser usados para evitar o contacto directo de
pessoa a pessoa e alguns desses dispositivos reduzem o risco de infeco cruzada entre
o doente e o reanimador.
O mais largamente usado a mscara de bolso, tambm conhecida por Pocket mask.
A mscara de bolso semelhante a uma mscara anestsica, permitindo a ventilao
boca mscara. Tem uma vlvula unidirecional de modo que o ar expirado do doente
no volta para o reanimador, isolando portanto as duas vias areas. As mscaras so
transparentes de modo que o vmito ou sangue possam ser observados, e algumas, tm
uma conexo para oxignio suplementar de forma a enriquecer o ar expirado em
oxignio.
A principal dificuldade associada ao uso destas mscaras conseguir manter uma
selagem perfeita entre a mscara e a face da vtima.

Se os volumes correntes forem demasiado altos, podem ser criadas altas presses na via
area. Evitar volumes correntes altos reduz, tambm a hiptese de insuflao gstrica e
o consequente risco de regurgitao e aspirao pulmonar.
A possibilidade de insuflao gstrica est aumentada se houver um mau alinhamento
da cabea e do pescoo e a via area no estiver permevel, se houver um esfncter
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esofgico incompetente (o que acontece em todos os doentes em PCR) ou se houver
uma presso da via area prximal muito elevada, criada pelo reanimador.
Contrariamente, se o volume inspiratrio muito baixo, o tempo da insuflao ser
prolongado e o tempo disponvel para efectuar as compresses torcicas reduzido.
Cada ventilao deve demorar aproximadamente 1 segundo e fornecer volume
correspondente a uma ventilao eficaz. Isto representa um compromisso entre fornecer
um volume adequado, minimizando o risco de insuflao gstrica, e permite dar tempo
adequado para realizar as compresses torcicas. Durante a reanimao crdio-
pulmonar, sem uma via area protegida, deve fazer duas ventilaes aps cada
sequncia de 30 compresses.

Ventilao boca mscara

Colocar o doente em decbito dorsal, com a cabea em extenso e elevao da
mandbula
Aplicar a mscara face do doente usando os polegares e indicadores de ambas
as mos
Levantar a mandbula com os dedos restantes, exercendo presso atrs dos
ngulos da mandbula
Ao mesmo tempo que se faz a elevao da mandbula pressionar a mscara
contra a face, para conseguir uma selagem perfeita
Soprar atravs da vlvula inspiratria e observar a expanso torcica
Interromper a insuflao e observar o trax descer

Quaisquer fugas entre a face e a mscara podem ser reduzidas ou abolidas ajustando a
presso de contacto, alterando a posio dos dedos e/ou aumentando a subluxao da
mandbula.
Se estiver disponvel, administrar oxignio ele deve atravs da conexo apropriada a um
dbito de 10 l/min.

Insuflador manual
O insuflador manual pode ser conectado a uma mscara, ao tubo endotraqueal, ou aos
dispositivos alternativos, como a mscara larngea e o combitube. Sem oxignio
suplementar, durante a compresso do balo, o ar insuflado para os pulmes com ar
ambiente (21% de oxignio). O relaxamento do balo permite que o ar expirado saia
atravs da vlvula unidirecional e o insuflador enche por uma vlvula na extremidade
oposta. O insuflador permite a administrao de oxignio suplementar. Podem obter-se
percentagens de oxignio de 45% quando usado um dbito de 5-6 l/min. Alguns
modelos tm um reservatrio balo acoplado que permite obter percentagens de 85%,
usando 10 l/min.
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57
A sua utilizao eficaz requer treino continuado dado que necessrio efectuar em
simultneo vrios movimentos: extenso da cabea, elevao da mandbula, presso da
mscara sobre a face, e insuflao do balo. A m tcnica pode causar hipoventilao ou
distenso gstrica e regurgitao. Executar simultaneamente presso na cricide diminui
o risco, mas requer a existncia de mais um operador treinado e disponvel.

A ventilao com insuflador manual e mscara deve ser executada por dois elementos,
sendo que um adapta a mscara e mantm o posicionamento da cabea e o outro insufla
o balo.

TCNICAS DE ABORDAGEM AVANADA DA VIA AREA

A entubao endotraqueal o melhor mtodo de ventilar eficazmente mantendo uma via
area permevel e segura, mas requer muita experincia e treino para a sua execuo.
Tentativas prolongadas para entubao so prejuduciais, uma vez que a interrupo das
compresses torcicas durante essas tentativas vai comprometer a perfuso coronria e
cerebral. Vrias tcnicas alternativas tm sido tentadas, sendo consideradas vlidas em
alternativa ventilao com insuflador e mscara e entubao endotraqueal a Mscara
Larngea e o Combitube.

Mscara Larngea

num tubo de grande calibre que tem numa das extremidades um cuff em forma de
elipse, adaptvel abertura larngea. A ventilao com mscara larngea foi introduzida
na prtica anestsica nos anos 80 tendo-se revelado um dispositivo fivel e seguro, que
pode ser facilmente introduzido com uma alta taxa de sucesso aps um curto perodo de
treino e permitindo uma ventilao mais eficiente e mais fcil do que a conseguida com
o insuflador manual e mscara. Embora no garantido uma proteco total da via area,
a aspirao pulmonar associada com o uso da mascara larngea rara, desde que no se
gerem presses de insuflao elevadas. Devem evitar-se presses superiores a 20cm
H2O. A insero da mscara larngea no requer extenso acentuada da cabea podendo
ser o dispositivo de escolha na presena de leso cervical. Pelo reduzido treino que
exige, a mascara larngea mostrou-se fivel, para ser usada na reanimao por mdicos,
enfermeiros e paramdicos. Tal como a entubao traqueal requer que o doente esteja
profundamente inconsciente.
A mascara larngea pode ser usada at 40 vezes, aps esterilizao, existindo modelos
de utilizao nica que podem ser especialmente adequados para uso pr-hospitalar.
Podem ser administrados frmacos na traqueia atravs da mascara laringea, se
necessrio.

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Como colocar a mascara larngea :

Escolher a mscara larngea de tamanho adequado e desinsuflar totalmente o
cuff (o tamanho 4 ou o 5 so apropriados para a maioria dos adultos);
Lubrificar com gel a face externa da zona do cuff (na parte que no est em
contacto com a laringe);
Colocar o doente em decbito dorsal com a cabea e pescoo alinhados
(idealmente o pescoo deve estar ligeiramente flectido e a cabea ligeiramente
em extenso);
Se o doente no pode ser abordado por trs da cabea a mascara larngea pode
ser introduzida pela frente, segurando o tubo como uma caneta introduzir a
mscara larngea na boca, com a abertura distal orientada para os ps do doente;
Avanar a mscara larngea deslizando-a ao longo do palato duro at parede
posterior da faringe
Pressionar a mscara para trs e para baixo at sentir resistncia (isso
corresponde localizao da mscara na hipofarnge);
Insuflar o cuff com o volume de ar adequado (mscara n3 20 ml; mscara n4
30 ml; mscara n5 40 ml) se a insero foi correcta o tubo ser levantado
ligeiramente (1 a 2 cm) para fora da boca;
Confirmar a permeabilidade da via area e ventilao auscultando e observando
a expanso torcica. Se existir grande fuga sugestivo de mau posicionamento
da mscara larngea;
Se aps 30 segundos no tiver sido conseguido o correcto posicionamento,
retirar a mscara larngea e proceder oxigenao com ventilao com
insuflador e mscara;
Aps colocao bem sucedida, colocar um tubo de Guedel, para evitar a
mordedura do tubo e fixar com nastro ou adesivo.

Inconvenientes da mascara larngea:

Os doentes que no esto profundamente inconscientes podem reagir mscara larngea
tossindo e desenvolvendo espasmo larngeo.

Se no for usada uma tcnica rigorosa pode no ser conseguida uma boa
permeabilizao da via area com a mscara laringea, pelo que, se tal acontecer a
mscara deve ser retirada e recolocada.

Nos casos em que as presses nas vias area esto elevadas (broncospasmo, DPOC)
pode ocorrer hipoventilao por fuga excessiva de ar, apesar da insuflao do cuff,
existindo neste caso risco de insuflao gstrica

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Pode acontecer, embora seja raro, o deslocamento da epiglote para baixo agravando a
obstruo da via area por ocluso da entrada da laringe. Retirar e efectuar nova
tentativa de colocao.

A colocao de mscara larngea requer prtica, a qual deve ser conseguida em
ambiente controlado e supervisionado, como o bloco operatrio

Combitube

um tubo de duplo lumen, introduzido s cegas e que permite a ventilao, quer o
tubo seja introduzido na traqueia quer seja introduzido no esfago. A extremidade
traqueal tem uma abertura distal enquanto o tubo esofgico, no tem abertura na ponta,
mas tem vrios orifcios laterais entre os dois cuffs, um pequeno distal e um grande
proximal, desenhado para ser insuflado na hipofaringe.

Ao ser introduzido de modo cego habitual que o tubo entre no esfago, o doente
ventilado atravs do tubo esofgico pelos orifcios laterais entre os dois cuffs, que ficam
ao nvel da laringe ou acima desta. No entra ar para o estmago porque extremidade
distal encerrada e o cuff proximal em relao a esta extremidade. O cuff da
hipofaringe previne a fuga de ar pela boca.
Se, por outro lado, o tubo entra na traqueia a ventilao conseguida atravs do canal
traqueal que tem uma extremidade distal aberta. Por ser um tubo de duplo lumen, cada
lumen necessariamente estreito e a resistncia ventilao elevada.

Como colocar o Combitube:

Colocar o doente em decbito dorsal;
Efectuar extenso da cabea e elevao do queixo;
Lubrificar bem o Combitube;
Introduzi-lo s cegas at que a marca existente na parte proximal do tubo esteja
ao nvel dos dentes;
Insuflar o cuff grande (proximal) com 85-100 mililitros de ar. Pode observar-se
algum movimento do tubo para cima e para fora;
Insuflar o cuff distal com 15 a 20 mililitros de ar;
Ventilar pelo tubo esofgico e observar a expanso torcica e auscultar;
Se no houver ventilao, adaptar o insuflador ao tubo traqueal e verificar
novamente;
Se a ventilao no for conseguida por qualquer das entradas o tubo deve ser
removido e outras formas alternativas de ventilao deve ser utilizadas.

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Inconvenientes do Combitube

O dispositivo caro e de uso nico.
necessria uma abertura adequada da boca. Os cuffs podem ser danificados durante
a insero por contacto com os dentes.
Pode causar leses dos tecidos moles tendo sido referidos casos de enfisema subcutneo
e rotura do esfago.
Apenas existem tamanhos de adulto.

Entubao traqueal

Continua a ser considerada como a tcnica de referncia para manuteno da
permeabilidade da via area e ventilao, mas uma tcnica que exige treino e
experincia para ser utilizada.
considerada superior s outras tcnicas porque:
Permite isolar a via area por insuflao do cuff, reduzindo o risco de aspirao;
Permite a aspirao endotraqueal se necessrio;
Permite ventilar eficazmente, sem fugas, mesmo quando a presso nas vias areas
elevada;
Permite a administrao de frmacos quando no se consegue obter um acesso venoso.

Em alguns casos a laringoscopia e a tentativa de entubao podem ser impossveis ou
mesmo pr em risco a vida do doente, como nos casos de epiglotites agudas, patologia
faringea, leses intracranianas (por causar aumento da presso intracraniana) ou ainda
em doentes com leso da coluna cervical. Nestas circunstncias pode ser necessrio
requer ajuda de um perito no manuseamento da via area, para administrao de
frmacos anestsicos ou utilizao de laringoscopia de fibra ptica.
importante salientar que a entubao traqueal requer aptides e treino que so mais
demorados de obter do que qualquer outra tcnica avanada de controle da via area,
pelo que no deve ser usada por inexperientes, cujas tentativas repetidas podem ser
traumticas e podem comprometer a oxigenao.

Equipamento

Um conjunto de equipamento em bom funcionamento necessrio para conseguir uma
entubao com sucesso.

Laringoscpio, geralmente com lmina curva, tipo Macintosh. Existem vrios
tamanhos, para a maioria dos doentes o nmero 3 ser o adequado;
A lmpada e as pilhas devero ser observadas regularmente, para assegurar o seu
correcto funcionamento e devem existir suplentes, disponveis imediatamente;
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Tubos endotraqueais, com cuff, de diferentes tamanhos devem estar disponveis
e com os respectivos conectores standard. Os mais usuais para um homem
adulto so os tubos 8 a 9, e para uma mulher os de 7 a 8 milmetros de dimetro
interno. Na prtica um conjunto de tubos 3, 5, 7 e 8 milmetros devem ser
suficientes para as necessidades imediatas de todos os doentes;
Seringa para a insuflao do cuff;
Aspirador de secrees com cnula rgida.

Outros acessrios:
Gel para lubrificao
Pina de Maguil
Condutores ou introdutores semi-rgidos, que podem ser teis numa entubao
difcil
Adesivo para fixao
Estetoscpio para confirmar a posio do tubo
Sondas de aspirao flexveis
Sensores de end tidal C O
2

Tcnica de entubao traqueal

pr-oxigenao - a entubao no deve demorar mais de 30 segundos e deve ser
precedida por ventilao, com a concentrao mxima de oxignio disponvel
(idealmente pelo menos 85% e no mnimo durante 15 segundos);
posicionamento - o pescoo deve estar ligeiramente flectido, colocando uma
pequena almofada debaixo da regio occipital, e a cabea deve estar em
extenso. Se existir leso da coluna cervical, a cabea e o pescoo devem ser
mantidos em posio neutra, com estabilizao manual por um ajudante;
Abrir a boca usando a mo direita, enquanto se segura no laringoscpio com a
esquerda. Inspeccionar a boca e remover corpos estranhos, nomeadamente
dentes partidos ou prteses dentrias e aspirar secrees se necessrio;
Identificao dos trs pontos de referencia - fossa amigdalina: colocar o
laringoscpio no lado direito da lngua at atingir a terminao do palato mole.
Identificar a parede lateral da faringe e a fossa amigdalina, no inserir o
laringoscpio em todo o seu comprimento e procurar a vula. Mover a lmina
para a esquerda puxando a lngua para a linha mdia. Visualizar a vula na linha
mdia. Avanar cuidadosamente o laringoscpio ao longo da base da lngua at
visualizar a epiglote;
Colocar a extremidade distal do laringoscpio na valcula (espao entre a
epiglote e a base da lngua) e fazer um movimento para a frente e para cima no
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sentido do cabo do laringoscpio. Este movimento arrasta a epiglote para a
frente e permite visualizar as cordas vocais;
Visualizao da laringe tem o aspecto de um tringulo de vrtice anterior,
visualizando-se as duas cordas vocais lateralmente, com um aspecto branco
nacarado. Pode ser necessria a colaborao de um ajudante para pressionar a
cartilagem tiride para melhor exposio das cordas;
Aspirar se necessrio;

Introduo do tubo introduzir o tubo apenas aps visualizao das cordas vocais.
Deve ser introduzido pelo lado direito da boca mantendo a visualizao directa das
cordas vocais, at que a parte proximal do cuff ultrapasse as cordas. A distncia
habitual at arcada dentria de 21 cm nas mulheres e de 23 nos homens;
Conectar o insuflador manual e insuflar o cuff de modo a no existirem fugas;
Confirmar o correcto posicionamento do tubo auscultando em ambos os campos
pulmonares. Deve auscultar-se nos vrtices, nas bases e em ambas as linhas
axilares mdias para verificar de os sons so simtricos. Se se verificar que a
ventilao est selectiva para a direita, significa que o tubo foi demasiado
introduzido, devendo retirar-se alguns centmetros (aps desinsuflar o cuff) e
voltar a confirmar o posicionamento do tubo. Auscultar o epigastro para detectar
fugas de ar para o estmago. Confirmar a localizao conectando a um sensor de
End tidal CO
2
;
Fixar o tubo com nastro ou adesivo. Pode ser til a colocao de um tubo de
Guedel para evitar mordedura do tubo caso o doente fique mais reactivo;
Ventilao manter elevadas concentraes de oxignio.

Ateno: Nunca efectuar tentativas de entubao que ultrapassem os 30 segundos sem
reoxigenar o doente. Se existem dvidas sobre a correcta localizao do tubo o mesmo
deve ser retirado, o doente reoxigenado e feita nova tentativa de entubao.

Confirmao da localizao do tubo

Existe uma percentagem de entubaes que so feitas para o esfago, cerca de 17%.
fcil confirmar que o tubo se encontra na rvore traqueo-bronquica com um sensor de
CO
2
. A existncia de CO
2
no ar expirado aps 6 ventilaes confirma que o mesmo se
encontra na rvore traqueo-brnquica. A sua correcta localizao acima da carina
confirmada pela auscultao pulmonar.
Nos doentes em PCR a produo de CO
2
muito reduzida, pelo que a ausncia de CO
2

no sensor no esclarece a localizao do tubo, mas a sua presena confirma a
localizao endobrnquica.
Nos doentes com circulao espontnea a ausncia de CO
2
confirma a localizao do
tubo no esfago.
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Problemas durante a entubao traqueal

Variaes anatmicas retrognatismo, pescoo curto, dentes incisivos
proeminentes, arcada do palato elevada, reduzida abertura da boca, rigidez do
pescoo ou trismus podem dificultar ou impossibilitar a entubao. Se no for
possvel visualizar as cordas vocais no deve ser tentada a entubao. Deve ser
assegurada a ventilao por tcnicas bsicas enquanto se recorre a ajuda
diferenciada. Um mandril de borracha dura mas malevel (bouguie), pode ser
mais facilmente introduzido na traqueia e posteriormente o tubo endotraqueal
introduzido pelo mandril. Pode tambm ser utilizado um condutor rgido por
dentro do tubo para lhe dar uma curvatura adequada.
Peas dentrias soltas ou prteses Uma boa tcnica de entubao deve permitir
identificar estas situaes e ultrapassar o problema.
Regurgitao do contedo gstrico e aspirao Para evitar a entrada de
contedo gstrico na rvore bronquica fundamental ter sempre disponvel o
equipamento de aspirao. A presso na cricide (descrita adiante pode ser til.
Traumatismos faciais e queimaduras da face pode ser impossvel conseguir a
ventilao, quer com tcnicas bsicas quer por entubao traqueal. A
cricotiroidotomia pode ser a nica medida possvel.
Entubao esofgica fundamental que seja reconhecida, o que, se forem
seguidas as regras da entubao, no deixar de acontecer. Em caso de dvida
retirar o tubo, oxigenar o doente e tentar novamente.
Leso da coluna cervical habitualmente uma entubao difcil e requer que a
cabea e o pescoo sejam mantidos numa posio neutra com imobilizao
manual por um outro operador, na suspeita de leso da coluna cervical.

Presso na cricide

Tem como objectivo evitar a regurgitao gstrica e a consequente aspirao. Requer
um ajudante treinado e pode ser utilizada durante a ventilao com insuflador manual e
mscara.
A cartilagem cricide localiza-se imediatamente abaixo da cartilagem tiride. A presso
no sentido antero-posterior empurra o esfago contra a coluna vertebral. A presso
sobre a cricide deve ser mantida at confirmao do correcto posicionamento do tubo
e insuflao do cuff. No deve ser utilizada nos casos de vmito activo pois pode causar
roturas esofgicas. No caso de suspeita de leso cervical necessrio apoiar a coluna
cervical com outra mo para garantir que o pescoo se mantm em posio neutra. Se
for incorrectamente executada, por exemplo fazendo presso excessiva, pode dificultar
ainda mais a entubao.

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Outros adjuvantes da entubao

Lminas alternativas Embora o tamanho 3 seja habitualmente adequado para a
maioria dos doentes necessrio dispor de lminas mais longas para algumas
situaes. Poder tambm ser necessrio dispor de lminas rectas.

Introdutores J foram descritos anteriormente

Aspirao

Para aspirao da via area superior devem ser usadas cnulas rgidas tipo Yankauer,
que permitem remover lquidos (sangue, saliva, vmito etc.). Sempre que possvel deve
ser feito sob visualizao directa.
A aspirao endotraqueal feita com sondas maleveis com o cuidado de ser feita
apenas por breves perodos e precedida por pr oxigenao com oxignio a 100%, dado
que pode causar hipxia.

Cricotiroidotomia por agulha

Ocasionalmente pode ser completamente impossvel ventilar um doente que est em
apneia. Nestes casos necessrio criar uma via area cirrgica abaixo da obstruo. A
traqueostomia de emergncia no um procedimento indicado dado que requer material
adequado, treino e tempo. A insero de uma agulha de largo calibre um gesto rpido,
que requer apenas equipamento simples e relativamente pouco arriscada. No entanto,
apenas uma medida temporria.

Como proceder:

Colocar o doente em decbito dorsal com ligeira extenso da cabea.
Identificar a membrana cricide (entre a cartilagem tiride e a cartilagem
cricide)
Puncionar na vertical e na linha mdia com uma cnula de calibre 14 G ou
maior, ligada a uma seringa efectuando ligeira aspirao. Assim que for aspirado
ar a cnula est na traqueia.
Mover a agulha, no sentido caudal at fazer um ngulo de 45 com o plano do
pescoo e avanar a cnula retirando o mandril.
Conectar a cnula a uma fonte de oxignio com alto dbito, 12-15 l/min, usando
uma conexo em Y ou um sistema alternativo (ex.: torneira de 3 vias, abertura
de orifcio no tubo de oxignio)
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Tapando a abertura do Y durante um segundo (ou at observar expanso
torcica) e libertar durante 4 segundos. Se no for dado tempo para a expirao
existe risco de aumento excessivo da presso intra-torcica e barotrauma.
Se se obtm expanso torcica e expirao adequadas pode fixar-se a cnula.

Este no verdadeiramente um procedimento de ventilao mas permite manter uma
oxigenao adequada. J a eliminao de CO
2
pode no ser possvel, o que limita o uso
da tcnica a 45 minutos.
Existe risco de posicionamento inadequado da cnula, hemorragia, enfisema e
perfurao esofgica.
A cricotiroidotomia cirrgica deve ser programada de imediato para assegurar a
ventilao adequada.

RESUMO:
Na reanimao essencial dominar correctamente as tcnicas de
permeabilizao da via area e ventilao.
Podem ser executadas manobras simples e que esto ao alcance de todos.
Os profissionais de sade devem saber utilizar adjuvantes de via area e
suplementao com oxignio dado que aumentam a eficcia da reanimao.
A entubao endotraqueal o melhor mtodo para proteger a via area e ventilar
com eficcia, mas exige prtica.
Mtodos alternativos como a Mscara Larngea ou o Combitube so
considerados vlidos.
A cricotiroidotomia por agulha pode ser necessria como medida life saving.

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APTULO
5

OBJECTIVOS:

Conhecer as indicaes para monitorizao electrocardiogrfica
Executar correctamente a tcnica de monitorizao electrocardiogrfica
Reconhecer os vrios elementos do ECG e os principais ritmos
Identificar ritmos peri-paragem

INTRODUO

Nos doentes vtimas de paragem cardaca, o principal objectivo da monitorizao ECG
a identificao do ritmo para instituir de imediato o tratamento correcto.
Nas situaes de disritmia peri-paragem, a monitorizao ECG permite a identificao
da arritmia em questo, promovendo o seu tratamento precoce com o objectivo de evitar
a sua evoluo para paragem cardaca.

A leitura correcta do traado ECG exige experincia, mas o cumprimento sistemtico
das regras bsicas de interpretao do traado facilitam a identificao, rpida e correcta
do ritmo.

A incapacidade de diagnosticar atempadamente ritmos desfibrilhveis, o principal
obstculo desfibrilhao precoce e, consequentemente eficcia das manobras de
suporte avanado de vida, o que levou criao dos Desfibrilhadores Automticos ou
Semi-automticos Externos (DAE). Estes aparelhos fazem a anlise automtica do ritmo
e quando identificam ritmos desfibrilhveis, carregam-se automticamente e informam
o operador de que se trata de um ritmo desfibrilhvel e de quando possvel accionar o
choque elctrico. Desta forma foi possvel aumentar o numero de indivduos com
capacidade para desfibrilharem. Estes desfibrilhadores devem ser utilizados por
C
M MO ON NI IT TO OR RI IZ ZA A O O C CA AR RD D A AC CA A
E E R RE EC CO ON NH HE EC CI IM ME EN NT TO O D DE E
R RI IT TM MO OS S
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elementos que no tm formao suficiente para interpretarem ritmos
electrocardiogrficos.

A leitura correcta do traado ECG implica reconhecer ritmos que possam cursar com
compromisso do dbito cardaco, que possam anteceder a paragem cardaca ou
complicar o perodo de recuperao ps reanimao de paragem cardaca. Mais
importante que identificar o ritmo exacto, saber que se trata de um registo ECG
anormal e avaliar a sua repercusso sobre o dbito cardaco, isto , a sua traduo em
termos hemodinmicos. Por exemplo, num doente com bradiarritmia essencial saber
se existe compromisso hemodinmico e iniciar o tratamento adequado, sendo a
identificao exacta do ritmo secundria.

De forma semelhante, a mesma taquidisritmia pode ter diferentes consequncias em
doentes com patologia e reserva funcional cardaca distintas.

Em concluso, em situaes urgentes/emergentes, o mais importante saber avaliar a
repercusso hemodinmica da arritmia, a sua classificao precisa secundria.

TRATAM-SE DOENTES E NO DADOS ELECTROCARDIOGRFICOS

Monitores Cardacos

Existem vrios tipos de monitores cardacos, tendo em comum vrias caractersticas
todas tm um cran para visualizao do ritmo cardaco e alguns permitem imprimir e
gravar os registos ECG. H monitores que permitem a anlise automtica do ritmo,
(como os DAE) e muitos determinam a frequncia cardaca e tm alarmes automticos
pr-estabelecidos.

Elctrodos de monitorizao

Quando h tempo para efectuar monitorizao ECG, prefervel usar elctrodos
adesivos colados ao trax do doente, em reas previamente depiladas ou limpas com
lcool. Estes geralmente tm cores codificadas, o que simplifica a sua utilizao: o
vermelho no ombro direito, o amarelo no ombro esquerdo e o verde na regio
epigstrica ou por baixo do peitoral esquerdo, de preferncia sobre eminncias sseas
para minimizar as interferncias eltricas. A regio precordial deve ficar livre para o
caso de ser necessrio fazer compresses torcicas e/ou desfibrilhao.

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DI = no ombro esquerdo e - no ombro direito

DII = - na clavcula direita e no trax inferior esquerdo

D III = - na clavcula esquerda e no trax inferior esquerdo

Estas posies como mostra a figura 6.1 permitem registos semelhantes aos das
derivaes DI, DII e DIII do ECG convencional. Habitualmente seleciona-se a
derivao DII, que aquela que permite visualizar melhor a onda P, com complexo
QRS com amplitude suficiente para permitir a leitura da frequncia cardaca.

Monitorizao aps paragem cardaca

Em situaes de paragem cardaca, fundamental visualizar o ritmo rapidamente.A
maioria dos desfibrilhadores permite monitorizar o ritmo com as ps aplicadas sobre o
trax, o que tem vrios inconvenientes, como o registo de vrias interferncias e a
interrupo da monitorizao com o incio das compresses torcicas. Deste modo, as
ps devem ser aplicadas com presso sobre o trax para anlise rpida e temporria do
ritmo cardaco apenas at iniciar monitorizao mais adequada com os eltrodos.

Os elctrodos multifunes so seguros e eficazes sendo preferveis em relao s ps,
quer para a monitorizao quer para a desfibrilhao.

Outra alternativa, a monitorizao com almofadas de gel, que tm a desvantagem de
registarem falsas assistolias, aps vrias desfibrilhaes seguidas, por aumento da
impedncia do gel. Nestes casos necessrio aplicar os elctrodos de monitorizao
clssicos.

Monitorizao com DAE

Os DAE e vrios desfibrilhadores multifunes utilizam elctrodos multifunes
impregnados de gel, que permitem simultaneamente registar o ritmo e desfibrilhar
(choque de mos livres ). Os eltrodos devem-se colocar por baixo da clavcula direita
e fora da rea do choque da ponta esquerda. Caso no seja possvel, devem ser
colocados em posio anteroposterior ( trauma grave nos locais descritos ou pace
implantado direita.
A maioria dos desfibrilhadores automticos e semi-automticos externos (DAE)
permitem a monitorizao cardaca com eltrodos aplicados nos locais onde se colocam
as ps para a desfibrilhao, desempenhando em simultneo as funes de elctrodos e
ps de dfsfibrilhao.

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Diagstico baseado no registo do monitor cardaco

A imagem do cran e os registos impressos a partir dessa imagem s permitem
identificar o ritmo cardaco, no permitindo a avaliao do segmento ST ou outras
interpretaes mais elaboradas. fundamental registar uma tira de ritmo, para
documentao das ocorrncias durante a reanimao.

O ECG de 12 derivaes deve ser obtido assim que seja possvel, porque no pode ser
feito um diagnstico preciso apenas com a imagem do monitor. S um registo de 12
derivaes permite obter toda a informao ECG possvel, para iniciar o tratamento
adequado. Da mesma forma, deve ser registado de forma contnua a resposta ao
tratamento, nomeadamente aos antiarrtmicos, pela possibilidade de nos dar
informaes importantes sobre a natureza e origem da disritmia.

Conceitos bsicos de electrofisiologia

A contraco do msculo cardaco resulta da despolarizao das membranas celulares.
Em repouso, a clula miocrdica e o tecido de conduo esto polarizadas,
apresentando uma diferena de potencial de aproximadamente 90 mv, entre o interior e
o exterior da clula. O processo de despolarizao anula este diferencial com entrada e
sada de ies a que se segue a contraco muscular.

Na ausncia de patologia, a despolarizao inicia-se no n sino-auricular, tecido de
conduo dotado de despolarizao automtica localizado na auricula direita, e propaga-
se a toda a aurcula desencadeando a sua contraco.

A onda de despolarizao atinge o n auriculo-ventricular, onde sofre um atraso de
conduo, propagando-se posteriormente para o ventrculo, atravs do Feixe de His.
Este divide-se em ramo direito ( despolarizao do ventriculo direito ) e em ramo
esquerdo, que se subdivide em feixe anterior e posterior. Os ramos do feixe de His vo-
se subdividindo at formarem a rede de Purkinje. O complexo QRS corresponde
despolarizao ventricular e a onda T, que se segue ao complexo QRS, corresponde
repolarizao ventricular.

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Como ler uma tira de ritmo

A interpretao correcta do ritmo, pode ser facilitada pela aplicao de princpios
bsicos.

Colocar as seguintes questes, para interpretao de qualquer traado:

H actividade elctrica?

Qual a frequncia ventricular ( do QRS ) ?

O ritmo regular ou irregular?

A durao do QRS normal ou est alargada?

H actividade auricular?

Qual a relao da actividade auricular com a ventricular?

H actividade eltrica?

Na ausncia de sinais elctricos, primeiro confirmar todas as conexes e aumentar o
ganho do ECG, para eliminar a hiptese de se tratar de um artefacto. Se se confirma a
ausncia de actividade elctrica, estamos perante uma assistolia. Quando coexistem a
assistolia auricular e ventricular, o traado uma linha sem defleces, mas que tem
frequentemente interferncias do registo de base ou do movimento da vtima causado
pelos reanimadores. O aparecimento de uma linha recta no monitor significa que este
no est ligado aos eltrodos, o que obriga a verificar as conexes.

fundamental reconhecer o ritmo em que persista actividade auricular ( traduzida por
ondas P) apesar da assistolia ventricular ( ausncia de complexos QRS ), por breves
instantes, porque uma indicao formal para aplicao de pacemaker.

Quando se reconhece que h actividade elctrica, a prxima etapa tentar identificar
complexos QRS. Na fibrilhao ventricular no se identificam complexos QRS, o ritmo
ventricular catico e no existe contraco muscular eficaz. No traado so visveis
ondas disformes, sem regularidade ou ritmicidade. Pode ser classificada em grosseira
ou fina, de acordo com a amplitude das ondas. O tratamento o mesmo, para as duas
situaes.

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Aps concluirmos que existem complexos QRS, segue-se a seguinte pergunta:

Qual a frequncia ventricular?

A frequncia ventricular normal situa-se entre os 60-100 batimentos/minuto. Na
bradicardia as frequncias so inferiores a 60 bat/min e na taquicardia so superiores a
100 bat/ min. O papel electrocardiogrfico convencional est calibrado em milmetros,
com linhas reforadas cada 5 mm ( 0,5 cm ). No papel padro 25 mm ( 2,5 cm )
equivalem a um segundo, ou seja a 5 quadrados largos.

Para determinar a frequncia ventricular, conta-se o nmero de QRS
durante um certo tempo e calcula-se a frequncia por minuto. Por
exemplo, se se contam 15 complexos em 50 quadrados largos ( 10
segundos), a frequncia de 15 x 6 = 90 bat/min.

Uma forma mais rpida, contar o nmero de quadrados largos (5 mm )
entre dois complexos QRS consecutivos, e dividir 300 por esse nmero,
o que d a frequncia dos QRS por minuto.

Outra forma de determinar a frequncia contar o nmero de quadrados
pequenos ( 1mm ) entre dois QRS consecutivos e dividir 1.500 por esse
valor.

Exemplo do clculo da frequncia cardaca:

1. Em 6 seg contam-se 10 complexos QRS, ou seja a frequncia cardaca de 10 x
10 = 100 bat / min;

2. Entre dois QRS consecutivos existem 5 quadrados grandes, logo a frequncia
ser de 300 : 5 = 60 bat / min;

3. Entre dois QRS consecutivos contam-se 20 quadrados pequenos, a frequncia
ser de 1500 : 20 = 75 bat / min.

O padro ritmico ou arrtmico?

Para frequncias cardacas elevadas por vezes difcil perceber se se trata de uma
arritmia, por os complexos QRS se encontrarem muito prximos. Por exemplo, uma
fibrilhao auricular pode ser claramente irregular se a frequncia for baixa, mas
parecer regular para frequncias de 170 bat / min. Nestes casos, devem-se comparar
minuciosamente os intervalos R-R de complexos adjacentes, em diferentes momentos
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do registo, para tentar identificar um ritmo irregular. Esta tarefa pode ser simplificada
pela utilizao de uma rgua. Alternativamente, marca-se a posio de quatro pontos
(por ex: a ponta da onda R ) idnticos e adjacentes no ciclo cardaco, numa tira de papel
e sobrepem-se as marcas feitas noutro local da tira de ritmo. Se o ritmo for regular as
marcas coincidem com as pontas das ondas R, se o ritmo for irregular alguns complexos
no iro coincidir.

Em casos mais complicados, pode ser til registar uma tira de ritmo adicional durante a
massagem do seio carotdeo ( diminui transitoriamente a frequncia cardaca ). Aps se
concluir de que se trata de um ritmo irregular, deve-se mencionar se o ritmo
totalmente irregular ou se existem variaes ciclcas nos intervalos R-R. Nas arritmias
completas, sem onda P visvel, mas com complexos QRS de morfologia semelhante, o
diagnstico mais provvel de fibrilhao auricular.

Se o ritmo dos complexos QRS regular, deve-se pesquisar a presena de complexos
ectpicos ( com origem em focos anormais ). Se estes complexos surgem precocemente
( antes do QRS antecipado ), dizem-se prematuros e designam-se de extra-sstoles. Se
surgem tardiamente, aps falhar um complexo do ritmo de base, chamam-se complexos
de escape. A morfologia do QRS depende do foco que o originou.
A ocorrncia de complexos de escape, traduz a falncia intermitente do pacemaker
que comanda o corao, tendo o complexo de escape origem num pace auxiliar.

Os complexos ectpicos podem ocorrer de forma isolada, aos pares ou em salvas. Se
ocorrem trs ou mais complexos em sucesso rpida, trata-se de uma taquicardia ; se
ocorrem em salvas e so autolimitadas, designam-se complexos paroxsticos.

A durao do QRS normal ou est alargada?

Em condies normais, o QRS tem uma durao inferior a 0,12 seg ( 3 quadrados
pequenos ).
Se os QRS so estreitos ( < 0,12 seg ), o ritmo tem origem supraventricular, se os
complexos so largos ( > 0,12 seg ), podem ter origem nas auriculas ou no ventrculos.
Se os complexos alargados tm origem nas auriculas, isto significa que existem
distrbios na conduo auriculo-ventricular ( feixes de conduo aberrante ), ou seja o
estmulo no conduzido directamente ao tecido de conduo ventricular. Neste caso, o
QRS surge aps uma onda P. Nos bloqueios completos de ramo, os complexos QRS
alargados tm origem nos ventrculos.

H actividade auricular?

Deve-se pesquisar sistemticamente a existncia de actividade auricular, em todas as
tiras de ritmo, o que pode ser complicado pois as ondas T podem ser ponteagudas,
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bifsicas ou invertidas e podem preceder ou suceder o QRS. Esta anlise deve ser feita
num ECG de 12 derivaes, para se observar as diferentes morfologias da onda P, nas
vrias derivaes. Se necessrio registam-se tiras de ritmo.

As ondas P podem alterar a configurao dos complexos QRS, segmento ST ou ondas
P. As ondas P podem ficar ocultas pelas ondas T ou U .

A derivao DII, porque coincide com o maior eixo da despolarizao auricular, a
melhor derivao para analisar a onda P. Existem outras derivaes adicionais, como a
V
1
, que permite um bom registo da actividade auricular. Esta obtm-se colocando uma
p sobre o segundo espao intercostal direito e outra no quarto espao intercostal
direito.

Outra forma de revelar a actividade auricular provocar a reduo da frequncia do
QRS. Nas taquicardias supraventriculares, pode-se provocar bloqueio auriculo-
ventricular pela realizao de manobras vagotnicas ou pela administrao endovenosa
de adenosina. Por exemplo, uma taquicardia de complexos estreitos a 150 bat / min
pode corresponder a um flutter 2 : 1, evidenciado por estas manobras. As ondas em
dente de serra , tpicas do flutter auricular, identificam-se melhor nas derivaes DII,
DIII e AVF, para frequncias de 300 bat / min. Por vezes a amplitude da actividade
auricular na fibrilhao auricular to baixa, que parece no existir.

Da mesma forma que para os complexos QRS, assim se determina a frequncia e a
regularidade da onda P. fundamental analisar a relao entre a onda P e o QRS. A
morfologia da onda P, pode dar informaes importantes quanto ao ritmo. Se a
despolarizao tem incio no n sino-auricular, as ondas P so ponteagudas em DII e
AVF. Se o ritmo juncional ou tem origem ventricular, pode ocorrer estimulao
retrgrada da auricula atravs do n auriculo-ventricular, pelo que as ondas P so
invertidas nestas derivaes ( a despolarizao auricular ocorre em sentido inverso ao
normal ).

Como se relaciona a actividade auricular com a ventricular?

Se o intervalo entre a onda P e o complexo QRS que se lhe segue sempre o mesmo, o
mais provvel que a actividade auricular e ventricular estejam relacionadas. Na
fibrilhao auricular, a actividade ventricular determinada pela actividade auricular
mas no existe qualquer relao sistemtica entre si, com arritmia e irregularidade dos
QRS.

Existem ritmos em que a actividade auricular e ventricular so independentes. Noutros
casos, existem focos auriculares mltiplos e bloqueios auriculoventriculares ( bav )
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variveis, que complicam a anlise dessa relao. Nestes traados convem analisar as
ondas P em mais do que uma derivao, quanto sua forma, frequncia e ritmo, de
forma independente dos complexos QRS. No fim, comparar as duas observaes e
concluir pela relao ou no entre as ondas P e os complexos QRS.

Ritmos de paragem cardaca

Os ritmos associados a paragem cardaca so:

Fibrilhao ventricular ( FV )

Taquicardia ventricular sem pulso ( TV sp )

Assistolia ventricular

Dissociao electromecnica ( DEM )

Bradicardia extrema

Fibrilhao ventricular

Na fibrilhao ventricular, o miocrdio ventricular sofre despolarizaes mltiplas, sem
qualquer coordenao da actividade elctrica. um ritmo irregular, rpido e bizarro,
com uma frequncia e amplitude sem qualquer regularidade aparente. Pode ser
classificada em grosseira ou fina, dependendo da amplitude dos complexos. A
fibrilhao fina pode confundir-se com a assistolia. O seu tratamento o mesmo:
desfibrilhao.

O traado da fibrilhao ventricular habitualmente tipco, mas pode-se confundir com
a taquidisritmia com conduo AV aberrrante do Snd. de Wolff-Parkinson-White e
com a taquicardia ventricular polimrfica, porque ambas tm traado ECG irregular,
varivel e podem-se acompanhar de compromisso hemodinmico.

Na suspeita de fibrilhao ventricular fina, aumentar o ganho do monitor, mudar de
derivao e verificar todas as conexes. Contudo, no se deve desfibrilhar de imediato
se persistirem dvidas entre assistolia e FV fina, devendo manter-se as compresses e as
ventilaes. Efectivamente as manobras de SBV continuadas e eficazes podem
aumentar a amplitude e a frequncia da FV e aumentar a probabilidade de sucesso da
desfibrilhao na recuperao do ritmo de perfuso.

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Taquicardia ventricular

A taquicardia ventricular ( TV ) pode cursar com ausncia do dbito cardaco, se a
frequncia ventricular for muito elevada ou se a funo ventricular j estiver
comprometida. O tratamento da TV sem pulso o mesmo da fibrilhao ventricular:
desfibrilhao imediata.
Se o doente tem pulso e os complexos QRS so alargados, trata-se de TV de complexos
largos cujo tratamento est descrito no captulo das disritmias pri-paragem.

Na taquicardia ventricular monomrfica, o ritmo regular com frequncias entre os
120 170 bat / min. A actividade auricular geralmente mantm-se e pode ser visvel
no traado ECG, gerando complexos de fuso ou de captura, quando pontualmente
ocorre conduo da actividade auricular para os ventrculos.

Pode ocorrer taquicardia ventricular de complexos largos mas de origem
supraventricular, quando existem distrbios da conduo intraventricular, como o caso
dos bloqueios completos de ramo, direito ou esquerdo.

Aps o enfarte agudo do miocrdio, os QRS largos devem ser interpretados como de
origem ventricular, devendo-se ignorar a hiptese de ritmo supraventricular com
conduo aberrante.

A torsade de pointes uma variante de taquicardia ventricular polimrfica, em que os
complexos so ponteagudos, com uma variao regular do eixo, o que lhe confere um
aspecto sinusoidal. Este ritmo mais frequente em doentes com sndrome de QT longo
ou com repolarizao anormal ( onda T profunda e invertida e algumas bradicardias).

A fibrilhao ventricular tambm pode ter um aspecto sinusoidal, sobretudo no incio e
de curta durao; mas a anlise contnua do traado mostra uma maior variabidade da
morfologia do QRS.

A identificao do ritmo de torsade de pointes fundamental, porque o seu tratamento
(com B-bloqueantes, magnsio ou pace ) distinto do tratamento recomendado para
outras taquiarritmias ventriculares. No raramente, esto na sua origem distrbios
electrolticos como a hipocaliemia e / ou hipomagnesmia, que devem ser corrigidos.
No esquecer que a torsade de pointes pode desencadear uma fibrilhao ventricular.

Assistolia

Habitualmente a assistolia auricular e ventricular coexistem, pelo que o traado uma
linha sem deflexes. Contudo podem-se observar deflexes por interferncias mltiplas,
anteriormente descritas, podendo confundir-se com fibrilhao ventricular fina.
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Uma linha totalmente recta ocorre quando um dos elctrodos est desligado ou existe
um problema com as conexes. Se possvel, avaliar uma derivao diferente e
interromper o contacto com o corpo do doente por instantes, para excluir interferncias.

Recomendao - Se existe dvida de que o ritmo possa ser uma fibrilhao
ventricular fina e no uma assistolia, o primeiro tratamento deve ser a
desfibrilhao.

Recomendao para confirmar o diagnstico de assistolia deve-se :

Confirmar se as derivaes esto colocadas correctamente

Aumentar o ganho ( amplitude ) do registo

Mudar de derivao

Ateno: A actividade auricular pode ocorrer por um curto perodo de tempo aps o
incio da assistolia ventricular. Neste caso o traado ECG, mostra uma linha
interrompida por ondas P, sem sinais de despolarizao ventricular.

Dissociao electromecnica ( DEM )

A dissociao electromecnica significa a existncia de actividade elctrica normal ou
quase, mas com diminuio acentuada do dbito cardaco, que na clnica equivale a
paragem cardaca.

O diagnstico de DEM implica a identificao de um ritmo ECG que habitualmente se
acompanha de funo ventricular normal ou quase mas que se acompanha de ausncia
de dbito cardaco eficaz, ou seja, ausncia de pulso.

Bradiarritmias

O diagnstico de bradicardia implica frequncias cardacas inferiores a 60 bat / min e o
seu tratamento de emergncia a Atropina e / ou pacemaker e / ou frmacos
simpaticomimticos como a Adrenalina e/ou a aminofilina. Em primeiro lugar, analisar
as repercusses hemodinmicas da bradicardia e posteriormente esclarecer a causa da
bradiarritmia.

A emergncia do tratamento da bradiarritmia avaliada pelo risco de assistolia. No
esquecer que a bradiarritmia pode preceder uma paragem cardaca.

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A bradiarritmia mais importante o bloqueio AV completo adquirido ( bloqueio AV de
3 grau ). A presena de um ritmo de escape ( 25 50 bat / min ) , sem qualquer relao
com o ritmo auricular ( fibrilhao / flutter auricular ou outro ritmo supraventricular ),
sugere o seu diagnstico.

Bloqueios auriculo ventriculares ( BAV )

BAV de 1 grau

No BAV de 1 grau, o intervalo PR ( incio da onda P ao incio do QRS ) superior a
0,20 seg e um achado frequente. Ocorre por lentificao da conduo AV ( n AV ou
feixe de His ) e pode ser fisiolgico em alguns indivduos ( atletas de competio ).

Outras causas de BAV de 1 grau, so: leso isqumica do miocrdio, fibrose do
miocrdio e alguns frmacos.

BAV de 2 grau

No BAV de 2 grau nem todas as ondas P so conduzidas e podem ser de 2 tipos:
BAV Mobitz tipo I, com fenmeno de Wenckenbach

BAV Mobitz tipoII

No BAV de 2 grau com fenmeno de Wenckenbach, o intervalo PR vai aumentando
de sstole para sstole, at que a onda P deixa de ser conduzida e isto repete-se
ciclicamente. um fenmeno frequentemente observado aps EAM inferior. Se
assintomtico no tem indicao para tratamento, mas a presena de fenmeno de
Wenckenbach aumenta o risco de evoluo para BAV completo.

No BAV de 2 grau Mobitz tipo II, nem todas as ondas P so conduzidas, sem que
haja uma relao AV fixa. Por exemplo, se em cada duas ondas P s uma conduzida
diz-se que um bloqueio de 2 : 1 ou se em cada trs ondas P s uma no conduzida,
diz-se que o bloqueio de 3 : 1.

BAV 3 grau ou completo

No BAV completo a actividade auricular ( onda P ) independente da actividade
ventricular ( complexo QRS ). A frequncia do pace ventricular depende da sua
localizao. O pace com origem no n AV ou no feixe de His tem uma frequncia de 40
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50 bat / min e aquele com origem nas fibras de Purkinge tem uma frequncia de 30
40 bat / min, tendo maior risco de falncia sbita.

Ritmos de escape

Se o pacemaker natural do corao falhar, outra parte do tecido de conduo do corao
dotada de automaticidade dispara, assumindo o controle da despolarizao cardaca.
Surge assim um ritmo de escape, habitualmente mais lento que o ritmo sinusal normal.
O ritmo de escape idioventricular descreve um ritmo com origem no miocrdio
ventricular, mas com frequncia cardaca normal. Observa-se frequentemente com a
reperfuso miocrdica ps tromblise e no afecta o prognstico, desde que a
frequncia se mantenha elevada.
O complexo QRS de um ritmo idioventricular largo (superior a 0,12 seg ) enquanto
que o QRS dos ritmos juncionais so estreitos ou largos, consoante haja ou no
distrbios da conduo intraventricular.

Ritmo agnico

O ritmo agnico caracteriza-se por complexos QRS largos, lentos e irregulares com
morfologia varivel. Observa-se com frequncia, na fase final da tentativa de
reanimao sem sucesso. Os complexos vo ficando cada vez mais largos, at
desaparecerem todos os vestgios de actividade elctrica.

RESUMO:
Durante as manobras de reanimao fundamental a monitorizao adequada do
ritmo cardaco.
essencial o conhecimento bsico da monitorizao ECG, porque as decises
teraputicas so feitas em sua funo.
A avaliao ECG requer treino e experincia, pelo que deve ser feita de forma
sistematizada.
A Desfibrilhao Automtica Externa ( DAE ) permite ultrapassar o problema
da interpretao ECG e identificar mais rpida e correctamente os ritmos
desfibrilhveis.

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R Ri it tm mo o s si in nu us sa al l .

A As ss si is st to ol li ia a .

F Fi ib br ri il lh ha a o o v ve en nt tr ri ic cu ul la ar r f fi in na a .

F Fi ib br ri il lh ha a o o a au ur ri ic cu ul la ar r
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R Ri it tm mo o j ju un nc ci io on na al l .

F Fl lu ut tt te er r a au ur ri ic cu ul la ar r c co om m g gr ra au u d de e b bl lo oq qu ue ei io o e el le ev va ad do o .

T Ta aq qu ui ic ca ar rd di ia a v ve en nt tr ri ic cu ul la ar r .

E Ex xt tr ra as si is st to ol le es s v ve en nt tr ri il lc cu ul la ar re es s
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T To or rs sa ad de es s d de e p po oi in nt te es s .

B Br ra ad di ic ca ar rd di ia a s si in nu us sa al l .

R Ri it tm mo o d de e p pa ac ce em ma ak ke er r .

B Bl lo oq qu ue ei io o A AV V 1 1 g gr ra au u .

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B Bl lo oq qu ue ei io o A AV V 2 2 g gr ra au u M Mo ob bi it tz z t ti ip po o I I .

B Bl lo oq qu ue ei io o A AV V 2 2 g gr ra au u 2 2 : :1 1 .

B Bl lo oq qu ue ei io o A AV V 2 2 g gr ra au u M Mo ob bi it tz z t ti ip po o I II I .

B Bl lo oq qu ue ei io o A AV V c co om mp pl le et to o o ou u B BA AV V 3 3 g gr ra au u .

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R Ri it tm mo o a ag g n ni ic co o .

T Ta aq qu ui ic ca ar rd di ia a s su up pr ra av ve en nt tr ri ic cu ul la ar r .

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84

APTULO
6

OBJECTIVOS:
Compreender
O que se entende por desfibrilhao elctrica
Como e quando est indicada a utilizao da desfibrilhao
Como garantir condies de segurana para o doente e toda a equipa durante a
desfibrilhao
O modo de funcionamento dos diferentes tipos de desfibrilhadores

INTRODUO

Quando ocorre uma fibrilhao ventricular ou uma taquicardia ventricular sem pulso,
cessa de imediato o dbito cardaco e, consequentemente, interrompida a circulao
cerebral, surgindo leses de hipxia em apenas 2 minutos. Para que se possa conseguir
uma recuperao neurolgica total necessrio restaurar, o mais precocemente possvel,
o dbito cardaco. Para tal a desfibrilhao deve ser efectuada de imediato. Na
eventualidade de um desfibrilhador no estar de imediato disponvel deve ser iniciado
SBV. O SBV uma situao de suporte que permite manter algum dbito cardaco e
algum grau de oxigenao, com o objectivo de manter uma perfuso mnima dos rgos
nobres at que o tratamento definitivo, a desfibrilhao elctrica, possa restaurar o
dbito cardaco. Quanto mais curto for o tempo decorrido entre a FV ou TV sem pulso e
a aplicao do choque maior a probabilidade de se conseguir reverter a arritmia e, em
simultneo com um SBV adequado, restaurar um dbito cardaco eficaz melhorando o
prognstico do doente.

MECANISMO DA DESFIBRILHAO ELCTRICA

A desfibrilhao consiste na aplicao de um choque elctrico, habitualmente
externamente a nvel do trax, de forma a que a corrente elctrica atravesse o miocrdio,
causando uma despolarizao de toda, ou quase toda, a massa muscular cardaca. Isto
C
D DE ES SF FI IB BR RI IL LH HA A O O
E EL L C CT TR RI IC CA A
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85
permite ao corao retomar um ritmo normal atravs da entrada em funcionamento da
sua estrutura de comando habitual, o ndulo sinusal.
Uma desfibrilhao com sucesso , habitualmente, a que consegue despolarizar uma
massa crtica de miocrdio. O sucesso depende mais da corrente, que efectivamente
atinge o miocrdio (medida em Amperes), do que da energia do choque (medida em
Joules). A corrente, por sua vez, influenciada pela impedncia transtorcica, pela
posio dos elctrodos e pela energia do choque.

IMPEDNCIA TRANSTORCICA

A magnitude da corrente que atravessa o miocrdio depende da voltagem aplicada e da
resistncia oferecida passagem do choque pelos vrios tecidos (parede torcica,
pulmes e miocrdio).
A impedncia transtorcica influenciada:

pelo tamanho dos elctrodos ou das ps
- o dimetro dos elctrodos ou ps para a desfibrilhao em adultos pode
variar de 10 a 30 cm, sendo o mais frequente 12 cm.
pela interface elctrodos/pele ou ps/pele
- a impedncia entre as ps e a pele pode ser reduzida pela aplicao de gel
lquido. No entanto o excesso de gel sobre o trax do doente pode levar a
fenmenos de arco voltaico. Elctrodos autocolantes com gel condutor
na forma semi-slida so preferveis, devendo ser cuidadosamente
colados.
pela presso exercida sobre as ps
- a aplicao de presso sobre as ps (por exemplo cerca de 8 Kg no
adulto) melhora o contacto e permite tambm reduzir a impedncia.
pela fase da ventilao
- a impedncia menor na expirao, por ser menor o volume de ar nos
pulmes, pelo que a desfibrilhao deve ser feita nesta fase (o que o
usual).
pela existncia de plos torcicos
- quando necessrio deve efectuar-se uma depilao rpida no local de
aplicao das ps/elctrodos mas se tal no for possvel a desfibrilhao
no deve ser atrasada por este motivo.

Apenas uma pequena percentagem (cerca de 4%), da corrente aplicada no trax atinge
efectivamente o miocrdio. Alguns desfibrilhadores actuais tm capacidade de medir a
impedncia transtorcica e ajustar a corrente impedncia medida.
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O tamanho corporal tambm influencia a impedncia e a energia necessria para a
desfibrilhao; no entanto, a variao ponderal habitual no adulto no justifica qualquer
ajuste em funo do peso.

Outros factores como o estado metablico do organismo, a isquemia miocrdica ou a
utilizao de determinados frmacos influenciam o sucesso da desfibrilhao mas no
habitual fazer modificaes em funo destas variveis.

POSIO DOS ELCTRODOS

A posio ideal dos elctrodos aquela que permite a passagem do mximo de corrente
pelo miocrdio. O posicionamento standard colocar um elctrodo direita na regio
infra-clavicular direita e outro esquerda a nvel do 5 espao inter-costal esquerdo na
linha axilar anterior/mdia ou seja no local correspondente (aproximadamente)
localizao do elctrodo V5/V6 do electrocardiograma.
Apesar de os elctrodos estarem marcados como positivo e negativo ou as ps com
esternal e apical a sua colocao indiferente no que concerne ao sucesso da
desfibrilhao.
Na eventualidade de vrias tentativas sem sucesso, justifica-se tentar locais alternativos,
como a posio antero-posterior. Neste caso um dos elctrodos colocado esquerda
do bordo esternal na sua poro inferior e o outro no dorso abaixo da omoplata
esquerda. Esta tcnica implica o rolamento do doente para a direita, interferindo com a
compresso cardaca, e pode no ser possvel num doente obeso. A posio antero-
posterior s prtica no caso de se usarem elctrodos autocolantes.

Se o doente portador de um pacemaker ou de um CDI, so necessrias algumas
modificaes em relao ao posicionamento standard dos elctrodos. Os pacemakers
actuais tm mecanismos de proteco em relao a interferncias externas no seu
funcionamento. No entanto, a corrente aplicada na desfibrilhao encontra no circuito
do pacemaker-elctrodo um local de passagem facilitada, podendo percorrer o elctrodo
e causar queimaduras no local de contacto deste com o miocrdio. Se isto acontecer, a
resistncia corrente elctrica no local da queimadura, aumenta, condicionando um
aumento do limiar de estimulao do pacemaker.
A colocao dos elctrodos ou ps de desfibrilhao pelo menos 12,5 cm afastados dos
dispositivos elctricos minimiza os riscos. No caso de pacemakers provisrios deve ser
evitado o contacto dos elctrodos ou do gel condutor com o elctrodo de pacing.

No que concerne aos CDI, quando estes dispositivos detectam uma FV/TV efectuam no
mximo seis descargas elctricas. Para alm deste nmero o CDI apenas dar novos
choques caso seja detectado um novo episdio de FV/TV.
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Em algumas circunstncias, embora raras, por avaria do dispositivo, podem ocorrer
disparos ocasionais repetidos sem que o doente possua um ritmo desfibrilhvel. Para
desligar o CDI bastar colocar em cima do mesmo um magnete. Contudo, esta manobra
no deve ser realizada sem se confirmar previamente que o doente no est
efectivamente em FV/TV.

Aps desfibrilhao externa, se as manobras de reanimao tiverem sucesso, quer os
CDI quer os pace-maker devem ser objecto de uma reviso.

ENERGIA DO CHOQUE

A energia do choque habitualmente expressa em Joules. Se a energia do choque for
demasiado baixa a desfibrilhao no ser eficaz, no entanto, o uso de energia excessiva
pode lesar o miocrdio comprometendo a sua funo ou causando o aparecimento de
arritmias refractrias.

CARDIOVERSO ELCTRICA SINCRONIZADA

A cardioverso elctrica sincronizada pode ser usada para converter taquicrdias
supraventriculares ou ventriculares. Sempre que o doente se encontre consciente deve
ser previamente sedado.

A sincronizao consiste na aplicao do choque exactamente sobre o complexo QRS,
evitando a sua aplicao ao acaso e o risco de que o mesmo ocorra sobre a onda T em
perodo refractrio relativo, o que pode induzir fibrilhao ventricular.
A maioria dos desfibrilhadores manuais tem um boto de sincronizao do choque que
associa um sinal elctrico a cada complexo QRS de forma a que a aplicao de energia
seja feita apenas quando surge esse sinal.
O gel colocado no trax do doente e o procedimento em tudo semelhante ao da
desfibrilhao, mas o operador deve estar alerta para a existncia de um atraso entre o
momento em que pressiona os botes de descarga e o momento da aplicao efectiva do
choque, que apenas ocorrer quando for detectado um complexo QRS. Durante este
perodo de espera, as ps no devem ser mexidas do trax do doente e devem manter-se
pressionados os botes de descarga.

Quando se trata de uma TV sem pulso deve ser feito de imediato um choque no
sincronizado tal como anteriormente referido para a FV.

Ateno: Com alguns desfibrilhadores necessrio voltar a pressionar o boto de
sincronizao para efectuar nova cardioverso sincronizada, outros mantm o boto de
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sincronizao ligado. Neste caso, deve ser tido todo o cuidado para no deixar o
desfibrilhador com a sincronizao ligada, pois isso impede a aplicao do choque no
caso de o doente entrar em FV, uma vez que no so detectados complexos QRS.

SEGURANA

A desfibrilhao deve ser segura, no pondo em risco os elementos da equipa.
fundamental que ningum esteja em contacto directo ou indirecto com o doente.

necessrio ter o maior cuidado com a gua. Se o doente estiver molhado, deve ser
limpo previamente e serem retiradas as roupas molhadas ou hmidas. necessrio
retirar os autocolantes de medicao transdrmica, pois a aplicao das ps sobre os
mesmos acarreta riscos de exploso (ex: nitroglicerina transdrmica), queimaduras
locais (se os autocolantes contiverem partes metlicas) ou ainda, resistncia aumentada
passagem da corrente. Ningum pode estar em contacto com a cama ou maca do
doente, nem tocar ou manipular os sistemas de perfuso de soros (seringas infusoras ou
outros).
O elemento da equipa responsvel pelo manuseamento da via area deve assegurar que
no existe fluxo de oxignio nas proximidades, (distncia mnima de segurana 1
metro) no momento da aplicao do choque, dado o risco de arco elctrico e exploso.
No deve ser aplicado gel em excesso nem ser espalhado por todo o trax pelos riscos j
anteriormente referidos. A utilizao de elctrodos autocolantes reduz o risco.
O operador deve ter o cuidado de no tocar em qualquer parte dos elctrodos e gritar
AFASTAR confirmando visualmente que essa ordem cumprida.

Regra bsica de segurana: Um desfibrilhador manual s deve ser posto em carga com
as ps j colocadas no trax do doente ou no seu local de fixao no desfibrilhador.
Quando inicialmente colocadas em cima do trax do doente podem ser usadas apenas
para monitorizao do ritmo, devendo o operador informar o resto da equipa se vai
carreg-las ou no.
Se o desfibrilhador tiver sido carregado e j no estiver indicada a aplicao do choque,
a mesma pode ser anulada colocando o selector de energia na posio zero J. Alguns
aparelhos perdem automaticamente a carga se a energia no for administrada durante
um determinado perodo de tempo.

DESFIBRILHADORES

Existem vrios tipos de monitores cardacos que tm em comum um ecrn, para
visualizao do ritmo cardaco. Alguns permitem ainda imprimir e/ou gravar os registos
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89
electrocardiogrficos, detectar a frequncia cardaca e estabelecer alarmes para vrios
parmetros. Outros desfibrilhadores permitem a anlise automtica de ritmos, como os
DAE. Os desfibrilhadores convencionais permitiam apenas a aplicao de choques com
ondas de corrente monofsicas, existem actualmente desfibrilhadores que permitem a
aplicao de corrente com ondas bifsicas.

DESFIBRILHADORES MANUAIS

Com um desfibrilhador manual o operador tem que interpretar o ritmo e decidir se est
ou no indicada a aplicao do choque. A seleco de energia, carga e aplicao do
choque so igualmente determinadas pelo operador.
Embora tenham a vantagem de permitir efectuar cardioverso sincronizada e permitir a
aplicao do choque qualquer que seja o ritmo do doente (o que pode ser til nas
situaes de FV fina, que pode ser interpretada como assistolia por um desfibrilhador
automtico, no permitindo aplicao de choque), tm a desvantagem de s poderem ser
utilizados por operadores com a capacidade de interpretar o ritmo o que requer treino
prolongado.

A sequncia de aces reporta-se ao algoritmo de suporte avanado de vida:

1. Confirmar a paragem cardaca.
2. Confirmar a existncia de ritmo desfibrilhvel (FV/TV) a partir do ritmo do
monitor (doente j previamente monitorizado) ou do ritmo obtido com a
aplicao das ps no trax do doente.
3. Aplicar os elctrodos de desfibrilhao no trax do doente, um abaixo da
clavcula direita e o outro no 5 espao intercostal esquerdo, na linha axilar
anterior, ou aplicar gel no mesmo local e apoiar firmemente as ps do
desfibrilhador sobre o gel.
4. Seleccionar a energia 150-360 Joules nos desfibrilhadores bifsicos.
5. Afastar fontes de oxignio da zona de desfibrilhao.(Distncia mnima 1 m)
6. Pr em carga a energia seleccionada.
7. Avisar toda a equipa para se afastar e confirmar visualmente que essa ordem
cumprida.
8. Confirmar no monitor se se mantm o ritmo desfibrilhvel e aplicar o choque.
9. Iniciar de imediato dois minutos de suporte bsico.
10. Analisar o ritmo. Palpar o pulso se houver alterao de ritmo e o mesmo for
compatvel com pulso.
11. Se o ritmo continuar a ser desfibrilhvel aplicar novo choque (150-360 Joules
nos desfibrilhadores bifsicos).
12. Retomar de imediato o suporte bsico, continuando a actuar de acordo com o
algoritmo de SAV.
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Se o ritmo no for desfibrilhvel colocar as ps no desfibrilhador e monitorizar o doente
com elctrodos ou confirmar o contacto dos elctrodos se j monitorizado. Em caso de
assistolia confirmar sempre em pelo menos duas derivaes.

DESFIBRILHADORES BIFSICOS

Com as ondas monofsicas o fluxo de corrente entre os elctrodos tem apenas uma
direco. As ondas bifsicas fornecem inicialmente energia numa direco positiva e
depois invertem a direco da corrente negativa, durante a ltima fase de descarga de
energia.

E Ex xe em mp pl lo o d de e o on nd da a b bi if f s si ic ca a .

A utilizao deste tipo de onda nos desfibrilhadores implantados mostrou reduzir o
limiar de desfibrilhao e a quantidade de energia necessria para obter uma
desfibrilhao com sucesso. Sabe-se ainda que, aps a aplicao de um choque com
onda bifsica, o perodo refractrio maior o que ajuda a bloquear potenciais fontes de
fibrilhao. Como a desfibrilhao bifsica requer menor energia, os desfibrilhadores
bifsicos precisam de baterias e acumuladores de menores dimenses o que lhes permite
serem mais pequenos e mais leves. O perigo e as potenciais complicaes com a
desfibrilhao ficam tambm reduzidas.

RESUMO:
A desfibrilhao o nico mtodo para restabelecer circulao espontnea no
doente em fibrilhao ventricular.
Para ser eficaz, a desfibrilhao deve ser o mais precoce possvel, eficiente e segura.
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91

APTULO

7

OBJECTIVOS:
Reconhecer as razes da necessidade de um acesso venoso.
Conhecer as tcnicas de cateterizao central e perifrica.
Saber as potenciais complicaes da cateterizao venosa.
Reconhecer as vantagens e desvantagens das diferentes vias.

Na reanimao cardiopulmonar h necessidade de assegurar um acesso venoso para a
administrao de frmacos e fluidos, colheita de amostras de sangue e quando indicado,
insero de electrocatteres de pacing.

ACESSOS VENOSOS

Durante a reanimao cardiopulmonar, a via endovenosa a que melhor garante a
administrao de frmacos.
A escolha entre veia central ou perifrica quando necessrio obter um acesso venoso,
determinada pela experincia do operador e pela disponibilidade de equipamento.
A eficcia dos frmacos durante a reanimao directamente proporcional velocidade
com que atingem a circulao, pelo que o acesso de escolha ser uma veia central.

Material

Existem diferentes dispositivos para estabelecimento de acesso venoso, utilizando-se
duas escalas para a medio do tamanho em termos de dimetro externo:

C
A AD DM MI IN NI IS ST TR RA A O O D DE E
F F R RM MA AC CO OS S

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92
- Standard wire gauge: dimetro do catter aumenta com a reduo do valor
do gauge (14G > 18G)
- French gauge: dimetro aumenta com o aumento do valor do gauge (7FG <
8FG)

O comprimento do catter aumenta medida que o dimetro aumenta.
Existem as cnulas que tm <7 cm de comprimento e os catteres >7 cm.

Catter sobre agulha (Abocath)

Cnula plstica montada sobre uma agulha metlica de reduzido dimetro, o bisel
ultrapassa e exterioriza a cnula.
A outra extremidade da agulha est acoplada a um reservatrio transparente que se
preenche de sangue quando o bisel penetra o leito vascular.
Existe uma variedade de tamanhos e calibres, podendo ser utilizados para acessos
perifricos ou centrais.

Cateterizao com agulha

Procede-se puno da veia com uma agulha metlica de grande calibre, o catter
ento introduzido na veia atravs do lmen da agulha.
Retira-se a agulha e fixa-se o catter. utilizada em vasos centrais (directamente ou
atravs de veias perifricas).

Complicaes: Lacerao ou mesmo seco do catter, com o risco de embolia do
catter, quando o catter recua com a agulha.

Tcnica desaconselhada durante a reanimao.

Tcnica de Seldinger

Utiliza-se uma agulha relativamente pequena na puno da veia atravs da qual
introduzido um fio guia metlico, flexvel, de extremidade romba.
Depois introduzido um catter de maior dimetro atravs do guia na veia.

Esta tcnica utilizada predominantemente na cateterizao de veias centrais.

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93
ACESSOS VENOSOS PERIFRICOS

As veias superficiais dos membros superiores so as veias mais utilizadas. Uma ptima
alternativa a veia jugular externa.
As veias da fossa antecubital permitem um acesso vascular rpido e seguro para a
administrao de teraputica na reanimao.
Embora os catteres longos possam ser inseridos nas veias antecubitais e avanados at
veia cava superior, estes catteres venosos centrais inseridos perifericamente so mais
apropriados para a teraputica de infuso no domicilio que para tratar doentes crticos.
Os catteres curtos (5-7 cm) so preferidos para a reanimao atravs das veias
antecubitais, pois so mais facilmente inseridos e permitem velocidades maiores de
infuso que os catteres mais longos.
A veia baslica segue ao longo da face mediana da fossa antecubital, e a veia ceflica
est situada no lado oposto. prefervel a veia baslica porque segue um trajecto mais
recto e menos varivel no brao do que a veia ceflica.

VEIA JUGULAR EXTERNA

fcil de identificar no pescoo e muito acessvel. Relativamente superficial,
coberta por uma fina camada muscular, fascia e pele.
A veia jugular externa segue ao longo de uma linha, estendendo-se do ngulo da
mandbula at um ponto mdio ao longo da clavcula. Ela corre obliquamente atravs da
superficie do msculo esternocleidomastoideu e une-se veia subclvia num angulo
agudo.

Tcnica de insero

Coloca-se o doente em posio supina ou Trendelenburg, com cabea voltada para o
lado oposto ao de insero. Se necessrio, a veia pode ser ocluda logo acima da
clavcula (com o indicador da mo no dominante) para engurgitar o stio de entrada. A
veia jugular externa possui pouco suporte pelas estruturas circundantes, de modo que
deve ser ancorada entre o polegar e indicador quando a agulha inserida. O bisel da
agulha deve ser apontado para cima quando ela penetra na veia.
O ponto de insero recomendado a meio caminho entre o ngulo da mandbula e a
clavcula. Recomenda-se usar um catter de calibre 16, de lmen nico, com 10 a 15 cm
de comprimento.

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VEIA SUBCLVIA

A veia suclvia uma continuao da veia axilar quando ela passa sobre a primeira
costela. A pleura apical fica a cerca de 5mm de profundidade da veia subclvia. Corre a
maior parte do seu curso ao longo do bordo inferior da clavcula. A veia segue ao longo
da superficie externa do msculo escaleno anterior, que separa a veia da sua artria
acompanhante na parte inferior do msculo. A nvel torcico, a veia subclvia encontra
a veia jugular interna para formar a veia braquioceflica. A convergncia das veias
braquioceflicas direita e esquerda formam a veia cava superior.

Material e tcnica de cateterizao

Pode ser usado um dispositivo de catter sobre agulha (mais longo que o utilizado na
cateterizao perifrica), mas a Tcnica de Seldinger a mais usada.

1- Procede-se insero de uma agulha fina na veia.
2- Confirma-se a colocao correcta atravs da aspirao de sangue em seringa
acoplada.
3- Retira-se a seringa e introduz-se o fio guia pela agulha at veia.
4- Retira-se a agulha, deixando o fio guia.
5- Procede-se dilatao pelo fio guia que depois retirado.

VEIA FEMURAL

a estrutura mais mediana na bainha femural e est situada medianamente artria
femural. No ligamento inguinal, os vasos femurais esto poucos centmetros abaixo da
superfcie da pele.
a mais fcil de canalizar e tambm a que tem menos riscos.
De difcil localizao na ausncia de pulso durante a paragem cardaca.

Tcnica de insero

Palpa-se a artria femural logo abaixo da prega inguinal e insere-se a agulha (bisel para
cima) 1 a 2 cm medianamente ao pulso palpado. Avanamos a agulha formando um
angulo de 45, penetrando na veia a uma profundidade de 2-4 cm.

Complicaes:
1- Precoces:
Insucesso
Hematomas
Extravasamento
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95
Embolia gasosa (mais frequente na veia jugular externa ou centrais)
Fractura das cnulas

2- Tardias:
Tromboflebite
Celulite

ACESSOS VENOSOS CENTRAIS

A cateterizao venosa central apresenta algumas vantagens em relao perifrica,
principalmente na rapidez de actuao dos frmacos, apresentando como principais
desvantagens a interrupo das manobras de reanimao cardio-respiratria e maiores
riscos.
A cateterizao perifrica parece ser mais fcil, exigindo menos treino.
Existem catteres de lmen nico ou mltiplo (2 a 4 vias) que permitem a
monitorizao da presso venosa central e infuso de frmacos.

VEIA JUGULAR INTERNA

A veia jugular interna est localizada sob o msculo esternocleidomastoideu no
pescoo, segue um curso oblquo medida que desce pelo pescoo. Quando a cabea
virada para o lado oposto, a veia forma uma linha recta do lbulo da orelha articulao
esternoclavicular. Junto base do pescoo, a veia jugular interna torna-se a estrutura
mais lateral na bainha carotdea.

Tcnica de cateterizao
O lado direito preferido, pois os vasos seguem um curso mais direito auricula direita.
Doente em posio supina ou Trendelenburg. Rotao da cabea do doente para o lado
contralateral do local a puncionar. Puno no pex do tringulo que formado pelas
duas cabeas do esternocleidomastoideu. Existem vrias abordagens para proceder
puno da veia jugular interna (abordagem anterior e posterior). A veia superficial
(profundidade 1-2 cm), devendo orientar a agulha lateralmente e para baixo.

Complicaes da cateterizao venosa central
1- Precoces:
Puno arterial
Hematomas
Hemotrax
Pneumotrax
Arritmias
Embolia do guia
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Perda do guia
Leso do canal torcico

2- Tardias:
Embolia gasosa
Spsis

VIA ENDOTRAQUEAL

Quando o acesso venoso perifrico difcil por situaes clnicas graves, associado
tambm falta de experincia do operador na cateterizao venosa central, no
devemos perder tempo e poderemos administrar frmacos por via endotraqueal.
A dose do frmaco deve ser 2 a 3 vezes superior dose endovenosa para obter
concentraes plasmticas teraputicas, embora especificamente para a adrenalina esteja
recomendada uma dose trs vezes superior. A administrao endotraqueal de frmacos
implica a sua diluio at 10 ml de gua destilada e no em soro fisiolgico, como era
preconizado anteriormente, porque tal permite obter uma melhor absoro do frmaco e
provoca uma menor reduo da Pa O2.

Podem ser administrados: Adrenalina, Atropina, Lidocana, Naloxona, Vasopressina

No podem ser administrados: Sais de clcio, Bicarbonato de Sdio, Amiodarona

VIA INTRASSEA

Mais usada na criana, podendo ser utilizada em adultos. Tecnicamente simples, requer
treino e equipamento especfico.

RESUMO:
A via endovenosa perifrica a via de escolha inicial, excepto se j h uma via
central colocada.
O acesso venoso central o de eleio mas requer pessoal treinado assim como
material.
A via endotraqueal uma alternativa vlida (com o ajuste conveniente da dose).
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97

APTULO
8

NOTA INICIAL:

Este captulo contm informao considerada essencial para a correcta utilizao dos
diversos frmacos no contexto da paragem crdio-respiratria (PCR) e no perodo pri-
PCR. No sendo exaustiva, remete para os tratados de Farmacologia a obteno de
conhecimentos mais exaustivos sobre os frmacos aqui abordados.
Encontra-se dividido em trs subcaptulos:
8.1 Frmacos utilizados no tratamento da PCR
8.2 Frmacos anti-arrtmicos a utilizar no perodo pri-paragem
8.3 Outros frmacos usados no perodo pri-paragem

Subcaptulo 8.1
FRMACOS UTILIZADOS NO TRATAMENTO DA PCR

OBJECTIVOS:

Conhecer as indicaes, aces e doses dos frmacos usados em reanimao
Conhecer as precaues e contra-indicaes dos frmacos usados na reanimao
Utilizar correctamente os vrios frmacos para tratamento da paragem crdio-
respiratria, taquidisritmias e bradidisritmias

INTRODUO
O nmero de frmacos com indicao formal para a sua utilizao em situao de PCR
limitado, de acordo com as evidncias publicadas. A sua utilizao deve ser
efectuada de acordo com o estabelecido no algoritmo de SAV, devendo ser
C
F F R RM MA AC CO OS S U US SA AD DO OS S N NA A
R RE EA AN NI IM MA A O O

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98
administrados apenas aps desfibrilhao (se indicada)/compresses cardacas e
ventilao.

OXIGNIO

A administrao de oxignio (O
2
) mandatria na abordagem de uma vtima em PCR,
com dbitos suficientes para se conseguir uma FiO
2
capaz de produzir Sat.O
2
> 95%. O
suplemento de O
2
no deve ainda ser esquecido aps a recuperao da situao de PCR
e na abordagem das disritmias pri-paragem.

ADRENALINA/EPINEFRINA

Mecanismo de aco:
A adrenalina uma amina simpaticomimtica, com aco agonista alfa e beta.
Mediante estimulao dos receptores alfa
1
e alfa
2
, causa vasoconstrio perifrica, com
aumento das resistncias vasculares perifricas e da presso arterial, aumentando a
perfuso cerebral e coronria. O efeito beta adrenrgico pode tambm aumentar a
perfuso coronria e cerebral, independentemente dos mecanismos referidos
anteriormente.
Dados os efeitos inotrpicos e cronotrpicos positivos, a adrenalina pode aumentar o
consumo de O
2
pelo miocrdio, com agravamento da isqumia. Por outro lado, ao
aumentar a excitabilidade miocrdica, a adrenalina pode causar arritmias ventriculares
ectpicas, especialmente no contexto de acidose e devido a shunt arteriovenoso
pulmonar pode provocar hipoxmia transitria.
No esquecer que em situao de PCR no contexto do consumo de cocana ou de outros
frmacos simpaticomimticos, o uso de adrenalina deve ser cauteloso.

Indicaes:
1. A adrenalina o primeiro frmaco a utilizar em PCR de qualquer causa (vid
Cap.9 Algoritmo de SAV)
2. Anafilaxia (vid Cap.12)
3. Segunda linha no tratamento do choque cardiognico (vid subcaptulo 8.3)

Dose:
Em situao de PCR, a dose a utilizar 1 mg e.v. a cada 3 minutos, at que as manobras
de reanimao tenham sucesso ou sejam abandonadas. Em alternativa, nos casos de
acesso venoso difcil, pode ser administrada por via endotraqueal, devendo-se
administrar 3 mg diludos em 10 cc de gua destilada.
No existem dados que suportem a utilizao de doses superiores em situaes de PCR
refractria s medidas efectuadas.

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Aps o retorno de circulao espontnea, doses excessivas de adrenalina (> 1 mg)
podem induzir taquicardia, isqumia do miocrdio, TV ou FV. Assim, se durante os
cuidados ps- reanimao for necessrio administrar uma dose subsequente de
adrenalina esta deve ser cuidadosamente calculada para que se obtenha uma presso
arterial adequada (50-100 mcg so habitualmente suficientes para doentes com
hipotenso).

Utilizao:
As formulaes de adrenalina habitualmente disponveis so: 1:10000 (10 ml contm 1
mg); 1:1000 (1 ml contm 1 mg). As solues utilizadas em reanimao diferem, na
Europa, de pas para pas.

ATROPINA

Mecanismo de aco:
A atropina um parassimpaticoltico, antagonizando os efeitos da acetilcolina nos
receptores muscarnicos. Bloqueia assim os efeitos vagais sobre o ndulo sinusal e
aurculo-ventricular, aumentando o automatismo sinusal e facilitando a conduo AV.
Outras aces da atropina, como alteraes da viso, midrase, xerostomia, e reteno
urinria, so acentuadas pelo aumento da dose, no sendo contudo relevantes em RCR.
Aps administrao e.v. pode ser responsvel pelo surgimento de quadros confusionais
agudos, sobretudo nos idosos.
De salientar ainda que, ps-PCR, o surgimento de dilatao pupilar no deve ser
atribuda exclusivamente administrao de atropina.

Indicaes:
1. Assistolia
2. Actividade elctrica sem pulso (DEM) com frequncia < 60 complexos/minuto
3. Bradicrdia sinusal, auricular ou juncional com repercusso hemodinmica (vid
subcaptulo 8.2)

Dose:
Nos casos de assistolia, ou de actividade elctrica sem pulso (DEM) com frequncia
< 60 complexos/minuto, deve ser administrada dose nica de 3 mg e.v., considerada a
dose vagoltica mxima.
A sua utilizao na abordagem das bradidisritmias discutida na subcaptulo 8.2.

Utilizao:
Apesar de no existirem dados conclusivos sobre a utilidade deste frmaco em casos de
PCR em assistolia, justifica-se a sua utilizao dada a gravidade do prognstico da
situao e pelo facto de existirem algumas referncias bibliogrficas que relatam casos
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100
de sucesso aps a administrao de atropina, no sendo evidente que tenha algum efeito
deletrio.

AMINOFILINA

A aminofilina tem um efeito cronotrpico e inotrpico positivo. Embora no exista um
nmero suficiente de estudos comprovativos da sua eficcia no retorno da circulao
espontnea ou mesmo da sobrevivncia at alta hospitalar, nas situaes de assistolia
ou de bradicardia peri-paragem, o facto que no est igualmente demonstrado que
possua qualquer efeito deletrio.

Indicaes:
1. Assistolia
2. Bradicardia peri-paragem refractria atropina

Dose:
- 250-500 mg (5mg/Kg) EV lento
A margem teraputica da aminifilina estreita pelo que doses superiores s indicadas
podem ser arritmognicas e provocar convulses, sobretudo se administradas por
injeco EV rpida.

AMIODARONA

Mecanismo de aco:
A amiodarona provoca uma maior durao do potencial de aco miocrdico, com
prolongamento do intervalo QT. Ao ser administrada por via endovenosa causa
vasodilatao perifrica por aco bloqueadora alfa-adrenrgica no-competitiva, e
possui um discreto efeito inotrpico negativo.

Indicaes:
1. Fibrilhao ventricular e taquicrdia ventricular sem pulso refractrias
2. Taquicrdia ventricular com estabilidade hemodinmica, assim como outras
taquidisritmias resistentes (vid subcaptulo 8.2)

Dose:
No algoritmo da FV/TV sem pulso, se esta persistir aps a administrao de trs
choques, deve ponderar-se a administrao de um blus e.v. de 300mg de amiodarona,
diluda em 20cc de dextrose a 5% em H
2
0 imediatamente antes do 4 choque. Em
situao de PCR, este blus pode ser administrado por via perifrica; contudo, se estiver
colocado um acesso venoso central, esta deve ser a via preferencial.
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A sua aplicao no tratamento de outras disritmias abordada mais detalhadamente na
subcaptulo 8.2.

Utilizao:
Como acontece com todos os frmacos utilizados para o tratamento das disritmias, a
amiodarona pode ter aco pr-arrtmica, sobretudo quando administrada em conjunto
com outros frmacos que condicionam o prolongamento do intervalo QT. Contudo, esta
aco menos marcada, comparativamente a outros anti-arrtmicos utilizados nas
mesmas circunstncias.
Os principais efeitos secundrios imediatos, associados administrao de amiodarona,
so bradicrdia e hipotenso. Estes podem ser prevenidos pela realizao de uma
administrao lenta do frmaco e pela instilao de fludos ou inotrpicos positivos. Os
efeitos secundrios da administrao prolongada por via oral (disfuno tirideia,
microdepsitos na crnea, neuropatia perifrica, infiltrados pulmonares e hepticos) no
so relevantes no contexto da utilizao pontual.

SULFATO DE MAGNSIO

Mecanismo de aco:
Associada com frequncia hipocalimia, a hipomagnesimia pode ser um factor
contributivo para o surgimento de disritmias, inclusiv de paragem cardaca. O
magnsio um dos constituintes essenciais de vrias enzimas envolvidos na produo
de energia muscular, desempenhando um papel importante na transmisso do impulso
nervoso, j que est associado reduo da libertao de acetilcolina, com diminuio
da sensibilidade da placa motora. O excesso de magnsio um depressor das funes
miocrdica e neurolgica, actuando como um bloqueador fisiolgico do clcio, tal como
acontece com o potssio.

Indicaes:
1. Fibrilhao ventricular refractria desfibrilhao, na presena de
hipomagnesimia provvel
2. Taquicrdias ventriculares, na presena de hipomagnesimia provvel
3. Torsade de Pointes
4. Intoxicao digitlica

Dose:
No caso de FV refractria, pode ser administrada por via perifrica uma dose 2g,
podendo ser repetida ao fim de 10 a 15 minutos (correspondendo a 4ml de uma soluo
de sulfato de magnsio a 50%). Nas outras situaes, pode ser adequada a administrao
em perfuso de 2,5g (5ml de sulfato de magnsio a 50%), durante 30 minutos.
MINISTRIO
DA SADE


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Diferindo a forma de apresentao entre vrios pases europeus, em Portugal existem
solues de sulfato de magnsio a 20% e a 50%.

Utilizao:
Os doentes com hipocalimia tm tambm, frequentemente, hipomagnesimia. No caso
de surgimento de taquidisritmias ventriculares, o uso de magnsio por via endovenosa
seguro e eficaz. Em situao de enfarte agudo do miocrdio, o seu papel , ainda,
duvidoso. Apesar de ser excretado pelos rins, so raros os efeitos secundrios
associados hipermagnesimia, mesmo na presena de insuficincia renal. O magnsio
inibe a contraco do msculo liso, causando vaso-dilatao e hipotenso dose-
dependente que habitualmente transitria e que responde fluidoterapia e aos
vasopressores.

LIDOCANA

Mecanismo de aco:
Para alm de ser um anestsico local, a lidocana reduz a automaticidade ventricular,
suprimindo a actividade ectpica dos ventrculos. Ao elevar o limiar para o surgimento
de FV, reduz a sua incidncia nas situaes de enfarte agudo do miocrdio. Apesar
destes dados, a sua utilizao de forma sistemtica no est associada a uma diminuio
da mortalidade, no estando indicado o seu uso de forma profiltica, mesmo no caso de
enfarte agudo do miocrdio.
Os efeitos secundrios associados utilizao de doses txicas de lidocana incluem
parestesias, obnubilao, confuso mental, mioclonias e convulses. Quando surgem,
implicam a suspenso imediata do frmaco e o tratamento das convulses. Apesar de
deprimir a funo miocrdica, no so previsveis aces sobre a conduo aurculo-
ventricular, excepto no caso de doena prvia ou de utilizao de doses elevadas.

Indicaes:
1. Fibrilhao ventricular/Taquicrdia ventricular sem pulso refractrias (na
ausncia de amiodarona)
2. Taquicrdia ventricular sem instabilidade hemodinmica (em alternativa
amiodarona)

Dose:
Na FV/TV sem pulso, persistente aps a administrao de trs choques, na
indisponibilidade de amiodarona, podem administrar-se 100mg de lidocana (1 a
1,5mg/Kg) em blus inicial, podendo ser repetida uma segunda administrao de 50mg.
Contudo, no deve ser excedida a dose total de 3mg/Kg na primeira hora.

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103
Utilizao:

Deve ser considerada a utilizao de lidocana no tratamento da FV/TV sem pulso,
quando refractrias e na ausncia de amiodarona disponvel. A lidocana constitui uma
alternativa amiodarona no tratamento da TV na ausncia de sinais de gravidade (vid
subcaptulo 8.2).
Ao ser metabolizada no fgado, na presena de reduo do fluxo heptico, como
acontece nos casos de baixo dbito cardaco, doenas hepticas ou no idoso, a semi-vida
da lidocana est prolongada. No caso de PCR, os mecanismos habituais de eliminao
do frmaco no funcionam, podendo atingir-se concentraes plasmticas elevadas aps
dose nica. Tambm se verifica um aumento significativo da semi-vida plasmtica nos
casos de perfuso contnua ao longo de 24 horas. Nestes casos, so necessrias doses
menores, devendo reavaliar-se regularmente as indicaes para a continuao da
teraputica.
Na presena de hipocalimia e hipomagnesimia, verifica-se uma diminuio da
eficcia da lidocana, pelo que devem ser corrigidas.

BICARBONATO DE SDIO

Mecanismo de aco:
Como sabido, em PCR surge acidose respiratria e metablica, na sequncia do
metabolismo anaerbio celular, dada a interrupo de trocas gasosas a nvel pulmonar.
A melhor forma de tratamento para a acidmia, neste caso, a compresso torcica,
podendo obter-se benefcios adicionais com a ventilao. Se o pH arterial for inferior a
7,1 (ou BE < -10mmol), pode ser til a administrao de bicarbonato de sdio em
pequenas doses (50ml de bicarbonato de sdio a 8,4%), durante ou aps a reanimao.
Contudo, deve ter-se em ateno que durante a PCR a avaliao da gasimetria arterial
pode ser enganadora, tendo pouca relao com os valores do pH intracelular. Para alm
disto, a administrao de bicarbonato de sdio conduz produo de dixido de
carbono, que se difunde rpidamente para o interior das clulas, com os seguintes
efeitos:
1. Agrava a acidose intracelular;
2. Tem efeito inotrpico negativo no miocrdio isqumico;
3. Constitui uma sobrecarga de sdio, osmticamente activa, sobre a circulao e o
crebro j comprometidos;
4. Provoca um desvio esquerdo da curva de dissociao da hemoglobina, inibindo
ainda mais a libertao de O
2
a nvel tecidular.
Por outro lado, um grau ligeiro de acidose provoca vasodilatao, podendo aumentar o
fluxo cerebral, pelo que a total correco do pH arterial pode conduzir a uma
diminuio do fluxo cerebral numa altura particularmente crtica. Como o io
bicarbonato excretado pelo pulmo, sob a forma de dixido de carbono, deve-se
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104
aumentar a ventilao. Por tudo isto, s se justifica a administrao de bicabornato de
sdio se a acidose metablica fr grave.
Deve ter-se ainda em ateno que o extravasamento subcutneo do frmaco provoca
leso tecidular grave e que o bicabornato de sdio incompatvel com as solues de
sais de clcio, uma vez que provoca a sua precipitao.

Indicaes:
1. Acidose metablica grave
2. Hipercalimia

Dose:
Uma dose de 50mEq (50ml de bicarbonato de sdio a 8,4%) administrada por via e.v.
pode ser adequada no tratamento da PCR em algumas situaes particulares (acidose
prvia grave, PCR associada a hipercalimia ou intoxicao por antidepressivos
tricclicos). Pode ainda ser repetida, se necessrio, com a monitorizao apropriada.

VASOPRESSINA

A vasopressina, ou hormona antidiurtica, , em doses elevadas, um vasoconstritor
potente, actuando pela estimulao dos receptores V
1
do msculo liso.
Em caso de PCR, a sua semi-vida de cerca de 10 a 20 minutos, consideravelmente
superior da adrenalina.
Em estudos realizados com modelos animais, demonstrou-se que a vasopressina mais
eficaz que a adrenalina na manuteno da presso de perfuso coronria acima do limiar
crtico, correlacionado com o restabelecimento de circulao espontnea.
Contudo, considera-se que no existe evidncia suficiente que suporte ou refute o uso de
vasopressina como alternativa , ou em combinao com, adrenalina em qualquer ritmo
de paragem cardaca.
A prtica corrente continua a apoiar a adrenalina como o principal vasoconstritor para o
tratamento da paragem cardaca em qualquer ritmo.

FLUDOS

A utilizao de fludos por via EV est indicada no perodo de PCR e ps-reanimao,
sendo de particular importncia nos casos de hipovolmia (por ex.: trauma e outras
causas de hemorragia). A reanimao com fludos iniciada normalmente com
cristalides e/ou colides (dependendo dos protocolos locais). No adulto, quando as
perdas excedem 1500 a 2000 ml, ser necessrio, provavelmente, recorrer
administrao de sangue. Nas situaes em que o doente no esteja em hipovolmia no
deve administrar-se um volume excessivo de soros para alm do fluxo de manuteno
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105
habitual, utilizando-se apenas pequenos blus no momento da administrao dos
frmacos.
Dado que a hiperglicmia tem efeitos neurolgicos deletrios aps PCR, os cristalides
de uso preferencial em reanimao so o Soro Fisiolgico ou o Lactato de Ringer.

CLCIO

Mecanismo de aco:
Apesar de possuir um papel fundamental no mecanismo celular de contraco
miocrdica, existem poucos dados que suportem o efeito benfico da administrao de
clcio na maior parte das situaes de PCR. Por outro lado, as elevadas concentraes
plasmticas obtidas aps administrao e.v. podem ter efeitos deletrios sobre o
miocrdio isqumico e afectar a recuperao cerebral. Assim, s deve ser administrado
clcio durante a RCR quando existam indicaes especficas, nomeadamente actividade
elctrica sem pulso (DEM) originada por:

Indicaes:
1. Hipercalimia
2. Hipocalcmia
3. Intoxicao por bloqueadores dos canais de clcio

Dose:
A dose inicial de 10ml de cloreto de clcio a 10% (6,8mmol de Ca
2+
), podendo ser
repetida, se necessrio.

Utilizao:
O clcio pode lentificar a frequncia cardaca e precipitar o surgimento de arritmias. No
caso de PCR pode ser administrado por via e.v. rpida, enquanto que na presena de
circulao espontnea este deve ser dado lentamente. As solues de bicarbonato de
sdio no podem ser administradas simultaneamente, na mesma via, que as solues de
clcio.

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106
Subcaptulo 8.2

FRMACOS ANTI-ARRTMICOS A UTILIZAR NO PERODO
PRI-PARAGEM

OBJECTIVOS:

Compreender
As indicaes, doses e efeitos secundrios dos frmacos anti-arrtmicos a utilizar
no perodo pri-paragem

No tratamento das disritmias, no se deve esquecer que os frmacos anti-arrtmicos
podem eles prprios desencadear disritmias.
Nesta seco encontra-se informao relativa aos frmacos usados no tratamento das
disritmias pri-paragem (vid captulo 11). A utilidade da atropina, amiodarona e
lidocana em PCR foi indicada na subcaptulo 8.1.

ADENOSINA

Mecanismo de aco:
A adenosina provoca um atraso na conduo ao nvel do ndulo auriculo-ventricular,
exercendo pouco efeito sobre as outras clulas miocrdicas, o que a torna
particularmente eficaz no tratamento de taquicrdias supraventriculares paroxsticas
com via de reentrada que envolva o ndulo AV. Dada a sua curta semi-vida (10 a 15
segundos) e durao de aco, este efeito pode ser temporrio. Nos doentes com este
tipo de disritmias, o bloqueio AV provocado pela adenosina, ao lentificar a resposta
ventricular, pode revelar o ritmo auricular subjacente. Pela mesma razo, pode auxiliar
no diagnstico da existncia de vias de pr-excitao.

Indicaes:
Taquicrdia supraventricular paroxstica (TSVP) e taquicrdias de complexos estreitos
sem diagnstico.

Dose:
A dose inicial de 6 mg administrada em blus rpido, numa veia central ou perifrica
de grande calibre, seguida de um flush de soro fisiolgico. Se houver necessidade,
podem ser administradas mais dois blus de 12mg, com intervalos de 1 a 2 minutos,
tendo em ateno que a injeco deve ser rpida para que se mantenha os nveis sricos
eficazes.

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107
Utilizao:
A administrao de adenosina deve ser feita sob monitorizao, uma vez que podem
surgir perodos de bradicrdia sinusal grave, embora transitria.
A grande vantagem da adenosina que, contrariamente ao que acontece com o
verapamil, pode ser administrada a doentes com quadro de taquicrdia de complexos
largos, cuja etiologia no est esclarecida. Verifica-se que a frequncia ventricular
lentificada transitoriamente no caso de uma taquicrdia supraventricular, continuando
inalterada no caso de se tratar de uma taquicrdia ventricular. Este frmaco tambm
eficaz para terminar a grande maioria das taquicrdias juncionais.
Outra vantagem da adenosina prende-se com o facto de no possuir efeito inotrpico
negativo significativo, no condicionando uma diminuio do dbito cardaco nem
hipotenso.
A adenosina pode ser administrada com segurana a doentes medicados com beta-
bloqueantes.
A administrao deste frmaco est associada ao surgimento de sintomatologia
transitria, inclundo dor torcica intensa, pelo que os doentes devem ser alertados,
assegurando que so auto-limitados. Em asmticos, a adenosina pode induzir ou agravar
o broncospasmo. As suas aces so potenciadas pelo dipiridamol e antagonizadas pela
teofilina.
preciso ter em ateno que nos casos de fibrilhao auricular ou flutter com via
acessria, a adenosina pode levar a uma aumento paradoxal da conduo pela via
anmala, o que pode resultar em frequncia ventricular perigosamente elevada.

ATROPINA

Indicaes:
1. Bradicrdia sinusal, auricular ou nodal na presena de sinais de gravidade (vid
captulo 11)
2. Assistolia (vid subcaptulo 8.1)
3. Actividade elctrica sem pulso, com frequncia < 60 complexos/minuto (vid
subcaptulo 8.1)

Dose:
A dose inicial adequada de 0,5 a 1mg e.v., podendo ser necessrio administrar doses
repetidas. Se ineficazes, deve considerar-se a colocao de pace (vid captulo 10).

Utilizao:
Os distrbios da conduo ou a bradicrdia associadas a tnus vagal aumentado, podem
responder administrao de atropina.

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108
AMIODARONA

Indicaes:
1. Taquicrdia ventricular com estabilidade hemodinmica
2. Outras taquidisritmias resistentes
3. FV/TV sem pulso refractrias (vid subcaptulo 8.1)

Dose:
Administrar 300 mg de amiodarona durante 20-60 min. Perfuses adicionais de 150 mg
podem ser repetidas no caso de arritmias recorrentes at um mximo de 2 gr/dia.
Um dos efeitos secundrios mais relevante da amiodarona a hipotenso e a bradicardia
mas tal pode ser prevenido dimunuindo a velocidade de perfuso.
Na ausncia de acesso venoso central, pode ser utilizada uma via perifrica de grande
calibre, devendo substituir-se por uma via central logo que possvel.

Utilizao:
Os nveis plasmticos de digoxina e varfarina so aumentados pela administrao de
amiodarona, sendo necessrio fazer um ajuste da dose utilizada (reduo para cerca de
metade). Tendo um efeito aditivo ao dos bloqueadores dos canais de clcio e beta-
bloqueantes, provoca uma potenciao do nvel de bloqueio ao nvel do ndulo AV.

DIGOXINA

Mecanismo de aco:
Trata-se de um glicosdeo que provoca lentificao da frequncia ventricular cardaca,
atravs de trs mecanismos:
Aumento do tnus vagal
Reduo do drive simptico
Prolongamento do perodo refractrio do ndulo AV
Para alm disto, ainda potencia a contractilidade do miocrdio e reduz a velocidade de
conduo das fibras de Purkinje.

Indicaes:
1. Fibrilhao auricular com resposta ventricular rpida

Dose:
Para se conseguir uma rpida digitalizao, pode realizar-se a administrao
endovenosa isoladamente ou em combinao com a via oral. Deve utilizar-se uma dose
mxima de 0,5mg de digoxina, diludas em 50ml de dextrose a 5% em H
2
O, via e.v.
durante 30 minutos, podendo ser repetida uma vez, se necessrio. No caso de se tratar
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109
de um doente idoso, com baixo peso ou debilitado, deve utilizar-se uma dose de carga
inferior. A dose a administrar por via oral deve ser de 0,0625 a 0,5mg/dia. De salientar
ainda que a semi-vida da digoxina, habitualmente de 36 horas, se encontra prolongada
nos doentes com insuficincia renal.

Utilizao:
A digoxina tem limitaes na sua utilizao como anti-arrtmico. Apesar de diminuir a
frequncia cardaca em doentes com FA e resposta ventricular rpida, o seu incio de
aco lento, sendo menos eficaz que outros anti-arrtmicos, como sejam a amiodarona
ou os beta-bloqueantes.
Os seus efeitos secundrios variam directamente com a elevao das concentraes
sricas, consistindo em nuseas, diarreia, anorexia, confuso mental e vertigens,
podendo ainda precipitar o surgimento de arritmias. A sua toxicidade aumentada pela
presena de hipocalimia, hipomagnesimia, hipxia, hipercalcmia, insuficincia renal
e hipotiroidismo.
A presena de toxicidade provocada pela digoxina pode ser confirmada directamente
pelo doseamento srico do frmaco.

LIDOCANA

Indicaes:
1. Taquicrdia ventricular com estabilidade hemodinmica (em alternativa
amiodarona)
2. Fibrilhao ventricular/taquicrdia ventricular sem pulso, refractrias (na
ausncia de amiodarona disponvel vid subcaptulo 8.1)

Dose:
A dose e.v. inicial de lidocana deve ser de 50mg, que rpidamente distribuda pelo
organismo, podendo ser eficaz durante 10 minutos. A dose inicial pode ser repetida de 5
em 5 minutos, at dose mxima de 200mg.

Utilizao:
No havendo sinais de gravidade, uma alternativa utilizao de amiodarona no
tratamento inicial da taquicrdia ventricular.

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110
VERAPAMIL

Mecanismo de aco:
Bloqueando os canais de clcio, o verapamil provoca vasodilatao perifrica e
coronria, diminuindo a conduo ao nvel do ndulo auriculo-ventricular.
De salientar que este frmaco pode provocar a instalao de hipotenso refractria
quando utilizado em conjunto com outros anti-arrtmicos.
Associado a beta-bloqueantes pode provocar assistolia, quando administrado por via
e.v., pelo que esta associao deve ser evitada. Contudo, a associao de antagonistas do
clcio (como o verapamil) por via oral e beta-bloqueantes, pode ser muito eficaz no
tratamento da hipertenso e angina, sendo necessria, contudo, alguma cautela.
Ao aumentar a concentrao plasmtica da digoxina, pode provocar uma intoxicao
digitlica.

Indicaes:
Taquicrdia supraventricular

Dose:
A dose de verapamil e.v. de 2,5-5mg, administrados durante 2 minutos, podendo ser
repetida ao fim de 5 minutos se necessrio.

Utilizao:
Este frmaco utilizado no tratamento da taquicrdia supraventricular quando existe um
diagnstico de certeza. Possui efeito inotrpico negativo importante, no devendo ser
administrado a doentes com taquicrdia de complexos largos de origem ventricular ou
duvidosa.
Os efeitos secundrios so comuns a outros vasodilatadores, incluindo flushing,
cefaleias e hipotenso. A hipotenso dura apenas 5 a 10 minutos, mas pode ser crtica; a
aco anti-arrtmica mantm-se ao fim de 6 horas aps uma dose e.v.

ESMOLOL

Mecanismo de aco:
O esmolol um beta-bloqueante de curta durao de aco (semi-vida de 9 minutos),
para ser usado apenas por via e.v. Tem um rpido incio de aco e cardio-selectivo,
caracterstica que desaparece com doses elevadas. Ao bloquear os receptores 1, leva a
uma reduo da frequncia cardaca, pela aco combinada de antagonismo de
catecolaminas circulantes e de reduo da conduo ao nvel do ndulo AV. Sendo um
beta-bloqueante, deprime a contractilidade miocrdica.

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111
Indicaes:
1. Tratamento de segunda linha da taquicrdia supraventricular
2. Taquicrdia sinusal sintomtica

Dose:
A dose inicial e.v. de 40mg (0,5 mg/Kg) administrada durante 1 minuto, sendo
seguida de uma infuso de 4mg/minuto (50 microg/Kg/minuto). Se necessrio, pode ser
administrada uma segunda dose de carga (40 mg) e a perfuso gradualmente aumentada
at 100 microg/Kg/minuto.

Utilizao:
O esmolol constitui uma alternativa de segunda linha para o tratamento da taquicrdia
supraventricular, aps a utilizao de adenosina (vid captulo 11). Ter em ateno que
o uso de qualquer beta-bloqueante pode desencadear falncia ventricular esquerda em
doentes com insuficincia ventricular, hipotenso ou bloqueio AV. Pode ainda provocar
bradicrdia extrema de reverso difcil. O risco de surgimento destas complicaes
aumenta quando o esmolol associado ao verapamil administrado por via e.v. e nos
doentes j medicados com beta-bloqueantes, sobretudo se administrado por via e.v.
Pelas mesmas razes, deve ser evitada a combinao deste frmaco com outros anti-
arrtmicos, como a lidocana.
No tratamento de doentes com taquicrdia supraventricular, deve haver o cuidado de
no transformar uma situao sem risco de morte numa ameaa vida do doente pela
utilizao indiscriminada de frmacos.

Subcaptulo 8.3

OUTROS FRMACOS USADOS NO PERODO PRI-PARAGEM

1 - FRMACOS INOTRPICOS

DOBUTAMINA

Mecanismo de aco:
uma catecolamina sinttica, cujas aces so mediadas pelos receptores beta
1
, beta
2
e
alfa; o seu efeito inotrpico positivo sobre o miocrdio ocorre pela estimulao dos
receptores beta
2
.
A nvel vascular perifrico, a estimulao dos receptores beta
2
leva a vasodilatao e
reduo da resistncia vascular perifrica. O resultado final uma elevao do dbito
cardaco, com diminuio da resistncia arterial perifrica e da presso de ocluso da
artria pulmonar.
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DA SADE


112
A nvel renal, verifica-se geralmente um aumento do fluxo sanguneo.
A dobutamina provoca um aumento do consumo miocrdico de O
2
menos marcado,
comparativamente a outros inotrpicos, com menor potencial arritmognico.

Indicaes:
1. Hipotenso na ausncia de hipovolmia
2. Choque cardiognico

Dose:
Dada a sua curta semi-vida, a dobutamina tem de ser administrada em perfuso e.v.
contnua. A dose habitual situa-se entre os 5 e os 20 microg/kg/minuto, devendo ser
ajustada de acordo com a presso arterial e/ou o dbito cardaco.

Utilizao:
A dobutamina usada como inotrpico de primeira escolha no perodo ps-PCR,
estando indicada quando a perfuso tecidular insuficiente se deve a um dbito cardaco
baixo e/ou hipotenso. Tem particular importncia na presena de edema agudo do
pulmo em que o grau de hipotenso no permite a utilizao de vasodilatadores. Em
ambiente de cuidados intensivos implica monitorizao hemodinmica. Quando
possvel, devem ser evitadas elevaes da frequncia cardaca > 10% de forma a evitar
um aumento do risco de isqumia do miocrdio. Pode ainda ser responsvel pelo
surgimento de disritmias, sobretudo quando so utilizadas doses elevadas. A sua
retirada deve ser gradual, com reduo das doses de forma progressiva, evitando o
surgimento de hipotenso.

ADRENALINA (EPINEFRINA)

Mecanismo de aco:
As suas propriedades agonistas alfa e beta tm um efeito positivo sobre a contractilidade
miocrdica e vasoconstrio, o que se traduz num aumento da presso arterial e do
dbito cardaco. Contudo, a taquicrdia e o aumento da ps-carga resultantes podem
condicionar a instalao de isqumia do miocrdio. Igualmente, pode ser responsvel
por isqumia intestinal.

Indicaes:
1. Frmaco de segunda linha para o tratamento do choque cardiognico
2. Alternativa ao pace externo na bradicrdia
3. Paragem cardaca (vid subcaptulo 8.1)

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113
Dose:
Ao ser utilizada em perfuso no perodo ps-PCR, a dose varia entre 0,1 e 1
microg/Kg/minuto. A dose inicial deve ser baixa, sendo aumentada gradualmente de
acordo com os valores de presso arterial mdia e/ou dbito cardaco. No tratamento das
bradicrdias resistentes atropina a dose habitual de 2 a10 microg/minuto.

Utilizao:
No perodo ps-PCR, a perfuso de adrenalina pode estar indicada quando outros
inotrpicos menos potentes (como a dobutamina) no foram eficazes no aumento
adequado do dbito cardaco.
Tem tambm indicao como alternativa ao pace externo, nas situaes de bradicrdia
com sinais de gravidade, ou risco de assistolia, sem resposta atropina.

NORADRENALINA (NOREPINEFRINA)

Mecanismo de aco:
uma catecolamina que apresenta um efeito alfa agonista marcado, possuindo ainda
efeito beta significativo, o que resulta em vasoconstrio marcada e algum efeito
inotrpico positivo sobre o miocrdio.
Os efeitos da noradrenalina sobre o dbito cardaco devem-se a mltiplos factores
(volmia, resistncias vasculares, etc.), mas resultam geralmente no seu aumento. Como
acontece com os outros inotrpicos, pode verificar-se um aumento do consumo de O
2

pelo miocrdio.

Indicaes:
1. Hipotenso grave associada a resistncias vasculares reduzidas (por ex.: choque
sptico), na ausncia de hipovolmia
2. Alternativa adrenalina no tratamento do choque cardiognico

Dose:
Devido sua curta semi-vida, a noradrenalina deve ser administrada em perfuso e.v.
contnua, utilizando-se a menor dose eficaz, iniciando-se habitualmente com 0,1
microg/Kg/minuto, com aumentos graduais de acordo com a presso arterial mdia.

Utilizao:
A noradrenalina tem indicao no perodo ps-reanimao, quando a hipotenso e baixo
dbito cardaco esto associados a baixa da perfuso tecidular. No caso de estar
presente, deve ser corrigida prviamente a hipovolmia.
Este frmaco tem importncia particular nos casos em que a PCR est associada a
vasodilatao perifrica marcada (spsis ou outras situaes com sndroma de resposta
inflamatria sistmica SIRS).
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114
Pode ser usada em associao com dopamina e dobutamina, sob monitorizao
hemodinmica em ambiente de cuidados intensivos.
A noradrenalina deve ser administrada atravs de um acesso venoso central. Deve ter-se
em ateno que se houver extravasamento subcutneo provoca necrose tecidular.

DOPAMINA

Mecanismo de aco:
A dopamina o percursor natural da adrenalina e noradrenalina, tendo efeito inotrpico
positivo, dose dependente, mediado pelos receptores dopaminrgicos (D
1
e D
2
) e alfa
1
e
beta
1
. Doses baixas (1 a 2 microg/Kg/minuto) provocam vasodilatao da artria renal
(via receptores D
1
), com aumento da taxa de filtrao glomerular e de excreo de
sdio. Contudo, mesmo baixas doses exercem efeitos mediados pelos receptores alfa e
beta. Doses intermdias (2 a 10 microg/Kg/minuto) provocam um aumento do dbito
cardaco, da presso arterial sistlica e da resposta renal (via receptores beta
1
). Com
doses mais elevadas (> 10 microg/Kg/minuto), so activados os receptores alfa
1
e alfa
2
,
com vasoconstrio generalizada.
Este frmaco pode desencadear disritmias cardacas, aumentar o consumo miocrdico
de O
2
e agravar a isqumia.

Indicaes:
1. Hipotenso na ausncia de hipovolmia

Dose:
Administrada por perfuso e.v., a dose inicial de 1 a 2 microg/Kg/minuto. As doses a
usar para o aumento do dbito cardaco e da presso arterial so de 5 a 10
microg/Kg/minuto.

Utilizao:
Dada a grande variabilidade individual da resposta dopamina, no possvel
seleccionar uma dose para a activao de receptores especficos. Qualquer aumento da
pr e ps-carga ventricular pode comprometer o corao com entrada em falncia. A
dopamina permite aumentar frequentemente o dbito urinrio, sem ter efeito benfico
sobre a funo renal per se. Deve ser administrada por acesso venoso central em
perfuso contnua com bomba infusora. A sua utilizao exige monitorizao
hemodinmica em ambiente de cuidados intensivos.

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115
2 - FRMACOS NO INOTRPICOS

NITRATOS

Mecanismo de aco:
Provocam relaxamento da musculatura lisa vascular, mediada pela converso dos
nitratos em xido ntrico, com vasodilatao que mais marcada no compartimento
venoso do que no arterial. Assim, verifica-se uma reduo mais marcada da pr-carga
do que da ps-carga. Os nitratos tambm provocam dilatao das artrias coronrias,
aliviando o espasmo e permitindo a redistribuio do fluxo das regies epicrdicas para
as endocrdicas pela abertura de colaterais.

Indicaes:
1. Profilaxia ou tratamento da angina
2. Angina instvel
3. Enfarte do miocrdio
4. Falncia ventricular esquerda aguda ou crnica

Dose:
O trinitrato de gliceril, pode ser administrado por via sublingual (300 a 600 microg),
spray doseado (400 microg), via oral (1 a 5 mg) ou via transdrmica (5 a 15 mg), sendo
repetido, se necessrio. Pode ainda ser administrado por via endovenosa (10 a 200
microg/minuto). O mono e dinitrato de isossorbido podem ser administrados por via
oral (10 a 60 mg/dia), este ltimo tambm por via e.v.

Utilizao:
A durao de aco do frmaco depende do nitrato usado e da via de administrao. Por
via oral e sublingual, o incio de aco ao fim de 1 a 2 minutos. No caso de surgirem
efeitos secundrios, podem ser resolvidos pela simples remoo do comprimido. Uma
vez que pode condicionar hipotenso importante, a utilizao de nitratos e.v. implica
monitorizao hemodinmica, no devendo ser usados em doentes j com hipotenso
significativa. Outros efeitos secundrios so flushing e cefaleias.

CIDO ACETILSALICLICO

Mecanismo de aco:
O cido acetilsaliclico melhora significativamente o prognstico de doentes com
suspeita de EAM ou angina instvel, reduzindo a morte de causa crdio-vascular, o que
resulta da sua actividade anti-plaquetria e proteco anti-trombtica.

MINISTRIO
DA SADE


116
Indicaes:
1. Enfarte do miocrdio (efeito anti-trombtico)
2. Angina instvel (para reduzir o risco de enfarte)
3. Profilaxia secundria aps enfarte do miocrdio

Dose:
A dose de cido acetilsaliclico de 150 a 300 mg por via oral.

Utilizao:
Uma vez que a sua eficcia parece ser semelhante em doentes tratados precoce ou
tardiamente, deve ser administrado a doentes com sndromas coronrios agudos (vid
captulo 2), independentemente do atraso em relao primeira avaliao do doente. Os
efeitos secundrios da utilizao de cido acetilsaliclico (hemorragia gastro-intestinal e
possvel agravamento da doena ulcerosa pptica) podem surgir na sequncia da
teraputica de longo prazo, mesmo quando se utilizam doses baixas.
Dado que a actividade anti-plaquetria se inicia em 30 minutos, no deve ser protelada a
sua administrao at chegada ao hospital, excepto se houver contra-indicaes. A sua
administrao fcil e uma dose nica geralmente bem tolerada.
Se efectuada teraputica tromboltica precoce, deve administrar-se cido
acetilsaliclico concomitantemente para diminuir o risco de reocluso precoce.

TROMBOLTICOS

Mecanismo de aco e utilizao:
O benefcio da teraputica tromboltica resulta do restabelecimento da patncia da
artria implicada na rea de enfarte e da melhoria do processo de remodelling, o que
est dependente de quo rpida e completa a reperfuso. Da que o incio da
teraputica tromboltica seja quase to urgente como o tratamento da paragem cardaca.
Portanto, deve ser evitado qualquer atraso na instituio de teraputica tromboltica em
doentes com EAM. Em muitos sistemas de sade a tromblise iniciada no servio de
urgncia. Mas, se previsvel o atraso na transferncia do doente para o hospital, a
tromblise deve ser iniciada no pr-hospitalar. A escolha do tromboltico depende dos
protocolos locais.

Indicaes:
1. Elevao do segmento ST > 0,1mV em duas ou mais derivaes adjacentes dos
membros e/ou >0,2mV em duas ou mais derivaes precordiais adjacentes.
2. Bloqueio completo de ramo esquerdo de novo ou presumivelmente de novo
(impedindo anlise do segmento ST) e clnica sugestiva de EAM

MINISTRIO
DA SADE


117
MORFINA

Mecanismo de aco:
A morfina um opiide analgsico. Provoca uma reduo da pr e ps-carga ventricular
pelo aumento da capacitncia venosa e ligeira vasodilatao arterial, respectivamente,
diminuindo o consumo miocrdico de O
2
.

Indicaes:
1. Analgesia
2. Falncia ventricular esquerda aguda

Utilizao:
A sua administrao por via e.v. deve ser lenta, sendo a dose ajustada s necessidades
do doente em causa, o que evita a depresso respiratria profunda, hipotenso ou
bradicrdia. A dose depende da idade e peso do doente. A depresso respiratria ou
hipotenso podem ser revertidas com naloxona, em caso de necessidade.
Concomitantemente ao opiide, devem ser administrados anti-emticos para suprimir as
nuseas e vmitos por ele induzidos.

NALOXONA

Mecanismo de aco:
A naloxona um antagonista competitivo especfico dos receptores opiides miu, delta
e kappa.

Indicaes:
Sobredosagem com opiides.

Dose:
A dose inicial do adulto de 0,4 a 0,8 mg por via endovenosa, podendo ser repetida ao
fim de cada 2 a 3 minutos se necessrio, at um mximo de 10 mg. Em alternativa, pode
ser administrada por via endotraqueal ou em perfuso contnua, com ajuste de dose at
se obter o efeito desejado.

Utilizao:
A naloxona reverte todos os efeitos dos opiides exgenos, especialmente a depresso
cerebral e respiratria. A sua durao de aco muito curta, sendo necessrias doses
repetidas.
De salientar o facto de a reverso dos efeitos opiides poder desencadear dor ou
agitao nos indivduos com dependncia.
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118

APTULO
9

OBJECTIVOS:
Saber tratar os doentes em paragem crdio respiratria com:

Fibrilhao Ventricular ou Taquicardia Ventricular sem pulso
Ritmos no desfibrilhveis: Assistolia ou Dissociao Electromecnica

INTRODUO

Os ritmos inerentes paragem cardaca dividem-se em dois grupos:

1. Os ritmos desfibrilhveis - Fibrilhao ventricular e a Taquicardia Ventricular
sem pulso
2. Os ritmos no desfibrilhveis - que incluem a Assistolia e a Dissociao
Electromecnica (DEM)

A principal diferena, na actuao destes dois grupos de paragem cardaca, a
necessidade de desfibrilhao imediata na presena de Fibrilhao ventricular ou
Taquicardia Ventricular sem pulso.

Os procedimentos a seguir, so comuns aos dois grupos e obedecem aos mesmos
objectivos e princpios:
Efectuar Suporte Bsico de Vida com
Permeabilizao da via area de modo a assegurar oxigenao dos orgos nobres
atravs de
Ventilao
C
A AL LG GO OR RI IT TM MO O D DE E S SU UP PO OR RT TE E
A AV VA AN N A AD DO O D DE E V VI ID DA A
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119
Estabelecer acessos venosos
Administrar adrenalina
Identificar e corrigir, se possvel, causas potencialmente reversveis

Embora o algoritmo do Suporte Avaado de Vida se aplique a todas as situaes de
paragem cardaca, algumas atitudes adicionais podem estar indicadas em paragens
causadas por circunstncias especiais (ver captulo 12).
A actuao que se revela da maior importncia na sobrevivncia do doente, aps uma
paragem cardaca, a Desfibrilhao imediata na FV/TVsp em simultneo com um
Suporte Bsico de Vida imediato e eficaz.

RITMOS DESFIBRILHVEIS (FIBRILHAO VENTRICULAR e
TAQUICARDIA VENTRICULAR SEM PULSO)

No adulto a causa mais frequente de paragem cardaca a Fibrilhao Ventricular, a
qual pode ser precedida por um perodo de Taquicardia Ventricular ou de Taquicardia
Supraventricular.
Uma vez confirmada a paragem cardaca deve ser feito o pedido de ajuda (incluindo o
desfibrilhador) e devem ser iniciadas de imediato compresses torcicas e ventilaes a
um ritmo de 30:2.
Logo que o desfibrilhador esteja acessvel deve ser identificado o ritmo da paragem
aplicando as ps ou os elctrodos multifunes no trax do doente.

O choque elctrico, quando indicado, tem prioridade sobre todas as outras
intervenes.
Se o desfibrilhador no estiver pronto a descarregar deve ser feito SBV eficaz, sem
nunca atrasar a desfibrilhao.

Murro prcordial

Quando a paragem cardaca presenciada, aps desmaio ou colapso sbito, estando a
vtima monitorizada ou no, e o desfibrilhador no est pronto a descarregar, deve-se
considerar a aplicao de um Murro prcordial. O murro s deve ser aplicado
imediatamente aps a confirmao de paragem e por pessoal de sade treinado na
tcnica. Utilizar o punho fechado e aplicar um murro seco e forte na regio mediana do
esterno, com um impulso criado a 20 cm de distncia.
O murro prcordial tem mais sucesso na converso de uma taquicardia ventricular em
ritmo sinusal. A converso de uma FV menos frequente. Nos casos reportados com
sucesso, de tratamento de uma fibrilhao ventricular com o murro prcordial, este foi
efectuado nos primeiros 10 segundos aps o incio da FV.
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120
H poucos casos de sucesso de converso de ritmo sem perfuso em ritmo com perfuso
aps aplicao de um murro prcordial.

Tentativa de desfibrilhao

Se se confirmar um ritmo desfibrilhvel, a desfibrilhao deve ser tentada carregando o
desfibrilhador e fazendo um choque com uma energia de 150-200 Joules. Sem reavaliar
o ritmo no monitor e sem palpar o pulso, deve iniciar imediatamente SBV (compresses
e ventilaes 30:2), comeando pelas compresses.

muito raro obter imediatamente um pulso palpvel logo aps a
desfibrilhao com sucesso. O tempo perdido pesquisando pulso muito
comprometedor para aperfuso coronria, se o ritmo no ritmo de
perfuso. Se j houver ritmo de perfuso, fazer compresses torcicas no
aumenta o risco de transformar em FV recorrente.
Na presena de assistolia ps-choque as compresses torcicas podem
induzir FV.

Assim, deve continuar com compresses torcicas e ventilaes durante 2 minutos. S
ento se avalia o ritmo: fazer uma breve pausa e avaliar o ritmo no monitor. Se ainda
mantm FV/TVsp, deve fazer o segundo choque com energia 150-360 J (desfibrilhador
bifsico). Continuar com SBV imediatamente aps o 2 choque.

Aps os dois minutos de SBV, verificar ritmo no monitor e se ainda mantm FV/TVsp,
administrar ADRENALINA imediatamente antes de realizar o 3 choque com 150-360
J (desfibrilhador bifsico) e continuar com o SBV aps o 3 choque.

A sequncia deve ser:

Droga Choque SBV Verifica Ritmo/Palpa pulso

Minimize o tempo entre a paragem das compresses e a aplicao do choque.
A adrenalina administrada imediatamente antes do 3 choque ser colocada em
circulao pelo SBV logo aps o choque.
Aps a administrao do frmaco e os dois minutos de SBV, analisa-se o ritmo e
prepara-se para aplicar imediatamente outro choque, caso seja necessrio.
Se a FV/TV persiste aps os 3 choques, administrar um blus endovenoso de
AMIODARONA 300 mg. A administrao de Amiodarona deve ser feita quando se
avalia o ritmo, mesmo antes de aplicar o 4 choque.

Quando o ritmo verificado, dois minutos aps o choque, for compatvel com pulso
pesquisa-se o pulso. Assim, o pulso s palpvel se o ritmo for organizado. Se um
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121
ritmo organizado for observado durante os 2 minutos de SBV, no se deve interromper
as compresses para palpar pulso a menos que o doente apresente sinais de circulao.
Se houver alguma dvida sobre a presena de pulso, continue com SBV.
Se o doente apresenta sinais de recuperao da circulao inicie os cuidados ps-
reanimao.
Se o doente altera o ritmo para Assistolia ou DEM, passe para o algoritmo de ritmos no
desfibrilhveis.

Durante o tratamento da FV/TV, o profissional deve ter uma eficiente coordenao
entre o SBV e a execuo do choque. Se a FV persiste por mais alguns minutos, o
miocrdio esgota o oxignio e os metablitos activos. Um curto perodo de compresses
eficazes fornece oxignio e os substratos energticos ao miocrdio, aumentando a
probabilidade de restabelecer um ritmo de perfuso aps execuo do choque.

Perante um ritmo de paragem administrar ADRENALINA 1mg EV ou 3mg ET todos
os 3 5 minutos enquanto no houver resultados. Isto dve acontecer a cada dois ciclos
do algoritmo.

Se houver sinais de recuperao durante a reanimao (movimentos, respirao normal
ou tosse), observar o ritmo no monitor. Se o ritmo encontrado for compatvel com pulso
deve-se pesquis-lo. Se o pulso palpvel, continue os cuidados ps-reanimao e/ou
tratamento das arritmias peri-paragem. Se o pulso no est presente continue com SBV.

O SBV deve continuar com a relao de 30:2, devendo o indivduo que est nas
compresses ser substitudo a cada 2 minutos, se possvel.

Ter em ateno: Quando se utiliza ps ou almofadas de gel deve-se ter em ateno as
possveis falsas assistolias.

Compresses torcicas, permeabilizao da Via Area e Ventilao

Se a FV persistir, o tratamento de eleio para restaurar a circulao eficaz continua a
ser a desfibrilhao elctrica, mas preciso assegurar a perfuso do crebro e do
miocrdio atravs de compresses torcicas externas eficazes e da ventilao, o que se
faz durante dois minutos numa relao de 30:2 ( SBV), caso o doente no tenha a via
area segura.

Considere as causas reversveis (4Hs e 4Ts) e, se identificar alguma causa, proceda
sua correco de um modo eficaz.

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122
Ao mesmo tempo verifique a posio dos elctrodos/ps do desfibrilhador, e aplique
adequadamente o gel.

Durante a Reanimao deve:

1. Verificar os elctrodos, a posio das ps e dos contactos se os elctrodos ou
as ps no estiverem bem colocados a probabilidade de conseguir desfibrilhar
menor
2. Proceder ou confirmar:
a. Acesso venoso
b. Via area / oxignio
3. Fazer compresses ininterruptamente quando a via area estiver segura
4. Administrar adrenalina cada 3 a 5 min.
5. Considerar as indicaes para:
a. Amiodarona
b. Atropina
c. Sulfato de Magnsio
6. Corrigir as causas reversveis de PCP

imprescindvel assegurar a permeabilidade da via area, sendo a melhor maneira a
entubao endotraqueal. Esta s deve ser imediata se o profissional tiver alguma
experincia com a tcnica. A laringoscopia deve ser feita sem que haja paragem nas
compresses, havendo uma breve pausa apenas quando o tubo passar atravs das cordas
vocais.

Em alternativa, para no haver qualquer interrupo nas compresses a entubao pode
ser adiada at se obter circulao espontnea. Nenhuma entubao deve demorar
mais de 30s. Se no for conseguida recomenda-se ventilao com mscara.

Aps entubao, confirmar a posio correcta do tubo e fixar adequadamente.
Se a entubao foi realizada correctamente, continue as compresses com a frequncia
de 100 por minuto sem pausas durante a ventilao. A frequncia ventilatria ser de
10 por minuto; no se deve hiperventilar o doente.

O objectivo da ventilao eficaz a administrao da maior quantidade de oxignio
possvel, de preferncia O
2
a 100%. A partir do momento em que est assegurada a
entubao endotraqueal as compresses torcicas devem ser efectuadas a um ritmo de
100/min, sem interrupo, excepto para desfibrilhar ou para verificar pulso.
Efectivamente, sempre que as compresses torcicas param a presso de perfuso
coronria cai drsticamente e, quando se retomam, h um atraso at que a presso de
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123
perfuso coronria volte aos nveis anteriores. Por essa razo que recomenda-se
continuar as compresses torcicas ininterruptamente, mesmo durante a ventilao,
desde que a permeabilidade da via area esteja assegurada eficazmente.

Na ausncia de pessoal treinado na entubao traqueal, deve-se considerar a utilizao
da mscara larngea ou do Combitube. Um Combitube bem colocado permite ventilar
com eficcia a um ritmo de 10 ventilaes/min. As compresses podem ser executadas
neste caso ininterruptamente (100/min) tal como acontece nos doentes entubados por
via ET.

Relativamente mscara larngea no existem dados relativos capacidade ou
incapacidade de assegurar uma ventilao adequada sem que se interrompam as
compresses torcicas. Assim, em caso de m selagem da mscara com fuga de ar, as
compresses torcicas tm de ser interrompidas durante a ventilao de modo a permitir
uma insuflao de ar eficaz numa relao de 30:2.

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124

Perda de conhecimento
Pedir ajuda
Abordar a vtima
Sinais de
Circulao
No SIM
CHAMAR
EQUIPA
RESSUSCITAO
SBV 30:2
Com oxignio e
Coadjuvantes via area
APLICAR PS/MONITOR
Desfibrilhao atempada se
apropriada
Avaliao
ABCDE
Reconhecer e
tratar
Oxignio
Monitorizao
Acesso venoso
CHAMAR
EQUIPA
RESSUSCITAO
Ressuscitao
No
Hospital
SAV
Quando a equipa
de reanimao chegar
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125

INCONSCIENTE
Abertura via area
Procurar sinais de circulao
Chamar
Equipa
Reanimao
SBV 30:2
At chegada do desfibrilhador/Monitor
Avaliar
Ritmo
FV /TVsp Assistolia/DEM
1
CHOQUE
150J 360 J
bifsico
Imediatamente
SBV 30:2
2min
Imediatamente
SBV 30:2
2 min
DURANTE A REANIMAO
Corrigir causas reversveis
Verificar a posio dos elctrodos e
contactos
Proceder ou confirmar:
Acesso venoso
Via area/Oxignio
Fazer compresses
ininterruptamente quando a via
area estiver segura
Administrar ADRENALINA
todos 3 a 5 min
Considerar:
Amiodarona
Atropina
Sulfato Magnsio
CAUSAS POTENCIALMENTE REVERSVEIS
4Hs
Hipoxia
Hipovolmia
Hipo/Hipercalimia/Alt. Metablicas
Hipotermia
4Ts
PneumoTrax HiperTensivo
Tamponamento Cardaco
Txicos/Iatrogenia Medicamentosa
Tromboembolismo/Ostruo Mecnica
ALGORITMO
SAV
ADULTO
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126
Acessos Venosos Perifricos versus Centrais

O acesso venoso, se ainda no existe, deve ser estabelecido.
A forma mais eficaz e rpida dos medicamentos chegarem circulao atravs da
cateterizao de uma veia central mas, a insero de um catter central requer a
interrupo do SBV e est associado a graves complicaes. Se for necessrio
estabelecer um acesso vascular, deve colocar-se um acesso perifrico, pois a
cateterizao de uma veia perifrica mais rpida, mais fcil e mais segura.
Em resumo, a via de administrao deve ter em ateno a experincia do reanimador e a
situao clnica do doente.

Ateno:
Quando se utiliza uma veia perifrica, deve-se fazer um bols de 20cc de SF
logo aps a administrao de um medicamento de modo a permitir que ele entre
mais rpidamente em circulao;
O membro onde se estabeleceu o acesso deve ser elevado;
As veias perifricas devem ser aspergidas no sentido proximal.

Via Intra-ssea
Se um acesso endovenoso for difcil ou impossvel, deve considerar a via Intra-ssea.
Embora seja normalmente considerada uma alternativa nas crianas tambm pode ser
eficaz nos adultos. A administrao Intra-ssea de drogas atinge concentraes
adequadas no plasma e comparveis, em tempo, s administraes por cateter central.
Tambm se consegue obter sangue para gasimetria, anlises de electrlitos e
hemoglobina.

Via Traqueal
Se no houver via intravenosa ou intrassea algumas drogas podem ser dadas por via
traqueal. Contudo, a concentrao plasmtica indeterminada e a dose ideal
desconhecida. Durante a reanimao, a dose equipotente de adrenalina dada por via
traqueal de 3 a 10 vezes mais alta que a dose intravenosa. Nalguns estudos em
animais, as baixas concentraes de adrenalina, administradas por via traqueal, podem
produzir efeitos beta-adrenergicos transitrios, com hipotenso e baixa da presso de
perfuso da artria coronria.

Se administrado por via traqueal, a dose de Adrenalina 3 mg diludas em 10 ml gua
destilada porque conforme referido anteriormente este tipo de diluio pode aumentar a
absoro do frmaco.

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127
Frmacos

A adrenalina um agonista alfa-adrenrgico que se usa para promover a vasoconstrio
de modo a aumentar a presso de perfuso do crebro e do miocrdio. O aumento do
fluxo sanguneo coronrio aumenta a frequncia da FV e pode aumentar a probabilidade
de sucesso na desfibrilhao, se atempada.
Com base em consensos, se a FV/TV persiste ao fim de 2 choques, deve administrar-se
adrenalina e repetir todos 3 a 5 minutos durante a paragem cardaca. No interromper o
SBV para administar drogas.

Administra-se
1 mg por via endovenosa ou
3 mg por via endotraqueal (diludos em 10 ml de gua destilada)

Aps administrao por via intratraqueal deve-se proceder a 5 insuflaes para dispersar
o medicamento pela rvore brnquica de modo a facilitar a sua absoro

Ainda no est provado a utilizao de medicamentos antiarrtmicos na FV/TVsp mas,
recomenda-se a administrao de amiodarona aps a adrenalina, no tratamento da
FV/TVsp resistente desfibrilhao. A altura recomendada entre o 3 e o 4 choque
desde que no atrase a desfibrilhao.
A amiodarona administrada por veia perifrica, na dose de 300 mg, em blus, diludos
em 20 cc de dextrose em gua a 5%.
Se FV/TVsp recorrente devem ser administrados mais 150 mg de amiodarona diludos,
seguidos de uma perfuso de 900mg em 24 horas.

A lidocana, na dose de 1mg/Kg, uma alternativa amiodarona mas no deve ser
administrada depois ou em associao com a amiodarona.

Em caso de persistncia de FV refractria ou suspeita de hipomagnesmia (p.ex. se
histria de uso de diurticos expoliadores de magnsio), deve-se administrar sulfato de
magnsio ev na dose de 2 g ( 4 ml = 8 mmol de MgSO4 a 50%).

O bicarbonato de sdio no deve se administrado por rotina nas situaes de paragem
cardaca (especialmente nas paragens fora do hospital) ou aps retorno de circulao
espontnea.
Deve ser administrado EV, na dose nica de 50 mEq, no caso de:
Paragem cardaca associada a intoxicao por tricclicos
Hipercalimia
PH srico < 7,1 (controverso)
A repetio do bicarbonato depende do resultado das gasimetrias seriadas.
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128
Se no for possvel a realizao de gasimetrias durante a reanimao e, se passaram
mais de 20 a 25 min, nomeadamente se o SBV no foi optimizado, deve-se considerar a
repetio da administrao do bicarbonato na mesma dose.
Tem de se ter cuidado na administrao do bicarbonato porque gera CO
2
o que pode
agravar a acidose, nomeadamente a nvel intracelular, sendo necessrio aumentar a
eficcia da ventilao.

FV persistente

Se a FV persistir pode-se mudar a localizao das ps/elctrodos, para uma posio
antero-posterior.
No esquecer que se deve identificar e corrigir as causas potencialmente reversveis pois
qualquer uma delas pode impedir a converso a ritmo sinusal.
O nmero de vezes que se repete o algoritmo durante a reanimao depende do critrio
clnico determinado pelas condies especficas de cada caso p.ex. diagnstico e
prognstico.

Em geral, se a reanimao foi iniciada correctamente e com indicao, deve-se
prosseguir enquanto o ritmo for o de fibrilhao ventricular.

RITMOS NO DESFIBRILHVEIS (DEM e ASSISTOLIA)

O prognstico destes ritmos bastante pior a menos que se identifique e se corrija a
causa da paragem cardaca.

Causas de PCR potencialmente reversveis:

1. 4 Hs
Hipxia
Hipovolmia
Hiper/Hipocalimia/alteraes metablicas
Hipotermia

2. 4 Ts
PneumoTrax hiperTensivo
Tamponamento cardaco
Txicos / iaTrogenia medicamentosa
Tromboembolismo / Obstruo mecnica

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129
ASSISTOLIA

Se o ritmo inicial identificado no monitor assistolia, deve iniciar SBV 30:2 e
administrar Adrenalina 1 mg EV, logo que tenha um acesso venoso disponvel.

O essencial, neste caso, ter a certeza que estamos perante uma assistolia e no de uma
fibrilhao ventricular sendo por isso necessrio confirmar que os elctrodos esto
correctamente colocados, sem parar o SBV.

Em caso de dvida, de estarmos perante uma FV de baixa amplitude ou uma assistolia,
deve-se proceder como se se tratasse de uma assitolia. A Assistolia pode ser
desencadeada ou agravada por uma excessiva reaco vagal e, teoricamente, pode ser
revertida por drogas vagolticas. No entanto, est baseada na evidncia que a
administrao de ATROPINA na paragem em assistolia, aumenta a sobrevida. Assim,
administra-se 3 mg de Atropina (dose mxima de bloqueio vagal) na Assistolia e na
DEM com frequncia < 60/m.

No caso de assistolia deve-se iniciar de imediato SBV durante 2 minutos durante os
quais de deve:

Assegurar a via area logo que possvel evitando que as as compresses
torcicas sejam suspensas durante o processo de entubao;
Estabelecer um acesso venoso;
Administrar a 1 dose de adrenalina;
Pode-se ainda administrar atropina na dose de 3 mg ev ou 6 mg por via
intratraqueal (diluda em 10 cc de gua destilada).

Aps 2 min. de SBV, avaliar ritmo:
Se mantm assistolia ou no h alteraes no ECG, inicie imediatamente SBV;
Se no monitor houver um ritmo organizado, compatvel com pulso, pesquisar
pulso;
Se no palpar pulso (ou existem duvidas sobre a presena de pulso) continuar
com SBV;
Se o pulso est presente iniciar as manobras ps-reanimao;
Se houver sinais de circulao durante o SBV, pesquisar pulso e tentar palpar o
pulso avaliar ritmo e pesquisar pulso.

Logo que estabelecido o diagnstico de assistolia fundamental observar, com muito
cuidado, a tira de ritmo com o objectivo de procurar possveis ondas P ou, actividade
ventricular muito lenta, porque, nestes casos, h indicao formal para implantar
pacemaker externo de imediato.
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130
No caso de ondas P no conduzidas deve-se proceder percusso prcordial com o
objectivo de estimular a despolarizao ventricular, enquanto no estiver implantado o
pacemaker externo e a funcionar eficazmente. A manobra consta de murros secos na
regio mdia do esterno ao ritmo de 70 / min e a sua eficcia verifica-se pela capacidade
de provocar sstole ventricular.

Se houve dvidas entre Assistolia e FV fina, no desfibrilhar imediatamente,
continuar com as compresses e ventilao. As manobras de SBV continuadas e de
boa qualidade podem aumentar a amplitude e frequncia da FV e aumentar a
probabilidade de sucesso da desfibrilhao na recuperao do ritmo de perfuso.

Se durante o tratamento de assistolia ou DEM o ritmo passar a ser de FV ou TV sem
pulso, volta-se ao ramo esquerdo do algoritmo.

No caso de persistncia de assistolia ou DEM deve manter-se o SBV e administrar
adrenalina, de 3 a 5 minutos, numa dose no superior a 1 mg (em ambos os lados do
algoritmo).

essencial identificar e corrigir causas potencialmente reversveis.

DISSOCIAO ELECTROMECNICA ( DEM )

So as situaes em que o ritmo cardaco compatvel com circulao eficaz mas isso
no se verifica. A probabilidade de sobrevivncia da vtima depende da capacidade de
identificar e corrigir causas potencialmente reversveis. As de pesquisa obrigatria so
as causas denominadas 4 Hs e 4Ts.

A reanimao deve continuar enquanto as possveis causas so pesquisadas e
corrigidas se possvel:

Deve-se iniciar SBV imediato
Assegurar a permeabilidade da via area
Estabelecer acesso venoso em caso de trauma necessrio dois acessos
venosos perifricos (G14 ou G16)
Administrar adrenalina EV na dose de 1 mg, de 3 a 5 minutos

Se se verificar uma frequncia cardaca < 60 b p m deve administrar-se atropina na dose
de 3 mg ev ou 6 mg diludo em 10 cc de SF por via endotraqueal, em dose nica.

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131
CAUSAS POTENCIALMENTE REVERSVEIS

Qualquer que seja o ritmo extremamente importante identificar e corrigir as situaes
potencialmente reversveis, que possam ser a causa da paragem cardaca ou agravar a
situao de base.

Para facilitar a memorizao fala-se nos 4Hs e 4Ts.

Os 4Hs:

Hipxia deve ser rpidamente corrigida com O
2
a alto dbito, se possvel a 100%,
assegurando a permeabilizao da via area observar se os movimentos torcicos so
builaterais e eficazes, e se o tubo traqueal est bem colocado.

Hipovolmia deve ser considerada nos casos de trauma, hemorragias, digestivas
graves, rotura de aneurisma da aorta, depleces macias de volume por diarreia ou
vmitos incoercveis e prolongados, que levam a desidrataes graves (principalmente
nos crianas e idosos).

A prioridade mxima nestas situaes a reposio de volume sendo para isso
necessrio estabelecer acessos venosos o mais rpidamente possvel com abocaths de
grande calibre G14 ou G16.

Hipercalimia, hipocalimia, acidmia ou outras alteraes metablicas podem
ser identificadas atravs de anlises de sangue pedidas entrada ou sugeridas pela
histria clnica p.ex., insuficincia renal, diurticos.

O ECG de 12 derivaes pode ser til para diagnstico e tratamento destas situaes.

Deve-se administrar cloreto de clcio ev nos seguintes casos:
Hipercalimia
Hipocalcmia
Intoxicao por bloqueadores dos canais de clcio
Hipermagnesmia p.ex. iatrogenia no tratamento de preclampsia

Hipotermia deve ser considerada em todos as situaes de submerso, vtimas
expostas ao frio, particularmente se com alteraes do nvel de conscincia, em especial
nos velhos e nas crianas. O diagnstico deve ser feito com termmetros que permitam
ler temperaturas baixas.
No esquecer que durante as manobras de reanimao a vtima pode arrefecer.

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132
Os 4Ts:

PneumoTrax hiperTensivo uma das causas principais de DEM que tem de ser
considerada em caso de trauma, aps colocao de catter central ou nos casos de
dificuldade respiratria de instalao sbita nos asmticos.
O diagnstico clnico e exige tratamento imediato.
O diagnstico confirmado com um Abocath G14 que se introduz a nvel do 2 espao
intercostal na linha mdio clavicular.
O pneumotrax, aps confirmao diagnstica, deve ser imediatamente drenado.

Tamponamento cardaco o diagnstico definitivo difcil porque, os sinais
caractersticos desta situao so difceis de pesquisar durante a reanimao, seja na sala
de emergncia seja no local da ocorrncia:
Ingurgitamento jugular a 45
Tons cardacos apagados
Hipotenso/ ausncia de sinais de circulao - o que tambm comum s outras
causas de DEM

Deve-se ter em ateno as situaes que tm maior probabilidade de causar
tamponamento cardaco tratvel: p.ex. traumatismo torcico penetrante considerar a
necessidade de drenagem com uma agulha.

Txicos / iaTrogenia medicamentosa pode ser suspeitado pela histria clnica e/ou
confirmados por anlises. Nas situaes em que for justificado considerar a utilizao
de antdotos ou antagonistas.

Tromboembolismo pulmonar macio a causa mais frequente de choque obstrutivo
sendo o tratamento de eleio a tromblise e/ou cirurgia, dependendo das especialidades
existentes no hospital.

RESUMO:
Nos casos de paragem crdio respiratria prioridade absoluta identificar o
ritmo. Os doentes em FV/ TVsp devem ser desfibrilhados o mais rapidamente
possvel.
A sobrevivncia dos doentes em FV refractria ou em paragem no FV/TVsp
depende da identificao de causas potencialmente reversveis com tratamento.
Em todos as situaes essencial a preservao da perfuso cerebral e coronria
atravs do SBV correctamente efectuado.

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133

APTULO
10

OBJECTIVOS
Compreender
As indicaes para pacing no contexto de emergncia
Como executar pacing por percusso
Como e quando est indicado utilizar o pacing transcutneo
Os problemas associados ao pacing temporrio e sua resoluo

INTRODUO

A utilizao do pacing no invasivo no contexto de emergncia um procedimento que
deve ser do domnio de qualquer operacional de SAV. igualmente importante que os
operacionais de SAV tenham algum conhecimento dos problemas que podem surgir
com as outras formas de pacing, dado que podero ser confrontados com isso durante a
reanimao.

ELECTROFISIOLOGIA BSICA

Como j vimos anteriormente, o estimulo elctrico que leva contraco do miocrdio
gerado a nvel do ndulo sinusal, que a estrutura do sistema electrofisiolgico do
corao que tem o automatismo mais rpido. No entanto, todas as estruturas elctricas e
musculares do corao possuem automatismo, podendo, em algumas circunstncias,
assumir o comando. As vrias estruturas tm velocidades de despolarizao
automtica diferentes e perante o normal funcionamento de uma estrutura com
automatismo mais rpido, as mais lentas inibem-se.

C
P PA AC CI IN NG G C CA AR RD D A AC CO O
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134

F Fi ig g. . S Si is st te em ma a e el le ec ct tr ro of fi is si io ol l g gi ic co o c ca ar rd d a ac co o .

Quando o ndulo sinusal falha ser a estrutura com o segundo automatismo mais rpido
(ndulo auriculoventricular) a assumir o comando. Quando o ndulo auriculoventricular
tambm falha ou quando o mesmo no permite a passagem do impulso do ndulo
sinusal para o feixe de His (bloqueio auriculoventricular) sero as estruturas
imediatamente a seguir a assumir o comando do ritmo e assegurara a existncia de
contraco ventricular.

O ndulo auriculoventricular uma estrutura heterognea que pode, embora
artificialmente, ser dividida em duas pores, uma mais alta e outra mais baixa. As
clulas da poro mais baixa do ndulo auriculoventricular tm uma frequncia de
despolarizao de cerca de 50/min e do origem a complexos QRS estreitos e regulares.
Se o comando for assumido por esta estrutura, nem sempre existe indicao para
tratamento com pacing, desde que no cause bradicardia acentuada nem repercusso
hemodinmica significativa.

Quando o bloqueio ocorre a um nvel auriculoventricular baixo, restam apenas as
estruturas ventriculares para assegurar o ritmo. Nestes casos o ritmo francamente lento
(<30/min) os QRS so largos e o ritmo pode mesmo ser irregular. Podem ocorrer falhas
deste ltimo recurso, resultando na ausncia total de activao do ventrculo e
consequente ausncia de dbito cardaco e sincope ou mesmo paragem cardaca. Esta
situao exige frequentemente implantao de pacing. O pacing est indicado quando as
frequncias so demasiado lentas, existem pausas prolongadas ou no existe resposta ao
tratamento farmacolgico (ver captulo Disritmias peri-paragem).

A probabilidade do pacing ser eficaz depende da viabilidade do miocrdio. A presena
de ondas P visveis no traado ECG um bom indicador da viabilidade do pacing.
60-100/min
40-50/min
0-30/min
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135
raro que um corao em assistolia, sem evidncia de qualquer actividade auricular
responda ao tratamento por pacing.

O tratamento com pacing consiste numa estimulao artificial do corao, que tem com
o objectivo despolarizar as clulas musculares e consequentemente originar contraco
muscular. O estimulo pode ser elctrico ou mecnico (percusso). Quando o estimulo
consegue dar origem a complexos QRS (que reflectem a despolarizao do miocrdio
ventricular) diz-se que ocorreu captura, a qual se traduz por dbito cardaco e
consequentemente existncia de sinais de circulao.

Podemos classificar os procedimentos de pacing em:

No invasivos

- Pacing por percusso
- Pacing transcutneo

Invasivos

- Pacing temporrio (transvenoso)
- Pacing permanente (implantvel)

PACING NO INVASIVO

Pacing por percusso

A tcnica de percusso foi descrita h vrios anos, consistindo na aplicao de uma
srie de murros esquerda do bordo esternal, na sua poro inferior. uma interveno
transitria, que pode ser life saving e com menor risco traumtico para o doente que
as compresses torcicas.

Devem ser aplicados de forma rtmica vrios murros precordiais, secos, mas
suficientemente suaves para serem tolerados por um doente acordado.
O local exacto que permite obter captura do estimulo, no sempre exactamente
o mesmo, podendo ser necessrio variar o sitio de aplicao do murro at
encontrar um local onde se consiga activao ventricular constante. O bordo
inferior esquerdo do esterno pode constituir uma hiptese a ter em conta.
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136
Quando se consegue activao ventricular constante pode diminuir-se a
intensidade do estimulo desde que se consiga manter evidncia de activao
ventricular.

A principal indicao para o pacing por percusso a existncia de bradicardia extrema
com baixo dbito ou a paragem cardaca, com ausncia de actividade ventricular, mas
com evidncia de ondas P no monitor ECG.

Quando o pacing por percusso no consegue gerar complexos QRS e dbito cardaco
eficaz devem iniciar-se de imediato compresses torcicas.

Pacing transcutneo

O pacing transcutneo um procedimento com inmeras vantagens:

Acessvel a qualquer indivduo qualificado para SAV com um mnimo
de treino
Facilidade de utilizao e rapidez de implantao
Reduzidos riscos
Facilmente iniciado por no mdicos

A sua principal desvantagem o desconforto causado pelos repetidos impulsos
elctricos. A estimulao elctrica feita ao nvel da pele, causando dor por estimulao
das terminaes nervosas, e contraco dos msculos do trax simultaneamente com a
estimulao miocrdica. Este procedimento no , habitualmente, tolerado por um
doente acordado.

Os sistemas de pacing transcutneo existentes podem estar incorporados em
monitores/desfibrilhadores ou funcionar separados, sendo apenas sistemas de pacing.
No primeiro caso, os elctrodos permitem monitorizao desfibrilhao e pacing, no
segundo apenas servem para efectuar pacing.

Qualquer sistema de pacing pode funcionar em modo fixo ou on demand. No modo
fixo o sistema gera impulsos frequncia programada, independentemente de existir ou
no actividade elctrica intrnseca do doente. No modo on demand o sistema gera
impulsos a uma frequncia mnima estabelecida mas, se ocorrer actividade elctrica
intrnseca a uma frequncia superior, inibir a formao do impulso.

O modo fixo tem a desvantagem de, quando utilizado num doente que tem mantm
actividade intrnseca, mesmo que espordica, poder coincidir a ocorrncia do estmulo
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137
de pacing com a onda T. Este fenmeno pode induzir uma FV ou TV por estimulao
do corao no perodo refractrio relativo.

Assim, o pacing fixo s deve ser utilizado nas situaes em que no existe qualquer
actividade elctrica intrnseca, ou nas situaes em que se prev a ocorrncia de
interferncia que possa inibir, inadequadamente, a formao do impulso (ex.: transporte
de um doente em ambulncia). Nas outras situaes deve utilizar-se o modo on
demand.

Procedimento:

Cortar o excesso de pelos no local de aplicao dos elctrodos. Os pelos no
devem ser rapados com lmina, porque se criam solues de continuidade na
pele, que so locais de menor resistncia passagem da corrente. Isto d origem
a queimaduras locais e aumenta a dor.
Secar muito bem a pele.
Colocar os elctrodos para monitorizao electrocardiogrfica.
Aplicar os elctrodos de pacing. A posio dos elctrodos diferente consoante
se trate de um sistema que apenas permite pacing ou de um sistema que permite
monitorizao desfibrilhao e pacing (ver adiante).
Confirmar que o posicionamento dos elctrodos est de acordo com as
recomendaes do fabricante; para o pacing importa a polaridade dos elctrodos.
Assegurar que as conexes esto correctas.
Seleccionar o modo de pacing.
Nos aparelhos em que existe a possibilidade de seleccionar sensibilidade e
quando se utiliza o modo on demand necessrio ajustar o valor de forma a
que o pace possa identificar correctamente a actividade intrnseca cardaca.
(*)

Seleccionar a frequncia cardaca pretendida (habitualmente entre 60 e 90/min,
no adulto).
Seleccionar o mnimo de corrente e ligar o pace.
Aumentar progressivamente a intensidade da corrente at se verificar captura
dos estimulo elctrico, o que na maioria dos casos se consegue entre s 50 e 100
mA.
(**)

Sedar e/ou analgesiar o doente quando consciente.

Notas:
(*)
Valores muito baixos de sensibilidade levam a que o pace se iniba facilmente com
qualquer artefacto; valores demasiado elevados fazem com que o pace funcione
praticamente em modo fixo no se inibindo adequadamente com a actividade elctrica
cardaca. O valor de 3-4 mV habitualmente razovel para fazer essa distino.
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138
(**)
Se j se atingiu o valor mximo de intensidade da corrente e continua a no haver
captura ponderar a modificao do posicionamento dos elctrodos. A impossibilidade
de obter captura (apesar de correctamente executado o procedimento) sugere que o
miocrdio j no vivel.

Posicionamento dos elctrodos:

Sistemas s de pacing Posio antero-posterior
Elctrodo anterior na linha mdia sobre o esterno (a meia distncia entre o
manbrio e o apndice xifide); corresponde habitualmente localizao da
derivao V2-V3 do electrocardiograma.
Elctrodo posterior esquerda da coluna e abaixo da omoplata ao mesmo
nvel que o elctrodo anterior.

Sistemas desfibrilhao e pacing Posio igual desfibrilhao
Elctrodo anterior na regio infraclavicular direita
Elctrodo lateral na regio apical, linha axilar anterior (posio da
derivao V5-V6 do electrocardiograma)

Precaues:

Os impulsos gerados pelo sistema de pacing podem ser conduzidos de forma rpida
atravs da pele, condicionando artefactos que podem ser, erradamente, interpretados
como captura. A morfologia do artefacto diferente da de captura, trata-se de uma
defleco, aps o spike, habitualmente, de menor durao que o complexo QRS causado
pela despolarizao do miocrdio, e que no seguida de onda T. Mesmo nos sistemas
que permitem simultaneamente a monitorizao, desfibrilhao e pacing devem sempre
ser colocados os elctrodos de monitorizao, os quais devem ser colocados o mais
afastados possvel dos elctrodos de pacing, por forma a minimizar a deteco de
artefactos. A palpao do pulso, confirma a existncia de contraco miocrdica eficaz e
deve sempre ser efectuada, mesmo que na monitorizao parea indiscutvel a
existncia de captura.

Se for necessrio desfibrilhar um doente que tenha aplicado um sistema s de pacing, os
elctrodos, ou ps, de desfibrilhao devem ser colocados cerca de 2 a 3 cm afastados
dos de pacing, para evitar fenmenos de arco voltaico.

No existe qualquer perigo para o reanimador de tocar no doente com o pacing
transcutneo ligado, dado que a energia do impulso de pacing inferior a 1 J. No
entanto, se for necessrio proceder a SBV o pace deve ser desligado para evitar a
inibio de pacing causada por artefactos.
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139
A intensidade de corrente necessria para despolarizar eficazmente o miocrdio pode
variar ao longo do tempo pelo que recomendvel manter vigilncia regular da
confirmao de captura.

O pacing transcutneo um procedimento de emergncia transitrio, pelo que assim
que se tenha conseguido restabelecer ritmo cardaco eficaz necessrio promover a
implantao de um sistema de pace intravenoso.

PACING INVASIVO

A evoluo tcnica que possibilitou a existncia de pacing transcutneo transformou a
implantao de pacemakers provisrios endovenosos num procedimento semi-electivo,
sendo raro actualmente implantar um pacemakers durante a reanimao.
Importa , no entanto, conhecer o sistema provisrio endovenoso para saber lidar com os
problemas que podem surgir, alguns dos quais podem levar paragem cardio-
respiratria.

Pacing temporrio

Podemos considerar, fundamentalmente, trs grupos de problemas:

Elevao do limiar de pacing
Descontinuidade do circuito elctrico
Deslocao do electrocatter

Elevao do limiar de pacing

O electrocatter de pacing provisrio introduzido por uma veia central e colocado,
habitualmente, no apex do ventrculo direito. Imediatamente aps a sua implantao, no
local considerado adequado, medido o limiar de pacing (voltagem mnima com a qual
se consegue uma despolarizao miocrdica eficaz; habitualmente < 1 V). Este valor
pode aumentar, de forma no previsvel, aps a implantao pelo que necessrio testar
regularmente o limiar de pacing e adaptar a voltagem em funo do valor encontrado.
A voltagem do pace provisrio , habitualmente, ajustada para um valor 3 vezes
superior ao limiar de pacing ou, em caso de dvida, para um valor de 3 V at se
conseguir ajuda diferenciada.

Quando o limiar de pacing aumenta e a voltagem seleccionada deixa de ser eficaz
observa-se no monitor a existncia de spikes no seguidos de complexo QRS, de forma
intermitente ou permanente.
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140
Para resolver este problema deve aumentar-se a voltagem do pace at conseguir captura,
procurando posteriormente ajuda diferenciada para resoluo definitiva da situao.

Quando ocorre subitamente uma perda de captura mais provvel que tenha ocorrido
deslocao do electrocatter do que verdadeiramente aumento do limiar de pacing,
habitualmente de instalao mais gradual.

Descontinuidade do circuito elctrico

O electrocatter pode estar conectado directamente ao gerador de pacing provisrio, no
entanto, frequentemente, conectado a um cabo (que funciona, basicamente, como uma
extenso) o qual por sua vez conectado ao gerador. Todas as conexes tm que estar
firmemente apertadas para que a continuidade do estimulo elctrico no seja
interrompida. Qualquer fractura nos cabos pode, igualmente, causar perda da
continuidade da transmisso do impulso, o que se traduz no monitor por ausncia de
spike.

Quando isto acontece deve:
Confirmar se o gerador de encontra ligado;
Confirmar se as conexes esto todas correctamente ligadas (a troca de plos
impede a normal propagao do estimulo elctrico) e bem apertadas;
Confirmar se ocorreu fractura do cabo (neste caso a manipulao do cabo
flectindo-o em um ou mais locais pode restabelecer intermitentemente a
continuidade do circuito elctrico o que se traduz por aparecimento de novo de
spikes no monitor).

Deslocao do electrocatter

O electrocatter de pacing provisrio no tem nenhuma forma de fixao ao miocrdio
pelo que pode deslocar-se com movimentos respiratrios ou do tronco, ou, at mesmo,
com o fluxo de sangue intracavitrio. O electrocatter pode deslocar-se permanecendo
no ventrculo ou migrando para a aurcula ou a artria pulmonar; pode ainda perfurar o
miocrdio e entrar no pericrdio.

Mesmo com o electrocatter deslocado podero observar-se spikes no monitor, os quais
podem ser de tamanhos diferentes entre si, observar-se spikes com captura de
morfologias diferentes e falha de capturas em alguns. Esta variao resulta de
estimulao em pontos diferentes do corao conforme o movimento do electrocatter e
o local em que entra em contacto com o miocrdio.

Qualquer que seja a causa da falha de funcionamento do pacemaker provisrio a
sintomatologia depende da capacidade de o miocrdio do doente gerar, naquele
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141
momento estmulos intrnsecos. Pode ocorrer sincope, ou mesmo paragem cardaca,
pelo que, para alm dos procedimentos anteriormente descritos fundamental actuar de
acordo com a situao encontrada e em caso de paragem cardaca iniciar SBV, at obter
ajuda diferenciada que possa corrigir o problema.

Pacing permanente

Os pacemakers permanentes implantados esto menos sujeitos a falha de
funcionamento. A bateria do gerador no se esgota de forma sbita, pelo que num
doente que seja vigiado regularmente, no ser de esperar falha de captura por este
motivo. As conexes so habitualmente seguras e tal como o gerador esto protegidas
pelo tecido celular subcutneo onde o pacemaker se encontra implantado. Pode, no
entanto, ocorrer fractura do electrocatter (por frico sobre estruturas sseas ou por
movimentao do gerador de pacing ao qual os elctrodos esto conectados).
Esta situao manifesta-se como a descontinuidade do circuito elctrico e os
procedimentos a adoptar so idnticos aos anteriormente descritos.

A administrao de frmacos e vrias situaes clnicas, nomeadamente o enfarte agudo
do miocrdio, podem modificar o limiar de pacing e/ou a capacidade do pacemaker se
inibir na presena de ritmo intrnseco (por exemplo por diminuio da amplitude dos
estmulos a partir da zona de enfarte) . Quando est alterada a capacidade de detectar
actividade intrnseca, o pacemaker passa a funcionar como se estivesse em modo fixo
com riscos inerentes a esta situao j anteriormente descritos (induo de FV ou TV
por estimulao em perodo refractrio relativo).

Quando necessrio desfibrilhar um doente que tem um pacemaker permanente
implantado, as ps devem ser colocadas cerca de 12 a 15 cm afastadas do gerador.
Possivelmente, a maioria dos pacemakers permanentes so implantados no tecido
celular subcutneo na regio infraclavicular esquerda o que no condiciona problemas.
No entanto, tambm possvel encontrar muitas unidades implantadas na regio
infraclavicular direita pelo que poder ser necessrio adoptar a posio antero-posterior.

Os DAE podem interpretar os spikes do pacemaker como complexos QRS considerando
o ritmo no desfibrilhvel.

Cardioversores desfibrilhadores implantveis

Tem vindo a crescer em todo o mundo o nmero de doentes com cardioversores
desfibrilhadores implantados (CDI). A evoluo tcnica neste campo fez com que
tenham cada vez menores dimenses e sejam implantados praticamente como um
pacemaker.
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142
Basicamente consistem em aparelhos que analisam permanentemente o ritmo cardaco,
esto programados para identificar arritmias ventriculares (FV ou TV) e efectuar
cardioverso ou desfibrilhao. Tm ainda outras funes nomeadamente a de pacing
on demand.

Esto sujeitos a erros na anlise da arritmia e consequentemente aplicao de choque
inapropriado, o que pode ser particularmente incomodativo para o doente se est
acordado. Quando o CDI aplica um choque no existe risco para o reanimador dado que
a energia aplicada directamente no corao atravs do elctrodos endovenosos
implantados e a energia utilizada habitualmente baixa. O CDI pode ser
transitoriamente desactivado aplicando um magnete sobre o aparelho. Quando o CDI
funciona mal fundamental que o doente seja observado por um perito nessa rea.

Se um doente com CDI, sofre uma paragem cardaca as manobras de reanimao no
sofrem alterao. Se for necessrio efectuar desfibrilhao as recomendaes so as
mesmas que para os doentes com pacemakers implantados.

RESUMO
No contexto de emergncia o pacing externo o tratamento de escolha para as
bradidisritmias que no respondem a tratamento farmacolgico.
O pacing externo um tratamento provisrio at recuperao do ritmo cardaco
e /ou implantao de um pacemaker provisrio endovenoso

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143

APTULO
11

OBJECTIVOS
Compreender
A sintomatologia associada s alteraes de ritmo que mais frequentemente
antecedem as situaes de paragem cardio-respiratria visando o seu
reconhecimento atempado;
Como tratar as disrritmias peri-paragem.

INTRODUO

Uma estratgia bem sucedida para reduzir a mortalidade e a morbilidade da P.C.R.
inclui medidas de preveno de arritmias potencialmente graves e um tratamento
optimizado em caso da sua ocorrncia. As disritmias cardacas so complicaes bem
conhecidas do enfarte miocrdico. Podem preceder a fibrilhao ventricular ou surgir
aps uma desfibrilhao bem sucedida. Do correcto manuseamento destas situaes
depende, em grande parte, o sucesso da paragem crdio-respiratria.

As alteraes de ritmo que mais frequentemente antecedem os ritmos de paragem so:

Bradiarritmias
Taquidisritmias de Complexos Largos
de Complexos Estreitos
de Complexos Estreitos irregulares

C
T TR RA AT TA AM ME EN NT TO O D DA AS S
D DI IS SR RI IT TM MI IA AS S P PE ER RI IP PA AR RA AG GE EM M
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144
PRINCPIOS DE TRATAMENTO

Em todos os casos
Fornecer O2 alto dbito (altas concentraes inspiratrias s so
conseguidas com mscaras de alto rendimento)

Estabelecer um acesso venoso perifrico

Corrigir desequilbrios hidroelectroliticos

Sempre que possvel registar um ECG de 12 derivaes pois este servir no s de ajuda
para determinar o ritmo preciso antes da teraputica como retrospectivamente.

A anlise e tratamento de todas as disritmias focam dois aspectos:
a condio do doente (estvel versus instvel)
a natureza da disritmia

SINAIS DE GRAVIDADE

O tratamento vai depender da presena de sinais de gravidade reveladores de
compromisso hemodinmico que colocam em risco a vida do doente. Os seguintes
sinais de gravidade indicam um doente instvel:

1. Evidncia clnica de Baixo Dbito Cardaco. Palidez, sudorese, extremidades
frias e hmidas (aumento da actividade simptica), alterao do estado de
conscincia (diminuio da perfuso cerebral) e hipotenso (ex. TA sistlica
<90mmHg).
2. Taquicardia excessiva. O fluxo coronrio ocorre predominantemente durante a
distole. Frequncias muito elevadas (ex. >150ppm) reduzem drasticamente a
distole, diminuindo o fluxo coronrio e induzindo isqumia miocrdica.
Taquicardias de QRS largos so menos toleradas pelo corao que as de QRS
estreitos.
3. Bradicrdia excessiva. Esta define-se como FC <40ppm.Porm, frequncias
<60ppm podem no ser toleradas por doentes com baixa reserva cardaca.
4. Insuficincia cardaca. Ao reduzir o fluxo s artrias coronrias, as disritmias
comprometem a funo miocrdica. Em situaes agudas esta manifesta-se por
edema pulmonar agudo (falncia do ventrculo esquerdo) ou aumento da presso
venosa jugular ou hepatomeglia (falncia do ventrculo direito).
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145
5. Dor torcica. A presena desta implica que a disritmia (em particular a
taquicardia) est a causar isqumia miocrdica. Isto particularmente importante
em caso de doena coronria subjacente ou doena cardaca estrutural.

OPES TERAPUTICAS

Frmacos anti-arrtmicos tem indicaes estreitas e precisas: o seu uso
reservado aos doentes estveis e sem sinais de gravidade. Neste caso aplicam-se
os algoritmos da R.C.R.

Todos os medicamentos antiarrtmicos tem potencial arritmognico.
A associao de antiarrtmicos ou altas doses de uma droga isolada,
aumenta a probabilidade de depresso do miocrdio e hipotenso,
gerando um efeito inotrpico negativo.

Cardioverso elctrica todas as regras de segurana devem ser respeitadas.

A cardioverso ao ser efectuada em modo sncrono, diminui a
probabilidade da descarga incidir numa fase vulnervel do ciclo e de
desencadear fibrilhao ventricular.
Nunca esquecer que a cardioverso deve ser efectuada com o doente
adequadamente sedado. Todo o material de reanimao deve estar pronto
a ser utilizado.
preciso nunca esquecer de entre os choques ligar a funo
sincronizao, caso contrrio o monitor assumir sempre o modo
desfibrilhador.

No esquecer: o primeiro passo no reconhecimento e tratamento das
disritmias observar o doente!
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146
Pacing

O Pace interno (intravenoso) tem indicao nas bradiarritmias que no
respondem atropina. Exige algum treino para a sua implantao e
condies de assepsia (difceis de conseguir no pr-hospitalar).
O Pace externo pode e deve ser utilizado temporariamente, isto ,
enquanto no se coloca o Pace interno e este que ultilizado no pr-
hospitalar.
Pace por percusso - Se a atropina ineficaz e o pace transcutneo
no est disponvel de imediato pode tentar-se o pace por percusso.
Este consegue-se administrando uma srie ritmada de murros com o
punho fechado no bordo inferior esquerdo do esterno, embora o local
possa ter de ser ajustado a uma melhor eficcia. O ritmo habitual de 50-
70/min.

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147
ALGORITMOS

Bradicardia

Define-se como bradicrdia a FC < 60ppm. Contudo, torna-se mais til classificar a
bradicrdia como absoluta (< 40ppm) ou relativa, quando o corao est
inapropriadamente lento para o estado hemodinmico do doente.
Naturalmente s carecem de tratamento as bradicardias com repercusso hemodinmica
e com risco de evolurem para assistolia. Assim, o primeiro passo determinar se o
doente est instvel. Os seguintes sinais podem indicar compromisso hemodinmico:

FC < 40ppm (ateno aos desportistas e medicao);
Hipotenso arterial com PAs < 90 mmHg;
Arritmias ventriculares
Insuficincia cardaca.

Na presena de bradicardia com sinais de gravidade deve ser administrada, sem demora,
Atropina na dose de 0,5 mg EV e, se necessrio, repetir cada 3-5min num total de 3mg.
Paradoxalmente, doses de atropina inferiores a 0,5mg podem induzir uma lentificao
ainda maior da frequncia cardaca. Usar atropina com cuidado no caso de isqumia
aguda coronria e enfarte miocrdico pois o aumento da frequncia cardaca podem
agravar a isqumia ou aumentar a zona de enfarte.
Se houver resposta satisfactria atropina ou o doente estiver estvel, seguidamente
dever ser determinado o risco de assistolia. Este, pode ser identificado por:

Episdios anteriores de assistolia;
Presena de Bloqueio Mobitz II;
Bloqueio AV completo (especialmente com alargamento do QRS ou
FC<40ppm;
Pausa ventricular > 3 seg.

Em caso de risco de assistolia ou o doente estiver instvel e no tiver havido resposta
Atropina dada inicialmente, deve ser implantado um Pace externo e pedir de imediato
apoio de especialista na rea. Conjuntamente com a preparao do Pace deve ser
administrada Atropina 0,5 mg. at dose mxima de 3 mg e Adrenalina 2 a 10
g/min.Outras drogas que se podem usar so a dopamina, isoprenalina e aminofilina.
Considerar glucagon EV se o uso de -bloqueantes ou inibidores dos canais de clcio
for a causa potencial da bradicrdia. No dar atropina a doentes com transplantes
cardacos.
BAV completo com QRS estreito no indicao absoluta para pacing.
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148
Bradicardias

Risco de assistolia?
histria prvia de assistolia
BAV 2 MobitzII
Pausa ventricular > 3 seg
BAV 3, comQRS largos
NO
SIM
Sinaisde gravidade?
PA SIST < 90 mmHg
FC < 40 ppm
Arrimias ventriculares que
comprometam PA
Sinais de insuficincia cardaca
Resposta satisfatria?
Atropina EV
(dose inicial de 0,5 mg)
Pacing transcutneo
Vigiar / monitorizar
Administrar O2 e assegurar acesso EV logo de inicio
Atropina EV
(dose inicial de 0,5 mg Mximo 3 mg)
SIM
NO
SIM
Resposta satisfatria?
NO
NO
SIM
Considerarajuda
diferenciada
Pace intravenoso
BRADICARDIA
Medidas provisrias
Adrenalina EV 2-10 g/min

Drogas alternativas:
Aminofilina
Isoprenalina
Dopamina
Glucagon (se overdose -bloqueantes ou inibidores dos canais de clcio)
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149
Taquicardias

Muitos dos princpios bsicos do tratamento das taquidisritmias so comuns, pelo que a
abordagem inicial a mesma, independentemente de se tratar de uma taquicardia de
complexos largos ou de uma taquicardia de complexos estreitos com ritmo regular ou
irregular.

Se o doente est instvel, com uma deteriorao do seu estado geral e com sinais e
sintomas causados pela taquicardia (ex. alterao do estado de conscincia, angor,
insuficincia cardaca, hipotenso ou outros sinais de choque), tentar de imediato
cardioverso sincronizada. Em doentes sem patologia cardaca prvia, sinais e sintomas
graves so pouco comuns com frequncias ventriculares < 150ppm. Em doentes com
uma funo cardaca deteriorada frequncias mais baixas podem ter traduo
sintomtica com instabilidade hemodinmica evidente.
Se a cardioverso no restaura o ritmo sinusal normal e o doente continua instvel, deve
administrar-se amiodarona 300mg EV durante 10-20min e tentar novamente a
cardioverso se necessrio. dose de impregnao de amiodarona pode seguir-se uma
perfuso de 900mg durante 24h.
A cardioverso no apropriada em caso de fibrilhao auricular (FA) paroxstica
(episdios autolimitados) recorrente (em horas ou dias) uma vez que no previne
subsequentes arritmias. Os episdios recorrentes devem ser tratados com drogas.

Cardioverso elctrica sincronizada
A cardioverso tem que ser sempre sincronizada com a onda R e no com a onda T, pois
desta forma evita-se o perodo refractrio do corao minimizando-se assim o risco de
fibrilhao ventricular.
Indivduos conscientes tm que ser sempre sedados previamente.
Em caso de taquicardia de QRS largos ou fibrilhao auricular, comear com 200 J
efectuando choques subsequentes, com energias superiores se necessrio, (mximo 360
Joules).
A taquicardia supra ventricular (TSV) paroxstica e o flutter auricular habitualmente
convertem com energias mais baixas, pelo que se deve comear com 100 J efectuando
choques subsequentes, com energias superiores se necessrio, (mximo 360 Joules).

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150

Taquicardias

NO SIM
Sinais de gravidade?
TAQUICARDIA
Cardioverso
Sincronizada
At 3 choques
Pulso ? NO
=PCR/FV
SIM
Sedao
Diminuio do estado de
conscincia
Angor
PA SIST < 90 mmHg
Sinais de insuficincia cardaca
(sintomas FC > 150ppm)
Largura do QRS?
QRS Estreitos
QRS Largos
FA
TV 200 J
Flutter Auricular
TSV 100 J
Amiodarona 300 mg EV/10-20 min;
seguido de 900 mg EV/24h

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151

Se o doente est estvel, h tempo para avaliar correctamente o ritmo executando um
ECG de 12 derivaes e determinar as opes teraputicas.

Taquicardias de QRS alargados
Os QRS so >0.12s e so geralmente de origem ventricular.
Nos doentes estveis o primeiro passo determinar se o ritmo regular ou
irregular.

1) QRS regular
possvel que seja uma taquicardia ventricular (TV): tratar com amiodarona
300mg EV 20-60min, seguido de uma perfuso contnua de 900mg durante 24h;
Ou uma TSV com bloqueio de ramo: dar adenosina segundo a mesma
estratgia usada para as taquicardias de QRS estreitos (ver abaixo).

2) QRS irregulares
Pode ser FA com bloqueio de ramo: tratar como uma FA (ver abaixo);
Ou FA com pr-excitao ventricular, em doentes com Sndrome de Wolff-
Parkinson-White (WPW): evitar adenosina, digoxina, verapamil e diltiazem,
pois estas drogas bloqueiam o nodo AV e induzem um aumento da pr-
excitao. A cardioverso elctrica sincronizada geralmente a opo mais
segura.
Ou TV polimrfica (ex. torsade de pointes): tratar parando imediatamente
todas as drogas que causam prolongamento do QT. Corrigir distrbios
electrolticos, especialmente hipokalimias. Dar sulfato de magnsio 2gr EV
durante 10min.

No esquecer: Procurar ajuda especializada!
Se no houver pulso, desfibrilhar!
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152

Taquicardia de Complexos Largos

NO
SIM
QRS regular?
FA com pr-excitao (Sndrome WPW)
Sulfato de Magnsio 2g EV/10 min
TAQUICARDIA COMPLEXOS LARGOS
Considerarajuda
diferenciada
Adenosina
Taquicardia Ventricular TSV com bloqueio de ramo confirmado
FA com bloqueio de ramo
TV polimrfica (torsades de pointes)
Amiodarona 300 mg EV/20-60 min
Tratar como Taq. QRS estreitos irregular

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153
Taquicardias de QRS estreitos

1) QRS regulares
Taquicardia sinusal uma resposta fisiolgica ao exerccio ou ansiedade.
Num doente pode traduzir uma resposta a vrios estmulos como a dor, febre,
anemia, hemorragia ou falncia cardaca. A estratgia tratar a causa subjacente;

TSV paroxstica habitualmente no se consegue ver actividade auricular.
benigna e produz sintomatologia que o doente considera assustadora;

Flutter auricular com conduo AV regular (habitualmente bloqueio 2:1)
produz uma taquicardia em que difcil identificar a actividade auricular e as
ondas de flutter. Tratar como uma TV habitualmente eficaz ou diminui a
resposta ventricular permitindo identificar o ritmo. A maioria tem uma
velocidade auricular de cerca de 300ppm, por isso o flutter auricular com
bloqueio 2:1 produz uma taquicardia volta das 150ppm

Se doente instvel: cardioverter (ver acima).

Se doente estvel: comear com manobras vagais massagem do seio
carotdeo ou manobras de Valsalva (expirao forada com a glote fechada) em
posio ortosttica. Um modo prtico pedir ao doente que sopre para uma
seringa de 20cc de forma a conseguir empurrar o mbolo. Evitar a massagem do
seio carotdeo se exisrir um sopro carotdeo presente ou placas ateromatosas em
rotura.

se o ritmo persistir e no for um flutter auricular, usar
adenosina em bolus de 6mg EV rpido; se no houver resposta dar bolus de
12mg EV rpido e se no reverter dar novamente bolus de 12mg EV rpido.

a maioria destas taquicardias reverte com manobras
vagais e adenosina. Tratar recorrncias novamente com adenosina ou com
drogas de longa durao com aco bloqueadora do nodo AV (ex. diltiazem ou
-bloqueante);
as taquicardias que no revertem com adenosina, so
sugestivas de se tratarem de flutter auricular;

se a adenosina estiver contra-indicada ou se no conseguir
reverter a taquidisritmia e no se demonstrar flutter auricular, usar bloqueadores
dos canais de clcio (ex. verapamil 2,5 5mg EV durante 2min).

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154
2) QRS irregulares

Muito possivelmente uma FA ou um flutter auricular com bloqueio AV
varivel.
Se doente instvel: cardioverter (ver acima).

Se doente estvel: controlar a velocidade com drogas;
controlar o ritmo com drogas ou cardioverso
prevenir as complicaes (ex. anticoagulao).

Em geral, doentes em FA h mais de 48h, no devem ser tratados com
cardioverso (qumica ou elctrica) at anticoagulao completa ou ausncia de
cogulo auricular demonstrvel por ecocardiograma transesofgico. Opes
teraputicas incluem -bloqueantes, digoxina, diltiazem, magnsio ou uma
combinao destas drogas.
Se a durao da FA inferior a 48h, usar amiodarona 300mg EV 20-60min
seguido de 900mg durante 24h.
Evitar o uso de adenosina, diltiazem, verapamil ou digoxina em doentes com FA
pr-excitao ou flutter auricular.

No esquecer: Procurar ajuda especializada!
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155

Taquicardia de complexos estreitos

NO
SIM
Retorna a RS?
Adenosina 6 mg EV/BLUS rpido
repetida at 2 vezes se necessrio com12 mg cada 1-2
MANOBRAS VAGAIS (MSC)
unilateral
No se: sopros carotdeos, hxplaca ateroma,
isqumia miocrdio, intox. digitlica
TAQUICARDIACOMPLEXOS ESTREITOS
Considerar ajuda
diferenciada
Esmolol 40 mg 1; perfuso 4 mg/min
Verapamil 2,5-5 mg/2min EV; max 20mg
Digoxina mx: 0,5 mg em 30 x2
QRS regular?
Se incio < 48h:
Taquicardia QRS estreitos irregular (FA)
NO
SIM
Provvel fenmeno reentrada
ECG 12 derivaes
Se recorrer, adenosina
MANOBRAS VAGAIS (MSC)
unilateral
No se: sopros carotdeos, hxplaca ateroma,
isqumia miocrdio, intox. digitlica

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156

APTULO
12

OBJECTIVOS:

Conhecer as situaes especiais de Paragem Cardio-Respiratria.
Conhecer as alteraes s tcnicas de reanimao em situaes especiais de
Paragem cardio-respiratria.
Conhecer quais as circunstncias em que as manobras de reanimao devem ser
prolongadas.

SITUAES ESPECIAIS DE PARAGEM CARDIO-RESPIRATRIA

Hipotermia

Imerso e Submerso

Alteraes electroliticas

Intoxicaes

Gravidez

Electrocusso

Anafilaxia

Mal asmtico

Trauma
C
P PA AR RA AG GE EM M C CA AR RD D A AC CA A E EM M
S SI IT TU UA A E ES S E ES SP PE EC CI IA AI IS S
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157
Devemos evitar a paragem cardio-respiratria com o reconhecimento precoce dos sinais
de alerta e correco rpida dos factores precipitantes.
Estas situaes especiais de PCR surgem frequentemente em jovens saudveis.

HIPOTERMIA

Definio
Quando a temperatura central corporal < 35C.

Classificao
Ligeira (35-32 C)
Moderada (32-30C)
Grave (< 30C)

Existe um risco agravado pelo lcool, drogas, trauma e abandono.

difcil distinguir hipotermia grave de morte. Dbito cardaco reduzido, pulso irregular
e presso arterial no mensurvel podem ocorrer numa vitima hipotrmica e por isso
deveremos ter o cuidado na verificao do bito .

O crebro pode tolerar perodos de PCR dez vezes superior a 18 do que a 37. A
hipotermia parece ter um efeito de proteco cerebral e de outros orgos.

Existe uma grande variedade de causas de midrase pupilar, pelo que no deve ser
assumida como sinal de morte
(surge: hipoglicemia, drogas ou hipotenso)

difcil distinguir hipotermia primria ou secundria numa vitima hipotrmica em
paragem cardaca em ambiente frio.

A morte no deve ser declarada at que a vtima seja reaquecida ou at ao insucesso de
tentativas para aumentar a temperatura central. Isto pode levar reanimao com
manobras prolongadas.

Em ambiente pr-hospitalar, se a vtima estiver completamente congelada ou com leses
bvias, as tentativas de reanimao sero impossveis, caso contrrio, as manobras de
reanimao deveram ser iniciadas imediatamente.
No intrahospitalar, o senso clnico determinar o momento de parar as manobras de
reanimao.
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158
Reanimao

D Deve ser realizada segundo os algoritmos de Suporte Bsico e Avanado de Vida,
devendo:

Desobstruir e permeabilizar, manter a via area e ventilar (na ausncia de
respirao espontnea), com elevadas concentraes de oxignio (que dever ser
aquecido ( 40-46) e humidificado).
Observar o traado do monitor e palpar pulso durante um minuto em artria
central e se possvel avaliar com sonda doppler o fluxo circulatrio perifrico. Se
a vtima no tiver pulso iniciar as compresses torcicas de imediato. Se existir
dvida sobre a existncia de pulso efectuar de igual modo a reanimao cardio-
pulmonar.
Confirmar hipotermia com termmetro para baixas temperaturas. O melhor
mtodo de monitorizao contnua de temperatura central a sonda de
temperatura esofgica.

A hipotermia condiciona rigidez torcica, o que dificulta a ventilao e compresses
torcicas. No entanto deve ser usada a mesma relao compresses-insuflaes que
utilizada no doente normotrmico.

O objectivo ser provocar uma elevao visvel do trax na ventilao e depresso de 4-
5 cm na compresso torcica.

Ateno: o metabolismo dos frmacos encontra-se baixo pelo que podem atingir nveis
txicos. Por esta razo no deve administrar-se a adrenalina ou outras drogas enquanto o
doente no atingir no mnimo os 30 . Logo que esta temperatura seja atingida o
intervalo entre as doses de um determinado frmaco (ex.adrenalina) deve ser duplicado.
Uma vez atingida a normotermia os protocolos standard j podem ser aplicados.

Disritmias

Com a descida da temperatura a bradicardia d lugar fibrilhao auricular,
seguida de fibrilhao ventricular e finalmente assistolia.
As disritmias tendem a reverter com o reaquecimento (excepto FV). No entanto,
sempre que esta seja detectada deve dar-se um choque. Se a FV/TV persistir
aps 3 choques a desfibrilhao deve ser protelada at que a temperatura central
atinja os 30 . Se estiver a ser usado um DAE devem seguir-se as indicaes da
mquina em simultneo com o aquecimento do doente.
A FV pode no responder desfibrilhao se a temperatura for < 30C, A A
e estimulao mecnica (EOT, compresses torcicas) pode desencadear FV,
resistente desfibrilhao.
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159
Deve realizar-se pr-oxigenao antes da realizao da laringoscopia.

Reaquecimento e medidas gerais

R Re em mo ov ve er r a a v v t ti im ma a d do o l lo oc ca al l
Retirar roupas frias ou molhadas, num ambiente aquecido (25C)
Cobrir a vtima com cobertores/manta isotrmica
Administrar O
2
humidificado
Aquecimento do ambiente onde se encontra a vtima
Administrar soros aquecidos por acessos centrais
Lavagem gstrica, vesical, peritoneal, pleural com fluidos aquecidos (40)
Soros aquecidos
Colches aquecidos
Na vtima em paragem cardaca aquecimento do sangue por hemofiltrao
veno-venosa contnua ou bypass crdio-pulmonar.
Monitorizao hemodinmica (PAC e PVC).
Determinao seriada de gasimetria arterial, electrlitos (pode ocorrer
hipercalimia durante o aquecimento)
Determinao da glicmia, funo tiroideia (avaliao precoce aps a
reanimao).

Durante o reaquecimento os doentes necessitam de grandes volumes de fluidos porque o
seu espao vascular expande com a vasodialtao.

Prognstico

Paragem cardaca prolongada devido hipotermia pode levar recuperao total sem
qualquer dfice neurolgico.
So factores de mau prognstico a associao de temperatura central extremamente
baixa e comorbilidades significativas.

HIPERTERMIA

A hipertermia ocorre quando a termoregulao falha e a temperatura central excede a
que mantida habitualmente pelos mecanismos homeostticos.
A hipertermia pode ser de origem exgena (condies ambientais) ou secundria
produo endgena de calor.
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160
A hipertermia maligna uma patologia rara caracterizada por espasmos musculares e
por uma crise hipermetablica grave resultante, por exemplo, da exposio a
determinados anestsicos.

GOLPE DE CALOR

O golpe de calor corresponde a uma resposta inflamatria sistmica com uma
temperatura central superior a 40.6 , acompanhada de alteraes da conscincia de
vrios graus de disfuno orgnica.
O golpe de calor porde surgir com ou sem relao com o esforo.
O golpe de calor que ocorre em contexto de esforo mais frequente nos jovens sujeitos
a exerccio fsico extremo em condies em condies de temperaturas altas e/ou
humidade elevada.
O golpe de calor sem relao com o esforo mais frequente nos idosos, existindo uma
forte componente ambiental (onda de calor).

Clnica

- Temperatura central > 40.6
- Pele quente, frequentemente seca
- Cefaleias, lipotmia
- Vmitos, diarreia
- Arritmias, hipotenso
- Convulses
- Insuficincia heptica e renal
- Coagulopatia
- Rabdomilise
- Coma

Teraputica

Arrefecer o doente at que atinja uma temperatura de 39 .
Os mtodos de arrefecimento podem ser to simples como a ingesto de fluidos frios, a
exposio de doente despido a uma fonte de vento e a colocao de sacos de gelo
debaixo das axilas..
Outras tcnicas incluem a lavagem gstrica, peritoneal, vesical com fluidos frios.
No existe evidncia de que os antipirticos sejam eficazes no tratamento do golpe de
calor, o mesmo acontecendo com o dantroleno.

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161
Reanimao

No existem alteraes nos algoritmos de SBV ou de SAV para estes doentes. Contudo,
medida que as manobras de reanimao decorrerem deve-se procurar arrefecer o
doente. No existem regras especiais para a desfibrilhao.

AFOGAMENTOS

Processos que culminam numa disfuno respiratria resultante de uma submerso em
meio lquido.

IMERSO

Nas situaes de imerso as vtimas ficam com a via area acima do nvel do lquido em
causa, no existindo asfixia. Assim, as complicaes surgem devido hipotermia e
instabilidade cardiovascular.

SUBMERSO

Nas situaes de submerso as vtimas ficam com a via area debaixo de gua ou outro
fluido. Neste caso as complicaes so devidas a asfixia e hipxia.

Afogamento: morte por submerso nas primeiras 24 horas.
Morte relacionada com afogamento:morte por sumerso > 24 horas.

Devemos iniciar manobras de reanimao rapidamente excepto quando h leses bvias
que conduziram morte, putrefaco ou rigidez e a durao dever ser superior. H
casos descritos em que houve recuperao neurolgica completa aps submerso
prolongada.
Por vezes a submerso est associada a epilepsia e consumo de drogas ou lcool.

Suporte Bsico de Vida

Antes de iniciar o socorro a uma vtima de afogamento devem ser avaliadas as
condies de segurana, como em qualquer outra situao. A vtima deve ser retirada da
gua da forma mais rpida possvel, com a imobilizao da coluna que as condies
permitirem , no devendo esta atrasar o resgate.

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162
Todas as vtimas devem ser resgatadas em posio horizontal para minimizar os riscos
de hipotenso ps-imerso e de colapso cardiovascular.
O tratamento mais importante dos afogamentos a resoluo da hipoxmia.
Se a vtima se encontrar ainda dentro de gua e no existir ventilao espontnea aps
permeabilizao da via area deve efectuar-se ventilao durante 1 minuto. Se a vitima
no retomar movimentos ventilatrios espontneos duas situaes podem ocorrer:

- Se estiver a < 5 minutos de terra manter a ventilao enquanto se procede ao
resgate.

- Se estiver a > 5 minutos de terra efectuar ventilaes durante mais um minuto
e em seguida trazer a vtima para terra to depressa quanto possvel sem voltar a
ventilar.

Logo que a vtima for removida da gua deve ser reavaliada a existncia de ventilao e
de sinais de circulao. Caso a mesma no respire devem iniciar-se de imediato
compresses torcicas.

Suporte Avanado de Vida

Via area e ventilao

A administrao de oxignio a alto dbito fundamental nos doentes com ventilao
espontnea que sofreram um afogamento.
Nas situaes de PCR ou de vtimas com depresso do estado de conscincia ou ainda
nos casos em que, apesar de existir ventilao espontnea, as medidas iniciais no
melhoraram a oxigenao, deve considerar-se a entubao endotraqueal. Para alm de
uma pr-oxigenao adequada esta deve ser feita com induo sequencial rpida e
presso na cartilagem cricide visando eduzir o risco de aspirao.

Desfibrilhao

Nas situaes de PCR com hipotermia grave (temp central < a 30 ) a desfibrilhao
pode no ser eficaz. Assim, se aps trs choques no existir resposta no devem ser
administrados novos choques at que a temperatura central suba > 30 .

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163
Hipotermia

A hipotermia pode ser primria ou secundria ao acidente de submerso. Assim, se a
vtima ficar submersa em H2O < 5 a hipotermia insalar-se- de imediato conferindo
alguma proteco contra a hipoxia.
No entanto a hipotermia pode ser tambm secundria submerso devido perda de
calor atravs da evaporao que se verifica durante as manobras de reanimao e nestes
caso no confere qualquer proteco.
As vtimas de submerso devem ser aquecidas at que a temperatura central atinja os
32-34 devendo evitar-se que ultrapasse os 37.

Cuidados ps-reanimao

Afogamento em gua salgada/gua doce

O denominador comum nestes casos a hipoxia, no existindo diferenas significativas
entre ambas as situaes.

Reanimao - Resumo

A abordagem igual para gua doce ou salgada.
O salvamento dever ser efectuado em segurana.
Morte declarada aps 45 min de reanimao
Vtima deve ser retirada da gua sempre com proteco cervical s quando
estritamente necessrio
SBV iniciado assim que possvel
Via area com proteco cervical
A colocao da vtima de cabea para baixo no ajuda na drenagem das vias
areas e pode promover a regurgitao
Em cerca de 10% dos casos no h aspirao de fludos, devido a laringospasmo
IOT precoce e ventilar com O
2
a 100%
Considerar ventilao com CPAP/PEEP, dado o risco de edema pulmonar
Palpao de pulso prolongada (hipotermia)
Compresses condicionadas pela rigidez torcica
Avaliar temperatura central
Monitorizar e tratar disritmias segundo protocolos standard
Fluidoterapia precoce (ausncia de presso hidrosttica)
Colocar sonda naso-gstrica

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164
Meios auxiliares de diagnstico:
Radiografia do trax
Electrocardiograma de 12 derivaes
Determinao de glicmia e electrolitos
Gasimetria arterial

Prognstico

melhor quando existe respirao espontnea e circulao chegada ao hospital.

Doentes em que no houve PCP e aps 6 horas de observao podero ter alta se:
Clinicamente bem
Apirexia
Sem sintomatologia respiratria
PaO2 normal sem oxigenoterapia
Radiografia do trax normal
Sem outra sintomatologia acompanhante

Suspenso das manobras de Reanimao

A reanimao deste tipo de vtimas deve ser prolongada a menos que exista evidncia
clara da respectiva inutilidade ( ex. existncia concomitante de leses traumticas
graves, rigor mortis, putrefaco etc).

ALTERAES ELECTROLTICAS

Algumas alteraes electrolticas podem causar arritmias cardacas e paragem
cardiorespiratria. Arritmias graves esto geralmente associadas a alteraes do
potssio, particularmente a hipercalimia e com menor frequncia a alteraes do clcio
e magnsio sricos. Alguns casos de alteraes electrolticas necessrio iniciar a
teraputica antes possuirmos os resultados laboratoriais.

Os valores dos electrlitos para deciso tm sido escolhidos como um guia para a
deciso clnica. Os valores precisos que levam deciso de tratar dependero da
condio clnica do doente e da taxa de mudana dos valores dos electrlitos.
H pouca ou nenhuma evidncia da necessidade de tratamento das alteraes dos
electrlitos durante a paragem cardaca. A orientao para o tratamento destas situaes
baseada nas estratgias utilizadas em doentes que no se encontram em paragem. No
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165
h alteraes major no tratamento destas alteraes desde as Guidelines International de
2000.

Preveno das alteraes electrolticas

Tratar as anomalias electrolticas graves antes que a paragem cardaca ocorra.
Depois do tratamento inicial, afastar qualquer factor precipitante (como
medicamentos) e monitorizar os valores dos electrolitos para prevenir a
reccorrncia da anomalia
Monitorizar a funo renal em doentes com alto risco de anomalias electrolticas
graves
Em doentes hemodializados, rever regularmente a prescrio dialtica para evitar
mudanas durante o tratamento.

Alteraes do potssio

Homeostase do potssio

A concentrao do potssio extracelular est comprendido entre 3,5 e 5,0 mmol.
Normalmente existe um grande gradiente de concentrao entre os fludos dos
compartimentos intra e extracelular. Este gradiente entre as membranas celulares
contribui para a excitabilidade das clulas de nervos e msculos incluindo o miocrdio.
A avaliao no potssio srico dever ter em considerao as alteraes no pH. Quando
o pH srico diminui o potssio srico aumenta porque se desloca da clula para o espao
vascular. Quando o pH srico aumenta o potssio diminui porque o potssio se desloca
para dentro da clula. Habitualmente antecipa-se os efeitos das mudanas de pH nos
nveis de potssio srico durante o tratamento da hiper ou hipocalimia.

Hipercalimia
a alterao electroltica mais vezes associada paragem cardiorespiratria.
habitualmente causada pelo aumento da libertao celular de potssio ou diminuio da
sua excreo renal.

Definio
No h definio universal, embora se tenha definido hipercalimia como uma
concentrao srica de potssio superior a 5,5 mmoll; na prtica hipercalimia uma
continuidade. medida que a concentrao de potssio sobe acima deste valor, o risco
de eventos adversos aumenta condicionando a necessidade de tratamento urgente.
Hipercalimia severa tem sido definida como uma concentrao srica de potssio
superior a 6,5 mmoll.
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166
Causas

H variadas potenciais causas de hipercalimia, incluindo insuficincia renal, drogas
(inibidores do enzima de converso da angiotensina IECA, Bloqueadores dos
receptores da Angiotensina II ARA II, diurticos poupadores de potssio, anti-
inflamatrios no esterides AINE, beta bloqueantes, trimetoprim), destruio
muscular (rabdomilise, lise tumoral, hemlise) acidose metablica, doenas endcrinas
(Doena de Addison), paralisia peridica hipercalimica, ou dieta, que pode ser a nica
causa em doentes com insuficincia renal estabelecida. Eritrcitos anormais e
trombocitose podem causar falsas elevaes da concentrao de potssio. O risco de
hipercalimia ainda maior quando existe uma combinao de factores, tais como o
concomitante uso de IECA, AINE e diurticos poupadores de potssio.

Reconhecimento da hipercalimia

(Excluir hipercalimia em doentes com arritmia ou paragem cardaca.)

Os doentes podem apresentar fadiga progressiva e paralisia flcida ou profunda/grave
hiporreflexia dos tendes. A primeira indicao de hipercalimia pode tambm ser a
presena de alteraes electrocardiogrficas dependentes tanto do nvel absoluto do
potssio srico como da taxa/velocidade do seu aumento. Muitos doentes apresentam
alteraes electrocardiogrficas com uma concentrao de potssio srico superior a 6,7
mmol. As manifestaes electrocardiogrficas de hipercalimia so habitualmente
progressivas e incluem:
Bloqueio AuriculoVentricular (BAV) do 1 grau aumento do intervalo PR >
0,2 s;
Ondas P achatadas ou ausentes;
Ondas T altas, apiculadas e mais largas que as ondas R, em mais que uma
derivao;
Depresso do segmento ST;
Ondas S e T fundem-se;
QRS alargado > 0,12 s;
Taquicardia Ventricular;
Bradicardia;
Paragem cardaca, i.e., Dissossiao Electro Mecnica (DEM), Fibrilhao
Ventricular (FV), assistolia.

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167
Tratamento da hipercalimia
Os cinco passos para tratar uma hipercalimia so:

1. proteco cardaca antagonizando os efeitos da hipercalimia;
2. deslocao do potssio para dentro das clulas;
3. remoo o excesso de potssio do corpo;
4. monitorizao do potssio srico evitando o reaparecimento da hipercalimia;
5. preveno da recurrncia da hipercalimia;

Quando h uma alta suspeita de hipercalimia, isto , na presena de alteraes
electrocardiogrficas, iniciar tratamento adequado mesmo antes de obter os resultados
laboratoriais.

Doente que no est em PCR - Se o doente no est em paragem cardaca, colocar
acessos venosos; se hipovolmico fornecer fludos para promover a excreo urinria de
potssio. Os valores para classificao so um guia aproximado. Para uma elevao
mdia (5,5 a 6 mmol/l), a remoo do excesso de potssio implica:
resinas trocadoras de ies, isto , calcio resonium 15 a 30 g ou sulfonato de
polistireo de sdio 15 a 30 g em 50 a 100 ml de sorbitol a 20 %, dado oralmente
ou por enema de reteno (incio de efeito em 1-3 horas, efeito mximo s 6
horas);
diurticos, isto , furosemida 1 mg/Kg, i.v. lentamente (at ao incio da diurese);
dilise; hemodilise mais eficiente do que a dilise peritoneal na remoo do
potssio (na dilise possvel uma remoo imediata de 25 a 30 mmol de
potssio por hora)

Para uma elevao moderada (6 a 6,5 mmol/l), sem alteraes electrocardiogrficas a
remoo do excesso de potssio do interior das clulas implica:
dextrose/insulina: 10 Unidades de Insulina de aco rpida e 50 g de glicose i.v.
durante 15 a 30 minutos (incio de efeito em 15-30 minutos, efeito mximo aos
30-60 minutos, com controlo da glicmia). Usar tambm as estratgias de
deslocao anteriormente referidas.

Para uma elevao severa ( 6,5 mmol/l), sem alterao electrocardiogrfica a remoo
do excesso de potssio do interior das clulas implica:

nebulisao de 5 mg salbutamol,. Varias administraes podem ser requeridas
(incio aos 15-30 minutos);
bicarbonato de sdio, 50 mmol i.v. durante 5 minutos na presena de acidose
metablica (inicio aos 15-30 minutos). O bicarbonato isolado menos eficiente
que a glicose e a insulina ou o nebulisao de salbutamol; prefervel o uso
conjunto destes medicamentos;
MINISTRIO
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168
usar vrios agentes de remoo adicionalmente s estratgias de deslocao
anteriores.

Para uma elevao severa ( 6,5 mmol/l), com alterao electrocardiogrfica txica,
protege-se o corao com:

cloreto de clcio, i.e., 10 mL de cloreto de clcio a 10% i.v. por 2-5 minutos de
modo a antagonizar os efeitos txicos da hipercaliemia na membrana celular
miocardica. Protege o corao reduzindo o risco de FV sem baixar potssio
srico (inicio em 1-3 minutos). Usar adicionalmente s estratgias de
deslocao de potssio.

Doentes em paragem cardaca

Se o doente est em paragem cardaca, no h modificaes do SBV na presena de
anomalias electrolticas. Para o SAV, segue-se o algoritmo universal. Em geral, o
tratamento depende do grau de hipercalimia, da velocidade de subida do Potssio
srico e das condies clnicas do doente. Na paragem cardiorespiratria, protege-
se o corao em primeiro lugar utilizando as estratgias de deslocao e remoo do
potssio:

cloreto de clcio - 10 mL de cloreto de clcio a 10% i.v.por injeco rpida
antagoniza os efeitos txicos da hipercaliemia na membrana celular miocardica;
bicarbonato de sdio, 50 mmol i.v. por injeco rpida na presena de acidose
severa ou insuficincia renal;
hemodilise: considerar na paragem cardaca induzida pela hipercalimia que
resistente ao tratamento mdico.

Indicaes para a dilise

A hemodilise o mais efectivo mtodo para a remoo do potssio do corpo. O
principal mecanismo de aco a difuso dos ies potssio num gradiente inico
transmembranoso. O declnio tpico da calimia de 1 mmol/L na primeira hora,
seguida de 1 mmol/L nas duas horas seguinte. Considerar a hemodilise precoce na
hipercalimia associada a insuficincia renal estabelecida, insuficincia renal aguda
oligrica (menos de 400 mL de urina por dia) ou quando existe acentuada perda de
tecido. A dilise tambm indica quando a hipercalimia resistente ao tratamento
mdico. Aps o tratamento inicial d-se, frequentemente, um aumento da calimia. Nos
doentes instveis a hemofiltrao continua parece comprometer menos o debito cardaco
do que a hemodilise intermitente.

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169
Hipocalimia

A hipocalimia frequente nos doentes hospitalizados. Esta aumenta a frequncia de
arritmias particularmente nos doentes com doena cardaca prvia e nos doentes
tratados com digoxina.

Definio: A Hipocalimia define-se como um potssio srico inferior a 3,5 mmol/L.
A hipocalimia severa com um potssio srico inferior a 2,5 mmol/L e pode estar
associada a sintomas

Causas: Diarreia, drogas (diurticos, laxantes, esteroides), perdas renais (doena
tubular renal, diabetes inspida, dilise), doenas endocrinas (Sndroma de Cushing,
hiperaldosteronismo), alcalose metablica, depleco de magnsio e ingesto de dieta
pobre em Mg. As estratgias de teraputica utilizadas para a hipercalimia tambm
podem causar hipocalimia.
Reconhecimento da Hipocalimia

Excluir a hipocalimia em doentes com arritmia ou paragem cardaca. Nos doentes
dialisados, a hipocalimica ocorre normalmente no final da sesso de hemodilise ou
durante o tratamento com dilise peritoneal ambulatria continua.

medida que a concentrao de potssio srico diminui, os nervos e msculos so
afectados ocorrendo fadiga, fraqueza, caimbras e obstipao. Nos casos severos
(Hipercalimia <2,5 mmol/l), pode ocorrer rabdomilise, paralisia ascendente e
dificuldade respiratria.

Achados electrocardiogrficos da hipocalimia:
Ondas U;
Achatamento da onda T;
Alteraes do segmento ST;
Arritmias, especialmente se o doente est a tomar digoxina;
Paragem cardiorespiratria(DEM,FV,Assistolia).

Tratamento
O tratamento depende da severidade da hipocalimia, da presena de sintomas e de
alteraes electrocardiogrficas. A reposio gradual do potssio prefervel, mas em
emergncia necessrio o seu uso intravenoso. A dose mxima recomendada de 20
mmol/h, mas infuses mais rpidas, isto , 2 mmol/min durante 10 minutos, seguidos de
10 mmol durante 5-10 minutos, esto indicadas para arritmias instveis com paragem
cardca eminente. Monitorizao electrocardiogrfica contnua essencial durante a
infuso, e a dose pode ser reequacionada depois de repetido o doseamento do potssio
srico.
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170
Muitos doentes com dficite de potssio tem tambm dficite de magnsio. O magnsio
importante para a absoro do potssio e para a manuteno dos nveis intracelulares
de potssio, particularmente no miocrdio. A repleo das reservas de magnsio
facilitam a mais rpida correco da hipocalimia e est recomendado nos casos graves
de hipocalimia.

RESUMO
Alteraes electrolticas esto entre as causas mais comuns de arritmias
cardacas.dentre todas a hipercalimia a mais rapidamente fatal. Um alto grau
de suspeio clnica e o imediato tratamento das alteraes subjacentespodem
prevenir eu muitos doentes evoluam para a paragem cardaca

INTOXICAES

As intoxicaes so causa frequente de morte e coma < dos 40 anos de idade.
Raramente levam morte. Uma causa frequente de admisso hospitalar so as tentativas
de suicidio com frmacos ou drogas. Nas crianas tambm so muito frequentes as
intoxicaes acidentais.
Os reanimadores devem evitar a exposio ao txico, devendo assegurar as condies
de segurana e o uso obrigatrio de dispositivos de proteco pessoal: mscara, culos,
luvas, bata impermevel, botas.

Reanimao

Devemos prevenir a paragem cardiorespiratria tendo em conta o tratamento de suporte
baseado no A,B e C.
Uma causa frequente de morte a obstruo da via area e paragem respiratria
secundria depresso de estado de conscincia.

Devemos permeabilizar e desobtruir a via area, verificar a ventilao e presena de
pulso.

Ateno: No realizar ventilao boca-a-boca, na intoxicao de corrosivos,
organofosforados, cianeto e sulfureto de hidrognio. Devemos ventilar com mscara de
bolso ou com amb com altas concentraes de oxignio, excepto na intoxicao por
Paraquato, em que h agravamento a nvel pulmonar.

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171
Nos doentes inconscientes, antes da lavagem gstrica, deve-se proceder sempre
entubao endotraqueal precoce, preferencialmente com induo sequencial rpida,
devido a risco aumentado de regurgitao..

No caso de intoxicao por gases de combusto, antecipar edema da via area .

Se ocorrer PCR deve ser iniciado o SBV e o SAV standard.

A dissociao electromecnica frequente em casos de ingesto de frmacos com
efeito inotrpico negativo mas tem um melhor prognstico do que por causa cardaca
primria.

Cardioverso elctrica est indicada nas taquiarritmias com instabilidade
hemodinmica, excepto no Torsade de Pointes.

Ser importante identificar o txico, fazer o exame da vtima e quando necessrio pedir
ajuda diferenciada contactando o Centro de Informao e Antivenenos.

Medidas teraputicas especficas

Estas medidas consistem em diminuir a absoro do produto ingerido, aumentar a sua
eliminao e administrar, quando houver, antdotos especficos, sendo no menos
importante o tratamento de suporte com a correco da hipxia, do equilbrio cido-base
e dos desequilbrios electrolticos.

A lavagem gstrica e o carvo activado tero alguma utilidade na primeira hora aps a
ingesto do txico.

No aumento da eliminao do produto temos algumas tcnicas dialticas como por
exemplo: a hemofiltrao e a hemodilise.

Antdotos

1. Naloxona (opiides)
2. Atropina (organofosforados)
3. Glucagon (beta-bloqueantes)
4. Edetato dicobltico (cianeto)
5. Bicarbonato de sdio (antidepressivos tricclicos)
6. N-acetilcisteina (paracetamol)
7. Anticorpos Fab (digoxina)
8. Flumazenil (benzodiazepinas)
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Antidepressivos tricclicos

Convulses e arritmias so os principais efeitos secundrios da intoxicao por
antidepressivos tricclicos. Da a importncia da monitorizao cardaca com vigilncia
do alargamento de QRS.
Podemos prevenir as arritmias com a administrao de bicarbonato de sdio nos doentes
com algum risco, j que parece ter alguma proteco do miocrdio.

Opiceos

Desta intoxicao resulta a miose pupilar, depresso respiratria e coma.

A naloxona foi o primeiro antagonista opiide puro com afinidade pelos trs receptores
opiides. Bloqueia as aces peptdeas opiides endgenas, bem como as dos frmacos
semelhantes morfina.
A naloxona utilizada principalmente no tratamento da depresso respiratria causada
por sobredosagem de opiides.
Em geral, administrada por via intravenosa (0,4 a 0,8 mg), sendo os efeitos produzidos
imediatamente, e tambm por via intramuscular e subcutnea.. rpidamente
metabolizada pelo fgado, possuindo uma semivida de 45-70 min, o que
consideralvelmente mais curto do que o efeito da maioria dos frmacos semelhantes
morfina.

Cocana

A estimulao do simptico pode levar taquicardia, isqumia do miocardio e
hipertenso grave. Nesta intoxicao deveremos fazer teraputica sintomtica,
nomeadamente benzodiazepinas, nitratos e bloqueadores e : labetalol.

Bradicardia induzida por frmacos

Boa resposta atropina ou quando indicado pacemaker externo provisrio.
Na bradicardia induzida por bloqueadores pode ser usado o glucagon.

Torsades de Pointes

Vrios frmacos podem causar esta alterao electrocardiogrfica.Como teraputica
devemos administrar magnsio, corrigir os desequilibrios electrolticos e quando
necessrio, colocao de pacemaker.
Na suspeita de qualquer intoxicao devemos proceder colheita de amostras de sangue
e urina para avaliao toxicolgica. As intoxicaes podem levar a reanimaes
prolongadas justificando a reverso dos efeitos de alguns txicos.

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173
GRAVIDEZ

No podemos esquecer que existem duas vtimas para reanimar, mas do sucesso duma
depender a vida da outra.
O prognstico do feto depende dos cuidados prestados me.

Existem vrias causas de PCR na grvida:
1. Doenas cardacas pre-existentes
2. Hemorragia
3. Tromboembolismo pulmonar
4. Embolia de lquido amnitico
5. Eclmpsia
6. Aco txica de frmacos
7. Suicdio

Manobras chave na preveno da PCR

D De ev ve em mo os s u ut ti il li iz za ar r a a a ab bo or rd da ag ge em m A AB BC CD DE E. . M Mu ui it to os s d do os s p pr ro ob bl le em ma as s c ca ar rd di io ov va as sc cu ul la ar re es s
a as ss so oc ci ia ad do os s g gr ra av vi id de ez z s s o o d de ev vi id do os s c co om mp pr re es ss s o o d da a c ca av va a i in nf fe er ri io or r; ; p po or r e es st ta a r ra az z o o
d de ev ve em mo os s r re ea al li iz za ar r a as s s se eg gu ui in nt te es s m ma an no ob br ra as s: :
Elevar a anca direita e deslocar manualmente o tero para a esquerda.
Administrar 100% de oxignio.
F Fl lu ui id do ot te er ra ap pi ia a a ab bu un nd da an nt te e. .
S So ol li ic ci it ta ar r o o a ap po oi io o d do o o ob bs st te et tr ra a. .

Modificaes no SBV

Aps as 20 semanas de gravidez o tero pode pressionar a veia cava inferior e a aorta,
diminuindo o retorno venoso e o dbito cardaco, provocando desta maneira hipotenso
ou choque que, na grvida crtica, pode precipitar a paragem cardaca.
Durante a paragem cardaca este compromisso no retorno venoso e no dbito cardaco
provocado pelo tero podem limitar a eficcia das manobras de SBV. Por esta razo, na
gravida em paragem, devemos elevar a anca direita aproximadamente 15 graus, no
mnimo, conjuntamente com a deslocao manual do tero para a esquerda.

Na desfibrilhao devem ser utilizadas as energias habituais, no estando provado
qualquer efeito deletrio no feto. Devido lateralizao do posicionamento da grvida e
ao aumento do volume mamrio deve preferir-se a utilizao de elctrodos multifunes
em detrimento das habituais ps.

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174
M Mo od di if fi ic ca a e es s n no o S SA AV V

Existe um grande risco de broncoaspirao do contedo gstrico devido insuficincia
do esfncter gastro-esofgico (relaxamento hormonal da musculatura lisa) e
compresso do tero sobre o estmago. A intubao oro-traqueal precoce com presso
na cartilagem cricoide, diminui este risco.

P Pr re es ss s o o n na a c ca ar rt ti il la ag ge em m c cr ri ic co oi id de e .

O edema fisiolgico da via area na grvida faz com que seja necessrio utilizar um
tubo endotraqueal com 0,5 1 mm de dimetro interno menor que numa mulher no
grvida de tamanho semelhante. recomendada a utilizao de um laringoscpio de
cabo curto devido ao aumento do volume mamrio.

Causas reversveis

Devem ser identificadas as causas reversveis de paragem cardaca. A pesquisa dos 4Ts
e 4Hs ajudam a identificar todas as causas frequentes de PCR na gravidez.

Hemorragia

Existem vrias causas que podem provocar hemorragia massiva numa grvida,
nomeadamente a placenta prvia e a rotura uterina. Para alm do reconhecimento rpido
desta situao e de uma fluidoterapia eficaz todo o restante tratamento hospitalar
sendo fundamental efectuar um transporte atempado e sem demoras.

Devemos ter em conta a possibilidade de uma cesariana emergente aps 4 minutos de
manobras de reanimao sem sucesso se o feto for vivel o que ocorre habitualmente a
partir das 24 semanas de gravidez.

Objectivo: Salvar o feto e melhorar a sobrevivncia da me.
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ELECTROCUSSO

Diagnstico
Pesquisar queimaduras nos pontos de entrada e sada da corrente.

Toda vtima inconsciente com queimaduras deve ser tratado como vtima de
electrocusso.

O reanimador dever garantir as condies de segurana antes de se aproximar da
vtima (desligar fontes de electricidade).
Podem haver arcos voltaicos ou conduo pelo solo da electricidade de alta voltagem.

Reanimao

1. Reanimao segundo protocolos standard
Pode haver obstruo da via area por edema dos tecidos moles
pelo que necessria entubao endotraqueal precoce.
Se houver queimaduras da face e pescoo a abordagem da via
area poder ser difcil.
Imobilizao da vitima por suspeita de leses craneanas ou da
coluna.
Pode ocorrer paralisia muscular com durao de varias horas
obrigando a suporte ventilatrio.
2. Disritmias:
Fibrilhao ventricular (alta voltagem de corrente AC).
Assistolia (corrente DC).
3. Remoo de vesturio queimado.
4. Fluidoterapia abundante, dado o risco de mioglobinria e hipercaliemia.
5. Em queimaduras graves pode ser necessria interveno cirrgica.

Dever haver uma vigilncia e monitorizao em ambiente hospitalar de doentes aps
electrocuo, com patologia respiratria ou cardaca ou os que tiveram perda da
conscincia, alteraes electrocardiogrficas, leso de tecidos moles e queimaduras e
paragem cardio-respiratria.

A electrocusso pode provocar danos graves dos tecidos moles profundos com danos
mnimos superficiais. Devemos procurar sempre sinais do sindrome compartimental que
determine a necessidade de realizar uma fasciotomia.

A reanimao deve sempre tentar-se ainda que o tempo decorrido entre o inicio da
paragem e as manobras de reanimao seja prolongado. A midriase ou pupilas no
reactivas nunca deve ser utilizado como sinal prognstico.
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ANAFILAXIA

Definio
Reaco alrgica grave, generalizada que afecta vrios sistemas: via area, aparelho
cardiovascular, aparelho gastrointestinal e pele. Apesar dos sintomas e teraputica
serem comuns, desde o ponto de vista etiolgico e fisiopatolgico devemos distinguir a
reaco anafiltica e a reaco anafilactoide.

Reaco anafiltica
Reaces de hipersensibilidade mediadas por IgE.

Reaco anafilactide
No dependentes de hipersensibilidade (no mediadas por IgE, no alrgicas).

Apresentao clnica
Os casos graves podem observar edema da laringe, broncospasmo, hipotenso e colapso
cardiovascular.

Outros sintomas: Urticria, dor abdominal, vmitos, diarreia, conjuntivite, rinite,
sensao de morte eminente. O doente pode apresentar-se plido ou ruborizado. Os
sintomas podem aparecer rapidamente, lentamente ou mais raramente de forma bifsica.

Causas de morte: asma aguda ou edema larngeo com poucas manifestaes
sistmicas.

Teraputica

1. Adrenalina:
agonista : reverte vasodilatao com reduo do edema
: efeito brocodilatador
aumenta inotropismo cardaco
supresso da libertao de histamina e leucotrienos

a droga mais importante no tratamento dos casos graves.
So raros os efeitos secundrios com administrao IM e o nico caso de enfarte do
miocrdio descrito ocorreu em doente j com patologia cardaca.
mais eficaz quando dada precocemente, dada por via IM muito segura. Em reaces
tardias ou em doentes a fazer bloqueadores , a adrenalina pode no reverter as
manifestaes de anafilaxia. A via IM mais eficaz que a SC porque em caso de choque
a sua absoro mais rpida.

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177
2. Anti-histamnicos:
Administrar bloqueadores H
1
. Considerar administrao de bloqueadores H2
(ranitidina) com o objectivo de potenciar o efeito dos H1.

3. Corticosteroides:
So utilizados para diminuir a incidncia de reaes tardias graves ou reaces
bifsicas, no tem influencia a fase aguda da doena, pelo que tem menor
prioridade que a adrenalina e os anti-histamnicos.

Reanimao

Colocar as vtimas em decbito
Remoo do alergeneo suspeito
Se hipotenso: pode ser til a elevao dos membros inferiores
Oxigenoterapia de alto dbito
Se PCP aplicar os Algoritmos de SBV e SAV
Adrenalina via I.M. se choque, edema da via respiratria ou
dificuldade respiratria grave. Cianose estridor inspiratrio,
sibilos, taquicardia, preenchimento capilar diminuido, indicam a
existncia de uma reaco grave. Administrar 0,5 ml a 1:1000
(0,5 mg) , podemos repetir a cada 5 minutos, se no houver
melhoria.
Doentes em choque grave: adrenalina E.V. 1:10.000 (dose
perigosa)
Pode ocorrer obstruo da via area devido a edema dos tecidos
moles pelo que necessria EOT precoce.
Anti-histamnicos
Bloqueador H
2
(Ranitidina)
Corticoterapia
Fluidoterapia
Agonista
2
: Salbutamol, no caso de doentes com bronco-
constrio.
Glucagon: em pacientes que no respondem adrenalina o em
tratamento com -bloqueadores, administrar 1-2 mg cada 5 min
IM ou EV.

Avisar da possibilidade de recorrncia precoce nos doentes com reaces moderadas:

1) Reaces graves de inicio lento devido a anafilaxia idioptica
2) Reaces em asmticos com componente de broncospasmo grave
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178
3) Reaces com a possibilidade de absoro continuada do alergneo
4) Histria de reaco bifsica

MAL ASMTICO

Situao geralmente reversvel sendo a morte muitas vezes evitvel.
Existem alguns factores que contribuem para isso:

1. Atraso na procura de cuidados mdicos e na prestao de cuidados adequados.
2. Falta de Hospitalizao no momento mais indicado.

O melhor tratamento evitar a progresso da crise e tratar de uma forma agressiva.

Causas de paragem cardaca em doentes asmticos graves:

Broncospasmo grave ou obstruo das vias areas por rolhes de muco que
levam hipxia.

Arritmias provocadas por hipxia ou toxicidade da aminofilina ou dos
agonistas .

Pneumotrax hipertensivo.

Sintomas e sinais de uma crise asmtica grave:

Cianose
Silncio na auscultao
Trabalho respiratrio ineficaz
Bradicardia
Confuso mental
Coma

Hipxia, acidose e PaCO2 normal ou elevada podem surgir na gasimetria arterial.

Teraputica imediata

1. Oxigenoterapia em altas concentraes

2. Como teraputica de primeira escolha temos os Agonistas 2 inalados.
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Salbutamol (5mg) nebulisado com O2 em 5 ml de Soro fisiolgico ou 4 a 6
puffs em cmara expansora.

3. Corticoterapia ( nos primeiros 30 minutos)

Prednisolona 30 a 60 mg oral
Hidrocortisona 200 mg

Se a situao grave, podem ser dados os dois.

Se a teraputica for ineficaz, administrar:

1. Adrenalina 0,3 mg S.C.
2. Pode ser repetida duas vezes com intervalos de 20 minutos

3. Outras teraputicas:

Brometo de Ipatrpio 0,5 mg em nebulizao
Aminofilina em perfuso 5 mg/Kg em 20-30 minutos
Salbutamol 250 mcg EV lento
Sulfato de magnsio 2 gr EV lento
Heliox (mistuta de hlio/oxignio 70:30)
Fluidoterapia

Pedir precocemente Radiografia do trax para identificao de pneumonias, derrame
pleural, pneumotrax, que so complicaes potencialmente tratveis.

Quando todas estas medidas teraputicas no resultem e verificamos deteriorao do
estado clnico do doente, temos que avanar para a ventilao mecnica, havendo
grande parte das vezes necessidade de sedao do doente. Temos tambm a
possibilidade de ventilao no invasiva antes da ventilao mecnica.

Reanimao

1. Seguir os algoritmos de SBV e SAV
2. EOT precoce
3. Excluir a presena de pneumotrax
4. As compresses torcicas encontram-se dificultadas pela hiperinsuflao
torcica
5. O desequilbrio cido-base dificulta o tratamento de disritmias
6. Possibilidade de massagem cardaca interna , segundo alguns autores.
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TRAUMA

A paragem cardaca secundria a traumatismos tem uma mortalidade muito alta, com
uma sobrevida de apenas 2,2%. Nas vtimas que sobrevivem, a disfuno neurolgica
muito alta, estando ausente em apenas 0,8% dos que sofreram uma paragem cardaca
secundria a trauma.
A sobrevivncia deste tipo de vtimas est associada paragem cardaca secundria a
traumatismo torcico penetrante, que apresenta muito mau prognstico.

Commotio cordis

O commotio cordis uma situao que pode resultar em paragem cardaca derivada de
um impacto violento na parede torcica, por cima do corao. Este impacto ocorre
durante a fase vulnervel do ciclo cardaco podendo provocar arritmias graves tais como
a FV.
O commotio cordis ocorre mais frequentemente durante as prticas desportivas e as
vtimas tm habitualmente uma idade inferior a 14 anos.

Traumatismo fechado

Das vtimas em paragem cardaca secundria a traumatismo fechado 1,5% sobrevivem,
mas apenas 0,16% tm alta com boa funo neurolgica.

Traumatismo aberto

Das vtimas em paragem cardaca secundria a traumatismo aberto 1,9% sobrevivem,
tendo alta com boa funo neurolgica 1,4%.

Causas de paragem cardaca na vtima de Trauma:

Hipovolmia devido a hemorragia grave
Leso de orgos vitais
Pneumotrax hipertensivo
Tamponamento cardaco
Traumatismo craneano grave

Reanimao

A intervenco rpida atravs do reconhecimento e actuao precoce

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Devemos:
Manobras de SBV e SAV
Permeabilizar a via area (controlo da coluna cervical)
Ventilar e oxigenar
Reposio da volmia
Identificar leses potencialmente letais
Transferncia rpida para hospital

Perante uma vtima de trauma que apresenta uma diminuio do fluxo de ar inspiratrio
e uma hiperressonncia percusso, devemos suspeitar de pneumotrax hipertensivo e
para tal devemos fazer imediatamente uma toracocentese com agulha no 2 espao
intercostal, na linha mdio-clavicular.

A causa mais frequente de paragem cardaca na vtima de trauma a dissociao
electro-mecnica devida a hipxia e/ou hipovolmia. Por isso devemos administrar
oxignio a alto dbito, fluidoterapia e controlo da hemorragia.

Vtimas de trauma torcico penetrante e dissociao electro-mecnica podem beneficiar
de toracotomia durante a reanimao, j que permite massagem cardaca interna,
drenagem de tamponamento cardaco e controlo directo de hemorragias.

INDICAES PARA TORACOTOMIA NA REANIMAO
(Massagem Cardaca Interna)

Parece no haver vantagens da massagem cardaca interna em relao s compresses
torcicas externas.

Indicaes segundo pessoal treinado:

Dissociao electromecnica aps trauma torcico penetrante
Vtimas com hiperinsuflao ou fixao torcica
Aps esternotomia recente
Durante cirurgia abdominal ou torcica

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RESUMO
Nas situaes de hipotermia, afogamento, intoxicao, electrocusso, anafilaxia
e gravidez, o tratamento rpido e eficaz essencial.
Os doentes devem ser abordados segundo os protocolos standard, modificados
pelas situaes especiais.
Os doentes so, mais frequentemente, indivduos jovens e saudveis, com
melhor prognstico final.
Alteraes electrolticas esto entre as causas mais comuns de arritmias
cardacas.dentre todas a hipercalimia a mais rapidamente fatal. Um alto grau
de suspeio clnica e o imediato tratamento das alteraes subjacentes podem
prevenir eu muitos doentes evoluam para a paragem cardaca

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APTULO

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OBJECTIVOS:
Compreender
A necessidade de manter os cuidados aps a recuperao da circulao eficaz
Porque que necessrio fazer exames e investigaes apropriadas para cada
caso
Como transferir os doentes com condies de segurana
Como prevenir a disfuno dos orgos ps reanimao
Os critrios e os limites ao estabelecer o prognstico aps a reanimao

INTRODUO

A recuperao da circulao espontnea um momento crucial da reanimao pois o
incio da fase em que necessrio optimizar as condies que permitam que a vtima
tenha maior possibilidade de recuperao neurolgica, de estabilizao cardiovascular
atravs do controle do ritmo e do estado hemodinmico no esquecendo outras atitudes
teraputicas apropriadas para cada doente.

APS REANIMAO

As prioridades depois da recuperao da circulao da vtima continuam a ser as
mesmas: ABC

A e B via area e respirao
Objectivos:

assegurar a permeabilidade da via area,
oxigenao adequada e
ventilao eficaz
C
C CU UI ID DA AD DO OS S P P S S R RE EA AN NI IM MA A O O
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DA SADE


184
Os doentes que estiveram em paragem cardaca e que recuperaram rpidamente, p.e.
Fibrilhao Ventricular testemunhada que reverte a ritmo sinusal com murro prcordial
ou desfibrilhao precoce, podem recuperar rpidamente o estado de conscincia prvio,
no precisam de ser entubados nem ventilados s necessitando de administrao de O2
a alto dbito por mscara facial.

A hipxia e a hipercapnia so factores facilitadores de nova PCR.
A hipocapnia excessiva, por outro lado, pode provocar vasospasmo e reduo da
perfuso cerebral.
Por estas razes importante optimizar as condies da oxigenao e da ventilao
sendo necessrio efectuar avaliao bioqumica e gasimetrias.

necessrio verificar se os movimentos respiratrios so simtricos e auscultar para
confirmar se o murmrio simtrico bilateralmente porque um tubo traqueal
demasiadamente introduzido pode entrar no brnquio principal direito excluindo o
pulmo esquerdo.

O pneumotrax pode manifestar-se por hipofonese ou abolio do murmrio vesicular
de um dos lados e deve-se despistar fracturas de costelas ou das condrocostais quer seja
resultado das compresses torcicas quer por trauma prvio.

A auscultao tambm permite o diagnstico dum possvel edema pulmonar que pode
ser devido a falncia cardaca, aspirao de vmito ou secundrio a doena inflamatria
do pulmo.

Se houve necessidade de entubao traqueal e o doente acorda, preciso extub-lo,
principalmente se o doente reagir ao tubo porque isso faz aumentar os nveis de
catecolaminas circulantes o que por sua vez facilita o aparecimento de arritmias.

necessrio proceder entubao gstrica do doente, principalmente se houve
ventilao boca a boca ou com mscara facial, para drenagem gstrica e para
descompresso do estmago para melhorar a ventilao, pois isso reduz a presso sobre
o diafragma principalmente se houve ventilao boca a boca ou com mscara facial.

MINISTRIO
DA SADE


185
Ter em ateno

Antes de extubar deve-se:

hiperoxigenar o doente
aspirar as secrees
explicar o que se vai fazer
posicion-lo de forma confortvel com tronco elevado

C Circulao

Objectivos:

um ritmo cardaco estvel
dbito cardaco eficaz
de modo a permitir uma perfuso adequada dos orgos vitais.

possvel que o ritmo cardaco e o dbito, aps a reanimao, estejam instveis.
absolutamente crucial manter a monitorizao cardaca , vigiar os sinais e sintomas
de falncia cardaca/baixo dbito, avaliando o pulso, tenso arterial e os sinais de
perfuso perifrica temperatura, cor e preenchimento capilar.

Tambm no nos podemos esquecer de pesquisar as manifestaes de falncia
cardaca direita ingurgitamento jugular, edemas nas zonas de declive,
hepatomegalia dolorosa, etc. e sinais e sintomas de falncia cardaca esquerda, p.e
edema pulmonar.
A optimizao da teraputica nos doentes com falncia cardaca exige
monitorizao invasiva de modo a controlar a administrao de fluidos, diurticos,
vasodilatadores, vasopressores,etc.

A auscultao tambm importante porque permite suspeitar de derrame
pericrdico ou doena valvular ou interseptal. Os mtodos de imagem confirmam e
definem com maior preciso o significado dos achados clnicos.

D e E Disfuno e Exposio

Objectivos:

Avaliar o estado neurolgico ps PCR
Verificar se h situaes precipitantes ou agravantes da PCR que exijam a
interveno imediata, nomeadamente cirrgica

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DA SADE


186
No adulto a PCR sbita na maior parte das vezes devido a Enfarte Agudo do
Miocrdio mas, as causas so mltiplas e tm de ser identificadas e corrigidas
rpidamente, se possvel.
As mais frequentes so:
Hipovolmia p.e de causa hemorrgica
Choque no hipovolmico p.e. de causa sptica
Doenas respiratrias agudas e crnicas agudizadas
Graves desequilbrios metablicos
Intoxicaes
Doenas do SNC capazes de provocar ou contribuir para a PCR

A identificao destes problemas passa pela recolha da histria clnica ou consulta do
processo clnico, dependendo da situao.

importante saber o que se passou e h quanto tempo decorreu o acidente ou incidente.

A avaliao deve ser registada e monitorizada de forma simples e fcilmente perceptvel
por todos:
Monitorizao hemodinmica Tenso arterial, ritmo cardaco e sinais de
perfuso perifrica
Monitorizao da funo respiratria sinais de dificuldade respiratria,
colorao da pele e mucosas, gasimetria arterial...
Monitorizao da diurese
Monitorizao do estado de conscincia escala de Glasgow

Exames a pedir a todos os doentes aps reanimao:
Hemograma hematcrito, despistar anemia ou doenas hematolgicas
Bioqumica funo renal, electrlitos, glicmia, enzimas cardacas
ECG de 12 derivaes ritmo, sndromes isqumicos coronrios, leses
miocrdicas anteriores necessrio ter ECG de entrada para referncia
Radiografia do trax para despiste de pneumotrax, hemotrax, posio do
tubo traqueal e da sonda nasogstrica, leses infiltrativas parenquimatosas
(pneumonia, aspirao de vmito)
Gasimetria arterial para avaliar e corrigir a ventilao e o estado cido-base

Ateno:
Aps PCR frequente a hipercalimia seguido de hipocalimia devido a um
estado hiperadrenrgico que promove a entrada de potssio para dentro das
clulas. A hipocalimia pode levar a arritmias. preciso repor o potssio de
modo a ter valores entre 4 a 4,5 mEq/L

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187
Os estados hiperglicmicos aps PCR tm pior prognstico e a hipoglicmia
leva a leses endoteliais que contribuem para o agravamento das leses
isqumicas. imprescindvel monitorizar a glicmia e corrigi-la de modo a
promover a normoglicmia
O sincronismo entre a contraco auricular e a ventricular necessria para
assegurar um estado hemodinmico eficaz, principalmente se existe disfuno
miocrdica. Tem de se corrigir as disrritmias potencialmente tratveis conforme
as recomendaes dos algoritmos peri paragem
Se a PCR surgiu no contexto de sndrome coronrio agudo essencial
estabelecer o diagnstico correcto o mais rpidamente possvel para decidir qual
o tratamento a efectuar o diagnstico e a estratificao de risco em caso de
Enfarte Agudo de Miocrdio so imprescindveis para decidir a sequncia da
teraputica a realizar nomeadamente a reperfuso coronria
A seguir PCR h habitualmente acidose metablica, com acidmia e
bicarbonato baixo, alteraes que tendem a normalizar com a recuperao da
circulao e com a oxigenao o tratamento deve ser dirigido correco da
causa ( controle do ritmo, reposio de volume, uso de inotrpicos, ...) e no h
sua correco com administrao de bicarbonatos. A acidmia reflecte o estado
de hipoperfuso perifrica e a sua autocorreco um bom marcador da eficcia
do tratamento.
A resposta metablica acidmia a reduo da PaCO2 por hiperventilao. Se
o nvel de conscincia estiver deprimido ( p.e. leso neurolgica, sob efeito de
sedativos, incapaz de hiperventilar), e o doente estiver em respirao espontnea
ele pode no ser capaz de hiperventilar de modo a corrigir a acidmia levando a
reter CO2 agravando a mesma.

importante detectar imediatamente qualquer sinal de dificuldade respiratria,
monitorizar a oximetria de pulso e vigiar o equilbrio cido-base.
A administrao de bicarbonato pode agravar a acidose porque ele metalizado em
CO2 e hidrogenies dentro das clulas agravando o pH intracelular. Assim o
tratamento da acidmia deve ser dirigido causa.

As indicaes para a administrao de bicarbonato durante uma reanimao so:
- pH extremamente baixo <7,1 e que no recupera
- hipercalmia grave
- intoxicao por tricclicos

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188
A transferncia da vtima

O objectivo assegurar que a transferncia efectuada para o local adequado e em
condies de segurana.

Aps uma reanimao bem sucedida o doente tem de ser transferido para uma unidade
de cuidados intensivos na qual possa ser monitorizado e tratado de modo adequado
segundo as suas necessidades.

A transferncia s pode ser feita aps se ter contactado com o responsvel da unidade
de modo a discutir a situao do doente e se est em condies de receber a vtima.
Se o doente durante e aps a reanimao necessitou de monitorizao e cuidados
diferenciados os mesmos devem continuar durante o transporte.
Antes de iniciar o transporte deve-se garantir que todos os tubos, catteres, drenos,
cnulas e sistemas conectados esto a funcionar adequadamente e seguros.

A equipa de procede ao transporte deve fazer-se acompanhar por todo o equipamento
necessrio para qualquer emergncia.

Existem protocolos como guia de orientao para as equipas que efectuam a
transferncia sobre a sua organizao e material necessrio.

OPTIMIZAO DA PERFUSO E OXIGENAO

O objectivo prevenir os sndromes de disfuno multiorgnica, optimizando a
oxigenao e a perfuso de modo a impedir os quadros de isqumia/reperfuso.

Corao aps a reanimao o corao pode passar por um perodo de deteriorao da
sua funo que interpretado como associado a leses de isqumia/reperfuso. A
recuperao eficaz passa pela optimizao do estado hemodinmico de modo a
conseguir uma recuperao total crdio circulatria, o que conseguido com a
manipulao de fluidos e medicamentos vasoactivos. A disfuno do miocrdio ps
reanimao no por si s sinal de mau prognstico mas, a persistncia da m funo
apesar da optimizao da teraputica j o .

Crebro aps a ressuscitao o crebro passa por um perodo de hipermia mas 15 a
30 min depois passa a um estado de hipoperfuso por diminuio global do fluxo
sanguneo. A autoregulao do crebro perde-se tornando-o mais sensvel ao estado de
hipotenso. essencial manter a tenso arterial evitando hipotenses mesmo que seja
necessrio recorrer a medicamentos vasoactivos.
Neste perodo ps reanimao podem ocorrer convulses o que por si s aumenta a
necessidade de oxignio pois o seu consumo aumenta cerca de 4 vezes em relao ao
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189
habitualmente necessrio, o que torna imprescindvel o controle das convulses atravs
de benzodiazepinas, fenitona, barbitricos, etc. Qualquer destes anticonvulsivantes
podem causar hipotenso a qual deve ser antecipada e corrigida.

No h evidncia clnica que haja medicamentos que protejam o crebro de leses por
isqumia ps PCR. No entanto h relatos que documentam que a hipotermia pode ter
efeitos benficos quando existe traumatismo craniano. Devido a isso os casos em que se
constata hipotermia ( 33C) ps reanimao no devem ser activamente aquecidos mas
as situaes em que se verifica hipertermia devem ser activamente tratadas.

Estabelecer o prognstico

O objectivo prevenir a disfuno multiorgnica, optimizando a oxigenao e a
perfuso dos orgos nobres de modo a evitar os quadros de isqumia/reperfuso.

Uma vez restabelecida a circulao eficaz e aps a estabilizao do ponto de vista
hemodinmico o prognstico passa a depender essencialmente das leses cerebrais. O
ideal seria ter acesso a um teste com valor prognstico com 100% de especificidade em
relao probabilidade de recuperao de forma a manter-se uma vida com qualidade.

Actualmente no h forma de definir o prognstico nas primeiras horas ps paragem.

A CPK no lquido cefalo raquidiano e o doseamento da protena S 100 ( uma protena
da glia) no soro so marcadores de grande especificidade mas que s tm valor
prognstico passadas 48 a 72h aps PCR.

O EEG d pouca informao mesmo quando se observa ondas sem defleces porque,
isso passvel de recuperao se a causa subjacente for corrigida.

Os potenciais evocados somato sensitivos tm algum valor prognstico mas, s ao fim
de algum tempo ps paragem.

Devido ao facto de no haver teste especifico que permita saber precocemente o
prognstico das vtimas ps ressuscitao sucedida, estas devem manter todo o suporte
necessrio a manterem-se vivas (aos 3 dias 50% j faleceram). Das restantes, as que no
tm reflexos pupilares e as que no reagem dor tm uma probabilidade elevadssima
de morte/estado vegetativo, sendo estes indicadores por si s de grande significado
clnico e independentes entre si.
Quando estes dados so sustentados com estudos electrofisiolgicos a especificidade
de 100%.

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190
O apoio equipa de reanimao

Todas as tentativas de reanimao deveria ser objecto de auditoria sob a forma de
registos segundo o estilo Utstein.

essencial que a equipa de reanimao reveja, em conjunto, o seu prprio desempenho
no fim de cada reanimao, salientando os pontos positivos, os negativos e os pontos a
melhorar.

O exame neurolgico deve ser rigoroso e descritivo mas, para avaliaes repetidas do
nvel de conscincia de modo a ser perceptvel por todos os intervenientes no processo
de ressuscitao, deve-se utilizar a escala de coma de Glasgow, inicialmente utilizada
para avaliar a evoluo neurolgica dos doentes com TCE.

ESCALA DE COMA DE GLASGOW

espontnea 4
estimulao verbal 3
estimulao dolorosa 2
Abertura dos olhos
nula 1
orientada 5
confusa 4
inapropriada 3
sons incompreensveis 2

Resposta verbal
nula 1
obedece a ordens 6
localiza a dor 5
de fuga 4
em flexo 3
em extenso 2

Melhor resposta motora
sem resposta 1
Pontuao mxima 15
Pontuao mnima 3

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191
RESUMO
A ressuscitao crdio respiratria eficaz (RCR) somente o 1 passo de todo
um processo com evoluo incerta e complexa
A qualidade de cuidados ps reanimao crucial para se definir o prognstico
Os doentes ps RCE necessitam de cuidados especiais, nomeadamente
monitorizao, pelo que devem ser transferidos para uma unidade de cuidados
intensivos
Actualmente a capacidade de previso da evoluo neurolgica destes doentes
em coma ps RCE ainda limitada

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192

APTULO
14

OBJECTIVOS:
Compreender
A sequncia de eventos durante a ressuscitao crdio respiratria (RCP)
O papel do team leader

A SEQUNCIA DE EVENTOS DURANTE RCR

O suporte bsico de vida (SBV) e o reconhecimento do ritmo precedem o suporte
avanado de vida (SAV), e a desfibrilhao precede as tcnicas e o tratamento
avanado. Dependendo do nmero de membros presentes na equipa de reanimao
algumas tarefas podem ser realizadas simultneamente, mas a ordem dos eventos deve
ser respeitada.

Suporte Bsico de Vida

A seguir ao diagnstico de Paragem Crdio Respiratria deve iniciar-se o SBV o mais
rpidamente possvel devendo ser continuado ininterruptamente durante todo o perodo
de tentativa de ressuscitao. O SBV s deve ser interrompido para administrar o
choque, reiniciando-se de imediato por um perodo de dois minutos at nova anlise
de ritmo. Se o SBV no for iniciado com brevidade, a probabilidade de sucesso diminui
drasticamente.
Habitualmente, no meio hospitalar, o SBV j foi iniciado quando a equipa de
reanimao chega.

C
A A E EQ QU UI IP PA A D DE E R RE EA AN NI IM MA A O O
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193
Monitorizao

O diagnstico de paragem cardaca deve ser feito o mais rpidamente possvel e, por
isso, se o doente ainda no estiver monitorizado a monitorizao do mesmo dever ser
feita imediatamente. Em alternativa, podem utilizar-se as ps do desfibrilhador ou os
elctrodos multifunes ou conectar-se a vtima a um desfibrilhador externo automtico.

Desfibrilhao

Se diagnosticada Fibrilhao Ventricular ou Taquicardia Ventricular sem pulso o
tratamento mais efectivo a desfibrilhao e o tempo que decorre at ao 1 choque
crucial para se ter sucesso.

A desfibrilhao a 1 manobra no SAV quando se diagnostica paragem cardaca
(FV/TV sem pulso). A energia a utilizar de 150-360 J nos desfibrilhadores bifsicos e
de 360 J nos monofsicos e deve preceder qualquer outra interveno de suporte
avanado, deixando as ps no doente enquanto se aguarda que o desfibrilhador
recarregue.
A pesquisa de pulso na artria cartida entre s deve ser efectuada a seguir aos dois
minutos de SBV que se seguem ao choque, se no monitor surgir um ritmo compatvel
com circulao eficaz.
Se o ritmo parecer de assistolia mas, no se puder excluir com segurana a fibrilhao
ventricular a deve ser tratado como tal.

Intubao traqueal e acesso vascular

Enquanto se est a proceder ao SBV, uma via para administrao de drogas tem de ser
estabelecida. A adrenalina administrada durante a ressuscitao, preferencialmente por
via endovenosa mas, em alternativa, pode ser administrada pelo tubo traqueal. Assim,
tanto o acesso venoso como a intubao traqueal pode ser efectuado.
A escolha de qual estabelecido em 1 lugar ( e assim qual a via de administrao da
adrenalina) decidido pelo team leader. Tem a ver com a experincia dos membros da
equipa de reanimao. Se, como a maior parte das vezes, existe mais do que uma
pessoa a participar na reanimao o acesso venoso e a intubao traqueal podem ser
efectuadas ao mesmo tempo sem interrupo da RCR. No entanto, se s houver uma
pessoa a efectuar a ressuscitao, a intubao traqueal tem a vantagem de proteger a via
area, garantir a ventilao com O2 a 100% e permitir a administrao de adrenalina.

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194
O protocolo de tratamento deve seguir da seguinte forma:
Se a vitima continua em FV ou TVsp aps 2 min de SBV ( 30:2), deve-se proceder a um
novo choque.
Se o ritmo no for TV/FV o SBV deve continuar enquanto se identifica e corrige as
causas potencialmente reversveis.
Seja qual for o ritmo a adrenalina deve ser administrada cada 3-5 min.
essencial que, durante todo o tempo de reanimao, seja assegurado que o SBV est a
ser feito de forma correcta e que a vtima est monitorizada de forma a detectar-se
alteraes de ritmo sendo necessrio confirmar o bom funcionamento do equipamento.

O papel do Team Leader

A equipa de reanimao depende do seu team leader para funcionar correctamente.

A pessoa com mais experincia e com formao em SAV que deve ser o Team
Leader. Em meio hospitalar muitas vezes acontece que vrias pessoas tm essa
formao devendo ser pr definido qual delas vai ser o Team Leader. Em meio pr
hospitalar o 1 que chega ao local com experincia em SAV.

O papel do team leader assegurar-se que a avaliao da vtima est a ser feita
correctamente sendo o responsvel pela coordenao da equipa.
Aps se confirmar paragem cardaca ( no responde, no respira, no h evidncia de
circulao) o passo seguinte assegurar um adequado SBV:
as compresses cardacas coordenadas com a ventilao;
a concentrao mxima de O
2
est a ser administrada;
cada compresso cardaca produz pulso.

Assim que tudo confirmado, o team leader deve ficar afastado de modo a ter uma
viso global da tentativa de reanimao. Evidentemente que isto s possvel se os
reanimadores tambm tiverem experincia em reanimao. Seja qual for a situao o
team leader deve rever toda as tarefas regularmente de modo a assegurar que nenhum
passo vital foi descurado.

Assumindo que a continuao da ressuscitao vai ser efectiva, o team leader deve
assegurar-se que o doente monitorizado o mais rpidamente possvel.
A abordagem inicial pode ser resumida da seguinte forma:
s depois de se diagnosticar o ritmo que o tratamento adequado pode ser
institudo.

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195
O team leader tem a responsabilidade de se assegurar das condies de segurana
tanto em relao vtima com em relao equipa de reanimao ou de outra pessoas
presentes.
O risco maior durante a desfibrilhao e o leader deve-se assegurar que ningum da
equipa est em risco enquanto a vtima est a ser desfibrilhada. Isto tanto mais difcil
quanto maior for a equipa ou se estiverem presentes familiares da vtima. O acesso
venoso e a intubao traqueal devem ser efectuadas pelo elemento da equipa com maior
experincia nessa tarefa. O team leader tem de se assegurar que o equipamento e as
tcnicas que esto a ser utilizadas so as mais adequadas e, deve ser capaz de identificar
e conseguir resolver qualquer complicao que possa ocorrer. Finalmente, deve-se
assegurar que a dose ( concentrao e volume) de adrenalina ou de outras drogas a
serem administradas a adequada.
Enquanto a tentativa de reanimao est a decorrer o team leader deve obter todos os
dados clnicos da vtima que sejam relevantes, nomeadamente hbitos medicamentosos
ou de toxicofilia. Isto relativamente fcil nos doentes internados. No pr hospitalar
tem de se questionar os presentes ( familiares ou outros) ou o doente pode ser portador
de um carto de prescrio.

Resoluo de problemas

Se o doente no responde adequadamente s manobras de reanimao, o papel do team
leader investigar o porqu e alterar o tratamento de modo adequado, o que inclui
repensar o diagnstico inicial, identificar o mau funcionamento do equipamento ou ver
se a cnula ou o tubo traqueal se deslocou. Deve-se ter em ateno que o algoritmo de
SAV s um guia e que o tratamento deve ter em ateno a situao clnica. Por
exemplo, a paragem cardaca num doente com insuficincia renal pode requerer
correco de hipercalimia, ou seja administrao de clcio, apesar de ele no estar
referenciado directamente no algoritmo.

Se a ressuscitao for bem sucedida, da responsabilidade do team leader comunic-lo
aos que posteriormente sero responsveis pela continuao dos cuidados mdicos. No
pr hospitalar deve-se contactar o local para onde o doente vai ser transportado, em
meio hospitalar deve contactar o responsvel pela unidade de cuidados intensivos ou da
unidade de coronrios dependendo do suporte que a vtima necessite.

essencial que o team leader se assegure que toda a documentao est completa to
depressa quanto possvel aps a ressuscitao. As notas mdicas e de enfermagem
devem estar escritas de modo claro, indicando a data, a hora e a sequncia dos eventos
efectuados e devem ser assinadas.
O papel final falar com os familiares num ambiente apropriado.

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A deciso de parar

Em muitas ocasies, a ressuscitao no bem sucedida e da responsabilidade do
team leader tomar a deciso final de parar. Esta deciso sempre difcil mas, aps
confirmar o diagnstico, de se assegurar que os protocolos foram seguidos,
complicaes adicionais identificadas e tratadas e todos os pontos da histria
esclarecidos o team leader est em posio de tomar a deciso de parar. No entanto isso
s usualmente feito aps ser discutido com todos os membros da equipa, tendo em
conta os seus pontos de vista e serem esclarecidas todas as dvidas que possam ter.

RESUMO
O Team Leader deve ser a pessoa com mais experincia em SAV
O papel do Team Leader assegurar que o maior nmero de tarefas sejam
realizadas de modo a maximizar as chances do doente de sobrevivncia
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197

APTULO
15

Este captulo compreende dois sub-captulos:

15.1 SUPORTE BSICO DE VIDA PEDITRICO
15.2 SUPORTE AVANADO DE VIDA PEDITRICO

OBJECTIVOS
Compreender as particularidades anatmicas e fisiolgicas das crianas que
justificam adaptaes dos procedimentos base de SBV
Identificar as principais causas de PCR na idade peditrica
Compreender a sequncia de procedimentos adequada aos vrios grupos etrios
Saber reconhecer a obstruo da via area em vtima peditrica
Conhecer a sequncia de procedimentos adequada desobstruo da via area
de acordo com o grupo etrio
Conhecer o algoritmo de SAV peditrico
Conhecer o algoritmo de SAV neo-natal

15.1 SUPORTE BSICO DE VIDA PEDITRICO

A criana no um adulto pequeno.

A criana tem caractersticas anatmicas e fisiolgicas particulares pelo que
necessrio adaptar os procedimentos de suporte bsico de vida a essas mesmas
caractersticas. Os princpios gerais so os mesmos que os do adulto mas com vrias
diferenas.

C
R RE EA AN NI IM MA A O O P PE ED DI I T TR RI IC CA A
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198
Todas as estruturas anatmicas so mais frgeis pelo que todas as manobras tm de ser
feitas com mais suavidade para no causar traumatismos.

A criana est particularmente sujeita a situaes de obstruo anatmica da via area,
dado que a via area tem menor dimetro e colapsa com facilidade. A lngua, de
dimenses relativas maiores, tambm mais facilmente causa obstruo da via area.

A frequncia cardaca nas crianas mais elevada que nos adultos e a manuteno de
uma circulao adequada est muito dependente da frequncia cardaca. Isto , s pelo
facto de apresentar uma frequncia cardaca baixa a criana pode apresentar sinais de
insuficincia circulatria. Como veremos mais adiante, face a uma frequncia
cardaca baixa e sinais de m perfuso perifrica necessrio tratar como se de
ausncia de sinais de circulao se tratasse.

CADEIA DE SOBREVIVNCIA PEDITRICA

A cadeia de sobrevivncia peditrica corresponde ao conjunto de aces que se
considera que melhoram o prognstico das crianas em situao de emergncia. Os
componentes desta cadeia no so os mesmos anteriormente referidos para o adulto, por
factores que se prendem com a epidemiologia da paragem cardiorespiratria na criana.
Habitualmente predominam as causas no cardacas e a PCR no , ao contrrio da PCR
no adulto, um acontecimento sbito. Os problemas mais frequentes so os relacionados
com a via area e ventilao. Na criana so raros os acidentes cardacos primrios pelo
que fundamental e prioritrio permeabilizar a via area e restabelecer a respirao.
Nas crianas com patologia cardaca congnita a PCR pode ser de causa primria
cardaca.

Tipicamente a PCR na criana o resultado final de um processo de deteriorao
progressiva da funo respiratria e, posteriormente, circulatria. Inicialmente a
insuficincia respiratria corresponde a um estado de compensao, mas, com o
agravamento da hipxia, rapidamente se deteriora ocorrendo paragem respiratria,
seguida de paragem cardaca.

As situaes em que a criana est mais vezes em risco acontecem em casa ou prximo
de casa, habitualmente com algum conhecido por perto.

Na criana com menos de 1 ano a principal causa de PCR , primariamente, respiratria
(infeces, obstruo da via area, afogamento) e aps o ano de vida est
frequentemente relacionada com trauma.

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199
Os 4 elos que compem a cadeia de sobrevivncia peditrica so:

1. Preveno da paragem cardiorespiratria
2. Suporte Bsico de Vida
3. Activao Sistema Emergncia Mdica 112
4. Suporte Avanado de Vida

Pelo anteriormente exposto compreende-se que a Preveno tem particular
importncia j que se precocemente detectada e tratada a situao de insuficincia
respiratria pode ser evitada a PCR.
O incio de SBV o mais rpido possvel fundamental. Na criana a instituio precoce,
de SBV eficaz poder levar ao restabelecimento de circulao e ventilao, com
recuperao total sem dfices neurolgicos.

A activao do sistema de emergncia mdica deve ser feita apenas aps ter
efectuado cerca de 1 minuto de SBV, excepto nos casos de crianas com doena
cardaca ou histria de arritmias, em que deve ligar 112 semelhana do algoritmo do
adulto.

SUPORTE BSICO DE VIDA EM PEDIATRIA

O conceito de Suporte Bsico de Vida Peditrico pressupe um conjunto de
procedimentos encadeados com o objectivo de fornecer oxignio ao crebro e corao,
sem recurso a equipamentos diferenciados, at que o suporte avanado de vida possa ser
institudo.

PARTICULARIDADES DAS CRIANAS

A criana tem caractersticas anatmicas e fisiolgicas particulares pelo que
necessrio adaptar os procedimentos de SBV. Os princpios gerais so os mesmos que
os do adulto mas com vrias diferenas.
Todas as estruturas anatmicas so mais frgeis pelo que todas as manobras tm de ser
feitas com maior suavidade para no causar traumatismos criana.
A criana est particularmente sujeita a situaes de obstruo da via area dado que a
via area de menor dimetro e colapsa com facilidade. A lngua de dimenses
proporcionalmente maiores, tambm causa mais facilmente obstruo da via area.
A frequncia cardaca nas crianas mais elevada que nos adultos e a manuteno de
uma circulao adequada est muito dependente da frequncia cardaca, isto , s pelo
facto de apresentar uma frequncia cardaca baixa a criana pode apresentar sinais de
insuficincia circulatria.
A criana est tambm predisposta a desenvolver com maior facilidade processos de
hipotermia quando exposta, pelo que o controlo da sua temperatura dever ser um
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200
aspecto a ter em ateno, evitando exposies prolongadas e tentando manter o
ambiente onde se encontra aquecido

DEFINIO DE GRUPOS ETRIOS

Do ponto de vista do SBV peditrico definem-se 3 grupos etrios:

O neonato primeiras horas de vida
O lactente at ao ano de idade
A criana de 1 ano at puberdade

A reanimao neonatal aplica-se apenas ao perodo imediato aps o parto e deve ser do
conhecimento de todos os que possam estar envolvidos no cuidado do recm-nascido
desde o momento do parto. Este campo particular do SBV peditrico deve, portanto, ser
do conhecimento dos profissionais de sade.
Aps as primeiras horas de vida as diferenas de procedimentos devem ser baseadas no
tamanho da criana, mais do que na idade. A diferena entre uma criana de 10 meses e
de 18 meses pequena. possvel que uma criana de 20 meses ou mesmo 2 anos tenha
um tamanho mais apropriado aplicao das manobras de SBV recomendadas para o
lactente. Igualmente uma criana com 7 anos pode ter um desenvolvimento fsico que
justifique a utilizao de tcnicas de SBV recomendadas para o adulto.

ETAPAS E PROCEDIMENTOS

A sequncia de procedimentos, a mesma que foi descrita para os adultos, isto , aps a
avaliao inicial segue as etapas ABC

A Via Area
B Ventilao
C Circulao

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201
Como em qualquer outra situao deve comear por avaliar as condies de
segurana antes de abordar a criana.

Uma vez garantidas as condies de segurana, avalie se a criana responde.
Tratando-se de uma criana pequena no a deve abanar, estimule-a mexendo nas mo
e/ou nos ps ao mesmo tempo que chama em voz alta.

Se a criana responder, se mexer ou cumprir instrues que lhe so dadas, como abrir
os olhos ou apertar a mo, deix-la na posio em que est, ou na que ela pretender
adoptar e ir pedir ajuda se necessrio, reavaliando-a frequentemente.

Se a criana no responder grite por ajuda e prossiga a avaliao.

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202
Abra a boca da criana e procure ver se existem corpos estranhos retire-os apenas se
forem visveis.

Permeabilize a via area efectuando extenso da cabea (de acordo com a idade) e
elevao da mandbula, se no existir suspeita de trauma, caso contrrio faa apenas a
sub-luxao da mandbula.

Nos lactentes e nas crianas pequenas a sub-luxao da mandbula facilmente
conseguida colocando apenas 1 ou 2 dedos no ngulo da mandbula e empurrando-a
para a frente.

No lactente, em decbito dorsal, a cabea fica habitualmente flectida em relao ao
pescoo. Deve efectuar apenas uma ligeira extenso da cabea de forma a obter uma
posio neutra, isto , a face do lactente fica paralela ao plano onde se encontra
deitado. Deve ter particular cuidado para no pressionar os tecidos moles abaixo do
queixo pois pode facilmente causar obstruo da via area.

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203
Mantendo a via area aberta pesquise, durante 10 segundos, a existncia de respirao
normal, efectuando o VOS: Vendo, Ouvindo e Sentido tal como descrito no SBV em
vtima adulta.

Se a criana respira normalmente e no h evidncia de trauma, coloque-a em
posio de recuperao. A posio de recuperao usada nas crianas obedece aos
mesmos princpios da PLS do adulto e pode ser usada a mesma tcnica. Nos lactentes
sugere-se a colocao em decbito lateral, usando uma almofada ou um lenol dobrado,
colocado por trs, a nvel das costas, para manter a posio estvel. Ir pedir ajuda e
reavaliar periodicamente se mantm ventilao adequada.

Se a vtima no respira normalmente mantenha a permeabilidade da via area e inicie
a ventilao com ar expirado, efectuando 5 ventilaes. A insuflao de ar deve ser
lenta, feita durante 1-1,5 seg., com um volume de ar apenas suficiente para causar uma
expanso torcica. Deve afastar a boca e manter a via area permevel para permitir a
expirao e repetir o procedimento.
Deve encher o peito de ar antes de cada insuflao para melhorar o contedo de
oxignio no ar expirado que ir insuflar. A quantidade de ar a insuflar deve ser
controlada pela expanso torcica, no insuflando a totalidade de ar.
MINISTRIO
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204
Na criana utilizar a tcnica de ventilao boca-a-boca tal como descrito anteriormente
para o adulto.

Embora as mscaras de bolso com vlvula unidireccional sejam de tamanho nico
igualmente possvel efectuar ventilao boca-mscara na criana ou mesmo no lactente.

Nestes casos a adaptao da mscara face da criana feita em posio invertida, em
relao ao anteriormente descrito, isto , colocando o vrtice da mscara virado para o
queixo.

No lactente a tcnica recomendada a ventilao boca-a-boca e nariz:
Manter a permeabilidade da via area, assegurando que a cabea est em posio
neutra;
Encher o peito de ar e adaptar a sua boca volta da boca e do nariz do lactente;
Soprar para o interior da boca e nariz, lentamente durante 1 a 1,5 seg., de forma
a causar uma expanso torcica adequada, isto , tal como numa respirao
normal.

Nas situaes em que no consegue efectuar uma boa adaptao da boca volta da boca
e nariz igualmente adequado efectuar ventilao boca-a-boca ou boca-a-nariz. Mais
uma vez se recorda que no verdadeiramente a idade que determina a escolha de uma
ou outra tcnica mas efectivamente o tamanho da vtima.

Pode igualmente ser usada a mscara de bolso tal como descrito anteriormente.

Se tiver dificuldade em conseguir ventilaes eficazes deve:

Reabrir a boca da vtima e procurar objectos visveis;
Se forem visveis remov-los;
Reposicionar a cabea de forma a permeabilizar adequadamente a via area,
tentando, eventualmente, outro mtodo (ex.: sub-luxao da mandbula);
Certificar-se de que a cabea no est em hiperextenso o que, nos lactentes,
pode condicionar obstruo da via area;
Tentar ventilar de novo, fazendo at cinco tentativas;
Se apesar de tudo no conseguir, passar s compresses torcicas.

Aps 5 insuflaes passe avaliao de sinais de circulao. Procure,
simultaneamente, durante 10 segundos:
MINISTRIO
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205
a presena de respirao normal, efectuando o VOS
movimentos
tosse
existncia de pulso

Na criana deve palpar o pulso carotdeo.
No lactente com menos de 1 ano palpe o pulso braquial, na parte interna do brao.

Se a vtima apresenta algum sinal de circulao, mas no respira continue ventilao
com ar expirado a uma frequncia de 20 insuflaes/minuto (insufle durante 1 seg.
espere 2 seg. e volte a insuflar).
Reavalie a presena de sinais de circulao ao fim de 1 minuto:
se mantiver sinais de circulao e ventilar coloque-a em posio de recuperao,
pea ajuda diferenciada e reavalie periodicamente;
se no ventilar e ou tiver outros sinais de circulao, e estiver sozinho, deve ir
pedir ajuda, levando se possvel a criana consigo, de forma a manter o SBV

Na ausncia de sinais de circulao ou se no tem a certeza de haver algum sinal de
circulao deve iniciar compresses torcicas.
Se detectar pulso palpvel, deve contar a frequncia cardaca e se esta for <60/min e
existirem sinais de m perfuso perifrica deve, igualmente, iniciar compresses
torcicas, tal como na ausncia de sinais de circulao.

As compresses torcicas devem ser efectuadas no tero inferior do trax, nunca
comprimindo em cima do apndice xifide, de forma a causar uma depresso de
aproximadamente 1/3 do trax, a uma frequncia de 100/min.

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206
A forma de localizar correctamente o ponto de compresso difere nas crianas e nos
lactentes.

Nos lactentes o local adequado para fazer compresses torcicas no tero inferior do
esterno utilizando 2 dedos. Deve ser feita a localizao do apndice xifoide percorrendo
o rebordo inferior da grelha costal e comprimindo o esterno um dedo acima dele.

Na criana a localizao do ponto de compresso faz-se do mesmo modo mas
utilizando a base de uma das mos.

Tcnica para executar compresses torcicas nos lactentes 2 dedos

Manter a permeabilidade da via area, mantendo a cabea em posio neutra,
com uma mo na cabea do lactente
Colocar a ponta de dois dedos sobre o tero inferior do esterno do lactente
Comprimir o trax na vertical, com a ponta dos dedos, de forma a causar uma
depresso de cerca de 1/3 da sua altura.
Aliviar a presso de forma a permitir ao trax retomar a sua forma e voltar a
comprimir de forma a conseguir uma frequncia de pelo menos 100/min.
Fazer 15 compresses seguidas de 2 insuflaes e de novas 15 compresses
Para evitar perdas de tempo desnecessrias os dedos devem permanecer sobre o
trax, sem exercer presso enquanto se faz a ventilao.

Tcnica para executar compresses torcicas nas crianas

Colocar o bordo de uma mo no tero inferior do esterno
Levantar os dedos de forma a no comprimir as costelas
Mantendo o brao esticado, sem flectir o cotovelo, posicionar-se para que o
ombro fique perpendicular ao ponto de apoio da mo
Pressionar o trax cerca de 1/3 da sua altura
Aliviar a presso sem retirar a mo do esterno
Repetir o procedimento 15 vezes a uma frequncia de 100/min
Permeabilizar a via area e efectuar 2 ventilaes
Manter compresses ventilaes na relao de 15:2

Nas crianas maiores poder ser necessrio usar o mesmo mtodo do adulto (ou seja
sobrepor a outra mo que se encontra um dedo acima do apndice xifoide, entrelaar
os dedos e levant-los de forma a no exercer presso sobre o hemitrax oposto e
mantendo os braos esticados e sem flectir os cotovelos, pressionar verticalmente sobre
o esterno) sendo nesse caso usada tambm a mesma relao compresses ventilaes
15:2.
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207
No caso de estarem presentes dois reanimadores profissionais de sade deve ser
preferencialmente usada a tcnica de compresso com os 2 polegares, se a estrutura
fsica da criana o permitir

Neste caso um dos reanimadores efectua compresses e o outro as ventilaes;
O reanimador que efectua as compresses deve estar colocado aos ps do
lactente;
Colocar os dois polegares lado a lado no meio do esterno, com a ponta
apontando para a cabea, no local j anteriormente referido e segurar o lactente
envolvendo o trax com ambas as mos;
Se o lactente muito pequeno poder ser necessrio sobrepor os dois polegares
de forma a no comprimir sobre as costelas;
Comprimir o trax de forma a causar uma depresso de cerca de da sua
altura;
Aliviar a presso de forma a permitir ao trax retomar a sua posio inicial e
voltar a comprimir a uma frequncia de pelo menos 100/min;
O reanimador que efectua as ventilaes deve estar colocado acima da cabea do
lactente;
Fazer duas insuflao aps cada srie de 15 compresses, utilizando sempre que
possvel a suplementao com oxignio.

No caso de existir apenas 1 reanimador poder ser utilizada a relao 30:2,
particularmente se existirem dificuldades na transio entre as compresses e as
ventilaes.

Devem ser mantidas as manobras de SBV durante 1 minuto (5 ciclos de 15:2) altura em
que, se ainda estiver sozinho, dever ir pedir ajuda ligando 112. Aps o pedido de ajuda
s necessrio reavaliar se existissem sinais que se pudessem ter deteriorado durante o
pedido, nomeadamente a existncia de ventilao e/ou circulao.

Caso estejam presentes dois reanimadores um inicia o SBV enquanto o outro vai ligar
112, logo que detectada a paragem respiratria.

No caso dos lactentes, ou sempre que a criana seja suficientemente pequena para ser
transportada ao colo, deve lev-la consigo para manter as manobras de SBV durante
esse perodo de tempo.

A nica excepo em que no se deve realizar 1 minuto de SBV em antes de pedir
ajuda o caso duma criana que colapsa subitamente perante o reanimador, e este
encontra-se sozinho com a vtima. Neste caso a causa provvel da paragem cardaca
uma arritmia e a criana pode necessitar de desfibrilhao.

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208
Continuar as manobras de SBV at que:
A vtima apresente sinais de vida (movimentos ou respirao);
Chegue ajuda diferenciada:
Fique exausto e incapaz de continuar o SBV.

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209
ALGORITMO DE SUPORTE BSICO DE VIDA

PEDIATRIA

Posio neutra/Extenso
da cabea
5 INSUFLAES INICIAIS
Avalie respirao
Se respira normalmente
Coloque em posio de recuperao
Chame ajuda
Reavalie frequentemente
Avalie estado de conscincia
Na ausncia de resposta
GRITE POR AJUDA
Abane suavemente
Chame em voz alta
Na ausncia de respirao normal
Aps pedir ajuda
CONTINUE AS MANOBRAS DE SBV
Se responde: AVALIE
Chame ajuda se necessrio
Reavalie periodicamente
Procure respirao normal
Vendo, Ouvindo e Sentindo
durante 10 segundos
Se possvel envie
algum ligar 112
Faa 15 compresses
Deprimindo o trax cerca de um tero
do dimetro AP, a uma frequncia
100/min

Faa 2 insuflaes aps cada ciclo de
15 compresses

Mantenha SBV durante 1 minuto, e
de seguida pea ajuda.
GARANTIR CONDIES DE SEGURANA
At chegar ajuda
At a vtima apresentar sinais de vida
At ficar exausto

INICIE COMPRESSES TORCICAS
Avalie sinais de circulao
Na ausncia de sinais de circulao

Se existirem sinais de circulao
Continue ventilaes
Reavalie ao fim de 1 minuto

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210
SUPORTE BSICO DE VIDA EM NEONATOLOGIA

A reanimao dos neonatos, isto , dos recm-nascidos no perodo imediatamente aps
o parto e nas primeiras horas de vida, tem algumas particularidades e diferenas
relativamente ao algoritmo base de SBV peditrico.
Estima-se que cerca de 8 a 10 em cada 1000 recm-nascidos poder necessitar de
reanimao. Sabe-se que em algumas situaes (ex.: apresentaes complexas) o risco
de necessidade de reanimao frequente, no entanto, qualquer recm-nascido pode de
forma inesperada necessitar de reanimao.
fundamental que todos os profissionais que possam vir a estar envolvidos na
prestao de cuidados durante o parto, tenham treino adequado em reanimao neonatal.

O estabelecimento de ventilao adequada a primeira prioridade no perodo imediato
aps o parto.

O corao do recm-nascido continua a bater por longos perodos de tempo (20 minutos
ou mais), mesmo com uma deficiente oxigenao. Mesmo quando j ocorreu alguma
deteriorao da funo cardaca, existe normalmente uma boa resposta ventilao e
oxigenao, no sendo habitualmente necessrio efectuar compresses torcicas.

Manter o recm-nascido aquecido outro aspecto fundamental. Para tal necessrio
sec-lo dado que com a pele hmida o mesmo perde rapidamente calor.

Sequncia de aces:

1.Manter o recm-nascido quente e avaliar
Aps o parto consumado clampar o cordo, mantendo o recm-nascido altura
do tero materno at o cordo estar efectivamente clampado;
Mant-lo aquecido e seco;
A secagem funciona como uma significativa estimulao e permite tempo para
avaliar a colorao, tnus, respirao e frequncia cardaca. Estas observaes
devem ser reavaliadas (particularmente a frequncia cardaca) todos os 30
segundos durante o processo de reanimao. O primeiro sinal de melhoria o
aumento da frequncia cardaca. Deve ser considerada a ajuda; se necessrio,
pea ajuda imediatamente.
Um recm-nascido saudvel nascer com uma colorao azulada mas ter um
bom tnus, chorar alguns segundos aps o parto, ter uma boa frequncia
cardaca (a frequncia cardaca de cerca de 120-150 batimentos por minuto) e
rapidamente ficar rosado. Um recm-nascido menos saudvel nascer com uma
colorao azulada, ter um pior tnus muscular, poder ter uma frequncia
cardaca mais baixa (menos de 100 batimentos por minuto) e poder no iniciar
ventilao adequada nos primeiros dois minutos. Um recm-nascido doente

MINISTRIO
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211
nascer plido e flcido, no respirando e com uma frequncia cardaca baixa ou
muito baixa.
A avaliao da frequncia cardaca melhor realizada atravs da audio com
um estetoscpio. Poder tambm ser avaliada pela palpao do cordo umbilical,
embora uma frequncia baixa no cordo nem sempre indique uma verdadeira
frequncia cardaca baixa. a avaliao de pulso perifrico no valorizvel.

2.Via area
Antes do recm-nascido poder ventilar eficazmente a via area deve ser permeabilizada
A melhor forma de permeabilizar a via area coloc-lo em decbito dorsal com
a cabea em posio neutra. A maior parte dos recm-nascidos ter um occipital
relativamente proeminente, o qual tende a provocar uma flexo do pescoo se
deitado numa superfcie plana. Isto pode ser evitado colocando algum suporte
debaixo dos ombros, tendo a preocupao de no provocar a hiperextenso do
pescoo.
Se estiver muito flcido tambm poder ser necessria a elevao do queixo ou
protuso da mandbula.

3.Ventilao
Se o recm-nascido no estiver a respirar adequadamente passados 90 segundos
do nascimento, efectuar 5 insuflaes. At este momento os pulmes estiveram
cheios de liquido. A entrada de ar nos pulmes nestas circunstncias poder
requerer presses positivas de cerca de 30cm de gua por 2-3 segundos.
Se a frequncia tiver estado abaixo dos 100 batimentos por minuto inicialmente,
ento ela dever subir rapidamente conforme o sangue oxigenado chega ao
corao. Se a frequncia cardaca aumentar, poderemos assumir que os pulmes
foram adequadamente insuflados. Se a frequncia cardaca aumentar mas o no
se iniciar ventilao espontnea deve-se continuar a ventil-lo a uma frequncia
de 30 por minuto, at que se estabelea uma respirao normal e regular.
Se a frequncia cardaca no aumentar aps a ventilao artificial, ou temos uns
pulmes no insuflados ou recm-nascido necessita de mais do que estas
intervenes. O mais provvel de ter acontecido uma falha na eficcia da
insuflao dos pulmes. Deve ser considerado:
Se a cabea est em posio neutra?
necessria protuso da mandbula?
necessrio um maior tempo de insuflao?
necessrio o apoio duma segunda pessoa na permeabilizao da via
area?
Existe alguma obstruo na orofarnge?
Dever ser utilizado um tubo orofarngeo?
MINISTRIO
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212
Confirme que a cabea est em posio neutra, que a presso e o tempo de
insuflao so os correctos, e que o trax expande a cada insuflao. Se mesmo
assim o trax no expandir, pea ajuda na permeabilizao da via area e
considere a obstruo da orofarnge.
Se a frequncia cardaca se mantiver lenta (menos de 60 min.) ou ausente, aps
as 5 insuflaes iniciais, independentemente de uma boa expanso torcica,
inicie compresses torcicas.

4.Compresses torcicas

Quase todos os recm-nascidos a necessitar de ajuda ao nascimento respondero
insuflao pulmonar eficaz com um aumento da frequncia cardaca seguida
rapidamente por ventilao normal. Porm, alguns casos podero necessitar de
compresses torcicas.
As compresses torcicas apenas devero ser iniciadas quando houver a garantia
de eficaz ventilao
A forma mais eficaz de efectuar compresses torcicas abranger o trax com
ambas as mos, por forma a que os 2 polegares possam efectuar presso no tero
inferior do esterno, imediatamente abaixo de uma linha imaginria intermamilar.
O trax deve ser comprimido de forma rpida e firme, deprimindo o trax cerca
de um tero do seu dimetro antero-posterior.
A relao compresses/insuflaes no neonato de 3:1
As compresses torcicas deslocam o sangue oxigenado dos pulmes para o
corao. Permita tempo suficiente durante a fase de descompresso para que o
corao se reencha de sangue. Assegure-se que o trax expande a cada
ventilao.

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213

ALGORITMO DE SBV EM NEONATOLOGIA

NO
NASCIMENTO
Gestao de termo?
Ausncia de liquido amnitico?
Respira ou chora?
Bom tnus muscular?

Cuidados de rotina
Aquecer
Secar
Permeabilizar a via area
Avaliar colorao
Aquecer
Permeabilizar a via area
Secar, estimular
Avaliar respirao, frequncia cardaca,
colorao e tnus
Apneia ou FC <100 min.
Ventilar com presso positiva
FC <60 min
Assegurar insuflao pulmonar eficaz e
depois, se necessrio, iniciar compresses
torcicas
FC <60 min
Assegurar SAV
SIM
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214
OBSTRUO DA VIA AREA NA CRIANA

Ao contrrio do que acontece no adulto, a obstruo da via area nas crianas uma
situao mais frequente.

A maioria das situaes de obstruo da via area nas crianas ocorre durante a
alimentao ou quando as crianas esto a brincar com objectos de pequenas dimenses.
Muitas vezes so situaes presenciadas pelo que o socorro pode ser iniciado de
imediato.

A obstruo da via area por corpo estranho na criana manifesta-se por dificuldade
respiratria de incio sbito com tosse e estridor (rudo inspiratrio).

Estes mesmos sinais tambm podem surgir na obstruo da via area por infeco ou
inflamao, como na epiglotite, no estando neste caso indicado proceder a manobras de
desobstruo da via area. Nestas situaes o incio das queixas habitualmente menos
abrupto e acompanhado por febre.

Deve-se suspeitar de obstruo da via area se:
- a alterao do estado da criana for muito sbito;
- no existirem outros sinais de doena;
- existir histria de a criana ter comido ou brincado com objectos de pequenas
dimenses imediatamente em antes do incio dos sintomas.

Se a obstruo parcial, ainda passa algum ar, a criana tosse, consegue falar ou
chorar, faz rudo a respirar e pode estar agitada.

Quando a obstruo total, no passa ar, a criana no consegue tossir, nem falar ou
chorar e no se ouve qualquer rudo respiratrio. Pode inicialmente manter-se reactiva
ou ficar inconsciente. Na obstruo total da via area necessrio actuar rapidamente,
caso contrrio a PCR inevitvel, em breves minutos.

Vrias tcnicas e vrias sequncias de actuao tm sido defendidas em relao
desobstruo da via area nas crianas, sendo difcil provar o benefcio indiscutvel de
umas sobre as outras:
Nos lactentes podem ser utilizadas pancadas interescapulares e compresses
torcicas.
Nas crianas com mais de 1 ano so usadas pancadas interescapulares e
compresses abdominais.

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DA SADE


215
As compresses abdominais esto contra-indicadas nos lactentes pelo perigo de
causarem leses nos rgos intra-abdominais.

O objectivo de qualquer das manobras recomendadas provocar um aumento sbito da
presso intratorcica que funcione como uma tosse artificial.

SEQUNCIA DE ACTUAO DESOBSTRUO DA VIA AREA
LACTENTES

Consciente

1. Segure o lactente em decbito ventral, com a cabea mais baixa que o resto
do corpo, suportando a cabea com uma das mos e apoiando o trax no
antebrao e / ou na coxa (neste ltimo caso dever estar sentado);
2. Aplique pancadas interescapulares (nas costas entre as 2 omoplatas) com o
bordo da mo, usando uma fora adequada ao tamanho do lactente, com o
objectivo de remover o corpo estranho. Se necessrio aplique at um total de
5 pancadas interescapulares;
3. Se no conseguir deslocar o objecto e remover o corpo estranho com as
pancadas interescapulares, passe aplicao de compresses torcicas;
4. Segure a cabea do lactente, na regio occipital, com uma mo e rode o
lactente, em bloco, para que fique em decbito dorsal sobre o outro antebrao;
5. Mantenha a cabea a um nvel inferior ao do resto do corpo;
6. Faa compresses torcicas, tal como explicado na tcnica de compresses
torcicas com 2 dedos (ver captulo de SBV), mas mais lentas (frequncia
aproximada de 20/min) e abruptas, com o objectivo de deslocar o corpo
estranho;
7. Faa at 5 compresses, se necessrio, para tentar desobstruir a via area;
8. Aps as 5 compresses torcicas inspeccione a cavidade oral, removendo algum
objecto apenas se for visvel;
9. Repita sequncias de 5 pancadas interescapulares, 5 compresses torcicas
at a obstruo ser resolvida ou ficar inconsciente.

Enquanto no ocorrer a resoluo e a vtima se mantiver consciente, a sequncia deve
ser mantida sem que se abandone a vtima, no entanto deve-se tentar gritar por ajuda, ou
enviar algum para pedir ajuda se ainda no foi feito.

Se a obstruo for resolvida, com a expulso do corpo estranho, deve ser feita uma
avaliao do estado da vtima. possvel que parte do corpo estranho que causou a
obstruo ainda permanea no tracto respiratrio. Se existir qualquer dvida deve ser
procurada ajuda mdica.
MINISTRIO
DA SADE


216
Inconsciente

Coloque a criana sobre uma superfcie plana e dura;
Grite por ajuda e envie algum para pedir ajuda, se possvel;
No abandone a criana neste momento;
Verifique a existncia de algum corpo estranho na boca e se for visvel remova-
o; no tente efectuar a manobra digital para retirar o corpo estranho, se este no
estiver visvel nem repita este procedimento continuamente;
Tente efectuar 5 ventilaes, verificando a eficcia de cada ventilao: se a
ventilao no promove a expanso torcica, reposicione a cabea em antes de
nova tentativa;
Inicie SBV
Ao fim de 1 minuto, se ainda estiver sozinho dever activar o sistema de
emergncia mdica.
Sempre que a via area aberta para efectuar as ventilaes, deve se observar a
cavidade oral para excluir a presena de um corpo estranho;
Se for observado um corpo estranho, deve-se tentar remov-lo atravs da
manobra digital;
Sempre que parecer que a obstruo foi resolvida, deve ser permeabilizada a via
area como anteriormente referenciado e avaliar a ventilao. Se continuar sem
respirar normalmente fazer novamente 5 ventilaes e reiniciar SBV;
Se a criana recuperar conscincia e a sua respirao se tornar eficaz, dever ser
colocada na posio de recuperao, monitorizando continuamente o nvel de
conscincia e a respirao at chegada da ajuda diferenciada.

ALGORITMO DE DESOBSTRUO DA VIA AREA - LACTENTE
OBSTRUO PARCIAL - CONSCIENTE
Manter os ciclos at resoluo ou at o lactente deixar de respirar
Pesquisa corpo estranho
AT 5X
AT 5X
Desobstruo ? SIM NO

MINISTRIO
DA SADE


217
ALGORITMO DA DESOBSTRUO DA VIA AREA LACTENTE
OBSTRUO TOTAL INCONSCIENTE

Gritar por ajuda

Abrir a boca, e procurar objecto visvel

Efectuar 5 ventilaes, assegurando permeabilidade da via area

Efectuar SBV 1 minuto

Pedir ajuda

Manter SBV

SEQUNCIA DE ACTUAO DESOBSTRUO DA VIA AREA
CRIANAS

Se a criana consegue respirar e tossir deve apenas encoraj-la a tossir. Se a tosse for
ineficaz ou a criana desenvolver dificuldade respiratria marcada necessrio actuar
rapidamente. Grite imediatamente por ajuda e avalie o estado de conscincia da criana.

Consciente
Aplique pancadas interescapulares, at 5, se necessrio;

MINISTRIO
DA SADE


218

Se a obstruo persiste efectue compresses abdominais manobra de Heimlich,
at 5 tentativas;

Verifique a sada de corpo estranho.

Repita a sequncia, anteriormente descrita, at resoluo da obstruo ou at a criana
ficar inconsciente.

Enquanto no ocorrer a resoluo e a vtima se mantiver consciente, a sequncia deve
ser mantida sem que se abandone a vtima, no entanto deve-se tentar gritar por ajuda, ou
enviar algum para pedir ajuda se ainda no foi feito.

A manobra de Heimlich aplicada a crianas requer que o reanimador se coloque de
joelhos atrs da vtima em vez de permanecer de p, ou que coloque a criana em cima
de um objecto (por ex. uma caixa ou uma cadeira). A fora a aplicar tem de ser
adequada ao tamanho da criana.

Se a obstruo for resolvida, com a expulso do corpo estranho, deve ser feita uma
avaliao do estado da vtima. possvel que parte do corpo estranho que causou a
obstruo ainda permanea no tracto respiratrio. Se existir qualquer dvida deve ser
procurada ajuda mdica. As compresses abdominais podero eventualmente causar
leses internas pelo que quando tiverem sido efectuadas, a criana assim tratada deve
ser examinada por um mdico.

Inconsciente
Coloque a criana sobre uma superfcie plana e dura;
Grite por ajuda e envie algum para pedir ajuda, se possvel;
No abandone a criana neste momento;

MINISTRIO
DA SADE


219
Verifique a existncia de algum corpo estranho na boca e se for visvel remova-
o; no tente efectuar a manobra digital para retirar o corpo estranho se este no
estiver visvel, nem repita este procedimento continuamente;

Tente efectuar 5 ventilaes, verificando a eficcia de cada ventilao: se a
ventilao no promove a expanso torcica, reposicione a cabea em antes de
nova tentativa;

Inicie SBV (por compresses torcicas)

Ao fim de 1 minuto, se ainda estiver sozinho dever activar o sistema de
emergncia mdica.
Sempre que a via area aberta para efectuar as ventilaes, deve se observar a
cavidade oral para excluir a presena de um corpo estranho;

MINISTRIO
DA SADE


220
Se for observado um corpo estranho, deve-se tentar remov-lo atravs da
manobra digital;
Sempre que parecer que a obstruo foi resolvida, deve ser permeabilizada a via
area como anteriormente referenciado e avaliar a ventilao. Se continuar sem
respirar normalmente fazer novamente 5 ventilaes e reiniciar SBV;
Se a criana recuperar conscincia e a sua respirao se tornar eficaz, dever ser
colocada na posio de recuperao, monitorizando continuamente o nvel de
conscincia e a respirao at chegada da ajuda diferenciada.

MINISTRIO
DA SADE


221
ALGORITMO DA DESOBSTRUO DA VIA AREA CRIANA
OBSTRUO PARCIAL CONSCIENTE

5 pancadas interescapulares

5 compresses abdominais
(manobra de heimlich)

Manter at desobstruo ou ficar inconsciente

MINISTRIO
DA SADE


222

ALGORITMO DA DESOBSTRUO DA VIA AREA CRIANA
OBSTRUO TOTAL INCONSCIENTE

Gritar por ajuda

Abrir a boca, e procurar objecto visvel

Efectuar 5 ventilaes, assegurando permeabilidade da via area

Efectuar SBV 1 minuto

Pedir ajuda

Manter SBV

SUMRIO
A PCR em idade peditrica habitualmente de origem primria respiratria o
que justifica a realizao de cerca de 1 minuto de SBV antes de ligar 112
A PCR nas crianas com patologia cardaca conhecida frequentemente de
causa arrtmica pelo que a activao do sistema de emergncia mdica deve ser
precoce

MINISTRIO
DA SADE


223
Os procedimentos de SBV devem ser adaptados em funo do tamanho da
criana, e no apenas estritamente determinadas pela idade
As tcnicas de desobstruo da via area em vtima inconsciente, so complexas
e requerem mais treino para a sua correcta execuo, mas devem ser do
conhecimento de todos os profissionais de sade.
15.2 SUPORTE AVANADO DE VIDA PEDITRICO

Preveno da Paragem Crdio-Pulmonar

Nas crianas, as paragens crdio-respiratrias secundrias a falncia circulatria ou
respiratria, so mais frequentes que as causadas por arritmias. As chamadas paragens
por asfixia ou de origem respiratria, so tambm mais comuns em adultos jovens. A
sobrevivncia aps paragem cardio-respiratria nas crianas pobre; identificar as fases
anteriores paragem, e intervir eficazmente sobre elas pode salvar vidas.
A avaliao e interveno de qualquer criana gravemente ferida ou doente segue os
princpios do ABC.

A Via Area (Ac para via area e estabilizao da coluna cervical nas crianas
vtimas de trauma)
B Respirao
C Circulao.

As intervenes so feitas em cada etapa assim que as alteraes so identificadas; a
prxima etapa da avaliao no deve ser iniciada sem que a alterao anteriormente
identificada tenha sido controlada e corrigida se possvel.

Diagnstico da Falncia Respiratria: Avaliao do A e B

O primeiro passo na avaliao da criana gravemente ferida ou doente o controle da
via area e da respirao. As alteraes na via area e respirao levam a falncia
respiratria. Os sinais de falncia respiratria so:

Frequncia respiratria fora dos parmetros normais para a idade, seja mais
rpida ou mais lenta
MINISTRIO
DA SADE


224
Um aumento inicial do esforo para respirar que pode evoluir para uma
inadequao e/ou decrscimo do trabalho respiratrio, acompanhado de rudos
como estridor, respirao ruidosa, ou perda de sons respiratrios
Cianose (com ou sem oxignio suplementar)

Podem estar associados sinais de outros rgos e sistemas afectados pela deficiente
ventilao e oxigenao; estes so detectveis na etapa C da avaliao, tais como:
Aumento da taquicardia que evolui para bradicrdia (este sinal tardio um
preocupante indicador da perda dos mecanismos de compensao)
Alterao do nvel da conscincia

Diagnstico da Falncia Circulatria: Avaliao do C

O choque caracterizado por um desequilbrio entre as necessidades metablicas dos
tecidos e o fornecimento de oxignio e nutrientes pela circulao. Os mecanismos de
compensao fisiolgica produzem alteraes na frequncia cardaca, nas resistncias
vasculares perifricas (que geralmente aumentam como resposta adaptativa) e na
perfuso dos tecidos e rgos. Os sinais de falncia circulatria so:

Aumento da frequncia cardaca (a bradicrdia um sinal preocupante, que
anuncia a descompensao fisiolgica)
Diminuio da presso arterial
Diminuio da perfuso perifrica (tempo de preenchimento capilar aumentado,
diminuio da temperatura da pele, pele plida)
Pulsos perifricos fracos ou ausentes
Diminuio ou aumento do preload
Diminuio da diurese e acidose metablica.

Outros sistemas podem ser afectados, por exemplo:

A frequncia respiratria pode inicialmente estar aumentada e tornar-se
bradipneica com a descompensao do choque
A m perfuso cerebral pode diminuir o nvel de conscincia

Diagnstico da Paragem Crdio-Pulmonar

Os sinais de paragem crdio-pulmonar so:

MINISTRIO
DA SADE


225
Ausncia de resposta
Apneia ou tiragem respiratria
Ausncia de circulao
Palidez ou cianose profunda

Na ausncia de sinais de vida, pesquise pulso central ou sons cardacos (por auscultao
cardaca) por um mximo de 10 segundos, antes de iniciar a reanimao. Na dvida
inicie manobras.

Actuao na Falncia Respiratria e Cardaca

A e B

Permeabilize a via area e assegure uma adequada ventilao e oxigenao

Administre oxignio em alto dbito
Assegure uma adequada ventilao e oxigenao que pode incluir a utilizao de
adjuvantes, insuflador e mscara, mscara larngea e assegure uma via area
definitiva pela entubao traqueal com ventilao por presso positiva.
Raramente, em circunstncias extremas, pode ser necessria uma via area
cirrgica

C

Estabelea a monitorizao cardaca

Assegure um acesso vascular. Este pode ser uma veia central ou perifrica ou
ainda intrasseo.
Administre um blus de fludo e/ou inotrpicos se necessrio

Avalie e reavalie a criana continuamente, comeando sempre pela via area antes da
respirao e s depois a circulao.

Via Area

MINISTRIO
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226
Permeabilize a via area utilizando as tcnicas do suporte bsico de vida. Os tubos oro e
nasofarngeos podem ajudar a manter a permeabilidade. Utilize os tubos orofarngeos
apenas em crianas inconscientes, nas quais no exista reflexo da via area. Os tubos
devem ser do tamanho apropriado, para evitar empurrar a lngua para trs e assim
obstruir a epiglote, ou comprimir directamente a glote. O palato mole das crianas pode
ser danificado pela insero de tubos orofarngeos, evite estas leses inserindo o tubo
com visualizao directa, com ajuda de um larigoscpio ou deprimindo a lngua. Os
tubos nasofarngeos so melhor tolerados nas crianas conscientes (que mantm o
reflexo da via area), mas no deve ser utilizados se existir fractura da base do crnio ou
coagulopatias. Estes adjuvantes bsicos da via area no protegem os pulmes da
aspirao de secrees, sangue ou contedo gstrico.

Mscara Larngea

A mscara larngea um dispositivo inicial para manter a via area, aceitvel para
utilizadores experientes na sua utilizao. Pode ser particularmente til nas obstrues
causadas por alteraes da via area superior. A mascara larngea, no entanto, no
protege a via area da aspirao de secrees, sangue ou contedo gstrico, e por isso
uma observao mais cuidada necessria. A mscara larngea est associada a uma
maior incidncia de complicaes em crianas comparativamente com a sua utilizao
em adultos.

Entubao Traqueal

A entubao traqueal a forma mais eficaz e segura de permeabilizar e manter a via
area, prevenindo a distenso gstrica, protegendo os pulmes da aspirao pulmonar,
facilitando o controlo ideal da presso da via area e permitindo a presso positiva no
final da expirao. A via oral a preferencial durante a reanimao. A entubao oro-
traqueal habitualmente mais rpida e est associada a um menor nmero de
complicaes que a entubao nasotraqueal. A utilizao criteriosa de anestsicos,
sedativos e bloqueadores neuro-musculares est indicada nas crianas conscientes de
forma a evitar o insucesso da entubao ou as mltiplas tentativas. A anatomia da via
area da criana difere da do adulto, portanto a entubao da criana exige treino
especfico e experincia. Verifique a posio correcta do tubo pela avaliao clnica e
pela monitorizao da capnografia. O tubo deve estar fixo e a monitorizao dos sinais
vitais essencial.
tambm fundamental planear uma tcnica alternativa de permeabilizao da via area
para o caso de no ser possvel a entubao da traqueia.

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227
Entubao com induo sequencial rpida - A criana que est em paragem crdio-
respiratria e coma profundo no requer sedao ou analgesia para ser entubada.
Contudo, nos outros casos, a entubao deve ser precedida de oxigenao sedao
rpida, analgesia e bloqueador neuro-muscular para minimizar o insucesso e as
complicaes. A entubao deve ser feita por algum experiente e familiarizado com os
frmacos de induo rpida.

Tamanho dos tubos traqueais. O dimetro interno dos tubos traqueais para as
diferentes idades :

Recm-nascidos, 2.5 3.5 milmetros de acordo com a frmula (idade
gestacional em semanas/10)
Lactentes, 4 ou 4.5 milmetros
Crianas com mais de um ano, de acordo com a frmula [(idade em anos/4)+4]

O tamanho do tubo traqueal estimado de acordo com o tamanho da criana ou atravs
das tabelas mais correcto do que a frmula acima descrita.

Tubos traqueais com e sem cuff. Num cenrio pr-hospitalar, um tubo sem cuff pode
ser prefervel quando se usa tamanhos at 5.5 mm (crianas at 8 anos). No hospital um
tubo com cuff pode ser til em determinadas circunstncias, por exemplo nos casos de
m compliance pulmonar, resistncia da via area elevada ou grande fuga de ar pela
glote. Um tubo com cuff de tamanho correcto e adequado, to seguro como um tubo
traqueal sem cuff nas crianas e lactentes (o mesmo no acontece nos recm-nascidos).
Deve ser dada especial ateno sua correcta colocao e localizao, tamanho e
presso de insuflao do cuff. A presso excessiva do cuff pode levar a necrose
isqumica do tecido circundante da traqueia e estenose. Verifique regularmente e
mantenha a presso do cuff abaixo dos 20 cmH
2
O.

Confirmao da correcta localizao do tubo traqueal. A m colocao, deslocao
ou obstruo dos tubos traqueais nas crianas ocorre de forma frequente e est associada
a um maior risco de morte. Nenhuma tcnica isolada 100% segura para distinguir
entre uma entubao esofgica e traqueal. A avaliao da correcta posio do tubo
traqueal feita por:

Observao da passagem do tubo pelas cordas vocais
Observao do movimento simtrico da parede torcica durante a ventilao
com presso positiva
Observao do embaciamento do tubo durante a fase final da expirao
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228
Ausncia de distenso gstrica
Auscultao pulmonar simtrica dos campos pulmonares
Ausncia de entrada de ar na auscultao gstrica
Deteco de CO
2
no final da ventilao se a criana matem a perfuso (pode ser
observado na reanimao eficaz)
Melhoria ou estabilizao do SpO
2
nos parmetros pretendidos
Melhoria da frequncia cardaca para os parmetros esperados para a idade (ou a
sua manuteno nos parmetros normais)

Se a criana est em paragem crdio-pulmonar e o CO
2
no detectado, ou se existe
dvida, confirme a posio do tubo por laringoscopia directa. Depois do seu correcto
posicionamento e confirmao, fixe o tubo e reavalie a sua posio. Mantenha a cabea
da criana numa posio neutra, a flexo da cabea desloca o tubo mais para o interior
da traqueia, e a extenso pode pux-lo para fora da via area. Confirme a posio o tubo
traqueal por radiografia do trax, a ponta deve estar ao nvel da segunda ou terceira
vrtebra torcica.

A nomenclatura DOPES uma acronomia til na deteriorao subita de uma criana
entubada:

D: (displecement), deslocao/m colocao do tubo traqueal
O: (obstruction), obstruo do tubo traqueal
P: pneumotrax
E: (equipement failure), falha do equipamento; fonte de oxignio, insuflador e
mscara, ventilador, etc.
S: (stomach), estmago; a distenso gstrica pode alterar o mecanismo do
diafragma

Respirao

Oxigenao

Utilize oxignio na concentrao mxima (100%) durante a reanimao. Assim que a
circulao estiver restabelecida administre o oxignio suficiente para manter saturaes
perifricas acima de 95%.
Estudos em recm-nascidos sugerem algumas vantagens em utilizar o ar atmosfrico
(oxignio a 21%) durante a reanimao, mas as evidncias so ainda inconclusivas.
Nas outras crianas, no existe evidncia de tais vantagens, por isso utilize oxignio a
100% durante a reanimao
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229

Ventilao

Os prestadores de cuidados de sade frequentemente ventilam excessivamente as
vtimas de paragem crdio-pulmonar ou paragem respiratria, e isto pode ser
prejudicial. A hiperventilao causa aumento da presso torcica, diminui a perfuso
coronria e cerebral, e agrava a sobrevivncia em animais e adultos.
O volume ideal aquele que permite uma normal expanso torcica. Utilize um rcio de
15 compresses para 2 ventilaes (um s reanimador pode utilizar 30:2), para um
ritmo de 100 compresses por minuto.
Uma vez que a via area esteja protegida pela entubao traqueal, mantenha as
ventilaes positivas a uma frequncia de 12-20 ventilaes por minuto sem
interromper as compresses cardacas. Tenha o cuidado de assegurar uma correcta
insuflao dos pulmes durante as compresses. Quando a circulao estiver
restabelecida, ou no caso da criana manter a perfuso, ventile a 12-20 ciclos por
minuto para atingir um pCO
2
normal. A hiperventilao prejudicial.

Ventilao com mscara e insuflador. A ventilao com mscara e insuflador eficaz
e segura para uma criana que necessite de ventilao assistida por um perodo de
tempo curto, por exemplo num cenrio pr-hospitalar ou numa sala de emergncia.
Verifique a sua eficcia pela observao da expanso torcica, pela monitorizao da
frequncia cardaca, pela auscultao dos sons respiratrios e pela avaliao da
saturao perifrica de oxignio (SpO
2
). Qualquer profissional de sade, que lide com
crianas, deve estar habilitado a ventilar com mscara e insuflador eficazmente.

Ventilao Prolongada. Se uma ventilao prolongada necessria, os benefcios de
uma via area segura provavelmente ultrapassam os potenciais riscos associados
entubao traqueal.

Monitorizao da Respirao e Ventilao

Avaliao da capnografia no final da expirao. A monitorizao do CO2 no final da
expirao com um capngrafo confirma a posio do tubo em crianas que pesem mais
de 2 kg, e pode ser utilizada no pr ou intra-hospitalar, bem como durante o transporte
da criana. A presena de uma curva de capnografia indica que o tubo est colocado na
rvore traqueo-brnquica, quer na presena de um ritmo de perfuso quer durante a
paragem crdio-pulmonar. A capnografia no exclui a entubao selectiva do brnquio
direito. A ausncia de CO
2
no ar expirado durante a paragem crdio-pulmonar pode no
se dever a um tubo traqueal mal posicionado, uma vez que um nvel baixo ou ausente
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230
CO
2
no final da expirao pode reflectir um fluxo de sangue nos pulmes baixo ou
ausente.

Oximetria de pulso. A avaliao pela clnica do nvel de oxignio pouco segura, por
isso, monitorize a saturao perifrica de oxignio da criana atravs da oximetria de
pulso. A oximetria de pulso pode ser pouco segura em determinadas circunstncias, por
exemplo, na criana em choque, na paragem crdio-pulmonar ou na criana com m
perfuso perifrica. Contudo, a oximetria de pulso relativamente simples, sendo pouco
segura na avaliao do posicionamento do tubo traqueal. A capnografia detecta o
desalojamento do tubo traqueal mais rapidamente que a oximetria.

Circulao

Acesso Vascular

O acesso vascular fundamental para a administrao de frmacos e fluidos e para a
obteno amostras de sangue. O acesso venoso pode ser difcil de conseguir durante a
reanimao de uma criana ou lactente. Limite o nmero de tentativas para obter um
acesso vascular a trs. A partir da, insira uma agulha intrassea.

Acesso Intrasseo. O acesso intraosseo uma via rpida, segura e eficaz para a
administrao de frmacos, fluidos e derivados do sangue. A rapidez de aco e a
obteno de concentraes plasmticas adequadas dos frmacos similar s dos acessos
venosos centrais. As amostras de medula ssea podem ser usadas no cross-match da
tipagem de sangue e para efectuar gasimetrias (os valores so comparveis aos obtidos
numa amostra de sangue venoso central). Aps a administrao de cada frmaco deve
ser administrado um blus de soluo salina normal para assegurar uma adequada
disperso pela cavidade medular e obter uma mais rpida distribuio pela circulao
central. Injecte blus grandes de fludo utilizando a presso manual. O acesso intrasseo
pode ser mantido at obteno de um acesso venoso central.

Acesso Venoso. O acesso venoso perifrico permite concentraes plasmticas de
frmacos semelhantes s obtidas num acesso central ou intraosseo. Os acessos centrais
permitem ser mais seguros na utilizao por perodos de tempo mais prolongados, mas
no oferecem vantagens durante a reanimao quando comparados com os perifricos
ou intrasseos.

Acesso pelo Tubo Traqueal

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231
Os acessos venosos perifricos ou intrasseos so melhores que a via traqueal para a
administrao de frmacos. Os medicamentos lipo-solveis, como a atropina, a
lidocana, a adrenalina ou a naloxona so melhor absorvidos na via area baixa. A dose
ideal de frmacos a administrar pela via traqueal desconhecida devido grande
variedade de padres de absoro alveolar, mas as doses seguintes so recomendadas
como orientao:

Adrenalina, 100 mcg/kg
Lidocana, 2-3 mg/kg
Atropina, 30 mcg/kg

A dose ideal de naloxona desconhecida.
Dilua o frmaco em 5 mililitros de uma soluo salina normal e aps a administrao
faa cinco ventilaes. No administre frmacos no lipo-solveis (por exemplo:
glucose, bicarbonato, clcio) pela via traqueal devido s leses que provocam na
mucosa da via area.

Fluidos e Frmacos

A expanso de volume est indicada quando a criana mostra sinais de choque na
ausncia de sobrecarga de volume.
Se a perfuso sistmica inadequada, administre um blus de 20 ml/kg de um
cristalode isotnico, ainda que a presso arterial seja normal. Aps cada blus verifique
o estado clnico da criana utilizando o ABC, para decidir sobre a administrao de
mais fluidos ou de outro tratamento.
No existe informao suficiente acerca da utilizao de solues salinas hipertnicas
no choque associado a trauma craniano ou hipovolmia.
A informao tambm escassa no que concerne administrao de fluidos na criana
hipotensa vtima de trauma directo violento. Evite as solues com dextrose a no ser na
hipoglicemia.
Contudo, a hipoglicemia deve ser activamente pesquisada e evitada, particularmente nas
crianas pequenas ou lactentes.

Adenosina
A adenosina causa um breve bloqueio aurculo-ventricular e est recomendada no
tratamento da taquicardia supra ventricular (TSV). segura de utilizar, pois tem um
curto perodo de aco (10 seg). Administre a adenosina num membro superior ou num
acesso central para minimizar o tempo necessrio para a sua chegada ao corao.
Administre rapidamente, seguida de blus de 3-5 ml de soluo salina normal.

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232
Adrenalina
A adrenalina uma catecolamina endgena com potencial de aco alfa e beta
adrenrgico. a medicao essencial durante a reanimao crdio-pulmonar e tem
papel preponderante nos algoritmos de tratamento dos ritmos desfibrilhveis e no
desfibrilhveis. A adrenalina induz vasoconstrio, aumenta a presso diastlica,
melhora por isso a perfuso coronria e a contractibilidade do miocrdio, estimula a
contraco espontnea e a amplitude e frequncia da fibrilhao ventricular,
concorrendo assim para um maior sucesso da desfibrilhao. A dose recomendada por
via endovenosa ou intrassea nas crianas 10 mcg/kg. A dose de adrenalina a
administrar por via endotraqueal dez vezes superior (100 mcg/kg). Se necessrio,
devem ser administradas novas doses cada 3-5 minutos. A utilizao de doses maiores
por via endovenosa ou intrassea no est por norma recomendada, uma vez que no
melhora nem a sobrevivncia, nem prognstico neurolgico aps a reanimao crdio-
pulmonar.

Assim que a circulao espontnea for restabelecida, pode ser necessrio manter uma
perfuso contnua de adrenalina. Os seus efeitos hemodinmicos so dose-dependentes;
existe assim uma variedade significativa entre o efeito desejado na criana e a
quantidade e concentrao da dose em perfuso pelo que deve adaptar a dose de
perfuso ao efeito desejado A administrao de adrenalina em ritmos elevados pode
levar a uma vasoconstrio exagerada, comprometendo significativamente a perfuso
mesentrica e renal. A sobredosagem de adrenalina pode causar hipertenso severa e
induzir taquiarritmias.
Para evitar leses nos tecidos fundamental que a administrao de adrenalina se faa
por um acesso vascular ou intra sseo seguro. A adrenalina e outras catecolaminas so
inactivadas na presena de solues alcalinas e nunca devem ser misturadas com
Bicarbonato.

Amiodarona
A amiodarona um inibidor no competitivo dos receptores adrenrgicos; deprime a
conduo elctrica do msculo cardaco, fazendo com que a conduo AV se torne mais
lenta, prolongando o intervalo QT e o perodo refractrio. Com excepo do tratamento
da Fibrilhao Ventricular/ Taquicardia Ventricular Sem Pulso, a amiodarona deve ser
administrada lentamente (durante 10 a 20 minutos), com monitorizao da presso
arterial e do electrocardiograma, de modo a evitar a hipotenso relacionada com as
infuses demasiado rpidas. Este efeito secundrio menos comum na soluo aquosa.
Outros efeitos adversos significativos, embora raros, so a bradicrdia e a taquicardia
ventricular polimrfica.

Atropina
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233
A Atropina bloqueia a resposta parassimptica, acelerando o ndulo auricular e
aurculo-ventricular. Pode tambm induzir um aumento da conduo aurculo-
ventricular. Doses baixas (<100 mcg/kg) podem provocar bradicrdia paradoxal.
Clcio
O clcio essencial para a contraco miocrdica, mas a sua utilizao por rotina no
melhora significativamente a sobrevida aps a paragem crdio-pulmonar.

Glucose
Os dados disponveis mostram que a hipo e a hiperglicmia esto directamente
relacionadas com maus resultados aps as manobras de reanimao crdio-pulmonar
tanto nos recm-nascidos como nas crianas e adultos, embora no haja certeza se estas
causas so directamente responsveis ou se esto associadas a outras causas. Devem ser
verificados e monitorizados os nveis de glucose no sangue ou plasma de todas as
crianas vtimas de doena ou trauma, incluindo aps a reanimao cardaca. No
devem ser administrados fluidos com glicose durante a reanimao a no ser que exista
hipoglicmia. Devem ser evitadas as hipo e hiperglicmias a seguir ao retorno da
circulao espontnea.

Magnsio
No existem evidncias para a utilizao de magnsio por rotina durante a reanimao.
O tratamento com magnsio est recomendado nas crianas com hipomagnesmia
documentada, ou com Torsade de Pointes, independentemente da causa.

Bicarbonato de Sdio
A administrao de bicarbonato por rotina durante a reanimao ou aps o
restabelecimento da circulao espontnea, no est recomendada. Aps a ventilao
eficaz, a utilizao de compresses cardacas e a administrao de adrenalina, a
utilizao de bicarbonato pode ser considerada nas crianas cujas manobras de
reanimao foram muito prolongadas e naquelas que apresentem acidose metablica
severa. O bicarbonato pode tambm ser considerado nos casos de instabilidade
hemodinmica e na hipercalimia, ou na presena de overdose por triciclicos.
Quantidades exageradas de bicarbonato de sdio podem impedir a correcta oxigenao
dos tecidos, produzir hipocalimia, hipernatrmia e hiperosmolaridade e inactivar as
catecolaminas.

Lidocaina
A lidocana menos eficaz que a amiodarona perante as fibrilhaes ventriculares e
taquicrdias ventriculares refractrias desfibrilhao nos adultos, pelo que no
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234
constitui um medicamento de primeira linha no tratamento destes ritmos nas crianas,
quando refractrios.

Procainamida
A procainamida abranda a conduo nas aurculas e prolonga o QRS e o intervalo QT;
podendo ser utilizada no tratamento das taquicardias supraventriculares ou ventriculares
resistentes a outros medicamentos, nas crianas hemodinmicamente estveis. Contudo,
os estudos em pediatria no so evidentes pelo que a procainamida deve ser utilizada
cautelosamente. A procainamida um potente vasodilatador pelo que pode provocar
hipotenso; a sua administrao deve ser lenta mantendo uma cuidadosa monitorizao.

Vasopressina
A vasopressina uma hormona que actua sobre receptores especficos, com aco sobre
a vasoconstrio sistmica e sobre a reabsoro de gua no rim.
A utilizao de vasopressina no tratamento da paragem cardaca em adultos discutida
em captulo prprio.
No existe evidncia que recomende ou refute a utilizao de vasopressina como
alternativa ou em associao com a adrenalina, perante qualquer que seja o ritmo da
paragem cardaca nos adultos. Assim, no existe actualmente nenhuma evidncia que
recomende a utilizao de vasopressina por rotina nas reanimaes em crianas.

Desfibrilhadores

Os desfibrilhadores podem operar de forma automtica ou manual, podendo ser capazes
de administrar o choque com energia monofsica ou bifsica. Os desfibrilhadores
manuais so capazes de administrar qualquer energia pretendida, devendo estar
disponveis nos hospitais ou outros estabelecimentos de sade que atendam crianas em
risco de sofrerem uma paragem cardaca. Os desfibrilhadores automticos esto
programados para todas as variveis, incluindo a dose de energia a administrar em cada
choque.

Tamanho das Ps. Devem ser utilizadas ps to largas quanto possvel para promover
um bom contacto entre estas e a parede torcica. O tamanho ideal desconhecido, mas
deve haver uma boa separao entre as ps. Os tamanhos recomendados so:
4.5 cm de dimetro nas crianas com menos de 10 kg;
8 a 12 cm nas crianas com mais de 10 kg (com mais de um ano de idade).
Para diminuir a impedncia transtorcica deve ser utilizado um condutor elctrico entre
as ps e a pele. Tanto o gel prprio como os elctrodos multifunes so eficazes. No
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235
deve ser utilizado gel de ultrasons, compressas embebidas em solues salinas ou
alcolicas.

Posio das Ps. Aplique as ps firmemente contra o trax na posio antero-lateral,
com uma p colocada abaixo da clavcula direita e outra abaixo da axila esquerda. Se as
ps forem demasiado largas, e se existir o risco de provocar um arco voltaico entre as
ps, uma deve ser colocada nas costas abaixo da omoplata esquerda e outra na frente,
esquerda do esterno. Esta posio conhecida com antero-posterior.

Fora exercida sobre as Ps. Para diminuir a impedncia transtorcica durante a
aplicao do choque, deve ser aplicada sobre as ps uma fora de 3 kg nas crianas com
menos de 10 kg de peso e, uma fora de 5 kg nas crianas maiores.

Dose de Energia nas Crianas. A dose ideal de energia para uma defibrilhao segura
e eficaz desconhecida.
As ondas bifsicas so consideradas mais eficazes e capazes de produzir menos
disfuno no miocrdio aps o choque que as ondas monofsicas. Com
desfibrilhadores manuais devem ser utilizadas os 4 J/kg (mono ou bifsicos) para o
primeiro choque e seguintes.
Se no existir um desfibrilhador manual disponvel utilize um desfibrilhador automtico
capaz de reconhecer ritmos desfibrilhveis peditricos. Este desfibrilhador automtico
deve estar equipado com um dispositivo que permita diminuir a quantidade de energia
administrada para uma mais compatvel com a idade das crianas 1-8 anos (50-75 J). Se
um destes desfibrilhadores automticos no estiver disponvel, numa situao de
emergncia pode ser utilizado um desfibrilhador automtico standard com as energias
para adultos. Para crianas com mais de 25 kg (acima dos 8 anos), utilize um
desfibrilhador standard com as ps standard. No existem evidncias cientficas que
recomendem ou contrariem a utilizao de desfibrilhadores automticos em crianas
com menos de um ano.

Paragem Crdio-Pulmonar

ABC

Inicie e mantenha o Suporte Bsico de Vida

A e B

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236
Oxigene e Ventile com mscara e insuflador

Providencie ventilao com presso positiva com elevadas concentraes de
oxignio.
Administre cinco ventilaes eficazes seguidas de compresses torcicas e
ventilaes numa relao de 15:2 (a um reanimador pode ser utilizada uma
relao de 30:2).
Evite a exausto do reanimador que est nas compresses efectuando a sua
substituio frequente.
Estabelea a monitorizao cardaca.

C

Verifique o ritmo e sinais de circulao (pesquise o pulso central por no mais de 10
seg.)

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237

Algoritmo de Suporte Avanado de Vida Peditrico

Inicie SBV
Oxienao/Ventilao
Sem Resposta?
SBV 15:2
At Monitor/Desfibrilhador
Disponvel
Chame a Equipa
de Reanimao
Identificar
Ritmo
Desfibrilhvel
(FV/TV Sem Pulso)
No Desfibrilhvel
1 Choque
4 J/Kg ou DAE
(atenuado como
apropriado)
Inicie de Imediato
SBV 15:2
Por 2 minutos
Inicie de Imediato
SBV 15:2
Por 2 minutos
Durante a Reanimao:
Corrija as Causas Reversveis
Verifique Contactos e Posio
dos Elctrodos
Obtenha/Verifique
Acesso EV/IO
Permeabilizao da
Via Area e Oxigenar
Aps EOT, manter as
Compresses Ininterruptamente
Adrenalina cada 3-5 min
Considerar Amiodarona,
Atropina, Magnsio
Causas Reversveis
Hipxia
Hipovolmia
Hiper/Hipocalimia/Alteraes Metablicas
Hipotermia
Pneumotrax Hipertensivo
Txicos
Tromboembolismo Pulmonar
Inicie SBV
Oxienao/Ventilao
Sem Resposta?
SBV 15:2
At Monitor/Desfibrilhador
Disponvel
Chame a Equipa
de Reanimao
Identificar
Ritmo
Desfibrilhvel
(FV/TV Sem Pulso)
No Desfibrilhvel
1 Choque
4 J/Kg ou DAE
(atenuado como
apropriado)
Inicie de Imediato
SBV 15:2
Por 2 minutos
Inicie de Imediato
SBV 15:2
Por 2 minutos
Durante a Reanimao:
Corrija as Causas Reversveis
Verifique Contactos e Posio
dos Elctrodos
Obtenha/Verifique
Acesso EV/IO
Permeabilizao da
Via Area e Oxigenar
Aps EOT, manter as
Compresses Ininterruptamente
Adrenalina cada 3-5 min
Considerar Amiodarona,
Atropina, Magnsio
Causas Reversveis
Hipxia
Hipovolmia
Hipotermia
Txicos
Causas Reversveis
Hipxia
Hipovolmia
Hipotermia
Txicos
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238
Assistolia, Actividade Elctrica Sem Pulso

Administre adrenalina, 10 mcg/kg IV/IO, e repita cada 3-5 min.
Se no houver acesso vascular e a EOT estiver estabelecida, administre 100
mcg/kg, por esta via at o acesso venoso estar estabelecido.
Identifique e corrija as Causas Reversveis (4 Hs e 4 Ts)

Fibrilhao Ventricular, Taquicardia Ventricular Sem Pulso

Tente desfibrilhar de imediato (4 J/kg para todos os choques)
Reinicie SBV assim que possvel
Aps 2 min, verifique o ritmo cardaco no monitor
Administre o segundo choque se mantiver VF/TV Sem Pulso
De imediato reinicie SBV por 2 min e verifique o ritmo no monitor, se no
houver alteraes administre adrenalina seguida de imediato do terceiro choque
SBV por 2 min
Administre amiodarona se mantiver VF/TV Sem Pulso, seguida imediatamente
do quarto choque
Administre adrenalina cada 3-5 min durante a reanimao
Se a criana mantiver FV/TV Sem Pulso, mantenha alternadamente os choques
com 2 min de SBV
Se houver sinais evidentes de vida, procure no monitor um ritmo cardaco
organizado, compatvel com pulso. Se existir, pesquise pulso central
Identifique e trate as causas reversveis (4 Hs e 4 Ts)
Se a desfibrilhao tiver sucesso mas a VF/TV Sem Pulso recorrer, reinicie
SBV, administre amiodarona e desfibrilhe novamente com a energia
anteriormente eficaz. Inicie uma perfuso contnua de amiodarona.

Causas Reversveis (4 Hs e 4 Ts)

Hipoxia
Hipovolmia
Hiper/hipocalimia
Hipotermia
Tamponamento (cardaco ou pulmonar)
Txicos/Interaces medicamentosas
Tromboembolismo (cardaco ou pulmonar)
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Sequncia de Acontecimentos na Reanimao Crdio-Pulmonar

Quando a criana fica sem resposta, sem sinais de vida (no respira, no tosse e
no se detecta movimentos), inicie SBV de imediato
Providencie ventilao/oxigenao com mscara e insuflador com oxignio a
100%
Inicie a monitorizao. Pea um desfibrilhador, manual ou automtico, para
identificar e tratar os ritmos desfibrilhveis to rapidamente quanto possvel

Numa paragem presenciada, em circunstncias normais, a activao imediata do sistema
de emergncia e a obteno rpida de um desfibrilhador automtico podem ser as
atitudes mais apropriadas; inicie o SBV assim que possvel.
Os Reanimadores devem manter o SBV com o mnimo de interrupes at tentativa
de desfibrilhao.

Monitorizao Cardaca

Posicione os elctrodos de monitorizao ou as ps de desfibrilhao to rapidamente
quanto for possvel para distinguir entre os ritmos desfibrilhveis e no desfibrilhveis.
A monitorizao invasiva da presso arterial pode ser til para optimizar as
compresses cardacas. No entanto o seu estabelecimento no deve atrasar as manobras
de SBV e SAV.
Os ritmos desfibrilhveis so a VF e a TV sem pulso. Estes ritmos so mais comuns na
criana que sofreu um colapso sbito. Os ritmos no desfibrilhveis compreendem a
actividade elctrica sem pulso a bradicrdia ( <60 batimentos por minuto sem sinais de
circulao) e a assistolia. A actividade elctrica sem pulso e a bradicrdia
frequentemente tm complexos QRS largos.

Ritmos No Desfibrilhveis

A maioria das PCR nas crianas e adolescentes tm origem respiratria. Um perodo
imediato de manobras de reanimao mandatrio nestas idades, antes mesmo de
providenciar um DAE ou um desfibrilhador manual, porque a sua disponibilidade
imediata no melhora a sobrevida numa paragem respiratria. Iniciar a reanimao de
imediato est associado a um menor dfice neurolgico aps a paragem tanto em
adultos como em crianas. O ritmo mais frequente na PCR em crianas e adolescentes
a assistolia e a actividade elctrica sem pulso (DEM). A actividade elctrica sem pulso
caracteriza-se por uma actividade elctrica organizada, com complexos QRS,
normalmente com uma frequncia baixa e, sem pulso. A actividade elctrica sem pulso
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240
(DEM) normalmente segue-se a um perodo de hipoxia ou isqumia do miocrdio, mas
ocasionalmente pode ter uma causa reversvel.

Ritmos Desfibrilhveis

A VF ocorre em 3.8-19% de todas as paragens crdio-respiatrias das crianas; a
incidncia de FV/TV sem pulso aumenta com a idade. O factor determinante para a
sobrevivncia numa VF/TV sem pulso o tempo at desfibrilhao. A desfibrilhao
pr-hospitalar num espao de 3 min aps uma PCR presenciada nos adultos resulta
numa sobrevivncia superior a 50%. Contudo, o sucesso da desfibrilhao diminui
dramaticamente medida que o tempo aumenta e por cada minuto at desfibrilhao
(sem quaisquer manobras de reanimao) a sobrevivncia diminui 7-10%. A
sobrevivncia aps 12 min de fibrilhao ventricular numa vtima adulta inferior a
5%. O incio das manobras de SBV antes da desfibrilhao, por mais de 5 minutos,
melhora a sobrevida segundo alguns estudos, embora noutros no parea to evidente.

Frmacos nos Ritmos Desfibrilhveis

A adrenalina administrada cada 3-5 min, preferencialmente por via IV/IO
relativamente via endotraqueal. A amiodarona est indicada nas FV/TV sem pulso
resistentes desfibrilhao. As experincias e a prtica clnica com amiodarona nas
crianas so escassas; as evidncias demonstradas nos estudos para adultos mostram
que a amiodarona aumenta a sobrevivncia para admisso hospitalar mas no para a
alta. Um estudo de caso peditrico demonstra a eficcia da amiodarona no tratamento de
arritmias ventriculares. Por isso a amiodarona tem um papel no tratamento das FV/TV
sem pulso refractrias ao choque.

ARRITMIAS

Arritmias Instveis

Verifique o pulso central de todas as crianas com arritmias; se o pulso no estiver
presente, proceda como numa paragem crdio-pulmonar. Se a criana tiver um pulso
central palpvel, verifique qual a repercusso hemodinmica. Quando o estado
hemodinmico est comprometido, os primeiros passos so os seguintes:

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241
Faa ventilao assistida e administre oxignio
Monitorize e identifique o ritmo cardaco
Avalie se o ritmo rpido ou lento para a idade da criana
Verifique se regular ou irregular
Mea a largura dos complexos (estreitos <0.08 segundos; largos> 0.08
segundos)
O tratamento ideal depende do estado hemodinmico da criana.

Bradicardia

Normalmente a bradicrdia causada por hipoxia, acidose e hipotenso severa e pode
levar PCR. Administre oxignio a 100% e ventilao por presso positiva se
necessrio, perante qualquer criana que apresente uma bradiarritmia e falncia
circulatria.
Perante uma criana mal perfundida que tenha uma frequncia cardaca <60
batimentos/minuto e que no responda rapidamente ventilao com oxignio, deve
iniciar as compresses cardacas e administrar adrenalina. Se a bradicrdia tiver origem
na estimulao vagal providencie ventilao com oxignio a 100% e administre
atropina antes da adrenalina.
Um pacemaker cardaco apenas tem indicao nos casos de BAV ou disfuno do
ndulo sinusal que no respondam ao oxignio, ventilao, s compresses cardacas e
medicao; o pacemaker no eficaz na assistolia nem noutras arritmias causadas por
hipoxia ou isqumia.

Taquicardia

Taquicardia de Complexos Estreitos. Se o ritmo parece uma Taquicardia Supra
Ventricular, as manobras vagais podem ser utilizadas numa criana estvel
hemodinmicamente. Estas manobras podem ainda ser utilizadas nas crianas instveis
desde que no atrasem a cardioverso elctrica ou qumica. Se a criana est instvel
hemodinmicamente, devem ser omitidas as manobras vagais e de imediato tentar a
cardioverso. A adenosina habitualmente eficaz na converso de TSV em ritmo
sinusal. A adenosina administrada por via IV em blus rpido to prximo do corao
quanto possvel e imediatamente seguida de um blus de Soro Fisiolgico.
A cardioverso elctrica (sincronizada com a onda R), est indicada na criana com
compromisso hemdinmico, quando o acesso vascular no est disponvel ou quando a
adenosina foi ineficaz na converso do ritmo. A primeira dose de energia para uma
cardioverso elctrica numa TSV 0.5-1 J/kg e a segunda dose de 2 J/kg. Se no
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242
obtiver sucesso, administre amiodarona ou procainamida, em colaborao com um
cardiologista ou intensivista peditrico, antes da terceira tentativa.
A amiodarona tem sido demonstrada como sendo eficaz no tratamento das TSV em
muitos estudos peditricos. Contudo, uma vez que muitos estudos de utilizao de
amiodarona nas taquicardias de complexos estreitos foram para taquicardias ectpicas
juncionais em crianas ps-operadas, a sua utilizao em todas as TSV pode ser
limitada. Se a criana estiver hemodinmicamente estvel, recomenda-se a consulta de
ajuda especializada antes da sua administrao.

Taquicardia de Complexos Largos. Nas crianas as taquicardias de complexos largos
tm mais frequentemente uma origem supra-ventricular do que ventricular. Contudo, as
taquicardias de complexos largos, mesmo pouco comuns, devem ser consideradas como
ventriculares nas crianas hemodinmcamente instveis, at prova em contrrio. As
taquicardias ventriculares so mais frequentes em crianas com doena cardaca (aps
cirurgia cardaca, cardiomiopatia, miocardite, distrbios electrolticos, intervalo QT
prolongado, cateterismo cardaco). A cardioverso sincronizada o tratamento de
eleio nas TV com pulso instveis. Os antiarritmicos devem ser considerados se uma
segunda cardioverso no teve sucesso ou se a TV recorrer. A amiodarona tem sido
demonstrada como sendo segura e eficaz no tratamento das arritmias em pediatria.

Arritmias Estveis

Contacte ajuda especializada antes de iniciar a teraputica, enquanto se mantm o ABC
na criana. Dependendo da histria clnica, apresentao e do diagnstico
electrocardiogrfico, a criana com uma taquicardia de complexos largos estvel, pode
ser tratada como se fosse uma TSV com execuo de manobras vagais ou administrao
de adenosina.
Caso contrrio, considere a amiodarona como uma alternativa teraputica. Este frmaco
dever ainda ser utilizado caso a TV seja confirmada no ECG.
A procainamida tambm pode ser considerada nas TSV estveis, refractrias s
manobras vagais e adenosina assim como nas TV.
No administre procainamida com amiodarona.

Cuidados Ps-Reanimao

A disfuno miocrdica comum aps a reanimao. Medicamentos vasoactivos podem
melhorar os parmetros hemodinmicos ps reanimao, mas devem ser utilizadas de
acordo com a clnica. Devem ser administradas de forma contnua por via intravenosa.

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243
Controlo da Temperatura

A hipotermia frequente na criana aps as manobras de reanimao. A hipotermia
central (32-34 C) pode ser benfica, enquanto que a febre pode ser prejudicial para o
prognstico neurolgico dos sobreviventes.

Uma criana que readquire circulao espontnea mas que mantenha o coma aps a
reanimao pode beneficiar de um arrefecimento para 32-34 C por 12-24 horas. Uma
criana reanimada com sucesso que recuperou a circulao espontnea e est em
hipotermia no deve ser aquecida rapidamente a no ser que a temperatura seja inferior
a 32 C. Aps um perodo de hipotermia moderada, a criana deve ser aquecida
lentamente a 0.25-0.5 C por hora.

Existem vrios mtodos para induzir, monitorizar e manter a temperatura corporal nas
crianas. Tcnicas de arrefecimento externas e/ou internas podem ser utilizadas
inicialmente para provocar o arrefecimento. O tremor pode ser prevenido pela sedao
profunda ou pelo bloqueio neuro-muscular. Podem surgir complicaes que incluem o
risco de infeco, instabilidade cardio-vascular, coagulopatias, hiperglicemia e
distrbios electrolticos.

A temperatura ptima, ritmo de arrefecimento, durao da hipotermia e ritmo de
aquecimento depois de um arrefecimento deliberado ainda no foi determinado;
actualmente, nenhum protocolo especfico para crianas pode ser recomendado.

A febre pode surgir aps as manobras de reanimao e est associada a um mau
prognstico neurolgico; o risco aumenta medida que aumenta a temperatura corporal
acima dos 37 C. Existem dados limitados que sugerem que o tratamento da febre com
antipirticos e/ou arrefecimento reduz a leso neurolgica. Os antipirticos e outros
medicamentos aconselhados para a febre so seguros; por isso utilize-os para tratar a
febre agressivamente.

Prognstico da PCR

No existem guidelines simples para determinar quando que os esforos de
reanimao se tornam inteis. Aps 20 min de reanimao, o lder da equipa de
reanimao deve considerar se deve ou no parar. As consideraes relevantes a deciso
de continuar so a causa da PCR, as condies pr-existentes, se a PCR foi presenciada,
o tempo de paragem antes do incio do tratamento, a eficcia e durao do SBV, e as
circunstncias especiais associadas (afogamento, exposio a txicos ou drogas).

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244

Reanimao Neonatal

Preparao

Relativamente poucos recm-nascidos necessitam de qualquer reanimao no
nascimento. Para aqueles que precisam de ajuda, a grande maioria apenas ir necessitar
de assistncia na ventilao pulmonar. Uma pequena minoria poder necessitar de um
breve perodo de compresses cardacas em associao com a ventilao pulmonar. De
100.000 bebs nascidos na Sucia num ano, pesando 2.5 kg ou mais, apenas 10 em 1000
(1%) necessitaram de manobras aps o nascimento. Dos que receberam cuidados de
reanimao, 8 em 1000 responderam ventilao com mscara e insuflador e apenas 2
em 1000 precisaram de entubao traqueal. O mesmo estudo tentou determinar a
possibilidade de virem a ser necessrias manobras de reanimao ao nascer e concluiu
que para os bebes de baixo risco (nascidos aps as 32 semanas), 2 em 1000 (0.2%)
vieram a necessitar de manobras de reanimao aps o nascimento. Destes 90%
responderam com apenas ventilao com mscara e insuflador, os restantes 10% no
responderam a esta manobra e necessitaram de EOT.

Manobras de reanimao ou ajuda especializada so mais provavelmente necessrias
nas crianas com compromisso fetal significativo durante o trabalho de parto, com
gestao inferior a 35 semanas, nas situaes de gravidezes mltiplas e nascimentos por
via vaginal com apresentao plvica.

Equipamento e Ambiente

Quando o parto ocorre num local no designado para o efeito, recomenda-se por
segurana a existncia de um conjunto de equipamento que inclui material para
ventilao pulmonar de tamanho apropriado para recm-nascidos, toalhas quentes e
secas, cobertores, um instrumento estril para cortar o cordo umbilical, e luvas limpas.
Pode tambm ser til ter um aspirador com sondas de vrios tamanhos e esptulas ou
laringoscopio para permitir o exame da orofaringe.

Controle da Temperatura

Os recm-nascidos hmidos e despidos no conseguem manter a temperatura corporal
numa sala que parece confortavelmente aquecida para adultos. Expor o recm-nascido
ao stress do frio ir baixar a oxigenao do sangue e aumentar a acidose matablica.

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245

Previna as perdas de calor:

Protegendo o recm-nascido decorrentes de ar
Mantendo a sala aquecida
Secando imediatamente aps o parto - Cobrir a cabea e o corpo, com excepo
da face, com uma toalha quente para prevenir mais perdas de calor. Em
alternativa coloque o recm-nascido em contacto com a me e cubra ambos com
um cobertor
Colocando o recm-nascido num superfcie aquecida debaixo de um aquecedor
se a reanimao for necessria.

Nos recm-nascidos pr-termo (especialmente com menos de 28 semanas de gestao),
limpar embrulhar numa toalha pode no ser suficiente. Um mtodo mais eficaz pode ser
cobrir o recm-nascido, sem secar previamente, e coloc-lo numa superfcie debaixo do
aquecedor.

Abordagem Inicial

A escala de Apgar no foi concebida para identificar recm-nascidos que venham a
precisar de reanimao. Muitos estudos sugerem que altamente subjectiva. Contudo,
os parmetros desta escala, nomeadamente a frequncia respiratria, a frequncia
cardaca e a colorao, se avaliados rapidamente, podem identificar os recm-nascidos a
necessitar de cuidados de reanimao. Ainda mais, a avaliao seriada destes
parmetros pode indicar se os esforos que esto a ser feitos esto a ser bem sucedidos
ou se mais manobras de reanimao so necessrias.

Actividade Respiratria

Verifique se o recm-nascido est a respirar. Se estiver avalie a frequncia,
profundidade e simetria da respirao, simultaneamente com a existncia de
movimentos anormais como tiragem ou rudo.

Frequncia Cardaca

melhor avaliada com um estetoscpio auscultando os batimentos junto ao apx. A
palpao de pulso na base do cordo umbilical e muitas fezes um mtodo eficaz mas
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246
nem sempre facilmente palpvel; a pulsao do cordo s realmente simples para
frequncias acima das 100 pulsaes por minuto.

Cor

Um bebe saudvel nasce com um tom azul e comea a tornar-se rosado a partir dos 30
segundos, assim que estabelece uma respirao eficaz. Observe se o bebe est rosado,
cianosado ou plido. A cianose perifrica comum e, por si s, no indicador de
hipoxia.

Tnus

Um bebe muito prostrado como se estivesse inconsciente e necessita de ser ajudado na
respirao.

Estimulao Tctil

Secar o bebe geralmente produz a estimulao tctil suficiente para induzir uma
ventilao eficaz. Evite outros mtodos mais vigorosos de estimular a respirao. Se o
recm-nascido no conseguir estabelecer uma respirao espontnea e eficaz aps um
breve perodo de estimulao, outros cuidados de suporte sero necessrios.

Classificao de Acordo com a Abordagem Inicial

Com base na avaliao inicial, os bebes podem ser classificados em quatro grupos.

Grupo 1
o Chora ou respira vigorosamente
o Boa colorao
o Rapidamente fica rosado
o Frequncia cardaca superior a 100

Estes recm-nascidos no requerem qualquer interveno para alm de secar e envolver
numa toalha quente e, quando apropriado, ser colocado junto da me. O recm-nascido
mantm-se quente atravs do contacto da pele da me com a sua debaixo de um
cobertor e pode ser colocado a mamar nesta fase.

Grupo 2
o No respira ou respira inadequadamente
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247
o Mantm-se centralmente azulado
o Apresenta o tnus normal ou reduzido
o Frequncia cardaca inferior a 100
Estes bebes podem responder estimulao tctil e/ou oxignio, mas podem vir a
necessitar de mscara e insuflador.

Grupo 3
o Cor azul ou palidez
o Prostrado
o Frequncia cardaca inferior a 100

Estes bebes podem melhorar com insuflaes por mscara e insuflador mas podem
tambm vir a precisar de compresses torcicas.

Grupo 4
o Plido
o Prostrado
o Frequncia cardaca no detectvel
o
Estes bebes necessitam imediatamente de controlo da via area, insuflaes e
ventilao. Assim que estas medidas estiverem aplicadas com sucesso, pode vir a
necessitar de compresses torcicas e talvez de medicao.
Existe um pequeno grupo de bebes que aps ventilar adequadamente e com uma boa
frequncia cardaca mantm-se azulados. Este grupo inclui uma srie de possveis
diagnsticos tais como hrnia diafragmtica, deficincia de surfactante, pneumonia
congnita, pneumotrax ou doena cardaca congnita.

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248
Algoritmo de Suporte de Vida no Recm-Nascido

Gestao de Termo?
Livre de Lquido Amnitico?
Respira ou Chora?
Bom Tnus Muscular?
Nascimento
Promova Aquecimento
Posicione; Permeabilize Via Area Se Necessrio
(1)
Seque, Estimule, Reposicione
CUIDADOS DE ROTINA
Promova Aquecimento
Seque
Limpe a Via Area
Se Necessrio
Verifique a Colorao
Avalie a Respirao, Frequncia Cardaca
Cor
(2)
e Tnus
Administre Ventilao Por Presso Positiva
(2)
Assegure Uma Adequada Insuflao Pulmonar
(2)
,
Depois Adicione Compresses Torcicas
Considere Adrenalina, Etc.
(1)
A Entubao Traqueal Pode Ser Considerada Em Qualquer Altura
(2)
Considere Oxignio Suplementar Em Qualquer Etapa Se a Cianose Persistir
Sim
No
Apneia ou Freq. Cardaca <100/min
Freq. Cardaca <60/min
Gestao de Termo?
Livre de Lquido Amnitico?
Respira ou Chora?
Bom Tnus Muscular?
Nascimento
Promova Aquecimento
Posicione; Permeabilize Via Area Se Necessrio
(1)
Seque, Estimule, Reposicione
CUIDADOS DE ROTINA
Promova Aquecimento
Seque
Limpe a Via Area
Se Necessrio
Verifique a Colorao
Avalie a Respirao, Frequncia Cardaca
Cor
(2)
e Tnus
Administre Ventilao Por Presso Positiva
(2)
Assegure Uma Adequada Insuflao Pulmonar
(2)
,
Depois Adicione Compresses Torcicas
Considere Adrenalina, Etc.
(1)
A Entubao Traqueal Pode Ser Considerada Em Qualquer Altura
(2)
Considere Oxignio Suplementar Em Qualquer Etapa Se a Cianose Persistir
Sim
No
Apneia ou Freq. Cardaca <100/min
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Suporte de Vida no Recm-Nascido

Inicie manobras se a abordagem inicial demonstrar que o bebe no conseguiu
estabelecer um respirao regular e normal ou que tem uma frequncia cardaca inferior
a 100 batimentos por minuto. Permeabilizar a via area e arejar os pulmes
normalmente suficiente. Intervenes mais complexas sero desnecessrias a no ser
que estes dois primeiros passos sejam ineficazes.

Via Area

O bebe deve estar de costas com a cabea numa posio neutra (um cobertor ou toalha
com 2 cm colocado debaixo dos ombros do recm-nascido pode ser uma ajuda muito
til para manter a posio da cabea). Nos bebes mais prostrados a aplicao da
manobra de sub-luxao da mandbula ou a utilizao de um tubo orofarngeo de
tamanho adequado, pode ser til na manuteno da permeabilizao da via area.

A aspirao s necessria se existir algo a obstruir a via area. A aspirao agressiva
da orofaringe pode retardar o incio da respirao espontnea, causar espasmo da laringe
e induzir bradicrdia por estimulao vagal. A presena de mecnio num bebe prostrado
a nica indicao para considerar de imediato a aspirao da orofaringe. Caso seja
necessrio a aspirao deve ser feita com visualizao directa. Utilize sondas de 12-14
FG, ou de yankauer num aspirador que no exceda uma presso negativa de 100 mmHg.

Respirao

Actualmente no existe evidncia que especifique qual a concentrao de oxignio a
utilizar quando se inicia a reanimao. Aps os cuidados iniciais ao recm-nascido, se a
respirao no existe ou inadequada, a ventilao pulmonar a prioridade. A medida
inicial para verificar uma ventilao eficaz um incremento na frequncia cardaca;
verifique a expanso torcica se a frequncia cardaca no subir.

Para as primeiras ventilaes mantenha a presso inicial de insuflao por 2 a 3
segundos. Isto ir ajudar a expanso pulmonar. A maioria dos recm-nascidos a
necessitar de reanimao, rapidamente sobem a frequncia cardaca com 30 segundos de
ventilao. Se a frequncia cardaca subir mas o recm-nascido continuar com uma
respirao ineficaz, mantenha uma frequncia de 30 ventilaes por minuto, com
insuflaes de um segundo at obter uma respirao espontnea adequada.

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250
Uma ventilao adequada normalmente verificada por um aumento da frequncia
cardaca ou por uma frequncia cardaca superior a 100 batimentos por minuto. Se o
recm-nascido no responder, a razo mais provvel no haver um adequado controlo
da via area ou da ventilao. Verifique a existncia de movimentos torcicos durante as
ventilaes, se existem, a ventilao pulmonar est a ser conseguida. Se no existirem, o
controlo da via area e da ventilao no est a ser conseguido. Sem uma adequada
ventilao pulmonar, as compresses cardacas no sero eficazes; por isso confirme a
adequada ventilao antes de prosseguir para manobras de suporte circulatrio. Pode-se
conseguir uma ventilao adequada com a entubao traqueal, mas isto requer treino e
experincia para ser conseguido eficazmente. Se no tiver experincia nesta tcnica e a
frequncia cardaca est a descer, reavalie a permeabilidade da via area e ventile at ter
com algum com experincia na entubao.

Mantenha suporte ventilatrio at o recm-nascido estabelecer uma respirao normal e
regular.

Suporte Circulatrio

O suporte circulatrio pelas compresses cardacas s eficaz se a ventilao pulmonar
for conseguida com sucesso. Administre compresses cardacas se a frequncia
cardaca for inferior a 60 batimentos por minuto. A tcnica ideal colocar os dois
polegares no tero inferior do esterno, com os dedos a envolver o tronco e a suportar as
costas. O tero inferior do esterno deve ser comprimido numa profundidade equivalente
a um tero do dimetro antero-posterior do peito. No levante os polegares do contacto
com o esterno durante a fase de descompresso, mas permita que a parede torcica volte
sua posio normal durante esta fase. Utilize um rcio de 3:1 para as compresses e
ventilaes, de modo a que ocorram 120 eventos por minuto, ou seja, aproximadamente
90 compresses e 30 ventilaes. Contudo, a qualidade das compresses e ventilaes
mais importante que a frequncia.

Verifique a frequncia cardaca aps cerca de 30 segundos e periodicamente aps
isto. Pare as compresses torcicas quando a frequncia cardaca for superior a 60
por minuto.

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Frmacos

Os frmacos raramente esto indicados na reanimao dos recm-nascidos. A
bradicrdia no recm-nascido habitualmente causada pela inadequada ventilao
pulmonar ou hipoxia profunda e, estabelecer uma adequada ventilao o passo mais
importante para a corrigir. Contudo, se a bradicrdia se mantm inferior a 60 batimentos
por minuto, apesar das adequadas ventilaes e compresses torcicas, os frmacos
podem ser necessrios. Presumivelmente, estes frmacos exercem o seu efeito pela sua
aco no corao e so administrados porque a funo cardaca inadequada. Por isso,
devem ser administrados to prximo do corao quanto possvel, preferencialmente
atravs de um cateter inserido rapidamente no cordo umbilical.

Adrenalina

razovel a sua administrao quando as ventilaes e compresses feitas
adequadamente no conseguem subir a frequncia cardaca acima dos 60 batimentos por
minuto. Use um acesso IV assim que estiver estabelecido. A dose recomendada de 10-
30 mcg/kg. A via traqueal no recomendada, mas se for utilizada provvel que doses
inferiores a 30 mcg/kg sejam ineficazes. Tente uma dose maior (at 100 mcg/kg). A
segurana desta dose maior a administrar por via traqueal no foi estudada. No
administre doses altas por via intravenosa.

Bicarbonato

Se um dbito cardaco eficaz no foi restabelecido, aps as ventilaes e compresses
torcicas adequadas, reverter a acidose intracardaca pode melhorar a funo do
miocrdio e conseguir a circulao espontnea. Administre 1-2 mmol/kg IV.

Fluidos

Considere a expanso de volume quando exista a suspeita de perdas hemticas ou o
recm-nascido aparente estar em choque (palidez, m perfuso, pulso fraco) e no tenha
respondido adequadamente s outras manobras de reanimao. Na ausncia de sangue
para administrar cristalides isotonicos, so a soluo de escolha para repor o volume
vascular. Administre blus de 10-20 ml/kg.

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Suspenso da Reanimao

Os comits nacionais e locais devem determinar as indicaes para parar as manobras
de reanimao. Contudo, os dados de crianas sem sinais de vida desde o nascimento
at aos 10 minutos ou mais, demonstram uma mortalidade mais elevada ou um dfice
neurolgico mais severo. Aps 10 minutos contnuos e adequados de esforos de
reanimao, a suspenso das manobras justificada se no existirem sinais de vida.

Comunicao com os pais

de importncia vital que a equipa que cuida do recm-nascido informe os pais dos
progressos com o bebe. No nascimento, actue de acordo com as normas locais; se
possvel, entregue o bebe me na primeira oportunidade. Se a reanimao for
necessria, informe os pais dos procedimentos que esto a ser tomados e porque so
necessrios.
A deciso de parar a reanimao idealmente deve envolver um pediatra experiente.
Quando possvel, a deciso de tentar a reanimao no beb extremamente pr-termo
deve ser tomada em conjunto com os pais, o pediatra e o obstetra, o que em contexto
pr-hosptilar pode implicar o transporte do recm-nascido em reanimao at ao
hospital.

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253

APTULO
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INTRODUO

Qualquer abordagem completa do tema Reanimao envolve aspectos tcnicos, ticos
morais e jurdicos.
A tica mdica assenta no pressuposto do valor fundamental da vida humana. O
princpio ancestral da beneficncia e da no maleficncia obriga o mdico a precaver-se
contra a obstinao teraputica, no mobilizando meios tecnologicamente avanados
quando previsvel, sob o ponto de vista cientifico, que no se vo obter os benefcios
esperados.
Como em qualquer outro procedimento de emergncia, existe consentimento para a
reanimao cardiorespiratria (RCR) em face de um doente incapaz de comunicar a sua
vontade, j que o adiamento dessa atitude resultaria na morte do doente.
Contudo, a frequente utilizao de manobras de RCR em doentes com doenas em
estadio terminal ou sem poucas hipteses de sobrevivncia por mais do que um perodo
curto de tempo, tem levantado a preocupao de que os esforos de reanimao estejam
a ser correctamente empregues.
O doente inconsciente e que no pode exprimir a sua vontade, constitui para a medicina
moderna, um problema emocional, tico e jurdico.

CRITRIOS DE R.C.R.

As manobras de RCR so, hoje em dia, uma prtica que pode ser tentada em todo o
indivduo que sofra uma paragem respiratria e/ou cardaca. E, visto que qualquer uma
destas situaes parte inevitvel do processo de morte, a RCR pode ser efectuada em
todo o indivduo que morre.

C
A AS SP PE EC CT TO OS S T TI IC CO OS S E E L LE EG GA AI IS S
D DA A R RE EA AN NI IM MA A O O
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254
Todos os doentes em paragem cardiorespiratria (PCR) devem ser reanimados, excepto
nos casos em que esse procedimento se revele ftil ou contrarie a vontade expressa do
doente.

A alternativa RCR a prpria morte.

Fora dos hospitais, em que na maioria dos casos, no se tem acesso a informaes
clnicas sobre o doente, detalhadas e precisas, a reanimao deve ser iniciada sempre e
to breve quanto possvel, mesmo que existam dvidas sobre o tempo real de paragem,
e/ou sobre a existncia de doena grave preexistente. As excepes a esta regra sero
abordadas mais a frente.
O mdico deve, em qualquer lugar ou circunstncia, prestar tratamento de urgncia a
pessoas que se encontrem em perigo imediato, independentemente da sua funo
especfica ou da sua formao especializada. (artigo 8 do Cdigo Deontolgico da
Ordem dos Mdicos)

CONCEITO DE NORMA

Espera-se do mdico que inicia as manobras de reanimao, eficcia cientificamente
comprovada e rigor na aco desenvolvida.
Como em muitos outros campos da medicina, as manobras de RCR so suportadas por
normas de orientao - guidelines, sendo as mais divulgadas no nosso pas as
emanadas pelo Conselho Portugus de Ressuscitao (CPR), membro activo do
European Resuscitation Council (ERC).

Uma norma de orientao uma matriz de referncia ou conjunto de recomendaes,
(estruturadas) periodicamente actualizadas, que contem uma definio clara das
situaes e das circunstncias em que se aplica e que deve informar o processo ou a
deciso mdica de forma a produzir aces de maior qualidade e de maior consistncia.
O objectivo geral de qualquer norma de orientao a melhoria da qualidade do
processo a que dizem respeito.
O no seguimento desta normas dever ser baseado numa justificao explicitvel.
No entanto, a flexibilidade da sua aplicao s poder existir quanto menor for o grau
de urgncia da interveno. Por este motivo, de todo inadmissvel e profissionalmente
inaceitvel, qualquer alterao aos algoritmos de RCR existentes.

Invocar desconhecimento destas normas, falta de experincia e de treino no , nem
deve ser argumento aceitvel numa acusao de negligncia, se o mdico foi solicitado
MINISTRIO
DA SADE


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para actuar de acordo com as competncias que se esperava que tivesse. Assim, todo o
mdico deve estar a par das actualizaes em RCR e de uma maneira ideal, estar
habilitado com ps graduaes, certificadas por instituies credenciadas para o efeito.
O mdico deve cuidar da permanente actualizao da sua cultura cientfica e da sua
preparao tcnica. (Artigo 11 do Cdigo Deontolgico da Ordem dos Mdicos)

DECISES DE NO REANIMAR (DNR)

A paragem cardiorespiratria uma das mais emergentes situaes com que se
defrontam os profissionais de sade.
As manobras de RCR praticadas nos hospitais e fora deles, permitem salvar milhares de
vidas. Estudos retrospectivos revelam que a RCR praticada em cerca de um tero dos
mais de dois milhes de doentes que morrem anualmente nos hospitais dos EUA.

A proporo de tentativas de RCR consideradas bem sucedidas depende dos objectivos
pretendidos com essa manobra. Com efeito, a taxa de sucesso varia significativamente,
dependendo do objectivo da reanimao ser a mera reposio da funo
cardiorespiratria ou a sobrevida do doente at ter alta do hospital.
Assim, dos doentes hospitalizados que recebem RCR, 30% sobrevive a essa manobra
pelo menos 24 horas, mas, na melhor das hipteses s um tero (10%) destes sobrevive
at data de alta.

Tem os doentes e a opinio pblica em geral, expectativas realistas acerca da taxa de
sucesso das manobras de RCR?
obvio que no. Trabalhos realizados nestas reas revelam que aps a anlise detalhada
das situaes encenadas de RCR em ambiente hospitalar e transmitidas em filmes,
aproximadamente 67% dos doentes submetidos a manobras de RCR (em muitos casos
s com o recurso ao Suporte Bsico de Vida) sobrevivem imediatamente e
aparentemente tem alta hospitalar nas horas que se seguem.

O resultado das manobras de RCR est intimamente ligado a natureza e gravidade da
doena subjacente. Situaes tendo como doena de base neoplasia metastizada, spsis,
falncia cardaca, respiratria e renal em fase terminal ou falncia multiorgnica esto
geralmente associadas a baixos nveis de sobrevivncia.

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DA SADE


256
Apesar do uso generalizado da RCR em doentes hospitalizados, so reconhecidas duas
excepes aos pressupostos que obrigam sua administrao:
1. A vontade do doente em relao RCR, obviamente expressa e
conhecida antes da situao que justifique a sua utilizao;
2. A RCR no deve efectuada se, na opinio do mdico em causa, esse
procedimento se revelar intil.

A 1 excepo - sobejamente conhecido o direito que assiste o doente esclarecido
recusar qualquer tratamento mdico, mesmo quando tal atitude resulta num
agravamento do seu estado ou mesmo a morte.
Por conseguinte, um doente pode expressar antecipadamente a sua opo de que no
sejam realizadas manobras de RCR. Tal recusa pode servir de base para a insero de
uma directiva de no reanimar no processo do doente A capacidade mental do doente
deve ser comprovada, bem como, deve existir a certeza de que no houve influncias de
terceiros. Importa salientar que nos pases europeus, estas DNR no tem valor legal
vinculativo para o mdico.

A 2 excepo regra da realizao das manobras de RCR refere-se aos casos em que,
na opinio do mdico assistente, tais manobras se revelem inteis.
Nenhum mdico est tica ou legalmente obrigado a proceder a um tratamento
especfico, mesmo que expressamente pedido pelo doente, se esse procedimento se
evidenciar ftil.
No entanto, os conceitos de inutilidade e futilidade esto sujeitos a uma grande
variedade de interpretaes. So encontrados na literatura quatro tipos conceptuais de
futilidade:
1. Fisiolgica a interveno efectuada no tem efeito fisiolgico;
2. Futilidade e morte iminente o doente morre antes da interveno;
3. Futilidade e condio letal o doente est em estadio terminal;
4. Qualitativa a qualidade de vida resultante da aco muito reduzida.

As recomendaes sobre ONR existentes na literatura tm como pressupostos estes
quatro tipos de futilidade.
preciso no esquecer que os processos de determinao de futilidade de um dado
procedimento, neste caso a RCR, no so perfeitos e tem, na maioria dos casos, uma
posio unilateral, podendo por isso ser acusados de falta de tica.
necessrio que se chame ao processo de DNR todos os intervenientes: o doente, os
seus familiares, o mdico assistente, a instituio e a sociedade em geral.
MINISTRIO
DA SADE


257
A autonomia do doente deve ser, sempre que possvel, preservada.

DNR E O PR HOSPITAL

A paragem cardiorespiratria que ocorre em ambiente extra hospitalar habitualmente
inesperada. As decises de iniciar, continuar ou parar as manobras de RCR so tomadas
pelo mdico do pr-hospitalar e no tem em conta as eventuais decises do doente. No
caso de, durante o processo de reanimao, no estar presente no local um mdico com
formao em Suporte Avanado de Vida (SAV), os doentes so, na grande maioria dos
casos, transportados para o hospital ou centro de sade.

Importa salientar que a RCR fora do hospital acompanhada de grande expectativa
pelos familiares da vtima e pblico em geral. Ningum espera que a equipa de
emergncia se limite apenas anunciar o bito. Por isso, e at chegada do SAV, as
manobras de RCR devam de pronto ser iniciadas e mantidas. Este procedimento que
poder ser rotulado de ftil, defendido pelo princpio da dvida.

Fora dos hospitais, quando a informao clinica do doente diminuta e inconclusiva e o
tempo escasso, a RCR deve ser iniciada sempre e de imediato, exceptuando os casos
em que se verifiquem situaes de leses incompatveis com a vida:

Decapitao
Incinerao
Rigor mortis
Decomposio
Hemicorporectomia (Seco transversa)

Especial ateno devem merecer os casos de hipotermia ou em que se suspeita ter
havido ingesto de frmacos (barbitricos, ansiolticos), j que estas situaes podem
conferir algum grau de proteco cerebral. Sempre que possvel, a morte deve ser
documentada com traado electrocardiogrfico.

Aceita-se que no se iniciem manobras de RCR nos casos em que o tempo que mediou
a PCR e o incio de SBV seja superior a 15 min e o ritmo encontrado pela equipa de
SAV no seja desfibrilhvel. imperativo que esteja correctamente documentada a
ausncia de sinais de circulao e/ou pulso.
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DA SADE


258
Um importante factor no atendimento vtima em PCR aquele que est relacionado
com a segurana da equipa de socorro. A exposio da equipa ao meio que condicionou
a PCR (electrocusso, intoxicao com organofosforados) e a assistncia a vtimas de
acidentes rodovirios ou em locais de difcil e perigoso acesso deve ser rodeada de todas
as medidas de segurana, de modo a no colocar em perigo os profissionais de sade e o
trabalho por eles desenvolvido.

CRITRIOS DE SUSPENSO DA RCR

tremendo o impacto emocional e financeiro dos doentes com encefalopatia anxica.
Este dramtico quadro que geralmente ocorre aps 3 a 5 min de anxia leva, muitas
vezes, os familiares e os prprios mdicos a julgarem esta situao pior que a prpria
morte.
Contudo, importante salientar que o diagnstico de leso cerebral irreversvel ou
morte cerebral no pode ser feito em ambiente pr-hospitalar e, como tal, no deve ser
utilizado como critrio para no iniciar ou suspender a RCR.

Um sinal positivo da RCR fora do hospital o retorno da circulao expontnea
(ROSC), definido como a existncia de pulso durante, pelo menos, 5 min. Assim a
equipa de socorro deve manter os esforos de reanimao at que:

Haja existncia de ROSC;
Transferncia dos cuidados para a equipa de SAV;
Deciso mdica de parar a RCR;
Reconhecimento seguro da morte da vtima;
Exausto ou factores de risco que coloquem em perigo o socorrista ou a vida de
terceiros;
Existncia de uma DNR com suporte legal claro e inequvoco.

Como atrs referido, quando existem dvidas sobre as possibilidades de recuperao de
um doente, a regra de Epstein dever ser seguida pelo mdico Preserve a vida o mais
que puder. O mdico que no cumpre este princpio deontolgico est a infringir o seu
cdigo de tica. Na eventualidade de estar seguro acerca da irreversibilidade da
situao, o medico tem que assumir a responsabilidade de no introduzir mtodos
especiais de tratamento. De acordo com o Conselho Nacional de tica para as Cincias
da Vida merece juzo tico favorvel a deciso mdica de no iniciar medidas
extraordinrias de suporte ventilatrio ou cardaco, quando elas so medicamente
MINISTRIO
DA SADE


259
inteis, bem como a deciso mdica de as suspender logo que foi verificada a morte do
tronco cerebral. A morte cerebral equivale ausncia total e irreversvel das funes do
tronco cerebral. Relembram-se os critrios de certificao de morte cerebral publicados
em decreto-lei, (Dirio da Repblica - I Srie - B n. 235; 11/10/1994; 6160):

I Condies prvias

Para o estabelecimento do diagnstico de morte cerebral necessrio que
se verifiquem as seguintes condies:

1) Conhecimento da causa e irreversibilidade da situao
clnica;
2) Estado de coma com ausncia de resposta motora
estimulao dolorosa na rea dos pares cranianos;
3) Ausncia de respirao espontnea;
4) Constatao de estabilidade hemodinmica e ausncia de
hipotermia, alteraes endcrino-metablicas, agentes
depressores do sistema nervoso central e ou de agentes
bloqueadores neuromusculares, que possam ser
responsabilizados pela supresso das funes referidas nos
nmeros anteriores.

II Regras de semiologia

1) O diagnstico de morte cerebral implica a ausncia na
totalidade dos seguintes reflexos do tronco cerebral:

a) Reflexos fotomotores com pupilas de dimetro
fixo;
b) Reflexos oculoceflicos;
c) Reflexos oculovestibulares;
d) Reflexos corneopalpebrais;
e) Reflexo farngeo.

2) Realizao da prova da apneia confirmativa da ausncia
de respirao espontnea.

MINISTRIO
DA SADE


260
III Metodologia

A verificao de morte cerebral requer:

1) Realizao de, no mnimo, dois conjuntos de provas com
intervalo adequado situao clnica e idade;
2) Realizao de exames complementares de diagnstico,
sempre que for considerado necessrio;
3) A execuo das provas de morte cerebral efectuada por
dois mdicos especialistas (em neurologia, neurocirurgia
ou com experincia de cuidados intensivos);
4) Nenhum dos mdicos que executa as provas poder
pertencer a equipas envolvidas no transplante no
transplante de rgos ou tecidos e pelo menos um no
dever pertencer unidade ou servio em que o doente
esteja internado.

Os doentes que, antes da chegada ao hospital, apresentem ROSC, tm uma
probabilidade aumentada de sobreviverem. Estudos mostram, que o transporte rpido da
vtima, que no local no apresenta um retorno circulao expontnea, no aumenta a
taxa de sobrevivncia e pode, eventualmente por em perigo, a equipa de reanimao.

A deciso de suspender as medidas de RCR deve ter vrios factores em conta:

Durao da RCR

As manobras de RCR, no pr-hospital, devem ser interrompidas quando
ultrapassam os 25 min de durao sem ROSC.
Esta recomendao exclui os casos excepcionais de intoxicao com drogas
ou situaes de hipotermia extrema. Quando no se tem acesso ao SAV nos
30min.aps o incio do SBV, quer pela a sua inexistncia, quer por a PCR
surgir em locais remotos, a taxa de sobrevida reduzida.

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DA SADE


261
Idade da vtima

O efeito da idade da vtima no prognstico da RCR controverso. A idade
fisiolgica, mais do que a idade anatmica, poder ter alguma
influncia sobre o insucesso das manobras.

Ritmo peri-paragem

Os ritmos no desfibrilhveis (dissociao electromecnica assistolia) tem
um pior prognstico.
Em termos gerais, considera-se que a reanimao no deve ser suspensa
enquanto se apresentar o ritmo de fibrilhao ventricular.

Factores potencialmente reversveis

Segundo as recomendaes do ERC, os seguintes factores (4 H e 4 T devem ser
equacionados e, se presentes, resolvidos no decurso de uma RCR:
Hipxia Pneumotrax hipertensivo
Hipovolmia Tamponamento cardaco
Hiper/hipocalimia(alt. metablicas) Txicos
Hipotermia Iatrogenia medica

COMISSO DE TICA

obrigao dos hospitais criarem e manterem Comisses de tica que possam
responder s solicitaes surgidas com problemas ticos.
Cabe a estas comisses organizar programas educacionais, desenvolver polticas
hospitalares e estabelecer contactos com os servios de emergncia, tendo como fim a
proteco dos direitos do doente e do mdico.

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DA SADE


262

RESUMO
Todos os doentes em PCR devem ser reanimados, excepto nos casos em que esse
procedimento se revele ftil ou contrarie a vontade expressa pelo doente.
O mdico tem a obrigao tica de respeitar a vontade do doente face RCR, no
devendo interferir com juzos de valor pessoais.
Fora dos hospitais, quando a informao clinica do doente diminuta e
inconclusiva e o tempo escasso, a RCR deve ser iniciada sempre e de imediato,
exceptuando os casos em que se verifiquem situaes de leses incompatveis
com a vida.

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263

APTULO
17

OBJECTIVOS
Compreender
Como lidar com os familiares da vtima de paragem cardio-respiratria
Como comunicar a notcia do falecimento
As particularidades tnicas e religiosas de alguns doentes
Os aspectos legais e prticos ps reanimao
Como apoiar ao familiares no processo de luto
A necessidade de apoio da equipa ps reanimao

Uma abordagem correcta dos familiares da vtima de paragem cardio-respiratria,
logo desde o inicio, pode ajudar a lidar com o luto.

INTRODUO

Os homens receiam a morte tal como as crianas receiam o escuro (...)
Francis Bacon

A reanimao um acontecimento stressante quer para os familiares da vtima quer para
a equipa de reanimao. Lidar com os familiares nesta situao no fcil. uma altura
que os familiares nunca esquecem. Se a abordagem no for correcta deixar marcas
permanentes. Infelizmente a maioria dos profissionais de sade no tem qualquer
formao para lidar com estas situaes.

Embora as situaes nunca sejam iguais, existem alguns princpios gerais que se podem
aplicar a todas as situaes.

C
A AP PO OI IO O A AO OS S F FA AM MI IL LI IA AR RE ES S
D DA A V V T TI IM MA A
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264
CONTACTO INICIAL COM OS FAMILIARES

O contacto inicial com os familiares um momento particularmente importante e no
deve ser deixado ao acaso. Quando ocorre uma paragem cardio-respiratria a prioridade
iniciar imediatamente a reanimao. Se os familiares no esto presentes, assim que
possvel deve tentar identificar-se o familiar ou amigo mais prximo.

sempre prefervel que o contacto com os familiares seja feito por algum que esteve
envolvido na reanimao, pois permite responder a perguntas que frequentemente se
relacionam com pormenores do acontecimento terminal. til explicar detalhes do
processo de reanimao e circunstncias da morte, se for caso disso.

Sempre que possvel deve ser evitada a comunicao por telefone, as notcias devem ser
dadas em presena, a pelo menos dois familiares ou amigos de forma a que se possam
apoiar mutuamente.

A chegada dos familiares ao hospital deve ser preparada de forma a que sejam recebidos
e encaminhados para uma sala apropriada. Dever procurar-se que exista uma divisria
acolhedora e confortvel onde os familiares possam falar com um ou mais membros da
equipa de reanimao, colocando as questes que entenderem, ou mesmo ficar a ss se
assim o preferirem.

Durante a reanimao os familiares devem ser informados da evoluo da situao de
forma clara, evitando termos vagos como a situao est m, est muito doente ou
uma situao crtica. No usar terminologia mdica por vezes incompreensvel, em
vez de teve uma paragem cardio-respiratria explicar o corao parou e no est a
respirar, podendo mesmo vir a morrer. A experincia mostra que perante factos
concretos e uma explicao adequada a maioria das pessoas lida relativamente bem com
as ms notcias.

PRESENA DOS FAMILIARES DURANTE A REANIMAO

Em muitos casos a PCR presenciada por familiares ou amigos e, embora infrequente,
podem mesmo ser estes os primeiros a iniciar manobras de reanimao. Se uma pessoa
prxima da vtima expressar o desejo de estar presente durante a tentativa de
reanimao, afast-lo pode ser muito prejudicial. Alguns estudos sugerem mesmo que
estar presente durante a reanimao de um familiar benfico.

MINISTRIO
DA SADE


265
A presena dos familiares durante a reanimao tem vrias vantagens:

Facilita o processo de luto, em caso de morte, ajudando a enfrentar a realidade e
evitando a tendncia para a negao.
Evita a sensao de abandono, permitindo-lhes estar presente num momento
complicado ou mesmo nos ltimos momentos
Permite constatar os esforos de reanimao evitando a dvida ser que foi
feito tudo o que era possvel.
Possibilita uma despedida, falando e tocando o corpo quando ainda est quente.

No entanto, a presena de familiares durante a reanimao pode:

Causar inibio ou interferir emocionalmente com a equipa de reanimao
Por em causa a segurana no local da reanimao
Ser uma memria perturbadora muitas vezes pela presena de tubos e outro
equipamento. Ao contrrio do que se pensa, a maior parte das pessoas no
particularmente impressionada pelo equipamento mdico.
Ser um momento stressante, sobretudo se o som do monitor cardaco estiver
ligado. Recomenda-se que, no caso de estarem presentes familiares, o som do
monitor esteja desligado.

Desde que expresso o desejo de estar presente, e sempre que as condies de trabalho o
permitam, os profissionais de sade devem consentir a presena de um familiar ou
amigo prximo. conveniente que:

Algum da equipa se ocupe do familiar explicando o que se est a passar,
garantido a segurana e a no interferncia na reanimao.
Seja explicado que podem sempre decidir sair ou estar presentes, tentando evitar
sentimentos de culpa qualquer que seja a deciso.

Em caso de insucesso, pedir ao familiar que saia momentaneamente para serem
retirados os equipamentos utilizados, permitindo-lhe posteriormente regressar e estar a
ss com o falecido, se assim o desejar.

A NOTCIA DO FALECIMENTO

A notcia do falecimento um momento particularmente complexo e difcil para os
familiares. um momento que habitualmente no esquecem pelo que muito
importante a forma como dada a notcia, as palavras utilizadas permanecem na
memria dos familiares por vezes para sempre devendo ser cuidadosamente escolhidas.
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DA SADE


266
Algumas situaes so ainda particularmente mais difceis, nomeadamente quando
envolvem doentes jovens ou situaes sbitas e inesperadas.
Habitualmente tambm um momento complexo e difcil para os elementos da equipa
envolvidos. No foroso que a notcia seja dada pelo team leader ou mesmo por um
mdico, deve, no entanto, ser um elemento com qualificao tcnica para explicar o que
aconteceu, capacidade de comunicao e preparao para lidar com a reaco de perda
dos familiares.

No existem regras estritas nem uma forma standard de o fazer, no entanto, til
seguir algumas orientaes:

Prepare-se previamente, fsica e emocionalmente. Se esteve envolvido na
reanimao faa uma pausa, pense o que vai dizer e como. Cuide da sua
aparncia e certifique-se que a bata no tem vestgios de sangue.
Apresente-se e certifique-se que est a falar com os familiares da vtima,
procurando saber exactamente com quem. Tente saber o que j conhecem da
situao e prossiga a partir dessa base.
Sente-se ou coloque-se ao mesmo nvel dos interlocutores, mostrando
disponibilidade para ouvir e informar.
Utilize um tom de voz e uma atitude corporal adequados ao que est a dizer. No
evite o contacto com o olhar ou mesmo um contacto fsico (segurar uma mo ou
o ombro, por exemplo, pode muitas vezes ser apropriado).
Utilize palavras simples em vez de terminologia mdica e v directo ao assunto
de forma emptica e honesta. No faa grandes introdues nem perca tempo a
tentar recolher informao sobre os antecedentes do doente, mesmo que lhe
paream relevantes. As pessoas querem saber de imediato o que se passa,
nomeadamente se a pessoa est viva ou morta.
No use frases vagas, se o doente morreu utilize as palavras morte, morto ou
morta e certifique-se de que foram ouvidas. Tudo o que for vago uma
esperana para os familiares.
Sempre que for conhecida a causa de morte deve ser explicada de forma clara.
Aborde directamente a questo do sofrimento do doente, mesmo quando no
colocada a questo sempre tranquilizante para os familiares saberem que o seu
ente querido no teve sofrimento adicional no momento da morte.
Responda s perguntas de forma clara e sem evasivas. No tenha receio de dizer
que no sabe a resposta a questes mdicas ou filosficas como porque que
isto aconteceu? ou porqu ele?.
Se possvel evite que persistam dvidas que possam levar a um sentimento de
culpa futuro, como por exemplo: se o tivesse trazido mais cedo ao hospital!.
Explicar o percurso inexorvel de algumas situaes pode ajudar.
MINISTRIO
DA SADE


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Prepare-se para a reaco emocional dos familiares. No receie o silncio e se
necessrio leve-os a ver o doente. As pessoas precisam de tempo, ou mesmo de
ver o corpo, para interiorizarem a situao.
Esteja preparado para lidar com: raiva, culpa, negao, desequilbrio emocional
agudo ou imobilismo catatnico
Permita e encoraje a reaco manifestada (chorar, estar sozinho, gritar etc.)
Esteja preparado para respeitar as formas de expresso especficas dos vrios
grupos culturais ou sociais.

OBSERVAO DO CADVER

frequente os familiares manifestarem o desejo de ver o corpo. Essa observao no
deve ser negada, um direito. No caso de existirem mutilaes conveniente preparar
previamente o corpo e avisar os familiares do que iro ver. Por muito cruel que nos
possa parecer a realidade prefervel mera imaginao. Deve ser permitido aos
familiares tempo para estar junto do corpo e expressar os seus sentimentos (falar, tocar,
beijar etc.).

PARTICULARIDADES TNICAS E RELIGIOSAS

Os diferente grupos tnicos apresentam reaces e atitudes diferentes face notcia do
falecimento e seguem, habitualmente, diferentes procedimentos de carcter religioso.
til confirmar com um familiar ou com o capelo do hospital se existe um rito
especfico que desejam cumprir de forma a que possa ser respeitado. Por exemplo em
algumas religies ningum de outra religio deve tocar no corpo.

ASPECTOS PRTICOS E LEGAIS

Aps o falecimento existem alguns aspectos de ordem prtica, administrativa ou mesmo
legal que necessrio assegurar.

Relativos aos familiares:

Procedimentos necessrios aps a morte (como e quando pode ser levantado o
corpo, certificao do bito versus necessidade de autpsia)
Discusso de eventual doao de rgos
Apoio possvel dos servios sociais
Apoio religioso disponvel
Aconselhamento sobre acompanhamento e apoio
MINISTRIO
DA SADE


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Assuntos administrativos ou legais

Certificao do bito
Pedido de autpsia, clnica ou mdico-legal
Notificao de autoridades
Notificao do mdico assistente

A EQUIPA DE REANIMAO

Aps uma reanimao que resultou em insucesso os elementos da equipa podem
manifestar receios, dvidas, culpa ou ansiedade relativamente ao seu desempenho e
mesmo em relao aos seus prprios medos e sentimentos. No esquecer a equipa.
Sempre que possvel reservar tempo para rever com a equipa estes aspectos e tambm o
desempenho durante a reanimao. A anlise do desempenho, o reforo ou a correco,
quando necessrio, so importantes instrumentos de aprendizagem e melhoria da
prestao da equipa.

RESUMO:
Muitas reanimaes terminam em insucesso e morte, sendo difcil aos familiares
lidar com tal facto sobretudo se for sbito. Inform-los de forma precisa, directa
e honesta ajuda a lidar com a situao.
fundamental ajudar os familiares a lidar com o luto permitindo-lhes tempo e
liberdade para expressar os seus sentimentos e a possibilidade de observar o
corpo
Guardar tempo para apoio da equipa aps a reanimao fundamental para
manter um bom nvel de desempenho

Reservados todos os direitos. Esta publicao no pode ser reproduzida nem
transmitida, no todo ou em parte, por qualquer processo electrnico, mecnico,
fotocpia, gravao ou outros, sem prvia autorizao escrita do Autor.

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