O documento apresenta uma introdução aos princípios da avaliação neuropsicológica, abordando sua importância para a prática clínica de profissionais da saúde. Discute brevemente a história do desenvolvimento das neurociências e da neuropsicologia e como a avaliação neuropsicológica consiste na investigação das funções cognitivas e comportamento através de técnicas de entrevista e exames.
Descrição original:
Título original
Aula 22 Abr_Mader-Joaquim, M.J - O Neuropsicólogo e Seu Paciente_introdução Aos Princípios Da Avaliação Neuropsicológica
O documento apresenta uma introdução aos princípios da avaliação neuropsicológica, abordando sua importância para a prática clínica de profissionais da saúde. Discute brevemente a história do desenvolvimento das neurociências e da neuropsicologia e como a avaliação neuropsicológica consiste na investigação das funções cognitivas e comportamento através de técnicas de entrevista e exames.
O documento apresenta uma introdução aos princípios da avaliação neuropsicológica, abordando sua importância para a prática clínica de profissionais da saúde. Discute brevemente a história do desenvolvimento das neurociências e da neuropsicologia e como a avaliação neuropsicológica consiste na investigação das funções cognitivas e comportamento através de técnicas de entrevista e exames.
D N E U R O P S I C O L O G a E S E U P A C I E N T E I N T R O D U O A O S P R I N C P I O S D A A V A L I A O N E U R O P S I C O L G I C A Maria Joana Mder-joaquim
estudo das neurocincias faz parte
da f ormao dos psi cl ogos clni- cos e de out ros profi ssi onai s da rea da sade. Compreender a compl exi dade do f unci onament o cerebral abs ol ut ament e necessri o para o bom des envol vi ment o da prtica clnica dos psi cl ogos, f onoaudi - l ogos , f i si oterapeutas e terapeutas ocu- pacionais. Os psi cl ogos clnicos, i ndepen- de nt e me nt e das abor dagens teri cas, interessam-se pelas articul aes entre c- rebro e comp or t ament o, pois percebem a necessidade de uma atual izao sobre as bases cientficas das neurocincias. O des envol vi ment o tecnol gi co surpre- endent e nos dias de hoje. As modificaes ocorri das no scul o XX t r ans f or mar am a vida do ci dado c omum de t al modo que em 1 9 0 0 s l ivros de fico p oderi am su- gerir. A pri mei ra met ade do scul o XX vi u a transf ormao do transporte, das carro- as e bondes aos avies, encurt ando assim as distncias ent re as pessoas. A segunda metade do scul o XX t rans f ormou a comu- nicao, passando da si mpl es carta ma- nuscrita ao e-mail pela i nt er net com i ma- gens em anexo. A i nt ernet revol uci onou a comuni cao cientfica e pessoal. Quais as modi f i caes esperadas para os prxi mos 50 anos? Quais sero os novos hbi tos di ri os? As duas l timas dcadas do scul o XX p rop orci onaram um avano Avaliao Neuropsicolgica 47 das tcni cas de i magem para exames do cor po humano l anando luz sobre as es- tr utur as cerebrais. Dessa f or ma, os exames em sade per mi t em hoj e mai or preci so di agnosti ca t ant o de l ocal i zao como de causa das doenas. Outras reas como a bi ol ogi a e a genti ca i gual ment e avana- ram com seus mi croscpi os gerando i nf or - maes ai nda mai s precisas. Em pr i mei r o l ugar preci so c ompr een- der que as Neur oci nci as envol vem v- ri os campos de pesqui sa que abr angem desde a neur oanat omi a, neur of i s i ol ogi a, neur obi ol ogi a. genti ca, neur oi mag em, neur ol ogi a, neuropsi col ogi a e psi qui atri a. A hi stri a do des envol vi ment o das neu- roci nci as est calcada nas contri bui es dos ci enti stas em todas estas reas. A Neur ops i col ogi a preocupa-se com a compl exa or gani zao cerebral e suas re- l aes com o c ompor t ament o e a cogni - o, t ant o em quadros de doenas como no des envol vi ment o nor mal , c onf or me concor dam as defi ni es de vri os aut o- res. Lezak e col abor ador es ( 1 9 8 3 , 1 9 9 5. 2 0 0 4 ) def i nem a Neur opsi col ogi a Clinica como a cincia apl i cada que estuda a ex- pr es s o c o mpo r t a ment a l das di sf unes cerebrais. J. Odgen ( 1 9 9 6 , p. 9 6 ) aborda o t ema como o " estudo do compor t ament o, das emoes e dos pens ament os huma- nos e como eles se r el aci onam com o c- rebro, par t i cul ar ment e o crebro l esado" . Sob esse ngul o, a Neuropsi col ogi a Clinica est mai s vol t ada para o des envol vi men- t o de tcni cas de exame e di agnsti co de al teraes, enf ocando pr i nci pal ment e as doenas que af etam o c ompor t ament o e a cogni o (Stuss e Levine, 2 0 0 2 ) . McCarthy e War r i ngt on ( 1 9 9 0 ) enf ocam a Neuropsi col ogi a Cogni ti va, como um cam- po i nt er di sci pl i nar dr enando i nf or maes t ant o da Neur ol ogi a como da Psi col ogi a Cogni t i va, i nves t i gando a or gani za o cerebral das habi l i dades cogni ti vas. O ter- mo " f uno cogni t i va" si gni fi ca para essas autoras a i ntegrao das capaci dades de percepo, de ao, de l i nguagem, de me- mri a e de pensamento. M. Mesul am def i - ne a Neurol ogi a Compor t ament al como o campo de i nterface entre Neurol ogi a e Psi- qui at r i a que enfoca os aspectos compor t a- mentai s das doenas que af et am o si stema nervoso central . Embora com abordagens um pouco di ferentes, todas essas di sci pl i - nas vol t am seus ol hares para o crebro e o compor t ament o. A Aval i ao Neur opsi col gi ca consi ste no mt odo de i nvesti gar as f unes cogni t i - vas e o c ompor t ament o. Trata-se da apl i - cao de tcni cas de entrevi stas, exames quant i t at i vos e qual i t at i vos das f unes que c o mp e m a c ogni o abr angendo processos de ateno, percepo, me m - ri a, l i nguagem e raci oc ni o. H mt odos consi derados cl ssi cos e out r os ai nda em construo. Um dos mai s r ef er endados l i vr os - t ext o sobre mt odos de aval i ao neur ops i co- l gi ca, Neuropsychological Assessment, de Mur i el D. Lezak, modi fi cou-se ao l ongo de suas quat r o edi es, acompanhando a evol uo das neuroci nci as. A pr i mei r a edi o data de 1 9 76 e f oi segui da pelas publ i caes de 1 9 8 3 , 1 9 9 5 e 2 0 0 4 , sendo que a lti ma revi so conta com a col abo- rao de Lori ng e Howi eson. Esses autores es t i mul am os neur ops i cl ogos a abor dar seu campo de t r abal ho com f l exi bi l i dade, cur i os i dade e cr i at i vi dade e r ef er em as reas de abr angnci a da aval i ao neu- ropsi col gi ca a par t i r das tcnicas de di ag- nsti co, al canando ai nda pl anej ament o de t r a t a ment o, aval i ao e reabi l i tao (Lezak et aL, 2 0 0 4 , p. 4 0 ) . 4 8 Malioy-Diniz, Fuentes, Mattos, Abreu e cols. O enf o que f u n d a me n t a l me n t e di a g ns - t i co e l ocal i zaci oni s t a r ef er i do nas pu- bl i caes antes do des envol vi ment o das tcni cas de n e u r o i ma g e m (Luri a, 1 966; Barbi zet e Dui zabo, 1 98 0 ) f o i embas ado no es t udo de paci entes com l eses cere- brai s. Nessa poca, as pos s vei s i ndi ca- es concer nent es l ocal i zao das l e- s es cerebrai s er am o pr i nci pal obj et i vo. At ual ment e, com os exames de i ma g e m (a t o mo g r a f i a f o i des envol vi da na dca- da de 1 97 0 e a r essonnci a magnt i ca na de 1 98 0 ) , o enf oque pr i mor di al da neur o- ps i col ogi a est na i nves t i gao das al t e- raes cogni t i vas mai s suti s e estende-se ao c ampo da reabi l i tao. Na i nves t i ga- o neur ops i col gi ca at ual , os casos des- cr i t os c l i ni c ament e s o cor r el aci onados c o m as i magens , que pe r mi t e m mai or preci so di agnos t i ca da l eso cer ebr al re- f or ando, assim, os conheci ment os sobre o crebro. Em i 8 5 i . Broca precisava aguardar estudos post mortem para conf i r mar suas hi pte- ses. Hoj e, os desafi os da neuropsi col ogi a e da avaliao neuropsi col gi ca so, por um l ado, avanar com as tcnicas de i magem e, por out r o, buscar a adaptao cul t ur al e de l i nguagem dos mt odos de avaliao neur opsi col gi ca (Ardi l l a, 2 0 0 5 ) . A mai or parte das publ i caes referentes aval i a- o neuropsi col gi ca esto em i ngl s, mas recentemente profi ssi onai s brasileiros vm di vul gando em l i vros e peri di cos aspec- tos teri cos e tcni cos da neuropsi col ogi a no Brasil (Camargo et al., 2 0 0 8 ; Serafini et al., 2 0 0 8 ; Thi ers et al., 2 0 0 5 ; Mi randa, 2 0 0 5 ; Al chi eri , 2 0 0 4 ; Lefevre, 198 5 ) . A aval i ao neur ops i col gi ca pode ser abor dada a par t i r de quat r o di f er ent es ngul os , i nter-rel aci onados, mas di dati ca- ment e separados para anli se; de um l ado, o pr of i s s i onal neur ops i cl ogo, do out r o, seu paci ente, em segui da, a demanda e, por f i m, os mt odos de aval i ao. a NEUROPSICIDLOGO A psi cometri a cont r i bui u l ar gament e para o des envol vi ment o da neur ops i col ogi a, mas neces s r i o di f er enci ar a post ur a do neur ops i cl ogo e do psi cometri sta. O neur ops i cl ogo t em por obj et i vo pr i nci pal correl aci onar as alteraes observadas no compor t ament o do paci ente com as poss - veis reas cerebrais envol vi das, real i zando, essenci al mente, um t r abal ho de i nvesti ga- o cl i ni ca que uti l i za testes e exerccios neur opsi col gi cos. O enf oque cl i ni co e como t al deve ser compr eendi do. J a psi- comet r i a observa at ent ament e a cons t r u- o da met odol og i a e des envol vi ment o dos testes pr i vi l egi ando as amostragens e padr oni zaes de grandes gr upos de pes- soas normai s. Face a face com o paci ente, o neur ops i c- l ogo t r abal ha com enf oque di agns t i co, seja para a descri o das al teraes cog- ni ti vas em det er mi nada doena, seja para o di agns t i c o di f er enc i al . Tant o testes c o mo exerc ci os neur ops i col gi cos s o seus i ns t r ument os , mas o pr of i s s i onal ex- per i ent e na apl i cao de testes sabe que di f er ent es si tuaes podem i nt er f er i r no des empenho do paci ent e dur ant e a tes- t agem. Parte do t r abal ho do neur ops i c- l ogo consi ste em cont r ol ar essas vari vei s e observar cui dados ament e esses dados para i nt er pr et a r os r es ul t ados l uz da ci nci a e no apenas das tabel as. O t r ei - nament o do pr of i s s i onal est j us t ament e cal cado em do mi n a r seus i ns t r ument os , poi s o f asci nante t r abal ho da neuropsi co- l ogi a consi ste em i nt er pr et ar c ompor t a- ment os e resul tados dos testes dent r o do Avaliao Neuropsicolgica 49 cont ex t o clnico (Wal sh, 1 992 ; Wei nt r aub, S-, 2 0 0 0 ; Mader, 2 0 0 1 ; Mi r an da, 2 0 0 5 ; Ewi ng, 2 0 0 0 ) . Wal sh ( 1 999) sugere que o t r ei n a men t o em aval i ao neuropsi col gi ca deve enf o- car pr i nci pal ment e casos extremos, graves e bem l ocal i zados. Dessa f or ma, o pr o- f i ssi onal apr ende a observar os si nt omas na sua expr esso mx i ma e pode, assim, identificar melhor as alteraes sutis das f unes cogni t i vas nos casos mai s leves. A opor t un i dade de aval i ar paci entes com di ferent es doenas mant m o neuropsi c- l ogo alerta para a variabilidade das mani- festaes clnicas dos compr omet i men t os cerebrais. A f ormao em neuropsi col ogi a deve pr i vi l egi ar o t r ei n amen t o, de pr ef e- rncia dent r o de um ambi ent e com equi pe mul t i pr of i s s i onal . Sempre que poss vel , o prof i ssi onal deve conhecer vrias tcnicas para compor seu arsenal . A n eur ops i col ogi a uma ci nci a com cont r i bui es mul t i di s ci pl i nar es , mas h di f er ent es est rut uras de t r abal ho conf or - me as or gani zaes profi ssi onai s de cada pa s. Nos EUA, os n eur ops i cl ogos t m sua f or mao e at uao em neur ops i co- l ogi a mui t o bem est rut urada (Rabin et al., 2 0 0 5 ) , mas em out r os pa ses no se en- cont ra, necessari amente, a mesma or gani - zao ( I n t er n at i on al Neur ops ychol ogi cal Society-Liasion Commi t t ee Bul l et i n) . No Brasil, a Sociedade Brasileira de Neuro- psi col ogi a uma i nsti tui o mul t i di s ci pl i - nar f undada em 1 98 8 . Mais recent ement e, out r os grupos t m se or gani zado e o Con- sel ho Federal de Psicologia reconheceu a especi al i dade de neur ops i col ogi a para os ps i cl ogos . Os profi ssi onai s da rea m- di ca e da f on oaudi ol og i a t ambm par t i - ci pam at i vamen t e com cont ri bui es em neur ol ogi a c o mpo r t a me n t a l e neur ops i - col ogi a da l i n guagem (Rodri gues, 1 995 ; Serafini et al., 2 0 0 8 ) . a PACIENTE O processo de avaliao i ni ci a com uma en- trevista clnica onde o histrico do paciente i nvest i gado (escolaridade, ocupao, an- tecedentes fami l i ares e histria da doena atual ) e esses parmetros so uti l i zados na anlise de resultados e na interpretao do i mpact o cogni t i vo das doenas neur o- lgicas. A esti mati va de nvel de desenvol - vi men t o pr-mrbi do f un damen t al para relacionar o desempenho atual e traar concl uses sobre um poss vel decl ni o ou alterao. Um paci ente que sofreu um t rau- ma crani oencefl co pode apresentar dis- funes, mas necessrio saber qual seu n- vel de f unci onament o ant eri or para avaliar suas perdas. Por exempl o, di fi cul dades para execut ar tarefas com cl cul os t or nam- se mais i mport ant es para um engenhei ro, mas o i mpact o na vida de out r o paci ente pode ser menor. Discretas di fi cul dades de fl un- cia e expresso verbal podem ser sinais de compr omet i ment o em professores habi t ua- dos a longas aulas expositivas. No Brasil, apesar da un i dade da l ngua em t o do terri tri o, a di versi dade cul t ur al i mensa. As i mi gr aes ao l ongo dos s- cul os XX e XIX pr opor ci onar am uma i n t e- grao ent re as cul turas europei as, afri ca- nas e asiticas. As di ferenas educaci onai s r el aci onadas s con di es ec on mi c as so t o i mpor t an t es quan t o as di f er en - as cul t ur ai s. As reas ec on omi c amen t e bem- des envol vi das dos grandes cent ros cont r as t am com r egi es ex t r ema men t e pobres. Todos esses brasi l ei ros podem, em a l g um mo me n t o , ser paci ent es para o neur ops i cl ogo, por t an t o, as ques t es cul t ur ai s e educaci onai s mer ecem uma at eno especi al. 5 0 MaiLoy-Diniz, Fuentes, Mattos, Abreu e cots. Mui t os testes psi comtr i cos e neur ops i - col gi cos s of r em interferncia da escola- r i dade, al guns, i ncl usi ve, ut i l i zam-se de tabel as separadas por nmer o de anos de es t udo ou gr au de escol ari dade, por t an- t o esse um aspecto rel evante na anl ise do des empenho do paci ent e. Cont udo, a ques t o da escol ar i dade mu i t o mai s compl exa. Na prtica diria, a referncia ao nvel de escol ari dade f or mal no su- f i ci ent e para esti mar o n vel de f unci ona- me nt o esperado. Em certas si tuaes, o n vel de f unc i onament o prvi o pode ser mai s bem anal i sado de acor do com o n - vel ocupaci onal at i ng i do e no apenas em rel ao a es col ar i dade. O paci ent e refere um n vel de escol ari dade, mas s vezes seu des empenho nas tarefas bsicas de l ei t ur a e escrita pode estar aqum do esperado, mais de acor do com seu n vel ocupaci onal . Na aval i ao de pessoas idosas, onde a es t i mat i va do n vel pr -mr bi do f unda- ment al para ver i f i car o decl ni o c og ni t i - vo, encontra-se a out r a pont a desta s i t ua- o. H 5 0 ou 6 0 anos, a possi bi l i dade de es t udo era mu i t o r eduzi da em vrias re- gi es do pa s. Mui t os i dosos de hoj e es- t udar am apenas trs ou quat r o anos por f al t a de opor t uni dades . A vi da t or nou-s e a escol a e, no raro, empr es r i os e co- mer ci antes de sucesso, sem escol ar i dade f or mal , tm boas habi l i dades de l ei t ur a e escrita e excel ente capaci dade de cl cul o ment al . A ques t o educaci onal do pa s est asso- ciada a questes econmi cas e sociais ul - trapassando o escopo desta i nt r oduo, mas mer ecendo a ateno do clnico. No f ut ur o, os exames nacionais sobre ensi no mdi o e superi or poder o f or necer dados para di scuti r esse assunto de modo mais apr of undado. A questo cul t ur al , por out r o l ado, revela a di versi dade da construo de um pa s como o Brasil. Aps diferentes fases de i mi - grao, a popul ao brasileira um gran- de " cal dei ro c ul t ur al " . Em vri os locais do pas, pr i nci pal ment e nas regi es Sul e Sudeste, comum encontrar pessoas biln- gues ou que t em o por t ugus como uma segunda l ngua. I mi grantes, seus f i l hos e netos ai nda preservam a l ngua e os cos- tumes. Testes de fluncia verbal podem ser f or t ement e i nf l uenci ados pela l ngua ma- t er na e, s vezes, necessrio fazer a tes- t agem com a assistncia de um f ami l i ar ou tradutor. As habil idades de clculo ment al ou tarefas com sequncias automticas re- lacionadas aos pr i mei r os anos de escol ari- dade so executadas com mais rapidez na l ngua da alfabetizao ( al fabeto, tabuada, meses do ano). Este no um pr obl ema br asi l ei r o apenas; publ i caes recentes tm demonst r ado essa preocupao ( Man- ly, 2 0 0 8 ; Pedrazza e Mungas, 2 0 0 8 ) . O ques t i onament o sobre a di ver s i dade cul t ur al e suas i mpl i caes para a i nt er - pretao de um det er mi nado r es ul t ado leva ao pr obl ema da adaptao aos testes estrangei ros. No mu ndo oci dent al i zado e at ual ment e gl obal i zado pela rapidez dos mei os de comuni cao, as f r ont ei r as so mais ampl as e j per mi t em uma mel hor compr eens o das diferenas ent r e as cul - turas. At mesmo as cul turas ori entai s es- to hoj e mais di vul gadas e conhecidas. A tel eviso e a i nt er net mudar am o nvel de acesso i nf or mao, pel o menos para o mundo " conect ado" . Evocando a histria dos testes ps i com- tri cos, esses mt odos nascem com Binet (na Frana) e atravessam o Atl ntico Norte (EUA) para sofrer as adaptaes. A pr- pria cons t r uo das Escalas Wechsl er uma compos i o de vrios mt odos com a Avaliao Neuropsicogica 51 preocupao de resolver os probl emas cul - t urai s e educaci onai s observados no i ni ci o do scul o XX (Boake, 2 0 0 2 ) . Apesar de t odos os esf oros para encon- t r ar el ement os mai s uni versai s, al guns t est es cont m i magens r el aci onadas a uma det er mi nada cul t ur a { ameri cana ou europei a) s quai s pessoas de out r o gr upo cul t ur al podem no estar to f ami l i ar i z a- das (por exempl o, pai sagens mui t o carac- tersticas de um pas). Por out r o l ado, com o des envol vi ment o da t ecnol ogi a, al guns obj et os, comuns h uma dcada, transfor- maram-se t ant o que poss vel que uma criana " i nf or mat i z ada" no os reconhea (por exempl o, t el ef ones ant i gos). A DEMANDA A demanda da Neur ops i col ogi a hoj e di - fere um pouco daquel a observada antes da vi abi l i zao dos exames de i magem. A l ocal i zao especfica das leses cerebrais mais bem det ect ada atravs desses m- t odos, mas a aval i ao neuropsi col gi ca capaz de revelar as alteraes sutis, o nvel e a qual i dade do f unci onament o cogni t i vo (Jones-Gotman, 19 9 1) - Consi derando que gr ande part e da neur o- ps i col ogi a se des envol veu a t e n d e n d o paci ent es, nat ur al que os hospi t ai s t or - nem-se locai s de base para neur ops i cl o- gos, embor a a es t r ut ur a de a t endi ment o em s ade hoj e seja mu i t o mai s ampl a abr angendo clnicas, ambul at r i os e con- sul tri os. As pesquisas clnicas vm sol i ci - t ando cada vez mai s o des envol vi ment o de tcni cas de aval i ao refi nadas ( i ncl u- sive em comput ador es ) . Em l i nhas gerais, as demandas por aval i a- o neur ops i col gi ca est o di r eci onadas para: 1. a quant i f i cao e a qual i fi cao de- t al hadas de al t eraes das f unes cogni t i vas, buscando di agns t i co ou deteco precoce de si nt omas, t ant o em clnica como em pesquisa; 2 . a avaliao e a reavaliao para acom- panhament o dos t r at ament os ci rrgi - cos, medi camentosos e de reabilitao; 3 . a aval i ao di r eci onada para o t r at a- ment o, vi sando pr i nci pal ment e pr o- gr amao de reabilitao neuropsi co- lgi ca; 4 - a aval i ao di reci onada para os aspec- tos legais, gerando i nf or maes e do- cument os sobre as condi es ocupa- _. ci onai s ou i ncapaci dades ment ai s de pessoas que s of r er am al gum i ns ul t o cerebral ou doena, af et ando o si ste- ma nervoso cent ral . A aval i ao pode ser est rut urada por mei o de bat eri as fi xas, mas isso ocor r e ger al - ment e dent r o de uma demanda espec - fi ca. As bat eri as fi xas s o ext r emament e teis dent r o do cont ext o de pesquisas ou servi os especi al i zados em det er mi nadas doenas neur ol gi cas onde necessri a uma aval i ao o mai s f o r ma l poss vel . Por exempl o, um servi o de i nvest i gao preparatri a para ci rurgi a de epi l epsi a exi - ge um pr ot ocol o com nfase em f unes de memr i a, j uma equi pe vol t ada para aval i ao em cri anas com di st rbi os de apr endi z agem enf at i z a aspectos da l ei t u- ra, escrita e clculo. Uma bateri a fi xa per- mi t e s equi pes a organi z ao de dados e vi abi l i za a vi so comparat i va de casos. As bateri as fi xas so desej vei s e prat i ca- ment e obri gat ri as em pesquisas clnicas, por t ant o a escol ha dos testes deve ser s uf i ci ent ement e abr angent e para cobr i r 52 Malloy-Diniz, Fuentes, Mattos, Abreu e cols. a i nves t i gao das f unes c o mument e compr omet i das nas doenas a serem i n - vestigadas. O pr ot ocol o deve ser organi za- do consi der ando o t empo e o l ocal para aval i ao. Em al gumas si tuaes, dese- jvel que o neur ops i cl ogo proceda com a aval i ao " cego" em relao aos dados de exames at o moment o da di scusso com a equi pe. As bateri as breves e os testes de rastrei o so mais i ndi cados para apl i cao no con- t ext o a mbul a t o r i a l ou de i nt er na ment o hospi tal ar. Um mt odo que pr opor ci one uma pont uao rpi da mai s i ndi cado quando a soli ci tao exi ge um posi ci ona- ment o i medi at o. A avaliao breve propi ci a apenas um resul tado i ndi cat i vo de al tera- o e sugere possiveis reas de i nvesti ga- o, mas no per mi t e uma aval i ao mais det al hada. A ques t o pr i nci pal est mai s di reci onada para a presena ou no de um dficit cogni t i vo com pr edom ni o de uma det er mi nada f uno ( memr i a, f unes executivas, l i nguagem, f unes vi suoespa- ciais). Essas bateri as breves so el aboradas a parti r de mt odos consagrados na l i ter a- t ur a, mas organi zados de f or ma a per mi - t i r uma aval i ao bsica apenas. Deve-se ressaltar que em casos onde a alterao s ut i l essas tcni cas so evi dent ement e i n- sufi ci entes. Na aval i ao clnica, onde c o mum a di - versi dade de mani f estaes ( t r auma cra- ni oencef l co, aci dent es vasculares, de- mnci as, di strbi os de apr endi zagem) , a abor dagem por mei o de bateri as flexveis mai s i ndi cada. A par t i r de uma det al ha- da hi stri a clnica estabel ecem-se as ba- ses para a i nvesti gao neur opsi col gi ca (Walsh, 1 9 9 2; Ewi ng, 2 0 0 1 ; Camargo et al., 2 0 0 8 ) . As habi l i dades de entrevi sta cli ni ca so necessri as para estabel ecer o cont at o e aval i ar a demanda do paci ente e do pr o- f i ssi onal que sol i ci tou a aval i ao. O pr o- f i s s i onal s ol i ci t ant e quer c ompl ement a - o do di agnsti co, obj et i vo que s vezes abrange document ar as condi es do pa- ci ente antes ou depoi s de um t r at ament o. O paci ente, ou seu fami l i ar, pode t er uma demanda di f er ent e. Quando um f ami l i ar acompanha um paci ente que sofreu al gu- ma l eso cerebral quer mai s expl i caes sobre as di f i cul dades que ele observa em casa, quer saber como l i dar com as si tua- es do dia a dia e pr i nci pal ment e qual o pr ognsti co. Nem sempre as not ci as so boas, mas na mai or i a dos casos uma l on- ga conversa com o f ami l i ar expe o al can- ce das alteraes observadas nos testes e passo a passo o auxi l i a a compr eender a or i gem dos compor t ament os . A par t i r da demanda, o pr of i ssi onal sele- ci ona as tcni cas adequadas, com f l exi bi - l i dade, poi s o processo de aval i ar acaba por sugeri r reas a serem i nvesti gadas em pr of undi dade. Os paci entes s ubmet i dos aval i ao, mui t as vezes, exper i ment am esta si tuao pela pr i mei r a vez. As tarefas i ni ci ai s podem ser mais si mpl es de modo a i nt r oduzi r o r i t mo e veri fi car a capaci dade do paci ente de se adaptar e de col aborar com o processo. A escolha do mt odo de t r abal ho depende, assim, das questes a serem respondi das. OS MTODOS A aval i ao neur ops i col gi ca est em cons t ant e des envol vi ment o. Novos m- t odos de exame so del i neados para res- ponder as questes ai nda em aber t o das neuroci nci as; ao mesmo t empo, os testes cl ssi cos servem como padr o our o para comparao. Al guns testes c omument e ut i l i zados em neur ops i col ogi a f or am dr enados da psi- Avaliao Neuropsicolgica 53 comet r i a, out r os de pesquisas em l abora- trios. Testes c ssi cos foram inicialmerite publ i cados em peri di cos e, pos t er i or men- t e, uma vez que al canar am uma boa r eper cus s o na c omuni da de ci ent i f i ca, f o r a m engl obados em publ i caes de l i vros- t ext os. Por exempl o, os "Testes de Rey" (Rey, 1 9 58 ) f or am desenvol vi dos h dcadas e s o ai nda mui t o ref erendados (Lezak, 2 0 0 4 ; Strauss, 2005). Publ i caes do mundo i nt ei r o r ei t er am sua val i dade cl i ni ca e per mi t em a compar ao dos re- sul t ados nas di f erent es cul turas, i ncl usi ve no Brasil (Mal l oy- Di ni z, 2 0 0 0 ) . Port ant o, o exame neur ops i col gi co no um mt o- do padro. As abordagens di r eci onam, por um l ado, para tcnicas quant i t at i vas e, por out r o, para mt odos mais qual i t at i vos. A abor dagem quant i t at i va f or t ement e baseada em normas, anl i ses f at or i ai s e est udos de val i dade. O processo de ava- l i ao pr i vi l egi a uma bat er i a de t est es es s enci al ment e quant i t at i v os e enf oca as pr opr i edades psi comt r i cas dos t es- tes. Desenvol ve mt odos de compar ao de resul t ados e padr es para det er mi nar qu a n t i t a t i v a me n t e as di f er enas ent r e as aval i aes pr e ps- t rat ament os com f ormas paralelas. Essa abor dagem es t r ut u- rada em bases estatsticas vem buscando a val i dade e a conf i abi l i dade dos testes (Evans et al.. 1 9 9 6 ; Rachel e Camey, 2 0 0 0 ) . A abor dagem qualitativa-f lexvel, em con- t r apar t i da, ref erendada por di versos au- t ores que al er t am para as ar madi l has da rpida i nt erpret ao de escores, embor a no abandonem por compl et o as tcnicas f or mai s (Lezak, 2 0 0 4 ; Wei nt r aub, 2 0 0 0 ; Ogden, 1 9 9 6 ; Wal sh, 1 9 9 2 , 1 9 9 9 ) - Kapl an ( 1 9 9 0 ) pr ops a abor dagem de processo, es t r ut ur ando um mt odo para quant i f i car as etapas de execuo das t aref as. Seus t rabal hos i ni ci ai s (Kapl an, 1 9 9 0 ) geraram a verso da escala WAIS como instrumento neur ops i col gi co (Wechsl er Adul t I nt el l i - gence Scale - Neur opsychol ogi cal I nst ru- ment - WAI S R NI , 1 9 9 i ) . Os i ns t r ument os neur ops i col gi cos po- dem ser cl assi f i cados, em l i nhas gerais, como testes e exerccios. Os testes f or mai s s o mt odos est r ut ur ados apl i cados com i nst rues especf icas e normas deri vadas de uma popul ao represent at i va. Os re- sul t ados so medi dos em escalas padr oni - zadas ou descritos a part i r de mdi a e des- vi o padr o que per mi t em a uti li zao de cl cul os para compar ao (por exempl o, escores z ou ) (Evans et al., 1 9 9 6 ; Rachel e Camey, 2 0 0 0 ) . Embora per mi t am uma aval i ao quant i - t at i va, os testes f or mai s podem ser t a m- bm i nt er pr et ados qual i t at i vament e. Por exempl o, os testes de i ntel i gnci a, como as conheci das Escalas Wechsler, so am- pl ament e ut i l i zados em neur opsi col ogi a, mas o enf oque est mai s vol t ado para a anl i se de cada subt est e e dos processos cogni t i vos ut i l i zados no des empenho da t aref a (Lezak et aL, 2 0 0 4 ) . Os exerc ci os neur ops i col gi cos s o m- t odos de ex pl or ao da c ogni o e do c o mp o r t a me n t o , a bor da ndo as di versas et apas neces s r i as para des empenhar uma det er mi nada f uno. So f unda men- t ados nos s i nt omas neur ops i col gi cos , des envol vi dos g r adual ment e pel a expe- rincia clnica (Gol dst ei n e Scheerer, 1 9 4 1 ; Luria, 1 9 6 6 ; McCart hy e War r i ngt on, 1 9 9 0 ) f r ent e s di versi dades dos paci ent es com l eses cerebrai s. No s o testes s ubmet i - dos a uma nor mat i zao por const i t u rem t aref as que uma pessoa nor ma l desempe- nhar i a com f aci l i dade e a mani f es t ao 5 4 MaUoy-Diniz, Fuentes, Mattos, Abreu e cols. de di f i cul dades j t e m s i gni f i cado clnico. Esses exerccios i ncl uem tarefas tais c omo l ei t ur a, escrita, cl cul os, cl assificao de objet os , desenhos, s equnci as de mov i - ment os , s equnci as di retas e al t er nadas de i tens, descries de i magens e out r as simil ares. So exerc cios desti nados a ex- pl orar as etapas dos processos cogni ti vos. Al gumas dessas tcnicas f or am i nc or p o- radas a baterias de aval iao cogni t i va e val i dadas. Ai nda p oder i am ser i ncl u dos nessa cat egor i a os testes com or i gens psi comt r i cas que r evel ar am val or neu- ropsi col gi co. O exerccio de conectar n- mer os e letras al t er nados f or mal ment e aval i ado em t er mos de t e mp o, mas c l i - ni cament e considera-se a qual i dade da resposta do paci ente. A f or ma como o pa- ci ent e conf ronta-se com o mat er i al que t em si gni f i cado clnico. Wei nt r aub ( 2 0 0 0 , p. 12 1) ressalta que no exi s t em testes f or mai s com nor mas de- f i ni das para aval iar al gumas al teraes neur ops i col gi cas mais especificas, nem uma bateri a de testes compl et a, abr an- gente e t ot al ment e padronizada. A autora ar gument a que no poss vel ter nor mas detal hadas para todas as variveis que po- dem i nt er f er i r nos testes (tais como idade, gner o, educao e cul t ur a) . Do mes mo modo que no poss vel evi tar por com- pl eto os efeitos de " t e t o" e " c ho" em t o- dos os nveis de testes. Wal sh ( 1 9 9 2 ) adot a uma post ur a essen- c i al ment e cl nica qu ando af i r ma que " na r eal i dade no exi s t em testes neu- r op s i col gi cos . Apenas o m t odo de cons t r ui r as inferncias sobre os testes neur opsi col gi co" . * O i mpact o dessa col o- * No original: In a very real sense there is virtuaity no such a thing as a neuropsychological test. Only the method of drawing inferences about the tess is neu- ropsychological. cao destacado anos depoi s por Ewing ( 2 0 0 0 ) e Lezak ( 2 0 0 4 , p. 134 ). Diversos f atores p odem i nt er f er i r no de- s empenho do paciente, sendo assim, a i n- terpretao baseada apenas em resul tados quant i t at i vos pode levar a concepes er- rneas e mui t os autores sugerem cautel a. A par t i r desta l i nha de pens ament o, cres- ceu a concepo da val i dade ecol gi ca, i sto , a capacidade dos exames neur op- s i col gi cos de i nf er i r sobre a adapt ao do paci ente ao mei o em que vive, sobre seu r et or no ao t r abal ho ou a escola aps o i ns ul t o cerebral . Tal aspecto torna-se i m- p or t ant e jus t ament e quando a aval iao subsidia o campo jur i di co (Ewing, 2 0 0 0 ) . FINALMENTE... O RELATRIO O rel atrio de aval iao o r esul tado f i - nal do processo, o fecho da aval iao e a aber t ur a das or i ent aes para r eabi l i t a- o. Deve i ncl ui r aspectos descritivos (com ou sem dados numri cos) e a i nt er p r et a- o dos dados obt i dos . Esse o mei o de comuni cao of i ci al , o doc u me nt o que responde demanda e pode t er desdobra- mentos juridcos. A aval iao neuropsi col gi ca, como qual - quer exame, t em suas l imitaes, no uma ressonncia magntica, por t ant o no " l ocal i za" as l eses cerebrais. As alteraes cognitivas podem ser descritas e i nt er pr e- tadas com base nos conheci mentos acumu- lados sobre as correl aes entre funes e reas cerebrais. Por exempl o, alteraes da capacidade de f l exi bi l i dade mental , engl o- badas nas funes executivas, so associa- das s f unes das reas f r ontai s. O com- p r omet i ment o de memr i a episdica de mat er i al ver bal t ende a estar associado a disfunes das reas temporai s mesiais do Avaliao Neuropsicolgica 55 hemi sfri o esquerdo (ou domi nant e) . Mui - tas vezes, o desempenho do paci ente est to al t er ado que o neur ops i cl ogo opta por uma descri o de c ompr omet i ment o ampl o por que seus mt odos no conse- guem di ferenci ar uma rea especifica. O relatrio pode t ambm subsi di ar profi s- sionais de outras reas nas deci ses sobre r et or no ao t r abal ho ou uma i nterdi o. Nessa si tuao convm i ncl ui r coment - ri os sobre as condi es do paci ent e de exercer suas ati vi dades ocupaci onai s ante- riores ou sobre a necessi dade de at endi - ment o especial. Para o paci ente, em cont r apar t i da, o i m- por t ant e a entrevi sta devol ut i va. As al - teraes observadas devem ser traduzi das com exempl os das si tuaes prticas. Tan- t o o paci ente como o f ami l i ar preci sam de ori entaes e i ndi caes para o acompa- nhament o f ut ur o. Os t er mos tcni cos dos rel atri os podem ento ser expl anados e as dvi das sanadas. CONSIDERAES FINAIS A aval i ao neur ops i col gi ca no u m processo de i nvesti gao pr ont o e acaba- do; est em estruturao e pr ovavel men- te assim estar por mu i t o t empo. Lezak e col abor ador es ( 2 0 0 4 , p. 4 ) i ns t i gam os neur ops i cl ogos a buscar em novas f or - mas de abor dagem al er t ando que " nest e campo compl exo e em expans o poucos f atos ou pri nc pi os podem ser t omados como verdade, poucas tcni cas no vo se benef i ci ar das modi f i caes e poucos pr ocedi ment os no vo se curvar ou que- brar com o acmul o de conheci ment o e experi nci a" .* In this complex and expanding field, few facts or principies can be taken for granted, few techniques would not benefit from modifications, and few pro- cedures will not be bent or broken os knowledge and experence accumulate.
Investigação Dos Sistemas Neurais Relacionados Ao Reconhecimento de Emoções Faciais em Pacientes Com Transtorno Bipolar: Um Estudo de Morfometria Baseada No Voxel