Cons Bra

Sociedade Brasileira de Dermatologia
www.sbd.org.br
Afiliada Associao Mdica Brasileira
ConcensoPsorase.qxd 28.08.06 09:20 Page I
APRESENTAO: Sinsio Talhari e Andra Machado Coelho Ramos 01
Consenso e Guias de Tratamento 03
ANEXO I Epidemiologia, gentica e imunopatognese 15
ANEXO II Manifestaes clnicas e diagnstico 21
ANEXO III Diagnstico diferencial da Psorase 29
ANEXO IV Tratamento tpico da Psorase 35
ANEXO V Tratamento de reas especiais 45
ANEXO VI Fotototerapia na Psorase 53
ANEXO VII Metotrexate na Psorase 61
ANEXO VIII Acitretina na Psorase 67
ANEXO IX Ciclosporina na Psorase 75
ANEXO X Imunobiolgicos na Psorase 87
ANEXO XI Psorase e infeco bacteriana 95
ANEXO XII Psorase e gravidez 99
ANEXO XIII Psorase na infncia 103
SUMRIO
II
ConcensoPsorase.qxd 28.08.06 09:20 Page II
Apresentao | 1
CONSENSO BRASILEIRO DE PSORASE E GUIAS DE TRATAMENTO|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIA
Apresentao
Grupo I
Maria Denise Fonseca Takahashi
Marcelo Arnone
Grupo II
Gladys Aires Martins
Aiar Chaul
Grupo III
Jesus Rodrigues Santamara
Tnia Cestari
Mariana Soirefmann
A Sociedade Brasileira de Dermatologia preocupada com esta dermatose, bastante significa-
tiva na prtica clnica dos seus associados, conhecedora da alta incidncia desta doena, convo-
cou um grupo de especialistas reconhecidos no estudo da PSORASE.
Sob a coordenao da Dra. Maria Denise Takahashi, foram constitudos grupos de trabalho,
a saber:
Grupo IV
Silvio Alencar Marques
Lucia Arruda
Sylvia Ypiranga
Grupo V
Luna Azulay
Alexandre Gripp
Grupo VI
Bernardo Gontijo
Ida Gomes Duarte
Roberta Buense Bedrikow
Grupos de Trabalho
Aps vrias reunies presenciais, conseguiram uma reviso completa sobre o tema e assim
se chegou a esta obra que, com certeza ser de grande auxlio na prtica dermatolgica.
A diretoria SBD 2005-2006, muito honrada com este trabalho, registra os mais sinceros
agradecimentos a este grupo, mencionando a reviso e organizao final pelo Dr. Abdiel Figueira
Lima, esperando que haja continuidade e futuras atualizaes.
Sinesio Talhari
Presidente da SBD
Andra Machado Coelho Ramos
Coordenadora de Departamentos
ConcensoPsorase.qxd 28.08.06 09:20 Page 1
Consenso e Guias de Tratamento | 3
Definio
Psorase doena inflamatria crnica da
pele e articulaes, imuno-mediada, de base
gentica, com grande polimorfismo de
expresso clinica. (consultar anexo I e II)
Epidemiologia e Gentica
(consultar anexo I)
De ocorrncia universal, a psorase aco-
mete igualmente homens e mulheres, sendo
das dermatoses mais freqentes na prtica
clnica.
No Brasil no existem estudos sobre a
sua prevalncia. Aspectos ambientais, geo-
grficos e tnicos podem interferir na sua inci-
dncia.
A doena pode ocorrer em qualquer
idade com picos de incidncia na segunda e
quinta dcadas de vida associados a diferen-
tes antgenos de histocompatibilidade. O ini-
cio antes dos quinze anos correlaciona-se
com maior freqncia de casos familiares.
Estudos recentes revelam loci de susceptibili-
dade denominados Psors, localizados nos
cromossomos 6p, 17q, 4q e 1q.
Manifestaes Clnicas
(consultar anexo II)
A psorase se manifesta, na maioria das
vezes, por placas eritemato-escamosas,
bem delimitadas, ocasionalmente prurigino-
sas, em reas de traumas constantes na pele
cotovelos, joelhos, regio pr-tibial, couro
cabeludo e regio sacra. O tamanho e o
nmero das placas varivel, toda a pele
podendo ser afetada. Em 50% a 80% dos
casos so identificadas alteraes ungueais,
especialmente oniclise e depresses cupu-
liformes.
Outros padres clnicos que a doena
pode apresentar so:
Psorase invertida: leses localizadas em
reas intertriginosas.
Seborase: quando ocorre em reas
seborricas.
Psorase em gotas: pequenas ppulas eri-
temato-escamosas que predominam no tron-
co e raiz dos membros, ocorrendo geralmen-
te em adolescentes ou adultos jovens, muitas
vezes aps quadros infecciosos.
Psorase eritrodrmica: acometimento de
mais de 90% da superfcie corporal, de car-
ter subagudo ou crnico e comprometimento
do estado geral. Pode ocorrer por piora da
psorase em placas ou pustulosa generaliza-
da e, eventualmente, como manifestao ini-
cial da doena.
Psorase pustulosa
generalizada (Von Zumbusch): quadro
generalizado de pstulas estreis, com febre
e comprometimento do estado geral. Na
maioria das vezes, ocorre em doente com
psorase em placas, aps exposio a fatores
de piora hipocalcemia, interrupo de corti-
coterapia sistmica, infeco, terapia tpica
intempestiva.
generalizada na gravidez: em gestantes,
de novo ou como evoluo de psorase em
placa, com ou sem hipocalcemia.
palmoplantar: quadro crnico limitado s
palmas e/ou plantas de pstulas estreis que
ocorre em adultos, mais habitualmente no
sexo feminino.
outras formas menos freqentes: poli-
cclica, acrodermatite contnua.
Psorase na infncia: (consultar anexo XIII)
Psorase artroptica: artrite soronegati-
Consenso e Guias de Tratamento
4 |Consenso e Guias de Tratamento
va encontrada em 10 a 40% dos doentes de
psorase, geralmente afetando as articula-
es das mos, ps, e mais raramente, torno-
zelos e joelhos (mono ou oligoartrite assim-
trica). Em menor nmero de casos, a artropa-
tia pode se manifestar como poliartrite sim-
trica (artrite reumatide -smile), espondiloar-
trite ou artrite mutilante.
Fatores desencadeantes/agravantes da
psorase
Fatores locais:
Trauma: todos os tipos de trauma tm
sido associados (fsico, qumico, eltrico,
cirrgico, infeccioso, inflamatrio, escoriao
das leses)
Luz solar: o sol em geral melhora a
psorase. Entretanto ela pode ser agravada
via fenmeno de Koebner se houver exposi-
o solar aguda e intensa.
Fatores sistmicos
Infeco: infeco estreptoccica de
orofaringe est associada doena aguda,
eruptiva, conhecida como psorase gotada.
Algumas evidncias de colonizao estrepto-
ccica subclnica pode estar associada a
psorase em placas refratria.
HIV: aumento na atividade da doena
em pacientes HIV positivos. Piora no incio da
infeco e tende a melhorar nas formas avan-
adas.
Drogas: muitos medicamentos tem
sido associados ao aparecimento e piora da
psorase - Ltio, retirada de corticide sistmi-
co, beta bloqueadores, antimalricos, antiin-
flamatrios no esterides.
Fatores psicognicos/emocionais: mui-
tos pacientes referem um aumento na intensi-
dade da psorase com estresse psicolgico.
A relao causa-efeito no est muito clara.
Tabagismo: em tabagistas existe um
risco aumentado para psorase em placas
crnica.
lcool: considerado um fator de risco
para psorase, particularmente em homens
jovens e de meia idade.
Fatores endcrinos: a intensidade da
psorase pode flutuar com as alteraes hor-
monais. Ocorrem picos de incidncia na
puberdade e durante a menopausa. Na gravi-
dez os sintomas podem melhorar ou piorar.
Pode ocorrer piora no perodo ps-parto.
Diagnstico
baseado na histria, quadro clnico e,
nos quadros menos tpicos, no exame his-
topatolgico (anexo II). Na psorase em
placas o diagnstico eminentemente cl-
nico, dada a distribuio tpica das placas
e a fcil obteno do sinal do orvalho san-
grento pela curetagem metdica de Brocq.
Este sinal contribui tambm para o diag-
nstico da psorase em gotas. O exame do
couro cabeludo e das unhas auxilia o diag-
nstico.
O diagnstico de artrite psorisica pode
ser difcil, necessitando estudo radiolgico e
interao com os reumatologistas.
Diagnstico diferencial
Devido ao grande polimorfismo na
expresso clnica da doena, a psorase per-
mite diagnstico diferencial com muitas
outras dermatoses consultar anexo III para
tabela e texto completo.
TABELA I: Formas clnicas de Psoriase. Clnica, fatores precipitantes e
diagnstico diferencial.
Forma clnica
Psorase em placas
Psorase gotada
Psorase pustulosa
localizada
Psorase pustulosa
generalizada
Psoriase eritrodrmica
Caractersticas clnicas
Placas eritematosas, espes-
sas,escamas prateadas no
couro cabeludo e reas
de extenso
Ppulas eritematosas, esca-
mativas, usualmente no tron-
co,poupando as palmas e
plantas
Ppulas e/ou placas eritem-
atosas, pustulas, usualmente
nas palmas e plantas
(psorase pustulosa palmo-
plantar)
Pstulas isoladas ou sobre
ppulas e/ou placas, dissem-
inadas. Pode estar associada
a comprometimento sistmi-
co como febre, dor no corpo,
diarria.
Eritema intenso, escamas,
cobrindo todo o corpo.
Freqentemente associada a
sintomas sistmicos.Pode ou
no haver psorase pr-
existente
Fatores desencadeantes
Estresse,infeco,trauma,
medicaes, xerose
Infeco estreptoccica na
orofaringe
Estresse, infeco,
medicamentos
Estresse, infeco,
medicamentos
Estresse, infeco,
medicamentos
Dermatite atpica,dermatite
irritativa,linfoma cutneo de
clulasT, pitirase rubra pilar,
dermatite seborreica,
doena de Bowen, erupo
por drogas, eritema anular
centrfugo, lquen plano,
lquen simples crnico,
lupus eritematoso subagu-
do, para psorase, pitirase
rsea, sfilis, tinea corporis
Pitirase rsea, sfilis
secundria, erupo por
drogas, pitirase liquenide,
papulose linfomatide,
linfoma cutneo de cels. T
Erupo pustulosa por
drogas, eczema disidrtico,
dermatose pustulosa
subcrnea
Erupo pustulosa por
drogas, dermatose pustu-
losa subcrnea, septicemia
por gram negativos
Erupo por drogas, der-
matite eczematosa, micose
fungide, pitirase rubra
pilar, pnfigo foliceo
6 | Consenso e Guias de Tratamento
Critrios de gravidade da psorase
cutnea
Atualmente foram criados novos critrios
para a avaliao da gravidade da psorase,
que levam em conta no apenas a extenso
do quadro, mas, sobretudo o comprometi-
mento da qualidade de vida do doente:
Psorase leve
No altera a qualidade de vida do doente
Acomete at 2% de rea corprea
Psorase moderada
Afeta a qualidade de vida do doente
Acomete de 2 a 10% de rea corprea
Psorase grave
Afeta de forma significativa a qualidade de
vida do doente
Compromete mais de 10% de rea corprea
O doente est disposto a correr riscos para
melhorar sua qualidade de vida, aceitando
tratamentos que possam ter efeitos colaterais
importantes
Outros fatores devem ser considerados
na avaliao da gravidade: atitude do pacien-
te em relao doena, acometimento de
reas especiais (face, mos e ps, genitais,
unhas), sinais e sintomas (febre, sangramen-
to, dor, rigidez articular, prurido).
As psorases eritrodrmica e pustulosa gene-
ralizada so formas graves e exigem a internao
do doente. Comprometem o estado geral e
podem ser mortais devido s complicaes
tanto infecciosas como de mltiplos rgos.
Tratamento
O objetivo do tratamento o controle cl-
nico da doena e a melhora da qualidade de
vida do paciente. A teraputica deve:
1- ser acessvel, tanto em relao dispo-
nibilidade quanto ao custo
2- ser de fcil administrao e convenien-
te ao doente
3- causar efeitos colaterais mnimos
4- no induzir taquifilaxia
5- proporcionar remisses prolongadas
6- permitir uso prolongado nos casos de
difcil controle
Na escolha de qualquer modalidade tera-
putica devem ser considerados:
sexo e idade;
forma clnica, localizao e extenso;
antecedentes de evoluo (estvel ou
instvel);
gravidade do quadro (ver critrios de gra-
vidade);
comprometimento da qualidade de vida;
sinais e sintomas associados: dor, prurido,
limitao de movimentos, artrite;
antecedente de quadro infeccioso ;
co-morbidades e medicaes concomitantes;
tratamentos prvios: durao, eficcia e
efeitos colaterais
disponibilidade e convenincia do trata-
mento
Tratamento tpico
A administrao de medicamento direta-
mente sobre a leso cutnea permite minimizar
possveis efeitos colaterais em outros rgos e
na pele no lesada. Nas formas leves de pso-
rase, a teraputica tpica, seja em monotera-
pia, seja combinada, costuma ser suficiente
para o controle das leses. Nas formas mode-
radas a graves, o tratamento local, quando
associado fototerapia e/ou terapia sistmi-
ca, propicia maior conforto ao paciente e ace-
lera a melhora. Tpicos ceratolticos, emolien-
tes ou umectantes devero sempre ser inclu-
dos em qualquer programa teraputico, seja
como coadjuvante, seja em alternncia com os
produtos ativos e nas fases assintomticas.
Na tabela II esto listados os tpicos ati-
vos em psorase e na tabela III os tpicos
usados como teraputica complementar.
Consultar o anexo IV que fornece informa-
es detalhadas sobre cada medicao.
Consideraes gerais
1) Informar SEMPRE aos pacientes sobre
os riscos da corticoterapia tpica em mono-
terapia, sobretudo se de alta potncia e por
perodos prolongados.
2) Estimular terapias tpicas combinadas
e seqenciais.
3) Reiterar a necessidade de hidratao
continuada da pele, mesmo nas fases de
remisso.
4) Na face, preferir imunomoduladores
tpicos. Contra-indicar o uso de anlogos da
vitamina D, pela possibilidade de fotossensi-
bilizao.
Tabela II: Medicaes tpicas ativas em Psorase disponveis no Brasil
Medicao
Corticosterides
Potencia baixa
Corticosterides
Pot. moderada
Corticosterides
Potncia alta
Corticosterides
intralesionais
Calcipotriol
Calcitriol
Coaltar
Antralina
Tacrolimus
Pimecrolimus
Freqncia
de uso
1 x / dia
1 x / dia
1 x / dia
1 x a cada 3
semanas
2 x / dia
2 x / dia
1 x / dia
1 x / dia
2 x / dia
2 x / dia
Forma farmacutica
Cremes, pomadas
Cremes,
pomadas,loes
Cremes, pomadas,
loes
Frasco/ampola
Pomada
Pomada
Gel, Xampu,
frmulas 0,5 a 5%
Formulaes
0,5 a 3%
Pomada
Creme
Eficcia
+/++
+++
+++/++++
+++
++/+++
++
++
+++
++
++
Efeitos colaterais
+
++
+++
++++
atrofia, bursite
+
+
++
++
+
+
Observaes
Uso em face,
dobras,
semimucosas
Taquifilaxia
Supresso adrenal
Taquifilaxia
Supresso adrenal
Triamcinolona 2 a
4 mg/ml
Podem induzir
remisso
Baixa aceitao
cosmtica. Podem
induzir remisso
Uso em face,
dobras,
semimucosas
Eficcia: + Mnima, ++ Leve, +++ Moderada, ++++ Alta
Risco de efeitos colaterais: + Mnimo, ++ Pequeno, +++ Alto, ++++ Muito alto
5) Na impossibilidade de terapia seqen-
cial com corticosterides e calcipotriol/calci-
triol, considerar formulaes de coaltar asso-
ciadas helioterapia.
No couro cabeludo podem ser recomen-
dados: consultar anexo V
Lubrificao do couro cabeludo com
leo e remoo de escamas de forma no
traumtica, durante o banho
Xampus de coaltar, antifngicos e cor-
ticosterides
cido saliclico em xampu ou soluo
(2 a 3%)
Coaltar: Liquor carbonis detergens at
20% em loo lanette
Corticosterides
tpicos de alta potncia, como loo
de dipropionato de betametasona e soluo
de propionato de clobetasol. Formulao
com corticosteride de menor potncia,
como acetonido de fluocinolona 0,01%, em
leo apresenta tambm boa eficcia, favore-
cida pelo veculo.
propionato de clobetasol 0,05% em
xampu ou espuma (foam)
Anlogos da vitamina D: calcipotriol ou
calcitriol
Casos no responsivos terapia tpica,
que comprometam a qualidade de vida,
Tabela III: Teraputica tpica
coadjuvante
Ceratolticos / hidratantes:
cido saliclico 3 a 6% em vaselina,
cold cream, loo capilar.
uria 5 a 20% em creme, pomada loo.
lactato de amnia 12% em loo e creme
ceramidas em creme ou loo
Outros:
guas termais
leo mineral
devem receber outros tratamentos associa-
dos: fototerapia localizada, excimer laser ou
mesmo teraputica sistmica.
Nas unhas podem ser recomendados:
(consultar anexo VI)
Corticosterides
.Tpicos: potncia alta, sem ocluso e
por um tempo inferior a 3 meses
Intralesional acetonido de triamcinolo-
na a 2,5 a 10mg/ml
Anlogos da vitamina D
5 fluoruracil 1%
Creme de uria a 20%
A psorase ungueal, seja da matriz ou do
leito, classicamente refratria a tratamentos
tpicos. Se o comprometimento ungueal for
intenso e no puder ser minorado com medi-
das cosmticas, recomenda-se a fototerapia
com PUVA ou terapia sistmica com
Metotrexato, Acitretina ou Ciclosporina.
Tratamento sistmico
Cerca de 25% dos doentes de psorase
requerem fototerapia ou tratamento sistmi-
co. Este tambm indicado quando no h
resposta medicao tpica ou quando a
psorase ocorre em localizaes que com-
prometem a qualidade de vida do doente,
como face, mos e ps. Ver anexo V
Algumas formas de psorase, mesmo
quando a pele no est afetada de forma
generalizada, requerem tratamento sistmi-
co: a psorase artroptica, a pustulose
palmo-plantar e a acrodermatite contnua,
estas ltimas por no responderem, via de
regra, a tratamentos tpicos. Ver anexo V
Na psorase em gotas, focos infecciosos
devem ser investigados e tratados.
Fototerapia o tratamento de eleio.
Na psorase eritrodrmica so indicados
o metotrexato, a acitretina ou a ciclosporina.
A resposta clnica costuma ser mais rpida
com a ciclosporina. Fototerapia, na maioria
ser, no entanto, utilizada em mulheres em
idade frtil.
Tratamento sistmico
O tratamento da psorase vulgar
moderada a grave indicado segundo o
algoritmo:
dos casos, no est indicada de incio. Pode
ser associada a essas drogas na continuida-
de do tratamento. Agentes biolgicos tam-
bm podem ser ativos.
Na psorase pustulosa generalizada, a
medicao de eleio a acitretina, na
dose de 1 mg/kg/dia. Essa droga no pode
FOTOTERAPIA
Sem resposta aps 20 sesses, intolerncia,
contra - indicao, indisponibilidade
Sem resposta ou intolerncia ou contra-indicao
Sem resposta ou intolerncia ou contra-indicao
METOTREXATO ou ACITRETINA
CICLOSPORINA
BIOLGICOS (FRMACO-ECONOMIA)
A no resposta ao metotrexato deve ser avaliada aps 4 a 6 semanas de uso enquanto a no
resposta acitretina somente aps 3 meses de uso.
Na tabela IV esto listadas as modalida-
des de fototerapia. No anexo VI so detalha-
das essas modalidades teraputicas.
Na tabela V esto listadas as drogas de
eleio para o tratamento sistmico da
psorase. Nos anexos VII, VIII e IX essas dro-
gas so detalhadas. Na tabela VI esto lista-
dos os imunobiolgicos disponveis no Brasil.
Tabela IV Modalidades de fototerapia
Tipo
UVB banda
larga (290-320nm)
UVB banda estreita
(311nm)
PUVA tpico
Bath PUVA
PUVA sistmico
Indicaes
Psorase moderada
Placas finas
Psorase moderada
Placas finas
Psorase leve
Leses localizadas
Psorase palmo-
plantar
Psorase moderada
e grave
Psorase moderada
e grave
Contra-indicaes
Fotossensibilidade
Antecedentes de
Melanoma
Fotossensibilidade
Antecedentes de
Melanoma
Fotossensibilidade
Antecedentes de
melanoma ou de Ca
de pele
Fotossensibilidade
Antecedentes de
melanoma ou de Ca
de pele
Fotossensibilidade
Antecedentes de
melanoma oude
Ca de pele
Efeitos colaterais
Queimadura
(+++)
Baixo risco de
Ca de pele
Queimadura(++)
Baixo risco de
Ca de pele
Queimadura (+)
Queimadura (++)
Queimadura (+)
Observaes
Duas a trs vezes por
semana Monoterapia ou
associada a medicamentos
tpicos ou sistmicos
tpicos ou sistmicos
tpicos ou sistmicos
tpicos ou sistmicos
tpicos ou sistmicos
Tabela V Quimioterapia da Psorase Drogas de eleio
Medicao
Metotrexato
Acitretina
Ciclosporina
Dose
7,5 a 30 mg/sem
VO ou IM
Crianas: 0,2-0,4
mg/kg/sem
0,5 a 1,0
mg/kg/dia sem-
pre aps refeio
VO
Crianas: 0,4-0,5
mg/kg/dia
2,5 5,0
mg/kg/dia
VO
Eficcia
PASI 75 em 60%
PASI 50 em 75%
No costuma
induzir remisso
completa
Leve a moderada
Alta se associada
fototerapia
PASI75 em 70%
Efeitos colaterais
mielossupresso,
hepatoxicida-
de,fibrose pulmo-
nar, alt. gastrintesti-
nais, embriopatia
Anormalidades ou
morte fetal, toxici-
dade muco-cut-
nea, alt. enzimas
hepticas, hiperlipi-
demia
Comprometimento
renal, hipertenso,
imunossupresso,
hipertricose, hiper-
plasis gengival,
linfoma
Contra indicaes
Absolutas/relativas
gravidez, lactao,
comp.heptico,
infeces Ins.renal
ou heptica, imu-
nodef., alcoolismo,
alt. hematolgicas
Gravidez at 3 anos
da suspenso da
droga
Hepatopatia, alcoo-
lismo, osteoporose,
hiperlipidemia
Alteraes renais,
hipertenso no
controlada, antece-
dentes malignidade
Hipertenso contro-
lada, imunodeficin-
cia, infeco ativa,
vacinao vrus ate-
nuado, alcoolismo,
hepatopatia
Monitorizao /
observaes
Monitorizao:
hematolgica,
heptica e renal a
cada 4-6 sem.
Bipsia heptica
aps 1,5 g de
dose total.
Mltiplas intera-
es medicamen-
tosas.
Dose teste: 7,5mg
1x Antdoto:
ac. folnico.
Monitorizao
heptica e de
lpides a cada 2 a
4 meses,
radiolgica anual.
Resposta clnica
demorada.
Monitorizao:
renal, hematolgica
e heptical a cada
2-4 sem.
Mltiplas
interaes medi-
camentosas.
Uso intermitente.
Pode ser usada
em grvidas.
Tabela VI Imunobiolgicos na psorase
Medicao
Etanercepte
(anti-TNF-).
Protena de fuso.
Aprovado para PsO,
PsA , ARJ, AR e
espondilite anquilo-
sante no Brasil
Infliximabe
(anti-TNF-)
anticorpo monoclo-
nal quimrico
Aprovado para pso-
riase e artrite pso-
risica no Brasil;
aprovado para
Doena de Crohn,
AR e espondilite
anquilosante nos
EUA e Europa;
aprovado para PsA
nos EUA
Adalimumabe
(anti-TNF-)
anticorpo monoclonal
aprovado para AR
nos EUA e na Europa,
aprovado no Brasil
para Artrite psorisica
Efalizumabe
Anticorpo monoclo-
nal humanizado
(antiCD11a)
Aprovado para PsO
no Brasil, EUA e Europa
Dose
25mg SC duas
vezes por semana
ou 50mg SC duas
vezes por semana
monoterapia
5mg/kg por infuso
40mg via subcut-
nea a cada 15
dias.
40mg semanal-
mente
0,7mg/kg na pri-
meira semana;
1mg/kg nas sema-
nas seguintes
durante o tratamento
Eficcia
Na dose de 25mg 2x/sem
PASI 75 com 12 semanas
de tratamento 34%
PASI 75 (com 24 semanas
de tratamento ) 44%
PASI 75 com 12 semanas 49%
PASI 50 com 12sem 74%
24 sem 77%
PASI 75 com 10 semanas
de tratamento 80,4%
PASI 75 com 24
sem 49%.
PASI 50 com 24
sem 75%
PASI 75 com 12
semanas 27%
PASI 75 com 24
semanas 44%
Contraindicaes/
Efeitos colaterais
Infeces
Tuberculose
Doenas neurolgicas
Pancitopenia
Reaes locais onde
a injeo e aplicada
Agravamento de
Insuficincia
Cardaca Congestiva
Reaes infusionais
agudas ou retardadas
Infeces , maligni-
dade ou doena lin-
foproliferativa, agra-
vamento de insufi-
cincia cardaca
congestiva
Tuberculosel
Malignidade, doen-
as hemolinfoproli-
ferativas
infeces ativas ou
crnicas
Rebote 18%
Alterao do padro
de psorase
Contra-indicado na
artrite psorisica
Monitorizao /
observaes
PPD e Radiografia de
torax a cada ano
Hemograma,
bioqumica, enzimas
hepticas a cada 6
meses ou de acordo
com o critrio mdico
desaconselhada vaci-
nao com vrus vivos
torax antes de iniciar
o tratamento e a cada ano
Hemograma,
bioqumica, enzimas
hepticas a cada 6
meses ou de acordo
com o critrio mdico
desaconselhada vaci-
nao com vrus vivos
torax antes de iniciar
o tratamento e a cada ano
Hemograma, bio-
qumica , enzimas
hepticas a cada 6
meses ou de acordo
com o critrio mdico
Se desaconselha vaci-
nas com vrus vivos
Contagem de
plaquetas
PsO=psorase, PsA =Artrite psorisica, ARJ=Artrite reumatide juvenil, AR= Artrite reumatide
Consenso e Guias de Tratamento| 13
No anexo X essas medicaes so apre-
sentadas de forma detalhada. O alefacepte
no consta da tabela. Por seu alto custo e
baixa eficcia, na opinio desse consenso,
no deve ser recomendado para tratamento
de doentes de psorase no Brasil. (consultar
anexo X)
As modalidades teraputicas apresenta-
das para tratamento da psorase moderada a
grave podem ser empregadas em:
Monoterapia - quando somente um agen-
te teraputico empregado.
Combinao - geralmente permite reduzir
as doses de cada agente, diminuindo a possi-
bilidade de efeitos colaterais. Em casos deter-
minados, como a combinao de acitretina e
PUVA ou UVB, h comprovadamente aumen-
to da eficcia teraputica. Outras combina-
es possveis que podem ser benficas:
Acitretina e metotrexato ou ciclosporina, an-
logos da Vitamina D3 e fototerapia,
Imunobiolgicos anti-TNF e metotrexato.
Terapia rotacional - usada na tentativa de
reduzir a toxicidade e possvel taquifilaxia
pelo uso prolongado. Empregada especial-
mente para os doentes em que necessrio
incluir a ciclosporina no esquema de trata-
mento.
Intermitente - usada em doentes que
apresentam remisses prolongadas sem
medicao.
Drogas de segunda eleio
Das drogas de segunda eleio, os ste-
res do cido fumrico, no esto disponveis
no Brasil. Vm sendo usados nos paises
europeus, com bons resultados teraputicos.
Esto em estudo atualmente nos Estados
Unidos.
No h estudos controlados do micofe-
nolato mofetil ou da hidroxiuria na psorase.
O primeiro parece ter pouca ao na doena
e a hidroxiuria tem toxicidade elevada, de
indicao excepcional, devendo ser empre-
gada apenas por profissionais que tenham
muita experincia com a droga.
Antibiticos
Com base no papel fisiopatognico de
agentes infecciosos na psorase, muitos
dermatologistas defendem o uso de antibio-
ticoterapia por via sistmica, mesmo na
ausncia de quadro infeccioso ativo, tanto
na psorase em gotas como em outras for-
mas da doena. Outra conduta praticada
a indicao de amigdalectomia, em pacien-
tes com antecedentes de amigdalites de
repetio. Tais condutas encontram suporte
em experincia pessoal ou relatos de
pequenas sries de casos, no entanto no
existem estudos bem conduzidos que ofe-
ream suporte para tais prticas. Consultar
Anexo XI
Corticosterides sistmicos
Os esterides sistmicos so formalmen-
te contra-indicados para tratamento da pso-
rase, pelo seu efeito rebote e possvel
desenvolvimento de formas graves da doen-
a psorase pustulosa generalizada e pso-
rase eritrodrmica. Em ocasies excepcio-
nais so empregados por curtos perodos e,
em geral, associados a outros tratamentos.
Uma indicao do uso de corticosteride sis-
tmico o impetigo herpetiforme. Consultar
anexo XII
Psicoterapia
Estresse e ansiedade so apontados
por muitos doentes como fatores de desen-
cadeamento ou piora do quadro. Condutas
autodestrutivas so demonstradas por
doentes que manipulam e escoriam suas
leses. A psorase, por outro lado, pode afe-
tar a motivao, a auto-estima e o estado
de nimo dos doentes com influncias no
seu desenvolvimento educacional e social,
no seu desempenho no trabalho. Pode ser
responsvel por depresso, inclusive com
idias suicidas.
Terapia de suporte muitas vezes reco-
mendada para tratamento dos doentes.
Situaes especiais
Psorase no idoso - os mesmos tratamen-
tos podem ser empregados no idoso. Em
geral devem ser usadas doses menores
(metade a 2/3 da dose habitual) e as intera-
es medicamentosas com outras medica-
es que o idoso muitas vezes recebe devem
ser conhecidas.
Psorase e gravidez - consultar anexo XII
Psorase na infncia - consultar anexo XIII
Consideraes finais
Considerando:
1 - ser a psorase uma condio que
afeta grande parte da populao brasileira;
2 ser causa de problemas financeiros e
sociais tanto para o doente como para os ser-
vios de sade;
3 que o controle rpido e adequado da
doena permite ao paciente sua reabilitao
social e de sua capacidade de trabalho;
os membros do consenso sugerem as
seguintes recomendaes:
Recomendaes s Autoridades
Sanitrias
1 - Priorizar a ao do dermatologista
como o profissional capacitado para diag-
nosticar e indicar o melhor tratamento para o
paciente de psorase.
2 Disponibilizar, para os doentes de
psorase, medicaes (tpicas, sistmicas e
agentes biolgicos) que possam controlar o
quadro, da forma similar ao que feito para
doentes de outras patologias como AIDS,
artrite reumatide, transplantados, etc. Nessa
disponibilizao, priorizar o atendimento aos
doentes que apresentem formas agudas e
graves da doena psorase pustulosa gene-
ralizada e psorase eritrodrmica.
3 Habilitar infra-estrutura de hospi-
tais/dia para facilitar a internao diurna
desse tipo de doentes que requerem cuida-
dos especiais mdicos e de enfermagem.
4 Habilitar centros de fototerapia, moda-
lidade teraputica sabidamente capaz de
controlar a psorase por muitos anos. A
necessidade de medicaes mais txicas e
mais caras poderia, desta forma, ser adiada e
recomendada para um nmero menor de
doentes. Nesse sentido, facilitar a regulamen-
tao de aparelhos de fototerapia pela ANVI-
SA e incluir essa modalidade teraputica na
tabela de procedimentos do SUS.
5 Fomentar e apoiar a organizao de
Associaes de Pacientes de Psorase no
Brasil, sempre vinculadas a servios universi-
trios ou a servios credenciados da
Sociedade Brasileira de Dermatologia.
Anexo I Epidemiologia, gentica e
imunopatognese
Anexo II Manifestaes clnicas e
diagnstico
Anexo III Diagnstico diferencial da
psorase
Anexo IV Tratamento tpico da
psorase
Anexo V Tratamento de reas
especiais
Anexo VI Fotototerapia na Psorase
Anexo VII Metotrexate na Psorase
Anexo VIII Acitretina na Psorase
Anexo IX Ciclosporina na Psorase
Anexo X Imunobiolgicos na psorase
Anexo XI Psorase e infeco
bacteriana
Anexo XII Psorase e gravidez
Anexo XIII Psorase na infncia
Epidemiologia, gentica e imunopatognese | 15
CONSENSO BRASILEIRO SOBRE PSORASE|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIA
Epidemiologia, gentica e
imunopatognese
1
Faculdade de Medicina de Botucatu UNESP
1
Professor Livre Docente - Departamento de Dermatologia e Radioterapia - Faculdade de Medicina de Botucatu-Unesp.
Especialista em Dermatologia pela Sociedade Brasileira de Dermatologia e Associao Mdica Brasileira
1 ANEXO
16 | Epidemiologia, gentica e imunopatognese
maior freqncia de casos familiares (Kruger
& Duvic).
GENTICA
A base gentica na psorase evidencia-se
a partir de:
I. elevada incidncia familiar, de at 36%
(Farber & Nall,1974).
II. incidncia de casos na prole, de 8,1%
quando um dos pais acometido e de 41%
quando ambos o so.
III. grau de concordncia entre pares de
gmeos. Entre monozigticos, 70% de con-
cordncia quanto presena de psorase
(Farber & Nall, 1974). Entre gmeos dizigti-
cos, 23 a 30% de concordncia (Christophers
& Mrowietz, 2003).
IV. identidade de antgenos de histocom-
patibilidade. 70% de HLA-Cw6 nos pacientes
com psorase iniciando antes dos 40 anos
(Elder,2001). Risco aumentado de desenvol-
verem psorase queles que apresentam o
alelo HLA-Cw6. O risco relativo aumenta pela
presena de outros marcadores, incluindo
HLA-B13 e HLA-B17 (Ortonne, 1996).
Estudo genmico a partir de famlias com
mltiplos afetados revelou quatro possveis
lcus de susceptibilidade para psorase assim
chamados: Psors 1, 2, 3 e 4 localizados nos
cromossomos 6p, 17q, 4q e 1q respectiva-
mente (Elder, 2001).
Conexes genticas entre a psorase e a
Doena de Crohn: ambas correlacionam-se
com o cromossomo 6, regio 6p21 (Psors-1) e
regio 6p23 (IBD3) da Doena de Crohn, os
quais so vizinhos do gene que codifica TNF-
, cuja transcrio esta aumentada em ambas
doenas. Discute-se se mutaes em TNF-
aumentaria risco para desenvolver psorase ou
Crohn (Najarian & Gottlieb, 2003).
IMUNOPATOGNESE
Histopatologia de leso de psoriase
caracteriza-se por hiperplasia da epiderme,
HISTRICO
Hipocrates (460-377 a.C.) utilizou as pala-
vras psora (em grego = prurido) e lepra para
descrever o que hoje se reconhece como
psorase. Robert Willan (1757-1812) distin-
guiu definitivamente a psorase da verdadeira
lepra subdividindo-a em dois tipos, mas per-
manecendo a nomenclatura confusa: lepra
graecorum e psora leprosa, at que Von
Hebra (1816-1880) unificou a terminologia
definitiva para psorase.
CONCEITO
Psorase, cuja leso clssica corresponde
placa eritematosa recoberta por escamas
micceas doena inflamatria crnica da
pele, de base gentica, caracterizada por
hiperplasia da epiderme, isomorfismo, carter
recidivante e largo espectro de manifestaes
clnicas.
EPIDEMIOLOGIA
Ocorre universalmente, igualmente em
homens e mulheres, sendo das mais comuns
doenas cutneas. Estima-se acometer entre
1 a 2% das populaes da Alemanha,
Inglaterra e Estados Unidos.
Aspectos ambientais, geogrficos e
mesmo tnicos podem interferir na incidn-
cia. menos comum nas regies tropicais e
subtropicais. considerada rara em negros
da frica Ocidental e em Afro-Americanos. A
incidncia baixa no Japo e praticamente
inexistente entre indgenas da Amrica do
Norte e do Sul (Elder et al.1994, Christophers,
2003).
A idade de inicio do quadro bimodal, i.e.
um pico de incidncia na segunda dcada de
vida e outro na quinta dcada associando-se
a antgenos de histocompatibilidade distintos
(Arruda et al. 2001). Pode ocorrer na tenra
infncia e na velhice. O inicio antes dos 15
anos correlaciona-se com maior porcenta-
gem de superfcie corporal comprometida e
Epidemiologia, gentica e imunopatognese| 17
paraceratose e infiltrado inflamatrio em faixa
s custas principalmente de linfcitos.
At o final dos anos 80, a proliferao e
desenvolvimento dos queratincitos associa-
dos a alteraes intracelulares dos mesmos,
constituram-se no alvo primordial de pesqui-
sas relativas patognese da psorase.
Contudo, evidncias tais como:
Metotrexato ser eficaz tanto para as
leses cutneas quanto para as artropatias
psoritica; Ciclosporina, que droga imuno-
moduladora, ser altamente eficaz na psora-
se; e toxinas anti-linfcito T, como o difititox
denileuquina, serem capazes de induzir rpi-
da resposta clinica - direcionaram o enfoque
para o papel do linfcito T ativado na imuno-
patognese da psoriase.
Adequada compreenso dos mecanis-
mos imunes envolvidos nos remete breve
reviso dos tpicos:
Ativao do linfcito T
Para ser ativado o linfcito T necessita de
interao com a clula apresentadora do ant-
geno. O sinal principal provido por antgenos
ligados a molculas do Complexo de
Histocompatibilidade Maior (MHC) classe I ou
II. Demais sinais decorrentes da interao
com molculas presentes na superfcie celu-
lar de ambas as clulas.
Apresentao de antgenos
As clulas dendrticas entre as quais a
clula de Langerhans da epiderme so efi-
cientes apresentadoras de antgenos. Estas
clulas exibem vrios receptores de membra-
na, como receptores para IL-1, IL-6, TNF-,
INF-, GM-CSF (fator estimulante de colnias
de macrfagos), receptor Fc para IgG e IgE.
E, expressam na superfcie molculas de ade-
so e integrinas assim como secretam as cito-
cinas seguintes: IL-1, IL-6, IL-12, IL-15 e IL-18.
Sistemas Th1 e Th2
As citocinas so classificadas segundo
suas capacidades de estimularem preferen-
cialmente a imunidade mediada por clulas
(sistema Th1 e Tc1), da qual fazem parte: INF-
, TNF-, IL-2, IL-12 e IL-18. Citocinas como IL-
4, lL-6, IL-10 e IL-13 estimulam a imunidade
humoral (sistema Th2).
Os linfcitos T CD4+ e CD8+ so capazes
de produzir citocinas na linha Th1 ou Th2. A
estimulao por IL-12 liberada por clulas den-
drticas ativadas induz diferenciao no sentido
de produo de citocinas tipo Th1. Clulas
CD4+ e CD8+ que liberam citocinas tipo Th2
possuem papel regulatrio na medida que alta
concentrao de citocinas tipo Th2 suprimem
as aes daquelas do tipo Th1.
Transito dos linfcitos para a pele
Clulas dendrticas migram para linfono-
dos aps fagocitarem molculas, inclusive as
derivadas de microorganismos, introduzidas
na epiderme ou na derme. No linfonodo inte-
ragem com clulas precursoras, nativas
(naive cells), as quais transforma-se em clu-
las T ativadas, proliferam e tambm se trans-
formam em clulas de memria para aquela
especifica molcula antignica. E, desenvol-
vem protena de superfcie denominada de
antgeno leucocitrio comum (CLA), molcula
de adeso que media o processo de transito
para a pele.
Inflamao cutnea
Linfcitos CLA-positivo correspondem a
10 a15% das clulas circulantes. Para torna-
rem-se clulas efetoras devem reconhecer o
antgeno especifico que lhe so apresenta-
das por clulas dendrticas abundantes na
pele. Tornando-se ativadas produzem srie
de molculas inclusive citocinas de tipo Th1
ou Th2. O fator mediador de ativao nuclear
da clula T ativada denominado fator de
transcrio nuclear B (NFB), presente no
18 | Epidemiologia, gentica e imunopatognese
citoplasma sob inibio da protena IB.
Ocorrendo degradao de IB, o fator NFB
transloca-se para o ncleo onde promove
transcrio de vrias protenas de importn-
cia na resposta inflamatria e imune, tais
como: TNF-, IL-1, IL-2, GM-CSF, ICAM-1,
VCAM-1, E-selectina, receptor para IL-2, e
induz ciclooxigenase 2. A translocao do
NFB pode ser iniciada pelo INF-, molculas
oxidantes, viroses, antgenos bacterianos,
steres e mitgenos para clula T.
Porm, quem desencadeia o processo
inflamatrio na psoriase? Dados clnicos e
biolgicos sugerem que processos infeccio-
sos podem desencadear a psorase, entre
eles infeces virais agudas, por estreptoco-
cos - hemolticos e mesmo por
Staphylococcus aureus (Ortonne, 1996).
Em modelos tericos e de experimenta-
o, consistentes com o paradigma da
imuno-vigilncia, antgenos, auto-antgenos
ou traumas (fenmeno de Kobner) iniciam o
processo (Messen, 1995, Norris et al. 1997,
Prinz, 1999, Robert & Kupper, 1999, Kirby,
2001).
Antgenos penetram na epiderme e so
captados por clulas dendrticas, incluindo
clulas de Langerhans apresentadoras de
antgenos (APC cells). Estas clulas
migram para linfonodos regionais, onde
apresentam molculas antignicas para
clulas precursoras, nativas (naive cells),
ou seja, clulas que ainda no foram ativa-
das por quaisquer outros antgenos, que
esto circulando entre os linfonodos e a
corrente sangnea, (Lebwohl, 2003).
O processo de apresentao do antgeno
e ativao do linfcito T complexo e envol-
ve a participao de vrios sinais co-estimu-
latrios e percorre vrios passos que resul-
tam na sntese aumentada de mRNA para ati-
vao de genes tais como da IL-2 e IL-2R.
Aps ativao, linfcitos T proliferam e
diferenciam-se em clulas efetoras do tipo
Th1 ou Th2. Conjunto de evidncias permitem
definir a psoriase como enfermidade do tipo
Th1, caracterizada pela predominncia de
clulas T CD8+ na epiderme e CD4+ na
derme, ambas produzindo citocinas tipo Th1.
Durante o processo de ativao e matura-
o os linfcitos T passam a expressar uma
glicoprotena de membrana, CLA, que o
capacita a sair do vaso sangneo e migrar
para a pele. Este processo de trfego do lin-
fcito T CLA positivo para a pele envolve inte-
raes com vrias molculas de adeso e
quemoquinas, e corresponde a processo
importante da patognese, (Kruger, 2002).
Linfcitos T Th1 e Tc1, agora presentes na
derme e epiderme, interagem com queratin-
citos da epiderme e com clulas residentes. A
presena continuada de linfcitos T ativados
determina seqncia de alteraes epidrmi-
cas, angiognese e inflamao linfcito
mediada, (Kruger, 2002, Lebwohl, 2003,
Victor, 2003).
As citocinas detectadas correspondem
aquelas do perfil Th1 com preponderncia de
IL2, IL-6, IL-8, IL-12, INF- e particularmente
TNF- (Gotlieb, 2001). O papel central do TNF-
pode ser exemplificado pelo relato de caso de
paciente com Doena de Crohn que ao ser tra-
tado com anticorpo monoclonal quimrico
anti-TNF- humanizado, apresentou melhora
dramtica de quadro grave de psorase asso-
ciada (Najarian & Gottlieb, 2003).
A etapa seguinte a hiperproliferao de
queratincitos. Algumas citocinas, como IL-1
e IL-6 atuariam como mitgenos para querati-
ncitos, assim como INF- quando injetada
na pele, mas, no in vitro. A continua libera-
o de citocinas pr-inflamatrias a partir de
clulas T ativadas e, conseqente migrao
de linfcitos para a epiderme, alm de ativar
citocinas como, por exemplo, o Fator de
Crescimento Epitelial (EGF) ativam outras de
importncia no processo de hiperplasia per-
sistente da epiderme.
Epidemiologia, gentica e imunopatognese | 19
A liberao de IL-8 a provvel causa da
quimiotaxia de neutrfilos, tambm presente
no infiltrado inflamatrio da placa psoritica
(Glitzer 1996). O processo inflamatrio igual-
mente desencadeia a liberao de Fator de
Crescimento Vascular Endotelial (VEGF) e
mesmo de outras citocinas angiognicas,
compondo o quadro de vasos neoformados
observado no padro histopatolgico da
leso psoritica (Detmar, 1995).
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Arruda LHF, Campbell GAM, Takahashi MDF. Psorase. An bras Dermatol 2001; 76: 141-167.
2. Christophens E. Clin Exp Dermatol. 2001; 26:414-320.
3. Christophens E & Mrowietz. Psoriasis. In: Fitzpatricks. Dermatology in General Medicine.
Freedberg IM, Eisen AZ, Wollf K, Austen KF, Goldsmith LA, Katz SI. Eds. McGraw-Hill. New
York. 6th Edition. 2003.Chapter 8th. Pag: 407-427.
4. Detmar M, Yeo KT, Nagy JA, et al. Keratinocyte-derived vascular permeability factor (vascular
endothelial groth factor) is a potent mitogen for dermal microvascular endothelial cells. J
Invest Dermatol 1995; 105: 44-50.
5. Elder JT, Nair RP, Voorhees JJ. Epidemiology and the Genetics of Psoriasis. J Invest
Dermatol 1994, 102: 24s-27s.
6. Elder JT, Nair RP, Henseler T, et al. The Genetics of Psoriasis 2001. Arch Dermatol 2001; 137:
1447-1454.
7. Faber EM & Nall ML. Dermatologica 1974; 148: 118-123.
8. Gillitzer R, Ritter U, Spandau U, et al. Differential expression of GRO- and IL-8 mRNA in pso-
riasis: amodel for neutrophil migration and acumulation in vivo. J Invest Dermatol 1996; 107:
778-782.
9. Gottlieb AB. Psoriasis.Imunnopathology and Imunnomodulation. Dematol Clin 2001;19: 649-657.
10. Kirby B & Griffiths CEM. Psoriasis: the future. Br J Dermatol 2001; 144: 37-43. Kruger GG &
Duvic M. Epidemiology of psoriasis: clinical issues. J Invest Dermatol 1994; 14s-18s.
Manifestaes clnicas e diagnstico| 21
Manifestaes clnicas e
diagnstico
1
Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo
1
Professora Doutora Colaboradora Mdica da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP)
Supervisora de Equipe Tcnica da Diviso de Clinica Dermatolgica do Hospital das Clnicas da FMUSP
Responsvel pelo Ambulatrio de Psorase na Diviso de Clinica Dermatolgica do Hospital das Clnicas da FMUSP
Mestrado e Doutorado pela FMUSP
2 ANEXO
22 | Manifestaes clnicas e diagnstico
A leso tpica de psorase seja ela uma
nica ppula ou extensa placa, sempre
caracterstica e apresenta:
eritema
escamao
ppula
O eritema vivo, vermelho claro ou rosa
intenso, na maioria das leses. Nos membros
inferiores pode ter tambm tom violceo. O
eritema mais intenso quando a escamao
est ausente ou diminuda nas leses em
reas de dobras, na psorase eritrodrmica,
por exemplo. Nos doentes de pele escura o
eritema bem menos vivo, mas ainda assim
perceptvel.
As escamas so classicamente branco-
prateadas, estratificadas. O acmulo das
mesmas varivel podendo ocorrer formas
rupiides com escamocrostas amareladas ou
mesmo acinzentadas, e leses em que a
escamao mnima psorase eritrodrmi-
ca, psorase invertida. As escamas podem
tambm ser removidas por tratamentos e
pelo ato de coar.
A leso de psorase elevada sobre a
superfcie da pele. O espessamento da pele
na leso devido acantose epidrmica e
presena das escamas, e em menor grau,
inflamao drmica, tornando o termo infil-
trao inadequado para se referir a esse
espessamento. Uma porcentagem dos doen-
tes, no entanto apresenta prurido e liquenifi-
cao secundria ocorrendo, a sim, uma ver-
dadeira infiltrao.
A leso tpica de psorase apresenta
ainda outras caractersticas:
uniformidade
definio
sinal de Auspitz
zona clara perilesional
As leses so semelhantes entre si e
apresentam alteraes iguais em todos os
seus pontos leses anulares correspondem
a leses regressivas.
So classicamente bem demarcadas,
com bordas ntidas. Essas caractersticas se
perdem com o tratamento.
A curetagem metdica de Brocq eviden-
cia dois sinais clnicos na leso o sinal da
vela revelando a estratificao das escamas
e o sinal de Auspitz, caracterstico da psora-
se, e que corresponde a pequenos pontos de
sangramento quando a escamao removi-
da. Esse sinal tem valor diagnstico, mas
est ausente na psorase invertida e pustulo-
sa e na maioria dos casos eritrodrmicos.
Nas placas psoriticas pode ser identificada
zona clara perilesional o halo de Woronoff.
Caracterstico ainda da psorase a pre-
sena do fenmeno de Koebner identificado
geralmente por leses lineares em reas de
trauma prvio. Tambm caracterstico o
comprometimento ungueal, que ocorre em
50% a 80% dos doentes.
Comprometimento ungueal da
psorase
Alteraes ungueais podem preceder a
psorase na pele por vrios anos e podem ser,
inclusive, manifestao isolada da doena. O
grau de envolvimento depende da localiza-
o do processo psoritico no aparelho
ungueal e da intensidade e tempo de evolu-
o desse processo.
depresses cupuliformes - prega
ungueal proximal
oniclise, manchas de leo e hiper-
queratose subungueal leito ungueal
onicodistrofia e traquionquia matriz
ungueal
anonquia acrodermatite contnua
Depresses cupuliformes e oniclise so
as alteraes mais freqentes. A oniclise
aparece subitamente e pode regredir mesmo
sem tratamento. Helconixe (unha erosada ou
ulcerada) pode tambm ocorrer. Essa altera-
o, no entanto, mais freqentemente
observada em doentes sob tratamento com
Manifestaes clnicas e diagnstico | 23
retinides orais. A anonquia, observada
geralmente nos casos de acrodermatite con-
tnua de longa evoluo, se deve formao
de pstulas que acabam acometendo todo o
aparelho ungueal.
Comprometimento de mucosas e semi-
mucosas
O envolvimento das mucosas raro na
psorase, e no especfico. Ocorre, nos
doentes de psorase, uma incidncia maior
tanto de lngua geogrfica como de lngua fis-
surada. O comprometimento das semimuco-
sas, por outro lado, relativamente freqente,
especialmente nos lbios de crianas e ado-
lescentes e na glande de homens adultos.
Formas de apresentao clnica
Psorase vulgar ou em placas
Psorase em gotas
Psorase eritrodrmica
Psorase pustulosa
Psorase em placas, vulgar ou numular
Observada em quase 90% dos doentes,
difere em gravidade e curso de acordo com o
incio do quadro.
A psorase de incio tardio se apresenta
geralmente com:
placas tpicas
em reas de maior trauma de pele
evoluo crnica, estvel
As placas podem ser pequenas, de pou-
cos centmetros, ou grandes, tomando rea
extensa da regio afetada. Pode ocorrer
regresso da leso de forma espontnea ou
por tratamento, ocorrendo leses anulares.
As reas mais afetadas so cotovelos,
joelhos, couro cabeludo, regio lombo-sacra,
umbigo. Ocasionalmente h leses em reas
intertriginosas (psorase invertida) ou em
reas seborricas (seborrase).
No couro cabeludo afetada com maior
freqncia a regio retroauricular, sendo tam-
bm comuns, as placas no pavilho auricular.
Podem ocorrer leses penianas nos homens
e pubianas nas mulheres. Leses em mos
representam as de maior dificuldade terapu-
tica na psorase estvel.
A psorase de incio precoce e especial-
mente a que se inicia antes dos 15 anos de
vida costuma apresentar:
histria familiar de psorase
curso irregular, instvel
maior nmero de leses
Koebner mais freqente
maior dificuldade teraputica
Na criana pode acometer reas da fral-
da. So muito caractersticas, em crianas
maiores, as leses em plpebras e semimu-
cosa dos lbios, reas de acometimento
excepcional em adultos. Tambm caractersti-
co da psorase infantil o acometimento foli-
cular, melhor detectado nas leses dos mem-
bros. Formas mnimas da infncia podem se
apresentar com mculas hipocrmicas bem
delimitadas, em que o eritema e a descama-
o so efmeros e quase nunca observa-
dos.
Mesmo a psorase estvel do adulto pode
sofrer surtos de agudizao com dissemina-
o das leses. As causas de piora, mais
comumente identificadas so tratamentos
tpicos intempestivos, queimadura solar, sus-
penso de corticoterapia sistmica e uso de
drogas que pioram psorase ltium, cloroqui-
na, betabloqueadores, antinflamatrios no
hormonais.
Psorase em gotas
erupo aguda
adolescentes e adultos jovens
ppulas eritemato-escamosas de pou-
cos milmetros a 1,0 ou 1,5 cm de dimetro
leses mltiplas em tronco e raiz dos
membros
antecedente de estreptococcia
Cinquenta e seis a 85% dos doentes apre-
sentam evidncias de infeco estreptocci-
ca uma a duas semanas antes do incio do
quadro, geralmente infeco de vias areas
superiores. Em 30% desses doentes h reso-
luo do quadro em poucos meses. Outros
doentes, no entanto, evoluem com leses em
placas.
Psorase eritrodrmica
forma generalizada da doena
eritema predomina
febre e comprometimento sistmico
A eritrodermia ocorre em indivduos com
psorase em placas que sofrem agudizao
por qualquer dos fatores de piora listados
anteriormente. Pode tambm se estabelecer
na evoluo da psorase pustulosa generali-
zada.
As manifestaes sistmicas mais fre-
qentes so febre, taquicardia e linfadenopa-
tia. Nos casos mais graves, pelo fluxo san-
guneo muito aumentado na pele, h impor-
tante perda de calor e hipotermia. A perda de
gua trans-epidrmica tambm est muito
acima da normal, principalmente pelo com-
prometimento da funo barreira da pele
podendo ocorrer desidratao e diminuio
do dbito cardaco. Tambm pelo compro-
metimento da funo barreira da pele pode
ocorrer bacteremia e septicemia. Febre at
38C comum na eritrodermia. Acima des-
ses nveis ou na vigncia de hipotermia,
focos infecciosos e principalmente septice-
mia devem ser investigados.
Nos casos de evoluo prolongada h,
pela descamao contnua, importante perda
protica levando a hipoalbuminemia e perda
de massa muscular.
Psorase pustulosa
Qualquer forma de psorase pode apre-
sentar algumas pstulas especialmente
quando ocorrem leses palmo-plantares.
Existem, no entanto, formas pustulosas de
psorase onde, na grande maioria das vezes,
as leses tpicas no esto presentes. So
elas:
psorase pustulosa generalizada
psorase pustulosa em placas
pustulose palmo-plantar
acrodermatite contnua de Hallopeau
Psorase pustulosa generalizada
A psorase pustulosa generalizada de Von
Zumbusch ocorre em doentes de psorase
vulgar submetidos a qualquer dos fatores de
piora j referidos, sendo mais freqentemen-
te desencadeada pela suspenso ou redu-
o de corticides sistmicos. Quando em
gestantes pode corresponder ao impetigo
herpetiforme. Caracteriza-se por:
episdios de febre alta
erupo sbita generalizada
pstulas estreis de 2 a 3 mm
manifestaes sistmicas
As pstulas, sobre pele intensamente erite-
matosa, aparecem em surtos e se disseminam
no tronco e membros, chegando a afetar pal-
mas, plantas e leito ungueal. A face costuma
ser poupada. A confluncia rpida das pstu-
las provoca descolamentos epidrmicos
extensos lembrando a necrlise epidrmica
txica. Quando o quadro se desenvolve no
h, via de regra, leses clssicas de psorase.
Alm da febre ocorrem outras manifesta-
es sistmicas como perda de peso, fraque-
za muscular, leucocitose, hipocalcemia e
aumento de VHS. As complicaes sistmi-
cas podem ser graves ou mesmo fatais como
resultado das manifestaes variadas de
doena sistmica grave, falha cardaca e
infeces intercorrentes.
Psorase pustulosa em placas ou anular
Corresponde a forma localizada de pso-
rase pustulosa e se manifesta por surtos de
leses anulares com eritema e pstulas, loca-
lizadas em geral no tronco e raiz dos mem-
Manifestaes clnicas e diagnstico | 25
bros, sem qualquer manifestao sistmica.
quadro raro, ocorrendo em geral em adul-
tos, e leses tpicas de psorase no esto
presentes.
Pustulose palmo-plantar
Engloba as condies descritas anterior-
mente pelos nomes:
Pustulose palmoplantar persistente
Pustulose palmoplantar abacteriana
Psorase pustulosa das extremidades
de Barber
Bacteride pustulosa de Andrews
A pustulose palmo-plantar apresenta as
caracteristicas:
quadro crnico
indivduos adultos
mais freqente em mulheres na propor-
o de 3:1
surtos de pstulas estreis
comprometimento simtrico de palmas
e/ou plantas
ausncia de manifestaes sistmicas
As pstulas, de 2 a 4 mm, aparecem
sobre pele normal de palmas e/ou plantas.
So rodeadas por halo eritematoso e desse-
cam, ser se romper, formando crosta marrom
que se destaca em 8 a 10 dias. Os surtos
ocorrem a intervalos irregulares e podem ser
precedidos de prurido ou queimao local.
Perodos de remisso podem ocorrer mesmo
sem tratamento. O quadro pode estar asso-
ciado a doena inflamatria ssea ou articu-
lar. A Sndrome SAPHO inclui sinovite, acne,
pustulose palmoplantar, hiperostose e oste-
te, especialmente do esterno.
Acrodermatite contnua de Hallopeau
curso crnico
sem tendncia a remisso espontnea
pstulas ou lagos de pus
dedos das mos e mais raramente
dos ps
As pstulas geralmente se iniciam nas
pontas dos dedos e se estendem s dobras
periungueais. Elas se multiplicam, coales-
cem, formando lagos de pus e deixando
reas eritematosas brilhantes onde surgem,
em surtos, novas leses. Pstulas no leito e
matriz ungueal acabam finalmente levando
perda da lmina ungueal e, nos casos de
longa durao, anonquia.
A doena pode permanecer confinada
aos locais de comprometimento inicial ou
pode se estender acometendo, aps anos de
evoluo, vrios dedos ou mesmo toda a
mo ou todo o p.
O quadro de acrodermatite contnua cor-
responde manifestao localizada da pso-
rase pustulosa generalizada. Existem casos
de psorase pustulosa generalizada que,
aps remisso do quadro generalizado, per-
manecem leses localizadas nos dedos.
Psorase artroptica
Quase todas as formas de psorase
podem cursar com artrite. A incidncia de
artrite nos doentes de cerca de 10% a 20%.
No h estudos estabelecendo essa freqn-
cia de acordo com a forma clnica da doena.
A artrite pode preceder o quadro cutneo.
Mais freqentemente, no entanto, surge aps
meses ou anos do incio da psorase na pele.
A artrite na psorase pode ser:
mono ou oligoarticular assimtrica
simtrica
axial
mutilante
A primeira forma a mais comum.
Acomete as pequenas articulaes das mos
ou dos ps e menos freqentemente tambm
as articulaes dos joelhos. Outras articula-
es so mais raramente acometidas.
A artrite simtrica pode ser indistinguvel
da artrite reumatide. A artrite axial acomete a
coluna vertebral e/ou articulao sacro-ilaca
e est associada ao HLA-B27. A artrite muti-
lante rara e indistinguvel da que pode ocor-
rer nos casos graves de artrite reumatide.
Alm de artrite, os doentes de psorase
mostram freqncia aumentada de colite
ulcerativa (tambm relacionada ao HLA-B27)
e doena de Crohn.
Diagnstico
Na psorase em placas o diagnstico
eminentemente clnico, dada a distribuio tpi-
ca das placas e fcil obteno do sinal do
orvalho sangrento pela curetagem metdica de
Brocq. Este sinal auxilia sobremaneira tambm
o diagnstico da psorase em gotas. Alteraes
ungueais e leses no couro cabeludo podem
auxiliar o diagnstico. Quadros menos tpicos,
no entanto, podem exigir bipsia e exame his-
topatolgico para o diagnstico.
Histopatologia
A melhor leso a ser biopsiada ppula
inicial ou placa em expanso. No ltimo caso,
a bipsia deve ser realizada na borda, sem
incluso de rea de pele s perilesional.
As primeiras alteraes na pele psoriti-
ca so a vaso-dilatao e infiltrado perivas-
cular. Este infiltrado invade a epiderme, onde
surge discreta espongiose, invaso de neu-
trfilos e paraqueratose. Em uma leso defi-
nida de psorase ocorre alongamento regu-
lar dos cones epiteliais, com afinamento na
poro suprapapilar. Na epiderme ocorre
paraqueratose, desaparecimento da cama-
da granulosa e presena de agrupamentos
de neutrfilos - os microabscessos de
Munro. Pode ocorrer, particularmente na
psorase pustulosa, a presena de cavida-
des contendo neutrfilos - as pstulas
espongiformes de Kogoj. As papilas drmi-
cas esto alargadas e edemaciadas e exi-
bem capilares dilatados e tortuosos. O infil-
trado inflamatrio presente discreto e com-
posto de clulas mononucleares, particular-
mente linfcitos.
O quadro histolgico da psorase pode
no ser especfico. A presena de microabs-
cesso de Munro ou da pstula espongiforme
permitem o diagnstico da condio. O diag-
nstico diferencial das dermatoses psoriasi-
formes inclui dermatite seborrica, eczemas
em geral, pitirase rubra pilar, micose fungi-
de e sfilis secundria.
Curso e evoluo
Remisso do quadro, inclusive por longos
perodos, pode ocorrer, mas no costuma ser
a regra. Em geral, aps o desencadeamento
da psorase, algum tipo de tratamento
necessrio para o controle das leses e,
depois de obtido o controle, algum tratamento
de manuteno costuma ser necessrio.
Manifestaes clnicas e diagnstico| 27
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Christophers E & Mrowietz U: Psoriasis. In: Dermatology in General Medicine.
Freedberg IM, Eisen AZ, Wolf K, Austen KF, Goldsmith LA, Katz SI, eds.
McGrawHill, New York, 2003, p. 495-521
2. Kerkhof PCM. Psoriasis. In: Bolognia JL, Jorizzo JL & Rapini RP (eds): Dermatology.
New York, Mosby. 2003, p. 124-49
3. Griffths CEM, Camp RDR, Barker JNWN: Psoriasis. In: Textbook of Dermatology.
Burns T, Breathnach SN, Cox N and Griffths CEM (eds), 7th edition. Blackwell
Science, London, 2005, p. 35.1-35.69
4. Henseler T, Christophers E: Psoriasis of early and late onset: Characterization of two
types of psoriasis vulgaris. J Am Acad Dermatol 13: 450, 1985
5. Sampaio SAP & Rivitti EA: Dermatoses eritemato-escamosas. In: Sampaio SAP &
Rivitti EA (eds): Dermatologia. So Paulo, Artes Mdicas, 2006, in press
6. Mobini N, Toussaint S & Kamino H: Noninfectious erythematous, popular, and squa-
mous diseases. In: Elder DE, Elenitsas R, JohsonsonJr BL & Murphy GF (eds):
Leverss Histopathology of the Skin, 9th edition, Philadelphia, Lippincott Williams &
Wilkins, 2004, p 179-214.
Diagnstico diferencial da psorase | 29
1
Departamento de Dematologia da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo
1
Supervisora de Equipe Tcnica da Diviso de Clinica Dermatolgica do Hospital das Clnicas da FMUSP
Responsvel pelo Ambulatrio de Psorase na Diviso de Clinica Dermatolgica do Hospital das Clnicas da FMUSP
Mestrado e Doutorado pela FMUSP
3
ANEXO
30 |Diagnstico diferencial da psorase
Apesar de usualmente ser fcil o diagns-
tico clnico da psorase, leses ou quadros
menos tpicos devem ser diferenciados de
muitas dermatoses de acordo com a apre-
sentao clnica da doena.
Dermatite seborrica: as leses apresen-
tam eritema menos intenso, so menos defi-
nidas e a escamao costuma ser menor,
podendo ser graxenta. Leses figuradas no
tronco e o intertrigo seborrico podem ser
indistinguveis da psorase se leses em
outras reas no esto presentes. No couro
cabeludo as leses so mais difusas e mais
evidentes na orla. No quadro generalizado de
dermatite seborrica costuma ocorrer infec-
o bacteriana secundria excepcional na
psorase sendo caracterstico o comprome-
timento das reas seborricas da face.
Dermatite seborrica eritrodrmica mais fre-
qente em recm nascidos. Nos casos raros
da condio em adultos, pode ser necessria
bipsia para o diagnstico se no h antece-
dentes de leses tpicas de psorase.
Eczemas: O eczema disidrosiforme de pal-
mas e/ou plantas pode simular pustulose
palmo-plantar, especialmente quando sobre
ele se assesta infeco bacteriana secund-
ria. Quando nas palmas, a localizao prefe-
rencial do quadro nas laterais dos quirodcti-
los, permite a diferenciao. Nas plantas o
diagnstico mais difcil. Quando no h
possibilidade de bipsia para exame histopa-
tolgico, tratamento de prova e seguimento
do doente em longo prazo, acabam permitin-
do diferenciar os dois quadros. Eczema
hiperquerattico das palmas ou das plantas
diferenciado por vezes com dificuldade. A
borda da leso costuma no ser to bem
definida como na psorase e a cor tem algum
tom acinzentado. A presena de alteraes
ungueais caractersticas da psorase pode
ajudar no diagnstico.
Psorase em grandes dobras e no pnis
deve ser diferenciada da dermatite de conta-
to. Nesta condio a demarcao das leses
costuma ser menos ntida, o mesmo ocorren-
do no eczema numular. Aqui, a descamao
menor e costuma haver crostas e algum
grau de exsudao.
Lquen simples crnico com leses nas
pernas ou couro cabeludo pode ser indistin-
guvel da psorase daqueles doentes que
apresentam prurido nas leses. A presena
de outras leses em joelhos, cotovelos e
unhas - pode definir o quadro.
Na dermatite eczematosa generalizada,
eritrodrmica, em geral dermatite atpica ou
de contato, a liquenificao intensa, a presen-
a de microvesculas ou crostas e histria das
leses prvias, especialmente da localizao
das mesmas, permite o diagnstico.
Micoses superficiais: Nas leses de tinha
crural ou da pela glabra o eritema menos
vivo e a marginao costuma ser caractersti-
ca, podendo assim ser distinguido da psora-
se invertida e em placas, respectivamente.
Nas crianas, a possibilidade da ocorrncia
de psorase na face torna possvel o diagns-
tico diferencial com tinha da face. O exame
clnico cuidadoso permite a identificao de
marginao das leses. Casos iniciais de
tinha microsprica no tronco, em que as
leses so pequenas e mltiplas e a margina-
o ainda no evidente podem lembrar
psorase em gotas. O eritema mais escuro e
o prurido alertam para o diagnstico.
Na tinha do couro cabeludo, podem ocor-
rer placas descamativas, mas o exame cuida-
doso sempre permite identificar tonsura.
Tinha do p e, mais raramente das mos,
podem cursar com vesculas ou bolhas e
sofrer infeco bacteriana secundria e apre-
sentar pstulas. Nesses casos as leses no
so uniformes como na pustulose palmo-
plantar.
Diagnstico diferencial da psorase | 31
Em todos esses casos, o exame micolgi-
co permite rapidamente o diagnstico.
No intertrigo monilisico, costuma ser
caracterstico o bordelete descamativo e a
presena de pequenas ppulo-pstulas sat-
lites. Em casos de dvida o exame micolgico
permite rapidamente o diagnstico. O eritras-
ma se manifesta com leses bem demarca-
das, mas de colorao vermelho escuro,
acastanhadas, nas reas flexoras, com fluo-
rescncia coral caracterstica luz ultravioleta.
Sfilis secundria pode se apresentar com
leses mltiplas psoriasiformes, em gotas ou
em pequenas placas. Em geral pode ser
constatada tambm a presena de envolvi-
mento de palmas, plantas e de leses em
reas seborricas na face. A presena de lin-
fadenopatia, condilomas planos nas reas
perianais e genitais e as leses mucosas per-
mitem o diagnstico. Na sfilis congnita,
tambm as rgades perorais permitem a dife-
renciao. Em casos de dvida, testes soro-
lgicos devem ser realizados.
Pitirase rubra pilar pode apresentar placas
eritemato-escamosas bem delimitadas indis-
tinguveis da psorase. Pode ser diagnostica-
da pelo envolvimento dos folculos pilosos
com espculas crneas e pela hiperqueratose
palmo-plantar. Quando eritrodrmica costu-
ma ter cor salmo e apresentar reas de pele
s caractersticas. Comprometimento folicular
no tem valor para diferenciar pitirase rubra
pilar e psorase na criana. Nesses casos o
desenvolvimento de hiperqueratose palmo-
plantar e a evoluo do quadro vo finalmen-
te permitir a diferenciao uma vez que o
exame histopatolgico pode no ser decisivo.
Lquen plano com leses hipertrficas nas
pernas pode exigir bipsia e exame histopa-
tolgico para diferenciao, uma vez que nas
pernas a cor da leso psoritica pode tam-
bm ser violcea. A presena de leses orais
no lquen plano e ungueais na psorase,
quando presentes, podem diferenciar os 2
quadros.
Lupus eritematoso sub-agudo apresenta
leses psoriasiformes. So, no entanto, mais
difusas, em reas expostas, acometendo, em
geral, face e antebraos. Outros sinais e sin-
tomas no lupus podem estar ausentes tor-
nando o exame histolgico necessrio para o
diagnstico.
Pitirase liquenide crnica com freqncia
simula psorase em gotas. A escamao nas
leses de cor branco-acastanhada e no
estratificada e so excepcionais leses no
couro cabeludo. A curetagem metdica de
Brocq especialmente til para diferenciar os
dois quadros.
Doena de Bowen se apresenta como placa
eritemato-escamosa e pode simular placa
solitria de psorase. A escamao costuma
ser menor mas, em geral, bipsia e exame
histopatolgico so necessrios para o diag-
nstico correto.
Acrodermatite enteroptica apresenta
leses mais midas. As localizaes das
mesmas em joelhos e cotovelos, semelhan-
a da psorase, poderiam confundir o exami-
nador, mas o acometimento peri-orificial defi-
ne o quadro. Nos casos duvidosos a dosa-
gem do zinco srico permite o diagnstico.
Pnfigo foliceo eritrodrmico tem o cheiro
caracterstico de ninho de rato e a pele do doen-
te mais mida. Podem ser observadas reas
exulceradas. Nas pernas, se houver ainda reas
menos acometidas, podem ser identificadas
vesculas ou bolhas flcidas e sinal de Nikolsky
positivo. Em alguns casos o exame histopatol-
gico necessrio para o diagnstico.
32 | Diagnstico diferencial da psorase
Eritrodermia por drogas geralmente de
instalao sbita e h histria negativa de
leses prvias de psorase e histria positiva
de exposio a medicamentos.. O exame his-
topatolgico costuma ser necessrio para o
diagnstico.
Eritrodermia da micose fungide costuma
apresentar infiltrao intensa mas, em geral,
o diagnstico diferencial difcil a menos que
haja histria prvia de psorase. Na sndrome
de Szary, o acometimento mais intenso, com
infiltrao de reas expostas permite a sus-
peita diagnstica. Nos casos duvidosos o
exame histopatolgico pode ser til.
Pustulose subcrnea de Sneddon-Wilkinson
raramente to generalizada como a psora-
se pustulosa de von Zumbusch e no cursa
com febre e comprometimento sistmico. A
leso primria pstula flcida, de tamanho
maior, que permite ver o nvel do pus com flui-
do mais claro acima. Nos casos duvidosos o
exame histopatolgico decisivo.
Pustulose exantemtica aguda generalizada
pode apresentar quadro idntico ao da pso-
rase pustulosa generalizada. Costuma se ini-
ciar pela face, com erupo autolimitada,
aguda, generalizada, de pstulas estreis
sobre pele eritemato-edematosa em doentes
sem histria prvia de psorase. Na maioria
dos casos o quadro est relacionado expo-
sio prvia a medicamentos, principalmente
a antibiticos.
A confluncia das pstulas na psorase
pustulosa generalizada pode levar a descola-
mentos epidrmicos que poderiam sugerir a
sndrome da pele escaldada estafiloccica (SSSS)
ou a necrlise epidrmica txica. A SSSS, no
entanto costuma ocorrer em recm-nascidos e
no foram descritos casos de psorase pustu-
losa generalizada nessa faixa etria. Quando o
quadro ocorre em crianas maiores, exame
histopatolgico e identificao do foco estafilo-
ccico podem ser necessrios. Na necrlise
epidrmica txica, a presena de leses
mucosas bem como o eritema mais escuro da
pele acometida podem sugerir o diagnstico.
O exame histopatolgico decisivo.
Herpes simplex pode ser considerado
diagnstico diferencial da acrodermatite con-
tnua de incio recente quando apenas um
dedo est comprometido. A pesquisa de
clulas gigantes virais pelo exame citolgico
ou o exame histopatolgico podem ser
necessrios para o diagnstico.
Impetigo, geralmente por estreptococos,
pode acometer a unha e tecidos periungueais
e simular acrodermatite contnua. A presena
de outras leses, o carter agudo do quadro
e, se necessrio, o exame bacterioscpico e
cultura, permitem o diagnstico.
O diagnstico diferencial da psorase nas
unhas depende da alterao presente:
depresses cupuliformes - podem
ocorrer em vrias condies, as mais fre-
qentes sendo alopecia areata, eczema de
mos e lquen plano. Nessas duas ltimas
condies h sempre leso da dermatose
presente na pele ao redor das unhas afeta-
das. Na alopecia areata a perda dos cabelos
est sempre presente. Considera-se que
depresses cupuliformes no associadas a
leses cutneas correspondem geralmente a
psorase.
oniclise - As manchas de leo asso-
ciadas quase sempre permitem o diagnstico
de psoriase. Tambm, o estabelecimento
rpido do quadro caracterstico na psora-
se. Na oniclise traumtica, so acometidas
as unhas mais sujeitas a traumas.
hiperqueratose sub-ungueal - o princi-
pal diagnstico que deve ser considerado na
onicomicose, devendo-se sempre realizar
exame micolgico, pois mesmo na psorase
Diagnstico diferencial da psorase| 33
de unha pode ocorrer micotizao secund-
ria. Na pitirase rubra pilar a hiperqueratose
caracterstica ocorre nas bordas livres laterais
das unhas, mas tambm na psorase isso
pode ocorrer. Nas outras condies em que a
hiperqueratose sub-ungueal pode ocorrer
(eczemas, micose fungide, etc) a leso de
pele e no da unha vai permitir o diagnstico.
distrofia ungueal: deve-se afastar a
possibilidade de onicomicose pelo exame
micolgico. O diagnstico de outras afec-
es ser realizado pelo quadro cutneo
associado.
A traquionquia, observada na sndrome
das 20 unhas, pode ocorrer na psorase,
lquen plano e alopecia areata. O diagnstico
diferencial s possvel na presena das
leses cutneas concomitantes.
34 | Diagnstico diferencial da psorase
1. Christophers E & Mrowietz U: Psoriasis. In: Dermatology in General Medicine.
Freedberg IM, Eisen AZ, Wolf K, Austen KF, Goldsmith LA, Katz SI, eds. McGrawHill,
New York, 2003, p. 495-521
2. Kerkhof PCM. Psoriasis. In: Bolognia JL, Jorizzo JL & Rapini RP (eds): Dermatology.
New York, Mosby. 2003, p. 124-49
3. Griffths CEM, Camp RDR, Barker JNWN: Psoriasis. In: Textbook of Dermatology.
Burns T, Breathnach SN, Cox N and Griffths CEM (eds), 7th edition. Blackwell
Science, London, 2005, p. 35.1-35.69
4. Sampaio SAP & Rivitti EA: Dermatoses eritemato-escamosas. In: Sampaio SAP &
Rivitti EA (eds): Dermatologia. So Paulo, Artes Mdicas, 2006, in press.
Tratamento tpico | 35
Tratamento tpico
1
Aiar Chaul
2
1
mestre em dermatologia pela UFMG, professora voluntria da Faculdade de Medicina da UnB,
coordenadora do ambulatrio de psorase do Hospital Universitrio de Braslia - UnB
2
Professor Adjunto IV
Chefe da Disciplina de Dermatologia do Departamento de Medicina Tropical e Dermatologia do Instituto de Patologia
Tropical e Sade pblica da Universidade de Gois
Chefe do Servio de Dermatologia do Hospital das Clnicas da Universidade de Gois
4
ANEXO
Ceratolticos / hidratantes:
- cido saliclico 3 a 6% em vaselina, cold cream, loo capilar.
- uria 5 a 20% em creme, pomada loo.
- lactato de amnia 12% em loo e creme
- ceramidas em creme ou loo
Outros:
- guas termais
- leo mineral
Corticosterides Tpicos
Os corticosterides so substncias sinte-
tizadas nas glndulas adrenais (glicocorticos-
terides e mineralocorticosterides).
Sulzberger e Witten h mais de 50 anos des-
creveram o potencial teraputico da hidrocor-
tisona. Desde ento, vrios de seus derivados
vm sendo pesquisados, visando aumentar
36 |Tratamento tpico
A administrao de medicamento dire-
tamente sobre a leso cutnea permite
minimizar possveis efeitos colaterais em
outros rgos e na pele no lesada. Nas
formas leves de psorase, a teraputica
tpica, seja em monoterapia, seja combina-
da , costuma ser suficiente para o controle
das leses. Nas formas moderadas a
graves, o tratamento local, quando associ-
ado fototerapia e/ou terapia sistmica,
propicia mais conforto ao paciente e acel-
era a melhora. Tpicos ceratolticos ,
emolientes ou umectantes devero sempre
ser includos em qualquer programa ter-
aputico, seja como coadjuvante, seja em
alternncia com os produtos ativos e nas
fases assintomticas.
Na tabela I, esto relacionados os tipos de
medicamentos tpicos disponveis no Brasil e,
na tabela II, os coadjuvantes tpicos. Os ret-
inides de uso tpico em psorase tazaroteno
e bexaroteno no foram includos na tabela I
por no estarem disponveis em nosso meio, o
primeiro devido ausncia de comercializao
e o segundo por ainda se encontrar em fase de
estudos III, no aprovado.
Tabela I: Teraputica tpica da psorase: drogas ativas
Drogas ativas Formas de apresentao
CORTICOSTERIDES pomada, creme, gel, loo cremosa, loo capilar, fita oclusiva e injeo
intra-lesional
ANLOGOS DA VITAMINA D pomada
(calcipotriol, calcitriol)
COALTAR e LCD xampu, loo capilar, formulaes magistrais
ANTRALINA formulaes magistrais
IMUNOMODULADORES pomada e creme
(tacrolimus, pimecrolimus)
Tabela II - Teraputica tpica da psorase: coadjuvantes
sua ao antiinflamatria e reduzir os efeitos
colaterais. Sua atividade se expressa por:
1) Ao antiinflamatria
a. reduo da quimiotaxia leucocitria
b. inibio da fosfolipase A2, inibindo a
formao das prostaglandinas e leucotrienos
c. reduo da sntese de molculas pr-
inflamatrias: citocinas, interleucinas e pro-
teases
d. reduo da liberao das citocinas
e. reduo da permeabilidade capilar
2) Ao antiproliferativa
(antimittica)
a. reduo da sntese do DNA, principal-
mente pelos corticosterides fluorados que
so mais potentes.
3) Ao imunossupressora
a. reduo da proliferao linfocitria e
secreo das linfocinas
b. depleo de macrfagos teciduais
c. depleo das clulas de Langerhans
4) Ao vasoconstritora:
a. reduo do eritema, tambm rela-
cionada sua potncia.
5) Ao antipruriginosa:
a. inibio da sensibilizao do mas-
tcito, da liberao de mediadores e da IgE.
A potncia dos corticosterides
tpicos depende:
1- das caractersticas qumicas e farma-
colgicas da molcula
2- da concentrao no veculo
3- do tipo do veculo, alguns variam a
potncia conforme sejam veiculados em:
3.1- ungento (absoro muito alta)
3.2- pomada (absoro alta)
3.3- creme e loo cremosa (absoro
mdia)
3.4- soluo) (absoro baixa)
4- da utilizao ou no de ocluso
A classificao dos corticosterides tpi-
cos baseia-se na ao vasoconstritora do
frmaco e nos resultados de ensaios clni-
cos. Eis alguns exemplos:
1 Potncia muito alta
Propionato de clobetasol 0,05%
Valerato de diflucortolona 0,3%
Halcinonida 0,1%
Desoximetasona
2 Potncia alta
Dipropionato de betametasona 0,05%
Valerato de betametasona 0,1%
Acetonido de triamcinolona
Butirato de hidrocortisona
Desonida 0,05%
Desonida 0,1%
3 Potncia mdia
Furoato de mometasona 0,1%
Propionato de fluticasona 0,05%
Acetonido de triamcinolona 0,1%
Aceponato de metilprednisolona 0,1%
Butirato de clobetasona
4 Potncia baixa
- Acetato de hidrocortisona 1%
- Dexametasona 0,1% a 0,2%
Tempo de utilizao dos corticosteri-
des tpicos
No deve ultrapassar duas a trs sema-
nas para os de alta potncia, quatro sema-
nas para os de mdia potncia e trs meses
para os de baixa potncia.
Na psorase as respostas aos corticos-
terides tpicos variam conforme a forma
clnica:
resposta alta na psorase invertida
resposta moderada na psorase do
corpo
resposta discreta na psorase palmo-
plantar e na psorase ungueal
38 | Tratamento tpico
Aps a melhora clnica, deve-se tentar a
substituio por corticosterides de menor
potncia, explicitando no receiturio o tempo
adequado de uso, para prevenir efeitos cola-
terais e a taquifilaxia.
Corticosteride intralesional pode ser utili-
zado em leses localizadas e persistentes,
tendo-se maior cuidado com os efeitos cola-
terais e rebote. O mais usado o acetonido
de triamcinolona diludo na concentrao de
3 a 5 mg/ml, aplicado a cada 20 a 30 dias.
Efeitos colaterais dos corticosterides
tpicos
Atrofia cutnea epidrmica e drmica,
estrias, hipertricose, telangiectasias, prpu-
ras, dermatite perioral, erupes acneiformes,
infeces bacterianas, virais e fngicas, der-
matite de contato, efeitos sistmicos pela
absoro percutnea.
Sndrome de Cushing, supresso do eixo
hipotlamo-hipfise-suprarrenal, atraso no
crescimento das crianas, osteoporose, dimi-
nuio do cortisol plasmtico, aumento da gli-
cemia e da presso arterial.
Os corticosterides tpicos podem ser
usados na gestao e nas crianas, porm
com mais cuidados, evitando aplicar em
grandes extenses da pele e por tempo pro-
longado.
Tabela III - Corticosterides tpicos em psorase
Substncia
Corticosterides
potncia muito
alta
Corticosterides
potncia alta
Corticosterides
potncia mdia
Corticosterides
potncia baixa
Corticosterides
intralesionais
Drogas Principais
Propionato de
clobetasol 0,05%
e outros
Dipropionato de
betametasona
0,05% e outros
Furoato de
mometasona 0,1%
e outros
Acetato de hidro-
cortisona 1% e outros
Acetonido de
triamcinolona
Uso
1 x dia
1 x dia
1 x dia
2 x dia
Leses localizadas
persistentes 3 a
5mg/ml
Apresentao
Pomada/Creme
Loo
Pomada/Creme
Loo
Pomada
Creme
Pomada/Creme
Loo
Frascos 2ml
(40mg)
Eficcia
Moderada
boa
Fraca
moderada
Fraca
Mnima
fraca
Boa
Cuidados
Efeitos colaterais
com o uso prolongado
Taquifilaxia
Efeitos colaterais
Taquifilaxia
Efeitos colaterais
Taquifilaxia
Efeitos colaterais
com o uso muito
prolongado
Atrofia
Efeitos sistmicos
Anlogos da Vitamina D
As propriedades da vitamina D sobre a
pele incluem estmulo diferenciao dos
queratincitos, inibio da proliferao epidr-
mica e modificao da resposta imune pela
ligao aos receptores da vitamina D. Os
anlogos da vitamina D (calcipotriol pomada
50g/g e calcitriol pomada 3g/g) so metab-
litos biologicamente ativos e tm atividade
antipsorisica comparvel a corticosteride
tpico grau III ou antralina, com a vantagem
de no serem atrofognicos nem induzirem
taquifilaxia. So seguros e, em monoterapia,
tm eficcia mdia para o tratamento de ata-
que das formas leves e moderadas de psora-
se. Quando usados em esquemas combina-
dos ou seqenciais com corticoterapia tpica,
permitem perodos de remisso mais prolon-
gados, sem o efeito rebote que a monotera-
pia com corticosteride induz. O efeito secun-
drio principal a irritao cutnea local, que
pode chegar a 20% com o calcipotriol. Alm
de prurido, eritema e ardor, podem ocorrer
foliculite e alteraes da pigmenta nos
locais de aplicao. Calcipotriol e dipropiona-
to de betametasona na mesma formulao
diminui a irritao e o nmero de aplicaes.
Os riscos de alterao do metabolismo
fosfo-clcico so excepcionais com os deri-
vados da Vitamina D por via tpica, se so
respeitadas as normas de utilizao aconse-
lhadas:
Calcipotrol: no aplicar em mais de 40%
da superfcie corporal, nem sob ocluso, no
ultrapassando 100 g/semana
Calcitriol: no aplicar em mais de 35% da
superfcie corporal e no utilizar mais de um
tubo de 30g/dia
Na tabela IV, esto os esquemas de primeira
linha para psorase em placa, excetuando-se as
leses localizadas na face e nas dobras que
devero, preferencialmente, ser tratadas com
imunomodulador tpico.
Alcatro
Os alcatres de importncia em uso derma-
tolgico so de 3 tipos: coaltar, ictiol e leo de
cade. Usado isoladamente, o coaltar tem ao
moderada na psorase em placa, mas quando
associado aos raios UVB (mtodo de
Goeckerman original ou modificado), potenciali-
za a ao destes, que podem ser utilizados na
metade da dose eritematosa mnima. De odor
desagradvel, o coaltar usado como opo
Tabela IV - Terapia sequencial tpica de 1
a
linha para psorase em placa
1 opo
1 ms Calcipotriol e dipropionato de betametasona na mesma formulao 1 vez ao dia
2 ms- Calcipotriol ou Calcitriol 2 vezes ao dia de 2 a 6a e Calcipotriol e dipropionato de betametasona na
mesma formulao aos sbados e domingos 1 vez ao dia
3 ms - - Calcipotriol ou Calcitriol 1 ou 2 vezes ao dia por tempo indefinido
2 opo
1 ms: corticosteride de mdia potncia pela manh e - Calcipotriol ou Calcitriol noite
2 ms: - Calcipotriol ou Calcitriol 2 vezes ao dia de 2 a 6 e corticosteride 2 vezes ao dia aos sbados e
domingos
3 ms: - Calcipotriol ou Calcitriol 1 ou 2 vezes ao dia por tempo indefinido
alternativa em concentraes variveis de 1 a 5%
sob a forma de pastas, pomadas, gis, loes e
xampus (nestes ltimos, sob a forma de liquor
carbonis detergens).Preparaes combinadas
com cido saliclico propiciam melhor absoro.
Foliculite o efeito colateral mais encontrado. H
relatos de carcinoma em reas tratadas com
coaltar, mas estudos experimentais ainda no
estabeleceram com preciso o risco de carcino-
genicidade.
Antralina
Embora seu mecanismo de ao na
psorase seja especulativo, acredita-se que a
antralina tenha efeito citosttico, reduzindo a
atividade mittica das clulas epidrmicas
psorisicas. Est indicada na psorase em pla-
cas,, ungueal e do couro cabeludo, sendo con-
tra-indicada nas formas eritrodrmica e pustu-
losa. Pode ser usada na infncia e deve ser evi-
tada na gravidez, devido adio de cido sal-
iclico nas formulaes. Na falta de produtos
industrializados contendo antralina, so pre-
scritas formulaes magistrais que devem ser
controladas atravs da observao da cor
amarela clara (o pigmento marrom indica que o
dioxiantranol foi oxidado e transformado em
dmeros inativos). O antioxidante classicamente
utilizado nas formulaes o cido saliclico,
que vem sendo substitudo pelo cido ascr-
bico a 1 ou 2% com menor poder de irritao. A
antralina produz resposta inflamatria dose-
dependente na pele, sendo a concentrao efi-
caz prxima da concentrao irritante. Em con-
tato com o ar, oxida-se progressivamente e
causa manchas na pele e nas vestimentas, o
que inibe o seu uso. Praticamente, no h risco
de toxicidade sistmica e, comparativamente a
calcipotriol e corticide tpico, considerada
altamente eficaz em psorase, levando a pero-
dos de remisso prolongados. Em baixas con-
centraes(0,05%), pode ser aplicada em todo
o corpo, evitando rosto, dobras e genitais, por
perodos de 1 a 12 horas. Para leses em placa,
pouco numerosas, preconiza-se a terapia de
curto contato, com preparaes contendo de
0,5% a 3% e tempo de aplicao variando de 10
minutos que so aumentados progressiva-
mente at 1 hora.
Imunomoduladores Tpicos
O pimecrolimo (creme a 1%) e o tacrolimo
(pomada a 0,03% e a 0,1%) so inibidores da
calcineurina, com efeito discreto na psorase.
Podem ser indicados para formas localizadas na
face, dobras e semimucosas, por provocarem
menos efeitos colaterais do que os corti-
costerides e anlogos da vitamina D. No Brasil,
so aprovados para o uso em dermatite atpica.
No devem ser usados em presena de
infeces virticas, bacterianas ou fngicas.
Deve-se ter cautela no uso na gravidez e na lac-
tao, apesar da absoro aps aplicao tpi-
ca, ser mnima.
Tabela V Imunomodulares tpicos em psorase
Substncia Drogas Uso Apresentao Eficcia Cuidados
Principais
Imunomoduladores Pimecrolimo 2 x dia Creme 1% Fraca Indicado na face, dobras e semi-mucosas
Tacrolimo 2 x dia Pomada 0,1% Fraca Indicado na face, dobras e semi-mucosas
Retinides Tpicos
O tazaroteno em gel a 0,05% e a 0,1% foi
o primeiro retinide tpico desenvolvido para
o tratamento da psorase. Pertence terceira
gerao de retinides poliaromticos e
seletivo na transcripo do gen por meio de
receptores de cido retinico (RAR gama e
beta). Utilizado uma vez por dia to eficiente
quanto o calcipotriol e os corticosterides
tpicos de mdia potncia, embora fre-
quentemente cause irritao e eritema perile-
sional. Da mesma forma que os anlogos da
vitamina D, tem sua eficcia e sua tolerabili-
dade aumentadas pela associao aos corti-
costerides tpicos. Esta associao tam-
bm inibe o efeito atrofognico e impede o
rebote da psorase. A combinao com
fototerapia UVB ou UVA resulta em menor
tempo de tratamento e menor dose total de
ultravioleta. Outro retinide de uso tpico, o
bexaroteno em gel a 0,1%, mostrou-se eficaz
em psorase, associado a fototerapia UVB de
banda estreita. Estas medicaes no esto
disponveis no nosso meio.
Tratamento Tpico - Consideraes gerais
1) Informar SEMPRE aos pacientes sobre
riscos da corticoterapia tpica em monoterapia,
sobretudo se de alta potncia e por perodos
prolongados.
2) Estimular terapias tpicas combinadas e
seqenciais.
3) Reiterar a necessidade de hidratao con-
tinuada da pele, mesmo nas fases de remisso.
4) Na face, preferir imunomoduladores tpi-
cos. Contra-indicar o uso de anlogos da vitami-
na D, pela possibilidade de fotossensibilizao.
5) Na impossibilidade de terapia seqencial
com corticosterides e calcipotriol/calcitriol, con-
siderar formulaes de coaltar associadas
helioterapia.
1. Lipsker D. Mdicaments topiques. In: Saurat J-H, Grosshans E, Laugier P,
Lachapelle J-M eds. Dermatologie et infections sexuellement transmissibles 4
ed
.
Paris: Masson; 2004 p.1019-34.
2. StroberBE, Washenik K, Shupak JL. Principles of Topical Therapy. In: Fitzpatrick
TB et al. Dermatology in General Medicine. The McGraw-Hill companies Inc;2004
p.2319-68.
3. Mason J, Manson AR and Cork MJ. Topical preparations for the treatment of
psoriasis: a systematic review. Br J Dermatol 2002;146:351-64.
4. Dubertret L. Le psoriasis de la clinique au traitement. Paris:MEDCOM;2004 p.89-96.
5. Van de Kerkhof PCM. Textbook of Psoriasis. 2nd. Ed. Oxford: Blackwell Publishing
2003:127-47 e 170-85.
6. Reichrath J, Muller SM, Kerber A et al. Biologic effect of topical calcipotriol(MC
903) treatment in psoriatic skin J Am Acad Dermatol 1977;36:19-28.
7. Ramsay CA, Berth-Jones J, Brundin G et al. Long-term use of topical calcipotriol
in chronic plaque-type psoriasis. Dermatology 1994;189:260-4.
8. Ruzicka T, Lorenz B. Comparison of calcipotriol monotherapy and a combination
of calcipotriol and bethametasone valerate after 2 weekstreatment with calcipotriol
in the topical therapy of psoriasis vulgaris: a multicentre, double-bind,
randomised study. Br J Dermatol 1998:138:254-8.
9. Rizova E, Corroller M. Topical calcitriol studies on local tolerance and systemic
safety. Br J Dermatol 2001;144 (Suppl 58):3-10.
10. Gerritsen MJP, Van de Kerkhof PCM, Langner A Long-term safety of topical
calcitriol 3g/g ointment. Br J Dermatol 2001;144(Suppl 58):17-109.
11. Lamba S, Lebwohl M. Combination therapy with vitamin D analogues. Br J dermatol
2001;(Suppl 58):27-32.
12. Papp KA, Guenther L, Boyden B et al. Early onset of action and efficacy of a
combination of calcipotriene and bethametasone dipropionate in the treatment of
psoriasis. J Am Acad Dermatol 2003;48:48-54
13. Van de Kerkhof PCM, Wasel N, Kragballe K, Cambazard F, Murray S. A
Two-Compound Product Containing Calcipotriol and Bethametasone
Dipropionate Provides Rapid, Effective Treatment of Psoriasis vulgaris regardless
of Baseline Disease Severity. Dermatology 2005;210:294-9.
14. Lebwohl M, Ali S. Treatment of psoriasis. Part 1 topical therapy and phototherapy.
J Am Acad Dermatol 2001;45:487-98.
15. Ashton RE, Andre P, Lowe NJ, Whitefiel M. Anthralin, historical and current
perspectives. J Am Acad Dermatol 1983;9:173-192.
16. Van de Kerkhof PCM. Dithranol, after 75 years still going strong. Eur J Dermatol
1991;1:79-89.
17. Marks R, Path FRCP Cardiff FRCP. Pharmakokinetics and safety review of
tazarotene. J Am Acad Dermatol 1998;39:S134-8.
18. Lebwohl M, Poulin Y. Tazarotene in combination with topical corticosteroids. J Am
Acad Dermatol 1998;39:S139-43.
19. Koo JY. Tazarotene in combination with phototherapy. J Am Acad Dermatol
1998;39:S144-8.
20. Hecker D, Worsly J, Yueh G et al. Interactions between tazarotene and ultraviolet
light. J Am Acad Dermatol 1999;41:927-30.
21. Magliocco MA, Pandya K, Dombrowskiy V, Christiansen L, Wong Y, Gotlieb AB. A
randomized, double-bind vehicle-controlled, bilateral comparison trial of
bexarotene gel 1% versus vehicle gel incombination with narrowband UVB
phototherapy for moderate to severe psoriasis vulgaris. J Am Acad Dermatol
2006;54(1):115-8.
22. Schummer BP, Parker KL. Hormnio adrenocorticotrfico; esterides adrenocorticais
e seus anlogos sintticos inibidores das snteses e das aes dos hormnios
adrenocorticais. In: Gilman AG et al. As bases farmacolgicas da teraputica.
Mxico: McGraw-Hill; 1996. p. 1082-101.
23. Sampaio SAP, Rivitti EA. Dermatologia So Paulo; Artes Mdicas; 2001. p.1025-8.
24. Martins JEC, Paschoal LHC. Dermatologia Teraputica. Rio de Janeiro: DiLivros:
2006. p. 254-5.
25. Costa AD, Machado S, Selores M. Corticosterides tpicos consideraes sobre
a sua aplicao na patologia cutnea. Revista Portuguesa de Clnica Geral 2005; 21:367-73.
26. Freedberg IM, Goldsmith LA, Katz S, Austern KF, Wolf K. Fitzpatriks Dermatology
in General Medicine. 6th ed. New York: Mcgraw Hill; 2003.
27. Gribetz C, Ling M, Lebwohl M et al. Pimecrolimus cream 1% in the treatment of
intertriginous psoriasis: A double-blind randomized study. J Am Acad Dermatol
2004;51:731-8.
28. Van de Kerkoff P. Papulosquamous and eczematous dermatosis: psoriasis. In:
Bolognia JL, Jorizzo JL, Rapini RP, editors. Dermatology. St Louis: Mosby; 2003. p.125-49.
29. Rappersberger K, Komar M et al. Pimecrolimus identifies a common genomic
anti-inflamatory profile, is clinically highly effective in psoriasis and is well tolerated.
The journal of investigative dermatology 2002; 119: 876-87.
30. Berman B et al. Topical immunomodulators: tacrolimus and pimecrolimus. In:
Bolognia J, Jorizzo JL, Rapini RP. editors. Dermatology. St. Louis: Mosby; 2003. p. 2045-7.
31. Berth-Jones J. Topical therapy: immunomodulators: tacrolimus and pimecrolimus.
In: Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffiths C. editors. Rooks Textbook of
Dermatology. Massachusetts: Blackwell science; 2004. p. 75.32-4.
32. Griffiths CEM, Camp RDR, Barker JNWN: Psoriasis: topical corticosteroids. In:
Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffiths C. editors. Rooks Textbook of
Dermatology. Massachusetts: Blacwell science; 2004. p. 35.25-6.
33. Brazzini B, Pimpinelli N. New and established topical corticosteroids in dermatology:
clinical pharmacology and therapeutic use. Am J Clin Dermatol 2002; 3
34. Scheuer E, Warshaw E. Alergia a Corticosteroides: Actualizacin y Revisin de la
Epidemiologia, Caractersticas Clnicas y Reactividad Cruzada. American Journal
of Contact Dermatitis 2003;14(4):179-187
35. Gurgel A, Sodr CT, Addor F, Oliveira Filho J, Antonio JR, Criado PR.
Corticoterapia tpica: conhecendo detalhes. Programa de educao mdica
continuada. So Paulo: Unimagem, 2005. CD-R.
Tratamento de reas especiais | 45
Tratamento de reas especiais
Lcia Arruda
1
Colaboradora: Sylvia Ypiranga
2
Pontifcia Universidade Catlica de Campinas
Declarao de Conflito de Interesses
1
participa de pesquisas patrocinadas pelos laboratrios Roche, Serono e Schering-Plough.
2
participa de pesquisas patrocinadas pelo laboratrio Serono
1
Chefe do Servio de Dermatologia do Hospital e Maternidade Celso Pierro HMCP-PUC-Campinas
Coordenadora do ambulatrio de Psoriase de HMCP-PUC-Campinas
Mestrado em dermatologia pela Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de So Paulo (EPM-UNIFESP)
2
Mdica assistente no do Servio de Dermatologia do Hospital e Maternidade Celso Pierro
HMCP-PUC-Campinas
Mestre em clnica mdica- rea de atuao dermatologia, pela UNICAMP
5
ANEXO
46 |Tratamento de reas especiais
Introduo
As regies palmo-plantares, as unhas e o
couro cabeludo, quando acometidos pela
psorase, apresentam uma caracterstica em
comum a dificuldade teraputica, com alto
ndice de recidiva. Com base neste fato, a
sua abordagem deve ser especial.
Psorase no couro cabeludo
Segundo a National Psoriasis Foudation,
o envolvimento do couro cabeludo ocorre em
cerca de 80% dos portadores de psoriase.
1
Este dado corroborado por outros autores
2
e representa, portanto, uma das manifesta-
es mais comuns em todas as formas da
doena. Alm disso, o seu impacto sobre a
qualidade de vida muito importante. Seja
pela dificuldade em se utilizar roupas escu-
ras, que salientam a descamao, seja pelo
prurido, perda de cabelos, ou ainda pela
extenso da doena para reas prximas e
evidentes, como face e pescoo, intensifican-
do a estigmatizao.
As leses tipicamente descritas so as
placas eritmato-escamosas, de aparncia
prateada e brilhante, bem delimitadas, com
base eritematosa, avanando, alm dos limi-
tes do couro cabeludo, para o rosto, pescoo
e regio retro-auricular.
O prurido e a perda de cabelos so sinto-
mas referidos por alguns pacientes e descri-
tos por alguns autores. Porm no h unifor-
midade na literatura, quanto a estes dados.
Alguns autores no relacionam a psorase a
queda de cabelo, enquanto outros atribuem a
ela tanto o eflvio telgeno, como a alopecia
cicatricial.
2-5
Quando cursa acompanhando outras
localizaes e formas tpicas, a psorase do
couro cabeludo facilmente diagnosticada.
Entretanto, quando ocorre de maneira isola-
da, deve ser diferenciada de uma srie de
outras entidades, em especial a caspa e der-
matite seborrica.
A maioria dos casos de psorase do couro
cabeludo pode ser tratada de maneira tpica,
ainda que se note alta recidiva.
6-9
Xampus de coaltar e piritionato de zinco.
Ainda que, na pratica clnica, os resultados
sejam satisfatrios a bons, no existem na
literatura estudos clnicos controlados que
suportem esta afirmativa. De qualquer forma,
do ponto de vista de adeso, o xampu, com
piritionato de zinco mais tolerado do que o
de coaltar.
10
cido saliclico pode ser utilizado em
concentraes entre 2 e 15%, com fins quera-
tolticos. interessante ressaltar que leses
muito queratsicas absorvem muito pouco
do ativo de qualquer medicao tpica que
venha a ser utilizada. Portanto, o uso de que-
ratolticos, como o cido saliclico, alm de
diminuir a espessura das leses per se,
potencializa o uso de outras medicaes,
como os corticosteroides tpicos e derivados
de vitamina D3.
Coaltar com ao antiinflamatria e anti-
proliferativa, esta droga muito til em espe-
cial naqueles casos que cursam com muito
prurido. uma medicao consagrada pelo
uso, mas com poucos estudos controlados
disponveis na literatura.
Antifngicos Alguns autores preconizam
o uso de antifngicos, mas com informaes
contraditrias na literatura, em relao
melhora teraputica.
11
A exemplo do que
acontece na dermatite seborrica, parece
haver a participao de leveduras, exacer-
bando o quadro clnico ou permitindo uma
possvel resistncia a outros tratamentos tpi-
cos no couro cabeludo. Ainda que a
Malassezia spp no participe diretamente na
etiopatogenia da psorase do couro cabelu-
do, parece haver diminuio da irritao
local, secundria ao uso de calcipotriol, quan-
do, se faz um tratamento com antifngico,
como o itraconazol, paralelamente, visando a
sua diminuio populacional.
12
Tratamento de reas especiais| 47
Corticosterides Os corticosterides tpi-
cos, atravs da imunomodulao local e ao
antiinflamatria, inibem a proliferao epidr-
mica. Em veculos cremosos ou loes, esta
classe de medicao apresenta resultados
teraputicos rpidos, em 3 a 4 semanas.
Preparaes de alta potncia, como loo de
dipropionato de betametasona e soluo de
propionato de clobetasol so tradicionalmen-
te eficazes no tratamento da psorase do
couro cabeludo, representando uma das pri-
meiras opes de tratamento nas formas
moderadas e graves. Formulao com corti-
costeride de menor potncia, como acetoni-
do de fluocinolona 0,01%, em leo apresenta
tambm boa eficcia, favorecida pelo veculo
em questo.
13
A exemplo do calcipotriol em
soluo capilar, no nosso pas no dispomos
ainda do propionato de clobetasol 0,05% em
xampu.
14-16
Entretanto, a literatura compara
estas duas formas teraputicas, ambas efica-
zes no tratamento da psorase do couro
cabeludo. Nestes ensaios comparativos,
parece haver pequena superioridade do clo-
betasol xampu sobre o calcipotriol em solu-
o capilar, no que se refere eficincia e
efeitos adversos.
17
O spray de piritionato de
zinco a 0,05% no potencializa o efeito do
propionato de clobetasol 0,05% tpico.
18
Algumas outras associaes parecem ser
benficas, como com o cido saliclico entre
5 e 15%, nas leses mais queratsicas; com
o coaltar naquelas pruriginosas; e ocluso,
caso seja necessrio potencializar seus efei-
tos. Por se tratar do couro cabeludo, suas
caractersticas especficas permitem maior
absoro sistmica da medicao, portanto,
deve-se ponderar a limitao do tempo de
seu uso para o menor possvel.
Anlogos da vitamina D3 Esta classe de
medicao tem ao antiinflamatria to boa
quanto os corticosterides, sem o inconve-
niente dos efeitos locais atrofodrmicos des-
tes.
19
,
20
Entre as formas de calcipotriol e calci-
triol, este parece ser menos irritativo local-
mente. Devem ser usados por cerca de oito
semanas para bom efeito teraputico, poden-
do associar-se a corticoides tpicos, a fim de
potencializar o efeito teraputico e diminuir os
adversos.
21-23
Apesar de no ser disponvel a
apresentao em soluo tpica capilar em
nosso pas, existe na literatura alguns relatos
de ensaios clnicos do uso de calcipotriol no
couro cabeludo, com bons resultados, quan-
do comparados a outras medicaes tpi-
cas, como xampu de coaltar e cido salicli-
co.
24
Neste estudo, ainda que tenham verifica-
do maior freqncia de efeitos colaterais com
o uso do calcipotriol, os autores descrevem
maior facilidade para alcanar o controle cl-
nico, com manuteno mais duradoura.
Quando comparada loo de betametaso-
na, em ensaio comparativo duplo-cego, ran-
domizado, esta formulao mostrou-se com
desempenho inferior.
25
Os casos de difcil controle, altamente
recidivantes e graves, ao considerar-se o
impacto na qualidade de vida, podem e
devem ser tratados sistemicamente, com
Metotrexato, Acitretina ou mesmo Ciclos-
porina, uma vez que a fototerapia costuma
ser pouco eficaz nesses casos.
Psorase nas unhas
A psoriase pode envolver as unhas em
at 90% dos casos, correspondendo a um
grande estigma da doena, interferindo nas
relaes sociais e atividades de trabalho,
podendo ainda cursar com dor local.
O manejo da psoriase ungueal difcil,
evoluindo com vrios episdios recidivantes,
na maioria das vezes subintrantes, sem que
se experimente a cura completa das leses.
Uma das principais caractersticas da
doena a oniclise. Um cuidado inicial que
o paciente deve seguir de evitar traumatis-
mos, bem como manter a unha curta, seca e
limpa, diminuindo assim os estmulos que
48 | Tratamento de reas especiais
possam intensificar este descolamento
ungueal.
26
Como a oniclise, a hiperquerato-
se subungueal representa alteraes do leito
ungueal.
Alm destas, a presena de pitting
ungueal e irregularidades no relevo da lmina
so importantes e estas representam leso
da matriz, que pode se acompanhar de paro-
nquia.
A depender do grau de intensidade da
doena, seu impacto na qualidade de vida e a
associao com outras formas de psorase, o
tratamento tpico pode ser uma opo ou ser
feita a escolha por um tratamento sistmico.
Corticosteroides
Tpicos: Considerando-se que a paron-
quia anteceda a alterao ungueal, estes tm
sido utilizados na tentativa de inibir o proces-
so. Ainda que seja uma prtica habitual na cl-
nica, no existem dados na literatura que cor-
roborem esta teoria. A potncia deve ser alta,
sem ocluso e por um tempo inferior a 3
meses, a fim de se prevenir atrofia cutnea.
Em esmalte: Favorecido pelo tipo de vecu-
lo, os efeitos teraputicos do propionato de
clobetasol a 8% em esmalte mostram-se
bons
xxvii
. Esta tambm uma forma de apre-
sentao no disponvel comercialmente em
nosso meio.
Intralesional usa-se o acetonido de trian-
cinolona a 2,5 a 10%, lateralmente na falange
distal, numa rea correspondente regio
acometida do leito ungueal. um procedi-
mento doloroso e deve ser feito sob aneste-
sia troncular. As alteraes de leito ungueal
respondem melhor do que as de matriz,
ainda que neste local sejam administradas
doses maiores.
Anlogos da vitamina D3 apesar de existi-
rem poucos relatos de ensaios na literatura,
apenas os efeitos sobre as caractersticas de
hiperqueratose subungueal respondem
teraputica, ainda assim, de maneira seme-
lhante combinao de propionato de beta-
metasona e cido saliclico, porm sem os
efeitos colaterais da corticoideterapia.
28
5 fluoruracil 1% - Existem relatos contradi-
trios na literatura quanto ao seu uso. Ele
indicado em especial nos casos com altera-
es de matriz e, em especial na presena de
pstulas, com bons resultados na acroder-
matite contnua de Hallopeau.
29,30
Quando a
oniclise est presente, nota-se acentuao
da mesma. Existem ainda relatos de estudos
que atribuem efeito semelhante ao placebo.
31
Creme de uria a 20% - representa uma
boa arma no arsenal da teraputica dermato-
lgica, em especial nos casos de pitting e
espessamento da lmina ungueal.
PUVA ainda que os resultados obtidos
sejam lentos, mas bons, a fototerapia pode
ser feita com psoraleno preparado em esmal-
te. Piores resultados so observados quando
se trata os pittings ungueais e a oniclise.
32,33
Acitretina Na dose de 0,52 mg/kg/dia,
produz resultados satisfatrios, em especial
nos casos mais queratticos e pustulosos.
34
Ciclosporina empregada nos casos
mais agressivos e, na dose de 3 a 5
mg/kg/diam por via oral. Seus resultados
podem ser comparados aos da acitretina.
35
As associaes com tratamentos tpicos, por
exemplo com calcipotriol, oferecem bons
resultados, potencializando os efeitos.
36
Existe ainda, na literatura, relato de ensaio cl-
nico com a ciclosporina oral, mas diluda a
70% em leo, com bons resultados.
37
Metotrexato A exemplo da acitretina, tem
boa indicao nas leses pustulosas. ,
entretanto, menos eficiente do que o retinide.
Os cuidados a serem adotados em rela-
o ao uso de teraputica tpica devem
seguir as recomendaes j discutidas.
Psorase Palmo-plantar
So descritas cinco formas clnicas:
38
Queratodermia palmo plantar difusa
Trata-se de queratodermia difusa, com
base eritematosa, especialmente nas bordas,
que so bem delimitadas. Nos dedos a hiper-
queratose costuma ser predominante, acom-
panhada de fissuras.
O achado antomo-patologico mais mar-
cante a hiperqueratose, podendo cursar
com paraqueratose, porm esta caractersti-
ca nem sempre se faz constante. A acantose
tambm pode estar presente. Os microabs-
cesso, quando presentes, so raros.
O diagnostico diferencial se faz com
diversos quadros hiperqueratticos palmo-
plantares:
Eczema hiperquerattico e fissurado
Dermatofitose
Farmacodermia (em especial por beta-
bloqueadores)
Queratodermia palmo-plantar da
Sndrome de Reiter
Queratodermia marginada fissurada
(queratodermia climatrica de Hax-Hansen
Pitirase rubra pilar (principalmente na
forma circunscrita juvenil tipo IV)
Queratodermias palmo-plantares here-
ditrias (em especial, a doena de Papillon-
Lefvre)
Lquen plano
Acroqueratose psoriasiforme de Bazex
Sfilis secundria
Psoriase puntata
Nesta forma clnica, a psorase palmo-plan-
tar se apresenta com ppulas hiperqueratti-
cas mltipas, com desprendimento de material
crneo e depresso centrais, localizadas prin-
cipalmente nas regies tenar e hipotenar.
O diagnstico diferencial deve ser feito
com o sinal de Vidal e Jacquet da Sndrome de
Reiter, lquen verrucoso e verrugas plantares.
Psoriase pustulosa palmo plantar
uma forma localizada de psorase pus-
tulosa, com pstulas localizadas especial-
mente nas eminncias tnares e com predile-
o pelo cavo plantar.
Estas pstulas, inicialmente isoladas, ten-
dem a confluir sobre uma base eritematosa,
formando placas eritemato-descamativas,
que se localizam nas palmas, plantas e faces
laterais dos dedos das mos e ps.
A dor pode ser um sintoma associado.
A acrodermatite continua de Hallopeau
forma localizada de psoriase pustulosa na
extremidade de um dedo.
O diagnstico de psorase pustulosa
feito pela apresentao clnica e pelo exame
antomo-patolgico tpico, caracterizado por
pstula espongiforme multiloculada, com
poucos comemorativos tpicos de psorase
na topografia das pstulas.
O diagnstico diferencial deve incluir:
Pustulose palmo-plantar
Disidrose palmo-plantar
Dermatite de contato
Dermatofitose da regio plantar
(tinea pedis)
Psoriase palmo plantar em placas eritemato-
escamosas
Nada mais so do que manifestao, nas
regies palmo plantares, da psorase vulgar.
Pulpite
A psorase pode se manifestar com pulpi-
te e, se esta for a nica forma de apresenta-
o da doena, na ausncia de antecedentes
familiares e pessoais, o diagnstico diferen-
cial deve excluir a dermatite de contato e a
dermatite atpica, em especial.
Considerando-se as suas apresentaes,
o tratamento das regies palmo plantares
pode ser feito como se segue:
39,40
cido saliclico na concentrao de 2 a
10%, num veculo oleoso, tem ao queratol-
tica, sendo uma boa opo nos casos de
queratose palmo-plantar
Corticosterides tpicos, de classe I e II
so efetivos, pela sua ao antiinflamatria.
Podem ser potencializados se forem asso-
ciados a queratolticos ou se forem ocludos.
Anlogos da vitamina D3 so to efetivos
quanto os corticosterides tpicos, sem seus
efeitos colaterais, porm com a possibilidade
de irritao local que mais evidente com o
calcipotriol do que com o calcitriol.
41
PUVA bem indicada naqueles casos
mais hiperqueratticos, pode ser feita de
forma local, com a administrao do psorale-
no por via oral ou tpica.
42
Acitretina indicada nas formas pustulo-
sas, na dose inical de 25 a 50mg por dia,
podendo chegar a 50 a 75 mg por dia. Para
os casos mais resistentes, pode-se associar
a PUVA terapia, com bons resultados.
Metotrexato medicao sistmica, indi-
cada nos casos que no respondem aos
demais tratamentos ou quando se associa
quadro pustuloso generalizado.
Ciclosporina indicada tambm para os
casos de maior dificuldade teraputica, em
especial quando da impossibilidade de se uti-
lizar o metotrexato.
1. Feldman SR, Koo JYM, Lebwohl MG, Menter A, Van Voorhees A. The Psoriasis and psoria-
tic arthritis pocket guide: treatment algorithms and management options. National Psoriasis
Foundation 2nd ed. 2005.
2. Kerkhof PCM van de, Franssen EJ. Psoriasis of the scalp diagnosis and management. Am
J Clin Dermatol 2001; 2: 159-65.
3. Schuster S. Psoriatic alopecia. Br J Dermatol 1992; 127: 73-7.
4. Kerkhorf PCM van de, Chang A. Scarring alopecia and psoriasis. Br J Dermatol 1992; 126: 524-5.
5. Schoorl WJ, Baar HJ, Kerkhorf PCM van de. The hair root pattern in psoriasis of the scalp.
Acta Derm Venereol 1992; 72: 141-2.
6. Lebwohl M, Ali S. J Am Acad Dermatol 2001; 45:487-98
7. Mason J, Mason AR, Cork MJ. Br J Dermatol 2002; 146:351-64
8. Kerkhof PCM, Kragballe K. JEAVD 2005; 19:495-99
9. Gottlieb AB. Therapeutic options in the treatment of psoriasis and atopic dermatitis. J Am
Acad Dermatol 2005; 53:S3-16
10. Thami GP, Sarkar R. Coal tar: past, present and future. Clin Dermatol 2002; 27:99-103
11. Jury CS, Hugh McL, Shankland GS et al. A randomized, placebo-controlled trial of oral
itraconazole in scalp psoriasis. J Dermatol Treat 2000; 11:85-9
12. Faergemann J Diehl U, Bergfelt L et al. Scalp psoriasis: synergy between the Malassezia
yeasts and skin irritation due to calcipotriol. Acta dermatovenereologica 2003; 83:438-41
13. Pauporte M, Maibach H, Lowe N et al. Fluocinolone acetonide topical oil for scalp psoriasis.
J Dermatol Tret 2004;15:360-4.
14. Jarrat M, Breneman D, Gottlieb AB, Poulin Y, Liu Y, Foley V. Clobetasol propionate shampoo
0,05%: a new option to treat patients with moderate to severe scalp psoriasis. JDD 2004; 3:36-73
15. Melian EB, Spencer CM, Jarvis B. Clobetasol propionate foam 0,05%. Am J Clin Dermatol
2001;2:89-92
16. Lebwohl M, Krupnick A. Clobetasol propionate foam 0,05% - a viewpoint. Am J Clin Dermatol
2001; 2:93
17. Reygane P, Mrowietz U, Decroix J et al. Clobetasol propionate shampoo 0,05% and calcipo-
triol solution 0,005%: a randomized comparison of efficacy and safety in subjects with scalp
psoriasis. J Dermatol Treatm 2005; 16:31-6.
18. Housman TS, Keil KA, Mellen BG, McCarty MA, Fleischer AB, Feldaman SR. The use of
0,25% zinc pyrithione spray does not enhance the efficacy of clobetasol propionate 0,05%
foam in the treatment of psoriasis. J Am Acad Dermatol 2003; 49: 79-82.
19. Scott LJ, Dunn CJ, Goa KL. Calcipotriol ointment: a review of its use in the management of
psoriasis. Am J Clin Dermatol 2001;2:95-120
20. Thiers B. The use of topical calcipotriene/calcipotriol in conditions other than plaque-type
psoriasis. J Am Acad Dermatol 1997; 37:S69-71
21. Ortonne JP, Humbert P, Nicolas JF et al. Intra-individual comparision of the cutaneous safety
and efficacy of calcitriol 3g/g ointment and calcipotriol 50g/g ointment on chronic plaque
psoriasis localized in facial, hairline, retroauricular or flexural areas
22. Koo J. Vitamin D and scalp psoriasis. Cutis 2002; 70suppl5:21-4
23. Fenton C, Plosker GL. Calcipotriol/betamethasone dipropionate: a review of its use in the
treatment of psoriasis vulgaris. Am J Clin Dermatol 2004;5:463-78
24 Klaber MR, McKinnon C. Calcipotriol (Dovonex TM) scalp solution in the treatment of scal
psoriasis: comparative efficacy with coaltar 1% coconut oil/0,5% salicylic acid (Capasal TM)
shampoo and long-term experience. J Dermatol Treat 2000;11: 21-8
25. Klaber MR, Hutchinson PE, Pedvisleftick A et al. Comparative effects of calcipotriol solution
(50Tg/ml) in the treatment of scalp psoriasis. Br J Dermatol 1994;131:678-83
26. Berker D. Management of nail psoriasis. Clin Exp Dermatol 2000; 25:357
27. Baran R, Tosti A. Topical treatment of nail psoriasis with a new corticoid-containing nail
lacquer formulation. J Dermatol Treat 1999. 10:201-4.
28. Tosti A, Piraccini BM, Cameli N et al. Calcipotriol in nail psoriasis: a controlled double blind
comparision with betamethasone diropionato de betametasona. Br J Dermatol 1998; 138: 655-9
29. Frederiksson T. Topically applied fluoracil in the treatment of psoriatic nails. Arch Dermatol
1974; 110:735
30. Tsuji T, Nishimura M. Topically administered fluoracil in acrodermatitis continua of Hallopeau.
Arch Dermatol 1991;127: 27-8
31. Jong EM, Menke HE, Praag MC, Kerkhof PC. Dystrophic psoriatic fingernails treated with 1%
5-fluorouracil in anail penetration-enhancing vehicle: a double blind study. Dermatology
1999; 199:313-8
32. Marks JL, Scher RK. Response of psoriatic nails to oral photochemotherapy. Arch Dermatol
1980; 116: 1023-4
33. Handfield-Jones SE, Boyle J, Harman RRM. Local PUVA treatment for nail psoriasis (letter).
Br J Dermatol 1987; 116:280
34. Baran R. Retinoids and the nails. J Dermatol Treat 1990; 1:151:429
35. Mahrle G, Schulze HJ, Farber L, Weidinger G, Steifleder GK. Low dose sort term cyclosporine
versus etretinate in psoriasis: improvement of skin, nail and joint involvement. J Am Acad
Dermatol 1995; 32:78-88
36. Feliciani C, Zampetti A, Forleo P et al. Nail psoriasis: combined therapy with systemic
cyclosporin and topical calcipotriol. J Cut Med Surg 2004; 8:122-5
37. Cannavo SP, Guarnieri F, Vaccaro M, Borgia F, Guarnieri B. Treatment of psoriatic nails with
topical cyclosporine: a prospective, randomized controlled trial. Dermatology 2003; 206:153-6
38. Derencourt C, Landuyt H, Laurent R. Le psoriasis palmo-plantaire: diagnostic et stratgie
thrapeutique. Ann Dermatol Venereol 1998; 125:220-5
39. Marsland AM, Chalmers RJG, Hollis S, Leonardi-Bee J, Griffiths CEM. Interventions for
chronic palmoplantar pustulosis (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2006.
Oxford: Update Software.
40. Farber EM, Nall L. Nonpustular palmoplantar psoriasis. Cutis 1992; 50:407-10
41. Patrizi A, Bardazzi F, Neri I, Fanti A. Psoriasiform acral dermatitis: a peculiar clincal presen-
tation of psoriasis in children. Ped Dermatol 1999; 16:439-43
42. Coleman WR, Lowe NJ, David M, Halder RM. Palmoplantar psoriasis: experience with 8-
methoxiypsoralen soaks plus ultraviolet A with the use of a high-output metal halide device.
J Am Acad Dermatol 1989; 20:1078-82
Fotototerapia na Psorase| 53
Fotototerapia na Psorase
Ida Duarte
1
Colaboradores: Roberta Buense Bedrikow
2
Clarice Kobata
3
Santa Casa de Misericrdia de So Paulo
1 Professora Adjunta da Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo
Responsvel pelo Setor de Alergia e Fototerapia Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo
Mestrado pela Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo
Doutorado pela Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo
2 Mdica assistente da Clnica de Dermatologia da Santa Casa de So Paulo
Mestranda do Curso de Ps-Graduao da FMUSP
3 Mdica assistente da Clnica de Dermatologia da Santa Casa de So Paulo
6
ANEXO
54 | Fotototerapia na Psorase
A Fototerapia est classificada de acordo
com o tipo de irradiao utilizada (UVA ou
UVB), varivel de acordo com os comprimen-
tos de onda.
Trata-se de uma opo teraputica utilizada
de modo isolado ou associada a vrios outros
medicamentos sistmicos como os retinides,
o metotrexato, a ciclosporina, com o objetivo
de se obter controle rpido das dermatoses
com doses menores de medicamentos.
A Fototerapia deve ser realizada com
alguns cuidados e com acompanhamento
criterioso para que se tenha a resposta tera-
putica efetiva e no apresente efeitos inde-
sejados que eventualmente possam ocorrer.
A psorase uma das principais indica-
es da fototerapia. Todos os tipos de psora-
se podem ser tratados com essa metodolo-
gia. O mecanismo de ao da fototerapia se
faz atravs da atividade antiproliferativa,
antiinflamatria e imunossupressora.
Fototerapia sistmica com PUVA
A fotoquimioterapia sistmica (PUVA sis-
tmico) a fototerapia mais efetiva para o tra-
tamento da psorase. indicado inclusive em
casos de acometimento extenso da dermato-
se ou, em indivduos com leses espessas e
com pele tipo III ou mais, segundo a classifi-
cao de Fitzpatrick.
O tratamento com PUVA realizado atravs
da associao de um psoralnico e a irradiao
de UVA originria de lmpadas que emitem
comprimentos de ondas entre 320 a 400 nm.
Psoralnicos o termo usado generica-
mente para se descrever compostos chama-
dos furocumarnicos, encontrados em plan-
tas. So substncias que quando estimula-
das pelo UV ligam-se s bases pirimidnicas
do DNA celular, iniciando as reaes fotoqu-
micas na pele. Os psoralnicos mais utiliza-
dos na dermatologia so: 8-Methoxypsoralen
(8-MOP, methoxalen), 5-methoxypsoralen (5-
MOP, bergapten) e o 4, 5,8-trimethoxypsora-
len (4,5,8TMP, trioxalem).
Os psoralnicos orais so metabolizados
no fgado, com concentrao sangunea
mxima entre uma e trs horas. Drogas que
ativam as enzimas do citocromo P-450 acele-
ram e aumentam o seu metabolismo. A elimi-
nao renal e ocorre entre 12-24 hs.
O 8-MOP e o 4,5,8 TMP podem ser usa-
dos tanto na forma sistmica como na forma
tpica, enquanto o 5-MOP apenas na forma
sistmica.
O 8 -MOP geralmente usado na dose de
0,4mg/kg de peso, 90 minutos antes da fotote-
rapia quando estiver na forma liquida ou 2 a 3
horas antes se estiver na forma cristalina, e na
dose de 0,6mg/kg de peso 2 horas antes da
fototerapia, quando na forma de comprimidos.
Para o PUVA sistmico, a dose inicial de
UVA normalmente baseada na cor da pele
do paciente e da doena que vai ser tratada,
e geralmente inicia-se com 0,5 a 1 J/cm
2
(tabela 1).
Sabe-se que o eritema ps PUVA pode
ocorrer aps 48 a 72 horas aps a sesso, e
por isso o esquema do tratamento pode ser
feito duas a trs vezes por semana.
O aumento da dose da luz irradiada
determinado pela intensidade do eritema pro-
vocado na sesso anterior, e o seu mximo
tambm varia de acordo com o tipo de pele e
da doena (tabela 2).
PUVA tpico
O PUVA tpico de rotina realizado com
a associao do Trioxalem com a luz UVA,
aplicado na pele, meia hora antes da realiza-
o da fototerapia. A dose varia de 0,1% em
locais onde a pele mais fina at 1%, como
nas regies plantares, sendo manipulado em
loes cremosas ou alcolicas.
Com relao ao PUVA tpico, a dose inicial
da UVA de 0,12 a 0,5 J/cm
2
, aumentando
0,12-0,25J a cada sesso de acordo com a
intensidade do eritema e o local de aplicao.
A fotoquimioterapia tpica (PUVA tpico)
indicada em quadros localizados, como por
exemplo, a psorase palmo-plantar ou o aco-
metimento do couro cabeludo.
PUVA imerso ou bath PUVA
Esta modalidade de terapia foi idealizada
para ser indicada nos casos em que h indi-
cao de PUVA sistmico, com o intuito de
diminuir a dose de exposio UVA. parti-
cularmente til nos pacientes que tomam
outras medicaes sistmicas. ou com intole-
rncia aos psoralnicos. Os efeitos colaterais
oculares e no trato gastrointestinal so minimi-
zados, pois no ocorre fotossensibilizao
sistmica. A concentrao do psoralnico na
pele maior que no PUVA sistmico, propor-
cionando menor exposio a RUV. Utiliza-se o
8-MOP diludo em gua morna, imergindo o
local a ser tratado durante 15 a 20 minutos
antes da irradiao UVA. A concentrao de
8-MOP corresponde a 1mg/l, obtidos a partir
de uma diluio de 20ml de 8-MOP a 0,5% em
lcool a 96 em 100 litros de gua. Pode-se
tambm usar o trioxalem (4,5,8 TMP), porm
em doses maiores .
A dose de UVA a mesma para PUVA
tpico, iniciando-se com 0,12 a 0,5 J/cm
2
.
Fototerapia com UVB
Em indivduos de pele clara, apresentan-
do leses com placas finas de psorase ou
naqueles com contra-indicao para PUVA,
pode ser utilizada a radiao UVB para o tra-
tamento.
As lmpadas de UVB emitem ondas de
290 a 320 nm de comprimento. Existem dois
tipos de lmpadas UVB, sendo uma de largo
espectro, e a outra que emite ondas de 311 a
312 nm de comprimento, denominada UVB
de banda estreita (narrow band), superior a
UVB convencional na remisso da doena.
A dose eritematosas mnima (DEM) do
paciente deve ser estabelecida inicialmente
Tipo de Pele Caractersticas Radiao inicial
(Joules/cm
2
)
I Sempre se queima, nunca se bronzeia. 0,5 J/cm
2
II Sempre se queima, algumas vezes se bronzeia. 1,0 J/cm
2
III Algumas vezes se queima, sempre se bronzeia. 1,5 J/cm
2
IV Nunca se queima, sempre se bronzeia. 2,0 J/cm
2
V Moderadamente pigmentada 2,5 J/cm
2
VI Negra 3,0 J/cm
2
Tabela 1- Tipos de pele / dose inicial de UVA para PUVA sistmico
Fonte: Morison WL. PUVA Photochemotherapy. In: Lim HW, Soter NA. Eds. Marcel Dekker,
Inc. 1 ed. New York 1993.
Tabela 2- Aumento da radiao
UVA de acordo com
o grau de eritema
Grau de eritema Conduta
0 (sem eritema) Aplicar
1 (mnimo eritema) Aplicar
2 (intenso eritema) No aplicar
3 (eritema e edema) No aplicar
4 (eritema, edema e bolhas). No aplicar
Fonte: Zanolli MD, Felmam SR, Clark AR, Fleicher
Jr AB. Phototherapy Treatment
Protocols. Eds. The Parthenon Publishing Group. 1
ed. New York , USA
ao tratamento. (DEM = a mnima energia
necessria para produzir uma resposta erite-
matosas uniforme at 24 horas). Inicia-se o
tratamento do paciente com 75 a 90% dessa
dose e isso varia de acordo com o fototipo do
paciente (tabela 3). O eritema ps UVB apa-
rece aps 12 horas da sesso. Aumenta-se
gradativamente a dose para minimizar as rea-
es de queimadura pelo UV (tabela 4).
Existem vrios protocolos de tratamento
com UVB, podendo variar de trs a cinco vezes
por semana. Normalmente dois a trs meses
de tratamento so necessrias at que se
alcance uma resposta significativa. Manu-
teno de uma a duas vezes por ms pode aju-
dar na remisso prolongada do quadro.
A radiao UVB narrow-band conside-
rada por vrios autores primeira escolha para
o tratamento da psorase gotada ou de pla-
cas finas, em pacientes de pele clara. Segura
e efetiva apresenta, nestes casos, resultados
comparveis ao PUVA sistmico.
Fototerapia em crianas
No existe nenhum trabalho demonstran-
do os riscos da fototerapia especificamente
em crianas. Os dados em que se fundamen-
tam as indicaes em crianas so baseados
nos dados referentes aos adultos.
Assim, deve-se sempre considerar os ris-
cos e os benefcios da fototerapia em crian-
as, com orientaes adequadas aos pais e
s crianas.
Ambientes de fototerapia adaptados s
crianas permite uma adaptao mais fcil a
esta modalidade teraputica.
PUVA - Devido dificuldade em manter a
proteo ocular de crianas por longo pero-
do do dia, necessria pela ao do psoralni-
co, a PUVA terapia tem indicao restrita,
principalmente em menores de 10 anos.
UVB de banda estreita (311nm) - A fotote-
rapia com UVB de banda estreita a melhor
opo de fototerapia em crianas para trata-
mento da psorase.
Crianas que se submeteram a tratamen-
to com fototerapia devem ser sempre acom-
panhadas pelo dermatologista principalmen-
te quando realizaram mais de 300 sesses de
UVB ou 150-200 sesses de PUVA.
Fototerapia em combinao com outros
tratamentos
Tratamentos combinados podem ser utili-
zados em casos de difcil manejo, como por
exemplo, em formas eritrodrmicas, ou qua-
Fonte: Morison WL. PUVA Photochemotherapy. In:
Lim HW, Soter NA. Eds. Marcel Dekker,
Inc. 1 ed. New York 1993
Tabela 3- Dose inicial de irradi-
ao com UVB
Tipo mJ/cm
2
75% da dose
de Pele (mJ/cm
2
)
I 20 - 30 19
II 25 - 35 23
III 30 - 50 31
IV 45 - 60 37
V 60 - 100 50
VI 100 - 200 107
Tabela 4 - Aumento de radiao
UVB de acordo com o grau de
eritema
Grau de eritema Aumento da dose
0 (sem eritema) 20%
1 (mnimo eritema) 10%
2 (intenso eritema) No aplicar
3 (eritema e edema) No aplicar
4 (eritema, edema e bolhas). No aplicar
Fonte: Zanolli MD, Felmam SR, Clark AR, Fleicher
Jr AB. Phototherapy Treatment
Protocols. Eds. The Parthenon Publishing Group.
1 ed. New York , USA
dros que no respondem bem fototerapia
apenas. So associados medicamentos ao
tratamento fototerpico com o objetivo de
aumentar a eficcia, diminuir o tempo de trata-
mento e os efeitos colaterais das teraputicas
adotadas isoladamente. A finalidade dessa
combinao expor o paciente ao menor
tempo possvel tanto droga, quanto radia-
o ultravioleta. Assim que inicia o controle da
dermatose, a dose da medicao reduzida
progressivamente, mantendo-se a fototerapia
como manuteno. A combinao mais
potente para o tratamento da psorase o Re-
PUVA Retinides sistmicos (etretinato ou
acitretin) com PUVA. A dose de 0,5 a 1,0
mg/kg/dia durante duas a trs semanas.
Associa-se PUVA at o clareamento das
leses, quando se inicia a reduo da dose do
retinide. Essa combinao promove a regres-
so rpida da dermatose, e segundo alguns
autores diminui o potencial carcinognico do
PUVA. Outras combinaes podem ser utiliza-
das como a fototerapia associada ao metotre-
xato, ou a ciclosporina. Algumas desvanta-
gens desses mtodos seriam o sinergismo em
relao imunossupresso, risco de induo
de cncer cutneo e a fotossensibilidade.
As combinaes de medicamentos tpi-
cos com PUVA auxiliam na diminuio do
tempo total de tratamento. Podem ser utiliza-
dos antralina, derivados do coaltar, derivados
da vitamina D (calcipotriol, calcitriol), retini-
des e corticoesterides. O uso de radiao
UVB associado aos corticosterides tpicos
mostra diminuio do tempo de remisso da
doena.
Pode-se tambm associar ceratolticos
em reas com hiperceratose, como por
exemplo, regio palmo-plantar, com a finali-
dade de melhorar a penetrao da luz.
A radiao UVB associada ao coaltar
representa o mtodo de Goeckerman, j
conhecido, assim como o mtodo de Ingram
que associa UVB com antralina.
UVB narrow-band pode ser associado a
outras terapias sistmicas como retinides,
antralina e calcipotriol. Associado aos retini-
des sistmicos, pode reduzir o potencial car-
cinognico do UVB por diminuir a dose total
final de UV. Associao Ditranol e fototerapia
tambm descrita para tratamento da psora-
se, obtendo-se perodo maior de remisso da
doena. Coaltar associado fototerapia
conhecido desde Goerckerman, mas quando
comparado a monoterapia no parece ser to
mais efetivo. A eficcia do tratamento com o
uso de corticides tpicos com UVB parece
no ser diferente quando se usa um emolien-
te com UVB. Umectantes utilizados antes da
exposio ao UVB podem diminuir a quanti-
dade de luz que penetra na pele, prejudican-
do a eficcia do tratamento.
Exames Complementares e Contra-indicaes
da Fototerapia
Sugere-se, para iniciar o tratamento com
PUVA, solicitar alguns exames como TGO,
TGP, Fosfatase alcalina, GamaGT, Uria e
Creatinina, FAN e Beta HCG, alm de uma
avaliao oftalmolgica, para que se possa
fazer o tratamento com segurana.
A fototerapia est contra-indicada nos
pacientes com:
Xeroderma Pigmentoso
Albinismo
Dermatoses fotossensveis, como
Lupus Eritematoso.
Pnfigo e Penfigide Bolhoso.
Em pacientes com antecedentes pes-
soais e/ou familiares de cncer da pele (mela-
noma e no-melanoma). Deve-se tambm ter
cuidado naqueles que j realizaram tratamen-
tos anteriores com imunossupressores, pois
sabido que, nestes casos, tais medicamen-
tos potencializam os efeitos carcinognicos
da fototerapia.
Uso prvio de arsnico ou exposio
radiao ionizante.
Histria prvia de intensa exposio solar
Antecedentes pessoais de catarata ou
afaquia
Alteraes hepticas ou renais.
Pacientes com marca-passo. Esta con-
tra-indicao est relacionada em vrios arti-
gos, mas no se tem uma explicao para tal.
Em mulheres grvidas, o mtodo PUVA
est contra-indicado devido aos possveis
efeitos teratognicos do psoralnico (Cate-
goria C).
Em crianas, permite-se a utilizao de
PUVA somente em situaes especiais.
Efeitos Colaterais
Os efeitos colaterais so divididos em
agudos e crnicos. Os sintomas agudos
podem estar relacionados aos psoralnicos
ou prpria luz ultravioleta.
Sintomas agudos:
Sintomas gastrintestinais como nuseas
(o que pode ser melhorado com a ingesto
de alimentos antes da medicao), cefalia,
tontura, insnia e depresso.
Efeitos fototxicos: eritema, oniclise,
hemorragia subungueal.
taquicardia, hipertricose e herpes simples.
Sintomas crnicos
Carcinognese e fotoenvelhecimento
Catarata
Xerose
Alteraes do pigmento da pele, forma-
o de lentigos
Durante a exposio UVA, a regio geni-
tal e a face devem ser protegidos. Em
homens j foi descrito o aumento do risco de
aparecimento do cncer da regio genital. A
face, por ser uma rea j foto-exposta, com
maiores chances de dano solar deve ser pro-
tegida a menos que seja a rea a ser tratada.
Lentigos tambm so descritos aps tra-
tamento com PUVA, e geralmente o seu apa-
recimento observado aps 6 a 15 meses do
incio do tratamento.
Os olhos devem ser protegidos com cu-
los de proteo contra UV pelo risco do
paciente vir a apresentar catarata, sendo que
o cuidado deve se estender durante todo o
dia que foi feito a sesso. Cuidado com os
remdios que os pacientes fazem uso previa-
mente, para que no interfira na absoro dos
psoralnicos, como ocorre com a fenitoina
que diminui a sua absoro, ou medicamen-
tos que so sabidamente fotosensibilizantes.
Fototerapia e cncer de pele
No incio do sculo XX, assim como os
raios UV se tornavam reconhecidos como
uma forma teraputica eficaz para algumas
doenas de pele, comearam a surgir relatos
dos efeitos nocivos da luz solar, como desen-
cadeante de algumas doenas como xero-
derma pigmentoso, hidroa vaciniforme, pruri-
go estival e alguns tipos de cncer de pele.
Paul German Unna foi o primeiro dermatolo-
gista que associou a exposio solar prolon-
gada com aparecimento de leses na pele
em marinheiros.
Tanto o tratamento com PUVA como com
o UVB so considerados carcinognicos,
pois ambos agem no DNA celular podendo
provocar mutaes na pele.
Vrios estudos demonstram a induo de
carcinoma espinocelular pela fototerapia.
Entretanto no se deve esquecer a maior pre-
disposio em pacientes submetidos a
outros tratamentos imunossupressores como
metotrexato, ciclosporina. Nestes casos,
torna-se difcil de quantificar a influncia da
fototerapia na induo de cncer de pele.
Alguns trabalhos demonstram que a
PUVA mais carcinognica que o UVB. O
fato da PUVAterapia ser carcinognica est
relacionada UVA que pode produzir por si
s mutaes nas clulas, mas tambm dos
psoralnicos utilizados, que tambm pode-
riam apresentar esses efeitos.
Fotototerapia na Psorase | 59
O risco relativo de carcinoma espinocelu-
lar na pele se eleva em pacientes expostos a
altas dosagens de UV, definido como pelo
menos 200 sesses ou 2000J/cm2 de PUVA
ou 300 sesses de UVB, e esse risco conti-
nua elevado mesmo na dcada aps a des-
continuao do tratamento. Ao contrrio, o
risco de CBC no se eleva.
Em trabalho publicado em 1990, a inci-
dncia de carcinoma espinocelular de pnis e
escroto foi 286 vezes mais alta do que o
esperado na populao geral, naqueles
pacientes que fizeram tratamento com PUVA.
Ciclosporina e Metotrexato apresentam
propriedades imunomoduladora e podem
aumentar a ocorrncia de leses malignas
decorrentes do UVB e PUVA. A associao
de ciclosporina e PUVA pode aumentar o
risco de carcinoma espinocelular. Mas, a
associao UVB e ciclosporina no foi ainda
bem avaliada, assim como a associao
metotrexate UVB e PUVA. Ambas as associa-
es PUVA acitretina e UVB acitretina trazem
bons resultados e essa associao pode
ainda reduzir o risco de malignidades induzi-
das pela fototerapia.
A queimadura solar causada pelo UVB e
este absorvido pelo DNA celular que causa
danos nos cromossomos e por isso consi-
derado o maior fator para o aparecimento do
melanoma.
O papel da UVA na patognese do mela-
noma controverso. A capacidade de produ-
zir danos no DNA celular pela UVA est
sendo cada vez mais demonstrado, atravs
de observaes in vitro, de reaes fotossen-
sveis que resultam na formao de substn-
cias oxidantes, o que levaria a mutaes at
a formao do cncer, ou da demonstrao
em laboratrio de imunossupresso nos
homens e animais.
O risco de melanoma em pacientes que
fazem UVB parece ser 2,5 a 7,5% mais alto do
que a populao em geral, e pacientes que
fizeram PUVA parece apresentar um risco 5
vezes maior em apresentar melanoma.
A induo de melanoma maligno pela foto-
terapia est relatada. A opo por tratamentos
mais agressivos, com mais de trs sesses
por semana, favorece a presena de melano-
ma maligno em pacientes predispostos, princi-
palmente naqueles submetidos a mais de 250
sesses de fototerapia. Nos casos de trata-
mento prolongado recomenda-se exame der-
matolgico peridico nos pacientes. Deve-se
tambm educar os pacientes para que reali-
zem auto-exame regularmente.
Estes efeitos no devem influenciar na
escolha da fototerapia para o tratamento de
vrias dermatoses com indicao precisa.
Na verdade, no h nenhum estudo
demonstrando a induo de cncer de pele,
tanto melanoma quanto no melanoma rela-
cionados a outros tratamentos imunossu-
pressores. Por este ponto de vista, a fotote-
rapia um tratamento at mais seguro do
que outras teraputicas, pois nenhuma outra
j foi to estudada.
1. M R, Ostheimer KG. The evolution of current medical and popular attitudes toward ultraviolet
light exposure. J Am Acad Dermatol. 2002; 47(Pt1):930-7.
2. Barbagallo J Abel EA. Phototherapy: UVB and PUVA. Cutis. 1999; 64: 339-42.
3. Albert, Spann CT, Tutrone WD, Weinberg JM. Narrowband UVB phototherapy for the treatment
of psoriasis: a review and update. Cutis. 2001; 68(5):345-7.
4. Brazzelli V; Prestinari F; Castello M; Bellani E; Roveda E; Barbagallo T; Borroni G. Useful trea-
tment of vitiligo in 10 children with UV-B narrowband (311 nm). Pediatr Dermatol;22(3):257-
61, 2005 May-Jun.
5. Burden AD. Management of psoriasis in childhood. Clin Exp Dermatol;24(5):341-5, 1999 Sep.
6. Cooper EJ, Herd RM, Priestley GC, Hunter JA. A comparison of bathwater and oral delivery of
8-methoxypsoralen in PUVA therapy for plaque psoriasis. Clin Exp Dermatol. 2000; 25(2):111-4.
7. Drake LA e cols. Guidelines of care for phototherapy and Photochemotherapy. J Am Acad
Dermatol 1994; 31: 643-8.
8.- Holme SA; Anstey AV. Phototherapy and PUVA photochemotherapy in children.
Photodermatol Photoimmunol Photomed;20(2):69-75, 2004 Apr.
9. Hnigsmann H. Phototherapy for psoriasis. Clin Exp Dermatol. 2001; 26: 343-50.
10. Koop T; Karlhofer F; Szpfalusi Z; Schneeberger A; Stingl G; Tanew A. Successful use of
acitretin in conjunction with narrowband ultraviolet B phototherapy in a child with severe
pustular psoriasis, von Zumbusch type. Br J Dermatol;151(4):912-6, 2004 Oct.
11. Kreimer-Erlacher H, Seidl H, Bck B, Kerl H, Wolf P. Hight mutation frequency at Ha-ras exons
1-4 in squamous cell carcinomas from PUVA-treated psoriasis patients. Photochem
Photobiol. 2001; 74(2):323-30.
12. Laube S, George SA. Adverse effects with PUVA and UVB phototherapy. J Dermatolol Treat
2001; 12(2): 101-5.
13. Lebwohl M, Drake LA, Menter A, Koo J, Gottlieb AB, Zanolli M, Young M, McClelland P.
Consensus conference: acitretin in combination with UVB or PUVA in the treatment of psoria-
sis. J Am Acad Dermatol. 2001; 45(4): 544-53.
14. Leman J; Burden D. Psoriasis in children: a guide to its diagnosis and management. Paediatr
Drugs; 3(9): 673-80, 2001.
15. Menter MA e cols. Proceedings of the psoriasis combination and rotation therapy conference.
J Am Acad Dermatol 1996; 34: 315-21.
16. Morison WL. PUVA Photochemotherapy. In: Lim HW, Soter NA. Eds. Marcel Dekker, Inc. 1 ed.
New York 1993.
17. Pasic A; Ceovic R; Lipozencic J; Husar K; Susic SM; Skerlev M; Hrsan D. Phototherapy in
pediatric patients. Pediatr Dermatol;20(1):71-7, 2003 Jan-Feb.
18. Reynolds NJ; Meggitt SJ. Phototherapy and systemic treatments. Hosp Med;63(11):657-61,
2002 Nov.
19. Stern RS. The risk of melanoma in association with long-term exposure to PUVA. J Am Acad
Dermatol. 2001; 44(5): 755-61.
20. Tanew A, Radakovic-Fijan S, Schemper M, Hnigsmann H. Narrowband UV-B phototherapy
vs photochemotherapy in the treatment of chronic plaque-type psoriasis: a paired compari
son study. Arch Dermatol. 1999;135(5): 519-24.
21. Tay YK; Morelly JG; Weston WL. Experience with UVB phototherapy in children. Pediatr
Dermatol;13(5):406-9, 1996 Sep-Oct.
22. van da Kerkhof PC. Therapeutic strategies: rotational therapy and combinations. Clin Exp
Dermatol. 2001; 26(4): 356-61.
23. Wang SQ, Setlow R, Berwick M, Polsky D, Marghoob AA, Kopf AW, Bart RS. Ultraviolet A and
melanoma: a review. J Am Acad Dermatol .2001; 44(5): 837-46.
24. Zanolli MD, Felmam SR, Clark AR, Fleicher Jr AB. Phototherapy Treatment Protocols. Eds.
The Parthenon Publishing Group. 1 ed. New York , USA, 2004.
Metotrexate na Psorase| 61
Metotrexato na Psorase
1
Faculdade de Medicina de Botucatu UNESP
1 Professor Livre Docente - Departamento de Dermatologia e Radioterapia - Faculdade de Medicina de Botucatu-Unesp.
7
ANEXO
62 |Metotrexate na Psorase
Introduo
Metotrexato (4-amino-N
10
metil cido pte-
roglutamico) (MTX) potente inibidor da enzi-
ma dihidrofolato redutase, a qual estrutural-
mente similar ao cido flico. O cido flico
est envolvido na transferncia de tomos de
Carbono necessrios sntese da purina e
timidina e , conseqentemente, essencial
sntese de cido nuclico. O metotrexato
liga-se competitiva e irreversivelmente dihi-
drofolato redutase, com maior afinidade que
o cido flico. Esta ligao previne a conver-
so do dihidrofolato para tetrahidrofolato, o
qual co-fator necessrio transferncia de
tomos de carbono, essenciais sntese dos
nucleotdeos purina e timidina, necessrios
sntese do DNA e RNA.
1
Conseqentemente
o metotrexato atua na inibio da diviso
celular na fase S (sntese do DNA). A inibio
da dihidrofolato redutase pelo metotrexato
pode ser contornada pelo cido folinico, o
qual do ponto de vista prtico funciona como
antdoto s eventuais manifestaes txicas
hematolgicas agudas induzida pelo meto-
trexato.
2
Ao na Psorase
Gubner, 1951, publicou as primeiras
observaes sobre a ao da aminopterina,
inibidor do cido flico e antecessor do meto-
trexato, como eficaz no tratamento da psora-
se.
3
Tais observaes foram referendadas por
Ryan (1964), com dados sobre a ao tera-
putica especfica do metotrexato na psora-
se grave.
4
A aprovao pelo FDA do metotre-
xato para tratamento da psorase ocorreu na
dcada de 1970.
5
O mecanismo de ao do
MTX na psorase foi inicialmente pensado
decorrer da supresso da hiperproliferao
de queratincitos. Porm, Jeffes e cols,
demonstraram que o efeito do MTX, in vitro,
na clula linfide 1000 vezes maior que o
efeito do MTX sobre o queratincito, sugerin-
do que, nas concentraes atingidas in vivo,
o mesmo atua de forma mais significativa
como agente imunossupressor, por inibio
da sntese de DNA em clulas imunocompe-
tentes, que como agente antiproliferativo.
6
Metotrexato na Psorase. Indicaes.
O metotrexato disponvel em comprimi-
dos de 2,5 mg e em soluo injetvel de 2ml
(50mg de MTX) e de 20 ml (500mg de MTX).
Os benefcios e riscos da teraputica com o
metotrexato devem ser cuidadosamente con-
siderados antes da incio da mesma. Em prin-
cpio o metotrexato est indicado na: psora-
se eritrodrmica; psorase atroptica modera-
da a grave; psorase pustulosa aguda do tipo
generalizado ou localizado; psorase em pla-
cas grave ou incapacitante e naqueles casos
com m resposta fototerapia e, ou trata-
mento com retinides.
2
A seleo de pacien-
tes ao uso do MTX deve levar em considera-
o os critrios de contra-indicao absoluta
e relativa.
Contra-indicao absoluta: gravidez e a lac-
tao, cirrose heptica, infeco heptica
ativa, insuficincia heptica.
2,8
Contra-indicao relativa: incapacidade do
paciente em entender ou seguir as orienta-
es relativas ao medicamento; funo renal
alterada; consumo abusivo de lcool; doen-
as metablicas associadas, como diabetes
e obesidade; doena heptica, caracterizada
por enzimas hepticas alteradas, testes de
funo heptica alterada, histria de doena
heptica; alteraes hematolgicas; homens
e mulheres com previso de concepo;
doena infecciosa ativa ou histria de doena
com potencial de recidiva (tuberculose como
exemplo), imunodeficincias primrias ou
adquiridas e pacientes acima de 65 anos de
idade.
2,8
As contra-indicaes relativas devem
ser pensadas no contexto risco-benefcio e
discutidas claramente com o paciente. O
potencial teraputico do MTX deve levar em
conta que 75-80% dos pacientes devero
Metotrexate na Psorase| 63
responder parcialmente em uma a quatro
semanas e mais acentuadamente aps dois
e trs meses.
1
Metotrexato. Efeitos Adversos.
Os efeitos adversos principais, em curto
prazo, decorrentes do uso do metotrexato
so os efeitos hematolgicos, particularmen-
te a pancitopenia.
1
Esta passvel de ocorrer
nas primeiras semanas de uso ou a qualquer
tempo da teraputica e sob risco aumentado
nos casos de teraputica de pacientes ido-
sos; quando de interao medicamentosa,
especialmente com a associao sulfameto-
xazol-trimetoprima, dapsona e com anti-infla-
matrios no hormonais, entre outras; ausn-
cia de suplementao de folatos; dose exces-
siva do MTX e nveis de albumina plasmtica
abaixo de 3g/dl, pois permite maior nvel de
droga livre, no combinada.
1
Leucopenia
abaixo de 3500 clulas/mm
3
, e plaquetopenia
abaixo de 100.000/ mm
3
, so indicativos de
suspenso transitria da droga. Considerar
que o cido folnico (Leucovorin clcico
-
frasco-ampola de 50, 100 e 200mg) antdo-
to super dosagem, absoluta ou relativa, do
Metotrexato, mas deve ser utilizado (10
mg/m
2
de superfcie corporal), o mais preco-
cemente possvel, dentro das primeiras 24
horas da administrao do MTX.
2
Os efeitos adversos hepticos so princi-
palmente aqueles decorrentes do longo
tempo de uso da droga e facilitados por agra-
vos hepticos concomitantes, especialmente
o consumo abusivo do lcool e teraputica
combinada com derivados retinides.
2
Intolerncia gastro-intestinal ao MTX, caracte-
rizada por nuseas, vmitos, diarria e anore-
xia so possveis. Estas manifestaes e as
hematolgicas associadas deficincia de
folatos (anemia megaloblstica) podem ser
combatidas com a administrao de cido
flico na dose de 1 a 5mg/dia aos pacientes
com aquelas manifestaes. Estas conclu-
ses so o produto de reviso sistemtica
conduzida por Ortiz e cols,
7
que estudaram o
potencial do cido flico e do cido folnico
em reduzirem os efeitos adversos do MTX em
baixa dosagem (< 20mg/semana) em pa-
cientes com artrite reumatide concluindo
pelo efeito protetor da suplementao de
folatos (cido flico semelhante ao cido fol-
nico), na reduo em 79% dos efeitos gastrin-
testinais e orais decorrentes do uso do MTX.
Toxicidade pulmonar, de padro pneumo-
nite aguda, pode ocorrer de forma idiossin-
crsica. porm rara (menos de 5% dos
pacientes), e possvel de ocorrer mesmo sob
baixa dose do MTX.
1
No to raro a toxici-
dade pulmonar insidiosa que se manifesta
por fibrose pulmonar ao RX portanto, a inves-
tigao radiolgica pulmonar deve ser reali-
zada quando de queixa sugestiva de pneu-
monite.
1
Avaliao Laboratorial:
Alm da historia e exame clnico, orienta-
dos s contra-indicaes e riscos acima
apontados, o candidato teraputica com
MTX deve submeter-se avaliao laborato-
rial seguinte, pr-teraputica: hemograma
completo, incluindo contagem de plaquetas;
uria e creatinina, urina I e nos idosos, o clea-
rence de creatinina; enzimas hepticas, TGO
(alanina amino-transferase), TGP (aspartato
amino-transferase), fosfatase alcalina, prote-
nas totais e fraes, sorologia para hepatite
A, B e C e sorologia anti-HIV nos pacientes
com histrico ou comportamento de risco
infeco pelo HIV.
2
Em conseqncia s consideraes
acima, h que se acompanhar laboratorial-
mente, durante todo o perodo de tratamento,
os pacientes sob teraputica com MTX. O
hemograma completo deve ser realizado
semanalmente nas primeiras duas semanas,
a cada duas semanas at completar um ms
de tratamento e mensalmente a seguir.
2
A
64 |Metotrexate na Psorase
avaliao heptica deve ser realizada a cada
um ou dois meses, com dosagem das enzi-
mas hepticas e dos nveis de albumina.
2
A funo renal deve avaliada a cada trs
ou quatro meses, atravs da dosagem da
uria e creatinina.
2
Acompanhamento labora-
torial mais freqente deve ser programado
quando de aumento da dose prescrita de
MTX, quando de associaes teraputicas
ou quando de enfermidades associadas.
2
A
avaliao de enzimas hepticas deve ser pro-
gramada para cinco a sete dias aps a toma-
da do MTX, pois possvel alterao transit-
ria enzimtica nos dois dias seguintes
ingesto da droga.
Bipsia heptica:
Pr-tratamento, a bipsia heptica deve
ser considerada em certas circunstncias em
que o MTX a proposta teraputica indicada
e h: histria de ou atual abuso no consumo
de lcool; enzimas hepticas persistentemen-
te alteradas e histria de doena heptica,
por exemplo, hepatite crnica ativa por vrus
B ou C e histria familiar de doena heptica
hereditria.
2
Durante o tratamento a bipsia heptica
est indicada nos pacientes com exames
enzimticos alterados detectados em nmero
de cinco a seis vezes no espao de um ano
de tratamento.
2
Nos pacientes que mantive-
ram-se com exames normais durante o trata-
mento, a deciso de realizar a bipsia deve
ser tomada em bases individuais, devendo
ser programada aps dose acumulada entre
1,0-1,5 g.
2
Caso a bipsia no revele altera-
es significativas, a mesma deve ser repeti-
da aps dose acumulada de 3,0 g e 4,0g e
em seqncia a cada 1,0 g a mais de dose
acumulada.
2
As alteraes histolgicas hep-
ticas relacionadas teraputica com metotre-
xato devem ser interpretadas por patologista
com experincia no campo. As recomenda-
es por continuidade ou no do tratamento
com o MTX devem levar em considerao a
interpretao dos achados e classificao
seguinte:
1
Grau I tecido heptico normal, ou infiltra-
o gordurosa leve e inflamao do espao
porta leve.
Grau II infiltrao gordurosa moderada a
grave; inflamao do espao porta moderado
a grave.
Grau IIIA presena de fibrose leve
Grau IIIB presena de fibrose moderada
a grave
Grau IV presena de cirrose heptica.
A deciso clnica em resposta aos acha-
dos acima deve se pautar pela seguinte reco-
mendao:
2
1 pacientes com alteraes detectadas, de
Grau I ou II, podem continuar a receber o MTX.
2 pacientes com alteraes de Grau IIIA
podem continuar a receber o MTX, mas
devem repetir a bipsia heptica aps seis
meses. Porm, teraputica alternativa deve
ser levada em considerao.
3 pacientes com alteraes detectadas
de Grau IIIB e Grau IV devem interromper a
teraputica com MTX e ser acompanhados
com controles peridicos e especializados.
Esquema Teraputico
O metotrexato pode ser disponibilizado
sob a forma de comprimidos de 2,5 mg ou
sob a forma de soluo injetvel de 2ml con-
tendo 50 mg da droga, para uso intramuscu-
lar ou endovenoso. A tomada da medicao
pode ser prescrita para uma nica dose
semanal ou a subdiviso da dose em trs
tomadas com intervalo de 12 horas. Em fun-
o da maior toxicidade, a dose no deve ser
subdividida em tomadas dirias.
2
Os esque-
mas teraputicos devem ser ajustados a
cada paciente individual e especial ateno
deve ser dada a pacientes idosos e pacientes
com teraputicas concomitantes, devido s
interaes medicamentosas possveis.
Metotrexate na Psorase | 65
Derivados sulfamdicos no devem ser utiliza-
dos em concomitncia ao tratamento com
metotrexato.
A dose inicial deve se situar entre 5,0 a
10,0 mg/semana e a dose subseqente ape-
nas prescrita aps anlise do hemograma a
ser realizado aps cinco dias da prescrio
inicial. A dose semanal pode ser incrementa-
da em 2,5 a 5,0 mg a cada semana, sempre
com o controle com hemograma.
1
A dose
total semanal necessria raramente deve
exceder 30mg. Quando a eficcia teraputica
for obtida deve-se iniciar a reduo da dose
at se atingir o equilbrio entre a menor dose
possvel e o efeito teraputico desejvel. Tra-
tamentos tpicos concomitantes so desej-
veis, pois podem auxiliar na obteno de
resultados teraputicos mais precoces. O
metotrexato pode ser ainda combinado com
fototerapia tipo PUVA ou UVB. A combinao
teraputica com acitretina pode proporcionar
resultados teraputicos mais rapidamente,
porm h sinergismos no potencial hepatot-
xico exercido por cada droga individualmen-
te, portanto devam ser utilizadas por curto
perodo e com maior vigilncia sobre as enzi-
mas hepticas.
2
Interaes Medicamentosas
1
O paciente deve ser orientado a informar
aos demais mdicos que est sob teraputi-
ca com metotrexato. Vigilncia peridica
deve ser exercida sobre este item.
1 Drogas que aumentam o nvel plasm-
tico do metotrexato:
Salicilatos diminuem a excreo renal
do MTX. Aumentam a frao livre da droga.
AINH - diminuem a excreo renal do
MTX. Aumentam a frao livre da droga.
Sulfonamidas diminuem a excreo
renal do MTX. Aumentam a frao livre.
Dipiridamol aumentam o acmulo intra-
celular do MTX.
Probenicide diminuem a excreo renal
Metotrexato
Eficcia
Reduz PASI em
75 em 60% dos
Casos.
Reduz Gravidade em 50% em pelo
Menos 75% dos casos.
Dose: Oral ou IM
Semanal. Entre 7,5 30mg/Semana.
Crianas: 0,2 a 0,4 mg/Kg/Semana.
Efeitos Adversos
Teratogenicidade
Mielossupresso
Hepatotoxicidade:
Aguda Incomum
Crnica Previsvel
Fibrose Pulmonar
Alteraes GI
Infeces
Malignidades-Linfoma.
Contra-indicaes
- Absolutas: Gravidez, Lactao. Cirrose
Heptica.Infeco Heptica Ativa. Insuficincia
Heptica e Renal
-Relativas:
Alteraes Hematolgicas, Imunodeficincias,
Alcoolismo. Drogas Hepatotxicas Concomitantes,
Diabetes Mellitus, Obesidade e Idosos.
Caractersticas
- Dose Oral Semanal ou Injetvel (IM) Semanal.
-Controle Laboratorial Peridico.
- Considerar Bipsia Heptica.
- Interao Medicamentosa.
- Considerar uso do acido flico 1,0 a 5,0 mg/dia.
do MTX. Aumenta o acmulo intracelular.
Cloranfenicol, Fenotiazinas, Fenitoina,
Tetraciclinas Aumentam a frao livre do
MTX por diminuio da ligao do mesmo
com protenas transportadoras.
2 Drogas que simultaneamente inibem
66 | Metotrexate na Psorase
a sntese de folatos, aumentando a toxicidade
hematolgica:
Trimetoprima inibio da dihidrofolato
redutase
Sulfonamdicos inibio da dihidropteo-
rato sintetase
Dapsona - inibio da dihidropteorato sin-
tetase
3 Drogas que tem o mesmo rgo alvo,
podendo ampliar sinergicamente a hepatoto-
xicidade.
Retinides sistmicos rgo alvo
comum fgado.
lcool - rgo alvo comum - figado
REFERENCIAS
1. Callen JP, Kulp-Shorten CL, Wolverton SE. Metotrexate. In Wolverton SE editor.
Comprehensive Dermatologic Drug Therapy. Philadelphia. W B Saunders Company; 2001.
p. 147-164.
2. Roenigk HH, Auerbach R, Maibach H, Weinstein G, Lebwohl M. Metotrexate in psoriasis:
consensus conference. J Am Acad Dermatol 1998; 38: 478-85.
3. Gubner R, August S, Ginsberg V. Therapeutic suppression of tissue reactivity: effect of ami-
nopterin in rheumatoid arthritis and psoriasis. Am J Med Sci 1951; 221: 176-82.
4. Ryan TJ, Vickers HR, Salem SN, Callender ST, Badenoch J. The treatment of psoriasis with
acid folic antagonists. Br J Dermatol 1964; 76: 555-64.
5. Weinstein GD. Methotrexate. Ann Intern Med 1977; 86: 199-204.
Jeffes EWB III, McCullough JL, Pittelkow MR et al. Methotrexate therapy of psoriasis.
Diferential sensitivity of proliferating lymphoid and epithelial cells to the cytotoxic and growth-
inhibitory effects of methotrexate. J Invest Dermatol 1995; 104: 183-188.
6. Ortiz Z, Moher D, Shea BJ, Suarez-Almazor ME, Tugwell P, Wells G. Folic acid and folinic acid
for reducing side effects in patients receiving methotrexate for rheumatoid arthritis
(Cochrane review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2006. Oxford: Update software.
7. Marques, SA Opinies pessoais.
Acitretina na Psorase| 67
Acitretina na Psorase
1
1 mestre em dermatologia pela UFMG,
professora voluntria da Faculdade de Medicina da UnB,
coordenadora do ambulatrio de psorase do Hospital Universitrio de Braslia - UnB
8
ANEXO
68 | Acitretina na Psorase
Acitretina (Neotigason
) retinide sintti-
co de segunda gerao, monoaromtico, que
substituiu o etretinato (Tigason
) no tratamen-
to da psorase. Tem ao tambm em distr-
bios da queratinizao, em certas dermato-
ses (lquen plano, lpus eritematoso, lquen
ntido, lquen escleroatrfico, lquen amilide,
pustulose subcrnea, hiperplasia angiolinfi-
de com eosinofilia, foliculite eosinoflica), em
linfomas cutneos e na quimiopreveno e
tratamento de cncer cutneo em genoder-
matoses (xeroderma pigmentoso, sndrome
do nevo basocelular, epidermodisplasia ver-
ruciforme) e nos induzidos por PUVA e ciclos-
porina.
1,2,3,4
Sabe-se que os retinides se ligam a
receptores nucleares alterando a expresso
de uma variedade de gens, mas ainda no
est totalmente esclarecido o mecanismo de
ao da acitretina na psorase, admitindo-se
que tenha efeitos imunomoduladores e antiin-
flamatrios, alm de agir sobre o crescimen-
to e a diferenciao celular epidrmica.
2,3,4
Enquanto na epiderme ela reduz a prolifera-
o de queratincitos e estimula a diferencia-
o celular. Na derme inibe a migrao de
neutrfilos para a epiderme e reduz os linfci-
tos T CD25 na leso em 50 a 65%, interferin-
do nas aes induzidas por diferentes citoci-
nas.
4
No entanto, em contraste com outras
medicaes antipsorisicas, no citotxica
nem imunossupressora.
O etretinato pr-droga da acitretina, que
seu metablito ativo, apresentando-se sob
a forma isomrica com metablitos trans e cis
interconversveis, sendo ambos teratogni-
cos.
1,2
Embora tenha melhor perfil farmacoci-
ntico (pouca lipofilia e meia-vida de dois a
quatro dias), pequenas quantidades de aci-
tretina podem ser convertidas a etretinato,
que 50 vezes mais lipofilico e tem meia-vida
de eliminao mais lenta (de 80 a 175 dias).
1,2
A converso aumentada pelo consumo de
lcool. Portanto, as advertncias vlidas para
o etretinato tambm se aplicam acitretina,
que formalmente contra-indicada na gesta-
o (categoria X), sendo, em mulheres frteis,
a contracepo obrigatria por perodo adi-
cional de trs anos aps a alta. A ingesto de
lcool tambm deve ser proibida durante o
tratamento e por mais dois meses, acreditan-
do-se que, na ausncia do etanol, a acitretina
seria totalmente eliminada ao final de dois
meses.
6,7
Deve-se ressaltar que existem xaro-
pes, alguns medicamentos e temperos ali-
mentares que eventualmente contm etanol.
Aps administrao oral, h variaes
individuais em sua absoro (de 36 a 95%).
2
A biodisponibilidade significativamente me-
lhorada com a ingesto de alimentos. Devido
a seu alto grau de ligao protica, penetra
rapidamente nos tecidos corpreos, atraves-
sando a barreira placentria e sendo excreta-
da pelo leite matemo.
1,2,3
A acitretina meta-
bolizada por isomerizao para o ismero 13-
cis (cisacitretina) por glicuronidao e por
rotura da cadeia lateral.
1,2
A eliminao d-se
pelas vias heptica e renal, devendo a subs-
tncia ser usada com cautela em portadores
de insuficincia renal.
Interaes medicamentosas
Embora a acitretina tenha poucas intera-
es medicamentosas, h relato de possvel
interao com contraceptivo oral em micro-
dosagem de progesterona, sendo esse tipo
de plula contra-indicado durante o tratamen-
to com acitretina.
1,2
Recomenda-se que
pacientes em uso de fenitona tenham suas
doses ajustadas, uma vez que a acitretina
diminui a ligao da fenitona s protenas
plasmticas e h relatos de diminuio da
efetividade da acitretina durante tratamento
com carbamazepina e primidona.
2,3,7,8
Tam-
bm sugere-se que a acitretina aumente a
sensibilidade insulina endgena, motivo
pelo qual os pacientes diabticos devem ter
controle rgido da glicemia. Como acontece
Acitretina na Psorase | 69
com a isotretinona, vitamina A e ciclinas
potencializam o risco de hipertenso intracra-
niana e esto proibidas durante o tratamento
com acitretina.
Apresentao
No Brasil, a acitretina est disponvel em
cpsulas de 10 e 25mg (Neotigason
). Est
includa na lista de medicamentos de alto
custo do Ministrio da Sade, podendo ser
disponibilizada a pacientes carentes matricu-
lados nas secretarias de sade dos diferen-
tes estados.
Indicao e regimes de doses
Em psorase, a acitretina est indicada
nas formas pustulosa, eritrodrmica, palmo-
plantar e em placa com envolvimento de mais
de 20% da superfcie corporal. Na artrite pso-
risica, parece ser menos efetiva do que o
MTX e a ciclosporina mas no existem estu-
dos controlados para essa indicao.
2
Na
infncia, tem indicao nos casos graves no
responsivos a tratamento tpico, desde que
seja monitorizado o potencial de toxicidade
ssea, que mais detectada em terapias de
longa durao.
1,2,3,4
As formas pustulosa e eri-
trodrmica so as que melhor respondem
acitretina em monoterapia. Nas formas em
placa, a resposta pode ser melhorada combi-
nando-se o retinide a calcipotriol, calcitriol
ou fototerapia (re-UVB, re-Puva).
2,3,9,10
Geiger e
Czametzki realizaram metanlise de 12 estu-
dos e encontraram resultados de bons a
excelentes (remisso total ou 80% ou mais de
melhora) em 100% nas formas pustulosas,
83% nas eritrodrmicas e 76,5% nas formas
em placa.
21,27
Na maioria das vezes, conse-
gue-se controlar as leses com doses de 0,5
a 0,6mg/kg/dia ou 25 a 30mg/dia, em tomada
nica durante ou imediatamente aps a refei-
o principal do dia. Na evoluo, a dose
deve ser reajustada de acordo com a respos-
ta e a tolerncia, sendo de 75mg/dia a dose
mxima recomendada para adultos. Alguns
estudos sugerem que a melhor estratgia de
utilizao dos retinides o regime de baixa
dose inicial (10mg) seguida de aumento pro-
gressivo a cada duas a quatro semanas, at
atingir a dose mxima bem tolerada.
2
Os reti-
nides so os nicos medicamentos para os
quais o ajuste das doses se faz em funo da
tolerncia clnica e no em funo da efic-
cia. Com essa estratgia de doses baixas no
incio, diminui-se a intensidade dos efeitos
colaterais mucocutneos e obtm-se maior
adeso do paciente ao tratamento, resultan-
do em 40% do desaparecimento das leses e
60% de melhora. Quando usada em combi-
nao com outros medicamentos, a dose
prevista menor (0,3 a 0,5mg/kg/dia) e, em
crianas, de 0,4 a 0,5mg/kg, sendo a dose
mxima recomendada de 35mg/dia.
Uso combinado e rotacional
O uso combinado de acitretina com luz
ultravioleta (re-PUVA ou re-UVB) permite
maximizar o efeito e diminuir o potencial de
efeitos colaterais agudos e toxicidade cumu-
lativa dos dois tratamentos.
2,3,7,10
Estudos con-
trolados mostram reduo de at 42% na
dose total de irradiao, o que significa
menos carcinognese.
29
Est indicada em
pacientes com psorase em placa de mode-
rada a grave que no responderam a trata-
mentos isolados com UVB, PUVA, acitretina e
tambm naqueles no responsivos ou nos
que demandam uso limitado por efeitos cola-
terais com MTX e ciclosporina.
10
Os protoco-
los de tratamento com re-PUVA e re-UVB
recomendam iniciar a terapia com retinide
duas semanas antes da primeira sesso de
fototerapia (10mg/dia e 25mg/dia para
pacientes com peso abaixo e acima de 70kg,
respectivamente), para diminuir a espessura
da camada crnea e da epiderme, tornando-
a mais suscetvel aos efeitos dos raios UV; no
caso de a acitretina ser adicionada aps ini-
ciada a fototerapia, deve-se reduzir a dose de
UV pela metade.
9,10
Em formas graves e recalcitrantes, a aci-
tretina pode ser utilizada em esquema
seqencial com a ciclosporina, j que so
drogas compatveis, seus metablitos depen-
dem de isoenzimas hepticas distintas, e seu
perfil de efeitos colaterais diferente, exce-
o de maior possibilidade de elevao dos
nveis de colesterol e triglicerdeos no soro.
3
A
monitorizao, portanto, deve ser mais cuida-
dosa. Na primeira fase, introduz-se a ciclos-
porina, que medicao supressiva com rpi-
do incio de ao. Na segunda fase, comea-
se a usar a acitretina e, lentamente, retira-se a
ciclosporina, ao mesmo tempo em que ajus-
tada a dose de acitretina, chegando-se ter-
ceira fase de manuteno apenas com a aci-
tretina. Se, durante a fase de manuteno, a
acitretina mostrar-se ineficaz para manter as
leses sob controle, PUVA ou UVB pode
somar-se para reforar seu efeito teraputico.
3
A associao com MTX perigosa devido ao
maior potencial de toxicidade. Nas terapias
rotativas em que se alternam fototerapia UVB,
PUVA, MTX, ciclosporina e acitretina, esta lti-
ma dever ser instituda preferencialmente na
seqncia final, uma vez que h estudos que
sugerem o papel da acitretina na quimioprofi-
laxia de cncer cutneo e tratamento de
leses induzidas por ciclosporina e PUVA.
11,12
Monitorizao
Na avaliao pr-teraputica, mandat-
rio dosar enzimas hepticas (AST, ALT, fosfa-
tase alcalina, bilirrubinas, gama GT), coleste-
rol total e triglicerideos, alm de glicose,
uria, creatinina, hemograma completo e
sumrio de urina.
2
Quando houver inteno
de terapia a longo prazo, sugere-se avaliar o
estado sseo e, em crianas e adolescentes,
idade ssea e mensurao do crescimento,
procedimentos que devero ser repetidos
anualmente, embora no exista consenso
sobre quais exames seriam mais preditivos.
2,4
A dosagem das enzimas hepticas e do per-
fil lipdico deve ser repetida ao final de duas
semanas de tratamento, nos trs primeiros
meses mensalmente e, a seguir, a cada trs
meses. Mulheres com potencial de engravi-
dar devem assinar termo de consentimento e
ser orientadas a usar mtodo contraceptivo
por at trs anos aps a alta. Obriga-
toriamente, devero realizar teste de gravidez
(-HCG) pr-tratamento e, a seguir, mensal-
mente. Tanto mulheres quanto homens em
uso de acitretina no devem doar sangue
durante o tratamento e por mais trs anos.
Efeitos colaterais
Entre os efeitos colaterais, a teratogenici-
dade o mais grave. A acitretina droga
embriotxica e teratognica (categoria X),
sendo as principais malformaes congnitas
anomalias do SNC (hidrocefalia, microcefalia),
malformaes oculares (microcefalia), orelhas
pequenas ou ausentes, dismorfia facial, fenda
palatina, alteraes sseas com defeitos nos
membros, anomalias cardiovasculares, defei-
to tmico, deficincia do hormnio da parati-
reide e retardo mental.
2,3,13
Comparativa-
mente isotretinona, a acitretina causa
menos defeitos cardacos e mais alteraes
no esqueleto acral. No homem, a acitretina
no altera a espermatognese, Os efeitos
mucocutneos so os mais freqentes, mas
so tratveis, dose-dependentes e reversveis
com diminuio da dose ou suspenso do
tratamento, Incluem: queilite (de 82 a 96%),
boca seca, nariz seco, epistaxe, olhos secos,
intolerncia a lentes de contato, blefaro-con-
juntivite, xerose, prurido, fotossensibilidade,
descamao palmoplantar e de polpas digi-
tais, descamao cutnea, fragilidade cut-
nea, pele aderente, dificuldade de cicatriza-
o, colonizao da pele por S. aureus, unhas
frgeis, distrofia ungueal, granulomas piogni-
Acitretina na Psorase | 71
cos periungueais, alopecia, alterao da tex-
tura do cabelo, vaginite, uretrite e sangramen-
to retal.
2,4,7
Quando comparada isotretinona,
causa mais descamao palmoplantar, mais
alteraes ungueais, mais fragilidade cutnea
e mais alopecia.
4
Estudos no randomizados
sugerem que a suplementao de vitamina E
na dose de 800UI diria pode aliviar alguns
dos efeitos mucocutneos dos retinides.
Outros efeitos relatados so: astenia, hipersu-
dao, cefalia, disestesias, artralgias, mial-
gias, vista borrada, cegueira noturna, otite. At
hoje, apenas um caso de hipertenso intracra-
niana foi relatado em um paciente recebendo
concomitantemente ciclinas.
2,3,7
Mais recentemente, tm surgido relatos de
outros eventos adversos possivelmente rela-
cionados ao uso da acitretina, tais como:
neuropatia sensorial e polineuropatia senso-
motora, acidente vascular trombtico, trombo-
citopenia e um caso de agranulocitose com
alopecia total no couro cabeludo.
17-21
As alteraes laboratoriais mais importan-
tes so elevao das enzimas hepticas AST
e ALT (de cinco a 33%), hipertrigliceridemia
(de 14 a 66%) e hipercolesterolemia (de nove
a 33%).
2,4,13
Na maioria dos casos relatados,
as alteraes reverteram com diminuio da
dose, combinada a alteraes dietticas ou
tratamento com drogas hipolipemiantes. No
se deve permitir que os nveis de triglicer-
deos ultrapassem 800mg/dl pelo risco de
pancreatite e xantomas eruptivos.
2,4
J foram
descritos casos de hepatite por acitretina,
mas hepatotoxicidade grave rara. A terapia
a longo prazo no causou alteraes histol-
gicas hepticas significativas num grupo de
pacientes pr-selecionados para potencial
hepatotoxicidade e acompanhados prospec-
tivamente por trs anos.
2
Portanto, a bipsia
heptica no preconizada para pacientes
tratados a longo prazo com acitretina, dife-
rentemente do que ocorre com MTX.
Os retinides podem causar leses
sseas semelhantes aos achados sseos da
hipervitaminose A: hiperostoses, calcificao
de ligamentos, fechamento prematuro de ep-
fises e possvel osteoporose. Em crianas
que necessitem de terapia a longo prazo
(mais comum em distrbios da queratiniza-
o e genodermatoses), recomenda-se que a
dose de manuteno seja a menor possvel,
como forma de prevenir toxicidade do esque-
leto.
2,4,7
Em adultos, a associao da osteopo-
rose ao tratamento crnico com acitretina na
psorase no foi ainda completamente eluci-
dada; os dados so conflitantes, e estudos
prospectivos questionam resultados de estu-
dos anteriores retrospectivos, nos quais os
nveis de osteoporose detectados podem ter
sido causados pelo prprio processo de
envelhecimento.
3,7
Devido a isso, nos pacien-
tes com perspectiva de tratamento de longa
durao, deve-se avaliar previamente o esta-
do sseo.
7
Contra-indicaes
So contra-indicaes absolutas ao uso
da acitretina: gestao ou desejo de engravi-
dar nos prximos anos, insuficincia heptica
e renal graves e alergia ao parabeno contido
nas cpsulas. Hiperlipidemia, diabetes melli-
tus e osteoporose so contra-indicaes rela-
tivas. Em diabticos, obesos, consumidores
de lcool e naqueles com hiperlipidemia
hereditria, a acitretina deve ser usada com
cautela devido ao potencial aumentado de
hepatotoxicidade e pancreatite.
Mulheres em idade frtil e necessitando
de tratamento com retinide sistmico
podem usar como alternativa a isotretinona,
de eliminao mais rpida, embora com
menor ao na psorase que na acne.
Quando associada a calcipotriol, mostrou efi-
ccia moderada na psorase em placa; em
doses altas (um a 1,5mg/kg/dia) ou associa-
da fototerapia, foi altamente eficaz em pso-
rase pustulosa.
2,10,13,14
Em resumo, excluda a possibilidade de
gravidez, com seleo do paciente apropria-
da e monitorizao adequada, a terapia com
acitretina no costuma ser acompanhada de
efeitos colaterais maiores, aumentando o
tempo de remisso em relao a MTX e
ciclosporina.
15,16
Hiperlipidemia e toxicidade
heptica so controlveis com monitorizao
de exames e ajustes nas doses. No sendo
imunossupressora, reduz a ocorrncia de
cnceres cutneos em pacientes que tenham
sido tratados previamente com terapias carci-
nognicas e, como a acitretina no est asso-
ciada toxicidade cumulativa, toma-se exce-
lente opo para terapia de manuteno a
longo prazo e para idosos.
13,14,15,16
1. Saurat I-H. Retinoids and psoriasis: Novel issues in retinoid pharmacology and
implications for psoriasis treatment J Am Acad Dermatol 1999; 41:S2-6.
2. Berbis P. Acitrtine Ann Dermatol Venereol 2001; 128:737-45
3. Koo JYM. Current Consensus and Update on Psoriasis Therapy: A perspective
from the US. J Dermatol 1999; 723-33.
4. Brecher AR, Orlow SJ. Oral retinoid therapy for dermatologic conditions in children
and adolescents. J Am Acad Dermatol 2003; 49:178-82.
5. Gottlieb S, Hayes E, Gilleaudeau P et al Cellular actions of etretinate in psoriasis:
enhanced epidermal differentiation and reduced cell-mediated inflammation are
unexpected outcomes J Cutan Pathol 1996;23(5):404-8.
6. Larsen GF, Steinkjer B, Jakobsen P et al. Acitretin is converted to etretinate only
during concomitant alcoohol intake Br J DermatoI 2000;143(6):1164-9.
7. Katz HI, Waalen J, Leach EE. Acitretin in psoriasis: An overview of adverse effects
J Am Acad Dermatol 1999;41:S7-12.
8. Geiger JM, Czarnetzki BM. Acitretin (Ro 10-1670, etretin): overall evaluation of
clinical studies Dermatologica 1988;176:182-90.
9. Zanolli M. Phototherapy treatment of psoriasis today J Am Acad Dermatol
2003:49:978-86.
10. Lebwohl M, Drake L, Menter A et al. Consensus conference: Acitretin in
combination with UVB or PUVA in the treatmnt of psoriasis J Am Acad Dermatol
2001;45:544-53.
11. Van de Kerkhof PCM, De Rooijnm MJM. Multiple squamous cell carcinoma in a
psoriatic patient following high-dose photochemotherapy and cyclosporin
treatment: response to long-term maintenance Br J Dermatol 1997; 136:275-8.
Acitretina na Psorase| 73
12. Agnew KL, Bunker CB. Multiple squamous carcinoma in a psoriatic associated with
ciclosporin, alcohol abuse and ultraviolet radiation exposure which were
suppressed by acitretin JEADV 2003;17:113-4.
13. Yamauchi PS, Rizk D, Kormeili T et al. Current systemic therapies for psoriasis:
Where are we now? J Am Acad Dermatol 2003;49: S66-77.
14. Kenneth GL, Weinstein GD. Psoriasis: Current Perspectives with an Emphasis on
Treatment Am J Med 1999;107:595-605.
15. AI-Suwaidan SN, Feldman SR. Clearance is not a realistic expectation of psoriasis
2000;42:796-802.
16. Koo J, Lebwohl M. Duration of remission of psoriasis therapies J Am Acad
Dermatol 1999;41:51-9.
17. Tsambaos D, AKKIS t, Chroni E et al. Peripheral sensory neuropathy associated
with short-term oral acitretin therapy. Skin Pharmacol Appl Skin Physiol.
2003;16(1):46-9.
18. Stollry NA. Sensorimotor polyneuropathy after a three-month oral acitretin therapy.
Clin Neuropharmacol. 2002;25(6):310-2.
19. Royer B, Ziegler F, Muret P et al. Acitretin-associated thrombotic stroke. Ann
Pharmacother 2002;36(12):1879-82.
20. Seishima M, Oda M, Yamanaka S. Thrombocytopenia possibly induced by
etretinate in a psoriatic patient. J Dermatol 2005;32(11):917-20.
21. Chave TA, Mortimer NJ, Hutchinson PE. Agranulocytosis and total scalp alopecia
following acitretin. Br J Dermatol 2003;148(5):1063-4
Ciclosporina na Psorase | 75
Ciclosporina na Psorase
Tania F. Cestari
1
Colaboradora: Mariana Soirefmann
2
Servio de Dermatologia, Hospital de Clnicas de Porto Alegre
Universidade Federal do Rio Grande do Sul
1 Professora Adjunto de Dermatologia da Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Hospital das
Clnicas de Porto Alegre
Coordenadora do Setor de Fotomedicina, Servio de Dematologia HCPA
2 Mestranda do Curso de Ps-Graduao em Cincias Mdicas da UFRGS
9
ANEXO
76 | Ciclosporina na Psorase
Introduo
As propriedades imunossupressoras da
ciclosporina foram demonstradas no incio da
dcada de 70 e logo ela passou a ser utiliza-
da como medicao imunossupressora nos
transplantes de rgos. Atualmente as indica-
es se estenderam e a ciclosporina usada
tambm para controlar doenas inflamatrias
em vrios rgos, como pele, articulaes e
trato gastrintestinal.
1,2,3
Os relatos da utilizao da ciclosporina no
tratamento da psorase comearam a ser
publicados no final da dcada de 1970, logo
aps um melhor entendimento da fisiopato-
genia da doena.
4,5
Em 1986, foi publicado o
primeiro estudo clnico randomizado, duplo
cego, que demonstrou a eficcia da medica-
o na psorase.
6
Estes resultados se repeti-
ram em diversos outros relatos, comprovan-
do a hiptese da etiologia auto-imune da
doena, que mediada por linfcitos T, cito-
cinas e outras clulas inflamatrias.
7,8
Mecanismo de ao
A ciclosporina um peptdeo derivado do
fungo Tolypocladium inflatums gams. Sua
ao supressora depende da formao de
complexos com a imunofilina citoslica, a
ciclofilina. O complexo atua inibindo a ativida-
de da enzima intracelular calcineurina fosfata-
se, que participa no processo de regulao
da expresso de genes de protenas nuclea-
res envolvidas na ativao celular e formao
do linfcito T.
9,10
Uma dessas protenas, o
fator nuclear de clulas T ativado (NF-ATc),
desloca-se para o ncleo e liga-se regio
promotora de genes relacionados citocinas,
principalmente a interleucina 2 (IL-2), causan-
do sua transcrio e secreo. A IL-2 atua
como fator ativador de clulas T em diversas
doenas inflamatrias, inclusive na psorase.
Com o bloqueio do NF-ATc, todo o processo
de transcrio fica inibido, prejudicando a for-
mao de citocinas.
9
A ciclosporina tambm parcialmente
responsvel pela inibio da liberao de his-
tamina pelos mastcitos e pelo mecanismo
de inibio de vrias molculas de adeso
celular.
11
A diminuio na expresso das
molculas de adeso nos capilares endote-
liais da derme, nas leses de psorase, reduz
a migrao das clulas T e dos neutrfilos. A
ciclosporina age ainda atravs de efeito inibi-
trio nas clulas apresentadoras de antge-
nos, como as clulas de Langerhans e dendr-
ticas, que so os principais agentes estimula-
dores das clulas T. No h evidncias con-
cretas, at o momento, de que a ciclosporina
tenha algum efeito antiproliferativo direto nos
queratincitos.
9
Efeitos Adversos
A incidncia e a gravidade dos efeitos
adversos da ciclosporina no tratamento da
psorase parecem estar relacionados dose
cumulativa e/ou durao do tratamento.
12
Os mais comuns so: nefrotoxicidade, hiper-
tenso arterial sistmica e risco de malignida-
de.
10,12,13
Os efeitos renais so dose-dependentes e
ocorrem quase exclusivamente nas exposies
continuadas, ou com doses superiores a 5
mg/kg/dia.
12
A hipertenso arterial deve ser tra-
tada com a suspenso da ciclosporina ou com
medicaes anti-hipertensivas (bloqueadores
do canal de clcio, preferencialmente),
10
nos
casos onde este sintoma discreto ou quando
a relao risco-benefcio for favorvel manu-
teno da medicao.
9
A maior parte das alte-
raes na funo renal causadas pelo uso da
ciclosporina so rapidamente revertidas com a
sua suspenso.
2
O potencial de malignidade relacionado
a tumores de pele (no-melanoma) e tumores
de tecido linfide. O risco relacionado ao
tempo de exposio ao medicamento e
dose utilizada,
9
sendo maior em pacientes
que j fizeram terapia com PUVA.
2,14,15
Outros efeitos adversos associados
ciclosporina incluem sintomas gastrointesti-
nais, como diarria, nuseas e vmitos, sinto-
mas neurolgicos centrais e perifricos (cefa-
lia e parestesias), fadiga e hiperplasia gengi-
val, geralmente leves e auto-limitados.
9,10,12
A
hipertricose, tambm freqente, tende a pio-
rar com o tratamento prolongado e no resol-
ve espontaneamente.
10
Interaes medicamentosas
Algumas medicaes aumentam os nveis
sricos da ciclosporina, incluindo acliclovir,
anfotericina, bomocriptina, cefalosporinas,
cimetidina, corticosterides, diltiazem, doxici-
clina, eritromicina, fluconazol, furosemida, itra-
conazol, cetoconazol, metoclopramida, nicar-
dipina, norfloxacin, contraceptivos orais, diu-
rticos tiazdicos, verapamil e varfarina.
Outras, como a carbamazepina, cido valpri-
co, rifampicina, fenitona e fenobarbital redu-
zem os nveis sricos da ciclosporina. H
medicamentos que aumentam o risco de
nefrotoxicidade quando utilizadas concomi-
tantemente ciclosporina, entre eles esto o
aciclovir, a cimetidina, o cotrimoxazol, genta-
micina, cetoconazol, ranitidina e diclofenaco.
10,12,16,17
Farmacodinmica
A maioria dos dados atuais disponveis
sobre a ciclosporina refere-se ao uso da for-
mulao original (Sandimmun
), que carac-
terizada por baixa biodisponibilidade com
grande variao interindividual e intraindivi-
dual. Este fenmeno deve-se alta lipofilicida-
de da ciclosporina, sendo a sua absoro
influenciada por fatores como o fluxo de bile,
dieta e motilidade gastrointestinal.
18
A principal vantagem da medicao
que, ao contrrio dos outros imunossupres-
sores citotxicos como a azatioprina, a
ciclosporina no induz mielossupresso,
importante em doses dermatolgicas mxi-
mas de 5 mg/kg/dia.
19
Indicaes
A ciclosporina est indicada para pacien-
tes adultos e imunocompetentes, com psora-
se recalcitrante grave, extensa ou incapacitan-
te, que falharam em responder a pelo menos
uma terapia sistmica (PUVA, metotrexate,
retinides).
8,10
tambm recomendada para as situa-
es em que a terapia sistmica est contra-
indicada ou no foi bem tolerada,
20
na psora-
se pustulosa disseminada
13
e na artrite pso-
ritica,
13
quando esta no responder aos
antinflamatrios convencionais no esteri-
des (AINEs). A ciclosporina efetiva em
todas as formas de psorase e tem rpido in-
cio de ao, particularmente quando utilizada
em altas doses.
20
Contra-Indicaes
As contra-indicaes ao uso da ciclospo-
rina so: anormalidades na funo renal,
hipertenso arterial sistmica no controlada,
malignidades, amamentao. O uso deve ser
evitado quando o paciente apresenta infec-
o ativa e/ou imunodeficincia. A
Ciclosporina associada a fototerapia ou a
outros imunossupressores e radioterapia
deve ser evitada ou empregada com cautela.
A ciclosporina no totalmente contra-indica-
da na gestao (categoria C), embora possa
estar associada a trabalho de parto prematu-
ro e baixo peso ao nascimento (ver seco
especfica).
12,20
Cuidados prvios ao tratamento
Entre os fatores que devem ser observa-
dos antes de instituir o tratamento com a
ciclosporina esto: hipertenso pr-existente,
idade avanada, condies inflamatrias
renais e anormalidades na absoro da
medicao.
2
O paciente deve ser submetido
a exame fsico completo, incluindo a verifica-
o de sua presso arterial e os principais
exames laboratoriais a serem solicitados so:
creatinina, uria nitrogenada srica, magn-
sio, potssio, cido rico, hemograma,
colesterol e triglicerdeos.
10,12,13
Cuidados durante o tratamento
recomendvel que o paciente seja
monitorado quanto ao surgimento de efeitos
adversos e malignidades, alm de realizar os
exames laboratoriais citados anteriormente a
cada duas semanas nos primeiros trs
meses de tratamento e aps, mensalmen-
te.
10,12
Cuidados aps o tratamento
Mesmo aps completar o tratamento os
pacientes devem ser avaliados pelo risco
potencial de malignidades.
12
Dose
A dose inicial de ciclosporina, recomenda-
da pela maioria dos autores, de 2,5
mg/kg/dia, dividida em duas tomadas. Esta
dose pode ser aumentada gradualmente, a
cada 2 a 4 semanas, em 0,5 a 1 mg/Kg/dia,
at a dose mxima de 5 mg/Kg/dia.
2,12
Preferencialmente, devem ser prescritos cur-
sos breves e intermitentes, com tempo mdio
de 12 semanas de durao. Melhoras rpidas
e significativas em 80 a 90% dos pacientes
foram vistas com doses de 2,5 - 5 mg/kg/dia
utilizadas por 12-16 semanas.
2
Contudo, a
medicao deve ser suspensa nos pacientes
que falham em responder a doses mximas
de ciclosporina em 6 semanas de tratamen-
to.
12
A terapia continuada pode ser considera-
da no tratamento de manuteno da remis-
so, em uma pequena proporo de pacien-
tes com psorase recalcitrante.
2
Terapias Associadas com Ciclosporina
A terapia combinada na psorase
baseada na associao de medicamentos
com mecanismos de ao distintos, permitin-
do doses menores do que as habituais e efi-
ccia sinrgica ou aditiva, com reduo da
toxicidade e dos efeitos adversos.
13,20
A combinao de ciclosporina com metotre-
xato pode ser prescrita para aumentar o efei-
to teraputico e minimizar os efeitos adversos
que poderiam resultar do uso por longo
tempo de um nico agente.
20,21
Aydin et al
conduziram um estudo prospectivo com 20
pacientes nos quais foram administrados
concomitantemente metotrexato intramuscu-
lar em dose semanal de 10 mg e ciclosporina
na dose de 3,5 mg/kg/dia dividida em duas
doses iguais. A durao mdia da terapia de
combinao foi de 9,5 semanas. Houve res-
posta boa ou excelente em 70% dos pacien-
tes, mas alguns deles saram do estudo por
falha teraputica ou por perda de seguimen-
to. Em determinados pacientes a melhora foi
mais rpida do que o esperado, o que pode
significar que esta combinao seria particu-
larmente til no controle das exacerbaes
agudas.
21
Clark et al
22
realizaram um estudo combi-
nando metotrexato com ciclosporina em 19
pacientes com psorase refratria grave. A
maioria dos pacientes recebeu tratamento
por 3 a 4 anos. Trs pacientes desenvolveram
disfuno renal leve persistente, que melho-
rou, mas no retornou normalidade com a
reduo da dose. Em cada caso, o tratamen-
to resultou em bom controle da psorase utili-
zando doses menores de ciclosporina e
metotrexato do que seriam utilizadas se em
monoterapia, com poucos efeitos adversos.
Heydendael et al
23
conduziram um ensaio
clnico randomizado com 88 pacientes maio-
res de 18 anos (44 em cada grupo), com
psorase moderada a grave (PASI > 8), por
16 semanas. Doze pacientes foram desconti-
nuados do tratamento com metotrexate por
alterao nas provas de funo heptica,
Ciclosporina na Psorase| 79
enquanto apenas 1 paciente no grupo da
ciclosporina teve alteraes de bilirrubinas.
No foram encontradas diferenas significati-
vas na eficcia entre os dois tratamentos.
23
A combinao de ciclosporina e acitretina
pode ser empregada,
10
com a possvel vanta-
gem da acitretina limitar o surgimento de
leses malignas e pr-malignas induzidas
pela ciclosporina.
13
A avaliao dos nveis de
colesterol e de triglicerdeos deve ser rotinei-
ra, j que ambas medicaes esto associa-
das com o aumento dos nveis de lipdios.
13
Feliciane et al
24
conduziram um estudo
em 21 pacientes com psorase ungueal. Os
pacientes foram divididos em dois grupos:
um deles recebeu como tratamento combina-
o de ciclosporina com calcipotriol tpico (apli-
cado duas vezes ao dia) e o outro apenas
ciclosporina durante 3 meses. No grupo com
a terapia combinada 79% dos pacientes
melhoraram a aparncia clnica das leses
ungueais; no grupo que recebeu apenas
ciclosporina essa melhora ocorreu em 47%
dos casos.
A terapia rotacional tem o objetivo de mini-
mizar os riscos de toxicidade cumulativa atra-
vs da troca de uma terapia para a outra antes
do agente inicial alcanar nveis potencial-
mente txicos.
20
O esquema utilizando mico-
fenolato mofetil com ciclosporina foi razoavel-
mente bem sucedido em um estudo conduzi-
do por Davidson et al.
25
Outros agentes tm
sido adicionados a ciclos de tratamento com
ciclosporina, incluindo fumaratos, sulfasalazi-
na e novos biolgicos. O ltimo grupo pode
oferecer uma alternativa manuteno do tra-
tamento, aps a induo de remisso por cur-
sos pequenos de ciclosporina. Efalizumabe e
etanercepte podem ser teis para a manuten-
o da terapia aps a interveno inicial com
ciclosporina.
2,26,27
Embora os agentes biolgi-
cos no tenham sido associados nefrotoxici-
dade ou hepatotoxicidade, seu potencial de
imunossupresso, que pode levar ao desen-
volvimento de cncer, deve ser considerado
se eles forem adicionados ciclosporina.
20
A terapia seqencial realizada colocan-
do-se diferentes tratamentos de forma seria-
da para ampliar a melhora inicial, com menor
toxicidade em longo prazo. Um dos regimes
propostos prope o tratamento inicial com
ciclosporina para alcanar rpida remisso
das leses, seguido por terapia de manuten-
o com acitretina,
13
incorporando, meses
depois, a terapia com PUVA ou UVB se
necessrio.
28
O uso de ciclosporina em combinao com
PUVA usualmente contra-indicado pelo
aumento do risco de cncer, principalmente
de carcinoma epidermide.
13,20
As terapias
imunossupressoras associadas fototerapia
UVA no so recomendadas, mas a fototera-
pia com UVB de faixa estreita prefervel ao
PUVA. A administrao de imunossupresso-
res deve ser por perodos curtos de tempo
em pacientes com alta exposio cumulativa
ao PUVA.
2
Pacientes com fototipo I e II necessitam
controles mais rigorosos e o uso de imunos-
supressores no indicado para indivduos
que tiveram melanoma ou carcinoma epider-
mide. Entretanto, a prescrio de metotrexa-
to, retinides e fumaratos, antes ou depois da
terapia com ciclosporina, permitida e reti-
nides orais podem ser teis no controle das
leses malignas ou pr-malignas induzidas
pela combinao de PUVA com ciclosporina.
29
Quem utiliza steres de cido fumrico no
deve receber ciclosporina concomitantemen-
te, pelo maior risco de dano renal.
30
Risco/ Benefcio:
A ciclosporina produz rpida melhora das
leses da psorase, e o risco/ benefcio con-
siderado aceitvel para tratamentos de curta
durao, preferencialmente cursos intermi-
tentes por at 12 semanas.
10,12
Situaes Especiais
Infncia
A psorase na infncia no rara. Cerca
de 40% dos adultos com psorase relatam
que o incio da doena ocorreu na infncia.
31
Em um estudo de reviso de 1.262 casos de
psorase infantil na Austrlia, 345 dos pacien-
tes tinham menos de 2 anos de idade.
32
No tratamento da psorase peditrica,
fundamental no colocar em risco o desen-
volvimento ou a sade e determinar se os
benefcios justificam os potenciais efeitos
adversos das terapias sistmicas.
O uso da ciclosporina na psorase infantil
tem poucas referncias. Por ser uma subs-
tncia imunossupressora e provocar diversos
efeitos adversos, no comumente prescrita
para crianas. Porm, tem provado ser eficaz
e bem tolerada no tratamento de crianas
com outras dermatoses, como a dermatite
atpica grave.
3,35
Entre os efeitos adversos que podem
ocorrer em crianas em uso da ciclosporina
encontram-se os linfomas e outros tipos de
cnceres. bem conhecido o risco do desen-
volvimento de cnceres em pacientes trans-
plantados expostos cronicamente a altas
doses de ciclosporina (7-15 mg/kg/dia), com
freqncia associada a outros agentes imu-
nossupressores como prednisona, ciclofosfa-
mida e azatioprina. Porm, quando a ciclos-
porina utilizada em doses relativamente
menores, sem associao a imunossupres-
sores e em pacientes sem co-morbidades,
no tem havido evidncia de aumento de
risco para cncer. Em crianas com doenas
dermatolgicas usando entre 2,5 a 10
mg/kg/dia, os efeitos adversos mais notados
foram nusea, vmitos, hipertricose, hiperten-
so leve e mudana moderada na funo
renal, porm ainda dentro dos limites nor-
mais. Outros efeitos relatados foram dor
abdominal, infeces respiratrias, foliculite,
infeco por vrus Varicela-zoster, infeco do
trato urinrio, sudorese, perda de apetite, alo-
pecia, hipoproteinemia com edema, tremo-
res, parestesias, hiperplasia gengival, dor de
cabea e perda de peso.
3
A maioria deles foi
reversvel aps a retirada temporria da
ciclosporina ou reduo da dose administra-
da. No foram observados efeitos colaterais
relacionados funo heptica, parmetros
hematolgicos ou desenvolvimento da crian-
a. importante lembrar que relativamente
poucas crianas tm sido tratadas com
ciclosporina, e que a ausncia de efeitos
adversos descritos nesta populao no sig-
nifica que eles no ocorram.
3
A administrao de vacinas contendo
vrus vivo pode potencializar a replicao do
vrus, aumentar os efeitos colaterais da vaci-
na e/ ou reduzir a resposta humoral do
paciente a antgenos. A imunizao, quando
em uso de ciclosporina, deve ser realizada
somente aps reviso hematolgica. O inter-
valo entre a retirada da medicao e a restau-
rao da capacidade do paciente em respon-
der vacina depende da dose utilizada e da
doena subjacente, sendo estimado como
de 3 meses a 1 ano. Vacina oral de poliovrus
no deve ser utilizada em membros da fam-
lia nem em pessoas prximas ao paciente.
36
Gravidez
Cerca de 75% das mulheres com psora-
se tm menos de 40 anos,
37,38
estando em
idade reprodutiva. Em muitas pacientes a
gravidez afeta positivamente as manifesta-
es da doena,
39
sendo que a maioria dos
autores afirma que h melhora espontnea
da psorase em 30% a 40% das gestaes.
Esta melhora pode estar associada regula-
o negativa do sistema imunolgico, media-
da pelos hormnios produzidos na gravidez,
principalmente a progesterona, que impede a
resposta imune da me contra o feto.
40
Em
cerca de 10% a 20% das gestaes, a psora-
se piora durante a gravidez, podendo inclusi-
ve surgir artrite psoritica.
41
Os sintomas, em
40% a 90% das pacientes, podem exacerbar-
se no perodo ps-parto.
40
O tratamento da psorase na gravidez dif-
cil porque muitas das substncias disponveis
so potencialmente danosas e, at as aparen-
temente incuas, s devem ser utilizadas se os
benefcios compensarem os potenciais riscos
para o feto.
41,42
O tratamento envolve uma pro-
gresso ordenada dos medicamentos, consi-
derando a sua segurana e eficcia.
43
Dos agentes orais disponveis para o tra-
tamento da psorase grave, a ciclosporina
parece ser o mais seguro para mulheres com
potencial para engravidar,
44,45
pois o metotre-
xato e os derivados do cido retinico so
classificados pelo FDA como medicamentos
de categoria X, formalmente contra-indicados
em gestantes, por serem teratognicos.
Embora a ciclosporina no parea ser terato-
gnica, pode ocorrer parto prematuro e baixo
peso ao nascer.
20
Em uma meta-anlise de estudos realiza-
dos em pacientes grvidas que haviam sido
submetidas a transplante de rgo, usando
ciclosporina, a taxa de prevalncia de malfor-
maes foi de 4,1% (14 de 339 recm-nasci-
dos, IC 95% 2,6 7%), um pouco maior do
que na populao geral (3% dos nascidos
vivos). Os grupos-controles eram compostos
de mulheres transplantadas tratadas com
outros medicamentos e no houve diferena
estatstica entre a taxa de malformaes entre
eles, havendo a necessidade de amostra
maior para haver significncia estatstica.
46
A
prevalncia de prematuridade foi de 56,3%
(IC 95% 37,8 74,7%), mas a razo de chan-
ces (odds ratio) no foi significativa quando
comparada s pacientes transplantadas no
expostas ciclosporina, restando dvidas se
a alta taxa de prematuridade tinha relao
com a ciclosporina ou com as outras medica-
es utilizadas pelos 2 grupos de pacientes.
A taxa de prevalncia de recm-nascidos
com baixo peso foi de 43% nos filhos de
mes transplantadas expostas ciclosporina,
porm a razo de chances tambm no foi
significativa quando comparado s mes
transplantadas tratadas com outros medica-
mentos; provvel que, se o nmero de
pacientes fosse maior, poderia haver signifi-
cncia estatstica na prevalncia de baixo
peso ao nascer nos filhos de mes expostas
ciclosporina.
46
As gestaes em transplan-
tadas so normalmente de alto risco, com
maiores taxas de prematuridade e baixo peso
ao nascer. Por sua vez, bebs prematuros e
com baixo peso ao nascer parecem apresen-
tar malformaes com mais freqncia do
que a populao geral.
47,48
Recentemente, Di Paolo et al.
49
analisa-
ram o sangue perifrico de seis recm-nasci-
dos de mes tratadas com ciclosporina A
durante a gravidez. Foi observado que a con-
tagem de linfcitos T CD3+, CD4+ e CD8+
e linfcitos B era menor nos recm-nascidos
das tratadas com ciclosporina do que nos
controles, e essa diferena se manteve
durante o primeiro ano de vida. Apesar disso,
nenhum dos recm-nascidos apresentou
sinais clnicos de imunodeficincia durante o
tempo de acompanhamento de 12 meses.
Para mulheres grvidas com psorase,
Tauscher e cols. recomendam, o uso de cor-
ticosteride e calcipotrieno tpicos, antralina
e tacrolimus em pacientes com formas locali-
zadas da doena; UVB, PUVA tpico ou
ciclosporina para as generalizadas, sempre
considerando a gravidade da doena na
prescrio de medicamentos sistmicos.
37
O impetigo herpetiforme, considerado por
muitos autores uma rara variante da psorase
pustulosa generalizada, tem predileo pela
gravidez. Inicia-se tipicamente no 3 trimes-
tre, provocando leses pustulosas e psoriti-
cas, em especial nas dobras. uma doena
potencialmente fatal, com alto risco fetal se
no tratada, podendo levar a trabalho de
parto prematuro, morte neonatal e anormali-
dades fetais. A prednisolona usualmente
utilizada, porm, quando no h resposta
satisfatria, prefervel o uso da ciclosporina
ao aumento da dose do corticide, que pode
ocasionar catarata congnita e hipoadreno-
cortisonismo neonatal.
50
Alguns estudos mos-
traram segurana quanto ao uso de ciclospo-
rina durante a gravidez para tratamento de
impetigo herpetiforme e outras dermatoses
intratveis, em doses de 3 a 5 mg/dia.
50,51
Apesar da falta de maior experincia de
uso da ciclosporina na gravidez, possvel
que os benefcios nos casos graves de pso-
rase compensem os riscos, sendo mais
segura na gestao do que alternativas como
retinides orais e metotrexato.
52
Idosos
Embora a psorase possa surgir em qual-
quer idade, foram identificados dois picos de
incidncia: aos 15 e aos 60 anos nas mulhe-
res e aos 22 e 57 anos em homens.
53
Embora a maioria dos pacientes com
psorase possa ser tratada com produtos
tpicos, terapias mais agressivas precisam
ser empregadas em cerca de 20% dos
casos.
54
Em idosos, a terapia sistmica deve
ser reservada para casos graves e extensos
(envolvimento de mais de 10% da superfcie
corporal) e/ ou que no responderam ou no
aderiram ao tratamento tpico, para as for-
mas eritrodrmica e pustulosa, artrite psori-
tica e psorase ungueal grave (acrodermatite
de Hallopeau).
19
Quando a gravidade da
doena requer medicaes sistmicas que
podem causar srios efeitos adversos, como
a ciclosporina e o metotrexato, a terapia oral
no deve ser utilizada at a remisso comple-
ta da doena, mas apenas para atingir
melhora das leses que possibilite o uso de
agentes tpicos associados.
55
Pacientes idosos tm risco aumentado
para reaes adversas a medicamentos por-
que usam vrios deles, h interaes e tanto
a superviso como a aplicao das medica-
es pode ser inadequada. Alm disso, a far-
macocintica e a farmacodinmica so alte-
rveis pela idade ou por comorbidades
podendo levar ao atraso na depurao das
medicaes e aumento no risco de efeitos
adversos. O ndice teraputico da maioria
dos agentes sistmicos disponveis para o
tratamento da psorase reduzido em idosos,
sendo necessrio avaliar cada caso.
19
A populao geritrica bastante predis-
posta aos efeitos adversos induzidos pela
ciclosporina, como nefrotoxicidade, por fibro-
se intersticial e atrofia tubular renal, hiperten-
so, hipertrigliceridemia, hipercolesterolemia,
hiperuricemia, hiperglicemia e infeces.
19,56
Desequilbrio eletroltico, como hipercalemia
e hipomagnesemia, cefalia, tremores, hiper-
plasia gengival e hipertricose tambm so
comuns nos idosos.
57
Assim, a ciclosporina
deve ser administrada somente em cursos
curtos de tratamento (4 12 semanas), prin-
cipalmente nos perodos de exacerbao da
doena; a dose de incio deve ser menor
(1,25 -2 mg/kg/dia) do que a usualmente utili-
zada (3-5 mg/kg/dia).
55
Nos idosos obesos
prudente calcular a dose baseada no peso
ideal do paciente e no no seu peso atual,
pois os efeitos adversos so mais comuns
em obesos. A dose deve ser gradualmente
reduzida antes do final do tratamento para
que no haja exacerbaes agudas aps a
suspenso da medicao.
58
Vrias condies, algumas freqentes em
pacientes idosos, constituem contra-indica-
es ao uso de ciclosporina. Essas incluem
hipertenso descontrolada, tolerncia reduzi-
da glicose, hiperlipidemia, doena renal,
infeces agudas, infeco crnica ativa ou
evidncia de infeco prvia por vrus da
hepatite B ou C e histria de cncer.
65,66
Aps
a instituio do tratamento, a presso sangu-
nea, os nveis de creatinina srica e eletrlitos
devem ser medidos semanalmente. Os
demais exames, solicitados a cada duas
semanas at o trmino do tratamento. Se os
nveis de creatinina se elevarem de forma per-
sistente (em 3 medidas no perodo de 1
semana), a ciclosporina deve ser suspensa
ou sua dosagem reduzida para 0,5-1
mg/kg/dia. Se continuarem elevados aps 2
semanas, suspender a medicao. Quando
os valores retornarem aos basais, a ciclospo-
rina pode ser re-iniciada, na dose anterior-
mente utilizada. A dose de ciclosporina deve
ser reduzida (para 0,5-1 mg/kg/dia) se duas
medidas consecutivas da presso arterial
forem indicativas de hipertenso, em pacien-
te previamente normotenso. Se a presso
arterial se mantiver alta apesar da reduo da
dose, iniciar terapia anti-hipertensiva (prefe-
rencialmente nifedipina) ou suspender a
ciclosporina.
44,45
1. Lebwohl M, Ellis C, Gottlieb A, Koo J, Krueger G, Linden K, Shupack J, Weinstein
G. Cyclosporine consensus conference: with emphasis on the treatment of psoria-
sis. J Am Acad Dermatol. 1998; 39: 464-75.
2. Griffiths C.E.M, Dubertret L, Ellis C.N, et al. Ciclosporin in psoriasis clinical practice:
an international consensus statement. Br J Dermatol 2004; 150 (Suppl. 67): 1123.
3. Dadlani C, Orlow S J. Treatment of children and adolescents with methotrexate,
cyclosporine, and etarnecept: Review of the dermatologic and rheumatologic
literature. J Am Acad Dermatol 2005; 52: 316-40.
4. Mueller W, Hermann B: Cyclosporin A for psoriasis. N Engl J Med 1979 301:555.
5. VanHoof JP, Leunissen KML, Staak WVD, Ciyclosporin and psoriasis. Lancet 1985; 1:335.
6. Ellis CN, Gorsulowsky DC, Hamilton TA, et al. Cyclosporine improves psoriasis in
a double-blind study. JAMA. 1986; 256: 3110-6.
7. Griffiths CEM, Clark CM, Chalmers RJG, Li Wan Po A, Williams HC. A systematic
review of treatments for severe psoriasis. Health Technol Assess 2000; 4: 40.
8. Berth-Jones J. The use of ciclosporin in psoriasis. J Dermatol Treat. 2005;16: 258-77.
9. Ho VC. The use of ciclosporin in psoriasis: a clinical review. Br J Dermatol. 2004;
150 Suppl 67: 1-10. 10. Mrowietz U, Ruzicka T. Cyclosporin A for psoriasis.
Dermatol Ther 1999;11:606.
11. Feldman SR, Garton R. Cyclosporin in psoriasis: how? J Eur Acad Dermatol
Venereol. 2004; 18: 250-3.
12. Naldi L, Griffiths C.E.M. Traditional therapies in the management of moderate to
severe chronic plaque psoriasis: an assessment of the benefits and risks. Br J
Dermatol 2005; 152: 597615.
13. Lebwohl M, Menter A, Koo J, Feldman S. Combination therapy to treat moderate to
severe psoriasis. J Am Acad Dermatol 2004; 50: 416-30.
14. Paul CF, Ho VC, McGeown C et al. Risk of malignancies in psoriasis treated with
cyclosporine: a 5-year cohort study. J Invest. Dermatol 2003; 120: 2116.
15. Marcil I, Stern RS. Squamous-cell cancer of the skin in patients given PUVA and
ciclosporin: nested cohort crossover study. Lancet 2001; 358: 10425.
16. Workshop of the Research Unit of the Royal College of Physicians of London;
Department of Dermatology, University of Glasgow; British Association of
Dermatologists. Guidelines for management of patients with psoriasis. BMJ 1991; 303: 829-35.
17. Koo J, Lee J. Cyclosporine: what clinicians need to know? Dermatol Clin 1995; 13: 897-907
18. Smith SG. Neoral (cyclosporin) in dermatology: technical aspects. Br J Dermatol
1996; 135 Suppl. 48: 2-4.
19. Yosipovitch G and Tang MBY. Pratical management of psoriasis in the elderly. Drugs
& Aging 2002; 19: 847-63.
20. Lebwohl M. A clinicians paradigm in the treatment of psoriasis. J Am Acad
Dermatol 2005; 53: S59-69.
21. Aydin F, Canturk T, Senturk N, Turanli A. Y. Methotrexate and ciclosporin combination
for the treatment of severe psoriasis. Clin Exp Dermatol 2006; 31:5204.
22. Clark CM, Kirby B, Morris AD et al. Combination treatment with methotrexate and
cyclosporin for severe recalcitrant psoriasis. Br J Dermatol 1999; 141: 27982.
23. Bigby M. A randomized controlled trial of methotrexate and cyclosporine in the
treatment of psoriasis. Arch Dermatol. 2004; 140: 347-8.
24. Feliciani C, Zampetti A, Forleo P, et al. Nail Psoriasis: Combined therapy with syste-
mic cyclosporin and topical calcipotriol. J Cutan Med Surg 2004; 8: 122-5.
25. Davison SC, Morris-Jones R, Powles AV, Fry L. Change of treatment from cyclos-
porin to mycophenolate mofetil in severe psoriasis. Br J Dermatol 2000; 143: 4057.
26. Mrowietz U. Advances in systemic therapy for psoriasis. Clin Exp Dermatol 2001; 26: 3627.
27. Mrowietz U. Treatment targeted to cell surface epitopes. Clin Exp Dermatol 2002; 27: 5916.
28. Koo J. Systemic sequential therapy of psoriasis: a new paradigm for improved
therapeutic results. J Am Acad Dermatol 1999; 41: S258.
29. Nijsten TE, Stern RS. Oral retinoid use reduces cutaneous squamous cell carcinoma
risk in patients with psoriasis treated with psoralen-UVA: a nested cohort study. J
Am Acad Dermatol 2003; 49: 64450.
30. Mrowietz U, Christophers E, Altmeyer P. Treatment of severe psoriasis with fumaric
acid esters: scientific background and guidelines for therapeutic use. The German
Fumaric Acid Ester Consensus Conference. Br J Dermatol 1999; 141:4249.
31. Rogers M. Childhood psoriasis. Curr Opin Pediatr 2002: 14: 4049.
32. Morris A, Rogers M, Fischer G, Williams K. Childhood psoriasis: a clinical review of
1262 cases. Pediatr Dermatol 2001: 18:18898.
33. Perrett CM, Ilchyshyn A, Berth-Jones J. Cyclosporin in childhood psoriasis. J
Dermatol Treat 2003; 14: 113-8 a multicenter study. J Am Acad Dermatol 1996; 34:1016-21.
34. Kili S, Hacimustafaoglu M, Celebi S, et al. Low dose Cyclosporin A treatment in
generalized pustular psoriasis. Pediatr Dermatol 2001; 18: 245-8.
35. Mahe E, Bodemer C, Pruszkowski A, Teillac-Hamel D, de Prost Y. Cyclosporine in
childhood psoriasis. Arch Dermatol 2001; 137: 1532-3.
36. MICROMEDEX Thomson Health Care. USPDI - Drug Information for the Health
Care Professional 21 st ed. Volume 1. MICROMEDEX Thomson Health Care,
Englewood, CO. 2001. Content Reviewed and Approved by the U.S.Pharmacopeial
Convention, Inc., p. 1137
37. Tauscher AE, Fleischer AB Jr, Phelps KC, Feldman SR. Psoriasis and pregnancy. J
Cutan Med Surg. 2002; 6: 561-70.
38. Barker J. Genetic aspects of psoriasis. Clin Exp Dermatol 2001; 26: 3215.
39. Dunna SF, Finlay AY. Psoriasis: improvement during and worsening after
pregnancy. Br J Dermatol 1989; 120: 584.
40. Boyd AS, Morris LF, Phillips CM, et al. Psoriasis and pregnancy: hormone and
immune system interaction. Int J Dermatol 1996; 35:169.
41. McHugh NJ, Laurent MR. The effect of pregnancy on the onset of psoriatic arthritis.
Br J Rheumatol 1989; 28: 502.
42. Krueger GG, Feldman SR, Camisa C, et al. Two considerations for patients with
psoriasis and their clinicians: what defines mild, moderate, and severe psoriasis?
What constitutes a clinically significant improvement when treating psoriasis? J Am
Acad Dermatol 2000; 43: 2815.
43. Spuls PI, Bossuyt PM, van Everdingen JJ, et al. The development of practice
guidelines for the treatment of severe plaque-form psoriasis. Arch Dermatol 1998;
134: 15916.
44. Feldman S. Advances in psoriasis treatment. Dermatol Online J 2000; 6:4.
45. Koo YM. Current consensus and update on psoriasis therapy: a perspective from
the United States. J Dermatol 1999; 26: 72333.
46. Bar Oz B, Hackman R, Einarson T, Koren G. Pregnancy outcome after cyclosporine
therapy during pregnancy: a Meta-Analysis. Transplantation 2001; 71:10515.
47. Armenti VT, Moritz MJ, Davison JM. Medical management of the pregnant trans-
plant recipient. Adv Renal Replace Ther 1998; 5:14.
48. Salmela K, Kyllonen L, Eklund B, et al. Thirty years of renal transplant in Helsinki.
In: Tersaki Y, Cecka B, eds. Clinical Transplantation. Helsinki, Finland: 1994; 219.
49. Di Paolo S, Schena A, Morrone LF, et al. Immunologic evaluation during the first
year of life of infants born to cyclosporine-treated female kidney transplant
recipients. Transplantation 2000; 69: 204954.
50. Imai N, Watanabe R, Fujiwara H, Ito M, Nakamura A. Successful treatment of impe-
tigo herpetiformis with oral cyclosporine during pregnancy. Arch Dermatol 2002;
138: 128-9.
51. Finch TM, Tan CY. Pustular psoriasis exacerbated by pregnancy and controlled by
cyclosporin A. Br J Dermatol 2000; 142: 582-4.
52. Koo YM. Current consensus and update on psoriasis therapy: a perspective from
the United States. J Dermatol 1999; 26:72333
53. Henseler T, Christophers E. Psoriasis of early and late onset: characterization of two
types of psoriasis vulgaris. J Am Acad Dermatol 1985; 13: 450-6.
54. Liem WH, McCullough JL, Weinstein GD. Is topical therapy effective for psoriasis?
Results of survey of US dermatologists. J Invest Dermatol 1992; 98: 602.
55. Bonifati C, Carducci M, Mussi A, DAuria L, Ameglio F. Recognition and treatment
of psoriasis. Special considerations in elderly patients. Drugs & Aging 1998; 12: 177-90.
56. Grossman RM, Chevret S, Abi-Rached J, et al. Long term safety of cyclosporine in
the treatment of psoriasis. Arch Dermatol 1996; 132: 623-9.
57. Griffiths CE. Systemic and local administration of cyclosporine in the treatment of
psoriasis. J Am Acad Dermatol 1990; 23: 1242-7.
58. Lebwohl M, Ali S. Treatment of psoriasis: Pt 2. systemic therapies. J Am Acad
Dermatol 2001; 45: 649-61.
Imunobiolgicos na psorase| 87
Imunobiolgicos na Psorase
Luna Azulay-Abulafia
1
Alexandre Gripp
2
Faculdade de Medicina da Universidade do Estado do Rio de Janeiro
1
Professora Adjunta da Universidade do Estado do Rio de Janeiro
Professora da Faculdade de Medicina da Universidade Gama Filho
Doutora em Dermatologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro
Preceptora do Curso de Ps-Graduao em Dermatologia do Instituto de Dermatologia
Professor Rubem Azulay da Santa Casa da Misericrdia do Rio de Janeiro e da
Universidade do Estado do Rio de Janeiro
2
Professor Assistente de Dermatologia da Universidade do Estado do Rio de Janeiro
Preceptor do Curso de Ps-Graduao em Dermatologia da Universidade do Estado do Rio de Janeiro
Mestrando em Dermatologia pela Universidade Federal Fluminense
Ex Professor de Dermatologia da Universidade Gama Filho
10
ANEXO
88 | Imunobiolgicos na psorase
Os agentes biolgicos so molculas
grandes, de natureza protica, susceptveis a
digesto no intestino. Por isso, so adminis-
tradas por via parenteral (subcutnea, intra-
muscular ou intravenosa) e no oral. Podem
ser anticorpos monoclonais, protenas de
fuso ou citocinas humanas recombinantes.
Nas duas primeiras categorias esto inclu-
dos os novos medicamentos j aprovados
para o tratamento da psorase e da artrite
psorisica.
Os anticorpos monoclonais podem ser:
quimricos, humanizados ou humanos. Os
primeiros so obtidos combinando a parte
varivel de uma imunoglobulina, oriunda de
rato e a parte constante de origem humana;
os humanizados so gerados atravs da
substituio de aminocidos individuais por
seqncias especficas de anticorpos mono-
clonais murinos num arcabouo humano e os
humanos so gerados atravs da engenharia
gentica em ratos de onde seriam obtidos
seqncias especficas de anticorpos.
As protenas de fuso so resultado da
unio da poro Fc constante de uma IgG
humana com o domnio extracelular de um
receptor de superfcie de clulas com ativida-
de imune. Essa molcula assim constituda
se liga a receptores complementares da
superfcie de outras clulas imunes, blo-
queando a ligao da verdadeira molcula
participante do curso da resposta normal.
Desse modo no permitem a emisso dos
sinais necessrios para a propagao da res-
posta imune.
A nomenclatura dos biolgicos se baseia
na utilizao de sufixos que identificam a sua
natureza: anticorpo monoclonal ou protena
de fuso.
Ximabe = anticorpo monoclonal quimrico
Zumabe = anticorpo monoclonal humanizado
Humabe = anticorpo monoclonal humano
Cepte = protena de fuso
Os agentes biolgicos foram desenhados
para agir segundo diferentes estratgias:
Estratgia I: Depleo das clulas T e subcon-
juntos das clulas T.
Estratgia II: Bloquear a ativao das clulas
T e/ou sua migrao at o tecido cutneo.
Estratgia III: Desvio imune das clulas T e
modificao do equilbrio Th1/Th2.
Estratgia IV: Bloqueio das citocinas inflama-
trias, entre elas o TNF-
As protenas de fuso atuam tanto no blo-
queio da ativao linfocitria (alefacepte),
quanto no bloqueio de receptores de superf-
cie para citocinas como o TNF (etanercep-
te). Os anticorpos monoclonais tambm
podem ligar-se tanto a citocinas (infliximabe)
quanto a receptores da superfcie de clulas
(efalizumabe).
De forma sucinta apresentamos os princi-
pais tipos de agentes, sua estratgia de ao
e seus usos clnicos.
Os principais agentes biolgicos usados
em dermatologia so:
O efalizumabe (Raptiva
) um anticorpo
monoclonal murino, porm do tipo humaniza-
do, dirigido contra CD11a, a subunidade do
LFA-1. Esta uma molcula de adeso
expressa nos linfcitos T (lymphocyte func-
tion-associated antigen-1). Outra molcula de
adeso bloqueada pelo efalizumabe a
ICAM-1 (intercellular adhesion molecule-1),
expressa nas clulas endoteliais de vasos
nos locais de inflamao, bem como nos
ceratincitos. Assim, o bloqueio dessas duas
molculas de adeso tem seu lugar na tera-
putica da psorase. O medicamento auto-
aplicado via subcutnea, semanalmente. A
primeira dose de 0,7 g/kg e as subseqen-
tes, 1,0 mg/kg. O incio do seu efeito terapu-
tico rpido, ocorrendo nas primeiras sema-
nas. Ao receberem as primeiras duas inje-
es subcutneas, aproximadamente trinta
por cento dos pacientes podem apresentar
Imunobiolgicos na psorase | 89
efeitos adversos agudos como cefalia,
febre, calafrios, nuseas, vmitos ou mialgia.
Esses sintomas aparecem horas a dois dias
aps a injeo. Alguns pacientes apresentam
artrite ou mudana de padro da psorase,
entre a 13
a
e 24
a
semana. A interrupo do
tratamento leva a uma recidiva da doena em
60 a 80 dias. Embora alguns estudos
demonstrem o nvel de melhora do PASI com
a continuidade do tratamento, no Brasil,
ainda no existem dados sobre o tema. Piora
de 125% do PASI inicial (rebote) ocorreu em
14% dos casos, em alguns estudos. Esta
medicao contra-indicada em artrite pso-
risica. Isso mostra a necessidade do uso de
outra teraputica para a manuteno dos
benefcios obtidos com o efalizumabe. Os
retinides sistmicos previnem o rebote em
75% dos casos.
O alefacepte (Amevive
) uma protena de
fuso humana que consiste em uma poro
do LFA-3 (lymphocyte function-associated
antigen-3) ligada poro Fc da imunoglobu-
lina IgG1. Essa protena se liga ao receptor
CD2 da superfcie dos linfcitos T, inibindo
sua ligao ao LFA-3. Assim impede a ativa-
o e proliferao de clulas T. Atua sobre
clulas T de memria, porm poupa as clu-
las T naves. O alefacepte, quando se liga a
receptores CD2 em clulas T de memria e
interage com clulas natural killer, facilita a
apoptose dessas clulas, sendo este outro
mecanismo de ao proposto. Sua adminis-
trao deve ser semanal, via intramuscular,
15 mg por semana, ou intravenosa, 7,5 mg
por semana, inicialmente durante 12 sema-
nas, com um perodo de observao de mais
12 semanas. O paciente pode continuar
melhorando nas oito semanas seguintes
ltima dose. necessria a contagem de lin-
fcitos CD4 antes do incio da terapia e a
cada duas semanas, j que o efeito adverso
pode ser a linfopenia.
O alefacepte tem um incio de ao mais
lento, alcanando seu pico em aproximada-
mente 16 semanas. A remisso obtida mais
prolongada, sendo um medicamento interes-
sante para manuteno dos resultados tera-
puticos obtidos. No ocorre rebote quando
interrompido o seu uso. Proporciona uma
reduo do PASI em 75% (PASI 75), em 27%
dos pacientes, aps doze semanas de trata-
mento.
O adalimumabe (Humira
) um anticorpo
monoclonal totalmente humano, anti-TNF ,
pronto para uso, no necessitando reconsti-
tuio. Pacientes com artrite reumatide, no
responsiva ao etanercepte ou ao infliximabe
podem ser tratados com adalimumabe,
obtendo resposta significativa. Deve ser
usado via subcutnea, na dose de 40mg a
cada 15 dias. Em psorase esto sendo reali-
zados estudos clnicos de fase III em que 59%
dos pacientes atingiram o PASI 75 aps 24
semanas de uso. Em doses maiores, de
40mg/semana, cerca de 80% dos doentes
pode atingir o PASI 75. Pode ser usado como
monoterapia ou em combinao com meto-
trexate.
O infliximabe (Remicade
) um anticorpo
monoclonal quimrico, que se liga especifica-
mente ao TNF (fator de necrose tumoral
alfa). A dose de 5 mg/kg, com aplicao
endovenosa. Depois da sua adequada dilui-
o, deve ser infundido lentamente por, no
mnimo, 2 horas, repetindo-se a infuso 2 e 6
semanas aps, na fase de induo e a cada
oito semanas em esquema de manuteno.
A melhora da psorase ocorre logo nas pri-
meiras semanas do uso do infliximabe. Esse
medicamento tambm foi usado no tratamen-
to do pioderma gangrenoso e hidradenite
supurativa. O infliximabe pode ser usado jun-
tamente com o metotrexato, sendo at
mesmo recomendada essa associao para
evitar a formao de anticorpos contra o bio-
lgico. contra-indicado em pacientes com
septicemia, tuberculose, insuficincia carda-
ca congestiva e doena desmielinizante.
associado a efeitos agudos durante a infuso
e reao de hipersensibilidade tardia.
Dentre os primeiros pode ocorrer febre ou
calafrios, prurido ou urticria, reaes cardio-
pulmonares (dor torcica primria, hipoten-
so, hipertenso ou dispnia), dentre outros.
Em geral, as reaes agudas esto relaciona-
das velocidade da infuso. Os pacientes
que produzirem anticorpos contra o inflixima-
be tm maior chance de desenvolver reaes
durante a infuso. Raramente pode ocorrer o
desenvolvimento de sndrome lpus-like,
inclusive com aumento de FAN. Passados 3 a
4 dias da infuso, ainda podem surgir mial-
gia, febre, prurido, edema na face, mos e
ps, urticria, dentre outros. Foi vista, com
freqncia aumentada, a incidncia de tuber-
culose nesses pacientes submetidos ao infli-
ximabe, o que aspecto relevante no nosso
meio. Com os cuidados atuais de radiografia
de pulmo, teste tuberculnico e investigao
de antecedentes prprios ou familiares de
tuberculose, essa incidncia tem diminudo.
Essa medicao a de mais rpida ao,
sendo especialmente indicada em quadros
graves, tanto cutneos quanto articulares.
O etanercepte (Enbrel
) um bloqueador
competitivo do TNF. uma protena de
fuso humanizada, consistindo em uma por-
o extracelular do receptor de 75 kilodltons
(kDa) do TNF-, ligada poro Fc de uma
IgG1. usado na artrite reumatide desde
1998. Sua administrao via subcutnea,
auto-aplicada, com intervalo de 72 a 96 horas
entre elas, duas vezes por semana, na dose
de 25 ou 50 mg por aplicao. comerciali-
zado em frascos de 25 mg, para reconstitui-
o. Est indicado em pacientes com psora-
se em placa estvel, com trs ou mais articu-
laes edemaciadas ou dolorosas e classifi-
cados, pelo menos, em um subtipos de pso-
rase artroptica. O etanercepte pode funcio-
nar precocemente em alguns pacientes,
porm a melhora vai sendo obtida durante os
seis meses seguintes ao incio da teraputica.
O etanercepte produz resposta efetiva tanto
para a artrite quanto para as leses cutneas.
O efeito colateral mais freqente reao no
local da injeo. Infeces de vias areas
superiores e outras podem ocorrer, devendo-
se ter cautela em pacientes propensos a
essas complicaes, como em portadores de
diabetes mellitus. Os casos de tuberculose
foram raros. O medicamento contra-indica-
do em pacientes com histrico de doena
desmielinizante. Seu uso compatvel com a
administrao simultnea de metotrexato.
Essa medicao tem um perfil de segurana
melhor em relao a outros anti TNF . No
entanto, os estudos de biossegurana em
psorase foram todos realizados com uma
dose semanal de 50mg e a dose preconizada
atualmente de 100mg por semana nas pri-
meiras doze semanas.
Os medicamentos biolgicos podem ser
usados como monoterapia ou em combina-
o com outras modalidades teraputicas
(fototerapia/fotoquimioterapia) ou outros
medicamentos como acitretina e metotrexato.
A terapia biolgica pode ser considerada
nos seguintes casos:
Psorase recalcitrante;
Intolerncia ou fracasso a terapia sistmi-
ca freqente;
Contra-indicao a terapia sistmica cls-
sica;
Pacientes com grave deteriorao da
qualidade de vida e/ou incapacidade fsica ou
psicossocial;
Artrite psorisica, especialmente nos
casos com destruio articular
Casos especiais de psorase em placa
moderada a grave, considerada candidata
terapia sistmica.
Para usar um medicamento biolgico os
seguintes passos devem ser obedecidos:
Histria clnica completa e exame fsico
Excluir: tuberculose, infeces crnicas;
doena neurolgica desmielinizante, esclero-
se mltipla, neurite ptica; insuficincia car-
daca congestiva; malignidade nos ltimos 5
anos, exceto cncer cutneo no-melanoma
tratado adequadamente.
Exames complementares
sangue: hemograma completo*, creatini-
na, uria e eletrlitos, funo heptica, hepa-
tite B e C, HIV (pacientes de risco), autoanti-
corpos**; mais investigaes com referencia
ao perfil de toxicidade de cada biolgico
urina: sedimento urinrio (EAS)
Radiografia de trax
No acompanhamento dos pacientes deve
ser realizado hemograma com contagem de
plaquetas a cada trs ou seis meses, princi-
palmente para aqueles em uso de efalizuma-
be, pelo risco de plaquetopenia. Enzimas
hepticas tambm devem ser dosadas em
intervalos regulares, a cada trs ou seis
meses. Deve haver reavaliao para tubercu-
lose a cada ano, ou em qualquer momento,
dependendo de sintomatologia. Suas mani-
festaes no necessariamente so pulmo-
nares, podem ocorrer em localizao extra-
pulmonar. No existe consenso com relao
s medidas necessrias para o acompanha-
mento dos pacientes em uso de biolgicos e
o tempo relativamente curto do seu uso ainda
no permite concluses sobre a sua seguran-
a a longo prazo.
Segue tabela com os principais medica-
mentos imunobiolgicos. Entretanto, essa
disposio de dados no significa que pode
haver uma simples comparao entre esses
agentes, j que no foram realizados estudos
com esse objetivo.
Os biolgicos so medicamentos de pri-
meira linha, podendo ser considerados como
primeira opo teraputica em casos selecio-
nados, especialmente nos pacientes com
artrite psorisica grave. Entretanto, convm
assinalar o alto custo desses medicamentos.
Pela sua eficcia na psorase, no entanto,
mostram grande impacto na qualidade de
vida dos pacientes, promovendo no somen-
te a melhora fsica como o bem estar psicos-
social.
Medicao
Etanercepte
(anti-TNF-).
Protena de fuso.
Aprovado para PsO,
PsA , ARJ, AR e
espondilite anquilo-
sante no Brasil
Infliximabe
(anti-TNF-)
anticorpo monoclo-
nal quimrico
Aprovado para
psoriase e artrite
psorisica no Brasil;
aprovado para
Doena de Crohn, AR
e espondilite anqui-
losante nos EUA e
Europa; aprovado
para PsA nos EUA
Adalimumabe
(anti-TNF-)
anticorpo monoclonal
aprovado para AR
nos EUA e na Europa,
aprovado no Brasil
para Artrite psorisica
Efalizumabe
Anticorpo monoclo-
nal humanizado
(antiCD11a)
Aprovado para PsO
no Brasil, EUA
e Europa
Dose
25mg SC duas
vezes por semana
ou 50mg SC duas
vezes por semana
monoterapia
5mg/kg por infuso
40mg via subcu-
tnea a cada 15
dias
40mg semanal-
mente
0,7mg/kg na pri-
meira semana;
1mg/kg nas
semanas seguin-
tes durante o
tratamento
Eficcia
Na dose de 25mg 2x/sem.
PASI 75 com 12 sema-
nas de tratamento 34%
PASI 75 (com 24 sema-
nas de tratamento) 44%
PASI 75 com 12 sem. 49%
PASI 50 com 12 sem. 74%
24 sem. 77%
nas de tratamento 80,4%
PASI 75 com 24 sem 49%
PASI 50 com 24 sem 75%
nas 27%
nas 44%
Contraindicaoes/
Efeitos colaterais
Infeces
Tuberculose
Doenas neurolgicas
Pancitopenia
Reaes locais onde a
injeo e aplicada
Agravamento de
Insuficincia Cardaca
Congestiva
Reaes infusionais
agudas ou retardadas
Infeces , malignida-
de ou doena linfopro-
liferativa, agravamento
de insuficincia
cardaca congestiva
Tuberculosel
Malignidade, doenas
hemolinfoproliferativas
infeces ativas ou
crnicas
Rebote 18%
Alterao do padro
de psorase
Contra-indicado na
artrite psorisica
Monitorizao /
observaes
torax a cada ano
Hemograma, bioqumi-
ca, enzimas hepticas a
cada 6 meses ou de
acordo com o critrio
mdico desaconselhada
vacinao com vrus vivos
torax antes de iniciar o
tratamento e a cada ano
Hemograma, bioqumi-
ca , enzimas hepticas
a cada 6 meses ou de
mdico desaconselhada
vacinao com vrus vivos
torax antes de iniciar o
tratamento e a cada ano
Hemograma, bioqumica,
enzimas hepticas a
cada 6 meses ou de
mdico
Se desaconselha vaci-
nas com vrus vivos
Contagem de plaquetas
Tabela - Biolgicos: quadro resumido
PsO psorase; PsA Artrite psorisica; ARJ Artrite reumatide juvenil; AR Artrite reumatide.
opinio do consenso que o Alefacepte tem baixa eficacia e alto custo, no sendo recomendado para o tratamento dos
pacientes de psoriase no Brasil.
1. Antoni C, Manger B. Infliximab for psoriasis and psoriatic arthritis. Clin. Exp Rheumatol, 2002;20(suppl.28):
S122-S125
2. Arruda L, Ypiranga S & Martins GA. Tratamento Sistmico da Psorase- Imunomoduladores Biolgicos. An bras
Dermatol,2004;79:393-408.
3. Callen JP, et al. AAD Consensus statement on psoriasis therapies. J Am Acad Dermatol, 2003;49(5):897-99
4. Callen JP. New psoriasis treatment based upon a deeper understanding if the pathogenesis of psoriasis vulgaris
and psoriatic arthritis: a personal appraisal of their use in practice. J Am Acad Dermatol, 2003;49(2):351-6
8. Gottlieb AB, Chaudhari U, Mulcahy L, et al. Infliximab monotherapy provides rapid and sustained benefit for plaque -
type psoriasis. J Am Acad Dermatol, 2003;48(6); S29-S35
9. Gottlieb AB, Leonardi CL, Goffe BS, Ortonne J, et al. Etanercept monotherapy in patients with psoriasis: a sum-
mary of safety, based on an integrated multistudy database. J Am Acad Dermatol, 2006;54(3); S92-S100
12. Jullien D, Prinz JC, Langley RGB, et al. T-cell modulation for the treatment of chronic plaque psoriasis with efali-
zumab (RaptivaTM): mechanisms of action. Dermatology, 2004;208:297-306
1. Krueger GG. The immunologic basis for the treatment of psoriasis with new biologic agents. J Am Acad
Dermatol, 2002;46:1-23.
6. Krueger, GG. and Callis, KP. Development and use of alefacept to treat psoriasis. J Am Acad Dermatol, 2003;
49(2); S87-S97
11. Mease PJ, Gladman DD, Ritchlin CT, et al. Adalimumabe no tratamento de pacientes com artrite psoriatica ativa
moderada a grave. Arthritis & Rheumatism, 2005;52(10): 3279-89
13. Menter A, Gordon K, Carey W, et al. Efficacy and safety observed during 24 weeks of efalizumab therapy in
patients with moderate to severe plaque psoriasis. Arch Dermatol, 2005;141:31-38
10. Papp KA, Tyring S, Lahfa M, et al. A global phase III randomized controlled trial of etanercept in psoriasis:
safety, efficacy, and effect of dose reduction. Bristish Journal of Dermatology, 2005;152:1304-1312
4. Sterry W, Barker J, Boehncke W, et al. Biological therapies in the systemic management of psoriasis:
International Consensus Conference. Bristish Journal of Dermatology, 2004; 151(suppl. 69): 8-17
Psorase e infeco bacteriana | 95
Psorase e infeco bacteriana
Marcelo Arnone
1
Maria Denise Takahashi
2
1
Mdico Assistente da Diviso de Clinica Dermatolgica do Hospital das Clnicas da FMUSP
Mestrando do Curso de Ps-Graduao da FMUSP
2
Supervisora de Equipe Tcnica na Diviso de Clinica Dermatolgica do Hospital das Clnicas da FMUSP
Responsvel pelo Ambulatrio de Psorase na Diviso de Clnica Dermatolgica do Hospital das Clnicas da FMUSP
Mestre em Dermatologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo
Doutora em Medicina rea Dermatologia pela FMUSP
11
ANEXO
96 | Psorase e infeco bacteriana
A associao da psorase gutata com
infeco estreptoccica prvia conhecida
desde a dcada de 60. Somente no final dos
anos 80, no entanto, que surgiram estudos
demonstrando a importncia de algumas
protenas microbianas na fisiopatogenia de
doenas inflamatrias cutneas como a pso-
rase e a dermatite atpica. Essas protenas
foram denominadas superantgenos.
Os superantgenos tm papel importante
no desencadeamento e na manuteno da
resposta inflamatria pela sua grande capaci-
dade de estimular as clulas T. No modelo
proposto pela maioria dos estudos, a presen-
a dos superantgenos na circulao sangu-
nea dos doentes com psorase, levaria ao
estmulo de clulas T perifricas, ocorrendo
assim o desenvolvimento de um subtipo
especial de clulas T (CLA + T-cell). Na pele,
essas clulas promoveriam, juntamente com
outras clulas inflamatrias e com os querati-
ncitos, a instalao de uma resposta infla-
matria predominantemente TH1 com libera-
o de citocinas - IL-1, Interferon-gama, TNF-
alfa, entre outras - com conseqente manifes-
tao dos fenmenos inflamatrios cutneos
da psorase. No modelo apresentado os ant-
genos bacterianos so provenientes de focos
infecciosos, sendo o mais freqente a infec-
o de vias areas superiores. Podem tam-
bm ter origem a partir da colonizao e/ou
infeco cutnea de leses crnicas de
Psorase.
Vrios agentes infecciosos j foram rela-
cionados com o desenvolvimento e agrava-
mento da psorase, mas os mais bem estuda-
dos so o Streptococcus piogenes e o
Staphylococcus aureus .
Tomi e colaboradores (2005) realizaram
trabalho estudando 25 pacientes com psora-
se. Foram isolados Staphylococcus aureus
das leses cutneas em 60 % dos casos,
sendo que 60 % das cepas isoladas eram
toxignicas. Tambm observaram ndices de
PASI mais elevados em pacientes portadores
das cepas toxignicas, reforando assim a
teoria de que as toxinas teriam papel no agra-
vamento da doena.
Travers e colaboradores (1999) demons-
traram o desenvolvimento de fenmenos
inflamatrios na pele aps aplicao tpica e
ocluso com superantgenos estafiloccicos
(ZEB e TSST-1) e estreptoccicos (SPEA e
SPEC). Nesse estudo foram avaliados
pacientes com psorase, dermatite atpica,
lquen plano e indivduos controles, sendo
observada resposta inflamatria em todos os
grupos. Comparativamente as respostas
foram mais exuberantes no grupo de pacien-
tes com psorase.
Com base no papel fisiopatognico de
agentes infecciosos na psorase, muitos der-
matologistas defendem o uso de antibiotico-
terapia por via sistmica, mesmo na ausn-
cia de quadro infeccioso ativo. Outra condu-
ta praticada a indicao de amigdalecto-
mia, em pacientes com psorase, com ante-
cedentes de amigdalites de repetio. Tais
condutas encontram suporte em experincia
pessoal ou relatos de pequenas sries de
casos, no entanto no existem estudos bem
conduzidos que ofeream suporte para tais
prticas.
Owen e colaboradores, em 2001, revisa-
ram todos os trabalhos relevantes publicados
nas ltimas dcadas sobre o uso de antibiti-
cos e indicao de amigdalectomia em pso-
rase. Aps anlise criteriosa de todos os tra-
balhos foram identificados apenas dois estu-
dos controlados de intervenes nos poss-
veis focos de estreptococcia, sendo que ape-
nas um apresentava metodologia adequada
na apresentao dos resultados. No foi veri-
ficada melhora clnica da psorase nos gru-
pos tratados com placebo e antibitico sist-
mico. Nenhum estudo randomizado sobre
amigdalectomia foi identificado.
Em trabalho realizado por Saxena e cola-
Psorase e infeco bacteriana| 97
boradores (2005) foram avaliados 30 pacien-
tes com psorase em placas tratados exclusi-
vamente com penicilina benzatina no esque-
ma de 1,2 milhes de unidades quinzenal-
mente at o sexto ms de tratamento e men-
salmente do 6 ao 24 ms de tratamento Foi
observada reduo significativa do PASI em
66,6 % dos pacientes aps 36 semanas de
tratamento, resposta esta que se manteve ao
longo do seguimento.
1. Jappe U. Superantigens and their association with dermatological inflammatory diseases:
facts and hypotheses. Acta Derm Venereol 2000; 80:321-328.
2. Leung DY, Hauk P, Strickland I, Travers JB, Norris DA. The role of superantigens in human
diseases: therapeutic implications for the treatment of skin diseases. Br J Dermatol. 1998
Dec;139 Suppl 53:17-29. Review
3. Owen CM, Chalmers RJ, O`Sullivan T, Griffiths CE. A systematic review of antistreptococcal
interventions for guttate and chronic plaque psoriasis. Br J Dermatol. 2001 Dec;145(6):886-
90. Review
4. Saxena VN, Dogra J. Long-term use of penicillin for the treatment of chronic plaque psoriasis.
Eur J Dermatol. 2005 Sep-Oct;15(5):359-62.
5. Tomi NS, Kranke B, Aberer E. Staphylococcal toxins in patients with psoriasis, atopic derma-
titis, and erythroderma, and in healthy control subjects. J Am Acad Dermatol. 2005
Jul;53(1):67-72
6. Travers JB, Norris DA, Leung DY. The keratinocyte as a target for staphylococcal bacterial
toxins. J Investig Dermatol Symp Proc. 2001 Dec;6(3):225-30.Review
Psorase e gravidez| 99
Psorase e gravidez
Ida Duarte
1
Colaboradores: Clarice Kobata
2
Roberta Buense Bedrikow
3
1
Professora Adjunta da Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo
Responsvel pelo Setor de Alergia e Fototerapia Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo
Mestre em Dermatologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo
Doutora em Dermatologia pela Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo
2
Mdica assistente da Clnica de Dermatologia da Santa Casa de So Paulo
3
Mdica assistente da Clnica de Dermatologia da Santa Casa de So Paulo
Mestranda do Curso de Ps-Graduao da FMUSP
12
ANEXO
100 | Psorase e gravidez
A psorase compromete homens e mulhe-
res na mesma proporo. Sendo comum o
seu incio antes dos 40 anos de idade, a pso-
rase durante a gravidez um fato comum de
se observar.
No entanto, a maioria das pacientes refe-
re melhora da dermatose, durante o perodo
gestacional. Em vrios trabalhos publicados
tm-se demonstrado maior porcentagem de
pacientes referindo melhora da psorase,
seguidas daquelas que relatam quadro inalte-
rado e uma minoria (menos de 20%) com
piora da dermatose neste perodo.
O controle da psorase e de outras doen-
as inflamatrias durante a gravidez parece
ter influncia hormonal. Hormnios placent-
rios, estrgenos e progesterona estimulam a
produo de substncias com capacidade
de diminuir a inflamao e a proliferao de
queratinocitos.
Tratamento
So poucos os recursos teraputicos
para a psorase na gravidez. Por sorte, com j
mencionado, mais de 50% das pacientes
referem melhora de dermatose neste perodo.
Corticide tpico no existe estudos em
humanos sobre o uso de corticide tpicos no
perodo gestacional. Em animais j se
demonstraram anormalidades fetais, principal-
mente quando se utilizam agentes potentes,
em grandes quantidades, sob ocluso, e com
tempo de uso prolongado. O FDA considera
os corticides tpicos como risco C na gravi-
dez (sem estudos em humanos e estudos em
animais demonstrando riscos para o feto).
Assim sua indicao est vinculada entre os
riscos e benefcios de sua aplicao. No se
sabe tambm se os corticide de uso tpico
so excretados no leite materno. Recomenda-
se a no utilizar corticide prximo ao mamilo.
Derivados da Vitamina D Derivados da
Vitamina D levam reduo da proliferao
dos queratinocitos e apresentam funo imu-
nomoduladora. Anomalias no metabolismo
do Clcio e Fsforo decorrentes do uso tpi-
co dos derivados de vitamina D ocorrem com
doses acima de 100g por semana. Pela falta
de estudos adequados, sua aplicao na
gravidez est contra-indicada.
Ciclosporina Apesar de no ser mutag-
nica nem teratognica, no deve ser indicada
como rotina na gravidez e no ps-parto,
durante a amamentao. Tm-se descrito
vrios casos de parto prematuro, retardo no
crescimento fetal, pr-eclampsia, hipertenso
arterial materna. Esta droga atravessa pla-
centa e excretada no leite materno. Esta
indicada seu uso na gravidez apenas em
casos severos sem resposta fototerapia
com UVB de banda estreita
Imunobiolgicos So contra-indicados na
gravidez, podendo atravessar a barreira pla-
centria e provocar alteraes no sistema
imune fetal.
Metotrexato - Seu uso na gravidez est
contra-indicado por ter ao teratognica e
indutora de aborto. A gravidez deve ser evita-
da at um ciclo menstrual completo aps uso
da droga em mulheres e, at trs meses aps
termino de uso da droga em homens.
Fototerapia - A PUVA terapia no est
indicada na gravidez devido principalmente
ao psoralnico. Apesar de no se ter
demonstrado sua ao teratognica, no
existem trabalhos que demonstrem seguran-
a de uso neste perodo. Nos casos com
falta de opo teraputica a PUVA pode ser
utilizada a partir do segundo trimestre. A
Fototerapia com UVB de banda estreita
(311nm) uma das melhores opes para o
tratamento da psorase durante o perodo
gestacional. A dispensa de uso de psoral-
nicos e o controle adequado da dose a torna
uma das teraputicas mais seguras para a
psorase durante este perodo.
Retinides Os retinides sistmicos no
devem ser utilizados. Os retinides tpicos
Psorase e gravidez| 101
devem ser evitados por precauo. Alguns
trabalhos foram publicados relacionando
alteraes fetais com uso de retinides tpi-
cos. No se tm estudos sobre a absoro
dos retinides tpicos e sua interferncia com
o feto. Sua indicao de faz nos casos com
falta de outros recursos teraputicos e, a par-
tir do segundo trimestre da gravidez.
Impetigo herpetiforme
Existe um tipo especial de psorase que
ocorre na gravidez e denominado impetigo
herpetiforme ou por alguns autores de psora-
se pustulosa na gravidez. Este quadro foi
descrito por Hebra em 1872 e considerada
uma doena especfica da gravidez. Muitos
autores conceituam o impetigo herpetiforme
como uma psorase da gravidez na fase
aguda pustulosa.
Associado dermatose pode ocorrer
insuficincia placentria, levando a anormali-
dades fetais e alterao de eletrlitos carac-
terizada por hipocalcemia. Mulheres com
impetigo herpetiforme no tm histria pes-
soal e /ou familiar de psorase.
Este quadro ocorre no terceiro trimestre
da gravidez e persiste at o parto ou sema-
nas aps. Caracteriza-se por erupo simtri-
ca generalizada com placas eritematosas
com pstulas nas margens das leses.
Leses erosivas podem ocorrer em mucosas
(boca, lngua esfago). So descritas recor-
rncias em gravidez subseqente com
aumento da morbidade em cada gravidez
sucessiva. Os principais sintomas sistmicos
associados ao quadro clnico so: febre,
sudorese, diarria, vmitos e tetania devido a
hipocalcemia.
Na histopatologia observa-se quadro
semelhante ao da psorase pustulosa com
pstulas estreis espongiformes, com neutr-
filos que migram da derme para e epiderme.
Na derme papilar observa-se infiltrado de lin-
fcitos e neutrfilos.
Alteraes laboratoriais incluem leucoci-
tose, aumento da velocidade de hemossedi-
mentao e, ocasionalmente, hipocalcemia
com diminuio de vitamina D, secundria a
hipoparatiroisimo.
Tratamento
Corticide sistmico a droga de escolha
para tratamento inicial. Ciclosporina pode ser
utilizada, mas considerada categoria C e,
assim, deve-se ter precauo de uso.
A fototerapia com PUVA e com UVB de
banda estreita so opes para controle da
doena.
Antibiticos sistmicos so associados
quando se tem infeco secundaria e, nos
casos de alterao eletroltica faz-se comple-
mentao com Clcio de Vitamina D.
102 | Psorase e gravidez
1. Abdul-Wahab S; Al-Fouzan; Galadari I; Oumeish I; Oumeish Y. Herpes gestationis
(Penphigoid gestationis). Clin Dermatol;24(2)109-112, 2006 Mar-Apr.
2. Augey F; Dissard C; Normand I; Daumont M. Generalized pustular psoriasis (von
Zumbusch) following iatrogenic hypocortisolism. Eur J Dermatol;14(6):415-7, 2004
Nov-Dec.
3. Freedberg IM; Eisen AZ; Wolff K; Austen KF; Goldsmith LA; Katz SI; Fitzpatrick
TB(eds). Fitzpatricks Dermatology in General Medicine. Mc Graw-Hill. 6
th
edition, 2003.
4. Kanda N; Watanabe S. Regulatory roles of sex hormones in cutaneous biology and
immunology. J Dermatol Sci;38(1):1-7, 2005 Apr.
5. Murase JE; Chan KK; Garite TJ; Cooper DM; Weintein GD. Hormonal effect on
psoriasis in pregnancy and post partum. Arch Dermatol;141(5):601-6, 2005 May.
6. Oumeish Y; Abdul-Wahab S; Al-Fouzan. Miscellaneous diseases affected by preg-
nancy. Clin Dermatol;24(2)113-117, 2006 Mar-Apr.
7. Oura H; Bertoncini J; Velasco P; Brown LF; Carmeliet P; Detmar M. A critical role of
placental growth factor in the induction of inflammation and edema formation.
Blood;101(2):560-7, 2003 Jan 15.
8. Raychaudhuri SP; Navara T; Gross J; Raychaudhuri SK. Clinical course of psoriasis
during pregnancy. Int J Dermatol;42(7):518-20, 2003 Jul.
9. Tauscher AE, Fleischer AB; Phelps KC; Feldman SR. Psoriasis e pregnancy.
J Cutan Med Surg;6(6):561-70, 2002 Nov-Dec.
10. Vun YY; Jones B; Al-Mudhaffer M; Egan C. Generalized pustular psoriasis of
pregnancy treated with narrowband UVB and topical steroids. J Am Acad
Dermatol;54(2 Suppl): S28-30, 2006 Feb.
Psorase na infncia| 103
Psorase na infncia
Bernardo Gontijo
1
Faculdade de Medicina da Unversidade Federal de Minas Gerais
1
Professor Adjunto Doutor da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG)
Mestre em Dermatologia pela UFMG
Doutor em Dermatologia pela UFMG
13
ANEXO
104 | Psorase na infncia
Aspectos epidemiolgicos
Embora a ocorrncia de psorase na infn-
cia e adolescncia no seja rara, a verdadeira
prevalncia nessa faixa etria desconhecida.
Estima-se que cerca de 40% dos pacientes por-
tadores desenvolvem sinais da doena antes
dos 20 anos de vida, 30% antes dos 15 anos,
10% antes dos 10 anos, 6,5% antes dos cinco
anos e 2% antes dos dois anos. Pode ainda,
excepcionalmente, ser congnita ou nevide.
Distintamente dos adultos, onde no h
predileo por sexo, na infncia e adolescn-
cia h um leve predomnio do quadro nas
meninas em uma proporo de 2:1. Os riscos
de instalao da psorase, durante todo o
perodo de vida de um indivduo, so calcula-
dos em 2,5%, 28% e 65% quando nenhum
dos pais, um dos pais ou ambos so afeta-
dos, respectivamente.
Fatores desencadeantes
Os fatores ambientais desencadeantes
do quadro na infncia diferem daqueles
observados nos adultos como, por exemplo,
a exposio a medicamentos e ao lcool. Tal
fato pode explicar, ao menos parcialmente, as
diferenas nas apresentaes clnicas nesses
dois grupos etrios.
Apesar do estresse estar presente em
grande nmero de casos, o fator desenca-
deante mais importante nas crianas a
infeco. H evidncias considerveis suge-
rindo que a psorase pode ser desencadeada
ou exacerbada por infeces bacterianas, em
especial as produzidas pelos estreptococos
beta hemolticos (grupo A de Lancefield).
Essas bactrias supostamente atuariam atra-
vs da produo de superantgenos e seriam
provenientes, na maioria dos casos, da orofa-
ringe. A dermatite perianal estreptoccica
seria outro possvel stio primrio da infeco.
Embora os quadros infecciosos possam
preceder ou acompanhar a instalao de
qualquer forma clnica de psorase, essa
associao particularmente notvel com a
psorase gotada aguda das crianas.
Apresentaes clnicas
A psorase da infncia freqentemente se
instala na regio das fraldas e essa localizao
a mais comum na faixa etria abaixo dos dois
anos de idade. Nem sempre o quadro inicial
caracterstico a ponto de permitir um diagnsti-
co clnico de certeza, o que muitas vezes s se
obtm ao longo do tempo. Comparada com a
dermatite seborrica dessa rea, um dos princi-
pais diagnsticos diferenciais, a erupo pso-
risica apresenta um eritema mais claro e mais
brilhante, melhor demarcado, e desprovido das
crostas amareladas to significativas da sebor-
ria. As leses podem permanecer restritas a
essa rea anatmica ou disseminarem-se.
Em termos globais, a forma em placa a
mais comum da infncia. As leses individuais
so geralmente menores e a descamao
mais fina do que se observa nos adultos. A
psorase gotada tambm freqente, sendo
que em alguns relatos sua ocorrncia supera
a da psorase em placa. Como a associao
da primeira com as infeces estreptoccicas
descrita, as diferentes incidncias podem
refletir apenas a extenso da doena estrepto-
ccica em determinadas comunidades ou a
faixa etria avaliada (infeces estreptocci-
cas da garganta so mais prevalentes em
adolescentes e pr-adolescentes).
O acometimento facial da psorase umas
das marcas da infncia. As leses podem
ficar restritas ao couro cabeludo ou dissemi-
narem-se pelo segmento ceflico. comum o
envolvimento das plpebras, eventualmente
at como manifestao nica da dermatose, e
tambm das comissuras labiais.
Apesar de relatadas, as formas eritrodrmi-
ca, pustulosa e folicular so raras, assim como
a artrite psorisica. Embora incomum, uma
forma praticamente exclusiva das crianas a
que associa leses eritmato-descamativas
Psorase na infncia | 105
anulares e pstulas. O quadro simula clinica e
histologicamente a pustulose subcrnea.
Tratamento
Os cuidados teraputicos na infncia
devem levar em considerao um fato de extre-
ma importncia: crianas dependem, total ou
fundamentalmente, da participao dos pais
ou responsveis para a aplicao correta dos
medicamentos, pr-requisito bsico para a
obteno de bons resultados. Portanto, toda a
famlia deve ter conhecimento do esquema
teraputico e participar ativamente na sua exe-
cuo. igualmente importante que o pacien-
te e sua famlia sejam instrudos acerca da
natureza da doena para que se estimule uma
abordagem positiva. Pacientes em idade esco-
lar so particularmente susceptveis aos
comentrios, comparaes e crticas de seus
pares e podem necessitar de psicoterapia.
A maior parte dos casos de psorase em
crianas pode ser tratada com medicaes
tpicas, sendo empregadas basicamente as
mesmas preparaes dos adultos (coal tar,
corticoesterides, antralina, calcipotriol, etc).
A fototerapia (UVB) uma alternativa para
casos mais extensos ou refratrios, embora
alguns casos de psorase gotada possam
sofrer exacerbao com essa modalidade
teraputica. No h estudos demonstrando a
segurana da PUVA em crianas abaixo de
oito anos, mas o mtodo pode ser emprega-
do em adolescentes. Consultar anexo VI.
A teraputica sistmica s deve ser consi-
derada em circunstncias extremas como a
psorase eritrodrmica, artroptica ou pustulo-
sa. A maior experincia acumulada com a aci-
tretina. O risco do fechamento prematuro das
epfises sseas, uma preocupao em crian-
as, pode ser reduzido com o uso da menor
dose eficaz possvel (em geral entre 0,25 e 0,6
mg/kg/dia), embora possa ser empregado at
1mg/kg/dia. Consultar anexo VIII.
A segurana e a eficcia do metotrexato
em crianas so bem conhecidas e apropria-
damente avaliadas em trabalhos adequados
na rea da quimioterapia oncolgica Devem
ser prescritas as mnimas doses teraputicas,
preferencialmente na faixa entre 0,2-
0,4mg/kg/semana (Anexo VII). Quanto ao uso
da ciclosporina, suas indicaes, doses e
monitorizao, consultar anexo IX.
Uma vez que muitos casos de psorase
na infncia tm como fator desencadeante as
infeces bacterianas, parece potencialmen-
te justificvel o emprego de medidas tais
como antibioticoterapia ou at mesmo amig-
dalectomia. Contudo, a inexistncia de estu-
dos apropriadamente desenhados e com
nmero significativo de pacientes faz com
que essas intervenes permaneam contro-
versas. A relativa segurana dos antibiticos,
principalmente quando comparada aos efei-
tos colaterais de outras drogas sistmicas uti-
lizadas no tratamento da psorase, torna
esses frmacos atraentes mesmo na ausn-
cia de comprovao cientfica inquestionvel.
Consultar anexo XI.
1. Farber EM, Nall L. Childhood psoriasis. Cutis 1999; 64:309-14.
2. Janniger CK, Schwartz RA, Musumeci ML, Tedeschi, Mirona B, Micali G. Infantile psoriasis.
Cutis 2005; 76:173-7.
3. Morris A, Rogers M, Fischer G, Williams K. Childhood psoriasis: a clinical review of 1262
cases. Pediatric Dermatology 2001; 18:188-198.
4. Rogers M. Childhood psoriasis. Curr Opin Pediatr 2001; 14:404-9.
5. Wilson JK, Al-Suwaidan SN, Krowchuk D, Feldman SR. Treatment of psoriasis in children:
is there a role for antibiotic therapy and tonsillectomy? Pediatric Dermatology 2003; 20:11-15.
Sociedade Brasileira de Dermatologia
www.sbd.org.br
Afiliada Associao Mdica Brasileira

Cons Bra

Enviado por

Dados do documento

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Cons Bra

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Sociedade Brasileira de Dermatologia

Você também pode gostar