ATENO BSICA

Principais mudanas
Introduo do Etambutol como quarto
frmaco na fase intensiva do esquema
bsico com objetvo de prevenir a
resistncia bacilar aos frmacos ant-TB.
Introduo de comprimidos formulados
com os quatro frmacos em doses fxas
combinadas para a fase intensiva do
tratamento (primeiros dois meses).
Os esquemas at ento denominados IR e
III no existro mais.
Para crianas at 10 anos contnuar
sendo preconizado o esquema atual
(2RHZ / 4RH).
Observao
Contnuaro disponveis as medicaes em
formulaes individualizadas para utlizao
em esquemas especiais.
Recomendaes
Enfatza-se a necessidade da organizao
dos nveis assistenciais no mbito estadual
e municipal, priorizando a ateno bsica
e a formalizao de uma rede integrada
de referncia e contra-referncia
Cultura, identfcao e teste de
sensibilidade (TS) devero ser solicitados
para todos os casos com baciloscopia
positva ao fnal do segundo ms de
tratamento.
Os casos de efeitos adversos maiores,
falncia e com qualquer resistncia
devem ser encaminhados para unidades
de referncia, notfcados no Sistema de
Informao para Tratamentos Especiais
de Tuberculose (SITETB) e encerrados
no Sistema de Informao de Agravos e
Notfcao (SINAN).
Supervisionar o tratamento e oferecer a testagem ant-HIV para TODOS os pacientes com tuberculose.
Regime Frmacos
Faixa
de peso
Unidades/dose Meses
2RHZE
Fase
intensiva
RHZE
150/75/400/275 mg
comprimido
em dose fxa
combinada
20 a 35 kg 2 comprimidos
2 36 a 50 kg 3 comprimidos
> 50 kg 4 comprimidos
4RH
Fase de
manuteno
RH
300/200 ou
50/100 mg
cpsula ou
comprimido
20 a 35 kg
1 comprimido ou cpsula
300/200 mg
4
36 a 50 kg
1 comp. ou cps. de 300/200 + 1
comp. ou cps. de 150/100 mg
> 50 kg 2 comp.ou cps. 300/200 mg
Regime Frmacos
Faixa
de peso
Unidades/dose Meses
2RHZE
Fase
intensiva
RHZE
150/75/400/275 mg
comprimido
em dose fxa
combinada
20 a 35 kg 2 comprimidos
2 36 a 50 kg 3 comprimidos
> 50 kg 4 comprimidos
7 RH
Fase de
manuteno
RH
300/200 ou
150/100 mg
cpsula ou
comprimido
20 a 35 kg
1 comprimido ou cpsula
300/200 mg
7 36 a 50 kg
1 comp. ou cps. de 300/200 + 1
comp. ou cps. de 150/100 mg
> 50 kg 2 comp.ou cps. 300/200 mg
Observao: Para a fase de manuteno permanece o uso das apresentaes de RHem cpsulas ou comprimidos de 300/200mg
e 150/100mg at que estejam disponveis as apresentaes de comprimidos em doses fxas combinadas de 300/150mg e
150/75mg.
Observao: deve ser associada prednisona oral (1 a 2 mg/kg/dia) por 4 semanas ou dexametasona intra-venoso nos casos
graves (0,3 a 0,4 mg/kg/dia) por 4-8 semanas, com reduo gradual da dose nas quatro semanas subsequentes.
Indicaes
Caso novo(*) de todas as formas de tuberculose pulmonar e extrapulmonar (exceto
meningoencefalite) infectados ou no pelo HIV.
(*) paciente que nunca usou ou usou por menos de 30 dias medicamentos ant-TB
Retratamento: recidiva (independentemente do tempo decorrido do primeiro episdio) ou retorno
aps abandono com doena atva.
Indicaes
Ocorrncia de efeitos adversos maiores.
Esses casos devero ser avaliados em unidades de referncia secundria. A reintroduo dos
medicamentos um a um est preconizada em algumas situaes para avaliar a necessidade de
substtuio do medicamento responsvel pelo efeito adverso.
Ocorrncia de qualquer tpo de resistncia.
Esses casos devero ser avaliados em unidades de referncia terciria (centros de referncia).
Esquema Bsico (EB) - 2RHZE/4RH R (Rifampicina) - H (Isoniazida) - Z (Pirazinamida) - E (Etambutol)
Esquemas Especiais (EE)
Esquema para Meningoencefalite (EM) - 2RHZE/7RH
Efeito adverso menor Medicamento Conduta
Intolerncia digestva (nusea e vmito)
e epigastralgia
Rifampicina, Isoniazida,
Pirazinamida e Etambutol
Reformular os horrios de administrao da
medicao. Considerar o uso de medicamento
sintomtco. Avaliar a funo heptca.
Artralgia ou artrite Pirazinamida e Isoniazida Medicar com cido acetlsaliclico e avaliar a evoluo
Neuropata perifrica Isoniazida e Etambutol
Medicar com piridoxina (vitamina B6) e avaliar a
evoluo
Cefalia e mudana de comportamento (euforia,
insnia, ansiedade e sonolncia)
Isoniazida Orientar
Suor e urina de cor avermelhada Rifampicina Orientar
Prurido cutneo ou exantena leve Isoniazida e Rifampicina Medicar com ant-histamnico e avaliar a evoluo
Hiperuricemia (com ou sem sintomas) Pirazinamida e Etambutol Orientar (dieta hipopurnica)
Febre Rifampicina e Isoniazida Orientar
Efeitos adversos menores e conduta
No h necessidade de suspenso do esquema em uso.
Os casos devem permanecer na Unidade de Ateno Bsica.
Sistema de Tratamento de Tuberculose
S I T UA E S D E T R ATA ME N T O
SISTEMA DE INFORMAO - SINAN ATENO BSICA
CASO NOVO
Esquema bsico
2RHZE/4RH
Encaminha para Unidade
de Referncia de acordo
com o diagnstico
CURA OU
TRATAMENTO COMPLETO
ABANDONO BITO FALNCIA
MUDANA DE
DIAGNSTICO
MUDANA DE
ESQUEMA
RECIDIVA
Cultura / Identifcao e TS
Retorna ao incio do sistema
Esquema Bsico
RETORNO APS ABANDONO
Avaliao clnica,
radiolgica e
bacteriolgica
(baciloscopia, cultura,
identifcao e TS)
Doena em atividade?
Sim
Retorna ao
incio do sistema
Esquema Bsico
No
Observao
Encaminha para
Unidade de Referncia
mantendo o Esquema Bsico
Avaliao clnica,
cultura, identifcao e TS
Indicao de
Esquema de
Multirresistncia?
Superviso
compartilhada
na Ateno
Bsica
Sim
Acompanha na
referncia
Inicia o Esquema de
Multirresistncia
Notifca no
SITETB
No
Retoma
UBS de origem
com parecer
Mantm o
Esquema Bsico
Encaminha para
Unidade de Referncia
Avaliao clnica
Indicao de
mudana de esquema?
Superviso
compartilhada
na Ateno
Bsica
Sim
Acompanha
na referncia
Inicia
Esquema Especial
Notifca no
SITETB
No
Retorna
USB de origem
com parecer
Mantm o
Esquema Bsico
reintroduzido
Secretaria de
Vigilncia em Sade
Ministrio
da Sade
RECOMENDAES PARA TRATAMENTO
DA TUBERCULOSE EM ADULTOS E ADOLESCENTES
T U B E R C U L O S E
RECOMENDAES PARA TRATAMENTO
DA TUBERCULOSE EM ADULTOS E ADOLESCENTES
UNIDADES DE REFERNCIA
Supervisionar o tratamento e oferecer a testagem ant-HIV para TODOS os pacientes com tuberculose.
Para informaes sobre dosagens consulte a Nota Tcnica (Programa Nacional de Controle da TB) e/ou o
cartaz com as recomendaes para tratamento da TB na Ateno Bsica.
Todos os casos que sero acompanhados em Unidades de Referncia devido ao uso de esquemas especiais ou de esquemas para resistncias devero,
preferencialmente, receber a superviso do tratamento nas Unidade de Ateno Bsica (superviso compartlhada).
Observao: Para a fase de manuteno considerando os estoques existentes, o desenvolvimento das apresentaes em comprimido (2 em 1) com doses reduzidas de Isoniazida pelos laboratrios
ofciais, permanece o uso da apresentao de RH em cpsulas at que estejam disponveis as apresentaes em comprimidos.
Observao: na meningoencefalite tuberculosa deve ser associado cortcosteride ao esquema ant-TB com prednisona oral (1-2 mg/kg/dia) por 4 semanas ou dexametasona intra-venoso nos
casos graves (0.3 a 0.4 mg/kg/dia), por 4-8 semanas, com reduo gradual da dose nas quatro semanas subsequentes.
Efeitos adversos maiores e conduta
Esquema para Meningoencefalite (EM - 2RHZE/7RH)
Efeito adverso maior Medicamento Conduta
Exantema ou hiperssensibilidade
de moderada a grave
Todos
Suspender o tratamento; reintroduzir os
medicamentos um a um aps a resoluo; substtuir
o esquema nos casos graves ou reincidentes
Psicose, crise convulsiva,
encefalopata txica ou coma
Isoniazida Substtuir por Estreptomicina
Neurite ptca Etambutol e Isoniazida Substtuir por Estreptomicina
Hepatotoxicidade (vmitos, alterao da funo
heptca >5 vezes o valor normal, hepatte)
Pirazinamida, Isoniazida e
Rifampicina
Suspender o tratamento at a resoluo da alterao
heptca; reintroduzir os medicamentos um a um;
avaliar a funo heptca aps a reintroduo de
cada medicamento; avaliar possvel substtuio do
medicamento ou mudana do esquema
Trombocitopenia, leucopenia, eosinoflia, anemia
hemoltca, agranulocitose, vasculite
Rifampicina e Isoniazida
Suspender o tratamento e substtuir pelo
esquema de multrresistncia
Nefrite interstcial
Rifampicina (principalmente se
usada de forma intermitente)
Suspender o tratamento e
substtuir pela Estreptomicina
Rabdomilise com mioglobinria e
insufcincia renal
Pirazinamida
Suspender o tratamento e retrar a
Pirazinamida do esquema
Intolerncia medicamentosa Esquema
Rifampicina 2HZES / 10HE
Isoniazida 2RZES / 4RE
Pirazinamida 2RHE / 7RH
Etambutol 2RHZ / 4RH
Monorresistncia Esquema
Rifampicina 2HZES / 10HE
Isoniazida 2RZES / 4RE
Frmaco
Doses por faixa de peso
20-35 kg 36-50 kg >50 kg
Rifampicina 300 mg 1 cpsula 1 a 2 cpsulas 2 cpsulas
Isoniazida 100 mg 2 comp. 2 a 3 comp. 3 comp.
Rifampicina +
Isoniazida -
150/100 e
300/200 mg
1 comp. ou cps.
de 300/200 mg
1 comp. ou cps. de
300/200 mg +1 de
150/100 mg
2 comp. ou cps.
de 300/200 mg
Pirazinamida
500 mg
2 comp. 2 a 3 comp. 3 comp.
Etambutol 400mg 1 a 2 comp. 2 a 3 comp. 3 comp.
Estreptomicina 1000 mg 1/2 ampola 1/2 a 1 ampola 1 ampola
Regime Frmaco
Doses por faixa de peso
Meses
at 20 kg 21 a 35 kg 36 a 50 kg mais que 50 kg
2S5ELZT
Fase intensiva
1 etapa
Estreptomicina 20 mg/kg/dia 500 mg/dia 750 a 1000 mg/dia 1.000 mg/dia
2
Etambutol 25 mg/kg/dia 400 a 800 mg/dia 800 a 1200 mg/dia 1.200 mg/dia
Levofoxacina 10 mg/kg/dia 250 a 500 mg/dia 500 a 750 mg/dia 750 mg/dia
Pirazinamida 35 mg/kg/dia 1.000 mg/dia 1.500 mg/dia 1.500 mg/dia
Terizidona 20 mg/kg/dia 500 mg/dia 750 mg/dia 750 a 1.000 mg/dia
4S3ELZT
Fase intensiva
2 etapa
Estreptomicina 20 mg/kg/dia 500 mg/dia 750 a 1000 mg/dia 1.000 mg/dia
4
Etambutol 25 mg/kg/dia 400 a 800 mg/dia 800 a 1200 mg/dia 1.200 mg/dia
Levofoxacina 10 mg/kg/dia 250 a 500 mg/dia 500 a 750 mg/dia 750 mg/dia
Pirazinamida 35 mg/kg/dia 1000 mg/dia 1.500 mg/dia 1.500 mg/dia
Terizidona 20 mg/kg/dia 500 mg/dia 750 mg/dia 750 a 1.000 mg/dia
12ELT
Fase de
manuteno
Etambutol 25 mg/kg/dia 400 a 800 mg/dia 800 a 1200 mg/dia 1.200 mg/dia
12 Levofoxacina 10 mg/kg/dia 250 a 500 mg/dia 500 a 750 mg/dia 750 mg/dia
Terizidona 20 mg/kg/dia 500 mg/dia 750 mg/dia 750 a 1.000 mg/dia
Os casos devem permanecer na Unidade de Referncia Secundria.
Principais mudanas
Introduo do Etambutol
como quarto frmaco na fase
intensiva do esquema bsico
com objetvo de prevenir
a resistncia bacilar aos
frmacos ant-TB.
Introduo de comprimidos
formulados com os quatro
frmacos em doses fxas
combinadas para a fase
intensiva do tratamento
(primeiros dois meses).
Os esquemas at ento
denominados IR e III no
existro mais.
Para crianas at 10 anos
contnuar sendo preconizado
o esquema atual (RH+Z).
Indicaes
Caso novo(*) de todas as formas de tuberculose pulmonar e extrapulmonar (exceto meningoencefalite) infectados ou no pelo HIV.
(*) paciente que nunca usou ou usou por menos de 30 dias medicamentos ant-TB.
Retratamento: recidiva (independentemente do tempo decorrido do primeiro episdio) ou retorno aps abandono com doena atva.
Indicaes
Resistncia RH, resistncia RH e outro(s) frmaco(s) de primeira linha, falncia(*) ao Esquema Bsico.
(*) persistncia de baciloscopia positva ao fnal do tratamento; fortemente positvos (++ ou +++) no incio do tratamento, mantendo essa situao at
o 4 ms de tratamento; ou positvidade inicial sequida de negatvao e nova positvidade por 2 meses consecutvos a partr do 4 ms de tratamento.
Esquema Bsico (EB - 2RHZE/4RH) R (Rifampicina) - H (Isoniazida) - Z (Pirazinamida) - E (Etambutol)
Esquema de Multrresistncia (EMR) - 2S5ELZT / 4S3ELZT / 12ELT S (Estreptomicina) - E (Etambutol) - L (Levofoxacina) - Z (Pirazinamida) - T (Terizidona)
Esquemas Especiais (EE) para intolerncia medicamentosa grave
Esquemas Especiais (EE) para monorresistncia R ou H
Esquemas Especiais (EE) para alteraes heptcas
Observaes: quando a unidade de Ateno Bsica ou a Referncia Secundria identfcarem
um caso com monorresistncia R ou H devero encaminh-lo a uma Unidade de Referncia
Terciria (Centro de Referncia), mantendo o Esquema Bsico. Caber ao Centro de
Referncia avaliar a indicao ou no de mudana no esquema, considerando-se a fase em
que o tratamento se encontra, evoluo clnica, bacteriolgica, radiolgica, adeso e histria
de tratamento anterior para TB.
Observaes:
Preferencialmente, utlizar esquemas com Rifampicina ou Isoniazida por serem mais
efcazes contra o bacilo.
O esquema com Rifampicina tem menor tempo de durao.
No impedimento do uso de R ou H, um derivado quinolnico pode ser uma alternatva.
Garantr superviso do tratamento para prevenir resistncia ao medicamento, pois ele
fundamental na composio do Esquema de Multrresistncia.
Reintroduo dos medicamentos: primeiro RE; 3-7 dias depois, solicitar exames; se no
houver aumento das enzimas, reintroduzir H; uma semana aps, se no houver aumento
das enzimas, reiniciar Z.
A Ofoxacina pode ser substtuda pela Levofoxacina. Para pacientes acima de 50kg:
Ofoxacina 800mg/dia - Levofoxacina 750mg/dia.
Observaes:
A Estreptomicina no deve ser
utlizada em pacientes com histria
de uso prvio para tratamento de TB,
independentemente do resultado do
teste de sensibilidade. Nesta situao,
recomenda-se o uso da Amicacina nas
mesmas doses e frequncia.
Em maiores de 60 anos a Estreptomicina
deve ser administrada na dose mxima
de 500 mg/dia.
A adeso ao tratamento deve ser
verifcada em todas as suspeitas
de falncia, concomitantemente
solicitao de cultura e TS.
LSN - Limite superior da normalidade; TGO - Transaminase glutmico oxalactca; TGP - Transaminase
glutmico pirvica.
Com doena
heptca prvia
Hepatte viral aguda
Hepatopata crnica:
Viral, Auto-imune e
Criptognica
Hepatopata alcolica:
Esteatose heptca
Hepatte alcolica
Sem cirrose
TGO / TGP
> 3x LSN
2SRE / 7RE
2SHE / 10HE
3SEO / 9EO
TGO / TGP
< 3x LSN
Esquema
Bsico
Com cirrose 3SEO / 9EO
Sem doena
heptca prvia
(hepatotoxicidade aps
o incio do tratamento)
TGO / TGP
5 x LSN (ou
3x LSN com
sintomas)
Reintroduo
RE H Z
Reintroduo
do Esquema
Bsico ou
substtuto
Ictercia
Persistncia de TGO / TGP 5x
LSN por quatro semanas ou
casos graves de TB
3SEO / 9EO
Recomendaes
Enfatza-se a necessidade da organizao dos nveis assistenciais no mbito estadual e municipal, priorizando a ateno bsica e a formalizao de
uma rede integrada de referncia e contra-referncia.
Cultura, identfcao e teste de sensibilidade (TS) para todos os casos com baciloscopia positva ao fnal do segundo ms de tratamento.
Os casos de efeitos adversos maiores, falncia e com qualquer resistncia devem ser encaminhados para unidades de referncia, notfcados no
Sistema de Informao para Tratamentos Especiais de Tuberculose (SITETB) e encerrados no Sistema de Informao de Agravos e Notfcao (SINAN).
Secretaria de
Vigilncia em Sade
Ministrio
da Sade
T U B E R C U L O S E