ANAMNESE PSIQUITRICA

I) INTRODUO
A anamnese psiquitrica o principal instrumento que o psiquiatra clnico tem
para conhecer seu paciente, colher sua histria de doena, estabelecer um diagnstico e
por conseguinte propor um tratamento. Diferentemente de outras reas da medicina, a
psiquiatria tem pouco auxlio dos exames laboratoriais, embora essa seja uma rea de
notvel crescimento nos ltimos anos, ainda est muito longe das outras especialidades
mdicas. Alguns exames como Tomografia Cerebral, Ressonncia Magntica Cerebral,
Eletroencefalograma e dosagens de hormnios tiroidianos vem se tornando quase
imprescindveis, mas esto ainda longe de serem definitivos no auxlio diagnstico.
Ao se examinar um doente psiquitrico deve-se ter em mente que naquele
momento a pessoa pode estar expondo fatos importantes de sua vida, muitas vezes
constrangedores e que normalmente no seriam falados com ningum, devemos ento
respeitar o paciente nesse momento e preservar sua intimidade, para tanto uma sala
fechada, sem vazamento de som, o mnimo que se deve oferecer ao paciente assim
como local de assento razoavelmente confortvel. No h necessidade de luxo que no
exista em outra situaes do local em que se est, se o paciente se sentir acolhido e
compreendido, isso j ser suficiente para despertar a confiana do paciente.
Em um primeiro contato no aconselhvel confrontar o paciente com
possveis delrios, um momento de conhecimento mtuo e de empatia. O mdico no
deve concordar com as idias persecutrias que porventura o paciente apresente, ou
com um delrio de culpa, ou tendncia suicida, deve mostrar que no est de acordo
com aquilo que o paciente diz, procurando sempre traz-lo realidade, mas sempre
evitando um confronto direto, esse s deve ser feito quando o paciente j bem
conhecido e no h risco de que ele abandone o tratamento por isso.
Com pacientes em que se suspeite de idias de suicdio, este deve ser
investigado fundo, e se necessrio ser perguntado diretamente ao paciente se h essa
possibilidade. Falar-se de suicdio com o paciente no o induz isso, e sim cria-se a
possibilidade de que o assunto seja debatido e consequentemente evitado.
Ao lidar com pacientes muito agitados ou violentos, o mdico deve procurar se
preservar, o exame deve ser feito num local que possibilite ao mdico uma retirada
rpida e o auxlio de enfermeiros treinados deve ser imediato, caso seja necessrio
conteno temporria do paciente. A agresso ao mdico rara, mas deve ser
considerada.
Toda a anamnese psiquitrica deve durar em mdia 40-60 minutos. Ao se ater
investigao psquica propriamente dita, o examinador deve inicialmente deixar a
entrevista correr livremente, buscando ganhar a confiana do paciente e os pontos que
para ele so mais importantes. Conforme forem sendo colhidos os dados, esses
devero, pouco a pouco, ser esmiuados, num afunilamento gradual que vai culminar
em perguntas diretas sobre os temas ou sintomas que no ficaram bem esclarecidos na
entrevista.

II) OBJETIVOS
1.
2.
3.
4.

TRATAMENTO
COMPREENSO PSICOLGICA
DIAGNOSTICO
ALIANA TERAPUTICA

III) QUEIXA PRINCIPAL

Pode ou no ser manifesta pelo doente. o motivo pelo qual o paciente foi
consulta. Muitas vezes o paciente no tem queixa prpria e mesmo nega a doena,
atribuindo outros sua problemtica. Em algumas ocasies uma queixa falsa pode
mascarar outro sintoma que realmente motivou a consulta.
Deve ser descrito o que o paciente diz sobre sua vinda, com suas palavras e o
que o acompanhante esclarece.

IV) HISTRIA DA DOENA ATUAL.

A histria da doena atual deve ser detalhada e incluir todos os sintomas
observados na consulta e relatados pelo acompanhante. Incio da doena, internaes
ocorridas, tratamentos efetuados, medicaes utilizadas, sintomas existentes, etc. Deve
terminar com o relato da situao atual, que levou procura de auxlio.

V) HISTRIA PESSOAL
Deve ser o mais amplo possvel, dados de nascimento, evoluo na primeira
infncia, idade em que andou, controle de esfncteres, fala, doenas da primeira
infncia, comportamento escolar, adolescncia, menarca, comportamento em grupos,
trabalho, envolvimento com polcia, uso de bebidas alcolicas, vida militar, religio,
vida sexual, casamento, nascimento de filhos, morte de entes queridos, menopausa,
etc. Sempre se deve procurar obter as atitudes do paciente frente essas situaes de
vida.

VI) EXAME FSICO

Um exame fsico que investigue minimamente o doente deve ser feito. Ao
psiquiatra no exigido um exame detalhado, mas como mdico ele deve estar
preparado para detectar possveis patologias orgnicas que podem estar contribuindo
ou mesmo causando uma alterao de comportamento. Quadros infecciosos,
Endocrinopatias, Tumores, Diabetes e outros podem freqentemente desencadear
alteraes comportamentais que se consideradas apenas em seu aspecto psiquitrico
no sero adequadamente tratadas.

VII) EXAME PSQUICO

a partir daqui que a anamnese se diferencia para o psiquiatra, nesse
momento, que na verdade comea desde que o paciente entra na sala, que o psiquiatra
vai esmiuar o comportamento do paciente e decidir se existe algum diagnstico a ser
feito.
O psiquiatra deve fazer seu relato sempre sem utilizar termos tcnicos, usando
preferencialmente as palavras do paciente ou de seu acompanhante ou a descrio do
que v na consulta. Deve-se ter em mente que um outro profissional que
posteriormente leia o relato possa se sentir como se estivesse vendo o paciente.
Do exame devem constar as seguintes reas do psiquismo, que podem ser
descritas em qualquer ordem, dependendo mais de quem examina:
1.
2.

3.

4.

5.

6.

7.

Aparncia
Modo de se vestir, de andar, falar, expresso facial, tiques,
postura, trejeitos, grias, etc. realizada apenas com a observao do paciente.
Nvel de Conscincia
Grau de lucidez e exame quanto capacidade de
orientao, ateno e concentrao. afetada principalmente em casos de
Traumatismo Craniano, Infeces, Tumores, Intoxicaes Exgenas ou
Endgenas, Epilepsia, ou seja, casos de comprovada alterao orgnica. Deve
se testar a orientao do paciente quanto si mesmo e no tempo e espao.
Lentido nas resposta ou necessidade de repetio freqente das perguntas
podem ser indicativos de dficit de ateno, assim como distratibilidade fcil.
Memria
Deve ser investigada em seus componentes imediato e tardio
(fixao e evocao). Estar alterada nos mesmos casos anteriores e nas
Demncias, podendo ser testada com pequenos testes de repetio de palavras,
histrias, etc. O exame conhecido como Mini Mental muito til. Em alguns
casos, o paciente pode preencher os vazios de
memria com fabulaes
mais ou menos inconscientes, ou mesmo alucinar dados de memria.
Inteligncia Definida como uma capacidade de adaptao ou de resoluo
de problema, muito afetada pela cultura, o que muitas vezes pode causar
confuso no examinador. Interpretao de provrbios populares sempre ajuda e
o paciente com dficit intelectual demonstrar dificuldades, tendendo a
interpretaes concretas, voltadas para sua realidade imediata. O psictico
tambm tende a fazer interpretaes concretas ou mesmos adapt-las ao seu
delrio.
Afetividade Incluem-se aqui o humor bsico do paciente, o estado de animo
atual, o nvel de envolvimento com atividades rotineiras, se h alegria mrbida,
euforia, tristeza, depresso, incongruncia entre discurso e afetos, ambivalncia
afetiva, raiva, ira, embotamento afetivo, etc. O modo com que o paciente fala
de seus entes queridos, de seu trabalho, das coisas que gosta de fazer, sua
expresso facial, so fundamentais para a avaliao.
Sensopercepo
Avalia-se aqui o sensrio do paciente em todos os
sentidos bsicos: audio, viso, gustao, olfao e tato.Se h presena de
iluses e alucinaes. Quadros ricamente floridos com fenmenos alucinatrios
so tpicos de psicoses esquizofrnicas, alcoolismo e uso de drogas.
Vontade
Investiga-se aqui o grau em que o paciente busca conseguir as
coisas que deseja, as atitudes que toma. Est intimamente ligada afetividade.
O paciente pode estar hipoblico, hiperblico ou mesmo ablico.

8.

9.

Psicomotricidade
Muito dependente da vontade e da afetividade, expressa
o nvel de atividade motora do paciente, deve-se investigar se est excessiva ou
inibida, se tem finalidade prtica ou no, se as atividades so concludas ou no.
Pensamento Deve ser examinado quanto ao seu curso, sua forma e seu
contedo. Existem inmeras alteraes de pensamento, a maioria decorrente
de quadros psicticos esquizofrnicos ou de distrbios afetivos. Quanto ao
curso, este pode estar acelerado, com desvios do curso em que se perde o fio
da meada, lento, com demora nas respostas, ou interrompido. Quanto forma,
pode haver desagregao, tangencialidade, bloqueio, perseverao, ecolalia,
etc. Quanto ao contedo, podem haver idias delirantes dos mais diversos
tipos, idias delirides, erros de interpretao, fuses de pensamentos com
criao de neologismos, etc.

VIII) SMULA PSICOPATOLGICA

Nesta seo o examinador dever fazer um resumo do exame psquico. Todos
os sintomas descritos detalhadamente naquela etapa devero ser resumidos em seu
termo tcnico apropriado. Quando se descreveu toda uma situao persecutria do
paciente com detalhes de uma trama para prejudic-lo, provocaes, calnias, etc.
pode-se resumir tudo aqui num nico termo relatando-se: delrio persecutrio.

A anamnese psiquitrica vai culminar com um diagnstico ou pelo menos uma

hiptese diagnostica, que vai determinar o tipo de tratamento, ou tratamentos, a ser
efetuado.

DSM IV

Trata-se do Manual de Diagnstico e Estatstica adotado nos Estados Unidos,

verso III revisada.
I) Avaliao Multiaxial

5 eixos

Eixo 1 - Sndromes Clinicas;

Eixo 2 - Distrbios do Desenvolvimento e Personalidade;

Eixo 3 - Distrbios e Condies Fsicas, importante para o problema atual;

Eixo 4 - Fatores de Stress-psicossocial.

tipos: conjugal, ocupacional, financeiro, legal, desenvolvimental,
doena, tragdia da natureza.

Eixo 5 - Avaliao Global do Funcionamento, baseado em uma escala.

II) Caractersticas
- Permite a classificao da certeza do diagnstico.
- Uniformiza o procedimento mdico e diagnstico.
- Permite elaborao de pesquisas.