UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA

FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA

Fundada em 18 de Fevereiro de 1808

Monografia

EPIDERMLISE BOLHOSA HEREDITRIA:

UMA REVISO DE LITERATURA

Vanessa Lys Simas Yamakawa Boeira

Salvador Bahia
Junho de 2012

Ficha catalogrfica elaborada pela Biblioteca Universitria de Sade, SIBI - UFBA.

C871

Boeira, Vanessa Lys Simas Yamakawa

Epidermlise Bolhosa Hereditria:
Uma Reviso de Literatura. Salvador, 2012.
45 f.
Orientadora: Prof. Dr Ivonise Follador
Trabalho de Conclusao de Curso (Graduacao)
Universidade Federal da Bahia. Faculdade de Medicina da
Bahia, 2012.

1.Medicina. 2.Epidermlise bolhosa. 3. manifestaes clnicas.

4.Alteraes moleculares. 5.Alteraes genticas. 6 Tratamento.
I.Boeira, Vanessa Lys Simas Yamakawa. II. Universidade
Federal da Bahia. III. Titulo.
CDU:616-083:173.4

ii

UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA

FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA
Fundada em 18 de Fevereiro de 1808

EPIDERMLISE BOLHOSA HEREDITRIA:

UMA REVISO DE LITERATURA

Vanessa Lys Simas Yamakawa Boeira

Professor- orientador: Profa. Dra. Ivonise Follador

Monografia de concluso do componente

curricular MED-B60, do currculo mdico da
Faculdade de Medicina da Bahia (FMB) da
Universidade Federal da Bahia (UFBA),
apresentada ao Colegiado do Curso de
Graduao em Medicina da FMB-UFBA.

Salvador Bahia
Junho de 2012

iii

Monografia: Epidermlise Bolhosa Hereditria:

Uma Reviso De Literatura

Vanessa Lys Simas Yamakawa Boeira

Professora- orientadora: Ivonise Follador
Co-orientadora: Vitria Regina Pedreira de Almeida Rgo

COMISSO EXAMINADORA
Membros Titulares:
Profa. Dra Ivonise Follador (Presidente), Coordenadora e Mdica
Preceptora do Programa de Residncia Mdica do Servio de
Dermatologia do Complexo HUPES/UFBa
Profa. MSc. Vitria Regina Pedreira de Almeida Rgo, Professora
Assistente da UFBa e Chefe do Servio de Dermatologia do Complexo
HUPES/UFBa
Profa. Dra. Maria de Ftima Santos Paim de Oliveira, Mdica Preceptora
do Programa de Residncia Mdica do Servio de Dermatologia do
Complexo HUPES/UFBa

Salvador Bahia
Junho de 2012
iv

Ao meu pai pelo apoio e pelo exemplo

minha me pela dedicao incondicional
me Ina pelo carinho
Aos meus irmos pelo companheirismo
v

Se no houver frutos valeu a beleza das flores. Se no houver flores, valeu a sombra das
folhas. Se no houver folhas valeu a inteno da semente."

Henfil

vi

LISTA DE ILUSTRAES
Figura 1

Ultraestrutura da zona de membrana basal e protenas Pgina 7

envolvidas na EB

Figura 2

Histopatologia da EB Simples

Pgina 11

Figura 3

Histopatologia da EB Juncional

Pgina 12

Figura 4

Histopatologia da EB Distrfica

Pgina 12

Figura 5

Bolhas em mos e plantas dos ps de paciente com

EBS leve.

Pgina 14

Figura 6

Leses no dorso da mo em paciente com EBS

subtipo de Kebner.

Pgina 14

Figura 7

Hiperqueratose palmar em paciente com subtipo

Dowling-Meara.

Pgina 14

Figura 8

Hiperqueratose gengival em paciente EBS DowlingMeara.

Pgina 15

Figura 9

EB Juncional subtipo Herlitz

Pgina 16

Figura 10

EB Juncional subtipo no-letal

Pgina 16

Figura 11

EB Juncional forma atrfica benigna

Pgina 17

Figura 12

Milia em paciente com EB Distrfica

Pgina 18

Figura 13

EB Distrfica Dominante

Pgina 18

Figura 14

EB Distrfica forma recessiva severa

Pgina 19

Figura 15

Pseudosindactilia em paciente com EB Distrfica

recessiva

Pgina 19

vii

LISTA DE TABELAS
Tabela 1

Classificao da Epidermlise Bolhosa Hereditria

Pgina 8

Tabela 2

Nvel de Clivagem dos subtipos de Epidermlise Bolhosa Hereditria

Pgina 10

viii

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

EB

Epidermlise Bolhosa

EBJ

Epidermlise Bolhosa Juncional

EBS

Epidermlise Bolhosa Simples

EBD

Epidermlise Bolhosa Distrfica

PubMed

Public Medical Literature Analysis and Retrieval System Online

Scielo

Scientific Electronic Library Online

Lilacs

Literatura Latino-Americana e do Caribe em Cincias da Sade

RIMA

Rede Informtica de Medicina Avanada

EBS-DM

Epidermlise Bolhosa Simples subtipo Dowling-Meara

JEB-H

Epidermlise Bolhosa Juncional de Herlitz

JEB-nH

Epidermlise Bolhosa Juncional no- Herlitz

DDEB/EBDD

Epidermlise Bolhosa Distrfica Dominante

RDEB-HS/EBDR-HS

Epidermlise Bolhosa Distrfica Recessiva descrita por HallopeauSiemens

SK

Sndrome de Kindler

ME

Microscopia Eletrnica

EBDD

Epidermlise Bolhosa Distrfica Dominante

EBDR

Epidermlise Bolhosa Distrfica Recessiva

CEC

Carcinoma Espinocelular

CBC

Carcinoma Basocelular

DLQI

Dermatolgy Life Quality Index (ndice de Qualidade de Vida em Dermatologia)

ix

LISTA DE SMBOLOS

Alfa

Beta

SUMRIO
1.Resumo.....................................................................................................................Pgina 2
2.Abstract.................................................................................................................... Pgina 3
3.Introduo............................................................................................................... Pgina 4
4.Objetivo ................................................................................................................. Pgina 6
5.Materiais e Mtodos............................................................................................... Pgina 7
6. Reviso de literatura ............................................................................................ Pgina 8
6.1. Definio ................................................................................................... Pgina 8
6.2. Classificao ............................................................................................. Pgina 8
6.3. Epidemiologia ...........................................................................................Pgina 11
6.4. Diagnstico ............................................................................................... Pgina 12
6.5. Epidermlise Bolhosa Simples ............................................................... Pgina 13
6.6. Epidermlise Bolhosa Juncional .......................................................... Pgina 14
6.7. Epidermlise Bolhosa Distrfica ............................................................ Pgina 18
6.8. Manifestaes Clnicas .............................................................................Pgina 20
6.9. Qualidade de Vida ................................................................................... Pgina 24
6.10. Tratamento ..............................................................................................Pgina 24
7. Concluso ...............................................................................................................Pgina 26
8. Referncias Bibliogrficas ................................................................................... Pgina 27

1. Resumo

Boeira, VLSY. Epidermlise Bolhosa Hereditria: Uma Reviso de Literatura. Salvador;

2012. Trabalho de Concluso do Curso de Medicina da Faculdade de Medicina da Bahia da
Universidade Federal da Bahia.
Epidermlise Bolhosa (EB) compreende um grupo heterogneo de desordens
hereditrias que tm em comum a fragilidade epitelial. A pele, e em alguns casos a mucosa,
desenvolvem bolhas e/ou eroses aps frico ou trauma mnimo. Deve-se suspeitar de
Epidermlise Bolhosa Hereditria em crianas que apresentam histria de bolha e eroses
recorrentes, ou neonatos que apresentam bolhas e eroses na ausncia de outra explicao
plausvel. Este estudo tem por objetivo revisar os aspectos mais relevantes sobre a
epidermlise bolhosa hereditria dos seus trs principais tipos: EB simples, EB juncional e
EB distrfica presentes na literatura, abordando as manifestaes clnicas, alteraes
genticas e moleculares, novas estratgias teraputicas e as perspectivas futuras para o
tratamento destes pacientes.

Palavras chave: Epidermlise Bolhosa Hereditria, Epidermlise Bolhosa Congnita,

Epidermlise Bolhosa Simples, Epidermlise Bolhosa Juncional, Epidermlise Bolhosa
Distrfica, Epidermlise Bolhosa e Complicaes, Epidermlise Bolhosa e Tratamento.

2. Abstract
Boeira, VLSY. [Inherited Epidermolysis Bullosa: A Review of the Literature]. Salvador;
2012. Work for completion of course of medicine at the Faculdade de Medicina da Bahia of
Universidade Federal da Bahia.

Epidermolysis Bullosa (EB) comprises a heterogeneous group of inherited disorders

that have in common the epithelial fragility. Skin, and in some cases the mucosa, develops
blisters and/or erosions after friction or trauma. Epidermolysis Bullosa Hereditaria should be
suspected in children who have history of recurrent blistering or erosions, or neonates who
have blisters and erosions in the absence of any other plausible explanation. This study aims
to review the most important aspects about Epidermolysis Bullosa Hereditaria of its three
main types: EB Simplex, Junctional EB, and Dystrophic EB present in literature, addressing
the clinical manifestations, molecular and genetic changes, new therapeutic strategies and
future prospects for the treatment of these patients.

Keywords:

Inherited

Epidermolysis

Bullosa,

Congenital

Epidermolysis

Bullosa,

Epidermolysis Bullosa Simplex, Junctional Epidermolysis Bullosa, Dystrophic Epidermolysis

Bullosa, Epidermolysis Bullosa and Complicatins, Epidermolysis Bullosa and Treatment.

3. Introduo
Epidermlise bolhosa (EB) um grupo de desordens da pele caracterizado pela
formao de bolhas aps trauma mnimo.1 Existem trs tipos principais de EB classificados de
acordo com o nvel histolgico de formao da bolha: EB simples, EB juncional e EB
distrfica, alm da incluso de um quarto grupo (Sndrome de Kindler) aps o terceiro
consenso de EB.2 Estes trs grupos principais so subdivididos de acordo com o padro de
herana, morfologia das leses, distribuio do envolvimento, nvel de clivagem e mutao
envolvida.2
A epidermlise bolhosa congnita uma doena rara, porm de grande impacto na
vida do paciente e de sua famlia, seja devido a dor fsica, ao sofrimento emocional ou
impacto econmico.3
No h dados epidemiolgicos sobre a frequncia da doena no Brasil. Nos Estados
Unidos, estima-se a ocorrncia de 50 casos de epidermlise bolhosa por 1.000.000 nascidos
vivos, sendo 92% deles da forma EB simples, 5% da forma EB distrfica, 1% da forma EB
juncional e 2% no classificados.4
A apresentao da epidermlise bolhosa varia de acordo com o tipo da doena,
devendo-se suspeitar clinicamente de EB em pacientes que apresentam desde a infncia
formao de bolhas aps traumas mnimos. O diagnstico de certeza, no entanto, s pode ser
feito atravs de bipsia cutnea e exame de imunofluorescncia ou microscopia eletrnica,
sendo este ltimo o padro ouro no diagnstico.5
Epidermlise bolhosa simples, na classificao mais recente, refere-se ao grupo de
doenas hereditrias causadas pela formao de bolhas dentro da epiderme. Clinicamente se
manifesta pela formao de bolhas usualmente aps frico mecnica e trauma. Distrofia
ungueal, alopcia e envolvimento de mucosas podem ocorrer, principalmente, nas formas
mais severas.6 A herana autossmica dominante, contudo j foram documentados casos
mais raros de herana autossmica recessiva.6 Na maioria dos pacientes pode-se observar a
formao de protenas de filamento intermedirio anmalas, conseqente a mutao de genes
que as codificam.7
A epidermlise bolhosa juncional (EBJ) uma desordem autossmica recessiva,
caracterizada pela separao da lmina lcida, ao nvel da juno dermo-epidrimica. J
foram documentadas mutaes envolvendo a laminina 5 (LAM5), colgeno tipo VII e
alteraes na integrina 64.7 Frequentemente ocorrem desordens relacionadas mucosa
4

oral8, alopcia9 e anonquia10. Ainda h relatos na literatura que relacionam a EBJ com atresia
pilrica, uma combinao letal que leva morte dentro de pouco tempo.11 Outro agravo
importante que pode acometer estes pacientes o carcinoma escamocelular.12
A epidermlise bolhosa distrfica (EBD) pode associar-se a herana autossmica
dominante ou recessiva, a depender do subtipo. Ela decorre da mutao no gene que codifica
o colgeno tipo VII, ocasionando defeito na ancoragem de fibrilas e consequentemente
separao da lmina sub-basal.7 A EBD recessiva constitui o subtipo mais agressivo, a pele
torna-se atrfica e as constantes agresses levam a deformidades de mos e ps.13
O tratamento da epidermlise bolhosa geralmente de suporte, a utilizao de gazes
esterilizadas, antibiticos, nutrio adequada e analgsicos tm sido os principais pilares da
teraputica.14 A descoberta das molculas envolvidas em cada subtipo de epidermlise
bolhosa possibilita que novas medidas teraputicas sejam elaboradas, possibilitando
tratamentos futuros para melhor qualidade de vida destes pacientes. As novas perspectivas
teraputicas incluem a engenharia gentica aplicada a pele15, o uso de clulas-tronco.16

4. Objetivo
O objetivo deste trabalho realizar uma reviso bibliogrfica sobre aspectos mais
relevantes em epidermlise bolhosa congnita/ hereditria presentes na literatura, abordando:
manifestaes clnicas, alteraes genticas e moleculares dos seus trs principais tipos: EB
simples, EB juncional e EB distrfica; novas estratgias teraputicas que esto sendo
desenvolvidas e as perspectivas futuras para o tratamento dos pacientes.

5. Materiais e Mtodos
A reviso literria incluiu apenas artigos originais, relatos de casos e revises
sistemticas, publicados entre os anos de 1999 e 2012.
Foram considerados os peridicos indexados nas seguintes bases de dados: PubMed
(Public Medical Literature Analysis and Retrieval System Online), Scielo (Scientific Eletronic
Library Online) , Lilacs (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Cincias da Sade) e
RIMA (Rede Informtica de Medicina Avanada).
Os descritores utilizados para a busca de artigos foram: epidermlise bolhosa
congnita;

epidermlise

bolhosa

hereditria;

epidermlise

bolhosa

simples;

epidermlise bolhosa juncional; epidermlise bolhosa distrfica; epidermlise bolhosa

complicaes; epidermlise bolhosa tratamento;

epidermolysis bullosa; congenital

epidermolysis bullosa; inherited epidermolysis bullosa; simplex epidermolysis bullosa;

junctional epidermolysis bullosa; dystrophic epidermolysis bullosa;

epidermolysis

bullosa pathohistology; epidermolysis bullosa clinical features; epidermolysis bullosa

therapy.

6. Reviso da Literatura

6.1.

Definio

A epidermlise bolhosa congnita engloba mais de 30 doenas fenotpica e

geneticamente diferentes, que tm em comum a presena de significante fragilidade epitelial e
de tecidos superficiais, mais notveis na pele. O fator caracterstico de todos os tipos de EB
a presena de bolhas ou eroses, resultado de qualquer trauma mnimo a esses tecidos.1

6.2.

Classificao

A classificao da EB baseia-se no nvel de clivagem onde as bolhas se desenvolvem,

bem como da combinao de aspectos clnicos, forma de herana, fatores genticos e
protenas envolvidas. 2 Estudos recentes buscam a identificao e completa caracterizao dos
genes de todas as protenas estruturais contidas na epiderme e na membrana basal que
resultam nos tipos e subtipos de EB (figura 1).
Figura 1. Ultraestrutura da zona de membrana basal e protenas envolvidas na EB

Fonte: http://www.netzwerk-eb.de/e14/e193/e249/index_eng.html

O conhecimento destes eventos moleculares pode resultar em um tratamento definitivo

para este grupo de doenas, baseando-se na substituio e regulao gnica. A tabela 2 mostra
8

a classificao de epidermlise bolhosa de acordo com o novo critrio diagnstico para EB

hereditria, desenvolvido no terceiro consenso internacional de diagnstico e classificao de
EB, evidenciando seus tipos principais e subtipos considerando a herana gentica.2
Tabela 1. Classificao de EB Hereditria, de acordo com o terceiro consenso internacional de EB.

Fonte: 8. Fine JD, Eady RAJ, Bauer EA. The classification of inherited epidermolysis bullosa (EB): report of the Third
International Consensus Meeting on diagnosis and classification of EB. J Am Acad Dermatology. 2008; 58:931-50

O terceiro consenso de diagnstico e classificao da EB congnita acrescentou ao seu

antecessor duas alteraes importantes: a subdiviso dos pacientes de EBS em subtipos basal
e suprabasal, e a adio de um quarto tipo principal de EB, a Sndrome de Kindler, antes
considerada uma poiquilodermia fotossensvel.17

A Sndrome de Kindler (SK) uma genodermatose autossmica recessiva que

clinicamente pode simular todos os trs tipos principais de EB congnita.18 uma dermatose
rara, caracterizada pela formao de bolhas acrais, fuso de quirodctilos e pododctilos, alm
de poiquilodermia generalizada e progressiva. Achados clnicos incluem bolhas induzidas por
trauma, pele seca e atrfica, liquenificao e fotossensibilidade de superfcies proximais. Na
Sndrome de Kindler, o colgeno tipo VII encontra-se em locaes anormais no tecido
conectivo baixo da bolha inflamada e tambm de reas sem bolhas ou tecido inflamatrio. De
modo geral, a SK est associada com a desorganizao da membrana basal e deposio
anormal de colgeno tipo VII. O exame imuno-histoqumico demonstra que a formao de
bolha ocorre ao nvel da lmina lcida.18 Recentemente foi provado que essa entidade resulta
da mutao na codificao do gene da Kindlin-1, um componente focal do contado entre os
queratincitos basais. No terceiro consenso de diagnstico e classificao da EB, optou-se por
separar a Sndrome de Kindler dos trs principais tipos de EB, pois, em oposio as outras
doenas mecanobolhosas, existem mltiplos planos de clivagem (intradrmico, juncional ou
sub-lmina

densa)

outros

achados

dermatolgicos

como

poiquilodermia

fotossensibilidade, tambm distinguem a SK de todas as outras formas de EB congnita.1

As formas Simples de EB so aquelas em que o plano de clivagem da bolha intraepidrmico, ao nvel dos queratincitos da camada basal e acima da membrana basal. Nas
formas Juncionais, a bolha desenvolve-se na membrana basal. A EB Distrfica agrupa as
doenas em que a bolha ocorre abaixo da membrana basal.17 O nvel de clivagem, os genes e
protenas envolvidos em cada tipo principal de EB so mostrados na tabela 2.

10

Tabela 2. Nvel de clivagem, tipos, subtipos, genes e protenas envolvidos.

.

Fonte: Fine JD, Eady RAJ, Bauer JA et al.: The classification of inherited epidermolysis bullosa (EB): report of the Third
International Consensus Meeting on Diagnosis and Classification of EB. J Am Acad Dermatol 2008, 58:931-950.

6.3.

Epidemiologia

As estimativas de incidncia e prevalncia de EB foram feitas com diferentes tcnicas

em vrias populaes do mundo, sendo que os estudos mais rigorosos so derivados do
Registro Nacional de EB nos Estados Unidos.4 Em 16 anos de estudo (1986-2002), foram
identificados aproximadamente 3.300 pacientes com EB. A prevalncia estimada foi de 8 a
cada um milho de habitantes no ano de 1990, e a incidncia de 19 a cada um milho de
nascidos vivos entre os anos de 1986 e 1990.19 Neste mesmo estudo foi visto que a maioria
dos pacientes apresentam EB simples, com o subtipo localizado representando o mais comum.
Entre os pacientes com a forma juncional, a maioria apresentou o subtipo menos severo (noHerlitz). Os pacientes com a forma distrfica recessiva, em sua maioria tambm apresentaram
o subtipo menos severo (no-Hallopeau-Siemens). Estima-se que estes valores de incidncia e
prevalncia sejam semelhantes em outras reas do mundo, j que estudos em outros pases
no mostraram grandes variaes nestes valores, sugerindo no haver interferncia geogrfica
ou racial sobre a doena.19

11

6.4. Diagnstico
O diagnstico de EB baseado em achados clnicos e laboratoriais. importante
colher a histria familiar e consanguinidade entre os pais deve ser levada em considerao. A
diferenciao gentica no est disponvel na maioria das cidades do Brasil. Assim, os
subtipos s podem ser diferenciados por anlise imunolgica e ultra-estrutural.20 A
subclassificao importante na determinao do risco de envolvimento da mucosa, o
desenvolvimento de neoplasias e morte prematura, alm de fornecer subsdios para o
aconselhamento gentico.20
A microscopia eletrnica (ME) ainda padro-ouro no diagnstico na EB, no entanto
ela apresenta algumas limitaes.5 O manejo inadequado da amostra de tecido cutneo ou
problemas com a fixao podem resultar em erro diagnstico. Essas limitaes podem ser
superadas com o uso concomitante de imunofluorescncia para mapear a membrana basal em
seces congeladas, com uma variedade de anticorpos incluindo laminina 1 e 5; colgeno V,
VII e XVII, antgeno do penfigide bolhoso, 64 integrina e plectina.5 O exame com ME
relativamente caro e ainda no realizado como mtodo diagnstico de rotina. A anlise
imuno-histoqumica utiliza um nmero limitado de anticorpos e pode ser uma alternativa til.5
As figuras 2, 3 e 4 mostram o aspecto dos principais tipos de EB em imagens de ME e imunohistoqumica. O diagnstico confirmado pela imunofluorescncia, mapeamento antignico,
antgenos monoclonais especficos para estudo de EB e microscopia eletrnica. 5; 20

Figura 2. Histopatologia da EB Simples: (a) Microscopia eletrnica mostrando a lamina basal e a base drmica com anexos
citoplasmticos remanescentes dos queratincitos basais (asterisco); (b) Imunohistoqumica que evidencia o colgeno IV na
base drmica (seta); (c) Imunomarcao para evidenciar a queratina, mostrando a presena de queratina tanto no teto
epidrmico quanto em uma formao da banda ao longo da base drmica (seta). A banda equivalente a queratina dos restos
citoplasmticos em (a). (Fonte: Petronius D, Bergman R, Izhak OB et al. A Comparative Study of Immunohistochemistry
and Electron Microscopy Used in the Diagnosis of Epidermolysis Bullosa. Am J Dermatopathol, 2003,25(3):198-203).

12

Figura 3. Histopatologia da EB Juncional: (a) Microscopia eletrnica mostrando a lmina basal na base drmica acima da
bolha (seta), sem nenhum remanescente de queratincitos; (b) Imunomarcao para laminina (seta) evidenciando-a
continuamente base drmica; (c) Imunomarcao mostrando queratincitos mostrando queratina no teto epidrmico (seta).
(Fonte: Petronius D, Bergman R, Izhak OB et al. A Comparative Study of Immunohistochemistry and Electron Microscopy
Used in the Diagnosis of Epidermolysis Bullosa. Am J Dermatopathol, 2003,25(3):198-203).

Figura 4. Histopatologia da EB Distrfica: (a) Micrografia eletrnica mostrando. a lmina basal no teto drmico e bolhas
com fibrilas de ancoragem (seta); (b) Imunohistoqumica mostrando colgeno IV (seta) de forma descontnua ao longo do
telhado epidrmico da bolha; (c) Imunomarcao mostrando queratina no telhado epidrmico (seta). (Fonte: Petronius D,
Bergman R, Izhak OB et al. A Comparative Study of Immunohistochemistry and Electron Microscopy Used in the Diagnosis
of Epidermolysis Bullosa. Am J Dermatopathol, 2003,25(3):198-203).

6.5.

Epidermlise Bolhosa Simples

Epidermlise bolhosa simples (EBS) caracterizada por desordem dos queratincitos,

formao de bolha intraepidrmica e com pouco envolvimento de outros rgos.6 As leses
tipicamente desaparecem sem escarificar. Mais comumente, essa doena uma herana
autossmica dominante, mas alguns casos de herana recessiva j foram documentados.
Todas as variantes de EBS so causadas por defeitos em protenas intracelulares, cujas
funes so promover suporte estrutural aos queratincitos da epiderme e tecidos adjacentes.
Os subtipos mais severos incluem as formas de Kebner e Dowling-Meara.6
A maioria dos casos de EBS resulta de mutaes no gene K14 e K5, que contribuem
para produo de queratina, protenas de filamentos intermedirios tipo I e tipo II anmalas,
os quais so expressos por queratincitos da camada basal da epiderme e complexos epiteliais
relacionados, resultando em clivagem intraepidrmica.7
13

Pode ser dividida em: EBS leve, severa, com distrofia muscular e com atresia
pilrica.6; 21
Epidermlise Bolhosa Simples Leve. O subtipo mais comum Weber-Cockayne. As
bolhas geralmente so precipitadas por um evento traumtico identificvel. Elas podem ser de
leves a severas e mais frequentemente ocorrem nas palmas e nas plantas (figura 5). O
indivduo pode apresentar hiper-hidrose concomitantemente.6
Epidermlise Bolhosa Simples Severa. As bolhas geralmente ocorrem logo aps o
nascimento. Mos, ps, e extremidades so as reas mais comuns de envolvimento.
Hiperqueratose palmoplantar e eroses so comuns, principalmente no subtipo de Kebner
(figura 6). O subtipo Dowling-Meara (EBS-DM ) envolve a mucosa oral e se manifesta com
bolhas herpetiformes agrupadas (figuras 7 e 8).6
Epidermlise Bolhosa com Distrofia Muscular. Essa condio caracteriza-se
inicialmente por formao varivel de bolhas, seguido de distrofia muscular na vida adulta. O
grau de atividade da bolha no se correlaciona necessariamente com o grau de distrofia
muscular. Alguns pacientes podem apresentar anormalidades dentrias.21
Epidermlise bolhosa com atresia pilrica. Essa condio se associa a atresia pilrica
ao nascimento e usualmente acompanhada de bolhas graves e generalizadas. Na maioria dos
pacientes, o prognstico desfavorvel, mesmo com a correo da atresia, pois o
envolvimento interno extenso. Embora seja tipicamente fatal durante a infncia, alguns
pacientes com formas mais brandas da doena podem sobreviver durante a infncia. EBJ com
atresia pilrica se apresenta com bolhas generalizadas ao nascimento e atresia congnita do
piloro e mais raramente de outras pores do trato gastrointestinal. Esta desordem est
associada a risco significativo de anomalias congnitas do trato genito-urinrio e morte
infantil ou neonatal. Alguns pacientes com fentipos idnticos tm mostrado maior frequncia
de bolha intradrmica que bolha intra-lmina lcida, justificando sua incluso entre os
subtipos de EBS. 6; 21

14

Figura 5.Bolhas em mos e plantas dos ps de paciente com EBS leve. (Fonte: Qayoom S, Masood Q, Sultan J et
al.Epidermolysis bullosa: a series of 12 patients in kashmir valley. Indian J Dermatol. 2010 Jul-Sep;55(3):229-32.)

Figura 6. Leses no dorso da mo em paciente com EBS subtipo de Kebner. (Fonte: Sprecher E. Epidermolysis Bullosa
Simplex. Dermatol Clin. 2010; 28:23-32.)

Figura 7. Hiperqueratose palmar em paciente com subtipo Dowling-Meara .(Fonte: Sprecher E. Epidermolysis Bullosa
Simplex. Dermatol Clin. 2010; 28:23-32.)

15

Figura 8. Hiperqueratose gengival em paciente EBS Dowling Meara: arquitetura e tecidos palatinos normais com rea
localizada de Hiperqueratose gengival (seta). (Fonte: Wright JT. Oral manifestations in the epidermolysis bullosa spectrum.
Dermatol Clin. 2010 Jan;28(1):159-64.)

6.6. Epidermlise Bolhosa Juncional

Epidermlise Bolhosa Juncional (EBJ) caracteriza-se por bolhas onde a clivagem

ocorre intra-lmina lcida, conseqente, a mutaes que ocorrem no gene LAMB3, que
codifica a laminina 5 (LAM5), ocorrendo em mais da metade dos pacientes com EBJ, sendo
observadas tambm mutaes em genes que codificam o colgeno XVII e 64 integrina.7 Os
subtipos primrios incluem um subtipo letal denominado Herlitz ou EBJ letal, um subtipo
no-letal EBJ mitis, e um subtipo benigno denominado EB generalizada atrfica benigna.21
Epidermlise Bolhosa Letal. A forma de Herlitz ou letal da EB caracterizada por
formao de bolhas generalizadas ao nascimento e ocorre devido a ausncia ou deficincia
severa da expresso de laminina 5, um filamento de glicoprotena de ancoragem. Os pacientes
com a forma letal de EBJ apresentam caractersticas eroses ao redor dos lbios, olhos,
narinas, frequentemente acompanhados por significante hipertrofia de tecido de granulao
(figura 9).

Ocorre envolvimento multissistmico das mucosas crnea, conjuntiva,

traqueobrnquica, oral, farngea, esofgica, retal e gnito-urinria. Complicaes internas

incluem rouquido, tosse e outras dificuldades respiratrias. Pacientes com EBJ de Herlitz
possuem elevado risco de morte por sepse ou outras complicaes secundrias a desadeso
profunda do epitlio, geralmente no sobrevivendo aps a infncia. 21
Epidermlise Bolhosa Juncional no-letal. Pacientes com EBJ manifestam bolhas
generalizadas, os que sobrevivem na infncia podem apresentar melhora clnica com a idade e
apresentar EBJ mitis. Geralmente esses pacientes no apresentam rouquido ou outros
sintomas respiratrios de maneira to importante quanto os pacientes com a forma Herlitz.
16

No entanto, anormalidades no couro cabeludo, unhas e dentes tornam-se mais aparentes

(figura 10). Eroses periorificiais e hipertrofia do tecido de granulao podem estar presentes.
A membrana mucosa usualmente afetada por eroses, resultando em estenoses. Alguns
pacientes com EBJ mitis podem apresentar bolhas em regies intertriginosas.22
Epidermlise Bolhosa atrfica generalizada benigna. Este um subtipo
relativamente leve caracterizado por bolhas cutneas presentes ao nascimento. A atividade das
bolhas agravada pelo aumento da temperatura, curando-se com uma aparncia atrfica
distinta. O envolvimento extracutneo raro, com exceo dos dentes (figura 11). Hipoplasia
do esmalte dentrio resulta em significativa formao de cries dentrias. Atrofia das unhas e
alopecia so outras manifestaes clnicas comuns. Indivduos com EBJ atrfica benigna tem
potencial para ter filhos e uma expectativa de vida tpica.21

Figura 9. EB Juncional subtipo Herlitz: exuberante tecido de granulao peri-oral . (Fonte: Wright JT. Oral manifestations
in the epidermolysis bullosa spectrum. Dermatol Clin. 2010 Jan;28(1):159-64.)

Figura 10. EB Juncional subtipo no-letal: paciente de 65 anos com alopecia (A) e onicodistrofia em quirodctilos (B).
(Fonte: Yancey KB, Hintner H. Non-herlitz junctional epidermolysis bullosa. Dermatol Clin. 2010 Jan;28(1):67-77)

17

Figura 11. EB Juncional forma atrfica benigna: Paciente de 43 anos exibindo bolhas generalizadas (A), hipoplasia do
esmalte dentrio e presena de cries (D). (Fonte: Yancey KB, Hintner H. Non-herlitz junctional epidermolysis bullosa.
Dermatol Clin. 2010 Jan;28(1):67-77)

6.7.

Epidermlise Bolhosa Distrfica

um grupo de doenas causadas por defeitos nas fibrilas de ancoragem, devido a

mutao do gene COL7A1, que codifica colgeno tipo VII.7 Quando cicatrizadas, as bolhas
so seguidas por leses distrficas. Formao de milia (ppulas esbranquiadas de 1-4mm)
ocorrem por danificao dos folculos pilosos (figura 12).23
Epidermlise Bolhosa Distrfica de herana dominante (EBDD). O comeo dessa
doena geralmente se d ao nascimento ou durante a infncia, com bolhas generalizadas. a
forma de apresentao mais comum do grupo de EB distrfica. Com o aumento da idade,
ocorre evoluo para bolhas localizadas como forma de apresentao.13 Uma varivel comum
descrita como Cockayne-Touraine possui distribuio acral e envolvimento oral e dentrio
mnimos (figura 13). Outra variante descrita por Pasini apresenta bolhas mais extensas,
cicatriciais, semelhantes a ppulas no tronco (leses albopapulides), e envolvimento da
mucosa oral e dos dentes. Distrofia ou ausncia de unhas so comuns nas duas formas da
EBD dominantes.23
Epidermlise Bolhosa Distrfica de herana recessiva (EBDR). Esse grupo de
doenas pode ter apresentao clnica leve severa. A forma localizada denominada EB
hereditria recessiva mitis, usualmente com envolvimento acral e ungueal, mas pouco
envolvimento de mucosas. Este subtipo geralmente demonstra manifestaes clnicas
semelhantes s formas hereditrias distrficas de EB.13
A forma severa e recessiva de EB, como descrita por Hallopeau-Siemens (EBDR-HS),
geralmente apresenta bolhas generalizadas, predominantemente em superfcie acral (figura
14).23 Pode produzir pseudosindactilia (deformidade da mo em luva de box) de mos e ps
18

(figura 15). Contraturas flexoras das extremidades so comuns e aumentam conforme a

idade.23 Unhas e dentes usualmente so afetados. O envolvimento da mucosa interna pode
resultar em restries no esfago, estenose anal e uretral, fimose e escaras na crnea. M
absoro comumente resulta em anemia devido a falta de absoro de ferro, e a desnutrio
global pode resultar em dficit de desenvolvimento. Pacientes com epidermlise bolhosa
recessiva severa que sobrevivem infncia possuem risco significativo de desenvolver
carcinoma escamocelular agressivos em reas de leses crnicas.13

Figura 12. Milia em paciente com EB Distrifca.(Fonte: Bruckner-Tuderman L. Dystrophic epidermolysis bullosa:
pathogenesis and clinical features. Dermatol Clin. 2010 Jan;28(1):107-14.)

Figura 13. EB Distrfica Dominante: Paciente de 25 anos de idade exibindo cicatrizes moderadas em mos e ausncia
completa de unhas das mos(A) e dos ps (B). .(Fonte: Bruckner-Tuderman L. Dystrophic epidermolysis bullosa:
pathogenesis and clinical features. Dermatol Clin. 2010 Jan;28(1):107-14.)

19

Figura 14. EB Distrfica forma recessiva severa.(Fonte: http://www.atlasdermatologico.com.br/, acessado em 20 de maio de

2012.)

Figura 15. Pseudosindactilia em uma garota de 12 anos com forma generalizada severa de EBD. .(Fonte: BrucknerTuderman L. Dystrophic epidermolysis bullosa: pathogenesis and clinical features. Dermatol Clin. 2010 Jan;28(1):107-14.)

6.8. Manifestaes Clnicas

A epidermlise bolhosa hereditria alm de fragilidade mecnica da pele induzindo
formao de bolhas e eroses incluem: milia (pequenas ppulas firmes e brancas, csticas,
conseqente a um distrbio de queratinizao durante a resoluo das leses mais profundas),
distrofia ou ausncia ungueal. Adicionalmente alguns achados podem estar presentes como
exuberante tecido de granulao periorificial, em regio axilar, em nuca, em regio
lombossacral, periungueal, ou nas pontas dos dedos; ceratodermia localizada ou confluente
em palmas e plantas. Outros achados menos frequentes e inespecficos incluem: diminuio

20

ou ausncia de cabelos, leses albopapulides (ppulas acasatanhadas ou hipopigmentadas,

recorrentes na parte inferior do tronco), hipo ou hiperhidrose.24
Alopcia. Mesmo pacientes com a forma recessiva de EBS, causada por mutaes na
queratina no possuem alopcia especfica. Caso tornem-se anmicos, devido formao de
bolhas ou devido sepse, esses pacientes podem desenvolver um eflvio telgeno, que pode
ser reversvel. A completa ausncia de cabelos, clios e sobrancelhas um achado distinto que
ocorre na EB acantoltica letal.9
Alopcia difusa ou localizada pode ser observada na EBJ Herlitz, alm da
documentao de casos com ausncia parcial de clios, sobrancelhas, pelos axilares e
pubianos. Em alguns pacientes, a alopcia apresenta tpico padro andrognico. O grau de
envolvimento capilar pode variar consideravelmente entre pacientes com deficincia de
colgeno do tipo XVII. Devido ao desgaste da pele e a perda de folculos pilosos, este tipo de
alopcia tem sido referida como atrfica. 9
Ocorre alopcia gradual em reas de trauma por frico e formao de bolhas em
pacientes com EBD. A Sndrome de Kindler no se associa com alopcia.9
Envolvimento extra-cutneo.
Olhos. Podem ser acometidos por eroses ou bolhas de forma recorrente, ocorrendo
com maior frequncia em pacientes com EBJ e EBDR. Em ambos pode acontecer na infncia,
podendo ocasionar cicatrizes e progressiva perda visual, se no tratados.24-26
Trato Gastrointestinal. Virtualmente, qualquer poro do trato gastrointestinal, exceto
vescula biliar, pncreas e fgado, pode sofrer injrias em pacientes com EB, essas leses
ocorrem de maneira mais significativa em pacientes com EBDR. A complicao mais severa
a estenose de esfago que pode comprometer a ingesto de nutrientes. M absoro de
moderada a severa pode ocorrer devido ao desnudamento do intestino delgado, o qu pode
contribuir para profundo dficit de crescimento. Pacientes com EBJ podem apresentar atresia
pilrica ao nascimento.25; 27
Trato Geniturinrio. A formao de vesculas recorrentes ao longo da uretra, na
juno uretrovesical e nos ureteres que pode culminar em hidronefrose. Pode haver falncia
renal crnica, resultante da hidronefrose, glomerulonefrite estreptoccica, doena do IgA
mesangeal ou amiloidose. Ocorre com mais frequncia em pacientes com EBDR, levando
morte aproximadamente 12% dos pacientes.25; 27
Ouvidos, nariz e garganta. A complicao otorrinolaringolgica mais importante a
ocluso parcial ou completa da via area, geralmente resultante da estenose ao nvel ou
21

prximo s cordas vocais. A progresso deste acometimento pode rapidamente ou se no

tratada levar morte. uma complicao vista quase exclusivamente em alguns subtipos da
EBJ e pode ocorrer no primeiro ano de vida. 25
Sistema msculo-esqueltico. O acometimento msculo-esqueltico mais importante
o progressivo aparecimento e contratura das mos e dos ps (mitten deformities). Pode se
desenvolver logo no primeiro ano de vida, vista primariamente no subtipo HallopeauSiemenes de EBD de herana recessiva. A interveno cirrgica pode melhorar a funo da
mo, no entanto, so necessrios procedimentos repetidos para manter a funcionalidade.
Osteopenia e osteoporose so comuns em EBDR. Distrofia muscular de incio varivel, a
marca da um subtipo incomum a EB com distrofia muscular.29
Cardiomiopatia. Cardiomiopatia dilatada uma complicao incomum em pacientes
com EBDR-HS, podendo eventualmente ser fatal, especialmente em pacientes com falncia
renal associada. A causa pode ser multifatorial, incluindo a deficincia de micronutrientes
(selnio e carnitina), perda de ferro associada a transfuso e miocardite viral. 25
Manifestaes dentrias. Tecidos da mucosa oral podem ser afetados nas formas de
EBDR e EBJ. Hipoplasia do esmalte, permitindo excesso de cries e perda dentria uma
caracterstica patognomnica de todos os tipos de EBJ, enquanto microstomia (reduo da
dimenso do orifcio bucal) e anquiloglossia (fuso da lngua com o pavimento da boca) so
caractersticas da EBDR. A interveno dentria agressiva pode aumentar a funcionalidade e
contribuir para o aumento da captao de nutrientes.30
Anemia. Pacientes com EB podem apresentar anemia severa de causa multifatorial em
crianas e adultos, principalmente os que possuem a forma generalizada de EBDR e EBJ. A
anemia pode ser parcialmente melhorada com transfuses sanguneas e suplementao com
ferro. 24; 25
Atraso na puberdade. Atraso na puberdade comum em pacientes acometidos pelas
formas severas de EB, afetando a autoestima das crianas negativamente, pode estar associada
a osteopenia e osteoporose.25
Cicatrizao de feridas. Este processo est comprometido por mltiplos fatores
incluindo corpos estranhos, bactrias, deficincia de fatores nutricionais, anxia dos tecidos e
envelhecimento. Agentes exgenos contribuem para o comprometimento da cicatrizao
como glicocorticoides e penicilamina. A otimizao da cicatrizao em pacientes com EB
envolve o controle desses fatores. Pacientes com EBJ Herlitz cicatrizam lentamente,

22

provavelmente devido a deficincia de laminina 5 (protena envolvida intimamente na adeso

e migrao do queratincitos).25
Infeces. reas extensas de pele desnuda representam perda de barreira do estrato
crneo e penetrao microbiana. O acmulo de linfa e umidade na superfcie aumentam o
crescimento bacteriano. Pacientes com EB dos subtipos severos podem apresentar anomalias
imunolgicas, que incluem a queda na produo de linfcitos e ao pobre status nutricional que
diminui a resistncia a infeces. Staphylococus aureus e Streptococcus pyogenes geralmente
so os agentes causadores, mas infeces por bactrias gram-negativas, tambm podem
ocorrer. Pacientes geralmente apresentam grande susceptibilidade em desenvolver sepse, com
grande risco de morte na primeira infncia.25
Preveno de infeces a estratgia preferida. Com reas extensas de crostas ou
desnudas, um estrito cuidado deve ser tomado com as feridas. Este regime inclui terapia
regular com hidromassagem e aplicao de antibiticos tpicos. Gaze auto-aderente e fita so
boas escolhas para manter as reas cobertas.31
Tumores cutneos. Carcinoma escamocelular (CEC) usualmente ocorre em reas de
leses crnicas em pacientes com EB. CEC geralmente ocorre em mltiplos stios primrios,
o que ocorre principalmente em pacientes com EBD, sobretudo nos EBDR/EBDR-HS. Em
casos de EB distrfica, afeta todos os tipos de pele, no mostra predileo por reas
fotoexpostas e o pico de incidncia aumenta dramaticamente na segunda e terceira dcadas de
vida. Estas leses podem frequentemente recidivar mesmo com exciso cirrgica agressiva.
Estudos recentes sobre a patogenia do CEC em pacientes com EBDR sugerem que o cncer
surge devido a expresso retida do colgeno tipo VII no domnio NC1. O colgeno tipo VII
requerido para o drive Ras na tumorognese epidrmica.32
Carcinoma escamocelular pode acometer cerca de 80 a 90% dos pacientes com
EBDR-HS entre 45 e 55 anos.12 Esse grande risco, sugere que a deteco precoce e o
tratamento do CEC tem grande importncia clnica para os cuidados de adultos com EBDR,
considerando a apresentao de feridas severas e recorrentes ou eroses e ulceraes cutneas
crnicas nestes pacientes. No entanto, a presena de tecido cicatricial crnico em pacientes
com EB no pode por si s explicar este fenmeno, pois os carcinomas epidermides que
acometem tecidos cicatriciais no so to agressivos quanto os que acometem pacientes com
EBDR, sugerindo a presena de outros fatores que contribuam para o seu aparecimento. 12
Pacientes com EBS-DM, o subtipo mais severo e generalizado de EBS, possuem risco
substancial de desenvolver carcinoma basocelular (CBC). Possivelmente a injria repetida aos
23

queratincitos promove tumorognese. O risco de CBC baixo nos outros subtipos de EBS.
O risco de melanoma e CEC nos demais subtipos comparvel ao da populao de maneira
geral. 24; 32

6.9. Qualidade de Vida

O DLQI (Dermatology Life Quality Index), um dos ndices de qualidade de vida
mais utilizados na rotina dermatolgica. Cinquenta e cinco por cento dos pacientes com EB
hereditria so marcados por grandes efeitos da doena em suas vidas.3;33 Ocorre tambm uma
correlao prxima entre escala de gravidade clnica e intensidade dos distrbios psicolgicos
destes pacientes. Sintomas psiquitricos apareceram de maneira uniformemente distribuda,
independente do tipo de EB. A famlia apresenta uma grande e positiva influncia e,
independente da condio financeira, dificuldades, fatores emocionais ou tempo, o carinho e o
afeto foram avaliados como importantes recursos na qualidade de vida destes pacientes.34
A coexistncia de sintomas fisiolgicos, em particular depresso, ansiedade e
distrbios de comportamento devem ser levados em considerao, e podem comprometer as
estratgias de tratamento, piorando o quadro clnico, acelerando e agravando o
desenvolvimento da doena. No infrequente que os profissionais de sade no levem essas
condies em considerao, o que pode piorar a condio de sade tanto do paciente quanto
da sua famlia. Por isso aes biopsicossociais devem ser promovidas.3
Complicaes psicolgicas e psiquitricas. Depresso uma alterao da percepo
da imagem corporal comum em crianas e adultos com EB, e pode levar a ideao ou
tentativa de suicdio. Separao entre pais de crianas com EB comum, contribuindo para
complicaes financeiras famlia.3; 34

6.10. Tratamento

At o presente momento no h terapia especfica para nenhuma forma de EB

congnita. O cuidado do paciente inclui o tratamento das feridas, incluindo a puno das
bolhas afim de evitar sua propagao e uso de curativos estreis. O suporte nutricional
desempenha um papel crtico na preveno de cicatrizes. Antibiticos tpicos ou sistmicos
podem ser utilizados por curtos perodos, devido a problemas de resistncia bacteriana e
sensibilizao. Novas estratgias teraputicas locais incluem o uso de curativos biolgicos ou
24

equivalentes a pele. 14; 35 Como o calor e a sudorese so fatores agravantes da EBS, tentativas
tpicas com o uso de cloreto de alumnio para prevenir sudorese e propiciar melhoria ou
evitar agravamento das leses, foram tentadas, porm ainda sem significncia clnica
evidente, assim como o uso de toxina botulnica na preveno de bolhas plantares.36; 37
O princpio bsico subjacente no cuidado de pacientes com EB evitar a formao de
bolhas com proteo meticulosa da pele e preveno de infeces atravs de cuidados com a
ferida, facilitado com o uso de curativo hidro-colide sinttico no-adesivo.14;

31

Pacientes

com subtipos de EB conhecidos e com risco de complicaes extra-cutnea precisam de

vigilncia cuidadosa para a sua ocorrncia e implementao de interveno adequada
(mdica, cirrgica, odontolgica, nutricional ou psicolgica) antes que os tecidos envolvidos
fiquem gravemente danificados. O incio de sinais e sintomas de atividade da doena da
crnea necessita rpida avaliao por oftamologista, a fim de evitar cicatrizes permanentes e
deficincia visual. Pacientes com estenose de esfago, devem ser submetidos a sua dilao, a
fim de manter a ingesta adequada de nutrientes por via oral. Crianas incapazes de ingerir
alimentos por via oral devem receber suplementao atravs de gastrostomia.27
As deformidades nas mos devem ser prevenidas com curativos apropriados
envolvendo todos os dedos noite. As mos em luva de boxe podem ser temporariamente
melhoradas por procedimentos cirrgicos.29 O carcinoma de clulas escamosas, que podem
surgir precocemente nesses pacientes, devem ser tratados por exciso com margem ampla,
alm de manter o acompanhamento do paciente para evitar recidivas.38
Os doentes com formas generalizadas de EBJ e EBDR devem ser monitorados para
preveno e/ou deteco precoce de osteoporose e osteopenia. Outros exames laboratoriais
tambm devem fazer parte da rotina destes pacientes como testes hematolgicos, renais e
cardiolgicos. 24; 25
Novas estratgias teraputicas tm sido desenvolvidas, como terapia gnica,
transplante de clulas tronco da medula ssea e infuso de protena recombinante na EBDR.
Exemplo de novas estratgias com terapia gentica foi evidenciado em estudo realizado na
Itlia com um paciente de 36 anos portador de EBJ, o qual aps integrao por retrovrus do
gene LAMB3, que codifica LAM5- 3 (deficiente em pacientes portadores de EBJ) ao DNA
de clulas tronco epidrmicas deste paciente, mostrou efeito reparador na cicatrizao das
leses.15 Estudo realizado em camundongos com EBDR, submetidos infuso de colgeno
tipo VII humano recombinante, demonstrou melhoria clnica nestes animais afetados,
sugerindo possibilidades de tentativas benficas em humanos.39 Recente estudo com
25

transplante de medula ssea em seis crianas com EBDR, as quais foram submetidas a
agressiva quimioterapia pr e ps transplante de medula ssea por doadores sadios,
evidenciando produo de colgeno VII atravs de imunofluorescncia, na lmina densa, em
stio de juno dermo-epidrmica, com benefcio clnico observado na cicatrizao mais
precoce das leses, porm ainda sem evidncias do quanto de colgeno VII necessrio para
as propriedades adesivas da pele afim de reparar os danos e at mesmo evit-los. Alm disso,
a tcnica prov riscos de vida devido imunossupresso agressiva, sendo ento uma alternativa
porm que ser pensada de maneira menos agressiva como injees diretas de protenas
envolvidas na mutao.40
Na EBDD muitos estudos esto sendo realizados focados em meios que regulem
negativamente o gene dominante negativo, ou que, alternativamente, compensem a sua
presena com up regulation de outros genes cujos produtos possam oferecer, ainda que
parcialmente, melhor estabilidade estrutural para a pele, substituindo o efeito da mutao
subjacente.41
Pacientes com EB geralmente so incapazes de se submeter a cirurgias de enxerto
devido sua idade e s caractersticas da doena. Recentemente, o desenvolvimento de pele
fabricada com engenharia gentica tem efeito positivo sobre a cicatrizao de feridas em
pacientes com EB. Estudos realizados com enxertia de queratincitos alognicos, produziram
melhora nas feridas no cicatrizadas em pacientes com EB, reduzindo o trauma e favorecendo
a re-epitelizao.36
Apesar de novas propostas teraputicas tpicas e sistmicas, como uso tpico de
cloreto de alumnio 20%, creme de bufexamac 5%, uso oral de oxitetraciclina 1-1,5g dirio na
EBS, alm de tentativas com uso sistmico de fenitona ou trimetropim na EBD, nenhuma
delas at o presente mostraram-se eficazes ou significantes na resoluo ou cicatrizao das
leses. 36; 42 Publicaes realizadas ultimamente evidenciaram limitaes importantes devido
ao tipo de desenho dos estudos, amostras pequenas, curto perodo de tratamento e perda da
amostra de pacientes, o que dificulta a validao de muitas tentativas teraputicas.36
Atualmente, a esperana para estes pacientes depende dos estudos de terapia gnica, em
desenvolvimento. Paralelo a isto, medidas locais e profilaxia de complicaes clnicas, alm
do aporte multiprofissional so as nicas estratgias eficazes no controle da doena.

26

7. Concluso

A epidermlise bolhosa hereditria uma desordem dermatolgica bastante rara, no

entanto causa grande impacto na vida do paciente e de seus familiares. As formas mais graves
da doena causam grande sofrimento fsico e emocional criana. Estas formas esto mais
frequentemente relacionadas com o envolvimento extra-cutneo da doena, que pode vir a
afetar olhos, nariz, mucosa oral, dentio, tratos gastrointestinal e geniturinrio, sistema
musculoesqueltico, alm de desordens metablicas como desnutrio e anemia.
Os portadores de EB esto mais propensos a desenvolver sepse devido perda de
barreira do estrato crneo, facilitando a penetrao microbiana. O desenvolvimento de
Carcinoma Escamocelular tambm pode ocorrer nestes pacientes em locais com leses
crnicas, podendo haver mltiplos stios primrios.
O tratamento da epidermlise bolhosa geralmente de suporte, a utilizao de gazes
esterilizadas, antibiticos, analgsicos e suporte nutricional adequado. Pacientes com subtipos
de EB conhecidos e com risco de complicaes extra cutneas

precisam de vigilncia

cuidadosa

interveno

para

sua

ocorrncia

implementao

de

adequada

(mdica, cirrgica, odontolgica, nutricional ou psicolgica) antes que os tecidos envolvidos

fiquem gravemente danificados.
A descoberta das molculas envolvidas em cada subtipo de epidermlise bolhosa
possibilita que novas medidas teraputicas sejam elaboradas, possibilitando tratamentos
futuros para melhor qualidade de vida destes pacientes. As novas perspectivas teraputicas
incluem a engenharia gentica aplicada pele e o uso de clulas-tronco. No entanto, estas
novas estratgias teraputicas ainda no esto disponveis, por isso, medidas locais e
profilaxia de complicaes clnicas, alm do aporte multiprofissional so as nicas estratgias
eficazes no controle da doena que se tem atualmente.
Os pacientes com EB hereditria, em sua maioria, so marcados por grandes efeitos da
doena em suas vidas. H uma correlao prxima entre escala de gravidade clnica e
intensidade dos distrbios psicolgicos destes pacientes. A famlia apresenta uma grande e
positiva influncia e, independente da condio financeira, dificuldades, fatores emocionais
ou tempo, o carinho e o afeto so importantes recursos na qualidade de vida destes pacientes.
A ausncia de medidas teraputicas eficazes, que proporcionem o controle desta
doena, revela a sua necessidade de acompanhamento, objetivando proporcionar maior
conforto fsico e apoio psicolgico ao paciente e sua famlia. Os curativos especiais so de
27

alto custo e nem sempre a famlia possui poder aquisitivo para compr-los. Neste contexto, as
associaes de amparo pacientes com epidermlise bolhosa ganham grande relevncia no
cenrio da doena, oferecendo apoio famlia, providenciando atendimento mdico
especializado, e lutando pela aquisio de recursos atravs do governo ou doaes para o
tratamento destes pacientes. Estas instituies, geralmente fundadas por familiares de
portadores da doena esto presentes em todo o mundo, na Bahia os portadores de
Epidermlise Bolhosa contam com a AFAPEB/Ba (Associao dos Portadores de
Epidermlise Bolhosa da Bahia), que possui o objetivo de aconselhar e oferecer suporte aos
pacientes com diagnstico de Epidermlise Bolhosa.

28

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