Noes Bsicas de Radioterapia -1

Histrico
Conceitos Bsicos
Planejamento das Doses
Braquiterapia
Equipamentos
Radioproteo
Prof. Alwin Elbern, Ph.D.

Histrico da Radioterapia

Histrico
1914 Primeira agulha de Rdio
1948 Primeira agulha de cobalto
1950 Fontes de 198Au e 192Ir
1960 Fontes de 137Cs
Progressos da fsica mdica na dcada de 30 permitiram
quantificar as doses de radiao e estabelecer uma relao entre quantidade e efeito biolgico.
Em 1944, Strandqvist publicou os resultados de observaes clnicas que relacionavam o efeito das radiaes
sobre os tecidos e da dose com o tempo de administrao e a distribuio desta no tempo.

Primeiros Tratamentos com Raios X

1925
1935

Antes de 1940 a energia de radiao usada para terapia no era

muito maior que aquela usada na radiologia diagnstica, e nos
Estados Unidos a maioria da terapia com radiao era dada aos
pacientes por radiologista em geral

Tratamento do Cncer
Um ano depois da descoberta dos raios-X de Rentgen, em 1895, tornou-se bvio que os raios-X
poderiam produzir danos biolgicos na forma de
avermelhamento de pele, lceras, e assim por diante.
Em 1896 Lister na Inglaterra e Grubbe e Ludlam nos
Estados Unidos sugeriram que os raios-X poderiam ser
teis no tratamento do cncer.
As primeiras tentativas no tiveram grande sucesso;
entretanto, hoje a terapia de radiao reconhecida
como um importante instrumento no tratamento de
muitos tipos de cncer.

Cncer
As clulas dos diversos rgos do nosso corpo esto constantemente se reproduzindo, isto , uma clula adulta dividese em duas, e por este processo, chamado mitose, vai
havendo o crescimento e a renovao das clulas durante os
anos.
A mitose realizada controladamente dentro das necessidades do organismo. Porm, em determinadas ocasies e
por razes ainda desconhecidas, certas clulas reproduzemse com uma velocidade maior, desencadeando o aparecimento de massas celulares denominadas neoplasias ou,
mais comumente, tumores

Neoplasias
Nas neoplasias malignas o crescimento mais rpido, desordenado e infiltrativo; as clulas no guardam semelhana
com as que lhes deram origem e tm capacidade de se
desenvolver em outras partes do corpo, fenmeno este
denominado metstase, que a caracterstica principal dos
tumores malignos.
Atualmente, o cncer se constitui na segunda causa de
morte por doena, no Brasil, e, em 2000, os neoplasmas
foram responsveis por 12,73% dos 946.392 bitos
registrados, sendo que 53,97% dos bitos por neoplasia
ocorreram entre os homens e 46,01%, entre as mulheres.

Cncer
O cncer fundamentalmente uma doena gentica. Quando
o processo neoplsico se instala, a clula-me transmite s
clulas filhas a caracterstica neoplsica. Isso quer dizer que,
no incio de todo o processo est uma alterao no DNA de
uma nica clula.

Esta alterao no DNA pode

ser causada por vrios
fatores, fenmenos qumicos,
fsicos ou biolgicos. A esta
alterao inicial damos o
nome de estgio de iniciao.

Estgios
Temos que ter em mente que uma s alterao
no DNA no causa cncer. So necessrias
vrias mutaes em seqncia, que ao mesmo
tempo no sejam mortais para a clula, e
causem leses estruturais suficientes para
causarem uma desregulao no mecanismo de
crescimento e multiplicao.

Tratamentos
Atualmente, dispe-se dos seguintes recursos para o tratamento do cncer: cirurgia, radioterapia, quimioterapia,
hormonioterapia e imuno-terapia, que podem ser usados de
forma isolada ou combinada.
A radioterapia um mtodo capaz de destruir clulas
tumorais, empregando feixe de radiaes ionizantes.
Uma dose pr-calculada de radiao aplicada, em um
determinado tempo, a um volume de tecido que engloba o
tumor, buscando erradicar todas as clulas tumorais, com o
menor dano possvel s clulas normais circunvizinhas,
custa das quais se far a regenerao da rea irradiada.

Radioterapia
Os tecidos normais
tendem a repopular as
regies irradiadas com
mais facilidade que os
tumorais, embora os
tumores tambm o faam.
Como existem muito mais
tecidos sos do que tumorais nas regies irradiadas, esta caracterstica favorece o tratamento.

Radiosensibilidade
Radiossensibilidade celular o grau e a velocidade de resposta dos
tecidos irradiao. Segundo Tribodeau e Bergonier a radiosensibilidade est associada atividade mittica da clula: por um lado,
quanto mais indiferenciado e proliferativo o tecido, mais sensvel
irradiao e, por outro, quanto mais diferenciado e estvel, mais
resistente. A radiossensibilidade tambm depende da origem do
tecido: quanto mais sensvel o tecido original, mais sensvel o tecido
derivado.
A resposta tumoral irradiao depende tambm do aporte de oxignio
s clulas malignas. Devido sua eletroafinidade o oxignio liga-se
avidamente aos eltrons gerados na ionizao do DNA, causando danos a esta molcula. A presena de quantidades adequadas de oxignio
aumenta sua sensibilidade em 3 vezes (efeito oxignio, ou OER Oxygen Enchancement Ratio).

Radiosensibilidade
O controle local de um dado tumor, por ser de natureza
estatstica, funo da quantidade de clulas clonognicas
existentes quando no incio do tratamento.
Quanto maior o nmero de clulas maior ser a dose de
irradiao necessria para o controle.
Assim a radiossensibilidade tecidual e a radiocurabilidade
tumoral fundamentam a escolha do tratamento radioterpico.

O ndice teraputico de um plano radioterpico obtido

a partir da probabilidade de lesar os tecidos normais
adjacentes e a de curar o tumor.

Planejamento Radioterpico
O planejamento de radioterapias apresenta muitas variveis que dependem de cada caso..
Quando aplicada com finalidade exclusiva, todo o volume tumoral e
uma determinada quantidade de tecido normal que poderia conter
extenso microscpica do tumor englobado. Freqentemente vrias
redues de campos so realizadas at que a dose final sobre o
volume tumoral residual seja atingida com uma razovel margem de
segurana.
O aspecto mais importante do planejamento radioterpico a
definio, com preciso, do volume a ser irradiado. Atualmente
aplicativos computacionais para tratamento de imagens
(tomografia computadorizada, ressonncia nuclear magntica
etc.) auxiliam sobremaneira nesta tarefa.

Volume a ser irradiado

A reprodutibilidade do tratamento, implementada atravs de
fracionamentos dirios com o
posicionamento correto do paciente outro fator relevante.
O planejamento deve levar em
conta ainda a histologia, as vias
de disseminao, os efeitos
colaterais, a idade e estado geral
do paciente, o estdio da
doena, o prognstico e os
equipamentos disponveis.

Determinao do volume a ser

irradiado. A. Tumor. B.
Volume tumoral. C. Volume
alvo. D. Volume de tratamento

Diagnstico
Uma vez que o tumor esteja histologicamente diagnosticado e
mensurado, feito um levantamento da histria clnica do paciente e
um exame fsico minucioso que fornecem dados sobre a exposio a
agentes cancergenos, sintomas e sinais clnicos especficos e
inespecficos etc.
A seguir o mdico escolhe o tipo de terapia que ser usado para o
tratamento. Dependendo da profundidade do tumor tambm
definida a qualidade (ftons ou partculas) da radiao administrada
e o equipamento adequado dentre os disponveis.
As radiaes eletromagnticas (raios ou X) interagem com menos
voracidade (baixa transferncia linear de energia), alcanando maior
profundidade. Em funo disto, radiaes de partculas carregadas so
usadas para tratamentos superficiais e radiaes eletromagnticas so
utilizadas para tratamentos mais profundos.

Tamanho do Campo
Feito o diagnstico e escolhida a terapia e a qualidade da
radiao, determina-se o campo de irradiao, a rea da
superfcie do paciente que se pretende irradiar.
A escolha do tamanho do campo depende da dimenso do
tumor e do volume a ser irradiado.
O volume alvo o volume de tecido que engloba o tumor com
uma certa margem de segurana definida pelo mdico.
A seguir faz-se a prescrio da dose e do fracionamento. A
dose e o fracionamento dependem de vrios fatores (tamanho
do tumor, regio anatmica, histologia etc.). Manuais de
radioterapia descrevem procedimentos detalhados para cada
tipo de cncer.

Exemplo de Tratamento
Patologia: Cncer de pulmo.
Diagnstico geral: Histria clnica do paciente e exame fsico.
Diagnstico histolgico atravs de exame citolgico de escarro,
broncoscopia com bipsia, puno transtorxica por agulha
orientada por tomografia computadorizada etc.
Tratamento: Depende dos estdio clnico do tumor: cirurgia,
radioterapia, radioterapia pr-operatria, radioterapia psoperatria e quimioterapia.
Radioterapia: Dose total geralmente de 50 a 60 Gy, com
fracionamento dirios de 2.0 Gy, cinco vezes por semana. Tcnica
mais usual com dois campos paralelos e opostos com proteo
na medula espinhal. O tamanho dos campos varia de acordo com
o tamanho do paciente e a extenso da leso.

Simulao p/ tratamento
Uma vez determinada a dose a ser administrada, a qualidade da
radiao e o tipo de equipamento a ser utilizado, a regio e o
tamanho do campo de irradiao so definidas atravs de imagens de
diagnstico (tomografia e ressonncia). Fsico e mdico fazem, na
pele do paciente, uma marcao (tatuagem) preliminar da rea a ser
irradiada.
O paciente levado a um simulador (mquina de raios-X de
diagnstico com as mesmas caractersticas do aparelho de
terapia) e radiografado exatamente na posio em que ser
tratado. A partir da radiografia feita a marcao definitiva
do local a ser irradiado.

Colimadores
Colimadores so utilizados quando deseja-se proteger regies e
rgos crticos. Colimadores so de materiais que absorvem a
radiao (geralmente de chumbo), impedindo-a de atingir o
paciente. As regies a serem protegidas so desenhadas na
radiografia, que serve de referncia para a confeco de um molde
de isopor que utilizado para produzir o definitivo em chumbo.
Para a confeco do molde de isopor utiliza-se um cortador que
consiste de um fio metlico atravs do qual passa uma corrente
eltrica, aquecendo-o. Este fio segue uma trajetria equivalente
projeo do feixe de radiao at o paciente. O isopor posicionado
a uma distncia da origem do fio que a mesma em que ser posicionada a bandeja em relao ao foco de radiao no equipamento
de teleterapia (73,5 cm).

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Confeco de Moldes

Confeco de moldes de isopor para fabricao de

protetores de chumbo.

Clculo da Dose
Curvas e cartas de isodose
Para auxiliar na visualizao da dose no volume do tumor e no seu
entorno so utilizadas as cartas de isodose, que so mapas da
distribuio da dose dentro do paciente. As cartas de isodose so
formadas por curvas de isodose, que so linhas que ligam os pontos
de mesma dose.
As cartas de isodose so funo da forma e da rea do campo de
irradiao, da distncia foco-superfcie e da qualidade da radiao.
Para o clculo da dose indispensvel o uso da carta de isodose
ou de tabelas de percentagem de dose profunda. A partir destes
dados possvel saber, com preciso, a quantidade de radiao
que est sendo absorvida pela regio irradiada.

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Carta de Isodoses

Cartas de isodose para feixes de raios-X produzidos em acelerador

linear de 6 MeV para diferentes tamanhos de campo e a mesma
distncia foco-superfcie. Em (a) o campo 5 cm x 5 cm; em (b) 10
cm x 10 cm.

Carta de Isodoses

As cartas de isodoses padro devem ser corrigidas para compensar a

presena de tecidos de diferentes densidades. Em (a), com a presena
de um pulmo, menos denso que a gua; em (b), com a presena de
osso, mais denso que a gua.

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Build Up (Empilhamento)
Quando ftons ou partculas capazes de produzir ionizao
interagem com a matria transferem sua energia para as partculas
ionizadas (eltrons) e estas partculas passam a interagir com o
meio depositando nele uma dose Dm.
A perda de energia por unidade de distncia percorrida dentro do
absorvedor (dE/dx) por uma partcula carregada, inversamente
proporcional velocidade da partcula: dE/dx 1/v.
Portanto durante o percurso da partcula ionizante, a densidade de
ionizao crescer at atingir um valor mximo prximo ao seu
alcance mximo. Este padro de ionizao o mesmo para todas
as partculas carregadas, diferindo apenas quanto ao alcance.

Build - Up
Os ftons interagem com a matria, produzindo eltrons por
ionizao.A fluncia de eltrons e a dose absorvida pela matria
aumentam com a profundidade at um certo ponto, diminuindo
medida que os ftons so absorvidos. Em consequncia disto a
dose absorvida inicialmente aumenta com a profundidade,
atingindo um mximo a partir do qual passa a decrescer. A regio
entre a superfcie irradiada e a profundidade onde a dose atingiu o
valor mximo chamada de regio de build-up (acmulo).
A espessura da regio de build-up
deno-minada espessura de equilbrio
eletrnico. Alm deste ponto a dose
decresce pela atenuao e inversamente
ao quadrado da distncia.

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Equilbrio Eletrnico

Ftons que interagem no primeiro milmetro (A) liberam eltrons que por sua vez
provocam outras ionizaes medida que perdem energia. O mesmo acontece
com ftons que interagem no segundo (B), terceiro (C), quarto (D) e quinto (E)
milmetro, com o respectivo deslocamento do nmero de eltrons produzidos em
funo da profundidade. A ltima linha apresenta a soma das distribuies de
eltrons, que cresce at o quarto milmetro, atingindo um mximo e decrescendo a
seguir.

Percentagem de Dose Profunda

A percentagem de dose profunda uma relao percentual da dose
em determinada profundidade em relao profundidade de dose
mxima (equilbrio eletrnico) dada por:
P = (Dd / Dm) * 100, onde P a percentagem de dose profunda, Dd a
dose na profundidade d no eixo central do feixe e Dm a dose na
profundidade de equilbrio eletrnico no eixo central do feixe.
A dose Dd, por sua vez, a dose Dm corrigida pela absoro do meio na
profundidade d, pelo fator de espalhamento B e pela disperso com o
inverso do quadrado da distncia:
Dd = Dm ((F + dm)/(F + d))2 B e- d,
onde d a profundidade, dm a profundidade da regio de equilbrio
eletrnico, F a distncia foco-superfcie e coeficiente de atenuao
linear da radiao no meio.

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Percentagem de Dose Profunda

A percentagem de dose profunda
decresce com o aumento da
profundidade devido
atenuao sofrida pela radiao
e com o inverso do quadrado da
distncia, com exceo da regio
de build-up. A percentagem de
dose profunda se eleva com a
rea do campo, pois com o
aumento do volume irradiado
tem-se maior quantidade de
radiao espalhada.

Fator de Mayneord
Um outro fator importante no clculo da dose o chamado fator
de Mayneord. As tabelas de percentagem de dose profunda so
confeccionadas para uma distncia foco-superficie padro.
Alguns tratamentos , porm, necessitam de uma distncia focosuperfcie diferente da encontrada nas tabelas.
O fator de Mayneord calculado comparando-se a dose profunda
para duas distncias distintas, mantendo fixas todas as outras
caractersticas:

Ff = ((F2 + dm)/(F2 + d))2 * ((F1 + dm)/(F1 + d))2

P(d, campo, F2) = Ff * P(d, campo, F1)

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Relao Tecido-Ar
A relao tecido-ar RTA a
razo entre a medida da dose
num tecido qualquer e a da
dose depositada no ar, mantendo a mesma profundidade:
RTA = Dd / Dd',
onde Dd a dose profundidade d no tecido e Dd' a dose depositada nas mesmas condies no ar, mantendo-se o equilbrio
eletrnico.A relao tecido-ar independente da distncia focosuperfcie, sendo funo da profundidade, da rea do campo nesta
profundidade e da qualidade da radiao.

Fator de Retroespalhamento
O fator de retroespalhamento definido para raios-X de baixa e
mdia energia (at aproximadamente 400 KV), que tm profundidade
de equilbrio eletrnico praticamente nula (na superfcie):
FRD = Ds / D's, onde Ds a dose medida na superfcie do tecido e
D's a dose medida no ar nas mesmas condies.
O fator de espalhamento-pico definido para raios-x acima de 400
KV e raios do 60Co, para os quais a profundidade de equilbrio
eletrnico est abaixo da superfcie do paciente:
FSP = Ddm / D'dm,
onde Ddm a dose medida na profundidade de equilbrio eletrnico e
D'dm a dose medida no ar nas mesmas condies.

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Fator de Bandeja
A bandeja, nas mquinas de teleterapia, serve como suporte para os
colimadores e fica entre a fonte de radiao e o paciente. Como o
material de que feita a bandeja (normalmente lucite, um tipo de
plstico semelhante ao acrlico) tambm absorve a radiao, a
presena desta deve ser levada em conta no clculo da dose. O fator
bandeja FB deve ser determinado para cada aparelho e sua
respectiva bandeja:

FB = (Intensidade do feixe com bandeja) / (Intensidade

do feixe sem bandeja)

Tcnicas de Tratamento
A radioterapia convencional tem como objetivo
danificar ao mximo as clulas tumorais e conservar o
tecido sadio.
Um ndice teraputico favorvel obtido quando as clulas
malignas perdem sua clonogenicidade ao mesmo em tempo que
se preservam ao mximo os tecidos normais.

Uma clula neoplsica capaz, teoricamente, de se dividir

indefinidamente, formando clones em progresso
geomtrica. A perda da clonogenicidade, do ponto de vista
radiobiolgico, se d quando a clula proliferante perde a
capacidade de produzir novas geraes a partir da stima
mitose.

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Tcnicas...
Fracionamento. So aplicadas pequenas doses dirias
at atingir que a dose total calculada para o tratamento
seja atingida. A aplicao da radiao em fraes dirias
baseia-se nos chamados "5 Rs" da radiobiologia:
reoxigenao, redistribuio, recrutamento, repopulao e
regenerao, fatores que influenciam na radiossensibilidade celular e na recuperao do tecido sadio.
Campo direto. A regio escolhida irradiada a partir de
apenas um campo de irradiao. utilizada geralmente para
tratamentos superficiais ou para regies mais profundas
desde que a radiao no afete rgos crticos no seu trajeto
at o volume alvo.

Tcnicas...
Campos paralelos e opostos. O tumor irradiado a partir
de dois campos opostos (180o). uma tcnica empregada,
por exemplo, para o tratamento dos dois teros superiores do
esfago, poupando a medula espinhal, e para os pulmes.
Trs campos. Os campos de radiao so dispostos em
forma de "Y" ou "T". Exemplos de utilizao desta tcnica
so para os dois teros inferiores do esfago, visando
minimizar ao mximo o efeito sobre o tecido pulmonar
normal dentro do volume irradiado, e para poupar a medula
espinhal em terapias na regio da medula.

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Trs Campos

Esquema de tratamanto do esfago com trs campos em Y com feixe de raios-X

obtido com um acelerador linear de 6 MeV. Os campos anterior, pstero-direito
e pstero-esquerdo tm todos 5 cm x 15 cm, peso 1, distncia foco-superfcie de
100 cm e separao de 120 graus. Esto inclusas correes para a regio
pulmonar.

Exemplos de Clculo de Dose

Raios-X de um acelerador linear de 9 MeV sem carta de isodose
Este clculo feito quando no necessrio saber a quantidade
da dose num volume mas apenas no eixo central do feixe. As
tcnicas que utilizam este tipo de clculo geralmente so as de
campo direto e de feixes paralelos e opostos.
a) Usando as tabelas de percentagem de dose profunda, calculase a dose-superfcie (no build-up):

Ds = Dtu / PDP * 100,

onde PDP a percentagem de dose profunda, Ds a dosesuperfcie e Dtu a dose prescrita para o tumor.

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Clculo da Dose
Calcula-se a dose que dever ser emitida do aparelho para atingir o
valor Ds prescrito para a superfcie, levando-se em conta os fatores de
campo, fator bandeja e, se necessrio o uso de filtro, o fator filtro.
A dose determinada no aparelho :
DM = Ds / Fc * FB,
onde DM a dose no monitor do aparelho, Fc o fator campo e Fb o
fator bandeja.
Os fatores campo, bandeja e a percentagem de dose profunda so
todos tabelados ou previamente determinados. A nica incgnita
a dose que se deseja aplicar no tumor.
Esta a forma geral para o clculo da dose no eixo central para o
acelerador linear.

Exemplo de Caso
Regio a ser irradiada: crvico facial direita
Campo de irradiao: 13 cm x 12 cm
Distncia foco pele (DFP): 100 cm
Distncia foco tumor (DFTu): 102 cm
Aparelho: acelerador linear de 9 MeV
Isopor: suporte de cabea nmero 7
Colimador: chumbo
Bandeja: simples
Dose total: 2100 cGy
Fracionamento: 5 vezes por semana
Nmero de aplicaes: 12
Dose/dia: 180 cGy
Tcnica: campo direto
Blus: 1 cm

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Exemplo:
No exemplo faz-se o uso de blus, feito de material similar, em
densidade, aos tecidos do corpo humano. O uso de blus, colocado
sobre a superfcie do paciente, tem a finalidade de deslocar o build-up
conseguindo-se assim maior dose na regio do tumor.
Blus com 1 cm de espessura, que representa 1 cm a mais de "tecido"
que a radiao tem que atravessar, deslocando o build-up mais para a
superfcie do paciente.
Ds = (Dtu / PDP) * 100 = (180 / 100) * 100 = 180 cGy
DM = (Ds / Fc) * FB = (180 / 1,010) * 1,02 = 182 cGy,
onde utilizou-se do fato de que a percentagem de dose profunda
(PDP) a 2cm 100%.

Tratamento

Figura ilustrando a regio crvico-facial direita, a ser

irradiada num tratamento com acelerador linear .

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Acelerador de 9 MeV
Eltrons de um acelerador linear 9 MeV, sem carta de isodose
As terapias feitas usando feixes de eltrons so para tratamentos
superficiais e no usa cartas de isodose.Como a regio de
equilbrio eletrnico praticamente na superfcie do paciente,
portanto na regio do tumor, ento calcula-se direto a dose
monitor. Porm, para a escolha de energia dos eltrons o mdico
conta com uma tabela de percentagem de dose profunda para
eltrons que indica a variao da profundidade de equilbrio
eletrnico em funo da energia dos eltrons.
Estudo de caso:
DM = (Dtu / Fc) * Fd = (200 / 0,989) * 1.229 = 249 cGy
onde Fd o fator distncia.

Execuo do Planejamento
A execuo dos tratamentos so feitos pelos tcnicos com a superviso
dos fsicos e mdicos. Os tcnicos tem a tarefa de posicionar o paciente
de modo que a rea irradiada seja exatamente aquela determinada pelos
mdicos. Os tcnicos tambm possuem a incumbncia de prescrever
corretamente a dose determinada pelo fsico no aparelho que ele esta
operando.
Um bom tratamento tem como um de seus fatores principais a sua
reprodutibilidade diria, e por isso os tcnicos tem uma
participao de suma importncia neste processo.
Depois que o paciente est posicionado o tcnico seleciona a dose a
ser administrada no monitor do aparelho e inicia-se assim a sesso
de radioterapia.

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Funes do Fsico....
Determinar quanta radiao est sendo produzida por uma
dada mquina de terapia sob condies padro, isto , para
calibrar a mquina. A calibrao inclui determinao no
somente da sada no tratamento a distncia mas tambm os
grays por minuto atravs o volume que est sendo
irradiado sob diferentes condies de operao.
Calcular a dose a ser administrada ao tumor e qualquer tecido
normal no paciente. Isto no fcil, e muitos departamentos de
radioterapia usam computadores para ajudar nesta tarefa.
Os clculos levam em conta as irregularidades na forma do
paciente e no uniformidades dentro do paciente tais como
ossos e espaos com ar (p.ex, os pulmes).

Bibliografia
Barnes,P., e D. Rees, A Concise Textbook of Radiotherapy,
Faber e Faber, London, 1972
Fletcher, G.H., Textbook of Radiotherapy, Lea and Febiger,
Philadelphia, 1966.
Hendee, W.R., Medical Radiation Physics, Year Book Medical,
Chicago, 1970.
Johns, H.E., and J.R.Cunningham, The Physics of Radiology,
3rd ed., Thomas, Chicago, 1969.
Stanton, L., Basic Medical Radiation Physics, AppletonCentury-Crofts, New York, 1969.

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