Manual de Terapia Nutricional

I Introduo:
A metade dos pacientes internados em hospitais pblicos
brasileiros est desnutrida, dados levantados por um estudo multicntrico envolvendo
23 hospitais de diferentes regies do Brasil (Ibranutri, 1.996). Este mesmo estudo
mostra o quanto temos negligenciado nossos pacientes da Terapia Nutricional: 85%
dos pacientes no tinham qualquer referncia sobre seu estado nutricional, e somente
10% dos pacientes receberam nutrio enteral, nmero considerado baixo pela
literatura especializada.
Por outro lado, a desnutrio se mostra como um fator
extremamente negativo para a evoluo clnica de uma maneira geral, isto porque seus
efeitos deletrios so sentidos em todos os sistemas orgnicos, tornando o indivduo
desnutrido incapaz de se adaptar adequadamente a situaes de stress.
Consequentemente, nessa populao de pacientes, a morbi-mortalidade chega a
dobrar quando comparada a indivduos com a mesma patologia, nutridos, o que se
reflete num tempo de intrnao prolongada e num alto custo hospitalar, bem como
social.
Se de um lado a desnutrio se mostra deletria, a adequada
Terapia Nutricional j um cuidado que no podemos negligenciar. Dados suportando
tal afirmao esto disponveis na literatura desde a dcada de 70.
Assim, o Ministrio da Sade criou uma portaria que exige que
todo hospital tenha uma equipe direcionada para o adequado suporte nutricional dos
seus pacientes. A abrangncia da atuao de uma Equipe Multidisciplinar em Terapia
Nutricional vai desde garantir a confiabilidade e segurana em relao fonte dos
produtos utilizados, at conduzir adequadamente o suporte nutricional, avaliando
periodicamente os pacientes desnutridos ou sob risco de desnutrio intra-hospitalar,
clinica e laboratorialmente.
No Hospital de Clnicas da Unicamp, o servio est ainda sendo
estruturado. O GAN Grupo de Apoio Nutricional, dentro da nossa realidade, colocase disposio do corpo clnico para esclarecimentos tericos e prticos, bem como
avaliao e seguimento dos pacientes que se julgue necessrio.

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Colocamos aqui, algumas noes bsicas de Terapia Nurtricional,

noes estas prticas e de extrema importncia para nossos pacientes, mas que
frequentemente no so observadas no dia-a-dia. Este manual no pretende ser
absoluto e muito menos definitivo, estando sujeito a alteraes peridicas, visando o
aprimoramento das informaes e a boa prtica da Terapia Nutricional no Hospital das
Clnicas da Unicamp.

II. Necessidades Calricas:

1. Equao de Harris Benedict (1.901): Calcula-se a Taxa Metablica Basal
(TMB), multiplicada pelo Fator Atividade (FA), pelo Fator de Leso (FL e pelo Fator
Trmico (FT):
# TMB:

: 655,1 + 9,5 x Peso (kg) + 1,8 x Altura (cm) 4,7 x idade (anos)
: 66,5 + 13,8 x Peso (kg) + 5 x altura (cm) 6,8 x idade (anos)

# Fator Atividade: Acamado: 1,2

Acamado + mvel: 1,25
Deambulando: 1,3
# Fator Leso: Paciente no complicado: 1
Ps operatrio oncolgico: 1,1
Fratura ossos longos: 1,2
Sepse moderada: 1,3
Peritonite: 1,4
Politrauma em reabilitao: 1,5
Politrauma + Sepse: 1,6
Queimadura 30 a 50%: 1,7
Queimadura 50 a 70%: 1,8
Queimadura 70 a 90%: 2
# Fator Trmico: 38: 1,1
39: 1,2
40:1,3
41: 1,4

Gasto Energtico Total: TMB x FA x FL x FT

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2. Regra de Bolso:

25 a 35 calorias / kg / dia, lembrando que em situaes

especiais deveremos usar nmeros mais prximos de 25 (paciente criticamente

enfermo), ou 20 a 40% alm do calculado, quando o objetivo o ganho de peso, em
paciente sem stress metablico.

Observaes: 1.. 30% do Valor Calrico Total (VCT) so fornecidos como

lipdeos, nmero que pode chegar a at 50% do VCT em
situaes especiais. No se deve fornecer mais de 2g/kg/dia
ou mais que 60% do VCT na forma de lipdeos.
2. A taxa de oxidao da glicose estimada em 4 a 5 mg/kg/min.
A administrao de glicose em valores prximos ou maiores que
este, predispe ocorrncia de hiperglicemia e seus efeitos
metablicos indesejveis, necessitando vigilncia cuidadosa.

III. Necessidades Proticas:

Variam de acordo o com o stressmetablico, sendo mais altas quanto maior for o grau
de stress:
Sem Stress: 0,5 a 1 gr/kg/dia
Stress Moderado (ps-operatrio com SIRS leve) : 1 a 1,5g/kg/d
Stress grave (politraumatizado, sepse grave): 1,5 a 2 g/kg/d
Stress severo (grande queimado): >2g/kg/d

# Restrio proteica e o paciente com insuficincia renal: indicada somente nos

casos crnicos, onde se almeja protelar o incio da hemodilise. No paciente em
Insuficincia Renal Aguda no se indica restrio proteica, mas sim o aporte indicado
para o grau de stress metablico conforme discutido acima.
# Restrio proteica e o paciente com insuficincia heptica: indicada somente se
o paciente est em encefalopatia, ou j a apresentou em algum momento.

#A restrio proteica inadvertida tem srias consequncias para a evoluo

clnica a mdio prazo.

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III. Monitoramento da Terapia Nutricional:

1. Clnica:
Diariamente, observar grau de hidratao do paciente, sinais
clnicos de distrbios hidroeletrolticos, ocorrncia de edema, alteraes do nvel de
conscincia, curva trmica, nmero de evacuaes e propedutica abdominal. Sempre
que possvel, solicitar controle de diurese e clculo do balano hdrico.

2. Laboratorial: Ao se instituir a Terapia Nutricional, seja Enteral ou Parenteral,

alm da dosagem eletroltica, do hemograma, da funo renal e da dosagem das
protenas plasmticas, deve-se tambm solicitar dosagem de colesterol total e
triglicrides, como parte da avaliao nutricional inicial.
Pelo menos semanalmente, solicitar hemograma, dosagem de
Sdio, Potssio, Clcio, Magnsio, Fsforo, Uria, Creatinina e Albumina. Se o
paciente est em Nutrio Parenteral Total Prolongada, solicitar a cada 15 dias,
dosagem de transaminases e bilirrubinas.
Deve-se estar sempre atento Sndrome do Roubo Celular,
tambm conhecida como a Sndrome da Realimentao: uma vez ofertados os
macronutrientes, estes sero incorporados a membranas, protenas estruturais, e
enzimas a nvel celular, para o que os eletrlitos so indispensveis, podendo ocorrer
queda importante dos nveis sricos dos mesmos, com todos os riscos imediatos
associados.
Estando o paciente estvel, tendo atingido o aporte calricoprotico desejado, com exames mantendo a normalidade por duas ou trs semanas, os
exames podem ser espaados para 15 dias, situao esta mais frequente quando o
paciente est em assistncia domiciliar.

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IV. Terapia Nutricional Enteral (TNE):

1. Indicaes:
Pacientes impossibilitados de ingesto oral, seja por patologias do
trato gastro-intestinal alto, por intubao oro-traqueal, por distrbios neurolgicos com
comprometimento do nvel de conscincia ou dos movimentos mastigatrios. Indicado
tambm nos casos em que o paciente vem com ingesto oral baixa, por anorexia de
diversas etiologias. A administrao de dieta por sonda nasoenteral no contraindica a
alimentao oral, se esta no implicar em riscos para o paciente.

2.Vias:
A . Sondas Naso-Enterais:
Utilizamos as sondas de polietileno, nos dimetros de 8 a 12 French
(Dubbohoff). A administrao por sondas de calibres maiores no indicada, pelo
risco de regurgitao e microaspiraes, alm de complicaes mecnicas outras.
A posio da sonda pode ser gstrica, duodenal ou jejunal. No h
contra-indicao de se iniciar a administrao da dieta se a sonda est em posio
gstrica desde que no haja contra-indicaes para tal, e desde que sejam respeitados
os cuidados orientados durante a administrao da mesma. A posio duodenal pode
ser desejvel se houver gastroparesia, ou grande risco de microaspirao. A posio
jejunal est indicada na TNE em pacientes com pancreatite, devendo ser usada uma
frmula elementar ou semi-elementar; exige sonda especfica e passagem endoscpica
da mesma.

B. Estomias:
Indica-se classicamente a realizao de uma estomia para
alimentao enteral por questes mecnicas envolvendo o Trato Gastro-Intestinal alto,
ou se existe uma previso de utilizao desta via por mais de 6 semanas. Em relao a
esta ltima indicao, no nosso meio, por questes culturais envolvendo equipe
mdica e tambm familiar, sua prtica um tanto limitada.

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3. Frmulas dietticas disponveis no HC / Unicamp at maro de

2.001 (a ser atualizado aps a definio do processo de licitao) :

Teraputica
Cal/ml
g protenas / cal
Lipdeos / ml
Cal n prot/g N
Osmolaridade
Na+ (mEq/l)
K+ (mEq/l)
Vol 100% RDA
Observaes

Padro

Hiper/Hiper

Nefropata

Encefalopatia

Semielementar

Suporte
VO

1,2

1,5

2,0

1,25

1,0

1,5

0,036
41g/l
151:1
48
46
1500 ml

0,04
58g/l
134:1
340mOsm/l
17
17
1500 ml

0,015
95,6g/l
150:1
427mOs/l
34
25
948 ml

0,027
29g/l
205:1
365mOsm/l
49
23
1400 ml

C/ fibras

Contm
sacarose

0,04
0,033
10g/l
64g/l
146:1
167:1
400mOsm/l 390mOsm/l
34
48
34
46
1500 ml
1400 ml
Caixas
300cal,
aceitao

Fonte: Diviso Nutrio e Diettica / Nutricionista Luciana C. R. Sundseld

4. Escolha da frmula diettica:

1. Evitar associaes rpidas e superficiais do tipo paciente com insuficincia renal
recebe dieta para nefropata. Avaliar as necessidades proteico-calricos
adequadamente, levando sempre em considerao as condies clnicas do
paciente e suas necessidades para aquele momento metablico.
2. Conforme j comentado anteriormente, indica-se restrio proteica para o paciente
com insuficincia renal (dieta para nefropata) somente na insuficincia renal crnica
sem stress metablico. A insuficincia renal aguda est sempre ligada a um fator
precipitante, um eventro agudo, hipercatablico, onde as necessidades proticas
esto aumentada. Restrio protica nesses pacientes significa consequncias
extremamente deletrias a mdio prazo.
3. Da mesma forma, a restrio protica no paciente com insuficincia renal s se
aplica quando o mesmo est em encefalopatia, ou j a apresentou anteriormente.
4. Indica-se a frmula semi-elementar nos pacientes que permaneceram tempos
prolongados em jejum, quando se espera algum grau de atrofia da mucosa
intestinal e um risco maior de intolerncia (distenso, diarria). Mesmo assim, tal
frmula, por no ser fisiolgica, no deve ser mantida por perodos maiores que 5 a
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7 dias, devendo ento ser feita a transio para a dieta padro. Tambm uma
opo para os pacientes que no estejam tolerando bem a dieta padro, o que se
verifica frequentemente em pacientes crticos, pacientes com desnutrio grave,
hipoalbuminmicos, e em anasarca.

5. Em relao suplementao oral, observar sempre o grau de aceitao do

paciente, evitando prescrever quantidades elevadas que no sero ingeridas e
ainda podero induzir recusa irrestrita a mdio prazo. Iniciar com 350 cal/dia,
progredindo somente se o paciente aceitar. Oriente-o a tomar o suplemento aps ou
entre as refeies, em pequenas quantidades, para que no haja prejuzo do apetite
no momento das refeies.

E. Administrao da frmula diettica indicada:

1. No HC/Unicamp utilizamos o sistema aberto, em infuso intermitente; checar o
mapa de horrios com o Servio de Nutrio e Diettica se houver interesse.
2. Iniciar e progredir o aporte calrico conforme esquema abaixo, observando sempre a
tolerncia do paciente (ocorrncia de vmitos, distenso, diarria, resduo gstrico
alto), at que as necessidades calricas programadas sejam atingidas:
-

Primeiro dia: 500 cal

Segundo dia: 1.000 cal
Terceiro dia: 1.500 cal
Quarto dia: 2.000 cal

2. Solicitar equipe de enfermagem que anote corretamente o horrio da

administrao da dieta, e eventuais intercorrncias. Estar sempre atento s
condies de admistrao da dieta.

F. Complicaes Frequentes em TNE:

1. Diarria em TNE: Este um captulo parte, sobre o qual poderamos discorrer
longamente. Considera-se Diarria em paciente em TNE a ocorrncia de 4 ou mais
evacuaes lquidas ou semi-lquidas, em moderada a grande quantidade, em 24
horas, e suas causas so
bastante diversas. Orienta-se no suspender
imediatamente a TNE, mas tentar adequar a administrao (mais lenta, em bomba

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de infuso s/n), ou a frmula em uso s condies clnicas do paciente, bem como

identificar a causa da diarria. A contaminao da dieta um evento raro dentro das
condies em que preparada no hospital; culpar a dieta pela diarria uma
forma um tanto quanto simplista na avaliao do problema.
2. Na ocorrncia de vmitos ou resduo gstrico alto, orienta-se a suspenso
imediata da TNE se houver risco de broncoaspirao, ou diminuio temporria do
aporte calrico-proteico programado. Tambm orientamos a prescrio de
gastrocinticos, a administrao lenta e cuidadosa da frmula, em bomba de
infuso se necessrio. Caso o quadro se mantenha, avaliar passagem ps-pilrica
endoscpica da sonda enteral.
3. Ateno para a avaliao clnica diria e o controle laboratorial peridico, conforme
citado anteriormente.

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V. Nutrio Parenteral (NP)

1. Indicaes:
Classicamente, indica-se a via parenteral para terapia nutricional
quando h contra-indicao absoluta para o uso do trato gastro-intestinal (fistulas
digestivas de alto dbito, pancreatite na fase aguda, leo paraltico prolongado, fase
inicial de adaptao nas sndromes de intestino curto, etc). Tambm se utiliza a NP se
o trato gastro-intestinal no est tolerando receber todo o aporte calrico-proteico
indicado, paralelamente NE ou VO, mediante clculo adequado do aporte das duas
vias.

2. Solues Padronizadas de Nutrio Parenteral no Hospital das

Clnicas da Unicamp (volumes para 24 horas ):
A padronizao das solues visa garantir a prescrio segura e
adequada para a grande maioria dos nossos pacientes. Casos especiais (pacientes
com menos de 55 quilos, pacientes com hiperglicemia de difcil controle, com
dislipidemia severa, etc.) devero ser discutidos com o mdico clnico do GAN.

Bsica

Encefalopatia Insuficincia
Heptica
Renal

Pobre em
CHO

Perifrica

Glicose 50%
Glicose 10%
Aminocidos10%
Aminocidos 8%
Aminocidos 6%
Lipdeos 10%
NaCl 10%
KCl 19,1%
Glu Ca 10%
Sulf Mg 10%
Fosf. Mon. K 10%
Polivitamnico A
Polivitamnico B
Oligoelementos

800ml
---1000ml
------200ml
20ml
20ml
10ml
20ml
10ml
10ml
5ml
1ml

800ml
------1000ml
---200ml
---20ml
20ml
20ml
10ml
10ml
5ml
1ml

800ml
---------500ml
200ml
20ml
---10ml
20ml
6ml
10ml
5ml
1ml

600ml
--1000ml
----400ml
20ml
20ml
10ml
20ml
10ml
10ml
5ml
1ml

---1000ml
600ml
------300ml
10ml
10ml
10ml
10ml
10ml
10ml
5ml
1ml

Volume final
Calorias Totais
Cal no prot : g N

2.096 ml
1980 cal
99 : 1

2.086 ml
1.900 cal
123:1

1.572 ml
1.700 cal
315 : 1

2.096 ml
1860c al
91:1

1.966ml
910 cal
70:1

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Observaes importantes:
1.

2.

Ao introduzir e ao retirar a NPP, ou seja, no primeiro e no ltimo dia, utilizar

metade dos volumes de macronutrientes (glicose, lipdeos e aminocidos)
propostos acima, para que haja adaptao metablica, hormonal e
enzimtica, evitando assim iatrogenias como hiperglicemia, uremia pr-renal,
hiperosmolaridade, distrbios hidro-eletrolticos, etc.
Os volumes propostos acima so para o perodo de 24 horas.

3. Vias:
Perifrica: A utilizao das veias superficiais exigem solues de osmolaridades
baixas, no mximo de 800 mOsm/l. Consequentemente, o aporte oferecido por essas
solues sero bem menores que as necessidades protico-calricas, salvo pacientes
com menos 45 quilos. Assim, enquanto suporte nico, so insuficientes e devem ser
mantidos por no mais que 7 dias, com o risco de desnutrio se mantido por tempo
maior.
Est indicada para pacientes que no suportam todo o aporte calrico-proteico
calculado pela via oral ou enteral, ou para pacientes com risco de desnutrio que
necessitem jejum por dias consecutivos, como ocorre frequentemente com pacientes
em estadiamento oncolgico.
Utilizam-se as veias antecubitais e a veia ceflica. Deve-se examinar diariamente o
local da puno, observando sinais inflamatrios. O acesso deve ser trocado a cada 72
horas pelo menos, para evitar ocorrncia de flebites.
Como para a via central, o acesso deve ser exclusivo para NP, no sendo admitido a
infuso concomitante de medicaes ou outras solues pela mesma via.

Central: Vrias tcnicas e tipos de cateteres so utilizados para administrao de NP,

todos necessariamente com a extremidade distal nvel de veia cava superior, o que
torna possvel a administrao de solues de alta osmolaridade sem risco de
tromboses pelo alto fluxo sanguneo garantido nesta posio.
O cateterismo venoso central traz consigo riscos inerentes ao procedimento e ao local
puncionado (pneumotrax, hemotrax, hidrotrax, lacerao da veia puncionada,
embolia gasosa, arritmia cardaca, leso do ducto torcico, etc) e manuteno do
cateter (sepse relacionada a cateter, trombose venosa profunda).
A disseco venosa perifrica tambm pode ser utilizada em casos especiais (distrbio
de coagulao, plaquetopenia, insucesso na puno venosa) , lembrando sempre que
a posio da extremidade deve ser central.
A tcnica de passagem do cateter deve ser rigorosamente assptica, com
paramentao cirrgica conforme preconizado pela CCIH

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 necessrio Rx de trax confirmando a posio do cateter antes de se iniciar a infuso

da NP.
A via de administrao obrigatoriamente exclusiva para NP, e idealmente virgem.

4. Observaes especiais:
1. Preconiza-se a administrao de vitamina K 10mg 2 x/ semana.
.
2. Manter sempre controle de glicemia capilar a cada 6 horas pelo menos,
identificando assim ocorrncia deletria de hiperglicemia, bem como seu
tratamento. Pode-se espaar tal controle se o paciente se apresentar estabilidade
glicmica aps 3 a 5 dias de NP; deve-se aumentar o controle e correo se o
paciente se mostra hiperglicmico, e na dificuldade da correo com insulina
regular, consultar o mdico clnico do GAN.
3. Na suspeita de bacteremia relacionada NP, interromper imediatamente a infuso
da soluo, colher 3 amostras de hemoculturas e uma amostra colhida diretamente
da bolsa de NP e encaminhar ao laboratrio de microbiologia.
4. Evitar desconexo e interrupes da infuso da NP, pois a abertura do sistema de
infuso aumenta em muito o risco de contaminao da soluo e a colonizao do
cateter. Se seu paciente ser submetido a algum exame, encaminhe-o sem a
bomba de infuso, regulando o fluxo na pina do equipo e orientando a
enfermagem a evitar disparos no gotejamento.
5. Sempre que interromper o uso da NP por qualquer motivo, instalar soluo de
glicose a 10% na mesma velocidade de infuso, por pelo menos 8 horas, evitando
assim ocorrncia indesejvel de hipoglicemia.

6. Ateno para o controle laboratorial e clnico dirio orientado anteriormente. Como

se trata de uma via de nutrio extremamente artificial, os riscos de complicaes
metablicas so maiores que com a NE, e a vigilncia deve ser redobrada.
7. O GAN Grupo de Apoio Nutricional coloca-se disposio das diversas equipes
envolvidas no processo de nutrio dos pacientes internados no HC/Unicamp, para
esclarecimentos e avaliaes que se julgue necessrio.
Nosso ramal: 87366
BIPs: Dra. Rita de Cssia Rodrigues: 3743-9777 cdigo 5963
Nutricionista Salete Brito: 3236-1166 cdigo 1922565

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