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Equilíbrio Hidroeletrolítico - FMUSP RP
Equilíbrio Hidroeletrolítico - FMUSP RP
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Docente, Diviso de Gastroenterologia Cirrgica. 2Docente, Diviso de Cirurgia Peditrica. Departamento de Cirurgia e Anatomia da
Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto-USP.
CORRESPONDNCIA: Departamento de Cirurgia e Anatomia da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto-USP. Av. Bandeirantes, 3900,
Campus Universitrio da USP. 14048-900 - Ribeiro Preto / SP. email: rcenevi@fmrp.usp.br
Ceneviva R, Vicente YAMVA. Equilbrio hidroeletroltico e hidratao no paciente cirrgico. Medicina (Ribeiro
Preto) 2008; 41 (3): 287-300.
RESUMO: O equilbrio hidroeletroltico no paciente cirrgico um dOs principais fundamentos em clnica cirrgica. Neste tpico so apresentadas a distribuio eletroltica dos compartimentos hdricos, a relao entre entrada e perda de gua e os principais distrbios hidroeletrolticos. Ao final abordada a hidratao e reposio eletroltica do paciente cirrgico.
Descritores: Hidratao. Equilbrio Hidro-Eletroltico. Cirurgia.
1- INTRODUO
A importncia da gua no se restringe ao fato
de ser ela o maior componente do organismo, mas
tambm pelo papel fundamental que desempenha no
metabolismo em geral.
A proporo de gua na constituio dos diferentes rgos e tecidos varia amplamente, desde 3%
no esmalte dentrio at mais de 73% nos msculos
estriados e tecido nervoso central.
A gua corresponde em mdia a 60% do peso
corporal no homem adulto normal com idade entre 18
e 40 anos e varia de acordo com sexo, idade e bitipo;
proporcionalmente sua quantidade maior na criana,
sobretudo at 12 meses de idade, e menor no idoso. A
mulher adulta normal tem em mdia 50% de gua, 30%
de gordura e 20% de outros tecidos. Em princpio, a
gua corporal varia em relao inversa quantidade
de gordura. A Tabela I exemplifica essa relao.
A proporo da massa magra constante, independentemente do bitipo. A menor proporo de
gua nas pessoas obesas explica porque elas resistem
2- COMPARTIMENTOS HDRICOS
A gua total do organismo distribui se em dois
grandes compartimentos:
2.1- Intracelular
O lqido intracelular (LIC) corresponde aproximadamente a 40% do peso corporal de um adulto
287
288
Intracelular
14
140
5
25
155
155
184
Intravascular
27
104
2
1
5
16
Intersticial
30
114
2
2
6
1
Intracelular
10
25
80
20
O
49
155
155
184
Alimentos slidos
600 - 700
gua de oxidao
200 - 300
Total
1500 - 2500
1500 - 2500
4.1- Entradas
A ingesto normal de alimentos proporciona ao
organismo a entrada adequada de gua e nutrientes.
A proporo da gua, como componente dos
alimentos slidos, varia entre 50 e 90%.
O cloro e o sdio so ingeridos sob a forma de
sal, como condimento e, como componentes, em propores diversas, de diferentes alimentos.
As entradas so normalmente reguladas pelas
sensaes, que estimulam a tomar maior quantidade
de um ou outro alimento. A sede um estmulo
ngesto de gua ou de alimentos que a contenham em
grandes propores, como as frutas; em certos momentos prefere se alimentos salgados ou insosos, etc.
parte hbitos aberrantes, a sede e o apetite
especfico refletem as necessidades do meio interno, e
naturalmente controlam a entrada por via oral da quantidade adequada de gua e sais. Para essa ingesto
seletiva necessrio nvel adequado de conscincia.
Em situaes clnicas diversas, em que a conscincia est prejudicada ou a via natural de entrada
(oral) no factvel ou deva ser evitada, a administrao de gua e eletrlitos deve ser feita por via extraordinria (venosa) e deve visar o equilbrio entre entradas e perdas.
A gua de oxidao ou endgena resultante
do metabolismo dos alimentos (hidratos de carbono,
protenas e gorduras) ou da degradao de tecidos
289
Tabela IV: Composio eletroltica (mEq/l e volume dirio (mI) das secrees do tubo digestivo
Secreo
Salivar
Gstrica
Biliar
Pancretica
Intestinal (intestino delgado)
lleal
Cecal
Na +
35
60
146
140
110
120
80
K+
26
10
5
5
5
15
20
Cl 35
100
100
75
100
105
45
Intestinal (total)
secrees digestivas, so quase totalmente absorvidos no intestino, de tal maneira que apenas 100 a 200
ml de gua so habitualmente eliminados nas fezes no
perodo de 24 horas.
Perdas digestivas extraordinrias podem ocorrer em diversas situaes como diarria profusa, fstulas digestivas, vmitos, aspirao por sonda
nasogstrica, leo adinmico, obstruo intestinal, podendo atingir at mais de 6 litros por dia.
As secrees digestivas, com exceo da pancretica e biliar, so discretamente hipotnicas em
relao ao plasma; a bile praticamente isosmtica e
a pancretica discretamente hiperosmtica.
A perda intensa de suco gstrico por estenose
decorrente de lcera pptica (pr pilrica ou duodenal),
resulta em alcalose metablica hipoclormica pela
perda de cido clordrico.
As perdas de secrees do trato digestivo distal
ao piloro podem levar acidose metablica.
O leo adinmico ps operatrio bloqueia a absoro intestinal, levando estase das secrees digestivas na luz gstrica e intestinal, o que corresponde, transitoriamente, perda interna significante de
lqido isotnico; essas secrees permanecem na luz
intestinal e s vezes so parcialmente eliminadas mediante vmitos ou drenagem com sondas apropriadas.
5- ALTERAES DO EQUILBRIO HDRICO
E ELETROLTICO
5.1- Alteraes do equilbrio hdrico
As alteraes hidroeletrolticas iniciam se sempre no compartimento extracelular e podem ou no
repercutir em alteraes do intracelular.
HC03
15
8
40
120
30
20
-
Volume
1500
2500
500
700
3000
5.1.1- Desidratao
A desidratao decorre da deficincia de entradas e/ou excesso de perdas de gua. Pode ser classificada, de acordo com a tonicidade do espao extracelular, em isotnica, hipotnica e hipertnica.
As causas mais freqentes de desidratao so:
falta de ingesto ou perdas extraordinrias pelas vias
ordinrias (perspirao cutneo pulmonar, poliria, diarria) ou por vias extraordinrias (vmitos, aspirao gastrointestinal, leo adinmico, fstulas digestivas).
A desidratao caracteriza se clinicamente por
sede, oligria, perda de peso, secura da lngua, olhos
encovados, diminuio da elasticidade da pele, rolete
muscular, hipotenso postural, taquicardia, pulso fraco, obnubilao, febre e coma.
A desidratao pode levar tambm alterao de
exames laboratoriais, tais como: aumento na taxa de
hemoglobina, hematcrito, protenas totais, uria, creatinina no sangue, reduo da volemia e aumento da densidade urinria e da concentrao da uria na urina.
A concentrao de Na+ difere, porm, nos diferentes tipos de desidratao e as define como iso,
hipo ou hipertnica; a desidratao deve ser tratada
mediante administrao de lqidos, em volume e qualidade dependentes do diagnstico da gravidade e do
tipo de desidratao.
A definio da gravidade da desidratao pode
ser feita com base na perda de peso corporal e sobretudo na avaliao conjunta da intensidade de sintomas
e sinais clnicos e das alteraes laboratoriais.
Quanto perda de peso corporal, a desidratao leve com perda menor que 5% do peso corpreo,
moderada com perda entre 5% e 8% e grave com
perda maior que 8%.
291
LEC
LIC
Figura 1. Desidratao isotnica. A retrao isotnica do espao extracelular est representada pela linha pontilhada.
LIC
LEC
As causas relacionam se com a perda no compensada de lqidos isotnicos perdas digestivas agudas (vmitos, diarria, fstulas digestivas), seqestro
no terceiro espao (leo adinmico, peritonite, grandes
reas de disseco cirrgica), paracentese.
O quadro clnico inclui os sintomas e sinais da
desidratao em geral, sobretudo os relacionados
diminuio do espao extracelular (oligria e em casos graves choque hipovolmico).
O comportamento dos espaos hdricos caracteriza se pela retrao exclusiva do extracelular que,
por ser isotnica, no favorece trocas extraordinrias
com o intracelular (Figura 1). No esquema de Darrow
o eixo horizontal representa o volume e o vertical representa a tonicidade dos espaos hdricos: extracelular (EC) e intracelular (IC).
Desidratao isotnica
Figura 2. Desidratao hipotnica. As linhas pontilhadas representam a retrao hipotnica do espao extracelular e a expanso hipotnica intracelular, e a seta representa o sentido de passagem da gua.
LIC
LEC
LIC
Figura 3. Desidratao hipertnica. As linhas pontilhadas representam a retrao hipertnica dos espaos extracelular e intracelular e a seta representa o sentido de passagem da gua.
LEC
Figura 4. Superhidratao isotnica. As linhas pontilhadas representam o aumento isotnico do espao extracelular
O quadro clnico corresponde a sintomas e sinais de reteno hdrica e da doena bsica, insuficincia cardaca, renal ou heptica. Assim, podem estar presentes edema subcutneo, derrame pleural,
ascite, estertores pulmonares, dispnia, oligria, aumento do peso corpreo, ictercia, alteraes neurolgicas.
O tratamento, alm de medidas restritivas, pode
incluir, na medida da gravidade e da etiologia da superhidratao, dieta hipossdica, diurticos, cardiotnicos e mesmo dilise peritoneal ou hemodilise. No
se deve dar diurticos at que seja analisada a causa
do edema. Os diurticos usados sem critrio podem
induzir a distrbios eletrolticos, coma heptico, azotemia e arritmias cardacas.
Superhidratao hipotnica
A causa a excessiva oferta de gua na presena de baixa diurese. A fonte de gua pode ser a
ingesto oral, mas, mais freqentemente, a excessiva administrao parenteral de gua com glicose.
Os pacientes com doenas crnicas debilitantes,
com cncer, insuficincia cardaca congestiva ou insuficincia heptica ou renal, so propensos a ter expanso do espao extracelular com hipotonicidade
antes de se submeterem cirurgia; no perodo psoperatrio tendem a expandir e diluir mais o espao
extracelular.
Em decorrncia da hipotonicidade do compartimento extracelular passa gua para o intracelular,
que tambm tem sua tonicidade gradativamente diminuda medida que seu volume se expande (Figura
5). A superhidratao hipotnica tambm chamada
de intoxicao hdrica.
Nuseas, vmitos, astenia e queda do volume urinrio so manifestaes clnicas precoces, podendo
293
LIC
LEC
Figura 5. Superhidratao hipotnica. As linhas pontilhadas representam a expanso hipotnica dos espaos extracelular e
intracelular e a seta representa o sentido de passagem da gua.
0 Na+ o principal ction do LEC onde apresenta taxa de concentrao entre 138 e 145 mEq/l,
com mdia de 142 mEq/l.
Hiponatremia
Diversas causas podem levar hiponatremia.
A hiponatremia absoluta pode desenvolver se por ingesto insuficiente (dieta hipossdica recomendada
para nefropatas) ou por perdas renais e extra renais
exageradas como poliria, diarria crnica e aspirao gastrointestinal; nefropatias perdedoras de Na+,
freqentemente associadas a drogas e infeco, e o
uso abusivo de diurticos e insuficncia adrenal so
situaes que acarretam perda importante de Na+,
condicionando a hiponatremia.
A hiponatremia de diluio desenvolve se pela
sobrecarga hdrica que quase sempre uma inadequao teraputica, que ocorre quando o organismo
perde secreo contendo sdio e a reposio se faz
apenas com soluo glicosada ou com solues
hipotnicas; a oferta apenas dessas solues no perodo ps operatrio imediato, quando em decorrncia
da reao endcrino metablica h diminuio da perda
renal de gua, tambm pode levar hiponatremia de
diluio. A hiponatremia dilucional pode ocorrer tambm na insuficincia cardaca congestiva, cirrose heptica, doena renal com oligria, secreo inadequada do hormnio anti diurtico e doena de Addison.
importante diferenciar o tipo de hiponatremia
presente, se absoluta ou dlucional, porque o tratamento
diferente (Tabela V).
Pele
Mucosas
Turgor cutneo
Edema
Pulso
Presso arterial
Urina
Hematcrito
Uria
294
Hiponatremia absoluta
(depleo de sdio)
fria, pastosa
secas
diminudo
ausente
rpido
geralmente baixa
escassa
elevado
elevada
Hiponatremia de diluio
(intoxicao hdrica)
normal, mida
midas
normal
s vezes presente
normal
normal
normal ou poliria, diluda
normal ou diminudo
normal
Considera se hiponatremia grave quando a concentrao de Na+ plasmtico for igual ou menor que
120 mEq/l.
Os sinais e sintomas mais comuns so astenia,
oligria, dificuldade na concentrao mental, alteraes da personalidade, taquicardia, tendncia a choque circulatrio, confuso, delrio e coma. Os sintomas geralmente manifestam se quando o Na+ cai para
valores iguais ou menores que 120 mEq/l.
No tratamento da hiponatremia absoluta (depleo de Na+) administra se Na+ para a manuteno,
que corresponde perda de gua prevista nas prximas 24 horas e para a reparao, que o dficit existente de Na+. Calcula se o dficit de Na' com base no
volume de gua extracelular (20% do peso corporal),
onde est a maior parte do Na+ e que corresponde ao
valor estimado laboratorialmente. A manuteno obrigatria; se o dficit de Na+ muito grande, a reparao
pode ser feita parceladamente, por exemplo, em 2 dias.
Na hiponatremia por diluio, que corresponde
intoxicao hdrica, o tratamento visa sobretudo
eliminao do excesso de gua mediante uso de
diurtico osmtico (Manitol); reposio de Na+ somente em casos com concentrao de Na+ abaixo de 110
mEq/l, observando se cuidadosamente sinais de insuficincia cardaca.
Hipernatremia
menos freqente que a hiponatremia e pode
ser decorrente de perda de gua proporcionalmente
maior que a de Na+ (diabetes inspido, diabete mellitus,
febre, insolao, hiperventilao), reposio insuficiente de perdas hdricas (reduo da ingesto hdrica
por nuseas, vmitos ou incapacidade fisica), administrao excessiva de solutos em pacientes renais (sal
na alimentao por sonda, diurticos osmticos, dilise
peritoneal), excesso de esterides.
Considera se hipernatremia grave quando o
Na+ alcana 160 mEq/l.
O quadro clnico caracterizado por sede, oligria, mucosas secas, febre, taquipnia e alteraes
neurolgicas que podem ser variadas, incluindo tremor, hiperreflexia profunda, confuso mental, alucinaes e coma agitado.
Trata se a doena base, suprime se temporariamente a entrada de Na+ e faz se a reposio hdrica
mediante infuso de soluo glicosada 5%, administrando se metade do volume nas primeiras 8-12 horas. A reposio muito rpida pode complicar se com
edema cerebral.
exemplos os portadores de lcera pptica ou de hrnia inguinal que, sem complicaes, so operados
eletivamente, mas a complicao da lcera por perfurao ou da hrnia por obstruo intestinal requer cirurgia de urgncia e correo dos distrbios hidroeletrolticos; apesar da urgncia, grandes perdas hidroeletrolticas para o terceiro espao por edema peritoneal, seqestrao na luz intestinal e/ou vmitos so
significativas e exigem reposio antes da cirurgia.
Pacientes hgidos, bem hidratados, candidatos
cirurgia eletiva de pequeno porte, no necessitam,
em geral, de fluidoterapia prvia.
Para pacientes a serem submetidos cirurgia
eletiva de mdio ou grande porte, principalmente nos
que se prev rea extensa de disseco, recomenda
se o incio da hidratao 2 a 4 horas antes da operao mediante a oferta de 800 a 1500 ml de soluo
salina, de acordo com o tempo de jejum e, em princpio, o suficiente para manter volume urinrio de 30 a
60 ml por hora; este dbito urinrio , nesta situao,
indicativo de boa perfuso renal e sugestivo de hidratao adequada.
Na ictercia obstrutiva importante a fluidoterapia antes da cirurgia para se evitar leses renais
pelo depsito de pigmentos biliares .
No politraumatizado, sobretudo com trauma
grave, a hipovolemia decorrente da perda de sangue. De acordo com os critrios do ATLS (Advanced
Trauma Life Support) o atendimento inicial prev infuso rpida de 2 litros de soluo de lactato de Ringer
(soluo balanceada isotnica) e, dependendo da resposta renal e hemodinmica e dos ndices hematimtricos, hemoterapia seletiva com administrao especfica de componentes do sangue.
6.2- Hidratao intra-operatria
O estresse do paciente cirrgico inicia se, em
geral, na hospitalizao e acentua se significativamente com a anestesia e o ato operatrio, podendo prolongar se na vigncia de eventual complicao ps operatria.
A reao orgnica neuroendcrina e metablica, proporcional intensidade da agresso e capacidade de reao do paciente, caracteriza se pela oligria e reteno de sdio, dependentes da liberao de
hormnio anti diurtico e aldosterona.
Durante o trauma cirrgico h retrao do volume extracelular funcionante em virtude das perdas
externas e da formao do terceiro espao, perda interna freqentemente olvidada nas prescries da teraputica hidroeletroltica. Shires e cols. demonstra297
ram que, se quantidades apropriadas de gua e eletrlitos so administradas durante a cirurgia, o volume
extracelular efetivo pode ser mantido e a oligria ps
operatria evitada.
A queda do volume extracelular funcionante
acarreta, como conseqncia da reduo na perfuso
justa glomerular, estmulo na produo de renina e
depois angiotensina e aldosterona por um lado e, como
conseqncia da diminuio da presso no trio esquerdo, estmulo na liberao de hormnio antidiurtico
pelo sistema hipotlamo hipofisrio por outro lado; da
liberao aumentada do hormnio anti diurtico e da
aldosterona resulta reteno de gua e de sdio. Essas reaes hormonais constituem parte da reao
orgnica geral ao trauma e, em ltima anlise, promovem o restabelecimento da volemia normal.
Segundo Crandell, a reao orgnica ao trauma, no que se refere liberao de aldosterona e de
hormnio anti diurtico, pode ser abreviada e menos
intensa, com manuteno da volemia normal, se precocemente for evitada a queda do volume extracelular, mediante administrao adequada e precoce de
gua e sdio.
A hidratao sustentada, mediante administrao de gua e sal nos perodos pr, intra e ps operatrios visa compensao adequada das perdas externas e internas, e constitui o mtodo de eleio para
as grandes cirurgias, principalmente quando as perdas para o terceiro espao so significantes.
No possvel na prtica estimar com preciso, durante o ato operatrio, as perdas pela exposico
de vsceras nem a perda interna no terceiro espao, o
que prejudica a estimativa do volume da soluo a ser
administrada. Infunde se geralmente, de 2 a 10 ml de
soluo salina por quilo de peso corporal por hora de
cirurgia, o que pode induzir erros, resultando em desidratao ou superhidratao graves, sobretudo em
pacientes criticamente doentes; o rim normal pode
corrigir o excesso de gua e de eletrlitos dentro de
determinados limites; esses limites so menores no
idoso e nos pacientes com leso renal.
Pacientes que vo ser submetidos a operaes
de grande porte e pacientes crticos devem ser monitorizados desde o pr operatrio, pelo menos com
medida do volume urinrio horrio e da presso venosa central, com oferta de lqidos suficiente para manter volume urinrio horrio entre 30 e 60 ml e sem
aumento significante da presso venosa central. O
aumento da presso venosa central acima da normalidade corresponde, em princpio, a excesso de oferta
de gua para as condies cardacas vigentes.
298
Idade
kcal/kg
Crianas de 3 a 4 anos
20
10
Adulto
Solues com eletrlitos e glicose esto disponveis no comrcio, sendo a quantidade de eletrlitos
expressa em gramas.
Para o clculo do nmero de mEq dos eletrlitos
contidos nessas solues usa se a seguinte frmula:
mEq/l =
mg% x 10 x valncia
peso atmico
Ceneviva R, Vicente YAMVA. Hydroelectrolytic balance and hydration in surgical patients. Medicina (Ribeiro
Preto) 2008; 41 (3): 287-300.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
8 - Moore FD. Resposta metablica leso. In Colgio Americano de Cirurgies: Manual de Cuidados Pr e Ps Operatrios.
Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, 1969.
300