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A reforma
psiquitrica
brasileira, da dcada
de 1980 aos dias
atuais: histria e
conceitos
Psychiatry reform in
Brazil from the 1980s
to present days: its
history and concepts
Verso modificada e atualizada de captulo
da dissertao de mestrado A psicanlise e a clnica da
reforma psiquitrica, apresentada ao Programa de
Ps-Graduao em Psiquiatria, Psicanlise e Sade Mental
do Instituto de Psiquiatria da
Universidade Federal do Rio de Janeiro, (IPUB-UFRJ),
outubro de 1999.
Fernando Tenrio
Psicanalista, professor da Pontifcia Universidade
Catlica do Rio de Janeiro (PUC-RJ).
Rua Embaixador Carlos Taylor, 95 bl. 1, apt. 602
22451-080 Rio de Janeiro RJ Brasil
fernandotenorio@visualnet.com.br
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presente artigo uma breve reviso da chamada reforma psiquitrica brasileira, das dcadas de 1980 e 1990, at a promulgao
da Lei de Sade Mental, em abril de 2001. Embora ele faa
necessariamente um recorte no perodo, dados a amplitude do processo
aqui estudado e o alcance limitado de um pequeno escrito, pretendo
apresentar ao leitor os elementos bsicos do que a reforma psiquitrica
brasileira e de seus acontecimentos capitais nas duas ltimas dcadas.
Discuto, em linhas gerais, alguns antecedentes do processo atual; os
conceitos e valores que caracterizam a reforma brasileira; as experincias
inaugurais de So Paulo e Santos; a iniciativa de reviso legislativa,
com uma anlise da lei finalmente aprovada; a lgica das polticas
pblicas de sade mental no perodo aqui abarcado; a situao atual
do processo de substituio asilar no pas e o processo de reestruturao
da assistncia no municpio do Rio de Janeiro.
Pretendo, assim, contribuir para a difcil historiografia de um processo
ainda em curso, com os riscos metodolgicos a implicados, mas com
a certeza de que se trata de uma tarefa necessria. Como concluso,
fao uma breve anlise crtica do processo abordado, apontando o
sucesso da reformulao do modelo de tratamento em sade mental
no pas, no sentido de substituir uma psiquiatria centrada no hospital
por uma psiquiatria sustentada em servios diversificados e comunitrios,
e seu alcance em termos do lao social.
O que reforma psiquitrica
Costuma-se pensar que as expresses reforma e psiquiatria s se
tornaram parceiras recentemente. No entanto, elas andam juntas desde
o prprio nascimento da psiquiatria. Sabemos que foram os reformadores
da revoluo francesa que delegaram a Pinel a tarefa de humanizar e dar
um sentido teraputico aos hospitais gerais, onde os loucos encontravam-se recolhidos junto com outros marginalizados da sociedade.
A histria conhecida e no cabe repeti-la aqui. Retomo apenas
um episdio, contado pelo filho e bigrafo de Pinel, Scipion Pinel,
e comentado, entre outros, por Foucault (1993, p. 460) e Serpa Jr.
(1996, pp. 17-8). Reza a lenda que, em 1793, Couthon (uma das
trs maiores autoridades da revoluo francesa, ao lado de Robespierre
e Saint-Just) teria inspecionado pessoalmente o hospital de Bictre,
recm-assumido por Pinel. Aps os primeiros contatos com os loucos,
Couthon teria dado por encerrada a inspeo, dizendo ao responsvel:
Ah!, cidado, voc tambm louco de querer desacorrentar tais
animais? ... Faa o que quiser. Eu os abandono a voc. Mas temo
que voc seja vtima de sua prpria presuno. Ao que Pinel teria
respondido: Tenho a convico de que estes alienados s so to
intratveis porque os privamos de ar e liberdade, e eu ouso esperar
muito de meios completa-mente diferentes. O gesto pineliano de
desacorrentar os loucos para implementar meios completamente
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para governador, em 1982, em vrios estados, da chamada cogesto dos hospitais psiquitricos do pas, e da eleio, alguns anos
depois, de Tancredo Neves e Jos Sarney para a presidncia da
Repblica. Nesse perodo, o movimento sanitrio se confunde com
o prprio Estado (Amarante, op. cit., p. 96). Naturalmente, as aes
ganhavam um cunho institucionalizante, no sentido de apostarem
no aperfeioamento tanto da instituio psiquitrica quanto da gesto
pblica.
Se, no plano das formulaes oficiais, diagnosticou-se com acuidade
a prevalncia nociva do modelo asilar e custodial, bem como seus
determinantes econmicos e polticos, as aes concretas no resultaram
em mudana significativa (Leal, op. cit., p. 11). As iniciativas foram
basicamente duas: racionalizao, humanizao e moralizao do asilo;
criao de ambulatrios como alternativa ao hospital de internao.
No entanto, reforma do asilo e ambulatorizao no tiveram impacto
significativo sobre a qualidade do atendimento, e xito escasso na
mudana da hegemonia asilar (Delgado, 1992, p. 50).
Neste perodo, a discusso sobre os direitos dos pacientes permaneceu
limitada questo do aperfeioamento e da universalizao dos
dispositivos tradicionais a ampliao do direito sade como questo
poltico-social. Ainda assim, com as intenes reformadoras dominando
as diretrizes e iniciativas oficiais, produziram-se as condies para o
amadurecimento de uma outra perspectiva.
No plano da crtica, produziram-se importantes diagnsticos quanto
ao seguinte funcionamento do modelo de prestao de servios vigente
no pas, caracterizado pela solidria articulao entre a prevalncia da
internao asilar e a privatizao da assistncia: as internaes
psiquitricas pblicas no Brasil no so feitas exclusivamente nos hospitais
pblicos propriamente ditos (isto , da Unio, estados ou municpios).
A maioria delas realizada em instituies privadas, que so para isso
remuneradas pelo setor pblico. o chamado setor conveniado ou
contratado: hospitais privados que provem a internao da clientela
pblica, mediante remunerao do estado antes via INPS, depois
Inamps, hoje pelo Sistema nico de Sade (SUS).
Na maioria das vezes, as clnicas contratadas funcionam totalmente
a expensas do SUS, existindo como empresas privadas com fins lucrativos
apenas para receber essa clientela. Sua nica fonte de receita a
internao psiquitrica, remunerada na forma de uma diria paga para
cada dia de internao de cada paciente. A receita ser maior de
acordo com trs variveis: quanto maior o nmero de pacientes
internados, quanto maior o tempo de internao e, por ltimo, quanto
menor o gasto da clnica com a manuteno do paciente internado (por
exemplo, uma internao acompanhada apenas por uma consulta
psiquitrica espaada, mais refeio e remdios, deixa como lucro uma
parte menor da diria do que uma internao acompanhada por
psiclogo, atividades corporais, lazer assistido etc.).
vol. 9(1):25-59, jan.-abr. 2002
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Na cerimnia de
promulgao da lei,
em 6 de abril de 2001,
o presidente da
Repblica condecorou
com a Ordem do
Mrito Mdico os drs.
Davi Capistrano Filho
(post mortem) e
Domingos Svio
Nascimento Alves.
Ambos foram citados
neste artigo como
autores e referidos
como protagonistas do
processo da reforma
brasileira. Davi
Capistrano foi
Secretrio Municipal de
Sade e depois
prefeito de Santos, por
ocasio da
implementao do
Programa de Sade
Mental daquela cidade,
cujo pioneirismo e
importncia j foram
destacados. Domingos
Svio assumiu a
Coordenao de Sade
Mental do Ministrio
da Sade no ano de
1991 e liderou a
reviso da poltica de
financiamento pblico
e a implementao do
arcabouo normativo
(portarias e resolues)
que, antes mesmo da
aprovao da lei,
imprimiram nova
inflexo ao sistema de
sade mental no pas.
A data escolhida para a
assinatura da Lei
aproveitava a feliz
coincidncia de 7 de
abril ser o Dia Mundial
da Sade e, pela
primeira vez em meio
sculo, a Organizao
Mundial de Sade
(OMS) ter dedicado a
data e o ano Sade
Mental, com o lema
cuidar sim, excluir
no. A Domingos,
com quem tenho o
privilgio de conviver
na militncia da
reforma, e a Davi,
presto tambm minha
homenagem.
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