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Falando Sobre Cancer Boca
Falando Sobre Cancer Boca
Falando sobre o
cncer da boca
Ficha Catalogrfica
B 823f
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Assistncia Sade. Instituto Nacional
de Cncer.- INCA, Falando Sobre Cncer da Boca. Rio de Janeiro: INCA, 2002
52 pgs. Ilustraes
Bibliografia
ISBN 85-7318-060-9
Sumrio
APRESENTAO
EPIDEMIOLOGIA
10
12
FATORES DE RISCO
14
Tabagismo
Alcoolismo e hbitos alimentares
Irritao mecnica crnica e agentes biolgicos
Outros fatores de risco
LESES PRECURSORAS
Leses brancas
Leses vermelhas
16
18
20
22
24
26
28
O CNCER DA BOCA
30
34
36
38
BASES DO TRATAMENTO
40
42
46
AUTO-EXAME DA BOCA
48
LEITURA RECOMENDADA
50
Apresentao
desafios que a sade pblica enfrenta, pois sendo a segunda causa de morte
por doena, demanda a realizao de aes com variados graus de complexidade. No que tange ao cncer da boca, observou-se um aumento da taxa de
mortalidade, de 1979 a 1998, de 1,32 a 1,82 por 100.000 habitantes, sendo
este aumento principalmente observado no sexo masculino, onde a taxa de
mortalidade passou de 2,16 em 1979 para 2,96 por 100.000 homens em 1998.
No Brasil, dados dos Registros de Cncer de Base Populacional mostram
que o cncer da boca ocupa o 4 lugar entre os tipos de cncer mais incidentes
no sexo masculino. Alm disso, os dados dos Registros Hospitalares de Cncer brasileiros tambm mostram que a maioria dos pacientes chegam aos hospitais em fase avanada, cujo tratamento deixa de ser curativo, e na maioria
dos casos mutilante, o que influi no tempo e qualidade de sobrevida desses
pacientes.
, portanto, fundamental que sejam articulados mecanismos por meio dos
quais se possa promover o encontro de indivduos motivados a cuidar de sua
sade com uma rede de servios quantitativamente e qualitativamente capaz de
suprir essa necessidade, em todo o territrio nacional. Para enfrentar tal desafio, a adoo de uma poltica que contemple, entre outras estratgias, a
capacitao de recursos humanos para o diagnstico precoce do cncer, tornase necessria para o seu efetivo controle.
Esta publicao faz parte de um conjunto de materiais educativos elaborados para atender a essa estratgia, que promover a melhoria da qualidade do
atendimento populao brasileira.
Jacob
Kligerman
Esta publicao foi elaborada para profissionais de sade e rene informaes sobre o cncer da boca,
sua epidemiologia, histria natural, fatores de risco e fatores protetores, leses precursoras, mtodos
diagnsticos, bases para abordagens teraputicas e controle. Trata-se, na verdade, de um instrumento de
apoio ao processo educativo no que se refere capacitao e atualizao do profissional de sade, que
poder utiliz-lo apresentando essas informaes em todas as situaes necessrias sensibilizao de
grupos alvo necessrios ao controle da doena no Pas.
Originalmente concebido sob a forma de manual, ento denominado Manual de Deteco de Leses
Suspeitas, recebe aqui a forma de uma seqncia de textos e imagens, onde o texto referencia a imagem
apresentada na pgina contralateral correspondente. Os palestrantes, ao usarem este material, tm toda a
liberdade para apresent-lo sua prpria maneira, podendo alternar sua seqncia ou lhe acrescentar imagens, alm de suprimir ou condensar suas informaes, de modo a mais bem adapt-las s necessidades do
grupo e da instituio aos quais se dirijam. As imagens podem ser usadas sob a forma de diapositivos
(slides), transparncias, lbum seriado ou de qualquer outro meio que seja conveniente ao apresentador.
Caso o apresentador queira aprofundar-se mais em determinados aspectos dessas informaes, poder
consultar a referncia bibliogrfica citada no rodap da pgina ou as publicaes recomendadas no final do
livrete. De forma alguma este manual pretende esgotar o tema, sugerindo-se ao leitor que busque informaes adicionais na extensa bibliografia cientfica disponvel.
Epidemiologia
FIGURA 1
Epidemiologia
Mundialmente os cnceres da cabea e pescoo correspondem a 10% dos tumores malignos e aproxi-
madamente 40% dos cnceres dessa localizao ocorrem na cavidade oral. O cncer da boca apresenta
uma distribuio geogrfica varivel nas diferentes regies do mundo. Em alguns pases da sia apresenta-se como o cncer mais comum, associado sobretudo a hbitos locais como mascar btele (planta
originria da ndia) ou tabaco. As mais altas taxas de incidncia para o cncer da boca entre homens
foram observadas no Baixo-Reno, Somme, Alto-Reno e Calvados na Frana (40 a 50 casos por 100.000
habitantes), Trivandrum na ndia (38 casos por 100.000 habitantes) e Trieste na Itlia (34 casos por
100.000 habitantes). Entre as mulheres destacam-se as taxas observadas em Madras, Bangalore,
Karunagappally, Trivandrum e Bombay, todas localidades na ndia (18 a 28 casos por 100.000 habitantes) e Manila, nas Filipinas (15 casos por 100.000 habitantes).
INCIDNCIA
O cncer da boca um dos mais incidentes em homens brasileiros. Os ltimos dados nacionais consolidados para pessoas do sexo masculino apontam para taxas de incidncia que atingem 15,8 casos por 100.000
habitantes para a cidade de Porto Alegre (1993), seguida por Belm (12,4 por 100.000 em 1989-1991),
Goinia (11,8 por 100.000 em 1995), Campinas (9,9 por 100.000 em 1993) e Fortaleza (7,4 por 100.000
em 1985). Para o sexo feminino, essas taxas foram: 4,1 por 100.000 para Fortaleza, 4,0 por 100.000 para
Belm, 3,5 por 100.000 para Goinia, 2,2 por 100.000 para Campinas e 1,3 por 100.000 para Porto Alegre. Esses nmeros colocam o cncer da boca como o 4 cncer mais freqente no sexo masculino e o 7
mais freqente no sexo feminino.
MORTALIDADE
Dados de mortalidade por cncer da boca, reunidos pela Organizao Mundial da Sade para mais de 50
pases, mostram que no sexo masculino as taxas variam entre 0,9 por 100.000 no Equador e 14,8 por
100.000 em Hong-Kong, enquanto no sexo feminino raramente ultrapassam 2 mortes por 100.000, variando entre 0,3 por 100.000 na Repblica da Korea e 4,8 por 100.000 em Singapura. No Brasil, entre 1979 e
1998 essas taxas tm variado entre 2,16 e 2,96 para cada 100.000 homens e entre 0,48 e 0,70 para 100.000
mulheres.
SOBREVIDA
Em relao taxa de sobrevida aos 5 anos para pacientes com cncer da boca, estatsticas norte-americanas tm mostrado que para pacientes atendidos entre 1950-1954 essa taxa era de 46%, enquanto para aqueles
diagnosticados entre 1986-1993 essas taxas passaram a 54,9%. No Brasil, estudo da sobrevida de casos de
cncer da boca tratados no Hospital Erasto Gaertner - Curitiba, no perodo de 1990 a 1992, mostrou que a
sobrevida em 5 anos, independente do estadiamento clnico, foi de 50,1%.
Fonte
BLOT WJ, McLAUGHLIN JK, DEVESA SS, FRAUMENI JF, Jr. In Schottenfeld D, Fraumeni JF, Jr. (eds): Cancer Epidemiology
and Prevention. Oxford, New York, 2 nd edition, pp:660-680, 1996.
INTERNATIONAL AGENCY FOR RESEARCH ON CANCER. Cancer Incidence in Five Continents. Lyon, France, col.
VII, 1997.
JACOBS C. Head and neck oncology. Nijhoff, 2 nd edition, Boston, 1987.
MORTEAN CR, PIZZATTO LP, KATO M, SILVA RCA, ORLANDI D. Estudo da Sobrevida de 5.195 casos de Cncer Tratados no
Hospital Erasto Gaertner no Perodo de 1990 a 1992, e seguidos por 5 anos. 1998. Curitiba/PR.
NATIONAL CANCER INSTITUTE SEER. Cancer Statistics Review 1973-1994. http://www-seer.ims.nci.nih.gov/, 1999.
THULER LCS, REBELO MS. Epidemiologia do cncer da boca. In: KOWALSKI LP, DIB LL, IKEDA MK, ADDE C. Preveno,
diagnstico e tratamento do cncer bucal. Frntis Editorial, Rio de Janeiro, 1 edio, pp:1-8.
FIGURA 2
Sulco gengivo-labial
Lbio superior
Mucosa gengival
Ventre da lngua
Palato Duro
Mucosa jugal
Palato fibroso
vula
Regio retrolombar
Comissura labial
Soalho bucal
10
Lbio inferior
Dorso da lngua
O cncer da boca uma denominao que inclui vrias localizaes primrias de tumor, includas
nos cdigos C00 a C06 da CID-O. Portanto, o estudo da epidemiologia do cncer da boca deve englobar, de maneira conjunta, suas diferentes estruturas anatmicas, uma vez que os cnceres de lbio,
cavidade oral (mucosa bucal, gengivas, palato duro, lngua oral, soalho da boca) e orofaringe (vula,
palato mole e base da lngua) apresentam os mesmos fatores de risco e, conseqentemente, so sujeitos s mesmas aes preventivas, alm da probabilidade de ocorrncia de tumores mltiplos, sincrnicos
ou assincrnicos, e a expanso tumoral entre as partes contguas da boca.
Na cavidade oral, excetuando-se a regio dos lbios, com alta incidncia de tumores malignos, a
lngua e o soalho bucal so as localizaes preferenciais de ocorrncia do cncer bucal, sendo o carcinoma epidermide o tipo histolgico mais freqente.
Alm desses aspectos, o conhecimento das regies anatmicas da boca necessrio para que se
proceda adequadamente ao seu exame e busca de alteraes que, por vezes, so de localizao preferencial. O desenho esquemtico ilustra as regies e acidentes anatmicos da boca.
A cavidade oral o espao limitado pelos lbios anteriormente, e mucosa jugal lateralmente; palato
duro e mole superiormente, lngua e arcada dentria inferiormente e posteriormente pelo istmo da
garganta.
Inclui como stios topogrficos os lbios, a mucosa jugal, rebordos gengivais e arcadas dentrias,
lngua oral, soalho da boca, palato duro e trgono retromolar.
Os lbios apresentam no ponto de contato, entre o lbio superior e o inferior, uma camada denominada de vermelho do lbio, que liga a pele externamente mucosa endobucal.
O palato duro constitui o teto da boca e formado pelo osso maxilar e ossos palatinos, aderidos
mucosa rica em glndulas salivares menores.
Os rebordos gengivais inferior e superior so constitudos pelos processos alveolares da mandbula e maxilar superior, respectivamente, que sofrem uma certa reabsoro em pacientes edntulos e de
idade avanada.
O trgono retromolar uma rea triangular que recobre o ramo ascendente da mandbula a partir do
ltimo dente molar (base) at o pice, que termina na tuberosidade maxilar.
A mucosa oral inclui a parte interna da bochecha e dos lbios, estendendo-se at a linha de unio da
mucosa dos rebordos alveolares e a rafe pterigomandibular.
A lngua oral representada pelos 2/3 anteriores da lngua, tambm chamada de lngua mvel. Inclui 4
reas anatmicas: ponta, bordas e superfcies ventral e dorsal. limitada posteriormente pelas papilas
circunvaladas.
O soalho da boca um espao que vai desde a superfcie ventral da lngua parte inferior dos rebordos
alveolares. Sua mucosa repousa sobre os msculos milohioideo e hioglosso e est dividido anteriormente
pelo freio da lngua em 2 lados (direito e esquerdo). Sua parte anterior inclui o ducto de Wharton e as
glndulas sublinguais.
Fonte
MacCOMB WS, FLETCHER GH, HEALEY JE, JR. Intra-oral cavity. In: MacCOMB WS, FLETCHER GH (eds.). Cancer of the
Head and Neck. Baltimore, Williams & Wilkins, 1967, pp: 89-151.
RAPOPORT, A & KOWALSKI, LP. O diagnstico clnico em cabea e pescoo. In: BRANDO, LG & FERRAZ, AR. Cirurgia
de cabea e pescoo. Livraria Roca Ltda., vol. I, cap. 2: p.5-9, 1989.
11
FIGURA 3
Observao Clnica
Interpretao Histolgica
Mucosa normal
Hiperemia localizada da
mucosa, leucoplasia
Displasia leve
Agentes
agressores
Persistentes
Remoo de
agentes
agressores
+
fatores de
proteo
Displasia moderada
Displasia grave
Membrana Basal
Leso ulcerada nica com bordas
pique e fundo granuloso
Carcinoma invasor
Eritroplasia
(Displasia severa)
Ca Invasor
Leucoplasia plana
(Displasia leve)
Leucoplasia mosqueada
(Displasia severa)
Leuco-eritroplasia nodular
(Displasia severa)
12
Vrios estudos apiam o conceito de que o desenvolvimento de vrios tipos de cncer, nos seres
Envolve a exposio a um carcingeno e a sua interao com o ADN da clula, que lhe provoca uma
alterao permanente. Esta clula alterada permanece latente, podendo ser eliminada do organismo pelos
mecanismos homeostticos ou vir a desenvolver outras alteraes, na dependncia de novos estmulos.
PROMOO
Aps a leso inicial, as clulas iniciadoras, se submetidas exposio aos chamados agentes promotores, viriam a
apresentar os efeitos carcinognicos. Como estes agentes no so mutagnicos, seus efeitos podem ser reversveis
numa fase inicial e somente uma exposio prolongada poderia induzir efetivamente o processo de carcinognese.
PROGRESSO
Processo pelo qual so ultrapassados os mecanismos que regulam a replicao celular, assim como sua
organizao espacial, estabelecendo-se o fentipo maligno.
Em anos mais recentes, duas descobertas vieram acrescentar considervel contribuio para o entendimento
mais completo deste processo. A primeira delas refere-se aos oncogenes. Eles so encontrados em todas as
clulas do corpo, sendo designados de proto-oncogenes. Realizam funes de homeostasia celular (fosforilao,
forma celular, expresso de receptores de membrana, etc.) e controlam a relao entre a clula e o tecido
adjacente. Na forma mutada, os oncogenes acabam superexpressos e produzindo vrias caractersticas de clulas neoplsicas. A outra corresponde aos genes de supresso tumoral, como por exemplo os genes Rb e p
53. Acredita-se que estes genes inibem a proliferao celular, servindo como importante fator etiolgico
(agindo precocemente, na fase de induo tumoral, como o gene Rb no Retinoblastoma) ou prognstico (como
por exemplo, o p 53, com ao mais tardia). Descobriu-se que a mutao do p 53 a alterao gentica mais
comum das neoplasias humanas, tendo uma correlao muito significativa com tumores avanados.
Em termos gerais, a evoluo da clula normal para a tumoral caracterizada por alteraes na composio dos
cromossomas, que podem resultar na ativao dos oncogenes ou na inativao dos genes de supresso tumoral.
As alteraes celulares que resultam da exposio da mucosa bucal aos agentes cancergenos inicialmente se manifestam por leses inflamatrias inespecficas.
Se esta agresso intensa e prolongada, levar ao desenvolvimento das displasias. Estas podem evoluir
desde um grau leve at um grau intenso e, finalmente, para o carcinoma in situ.
A displasia leve corresponde s alteraes celulares que se restringem camada basal e, normalmente, no
se associa a figuras de mitose. Na moderada, temos modificaes que atingem o tero mdio do epitlio,
enquanto que na displasia acentuada as alteraes podem alcanar o tero superior. As figuras de mitose,
alm de freqentes, so atpicas.
No carcinoma epidermide in situ as modificaes celulares correspondem a uma exacerbao das caractersticas da displasia acentuada, acrescido de alteraes na diferenciao, crescimento e proliferao celulares. A partir da ruptura da membrana basal, temos ento o carcinoma micro e macro invasor, que infiltra,
respectivamente, em menor ou maior grau, o tecido conjuntivo vascularizado.
Fonte
DIAS, FL. Anlise do valor prognstico de fatores histopatolgicos e da expresso da protena p53 em carcinomas
epidermides estdio I da lngua e soalho bucal.Tese Doutorado - Faculdade de Medicina da Universidade de So
Paulo, So Paulo, 1999.
REUBEN L et alli. Supression of retinoic acid receptor-b in premalignant oral lesions and its up-regulation by
isotretinoin. N Engl J Med 1995; 332(21):1405-10.
SCHANTZ SP, HARRISON LB, HONG WK. Tumors of the oral cavity and oropharynx. In: DeVITA VT, HELLMAN S,
ROSEMBERG AS (eds.) Cancer: principles and practice of oncology. 4 th Ed. Philadelphia, JB. Lippincott Company,
1993, pp:547-630.
13
Fatores de risco
FIGURA 4
14
Fatores de risco
Quando certas pessoas possuem maiores possibilidades de adquirir uma doena diz-se que constituem
um grupo de risco. Essas pessoas tm em comum certas caractersticas denominadas fatores de risco. Vale
dizer, elas apresentam condies favorveis ao desenvolvimento da doena, mas no obrigatoriamente a
desenvolvero; apenas tm maiores probabilidades de desenvolv-la quando comparadas com a populao
em geral, que no apresenta esses fatores.
Como em outras neoplasias malignas, o cncer da boca tem o seu desenvolvimento estimulado pela
interao de fatores ambientais e fatores do hospedeiro, prprios do indivduo. Ambos so variados e os
seus papis na gnese do cncer da boca no esto completamente esclarecidos, apesar da influncia de
fatores do hospedeiro, como herana gentica, sexo e idade, e de fatores externos, entre eles a agresso
por agentes fsicos, biolgicos e qumicos, j estar suficientemente documentada. A conjugao dos fatores do hospedeiro com os fatores externos, associados ao tempo de exposio a estes, condio bsica
tambm na gnese dos tumores malignos que acometem a boca.
O conhecimento sobre os fatores de risco de cncer da boca orienta que este deve ser procurado em
toda populao, principalmente nos indivduos que apresentem exposio a um ou mais fatores.
A seguir, analisam-se os fatores externos mais associados gnese do cncer da boca.
Fonte
LOPES ER et alli. Cncer e meio ambiente. In: Sade, Ambiente e Desenvolvimento. Vol.2, Rio de Janeiro, Hucitec-Abrasco,
1992.
15
Fatores de risco
Ta b a g i s m o
FIGURA 5
<1
boca (02-06)
1,0
1,0
1,0
1 a 25
15,2
4,4
7,1
26 a 50
24,7
4,7
9,5
51 a 100
27,4
7,3
12,5
> 100
28,0
9,4
14,8
lngua (02)
1,0
1,0
1,0
23,3
5,5
9,3
6,3
1,8
2,9
1,2
0,4
0,6
fumantes
32,2
10,0
14,4
17,5
2,2
4,9
4,1
1,8
2,3
16
Fatores de risco
Ta b a g i s m o
O fumo um dos mais potentes agentes cancergenos conhecidos que o ser humano introduz voluntariamente no organismo.
No tabaco e na fumaa que dele se desprende, podem ser identificadas cerca de 4.700 substncias
txicas. Dentre estas, 60 apresentam ao carcinognica conhecida, destacando-se os hidrocarbonetos
policclicos e as nitrosaminas especficas do tabaco, como a N-nitrosonornicotina, encontrados no alcatro.
Outras substncias carcinognicas como o nquel e cdmio, elementos radioativos como o carbono 14
e polnio 210, e at resduos de agrotxicos utilizados na lavoura do tabaco, como o DDT, tambm podem
ser detectados no tabaco e na sua fumaa.
Alm da ao das substncias cancergenas, a exposio contnua ao calor desprendido pela combusto
do fumo potencializa as agresses sobre a mucosa da cavidade bucal (a temperatura na ponta do cigarro
aceso varia de 835 a 884 graus centgrados).
As lceras bucais, mesmo que transitrias, permitem o contato mais direto das substncias cancergenas
do tabaco, favorecendo agresses mais profundas e extensas sobre toda a mucosa. Este fato sugere existir
um risco ainda maior de cncer da boca entre tabagistas que usam prteses mal-ajustadas ou que apresentem outras condies que os levam a ter lceras na mucosa bucal.
O uso do tabaco, quer fumado (cigarro, cachimbo, charuto, cigarro de palha), mascado (fumo de rolo)
ou aspirado (rap), constitui um dos principais fatores de risco do cncer da cavidade bucal, o que confirmado por estudos epidemiolgicos em todo o mundo. Dependendo do tipo e da quantidade do tabaco usado, os tabagistas apresentam uma probabilidade 4 a 15 vezes maior de desenvolver cncer da boca do que os
no-tabagistas.
A taxa de mortalidade do cncer da cavidade bucal similar para qualquer forma de tabaco usada. Existe
uma forte relao entre a quantidade de tabaco usada por dia e a durao do perodo de exposio (relao
dose-resposta), diminuindo o risco com a cessao do tabagismo.
O uso de tabaco sem fumaa, que inclui o rap e tabaco para mascar, j est bem estabelecido como
causa do cncer bucal, bem como de outras doenas tambm graves. Esta forma de consumo de tabaco
permite que resduos deixados entre a bochecha e a lngua tenham um contato mais prolongado, favorecendo a ao das substncias cancergenas do tabaco sobre a mucosa bucal. Pesquisas conduzidas nos EUA
mostram que os consumidores de tabaco sem fumaa apresentam um risco quatro vezes maior de desenvolver o cncer da cavidade bucal, podendo ser ele 50 vezes maior quando o consumo de longa durao.
Um estudo realizado por Franco e colaboradores em trs regies metropolitanas do Brasil, em 1989,
mostrou que o risco relativo de desenvolvimento do cncer da boca, entre os fumantes de industrializados,
cachimbo e cigarros feitos mo, foi, respectivamente, 6,3, 13,9 e 7,0 maior, em comparao com o risco de notabagistas. Considerando-se apenas o uso de cigarros industrializados, observou-se um risco de cncer de
lngua 15 vezes maior para os fumantes ditos pesados (consumo maior que 100 maos/anos cumulativos) e 7
vezes maior para os fumantes ditos leves (1 a 25 maos/anos cumulativos) em comparao com no-fumantes.
Constatou-se que, aps 10 anos da cessao do tabagismo, os nveis de risco decrescem para nveis semelhantes ao risco observado entre os que nunca fumaram.
Fonte
BRENNAN JA, BOYLE JO, KOCH WM et alli. Association between cigarette smoking and mutation of the p53 gene in
squamous-cell carcinoma of the head and neck. N Engl J Med 1995; 332:712-7.
FRANCO EL, et al. Risk factors for Oral Cancer in Brasil: A Case Control Study. Int. J. Cancer; 43:982-1000, 1989.
MINISTRIO DA SADE. Falando sobre tabagismo. Rio de Janeiro. Instituto Nacional de Cncer/Pro-Onco,
2 ed., 1995.
SCOTT LT, GIOVINO GA, ERIKSEN MP. Smokeless tobacco brand reference and brand switching among US adolescents
and young adults. Tobacco Control 1995; 4:67-72.
US DEPARTMENT OF HEALT AND HUMAN SERVICES. Reducing the health consequences of smoking, 25 years of progress.
A report of the Surgeon General, 1989.
17
Fatores de risco
Alcoolismo e hbitos alimentares
FIGURA 6
Fatores de risco
18
Fatores protetores
Fatores de risco
Alcoolismo e hbitos alimentares
ALCOOLISMO
Existem atualmente suficientes evidncias sobre o potencial carcinognico do lcool para o homem. Os principais tipos de cncer relacionados ao seu consumo so o da boca (sobretudo os tumores
do soalho bucal e da lngua), faringe, laringe, esfago, fgado e mama.
O consumo de bebidas alcolicas aumenta cerca de 9 vezes o risco de cncer da boca, e quando
associado ao tabagismo esse risco torna-se 35 vezes maior.
Ao consumo excessivo de lcool so atribudas 2 a 4% das mortes por cncer e, mais especificamente, de 50 a 70% de todas as mortes por cncer de lngua, cavidade oral, faringe e esfago.
Os mecanismos pelos quais as bebidas alcolicas podem causar cncer ainda no so claros. A ao
carcinognica do lcool atribuda principalmente a um de seus metablitos, o acetaldedo, que tem a capacidade de causar mutaes no ADN da clula com as quais entra em contato. Por outro lado, caractersticas
individuais que determinam uma maior velocidade de transformao de etanol em acetaldedo no organismo
podem, em parte, explicar porque algumas pessoas desenvolvem cncer e outras no, como resultado da
exposio prolongada e excessiva ao lcool.
HBITOS ALIMENTARES
Conhecimentos atuais vm ressaltando o papel importante dos hbitos alimentares na etiologia do cncer.
Estudos revelaram que deficincias nutricionais (como por exemplo dos antioxidantes) e dietas inadequadas
funcionam como fontes de radicais livres (RL) que seriam responsveis por alteraes no ADN, tornando-o
mais vulnervel ao desenvolvimento do cncer. Uma dieta rica em gorduras, lcool ou pobre em protenas,
vitaminas (A, E, C, B2) e alguns minerais, tais como clcio e selnio, considerada um importante fator de
risco. O hbito de consumir bebidas ou comidas quentes, na maioria das vezes, no considerado fator
isolado to importante, apesar da agresso trmica que causa s clulas da mucosa. Tambm no est bem
estabelecida uma relao de causa e efeito entre o uso de condimentos e neoplasia.
De todo o oxignio de que dispomos, 5% transformado em RL. Numerosos estudos demonstram que a
exposio a oxidantes, seja diretamente, seja por meio de processos celulares, pode levar mutao, transformao ou ativao de oncogenes especficos. A ao dos RL no ADN pode ser direta ou atravs da promoo
da ligao com agentes carcinognicos. Alm disto, os geradores de RL so tambm considerados fatores de
progresso do tumor.
J foi verificado que pacientes com cncer apresentam uma diminuio srica de vitamina C e sabe-se que
a sua administrao em doses preconizadas aumenta as defesas imunolgicas. Quando clulas so prtratadas com vitamina E e ento expostas a raios X ou raios ultravioleta ou a carcinognicos qumicos,
diminui-se acentuadamente a suscetibilidade das clulas a esses agentes. O selnio tambm um poderoso
antioxidante e atua s ou em sinergismo com a vitamina E. Por estes motivos, o consumo habitual de frutas e
vegetais frescos tem sido considerado um fator protetor contra o cncer da boca. O baixo risco de desenvolvimento de cncer da boca verificado entre os indivduos que consomem altos ndices de frutas ctricas e
vegetais ricos em beta-caroteno outro ponto que enfatiza a importncia dos fatores nutricionais. O betacaroteno o precursor da vitamina A e encontrado principalmente na cenoura, mamo, abbora, batata doce,
couve e espinafre.
Fonte
GAREWAL H, MEJEKENS Jr., FRIEDMANS S. et alli. Oral Cancer prevention: the case for carotenoids and anti-oxidant
nutrients. Prev. Med. 1993, Sep; 22(5):701-11.
HARTY LC, CAPORASO NE, HAYES RB, et al. Alcohol dehydrogenase 3 genotype and risk of oral cavity and pharynge
cancers. J. Natl. Cancer Inst. 1997; 89:1698-1705.
INTERNATIONAL AGENCY FOR RESEARCH ON CANCER, IARC monographs on the evaluation of the carcinogenic risk
of chemicals to humans. Alcohol drinking. Vol. 44. Lyon, 1988. p.83-126.
PVOA H. Radicais livres em Patologia Humana. Rio de Janeiro. Imago, 1995.
SCHANTZ SP, HARRISON LB, HONG WK. Tumors of the oral cavity and oropharynx. In: DeVITA VT, HELLMAN S,
ROSEMBERG AS (eds.) Cancer: principles and practice of oncology. 4 th Ed. Philadelphia, JB. Lippincott Company,
1993, pp:547-630.
19
Fatores de risco
Irritao mecnica crnica e agentes biolgicos
FIGURA 7
20
Fatores de risco
A ao constante e prolongada sobre a mucosa bucal de prteses dentrias mal-ajustadas, de cmaras de suco (artifcio utilizado para obter-se uma maior fixao de dentaduras) e de dentes quebrados ou restos dentrios constituem, ao longo de anos, causas de leses hiperplsicas. Esta ao contnua pode ser um co-fator do desenvolvimento do cncer da boca, por favorecer a ao de outros
carcingenos, particularmente, o tabaco e o lcool.
A hiperplasia fibrosa inflamatria ou traumtica uma leso benigna causada sobretudo por prteses
mal-ajustadas. mais encontrada no sulco gengivo-labial e bucal e pode ulcerar, tornando-se muito
dolorosa e desconfortvel para o paciente. Leses pequenas podem regredir, quando a prtese ajustada; leses maiores, porm, requerem, alm do ajustamento da prtese, a resseco cirrgica e exame
histopatolgico, embora raramente estas leses evoluam para uma forma tumoral maligna.
importante ressaltar que todo paciente portador de prtese mvel deve submeter-se a controle
odontolgico anual.
AGENTES BIOLGICOS
Nos ltimos anos, o vrus do papiloma humano (HPV) tem sido correlacionado com leses da boca semelhantes quelas localizadas no trato genital, sendo tambm implicado na etiologia do carcinoma bucal. Os
subtipos HPV 16 e 18 tm sido relacionados com alteraes neoplsicas do epitlio escamoso. Na ndia, os
tumores da boca apresentam altas incidncias de HPV nos tecidos tumorais e mucosa normal adjacente ao
tumor. Vrios estudos tentam comprovar a associao deste vrus com o cncer da boca, o que deve ser
esclarecido em breve. Outros vrus, como o herpes tipo 6, o citomegalovrus, o vrus tipo C da hepatite, o de
Epstein Barr e o HTLV (vrus da leucemia e do linfoma T do ser humano) tm sido suspeitados como
promotores ou indutores do cncer bucal.
As estomatites crnicas causadas pela Candida albicans em reas irritadas por prteses mal-ajustadas representam, segundo alguns autores, condies predisponentes ao cncer da boca. Existem ainda associaes do Helicobacter pylori e linfoma M.A.L.T. (desenvolvido em tecido linfide encontrado em mucosa), na boca e no estmago.
O mecanismo de ao dos agentes biolgicos parece relacionar-se com o dano ao ADN nuclear,
desbloqueando a ao supressora tumoral do p 53.
Fonte
JOHN KC et alli. Specific Association of Epstein-Barr Virus with Lymphoepithelial Carcinoma among Tumors and Tumorlike
Lesions of the Salivary Gland. Arch Pathol Lab Med 1994; 118:994-7.
NAGAO Y et alli. High prevalence of hepatitis C virus antibody and RNA in patients with oral cancer. J. oral Pathol Med
1995; 24:354-60.
OSTWALD C. et alli. Human papillomavirus DNA in oral squamous cel carcinomas and normal mucosa. J. Oral Pathol
Med 1994; 23:220-5.
REGEZI J, SCIUBBA JJ. Patologia bucal: correlao clinicopatolgicas. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 1991.
TIMOTHY C. et alli. B-Cell Monoclonality, Epstein Barr Virus and t(14;18) in Myoepithelial Sialadenitis and Low-Grade
B-Cell MALT Lymphoma of the Parotid Gland. The American Journal of Surgical Pathology 19(5): 531-536, 1995.
21
Fatores de risco
Outros Fatores de risco
FIGURA 8
22
Fatores de risco
Outros Fatores de risco
Dentre os outros fatores associados gnese do cncer bucal, a susceptibilidade gentica , sem
dvida, um dos mais importantes. A sensibilidade a diversos agentes mutagnicos aos quais a mucosa
oral se expe, reflexo da deficincia do hospedeiro em reparar o seu ADN danificado, o mecanismo
de induo-promoo da carcinognese mais freqente. A seguir, em ordem decrescente de freqncia,
temos as alteraes da capacidade de metabolizar carcingenos (P-450, glutationtransferase), as alteraes na estabilidade do genoma, a ativao somtica de proto-oncogenes (ras, myc, c-erb, B-2) e os
processos de inativao de genes supressores (p53, Rb).
A radiao solar no ionizante, pois no possui capacidade suficiente para deslocar eltrons e
provocar ionizaes ao longo da sua passagem pelo tecido vivo. Apesar disso, ela capaz de, a longo
prazo, produzir leses de significativa importncia biolgica. Da, a exposio crnica luz solar
representar um considervel fator de risco de uma das neoplasias malignas mais freqentes da boca o cncer do lbio inferior. A exposio repetida e excessiva aos raios solares (raios ultravioleta), por
perodos superiores a 15 ou 30 anos, provoca alteraes dos lbios capazes de evoluir para o carcinoma. Pessoas de cor clara, com pouca pigmentao melnica, so as que apresentam o maior risco de
desenvolver carcinomas do lbio inferior.
A exposio a certos agentes qumicos e a alta incidncia do cncer da boca em pessoas que trabalham na agricultura e em indstrias de tecidos, metais e madeira tm levado alguns autores a inclurem
os fatores ocupacionais entre aqueles envolvidos na etiologia do cncer da boca. Pescadores, marinheiros e agricultores de pele clara so freqentemente afetados pelo cncer de lbio, uma vez que as
radiaes solares, ventos e geadas ressecam os lbios, causando-lhes alteraes hiperceratticas que
podem evoluir para neoplasias malignas.
difcil estabelecer-se uma relao de causa-efeito entre a m conservao dos dentes e o cncer
da boca. Indivduos que apresentam essas duas condies so freqentemente tabagistas e etilistas.
Assim, a m higiene bucal e suas conseqncias so identificadas como determinantes adicionais de
risco.
A cirrose heptica alcolica vem sendo associada a leses malignas de lngua e do soalho bucal;
freqentemente os cirrticos apresentam essa mucosa com aparncia lisa, brilhante e eritematosa. Curiosamente, os indivduos portadores da sndrome de Plummuer-Vinson, que se caracteriza por anemia ferropriva e
disfagia, apresentam a mucosa bucal com a mesma aparncia. Nestes indivduos, observa-se uma alta incidncia de carcinoma de lngua, faringe e esfago.
Fonte
LI X., LEE NK, YE YW, WABER PG, SCHWEITZER C., CHENG QC, NISSEN PD. Allelic loss at chromosomes 3p, 8p, 13p
and 17p associated with poor prognosis in head and neck cancer. J Nat Cancer Insi, 86:1524-1529, 1994.
SCHANTZ SP, HSU TC. Head and neck cancer patients express increased clastogen-induced chromossome fragility.
Head Neck, 11:337-342, 1989.
SPITZ MR. Epidemiology and risk factors for head and neck cancer. Sem Surg Oncol., vol. 21:281-288, 1994.
23
Leses
FIGURA 9
Leucoplasia mosqueada
Leucoplasia homognea
24
precursoras
Leses
precursoras
Suspeitar do cncer da boca em estdio avanado extremamente fcil. O grande desafio, no entan-
to, considerar a possibilidade de uma leso ser maligna, a despeito da sua aparncia inofensiva,
especialmente porque no existem sintomas especficos de cncer, em suas fases iniciais. Assim, ao
examinar qualquer indivduo, principalmente os que se incluem nos grupos considerados de risco para
cncer da boca, deve-se estar atento a todas as alteraes da mucosa, buscando detectar aquelas que
tenham maior potencial de malignizao, as quais sero discutidas a seguir.
LESES BRANCAS
25
Leses
Leses
precursoras
brancas
FIGURA 10
Lquen plano
Ceratose actnica
Estomatite nicotnica
26
Leses
precursoras
Leses
brancas
LQUEN PLANO
uma doena cutnea que afeta a boca com muita freqncia. Na pele, as leses consistem de ppulas
avermelhadas ou brancas que podem apresentar uma depresso central. As leses bucais so freqentemente
mltiplas, bilaterais, estriadas e mostram-se como placas esbranquiadas, ocasionalmente erosadas.
Como caracterstica, tem-se um aspecto rendilhado de linhas brancas, denominado estrias de
Wickham. As leses podem ser dolorosas ou no e tm baixo potencial de cancerizao. Na maioria
das vezes, podem ser diagnosticadas clinicamente; no entanto, em caso de dvida, deve-se recorrer
bipsia, sobretudo nas formas erosivas. Como no h tratamento curativo, o portador do lquen plano
deve ser acompanhado por toda a sua vida.
CERATOSE ACTNICA
Na boca, as leses da ceratose actnica apresentam-se geralmente como placas esbranquiadas que envolvem o vermelho do lbio inferior principalmente de indivduos de pele clara. Freqentemente estas leses
sofrem processos inflamatrios agudos secundrios e tm elevado potencial de degenerao maligna.
O diagnstico diferencial das leses brancas da boca deve ser feito com as seguintes doenas:
Candidase pseudomembranosa
As leses desta forma de candidase so mais difceis de ser diferenciadas das leucoplasias, visto
que elas se acompanham de uma resposta hiperplsica da mucosa, que produz ceratinizao excessiva.
As placas no podem ser removidas pela raspagem da mucosa e o diagnstico diferencial s pode ser
feito por meio de bipsia. Esta leso um achado comum em indivduos com exame imunolgico
positivo para a infeco pelo vrus da imunodeficincia humana (HIV).
Estomatite nicotnica
Apresenta-se como ppulas esbranquiadas com pontos avermelhados no centro, que ocasionalmente confluem em placas cortadas por sulcos ou fissuras. Estas leses mais freqentemente esto
localizadas no palato mole e duro. Elas representam uma resposta individual mais intensa ao tabagismo e devem ser diferenciadas das leucoplasias.
Fonte
PINDBORG, JJ. Micoses in PINDBORG, JJ. Atlas das Doenas da Mucosa Oral. Editorial Mdica Pan-americana, p.5466, 1981, So Paulo.
PINDBORG, JJ. Doenas dos tecidos moles da boca in PINDBORG, JJ. Atlas das Doenas da Mucosa Oral. Editorial
Mdica Pan-americana, p.164-196, 1981, So Paulo.
27
Leses
Leses
precursoras
vermelhas
FIGURA 11
Leso leuco-eritroplsica
28
Leses
precursoras
Leses
vermelhas
LESES VERMELHAS
So aquelas que apresentam colorao mais avermelhada que a da mucosa normal da boca. As principais leses vermelhas, consideradas de risco de cncer, so as eritroplasias.
ERITROPLASIA
o termo clnico usado para designar as placas de cor vermelho escuro, circunscritas, brilhantes, geralmente homogneas, que no fazem parte do quadro clnico de alguma doena j diagnosticada no indivduo.
As eritroplasias so geralmente assintomticas. Quando intercaladas com algumas reas leucoplsicas, so
chamadas nodulares, que ocorrem com maior freqncia em indivduos do sexo masculino com mais de 50
anos de idade. As placas eritroplsicas surgem em qualquer local da boca, mas so encontradas principalmente no soalho, no palato e nas bordas da lngua. As eritroplasias so muito mais raras que as leucoplasias,
porm apresentam alto potencial de cancerizao. Em 90% dos casos, a eritroplasia diagnosticada como
displasia grave ou carcinoma. Seu diagnstico diferencial pode ser feito com a candidase eritematosa, o
lquen plano erosivo e o lpus eritematoso.
O uso de um colposcpio permite observar importantes caractersticas da leso, como o aumento do
calibre dos vasos sangneos e bruscas interrupes nos seus trajetos em torno dela.
Lquen plano erosivo
Embora o lquen plano seja mais freqentemente um diagnstico diferencial da leucoplasia, a sua
forma erosiva geralmente apresenta-se como uma leso avermelhada, que pode ser bilateralmente encontrada em qualquer regio da mucosa bucal. As leses cutneas, muito freqentemente presentes,
compem o quadro clnico e facilitam o diagnstico.
Lpus eritematoso
Tanto na forma sistmica como na forma discide crnica, o lpus eritematoso se manifesta tambm na cavidade bucal, encontrando-se leses eritematosas na lngua, palato e mucosa jugal, preferencialmente. As leses podem ulcerar, sangrar ou associar-se a reas esbranquiadas. O principal
diagnstico diferencial do lpus eritematoso se faz com o lquen plano, quando as leses so exclusivamente bucais. discutvel o potencial neoplsico do lpus eritematoso.
Candidase eritematosa
29
O cncer da boca
FIGURA 12
30
O cncer da boca
CARCINOMAS
Dos cnceres que ocorrem na boca, 90% a 95% referem-se ao carcinoma epidermide, tambm chamado
de espinocelular ou de clulas escamosas. Ele, geralmente, se caracteriza pelo rompimento do epitlio, com
formao de uma lcera de consistncia e base endurecida, e raramente apresenta consistncia mole, que
mais comumente ocorre nas leses herpticas e traumticas, assim como as aftas. O carcinoma exibe normalmente um fundo granuloso e grosseiro, com bordas elevadas circundando a leso. Do ponto de vista clnico,
pode-se classificar as leses da boca em ulceradas, nodulares e vegetantes. As ulceradas so divididas em:
superficial, quando se situam paralelamente ao plano do epitlio; infiltrante, quando invadem os tecidos
subjacentes; e infiltrante destrutiva, quando, alm da infiltrao, ocorre perda de tecido e a leso se aprofunda,
constituindo-se numa leso endoftica. As leses nodulares caracterizam-se por serem recobertas de mucosa
normal e geralmente representam leses benignas ou malignas de glndulas salivares menores. J as leses
vegetantes se exteriorizam e, por isso, so denominadas exofticas.
A palpao cuidadosa das reas em torno da lcera importante para detectar endurecimento que, por sua
vez, pode significar invaso de estruturas adjacentes, ou seja, a propagao do tumor. Os carcinomas da boca
se disseminam atravs da drenagem linftica para os linfonodos do pescoo, da a importncia, quando do
exame fsico, de se inspecionar e palpar detidamente essa regio.
No entanto, outras doenas podem se manifestar como leses ulceradas e causar confuso diagnstica
com o cncer da boca. o caso das doenas que estimulam no organismo reao do tipo granulomatosa, como
a leishmaniose, a tuberculose e, principalmente, a paracoccidiomicose e o cancro sifiltico.
O diagnstico precoce do cncer da boca bastante dificultado por dois motivos: alm de serem
assintomticas e, portanto, desvalorizadas, as leses iniciais so raramente identificadas pela maioria dos
profissionais que examinam a boca.
J para as leses avanadas, obrigatrio o diagnstico diferencial com vrias doenas, tais como:
Paracoccidiomicose (Blastomicose Sul-americana)
Manifesta-se como leso ulcerada rasa, de bordos planos, apresentando um fundo granuloso, entremeado por pontos distintos hemorrgicos e podendo atingir em fase avanada muitas partes da mucosa
bucal. A paracoccidiomicose apresenta, concomitantemente s leses bucais, leses pulmonares que
so caracterizadas radiologicamente por um infiltrado retculo-micronodular que respeita os pices.
Cancro sifiltico
O cancro sifiltico ou lutico ocorre na boca como manifestao primria da sfilis e pode ser confundido com o cncer. Seu aspecto nodular, com depresso ou ulcerao central, granuloso e de
bordas elevadas, e ocorre com maior freqncia no lbio e na lngua, mas pode ser encontrado em
qualquer regio da mucosa bucal. Pode permanecer de duas a seis semanas, aps as quais regride
espontaneamente, ou seja, mesmo que no tenha sido tratado. Provoca quase sempre linfonodomegalia
residual.
Fonte
PINDBORG, JJ. Neoplasias in PINDBORG, JJ. Atlas das Doenas da Mucosa Oral. Editorial Mdica Pan-americana,
p.70-116, 1981, So Paulo.
SHAH, JP, LIDIATT, WM. Tumors of the oral cavity in THAWLEY, SE; PANJE, WR; BATSAKIS, JG; LINDBERG, RD.
Comprehensive management of head and neck tumors. W.B. Saunders, 2 ed., Philadelphia, vol. I, cap. 34, p.686694, 1999.
31
O cncer da boca
FIGURA 13
Sarcoma
Melanoma
32
O cncer da boca
Esses tumores podem ser encontrados em qualquer localizao da boca, porm, ocorrem mais
freqentemente no palato mole e na parte interna do lbio, onde se situam em grande nmero as glndulas
salivares menores.
Clinicamente, eles se apresentam como tumores nodulares, de evoluo lenta e assintomtica, delimitados, e que se ulceram somente quando atingem grande volume. Os tipos histolgicos malignos
mais freqentes so os carcinomas adenocsticos (tambm chamados de cilindromas), os carcinomas
muco-epidermides, os tumores de clulas acinares e o adenocarcinoma. Entre os tumores benignos, o
adenoma pleomrfico ou tumor misto da glndula salivar o mais freqente e apresenta raramente um
correspondente maligno. O diagnstico diferencial dos tumores da glndula salivar s pode ser feito
por meio da bipsia. Diferentemente dos outros tumores da boca, a maior incidncia dos tumores da
glndula salivar se verifica no sexo feminino.
SARCOMAS
A presena na mucosa bucal de uma mancha isolada, acastanhada, azul-acinzentada ou negra, localizada
nos rebordos alveolares, palato ou gengivas, independentemente do tempo de evoluo, deve ser sempre
investigada, pois pode tratar-se de melanoma.
Apesar de ser uma neoplasia muito rara na boca, o melanoma considerado de grande importncia pela sua
alta malignidade e mortalidade. Nos indivduos negros e mulatos, a presena de reas pigmentadas na boca
natural. Os principais aspectos que diferenciam estas reas dos melanomas que geralmente, nestes
indivduos, as manchas melnicas apresentam-se difusas pela mucosa bucal, alm da textura do epitlio
guardar suas caractersticas prprias.
O melanoma pode ser confundido com a mcula melanoctica, tatuagem e principalmente com o
nevo. Os nevos consistem de leses planas ou elevadas, pigmentadas (de cor marrom, cinza, azul ou
preto) ou no, e que podem apresentar potencial de malignizao. Eles devem ser distinguidos de
outras leses pigmentadas benignas, principalmente se eles vm sofrendo traumatismos provocados
pelo uso de prteses, m higiene bucal, mastigao inadequada ou macerao por cspides dentrias.
Raramente so encontrados na boca e, quando o so, os locais de preferncia so a orofaringe, o palato
e a mucosa jugal.
Fonte
PINDBORG, JJ. Neoplasias in PINDBORG, JJ. Atlas das Doenas da Mucosa Oral. Editorial Mdica Pan-americana,
p.70-116, 1981, So Paulo.
SHAH, JP, LIDIATT, WM. Tumors of the oral cavity in THAWLEY, SE; PANJE, WR; BATSAKIS, JG; LINDBERG, RD.
Comprehensive management of head and neck tumors. W.B. Saunders, 2 ed., Philadelphia, vol. I, cap. 34, p.686694, 1999.
33
Mtodos
diagnsticos
Exame clnico
FIGURA 14
34
Mtodos
Exame
diagnsticos
clnico
O exame clnico da boca no requer instrumentos especiais e deve ser realizado em todos os indivduos, sobretudo nos considerados de risco para o cncer da boca, com a finalidade de se descobrir
leses precursoras do cncer ou leses malignas em suas fases iniciais.
Para examinar a boca necessrio que se disponha de iluminao natural ou fonte de luz direta,
espelho bucal, abaixadores de lngua convencionais ou esptulas de madeira, luvas ou dedeiras de
borracha, e compressas de gaze ou lenos de papel.
Deve-se obedecer a uma seqncia preestabelecida, pois a metodizao do exame evita falhas na
sua execuo. Assim, prope-se a seguinte seqncia de exame, adaptada da tcnica semiolgica recomendada pela American Cancer Society.
INSPEO GERAL
Antes de se iniciar o exame, deve-se verificar o uso de prteses removveis e retir-las, a fim de possibilitar
o acesso a toda a mucosa, e solicitar pessoa que lave muito bem a boca.
A pessoa a ser examinada deve estar sentada na frente do examinador, mantendo-se ambos num mesmo
plano. Antes de iniciar o exame da boca, o examinador deve inspecionar a face e o pescoo, procura de
sinais, manchas, assimetrias e de feridas que sangram ou no cicatrizam.
INSPEO DA BOCA
De modo geral, a inspeo das estruturas da cavidade bucal tem por objetivo observar o volume ou o
contorno das mesmas, assim como a cor e a textura da mucosa de revestimento, em busca de anormalidades
como as j descritas.
A inspeo pode comear pelos lbios, os quais devem ser examinados inicialmente com a boca fechada e
depois aberta, a fim de visualizar-se a colorao e a linha de contato dos mesmos.
Com o auxlio do espelho bucal, afastadores, esptulas ou dedos enluvados e com o indivduo mantendo
a boca parcialmente aberta, expor a mucosa da face interna dos lbios e da face vestibular do rebordo gengival
e examinar as estruturas superiores e inferiores.
Usando os mesmos instrumentos ou a ponta dos dedos indicadores, prosseguir examinando a mucosa
jugal de cada lado, indo das comissuras labiais at as reas retromolares e do sulco gengivo-jugal inferior ao
superior, bilateralmente.
Ainda com o indivduo mantendo a boca parcialmente aberta, solicitar que o mesmo ponha a lngua para
fora, mova-a para cima e para baixo e que toque o palato com a ponta da mesma. Essas manobras permitiro
examinar o dorso e o ventre linguais, alm de permitir a observao de reduo ou assimetria dos movimentos.
A seguir, segura-se a ponta da lngua com uma compressa de gaze ou leno de papel, afasta-se a bochecha
com um espelho ou esptula e movimenta-se a lngua para a direita e esquerda, a fim de expor e examinar suas
bordas esquerda e direita, respectivamente.
Suspendendo-se agora a lngua com o auxlio de espelho, esptula ou afastador, examina-se o soalho da
boca at a altura do ltimo molar e a face lingual do rebordo gengival, de ambos os lados.
Solicitar ao indivduo, ento, que retorne a lngua posio de repouso e que recline a cabea para trs,
abrindo a boca totalmente, a fim de visualizar-se o palato duro e a face palatina do rebordo gengival, de ambos
os lados.
Aproveitar a oportunidade para examinar o palato mole, as lojas e os pilares amigdalianos, com a pessoa
mantendo a lngua em repouso dentro da boca e o auxlio de uma esptula ou espelho para rebaixar seu dorso.
Solicitar que o indivduo pronuncie a vogal A bem longamente, para melhor exposio daquelas estruturas.
Fonte
RAPOPORT, A & KOWALSKI, LP. O diagnstico clnico em cabea e pescoo in BRANDO, LG & FERRAZ, AR. Cirurgia
de cabea e pescoo. Livraria Roca Ltda., vol. I, cap. 2, p.5-9, 1989.
35
Mtodos
diagnsticos
FIGURA 15
36
Mtodos
diagnsticos
Aps a inspeo dos lbios e da cavidade bucal, deve-se proceder sua palpao, a fim de que se definam melhor as caractersticas de consistncia, sensibilidade, limites, mobilidade e textura da superfcie
das reas.
Usando dedeira no dedo indicador ou luva, palpar os lbios em suas faces externa e interna, assim como
a mucosa jugal de ambos os lados.
Depois, uma mo traciona a lngua pela ponta, envolvida em gaze ou leno de papel, e o dedo indicador
da outra a palpa em toda a sua extenso, especialmente a sua base.
Numa manobra bidigital, com os dedos indicadores (um dentro e o outro fora da boca), buscar anormalidade nos tecidos moles do soalho bucal, nas glndulas salivares submandibulares, e no contorno da mandbula. Com o indivduo mantendo a boca totalmente aberta e a cabea inclinada para trs, palpar o palato
duro. Depois, com o indivduo mantendo a boca fechada, palpar os linfonodos submandibulares e
submentonianos.
PALPAO DO PESCOO
Apesar das linfonodomegalias constiturem um sinal de doena avanada, elas podem representar a primeira evidncia clnica do cncer da boca, evidenciada pelo dentista, mdico ou paciente. Como elas tambm
constituem sinal de vrias outras doenas, podem passar desapercebidas. Assim, deve-se proceder palpao
das cadeias linfticas da veia jugular, fossa supraclavicular e espinhal, procura de linfonodos suspeitos.
CITOLOGIA
A citologia esfoliativa consiste no exame microscpico do material que raspado da superfcie da leso da
mucosa bucal, com um instrumental variado, opo do profissional.
O material coletado de preferncia com esptula de madeira, por ser mais spera, mais barata, mais
disponvel e descartvel. Outros profissionais preferem, no entanto, a esptula metlica por no reter lquido
ou clulas. Uns outros, por sua vez, preferem as esptulas de poliuretano.
A esfoliao tem boa eficcia nas displasias, leses ulceradas e eritroplasia, no sendo indicada nas
leucoplasias homogneas. Deve-se aplicar fora suficiente para descamar a camada superficial da leso.
Aplica-se ento o material obtido sobre uma lmina, com um s movimento e em um nico sentido, para que
seja realizado um esfregao uniforme e delgado. Isto impede que se sobreponham camadas na lmina, o que
prejudicaria o exame microscpico.
O material fixado imediatamente em lcool absoluto ou spray fixador. A lmina deve ser acondicionada em
embalagem adequada e encaminhada ao centro de anatomia patolgica mais prximo.
A citologia esfoliativa representa um mtodo de diagnstico, mas no dispensa o exame histopatolgico
de material coletado por meio de bipsia, j que aproximadamente 20% dos seus resultados so falso-negativos. No entanto, quando bem conduzida, um excelente auxiliar no diagnstico das ulceraes bucais e
controle dos pacientes com cncer da boca submetidos a cirurgias extensas e radioterapia.
Fonte
RAPOPORT, A & KOWALSKI, LP. O diagnstico clnico em cabea e pescoo in BRANDO, LG & FERRAZ, AR. Cirurgia
de cabea e pescoo. Livraria Roca Ltda., vol. I, cap. 2, p.5-9, 1989.
37
Mtodos
diagnsticos
Te s t e d o a z u l - d e - t o l u i d i n a e b i p s i a
FIGURA 16
38
Mtodos
diagnsticos
Te s t e d o a z u l - d e - t o l u i d i n a e b i p s i a
TESTE DO AZUL DE TOLUIDINA
Este teste baseia-se na fixao do corante bsico azul-de-toluidina pelos cidos nuclicos presentes
nos ncleos das clulas. Como o nmero de clulas tumorais por centmetro cbico maior que o das
clulas normais, a rea da leso se cora bem mais do que as outras. Por isso, o teste utilizado para
orientar a rea a ser biopsiada. A tcnica consiste na limpeza da superfcie da leso com gaze ou cotonete
embebido em soluo de cido actico a 1%, seguida da aplicao de azul-de-toluidina a 1% durante 1
minuto. Instrui-se a pessoa a fazer um bochecho com gua, para remover o excesso do corante, e limpa-se
novamente a superfcie da leso com soluo de cido actico a 1%. O local que permanecer mais impregnado pelo corante o que deve ser biopsiado. Caso haja dvida, a avaliao clnica indicar a rea mais
adequada.
Ressalta-se que a indicao do teste do azul-de-toluidina no tem finalidade diagnstica; ele apenas
orienta a bipsia de leses detectadas ao exame fsico que so suspeitas de cncer da boca. um mtodo
utilizado principalmente em programas de deteco de cncer em grandes grupos de risco.
BIPSIA
39
Bases
do
Tr a t a m e n t o
FIGURA 17
Estadiamento
Estdio
Estdio
Estdio
Estdio
0
I
II
III
Estdio IVA
Estdio IVB
Estdio IVC
40
Tis
T1
T2
T3
T1
T2
T3
T4
T4
Qualquer T
Qualquer T
Qualquer T
N0
N0
N0
N0
N1
N1
N1
N0
N1
N2
N3
Qualquer N
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M1
Bases
do
Tr a t a m e n t o
Em se tratando de leses iniciais (ou seja, restritas ao local de origem, sem extenso a tecidos ou
estruturas vizinhas e muito menos a linfonodos regionais), e dependendo da sua localizao, pode-se optar
ou pela cirurgia ou pela radioterapia, visto que ambas apresentam resultados semelhantes, expressos por
um bom prognstico (cura em 80% dos casos). O fator mais importante de piora na avaliao prognstica
do doente portador de cncer bucal a presena de metstases regionais.
Nas demais leses, se operveis, a cirurgia est indicada, associada ou no radioterapia. Quando existe linfonodomegalia metasttica, indica-se o esvaziamento cervical do lado afetado, sendo o prognstico
do caso bastante reservado. A cirurgia radical do cncer da boca evoluiu sobremaneira, com a incorporao
de tcnicas de reconstruo imediata, permitindo largas resseces e uma melhor recuperao do paciente. As deformidades, porm, so ainda grandes e o prognstico dos casos, intermedirio.
Embora a radioterapia seja bastante empregada como mtodo primrio de tratamento do cncer bucal
em pases como a Frana (principalmente atravs da braquiterapia), este mtodo teraputico tem sido utilizado complementarmente cirurgia em nosso meio.
A quimioterapia poder ser empregada em casos avanados selecionados, visando reduo do tumor, a
fim de possibilitar o tratamento posterior pela radioterapia ou cirurgia. O prognstico nestes casos extremamente grave, tendo em vista a impossibilidade de controlar-se totalmente as leses extensas, a despeito dos tratamentos aplicados.
Fonte
DE VITTA VT, et al. Cancer Principles and Practice of Oncology. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins Publishers,
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DIAS FL. Anlise do valor prognstico de fatores histopatolgicos e da expresso da protena p53 em carcinomas
epidermides da lngua e soalho bucal. Tese Doutorado - Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo,
So Paulo, 1999.
LANGLAIS RP, et al. Oral Diagnosis, Oral Medicine and Treatment Planning. Lea & Febiger, 2 nd edition, 1994,
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MacCOMB WS, FLETCHER GH, HEALEY JE, JR. Intra-oral cavity . In: MacCOMB WS, FLETCHER GH (eds.).
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PINDBORG JJ. Histological Typing of Cancer and Precancer of the Oral Mucosa (International Histological Classification
of Tumours). Springer Verlag, 2 nd edition, 1997.
U.S. DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES. Oral cancers. Research Report. National Cancer Institute
publication n 88-2876, 1988.
41
FIGURA 18
42
Especializado em promoo da sade, no qual se fornecem informaes gerais sobre hbitos saudveis de vida, e d-se o atendimento multidisciplinar, visando preveno de doenas, com base
em profissionais qualificados em preveno e diagnstico precoce e dispondo de equipamentos de
complexidade mnima.
Atividades
Reunies educativas (palestras, grupos de reflexo, mostra de vdeos, etc.) sobre o cncer, visando mobilizao e conscientizao para o auto-cuidado, importncia da preveno e do diagnstico precoce do cncer da boca, quebra dos preconceitos e diminuio do medo da doena.
Reunies especficas para discutir os fatores de risco do cncer da boca e apontar a
importncia do exame clnico semestral.
Exame da cavidade bucal.
Prestao de cuidados gerais de sade bucal (tratamento dentrio, inclusive).
Encaminhamento ao nvel secundrio de casos suspeitos.
Perfil
profissional
Consultrios dentrios e mdicos de postos de sade, escolas, igrejas, centros comunitrios, sindicatos, etc.
NVEL DE ATENDIMENTO SECUNDRIO
Este nvel exige profissionais mais treinados para realizar especificamente o exame da boca e
avaliar e proceder ao diagnstico de uma leso acaso existente.
Atividades
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Perfil do profissional
Neste nvel realizado o tratamento de leses benignas complexas e do cncer da boca. Ele necessita de profissionais treinados em diversas reas, que compem a chamada equipe
multiprofissional.
Atividades
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FIGURA 19
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Auto-exame
FIGURA 20
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da
boca
Auto-exame
da
boca
Uma estratgia auxiliar para o diagnstico do cncer da boca em fase inicial o auto-exame da
boca. Ele pode ser ensinado nas atividades de educao comunitria, em uma linguagem fcil e acessvel populao, como sugerimos abaixo.
O auto-exame da boca um mtodo simples, bastando para a sua realizao um ambiente bem iluminado
e um espelho. A finalidade deste exame identificar anormalidades existentes na mucosa bucal, que alertem
o indivduo e o faam procurar um dentista ou um mdico.
TCNICA
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Leitura
Recomendada
MINISTRIO DA SADE. Instituto Nacional de Cncer. Falando sobre cncer e seus fatores de
risco. 2 edio. Rio de Janeiro, 1997.
NEVILLE, BW et al. Oral and Maxilofacial Pathology. Saunders Co., Philadelphia, 1995.
REGEZI, J & SCIUBBA, JJ. Patologia Bucal - Correlaes Clnico-patolgicas. Guanabara Koogan,
Rio de Janeiro, 1991.
SHAFFER, WG; HINE, MK; LEVY BM. Tratado de Patologia Bucal. 4 ed., Guanabara Koogan, Rio
de Janeiro, 1987.
WOOD, NK; GOAZ, PW. Diagnstico diferencial das leses bucais. 2 ed., Guanabara Koogan,
Rio de Janeiro, 1983.
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Elaborao
Instituto Nacional de Cncer
Coordenao de Preveno e Vigilncia e Hospital do Cncer I
Tereza Maria Piccinini Feitosa (organizadora)
Alexandre Jos Peixoto Donato
Antnio Manuel R. da Silva
Cleide Regina da Silva Carvalho
Emilia Rebello Lopes
Emlson de Queiroz Freitas
Fernando Luiz Dias
Jacob Kligerman
Jaime Leo Guitman
Luiz Claudio Santos Thuler
Luiz Stein Neves
Magda Cortes R. Rezende
Marcos Caminha P. Monteiro
Marcus Valrio Frohe de Oliveira
Maria Inez Pordeus Gadelha
Marise Rebelo
Tnia Maria Cavalcanti
Vera Luiza da Costa e Silva
Colaboradores
Andria Ribeiro Adib
Jos Roberto de Menezes Pontes
Maria Rita Pereira
Walter Correa Souza
Reviso
Fernando Luiz Dias
Marcos Caminha P. Monteiro
Produo
Diviso de Aes de Deteco Precoce Conprev
Agradecimentos
Universidade Federal do Rio de Janeiro RJ
Abel Silveira Cardoso
Sandra Torres
Universidade Federal do Paran PR
Antnio Tommasi
Universidade Federal da Bahia BA
Benedito Alves de Castro e Silva
DPS/SNAS/MS DF
Benedito Elias Wasquin
Hospital Erasto Gaertner PR
Benedito Valdecir de Oliveira
Gyl Henrique Albrecht Ramos
Hospital A. C. Camargo SP
Dcio dos Santos Pinto
Luiz Paulo Kowalski
Mc Gill University/ Diviso de Epidemiologia Canad
Eduardo Lus Franco
FPS/H.DAL SARAH DF
Frederico Salles
Universidade Federal de Mato Grosso do Sul - MS
Jos Ferreira Menezes
Hospital Arajo Jorge GO
Maria Paula Curado
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