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Urologia Geral para o Estudante de Medicina - UPE
Urologia Geral para o Estudante de Medicina - UPE
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Autores
Adriane Kalyna de Freitas Mendona
Estudante do curso de Medicina da Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade de
Pernambuco UPE
Membro fundador da Liga Acadmica de Urologia da Universidade de Pernambuco LAUPE
Adriano Almeida Calado
Doutor em Urologia pela Universidade Federal de So Paulo - UNIFESP
Professor Livre-Docente em Urologia pela Universidade de So Paulo -USP
Professor Adjunto e Regente da Disciplina de Urologia da Universidade de Pernambuco
- UPE
Vice-Coordenador da Ps-graduao em Cincias da Sade da Universidade de
Pernambuco UPE
Alberto Ferraz de Melo Neto
Estudante do curso de Medicina da Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade de
Pernambuco UPE
Amaury de Siqueira Medeiros
Professor Emrito da Disciplina de Urologia da Universidade de Pernambuco UPE
Andra Magna Regis da Silva
Estudante do curso de Medicina da Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade de
Pernambuco UPE
Membro fundador da Liga Acadmica de Urologia da Universidade de Pernambuco LAUPE
Araken Almeida de Arajo
Mestre em Urologia pela Universidade de So Paulo USP
Doutor em Sade Pblica pela FIOCRUZ
Professor Adjunto da Disciplina de Urologia da Universidade de Pernambuco UPE
Bruno Silva Peixoto de Carvalho
Mestre em Cincias da Sade pela Universidade de Pernambuco UPE
Mdico Assistente do Servio de Urologia do Hospital Universitrio Oswaldo Cruz HUOC
Claudio Gonalves Viana Neto
Estudante do curso de Medicina da Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade de
Pernambuco UPE
Eleazar Menezes Arajo
Ex-Residente de Urologia da Universidade de Pernambuco UPE
Urologista da AACD e do IMIP
Ps-graduando (Mestrado) da Disciplina de Urologia da Universidade de Pernambuco
Fbio Oliveira Vilar
Doutor em Cirurgia pela Universidade Federal de Pernambuco UFPE
Mdico Assistente do Servio de Urologia do Hospital Universitrio Oswaldo Cruz HUOC
Francisco Jos Cardoso Cavalcanti
Doutor em Cirurgia pela Universidade Federal de Pernambuco UFPE
Professor Adjunto da Disciplina de Urologia da Universidade de Pernambuco UPE
Frederico Rangel Arajo Filho
Estudante do curso de Medicina da Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade de
Pernambuco UPE
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SUMRIO
Semiologia Urolgica
Amaury de Medeiros
Anomalias Congnitas
Joo Victor Tenrio Cavalcanti de Arago, Wagner Cid Palmeira Cavalcante,
Kate Millena Ferreira Barbosa, Sylvia Karla Xavier De Farias, Adriano Almeida Calado
Trauma Urolgico
Luiz Henrique C. Simes de Melo, Marlia M. S. P. Santos, Adriano Almeida Calado
Urgncias No-traumticas
Gedson Arlei Maia, Larissa Ferreira Costa. Geraldo de Aguiar Cavalcanti
Infeces Urinrias
Andr Frederico N. Marques, Claudio G. Viana Neto, Humberto Nascimento
Litase Urinria
Leonardo L. Monteiro, Marina Trres Leal, Francisco J.C. Cavalcanti
Massas Renais
Karla C. Rocha Avelino, Rafael Azevedo Foinquinos, Jos Rafael Pereira de Arajo
Tumores de Bexiga
Mauro Ricardo L. Marques, Frederico Rangel Arajo Filho, Fbio Oliveira Vilar
Doenas da Prstata
Luiz Paulo Figueiredo Vieira, Roberto Cohen Foinquinos
Alterao do Contedo Escrotal
Gedson Arlei Maia, Raquel Bahia Lustosa, Pedro Tomaz de Aquino
Tumor de Pnis
Karla C. Rocha Avelino, Milena S. M. Bezerra, Araken Almeida
Disfuno Sexual Masculina
Andr Frederico N. Marques, Alberto Ferraz Melo Neto,
Bruno Silva Peixoto de Carvalho
Cuidados pr-operatrios em cirurgia urolgica
Luiz Henrique C. Simes de Melo, Andra Magna Regis da Silva,
Adriane Kalyna de Freitas Mendona, Yuri Afonso Ferreira
Medicamentos mais utilizados em urologia
Luiz Paulo Figueiredo Vieira, Jaqueline Kelly Ferreira de Souza,
Thiago Witrvio Alves Pereira, Eleazar Menezes Arajo
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APRESENTAO
A Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade de Pernambuco (FCM/UPE) vem
participando ativamente da reforma curricular dos cursos de Medicina. O desafio que
vem sendo enfrentado o de formar um novo mdico, um mdico cidado, com novas
competncias, conhecimentos, habilidades e atitudes, apto a desenvolver aes de
promoo, preveno, proteo e reabilitao da sade, tanto em nvel individual como
coletivo, dentro dos mais altos padres de qualidade.
Somos responsveis pelo curso de Urologia para os estudantes de graduao e tambm
pelas atividades de iniciao cientfica, extenso universitria, residncia mdica e psgraduao stricto sensu. Desenvolvemos ainda atividades interdisciplinares com os
Departamentos de Cirurgia, Medicina Clnica e Materno-Infantil da Faculdade de
Cincias Mdicas, colaborando no ensino dos diversos mdulos que integram o
currculo mdico.
Atualmente a integrao ensino-pesquisa-extenso uma das metas perseguidas por
nossa equipe. Entendemos que a Universidade deve entrar em contato com os
problemas da comunidade, promover estudos em busca da soluo desses problemas e
propor e/ou, at mesmo, participar das suas solues.
Dentro desse contexto o ensino/aprendizado da Urologia tem-se dado
predominantemente atravs de livros traduzidos, com excees de assuntos especficos.
Nas avaliaes realizadas a cada final de semestre letivo, freqentemente deparamo-nos
com a observao dos alunos de graduao de que os livros-texto de Urologia so
complexos e de difcil entendimento, muitos deles afirmando que se tratam de livros
escritos "por urologistas, para urologistas".
Da constatao desse fato foi que surgiu a idia da elaborao de um livro que fosse
atual, bsico e de contedo cientfico consistente, mas que tambm representasse o
pensamento dos professores de Urologia da Universidade de Pernambuco. O entusiasmo
foi tanto e a qualidade dos manuscritos foi tal que, num breve perodo, tnhamos um
livro pronto, atualizado e conciso, e que conseguia em seu bojo albergar assuntos de
interesse dos estudantes e internos. Isto se deveu em parte excelncia do corpo clnico
e em parte s condies de trabalho proporcionadas pela Instituio, que sempre primou
por manter a trade assistncia, ensino e pesquisa em primeiro lugar.
Os temas escolhidos tiveram o objetivo de contemplar as principais afeces urolgicas
atendidas no Servio de Urologia da FCM/UPE. Os autores tm a pretenso de alar o
estudante para dentro da especialidade fazendo-o participar mais facilmente das visitas e
reunies, alm de acender neles a chama do gosto pelo estudo.
A padronizao de condutas expressa nos captulos, embora tenha certa flexibilidade,
expressou o pensamento da Disciplina de Urologia da FCM/UPE e faz com que, apesar
das variantes, uma linha mestra seja mantida. Tal fato permite ao mdico interno,
mesmo que no prossiga na especialidade, saber a maioria das condutas bsicas
adotadas neste Servio, conhecendo tambm um pouco da histria e da formao dessa
escola.
Adriano Almeida Calado
Geraldo de Aguiar Cavalcanti
Roberto Cohen Foinquinos
EDITORES
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SEMIOLOGIA UROLGICA
Amaury de Siqueira Medeiros
Semiologia a parte da medicina que se refere ao estudo dos sintomas e
sinais das enfermidades. A palavra deriva do grego (semeion, sinal + logos, tratado,
estudo). A semiologia de capital importncia para o diagnstico da maioria das
doenas.
Sintoma toda informao subjetiva fornecida pelo paciente. sua queixa. O
mdico no pode confirm-lo desde que se trata duma sensao (dor em determinada
regio, por exemplo). Trata-se simplesmente como o paciente verbaliza determinada
percepo. A anamnse a parte da semiologia que tem como objetivo investigar os
sintomas referidos. Uma histria clinica bem colhida e judiciosamente analisada permite
diagnosticar com certa preciso a maioria dos casos, ou, na pior das circunstncias,
afunilar as hipteses diagnsticas. Um sinal, por seu turno, refere-se a toda alterao
objetiva que passvel de ser percebida pelo examinador (uma alterao cutnea, um
sibilo pulmonar ausculta, por exemplo). Sndrome um estado mrbido caracterizado
por um conjunto de sintomas e sinais e que pode ser produzido por uma ou mais causas.
Por questes didticas faamos inicialmente uma esquematizao das partes
que constituem o processo semiolgico.
A.
Identificao
B.
Anamnse
b1 queixa principal
b2 histria familiar
b3. histria pregressa ou pessoal
C. Interrogatrio sintomatolgico
D. Exame fsico
No primeiro contato que voc tiver com o paciente, seja no ambulatrio do
SUS ou numa sofisticada clinica particular, receba-o respeitosa e atenciosamente. Um
simples sorriso ou um singelo aperto de mo, pode se transformar no elo do bom
relacionamento mdico-paciente que se constitui na base humanstica de nossa
profisso. A semiologia comea na verdade nesse primeiro contato. O mdico precisa de
perspiccia para observar, nesse momento, num relance, suas caractersticas fsicas:
altura, grau de nutrio, se obeso ou magricela, distribuio pilosa, textura da pele,
alteraes trficas ou de outra natureza. Esse simples olhar pode detectar ou suspeitar
uma patologia.
Prossiga com a identificao. Necessrio ver no paciente no apenas um frio
nmero de pronturio, mas um ser humano que tem nome, sexo, procedncia e
profisso; mais ainda, que provido de sensibilidade e amativo. No diagnstico das
doenas dos rgos genitais, entre os elementos de identificao, sobressaem idade e
profisso. Existem enfermidades que incidem preferencial ou exclusivamente em
determinada faixa etria.
No sexo masculino, por exemplo, o recm-nascido pode exibir problemas de
ambigidade sexual (tipos variados de hermafroditismo), hidrocele congnita, edema
escrotal (fisiolgico), criptorquidia e dismorfismo peniana. Vrias anomalias congnitas
so aventadas pelo simples enunciado. Nasceu com defeito no pnis (provvel
hipospdia), o testculo no desceu (distopia testicular), a criana quando urina faz
fora e forma uma bola na ponta do pnis (fimose). Na infncia so pouco frequentes
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guas batendo ao longe em criptas de granito. S dessa maneira voc ser capaz de
entender seu paciente e dele cuidar respeitando o complexo enredo de variveis
biolgicas, psquicas e socioculturais. s vezes uma patologia acometendo outro rgo
se manifesta no sistema geniturinrio, ou vice-versa, mesclando o julgamento clnico.
H problemas vivenciais que causam leses orgnicas caracterizando doenas
psicossomticas. Necessrio escutar o mais profundo dalma captando rudos no que
s silncio para toda gente.Imprescindvel e de sumo importncia o interrogatrio
criterioso dos sistemas digestivo, neurolgico, respiratrio e locomotor.No basta
apenas escutar: necessrio desenvolver capacidade analtica cartesiana para
interpretar os informes coletados.Para tanto, voc necessita de conhecimentos
fisiopatolgicos slidos e atualizados. J dizia o sbio professor Silvio Romero que a
mola propulsora do conhecimento, o ncleo da curiosidade sofisticada, deve ser a
fisiopatologia.
O exame fsico do rim comea com a inspeo do abdmen e dos flancos,
estando o doente sentado. A presena de calor e rubor da pele denota a existncia de
abscesso e o abaulamento perceptvel em casos de rins policsticos ou tumores gigantes.
A punho percusso, com a fase interna da mo fechada, do ngulo costovertebral, pode
desencadear reao dolorosa verificvel nos casos de pielonefrite aguda, hidronefrose
ou processo inflamatrio perinefrtico ou simplesmente de origem msculo-esqueltica.
A propedutica fsica do ureter habitualmente no fornece muitos subsdios
diagnsticos, podendo ser palpvel quando da presena de tumor ou clculo impactado
em seu tero inferior, sobretudo nos pacientes astnicos. O mtodo palpatrio o mais
til para propedutica fsica renal. Os rins normais so praticamente inacessveis tendo
em vista suas caractersticas anatmicas e sua localizao topogrfica. So descritas
vrias tcnicas para o exame. A maneira mais comum consiste em, tendo o paciente em
decbito dorsal, colocar-se uma das mos espalmada posteriormente, e a outra,
aproveitando o movimento expiratrio, empurra o flanco correspondente para cima, na
tentativa de trazer o rim para baixo (palpao bimanual). Rins facilmente palpveis
denotam, em geral, aumento volumtrico o que pode ocorrer em casos de hidronefrose,
cisto, tumor maligno ou ptose.
O exame fsico dos rgos genitais masculinos externos realizado pela
inspeo e pela palpao, devendo o paciente ficar em decbito dorsal ou de p. Os
rgos genitais internos so examinados pelo toque retal. A inspeo deve ser
antecedida duma avaliao geral do corpo porque inmeras afeces sistmicas,
principalmente endcrinas, podem produzir alteraes morfolgicas facilmente visveis.
Em contrapartida, distrbios gondicos hipo ou hpergondico podem imprimir
marcas indelveis na estrutura orgnica geral, sobretudo quando eclodem na fase prpuberal.
O mtodo propedutico de maior valia para exame do pnis a inspeo. Por
meio dela possvel identificar facilmente as anomalias congnitas (agenesia,
duplicao, macro e micro-pnis, hipospdia, epispdia, fimose). No esquea de retrair
completamente o prepcio, nica maneira de obter uma boa visualizao da glande e do
sulco balanoprepucial, expondo-se leses que poderiam passar despercebida
(ulceraes, neoplasia, processos infecciosos e condilomas). Para verificar o dimetro
do meato uretral externo, e afastar a eventualidade de estenose, basta fazer uma
compresso antero-posterior da glande, tomando-a entre os dedos indicador e polegar.
Dessa forma os lbios meatais se afastam permitindo boa identificao do calibre do
orifcio. O tamanho do pnis um motivo frequente de consulta. Nas pessoas obesas o
rgo como que se esconde no panculo adiposo retropbico simulando
desenvolvimento insuficiente. Pnis de tamanho maior que o habitual pode fazer parte
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LEITURA RECOMENDADA
Eziyi AK, Ademuyiwa AO, Eziyi JA, Salako AA. Digital rectal examination for
prostate and rectal tumour: knowledge and experience of final year medical students.
West Afr J Med. 2009 Sep-Oct;28(5):318-22
Kaplan AG, Kolla SB, Gamboa AJ, Box GN, Louie MK, Andrade L, Santos RT, Gan
JM, Moskowitz RM, Shell C, Gustin W, Clayman RV, McDougall EM. Preliminary
evaluation of a genitourinary skills training curriculum for medical students. J Urol.
2009 Aug;182(2):668-73.
Kerfoot BP, Baker H, Volkan K, Church PA, Federman DD, Masser BA, DeWOLF
WC. Development of validated instrument to measure medical student learning in
clinical urology: a step toward evidence based education. J Urol. 2004 Jul;172(1):282-5
Kerfoot BP, Baker H, Volkan K, Church PA, Federman DD, Masser BA, DeWolf WC.
Development and initial evaluation of a novel urology curriculum for medical students.
J Urol. 2004 Jul;172(1):278-81
Medeiros AM. In: Semiologia Urolgica. Editora MEDSI, Rio de Janeiro, 1993.
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ANOMALIAS CONGNITAS
Joo Victor Tenrio Cavalcanti de Arago
Wagner Cid Palmeira Cavalcante
Kate Millena Ferreira Barbosa
Sylvia Karla Xavier de Farias
Adriano Almeida Calado
1. UROPATIAS OBSTRUTIVAS
INTRODUO
Na populao peditrica, a obstruo congnita do trato urinrio a anomalia
fetal mais comumente identificada. Com o uso em larga escala do ultrassom pr natal, a
hidronefrose fetal cada vez mais diagnosticada, e j atinge uma incidncia de at 1%
em todas as gestaes.
Quando nos deparamos com um quadro de dilatao do sistema coletor,
essencial diferenciarmos entre um processo obstrutivo, definido como uma estenose que
potencialmente leva a leso parenquimatosa de um quadro de dilatao sem qualquer
consequncia funo renal. Assim, dois riscos devem ser evitados: o tratamento
excessivo e o retardo do tratamento. A conduta ps natal adequada nos casos de
dilatao do trato urinrio devem ser definidas no perodo pr natal.
As principais patologias que levam obstruo do trato urinrio na populao
peditrica so representadas pela ostruo da juno ureteroplvica, pelo megaureter e
pela vlvula de uretra posterior.
1.1 OBSTRUO DA JUNO URETEROPLVICA (JUP)
A obstruo da JUP a causa mais comum de dilatao significativa do sistema
coletor no rim fetal, correspondendo a cerca de 48% de todos os casos. A obstruo
ocorre mais freqentemente em meninos, principalmente no perodo neonatal, quando
esta relao excede 2:1. As leses predominam no lado esquerdo, atingindo at 67% dos
casos, e a obstruo bilateral da JUP pode ocorrer em 10 a 40% dos casos.
A etiologia da obstruo da JUP continua sendo pouco compreendida. Um
estreitamento da JUP freqentemente encontrado, mas no se sabe se isto causado
por um retardo no desenvolvimento ou por uma recanalizao incompleta do ureter.
Uma interrupo do desenvolvimento da musculatura circular da JUP ou uma alterao
das fibras colgenas pode justificar o achado de um estreitamento patente deste
segmento como causa intrnseca de obstruo. A presena de um vaso polar acessrio
a causa mais comum de obstruo extrseca da JUP. Estes vasos passam anteriormente
JUP e contribuem para a obstruo mecnica.
A maioria das crianas menores so assintomticas, enquanto que as mais velhas
geralmente so diagnosticadas pelos seus sintomas. Atualmente, o uso quase universal
da ultrassonografia (USG) prnatal tem tornado a descoberta da obstruo da JUP uma
ocorrncia freqente. Ocasionalmente, estas crianas podem se apresentar com retardo
do crescimento, falta de apetite, infeces urinrias, dor ou hematria (secundria
clculos). Os sintomas predominantes nas crianas mais velhas so a dor no flanco ou
abdome superior, associadas nuseas e vmitos.
Vrios exames podem ser teis ao diagnstico. A USG, j citada, o mtodo padro
para o diagnstico da hidronefrose na infncia. Porm, Apesar de poder medir o
dimetro da pelve renal, no d o diagnstico da obstruo ou do prognstico do
paciente. As imagens por ressonncia magntica tm a vantagem de avaliar o fluxo
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sanguneo renal, a sua anatomia e a excreo urinria. A urografia intravenosa tem sido
cada vez mais substituda pela renografia com radionucldeos. Esta ltima possibilita a
avaliao da funo renal diferencial e do washout de cada rim.
A pieloplastia desmembrada de Anderson-Hynes (1949), atualmente a tcnica mais
comumente empregada na correo cirrgica da obstruo da JUP. Geralmente de
fcil execuo e pode ser realizada atravs de vrias abordagens, incluindo a subcostal
anterior, pelo flanco, ou por lombotomia posterior. A idade, o tamanho do paciente e a
posio da JUP so fatores que devem ser considerados na escolha do tipo de
abordagem. Deste modo, a lombotomia posterior proporciona uma boa exposio nos
neonatos, mas pode no ser uma boa opo nos adolescentes com maior massa
muscular.
As principais vantagens do mtodo so a sua ampla aplicabilidade, incluindo a
preservao de vasos anmalos, a resseco da JUP doente, e a realizao de uma
pieloplastia adequada. Tcnicas minimamente invasivas de reparo da JUP tem sido
descritas com sucesso, e incluem a pieloplastia laparoscpica e a endopielotomia. Esta
ltima pode ser realizada pelas vias retrgrada ou antergrada e so descritas taxas de
sucesso de at 78% nas maiores sries.
Complicaes precoces da pieloplastia so incomuns, e envolvem principalmente o
vazamento urinrio prolongado pelo dreno. Porm geralmente apenas a observao
suficiente e a resoluo espontnea. Se a drenagem persistir por mais de 10 a 14 dias,
a colocao de um cateter duplo jota pode contornar a situao. Eventualmente os
pacientes podem se apresentar com febre, dor no flanco e hidronefrose acentuada.
Nestes casos, uma nefrostomia percutnea para descompresso do rim pode ser
necessria. A ausncia de drenagem por um perodo prolongado pode significar a
necessidade de nova interveno, como a endopielotomia, re-pieloplastia, ou at
ureterocalicostomia.
1.2 MEGAURETER
O dimetro ureteral normal na criana geralmente no excede 5 mm, e ureteres
mais largos que 7 mm podem ser considerados megaureteres (MGU).
Os megaureteres podem ser classificados em quatro grupos baseados na causa da
dilatao em: refluxivo, obstrutivo, ambos refluxivo e obstrutivo, e ambos no refluxivo
no obstrutivo. Subdivises adicionais em primrios e secundrios podem ser feitas. As
causas obstrutivas so o principal foco deste captulo.
2.1. Megaureter Obstrutivo Primrio (MOP)
A causa mais aceita do MOP a presena de um segmento ureteral aperistltico
de aproximadamente 3 a 4 cm de comprimento que incapaz de conduzir urina com um
fluxo adequado. A causa deste segmento desconhecida. Uma estenose verdadeira
raramente encontra, mas so descritas uma grande variedade de anormalidades
histolgicas e ultra estruturais que alteram a funo. A alterao da peristalse impede o
fluxo livre de urina, o que resulta em uma obstruo funcional.
2.2. Megaureter Obstrutivo Secundrio (MOS)
Esta forma de megaureter ocorre mais comumente com a disfuno vesical
neurognica e no neurognica, ou com obstrues infravesicais como vlvulas de
uretra posterior.
2.3. Megaureter No Obstrutivo No Refluxivo Secundrio (MNONRS)
Dilatao ureteral significativa pode resultar de infeco aguda do trato urinrio
com produo de endotoxinas bacterianas que inibem a peristalse. Nefropatias e outras
condies patolgicas que causam aumento significativo no fluxo urinrio maior que a
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Apesar da prevalncia do refluxo vesicoureteral no ser bem definida, sabe-se que ele
incide mais em meninas e na raa branca. Algumas sries sugerem uma prevalncia
inferior a 1% em crianas saudveis, mas chega a valores de 20 a 50% quando o refluxo
pesquisado em pacientes com infeco urinria. O refluxo familiar comum, estando
presente em 30% dos gmeos, apesar da maioria destes pacientes no apresentarem
sinais clnicos de infeco urinria.
Alguns fatores interferem com a relevncia do refluxo, principalmente a
susceptibilidade do paciente infeces urinrias. Outros fatores como a idade do
paciente, a gravidade do refluxo e o padro miccional da criana tambm interferem no
prognstico.
Atualmente a maioria dos autores concorda que alguns grupos especficos de
crianas so identificados como de risco para presena de RVU e, portanto, devem
sempre realizar UCM e ultra-sonografia para o diagnstico: a) Crianas com menos de 5
anos de idade portadoras de ITU documentada; b) Crianas em qualquer idade com ITU
febril (pielonefrite aguda); e c) Meninos com ITU documentada em qualquer idade.
Etiologia
Quanto a etiologia o RVU pode ser classificado em : primrio e secundrio. O
RVU primrio refere-se a anomalia congnita da juno uretero-vesical e o secundrio
seria decorrente de obstruo funcional (bexiga neurognica) ou anatmica (vlvula de
uretra posterior) do trato urinrio inferior ou de patologias que descompensam a juno
ureterovesical como a ureterocele.
Classificao
Atualmente a gravidade do RVU determinada pela uretrocistografia miccional
atravs da graduao proposta pelo Sistema Internacional de Classificao
(International Reflux Study in Children IRSC 1981). Este sistema padronizou a
classificao em 5 graus de gravidade (Graus I a V) de acordo com a aparncia do
contraste no ureter e sistema coletor.
Diagnstico
Os mtodos de imagem, realizados na avaliao do refluxo vesicoureteral, se
resumem naqueles que objetivam diagnosticar o RVU e naqueles que avaliam o trato
urinrio superior na busca de cicatrizes renais.
Uretrocistografia miccional
A uretrocistografia miccional utiliza o iodo como meio de contraste e permite a
classificao do RVU bem como a avaliao da anatomia vesical e uretral. Pode-se
observar trabeculao e divertculos vesicais, que demonstram bexiga de esforo; e
presena de alteraes uretrais como a vlvula de uretra posterior.
Como o refluxo pode ser um fenmeno intermitente, principalmente nos
pacientes portadores de RVU sem dilatao ureteral, o exame deve sempre ser realizado
com acompanhamento fluoroscpico.
Cistografia Radioisotpica Direta
A cistografia radioisotpica pode substituir a radiolgica para o diagnstico ou
no acompanhamento dos pacientes portadores de RVU. Neste mtodo um traador
radioisotpico (geralmente o cido dietiltriaminopentaactico DTPA) infundido pela
uretra e as imagens so obtidas durante o enchimento e esvaziamento vesical atravs de
uma gama cmara. O mtodo radioisotpico apresenta a vantagem de menor exposio
a radiao, e mantem sensibilidade e especificidade no diagnstico semelhantes a UCM.
Porm, o exame radioisotpico tem como desvantagem a pouca definio de imagem,
no permitindo a avaliao anatmica da bexiga e uretra ou mesmo a classificao
adequada do RVU. Este mtodo pode ser utilizado com segurana durante o
acompanhamento clnico ou na avaliao do tratamento cirrgico.
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LEITURA RECOMENDADA
Bell LE, Mattoo TK. Update on childhood urinary tract infection and vesicoureteral
reflux. Semin Nephrol. 2009 Jul;29(4):349-59
Hensle TW, Grogg AL. Vesicoureteral reflux treatment: the past, present, and future.
Curr Med Res Opin. 2007 Sep;23 Suppl 4:S1-5
Hodges SJ, Werle D, McLorie G, Atala A. Megaureter. ScientificWorldJournal. 2010
Apr 13;10:603-12
Thomas DF. Prenatally diagnosed urinary tract abnormalities: long-term outcome.
Semin Fetal Neonatal Med. 2008 Jun;13(3):189-95
Trellu M, Adra AL, Mouba JF, Lopez C, Averous M, Galifer RB, Dalla-Vale F, Ichay
L, Morin D. Posterior urethral valves: prenatal diagnosis, neonatal data and outcome.
Arch Pediatr. 2009 May;16(5):417-25
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TRAUMA UROLGICO
tipo de leso
descrio da leso
Grau 1
Contuso
Hematoma
hematria micro, na maioria dos caso, ou macroscpica com exames de imagem normais
hematoma subcapsular (contido pela cpsula renal ntegra) no expansvel e sem lacerao do parnquima renal
Grau 2
Hematoma
Lacerao
hematoma perirrenal no expansvel confinado ao retroperitnio, contido pela fscia de Gerota (cpsula renal rompida)
lacerao < 1cm no parnquima, sem leso do sistema coletor
Grau 3
Lacerao
lacerao > 1cm na profundidade do parnquima renal, sem ruptura da via excretora
Grau 4
Lacerao
Vascular
Grau 5
Lacerao
Vascular
Quadro Clnico
Hematria microscpica ou macroscpica aps traumatismo abdominal sinal
de leso do trato urinrio. A hematria est presente em 95% dos casos de trauma renal.
Alguns casos de leso dos vasos renais no apresentam hematria. Em geral, esses casos
esto associados a acidentes com desacelerao rpida e so indicao para exames de
imagem. O grau de leso renal no corresponde ao grau de hematria.
Pode haver o achado de dor e equimose em regio lombar; massa palpvel em
flanco; fratura de costelas inferiores, leso penetrante em flanco, hipocndrio ou regio
lombar; choque hipovolmico por hemorragia retroperitoneal.
Exames de Imagem
Pacientes com ferimento penetrante de flanco ou dorso e todos os pacientes
com hematria (macro ou microscpica) e choque hipovolmico (PAS<90mmHg), em
qualquer tempo do atendimento e evoluo devem ser submetidos a exames de imagem.
Pacientes com hematria microscpica, mas no em choque, no precisam de exames de
imagem. Porm, se o exame fsico ou as leses associadas levantarem suspeita de leso
renal, deve-se proceder um estudo de imagem renal, especialmente naqueles pacientes
com traumatismo por desacelerao rpida e que podem ter sofrido leso renal sem
hematria.
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Trauma Ureteral
Etiologia
A leso ureteral rara. As principais causas so ferimentos por arma de fogo e leses
iatrognicas (ureterolitotripsia e cirurgias plvicas Histerectomia responsvel por
mais de 50% das leses iatrognicas de ureter). A ruptura da JUP por trauma abdominal
com desacelerao brusca rara e pode passar despercebida no intra-operatrio, j que a
hematria no comum e uma leso de difcil palpao. Nesses casos recomenda-se a
TAC c/c nos pacientes estveis ou a UGE de incidncia nica (10 min aps a
administrao do contraste EV) nos pacientes instveis.
Quadro Clnico
Os sintomas e sinais da leso ureteral aguda so frustros, sendo necessrio um
alto ndice de suspeio para se fazer o diagnstico. Pode ocorrer febre e lombalgia de
leve a forte intensidade, extravasamento urinrio com formao de urinoma ou ascite
urinria, fstula uretero-cutnea ou uretero-vaginal.
Exames de Imagem
O diagnstico estabelecido por TAC, UGE e Pieolografia ascendente. Esses
exames podem demostrar hidronefrose, estenose ureteral e estravazamento do meio de
contraste no local da leso. Nos casos suspeitos, a USG pode ser usada como exame de
triagem na procura de colees urinrias.
Na presena de fstulas, a dosagem de creatinina e/ou potssio pode diferenciar
de outras secrees no diagnstico.
Tratamento
O reparo imediato das leses ureterais o ideal. A melhor oportunidade para
uma correo bem sucedida na sala de cirurgia, na ocasio em que a leso ocorreu. Se
a leso for identificada at 10 dias depois do evento e o paciente no estiver com
infeco, abscesso ou outras complicaes, h indicao de reabordagem imediata para
reparo da leso. Se a leso for identificada depois de 10 dias, ou se o paciente apresentar
complicaes significativas que tornem a reconstruo imediata inadequada, dever ser
considerada a realizao de drenagem urinria por 3 meses (nefrostomia percutnea ou
JJ) para se esperar a melhora do processo inflamatrio local e s ento intervir com
melhores condies de sucesso.
O tratamento definitivo das leses ureterais encontra-se diretamente
relacionado sua topografia e extenso. Leses puntiformes, angulaes ureterais e
transeces parciais do ureter podem ser conduzidas apenas com cateter ureteral por
tempo prolongado (duplo J). Esse tratamento pode ser definitivo para alguns pacientes e
outros podem requerer tratamento complementar.
As leses no tero inferior do ureter permitem vrias opes de tratamento. O
procedimento de escolha um reimplante uretero-vesical com tcnica anti-refluxo.
Pode-se tambm tentar uma uretero-ureteroanastomose quando os cotos ureterais forem
suficientemente longos. Nos casos em que o ureter se revelar mais curto possvel
utilizar a tcnica da bexiga psica (bexiga elevada por fixao ao msculo psoas) e/ou
um retalho de bexiga a Boari (retalho tubular da bexiga para receber o ureter).
Em geral, as leses no tero mdio do ureter decorrem de violncia externa e
so melhores reparadas por uretero-ureteroanastomose primria.
As leses do tero superior do ureter so reparadas de forma mais adequada por
uretero-ureteroanastomose. Se tiver ocorrido uma extensa destruio do ureter,
factvel a substituio intestinal do ureter, a transuretero-ureteroanastomose ou o autotransplante renal.
Aps o reparo da leso ureteral, muitas uretero-ureteroanastomoses devem
receber um cateter JJ que retirado por cistoscopia 3 a 4 semanas aps.
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Trauma Peniano
Etiologia
As leses genitais (pnis, escrotos e testculos) representam apenas 7% dos
traumas geniturinrios. As principais leses penianas so: fratura de pnis e amputao.
A causa mais comum de fratura de pnis (ruptura da tnica albugnea do pnis) o
intercurso sexual com mulher a cavaleiro sobre o homem deitado. A amputao peniana
est relacionada a quadros psicticos ou crimes passionais.
Quadro Clnico
Nos casos de fratura peniana ocorre estalido, dor, detumescncia,
encurvamento e hematoma restrito ao pnis (fscia de Buck ntegra). Pode ocorrer
uretrorragia em at 25% dos casos por leso uretral associada.
Exames de Imagem
USG e RNM (melhor resoluo) diferenciam o quadro de fratura peniana, da
ruptura da veia dorsal.
Tratamento
A fratura peniana deve ser corrigida cirurgicamente (rfia da tnica albugnea)
como urgncia urolgica.
O reimplante para tratamento dos casos de amputao peniana deve ser feito
com tcnica microcirrgica, e os resultados so satisfatrios quando o tempo de
isquemia quente menor que 6hs e o de isquemia fria menor que 16hs.
Trauma Escrotal
Etiologia
Traumatismo contuso, ferimentos lcero-contusos e acidentes com mquinas
industriais.
Quadro Clnico
Pode haver hematoma e equimose local nos casos de contuso. Pode ocorrer
soluo de continuidade sem perda de tecido e at avulso total da pele escrotal.
Geralmente, os testculos e cordes espermticos permanecem intactos.
Exames de Imagem
necessrio afastar a suspeita de ruptura testicular nos casos duvidosos e isto
pode ser feito por meio da USG.
Tratamento
Hematomas e equimoses resolvem-se espontaneamente com tratamento
conservador. Laceraes superficiais podem ser desbridadas e fechadas por sutura
primria. Nos casos de avulso extensa da pele escrotal, importante providenciar
cobertura para os testculos e cordes espermticos, o que ser efetuado pela alocao
dos testculos e cordes espermticos nos tecidos subcutneos da raiz da coxa.
Posteriormente, pode-se fazer a reconstruo do escroto com um enxerto de pele ou
pedculo de coxa.
Trauma Testicular
Etiologia
Traumas contusos por acidentes esportivos e agresses so as principais causas.
Quadro Clnico
H dor testicular intensa. Pode ocorrer sensibilidade no abdmen inferior. Um
hematoma pode circundar o testculo, tornando difcil o delineamento das margens
testiculares no exame fsico.
Exames de Imagem
Urologia Geral - Calado AA, Cavalcanti GA, Foinquinos RAC
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Devemos nos certificar que no tenha ocorrido ruptura testicular. A USG serve
como meio auxiliar na melhor definio do rgo e para definir a existncia ou no de
ruptura testicular.
Tratamento
Nos casos de ruptura testicular, deve-se proceder a reparo cirrgico
(desbridamento dos tbulos seminferos extrudos e necrosados e fechamento da
albugnea com fio absorvvel) dentro de at 3 dias. Aps esse perodo, existe
considervel aumento na incidncia de orquiectomias.
Se o testculo sofreu ferimento penetrante por projtil de arma de fogo,
procede-se orquiectomia devido importncia da leso da albugnea e dos tbulos
seminferos.
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LEITURA RECOMENDADA
Bent C, Iyngkaran T, Power N, Matson M, Hajdinjak T, Buchholz N, Fotheringham T.
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casos. A maioria dos casos de toro ocorre em crianas maiores e homens adultos,
sendo o seu pico na puberdade. A dor o principal sintoma, sendo de incio sbito e
frequentemente noturno, de grande intensidade e no est relacionada a traumas ou
exerccios fsicos. O testculo pode encontrar-se elevado, fixo, com o epiddimo em
posio medial. A ultrassonografia com doppler confirma o diagnstico, porm a
abordagem cirrgica no deve ser postergada para realizao de exames
complementares por mais de 4 horas, para evitar sofrimento testicular. O tratamento
consiste em desfazer a toro do lado acometido, avaliar a viabilidade deste testculo e
fix-lo quando vivel. A orquidopexia contralateral recomendada e pode ser feita
atravs da mesma inciso. Testculos inviveis devem ser removidos.
Toro de apndices testiculares: Causa menos freqente de escroto agudo. O quadro
clnico se assemelha toro do cordo espermtico, porm, com dor e aumento de
volume testicular de menor intensidade. A ultra-sonografia com Doppler localiza a leso
e mostra o fluxo sanguneo normal do testculo.
Orquiepididimites: Infeco que acomete epiddimo e testculo geralmente por via
canalicular. O quadro clnico , portanto, instalado de maneira mais gradual, podendo
vir acompanhada de queixas urinrias, ardor ejaculao e sintomas gerais como febre
e prostrao. H alvio dos sintomas dolorosos com o apoio e suspenso do escroto. A
ultra-sonografia com Doppler mostra o aumento de volume do testculo e fluxo
sanguneo mantido. O tratamento deve ser direcionado ao diagnstico, no constituindo
urgncia na maioria das vezes. Medidas locais, analgsicos, anti-inflamatrios e
antibioticoterapia especfica para bactrias Gram negativas em pacientes de maior idade
e para as causadoras de uretrites nos homens mais jovens so o tratamento de escolha.
Caso haja dvida ou no havendo recursos propeduticos que esclaream o caso, a
explorao cirrgica indicada.
Orquite pura: Edema idioptico do escroto, prpura de Henoch-Schenlein e trauma
escrotal tambm devem lembrados nos pacientes com escroto agudo.
RETENO URINRIA AGUDA
Definimos como reteno urinria a incapacidade de esvaziar a bexiga. Ocorre quando a
fora de expulso vesical menor do que a resistncia uretral durante a mico ou a
tentativa de mico. A reteno de urina pode ser causada por fatores mecnicos [p.ex.
hiperplasia prosttica benigna (HPB) e procedimentos anti-incontinncia], mas tambm
pode ser desencadeada por alteraes funcionais da mico ocasionadas por alteraes
neurognicas e miognicas do detrusor (p.ex. acontratilidade detrusora e dissinergia
vsico-esfincteriana).
A reteno urinria aguda provoca dor suprapbica com irradiao para o perneo e
regio lombossacra. Dentre as causas mais frequentes no homem temos a HPB. A
dissinergia vsico-esfincteriana, provocada por mielopatias transversas que acometem
segmentos medulares suprasacrais, consiste na perda da coordenao detrusor-esfncter
uretral externo, no qual no h o relaxamento do esfncter durante a contrao detrusora,
impedindo o esvaziamento vesical adequado. A contratilidade detrusora por falncia
miognica, patologia neurognica perifrica ou acometimento medular sacral tambm
deve ser lembrada como causa de reteno urinria. O diagnstico nesses casos
confirmado por meio de estudo urodinmico, de preferncia com eletromiografia.
Mulheres com incontinncia urinria de esforo e submetidas a procedimentos antiincontinncia podem apresentar reteno urinria por hipercorreo, devido angulao
uretral e obstruo mecnica. A resoluo espontnea poder ocorrer, contudo a
necessidade de re-operao (uretrlise) frequente.
Quando ureterohidronefrose bilateral e comprometimento da funo renal esto
presentes, ou quando a resoluo cirrgica da causa da obstruo se d aps melhora
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LEITURA RECOMENDADA
Baldisserotto M. Scrotal emergencies. Pediatr Radiol. 2009 May;39(5):516-21
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INFECES URINRIAS
Andr Frederico Nogueira Marques
Claudio Gonalves Viana Neto
Humberto Nascimento
INTRODUO
A infeco do trato urinrio (ITU) uma patologia extremamente frequente, que ocorre
em todas as idades, do neonato ao idoso. A sua prevalncia varia de acordo com a faixa
etria: durante o primeiro ano de vida, devido ao maior nmero de malformaes
congnitas, especialmente vlvula de uretra posterior, acomete preferencialmente o sexo
masculino. A partir desse perodo, durante toda a infncia e principalmente na fase pr
escolar, as meninas so acometidas por ITU 10 a 20 vezes mais do que os meninos. Na
vida adulta, a incidncia de ITU se eleva e o predomnio no sexo feminino se mantm,
com picos de maior acometimento no incio da vida sexual ou relacionado atividade
sexual, durante a gestao ou na menopausa, de forma que 48% das mulheres
apresentam pelo menos um episdio de ITU ao longo da vida. Na populao idosa, a
ITU apresenta-se como uma importante causa de morbi-mortalidade, acometendo
homens e mulheres, principalmente naqueles pacientes institucionalizados e portadores
de demncia e limitaes motoras.
A ITU classificada como no complicada quando ocorre em pacientes com trato
urinrio normal e adquirida fora de ambiente hospitalar. As condies que se associam
ITU complicada incluem as de causa obstrutiva (hipertrofia benigna de prstata,
tumores, urolitase, estenose de juno uretero pilica, corpos estranhos, etc); antomo
funcionais (bexiga neurognica, refluxo vesico ureteral, nefrocalcinose, divertculos
vesicais); metablicas( insuficincia renal, diabetes mellitus, transplante renal); uso de
catter de demora ou qualquer tipo de instrumentao.
ETIOLOGIA
Segundo Ronald (2003), os agentes etiolgicos de ITUs so, geralmente, provenientes
da microbiota intestinal. Em infeces comunitrias, Escherichia coli o agente mais
freqente, seguido por Staphylococcus saprophyticus, Klebsiella spp, Enterobacter spp
e Proteus spp. De maneira similar, as bacteririas hospitalares so causadas, em sua
maioria, por microorganismos de origem endgena podendo tambm ser originadas por
microorganismos do ambiente hospitalar. Dentre os agentes mais comuns de
bacteririas hospitalares esto E. coli, K. pneumoniae, Enterobacter spp, Citrobacter
spp, Serratia spp, Providencia spp, e Enterococcus spp, sendo E.coli o mais freqente.
FISIOPATOLOGIA
Em geral, as bactrias infectam o trato urinrio por ascenso atravs da uretra,
explicando em parte a maior predisposio da mulher em apresentar ITU por possurem
uretra curta, embora a infeco hematognica possa ocorrer em raros exemplos entre
meninos jovens. Infeco ascendente do trato urinrio um processo complexo que tem
sido associado a propriedades de adeso bacteriana, virulncia e motilidade, assim como
fatores anatmicos, humorais e genticos.
Houve avanos importantes na definio dos fatores de virulncia bacterianos que
aumentam a infectividade bacteriana. Outros pesquisadores tm estudado fatores que
conduzem para a susceptibilidade do hospedeiro. Entretanto, a interao complexa
entre esses fatores de virulncia bacteriana e a resposta do hospedeiro que determina o
resultado da exposio bacteriana. Apesar dos recentes avanos nas pesquisas, a
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EXAMES DE IMAGEM
Urografia excretora: Atualmente abandonada, mostra se normal em at 70% dos
pacientes com Pielonefrite aguda.
Ultrassonografia: A US um mtodo adequado para avaliao da hidronefrose e
presena de clculos no sistema pielocalicial de pacientes com diagnstico clnico e
laboratorial de pielonefrite aguda. No entanto, frequentemente, falha em identificar
alteraes sutis no parnquima renal e gordura perinefrtica. Em cerca de 50 70%
dos pacientes com pielonefrite aguda, a US normal. O uso de Doppler associado
ao contraste com microbolhas parece aumentar a sensibilidade do mtodo.
Tomografia computadorizada: A TC considerada, por muitos autores, o mtodo de
escolha para diagnosticar as complicaes inerentes pielonefrite aguda e
acompanhamento evolutivo, em funo da sua elevada sensibilidade e
especificidade, bem como excelente correlao com os aspectos
anatomopatolgicos.
Ressonncia magntica: Em pacientes que, por qualquer razo, no podem receber
contraste iodado ou no podem ser expostos radiao ionizante, a RM com
contraste endovenoso tem se mostrado til alternativa TC e com eficcia
semelhante, ainda mais considerando se a baixa toxicidade do agente de contraste
paramagntico.
TRATAMENTO
Na pielonefrite aguda moderada, a Sociedade de Doenas Infecciosas da Amrica
recomenda fluorquinolona como terapia emprica. Se o micro-organismo
conhecidamente suscetvel, TMP/SMX serve como alternativa. Se o paciente, no
momento da apresentao, est suficientemente doente requerendo hospitalizao (febre
alta, contagem elevada de clulas brancas, vmitos, desidratao ou evidncia de sepse)
ou evidencia-se falha na melhora durante o perodo de tratamento inicial do paciente
no hospitalizado, fluorquinolona intravenosa, um aminoglicosdeo com ou sem
ampicilina, ou cefalosporina de expectro extendido com ou sem um aminoglicosdeo
so recomendados.Em relao durao do tratamento, o regime de injeo intravenoso
por 7 dias e, subsequentemente, administrao oral por 1 ou 2 semanas so
recomendados. Alm disso, Talan et al recomendam o regime de fluorquinolona oral
por 7 dias ou TMP/SMX por 14 dias. Eles tambm relatam que a taxa de cura
bacteriolgica foi de 99% pelo esquema de ciprofloxacina oral e 89% pelo esquema de
TMP/SMX.
PROSTATITES
INTRODUO
O termo prostatite descreve uma combinao de doenas infecciosas (prostatite
bacteriana aguda e crnica), uma sndrome de dor plvica crnica e inflamao
assintomtica. A classificao do Instituto Nacional de Sade tem aceitado
internacionalmente e inclui quatro sndromes.
Tipo 1: prostatite bacteriana aguda caracterizada por uma infeco bacteriana aguda
do trato urinrio.
Tipo 2: prostatite bacteriana crnica uma infeco bacteriana persistente da prstata
levando a infeco do trato urinrio recorrente causada por mesma classe bacteriana.
Tipo 3: sndrome de dor plvica crnica caracterizada por sintomas de dor plvica
crnica na ausncia de infeco do trato urinrio. Os sintomas incluem dor urogenital
caracterstica, dificuldade de esvaziamento da bexiga e disfuno sexual que
substancialmente diminuem a qualidade de vida dos pacientes. Existem dois subtipos:
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LEITURA RECOMENDADA
Drekonja DM, Johnson JR. Urinary tract infections. Prim Care. 2008 Jun;35(2):34567
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LITASE URINRIA
Leonardo Lima Monteiro
Marina Trres Leal
Francisco Jos Cardoso Cavalcanti
Introduo
Urolitase um problema mundial que acomete diferentes grupos geogrficos, culturais
e raciais. No Brasil h relato de que 5% da populao portadora de litase urinria, o
que corresponde a mais de 7 milhes de litisicos.
A litase renal uma afeco frequente na prtica clnica. Sua presena estimada em
3% da populao geral, tendo sido verificado aumento de sua prevalncia nos ltimos
30 anos. uma doena altamente recorrente, com taxas chegando a 50% em 5-10 anos e
75% em 20 anos. A nefrolitase apresenta pico de incidncia na terceira dcada de vida,
sendo mais comum em homens, numa proporo de 2-3:1.
A formao de clculos pode estar relacionada a fatores genticos, geogrficos,
dietticos, como alto teor protico e de sal, baixa ingesta de gua, clcio e potssio e
medicamentos insolveis como indinavir, trianterene e efedrina. Recentemente vem
sendo atribudo obesidade o aumento na prevalncia da nefrolitase, especialmente em
mulheres.
A ocorrncia de pedras de origem na bexiga (cistolitase) vem reduzindo
substancialmente ao longo das duas ltimas dcadas, embora continue sendo relatada
em pases em desenvolvimento com predominncia em crianas e pacientes com bexiga
neurognica e hiperplasia prosttica benigna.
Composio dos clculos
Oxalato de clcio o componente predominante da maioria dos clculos (80%),
apresentando dois tipos: monoidrato (wewelita) e diidrato (wedelita). A prevalncia de
clculos de oxalato de clcio vem crescendo ao longo dos ltimos 5 anos em pases
industrializados, variando de acordo com a raa, sexo e localizao geogrfica.
Frequentemente encontra-se misturado com fosfato de clcio (apatita). Clculos
compostos predominantemente por fosfato de clcio so menos comuns (1-10%),
acometendo mais mulheres. Os clculos de estruvita so o segundo tipo mais comum
(10-15%), sendo chamado de clculo infeccioso por se desenvolver devido presena
de bactrias produtoras de urease na urina. Em terceiro lugar esto os clculos de cido
rico (5-10%), seguidos por clculos de cistina ou causados por medicamentos (1%).
Fisiopatologia
A combinao de vrios elementos qumicos presentes na urina produz sais insolveis
formando cristais, os quais se agregam constituindo os clculos. Isto ocorre quando a
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isquemia do parnquima com aumento da resposta inflamatria, causando refluxo intrarenal e tambm favorecendo o processo infeccioso. A litase a principal causa de
obstruo do trato urinrio em adultos. A presena de febre indica a existncia de
pielonefrite aguda, complicao mais grave da doena calculosa, podendo ocasionar a
perda renal e at a morte.
Exames Complementares
Em relao aos exames de imagem, a tomografia computadorizada sem contraste o
exame preferencial para avaliar mais precisamente a relao do clculo com a via
excretora do trato urinrio, principalmente na vigncia do quadro agudo de dor. A ultrasonografia, a urografia excretora e a radiografia simples podem ser utilizadas para
diagnosticar e avaliar a litase urinria. A presena de imagem densa (na tomografia) e
de concreo radiopaca (na radiografia) visualizada nos exames de imagem,
evidenciando clculo. Um outro achado possvel a dilatao ureteropielocalicial e a
presena de debris no interior da via excretora dilatada que sugere pionefrose.
O sumrio de urina geralmente apresenta hematria microscpica e o sedimento
urinrio em conjunto com o exame de sangue (ionograma, dosagem hormonal PTH,
cido rico e citrato) avaliam o metabolismo mineral, podendo indicar a origem do
clculo e sugerir medidas de preveno.
Tratamento
Inicialmente na urgncia deve-se tratar a dor do paciente. As drogas mais utilizadas so
os antiespasmdicos e a dipirona, que diminuem o tnus e a amplitude das contraes
normais do ureter e da bexiga, alm da metoclopramida, que exerce um antagonismo
cerebral e perifrico a dopamina, atuando na sensibilidade dolorosa local e no sistema
nervoso central. Outras drogas tambm muito utilizadas so os opiceos devido s suas
aes analgsicas potentes e os inibidores da prostaglandina, que diminuem a presso de
filtrao glomerular por levarem vasoconstrico da arterola aferente. Caso o
paciente apresente clculo urinrio obstrutivo associado infeco, drenagem cirrgica
mandatria atravs de nefrostomia ou introduo de cateter duplo jota.
A escolha do tratamento cirrgico da litase urinria vai depender basicamente da
interao de trs fatores: do clculo (nmero, tamanho, composio e grau de
obstruo), da anatomia (hidronefrose, ectopia renal, obstruo, clculo de plo
inferior e anomalias renais) e do paciente (dor, infeco, coagulopatias e obesidade,
dentre outras comorbidades). Outro fator importante do manejo cirrgico do paciente
com clculo urinrio a disponibilidade de materiais, devendo-se optar pelo mtodo
que permita maior percentual de extrao de clculo com menor morbidade.
Atualmente, a cirurgia aberta convencional preterida devido ao emprego de tcnicas
minimamente invasivas, dentre as quais a cirurgia nefrolitotomia percutnea (NLPC), a
cirurgia endoscpica e a litotripsia extracorprea por ondas de choque (LECO).
A LECO utilizada para tratar clculos renais de at 20mm. A sua eficcia vai
depender da densidade e da localizao do clculo. Haver maior fragmentao nos
clculos de densidade menor que 1000 Unidades Hounsfield na tomografia. Em relao
localizao dos clculos, aqueles de clice renais inferiores apresentam uma menor
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taxa de resoluo. A contra-indicao formal LECO a gravidez. H outras contraindicaes que so relativas, assim como: infeco do trato urinrio, coagulopatias,
obesidade, obstruo da via excretora e hipertenso arterial.
A NLPC est indicada no tratamento de clculos renais maiores do que 20mm, clculos
coraliformes, clculos em clice inferior e em divertculo calicinal, casos de insucesso
da LECO e em rins ectpicos ou em ferradura.
Clculos ureterais de at 5mm, entre 5 e 10mm e maiores do que 10mm so eliminados
espontaneamente em 80%, menos de 50% e 20% dos casos, respectivamente. Para
clculos ureterais de at 5mm, costuma-se ter uma conduta conservadora na qual se
utiliza nos pacientes analgsicos e alfa-bloqueadores (tansulosina), que atuam na
musculatura lisa do ureter, reduzindo os espasmos e facilitando a eliminao do
clculo.
A ureterolitotripisia est indicada nos clculos ureterais, principalmente nos distais e
nos clculos renais com a utilizao dos ureteroscpios flexveis.
A ureterolitotomia laparoscpica deve ser considerada quando uma cirurgia aberta para
a remoo do clculo a opo devido a uma associao com estenose de ureter ou
estenose da juno ureteropilica.
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LEITURA RECOMENDADA
Hall PM. Nephrolithiasis: treatment, causes, and prevention. Cleve Clin J Med. 2009
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MASSAS RENAIS
Karla Cristiane Rocha Avelino
Rafael Azevedo Foinquinos
Jos rafael Pereira de Arajo
INTRODUO
O avano tecnolgico facilitou o acesso aos exames de imagem como a tomografia
computadorizada (TC) e a ultrasonografia (US) e, consequentemente, verificou-se
aumento no nmero de incidentalomas renais diagnosticados, que corresponde por at
50% das massas renais diagnosticadas atualmente. Incidentaloma renal o achado de
tumor neste rgo durante a realizao de exame de imagem solicitado por outras
suspeitas nosolgicas.
As massas renais podem ser classificadas como slidas, csticas ou mistas, conforme
achados de imagem; segundo o histopatolgico, em: malignas, benignas ou
inflamatrias. A ultra-sonografia abdominal e a tomografia computadorizada so,
indubitavelmente, ferramentas valiosas para o rastreamento e deteco de tumores
renais, tanto benignos quanto malignos, pela sua fcil acessibilidade, seu baixo custo e
ausncia de complicaes. Diferentes tipos de tumores podem ser observados ou
suspeitados por estes mtodos. A US, TC e Ressonncia Magntica (RM) proporcionam
o diagnstico correto em torno de 95% dos casos.
A necessidade de se estabelecer uma sistemtica dividiremos as massa renais em
benignas e malignas e dentro destes subdividiremos entre leses csticas, slidas e
inflamatrias. Os sinais e sintomas clnicos, quando existem, no auxiliam no
diagnstico. E marcadores tumorais apresentam baixa sensibilidade.
AVALIAO RADIOLGICA DAS MASSAS
A US um exame muito utilizado para diagnstico inicial de massas renais e em alguns
casos pode ser o exame utilizado no acompanhamento de alguns tipos de massa renal,
principalmente cisto renal simples. Porm a TC o exame radiolgico mais importante
para delinear a natureza das massas renais.
As massas renais slidas que captam contraste na TC podem ser consideradas malignas.
Muitas vezes no possvel diferenciar leses benignas das leses malignas.
Aproximadamente 10 a 15% das leses slidas pequenas que na TC parecem ser
malignas, na verdade so adenomas ou oncocitomas na histopatologia ps-operatria. A
RM bem-indicada se h perda de funo renal ou quando o contraste no pode ser
usado. Tambm til na distino entre carcinoma renal e oncocitoma, que apresenta
cpsula e cicatriz central estrelada RM.
A classificao de Bosniak dos cistos renais foi introduzida em 1986 e tem sido
utilizada para avaliar massas renais csticas e como auxiliar na tomada de decises
clnicas. Tem sido aceite e utilizada por urologistas e radiologistas como uma forma
eficaz de classificar este tipo de leses existindo uma boa concordncia inter-
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observadores na maioria dos casos. O meio de imagem utilizado por Bosniak para
formular o seu esquema de classificao baseia-se em critrios da TC.
Classificao de Bosniak:
Tipo I Cisto benigno simples de parede fina, no septado, sem calcificaes ou
componentes slidos. Leso bem delimitada, adjacente ao parnquima sem
espessamento ou realce de parede e com densidade semelhante a da gua. No h risco
de malignidade.
Tipo II Cisto benigno com septos finos. Calcificaes ou no na parede ou nos septos.
Alta atenuao. Inferiores a 3 cm com margens irregulares no captantes.
Tipo IIF Cisto com septos finos, captao mnima de contraste nos septos e/ou
paredes que podem ter espessamento mnimo. Pode conter calcificaes nodulares e
espessas sem captao de contraste. No possuem captao em tecidos moles. Leses
intra-renais >3cm so tambm includas nesta categoria desde que sejam no captantes e
bem delimitadas. Pode haver at 15% de chance de malignidade.
Tipo III Leses csticas indeterminadas pode demonstrar septos mais espessos,
calcificaes maiores e discreta impregnao perifrica pelo contraste. O risco de
malignidade significativo, chegando a 25-50%.
Tipo IV Leses com espessamento de parede no uniforme ou hiperdenso, ndulos
grandes ou densos na parede ou componentes claramente slidos nas leses csticas e
apresentam captao de contraste. H 95% de chance de malignidade.
A literatura mostra que os pacientes com leses csticas tipo Bosniak I e II podem
apenas ser acompanhados clinicamente com US, sem necessidade de cirurgia, pois h
baixo ndice de maliganidade. O tipo IIF deve ser acompanhados com TC por 6 meses,
1 e 2 anos devido um maior risco de malignidade que os tipos anteriores. J os que
possuem cistos tipo III ou IV devem ser abordados cirurgicamente (bipsia ou exrese)
devido ao alto risco de serem leses malignas.
LESES BENIGNAS
Os tumores renais benignos podem ter origem de tecido cortical renal (adenoma,
oncocitoma) ou de origem mesenquimal dentro do parnquima ou cpsula renal. A
diferenciao de leses benignas das malignas por exames radiolgico nem sempre
possvel. Em alguns casos o crescimento tumoral pode levar a dor aguda ou hemorragia.
Leses mesenquimais benignas do rim, incluindo leiomiomas, fibromas, lipomas e
hamartomas, so relativamente incomuns.
A. CISTO SIMPLES
Os cistos renais simples so as leses renais mais comum, representam mais de 70% das
leses assintomticas. Os cistos renais benignos podem ser solitrios ou mltiplos e so
achados em mais de 50% dos pacientes maiores de 50 anos de idade. Os cistos renais
simples so facilmente identificados pelos exames radiolgicos, como j descrito. Em
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alguns casos os cistos podem crescer e se tornarem sintomticos sendo ento descrito
tcnicas minimamente invasivo para drenagem e/ou esclerose.
B. ADENOMA
Os adenomas renais corticais so pequenas leses geralmente encontradas em autpsias.
So muito pequenas para causarem sintomas ou aparecerem em exames de imagem. A
maioria dos patologistas acredita que no tem como defini-las como neoplasia derivadas
de epitlio renal benigna ou maligna. Explorao renal e resseco em cunha ou terapia
ablativa deve ser fortemente consideradas em todas as leses com a devida considerao
da idade do paciente, cormobidades e outros fatores relevantes.
C. ONCOCITOMA
Os oncocitomas correspondem de 3 a 7% de todas as massas renais slidas. So tumores
epiteliais derivados dos tbulos distais dos nfrons e que em alguns casos (3 a 32%)
podem coexistir com carcinoma de clulas renais (CCR) no mesmo rim. Na maioria das
vezes no possvel diferenciar este dos CCR com base nos dados clnicos ou
radiolgicos. Devido a incerteza do diagnstico pr-operatrio estes tumores devem ser
tratados agressivamente com se fossem CCR, ou seja, nefrectomia parcial para leses
menores que 4cm e nefrectomia radical para tumores maiores que 4cm. A TC pode
mostrar uma necrose central que se estende para a periferia com roda de carroa
caracterstico dos oncocitomas, podendo com isto ser realizado biopsia intraoperatria
para tumores maiores que 4cm e indicando nefrectomia parcial quando houver
confirmao histopatolgica.
D. ANGIOMIOLIPOMA
O angiomiolipoma representa 3% das leses slidas renais. um tumor slido benigno
que consiste em quantidade variada de tecido adiposo, msculo liso e vasos de parede
espessada. mais predominante em mulher, relao 2:1, e raramente ocorre antes da
puberdade. 20% dos angiomiolipomas so encontrados em pacientes com esclerose
tuberosa, isto significa que, 50% dos pacientes com esclerose tuberosa desenvolvem
angiomiolipoma em geral bilateral e multicntrico. A presena de pequena quantidade
de gordura dentro de uma leso renal na TC praticamente exclui CCR e confirma o
diagnstico de angiomiolipoma.
O tratamento preconizado o acompanhamento clnico e radiolgico desta leso. Em
leses maiores que 4cm, ou com rpido crescimento ou com tendncia a sangramento
devem ser tratadas cirurgicamente por meio de nefrectomia parcial ou se possvel
enucleao. A enucleao deve ser considerada pricipalmente nos casos de leses
mltiplas, bilaterais geralmente associada a esclerose tuberosa.
NEFROMA CSTICO MULTILOCULAR
Esta um doena de incidncia bimodal, ocorrendo principalmente nos primeiros 2 a 3
anos de vida e novamente na quarta e quinta dcada de vida. A predominncia
masculina observada na infncia, j na fase adulta mais predominante no sexo
feminino. As crianas tendem a apresentar massa abdominal assintomtica detectada no
exame fsico de rotina, enquanto a apresentao sintomtica com dor abdominal,
Urologia Geral - Calado AA, Cavalcanti GA, Foinquinos RAC
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Epidemiologia
Etiologia
No geral, o nico fator de risco ambiental para CCR aceito o uso de qualquer tipo
tabaco, sendo a risco crescente com dose acumulativa (mao/ano). A obesidade e a
exposio ocupacional a determinadas substncias (cdmio, arbesto, derivados do
petrleo) tambm so fatores de risco. A doena cstica adquirida, entidade incidental
em 35-50% dos pacientes em hemodilise crnica, aumenta em 20x o risco de
carcinoma renal, que geralmente bilateral e mltiplo. Est tambm associado a fatores
gentico/hereditrio (como doena de Von-Hippel-Lindau e o carcinoma renal
hereditrio) e esclerose tuberosa 4,5.
Tipos histolgicos
7080%
10-
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cromoflicos
Tumores
papilares:
cromfobos
Ductos coletores
Medulares
15%
45%
1%
1%
Diagnstico clinico-laboratorial
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nico perodo de apnia, com cortes finos (1mm), tem-se maior acurcia mesmo
comparando-se com a TC helicoidal convencional. A reconstruo da TC em 3D
combinada com a angiotomografia permite a visualizao das leses em mltiplos
planos e orientaes.
Embora a TC seja considerada o principal mtodo de imagem na avaliao renal, a RM
progrediu substancialmente nos ltimos anos em relao ao diagnstico e estadiamento
de tumores slidos, alm de ser o mtodo de escolha em pacientes nefropatas crnicos
ou com alergia ao contraste iodado.
A cintilografia ssea (CO) um exame importante na avaliao de metstase ssea,
porm desnecessria em pacientes com tumores de rim localizado, com fosfatase
alcalina srica normal, em bom estado geral, sem dores sseas ou presena de
linfadenectomia retroperitonial ou metstase extra-ssea.
Em resumo, A TC multislice ou a RM deve ser o mtodo de escolha para o
estadiamento tumoral no cncer de rim localizado. A Angiotomografia e a recontruo
3D so teis em casos selecionados. A RM superior TC helicoidal no diagnstico de
leses localmente avanadas. A TC multislice e a RM so igualmente teis para a
avaliao de trombo tumoral intracava, podendo a RM ser empregada em casos de
dvida quando apenas estiver disponvel a TC helicoidal.
Estadiamento
T3c
Tumor primrio no
disponvel ou classificado
Sem evidencia de Tumor
primrio
Tumor limitado ao rim,
<4cm de dimetro
Tumor limitado ao rim
entre 4 e 7cm de dimetro
Tumor limitado ao rim,
maior que 7cm
Tumor invade a gordura
perirrenal e/ou adrenal
Tumor invade a v.renal
ou
cava
infradiafragmtica
Tumor invade a veia cava
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supradiafragmtica
Tumor invade alm da
cpsula de Gerota
Linfonodos no podem
ser classificados
Sem
metstase
em
linfonodos regionais
Metstase em um nico
linfonodo regional
Metstase em mais de um
linfonodo regional
Metstase a distncia no
pode ser classificado
Sem metstase a distncia
Metstase a distncia
presente
T4
NX
N0
N1
N2
MX
M0
M1
Tratamento
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O tratamento cirrgico o padro para CCR, o qual deve remover por completo a
neoplasia e ter margem de segurana. A nefrectomia radical, tanto por via aberta como
laparoscpica, a cirurgia indicada na maioria dos casos, envolve a retirada do rim, da
fscia de Gerota e linfonodos circundantes e da glndula suprarrenal ipslateral (na
presena de tumor do plo superior). A nefrectomia parcial deve ser considerada sempre
que houver: leses polares menor que 4cm, alm de nos casos de rim nico, tumores
bilaterais e nos casos em que o rim contralateral ameaado pela associao de
processos mrbidos (litase, hidronefrose, estenose da artria renal, refluxo vesicoureteral, diabetes mellitus e nefroesclerose). A indicao de nefrectomia parcial
laparoscpica ainda discutvel devido a habilidade do cirurgio e maiores taxas de
morbimortalidade.
No existe indicao de tratamento adjuvante ou neoadjuvante para pacientes com
cncer renal localizado. Nenhum tratamento sistmico satisfatrio para o carcinoma
renal avanado (metasttico ou irressecvel).
Recomenda-se realizar a nefrectomia em pacientes com CCR metasttico nas seguintes
condies, ressaltando-se que os riscos/benefcios devem ser considerados quando as
condies clnicas do paciente no forem favorveis: Nefrectomia + tratamento
cirrgico de metstase ressecvel; Nefrectomia + imunoterapia complementar com
interferon em pacienets com boas condies clnicas e meststases irresecaveis ou alvio
das manifestaes locais.
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LEITURA RECOMENDADA
Bonsib SM. Renal cystic diseases and renal neoplasms: a mini-review. Clin J Am Soc
Nephrol. 2009 Dec;4(12):1998-2007
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Willatt J, Francis IR. Imaging and management of the incidentally discovered renal
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TUMOR DE BEXIGA
Mauro Ricardo Lima Marques
Frederico Rangel de Arajo Filho
Fbio Oliveira Vilar
INTRODUO
O trato urinrio revestido por um epitlio de clulas transicionais chamado urotlio. O
urotlio vai desde a pelve renal at o ureter, bexiga e dois teros proximais da uretra e
est sujeito transformao maligna em toda sua extenso. A bexiga o rgo mais
comumente acometido pelo cncer de urotlio (90%) e a segunda neoplasia maligna
mais comum do aparelho genitourinrio.
EPIDEMIOLOGIA
O Cncer de Bexiga (CaB) a quarta neoplasia mais frequente em homens, aps cncer
de prstata, pulmo e colo-reto, e a nona em mulheres. Entre os anos de 1985 e 2005, a
taxa do diagnstico anual de CaB nos Estados Unidos aumentou mais de 50%.
A incidncia aumenta diretamente com a idade e embora possa ocorrer em qualquer
faixa etria, menos de 1% dessas neoplasias ocorrem antes dos 40 anos.
O CaB cerca de trs vezes mais comum em homens do que em mulheres, porm, as
mulheres tm uma chance 30% maior de bito por CaB quando comparado aos
homens.
FATORES DE RISCO
A interao gentica e ambiental constitui-se na hiptese mais aceita na atualidade. O
tabagismo o principal fator de risco ambiental, responsvel por 50 a 66% dos tumores
de bexiga nos homens e 25% nas mulheres, elevando o risco em cerca de quatro vezes
quando comparado populao no fumante. A associao do tabagismo com o CaB,
parece ter relao com a dose. A exposio ocupacional deve ser avaliada, devido ao
contato com aminas aromticas utilizadas na indstria, responsvel pela maioria dos
agentes carcinognicos ( indstria de tintas, couro, borracha, txteis e grficas). Outros
fatores de risco so o abuso de analgsicos, contaminao da gua por arsnio e
pesticidas, infeco pelo Schistosoma haematobium, ITU crnica, litase vesical,
agentes antineoplsicos como a ciclofosfamida ou radiao plvica.
PATOLOGIA
O carcinoma urotelial a neoplasia maligna mais frequente da bexiga (98%) e
representado principalmente pelo carcinoma de clulas transicionais (92%) seguido pelo
carcinoma epidermide (6 a 8%). O adenocarcinoma corresponde a menos de 2% dos
cnceres primrios da bexiga e est associado irritao crnica, como em extrofia
vesical, podendo tambm se originar no raco.
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LEITURA RECOMENDADA
Colin P, Koenig P, Ouzzane A, Berthon N, Villers A, Biserte J, Rouprt M.
Environmental factors involved in carcinogenesis of urothelial cell carcinomas of the
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Sharma S, Ksheersagar P, Sharma P. Diagnosis and treatment of bladder cancer. Am
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DOENAS DA PRSTATA
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proximal da uretra sendo esta denominada uretra prosttica. O rgo envolvido por
uma cpsula formada por colgeno, elastina e msculo liso.
As relaes anatmicas so:
Existem divises da prstata por lobos e zonas. A diviso por lobos mais antiga e
descreve os lobos laterais - direito e esquerdo - e o lobo mediano. Este o aspecto
encontrado durante o exame endoscpico. A anatomia por zonas foi popularizada por
McNeal em 1968 e consiste nas zonas:
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TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
A primeira linha de tratamento medicamentoso o uso de alfa-bloqueadores.
Estes atuam na musculatura lisa presente no estroma causando um relaxamento e
diminuindo a presso intra-uretral. Inicialmente o tratamento utilizava um bloqueador adrenrgico que era pouco tolerado. Notou-se que no sistema urinrio prevaleciam os
receptores 1 adrenrgicos. As drogas atuais so 1 seletivas, sendo elas a terazosina,
doxazosina e a alfuzosina. Existem receptores 1 adrenrgicos tambm nos vasos
sanguneos, sendo estes responsveis pela vasoconstrico em resposta ao estmulo
adrenrgico. Nos vasos, o sub-tipo 1b, enquanto na prstata predomina o 1a em
cerca de 70%. Desta forma, desenvolveu-se um 1 bloqueador super-seletivo a
tansulosina.
Os inibidores da 5--redutase (finasterida, dutasterida) atuam pela diminuio da
DHEA no tecido prosttico atravs inibio da enzima que converte, no tecido
perifrico, testosterona em DHEA. Atuam principalmente no tecido epitelial prosttico e
so mais efetivos em prstatas com maior volume. Os principais efeitos colaterais so
reduo da libido e ginecomastia. Reduz o PSA em cerca de 30 a 50%.
TRATAMENTO CIRRGICO
Para o tratamento cirrgico existem indicaes mais importantes e menos importantes:
Mais importantes:
o Sintomas moderados a graves que no responderam adequadamente ao
tratamento clnico;
o Reteno urinria aguda ou recorrente, ou com eliminao de mais de
1000mL quando sondado;
o Uretero-hidronefrose sem outra etiologia (mal-formaes, estenoses);
o Incontinncia urinria paradoxal;
o Infeces urinrias de repetio.
Menos importantes
o
o
o
o
Sintomas moderados;
Litase e divertculos vesicais;
Resduo urinrio significativo;
Fluxo urinrio reduzido.
Uma vez definido por tratamento cirrgico, em consenso com o paciente, faz-se
necessrio esclarecer ao paciente e sua famlia os riscos e as possibilidades existentes:
CIRURGIA ENDO-UROLGICA
A cirurgia padro-ouro atualmente a resseco trans-uretral da prstata, mais
conhecida como RTUp, na qual o urologista resseca com uma ala conectada ao
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CNCER DA PRSTATA
INTRODUO
O cncer da prstata (CAP) a neoplasia mais frequente no homem, sendo
responsvel por cerca de um tero dos diagnsticos de neoplasia. Foram estimados
192.280 novos casos em 2009 com 27.360 bitos pela doena. No Brasil, so estimados
cerca de 8.000 a 18.000 novos casos por ano.
Apresenta uma incidncia maior no Canad, Estados Unidos e pases
escandinavos, com incidncias em cerca de 70 a 100 novos casos/100.000/ano e menor
em pases do extremo oriente com incidncia de 1 a 1,7 casos/100.000/ano. Existe
diferena entre as incidncias de acordo com a raa. A incidncia maior em negros,
seguida pelos brancos, hispnicos e, com menores incidncias, esto os ndios e
orientais.
HISTOLOGIA
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FATORES DE RISCO
O fator hereditrio importante para o cncer da prstata, apesar da grande
maioria dos tumores diagnosticados no possurem histria familiar. Quando est
presente, o risco de cncer aumenta. Quando um pai ou irmo tem histria de CAP, o
risco relativo duplica, se ambos tiverem, quadruplica. Existe ainda o CAP que se
Urologia Geral - Calado AA, Cavalcanti GA, Foinquinos RAC
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caracteriza como familiar que apresenta mais de dois parentes ou trs geraes
sucessivas com CAP ou ainda dois parentes diagnosticados antes dos 55 anos. Este
grupo apresenta 5 vezes mais chances de desenvolver a neoplasia que a populao em
geral.
Atualmente, alguns genes j foram identificados como associados ao cncer de
prstata. Os mecanismos de ao esto relacionados a apoptose, regenerao do DNA,
anti-oxidantes e fatores protetores da inflamao e infeco. Dentre eles esto o ELAC2
ou HCP2, o RNase L ou HPC2, responsvel pelo controle da apoptose, o OGGI 1,
responsvel pelo reparo do DNA aps dano oxidativo e outros. Estima-se que cerca de
42% das neoplasias tenham o fator gentico envolvido.
O fator racial importante. Nos Estados Unidos, a relao entre a incidncia da
neoplasia prosttica em negros e em brancos prxima de 2:1. Dentre os vrios fatores,
a testosterona pode influenciar. Existe uma diferena de cerca de 20% entre os nveis
sricos da testosterona circulante entre negros e brancos.
QUADRO CLNICO
Os pacientes em estgio inicial da doena so assintomticos. Os diagnsticos
devem surgir nesta fase, quando a cura uma possibilidade real. Quando surgem
sintomas isto significa doena localmente avanada ou metasttica. Por isso a
importncia do screening anual com dosagem do PSA e o exame digital da prstata.
O crescimento local do tumor pode ocasionar compresses na uretra provocando
sintomas obstrutivos e irritativos. Quando ocorre reteno urinria aguda, considera-se
invaso para a uretra. A queixa de dores de forte intensidade na regio plvica e coluna
lombar pode estar associada a metstases sseas.
O exame digital da prstata - toque retal - permite acessar a regio prosttica
onde mais frequentemente surgem os tumores: a zona perifrica. A caracterstica
principal de uma regio neoplsica o endurecimento, por vezes nodular. A
consistncia habitual da prstata fibro-elstica, enquanto no cncer lenhosa. Os
nveis do PSA tambm auxiliam no diagnstico do CAP, como comentado no captulo
anterior.
Os exames de imagem (tomografia computadorizada ou ressonncia magntica)
tem baixa sensibilidade para identificar doena extra-capsular ou metstases para
linfonodos. Em pacientes com risco elevado (PSA > 20ng/mL) recomendada a
cintilografia ssea para verificar a presena de metstases sseas.
BIPSIA PROSTTICA
O diagnstico do cncer de prstata s pode ser firmado com a bipsia. A
tcnica consiste na retirada de 6 reas pice, tero mdio e base da prstata, guiado
por ultrassom endorretal.
A indicao da bipsia deve ser criteriosa, visto que um procedimento invasivo
e pode causar hematria, infeco do trato urinrio, febre e septicemia. Basicamente,
nveis suspeitos de PSA (acima de 10, com velocidade ou densidade alteradas) ou toque
retal alterado indicam a necessidade de bipsia.
Para a maioria dos pacientes, a bipsia deve ser de 12 fragmentos que so
compostos de 2 fragmentos de cada rea- pice, tero mdio e base de cada lobo.
Alguns pacientes mantm a suspeita de neoplasia apesar da bipsia no identific-lo.
Nestes, est indicada a re-bipsia, que deve ser estendida para aumentar as chances do
diagnstico, colhendo ao menos 20 fragmentos .
Urologia Geral - Calado AA, Cavalcanti GA, Foinquinos RAC
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Estadiamento T
Estgio TX Descrio: o tumor primrio no pode ser avaliado.
Estgio TO Descrio: no h evidncia de tumor primrio.
Estgio T1 Descrio: o tumor est limitado apenas prstata. Nesse estgio, no causa
nenhum sintoma. O tumor ainda muito pequeno para ser sentido durante um
(Estgio A) DRE ou se observado por imagem durante o processo de varredura. Esses
tumores normalmente so encontrados casualmente durante a cirurgia para um
tumor benigno ou para alguma outra doena da prstata. Os tumores tambm
podem ser encontrados durante o seguimento dos testes de rastreio que
medem o PSA. Escolhas comuns de tratamento: algumas vezes a cirurgia ou a
radioterapia sero escolhidos durante o estgio T1. Em outros casos, pode ser
que nenhum tratamento seja necessrio. Nesses casos, mdico e paciente,
decidem simplesmente observar o cncer. A terapia expectante pode incluir
DREs e exames de sangue regulares realizados por seu mdico. O tratamento
pode ser iniciado tardiamente, se necessrio.
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Estgio T1c(BO)
Estgio T2
(Estgio B)
Estgio T2a
Estgio T3
(Estgio C)
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Estgio T4
Estgio T4a
Estgio T4 b
Estadiamento N
Estgio
N3
Estgio NO
Estgio N1
(Estgio D1)
Estgio N2
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(Estgio D1)
Estgio N3
Estadiamento M
Estgio MO- M1
Estgio MO
Estgio M1
(Estgio D2)
TRATAMENTO
Atualmente, o arsenal teraputico para o cncer de prstata vasto. A deciso
quanto ao tratamento adequado deve levar em considerao a agressividade do tumor,
grau histolgico, estadiamento, complicaes pela neoplasia, idade, expectativa e
qualidade de vida.
Para classificar o paciente e poder comparar os resultados de tratamento, a
American Urological Association em 2007 padronizou os riscos baixo, intermedirio e
elevado:
RISCO
Baixo
Intermedirio
Elevado
ESCORE DE
GLEASON
PSA(ng/mL)
10
Entre
20
> 20
10
6
e 7
8 a 10
ESTADIAMENTO
T1c ou T2a
T2b
T2c ou mais
VIGILNCIA ATIVA
Esta modalidade teraputica parte do fato de cerca de 60 a 70% dos pacientes
idosos que falecem por outras causas, apresentarem cncer de prstata em pequenas
reas. Assim, possivelmente alguns pacientes esto sendo tratados, enfrentando os
efeitos adversos sem benefcio real em relao doena.
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LEITURA RECOMENDADA
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Diagnstico
O diagnstico feito atravs do exame fsico, podendo ser complementado por
exame de imagem (ultrassonografia com doppler da bolsa escrotal).
Na suspeita de infertilidade do casal, a incidncia de varicocele de 35 a 40% e,
o espermograma deve ser solicitado. Sendo os achados mais comuns so o baixo
nmero de espermatozides (Oligospermia), motilidade reduzida (Astenospermia) e
formas anormais.
Classificao
A varicocele clinicamente classiicada em trs graduaes, so elas:
Grau I: vasos palpveis manobra de Valsalva;
Grau II: vasos palpveis e visveis manobra de Valsalva;
Grau III: vasos visveis na posio supina, sem a necessidade de manobra de
Valsalva.
Tratamento
O tratamento consiste na correo cirrgica (ligadura das veias do plexo
pampiniforme) para os pacientes com infertilidade. A dor escrotal e o fator esttico so
indicaes discutveis. Em crianas e adolescentes, a indicao da cirurgia de maneira
geral, feita na presena de atrofia testicular causando assimetria significativa (> 20%).
O tcnica cirrgica padro ouro atualmente consiste na abordagem sub-inguinal
por microcirurgia, feita com lupa, o que diminui a ligadura inadvertida da drenagem
linftica e do suprimento arterial.
CRIPTORQUIDIA
Introduo e definio
Como citado no incio deste captulo, os testculos possuem formao intraabdominal e sofrem migrao at a bolsa escrotal, normalmente concluda a apartir da
24 semana de gestao. Definimos como testculo criptorqudico, aquele fora da bolsa
escrotal, porm no seu trajeto de descida normal, enquanto que o testculo ectpico
aquele fora da bolsa escrotal e do trajeto normal de descenso.
Os testculos podem no atingir a bolsa escrotal uni ou bilateralmente. Acomete
em torno de 3% dos recm nascidos e aproximadamente 80% tero resoluo
espontnea ate o 3 ms de vida. A prematuridade e principalmente o baixo peso ao
nascimento aumentam consideravelmente as chances de criptorquidia.
Diagnstico
Em torno de 80% dos testculos criptorqudicos so palpveis na base da bolsa
escrotal, sendo o diagnstico feito pelo exame fsico. Os 20% no palpveis, dividem-se
entre os abdominais e os ausentes (anorquia). Nestes, o diagnstico pode ser feito por
exames de imagem como a tomografia computadorizada, ultrassonografia e ressonncia
magntica. Porm o exame padro ouro a laparoscopia.
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LEITURA RECOMENDADA
Bhosale PR, Patnana M, Viswanathan C, Szklaruk J. The inguinal canal: anatomy and
imaging features of common and uncommon masses. Radiographics. 2008 MayJun;28(3):819-35
Cayan S, Shavakhabov S, Kadiolu A. Treatment of palpable varicocele in infertile
men: a meta-analysis to define the best technique. J Androl. 2009 Jan-Feb;30(1):33-40.
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Lee J, Binsaleh S, Lo K, Jarvi K. Varicoceles: the diagnostic dilemma. J Androl. 2008
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Ritzn EM, Kollin C. Management of undescended testes: how and when? Pediatr
Endocrinol Rev. 2009 Sep;7(1):32-7
Pgina 80
TUMOR DE PNIS
Karla Cristiane Rocha Avelino
Milena Sonely Mendona Bezerra
Araken Almeida de Arajo
INTRODUO
O carcinoma peniano uma doena maligna rara com incidncia que varia de
0,1 a 7,9 por 100000 homens. Na Europa a incidncia de 0,1 a 0,9 e no EUA de 0,7 a
0,9 por 100000; nas reas como frica, Asia e Amrica do Sul o carcinoma peniano
corresponde a 10-20% dos cnceres malignos em homens. No Brasil, nas regies norte e
Nordeste, na dcada de 80 representava cerca de 16% dos tumores malignos em
homens adultos e figurava como a terceira neoplasia mais frequente no trato
genitourinrio. Nas ltimas dcadas essse ndice vem diminuindo significativamente,
porm ainda maior que nos pases desenvolvidos.
O carcinoma escamoso pode acometer homens de idade entre 20-90 anos, com
um pico de incidncia em torno da sexta e stima dcadas. Poucos casos foram
reportados em crianas. O carcinoma verrucoso pode ocorrer entre 18 e 88 anos, porm
dois teros dos casos ocorrem antes dos 50 anos.
ETIOLOGIA
Fimose e processo inflamatrio crnico, relacionados com higiene inadequada,
esto comumente relacionadas com este tumor. A circunciso neonatal se constitui em
um fator protetor. A infeco peniana por certos subtipos de papilomavrus (HPV) tem
sido documentada, sendo os tipos 16 e 18 associados com cerca de 50% dos casos.
Algumas leses benignas tambm podem estar relacionadas com o desenvolvimento
desta patologia, sendo ento chamadas de leses pr-malignas.
FISIOPATOGENIA
A histria natural desse tumor tem comportamento biolgico que tende a ser
uniforme. Inicialmente desenvolve-se como leso exoftica ou ulcerada, que pode
tornar-se invasiva. Acomente mais frequentemente a glande (48%) e o prepcio (21%),
acometendo ambos em 9% dos casos, porm tambm pode acometer a haste peniana, o
escroto e as estruturas vizinhas. Invaso uretral rara. A disseminao se faz
predominantemente por via linftica para os linfonodos inguinais, plvicos e paraarticos. Ndulos inguinais palpveis esto presentes em 58% dos pacientes ao
diagnstico e destes somente 17-45% tem metstase linfonodal, no restante, ocorre por
processo inflamatrio secundrio infeco do tumor.
A disseminao por via hematognica rara, assim como o comprometimento
visceral. A progresso da doena lenta e os pacientes no tratados geralmente morrem
por complicaes regionais como: infeco inguinal, sepse, necrose e hemorragia
secundria eroso de vasos acometidos (principalmente os vasos femorais). O
diagnstico muitas vezes prorrogado visto que os pacientes tendem a negligenciar as
leses iniciais e somente procuram cuidados mdicos quando a doena est avanada e
um tratamento cirrgico/conservador no mais possvel.
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CLASSIFICAO
O carcinoma epidermide ou carcinoma de clulas escamosas representa 95%
dos casos de cncer de pnis, por isto ser o mais discutido neste captulo. O tumores
mesenquimais so raros e ocorrem em menos de 3% dos casos. O pnis um raro stio
de metstase, mas h casos relatados como metstase de sitio primrio: bexiga, prstata
e tumor retal.
O carcinoma epidermoide do pnis (CEP) pode ser dividido em suas formas de
apresentao e nos seus tipos histolgicos. Faremos uma sucinta diviso didtica desta
neoplasia para melhor compreenso.
1. Tipo histolgico
O CEP classificado em seis tipos histolgicos, e estes apresentam
caractersticas prprias e identificam-se em trs grupos de risco.
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tumores que envolvem o tero proximal do pnis e naqueles que infiltram a uretra e/ou
corpo carvernoso. Nos tumores T4 a emasculao est sempre indicada.
Recomenda-se, para os pacientes que no aceitam tratamento cirrgico, as
seguintes opes: radioterapia, laser, crioterapia ou quimioterapia. A quimioterapia
tambm est indicada nos tratamentos paliativos, ou seja, naqueles pacientes que no
possuem indicao cirrgica devido contra-indicao clnica ou nas doenas avanadas.
A linfadenectomia est indicada nas seguintes condies: nos pacientes com
adenomegalia inguinal palpvel mesmo aps o uso de 4-6 semanas de
antibioticoterapia; pacientes com linfonodos inguinais impalpveis, porm com leso
primria que apresenta alto risco de disseminao linftica (T1/G2-G3, T2-T4).
A linfadenectomia inguinal deve ser realizada num segundo momento, e
somente em casos selecionados deve ser feita ao mesmo tempo do tratamento da leso
primria.
PROGNSTICO
Os principais fatores prognsticos so:
Condies clnica;
Estdio clnico;
Tipo histolgico e a forma de apresentao;
Grau histolgico;
Invaso linfovascular;
Padro morfolgico de crescimento;
Espessura do tumor primrio;
Padro de invaso;
Expresso do p53.
LESES PR-MALIGNAS
Algumas leses penianas histologicamente benignas apresentam potencial de
malignizao ou associao com leses do carcinoma epidermide. As leses prmalignas so: corno cutneo, balanite cerattica, balanite xertica obliterante (lquen
escleroso) e leucoplaquia. A verdadadeira evoluo de cada uma delas para carcinoma
epidermoide desconhecida. A papulose bowenide, eritroplasia de Queyrat e a doena
de Bowen so histologicamente o carcinoma in situ do pnis.
CORNO CUTNEO: uma leso rara com crescimento excessivo e cornificao do
epitlio, o qual forma uma protuberncia slida. Geralmente se desenvolve aps leses
de pele preexistente como verugas, nevos, abraso traumtica ou neoplasia maligna.
Associa-se comumente com o HPV tipo 16. O tratamento consiste na exciso cirrgica,
com margens de tecido normal da base do corno alm do seguimento destes. A literatura
mostra presena de tumor maligno em 37% da histopatologia do tecido abaixo do corno
cutneo.
BALANITE CERATTICA: So leses na glande com crescimento hipercerattico e
que podem ter algumas caractersticas microscpicas do carcinoma verrucoso. Essas so
leses que tendem a recidivar, sendo assim uma forma precoce de tumor. O tratamento
pode ser: cirrgico, uso tpico de 5-fluorouracil, criocirurgia e ablaso por laser. O
tratamento deve ser agressivo e com seguimento.
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Consideraes Gerais:
Uma abordagem consistente dos pacientes no perodo pr-operatrio
fundamental para o sucesso durante a cirrgica e o ps-operatrio. O perodo properatrio compreende a fase de investigao da patologia do paciente, aproximao
dos familiares, conhecimento da vida pregressa e caractersticas individuais, solicitao
de avaliaes multidisciplinares quando necessrio, e os cuidados pr-operatrios.
Conforme as situaes e as peculiaridades de cada caso, essa seqncia deve ser
obedecida, inclusive nas urgncias, exigindo do profissional competncia e
discernimento clnico.
Avaliao Pr-operatria
Consiste no conhecimento amplo do paciente que ser submetido a algum procedimento
cirrgico. importante identificar co-morbidades passveis de elevar a
morbimortalidade do ato operatrio, bem como obter o melhor status fisiolgico para o
enfermo suportar o trauma cirrgico. Para isso, consideram-se as informaes
fornecidas pelo paciente, suas condies de sade e os riscos inerentes ao procedimento
proposto.
O diagnstico cirrgico inicial deve ser confirmado por meio de investigao clnica e
de exames complementares, ratificando a necessidade da interveno cirrgica ou sua
substituio por mtodos alternativos. Sua obteno passa pela realizao do exame
clnico (anamnese e exame fsico), que orientar a necessidade de exames subsidirios.
A anamnese inicia-se pela identificao do paciente com o fornecimento de informaes
relevantes, contribuindo para o raciocnio clnico-diagnstico. Em seguida, necessrio
proceder obteno da queixa principal, relacionada ao padecimento que gerou a
consulta. Na histria da doena atual deve constar o incio, evoluo e estado atual dos
sintomas referidos, em sua seqncia cronolgica. Faz-se mister observar tambm o
componente emocional do indivduo, o qual pode influenciar o relato dos fatos e obter
os antecedentes fisiolgicos, patolgicos e familiares, relacionando-os com a cirurgia
planejada (riscos anestsicos e cirrgicos). O exame fsico dos diversos aparelhos deve
preceder inevitavelmente os exames complementares e testes funcionais especficos
empregados, visando melhor avaliao do grau de disfuno decorrente da doena
primria ou secundria e seus reflexos na cirurgia.
Os exames pr-operatrios sero solicitados de acordo com o risco cirrgico.
A
avaliao do risco cirrgico feita atravs de classificaes que agrupam os pacientes
segundo a gravidade da doena, ou de mtodos que lhes atribuem pontuao cujo
somatrio reportar a uma classificao de risco. Dentre as classificaes existentes, as
mais utilizadas so a American Society of Anesthesiology (ASA), baseada em
parmetros clnicos atravs dos quais se avalia o risco cirrgico e anestsico, e o ndice
de Risco Cardaco (Goldman), cuja avaliao fundamenta-se na presena de condies
que concorram independentemente para haver complicaes cardacas. Todo paciente
deve ser avaliado do ponto de vista cardiovascular e enquadrado em um grupo de risco,
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e sempre que essa estratificao for intermediria, a avaliao deve ser mais bem
apurada atravs de teste funcional.
De acordo com a ASA, pacientes at 45 anos e sem co-morbidades no necessitam de
exames pr-operatrios; pacientes at 45 anos e com co-morbidade necessitam apenas
de exames dirigidos para a co-morbidade; pacientes maiores de 45 anos merecem ECG,
Radiografia de trax, Glicemia de jejum, Creatinina, Ionograma, Hemograma e
Coagulograma.
O pr-operatrio de rotina do Servio de Urologia do HUOC-UPE composto de
Hemograma, Coagulograma, Creatinina, Glicemia de jejum, ECG, Rx de Trax e
Sumrio de Urina para todos os pacientes, exceto crianas. O Parecer Cardiolgico e a
avaliao do risco cirrgico so levados a cabo pelo servio de anestesia. Para cirurgias
de grande porte e/ou pacientes acima de 65 anos, recomenda-se a realizao de
ecocardiograma.
Um especialista deve ser consultado sempre que se constatar alguma alterao funcional
durante o processo de avaliao pr-operatria, pois ele est habilitado a conduzir o
paciente da melhor forma, atravs da solicitao dos testes funcionais adequados ao
caso e da indicao do tratamento apropriado, condicionando o enfermo para posterior
submisso cirurgia.
O paciente e/ou familiares devem ser informados das perspectivas tericas concernentes
doena para que tenham a concepo mais real possvel do seu acometimento e das
conseqncias do tratamento proposto, obtendo assim seu consentimento para
realizao dos procedimentos necessrios. Proceder da mesma forma com as ordens properatrias, as quais o paciente deve receber por escrito. Encerrando a avaliao properatria, devem-se rever todos os dados analisados, document-los, assim como a
aplicao do termo de consentimento informado.
Avaliao do Paciente Peditrico
A avaliao pr-operatria peditrica segue as normas gerais, porm com especial
ateno para as doenas mais comuns na infncia, no deixando de investigar tambm
as condies de gestao e parto. Condies cardiopulmonares, vias areas superiores e
malformaes congnitas devem ter nfase no exame fsico. Exames complementares
so reservados s crianas com alterao no exame clnico ou nas saudveis em
situaes especiais. Menores de 6 meses devem dosar hemoglobina, e meninas
adolescentes devem realizar o teste de gravidez quando houver suspeita. Urinlise
reserva-se para os candidatos a procedimentos urolgicos especficos, ou nas crianas
com sintomas urinrios.
A criana possui diferenas fisiolgicas e anatmicas passveis de influenciar sua
evoluo no trans e ps-operatrio. Assim, recomenda-se a interao profunda entre o
pediatra, anestesista, cirurgio, pais e a prpria criana.
Preparo Pr-operatrio
So medidas empregadas para condicionar o paciente o melhor estado fisiolgico
possvel visando a torn-lo apto para submeter-se ao ato operatrio, com mnima
morbidade, suportando as agresses fsicas e metablicas oriundas do procedimento. No
geral, abrange o tratamento das afeces secundrias e dos distrbios metablicos,
preparos de rotina e especfico, e o preparo pr-anestsico (anestesista).
Os cuidados pr-operatrios comuns so: no raspar os plos na vspera, evitar
depilao (caso necessrio, fazer uso de depilao qumica ou tesoura), banho properatrio com soluo anti-sptica, soluo alcolica no campo operatrio. O aparelho
digestivo deve ser mantido em repouso, com jejum de no mnimo oito horas para
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adultos, seis horas para crianas at seis anos, e absteno de leite por quatro horas e de
lquidos claros por duas horas antes do procedimento em recm-natos, com o intuito de
evitar presena de alimentos no interior do estmago, o que aumentaria o risco de
vmitos e aspirao durante a induo anestsica.
Uma rea polmica em cirurgia urolgica a necessidade de preparo mecnico
do clon em cistectomias e outras cirurgias de derivao urinria. A experincia e as
metanlises sobre o preparo mecnico do clon em cirurgias colorretais eletivas tm
demonstrado que esse procedimento no oferece benefcios, no havendo diminuio
nos ndices de infeco, com aumento da incidncia de deiscncias de sutura, o tempo
de internao, alm do desconforto abdominal relacionado ao preparo. Sendo assim, o
dogma de que o preparo pr-operatrio necessrio em cirurgia colorretal deve ser
revisto. Dessa forma, parece no haver necessidade de lavagem de clon antes de uma
cirurgia urolgica.
Em geral, os remdios para doenas crnicas (HAS, DM, cardiopatia, DPOC) devem
ser continuados at o momento da cirurgia.
Segue abaixo o manejo das drogas mais comuns.
- Antiplaquetrios e Anticoagulantes orais: Nas cirurgias de mdio a grande porte
devem ser suspensos e/ou substitudos. Em caso de sndrome coronariana aguda ou
AVC isqumico recente, esses medicamentos podem ser substitudos por Heparinas.
- AAS: Suspender 7 a 10 dias antes da cirurgia eletiva.
- Ticlopidina e Clopidogrel: Suspender 5 dias antes da cirurugia eletiva.
- Marevam: Suspender 5 a 7 dias antes da cirurgia eletiva.
- Anti-hipertensivos, Diurticos e Antiarrtmicos: Devem ser continuados at a cirurgia.
- Anticoncepcionais Orais e Terapia de Reposio Hormonal: Aumentam o risco de
fenmenos tromboemblicos e por isso devem ser suspensos 6 semanas antes.
- Hipoglicemiantes Orais (biguanida ou sulfonilurias): Devido o risco de hipoglicemia
associada ao jejum, deve-se suspender no dia anterior; manter controle da glicemia 4/4h,
utilizar insulina regular SC, se necessrio, e soro glicosado 5% 100 a 150 ml/h durante o
jejum.
- Insulina S.C.: Insulina NPH 1/2 ou 2/3 da dose na manh da cirurgia e soro glicosado
5% 100mL/h desde a manh da cirurgia at o trmino do desjejum.
- Corticoterapia crnica: Esses pacientes devem ser considerados como tendo o eixo
hipotlamo-pituitria-adrenal suprimido. Recomenda-se o uso de hidrocortisona 100mg
8/8hs, iniciando na manh da cirurgia e mantendo por 48 a 72hs ou por perodo mais
prolongado, se ps-operatrio complicado.
- Hormnios Tireoideanos, Anticonvulsivantes, Benzodiazepnicos: Devem ser
continuados antes e aps a cirurgia.
Preveno dos Eventos Tromboemblicos
Algumas condies clnicas esto associadas a um maior risco de desenvolver
acidentes tromboemblicos. De acordo com a quantidade de fatores de risco presentes,
os pacientes podem ser classificados em cinco categorias, conforme Anderson e
Wheeler.
Devido ao elevado risco de TEP e TVP em procedimentos urolgicos, a
profilaxia fundamental e deve ser adotada sempre que possvel, nas mais diversas
formas.
Medida Geral: Mobilizao Precoce e Hidratao/Hemodiluio.
Medida Mecnica: Meia elstica de mdia compresso ou Bomba pneumtica de
retorno venoso
Medida Farmacolgica: Heparina de Baixo Peso Molecular ou Heparina No
Fracionada.
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Antibioticoterapia Profiltica
O antibitico profiltico normalmente indicado em cirurgias com alto potencial de
infeco ps-operatria, em pacientes diabticos, em idosos e em procedimentos com
utilizao de prteses.
No h estudos bem conduzidos que suportem o uso de antibitico profiltico em
procedimentos urolgicos, com exceo da RTU e da bipsia prosttica. No entanto, a
maioria dos servios adota seu uso nas cirurgias com potencial contaminao ou quando
do uso de prteses.
No servio de Urologia do HUOC-UPE rotina nas cirurgias urolgicas o emprego de
cefazolina 2gr EV na induo anestsica e reforo com 1gr a cada 3-4 horas no transoperatrio.
Devemos lembrar que a manuteno de antibioticoterapia pela simples presena de
cateteres (nefrostomia, SVD, etc.) no apresenta justificativa. Nas cirurgias de derivao
urinria, em que se utiliza segmentos intestinais, a maioria dos autores recomenda o uso
de antibioticoterapia por 5 a 7 dias, mas no existe nvel de evidncia para tal conduta.
III Concluso:
A abordagem do paciente cirrgico no est limitada apenas cirurgia, possuindo um
contexto mais amplo que abrangendo o conhecimento da patologia e do paciente
portador da mesma. Uma adequada avaliao e preparo pr-operatrio podem
influenciar diretamente no transcorrer da cirurgia e no restabelecimento ps-operatrio.
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LEITURA RECOMENDADA
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Apresenta uma meia-vida mais curta que a doxazosina (12 horas), porm pode
ser utilizada como dose nica diria preferencialmente noite, quando os efeitos
hipotensores no sero deletrios.
Para o tratamento da hiperplasia prosttica benigna, a dose necessria de 5 a
10mg/dia, que deve ser iniciada com doses pequenas e aumentar gradativamente. Nome
comercial Hytrin 2 e 5 mg.
TANSULOSINA
A tansulosina apresenta os mesmos efeitos sobre a prstata que os demais bloqueadores. Porm, um antagonista dos receptores 1A mais prevalentes na
prstata e menos nos vasos sanguneos. Como consequncia, melhorou a tolerabilidade
do medicamento com reduo dos efeitos colaterais.
A meia-vida da tansulosina de 13 horas e a posologia de 0,4mg por dia. As
contra-indicaes so insuficincia heptica grave, renal grave e antecedente de
hipotenso ortosttica. Nomes comerciais: Omnic e Secotex.
INIBIDORES DA 5 -REDUTASE
O crescimento normal ou anormal da prstata depende de fatores de
crescimento, sendo o mais importante a testosterona. No tecido perifrico, convertida
em diidrotestosterona (DHT) pela enzima 5-redutase. Em pacientes com hiperplasia
prosttica benigna (vide captulo sobre prstata), a utilizao de inibidores da 5 redutase atua pela diminuio dos cinos prostticos. Apenas pacientes com prstatas
aumentadas de volume tem benefcio. A reduo do volume mxima ocorre aps cerca
de 6 meses de uso do frmaco.
Os principais efeitos adversos so diminuio da libido, distrbios ejaculatrios
e disfuno ertil. Apesar dos andrgenos afetarem a renovao ssea, hematopoese e
metabolismo lipdico, o uso da finasterida ou dutasterida no demonstrou alteraes
nestes parmetros. O uso de inibidores da 5-redutase causa uma reduo no PSA em
cerca de 50%.
FINASTERIDA
Nomes comerciais: Flaxin, Prostide, Pronasteron e outros. Posologia:
5mg uma vez ao dia. Antes do incio do tratamento deve-se realizar uma avaliao
prosttica completa pelo urologista para evitar a postergao do tratamento do cncer de
prstata se estiver presente. Em hepatopatas seu uso deve pesar o risco-benefcio, j que
metabolizado no fgado. Efeitos adversos so comuns aos inibidores da 5-redutase.
Pode causar anomalias fetais se utilizado por gestantes.
DUTASTERIDA
Nome comercial: Avodart. Aumenta sua concentrao plasmtica na
interao com medicamentos metabolizados pelo CYP3A4 do citocromo P450 como
ritonavir, cetoconazol, verapamil, diltiazem, cimetidina e ciprofloxacino. A posologia
de 0,5mg diariamente. Efeitos adversos, precaues e contra-indicaes so idnticos
aos da finasterida.
FACILITADORES DA FUNO ERTIL
O grupo de medicamentos que facilitam ou induzem a ereo tiveram um
grande desenvolvimento a partir da descoberta do sildenafil, que inicialmente foi
desenvolvido para o tratamento da hipertenso pulmonar. Posteriormente, verificou-se
que tambm atuava na funo ertil.
INIBIDORES DA 5-FOSFODIESTERASE (5PDE)
O mecanismo principal da cascata de eventos que desencadeiam a ereo o
relaxamento do sinuside cavernoso. O estmulo atinge o tecido ertil via fibras
parassimpticas e libera o xido ntrico. Este age na enzima guanilato-ciclase que
converte GTP em GMP cclico, o qual causa a diminuio na concentrao de ons
Urologia Geral - Calado AA, Cavalcanti GA, Foinquinos RAC
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