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Pediatria
Preveno e Controle de Infeco Hospitalar
publica esta srie dedicada aos Servios de Sade no intuito de levar aos
Ministrio
da Sade
P:
P C
I H
Braslia, 2006
P:
P C
I H
S
Apresentao _____________________________________________________ 9
Introduo_______________________________________________________ 11
1. Principais Conceitos em Infeco Hospitalar _________________________ 13
2. Preveno da Transmisso da Infeco no Ambiente Hospitalar_________ 19
3. Infeco Hospitalar em Unidade de Terapia Intensiva _________________ 29
4. Infeces Hospitalares em Neonatologia _____________________________ 39
5. Infeces Hospitalares em Enfermaria de Pediatria ____________________ 63
6. Infeco em Cirurgia Peditrica ____________________________________ 77
7. Uso Racional de Antimicrobianos ___________________________________ 87
8. Controle de Surtos de Infeco Hospitalar ___________________________ 95
9. Infeces Hospitalares Adquiridas em Consultrio/Ambulatrio _______ 101
10. Interfaces entre a Humanizao da Assistncia e o Controle ___________ 107
11. Legislao Brasileira em Controle de Infeco Hospitalar _____________ 111
A
A Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e a Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa) tm a satisfao de publicar o Manual de Controle de Infeco
Hospitalar em Pediatria.
Trata-se de precioso resultado das aes conjuntas denidas nos termos da parceria rmada entre as duas entidades com o intuito de contribuir para a elevao
do nvel de sade da infncia e da adolescncia brasileiras.
O Manual foi elaborado pelos integrantes do Grupo Tcnico de Controle de Infeco Hospitalar da SBP e revisado pela equipe da Anvisa. Destina-se difuso
de conceitos, normas, cuidados, procedimentos e legislao em vigor, aplicveis
tanto organizao das unidades de sade em que transcorrem os atendimentos
peditricos, como s peculiaridades da prtica prossional apropriada faixa
etria correspondente. O objetivo o fortalecimento da cultura de preveno de
infeces adquiridas em unidades peditricas de sade, pressuposto essencial
qualidade dos servios prestados em todas as etapas dos processos de diagnstico e tratamento das doenas. Presta-se, por isso mesmo, aos pediatras e a todos
os demais prossionais que atuam nos ambientes de ateno sade de crianas
e adolescentes do pas.
Os temas que compem o contedo do Manual cobrem a maioria das questes
suscitadas nesse domnio de conhecimento. Esto escritos de forma clara, simples, concisa e, sobretudo, prtica, como cabe a um texto dessa natureza.
O alcance da relevante iniciativa demonstra o extraordinrio benefcio que pode
resultar da combinao de esforos entre o poder pblico e as entidades da sociedade civil, quando convergem para a promoo do bem estar fsico mental e
social da populao.
A Anvisa e a SBP esto certas de que, com a publicao deste Manual, cumprem
seus compromissos institucionais com a sade de importante parcela do povo
brasileiro.
Cludio Maierovitch - Diretor da Anvisa
Dioclcio Campos Jnior - Presidente da SBP
I
Infeco Hospitalar (IH) o agravo de causa infecciosa adquirido pelo paciente
aps sua admisso em hospital. Pode manifestar-se durante a internao ou aps
a alta, desde que relacionado internao ou a procedimentos hospitalares.
Atualmente, o conceito de IH mais abrangente quando se contempla a infeco
adquirida durante a assistncia ao paciente em um sistema de no-internao, no
atendimento em ambulatrios ou em consultrios. No contexto das infeces, h
grande diferena entre esses pacientes e os pacientes hospitalizados. Para enfatizar o controle da infeco na assistncia ambulatorial, preciso no expor desnecessariamente o paciente a riscos inerentes internao e microbiota hospitalar.
Na pediatria, os riscos de aquisio de infeces do pequeno paciente, em ambiente ambulatorial, tm tanta importncia quanto no ambiente hospitalar, tendo em
vista que as medidas de precauo e isolamento, nesses locais, praticamente inexistem, sendo comum em uma mesma sala permanecerem crianas e adolescentes
com doenas infecciosas, muitas vezes em perodo de transmissibilidade, ao lado
de outros clientes hgidos que comparecem consulta do pediatra para acompanhamento, vericao do crescimento e do desenvolvimento. Nesse aspecto,
h grandes obstculos a serem vencidos e o maior entre eles a diculdade de
um sistema de vigilncia epidemiolgica destas infeces, na obteno e gerenciamento das informaes e, conseqentemente, na construo de indicadores.
A complexa relao entre os microrganismos e os seres humanos, apesar das inmeras pesquisas desenvolvidas nessa rea, limita nossa ousadia quando se trata
da avaliao de resultados.
A formao do prossional de sade, que at os dias atuais dicilmente conta
com esse assunto na grade curricular, contribui para perpetuao de erros, desconhecimento de tcnicas e descumprimento das normas de proteo ao paciente,
levando ao potencial risco das infeces.
O controle da IH envolve, portanto, toda equipe de sade, incluindo o mdico,
especialmente, o pediatra pelas peculiaridades dos seus pacientes, que tem fundamental importncia na preveno e controle dessa entidade nosolgica.
Na faixa etria peditrica, muitos pacientes so admitidos com processo infeccioso adquirido na comunidade Infeco Comunitria. Contribui para isso o
contato fsico da criana com o ambiente e objetos contaminados; a convivncia
com familiares portadores de doenas infecciosas e a permanncia cada vez mais
acentuada em creches e escolas.
I
1. P C
I H
Glria Maria Andrade
Para melhor compreenso dos termos que sero utilizados neste Manual, so
apresentados a seguir os conceitos mais freqentemente utilizados em controle
de infeco e baseados na legislao brasileira vigente.
C
Presena transitria de microrganismos em superfcie sem invaso tecidual ou
relao de parasitismo. Pode ocorrer em objetos inanimados ou em hospedeiros.
Ex.: Microbiota transitria das mos.
C
Crescimento e multiplicao de um microrganismo em superfcies epiteliais do
hospedeiro, sem expresso clnica ou imunolgica.
Ex.: Microbiota humana normal.
I
Danos decorrentes da invaso, multiplicao e ao de agentes infecciosos e de
seus produtos txicos no hospedeiro, ocorrendo interao imunolgica.
I
Danos decorrentes da ao de produtos txicos que tambm podem ser de origem microbiana.
Ex.: Toxinfeco alimentar.
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P
Indivduo que alberga um microrganismo especco, podendo ou no apresentar
quadro clnico atribudo ao agente e que serve como fonte potencial de infeco.
Ex.. Portador do vrus da Hepatite B.
D
o indivduo que elimina o microrganismo patognico para o meio ambiente.
Pode se tornar um disseminador perigoso quando passa a ser fonte de surtos
de infeco. Sendo um prossional de sade, deve ser afastado das atividades de
risco at que se reverta a eliminao do agente.
Ex.. Prossional da sade com leso infecciosa de pele.
()
a infeco adquirida aps a admisso do paciente no hospital, que se manifesta
durante a internao ou aps a alta e que pode ser relacionada com a internao
ou com os procedimentos hospitalares.
D IH:
a) Princpios:
Evidncia clnica.
Exames laboratoriais.
Evidncias de estudos com mtodos de imagem.
Endoscopia.
Bipsias.
b) Critrios Gerais:
Quando na mesma topograa da infeco comunitria for isolado um outro germe, seguido de agravamento das condies clnicas do paciente.
Infeco que se apresenta com mais de 72 horas aps a admisso, quando
se desconhece o perodo de incubao e no houver evidncia clnica e/ou
laboratorial no momento da admisso.
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I C (I)
a infeco constatada ou em incubao no ato de admisso do paciente no hospital, desde que no relacionada com a internao anterior no mesmo hospital.
So tambm IC:
Infeco que est associada com complicao ou extenso da infeco j
presente na admisso, a menos que haja troca de microrganismos.
Infeco do RN, cuja aquisio por via placentria conhecida e tornou-se
evidente logo aps o nascimento. Ex.: toxoplasmose, herpes simples etc.
Infeco do RN associada bolsa rota com mais de 24 horas.
I P
a infeco em que a alterao de algum evento relacionado pode implicar na
sua preveno.
Ex.: Infeco cruzada (aquela transmitida de um paciente para outro, geralmente
tendo como veculo o prossional da sade).
I N P
a infeco que acontece a despeito de todas as precaues tomadas.
I E
a infeco oriunda da prpria microbiota do paciente.
Ex.: infeces por enterobactrias em imunossuprimidos.
I E
a infeco que resulta da transmisso a partir de fontes externas ao paciente.
Ex.: Varicela.
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I M
a expanso do agente etiolgico para novos stios de infeco.
Ex.: Osteomielite por Staphylococcus aureus em paciente com sepse por este agente.
C C Q P
C
As cirurgias podem ser classicadas segundo o potencial de contaminao, denido como o nmero de microrganismos presentes no tecido a ser operado.
C L
No ocorre penetrao no trato digestivo, respiratrio ou urinrio.
realizada em tecidos estreis ou passveis de descontaminao.
Ausncia de processo infeccioso e inamatrio local ou de falhas tcnicas
grosseiras.
C P C
Ocorre penetrao nos tratos digestivo, respiratrio ou urinrio sem contaminao signicante.
realizada em tecidos colonizados por ora microbiana pouco numerosa
ou em tecidos de difcil descontaminao.
Ausncia de processo infeccioso e inamatrio, com falhas tcnicas descritas no transoperatrio.
Cirurgia com drenagem aberta.
C C
Cirurgia de obstruo biliar ou das vias urinrias.
Cirurgia em tecidos recentemente traumatizados e abertos, colonizados
por ora bacteriana abundante, cuja descontaminao seja difcil ou impossvel.
Ocorrncia de falhas tcnicas grosseiras.
Ausncia de supurao local.
Inamao aguda na inciso e cicatrizao de segunda inteno.
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C I
toda interveno cirrgica realizada em qualquer tecido ou rgo em presena
de processo infeccioso (supurao) e/ou tecido necrtico.
P C I H (P)
Conjunto de aes desenvolvidas visando reduo mxima da incidncia e da
gravidade das IH.
C C I H (C)
rgo de assessoria da direo da instituio composta por prossionais de nvel
superior, formalmente designados, constitudo por:
Membros Consultores: representantes dos servios mdicos, de enfermagem, farmcia hospitalar, laboratrio de microbiologia e da administrao
do hospital.
Membros Executores: obedecendo relao de dois tcnicos de nvel superior para cada 200 leitos, sendo um dos membros preferencialmente da
enfermagem.
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II
2. P T
I A
H
Roseli Calil
T
Para ocorrer a transmisso das infeces no ambiente hospitalar so necessrios
3 elementos:
Fonte de infeco
Hospedeiro susceptvel
Meios de transmisso
F
Pacientes, funcionrios e, ocasionalmente os visitantes.
Objetos inanimados e superfcies do ambiente hospitalar, incluindo equipamentos e medicamentos.
H
Pacientes no ambiente hospitalar possuem fatores que os tornam mais susceptveis aos microrganismos, principalmente pacientes imunossuprimidos como recm-nascidos, pacientes em quimioterapia ou portadores de imunodecincias.
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M T
Os microrganismos so transmitidos no hospital por vrios meios: por contato,
por gotculas, por via area , por meio de um veculo comum ou por vetores.
Contato
o mais freqente e importante meio de transmisso de infeces hospitalares.
Pode ocorrer atravs das mos dos prossionais; atravs das luvas quando no
trocadas entre um paciente e outro; pelo contato entre pacientes e tambm atravs de instrumentos contaminados.
Gotculas
A gerao de gotculas pela pessoa que a fonte ocorre durante a tosse, espirro,
aspirao de secrees, realizao de procedimentos (como broncoscopia) e mesmo pela conversao habitual. Quando estas partculas so depositadas na conjuntiva, mucosa nasal ou na boca do hospedeiro susceptvel, ocorre a transmisso
do agente. As partculas podem atingir uma distncia de um metro. Essa forma
de transmisso no area porque as gotculas no permanecem suspensas no
ar.
Area
A transmisso area ocorre quando os microrganismos esto em pequenas partculas suspensas no ar (5 m) ou gotculas evaporadas que permanecem suspensas no ar por longo tempo. Os microrganismos carreados desta forma so
disseminados por correntes de ar e podem ser inalados por hospedeiros susceptveis, mesmo a longas distncias.
Veculo comum
Ocorre quando os microrganismos so transmitidos por veculo comum como
alimentos, gua, medicamentos ou mesmo equipamentos.
Vetores
Ocorre quando vetores como moscas, mosquitos, etc, transmitem microrganismos.
As precaues
Devem ser baseadas na forma de transmisso do agente. No entanto, fundamental o conhecimento e seguimento das precaues padro, at recentemente
denominadas de precaues universais. Para a normatizao das prticas de isolamentos nos hospitais, necessrio que alguns itens sejam observados entre eles
os Fundamentos para Isolamentos e as Precaues Padro.
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I - F I H
Higienizao das mos - a medida mais importante de evitar a transmisso de microrganismos de um paciente para outro; as mos devem ser
lavadas antes e aps contato com pacientes e aps contato com sangue,
secrees, excrees e equipamentos ou artigos contaminados; devem ser
lavadas antes e imediatamente aps a retirada das luvas (as mos podem
ser contaminadas por furos nas luvas ou durante a remoo destas). Uma
outra forma ecaz e prtica de higienizar as mos atravs do uso de
soluo alcolica 70%, desde que no evidenciada a presena de sujidade
nas mos
Uso de luvas - as luvas so utilizadas por 3 razes:
a) para proteo individual - obrigatrio ao contato com sangue e lquidos corporais e ao contato com mucosas e pele no ntegra de todos os
pacientes por todos os prossionais da sade. Ex: venopuno e demais
procedimentos invasivos;
b) para reduo da possibilidade de microrganismos das mos do prossional contaminarem o campo operatrio;
c) para reduo da possibilidade de transmisso de microrganismo de
um paciente para outro nas situaes de precauo de contato. As luvas
devem ser trocadas entre um paciente e outro.
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A falta de troca das luvas entre um paciente e outro pode disseminar microrganismos no hospital.
Acomodaes dos pacientes - O quarto privativo importante para prevenir a transmisso por contato quando o paciente tem hbitos higinicos precrios ou no consegue compreender as medidas de controle de
infeco. Se possvel, recomendado quarto privativo para pacientes
com microrganismos altamente transmissveis ou epidemiologicamente
importantes. Quando no for possvel, deve-se escolher para compartilhar o mesmo quarto, pacientes infectados ou colonizados pelo mesmo
microrganismo (coorte). Quando no for possvel estabelecer-se coorte,
ainda vivel escolher cuidadosamente outro paciente, com menor risco,
mas sempre sob superviso da CCIH. Quartos com ventilao especial e
presso negativa so recomendados para pacientes que tem possibilidade
de transmitir microrganismos por via area.
Transporte - o paciente portador de microrganismos altamente transmissveis ou epidemiologicamente importantes deve deixar o quarto apenas
em situaes essenciais ao seu tratamento. Deve ser usada barreira apropriada para cada paciente, de acordo com a possibilidade de transmisso:
colocar mscara cirrgica no paciente com possibilidade de gerao de
partculas infectantes, proteger com curativos impermeveis as secrees
que possam contaminar o ambiente, entre outras
Mscara, proteo ocular ou proteo facial - devem ser utilizados pelo
prossional da sade na realizao de procedimentos de risco de contaminao de mucosas (nariz, boca e olhos) com sangue ou lquidos corporais.
Aventais, sapatos e props - so utilizados para proteo individual, nas
situaes onde h risco de contaminao com sangue e lquidos corporais.
Caso sejam usados aventais em quartos com precaues de transmisso
por contato, os mesmos devem car dentro do quarto. Vale ressaltar que
o uso de props tem como nica nalidade a proteo do prossional de
sade, no tendo qualquer papel na preveno de IH.
Equipamentos e artigos - materiais perfurocortantes depois de utilizados
devem ser transportados ou descartados com cuidado para prevenir acidentes e transferncia de microrganismos para o ambiente ou outros pacientes. Equipamentos utilizados em pacientes sob precaues de contato
devem ser desinfetados depois do uso (ex: estetoscpios, termmetros,
esgmomanmetros, etc.).
Roupas/lavanderia - o risco de transmisso de microrganismos desprezvel se as roupas forem manipuladas, transportadas e lavadas de maneira a evitar a transferncia de microrganismos para pacientes/funcionrios
ou ambiente.
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II - P -
As precaues - padro com sangue e lquidos corporais so medidas recomendadas para serem utilizadas em todos os pacientes, independentemente dos fatores de risco ou da doena de base. Compreende a lavagem/higienizao correta
das mos, uso de luvas, aventais, mscaras ou proteo facial para evitar o contato do prossional com material biolgico do paciente (sangue, lquidos corporais,
secrees e excretas, exceto suor), pele no-intacta e mucosas.
III - P
Varicela, herpes zoster disseminado ou herpes zoster localizado em imunossuprimidos - As pessoas sabidamente no-imunes devem evitar entrar no quarto.
Caso isso no seja possvel, devem usar as mscaras N95. As pessoas sabidamente imunes esto dispensadas do uso de mscaras. recomendado o uso de luvas
ao contato com leses do paciente e avental ao contato direto. Estas precaues
devero ser mantidas at que todas as leses estejam na forma de crostas.
Sarampo - o uso de mscara N95 semelhante ao descrito para varicela, para
pessoas no-imunes.
IV - P
So utilizadas para pacientes com doenas, conhecidas ou suspeitas, transmitidas
por partcula grandes (> 5 m), distncias maiores de um metro so sucientes
para evitar a transmisso destas doenas.
Doena invasiva por H. inuenzae tipo b (epligotite, meningite, pneumonia) - manter precaues at 24 h do incio da antibioticoterapia.
Doena invasiva por meningococo (sepsis, meningite, pneumonia) manter precaues at 24 h do incio da antibioticoterapia.
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V - P
Ao lado das Precaues-Padro, deve-se salientar as precaues para transmisso por contato para pacientes suspeitos ou conrmados de ter doena facilmente
transmitida por contato direto com o paciente ou com dispositivos ao seu redor.
U
Para neonatologia no obrigatrio quarto privativo, desde que as prticas de
Precauo de Contato estejam sinalizadas no leito e toda a equipe de sade bem
orientada. Manter o RN em incubadora.
O quarto privativo recomendado para crianas maiores, podendo estas serem
agrupadas quando portadoras do mesmo microrganismo e mesmo perl de suscetibilidade.
Exemplo de doenas onde o uso de Precaues pelo Contato necessrio:
Herpes simples em neonatos em contato com doena materna - para recm-nascidos de parto vaginal ou cesrea, se a me tiver leso ativa e
bolsa rota por mais que 4 a 6 horas;
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Enterocolite necrosante;
Enterocolites e gastroenterites infecciosas, inclusive por Salmonella e Shigella (pacientes com controle esncteriano);
Meningites virais;
SIDA;
Slis primria ou secundria com leses de pele ou de mucosas, incluindo a forma congnita.
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B
ASSOCIAO PAULISTA DE ESTUDOS E CONTROLE DE INFECO HOSPITALAR.
Precaues: Isolamento e Sade Ocupacional em Neonatologia. In: ______. Diagnstico e
preveno de infeco hospitalar em neonatologia. So Paulo, 2001. p. 81-87.
UNICAMP. Manual de normas e procedimentos tcnicos para a preveno e controle de infeces
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GARNER, J. S. Guideline for Isolation Precautions in Hospitals. Infect. Control. Hosp.
Epidemio., v. 17, p. 53-80, 1996.
27
III
3. I H
U T
I
29
P
Prolaxia envolve preveno de doena por meio da utilizao de medidas protetoras. Em contraste com o termo preveno, prolaxia denota interveno ativa
e prefervel.
A maioria das medidas prolticas de infeces hospitalares baseada em estudos na populao adulta, sendo os dados extrapolados para a faixa etria peditrica. Estudos direcionados so necessrios para o desenvolvimento de normas
especcas para a populao peditrica.
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M
G
Para controle de infeco hospitalar em unidades peditricas, so importantes as
seguintes medidas gerais:
1)
2)
3)
4)
5)
6)
medidas adequadas de isolamento, com leitos e quartos/enfermarias disponveis para esta nalidade;
7)
internao criteriosa;
8)
E
Classicao em categorias de acordo com CDC/1996:
Categoria I
A: medidas fortemente recomendadas, baseadas em estudos experimentais e epidemiolgicos bem desenhados;
B: medidas fortemente recomendadas e consideradas ecazes por peritos na rea, mesmo sem realizao de estudos cientcos denitivos;
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P
Principais recomendaes preconizadas pelo CDC:
Categoria IA
Categoria IB
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No Recomendado (NR)
Administrao de antimicrobiano sistmico proltico ou administrao rotineira de gamaglobulina.
Administrao rotineira de glutamina.
Alimentao enteral contnua ou intermitente.
Clorexidine oral ou descontaminao oral com antimicrobiano tpico.
Descontaminao digestiva seletiva.
Acidicao da dieta enteral.
I R C
Cateteres Perifricos
Stio de insero
Material do cateter
Teon ou poliuretano.
Barreiras de precauo
Troca do cateter
Troca de equipo
Cada 72 horas.
Aps infuso, se utilizado para NPP ou hemoderivados.
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Tipo de cateter
Poliuretano ou silicone.
Lumens
Troca do cateter
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Curativo
I U
Medidas fortemente recomendadas
para adoo
Tcnica assptica de insero do cateter e equipamento estril (luvas, campo fenestrado, soluo anti-sptica
apropriada, gelia lubricante de uso
nico).
No se recomenda monitoramento
bacteriolgico peridico.
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37
IV
4. I H
N
Roseli Calil
Glucia Maria Ferreira Rola
Rosana Richtmann
V
O feto pode ser colonizado ou infectado, mesmo na fase intra-uterina, por via
placentria ou ascendente, nos casos em que haja ruptura prematura de membrana e em que o parto no ocorra de imediato.
Aps o nascimento, o processo de colonizao continua por meio do contato direto com a me, familiares e o pessoal do berrio; e por meio do contato indireto, pelo manuseio de objetos inanimados como termmetros, estetoscpios e
transdutores. A ocorrncia de infeco a partir da colonizao do recm-nascido
depende de seu grau de imunidade e da virulncia do microrganismo.
Alm do contato, que o mecanismo mais comum e importante na colonizao
e/ou infeco do recm-nascido, outras formas de transmisso devem ser consideradas, tais como:
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Fluidos contaminados como sangue e hemoderivados, medicaes, nutrio parenteral, leite materno e frmulas lcteas.
F
-
Dentre os fatores de risco para IH inerentes ao RN ressaltamos:
Defesa imunolgica diminuda - quanto mais prematuro, menor a imunidade humoral e celular do recm-nascido.
Alterao da ora bacteriana, uma vez que, durante a internao, os recm nascidos so colonizados por bactrias do ambiente hospitalar, muitas vezes resistentes aos antibiticos e altamente virulentas.
Alm dos fatores de risco para IH inerentes ao RN, destacamos fatores de risco
inerentes ao local onde se encontra internado o recm-nascido:
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D D I H (I):
Vrias denies de IH no perodo neonatal so adotadas por diferentes servios.
A primeira divergncia ocorre com relao classicao em infeces precoces e
infeces tardias. Alguns consideram infeco precoce aquela cuja manifestao
clnica ocorre at 48 horas, outros consideram como precoce a ocorrncia de manifestao clnica at 72 horas. As infeces precoces geralmente so decorrentes
da contaminao do recm-nascido por bactrias do canal de parto ou da contaminao secundria a bacteriemias maternas. Os exemplos mais clssicos so
infeces por Streptococcus agalactiae, Listeria monocitogenes e Escherichia coli.
As infeces consideradas tardias, cujas manifestaes clnicas ocorrem acima de
48 ou 72 horas, so geralmente decorrentes da contaminao do recm-nascido
por microrganismos do ambiente onde se encontra internado, podendo variar
de servio para servio. Em pases da Amrica do Sul, incluindo o Brasil, bactrias Gram negativas e Staphylococcus aureus ainda so os principais agentes de
infeco em grande parte dos hospitais. No entanto, observa-se que alguns hospitais do Brasil tm sofrido mudanas, passando a ter um perl microbiolgico
semelhante ao dos pases desenvolvidos onde Staphylococus coagulase negativa
o principal agente de infeco nas unidades de terapia intensiva neonatal. Tais
transformaes indicam que os fungos vm assumindo uma importncia maior
nos ltimos anos.
Outra divergncia encontrada, especialmente entre os neonatologistas, aceitar,
ou no, o conceito de infeco hospitalar para caracterizar as infeces precoces
com provvel origem materna.
De acordo com o Centers for Disease Control and Prevention - CDC, todas as infeces no perodo neonatal so consideradas IH, com exceo das transmitidas por
via transplacentria, as quais so consideradas infeces comunitrias. Dentro
desse conceito, so consideradas IH de origem materna as infeces cujas manifestaes clnicas ocorram at 48 horas de vida. As IH com manifestao clnica a
partir de 48 horas so consideras IH adquiridas na unidade neonatal. Esta denio do CDC seguida por muitos servios de controle de IH no Brasil.
Diferente da denio do CDC, a Portaria N 2.616, do Ministrio da Sade, de 12
de maio de 1998 considera infeces comunitrias as infeces de recm-nascidos
associadas com bolsa rota superior a 24 horas. Alguns servios no Brasil no seguem essa denio, por observar que gestantes com bolsa rota acima de 24 horas geralmente evoluem para trabalho de parto prematuro e so internadas nas
enfermarias de obstetrcia, podendo ser colonizadas por bactrias do ambiente
hospitalar. Quando as infeces decorrentes de bolsa rota deixam de ser noticadas como IH, podemos no dar a devida importncia aos riscos relacionados
assistncia perinatal e pr-natal.
41
Seja qual for o critrio adotado para noticao das IH, o importante que seja
usado um critrio nico em cada hospital, permitindo a comparao dos dados
na instituio, ao longo do tempo, ou desta com outras instituies que utilizem
o mesmo critrio.
D D I
As infeces hospitalares em neonatologia so mais comuns nas unidades de
terapia intensiva neonatais, podendo ocorrer tambm em unidades de cuidados
intermedirios e alojamento conjunto. Podem acontecer em qualquer topograa,
incluindo infeco da corrente sangunea (ou sepse primria), pneumonia e meningite, entre outras.
O diagnstico das infeces no recm-nascido muitas vezes difcil, uma vez
que a sintomatologia inespecca e pode ser confundida com outras doenas
prprias desta idade. As infeces podem manifestar-se por um ou mais destes
sinais: queda do estado geral, hipotermia ou hipertermia, hiperglicemia, apnia,
resduo alimentar, e outros sinais como insucincia respiratria, choque e sangramento.
Dessa forma, o mdico deve ter, alm da avaliao clnica, o apoio laboratorial
incluindo hemograma completo com plaquetas, protena C reativa (PCR) e coleta
de culturas, em especial, de hemoculturas para nortear melhor o diagnstico e a
conduta.
Vale ressaltar que, especialmente nas primeiras 72 horas de vida, o hemograma
pode ser alterado por inuncias perinatais e as alteraes encontradas podem ou
no estar relacionadas presena de quadro infeccioso. A importncia do hemograma se deve ao seu elevado valor preditivo negativo. Na tentativa de melhorar
a preciso diagnstica, Rodwell et al., em 1988, desenvolveram um escore hematolgico que considera um ponto para cada uma das seguintes caractersticas:
leucocitose ou leucopenia;
neutrolia ou neutropenia;
plaquetopenia (<150.000/mm3).
42
P: P C I H
Cultura de LCR - recomendada, especialmente, nas suspeitas de infeco adquirida na unidade de internao neonatal quando as condies
do RN permitirem. Ressalta-se que a cultura de LCR contra-indicada
em casos de plaquetopenia.
43
Do ponto de vista topogrco, a infeco hospitalar mais comum nas UTIs neonatais a infeco primria da corrente sangunea (sepse), seguida pelas pneumonias e infeces tegumentares.
V
A vigilncia das IH de extrema importncia para o direcionamento das estratgias para preveno e controle.
A vigilncia das IH segundo, recomendao do Ministrio da Sade do Brasil
(Portaria N 2.616, de maio de 1998), deve ser realizada atravs de busca ativa
pela CCIH de cada hospital.
Com o objetivo de se estabelecer uma denio epidemiolgica dos stios de
infeco hospitalar para o perodo neonatal, reuniu-se entre os anos de 1997 e
1999 um grupo de prossionais que atuam na rea de controle de infeco hospitalar, e desenvolveram um trabalho junto Coordenadoria de Sade da Regio
Metropolitana da Grande So Paulo. As denies foram baseadas nos critrios
do CDC (Centers for Disease Control and Prevention) e adaptadas para o perodo
neonatal, uma vez que os critrios do CDC so para crianas com menos de 12
meses, no diferenciando o perodo neonatal de outras fases da infncia. Essas
denies foram publicadas, em 2002, no Manual de Diagnstico e Preveno de
IH em Neonatologia da Associao Paulista de Estudos e Controle de Infeco
Hospitalar (APECIH).
Entre as denies para o perodo neonatal, destacamos nesta publicao a lnfeco Primria da Corrente Sangunea com conrmao laboratorial, a lnfeco
Primria da Corrente Sangunea sem conrmao laboratorial (sepse clnica) e a
Pneumonia.
I
Dever apresentar pelo menos um dos seguintes critrios:
Critrio 1: hemocultura positiva por germes no contaminantes da pele, em
pelo menos uma ou mais amostras e inexistncia de relao entre o microrganismo e infeco em outro stio;
Critrio 2: a ocorrncia de pelo menos um dos seguintes sinais ou sintomas:
febre (T axilar > 37,5C), hipotermia (T axilar < 36,0 C), apnia ou bradicardia, sem relao com outro local de infeco, exceto vascular e pelo menos
um dos seguintes critrios:
44
P: P C I H
a)
b)
c)
O
Em caso de isolamento do Staphylococcus coagulase-negativo, em somente uma
hemocultura, valorizar a evoluo clnica do paciente, em especial, se houver
crescimento do agente nas primeiras 48 horas da coleta. O crescimento aps esse
perodo sugere contaminao.
S C ( )
Dever apresentar o seguinte critrio:
Critrio 1: pelo menos um dos seguintes sinais ou sintomas sem outra causa reconhecida: febre (T axilar > 37,5C), hipotermia (T axilar < 36,0C), apnia, bradicardia ou sinais de choque; e os seguintes critrios:
a)
b)
c)
d)
e)
O
Cabe lembrar que esses sinais e sintomas so inespeccos no RN, podendo estar
relacionados a etiologias no infecciosas, da a necessidade de reavaliao do
caso. Se esse diagnstico for descartado pela evoluo clnica e laboratorial,
importante a suspenso do uso de antibiticos. Neste caso, esse quadro clnico
no dever ser noticado como infeco.
45
P
Dever apresentar pelo menos um dos seguintes critrios:
Critrio 1: pelo menos dois dos seguintes sinais ou sintomas sem outra causa
reconhecida: apnia, bradicardia, roncos ausculta pulmonar ou tosse e pelo
menos um dos seguintes critrios:
a)
b)
c)
d)
e)
f)
Critrio 2: exame radiolgico que mostre inltrao nova ou progressiva, cavitao, consolidao ou derrame pleural e pelo menos um dos seguintes
critrios:
a)
b)
c)
d)
e)
f)
O
1.
2.
46
P: P C I H
A partir da identicao das IH, podem ser obtidos alguns indicadores que devero ser analisados periodicamente pela CCIH e a equipe que atua diretamente
na assistncia ao recm-nascido. De acordo com a portaria N 2.616, do Ministrio da Sade, de 12 de maio de 1998, so recomendados para UTI neonatal os
seguintes indicadores:
Taxa de Infeco hospitalar =
Nmero de infeces
Nmero de sadas
Para os dois indicadores acima, recomendado ainda como denominador o nmero de pacientes-dia.
O nmero de pacientes-dia obtido somando-se os dias totais de permanncia de todos os pacientes no perodo considerado.
47
V
Em alguns hospitais do Brasil, alm da coleta de dados recomendados pelo Ministrio da Sade, realizada Vigilncia das infeces hospitalares utilizando a
metodologia NNIS (CDC) para berrio de alto risco.
Nessa metodologia, os recm-nascidos so categorizados em 4 grupos de peso: A
< 1000g, B 1001 a 1500g, C 15001 a 2500g, D >2500g.
So includos nessa vigilncia os recm-nascidos que preencham pelo menos um
dos seguintes critrios:
Ps-operatrio.
Nmero de IH X 1000
Nmero de pacientes-dia
48
P: P C I H
Nmero de ventilador-dia
Nmero de pacientes-dia
Nmero de cateter-dia
Nmero de pacientes-dia
Cada uma das taxas acima pode ser realizada para cada grupo de peso.
Alm das taxas supracitadas, importante a descrio da distribuio das IH
por localizao topogrca, o conhecimento dos agentes de IH isolados, especialmente em material estril (sangue, lquido cefalorraquidiano, urina) e o padro
de resistncia dos microorganismos aos antimicrobianos.
Os resultados encontrados podem ser comparados com outros servios que utilizam essa metodologia, assim como no mesmo servio ao longo do tempo. A
anlise desses resultados permite o planejamento e a implantao de estratgias
para preveno e controle.
Baseadas nesses conhecimentos, seguem abaixo recomendaes que tm por objetivo reduzir ao mnimo as infeces em servios de neonatologia.
1. E U I
A entrada de prossionais, pais e familiares na unidade de internao neonatal
deve ser triada em relao presena ou risco de doenas infecto-contagiosas.
Nesse aspecto, ateno especial deve ser dada a visitas de irmos, rotina esta j
implementada em algumas Unidades de Atendimento Neonatal no Brasil, uma
vez que crianas tm um risco maior para essas doenas. Todas as pessoas com
infeces respiratrias, cutneas ou com diarria no devem ter contato direto
com o recm-nascido.
Ao se entrar na unidade, devem ser tomados alguns cuidados: ter as unhas curtas; prender os cabelos quando longos; retirar pulseiras, anis, aliana e relgio.
Aps esses cuidados, proceder higienizao das mos.
49
2. H M
Para que serve?
A lavagem das mos visa remoo da ora transitria, clulas descamativas,
suor, oleosidade da pele e ainda, quando associada a um anti-sptico, promove a
diminuio da ora residente.
Quando lavar?
Sempre que manipular materiais ou equipamentos que esto ou que estiveram conectados aos pacientes.
No preparo de medicaes.
Como lavar?
Friccionar as mos com gua e sabo lquido ou soluo anti-sptica degermante, por aproximadamente 15 segundos, pelas diferentes faces, espaos interdigitais e unhas.
Em procedimentos cirrgicos, devem-se lavar as mos com soluo antisptica degermante durante cinco minutos, enxugando-as com compressa estril.
2.1 H - 70%, 2%
A higienizao das mos com soluo de lcool com glicerina a 2% ou lcool
-gel pode substituir a lavagem das mos com gua e sabo, nos procedimentos
de baixo risco para infeco ou em situaes emergenciais, quando no houver
sujidade aparente. Devem-se friccionar a soluo pelas diferentes faces das mos,
espaos interdigitais e dedos, deixando sec-la espontaneamente.
50
P: P C I H
3. A- P
Sabo lquido Triclosan irgasam DP 300 classicado como sabo lquido de
baixa ao anti-sptica, sendo utilizado para lavagem das mos em reas de baixo risco para infeco como alojamento conjunto e ambulatrio.
lcool na concentrao a 70% efetivo, resseca menos a pele e causa menos
dermatites. Tem excelente ao bactericida contra formas vegetativas de microrganismos Gram positivos e Gram negativos, porm inativo contra esporos. Possui boa atividade contra o bacilo da tuberculose, atuando ainda contra muitos
fungos e vrus incluindo vrus sincicial respiratrio, hepatite B e HIV. Pode ser
utilizado na higienizao de mos, na higienizao do coto umbilical, na antisepsia da pele para puno venosa e para coleta de sangue arterial ou venoso.
Gluconato de Clorexidina - possui efeito bactericida para cocos Gram positivo
e bacilos Gram negativos, efeito viruscida contra vrus lipoflicos (Inuenza, Citomegalovirus, herpes, HIV) e ao fungicida, mesmo na presena de sangue e
demais uidos corporais; seu efeito residual de aproximadamente 6-8 horas por
ao cumulativa. Essa substncia est disponvel sob a forma de soluo degermante, alcolica e aquosa com as seguintes indicaes:
soluo alcolica de clorexidina (0,5%): utilizada na anti-sepsia complementar da pele no campo operatrio, na anti-sepsia da pele para coleta de culturas, podendo ser ainda uma opo na anti-sepsia da pele para
puno venosa e para coleta de sangue arterial ou venoso.
soluo aquosa de clorexidina (0,2%) : anti-sepsia para cateterismo vesical, utilizado tambm na anti-sepsia complementar em procedimentos
invasivos em RN prematuros extremos onde existe o risco de queimadura qumica com o uso de solues alcolicas.
51
P -
-
Produtos e
seqncia de uso por
procedimentos
lcool a
70%
Anti-sepsia das
mos no properatrio ou em
procedimentos
de risco
Puno venosa
ou arterial
Clorexidina
Degermante
(2% ou 4%)
Clorexidina
Soluo
alcolica
(0,5%)
Clorexidina
Soluo
aquosa
Soro
Fisiolgico
(SF0,9%)
(0,2% 0,5%)
ou 1
Procedimentos
Vasculares Invasivos
Anti-sepsia da
pele pr-operatria
Hemocultura
Coleta de LCR
Puno suprapbica
Sondagem vesical
52
P: P C I H
4. P I
So aqueles que resultam no rompimento de barreira epitelial ou que entram
em contato com a mucosa. Entre eles, pode-se citar a coleta de exames, a puno
venosa, o cateterismo de vasos umbilicais e a drenagem de trax.
Puno venosa, arterial ou sangue arterializado, utilizar luva de procedimento no estril e realizar a anti-sepsia da pele com lcool a 70% ou
soluo alcolica de clorexidina.
Sepse sem outro foco ou febre de origem indeterminada, sem outro fator
de risco identicado.
53
Realizar anti-sepsia do campo operatrio com clorexidina ou PVPI degermante e soluo alcolica de clorexidina ou PVPI tintura. Em recmnascidos prematuros extremos, a complementao da anti-sepsia pode
ser feita com soluo aquosa de clorexidina, reduzindo riscos de queimaduras qumicas.
54
P: P C I H
A cultura de ponta de cateter est indicada somente nos casos de suspeita de infeco relacionada aos cateteres vasculares. Nestes casos, sugerese coleta concomitante de hemoculturas.
O equipo utilizado para nutrio parenteral total (NPT) deve ser trocado
a cada 24 horas.
Os equipos utilizados para passagem de hemoderivados devem ser removidos imediatamente aps o uso.
55
A aspirao do tubo traqueal deve ser realizada somente quando necessria, com tcnica assptica, utilizando-se luvas para prodimento e
cateter de aspirao estril, descartando-o aps o uso. Proteger os olhos
do recm-nascido durante este procedimento evitando a contaminao
dos olhos por secreo pulmonar que pode levar ocorrncia de conjuntivite.
O contedo dos frascos do aspirador deve ser desprezado no expurgo, sempre que possvel, de acordo com a quantidade de secreo depositada.
A sonda gstrica trocada a cada 48 - 72 horas, segundo rotina do servio, e deve ser colocada da maneira menos traumtica possvel e com
xao adequada.
56
P: P C I H
6. L C U
A limpeza do coto umbilical ainda uma questo polmica na literatura, considerando-se que os diferentes produtos trazem vantagens e desvantagens. O
cuidado de mant-lo limpo e seco aceito, devendo ser realizado diariamente
ou mais vezes, se necessrio.
Quanto ao produto a ser utilizado, o uso de anti-spticos ou antimicrobianos
parece ser de pouco valor na ausncia de surto infeccioso.
Importante: Qualquer que seja o produto escolhido, este deve ser armazenado
em frasco de uso individual.
7. L U
A presena de uidos corporais, secrees, poeira e umidade favorece a disseminao e proliferao bacteriana, devendo ser rigorosa a limpeza da unidade.
A limpeza do piso e paredes deve ser feita com gua e sabo. O perodo de
limpeza da parede deve ser semanal ou por mais tempo, se necessrio.
A troca das incubadoras deve ser feita sempre entre um cliente e outro e,
no mesmo cliente, de cada 5 a 7 dias, quando as condies clnicas assim
permitirem. As incubadoras devem ser limpas com gua e sabo, poden57
8. A
A indicao precisa do uso de antibiticos fundamental para se evitar a induo de resistncia bacteriana. O seguimento de alguns princpios fundamental:
O uso de antibitico proltico est indicado somente em cirurgias contaminadas, potencialmente contaminadas e nas cirurgias limpas com
colocao de prtese. Uma concentrao tecidual adequada deve estar
presente no momento do procedimento e em 3-4 horas aps a inciso
cirrgica. Assim, uma nica dose administrada durante a induo anestsica suciente, exceto em atos cirrgicos de longa durao ou quando
ocorrem sangramentos abundantes, em que h necessidade de nova dose
de antibitico com objetivo de manter nveis sangneos adequados.
P: P C I H
9. C B M
A pesquisa de colonizao ou infeco por bactrias multirresistentes deve ser
feita sistematicamente, de acordo com as orientaes da CCIH, sobretudo com
pacientes de maior risco, com longo tempo de permanncia na unidade, usando
ventilao mecnica e submetidos a procedimentos invasivos ou a uso prolongado de antibitico. Uma vez detectada a presena de bactrias multirresistentes,
deve-se seguir as orientaes de precauo de contato (isolamento), pr-estabelecidas pela CCIH.
Em neonatologia, no essencial, nos casos de Precauo de Contato, o uso de
quarto privativo. Na prtica, pode-se usar a incubadora para limitar o espao
fsico do recm-nascido e luvas de procedimento para a manipulao em geral. O
uso de aventais de manga longa est indicado nas situaes em que o prossional de sade possa ter um contato mais direto com a criana, como por exemplo,
peg-la no colo.
Alm das estratgias para a reduo de transmisso cruzada de microrganismos,
o uso racional de antibiticos de fundamental importncia para o controle de
bactrias multirresistentes.
10. E F, M R H.
A rea fsica e a disponibilidade de recursos humanos nas unidades de atendimento neonatal devem seguir a legislao vigente.
importante tambm assegurar o fornecimento de leite humano ou frmulas
lcteas procedentes de Bancos de Leite Humano e Lactrios, que sigam boas prticas de manipulao, recomendadas na legislao vigente.
O fornecimento de Nutrio Parenteral e drogas de uso endovenoso outro ponto crtico para infeces. A farmcia do hospital deve validar seus fornecedores,
alm de responsabilizar-se pelo armazenamento e a liberao dos medicamentos.
Em hospitais onde a farmcia dispensa doses unitrias de medicamentos, esta
tambm deve responsabilizar-se pelas boas prticas de manipulao preconizadas segundo a legislao vigente.
Com relao aos recursos humanos, alm da necessidade de manter uma proporo adequada da equipe e o nmero de crianas a ser atendida, muito importante o treinamento da equipe. fundamental ter uma equipe de enfermagem,
sioterapeutas e mdicos treinados para a realizao de todos os procedimentos
invasivos utilizando tcnica adequada, seguindo todas as normas de segurana
acima descritas e as contidas no captulo Preveno da Transmisso de Microrganismos no Ambiente Hospitalar.
59
A sade ocupacional desses prossionais tambm outro ponto que deve ser
enfatizado. Ateno deve ser dada a leses de pele, especialmente nas mos;
quadros infecciosos agudos, especialmente infeces de vias areas superiores;
conjuntivite e diarria. Prossionais com as doenas citadas podem se tornar
fonte de infeco, representando risco aos recm-nascidos. Devem, portanto, ser
tratados adequadamente e afastados temporariamente do trabalho em situaes
necessrias. Para diminuir o risco, recomendada a vacinao da equipe para
todas as doenas imuno-previnveis.
A adeso de toda equipe a todas as recomendaes contidas nesse captulo
de fundamental importncia na preveno, controle das infeces e reduo da
mortalidade infantil.
60
P: P C I H
ALMEIDA, M. F. B.; NASCIMENTO, S. D. Diagnstico laboratorial das infeces hospitalares em recm-nascidos. In: DIAGNSTICO e preveno de infeco hospitalar em
neonatologia. So Paulo: APECIH, 2002. p. 43-59.
BRACHMAN, P. S. Hospital infection. 3rd ed. Boston: Lile Brown and Company, 1992.
p. 245-64.
BRASIL. Ministrio da Sade. Programa de Controle de Infeco Hospitalar. Portaria 2616.
Dirio Ocial, 12 maio 1998.
BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria n 3432 de 12 de agosto de 1998. Estabelece critrios de classicao entre as diferentes Unidades de Tratamento Intensivo - UTI.
BRASIL. Ministrio da Sade. RDC n 50, de 21 de fevereiro de 2002 da Agncia Nacional
de Vigilncia Sanitria Ministrio da Sade. Dispe sobre o Regulamento Tcnico para
planejamento, programao, elaborao e avaliao de projetos fsicos de estabelecimentos assistenciais de sade.
CALIL, R. Diagnstico das infeces hospitalares em recm-nascidos In: Diagnstico e
preveno de infeco hospitalar em neonatologia. [S.l.]: APECIH, 2002. p. 29-42.
CALIL, R. et al. Reduction in colonization and nosocomial infection by multiresistant bacteria in a unit aer institution of educational measures and restriction in the use of cephalosporins. Am. J. Infect. Control., v. 29, p. 133-138, 2001.
CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. National Nosocomial Infections Surveillance System (NISS), 1994.
CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. Guideline for prevention of
intravascular - divice - related infections. Inf. Control. Hosp. Epidemiol., v. 17, n 7, p. 438473, 1996.
CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. Guideline for prevention of
nosocomial pneumonia. MMWR Morb. Mortal. Wkly. Rep., v. 46, p.1-80, 1997.
CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections. Recommendations and Reports. MMWR
Morb. Mortal. Wkly. Rep.; v. 51, n. RR-10, 2002.
CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. Guideline for hand hygiene in
health-care seings. MMWR Morb. Mortal. Wkly. Rep., v. 51, n. RR16, p. 1-56, 2002.
MANUAL de normas e procedimentos tcnicos para a preveno de controle de infeces
hospitalares. 3. ed. Campinas: CCIH HC-Caism/Unicamp 2003.
61
62
P: P C I H
V
5. I H
E P
As infeces hospitalares em pediatria so consideradas como importantes fatores complicadores do tratamento da criana hospitalizada, uma vez que aumentam a morbidade, a mortalidade, o tempo de permanncia hospitalar, os custos e
o sofrimento para a criana e sua famlia.
As topograas das infeces variam de acordo com os tipos de servio e de pacientes. Hospitais que tenham servios de cirurgia infantil apresentam taxas mais
elevadas de infeces de stio cirrgico. Pacientes oncolgicos apresentam sndromes clnicas prprias, assim como servios de referncia para brose cstica e
doenas infectocontagiosas,
Na enfermaria de pediatria geral, as infeces hospitalares mais freqentes so:
pneumonias, infeces da corrente sangunea, infeces de cavidade oral, infeces de pele e tecidos moles. A pneumonia e as infeces da corrente sangunea
(septicemias) so as infeces hospitalares mais graves em pediatria
As infeces da corrente sangunea esto habitualmente relacionadas presena
de cateter venoso central, ocorrendo disseminao bacteriana a partir da colonizao do cateter. Os fatores de risco mais importantes para desenvolvimento
de infeces de cavidade oral so internao prolongada, uso de antibiticos de
largo espectro, desnutrio, imunodecincias e administrao de drogas que
causam leses na mucosa da boca.
Os fatores de risco para desenvolvimento de lceras de presso e para infeco
destas leses incluem: incontinncia urinria e fecal prprias de crianas pequenas ou gravemente enfermas, contraturas musculares, decincias neurolgicas,
desnutrio, desidratao, hipoalbuminemia e edema.
Alguns outros fatores aumentam os riscos de infeco hospitalar no paciente peditrico, independentemente do stio considerado: imunodecincias congnitas
ou adquiridas, causadas por neoplasias, transplantes e uso de imunossupressores, infeco por HIV e uso crnico de corticides.
63
Internao prolongada;
Desnutrio protico-calrica;
Estudos nos quais a idade includa, demonstram que at 9% dos pacientes menores de 1 ano contraem IH, comparados a 1 a 4% dos pacientes maiores de 10
anos. As infeces hospitalares podem ser causadas por qualquer microrganismo
patognico, sendo mais freqentes as infeces bacterianas. Nos ltimos anos,
com aumento do nmero de pacientes imunocomprometidos e dos procedimentos invasivos, a incidncia de infeces fngicas tem aumentado. Menor importncia tem as infeces causadas por vrus e protozorios.
Entre as bactrias de maior relevncia clnica e epidemiolgica, encontram-se
Staphylococcus aureus e Staphylococcus coagulase negativa, Enterobactrias como
Klebsiella sp, E. coli e Enterobacter sp., microrganismos no fermentadores, tais
como Acinetobacter sp, Pseudomonas sp, Burkholderia cepacea e Stenotrophomonas
maltophilia so mais freqentemente isolados em paciente oncolgicos e brocsticos. Estes ltimos so considerados patgenos emergentes e multirresistentes
aos antimicrobianos.
Infeces por anaerbios ainda so pobremente diagnosticadas, uma vez que a
maioria dos hospitais brasileiros no possui laboratrios aparelhados para isolamento e identicao destes microrganismos. Diarrias associadas ao uso de
antimicrobianos e causadas por Clostridium dicille so provavelmente subdiagnosticadas.
Candida albicans o agente predominante nas infeces fngicas hospitalares, porm, nas ltimas dcadas, tem sido crescente o nmero de infeces hospitalares
causadas por outras espcies, principalmente Candida parapsilosis, C. glabrata C.
tropicalis, C. guilliermondii, C. lusitaniae, C. pseudotropicalis e C. kruzei , que apresentam maior ndice de resistncia aos antifungicos. Entre os fungos micelianos,
Aspergillus considerado como responsvel por infeces fngicas graves em pacientes transplantados. Outros fungos emergentes como patgenos hospitalares
em imunocomprometidos so: Fusarium, Rhizopus, Malassezia furfur e Penicillium
A origem das infeces hospitalares na criana, assim como no adulto, pode ser
endgena, a partir da prpria microbiota do paciente, ou exgena, adquirida a
partir de pacientes ou prossionais da sade. Fatores capazes de alterar a microbiota do paciente facilitam o desenvolvimento de infeces endgenas, sendo o
uso prvio de antimicrobianos de largo espectro e a internao prolongada os
mais importantes. A transmisso das infeces exgenas pode ser direta, atra64
P: P C I H
vs da via area, ou por via indireta, atravs das mos dos prossionais, de instrumentos contaminados e de procedimentos invasivos. Fatores ambientais, tais
como gua, sabo e alimentos, apresentam menor importncia na disseminao
de patgenos hospitalares, exceto durante surtos.
M
A abordagem das infeces hospitalares em pediatria inclui recomendaes
gerais de preveno e medidas especcas relacionadas s doenas infecciosas
comuns criana. Estas ltimas envolvem, alm do paciente peditrico, os prossionais de sade, a famlia e outros possveis contatos.
A assistncia criana requer equipe multidisciplinar, composta por mdicos, enfermeiros, sioterapeutas, psiclogos, terapeutas ocupacionais, fonoaudilogos,
nutricionistas, tcnicos de laboratrio e de radiologia, alm de setores de apoio
e funcionrios administrativos. fundamental que os prossionais estejam em
nmero adequado para o cuidado do paciente, bem como sejam periodicamente
treinados, para que exista constante motivao e orientao tcnica.
Pias, sabo e papel toalha devem estar disponveis em todas as enfermarias. Os
quartos privativos devem contar com ante-sala para lavagem das mos e paramentao.
As salas de recreao devem ser arejadas e limpas, os brinquedos e demais objetos devem ser adequados ao uso hospitalar e devem sofrer limpeza e desinfeco
rotineira.
R
E P:
Qualquer brinquedo ou objeto que entrar em contato com uidos corpreos dever ser limpo imediatamente.
Os brinquedos devero ser preferencialmente de material lavvel e atxico (plstico, borracha, acrlico, metal). Objetos de madeira devero ser
recobertos, pintados com tintas esmaltadas, lavveis.
Todo brinquedo ou objeto de material no-lavvel dever ser desprezado aps contato com sangue, secrees e uidos corpreos.
65
Os brinquedos e objetos, aps limpeza e desinfeco, devero ser acondicionados em caixas da material lavvel, com tampa, ou em armrios, e
devero ser limpos periodicamente.
P :
Brinquedos de uso comunitrio:
1.
2.
3.
4.
Deixar secar
Brinquedos em contato com pacientes sobre precaues especiais, ou aps contato com uidos corpreos:
1.
2.
3.
Se material corrosivo:
Usar lcool a 70%
Enxaguar e deixar secar
P: P C I H
P
Devem ser adotadas nos casos de suspeita de determinadas infeces observando-se a Precauo por via de Transmisso especca (ar, partculas, ou contato)
para a patologia suspeita. A indicao de precaues, nestes casos, baseia-se na
suspeita de uma doena altamente transmissvel ou importante do ponto de vista
epidemiolgico.
Exemplos:
Muitas crianas so internadas para tratamento de doenas infecciosas comunitrias. Tambm comum a internao hospitalar durante o perodo de incubao
de alguma doena infecciosa, que se manifesta enquanto o paciente compartilha
enfermarias com pacientes imunocomprometidos ou susceptveis. Prossionais
de sade podem ser susceptveis a doenas infecciosas ou portadores destas, devendo estar imunizados principalmente contra as doenas comuns da infncia.
Devem ainda ser esclarecidos quanto transmisso de doenas de que sejam
portadores, tais como Herpes simples, Hepatites, micoses cutneas e ungueais.
As vacinas recomendadas para prossionais da rea de sade esto descritas no
quadro 1 .
No quadro 2, esto relacionadas s doenas infecciosas mais comuns, que devem
estar sob vigilncia na enfermaria de pediatria, pois podem aumentar a morbidade dos pacientes e causar surtos de difcil controle.
67
50-64
> 65
Ttano
- Dieria
(DT) (aps
o esquema
bsico de trs
doses)
1 dose de reforo a
cada 10 anos
1 dose de
reforo a cada
10 anos
1 dose de reforo
a cada 10 anos
Inuenza
Anualmente
Anualmente
Anualmente
1 dose para
as pessoas
com indicao
mdica
(Gripe)
Pneumoccica polissacaridica 23
valente
Revacinao de 5/5
anos
Revacinao
5/5 anos
Revacinao 5/5
anos
Hepatite B
3 doses - esquema: 0, 1
e 6 meses
3 doses - esquema: 0, 1 e
6 meses
Hepatite A
2 doses - esquema:
2 doses - esquema: 0 e 6
meses
0 e 6 meses
Sarampo,
Caxumba
e Rubola
(MMR)
1 dose se no houver
histria de vacinao
ou doena prvia;
2 doses para as
pessoas com risco
ocupacional ou outras
indicaes
Varicela
2 doses para
as pessoas
suscetveis:
Esquema: 0 e
2 meses
2 doses para as
pessoas suscetveis: Esquema: 0 e
2 meses
68
P: P C I H
Meningoccica (polissacride)
1 dose para as
pessoas com
indicao mdica
ou outras indicaes
BCG
1 dose de reforo
69
Doenas
Perodo de incubao
Perodo de transmissibilidade
Recomendaes
para contatos
Coqueluche
7-21
Prdromos, at 3
semanas do perodo paroxstico, nos
casos no tratados.
At 3 a 5 dias aps
incio de ATB, em
casos tratados.
Eritromicina (14
dias) para os vacinados ou no.
Dieria
1-6
Durante quadro
agudo, at 4
semanas nos casos
no tratados.
3 a 4 dias de ATB
em casos tratados.
Estreptococcias
2-7
Durante quadro
agudo, at 24
horas aps inicio
de ATB
Penicilina para
os contatos com
escarlatina.
Hepatite A
15-60
1 semana antes,
at 1 semana depois do incio da
ictercia.
IG Standard
(0,02 ml IM)
dentro de 2
semanas aps a
exposio.
Hepatite B
60-180
RN de portadora
de HbsAg:vacina
(se <= 2 kg ou
<= 34 semanas:
+ IG) Acidente
com perfurocortante: vacina
+ IG
70
P: P C I H
Doena Meningoccica
1-10
Durante quadro
agudo,
at 24 horas aps
inicio de ATB.
H. inuenza
1-10
Durante quadro
agudo,
at 24 horas aps
inicio de ATB.
Rifampicina de
12/12h, VO (2
dias)
5ml/kg (< 1
ms), 10ml/kg
(>1 ms). 600ml
12/12/h (Adultos).
Contatos domiciliares (se presena de crianas
< 48 meses, no
vacinadas),
Creches: crianas
<48 meses , se
contato com caso
mais 24h/semana.
Rubola
14-21
1 a 2 dias antes at
5 dia do perodo
exantemtico
Susceptveis
devem evitar
contato, durante
1 ano de vida,
se rubola congnita.
Sarampo
9-12
Se no vacinada
< 3 dias do contato: vacina
Acima de 3 dias:
imunoglobulina
Tuberculose
14-70
At 3 exames
negativos, aps
inicio da teraputica
Varicela
14-21
1 a 2 dias antes at
7 dia do perodo
exantemtico ou
at todas as leses
em crosta.
Se indicado,
vacina ou imunoglobulina at
96 horas aps
contato.
71
Imunocomprometidos: leucemia linfoctica aguda e tumores slidos malignos em remisso (pelo menos 12 meses) desde que apresentem > 1.200
linfcitos/mm3, sem radioterapia. Caso estejam em quimioterapia, a vacina pode ser aplicada se no houver administrao dos quimioterpicos
7 dias antes e 7 dias depois da vacinao;
b)
Prossionais de sade, pessoas e familiares suscetveis doena e imunocompetentes que estejam em convvio domiciliar ou hospitalar com
imunocomprometidos;
c)
Pessoas suscetveis doena que sero submetidas a transplantes de rgos slidos, pelo menos trs semanas antes ato cirrgico;
d)
Pessoas suscetveis doena e imunocompetentes, no momento da internao em enfermaria onde haja caso de varicela;
e)
f)
b)
Gestantes;
c)
RNs de mes nas quais a varicela surgiu nos ltimos cinco dias de gestao ou at 48 horas aps o parto;
d)
e)
72
P: P C I H
P
O acesso venoso deve ser retirado o mais precoce possvel, uma vez que a permanncia prolongada do cateter venoso central est associada com maiores taxas de
infeco da corrente sangunea.
As medidas para preveno de infeco relacionada a cateter venoso central podem ser vistas detalhadamente no captulo Infeces Hospitalares em Unidades
de Terapia Intensiva Peditrica.
P
A anti-sepsia correta das mos deve ser sempre estimulada. No se justica o uso
de antimicrobianos com objetivo de prevenir pneumonias.
Os nebulizadores devem ser de uso individual, devem ser limpos aps cada nebulizao, sofrendo tambm desinfeco com lcool a 70% e secagem. Para a
nebulizao, recomendado o uso de uido estril.
Um cuidado simples, mas de grande importncia a vericao rotineira da sonda enteral. A colocao de sondas nasogstricas ou orogstricas deve ser sempre
precedida da lavagem de mos e deve ser realizada com rigorosa tcnica assptica, utilizando-se luvas de procedimento. Recomenda-se que o perodo de sondagem seja o mais breve possvel a m de minimizar a colonizao da sonda e
migrao bacteriana ao longo dela.
P
A preveno das infeces hospitalares de cavidade oral deve ser iniciada admisso hospitalar. Todos os pacientes devem ser submetidos diariamente boa
higiene oral, independentemente de seus fatores de risco. Deve ser dada preferncia escovao dos dentes e quando esta no for possvel, podem ser realizados bochechos ou higienizao com gazes embebidas em solues antisspticas,
tais como cetipiridnio ou gua com bicarbonato.
O paciente deve ser mantido hidratado e com saliva uida. A desidratao leva
reduo do uxo salivar, possibilitando a multiplicao bacteriana.
O jejum prolongado altera signicativamente a microbiota da boca, favorecendo
a implantao de bactrias hospitalares, principalmente bastonetes Gram negativo. Portanto a dieta deve ser iniciada o mais precocemente possvel.
73
Deve ser realizada aspirao freqente das secrees orofarngeas, pois a estase
permite a multiplicao dos microorganismos presentes e favorece a invaso tecidual.
Os alimentos da criana hospitalizada devem ser preparados dentro de rigorosas
normas de higiene. O contedo de acar deve ser restrito. Todo cuidado deve
ser dado limpeza e antissepsia de mamadeiras e utenslios que tenham contato
com a mucosa oral. Pacientes sob quimioterapia ou radioterapia devem evitar
alimentos crus ou crocantes, que provocam pequenos ferimentos na mucosa oral
e facilitam a invaso bacteriana.
P
As lceras de presso so decorrentes da excessiva compresso dos tecidos moles contra as proeminncias sseas, levando ao processo de necrose tecidual, o
que favorece a infeco. A preveno da infeco das lceras de presso envolve a preveno do aparecimento da prpria lcera, o que depende basicamente
dos cuidados com o paciente acamado. Deve-se proceder mudana freqente de
decbito, as roupas e o colcho devem ser de tecidos macios e que permitam a
aerao da pele.
As infeces de pele secundrias a dermatites de fraldas e de dobras tambm
dependem basicamente dos cuidados. A preveno dessas infeces envolve higienizao adequada, com troca freqente de fraldas, especialmente em crianas
com diarria e com sudorese excessiva em vigncia de febre ou altas temperaturas ambientais.
74
P: P C I H
75
76
P: P C I H
VI
6. I C
P
Mrcia Borges Machado
As infeces esto entre as mais temidas complicaes decorrentes do ato operatrio, uma vez que aumentam a morbidade e a mortalidade, prolongam a
permanncia hospitalar, aumentam o risco de outras complicaes e oneram o
tratamento.
Infeces em stios cirrgicos so aquelas que acometem tecidos, rgos e cavidades, manipulados durante um procedimento cirrgico. Ocorrem at o 30 dia
de ps-operatrio ou at um ano, na presena de prtese. Ao contrrio da vasta
literatura sobre infeces cirrgicas em adultos, poucos dados existem em relao criana. Relatos de hospitais peditricos registraram freqncia de 7 a 30%
de infeces de stio cirrgico entre as infeces hospitalares em pediatria.
Em 1964, o National Research Council, ad hoc Commitee on Trauma elaborou uma
classicao das cirurgias, de acordo com o grau de contaminao bacteriana
intraoperatria: limpa, potencialmente contaminada, contaminada e infectada.
Desde ento, essa classicao tem sido utilizada universalmente para implementao de normas e rotinas de procedimentos operacionais.
Em 1988, o Centers for Disease Control and Prevention (CDC) publicou uma recomendao para classicao das infeces cirrgicas em superciais ou incisionais e profundas. Em 1992, a Surgical Wound Task Force dividiu as infeces
cirrgicas em incisionais (superciais e profundas) e aquelas que atingem rgo
ou cavidades. Alm disso, o termo infeco cirrgica foi alterado para infeco em stio cirrgico.
77
M
A inoculao de pequena quantidade de microrganismos na ferida operatria
praticamente inevitvel e pode ocorrer a partir da microbiota endgena ou exgena, sendo a microbiota endgena a mais importante.
Para se reduzir a migrao de bactrias procedentes da microbiota endgena,
necessria rigorosa antissepsia da pele do paciente, antes da cirurgia.
A inoculao per-operatria de microrganismos, pela microbiota exgena, pode
ocorrer a partir da equipe cirrgica, dos instrumentos e equipamentos utilizados
e do ambiente. O ar ambiente das salas de cirurgias, antigamente muito valorizado, considerado hoje um fator de menor importncia na contaminao do
campo operatrio. Com o avano dos processos de esterilizao e desinfeco, o
instrumental cirrgico, as roupas e equipamentos utilizados exercem papel secundrio na contaminao. Assim, isoladamente, cabe ao cirurgio o papel mais
importante na preveno da infeco cirrgica.
A inoculao ps-operatria de microrganismos pode ocorrer pelas bordas da ferida nas primeiras 24 horas, sendo as seis primeiras horas mais crticas, devendo
ser observados os cuidados com o curativo. Importante fonte de contaminao
ps-operatria so os focos infecciosos locais ou distncia. Os microrganismos
podem atingir o stio cirrgico atravs de disseminao hematognica. Por isso,
recomendvel que o paciente seja submetido ao procedimento cirrgico na ausncia de processos infecciosos em atividade.
Os principais microrganismos responsveis pelas infeces de stio cirrgico em
crianas so: Staphylococcus aureus, Staphylococcus coagulase negativa, enterobactrias
como Klebsiella sp., E. coli e Enterobacter sp., microrganismos no fermentadores,
tais como Acinetobacter sp., Pseudomonas sp. Entre os fungos, espcies de Candida
so as mais freqentes. Infeces por anaerbios so menos diagnosticadas, uma
vez que a maioria dos hospitais brasileiros no possui laboratrios aparelhados
para isolamento e identicao destes agentes infecciosos.
F
Para que se instale uma infeco no stio cirrgico necessria a inciso cirrgica,
a presena do microrganismo e a inoculao deste na inciso. Assim, o risco de
desenvolvimento desta infeco depende de fatores relacionados ao agente infeccioso, ao paciente e ao procedimento cirrgico.
78
P: P C I H
F
Inculo bacteriano
Quanto maior o inculo, maior o risco de infeco. A dose infectante crtica de
aproximadamente 106 bactrias por grama de tecido, sendo que inculos menores podem causar infeco em condies especiais, tais como imunodecincias,
presena de corpo estranho ou coleo sangunea.
Virulncia do microrganismo
Alguns microrganismos so mais virulentos, sendo responsveis por grande
nmero das infeces de ferida cirrgica, como Staphylococcus aureus e E. coli.
A capacidade de produzir biolmes sobre a superfcie de prtese faz com que
Staphylococcus coagulase negativo seja responsvel pela maioria das infeces em
prteses, podendo ocorrer em at um ano aps a cirurgia.
F
Idade: recm-nascidos e lactentes apresentam maior risco, devido imaturidade
do sistema imunolgico, entre outros fatores. Crianas com menos de cinco anos
apresentam taxas de infeco signicativamente mais altas que crianas mais velhas (38,4% vs 12,4%).
Uso prvio de Antibiticos, Internaes e Infeces prvias
O uso de antibticos de largo espectro, internaes prvias ou prolongadas no
pr-operatrio e infeces prvias por microrganismos hospitalares podem promover mudanas na microbiota transitria do paciente, aumentando o risco de
infeces por microrganismos multiresistentes, de difcil tratamento.
Estado nutricional, uso de corticides e outros imunossupressores
A desnutrio protico-calrica grave est associada a maior ocorrncia de deiscncia de cicatrizao da ferida operatria, infeces e bito no ps-operatrio.
Imunossupressores e corticides atrasam a cicatrizao e reduzem as defesas do
hospedeiro.
F
Grau de contaminao da cirurgia
Cirurgias potencialmente contaminadas, contaminadas e infectadas apresentam
taxas de infeco mais elevadas que cirurgias limpas.
79
Natureza da cirurgia
Cirurgias de urgncia e emergncia apresentam taxas de infeco mais altas que
procedimentos eletivos.
Tempo de cirurgia
Considera-se que para cada hora transcorrida alm do tempo cirrgico habitual,
o risco de infeco da ferida cirrgica dobra. Alm disso, a maior habilidade tcnica do cirurgio determina menor tempo cirrgico
Remoo de pelos
Pelos na inciso cirrgica funcionam como corpo estranho. A remoo por raspagem aumenta o ndice de infeco da ferida operatria, se comparada remoo
por tonsura. O risco aumentado da raspagem atribudo a pequenas leses da
pele, que funcionam como focos de proliferao bacteriana. A remoo deve ser
realizada o mais prximo possvel do momento da cirurgia
Banho pr-operatrio
O banho com sabo neutro deve ser realizado no dia da cirurgia. A realizao de
banho pr-operatrio com antissptico PVPI (polivinilpirrolidona iodo) ou clorexidina imediatamente antes do paciente ser encaminhado ao bloco cirrgico
pode reduzir a incidncia de infeco da ferida operatria.
Pacientes sabidamente colonizados com Staphylococcus aureus resistentes oxacilina devem ser submetidos descolonizao pr-operatria com banhos de clorexidina, associada ao uso de mupirocina nasal. Vrios esquemas so propostos,
devendo cada servio estabelecer sua prpria rotina.
Antissepsia da pele
Visa a remoo de sujidades e da microbiota supercial da pele, no stio em que
ser realizado o procedimento. PVPI degermante o antissptico mais utilizado,
devendo ser aplicado com tcnica adequada. A clorexidina pode ser utilizada em
pacientes alrgicos ao iodo.
Preparo do cirurgio
A adequada antissepsia das mos e antebraos imprescendvel como medida de
preveno de infeces no ps-operatrio.
Existe um ritual que deve ser rigorosamente respeitado: uso de PVPI degermante
ou clorexidine degermante, tempo necessrio escovao, direo dos movimentos, enxge e uso posterior de PVPI alcolico ou clorexidine alcolico,
Ambiente cirrgico
Os instrumentos, campos e compressas devem estar devidamente esterilizados.
As salas devem ser arejadas e o trnsito de pessoas deve ser limitado.
80
P: P C I H
C
Microbiota provvel
As caractersticas microbiolgicas do stio envolvido devem ser consideradas.
Tambm o padro de sensibilidade dos antimicrobianos no hospital deve ser considerado. O uso disseminado de qualquer antimicrobiano pode levar presso
seletiva de resistncia. Por isso, o uso proltico de antimicrobianos de largo
espectro como cefalosporinas de terceira gerao, bem como o uso de drogas
usadas para tratamento de microrganismos epidemiologicamente importantes,
como vancomicina, deve ser evitado.
81
Toxicidade e custo
A droga padronizada deve possuir baixa toxicidade e poucos efeitos colaterais.
Tambm o custo deve ser considerado, uma vez que o consumo do antibitico
proltico dirio.
82
P: P C I H
Indicao adequada
A indicao do uso de antimicrobiano proltico deve se basear na relao entre riscos e benefcios. Os principais riscos se referem aos efeitos colaterais, tais
como reaes alrgicas, toxicidade e emergncia de microrganismos resistentes.
Os principais procedimentos em que se justicam os possveis riscos decorrentes
do uso do antimicrobiano esto descritos no tpico abaixo:
a) Procedimentos com indicao de antibioticoprolaxia cirrgica:
Cirurgias em que a infeco pode ser catastrca, com extrema morbidade ou risco de aumento da mortalidade. Encontra-se nessa categoria as
cirurgias limpas nas seguintes situaes:
Cirurgias limpas ortopdicas, neurolgicas, cardiovasculares, plsticas,
Cirurgias com colocao de prteses e enxertos.
Cirurgias em imunocomprometidos
Cirurgias em recm-nascidos
Cirurgias potencialmente contaminadas e contaminadas.
OBS: Nas cirurgias infectadas o uso do antimicrobiano teraputico, no cabendo, portanto, o uso do termo antibioticoprolaxia.
83
Clindamicina
Indicada em situaes onde a presena de microrganismos anaerbios seja evidente, como cirurgias ginecolgicas. Tambm usada nos pacientes que tenham
histria de reao alrgica as cefalosporinas
Antibiticos
Metronidazol e Gentamicina
Cirurgias urolgicas
Cefazolina
Obs: avaliar presena de infeco
urinria antes da cirurgia
Cirurgias ginecolgicas
Cefazolina
84
P: P C I H
B
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85
86
P: P C I H
VII
7. U R
A
I
Antimicrobianos so utilizados em 23% a 38% dos pacientes hospitalizados, sendo que em algumas instituies, como hospitais universitrios, podem ser utilizados em at 60% dos pacientes internados.
A utilizao abusiva e incorreta de antibiticos est diretamente associada ao
aumento da incidncia de microorganismos multirresistentes e elevao dos
custos de internaes. Estima-se que, dentro de hospitais, 50% dos antibiticos
sejam prescritos incorretamente.
O controle de antimicrobianos, atravs de equipe multidisciplinar constituda por
infectologista, microbiologista e farmacutico, tem assumido importncia crescente dentro dos hospitais, no apenas por diminuir os custos das internaes,
mas tambm por possibilitar a preveno do aparecimento de microorganismos
multirresistentes e, sobretudo, melhorar o tratamento dos pacientes.
E
Trs fatores interligados devem ser considerados para escolha da antibioticoterapia inicial: stio de infeco, doena de base do paciente e conhecimento se a
infeco comunitria ou hospitalar.
Portanto fundamental a informao sobre os agentes etiolgicos mais freqentes para cada tipo de infeco e em cada setor do hospital, e sua sensibilidade aos
diversos antibiticos.
87
Incerteza do diagnstico;
C
A utilizao adequada de antimicrobianos importante em qualquer nvel, seja
na medicina humana ou na medicina veterinria. Cerca de 80% dos antibiticos
so indicados para uso em pacientes no internados ou em veterinria.
O principal efeito adverso da utilizao indiscriminada de antimicrobianos sua
relao direta com surgimento de bactrias resistentes a diversos antibiticos.
Por exemplo, na comunidade bem estabelecida a relao direta entre uso abusivo de penicilinas e a emergncia de cepas de pneumococos multirresistentes.
Porm em nvel hospitalar que a utilizao exagerada de antimicrobianos
mais preocupante, estando diretamente associada ao aparecimento de cepas de
88
P: P C I H
F
O controle adequado de antimicrobianos pode contribuir para diminuio anual
dos custos de internaes em at meio milho de dlares.
Algumas medidas, se realizadas corretamente, proporcionam importante conteno de gastos sem prejuzo ao paciente, como:
V
A vigilncia da utilizao de antimicrobianos a base para introduo de estratgias que minimizem seu emprego.
Para monitorar o consumo de antimicrobianos deve ser utilizada metodologia
que permita comparao entre hospitais, regies e pases.
A Organizao Mundial de Sade desenvolveu sistema baseado na dose mdia
de antibiticos indicada para a maioria do uso em pacientes adultos denominada
DDD (Dedined Daily Doses), uma unidade tcnica de medida, sendo o nmero
de DDDs por 100 leitos-dia utilizado para estudos em pacientes internados.
89
Dose inadequada;
Existncia de melhores opes teraputicas (antibitico com melhor atividade, menor toxicidade e mais barato);
Criao de leis que probam a venda de antimicrobianos sem apresentao de receita mdica
O governo pode desempenhar importante papel nesse nvel. Estas medidas foram implantadas com sucesso em pases europeus
Manuais teraputicos para doenas infecciosos, desenvolvidos por sociedades especializadas, tm a funo de orientar o tratamento emprico
inicial de diversas infeces, ou seja, padronizar condutas.
90
P: P C I H
C
Todo prossional de sade, particularmente o mdico, deve estar consciente da
importncia da utilizao adequada de antibiticos.
Os prossionais que atuam em equipes de controle de antimicrobianos devem
compreender que antes de proibir o emprego de determinado antimicrobiano, o
principal objetivo o de orientar e educar sobre sua utilizao adequada, aprimorando o atendimento ao paciente hospitalizado e tentando diminuir, e at mesmo
evitar, o aparecimento de bactrias multirresitentes.
Sendo assim segue algumas orientaes de ordem prtica, visando o uso racional
de antibiticos, em recm-nascidos, crianas e adolescentes:
1) Na suspeita de infeco, identicar o patgeno, colher cultura antes de iniciar
o uso de antibitico. Caso algum antibitico j esteja em uso, colher culturas (por
ex. hemocultura) no pico mnimo do antibitico, tambm denominado nadir
ou vale da droga.
2) Identicar a real necessidade do uso de antibitico, tratar infeco e no contaminao, realizando as seguintes aes:
91
criana na terapia intensiva, amplamente invadida por dispositivos mdico-hospitalares, de elevado risco para infeco;
adequar o esquema antimicrobiano de acordo com o perl de sensibilidade antimicrobiana e de acordo com a melhor droga a ser usada (checar
farmacodinmica e farmacocintica das drogas). Exemplo: aps incio
emprico de vancomicina pelo risco de infeco estaloccica, se hemocultura resultar em S. aureus oxacilino-sensvel, trocar o esquema para
oxacilina, visto ser a melhor droga para o paciente.
92
P: P C I H
93
VIII
8. C S
I H
Marco Antnio Alves Cunha
Surtos so elevaes de incidncia de infeco hospitalar alm dos nveis endmicos do servio, em determinado perodo.
P
So importantes pelo dano potencial decorrente do surgimento de grande nmero de casos em intervalo de tempo reduzido, assim como a introduo de novos
microorganismos na unidade. Tambm representam contedo farto para exploraes sensacionalistas por parte da mdia. Em pediatria, destacam-se os surtos
em maternidades e unidades de terapia intensiva neonatais, com alta mortalidade. Assim, sua freqncia tem aumentado devido ao progressivo desenvolvimento tecnolgico e multiplicao desses servios tercirios.
O
Identicar o agente etiolgico, o modo de transmisso e a fonte de contgio, buscando a resoluo do problema. A identicao de grupos susceptveis sob maior
risco de infeco tambm uma das metas da investigao.
S
Os surtos podero ser reconhecidos se houver um sistema de vigilncia epidemiolgica atuante, realizado pelas comisses de controle de infeco hospitalar
(CCIH). A suspeio do surto poder dar-se, alternativamente, pela vericao
95
D
Qualquer que seja o modo de suspeio de um surto vigente, a medida inicial
deve ser o estabelecimento de critrios de denio de caso. So denidos critrios segundo os quais os casos so considerados conrmados, alm de outras
categorias de suspeio, como casos compatveis e casos possveis. Os pacientes
supostamente acometidos e os novos doentes devem preencher estes critrios
de modo a excluir possveis elevaes de incidncia ctcias. Entre as causas de
pseudosurtos esto: fatores relacionados ao laboratrio, por exemplo, mudanas
de tcnicas, erros ou mudanas no sistema de vigilncia de infeces hospitalares, e a coincidncia ou o acaso.
C
O conhecimento de indicadores usados de rotina pelos servios de controle de
infeco hospitalar crucial para que se estabelea com preciso a elevao de
incidncia em relao a uma srie prvia de casos. Na ausncia de indicadores
elaborados de rotina, estes so obtidos retrospectivamente. Em quaisquer das
situaes, os indicadores devem ser consistentes com os critrios de denio de
caso. Vrios mtodos so, ento, usados a m de traar limites de incidncia, de
alerta ou de controle, alm dos quais se caracteriza o surto.
A
O prximo passo a descrio do surto em termos de suas caractersticas relativas ao tempo, ao lugar, e aos pacientes acometidos. A distribuio dos casos ao
longo do tempo descrita em grcos, com os quais mais fcil determinar o
momento provvel de exposio ao agente infeccioso e identicar os casos secundrios da doena (gura 1). Em relao ao lugar, monta-se um mapa com a
distribuio espacial dos casos e a incidncia por rea. Por m, as caractersticas
das crianas envolvidas so organizadas em tabelas que mostram o nmero de
casos, por exemplo, segundo: sexo, estrato etrio, peso de nascimento, classicao gestacional, estado nutricional, uso de dispositivos como cateteres e tubos
endotraqueais, e o que mais que se julgar necessrio conforme o contexto.
96
P: P C I H
Figura 1 A anlise grca do nmero de casos por unidade de tempo auxilia a determinar o momento provvel de exposio. Se houver uma fonte nica de contgio (surto por fonte comum), o grco
tende forma de sino, com o surgimento de um grande nmero de casos em curto espao de tempo.
Se a transmisso ocorrer de pessoa a pessoa ou por meio de vetores (surto progressivo ou propagado), a progresso mais lenta e h vrios picos de incidncia.
F
Aps ou durante a anlise descritiva surgem hipteses a respeito de quais devem
ser as fontes de infeco, os modos de transmisso e tipos de exposio de risco.
A preciso na descrio do surto e o estudo aprofundado da literatura cientca
da rea so indispensveis para que sejam formuladas hipteses corretas.
V
Mtodos analticos so usados para testar as hipteses causais. Em geral, a investigao de surtos toma a forma de um estudo de caso-controle, embora possam
ser delineados outros tipos de estudo. O objetivo dessas investigaes estabelecer a relao entre uma determinada exposio e a doena em estudo.
I
Na suspeita de qualquer relao causal decorrente de produtos utilizados na assistncia ao paciente, esse material dever ser guardado para possveis estudos
posteriores.
Anlise ambiental deve ser indicada com cautela, podendo ser oportuna em alguns casos. A presena de determinado microorganismo em uma fonte ambiental deve estar vinculada aos resultados do estudo epidemiolgico e hiptese
97
M
As medidas de controle devem ser imediatamente implantadas diante da suspeita de surtos, visando a eliminao da fonte de contaminao, ainda que desconhecida. O grupo executor da CCIH prontamente se rene com as equipes
assistenciais, a m de traar aes imediatas de controle, tais como: reforar a
higienizao das mos, medidas de isolamento e precaues, reviso das normas
e rotinas do setor, entre outras.
D
Relatrio nal com recomendaes preventivas deve ser elaborado pela equipe
que conduziu a investigao do surto e encaminhado direo do hospital e
equipe assistencial. A partir dessas concluses, informaes em linguagem adequada devem ser disponibilizadas em momento oportuno. importante ressaltar
que uma boa parcela dos surtos se resolve com as medidas de controle, mesmo
sem a identicao do agente etiolgico/fonte.
C
A investigao de surtos constitui-se em uma das atividades mais importantes
no controle de infeces hospitalares. O pronto reconhecimento do surto, a identicao de sua origem, e a imediata instituio de medidas de controle podem
salvar vidas.
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99
IV
9. I H
A C/
A
lares. Da mesma forma, IAA pode ser denida, desde que tal condio no esteja
presente ou em incubao no momento do atendimento ambulatorial. IAA pode
ser denida tambm como aquela que est relacionada temporalmente com o
atendimento ou com o cuidado provido durante a visita (uma exposio a uma
doena transmissvel na sala de espera do consultrio ou ambulatrio).
Um fato real que os pacientes que so atendidos nos ambulatrios e consultrios geralmente se ausentam imediatamente e no so seguidos posteriormente.
Dessa forma, a incidncia verdadeira dessas infeces no conhecida.
Diante das diculdades expostas anteriormente, necessrio que tenhamos algumas diretrizes nesse trabalho, quais sejam: seguimento de algumas normas
elaboradas pela Anvisa nesses estabelecimentos, vigilncia epidemiolgica das infeces hospitalares, elaborao das taxas de infeco e recomendaes prticas.
R A
Em todos os ambientes devem existir condies para lavagem e antissepsia das mos que incluem: lavatrio, torneira acionada sem o comando
das mos, dispensador com sabo lquido, suporte com papel toalha e
lixeira com saco plstico e tampa de acionamento por pedal. Nos sanitrios no exigido que a torneira seja acionada sem o comando das mos.
Todo o mobilirio e outros elementos existentes na unidade devem ser
constitudos de material de fcil limpeza e desinfeco.
Em todo o local onde forem utilizados materiais perfurocortantes necessrio um recipiente rgido para seu descarte.
V ()
uma das principais atividades da CCIH e segundo a portaria N 2.616/98 deve
ser feita de modo ativo, sistemtico e continuo, observando a ocorrncia e a distribuio das IH entre os pacientes hospitalizados ou no e dos eventos e condies que afetam o risco de sua ocorrncia, para, oportunamente, executar aes
de preveno e controle.
O sistema de VE ideal seria aquele que permitisse detectar o problema, estabelecer prioridades e avaliar a eccia das medidas utilizadas.
102
P: P C I H
As IAA sero detectadas atravs da coleta de dados que a atividade mais importante da VE. Os prossionais da CCIH devem escolher a forma de coleta de
dados mais adequada para o seu servio, bem como quais informaes devem ser
coletadas. importante, porm, que as informaes tenham sntese, consistncia
e objetividade.
Essa coleta poder ser feita de forma ativa: reviso de chas de atendimento, exposio a procedimentos invasivos, resultados de cultura microbiolgica, consulta de egressos ou atravs de carta pr-selada ao paciente. Existe ainda o mtodo
da prevalncia que permite avaliar as infeces em determinado momento.
E
Aps coleta e avaliao dos dados sero calculadas as taxas de infeco, que sero
muito teis para avaliao das IAA no servio e tambm podero ser comparadas
aps as realizaes das intervenes para avaliar o impacto.
O numerador pode ser denido como os pacientes que desenvolveram IAA aps
a realizao de determinado procedimento e o denominador, todos os pacientes
que realizaram o procedimento, em um determinado perodo.
R
Algumas recomendaes devem ser seguidas para a preveno e controle das
infeces nos consultrios e ambulatrios. Essas recomendaes devem abranger
as pessoas que ali transitam: pacientes, acompanhantes e prossionais da rea
de sade; bem como o ambiente desde a sua estrutura fsica aos utenslios ali
presentes.
As precaues padro, abaixo relacionadas, so indicadas a todos os pacientes.
Lavagem/higienizao das mos aps contato com uidos corporais, antes e aps
o uso de luvas.
Uso de luvas de procedimentos ao entrar em contato com uidos, mucosas ou
pele no ntegra.
Uso de avental (no estril) para proteger a roupa e a superfcie corporal do prossional de sade se houver possibilidade de contato com udos.
Uso de mscara e culos se houver possibilidade de respingos na face e na mucosa oral.
Transporte adequado de material perfurocortante, descarte em local prprio ,
no reencapamento de agulhas para evitar acidentes.
103
Itens usados nos cuidados dos pacientes devem sofrer adequada desinfeco e/
ou limpeza antes do contato com outro paciente.
Em relao sala de espera, (local onde os pacientes e acompanhantes cam em
contato), talvez o ideal fosse salas separadas para as crianas que vo realizar
acompanhamento de crescimento e desenvolvimento daquelas que esto apresentando sinais ou sintomas de doenas.
Entre as que esto doentes, o problema maior recai sobre aquelas que tm doenas que emitem aerossis (partculas < que 5): sarampo, varicela-zoster, e tuberculose pulmonar e laringea.
Diante desse problema, o ideal seria fazer essa triagem pelo telefone (no momento da marcao das consultas), marcando aqueles pacientes com febre e rash
cutneo para o nal do dia ou no horrio com menor nmero de pacientes. Esses
pacientes deveriam usar mscara cirrgica, entrar por uma porta separada e serem logo examinados. Na falta dessa triagem prvia, a presena de um prossional da sade na entrada do servio, muito ajudaria nessa tarefa.
Quanto tuberculose, para que essa seja transmitida necessrio suscetibilidade
do hospedeiro, contato com dose de perdigotos e tempo suciente, o que no
ocorre na ambiente ambulatorial.
recomendado que todos os prossionais da rea de sade sejam vacinados contra doenas imuno-prevenveis.
Para nalizar, indispensvel que a CCIH faa visitas peridicas a esse setor,
elaborando as rotinas que devero ser seguidas e promovendo treinamentos com
freqncia regular para os prossionais que a trabalham.
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2005
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10. I
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C IH
O sucesso do controle de infeco hospitalar (IH) est intimamente ligado humanizao da assistncia ao paciente e sua famlia. Os primeiros avanos no combate s infeces nosocomiais aconteceram paralelamente ao estabelecimento de
princpios elementares de assistncia e normas de higiene, resultados do trabalho
pioneiro de Florence Nightingale no sculo XIX. Alm disso, grande parte das
aes desenvolvidas pelos servios de controle de infeco hospitalar depende
da inter-relao entre o paciente, seus familiares, os prestadores da assistncia e
o prprio servio de controle de infeces hospitalares.
Tambm com relao humanizao da assistncia, a Sociedade Brasileira de
Pediatria reconheceu a importncia do tema em publicao recente que abordou
os 10 passos para a ateno hospitalar humanizada criana e ao adolescente.
Nela, muitas iniciativas so descritas e algumas se destacam pela sua simplicidade, baixo-custo e viabilidade em muitos contextos de atuao do pediatra.
So exemplos: ateno humanizada ao recm-nascido de baixo peso (mtodo
me canguru), atividades de leitura por meio de mediadores (bibliotecas vivas), ateno aos cuidadores (incluindo melhoria das condies de trabalho),
programas de internao domiciliar, e atividades de lazer em programas ldicos e educativos.
Contudo, outras aes de humanizao da assistncia possuem aspectos relacionados ao equilbrio entre hospedeiro e microbiota hospitalar que resultam em algum grau de preocupao para o controle de IH. At que ponto essas atividades
podem ser consideradas de risco incerto, embora possvel, devido falta de evidncias na maioria das situaes. Dessa maneira, visando preservar a segurana
dos pacientes peditricos, necessrio recorrer a princpios gerais de higiene e s
poucas publicaes acerca do tema, at que evidncias mais conveis se tornem
disponveis. Assim, sugerem-se algumas atitudes de precauo como as que se
seguem.
107
E
A transmisso de Aspergillus terreus a partir de plantas no ambiente hospitalar
j foi descrita em pacientes imunodeprimidos. Vrios outros microorganismos
patognicos tm sido isolados de plantas e ores em hospitais e so potenciais
fatores de risco para infeco.
A
A presena de animais domsticos em ambiente hospitalar hoje uma possibilidade real mais do que uma curiosidade ou acontecimento pitoresco. Terapias
baseadas na utilizao de certos animais tm sido propostas com grande popularidade entre as diversas modalidades de assistncia ao paciente.
Alm disso, h pases que legalizaram o uso de animais de servio como instrumento de apoio aos portadores de necessidades especiais com mltiplos direitos
sobre seu trnsito e permanncia em locais pblicos. Essas iniciativas tm sido
vistas com grande preocupao pelos servios de controle de IH j que esses
animais podem ser fontes de infeces, alm de reservatrios para bactrias com
mltipla resistncia. So necessrias vrias modicaes de rea fsica, de condutas, de rotinas, e de cultura para que animais possam ser aceitos com segurana
em hospitais, o que deve ser assunto para uma reviso especca sobre o tema.
Brinquedos devem ser mantidos limpos
Brinquedos de uso comum so potenciais fontes de contaminao. necessrio
que os brinquedos sejam separados por diferentes grupos de pacientes. No devem ser usados brinquedos que no possam ser lavados, ou quem possam manter contedos lquidos em seu interior. Todos os brinquedos usados por lactentes
e pr-escolares que os tenham colocado na boca devem ser lavados imediatamente aps o uso. Alm disso, devem ser implementadas rotinas de descontaminao
peridica.
Visitas a crianas internadas realizadas por vrias pessoas simultaneamente devem ser desestimuladas visando preveno de infeces de fcil transmisso.
Entre essas infeces, podem ser citadas a inuenza (gripe) e a infeco pelo rota108
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A
Qualquer que seja a atividade desenvolvida, por mais inocente que parea, deve
ser sucedida pela lavagem das mos. Isto vlido para pacientes, acompanhantes, e mediadores. Deve-se sempre ter em mente que o ambiente hospitalar possui microbiota prpria, composta por agentes infecciosos de comportamento
complexo e distinto em relao aos germes da comunidade.
C
Recomenda-se ateno especial aos cuidados dispensados a recm-nascidos includos no projeto me canguru. Nas situaes de infeces virais e/ou infeco
de stio cirrgico materna, desencoraja-se a prtica do mtodo durante a fase
aguda da doena. Em relao gemelaridade, caso algum dos recm-nascidos
apresente colonizao/infeco de importncia clnica, sugere-se que os cuidados
a este sejam dispensados por ltimo.
aconselhvel que normas escritas de maneira clara e em linguagem acessvel,
sobre as boas prticas de higiene hospitalar, sejam elaboradas e entregues aos
acompanhantes.
C
A humanizao da assistncia vida uma necessidade e, talvez, um ponto de
partida para o controle das infeces hospitalares e de muitos outros males que
aigem o sistema mdico-hospitalar vigente. necessrio, contudo, que as iniciativas para humanizao respeitem os preceitos bsicos de higiene at que evidncias conveis sobre os riscos a elas associados tornem-se disponveis.
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11. L B
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No Brasil, as aes governamentais para o controle das infeces hospitalares comearam, de fato, com a emisso da Portaria MS, N 196, de 24 de junho de 1983,
determinando que todos os hospitais do pas deveriam manter Comisso de
Controle de Infeco Hospitalar (CCIH) independentemente da natureza da entidade mantenedora. Essa portaria foi revogada em 1992, sendo substituda pela
Portaria MS, N 930, de 27 de agosto de 1992 que, alm de aprimorar a 196/83,
lanava novos conceitos na implantao das aes de controle das infeces hospitalares e recomendava a busca ativa de casos, a ser realizada pelo Servio de
Controle de Infeco Hospitalar (SCIH).
Em 6 de janeiro de 1997, o Presidente da Repblica sancionou a Lei N 9.431,
que dispe sobre a obrigatoriedade da manuteno de programa de controle
de infeces hospitalares pelos hospitais do Pas. Nova Portaria, de N 2.616/
GM/MS emitida em 12 de maio de 1998, dividida em anexos, regulamentava a
Lei N. 9.431. Dentre as principais mudanas introduzidas, essa Portaria voltou a
preconizar a existncia de um grupo executor dentro da CCIH, contratado especicamente para as aes de controle de infeco, substituindo, para adequao
Lei N 9.431, o grupo de prossionais que constituam o SCIH da Portaria n.
930/92.
Culminando esta seqncia de atos legislativos, foi elaborada em 2 de junho de
2000, pela Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa), onde o Programa
Nacional de Controle de Infeco Hospitalar (PNCIH) se encontra desde 1999, a
Resoluo Anvisa RDC 48, que um Roteiro de Inspeo aplicado como instrumento de avaliao do programa pela Vigilncia Sanitria (VISA) Estadual, Distrital e Municipal, em visitas aos hospitais. Neste Roteiro, h itens Imprescindveis
(I), Necessrios (N), Recomendveis (R) e Informativos (INF) e o descumprimento das exigncias nele contidas passvel de sanes pelo rgo governamental.
111
Esta medida era indispensvel, pois garante o conhecimento contnuo do controle da infeco hospitalar no Pas e fornece os subsdios necessrios s atualizaes e redirecionamentos que se impe. Dessa forma, luz da legislao vigente,
as atribuies tornaram-se ampliadas e mais bem denidas.
Apesar da extensa legislao, as aes governamentais carecem de maiores estudos relativos sua eccia. Levantamentos realizados pelo Programa Nacional de Controle de
Infeco Hospitalar, apresentados no VII Congresso Brasileiro de Controle de Infeco e
Epidemiologia Hospitalares, em novembro de 2000, em Belo Horizonte - MG, mostraram
que menos de 50% dos hospitais brasileiros haviam implantado seus Programas.
O Programa de Controle das Infeces Hospitalares (PCIH), hoje compreendido
em um sentido mais abrangente quando se tratam das infeces adquiridas em
ambulatrios, consultrios e nos cuidados ao paciente em seu domiclio homecare - mais que um programa que deva ser implantado no sentido de cumprir a
legislao vigente, mas, sobretudo, um programa que deve ser entendido como
um controle da qualidade da assistncia prestada ao usurio do sistema de sade, seja ele pblico ou privado.
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Braslia, janeiro de 2006.