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Clínico
Pesquisa Cirurgião
Clínica “Como Eu
Faço”
•Experiência
9capacitação técnica
•Disponibilidade de Recursos
9humanos
9materiais
9institucionais
Qualidade das Evidências
1958 – MENGHINI
– “one second liver biopsy”
1984 – RILEY
– “Plugging of needle track”
Estudo Histopatológico do Fígado
Pontos a Avaliar
• Integridade estrutural
Hemocromatose - Pearls
Bravo AA, Shett, SG, Chopra S. Liver Biopsy NEJM 2001, 344
Contra-Indicações
ABSOLUTAS
• Paciente não cooperativo
• História de sangramento inexplicado
• Tendência a sangramento Pode ser corrigida
com fatores e/ou
9 TAP > 3 a 5 x controle
plaquetas
9 Plaquetas < 50.000/mm3
9 TS > 10 minutos
9 Uso de AAS ou AINEs < 7 a 10 dias
• Impossibilidade de receber sangue ou derivados
• Suspeita de hemangioma ou tumor vascular
• Suspeita de cisto hidático
• Dificuldade de identificar sítio adequado (percussão ou USG)
Bravo AA, Shett, SG, Chopra S. Liver Biopsy NEJM 2001, 344
Contra-Indicações
RELATIVAS
• Obesidade mórbida
• Ascite
• Hemofilia
• Infecção na cavidade pleural direita
• Infecção abaixo do hemi-diafragma direito
Bravo AA, Shett, SG, Chopra S. Liver Biopsy NEJM 2001, 344
• Gastroenterologistas
• Hepatologistas
• Radiologistas
• Cirurgiões: cirurgia abdominal
AVALIAR
• História pessoal ou familiar de coagulopatias
EXAMES
• TAP, contagem de plaquetas, hemograma (Eastwood GL, 1988)
9 TAP > 3 a 5 x controle (AP < 50% ou INR > 1,7)
9 Plaquetas < 50.000/mm3
• Tempo de Sangramento (Boberg KM, 1999)
9 Pode estar ⇑ na cirrose com TAP e plaquetas normais
9 Contra-indica bx se TS > 10 minutos
PRESCRIÇÃO-PADRÃO (exemplo):
Oximetria na S.O. (para uso adequado de sedação – O2 s/n)
1. Repouso absoluto no leito, DLD, por 2 horas após o procedimento
2. P, PA 15/15 min por 1 hora, 1/1 hora por 2 horas, 2/2 h a seguir
3. Dieta leve após 2 horas
4. Dipirona 3 ml EV se dor
5. Meperidina ou Fentanil (decimal) 3 ml EV se dor após item 4
• AGULHAS DE CORTE:
9 Vim-Silverman, Trucut
9 Material menos volumoso (1.4 a 1.8 mm Ø)
9 Requerem tempo prolongado no fígado Æ maior risco de
sangramento (McGill DB, 1990)
Vim Silverman
Tru Cut
Pinça Forceps:
Robbers
Técnica “tradicional”
• Decúbito dorsal, braço direito sob a cabeça
• Identificação do local da biópsia – percussão: geral/e entre
6o e 9o arco costal (pp/e 8o), linha axilar média
• Marcar local - Na dúvida: USG mandatório
• Antissepsia
• Sedação? Anestesia local: pele, peritônio e cápsula
• Incisão mínima
• Introdução da agulha até peritônio - borda superior da
costela inferior
• Decúbito lateral direito 01 a 02 horas
Biópsia Hepática Percutânea
Técnica “não-invasiva”
Biópsia Hepática Percutânea
Técnica “não-invasiva”
A velocidade da onda é avaliada em região entre
FibroScan 2,5 e 6,5 cm abaixo da superfície da pele
Volume avaliado
O probe “induz” uma onda 2.5 cm
elástica através do fígado 1 cm ∅
4 cm
AMOSTRAGEM
Técnica (? em “cirróticos ?)
• Decúbito dorsal (?)
• Identificação do local da biópsia – US sempre (?)
¾ lobo esquerdo (?)
¾sub-costal D / sub-xifóide
• Antissepsia
• Sedação? Anestesia local: pele, peritônio e cápsula
• Incisão mínima
• Biópsia com introdução da agulha no sentido ântero-
posterior (?)
• Decúbito dorsal, elevação 30o (?)
Técnica
Material Utilizado
Técnica
• Decúbito dorsal, braço direito sob a cabeça
• Identificação do local da biópsia – USG
• Antissepsia
• Sedação?
• Anestesia local
• Incisão mínima
• Introdução da agulha no SC
9 165 bx USG mudou sítio 21 (13%). Contra ind: 04 (Riley TR, 1999)
9 ⇓ complic, ⇑ dx (Lindor KD, 1996, Caturelli E, 1996)
9 Custo x Benefício:
9 Vale se USG < $102 (Younossi ZM, 1998)
9 USG evitando complicações maiores (Pacha T, 1998)
9 Hospitalização – vantagem US$ 2731 - custo-efetivo
3. Biópsia Hepática Guiada
por Laparoscopia
• Descrita em 1901
Fibrose Fibrose
Esteatose Colestase
Cistos simples Dça policística Cisto hidático
Hemangiomas
Desvantagens
• Custo
Biópsia Hepática Guiada por Laparoscopia
Contra-indicações
ABSOLUTAS:
• Insuficiência cardíaca grave
• Obstrução intestinal
• Peritonite bacteriana
RELATIVAS:
• Paciente não cooperativo
• Coagulopatia grave
• Obesidade mórbida
• Hérnia ventral volumosa
• Aderências peritoniais difusas: peritonite prévia
Bravo AA, Shett, SG, Chopra S. Liver Biopsy NEJM 2001, 344
Biópsia Hepática Guiada por Laparoscopia
Complicações
Vargas C, 1995
MAIORES: 1794 (100)
• Perfuração de víscera 3 (0,16%)
• Sangramento 2 (0,11%)
• Hemobilia 2 (0,11%)
• Laceração de baço 1 (0,05%)
TOTAL 8 (0,44%)
MENORES:
• Saída de ascite 9 (0,50%)
• Hematoma de parede 6 (0,33%)
• Reação vasovagal 5 (0,27%)
• Dor abdominal prolongada 4 (0,22%)
• Convulsão 1 (0,05%)
TOTAL 31 (1,73%)
Técnica
• Punção-biópsia
Indicações e Vantagens
• Coagulopatia grave
• Ascite volumosa
Bravo AA, Shett, SG, Chopra S. Liver Biopsy NEJM 2001, 344
Biópsia Hepática Transjugular
Desvantagens
• Mais cara, mais difícil, uso de radioscopia
• Fragmentação do tecido
• Dor abdominal
• Hematoma cervical
• Sd. Horner transitória
• Disfonia transitória
• Arritmia cardíaca
• Pneumotórax
• Fístula da artéria hepática para veia porta ou via biliar
• Perfuração da cápsula hepática
• Mortalidade: 0.1 to 0.5%
Biópsia Hepática
Complicações
Deaths and Complication Rates in Large Published Series,
Compared with Our Experience
No. of Major
Author No. of Cases No. of Deaths Complications
Perrault, 1978 1,000 0 59 (5.9%)
Knauer, 1978 175 0 1 (0.57%)
Piccinino, 1986 68,276 3 (0.004%) 147 (2.2%)
McGill, 1990 9,212 10 (0.11%) 22 (0.24%)
Van Thiel, 1993 12,750 0 26 (0.20%)
Froehlich, 1993 3,501 3 (0.08%) 8 (0.23%)
Janes, 1993 405 0 13 (3.21%)
Chuah, 1994 36,786 19 (0.052%) 187 (0.56%)
Gilmore, 1995 1,500 5 (0.33%) 26 (1.73%)
Present series 753 0 1 (0.13%)
Caturelli E - Am J Gastroenterol - 01-JUL-1996; 91(7): 1318-21
Pontos de Controvérsia
• Sem evidência + laparoscopia se
DDH x DLD sangramento
• Æ DDH
• Sem evidência + laparoscopia se
Local de Punção sangramento
• Æ punção anterior
• Necessidade de cooperação x conforto
Sedação • Æ Sedação profunda
HIPOTENSÃO:
• Imediatamente pós biópsia (10 a 20%): vasovagal Æ
responde a hidratação IV, analgésicos ou observação . . .
• Se fígado endurecido Æ atropina
• Persistente: sangramento?
Complicações da Biópsia Hepática
SANGRAMENTO:
• Complic mais freqüente: 0.32 % em 68.276 (Piccinino F, 1986)
• 0,07% m pós Tx (Van Thiel TH, 1993)
• > risco: idade, > 3 punções, cirrose, CA (Piccinino F, 1986
• Froehlich F, 1993)
- Geralmente assintomática
9 OUTROS:
- Enfisema subcutâneo, pneumoperitônio, pneumoescroto,
abcesso subfrênico, quebra de agulha
Situações Especiais
INS. RENAL CRÔNICA:
• Biópsia: no dia da HD ou no dia seguinte
• Não usar heparina
• Shiff ER 1997: Vasopressin (DDAVP) antes da bx (disfunção
plaquetária)
USO DE ANTICOAGULANTES:
• Parar a medicação e admin. plasma fresco ou plaquetas
• Anti-agregantes – 7 dias
HEMOFILIA:
• Aumenta o risco de sangramento
• Aledort LM 1985: 126 bx em 115 hemofílicos: hemorragia
clinicamente significativa em 12.5%
• Se necessária: fatores de coagulação e hematologista
Situações Especiais
AIDS:
• Dados discordantes. Dça avançada.
• Maior taxa de sangramento
9 4 pac. com AIDS exanguinaram após Bx. TAP, PTT,
PLT, TS normais (Gordon, 1991)
9 Produtos fitoterápicos: alteram função plateletária
AMILOIDOSE:
• Aumenta o risco de sangramento
• Risco de rotura do parênquima.
• Dx preferenciamente de outra forma (exceto se fígado de
tamanho normal)
CONCLUSÕES - Resumo - 1
• Se possível:
9BH percutânea, com oclusão do trajeto
¾(aumento do custo de material = ~ R$ 200,00)
• Casos selecionados ?
• Rotina ?
www.pro-figado.com.br
PROCEDIMENTO ESTADIA CUSTO