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1. CONCEITO
Hemostasia

Hemostasia consiste no conjunto de manobras que visam impedir ou interromper a

hemorragia. No ato operatório tem como objetivo evitar a perda excessiva de sangue do
paciente, além de proporcionar ao cirurgião um campo exangue, permitindo dessa maneira
um bom rendimento do seu trabalho. Após a operação, uma boa técnica hemostática,
favorece a evolução normal da ferida operatória; evita uma provável infecção; e uma
possível deiscência das bordas da ferida, afastando, assim, a necessidade de drenagem de
hematomas e abscessos, durante a recuperação.

2. CLASSIFICAÇÃO

A hemostasia pode ser temporária ou definitiva, com finalidade preventiva ou

corretiva. A hemostasia preventiva é realizada antes da ocorrência de uma lesão vascular,
com intuito de prevenir a perda de sangue por esta lesão, enquanto que, a hemostasia
corretiva realiza-se após esta ocorrer.
Os principais instrumentais de hemostasia são as pinças hemostáticas, destinadas ao
pinçamento de pequenos vasos sangrantes; à realização de ligadura e também, destinadas a
pinçar fios de sutura e tecidos orgânicos. Estas são empunhadas da mesma forma que as
tesouras e podem se fechar em vários graus de pressão, de acordo com a força exercida
durante o fechamento da cremalheira. Possui algumas variações no tamanho de seus cabos,
no formato de suas pontas, e na forma das mesmas, que podem ser curvas e retas.

2.1 Hemostasia temporária

2.1.1. Considerações

A hemostasia temporária é executada no campo operatório ou fora do mesmo, tendo

como objetivo deter ou interromper de forma transitória a corrente circulatória; pode ser
incruenta, isto é, aplicada sobre o tegumento sem feri- lo (geralmente fora do campo
operatório), ou cruenta, sendo esta realizada através de uma ferida operatória (geralmente
no campo operatório).

2.1.2. Tipos
a) Garroteamento: geralmente um método incruento, dispõe dos seguintes métodos para o
seu emprego:
- Sistema de Esmarch
- Garrote de borracha
- Manguito pneumático
- Torniquete

O garroteamento é usado em membros, sobre os vasos de maior calibre com

objetivo de interromper a total da passagem de sangue por estes. O nível para a realização
desses procedimentos é situado na raiz ou diáfise dos ossos, onde não há grandes massas
musculares.
Dá-se preferência para o uso do manguito pneumático do aparelho de medir pressão
em lugar do garrote, uma vez que a compressão exercida por ele é bem distribuída, o que
permite graduá- la em nível pouco acima da pressão arterial normal, além de que nas
cirurgias demoradas, o seu uso permite a descompreessão do membro para perfusão
temporária esvaziando-se o manguito.

A faixa de Esmarch é uma fita elástica de borracha e sua aplicação se faz estando
com o membro elevado para facilitar a saída do sangue venoso de estase. Esta técnica se faz
enrolando a faixa de Esmarch previamente enrolada como serpentina, passando- la de modo
espiral sob moderada tensão, desde a extremidade do membro até a raiz do mesmo. Sobre a
última volta é aplicado o garrote ou o manguito pneumático e, a seguir, toda a faixa é
retirada a partir da extremidade do membro. Este método de hemostasia retira praticamente
todo o sangue da área em que foi aplicada esta técnica, proporcionando um campo
operatório exangue.
Recentemente, os garroteamentos de membros com torniquetes, garrotes e faixas
tem sido proscritos na maioria das situações sendo recomendadas as compressões locais
para o controle da hemorragia.
b) Ligadura elástica na base do dedo: possui efeito semelhante ao garroteamento,
comprimindo os principais vasos sangüíneos da base do dedo, interrompendo o fluxo
sangüíneo.

c) Compressão digital: método incruento que é

executado pressionando-se, geralmente, com o dedo
polegar, o trajeto vascular contra uma superfície
óssea, em artérias como a carótida comum, a artéria
subclávia, a arterial braquial e a artéria femoral.

d) Compressão bidigital: técnica cruenta, onde se

realiza o pinçamento digital com os dedos polegar e
indicador, diretamente no vaso sanguíneo,
objetivando bloquear
transitoriamente uma
hemorragia, até a devida identificação, isolamento e
pinçamento do vaso atingido.

e) Tamponamento: esta técnica de hemostasia temporária

consiste na compressão de uma superfície cruenta sangrante,
com auxílio de gaze ou compressa, até a formação de um
coágulo sangüíneo. Utiliza-se este procedimento quando
outros recursos forem infrutíferos.

f) Oclusão endovascular: realizada com sonda

provida de um balão insuflável em sua extremidade,
que ao ser insuflado interrompe o fluxo para a parte
dista do vaso. É usada em cirurgias cardíacas e
vasculares, evitando pinçamentos externos em
condições adversas.

g) Parada circulatória: utilizada em cirurgias

cardíacas ou intervenções de fístulas arterio-venosas de difícil acesso e grande débito, a fim
de se obter campo exangue, diminuir o traumatismo ao sangue e reduzir a quantidade de
tubos e conexões em campo operatório.
 Para a sua realização instala-se uma circulação extracorpórea, que consiste em um
desvio do trajeto normal da circulação sanguínea; o sangue é retirado das veias cavas,
oxigenado e bombeado artificialmente, para, só então, retornar ao organismo através da
aorta ascendente.

Devido a ausência proposital de fluxo sanguíneo no tecido desejado, há uma

tendência ao acúmulo de catabólitos nesta área, pois estes são produzidos normalmente e
não são retirados, uma vez que a circulação esta interrompida, o que é prejudicial ao
organismo. Desta forma, para que esta parada circulatória seja suportada por mais tempo,
sem grandes danos ao orga nismo, associa-se à esta
técnica, a hipotermia, que consiste em diminuir a
temperatura do sangue, provocada por uma troca de
calor deste com um líquido em baixa temperatura,
localizado em um espiral no aparelho de circulação
extra-corpórea.

h) Vasoconstrição local: consiste na aplicação local

de adrenalina com o intuito de diminuir o
sangramento em nível capilar. Esse tipo de
hemostasia pode se tornar definitiva por ação de
mecanismo natural do indivíduo ou por intervenção
cirúrgica (através de ligaduras). Em geral é utilizada em locais de sangramento de áreas
mucosas, como nas tonsilectomias, por exemplo.

i) Hipotensão controlada: neste procedimento hemostático são utilizadas drogas de ação

sistêmica, como anestésicos, ou gotejamento endovenoso de nitroprussiato de sódio, que
promovem queda da pressão arterial, facilitando desta maneira o manuseio de vasos de
maior calibre e diminuindo os sangramentos.

j) Clampeamento vascular: consiste na aplicação do clamp vascular que pressiona a parede

vascular, obstruindo dessa maneira a luz do vaso, impedindo a passagem de sangue por
este. Esta técnica hemostática pode ser realizada em direção transversal ou longitudinal ao
vaso. A diferença entre o clampeamento e o pinçamento é que o primeiro não provoca lesão
da parede vascular, visto que o clamp é um instrumental atraumático.
k) Adesivo selante de fibrina: este método trouxe uma nova dimensão à adesão de tecidos,
revelando-se uma ferramenta efetiva e de grande valor em uma enorme variedade de
especialidades cirúrgicas. O adesivo biológico fibrínico de origem humana é preparado a
partir de “pools” de plasmas humanos, sendo, desta forma constituído por componentes
fisiológicos humanos como o fibrinogênio, a trombina e fator XIII de coagulação, que na
presença de íons de cálcio formam um coágulo estável de fibrina; à esses fatores
coagulantes, adiciona-se no adesivo de fibrina a aprotinina, que serve para evitar a
fibrinólise rápida do coágulo.

2.2 Hemostasia definitiva

2.2.1. Considerações
A hemostasia definitiva oblitera de forma permanente um vaso, sendo indicada para
coibir de forma definitiva todo e qualquer tipo de hemorragia, contudo, precisa-se ter em
mente que quando se trata de vaso um arterial, a sua ligadura produzirá uma zona de
isquemia na região por ele irrigada. Conforme o caso, devem ser calculadas as
conseqüências deste fato, visto que quando se trata de vaso único para uma determinada
região, segmento de membros ou órgãos, a destruição ou desintegração dos tecidos por
anóxia pode determinar gangrena.

2.2.2. Tipos

a) Clipagem: método que utiliza grampos (clipes) metálicos (aço inoxidável ou titânio) ou
de matéria absorvível para ligadura de vasos, em áreas de difícil acesso e onde se exige
rapidez e mínima lesão tecidual. Usado mais
freqüentemente em videocirurgias
(introduzindo o grampeador pelo canal de
trabalho) e em neurocirurgia.

b) Ligadura: consiste na amarração dos vasos

com fios cirúrgicos, sendo a técnica mais
utilizada, e podendo ser feita com ou sem
pinçamento prévio, além de poder ser corretiva
ou preventiva.

- Ligaduras sem pinçamento: neste método

de hemostasia, faz-se a ligadura sem um
pinçamento prévio do vaso sangüíneo;
utiliza-se a ligadura sem pinçamento em
vasos de grosso calibre, difíceis de serem
pinçados, e de difícil acesso, uma vez que,
devido sua localização, a pinça dificilmente
conseguiria chegar nesse vaso para realizar o
pinçamento prévio.

-Ligaduras com pinçamento: o pinçamento prévio pode ser feito transversalmente ou

longitudinalmente ao eixo do vaso; essa ligadura é usada em vasos pequenos e de fácil
acesso.
c) Suturas: a sutura pode ser usada com finalidade hemostática, diretamente na parede do
vaso, quando de bom calibre, através de pontos separados ou suturas contínuas. Podem
também ser executadas indiretamente para hemostasia, sendo denominadas de suturas em
massa ou suturas totais, que ao englobar os tecidos da região englobam os vasos do seu
interior, sendo aplicadas nas anastomoses intestinais, no couro cabeludo, entre outros
locais.

d) Obturação: esta técnica hemostática consiste na

aplicação de substâncias exógenas para ocluir a
luz de vasos sangrantes. Muito utilizada em
sangramentos ósseos, pois, os vasos deste tecido
não podem se contrair devido a inelasticidade
deste; nestes casos, está indicada a aplicação de
ceras, como a cera de Horsley, que obtura os
espaços de tecido ósseos esponjosos.

e) Cauterização: consiste na hemostasia pela formação de um coágulo induzido na

extremidade sangrante, podendo este coágulo ser induzido por agentes físicos (calor, frio,
eletricidade) ou agentes químicos (nitrato de prata, ácido tricloroacético, ácido crômico).
A cauterização é mais comumente realizada com o uso do eletrocautério, sendo que
o termocautério e o quimiocautério são mais usados para tratar hemorragias pequenas,
como espitaxes. O emprego de ultra-som e microondas, através de ponteiros e canetas
produz a coagulação de tecidos, servindo para diérese e hemostasia de vísceras
parenquimatosas.
A hemostasia com eletrocautério deve ser aplicada em vasos com diâmetro inferior
a 1mm, podendo ser usado diretamente no local sangrante ou indiretamente com o auxílio
de uma pinça hemostática. Os efeitos da coagulação local dependerão da intensidade da
corrente empregada, assim como do tempo de aplicação no tecido. Está contra indicado seu
uso na pele, em tecidos próximos a grandes vasos e a feixes nervosos pela, devido a
possibilidade de lesão por contigüidade.
f) Fotocoagulação: o uso de raios laser em cirurgias é uma aquisição recente. Eles têm sido
empregados sob várias formas e com diferentes finalidades, em especial para a realização
de hemostasia. O termo laser é um acrômio de “amplificação da luz pela emissão
estimulada da radiação”. Pelo fato da luz ser monocromática, há a possibilidade de seleção
do feixe luminoso a ser usado, de acordo com a absorção ideal do tecido que se quer
atingir, lesando-se minimamente o tecido ao redor.
- Laser de argônio: estes lasers emitem um feixe de luz azul-esverdeada de 488 a 514nm,
que transfere energia para a hemoglobina das hemácias, produzindo calor e criando lesão
térmica superficial. São utilizados no tratamento da hemorragia intra-ocular, na cirurgia
hepática, para a fusão de tecidos em anastomoses vasculares, e para recanalização térmica
arterial. Suas vantagens são a velocidade do seu efeito, a diminuição da reação tissular e a
redução da hiperplasia da íntima no sítio de uma anastomose vascular.

- Laser Nd-YAG: o laser de neodímio-ítrio-alumínio- granada (Nd-YAG) possui o maior

grau de penetração. Produz seu efeito com coagulação destrutiva, utilizando um
comprimento de onda de 1060nm. Os lasers Nd-YAG são utilizados na árvore
traqueobrônquica e nos seios paranasais, com uma fibra de quartzo flexível passada através
de endoscópios de fibras ópticas, já que pode ser transmitido através desta.