Repblica Federativa do Brasil Ministrio da Sade

SINAN
SISTEMA DE INFORMAO DE AGRAVOS DE NOTIFICAO FICHA DE INVESTIGAO

DENGUE

CASO SUSPEITO: Paciente com febre com durao mxima de 7 dias, acompanhada de pelo menos dois dos seguintes sintomas: cefalia, dor retroorbital, mialgia, artralgia, prostrao, exantema e com exposio rea com transmisso de dengue ou com presena de Aedes aegypti nos ltimos quinze dias.
1 Tipo de Notificao 2 Agravo/doena 2 - Individual Cdigo (CID10) 3 Data da Notificao

Dados Gerais

DENGUE
4 UF 5 Municpio de Notificao

A 90

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Cdigo (IBGE) 7 Data dos Primeiros Sintomas

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6 Unidade de Sade (ou outra fonte notificadora) Cdigo

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8 Nome do Paciente Notificao Individual
1 - Hora 2 - Dia 3 - Ms 4 - Ano

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9 Data de Nascimento

10 (ou) Idade

11 Sexo M - Masculino
F - Feminino I - Ignorado

12 Gestante

1-1Trimestre 2-2Trimestre 4- Idade gestacional Ignorada 9-Ignorado

3-3Trimestre 5-No 6- No se aplica

13 Raa/Cor
1-Branca 4-Parda 2-Preta 3-Amarela 5-Indgena 9- Ignorado

14 Escolaridade

0-Analfabeto 1-1 a 4 srie incompleta do EF (antigo primrio ou 1 grau) 2-4 srie completa do EF (antigo primrio ou 1 grau) 3-5 8 srie incompleta do EF (antigo ginsio ou 1 grau) 4-Ensino fundamental completo (antigo ginsio ou 1 grau) 5-Ensino mdio incompleto (antigo colegial ou 2 grau ) 6-Ensino mdio completo (antigo colegial ou 2 grau ) 7-Educao superior incompleta 8-Educao superior completa 9-Ignorado 10- No se aplica

15 Nmero do Carto SUS

16 Nome da me

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17 UF 18 Municpio de Residncia Cdigo (IBGE) 19 Distrito

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Dados de Residncia 20 Bairro 22 Nmero 21 Logradouro (rua, avenida,...) 23 Complemento (apto., casa, ...) 26 Ponto de Referncia 29 Zona 1 - Urbana 2 - Rural 3 - Periurbana 9 - Ignorado

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Cdigo 24 Geo campo 1 27 CEP

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25 Geo campo 2 28 (DDD) Telefone

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30 Pas (se residente fora do Brasil)

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Inv.

Dados laboratoriais e concluso (dengue clssico)

31 Data da Investigao 32 Ocupao

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Isolamento Viral
34 Resultado 1 - Reagente 2 - No Reagente 3 - Inconclusivo 4 - No Realizado 38 Resultado 1 - Positivo 2 - Negativo 3 - Inconclusivo 4 - No Realizado 35 Data da Coleta 36 Resultado 1- Positivo 2- Negativo 3- Inconclusivo 4 - No realizado

Exame Sorolgico (IgM)

33 Data da Coleta Dados laboratoriais

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RT-PCR

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37 Data da Coleta

39 Sorotipo 1- DEN 1 2- DEN 2 3- DEN 3 4- DEN 4

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Histopatologia
40 Resultado 1- Positivo 42 2- Negativo 3- Inconclusivo 4 - No realizado

Imunohistoqumica
41 Resultado 1 - Positivo 2 - Negativo 3 - Inconclusivo 4 - No realizado 43 Critrio de Confirmao/Descarte 1 - Laboratrio 2 - Clnico-Epidemiolgico

Classificao Final 3 - Febre Hemorrgica do Dengue - FHD 1 - Dengue Clssico 2 - Dengue com Complicaes 4 - Sndrome do Choque da Dengue - SCD 5- Descartado

Os casos de dengue com complicaes, FHD e SCD: preencher a pgina seguinte.

Local Provvel de Infeco (no perodo de 15 dias)
Concluso 44 O caso autctone do municpio de residncia? 1-Sim 2-No 3-Indeterminado 47 Municpio Cdigo (IBGE) 48 Distrito 45 UF 46 Pas

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49 Bairro

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50 Doena Relacionada ao Trabalho 1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado 52 Data do bito

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51 Evoluo do Caso 1-Cura 2- bito por dengue 3- bito por outras causas 9- Ignorado

53 Data do Encerramento

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Dengue

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Sinan NET SVS 25/09/2006

Dados clnicos (dengue com complicaes, FHD e SCD)

A FHD em geral desenvolve-se entre o 3 e o 5 dia de doena, quando h o recrudescimento da febre. A presena de dor abdominal intensa, hepatomegalia dolorosa, hipotermia com sudorese, letargia/agitao, cianose, arritmias, hipotenso arterial/postural, vmitos persistentes, manifestaes neurolgicas so indicadores de que o paciente pode evoluir para FHD ou para um quadro mais grave de dengue.
Dados Clnicos- dengue com complicaes e FHD 54 Manifestaes Hemorrgicas? 1- Sim 2- No 9- Ignorado 56 Houve extravasamento plasmtico? 1-Sim 2-No 9-Ignorado 58 Plaquetas (menor) 55 Se sim, quais? Epistaxe Hematria 1- Sim 2- No 9- Ignorado Gengivorragia Metrorragia Petquias Prova do Lao Positiva

Sangramento Gastrointestinal

57 Se sim, Evidenciado por: 1-Hemoconcentrao 2-Derrames cavitrios 3-Hipoproteinemia 59 No Caso de FHD/SCD Especificar 1 - Grau I 2 - Grau II

mm3

3 - Grau III

4 - Grau IV

60 No Caso de Dengue com complicaes, que tipo de complicaes? 1-Alteraes neurolgicas 2-Disfuno cardiorrespiratria 3-Insuficincia heptica 4-Plaquetas <50.000 mm3 5-Hemorragia digestiva 6-Derrames cavitrios 7-Leucometria < 1000 8-No se enquadra nos critrios de FHD 61 Ocorreu Hospitalizao? 1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado 65 Nome do Hospital 62 Data da Internao 63 UF 64 Municpio do Hospital Cdigo (IBGE)

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Cdigo

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66 (DDD) Telefone

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Informaes complementares e observaes

Observaes Adicionais

Investigador

Municpio/Unidade de Sade

Cd. da Unid. de Sade

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Nome Funo

Assinatura

Dengue

Sinan NET

SVS

25/09/2006