NCLEO DE EDUCAO EM URGNCIAS

SANTA CATARINA

REALIZAO E INTERPRETAO DO ECG NO PR-HOSPITALAR

Dra. ALDINA WALKOFF

MATERIAIS utilizado o conjunto: Monitor/desfibrilador/ECG de 12 derivaes. Cabo de conexo para os eletrodos ou ps do monitor-desfibrilador. Eletrodos descartveis (idealmente 10). Gel condutor para ECG. INDICAES O ECG de 12 derivaes usado para: a deteco precoce e tratamento imediato de pacientes com infarto agudo do miocrdio. Quando transmitido da cena, o procedimento encurta o tempo de tratamento em 30 a 60 minutos. a documentao de arritmias, distrbios de conduo cardaca e de outros eventos eletrofisiolgicos que ocorrem no ambiente pr-hospitalar, auxiliando no diagnstico e nas decises teraputicas. TCNICA 1. Monitorao com as ps (posicionamento ntero-lateral)

a. Pressione Ligar b. Selecione derivao Ps. c. Aplique gel condutor nas ps d. Coloque a p apex (PICE) lateral ao mamilo esquerdo do paciente na linha axilar mdia, com o centro da p na linha axilar mdia, se possvel.(Figura 1)

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e. Coloque a p sternum (ESTERNO) no trax superior direito, lateral ao esterno e abaixo da clavcula. (Figura 1)

2. a.

Monitorao com o cabo de ECG Conecte o cabo de ECG (Figura 2).

b. c.

Pressione Ligar Identifique os locais apropriados no paciente. (Tabela 1 e Figura3)

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Tabela 1 : Cdigo de cores para as derivaes ECG (Lifepak). Os cabos de derivao esto codificados de acordo com os padres AHA e IEC, listados na tabela abaixo:

Derivao/membro Brao Direito Perna Direita Brao Esquerdo Perna Esquerda Centro (Precordiais)

Rtulo AHA RA RL LA LL C

Rtulo IEC R N L F C

d. Prepare a pele do paciente para a colocao dos eletrodos: depile com lmina de barbear se houver plos em excesso, Evite colocar os eletrodos sobre tendes ou grandes massas musculares. Para peles oleosas, limpe a pele com lcool. e. Aplique os eletrodos descartveis de ECG sobre a pele. f. Selecione Derivao na tela do monitor . g. Se necessrio, ajuste o tamanho da onda (Tamanho).

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3.

Realizao de ECG de 12 derivaes:

a. Para realizar um ECG de 12 derivaes, coloque os eletrodos nos pulsos e tornozelos (Figura 4). No coloque os eletrodos no trax, como na monitorao.

Figura 4

b. Mova o eletrodo precordial (C1 ou V1) atravs dos pontos assinalados na Figura 5. Localizar a posio V1/C1 importante, pois o ponto de referncia para a colocao dos demais eletrodos precordiais. Para localizar a posio V1/C1: coloque seu dedo na frcula esternal; mova-o para baixo cerca de 3,5 cm at sentir uma pequena elevao horizontal: o ngulo de Louis, onde o manbrio se une ao corpo do esterno. Localize o segundo espao intercostal no lado direito do paciente , lateral e imediatamente abaixo do ngulo de Louis. Mova seu dedo para baixo por mais dois espaos intercostais at o 4.o espao intercostal, que a posio V1/C1. Continue procurando as demais posies a partir de C1/V1.

Figura 5

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Outras importantes consideraes: o Quando colocar os eletrodos em mulheres, sempre coloque as derivaes de V3 a V6 sob o seio, e no sobre o seio. o Nunca use os mamilos como ponto de referncia para a colocao dos eletrodos.

4.

Interpretao do ECG no pr-hospitalar

Alguns macetes esto resumidos na Figura 6 e na Tabela 2.

Figura 6: Intervalos normais entre as ondas

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Tabela 2: Macetes para a interpretao do ECG

ECG NORMAL O eixo horizontal representa tempo; 1 mm ( 1 quadradinho ) = 0,04 seg 3 mm ( 3 quadradinhos ) = 0,12 seg 5 mm ( cinco quadradinhos ou 1 quadrado maior) = 0,2 seg (inhas mais escuras). No eixo vertical cada quadradinho pequeno corresponde a 0,1mV. Macete : Intervalo entre 2 ondas R : - 1 quadrado grande = 300 - 2 quadrados grandes = 150 - 3 quadrados grandes = 100 - 4 quadrados grandes = 75 - 5 quadrados grandes = 60 - 6 quadrados grandes = 50 Melhor visualizado nas derivaes DII e V1 ( melhor visualizao da onda P). Caractersticas de algumas arritmias mais freqentes: Taquicardia supra-ventricular paroxstica (TSVP) freqncia rpida, regular, entre 150 e 250/min, sem onda P, com complexos QRS estreitos. Flutter atrial freqncia rpida, regular, com ondas P serrilhadas, com complexos QRS estreitos. Fibrilao atrial ritmo irregular, sem onda P, com o aparecimento de ondas f. Os complexos QRS tendem a ser diferentes entre si. Taquicardia ventricular freqncia rpida, entre 150-250/minuto, com complexo QRS alargado. Fibrilao ventricular - muitos focos ventriculares ectpicos, cada um produzindo complexos QRS alargados e irregulares. BLOQUEIO ATRIO-VENTRICULAR De 1 grau : intervalo PR > 0,2 segundos ( um quadrado grande). De 2 grau : o Mobitz I ou fenmeno de Wenckebach: o intervalo PR torna-se progressivamente maior at que o n AV no seja mais estimulado ( no h QRS). o Mobitz II - quando so necessrios 2 ou mais estmulos atriais para uma resposta do ventrculo. Conta-se como 2:1 (duas ondas P para um complexo QRS), 3:1 (trs ondas P para um complexo QRS), etc. De 3 grau ou Bloqueio trio-Ventricular Total ( BAVT) : os batimentos atriais e ventriculares ocorrem independentemente, cada um com sua freqncia prpria (dissociao trio-ventricular). Por exemplo, freqncia atrial:100, freqncia ventricular:30. BLOQUEIOS DE RAMO Bloqueio de Ramo Direito: complexo QRS alargado (> 0,12 segundos ou 3 quadradinhos) e ondas R-R em V1-V2. Bloqueio de Ramo Esquerdo complexo QRS alargado e R-Rem V5-V6. COMO IDENTIFICAR O EIXO RAPIDAMENTE: D1 E AVF positivos: eixo normal. D1 negativo e AVF positivo: desvio do eixo para a direita D1 positivo e AVF negativo: o Com D2 positivo: eixo normal o Com D2 negativo: desvio do eixo para a esquerda D1 e AVF negativos: desvio do eixo para o noroeste DI , AVL, V5 e V6 : Infarto em parede Lateral D II, DIII e AVF : Infarto em parede inFerior V1 e V2 : infarto parede antero-septal; V3 e V4 : infarto em parede anterior.

FREQNCIA

RITMO

BLOQUEIOS

EIXO

INFARTO

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RISCOS E ACIDENTES Problemas comuns com a monitorao e com a realizao do ECG. Mensagem de desconexo de eletrodos ou desconexo de derivaes. Possveis solues: confirme as conexes dos eletrodos e dos cabos; prepare a pele (ver item Tcnica: 2.d) e recoloque os eletrodos; selecione outra derivao; monitorize com a p, se necessrio. Artefatos finos no traado: Possveis solues: reposicione os eletrodos; prepare a pele (ver item Tcnica: 2.d); verifique as conexes dos cabos; encoraje o paciente a ficar em repouso e calmo; pare o veculo; verifique equipamentos que possam causar interferncia de radiofreqncia ( como por ex. aparelho de rdio). Linha de base tortuosa. Possveis solues: prepare a pele (ver item Tcnica: 2.d); verifique a adeso dos eletrodos.

REFERNCIAS

DUBIN, Dale. Trad. Ismar C. da Silveira. Interpretao rpida do ECG. 1.ed. Rio de Janeiro: Ed. Publicaes Cientficas, 1993. MEDTRONIC PHYSIO-CONTROL CORP. Lifepak 12 3D Biphasic defibrillator/monitor Operating Instructions. January 2000, Medtronic Physio-Control Corp.

Autora Dra. Aldina Walkoff Mdica Neurologista e Intensivista Mdica do SAMU Florianpolis Membro do Ncleo de Educao em Urgncias de Santa Catarina Brasil

Contatos: Dra. Aldina Walkoff Ncleo de Educao em Urgncias

e-mail: awalkoff@gmail.com e-mail: neu_santa_catarina@yahoo.com.br

Aprovado em reunio do Grupo de Rotinas do Ncleo de Educao em Urgncias de Santa Catarina (NEU-SC) em 19/07/2007

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