Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Servio de Fisiologia

TERMORREGULAO
Texto de Apoio

Dra. Snia Magalhes Dr. Roberto Roncon Albuquerque Dr. Jorge Correia Pinto Prof. Doutor Adelino Leite Moreira

Porto, Ano Lectivo 2001 / 02

NDICE

INTRODUO

Pgina 3

CONCEITO DE TERMOGNESE

Pgina 4

MECANISMOS FSICOS DE TRANSFERNCIA DE CALOR

Pgina 4

MECANISMOS FISIOLGICOS DE TRANSFERNCIA DE CALOR

Pgina 5

REGULAO DA TEMPERATURA CORPORAL

Pgina 8

LIMITES EXTREMOS DE TEMPERATURAS TOLERVEIS

Pgina 11

DISTRBIOS DA REGULAO TRMICA

Pgina 11

TRATAMENTO

Pgina 17

BIBLIOGRAFIA

Pgina 20

INTRODUO
O ser humano um ser homeotrmico, isto , possui a capacidade de manter a temperatura corporal dentro de um certo intervalo pr-determinado apesar das variaes trmicas do meio ambiente (homeostasia trmica). Temperatura de equilbrio: 37C (98.6F1) [Limites normais: 36.1 - 37.2C (97 - 99F)] A variao trmica circadiana um fenmeno natural e geralmente no ultrapassa os 0.6C (1F). A temperatura corporal menor pela manh, aumenta ao longo do dia e mxima pelo incio da noite.
Temperatura 37,5 rectal (C) 37

36,5 12h 18h 0h Hora do dia 6h 12h

O equilbrio trmico conseguido atravs do balano entre a perda e a produo ou aquisio de calor. Seguidamente sero abordados os mecanismos fsicos e fisiolgicos que contribuem para este equilbrio.

CONCEITO DE TERMOGNESE
A termognese corresponde energia na forma de calor gerada ao nvel dos tecidos vivos. A quantidade de calor produzida directamente proporcional taxa de metabolismo corporal (40-60% da energia proveniente da hidrlise do trifosfato de adenosina ATP, perdido sob a forma de calor). A taxa de metabolismo corporal depende dos seguintes factores: 1. Taxa de metabolismo basal2 de todas as clulas corporais (para cada aumento da temperatura no valor de 1F ou 0.6C, esta taxa aumenta aproximadamente 10%); 2. 3. Taxa de metabolismo adicional decorrente da actividade muscular; Taxa de metabolismo adicional secundrio ao efeito da Tiroxina (e em menor grau por outras hormonas como a hormona de crescimento ou a testosterona) a nvel celular:
1

Frmulas de converso:

Temperatura em C = temperatura em K (Kelvin) 273,15 Temperatura em C = 5/9 [temperatura em F (Fahrenheit) -32]

4.

Taxa de metabolismo adicional causada pelo efeito da epinefrina, norepinefrina e pela estimulao simptica a nvel celular;

5.

Taxa de metabolismo adicional por um aumento intrnseco da actividade qumica nas prprias clulas.

A contribuio de cada um destes factores para a taxa de metabolismo corporal varia ao longo do tempo. Por exemplo se compararmos uma situao de repouso com uma situao de exerccio fsico, verificamos que na primeira situao a termognese decorrente essencialmente do metabolismo basal enquanto que na segunda deriva principalmente da actividade muscular.

MECANISMOS FSICOS DE TRANSFERNCIA DE CALOR A energia trmica pode ser absorvida a partir do meio externo ou dissipada para o mesmo (conforme o gradiente trmico). Os principais mecanismos implicados so a radiao, a conduo e a conveco. Radiao A radiao corresponde emisso de calor sob a forma de ondas electromagnticas, mais precisamente, ondas infravermelhas (comprimento de onda de 5-20 m, isto , 10-30 vezes o comprimentos dos raios luminosos). Este processo fsico ocorre a partir de qualquer matria desde que a sua temperatura no seja o zero absoluto3, e o grau de radiao depende da matria em causa (por exemplo, o ar tem uma capacidade de radiao muito reduzida). Se a temperatura do corpo de um ser humano for superior temperatura do meio externo, uma maior quantidade de calor ir irradiar a partir do corpo do que ir ser irradiada para o corpo, isto , ocorre perda de calor por parte do organismo. Conduo A conduo um mecanismo de transferncia directa de calor. O calor a energia cintica do movimento molecular e pode ser transferido de umas molculas para outras, neste processo que consiste a conduo. Exemplificando, as molculas da pele esto em constante movimento vibratrio e a energia cintica deste movimento pode ser transmitida ao ar, que se for mais frio, aumenta a velocidade das moleculares presentes no ar at que seja atingido um estado de equilbrio.

Taxa de metabolismo basal: quantidade de calor produzida no estado de repouso em presena de um ambiente trmico neutro onde nenhuma transferncia de calor ocorre entre o organismo e o meio ambiente. 3 Zero absoluto definido como 0 K (mnimo de temperatura possvel), corresponde a 273,15 C. 4

A pele e os tecidos subcutneos tm uma funo isolante natural, sendo que a camada adiposa conduz o calor com uma velocidade equivalente a 1/3 da dos outros tecidos. Conveco Pelo que foi descrito acima, percebe-se que a conduo um mecanismo auto-limitado (existe apenas at ao momento em que as molculas possuam uma energia cintica equivalente), contudo se o ar adjacente ao corpo for removido e substitudo por um ar novo, o equilbrio jamais ser atingido a transferncia de calor pelo meio de correntes de ar chamada de conveco4. Quanto maior a velocidade das correntes de ar (maior renovao do ar adjacente ao corpo), maior a amplitude da transferncia de calor. Este processo semelhante na situao de o organismo estar submergido em gua, com a diferena que a gua possui uma maior capacidade de absoro e conduo para o calor (perda de calor muito mais rpida). O vesturio minimiza as perdas de calor por conduo e conveco ao permitir a criao de uma camada de ar, no renovada, junto superfcie corporal. Contudo, esta capacidade perde-se quando as roupas se tornam molhadas ou hmidas (por exemplo em roupa suada), devido elevada condutibilidade da gua que aumenta a taxa de transferncia de calor atravs da roupa em 20 vezes ou mais. Em situaes usuais, os mecanismos fsicos atrs citados promovem perda de calor pelo corpo, dado que geralmente a temperatura ambiente inferior temperatura corporal (a contribuio de cada um dos processos fsicos para a perda de calor est ilustrada na figura 1). Contudo em situaes em que a temperatura ambiente seja superior a 37C, por exemplo, numa sauna (temperatura ambiente ~70 C) verifica-se uma inverso destes mecanismos com ganho de calor pelo organismo atravs dos mesmos processos fsicos.

Paredes

Evaporao (22%)

Radiao (60%)

Conduo para objectos (3%)

Conduo para o ar (15%) Correntes de ar (conveco)

Figura 1. Mecanismos de perda de calor e sua contribuio relativa num ambiente neutro para a dissipao de calor.

Nota-se que vulgarmente o organismo cria correntes de conveco em sua volta, uma vez que o ar quente tem menor densidade que o ar frio e por isso sobe, afastando-se do organismo. 5

MECANISMOS FISIOLGICOS DE TRANSFERNCIA DE CALOR

Controlo Vasomotor Transmisso de Calor Corporal Central para a Pele A pele e as extremidades, contrariamente ao que acontece ao nvel das regies corporais mais profundas (regio corporal central), tm maior variao de amplitude trmica. O tecido celular adiposo tem funo isolante natural (baixa conduo de calor), e separa a pele (regio mais sensvel s variaes trmicas externas) da regio corporal central (temperatura mais estvel). O fluxo sanguneo cutneo estabelece ligao entre a pele e a regio corporal central. A irrigao cutnea composta por um sistema complexo de ramificaes vasculares, do qual fazem parte plexos venosos, arterolas e anastomoses
Epiderme

arteriovenosas (essencialmente presentes ao nvel de reas expostas como os ps, as mos, o nariz e

Capilares Derme Artrias Veias Plexo venoso Tecido subcutneo Anastomose arteriovenosa

os

pavilhes

auriculares). abastecido

O pelas

plexo

venoso e

subcutneo

arterolas

anastomoses arteriovenosas (figura 2), de forma que o fluxo de sangue subcutneo ir variar conforme o maior ou menor grau de vasoconstrio destas ltimas. A modulao do tnus arterial depende preponderantemente do sistema nervoso simptico.

Figura 2

Artria

Dessa forma, o maior ou menor aporte sanguneo medeia o fluxo de calor interno para a pele, a partir da qual o calor pode ser posteriormente dissipado para o meio ambiente. A conduo de calor ao passar de um estado de vasoconstrio total para vasodilatao total aumenta cerca de 8 vezes. Poder ento dizerse que a pele funciona como um sistema de radiao de calor controlado. Mecanismo de evaporao A evaporao consiste na perda de calor que acompanha a vaporizao de um lquido a partir da superfcie corporal (dissipao de calor a uma taxa de 0,58 Kcal/g de lquido evaporado). Com temperaturas ambientes superiores a 36C, a evaporao o mecanismo exclusivo de perda de calor, dado que nessa situao a radiao, a conduo e a conveco so ineficientes ou at promovem o ganho adicional de calor. Em situaes trmicas neutras (sem ganho nem perda de calor), ocorrem perdas insensveis (sem possibilidade de controlo) de gua por difuso contnua atravs da pele e dos pulmes chama-se a este 6

fenmeno perspirao5. A perda insensvel de gua de 450-600 ml/dia o que equivale a aproximadamente 12-16 Kcal por hora. A sudorese, acto de produzir e libertar suor, inicia-se quando a temperatura corporal central superior a 37C (98.6F). A quantidade de sudorese modulada pela estimulao das glndulas sudorparas por nervos colinrgicos simpticos6 e por vezes tambm, em situaes de exerccio ou stress, por concentraes elevadas de epinefrina e norepinefrina. A composio da secreo precursora do suor similar ao plasma excepto pela ausncia de protenas plasmticas: a concentrao de sdio de 142 mEq/L e de cloro de 104 mEq/L, com muito menores concentraes dos outros solutos do plasma. medida que esta soluo precursora flui atravs da poro ductal da glndula sudorpara, ocorre reabsoro da maior parte dos ies de sdio e cloro. O grau de reabsoro inversamente proporcional taxa de produo de suor. Quanto menor a taxa de produo, mais lentamente a secreo precursora percorre a poro ductal, verificando-se uma maior reabsoro dos ies, cuja concentrao pode atingir 5 mEq/l. De modo oposto, uma estimulao acentuada das glndulas sudorparas pelos terminais colinrgicos numa pessoa no aclimatizada, leva a uma grande produo de secreo precursora com menor capacidade de absoro inica ductal, podendo verificar-se uma concentrao inica no suor de cerca de 50 a 60 mEq/l. Aclimatizao do mecanismo de sudorese Corresponde ao mecanismo fisiolgico adaptativo decorrente da exposio persistente a temperaturas ambientes elevadas. Normalmente, numa pessoa no aclimatizada, a produo de suor mxima de 1 L/h. Na presena de aclimatizao, a produo mxima pode atingir 2-3 L/h, permitindo uma dissipao de calor 10 vezes superior taxa basal de produo de calor e o Figura 3. Ilustrao da organizao funcional de uma glndula sudorpara.
Nervo simptico Glndula Secreo primria Ducto Absoro de ies de + Na e Cl Poro

5 6

Perspirao transpirao leve, insensvel, que se faz superfcie da pele ou de uma mucosa. Fibras nervosas colinrgicas: fibras que segregam acetilcolina mas que percorrem no interior de nervos simpticos juntamente com fibras adrenrgicas. 7

limiar de temperatura que desperta esta resposta tambm inferior (isto , inicia-se a temperaturas ambientes menores). Este fenmeno mediado por alteraes intrnsecas das glndulas sudorparas que aumentam a sua capacidade de secreo. Para alm do aumento da quantidade de suor produzida, as pessoas aclimatizadas possuem uma capacidade de reabsoro inica mais efectiva. Uma pessoa no aclimatizada que sua profusamente, pode perder 15-30 g de sal por dia; aps 4-6 semanas de exposio, a perda salina reduz-se para 3-5 g/dia. Este processo mediado pela Aldosterona (hormona libertada pelas glndulas supra-renais). Simultaneamente, ocorre aumento da sede com consequente maior ingesto de gua, permitindo a manuteno do volume plasmtico apesar das perdas hdricas por evaporao, promovendo um melhor controlo da presso sangunea, menor frequncia cardaca e manuteno do volume de ejeco cardaco.

REGULAO DA TEMPERATURA CORPORAL Para a manuteno de uma temperatura corporal estvel, essencial a integridade de todos os elementos envolvidos na sua regulao, nomeadamente os sensores trmicos, o centro integrador e de comando e os sistemas eferentes. A) SENSORES TRMICOS

Hipotlamo Anterior e rea Pr-ptica Contm neurnios sensveis ao calor e neurnios sensveis ao frio (estes em maior nmero). So estimulados por variaes da temperatura do sangue que perfunde essa rea - rede vascular especializada com funo de barreira hematoenceflica limitada denominada organum vasculosum laminae terminalis. A estimulao trmica destes neurnios traduz-se por um aumento da frequncia dos impulsos emitidos por segundo. Receptores Cutneos Trmicos So de dois tipo: sensveis ao frio (em maior nmero) ou sensveis ao calor. A informao transmitida por estes receptores enriquecida pela informao proveniente de receptores da dor especificamente estimulados por variaes extremas da temperatura, o que explica que estas possam ser percebidas como dor. O grau de estimulao (impulsos/segundos) dos distintos receptores trmicos permite ao ser humano uma gradao das sensaes trmicas. A rapidez de instalao da temperatura tambm modula o grau de estimulao, verificando-se que a persistncia da exposio a uma determinada temperatura origina progressivamente uma menor estimulao dos receptores trmicos fenmeno de adaptao. Os receptores trmicos localizam-se imediatamente abaixo da pele e distribuem-se em diferentes percentagens consoante a rea corporal (por exemplo, no caso dos receptores do frio nos lbios 158

25/cm2, nos dedos 3-5/cm2, no trax <1/cm2). Os receptores do frio so consistentemente mais numerosos, contudo a relao entre receptores frio/calor pode variar de 3:1 a 10:1. A existncia de um maior nmero de receptores sensveis ao frio deve-se ao facto de, num meio ambiente neutro, a taxa metablica do ser humano produzir consistentemente mais calor do que necessrio para manter a temperatura corporal central a 37C. A informao dos receptores trmicos progride juntamente com a informao dos receptores dolorosos cutneos no interior de fibras C no mielinizadas (velocidade de transmisso 0.4 2m/s), e de fibras A delta pequenas mielinizadas (velocidade de transmisso 20m/s) at lamina superficial do corno dorsal da medula espinal. Seguidamente cruzam a linha mdia, dirigindo-se ento no sentido ascendente atravs do tracto espinotalmico contralateral at formao reticular pontina e os ncleos posterolateral ou ventrolateral do tlamo. A informao progride posteriormente para o hipotlamo. Receptores Existentes em Orgos Corporais Profundos Presentes ao nvel da medula espinal, vsceras abdominais, dentro e volta dos grandes vasos situados no trax e abdmen, apresentando uma sensibilidade mais acentuada para diminuies da temperatura corporal central. B) CENTRO INTEGRADOR

Os sinais provenientes de todos os tipos de receptores citados anteriormente so integrados ao nvel do hipotlamo centro integrador. Aps a integrao das diferentes informaes aferentes e comparao das mesmas com o ponto de regulao trmica, so emitidas informaes para diversos orgos ou sistemas eferentes dependendo do tipo de resposta a estimular promoo do ganho ou da perda de calor. C) SISTEMAS EFERENTES Sistema Nervoso Central Ao nvel do sistema nervoso central, mais propriamente no crtex cerebral, a percepo de variaes da temperatura leva a alteraes comportamentais, isto , respostas voluntrias, importantes na preveno da hipo ou hipertermia. Incluem o deslocamento para reas mais quentes ou mais frias, remoo ou adio de roupas, diminuio ou aumento da actividade, e aumento ou diminuio das reas de pele exposta. Sistema Nervoso Autnomo responsvel pela regulao de mltiplos mecanismos essenciais para uma regulao eficiente da temperatura, nomeadamente:

1.

Tnus vascular (vasoconstrio vs. vasodilatao) Mecanismo Cutneo de Radiao.

2.

Sudorese e frequncia respiratria (quanto mais elevada, maiores sero as perdas insensveis

atravs dos pulmes; um mecanismo de perda de calor pouco activo no ser humano contrariamente ao que ocorre noutros animais) Mecanismo de Evaporao.

3.

Metabolismo celular. O metabolismo celular pode ser uma forma de termognese qumica7, e

consiste na produo de energia sob a forma de calor atravs da fosforilao oxidativa eficiente ou ineficiente (isto , que no leva a formao de ATP sendo que toda a energia libertada sob a forma de calor) de nutrientes intracelulares.

4.

Liplise da gordura castanha (gordura termognica). A gordura castanha pode ser considerada

uma fonte de termognese qumica dada a existncia no interior deste tipo de adipcitos de mitocndrias especializadas na oxidao ineficiente (isto , que no leva a formao de ATP). Nos recm-nascidos, onde ela existe em quantidade considervel (essencialmente ao nvel do espao inter-escapular), a fonte principal de calor. Nos adultos, dado existir em escassa quantidade (principalmente volta dos orgos internos e Aorta), contribui somente para 10-15% da quantidade de calor produzida.

5.

Piloereco. um importante mecanismo de preservao de calor nos animais e consiste na

contraco do msculo erector do plo presente nos folculos pilosos. A contraco em bloco daqueles leva ereco conjunta dos plos retendo junto pele uma camada de ar mais ou menos constante (camada isolante), o que permite uma menor perda de calor para o meio externo Mecanismo inibidor da conduo e conveco. No ser humano, tem como equivalente a chamada pele de galinha (arrepio) mas no um mecanismo eficiente de conservao de calor. Sistema Nervoso Somtico Comanda a contraco muscular (fonte importante de energia trmica - termognese muscular). Pode ser estimulado pelo crtex cerebral ou pode ser estimulado involuntariamente pelo hipotlamo. Ao nvel do hipotlamo posterior existe um centro motor primrio que modula o grau de inibio da actividade dos neurnios motores anteriores presentes na medula espinal. A diminuio da inibio dos neurnios anteriores (promovida por diminuio da temperatura corporal central abaixo do valor de regulao) leva numa fase inicial ao aumento do tnus muscular e posteriormente, se mantida, ocorrem contraces repetitivas, isto , tremores. A contraco rpida involuntria da musculatura esqueltica pode resultar num aumento de 4 vezes da produo de calor , de 2 vezes do consumo de oxignio e de 6 vezes da taxa metablica. Hipfise

Termognese qumica: pode provir da liplise da gordura castanha ou branca, da glicogenlise, principalmente nvel muscular e heptico, ou da hidrlise do ATP. 10

O hipotlamo tem capacidade de estimular determinadas substncias que funcionam como hormonas, uma das quais chamada de hormona neurosecretora libertadora de Tirotrofina. Esta ltima libertada para as veias portais hipotalmicas sendo transportada at hipfise onde promove a libertao da hormona libertadora da Tiroxina (TSH). A TSH, por sua vez, ao passar para a corrente sangunea leva libertao de Tirotoxina (T4) pela tiride. A Tirotoxina estimula o metabolismo celular, pelo que se percebe que uma diminuio ou aumento da sua produo origina, respectivamente, um aumento ou diminuio da energia trmica produzida. Tabela 1 Respostas hipotalmicas secundrias a alteraes trmicas. Vias eferentes Frio Vias simpticas perifricas Libertao de hormonas neuroendocrinas Estimulao da medula supra-renal Estimulao do centro motor primrio hipotalmico Catecolaminas circulantes Calor Glndulas sudorparas Estimulao das vias parassimpticas e inibio das vias simpticas perifricas Inibio dos centros simpticos centrais Diminuio da taxa de metabolismo basal Resposta Vasoconstrio Aumento da taxa metablica basal Libertao de catecolaminas8 Tremores Liplise da gordura castanha e branca Perda de calor por evaporao Vasodilatao

LIMITES EXTREMOS DE TEMPERATURA TOLERVEIS A tolerncia ao calor depende em grande parte do grau de humidade ambiente. Quando o ambiente completamente seco, o mecanismo de evaporao eficiente pelo que temperaturas externas de 65,5C ou 150F podem ser toleradas durante vrias horas. Se o ar apresentar uma saturao em H2O de 100%, a temperatura corporal comea a subir quando a temperatura externa superior 34,4C ou 94F. Na presena de humidade intermdia, a temperatura corporal central mxima tolerada de aproximadamente 40C ou 104F, enquanto a temperatura mnima ronda os 35,3C ou 95,5F. DISTRBIOS DA REGULAO TRMICA

Adrenalina, noradrenalina e dopamina 11

Numa situao normal, os sensores trmicos detectam variaes da temperatura corporal central e cutnea que transmitem ao centro integrador o qual atravs de mltiplas vias eferentes promove respostas que visam a conservao ou a dissipao de calor. Anomalias da funo ou danos estruturais a qualquer um destes nveis podem resultar na perda da capacidade de regulao trmica.

I.

FEBRE

Definio Elevao da temperatura corporal como resultado de uma alterao ao nvel do centro termoregulador localizado no hipotlamo alterao do ponto de regulao trmica. A elevao do ponto de regulao trmica desencadeia uma srie de mecanismos destinados a aumentar a temperatura corporal central (tremores, vasoconstrio, aumento do metabolismo celular, etc.) por forma a atingir o novo equilbrio. As substncias capazes de induzirem febre so denominadas de pirogneos, podendo ser endgenos ou exgenos.

1. Pirogneos endgenos !" So substncias produzidas pelo hospedeiro. !" Geralmente chamadas de citoquinas ou citocinas. !" Para alm de induzirem febre, tm outros tipos de efeitos como hematopoiticos, inflamatrios e
de regulao do metabolismo celular.

!" At ao momento foram identificados 11 protenas distintas, sendo as mais importantes as

interleucinas 1 e 1 (IL 1 e IL 1), o factor de necrose tumoral (TNF ), o interfero (IFN ) e a interleucina 6 (IL 6).

!" Tratam-se de polipeptdeos produzidos por uma grande variedade de clulas do hospedeiro,
sendo os moncitos e os macrfagos os mais importantes. Podem originar-se de clulas neoplsicas, o que explica a existncia de febre em associao a doenas malignas.

2. Pirogneos exgenos !"So substncias externas ao hospedeiro. !"Podem tratar-se de: Microorganismos. Produtos de microorganismos.

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 Toxinas (como a endotoxina libertada pelas bactrias Gram negativas, lipopolissacardeos

(LPS); ou como o cido lipoteicico e peptidoglicanos libertados por bactrias Gram positivas) pensa-se que sejam preponderantes para o desencadear do Choque Txico estafiloccico e estreptoccico.

Agentes qumicos, nomeadamente frmacos (anfotericina, fenotiazidas, etc.). !"Regra geral, os pirogneos exgenos actuam principalmente pela induo da formao de
pirogneos endgenos atravs da estimulao de clulas do hospedeiro, habitualmente moncitos ou macrfagos. Presume-se que as citoquinas presentes na corrente sangunea induzem ao nvel das clulas endoteliais da rede vascular especializada organum vasculosum laminae terminalis que perfunde o hipotlamo, a libertao de metablitos do cido araquidnico, principalmente a prostaglandina E2 (PGE2) e talvez a prostaglandina F2 (PGF2). Estas ltimas teriam como efeito elevar o ponto de regulao trmica efeito de re-programao do centro termoregulador hipotalmico. A febre tambm pode ser causada por leses cerebrais derivadas de cirurgias enceflicas que afectam o hipotlamo, ou por leses tumorais com efeito compressivo (mais raramente este tipo de situaes pode originar hipotermia). Papel da febre Em muitas circunstncias a elevao da temperatura corporal aumenta as possibilidades de sobrevida numa situao de infeco. Este efeito conseguido graas diminuio do crescimento e da virulncia de vrias espcies bacterianas e ao aumento da capacidade fagoctica e bactericida dos neutrfilos e dos efeitos citotxicos dos linfcitos, promovidos pela febre. Contudo, o aumento da temperatura corporal tem os seus custos. Um aumento da temperatura de 1C, leva ao acrscimo de 13% no consumo de oxignio e a maiores necessidades hdricas e calricas, o que pode ser nefasto para pessoas com funo vascular cerebral e cardaca marginal. Por exemplo, nos fetos um nico episdio de temperatura axilar 37.8C ou 100F no primeiro trimestre de gravidez, aumenta 2 vezes o risco de defeitos do tbulo neural no feto.

II. HIPERTERMIA
Definio: Elevao da temperatura corporal acima do ponto de regulao trmica, mais frequentemente secundria ineficincia dos mecanismos de dissipao do calor ou, menos frequentemente, por produo excessiva de calor com dissipao compensatria insuficiente. Temperaturas superiores a 41C induzem desnaturao enzimtica, alterao da funo mitocndrial, instabilidade nas membranas celulares e alterao das vias metablicas dependentes de O2, podendo

13

culminar em falncia multiorgnica. O distrbio homeosttico induzido por este nvel de hipertermia explica as taxas de morbilidade e mortalidade elevadas associadas aquela. Tabela 2. Etiologia dos sndromes de Hipertermia Sobrecarga excessiva de calor: elevao da temperatura ambiente, especialmente na presena de #" uma marcada humidade ambiente ou na presena de um meio fechado que limita as correntes de conveco. Aumento da taxa metablica: secundria a doenas (ex., tireotoxicose, feocromocitoma hipertermia #" maligna) ou drogas (ex., teraputica hormonal exgena ou anfetaminas). Ausncia ou deficincia de aclimatizao. #" Leses do sistema nervoso central ( incluindo o hipotlamo) ou perifrico que alteram a(s) #" capacidade(s) de recepo, integrao e/ou efectuao do sistema regulador trmico Alteraes drmicas que destruam os locais receptores trmicos, impeam as perdas de calor por #" conduo ou prejudiquem a funo das glndulas sudorparas (ex. esclerodermia, sequelas de queimaduras, ou deficincia congnita de glndulas sudorparas). Drogas: fenotiazinas, barbitricos, depressores miocrdicos, anfetaminas, etc. #"

Seguem-se 2 situaes distintas de Hipertermia, sendo que a primeira exemplifica a ineficincia dos mecanismos de dissipao de calor e a segunda a produo excessiva de calor com dissipao compensatria insuficiente. A) Golpe de Calor Causado por uma insuficincia dos mecanismo dissipadores de calor na presena de um ambiente quente. Existem 2 subtipos:

a) Golpe de calor associado ao exerccio fsico

Tipicamente ocorre em indivduos jovens que realizam exerccio fsico ou trabalham a temperatura ambiente ou em humidade ambiente superiores ao normal. As vias aferentes, o centro integrador e as vias eferentes encontram-se intactos, contudo so incapazes de contrapor o ganho de calor. Pode ser favorecido pela desidratao e por medicaes que interfiram com o sistema nervoso autnomo.

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b) Golpe de calor no associado ao exerccio fsico

Atinge determinado tipo de indivduos, nomeadamente:

idosos; acamados; pessoas sob medicao anticolinrgica, antiparkinsnica ou diurtica; pessoas presentes em ambientes pouco ventilados ou com ar condicionado.

Mecanismos etiolgicos:

diminuio da capacidade de acomodao; capacidade inadequada de aumentar o dbito cardaco em resposta ao calor; incapacidade de mudar de ambiente; compromisso dos mecanismos termoreguladores perifricos e/ou centrais, com origem fisiolgica ou secundria a frmacos.

B) Hipertermia Maligna Sndrome mioptico hipermetablico que geralmente ocorre em doentes com um defeito hereditrio do msculo esqueltico, mais precisamente ao nvel dos canais libertadores de Ca++ presentes no retculo sarcoplasmtico. Frequentemente precipitado pela administrao de agentes anestsicos halogenados ou agentes neuromusculares despolarizantes como a succinilcolina. Caracteriza-se por um aumento da temperatura corporal central, contraces musculares vigorosas, acidose respiratria e metablica e arritmias ventriculares. No esquema representado a seguir, verifica-se que, para alm do termognese decorrente do prprio processo de contraco muscular (pontes cruzadas entre miosina e actina consumidoras de ATP), existe um mecanismo adicional de gasto energtico com consequente libertao de energia trmica, isto , o processo de recaptao de Ca++ para o retculo sarcoplasmtico.

15

Normalmente
Estmulo transmitido ao nvel da placa motora desencadeia um potencial de aco ao longo do sarcolema. Transmisso do potencial de aco atravs do sistema de tbulos em T at ao interior das miofibrilas, mais precisamente at ao retculo sarcoplasmtico.

Fixao do Ca++ Troponina C Estimulao da contraco muscular Termognese A recaptao de Ca++ para o retculo sarcoplasmtico induz diminuio da concentrao de Ca++ com consequente relaxamento

Activao dos canais libertadores de Ca++ presentes no retculo sarcoplasmtico com consequente aumento da concentrao de Ca++ mioplasmtico.

O aumento da concentrao de Ca++ mioplasmtico activa as bombas de transporte activo de Ca++ presentes ao nvel da membrana do retculo sarcoplasmtico. (para captao de 2 mole de Ca++ necessria a hidrlise de 1 mole de ATP) Termognese

Na Hipertermia Maligna, a existncia de um defeito ao nvel dos canais libertadores de Ca++ resulta na libertao anormal e inadequada de Ca++ (isto , na ausncia de um estmulo fisiolgico) pelo retculo sarcoplasmtico, com consequente elevao da concentrao de Ca++ mioplasmtico. Esta elevao desencadeia contraces musculares e activa o bombeamento activo de Ca++ para o retculo sarcoplasmtico, ambos processos termognicos, pelo que podem levar a um aumento rpido e potencialmente letal da temperatura corporal. Apesar do anomalia gentica ser permanente, a actividade anormal dos canais de libertao de Ca++ no uma constante e ocorre apenas em presena de determinados estmulos com por exemplo a exposio a determinados tipos de anestsicos.

III. POIQUILOTERMIA
Regulao inadequada da temperatura corporal central que se caracteriza por perda da capacidade homeotrmica ( isto , capacidade de manter a temperatura corporal dentro de um certo intervalo prdeterminado apesar das variaes trmicas do meio ambiente). As pessoas que padecem desta anomalia no sentem qualquer desconforto com alteraes trmicas e desconhecem ter qualquer problema. Dependendo da temperatura ambiente, podem apresentar hipotermia ou hipertermia potencialmente fatais. Pode ser secundria nomeadamente aco de determinadas drogas (ex., fenotiazinas) ou leso do centro integrador hipotalmico. 16

IV. HIPOTERMIA
Definio: Diminuio da temperatura corporal para valores inferiores a 35C (95F); classificada em acidental (primria) ou secundria, consoante a ausncia ou presena de disfuno do centro termoregulador hipotalmico, respectivamente. Quando a temperatura corporal desce abaixo de 30C, a capacidade do hipotlamo para regular a temperatura perdida; uma diminuio da capacidade de regulao j pode ser notada abaixo dos 35C. Tabela 3 Factores predisponentes para o aparecimento de hipotermia Factores relacionados com a pessoa Roupa inadequada Roupa molhada Extremos de idade (recm-nascido, idoso) Alterao do estado de conscincia ou mental Debilidade e exausto Imobilidade Drogas9 lcool Anestsicos Antitiroideus Cannabis Narcticos Sedativos/hipnticos Hipoglicemiantes Estado de sade Alcoolismo Queimaduras graves Insuficincia cardaca Demncia Leses do SNC Seco transversal da medula espinal Encefalopatia Diabetes ou hipoglicemia Malnutrio Mixedema (hipotiroidismo) Hipopituitarismo Insuficincia supra-renal Choque

A reduo da temperatura corporal desencadeia por intermdio do hipotlamo mecanismos de produo de calor nomeadamente a termognese muscular e a libertao de catecolaminas (por via do SNA simptico e das glndulas supra-renais). Numa fase inicial, verifica-se uma resposta mediada por catecolaminas no sentido de contrapor a hipotermia, a qual consiste no aumento da frequncia cardaca, do dbito cardaco e da presso arterial mdia. Posteriormente, esta resposta suplantada pelos efeitos inotrpicos e cronotrpicos negativos da hipotermia, o que culmina na diminuio do dbito cardaco e da perfuso tecidular.

Geralmente, trata-se de agentes com capacidade depressora do SNC ou inibidores do metabolismo celular. 17

A hipotermia provoca um abrandamento da actividade enzimtica (para cada diminuio de 10F ocorre uma reduo para metade da taxa de produo de calor), vasoconstrio perifrica e ineficincia das vias metablicas dependentes de oxignio (reduo de 6% no consumo de O2 para cada diminuio de 1C). A vasoconstrio marcada pode originar queimaduras pelo frio essencialmente ao nvel dos pavilhes auriculares, do nariz e das extremidades das mos e ps, o que pode finalizar em gangrena dessas reas. Inicialmente tambm pode existir taquipneia mas medida que a hipotermia se torna mais pronunciada ocorre depresso do centro respiratrio com reduo da ventilao alveolar e consequentemente da PaO2. A diminuio da perfuso tecidular e do aporte de oxignio leva ao sofrimento celular e pode progredir para uma falncia multiorgnica. A nvel cardaco, a hipotermia traduz-se no electrocardiograma por bradicardia sinusal, lentificao da velocidade de conduo com bloqueio auriculo-ventricular, prolongamento do intervalo QT, alongamento do complexo QRS e inverso da onda T. Quando a temperatura desce at 32-33C, aparece uma onda extra na poro terminal do QRS que denominada Onda de Osborne (elevao proeminente do ponto J).

TRATAMENTO

I. SITUAO DE ELEVAO DA TEMPERATURA CORPORAL

Objectivo: Arrefecimento A agressividade do tratamento depende da gravidade da situao clnica do doente. Pessoas que padecem de isquemia miocrdica, predispostas a crises convulsivas e mulheres grvidas podem requerer mais precocemente tratamento antipirtico dado que a elevao da temperatura corporal central acresce o dbito cardaco e a necessidade de oxignio, o risco de crises convulsivas e pode ter um efeito teratognico. Temperaturas que excedam 106F ou 41C so potencialmente letais e devem ser imediatamente tratadas. Para a reduo da temperatura corporal, dispomos de vrios tipos de meios que so aqui enumerados.

a) Arrefecimento Fsico
Suspender qualquer actividade Retirar peas de roupa Aplicar toalhetes frios ou gelo Emerso em gua fria

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Medidas invasivas (administrao de soro fisiolgico frio; lavagem gstrica, colnica e/ou peritoneal com soro fisiolgico frio, etc.)

b) Agentes Anti-inflamatrios No Esterides

Mecanismo: inibio da cicloxignase com consequente bloqueio da sntese de prostaglandinas ao nvel do endotlio das vasos que irrigam o do hipotlamo. No inibem a produo de pirogneos endgenos, nem possuem efeito poiquilotrmico visto que no diminuem a temperatura corporal abaixo do seu ponto de regulao normal.

c) Paracetamol (ou Acetaminofeno)

Fraco inibidor da cicloxignase ao nvel dos tecidos perifricos, mas ao nvel do SNC, o paracetamol oxidado e convertido num inibidor activo da cicloxignase.

d) Corticosterides
Impedem directamente a produo de pirogneos endgenos pelas clulas imunolgicas (bloqueiam a transcrio de RNAm para a IL1 e o TNF, a translao dessas mesmas citoquinas e ao inibirem a fosfolpase A2 impedem a sntese de PGE2). So potentes antipirticos, particularmente em situaes de carcter inflamatrio ou de activao do sistema imunolgico.

e) Medidas especficas
Suspender qualquer frmaco que possa estar implicado no aumento da temperatura corporal. No caso da Hipertermia Maligna, existe um frmaco especfico para reverter a situao, o Dantroleno, trata-se de um relaxante do msculo esqueltico que contrape os nveis elevados de Ca++ intracelular.

II.

SITUAO DE HIPOTERMIA

As medidas teraputicas num caso de hipotermia visam evitar a perda de calor, aumentar a temperatura corporal central para alm de antecipar e prevenir possveis complicaes. 1. Evitar perda adicional de calor

Remoo da pessoa da exposio ao frio. Substituio da roupa molhada por seca.

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2. Aumentar a temperatura corporal central

Aplicao de cobertas ou equivalente. Medidas invasivas: aplicao de oxignio aquecido e humedecido atravs de uma mscara ou
tubo endotraqueal, a administrao de um soro fisiolgico ou glicosado aquecidos, lavagem gstrica, colnica e/ou peritoneal com soro fisiolgico aquecido, etc. 3. Atitudes de preveno

Evitar frmacos com toxicidade heptica, cardaca e renal. Monitorizao electrocardiogrfica para a deteco precoce de arritmias cardacas. Estar atento a possveis infeces secundrias.
Na presena de factores predisponentes identificados, deve-se dirigir a teraputica para a correco dos mesmos (ex., administrar hormonas de substituio no caso de hipotiroidismo e hipopituitarismo; suspenso de frmacos lesivos).

BIBLIOGRAFIA
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