Livro Nova Vigilancia

MINISTRIO DA SADE
VIGILNCIA EM SADE NO SUS

FORTALECENDO A CAPACIDADE DE RESPOSTA AOS VELHOS E NOVOS DESAFIOS
Braslia-DF
MINISTRIO DA SADE SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE
VIGILNCIA EM SADE NO SUS

FORTALECENDO A CAPACIDADE DE RESPOSTA AOS VELHOS E NOVOS DESAFIOS
Srie B. Textos Bsicos de Sade
Braslia-DF 2006
2006 Ministrio da Sade. Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer fim comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens dessa obra da rea tcnica. A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada, na ntegra, na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade: http://www.saude.gov.br/bvs Srie B. Textos Bsicos de Sade Tiragem: 1. edio 2006 2.000 exemplares Elaborao, edio e distribuio MINISTRIO DA SADE Secretaria de Vigilncia em Sade Produo: Ncleo de Comunicao Endereo Esplanada dos Ministrios, Bloco G Edifcio Sede, 1. andar, sala 134 CEP 70058-900, Braslia DF E-mail: svs@saude.gov.br Endereo na internet: www.saude.gov.br/svs Produo editorial Texto: Djalma Agripino de Melo Filho, Luci Praciano de Lima Coordenao editorial: Fabiano Camilo Capa, projeto grfico e diagramao: Ct. Comunicao Reviso de texto: Yana Polankof
Impresso no Brasil / Printed in Brazil
Ficha catalogrfica Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Vigilncia em sade no SUS: fortalecendo a capacidade de resposta aos velhos e novos desafios/Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade. Braslia : Ministrio da Sade, 2006. 228 p.: il. (Srie B. Textos Bsicos de Sade) ISBN 85-334-1306-8 1. Vigilncia em sade. 2. Poltica de sade. 3. Sistema nico de Sade. I. Ttulo. II. Srie. NLM WA 525-546
Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2006/1477 Ttulos para indexao: Em ingls: New Health Surveillance: Trajectory During the Period of 1997-2006 Em Espanhol: Nueva Vigilancia en Salud: Trayectoria en el Perodo 1997-2006
CAPTULO 1 UMA NOVA CONFIGURAO POLTICO-INSTITUCIONAL E TCNICA PARA A VIGILNCIA EM SADE 1.1 A Vigilncia em Sade como componente estrutural da gesto, 9 1.2 Institucionalizao da gesto descentralizada em Vigilncia em Sade, 14 1.2.1 A construo da gesto descentralizada em vigilncia em sade, 14 1.2.2 Financiamento estvel e equnime, 18 1.2.2.1 Modalidades de recursos, formas de habilitao, aplicao e controle, 18 1.2.2.2 Diversificao de fontes de financiamento e estabelecimento de relaes com organismos internacionais Vigisus II, 20 1.2.2.3 Polticas especficas de incentivo, 21 2.2.2.4 Plano de Investimentos, 23 1.2.3. Institucionalizao de ciclos peridicos de monitoramento e avaliao da gesto descentralizada, 25 1.2.4. Evoluo dos investimentos em vigilncia em sade, 28 1.3. Excelncia tcnica na conduo da Vigilncia em Sade, 29 1.3.1 Viso estratgica no fortalecimento da competncia em VS, 30 1.3.1.1 Cursos de longa durao, 30 1.3.1.2 Criao da rede de recursos humanos em vigilncia em sade, 32 1.3.1.3 A gesto como componente da formao em epidemiologia, 33 1.3.1.4 Cursos de curta durao, 33 1.3.1.5 Cursos de atualizao para a SVS, 36 1.3.2. Cooperaes internacionais, 36 1.3.3. Perspectivas, 37 1.4 Promoo sade como estratgia para melhoria da qualidade de vida, 39 1.5 Observatrio sensvel, analtico e cuidadoso com a sade da populao brasileira, 41 1.5.1 Vigilncia em sade: a construo do novo objeto, mais amplo e mais integrado, 41 1.5.2 Estratgias e tecnologias inovadoras
SUMRIO
para abordar o novo objeto, 42 1.5.2.1 Reorganizao e requalificao dos sistemas de informao em sade, 43
1.5.2.2 Inovaes no incentivo produo de estudos e pesquisas, 51 1.5.3 Produtos estratgicos para compreenso da situao de sade, 52 1.6 Reconhecimento de experincias bem sucedidas e de produes acadmicas relevantes na rea da epidemiologia aplicada aos servios de sade, 65 1.6.1 Expoepi Mostra Nacional de Experincias Bem-sucedidas em Epidemiologia, Preveno e Controle de Doenas, 65 1.6.2 Instituio de prmios para destacar experincias bem-sucedidas, investigaes de surtos e aplicao da epidemiologia no SUS, 76 1.7 Poltica de comunicao integrada s aes de vigilncia, preveno e controle, 79 CAPTULO 2 NOVOS OBJETOS, REORGANIZAO DAS PRTICAS E INOVAO TECNOLGICA 2.1 Incluso de novos eventos no campo de ao da Vigilncia em Sade, 85 2.2 Centro de Informaes Estratgicas em Vigilncia em Sade (CIEVS): alta tecnologia a servio das emergncias em Sade Pblica, 104 2.3 Reorganizao da vigilncia das doenas e dos agravos no transmissveis (DANT), 113 2.3.1 Aes realizadas no mbito da vigilncia e da preveno de Doenas Crnicas No Transmissveis (DCNT), 114 2.3.2 Aes realizadas no mbito da vigilncia e preveno de acidentes e violncias, 116 2.4 Requalificao e Integralidade das Aes de Vigilncia em Sade Ambiental, 117 2.4.1 Fortalecimento da vigilncia em sade ambiental no Brasil, 117 2.4.2 Principais aes desenvolvidas, 119 2.4.2.1 Vigilncia da qualidade da gua para consumo humano (Vigiagua), 119 2.4.2.2 Vigilncia em sade de populaes expostas a solos contaminados (Vigisolo), 121 2.4.2.3 Vigilncia em sade ambiental relacionada qualidade do ar (Vigiar), 123 2.4.3 Outras iniciativas em sade ambiental, 124 2.5 Ampliao e reorganizao das aes do Programa Nacional de Imunizaes (PNI), 129 2.6 Reorganizao e requalificao do Sistema Nacional de Laboratrios de Sade Pblica (SISLAB), 135 2.6.1 Introduo de tcnicas de biologia molecular, 136 2.6.2 Definio de critrios para habilitao de laboratrios de referncia Portaria no 70/SVS/2004, 137
2.6.3 Implantao da Rede de Laboratrios de Fronteiras, 138 2.6.4 Implantao da Rede de Laboratrios com rea de Nvel de Biossegurana 3 NB-3, 139 2.6.5 Implantao da Rede de Laboratrios de Vigilncia em Sade Ambiental, 141 2.6.6 Implantao do Plano de Qualidade e Biossegurana em Laboratrios de Sade Pblica (PQBL), 143 2.6.7 Criao do Laboratrio Nacional de Sade Pblica (LNSP), 143 CAPTULO 3 NOVOS MARCOS NA HISTRIA DA VIGILNCIA, DA PREVENO E DO CONTROLE DE DOENAS E AGRAVOS 3.1 Grandes conquistas sanitrias, 149 3.1.1 Doenas erradicadas ou com evidncias de interrupo da transmisso autctone, 149 3.1.2 Doenas com perspectiva de eliminao, 155 3.1.3 Doenas transmissveis com tendncia declinante, 161 3.1.4 Evidncias de estabilizao na incidncia da Aids e na mortalidade dela decorrente, 168 3.1.5 Evidncias de impacto em doenas e agravos no transmissveis (Dant), 174 3.2 Introduo de novas tecnologias e estratgias mais efetivas no controle de doenas imunoprevenveis, 177 3.3 Estratgias mais efetivas para limitar ocorrncia de doenas a reas restritas, 182 3.4 Grandes investimentos na vigilncia, na preveno e no controle das doenas transmissveis reemergentes ou em situao de persistncia, 187 ANEXO A VISO DOS PARCEIROS
01
captulo
UMA NOVA CONFIGURAO POLTICO-INSTITUCIONAL E TCNICA PARA A VIGILNCIA EM SADE
UMA NOVA CONfIGURAO POLTICO-INSTITUCIONAL E TCNICA PARA A VIGILNCIA EM SADE
1.1 A VIGILNCIA EM SADE COMO COMPONENTE ESTRUTURAL DA GESTO

Para compreender a organizao atual das prticas de sade no SUS, necessrio remeter-se no somente a questes epistemolgicas, mas tambm histricas e polticas, pois sua evoluo marcada, inclusive, pela fragmentao de seus objetos e produtos e pela dicotomia entre preventivo e curativo e entre individual e coletivo, dificultando, assim, a construo de uma abordagem de sade na perspectiva da integralidade. Antes da criao do Sistema Unificado e Descentralizado de Sade (SUDS) e do Sistema nico de Sade (SUS), na dcada de 1980, a ciso, do ponto de vista poltico e organizacional, estava bem estabelecida: de um lado, sob a responsabilidade do extinto Inamps, estavam as aes de assistncia sade individual; do outro, sob o comando do Ministrio da Sade, encontravam-se as aes de natureza coletiva, vinculadas, essencialmente, vigilncia, preveno e ao controle das doenas transmissveis. Aps a criao do SUS, o planejamento e a execuo de um e outro conjunto de aes passaram a ter um comando nico em cada nvel de governo, favorecendo a formulao de polticas de sade mais efetivas. Alm disso, esse processo tomou como princpios e diretrizes a universalizao do acesso, a descentralizao e a integralidade das aes e o controle social. No obstante os avanos obtidos, principalmente na organizao dos servios assistenciais, a dicotomia e a fragmentao das aes persistiram por longo tempo, mesmo sob um nico comando. claro que essa diviso entre as prticas, historicamente determinada, favoreceu e sedimentou o desenvolvimento nos servios de sade de processos de trabalho pouco efetivos, reforados pela pouca integrao entre as esferas de gesto, de assistncia sade e de vigilncia, preveno e controle de doenas. As concepes de gesto centradas apenas em modelos assistenciais ou numa racionalidade meramente poltica contriburam, em parte, com a desvalorizao do setor de vigilncia, excluindo-o ou limitando sua participao nos fruns de deciso. Essa atitude trouxe como conseqncia o desenvolvimento, no ambiente de vigilncia, preveno e controle de doenas, de processos de trabalho autocentrados e distanciados dos n
veis decisrios da gesto. Alm disso, o setor era, muitas vezes, concebido com base no discurso de seus atores, como algo fora da gesto, e seu cotidiano era marcado por um ressentimento revelado nas falas do tipo eles (os gestores) no utilizam esses dados para tomar decises. Muitas vezes, a perspectiva autocentrada dos processos de trabalho contribuiu para a construo de produtos (anlises e avaliaes) cuja formatao no visava, de imediato, tomada de deciso, faltando-lhes objetividade e especificidade, parecendo, por isso mesmo, destitudos de utilidade no pragmatismo da gesto, apesar de sua qualidade tcnica. Vigilncia em sade deixa de ser um setor acessrio e passa a integrar o nvel decisrio da gesto A fim de solucionar essas distores, a reorganizao, dentro do SUS, das prticas em sade comeou a conceber a vigilncia em sade no como um setor acessrio ou integrante, mas sim essencial gesto, incluindo seus atores na cena decisria, investindo-os de poder e responsabilidade, possibilitando a convergncia entre o timing do gestor e o dos tcnicos da vigilncia, gerando produtos adequados em ritmo oportuno. No movimento, recente, de constituio e consolidao da vigilncia em sade no Brasil, outros marcos, alm da institucionalizao, em 1988, do Sistema nico de Sade, so relevantes, tais como a criao, em 1990, do Centro Nacional de Epidemiologia (Cenepi), a estruturao do financiamento das aes de vigilncia e controle de doenas no SUS e, mais recentemente, a criao, em 2003, da Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS) do Ministrio da Sade, que passou a assumir as funes de coordenar o Sistema Nacional de Vigilncia em Sade. Entre as aes de grande relevncia realizadas pelo Cenepi para o fortalecimento das aes de vigilncia, preveno e controle de doenas no SUS, destacam-se o programa de formao e capacitao de tcnicos vinculados aos servios estaduais e municipais de epidemiologia, desenvolvido mediante parcerias estabelecidas com instituies acadmicas; o financiamento de pesquisas; a busca e o esforo para integrar setores afins; o apoio organizao dos servios de vigilncia nos nveis estadual e municipal; a tentativa de ampliao do objeto da vigilncia, implantando, pela primeira vez, o monitoramento das doenas e dos agravos no transmissveis. No obstante os avanos obtidos, alguns problemas de ordem epistemolgica, tcnica, organizacional e poltica no puderam ser solucionados nessa configurao institucional, como, por exemplo, a recomposio, de modo mais integral, do objeto da vigilncia e o fortalecimento poltico dessa instncia no cenrio decisrio do Ministrio da Sade. O redirecionamento da poltica e da gesto da vigilncia em sade, com a criao da Secretaria de Vigilncia em Sade em 2003, significou uma reduo do dficit institucional, poltico e financeiro existente no pas desde a criao do Sistema 10
nico de Sade em relao s aes sanitrias de carter coletivo. A ausncia, o carter incipiente ou a fragmentao da ao estatal nesse campo contriburam para o acmulo de problemas e retardaram o desenvolvimento cientfico, tecnolgico e organizacional na vigilncia, na preveno e no controle de doenas. O desafio da governana em vigilncia em sade expressa-se, por um lado, na construo de novos objetos, mediante reflexes tericas, requalificao dos meios de trabalho, pela inovao estratgica e tecnolgica, e elaborao de uma srie de produtos que visam, em ltima instncia, a melhorar a situao de sade da populao, e, por outro, na ampliao da capacidade administrativa de governar com efetividade, obedecendo a alguns compromissos, tais como: incluso, eqidade, sustentabilidade, impacto e qualidade tcnico-cientfica. Tem sido constante o trabalho para assegurar nesse novo lugar a consolidao de uma imagem organizacional em que prevalea o trabalho cooperativo, com estabelecimento de pactos, redes e parcerias com a academia e os servios de sade. No incio do governo Lula, como parte das medidas de reestruturao do Ministrio da Sade, foi criada a Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS), aps a extino de trs secretarias cujas atribuies foram redistribudas entre as cinco que as substituram, que visavam a reduzir a fragmentao das aes e a conferir maior organicidade atuao do referido rgo. As atribuies das novas estruturas foram regulamentadas pelo Decreto no 4.726, de 09/06/2003, que estabeleceu a nova Estrutura Regimental Bsica (Opas, 2005). A partir de ento, a coordenao das atividades de vigilncia epidemiolgica e de controle de doenas, anteriormente, sob responsabilidade do Centro Nacional de Epidemiologia da Fundao Nacional de Sade (Cenepi/Funasa), transferida para a nova estrutura, vinculada administrao direta do Ministrio da Sade (Fig. 1.1).
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Fig. 1.1 Organograma da SVS*

SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE
Gabinete do Secretrio
Coordenao-Geral de Oramento e Planejamento
Diviso de Apoio Administrativo
Diretoria Tcnica de Gesto
Coordenao-Geral de Desenvolvimento da Epidemiologia em Servio
Departamento de Vigilncia Epidemiolgica
Departamento de Anlise da Situao de Sade
Diretoria Tcnica do PNDST/Aids
Instituto Evandro Chagas (IEC)
Coordenao-Geral de Doenas Transmissveis
Coordenao-Geral de Informaes e Anlise Epidemiolgica
CoordenaoGeral de Vigilncia em Sade Ambiental
Centro de Referncia Prof. Hlio Fraga (CRPHF)
Coordenao-Geral de Doenas Endmicas
Coordenao-Geral de Doenas Sade Pblica
Coordenao-Geral de Vigilncia de Agravos e Doenas no Transmissveis
Centro Nacional de Primatas
Cenadi
Coordenao-Geral do Programa Nacional de Imunizaes Fonte: SVS/MS
* Tambm esto inseridos na estrutura os Programas Nacionais de Hepatites Virais (PNHV) e de Eliminao da Hansenase (PNEH), subordinados ao Departamento de Vigilncia Epidemiolgica. Da mesma forma, as Coordenaes Gerais dos Programas Nacionais de Controle da Dengue (CGPNCD) e da Malria (CGPNCM), que esto subordinadas diretoria Tcnica de Gesto.
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A nova denominao adotada vigilncia em sade e o fato de a SVS localizar-se formalmente no mesmo nvel organizacional da estrutura responsvel pela rea de assistncia sade so indcios do desejo de superao das dicotomias entre preventivo e curativo e entre individual e coletivo e das fragmentaes entre prticas que dicultam a construo da integralidade do modelo assistencial vigente. Com a criao da SVS, todas as aes de vigilncia, preveno e controle de doenas, alm da promoo sade, passaram a estar reunidas numa nica estrutura do Ministrio da Sade, responsvel pela coordenao nacional de todas as aes, executadas pelo Sistema nico de Sade (SUS), nas reas de vigilncia epidemiolgica de doenas transmissveis e no transmissveis, dos programas de preveno e controle de doenas, de vigilncia em sade ambiental, informaes epidemiolgicas e anlise de situao de sade. Essas responsabilidades so compartilhadas, segundo as atribuies de cada esfera de governo, com os gestores estaduais e municipais. A SVS coordena programas relevantes de preveno e controle tais como: doenas sexualmente transmissveis e Aids, dengue, malria, hepatites virais, hansenase e tuberculose, entre outros; o Programa Nacional de Imunizaes (PNI); a investigao e a resposta aos surtos de doenas emergentes de relevncia nacional; a rede nacional de laboratrios de sade pblica e os sistemas de informao de doenas de noticao compulsria, mortalidade e nascidos vivos. A vigilncia em sade inclui, alm da rea tradicional de vigilncia epidemiolgica das doenas transmissveis, novos objetos: promoo da sade, vigilncia de doenas e agravos no transmissveis, vigilncia em sade ambiental e monitoramento da situao de sade, que necessitam de sistemas permanentes e contnuos de monitoramento, com o objetivo de desencadear aes oportunas para reduzir e eliminar riscos (Fig. 1.2).
Fig. 1.2 Aes desenvolvidas pela SVS

Laboratrios de sade pblica Programas de preveno a controle de doenas
Imunizaes
Investigao e resposta a surtos de referncia nacional
Secretaria de Vigilncia em Sade
Promoo sade
Vigilncia em sade ambiental
Pesquisa aplicada Vigilncia epidemiolgica de doenas transmissveis e no transmissveis Informaes epidemiolgicas e anlise de situao de sade
Fonte: SVS/MS
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Em sntese, a conduo da gesto da SVS tem sido demarcada pelos seguintes movimentos: fortalecimento do comando no sentido de assegurar coerncia, articulao e integralidade entre as diversas aes; busca de estratgias para assegurar a sustentabilidade financeira das aes; fomento ao processo de descentralizao em todos os aspectos no sentido de apoiar o desenvolvimento da capacidade de planejamento e gesto de estados e municpios para criar oportunidades de qualificao profissional e melhorar a infra-estrutura dos servios; difuso do conhecimento em vigilncia em sade (inteligncia epidemiolgica) mediante capacitao e formao profissional, promoo de eventos, apoio a pesquisas, articulao com organismos internacionais, publicaes tcnicas e reconhecimento e premiao de experincias bem-sucedidas na rea de vigilncia, preveno e controle de doenas e garantia do processo participativo mediante estruturao de comits e conselhos.
1.2 INSTITUCIONALIzAO DA GESTO DESCENTRALIzADA EM VIGILNCIA EM SADE 1.2.1 A construo da gesto descentralizada em vigilncia em sade
O processo de descentralizao das aes e de servios de sade, que sobreveio com a implantao do SUS em 1988, no ocorreu de modo uniforme, pois inicialmente a ateno se deteve nas aes e nos servios vinculados particularmente ao mbito da assistncia sade individual, enquanto aqueles de natureza coletiva, incluindo a vigilncia, a preveno e o controle das doenas, permaneceram organizados, quase at o final do sculo XX, de forma centralizada, mesmo quando j havia na Norma Operacional Bsica de 1996 recomendaes quanto ao custeio das aes de epidemiologia e de controle de doenas, mediante Transferncia Regular e Automtica Fundo a Fundo, Remunerao por Servios Produzidos e Transferncia por Convnio. Estratgia de descentralizao aumenta a efetividade das aes de vigilncia em sade, deslocando para outras esferas de gesto competncias, recursos tcnicos e financeiros e responsabilidades, facilitando o acesso da populao aos servios prestados. Em dezembro de 1999, aps um amplo debate entre os trs nveis de gesto do Sistema nico de Sade municipal, estadual e federal , o Ministrio da Sade aprovou normas e portarias que regulamentam o papel de cada gestor na prtica das aes de epidemiologia, preveno e controle de doenas. A definio de responsabi14
lidades das esferas de gesto seguiu as diretrizes da descentralizao do SUS, tornando as aes mais efetivas e garantindo um maior acesso da populao aos servios pblicos de sade. A Portaria no1.399 GM/MS, publicada em dezembro de 1999, regulamentou a NOB SUS 01/96 quanto s competncias da Unio, dos estados, dos municpios e do Distrito Federal. Alm de garantir o cumprimento das leis que constituem o SUS, a institucionalizao da descentralizao possibilitou uma maior racionalidade e efetividade na preveno e no controle de doenas, pois os municpios passaram a assumir grande parte das aes de vigilncia em sade, e os estados ficaram responsveis pela coordenao e pela superviso do processo, alm da execuo, em carter suplementar ou complementar, das aes. A normalizao, a coordenao nacional e o fornecimento de insumos estratgicos como imunobiolgicos, inseticidas, biolarvicidas, kits para diagnstico laboratorial e medicamentos especficos ficaram sob a responsabilidade da instncia federal. Com a descentralizao, os municpios ganharam agilidade para identificar as doenas e os agravos que precisam de mais ateno na sua regio e, conseqentemente, definir rapidamente medidas necessrias de preveno e reduo de riscos sade. A regulamentao desse processo foi atualizada pela Portaria no1.172 GM/MS, publicada em 17 de junho de 2004. A construo da Programao Pactuada Integrada de Vigilncia em Sade (PPI-VS) pelos estados e municpios, com base na capacidade gerencial e nos critrios epidemiolgicos, populacionais e territoriais, desenvolve e fortalece no setor de vigilncia, preveno e controle de doenas as habilidades em PLANEJAMENTO e GESTO. A SVS estabelece anualmente as principais atividades e metas para o controle e a preveno de doenas a serem desenvolvidas por todas as secretarias estaduais e municipais de sade do pas, com o objetivo de diminuir os coeficientes de morbimortalidade, aumentar a qualidade de vida e garantir o acesso da populao aos servios de sade. As metas definidas, que levam em considerao as especificidades de cada regio, recebem o nome de Programao Pactuada Integrada de Vigilncia em Sade (PPI-VS), conjunto de atividades, metas e recursos financeiros pactuado entre a Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS), as Secretarias Estaduais de Sade (SES) e as Secretarias Municipais de Sade (SMS) relativo rea de epidemiologia e controle de doenas e aes bsicas de vigilncia sanitria. O processo da pactuao comea nos estados, com a discusso tcnica das metas e das aes propostas pela SVS. feita uma avaliao preliminar pelas reas tcnicas das Secretarias Estaduais de Sade, que analisam detalhadamente cada ao/meta e a viabilidade para cumpri-las. Posteriormente, os municpios so convocados para apresentar e discutir suas metas especficas. Depois de ser aprovada pela Comisso Intergestores Bipartite (grupo de representantes dos gestores estaduais e municipais), a PPI-VS rati15
ficada pela Comisso Intergestores Tripartite (representantes de todas as esferas do governo estadual, municipal e federal). A pactuao das metas no uma formalidade burocrtica, deve refletir o real interesse e compromisso com a estruturao da vigilncia em sade nos municpios e nos estados. Alguns efeitos da institucionalizao da gesto descentralizada em vigilncia em sade: incremento da capacidade institucional de estados e municpios, possibilitando o desenvolvimento de processos no setor de vigilncia em sade, com melhor planejamento, gerenciamento e avaliao; agilidade nas respostas diante de situaes epidemiolgicas rotineiras e inusitadas (inesperadas); aperfeioamento de espaos para a construo de acordos e processos de cooperao tendo por finalidade a gerao de prticas mais efetivas em VS; Fortalecimento da responsabilidade compartilhada entre as instncias municipal, estadual e federal; criao de mecanismos eficientes e permanentes de incentivos. Ao longo dos anos, as metas pactuadas na PPI-VS garantiram o controle e a eliminao de doenas, alm de abrir novas frentes. Alguns exemplos desses avanos esto nos indicadores operacionais da vigilncia das paralisias flcidas agudas, que contribuem para a eliminao da poliomielite, e do Plano de Eliminao do Sarampo, que impulsionou a vigilncia das doenas exantemticas, levando eliminao da doena. O combate dos vetores da doena de Chagas, com pesquisas domiciliares e utilizao de inseticidas, proporcionou a virtual eliminao do principal transmissor da doena no pas, o Triatoma infestans (espcie de barbeiro domiciliado). Alm de fortalecer o planejamento local, a PPI-VS orienta uma distribuio mais justa dos recursos financeiros entre estados e municpios e torna mais transparente sua aplicao, facilitando a participao da sociedade nesse controle. Para financiar as aes estabelecidas pela PPI-VS, foi criado o Teto Financeiro de Vigilncia em Sade (TFVS), definido com base em critrios que procuraram diferenciar as Unidades Federadas em relao ao perfil epidemiolgico, ao tamanho da populao, rea do seu territrio e s dificuldades operacionais para execuo das aes de preveno e controle (Portaria no 8, de 29 de junho de 2004). Para ter acesso aos recursos do Teto Financeiro de Vigilncia em Sade, os estados e os municpios precisam solicitar uma habilitao especfica, demonstrando ter capacidade de assumir os papis definidos pela gesto descentralizada. Essa iniciativa representou um avano significativo, permitindo a criao e a manuteno de diversos servios municipais de vigilncia em sade. No processo de descentralizao da vigilncia em sade, os nveis gestores devem demonstrar competncia para assumir o novo papel, ampliando, aps certificao, a captao de recursos. Ressalta-se que a definio das metas, durante a rea16
lizao da PPI-VS, leva em considerao a situao existente quanto notificao, investigao, vacinao, ao controle de vetores e demais aes na rea, propondo incrementos compatveis com a realidade regional e com o aumento dos recursos financeiros e a Transferncia Regular Fundo a Fundo. Atualmente, todas as Secretarias Estaduais e 5.263 Secretarias Municipais de Sade, que representam 94,6% dos municpios do pas, esto certificadas e recebem mensalmente os recursos do TFVS (Quadro 1.1). possvel tambm visualizar a relao entre municpios existentes e municpios certificados segundo as regies do pas (Fig. 1.3).
Quadro 1.1 Municpios certificados em relao descentralizao das aes de vigilncia em sade segundo os estratos populacionais. Brasil 2006
Populao (hab.) < 5.000 5.000 a . 10.000 a 1. 20.000 a 4. 50.000 a . 100.000 a 2. 300.000 a 4. 500.000 a . 1.000.000 e + TOTAL
Fonte: SVS/MS
Municpios existentes No 1.363 1.312 1.31 1.008 30 180 3 20 14 5.564
Municpios certificados No 1.273 1.240 1.232 61 305 180 3 20 13 5.263 % 3,4 4,5 3,4 5,3 8,7 100,0 100,0 100,0 2, 6,4
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Fig. 1.3 Municpios certificados em relao descentralizao das aes de vigilncia em sade segundo as regies. Brasil fev. 2006
1.800 1.600 1.400 1.200 1.000 800 600 400 200 0
NE
SE
CO
SUL
Mun. existentes
Fonte: SVS/MS
Mun. certificados
1.2.2 Financiamento estvel e equnime

A implantao da gesto descentralizada em vigilncia em sade estava condicionada soluo do nanciamento dessas aes, realizado anteriormente por convnios e pela Funasa, que contemplava em geral programas especcos de controle. Estados e municpios so dotados de recursos nanceiros para o exerccio das atribuies das responsabilidades em vigilncia em sade A partir do aumento dos recursos federais utilizados nessas aes, que passaram de R$ 292 milhes anuais entre 1997 e 1999 para R$ 554,6 milhes em 2000, e da criao de um nanciamento estvel mediante repasses realizados diretamente do Fundo Nacional para os Fundos Estaduais e Municipais de Sade, o processo de descentralizao apresentou novas perspectivas na execuo das aes de vigilncia, preveno e controle de doenas.
1.2.2.1 Modalidades de recursos, formas de habilitao, aplicao e controle

O Teto Financeiro de Epidemiologia e Controle de Doenas (TFECD), denominado atualmente de Teto Financeiro de Vigilncia em Sade (TFVS), foi o primeiro
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financiamento no mbito do SUS a estabelecer valores para as Unidades Federadas, diferenciados inicialmente em trs estratos, de acordo com o perfil epidemiolgico e a dificuldade para a execuo das aes de preveno e controle. Destina-se exclusivamente ao financiamento das aes de vigilncia em sade, sendo o montante de recursos da esfera federal para o ano de 2005 da ordem de R$ 736 milhes. O repasse federal feito automaticamente em parcelas mensais pelo Fundo Nacional de Sade aos Fundos Estaduais e Municipais, para garantir a execuo e a sustentabilidade das aes de vigilncia. Para ter acesso a esses recursos, os estados e os municpios precisam solicitar uma habilitao especfica, demonstrando capacidade de assumir essas aes, conforme estabelecido na Portaria no 1.172, de 15 de junho de 2004. Os valores disponveis para cada Unidade da Federao so definidos conforme a populao e a rea geogrfica, sendo os valores destinados Secretaria Estadual de Sade e s Secretarias Municipais de Sade, definidos no mbito da Comisso Intergestores Bipartite de cada estado. No caso dos municpios, acrescentado um valor fixo por habitante como incentivo para assumir a gesto das aes de vigilncia em sade. O Teto Financeiro de Vigilncia em Sade (TFVS) para os estados e os municpios estabelecido de forma equnime. Considerando as respectivas caractersticas epidemiolgicas, populacionais, territoriais e as dificuldades para a execuo das aes de preveno e controle, as Unidades Federadas foram agrupadas em quatro estratos (Quadro 1.2)
Quadro 1.2 - Componentes do Teto Financeiro de Vigilncia em Sade (TFVS) segundo estratos
Estrato TfVS Estados per capita (R$/hab./ano) 4,23 2,8 1,88 1,84 TfVS estados rea (R$ Km2) 3,00 2,04 1,20 1,20 Incentivo descentralizao (R$/hab./ano) 0,48 0,48 0,48 0,48 Contrapartida SMS + SES (%) 20 30 35 40
1 2 3 4
Estrato 1: AC/AM/AP/PA/RO/RR/TO/MA/MT Estrato 2: AL/BA/CE/ES/GO/MA/MG/MS/MT/PB/PE/PI/RJ/RN/SE Estrato 3: PR/SP Estrato 4: Df/RS/SC
Fonte: SVS/MS
1
O TFVS composto por trs segmentos: o primeiro relaciona-se com a populao residente no estado e/ou municpio certificado, consistindo num per capita que varia segundo o estrato ao qual o estado ou o municpio pertence; o segundo relativo rea do estado, pressupondo que a extenso do territrio encarece o custo das aes, que tambm varivel de acordo com a estratificao; e, por ltimo, o terceiro segmento, que se constitui num incentivo para a descentralizao, composto de um valor fixo para os quatro estratos, correspondente a R$ 0,48 por habitante/ano, que s incorporado ao teto do municpio para estimular a certificao destes. Os recursos do TFVS repassados do Fundo Nacional de Sade para os Fundos Estaduais e Municipais de Sade tm a finalidade especfica de financiar aes de vigilncia em sade, podendo ser utilizados tanto para custeio como para investimentos, observados os impedimentos e as adequaes s legislaes federal, estadual e municipal. Alm disso, vedada a superposio com os recursos acordados como contrapartida do estado ou do municpio, conforme preconizam a Portaria MS no 1.172/04 e a Portaria Conjunta SE/SVS no 8/04. Geralmente, cada Secretaria Estadual ou Municipal de Sade estabelece um plano de aplicao para os recursos do TFVS compatvel com o Plano Estadual/Municipal de Sade e a Programao Pactuada e Integrada da rea de Vigilncia em Sade (PPI-VS). Os investimentos devem contemplar as diversas possibilidades de utilizao, como material de consumo, equipamentos, servios de terceiros de pessoa fsica, servios de terceiros de pessoa jurdica, treinamentos e consultorias, entre outros que sejam relacionados rea de vigilncia em sade.
1.2.2.2 Diversificao de fontes de financiamento e estabelecimento de relaes com organismos internacionais Vigisus II
O Projeto Vigisus um acordo no valor de US$ 600 milhes firmado entre o Banco Internacional para Reconstruo e Desenvolvimento (Bird) e o governo brasileiro e executado pelo Ministrio da Sade, por intermdio da Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS) e da Fundao Nacional de Sade (Funasa). O desenvolvimento do Vigisus est previsto para ocorrer em trs fases, com US$ 200 milhes alocados em cada uma delas. A primeira, denominada Vigisus I, desenvolvida entre 1999 e 2004, destinou recursos para a estruturao do Sistema Nacional de Vigilncia em Sade. A segunda, atualmente em execuo, denominada de Vigisus II, envolve no mbito da SVS, quatro reas de ao: a) vigilncia epidemiolgica e controle de doenas transmissveis; b) vigilncia ambiental em sade; c) anlise de situao de sade e vigilncia de doenas e agravos no transmissveis; e d) fortalecimento institucional da capacidade de gesto em vigilncia em sade nos estados e nos municpios. No Vigisus II, recursos no valor de R$ 294,92 milhes, com execuo totalmente 20
descentralizada, sero repassados aos estados e aos municpios para atuarem nas reas de vigilncia epidemiolgica, ambiental e anlise de situao de sade, de acordo com um plano vinculado s aes previstas nos componentes do Projeto. Dessa forma, sero beneficiados os 26 estados brasileiros, o Distrito Federal, as capitais e mais 147 municpios a serem selecionados, localizados em regies metropolitanas das capitais ou com mais de 100 mil habitantes, desde que tenham assumido a gesto da vigilncia em sade.
1.2.2.3 Polticas especficas de incentivo

a) Aes do Programa Nacional de DST/Aids A poltica de incentivo, instituda em dezembro de 2002, no Programa Nacional de DST/Aids, com oramento previsto de R$ 135,5 milhes para o financiamento de aes de preveno, tratamento, diagnstico, desenvolvimento humano e institucional, gesto e estabelecimento de parcerias com organizaes da sociedade civil (OSC), representa um efetivo instrumento no processo de descentralizao da gesto dos programas de DST e Aids no SUS. At agosto de 2006, j foram repassados, por meio de Transferncia Automtica e Regular Fundo a Fundo, R$ 80,63 milhes para os 26 estados, o DF e 427 municpios qualificados. Ainda em 2006, o Programa Nacional de DST e Aids/SVS/MS estabeleceu parcerias com 274 organizaes da sociedade civil, perfazendo um repasse total de R$ 15,6 milhes at o ms de junho para financiamento de aes voltadas ao enfrentamento da epidemia e promoo dos direitos das pessoas que vivem com HIV/ Aids. As interlocues estabelecidas com essas organizaes so um importante instrumento de poltica de governo, sendo imprescindvel o papel que essas organizaes desempenham no controle social dos investimentos feitos na preveno e no controle do HIV/Aids. b) Rede de laboratrios de sade pblica: novo modelo de financiamento importante destacar o financiamento para a estruturao da rede de laboratrios de sade pblica, que realiza diagnstico e monitoramento de patgenos e desempenha funo estratgica nos sistemas de vigilncia epidemiolgica, ambiental e sanitria. Considerando as dificuldades dos Laboratrios Centrais de Sade em executar as aes de vigilncia laboratorial, a Secretaria de Vigilncia em Sade props um modelo de financiamento que criou condies favorveis para o pleno exerccio destas atividades, fortalecendo seu papel no sistema de vigilncia em sade. Para instituir este modelo de financiamento, os Laboratrios Centrais de Sade Pblica (Lacen) foram avaliados de acordo com dados relativos populao, 21
extenso territorial, ao nmero de municpios de cada estado e Distrito Federal e classificados em cinco portes, cada um deles com cinco nveis. A adeso dos Lacen foi firmada entre as Secretarias Estaduais de Sade e a Secretaria de Vigilncia de Sade, por meio de um Termo de Compromisso de Gesto. Independentemente de porte ou nvel, os Lacen devero, nos primeiros 12 meses de vigncia desta modalidade de financiamento, cumprir as seguintes metas obrigatrias: cadastrar toda a rede de laboratrios pblicos e privados que realizam exames de interesse da sade pblica; elaborar proposta de superviso s redes cadastradas; elaborar proposta de fluxo de recebimento de informao de produo de exames das redes cadastradas; apresentar levantamento da necessidade de capacitao da rede pblica; contar com organograma formal com diretor-geral, diretor tcnico e diretor administrativo ou correspondente. c) Centros de Controle de Zoonoses Os Centros de Controle de Zoonoses (CCZ) so unidades municipais onde se desenvolvem as atividades dirigidas aos vetores, como aedes, flebtomos, culex e simuldeos, dentre outros; aos reservatrios e hospedeiros, como ces, gatos, bovinos, eqdeos, sunos, ovinos e caprinos, animais silvestres e aves; aos animais sinantrpicos, como roedores, baratas, pulgas, pombos e morcegos; e aos animais peonhentos, como escorpies, aranhas e abelhas. Para fortalecer a vigilncia epidemiolgica das antropozoonoses, o MS-SVS tem como poltica o financiamento da construo, da reforma, daampliao e da aquisio de equipamentos dos CCZ, e, dessa forma, prope critrios de elegibilidade e prioridade, objetivando uma melhor transparncia do processo. A quantidade de CCZ financiados a cada ano tem como base o montante de recursos e a capacidade operacional das reas tcnicas de vigilncia e engenharia em analisar e acompanhar os processos. No perodo entre 2003 e 2006, foram firmados 65 convnios, no valor de aproximadamente R$ 24 milhes, entre a SVS e municpios, com a finalidade de construir, reformar, ampliar ou equipar essas unidades (Quadro 1.3).
22
Quadro 1.3 Nmero de convnios para implantao de CCz por ano e valores. Brasil, 20032006
Ano 2003 2004 2005 2006 Total
fonte: SVS/MS
No convnios 1 18 15 13 65
Valor (R$) 7.007.064,6 4.062.753,88 6.871.421,1 5.545.111,0 23.486.351,66
1.2.2.4 Plano de Investimentos

Considerando que os recursos do Teto Financeiro de Vigilncia em Sade se destinam, prioritariamente, ao custeio das aes rotineiras de vigilncia em sade, o Plano de Investimentos da SVS tem como finalidade o fortalecimento estrutural das Secretarias Estaduais e Municipais de Sade, mediante aquisio de veculos, motos, embarcaes, microcomputadores, geladeiras e outros equipamentos para possibilitar um melhor desempenho na operacionalizao da poltica de vigilncia em sade (Fig. 1.4). Os critrios para a elaborao do Plano de Investimentos foram a avaliao epidemiolgica sobre cada doena/agravo e o fornecimento anterior desses equipamentos. No Plano de Investimentos, foi adotada tambm, uma poltica de incluso e eqidade, buscando superar as desigualdades regionais existentes no pas (Fig. 1.5).
23
Fig. 1.4 Quantitativo de veculos e equipamentos disponibilizados Brasil, 20032005

9.000 8.000 7.000 6.000 5.000 4.000 3.000 2.000 1.000
VECULOS Fonte: SVS/MS MOTOS MICROSCPIOS
KIT DE INFORMTICA
REDE DE FRIO
PULVER E ASSEMELHADOS
Fig. 1.5 Distribuio dos recursos do Plano de Investimentos por regies. Brasil, 20032005
BRASIL
33.872.080 30.309.810
18.685.220
7.134.070 4.744.740
NORTE Fonte: SVS/MS
NORDESTE
SUDESTE
CENTRO-OESTE
SUL
24
1.2.3. Institucionalizao de ciclos peridicos de monitoramento e avaliao da gesto descentralizada

O acompanhamento e a avaliao peridica do cumprimento de metas estabelecidas no processo de descentralizao das aes de sade e das atribuies assumidas pelos gestores necessitam da organizao de um sistema permanente. Desde 2003, foi institudo na SVS um grupo tcnico de monitoramento com o objetivo de apoiar e cooperar tecnicamente para o aprimoramento, nos estados e os municpios, do sistema de vigilncia em sade. Nas Secretarias Estaduais de Sade, o acompanhamento feito duas vezes ao ano, e pelo menos uma vez por ano nas Secretarias Municipais de Sade de capitais e de 25% dos municpios com mais de 100 mil habitantes. A equipe utiliza instrumentos de monitoramento especficos para Unidades Federadas e municpios, tais como roteiro, instrutivo de preenchimento e relatrio, que so periodicamente revisados e alterados, de acordo com a necessidade e a definio de diretrizes. O monitoramento, ao ser realizado em processo de discusso colegiada entre as vrias reas tcnicas da SES ou da SMS, tem permitido a socializao de informaes especficas a cada rea e destacado a importncia do trabalho integrado para o alcance dos resultados esperados. Outro aspecto positivo que o processo de monitoramento tem reforado a importncia da Programao Pactuada Integrada como instrumento de gesto nas trs instncias de governo. A partir da sua implantao em 2003, o monitoramento tem-se consolidado e contribudo para o cumprimento das metas estabelecidas (Quadro 1.4).
Quadro 1.4 Situao do cumprimento das metas PPI-VS

Uf No 2003 2004 2005 2006* 10 54 48 27 % 37,4 100,0 88, 50,0 25 25 25 100,0 100,0 100,0 67 63 85 28,0 24, 53,5 6 6 1 100,0 100,0 100,0 CAPITAIS No % MUN. ACIMA DE 100.000 HAB. No % DEMANDAS DE AUDITORIA No %
ANO
*Neste ano esto sendo monitorados os 144 municpios que receberam recursos do Vigisus II. Fonte: SVS/MS
25
Em 2005, foi aprovada a Portaria SVS no 16, que possibilita o bloqueio do repasse dos recursos do Teto Financeiro de Vigilncia em Sade para os estados e os municpios que apresentam, sem justificativa condizente, um montante de recursos equivalente a seis ou mais meses do repasse mensal. Esse processo de acompanhamento da aplicao dos recursos do TFVS tem permitido uma maior agilidade na sua aplicao (Quadros 1.5 e 1.6).
Quadro 1.5 TFVS Municpios passveis de bloqueio e municpios com saldo regularizado. Brasil, junho 2005abril 2006
Municpios com saldo igual ou superior a seis meses de repasse DATA N MUNICPIOS REINCIDENTES TOTAL MUNICPIOS MUNICPIOS COM SALDO REGULARIZADO
JUN. 06 - ABR. 06
jun / 05
1.082
1.082
out / 05
348
545
83
48
abr / 05
274
244
518
340
TOTAL
838
Fonte: SVS/MS
26
Quadro 1.6 TFVS Quantidade de municpios e capitais por UF com repasse suspenso (Portaria no 28, de 06/07/06)
QUANTIDADE DE MUNICPIOS C/ REPASSE SUSPENSO
1 2 1 2 237 1 2 1 2 27 17 2 70 33 40 6 244
Uf
TOTAL MUNICPIOS
RIO BRANCO PALMAS 2
AC BA ES GO MG MS PA PB PE PR RJ RO RS SC SP TO TOTAL
Fonte: SVS/MS
27
1.2.4. Evoluo dos investimentos em vigilncia em sade

Em 2005, o total de recursos investidos na rea de vigilncia em sade teve novo salto, chegando a R$ 737 milhes, e, em 2006, a R$ 772,8 milhes. Esse aumento foi possvel com a reviso e a atualizao, pela Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS), do Ministrio da Sade, das portarias que regulamentam a descentralizao das aes desta rea. As responsabilidades de cada esfera de governo foram adequadas, com o agrupamento dos estados em quatro estratos (anteriormente eram trs) e com a garantia da correo anual dos valores do Teto Financeiro de Vigilncia em Sade (TFVS) com base na estimativa populacional do IBGE (Fig. 1.6 e Fig. 1.7).
Fig. 1.6 Comparao dos per capita da mdia dos gastos federais com aes de vigilncia, preveno e controle de doenas com o do TFVS, por UF. Brasil, 19971999
R$ 20,00 18,00 16,00 14,00 12,00 10,00 8,00 6,00 4,00 2,00 0,00
MG AM MA GO MS MT RO RN AC TO BA AP Df
X 7 - Fonte: SVS/MS
TfVS
Uf
28
BR
CE
RR
SC
AL
PA
PB
PR
RS
PE
ES
SE
SP
RJ
PI
Fig. 1.7 Valores do TFVS 2000-2006

900.000.000 800.000.000 700.000.000 600.000.000 500.000.000 400.000.000 300.000.000 200.000.000 100.000.000 0 Fonte: SVS/MS 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 554,6 552,4 686,4 615,1 642,8 772,8 736,0
1.3. EXCELNCIA TCNICA NA CONDUO DA VIGILNCIA EM SADE

Um dos smbolos que caracterizam a gesto a competncia, compreendida como a capacidade dos gestores e dos tcnicos de transformar conhecimentos, habilidades e atitudes em resultados, pois, nesse sentido, de forma permanente e consistente, promoveu-se a aprendizagem de novos conhecimentos e fomentou-se a capacidade de anlise, a viso estratgica e a proatividade. Aprendizagem de novos conhecimentos: A gesto investiu na capacitao tcnica, no s no mbito da epidemiologia, da clnica e do planejamento e da gesto, mas em todos os campos ans da vigilncia, da preveno e do controle de doenas, como forma permanente de desenvolvimento prossional e humano. Esse processo teve como propsito o domnio e a aplicao efetiva de conhecimentos tericos, tcnicos e normativos execuo de atividades, resoluo de problemas ou ao desenvolvimento de projetos e/ou produtos requeridos na sua rea especca de atuao.
Capacidade de anlise: A gesto fomentou a capacitao de tcnicos e gestores para identicar, relacionar, discriminar e examinar, criteriosamente, os componentes de uma determinada situao, particularmente na rea de vigilncia, preveno e controle de doenas, e, conseqentemente, fornecer as informaes necessrias construo de argumentos vlidos para subsidiar a tomada de deciso. Nesse sentido, buscou-se estimular a habilidade para pensar de forma correta e gil, mediante a intuio e o raciocnio.
29
Viso estratgica: A gesto desenvolveu a viso estratgica de tcnicos e gestores mediante capacitao na elaborao de planos inovadores para a conquista de metas e resultados e a criao e a conduo de cenrios no mbito da vigilncia, da preveno e do controle de doenas. Alm disso, foram incentivadas atitudes como comprometimento com os objetivos, responsabilidade sanitria, discernimento, versatilidade, inovao, determinao e flexibilidade no momento decisrio.
Proatividade: A gesto procurou desenvolver a capacidade e tcnicos e gestores em tomar iniciativa diante de situaes rotineiras e inusitadas (inesperadas) na rea de vigilncia, preveno e controle de doenas, com o objetivo de, a partir de evidncias epidemiolgicas, adotar medidas adequadas de controle. Nessa perspectiva, buscou-se estimular atitudes como autonomia, iniciativa, dedicao, agilidade de raciocnio, disponibilidade, persistncia e interesse.
1.3.1 Viso estratgica no fortalecimento da competncia em VS

Para atender s necessidades permanentes de qualificao e produtividade dos servios de vigilncia em sade, foi desenvolvido um programa de formao de recursos humanos de alto nvel.
1.3.1.1 Cursos de longa durao

A partir de 2000, foi desenvolvido o Programa de Capacitao e Formao de Recursos Humanos que visa ao fortalecimento dos servios de epidemiologia e controle de doenas, mediante uma abordagem estratgica e estruturante de educao continuada para os profissionais que atuam nas trs esferas de governo com nfase em regies carentes de estruturas formadoras em sade pblica. O Programa foi planejado para possibilitar a ampliao permanente do conhecimento epidemiolgico, responder s necessidades do corpo tcnico nos servios de vigilncia em sade, estimular, de maneira qualificada e com base em evidncias epidemiolgicas, a tomada de deciso e desenvolver adequadamente atividades tcnicas voltadas avaliao do impacto de programas e ao aperfeioamento de estruturas e processos dos servios de sade. 30
Na primeira fase do Programa, entre 2000 e 2003, foram demandados cursos de longa durao, tais como mestrados profissionais e cursos de especializao, contratados com base em editais. Nos mestrados profissionais, foram formados 54 tcnicos, em trs turmas, duas pela Escola Nacional de Sade Pblica (Ensp) e uma pela Universidade de Pernambuco. Esses cursos focaram a qualificao tcnica do profissional e o processo de formao, baseado nas prticas dos servios de sade, com disciplinas ministradas por docentes vinculados a esse setor. Trezentos profissionais foram formados em cursos de especializao, tais como Gesto de Servios de Vigilncia Epidemiolgica e Controle de Doenas; Vigilncia em Sade; Gesto Ambiental e Gesto da Informao em Sade, coordenados pela Universidade de Braslia, pela Universidade Federal do Cear, pela Escola de Sade Pblica do Cear, pela Universidade Estadual do Par, pela Universidade de Pernambuco, pelo Centro de Pesquisas Aggeu Magalhes e pela Universidade de Barra Mansa. O Programa de Capacitao em Biossegurana, sob a responsabilidade da Coordenao-Geral de Laboratrios de Sade Pblica (CGLAB/SVS), foi desenvolvido em duas fases, com um total de 3.822 profissionais capacitados (Quadro 1.7).
Quadro 1.7 Programa de Capacitao de Multiplicadores em Biossegurana cursos de biossegurana geral aplicados a profissionais de laboratrios
1 fase
Cursos
Profissionais capacitados
Um curso nacional e quatro regionais
226 (nvel superior)
Cem cursos locais realizados (aproximadamente)*
1.615 (nvel superior) e 862 (nvel mdio)
Total
3.703
31
2 fase
Cursos
Profissionais capacitados (nvel superior)
Um curso nacional de biossegurana aplicada a reas laboratoriais de nvel de biossegurana 3 NB-3 (terico)
40
Dois cursos de biossegurana aplicada a reas laboratoriais de nvel de biossegurana 3 NB-3 (prtico)
24
Sete Cursos locais de biossegurana aplicada a reas laboratoriais de nvel de biossegurana 3 NB-3 (prtico)
25
Um curso de especializao em biossegurana para laboratrios de sade pblica (a distncia)
30
Total
* Dados at 2004 Fonte: SVS/MS
11
1.3.1.2 Criao da rede de recursos humanos em vigilncia em sade

Durante a segunda etapa do Programa de Capacitao e Formao de Recursos Humanos, foi realizada, em outubro de 2003, uma oficina da qual participaram instituies de ensino em sade pblica, com o propsito de superar as limitaes ocorridas na primeira fase e discutir as diretrizes e os procedimentos para a execuo de novos cursos. A capacidade empreendedora da SVS, na construo de um processo de trabalho cooperativo e com estabelecimento de parcerias, passou a ter maior visibilidade em agosto de 2004 com a criao da Rede de Formao de Recursos Humanos em Vigilncia em Sade, cujo objetivo articular vrias instituies segundo o princpio da solidariedade, de tal modo que as interaes entre elas se organizem de forma democrtica e cooperativa, propiciando, na busca de objetivos comuns, o desenvolvimento de processos de deciso e de atuao compartilhados. 32
1.3.1.3 A gesto como componente da formao em epidemiologia

Em 2006, mais uma iniciativa inovadora da SVS foi implementada com o Programa de Atualizao em Epidemiologia Aplicada Gesto, com durao de 120 horas, composto de trs mdulos: gesto, epidemiologia e vigilncia e preveno e controle, dirigido aos gerentes dos programas de dengue, malria, tuberculose e hansenase. At o final de 2006 sero capacitados mais de cinqenta profissionais em cada uma das duas turmas do Programa.
1.3.1.4 Cursos de curta durao

A SVS realiza anualmente uma grande quantidade de cursos de curta durao que capacitam profissionais em temas especficos sobre vigilncia de agravos, informao ou laboratrio, como, por exemplo: a) Curso Bsico de Vigilncia Epidemiolgica (CBVE) aps a elaborao do material didtico em 1998, ocorreu o processo de descentralizao da realizao em duas etapas (maio de 1999 e fevereiro de 2000) do CBVE para os estados, quando foram treinados dois tcnicos em cada um deles, que se comprometeram a ministrar esse curso para as equipes de vigilncia epidemiolgica dos estados e dos municpios. Entre 2000 e 2005, foram realizados 271 treinamentos, dos quais participaram 4.982 profissionais de nvel superior ,e 282 treinamentos com a participao de 5.640 tcnicos de nvel mdio, que foram apoiados por meio de envio dos monitores. Em junho de 2005, a SVS promoveu em Braslia um treinamento de atualizao tcnica sobre o CBVE ministrado a 52 monitores dos estados. Com a nova produo do material didtico em novembro de 2005, foi realizado mais um treinamento em Braslia exclusivamente para os profissionais da SVS e da Anvisa, com a participao de um total de 33 profissionais (Quadro 1.8).
Quadro 1.8 CBVE Nmero de treinamentos e de treinandos

Perodo 18-2000 No de treinamentos 2 No de treinandos 52
2000-2005
553
10.622
2005
Fonte: SVS/MS
85
33
b) Curso Bsico de Vigilncia Ambiental (CBVA) gradual implementao da Vigilncia em Sade Ambiental (VSA), nos nveis federal, estadual e municipal, originou uma grande demanda pela capacitao de recursos humanos nessa rea. O CBVA, concebido com a participao de um grupo tcnico assessor composto por vrias instituies, como Opas/OMS, Fiocruz, UFRJ, USP e Secretarias Estaduais de Sade, teve como objetivo oferecer instrumentos para a implantao da vigilncia em sade ambiental nos estados, nos municpios e no Distrito Federal. Entre 2001 e 2002, a rea de sade e ambiente do nvel federal, inserida ainda na estrutura da Funasa, promoveu diversos CBVA nos estados. Houve, aparentemente, a obteno de resultados positivos, principalmente no que diz respeito sensibilizao de gestores e tcnicos. Porm, as crticas ao modelo pedaggico empregado conduziram, ainda em 2002, a uma reformulao dos contedos e dos processos de ensino-aprendizagem. Essa reformulao foi construda com apoio de tcnicos da CGVAM/Funasa, Opas/OMS, SES/PB, SES/RJ, SES/SP, SES/CE e da Escola de Formao Tcnica em Sade Enfermeira Isabel Santos. A partir de 2003, aps o Curso Bsico de Vigilncia em Sade Ambiental ter alcanado certo grau de maturao, a CGVAM considerou pertinente efetuar a descentralizao da execuo do CBVA, transferindo essa responsabilidade s Unidades Federadas (UFs). O material instrucional do curso passou a ser disponibilizado aos estados em formato de CD-ROM, e todas as despesas para sua realizao passaram a ser custeadas pelas prprias UFs, com recursos oriundos da Programao Pactuada e Integrada de Vigilncia em Sade (PPI-VS). O curso que foi repassado originalmente aos estados previa uma carga horria de 180 horas, divididas em dois mdulos: Sade, Ambiente e Desenvolvimento e Instrumentos Bsicos para a Vigilncia Ambiental em Sade, e foi dada autonomia s UFs para efetuar adaptaes e complementaes aos contedos programticos, de acordo com as especificidades e as realidades regionais. O total de egressos do CBVA, em nvel nacional, entre 2001 e 2005 foi de 1.534 pessoas. Os Estados do Cear, da Bahia e de So Paulo so os que mais capacitaram, com respectivamente 296, 291 e 184 egressos, levando-se em considerao todos os anos em que o curso foi realizado nessas UFs. Na Regio Nordeste, comparativamente, observa-se o maior contingente de profissionais (862) que cursaram o CBVA (Fig. 1.8).
34
Fig. 1.8 Distribuio dos egressos do CBVA, segundo a macrorregio de origem. 2001 a 2005
1000 900 800 Nmero de Egressos 700 600 500 400 300 200 100 0 N Fonte: SVS/MS NE CO Macrorregio SE S 179 129 109 255 862
No que se refere instituio de origem dos egressos do CBVA, verica-se que h nos anos de 2001 e 2002 um considervel equilbrio entre os percentuais de prossionais provenientes das Secretarias Estaduais de Sade (SES) e das Secretarias Municipais de Sade (SMS). As SES contribuem com pouco mais de 40% dos egressos, e o mesmo se observa para as SMS. No ano de 2002, h ainda um considervel percentual de egressos do CBVA originrios da Fundao Nacional de Sade (Funasa). Nos anos de 2003, 2004 e 2005, h uma reduo importante no percentual de egressos das SES em comparao aos egressos das SMS, que passam ento a representar cerca de 60%, ou mais, do conjunto de tcnicos capacitados pelo CBVA (Quadro 1.9).
Quadro 1.9 Distribuio percentual de egressos do CBVA, segundo a instituio de origem, no perodo entre 2001 e 2005
Ano 2001 2002 2003 2004 2005
Fonte: SVS/MS
Proporo (%) de participantes por instituio SES 44 40 27 28 33 SMS 44 42 62 66 58 Funasa 3 13 2 1 Outras 9 5 9 5 9
35
1.3.1.5 Cursos de atualizao para a SVS

Alm da execuo de cursos, voltados para a rede descentralizada do SUS, a SVS organizou outras iniciativas para educao continuada para seus tcnicos: a) Ciclos de estudos ocorrem mensalmente desde o final de 2003, no formato de palestras sobre temas de interesse geral, como, por exemplo, o processo de erradicao da poliomielite no pas, o impacto da descentralizao das aes de epidemiologia no SUS, os novos pactos de gesto, o novo Regulamento Sanitrio Internacional, todos debatidos em 2006. b) Programas de atualizao em epidemiologia consiste na realizao de uma semana de cursos simultneos de curta durao voltados para a atualizao em temas como, por exemplo, Sinan, mtodos estatsticos com o uso de aplicativos, epidemiologia descritiva, epidemiologia analtica, avaliao em sade. Desde 2004, foram realizados quatro programas de atualizao, sendo o ltimo em agosto de 2006, com a participao de 130 profissionais da SVS.
1.3.2. Cooperaes internacionais

Em parceria com os Centros para Preveno e Controle de Doenas (CDC) de Atlanta, Estados Unidos, a SVS realiza as seguintes iniciativas: a) Programa de Epidemiologia Aplicada aos Servios do SUS (Epi-SUS) voltado para a formao de especialistas em investigao de surtos, no qual 32 alunos foram formados (23 deles foram incorporados Secretaria de Vigilncia em Sade) e mais 26 tcnicos esto em processo de formao. Como impacto deste Programa destacase o fortalecimento da capacidade de os profissionais darem respostas rpidas, como ocorreu na investigao e posterior controle de 110 surtos (vide pgina 106). b) Curso de Mestrado em Monitoramento e Avaliao coordenado pelo Programa Nacional de DST-Aids, em parceria com a ENSP/Fiocruz, foi desenhado em duas etapas: a primeira consiste em especializao, que, uma vez concluda, proporcionar para o mestrado. J foram formados 29 especialistas, e 10 esto concluindo o mestrado. A segunda turma, com 26 alunos, na etapa de especializao, foi concluda em setembro de 2006. c) Oficinas de Monitoramento e Avaliao tambm coordenadas e executadas pelo Programa Nacional de DST/Aids, com 12 horas de durao, nas quais foram treinados, em todo o pas, at 2006, cerca de 2 mil profissionais. Em parceria com a Universidade Johns Hopkins e a Organizao Pan-Americana da Sade, a SVS promoveu, a distncia, o Programa Certificado em Epidemiologia, baseado na Internet, em nvel de especializao, executado pela Bloombeg School of Public Health da Universidade Johns Hopkins, com o objetivo de formar gerentes dos servios de sade em epidemiologia aplicada gesto e em mtodos de planejamento e avaliao de servi36
os. At agora j foram formados 57 profissionais vinculados SVS, s Secretarias Estaduais e Municipais de Sade, e 27 encontram-se em formao na turma de 2006.
1.3.3. Perspectivas
Encontra-se em fase de implementao a realizao de seis mestrados profissionais e quinze cursos de especializao da Rede de Formao de Recursos Humanos em Vigilncia em Sade, para uma clientela formada por profissionais atuantes em vigilncia em sade nas trs esferas de governo, com prioridade para as Regies Norte, Nordeste e Centro-Oeste, envolvendo cerca de trinta instituies de ensino de sade pblica. Em 21 de junho de 2006, foram assinados os contratos para a realizao de dois cursos de mestrado profissional: um para a clientela da Regio Centro-Oeste, a ser ministrado pela Santa Casa de So Paulo, e um outro para a clientela da Regio Nordeste, a ser ministrado pela Ensp, e ainda nove cursos de especializao sobre temas como doenas transmissveis, anlise de dados secundrios, avaliao em sade e vigilncia em sade ambiental. Outros cursos foram contratados no segundo semestre de 2006.
CURSOS DA REDE DE FORMAO DE RECURSOS HUMANOS EM VIGILNCIA EM SADE

a) Cursos que tiveram seus contratos assinados em 21/06/06
Instituio executora
Cursos
Instituies parceiras
1. Especializao em Vigilncia de Doenas Transmissveis Centro-Oeste
2. Mestrado Profissionalizante em Vigilncia em Sade Centro-Oeste
fCM da Santa Casa de So Paulo
UfMT/UfGO/Centro Universitrio de Barra Mansa/UfSC/UfMS
UfMG/faculdade de Cincias Biomdicas de Cacoal-RO

Universidade federal de So Carlos / Universidade do Estado do Par / UfRO / faculdade de Cincias Biomdicas de Cacoal-RO
1. Especializao em Vigilncia de Doenas Transmissveis Norte (AM, AC, RR, RO)
2. Especializao em Avaliao em Sade
Ensp
UfMT/UfGO/USP
3. Mestrado Profissionalizante em Vigilncia em Sade Nordeste (CE, MA, PI, AL, SE) Continua
UfCE/Escola de Sade Pblica do Cear/UfMG
37
Continuao Vigilncia de Doenas Transmissveis Nordeste (PI,MA) UfPI Escola de Sade Pblica do Cear/UfMG/UPE
Vigilncia de Doenas Transmissveis Nordeste (RN, PB)
UfRN
UfRJ / UfBA / Universidade Estadual de Santa Cruz-BA
Cursos de especializao
Vigilncia em Sade Ambiental Centro-Oeste e Nordeste
UfGO
Centro de Pesquisas Ageu Magalhes/ fiocruz UfSC/Universidade do Estado do Par/Ensp/UfRN/UnB
Anlise de Dados Secundrios Centro-Oeste
UfGO
Universidade federal de Pelotas/Ensp/Uerj/ UfBA/UfRJ/Unicamp USP/faculdade de Cincias Biomdicas de Cacoal-RO
Vigilncia de Doenas Transmissveis Norte (PA, AP, TO)
Universidade do Estado do Par
Anlise de Dados Secundrios Nordeste

Fonte: SVS/MS
UfBA
Ensp/Uerj/UfGO/Universidade federal de Pelotas/Unicamp
b) Curso que teve incio no 1o semestre de 2006

Cursos
1.Especializao em Informao para a Ao em Vigilncia em Sade
Fonte: SVS/MS
Instituio executora
UnB
USP/faculdade de Sade Pblica
c) Processos em andamento
Cursos Instituio executora Instituies parceiras
Universidade do Estado do Par / Ensp / faculdade de Cincias Biomdicas de Cacoal-RO/UfMG/Uerj/ Universidade federal fluminense/USP/fundao Universitria Ibero-Americana
1.Especializao em Vigilncia em Sade Ambiental Norte UfRJ 2. Especializao em Vigilncia de Doenas e Agravos No Transmissveis
Ensp/UfMG/UfRS
1. Especializao em Anlise de Dados Secundrios Norte Continua
Uerj
Universidade federal de Pelotas/Ensp/ Unicamp/UfRJ
38
Continuao 1. Especializao em Avaliao em Sade Nordeste UfMG Instituto Materno-Infantil de Pernambuco/Centro de Pesquisas Ageu Magalhes/fiocruz /UfCE/UPE
1. Mestrado Profissionalizante em Vigilncia em Sade Nordeste (PE, PB, RN)
UPE
UfMG/Centro Universitrio de Barra Mansa/ Universidade do Estado do Par
1. Mestrado Profissionalizante em Sade Coletiva

Fonte: SVS/MS
UfBA
d) Cursos em processo final de elaborao

Cursos
1. Especializao em Vigilncia de Doenas e Agravos No Transmissveis 1. Especializao em Vigilncia em Sade Ambiental tcnicos da SVS e Regies Norte e Centro-Oeste 1. Mestrado Profissionalizante em Vigilncia em Sade
Fonte: SVS/MS
Instituio executora
UfMG
UfRS/faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo/Ensp/UfRJ/Unicamp
UnB Universidade federal de Pelotas
UfRJ / UfCE
Em pactuao
e) Cursos em fase inicial de elaborao

Cursos
1. Mestrado Profissionalizante em Vigilncia em Sade
Instituio executora
USP faculdade de Sade Pblica
Em pactuao
1. Mestrado Profissionalizante em Vigilncia em Sade Regio Norte
Ensp
Em pactuao
1. Especializao em Avaliao em Sade

Fonte: SVS/MS
Uerj
UfBA
3
1.4 PROMOO SADE COMO ESTRATGIA PARA MELHORIA DA QUALIDADE DE VIDA

A promoo da sade um dos eixos centrais estabelecidos pelo Sistema nico de Sade (SUS) para a construo de uma abordagem integral do processo sadeadoecimento. Nessa perspectiva, desenvolvem-se estratgias de compreenso e interveno em situaes de vulnerabilidade que visam a modificar os determinantes sociais do processo sade-adoecimento, tornando-os mais favorveis sade. Tais estratgias, em articulao com as demais polticas do SUS, implicam um modo de produo da sade caracterizado pela consolidao de parcerias intersetoriais, por mecanismos de gesto participativa e pela organizao de aes em redes de instituies governamentais e/ou no-governamentais que se situem num mesmo territrio sanitrio. No perodo entre 2003 e 2006, foram realizadas vrias reunies e oficinas de trabalho com a participao de representantes de instituies de ensino e pesquisa, gestores estaduais e municipais de sade e gestores federais de polticas pblicas de outros setores, objetivando o estabelecimento de um pacto que respeitasse as especificidades do setor sade e, ao mesmo tempo, favorecesse a elaborao e a implementao de polticas pblicas em consonncia com a sade e a vida. Publicada a Portaria MS/GM no 1.190, de 14/07/05, que institui o Comit Gestor da Poltica Nacional de Promoo da Sade. Realizado, em setembro de 2005, o Seminrio Nacional de Vigilncia de Doenas e Agravos No Transmissveis e Promoo da Sade, no qual gestores dos nveis estaduais e municipais de capitais do SUS se reuniram com pesquisadores de instituies de ensino e pesquisa, vinculados a centros colaboradores da Secretaria de Vigilncia em Sade. No Seminrio foi debatida a agenda da vigilncia integrada de fatores de risco para doenas e agravos no transmissveis e as estratgias de promoo da sade, com o objetivo de estabelecer planejamento e execuo de aes preventivas e promocionais de forma sinrgica e transversal. Organizada, em parceria com a CGPAN/SAS; a Anvisa; o FNDE/MEC, a implementao do Projeto Alimentao Saudvel nas Escolas. A iniciativa, coordenada pela CGPAN/SAS, teve como principal resultado a publicao da Portaria Interministerial MEC/MS no 1.010, de 8 de maio de 2006, que institui diretrizes para a alimentao saudvel nas escolas de educao infantil, fundamental e de nvel mdio das redes pblica e privada, em mbito nacional. Aprovada a Portaria GM/MS no 399, de 22 de fevereiro de 2006, que institui o Pacto Pela Vida, em Defesa do SUS e de Gesto, no qual a promoo da sade componente e critrio para a adeso de estados e municpios e do Distrito Federal. Aprovada e publicada a Poltica Nacional de Promoo da Sade (PNPS) (Portaria GM no 687 de 30/03/06), que estabelece as diretrizes, as estratgias de implementao e as aes especficas para o binio 2006/2007: divulgao e implementao 40
da promoo da sade; promoo da alimentao saudvel; estmulo s prticas corporais/atividades fsicas; preveno e controle do tabagismo; reduo da morbimortalidade em decorrncia do uso abusivo de lcool e outras drogas; reduo da morbimortalidade por acidentes de trnsito; preveno das violncias e estmulo cultura de paz; promoo do desenvolvimento sustentvel. Aprovada e publicada a Portaria GAB/SVS no 23, de 18/05/06, que define a composio e nomeia os membros titulares e suplentes do Comit Gestor da Poltica Nacional de Promoo da Sade. Realizado, em agosto de 2006, o I Seminrio Nacional de Promoo da Atividade Fsica e Sade no Brasil, envolvendo pesquisadores nacionais e internacionais do campo da avaliao de iniciativas de promoo da atividade fsica e gestores do SUS que coordenam projetos de reduo do sedentarismo. As aes de promoo do bem-estar e da qualidade de vida so ferramentas importantes para a construo de uma cultura de valorizao da sade na populao brasileira. Nesse sentido, o Ministrio da Sade, por intermdio da Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS), vem mobilizando parceiros institucionais, organizaes no governamentais, movimentos sociais, instituies privadas e a sociedade civil para assumirem papel ativo nesse processo, que essencial para o controle das doenas e dos agravos no transmissveis (Dant). Assim, elegeu-se o ano de 2005 para a implementao de uma campanha nacional pela prtica de atividade fsica e de incentivo a hbitos de vida saudveis, por meio da mobilizao dos gestores estaduais e municipais. O Pratique Sade, realizado em regime de cooperao entre o governo federal e seus parceiros, visa ao desenvolvimento de uma poltica pblica que previna o tabagismo e incentive a populao a se exercitar e manter uma boa alimentao. Com isso, a SVS quer dar visibilidade s experincias ou iniciativas em curso no Brasil de incentivo valorizao da sade.
1.5 OBSERVATRIO SENSVEL, ANALTICO E CUIDADOSO COM A SADE DA POPULAO BRASILEIRA 1.5.1 Vigilncia em sade: a construo do novo objeto, mais amplo e mais integrado
Nos ltimos anos, a Secretaria de Vigilncia em Sade tem-se transformado num competente observatrio da situao de sade da populao brasileira. Mais do que uma estrutura incrustada em caixinhas, esse observatrio constitui-se num olhar, numa atitude incorporada ao cotidiano da gesto que busca, cada vez mais, ampliar o campo de visibilidade ou restringir seu foco para verificar ou avaliar detalhes com o propsito de descrever, interpretar e analisar seu objeto (mximo) de trabalho: a situao de sade da populao brasileira. A construo, ainda ina41
cabada, desse novo objeto, dotado de maior amplitude, cujas partes que compem sua estrutura interna aparecem mais coesas, procurou estar em consonncia com a prpria legislao do SUS quando define vigilncia epidemiolgica como um conjunto de aes que proporcionam o conhecimento, a deteco ou preveno de qualquer mudana nos fatores determinantes e condicionantes de sade individual ou coletiva, com a finalidade de recomendar e adotar as medidas de preveno e controle das doenas ou agravos (Lei Orgnica da Sade, de 19 de setembro de 1990). Percebe-se, ao se observar o novo objeto, o esforo da gesto, no s epistemolgico, mas operacional, em integrar o que durante muito tempo esteve fragmentado: eventos transmissveis e no transmissveis, agravos sade e os fatores determinantes e condicionantes. O empenho tcnico e organizacional da gesto caminha no sentido da criao de um objeto que transcenda ao somatrio desses eventos.
1.5.2 Estratgias e tecnologias inovadoras para abordar o novo objeto

Com o propsito de melhorar o processo de observao desse novo objeto, a SVS investiu, de modo significativo, na modernizao dos meios de trabalho, mediante utilizao de inovao tecnolgica e de estratgias mais eficientes, possibilitando, nos passos da metfora cinematogrfica, a produo de planos mais sensveis, como o geral e o de conjunto, que revelam cenrios da situao geral de sade ou mostram perfis de grupos de doenas e agravos na populao; ou intermedirios, como o mdio, que evidencia o comportamento de uma determinada doena, agravo ou fator de risco; ou, ainda, de planos mais especficos, como o primeirssimo ou o de detalhe, que enfocam pormenores ou mincias relativas a aspectos do processo sadedoena, cuja explicao ainda obscura. Os meios utilizados pela Secretaria de Vigilncia em Sade para a produo desses planos podem ser agrupados em dois grandes grupos. No primeiro, encontram-se aqueles que se estruturaram, ao longo dos anos, na prpria rotina dos servios de sade, como, por exemplo, o Sistema de Informao de Agravos de Notificao (Sinan), o Sistema de Informao sobre Mortalidade (SIM) e o Sistema de Informaes sobre Nascidos Vivos (Sinasc). No segundo, esses meios expressam-se sob a forma de pesquisas produzidas muitas vezes pelas instituies acadmicas com a finalidade de responder a perguntas dotadas de considervel grau de especificidade. Inicialmente, sero descritas as atividades realizadas pela SVS no sentido da reorganizao e da requalificao de alguns desses meios tradicionais, e, posteriormente, sero apresentadas as inovaes ocorridas no processo que envolve a demanda de pesquisas.
42
1.5.2.1 Reorganizao e requalificao dos sistemas de informao em sade

Novos aplicativos do SIM e do Sinasc permitem compartilhamento das informaes em diversos nveis de gesto e disponibilizam os dados com maior rapidez Os novos aplicativos de informtica do SIM e do Sinasc j esto instalados em todo o pas e definidos formalmente como a ferramenta-padro de coleta de dados de eventos, nascimentos e bitos, ocorridos em todas as UFs, a partir de 1o de janeiro de 2006. Os aplicativos incorporam nova tecnologia (plataforma web) e novo fluxo de dados que visam a garantir maior rapidez no fechamento dos bancos de dados dos sistemas, que passam a estar disponveis simultaneamente para os diversos nveis de gesto do sistema, gerando um ambiente de compartilhamento de informaes entre Secretarias Estaduais de Sade e a Secretaria de Vigilncia em Sade/MS, acessvel aos notificadores locais no momento desejvel para retroalimentao. A nova tecnologia permite a padronizao de verses em circulao e, quando necessria e de modo mais rpido, a implementao de ajustes. Aps o incio da fase de produo, foram realizadas cinco reunies macrorregionais, entre a Coordenao Nacional dos Sistemas, os gestores e os tcnicos das SES e SMS das capitais para avaliar o processo de implantao e coletar sugestes para incluir aperfeioamentos porventura necessrios. Desse modo, desde a entrega do CD de instalao, em setembro de 2005, foram distribudos, via internet, dois path de atualizao e ajustes. Encontra-se em fase de estudo no Comit Tcnico Assessor (CTA) uma proposta de reviso da Portaria MS 20/2003, que regulamenta o SIM e o Sinasc, que redefinir os critrios de regularidade no envio de dados e estabelecer um pacto de datas para publicao, preliminar e definitiva, dos dados de mortalidade e sobre nascidos vivos. A reviso busca adequar a norma existente ao ambiente criado pelos novos aplicativos e melhorar a efetividade para agilizar o fechamento e a disponibilizao dos dados relativos aos bancos de abrangncia nacional. Aumenta a cobertura do SIM e diminui a proporo de mortes por causas mal definidas A cobertura do SIM no Brasil e nas regies tem aumentado ao longo dos anos (Figura 1.9 e Tabela 1.1). Em 2004, foram captados 1.024.073 bitos e 15 estados tiveram cobertura de pelo menos 80%.
43
Figura 1.9 Cobertura do Sistema de Informaes sobre Mortalidade, (Sim). Brasil e Regies, 1991-2004
110,00 100,00 0,00 80,00 70,00 60,00 50,00 40,00
11
12
BRASIL
13
NORTE
14
15
NORDESTE
16
17
SUDESTE
18
1
SUL
2000
2001
2002
2003
2004
CENTRO-OESTE
Fonte: SVS/MS
Tabela 1.1 Evoluo da cobertura (%) do Sistema de Informaes sobre Mortalidade (SIM). Brasil e regies, 2000-2004
Regies Norte Nordeste Centro-Oeste Sudeste Sul Brasil
Fonte: SVS/MS
2000 6 64 87 100 100 86
2002 72 70 0 100 88
2004 76 72 3 100 100 0
Em relao qualidade das informaes do SIM, observa-se uma queda na proporo das causas mal definidas de morte, que em 2002 ocupavam a segunda posio no pas, passando em 2004 para o quarto lugar. Essa reduo entre 2002 e 2004 foi de 9,5%, e entre 2000 e 2002, de 4,2%, e a maior queda foi verificada na Regio Nordeste (Tabela 1.2).
44
Tabela 1.2 Distribuio das causas mal definidas de morte Cap. xVIII: Sintomas, sinais e achados anormais em exames clnicos e laboratoriais. Brasil e Regies, 2000-2004
Regies % Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste Brasil
Fonte: SVS/MS
2000 n 11.36 64.850 45.276 .622 4.605 135.74 % 21,6 26,8 ,1 6,3 6,6 13,7 24,0 28,4 ,8 6,3 8,5 14,3
Anos 2002 n 10.873 66.653 43.01 .70 3.841 134.176 % 20,8 23,7 8,5 6,2 5,8 12,4
2004 n 11.270 60.702 41.250 10.072 3.628 126.22
Consultores so selecionados como objetivo de reduzir a proporo de bitos por causas mal definidas no SIM Em abril de 2006, foi realizada a segunda etapa para seleo dos 12 consultores que apoiaro as iniciativas locais dos estados prioritrios para reduo das causas mal definidas de bito. Na ocasio, estiveram em Braslia 22 candidatos, selecionados aps uma primeira etapa, que envolveu a anlise de currculo, na qual se inscreveram mais de 160 pessoas. Ao final, apenas dez candidatos foram considerados aptos para desempenhar a funo. Foram reabertos editais para contratao de consultores para os estados ainda no contemplados, como Cear, Piau, Sergipe e Bahia. A mobilizao criada em torno do processo de construo coletiva do projeto incluindo as reunies com os gestores dos estados prioritrios, e a execuo da experincia-piloto, realizada no Estado de Sergipe, podem explicar parte importante de uma mudana que se tem observado nos ltimos dois anos no comportamento deste indicador que avalia a qualidade do sistema. Os dados de mortalidade de 2005, apresentados nas Figuras 2 e 3, embora ainda no definitivos, permitem uma avaliao preliminar, pois j possuem uma cobertura prxima de 86% (90% em 2004). Nesse sentido, observa-se que o percentual de causas mal definidas nos Estados de Sergipe (onde se realizou o projeto-piloto), e de Pernambuco aproxima-se de 10%, e nos outros estados, como Rio Grande do Norte e Cear, situa-se abaixo de 20% (Fig. 1.10 e Fig. 1.11).
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Figura 1.10 Proporo de bitos por causas mal definidas por UF. Brasil, 2005 (dados preliminares)
Percentual de bitos com causas mal definidas, UF, 2005
30,0 25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 Maranho Santa Catarina Roraima Pernambuco Minas Gerais Mato Grosso Amazonas So Paulo Paraba Alagoas Rondnia Amap Rio de Janeiro Esprito Santo Rio G. do Sul Tocantins Sergipe Paran Par Cear Piau Gois Bahia Brasil Acre Rio G. do Norte Mato G. do Sul Distrito Federal
26 ,3 26 ,0 25 ,7 24
,5 22 ,6 22 ,0 ,5 21 ,4 20
19
,2 15 ,5 14 ,7 11 ,5 11,5 ,1 11 9,9
9,4
9,0
8,7
8,7
7,3
6,3
6,2
5,8
5,3
5,3
4,8 2,0 1,8
Fonte: SVS/MS
Figura 1.11 Distribuio espacial do percentual de bitos por causas mal definidas, UF. Brasil, 2005 (dados preliminares)
Fonte: SVS/MS
46
Projeto desenvolvido com o objetivo de estimar causas de bitos. O objetivo deste projeto estimar as causas de bitos para dezenove estados e para trs regies em 2004, pois no mais adequado realizar anlises sobre doenas no transmissveis em estados com cobertura do SIM abaixo de 80% e com proporo de causas mal definidas de bito acima de 10%. Foi iniciada a reviso da literatura sobre tcnicas utilizadas em estimativas de causas de bitos, e at o final de setembro de 2006 sero definidos o mtodo a ser aplicado e a base de dados, cuja validao est prevista para ser avaliada em novembro em oficina na 6 EXPOEPI. Rede de Servios de Verificao de bito (SVO) constituda para melhorar informaes sobre mortalidade A partir da constatao da existncia de um pequeno nmero de servios de verificao de bitos no pas, o Ministrio da Sade constituiu uma Rede Nacional de SVO visando a inserir essas estruturas, como componentes importantes, no Sistema Nacional de Vigilncia em Sade para melhorar as informaes de mortalidade do pas. Nesse sentido, foi publicada a Portaria GM no 1.405, de 29 de junho de 2006, que cria a Rede Nacional de SVO, composta por 74 servios, definindo atribuies dos servios integrantes e subsidiando com incentivo financeiro o custeio das atividades. Alm do incentivo, previsto na Portaria no 1.405, a SVS inseriu no Subcomponente III do Projeto Vigisus II, o financiamento para reforma e ampliao de servios e a aquisio de equipamentos. Consonante com esse propsito j est em curso a fase de recepo e avaliao dos projetos estaduais. SVS institui o Subsistema de Vigilncia Epidemiolgica em mbito Hospitalar Em 2004, visando a fomentar a epidemiologia no ambiente hospitalar e aperfeioar as aes de vigilncia epidemiolgica, a SVS instituiu o Subsistema Nacional de Vigilncia Epidemiolgica em mbito Hospitalar, com a implantao de Ncleos Hospitalares de Epidemiologia (NHEs), assegurando repasse de recursos pelo Ministrio da Sade, estimados em R$ 6,6 milhes de reais, em 2006, incluindo-se o Fator de Incentivo para a Vigilncia Epidemiolgica em mbito Hospitalar (Fiveh) recebido pelos Ncleos, a realizao de capacitaes e a distribuio de equipamentos. At o momento foram implementados 111 NHEs e estima-se que at o final de 2006 outros 61 sejam incorporados, perfazendo um total de 172 Ncleos, distribudos em hospitais de todas as Unidades Federadas, recebendo o Fiveh.
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Aumenta a cobertura do Sistema de Informaes sobre Nascidos Vivos (Sinasc) A cobertura do Sinasc est sendo medida por duas estimativas, ambas demogrficas, mas com estratgias diferentes em relao srie de anos considerada: a do IBGE, com uma longa srie (estimativa de nascidos vivos de 1991 at 2030), e a da SVS/MS, que considera uma srie curta de anos (2000 a 2005), trabalhando com sries transversais. Nas duas estimativas, a cobertura do Sinasc vem aumentando, e em 2004 quatro regies alcanaram, em ambas, coberturas de pelo menos 90% (Tabela 2). A maior diferena nas estimativas ocorre na Regio Nordeste, pois, quando se usa o parmetro IBGE, se observa uma cobertura de 82% e, quando se considera o parmetro da SVS/MS, verifica-se uma cobertura de 89% (Tabela 1.3).
Tabela 1.3 Cobertura do Sistema Nacional sobre Nascidos Vivos (Sinasc) por estimativa de nascidos vivos, realizada pelo IBGE e pela SVS/MS. Brasil e regies, 2000-2004
Brasil/regies Brasil Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-oeste
Fonte: SVS/MS
2000 IBGE 0,0 77,8 84, 5,6 4,0 1, SVS/MS 0,2 7,8 82,2 7,7 5,0 2,3 IBGE 86,4 84,0 81,0 8,5 0,1 0,
2002 SVS/MS 88, 86,4 85,5 3, 85,2 8,2 IBGE 8,4 0, 82,4 1, 6,2 4,0
2004 SVS/MS 4,4 1,4 88, 8, 7, 4,1
Est em desenvolvimento uma proposta metodolgica para o acompanhamento e a avaliao do Sistema de Informaes sobre Nascidos Vivos a partir de uma anlise longitudinal para diferentes nveis geogrficos: macrorregies, Unidades Federadas, microrregies estaduais e municpios selecionados. O projeto produziu resultado para as microrregies de Sergipe: nascimentos e bitos de menores de 1 ano de idade estimados com base na aplicao do mtodo. Relao de Coortes de Duchesne, comparando com os resultados do Sinasc e do SIM para o perodo entre 2000 e 2003.
48
Melhora a qualidade das informaes no Sistema de Informaes de Agravos de Notificao (Sinan) O Sinan comeou a ser implantado, de forma gradual, a partir de 1993 nas Unidades Federadas, embora esse processo no tenha sido acompanhado e coordenado adequadamente pelos gestores de sade vinculados s trs esferas de governo. Em 1998, o Ministrio da Sade retomou a coordenao desse processo, constituindo uma comisso para desenvolver instrumentos, definir fluxos, criar um novo software para o Sistema e estabelecer estratgias para sua imediata implantao em todo o territrio nacional (Portaria Funasa/MS no 073, de 09/03/98). A partir de 1998, o uso do Sinan foi regulamentado pela Portaria GM/MS no 1.882, de 18 de dezembro de 1997, que tornou obrigatria a alimentao regular pelos municpios, estados e Distrito Federal da base nacional de dados, alm de ter designado como gestor nacional do sistema o Ministrio da Sade. O Sinan alimentado principalmente pela notificao e pela investigao de casos de doenas e agravos de notificao compulsria, conforme Portaria SVS/MS no 05 de 21/02/02, mas facultado aos estados e aos municpios incluir outros eventos que considerem relevantes para a sade pblica de sua regio. Os dados do Sinan podem ser utilizados para: diagnstico dinmico da ocorrncia de um evento na populao; monitoramento da sade da populao; preveno da ocorrncia de eventos; disponibilidade de subsdios para explicaes causais; indicao dos riscos aos quais as pessoas esto sujeitas; auxlio no planejamento de aes de sade; definio de prioridades para interveno e avaliao da vigilncia e do impacto de intervenes. A srie histrica do nmero de casos de doenas de notificao compulsria por municpio divulgada desde junho de 2006 no site da Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade, possibilitando sua ampla utilizao, por meio da ferramenta Tabnet. At essa poca os dados s eram desagregados para o nvel estadual, embora para a maioria das doenas j se dispusesse de srie histrica desde 1980. Alm da anlise de sries histricas de casos notificados, alguns indicadores epidemiolgicos e operacionais so utilizados pela vigilncia epidemiolgica para tomada de deciso, destacando-se os coeficientes de incidncia dos agravos da LDNC e de prevalncia de hansenase, a taxa de cura de uma coorte de pacientes (hansenase e tuberculose), o coeficiente de letalidade de agravo especfico, a proporo de casos notificados com investigao efetuada em prazo oportuno e a proporo de casos confirmados com exame diagnstico. Visando ao aperfeioamento da capacidade gerencial das informaes produzidas pelo Sinan, tambm esto disponveis na pgina da SVS: 4
relatrios gerenciais: encerramento oportuno e listagem dos casos no encerrados; completitude das chas de noticao/investigao; relatrios de avaliao da qualidade dos dados para Aids, slis congnita e tuberculose; documentao: dicionrios de dados; chas de noticao e investigao; instrucionais; manuais; cadernos de anlise para avaliao da qualidade da base de dados e construo de indicadores epidemiolgicos e operacionais; produo: acompanhamento do recebimento dos arquivos de transferncia de cada UF. As Secretarias Estaduais de Sade tm melhorado signicativamente o envio regular de dados para a Secretaria de Vigilncia em Sade, podendo isso ser constatado pelo indicador de regularidade que em 2005 atingiu 80,6%. Alm disso, os estados tm conseguido melhorar a qualidade da base de dados, o que se est reetindo no encerramento oportuno deles. Ao se analisar o indicador de encerramento oportuno de casos, verica-se que em 2005 o pas superou a meta estabelecida, atingindo 73,1%. A evoluo na melhoria deste indicador signicativa, quando se confronta esse valor com aquele registrado em 2001, que era de 16,9%. Dados preliminares para 2006 apontam para a manuteno do alcance da meta, uma vez que, at agosto de 2006, 70% dos casos noticados foram oportunamente encerrados (Fig. 1.12)
Figura 1.12 Grfico I: Percentual de casos notificados segundo a oportunidade do encerramento da investigao. Brasil, 2001-2006
80,00
80,00
40,00
20,00
0,00 2001 oportuno

Fonte: SVS/MS
2002 no oportuno
2003 no encerrado
2004
2005
2006
50
Ao se avaliar o encerramento oportuno por UF, verifica-se que em todas elas se atingiu a meta estabelecida para 2005. Nesse sentido, foram realizados treinamentos de avaliao da qualidade da base do Sinan Windows para as reas tcnicas relativas s doenas exantemticas, meningites, ttano neonatal e ttano acidental, raiva humana, paralisia flcida aguda, hansenase e tuberculose. A sistematizao dos problemas, apresentados nas verses do Sinan e retroalimentados s UFs, tem permitido uma maior estabilidade no uso do Sistema, o que tambm tem contribudo para uma melhoria na qualidade das informaes. Ainda que todos os municpios do pas utilizem os instrumentos do Sinan para notificao e investigao das DNCs, atualmente o Sinan Windows encontra-se implantado em aproximadamente 4 mil municpios. A SVS, em conjunto com o Datasus Braslia, desenvolveu uma nova plataforma do sistema Sinan Net para possibilitar uma melhor operabilidade, alm de permitir a transmisso de dados pela Internet, propiciando informaes oportunas para as aes de controle de doenas, surtos e epidemias, visando, assim, interrupo de cadeias de transmisso dos agravos de notificao compulsria. A partir de julho de 2006, foram includas no Sistema as notificaes de botulismo, febre maculosa, esquistossomose em rea no endmica, gestante com sfilis, agravos relacionados sade do trabalhador (acidente de trabalho fatal, com mutilaes, em criana e adolescente; acidente com material biolgico; doena relacionada ao trabalho LER, Pair, dermatoses ocupacionais, intoxicao exgena, pneumoconiose; cncer relacionado ao trabalho; transtorno mental relacionado ao trabalho), alm dos surtos e inquritos de tracoma.
1.5.2.2 Inovaes no incentivo produo de estudos e pesquisas

Gesto torna-se mais proativa no apoio ao desenvolvimento de estudos e pesquisas At o ano de 1998, o antigo Centro Nacional de Epidemiologia (CenepiFunasa) recebia uma demanda espontnea solicitando apoio a pesquisas originrias de diversos grupos de pesquisadores que, dependendo da relevncia do objeto do estudo, recebiam apoio financeiro da instituio. Essa sistemtica foi incapaz de direcionar adequadamente os recursos disponveis para pesquisas estratgicas. A partir de 1999, deflagrou-se um processo para tornar mais proativa a participao da instituio no apoio ao desenvolvimento de pesquisas, buscando se diferenciar de outros rgos cuja nica misso o fomento a essas atividades. Nesse sentido, o Cenepi e depois a SVS passaram a exercer um importante papel como demandante de estudos e pesquisas aplicadas, a fim de encontrar solues para resolver os problemas que limitam a eficcia das aes e/ou para desenvolver mtodos e tcnicas que ampliem a capacidade de interveno nos problemas de 51
sade que so objeto de atividades finalsticas. Os estudos e as pesquisas que compem a rea de interesse da SVS e procuram responder diretamente necessidade de aperfeioamento das aes a executadas so relativos, por exemplo: ao aperfeioamento ou desenvolvimento de tcnicas de laboratrio para adequlas s atividades de campo em regies de difcil acesso; ao conhecimento da verdadeira magnitude e disperso das doenas e de seus fatores de risco; elucidao dos elos das cadeias de transmisso das grandes endemias brasileiras; explicao para os fenmenos da resistncia aos medicamentos ou aos inseticidas utilizados nos programas de controle; e avaliao da utilizao de novas armas no combate s doenas, como vacinas e medicamentos. Nesse sentido, destaca-se a realizao de inquritos nacionais para estimar a prevalncia de agravos relevantes e cujos resultados embasam o planejamento e o redirecionamento de aes, tais como o Inqurito Nacional de Soroprevalncia de Doena de Chagas em crianas na faixa etria entre 0 e 5 anos, conduzido pela Faculdade de Medicina do Tringulo Mineiro; o Inqurito Domiciliar sobre Comportamentos de Risco e Morbidade Referida de Doenas e Agravos No Transmissveis, realizado em 2003 em 17 capitais pela cooperao entre a SVS e o Inca, com a participao das Secretarias Estaduais de Sade, devendo ser replicado a cada cinco anos e o Inqurito Nacional de Prevalncia de Infeces por Vrus de Hepatites A, B e C, coordenado pela Universidade de Pernambuco, que se encontra em andamento.
1.5.3 Produtos estratgicos para compreenso da situao de sade

Projetos de grande envergadura terico-metodolgica analisam situao de sade da populao brasileira A partir da construo de um novo objeto e da utilizao de meios (estratgias e tecnologias) mais efetivos, uma srie de produtos comeou a ser disponibilizada para os gestores e os tcnicos da rea de sade e para a populao em geral. Esses produtos, como o Atlas da Sade no Brasil e o Sade Brasil, gerados com base em projetos de grande envergadura terica, metodolgica e operacional, instauraram uma nova era na gesto da vigilncia em sade, pois a importncia do uso da informao no processo de deciso em sade cada vez mais reconhecida no Brasil, com a realizao dos diversos pactos de gesto nas trs esferas de governo, favorecendo uma maior utilizao de indicadores de sade pelos gestores. A anlise da situao 52
de sade busca prover, com informaes analisadas em tempo hbil e oportuno, as diversas reas da SVS, a comunicao e outras reas do Ministrio da Sade. O objetivo fortalecer a capacidade analtica nas trs esferas de gesto do Sistema nico de Sade, visando produo, contnua e oportuna, de evidncias epidemiolgicas que concorram para o aprimoramento do conhecimento sobre a situao de sade da populao brasileira; a magnitude e as tendncias histricas dos riscos de adoecer e morrer; as desigualdades em sade e as hipteses explicativas para estes cenrios. Paralelamente, tambm se busca valorizar o uso dos dados secundrios, disponveis nos sistemas de informao, integrantes do SUS, favorecendo, assim, o seu permanente aperfeioamento. Principais projetos inovadores e de grande envergadura: Atlas da Sade no Brasil O principal objetivo do Atlas da Sade no Brasil disponibilizar indicadores de sade, espacializados por estados e/ou municpios, que auxiliem no planejamento e na gesto do sistema de sade. O Atlas foi elaborado em 2004 na verso CD-ROM, e a partir de 2005 foi disponibilizado em um formato para web, por meio de um WebMapping. O usurio poder realizar consultas sobre os bancos de dados, que sero freqentemente, atualizados.
Fonte: SVS/MS
53
Sade Brasil O objetivo apresentar anlises sobre a situao de sade no Brasil com nfase nas bases de dados oriundas dos sistemas de informao gerenciados pela Secretaria de Vigilncia em Sade. A primeira edio foi publicada em 2004, e a segunda, em 2005, e a prxima edio, de 2006, aborda o tema da desigualdade em sade. Boletim de Vigilncia em Sade dados e indicadores selecionados O Boletim uma publicao anual iniciada em 2004 com o objetivo de divulgar para tcnicos e gestores do SUS dados e indicadores de sade. Outras atividades so realizadas na rea de anlise de situao de sade, tais como: a execuo do plano diretor de capacitao, com realizao de oito cursos de curta durao para formao de multiplicadores, no sentido de fortalecer a capacidade analtica de estados e municpios; o desenvolvimento de estratgias de anlise de situao de sade, com foco nos acidentes de trnsito GeoTrans, organizando e desenvolvendo um Sistema de Informao Geogrfica para anlise espacial dos acidentes, visando implementao de aes de preveno e controle desses agravos e ao desenvolvimento de estratgias de anlise de situao de sade com foco na anlise espacial da tuberculose GeoTb. Avaliaes em sade apiam gestores no processo de tomada de deciso A SVS desenvolveu uma srie de avaliaes dirigidas a servios, programas e polticas de sade sobre os impactos do Programa de Sade da Famlia na mortalidade infantil, com artigo publicado em 2006; do Estatuto do Desarmamento na mortalidade por arma de fogo, cujo relatrio foi publicado em 2005 e encaminhado para publicao, sob forma de artigo, em 2006, e do recolhimento de armas de fogo, a partir de julho de 2004, na internao acidental por arma de fogo, com relatrio publicado em 2005 e artigo encaminhado, em 2006, para publicao. Com o propsito de avaliar por que a proporo de cura da tuberculose est abaixo dos 85% esperados, conduziu-se o Projeto de Avaliao do Programa Nacional de Controle da Tuberculose. Na primeira fase, foram realizadas sete oficinas, com participao de 420 pessoas (em mdia sescenta por oficina) e dos consultores da Fora-Tarefa da Tuberculose para intervir na qualidade da informao, que resultou na identificao de informaes duplicadas no banco do Sinan-Tb, por meio de linkage do Sinan com o prprio Sinan, na reduo da incidncia da doena, aps a correo dos erros de natureza operacional (Tabela 1.4). A segunda fase compreende o monitoramento da qualidade da informao e a interveno na qualidade da deteco precoce e tratamento oportuno, sendo realizados os seguintes pareamentos: Sinan TB SIM; Sinan TB/TBMR e Sinan TB/Sinan-Aids.
54
Tabela 1.4 Nmero de casos novos, taxa* de incidncia e diferena percentual da taxa de incidncia de tuberculose (todas as formas clnicas) nas bases sem e com linkage do Sinan-TB. Brasil, 2000-2004
Ano 2000 2001 2002 2003 2004
* Taxa pro 100 mil Fonte: SVS/MS
Base de dados sem linkage n 74.701 76.682 80.02 82.80 81.316 Taxa 44,0 44,5 45,8 46, 45,4
Base de dados com linkage n 70.113 70.483 72.615 75.537 74.647 Taxa 41,0 41,0 42,0 43,0 42,0
Diferena % entre taxas 6,1 8,1 ,2 ,0 8,1
Estudos e pesquisas apoiados pelo Cenepi/SVS revelam aspectos importantes para o desenvolvimento da vigilncia, da preveno e do controle de doenas
Os quadros a seguir mostram os estudos e as pesquisas apoiados pelo Cenepi/ SVS: Estudos e pesquisas apoiados pelo Cenepi (1998-2002)
Ttulo do projeto (18-1)

1. Sistema de Monitoramento Epidemiolgico Georreferenciado em Terra Nova do Norte, Mato Grosso funasa/MT 2. Tratamento do ttano por via intratecal UPE 3. Avaliao da efetividade do Sesp na reduo da mortalidade em crianas de 0 a 4 anos funasa/BA 4. Avaliao epidemiolgica, clnica e teraputica de acidentes provocados por animais peonhentos marinhos Escola Paulista de Medicina 5. fluoretao em guas de abastecimento pblico e a prevalncia de crie e fluorose dentria em trs municpios de uma microrregio da Bahia UfBA
Valor R$
14.220,00
26.000,00 12.27,50 4.786,00
7.088,05
Continua
55
Continuao
6. Prevalncia de microfilarmicos por W. bancrofti e ndices de infeco em microreas endmicas de filariose linftica em Macei-AL Ufal 7. Epidemiologia nutricional de uma comunidade indgena do Brasil Central: Os Xavantes de Sangradouro-MT Ensp 8. LTA: importncia dos roedores sinantrpicos (comensais e no comensais) na transmisso peridomiciliar em focos na regio da Baa de Ilha Grande (RJ) Ensp . Diagnstico simplificado do estado de nutrio e situaes correlatas de mes e crianas UfPE 10. Avaliao da cobertura vacinal em Pernambuco Ensp
3.715,75
.183,1
1.100,00
82.24,42
1.060,00 50.000,00
11. Avaliao da soroconverso da vacina contra febre amarela Ensp 12. Inqurito de cobertura vacinal contra febre amarela na Amaznia Legal UfBA TOTAL GERAL
Fonte: SVS/MS
363.000,00 71.357,00
Projeto Vigisus Edital 1999 e pesquisas encomendadas

1. Avaliao do nvel central do sistema de vigilncia epidemiolgica da Secretaria de Sade do Estado do Cear UfC 2. Desenvolvimento de metodologias alternativas para construo e anlise de indicadores de sade e demogrficos para a vigilncia epidemiolgica Cepesc/Uerj 3. Brechas redutveis de mortalidade em capitais da Regio Nordeste ISC/UfBA 4. Desenvolvimento de metodologias alternativas para anlise de dados secundriosfSEAD 5. Inqurito nacional sobre comportamentos de risco para doenas crnicas no transmissveis e deteco precoce de cncer nas 2001 Execuo Inca Edital capitais brasileiras FUNASA
Valor R$
120.000,00
.800,00
100.000,00
100.000,00
2.430.000,00
Continua
56
Continuao
6. Inqurito nacional de soroprevalncia de doena de Chagas em crianas de 0-5 anos fMTM 7. Influncia das alteraes ambientais na epidemiologia dos acidentes ofdicos e na distribuio das serpentes peonhentas de importncia mdica Instituto Butant 8. Identificao das espcies de roedores reservatrios naturais do hantavrus em locais de ocorrncia da sndrome pulmonar por hantavrus em SP, MG e RS IAL . Avaliao de risco de contaminao por mercrio em reas de passivos ambientais oriundos da atividade garimpeira na regio norte mato-grossense Ensp-fiocruz 10. Identificao de fatores de risco para a LV humana: estudo epidemiolgico da infeco assintomtica e subclnica UfMG 11. Avaliao do risco sade humana associado ingesto de protozorios e da eficincia de processos de tratamento de guas de abastecimento na remoo de ocistos de Cryptosporidium e de cistos de girdia UfMG 12. Poluio ambiental e efeitos sade nas populaes de duas grandes metrpoles brasileiras USP 13. Estudo integrado de vigilncia e riscos sade em ambiente vulnervel: agrotxicos e seca no agreste pernambucanoCPqAM 14. Avaliao dos programas de controle da malria,da dengue, da tuberculose e da hansenase: estudos de casos municipais/estaduais na Amaznia Legal Ensp/fiocruz 15. Aes coordenadas para ampliao do conhecimento sobre prevalncia e epidemiologia da hepatite B na Amaznia mato-grossense HU 16. Prevalncia de infeco pelos vrus das hepatites B e Delta na cidade de Lbrea-AM fMTAM 17. Prevalncia de marcadores sorolgicos do vrus da hepatite B entre gestantes atendidas no programa prnatal em diferentes reas geogrficas do Estado do Amazonas HEMOAM TOTAL GERAL
Fonte: SVS/MS
2.000.000,00
107.34,00
126.000,00
142.720,00
70.415,00
72.000,00
52.250,00
60.430,00
288.000,00
72.000,00
36.634,00
25.575,20 5.03.758,20
57
Edital 2001 Execuo FUNASA

1. Avaliao do PEAa ISC/UfBA 2. Quantitative Buffy Coat (QBC) para a identificao de ces com Leishmania chagasi infectantes para o vetor Lutzomyia longipalpis UfPI 3. Ensaio comunitrio randomizado de intervenes aplicadas ao controle/preveno da leishmaniose visceral: comparao da triagem e eliminao de ces soropositivos, uso de inseticidas e combinao de ambas as medidas UfBA 4. Estudo sobre os agrotxicos mais utilizados no pas avaliao da contaminao da gua de consumo humano nas grandes bacias hidrogrficas e as estratgias analticas para o monitoramento Ensp/fiocruz 5. Avaliao da exposio ao chumbo em crianas de 0-14 anos residentes em comunidades do Complexo Manguinhos, municpio do Rio de Janeiro Ensp/fiocruz 6. Mapeamento dos animais peonhentos no Nordeste Brasileiro UfBA 7. Estudo de carga de enfermidades Ensp 8. Leishmaniose visceral em meio urbano: avaliao das estratgias de controle utilizando uma abordagem espacial TOTAL GERAL
Fonte: SVS/MS
Valor R$
200.000,00
178.000,00
138.000,00
70.000,00
150.000,00
110.000,00 300.000,00 150.000,00 1.26,000,00
Outros projetos de pesquisas encomendados pelo Cenepi/ Funasa
Ttulo do projeto ( 2000-2002)

1. Avaliao do uso de mosquiteiros impregnados com deltametrina no controle da infeco por LVb 2. Avaliao de novas formulaes de imunobiolgicos ensaios clnicos com a vacina hepatite B do Butant 3. Avaliao do teste rpido Determine para hepatite B TOTAL GERAL
Fonte: SVS/MS
Valor R$
150.000,00. 500.000,00 31.250,00 681.250,00
58
Projetos de pesquisas do Programa de Erradicao do Aedes aegypti (recursos PEAa)
Ttulo do projeto
1. Controle biolgico do Aedes aegypti, avaliao do potencial larvfago da espcie de peixe Betta splendens em caixas dgua Universidade federal do Cear/CE 2. Estudo dos determinantes da infestao pelo Aedes aegypti, de depsitos previamente tratados pelo temephos, na cidade de fortaleza CE Universidade federal do Cear/CE 3. Monitoramento da resistncia do Aedes aegypti (Linnaeus, 1762) a inseticidas organofosforados Instituto de Sade do Distrito federal/Df 4. Avaliao da capacidade vetorial do Aedes aegypti na transmisso de dengue autctone no Distrito federal Instituto de Sade do Distrito federal/Df 5. Estudos experimentais sobre competncia vetorial de Aedes aegypti e Aedes albopictus para os vrus da dengue e o vrus da febre amarela Instituto de Sade do Distrito federal/Df 6. Avaliao do risco de transmisso silvestre do dengue no Brasil Instituto de Sade do Distrito federal/Df 7. Monitoramento da suscetibilidade do Aedes aos inseticidas e estudo da eficincia das tcnicas de ultra baixo volume (UBV) e a termonebulizao (fOG) para definir metodologia a ser aplicada Universidade federal de Gois/GO 8. Prospeco da atividade inseticida de plantas do cerrado e estudos da formulao e aplicao das substncias isoladas Tin 276 mp 304, visando combater o Aedes aegyptis Universidade federal de Gois / IPTSP/GO . Levantamento de microorganismos entomopatognicos no Centro-Oeste para controle biolgico de Aedes aegypti e avaliao de bioinseticida base de bactrias comercializadas no Brasil Universidade federal de Gois/GO 10. Dinmica da transmisso vertical do vrus dengue em Aedes aegypti Universidade federal de Minas Gerais/MG 11. Desenvolvimento e avaliao de armadilhas de oviposio letais para controle de Aedes aegypti Universidade federal de Minas Gerais/MG 12. Isolamento de vrus dengue em larvas de Aedes coletadas em pesquisa vetorial de rotina no municpio de Belo Horizonte Secretaria Municipal de Sade de Belo Horizonte/MG
Valor R$
14.040,00
13.520,00
16.56,00
16.550,77
15.000,00
15.000,00
.426,00
18.000,00
18.000,00
17.250,00
17.800,00
17.800,00
Continua
5
Continuao
13. Avaliao de armadilhas iscadas com odor humano sinttico como substituto da isca humana Universidade federal de Minas Gerais/MG 14. Efeitos de extrato de Piper nigrum sobre larvas de Aedes aegypti e Aedes albopictus (Dipetraculicidade) em condies de laboratrio e campo Universidade federal de Mato Grosso do Sul/MS 15. Culicidofauna de recipientes em duas reas naturais imersas na zona urbana de Cuiab-MT Centro de Controle de Zoonoses de Cuiab/MT 16. Deteco do vrus dengue em mosquito Aedes aegypti com uso da reao em cadeia da polimerase (PCR) e isolamento em cultura de clulas C6/36 Instituto Evandro Chagas/PA 17. Indicadores de risco ambiental como dispositivo para ao na luta contra a dengue Universidade federal do Piau/PI 18. Exigncias trmicas, desenvolvimento, sobrevivncia e aspectos reprodutivos de Aedes (Stegomyia) albopictus Skuse, 184, sob condies de laboratrio e ecologia e rea de mata na regio urbana Universidade federal do Paran/PR 1. Estudo de transmisso de dengue no municpio de Paracambi-RJ Instituto Oswaldo Cruz/RJ 20. Utilizao de geoprocessamento no controle da dengue Universidade Sul de Santa Catarina/SC 21. Avaliao do impacto da participao da comunidade na preveno da dengue no municpio de Catanduva Superintendncia do Controle de Endemias Sucen/SP 22. Representao social dos cuidadores sobre os vasos de plantas como criadouros de vetores da dengue Superintendncia do Controle de Endemias Sucen/SP 23. Estudo da infeco do Aedes aegypti em municpios do Estado de So Paulo com transmisso de dengue Superintendncia do Controle de Endemias/SP 24. Identificao gentica de populao de Aedes aegypti em diferentes municpios de So Paulo Superintendncia do Controle de Endemias/SP 25. Avaliao do impacto do uso do Temephos no contexto de aes de campo do PEAa Sucen, Unicamp/SP
18.000,00
17.,04
16.000,00
18.000,00
8.103,20
17.887,41
.500,00
15.520,00
14.566,00
18.000,00
17.500,00
15.500,00
16.550,00
Continua
60
Continuao
26. Concepo sobre a rotina de visita casa a casa por parte dos profissionais de sade e populao envolvidos nas aes do plano de erradicao do Aedes aegypti Sucen/Unicamp/SP 27. Pesquisa de anticorpos IGM e IGG reativos com antigenosas virais da dengue em sangue de smios de reas urbanas universidade Estadual de Campinas/SP 28. Inqurito soro epidemiolgico para dengue no municpio de Campinas Sucen/SP TOTAL GERAL
Fonte: SVS/MS
15.40,00
18.000,00
15.000,00 440.5,42
Estudos e pesquisas apoiados pela Secretaria de Vigilncia em Sade
Ttulo do projeto
1. Determinao dos nveis de exposio a pesticidas organoclorados na Cidade dos Meninos, no municpio de Duque de Caxias-RJ Ensp/fiocruz 2. Monitoramento da coorte populacional exposta no acidente com csio radioativo em Goinia, 187 Ensp/fiocruz 3. Avaliao do MosquiTRAP (teste de armadilhas letais para fmea de aedes) e monitoramento inteligente Ecovec. Validao de uma tecnologia para o monitoramento e a gerao de novos ndices de vigilncia entomolgica UfMG 4. fatores determinantes da infestao e da permanncia de Aedes (Stegomyia) aegypti em ambientes urbanos na Paraba UfPB 5. Avaliao do efeito residual de piretrides sobre anofelinos no Estado do Par 6. Efetividade de mosquiteiros impregnados com deltametrina no controle da malria 7. Inqurito nacional de prevalncia de infeces por vrus de hepatites A, B e C
Valor R$
101.70,00
12.800,00
356.500,00
70.000,00
30.000,00
200.000,00
4.000.000,00
8. Avaliao da eficcia do Leishvacin no tratamento da LTA UfMT
105.035,00
Continua
61
Continuao
. Aspectos do vetor, do hospedeiro e da relao Vetor Parasita Hospedeiro na progresso infeco para doena na leishmaniose visceral humana UfBA 10. Validao do teste imunocromatogrfico rpido DiaMed-IT Leish no diagnstico da leishmaniose visceral humana CPqRR/fiocruz 11. Ensaio clnico controlado. Eficcia da dose baixa de antimonial pentavalente no tratamento da leishmaniose cutnea causada por Leishmania (Viannia) braziliensis, em rea endmica da Bahia, Brasil UnB 12. Transmisso congnita da infeco chagsica em Minas Gerais UfMG 13. Desenvolvimento de metodologia para avaliao de impacto epidemiolgico do Projeto Alvorada UfBA 14. Validao e padronizao de mtodos de RT-PCR para rpida deteco do vrus de febre amarela em mosquitos vetores fiocruz
150.000,00
100.000,00
100.000,00
542.106,46
400.000,00
40.000,00
15. Aspectos bioecolgicos de mosquitos do gnero Haemagogus e Sabethes, vetores da febre amarela fSP/USP 16. Estudo multicntrico de vigilncia ativa de eventos adversos/reatogenicidade associados vacina DTP-Hib utilizada no Programa Nacional de Imunizaes fiocruz 17. Inqurito de cobertura vacinal nas reas urbanas das capitais de todas as Unidades da federao do Brasil Santa Casa de So Paulo
55.000,00
26.200,00
1.382.100,00
18. Ensaio clnico com duas formulaes da vacina contra hepatite B nova formulao Butantan e Engerix B Santa Casa de So Paulo 1. Avaliao da eficcia da segunda dose da vacina BCG em escolares UfBA 20. Impacto da vacinao contra hemophilus influenza b UfBA 21. Ensaio clnico randomizado duplo-cego com duas vacinas contra febre amarela das subcepas 17DD e 17D-213/77 em crianas e adolescentes Ensp/fiocruz
761.222,00
148.114,44
160.748,00
146.032,0
Continua
62
Continuao
22. Estudo de avaliao (custo efetividade) para introduo de novas vacinas USP
200.000,00
23. Aceitabilidade da populao/oportunidades perdidas de utilizao dos imunobiolgicos Santa Casa de So Paulo
521.05,00
24. Avaliao do sistema de vigilncia Sinan-TB
10.000,00
25. Resultado de tratamento de tuberculose como indicadores de morbidade e mortalidade
30.000,00
26. II Inqurito Nacional de Resistncia s Drogas antituberculose
500.000,00
27. Avaliao do impacto de tratamento anti-retroviral na incidncia de TB TOTAL GERAL

Fonte: SVS/MS
100.000,00 10.635.887,80
Edital de malria e pesquisas demandadas a instituies
Ttulo do projeto (2006)

1. Avaliao de espcies do gnero Oxydoras como peixes larvfagos no controle de formas imaturas dos vetores da malria UfMT 2. Identificao das espcies de lambaris ou matupiris dos gneros Astyanax com hbito alimentar larvfagos pertencente bacia amaznica em ambientes naturais e pisciculturas Instituto Creatio 3. Mtodos alternativos coleta tradicional de Anopheles com isca humana: testes e desenvolvimento de novas tcnicas 4. Avaliao da armadilha B G-Trap como substituta da isca humana no monitoramento de Anopheles darlingi UfMG
Valor R$
50.000,00
50.000,00
50.000,00
70.000,00
5. Estudo multicntrico sobre a classificao e o manejo de casos de dengue UfC e UfG TDR
140.000,00
Continua
63
Continuao
6. Ensaio clnico, randomizado, mascarado, controlado por placebo para avaliar a eficcia da vacina Leishmune (fort Dodge, Brasil) antileishmaniose visceral canina UfMG 7. Avaliao dos efeitos das queimadas para a sade humana na rea do arco do desmatamento: a construo de indicadores para a gesto integrada de sade e ambiente TOTAL GERAL
Fonte: SVS/MS
00.000,00
142.000,00 1.402.000,00
O Programa Nacional DST/Aids financia projetos de pesquisa nos campos da epidemiologia, da assistncia, da preveno e dos direitos humanos (2003-2006) Em 2003, foram investidos R$ 1.823.758,08 para financiamento de trinta projetos: Concorrncia stio de vacinas, com seis projetos aprovados no valor de R$ 164.913,84; E mais 24 projetos estratgicos no valor de R$ 1.658.844,24. Em 2004, foram aprovados 32 projetos no valor de R$ 4.925.016,44: Chamada para seleo de pesquisas em DST/HIV/Aids no campo do diagnstico e da assistncia, com quatro projetos aprovados, no valor de R$ 815.245,63; Chamada para seleo de pesquisas em DST/HIV/Aids no campo da epidemiologia, mas sem aprovao de projetos; Chamada para seleo de pesquisas em DST/HIV/Aids no campo dos direitos humanos e da preveno, com aprovao de trs projetos no valor de R$ 579.244,12; E mais 25 projetos estratgicos no valor de R$ 3.530.526,69.
Em 2005, foram lanadas quatro Chamadas de Pesquisa. No contexto geral dessas selees, foram recebidas 256 propostas, distribudas em 68 linhas temticas distintas, entre as quais foram aprovados 77 projetos, cujo valor total investido perfaz R$ 14.766.746,26: Chamada para seleo de pesquisas clnicas e clnico-epidemiolgicas em DST/HIV/Aids 322/2005, com 28 projetos aprovados no valor de R$ 5.595.239,22. Chamada para Seleo de Pesquisas sobre Populao Negra e HIV/Aids 323/2005, com 7 projetos aprovados, no valor de R$940.966,80; Chamada para seleo de pesquisas epidemiolgicas, clnicas, clnico-epidemiolgicas, comportamentais, sociais e em direitos humanos em DST/HIV/Aids nas Regies Norte e Centro-Oeste 324/2005, com aprovao de 32 projetos no valor de R$ 7.063.160,98. 64
Chamada para seleo de pesquisas sobre populao negra e HIV/Aids 643/2005, com aprovao de dez projetos no valor de R$ 1.167.379,26. Nesse mesmo ano, foram aprovados 15 projetos estratgicos no valor de R$ 13.408.291,46, para atender s necessidades pontuais de uma regio ou os interesses especficos do Programa Nacional, cujos temas no foram contemplados nas selees pblicas. Alm disso, procedeu-se tambm a uma licitao, na modalidade de carta-convite, na qual foram selecionados dois projetos no valor estimado de R$ 544.186,13. Em 2006, foram aprovados seis projetos estratgicos, cujo montante corresponde a R$ 1.053.114,73, alm disso, esto sendo realizadas duas Chamadas de Pesquisa: Chamada para seleo de pesquisas em vacinas Anti-HIV, cujo valor estimado para financiamento dos projetos aprovados de R$ 7.650.000,00. Chamada para seleo de pesquisas epidemiolgicas, clnicas, clnicas-epidemiolgicas, sociais e comportamentais em DST/HIV/Aids na Regio Nordeste, cuja proviso de R$ 9.360.000,00. Ainda esto previstas mais duas Chamadas de Pesquisa em homofobia no valor estimado de R$ 3.500.000,00 e transmisso vertical em HIV/sfilis, no valor estimado de R$ 3.500.000,00.
1.6 RECONHECIMENTO DE ExPERINCIAS BEM-SUCEDIDAS E DE PRODUES ACADMICAS RELEVANTES NA REA DA EPIDEMIOLOGIA APLICADA AOS SERVIOS DE SADE 1.6.1 Expoepi Mostra Nacional de Experincias Bem-Sucedidas em Epidemiologia, Preveno e Controle de Doenas
A Expoepi, Mostra Nacional de Experincias Bem-Sucedidas em Epidemiologia, Preveno e Controle de Doenas, realizada pela primeira vez em 2001, por iniciativa do extinto Centro Nacional de Epidemiologia, da Fundao Nacional de Sade, tem como objetivo a divulgao de experincias relevantes, desenvolvidas por gestores e tcnicos que atuam na vigilncia, na preveno e no controle de doenas das Secretarias Municipais e Estaduais de Sade. Ao longo desses cinco anos, consolidou-se como o principal evento na rea de epidemiologia aplicada aos servios de sade do pas, cuja estrutura bsica se compe de duas partes. Uma delas caracteriza-se por reunir tcnicos e especialistas nacionais e internacionais em oficinas, conferncias, mesas-redondas e painis com o propsito de debater temas de carter tcnico-cientfico relevantes para a prtica da vigilncia em sade. A outra constitui-se na mostra competitiva 65
entre as experincias apresentadas com o objetivo de premiar as que mais se destacaram. Trata-se de um evento assaz inovador, porque, ao priorizar o lcus dos servios, destaca essencialmente os atores desse nvel de atuao, proporcionando a integrao dialtica entre o pensar e o fazer. Transformou-se num dos mais importantes smbolos desta gesto: da rede que comea a ser tecida, de forma virtual, meses antes da realizao do evento, por meio da inscrio das experincias que sero avaliadas, segundo critrios que incluem a relevncia do tema, a sustentabilidade, a reprodutibilidade e o impacto potencial para o servio e para a sade pblica. Durante a realizao da EXPOEPI, configurada uma rede de comunicao em que se sobressai a alternncia de papis dos atores: ora relatam intervenes realizadas ora refletem sobre o que foi apresentado, avaliando a possibilidade de reproduo em seu servio; ora criticam as possveis impropriedades, ora, propem ajustes na ao executada. mostrada uma grande diversidade de objetos e meios inovadores, incluindo estratgias, tecnologias e tcnicas, para serem utilizados na vigilncia, na preveno e no controle das doenas e dos agravos transmissveis e no transmissveis. A 1 EXPOEPI, realizada em Braslia-DF entre 19 e 21 de novembro de 2001, reuniu trezentos representantes dos servios e teve como objetivo a apresentao de experincias vinculadas ao controle da malria e da dengue, ao aperfeioamento no Sistema de Informaes sobre Mortalidade, s estratgias para aumentar a cobertura vacinal e implantao de novos modelos de vigilncia epidemiolgica. Foram recebidos 89 trabalhos, dentre os quais foram se selecionados 16 para apresentao oral e 29 para apresentao sob a forma de pster. Cinco das experincias apresentadas mereceram destaque: controle da dengue, desenvolvido pela Secretaria Municipal de Sade de Lucas do Rio Verde (MT); controle da malria, conduzido pela Secretaria Estadual de Sade do Amazonas, em cooperao com a Fundao de Medicina Tropical; preveno da mortalidade materna e implantao da vigilncia sindrmica das doenas ctero-febris, ambas vinculadas Secretaria Estadual de Sade do Paran; e estratgias para atingir homogeneidade na cobertura vacinal, apresentada pela Secretaria Municipal de Sade de Lagarto (SE). Durante a mostra foram homenageados professores, pesquisadores e tcnicos que desenvolveram, com destaque, atividades na rea de sade pblica: a) Carlos Cato Prates Loiola, vinculado ao planejamento, ao oramento, gesto administrativa e ao controle de doenas; b) Edmundo Juarez, responsvel pela institucionalizao, por meio da Lei no 6.259, do Sistema Nacional de Vigilncia Epidemiolgica e do Programa Nacional de Imunizaes (PNI) do Ministrio da Sade; c) Joo Baptista Risi Jnior, coordenador da Campanha de Erradicao da Varola, do Ministrio da Sade, entre 1968 e 1971, alm de atuar no controle da poliomielite, na organizao, na execuo e na avaliao de campanhas de vacinao e na formulao e implementao do Programa Nacional de Imunizaes (PNI); d) Joo Lima Filho, vinculado ao processo de erradicao da poliomielite no Brasil, alm 66
de desempenhar assessoria tcnica em investigaes de surtos do Ministrio da Sade; e) Maria Zlia Rouquayrol, professora, pesquisadora, autora de livros que formaram geraes de tcnicos na rea de epidemiologia, vigilncia, preveno e controle de doenas; f) Ruy Laurenti, mdico, especialista em medicina tropical, estatstica de sade e em sade pblica, cujos trabalhos produzidos na rea de estatstica de sade e o investimento na capacitao de tcnicos dos servios de sade contriburam para o aperfeioamento dos sistemas de informao de mortalidade e de nascidos vivos no Brasil. A 2 Expoepi, tambm coordenada pelo extinto Centro Nacional de Epidemiologia, ocorreu em Fortaleza-CE, no perodo entre 17 e 20 de setembro de 2002, tendo como objetivo a divulgao de experincias relativas preveno e ao controle de doenas transmitidas por vetores e de doenas imunoprevenveis; vigilncia ambiental; s inovaes na organizao de servios de vigilncia, preveno e controle de doenas e outros agravos e aos sistemas de informao e anlise da situao de sade. O nmero de participantes foi mais do que o dobro daquele registrado no evento anterior: setecentos profissionais de sade de todo o pas. Foram inscritos 221 trabalhos, dentre os quais 15 foram selecionados para apresentao oral e 15 para apresentao sob a forma de pster. Uma comisso cientfica avaliou as experincias, expostas oralmente e destacou a relevncia de dez delas. Em relao s tecnologias inovadoras para organizao dos servios de epidemiologia, preveno e controle de doenas, a comisso destacou trs delas: a proposta de avaliao da descentralizao de sistemas de vigilncia, apresentada pela Secretaria Estadual de Sade da Bahia; a proposta para controle de endemias fora dos grandes centros urbanos, desenvolvida pelo Centro de Referncia em Doenas Endmicas Piraj da Silva (SES-BA); e a experincia de descentralizao da vigilncia epidemiolgica, vinculada Secretaria Municipal de Sade de Foz do Iguau (PR). Na perspectiva da vigilncia ambiental, duas experincias foram selecionadas: o impacto do saneamento bsico no controle de doenas de veiculao hdrica, apresentada pela Prefeitura de Santa Brbara do Sul (RS), e a implementao da vigilncia da qualidade da gua para consumo humano, da Secretaria Municipal de Sade de Natal (RN). Foram destacados trs trabalhos concernentes a sistemas de informao e anlise de situao de sade: a utilizao do Sinasc com o objetivo de avaliar sub-registro nas certides de nascimento, mostrado pela Secretaria Estadual de Sade do Rio Grande do Sul; a utilizao de registros de ocorrncias policiais para recuperar e qualificar as bases de dados sobre mortalidade por causas violentas, da Secretaria Municipal de Sade do Rio de Janeiro (RJ); e a vigilncia de bitos infantis no Paran, apresentada pela Secretaria Estadual de Sade do Paran. Ainda houve mais dois destaques, um sobre o controle da dengue em Pedra Branca (CE), desenvolvido pela Secretaria Municipal de Sade de Pedra Branca-CE, e o outro sobre o monitoramento da situao vacinal em Manaus pelo Programa Mdico da Famlia, vinculado Secretaria Municipal de Sade de Manaus (AM). 67
Seguindo o modelo anterior, durante a mostra foram homenageados: a) Gilberta Bensabath, mdica, especialista em sade pblica e em microbiologia, dedicada ao estudo da febre amarela e de hepatites virais; b) Joo Carlos Pinto Dias, mdico, vinculado vigilncia, preveno e ao controle de doenas, particularmente da doena de Chagas; c) Luiz Hildelbrando Pereira da Silva, mdico, pesquisador de reconhecimento internacional, destacando-se seus trabalhos na rea de biologia, gentica e imunologia de parasitas do gnero Plasmodium; d) Maria Ceclia de Souza Minayo, sociloga, pesquisadora da rea de sade pblica, merecendo destaque seus trabalhos sobre violncia e sade; e) Pedro Luiz Tauil, responsvel, por ocasio da criao da Fundao Nacional de Sade (Funasa), pela organizao das aes de epidemiologia desse rgo, que teve como conseqncia a criao do Centro Nacional de Epidemiologia (Cenepi); f) Organizao Pan-Americana da Sade (Opas), instituio que atua como Escritrio Regional da Organizao Mundial da Sade (OMS) para as Amricas, responsvel, junto com os pases sob sua jurisdio, por alguns progressos na perspectiva da melhoria da qualidade de vida e da sade da populao, tais como: erradicao da varola, eliminao da poliomielite, controle do sarampo, reduo das taxas de mortalidade infantil e elevao da expectativa de vida nas Amricas. A 3 Expoepi, realizada em Salvador-BA no perodo entre 18 e 21 de novembro de 2003, foi promovida pela recm-criada Secretaria de Vigilncia em Sade, do Ministrio da Sade, e teve como finalidade a difuso de experincias desenvolvidas pelos servios de sade sobre vigilncia, preveno e controle de doenas transmitidas por vetores, doenas imunoprevenveis, tuberculose e hansenase; vigilncia ambiental e sistemas de informao e anlise da situao de sade. O nmero de participantes foi cerca de trs vezes maior do que o registrado na primeira edio e cerca de 50% maior do que o da segunda edio: mil profissionais de sade de todo o pas. Foram inscritos 250 trabalhos, dentre os quais 15 foram selecionados para apresentao oral e 24 para apresentao sob a forma de pster. Ao final da Mostra, uma comisso cientfica selecionou cinco trabalhos para receber a premiao: vigilncia da febre amarela silvestre, apresentado pela Secretaria Estadual de Sade do Rio Grande do Sul; utilizao da informtica no monitoramento da cobertura vacinal, da Secretaria Municipal de Sade de Curitiba (PR); investigao sobre exposio a chumbo em empresa de baterias, executada pela Secretaria de Sade de Bauru (SP); estratgias para resgate do sub-registro no Sinasc, da Secretaria Municipal de Sade de Porto Alegre (RS); e inovao no controle de tuberculose, da Secretaria Municipal de Sade do Rio de Janeiro (RJ). Durante a realizao da Mostra, comemoraram-se os trinta anos do Programa Nacional de Imunizaes (PNI) e os cem anos da sade pblica no Brasil, com o lanamento de uma exposio iconogrfica sobre o tema. Da mesma forma que nos anos anteriores, durante a realizao da Mostra, foram homenageados: a) Aluzio Prata, especialista na vigilncia, na preveno e no controle das doenas infecciosas, tais como doena de Chagas, esquistossomose, 68
malria e leishmaniose tegumentar, que contriburam significativamente para o avano da epidemiologia no Brasil; b) Ciro de Quadros, responsvel pela implantao, em 1977, do Programa Ampliado de Imunizaes na Regio das Amricas, da Opas, contribuindo efetivamente para erradicar a poliomielite e controlar o sarampo; c) Guilherme Rodrigues da Silva, mdico, vinculado rea da epidemiologia, responsvel pela implantao de departamentos de medicina preventiva em todo o pas, contribuiu decisivamente para a expanso do ensino da sade pblica e epidemiologia; d) Jacobo Finkelman, representante da Organizao Pan-Americana da Sade no Brasil, realizou trabalhos de grande importncia para o fortalecimento da epidemiologia, especialmente na formao de recursos humanos e no desenvolvimento de pesquisas; e) Joo Yunes, mdico, especialista em pediatria preventiva e social, foi responsvel pela implantao de programas inovadores na rea de sade pblica e pela criao do Centro de Vigilncia Epidemiolgica do Estado de So Paulo, alm de ter ocupado na Opas cargos na rea de sade materno-infantil e de promoo da sade; f) Srgio Arouca, mdico sanitarista, vinculado rea de planejamento em sade, ocupou diversos cargos nos servios pblicos de sade, incluindo a presidncia da Fundao Oswaldo Cruz, da Secretaria Estadual de Sade do Rio de Janeiro e da Secretaria de Gesto Participativa do Ministrio da Sade, foi um dos principais lderes do processo de reforma sanitria brasileira, que teve como conseqncia a criao do Sistema nico de Sade (SUS); g) Vanize Macedo, mdica, especialista em medicina tropical, responsvel por investigaes sobre aspectos clnicos e medidas de controle de doenas infecciosas, especialmente da doena de Chagas, coordenando, em 1975, em parceria com Aluzio Prata, o inqurito nacional sobre essa doena. A 4 Expoepi, realizada em Braslia-DF entre 23 e 26 de novembro de 2004, tambm promovida pela Secretaria de Vigilncia em Sade, do Ministrio da Sade, alm de destacar temas como a vigilncia, a preveno e o controle da dengue, da malria, de hepatites virais, da tuberculose, da hansenase e dos DST/Aids, apresentou uma inovao em relao aos eventos anteriores: a seleo final dos trabalhos da Mostra competitiva, antes sob a responsabilidade de uma comisso, passou a ser feita pelos prprios membros das salas de audincia, compartilhando com todos a responsabilidade do julgamento. Cerca de mil profissionais participaram do evento, organizado sob a forma de oficinas de trabalho, painis e mesas-redondas para discutir temas relevantes em vigilncia, preveno e controle de doenas. Simultaneamente, reeditou-se, aps vinte anos do famoso evento, organizado pela Organizao Pan-Americana, em Buenos Aires, o seminrio internacional Usos e Perspectivas da Epidemiologia. A organizao da mostra recebeu 250 trabalhos, dentre os quais 27 foram selecionados para comunicao oral e 12 para apresentao em formato de pster. Ao final, nove experincias foram selecionadas: controle de hepatites virais em populaes vulnerveis, apresentada pela Secretaria Municipal de Sade de Santos (SP); vigilncia e controle de hantavirose, da Secretaria Estadual de Sade do Paran; mapeamento de riscos sade relacionados com a 6
gua, da Secretaria Municipal de Sade do Recife; inovaes na coleta de informaes sobre mortalidade, da Secretaria Municipal de Sade de Governador Valadares (MG); controle da hansenase no Programa de Sade da Famlia, da Secretaria de Sade de Catol do Rocha (PB); inovao no controle da tuberculose, da Secretaria Municipal de Sade do Recife (PE); controle da malria, da Secretaria Municipal de Sade de Coari (AM); utilizao de mapas de risco para vigilncia em sade, da Secretaria Municipal de Sade do Recife (PE); e vigilncia de sfilis congnita, da Secretaria Municipal de Sade do Rio de Janeiro (RJ). Na ocasio da mostra foram homenageados os seguintes docentes, pesquisadores e tcnicos da rea de sade pblica: a) Diltor Vladimir Arajo Opromolla, mdico, pesquisador de reconhecimento internacional na rea do controle da hansenase, tendo desempenhado consultorias junto Organizao Pan-Americana de Sade (Opas) e Organizao Mundial da Sade (OMS); b) Frederico Simes Barbosa, mdico, vinculado s reas de sade pblica e medicina tropical, responsvel pelo desenvolvimento de estudos epidemiolgicos inovadores sobre o comportamento e o controle da esquistossomose mansnica, alm disso ocupou cargos estratgicos na rea de formao de recursos humanos em sade pblica, como a direo da Escola Nacional de Sade Pblica, e na rea de controle de doenas endmicas, na Organizao Mundial da Sade; c) Isaas Raw, mdico, vinculado rea de biotecnologia, notabilizou-se pela inovao tecnolgica aplicada produo de imunobiolgicos e de mapeamento gnico de agentes patognicos no Instituto Butant de So Paulo, alm disso, assessorou instituies internacionais, como Unesco, Opas, OMS e Fundao Ford; d) Jos Rosemberg, mdico, dedicou sua vida profissional luta contra a tuberculose, atuando, entre 1952 e 1963, como representante regional em So Paulo da Campanha Nacional Contra a Tuberculose; como membro do Comit Cientfico de Assessoramento em Tuberculose do Ministrio da Sade e como perito, entre 1951 e 1976, da Organizao Mundial da Sade; e) Lair Guerra de Macedo, biomdica, vinculada rea de administrao em sade pblica e controle das doenas sexualmente transmissveis, conquistou reconhecimento internacional aps ter estruturado e coordenado, durante dez anos, o Programa de DST/Aids do Ministrio da Sade; f) Maria Helena Prado de Mello Jorge, docente e pesquisadora das reas de epidemiologia e estatsticas de sade, participou ativamente de investigaes nacionais e internacionais sobre mortalidade de crianas, adolescentes e mulheres, alm disso desempenha papel importante na melhoria da qualidade dos sistemas de informao em sade; e g) Walter Sidney Pereira Leser, mdico, responsvel pela formao de recursos humanos na rea de sade pblica e epidemiologia, ocupou diversos cargos em instituies pblicas, vinculando-se luta pela erradicao da varola e da poliomielite. A 5a Expoepi, realizada em Braslia-DF entre os dias 4 e 6 dezembro de 2005, apresenta evidncias que ratificam as opinies que a consideram como o evento mais importante para os gestores e os tcnicos vinculados aos servios de vigilncia, preveno e controle de doenas no territrio nacional. O nmero de partici70
pantes chegou a 1.200, quadruplicando em relao primeira edio, e o nmero de trabalhos recebidos atingiu 334, quase quatro vezes mais do que o registrado em 2001. Ao final da Mostra, divulgou-se o resultado das experincias selecionadas pelo jri, formado pelos prprios participantes das sesses de apresentao: conservao de imunobiolgicos, da Secretaria Estadual de So Paulo; controle da malria, da Secretaria Estadual de Sade do Par; preveno das DST/Aids em jovens de bailes funk, da Secretaria Municipal de Sade de Petrpolis (RJ); mapeamento participativo dos riscos ambientais e sade, da Macrorregio Ambiental 5 (RJ); consrcio intermunicipal, da Macrorregio Ambiental 5 (RJ); reduo da proporo de bitos por causas mal definidas no SIM, da Secretaria Munucipal de Sade do Recife; sistema de vigilncia em acidentes de trabalho, da Secretaria Municipal de Sade de Piracicaba (SP); e controle da tuberculose, da Secretaria Estadual de Sade da Paraba. Do mesmo modo que nos anos anteriores, trs personalidades da rea da sade pblica foram homenageadas: a) William John Woods, mdico, vinculado ao controle da hansenase na Regio Norte do pas, mediante execuo de aes de diagnstico, tratamento e reabilitao fsica e social de doentes que residem em reas de difcil acesso; b) Carlyle Guerra de Macedo, mdico, especialista em sade pblica, desenvolveu trabalhos pioneiros na rea de poltica e planejamento em sade, entre 1962 e 1964, na Sudene, alm de ter ocupado o cargo de diretor-geral da Opas na dcada de 1980; e c) Alexandre Vranjac, mdico, especialista em sade, pblica, dedicou sua vida profissional formao de profissionais da rea da sade alm disso tem seu nome vinculado, desde a fundao, ao Centro de Vigilncia Epidemiolgica do Estado de So Paulo. Promovida, mais uma vez, pela Secretaria de Vigilncia em Sade, do Ministrio da Sade, a 6a Expoepi ocorrer em Braslia-DF entre 15 e 17 de novembro, quando sero discutidos temas atuais e relevantes para a sade pblica, tais como: pandemia de influenza, resposta s emergncias em sade pblica, pesquisas aplicadas aos servios de vigilncia e inovaes na vigilncia de doenas transmissveis e de doenas e agravos no transmissveis. Para a Mostra competitiva foram recebidos trezentos trabalhos que concorrero em temas vinculados aos sistemas de informao e anlise de situao de sade; vigilncia epidemiolgica hospitalar; vigilncia em sade ambiental; vigilncia, preveno e controle de doenas e agravos no transmissveis, doenas transmissveis, dengue, malria, hansenase, tuberculose, DST/Aids, hepatites e doenas imunoprevenveis. O evento visa a divulgar e a premiar os servios de sade do pas que se destacaram nessas reas, entre 2005 e 2006, pelos resultados alcanados em atividades relevantes para a sade pblica, alm de debater temas importantes em oficinas de trabalho, mesas-redondas, palestras e conferncias. Nesta edio da Expoepi foram homenageados: a) Elisa S, mdica sanitarista, iniciou sua carreira na sade pblica em 1964 na Fundao Servios de Sade Pblica (FSESP), exercendo cargos e funes de direo, nos mbitos regional e nacional, desde 1997 integrava o grupo de pesquisadores do Instituto Evandro 71
Chagas, onde era coordenadora do Grupo de Pesquisa sobre Sade Ambiental em rea Urbana, faleceu em 2 de junho de 2006; b) Adib Jatene, mdico, cirurgio com reconhecimento internacional, exerceu o cargo, por duas vezes de ministro da Sade, quando contribuiu efetivamente, com a consolidao do SUS, mediante a implantao da Programao Integrada, criao do Piso de Ateno Bsica (PAB) e elaborao da Norma Operacional Bsica 1/96; c) Waldyr Mendes Arcoverde, mdico, exerceu os cargos de subsecretrio da Sade do Estado do Rio Grande do Sul, presidente do Instituto Nacional de Previdncia Social (INPS) e ministro da Sade entre 1979 e 1985; aposentou-se como servidor pblico, mas passou a atender, voluntariamente, na Promovida da cidade-satlite de So Sebastio, 251 crianas, com idade entre 7 e 14 anos, e seus familiares; e d) Antonio Rodrigues de Oliveira, mineiro de Montes Claros, inicia sua vida profissional em 1966 na Campanha de Erradicao da Malria (CEM), vinculando-se em 1971, Sucam (Superintendncia de Campanhas de Sade Pblica), quando foi promovido a inspetor de endemias e participou ativamente da criao da Campanha de Controle da Doena de Chagas; Em 1991, transfere-se para a Funasa e aposentando-se em 1999. Aps cinco anos da realizao da 1 Expoepi, pode-se, com segurana, esboar uma avaliao, fundamentada em aspectos quantitativos e qualitativos do evento. O modelo de organizao do encontro favorece o acesso a todos os servios que desenvolvem aes de vigilncia, preveno e controle de doenas em todo o territrio nacional, permitindo que experincias desenvolvidas em vrios locais possam ser apresentadas e discutidas em sesses especficas, nas quais participam tcnicos e gestores da referida rea. Nesse sentido, tambm pretende desfazer a fragmentao que ocorre entre as partes de um mesmo processo, constitudo pela formulao de polticas, planejamento, execuo, gerenciamento e avaliao de aes e servios. O cenrio em que se desenvolve o evento contribui para estreitar os vnculos entre profissionais dos trs nveis de governo (federal, estadual e municipal) e das academias de ensino e pesquisa. Uma evidncia favorvel sustentabilidade do encontro aquela que est sendo observada, cada vez mais, nos servios de vigilncia em sade, ou seja, o cotidiano dos tcnicos e dos gestores passou a ser afetado pelo desejo de selecionar ou desenvolver experincias criativas e revestidas de efetividade, com o propsito de serem compartilhadas durante a realizao da Expoepi. O formato do encontro compacto, intensivo e objetivo, favorecendo uma participao mais ativa dos inscritos. Na perspectiva quantitativa, os indicadores revelam uma tendncia crescente na participao dos tcnicos e dos gestores e nas inscries de trabalhos. Ao longo das cinco edies, registrou-se a presena de 4.200 profissionais e a inscrio de 1.144 experincias para integrar a Mostra competitiva (Fig. 1.13 e Fig. 1.14). Outra caracterstica essencial do evento sua preocupao com o reconhecimento e/ou a premiao das pessoas que dedicaram sua vida causa sanitria, em especial a da vigilncia, preveno e controle de doenas, e dos servios que hoje desenvolvem, implantam ou implementam tecnologias nessa mesma rea. Uma instituio, a Opas, e 27 pessoas, entre docen72
tes, tcnicos e pesquisadores, foram homenageadas nesses cinco anos. Trata-se da gratido e do reconhecimento pelo Estado da contribuio dessas pessoas para a melhoria da qualidade de vida e da sade do povo brasileiro.
Expoepi. Nmero de participantes por ano, 2001-2005

1200
1200 1000 800 600 400 200 0
1346
1000 700
1000
300
2001
Fonte: SVS/MS
2002
2003
2004
2005
2006
Expoepi. Nmero de trabalhos recebidos por ano, 2001-2006

350 300 250 200 150 100 50 0
334 250 221 250
300
89
2001
2002
2003
2004
2005
2006
Fonte: SVS/MS
73
TRABALHOS VENCEDORES DA MOSTRA COMPETITIVA DA EXPOEPI 2001-2005
ANO 2001 Experincias premiadas

Comit de preveno da mortalidade materna no Paran Estratgias para combater a dengue melhoram qualidade de vida Homogeneidade na cobertura vacinal Impacto das medidas de controle da malria no Estado do Amazonas Vigilncia sindrmica das doenas ictero-febris-agudas no Paran
Fonte: SVS/MS
Local
SES PR SMS de So Lucas do Rio Verde MT SMS de Lagarto SE SMS de Manaus e IMT-AM AM SES PR

Avaliao da descentralizao dos sistemas de vigilncia Epidemiolgica: uma abordagem construtivista Centro de Referncia em Doenas Endmicas Piraj da Silva: uma inovao no controle de endemias Dengue em Pedra Branca (Cear): uma interveno com controle integrado Descentralizao do servio de vigilncia epidemiolgica no municpio de foz do Iguau-PR Evidncias do Sinasc Intervenes da vigilncia sanitria em reas de abastecimento informal de gua Monitoramento da situao vacinal em Manaus: uma experincia do Programa Mdico da famlia Programa de saneamento bsico canalizao do Sango Qualificao das bases de dados sobre mortalidade por causas violentas recuperao das informaes a partir do Sistema de Registro de Ocorrncia da Polcia Civil na Cidade do Rio de Janeiro, 2001 Sistema de vigilncia dos bitos infantis no Paran
Fonte: SVS/MS
Local
SES BA SES BA SMS de Pedra Branca CE SMS de foz do Iguau PR SES RS SMS de Natal RN SMS de Manaus AM Prefeitura de Santa Brbara do Sul RS SMS do Rio de Janeiro RJ SES PR
74

Defeitos congnitos em Porto Alegre: uma estratgia para o resgate do sub-registro no Sinasc Expanso do Modelo de Excelncia do Controle da Tuberculose para o PAM Newton Bethlen da AP4.0 no municpio do Rio de Janeiro Investigao epidemiolgica de exposio a chumbo proveniente de empresa de baterias Bauru-SP O uso da informtica como instrumento para o monitoramento da cobertura vacinal no municpio de Curitiba Vigilncia da febre amarela silvestre no Estado do Rio Grande do Sul
Fonte: SVS/MS
Local
SMS de Porto Alegre RS SMS do Rio de Janeiro RJ SMS de Bauru SP SMS de Curitiba PR SES RS

A vacina da hepatite B como instrumento de abordagem s hepatites virais junto a populaes vulnerveis do municpio de Santos-SP Importncia da vigilncia no controle da hantavirose no Estado do Paran, 12 a 2004 Mapeamento de riscos e agravos sade relacionados com a gua no Recife Mudana na estratgia de coleta de informaes com alterao do perfil epidemiolgico de mortalidade Planejamento pactuado e integrado das aes de controle da Tuberculose no municpio do Recife-PE PSf na luta contra a hansenase: resultados positivos no municpio de Catol do Rocha-PB Reduo da incidncia de malria em zona de alto risco na Regio da Amaznia Legal Utilizao de mapas de risco para vigilncia em sade: a experincia do Recife
Local
SMS de Santos SP SES PR SMS do Recife PE SMS de Governador Valadares MG SMS do Recife PE SMS de Catol do Rocha PB SMS de Coari AM
SMS do Recife PE
Vigilncia de sfilis congnita: aes complementares

Fonte: SVS/MS
SMS do Rio de Janeiro RJ
75

Avaliao do conhecimento e da prtica adotados na conservao dos imunobiolgicos utilizados na rede pblica do municpio de So Paulo Controle da malria no Par: avaliao das estratgias na diminuio das ocorrncias da doena no estado Estratgia de preveno das DST/Aids com jovens freqentadores de bailes funk Mapeamento participativo dos riscos ambientais e sade da Macrorregio Ambiental 5 (MRA-5)/RJ Reduo da proporo de bitos por causas mal definidas no Sistema de Informao sobre Mortalidade da Secretaria Municipal de Sade do Recife (PE) Sistema de Vigilncia em Acidentes do Trabalho Sivat Trilhando os caminhos da cura da tuberculose no Estado da Paraba: implantao e configurao da Estratgia Dots entre 1 e 2003 e sua efetivao de controle em 2004
Fonte: SVS/MS
Local
SES - So Paulo SES PA SMS de Petrpolis RJ Consrcio Intermunicipal da Macrorregio Ambiental 5 Estado do Rio de Janeiro SMS do Recife PE
SMS de Piracicaba-SP
SES PB

Acidente com Produtos Perigosos, Contaminao Ambiental e Vigilncia em Sade O controle da tuberculose em uma rea de vulnerabilidade social: a experincia na favela da Rocinha, Cidade do Rio de Janeiro Siant-Rbica criao de um arquivo para sistematizar as informaes da campanha anti-rbica animal - uma ferramenta para o planejamento, organizao e avaliao no Municpio de Campinas/SP Implementaes na operacionalizao de campo e participao comunitria no controle da dengue Estratgia de atualizao do banco de dados do programa de hansenase no Estado de Pernambuco, em 2005 Integrao da rede pblica e privada como proposta de organizao do diagnstico sorolgico para leishmaniose visceral canina em Minas Gerais
Continua
Local
Secretaria Municipal de Sade de Triunfo/RS Secretaria Municipal de Sade do Rio de Janeiro Prefeitura Municipal de Campinas/SP Secretaria Municipal de Sade de Araatuba/SP Secretaria de Estado da Sade de Pernambuco Secretaria de Estado da Sade de Minas Gerais
76
Continuao
O Potencial dos sistemas de informao em sade para aprimorar indicadores da PPIVS: discutindo possibilidades na vigilncia epidemiolgica de doenas exantemticas em PE, 2005 Investigao e controle dos acidentes e violncias, um desafio para os servios de vigilncia epidemiolgica Preveno entre populaes mais vulnerveis ao HIV/aids: estratgias para a reduo da vulnerabilidade entre profissionais do sexo, usurios de drogas e homens que fazem sexo com homens em Marlia-SP Estratgia para o controle da hipertenso arterial sistmica no Municpio de Luzerna, Santa Catarina
Fonte: SVS/MS
Secretaria de Estado da Sade de Pernambuco
Instituto Dr. Jos frota/CE
Secretaria Municipal de Sade de Marlia/SP Prefeitura Municipal de Luzerna/SC
1.6.2 Instituio de prmios para destacar experincias bem-sucedidas, investigaes de surtos e aplicao da epidemiologia no SUS
Na 5a edio da Expoepi, as experincias selecionadas passaram a ser contempladas com premiaes e incentivos financeiros. Nesse sentido, trs portarias foram ali assinadas, sendo duas dirigidas aos trabalhos apresentados na mostra e uma outra destinada produo de trabalhos acadmicos. A primeira delas institui o incentivo financeiro aos estados, ao Distrito Federal e aos municpios com o objetivo de reconhecer publicamente o mrito dos gestores estaduais e municipais de sade pelos resultados alcanados nas aes de epidemiologia, preveno e controle. Os servios com melhores experincias, selecionadas por meio de jri popular, passaro a receber um prmio no valor de R$ 30 mil, por meio do Teto Financeiro de Vigilncia em Sade. A segunda portaria institui os prmios Adolfo Lutz/Vital Brazil e Carlos Chagas (Portaria no 2.420, de 4 de dezembro de 2005), destinados s mais relevantes investigaes de surtos. O Prmio Adolfo Lutz/Vital Brazil reconhecer os mritos de investigaes de surtos conduzidas em mbito federal e o Prmio Carlos Chagas reconhecer as investigaes conduzidas nos estados e nos municpios. As investigaes foram julgadas por uma comisso tcnico-cientfica escolhida pela Secretaria de Vigilncia em Sade. Os prmios tm como objetivo destacar o mrito de investigaes de surtos que tiveram impacto no controle de uma situao de risco sade das populaes, incentivando o uso da epidemiologia pelos servios de sade como instrumento essencial para fornecer respostas rpidas. J a terceira portaria cria o Prmio de Incentivo ao Desenvolvimento e Aplicao da Epidemiologia no SUS (Portaria no 2.419, de 4 de dezembro de 2005), destinado ao reconhecimento da produo acadmica na 77
rea da epidemiologia aplicada aos servios de sade, por meio de seleo das mais relevantes teses de doutorado, dissertaes de mestrado e monografias de especializao. O prmio foi lanado na 5a Expoepi, mas as inscries s foram abertas em 23 de janeiro de 2006, para estudantes com trabalhos concludos nos anos de 2004 e 2005. Em cada categoria foram selecionados at trs trabalhos, e o primeiro colocado em cada uma delas recebeu um prmio de R$ 15 mil para doutorado, R$ 10 mil para mestrado e R$ 5 mil para especializao. Os segundos e terceiros colocados de cada categoria receberam menes honrosas. Este prmio reconhece e premia os profissionais de sade que desenvolvem trabalhos acadmicos com alto potencial de aplicao no SUS, divulgando seus resultados e incentivando a produo cientfica e tecnolgica em epidemiologia para os servios de sade.
78
RESULTADO FINAL DO PRMIO DE INCENTIVO AO DESENVOLVIMENTO E APLICAO DA EPIDEMIOLOGIA NO SUS 2006

ESPECIALIZAO
Colocao Ttulo do trabalho

Eqidade ante a necessidade de prtese dentria na populao de 65 a 74 anos em Curitiba Prof. Dr. Samuel Jorge Moyss e Prof Dr Simone Tet Moyss Prof Dr Simone Tet Moyss e Prof. Leo Kriger Prevalncia da doena crie em crianas de 5 anos na cidade de Curitiba: anlise crtica PUC-PR
Nome
Orientador(es)
Instituio
1 lugar
Adriana Mika Uemura Murakami
Meno honrosa
Andria Priscila Monteiro Barbosa
PUC-PR
Fonte: SVS/MS
MESTRADO
Colocao Ttulo do trabalho

Indicadores para avaliao de programas de controle de infeco hospitalar: construo e validao fatores de risco para mortalidade perinatal no Recife 2003
Nome
Orientador(es)
Prof Dr Rbia Aparecida Lacerda Prof Dr Silvia Wanick Sarinho e Prof Dr Maria Jos Bezerra Guimares Prof. Dr. Eliseu Alves Waldman
Instituio
USP
7
Vigilncia de eventos adversos psvacina DPT e preditores de gravidade. Estado de So Paulo, 184-2001
1 lugar
Cristiane Pavanello Rodrigues Silva
Meno honrosa
Terezinha de Almeida Aquino
fCM-UPE
Meno honrosa
fabiana Ramos Martin de freitas
fSP-USP
Fonte: SVS/MS
DOUTORADO
Colocao
Nome
Ttulo do trabalho
Infarto agudo do miocrdio no municpio do Rio de Janeiro: qualidade dos dados, sobrevida e distribuio espacial vtimas do trnsito em So Jos do Rio Preto, So Paulo
Orientador(es)
Prof Dr Claudia Maria de Resende Travassos e Prof. Dr. Marlia S Carvalho Prof Dr Zaida Aurora Sperli Geraldes Soler
Instituio
Ensp-fiocruz
1 lugar (empate)
Enirtes Caetano Prates Melo
Marilene Rocha dos Santos
famerp
Fonte: SVS/MS
1.7 POLTICA DE COMUNICAO INTEGRADA S AES DE VIGILNCIA, PREVENO E CONTROLE

A criao da SVS reuniu setores que possuam grande experincia e boas perspectivas de aprimoramento na rea de comunicao. Nesse sentido, foi formado um grupo de assessoramento especializado ligado ao gabinete do secretrio de Vigilncia em Sade, denominado Ncleo de Comunicao (Nucom), para proceder integrao dessas experincias na estrutura de comunicao do Ministrio da Sade, oferecendo alternativas gerenciais inovadoras e buscando atender s demandas identificadas de maneira eficaz. A atuao da comunicao processou-se em cinco diferentes reas: assessoria de imprensa, produo grfica e editorial, produo de eventos, produo de internet e mobilizao social, embora seu grande desafio tenha sido o desenvolvimento de processo de trabalho, integrado e planejado, nas diversas reas nas quais foram determinados fluxos de trabalho que permitiram uma maior uniformidade e qualidade das aes, facilitando seu planejamento e acompanhamento. Uma vez estruturados os fluxos de trabalho que atendiam s demandas pr-existentes, a comunicao passou a se pautar por duas linhas estratgicas principais: a comunicao de risco em situaes de epidemia e a comunicao para mobilizao social. A seguir, apresenta-se uma relao das principais atividades realizadas em cada rea de atuao: Assessoria de imprensa Atendimento cotidiano s demandas dos rgos de imprensa e divulgao de aes da SVS e de informaes de interesse pblico, com presena ativa nos eventos da SVS em todo o pas e nas campanhas de mobilizao social; Elaborao do segmento especializado do clipping de notcias do Ministrio da Sade voltado ao acompanhamento da mdia de interesse epidemiolgico. Treinamento de tcnicos da rea de epidemiologia de campo para interagir com a imprensa durante investigaes de surtos. Articulao com o Centro de Informaes Estratgicas de Vigilncia em Sade (Cievs), na observao sistemtica do noticirio e na interao com a mdia em situaes de emergncia epidemiolgica. Articulao do grupo governamental de comunicao para elaborao do segmento especfico do Plano de Preparao para a Pandemia de Influenza. Produo grfica e editorial Criao de imagem corporativa para a SVS utilizada para assinalar a nova realidade institucional das aes de vigilncia, preveno e controle de doenas, que 80
passou a assumir o status de Secretaria no Ministrio da Sade. Nesse sentido, foi elaborado o Manual de identidade visual da SVS e estabelecido o padro para o material utilizado em eventos promovidos pela SVS. Implantao do Comit Editorial da SVS, com o objetivo de realizar o planejamento editorial integrado entre as diversas reas da SVS e desta com as outras que formam o Ministrio da Sade, por meio do Conselho Editorial. Elaborao do Manual para produo editorial na SVS para orientar as reas da SVS na preparao de seus produtos editoriais.
Publicaes da SVS Desde a criao da SVS, foram publicados cerca de setenta ttulos, entre peridicos, manuais tcnicos, cartilhas, folhetos, CD-ROMs, guias de referncia e outros, com destaque para: Sade Brasil: uma anlise da situao de sade, edies 2004 e 2005; 6 edio ampliada do Guia de vigilncia epidemiolgica; 5 edio ampliada de Doenas Infecciosas e Parasitrias: guia de bolso; Vigilncia em sade: dados e indicadores selecionados, edies 2004 e 2005; Sistema Nacional de vigilncia em sade: relatrio de situao com edio separada por Unidade Federada.
EPIDEMIOLOGIA E SERVIOS DE SADE Revista do Sistema nico de Sade do Brasil, criada a partir da reformulao do projeto grfico e editorial do antigo Informe epidemiolgico do SUS, editado at 2003, uma publicao trimestral, indexada nas bases Lilacs e Free Medical Journal, de carter tcnico-cientfico, prioritariamente destinada aos profissionais dos servios de sade, com a misso de difundir o conhecimento epidemiolgico, visando ao aprimoramento dos servios do SUS e divulgao de portarias, regimentos e resolues do Ministrio da Sade, bem como normas tcnicas relativas aos programas de controle de doenas. editada em Braslia-DF, sob a responsabilidade da Coordenao Geral de Desenvolvimento da Epidemiologia em Servios (CGDEP) com uma tiragem de 28 mil exemplares, sendo distribuda gratuitamente, inclusive s Secretarias Estaduais eMunicipais de Sade, alm de instituies acadmicas e bibliotecas. Encontrase tambm disponvel em verso eletrnica.
81
Produo de eventos Publicao da Portaria no 7, de 17 de maro de 2005, que regulamenta os procedimentos para planejamento e execuo de eventos no mbito da SVS. Realizao da I Oficina de Capacitao para Produo de Eventos, com o treinamento de 38 interlocutores de todas as reas da SVS e publicao do Manual de produo de eventos, aumentando a capacidade de planejamento e execuo e, conseqentemente, a qualidade dos eventos realizados pela SVS; Realizao das 3a, 4a e 5a edies da Expoepi, Mostra Nacional de Experincias Bem Sucedidas em Epidemiologia, Preveno e Controle de Doenas, com a participao crescente de tcnicos e gestores do Sistema Nacional de Vigilncia em Sade. Organizao da participao conjunta da SVS em eventos importantes da rea, com destaque para o VI Congresso Brasileiro de Epidemiologia, realizado em Recife em 2004, e os Congressos da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, realizados em 2004 e 2005. Produo de sites na Internet Elaborao, com a participao de todas as reas da Secretaria, do projeto do novo site Internet da SVS, implantado no ambiente multisstios do Ministrio da Sade. Criao e distribuio do Boletim Informativo SVS em Rede, com informaes mensais sobre as principais atividades da Secretaria. Mobilizao social Criao de fruns de relacionamento e mobilizao da sociedade, tais como: o Comit Nacional de Mobilizao Contra a Dengue e a Parceria Brasileira de Combate Tuberculose. Implantao do projeto-piloto da metodologia Combi (comunicao para impacto comportamental), da Organizao Mundial da Sade, nos municpios de Ibirit-MG, So Lus-MA, Sobral-CE e Porto Alegre-RS. Realizao do I Curso de Comunicao e Mobilizao Social para Controle da Dengue, Tuberculose e Hansenase e criao de uma rede de interlocutores estaduais na rea. Envio de especialista em mobilizao social para integrar a equipe internacional de resposta epidemia de febre hemorrgica por Marburg, em Angola, em 2005. Realizao, em articulao com a Ascom/GM, de diversas campanhas nacionais, com destaque para as campanhas de imunizao de crianas e idosos, de preveno da tuberculose, da hansenase, da Aids e da dengue e de promoo sade (Pratique Sade). 82
Vale destacar que a campanha de preveno da dengue de 2004 com o tema No deixe a Dengue estragar seu vero foi escolhida pelo United Nations Environment Program (Unep), como exemplo de campanha pblica efetiva para o desenvolvimento sustentvel e divulgada no mundo inteiro em publicao dirigida. Alm dessas atividades, a SVS tambm montou a exposio O Direito Sade: 100 anos de Preveno e Controle de Doenas no Brasil, em parceria com a Casa de Oswaldo Cruz da Fiocruz, mostrando um sculo de evoluo institucional da rea de vigilncia em sade no pas, e assessorou diversas reas tcnicas no planejamento integrado de aes de comunicao e mobilizao social.
83
02
captulo
NOVOS OBJETOS, REORGANIzAO DAS PRTICAS E INOVAO TECNOLGICA
NOVOS OBJETOS, REORGANIZAO DAS PRTICAS E INOVAO TECNOLGICA
2.1 INCLUSO DE NOVOS EVENTOS NO CAMPO DE AO DA VIGILNCIA EM SADE

Nos ltimos anos, a legislao sobre notificao compulsria de doenas em mbito nacional, expressa em portarias periodicamente atualizadas, vem incorporando inovaes conceituais e operacionais no sentido de incluir novos eventos notificveis, alm de estabelecer novas estratgias e tecnologias destinadas agilizao do processo de notificao e instaurao da interveno adequada em tempo oportuno. Constata-se, com bastante clareza, a consonncia existente entre a legislao e as mudanas registradas no comportamento das doenas transmissveis, seja no mundo, seja no Brasil, e o propsito de aumentar a sensibilidade do sistema de vigilncia. Nessa perspectiva, os casos suspeitos ou confirmados da febre do Nilo e da sndrome respiratria aguda grave foram includos na lista a partir de 8 de dezembro de 2003 (Portaria no 2.325). Alm disso, todos os casos de hepatites virais, no s aqueles causados pelos vrus B e C, e de malria, no s aqueles ocorridos em rea no endmica, passaram a ser notificados. Em 14 de julho de 2005 (Portaria no 33), os casos da doena de Creutzfeldt-Jakob, sfilis em gestante, sndrome febril ctero-hemorrgica aguda, alm dos eventos adversos ps-vacinao passaram a ser inseridos na lista. Finalmente, em 21 de fevereiro de 2006 (Portaria no 5), a notificao de casos suspeitos ou confirmados de influenza humana por novo subtipo tornou-se obrigatria. Recentemente, a elevao da freqncia de eventos mrbidos, considerados emergentes, cuja etiologia obscura, motivou a elaborao do conceito de agravo inusitado, caracterizado como a ocorrncia de casos ou bitos de doena de origem desconhecida ou alterao no padro epidemiolgico de doena conhecida, que tambm dever ser comunicado s autoridades sanitrias, independentemente de constar na Lista Nacional de Doenas e Agravos de Notificao Compulsria. A incorporao desse conceito refora a dimenso estratgica do sistema em detectar eventos de origem obscura ou de comportamentos de doenas que fogem ao padro estabelecido. 85
Outro aspecto que se sobressai nos textos recentes da legislao sobre notificao de doenas aquele identificado com os procedimentos ttico-operacionais para viabilizar a notificao imediata dos eventos em algumas ocasies ao Ministrio da Sade. Sendo assim, devem ser notificados ao Cievs em at 24 horas, a partir da suspeita inicial, todos os agravos relacionados no Anexo II da Portaria SVS/MS no 5, de 21 de fevereiro de 2006:
Doenas e agravos de notificao imediata

Caso suspeito ou confirmado de: Botulismo Carbnculo ou Antraz Clera Febre amarela Febre do Nilo Ocidental Hantaviroses Influenza humana por novo subtipo (pandmico) Peste Poliomielite Raiva humana Sarampo, em indivduo com histria de viagem ao exterior nos ltimos trinta dias ou de contato no mesmo perodo com algum que viajou ao exterior Sndrome febril ctero-hemorrgica aguda Sndrome respiratria aguda grave Varola Tularemia
Caso confirmado de: Ttano neonatal Surto ou agregao de casos ou de bitos por: Agravos inusitados Difteria Doena de Chagas aguda Doena meningoccica Influenza humana
Epizootias e/ou morte de animais que podem preceder a ocorrncia de doenas em humanos: Epizootias em primatas no humanos Outras epizootias de importncia epidemiolgica 86
A seguir, ser descrita a seqncia temporal de eventos incorporados prtica da vigilncia em sade. 1991 Incio da Monitorizao das Doenas Diarricas Agudas MDDA O sistema de MDDA foi implantado no Brasil em 1994, apresentando, ao longo dos anos subseqentes, um aumento significativo do nmero de municpios nos quais ele havia sido introduzido e, como conseqncia, um aumento do nmero de notificaes, demonstrando, desse modo, uma melhoria na sensibilidade do sistema. At 2005, a MDDA j estava implantada em 14 mil unidades de sade de 85% (4.713) dos municpios brasileiros, nos quais se notificaram cerca de 14 milhes e 800 mil casos de doena diarrica aguda (DDA) (54,8% em menores de 5 anos). Para o fortalecimento das aes de vigilncia, est em processo de implantao, em nvel nacional, um sistema de informao informatizado Sivep-DDA, que tem como objetivo a consolidao dos dados, o acompanhamento dos casos, on line, e a avaliao do comportamento das doenas diarricas agudas. Alm disso, outras atividades esto sendo tambm desencadeadas, tais como capacitao dos profissionais e repasse de insumos e kits para a realizao do diagnstico laboratorial dos agentes etiolgicos envolvidos nos surtos. 1999 Implantao do Sistema de Vigilncia Epidemiolgica das Doenas Transmitidas por Alimentos No Brasil, a partir de 1999, foi implantado o Sistema de Vigilncia Epidemiolgica das Doenas Transmitidas por Alimentos (DTA), com o objetivo principal de detectar e reduzir a incidncia dos surtos de DTA a partir do conhecimento da ocorrncia da doena. Entre 1999 e 2005, no Brasil foram notificados cerca de 4 mil surtos de doenas transmitidas por alimentos, com cerca de 78 mil pessoas acometidas e registro de 47 bitos. Uma mediana de nove pessoas foi notificada por surto (intervalo: 1-2.775 casos). As Regies Sul e Sudeste notificaram 83% dos surtos de DTA, revelando, assim, a situao operacional do Sistema, j implantado nos municpios dessas duas regies. Em 41,7% dos surtos, a etiologia foi ignorada, mas naqueles cuja causa era conhecida os agentes bacterianos foram responsveis por 49%, os vrus por 8% e os parasitas e os produtos qumicos por 0,8%. Em relao aos surtos de causa bacteriana, em 37% deles se isolou Salmonella spp, em 18%, Staphylococcus aureus, e em 5%, Bacillus cereus. Ocorreram ainda trs surtos causados pelos agentes etiolgicos da toxoplasmose, do botulismo e da doena de Chagas. A identificao do agente etiolgico nesses surtos constitui o maior problema da vigilncia e relaciona-se a problemas na coleta de amostras clnicas e bromatolgicas, como tambm nodisponibilidade de tecnologia adequada em alguns laboratrios de sade pblica. 87
VIGILNCIAS DE DTA SO ESTRUTURADAS NOS ESTADOS E NOS MUNICPIOS Tcnicos de vigilncia epidemiolgica, vigilncia sanitria e laboratrios de todas as Secretarias Estaduais de Sade foram capacitados, entre 1999 e 2005, para investigar surtos de DTA. Assessorias tcnicas foram prestadas s SES, entre 2003 e 2005, principalmente em capacitaes e no apoio a investigaes de surtos. Apoio a 15 Secretarias Estaduais de Sade para formar cem tcnicos em investigao de surtos e quatrocentos multiplicadores e tcnicos, com o propsito de implantar VE-DTA nas Secretarias Municipais de Sade. Capacitaes tericas e prticas para os tcnicos dos laboratrios de referncia nacional, macrorregional e estadual foram intensificadas com o objetivo de resolver problemas relativos ao diagnstico laboratorial . Desde 2001, o Brasil membro do WHO Global Salm-Surv (World Health Organization Global Salmonella Surveillance), que visa a melhorar a vigilncia das DTAs, com a utilizao do laboratrio na deteco e na reposta a surtos. Em 2005, o Brasil foi o primeiro pas da Amrica do Sul a implantar nas Unidades Federadas a WHO Global Salm-Surv, que teve como objetivo num primeiro momento capacitar tcnicos para detectar e investigar surtos e realizar diagnstico de Salmonella spp e Salmonella typhi em amostras isoladas em humanos, animais, alimentos e fontes ambientais Nesse processo, foram capacitados sessenta tcnicos das vigilncias epidemiolgica e sanitria e de laboratrios de sade pblica de dez Unidades Federadas. Essa capacitao estendeu-se at 2006, quando mais 120 tcnicos das outras Unidades Federadas foram capacitados. Em 2003, o Brasil tornou-se membro da rede de comunicao PulseNet, que visa a padronizar tcnicas laboratoriais moleculares para identificao de bactrias isoladas de surtos de DTA, por meio de eletroforese em campo pulsado (pulsed-field gel electrophoresis PFGE). Para evitar o paralelismo de sistemas de informao, a partir da implantao do Sinan-NET a notificao do surto e o relatrio da investigao sero feitos em um sistema nico, mas de forma descentralizada para as Secretarias Municipais de Sade, com vistas ao aprimoramento e agilidade no repasse de informaes e dados sobre surtos em nvel nacional. 1999 Implantao da vigilncia das hantaviroses Considerada como exemplo emblemtico de doena emergente, a hantavirose, cuja principal caracterstica apresentar uma alta letalidade, foi detectada pela primeira vez nas Amricas em maio de 1993, nos Estados Unidos, quando da ocor88
rncia de um surto entre ndios Navajos. Aps seis meses deste fato, a circulao de hantavrus no Brasil foi confirmada em Juquitiba-SP, com o registro de um surto entre trs irmos agricultores. Entre 1993 e 2000, foram detectados 102 casos em todo o pas, distribudos por 11 estados (SP, PA, BA, MG, RS, PR, SC, MT, RN, GO e MA), com taxa geral de letalidade que oscilou entre 34% e 100%. No perodo entre 2001 e 2005, foram confirmados 566 casos novos de hantavirose, mas apesar do aumento maior do que 450% no nmero de casos, a extenso geogrfica da ocorrncia da doena foi limitada, alm de ter sido observada uma diminuio da taxa geral de letalidade, que variou entre 35,2% e 45% (Fig. 2.1 e Fig. 2.2).
Figura 2.1 Nmero de casos e letalidade por hantaviroses por ano de ocorrncia. Brasil, 1993-2005
0 80 70 60 50 40 30 20 10 13 3 67 15 1 100 16 3 100 18 11 67 1 28 46 2000 56 34 2001 77 43 2002 75 43 2003 84 45 2004 163 37 2005 166 35 0
160 140 120 100 80 60
Taxa de letalidade
40 20 0
Casos
Fonte: SVS/MS
8
Letalidade (%)
Casos
180
100
Figura 2.2 Evidncias da transmisso de hantavrus no Brasil
Fonte: SVS/MS
A Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS) desenvolveu um conjunto de atividades e estratgias no sentido de melhorar o conhecimento sobre a histria natural da doena, incluindo a caracterizao dos reservatrios e das variantes dos hantavrus circulantes, a ocorrncia temporal e a distribuio geogrfica dos casos, que visam a estabelecer as bases da vigilncia e das medidas de preveno e controle da doena, com o propsito de aumentar a capacidade de deteco de casos, diminuir a taxa de letalidade e identificar novas variantes de hantavrus tanto em seres humanos quanto em roedores silvestres. Dois tipos de material instrucional esto em fase final de redao: Manual de vigilncia, preveno e controle da hantavirose, destinado aos servios de vigilncia epidemiolgica, e o Atlas para identificao de roedores silvestres, reservado s equipes de investigao ecoepidemiolgica. A partir de 2004, outras estratgias no restritas ocorrncia de casos em humanos foram utilizadas pela SVS/MS e por instituies parceiras para comprovao da circulao de hantavrus em outras partes do pas: a realizao de investigaes ecoepidemiolgicas em reas silenciosas, como no Mato Grosso e no Espirito Santo, e a pesquisa de IgG anti-hantavrus em amostras de soro de roedores silvestres, capturados em reas pestgenas, com a comprovao da viral no Estado do Rio de Janeiro. At 2001, somente uma nica variante de hantavrus havia sido identificada no Brasil, chamada de Castelo dos Sonhos, na regio sul do Par. Nesses ltimos anos, 0
os trabalhos executados diretamente pela SVS ou por suas instituies parceiras permitiram a identificao de quatro novas variantes e seus respectivos reservatrios em distintos biomas (Quadro 2.1).
Quadro 2.1 Hantavrus: variantes virais, reservatrios e biomas. Brasil, 2005

Variante de hantavrus Castelo dos Sonhos Araraquara Juquitiba Anajatuba Rio Mearim
Fonte: SVS/MS
Reservatrio Desconhecido Bolomys lasiurus Oligoryzomys nigripes Oligoryzomys fornesi Holochilus sciurus
Bioma Amaznia Cerrado Mata atlntica rea de transio Estado do MA rea de transio Estado do MA
A estratgia adotada pela SVS a partir de 2002 de direcionar as investigaes ecoepidemiolgicas, o mais precocemente possvel para os locais provveis de transmisso permitiu, nesses ltimos anos, a captura de animais com uma maior prevalncia de infeco. Isso contribuiu diretamente para a identificao de outras novas variantes de hantavrus, assim como seus respectivos reservatrios, considerando alguns resultados preliminares apresentados no I Workshop Nacional de Pesquisas Aplicadas em Hantavrus, realizado em 2006 (Fig. 2.3).
Figura 2.3 Nmero de roedores silvestres capturados e percentual de positividade. Brasil, 1995-2005
3.500 3.000 2.500 2.000 1.500 1.000 500 0
5 6 7 8 00 01 02 03 04 1 1 1 1 1 20 20 20 20 20 20 05 *
15 10 5 0
Roedores capturados
Fonte: LAVOCAT, MN., 2005
Positividade (%)
1
2001 Organizao da vigilncia epidemiolgica das gastroenterites por rotavrus A infeco por rotavrus constitui-se na principal causa de diarria grave em crianas, contribuindo para a ocorrncia de elevadas morbidade e mortalidade hospitalares. No Brasil, estudos, realizados nos ltimos sete anos tm evidenciado que entre 20,6% a 37,6% dos atendimentos hospitalares por doena diarrica em menores de 5 anos estiveram associados infeco por rotavrus. Em termos absolutos, considerando a mdia de internaes na rede prpria e contratada do Sistema nico de Sade (SUS) por doena diarrica de origem infecciosa presumvel nesse grupo etrio nos trs ltimos anos, pode-se estimar a mdia de internaes anuais associadas aos rotavrus entre 25.660 e 46.836. O impacto na mortalidade por doena diarrica associada aos rotavrus tambm relevante. Admitindo-se que 40% dos bitos por doena diarrica em menores de 5 anos so devidos a rotavrus e considerando a estimativa de bitos por doena diarrica de origem infecciosa presumvel nos ltimos trs anos, possvel estimar a mdia de bitos por doena diarrica por rotavrus em aproximadamente mil ocorrncias. Em 2005, verificou-se, no Estado do Acre, o maior surto de rotavrus j registrado no pas, quando foram notificados mais de 8 mil casos na populao, alm de 50 bitos entre menores de 5 anos. Durante trs meses, uma equipe de epidemiologistas da SVS assessorou a Secretaria Estadual de Sade na investigao do surto. Desde 2001, o Ministrio da Sade vem intensificando o trabalho de vigilncia das doenas diarricas agudas causadas pelo rotavrus a partir do desenvolvimento do Projeto Vigilncia Epidemiolgica das Gastroenterites por Rotavrus no Brasil: Determinao do Impacto da Doena, que j se encontra implantado em sete municpios do pas e tem por objetivo definir o impacto da doena causada por esses patgenos, alm de monitorizar a diversidade antignica das cepas virais. Com o advento da vacina contra o rotavrus, cuja administrao foi iniciada no Brasil em maro de 2006, houve, conseqentemente, a necessidade de se implantar uma vigilncia ampliada da doena em todas as UFs. Nos ltimos anos, j foram realizadas capacitaes em rotavrus para os tcnicos da vigilncia epidemiolgica e dos Laboratrios Centrais de Sade Pblica (Lacen), alm do repasse de recursos para Biomanguinhos (Fiocruz-RJ) a fim de adquirir os kits para diagnstico, para serem distribudos em todas as Unidades Federadas. 2002 Implantao da vigilncia do botulismo
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Entre 1999 e 2005, foram notificados 56 casos suspeitos de botulismo, dentre os quais 27 foram confirmados: 26 de botulismo alimentar e um de botulismo por ferimento. A taxa de letalidade nos ltimos trs anos foi de 42,8%. A vigilncia epidemiolgica do botulismo foi implantada em 2002, com capacitao de tcnicos das Secretarias Estaduais de Sade e das Secretarias Municipais de Sade das capitais das 27 Unidades Federadas. O grande desafio da vigilncia epidemiolgica reduzir a letalidade da doena. Nesse sentido, a SVS realizou a capacitao em botulismo para neurologistas em dez Unidades Federadas, com o objetivo de aprimorar a assistncia aos casos suspeitos e confirmados, estabelecendo, de forma precoce, o diagnstico e o tratamento adequados, evitando, portanto, a ocorrncia do bito. A SVS tem prestado assessorias s SES e s SMS na capacitao de profissionais e na investigao dos surtos, alm de tornar disponvel o soro antibotulnico para a realizao do tratamento dos casos. Com vistas a suprir a necessidade nacional, o Instituto Butant tem produzido o soro, no sendo mais necessria sua importao. 2002-2003 Criao do Programa Nacional para a Preveno e o Controle das Hepatites Virais (PNHV) Mesmo antes da descoberta de seus agentes etiolgicos, as hepatites virais j eram conhecidas pelas manifestaes clnicas e tambm pelos seus possveis modos de transmisso. Somente na segunda metade do sculo XX, com as tcnicas de microscopia eletrnica e de imunologia e, mais recentemente, de biologia molecular, foram sendo identificados os agentes etiolgicos das hepatites virais. Essas doenas so estudadas e acompanhadas em nosso meio, pois o pas endmico para as hepatites A e B e classificado pela Organizao Mundial da Sade (OMS) como de alta endemicidade em relao primeira e de elevada prevalncia em relao s hepatites B e Delta (D) na regio da Amaznia Legal. Cabe lembrar que o licenciamento da primeira vacina contra a hepatite B ocorreu na dcada de 1980 na Frana e nos Estados Unidos, e que o Brasil iniciou a vacinao na Amaznia Legal j no ano de 1989, sob a forma de campanhas, incorporando-a, logo em seguida, ao calendrio vacinal em todos os estados da Regio Norte e em outras reas do pas com altas taxas de prevalncia. Essa estratgia culminou com a implantao da vacinao, a partir de 1998, em todo o territrio nacional para menores de 1 ano e at a idade de 20 anos a partir de 2001, com o objetivo de encurtar as coortes de susceptveis. A situao epidemiolgica da hepatite C, uma vez que seu genoma foi clonado somente em 1989 comea a ser bem conhecida a partir da dcada de 1990, embora j se soubesse que seu modo de transmisso era vinculado transfuso sangnea e que seu quadro clnico tendia para uma evoluo crnica. 3
Num cenrio em que existe um relativo controle da hepatite B, obtido pela poltica nacional de vacinao contra este vrus, e uma importante circulao do vrus da hepatite A, por meio de casos assintomticos e autolimitados, comea a ocorrer a crescente identificao de portadores deste vrus C. O Ministrio da Sade, considerando a magnitude e a transcendncia das hepatites virais e a necessidade de criar mecanismos para organizar, articular e integrar as aes voltadas preveno e ao controle dessas infeces em todos os nveis de direo do SUS, instituiu, por intermdio da Portaria no 263/GM, de 5 de fevereiro de 2002, substituda pela portaria de no 2.080, de 31 de outubro de 2003, o Programa Nacional para a Preveno e o Controle das Hepatites Virais (PNHV). Para garantir o acesso da populao ao diagnstico e ao tratamento das hepatites B e C, quando indicado, o PNHV vem trabalhando para capacitar profissionais e adquirir insumos para a insero do diagnstico nos Centros de Testagem e Aconselhamento/CTA, bem como na capacitao de mdicos e na estruturao dos Servios de Mdia Complexidade do SUS. De forma complementar, vm sendo celebrados convnios com servios universitrios como a Universidade Federal da Bahia, a Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, Sociedades Cientficas e Secretarias Estaduais e Municipais de Sade, com o objetivo de proporcionar educao continuada, treinamentos em servio e estruturao de servios. Entre 2004 e 2006, foram capacitados cerca de 1.500 profissionais, especificados a seguir: 306 profissionais que atuam em 250 Centros de Testagem de Aconselhamento, servios que j fazem triagem sorolgica para o HIV e que passaram a incluir a testagem para as hepatites B e C; 217 tcnicos de 187 laboratrios dos CTAs; cerca de 480 mdicos para a investigao clnica e laboratorial em aproximadamente 300 servios; cerca de 500 patologistas pelo convnio estabelecido entre o PNHV e a Sociedade Brasileira de Patologia. No eixo temtico da epidemiologia, o PNHV, visando melhoria das informaes oriundas das notificaes, reelaborou a ficha do Sinan, mantendo apenas as variveis que constituem, ou podero compor, indicadores que avaliem as medidas de controle propostas. Foram capacitados cerca de mil profissionais dos servios de vigilncia epidemiolgica dos estados, incluindo os treinados diretamente pelo Ministrio da Sade e aqueles ali capacitados, com apoio do PNHV referente a material e monitores. Um reflexo disso pode ser visto pelo aumento dos casos notificados nos ltimos anos e por uma melhor qualidade nas informaes obtidas (Fig. 2.4 e Fig. 2.5).
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Figura 2.4 Casos confirmados de hepatites virais A, B e C segundo o ano de diagnstico. Brasil, 2002-2005*
25.000 20.000 15.000 10.000 5.000 0
Nmero de casos
2002 Hepatite A
2003
2004 2005 Ano Hepatite B Hepatite C
Fonte: Sinan/MS (dados atualizados at 25/08/2006, sujeitos alterao)
Figura 2.5 Percentual de casos notificados de hepatites virais com diagnstico ignorado/branco ou inconclusivo. Brasil, 200-2004*
35 30 25 20 15 10 5 0
2000 2001 2002 Ano
Fonte: Sinan/MS (dados atualizados at 25/08/2006, sujeitos alterao)
32
30
29
18 14
2003
2004
Ainda como ao do componente da epidemiologia, o PNHV, em convnio com a Universidade Estadual de Pernambuco, vem realizando inqurito soroepidemiolgico, de base populacional, sobre a prevalncia das hepatites A (VHA), B (VHB) e C (VHC) nas capitais brasileiras. Os resultados preliminares mostram que: 95
A prevalncia da hepatite A variou de 32,3% a 38,0 % e de 55,3% a 66,7% nas faixas etrias entre 5 e 9 anos e entre 10 e 19 anos, respectivamente. Esses dados indicam que apesar de o investimento em aes de saneamento bsico ter sido responsvel, em alguns locais, pela reduo da incidncia deste agravo, ele ainda persiste nos grandes centros, requerendo um olhar atencioso do gestor. A prevalncia de portadores de hepatite B variou de 0,11% a 0,25% e de 0,26% a 0,74%, nas faixas etrias entre 10 e 19 anos e entre 20 e 69 anos, respectivamente. Esses nmeros podem refletir os avanos obtidos ltimos anos com a vacinao contra a hepatite B. Em relao hepatite C, a prevalncia variou de 0,94% a 1,13% e de 1,54 a 1,88%, nas faixas etrias entre 10 e 19 anos e entre 20 e 69 anos, respectivamente. Esses dados, em sntese, apontam para a existncia de uma alta circulao do vrus da hepatite A, no obstante a melhoria observada nas condies de saneamento; uma circulao viral em queda para o VHB, tomando-se por referncia dcadas anteriores, e VHC com endemicidade intermediria, segundo classificao da OMS, mas, em vista da alta probabilidade de cronificao da doena e do tamanho da populao do pas, que impe a necessidade da estruturao de servios para receber o passivo de portadores que se infectaram antes da instituio da triagem sorolgica em bancos de sangue, uma das principais vias de exposio. Aes ligadas ao eixo temtico da preveno e da articulao com a sociedade civil incluem convnios com 23 organizaes no governamentais de 11 estados das cinco regies geogrficas para implementao de aes de preveno junto populao, de forma complementar s atividades desenvolvidas pelos rgos pblicos. Considerando demandas da sociedade civil, o PNHV tem promovido junto a esse segmento capacitaes na rea de projetos sociais, com nfase em controle social, conhecimento do SUS, alm de outros pontos importantes, como misso institucional e captao de recursos. Foram desenvolvidas tambm capacitaes sobre modos de transmisso e medidas de controle para grupos de risco, acrescido, para a aquisio das hepatites B e C, especialmente, de lideranas e profissionais que trabalham com segmentos populacionais especficos, tais como: populao indgena, professores indgenas, agentes indgenas de sade e lideranas das etnias; profissionais de 34 DSEI (em transmisso vertical); homens que fazem sexo com homens; coordenadores e trabalhadores de projetos-piloto de reduo de danos. Considerando-se que a triagem sorolgica do vrus da hepatite C em bancos de sangue realizada desde 1993, interrompendo dessa forma a transmisso por transfuso de sangnea, o PNHV vem tendo a preocupao de dirigir sua aten6
o aos segmentos mais vulnerveis aquisio do vrus por outras vias, como, por exemplo, o compartilhamento de materiais perfurocortantes, como seringas e agulhas.
O PNHV tem acompanhado projetos de reduo de danos em usurios de drogas e, em conjunto com as associaes, validou um carto telefnico com informaes sobre preveno, produzido pela Brasil Telecom, para ser utilizado por esse segmento.
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Com o propsito de veicular o tema hepatites virais para a populao, o Ministrio da Sade lanou em maio de 2005 sua primeira campanha de informao sobre as hepatites B e C, com a produo de 1,5 milho de folders e 250 mil cartazes, um spot para veiculao em rdios comerciais e comunitrias e um VT para redes de TV comunitrias e educativas.
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Dentre os materiais produzidos, destaca-se tambm o gibi Sesinho, uma revista educativa que circula mensalmente para profissionais, familiares e principalmente para as crianas das empresas vinculadas ao Servio Social da Indstria Sesi. Uma das edies de 2006 dedicada ao tema hepatites virais foi elaborada com assessoria tcnica do PNHV. Foram elaborados para publicao dois manuais: A, B, C, D, E de hepatites para comunicadores e Manual de aconselhamento em hepatites virais, alm da reviso para reedio da publicao Hepatites virais: o Brasil est atento. O trabalho com outras frentes, como a promoo do seminrio para profissionais de comunicao para debater a epidemia, que rendeu diversas mdias, e as articulaes com a Frente Parlamentar das Hepatites do Congresso Nacional, tem garantido um aumento significativo nas discusses sobre o assunto, que, gradativamente, passa a se tornar cotidiano.
2002 Implantao da vigilncia das sndromes febris ictricas e/ou hemorrgicas agudas No Brasil, desde meados de 2002 iniciou-se a implantao em trs municpios do Estado do Amazonas Manaus, Tabatinga e So Gabriel da Cachoeira de um Sistema de Vigilncia Epidemiolgica das Sndromes Febris Ictricas e/ou Hemorrgicas Agudas (VE-SFIHA). O processo, conduzido pelo Ministrio da Sade em parceria com a Secretaria de Sade do Estado e a Fundao de Medicina Tropical do Amazonas, tinha como base a insero do VE-SFIHA em unidades hospitalares de referncia estadual ou regional. Os objetivos iniciais do projeto enfatizavam a necessidade de aumento da sensibilidade da vigilncia epidemiolgica, melhorando a oportunidade das intervenes; a ampliao da definio etiolgica das doenas ctero-hemorrgicas e possvel deteco de doenas emergentes e reemergentes na regio. Alm disso, o plano de capacitao das equipes locais possibilitaria um fortalecimento dos sistemas municipais de vigilncia epidemiolgica. Em paralelo ao desenvolvimento da proposta no Amazonas, outros estados, com contextos epidemiolgicos diferentes, manifestaram a inteno de aderir ao sistema, solicitando apoio da SVS. Em maio de 2001, foi confirmada a circulao do vrus da febre amarela no noroeste do Estado do Rio Grande do Sul, a partir da deteco de epizootias em primatas. Na ocasio foi instituda a vacinao em toda a populao da regio, composta de 43 municpios, que passou a ser considerada rea de transio para febre

amarela. No incio de 2004, o Rio Grande do Sul solicitou apoio para a implantao do VE-SFIHA, particularmente em oito municpios da regional de Santo ngelo, incluindo Garruchos e Santo Antnio das Misses, nos quais se observaram mortes de macacos. A estratgia de vigilncia sindrmica viabilizaria a deteco precoce de potenciais casos de febre amarela, facilitando a adoo oportuna de medidas de preveno e controle. Em maio de 2004, foi realizado o treinamento em vigilncia das sndromes febris ictricas e/ou hemorrgicas para profissionais de sade de todos os nveis envolvidos. Desde ento, o sistema est tecnicamente implantado na regional de Santo ngelo. Aps relato da Secretaria de Sade do Tocantins sobre a ocorrncia de uma srie de bitos de etiologia no esclarecida na regio de Araguana (norte do estado), cuja maioria aconteceu no primeiro semestre de 2004 cursando com sndrome febril ctero-hemorrgica, a SVS props a adeso do estado ao VE-SFIHA. No final de outubro do mesmo ano, profissionais de sade dos dois hospitais de referncia de Araguana, das unidades bsicas de sade da famlia, dos laboratrios e das Secretarias Municipal e Estadual foram treinados, dando incio notificao de casos neste municpio. Nos dias 1 e 2 de maro de 2005, aps treinamento dos profissionais, o VESFIHA foi formalmente implantado em unidades de sade de Belm-PA. A expanso para mais uma Unidade Federada deveu-se a uma srie de justificativas, sobretudo epidemiolgicas, apresentadas, em projeto, SVS. Com base na avaliao do sistema, realizada no Estado do Amazonas, uma srie de modificaes foi introduzida, destacando-se a reviso da ficha, que passou a ser de notificao e no mais de investigao; simplificao do fluxo de informaes na expanso para outros estados interessados; recomendao para preenchimento da ficha somente quando mais de uma hiptese diagnstica for levantada para explicar o quadro clnico em curso; estmulo realizao das aes de preveno e controle dos agravos e melhoria da qualidade da ateno, por meio de um projeto de capacitao que inclua todos os profissionais envolvidos; reforo do papel dos Laboratrios de Sade Pblica, como protagonistas do sistema de VE-SFIHA; priorizao dos casos graves nos quais exista de fato a dvida diagnstica e orientao para o no-preenchimento retrospectivo da ficha.
2002 Estruturao da vigilncia da febre do Nilo Ocidental
Desde 2002, quando foi publicada uma portaria interministerial assinada pelos ministros da Sade, da Agricultura, Abastecimento e Reforma Agrria e do Meio Ambiente, vm sendo desenvolvidas aes para a estruturao da vigilncia da febre do Nilo Ocidental no Brasil. Em 2003, a SVS realizou quatro inquritos em importantes reas de migrao de aves provenientes de regies de risco, com o propsito de identificar precocemente 100
possveis portas de entrada do vrus no pas, alm de ter ampliado a investigao com o objetivo de detectar outros vrus, como Influenza Aviria e New Castle. Durante a realizao desses estudos, foram treinados, pelo menos, 25 tcnicos, vinculados a Secretarias Estaduais e Municipais de Sade e de Universidades na rea de identificao de aves, biometria, coleta de sangue, e swab cloacal, alm de quatro tcnicos do Ministrio da Sade, sendo trs deles na rea de vigilncia e um em laboratrio. Nesse mesmo ano, foi estabelecida a rede de laboratrios de diagnstico da febre do Nilo Ocidental, composta pelo Instituto Evandro Chagas, o Instituto Adolfo Lutz e a Fiocruz, ficando sob a responsabilidade dos Lacen o encaminhamento das amostras. At 2006, foram realizados inquritos sorolgicos em aves migratrias para deteco do vrus do Nilo Ocidental, outros arbovrus, Influenza Aviria e Newcastle no Amap, no Maranho, no Pantanal Mato-Grossense, no Distrito Federal, na Bahia, no Rio Grande do Sul, no Par e em Fernando de Noronha, alm de um inqurito sorolgico com o mesmo objetivo em aves residentes em Foz de Iguau-PR. At agosto de 2006, os resultados laboratoriais demonstraram que no existe circulao viral nas reas pesquisadas, devendo-se manter e aprimorar todas as linhas de ao da vigilncia para detectar, precocemente, sua introduo no pas e minimizar suas conseqncias (Fig. 2.6).
Figura 2.6 Stios de realizao de inquritos sorolgicos em aves migratrias. Brasil, 2003-2006
Fonte: SVS/MS
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AES DE VIGILNCIA DA FEBRE DO NILO OCIDENTAL No perodo entre 2004 e 2006, fortaleceu-se a estruturao da vigilncia epidemiolgica da doena, tendo como base: vigilncia de casos humanos em conjunto com a vigilncia das meningites virais; vigilncia laboratorial de encefalites eqinas a partir da rede de laboratrios para o diagnstico de raiva; controle integrado de vetores, com nfase nos culicdeos, alm de se manter a vigilncia da introduo do vrus por intermdio de aves migratrias; criao de normas e critrios para a vigilncia laboratorial de aves mortas em zoolgicos e parques das principais capitais do pas; elaborao de normas tcnicas, guia de vigilncia e capacitao de recursos humanos.
2004 Incio da implantao da vigilncia epidemiolgica da nova variante da doena de Creutzfeldt-Jakob (NVDCJ) e de outras doenas prinicas
Desde dezembro de 2004, o Grupo Tcnico Assessor em Doenas Prinicas (GTA-Prons), constitudo por representantes da Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade (SVS/MS), da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa) e da Academia Brasileira de Neurologia (ABN), vem trabalhando na implantao da proposta de criao do Sistema Simplificado de Vigilncia Epidemiolgica das Doenas Prinicas. A implantao do Sistema, em ltima anlise, ir proporcionar a deteco precoce de casos da doena de Creutzfeldt-Jakob (DCJ) e sua variante; a diminuio da subnotificao das doenas prinicas e o conhecimento do perfil aproximado dessas doenas em todo o pas, mediante a realizao de investigaes epidemiolgicas, clnicas e laboratoriais dos casos notificados; a adoo de medidas de preveno e controle no mbito individual e coletivo, ante a deteco de novos casos, alm de agilizar a execuo dessas medidas diante da identificao de casos da nova variante da DCJ (mal da vaca louca) em territrio brasileiro. Em 2005, o GTA-Prons executou uma srie de atividades, apresentando os seguintes produtos, que comporo o sistema de vigilncia: ficha de notificao com definies de caso para as formas clnicas das doenas prinicas; protocolo de investigao epidemiolgica, clnica e laboratorial dos casos notificados; 102
detalhamento do fluxo de informaes epidemiolgicas, clnicas e laboratoriais dentro do sistema; definio das unidades de referncia onde o sistema ser implantado, com base em critrios estabelecidos; definio dos laboratrios que estariam aptos a realizar os exames previstos no protocolo. Por meio de parceria estabelecida entre os neurologistas de referncia estadual e os responsveis pelos departamentos de vigilncia epidemiolgica em todas as Unidades Federadas, foram aperfeioadas as estratgias de implantao do Sistema, e desde agosto de 2005 j foram notificados Gerncia Tcnica de Doenas Emergentes e Reemergentes 11 casos suspeitos, embora at o presente momento (agosto de 2006) nenhum deles tenha sido confirmado como a nova variante da doena de Creutzfeldt-Jakob.
Vigilncia epidemiolgica das pneumonias e das micoses sistmicas
A implantao do sistema de vigilncia epidemiolgica de pneumonias est prevista para acontecer em maro de 2007, e, nesse sentido, ser realizado um estudo sentinela em cinco estados da Federao (PR, SP, BA, AM e DF), com o objetivo de: identificar os principais agentes causadores de pneumonias bacterianas; identificar possveis fatores de risco para as pneumonias bacterianas; estimar coeficientes de morbimortalidade por pneumonias bacterianas; descrever as principais caractersticas, quadro clnico e evoluo da PAC na demanda das Secretarias de Sade integrantes deste sistema de VE; estimar a prevalncia e a distribuio geogrfica de sorotipos de S.pneumoniae; descrever padres de utilizao de antimicrobianos; estimar a magnitude, a extenso e os fatores preditores de resistncia de S. pneumoniae aos antimicrobianos. Em relao s micoses sistmicas, ser priorizada a vigilncia da paracoccidioidomicose, com implantao progressiva em oito Unidades Federadas, que, alm de apresentarem a micose de forma endmica, j possuem certo grau de organizao de servios. No ano de 2005, os Lacen foram treinados no diagnstico micolgico, alm de ter sido autorizada a aquisio de medicamentos especficos para essa doena para sua disponibilizao a partir de 2007.
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2.2 CENTRO DE INFORMAES ESTRATGICAS EM VIGILNCIA EM SADE (CIEVS): ALTA TECNOLOGIA A SERVIO DAS EMERGNCIAS EM SADE PBLICA
Pela primeira vez no Brasil um equipamento dotado de elevada sofisticao tecnolgica se institui no mbito do Sistema nico de Sade: o Centro de Informaes Estratgicas em Vigilncia em Sade (Cievs), com o objetivo de proporcionar, em nvel nacional, a captao de notificaes, manejo e anlise de dados e informaes estratgicas relevantes prtica da vigilncia em sade, bem como congregar mecanismos de comunicao avanados. A criao do Cievs em 2005 constitui um marco na histria do Ministrio da Sade, no sentido de procurar satisfazer um conjunto de necessidades que se sobressaem no mbito da vigilncia em sade, especialmente aquelas vinculadas a transformaes importantes no padro de ocorrncia das doenas infecciosas e na dinmica de transmisso dos seus agentes, como o registro de elevado nmero de agravos inusitados, situaes de emergncias epidemiolgicas de natureza infecciosa, catstrofes e outras, com conseqente irrupo de surtos e epidemias, causados por inmeros agentes de natureza txica, infecciosa ou desconhecida. evidente tambm que a identificao, a investigao e a elaborao de respostas muitas vezes extrapolam a capacidade de resposta tcnica e/ou operacional de estados e municpios em diferentes regies do territrio nacional, necessitando da interveno direta do Ministrio da Sade, especialmente nas emergncias de relevncia nacional. Por fim, indispensvel dispor de informaes epidemiolgicas atualizadas para identificar, precocemente, emergncias de relevncia nacional, estabelecer parcerias com estados e municpios para sua investigao, formular respostas adequadas e oportunas, assim como monitorar e avaliar as intervenes implementadas, potencializando a busca de maior efetividade. O Brasil um dos cinco pases do mundo a possuir uma sala de situaes especialmente equipada com os mais modernos recursos tecnolgicos para receber informaes sobre a ocorrncia de surtos e emergncias epidemiolgicas que coloquem em risco a sade da populao em qualquer local do pas. O Cievs, inaugurado em maro de 2006, funciona numa sala de 95 m2, situada no edifcio-sede do Ministrio da Sade, onde uma equipe especializada faz planto 24 horas por dia, todos os dias da semana, para receber notificaes e realizar todos os procedimentos adequados no caso de uma situao de emergncia. A foram investidos cerca de 5,3 milhes de reais, inclusive para aquisio de quatro televisores de plasma, 12 modernos computadores, cinco laptops, aparelho para videoconferncia, cmera de segurana, quatro servidores de dados, telefones via satlite, telefones com palmtop, placas de conexo via celular e outros recursos tecnolgicos de ltima gerao. O Cievs, embora seja adaptado s necessidades brasileiras, foi estruturado conforme modelos internacionais, como o Centro de Operaes Estratgicas em Sade (Shoc), da Organizao Mundial da Sade em Genebra-Sua; o Centro de Opera104
es de Emergncias (SOC), dos Centros para Preveno e Controle de Doenas, nos Estados Unidos da Amrica, e a sala de situaes, do Ministrio da Sade do Canad (Health Canada). O equipamento mantm estreitas relaes de cooperao e apoio com todos os rgos envolvidos nas investigaes epidemiolgicas, tais como: Secretarias Estaduais e Municipais de Sade, rgos da defesa civil, outros ministrios e organismos internacionais. COMPETNCIAS DO CIEVS Desenvolvimento de atividades de manejo de crises agudas, incluindo o monitoramento de situaes sentinelas e apoio para o manejo oportuno e efetivo das emergncias epidemiolgicas de relevncia nacional, sendo um elemento facilitador na formulao de respostas rpidas e integradas nas diferentes esferas de gesto do SUS. Integrao das aes das coordenaes gerais da SVS para o manejo de crises de desenvolvimento crnico responsveis por expressiva morbimortalidade na populao brasileira, por meio de processos avaliativos com uso de metodologias simplificadas com foco em programas estratgicos e prioritrios. Atuao no monitoramento do sistema de vigilncia em sade, articulando diversas iniciativas existentes para o monitoramento do alcance de metas e anlise de tendncias de indicadores estratgicos de pactuao em vigilncia em sade. Fortalecimento da avaliao da situao de sade, por meio do monitoramento de indicadores epidemiolgicos estratgicos, como mecanismo de transparncia e de comunicao e advocacia junto aos gestores, mdia e populao em geral. Atuao no monitoramento da acurcia das fontes de dados e informaes de sade que alimentam o Cievs, em especial dos sistemas nacionais de informao em sade - SIM, Sinasc e Sinangerenciados pela SVS. Garantia da capacitao de tcnicos do Programa de Treinamento em Epidemiologia Aplicada ao SUS (EPISUS). No Cievs, funciona a Unidade de Respostas Rpidas (URR), responsvel pelos surtos e pelas emergncias em sade pblica, sob o comando de uma equipe de epidemiologistas que mantm relaes com especialistas lotados na Coordenao-Geral de Laboratrios (URR-CGLAB) e na Coordenao-Geral de Vigilncia Ambiental (URRCGVAM), alm de contar com pontos focais de informao em todas as coordenaes da SVS. A URR est capacitada a intervir, com a agilidade necessria, em situaes em que ocorram emergncias epidemiolgicas, em qualquer ponto do pas, oferecendo apoio aos estados e aos municpios ou adotando medidas necessrias de preveno e controle. Alm disso, identifica precocemente e caracteriza as emergncias epidemiolgicas quanto sua relevncia nacional, monitora os agravos potencialmente perigosos para a sade pblica, realiza investigaes epidemiol105
gicas, inclusive dos agravos decorrentes dos problemas ambientais que interfiram na sade humana, e oferece apoio, sempre que necessrio, s aes de preveno e controle de emergncias epidemiolgicas conduzidas nos estados e nos municpios. Para isso, a URR conta com o apoio do Programa de Treinamento em Epidemiologia Aplicada aos Servios do Sistema nico de Sade (EPI-SUS), que, desde agosto de 2000, vem formando especialistas em investigao de surtos, epidemias e eventos inusitados, fornecendo respostas rpidas aos servios de sade. Entre 2000 e o primeiro semestre de 2006, tcnicos da Secretaria de Vigilncia em Sade, em colaborao com profissionais das Secretarias Estaduais e Municipais de sade, participaram da investigao de 114 surtos e emergncias epidemiolgicas de relevncia nacional em 83 municpios do pas (Fig. 2.7)
Fig. 2.7 Surtos investigados plea Secretaria de Vigilncia em Sade. Brasil, 2000 a 2006.
Fonte: SVS/MS
Oito dessas investigaes conduzidas pelos treinandos do Episus em conjunto com tcnicos das Secretarias Estaduais e Municipais de Sade tiveram seu mrito reconhecido e foram agraciadas com quatro prmios nacionais e quatro internacionais. 106
Prmio Willian H. Foege Award 2002 Em 2002, os Centros para Preveno e Controle de Doenas (CDC) - EUA concedeu o prmio Willian H. Foege pela investigao do surto de rubola ocorrido em Rio Branco-AC, conduzida em novembro de 2000 em parceria com tcnicos das Secretarias de Sade do Estado do Acre e do municpio de Rio Branco e da Fundao Oswaldo Cruz (RJ). Nesse evento, observou-se uma maior incidncia de rubola na faixa etria entre 12 e 29 anos. Para control-lo e tambm prevenir a sndrome da rubola congnita (SRC), que resulta da infeco de gestantes, foi realizada campanha de vacinao em adolescentes e adultos jovens do Estado do Acre e implantada a vigilncia deste evento. Essa investigao subsidiou a discusso sobre estratgias de vacinao contra rubola no pas que, aps anlise dos dados, no mbito nacional, favoreceu a deciso de se realizar uma campanha de vacinao em mulheres em idade frtil no Brasil com o objetivo de prevenir a SRC. Desde ento, a incidncia de rubola e SRC vem declinando significativamente.
Prmio John Snow Award 2002 Em 2002, a segunda Conferncia Cientfica Internacional Tephinet (Field Epidemiology Training Program Network) concedeu o prmio John Snow Award pela excelncia da investigao de surto de doena infecciosaToxoplasmose Associado Ingesto de gua de Reservatrio Municipal Contaminado. Entre novembro de 2001 e janeiro de 2002, aproximadamente seiscentos pessoas residentes no municpio de Santa Isabel do Iva-PR procuraram assistncia mdica com sinais compatveis com toxoplasmose. Foi realizada uma investigao epidemiolgica, com a colaborao de diferentes instituies estaduais e municipais, e constatou-se que esse surto fora causado por transmisso hdrica, consequncia da contaminao de oocistos em um dos dois reservatrios municipais de Santa Isabel do Iva. Em termos de impacto de sade pblica, esta investigao demonstrou a importncia do tratamento da gua fornecida por rede pblica de abastecimento.
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Prmio Willian H. Foege Award 2004 Em 2004, o Prmio Willian H. Foege Award foi concedido pelo destaque obtido pela investigao do surto de intoxicao por brio, ocorrido entre os meses de abril e maio de 2003, em Goinia-GO, de cuja equipe tambm participaram tcnicos da Secretaria de Estado da Sade (SES) de Gois, da Secretaria Municipal de Sade de Goinia e da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa). O surto foi provocado pela exposio de pacientes que realizaram exames radiolgicos a sulfato de brio, um sal insolvel em gua e em gordura, administrado por via oral ou retal. Os resultados mostraram que 44 pessoas foram vitimadas, das quais nove morreram. Exames realizados em laboratrios oficiais identificaram que o produto utilizado fora adulterado: em vez de sulfato de brio os pacientes foram expostos ao carbonato de brio, que absorvido pelo ser humano e pode causas reaes txicas.
Premiaes recebidas no xLI Congresso da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical e no I Encontro do Cone Sul 2005
rea temtica: Outros vrus Estes prmios representam o reconhecimento da capacidade de resposta do Sistema nico de Sade em situaes de risco. Estudo de casos de eventos adversos ps-vacinais ocorridos durante a campanha de seguimento contra sarampo nos Estados do Paran e de Santa Catarina. Esta investigao ocorreu aps a deteco de um aumento de reaes adversas aps exposio de crianas vacina contra sarampo, rubola e caxumba, em 2004, durante a campanha de vacinao contra o sarampo. A investigao mostrou casos de reao alrgica, com gravidade varivel (de urticria a anafilaxia), nas crianas e, alm disso, ficou constatado que o intervalo entre a primeira e a segunda doses da vacina foi menor nos casos do que nos controles. Embora irregularidades no tenham sido encontradas pelos testes laboratoriais nos lotes examinados da vacina, o Ministrio da Sade interrompeu a vacinao com a vacina implicada, evitando maiores danos sade das crianas, e alertou Opas sobre a gravidade do evento. Em maro de 2006, a Agncia Italiana de Medicamentos tambm suspendeu o uso desta vacina no seu pas aps detectar um aumento da incidncia de reaes alrgicas. Surto da sndrome crdiopulmonar por hantavrus Este surto ocorreu entre os meses de abril e setembro de 2004 no Distrito Federal e em municpios de Gois. A investigao durou cerca de seis meses e foi conduzida, por tcnicos da SVS, das Secretarias de Estado da Sade (SES) do Distrito Federal e de Gois, do Instituto Adolfo Lutz (IAL/SES-SP) e das Secretarias Muni108
cipais de Sade de Cristalina, Valparaso, Padre Bernardo, Cocalzinho, Luzinia e Santo Antnio do Descoberto (GO). Esse foi o primeiro surto de hantavirose registrado no Distrito Federal, com 37 casos confirmados e 16 bitos, o que corresponde a uma letalidade de 40%. Resultados da investigao mostraram que os fatores associados chance de adoecer foram: exposio a ambiente rural, lazer em reas rurais e exposio apenas a locais abertos nesses ambientes rurais. O agente etiolgico identificado, nove dias aps o incio da investigao, foi o hantavrus, variante Araraquara, e o roedor identificado como o reservatrio mais provvel foi da espcie Bolomys lasiurus. Medidas de preveno e controle recomendadas na investigao foram estabelecidas pelo sistema local de sade.
Prmio Adolfo Lutz e Vital Brasil Expoepi 2005 A Secretaria de Vigilncia em Sade, por meio do comit cientfico da 5a Expoepi, em novembro de 2005, concedeu o prmio Adolfo Lutz e Vital Brasil equipe responsvel pela investigao do surto de encefalomielite aguda envolvendo o vrus da dengue, gentipo III, durante perodo epidmico em Rondnia -RO, que envolveu tambm tcnicos da Secretaria de Estado da Sade de Rondnia, da Gerncia Tcnica de Vigilncia Epidemiolgia e Ambiental e da Secretaria Municipal de Sade dos Municpios de Cacoal e Jaru. O surto ocorreu entre os meses de novembro de 2004 e maro de 2005. A investigao epidemiolgica durou 64 dias. Durante esse perodo, foram percorridos mais de 14 mil km em busca de casos, envolvendo manifestaes neurolgicas de evoluo aguda posterior apresentao de quadro compatvel com dengue na fase epidmica dessa doena. Foram registrados 41 casos com manifestaes neurolgicas, caracterizadas por paralisia aguda de evoluo abrupta, principalmente em membros inferiores, de carter reversvel. Entre os casos detectados, nenhum bito foi registrado. As evidncias laboratoriais sugerem que o vrus Dengue Gentipo III esteja envolvido na causa da doena.
Prmio XLII Congresso da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 2006 3o Lugar rea: Agentes infecciosos Este prmio foi concedido aos tcnicos da CGDT/Devep/SVS/MS pela investigao do surto de diarria aguda por V. Cholerae O1 toxignico, em So Bento do Una-PE, entre janeiro e junho de 2004, na qual foi registrada a alta
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deteco de bactrias do gnero Aeromonas spp. A investigao foi conduzida pela equipe do Episus em conjunto com tcnicos da Secretaria de Estado da Sade de Pernambuco e da Secretaria Municipal de Sade de So Bento do Una. A investigao epidemiolgica teve incio em 14 de abril de 2004 e foi concluda em 30 de junho do mesmo ano, quando foram registrados mais de 2.500 casos de diarria aguda. Foram realizadas coleta de fezes em 692 casos de diarria aguda (swab e fezes) para identificar os agentes etiolgicos envolvidos no surto. Foram encontradas bactrias como Shigella spp e Salmonella spp em menos de 1% das amostras pesquisadas; V. cholerae O1 Ogawa Toxignico isolado em 18 amostras. Entretanto, as bactrias do gnero Aeromonas spp foram encontradas em maior proporo: 96 amostras positivas (20%). Os achados apontaram para a importncia de aprofundar o estudo do perfil patognico do agente naquela populao.
Prmio Latin American Investigator Award 2006 Este prmio foi concedido no XVII International Conference Rabies in the Americas 2006 investigao dos fatores de risco para agresso por morcegos vampiros durante o surto de raiva humana transmitida por morcegos na regio do Alto Turi-MA, entre junho e setembro de 2005. A investigao, conduzida conjuntamente com tcnicos da Secretaria de Estado da Sade do Maranho e Secretarias Municipais de Sade dos Municpios envolvidos, com apoio da Agncia de Defesa Agropecuria do Estado do Maranho (Aged), ocorreu entre 18 de agosto e 23 de setembro de 2005 e teve como objetivo identificar fatores associados maior prevalncia de agresso por morcegos hematfagos. Foram realizadas 205 entrevistas em cinco localidades. A prevalncia de agresso encontrada foi de 42%, sendo os ps a parte do corpo mais freqentemente agredida (86%). Os fatores relacionados maior prevalncia de indivduos agredidos foram: dormir em rede, dormir sem mosquiteiro, morar em casa com jirau (rea de cozinha aberta) e morar a menos de 5 km de reas de pasto. Juntamente com a investigao, foram administrados tratamentos de pr-agresso a 521 indivduos potencialmente expostos e profilaxia ps-agresso a 962 indivduos com relato de mordida por morcego ou contato com animal suspeito de raiva at um ano antes.
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Outro episdio de relevncia nacional e com ocorrncia incomum bastante divulgado pelos meios de comunicao foi aquele referente investigao de um surto de doena de Chagas aguda aps ingesto de caldo-de-cana em estabelecimentos localizados no municpio de Navegantes-SC. Considerando-se as caractersticas clnicas inicialmente observadas e os resultados laboratoriais preliminares, suspeitou-se de leptospirose e hantavirose. No entanto, no curso da investigao, identificou-se em exames parasitolgicos de sangue (esfregao) de alguns pacientes a presena de Trypanosoma cruzi. Foram investigados 156 casos suspeitos de doena de Chagas aguda relacionados ingesto de caldo-de-cana, dos quais 24 foram confirmados e trs evoluram para bito. A investigao realizada nos casos confirmados permitiu a delimitao da rea e a definio da data em que a ocorreu transmisso: 13 de fevereiro de 2005. O consumo de caldo-de-cana em um nico ponto de venda nas margens da BR 101, no municpio de Navegantes, mostrou-se relacionado ocorrncia da doena para a grande maioria dos casos confirmados (92%). Outras evidncias indicaram ser este o nico local de infeco para todos os casos. A ocorrncia deste surto permitiu a implementao de diversas aes como forma de conter a ocorrncia de novos casos ou minimizar aqueles que acidentalmente foram acometidos. Entre elas, destaca-se o alerta com o objetivo de detectar pessoas que tivessem consumido o produto somente no municpio no perodo entre 13 e 20 de fevereiro de 2005 e o encaminhamento de pessoas que tenham sido expostas e apresentaram sintomas de acordo com a definio de caso para realizao de exames na unidade de sade de referncia e, quando indicado, o incio do tratamento. A partir da interdio da venda de caldo-de-cana em Navegantes, realizada pela Secretaria de Sade do Estado em 11 de maro, a transmisso foi interrompida. Foram realizadas atividades de busca e captura de possveis vetores da doena (triatomneos) no municpio de Navegantes e exames para deteco da infeco dos reservatrios e dos vetores. Todos os casos confirmados receberam medicamento especfico para doena de Chagas (benzonidazol) e, quando necessrio, tratamento de suporte. A causa provvel deste surto em rea no endmica para doena de Chagas foi a ingesto de caldo-de-cana contaminado com T. cruzi de vetores macerados. Por causa da presena de triatomneos em reas silvestres no Brasil, da gravidade da doena e dos achados clnicos incomuns neste estudo, importante pensar em doena de Chagas aguda no diagnstico diferencial de doenas febris de causa desconhecida com sangramento digestivo, coagulopatia ou ictercia. At 9 de agosto de 2006, o Cievs havia recebido 93 notificaes: 58% pelo e-notifica; 23% de forma direta pelas reas tcnicas e 12% pelo Clipping Cievs. Os grupos de agravos de maior ocorrncia foram os de transmisso respiratria (27%), seguido de zoonoses (21%) e de transmisso hdrica ou alimentar (20%). Segundo o local, o Estado de So Paulo encaminhou o maior nmero de notificaes (Fig. 2.8). 111
Figura 2.8 Distribuio dos eventos notificados ao Cievs, segundo a Unidade Federada de ocorrncia. Brasil, 29 de maro a 9 de agosto de 2006
Fonte: SVS/MS
Para a captao de notificaes e a identificao de rumores envolvendo emergncias epidemiolgicas, o Cievs dispe dos seguintes meios: Disque Notifica (0800-644-6645): servio de notificao gratuita de surtos e emergncias em sade pblica, disponvel 24 horas em todos os dias do ano, destinado aos profissionais de sade. E-notifica (notifica@saude.gov.br): servio de notificao, via mensagem eletrnica, disponvel a toda a populao. Formulrio eletrnico (www.saude.gov.br/svs): disponibilizao de formulrio eletrnico para a notificao diretamente pelo portal da SVS. Este servio no necessita de conta de e-mail e possibilita o recebimento de notificaes com melhor qualidade da informao. Clipping Cievs: servio de minerao de rumores, por meio de palavras-chave, na mdia.
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Para o registro, o monitoramento e a emisso das Listas de Verificao de Emergncias em Sade Pblica (LVE), foi desenvolvido o Monitor Cievs, construdo a partir do Sistema de Administrao de Eventos da Organizao Mundial de Sade. Para aprimorar a integrao de todos os envolvidos nas aes de respostas, o Cievs desenvolveu a Rede Cievs um ambiente de colaborao virtual composto por agenda, contatos, biblioteca, chat e frum de discusso, alm de outras ferramentas que podem ser disponibilizadas conforme a necessidade. Em colaborao com o Departamento de Anlise de Situao de Sade e o Datasus, o Cievs disponibilizou um servidor exclusivo para o Atlas de Sade do Brasil (www.saude.gov.br/svs/atlas), que ir incorporar novas funcionalidades ao sistema. Encontra-se em fase de desenvolvimento um sistema de gerenciamento de verses de bases de dados para otimizar e racionalizar a manuteno das bases oficiais de dados administradas pela SVS, tais como Sinan, SIM e Sinasc. Alm disso, o Cievs avalia diariamente as notcias publicadas sobre surtos nos principais jornais e em sites de todos os estados (Clipping Cievs). Todas as notificaes realizados por meio do Disque Notifica, do E-notifica ou detectadas no noticirio nacional sero comunicadas imediatamente s Secretarias Estaduais de Sade, alm de serem avaliadas quanto sua veracidade e relevncia epidemiolgica pela prpria Secretaria de Vigilncia em Sade. De posse da informao, as Secretarias Estaduais e Municipais de Sade passam a adotar, de forma gil, as medidas adequadas para a investigao e o controle da doena. Sempre que for necessrio, o Cievs estar pronto para enviar equipes treinadas para deteco e controle de surtos. Os casos que se configurarem como de relevncia nacional sero investigados pela Unidade de Respostas Rpidas (URR) da SVS, que utilizar a estrutura tecnolgica do Cievs para acionar tcnicos, especialistas, redes de profissionais, secretarias de sade, laboratrios e institutos de pesquisa. Nesse sentido, o Cievs prope-se a ser um equipamento facilitador para a integrao das equipes de campo com os gestores e os tcnicos dos diversos nveis do SUS.
2.3 REORGANIzAO DA VIGILNCIA DAS DOENAS E DOS AGRAVOS NO TRANSMISSVEIS (DANT)

A gesto da Secretaria de Vigilncia em Sade incorporou, de modo consistente e definitivo, a vigilncia das doenas e dos agravos no transmissveis ao seu objeto de trabalho. Para isso, reorganizou o processo de trabalho, com a incluso de estratgias e tecnologias inovadoras e, sobretudo, com a elaborao, mediante pactos entre poder pblico e sociedade civil, de uma Agenda Nacional para Vigilncia e Preveno de Dant, concebida durante a realizao, em setembro de 2005, do I Seminrio Nacional de Dant e Promoo da Sade, que contou com a participao de gestores estaduais e municipais. Essa Agenda destacou quatro eixos de ao: Consolidar a estruturao do sistema de vigilncia, aperfeioando e ampliando as atividades de monitoramento das doenas e dos seus fatores de risco e proteo 113
tanto na populao em geral quanto nos grupos populacionais mais vulnerveis. Fortalecer a gesto do sistema de vigilncia, sensibilizando gestores de sade e capacitando pessoas para desenvolver vigilncia de Dant. Desencadear intervenes e fortalecer parcerias intersetoriais para preveno de Dant e promoo da sade, visando diminuio do hbito de fumar, adoo de prticas de alimentao saudvel e de atividade fsica. Desenvolver, por meio de parcerias com universidades (centros colaboradores), estudos, pesquisas e anlises de Dant, alm de avaliao da efetividade das intervenes realizadas.
2.3.1 Aes realizadas no mbito da vigilncia e da preveno de Doenas Crnicas No Transmissveis (DCNT)
Publicao do I Inqurito Domiciliar sobre Comportamentos de Risco e Morbidade Referida de Doenas e Agravos No Transmissveis, realizado em 2003 em 16 capitais, por meio da cooperao entre SVS e o Inca, com a participao das Secretarias Estaduais de Sade. Encontram-se em fase de anlise os dados referentes a mais duas capitais. Sistema de Vigilncia de Fatores Comportamentais de Risco e Proteo em Escolares Pesquisa Nacional de Sade do Escolar (PEnSE), com o objetivo de avaliar o comportamento de fatores de risco e proteo em escolares matriculados na 7a srie do ensino fundamental de escolas pblicas e privadas das 27 capitais, com amostra de 73 mil alunos. O inqurito avaliar informaes sobre tabagismo, hbitos alimentares, uso de lcool e outras drogas, prticas sexuais e violncia na escola, alm de medidas de peso e altura. Implantao da Vigilncia de Fatores de Risco para Doenas Crnicas No Transmissveis (Vigitel) por meio de entrevistas telefnicas, em parceria com a Segep/ MS, a Ascom/MS e Nupens/FSP/USP. O monitoramento est sendo realizado a partir de uma amostra probabilstica de linhas telefnicas fixas das 27 capitais (54 mil ligaes). O trmino da coleta do monitoramento, iniciada em agosto, est previsto para outubro de 2006, e a anlise dos dados, para novembro de 2006. Est sendo programada para a 6 Expoepi uma oficina de treinamento dos tcnicos das capitais para anlise desses dados. O questionrio contm cerca de oitenta questes sobre temas como alimentao saudvel, prtica de atividade fsica, consumo de cigarros, peso, altura, auto-avaliao do estado de sade e referncia a diagnsticos mdicos de hipertenso arterial, colesterol elevado e diabetes. A entrevista dura aproximadamente entre 7 e 9 minutos, e experincias-piloto j mostraram o elevado nvel de adeso (cerca de 90%). Est previsto tambm que o monitoramento seja contnuo durante o ano. Foi elaborado em 2005 um documento, em parceria com a Opas/OMS, contendo a traduo para o portugus do sumrio da publicao intitulada Preveno de doenas crnicas: um investimento vital, bem como um relatrio da situao das doenas crnicas no transmissveis no pas. 114
Apoio implementao da Vigilncia de Dant nos estados e nas capitais por meio da realizao de oficinas de trabalho nos congressos do Conasems e do Cosems/SP. Publicao da Portaria Ministerial no 2.608, de 28 de dezembro de 2005, que cria incentivo financeiro ao Teto Financeiro de Vigilncia em Sade para o desenvolvimento de aes de vigilncia e preveno de doenas e agravos no transmissveis. Os repasses financeiros para estados e municpios totalizaram mais de R$ 7 milhes. Realizao de capacitao para profissionais das Secretarias Estaduais e Municipais para o emprego do Tabdant extrator de indicadores de DCNT dos Sistemas de Informao em Sade. Lanamento de CD-ROM contendo os relatrios de anlise da situao das Dant em estados e municpios e capitais. Firmada parceria com instituies de ensino e pesquisa, tais como UFPEL, UFMG, Ren Rachou, Claves e UFRGS, para fomentar a realizao de estudos e pesquisas. Estabelecido repasse financeiro aos Registros de Cncer de Base Populacional por meio da Portaria GM no 2.607, de 28 de dezembro de 2005, possibilitando a atualizao das bases de dados sobre estimativa de incidncia de cncer. Estabelecimento de cooperao tcnica com a Organizao Pan-Americana da Sade e a Agncia de Sade Pblica do Canad para o desenvolvimento do projeto Observatrio de Polticas da Iniciativa da Rede Carmem, com o objetivo de estudar o processo de formulao das polticas pblicas voltadas para a rea de vigilncia e preveno de DCNT. O estudo do caso brasileiro foi realizado e encontra-se em fase de publicao. Elaborado, em cooperao tcnica com a Opas, o Guia Metodolgico de Avaliao da Iniciativa Carmem e DCNT. Realizada oficina com universidades para desenho e planejamento de cursos de especializao em Dant. Um deles j est selecionando candidatos e dever qualificar como especialistas em vigilncia de doenas e agravos no transmissveis cerca de 54 tcnicos das SES e das SMS. Encontra-se em fase de planejamento o Programa de Capacitao de Curta Durao: Treinamento Bsico em Vigilncia de Dant e Promoo da Sade, mediante parceria com as Secretarias Estaduais de Sade. Ainda em 2006 ser executado nos Estados do Cear, do Tocantins e de Roraima. Criao do Grupo Consultivo de Apoio Tcnico aos GTs Intra e Interministerial para a Implementao da Estratgia Global, mediante realizao de oficina de trabalho, durante a 32 Reunio do Steering Committee on Nutrition of ONU/EUA. Articulao com reas da Secretaria de Ateno Sade (SAS) (sade bucal, sade do trabalhador, sade da mulher, entre outras) para definio de propostas de atuao integrada na vigilncia DCNT. 115
Realizadas duas oficinas na Expoepi (2004 e 2005) para validao da tabela sobre Morte Evitvel. Criao do Comit Tcnico Assessor da Vigilncia de DCNT, composto por tcnicos e especialistas do MS, das SES, das SMS e universidades. Publicao de Documento Tcnico de Avaliao e Evidncias Cientficas que apiam a Estratgia Global. Publicao, em parceria com a OMS e a Opas, do livro envelhecimento ativo. Realizadas reunies de articulao com o Inca e a Anvisa e oficina de trabalho de sensibilizao de coordenadores de VISAs estaduais para intensificao das aes de controle de ambientes livres de tabaco. Os recursos financeiros para apoiar a implementao dessas aes esto previstos na Portaria GM n 2.608, de 28 de dezembro de 2005. Realizado Simpsio Internacional, em abril de 2005, com a participao de representante da Universidade John Hopkins (EUA), para sensibilizao sobre o problema do tabagismo. Ratificao pelo Senado Federal da Conveno Quadro, em novembro de 2005, o que demandou mobilizao, apoio e parceria com Inca, Aisa, SAS e outras reas.
2.3.2 Aes realizadas no mbito da vigilncia e preveno de acidentes e violncias

Projeto de Reduo de Morbimortalidade por Acidentes de TrnsitoContratao de centro colaborador (Claves/Fiocruz) para avaliao do projeto desenvolvido nos cinco municpios-piloto (Goinia, Curitiba, So Paulo, Belo Horizonte e Recife). Expanso do Projeto para mais 11 municpios (Porto Velho, Boa Vista, Campo Grande, Cuiab, Fortaleza, Teresina, Salvador, Rio de janeiro, Florianpolis, Distrito Federal e Palmas). Realizada oficina de trabalho para pactuao das atribuies e das responsabilidades dos 15 Ncleos Acadmicos de Preveno das Violncias e Promoo da Sade. Monitoramento e implementao das aes dos 58 Ncleos de Preveno das Violncias. Implantao do Projeto Vigilncia de Acidentes e Violncias em Servios Sentinela em 39 municpios e 27 estados a partir de 1 de setembro de 2006. Estabelecido incentivo financeiro (Portaria GM/MS no 1.356 de 23/06/06) para apoio ao Projeto. Elaborao da ficha de notificao de violncia contra mulheres, crianas, idosos, adolescentes, deficientes fsicos e trabalhadores e ficha de notificao de acidentes e violncias atendidas em servios hospitalares de urgncia nos municpios sentinelas. As fichas foram pactuadas em Seminrio Temtico de Acidentes e Violncias em Servios Sentinela com participao de gestores estaduais e municipais. Coordenao e participao no CTI da Ripsa sobre acidentes e violncias, concluindo a matriz de indicadores de acidentes e violncias com definio de con116
ceitos e metodologia de clculo. Foi apresentado relatrio em maro de 2006 na OTI/Ripsa. Parcerias para projetos de preveno de violncias: PNUD, Ministrio da Justia (preveno de violncia por arma de fogo), Ipea (custos de acidentes de trnsito). Realizados pela CGIAE/Dasis estudos sobre o impacto do desarmamento na reduo da mortalidade e na morbidade hospitalar. Articulao da rede nacional dos ncleos regionais de preveno de violncia e promoo da sade, constituda por 57 ncleos e vrias instituies acadmicas. Realizado em junho de 2005 o I Encontro da Rede Nacional de Preveno das Violncias e Promoo da Sade.
2.4 REQUALIFICAO E INTEGRALIDADE DAS AES DE VIGILNCIA EM SADE AMBIENTAL 2.4.1 Fortalecimento da vigilncia em sade ambiental no Brasil
As aes de Vigilncia em Sade Ambiental (VSA), no mbito da Secretaria de Vigilncia em Sade, esto includas entre as atividades estratgicas de visibilidade das aes do governo federal. Em 2002, a VSA foi regulamentada, e em 2004 foi designada como uma rea programtica do Programa do Plano Plurianual (PPA) do governo federal para o perodo 2004-2008. No mbito do SUS, a VSA faz parte do elenco de aes de vigilncia em sade pactuadas entre os trs nveis de gesto por meio da Programao Pactuada Integrada PPI-VS. A vigilncia da qualidade da gua para consumo humano (Vigiagua) e a vigilncia de populaes expostas a reas de solo contaminadas (Vigisolo) esto entre as principais prioridades, definidas no frum de pactuao dessas aes (GT-VS), que conta com a participao de representantes do Conass e do Conasems. Essa forma de pactuao no SUS tem assegurado VSA o aporte de recursos permanentes do Oramento Geral da Unio para a execuo de suas atividades, conforme estabelecido pela Portaria MS no 1.172/2004. Alm disso, a VSA um componente integrante do Projeto Vigisus II, o que possibilita a ampliao e a diversificao das fontes de financiamento dessas aes. Nesse projeto, a estruturao da VSA nas Secretarias Estaduais, nas reas metropolitanas e nos municpios com populao acima de 100 mil habitantes, sobretudo as capitais, tem possibilitado a descentralizao das aes de sade ambiental em todo o pas. Por meio do desenvolvimento de um plano de capacitao, que atualizado, anualmente, pelo nvel federal, so realizados cursos de curta e longa durao, contando com a participao de instituies acadmicas, de referncia nacional, 117
tais como UFRJ, Ensp/Fiocruz, USP, Unicamp, UFG, UFBA e UnB. O objetivo disseminar informaes sobre sade ambiental e capacitar profissionais de sade nessa competncia, recm-instituda pela IN Funasa n 1/2001, posteriormente atualizada pela IN SVS no 1/2005. Nessa regulamentao, so identificadas como reas de atuao da VSA: gua para consumo humano; qualidade do ar; solo contaminado; substncias qumicas; desastres naturais; acidentes com produtos perigosos; fatores fsicos (radiaes ionizantes e no ionizantes); e ambiente de trabalho. Esses elementos da VSA so abordados sob a tica da promoo da sade e da preveno dos riscos de agravos s populaes humanas. A VSA vem sendo instituda, na maioria dos estados, por meio de documento legal (78%), predominando a IN 01/2001 (71%), na qual est inserida a competncia para desenvolvimento de aes de vigilncia relacionadas aos fatores biolgicos. Nas capitais, tm-se percentuais menores no que tange ao documento legal (38%). De forma similar aos estados, aes referentes aos fatores biolgicos tambm esto incorporadas na VSA das capitais. A manuteno de atividades de vigilncia dos fatores biolgicos, como parte das atribuies da VSA tanto para os estados quanto para as capitais, tem contribudo para o avano dos programas da VSA. Quanto implementao nos estados dos programas da VSA relacionados qualidade da gua para consumo humano (Vigiagua), do ar (Vigiar) e s populaes expostas a solos contaminados (Vigisolo), o Vigiagua encontra-se em um estgio mais avanado de implantao, abrangendo 100% das UFs, vindo, em seguida, as aes do Vigisolo (70%) e do Vigiar (44%). Situao semelhante ocorre entre as capitais em relao ao Vigiagua (96%), ao Vigisolo (46%) e ao Vigiar (31%). Quanto capacitao dos tcnicos da VSA, 96% dos estados possuem tcnicos capacitados no Vigiagua, 56% no Vigisolo e 31% no Vigiar. Nas capitais, atingiu-se uma cobertura de 85% no Vigiagua, 81% no Vigisolo e 31% no Vigiar. Um importante indicador de resultados alcanados na implementao da VSA so os relatrios anuais de vigilncia em sade ambiental relacionada qualidade da gua para consumo humano. Esse instrumento foi submetido e apreciado pelas instncias colegiadas do Sistema nico de Sade e sua implementao foi aprovada em julho de 2005 pelo Grupo de Trabalho de Vigilncia em Sade (GT-VS). A partir da anlise desses relatrios, a VSA dever realizar aes integradas com as outras vigilncias (epidemiolgica e sanitria) no intuito de contribuir para a segurana da gua oferecida pelas operadoras de sistema de abastecimento e pelas outras fontes alternativas de abastecimento de gua. Os dados extrados do Sistema de Informao da Qualidade da gua para Consumo Humano (Sisagua), demonstram que o fortalecimento da VSA no pas no perodo entre 2003 e 2005 tem contribudo para melhorar os padres de potabilidade da gua de consumo humano (Fig. 2.9). 118
Figura 2.9 % de amostras em conformidade com a portaria MS n 518/2004 para a vigilncia de coliforme termotolerante
100 5 0 85 80 75 70
Brasil Sul
Fonte: SVS/MS
2003
Sudeste Norte
2004
Centro-Oeste Nordeste
2005
A estruturao da VSA nos estados e nas capitais foi pactuada no PPA, no Projeto Vigisus II e na PPI-VS, e para seu monitoramento e avaliao foi institudo o instrumento Inventrio Nacional de Vigilncia em Sade Ambiental, utilizado pela Secretaria de Vigilncia em Sade, por meio da Coordenao-Geral de Vigilncia em Sade (CGVAM). As informaes so registradas e enviadas on line pelos gestores estaduais e municipais da VSA. No Inventrio constam dados referentes infra-estrutura fsica, equipe tcnica, s principais aes de vigilncia desenvolvidas, s atividades de capacitao, entre outras. A populao em geral poder consultar essas informaes no site da SVS (www.saude.gov.br/svs) ou no endereo eletrnico de acesso ao inventrio: http://formsus.datasus.gov.br/site/formulario.php?id_aplicacao=351. Para acessar os dados, necessrio fazer uma busca por ficha preenchida, sendo possvel conhecer o contedo do Inventrio por estado e/ou capital.
2.4.2 Principais aes desenvolvidas 2.4.2.1 Vigilncia da qualidade da gua para consumo humano (Vigiagua)
O Vigiagua, desde 1999, vem desenvolvendo aes em todas as Unidades Federadas que garantem populao o acesso gua em quantidade e qualidade satisfatrias, compatveis com o padro de potabilidade. A Portaria no 518/MS/2004 estabelece como atribuies do Vigiagua, responsabilidades relativas ao controle e vigilncia da qualidade da gua para consumo humano e seu padro de potabilidade. 11
No sentido de coletar e disponibilizar informaes sobre os sistemas e as solues alternativas, coletivas e individuais, de abastecimento de gua para tomada de deciso nos trs nveis de gesto do SUS, em 2000 foi desenvolvido o sistema de informao Siasagua. Atualmente, todas as UFs esto alimentando o sistema com dados de cadastro, controle e vigilncia (Fig. 2.10) Para o fortalecimento das aes do Vigiagua, foram capacitados cerca de dois mil tcnicos das Secretarias Estaduais e Municipais de Sade, e para o aprimoramento de suas aes est sendo avaliada, pela CGVAM, a aplicao dos indicadores de desempenho de qualidade da gua para consumo humano em cinco estados (ES, TO, MT, BA e RS).
Figura 2.10 Cobertura municipal de fornecimento de dados ao Sisagua segundo os estados. Brasil, junho de 2006
120
77,3
100
,4
8,4
5,5
7,3
4,7
3,1
4,
82,4
80,1
Percentual
62,
61,
14,2
20 0
O AM G PI T BA PB RJ AC Df G M M
13,3
40
37,4
60
RO
Fonte: SVS/MS
Estados
Foi definido o Plano de Amostragem da Vigilncia da Qualidade da gua para Consumo Humano a partir do nmero de amostras, pontos de coleta, parmetros e freqncia de anlises, que est sendo utilizado como referncia nacional pelo setor sade. Em razo da importncia para a sade pblica, a vigilncia da qualidade da gua para consumo humano est inserida como uma ao do PPA, alm de fazer parte da PPI-VS e do Projeto Vigisus II. Para a PPI-VS foi estabelecido como indicador de desempenho o envio de dois relatrios anuais (padronizados) contendo aes de vigilncia da qualidade da gua para consumo humano pelos municpios com populao acima de 100 mil hab. Para o Vigisus II, os relatrios anuais padronizados aplicam-se s capitais e aos municpios elegveis pelo projeto (Fig. 2.11).
120
RS
TO
SE
51,6
80
46
6,1
73,1
100
84,6
0,1
2
7,5
85
88
,3
Figura 2.11 Percentual de municpios elegveis por estado que enviaram o Relatrio das Aes do Vigiagua (2005)
120 100 80 60 40 20 0
13 0 GO MS MT MG CE ES AM MA BA 33 22 11 22 0 PR RJ 13 0 RR RO RS 0 SC SP TO SE 64 56 56 100 100 100 100 100 6 100 80 72 100
PI
Fonte: SVS/MS
A CGVAM, como coordenadora do grupo interministerial (Ministrios do Meio Ambiente, das Cidades e da Justia), contribuiu para um grande avano na questo do controle social referente qualidade da gua ofertada populao. Isso se deve publicao do Decreto Interministerial no 5440/2005, que institui mecanismos e instrumentos para divulgao de informao ao consumidor sobre a qualidade da gua para consumo humano. Atualmente, as prestadoras de servios de abastecimento de gua esto publicando mensalmente nas contas de gua um boletim com dados de controle da qualidade da gua para consumo humano. Foram revisados, elaborados e publicados oito documentos tcnicos e didticos do Vigiagua, e 15 manuais tcnicos foram disponibilizados, em verso eletrnica, para os estados. Com a elaborao do Plano de Segurana da gua no Brasil, que visa a identificar e a priorizar perigos e riscos em sistemas de abastecimento de gua, est sendo desenvolvido um projeto-piloto na cidade de Viosa-MG para testar sua implantao.
2.4.2.2 Vigilncia em sade de populaes expostas a solos contaminados (Vigisolo)

Dentre as aes bsicas e estratgicas do Vigisolo, destaca-se a identificao de populaes expostas ou sob risco de exposio a solo contaminado. Iniciado em 2004, j conseguiu localizar 703 reas com essas caractersticas, mas isso no representa um censo, mas um primeiro esforo para capacitar tcnicos dos estados para a necessidade de uma ao intersetorial e contnua tanto em relao identificao das populaes 121
RN
AL
PA
PB
PE
Figura 2.12 reas identificadas com populao sob risco de exposio a solo contaminado por estado. Brasil, 2005
180 160 140 120 100 80 60 40 20 0
157
Nmero de reas
84 70 34 13 18 16 CE ES Df 8 GO 11 MT MA 20 42 10 13 MG PB PA 24 7 PR PI RN PE RJ 21 5 RS 30 12 11 RR RO SC SP SE 18
15 10 11 11 AC AP AL AM
23
MS
Fonte: SVS/MS
Estados
quanto complementao e na qualificao das informaes levantadas (Fig. 2.12). Aps divulgao do mapeamento das reas com populaes expostas a solo contaminado, foi pactuado com gestores participantes da Comisso Intergestores Tripartite (CIT) que o Vigisolo seria uma das prioridades da PPI/2006. Com isso, durante o ano de 2006, estaro sendo realizadas capacitaes nos estados e nos municpios dirigidas identificao e ao levantamento de informaes sobre reas com populaes expostas a solo contaminado. At agosto de 2006, foram capacitados 449 tcnicos em 20 UFs. O conjunto de informaes levantadas de modo contnuo e armazenadas no Sistema de Informaes da Vigilncia em Sade de Populaes Expostas a Solo Contaminado (Sissolo) subsidiar a construo de indicadores de sade e ambiente, favorecendo o planejamento e o fortalecimento de aes prioritrias e interventoras por parte do setor sade. O primeiro mdulo do Sissolo, contendo informaes sobre reas com populaes expostas a solos contaminados, j est em operao; os demais mdulos, referentes ao acompanhamento e vigilncia em sade das populaes expostas ou sob risco de exposio, esto sendo elaborados pelo Instituto Nacional do Cncer (Inca) para serem aplicados na Cidade dos Meninos-RJ como rea piloto. Com base em estudos de avaliao de risco sade humana por exposio a contaminantes qumicos (Quadro 2.2) , foi desenvolvido, por meio de parceria entre a Secretaria de Vigilncia em Sade, a Organizao Pan-Americana da Sade (Opas) e a Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), o curso online de avaliao de risco sade humana por exposio a resduos perigosos. Esse curso tem por objetivo capacitar tcnicos dos estados e dos municpios em elaborao de estudos de avaliao de risco por exposio a contaminantes qumicos. At junho de 2006, foram realizados dois cursos, on-line, com capaci122
TO
BA
tao de sessenta tcnicos de rgos de sade das trs esferas de gesto do SUS e rgos ambientais, e um terceiro curso encontra-se em desenvolvimento.
Quadro 2.2 reas onde o Ministrio da Sade tem aplicado a metodologia de avaliao de risco sade humana por exposio a contaminantes qumicos
REA Cidade dos Meninos Duque de Caxias-RJ Santo Amaro da Purificao-BA Condomnio Baro de Mau Mau-SP Manses Santo Antnio Campinas-SP Recanto dos Pssaros Paulnia-SP
Fonte: SVS/MS
CONTAMINANTE Organoclorados Metais pesados Compostos orgnicos volteis Solventes Organoclorados
2.4.2.3 Vigilncia em sade ambiental relacionada qualidade do ar (Vigiar)

O Vigiar encontra-se em fase de consolidao em 11 Unidades Federadas, abrangendo as cinco regies do pas. Sua atuao priorizada em regies onde existem diferentes atividades de natureza econmica ou social que emitem poluentes atmosfricos, caracterizando-se como um fator de risco s populaes expostas. Essas localidades, denominadas pelo Vigiar como reas de Ateno Ambiental Atmosfrica de Interesse para a Sade (4AS), constituem-se em reas metropolitanas, centros industriais, reas sob impacto de minerao e reas sob influncia de queima de biomassa. A partir de abril de 2006, a metodologia para o mapeamento das 4AS vem sendo desenvolvida com o propsito de identificar os grupos populacionais expostos poluio atmosfrica e avaliar o risco a que essas populaes esto submetidas, de modo que se executem adequadamente as atividades de vigilncia. Esse trabalho est sendo desenvolvido de forma intra-setorial com outras reas tcnicas da CGVAM e com o Departamento de Anlise de Situao de Sade Dasis, da SVS; e de forma inter-setorial por meio de parcerias com as seguintes instituies: Organizao Pan-Americana da Sade, Instituto Nacional de Pesquisas Espaciais (Inpe), Fundao Oswaldo Cruz (Fiocruz), Universidade de So Paulo (USP), Universidade Estadual do Rio de Janeiro (UERJ), Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE). Para viabilizar a coleta e a anlises de dados que subsidiaro uma das fases 123
do mapeamento das 4AS, foi elaborado o Manual do usurio para o desenvolvimento de banco de dados, constituindo-se em um avano decisivo para a etapa de caracterizao da situao de sade da populao exposta aos poluentes ambientais de interesse para o Vigiar (SO2, PM10, PM2,5 e CO2). Nos ltimos quatro anos, como atividade meio para o desenvolvimento do Vigiar no mbito do SUS, foram capacitados 162 tcnicos de Secretarias Estaduais e Municipais de Sade e rgos ambientais. Esse investimento na rea de recursos humanos, alm de contemplar, de forma abrangente, as questes introdutrias ao tema sade ambiental relacionadas qualidade do ar, instrumentaliza os estados e os municpios com ferramentas terico-metodolgicas, configurando-se como uma das estratgias para o fortalecimento desta vigilncia. Uma das atividades desenvolvidas pelo Vigiar no campo da intersetorialidade que merece destaque a atuao de sua equipe tcnica na qualidade de representante do Ministrio da Sade, no Comit Executivo Interministerial para a Proteo da Camada de Oznio (Prozon), que, entre suas atribuies, tem a incumbncia de elaborar e implementar o plano de ao voltado substituio de clorofluorcarbonetos como propelentes nos inaladores de dose medida. Para atendimento dessa demanda, a SVS/CGVAM instituiu, por meio da Portaria MS no 1.788, de 1o de agosto de 2006, um Grupo de Trabalho para tratar desse assunto no mbito do Ministrio da Sade.
2.4.3 Outras iniciativas em sade ambiental

a) Rede Nacional de Laboratrios de VSA A CGVAM, em parceria com a Coordenao-Geral de Laboratrios de Sade Pblica, vem trabalhando na concepo e na construo de uma rede de laboratrios de vigilncia em sade ambiental, com estabelecimento de centros de referncia para o desenvolvimento de atividades de formao, pesquisa e tecnologias em sade ambiental. Para a estruturao de laboratrios de referncia nacional, esto sendo adquiridos equipamentos e viabilizadas as adequaes fsicas necessrias. Na atualidade, j foram identificados cinco laboratrios com potencial para serem referncia nacional em anlises de resduos orgnicos volteis e no volteis; metais pesados; protozorios; vrus ambientais; cianobactrias e cianotoxinas. A estruturao desses laboratrios permitir atender s demandas da VSA, principalmente as de maior complexidade, geradas pelo Vigisolo, pelo Vigiagua e pelo Vigiquim. No intuito de implementar a descentralizao de anlises de baixa complexidade, por parte dos Lacen, com relao qualidade da gua para consumo humano, bem como otimizar sua capacidade no atendimento s anlises de maior complexidade, foram adquiridos kits de laboratrio de baixa complexidade, compostos pelos seguintes equipamentos: turbidmetro, medidor de cloro, 124
fluormetro, estufa bacteriolgica, geladeira e autoclave. At julho de 2006, foram distribudos 123 kits, contemplando todas as UFs. Outros investimentos consistem na capacitao de tcnicos do Lacen e da VSA dos estados para a realizao de anlises ambientais e coletas de amostras ambientais. At julho de 2006, 120 tcnicos foram capacitados. b) Avaliao de empreendimentos A CGVAM, alm de participar do Conselho Nacional de Meio Ambiente (Conama) na qualidade de representante do Ministrio da Sade, tem recebido do Instituto Brasileiro de Meio Ambiente e Recursos Naturais Renovveis (Ibama) solicitao para anlise de estudos ambientais durante o processo de licenciamento de novos empreendimentos. Em todas essas etapas do processo de licenciamento, a CGVAM tem participado, consolidando um fato importante da participao do setor sade junto aos rgos ambientais, quando do licenciamento de grandes empreendimentos, tais como: gasodutos (n=4), unidades de tratamento de gs UTG (n=2), rodovias (n=2), termeltricas (n=1) e sistema eletro-energtico (n=1). Essa iniciativa vem garantindo a insero de recomendaes relacionadas preveno de doenas e promoo da sade humana durante a instalao e a operao do empreendimento. c) Cooperao internacional para VSA A participao do Ministrio da Sade, por intermdio da SVS/CGVAM, nos mecanismos internacionais que tratam do tema meio ambiente e sade se vem tornando importante em razo dos efeitos adversos do meio ambiente sobre a sade humana. Essas atividades constituem esforos da SVS/CGVAM no sentido de fortalecer sua equipe de negociadores tcnicos no campo da sade ambiental, tanto internamente, nas reunies preparatrias do governo brasileiro, quanto nas reunies internacionais. Dentre as atuaes da CGVAM nos fruns de mbito nacional, destacam-se: vicepresidncia da Comisso Nacional de Segurana Qumica (Conasq), que trata da segurana qumica no pas; participao na elaborao do Projeto Nacional de Priorizao e Transversalizao da Biodiversidade e o Fortalecimento Institucional, junto ao Fundo Mundial para o Meio Ambiente (GEF). Nos fruns internacionais, merece destaque a participao nas reunies de ministros da Sade e do Meio Ambiente das Amricas, que est centrada na gesto integrada de recursos hdricos e resduos slidos e na gesto de segurana de substncias qumicas e sade ambiental infantil; a coordenao nacional de duas Comisses Intergovernamentais, no mbito da Reunio de Ministros da Sade do Mercosul e Estados Associados, destinadas a harmonizar polticas e aes na rea de sade ambiental; e a preparao de diversas posies do governo brasileiro junto aos compromissos internacionais assumidos pelo Brasil. 125
No perodo entre 2005 e 2006, foi concretizada a Cooperao Tcnica com o Governo Cubano, que possibilitou intercmbio de experincias na rea de vigilncia da qualidade da gua para consumo humano. d) Anlise de situao de sade ambiental (Asisa) Os principais desafios para a consolidao da rea de anlise da situao em sade ambiental esto diretamente relacionados ao desenvolvimento de um modelo de atuao coletiva, integrada e territorializada. Nesse sentido, trs grandes eixos de atuao esto sendo desenvolvidos para a construo de ferramentas web dinmicas que pretendem integrar as diversas bases de dados de interesse da Vigilncia em sade ambiental e contribuir para ampliar a visibilidade e a democratizao do acesso a informaes oportunas e atualizadas para o governo e a sociedade civil. O primeiro eixo, disponvel no endereo eletrnico www.saude.gov.br/svs/atlas, refere-se ao Atlas de Sade 2006, que alm de reunir dados e informaes relacionados rea de epidemiologia das doenas transmissveis e no transmissveis, tambm contempla a sade ambiental, por meio de camadas de informaes digitais, territorializadas por estados e agrupadas por grupos de indicadores de presso, estado, impacto e resposta, desenvolvidos pela equipe da CGVAM, utilizando a metodologia da OMS, denominada Matriz de Causa e Efeito. O segundo eixo est relacionado ao desenvolvimento da sala de situao em sade ambiental, que visa a reunir em um ambiente virtual informaes estratgicas para a tomada de deciso pelos gestores pblicos e subsidiar instituies de pesquisa que tenham como objeto questes relativas sade e ao ambiente no Brasil. A arquitetura clienteservidor proposta nessa sala de situao permitir a comunicao entre diversos bancos de dados de origens diferentes, possibilitando o incremento da capacidade de anlise de informaes de interesse para a sade ambiental, que esto localizadas em sistemas baseados na web. O terceiro eixo trata dos resultados do III Inventrio Nacional de Vigilncia em Sade Ambiental, desenvolvido em parceria com estados e municpios, com o intuito de tornarem pblicas, por meio de um site na pgina eletrnica do Ministrio da Sade e CD navegvel, as principais informaes relacionadas implementao, gesto e aos resultados dos esforos para a ampliao e a consolidao do Sistema Nacional de Vigilncia em Sade Ambiental (Snvsa) em todo o territrio nacional. As referidas informaes esto disponibilizadas de forma territorialmente induzida. e) Campos eletromagnticos Desde 2001, o Ministrio da Sade, por meio da SVS/CGVAM, vem desenvolvendo esforos para proteo da sade humana relacionada a campos eletro126
magnticos, compreendendo o desenvolvimento de polticas pblicas, pesquisa cientfica e regulamentao legal. O Programa de Vigilncia em Sade Ambiental relacionado a Fatores Fsicos (VIGIFIS) priorizou sua atuao em exposies humanas a radiaes eletromagnticas no ionizantes - RNI e ionizantes - RI. Para as radiaes no ionizantes, est sendo proposto um modelo de vigilncia baseado no conceito de mapa de exposio, que registra a intensidade da exposio sobreposta dinmica populacional e s estruturas urbanas. As atividades para elaborao desses mapas j foram iniciadas em Braslia, Goinia e Palmas. Com o objetivo de avaliar e recomendar aspectos normativos relacionados exposio humana a campos eletromagnticos (CEM) no espectro de 0 Hz a 300 GHz identificar e conciliar a legislao referente aos limites de exposio humana a campos eletromagnticos no espectro de 9 KHz a 300 GHz, foram constitudos Grupos de Trabalho (GT) mediante portaria do MS. Como resultado das propostas dos GTs, foi instituda pelo Decreto Presidencial de 24 de agosto de 2005 a Comisso Nacional de Bioeletromagnetismo, na qual o Ministrio da Sade, por meio da SVS/CGVAM, encarregado da secretaria-executiva. Essa Comisso tem por objetivo propor a poltica nacional para uso de equipamentos e servios de emisses de radiaes no ionizantes. No que se refere s radiaes ionizantes, o Ministrio da Sade, como integrante do Sistema de Proteo ao Programa Nuclear Brasileiro, props a Poltica de Uso do Iodeto de Potssio em Emergncias Nucleares, medicamento utilizado na preveno dos efeitos sade humana provocados pela exposio radioatividade. Atualmente, essa poltica encontra-se em discusso por outros ministrios que integram o referido sistema. No campo da pesquisa, em parceria com instituies acadmicas, esto sendo viabilizados dois projetos que investigam a relao do aumento de casos de cncer em populaes expostas a nveis aumentados de radioatividade natural. f) Vigilncia em sade ambiental relacionada s substncias qumicas (Vigiquim) O Vigiquim vem sendo implementado no mbito do SUS em dez UFs. Dentre as aes bsicas e estratgicas, destacam-se a identificao e a caracterizao das substncias qumicas como parte das aes de vigilncia e monitoramento das alteraes na sade das populaes expostas. Dentre as substncias qumicas definidas pelo Vigiquim como prioritrias para o objeto de sua atuao, destacam-se: asbesto/amianto, benzeno, grupo de agrotxicos, mercrio e chumbo. Em 2005, foi elaborado e divulgado, por meio do site MS/SVS (www.saude.gov.br/ svs), o primeiro Informe Unificado das Informaes sobre Intoxicaes por Agrotxicos, que reuniu dados provenientes do Sistema de Informaes de Agravos de Notificao (Sinan) e do Sistema Nacional de Informaes Toxicolgicas (Sinitox) com relao aos casos de intoxicao por agrotxicos registrados no pas at o ano de 2005. 127
Para a vigilncia epidemiolgica das intoxicaes por agrotxicos, foi implantada no (Sinan) a ficha de notificao compulsria denominada Ficha de Intoxicaes Exgenas da qual sero extradas, a partir das notificaes realizadas, as informaes necessrias ao desencadeamento das aes de vigilncia relacionadas ao agrotxico. Na perspectiva da estruturao da vigilncia em sade ambiental relacionada ao mercrio, foi elaborado em 2006 um Termo de Compromisso entre o IEC/MS, o CETEM/MCT e a CGVAM, com o intuito de desenvolver um projeto-piloto no Estado do Par utilizando o Mtodo Semiquantitativo de Anlise de Mercrio em amostras ambientais. A vigilncia em sade ambiental relacionada ao amianto e ao benzeno j est sendo realizada em oito UFs, devendo ser ampliada at o final de 2006 para 12 UFs. Essa vigilncia vem sendo desenvolvida por meio do Sistema de Monitoramento de Populaes Expostas a Agentes Qumicos (Simpeaq), que integra dados da sade e do meio ambiente relacionados s populaes expostas aos referidos agentes qumicos. Merece destaque a iniciativa da CGVAM na elaborao do Inqurito Nacional de Populaes Humanas Expostas a Qumicos Ambientais que subsidiar aes de vigilncia e controle da exposio relacionada a qumicos ambientais. Na atualidade, j foi realizada reviso analtica da literatura cientfica para subsidiar a escolha da metodologia para a elaborao do Inqurito, e esto sendo programadas reunies com especialistas para discusso sobre a metodologia, a coleta e a anlise de dados. As prximas etapas consistiro na elaborao de proposta preliminar para o Inqurito e a realizao de um projeto-piloto em rea urbana e rea rural. g) Vigilncia em sade ambiental relacionada aos desastres naturais (Vigidesastres) O Vigidesastres iniciou suas atividades em 2003 com o propsito de desenvolver aes continuadas para reduzir a exposio da populao aos riscos decorrentes de desastres naturais. Atualmente, seu programa de atuao encontra-se em fase final de elaborao. O fortalecimento dessa rea no mbito do SUS vem-se concretizando por meio da capacitao de recursos humanos, desenvolvida em parceria com a Opas/OMS, entre 2003 e 2004, quando foram realizadas duas turmas do Curso Internacional para Gerentes sobre Sade, Desastres e Desenvolvimento Lderes, totalizando 54 tcnicos capacitados e distribudos em diversas UFs do pas. As principais atividades desenvolvidas pelo Vigidesastres destinam-se ao atendimento s demandas das UFs atingidas por desastres naturais. Quando a gravidade dos desastres se configura em situaes de emergncia ou estado de calamidade pblica, a atuao do Vigidesastres ser feita em parceria com a Secretaria Nacional de Defesa Civil. Considerando a interdisciplinaridade de atuao no campo dos desastres, o Ministrio da Sade instituiu, por meio da Portaria no 372, de maro de 2005, a Comis128
so para atendimento emergencial a estados e municpios acometidos por desastres naturais e/ou antropognicos, que vem desenvolvendo atividades como a elaborao do Plano de Contingncia em Situaes de Desastres, disponibilizado no site www. saude.gov.br/svs, e a definio de kits de medicamentos e insumos estratgicos para atendimento aos municpios em situao de calamidade pblica por enchentes, em cumprimento ao que normatiza a Portaria MS no 405, de maro de 2005, que define a composio e os critrios para sua distribuio. Entre 2004 e 2006, foram fornecidos 2.047 kits destinados ao atendimento de 614.100 pessoas atingidas por enchentes. Durante o perodo entre 2005 e 2006, foram prestadas assessorias tcnicas por parte da CGVAM s seguintes UFs atingidas por desastres: Pernambuco (enxurrada), Par (estiagem), e Acre (enchente e queimada). A implantao de projetos-piloto do Vigidesastres como meta para o processo de estruturao foi efetivada no Rio Grande do Sul e est em andamento no Esprito Santo.
2.5 AMPLIAO E REORGANIzAO DAS AES DO PROGRAMA NACIONAL DE IMUNIzAES (PNI)

A Secretaria de Vigilncia em Sade, por intermdio da Coordenao-Geral do Programa Nacional de Imunizaes (CGPNI), define normas, parmetros tcnicos e estratgias para a vacinao da populao. As atividades de imunizao so desenvolvidas com base nas informaes epidemiolgicas das doenas imunoprevenveis e nas evidncias do conhecimento tcnico e cientfico da rea. Com a criao do Programa Nacional de Imunizaes (PNI) em 1973 e do Sistema Nacional de Vigilncia Epidemiolgica, por meio da Lei no 6.259, as atividades de vacinao no pas foram sistematizadas. A partir de 1980, o PNI introduz uma nova estratgia de ao, ao instituir os dias nacionais de vacinao contra a poliomielite. Em anos seguintes, incentiva a realizao da multivacinao nesses dias com o objetivo de ampliar as coberturas vacinais, compensando falhas na rotina. Essa iniciativa passa a representar uma das medidas de preveno e controle com resultados efetivos para a sade da populao, como a manuteno da erradicao da poliomielite, ausncia de casos autctones de sarampo desde o ano 2000, diminuio significativa dos casos de rubola e sndrome da rubola congnita, alm de expressiva reduo dos casos de coqueluche, difteria e ttano. O PNI surgiu com o objetivo de agregar as aes de imunizao, antes sob a gerncia de programas isolados de controles de doenas, e, inicialmente, estavam, sob sua responsabilidade as aes de vacinao contra poliomielite, sarampo, varola, a BCG oral e intradrmica, DTP (difteria, ttano e coqueluche), febre amarela e TT (toxide tetnico). O xito alcanado pelo desenvolvimento das aes do PNI, desde sua implantao at os dias atuais, reconhecido nacional e internacionalmente, como, por exemplo, o impacto na morbimortalidade por doenas transmissveis e ainda a capa12
cidade de ampliar, continuamente, seu objeto de ateno nesse controle, ao introduzir novas vacinas e estabelecer normas tcnicas. Nesse sentido, o PNI reveste-se de uma complexidade que vai alm da coordenao das aes de vacinao em mbito nacional, por isso necessita de uma estrutura tcnica e operacional que favorea adequadamente o cumprimento de sua misso. PNI disponibiliza na rede de servios de sade 45 tipos de imunobiolgicos: 27 vacinas, 14 soros heterlogos e 4 soros homlogos-imunoglobulinas
Recentemente, o PNI procedeu a uma srie de mudanas estruturais, investindo em novas estratgias e tecnologias em seu processo de trabalho, e, por isso, vem obtendo alguns resultados que atestam, inclusive, a ampliao de suas aes e a melhoria de sua efetividade, como: Manuteno de coberturas vacinais de rotina elevadas em crianas: 90% em relao vacina BCG; 95% em relao s vacinas tetravalente (contra difteria, ttano, coqueluche e Haemophilus influenza tipo B), trplice viral (contra sarampo, rubola e caxumba), contra poliomielite e contra hepatite B; em campanhas de vacinao realizadas anualmente contra a poliomielite em menores de 5 anos de idade e contra a influenza (gripe) a partir dos 60 anos de idade a cobertura atinge, respectivamente, 95% e 70%. PNI implanta trs calendrios de vacinao obrigatria: criana, adolescente, adulto e idoso (Portaria no 597/2004, substituda, posteriormente, pela Portaria no 1.602/GM, de 17 de julho de 2006)
Em 2006, iniciada na rotina dos servios de sade em crianas menores de seis meses de idade a vacinao oral contra rotavrus humano (VORH) representando um importante avano na preveno das doenas diarricas graves e moderadas causadas por este agente etiolgico. Cabe ainda, destacar ainda o pioneirismo do pas nesta iniciativa. O PNI, visando a obter imunobiolgicos em quantidade suficiente e com qualidade, investiu no parque produtor nacional pblico de vacinas e soros entre 1986 e 2006 recursos da ordem de US$ 113 milhes. O resultado desse esforo pode ser constatado pelo aumento proporcional de imunobiolgicos de procedncia nacional produzidos e adquiridos, que entre 1992 e 2006 passou de 43% para 74%. 130
Os recursos financeiros investidos para a aquisio dos imunobiolgicos utilizados no PNI nos ltimos anos elevaram-se de aproximadamente R$ 94,5 milhes em 1995 para R$ 750 milhes em 2006, em conseqncia da ampliao progressiva de suas aes, tais como: a vacinao contra influenza para os idosos a partir de 1999; a ampliao da faixa etria, de menores de 1 ano para menores de 20 anos de idade, para vacinao contra a hepatite B a partir de 2001; a implantao da segunda dose da trplice viral para crianas entre 4 e 6 anos de idade em 2004; a aquisio de vacinas para grupos em situaes clnicas especiais, a serem disponibilizadas nos Centros de Referncia de Imunobiolgicos Especiais (Crie), a partir da sua implantao em 1993 (em quatro unidades) e ampliao at 2006 para 38 unidades, e, fundamentalmente, a implantao de novas vacinas no calendrio bsico da criana, tais como: hib (Haemophilus Influenza tipo B, em 1999; tetravalente, a partir de 2002; vacina oral de rotavrus humano em 2006, que proporcionou um incremento de 20% no oramento federal para aquisio de vacinas. No perodo entre 1995 e 2006, foram investidos 32,3 milhes de reais na rede de frio de conservao de imunobiolgicos para construo de cmaras frias em 21 Unidades Federadas e na Central Nacional de Armazenagem e Distribuio de Insumos Estratgicos (Cenadi); reforma das cmaras frias em 9 UFs e ampliao em 1 UF e na Cenadi, alm da aquisio de equipamentos e insumos para garantia da qualidade do produto.
A atuao do PNI, compreende ainda as seguintes atividades:

a) Realizao de estudos e pesquisas Nos ltimos anos, estudos e pesquisas demandados pelo Programa tm fundamentado e respaldado as decises tcnicas da rea, destacando-se, entre elas, a anlise de custo-efetividade da vacina de rotavrus, concluda em 2005, e, em andamento, a anlise das vacinas contra varicela, hepatite A, meningoccica conjugada C e pneumoccica 7 valente, com o objetivo de contribuir no processo de deciso sobre sua introduo no calendrio vacinal de rotina. Alm disso, com base em evidncias cientficas, suspendeu-se a segunda dose da vacina BCG contra tuberculose do calendrio bsico de vacinao da criana. b) Reforo rede de Centros de Referncia de Imunobiolgicos Especiais (Crie) Em 1993, foi iniciada, no pas, a implantao da rede dos Cries com o objeti131
vo de oferecer aos portadores de condies clnicas especiais, ou seja, em situao de maior risco de adoecer, imunobiolgicos no disponveis na rotina dos servios de imunizao. Inicialmente, foram implantados quatro Centros, um em cada um dos Estados do Paran, de So Paulo e Cear e no Distrito Federal. Atualmente, a rede constituda por 38 Centros, cobrindo 100% das 27 Unidades Federadas com pelo menos uma unidade na capital de cada UF (exceto no Estado do Tocantins, onde o Crie est localizado no municpio de Araguana). Os estados de So Paulo, Santa Catarina, Rio de Janeiro e Bahia e o Distrito Federal atualmente contam com mais de um Crie. Esses servios esto regulamentados pela Portaria GM no 48, de 28 de julho de 2004, e neles esto disponibilizados 16 tipos de imunobiolgicos, contemplando entre outros grupos, os portadores de doenas crnicas, os portadores de infeces ativas, os pacientes imunodeprimidos e as pessoas em uso de drogas imunossupressoras. c) Cooperao tcnica internacional O PNI oferece cooperao tcnica a outros pases, como, por exemplo, o Timor Leste, o Haiti e Angola, em atividades de organizao do servio de imunizaes, doaes de vacinas e preparao de campanhas de vacinao, e participa de atividades da Semana Americana de Vacinao, entre 2003 e 2004, quando no Brasil foi intensificada a vacinao em municpios de fronteiras, e entre 2005 e 2006, quando a populao-alvo foram os povos indgenas, visando, assim, a melhorar as coberturas vacinais nestes grupos, mais vulnerveis s doenas imunoprevenveis. d) Reforo ao Sistema de Vigilncia de Eventos Adversos Ps-Vacinao A partir do ano 2000, com a reestruturao do Sistema Nacional de Vigilncia Epidemiolgica de Eventos Adversos Ps-Vacinao (VE-APV), o PNI busca manter um servio de qualidade, reforando a capacidade tcnica dos estados e dos municpios para notificao e investigao das condies clnicas ocorridas ps-vacinao. Com a publicao da Portaria no 33, de 15 de julho de 2005, os eventos adversos ps-vacinao passaram a se constituir em eventos de notificao compulsria, o que refora a VE-APV, permitindo conhecer melhor a magnitude deste problema e intervir oportunamente. Como atividades de apoio aos tcnicos da rea de imunizaes, cita-se a elaborao do Manual de vigilncia de eventos adversos ps-vacinao para profissionais de nvel mdio, publicado e distribudo em 2006 para os servios de imunizao, e em fase de publicao a segunda edio do Manual de vigilncia de eventos adversos ps-vacinao para profissionais de nvel superior. Destaca-se na VE-APV a elaborao de protocolos de investigao de casos, como o da doena viscerotrpica aguda associada 132
vacina contra febre amarela, cuja vigilncia no Brasil foi capaz de detectar e identificar o vrus vacinal em casos suspeitos, a partir de 1999, durante os surtos de febre amarela, quando houve a intensificao das aes de imunizao, resultando em aproximadamente 80 milhes de pessoas vacinadas contra febre amarela. Outros protocolos para investigao de bitos, encefalites e encefalopatias e doena desmielinizante encontram-se em fase de elaborao. e) Aprimoramento dos sistemas de informao O PNI conta com uma ferramenta fundamental no seu gerenciamento, que o Sistema de Informao do Programa Nacional de Imunizaes (SIPNI), formado por um conjunto de subsistemas informatizados: f) Avaliao do Programa de Imunizaes (API) Este sistema registra, por faixa etria, as doses de imunobiolgicos aplicadas e calcula a cobertura vacinal por unidade bsica, municpio, regio, estado e pas. Fornece informaes sobre rotina e campanhas, taxa de abandono e envio de boletins de imunizao. Pode ser utilizado nos mbitos federal, estadual, regional e municipal. Foi iniciada sua implantao gradual em 1993, e atualmente o boletim padronizado de registro de doses aplicadas descentralizado nas 25 mil salas de vacinas e informatizado em 5,3 mil municpios. Buscando-se uma maior aproximao da realidade das coberturas vacinais, o SI-API est em fase de aprimoramento para permitir o registro de doses aplicadas por procedncia do vacinado, que atualmente feito por local de vacinao. Alm disso, est modernizando sua plataforma de informtica da linguagem Clipper para Windows visando obteno de maiores recursos. g) Estoque e Distribuio de Imunobiolgicos (EDI) Fornece informaes para o gerenciamento do estoque e a distribuio dos imunobiolgicos nas Centrais de Rede de Frio nas trs esferas de gesto. Funciona como instrumento de movimentao de imunobiolgicos para todas as salas de vacina, com registro manual padronizado. O processamento eletrnico deste sistema est descentralizado nas 27 Unidades Federadas e em cerca de 800 municpios. h) Eventos Adversos Ps-Vacinao (EAPV) Permite o registro e o acompanhamento de casos de eventos adversos ocorridos ps-vacinao e a rpida identificao e localizao de lotes de vacinas, subsidiando a vigilncia epidemiolgica de eventos adversos ps-vacinao (VE-EAPV). Atual133
mente, a informatizao do sistema est implantada nas 27 Unidades Federadas, e foi proposta a descentralizao inicialmente para os municpios com capacidade tcnica e operacional para o desenvolvimento da VE-EAPV. i) Programa de Avaliao do Instrumento de Superviso (Pais) Permite avaliar o gerenciamento do Programa Nacional de Imunizaes nas esferas estadual e municipal. Utiliza como fonte de alimentao da informao um instrumento padronizado, preenchido pelos supervisores e pelos assessores tcnicos do PNI, por ocasio da superviso e do monitoramento das aes de imunizao nas 27 Unidades Federadas. Na mesma perspectiva, est implantado nas Secretarias Estaduais de Sade o Sistema de Informao de Avaliao do Instrumento de Superviso da Sala de Vacina (SI-PAISSV). j) Apurao dos Imunobiolgicos Utilizados (AIU) Implantado de forma gradativa a partir de 2003, o AIU um sistema que permite ao gestor acompanhar a movimentao dos imunobiolgicos em todos os nveis de gesto do SUS e em qualquer nvel de gerenciamento do Programa Nacional de Imunizaes. Em relao ao imunobiolgico, este sistema possibilita avaliar perdas, estoque de imunobiolgico, quantidade de perdas fsicas (quebra de frascos, alterao de temperatura, entre outras) e perdas tcnicas (perdas de doses por expirao da validade aps o frasco aberto). Atualmente, est descentralizado em 12 Unidades Federadas, com previso para concluso nas demais UFs at 2007.
l) Sistema de Informaes dos Centros de Referncia de Imunobiolgicos Especiais (Sicrie) Este sistema permite o registro e o acompanhamento das doses de imunobiolgicos utilizadas e das condies clnicas que sustentam a indicao do imunobiolgico, possibilitando com isso informaes sobre morbidade. O instrumento de coleta e registro de dados individualizado e por procedncia do cliente. Est implantado e informatizado nos 38 Centros de Referncia de Imunobiolgicos Especiais do pas.
134
2.6 REORGANIzAO E REQUALIFICAO DO SISTEMA NACIONAL DE LABORATRIOS DE SADE PBLICA (SISLAB)

No mbito do Ministrio da Sade, a Secretaria de Vigilncia em Sade o rgo responsvel pela coordenao do Sistema Nacional de Laboratrios de Sade Pblica, constitudo por laboratrios pertencentes Unio, aos estados, ao Distrito Federal e aos Municpios, organizados conforme seu grau de complexidade e hierarquizados por agravos e/ou programas, com a finalidade de desenvolver atividades laboratoriais pertinentes vigilncia epidemiolgica, vigilncia sanitria, vigilncia em sade ambiental e s atividades especficas de controle de doenas, com vistas a fortalecer o SUS. A base deste Sistema est fortemente apoiada na Rede de Laboratrios Estaduais de Sade Pblica os Lacen, que por sua vez tem a responsabilidade de coordenar a Rede de Laboratrios de seu estado. A inexistncia de um Laboratrio Nacional de Sade Pblica em nosso pas definiu desde a concepo da Rede Nacional de Laboratrios at a necessidade de se trabalhar com laboratrios de referncia que auxiliassem na execuo de tecnologias de maior complexidade e na capacitao de profissionais da Rede. As aes desenvolvidas por esta Rede, em atendimento s necessidades do Sistema nico de Sade nas reas de vigilncia, preveno e controle de doenas e monitoramento de resistncia a drogas, entre outras, proporcionam intervenes oportunas e eficazes na reduo e na eliminao de riscos sade da populao. As responsabilidades para efetivao dessas aes so compartilhadas com os gestores estaduais e municipais, segundo as atribuies de cada esfera de governo. Muito se avanou nesses trs anos objetivando a qualificao das atividades desenvolvidas pelos laboratrios pertencentes ao (Sislab) para atender s necessidades da vigilncia em sade, e, como exemplo pode-se citar: estabelecimento do FINLACEN Portaria no 2.606/GM 28/12/05; introduo de tcnicas de biologia molecular; definio de critrios para habilitao de laboratrios de referncia Portaria no 70; implantao da Rede de Laboratrios de Fronteiras; implantao da Rede de Laboratrios com rea de Nvel de Biossegurana 3 (NB3); implantao da Rede de Laboratrios de Vigilncia em Sade Ambiental; implantao do Plano de Qualidade e Biossegurana em Laboratrios de Sade Pblica; criao do Laboratrio Nacional de Sade Pblica (LNSP). Nos ltimos anos, os Laboratrios de Sade Pblica (Lacen) vinham pas135
sando por um processo de financiamento inadequado, com graves conseqncias para a execuo das aes de vigilncia em sade. A lgica de financiamento adotada, desde o incio do processo de implantao do Sistema nico de Sade, era centrada na prestao de servios, impondo aos Lacen a busca da produo de servios para obteno de receita, em detrimento da execuo de servios estratgicos para as aes de vigilncia e controle de doenas. Essa modalidade de financiamento induziu, de modo decisivo, os Laboratrios de Sade Pblica a buscarem uma maior produo de exames na rea de patologia clnica, como forma de garantir um financiamento mnimo que pudesse assegurar sua sobrevivncia. Para corrigir essa distoro, a SVS/MS instituiu uma nova forma de financiamento para os Laboratrios de Sade Pblica compatvel com a execuo de atividades que atendam necessidade do Sistema de Vigilncia Epidemiolgica e Ambiental em cada estado e que no dependa da produo de servios. Nessa nova forma, os estados foram classificados em cinco grupos, de acordo com parmetros pr-definidos (rea territorial e populao). Paralelamente, considerando-se o elevado grau de heterogeneidade existente no nvel de estruturao, capacidade instalada e desempenho dos Laboratrios de Sade Pblica, foi necessria a introduo de um mecanismo que contemplasse esses aspectos no sentido de atingir o grau de desempenho desejado para um adequado funcionamento do Sistema de Vigilncia Epidemiolgica e Ambiental no estado. Nesse sentido, foram criados cinco nveis em cada porte. O primeiro nvel corresponde ao grau mnimo de desempenho, observado entre os Laboratrios de Sade Pblica que compem o respectivo porte e o ltimo nvel ao grau desejado para os Laboratrios daquele porte. A progresso do nvel inicial para outros subseqentes dar-se- na dependncia do cumprimento de um contrato de metas celebrado pela correspondente Secretaria Estadual de Sade e o Ministrio da Sade, por meio da Secretaria de Vigilncia em Sade. O Finlacen, neste primeiro ano de implantao, est composto de recursos extrados do Teto Financeiro Estadual da assistncia de mdia e alta complexidade, correspondentes aos valores gastos com o Lacen em 2004, por estado, acrescidos de um valor, prefixado, do Teto Financeiro de Vigilncia em Sade, transferido, fundo a fundo, de modo automtico.
2.6.1 Introduo de tcnicas de biologia molecular

O avano tecnolgico das cincias biolgicas, em especial da biologia molecular e da engenharia gentica, tem possibilitado um grande avano no diagnstico laboratorial de agentes etiolgicos. No entanto, s nos ltimos anos foi possvel incorporar essas metodologias rotina do diagnstico laboratorial. Nos ltimos anos, a SVS tem implementado em laboratrios da rede metodologias como quantificao de carga viral, PCR (Reao de Polimerase em Cadeia), 136
PCR em tempo real, seqenciamento de material gentico (genotipagem), entre outros, que tm proporcionado, hoje em dia, deteco rpida de microorganismos de crescimento lento ou no cultivveis, identificao de espcies de um determinado agente etiolgico e o monitoramento de mutaes genticas que podem determinar resistncia a tratamentos ou esquema teraputicos. No caso da Aids e das hepatites virais, algumas dessas metodologias esto implantadas em todas as Unidades Federadas e so fundamentais para a vigilncia epidemiolgica e para a indicao, o acompanhamento e a avaliao da teraputica. Em outras patologias, como dengue, sarampo, rubola, poliomielite, etc., essas metodologias tm sido utilizadas em alguns Lacen e nos laboratrios de referncia.
2.6.2 Definio de critrios para habilitao de laboratrios de referncia Portaria no 70/SVS/2004

Desde sua criao, em 1977, a Rede Nacional de Laboratrios de Sade Pblica, pela ausncia de um Laboratrio Nacional de Sade Pblica, trabalha com unidades de referncia localizadas em diversos rgos pblicos, que, em determinado momento, demonstravam ter grande experincia com o diagnstico laboratorial de determinados agravos. Esse sistema, ao longo dos anos, efetivou-se sem uma avaliao baseada em critrios tcnicos. A necessidade de rever esse processo, juntamente com a necessidade de ampliao dessa Rede, identificando novos laboratrios de referncia para diagnsticos que no eram realizados, determinou a criao de um Grupo de Trabalho com a participao de todas as instituies que hoje fazem parte da Rede de Laboratrios de Referncia para discutir e apresentar nova proposta para esta atividade. Em 23 de dezembro de 2004, foi publicada pela SVS a Portaria no 70 (republicada no DOU de 24/02/05) que estabelece os critrios e a sistemtica para habilitao de Laboratrios de Referncia Nacional e Regional, para as Redes Nacionais de Laboratrios de Vigilncia Epidemiolgica e Ambiental em Sade. Essa Portaria representou um grande avano para o Sistema Nacional de Laboratrios de Sade Pblica, pois qualificou o processo de habilitao de Laboratrios de Referncia Nacional e Regional. Para a SVS, esse fato foi de fundamental importncia, pois a Portaria constituiuse em uma ferramenta essencial para o processo de habilitao de laboratrios de referncia, que tm como atribuio o fortalecimento das atividades desenvolvidas pelos laboratrios da Rede Nacional de Laboratrios de Sade Pblica. Entre os critrios estabelecidos, destacam-se: a implantao de um Sistema de Gesto da Qualidade e Biossegurana, a comprovao de experincia na rea de conhecimento por um determinado tempo, a comprovao de participao em programas nacionais ou internacionais de avaliao externa da qualidade, a comprovao da existncia de profissionais em quantidade e com qualificao compatvel com as atividades a serem desenvolvidas. 137
A sistemtica de habilitao dos laboratrios prev que aps a avaliao daqueles hoje considerados como de referncia, quanto ao cumprimento dos critrios estabelecidos, ser publicado um edital para seleo de novos laboratrios. Para o cumprimento dessa Portaria, j foram realizadas 77 visitas tcnicas a laboratrios de referncia com o intuito de auxili-los no cumprimento dos critrios exigidos, e o incio das auditorias para comprovao do enquadramento Portaria no 70, est previsto para 2006.
2.6.3 Implantao da Rede de Laboratrios de Fronteiras

Na perspectiva da sade pblica, a regio fronteiria deve ser entendida como uma franja territorial dinmica que constitui uma unidade epidemiolgica/sanitria/ambiental com processo de troca espacial, demogrfica, socioeconmica e cultural que atenua as particularidades nacionais e determina problemas sanitrios reais e potenciais, s vezes especficos, obrigando a realizao de atividades transnacionais para seu controle, j que as barreiras estabelecidas pelo homem so insuficientes para interromper a transmisso dos agentes de enfermidades. Historicamente, as aes de vigilncia epidemiolgica, sanitria e ambiental desenvolvidas nos municpios fronteirios caracterizaram-se por oferecer respostas demoradas, principalmente pela falta de capacidade tcnica laboratorial instalada, determinando dependncia crnica de cidades plos ou das capitais, dificultando a execuo das aes no momento da ocorrncia de um surto ou epidemia, bem como o controle de produtos. A questo da sade nas fronteiras a cada dia se consolida como um ponto de destaque na agenda do Ministrio da Sade e das Secretarias Estaduais e Municipais de Sade. Em funo de serem as fronteiras reas estratgicas para qualquer pas e com o objetivo de reforar as aes de vigilncia e controle de doenas cuja porta de entrada so os municpios de fronteira, a Secretaria de Vigilncia em Sade vem implantando uma rede de laboratrios em 12 municpios. O objetivo principal destas unidades de sade o diagnstico das principais doenas transmissveis, e para isso devem ter capacidade tcnica instalada para executar anlises, efetuar a coleta, o armazenamento e o envio de amostras, com qualidade e segurana, aos laboratrios de referncia. Para isso, a SVS investiu aproximadamente R$ 3.500.000,00 na construo e na aquisio de equipamentos para 12 laboratrios de fronteira. As Secretarias Estaduais e Municipais de Sade participam desta implantao constituindo e treinando as equipes de profissionais. No momento, dos 12 laboratrios de fronteira existentes, 7 esto funcionando, 3 iniciando as atividades e 2 encontram-se sem funcionar, por falta de profissionais contratados (Fig. 2.13).
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Figura 2.13 Localizao de laboratrios de fronteira
Fonte: SVS/MS
2.6.4 Implantao da Rede de Laboratrios com rea de Nvel de Biossegurana 3 NB3

O imprevisvel e diversificado comportamento das doenas infecciosas emergentes e reemergentes, e tambm o rpido desenvolvimento das tecnologias de manipulao gentica de microorganismos tm acarretado a discusso das condies de biossegurana nas instituies laboratoriais de ensino, pesquisa, desenvolvimento tecnolgico e de prestao de servios. Em vrios pases, a questo da biossegurana laboratorial j vem h algum tempo tomando espao considervel nas discusses de parcela de tcnicos envolvidos no controle e no combate a doenas transmissveis. Por meio de estudos desenvolvidos por vrios pesquisadores desde o final da dcada de 1950, verificou-se um nmero considervel de registros de contaminaes associadas a laboratrios, muitas delas fatais. Como forma de equacionar esse problema, o Brasil vem, nesses ltimos anos, implementando uma poltica de biossegurana para os Laboratrios de Sade Pblica. 13
Com a instalao de reas de nvel de biossegurana 3 (NB-3) na Rede Nacional de Laboratrios de Sade Pblica, o Brasil est reunindo experincia no campo da arquitetura e da engenharia, bem como em prticas e procedimentos de biossegurana, que contribuir, decididamente, com o processo de planejamento do Laboratrio Nacional de Sade Pblica, j em estudo, que contar, inclusive, com uma rea NB-4, considerada de segurana mxima. Desde 2003, a SVS vem implantando na Rede Nacional de Laboratrios de Sade Pblica reas de nvel de biossegurana 3 (NB-3). Esses laboratrios, por possurem arquitetura e instalaes especiais, equipamentos de ltima gerao aliados a normas e procedimentos rgidos, permitiro o manejo seguro de amostras biolgicas, que possam representar alto risco de contaminao humana e ambiental. Esse fato fortalecer a vigilncia epidemiolgica em todo o pas, em particular no controle de doenas transmitidas por agentes de classe de risco 3 e de transmisso respiratria, tal como a hantavirose e o antraz, que necessitam para o diagnstico de sua reproduo ou aumento de concentrao. Com isso, o Brasil estar apto a tornar-se referncia para a Organizao Mundial da Sade, na Amrica Latina. Das 13 reas NB-3 planejadas pela SVS, quatro esto em funcionamento; quatro concludas e certificadas; quatro em fase final de construo e uma com o incio previsto para o final de 2006 (Fig. 2.14). Todas esto vinculadas a Laboratrios Centrais de Sade Pblica (LACEN), pertencentes s Secretarias de Estado da Sade (SES), e a instituies de referncia nacional do Ministrio da Sade. Cada unidade ter entre 150 e 250 metros quadrados, com investimento da ordem de R$ 2,5 milhes, totalizando cerca de R$ 30 milhes, financiados, em sua maior parte, por meio do Projeto (Vigisus). Para a distribuio dessas unidades laboratoriais, foram utilizados critrios epidemiolgicos, de capacidade tcnica instalada e regio geogrfica, possibilitando uma cobertura de todo o territrio nacional. O processo de treinamento das equipes contou com a colaborao de profissionais do Centro para Preveno e Controle de Doenas (CDC), de Atlanta, Estados Unidos, uma das mais importantes instituies em epidemiologia do mundo. Destacam-se como principais caractersticas de bioconteno as seguintes: acesso controlado eletronicamente; sistema de condicionamento e tratamento de ar, com exausto de 100% do ar, que promove presso negativa em relao s reas adjacentes, com filtros de alta eficincia (Hepa); operaes monitoradas e gerenciadas por sistema automatizado; uso de cabines de segurana biolgica, conectadas ao sistema de ar, barreiras com autoclave de dupla porta, sistema prprio de energia de emergncia e de tratamento de efluentes por processo trmico, com materiais em ao de alta resistncia. Alm disso, todos os profissionais utilizaro Equipamentos de Proteo Individual (EPI), tais como macaces, mscaras, respiradores e luvas, apropriados para o manejo de agentes altamente infecciosos.
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Figura 2.14 Localizao dos Laboratrios Nvel de Biossegurana 3 (NB-3)Brasil
Fonte: SVS/MS
2.6.5 Implantao da Rede de Laboratrios de Vigilncia em Sade Ambiental

A preocupao do Ministrio da Sade com os fatores ambientais no biolgicos (gua para consumo humano, solo, ar, substncias qumicas, fatores fsicos) que podem ocasionar riscos sade humana determinou a necessidade de criar na Secretaria de Vigilncia em Sade a Coordenao-Geral de Vigilncia em Sade Ambiental (CGVAM), que tem suas competncias firmadas por meio da Instruo Normativa IN SVS/MS no 1, de 7/03/05 (DOU de 22/03/05). Para respaldar as atividades de vigilncia em sade ambiental, fazia-se necessria a criao de uma rede de laboratrios capacitada e especializada em anlises bastante especficas. A SVS, por meio da Coordenao-Geral de Laboratrios de Sade Pblica, vem, nos ltimos anos, despendendo esforos no sentido de estruturar a Rede de Laboratrios para Vigilncia em Sade Ambiental. A partir de um diagnstico situacional das capacidades existentes, foi elaborado um plano para estruturao e capacitao dessa rede. Os laboratrios foram identificados segundo 141
suas capacidades para realizar as anlises necessrias, e para as de maior complexidade buscou-se identificar instituies que pudessem tornar-se laboratrios de referncia ou centros colaboradores (Fig. 2.15). Nesse sentido, foram identificados cinco laboratrios com potencial para serem referncia nacional em anlises de resduos orgnicos volteis e no volteis; metais pesados; protozorios; vrus ambientais; cianobactrias e cianotoxinas.
Figura 2.15 Laboratrios com potencial para serem laboratrios de referncia nacional em vigilncia em sade ambiental
Fonte: SVS/MS
Base da Rede de Laboratrios para VAS, os Laboratrios Centrais de Sade Pblica foram capacitados para as seguintes atividades: controle da qualidade analtica em laboratrios de anlises microbiolgicas de gua PA, SC, AC, AL, RN, ES, TO, AP, MT e CE; anlises fsico-qumicas da gua RN, AM, PB, SE, PI, RR, MA, AC, RO e AP; identificao e quantificao de cianotoxinas SP, PR, PA, PE, MG, RS, MS e RJ; anlises microbiolgicas de solo CE, IEC, MG, DF e BA; identificao e contagem de cianobactrias SP, PR, PA, PE, MG, RS, MS e RJ; atualizao em anlises de resduos de pesticidas organoclorados em gua, solo e sedimento DF, GO, CE, MG, PR, IEC e AL; anlise de metais pesados em gua, solo e sedimentos DF, TO, GO, PE, AM, BA, RJ, MG e PA; 142
coleta de amostras ambientais DF, RJ, MG, RS, SC, MS, BA, ES, SE e SP; cursos de coleta de amostras de gua para todos os estados; curso de amostras de solo e sedimentos para todos os estados.
2.6.6 Implantao do Plano de Qualidade e Biossegurana em Laboratrios de Sade Pblica (PQBL)

A SVS tem promovido e fomentado a melhoria contnua dos servios prestados pelos laboratrios da Rede Nacional de Laboratrios de Sade Pblica, disponibilizando o resultado correto e confivel das anlises laboratoriais para a populao atendida, por meio da implantao de um Plano de Qualidade Laboratorial. A qualidade dos procedimentos, das anlises e dos resultados laboratoriais obtida por meio de um processo dinmico e contnuo que requer capacitao, sensibilizao e conscientizao dos profissionais envolvidos, bem como investimentos nos laboratrios. As principais aes deste Plano so: Regulamentao do processo de habilitao de laboratrios de referncia nacional e regional para as Redes Nacionais de Laboratrios de Vigilncia Epidemiolgica e Ambiental em Sade. Implantao e implementao de Sistemas de Gesto da Qualidade nos Laboratrios ( SGQ). Avaliao e padronizao de mtodos laboratoriais utilizados nas Redes Nacionais de Laboratrios de Vigilncia Epidemiolgica e Ambiental em Sade. Normalizao, de acordo com a legislao vigente, dos procedimentos dos laboratrios no acondicionamento e no transporte de substncias infecciosas e espcimes de diagnstico. Estabelecimento de indicadores de desempenho de laboratrios. Promoo, coordenao e apoio na implantao de Sistema de Gesto da Biossegurana nos laboratrios. Implantao de Avaliaes Externas da Qualidade (AEQ) das anlises laboratoriais realizadas pelas Redes Nacionais de Laboratrios de Vigilncia Epidemiolgica e Ambiental em Sade. At o momento, foram implantadas as AEQs para o diagnstico laboratorial da malria e para identificao taxonmica de triatomneos, e esto em desenvolvimento as AEQs para o diagnstico laboratorial da leishmaniose visceral canina, filariose e tuberculose (baciloscopia).
2.6.7 Criao do Laboratrio Nacional de Sade Pblica (LNSP)

Entende-se, hoje, que o laboratrio de sade pblica constitui um dos componentes fundamentais nas aes de vigilncia, preveno e controle de doenas em 143
sade, e no apenas um apoio ao seu desenvolvimento. O Brasil o nico pas grande e organizado do mundo que no tem o seu Laboratrio Nacional de Sade Pblica. Na Amrica Latina, at mesmo os menores pases tm os seus institutos nacionais de sade pblica. Essa percepo determinou a necessidade de se criar no Brasil um Laboratrio Nacional de Sade Pblica (LNSP) para atuar, em Braslia, como coordenador do Sistema Nacional de Laboratrios de Sade Pblica. A implantao do LNSP representa uma oportunidade para a incorporao de inovaes na organizao institucional da rea da vigilncia em sade de forma semelhante ao modelo de organizao adotada em algumas outras experincias internacionais. Entende-se que o novo LNSP no deve reproduzir a estrutura dos programas de vigilncia e controle versus laboratrio, mas deve ser integrado s equipes j existentes. O novo LNSP no ser uma estrutura paralela Secretaria de Vigilncia em Sade, representar, sim, a incluso do laboratrio (estrutura fsica e profissionais) em cada equipe especfica de vigilncia e controle j existente. Esse projeto, que j conta com um plano diretor, est sendo desenvolvido em parceria com o Ministrio da Defesa, que, alm de ter doado um terreno de sua propriedade para a construo do LNSP, participa, com tcnicos e especialistas das discusses tcnicas para encaminhamentos das aes necessrias implantao do LNSP.
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03
captulo
NOVOS MARCOS NA HISTRIA DA VIGILNCIA, DA PREVENO E DO CONTROLE DE DOENAS E AGRAVOS
Nas ltimas dcadas, o processo de industrializao e urbanizao do pas determinou o aparecimento de grandes transformaes nos perfis demogrfico e epidemiolgico da populao. Em relao ao primeiro, observa-se que em 1940 a expectativa de vida ao nascer no Brasil era de 44,9 anos, elevando-se em 2000 para 68,55 anos. No perodo entre 1980 e 2000, a fecundidade caiu de 4,4 para 2,3 filhos por mulher; a proporo de pessoas maiores de 60 anos passou de 6,1% para 8,6%; a proporo de bitos em menores de 1 ano caiu de 24% para 7,2%, enquanto a proporo de bitos em maiores de 50 anos se elevou de 48% para 67%. Na perspectiva epidemiolgica, registrou-se uma significativa queda na mortalidade por doenas infecciosas e parasitrias, responsveis em 1930 por cerca de 46% dos bitos, e em 2001 por aproximadamente 5% deles. Em relao aos bitos por doenas cardiovasculares, verificou-se um aumento de 11,8% para 31,3%. A esse novo perfil de mortalidade agregaram-se as mortes por neoplasias, acidentes e violncia. Essas transformaes, quando comparadas quelas registradas em outros pases, ocorreram em um curto perodo de tempo, implicando grandes demandas para os servios de sade, especialmente para aqueles vinculados rede pblica, cuja maioria se caracterizava pelo atendimento a eventos que exigiam aes pouco complexas. Coube aos setores responsveis pela assistncia sade, nos nveis federal, estadual e municipal do SUS, a formulao de uma poltica que readequasse e requalificasse os servios e as aes na perspectiva desse novo perfil epidemiolgico. No mbito da vigilncia, da preveno e do controle de doenas e agravos, o novo perfil imps alguns desafios e induziu, apressadamente, a construo de alguns mitos. Inicialmente, constata-se uma ausncia do Estado no monitoramento dessa nova situao de sade ou, em alguns nveis de atuao, um tmido movimento, caracterizado pela tentativa de transferir, quase automaticamente, todos os meios, ou seja, estratgias e tecnologias, utilizados na vigilncia, na preveno e no controle de doenas transmissveis para abordar os eventos no transmissveis. Essas experincias no lograram xito, mas impeliram a necessidade de desenvolvimento de teorias, mtodos e tcnicas para abordar, de modo especfico, as doenas e os agravos no transmissveis. Ao mesmo tempo, o predomnio de bitos por esses eventos alimentou a crena de que a morbidade pelas doenas transmissveis logo teria sua 147
NOVOS MARCOS NA HISTRIA DA VIGILNCIA, DA PREVENO E DOCONTROLE DE DOENAS E AGRAVOS
magnitude diminuda, propiciando, muitas vezes, um relaxamento na execuo das aes de vigilncia, preveno e controle, o que, conseqentemente, favoreceu um aumento no nmero de casos, a persistncia e, ainda, a reemergncia de algumas delas, como o caso da dengue e do clera. Alm disso, destaca-se a ocorrncia de novas doenas, chamadas de emergentes, como, por exemplo, a Aids, a partir da dcada de 1980. Entre o final dos anos 1980 e a primeira metade da dcada de 1990, no mbito da assistncia, enquanto se observavam grandes mudanas, com a criao do Sistema nico de Sade e a efetivao dos seus princpios e diretrizes universalizao, integralidade, controle social, descentralizao, instituio do comando nico em cada nvel de governo , muitos dos servios de vigilncia, preveno e controle de doenas no pas encontravam-se desestruturados, com pessoal pouco qualificado e desprovido dos meios necessrios para intervir na realidade sanitria. , pois, nesse cenrio, caracterizado, por um lado, pelo complexo perfil epidemiolgico, pela polarizao ou superposio entre doenas infecciosas e parasitrias e pelas doenas e os agravos no transmissveis, e, por outro, pelas grandes transformaes na rea assistencial proporcionadas pela Reforma Sanitria, que a gesto 1997-2006, responsvel pela vigilncia, pela preveno e pelo controle de doenas do Ministrio da Sade ir movimentar-se para melhorar sua capacidade para atuar nos antigos objetos, vinculados vigilncia de doenas transmissveis, e inserir, de modo simultneo e consistente, a vigilncia das doenas e dos agravos no transmissveis e a vigilncia ambiental na agenda de prioridades na rea da sade. Nessa perspectiva, um novo marco estabelecido com a ampliao do objeto da vigilncia, pela incluso de novas doenas e eventos, e o desenvolvimento, mediante grandes investimentos financeiros, de novas estratgias, incluindo a descentralizao das aes e a incorporao de tecnologias no referido processo. No perodo entre 1997 e 2006, a gesto da vigilncia, da preveno e do controle de doenas do Ministrio da Sade obteve grandes conquistas que, possivelmente, demarcaro novas conjunturas sanitrias. Nos ltimos anos, vrios xitos foram sendo observados em relao melhoria da situao de sade da populao brasileira. Num primeiro conjunto, destacam-se as conquistas sanitrias obtidas em relao s doenas transmissveis e tambm em relao a algumas doenas e agravos no transmissveis. As doenas transmissveis representam uma carga importante no padro epidemiolgico brasileiro, notadamente no que diz respeito morbidade. Ainda assim, em termos de evoluo histrica, tem sido observada uma reduo importante nos principais indicadores para o conjunto dessas doenas. Entretanto, a ocorrncia em grupos populacionais mais vulnerveis, a capacidade rpida de disseminao de algumas doenas e o surgimento de emergncias em sade pblica em escala cada vez mais freqente que em muitas situaes exigem intervenes efetivas, mas os servios de sade no se encontram suficientemente preparados para detect-las com rapidez e para adotar medidas adequadas tm 148
mantido esse grupo de doenas em uma escala elevada de prioridade pelo Ministrio da Sade. Nos ltimos vinte anos, esse grupo de doenas, no pas como um todo, tem apresentado diferentes padres de ocorrncia. Em relao a um grande nmero de doenas transmissveis, para as quais se dispe de instrumentos eficazes de preveno e controle, o Brasil tem colecionado vitrias importantes. Esse grupo de doenas encontra-se em franco declnio, com redues significativas na incidncia. A varola encontra-se erradicada desde 1973, a poliomielite, desde 1989, e h evidncias de que a transmisso autctone do sarampo e da doena de Chagas pelo Triatoma infestans tenha sido interrompida. H perspectiva de eliminao do ttano neonatal, da raiva humana transmitida por animais domsticos e da sndrome da rubola congnita, enquanto a difteria, o ttano acidental e a coqueluche apresentam tendncia declinante. Em relao Aids, h evidncias de estabilizao de sua incidncia e mortalidade. Finalmente, no mbito das doenas e dos agravos no transmissveis, se observam, tambm, algumas conquistas, como, por exemplo, a diminuio no consumo de cigarros e a diminuio da mortalidade por armas de fogo aps a campanha do desarmamento, realizada em 2003 pelo governo brasileiro. Num segundo conjunto de sucessos, assinala-se o fato de que a incorporao de novas tecnologias vinculadas vacinao favoreceu a diminuio de casos de meningite por H. influenzae B, do nmero de internaes de casos devidos a complicaes ps-influenza, principalmente em idosos, e dos casos de rubola, em particular da sndrome da rubola congnita. O terceiro conjunto refere-se a doenas cuja ocorrncia est limitada a reas restritas, graas utilizao de estratgias mais efetivas, como a febre amarela, a peste, a filariose e a oncocercose. Por ltimo, o quarto conjunto diz respeito aos xitos alcanados aps grandes investimentos realizados na vigilncia, na preveno e no controle das doenas transmissveis reemergentes, como a dengue e o clera, ou em situao de persistncia, como a esquistossomose mansnica, a leptospirose, a leishmaniose, a malria, a tuberculose, a hansenase, tracoma e os acidentes por animais peonhentos.
3.1 Grandes conquistas sanitrias 3.1.1 Doenas erradicadas ou com evidncias de interrupo da transmisso autctone
Brasil mantm a interrupo da transmisso autctone do poliovrus selvagem
14
Desde 1989, no h registro de casos de poliomielite, pois as aes de vigilncia e preveno, impulsionadas pelo Ministrio da Sade, vm garantindo a sustentabilidade da interrupo do processo de transmisso autctone do poliovrus selvagem no Brasil, objetivo que foi atingido, por um lado, em conseqncia do aumento, de forma homognea, das coberturas de vacinao antiplio, principal medida de controle disponibilizada na rotina dos servios de sade e nas campanhas nacionais, que em 2005 atingiram 94,6% na primeira etapa e 95,4%, na segunda etapa. Por outro lado, elevou-se o grau de sensibilidade do sistema de vigilncia da doena mediante o acompanhamento sistemtico dos casos de paralisias cidas agudas (PFA) em menores de 15 anos, com a realizao do processo de investigao em at 48 horas e a coleta de amostra de fezes em at 14 dias do incio do dcit motor. Nos ltimos cinco anos (2000-2005), observa-se uma melhora nos indicadores que avaliam o desempenho operacional da vigilncia das paralisias cidas agudas/poliomielite: a taxa de deteco de casos de PFA apresenta tendncia estabilidade, indicando que a sensibilidade mnima do sistema est sendo mantida (Fig. 3.1); mais de 90% das investigaes vm sendo realizadas em tempo oportuno e, alm disso, verica-se tambm um aumento considervel no nmero de casos, 74% em 2005, em que h coleta adequada de fezes (em tempo oportuno e com amostras de qualidade) (Fig. 3.2).
Figura 3.1 Taxa de notificao de casos de paralisia flcida aguda. Brasil, 2000-2005
1,5
Casos PFA100000 < 15a
0,5
2000
2001
2002
2003
2004
2005
Fonte: SVS/MS
150
Figura 3.2 Indicadores de desempenho operacional da vigilncia das PFA/ plio. Brasil, 2000-2005
%
100 80 60 40 20 0
Notificao negativa 2000 2001
Investigao oportuna 2002 2003
Coleta oportuna 2004 2005
Fonte: SVS/MS
Incidncia de sarampo com transmisso autctone cai para zero Desde o ano 2000, quando foram registrados o ltimo surto (15 casos), ocorrido no Acre, e o ltimo caso de natureza autctone do pas, verificado em Mato Grosso do Sul, o Brasil continua livre da circulao autctone do vrus do sarampo. Com essa conquista, supera-se um cenrio caracterizado, em dcadas anteriores, por uma srie de epidemias que irrompiam a cada dois anos com um elevado nmero de casos. Foram quase 130 mil, somente, em 1986, quando se observou a mais elevada incidncia das ltimas dcadas, 97,7 por 100 mil habitantes. Alm da alta magnitude, tambm se atestou a gravidade da situao, demonstrada pelo elevado nmero de bitos por pneumonia, sobretudo em crianas menores de 5 anos. Na dcada de 1980, quando j havia um declnio gradativo do nmero de bitos em conseqncia da doena, mais de 15 mil mortes, diretas ou indiretas, ainda eram registradas. Essa diminuio deve ser atribuda ao aumento da cobertura vacinal e melhoria da vigilncia epidemiolgica e da assistncia mdica, disponibilizada para as crianas que tiveram complicaes ps-sarampo. Na dcada de 1990, ocorreram 822 bitos decorrentes dessa doena, quantidade cerca de vinte vezes menor do que a registrada na dcada anterior. A partir da, tambm comeam a ser observadas modificaes significativas no comportamento do sarampo, como o deslocamento do risco de adoecer para faixas etrias mais elevadas. 151
Em 1992, foi implantado o Plano Nacional de Eliminao do Sarampo, cujo marco inicial consistiu na realizao, entre 22 de abril e 25 de maio, de uma campanha nacional de vacinao que atingiu uma cobertura de 96% da populao de crianas e adolescentes situada na faixa etria entre 9 meses e 15 anos de idade, determinando, assim, uma reduo de 81% do nmero de casos notificados. Essa queda continuou at 1996, quando no ano seguinte, em 1997, eclode uma epidemia, cuja rea de abrangncia se estendeu por quase todos os estados brasileiros, com mais de 53 mil casos confirmados, localizados, em sua maioria, na capital paulista, atingindo principalmente o grupo com idade entre 20 e 29 anos, no qual ocorreram 18,3% deles. Em 1998, quase 3 mil casos foram confirmados, atingindo os menores de 1 ano e o grupo com idade entre 20 e 29 anos, com cerca de um tero deles residente na Regio Metropolitana de Curitiba. J em 1999, foram notificados 908 casos, concentrados em algumas cidades do interior pernambucano, atingindo principalmente os menores de 14 anos. Nesse mesmo ano, a luta contra o sarampo ganha um novo impulso, com a implantao do Plano de Erradicao do Sarampo, quando se tornam disponveis recursos financeiros para contratao de tcnicos para realizarem de modo efetivo, nos estados e no Distrito Federal, atividades especficas de vigilncia da doena. No ano 2000, um novo cenrio em relao ao comportamento do sarampo comeava a ser vislumbrado, pois apenas 36 casos seriam confirmados: 30 (83%) pelo critrio laboratorial e 6 (17%) pelo critrio clnico. Esse ano tambm se constitui numa espcie de soleira sanitria vinculada aos ltimos casos de sarampo cuja transmisso fora considerada autctone. Finalmente o Estado e a sociedade conseguiram modificar de maneira significativa o comportamento da doena no territrio brasileiro. Algumas inovaes estratgicas e tecnolgicas utilizadas no controle do sarampo no Brasil: Alta especificidade do sistema de vigilncia desta doena: desde o ano 2000, mais de 97% dos casos notificados tiveram sua classificao final baseada em exames de laboratrio. Nveis de cobertura vacinal acima de 95%, havendo, contudo, ainda a necessidade de garantir a homogeneidade entre as regies geogrficas. Introduo em 2004 da segunda dose da vacina trplice viral para pr-escolares. Instituio das Campanhas de Seguimento, com o objetivo de alcanar crianas no vacinadas e revacinar as demais crianas, principalmente as que esto em idade escolar. Em 2004, a Campanha Nacional de Seguimento contra o Sarampo vacinou mais de 12,7 milhes de crianas com idade entre 1 e 4 anos, atingindo uma cobertura de 92,8%. No perodo entre 2001 e 2005, foram confirmados dez casos de sarampo, dos quais cinco foram importados (Japo, pases da Europa e Ilhas Maldivas) e cin152
co associados a essa importao. Seis casos importados ocorreram em 2005, quando se configurou um surto de sarampo a partir da importao de um caso, cuja transmisso ocorreu nas Ilhas Maldivas (sia). O caso primrio foi o de um esportista brasileiro de 36 anos de idade que ali se infectou quando participava de um evento internacional. Num perodo de quatro dias, e durante o perodo de transmissibilidade da doena, esse esportista deslocou-se entre diferentes cidades do pas, freqentando aeroportos de grande fluxo de pessoas (Guarulhos, Braslia, Congonhas, Salvador e Florianpolis). A anlise genmica, realizada em amostras clnicas de quatro desses seis casos, identificou o vrus D5 do sarampo, cuja cepa tem circulado em pases como Japo, Tailndia e Camboja. As ltimas referncias sobre sua circulao nas Amricas datam do ano de 2003, quando foi detectado em casos importados, notificados pelos EUA. A agilidade e a oportunidade das aes de vigilncia epidemiolgica, a partir do conhecimento do caso ndice, e as medidas de controle, realizadas pelas Secretarias Municipais e Estaduais de Sade, foram fundamentais para assegurar o bloqueio da transmisso deste surto, o que tambm serviu para revelar o elevado nvel de imunidade de grupo contra a doena verificado no Brasil, reforando assim, a necessidade de manter elevadas, periodicamente e de forma homognea, as coberturas vacinais em crianas e nos grupos de risco para garantir a interrupo da transmisso autctone do vrus do sarampo. Brasil interrompe transmisso da doena de Chagas pelo Triatoma infestans Nos ltimos anos, com a intensificao das aes de controle pelo Ministrio da Sade em parceria com as Secretarias Estaduais e Municipais de Sade, interrompeu-se, gradativamente, em todas as Unidades da Federao a transmisso vetorial pelo T. infestans. A partir 1998, as comisses nacionais iniciaram as avaliaes nos estados e, posteriormente, em 1999, seguiram-se as avaliaes internacionais, coordenadas pela Organizao Pan-Americana da Sade. Em 2000, foi homologada a certificao da interrupo da transmisso de seis estados (Gois, Mato Grosso, Mato Grosso do Sul, Paraba, Rio de Janeiro e So Paulo). Nos anos seguintes, com a intensificao das operaes nos demais estados, foi constatada a interrupo da transmisso e sua respectiva certificao nos Estados de Minas Gerais, de Pernambuco, do Piau e do Tocantins. Em 2005, foi comprovada a cessao da transmisso no Paran e no Rio Grande do Sul, culminando, em abril de 2006, com a certificao da interrupo na Bahia (Fig. 3.3). Esse resultado foi alcanado em virtude da realizao, de maneira contnua, das atividades de controle vetorial e de vigilncia epidemiolgica, que representavam um dos objetivos da iniciativa dos pases do Cone Sul, representados 153
pelos ministros da Sade, desta regio e a Opas. Como reconhecimento deste trabalho, o Brasil recebeu, em junho de 2006, o certificado da Comisso Internacional de Especialistas. Na consecuo deste objetivo, ou seja, para assegurar, de forma sustentvel, o controle da doena no pas, o Ministrio da Sade, desde 2003, vem fazendo investimentos substanciais em diversas atividades como: melhoria habitacional, com emprego de recursos no valor de R$ 102,8 milhes; aquisio e distribuio de equipamentos; organizao da rede de referncia laboratorial; apoio realizao de pesquisas e repasse de recursos para estados e municpios.
Figura 3.3 Interrupo da transmisso vetorial da doena de Chagas por Triatoma infestans. Brasil, 2000-2006
2001 - 2005
2006
transmisso interrompida e certificada transmisso possivelmente interrompida (a certificar)

Fonte: SVS/MS
Uma evidncia incontestvel sobre essa interrupo tem sido obtida com a realizao de um novo inqurito nacional de soroprevalncia dirigido para o grupo de idade entre 0 e 5 anos. O exame de aproximadamente 90 mil amostras, procedentes 154
de diferentes reas, revelou que em apenas oito delas no se pde afastar a possibilidade de que tenha havido transmisso vetorial, ou seja, caso ocorra, espordica ou acidental. Alm disto, em nenhum destes casos, detectados em quatro estados (Alagoas, Cear, Paraba e Piau), a provvel transmisso ocorreu em municpios com presena de T. infestans. Ainda, os resultados do inqurito sorolgico, realizado nos Estados da Bahia, de Minas Gerais e do Rio Grande do Sul, onde foram detectados alguns exemplares de T. infestans, demonstraram que em nenhuma criana com amostra examinada foi estabelecida a possibilidade de transmisso vetorial.
3.1.2 Doenas com perspectiva de eliminao

Incidncia de ttano neonatal cai abaixo do limite estabelecido para ser considerado problema eliminado Desde a segunda metade dos anos 1980, o ttano neonatal (TNN) uma doena com tendncia declinante em todo o pas. Alm do prprio processo de urbanizao, um conjunto de fatores ou condies possivelmente contribuiu para essa reduo, tais como a implementao das aes de vacinao; a capacitao das parteiras tradicionais, que atuam em municpios de pequeno porte, principalmente nas zonas rurais; a melhoria das condies da ateno sade, facilitando um acesso ao pr-natal e aos partos institucionais e a expanso da divulgao das aes de preveno. Apesar de o pas j ter atingido o objetivo de eliminar o TNN como um problema de sade pblica, segundo critrios da OMS, ainda mantida uma ocorrncia residual da doena, pois no perodo compreendido entre 2003 e 2006 (at agosto), ainda foram notificados 44 casos confirmados em 42 municpios distintos (alguns reincidentes), caracterizados como de pequeno porte (com menos de 1.000 nascidos vivos/ano), localizados principalmente nas Regies Norte e Nordeste e classificados, em sua grande maioria, como reas de risco para a doena, de acordo com os critrios estabelecidos no Programa de Eliminao do Ttano Neonatal (Fig. 3.4).
155
Figura 3.4 Nmero de casos de ttano neonatal. Brasil, 1982-2005

800 700 600 500 400 300 200 100
182 183 184 185 186 187 188 18 10 11 12 13 14 15 16 17 18 1 2000 2001 2002 2003
Implantao do PETNN Plano emergencial priorizao dos municpios de alto risco e risco do pas
Priorizao das regies NO,NE e CO Municpios potenciais de risco p/ ocorrncia TNN

2004 2005
Fonte: SVS/MS
O perfil dos pacientes revela que eles so filhos de mes com idade acima de 20 anos, com mais de oito anos de escolaridade, em sua maioria multparas que no receberam assistncia pr-natal e tampouco vacina contra o ttano, residentes, em sua maioria, na zona rural dos municpios. Ainda necessrio destacar que no primeiro quadrimestre de 2006 a quantidade de casos notificados j correspondia a 50% do total detectado no ano de 2005, quando o coeficiente de letalidade chegou a 70%. Alm disso, a possibilidade de subnotificao de casos no est afastada, uma vez que a infra-estrutura de servios de sade na maioria dos municpios de pequeno porte ainda muito precria. Nesse sentido, considerando-se a gravidade do evento e a disponibilidade de tecnologias eficazes para preveni-lo, particularmente a vacinao, justifica-se o esforo institucional das trs esferas de governo para reduzir a zero o nmero de casos dessa doena no pas, mediante a reviso ou a readequao de estratgias que garantam o acesso de uma parcela da populao feminina s aes e aos servios de sade. Reduo dos casos de raiva humana transmitida por animais domsticos torna evidente a possibilidade de sua eliminao
156
No incio da dcada de 1980, os pases das Amricas, apoiados pela Organizao Pan-Americana da Sade, comprometeram-se a eliminar a raiva humana transmitida pelo co, estabelecendo, assim, a meta de eliminao da doena at o ano de 2007. Nos ltimos anos, o Brasil vem realizando grande esforo para cumprir essa meta, obtendo, nesse sentido, resultados positivos, uma vez que o nmero de casos de raiva humana, transmitida por ces, tem diminudo consideravelmente nas duas ltimas dcadas: em 1983, foram notificados 91 casos, enquanto que em 2005 s houve registro de apenas um caso (Fig. 3.5). A raiva canina, com reduo de 93% do nmero de casos nos centros urbanos, segue a mesma tendncia.
Figura 3.5 - Casos de raiva humana por espcie agressora. Brasil, 1983-2005
120 100 80 60 40 20 -
183
184
185
186
187
188
18
10
11
12
13
14
15
16
17
18
1
2000
2001
2002
2003
2004
Fonte: SVS/MS
urbano
rural
areo
silvestre
ignorado
A diminuio dos casos de raiva transmitida por co tem sido assegurada pela intensificao da vacinao anti-rbica canina em reas consideradas de risco e pelo fortalecimento das aes educativas e de vigilncia e controle. A partir de 2003, o pas passou a executar duas etapas de vacinao em todos os municpios considerados de risco, com aporte de recursos financeiros transferidos pelo Ministrio da Sade. Na campanha nacional, em 2005, foram vacinados aproximadamente 25 milhes de animais (ces e gatos), atingindo, assim, uma cobertura de 88,26% da meta preconizada. Esses resultados satisfatrios foram obtidos graas ao desenvolvimento de parcerias entre os trs nveis de governo para implementao de aes descentralizadas. 157
2005
Aes que fortaleceram a vigilncia, preveno e controle da raiva: 100% das Unidades da Federao, desde 2003, disponibilizam na rede dos servios de sade imunobiolgicos de alta qualidade para a profilaxia da raiva humana (vacina cultivo celular) e animal; 36 Centros de Referncia de Imunobiolgicos Especiais encontram-se estrategicamente localizados em 100% das Unidades Federadas; 32 laboratrios situados em macrorregionais integram a rede de diagnstico; Um laboratrio de referncia nacional disponibilizado para estudos antignicos e genticos; 100% dos casos humanos so diagnosticados, laboratorialmente, pelas tcnicas de identificao antignica por monoclonais e seqenciamento de DNA; 100% das Unidades Federadas dispem de sistema de informao para avaliar, nos nveis municipal, estadual e regional, a situao epidemiolgica da raiva a fim de definir estratgias diferenciadas segundo o perfil epidemiolgico e tomar deciso em tempo oportuno. A raiva no Brasil no possui uma distribuio uniforme, uma vez que existem reas nas quais ela est sob controle, reas onde se verifica alta ou baixa endemicidade, reas silenciosas e outras, ainda, com focos epizoodmicos. Os casos de raiva humana encontram-se localizados em determinadas regies do pas, principalmente no Norte e no Nordeste. A raiva humana transmitida por co est controlada na Regio Sul e em alguns estados da Regio Sudeste, havendo a perspectiva de sua eliminao nesta dcada. A reduo dos casos de raiva transmitida pelo co e a ocorrncia verificada nos ltimos anos de alteraes nos fatores ambientais contriburam para a produo de um novo perfil epidemiolgico, caracterizado, inclusive, pelo aparecimento no Par e no Maranho, nos anos 2004 e 2005, de surtos de raiva humana transmitida por morcegos (ciclo silvestre areo). Com o fortalecimento da vigilncia em quirpteros, comeam a ser registrados e conhecidos casos da doena em outras espcies de morcegos, no hematfagos, transmissores do ciclo silvestre em reas urbanas, nos quais foram detectadas algumas novas variantes virais. Alm disso, o vrus da raiva tambm foi encontrado em outras espcies de animais silvestres, como os carnvoros silvestres (raposa e cachorro do mato) e pequenos primatas (sagis) que, ao se aproximarem das zonas perifricas dos centros urbanos, causam agresses em pessoas, caracterizando um grande potencial de risco para a sade pblica. O Ministrio da Sade, em parceria com as Unidades Federadas e os municpios, tem concentrado esforos para fortalecer, inclusive mediante elevao de recursos financeiros, as aes de controle da raiva tais como assistncia mdica s pessoas agredidas; vigilncias ativa e passiva; vacinao de animais (ces e 158
felinos) em duas campanhas anuais; controle de foco em tempo oportuno at 72h; captura e eliminao de ces suspeitos; anlise de amostras para identificao e monitoramento viral; estudos de biologia molecular em amostras com importncia epidemiolgica; capacitao de recursos humanos; assessoria tcnica; aes educativas; novas estratgias de comunicao social, integrao intersetorial (PSF/PACS) e interinstitucional (Ibama, Ministrio da Agricultura, Ministrio Pblico, ONG). Sndrome da rubola congnita torna-se um evento raro no pas Desde o incio da primeira dcada do sculo XXI, vem-se observando, com maior evidncia, em todo o territrio nacional uma tendncia decrescente na incidncia de rubola, com uma reduo de 96% entre os anos de 2001 e 2005, no nmero de casos confirmados (de 5.867 para 233, respectivamente). A implantao e a implementao de novas estratgias e tecnologias, principalmente na dcada de 1990 e nos primeiros anos da dcada de 2000, na vigilncia, na preveno e no controle da doena foram responsveis pela mudana no comportamento da doena (Fig. 3.6).
Figura 3.6 Estratgias de controle e incidncia anual de rubola. Brasil, 1992-2005*

25
NOTIfICAO COMPULSRIA
Incidncia / 100.000 hab.
20 15 10 5 0
MIf_PR IMPLANTAO DA VTV 1 a 11 ANOS CAMPANHA DE SEGUIMENTO MIf_RN MIf_13Uf MIf_11Uf
2
Fonte: SVS/MS
3
4
5
6
7
8

00
01
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04 05*
15
A partir do final da dcada de 1980, quando ainda era desconhecida a situao da rubola no s no Brasil mas tambm na maioria dos pases da Amrica Latina, comearam a ser revelados alguns aspectos da magnitude do problema, seja por intermdio de estudos de soroprevalncia, realizados em mulheres entre 10 e 21 anos de idade residentes em Niteri, Recife, Goinia, Porto Alegre e Belm seja por meio de investigaes desencadeadas, a partir de 1992, pelo Plano de Eliminao do Sarampo, que imps a vigilncia ativa de doenas febris exantemticas, constatando que cerca de 50% dos casos descartados de sarampo eram, na verdade, de rubola. A partir de 1992, comea a ser introduzida, progressivamente, a vacina trplice viral (sarampo, rubola e caxumba) em todas as Unidades da Federao, processo que foi concludo em 2000. Em 1996, tornou-se compulsria no pas a notificao de casos de rubola e da sndrome da rubola congnita, e a partir de 1999 a vacinao contra rubola no puerprio e no ps-aborto comea a ser implementada. Nesse mesmo ano, com a implementao do Plano de Erradicao do Sarampo, e entre 2001 e 2002, quando foram realizadas campanhas de vacinao em mulheres em idade frtil (MIF), a vigilncia e o controle da doena sofreram um novo impulso. Mesmo considerando os xitos obtidos, ainda h sinais de que as aes de vigilncia, preveno e controle necessitam ser fortalecidas e expandidas, como se pode comprovar no surto de rubola notificado pela Secretaria Estadual de Sade do Rio Grande do Sul, que ocorreu no municpio de Passo Fundo no final de 2005, quando se registraram 26 casos confirmados: 23 (88,5%) em homens e 3 (11,5%) em mulheres, embora em nenhum deles houvesse histria vacinal comprovada contra rubola. Em 2006, dois surtos da doena foram notificados: um no municpio do Rio de Janeiro, com 13 casos confirmados, na maioria homens no vacinados; e o outro em Belo Horizonte, com 27 casos confirmados: 8 (29,6%) em mulheres e 19 (77,7%) em homens, todos sem histria comprovada de vacinao anterior contra rubola. Em relao sndrome da rubola congnita (SRC), verifica-se que a partir de 2002 o nmero de casos comeou a declinar, tornando-se um evento raro na populao: em 2006 (at o ms de agosto) apenas um caso de SRC havia sido confirmado, no Estado do Maranho, tendncia que refora a possibilidade do cumprimento da meta que preconiza at 2010 a eliminao da sndrome em todo o territrio nacional (Fig. 3.7).
160
Figura 3.7 Incidncia e nmero de casos confirmados e compatveis de SRC. Brasil, 1997-2005*
100 0 80 70 60 50 40 30 20 10 0 3,5
No de casos
2,5 2 1,5 1 0,5

17 18 1 2000 2001 2002 2003 2004 2005*
Conf. Comp. Inc.
Fonte: SVS/MS *Dados preliminares.
3.1.3 Doenas transmissveis com tendncia declinante

Incidncia e mortalidade por difteria vm decrescendo progressivamente No Brasil, o nmero de casos de difteria vem, progressivamente, diminuindo. Em 1990, foram notificados 640 casos (coeficiente de incidncia de 0,45/100 mil hab.), nmero que caiu em 2000 para 58 (coeficiente de incidncia de 0,03/100 mil hab.). No perodo entre 2001 e 2004, os coeficientes de incidncia oscilaram entre 0,03 e 0,01/100 mil hab., e o nmero de casos esteve sempre abaixo de 50, chegando a 19 no ano de 2004. Esse comportamento provavelmente decorrente do aumento da cobertura da vacina DPT registrado nos ltimos anos, que passou de 66% em 1990 para 95% em 2003 (Fig. 3.8).
161
Incidncia por 100 mil*
Figura 3.8 Coeficiente de incidncia e cobertura vacinal 1990 a 2005*/BRASIL.

0,50 0,45 0,40 0,35 0,30 0,25 0,20 0,15 0,10 0,5 40,00 60,00 100,00 120,00
80,00
20,00
10
11
12
13
14
15
16
17
18
1
2000
2001
2002
2003
2004
Coeficiente de incidncia por 100 mil habitantes Cobertura vacinal

Fonte: SVS/MS * Dados provisrios. ** Atualizao em abril de 2006.
Com o passar dos anos, a mortalidade pela difteria tambm vem decrescendo em todas as faixas etrias, entretanto se registra um aumento da letalidade, que era perto de 11% entre 2000 e 2004 e chegou a 22% em 2005, situao esta que pode estar relacionada suspeio diagnstica tardia e qualidade da assistncia prestada, piorando, assim, o prognstico dos casos (Fig. 3.9) Nesse sentido, a realizao de capacitaes abordando aspectos clnico, epidemiolgico e assistencial da doena ainda fundamental para melhorar a vigilncia, a preveno e o controle dos casos de difteria.
162
2005
0,0
00
Figura 3.9 DIFTERIA: Coeficiente de mortalidade e Letalidade BRASIL 2000 A 2005*

0,50 0,45 0,40 0,35 0,30 0,25 0,20 0,15 0,10 0,05 0,00
25,00 20,00 15,00 10,00 5,00
0,00
180 181 182 183 184 185 186 187 188 18 10 11 13 14 15 16 17 18 1 2000 2001 2002 2003 2004 12 2005
Coeficiente de mortalidade Letalidade

No obstante a real diminuio na ocorrncia de casos da doena, no se pode desconsiderar a existncia de problemas no mbito da vigilncia epidemiolgica e da assistncia sade, como a no-suspeio diagnstica e a valorizao da especificidade da definio de caso, que favorecem a no-deteco de alguns casos. Nos ltimos cinco anos, o registro da busca dos comunicantes tem sido feito de maneira sistemtica, embora no se cumpra satisfatoriamente o objetivo de identificar os portadores e os casos secundrios nos quais sero aplicadas medidas de controle adequadas. Este fato pode estar relacionado a diversos fatores, como, por exemplo, a no-realizao ou inadequao da coleta de material de naso e orofaringe e de leso de pele, a fim de identificar a presena de Corynebacterium diphtheriae nos comunicantes, ou at mesmo o no-registro da informao no sistema. Casos e bitos por coqueluche diminuem Desde o incio da dcada de 1980, quando eram notificados mais de 40 mil casos anuais, correspondendo a um coeficiente de incidncia maior do que 30/100 mil habitantes, a incidncia, a mortalidade e a letalidade da coqueluche vm apresentando uma tendncia decrescente. Em 1995, a magnitude do problema reduziuse para cerca de 3 mil e 800 casos, mantendo-se abaixo de 2 mil casos nos anos subseqentes, at atingir valores prximos a 1.000 casos, entre 2003 e 2004. Embora se verifique uma correlao inversa entre a cobertura vacinal (DPT e DPT+Hib) e a incidncia da doena, tambm se constata que a tendncia de reduo do risco antecede ao alcance de nveis ideais de cobertura vacinal (Fig. 3.10). 163
Figura 3.10 Difteria: coeficiente de incidncia de coqueluche e cobertura vacinal (DPT E DPT + HIB) Brasil, 1990-2005*
12,00 10,00 8,00 6,00 4,00 2,00 0,00
4,4 3,56 2,67 2,44 0,7 1,30 0,0 0,85 0,70 10,6
120,00 100,00 80,00 60,00

3,45
40,00 20,00
0,55
0,61
0,4
0,3
0,57
10
11
12
13
14
15
16
17
18
1
2000
2001
2002
2003
2004
Coeficiente de incidncia por 100.000 hab. Cobertura vacinal

Em relao faixa etria, pode-se afirmar que os menores de 1 ano so os mais acometidos pela doena, seguidos daqueles em idade pr-escolar (Fig. 3.11).
Figura 3.11 Coqueluche coef. incid. (100.000 hab.) por grupo de idade Brasil, 1990-2005*
110,00 100,00 0,00 80,00 70,00 60,00 50,00 40,00 30,00 20,00 10,00 0,00
10
11
12
13
14
15
16
17
18
1
2000
2001
2002
2003
2004
Fonte: SVS/MS
* Dados preliminares.
** Dados atualizados em fevereiro de 2006.
164
2005
2005
0,00
1 ano 1-4 anos 5-14 anos > = 15 anos
No perodo entre 1990 e 2005, os coeficientes de mortalidade e letalidade diminuem progressivamente, seguindo a mesma tendncia registrada para a incidncia da doena no pas (Fig. 3.12).
Figura 3.12 Coqueluche coeficiente de mortalidade (100.000 hab.) e letalidade. Brasil, 1990-2005
0,08 0,07 0,06 0,05 0,04 0,03 0,02 0,01
0,07
10,00 ,00 8,00 7,00 6,00 5,00
0,03 0,03 0,02
0,03
0,03 0,01 0,01 0,01 0,01 0,01 0,00 0,00 0,00 0,01
1 2000 2001 2002 2003 2004
4,00 3,00 2,00 1,00 0,00
10
11
12
13
14
15
16
17
18
Fonte: Sinan/SIM/SVS/MS * Populao IBGE. ** Dados atualizados em fevereiro de 2005.
Coeficiente de mortalidade Taxa de letalidade
Nos ltimos anos, surtos de coqueluche vm sendo registrados em reas com baixa cobertura vacinal, principalmente em populaes indgenas. Em agosto de 2005, foi estruturado um projeto que atualmente se encontra em processo de reviso, para acompanhamento nas reas indgenas Yanomami e Leste de Roraima da sndrome coqueluchide e gripal. Com o objetivo de monitorar a tendncia da doena no pas, aprimorar a investigao e as atividades de controle, a vigilncia da coqueluche foi reorganizada em 2000, quando foram padronizadas as tcnicas para realizao do diagnstico laboratorial, definidos e equipados os laboratrios de referncia nas cinco regies brasileiras, alm de ser iniciada a implantao, de forma progressiva, de unidades sentinelas nos estados, perfazendo em 2004 um total de 78, embora somente em 36 (46%) delas o sistema de informao esteja sendo operacionalizado de modo ativo, registrando pelo menos uma notificao no perodo entre 2000 e 2005. A despeito dos avanos obtidos no controle da coqueluche, a SVS vem reforando estratgias e disponibilizando tecnologias com o propsito de diagnosticar e tratar precocemente os casos e os respectivos comunicantes 165
2005
0,00
0,00
sintomticos; avaliar e manter elevadas, de forma homognea, as coberturas vacinais, principalmente em territrios indgenas e em bolses de pobreza, e melhorar a qualidade dos sistemas de notificao. Incidncia de ttano acidental sofre reduo Entre 1982, quando foram notificados 2.226 casos confirmados (1,8 casos/100.000 hab.), e 2005, quando se registraram 451 casos (0,25/100.00 hab.), houve uma reduo de 80% no nmero de casos e de 86% na incidncia de ttano acidental no Brasil. Apesar dessa significativa reduo, ainda vem ocorrendo, em mdia, cerca de 500 casos/ano entre 2000 e 2005 (Fig. 3.13).
Figura 3.13 Coeficiente de incidncia de ttano acidental. Brasil, 2000-2005

700 600
0,5 0,4 0,3 0,2 0,1
No de casos
500 400 300 200 100 0
2000
Casos
2001
2002
Incidncia
2003
2004
2005
Fonte: SVS/MS
No Brasil, o custo com o tratamento dos pacientes de ttano acidental elevado, pois a durao mdia da internao varia entre 23 e 107 dias. Sabendo-se que o gasto com internao de dois pacientes tetnicos suficiente para financiar cerca de 90 mil doses da vacina antitetnica, o custo anual com o tratamento dos casos daria para comprar 45 milhes de doses da referida vacina. A conscientizao da populao, especialmente das categorias profissionais mais expostas a ferimentos e material contaminado, no sentido de manter de maneira atualizada o esquema de vacinao preconizado de capital importncia para o controle da doena, porque a vacina apresenta uma eficcia de quase 100%.
166
CI / 100.000 hab.
Incidncia e letalidade da febre tifide decrescem No Brasil, entre 2000 e 2005, observou-se um declnio no coeficiente de incidncia da febre tifide (FT) (0,52/100 mil hab. para 0,27/100 mil hab.), bem como no de letalidade (1,2% para 0,7%) (Fig. 3.14). Em 2003, residir na Regio Norte apresentou maior risco para adoecimento por FT em relao s outras regies do pas (p<0.001) (Fig. 3.15). Apesar do decrscimo na magnitude da febre tifide no Brasil, surtos ainda so notificados como possvel resultado das aes de preveno e controle das doenas diarricas agudas, principalmente nas Regies Norte e Nordeste, onde persiste a forma endmica da doena. Entre 2000 e 2003, o sexo masculino (60% dos casos) e a faixa etria entre 20 e 34 anos (30% dos casos) foram os mais atingidos.
Figura 3.14 Coeficiente de incidncia (100.000 hab.) e letalidade da febre tifide. Brasil, 2000-2005
4,0 3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0
83 85 87 8 1 3 5 7 01 03 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20 20
Coef. de incidncia (100.000 hab.)
3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0

81 1 05
Fonte: SVS/MS
Anos Incidncia
Letalidade
167
20
Letalidade (%)
Figura 3.15 Coeficiente de incidncia (100.000 hab.) de febre tifide. Brasil, 2001-2003
Fonte: SVS/MS
Entre 1999 e 2004, foram reportados ao Sinan seis surtos em municpios da Regio Norte. Alm disso, o sistema de vigilncia epidemiolgica das doenas transmitidas por alimentos notificou a ocorrncia de 13 surtos de origem alimentar, causados pela Salmonella typhi.
3.1.4 Evidncias de estabilizao na incidncia da Aids e na mortalidade dela decorrente

O Programa Nacional de DST/Aids registrou avanos significativos no perodo entre 2003 e 2005, destacando-se a estabilizao do nmero de casos novos e de bitos por Aids (Fig. 3.16 e Fig. 3.17) e o aumento da identificao e da notificao dos casos de transmisso vertical do HIV e da sfilis congnita.
168
Figura 3.16 Taxa de incidncia (por 100 mil hab.) de Aids segundo regies. Brasil, 1994-2004
Fonte: SVS/MS
Figura 3.17 Taxa de mortalidade (por 100 mil hab.) por Aids segundo regies. Brasil, 1994-2004
18,00 16,00
Taxa de mortalidade
14,00 12,00 10,00 8,00 6,00 4,00 2,00 0,0
14
Brasil
15 16
Norte
17
18
Nordeste
1 2000 2001

Sudeste
2002 2003* 2004*

Sul Centro-Oeste
Ano de bito
Fonte: SVS/MS
16
Os resultados da pesquisa realizada em 2002 entre os conscritos do Exrcito brasileiro, publicada em 2003, mostraram uma soroprevalncia por HIV de 0,088%, um aumento do uso de preservativo nas relaes sexuais, principalmente com parceiros eventuais, e uma diminuio do comportamento de risco. A investigao demonstrou ainda que a condio de positividade para o agente etiolgico da sfilis um importante fator preditor para a infeco pelo HIV, uma vez que conscritos com sfilis apresentam uma chance 5,72 vezes maior de terem infeco por HIV do que aqueles sem a doena.1 No estudo PCAP (Pesquisa de Conhecimentos, Atitudes e Prticas na Populao Brasileira), realizado em 2004, 94% dos entrevistados reportaram o uso de preservativo como o principal mtodo de preveno da transmisso sexual do HIV. Alm disso, a maioria reconhece, de modo espontneo, a relao sexual como forma de transmisso do HIV (91%), e 28% deles j realizaram o teste para deteco do vrus. O estudo demonstra que 70% das mulheres sexualmente ativas j haviam realizado exame ginecolgico ( menos de trs anos), incluindo o exame preventivo para deteco de cncer crvico-uterino, e 12% dos homens, sexualmente ativos, declararam j ter tido corrimento uretral alguma vez na vida.2 No Brasil, a prevalncia da infeco por HIV entre 15 e 49 anos de idade estimada em 600 mil pessoas, correspondendo a 0,61% que vivem com HIV ou Aids: 209 mil mulheres (0,42%) e 385 mil homens (0,80%). Quando comparadas com o ano de 2000, as estimativas mostraram-se estveis.3 O Estudo Sentinela Parturiente, publicado em 2004, determinou uma prevalncia de 0,41% de infeco por HIV e de 1,6% de prevalncia de sfilis em parturientes.4 Em relao ateno da sade das gestantes com sfilis e dos portadores de sfilis congnita, foram publicadas as seguintes portarias: 766, de 14 de dezembro de 2004, que institui a obrigatoriedade da realizao do teste para deteco de sfilis em todas as parturientes atendidas nas maternidades da rede SUS; 33, de 14 de julho de 2005, que institui a notificao da sfilis em gestantes como agravo de notificao obrigatria em todo o territrio nacional;
1. SZWARCWALD, Clia Landmann, CARVALHO, Marcelo Felga de, BARBOSA JUNIOR, Aristides et al. Temporal trends of HIV-related risk behavior among brazilian military conscripts, 1997-2002. Clinics, v.60, n.5, oct. 2005, p.367-374. 2. BRASIL. Ministrio da Sade. Pesquisa de Conhecimento, Atitudes e prticas na populao Brasileira de 15 a 24 anos, 2004. Programa Nacional de DST e AIDS. Secretaria de Vigilncia em Sade - MS. Braslia, 2006. 3. SOUZA JUNIOR, Paulo Roberto Borges de, SZWARCWALD, Clia Landmann, BARBOSA JUNIOR, Aristides et al. Infeco pelo HIV durante a gestao: estudo-sentinela parturiente, Brasil, 2002. Rev. Sade Pblica, v.38, n.6, dez. 2004, p.764-772. 4. SOUZA JUNIOR, Paulo Roberto Borges de, SZWARCWALD, Clia Landmann, BARBOSA JUNIOR, Aristides et al. Infeco pelo HIV durante a gestao: estudo-sentinela parturiente, Brasil, 2002. Rev. Sade Pblica, v.38, n.6, dez. 2004, p.764-772.
170
156, de 29 de janeiro de 2006, que normaliza a utilizao da penicilina no tratamento da sfilis nas unidades bsicas de sade. Na rea assistencial, foi garantido o tratamento com anti-retrovirais (ARV) para 100% das pessoas inseridas nos critrios estabelecidos nos consensos teraputicos do Ministrio da Sade. Foram includos na rede de servios pblicos de sade quatro novos medicamentos ARV, e foram repassados recursos da ordem de R$ 2.024.237,23, R$ 2.269.157,33 e R$ 426.418,93, em 2004, em 2005 e at junho de 2006, respectivamente, para aquisio de 162.082 kg, 30.458 kg e 202.423 kg, respectivamente, de frmula infantil. Houve reduo do nmero de internaes por Aids no perodo entre 2003, 2004 e 2005, considerando o nmero de internaes estimado para o perodo (147.908, 167.211 e 197.699, respectivamente), havendo uma economia de R$ 125 milhes em 2003, R$ 147 milhes em 2004 e R$ 171 milhes em 2005. Na rea assistencial, foram desenvolvidas as seguintes aes: 135 novos projetos foram financiados para implantao/implementao de servios ambulatoriais para assistncia especializada em HIV/Aids; 22 hospitais para internao de pacientes HIV/Aids e 26 hospitais-dia/Aids foram credenciados; 30% de aumento do nmero de indivduos testados para o HIV no pas; aumento do nmero de parturientes diagnosticadas para o HIV nas maternidades (298.062 testes rpidos realizados em 579 maternidades em 2005); fortalecimento em 30% das redes de carga viral e CD4/CD8 pelo Edital de Servios de novembro de 2004, com aquisio, em 2004, de 468.900 testes CD4, 465 mil testes de carga viral e 4.848 testes de genotipagem. Em 2005, foram adquiridos 542.450 testes CD4/CD8, 354.849 testes de carga viral, 4.368 testes de genotipagem e 813.700 testes rpidos. Em 2006 foram adquiridos 386.930 testes CD4/CD8 e 216.422 testes de carga viral. Na rea de preveno e promoo, estendeu-se a cobertura das aes de aconselhamento e testagem para a populao em geral, em particular para as Regies Norte e Nordeste do pas. Indicador de cobertura de 28,1% da populao sexualmente ativa (Fonte: Monitoraids 2004). Estima-se que a taxa de cobertura deva superar os patamares atuais, tendo em vista a implantao do teste rpido para HIV e sfilis em todas as unidades de CTA, de forma progressiva, nas maternidades e nos servios de ateno bsica da regio do semi-rido. Na Regio Norte, a estratgia de expanso do acesso ao teste HIV vem incluindo as populaes com difcil acesso e regies de fronteiras. No perodo entre 2002 e 2005, foram capacitadas cerca de 60% das equipes de sade da ateno bsica e criados Centros de Testagem e Aconselhamento, com 335 unidades cadastradas e sistema de informao implantado. Na rea de preveno, comeou este ano o processo de compra da maior quantidade de preservativos da histria: 1 bilho de unidades, que sero distribudos a 171
partir de 2007. A distribuio de preservativos em 2006 at agora foi de 218 milhes de unidades (at 11/06) a meta , at o final do ano, superar a marca do ano passado, quando foram entregues 251 milhes de camisinhas aos estados. A preveno vem estruturando uma resposta que procura articular outras reas sociais do governo, como vem fazendo com o projeto Sade e Preveno nas Escolas, em parceria com Ministrio da Educao. O censo escolar de 2005 mostrou que 97 mil escolas de educao bsica desenvolvem atividades de preveno ao HIV/Aids e outras DST, e 9,0% disponibilizam preservativos de forma regular. A meta prevista que se atinja uma cobertura de 25% das escolas, disponibilizando de forma sistemtica o preservativo nos estabelecimentos de ensino.
Figura 3.18 Histrico de aquisio e distribuio pblica de preservativos pelo Ministrio da Sade PN-DST/Aids. Brasil, 1993-2006
Quantidade (em milhes de unidades)
Fonte: SVS/MS
Em 2002, o volume de recursos disponibilizado pelo governo federal para promover aes executadas pelas organizaes da sociedade civil foi da ordem de R$ 35, 4 milhes. As cinco regies brasileiras participaram do processo de financiamento, levando-se em conta as caractersticas epidemiolgicas de cada uma delas, bem como a capacidade de resposta das organizaes. No ano de 2004, o incentivo financeiro destinado s organizaes da sociedade civil teve um acrscimo de R$ 1,7 milho, 172
totalizando recursos em R$ 37,1 milhes. Esse incremento possibilitou a manuteno das aes junto populao brasileira, mas trouxe uma caracterstica nova: aes sistemticas nas localidades mais distantes dos grandes centros. Foram feitos investimentos no total de R$ 38 milhes em aes de publicidade. O Ncleo de Rdio, institudo em 2003, j produziu 307 matrias, 30 programas (Momento Saudvel, Fale Conosco, Flash Sade e Programa Interno), 7 spots e 3 esquetes. Todo esse material gerado para 1,5 mil rdios, em 758 municpios distribudos pelos 26 estados e Distrito Federal. Foram investidos R$ 200 mil no desenvolvimento de produtos vacinais, R$ 450 mil em estudos e pesquisas, visando ao desenvolvimento de aes para reduo da transmisso vertical do HIV e da sfilis, e R$ 10 milhes no desenvolvimento de frmacos e medicamentos para o desenvolvimento de molculas. No mbito da poltica do incentivo s aes do Programa Nacional de DST e Aids, foi ampliado o nmero de municpios, conforme indicado no quadro abaixo:
No de estados e municpios 27 estados 150 municpios 27 estados 427 municpios 185% Cobertura populacional (municpios) 40,5% 7,0% 13% Cobertura casos de Aids (municpios) 68,5% 8,0% 43%
Perodo Convnios 18-2002 Poltica incentivo 2003-2006 Incremento

Fonte: SVS/MS
Alm desses recursos, foi repassado aos 26 estados, ao Distrito Federal e aos municpios um valor adicional de R$ 4,6 milhes, destinado aquisio e distribuio de frmula infantil para as crianas expostas transmisso vertical do HIV, totalizando, assim, o repasse da poltica do incentivo e frmula infantil de R$ 290,1 milhes entre 2003 e 2005. O incremento dos valores anuais de repasse da poltica do incentivo foi de 86% em 2004 e de 113% em 2005. Na rea de pesquisa, em 2005 foram lanadas quatro chamadas. No contexto geral dessas selees, foram recebidas 256 propostas, distribudas em 68 linhas temticas distintas, dentre as quais foram aprovados 77 projetos, cujo valor total investido perfaz R$ 14.766.746,26. Nesse mesmo ano, foram aprovados 15 projetos estratgicos para atender s necessidades pontuais de uma regio ou de interesse especfico do Programa Nacional, cujos temas no foram contemplados nas selees pblicas, totalizando R$ 13.408.291,46. Houve tambm uma licitao na modalidade de carta-convite, na qual foram selecionados dois projetos no valor estimado de R$ 544.186,13. 173
No ano de 2006, foram aprovados seis projetos estratgicos, cujo montante corresponde a R$ 1.053.114,73. Esto sendo realizadas duas chamadas de pesquisa: chamada para seleo de pesquisas em vacinas anti-HIV, cujo valor estimado para financiar os projetos aprovados de R$ 7.650.000,00, e a chamada para seleo de pesquisas epidemiolgicas, clnicas, clnicas-epidemiolgicas, sociais e comportamentais em DST/HIV/Aids na Regio Nordeste, cujo valor previsto de R$ 9.360.000,00. Esto previstas mais duas chamadas de pesquisa em homofobia e transmisso vertical em HIV/sfilis. Foram realizados dois estudos avaliativos estratgicos (outubro de 2004): Avaliao das Aes de Controle da Transmisso Vertical e Avaliao de Custo-Efetividade dos Testes Rpidos no Brasil, ambos em parceria com o CDC/GAP-Brazil.
3.1.5 Evidncias de impacto em doenas e agravos no transmissveis (Dant)

No Brasil, as doenas e os agravos no transmissveis (Dant) so responsveis por uma grande e crescente parcela da carga de doenas ao longo dos anos. Atualmente, cerca de dois teros das doenas no pas devem-se s patologias crnicas no transmissveis (doenas do aparelho circulatrio, neoplasias, diabetes e outras) e causas externas (acidentes e violncias). A mudana do perfil epidemiolgico do Brasil uma conseqncia da urbanizao, de melhorias nos cuidados com a sade, da mudana nos estilos de vida e da globalizao. A maior parte dessas doenas no um resultado inevitvel da modernizao, so eventos que podem ser prevenidos, geralmente a um custo baixo. A vigilncia em Dant rene um conjunto de aes que possibilitam conhecer a magnitude, a distribuio e a tendncia dessas doenas, por meio de fontes secundrias de informaes e do monitoramento contnuo dos fatores de risco para identificar os condicionantes sociais, econmicos e ambientais, a fim de subsidiar o planejamento, a execuo e a avaliao da preveno e do controle destas. A elevao constante da incidncia e da prevalncia das doenas e dos agravos no transmissveis (Dant) nas ltimas dcadas impe como prioridade para o Sistema nico de Sade a estruturao das aes de vigilncia epidemiolgica especficas para este grupo de doenas. Por apresentarem caractersticas prprias em relao causalidade e multiplicidade de fatores de risco, os gestores do SUS devem ser capacitados, mediante o fornecimento de informaes adequadas e atualizadas, para desencadear aes voltadas para a preveno e o controle dessas doenas e para a promoo geral da sade. A efetividade das aes de preveno tem sido demonstrada nos pases do hemisfrio norte aps intervenes de base comunitria que estimulam a adoo de comportamentos saudveis. No Brasil, citam-se dois exemplos dessas aes, j em curso, que apontam para a melhoria de indicadores de sade: o Programa Nacional de Controle do Tabagismo e os efeitos do Estatuto do Desarmamento na reduo 174
da mortalidade por armas de fogo. O primeiro desenvolve aes de regulao dos produtos do tabaco, tais como o controle da propaganda, a proibio da venda para menores de 18 anos e a adoo de figuras que expem nas carteiras de cigarro os danos causados pelo fumo, entre outras. O Programa, coordenado pelo Instituto Nacional do Cncer (Inca), j apresenta como resultado o declnio expressivo na venda de cigarros (Fig. 3.19), a reduo da prevalncia de fumantes (Monteiro et al., 2005) e possivelmente est associado reduo das taxas de mortalidade por cncer de pulmo na populao mais jovem, abaixo de 60 anos, do sexo masculino (Fig. 3.20). Entre as mulheres, ao contrrio, verifica-se uma tendncia de aumento na mortalidade, provavelmente por causa do aumento do consumo de cigarros nessa populao.
Figura 3.19 Consumo anual per capita de cigarros na populao > de 15 anos. Brasil, 1980-2001
Fonte: Inca
175
Figura 3.20 Taxa de mortalidade padronizada por cncer de traquia, brnquios e pulmo. Brasil, 1980-2003
faixa 50-5
40,00
Taxa por 100 mil
30,00
20,00
Masculino feminino Fit line for masculino Fit line for feminino
10,00
180
Fonte: SVS/MS
185
10
15 Ano
2000
2005
Em relao preveno de violncias, pode-se verificar o impacto da campanha do desarmamento realizada em 2003 pelo governo brasileiro na mortalidade por armas de fogo (Fig. 3.21). Com tendncia sempre crescente desde 1992, verifica-se, em 2004, uma inflexo na curva da mortalidade.
Figura 3.21 Taxa de mortalidade por armas de fogo

12 a 2004 15000 20000 25000 30000 35000 40000
Nmero de bitos por arma de fogo
13
14
15
16
17
18
1
2000
2001
2002
2003
12
Fonte: SVS/MS
ANO
176
2004
3.2 Introduo de novas tecnologias e estratgias mais efetivas no controle de doenas imunoprevenveis
Uso de vacina a partir de 1999 reduz casos de meningite por H. influenzae B No perodo entre 1998 e 2005, observa-se uma tendncia de reduo na incidncia das meningites bacterianas (Fig. 3.22).
Figura 3.22 Coeficiente de incidncia de meningites bacterianas de acordo com o agente etiolgico. Brasil, 1998-2005*
10
Coef. inc. por 100.000 hab.
DM
MP
MTBC
MH
MOB
0,1
18
1
2000
2001
2002
2003
2004
2005 Ano
0,01
* Dados preliminares. Fonte: Sinan/SVS/MS
Em relao meningite por H. influenzae B, fica bem estabelecida a correlao entre a queda da incidncia e a introduo da vacinao em menores de um ano a partir de 1999 (Fig. 3.23).
Figura 3.23 Incidncia de meningite por haemophilus influenzae e cobertura vacinal em menor de 1 ano. Brasil, 1999-2005
25,0 20,0
Inc./100.000 hab.
15,0 10,0 5,0 0,0 1 2000 2001 2002
Coeficiente
Cobertura
2003
2004
2005
100,0 0,0 80,0 70,0 60,0 50,0 % 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0
Fonte: SVS/MS
Ano
177
Com relao meningite meningoccica, verifica-se que aps a epidemia de 1974 o meningococo do sorogrupo A no tem sido isolado no pas (sua identificao tem sido feita pela aglutinao de ltex). Quanto aos sorogrupos B e C, observa-se que a partir de 2003 a identificao deste ltimo vem aumentando proporcionalmente (Fig. 3.24).
Figura 3.24 Percentual de sorogrupos A, B e C identificados. Brasil, 1995-2005*
* Dados preliminares. Fonte: Sinan/SVS/MS
Entre 1996 e 1998, ocorreu a ltima onda epidmica do pas causada pelos sorogrupos B e C. No perodo entre 2002 e 2004, foram registrados alguns surtos, quando foi identificado o sorogrupo C, responsvel pela ocorrncia de um pequeno nmero de casos em alguns municpios de Santa Catarina e Alagoas (2001), So Paulo e Rio de Janeiro (2003 e 2004), que foram controlados com uso de vacina. O sorogrupo B continua circulando, de forma significativa, em alguns estados, tais como Amazonas, Alagoas, Paran e Rio Grande do Sul. O aumento de casos pelo sorogrupo C em menores de 5 anos pode ser verificado nas Regies Nordeste, Sudeste e Centro-Oeste. Os demais sorogrupos, como o W135, o Y e o 29E no apresentam modificao no perodo: o percentual de identificao inferior a 1% (Fig. 3.25) .
178
Figura 3.25 Coeficiente de incidncia de DM sorogrupo B e C por regio em menores de 5 anos. Brasil, 1999-2005
Fonte: Sinan/SVS/MS
No ano de 2005, foram notificados 31.711 casos de meningites, dos quais 81% foram encerrados, oportunamente, em at trinta dias; 7% em mais de trinta dias e em 12% deles no h informao sobre a data de encerramento. Essas propores so semelhantes s verifcadas em 2004, quando foram notificados 31.673 casos. Dos 22.515 casos confirmados em 2005, 9,5% no possuem informao sobre a etiologia, e em 2,8% deles no h registro do critrio de confirmao. Do total de 3.205 casos de DM e Mhi confirmados, em 12,4% deles no foi realizada a quimioprofilaxia dos contatos, e em 17,4% a informao era ignorada. O indicador de oportunidade de investigao (em at 48 horas) foi de 94,6% e 92,9%, respectivamente. Esses resultados indicam que o sistema de vigilncia mantm-se oportuno para a investigao dos casos que requerem medidas imediatas de controle. Nos dois ltimos anos, 21 estados investigaram mais de 95% dos casos em at 48 horas; quatro investigaram 80% a 94,9% deles; e dois estados somente 60%. Ressalta-se que os estados que investigaram 60% dos casos so os mesmos nos dois anos, o que pode sugerir atraso no registro da notificao dos suspeitos. O diagnstico laboratorial das meningites bacterianas, considerando-se as tcnicas de cultura contra-imunoeletroforese e aglutinao pelo ltex, vem sendo realizado em mais de 34% dos casos nos ltimos trs anos, o que demonstra o esforo desenvolvido pelas equipes locais para melhorar a especificidade do sistema de vigilncia das meningites. 17
Ao analisar os casos confirmados como doena meningoccica, s se conhece a classificao do sorogrupo de Neisseria meningitidis em 30% deles, o que pode ser atribudo falta de informao nas fichas de investigao, a limitaes do diagnstico laboratorial e ao fato de que nos casos de meningococcemia a presena de petquias confirma o diagnstico. Nmero de internaes de casos por complicaes da influenza decresce aps vacinao Em 1999, foi iniciada a vacinao em idosos, a partir de 65 anos de idade, quando foram administradas mais de 7 milhes de doses. No ano seguinte, quando essa faixa etria foi ampliada, reduzindo-se o limite de idade para 60 anos, foram administrados 9,4 milhes de doses. Em 2006, esse valor chegou a 13,5 milhes de doses, correspondendo a uma cobertura vacinal de 86%. Nesse mesmo ano, observou-se que em 96% dos 5.564 municpios, as coberturas se igualaram ou ultrapassaram a meta preconizada de 70%. O Ministrio da Sade iniciou, em 2000, a implantao do Sistema de Vigilncia Epidemiolgica da Influenza (SVS/FLU), que baseado na implantao de uma rede de unidades sentinelas (em geral, unidades de pronto atendimento) que realizam a coleta de amostras clnicas para a identificao dos vrus respiratrios que esto circulando na populao de sua rea de abrangncia e informam a proporo de casos de sndrome gripal atendidos. O SVE/FLU abrange ainda uma rede de laboratrios para diagnstico, que utilizam distintas tcnicas para a deteco de vrus respiratrios e para a caracterizao dos vrus influenza em particular, o que permite a incluso desses vrus na composio anual da vacina contra a influenza utilizada no Hemisfrio Sul. A transmisso de dados entre os nveis municipal (unidades sentinelas e secretarias de sade), estadual (secretarias de sade e LACEN) e nacional (SVS e laboratrios de referncia) feita por meio de um sistema de informao especfico, o SIVEP_Gripe, que operado por meio da internet. Alm dos dados obtidos da rede de unidades-sentinela, so analisados dados de morbidade (Sistema de Informao de Autorizao de Internao Hospitalar) e de mortalidade (Sistema de Informao de Mortalidade) por influenza e causas associadas. Dessa forma, associa-se identificao das cepas virais em circulao no pas o estudo do perfil epidemiolgico da influenza, visando avaliar o impacto da poltica de vacinao adotada e subsidiar a adoo, se necessrio, de outras medidas de preveno e controle. At o presente momento integram o SVE/FLU 59 unidades sentinelas localizadas nas capitais de 26 UF e no Distrito Federal, e em cidades estratgicas do interior do Rio Grande do Sul (Uruguaiana e Caxias do Sul), do Paran (Foz do Iguau), S. Paulo (S. Jos do Rio Preto, Campinas, Guarulhos, Santos e Ribeiro Preto) e de Minas Gerais (Varginha). A rede de laboratrios compreende os 27 LACEN, que realizam tcnicas de imunofluorescncia indireta para a deteco de vrus respiratrios, e trs laboratrios que integram a rede mundial da OMS para o diagnstico de vrus influenza (IEC/SVS, IAL/SES-SP e FIOCRUZ/MS) de referncia. 180
O Ministrio da Sade, por meio da SVS, coordena a elaborao do Plano Brasileiro de Preparao para uma Pandemia de Influenza. Este Plano, que atualmente encontra-se na terceira verso, traa as diretrizes e os protocolos para o enfrentamento de uma possvel pandemia de influenza, visando minimizar o impacto deste evento na morbimortalidade, bem como na economia e no funcionamento dos servios essenciais do pas. Seus pressupostos so o fortalecimento da capacidade de resposta do pas aos riscos de disseminao internacional de doenas que constituam emergncias em sade pblica, no contexto da adequao do Sistema de Vigilncia em Sade ao novo Regulamento Sanitrio Internacional, e na proposio de medidas baseadas em evidncias cientficas. Nesse sentido, algumas atividades estratgicas vm sendo realizadas com o intuito de aprimorar o conhecimento sobre a situao epidemiolgica da influenza no pas e de aumentar a capacidade de deteco precoce e de resposta rpida frente ao surgimento de casos de infeco por um novo subtipo viral. Dentre essas atividades, destacam-se: a aquisio de um estoque estratgico antiviral Oseltamivir, equivalente a 9 milhes de tratamentos, que ser usado para atividades de bloqueio de transmisso e tratamento de casos, nas fases iniciais de uma pandemia; o investimento de R$ 33 milhes no Instituto Butant/SES-SP para equipar sua fbrica de vacinas contra a influenza sazonal e uma unidade-piloto para a produo da vacina com cepa H5N1 (cepa de influenza aviria com potencial pandmico); a expanso e aprimoramento do Sistema de Vigilncia Epidemiolgica da Influenza e sua articulao com a vigilncia da influenza aviria. Destaca-se aqui em particular a implementao dos mecanismos de gerenciamento do SVE/FLU no nvel nacional, a elaborao de um protocolo de investigao de surtos e a proposta da intensificao da vigilncia da influenza humana em stios de aves migratrias selecionados, atividade conjunta com os Ministrios da Agricultura, Meio Ambiente, Desenvolvimento Agrrio e Defesa; a finalizao da proposta para incluir na rede de identificao dos vrus influenza cinco LACEN, que esto sendo definidos pela CGLAB; a concluso dos estudos de modelagem matemtica para a configurao de cenrios pandmicos, como forma de subsidiar o planejamento das aes (em particular da ateno sade). Pretende-se, em 2007, expandir a rede de unidades sentinela do SVE/FLU para municpios que sediam stios de aves migratrias de importncia epidemiolgica, outros municpios de fronteira cujos laboratrios tenham capacidade para diagnstico de vrus respiratrios e na nica capital brasileira que ainda no opera este Sistema, So Luis/MA. Esto previstos ainda a concluso da quarta verso do Plano Brasileiro, o aperfeioamento dos planos estaduais e das capitais, assessoria grandes empresas que tm demandado SVS ajuda tcnica para a elaborao de planos especficos de preparao para pandemia (visando reduzir impactos na ati181
vidade econmica), atividades de capacitao tcnica em vigilncia e assistncia, bem como a implementao das atividades de superviso tcnica ao SVE/FLU.
Figura 3.26 Cobertura vacinal e homogeneidade de cobertura da Campanha Nacional de Vacinao do Idoso. Brasil, 2005
Fonte: SVS/MS
3.3 ESTRATGIAS MAIS EFETIVAS PARA LIMITAR OCORRNCIA DE DOENAS A REAS RESTRITAS
Novas estratgias de preveno e controle reduzem casos de febre amarela A febre amarela consta como a doena de notificao compulsria mais antiga no Brasil, sendo instituda como tal em 1903 por Oswaldo Cruz no Servio de Profilaxia da Febre Amarela, e em 1951 foi inserida no Regulamento Sanitrio Internacional como de notificao obrigatria imediata (at 24 horas). No passado, foi considerado o maior flagelo sanitrio j vivido no pas, quando as grandes epidemias urbanas traziam graves implicaes econmicas e sociais, alm de motivarem o isolamento diplomtico do Brasil. Essa forma epidemiolgica da doena foi erradicada em 1942, mas permanece at hoje a modalidade silvestre, que se apresenta como uma zoonose de primatas, no humanos, em extensas reas do territrio brasileiro, acometendo indivduos no vacinados que adentram em ambientes silvestres das reas de risco para a doena. No sendo passvel de erradicao, as aes de vigilncia so direcionadas para a preveno de casos humanos e controle de surtos. No perodo entre 1999 e 2003, a febre amarela silvestre (FAS) apresentou mudanas do ponto de vista espao-temporal no comportamento que a caracterizava nos ltimos cinqenta anos. Ocorreram vrios surtos em humanos e epizootias em primatas, no humanos, alm das fronteiras das reas classificadas 182
como endmica e epizotica ou de transio, como aquele registrado na Bahia e dois outros em Minas Gerais. Alm disso, a atividade viral foi registrada em reas consideradas, h 35 anos, silenciosas nos Estados de So Paulo e no sul do pas. Essa disperso produziu um perfil epidemiolgico diferente do habitual, atingindo adultos jovens do sexo masculino que desenvolviam atividades de lazer (ecoturismo) em reas silvestres sem estar devidamente vacinados contra febre amarela. O fato trouxe preocupao para as autoridades sanitrias brasileiras, visto que a expanso da rea de ocorrncia da doena caracterizava um risco potencial para sua reurbanizao, procedendo-se, assim, a uma avaliao mais acurada das zonas de ocorrncia. Nesse sentido, a delimitao da rea endmica foi mantida, porm a rea epizotica ou de transio, que antes abrangia parte de trs estados (Minas Gerais, So Paulo e Paran), passou a abarcar parcialmente sete estados (Piau, Bahia, Minas Gerais, So Paulo, Paran, Santa Catarina e Rio Grande do Sul), ampliando o nmero de municpios de 473 para 1.152, e a populao residente de 8,5 milhes para mais de 22 milhes de habitantes. Alm disso, foi identificada uma rea indene de risco potencial para a ocorrncia da doena, localizada ao sul de Minas Gerais, ao sul da Bahia e no centro-norte do Esprito Santo, a qual inclui 277 municpios com uma populao residente de cerca de 5 milhes de habitantes (Fig. 3.27) .
Figura 3.27 Municpios com epizootias e casos de febre amarela. Brasil, 1999-2005
Fonte: SVS/MS
183
Nas trs reas, endmica, epizotica ou de transio e indene, mas com risco potencial para ocorrncia da doena, instituiu-se uma poltica com o objetivo de vacinar, de modo universal, a populao residente a partir de 9 meses de idade, recomendando-se tambm a vacinao para todos os viajantes que se dirigiam para tais regies. Nesse sentido, no perodo entre 1999 e 2004 foram aplicadas mais de 64 milhes de doses da vacina contra febre amarela, elevando-se as coberturas vacinais nas reas de risco. Essa estratgia, ao lado do aprimoramento da vigilncia epidemiolgica, tem possibilitado uma reduo importante na ocorrncia de casos e surtos. Aps o registro de dois surtos fora da rea endmica, ambos verificados em Minas Gerais, em 2003 e 2005, somente vm sendo notificados casos espordicos na Regio Amaznica, onde em 2005 trs deles foram confirmados, todos com evoluo para bito (Fig. 3.28).
Figura 3.28 Febre amarela silvestre: nmero de casos e taxa de letalidade por ano de ocorrncia. Brasil, 1996-2005.
Fonte: SVS/MS
Todavia, tambm entre 1999 e 2004 foram notificados vrios eventos adversos associados vacina contra febre amarela, dentre eles a ocorrncia de cinco casos com quatro bitos, em que os pacientes apresentaram visceralizao do vrus, situao at ento no relatada em literatura mdica. A investigao desses casos foi realizada por uma comisso internacional de peritos, que demonstrou no haver nenhuma mutao gentica no vrus vacinal, atribuindo-se a causa do evento possivelmente a alteraes imunolgicas pessoais. Outra importante estratgia incorporada pela vigilncia epidemiolgica tem sido o monitoramento, em todos os estados, de epizootias caracterizadas por mortes de primatas, no humanos (macacos), para instituio precoce de aes de preveno e controle. 184
Desde 1999, a SVS/MS vem registrando e acompanhando a noticao dessas epizootias como evento sentinela para a ocorrncia de febre amarela silvestre (FAS). No perodo entre 1999 e 2005, foi registrada a ocorrncia de epizootias, suspeitas de febre amarela, em 163 municpios de 13 estados (Amazonas, Par, Rondnia, Roraima, Tocantins, Mato Grosso, Mato Grosso do Sul, Minas Gerais, Gois, Bahia, So Paulo, Paran e Rio Grande do Sul), nos quais foram desencadeadas medidas de controle (vacinao) voltadas para a populao residente, o que permitiu prevenir a ocorrncia de casos humanos na grande maioria deles. A Secretaria de Vigilncia em Sade desde 2001 vem investindo na capacitao de equipes em todas as Unidades Federadas, visando implantao, em todo o territrio nacional, da vigilncia de mortes de primatas no humanos (PNH). Essa inovao no mbito da vigilncia foi fortalecida com a publicao da Portaria SVS no 5, de 21/02/06, que incluiu as epizootias como agravos de noticao em todo o pas. Situao de controle da peste ampliada A peste, doena de grande importncia histrica, em cuja cadeia epidemiolgica esto envolvidos roedores e pulgas, atualmente se encontra restrita a algumas reas serranas ou de planalto, principalmente na Regio Nordeste, estando geralmente associada ao cultivo e armazenagem de gros. Observa-se uma reduo na incidncia da doena, cujas ltimas ocorrncias se vericaram em 2000 na Bahia (2) e em 2005 no Cear (1), todas com a forma bubnica da doena, mas desde a dcada de 1980 no h registro de bitos. O monitoramento da peste em animais reservatrios, no entanto, vem demonstrando que ela tem apresentado, de forma persistente, intensa atividade entre os animais, o que impede que haja descontinuidade ou afrouxamento da vigilncia (Fig. 3.29).
Figura 3.29 Nmero de amostras animais positivadas para peste, nos focos brasileiros, 1996-2005
Fonte: SVS/MS
185
As atividades permanentes de vigilncia, tais como monitoramento da doena em animais e busca ativa de indcios de eventos de importncia epidemiolgica, e a adoo contingencial de medidas de controle, tais como tratamento precoce, medidas educativas especficas, interveno ambiental e desinsetizao, tm possibilitado a manuteno e a ampliao da situao de controle da peste no Brasil. Alm disso, cerca de 400 mil visitas domiciliares com o propsito de difundir informaes sobre a doena so realizadas por ano, e em cerca de 30 mil amostras/ ano so realizados exames laboratoriais para o monitoramento da peste animal, cobrindo razoavelmente toda extenso da rea endmica. Cabe destacar que esse monitoramento tem sido aperfeioado com o redirecionamento para os candeos das atividades de captura de animais, deteco e coleta de pulicdeos, uma vez que elas anteriormente focalizavam os roedores. Ministrio da Sade apia nova estratgia de tratamento da filariose no Recife Nos ltimos anos, o controle da filariose vem-se apoiando em uma nova estratgia, que consiste na administrao de dietilcarbamazina (DEC) a todos os residentes em reas de foco. Pela primeira vez no Brasil essa experincia foi realizada, com o apoio do MS/SVS, em novembro de 2003, no Recife, onde tambm se intensificaram o combate ao vetor e as atividades vinculadas educao em sade. A administrao do medicamento, de modo coletivo, atingiu, em 2003, 2004 e 2005, respectivamente, cerca de 19 mil, 39 mil e 60 mil pessoas. Alm disso, nos bairros endmicos da Regio Metropolitana do Recife vm sendo realizados, regularmente, levantamentos hemoparasitoscpicos para deteco e tratamento seletivo de portadores de microfilrias. Entre 2001 e 2005, foram realizados anualmente cerca de 157 mil exames, com deteco mdia de 1.100 parasitados, nos quais se administrou o tratamento adequado. Desde 1997, o Brasil participa do Programa de Eliminao da Filariose nas Amricas, juntamente com outros seis pases: Haiti, Repblica Dominicana, Guiana, Costa Rica, Trinidad-Tobago e Suriname. A endemia apresenta uma distribuio de casos nitidamente focalizada em lugares onde as condies sociais e ambientais facilitam a transmisso, como o caso j referido da Regio Metropolitana do Recife (RMR), e at recentemente de reas restritas de Macei. Em Belm, um tradicional foco brasileiro, as avaliaes realizadas permitem inferir que foi atingida a interrupo da transmisso, pois desde 2002 no mais se detectaram microfilarmicos, o que se constatou ao examinar 171.702 amostras de sangue de residentes em rea de foco. Nas outras duas reas, houve uma clara reduo no ndice de Lminas Positivas (ILP), que no pode ser atribuda somente a questes operacionais. Em Macei, o ILP em 2003 foi de 0,08%, reduzindo-se em 2005 para 0,00%, e nos municpios da Regio Metropolitana do Recife, com transmisso ativa de filariose linftica, como Recife, Olinda, Jaboato dos Guararapes e Paulista, o ILP baixou de 0,82% para 0,43%. 186
Em outra vertente de atuao do Programa, a avaliao de focos antigos, supostamente extintos, tambm foi iniciada em Salvador-BA e est programada para ser realizada em So Lus-MA. Aes mantm oncocercose sob controle O Brasil participa, juntamente com outros cinco pases (Mxico, Guatemala, Equador, Colmbia e Venezuela), do Programa de Eliminao da Oncocercose nas Amricas. A ocorrncia dessa doena no pas est restrita rea Yanomami, localizada nos Estados de Roraima e Amazonas. Em inquritos epidemiolgicos realizados pelo Ministrio da Sade no perodo entre 1993 e 1997 nessa rea, foi encontrada uma taxa mdia de infeco de 29,12% (1.247 positivos dentre os 4.283 examinados, quase todos indgenas). Em 1995, foram iniciadas as atividades de controle mediante tratamentos coletivos, semestrais, com o medicamento ivermectina, beneficiando mais de 6 mil indivduos da rea endmica. Desde 2001, vm sendo atingidas coberturas satisfatrias de tratamento (90% em mdia), o que tem repercutido muito favoravelmente nos indicadores de avaliao utilizados (parasitolgicos, oftalmolgicos e entomolgicos), permitindo antever, a mdio prazo, o completo controle da endemia.
3.4 GRANDES INVESTIMENTOS NA VIGILNCIA, NA PREVENO E NO CONTROLE DAS DOENAS TRANSMISSVEIS REEMERGENTES OU EM SITUAO DE PERSISTNCIA
Acrscimo de R$ 6 milhes no Teto Financeiro de Vigilncia em Sade beneficia nove capitais com maior risco para transmisso de dengue O primeiro surto de dengue registrado no Brasil com comprovao laboratorial ocorreu em 1981, na cidade de Boa Vista, Roraima, quando foram isolados os sorotipos DEN 1 e DEN 4, com sua transmisso restrita a esta cidade. Epidemias de dengue foram registradas somente cinco anos depois, com a introduo do DEN 1 em grandes centros urbanos, como a cidade do Rio de Janeiro e algumas capitais do Nordeste. Entre 1986 e na metade dos anos 1990, a transmisso de dengue no Brasil foi caracterizada pela ocorrncia de ondas epidmicas localizadas, mas ainda durante essa dcada comeou a haver um aumento significativo da incidncia, decorrente da disperso do Aedes aegypti e da co-circulao dos sorotipos virais 1 e 2 em diversos estados. A introduo do sorotipo 3 causou, em 2002, a maior epidemia de dengue no pas, cujo epicentro foi o municpio do Rio de Janeiro, onde foram notificados 794.219 casos de dengue associados a uma maior ocorrncia de formas hemorrgicas (2.714 casos de FHD) e 150 bitos. 187
A atual situao epidemiolgica caracteriza-se pela circulao simultnea de trs sorotipos virais, pela existncia de um grande nmero de municpios com a presena do Aedes aegypti (3.929) e pela ocorrncia da doena em nveis endmicoepidmico em todas as regies do pas. Esse padro atual destaca-se tambm pelo aumento na notificao dos casos hemorrgicos e pelo surgimento de formas graves, com caractersticas que se diferenciam do antigo perfil, tais como ocorrncia de febre hemorrgica em faixas etrias mais jovens, a exemplo dos 58 casos notificados em 2001 no surto de Manaus, e o aglomerado atpico de 41 casos de encefalomielite ps-infeco por DEN 3 em 2004 no Estado de Rondnia. Diante da existncia de condies propcias para a ocorrncia de epidemias de dengue e do aumento dos casos de febre hemorrgica da dengue (FHD), o Ministrio da Sade, em parceria com a Organizao Pan-Americana da Sade, realizou dois seminrios internacionais, cujo objetivo principal foi a construo de um consenso internacional sobre as principais medidas para o controle da dengue, considerando as evidncias, a curto ou a mdio prazos, da impossibilidade de erradicao do Aedes aegypti. Essas discusses subsidiaram a elaborao em 2002 do Programa Nacional de Controle da Dengue (PNCD), que procura incorporar as lies das experincias nacionais e internacionais de controle da doena, enfatizando a necessidade de mudana nos modelos anteriores, fundamentalmente em alguns aspectos essenciais, como, por exemplo: elaborao de programas permanentes, uma vez que no existe qualquer evidncia tcnica de que, a curto prazo, a erradicao do mosquito seja possvel; desenvolvimento de campanhas de informao e de mobilizao das pessoas, no intuito de criar uma maior responsabilizao de cada famlia para manter o ambiente domstico livre de potenciais criadouros do vetor; fortalecimento das vigilncias epidemiolgica e entomolgica para ampliar a capacidade de predio e de deteco precoce de surtos da doena; melhoria da qualidade do trabalho de campo no combate ao vetor; insero das aes de controle da dengue na rotina dos servios de ateno bsica, como o Programa de Agentes Comunitrios de Sade e o Programa de Sade da Famlia; utilizao de instrumentos legais que facilitem o trabalho do poder pblico na eliminao de criadouros em imveis comerciais, casas abandonadas, etc.; atuao multissetorial por meio do fomento destinao adequada de resduos slidos e utilizao de recipientes seguros para armazenagem de gua; e desenvolvimento de instrumentos mais eficazes de acompanhamento e superviso das aes desenvolvidas pelo Ministrio da Sade, estados e municpios. Desde a implantao do PNCD, esto sendo desenvolvidas estratgias que buscam integrar as atividades que favoreceram os seguintes resultados: 188
33,3 mil profissionais e aproximadamente 67 mil agentes comunitrios de sade capacitados em estados e municpios; realizao, em parceria com a Organizao Pan-Americana da Sade, do Curso Internacional de Gesto Integrada para Preveno e Controle da Dengue, destinado aos responsveis pelos programas de controle da dengue dos estados e dos municpios; 27 LACEN estaduais e, de forma descentralizada, 92 em municpios de referncia ou plos com diagnstico sorolgico implantado; 13 laboratrios de referncia estadual para isolamento viral implantados; recursos da ordem de R$ 55 milhes adicionais liberados anualmente para a contratao e o pagamento a cerca de 9,3 mil agentes de campo em 587 municpios prioritrios; Teto Financeiro de Vigilncia em Sade (TFVS) readequado, com um acrscimo de R$ 6 milhes, beneficiando nove capitais com maior risco para ocorrncia de transmisso de dengue; 4.319 municpios com sistemas de informao sobre as atividades de campo de combate ao vetor, implantados, com produo de indicadores entomolgicos; instrumento de acompanhamento desenvolvido, PNCD implantado nos municpios prioritrios e contratao de consultores, disponibilizados para as SES, viabilizada pelo Ministrio da Sade; realizao em outubro de 2005 do Levantamento Rpido de ndice de Infestao por Aedes aegypti (LIRAa) em 170 municpios, mtodo que permite o mapeamento das reas de maior risco de proliferao do mosquito transmissor da dengue nos municpios prioritrios, provendo as prefeituras com informaes para a adoo de medidas capazes de reduzir a populao do mosquito antes do perodo mais crtico (Fig. 3.30); instituio do Dia Nacional de Mobilizao contra a Dengue, o Dia D da Dengue, para intensificar a mobilizao da sociedade; criao do Comit Nacional de Mobilizao contra a Dengue, com participao de cinqenta entidades da sociedade que desenvolvem atividades especficas no Dia D; realizao do Seminrio Desafios para Vigilncia, Preveno e Controle da Dengue em Grandes Centros Urbanos, que definiu as diretrizes para a elaborao de estratgias para o controle da dengue em grandes regies metropolitanas; elaborao do instrumento legal para apoiar os municpios nas atividades de campo nas quais se verifiquem problemas operacionais, do tipo: casa fechada ou recusa da visita pelo morador; realizao de estudos para avaliao de formulaes alternativas de inseticidas e definio de parmetros para uso nas atividades de controle do vetor. Como resultado deste esforo, entre 2002 e 2003 ocorreu uma reduo de 57,2% no nmero de casos de dengue, assim como no nmero de casos de febre hemorrgica, que passou de 2.714 em 2002 para 709 em 2003, e no nmero de bitos, que 18
foi reduzido de 150 para 38. Em 2004, o total de casos de dengue caiu 66,05% em relao a 2003, com redues em todas as regies, e tambm foi registrada queda no nmero de casos de febre hemorrgica, com 103 registros em 2004. Em 2005, foram notificados 246.862 casos, que representam um aumento de 110,06% em relao ao mesmo perodo de 2004. As provveis causas desse aumento esto relacionadas disperso do sorotipo DEN 3 para outros estados e descontinuidade das atividades de controle em virtude do processo eleitoral nos municpios.
Figura 3.30 Levantamento de ndices Rpidos de Infestao por Aedes aegypti (LIRAa). Brasil, 2005
Fonte: SVS/MS
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Programa de Erradicao do Aedes aegypti PEAa No Brasil, as condies socioambientais, favorveis expanso do Aedes aegypti, possibilitaram uma disperso desse vetor desde sua reintroduo, em 1976, que no foi controlada com os mtodos tradicionalmente empregados no combate s doenas transmitidas por vetores. Programas essencialmente centrados no combate qumico, com baixssima ou mesmo nenhuma participao da comunidade, sem integrao intersetorial e com pequena utilizao do instrumental epidemiolgico, mostraram-se incapazes de conter um vetor com altssima capacidade de adaptao ao novo ambiente, criado pela urbanizao acelerada e pelos novos hbitos. Em 1996, o Ministrio da Sade decidiu rever a estratgia empregada contra o A. aegypti e props o Programa de Erradicao do Aedes aegypti (PEAa). Ao longo do processo de implantao, constatou-se a inviabilidade tcnica, a curto e a mdio prazos, da erradicao do mosquito. O PEAa, mesmo no atingindo seus objetivos, teve mritos quando props a necessidade de atuao multissetorial e a descentralizao das aes no combate doena, com a participao dos trs nveis de governo: federal, estadual e municipal. A implantao do PEAa resultou em um fortalecimento das aes de combate ao vetor, com um significativo aumento dos recursos a empregados. Entretanto, essas atividades foram centradas, fundamentalmente, no uso de inseticidas, estratgia que integra os programas de controle de doenas transmitidas por vetor em todo o mundo, mas que se mostrou absolutamente, incapaz de responder complexidade epidemiolgica da dengue.
SVS investe na deteco precoce de casos de clera e no fortalecimento das medidas de controle A stima pandemia de clera no Brasil teve incio no ano de 1991, com os primeiros casos detectados no municpio de Benjamim Constant-AM. Entre 1991 e 2001, foram notificados ao Ministrio da Sade cerca de 170 mil casos e 2 mil bitos. Nos anos de 2002 e 2003, embora no tenham sido confirmados casos de clera, o Vibrio cholerae O1 Ogawa foi isolado de seis amostras de ecossistemas aquticos em Pernambuco, com ausncia dos genes ctx, zot e ace, caractersticas tpicas de cepas toxignicas. Em fevereiro de 2003, em continuidade pesquisa das amostras de gua de lastro realizada pela Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa), foi verificada a presena de duas cepas patognicas Vibrio cholerae O1 toxignico em amostras de gua de lastro, coletadas em navios nos portos de Belm-PA e no Recife-PE. Nesses municpios, foram adotadas medidas emergenciais, executadas de modo integrado, com a participao das equipes vinculadas s reas de vigilncia epidemiolgica, ambiental, sanitria e laboratrios dos nveis nacional, estadual e municipal. 11
Em 2004, no dia 7 de abril, foi isolado em uma amostra clnica procedente do municpio de So Bento do Una, localizado na mesorregio agreste de Pernambuco, o Vibrio cholerae O1 Ogawa toxignico, caracterizando o recrudescimento da doena no pas. Posteriormente, no mesmo municpio foram confirmados mais 21 casos: 18 pelo critrio laboratorial e trs pelo critrio clnico-epidemiolgico. Em janeiro de 2005, foram confirmados novos casos de clera em amostras clnicas: quatro procedentes do municpio de So Bento do Una-PE e um do municpio do Recife-PE (Fig. 3.31).
Figura 3.31 Casos confirmados e coeficiente de letalidade do clera. Brasil, 1991-2006 *
Fonte: SVS/MS
As atividades que esto sendo realizadas pela SVS tm como objetivo a deteco precoce de casos suspeitos da doena e o fortalecimento das medidas de controle. Nesse sentido, foram realizadas assessorias s SES e s SMS, reunies e seminrios de atualizao, alm da orientao e do repasse de insumos para a intensificao da coleta de amostras clnicas nas investigaes de casos e surtos com suspeita da doena e para aquisio do hipoclorito de sdio a 2,5% para distribuio populao sem acesso gua. Aes de vigilncia e controle da esquistossomose mansnica so descentralizadas
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A esquistossomose mansnica tem ampla distribuio geogrfica no Brasil, com ocorrncia em 19 Unidades Federadas, que constituem a rea endmica e focal: Par, Maranho, Piau, Cear, Rio Grande do Norte, Paraba, Pernambuco, Alagoas, Sergipe, Bahia, Minas Gerais, Esprito Santo, Rio de Janeiro, So Paulo, Paran, Santa Catarina, Rio Grande do Sul, Gois e Distrito Federal. Desde o incio da dcada de 1950 at 2006, tem sido registrada, em inquritos coproscpicos populacionais, uma reduo nas prevalncias da infeco, embora tenha havido uma maior disperso espacial dos casos, atribuda principalmente aos processos de urbanizao e migrao. Alm disso, os indicadores de morbidade hospitalar e mortalidade, com base nos registros dos sistemas de informao existentes, tambm evidenciam essa reduo. Nos ltimos vinte anos, o percentual de positividade detectado em inquritos coproscpicos realizados inicialmente pelo Ministrio da Sade e mais recentemente pelas Secretarias Estaduais e Municipais de Sade tem oscilado entre 5,5% e 11,6%. A srie histrica de prevalncia na populao, examinada no perodo entre 1990 e 2005, demonstra uma tendncia de decrscimo, a partir de 1997, nas propores de positividade, alcanando em 2005 um percentual de 4,7%. Registra-se uma maior intensidade de transmisso na Regio Nordeste, com destaque para os Estados de Alagoas, Pernambuco, Sergipe, Paraba e Bahia, e no norte do Estado de Minas Gerais. Os maiores coeficientes de mortalidade e as maiores propores de internaes hospitalares por esquistossomose tambm so encontrados nas reas com maior percentual de positividade. A tendncia histrica desses indicadores no pas como um todo mostra uma reduo na morbidade e na mortalidade por formas graves da doena. Todavia, em reas endmicas da Regio Nordeste a ocorrncia da forma hepatoesplnica da doena, que pode levar ao bito por hemorragia digestiva, ainda representa um importante problema de sade pblica. No perodo entre 1990 e 2005, as taxas de internao por esquistossomose no Brasil sofreram reduo considervel, especialmente a partir de 1994, com um decrscimo mais acentuado no perodo entre 1998 e 2005. Vale ressaltar que alm dos efeitos da expanso do trabalho de busca ativa e da intensificao dos tratamentos dos portadores nas reas endmicas, a emigrao das populaes das reas rurais para as reas urbanas e, conseqentemente, a expanso da rede de servios bsicos de sade podem tambm ter contribudo para diminuir o nmero de internaes e de bitos pela doena. A srie histrica das taxas de mortalidade por esquistossomose demonstra, no perodo entre 1990 e 1995, uma tendncia estabilidade, decrescendo a partir de 1996, quando novamente se mantm estvel, at 2004 (Fig. 3.32).
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Figura 3.32 Taxas de mortalidade e de internao por esquistossomose. Brasil, 1977-2005
Fonte: SVS/MS
A ampliao da oferta de abastecimento e esgotamento sanitrio, a utilizao de critrios epidemiolgicos para seleo de municpios elegveis para aplicao de recursos destinados a saneamento, a maior disponibilidade de assistncia mdica e os avanos tecnolgicos referentes ao tratamento especco para os casos graves provavelmente contriburam para a reduo da transmisso da esquistossomose, expressa nos indicadores de morbidade e mortalidade. Desde meados da dcada de 1970, tem sido desenvolvido no pas um programa de controle baseado na realizao de inquritos coproscpicos, no tratamento de casos e criadouros e na educao para a sade das populaes sob risco de contrair a doena. Nos municpios onde o programa tem alcanado boa cobertura e regularidade das atividades, observa-se um impacto na transmisso da doena, expresso na reduo da magnitude dos indicadores. A partir de 1993, teve incio a descentralizao das aes de controle da esquistossomose para os estados e os municpios, processo que se intensicou entre 1999 e 2000, quando se estabeleceram as regras de nanciamento das aes de vigilncia e controle de doenas e, mais recentemente, quando se implementou a Programao Pactuada Integrada da Vigilncia em Sade (PPI-VS). Atualmente, o Programa de Controle de Esquistossomose (PCE) est totalmente descentralizado para as gestes municipais, nos estados e no Distrito Federal. Mesmo sendo rea indene, o 194
Estado de Rondnia desenvolve aes do PCE, uma vez que detm condies peculiares de imigrao, possuindo considervel registro de casos importados. No perodo imediatamente aps a descentralizao estabelecida pela Portaria no 1.399 (2000 e 2001), observou-se uma acentuada diminuio do nmero de pessoas examinadas em inquritos coproscpicos realizados pelos municpios. Essa reduo reetiu as diculdades gerenciais, por parte dos municpios, para o processamento dos dados e sua remessa em tempo hbil aos nveis estadual e federal, bem como a necessidade de implementao do trabalho de busca ativa de casos. Entretanto, a partir de 2002 a mdia de exames realizados tornou-se igual do perodo anterior descentralizao, evidenciando a continuidade da execuo das aes pelas Secretarias Municipais (Fig. 3.33).
Figura 3.33 Nmero de exames realizados em inquritos coproscpicos. Brasil, 1980-2004
Fonte: SVS/MS
O Programa de Controle da Esquistossomose tem investido na capacitao de pessoal, uma vez que desde 2000 vem sendo intensicada a realizao de reunies, encontros, assessorias s Secretarias Estaduais de Sade e capacitao do pessoal envolvido com as aes do PCE, especialmente os prossionais do Programa de Sade da Famlia (PSF). Nesse sentido, em 2005 foram treinados no curso sobre diagnstico e tratamento da esquistossomose 595 tcnicos, dos quais 90% eram vinculados s equipes do PSF. Outra ao importante foi a realizao da primeira 195
reunio tcnica sobre neuroesquistossomose, uma manifestao ectpica, de curso prolongado, que requer internao e assistncia de alta complexidade, mas, ao contrrio dos portadores da forma hepatoesplnica, a maioria desses casos pode ser curada, desde que o diagnstico e o tratamento sejam feitos precocemente. Com a finalidade de melhorar o conhecimento dos profissionais que atuam na assistncia sade, especialmente nas equipes do PSF, sobre essa manifestao clnica da esquistossomose, foi elaborado o Guia de vigilncia epidemiolgica, diagnstico e tratamento da mielorradiculopatia esquistossomtica, que se encontra em fase de editorao. A coordenao do PCE na esfera federal vem estimulando as Secretarias Estaduais e municipais de Sade a realizarem atividades intersetoriais, como saneamento ambiental e domiciliar, atividades de malacologia e educao em sade, mediante o estabelecimento de parcerias entre diversas instituies. Foram adotadas ainda algumas medidas visando atualizao do modelo de gesto descentralizada do PCE, instituindo-se, por meio da Portaria no 18, de 10/05/05, o Comit Tcnico Assessor, que atualmente est revisando as diretrizes atuais do Programa. Finalmente, esto sendo elaborados dois manuais, um sobre malacologia e outro sobre esquistossomose, para a rede de ateno bsica, com a finalidade de orientar, nos municpios, o trabalho das equipes que compem o sistema de vigilncia epidemiolgica da esquistossomose. Aumentam os investimentos na vigilncia, na preveno e no controle da leptospirose A leptospirose vem mantendo uma tendncia estvel nos ltimos oito anos, com algumas oscilaes (Fig. 3.34). No perodo entre 2003 e 2005, foram confirmados 1.132 bitos e 9.447 casos, cuja maior ocorrncia se verifica na faixa etria entre 20 e 49 anos. Em cerca de 80% dos casos utilizou-se o critrio laboratorial para a confirmao diagnstica. O coeficiente de incidncia no pas foi de 1,7/100 mil habitantes, e a letalidade mdia, de 12%. Nesse perodo, os coeficientes de incidncia mdios por 100 mil habitantes, registrados por regio, foram: Sul (3,7), Norte (1,7), Sudeste (1,6), Nordeste (1,4) e Centro-Oeste (0,5).
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Figura 3.34 Nmero de casos e bitos por leptospirose. Brasil, 1991-2005
Fonte: SVS/MS
Tendo como objetivo o controle da transmisso, em especial nos grandes centros urbanos, e a reduo da letalidade da leptospirose, o MS-SVS tem investido no fortalecimento da vigilncia epidemiolgica e da rede de ateno aos casos da doena mediante uma srie de iniciativas, entre as quais se destacam: realizao de assessorias tcnicas s Unidades Federadas; elaborao e distribuio de material tcnico e educativo para orientar a execuo das atividades de vigilncia, preveno e controle da doena, como o Guia de vigilncia epidemiolgica, o Manual de controle de roedores e o Guia de bolso do Ministrio da Sade, entre outros; fornecimento de kits para diagnstico Rede Nacional de Laboratrios de Sade Pblica; realizao de treinamentos em aspectos clnicos e teraputicos de casos; fomento pesquisa relacionada s novas tcnicas de diagnstico laboratorial e identificao de cepas de leptospira no ambiente; elaborao de um guia prtico para ateno s populaes afetadas por desastres naturais, como enchentes e inundaes, tendo em vista a esperada elevao de casos aps essas situaes, favorecendo, assim, a adoo de medidas adequadas pelos municpios. 17
A leptospirose uma doena endmica, podendo tambm se apresentar sob a forma epidmica, dependendo de diversos fatores, tais como ndices pluviomtricos elevados, alta infestao de roedores, problemas ambientais e situao precria de infra-estrutura sanitria. A doena ocorre durante todos os meses do ano, e na maior parte dos casos est diretamente relacionada aos meses de ocorrncia de chuvas intensas, quando a gua e a lama disseminam a leptospira, presente na urina de ratos. A doena ocorre tanto no meio rural quanto no meio urbano, porm neste ltimo onde se apresenta com maior gravidade, principalmente nas capitais e nas regies metropolitanas, onde h as condies ideais para sua ocorrncia. A doena, na maior parte dos casos, ocorre em ambiente domiciliar ou peridomiciliar, ligada s condies de vida e moradia da populao. Apesar de no ser tipicamente ocupacional em nosso pas, algumas profisses facilitam o contato com as leptospiras, como trabalhadores em limpeza e desentupimento de esgotos, agricultores, veterinrios, tratadores de animais, pescadores, magarefes, laboratoristas e bombeiros. J no meio rural, h necessidade de maiores estudos para se conhecer a sua incidncia e as formas e os locais provveis de contgio, pois o que se observa so relatos de surtos isolados espordicos, geralmente ligados s enchentes em reas agrcola e domiciliar, grande safra de gros, alta infestao de roedores, que aumentam o risco de transmisso da doena ao homem. Novas ferramentas so utilizadas na vigilncia, na preveno e no controle das leishmanioses As leishmanioses so doenas com importante carter zoontico e apresentamse sob duas formas clnicas: leishmaniose tegumentar americana (LTA) e leishmaniose visceral (LV). a) Leishmaniose tegumentar americana No Brasil, a LTA encontra-se em fase de expanso geogrfica, pois enquanto na dcada de 1980 havia registro de casos autctones em 19 estados, a partir de 2003 essa ocorrncia passou a ser verificada em todas as Unidades Federadas, nas quais se observa uma ampla disperso, com concentrao de casos em algumas reas, enquanto que em outras estes se apresentam de forma isolada. Nos ltimos dez anos, registra-se uma mdia anual de 29.500 casos novos e coeficientes de deteco de casos que oscilam entre 17 e 19 por 100 mil habitantes (Fig. 3.35).
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Figura 3.35 Casos de leishmaniose tegumentar americana (LTA). Brasil, 1980-2005
Fonte: SVS/MS
As Regies Norte e Nordeste apresentam as maiores propores de casos: 36,98% e 32,80%, respectivamente, e os maiores coeficientes so encontrados na Regio Norte (80,04/100 mil habitantes), seguida das Regies Centro-Oeste (43,53/100 mil habitantes) e Nordeste (20,19/100 mil habitantes). (Fig. 3.36) A LTA atinge mais os indivduos do sexo masculino (74%) e os maiores de 10 anos (90%). A forma mucosa representa 4,7% do total de casos registrados.
Figura 3.36 Densidade de casos e circuitos de produo da LTA. Brasil, 2004
Fonte: SVS/MS
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Os indicadores epidemiolgicos utilizados no programa at a dcada de 1990 eram os casos autctones e o coeficiente de deteco, o que dificultava as anlises e a identificao de reas especficas de transmisso. Nos ltimos anos, novas ferramentas tm sido utilizadas para anlise dos dados de LTA, com vistas identificao e ao monitoramento de reas onde ocorra produo da doena. Com a anlise dos indicadores de densidade (casos/km2) e de Kernel (densidade/1.000 hab.), foi possvel elaborar mapas temticos e de grid para se comparar a mdia de um perodo de trs anos com o ltimo ano de anlise. Com base nesse mtodo foram identificados os circuitos de LTA, mediante agregaes de variveis epidemiolgicas, operacionais, sociais, econmicas, demogrficas e ambientais. Visando a aperfeioar a capacidade de deteco e tratamento de casos de LTA, a SVS viabilizou as seguintes medidas: capacitao para mdicos em diagnstico e tratamento; capacitao de profissionais na rea de vigilncia da doena, destacando o Sinan; capacitao de profissionais para realizao de exames diagnsticos; apoio na organizao dos servios, visando ao diagnstico e ao tratamento precoces dos casos humanos; distribuio de 3.715 frascos/ano de intradermorreao de Montenegro; elaborao de material instrucional, tais como manuais tcnicos, atlas de diagnstico clnico e diferencial da LTA, lbum seriado e cartazes; atualizao do Manual de vigilncia da LTA, destacando o mtodo para a vigilncia entomolgica da leishmaniose tegumentar. b) Leishmaniose visceral A leishmaniose visceral (LV) caracteriza-se por apresentar evoluo crnica, com acometimento sistmico, e se no for tratada pode levar ao bito em at 90% dos casos. No Brasil, existe uma tendncia de crescimento do nmero de casos, que se distribuem em vinte Unidades Federadas, com mdia anual de 3.374 registros e incidncia aproximada de 2 por 100 mil habitantes (Fig. 3.37). Nos ltimos anos, a letalidade da LV vem aumentando gradativamente, passando de 3,18% em 1994 para 6,79% em 2005, o que representa um incremento de 114%. No Brasil, inicialmente, a LV era caracterizada como uma doena predominantemente de reas rurais, mas recentemente se vem expandindo para as reas urbanas de mdio e grande portes. Na dcada de 1990, aproximadamente 90% dos casos de LV ocorreram na Regio Nordeste, mas medida que a distribuio da doena se expandiu para as Regies Centro-Oeste, Sudeste e Norte, a situao vem-se modificando: a Regio Nordeste, em 2005, passou a ser responsvel por 58% do total de casos do pas, o que significa uma reduo de 35%. A proporo de casos maior no sexo masculino (61%) e em crianas menores de 10 anos (58,2%), com 47% destes ocorrendo em menores de 5 anos. 200
Figura 3.37 Casos de leishmaniose visceral. Brasil, 1980-2005
Fonte: SVS/MS
A partir do ano de 2003, as reas de transmisso de leishmaniose visceral foram classificadas em espordica, moderada e intensa (Fig. 3.38), e as estratgias de vigilncia e controle passaram a ser diferenciadas conforme o risco epidemiolgico, visando, assim, melhoria da efetividade das aes de controle da doena, que se encontram focalizadas no diagnstico precoce e no tratamento adequado dos casos humanos, na vigilncia e no monitoramento canino, com eutansia de ces sororreagentes, na vigilncia entomolgica, no saneamento ambiental e no controle qumico.
Figura 3.38 Estratificao das reas de transmisso de leishmaniose visceral segundo o risco epidemiolgico
Fonte: SVS/MS
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Em virtude das caractersticas epidemiolgicas e do conhecimento ainda insuficiente sobre os vrios elementos que compem a cadeia de transmisso da LV, as estratgias desenvolvidas nem sempre tm demonstrado o impacto esperado. Ao mesmo tempo, verifica-se tambm que o controle da LV em reas urbanas tem sido um desafio para o programa, tendo em vista o alto custo e as dificuldades observadas na operacionalizao das aes. O MS-SVS tem investido em aes de preveno e controle das leishmanioses que visam reduo da populao de flebotomneos, eliminao dos reservatrios e a atividades de educao em sade, atualmente executadas pelas Secretarias Estaduais e Municipais de Sade. Nesse sentido, nos ltimos anos foram investidos R$ 6 milhes na estruturao dos Ncleos Estaduais de Entomologia, para aquisio de veculos, armadilhas luminosas, entre outros equipamentos, alm da aquisio e da distribuio de aproximadamente 2 milhes de cargas de inseticidas para controle vetorial. Desde 2003, vem ocorrendo o repasse de recursos adicionais ao estabelecido pelo Teto Financeiro de Vigilncia em Sade, no valor aproximado de R$ 9 milhes, especficos para o controle da doena nos municpios prioritrios. Em relao ao diagnstico e ao tratamento dos casos, o MS-SVS, com o propsito de reduzir a morbidade e a mortalidade, implantou o protocolo para conduo de casos graves ou que possam evoluir para esta forma clnica de LV, para recomendar, assim, medidas teraputicas mais eficazes. Atualmente, so investidos R$ 22 milhes para aquisio de medicamentos especficos para o tratamento da doena, e de kits de diagnstico laboratorial e para a realizao de treinamentos para profissionais de sade. Alm disso, o MS, por meio das Secretarias de Vigilncia em Sade e de Cincia e Tecnologia, investiu em 2005 cerca de R$ 2,8 milhes na realizao de 34 pesquisas sobre leishmanioses, com diversas abordagens do problema. Aes de controle da malria so intensificadas e inseridas na rede de servios bsicos de sade Nos ltimos anos, o nmero de casos de malria no Brasil atingiu o nvel mais elevado em 1999, quando foram registrados 637 mil deles, quase todos nos estados da Amaznia Legal, o que corresponde a um acrscimo de 35% em relao ao ano de 1998. Concomitantemente ao processo de descentralizao das aes de vigilncia em sade, foi lanado em 2000 o Plano de Intensificao das Aes de Controle da Malria na Amaznia Legal (PIACM), que possibilitou a estruturao dos servios locais de sade, com a aquisio de equipamentos, tais como microscpios, bombas de asperso de inseticidas, viaturas e embarcaes, e tambm a contratao e a capacitao de recursos humanos, visando a inserir as aes de controle da malria na rede de servios de sade. Em 2003, o Ministrio da Sade implantou o Programa Nacional de Controle 202
da Malria (PNCM), que procurou manter as conquistas obtidas pelo PIACM, fortalecendo ainda mais as estruturas dos servios de sade para melhorar e ampliar o atendimento aos portadores de malria. Em junho de 2006, na Amaznia Legal havia cerca de 14 mil unidades e mais de 40 mil agentes notificantes da doena que foram capacitados, entre 2000 e 2005, para atuar nas aes de controle. Visando a melhorar o acesso da populao amaznica ao diagnstico precoce e ao tratamento oportuno e adequado, a rede estruturada para realizar o diagnstico de malria foi ampliada de 1.182 laboratrios em 1999 para 2.909 em 2005, o que significa um aumento de 146%. No perodo entre 1999 e 2004, foram realizados anualmente, em mdia, cerca de 2.150.000 exames de gota espessa para deteco de casos novos. Em 2005, esse nmero elevou-se para 2.623.909, e, alm disso, aproximadamente 546 mil exames foram classificados como lminas de verificao de cura. A maioria delas foi coletada pelos agentes de combate malria, entretanto 415.299 delas foram coletadas pelos agentes do PACS e PSF, como conseqncia do crescente processo de insero das aes de preveno e controle da malria na rede de ateno bsica. Em relao oportunidade de tratamento de casos de malria, 53% deles j estavam sob tratamento, com medicamentos fornecidos pelo Ministrio da Sade, em at 48 horas aps o incio dos primeiros sintomas. A partir de 2000, com aporte de computadores, houve melhoria no processo de informatizao das Secretarias de Sade dos Estados e municpios. No ano de 2003, implantou-se na Regio Amaznica o Sistema de Informao de Vigilncia Epidemiolgica da Malria (Sivep-Malria), visando a melhorar o fluxo, a qualidade e a oportunidade de informaes entre os municpios e os estados e em nvel nacional. Concebido com moderna tecnologia de informao, permitindo a entrada e a anlise de dados por meio da Internet, o sistema possibilita agilidade na anlise das informaes epidemiolgicas para a adoo de medidas adequadas e oportunas de controle. A Amaznia Legal, nos anos de 1999 e 2005, registrou, respectivamente, 635.646 e 602.738 casos de malria, correspondendo a uma reduo de 5,5%. Em relao ao ndice Parasitrio Anual (IPA) dessa regio, observam-se, respectivamente, 31,9 e 26,5 casos para cada mil habitantes, com uma reduo de 16,9% na incidncia. Na anlise da situao de cada estado da Regio Amaznica nesse mesmo perodo, houve reduo do IPA nos Estados do Amap, do Maranho, do Mato Grosso, do Par, de Roraima e do Tocantins, e aumento no Acre, no Amazonas e em Rondnia (Fig. 3.39).
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Figura 3.39 ndice parasitrio anual, segundo os estados da Regio Amaznica.1999-2005
Fonte: Sismal/Sivep-Malria/SVS/MS
A maioria dos casos de malria devida ao P. vivax. No entanto, apesar da ocorrncia de uma reduo geral de casos na regio, observa-se o incremento do percentual de casos de malria por P. falciparum, o que favorece a ocorrncia de formas graves e de bitos. No perodo entre 1999 e 2005, ocorreu um aumento de 19,2% para 25,7% na proporo de casos de malria por P. falciparum, representando um incremento de 33,9%. No obstante esse incremento, a proporo de internaes hospitalares por malria caiu de 3,3% em 1999 para 2% em 2005, correspondendo a uma reduo de 39,4%, que foi acompanhada por uma queda de 50% na letalidade da doena, passando de 0,03 para 0,015 bitos por 100 casos de malria. Na perspectiva de contribuir para a efetividade das aes de controle, a Secretaria de Vigilncia em Sade, em parceria com a Organizao Pan-Americana da Sade, vem desenvolvendo o Projeto da Rede Amaznica de Vigilncia da Resistncia s Drogas Antimalricas (Ravreda), para subsidiar a poltica de medicamentos do Ministrio da Sade. At o momento, os estudos realizados pela Rede foram fundamentais para orientar mudanas no Programa Nacional de Controle da Malria, tais como a alterao da teraputica para o tratamento da malria por P. falciparum, 204
a incorporao do controle externo de qualidade a partir de 2006 para os medicamentos adquiridos pelo Ministrio da Sade e a proposta para a implantao de controle externo da qualidade do diagnstico realizado pela rede laboratorial dos estados e dos municpios. Em relao distribuio geogrfica do risco de transmisso de malria, houve uma diminuio entre 1999 e 2005 do nmero de municpios de alto risco, que caiu de 160 para 109 (31,9%), e de mdio risco, que passou de 129 para 93 (27,9%). Conseqentemente, o nmero de municpios sem notificao de casos teve um incremento de 164 para 193 (17,7%), e os de baixo risco de transmisso, de 339 para 412 (21,5%) (Fig. 3.40).
Figura 3.40 Mapa do risco de transmisso da malria por municpio de notificao. Amaznia Legal, 2005
Fonte: Sivep-Malria/SVS/MS
O aumento dos casos de malria deveu-se principalmente intensa ocupao desordenada das periferias das capitais dos Estados do Amazonas (Manaus) e de Rondnia (Porto Velho) e do municpio de Cruzeiro do Sul, no Acre, reas que concentram aproximadamente 26% dos casos de malria da regio. O desmatamento para extrao de madeira, a criao de gado, a agricultura e o assentamento no ofi205
ciais tambm influenciam a elevao do nmero de casos da doena. Alm disso, outro fator que favorece a transmisso da malria o aumento dos criadouros do vetor, em funo do desenvolvimento de piscicultura, com a construo de tanques artificiais, seja nos quintais dos domiclios, seja nas periferias de diversas cidades da Regio Amaznica. Estratgia do tratamento supervisionado de tuberculose expande-se para 78% dos servios de sade, com programa de controle nos municpios prioritrios A tuberculose continua sendo um grave problema de sade pblica no Brasil, que, juntamente com 21 pases, atualmente concentra 80% dos casos de doena de todo o planeta. Cerca de 50 milhes de brasileiros esto infectados pelo bacilo M. tuberculosis, e anualmente so notificados cerca de 95 mil casos, dos quais 85 mil so casos novos. Cerca de 60% dos casos pulmonares so bacilferos, ou seja, infectantes, e por isso mesmo precisam ser diagnosticados e tratados precocemente e acompanhados com prioridade. A pobreza e a associao com o vrus HIV representam um risco de recrudescimento da doena, alm do aumento do nmero de casos com bacilos resistentes aos medicamentos. Os estados com maior nmero de conglomerados urbanos apresentam maiores taxas de incidncia da doena e tambm as maiores taxas de abandono do tratamento. A tuberculose constitui-se na primeira causa isolada de morte evitvel entre as doenas infecciosas nos pases em desenvolvimento, ocorrendo no Brasil mais de 5 mil bitos a cada ano. No Brasil, a Regio Sudeste a mais atingida, com cerca de 48% dos casos, seguida da Regio Nordeste, com cerca de 29% deles (Fig. 3.41).
Figura 3.41 Distribuio percentual de casos de tuberculose por regies. Brasil, 2005
Fonte: SVS/MS
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No Brasil, na ltima dcada foram noticados, a cada ano, cerca de 85 mil casos novos, mais de 5 mil bitos, 12 mil reingressos ps-abandono ou que recidivaram, 500 casos de tuberculose multirresistente (TBMR). Alm disso, observou-se que 16% dos pacientes tuberculosos submetidos ao teste eram portadores do vrus HIV (Fig. 3.42). A incidncia de tuberculose na ltima dcada apresentou, at 2002, uma pequena tendncia de reduo, quando mostrar, at 2004, uma importante reduo nos municpios prioritrios para o controle da doena, com uma velocidade mdia de queda de cerca de 5,4% ao ano para todas as formas e de 4,3%, para os casos bacilferos (Fig. 3.43).
Figura 3.42 Nmero e taxa de incidncia de casos de tuberculose por todas as formas (totais e bacilferos). Brasil, 1993-2004
Fonte : Sinan/SVS/MS
Figura 3.43 Tendncia da incidncia de tuberculose por todas as formas e bacilferos. Brasil, 1999-2004
Fonte: Sinan/SVS/MS
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Durante muitos anos, o Programa Nacional, ao enfrentar algumas crises, perdeu sua importncia no cenrio sanitrio e passou a figurar na agenda inconclusa da sade do pas. Atualmente, sua credibilidade est sendo recuperada, tanto no Brasil quanto nos organismos internacionais. O Ministrio da Sade, a partir de 2003, considerou o controle da tuberculose prioridade de governo, entendendo que a doena se enquadrava entre os agravos sade que necessitavam de uma resposta mais efetiva do sistema de sade, sendo necessrio, para isso, sensibilizar e mobilizar os gestores do SUS, os profissionais de sade e a sociedade em geral em torno dos objetivos e das metas do Programa Nacional de Controle da Tuberculose. A criao da Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS) em 2003 fato relevante, uma vez que alia as aes de vigilncia ao controle de doenas, favorecendo o combate s endemias no pas, como o caso da tuberculose. Em 2005, quando a incidncia de tuberculose reduziu-se em 5,6%, o Programa Nacional de Controle da Tuberculose (PNCT), considerando a prioridade estabelecida pelo Ministrio da Sade, deu continuidade s aes de controle, com destaque para os seguintes resultados: expanso do PNCT de 42,6% para 51% na rede SUS; 78% dos servios de sade que contam com o Programa de Controle da Tuberculose nos municpios prioritrios adotam a estratgia do tratamento supervisionado TS (DOTS em ingls), recomendado pela OMS para melhoria dos programas de controle (a meta para 2005 era de 50%); seiscentos microscpios pticos adquiridos para estruturar a rede de laboratrios dos programas das 27 Unidades Federadas e municpios prioritrios para o controle da tuberculose; possibilidade de realizao de cultura para o Mycobacterium tuberculosis em todos os estados e do teste de sensibilidade s drogas para avaliao de resistncia ampliado em 24 estados, graas ao investimento da SVS em 2005 para aquisio de equipamentos para os LACEN (Fig. 3.44): 27 cabines de segurana biolgica; 27 cmeras estufa bacteriolgica; 218 kits computador/impressora/nobreak; 500 microscpios; 27 estufas; 27 cabines de segurana biolgica.
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Figura 3.44 Diagnstico tuberculose Lacen
Fonte: CGLAB/SVS/MS
30 mil tcnicos, distribudos em todo o territrio nacional, capacitados em aes de preveno e controle, mediante o estabelecimento de parcerias entre o MS-SVS e os estados e os municpios, fortalecendo a descentralizao das aes; trinta reunies macrorregionais promovidas pelo Ministrio da Sade, realizadas entre 2004 e 2005, com a participao dos gestores e dos tcnicos dos estados e dos municpios prioritrios, com a finalidade de reforar a mobilizao tcnica, poltica e social em torno das metas de controle da tuberculose; realizao em 2005 de um curso de atualizao em Sinan, duas oficinas de superviso, cinco oficinas de monitoramento e avaliao e 17 visitas de assessoria s coordenaes estaduais e municipais, visando melhoria da vigilncia epidemiolgica e dos sistemas de informao; planos de controle da tuberculose aprovados em 2005 pelos respectivos Conselhos Estaduais ou Municipais de Sade ou pelas Comisses Intergestores Bipartites em 90% dos 315 municpios prioritrios e em 100% dos estados; certificao de excelncia e qualidade de gesto do Programa de Controle da Tu20
berculose para trs estados e cinqenta municpios prioritrios que alcanaram as metas de 90% de informao da situao de encerramento de casos e mais de 80% de cura de casos novos nas coortes de 2005; incentivos da ordem de R$ 3 milhes concedidos pela SVS aos municpios prioritrios que atingiram a meta de 90% de informao sobre a situao de encerramento de casos (84% dos 315 prioritrios); controle de qualidade implantado para todos os medicamentos utilizados para tratamento dos doentes no Brasil; sistema de vigilncia e controle dos casos de tuberculose multirresistentes implantado, com garantia de tratamento para todos os casos, obtendo-se, assim, uma das melhores taxas de xito do tratamento conhecidas: 65% de cura em 2005; consolidao do Frum Parceria Brasileira Contra a Tuberculose, que rene vrios segmentos da sociedade civil organizada para apoio s atividades do Programa Nacional de Controle da Tuberculose, com atuao independente do governo, alm de ser inspirado na ao das instituies da sociedade civil organizada, como os movimentos de combate ao HIV-Aids e Stop TB. Em 2005, o Frum esteve presente em todas as avaliaes feitas pelo Ministrio da Sade nas regies brasileiras. Mais de R$ 13 milhes so investidos na eliminao da hansenase
O Brasil registrou ao final de 2005 um coeficiente de prevalncia de hansenase de 1,48 casos/10 mil habitantes (27.313 casos em curso de tratamento em dezembro de 2005) e um coeficiente de deteco de casos novos de 2,09/10 mil habitantes (38.410 casos novos em dezembro de 2005). Ainda que o pas apresente um importante decrscimo nas taxas de prevalncia e de deteco de casos novos, a magnitude da doena, segundo regies geogrficas, aponta para a necessidade da execuo de atividades que dem impacto na sua transmisso, de modo que sejam atingidos em cada municpio valores inferiores a um caso por 10 mil habitantes. Os dados referentes a 2005 revelam a necessidade de se focalizar a ateno no diagnstico em menores de 15 anos, que possivelmente so contactantes de casos sem assistncia, ainda no identificados pelo sistema de sade. O Brasil ainda apresenta nessa faixa etria uma elevada magnitude de casos, expressa por um coeficiente de deteco de 0,6 por 10 mil habitantes. Embora se observe na Regio Nordeste um maior nmero absoluto de crianas detectadas com hansenase, o maior coeficiente de deteco em menores de 15 anos foi verificado na Regio Norte, com 1,62 casos por 10 mil habitantes, demonstrando a persistncia da endemia naquela regio (Fig. 3.45).
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Figura 3.45 Coeficiente de prevalncia da hansenase por UF. Brasil, 2004 e 2005
Fonte: SVS/MS
Os principais desafios relativos ao controle da hansenase podem ser agrupados em quatro blocos de atuao: vigilncia epidemiolgica, assistncia aos casos, direitos humanos e divulgao de informaes. As aes de vigilncia epidemiolgica esto dirigidas ao cumprimento da meta que estabelece a prevalncia de menos de um caso de hansenase para cada 10 mil habitantes em nvel nacional e nos estados e nos municpios que ainda no a atingiram; ao monitoramento da ocorrncia de casos novos; garantia do desenvolvimento de aes que favoream o diagnstico precoce na faixa etria de menores de 15 anos; logstica de abastecimento de medicamentos; capacitao dos profissionais de sade em geral e construo de uma rede eficiente de referncia e contra-referncia. No bloco da assistncia, destaca-se a manuteno da qualidade dos servios nos sistemas integrados de sade em situaes de baixa endemicidade; a avaliao da magnitude da carga de incapacidade resultante da hansenase e o desenvolvimento de ferramentas e procedimentos adequados para lidar, nos servios integrados, com as questes a elas relacionadas; a expanso da cobertura das atividades de eliminao da hansenase para comunidades e populaes especiais; a permanncia das aes de hansenase como prioridade para financiamento pelo governo federal e apoio iniciativa do Conselho Nacional de Sade (CNS) em estabelecer financiamento especfico, per capita, para acelerar o processo de eliminao da doena como problema de sade pblica.
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Quanto s aes referentes aos direitos humanos, alm da incluso do tema hansenase na agenda da Presidncia da Repblica, foi criada a Comisso Interministerial para Promoo dos Direitos Humanos dos Portadores e Ex-portadores de Hansenase. Finalmente, quanto divulgao de informaes, dados atualizados sobre a doena esto acessveis em pelo menos quatro stios na Internet (MS/Datasus, Cartas de Eliminao, Opas e Sala de Situao do Conasems). Desde 2004, o Programa Nacional de Eliminao da Hansenase vem desenvolvendo as seguintes atividades: aumento do oramento de R$ 7.700.000,00 em 2004 para R$ 13.104.000,00 em 2005; repasse, fundo a fundo, de recursos financeiros para 27 UFs e 206 municpios prioritrios, totalizando 5,5 milhes (R$ 2.582.496,00 em 2004 e R$ 2.937.562,24 em 2005); repasse, fundo a fundo, de recursos financeiros da ordem de R$ 240.000,00 em 2006 para as oito UFs que atingiram em 2005 a meta de eliminao; criao do Grupo Tarefa Hansenase, com 17 consultores; realizao de vinte reunies macrorregionais, trimestrais, com participao de aproximadamente 1.800 tcnicos do nvel estadual e de municpios prioritrios para atualizao tcnico-cientfica, planejamento, avaliao e acompanhamento do desempenho das Programaes Anuais de Trabalho (PAT), visando eliminao da hansenase; realizao do seminrio Resultados e Desafios da Eliminao da Hansenase em maro de 2006; realizao de 17 Oficinas de Trabalho em Prticas e Instrumentos de Anlise em Hansenase (HansWin, TabWin e TabNet) para 521 tcnicos de estados e municpios prioritrios; disponibilizao de ferramenta (HansWin) e mtodo (OMS) para identificao e correo de registros inadequados; avaliao do Sistema de Vigilncia da Hansenase no Estado do Par. Episus/ PNEH; adequao do clculo de medicamentos; suprimento de blisters PQT/OMS regularizado, com aquisio de quantitativos complementares; realizao da Oficina de Trabalho Gesto de Medicamentos, com objetivo de reestruturao do fluxo de distribuio de medicamentos; realizao de duas campanhas de publicidade de utilidade pblica em TV e rdios, alm da confeco de cartazes para a populao e para profissionais de sade com informaes tcnicas de diagnstico e tratamento; ampliao da cobertura de servios em 40,65% no ano de 2005; investimento de R$ 3.623.875,25 na reestruturao de cinco hospitais-colnia em 2005 e de R$ 800.000,00 em 2006 para mais quatro instituies. As obras do 212
Hospital Colnia Antnio Diogo, em Redeno-CE, j foram concludas; reestruturao do Comit Tcnico Assessor em Hansenase, com uma reunio realizada; reviso e envio para avaliao ao Comit Tcnico Assessor em Hansenase da Portaria Normativa no 1.073; elaborao do Plano Nacional de Preveno de Incapacidades e Reabilitao 2006, com previso de recursos do Tesouro Nacional e parceiros; iniciao do processo de reestruturao de 13 unidades de referncia para reabilitao em 8 UFs (SE, BA, TO, PB, MG, RJ, PI e MA), com repasse de recursos em 2006 da ordem de R$ 2.548.708,00; exerccios LEM 2005 e validao de casos novos realizados; Normatizao do instrumento de acreditao de centros de referncia nacionais; credenciamento, em 2005, do Centro de Referncia Nacional (Universidade Federal de Uberlndia); repasse de recursos da ordem de R$ 2 milhes destinados a estudos sobre hansenase, com o objetivo de desenvolver pesquisas bsicas e aplicadas, ensaios clnicos (diagnstico, teraputica com nfase na talidomida), epidemiolgicas (carga da doena) e operacionais (populaes especiais) nos centros nacionais de referncia em hansenase, em cooperao com o Decit, o CNPq e outros rgos estaduais de fomento pesquisa; participao de tcnico do PNEH no Global Forum on Leprosy Control . Capacitaes tcnicas e gerenciais so realizadas para controle do tracoma Visando atualizao da real situao epidemiolgica do tracoma, foi desenvolvido, em nvel nacional, em 2002 um inqurito epidemiolgico na populao de escolares. Com 17 Unidades Federadas pesquisadas at 2005, os dados a elas referentes demonstram que o tracoma ainda constitui um problema de sade no pas, apresentando uma ocorrncia maior que a esperada, especialmente em reas do sul do pas. Faltando apenas consolidar os dados do Piau e Distrito Federal, registrou-se uma prevalncia mdia de 5,2% (5.307 casos em 102.906 escolares) em 15 estados (AL, AC, BA, CE, ES, GO, PB, PR, RN, RS, SC, SP, SE, RS e TO), com taxas variando entre 3,6% na Bahia e 8,0% no Acre. A maioria dos casos constituda de tracoma inflamatrio folicular. Considerando os 696 municpios pesquisados, 41% apresentaram taxas de deteco menores do que 5%; 21%, entre 5% e 10%; e em 19% deles as taxas foram maiores do que 10%. A Secretaria de Vigilncia em Sade tem investido na reorganizao das aes de vigilncia epidemiolgica e controle do tracoma nas Unidades Federadas e nos municpios, mediante realizao de capacitaes tcnicas e gerenciais. Em consonncia com recomendao especfica da Organizao Mundial da Sade, encontrase em fase de elaborao o Plano de Eliminao do Tracoma como Causa de Ce213
gueira, que prioriza a intensificao da deteco de casos de triquase tracomatosa para tratamento individual, familiar ou em massa nas localidades e/ou distritos com prevalncias de tracoma inflamatrio no grupo com idade entre 1 e 10 anos, acima de 10%; articula servios de referncia para realizao de cirurgias de correo palpebral/entrpio, alm de promover a articulao intersetorial entre as reas de saneamento e de educao em sade. Por se tratar de um agravo cuja vigilncia e controle estavam restritos a apenas seis Unidades Federadas, assistidas pelo nvel federal entre 1998 e 1999, so enormes mas vm sendo adequadamente enfrentados os desafios para a definio e a implementao de um novo modelo de vigilncia do tracoma no contexto das aes bsicas de sade, da integralidade da ateno e em atendimento ao fortalecimento da descentralizao dos servios de sade com vistas melhoria das condies de sade e da qualidade de vida das populaes. Qualidade dos dados sobre acidentes por animais peonhentos avaliada Nos ltimos anos, tem-se verificado um aumento gradativo nas notificaes dos acidentes por animais peonhentos. Em 2005, foram registrados 96.706 casos, cujas maiores propores esto relacionadas ao escorpionismo (36.084 casos, 16 acidentes/105 hab.), ao ofidismo (28.597 casos, 15 acidentes/105 hab.) e ao aranesmo (19.577 casos, 11 acidentes/105 hab.). O monitoramento da utilizao dos soros antipeonhentos ou antivenenos vem propiciando um incremento nas notificaes e uma maior racionalizao na distribuio dos nove tipos de imunobiolgicos atualmente produzidos, em que pese ainda a diferena significativa verificada em 2005 entre o nmero de ampolas distribudas (314.005) e utilizadas (196.463). A ocorrncia de bitos, associada demora no atendimento e ao uso incorreto dos antivenenos, manteve-se, entretanto, inalterada entre 2001 e 2005, com cerca de duzentos registros anuais e mortalidade de um bito/106 hab. Como estratgia para reverso da atual situao, algumas medidas foram adotadas: elaborao de um caderno de anlise da base de dados Sinan; capacitao das equipes tcnicas das Unidades Federadas para avaliao da qualidade dos dados e obteno de indicadores epidemiolgicos e operacionais e descentralizao da gesto para os nveis regional e municipal.
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A VISO DOS PARCEIROS
ANEXO
O perodo compreendido entre 1997 e 2006 poder ser vislumbrado no futuro como uma nova conjuntura na histria do Sistema nico de Sade (SUS), reconhecida pelo desenvolvimento da estratgia de descentralizao, do mbito federal para os estados e dos municpios, das aes de vigilncia, preveno e controle de doenas. A conduo desse processo esteve nas mos de Jarbas Barbosa da Silva Jnior e sua equipe de trabalho, entre 1997 e 2002, no extinto Centro Nacional de Epidemiologia (Cenepi), vinculado Fundao Nacional de Sade, e entre 2003 e 2006 na Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS), criada durante a gesto do ministro Humberto Costa. Estabelecer demarcaes sempre uma tarefa assaz difcil, pois envolve a operacionalizao do conceito de periodizao, essencial ao trabalho historiogrfico, e traz consigo a necessidade do destaque. Agnes Heller assevera que:
Todas as histrias aparecem como ininterrupta cadeia de eventos, ocorrncias, costumes, instituies: aparecem como um fluxo. A organizao do material histrico exige o destaque de certos elos da corrente, exatamente para ampli-los. Variados trabalhos de historiografia empregam lupas diferentes (mais fortes ou mais fracas), mas todos usam algum tipo de lente. Os elos no ampliados constituem o antes e o depois do tema de um trabalho historiogrfico. O antes e o depois so considerados em proporo ao seu tamanho: quanto mais forte for a lupa, menor importncia relativa conferida a eles.1
Nesse sentido, no h como escapar dos riscos inerentes ao trabalho historiogrfico, que envolvem o processo de destacar, vinculado busca do equilbrio entre sensibilidade e especificidade, para usar conceitos to afins da epidemiologia. O movimento que destaca fatos relevantes de uma gesto marcado por um conjunto de evocaes, produzidas por atores de dentro e de fora, cujos interesses so bastante diversos. A avaliao do destaque realizada pela teoria e pela prpria histria, pois, uma vez assegurada sua pertinncia, o destaque separa pero-
1 HELLER, Agnes. Uma teoria da histria. Rio de Janeiro: Civilizao Brasileira, 1993. p. 181.
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dos, tornando-se uma diviso real, relevante e no arbitrria, justamente porque reconstruda como um marco, como um divisor de guas.2 Mas, por outro lado,
O carter evocativo de um trabalho historiogrfico leva o leitor a aceitar o destaque como algo evidente. Empreguei a palavra mostrar em vez de demonstrar porque o historiador pode levantar argumentos para seu destaque, apesar disto no ser uma pr-condio para justificar a existncia de um trabalho de historiografia. O destaque pode chegar a ns como algo evidente, sem a necessidade de que se argumente em sua defesa.3
Da tradio historiogrfica, extraram-se argumentos que fortalecem o destaque como um princpio organizador dos fatos, mas antes de se proceder apresentao da cadeia de eventos mais relevantes da gesto das aes de vigilncia, preveno e controle de doenas, efetivada entre 1997 e 2006 no Ministrio da Sade, por intermdio do Cenepi e da SVS, necessrio, ainda, nos passos da semitica peirceana, compreender os destaques como signos, pois a referida gesto foi prdiga na produo deles. Considerando-se a mais famosa classificao que agrupa os signos em smbolos, cones e ndices, a gesto pode ser apresentada, no mnimo, mediante esses trs enquadramentos. Segundo Peirce, um smbolo um signo que se refere ao objeto que denota em virtude de uma lei, normalmente uma associao de idias gerais que opera no sentido de fazer com que o Smbolo seja interpretado como se referindo quele Objeto; um cone um signo que se refere ao Objeto que denota apenas em virtude de seus caracteres prprios, caracteres que ele igualmente possui, quer um tal Objeto realmente exista ou no, e, por fim, um ndice um signo que se refere ao Objeto que denota em virtude de ser realmente afetado por esse Objeto.4 Na perspectiva simblica, a gesto ser apresentada mediante alguns de seus princpios e diretrizes, como a integralidade, a descentralizao, a competncia tcnica, a viso estratgica, a proatividade, o agir comunicativo e a cordialidade. A descentralizao de competncias e seu correspondente financiamento aparecem como idias-fora centrais, condutores principais das aes transformadoras que proporcionaram autonomia para estados e municpios para realizarem, de modo efetivo, as aes de vigilncia, preveno e controle das doenas:
Destacaria, no entanto, a capacidade que a gesto teve em garantir o repasse, regular e fundo a fundo, do Teto Financeiro de Vigilncia em Sade, o TFVS, que tem permitido, aos estados e municpios, a realizao de aes regulares e investimentos significativos na rea, at ento tornada secundria pelos gestores.
(Tereza Lyra, ex-diretora de Epidemiologia e Vigilncia em Sade, Secretaria de Sade do Recife)
2 Ibidem, p.182. 3 Ibidem, p. 181. 4 PEIRCE, Charles. Semitica. 3 ed. So Paulo: Perspectiva, 1999. p. 52.
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A implantao, em 1999, da transferncia de recursos, fundo a fundo, aps quase uma dcada de atraso, em grande parte pela resistncia corporativa da Funasa, atendeu diretriz de descentralizao do SUS e foi mais alm: incluiu indicadores epidemiolgicos e de rea geogrfica na definio de critrios de valores para estados e municpios, tornou, assim, mais equnime a distribuio dos recursos do SUS para esta rea. Ao inaugurar esta nova concepo, vem influenciando, positivamente, outras reas do Ministrio da Sade a adotar critrios similares.
(Professora Glria Teixeira, epidemiologista, diretora do Instituto de Sade Coletiva da UFBA)
A preocupao com o desenvolvimento de processos de trabalho distanciados das fragmentaes ou dicotomias entre preventivo e curativo, individual e coletivo e entre academia e servios de sade, o agir comunicativo e a cordialidade foram expressos nas relaes que consolidaram parcerias, intercmbios e pactos entre diversos atores, como os gestores, os tcnicos, os pesquisadores e a populao:
Quero destacar um aspecto que julgo muito importante: a gesto deu uma grande visibilidade s aes/atividades nestes dois rgos [Cenepi e SVS]. Visibilidade esta no apenas, especialmente dirigida a epidemiologistas e outros profissionais de sade, mas, muito importante, junto mdia nacional; nesta, muitas vezes aparecia ele informando, explicando e, por meio disto, esclarecendo a populao quanto a surtos epidmicos ou outras questes. Antes dele isso era raro!
(Professor Ruy Laurenti, Faculdade de Sade Pblica, Universidade de So Paulo)
A presena do dr. Jarbas Barbosa na gesto Cenepi e, mais tarde, na Secretaria de Vigilncia em Sade deixou uma marca indelvel no desenvolvimento histrico da epidemiologia no Brasil. Ao juntar suas habilidades tcnicas e cientficas e sua aguada viso de poltico, em lugar de alimentar antagonismos entre as prticas acadmicas e os servios de sade, optou por fortalecer a integrao destas duas atividades. Ele foi sensvel em entender os compromissos histricos traados pela sade coletiva e pela epidemiologia na construo do SUS e, com muita habilidade e sensibilidade, potencializou este papel, permitindo que as prticas acadmicas interagissem com as prticas nos servios de sade. Este um dos diferenciais mais marcantes da epidemiologia brasileira com relao epidemiologia praticada na maioria dos pases. Em resumo, a sua gesto est associada a um momento de grande avano observado na epidemiologia no Brasil e em muito contribuiu para o desenvolvimento equilibrado desta disciplina como prtica cientfica e como prtica profissional.
(Professor Maurcio Barreto, Instituto de Sade Coletiva da UFBA)
21
O investimento na capacitao e na formao de pessoas constituiu outra idiafora efetivada mediante a aprendizagem de novos conhecimentos, viso estratgica e proatividade. Nesse sentido, foram estabelecidas parcerias entre a SVS e instituies acadmicas nacionais e internacionais que proporcionaram a transformao das prticas de vigilncia em sade:
A gesto foi marcada pelo profissionalismo e pelo respeito a critrios tcnico-cientficos na definio de metas, na programao e nas atividades de avaliao. Sua interao com as instituies acadmicas foi intensa e frutfera, trazendo benefcios para ambas as partes e colaborando para institucionalizar a pesquisa dentro do Ministrio da Sade.
(Professor Cesar G. Victora, Universidade Federal de Pelotas)
[...] na rea de formao de recursos humanos, a gesto tem sido fundamental, com a implementao do Programa Epi-SUS, de vrios cursos de especializao e tambm de mestrados profissionais. Deste ltimo curso pude acompanhar mais de perto as discusses, j que coordenei o Programa de Ps-Graduao em Sade Coletiva do ISC/UFBA nos ltimos trs anos. Estamos para inaugurar, agora, em novembro, um mestrado profissional para profissionais da SVS. Quanto rea de pesquisa, editais do Vigisus, alm de outros processos de financiamento de pesquisa, foram ampliados na gesto do dr. Jarbas para projetos de importncia para o monitoramento e controle de doenas.
(Professora Ins Dourado, Instituto de Sade Coletiva da UFBA)
A gesto ficar marcada por vrios aspectos, como: a valorizao, sem precedente, da formao de pessoal tanto em nvel central quanto regional e local no campo da epidemiologia, dando viabilidade ao trabalho de controle de doenas e agravos no Sistema nico de Sade. A constituio de uma rede de instituies formadoras que elaboraram, conjuntamente, os contedos dos cursos, dando maior uniformidade tanto aos contedos quanto qualidade deles. A captao e a disponibilizao de recursos para realizar investigaes dirigidas para responder aos problemas de sade, identificados pelos gestores, com a utilizao de avaliao de mrito das propostas por pares.
(Professora Maria do Carmo Leal, vice-presidente de Ensino, Informao e Comunicao da Fundao Oswaldo Cruz)
O estreitamento e a ampliao da articulao da Secretaria de Vigilncia em Sade com as instituies de ensino e pesquisa tm-se constitudo
220
em mecanismos que, mais sistematicamente, permitem a transferncia de contedos tcnicos e cientficos para as aes programticas da SVS e tambm possibilitam maior agilidade nas respostas a questes necessrias ao aprimoramento dos Programas e do Sistema Nacional de Vigilncia em Sade. Os limites so aqueles impostos pela atual conjuntura: dificuldades na contratao e na estabilidade de recursos humanos qualificados; recursos financeiros insuficientes; burocracia estatal, dentre outros.
Outros campos significativos de avano das atividades da SVS foram a constituio de Rede de Formao em Epidemiologia e a criao de Centros de Referncias e outras modalidades de intercmbio com profissionais e grupos acadmicos das universidades brasileiras. Tambm foi consolidada a regularidade da revista Epidemiologia e Servios de Sade. Em todas as suas atividades, a Secretaria buscou estabelecer articulao adequada com centros de pesquisa e agncias internacionais e nacionais para o seu melhor desenvolvimento e suporte.
(Professora Marilisa Berti de Azevedo Barros, Faculdade de Cincias Mdicas, Universidade de Campinas)
Ainda na perspectiva simblica, a gesto caracterizou-se pelo olhar sensvel, analtico e cuidadoso com a sade da populao brasileira. Esse novo observatrio reconfigurou objetos, requalificou meios de trabalho e disponibilizou um conjunto de produtos sobre a situao de sade e avaliao de programas, servios e aes de sade:
Quero ressaltar que, na qualidade de partcipe da histria dos dois principais Sistemas de Informao em Sade deste pas o SIM e o Sinasc que eu vi nascer, crescer e dar frutos, posso dizer, com segurana, do trabalho srio e efetivo que essa gesto teve no seu desenvolvimento.
(Professora Maria Helena de Mello Jorge, Departamento de Epidemiologia, Faculdade de Sade Pblica, Universidade de So Paulo)
A gesto ficar marcada, ainda, pela melhoria qualitativa na cobertura dos sistemas nacionais de informao, que so a base da anlise peridica da conjuntura da sade no pas, e pela implantao
221
das atividades de monitoramento da morbidade e mortalidade, atravs de publicaes anuais, contendo os indicadores mais freqentemente utilizados, inclusive buscando uma representao geogrfica e por grupo social.
(Professora Maria do Carmo Leal, vice-presidente de Ensino, Informao e Comunicao da Fundao Oswaldo Cruz)
O Centro Nacional de Epidemiologia, que em 2003 se reestrutura na Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS), constituiu uma instncia de promoo, de indito desenvolvimento, das atividades de monitoramento, vigilncia e controle de doenas e de avaliao da situao de sade e do prprio sistema de vigilncia. O avano foi notvel no aprimoramento da qualidade das informaes e no processo de descentralizao da coleta de dados dos bancos nacionais sobre bitos, nascimentos e doenas de notificao compulsria, levando conseqentemente potencializao do uso dessas informaes nas gestes municipais e regionais. Outras atividades, que ganharam prioridade foram a anlise de dados e a avaliao do sistema nacional de vigilncia em sade. Os resultados deste empenho evidenciam-se na instalao de sala de situao, na publicao de Sade Brasil e dos cadernos de anlise do sistema de vigilncia de cada estado brasileiro, revelando o acmulo de competncia, na SVS, em diagnstico e avaliao. Qualificando os estudos, anlises espaciais so desenvolvidas e a questo das desigualdades sociais e regionais torna-se foco especial de trabalho.
A Expoepi, Mostra Nacional de Experincias Bem-Sucedidas em Epidemiologia, Preveno e Controle de Doenas, talvez tenha sido o smbolo que mais notabilizou a gesto, no s entre os gestores e tcnicos de servios de sade, mas tambm entre os docentes e pesquisadores:
Nessa gesto se criou a Expoepi e, nos ltimos anos, neste grande evento, foram apresentadas as experincias bem-sucedidas em epidemiologia. Como foi comentado por uma expositora, na Expoepi de 2005, Jarbas Barbosa um excelente exemplo de experincia bem-sucedida, em epidemiologia. De fato, o Cenepi transformou-se em uma realidade bem sucedida e o mesmo ocorre agora com a SVS, que atualmente tambm uma realidade bem-sucedida.
(Professor Ruy Laurenti, Faculdade de Sade Pblica, Universidade de So Paulo)
222
Uma proposta estratgica e de forte impacto foi a realizao das feiras de apresentao das experincias bem-sucedidas, no uso da epidemiologia e no controle de doenas. Na sua 6a edio, programada para 2006, estes encontros revelam a criatividade, o esforo e a obstinao de trabalhadores e de equipes de sade que desenvolvem suas atividades nas mais diversas situaes e realidades do pas.
Na perspectiva icnica, a gesto ser mostrada mediante diagramas, tabelas e grficos, esquemas e reorganizao ou construo de novas estruturas, como, por exemplo, o organograma com a nova configurao poltico-institucional e tcnica, o Centro de Informaes Estratgicas em Vigilncia em Sade (Cievs), onde alta tecnologia foi investida para responder ocorrncia de emergncias em sade pblica ou, ainda, a construo de laboratrios, concebidos como componente essencial vigilncia, preveno e ao controle de doenas:
Outro componente importante a ser destacado no trabalho da gesto foi a organizao da capacidade nacional das instituies pblicas, no sentido de estruturar redes de laboratoriais para prontas respostas s demandas decorrentes de nosso quadro epidemiolgico. Para isto, liderou a criao do Sistema Nacional de Laboratrios de Sade Pblica (Sislab), atravs de um conjunto de redes nacionais, contemplando as vigilncias ambiental, sanitria, epidemiolgica e assistncia mdica. A partir destas redes definiu quesitos para habilitao de laboratrios de referncia, fortalecendo-os como retaguarda fundamental para os resultados analticos com qualidade.
(Professor Paulo Buss, presidente da Fundao Oswaldo Cruz)
A incluso de novos contedos ao escopo de atribuies do antigo Cenepi, quais sejam o de vigilncia ambiental e o de doenas crnicas no transmissveis, violncia, dentre outros, vem permitindo que o SUS se aproxime do que consideramos a sua principal misso, qual seja, a de atuar na perspectiva da promoo da sade.
A incluso dos fatores de risco sade e das questes ambientais como partes constituintes da definio dos padres de sade de uma populao.
(Professora Maria do Carmo Leal, vice-Presidente de Ensino, Informao e Comunicao da Fundao Oswaldo Cruz)
223
Na perspectiva ampla da vigilncia em sade e do desenvolvimento, mais consolidado, de atividades de promoo da sade, criado o Departamento de Vigilncia das Doenas e Agravos No Transmissveis e realizado inqurito nacional para monitoramento dos fatores de risco destas doenas.
Finalmente, na perspectiva indicial, a gesto apresentada pelas grandes conquistas sanitrias obtidas, como a eliminao ou a tendncia declinante de doenas. Os depoimentos a seguir atestam esses xitos:
Desde 1995 participo do Comit Assessor do Ministrio da Sade para o Controle da Malria. Como do conhecimento pblico, a malria tem representado, nas ltimas dcadas, um dos maiores problemas de sade pblica de nosso pas, principalmente para o mais esquecido povo amaznico. E seu controle, mais do que nunca, dependente do interesse e da interveno continuada de gestores estaduais e municipais de sade. Posso atestar que desde 1997 e principalmente a partir de 1999 a experincia de sucesso do controle da malria no Brasil conseqncia do modo ativo e responsvel de conduo do processo de descentralizao do controle de doenas e da sensibilizao dos polticos gestores, para a sua execuo nos estados e municpios, empreendidos pelo do dr. Jarbas Barbosa no Ministrio da Sade, seja no Cenepi ou na SVS. Foi marcante e constante a sua presena no planejamento, na conduo e na avaliao de todas as aes implementadas para o controle da malria (e de outras doenas endmicas) nestes ltimos dez anos, de importante mudana no sistema de sade do Brasil.
(Professor Cor Jesus Fernandes Fontes, Faculdade de Cincias Mdicas da UFMT)
Essa gesto, seja no Centro Nacional de Epidemiologia (Cenepi), ou na Secretria de Vigilncia em Sade (SVS), significou uma enorme contribuio para o avano do nosso sistema de sade, particularmente no que diz respeito ao controle de doenas, mas tambm promoo da sade. Articulando o conhecimento epidemiolgico s decises programticas, alavancou o Programa Nacional de Imunizaes (PNI), com resultados decisivos no controle/erradicao de vrias doenas de prevalncia importante, como por exemplo foram os casos de sarampo e ttano neonatal. Manteve a erradicao da poliomielite e incorporou a vacinao contra rotavrus no esquema bsico obrigatrio do PNI.
(Professor Paulo Buss, presidente da Fundao Oswaldo Cruz)
224
Sem dvida, a gesto do dr. Jarbas foi responsvel por uma nova organizao do Cenepi e, logo depois, da SVS, no sentido da maior e melhor efetividade de monitoramento e controle de doenas. Vrias aes foram implantadas, ao longo desses anos, o que sem dvida vem permitindo um melhor conhecimento e melhor acompanhamento de vrias doenas, como o caso do efetivo controle do sarampo, da no-introduo da SARS no Brasil, do plano de controle da pandemia da influenza, s para citar alguns.
(Professora Ins Dourado, Instituto de Sade Coletiva da UFBA)
Outros depoimentos destacam as mudanas ocorridas durante o perodo entre 1997 e 2006.
A gesto se mostrou hbil na captao de recursos, atravs dos Projetos VIGISUS I e II, o que permitiu aos estados e municpios investimentos considerveis na rea. Qualificaram-se pessoas, com a realizao de diversos cursos descentralizados e com especificidades para os diferentes nveis de gesto. Publicaram-se importantes anlises da situao de sade no pas. Criou-se a revista Epidemiologia e Servios de Sade, hoje veculo importante de difuso de conhecimento. Foram realizadas as Mostras de Experincias Bem-Sucedidas em Epidemiologia, as Expoepi, lcus privilegiado de divulgao de aes inovadoras.
(Tereza Lyra, ex-diretora de Epidemiologia e Vigilncia em Sade, Secretaria de Sade do Recife)
Observamos expressivos avanos na rea de epidemiologia em servios de sade, com medidas voltadas a(o): 1) formao e capacitao de recursos humanos, destacando-se o EPI-SUS, o curso de Informao para a Ao em Vigilncia em Sade; 2) aprimoramento dos sistemas de informao de interesse epidemiologia (SIM, Sinasc e Sinan) e ampliao do acesso aos grandes bancos de dados de morbimortalidade; 3) fortalecimento do Sistema Nacional de Lab. Sade Pblica e de Lab. de Fronteira; 4) a criao dos Ncleos Hospitalares de Epidemiologia; 5) estruturao de um Sistema Nacional de Resposta Rpida a situaes de emergncia em sade pblica; 6) consolidao do Iesus, atual revista Epidemiologia e Servios de Sade como o peridico oficial da epidemiologia em servios no pas.
(Professor Eliseu Alves Waldman, Departamento de Epidemiologia, Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo)
Ao longo desses dez anos, inicialmente localizada no Cenepi e posteriormente na Secretaria de Vigilncia em Sade, do Ministrio da Sade, essa fbrica de signos sanitrios ainda est diante de desafios a enfrentar, como a concluso do processo de descentralizao das aes; o fortalecimento da ampliao do objeto de vigilncia 225
em sade pblica para o enfrentamento das doenas emergentes e reemergentes, ou das doenas e dos agravos no transmissveis e seus fatores de risco e a reorganizao da vigilncia ambiental em sade; a criao de carreiras profissionais com tcnicos capacitados e em quantidade suficiente; a incluso das aes de vigilncia, preveno e controle de doenas na rede bsica de servios de sade, como o Programa de Sade da Famlia, ou nos hospitais, mediante os Ncleos de Epidemiologia; a implementao, hierarquizada, da Rede de Laboratrios, com equipamentos adequados, suprimento oportuno de insumos e profissionais capacitados; o reforo das aes do Programa Nacional de Imunizaes; a melhoria nos indicadores de morbimortalidade de algumas doenas transmissveis; o desenvolvimento de aes de promoo da sade para reduzir fatores de risco das doenas e dos agravos no transmissveis; o desenvolvimento de mecanismos geis e eficientes de informao e comunicao; a ampliao da cobertura e da qualidade dos sistemas de informaes em sade de base nacional; o fortalecimento da capacidade de anlise da situao de sade e o fortalecimento da avaliao do impacto de polticas e programas de sade. Num futuro prximo, esses novos signos tambm sero destacados no mais como potncia, mas sim como componentes de uma nova realidade sanitria.
226
www.saude.gov.br/svs www.saude.gov.br/bvs disque sade 0800.61.1997 disque notifica 0800.644.6645 e-notifica notifica@saude.gov.br

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MINISTRIO DA SADE

VIGILNCIA EM SADE NO SUS

MINISTRIO DA SADE SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE

VIGILNCIA EM SADE NO SUS

Srie B. Textos Bsicos de Sade

Impresso no Brasil / Printed in Brazil

UMA NOVA CONFIGURAO POLTICO-INSTITUCIONAL E TCNICA PARA A VIGILNCIA EM SADE

UMA NOVA CONfIGURAO POLTICO-INSTITUCIONAL E TCNICA PARA A VIGILNCIA EM SADE

1.1 A VIGILNCIA EM SADE COMO COMPONENTE ESTRUTURAL DA GESTO

UMA NOVA CONfIGURAO POLTICO-INSTITUCIONAL E TCNICA PARA A VIGILNCIA EM SADE

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Fig. 1.1 Organograma da SVS*

Coordenao-Geral de Oramento e Planejamento

Diviso de Apoio Administrativo

Diretoria Tcnica de Gesto

Coordenao-Geral de Desenvolvimento da Epidemiologia em Servio

Departamento de Vigilncia Epidemiolgica

Departamento de Anlise da Situao de Sade

Diretoria Tcnica do PNDST/Aids

Instituto Evandro Chagas (IEC)

Coordenao-Geral de Doenas Transmissveis

Coordenao-Geral de Informaes e Anlise Epidemiolgica

CoordenaoGeral de Vigilncia em Sade Ambiental

Centro de Referncia Prof. Hlio Fraga (CRPHF)

Coordenao-Geral de Doenas Endmicas

Coordenao-Geral de Doenas Sade Pblica

Coordenao-Geral de Vigilncia de Agravos e Doenas no Transmissveis

Centro Nacional de Primatas

Coordenao-Geral do Programa Nacional de Imunizaes Fonte: SVS/MS

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Fig. 1.2 Aes desenvolvidas pela SVS

Investigao e resposta a surtos de referncia nacional

Secretaria de Vigilncia em Sade

Vigilncia em sade ambiental

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UMA NOVA CONfIGURAO POLTICO-INSTITUCIONAL E TCNICA PARA A VIGILNCIA EM SADE

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Municpios existentes No 1.363 1.312 1.31 1.008 30 180 3 20 14 5.564

UMA NOVA CONFIGURAO POLTICO-INSTITUCIONAL E TCNICA PARA A VIGILNCIA EM SADE

1.2.2 Financiamento estvel e equnime

1.2.2.1 Modalidades de recursos, formas de habilitao, aplicao e controle

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Estrato 1: AC/AM/AP/PA/RO/RR/TO/MA/MT Estrato 2: AL/BA/CE/ES/GO/MA/MG/MS/MT/PB/PE/PI/RJ/RN/SE Estrato 3: PR/SP Estrato 4: Df/RS/SC

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1.2.2.3 Polticas especficas de incentivo

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Valor (R$) 7.007.064,6 4.062.753,88 6.871.421,1 5.545.111,0 23.486.351,66

1.2.2.4 Plano de Investimentos

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Fig. 1.4 Quantitativo de veculos e equipamentos disponibilizados Brasil, 20032005

NORTE Fonte: SVS/MS

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1.2.3. Institucionalizao de ciclos peridicos de monitoramento e avaliao da gesto descentralizada

Quadro 1.4 Situao do cumprimento das metas PPI-VS

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1.2.4. Evoluo dos investimentos em vigilncia em sade

UMA NOVA CONFIGURAO POLTICO-INSTITUCIONAL E TCNICA PARA A VIGILNCIA EM SADE

Fig. 1.7 Valores do TFVS 2000-2006

Municpios existentes No 1.363 1.312 1.31 1.008 30 180 3 20 14 5.564

Valor (R$) 7.007.064,6 4.062.753,88 6.871.421,1 5.545.111,0 23.486.351,66

2000 6 64 87 100 100 86

2004 76 72 3 100 100 0

2004 n 11.270 60.702 41.250 10.072 3.628 126.22