Epidemiologia e Saúde Dos Povos Indígenas No Brasil

Epidemiologia e sade dos povos indgenas no Brasil
Carlos . A. Coimbra Jr. Ricardo Ventura Santos Ana Lcia Escobar (orgs.)
SciELO Books / SciELO Livros / SciELO Libros COIMBRA JR., CEA., SANTOS, RV and ESCOBAR, AL., orgs. Epidemiologia e sade dos povos indgenas no Brasil [online]. Rio de Janeiro: Editora FIOCRUZ; Rio de Janeiro: ABRASCO, 2005. 260 p. ISBN: 85-7541-022-9. Available from SciELO Books <http://books.scielo.org>.
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EPIDEMIOLOGIA POVOS INDGENAS NO BRASIL
FUNDAO Presidente
OSWALDO
CRUZ
P a u l o M a r c h i o r i Buss Vice-Presidente de Desenvolvimento Institucional, Informao e C o m u n i c a o Paulo Gadelha
EDITORA FIOCRUZ Coordenador Paulo Gadelha Conselho Editorial C a r l o s E . A. C o i m b r a J r . C a r o l i n a . Bori C h a r l e s Pessanha Jaime L. Benchimol Jos da R o c h a C a r v a l h e i r o Jos Rodrigues C o u r a L u i s David Castiel L u i z F e r n a n d o Ferreira Maria Ceclia de Souza Miriam Struchiner Paulo Amarante Vanize Macedo Minayo
Coordenador Executivo J o o C a r l o s C a n o s s a P. M e n d e s
Carlos . A. Coimbra Jr. Ricardo Ventura Santos Ana Lcia Escobar

organizadores
EPIDEMIOLOGIA POVOS INDGENAS NO BRASIL
C o p y r i g h t 2 0 0 5 dos autores Todos os direitos desta e d i o reservados F u n d a o O s w a l d o C r u z / Editora
ISBN:
85-7541-022-9
Projeto grafico:
Danowski
Design Ltda
Ilustrao de capa e vinhetas de abertura dos captulos a partir de d e s e n h o de Guido Boggiani e m "Os Caduveo",
Biblioteca Histrica do Brasil, v o l u m e X I V , Livraria Martins Editora. So P a u l o , 1 9 4 5 [ t r a d u o de "I Caduvei" (Mhay o Guayacur). Viaggi d'un Artista nelll'America Meridionale", Roma, 1895J.
Reviso e copidesque: L e a n d r o C a r v a l h o e I t a m a r Oliveira Esta p u b l i c a o foi possvel atravs de apoio da F u n d a o Ford, por m e i o do projeto S a d e Indgena e m Rondnia,
e x e c u t a d o pelo C e n t r o de Estudos e m S a d e do ndio de Rondnia - C E S I R ( c o n v n i o Universidade de R o n d n i a / Escola N a c i o n a l de S a d e Federal
Pblica).
Catalogao na fonte Centro de I n f o r m a o Cientfica e T e c n o l g i c a Biblioteca L i n c o l n de Freitas F i l h o
(C679e (Coimbra Jr.. (Carlos . A. (org.) E p i d e m i o l o g i a e sade dos povos indgenas no Brasil / O r g a n i z a d o por (Carlos E. A. C o i m b r a Jr. Rio de Janeiro: Ed. F I O C R U Z / A B R A S C O , 2 0 0 5 . 260 p., tab.. graf., m a p a s
1. ndios S u l - A m e r i c a n o s . 2. Perfis E p i d e m i o l g i c o s 3. S a d e . I. Santos. R i c a r d o Ventura ( o r g ) . II. E s c o b a r . Ana L c i a .
CDD
- 20.ed.
980.410981
2005 Editora F I O C R U Z Av. Brasil 4 0 5 6 . 1 a n d a r , sala 1 1 2 , M a n g u i n h o s 2 1 0 4 0 - 3 6 1 , Rio de Janeiro RJ tel (21) 3 8 8 2 - 9 0 5 9 e 3 8 8 2 - 9 0 4 1 fax ( 2 1 ) 3 8 8 2 - 9 0 0 6 e 3 8 8 2 - 9 0 0 7 c-mail: e d i t o r a @ f i o c r u z . b r http//:wwwfiocruz.br/editora Associao Brasileira de P s - G r a d u a o c m S a d e Coletiva - A B R A S C O Rua L e o p o l d o B u l h e s I 4 S 0 , sala 2 0 8 . M a n g u i n h o s 2 1 0 4 1 - 2 1 0 , Rio de Janeiro RJ tel/fax (21) 2 5 6 0 - 8 6 9 9 e 2 5 6 0 - 8 4 0 3 e-mail: a b r a s c o l @ ensp.fiocruz.br http//:www.abrasco.org.br
AUTORES
Aline F. Rodrigues
C e n t r o d e E s t u d o s e m S a d e d o ndio d e R o n d n i a , U n i v e r s i d a d e F e d e r a l d e R o n d n i a , Porto V e l h o .
Juberty Antonio de Souza

C e n t r o d e C i n c i a s Biolgicas e da S a d e , Universidade Federal de M a t o Grosso do Sul, C a m p o G r a n d e .
Ana Felisa Hurtado Guerrero

C e n t r o d e Pesquisa L.enidas & M a r i a D e a n e , F u n d a o Oswaldo C r u z , Manaus.
Luiz Carlos Brando

N c l e o de Estudos de Sade Pblica/Projeto RASI, Universidade F e d e r a l d o A m a z o n a s , M a n a u s .
Ana Lcia Escobar (organizadora)

N c l e o de Sade e C e n t r o de Estudos e m Sade do ndio de Rondnia, Universidade Federal d e R o n d n i a , Porto Velho.
Luiza Garnelo
C e n t r o d e Pesquisa L e n i d a s & M a r i a D e a n e , F u n d a o Oswaldo C r u z e D e p a r t a m e n t o de Sade C o l e t i v a , Universidade F e d e r a l d o A m a z o n a s , M a n a u s .
Andrey M . Cardoso
E q u i p e Multidisciplinar d e S a d e I n d g e n a , P l o - B a s e A n g r a dos Reis, A n g r a dos Reis.
Maria Clara V. Weiss

Instituto d e S a d e C o l e t i v a , U n i v e r s i d a d e Federal de M a t o Grosso, Cuiab.
Carlos E . A. Coimbra Jr. (organizador)

Escola Nacional de Sade Pblica, F u n d a o O s w a l d o C r u z , Rio d e J a n e i r o .
Maria de Lourdes Drachler

U n i v e r s i d a d e d o Vale d o Rio dos Sinos c U n i v e r s i d a d e d e C a x i a s d o S u l , Rio G r a n d e d o Sul.
Cristiano L . M. Alves
C e n t r o de Estudos e m Sade do ndio de Rondnia, Universidade Federal de Rondnia, Porto Velho.
Marilda Kohatsu
S e c r e t a r i a d e S a d e , Prefeitura M u n i c i p a l de Londrina, Londrina.
Dulce Lopes Barboza Ribas

C e n t r o d e C i n c i a s B i o l g i c a s e da S a d e , U n i v e r s i d a d e F e d e r a l d e M a t o G r o s s o d o Sul, C a m p o Grande.
Marlene de Oliveira
S e c r e t a r i a d e A o S o c i a l , Prefeitura M u n i c i p a l de Londrina, Londrina.
Maurcio Soares Leite Eliana E . Diehl

C e n t r o d e C i n c i a s da S a d e , U n i v e r s i d a d e F e d e r a l de Santa Catarina, Florianpolis. Escola Nacional de Sade Pblica, F u n d a o O s w a l d o C r u z , Rio d e J a n e i r o .
Regina M. de Carvalho Erthal Evelyne Marie Therese Mainbourg

C e n t r o d e Pesquisa L e n i d a s & M a r i a D e a n e , F u n d a o Oswaldo C r u z , Manaus. L A C E D , M u s e u Nacional, Universidade Federal d o Rio d e J a n e i r o , R i o d e Janeiro.
Ricardo Ventura Santos (organizador) Inajara Rodrigues

S e c r e t a r i a d e E s t a d o da S a d e do Rio G r a n d e d o Sul, Porto A l e g r e . Escola Nacional de Sade Pblica, F u n d a o Oswaldo C r u z e M u s e u Nacional, Universidade F e d e r a l d o Rio d e J a n e i r o , Rio d e J a n e i r o .
Ins E . Mattos
Rosalina J . Koifman
Ivone Menegolla
S e c r e t a r i a d e E s t a d o da S a d e do Rio G r a n d e do Sul, Porto A l e g r e .
Rui Arantes
Jesem D. Y. Orellana
C e n t r o d e E s t u d o s e m S a d e do ndio d e R o n d n i a , U n i v e r s i d a d e F e d e r a l de R o n d n i a , Porto Velho.
Silvia Angela Gugelmin

Instituto d e N u t r i o , U n i v e r s i d a d e d o E s t a d o d o Rio d e J a n e i r o , Rio d e J a n e i r o .
Jos Camilo Hurtado Guerrero

Instituto N a c i o n a l de Pesquisas da A m a z n i a , Manaus.
Sonia Tucunduva Philippi

Faculdade de Sade Pblica, U n i v e r s i d a d e d e S o P a u l o , S o Paulo.
SUMARIO
APRESENTAO
Carlos E . A. Coimbra Jr., Ricardo Ventura Santos & Ana Lcia Escobar
13
CENRIOS TENDNCIAS DA SADE DA EPIDEMIOLOGIA DOS POVOS INDGENAS NO BRASIL

Ricardo Ventura Santos & Carlos E . A. Coimbra Jr.
49
SADE BUCAL DOS POVOS INDGENAS NO BRASIL: PANORAMA ATUAL PERSPECTIVAS

Rui Arantes
73
ASPECTOS ALIMENTARES NUTRICIONAIS DE MES CRIANAS INDGENAS TERNA, MATO GROSSO DO SUL
Dulce Lopes Barboza Ribas & Snia Tucunduva Philippi
89
CONDIO NUTRICIONAL DE UM GRUPO DE IDOSOS INDGENAS NO DISTRITO SANITRIO LESTE DE RORAIMA

Ana Felisa Hurtado Guerrero, Evelyne Marie Therese Mainbourg & Jos Camilo Hurtado Guerrero
105
PERFIS DE SADE INDGENA, TENDNCIAS NACIONAIS C O N T E X T O S LOCAIS: REFLEXES A PARTIR DO CASO XAVNTE, MATO GROSSO
Maurcio Soares Leite, Silvia Angela Gugelmin, Ricardo Ventura Santos & Carlos E . A. Coimbra Jr.
127
CAUSAS DE INTERNAO HOSPITALAR INDGENA EM RONDNIA. O DISTRITO SANITRIO ESPECIAL INDGENA PORTO VELHO (1998-2001)
Ana Lcia Escobar, Aline F. Rodrigues, Cristiano L. M. Alves, Jesem D. Y. Orellana, Ricardo Ventura Santos & Carlos E . A. Coimbra Jr.
149
O USO DE BEBIDAS ALCOLICAS NAS SOCIEDADES INDGENAS: ALGUMAS REFLEXES SOBRE OS KAINGNG DA BACIA DO RIO TIBAGI, PARAN Juberty Antonio de Souza, Marlene de Oliveira & Marilda Kohatsu PREVALNCIA DE DIABETES MELLITUS DA SNDROME DE RESISTNCIA INSULNICA NOS NDIOS GUARANI DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO
Andrey M . Cardoso, Ins E. Mattos & Rosalina J. Koifman
169
187
CONTATO INTERTNICO, PERFIL SADE-DOENA MODELOS DE INTERVENO EM SADE INDGENA: O CASO ENAWEN-NAW, MATO GROSSO
Maria Clara V. Weiss
197
A FORMAO DO AGENTE DE SADE INDGENA TIKNA NO ALTO SOLIMES: UMA AVALIAO CRTICA Regina M . de Carvalho Erthal FINANCIAMENTO ATENO SADE NO DISTRITO SANITRIO ESPECIAL INDGENA I N T E R I O R SUL
Eliana E. Diehl, Maria de Lourdes Drachler, Ivone Menegolla & Inajara Rodrigues
217
235
AVALIAO PRELIMINAR DO PROCESSO DE DISTRITALIZAO SANITRIA INDGENA N O ESTADO DO AMAZONAS Luiza Garnelo & Luiz Carlos Brando
APRESENTAO
O m o m e n t o atual da sade dos povos indgenas no Brasil caracteriza-se por intensas transformaes, que englobam desde aceleradas mudanas nos perfis epi demiolgicos at a reestruturao do sistema de ateno sade indgena. No obstante, mesmo que transbordem evidncias quanto s condies de marginali zao scio-econmica, com amplos impactos sobre o perfil sade/doena, muito pouco se c o n h e c e sobre a sade dos povos indgenas, ainda mais se considerarmos a enorme diversidade scio-cultural e de experincias histricas de interao c o m a sociedade nacional. No Brasil e em outras partes do mundo, as doenas infecciosas ocupam um locus diferenciado na histria dos povos indgenas. desnecessrio reiterar a magnitude da desestruturao demogrfica e scio-cultural a elas associada, o que fez c o m que se tornassem e l e m e n t o s cruciais no processo de subjugao frente ao expansionismo ocidental. Ainda que as doenas infecciosas continuem a ocupar um papel proeminente no perfil epidemiolgico indgena no pas, h evidncias de que a expresso das doenas crnicas no transmissveis, c o m o obesidade, hipertenso e diabetes mellitus, est se ampliando. A sobreposio de perfis epidemiolgicos t a m b m se verifica na populao brasileira em geral, mas possvel que seja mais intensa entre os povos indgenas. As conseqncias dessa sobreposio (para os indivduos, as comunidades e os servios de sade) so amplas, ainda que seja difcil caracteriz-las no contexto atual da sade indgena no Brasil. Desde 1 9 9 9 , aconteceram importantes mudanas no sistema de sade voltado para os povos indgenas c o m a implantao dos Distritos Sanitrios Especiais Indgenas ( D S E I s ) , de norte a sul do pas (ver Mapa). H de se aguardar a acumulao de dados e experincias antes de ser possvel aquilatar a extenso dos impactos associados a essa reestruturao. C o m o enfatizam vrios autores neste volume, um dos grandes desafios a se enfrentar na implementao desse novo modelo de assistncia consolid-lo (envolvendo centenas de milhares de usurios e agncias governamentais e no governamentais), sem perder de vista a imensa sociodiversidade indgena, bem c o m o a heterogeneidade de perfis epidemiolgicos. Tal coadunao o denominador c o m u m do modelo, e tambm uma das facetas de mais difcil implementao. A presente coletnea constituda de uma seleo de textos e experincias que foram discutidos durante a primeira oficina de trabalho sobre o tema
"Sade e Epidemiologia das Populaes Indgenas no Brasil" realizada durante um congresso promovido pela Associao Brasileira de Ps-Graduao em Sade Coletiva A B R A S C O . A oficina a c o n t e c e u nos dias 23 e 2 4 de m a r o de 2 0 0 2 , no campus da Pontifcia Universidade Catlica ( P U C ) , Curitiba, durante o V Congresso Brasileiro de Epidemiologia. Os tpicos abordados na oficina incluram as doenas infecciosas, sade b u c a l , situao nutricional de crianas, adultos e idosos, alcoolismo e a emergncia das doenas crnicas no transmissveis, b e m c o m o a formao de agentes indgenas de sade, financiamento da sade indgena, sistema de informao em sade indgena, gerao de indicadores epidemiolgicos e a avaliao do processo de distritalizao. A realizao da oficina de trabalho em Curitiba concretizou os esforos do primeiro ano de atuao do G r u p o de T r a b a l h o ( G T ) Sade Indgena da A B R A S C O , cujas principais metas foram assentadas por ocasio de reunio realizada na cidade de Manaus, em dezembro de 2 0 0 0 . Na ocasio, foram destacados dois objetivos principais a serem cumpridos pelo G T : (a) fomentar discusses acerca do estado atual das pesquisas sobre sade indgena, prioritariamente nas reas de epidemiologia e antropologia da sade e (b) identificar lacunas do conhecimento, propor linhas de investigao e formas de articulao das instituies de pesquisa e ensino c o m os servios de sade e as comunidades indgenas. A oficina de trabalho contou com a participao de trinta e trs pessoas, resultando em um grupo que incluiu profissionais c o m formao nas mais diversas disciplinas constitutivas do campo da sade coletiva, em especial antropologia, biologia, enfermagem, farmcia, medicina, nutrio e odontologia. E m relao procedncia, a distribuio dos participantes, segundo regies do Brasil, foi a seguinte: Norte ( 6 ) , Centro-Oeste ( 8 ) , Sul e Sudeste ( 1 8 ) e Nordeste (1). Finalmente, em relao insero profissional, aproximadamente um tero dos participantes eram vinculados a rgos/agncias (governamentais ou no) prestadores de servios de sade s populaes indgenas. Os demais participantes eram professores universitrios e pesquisadores vinculados em quase sua totalidade a instituies pblicas. Vrias pessoas e instituies apoiaram as atividades do G T de Sade Indgena em 2 0 0 1 e 2 0 0 2 , que culminaram c o m a publicao deste volume. E m especial, gostaramos de reconhecer o apoio da Diretoria da A B R A S C O , em particular de seu diretor, o Prof. Jos Carvalho de Noronha. T a m b m foi imprescin
1
dvel o suporte dado pela comisso organizadora do V Congresso Brasileiro de Epidemiologia, e m especial de seu presidente, o Prof. Moiss Goldbaum. Pericles Silveira da Costa, ento secretrio-geral da A B R A S C O , foi um grande esti mulador da criao do G T Sade Indgena e da realizao da primeira oficina. As reunies do G T Sade Indgena, realizadas nesse perodo, foram apoiadas pela Escola Nacional de Sade Pblica e pelo Centro de Pesquisas Lenidas e Maria D e a n e , da Fundao Oswaldo Cruz. A realizao da oficina de trabalho contou c o m o importante apoio da Fundao Nacional de Sade, em especial dos tcnicos Jos Carlos Matos e Alba Figueroa, que estiveram presentes em Curitiba. A publicao deste volume no teria sido possvel sem o suporte financeiro da Fundao Ford, atravs do projeto Sade Indgena em Rondnia, executado pelo C e n t r o de Estudos em Sade do ndio de Rondnia C E S I R (convnio Universidade Federal de Rondnia/Escola Nacional de Sade Pblica).
Os organizadores
O G T Sade Indgena da A B R A S C O integrado pelos seguintes m e m b r o s , em ordem
alfabtica: Ana L c i a E s c o b a r (Universidade Federal de Rondnia, Porto V e l h o ) , Carlos E.A. C o i m b r a Jr. (Escola Nacional de Sade P b l i c a / F I O C R U Z , R i o de Janeiro), Esther Jean Langdon (Universidade Federal de Santa Catarina, Florianpolis), D u l c e Lopes B . Ribas (Universidade Federal de M a t o G r o s s o do S u l , C a m p o G r a n d e ) , L u i z a G a r n e l o ( C e n t r o de Pesquisas Lenidas e Maria D e a n e / F I O C R U Z , M a n a u s ) , Regina M . de C a r valho Erthal ( M u s e u A m a z n i c o , M a n a u s ) , Ricardo Ventura Santos (Escola Nacional de Sade P b l i c a / F I O C R U Z e M u s e u Nacional, Rio de Janeiro) e Roberto G . Baruzzi (Escola Paulista de M e d i c i n a / U N I F E S P , So Paulo).
L o c a l i z a o dos Distritos Sanitrios E s p e c i a i s Indgenas ( D S E I s )
1. D S K I de Alagoas c Sergipe 2. D S E I do A m a p c N o r t e do Par 3. DSF.I d e Altamira 4 . D S K I do Alto Rio Juru 5. D S K I do Alto Rio Purus 6 . D S E I do Alto Rio N e g r o 7. D S K I do Alto Rio S o l i m e s 8. D S K I do Araguaia 9 . D S K I da B a h i a 10. D S K I do C e a r 11. DSKI de Minas Gerais e Esprito S a n t o 12. D S K I d o Interior Sul
13. D S K I do Vale do Javari 14. D S K I d e Kavap 15 D S K I de Kavap PA MT
2 5 . D S K I de Porto Velho 2 6 . D S K I Potiguara 2 7 . D S K I de C u i a b 2 8 . D S K I d o R i o Tapajs 2 9 . D S K I do M d i o Rio S o l i m e s e Afluentes 3 0 . D S K I do T o c a n t i n s 31 D S K I de V i l h e n a 32. DSKI Xavante 3 3 . DSF.I do Parque Indgena do X i n g u 34. DSKI Yanomami
16. D S K I do Leste d e R o r a i m a 17 D S K I do Litoral Sul 18. D S K I de M a n a u s 19. D S E I d e G u a n i - T o c a n t i n s 2 0 . D S K I do M a r a n h o 2 1 . D S K I do M a t o G r o s s o do Sul 2 2 . D S K I do M d i o Rio Purs 2 3 . D S K I de Parintins 2 4 . D S K I de P e r n a m b u c o
Fonte: F u n d a o Nacional de Sade
(http://www.funasa.gov.br)
CENRIOS TENDNCIAS DA SADE DA EPIDEMIOLOGIA DOS POVOS INDGENAS NO BRASIL

R i c a r d o V e n t u r a S a n t o s , C a r l o s E . A. C o i m b r a Jr.
O s povos i n d g e n a s n o Brasil a p r e s e n t a m u m c o m p l e x o e d i n m i c o quadro de sade, d i r e t a m e n t e r e l a c i o n a d o a processos histricos de m u danas sociais, e c o n m i c a s e a m b i e n t a i s atreladas expanso e c o n s o l i d a o d e frentes d e m o g r f i c a s e e c o n m i c a s da s o c i e d a d e n a c i o n a l n a s diversas r e g i e s d o pas. A o l o n g o dos s c u l o s , tais frentes e x e r c e r a m i m p o r t a n t e i n f l u n c i a s o b r e os d e t e r m i n a n t e s dos perfis da s a d e i n d g e n a , q u e r seja p o r m e i o da i n t r o d u o d e n o v o s p a t g e n o s , o c a s i o n a n d o graves e p i d e m i a s ; u s u r p a o d e t e r r i t r i o s , dif i c u l t a n d o o u i n v i a b i l i z a n d o a s u b s i s t n c i a ; e / o u a p e r s e g u i o e m o r t e d e indivduos ou m e s m o c o m u n i d a d e s inteiras. N o p r e s e n t e , e m e r g e m outros desafios sade dos povos i n d g e n a s , q u e i n c l u e m d o e n a s c r n i c a s no-transmissveis, c o n t a m i n a o a m b i e n t a l e d i f i c u l d a d e s d e s u s t e n t a b i l i d a d e a l i m e n t a r , para c i t a r uns poucos e x e m p l o s . O perfil e p i d e m i o l g i c o dos povos i n d g e n a s m u i t o p o u c o c o n h e c i d o , o q u e d e c o r r e da e x i g i d a d e d e i n v e s t i g a e s , da a u s n c i a d e i n q u r i t o s e c e n sos, a s s i m c o m o da p r e c a r i e d a d e dos s i s t e m a s d e i n f o r m a e s s o b r e m o r b i d a d e e m o r t a l i d a d e . Q u a l q u e r d i s c u s s o s o b r e o p r o c e s s o s a d e / d o e n a dos p o v o s i n d g e n a s p r e c i s a l e v a r e m c o n s i d e r a o , a l m das d i n m i c a s e p i d e m i o l g i c a e d e mogrfica, a e n o r m e sociodiversidade existente. S o c e n t e n a s de etnias, falantes d e c e n t e n a s d e l n g u a s distintas, q u e t m e x p e r i n c i a s d e i n t e r a o c o m a s o c i e d a d e n a c i o n a l as m a i s diversas. H d e s d e a l g u n s p o u c o s g r u p o s v i v e n d o a i n d a rel a t i v a m e n t e i s o l a d o s n a A m a z n i a , a t o u t r o s c o m significativas p a r c e l a s d e suas populaes vivendo e m cidades c o m o M a n a u s , C a m p o G r a n d e , S o Paulo e outros c e n t r o s d e m d i o a g r a n d e p o r t e . C o m b a s e n o s d a d o s d i s p o n v e i s , n o possvel t r a a r d e f o r m a satisfatria o perfil e p i d e m i o l g i c o dos p o v o s i n d g e n a s , d a d o q u e e s t o a u s e n t e s os e l e m e n t o s quantitativos necessrios para e m b a s a r anlises a b r a n g e n t e s e sofisticad a s . K m g e r a l , c d i f c i l ir a l m da c o m p i l a o d e e s t u d o s d e c a s o s e s p e c f i c o s , m u i t o s dos q u a i s o r i u n d o s da A m a z n i a . N o o b s t a n t e , r e s t a m p o u c a s d v i d a s d e q u e as c o n d i e s d e s a d e d o s p o v o s i n d g e n a s s o p r e c r i a s , c o l o c a n d o - o s
e m uma posio de desvantagem e m relao a outros segmentos da sociedade nacional (Coimbra Jr. & Santos, 2000; Coimbra Jr. et a l , 2002; FUNASA, 2002; Santos & Coimbra Jr., 1994; Santos & Escobar, 2 0 0 1 ) . Tal situao de marginalidade recorrente e m diversas outras regies das Amricas ( C o i m b r a Jr., 1 9 9 8 ; OPAS, 1998). Corroborando esse diagnstico, um recente documento do Ministrio da Sade ( M S ) , intitulado Poltica Nacional de Ateno aos Povos Indge-
nas, no s o m e n t e explicita a c o n d i o de ausncia de dados, c o m o t a m b m aponta para a magnitude das desigualdades entre a sade dos povos indgenas e de outros segmentos da sociedade nacional: "No se dispe de dados globais dignos sobre a situao de sade... [dos povos indgenas], mas sim de dados e diversas organizaes fidepar-
ciais, gerados mentais prestado
pela FUNAI,
pela FUNASA religiosas
no-governa especiais, precrios, e tm os da-
ou ainda
por misses
que, por meio de projetos Embora
servio de ateno indicam,
sade dos povos indgenas.
dos disponveis
em diversas situaes,
taxas de morbidade na populao sem causas
mortalidade geral. confir-
trs a quatro vezes maiores que aquelas O alto nmero mam a pouca de bitos cobertura sem registro
encontradas ou indexados
brasileira definidas
e baixa capacidade
de resoluo
dos servios
disponveis"
(FUNASA, 2 0 0 2 : 1 0 ) . Nosso objetivo neste captulo apresentar um panorama geral da sade indgena no Brasil, enfocando as articulaes c o m processos de mudanas sociais, econmicas e ambientais nas quais esto envolvidos. A literatura sobre o tema bastante extensa e o intuito no o de realizar uma reviso exaustiva, mas sobretudo delinear um quadro geral e, na medida do possvel, apontar tendncias. Dentre as vrias fontes de informao utilizadas, lanamos mo da literatura produzida c o m base em atividades de pesquisas cientficas, que em geral tem sido pouco explorada nas discusses sobre sade dos povos indgenas, c o m o demonstra a prpria c i t a o a c i m a . Frisamos que uma m e l h o r c o m p r e e n s o do complexo e dinmico quadro da sade indgena fundamental para o planejamento e a avaliao de programas e servios de sade destinados ao atendimento dessas populaes.
DEMOGRAFIA
A situao demogrfica dos povos indgenas na atualidade est estreitamente relacionada com os amplos impactos causados pela interao c o m a sociedade nacional, cuja profundidade temporal se estende at a chegada dos colonizadores
europeus no sculo X V I . Se na atualidade esto longe de alcanar a cifra de um milho de pessoas, o contingente populacional indgena que vivia na regio que atualmente compreende o territrio brasileiro talvez chegasse a seis milhes ou mais e m 1 5 0 0 ( C u n h a , 1 9 9 2 ; D e n e v a n , 1 9 7 6 ) . C o m o e m outras regies das Amricas, epidemias de doenas infecciosas, massacres e trabalho escravo foram os principais fatores de depopulao (Larsen & Milner, 1994; Verano & Ubela ker, 1992). At a dcada de 1970, foram correntes prognsticos sombrios sobre o futuro dos povos indgenas no Brasil (Davis, 1978; Ribeiro, 1977, entre outros). No final da dcada de 1980, j emergiam vozes mais otimistas. Segundo Mrcio G o mes (1988:16-17), "...o que surge como mais surpreendente laes entre os ndios e o Brasil a possvel gena. Certamente seria temerrio concreta indgenas afirmar e extraordinrio na demografia sobreviveram, nas reinde indtrs
reverso histrica que os ndios,
afinal,
que esta uma realidade cios de que as populaes dcadas, surpreendendo
e permanente... sobreviventes alarmantes...
Mas o fato que h fortes vm crescendo de tempos nas ltimas atrs".
as expectativas
Na dca-
da de 1990, essa percepo se consolidou, c o m o indicou Carlos Alberto Ricardo (1996:xii): "... [foi] afastada Brasil..., portanto, a hiptese diante de desaparecimento de uma 'causa perdida' fsico dos ndios como se chegou no a
no estamos
dizer anos atrs". A reverso do quadro de pessimismo quanto ao futuro dos povos indgenas fundamentou-se na constatao de contnuo crescimento populacional ao longo de um perodo amplo de tempo (Azevedo, 2 0 0 0 ; Coimbra Jr. et al., 2 0 0 2 ; Pagliaro, 2 0 0 2 ) . Confirmando essa tendncia, Marta Azevedo ( 2 0 0 0 : 80) notou recentemente: "... se constata crescido, em mdia, que a maioria dos povos indgenas de 1,6% geraFK tem
3,5% ao ano, muito mais do que a mdia brasileira em
estimada
para o perodo
de 1996 a 2000 para a populao
Apesar desse dinmico quadro de transformao, que se expressa em elevado crescimento populacional, permanecem desconhecidos os mais bsicos indicadores demogrficos para a ampla maioria das etnias indgenas. Estatsticas vitais, tais c o m o coeficiente de mortalidade infantil, esperana de vida ao nas-
Ainda segundo Azevedo ( 2 0 0 0 ) , do ponto de vista demogrfico, a questo primordial j no se o contingente populacional indgena est crescendo ou no em seu conjunto, sem dvida est , mas sim quais so os fatores que explicam o crescimento acelerado (queda da mortalidade, aumento da fecundidade ou uma combinao de ambos). Considerando a sociodiversidade existente, um outro desafio caracterizar a multiplicidade de experincias demogrficas das centenas de etnias indgenas no pas.
c e r e t a x a s b r u t a s d e n a t a l i d a d e e m o r t a l i d a d e , e s s e n c i a i s para c o m p r e e n d e r a d i n m i c a d e m o g r f i c a , para m o n i t o r a r o perfil d e s a d e / d o e n a e para p l a n e j a r a e s de sade e e d u c a o , r a r a m e n t e so disponveis. Q u a n d o disponveis, c o m o s a l i e n t a R i c a r d o ( 1 9 9 6 : v ) , "... [os d a d o s ] so bastante sua origem, data e procedimento direta, de coleta ... Mesmo quando heterogneos so dados a lngua, das quanto
resultanno sociedaerrados,
tes de contagem entendem
via de regra social
os recenseadores
no dominam espacial e sazonal
a organizao produzindo,
nem a dinmica informaes
des indgenas, para mais
portanto,
inconsistentes
e totais
ou para
menos".
C o i m b r a )r. & S a n t o s ( 2 0 0 0 ) c h a m a m a a t e n o para as i m p l i c a e s d o q u e d e n o m i n a m u m a "danosa invisibilidade demogrfica e epidemiolgico". Es-
t a t s t i c a s vitais n o s o m e n t e so teis para s i t u a r d e m o g r a f c a m e n t e os povos indgenas no c o n t e x t o sociopoltico nacional c o n t e m p o r n e o , c o m o t a m b m apres e n t a m a p o t e n c i a l i d a d e d e l a n a r l u z e s s o b r e a t r a j e t r i a h i s t r i c a dessas s o c i e d a d e s a o l o n g o d o p r o c e s s o d e i n t e r a o c o m a s o c i e d a d e e n v o l v e n t e . C o m o ver e m o s a d i a n t e , a i n d a q u e o p r o c e s s o de d i s t r i t a l i z a o da s a d e i n d g e n a e m c u r so t e n h a na m o n t a g e m d e s i s t e m a s d e i n f o r m a o u m o b j e t i v o c e n t r a l , na prtica i n f o r m a e s confiveis e consistentes c o n t i n u a m escassas. i m p o r t a n t e indicar c o m o t e m sido " p r o d u z i d a " a a u s n c i a de dados d e m o g r f i c o s para os p o v o s i n d g e n a s . A i n d a q u e p o r l o n g a data t e n h a sido atrib u i o i n s t i t u c i o n a l da F u n d a o N a c i o n a l do n d i o ( F U N A I ) c o l e t a r e s i s t e m a tizar d a d o s d e m o g r f i c o s , na p r t i c a os m e s m o s i n e x i s t i a m p o r c o m p l e t o o u n o se r e v e s t i a m d e c o n f i a b i l i d a d e , p o r n o s e r e m c o l e t a d o s e a t u a l i z a d o s d e f o r m a s i s t e m t i c a . T a m a n h a c a r n c i a de d a d o s est l o n g e de ser r e m e d i a d a mesmo
a p s a i n t r o d u o da c a t e g o r i a " i n d g e n a " n o q u e s i t o " c o r o u r a a " a p a r t i r d o c e n s o d e 1 9 9 1 . N o s c e n s o s a n t e r i o r e s , q u a n d o l e v a d o s e m c o n t a , os n d i o s e r a m contabilizados e m categorias c o m o "pardo" ou " a m a r e l o " - . A l m de dificuldades na c l a s s i f i c a o , pois, o b v i a m e n t e , " i n d g e n a " n o c o r , i n m e r o s o u t r o s p r o b l e m a s t m s i d o a p o n t a d o s ( A z e v e d o , 1 9 9 7 ; C o i m b r a Jr. & S a n t o s , 2 0 0 0 ; S i l v a , 1 9 9 4 ) . Por e x e m p l o , n o c e n s o d e 1 9 9 1 , s o m e n t e foram r e c e n s e a d a s as pessoas viv e n d o p r x i m a s dos postos i n d g e n a s o u e m m i s s e s religiosas, e x c l u i n d o da c o n t a g e m um c o n t i n g e n t e d e s c o n h e c i d o , m a s c e r t a m e n t e s i g n i f i c a t i v o , d e i n d i v
As categorias de "cor ou raa" adotadas pelo I B G K so as seguintes: branco, preto, ama-
relo, pardo e indgena. Sobre os povos indgenas nos censos nacionais no Brasil, ver Azevedo ( 2 0 0 0 ) e Oliveira ( 1 9 9 7 ) .
duos residentes em aldeias sem a presena de agentes governamentais ou de missionrios. Alm disso, no censo predomina um "conceito de ndio genrico", haja vista que no so disponibilizadas informaes sobre grupos tnicos especficos (Xavnte, Kayap, Yanommi, e t c ) . M e s m o com essas limitaes, a incluso da categoria "indgena" no censo uma iniciativa de grande importncia, sobretudo considerando a escassez de dados existentes. Desde j os resultados dos dois censos que incluram a categoria "indgena" ( 1 9 9 1 e 2 0 0 0 ) impem desafios interpretativos de grande magnitude. Por exemplo, os totais de pessoas que se autodeclararam "indgena" nos censos de 1991 e 2 0 0 0 foram de, respectivamente, 2 9 4 . 1 4 8 e 7 0 1 . 4 6 2 , ou seja, um crescimento de mais de 1 0 0 % em menos de uma dcada (Tabela 1). O aumento foi bastante desigual, variando de 6 1 , 2 % na Regio Norte a 4 1 0 , 5 % na Regio Sudeste. As razes que explicam esse notvel incremento so desconhecidas e demandaro um intenso esforo de anlise nos prximos anos. Azevedo & Ricardo ( 2 0 0 2 ) sugerem algumas possibilidades: c r e s c i m e n t o demogrfico real das etnias; aumento da porcentagem de indgenas urbanizados que optaram pela categoria "indgena" (que talvez se classificaram na categoria "pardo" em censos anteriores); dupla contagem de indgenas nas cidades e nas terras indgenas, devido a constante mobilidade e m algumas etnias; a p a r e c i m e n t o de um contingente de pessoas que, ainda que no se identificando com etnias especficas, se classificaram genericamente c o m o "indgenas" . O Instituto Socioambiental (ISA) disponibiliza dados populacionais sobre os povos indgenas no Brasil, com desagregao segundo etnia. Os dados do ISA derivam de levantamento feitos nas comunidades por antroplogos, indige nistas e outros profissionais. Segundo Ricardo ( 2 0 0 0 ) , h aproximadamente 2 1 6 povos indgenas, totalizando cerca de 3 5 0 mil indivduos, menos de 0 , 5 % da populao nacional brasileira (ver http://www.socioambiental.org). Quanto ao contingente populacional segundo etnia, a maioria (aproximadamente 6 8 % ) composta por menos de mil indivduos. As seis etnias c o m mais de 10 mil indivduos ( G u a r a n i , Kaingng, Makux, Guajajra, T e r n a e T i k n a ) somam conjunta3
Para alm dos fatores explicativos desse c r e s c i m e n t o , o trabalho de Pereira et al. ( 2 0 0 2 ) ,
que u m a anlise p r e l i m i n a r das caractersticas censitrias bsicas e m 1991 e 2 0 0 0 da populao residente e m terras indgenas, aponta para alguns dos desafios metodolgicos e tericos envolvidos na interpretao dos dados dos censos decenais no tocante aos indgenas.
Tabela 1
N m e r o d e pessoas q u e se a u t o c l a s s i f i c a r a m c o m o "indgenas", s e g u n d o os c e n s o s de 1 9 9 1 e 2 0 0 0 , por macrorregies geogrficas.
Fonte: I B G E (http://www.sidra.ibge.gov.br, acessado e m 2 0 de m a i o de 2 0 0 3 ) .
mente em torno de 130 mil pessoas, o que eqivale a 3 8 - 4 0 % dos indgenas no pas (Ricardo, 2 0 0 0 ) . Portanto, predominam as "microssociedades", mas uma parcela importante do contingente indgena total concentra-se em u m nmero reduzido de etnias. Apenas umas poucas etnias foram estudadas de forma mais detalhada do ponto de vista da demografia. M e s m o essas investigaes apresentam limitaes importantes, c o m o os curtos intervalos de tempo analisados. E n t r e os estudos produzidos na ltima dcada, podem ser citados Baruzzi et al. ( 1 9 9 4 ) , Coimbra Jr. et al. ( 2 0 0 2 ) , Early & Peters ( 1 9 9 0 ) , Flowers ( 1 9 9 4 ) , Pagliaro ( 2 0 0 2 ) e Souza & Santos ( 2 0 0 1 ) . Analisar comparativamente os resultados apresentados nesses trabalhos e em outros realizados sobre os povos indgenas uma tarefa difcil, devido a diferenas nas metodologias de coleta de dados, perodos cobertos, estatsticas vitais reportadas, agrupamentos etrios e assim por diante. No obstante, tende a haver uma consistncia quanto a apontar para um padro caracterizado por populaes jovens (em muitos casos c o m 5 0 % das pessoas c o m menos de 15 anos) e por elevadas taxas de mortalidade e de fecundidade (Tabela 2 ) . U m estudo demogrfico r e c e n t e m e n t e realizado entre os Xavnte de Sangradouro, e m M a t o Grosso, exemplifica esses pontos (Souza & Santos,
5 4
Ver t a m b m o conjunto de estudos de casos includo no volume organizado por Adams
& P r i c e ( 1 9 9 4 ) . Pagliaro ( 2 0 0 2 ) apresenta u m a informativa reviso dos estudos sobre demografia indgena no Brasil.
Estatsticas de m o r t a l i d a d e , n a t a l i d a d e e f e c u n d i d a d e r e p o r t a d a s e m a l g u n s e s t u d o s d e m o g r f i c o s s o b r e os povos i n d g e n a s n o Brasil.
2 0 0 1 ) . K m u m a c o m u n i d a d e q u e t o t a l i z a v a 8 2 5 i n d i v d u o s , o e s t u d o r e v e l o u altas taxas b r u t a s d e m o r t a l i d a d e ( 9 , 1 p o r m i l ) , s u p e r i o r e s s m d i a s n a c i o n a i s ( 6 , 7 p o r m i l e m 1 9 9 6 ) e i n c l u s i v e a c i m a das cifras m a i s e l e v a d a s d o p a s , q u e s o as da R e g i o N o r d e s t e ( 7 , 8 p o r m i l e m 1 9 9 6 ) . n e c e s s r i o , c o n t u d o , p r o c e d e r a c o m p a r a o d e v a l o r e s d e taxas b r u t a s c o m c a u t e l a , pois as m e s m a s s o p a r t i c u l a r m e n t e i n f l u e n c i a d a s p e l a c o m p o s i o e t r i a q u e , n o c a s o dos X a v n t e , difere b a s t a n t e d a q u e l a da p o p u l a o b r a s i l e i r a . P o u c o m a i s da m e t a d e da p o p u l a o X a v n t e ( 5 6 % ) era c o n s t i t u d a p o r m e n o r e s d e 15 a n o s d e i d a d e ( m e d i a n a d e 13 a n o s ) . Para o pas c o m o u m t o d o , a p o r c e n t a g e m era d e a p r o x i m a d a m e n t e 3 0 % em 1991. O c o e f i c i e n t e d e m o r t a l i d a d e i n f a n t i l ( C M I ) p a r a os X a v n t e ( 8 7 , 1 p o r m i l ) n o p e r o d o 1 9 9 3 - 1 9 9 7 a p r e s e n t o u - s e m u i t o m a i s e l e v a d o d o q u e a cifra para
M e l c h i o r et al. ( 2 0 0 2 ) analisaram a mortalidade indgena no norte do Paran. No tocan-
te mortalidade infantil, concluram que os nveis so bastante mais elevados que os que se verificam na mbito regional e nacional e que a tendncia ao longo dos anos 1 9 9 0 foi de aumento, revelando uma piora do nvel de sade indgena.
o Brasil (37,5 por mil em 1996). A maior parte das mortes ( 5 5 % ) foi de crianas menores de um ano, que correspondiam a aproximadamente 5% da populao total. A elevadssima mortalidade nos primeiros anos de vida faz c o m que somente 8 6 % das crianas Xavnte sobrevivam at o dcimo ano de vida (Souza & Santos, 2 0 0 1 ) . A taxa de fecundidade total ( T F T ) calculada para os Xavnte de Sangra douro foi de 8,6 filhos. Tal padro de alta fecundidade, c o m T F T s da ordem de 7-8 ou mais filhos, tem sido observado em diversas outras populaes indgenas no pas (Early & Peters, 1 9 9 0 ; Flowers, 1 9 9 4 ; M e i r e l e s , 1 9 8 8 ; Pagliaro, 2 0 0 2 ; Picchi, 1994; Werner, 1983) e est associado a intervalos intergensicos (i.e., entre os partos) curtos, combinados c o m a iniciao da fase reprodutiva no incio da segunda dcada de vida, por volta dos 13-14 anos, que se estende no raro at os 40-45 anos. As T F T s reportadas para diferentes grupos indgenas, incluindo os Xavnte, mostram-se invariavelmente mais elevadas que aquela da populao brasileira. E m 1996, por exemplo, a T para o Brasil era de 2,3. Souza & Santos ( 2 0 0 1 ) argumentam que os elevados nveis de mortalidade verificados entre os Xavnte o que parece ser uma situao difundida em muitos outros grupos indgenas no Brasil, tomando-se por base os estudos de casos disponveis, exemplifica a condio de marginalidade socioeconmica a que esto relegados, onde uma das facetas se manifesta por meio das precrias condies de saneamento de suas aldeias e inadequados servios de sade, comprometendo principalmente a sade e a sobrevivncia das crianas .
6
SUBSISTNCIA, SUSTENTABILIDADE ALIMENTAR

ESTADO NUTRICIONAL
No passado, os povos indgenas dependiam, em m e n o r ou maior grau, da agricultura, caa, pesca e coleta para a subsistncia. A interao c o m as frentes de
Dois estudos recentes baseiam-se e m dados demogrficos coletados ao longo de pero-
dos mais amplos. O trabalho de Helosa Pagliaro ( 2 0 0 2 ) u m a m i n u c i o s a investigao das tendncias de crescimento, de mortalidade e de fecundidade da populao Kayabi do Parque Indgena do X i n g u , c o m base na anlise de dados coletados pela equipe de Roberto G . Baruzzi e colaboradores ao longo de vrias dcadas. C o i m b r a Jr. et al. ( 2 0 0 2 ) apresentam uma anlise da dinmica populacional dos Xavnte de Pimentel Barbosa c o m foco na crise demogrfica que se seguiu ao contato.
expanso, ocasionando a instalao de novos regimes econmicos e a diminuio dos limites territoriais, entre outros fatores, levaram a drsticas alteraes nos sistemas de subsistncia, ocasionando, via de regra, empobrecimento e carncia alimentar. Alm das etnias c o m parcelas expressivas de suas populaes vivendo em reas urbanas, portanto no mais produzindo diretamente os alimentos consumidos, h atualmente outras habitando reas nas quais as presses populacionais, aliadas a ambientes degradados, c o m p r o m e t e m a manuteno da segurana alimentar. H de se m e n c i o n a r t a m b m a utilizao da mo-deobra indgena em muitas regies, c o m o no corte manual da cana-de-acar no Sudeste ou a extrao de borracha nativa na Amaznia, em troca de pagamentos nfimos que no garantem a aquisio de alimentos em quantidade e qualidade satisfatrias. Para os povos indgenas, a garantia da posse da terra extrapola a subsistncia propriamente dita, representando elo fundamental na continuidade sociocultural. Ainda que c e r t a m e n t e imbricadas, as relaes entre posse da terra e condies nutricionais das populaes indgenas so muito pouco conhecidas no Brasil. Um dado importante que 4 0 % dos indgenas vivem nas regies Nordeste, Sudeste e Sul, nas quais esto situadas somente cerca de 2% da extenso das terras indgenas demarcadas no pas. Nas regies Centro-Oeste e Norte, localizam-se 9 8 % da extenso das reservas, e 6 0 % do contingente indgena (Ricardo, 1999). No surpreendentemente, levantamento realizado em meados da dcada de 9 0 revelou que havia graves problemas de sustentao alimentar em pelo menos um tero das terras indgenas do pas, acometendo sobretudo grupos localizados no Nordeste, Sudeste e Sul (Verdum, 1995). Sabe-se muito pouco sobre a situao nutricional dos povos indgenas. Por exemplo, as trs principais pesquisas nacionais que incluram a coleta de dados sobre o estado nutricional no pas ao longo das ltimas dcadas o Estudo Nacional Nacional Demografia de Despesa Familiar ( E N D E F ) , realizado em 1 9 7 4 - 1 9 7 5 , a ( P N S N ) , em 1989, e a Pesquisa Nacional Pesquisa sobre
sobre Sade e Nutrio e Sade
( P N D S ) , em 1 9 9 6 no incluram as populaes indge-
nas c o m o segmento de anlise especfico. Essas so as principais fontes que tm permitido anlises sobre as transformaes no perfil nutricional do pas no final do sculo X X (Monteiro, 2 0 0 0 ) . O desconhecimento acerca da situao nutricional dos povos indgenas preocupante, uma vez que, em decorrncia das transformaes socioeconmicas que atravessam, relacionadas inclusive garantia da posse da terra e segurana alimentar, h uma conjuntura de fatores propiciado res do surgimento de quadros de m-nutrio (Santos, 1 9 9 3 , 1995).
A avaliao da situao nutricional de crianas um instrumento bastante til na aferio das condies de vida da populao em geral, isso porque h uma ntima associao entre alimentao, saneamento e assistncia sade, dentre outros fatores. C o m relao ocorrncia de desnutrio energtica-pro tica em crianas indgenas, o que se sabe advm de inquritos antropomtricos realizados em algumas poucas comunidades, a maior parte das quais localizadas na Amaznia. E m geral, os resultados apontam para elevadas freqncias de deficits para o indicador estatura para idade (abaixo de -2 escores z das medianas da referncia do National C e n t e r for Health Statistics N C H S , recomendada pela Organizao Mundial da Sade O M S ) , o que interpretado c o m o indicativo de desnutrio crnica. Na maioria dos estudos de casos, as freqncias de baixa estatura para idade superam os valores reportados para crianas no-indge nas no Brasil ( 1 0 , 5 % em 1996, segundo Monteiro, 2 0 0 0 ) (Tabela 3). Vale salientar que h uma discusso em curso na literatura acerca da validade de utilizar os pontos de corte preconizados por organismos internacionais, c o m o as recomendaes da O M S em relao adoo das curvas do N C H S , na avaliao nutricional de crianas indgenas (ver Santos, 1 9 9 3 ; Stinson, 1996). A anemia constitui grave problema nutricional nas populaes indgenas, afetando, sobretudo, crianas e mulheres em idade reprodutiva. Alm da ingesto insuficiente de determinados nutrientes, c o m o o ferro, a ocorrncia de anemia nas populaes indgenas t a m b m deve estar associada presena de parasitoses e n d m i c a s , c o m o a a n c i l o s t o m o s e e a malria. Mais uma vez, a maioria dos estudos sobre o tema foi conduzida na regio amaznica, j nas dcadas de 6 0 e 7 0 , inquritos apontavam para elevadas freqncias de anemia entre os Xavnte (Neel et al., 1964), os Krenakarre (ou Panar) (Baruzzi et al., 1 9 7 7 ) e nas populaes do Alto X i n g u (Fagundes N e t o , 1 9 7 7 ) . Investigaes mais recentes t a m b m constataram uma ampla disseminao dessa c a r n c i a nutricional. Entre os Tup-Mond, por exemplo, cerca de 6 0 % das crianas de 0,5-10 anos de idade e 6 5 % da populao geral estavam anmicas (Coimbra jr., 1989; Santos, 1 9 9 1 ) . E n t r e os Xavnte, Leite ( 1 9 9 8 ) reportou a ocorrncia de anemia em 7 4 % das crianas de 0-10 anos e em 5 3 % do total da populao. Nos Estados do Rio de Janeiro e So Paulo, Serafim (1997) detectou 6 9 % de anemia nas crianas G u a r a n i entre 0-65 meses, a l c a n a n d o 8 2 % naquelas entre 6-24 meses. No h inquritos sobre a ocorrncia de hipovitaminose A entre as populaes indgenas. Contudo, deve ser um problema comum em diversas etnias, dado que acomete c o m freqncia populaes no-indgenas, c o m o aquelas vi
Tabela 3
F r e q n c i a d e c r i a n a s i n d g e n a s c o m b a i x a e s t a t u r a p a r a i d a d e ( < - 2 e s c o r e s z das m e d i a n a s da r e f e r n c i a d o N C H S ) , r e p o r t a d a s e m a l g u n s e s t u d o s c o n d u z i d o s e n t r e p o v o s i n d g e n a s n o Brasil p u b l i c a d o s a partir de 1 9 9 0 .
* Faixa etria c o n f o r m e indicada pelos autores.
vendo em zonas rurais das regies Norte e Nordeste (Prado et al., 1995; Santos et al., 1996), nas quais esto tambm localizadas inmeras etnias indgenas. Quanto a outras carncias nutricionais, vale chamar a ateno para o relato de Vieira Filho et al. (1997) acerca da ocorrncia de beribri entre os Xavnte, que esses autores associaram a uma dieta baseada quase que unicamente em arroz beneficiado. Tal registro particularmente importante, pois sinaliza para os graves impactos nutricionais que podem advir de mudanas na dieta de grupos indgenas (devido diminuio da diversidade alimentar). Essa breve reviso evidencia importantes lacunas no c o n h e c i m e n t o sobre a alimentao e a nutrio de povos indgenas, ao mesmo tempo em que sinaliza para situaes preocupantes. O pouco que se sabe deriva de estudos realizados, sobretudo, na Amaznia. provvel que vrios problemas nutricionais sejam particularmente graves em grupos vivendo nas regies Nordeste, Sudeste e Sul, entre os quais tendem a ser maiores as dificuldades de sustentao alimentar devido reduzida extenso de suas terras, e mesmo em decorrncia de uma insero socioeconomicamente marginal na periferia de centros urbanos.
DOENAS INFECTO-PARASITRIAS SADE AMBIENTAL

Historicamente, o perfil de morbi-mortalidade indgena no Brasil tem sido dominado pelas doenas infecciosas e parasitrias. At um passado recente, epidemias de viroses, c o m o gripe e sarampo, chegavam a dizimar milhares de indivduos num curto intervalo de tempo, exterminando aldeias inteiras ou reduzindo drasticamente o nmero de habitantes, o que comprometia a continuidade cultural e social dos grupos atingidos (ver a clssica anlise de Darcy Ribeiro, 1956). A raridade de tais eventos no presente no elimina o peso exercido pelas doenas infecciosas no cotidiano da grande maioria dos povos indgenas. Infelizmente, a inexistncia de um sistema de informao impede uma anlise m i n i m a m e n t e detalhada acerca da epidemiologia das doenas infecciosas e parasitrias nas populaes indgenas, c o m o t a m b m limita tentativas de avaliao de programas de controle das principais endemias. At mesmo os dados de cobertura vacinai so de difcil obteno. A tuberculose destaca-se c o m o uma das principais endemias que acomete os povos indgenas. Sua importncia deve-se no somente a seu papel histrico c o m o fator de depopulao, c o m o t a m b m pela ampla distribuio no presente (Baruzzi et al., 2 0 0 1 ; Buchillet & Gazin, 1998; Costa, 1986; Escobar et al., 2 0 0 1 ; Sousa et al., 1997). Por exemplo, durante a primeira metade da dcada de 1990 foram registrados pela Secretaria da Sade de Rondnia 3 2 9 novos casos de tuberculose em indgenas. Essa cifra representa aproximadamente 10% do total de casos notificados em todo o Estado no perodo, apesar do contingente indgena no alcanar 1% da populao total de Rondnia (Escobar et al., 1999, 2 0 0 1 ) . D o total de casos de tuberculose em indgenas, 3 0 % ocorreram em crianas com menos de 15 anos de idade. O fato de apenas 3 9 % dos casos terem sido confirmados b a c t e r i o l o g i c a m e n t e revela importantes lacunas nos servios de sade oferecidos a essas populaes em Rondnia, o que possivelmente tambm se aplica para outras regies do pas. A relevncia da malria no perfil epidemiolgico da populao indgena inquestionvel (Ianelli, 2 0 0 0 ) . Grupos vivendo em certas reas da Amaznia e no Centro-Oeste, em especial aquelas sob a influncia de fluxos migratrios, atividades de minerao ou de implantao de projetos de desenvolvimento, so particularmente vulnerveis. Nesses contextos, elevadas taxas de morbidade e mortalidade devido malria tm sido observadas. Considerando-se o impacto de inmeros fatores ambientais e socioeconmicos que operam localmente, assim c o m o a diversidade sociocultural e de acesso a servios de sade, no dif
cil e n t e n d e r o p o r q u da d i s t r i b u i o d e s i g u a l da m a l r i a e m povos i n d g e n a s da A m a z n i a , notando-se discrepncias importantes m e s m o entre reas contguas o u m u i t o p r x i m a s . S e g u n d o B a r a t a ( 1 9 9 5 ) , as reas i n d g e n a s n o Brasil a p r e s e n t a m i n c i d n c i a varivel o u , c o m o s i n t e t i z a d o p o r I a n e l l i ( 2 0 0 0 : 3 6 6 ) , "... ao mo tempo laes de baixa com a em que possvel com alta se observar resposta epidemias ... tambm se encontram na mespopuvigncia compatveis
indgenas
imune-humoral ausncia de sinais
ao P. falciparum e/ou sintomas
parasitemia doena".
e aparente
A t t u l o d e e x e m p l o , u m o l h a r s o b r e as e s t a t s t i c a s g e r a d a s n a C a s a d e S a d e d o n d i o d e G u a j a r - M i r i m , e m R o n d n i a , d e s t i n a d a a o a t e n d i m e n t o da p o p u l a o i n d g e n a q u e h a b i t a as b a c i a s dos rios G u a p o r e e M a m o r e , revela q u e d u r a n t e a p r i m e i r a m e t a d e da d c a d a d e 9 0 c e r c a d e 4 0 % dos a t e n d i m e n t o s for a m o c a s i o n a d o s p e l a m a l r i a . D u r a n t e o m e s m o p e r o d o , 1 2 % das i n t e r n a e s n a C a s a d e S a d e d o n d i o d e P o r t o V e l h o t a m b m f o r a m d e v i d a s a essa parastose ( E s c o b a r & C o i m b r a J r . , 1 9 9 8 ) (ver t a m b m S , 2 0 0 3 ) . O c a s o Y a n o m m i p a r t i c u l a r m e n t e ilustrativo de u m a e p i d e m i a de m a l r i a q u e se o r i g i n o u a partir da i n v a s o d o t e r r i t r i o i n d g e n a por c e n t e n a s d e g a r i m p e i r o s , o q u e o c o r r e u na s e g u n d a m e t a d e d o s a n o s 8 0 e i n c i o da d c a d a d e 9 0 . E s s e s invasores n o s o m e n t e a l t e r a r a m p r o f u n d a m e n t e o a m b i e n t e , c r i a n d o c o n d i e s p r o p i c i a d o r a s para a t r a n s m i s s o da m a l r i a , m a s t a m b m z i r a m c e p a s d o p a r a s i t o ( e m e s p e c i a l d e P. falciparum) introdu-
resistentes aos q u i m i o t e
r p i c o s u s u a i s . S e g u n d o P i t h a n et a l . ( 1 9 9 1 ) , d u r a n t e a p i o r fase da e p i d e m i a , c e r c a d e 4 0 % dos b i t o s r e g i s t r a d o s e n t r e os Y a n o m m i i n t e r n a d o s n a C a s a d o n d i o d e B o a V i s t a f o r a m d e v i d o s m a l r i a . N o h e s t a t s t i c a s c o n f i v e i s s o b r e o i m p a c t o da m a l r i a n a s c o m u n i d a d e s Y a n o m m i m a i s i s o l a d a s , m a s s a b e - s e que muitas pessoas m o r r e r a m s e m q u a l q u e r a t e n d i m e n t o . O u t r a s reas i n d g e n a s nas q u a i s a m a l r i a e n d m i c a e para as q u a i s h e s t u d o s e p i d e m i o l g i c o s s o : o l e s t e d o Par e B a i x o R i o X i n g u , i n c l u i n d o as etnias Arar, K a v a p e P a r a k a n (Arruda et al., 1 9 8 9 ; M a r t i n s & M e n e z e s , 1 9 9 4 b ) ; o leste e nordeste dc M a t o G r o s s o , e m regies do Parque do X i n g u ( B a r u z z i , 1 9 9 2 ; Burattini et al., 1 9 9 3 ; S p i n d e l , 1 9 9 5 ) e e m reas X a v n t e ( I a n e l l i , 1 9 9 7 ) ; n o o e s t e do A m a z o n a s , e n t r e os g r u p o s q u e h a b i t a m o v a l e d o R i o Javari ( S a m p a i o et a l . , 1 9 9 6 ) . P o u c o se s a b e s o b r e a e c o l o g i a d o s v e t o r e s da m a l r i a e s u a s r e l a e s c o m as p o p u l a e s h u m a n a s e m r e a s i n d g e n a s . O s e s t u d o s r e a l i z a d o s t m i d e n t i f i c a d o o Anopheles darlingi c o m o principal vetor, que p a r e c e exibir c o m p o r t a -
m e n t o p r e d o m i n a n t e m e n t e e x o f l i c o , o u seja, as p i c a d a s o c o r r e m fora dos d o m i
clios (Ianelli e t a l . , 1998; Loureno-de-Oliveira, 1989; Moura e t a l . , 1 9 9 4 ; S, 2 0 0 3 ) . A presena diria e nos mais variados horrios de famlias indgenas s margens de cursos d'agua no entorno das aldeias, inclusive nos momentos de pico da atividade anoflica, expe indivduos de ambos os sexos e de todas as idades ao risco de infeco. Mas h t a m b m certos aspectos das culturas indgenas que p a r e c e m atuar c o m o fatores de proteo contra a malria. Ainda que no se possa generalizar, h casos (ex., Xavnte, Waimir-Atroar) nos quais a arquitetura da habitao tradicional indgena parece no ser favorvel penetrao pelos anofelinos (Ianelli et al., 1998; Moura et al., 1994). C o m base em estudo realizado entre os Xavnte, Ianelli et al. ( 1 9 9 8 ) questionaram a eficcia da utilizao de mtodos convencionais para o controle da malria baseados na instalao de barreiras fsicas e/ou qumicas que visam a impedir o contato intradomiciliar h u m a n o mosquito em contextos nos quais as populaes so predominantemente expostas a picadas no ambiente extradomicilar. U m a caracterstica marcante da grande maioria das reas indgenas a precariedade das condies de saneamento. Raramente os postos indgenas onde convivem funcionrios administrativos, agentes de sade, escolares e visitantes, dentre outros, dispem de infra-estrutura sanitria adequada. comum tambm a ausncia de infra-estrutura destinada coleta dos dejetos e a inexistncia de gua potvel nas aldeias. Nesse cenrio, no de surpreender que as parasitoses intestinais sejam amplamente disseminadas . Dentre as investigaes mais recentes sobre parasitismo intestinal esto aquelas que focalizam os Guarani, em So Paulo e no Rio de Janeiro (Serafim, 1997), os Parakan no Par (Miranda et al., 1998), os Pakaanva (War), Karitina e diversos grupos Tup-Mond e m Rondnia e Mato Grosso (Coimbra Jr. & Santos, 1991a, 1991b; Escobar & Coimbra Jr., 1998; Ferrari et al., 1992), os Xavnte (R. V. Santos et al., 1995; Leite et al., neste volume) e diversas comunidades indgenas em Pernambuco (Carvalho et al., 2 0 0 1 ) . E m geral, as espcies de helmintos mais prevalentes so Ascaris lumbricoides, loides stercoralis Trichuris trichiura, Strongy
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e ancilostomdeos e, c o m u m e n t e , mais de 5 0 % da populao
encontra-se acometida por mais de uma espcie. Esses estudos tambm revela
Ver Salzano & Callegari-Jacques ( 1 9 8 8 ) para uma reviso sobre os trabalhos publicados
at o final da dcada de 8 0 . Mais recentemente, Vieira ( 2 0 0 3 ) apresentou u m a reviso detalhada das publicaes sobre enteroparasitores c m populaes indgenas.
ram prevalncias variveis de infeco por protozorios intestinais, c o m o G i a r dia lamblia e Entamoeba hystolitica.
As condies ambientais favorveis transmisso de helmintos e protozorios intestinais so t a m b m aquelas que propiciam a contaminao da gua de consumo e dos alimentos por enterobactrias e rotavirus. A presena de diversas cepas patognicas de enterobactrias e a ocorrncia de elevadas taxas de soroprevalncia para rotavirus tm sido amplamente reportadas para a populao indgena em geral, especialmente na Amaznia (Linhares, 1992; Linhares et al., 1986). E m certas situaes, as infeces gastrintestinais chegam a responder por quase metade das internaes hospitalares de crianas indgenas e por at 6 0 % das mortes em crianas menores de um ano, c o m o sugerem dados dos Xavnte (Ianelli et al., 1996). C h a m a a ateno a existncia de pouqussimos estudos sobre a epidemiologia das leishmanioses em grupos indgenas, considerando-se que, em sua grande maioria, vivem em reas endmicas, e em contextos nos quais podem vir a interferir nos ciclos enzoticos do parasita. O nico registro de epidemia de leishmaniose tegumentar documentado na literatura aconteceu entre os Waur, no Alto Xingu (Carneri et al., 1963). Outros inquritos tm apontado para um padro no qual predominam reatores fortes intradermoreao c o m leishmani na, da ordem de 6 0 - 7 0 % , c o m rarssimos casos de d o e n a ( C o i m b r a Jr. et al., 1996b; Lainson, 1988). Deve-se mencionar que surtos de leishmaniose visceral, de relativa gravidade, tm sido descritos e m Roraima, entre os Makux e Yanommi (Castelln et al., 1997). A oncocercose outra endemia que, apesar de apresentar uma distribuio na populao indgena no Brasil restrita aos Yanommi e a poucas outras etnias situadas na mesma regio, alcana elevada prevalncia em algumas reas (70-80% dos indivduos em algumas comunidades), requerendo especial ateno para o seu controle ( C o e l h o et al., 1998; Moraes, 1991; Py-Daniel, 1997; Shelley, 2 0 0 2 ) . As hepatites constituem importantes causas de morbidade e mortalidade entre os povos indgenas. Diversos inquritos tm revelado elevadas prevalncias de marcadores sorolgicos para hepatite B . Por vezes, a presena de portadores crnicos do vrus numericamente expressiva (Azevedo et al., 1996; Coimbra Jr. et al., 1996a; A. K. Santos et al., 1995). Nesses casos, no rara a presena de coinfeco pelo vrus Delta ( H D V ) , ocasionando bitos devido a quadros graves de hepatite aguda. Por exemplo, entre os Munduruk, no Par, onde ocorreram vrios bitos por hepatite, Soares & Bensabath (1991) relataram que cerca de 50%
dos i n d i v d u o s q u e se e n c o n t r a v a m H B s A g p o s i t i v o s t a m b m se a p r e s e n t a v a m positivos para a n t i c o r p o s a n t i - H D V . e p i d e m i o l o g i a da h e p a t i t e C n a s p o p u l a e s i n d g e n a s a i n d a n o foi i n v e s t i g a d a s i s t e m a t i c a m e n t e . C o i m b r a Jr. et al. ( 1 9 9 6 a ) c h a m a m a a t e n o para a p r e s e n a de i n m e ras p r t i c a s c u l t u r a i s d e c u n h o r i t u a l s t i c o , c o s m t i c o o u c u r a t i v o ( e s c a r i f i c a e s , t a t u a g e n s , s a n g r i a s , e t c . ) p o r m e i o das q u a i s p o d e o c o r r e r a t r a n s m i s s o dos vrus das h e p a t i t e s e D c m s o c i e d a d e s i n d g e n a s . T a i s p r t i c a s , a l i a d a s i n t e r a o c o m g a r i m p e i r o s , m i l i t a r e s e o u t r o s a g e n t e s d e f r e n t e s d e e x p a n s o , c o l o c a m as populaes indgenas (em especial alguns grupos) e m condies particularmente v u l n e r v e i s p a r a a t r a n s m i s s o n o s o m e n t e d e h e p a t i t e s , c o m o t a m b m d e o u t r o s vrus v e i c u l v e i s p e l o s a n g u e c o m o , p o r e x e m p l o , os retrovirus (ver B l a c k et al., 1 9 9 4 ; Isliak et al., 1 9 9 5 ; V a l l i n o t o et a l . , 2 0 0 2 e W i i k , 2 0 0 1 para d i s c u s s e s s o b r e o i m p a c t o e a e p i d e m i o l o g i a d e i n f e c e s p o r HIV e H T L V e m p o p u l a es indgenas). A p r e e n d e - s e , p o r t a n t o , q u e o c o n t e x t o geral d e m u d a n a s s o c i o c u l t u r a i s , e c o n m i c a s e a m b i e n t a i s n o qual se i n s e r e m os povos i n d g e n a s n o Brasil d e h o j e t e m g r a n d e p o t e n c i a l i d a d e d e i n f l u e n c i a r os perfis e p i d e m i o l g i c o s . A reviso a c i m a s o b r e as p r i n c i p a i s d o e n a s i n f e c c i o s a s c parasitrias p r e s e n t e s nas p o p u l a e s i n d g e n a s lista to s o m e n t e u n s p o u c o s f r a g m e n t o s d e u m q u a d r o m a i s a m plo, c o m p l e x o e multifacetado, a l m de, e m grande medida, d e s c o n h e c i d o . A i n e x i s t n c i a d e e s t a t s t i c a s c o n f i v e i s n o p e r m i t e ir a l m da reviso d e u m c o n j u n t o r e l a t i v a m e n t e restrito ( d o p o n t o d e vista g e o g r f i c o , t n i c o e e p i d e m i o l g i c o ) d e e s t u d o s d e c a s o s . Por e x e m p l o , n o f o r a m m e n c i o n a d a s i m p o r t a n t e s d o e n as para as q u a i s as i n f o r m a e s d i s p o n v e i s n o vo m u i t o a l m d c relatos o r a i s , r e s u m o s d e t r a b a l h o s a p r e s e n t a d o s e m c o n g r e s s o s o u r e l a t r i o s p r e l i m i n a r e s , se t a n t o . D e n t r e as m e s m a s , s e m t e n t a r e s g o t a r a q u e s t o , m e r e c e m a t e n o a es q u i s t o s s o m o s e e o t r a c o m a e n t r e i n d g e n a s n o N o r d e s t e , a h a n s e n a s e na p o p u l a o i n d g e n a e m geral ( s o b r e a qual n o h p r a t i c a m e n t e i n f o r m a o n o q u e p e se essas p o p u l a e s e s t a r e m i n s e r i d a s e m c o n t e x t o s s o c i o g e o g r f i c o s d e m o d e r a da a alta e n d e m i c i d a d e ) e a A I D S ( d e n o r t e a sul d o p a s ) . O t e m a da s a d e da m u l h e r indgena tem sido p o u q u s s i m o investigado ( C o i m b r a jr. & C a m e l o , 2 0 0 3 ) , a p e s a r das e l e v a d a s p r e v a l n c i a s d c i n f e c o g i n e c o l g i c a por p a p i l o m a v rus e Chlamydia r e p o r t a d a s e m a l g u n s e s t u d o s ( B r i t o e t a l . , 1 9 9 6 ; I s h a k et a l . ,
1 9 9 3 ; Ishak & Ishak, 2 0 0 1 ; T a b o r d a et a l . . 2 0 0 0 ) . O u t r a q u e s t o r e l e v a n t e n o c e n r i o da s a d e d o s p o v o s i n d g e n a s diz r e s p e i t o a o s i m p a c t o s das m u d a n a s a m b i e n t a i s d e c o r r e n t e s da c o n s t r u o d e b a r r a g e n s e h i d r e l t r i c a s c m suas terras o u n a s p r o x i m i d a d e s , a t i v i d a d e s extrati
vistas c o m o o g a r i m p o , o u m e s m o a i n t r o d u o d c n o v a s t e c n o l o g i a s a g r c o l a s q u e e n v o l v a m a s u b s t i t u i o do sistema de horticultura c o n s o r c i a d a tradicional p o r m o n o c u l t u r a s . K o i f m a n ( 2 0 0 1 ) m a p e i a a l o c a l i z a o das p r i n c i p a i s h i d r e l t r i c a s n o pas e sua r e l a o c o m as terras i n d g e n a s , c h a m a n d o a a t e n o para os s e u s possveis i m p a c t o s s o b r e a s a d e . E s s e a u t o r d i s c u t e a a s s o c i a o e n t r e e x p o s i o c o n t n u a aos c a m p o s e l e t r o m a g n t i c o s g e r a d o s p e l a s r e d e s d c t r a n s m i s s o e c n c e r (veja t a m b m K o i f m a n et al., 1 9 9 8 e Vieira F i l h o , 1 9 9 4 ) . O u t r o agravo a m b i e n t a l c o m c o n s e q n c i a s i m p o r t a n t e s para a s a d e i n d g e n a d e c o r r e da c o n t a m i n a o p e l o m e r c r i o u t i l i z a d o n o g a r i m p o d e o u r o , p r i n c i p a l m e n t e na A m a z n i a . Essa questo associa-se ao c o n s u m o de p e s c a d o , item i m p o r t a n t e na dieta de muitos grupos indgenas, o que favorece a c o n t a m i n a o d i s s e m i n a d a p e l o m e r c r i o d c indivduos dos vrios grupos etrios e d c a m b o s os s e x o s , m e s m o n o s c a s o s e m q u e os g a r i m p o s e s t e j a m s i t u a d o s fora da t e r r a i n d g e n a p r o p r i a m e n t e d i t a . E n t r e os M u n d u r u k n o P a r , p o r e x e m p l o , B r a b o e t al. ( 1 9 9 9 ) v e r i f i c a r a m nveis e l e v a d o s de m e t i l m e r c r i o nas e s p c i e s d e peixes mais f r e q e n t e m e n t e c o n s u m i d a s . Outros estudos r e c e n t e s , c o m o entre os M a k u x , K a v a p e P a k a a n v a ( W a r ) , c o n f i r m a m a a m p l i t u d e d o p r o b l e m a de c o n t a m i n a o a m b i e n t a l por m e r c r i o c m reas indgenas na bacia a m a z n i c a ( B a r b o s a et al., 1 9 9 8 ; S a n t o s et al., 2 0 0 3 ; S i n g e t al., 1 9 9 6 ) .
MORBI-MORTALIDADE EM TRANSIO
U m a d i m e n s o p a r t i c u l a r m e n t e p o u c o c o n h e c i d a da e p i d e m i o l o g i a d o s p o v o s i n d g e n a s n o B r a s i l , e c o m a m p l o s i m p a c t o s n o p r e s e n t e e f u t u r o , diz r e s p e i t o e m e r g n c i a de d o e n a s c r n i c a s no-transmissveis, c o m o o b e s i d a d e , hipertenso arterial, diabetes m e l l i t u s tipo II, e n t r e outras. O s u r g i m e n t o desse grupo de d o e n a s c o m o e l e m e n t o s i m p o r t a n t e s n o perfil d e m o r b i d a d e e m o r t a l i d a d e ind g e n a est e s t r e i t a m e n t e a s s o c i a d o a m o d i f i c a e s n a s u b s i s t n c i a , d i e t a e ativid a d e fsica, d e n t r e o u t r o s fatores, a c o p l a d a s s m u d a n a s s o c i o c u l t u r a i s e e c o n m i c a s r e s u l t a n t e s da i n t e r a o c o m a s o c i e d a d e n a c i o n a l . N o b o j o dessas m u d a n as, verifica-se q u e , c o n c o m i t a n t e e m e r g n c i a de d o e n a s c r n i c a s no-transmissveis, h u m c r e s c e n t e n m e r o de relatos sobre a o c o r r n c i a de transtornos p s i q u i t r i c o s q u e , n o r a r o , i m p a c t a m s o b r e as c o m u n i d a d e s d e f o r m a d i s s e m i n a d a , i n c l u i n d o j o v e n s e a d u l t o s d e a m b o s os sexos. A o c o r r n c i a d e s u i c d i o , alc o o l i s m o e drogadico v e m sendo reportada e m diferentes etnias c m c r e s c e n t e n m e r o (Krthal, 2 0 0 1 ; Langdon, 1 9 9 9 ; M e i h y , 1 9 9 4 ; M o r g a d o , 1 9 9 1 ; z, 2 0 0 0 ;
Souza et al., neste volume). Observa-se tambm aumento importante das mortes por causas externas, sejam essas ocasionadas por acidentes automobilsticos e uso de maquinrio agrcola, c o m o tambm por violncia em muitos dos casos, assassinatos e mesmo massacres perpetrados por madeireiros, garimpeiros e outros invasores de terras indgenas ( C I M I , 1 9 9 6 , 1997). O conhecimento do perfil epidemiolgico em transio dos povos indgenas, considerando a grande diversidade tnica e regional na qual se inserem, reveste-se de suma importncia para orientar a organizao, planejamento e melhoria da qualidade dos servios de assistncia sade. E m geral, esses servios encontram-se voltados para lidar com determinados grupos de doenas, sobretudo as infecciosas e parasitrias, que, historicamente, tm (ou tiveram) maior peso na morbi-mortalidade indgena. A literatura sobre sade das populaes indgenas situadas nas Amricas, em particular aquelas localizadas no Canad e nos Estados Unidos, aponta para a emergncia da obesidade, hipertenso e diabetes mellitus, dentre outras, c o m o srios problemas de sade pblica ao longo das ltimas dcadas, no raro sobrepujando-se s d o e n a s infecciosas e parasitrias (Narayan, 1 9 9 6 ; Szath mary, 1994; West, 1974; Young, 1993). Ainda que esta no seja a situao epide miolgica dos povos indgenas no Brasil, h indcios claros de uma transio em curso. Povos indgenas vivendo sob regimes de subsistncia "tradicionais" (no que se refere ecologia e a l i m e n t a o ) tm atrado o interesse de epidemilo gos e de antroplogos devido aos baixos nveis tensionais que apresentam em comparao queles verificados nas populaes urbanas no-indgenas. Inmeros estudos destacam a ausncia da clssica associao entre idade e elevao dos nveis tensionais em populaes indgenas, alm da raridade de indivduos portadores de doenas cardiovasculares (Fleming-Moran & Coimbra Jr., 1990; M a n cilha-Carvalho et al., 1989; Page, 1974; Vaughan, 1978). As explicaes mais co mumente apresentadas enfocam a ausncia ou baixa exposio a conhecidos fatores de risco associados gnese desse grupo de doenas. Contudo, esse perfil tende a mudar rapidamente conforme os grupos indgenas intensificam seus contatos c o m a sociedade nacional, quando ocorre a introduo do sal, de bebidas alcolicas destiladas, de gorduras saturadas e m quantidade, associados reduo dos nveis de atividade fsica. Pesquisas conduzidas em vrias regies do mundo tm documentado a rpida emergncia de hipertenso arterial em populaes nativas passando por mudanas em seus estilos de vida (McGarvey & Schendel, 1986; Page, 1974; Sinnett et al. 1992; Vaughan, 1978).
P o u c o se s a b e a c e r c a da e p i d e m i o l o g i a da h i p e r t e n s o e m p o p u l a e s i n d g e n a s n o B r a s i l . A m a i o r i a d o s e s t u d o s s o b r e n v e i s t e n s i o n a i s foi r e a l i z a d a e m g r u p o s q u e a i n d a se m a n t i n h a m r e l a t i v a m e n t e i s o l a d o s ( F l e m i n g - M o r a n & C o i m b r a jr., 1990; Crews & Mancilha-Carvalho, 1 9 9 3 ; L i m a , 1950; Oliver etal., 1 9 7 5 ) . P o u c o s t r a b a l h o s f o r a m c o n d u z i d o s s o b r e o t e m a v i s a n d o a a v a l i a r os i m p a c t o s das m u d a n a s s o c i o c u l t u r a i s e a m b i e n t a i s e m c u r s o s o b r e os nveis t e n s i o n a i s ( C a r d o s o e t a l . , 2 0 0 1 ; C o i m b r a Jr. e t a l . , 2 0 0 1 ; F l e m i n g - M o r a n e t a l . , 1 9 9 1 ) . O c a s o d o s X a v n t e da a l d e i a d e E t n i t p a ( o u P i m e n t e l B a r b o s a ) , e m M a t o G r o s s o , ilustra b e m e s s e p r o c e s s o ( C o i m b r a e t a l . , 2 0 0 1 , 2 0 0 2 ) . N o i n c i o dos a n o s 6 0 , os X a v n t e f o r a m e s t u d a d o s p o r u m a e q u i p e c o n s t i t u d a p o r m d i c o s e a n t r o p l o g o s ( N e e l et a l . , 1 9 6 4 ) . C e r c a d e 3 0 a n o s d e p o i s , o m e s m o g r u p o foi r e e s t u d a d o e os r e s u l t a d o s a p o n t a m c l a r a m e n t e p a r a u m a t e n d n c i a d e a u m e n t o dos n v e i s t e n s i o n a i s s i s t l i c o s e d i a s t l i c o s ( T a b e l a 4 ) . E m 1 9 6 2 , as presses s i s t l i c a s e d i a s t l i c a s e s t a v a m n a faixa d e 9 4 - 1 2 6 c 4 8 - 8 0 m m H g , r e s p e c t i v a m e n t e , e n o f o r a m o b s e r v a d o s c a s o s d e h i p e r t e n s o . E m 1 9 9 0 , as m d i a s sistlicas e d i a s t l i c a s m o s t r a r a m - s e m a i s e l e v a d a s e m a m b o s os s e x o s e f o r a m d e t e c t a dos c a s o s d e h i p e r t e n s o . A i n d a c m 1 9 9 0 , n o t o u - s e t a m b m u m a c o r r e l a o p o sitiva e n t r e p r e s s o s i s t l i c a e i d a d e , i n e x i s t e n t e a n t e r i o r m e n t e . C o i m b r a Jr. e associados a r g u m e n t a m que, n o curso de quase 50 anos de c o n t a t o c o m a sociedad e n a c i o n a l , a c o n t e c e r a m m u d a n a s n o e s t i l o d e vida q u e p r e d i s p u s e r a m os X a v n t e h i p e r t e n s o e a outras d o e n a s c a r d i o v a s c u l a r e s . Por e x e m p l o , h o u v e significativo a u m e n t o nas mdias do n d i c e de massa corporal ( I M C ) dos adultos, b e m c o m o r e d u o da a t i v i d a d e fsica ( S a n t o s e t a l . , 1 9 9 7 ; G u g e l m i n & S a n t o s , 2 0 0 1 ) . A t u a l m e n t e , o arroz c o n s t i t u i a b a s e da a l i m e n t a o e o sal u s a d o diariam e n t e . A l m disso, p a r c e l a expressiva dos h o m e n s f u m a , o q u e n o era o c a s o n o passado. obesidade u m p r o b l e m a de sade e m a s c e n s o e m povos indgenas nas m a i s diversas r e g i e s d o m u n d o , c m p a r t i c u l a r n a A m r i c a d o N o r t e , O c e a nia e P o l i n s i a ( K u n i t z , 1 9 9 4 ; Y o u n g , 1 9 9 3 ) . E m r e l a o aos p o v o s i n d g e n a s n o Brasil, referncias o c o r r n c i a de o b e s i d a d e so i n c o m u n s . N o q u e t a n g e aos p r o b l e m a s n u t r i c i o n a i s , revises s o b r e o e s t a d o n u t r i c i o n a l d c p o p u l a e s i n d g e n a s p u b l i c a d a s a t o i n c i o d o s a n o s 9 0 e n f a t i z a r a m s o b r e t u d o a o c o r r n c i a da d e s n u t r i o e n e r g t i c o - p r o t e i c a c r n i c a e s e u s efeitos s o b r e o c r e s c i m e n t o fsico d e c r i a n a s ( D u f o u r , 1 9 9 2 ; S a n t o s , 1 9 9 3 ) . A i n d a q u e n o s e j a m d i s p o n v e i s dados e p i d e m i o l g i c o s c o n f i v e i s para c a r a c t e r i z a r a o c o r r n c i a e a d i s t r i b u i o d e o b e s i d a d e nas p o p u l a e s indgenas n o Brasil de forma satisfatria, de alguns a n o s para c t e m s u r g i d o u m n m e r o c r e s c e n t e d e e s t u d o s q u e c h a m a m a a t e n
Tabela 4
Fontes: C o i m b r a Jr. et al. ( 2 0 0 1 , 2 0 0 2 ) .
o para a ocorrncia da obesidade em diferentes grupos, c o m o os Borro e X a vnte em Mato Grosso (Leite, 1998; Vieira F i l h o , 1996, 2 0 0 0 ) , os Terna no Mato Grosso do Sul (Ribas & Phillipi, neste volume), os Suru em Rondnia (Santos & Coimbra Jr., 1 9 9 6 , 1 9 9 8 ) e os Gavio-Parakatej no Par (Capelli & Koifman, 2 0 0 1 ; Tavares et al., 1999). Dois casos ilustrativos das inter-relaes entre mudanas socioeconmi cas e ambientais e suas influncias sobre o estado nutricional e composio corporal de adultos so aqueles dos Suru (Santos & C o i m b r a Jr., 1 9 9 6 ) e dos X a vnte (Gugelmin & Santos, 2 0 0 1 ) . No final da dcada de 8 0 , inqurito antropo mtrico em adultos Suru mostrou que aqueles indivduos que j no estavam diretamente envolvidos em atividades de subsistncia "tradicionais" consumiam uma dieta que combinava alimentos industrializados pobres em fibras, com ele
vados teores de gorduras e/ou acares e tambm apresentavam menores nveis de atividade fsica. Esses indivduos exibiam mdias de peso b e m mais elevadas que a populao adulta Suru em geral. As diferenas alcanavam 7,6kg entre as mulheres e 5,7kg entre os homens. Os autores concluram que o segmento da populao Suru que ganhou mais peso foi aquele mais diretamente envolvido em determinadas atividades econmicas recm-introduzidas, que levaram rpida capitalizao (por meio do cultivo de caf e c o m r c i o de madeira), ocasionando mudanas importantes na dieta e nos padres de atividade fsica. Gugel min & Santos ( 2 0 0 1 ) compararam duas comunidades Xavnte c o m diferentes trajetrias de contato e alteraes em seus sistemas de subsistncia. Verificaram mdias de peso e do I M C significativamente mais elevadas naquela onde as mudanas foram mais intensas (ver tambm Leite et al., neste volume). Segundo diversos autores, o diabetes mellitus tipo II era desconhecido entre povos indgenas at a primeira metade do sculo X X . Sobretudo na Amrica do Norte, tornou-se um dos mais srios problemas de sade em diversas sociedades, por vezes apresentando prevalncias que superam aquelas reportadas para a populao e m geral (Ghodes, 1986; Narayan, 1 9 9 6 ; Szathmry, 1994; West, 1974; Young, 1993). Mudanas na dieta e em estilos de vida so considerados os principais fatores associados emergncia de diabetes em populaes indgenas. Referindo-se a grupos da Amrica do Norte, Szathmry ( 1 9 9 4 : 4 7 0 ) c o m e n t a : "...em geral, a possvel seqncia de mudanas [que levam emergncia do dia-
betes mellitus no-insulino-dependente em populaes indgenas da Amrica do Norte] pode ter sido a sedentarizao, gesto calrica gordura corporal reduo da atividade fsica, aumento na inda
e/ou de algum nutriente e desenvolvimento de
especfico, obesidade".
mudanas
na distribuio
Durante as dcadas de 1970 e 1980, a imagem de ndios obesos sofrendo de diabetes era estranha para a maioria dos antroplogos e mdicos brasileiros. A equipe mdica da Escola Paulista de Medicina liderada por Roberto Ba ruzzi, que por vrias dcadas tem realizado pesquisas e provido assistncia s populaes xinguanas, conduziu vrios inquritos que no detectaram casos de diabetes (Baruzzi & Franco, 1981; Franco, 1 9 8 1 , 1992). Diversos outros estudos sobre metabolismo de glicose foram realizados em grupos indgenas que aderiam a dietas tradicionais e m a n t i n h a m nveis de atividade fsica relativamente altos. N e n h u m a dessas pesquisas encontrou qualquer indicao de diabetes (Bloch et al., 1993; Spielman e t a l . , 1982; Vieira Filho, 1975). A primeira referncia ao diabetes mellitus em grupos indgenas no Brasil data dos anos 7 0 , e diz respeito aos Karipna e Palikr no Amap (Vieira Fi
lho, 1977). Desde ento, casos tm sido reportados em diversos outros grupos indgenas da Amaznia e Centro-Oeste, c o m o os Gavio, Boror, Xavnte e Ter na (Cardoso et al., neste volume; Tavares et al., 1999; Vieira Filho, 1 9 8 1 , 1 9 9 6 ; Vieira Filho e t a l . , 1983, 1984). No presente, no h informaes epidemiolgicas detalhadas e consistentes que permitam mapear a ocorrncia de diabetes em indgenas no Brasil. Contudo, os poucos relatos e estudos de casos disponveis na literatura sugerem fortemente tratar-se de problema de sade em franca emergncia (ver Cardoso et al. neste volume). Por exemplo, Vieira F i l h o ( 1 9 9 6 : 6 1 ) sumariza da seguinte maneira suas observaes clnico-epidemiolgicas, resultantes de duas dcadas de interao c o m os Xavnte: "Quando Xavantes de Sangradouro fsica e So Marcos, iniciei minhas visitas anuais aos ndios e de
h 20 anos, observei que eram delgados nenhum caso com sintomatologia com
com atividade diabetes
intensa,
no havendo
melito...
Nos ltimos anos, tm ocorrido entre os Xavantes
casos de diabetes obesos".
sintomato-
logia exuberante
que se tornaram
Segundo dados da
equipe de sade da Fundao Nacional de Sade (FUNASA), em Barra do Garas, responsvel pelo atendimento mdico populao Xavnte, no final da dcada de 1990 havia 72 casos de diabetes que estavam sendo acompanhados mensalmente pelo servio de sade (Coimbra Jr. et al., 2 0 0 2 ) . H uma notvel concentrao e m apenas trs terras indgenas (So Marcos, Parabubure e Sangradouro), que juntas representam 9 4 , 4 % do total. Portanto, a transio epidemiolgica que se observa nos povos indgenas no Brasil no presente, c o m a rpida emergncia de doenas crnicas no-trans missveis em vrios grupos, um tema que tender a ganhar maior visibilidade no futuro prximo, face intensidade das mudanas scio-culturais, comporta mentais e ambientais e seus impactos sobre os perfis de morbi-mortalidade.
COMENTRIOS FINAIS
At o final da dcada de 1990, os servios de sade destinados ao atendimento dos povos indgenas eram geridos pela F U N A I . E m larga medida, baseavam-se em atuaes eminentemente curativas. A continuidade da ateno bsica sade nas reas indgenas no ocorria de forma satisfatria. M e s m o nas dcadas de 1960 e 1970, quando j se dispunham de vacinas, antibiticos e outros recursos, no se conseguiu evitar que epidemias de malria, tuberculose ou mesmo de sarampo dizimassem centenas de indgenas recm-contatados no Brasil-Central e
Amaznia. Isso a c o n t e c e u sobretudo e m reas sob influncia de rodovias e m construo c o m o a Transamaznica, assim c o m o em regies sujeitas aos impactos de frentes de expanso agropastoril, c o m o nos casos de Rondnia e Roraima. M e s m o em contextos outros em que as crises decorrentes de epidemias, salvo excees, vitimaram diversos indgenas, os servios prestados pela F U N A I tendiam a ser desorganizados e, em muitas reas, espordicos. A partir de 1999, a responsabilidade pela proviso de servios de sade aos povos indgenas passou para a F U N A S A , vinculada ao Ministrio da Sade (FUNASA, 2 0 0 2 ) , concretizando a implantao de um servio de sade voltado para os povos indgenas e estruturado segundo diviso territorial em distritos (os chamados "Distritos Sanitrios Especiais Indgenas" ou D S E I s ) , vinculados ao Sistema nico de Sade ( S U S ) . No presente h 34 distritos implantados em todo o pas, em diferentes graus de estruturao . No mbito das estratgias de reestruturao do sistema de sade destinado aos povos indgenas, merece destaque a implantao de um sistema de informao. Segundo a prpria F U N A S A ( 2 0 0 2 : 1 9 ) , "... o acompanhamento e avaliade Inacompa
8
o ... [da poltica de ateno sade indgena] ter como base o Sistema formao nhados da Ateno e avaliados Sade incluiro Indgena a estrutura, SIASI... o processo Os aspectos a serem
e os resultados
da ateno
sade dos povos indgenas. trole social quanto dos problemas nico, social executadas".
O SIAS dever subsidiar compatibilidade e as prioridades
os rgos gestores
e de consituacional
indispensvel
entre o diagnstico estabelecidas
de sade identificados e poltico, visando
nos nveis e
tc-
a coerncia
entre aes planejadas
efetivamente
Vale mencionar que, no presente, aps mais de trs anos do incio
do processo de distritalizao, o SIASI ainda no disponibiliza dados demogrficos e epidemiolgicos de forma ampla. Espera-se que muito em breve essa situao seja revertida, e que sejam iniciadas anlises aprofundadas para monitorar e avaliar as condies de sade dos povos indgenas no mbito da nova poltica de ateno sade. A implementao de um sistema de informao em sade indgena de vital importncia nas mais diversas esferas. Vimos ao longo deste captulo quo precrios so os c o n h e c i m e n t o s disponveis sobre o perfil de sade/doena dos
S o b r e o processo de distritalizao da sade indgena, ver, entre outros, Athias & M a -
chado ( 2 0 0 1 ) , G a r n e l o & S a m p a i o ( 2 0 0 3 ) , Langdon ( 2 0 0 0 ) , b e m c o m o outros captulos neste volume, c o m o os de D i e h l e colaboradores e de G a r n e l o & Brando.
p o v O S i n d g e n a s n o B r a s i l . D e s n e c e s s r i o e n f a t i z a r q u e a e x i s t n c i a de registros e p i d e m i o l g i c o s s i s t e m t i c o s ser d c g r a n d e valia para fins d o p l a n e j a m e n t o , i m p l e m e n t a o e a v a l i a o d e s e r v i o s e de p r o g r a m a s d e s a d e . I n f o r m a e s c o n fiveis s o t a m b m i m p r e s c i n d v e i s para v i a b i l i z a r a n l i s e s s o b r e as m l t i p l a s e c o m p l e x a s i n t e r e l a e s e n t r e d e s i g u a l d a d e s s o c i a i s , p r o c e s s o s a d e - d o e n a e et n i c i d a d e . C o m o t i v e m o s a o p o r t u n i d a d e d e s a l i e n t a r a n t e r i o r m e n t e s o b r e os p o vos i n d g e n a s , "... coeficientes o, sobre riscos ocupacionais decorrentes de morbi-mortalidcide social so apenas metis altos... alguns fome e desnutrireflexos
e violncia
dos mltiplos
a sade,
da persistncia
de desigualdades"
( C o i m b r a Jr. & S a n -
tos, 2 0 0 0 : 1 3 1 ) . T a i s c o n h e c i m e n t o s , g e r a d o s c o m b a s e e m p a r c e r i a s e n t r e p e s quisadores, l i d e r a n a s i n d g e n a s e provedores de servios dc sade, so fundam e n t a i s para o e m b a s a m e n t o d e a t u a e s p o l t i c a s , i n c l u s i v e p o r p a r t e das c o m u n i d a d e s i n d g e n a s , e d e i n t e r v e n e s na r e a da s a d e . Espera-se a i n d a q u e , a
partir da c r e s c e n t e p a r t i c i p a o i n d g e n a n o s vrios s e g m e n t o s d o s i s t e m a d e sad e , f u t u r a m e n t e e l e s p r p r i o s v e n h a m a fazer uso c r e s c e n t e dessas i n f o r m a e s c o m vistas a d e f i n i r p r i o r i d a d e s e i m p l e m e n t a r e s t r a t g i a s m a i s a d e q u a d a s d e a t u a o dos s e r v i o s d e s a d e j u n t o s suas c o m u n i d a d e s .
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SADE BUCAL DOS POVOS INDGENAS NO BRASIL: PANORAMA ATUAL PERSPECTIVAS

Rui Arantes
b e m c o n h e c i d o que, c o m a e x p a n s o da s o c i e d a d e o c i d e n tal nas A m r i c a s , a c o n t e c e r a m d e v a s t a d o r a s e d u r a d o u r a s m u d a n a s na vida dos povos i n d g e n a s . O p r o c e s s o de c o n t a t o a c a r r e t o u profundas transforma-
e s nos mais diferentes nveis de seus sistemas scio-culturais, polticos e e c o n m i c o s , c o m r e f l e x o s n o s p a d r e s d e s u b s i s t n e i a s , n a d e m o g r a f i a e na e p i d e m i o l o g i a , s o m e n t e p a r a c i t a r a l g u m a s d i m e n s e s ( C o i m b r a Jr. et a l . , 2 0 0 2 ; R i beiro, 1956). N o q u e t a n g e ao perfil e p i d e m i o l g i c o , a i n d a q u e seja r e c o n h e c i d a a m a g n i t u d e das t r a n s f o r m a e s e x p e r i m e n t a d a s p e l o s p o v o s i n d g e n a s a o l o n g o dos l t i m o s s c u l o s , p e r m a n e c e p o u c o c o n h e c i d o . M e s m o n o s dias a t u a i s , n o possvel t r a a r o perfil e p i d e m i o l g i c o dos povos i n d g e n a s n o Brasil d e m o d o satisfatrio. O s rgos g o v e r n a m e n t a i s c o n t i n u a m a n o dispor de u m sistema de c o l e t a d e d a d o s e f i c i e n t e e c o n t n u o , g e r a n d o i n f o r m a e s esparsas e n o c o n f i veis. C o m e x c e o d e a l g u m a s p o u c a s p o p u l a e s , n e m os i n d i c a d o r e s s o c i o d e m o g r f i c o s b s i c o s , c o m o taxa d e m o r t a l i d a d e i n f a n t i l , e s p e r a n a d e vida a o n a s c e r ou principais causas de m o r b i m o r t a l i d a d e , so disponveis ( C o i m b r a Jr. & Santos, 2 0 0 0 ) . N o q u e diz r e s p e i t o s a d e b u c a l , o q u a d r o n o m u i t o d i f e r e n t e d o a p o n t a d o a c i m a , s e n d o m a r c a d o p o r u m a e s c a s s e z d e d a d o s q u e i n v i a b i l i z a o de l i n e a m e n t o de u m q u a d r o e p i d e m i o l g i c o a m p l o e robusto, q u e inclusive leve e m c o n s i d e r a o a h e t e r o g e n e i d a d e q u e c e r t a m e n t e e x i s t e n o m b i t o dos p o v o s i n d g e n a s . O s e n s o c o m u m o d e q u e os i m p a c t o s d e c o r r e n t e s d o c o n t a t o , s o b r e t u d o nas f o r m a s d e s u b s i s t n c i a , e n v o l v e n d o m u d a n a s n a d i e t a c o m a e n t r a da d e a l i m e n t o s i n d u s t r i a l i z a d o s e d o a c a r r e f i n a d o , r e p e r c u t i r a m negativa-
m e n t e na sade b u c a l . Na prtica, c o n t u d o , faltam subsdios e p i d e m i o l g i c o s q u e p e r m i t a m c o r r o b o r a r c o m c e r t e z a essa t e n d n c i a .
A DOENA CRIE: ASPECTOS ANTROPOLGICOS
EPIDEMIOLGICOS
D o p o n t o d e vista e p i d e m i o l g i c o , a c r i e a d o e n a b u c a l m a i s i m p o r t a n t e . Sua estreita ligao c o m a dieta e/ou hbitos a l i m e n t a r e s t a m b m l h e c o n f e r e r e l e v n c i a a n t r o p o l g i c a , u m a vez q u e os m e i o s d e p r o d u o d c a l i m e n t o s e pad r e s d e c o n s u m o d e d i f e r e n t e s s o c i e d a d e s h u m a n a s f a z e m - s e refletir nas c o n d i e s de sade b u c a l . E s t u d o s a n t r o p o l g i c o s b a s e a d o s na a n l i s e d e r e m a n e s c e n t e s e s q u e l e tais t m m o s t r a d o a e v o l u o da f r e q n c i a d c c r i e a s s o c i a d a a m u d a n a s n a s f o r m a s d e s u b s i s t n c i a , p a r e c e n d o ser p a r t i c u l a r m e n t e c r t i c o , d o p o n t o d c vista da e p i d e m i o l o g i a b u c a l , a t r a n s i o d c e c o n o m i a s b a s e a d a s na c a a - c o l e t a para a g r i c u l t u r a n a p r - h i s t r i a ( C a s s i d y , 1 9 8 4 ; M e i k l e j o h n e t a l . , 1 9 8 4 ; P e r z i g i a n et al., 1 9 8 4 ; R o o s e v e l t , 1 9 8 4 ) . E s t u d o s p a l e o p a t o l g i c o s d e m o n s t r a m q u e , a n t e s do a d v e n t o da a g r i c u l t u r a , as p o p u l a e s h u m a n a s a p r e s e n t a v a m u m a m e n o r prevalncia de crie. E m p o p u l a e s de c a a d o r e s e coletores, a crie ocorria e m baixa f r e q n c i a ( m e n o s d e 2 % dos d e n t e s p e r m a n e n t e s a p r e s e n t a v a m l e s e s ) e era m a i s c o m u m e m a d u l t o s d o q u e e m c r i a n a s , j nas e c o n o m i a s a g r c o l a s d o n e o l t i c o , nas q u a i s p r e d o m i n a v a u m a dieta m a i s r i c a e m c a r b o i d r a t o s , a p r e v a l n c i a de crie podia superar 2 0 % ( M e i k l e j o h n et al., 1 9 8 4 ; M o o r e & C o r b e t t , 1 9 7 1 ; P e r z i g i a n et al., 1 9 8 4 ; S c o t t & T u r n e r , 1 9 8 8 ) . N e s s a t e n d n c i a de a u m e n t o da p r e v a l n c i a d e c r i e a o l o n g o da histria h u m a n a , as l o c a l i z a e s m a i s f r e q e n t e s das l e s e s e r a m as r e g i e s d e fssulas e fissuras dos m o l a r e s e p r - m o l a r e s ( M o o r e & C o r b e t t , 1 9 7 3 ) . N a E u r o p a , foi a partir do s c u l o X V I I q u e esse p a d r o c o m e o u a m u d a r , c o m as leses passando a atingir, e m c r e s c e n t e n m e r o , t a m b m as s u p e r f c i e s lisas d o s d e n t e s . H o u v e aumento
n o s o m e n t e n o n m e r o de d e n t e s afetados, c o m o t a m b m n o de leses por ciente, possivelmente ocasionadas pelo rpido a u m e n t o do c o n s u m o de a c a r de c a n a . S e g u n d o R e n s o n ( 1 9 8 9 ) , o n d i c e de crie a u m e n t o u continuamente
n o s s c u l o s X V I I I e X I X , q u a n d o o c o n s u m o d e a c a r p a s s o u d e 1 0 - 2 0 libras para 9 0 libras per capita/ano. N o s c u l o X I X , c o m a popularizao do a c a r de ca-
na e m t o d o o m u n d o o c i d e n t a l , a c r i e passou a a s s u m i r c a r a c t e r s t i c a s p a n d m i c a s . A t e n t o , p o p u l a e s q u e n o t i n h a m a c e s s o a o a c a r de c a n a , c o m o os aborgenes australianos, apresentavam baixa prevalncia de crie. A introduo de produtos a u c a r a d o s alterou s i g n i f i c a t i v a m e n t e o q u a d r o de sade b u c a l de vrias dessas p o p u l a e s nativas, p o r v e z e s e q u i p a r a n d o o u m e s m o s o b r e p u j a n d o os n d i c e s v e r i f i c a d o s e m pases o c i d e n t a i s ( N e w b r u n , 1982).
A etiologia multifatorial da crie permite uma variedade de interpretaes a respeito das mudanas em sua prevalncia, tanto nos pases desenvolvidos c o m o nos pases em desenvolvimento. Essas mudanas esto associadas s alteraes nos hbitos alimentares (especialmente referentes ao consumo de acar), nos padres de higiene dental e no aumento de contato com o flor, seja por ingesto ou por a o local na b o c a por m e i o dos dentifrcios. Inmeros estudos tm demonstrado que, por um lado, o aumento no consumo do acar est diretamente relacionado a aumento nos ndices de crie; por outro, a utilizao do flor relaciona-se reduo desses ndices (Gustafsson et al., 1954; W H O , 1992).
ESTUDOS EPIDEMIOLGICOS EM SADE BUCAL INDGENA

A maior parte dos estudos c o m populaes indgenas situadas no Brasil e regies vizinhas, no que diz respeito ao campo da sade bucal, est ligada morfologia dentria, marcadores fisiolgicos c o m o desgaste dentrio e defeitos de esmalte, caractersticas anatmicas dos elementos dentrios, entre outros. Sobretudo, so estudos na rea da antropologia fsica/biolgica, mais especificamente sobre antropologia dentria (Scott & Turner, 1988). Os estudos em antropologia dentria trazem informaes importantes a respeito da economia e da dieta de populaes indgenas que habitavam o atual territrio brasileiro na pr-histria. Mendona-de-Souza et al. (1994) destacam a importncia da observao de fatores c o m o perda dentria, abscessos alveolares e desgaste dentrio nos estudos comparativos das doenas bucais entre grupos horticultores e caadores-coletores. C o m o exemplo, podemos citar o estudo de Rodrigues ( 1 9 9 7 ) , que c o m p a r o u duas sries esqueletais uma referente a um grupo interiorano do semi-rido pernambucano (Furna do Estrago) e outra a um grupo do litoral de Santa Catarina (Sambaqui de C a b e u d a ) . N o cemitrio de Furna de Estrago, o impacto de uma alimentao abrasiva e rica em amido repercutiu na forma de complicaes orais severas, com maior taxa de crie e ocorrncia de abcessos ainda na infncia. J a ausncia de cries e baixa ocorrncia de processos dento-maxiliares no Sambaqui de Cabeuda sugerem uma alimentao menos cariognica. Estudos c o m o o de Rodrigues permitem construir modelos bioculturais passveis de serem testados c o m materiais oriundos de outras populaes pr-histricas de diferentes partes do territrio brasileiro. Os estudos de hipoplasias de esmalte t a m b m tm sido utilizados no mbito da antropologia biolgica c o m o parmetro para avaliar o impacto das
transformaes e c o n m i c a s , sociais e culturais n o passado e n o presente ( c o m o a e m e r g n c i a da a g r i c u l t u r a , o c o n t a t o e n t r e p o p u l a e s , a o c o r r n c i a d e estresses fisiolgicos c m p o p u l a e s c o n t e m p o r n e a s devido exposio a c o n d i e s amb i e n t a i s adversas, e n t r e outros) ( C o h e n & A r m c l a g o s , 1 9 8 4 ; G o o d m a n et al., 1 9 9 1 ) . N o c a s o d e g r u p o s i n d g e n a s n o B r a s i l , p o d e m ser c i t a d o s os t r a b a l h o s d e A r a n t e s ( 1 9 9 8 ) e S a n t o s & C o i m b r a Jr. ( 1 9 9 9 ) , q u e i n v e s t i g a r a m a o c o r r n c i a d e h i p o p l a s i a s d e n t r i a s c suas r e l a e s c o m a histria d e c o n t a t o dos X a v n t e ( M a to G r o s s o ) c T u p - M o n d ( R o n d n i a e M a t o G r o s s o ) , r e s p e c t i v a m e n t e . Os estudos epideiniolgieos sobre a d o e n a crie e m p o p u l a e s indgen a s s o a i n d a e s c a s s o s n o B r a s i l , o q u e se v e r i f i c a t a m b m e m o u t r o s p a s e s das A m r i c a s . N a l t i m a d c a d a , a g r a n d e m a i o r i a dos t r a b a l h o s p u b l i c a d o s foi realizada c o m c o m u n i d a d e s nativas da A m r i c a d o N o r t e ( E s t a d o s U n i d o s c C a n a d ) (Harrison & Davis, 1 9 9 3 ; J o n e s & Phipps, 1 9 9 2 ; O ' S u l l i v a n et ah, 1 9 9 4 ; Phipps et a l . , 1 9 9 1 ; T i t l e v & B e d a r d , 1 9 8 6 ) . N e s s a l i t e r a t u r a , n o t a - s e q u e a c r i e r a m pante (de m a m a d e i r a ) u m t e m a r e c o r r e n t e nas pesquisas e sua p r e v a l n c i a m u i t o m a i s alta nas p o p u l a e s i n d g e n a s se c o m p a r a d a s s n o - i n d g e n a s desses pases, a t i n g i n d o cifras d e at 5 0 % nas p r i m e i r a s ( B a r n e s et a l . , 1 9 9 2 ; C o o k et al., 1 9 9 4 ; K a s t e et a l . , 1 9 9 2 ; M i l n e s et a l . , 1 9 9 3 ) . P e s q u i s a s c o m p a r a t i v a s e n t r e indg e n a s e n o - i n d g e n a s c o n d u z i d a s n a A m r i c a d o N o r t e i n d i c a m q u e as c o n d i e s d e s a d e b u c a l das p r i m e i r a s s o p i o r e s q u e para a p o p u l a o e m g e r a l , atingindo u m a prevalncia de crie quase duas vezes maior (Burt & Arbor, 1 9 9 4 ; G r i m et al., 1 9 9 4 ) . K m r e l a o aos idosos, o b s e r v o u - s e q u e a p r e v a l n c i a de e d e n t u l i s m o t a m b m b e m m a i o r e n t r e os i n d g e n a s ( P h i p p s et al., 1 9 9 1 ) . N o B r a s i l , m e s m o para os n o - i n d g e n a s , as i n f o r m a e s d i s p o n v e i s sob r e a o c o r r n c i a c a d i s t r i b u i o da c r i e s o m u i t o l i m i t a d a s , r e s t r i n g i n d o - s e s p o p u l a e s urbanas c, e m grande parte, baseadas e m estudos c o n d u z i d o s entre escolares ( M S , 1 9 8 8 ; N o r m a n d o & Arajo, 1 9 9 0 ; Pinto, 1 9 9 0 , 1 9 9 2 ; Viegas & V i e g a s , 1 9 8 8 ) . E s t u d o s c o m p o p u l a e s i n d g e n a s so e s p o r d i c o s , r e s t r i n g i n d o se q u a s e s e m p r e a t r a b a l h o s transversais e c o m a m o s t r a s p e q u e n a s ( A r a n t e s et a l . , 2 0 0 1 ; D e t o g n i , 1 9 9 4 ; R i g o n a t t o et a l . , 2 0 0 1 ; T r i c e r r i , 1 9 8 3 ; T u m a n g & P i e d a d e , 1 9 6 8 ) . D e s s e quadro resulta u m a grande escassez de i n f o r m a e s qualitativas e q u a n t i t a t i v a s s o b r e o e s t a d o d e s a d e b u c a l das p o p u l a e s i n d g e n a s n o B r a s i l ( T a b e l a 1 ) . N o o b s t a n t e , i n f o r m a t i v o m e n c i o n a r a l g u n s dos t r a b a l h o s q u e e n f o c a r a m essas p o p u l a e s . D o n n e l l y et a l . ( 1 9 7 7 ) c o n d u z i r a m u m a a n l i s e das c o n d i e s d e c r i e , d o e n a p e r i o d o n t a l e p l a c a b a c t e r i a n a e m trs a l d e i a s Y a n o m m i ( t o t a l i z a n d o 2 2 2 i n d i v d u o s ) , l o c a l i z a d a s na f r o n t e i r a d o B r a s i l c o m a V e n e z u e l a , c o m dife
Trabalhos publicados e m sade bucal e antropologia dentria abordando populaes i n d g e n a s d o Brasil (lista n o e x a u s t i v a ) .
A d a p t a d o de Pose ( 1 9 9 3 ) .
rentes graus de interao com a sociedade nacional. Os autores utilizaram o ndice C P O D (expressa o nmero mdio de dentes cariados, perdidos e/ou obtura dos) para medir a experincia de crie, e verificaram valores mais baixos que para outros grupos examinados na Amrica do Norte e para muitas outras regies do mundo e c o n o m i c a m e n t e mais desenvolvidas (o maior valor de C P O D encontrado foi de 2 , 4 ) . Entre as trs reas estudadas, aquela c o m presena de misso religiosa foi a que apresentou maior ndice de crie, e a rea mais isolada o menor, indicando a influncia da ocidentalizao de prticas alimentares sobre a sade bucal. Uma outra caracterstica interessante foi a diminuio do compo
nente cariado no decorrer do tempo, atribuda atrio acentuada observada nos adultos das trs reas. Enquanto o Streptococus mutans foi isolado c o m base na
placa bacteriana aproximadamente na mesma proporo nas trs aldeias, a correlao entre a presena do microorganismo e a de uma ou mais leses de crie foi significante somente para uma das aldeias, sugerindo que a presena do S. mutans no suficiente para explicar as disparidades entre os escores de C P O D . E m relao doena periodontal, os examinados apresentaram abundantes depsitos de placa, acompanhados de marcada inflamao gengival. Contudo, as bolsas periodontals e a perda ssea no foram to marcantes c o m o reportados para outras populaes com pouca higiene oral. Pereira & Evans (1975) tambm realizaram estudo entre os Yanommi, no qual avaliaram as condies de ocluso e de atrio por meio do Canadian Index e do ndice de Caractersticas Oclusais do N I D R (National Institute o f Dental Research). Apesar deste trabalho no ter tido o mesmo rigor metodolgico do anterior, os autores verificaram alta prevalncia de m-ocluso (71%) e intensa atrio dentria. Segundo os autores, a dieta dos Yanommi provocava forte atrio dentria com mudanas no plano oclusal, levando a uma relao anterior topo a topo e a uma relao classe III nos grupos mais senis. A eliminao das cspides por desgaste fisiolgico aparentemente no prejudicava a eficincia mastigatria. Puderam tambm identificar dois grupos segundo os esforos mas tigatrios: um primeiro grupo que vivia em rea de caa abundante e que tinha abraso mais intensa e m e n o r quantidade de placa; e um segundo, localizado em regio onde a caa era mais escassa e na sua a l i m e n t a o predominava o consumo de bananas e de alguns tipos de pssaros, com menor abraso e maior quantidade de placas. H vrios trabalhos sobre sade bucal abordando os povos indgenas do Parque do Xingu. importante destacar, contudo, que a diversidade de metodo logias utilizadas e os diferentes agrupamentos por faixa etria, entre outros aspectos, dificultam as comparaes e impedem o acompanhamento epidemiolgico da crie e de outros problemas de sade bucal ao longo do tempo. Apesar da notvel diversidade de povos que habitam a regio, alguns trabalhos no apresentam os dados segundo etnia. Tumang & Piedade ( 1 9 6 8 ) investigaram a prevalncia de crie no Alto Xingu e realizaram comparaes com uma amostra de no-indgenas da mesma faixa etria da cidade de Piracicaba, So Paulo. Uma limitao do trabalho que no define as faixas etrias, agrupando os resultados de acordo c o m dentio de cdua, mista e permanente. Alm da crie, foram avaliadas t a m b m a situao
periodontal usando-se o ndice Periodontal de Russel ( 1 9 5 6 ) , e a higiene oral pelo ndice de Higiene Oral Simplificado ( I H O S ) ( G r e e n e & Vermillion, 1 9 6 4 ) . E m comparao com as crianas de Piracicaba, para as alto-xinguanas foram observados ndices inferiores na dentio decdua e permanente, e superiores na dentio mista. E m relao s doenas periodontals e ao I H O S , os autores encontraram uma situao pior para os indgenas, e observaram uma correlao positiva e estatisticamente significante entre higiene oral e presena de doenas periodontals. Uma outra investigao conduzida no Alto Xingu foi a de Hirata et al. ( 1 9 7 7 ) , que realizou um estudo de prevalncia de crie em crianas entre 3-14 anos de idade empregando os ndices ceos (para dentio decdua) e C P O S (ndice semelhante ao C P O D , mas que utiliza c o m o unidade de observao as superfcies dentrias e no o elemento dentrio). O objetivo principal foi efetuar um levantamento da doena crie no intuito de subsidiar a implantao de programa preventivo. Os autores observaram um "sbito aumento perfcies cariadas" do nmero de su-
(Hirata et al., 1 9 7 7 : 1 9 3 ) para a dentadura decdua, quando
confrontados com os dados de Tumang & Piedade (1968). Comparaes entre a dentio mista e a permanente no foram possveis devido aos diferentes agrupamentos etrios utilizados. Hirata et al. ( 1 9 7 7 ) concluram que a prevalncia de crie no Alto Xingu mostrou-se alta para a dentio decdua e baixa para a permanente. Alm disso, observaram um acentuado aumento da prevalncia de crie nas meninas aps o "perodo de recluso" (fase quando as meninas pberes ficam reclusas em suas casas c o m o parte do processo de iniciao vida adulta), o que possivelmente decorre de prticas alimentares vigentes nesse perodo. Ando et al. ( 1 9 8 6 ) realizaram uma investigao epidemiolgica no Alto Xingu c o m o objetivo de verificar a efetividade de um programa preventivo baseado na aplicao tpica de flor gel implantado entre 1977 e 1982. O levantamento, realizado em 1982, incluiu 351 crianas e os resultados foram comparados c o m os de Hirata et al. ( 1 9 7 7 ) . Foi observada uma reduo mdia de 1 6 , 5 % nos valores do C P O S aps cinco anos do programa. Este trabalho tem o mrito de ser o nico referente avaliao de um programa preventivo implantado em rea indgena no Brasil. Entretanto, algumas observaes em relao sua metodologia devem ser m e n c i o n a d a s . Q u a n t o c o m p a r a o dos dados de 1977 e 1982, no explicitado se foram ou no investigados os mesmos indivduos e/ou comunidades nos dois momentos. Alm disso, no h a apresentao dos resultados segundo etnia e os autores no conduziram testes estatsticos para avaliar se a reduo encontrada foi, de fato, estatisticamente significativa.
Detogni ( 1 9 9 4 ) realizou um estudo entre os Kayab do Parque do Xingu, onde um dos focos foi discutir a possibilidade de implantao de programas de sade bucal para comunidades isoladas e a importncia da formao de agentes de sade. Os dados epidemiolgicos reportados pela autora, coletados e m 1992, por meio de um levantamento do ndice C P O D , fornecem importantes informaes sobre o perfil da doena crie na populao, mostrando valores elevados para todas as idades. O mais recente trabalho sobre a experincia de crie no X i n g u o de Rigonatto et al. ( 2 0 0 1 ) , no qual foram investigadas quatro comunidades (Yawala pit, Awet, Mehinku e Kamayur), totalizando 2 8 8 indivduos. Foram empregados os seguintes ndices: C P O D , " c e o " e o "ndice de cuidados" ou "care index" (Walsh, 1970). Este ltimo verifica a porcentagem de dentes obturados em relao ao C P O D total. Os resultados no so apresentados segundo etnia, o que justificado pelos autores devido ao reduzido n m e r o de indivduos de cada uma delas. O ndice C P O D indicou altos nveis de crie para todos os grupos etrios (5,9 para a faixa etria 11-13 anos) e baixa taxa de incorporao de servios de ateno sade bucal (verificada pelo "ndice de cuidados"). A comparao c o m os dados de Detogni ( 1 9 9 4 ) indicou que as condies de sade das etnias localizadas no M d i o X i n g u (Kayab) so piores que as de etnias do Alto Xingu, o que explicado pelos autores c o m o decorrente de diferenas na dieta e em prticas culturais e de higiene. Alm disso, as diferenas tambm devem estar associadas s atividades de educao em sade e aplicao de flor gel na regio do Alto Xingu pela Universidade de So Paulo, entre 1977 e 1982, bem com o s atividades desenvolvidas pelo programa da organizao Medicin du Mon-
de, que manteve um odontlogo por quase quatro anos na regio do Alto Xingu no final da dcada de 1980. Os Xavnte do leste de Mato Grosso constituem um outro povo que foi investigado quanto s condies de sade bucal por vrios autores. Os primeiros dados foram coletados pela equipe de James Neel em 1 9 6 2 , no Posto Indgena So Domingos (Neel et al., 1964) e revelaram uma ausncia quase total da doena crie. Alguns anos depois, Niswander ( 1 9 6 7 ) realizou investigao entre os Xavnte e os Bakair que viviam no Posto Indgena Simes Lopes, quando avaliou a ocorrncia de crie, doenas periodontals, padres de ocluso e maturao dentria, entre outros aspectos. Niswander observou ndices relativamente baixos de C P O D ( 1 , 6 para os homens e 3,2 para as mulheres) e 3 3 % de indivduos livres de cries. A diferena nas prevalncias de crie entre So Domingos e Simes Lopes j era significativa e foi explicada c o m o conseqncia do contato
com o posto do Servio de Proteo aos ndios (SPI), que introduziu o acar de cana na comunidade indgena. Niswander ( 1 9 6 7 ) no observou problemas periodontals srios, uma vez que na maior parte dos indivduos apenas gengivite foi encontrada, possivelmente indicando pequena reao periodontal em relao pobre higiene bucal apresentada. Este fato pode ser indicativo de uma "maior resistncia provocados aos fatores irritantes locais, aos efeitos benficos da estimulao gengival investigados"
por uma dieta mais dura, ou ainda
a outros fatores no
(Niswander, 1967:550). No que diz respeito ocluso, os Xavnte apresentavam arcadas largas e quase perfeitamente alinhadas; quase a totalidade dos indivduos examinados (95%) apresentavam ocluso ideal (ocluso em classe I, dentes b e m alinhados, sem apinhamentos). Na dcada de 9 0 , outros estudos foram conduzidos entre os Xavnte. Utilizando dados primrios e secundrios, Pose ( 1 9 9 3 ) realizou uma investigao comparativa sobre a sade bucal de diferentes comunidades, incluindo prevalncia de crie, ocluso e higiene oral. M a i s r e c e n t e m e n t e , Arantes et al. ( 2 0 0 1 ) realizaram um estudo na mesma comunidade Xavnte investigada por Neel et al. (1964) e Pose ( 1 9 9 3 ) . Arantes et al. (2001) avaliaram a prevalncia de crie, de periodontopatias, de m-ocluso e de necessidades de tratamento (ver tambm Arantes, 1998). H uma notvel carncia de estudos sobre as condies de sade bucal de grupos indgenas urbanizados, sendo Fratucci ( 2 0 0 0 ) uma exceo. Essa autora investigou indgenas Guaranis que vivem na periferia da cidade de So Paulo. Apesar das precrias condies de vida, c o m pouco acesso a programas preventivos e assistenciais, o estudo revelou que as condies de sade bucal so mais satisfatrias que o esperado (ver abaixo).
A MULTIPLICIDADE DE PADRES EPIDEMIOLGICOS

E m linhas gerais, nota-se uma trajetria c o m u m na sade bucal dos povos indgenas uma vez em contato permanente com sociedades ocidentais. As mudanas scio-econmicas e culturais decorrentes deste processo interferem nas formas de subsistncia e introduzem novos tipos de alimentos, particularmente os industrializados, alterando os padres de sade bucal. G e r a l m e n t e , esses grupos partem de uma situao de baixa para alta prevalncia de doenas bucais, principalmente de crie (Arantes et al., 2 0 0 1 ; Donnelly et al., 1977; Pose, 1 9 9 3 ) . E n tretanto, esse padro no pode ser tomado c o m o regra. Para ilustrar os diferentes
perfis epidemiolgicos em sade bucal que as populaes indgenas podem apresentar, exploramos a seguir trs estudos de caso, referentes aos Xavnte e Enawe n-Naw, ambos do Mato Grosso, e os Guarani, de So Paulo. Os Xavnte filiam-se lingisticarnente ao tronco Macro-J, famlia J e seu territrio se localiza no planalto central brasileiro, no leste do Estado do Mato Grosso. Atualmente, esto distribudos em seis terras indgenas e os dados aqui apresentados dizem respeito aos Xavnte da Aldeia Pimentel Barbosa (tambm conhecida c o m o Etnitpa), localizada na Terra Indgena de mesmo nome. Os Xavnte esto em contato permanente com a sociedade nacional desde a dcada de 1 9 4 0 ( C o i m b r a Jr. et al., 2 0 0 2 ; Flowers, 1 9 8 3 ; Lopes-da-Silva, 1 9 9 2 ; May bury-Lewis, 1984). Tradicionalmente, tinham sua dieta baseada na coleta de frutos e razes silvestres, caa e horticultura, principalmente do milho (Flowers, 1 9 8 3 ; G i a c c a r i a & Heide, 1972; Maybury-Lewis, 1 9 8 4 ) . Atualmente, devido a uma srie de modificaes scio-econmicas, culturais e ambientais resultantes do contato c o m a sociedade nacional, a base da dieta passou a ser o arroz (Flowers, 1983; Gugelmin, 1995; Santos et al., 1997). Ainda que os alimentos tradicionais continuem a ocupar importante espao na dieta dos Xavnte de Pimentel Barbosa, o consumo de alimentos industrializados vem aumentando significativamente nas ltimas dcadas (Coimbra Jr. et al., 2002; Gugelmin, 1995; Santos et al., 1 9 9 7 ) . Referente s prticas de higienizao bucal preconizadas pela odontologia, os Xavnte no praticam, de forma generalizada, a escovao dentria. A gua consumida pela populao oriunda de cursos d'gua e de um poo, no sendo artificialmente fluoretada. Dados epidemiolgicos colhidos entre os Xavnte de Pimentel Barbosa revelam uma clara tendncia de alterao nas condies de sade bucal ao longo do tempo, algo esperado luz da histria recente do grupo (Tabelas 2 e 3 ) . Na pesquisa realizada em 1 9 6 2 , Neel et al. ( 1 9 6 4 ) observaram uma freqncia mnima de crie ( C P O D de 0,3 para a faixa etria de 13-19 anos e 0,7 para 20-34 anos) (Pose, 1993). Naquela poca, o grupo mantinha sua dieta baseada na caa e coleta de frutos e razes silvestres, complementados pela agricultura baseada no milho, feijo e abbora. Segundo Neel et al. ( 1 9 6 4 ) , os nveis de crie observados por ocasio da pesquisa nos anos 6 0 , eram prximos aos reportados para aborigines australianos que ainda no tinham sido expostos dieta europia. Trs dcadas depois, Pose ( 1 9 9 3 ) , com base em dados coletados em 1 9 9 1 , revelou um quadro distinto, caracterizado por valores mais elevados do C P O D em praticamente todas as faixas etrias. Os valores do C P O D encontrados por esta autora oscilaram entre 0,3 (aos 6-12 anos) a 13,8 (45 ou mais). Para a faixa etria
Mdias do ndice C P O D resultantes de l e v a n t a m e n t o s epidemiolgicos
realizados entre X a v u t e
e m diferentes o c a s i e s , s e g u n d o i d a d e , sexos c o m b i n a d o s . C o m u n i d a d e d e P i m e n t e l B a r b o s a (Etitpa), M a t o Grosso.
N o t a : V a l o r e s p a r a 1 9 6 2 e 1 9 9 1 obtidos de Pose ( 1 9 9 3 ) , e para 1 9 9 7 de A r a n t e s et al. ( 2 0 0 1 )
Tabela 5
Mdias e desvios-padro ( D P ) do ndice e c o resultantes de l e v a n t a m e n t o s
epidemiolgicos
r e a l i z a d o s e n t r e X a v n t e e m d i f e r e n t e s o e a s i e s . s e g u n d o i d a d e , sexos c o m b i n a d o s C o m u n i d a d e de P i m e n t e l B a r b o s a ( E t i t p a ) , M a t o G r o s s o .
N o t a : V a l o r e s para 1 9 0 1 o b t i d o s d e Pose ( 1 9 9 5 ) , e para 1 9 9 " d e A r a n t e s et al. ( 2 0 0 1 ) .
2 0 - 3 4 a n o s , o v a l o r d o C P O D a u m e n t o u n u m a m a g n i t u d e d e 11 v e z e s ( d e 0 , 7 para 8 , 1 ) e n t r e 1 9 6 2 e 1 9 9 1 . P o r t a n t o , a c o m p a r a o dos dados de N e e l et al. ( 1 9 6 4 ) e Pose ( 1 9 9 3 ) e v i d e n c i a u m a m a r c a d a d e t e r i o r a o das c o n d i e s d e sade b u c a l , c e r t a m e n t e i n f l u e n c i a d a p e l a s m u d a n a s o c o r r i d a s n a d i e t a e h b i t o s alimentares e x p e r i m e n t a d o s pelos X a v n t e . Tal t e n d n c i a e c o n f i r m a d a pelos resultados derivados de outro inqurito r e a l i z a d o e m 1 9 9 7 , n a m e s m a c o m u n i d a d e d e P i m e n t e l B a r b o s a ( A r a n t e s , 1 9 9 8 ; A r a n t e s et a l . , 2 0 0 1 ) . K m r e l a o a o s e s t u d o s a n t e r i o r e s , os v a l o r e s d e C P O D m o s t r a r a m - s e m a i s e l e v a d o s c m t o d a s as f a i x a s e t r i a s ( T b e l a 2 ) . K m 1 9 9 7 , os v a l o r e s d e C P O D v a r i a v a m d e 1,1 ( 6 - 1 2 a n o s ) a 1 7 , 7 ( 4 5 o u m a i s ) . A m e s m a t e n d n c i a p o d e ser o b s e r v a d a c m r e l a o d e n t i o d e c d u a ( T a b e l a 3 ) . O s r e s u l t a d o s d e s t e e s t u d o a p o n t a m c l a r a m e n t e para u m q u a d r o de d e t e r i o r a o das c o n d i e s de s a d e b u c a l a o l o n g o d o t e m p o , da d o e n a c r i e e m p a r t i c u l a r , e m p r a t i c a m e n t e todas as faixas e t r i a s . O s a u t o r e s d e s t a c a m a o c o r r n c i a e n t r e os X a v n t e d e u m a t e n d n c i a inversa a o q u e se t e m o b s e r v a d o e m e s t u d o s e p i d e m i o l g i c o s e n f o c a n d o n o - i n d g e n a s c o n d u z i d o s e m vrias r e g i e s d o B r a s i l , n a s q u a i s os n d i c e s d e c r i e v m a p r e s e n t a n d o u m a t e n d n c i a d e q u e d a a o l o n g o d o t e m p o ( D i n i et a l . , 1 9 9 9 ; F r e y s l e b e n e t a l . , 2 0 0 0 ; M S , 1 9 9 6 ; N a r v a i , 2 0 0 0 ) . U m o u t r o a s p e c t o i m p o r t a n t e o b s e r v a d o p o r P o s e ( 1 9 9 3 ) diz r e s p e i t o v a r i a o n o s p a d r e s d e s a d e b u c a l e n t r e as c o m u n i d a d e s X a v n t e . E s s a a u t o r a dividiu os X a v n t e e m trs g r u p o s s e g u i n d o c r i t r i o s a n t r o p o l g i c o s , q u e l e v a r a m e m c o n s i d e r a o a i n t e n s i d a d e e as c a r a c t e r s t i c a s d o c o n t a t o , c o n t i n u i d a d e o u n o n o s territrios o r i g i n a l m e n t e o c u p a d o s e os a g e n t e s d e c o n t a t o ( e n t i d a d e s gov e r n a m e n t a i s o u m i s s e s r e l i g i o s a s ) . As c o m p a r a e s m o s t r a r a m q u e o g r u p o c u ja s u b s i s t n c i a e estilo de vida e s t a v a m m a i s p r x i m o s d o p a d r o " t r a d i c i o n a l " X a v n t e a p r e s e n t a v a u m a p r e v a l n c i a d c c r i e s i g n i f i c a t i v a m e n t e m a i s b a i x a q u e os d e m a i s ( T a b e l a 4 ) . P o s e c o n c l u i q u e as d i f e r e n a s n a f o r m a e n a v e l o c i d a d e d e c o n t a t o e n t r e os g r u p o s os e x p u s e r a m a d i f e r e n t e s d e t e r m i n a n t e s , p r o d u z i n d o nveis m a i s altos d e p r e v a l n c i a da d o e n a c r i e n o s g r u p o s q u e t i v e r a m u m m a i o r c o n t a t o e m u d a n a s m a i s i n t e n s a s e m s e u e s t i l o d c vida e d c d i e t a . i m p o r t a n t e i n d i c a r , c o n t u d o , q u e h e v i d n c i a s q u e s u g e r e m q u e t e m po d e c o n t a t o e fatores a s s o c i a d o s n o so d e t e r m i n a n t e s q u e e x p l i q u e m , na total i d a d e , a trajetria d e t r a n s f o r m a o da s a d e b u c a l i n d g e n a . A n l i s e c o m p a r a t i va d e dados c o l e t a d o s c o m b a s e e m p e s q u i s a s c o n d u z i d a s e n t r e os X a v n t e , E n a w e n - N a w e G u a r a n i d e S o P a u l o , ilustra esse p o n t o . S e c o m p a r a d o s aos X a v n t e , o c o n t a t o d o E n a w e n - N a w b a s t a n t e rec e n t e , u m a v e z q u e a c o n t e c e u e m m e a d o s da d c a d a d e 1 9 7 0 . F a l a n t e s da l n
M d i a s e d e s v i o s - p a d r o ( D P ) d o n d i c e C P O D p a r a trs c o n j u n t o s d e g r u p o s X a v n t e , M a t o G r o s s o .
Adaptado de Pose ( 1 9 9 3 ) .
gua Aruk e localizados e m Mato Grosso, sua subsistncia baseada na caa, coleta, pesca e no cultivo da mandioca e milho. A coleta est relacionada principalmente castanha-do-Brasil, buriti, bacaba, pequi e pequi, bem c o m o alguns tipos de insetos, cogumelos e mel. A pesca tem grande importncia na economia do grupo. Mingaus de mandioca e de milho adocicados, geralmente c o m m e l , so parte importante da dieta dos Enawen-Naw. Detogni ( 1 9 9 5 ) destaca que os hbitos alimentares tradicionais dos Enawen-Naw so altamente cariogni cos, envolvendo uma a l i m e n t a o adocicada, pastosa, rica e m amido. Os alimentos slidos geralmente so partidos em pedaos antes de serem levados boca, diminuindo a possibilidade de auto limpeza dos dentes. Este padro diettico resultou em pssimas condies de sade bucal mesmo antes do contato. C o m o mostram as Tabelas 5 e 6, que c o m p a r a m os ndices C P O D e " c e o " mdios dos Xavnte de Pimentel Barbosa e dos Enawen-Naw, existem diferenas marcantes em todas as faixas etrias. Os valores so duas ou at trs vezes maiores para os Enawen-Naw. Os Xavnte de Pimentel Barbosa, apesar de estarem e m contato permanente c o m a sociedade nacional h mais de meio sculo, ainda apresentam uma dieta que inclui vrios componentes oriundos das atividades de horticultura, caa e coleta, muitos deles duros e pouco cariogni cos. No obstante, c o m o j apontado, m e s m o entre os Xavnte, o c o n s u m o de alimentos industrializados, e do acar em particular, j se faz refletir nos ndices de crie (Arantes et al., 2 0 0 1 ) . A situao dos Guarani do Estado de So Paulo, que vivem e m pequenas reas litorneas e t a m b m na periferia da capital, bastante precria. C o m uma agricultura frgil, em parte devido ausncia de reas de cultivo, depen
M d i a s d o n d i c e C P O D p a r a os X a v n t e d e P i m e n t e l B a r b o s a ( E t n i t p a ) e p a r a os E n a w e n - N a w s e g u n d o i d a d e , sexos c o m b i n a d o s . M a t o G r o s s o .
N o t a : V a l o r e s p a r a os X a v n t e o b t i d o s d e A r a n t e s et al. ( 2 0 0 1 ) , e p a r a os E n a w e n - N a w d e D e t o g n i
(1995).
Tabela 6
M d i a s d o n d i c e C P O D p a r a os G u a r a n i , s e g u n d o i d a d e , sexos c o m b i n a d o s . C o m u n i d a d e M o r r o da S a u d a d e , S o P a u l o .
N o t a : Valores obtidos de F r a t u c c i ( 2 0 0 0 ) .
dem da venda de artesanato e de palmito, b e m c o m o da mendicncia nos centros urbanos prximos s suas reas. Notcias recentes publicadas pela imprensa e reunidas pelo Instituto S o c i o a m b i e n t a l (ISA, 2 0 0 0 ) relatam a luta para a demarcao de algumas reas e as tentativas de auto-organizao em curso. Fratucci ( 2 0 0 0 ) conduziu um levantamento das condies de sade bucal na aldeia Guarani Morro da Saudade, Distrito de Parelheiros, na periferia da capital paulista. Essa aldeia, fundada e m 1 9 5 8 , possui aproximadamente 4 0 0 moradores. Utilizando os critrios da Organizao Mundial da Sade ( O M S ) , a autora enfocou o ndice de crie ( C P O D ) , as condies periodontals (utilizando o "ndice Periodontal Comunitrio" I P C ) , as oclusopatias (usando o "ndice Esttico Dentrio" I E D ) e a fluorose. C o n c l u i u que a situao em Morro da Saudade apresentava uma severidade menor que a observada em estudos realizados no M u n i c p i o de So Paulo e t a m b m no Estado de S o Paulo. E n t r e os Guarani, o ndice C P O D aos 12 anos foi de 2,2, e 4 4 % das crianas estavam livres de crie (Tabelas 6 e 7 ) . E m relao s oclusopatias, 8 5 , 7 % apresentou ocluso normal aos 12 anos, segundo o I E D . Apesar das crianas Guaranis de 12 anos estarem dentro das metas da O M S - F D I para o a n o 2 0 0 0 ( C P O D < 3,0 aos 12 anos), o componente cariado correspondeu a 8 6 , 8 % do ndice C P O , indicando a falta de acesso aos servios e uma tendncia de acmulo de necessidades c o m o aumento da idade. E m termos comparativos, dados levantados pela Secretaria Estadual de Sade do Estado de So Paulo em crianas no-indgenas apontam para ndices mais elevados tanto em residentes em municpios de pequeno porte sem gua fluoretada ( C P O D de 4 , 8 aos 12 anos), c o m o para o estado c o m o um todo ( C P O D de 3,7 aos 12 anos) ( F S P - U S P , 1997; S E S - S P / F S P - U S P , 1 9 9 9 ) . surpreendente que as condies de sade bucal dos Guarani de So Paulo apresentem-se c o m o mais satisfatrias que o de outros segmentos populacionais do mesmo municpio e do Estado, dadas s condies scio-econmicas e de sade a que esto expostos. A breve anlise comparativa acima, que envolveu exemplos dos Xavnte, Enawen-Naw e Guarani, revela que existem grandes variaes epidemiol gicas nas condies de sade bucal entre os povos indgenas, e mesmo internamente a eles. Procurou-se enfatizar que tempo de contato, tomado isoladamente, uma varivel pouco satisfatria para explicar a trajetria das mudanas na sade bucal. As diferenas resultam de influncias de determinantes scio-eco nmicos, ambientais e culturais altamente complexos e diversificados, que assum e m contornos particulares a depender da etnia indgena.
M d i a s d o n d i c e c e o p a r a os X a v n t e d e P i m e n t e l B a r b o s a ( E t n i t p a ) , os E n a w e n - N a w e os G u a r a n i ( M o r r o da S a u d a d e ) , s e g u n d o i d a d e , sexos c o m b i n a d o s . M a t o G r o s s o e S o P a u l o .
N o t a : V a l o r e s p a r a os X a v n t e obtidos d e A r a n t e s e t a l . ( 2 0 0 1 ) , p a r a os E n a w e n - N a w d e D e t o g n i ( 1 9 9 5 ) e p a r a os G u a r a n i d e F r a t u c c i ( 2 0 0 0 ) .
ORGANIZAO COBERTURA DOS SERVIOS DE SADE BUCAL
O processo de formulao de uma poltica nacional para sade do ndio vem sendo discutido de forma mais especfica desde a I C o n f e r n c i a Nacional de Proteo Sade do ndio, que ocorreu em 1986. Os caminhos apontados pelas I e II Conferncias Nacionais de Sade para os Povos Indgenas consolidaram-se somente em 1 9 9 9 , c o m a criao dos Distritos Sanitrios Especiais Indgenas ( D S E I s ) . Esta proposta foi oficializada em 1999 pela Lei 9 . 8 3 6 , cujo projeto foi apresentado pelo Deputado Srgio Arouca em 1994. Baseia-se nos princpios gerais do relatrio final da II Conferncia Nacional de Sade para os Povos Indgenas ( 1 9 9 3 ) , e determina que o modelo adotado para a ateno de sade do ndio "deve se basear em uma abordagem da assistncia demarcao sade, saneamento de terras, educao diferenciada bsico, e global, contemplando meio aspectos ambiente, (Pellegrini, nutrio, e integrao habitao,
sanitria
institucional"
2 0 0 0 : 1 4 1 ) . Alm disso, estabelece que o Estado deve proporcionar os meios ne
cessrios para as comunidades indgenas melhorar e exercer o controle sobre sua sade, e no meramente fornecer servios mdicos. O D S E I uma unidade organizacional de responsabilidade da Fundao Nacional de Sade ( F U N A S A ) , estabelecida c o m base em uma ou mais etnias e territrios definidos por critrios scio-culturais, geogrficos, epidemiol gicos e de acesso aos servios. Essa unidade organizacional deve contar c o m uma rede prpria de servios nas terras indgenas, capacitada para aes bsicas sade e articulada com a rede regional para procedimentos de mdia e alta complexidade. A participao indgena garantida pelos Conselhos Distritais de Sade, de composio paritria entre usurios indgenas, prestadores de servios e profissionais de sade. Para viabilizar o funcionamento dos D S E I s , foram firmados convnios c o m organizaes no-governamentais, associaes indgenas, universidades e municpios. A F U N A S A tem se deparado c o m muitas dificuldades para colocar e m funcionamento o modelo proposto. Alm das dificuldades de recrutamento de pessoal c o m perfil adequado para atuao em contextos interculturais, o que gera grande rotatividade profissional e interrupo das aes, a pouca capacidade administrativa por parte das convenentes tambm tem dificultado a implantao efetiva dos D S E I s . Para facilitar a sistematizao da ateno sade bucal nos D S E I s , a F U N A S A , utilizando-se do D E S A I (Departamento de Sade do ndio), promoveu ao longo de 1999 e 2 0 0 0 vrias oficinas das quais participaram odontlogos dos 34 distritos sanitrios, quando foram discutidas as diretrizes para os servios de sade bucal dos povos indgenas. Pode-se dizer que as aes propostas esto em consonncia c o m a Norma Operacional Bsica ( N O B / 9 6 ) e a Norma Operacional de Assistncia Sade ( N O A S / 0 1 ) , e esto divididas em procedimentos coletivos e individuais. Os procedimentos coletivos, segundo as diretrizes do D E S A I , so aqueles que visam a promoo e a preveno em sade bucal. So de baixa complexidade, podem ser executados pelo agente indgena de sade (AIS), pelo atenden te de consultrio dentrio ( A C D ) ou pelo t c n i c o de higiene dental ( T H D ) e compreendem as seguintes atividades: educao em sade bucal, atividades com flor, higiene bucal supervisionada e levantamento coletivo de necessidades. Este ltimo item colocado "a ttulo de sugesto", tendo o objetivo de se constituir em "instrumento de de planejamento atendimento de vigilncia epidemiolgica e deve ser utilizado subsidiando com a finalidapara
das aes de odontologia, e orientando
o agendamento
individual
a freqncia
da participao
nos p r o c e d i
mentos
coletivos"
( D E S A I , 2 0 0 0 ) . Depreende-se que no se trata de um levanta-
mento epidemiolgico no sentido estrito, uma vez que no necessariamente conduzido por odontlogos. Os procedimentos individuais esto divididos em trs nveis. O primeiro tem por objetivo o "controle da infeco intra bucal", incluindo algumas atividades que podem ser realizadas pelo pessoal auxiliar (remoo de trtaro e aplicao de selantes), enquanto outras exclusivamente pelo cirurgio dentista, c o m o exodontias, tratamento restaurador atraumtico e pulpotomias. N o segundo, o objetivo a reabilitao funcional e social do paciente por meio da reconstitui o esttica c o m resinas, prteses unitrias, prteses parciais ou totais. O terceiro consiste na definio de um sistema de referncia e contra referncia para as especialidades. As diretrizes para ateno sade bucal nos D S E I colocam a sistemati zao das informaes c o m o meta de trabalho, incluindo a organizao de um fluxo de informaes relacionadas qualidade dos servios, produtividade, ao controle e vigilncia epidemiolgica. Indica-se que essas aes devem ser realizadas no mbito das atividades de ateno sade e no de forma paralela. Os dados resultantes alimentaro o SIASI (Sistema de Informao de A t e n o Sade Indgena) c o m base em cada D S E I . Prope-se que os dados devero ser coletados diariamente "na rotina dos servios, padronizados para a aplicao de indicadores atravs de formulrios de avaliao e processos
do programa o d o n t o l
gico" (Oliveira-S, 2000:2). Segundo Oliveira-S ( 2 0 0 0 ) , o D E S A I no pretende planejar e executar um levantamento epidemiolgico nacional de sade bucal enfocando os povos indgenas. A inteno alimentar o SIASI por meio dos dados coletados na "rotina dos servios". H aqui uma questo importante a se considerar: a rotina dos servios no possibilita um conhecimento adequado das realidades epidemiolgicas de cada comunidade, j que o conjunto de indivduos que buscam os servios no reflete as reais condies de sade bucal da coletividade. Alm disso, geralmente no constituem amostras representativas no que tange idade e gnero, dentre outros atributos. C o m o enfatizado ao longo deste trabalho, h uma notvel carncia de dados que permitam, mesmo em linhas gerais, uma aproximao das condies de sade bucal dos povos indgenas no Brasil. de fundamental importncia que condies locais sejam minimamente caracterizadas para a implantao de um programa de sade bucal. S e m o conhecimento prvio da situao de sade bucal no possvel estabelecer metas para os programas e, conseqentemente, no possvel avaliar a efetividade dos mesmos. As metas a serem alcanadas pe
lo programa de sade bucal de um determinado D S E I provavelmente no sero as mesmas de outro, c o m contingente populacional distinto, apresentando diferentes composies etrias, hbitos alimentares e formas de insero no mercado regional, entre outros. O s estudos de caso Xavnte, Enawen-Naw e G u a r a n i ilustram esse ponto. Uma outra questo fundamental na i m p l e m e n t a o dos programas de sade bucal nos D S E I s a necessidade de priorizar a dimenso preventiva, principalmente propiciando acesso aos dentifrcios fluoretados de forma sistemtica e fluorterapia por m e i o do uso tpico do flor. Existem atualmente cerca de 150 odontlogos contratados pelos 34 D S E I s no Brasil, responsveis pelo atendim e n t o de u m a populao de aproximadamente 3 5 0 mil pessoas, c o m uma demanda acumulada por trabalhos curativos muito grande. S o m e n t e c o m um programa preventivo eficaz ser capaz de diminuir a demanda a mdio e longo prazo. Para tal, a dimenso preventiva dever estar intimamente acoplada a aes educacionais. Para serem b e m sucedidos, programas comunitrios de sade e educao devero levar em considerao o contexto sociocultural, poltico e econmico de cada comunidade, algo que demanda cuidadoso planejamento e continuidade das aes ao longo do tempo. Apesar de todas as dificuldades envolvidas na implantao e no funcionamento dos D S E I s , modificaes importantes tm sido observadas em relao ateno sade bucal dos povos indgenas, c o m o maior esforo de organizao, criao de um servio m n i m o de ateno sade bucal, aumento do quadro de profissionais e estabelecimento de um sistema de informaes. Este conjunto de fatores tem trazido novas perspectivas para a sade bucal dos povos indgenas, mas h ainda muito a se trilhar.
Referncias
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ASPECTOS ALIMENTARES NUTRICIONAIS DE MES CRIANAS INDGENAS TERNA, MATO GROSSO DO SUL Dulce Lopes Barboza Ribas, Snia Tucunduva Philippi
As transformaes no perfil de sade apresentam peculiaridades e sofrem mudanas e m espaos de t e m p o relativamente curtos, c o m o as identificadas em comunidades indgenas, nas quais o aumento das taxas de natalidade e a elevada incidncia de doenas infecciosas na infncia coexistem com o a u m e n t o das doenas crnicas no transmissveis, alcoolismo e violncia. As comunidades indgenas so afetadas ainda por problemas de contaminao ambiental, esgotamento de recursos naturais, comprometimento das atividades de subsistncia e dependncia por produtos industrializados (Ribas, 2 0 0 1 ) . O registro e a anlise dessas modificaes so de grande importncia para o entendimento dos determinantes do processo sade-doena nessas comunidades. As dificuldades e as limitaes para tal se inserem na complexidade dos fenmenos sociais e m que vivem as sociedades indgenas, somadas existncia de informaes parciais e fragmentadas, muitas vezes indisponveis para anlise. Os estudos epidemiolgicos voltados para a anlise dos determinantes de mudanas mostram c o m o modificaes nos padres econmicos e sociais interferem nos perfis de mortalidade e morbidade na populao, tendo efeito sobre doenas infecciosas e t a m b m sobre doenas crnicas no transmissveis. E m consonncia c o m a transio epidemiolgica e demogrfica, esto ocorrendo mudanas nos padres alimentares e nutricionais das populaes indgenas, revelando a complexidade dos modelos de c o n s u m o e de seus fatores determinantes, onde dficits nutricionais e obesidade coexistem, marcados por alteraes nos nveis de atividade fsica e composio da dieta (Oliveira & T h b a u d Mony, 1997). Este estudo aborda o estado nutricional de crianas menores de c i n c o anos e suas mes, relacionando condies socioeconmicas, ambientais e o atual estilo de vida em comunidades Terna do Mato Grosso do Sul.
POPULAO MTODOS
Os Terna
A populao estudada pertence ao subgrupo Guan-Txan, remanescentes da famlia Aruk. Guimares Rosa (1985:93-95), grande escritor brasileiro, descreveu os Terna por meio da lngua: "Conversa t-los coloquiar mente gutural, e sem molezas tei seus falantes, entre si, em seu rpido, no guarani, lngua pouca. A surpresa que deram foi ao escurspido idioma. Uma lngua no propriaoclusiva respeiln-
no nasal, no cantada;
mas firme, contida, pronto
para gente enrgica
e terra fria. Respeitei-a, cultura velhssima
como se representasse mistrio".
alguma
(....) Toda
gua so rastros de velho
Agricultores, c o m reas cultivadas ao redor da aldeia, plantavam mandioca, abbora, batata doce, pimenta, milho e feijes. A terra no gerava renda; basicamente servia para instalar moradias e produzir alimentos de subsistncia. A unidade econmica era a famlia extensa, c o m atividades de plantio de roas, coleta de razes e frutos silvestres, combinadas c o m a caa e a pesca ( O b e r g , 1949). A diviso do trabalho reservava ao h o m e m a caa, a pesca, o plantio e as atividades guerreiras, deixando mulher o preparo dos alimentos, a coleta de frutos e razes silvestres, a cermica e a fiao (Silva, 1949). A terra continua sendo o espao da sobrevivncia e reproduo, onde se realiza a cultura, onde se criou o mundo, onde descansam os antepassados, alm de ser um local onde Os Terna se apropriam dos recursos naturais e garantem sua subsistncia fsica. A apropriao de recursos naturais no se resume em produzir alimentos, mas consiste em extrair matria-prima para a construo de casas, para produo de enfeites e artesanatos e para a extrao de ervas medicinais, que exigem determinadas condies ecolgicas para se reproduzirem. E , sobretudo, um espao simblico em que as pessoas travam relaes entre si, com a natureza e c o m seus deuses (Fernandes, 1993). As primeiras reservas indgenas T e r n a datam de 1 9 0 4 , c o m o c o n s e qncia da ao de Rondon frente da Comisso de Linhas Telegrficas. E n tende-se por "reserva" uma rea territorial destinada ao aldeamento de indgenas, sendo que n e m sempre essas reas coincidiam c o m as terras tradicionalmente ocupadas pelas respectivas comunidades e muitas vezes ocorria justaposio de grupos, provocando disputas e graves conflitos internos. A formao de reservas prximas de vilarejos evidencia o r e c o n h e c i m e n t o dos direitos indgenas a um territrio, ao mesmo tempo em que, ao agrup-los, libera grandes reas
para o povoamento da regio e impulsiona a integrao sociedade envolvente (Pauletti, 2 0 0 0 ) . C o m relao s reas indgenas analisadas neste estudo, a rea Buriti foi demarcada em 23 de dezembro de 1 9 2 7 , c o m 2 . 0 9 0 hectares, sendo instalada pelo Servio de Proteo aos ndios (SPI) em 1928 e homologada em 1991. Nela localizam-se atualmente as aldeias Buriti, gua Azul e Crrego do Meio. A rea Buritizinho, situada no Municpio de Sidrolndia, foi demarcada em 9 de julho de 1 9 8 4 c o m 10 hectares. Esta rea possui apenas uma aldeia, denominada aldeia Terer.
Coleta de dados
Foi realizado estudo descritivo e analtico, de carter transversal, em quatro aldeias Terna (Buriti, Crrego do Meio, gua Azul e Terer), localizadas nos municpios de Dois Irmos do Buriti e Sidrolndia, Mato Grosso do Sul. Foram avaliadas 351 crianas de 0-59 meses de idade, correspondendo a 9 8 % da populao menor de cinco anos, e suas respectivas mes, num total de 185 mulheres. Foram analisadas variveis scio-econmicas (renda per capita e escola-
ridade da m e ) , ambientais (utilizao da terra disponvel, existncia de roas, pomares e hortas), antropomtricas (peso e estatura) e freqncia de alimentos. A avaliao qualitativa do consumo alimentar foi realizada por meio de questionrio de freqncia, que consistia em uma lista de alimentos agrupados segundo a composio nutricional e de uma seo de respostas sobre a freqncia de consumo de cada alimento. A tcnica de antropometria adotada foi baseada e m recomendaes da Organizao Mundial da Sade ( O M S ) e no Anthropometric Reference Manual (Lohman et al., 1988; W H O , 1995). Standardization
A coleta de dados foi efetuada entre julho e dezembro de 1999. Os domiclios foram visitados por entrevistadores treinados e um guia indgena, especialmente indicado pelo cacique de cada aldeia, para o a c o m p a n h a m e n t o dos trabalhos. Foram realizados contatos prvios c o m lideranas indgenas, c o m o intuito de obter anuncia das comunidades, sendo o projeto aprovado pelo C o mit de tica da Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo e da Comisso Nacional de tica em Pesquisa.
RESULTADOS
Mudanas nas reas indgenas

E m linhas gerais, o atual modo de produo agrcola Terna consiste na utilizao escalonada do a m b i e n t e , mas sem a possibilidade de deslocamentos das plantaes devido reduo territorial. Os Terna no atingem altos ndices de produo agrcola, mas contam c o m uma pequena produo que lhes permite manter contatos comerciais c o m a sociedade regional. U m a roa produtiva que garanta a subsistncia a aspirao de todo Terna. Quanto utilizao da terra disponvel, foi identificada a existncia de 7 9 , 5 % de domiclios c o m roas, 5 4 , 8 % c o m pomar e 8,6% c o m hortas. Na ltima safra, 6 6 , 3 % das famlias destinaram a produo exclusivamente para o consumo prprio, 2 9 , 5 % comercializaram os produtos e 4 , 2 % distriburam-na entre outras famlias da comunidade. Cada famlia possua uma rea disponvel para o plantio variando de 1 a 10 hectares, c o m predomnio de reas menores. No existe delimitao das reas c o m cercas, mas todos tm claro os limites e o respeito para com a terra alheia e os produtos do trabalho. Foram observadas reas c o m u n s , c o m o pomares, trechos de circulao entre as casas e pequenas capoeiras, de onde retiram madeira, taquaras, sementes, corantes, palha e frutos. Alm das roas e capoeiras, no h trechos de mata com cobertura vegetal suficiente que permita a caa. importante lembrar que, para que um povo indgena possa sobreviver e se reproduzir, necessita mais terra do que a que utiliza simplesmente para plantar. Os Terna utilizam critrios particulares para classificar o espao destinado s plantaes. As capoeiras so destinadas para o descanso da terra, para reproduo de pequenos animais e para a obteno de materiais simblicos utilizados nos rituais e tratamentos de sade. Todos tm acesso terra e esse acesso efetivado por meio do trabalho que cada famlia desenvolve numa determinada poro do territrio. Na rea Buritizinho, onde se localiza a Aldeia Terer, no existe a disponibilidade territorial necessria para implementao de roas, uma vez que a rea total da aldeia corresponde a 10 hectares. Nesse exguo espao esto distribudos 62 domiclios, casa de reza, escola, centro de reunies, campo de futebol e horta comunitria. A organizao circular das longas casas de teto arqueado, onde residiam vrias famlias, foi substituda pelo a l i n h a m e n t o residencial. Na avaliao da
d e n s i d a d e f a m i l i a r , a m d i a d e pessoas r e s i d e n t e s p o r d o m i c l i o d e 6 , 8 m o r a d o res, c o m d e s v i o p a d r o d e 2 , 9 .
Trabalho, estudo e sobrevivncia
H o m e n s e m u l h e r e s T e r n a c o m m a i o r escolaridade trabalham nos municpios v i z i n h o s o u o c u p a m p o s i e s n a e s c o l a e n o s e r v i o d e s a d e da p r p r i a a l d e i a . O s d e m a i s t r a b a l h a m c m s e r v i o s o c a s i o n a i s . As m u l h e r e s c o n s t i t u e m m o - d e o b r a para s e r v i o s d o m s t i c o s o u n o p o s s u e m q u a l q u e r a t i v i d a d e remunerada.
O b s e r v a m - s e b a i x o s nveis d c e s c o l a r i d a d e m a t e r n a e m todas as c o m u n i dades: 1 2 , 3 % n o r e c e b e r a m n e n h u m a i n s t r u o e s c o l a r , 6 6 , 0 % p o s s u a m d e 1 a 4 a n o s d e e s t u d o , 1 9 , 8 % d c 5 a 8 e 1,9% a c i m a d e 8 a n o s . C o m r e l a o r e n d a f a m i l i a r per capita, o b s e r v a - s e b a i x a r e n d a e m to-
das as c o m u n i d a d e s e s t u d a d a s , o n d e 8 7 , 7 % e n c o n t r a v a m - s e n a faixa d e 0 a 0 , 5 s a l r i o m n i m o . V a l e m e n c i o n a r q u e a g a r a n t i a da s o b r e v i v n c i a p a r a a m a i o r i a das f a m l i a s e s t u d a d a s d e p e n d e d o r e s u l t a d o da p e q u e n a p r o d u o a g r c o l a o u de cestas bsicas recebidas por programas assistenciais.
Mes e crianas
A Tabela 1 a p r e s e n t a as c o n d i e s d c n a s c i m e n t o das c r i a n a s "Terna. Para as 1 9 2 c r i a n a s q u e t i n h a m registro d o p e s o a o n a s c e r , o b s e r v a r a m - s e 1 2 , 5 % c o m b a i x o p e s o ( < 2 . 5 0 0 g ) . i m p o r t a n t e o b s e r v a r q u e este n m e r o p o d e estar s u b e s t i m a d o , c o n s i d e r a n d o q u e 4 5 , 3 % das c r i a n a s n o p o s s u a m registro do p e s o a o n a s c e r , sob r e t u d o as nascidas nos d o m i c l i o s e q u e p o s s i v e l m e n t e a p r e s e n t a v a m m a i o r risco. C o m relao cobertura de assistncia ao parto, 2 8 , 2 % foram realizados n o s d o m i c l i o s . D o s partos h o s p i t a l a r e s , 1 5 , 7 % foram o p e r a t r i o s . A i d a d e m d i a das m e s foi d e 2 6 , 1 a n o s ( d e s v i o p a d r o d e 7 , 3 ) , s e n d o 1 5 , 2 % m e n o r e s d e 2 0 a n o s e 0 , 5 % a c i m a de 5 0 . Q u a n t o a o n m e r o d e f i l h o s n a s c i d o s vivos, o b s e r v o u - s e a m d i a de 3 , 8 ( d e s v i o p a d r o d e 2 , 7 ) . N a histria rep r o d u t i v a , 1 3 , 7 % das m e s r e l a t a r a m a o c o r r n c i a de a b o r t o s , c o m m e d i a d e 1,7 (desvio padro de 0 , 9 7 ) . C o m r e l a o a o p e s o , as m e s a p r e s e n t a r a m m d i a de 5 9 , 3 k g ( m n i m o d e 3 7 , 4 k g e m x i m o d e 8 4 , 4 k g ) . A e s t a t u r a m e d i a o b s e r v a d a foi d c l , 5 3 m ( m n i m o de l , 4 1 m e m x i m o d c l , 6 9 m ) . A Tabela 2 a p r e s e n t a a a v a l i a o d o e s t a d o n u t r i c i o n a l d e m e s e filhos. Por m e i o da a n l i s e d o n d i c e d c m a s s a c o r p o r a l ( 1 M C ) das m e s f o r a m o b s e r v a
Tabela 1
D i s t r i b u i o das c o n d i e s d e n a s c i m e n t o e m c r i a n a s T e r n a , M a t o G r o s s o d o S u l , 1 9 9 9 .
dos: 1,6% de baixo peso ( I M C < 1 8 , 5 ) , 7 0 , 3 % de peso adequado ( I M C 1 8 , 5 2 4 , 9 ) , 18,9% de pr-obesidade ( I M C 2 5 , 0 - 2 9 , 9 ) e 9 , 2 % de obesidade materna ( I M C > 30,0). Nas crianas, as prevalncias de deficits nutricionais ( < -2 z-escores) encontradas foram: 4 , 0 % para o ndice peso/idade, 1 1 , 1 % para estatura/idade e 1,1% para peso/estatura. Na anlise da distribuio de dficts segundo sexo, foram observadas maiores prevalncias para peso/idade ( 4 , 2 % ) e para estatura/idade (12,2%) no sexo masculino. A prevalncia de retardo de c r e s c i m e n t o , representado por deficits de estatura/idade, maior na faixa etria de 12-18 meses de idade ( 2 5 , 0 % ) e naqueles que apresentaram m e n o r peso ao nascer ( 2 5 , 0 % ) . A prevalncia de deficits inversamente proporcional escolaridade da m e e faixa de renda familiar per capita. Os resultados deste estudo demonstram elevada prevalncia de deficits de estatuta/idade, ultrapassando a freqncia de 2 , 3 % esperada pela distribuio de referncia ( N C H S ) e indicando desnutrio crnica, possivelmente iniciada ainda no tero materno.
Tabela 2
Distribuio do estado nutricional das crianas T e r n a e d e suas m e s , M a t o G r o s s o do Sul, 1 9 9 9 .
Padro de alimentao atual

As anlises de consumo alimentar entre os Terna foram abordadas numa perspectiva qualitativa, identificando as prticas alimentares e a freqncia dos alimentos na dieta. Das inmeras variveis que determinam as transformaes dos hbitos alimentares em comunidades Terna, destacam-se a baixa disponibilidade de alimentos na rea indgena e a renda familiar. Alimentos recolhidos nas matas e rios do passado so atualmente raros, o que se explica pela limitao territorial, invases de terras, contaminao dos rios e, conseqentemente, disperso e escassez de caa e pesca. As atividades de c a a e pesca, to apreciadas pelos homens, so realizadas cada vez com menos freqncia e sempre em locais distan
tes da reserva, o que acarreta riscos de serem identificados c o m o invasores em outras reas. Foi observada a realizao de trs refeies, relatadas c o m o principais, sem horrios rgidos, mas distribudas ao longo do dia ao acordar, no meio do dia e no incio da noite. No so deixados restos nos pratos, onde tudo que servido consumido. Aps as refeies, quando sobram alimentos preparados, eles p e r m a n e c e m nas panelas sobre o fogo, c o m livre acesso para qualquer pessoa voltar a se servir. A varanda o local privilegiado do domiclio, onde as refeies se realizam, r e c e b e m as visitas, armam a rede, brincam, c o n t a m e ouvem histrias. A casa pode ter um nico dormitrio, mas nunca deixa de ter varanda. A primeira refeio do dia constituda de arroz e mandioca cozida, geralmente sobras da vspera, e ainda caf, ch-mate ou simplesmente gua c o m acar caramelizado. No almoo e jantar so acrescidos o feijo cozido, macarro com extrato de tomate e carne frita. Arroz e mandioca so os alimentos mais freqentes e em maior quantidade nas refeies, sendo muitas vezes os nicos. A farinha de mandioca foi identificada c o m o um c o m p l e m e n t o da refeio, mais presente na dieta das famlias que a produzem ( 3 2 % ) . Nas refeies intermedirias foram observados o consumo de ch-mate, caf, gua c o m acar caramelizado, terer (erva-mate regada gua fria ou gelada, sorvida atravs de uma bomba), mandioca cozida, caramelos, chicletes, refrescos em p diludos, biscoitos recheados, salgadinhos tipo snacks e, em pocas de safra, banana, manga, goiaba e bocaiva. Entre os jovens e adultos foi observado o consumo em larga escala de terer, que tomado em grupo, passando de mo em mo. A produo de farinha de mandioca responsabilidade das mulheres de cada grande famlia, que se renem na casa da av, denominada tronco da famlia, para a rdua tarefa de descascar, ralar, lavar a massa, espremer, torrar, o que pode levar dias, dependendo da quantidade da matria-prima. As mulheres s descansam quando toda a mandioca estiver ralada. A farinha produzida armazenada em sacos de algodo, sendo motivo de orgulho familiar e objeto de per muta ou presente a ser oferecido a parentes e amigos. A presena da carne bovina bastante valorizada nas refeies, mas de difcil acesso para a maioria das famlias. Quando presente ( 3 9 , 5 % ) , trata-se de peas de menor custo, em pequena quantidade e c o m elevado teor de gordura, como costela e ponta-de-peito. As carnes gordas so consideradas as mais saborosas e as possveis de serem adquiridas. Q u a n t o forma de preparo das carnes e ovos, h predomnio de frituras, geralmente em gordura de origem animal. As
frituras t a m b m so utilizadas c o m o m e i o de conservao. As carnes so fritas quando adquiridas, sendo guardadas em latas, submersas em gordura animal. O consumo de aves (geralmente frango) ocorre em ocasies especiais, c o m o na dieta das mes e m resguardo aps o parto, tendo sido observadas em apenas 3,7% das anlises. C o m relao aos ovos, foram observados em 6,9% das dietas analisadas. Q u a n t o criao de animais, 7 3 , 6 % das famlias criavam aves (galinhas), 19,8% sunos e 3,3% bovinos em pequena escala. Nas festas consumida carne bovina espetada em longos espetos de taquara, assada sobre brasas em um buraco escavado no cho e acompanhada de mandioca cozida e "puchero". O p u c h e r o preparado c o m sobras de carnes, gorduras, ossos c o m tutano (vertebras) e temperos, cozidos sem pressa em um grande tacho at amolecer b e m . distribudo a todas as famlias da aldeia, sendo considerado iguaria de "sustncia". Quanto ao consumo de vegetais, 2 , 3 % consumiram verduras, tais c o m o couve, maxixe e tomate. O c o n s u m o de legumes e tubrculos foi de 5 3 , 5 % , representados especialmente por mandioca, batata doce e abbora. A mandioca considerada alimento de todas as horas e de todos os dias, acompanhando tudo o que se c o m e . As preparaes tradicionais base de mandioca so cada vez mais raras, restritas s ocasies especiais, c o m o o lapp dioca cozido na gua), xup pro (creme de mandioca). O c o n s u m o de frutas restrito disponibilidade das mesmas na rea, tendo sido observado apenas 1,4% de dietas c o m frutas adquiridas em estabelecim e n t o c o m e r c i a l , nas compras do ms. Os pomares no apresentam demarcaes, c o m livre acesso para todos, fazendo parte da rea de circulao e o local preferido das crianas menores para as brincadeiras. Nas roas familiares foi identificado o cultivo de arroz, feijo, mandioca, banana e milho. E m menores propores, aparecem batata doce, abbora, maxixe, quiabo, abacaxi, melancia, amendoim e cana-de-acar, variando de acordo com a rea e a poca do ano. A diversidade de produtos cultivados no garante o c o n s u m o adequado dos mesmos, seja pela reduzida quantidade produzida, pela necessidade de c o mercializar ou pela ausncia de um sistema de armazenamento e conservao dos produtos. Dentre os alimentos silvestres, destaca-se o buriti, do qual tudo aproveitado a polpa c o m o alimento, o tronco na construo das paredes, as folhas para cobertura das casas e produo de enfeites. (beiju), o hihi (bolo de man-
(massa de mandioca cozida e socada no pilo) e o
Quanto ao c o n s u m o de produtos industrializados, foram identificados acar, sal, leo de soja, goiabada, macarro, caf, farinha de trigo, leite em p, extrato de tomate, refresco em p, ch, refrigerantes, erva-mate, lingia, cara melo, po francs e biscoitos. A maioria desses produtos mostrou-se presente na dieta de todas as famlias, uma vez que recebem uma cesta bsica do programa de segurana alimentar do Governo do Estado, que constituda de arroz, feijo, macarro, acar, sal, leo de soja, goiabada, farinha de trigo, leite em p, extrato de tomate, erva-mate e charque. Os demais itens apareceram na dieta das famlias que dispunham de aposentadoria ou salrio, sendo adquiridos no perodo de recebimento. Famlias c o m indivduos portadores de diabetes, hipertenso e obesidade r e c e b e m as cestas c o m os mesmos itens, que provavelmente agravam ainda mais a doena. O leite recebido na cesta de alimentos destinado s crianas. Os demais produtos lcteos foram apontados c o m o alimentos raramente consumidos. Refrigerantes so consumidos nas festas e quando realizam as compras mensais. Foi observada a presena de bebida alcolica (aguardente), no sendo possvel estimar a freqncia de consumo, uma vez que considerada proibida nas comunidades.
DISCUSSO
Este estudo apresenta restries no instrumento de avaliao do consumo de alimentos, que fornece apenas indicaes da composio da dieta familiar e no da quantidade de alimentos consumidos. Apresenta ainda limitaes no tocante compreenso da riqueza e particularidades da cultura Terna, repleta de significados sobre o consumo de alimentos. Os baixos nveis de escolaridade materna tiveram efeito significativo sobre a prevalncia de desnutrio infantil. A baixa escolaridade ou as diferenas na sua qualidade no s mantm as condies que fazem c o m que a desigualdade social subsista, mas t a m b m reproduz e cria diferenas que, c o m o tempo, perpetuam a pobreza e a excluso. A aldeia Terer apresentou melhor renda, maior nmero de pessoas com remunerao e maior escolaridade, o que se explica por sua localizao no permetro urbano de Sidrolndia. Nessa aldeia t a m b m foram observadas crianas com melhores condies nutricionais. Por outro lado, apresentou espao territorial irrisrio, ausncia de plantaes, aglomerao dos domiclios, maior nmero de mes adolescentes e de famlias sem a presena paterna.
O n m e r o m d i o d e filhos n a s c i d o s vivos n a s f a m l i a s e s t u d a d a s ( 3 , 8 ) superior ao observado n o Estado de M a t o Grosso do S u l c o m o u m todo, onde na r e g i o u r b a n a a m d i a d e 2 , 5 filhos c n a r e g i o rural 3,1 ( I B G E , 1 9 9 9 ) . Com r e l a o c o b e r t u r a do parto, foram observados 7 1 , 8 % de partos
h o s p i t a l a r e s . A e x c e o o c o r r e u n a a l d e i a T e r e r , n a q u a l 9 8 , 4 % d o s partos tiver a m a s s i s t n c i a h o s p i t a l a r . N o e n t a n t o , u m fator q u e p o d e r i a t e r f a v o r e c i d o as c o n d i e s d e s a d e das m u l h e r e s q u e l r e s i d i a m p o d e t e r se c o n v e r t i d o e m prej u z o , u m a v e z q u e 3 4 , 4 % desses partos f o r a m o p e r a t r i o s . D e a c o r d o c o m o M i n i s t r i o da S a d e ( 1 9 9 6 ) , a c o b e r t u r a e m n v e l n a c i o n a l d e p a r t o s c m i n s t i t u i es de sade era de 9 1 , 5 % ( M a r a n h o et al., 1 9 9 9 ) . Os dados sobre baixo peso ao n a s c e r obtidos nesse estudo ( 1 2 , 5 % ) so s u p e r i o r e s a o s o b s e r v a d o s n a Pesquisa Nacional sobre Demografia e Sade
( P N D S / 1 9 9 6 ) , o n d e a i n c i d n c i a de r e c m - n a s c i d o s de baixo peso era de 9 , 2 % , s e n d o 1 1 , 1 % n a s r e a s rurais e 8 , 6 % n a s r e a s u r b a n a s ( B E M F A M , 1 9 9 6 ) . E s s e s valores a p r o x i m a m - s e d c u m nvel c o n s i d e r a d o elevado s e g u n d o a classificao i n t e r n a c i o n a l ( M o n t e i r o , 1 9 9 2 ) . C a b e ressaltar q u e p o d e t e r o c o r r i d o s u b e s t i m a o na a n l i s e , c o n s i d e r a n d o q u e n o foram obtidas i n f o r m a e s de 4 5 , 8 % das crianas, constitudas por aquelas nascidas nos domiclios. A i n c i d n c i a de b a i x o p e s o a o n a s c e r e v i d e n c i a a n e c e s s i d a d e i m e d i a t a d e a t e n o s m e s i n d g e n a s d u r a n t e a g r a v i d e z , p o r m e i o d c u m p r o g r a m a q u e c o n s i d e r e os v a l o r e s c u l t u r a i s e as p e c u l i a r i d a d e s q u e e n v o l v e m c o n c e p o , g e s tao e nascimento e m u m a comunidade indgena. Com r e l a o a o e s t a d o n u t r i c i o n a l i n f a n t i l , os v a l o r e s e n c o n t r a d o s d e -
m o n s t r a m e l e v a d a p r e v a l n c i a d e deficits d c e s t a t u r a / i d a d e ( 1 1 , 1 % ) , ultrapassando a f r e q n c i a d e 2 , 3 % e s p e r a d a p e l a d i s t r i b u i o d e r e f e r n c i a ( N C H S ) e indic a n d o desnutrio crnica, possivelmente iniciada ainda n o tero materno. S e g u n d o a Pesquisa Nacional sobre Sade e Nutrio ( P N S N / 1 9 8 9 ) , a prevalncia
d e r e t a r d o d e c r e s c i m e n t o l i n e a r infantil e r a d e 8 , 2 % para a R e g i o C e n t r o O e s te ( I B G E , 1 9 9 2 ) . N a P N D S / 1 9 9 6 , f o r a m o b s e r v a d o s 1 0 , 5 % d e deficits d e e s t a t u r a / i d a d e para as c r i a n a s brasileiras m e n o r e s d e c i n c o a n o s ( B E M F A M , 1 9 9 6 ) . A p r e v a l n c i a d c d e f i c i t s d e e s t a t u r a / i d a d e foi i n v e r s a m e n t e p r o p o r c i o n a l e s c o l a r i d a d e m a t e r n a e faixa d e r e n d a f a m i l i a r , e m a i s f r e q e n t e e m crianas de baixo peso ao nascer. C r i a n a s nascidas c o m m e n o s de 2 . 5 0 0 g apres e n t a r a m 2 5 , 0 % d e d e f i c i t s d e e s t a t u r a / i d a d e , e m c o n t r a s t e c o m 2 , 4 % p a r a as crianas nascidas c o m 3 . 5 0 0 g ou mais. Evidencia-se assim a importncia do peso a o n a s c e r c o m o u m i n d i c a d o r para a v i g i l n c i a n u t r i c i o n a l c m r e c m - n a s c i d o s . S o b o p o n t o d e vista i m e d i a t o , essas variveis p o d e r i a m ser a s s u m i d a s c o m o ele
mentos de predio de risco e indicao de grupos alvo de programas assisten ciais. Esses resultados indicam que aes de recuperao nutricional devem ser rapidamente incorporadas programao de assistncia sade indgena, considerando que, em crianas com dficit de crescimento linear, poder haver rever sibilidade do dficit estatural se houver condies adequadas de recuperao, com atendimento que contemple os diversos aspectos envolvidos. Comparando com estudos realizados em outras comunidades indgenas, a prevalncia de desnutrio infantil observada inferior s reportadas por grupos indgenas da Regio Amaznica. E m 1987, entre crianas Suru menores de cinco anos, a prevalncia de retardo de crescimento infantil era de 50,6% (Coimbra Jr. & Santos, 1991). Entre crianas Xavnte de 0-4 anos foi encontrada a prevalncia de 2 7 , 7 % no ano de 1 9 9 4 e 2 2 , 0 % em 1995 (Gugelmin, 1995). E m estudo realizado entre os Enawen-Naw foi encontrada prevalncia de 5 0 % de deficits de estatura/idade (Weiss, 1998). Os resultados observados nas diferentes aldeias estudadas, especialmente as diferenas entre a aldeia Terer e as demais, reforam a origem nas condies de vida a que esto submetidos, uma vez que os integrantes pertencem mesma etnia, mesma famlia (parentes consangneos) e que l residiam antes de migrarem em busca de emprego, escola e assistncia sade. As diferenas encontradas entre as aldeias Terna so significativas e provavelmente esto relacionadas s melhores condies de vida em Terer. E m comunidade indgena Terna, localizada em permetro urbano de Campo Grande, Mato Grosso do Sul, que conta com projetos de assistncia sade, incentivo ao aumento da escolaridade, gerao de renda e saneamento bsico, a prevalncia de retardo de crescimento observada foi de 9 , 5 % (Ribas etal., 1999). Esta comparao poderia estar indicando a possvel ao benfica de medidas preventivas e assistenciais agindo sobre as condies nutricionais de crianas indgenas. Cockington (1980) realizou inqurito sobre crescimento em trs comunidades aborgenes australianas de diferentes condies sociais, encontrando diferenas significativas nos parmetros de crescimento relacionados c o m a melhoria das condies de vida. O estudo mostrou que crianas aborgenes originrias de ambiente similar ao de crianas caucasianas apresentavam crescimento normal, no havendo diferenas significativas entre os grupos. Pesquisadores tm registrado um contnuo processo de evoluo de estatura em diferentes pases (Tanner, 1978; Wieringen, 1978). As razes apontadas para explicar essa tendncia secular so as melhorias das condies de vida, o desenvolvimento da sade coletiva e a melhoria do estado nutricional.
Modelos tericos apontam para a multicausalidade da desnutrio (Jons son, 1986; Monteiro & Bencio, 1981). D e acordo com Jonsson ( 1 9 8 6 ) , o modelo causal da fome representado por uma rede de fatores hierarquicamente encadeados, tendo origem na forma c o m o a sociedade mobiliza os recursos potenciais para a produo de bens e servios e c o m o os distribui entre a populao. N o nvel mais imediato, a fome resulta de ingesto inadequada de alimentos e do estado de sade dos indivduos, que por sua vez esto relacionados a fatores que refletem o acesso desigual a produtos, servios e outros recursos c o m o alimentos, moradia, educao, gua, esgoto e servios de sade. A estrutura scioeconmica determina o padro de produo, distribuio e consumo dessas mercadorias e servios entre os grupos de indivduos. Monteiro et al. ( 2 0 0 0 ) analisaram as tendncias temporais baseadas na comparao dos resultados de inquritos antropomtricos realizados em mbito nacional, evidenciando que o padro de crescimento na infncia melhorou nos ltimos quinze anos, em todas as regies do Brasil, sendo que as regies Norte e Nordeste, que registravam maiores prevalncias de desnutrio e m 1975, foram as que menos se beneficiaram da reduo da desnutrio infantil, ampliando as diferenas regionais. As evidncias de reduo da desnutrio a c o m p a n h a m a melhoria de indicadores do nvel de escolaridade da populao e de saneamento ambiental. C o m relao ao estado nutricional das mes, a obesidade excede a desnutrio, demonstrando a substituio do problema de escassez de alimentos pelo excesso e inadequao da dieta entre os adultos. A prevalncia de obesidade materna observada neste estudo (9,2%) semelhante prevalncia na populao brasileira adulta (9,6%) em 1989 (Monteiro et al., 2 0 0 0 ) . C o m relao freqncia de alimentos, destaca-se o baixo consumo de verduras, frutas, feijo, ovos, leite e derivados e o elevado c o n s u m o de carnes gordas, a utilizao de frituras no preparo dos alimentos, a elevada freqncia de alimentos ricos em acar (gua c o m acar, caramelos, refrigerantes, doce em pasta) e ainda extrato de tomate, erva-mate, caf e ch. Os dados disponveis no permitem avaliao do consumo de lcool e sdio, apenas os apontam c o m o elementos presentes na dieta. No caso do sdio, chama a ateno o consumo de carne salgada (charque) e de produtos enlatados recebidos na cesta de alimentos. C o m relao ao comportamento materno, importante ressaltar o hbito de consumo de ch-mate, caf e terer. O consumo de trs ou mais xcaras de caf (> 3 0 0 m g de cafena) por dia pode resultar no aumento da incidncia de baixo peso ao nascer (Narod et al., 1991). Rondo et al. ( 1 9 9 6 ) verificaram que o
consumo de caf na gestao, independente da quantidade consumida, um fator de risco para o retardo de crescimento intra-uterino. importante observar que o c o n s u m o elevado de gorduras de origem animal acarreta a elevao do c o n s u m o de cidos graxos saturados e colesterol, produzindo efeitos malficos sobre a sade dos indivduos e, provavelmente, aumentando os riscos da incidncia de enfermidades crnicas no-transmissveis. As poucas famlias que comercializam o produto de suas coletas enfrentavam dificuldades e m conseguir preos adequados e competitivos no mercado, em funo de inmeros fatores. Essas famlias dificilmente conseguiam manter estoques de alimentos em quantidades suficientes e tinham poucas oportunidades de desenvolver alternativas que as protegiam em pocas de escassez.
CONSIDERAES FINAIS
Os resultados deste estudo indicam que as comunidades Terna investigadas caracterizam-se por baixo nvel scio-econmico, comprovado pela baixa renda familiar e pela baixa escolaridade. Verificou-se que a extenso das reas indgenas insuficiente para satisfazer a necessidade de reproduo da populao existente, agravada pelo e m p o b r e c i m e n t o do solo, desmatamentos sucessivos, crescimento populacional, alm de outras razes de ordem sociocultural, que levam os Terna a buscar trabalho e sobrevivncia fora das aldeias. Nas mulheres estudadas, os percentuais de sobrepeso e obesidade so maiores que os de baixo peso, e o nmero de filhos por mulher e a incidncia de baixo peso ao nascer so superiores aos valores regionais e nacionais. Para as crianas, a desnutrio continua sendo o problema mais relevante, especialmente os deficits de estatura. C o m relao avaliao qualitativa da dieta, os resultados indicam monotonia e inadequao, onde o consumo de alimentos esteve determinado pela insuficiente produo local e baixa renda disponvel, com aquisio de produtos de baixa qualidade e de menor custo. Foram observadas a coexistncia de carncias nutricionais e inadequaes na composio da dieta, c o m elevada freqncia de alimentos ricos e m gordura e acar e reduzida freqncia de leite e derivados, frutas e verduras. O contato permanente c o m comunidades urbanas que circundam as aldeias e o marketing da indstria de alimentos, promove a intro-
duo acelerada de inmeros produtos industrializados de qualidade reduzida em detrimento de alimentos tradicionais.
A g a r a n t i a da a l i m e n t a o d e q u a l i d a d e p a r a as f a m l i a s i n d g e n a s d e p e n d e do a c e s s o terra e de r e c u r s o s a g r c o l a s , de m o d o a o f e r e c e r s u f i c i e n t e p r o d u o d o m e s t i c a , m e l h o r a n d o os a s p e c t o s q u a n t i t a t i v o s e q u a l i t a t i v o s da dieta. A i m p l e m e n t a o d e m e d i d a s e m e l h o r i a s n a s c o n d i e s d e vida n e s s a s c o m u n i d a d e s d e p e n d e f o r t e m e n t e da a t u a o d o s e t o r p b l i c o , o u s e j a , p o r m e i o d e p o l t i c a s efetivas e i n v e s t i m e n t o s e s p e c f i c o s , a m e n i z a n d o os efeitos d a n o s o s da d e s i g u a l d a d e s o c i a l . A i m p l e m e n t a o d e atividades e d u c a t i v a s n a r e a nutric i o n a l d e v e c o n t e m p l a r a v a l o r i z a o d e a l i m e n t o s t r a d i c i o n a i s da c u l t u r a T e r n a , d i s p e n s a n d o a t e n o para p r o b l e m a s d e deficits n u t r i c i o n a i s e t a m b m para os p r o b l e m a s d e c o r r e n t e s d o s o b r e p e s o . O d e s a f i o d e q u e , p o r i n t e r m d i o d o c o n h e c i m e n t o das c o n d i e s d e vida dos p o v o s i n d g e n a s , s e j a m e f e t u a d a s a e s q u e l e v e m m e l h o r i a s s a l d e i a s e aos s e u s m o r a d o r e s , s o b a g i d e d o p r i n c p i o da eqidade.
Agradecimentos A F u n d a o de Apoio ao Desenvolvimento do Ensino, C i n c i a e Tecnologia do Estado de Mato Grosso do Sul pelo financiamento recebido ( F U N D E C T / 0 0 1 7 / 0 0 ) .
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CONDIO NUTRICIONAL DE UM GRUPO DE IDOSOS INDGENAS NO DISTRITO SANITRIO LESTE DE RORAIMA

Ana Felisa Hurtado G u e r r e r o , E v e l y n e M a r i e T h e r e s e M a i n b o u r g , Jos C a m i l o H u r t a d o G u e r r e r o
A c o n d i o n u t r i c i o n a l dos idosos c d e t e r m i n a d a p o r vrios fen m e n o s c o m p l e x o s e r e f l e x o d e fatores s c i o - e c o n m i c o s , g e o g r f i c o s / c l i m t i c o s , e s t a d o da s a d e ( p s q u i c o e f s i c o ) , c a r n c i a d e u m a a t e n o e s p e c f i c a e m s a d e e falta d e a c e s s o a s e r v i o s e s p e c i a l i z a d o s , e n t r e o u t r o s ( C h e n , 1 9 8 6 ) . O e n v e l h e c i m e n t o resulta de u m processo histrico, fazendo c o m q u e o e s t a d o n u t r i c i o n a l d o i d o s o n o d e p e n d a s o m e n t e da d i s p o n i b i l i d a d e de a d q u i r i r a l i m e n t o s , m a s t a m b m da s u a c a p a c i d a d e f u n c i o n a l e das t r a n s f o r m a e s d o s e u e s t i l o d e vida. D e s s a m a n e i r a , o e s t a d o n u t r i c i o n a l p o d e c o n t r i b u i r n a i n s t a l a o , d u r a o o u m e l h o r i a d e p r o c e s s o s m r b i d o s e, p o r c o n s e g u i n t e , na q u a l i d a d e d e vida d e s t e s e g m e n t o p o p u l a c i o n a l ( M o n s e n , 1 9 9 8 ) . O efeito da n u t r i o s o b r e a c a u s a e s e v e r i d a d e das d o e n a s n a i d a d e a v a n a d a , a s s i m c o m o s e u p a p e l c o m o e l e m e n t o etiolgico de d o e n a s crnico-degenerativas, indiscutvel (Ka fatos et a l . , 1 9 9 3 ; P e n a e t al., 1 9 9 8 ) . K s t u d o s r e a l i z a d o s e m diversas r e g i e s d o Brasil v m m o s t r a n d o m u d a n as n a s i t u a o s c i o - e c o n m i c a , d e m o g r f i c a , c u l t u r a l e n u t r i c i o n a l d e a l g u m a s p o p u l a e s i n d g e n a s . E s s a s m u d a n a s r e f l e t e m - s e , p r i n c i p a l m e n t e , n a s faixas etrias m a i s v u l n e r v e i s ( c r i a n a s e i d o s o s ) , f a z e n d o c o m q u e a p r e s e n t e m e l e v a das t a x a s d e m o r b i m o r t a l i d a d e , e m g e r a l l i g a d a s p o b r e z a ( C o i m b r a Jr. & S a n tos, 2 0 0 0 ; S a n t o s & E s c o b a r , 2 0 0 1 ) . Na A m a z n i a , h escassez de estudos que a b o r d e m a d i m e n s o t n i c o racial e suas i m p l i c a e s n o s agravos s a d e . As m i n o r i a s t n i c a s , c o m o as p o p u l a e s i n d g e n a s , s o b r e v i v e m e m s i t u a e s de e x c l u s o e desigualdades sociais q u e as c o l o c a m e m p o s i o d e m a i o r v u l n e r a b i l i d a d e frente a o s diversos agravos d e s a d e ( C o i m b r a Jr. & S a n t o s , 2 0 0 0 ) . A n o satisfao das n e c e s s i d a d e s b s i c a s dos idosos i n d g e n a s ( a l i m e n t a o , v e s t u r i o , m o r a d i a , e t c . ) c o l o c a m - n o s em c r ticas c o n d i e s n u t r i c i o n a i s , agravadas pela falta de u m a v i g i l n c i a e m s a d e q u e resolva os p r o b l e m a s e s p e c f i c o s q u e a t i n g e m este s e g m e n t o p o p u l a c i o n a l . S e g u n d o d a d o s d o S i s t e m a d e I n f o r m a e s da A t e n o S a d e I n d g e na SI A S I, n a s n o v e r e g i e s q u e c o m p e m a r e a L e s t e d e R o r a i m a , e x i s t e m
aproximadamente 8 0 4 idosos, representando aproximadamente 3,5% da populao total (22.979). Entre os Yanommi, a esperana de vida ao nascer (38,5 anos homens; 4 0 , 5 anos mulheres) uma das mdias mais baixas constatadas para o Brasil e a Venezuela (Early & Peter, 1 9 9 0 , apud C o i m b r a Jr. & Santos, 2 0 0 0 ) .
Pesquisa realizada por Santos & C o i m b r a Jr. ( 1 9 9 4 ) , no sudoeste da Amaznia, tambm constatou o reduzido nmero de idosos entre grupos Tup-Mond (Gavio, Suru, Z o r ) , situao que pode estar sendo influenciada pelas precrias condies de vida e desigualdades sociais que enfrentam. Esta pesquisa teve c o m o objetivo avaliar a condio nutricional de um grupo de idosos indgenas procedentes de diferentes etnias do Distrito Sanitrio Especial Indgena ( D S E I ) Leste de Roraima, c o m o intuito de contribuir para o conhecimento da problemtica de sade do idoso nessa regio.
POPULAO MTODOS
O D S E I Leste de Roraima situa-se no nordeste do Estado de Roraima, na regio de fronteira do Brasil c o m a Venezuela e a Guiana. Este est composto por nove regies (Amajari, Baixo Cotingo, Serras, Surumu, Serra da Lua, So Marcos, Taia no, Raposa e Wai-Wai), com 2 0 4 comunidades. Essas terras so habitadas por indgenas Makux, Wapixna, Taurepng, Ingarik, Patamona e Waiwi. A pesquisa foi conduzida entre abril e junho de 2001 (perodo de seca). Os dados analisados fazem parte do desdobramento de um estudo transversal denominado Perfil Nutricional de Roraima. das Populaes Indgenas do Distrito Sanitrio Leste A populao investigada foi constituda por um grupo de 6 8 idosos
Makux, Wapixna, Taurepng e outros (com exceo dos Waiwi). As informaes obtidas incluram: idade, sexo, dosagem de hemoglobina, antropometria (peso, estatura e circunferncia braquial) e percentual de gordura corporal. O diagnstico da anemia foi realizado por meio da dosagem de hemoglobina (Hb) em um hemoglobinometro porttil ( H e m o C u e ) , utilizando microcuvetas descartveis (b-hemoglobin, Sucia/Estados Unidos). Para a definio de anemia, foram empregados os valores estabelecidos pela Organizao Mundial da Sade ( W H O , 1975) (em mulheres, inferior a 12g/dl e em homens, inferior a 13,0g/dl). O peso foi obtido em balana de plataforma, da marca Kra tos, com preciso de l,25kg e capacidade mxima de 150kg. A estatura foi obtida utilizando-se um antropmetro, no dobrvel, seguindo-se as tcnicas recomendadas por Matsudo (2000). O estado nutricional foi estimado por meio do ndice
de massa corporal ( I M C ) utilizando-se a equao (peso em quilograma)/(estatu ra em metro ao quadrado). Foram empregados os pontos de corte propostos pela O M S ( W H O , 1 9 9 5 ) , que r e c o m e n d a a seguinte classificao para idosos (homens e mulheres): desnutrio ou peso abaixo do normal ( I M C < 18,5); normal (18,5 < I M C < 2 5 ) ; sobrepeso (25 < I M C < 3 0 ) ; obesidade ( I M C > 3 0 ; Grau I 30,0-34,9; G r a u II 35,0-39,9 e Grau III > 4 0 , 0 ) . A circunferncia braquial ( C B ) foi determinada seguindo-se as recomendaes de Guedes & Guedes ( 1 9 9 8 ) . Para tal, utilizou-se uma fita mtrica flexvel, c o m preciso de 0,1 m m e adotaramse os pontos de corte estabelecidos por Jellife ( 1 9 6 8 ) . A determinao do percentual de gordura corporal ( P G C ) foi realizada por meio da tcnica Tanita Bia, utilizando-se uma balana modelo T B F - 5 3 1 . A anlise dos dados foi descritiva (mdia, desvio padro, porcentagens) e inferencial (correlao de Spearman) (Zar, 1996).
RESULTADOS
Idosos da etnia Makux ( 8 0 , 9 % ) predominaram na amostra, seguidos dos Wapi xna ( 1 4 , 7 % ) , Taurepng ( 1 , 5 % ) e outras ( 2 , 9 % ) . A distribuio segundo regio apresentou a seguinte composio: Serras ( 4 1 , 2 % ) , So Marcos ( 1 6 , 2 % ) , Raposa (13,2%), Serra da Lua (10,3%), Surumu (10,3%), Amajari (5,9%) e Taiano ( 2 , 9 % ) . Quanto ao sexo, 5 8 , 8 % eram do sexo feminino e 4 1 , 2 % do masculino. Mdia e desvio-padro de idade para os sexos combinados foram 72,1 8 , 8 anos ( 7 3 , 3 9 , 6 para as mulheres e 7 0 , 5 7 , 5 para os h o m e n s ) . Predominncia feminina foi encontrada em quase todas as faixas etrias, especialmente na mais avanada. Algumas variveis c o m o peso, estatura, I M C e C B , apresentaram valores mdios superiores para os homens. J para P G C os valores mdios so mais elevados no sexo feminino (Tabela 1). Os Wapixna apresentaram os maiores valores mdios de peso, I M C , P G C e C B (Tabela 2 ) . Os idosos indgenas da regio de Surumu apresentaram os valores mdios mais baixos de peso, estatura e de P G C . Os valores mdios mais baixos de I M C e C B foram encontrados na regio da Raposa (Tabela 3 ) . C o m relao ao estado nutricional, 2 , 9 % dos idosos encontravam-se com desnutrio, 3 3 , 8 % com sobrepeso, 1,5% com obesidade. Aqueles c o m valores adequados somaram 6 1 , 8 % . Nas mulheres, evidenciou-se a maior prevalncia de baixo peso ( 5 , 0 % ) . Os homens mostraram uma maior prevalncia de sobrepeso (42,9%) e de obesidade (3,6%) (Tabela 4 ) . A freqncia de valores com
E s t a t s t i c a s d e s c r i t i v a s ( m d i a e d e s v i o - p a d r o ) s e g u n d o s e x o das variveis a n t r o p o m t r i c a s ( e s t a t u r a , p e s o / massa corporal, ndice de massa corporal ( I M C ) , p e r c e n t a g e m de gordura corporal ( P G C ) e c i r c u n f e r n c i a d o b r a o ( C B ) ) e m idosos d o D S E I L e s t e , R o r a i m a , Brasil.
Tabela 2
E s t a t s t i c a s d e s c r i t i v a s ( m d i a e d e s v i o - p a d r o ) das variveis a n t r o p o m t r i c a s s e g u n d o e t n i a e m idosos d o D S E I L e s t e , R o r a i m a , Brasil.
* T a u r e p n g e outros no identificados.
patveis c o m m nutrio, por carncia ou por excesso, esteve com os idosos mais longevos ( 8 0 e mais anos): desnutrio ( 1 0 , 0 % ) e obesidade ( 5 , 0 % ) ; enquanto que o sobrepeso foi encontrado nos idosos mais jovens, especialmente na faixa etria de 6 0 a 69 anos (42,9%) (Tabela 5). D o total de idosos analisados, 4 7 , 8 % mostraram P G C adequados, 2 6 , 9 % elevados e 2 5 , 4 % baixos. Idosos de sexo feminino mostraram valores elevados (30,8%) e baixos (17,9%) de P G C , enquanto que o sexo masculino apresentou a maior freqncia de valores baixos ( 3 5 , 7 % ) e elevados ( 2 1 , 4 % ) . Vale a pena ressaltar que a grande maioria dos idosos apresentou valores adequados de gordura:
E s t a t s t i c a s d e s c r i t i v a s ( m d i a e d e s v i o - p a d r o ) das variveis a n t r o p o m t r i c a s e m idosos d o D S E I L e s t e s e g u n d o e t n i a , R o r a i m a , Brasil.
Nota: " C o r r e s p o n d e a 6 7 indivduos ( 8 e m Raposa).
Tabela 4
D i s t r i b u i o a b s o l u t a e relativa das c a t e g o r i a s d o n d i c e d e m a s s a c o r p o r a l ( I M C ) , s e g u n d o s e x o e m idosos d o D S E I L e s t e , R o r a i m a , Brasil.
Tabela 5
D i s t r i b u i o a b s o l u t a e relativa das c a t e g o r i a s d o n d i c e de massa c o r p o r a l ( I M C ) , s e g u n d o faixa etria e m idosos d o D S K I L e s t e , R o r a i m a , Brasil.
5 1 , 3 % nas m u l h e r e s e 4 2 , 9 % n o s h o m e n s . O s idosos n a faixa etria d e 8 0 e m a i s a n o s m o s t r a r a m os v a l o r e s m a i s b a i x o s ( 4 0 , 0 % ) , e n q u a n t o q u e n a faixa e t r i a d e 6 0 a 6 9 a n o s a p r e s e n t a r a m os v a l o r e s m a i s e l e v a d o s ( 4 0 , 7 % ) . Foi c o n s t a t a d a u m a a s s o c i a o positiva ( r = 0 , 3 5 2 ) , e e s t a t i s t i c a m e n t e

s
significativa (p = 0 , 0 0 4 , teste t - s t u d e n t ) e n t r e I M C e P G C . A a n e m i a a p r e s e n t o u u m a a s s o c i a o n e g a t i v a c o m I M C ( r = - 0 , 1 2 2 ) , m a s essa a s s o c i a o n o foi ess
t a t i s t i c a m e n t e significativa (p = 0 , 3 3 8 ) . N o o b s t a n t e , a c o r r e l a o de a n e m i a c o m P G C ( r = - 0 , 2 7 7 ) foi e s t a t i s t i c a m e n t e significativa (p = 0 , 0 2 8 ) . O b s e r v o u - s e

s
u m a a s s o c i a o n e g a t i v a e n t r e a i d a d e e as variveis p e s o ( r = - 0 , 3 0 6 ; = 0 , 0 1 1 ) ,
s
I M C (r = - 0 , 2 7 7 ; = 0 , 0 1 4 ) e estatura (r = - 0 , 1 6 9 ; = 0 , 1 6 9 ) e P G C (r = s s s
0 , 2 1 9 ; = 0 , 0 7 5 ) (Figura 1). A m e d i a d e h e m o g l o b i n a foi m e n o r n o s idosos W a p i x n a (1 l , 7 g / d l ) q u a n d o c o m p a r a d a c o m os M a k u x ( 1 2 , 8 g / d 1). N o t o c a n t e s r e g i e s , os v a l o r e s m dios foram, e m o r d e m c r e s c e n t e : T a i a n o (1 l , 6 0 l , 2 g / d l ) , R a p o s a (1 l , 6 3 2 , 0 7 g / d l ) , S u r u m u ( 1 1 , 7 2 + 0 , 8 0 g / d l ) , A m a j a r i (1 l , 8 2 2 , 1 9 g / d l ) e S e r r a s ( 1 3 , 4 5 l , 6 3 g / d l ) . A m a i o r i a dos idosos n o a p r e s e n t o u a n e m i a ( 7 1 , 1 % m u l h e r e s e 5 5 , 6 % h o m e n s ) . N o sexo m a s c u l i n o houve u m a m a i o r p o r c e n t a g e m de indivduos anm i c o s ( 4 4 , 4 % ) , e n q u a n t o q u e nas m u l h e r e s foi d e 2 9 , 0 % . A d i s t r i b u i o da sever i d a d e d e a n e m i a p o r faixa e t r i a m o s t r o u m a i o r e s p o r c e n t a g e n s p a r a a a n e m i a m o d e r a d a n a faixa e t r i a d e 6 0 - 6 9 a n o s ( 1 0 , 7 % ) e a n e m i a l e v e n o s idosos d e 7 0 7 9 anos ( 3 0 , 0 % ) (Figura 2).
figura 1
C o r r e l a o de S p e a r m a n e n t r e a l g u m a s variveis a n t r o p o m t r i c a s e i d a d e e m idosos i n d g e n a s do Distrito L e s t e d e R o r a i m a , Brasil.
Figura 2
D i s t r i b u i o relativa da s e v e r i d a d e d a a n e m i a s e g u n d o faixa etria n o s idosos i n d g e n a s d o D i s t r i t o L e s t e d e R o r a i m a , Brasil.
DISCUSSO
Na populao idosa estudada, observou-se uma predominncia do sexo feminino, o que coincide com a maioria dos resultados encontrados em outros estudos realizados com idosos no Brasil nas ltimas dcadas (Tavares & Anjos, 1999; Veras, 1994). Contudo, esta observao no pode ser generalizada por se limitar a um grupo especfico que no representa na sua totalidade a populao idosa do D S E I Leste de Roraima. Os valores mdios da estatura mostraram-se b e m prximos dos obtidos por Hurtado-Guerrero ( 2 0 0 0 ) , em uma populao idosa cabocla do Amazonas ( l , 5 5 0 , 0 6 m no sexo masculino e l , 4 6 0 , 0 5 m no feminino). No obstante, foram m e n o r e s que os reportados por Leite ( 1 9 9 8 ) , e m adultos Xavnte ( 1 , 6 8 0 , 0 5 c m e l , 7 0 0 , 0 2 c m no sexo m a s c u l i n o , l , 5 8 0 , 0 5 c m e l , 4 9 0 , 0 1 c m nas mulheres das faixas etrias de 6 0 a 6 9 e maiores de 7 0 anos, respectivamente). Estudo realizado por Faintuch et al. ( 1 9 8 3 ) , em uma populao idosa do C e n tro-Sul do pas, t a m b m reportou estaturas superiores ( l , 7 0 m nos h o m e n s e
l , 5 8 m nas mulheres) quelas obtidas na presente investigao, do mesmo modo que James & Schofield ( 1 9 9 4 ) , na populao idosa brasileira do Nordeste e Sul. Diversos estudos, tal c o m o o presente, tm demonstrado que, medida que a idade avana, tanto a estatura c o m o o peso corporal declinam em homens e mulheres ( C h u m l e a & Baugartner, 1989; Rossman, 1 9 7 7 ; Steen, 1 9 8 8 ) . Pessoas idosas podem sofrer uma perda progressiva de estatura, entre 5-6cm a partir dos 65 anos, pela degenerao dos discos vertebrais ( M S , 1998). H t a m b m evidncias demonstrando que a estatura dos idosos varia fortemente de um pas para outro, e que as condies ambientais e nutricionais durante a infncia interagem com o potencial gentico do indivduo para determinar a estatura final. O estudo de Bannerman et al. ( 1 9 9 7 ) constatou que inmeros fatores podem influenciar os valores antropomtricos em idosos maiores de 65 anos, entre os quais as diferenas geogrficas ocupam um destaque especial. Portanto, a estatura do adulto resultado de um processo histrico, relacionado c o m a satisfao das necessidades scio-econmicas, assistncia sade, saneamento e higiene, entre outras (Hurtado-Guerrero, 2 0 0 0 ) . Pode-se hipotetizar que a baixa estatura na populao idosa do Amazonas no est sendo somente influenciada pelas alteraes corporais durante a velhice ou devido questo gentica, seno que pode derivar das perpetuadas desigualdades sociais (especialmente carncia de alimento) e das condies precrias de sade em que ainda sobrevivem as populaes desta regio. Os valores de peso encontrados no presente estudo mostraram-se prximos daqueles referidos por Hurtado-Guerrero ( 2 0 0 0 ) (59,210,8kg no sexo masculino; 5 3 , 6 1 2 , 5 k g no feminino). Contudo, foram divergentes dos reportados por Leite ( 1 9 9 8 ) , entre os Xavnte ( 6 8 , 3 0 2 , 1 lkg e 7 4 , 0 7 9 , 7 4 k g em homens; 7 2 , 6 2 5 , 2 3 k g e 6 3 , 8 3 1 2 , 5 7 k g nas mulheres da faixa etria de 6 0 - 6 9 e maiores de 70 anos, respectivamente). Ao compar-los c o m os dados de James & S c h o field ( 1 9 9 4 ) , evidencia-se similaridade com a populao do Nordeste e divergncia com a do Sul do Brasil. Os valores mais baixos das diversas variveis antropomtricas foram observados nas regies mais distantes, c o m o S u r u m u , enquanto que em regies mais centrais, c o m o Amajari, foram observados valores mais elevados. Esse padro parece estar associado localizao das comunidades indgenas em relao aos centros urbanos, embora esta seja uma questo que precise ser analisada mais detalhadamente em futuros estudos. Embora a maioria dos idosos investigados tenha apresentado um estado nutricional adequado, alguns casos de desnutrio e de obesidade foram observa
dos. O sexo feminino mostrou maior prevalncia de baixo peso, especialmente nas pessoas mais longevas. Estudos c o m o os de Hurtado-Guerrero (2000) e Tavares & Anjos ( 1 9 9 9 ) t a m b m evidenciaram maiores freqncias de desnutrio na populao idosa do sexo feminino. Por outro lado, Leite ( 1 9 9 8 ) , no observou baixo peso na populao feminina Xavnte. Entre os distrbios nutricionais mais observados na populao idosa, encontra-se a desnutrio protico-calrica, geralmente relacionada c o m aumento da morbidade e imunossupresso (Otero et al., 2 0 0 2 ) . Segundo Ferriolli et al. ( 2 0 0 0 ) , o comprometimento do estado nutricional do idoso guarda relao com as funes imunolgicas, c o m a periodicidade e ocorrncia de internaes e reinternaes, evoluo/prognstico da enfermidade, desempenho de atividades da vida diria e qualidade de vida. Silva & Barros (2002) mostraram que a desnutrio neste segmento populacional continua sendo t a m b m um fator de risco significativamente associado a maiores porcentagens de morbidade e mortalidade at no mbito hospitalar, e que fatores c o m o apoio familiar e nvel de escolaridade poderiam contribuir para sua preveno. A desnutrio geralmente afeta em maior proporo mulheres idosas de pases em desenvolvimento e tende a se agravar em perodos de escassez alimentar (Veras, 1994). Na mulher idosa, o gasto energtico significativamente maior que aquele das mulheres adultas jovens (Voorrips et al., 1991). A prevalncia de desnutrio detectada na populao investigada pode estar influenciada por aspectos c o m o dependncia funcional e/ou comprometimento de sade, localizao geogrfica e clima (os crticos perodos de seca, especialmente durante os meses de abril e maio, podem constituir fator importante na oferta de alimentos, assim c o m o favorecer o risco de adoecer). O prazer de alimentar-se t a m b m influenciado por fatores psicossociais. Dessa forma, a presena da famlia motiva o idoso a alimentar-se nas horas certas, assim c o m o constitui um apoio fundamental no preparo dos alimentos, especialmente, para aqueles que apresentam uma sade funcional comprometida. A obesidade constitui uma questo a ser ressaltada, j que geralmente nos idosos indgenas so relatados casos de m nutrio, caracterizados por carncia e no por excesso, o que poderia constituir um sinal de aparecimento de doenas crnico-degenerativas. Esta situao vem sendo encontrada no perfil nutricional de populaes indgenas, c o m o os Xavnte (Leite, 1998) e em grupos da Amrica do Norte (Young, 1988). As mudanas na composio corporal durante o envelhecimento encontram-se relacionadas c o m a diminuio da massa magra e aumento da gordura
c o r p o r a l , p r o c e s s o f a v o r e c i d o p e l a falta de a t i v i d a d e fsica ( H o f f m a n , 1 9 9 3 ) . As m u l h e r e s mostraram freqncias mais elevadas de p e r c e n t u a l dc gordura. A deposio de gordura corporal nas m u l h e r e s pode ser favorecida pela m e n o p a u s a , que acelera a perda dc massa magra e massa mineral ssea, p r i n c i p a l m e n t e a partir dos trs a n o s d c sua i n s t a l a o (Aloia et a l . , 1 9 9 1 ; A n s e l m o et a l . , 1 9 9 2 ) . A d i s t r i b u i o de g o r d u r a n o o r g a n i s m o d e e x t r e m a r e l e v n c i a , j q u e o t e c i d o d e f o n t e direta d c e n e r g i a ( N a v a r r o & M a r c h i n i , 2 0 0 0 ) e n a d e s n u t r i o p r o t i c o energtica a massa corporal magra e utilizada c o m o fonte energtica, p o d e n d o l e v a r a o b i t o q u a n d o s u a p e r d a a l c a n a e n t r e 3 0 - 5 0 % ( B i s h o p , 1 9 8 4 , apud v a r r o & M a r c h i n i , 2 0 0 0 ; B l a c k b u r n e t a l . , 1 9 9 7 , apud 2 0 0 0 ; J e n s e n , 1 9 9 2 , apud Navarro & M a r c h i n i , 2 0 0 0 ) . Na-
Navarro & M a r c h i n i ,
O excesso dc gordura corporal favorece a instalao de d o e n a s c r n i c o degenerativas (Navarro & M a r c h i n i , 2 0 0 0 ) , c o m o hipertenso, hiperlipidemia, d i a b e t e s tipo II e m o r t a l i d a d e p r e m a t u r a , p r i n c i p a l m e n t e q u a n d o se e x c e d e 2 0 % d o p e s o c o r p o r a l total ( P a u l i o t et al., 1 9 9 4 , apud Navarro & M a r c h i n i , 2 0 0 0 ) .
O s h o m e n s m o s t r a r a m - s e c o m m a i o r e s f r e q n c i a s d e e x c e s s o de p e s o e m e n o r e s p o r c e n t a g e n s de gordura corporal. Frutuoso & C o n d e ( 2 0 0 2 ) , estudand o u m a p o p u l a o a d u l t a , o b s e r v a r a m q u e a p e s a r d o I M C a c o m p a n h a r as varia e s de m a s s a g o r d a , n o n e c e s s a r i a m e n t e g u a r d a m u m a r e l a o e s t r e i t a . T a l c o n s t a t a o p e r m i t e - n o s l e v a n t a r a h i p t e s e de q u e u m a m a i o r q u a n t i d a d e d c m a s s a m a g r a possa e s t a r f a v o r e c e n d o o s o b r e p e s o n o s e x o m a s c u l i n o . C o n t u d o , j q u e n o f o r a m c o l e t a d a s m e d i d a s a n t r o p o m t r i c a s c o m p l e m e n t a r e s , n o se p o d e a f i r m a r q u e esse s o b r e p e s o seja d e v i d o a m e n o r e s p o r c e n t a g e n s d e g o r d u r a corporal encontradas neste sexo. C o n s t a t o u - s e u m a f r e q n c i a d c 3 3 , 8 % d c s o b r e p e s o n o s idosos i n d g e nas estudados, p r e d o m i n a n d o nos h o m e n s . Esse resultado similar ao reportado p o r H u r t a d o - G u e r r e r o ( 2 0 0 0 ) e m u m a p o p u l a o idosa c a b o c l a d o A m a z o n a s ( 3 5 , 8 % ) e p o r L e i t e ( 1 9 9 8 ) , e n t r e os X a v n t e . P o r m , os r e s u l t a d o s d i v e r g e m daq u e l e s e n c o n t r a d o s p a r a e s t a m e s m a faixa e t r i a p o r T a v a r e s & A n j o s ( 1 9 9 9 ) , n u m e s t u d o da Pesquisa o brasileira. S o b r e p e s o n o n e c e s s a r i a m e n t e e s i n n i m o de e x c e s s o de gordura corp o r a l . P o r e x e m p l o , e m c o m u n i d a d e s rurais e s t e e x c e s s o p o d e ser d e v i d o a o a u m e n t o d e m a s s a m u s c u l a r , r e s u l t a d o de a t i v i d a d e fsica i n t e n s a ( L e i t e , 1 9 9 8 ) . Alguns estudos v m q u e s t i o n a n d o a idia de que o a u m e n t o do peso pode constituir r i s c o d e i n s t a l a o da o b e s i d a d e , e s p e c i a l m e n t e em p o p u l a e s idosas d e z o nas u r b a n a s c m pases d e s e n v o l v i d o s ( K u c z m a r s k i et al., 1 9 9 4 ) . E s t a c o n d i o Nacional sobre Sade e Nutrio ( P N S N ) para a p o p u l a -
pode ser relevante em grupos de idosos que realizam pouca atividade fsica (Hur tado-Guerrero, 2 0 0 0 ) . A C B mostrou valores mdios superiores para o sexo masculino. No estudo de Leite ( 1 9 9 8 ) , foi observada uma situao contrria ( 3 0 , 1 0 l , 6 4 c m e 3 0 , 8 6 3 , 3 1 c m nos homens; 3 2 , 1 2 3 , 5 7 c m e 3 1 , 5 0 5 , 2 2 c m nas mulheres de 6 0 69 e 70 e mais anos, respectivamente). Para uma populao ribeirinha na Amaznia, Hurtado-Guerrero ( 2 0 0 0 ) mostrou valores mdios semelhantes ( 2 7 , 6 3,1 c m nos homens; 2 7 , 6 4 , 0 c m nas mulheres). As mulheres idosas apresentam uma prega cutnea tricipital grande, embora relativamente, pequenas medidas de circunferncia muscular e rea muscular do brao quando comparadas com idosos do sexo masculino (Falciglia, et al., 1988). Caballero ( 1 9 9 2 ) e Bolzn & Guimarey ( 1 9 9 5 ) evidenciaram que, em populao rural masculina e feminina, a atividade fsica braal mais vigorosa favorece o maior desenvolvimento da massa muscular, maior consumo calrico e menor rea adiposa, quando comparado com trabalhadores urbanos de melhor c o n d i o s c i o - e c o n m i c a e c o m m e n o r atividade fsica. Pesquisas da O M S ( W H O , 1995), referem que uma perda muscular severa (medida pela circunferncia do brao) pode ser um bom indicador de morbi-mortalidade em idosos (Heymsfiekl et al., 1982). Apesar da importncia epidemiolgica da anemia na populao indgena, estudos so ainda escassos, especialmente em idosos. A prevalncia de anemia neste segmento merece especial ateno por suas implicaes na sade funcional (Arruda, 1 9 9 0 ; Batista F i l h o & Ferreira, 1996; Mayer, 1 9 9 1 ; Szarfarc & Souza, 1 9 9 7 ) . Neste estudo, observou-se maior prevalncia de anemia em homens, sendo mais elevada na faixa etria de 70-79 anos. Estes resultados so similares aos encontrados em populao idosa cabocla no Amazonas (HurtadoGuerrero, 2000), mas divergentes dos reportados por Mainbourg et al. ( 2 0 0 2 ) , em populaes indgenas do Leste de Roraima e por Leite ( 1 9 9 8 ) , entre os Xavnte. premente a realizao de estudos epidemiolgicos sobre a condio nutricional de idosos indgenas, ainda praticamente inexistentes. As informaes resultantes sero de grande utilidade na elaborao e implementao de polticas sociais que considerem este segmento populacional, com impactos nas aes de vigilncia nutricional e promoo da sade.
Agradecimentos
Aos idosos do D S E I Leste de Roraima, a Evilene T o m a z (antroploga), Aldacy de Souza Xavier (chefe de D S E I Y a n o m m i ) , Aldemar M a r i n h o de Brito ( C I R - S a d e ) , Paulo D a niel Moraes (Coordenador de Sade do C o n v n i o C I R / F U N A S A ) pela colaborao durante o desenvolvimento desta pesquisa. Ao C e n t r o de Pesquisa Lenidas & Maria D e a n e / F I O C R U Z , Manaus, Amazonas, pelo apoio financeiro para realizao deste estudo.
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PERFIS DE SADE INDGENA, TENDNCIAS NACIONAIS CONTEXTOS LOCAIS: REFLEXES A PARTIR DO CASO XAVNTE, MATO GROSSO Maurcio Soares Leite, Silvia Angela Gugelmin, Ricardo Ventura Santos, Carlos E. A. Coimbra Jr.
Os macrodeterminantes das condies de vida e dos perfis de sade dos povos indgenas no Brasil so razoavelmente bem conhecidos e se atrelam ao amplo processo de mudanas ocasionadas pela interao c o m a sociedade nacional. G e r a l m e n t e envolvem aspectos c o m o restrio territorial, introduo de doenas, mudanas nas relaes econmicas e sociais internas e externas aos grupos, acesso diferenciado a servios de sade e de educao, dentre outros. No obstante, observa-se, sob outros prismas, uma notvel heterogeneidade. A existncia de mais de 2 0 0 povos indgenas no pas revela uma elevada diversidade sociocultural, poltica e econmica, reflexo de constituies sociais e trajetrias histricas singulares. Tal diversidade exerce um papel modulador na configurao dos perfis de sade, por vezes resultando em quadros epidemiolgicos bastante distintos segundo etnia. Esse mosaico, no qual se contrabalanam similaridades e singularidades, apresenta importantes implicaes tericas e prticas, c o m repercusses sobre a concepo, planejamento e implementao de polticas pblicas na rea da sade. Ao longo deste captulo apresentamos dados epidemiolgicos e demogrficos relativos aos Xavnte, com nfase na populao localizada na Terra Indgena Sangradouro-Volta Grande. Os registros foram levantados ao longo da dcada de 1 9 9 0 e so provenientes de estudos de caso realizados e m c a m p o e de anlise de fontes secundrias. Sero tambm apresentadas comparaes com informaes de outras reas Xavnte. A ttulo de concluso, chamamos a ateno para algumas implicaes do caso Xavnte no que diz respeito distritalizao da sade indgena no Brasil.
OS XAVNTE
Os Xavnte contam hoje c o m uma populao de aproximadamente 9 mil indivduos, distribudos em seis terras indgenas na poro leste do Estado do M a t o
Grosso. Essa regio caracteriza-se pelo complexo vegetacional do cerrado. Matas de galeria a c o m p a n h a m os rios de pequeno porte e crregos. nesses trechos que os Xavnte cultivam suas roas (Coimbra Jr. et al., 2 0 0 2 ) . Os primeiros registros histricos sobre os Xavnte datam da segunda metade do sculo X V I I I , quando estavam situados no centro e no norte da ento provncia de Gois, entre os rios Araguaia e Tocantins. E m decorrncia da busca de ouro, a regio r e c e b e u um grande contigente de migrantes. N u m primeiro m o m e n t o , os Xavnte e outros grupos viram-se forados a recuar e m seu territrio. Posteriormente, com a decadncia da minerao e a necessidade de diversificar as atividades e c o n m i c a s , ampliou-se a ocupao dos territrios indgenas pelas frentes de c o l o n i z a o . Alguns grupos indgenas, incluindo os Xavnte, chegaram a ser aldeados. medida que a colonizao avanava, os Xavnte migraram para o oeste, at que se estabeleceram entre os rios Araguaia e das Mortes, onde permanecem at hoje (Coimbra Jr. et al., 2 0 0 2 ; Flowers, 1983; Lopesda-Silva, 1992; Maybury-Lewis, 1984; Ravagnani, 1978). Durante a primeira metade do sculo X X , foram inmeras as tentativas de "pacificao" dos Xavnte, tanto por parte do governo quanto de misses religiosas. A despeito de alguns conflitos espordicos c o m no-ndios e c o m alguns grupos Karaj e Borro, os Xavnte p e r m a n e c e r a m relativamente isolados at meados da dcada de 4 0 , quando o interior matogrossense tornou-se alvo da poltica de Getlio Vargas de expanso agrcola. E m 1946, no posto de atrao So Domingos, foi estabelecido o primeiro contato pacfico com um grupo Xavnte. Devido aos constantes ataques dos colonos e s epidemias de doenas infecciosas, alguns grupos mantiveram-se afastados. Foram necessrias cerca de duas dcadas para que toda a populao Xavnte se rendesse ao contato permanente. Para alguns grupos, a mediao do contato foi feita por agentes do Servio de Proteo aos ndios (SPI); para outros, envolveu a participao de missionrios catlicos ou protestantes. E m alguns casos, as populaes conseguiram permanecer nas reas que ocupavam, enquanto outras foram deslocadas para regies mais distantes, algumas vezes retornando somente aps a demarcao de suas terras. Fruto dessa heterogeneidade, as trajetrias de contato e subseqentes mudanas foram distintas para os diversos grupos Xavnte (Coimbra Jr. et al., 2 0 0 2 ; Flowers 1983; Garfield, 2 0 0 1 ; Lopes-da-Silva, 1992; Maybury-Lewis, 1984; Ravagnani, 1978). No incio dos anos 50, os Xavnte que atualmente residem em Sangradouro-Volta Grande estavam situados margem esquerda do rio C o u t o de Magalhes, um pouco mais ao norte de sua atual localizao. E m 1957, aps diversas migraes, perseguies e epidemias, o grupo chegou Misso Salesiana de
Sangradouro, que tambm abrigava ndios Borro (Giaccaria & Heide, 1972; M e nezes, 1984). A Terra Indgena Sangradouro-Volta Grande compreende atualmente uma rea de 100.280 hectares, localizada nos municpios de General Carneiro, Poxoru e Novo So Joaquim, Mato Grosso. A rea contgua Misso Salesia na de Sangradouro, tendo c o m o limites o rio das Mortes, a B R - 0 7 0 e diversas fazendas. Segundo Souza ( 1 9 9 9 ) , a populao total dessa rea era de 9 2 0 indivduos em 1997, distribudos em sete aldeias. So Jos a mais antiga e a principal aldeia, c o m cerca de 6 0 % do total da populao que vive na rea. E m 1 9 9 8 , o nmero de aldeias havia aumentado para nove. As constantes divises so reflexo do faccionalismo poltico dos Xavnte (Coimbra Jr. et al., 2 0 0 2 ; Lopes-da-Silva, 1992; Maybury-Lewis, 1984). As cidades mais prximas de Sangradouro-Volta Grande so Primavera do Leste (50km), General Carneiro (180km) e Barra do Garas (220km). O acesso terra indgena d-se atravs da B R - 0 7 0 . H diversas estradas interligando as aldeias. E m 1998, So Jos contava com 59 casas dispostas no formato circular, o que difere da tradicional organizao em semicrculo, com a abertura voltada para um curso d'agua. Diferentemente das habitaes originais, construdas em palha sobre uma armao circular de galhos (Coimbra Jr. et al., 2 0 0 2 ) , a maior parte das casas e m S o Jos possua paredes de alvenaria c o m janelas e portas de madeira, embora mantendo a forma circular e a cobertura de palha. O caso Xavnte oferece u m a oportunidade singular para a anlise de processos locais de diferenciao epidemiolgica. Para isto contribuem algumas caractersticas particulares ao grupo. Sua populao encontra-se hoje distribuda em diversas terras indgenas, que apresentam realidades por vezes bastante heterogneas, a despeito de uma base biolgica, cultural e social c o m u m . Vale assinalar que os Xavnte encontravam-se, j poca da "pacificao", na dcada de 4 0 , divididos em subgrupos, que foram progressivamente alocados nas terras demarcadas. Desde ento seguiram trajetrias histricas distintas, em um processo que em parte determinou as formas de relacionamento c o m a sociedade no-in dgena e suas atuais condies de vida e de sade. Alm disso, os Xavnte constituem uma das sociedades indgenas mais intensamente estudadas n o Brasil, o que inclui anlises biomdicas, antropolgicas e histricas ( C o i m b r a Jr. et al., 2 0 0 2 ; Garfield, 2 0 0 1 ; G r a h a m , 1 9 9 5 ; Lopes-da-Silva, 1 9 8 6 ; Maybury-Lewis, 1984; entre outros).
DEMOGRAFIA
N o que diz respeito composio etria, fecundidade, mortalidade e dinmica de formao de novas aldeias, Souza ( 1 9 9 9 ) e Souza & Santos ( 2 0 0 1 ) delinearam o perfil demogrfico dos Xavnte de Sangradouro-Volta Grande na dcada de 1 9 9 0 . As anlises foram feitas c o m base em r e c e n s e a m e n t o s e registros de eventos vitais relativos ao perodo de 1993-1997. Assim c o m o outros grupos indgenas, os Xavnte apresentam uma idade mediana baixa, c o m mais da metade ( 5 6 , 3 % ) da populao abaixo de 15 anos e apenas 2 , 3 % com mais de 65 anos. A pirmide populacional apresenta uma base larga, tpica de populaes com elevadas taxas de natalidade (Figura 1). Segundo Souza & Santos ( 2 0 0 1 ) , a taxa de crescimento dos Xavnte est em torno de 5% ao ano, devido principalmente alta taxa de fecundidade total (mdia de 8,6 filhos por mulher). Elevadas taxas de fecundidade no so uma particularidade dos Xavnte de Sangradouro-Volta Grande, tendo sido reportadas para vrios outros grupos indgenas (Early & Peters, 1 9 9 0 ; Pagliaro, 2 0 0 2 ; Werner, 1983). E m relao s taxas especficas de fecundidade, os maiores valores foram constatados na faixa etria de 20-29 anos, com um declnio progressivo at o grupo de 40-49 anos. A taxa bruta de mortalidade foi de 9,1 mortes por mil indivduos. A maior parte dos bitos ocorreu e m crianas menores de quatro anos ( 8 4 , 2 % ) , e principalmente naquelas menores de um ano ( 5 5 % ) . O coeficiente de mortalidade infantil variou de 62,5 por mil a 116,3 por mil no perodo de 1993 a 1997, apresentando o valor mdio de 87,1 mortes por mil nascidos vivos. Estes valores so extremamente elevados se comparados s mdias nacionais, superando inclusive a mdia verificada no Nordeste brasileiro, que na mesma poca chegava a 6 0 , 4 por mil (DATASUS, 2 0 0 0 ) .
CONDIES SANITRIAS AMBIENTAIS

A questo sanitria constitui no somente para os Xavnte, mas para os povos indgenas de modo geral importante n na rede de transformaes experimentadas a partir do contato. Essas transformaes i n c l u e m mudanas nos padres de assentamento, mobilidade e subsistncia, cujos impactos se fazem sentir nos perfis de sade registrados c o n t e m p o r a n e a m e n t e nas aldeias Xavnte (Coimbra Jr. et al., 2 0 0 2 ) .
Figura 1
Pirmide etria da p o p u l a o X a v n t e de Sangradouro-Volta G r a n d e . M a t o Grosso, 1 9 9 5 .
O quadro sanitrio observado em So Jos caracteriza-se pela precariedade. A aldeia est situada no mesmo local h cerca de 4 0 anos, e no h coleta de lixo e dejetos. Isso favorece a contaminao do solo, dos alimentos e da gua disponvel na aldeia por enterobactrias, rotavirus e parasitas intestinais. A gua para consumo segue encanada, t a m b m sem tratamento, de crregos prximos para dois pontos situados no permetro da aldeia, onde tambm so lavadas roupas e utenslios. E m b o r a os adultos de modo geral andem calados, as crianas c o m u m e n t e no o fazem. Diante desse quadro, significativo que, c o m o veremos mais adiante, as doenas infecciosas e parasitrias constituam componentes importantes do perfil epidemiolgico, atingindo particularmente as crianas. As condies sanitrias observadas em So Jos parecem assemelhar-se quelas descritas tanto para outras reas Xavnte, c o m o para grande parte das populaes indgenas do pas (Coimbra Jr. et al., 2 0 0 2 ) . O problema parece ser ainda agravado pela concentrao da populao na aldeia So Jos. Dentre os fatores que podem estar concorrendo para tal concentrao, esto a proximidade da B R - 0 7 0 , que possibilita o acesso aos centros
urbanos mais prximos, e a presena dos missionrios salesianos. A misso mantm uma enfermaria onde trabalham monitores indgenas de sade e uma escola que oferece ensino fundamental e mdio. Serve t a m b m c o m o plo de atrao devido aos postos de trabalho que oferece, c o m o tratorista, motorista, cozinheira e inspetor escolar. O enteroparasitismo altamente e n d m i c o em S o Jos. Leite et al. ( 2 0 0 2 ) reportaram os resultados de inqurito coprolgico conduzido em 1 9 9 7 por meio do mtodo de sedimentao de Lutz, quando foram examinadas 3 6 4 amostras, incluindo ambos os sexos e todas as faixas etrias. A prevalncia geral de parasitismo foi de 7 8 % , c o m ambos os sexos atingidos de modo semelhante (Tabela 1). Os helmintos mais freqentes foram Ascaris lumbricoides (57,7%) e
ancilostomdeos ( 4 4 , 0 % ) . Quanto aos protozorios patognicos mais freqentes, Entamoeba histolytica e Giardia lamblia apresentaram prevalncias de 3,8% e
4 , 1 % , respectivamente. Dentre os homens, 4 5 , 1 % apresentaram-se positivos para duas ou mais espcies de parasitas, enquanto a prevalncia de poliparasitismo entre as mulheres foi de 3 4 , 4 % . Os dados existentes para o conjunto das reas Xavnte so, de modo geral, semelhantes, revelando prevalncias de moderadas a elevadas de enteroparasitismo (Coimbra Jr. et al., 2002; Ianelli et al., 1995; Santos etal., 1995).
ECOLOGIA SUBSISTNCIA
Outros aspectos relacionados aos padres de assentamento e degradao ambiental dizem respeito disponibilidade e utilizao dos recursos naturais, que tambm esto intimamente ligados situao nutricional das populaes indgenas. O caso Xavnte parece demonstrar de modo inequvoco que, embora fundamental para a sobrevivncia e a continuidade cultural e biolgica, a demarcao de terras indgenas no constitui garantia absoluta e suficiente de segurana alimentar. As atuais estratgias de subsistncia dos Xavnte de Sangradouro-Volta Grande apresentam um marcante contraste com os primeiros registros etnogrficos sobre o grupo (Coimbra Jr. et al., 2 0 0 2 ; Giaccaria & Heide, 1972; MayburyLewis, 1984). As expedies coletivas de caa e de coleta que chegavam a durar meses so agora breves, e mesmo as incurses individuais ou familiares s reas prximas aldeia para a coleta de produtos silvestres so cada vez menos freqentes e produtivas (Leite, 1998).
P r e v a l n c i a d e p a r a s i t i s m o s e g u n d o faixa etria. S e x o s c o m b i n a d o s . A l d e i a S o J o s , Terra Indgena Sangradouro-Volta G r a n d e , 1 9 9 7 .
Q u a n d o a demarcao e a regularizao da Terra Indgena Sangradouro-Volta Grande ocorreram no final da dcada de 1980, grande parte da cobertura vegetal original j havia sido alterada devido a invases anteriores por fazendeiros. Alm disso, nos anos que se seguiram demarcao, novas reas foram destinadas rizicultura mecanizada, c o m o parte de esforos estatais para tornar as terras indgenas e c o n o m i c a m e n t e auto-suficientes ( C o i m b r a Jr. et al., 2 0 0 2 ; Lopes-da-Silva, 1 9 9 2 ; Santos et al., 1 9 9 7 ) . Aps o abandono das atividades de cultivo e m larga escala, a agricultura de subsistncia Xavnte, tradicionalmente praticada nas reas de mata ciliar, passou a encontrar ainda mais restries para a sua realizao. Alm disso, a tcnica habitualmente utilizada, de corte-e-quei ma, exige a abertura de novas roas em mdia a cada trs anos, devido gradual reduo da produtividade, maior ocorrncia de pragas e progressiva invaso pela vegetao secundria. C o m o aumento populacional e a crescente demanda por alimentos, juntamente c o m a menor disponibilidade de terras, as reas de cultivo tm cada vez menos tempo de descanso at que sejam novamente utilizadas, o que acaba por comprometer a produtividade. No que se refere caa, a progressiva escassez de animais nas reas prximas aos aldeamentos constitui um registro freqente entre os povos indgenas do pas e o caso Xavnte no parece ser uma exceo a este perfil (Coimbra Jr. et al., 2 0 0 2 ; M e n e z e s , 1 9 8 4 ) . E m 1 9 9 7 , no apenas eram freqentes os relatos de relativo insucesso nas caadas em So Jos, c o m o tambm pareciam ser mais co
muns as incurses a fazendas vizinhas Sangradouro-Volta Grande, onde as atividades eras aparentemente mais produtivas (Leite, 1998). Outra diferena marcante diz respeito atual importncia do trabalho remunerado em So Jos quando contrastado com as atividades tradicionais de subsistncia. G u g e l m i n & Santos ( 2 0 0 1 ) referem que, das atividades de subsistncia exercidas por adultos de ambos os sexos durante o ano de 1998, 3 9 % delas diziam respeito a formas de trabalho remunerado, em funes c o m o as de professores, cozinheiras, motoristas e agentes de sade indgenas, entre outras. Nesse tocante, a comparao c o m dados coletados em Pimentel Barbosa (tambm conhecida c o m o Etnitpa) elucidativa. At o incio da dcada de 1980 registrava-se, em Pimentel Barbosa, um progressivo aumento no tempo dedicado agricultura comercial c o m o cultivo de arroz em larga escala e uma reduo significativa do tempo dedicado s atividades tradicionais de subsistncia. Nos anos seguintes, contudo, a perspectiva de um crescente envolvimento com o mercado regional e com o trabalho remunerado no veio a se confirmar. C o m o fim do projeto de cultivo do arroz promovido pela Fundao Nacional do ndio ( F U N A I ) , inverteu-se a tendncia at ento observada: no incio dos anos 9 0 , a caa, a pesca e a coleta voltaram a assumir maior importncia, e o trabalho remunerado correspondia a apenas 6% das atividades de subsistncia (Coimbra Jr. et al., 2 0 0 2 ; Gugelmin, 1995; Santos et al., 1997). Alm de particularidades histricas, as diferenas entre Sangradouro e Pimentel Barbosa parecem derivar, em parte, das condies ecolgicas de cada reserva. Vale mencionar que a cobertura vegetal em Pimentel Barbosa encontrava-se relativamente b e m preservada, o que no ocorria em Sangradouro-Volta Grande. Alm disso, a disponibilidade de terras e, de certo modo, de recursos naturais por habitante significativamente diferenciada entre as duas terras indgenas: Pimentel Barbosa apresentava uma relao de 391,2 hectares por pessoa, enquanto Sangradouro-Volta Grande disponibilizava apenas 115,3 hectares por pessoa (Gugelmin & Santos, 2 0 0 1 ) .
ALIMENTAO NUTRIO NO MBITO DAS MUDANAS

Os reflexos desse conjunto de mudanas sobre as prticas alimentares Xavnte so significativos. Embora no tenham sido realizadas anlises precisas sobre o consumo alimentar em So Jos, algumas descries apontam para uma reduo da di
versidade alimentar e para o predomnio dos carboidratos, resultando e m uma dieta montona onde o arroz polido constitui a base da a l i m e n t a o , e onde a carne um item pouco freqente (Vieira Filho, 1981; Vieira Filho et al., 1983). Alm do arroz, diversos alimentos introduzidos a partir do contato so hoje de uso freqente. C o m o exemplos podem ser mencionados itens c o m o a mandioca e, principalmente, os produtos industrializados, c o m o acar, sal de cozinha, leo de soja e ainda pes, balas, biscoitos e refrigerantes (Leite, 1 9 9 8 ; G u g e l m i n , 2 0 0 1 ) . O problema da monotonia alimentar assume tal magnitude que j foram registrados diversos casos de polineuropatia nutricional (por deficincia de tiami na) em Sangradouro e em outras comunidades Xavnte (Vieira Filho et al., 1997). Esta tendncia de mudanas nas prticas alimentares, contudo, parece no afetar as diversas comunidades Xavnte na mesma intensidade. C o m o j mencionamos, notvel o registro em Pimentel Barbosa de itens alimentares resultantes de atividades "tradicionais" de subsistncia (caa, pesca e c o l e t a ) e, conseqentemente, uma m e n o r importncia dos produtos industrializados em sua dieta (Coimbra Jr. et al., 2002; Santos et al., 1996, 1997). Entre os Xavnte, c o m o e m outras populaes, os problemas nutricionais atingem de modo distinto as diversas faixas etrias. Gugelmin ( 2 0 0 1 ) descreve que em Sangradouro-Volta Grande a prevalncia de dficit estatural (estatura/idade abaixo de -2 escores z) em 1999 era significativa s crianas menores de dez anos ( 1 9 , 5 % ) , acentuando-se nos menores de cinco anos ( 2 8 , 3 % ) . Para o ndice massa corporal/idade, os deficits foram de 9 , 3 % em crianas menores de dez anos e de 15,3% naquelas menores de cinco anos. Contudo, ao analisar a relao massa corporal/estatura, a prevalncia de dficit foi de apenas 1,9% para ambos os grupos etrios, valor inferior ao esperado ( 2 , 3 % ) , considerando-se uma distribuio estatisticamente normal dos valores do ndice na populao. Isto , as crianas Xavnte mantm a proporcionalidade corporal apesar da ocorrncia de dficit estatural. G u g e l m i n ( 2 0 0 1 ) sugere que, alm dos problemas de autosustentao, a falta de saneamento e a descontinuidade da ateno bsica sade interferiam diretamente na determinao do estado nutricional das crianas. Entre os adultos, a situao observada era radicalmente diferente, no se caracterizando pela ocorrncia de desnutrio, mas sim de obesidade. A populao adulta de So Jos apresentava valores mdios de massa corporal muito superiores queles reportados por Niswander et al. ( 1 9 6 7 ) , em um dos primeiros inquritos de sade realizados entre os Xavnte. Alm disso, G u g e l m i n ( 2 0 0 1 ) e Gugelmin & Santos ( 2 0 0 1 ) , ao compararem as prevalncias de obesidade registradas em Pimentel Barbosa e So Jos, observaram que, nesta ltima, 34,2% dos
adultos eram obesos, enquanto que em Pimentel Barbosa somente 4 % (ndice de massa corporal > 30). interessante observar que o perfil descrito para a comunidade de So Jos guarda certa semelhana com a situao nutricional da populao brasileira. Contudo, tanto as prevalncias de desnutrio infantil c o m o as de sobrepe so/obesidade em adultos, so extremamente elevadas quando comparadas quelas verificadas no pas c o m o um todo. Dados da Pesquisa Nacional grafia e Sade sobre Demo-
( P N D S ) , realizada e m 1 9 9 6 (Monteiro, 2 0 0 0 ) , apontaram para
uma prevalncia de 1 0 , 5 % de baixa estatura para a idade em crianas menores de cinco anos, valor que contrasta com os 2 8 , 3 % observados entre os Xavnte de So Jos. A situao das crianas Xavnte apresenta-se ainda mais desfavorvel que das crianas brasileiras no-indgenas que vivem nas reas rurais do pas (Figura 2 ) . No outro extremo, 9 , 6 % dos adultos brasileiros de 25 a 6 4 anos so obesos (Monteiro, 1 9 9 8 ) , contra os 3 4 , 2 % registrados em So Jos, tornando-se evidentes as disparidades entre indgenas e no-indgenas (Figura 3). Uma conseqncia adicional das mudanas nas prticas alimentares pode ser percebida na situao de sade bucal da populao Xavnte, avaliada no incio da dcada de 1990 por Pose ( 1 9 9 3 ) e, mais recentemente, por Arantes et al. ( 2 0 0 1 ) . Pose assinalou a precariedade do quadro observado no conjunto das aldeias Xavnte, a despeito de alguma heterogeneidade entre as comunidades. Alm da ausncia de um atendimento odontolgico regular para a maior parte da populao, a autora refere o carter "mutilador" dos servios odontolgicos oferecidos, algo evidenciado pela reduzida proporo de restauraes dentrias e de outros procedimentos. Pose ( 1 9 9 3 ) conduziu tambm uma anlise comparativa dos dados de sade bucal e mostrou que o conjunto de populaes Xavnte, no qual se inclui So Jos, apresentou valores mdios do ndice C P O D (nmero de dentes cariados, perdidos ou obturados) bastante superiores (19,9) queles registrados em outras reas, incluindo Pimentel Barbosa (13,8). A cariogenicidade dos alimentos introduzidos a partir do contato destacando-se o acar refinado atinge de forma diferenciada os diversos grupos Xavnte. Arantes et al. ( 2 0 0 1 ) m e n c i o n a m que, e m funo de um consumo significativo de alimentos tradicionais, a atual dieta dos habitantes de Pimentel Barbosa parece garantir uma situao de sade bucal razovel, apesar do crescente consumo de produtos industrializados, o que contribui para aumentar a ocorrncia de cries (ver tambm Arantes, neste volume). Outro problema de ordem nutricional que alcana uma grande magnitude entre os Xavnte a anemia. S e um rpido exame da literatura revela um
Figura 2
P r e v a l n c i a de dficit n u t r i c i o n a l ( < -2 e s c o r e s z) s e g u n d o os n d i c e s massa c o r p o r a l / e s t a t u r a ( M C / E ) , massa c o r p o r a l / i d a d e ( M C / I ) e e s t a t u r a / i d a d e ( E S T / I ) e m c r i a n a s brasileiras n o - i n d g e n a s e X a v n t e , m e n o r e s d e 5 a n o s . S e x o s c o m b i n a d o s . Aldeia S o J o s , Terra I n d g e n a S a n g r a d o u r o - V o l t a G r a n d e , M a t o G r o s s o .
n m e r o l i m i t a d o d e e s t u d o s s o b r e a l i m e n t a o e n u t r i o e n t r e os povos i n d g e nas do pas ( S a n t o s , 1 9 9 3 ) , a p r o p o r o de t r a b a l h o s q u e a p r e s e n t a e n t r e seus c o m p o n e n t e s o d i a g n s t i c o d e a n e m i a a i n d a m e n o r . A p e s a r disso, g r a n d e parte d o s e s t u d o s r e v e l a p r e v a l n c i a s s u p e r i o r e s s o b s e r v a d a s e m o u t r o s s e g m e n t o s da p o p u l a o b r a s i l e i r a ( B a r u z z i e t a l . , 1 9 7 7 ; C o i m b r a j r . & S a n t o s , 1 9 9 1 ; G u gelmin,, 1 9 9 5 ; G u e r r e r o e t a l . , n e s t e v o l u m e ; N e e l e t a l . , 1 9 6 4 ; S a n t o s , 1 9 9 1 ) . V a l e m e n c i o n a r q u e , para a p o p u l a o b r a s i l e i r a , e s t i m a - s e q u e as p r e v a l n c i a s variem de 22 a 4 5 % (PAHOA/WHO, 1 9 9 4 ) . E n t r e os X a v n t e d c S a n g r a d o u r o - V o l t a G r a n d e o q u a d r o e m a i s g r a v e : em u m i n q u r i t o r e a l i z a d o e m 1 9 9 7 , 4 8 , 3 % dos h o m e n s e 6 2 , 9 % das m u l h e r e s e x a m i n a d a s f o r a m d i a g n o s t i c a d o s c o m a n e m i a ( L e i t e , 1 9 9 8 ; L e i t e et a l . , 2 0 0 2 ) . A p r e v a l n c i a v a r i o u s i g n i f i c a t i v a m e n t e c o m a i d a d e , s e n d o m a i s e l e v a d a e n t r e os m e n o r e s d e d e z a n o s ( 7 3 , 7 % ) , e n t r e os i n d i v d u o s d e 1 0 - 1 5 a n o s ( 6 3 , 6 % ) e n a s m u l h e r e s e n t r e 2 0 - 4 0 a n o s ( 5 4 , 2 % ) ( F i g u r a 4 ) . C o m o e s p e r a d o , os s e g m e n t o s m a i s a t i n g i d o s p e l a a n e m i a e n t r e os X a v n t e s o a q u e l e s r e p r e s e n t a d o s p e l a s
Figura 3
P r e v a l n c i a de o b e s i d a d e ( I M C > 3 0 k g / i n - ) e n t r e a d u l t o s brasileiros n o - i n d g e n a s e X a v n t e , s e g u n d o o sexo. Terras I n d g e n a s P i m e n t e l B a r b o s a e S a n g r a d o u r o - V o l t a G r a n d e , M a t o G r o s s o .
crianas e pelas mulheres em idade reprodutiva. O quadro observado entre as primeiras, contudo, particularmente grave: 9 6 , 6 % dos menores de dois anos estavam anmicos. Alm disso, 3 7 , 3 % dos menores de c i n c o anos apresentavam valores de h e m o g l o b i n a inferiores a 9,5gHb/dl. Estas prevalncias so de fato alarmantes, considerando-se as evidncias que apontam para a associao entre anemia e a menor resistncia a infeces, maior risco de mortalidade e retardo do desenvolvimento cognitivo infantil, sem mencionar, no caso dos indivduos mais velhos, reduo da capacidade de trabalho e maior risco de morbi-mortali dade materno-infantil (Allen, 1993; Haas & Brownlie, 2 0 0 1 ; Scrimshaw, 1 9 9 1 ; Trowbridge etal., 1993; W H O , 1975; Yip, 1994).
PERFIS DE MORBI-MORTALIDADE
No que se refere aos perfis de morbidade Xavnte, as anlises so bastante dificultadas pela inexistncia e inconsistncia dos dados epidemiolgicos dispon
P r e v a l n c i a d e a n e m i a na p o p u l a o X a v n t e . s e g u n d o s e x o e faixa etria Aldeia S o Jos, Perra I n d g e n a S a n g r a d o u r o - V o l t a G r a n d e . M a t o G r o s s o .
veis. O Relatrio
Anual
de Atividades
Ano 2000
do D i s t r i t o S a n i t r i o E s p e c i a l
Indgena ( D S E I ) X a v n t e apresenta dados de m o r b i d a d e sob a forma de u m c o n s o l i d a d o para toda a p o p u l a o X a v n t e ( F U N A S A , 2 0 0 0 ) . I n f e l i z m e n t e , n o p o s s i b i l i t a a d e s a g r e g a o das i n f o r m a e s s e g u n d o terra i n d g e n a / a l d e i a o u o u tras variveis e p i d e m i o l o g i c a m e n t e r e l e v a n t e s . O r e l a t r i o e v i d e n c i a o p r e d o m n i o dos a t e n d i m e n t o s a m e n o r e s de c i n c o a n o s ( 4 5 % do t o t a l ) . N o q u e diz respeito s c a u s a s d e m o r b i d a d e , p n e u m o n i a s e o u t r a s d o e n a s i n f e c c i o s a s E parasitrias c o n s t i t u r a m os p r i n c i p a i s m o t i v o s d e a t e n d i m e n t o , r e s p o n d e n d o r e s p e c t i v a m e n t e , p o r 3 4 , 8 e 1 9 , 5 % das c o n s u l t a s . Esse q u a d r o c s e m e l h a n t e a o o b s e r v a d o para o c o n j u n t o das r e a s X a v n t e ( C o i m b r a )r. et al., 2 0 0 2 ) . A o b s e r v a o d c q u e as d o e n a s c a r d i o v a s c u l a r e s , as n e o p l a s i a s e os dist r b i o s m e t a b l i c o - n u t r i c i o n a i s r e s p o n d a m p o r a p e n a s 0 , 3 , 0,1 e 2 , 8 % dos a t e n d i m e n t o s , r e s p e c t i v a m e n t e , p a r e c e deixar c l a r o o p r e d o m n i o a b s o l u t o das d o e n a s i n f e c c i o s a s e p a r a s i t r i a s s o b r e as c r n i c a s n o - t r a n s m i s s v e i s n o perfil de
m o r b i d a d e da p o p u l a o X a v n t e . N o o b s t a n t e , h i n d c i o s d c m u d a n a s n e s s e q u a d r o . O s u r g i m e n t o d e c a s o s d e d i a b e t e s m e l l i t u s e n t r e os X a v n t e p a r e c e
constituir um exemplo claro deste processo. No incio da dcada de 8 0 , Vieira F i l h o et al. ( 1 9 8 3 ) no encontraram casos de diabetes em Sangradouro-Volta Grande e So Marcos. Mais recentemente, foi registrada a ocorrncia de aproximadamente 7 0 casos na populao Xavnte, sendo que 17 deles (23%) eram provenientes de Sangradouro-Volta Grande. notvel que cerca de 9 5 % dos casos encontram-se concentrados em apenas trs terras indgenas Sangradouro-Volta Grande, So Marcos e Parabubure (Coimbra }r. et al., 2 0 0 2 ) . No caso especfico de So Jos, o maior envolvimento em certas funes remuneradas ligadas s atividades da Misso, em lugar de atividades fisicamente exigentes, c o m o a caa e a coleta, freqentemente resulta em uma reduo nos nveis de atividade fsica. Aliado a esta reduo, o consumo de alimentos pobres em fibras vegetais e ricos em carboidratos simples, gorduras saturadas e cloreto de sdio pode favorecer o surgimento de obesidade diabetes mellitus e de doenas cardiovasculares. Este conjunto de modificaes tem sido observado por diversos autores entre grupos indgenas no Brasil, que tm em comum o fato de estarem experimentando profundas alteraes em seus sistemas de subsistncia, dieta e padres de atividade fsica (Capelli & Koifman, 2 0 0 1 ; Cardoso et al., 2 0 0 1 ; Ribas & Philippi, neste volume; Santos & C o i m b r a Jr., 1996; Tavares et al., 1999; Vieira Filho, 1977). Esse quadro aponta para uma mudana significativa nos perfis de morbidade e mortalidade dessas populaes, a exemplo do que vem ocorrendo entre povos indgenas na Amrica do Norte e em outras partes do mundo (Murphy et al., 1997; West, 1974; Weiss et al., 1984; Young, 1988).' C o m o esperado, a anlise das causas de morte entre os Xavnte apresenta paralelos com o descrito para morbidade. Pneumonia e desnutrio aparecem c o m o as principais causas, tanto para o c o n j u n t o da populao Xavnte ( c o m 26,3 e 1 7 , 5 % dos bitos, respectivamente) c o m o para o subgrupo atendido no plo-base de Paranatinga, ao qual p e r t e n c e Sangradouro-Volta G r a n d e ( c o m 18,8 e 31,3% dos bitos), onde chama a ateno a proporo de bitos atribudos desnutrio. Nesse plo-base, as diarrias foram ainda responsveis por 1 2 , 5 % dos bitos, o que tambm reflete as precrias condies sanitrias das aldeias Xavnte. C o m relao s doenas crnicas no-transmissveis, neoplasias e doenas cardiovasculares foram apontadas c o m o responsveis, respectivamente, por 12,5 e 6 , 3 % dos bitos, nmeros que contrastam com a pequena proporo de atendimentos por esse mesmo grupo de doenas (menos de 1% em ambos os casos).
ATENO SADE
A p a r t i r de m e a d o s d e 1 9 9 9 , a F u n d a o N a c i o n a l d e S a d e ( F U N A S A , 2 0 0 2 ) , a s s u m i u a r e s p o n s a b i l i d a d e p e l a assistncia s a d e nas terras i n d g e n a s e pela estruturao do subsistema de a t e n o sade indgena, articulado c o m o Sistem a n i c o d e S a d e ( S U S ) . J n o final d c 2 0 0 0 h a v i a 3 4 D S E I s i m p l a n t a d o s e m t o d o o pas, c o m graus d i f e r e n c i a d o s d c e s t r u t u r a o . O D S E I X a v n t e a b r a n g e todas as terras i n d g e n a s X a v n t e , a l m de algum a s aldeias B o r o r . E s t e a s p e c t o , por u m l a d o , p o d e r i a facilitar o p l a n e j a m e n t o e a o r g a n i z a o dos s e r v i o s d e s a d e , s e n d o as a e s m a i s f a c i l m e n t e d i r e c i o n a d a s r e a l i d a d e da p o p u l a o e a o a t e n d i m e n t o d e s u a s n e c e s s i d a d e s . N o e n t a n t o , n a p r t i c a , o b s e r v a m - s e d i f i c u l d a d e s q u a n t o o p e r a c i o n a l i z a o dos s e r v i o s . O fac c i o n a l i s m o p o l t i c o X a v n t e gera disputas e n t r e l i d e r a n a s e c o m u n i d a d e s , por vezes o c a s i o n a n d o d e s c o n t i n u i d a d e n o p r o v i m e n t o dos s e r v i o s de s a d e e i n t e r f e r i n d o na r o t i n a d o t r a b a l h o dos a g e n t e s i n d g e n a s de s a d e . P o r o u t r o l a d o , a alta rotatividade dos profissionais de s a d e dificulta a c r i a o d e v n c u l o s e n t r e os profissionais e suas r e s p e c t i v a s e q u i p e s e as c o m u n i d a d e s , p r e j u d i c a n d o a s u p e r v i s o c o n t i n u a d a dos a g e n t e s d e s a d e , a l m dos s e r v i o s de a s s i s t n c i a e p r e v e n o . O D S E I X a v n t e , c o m s e d e e m B a r r a do G a r a s , est subdividido e m q u a t r o p l o s - b a s e : C a m p i n p o l i s , q u e a b r a n g e 6 3 a l d e i a s ; g u a B o a , c o m 1 6 aldeias; Paranatinga, c o m 21 aldeias e S o M a r c o s , c o m 2 0 aldeias. C o n t a tamb m c o m trs C a s a s d e S a d e , l o c a l i z a d a s e m A r a g a r a s , N o v a X a v a n t i n a e C a m p i n p o l i s , b e m c o m o postos de s a d e em a l g u m a s a l d e i a s . As C a s a s de S a d e rec e b e m e g a r a n t e m a p o i o a o s p a c i e n t e s q u a n d o e n c a m i n h a d o s da a l d e i a p a r a diagnstico, tratamento ou superviso e m clnicas e hospitais. D e s d e n o v e m b r o de 1 9 9 9 , a e x e c u o das a e s n o D S E I X a v a n t e t e m sido r e a l i z a d a p o r s e t e e q u i pes de s a d e c o n t r a t a d a s p e l a S o c i e d a d e na D e f e s a da C i d a d a n i a ( S D C ) , o r g a n i zao no-governaniental conveniada c o m a F U N A S A . O p l o - b a s e d e P a r a n a t i n g a , q u e c o m p r e e n d e as t e r r a s i n d g e n a s S a n g r a d o u r o e M a r e c h a l R o n d o u , d i s p e de u m a b o a i n f r a - e s t r u t u r a n a a l d e i a S o Jos. A M i s s o S a l e s i a n a construiu u m a u n i d a d e de sade c o m p o s t a por a m b u latrio, consultrios m e d i c o e o d o n t o l g i c o , enfermaria e farmcia. Esta unidad e r e f e r n c i a para o u t r a s a l d e i a s da r e g i o . N o e n t a n t o , a p r e s e n t a d e f i c i n c i a s n o q u e se r e f e r e e q u i p e de s a d e . E m b o r a c o n t e c o m a a t u a o d c dois a g e n tes i n d g e n a s d e s a d e , a t u a l m e n t e h a p e n a s u m e n f e r m e i r o a t u a n d o na u n i d a de, e u m a vez por s e m a n a u m m e d i c o c e d i d o por m e i o d c u m projeto e x t e r n o F U N A S A e S D C presta assistncia m d i c a c o m u n i d a d e .
CONSIDERAES FINAIS
A p e s a r da l i m i t a o t e m p o r a l d o s d a d o s e das l a c u n a s d e c o m p a r a b i l i d a d e , o q u a d r o q u e e m e r g e de u m a m a r c a n t e h e t e r o g e n e i d a d e n o perfil e p i d e m i o l g i c o dos X a v n t e , c o m d i f e r e n a s e n t r e os diversos s u b g r u p o s q u e r e s u l t a m d e trajetrias histricas particulares de c o n t a t o e interao c o m a sociedade n a c i o n a l (ver t a m b m C o i m b r a Jr. et al., 2 0 0 2 ) . O s diversos c o m p o n e n t e s a n a l i s a d o s t a m b m a p o n t a m para u m q u a d r o m a r c a d o p e l a p r e c a r i e d a d e das c o n d i e s d e sade, cujos determinantes atrelam-se a c o n d i e s ecolgicas, s c i o - e c o n m i c a s e sanitrias d e c o r r e n t e s de rpido c r e s c i m e n t o p o p u l a c i o n a l , d e g r a d a o a m b i e n tal, a u s n c i a d e s a n e a m e n t o e d i f i c u l d a d e s d e s u s t e n t a b i l i d a d e a l i m e n t a r . C o m o a p o n t a d o a n t e r i o r m e n t e , o a l c a n c e das r e c e n t e s t r a n s f o r m a e s a m b i e n t a i s e s c i o - e c o n m i c a s sobre a sade X a v n t e a m p l o . Revela-se por m e i o d e p r o c e s s o s to distintos c o m o a m a n u t e n o d c e l e v a d a s p r e v a l n c i a s d e d o e n a s i n f e c c i o s a s c parasitrias, c o n c o m i t a n t e m e n t e c o m a rpida e m e r g n c i a d e d o e n a s c r n i c a s n o - t r a n s m i s s v e i s . Essa s o b r e p o s i o d e perfis e p i d e m i o l g i c o s faz-se p r e s e n t e n a s diversas r e a s X a v n t e , m a s p a r t i c u l a r m e n t e evidente
e m S a n g r a d o u r o - V o l t a G r a n d e . O c a s o X a v n t e d e m o n s t r a q u e essas m u d a n a s so, e m larga m e d i d a , m o d u l a d a s por c o n t e x t o s locais, q u e d e s e m p e n h a m um
p a p e l p r o e m i n e n t e n a d e t e r m i n a o dos perfis e p i d e m i o l g i c o s a n a l i s a d o s n e s t e c a p t u l o (ver t a m b m C o i m b r a Jr. et al., 2 0 0 2 e S a n t o s & C o i m b r a j r . , 1 9 9 4 ) . K m t e r m o s m a i s a m p l o s , a trajetria da s a d e dos X a v n t e g u a r d a proxim i d a d e c o m d i s c u s s e s n a l i t e r a t u r a r e f e r e n t e s a povos i n d g e n a s e m o u t r a s partes d o m u n d o . S t e p h e n K u n i t z ( 1 9 9 4 ) , c m s e u livro Disease The European Impact on the Wealth of Non-Europeans, and Social Diversity:
apresenta uma anlise
c o m p a r a t i v a e n t r e os perfis d e s a d e d e p o p u l a e s nativas n o r t e - a m e r i c a n a s , po l i n s i a s e a u s t r a l i a n a s , c o n t e m p l a n d o c o m p a r a e s i n t e r n a c i o n a i s m a c r o e mi c r o s s o c i a i s . E s s e a u t o r e n f a t i z a q u e , "ao se refletir humanas, a importncia do conhecimento local sobre as doenas em populaes (Ku-
no deve
ser subestimado"
nitz, 1 9 9 4 : 1 7 7 ) , o q u e p o d e gerar u m a sensibilidade t e r i c o - m e t o d o l g i c a c o m vistas a "compreender morbidade e mortalidade... em detalhe a mirade de formas como sociais" diferentes causas de
so afetadas
por processos
(Kunitz, 1994:5).
Ao l o n g o d e u m a l i n h a d e r e f l e x o s i m i l a r , C o i m b r a Jr. et al. ( 2 0 0 2 ) prop e m q u e o p a d r o d e t r a n s i o e p i d e m i o l g i c a q u e se o b s e r v a e n t r e os X a v n t e distinto d a q u e l e s q u e t m sido d e s c r i t o s na literatura ( B a r r e t o & C a r m o , 2 0 0 0 ; K r e n k et al., 1 9 9 1 ) . A o c o n t r r i o d o o b s e r v a d o e m pases c o m o o B r a s i l , n o q u a l percebe-se unia sobreposio de d o e n a s infecciosas e crnicas no-transmiss
veis, n u m c o n t e x t o d e e n v e l h e c i m e n t o da p o p u l a o , n o c a s o X a v n t e a s o b r e p o s i o n o est se f a z e n d o a c o m p a n h a r d o e n v e l h e c i m e n t o p o p u l a c i o n a l . O u seja, u m m o d e l o de t r a n s i o e p i d e m i o l g i c a d o tipo p o l a r i z a d o , m a s s e m a s s o c i a o ao e n v e l h e c i m e n t o . Esses autores e n f a t i z a m t a m b m q u e a diversidade de perfis e p i d e m i o l g i c o s d o s X a v n t e a p r e s e n t a r e p e r c u s s e s i m p o r t a n t e s para a a s s i s t n c i a s a d e . C o m a e m e r g n c i a das d o e n a s c r n i c a s n o - t r a n s m i s s v e i s , as d i r e t r i z e s d c a t e n o s a d e p r e c i s a r o s e r r e d e f i n i d a s . C o m o a s s i n a l a d o p o r C o i m b r a Jr. et al. ( 2 0 0 2 : 2 7 2 ) , "...[atualmente] os Xavnte, sas, carga que aparentemente ainda mais no so capazes deficientes quando os servios de lidar de sade oferecidos para infecciocrescente
com as doenas com a
apresentam-se de doenas
confrontados
crnicas".
A c o n s t a t a o da e x i s t n c i a d e perfis e p i d e m i o l g i c o s s i g n i f i c a t i v a m e n t e distintos n o m b i t o d c u m a m e s m a e t n i a , c o m o os X a v n t e , a p r e s e n t a n d o varia e s i m p o r t a n t e s e n t r e h a b i t a n t e s d e d i f e r e n t e s a l d e i a s , refora o c a r t e r s i n g u l a r da a t e n o s a d e de p o p u l a e s i n d g e n a s . T a l s i n g u l a r i d a d e a s s u m e i m p o r t n c i a p a r t i c u l a r na m e d i d a e m q u e p l a n o s d e a o e l a b o r a d o s c o m base e m inform a e s a g r e g a d a s p o d e m se r e v e l a r p o u c o a p r o p r i a d o s q u a n d o i m p l e m e n t a d o s em u m a g a m a d c a l d e i a s c o m r e a l i d a d e s e n e c e s s i d a d e s h e t e r o g n e a s . Isto n o significa, p o r m , q u e t e n d n c i a s gerais s e j a m desprovidas de i m p o r t n c i a ; elas c e r t a m e n t e r e s p o n d e m n e c e s s i d a d e de s i s t e m a t i z a o dos dados e m t e r m o s progressivamente mais agregados, e possuem u m a indiscutvel aplicabilidade n o q u e se refere a o d e l i n e a m e n t o das a e s d c s a d e dirigidas aos povos i n d g e n a s . C o n s i d e r a m o s q u e o c a s o X a v n t e t e m i m p l i c a e s s i g n i f i c a t i v a s para a c o m p r e e n s o da d i n m i c a d e s a d e dos povos i n d g e n a s n o Brasil n u m c o n t e x t o m a i s a m p l o . O q u e b u s c a m o s a s s i n a l a r foi a n o t v e l h e t e r o g e n e i d a d e i n t e r n a de u m a s o c i e d a d e , r e s u l t a n d o e m u m m o s a i c o e p i d e m i o l g i c o q u e est l o n g e d c ser a l e a t r i o , m a s fruto de h i s t r i a s de c o n t a t o c i n t e r a o c o m a s o c i e d a d e n a c i o n a l q u e p r o d u z i r a m c o n f i g u r a e s p a r t i c u l a r e s . U m d e s a f i o i m p o r t a n t e na i m p l a n t a o da d i s t r i t a l i z a o da s a d e i n d g e n a c o n t e m p l a r d e m a n e i r a satisfatria e c o n c o m i t a n t e as p a r t i c u l a r i d a d e s e as m a c r o t e n d n c i a s d e t r a n s f o r m a o do perfil e p i d e m i o l g i c o dos povos i n d g e n a s n o B r a s i l .
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Os povos indgenas de Rondnia atravessam um perodo singular no que diz respeito ao seu quadro de sade. Por um lado, as freqentes e graves epidemias de doenas infecciosas que grassaram por ocasio dos primeiros contatos no parecem mais constituir ameaas a sua sobrevivncia. Por outro lado, o processo de mudanas scio-culturais que se acelerou nos ltimos anos vem introduzindo novos agravos (ou riscos de) que i n c l u e m , dentre outros, as doenas crnicas no transmissveis (p. ex., diabetes mellitus, hipertenso arterial), os transtornos mentais e comportamentais (p. ex., alcoolismo), e acidentes ou envenenamentos relacionados ao contato c o m veculos automotivos, maquin a d o e defensivos agrcolas (Coimbra et al., 2 0 0 0 ; Santos & Coimbra Jr., neste volume). Alm disso, o m o m e n t o atual envolve a reestruturao do sistema de ateno sade, c o m a implantao dos Distritos Sanitrios Especiais Indgenas ( D S E I s ) a partir da segunda metade de 1999 (Athias & Machado, 2 0 0 1 ; F U N A SA, 2 0 0 2 ; Langdon, 2 0 0 0 ; Santos & Escobar, 2 0 0 1 ) . Infelizmente, c o m base nas informaes demogrficas e epidemiolgi cas disponveis atualmente no Brasil, no possvel aprofundar anlises acerca das condies de sade dos povos indgenas. N o caso de estudos de morbi-mor talidade, bancos de dados de acesso pblico, c o m o o de Autorizaes de Internao Hospitalar ( A I H s ) , que atualmente representam c e r c a de 7 0 a 8 0 % do total das internaes no pas, no permitem a identificao do paciente indgena. Soma-se a isso a pouca consistncia dos dados eventualmente disponveis
1
C o n f o r m e salientam Portela et al. ( 1 9 9 7 ) , no que pese o Sistema de Informaes Hospi-
talares do Sistema n i c o de Sade ( S I H / S U S ) no ter sido desenhado c o m vistas ao controle e avaliao da assistncia hospitalar, o m e s m o tem possibilitado a gerao de informaes importantes tanto relativas morbidade, definida e m termos das causas principais de internao, quanto mortalidade, descrio da assistncia e uso de recursos. Infelizm e n t e , esse sistema no permite a desagregao dos dados segundo etnias indgenas.
nos D S E I s , o que resulta e m grande dificuldade para se c o n h e c e r as causas que levam hospitalizao dos indgenas. D o ponto de vista dos servios de sade, a deficincia de informao c o m p r o m e t e o planejamento e a avaliao de programas e aes, limitando sobremaneira a aplicabilidade do instrumental epidemiolgico na racionalizao de recursos. Essas limitaes tornam-se mais importantes medida que os recursos destinados ateno sade desses povos vm sendo destinados e m propores menores do que aquelas necessrias para que as propostas de interveno elaboradas c o m base nas resolues dos conselhos locais e distritais de sade indgena sejam contempladas em sua maior parte. Esse trabalho visa contribuir para o conhecimento da epidemiologia das populaes indgenas na Amaznia a partir da anlise de causas de internao hospitalar na rea de abrangncia do D S E I Porto Velho, sediado em Porto Velho, Rondnia. Embora se reconheam os vrios problemas inerentes qualidade dos dados, incluindo a confiabilidade e a preciso dos registros, considera-se importante esse tipo de estudo por ser uma forma ainda pouco explorada de anlise acerca da sade indgena. Espera-se que o trabalho venha a contribuir para uma m e l h o r c o m p r e e n s o dos problemas que resultam e m busca de servios hospitalares dada a baixa resolutividade da ateno bsica que persiste no cenrio atual da sade indgena no Brasil.
POPULAO MTODOS
D o ponto de vista gerencial, os servios de sade indgena no Estado de Rondnia esto estruturados em dois D S E I s , um dos quais sediado em Porto Velho. A responsabilidade pela operacionalizao dos servios de sade na rea coberta por esse distrito repassada, atravs de convnio, da Fundao Nacional de Sade (FUNASA) para a C U N P I R (Coordenao da Unio das Naes e Povos Indgenas de Rondnia, Noroeste de Mato Grosso e Sul do Amazonas), uma organizao no-governamental. A populao atendida no D S E I Porto Velho contempla cerca de 20 etnias que totalizam, aproximadamente, 6.500 pessoas. Essa populao encontrase distribuda em cerca de 80 aldeias localizadas em 10 municpios de Rondnia (Ariquemes, Alta Floresta d'Oeste, C a m p o Novo de Rondnia, Guajar-Mirim, Ji-Paran, Jar, Mirante da Serra, Nova M a m o r , Porto Velho e So Miguel do Guapor) e um do Amazonas (Humait). A rede de ateno bsica desse D S E I
composta por cinco equipes de sade localizadas nos plos-base de Guajar-Mirim, Ji-Paran, Alta Floresta d'Oeste e Humait (ver FUNASA, 2 0 0 2 para maiores informaes). Foram estudados registros existentes na Casa de Sade do ndio de Porto Velho (CASAI Porto Velho) referentes ao perodo 1998-2001. As CASAIs tm
por objetivo facilitar o acesso da populao indgena ao atendimento secundrio e tercirio, servindo de apoio entre a aldeia e a rede de servios do S U S . Os dados foram obtidos a partir dos dirios de enfermagem da C A S A I , nos quais so registradas as internaes de indgenas na rede hospitalar da cidade de Porto Velho. Foram coletados os seguintes dados: n o m e do paciente, sexo, etnia, data de nascimento, data de internao, motivo da internao, data de alta e desfecho. As causas de internao foram agrupadas e classificadas de acordo c o m a C I D - 1 0 ( O M S , 1995). Os dados foram armazenados em bancos de dados estruturados em Excel e as anlises realizadas utilizando-se o programa S P S S (verso 9 . 0 ) .
2
RESULTADOS
Foram localizados 4 9 9 registros de hospitalizao para o perodo 1 9 9 8 - 2 0 0 1 . Desse total, foi possvel classificar a causa da internao, segundo os grandes captulos da C I D - 1 0 , de 4 9 3 ( 9 8 , 8 % ) . Indivduos de 36 etnias foram internados. A ampla maioria dos pacientes oriunda das seguintes: Karitina ( 2 8 , 9 % ) , Kagwahv (Parintintin, Tenharn, Diahi e J m a ) ( 2 0 , 8 % ) , Pakaanova (Wari') ( 1 0 , 4 % ) , Tup-Mond (Aru, Cinta Larga, Gavio, M e k m , Suru e Zor) ( 1 0 , 0 % ) , Urueuwauwu ( 6 , 0 % ) , Apurin ( 4 , 2 % ) , Tupar ( 3 , 0 % ) e Makurp ( 2 , 8 % ) . As demais etnias contriburam c o m menos de 2% dos casos cada.
Para o c u m p r i m e n t o deste papel, as CASAI devem: a) receber pacientes e seus acompa-
nhantes; b) alojar e alimentar pacientes e seus acompanhantes durante o perodo de tratam e n t o ; c ) e s t a b e l e c e r os m e c a n i s m o s de referncia e contra-referncia c o m a rede do S U S ; d) prestar assistncia de enfermagem aos pacientes ps-hospitalizao e em fase de recuperao; e ) a c o m p a n h a r os pacientes para consultas, exames subsidirios e internaes hospitalares e f) fazer a contra-referncia c o m os D S E I s e articular o retorno dos pacientes e a c o m p a n h a n t e s aos seus domiclios, por ocasio da alta (ver F U N A S A , 2 0 0 3 ) .
Pacientes de todas as idades foram internados, variando de 0 a 87 anos. C e r c a de metade dos registros referem-se a crianas menores de 5 anos (31,4%) e entre 5-10 anos ( 1 3 , 8 % ) . A porcentagem de indivduos c o m mais de 50 anos de idade relativamente pequena ( 1 2 , 7 % ) . Considerando o total de internaes, no h diferena entre os sexos ( 5 1 , 8 % mulheres; 4 8 , 2 % h o m e n s ) . C o n t u d o , nota-se que na faixa etria de 2 0 - 5 0 anos h predomnio de mulheres ( 6 9 , 0 % ) . D e n t r e os pacientes c o m idades superiores a 50 anos, predominam os h o m e n s (62,5%) (Tabela 1). Excludas as causas de internao classificadas no captulo X V (relativas a parto, gravidez e puerprio), a distribuio por sexo e idade indica uma predominncia de homens ( 5 7 , 7 % ) , o que tambm se aplica para as diversas faixas etrias (Tabela 2 ) . Agrupando-se os registros segundo trs grupos de etnias (Karitina, Kag wahv e outras), nota-se que h diferenas entre as mdias de idade dos pacientes ( 1 6 , 0 , 2 5 , 7 e 2 1 , 7 anos, respectivamente) ( p < 0 , 0 5 ) , c o m u m a mdia geral de 20,8 anos. Ao se excluir as causas obsttricas, a mdia de idade dos pacientes experimenta ligeira reduo (mdia de 2 0 , 0 anos), p e r m a n e c e n d o as diferenas entre os trs grupos. As c i n c o causas de internao mais freqentes (que totalizam 7 0 , 4 % ) so: doenas do aparelho respiratrio ( 2 0 , 4 % ) ; doenas infecciosas e parasitrias ( 1 5 , 6 % ) ; gravidez, parto e puerprio ( 1 5 , 4 % ) ; contato c o m servios de sade ( 1 0 , 8 % ) ; sintomas e sinais mal definidos (8,2%) (ver Tabela 3 e Figura 1). D e n tre as causas de internao classificadas no captulo I (doenas infecciosas e parasitrias), as doenas diarricas foram as mais freqentes ( 4 1 % ) , seguidas pela tuberculose (19%) e a malria ( 1 7 % ) . Considerando os sexos combinados e excluindo as causas obsttricas, observa-se que, dentre as causas de internao mais freqentes (mais de 30 ocorrncias), as doenas infecciosas e parasitrias e aquelas do aparelho respiratrio predominam nas crianas de 0-10 anos. Nota-se tambm nessa faixa etria o registro de 5 0 % do total de internaes devidas a "sintomas e sinais mal definidos". A categoria "contatos c o m servios de sade" apresenta uma distribuio menos concentrada. E m relao s causas de internao c o m freqncias intermedirias (entre 10 e 30 ocorrncias), enquanto as doenas endcrinas e nutricionais predominam nas crianas, as demais causas (oftalmolgicas, digestivas e leses, envenenamentos e causas externas) ocorrem principalmente em adultos (Tabela 4 ) . A comparao das causas de internao nos hospitais em Porto Velho, no perodo de 1 9 9 8 a 2 0 0 1 , entre a populao geral e a indgena, revela vrios
Distribuio das i n t e r n a e s de indgenas e m hospitais de Porto Velho, R o n d n i a , p o r faixa e t r i a e s e x o , 1 9 9 8 - 2 0 0 1 .
D i s t r i b u i o das i n t e r n a e s d e i n d g e n a s e m h o s p i t a i s d e P o r t o V e l h o , R o n d n i a , p o r faixa e t r i a e s e x o , 1 9 9 8 - 2 0 0 1 , e x c l u d a s as c a u s a s o b s t t r i c a s .
D i s t r i b u i o das c a u s a s d e i n t e r n a o d e i n d g e n a s e m h o s p i t a i s d e P o r t o V e l h o , Rondnia, 1998-200, segundo a C I D - 1 0 .
* F o r a m a g r u p a d o s os c a p t u l o s X I X e X X da C I D - 1 0 .
pontos relevantes (Tabela 5). Considerando as seis principais causas de internao para os dois grupos, verifica-se o compartilhamento de quatro delas (doenas infecciosas e parasitrias; doenas do aparelho respiratrio; gravidez, parto e puerprio; leses, envenenamentos e causas externas). Doenas dos olhos e anexos, sintomas e sinais mal-definidos e contatos c o m servios de sade figuram c o m o causas de internao muito mais freqentes em indgenas que na populao geral, da ordem de 6 a 12 doze vezes. Por outro lado, neoplasias, transtornos mentais, doenas dos aparelhos circulatrio e geniturinrio e afeces perinatais figuram c o m o causas de hospitalizao proporcionalmente mais relevantes na populao geral.
Figura 1
D i s t r i b u i o (%) das c a u s a s d e i n t e r n a o d e i n d g e n a s e m h o s p i t a i s d e P o r t o V e l h o , Rondnia, 1 9 9 8 - 2 0 0 1 , segundo a C I D - 1 0 .
Q u a n t o s i n t e r n a e s devido gravidez, parto e puerprio, nota-se que metade ( 4 8 , 6 % ) das pacientes so da etnia Karitina. Para o total de mulheres, a idade mdia das pacientes de 2 4 , 6 anos, variando de 12,3 a 4 3 , 4 anos (Tabela 6 ) . Ao se analisar a distribuio segundo sexo das causas de internao mais freqentes e m indgenas, excetuando aquelas devido gravidez, parto e puerprio, nota-se predomnio de pacientes do sexo masculino. As diferenas so particularmente pronunciadas para as seguintes causas: sintomas e sinais mal definidos; leses, envenenamentos e causas externas, e contatos com servios de sade (Tabela 7 ) . D o total de 4 9 9 internaes, 4 4 6 ( 8 9 , 4 % ) ocorreram e m hospitais pblicos e 53 ( 1 0 , 6 % ) em entidades privadas. Os pacientes indgenas foram internados em 14 diferentes hospitais, c o m a maioria das internaes concentradas em trs unidades: Hospital Pronto Socorro Joo Paulo II ( 3 5 , 1 % ) , Hospital de Base Ary Pinheiro ( 2 6 , 7 ) e Hospital Pronto Socorro Infantil C o s m e e D a m i o
D i s t r i b u i o das i n t e r n a e s d e i n d g e n a s e m h o s p i t a i s d e P o r t o V e l h o , R o n d n i a , p o r faixa e t r i a , 1 9 9 8 - 2 0 0 1 , e x c l u d a s as c a u s a s o b s t t r i c a s , s e g u n d o a C I D - 1 0 .
(continua)
Tabela 4 (continuao)
D i s t r i b u i o das c a u s a s d e i n t e r n a o h o s p i t a l a r , p o p u l a o g e r a l e i n d g e n a s , e m Porto Velho, Rondnia, 1 9 9 8 - 2 0 0 , segundo a C I D - 1 0 .
Fonte:
http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/tabcgi.exe7sih/cnv/miro.def
* F o r a m a g r u p a d o s os c a p t u l o s X I X e X X d a C I D - 1 0 .
C a r a c t e r i z a o d a i d a d e das m u l h e r e s i n d g e n a s i n t e r n a d a s e m h o s p i t a i s d e P o r t o V e l h o , Rondnia, por causas obsttricas, 1998-2001.
( 1 8 , 4 % ) . A distribuio das causas de internao nos hospitais pblicos prxima daquela descrita para o conjunto da populao indgena, havendo predominncia das doenas respiratrias ( 2 2 , 7 % ) , infecciosas e parasitrias (17,0%) e gravidez, parto e puerprio ( 1 4 , 8 % ) . Nos hospitais privados, as principais causas de internao foram: contatos c o m servios de sade ( 3 0 , 2 % ) , gravidez, parto e puerprio ( 2 2 , 6 % ) e doenas oculares ( 2 2 , 6 % ) . O tempo mdio de internao nos hospitais pblicos foi de 8,5 dias e nos privados de 3,1 dias, c o m uma mdia geral de 8,1 dias. D o total de i n t e r n a e s , o c o r r e r a m 2 8 bitos, dos quais foi possvel identificar o motivo da internao, a idade e o sexo de 22 indivduos. Desses, 12 (54,6%) eram crianas menores de cinco anos e a maioria delas faleceu devido a doenas infecciosas e parasitrias, desnutrio ou sintomas e sinais mal definidos. Considerando o nmero total de bitos, a principal causa de internao foram doenas respiratrias ( 3 7 , 0 % ) , doenas infecciosas e parasitrias ( 2 2 , 2 % ) e doenas endcrinas e nutricionais ( 1 1 , 1 % ) . Ao se estratificar as internaes segundo os perodos pr- e ps-distritali zao (ou seja, antes e aps a F U N A S A ter assumido a responsabilidade pelos servios de sade dirigidos populao indgena), foram observadas poucas alteraes nas propores de internaes pelas causas mais freqentes (aquelas c o m mais de 30 ocorrncias) (Tabela 8 ) . No houve diminuio expressiva dos percentuais de internaes devido a doenas infecciosas e parasitrias (captulo I) e quelas do aparelho respiratrio (captulo X ) aps a distritalizao, tampouco de internaes devido gravidez, parto e puerprio (captulo X V ) e sintomas e sinais mal definidos (captulo X V I I I ) . Por outro lado, verificou-se um decrscimo das internaes devido a leses, envenenamentos e causas externas (captulos
Tabela 7
D i s t r i b u i o das c a u s a s d e i n t e r n a o m a i s f r e q e n t e s e m i n d g e n a s , e m h o s p i t a i s d e P o r t o V e l h o , R o n d n i a , p o r s e x o , 1 9 9 8 - 2 0 0 1 , e x c l u d a s as c a u s a s o b s t t r i c a s , s e g u n d o a C I D - 1 0 .
* F o r a m a g r u p a d o s os c a p t u l o s X I X e X X d a C I D - 1 0 .
X I X e X X ) e um expressivo aumento daquelas associadas a contatos com servios de sade (captulo X X I ) .
DISCUSSO
Apesar das limitaes devido ao seu carter seletivo, os registros hospitalares constituem importantes fontes de informaes sobre o perfil de morbidade da populao brasileira (ver Cesar et al., 2 0 0 2 ; Gouva et al., 1 9 9 7 ; Lebro, 1999; Rocha & Simes, 1999, dentre outros). Esse conjunto de informaes pode ser til no somente para avaliar o sistema de assistncia sade, c o m o para a formulao e o aperfeioamento de polticas de sade e estratgias mdico-assisten ciais e preventivas. No caso dos povos indgenas no Brasil, as amplas reformas rec m verificadas nas polticas e na estrutura dos servios de sade requerem a utilizao de diferentes abordagens analticas visando a caracterizao de perfis de morbi-mortalidade e a avaliao do modelo assistencial implantado. A anlise dos registros de hospitalizao de indgenas em Porto Velho no perodo de 1 9 9 8 a 2 0 0 1 revela diversos pontos significativos. Entre eles, destacam-se: (a) a elevada diversidade tnica dos pacientes, ao m e s m o tempo em que a maioria das internaes est concentrada em poucas etnias; (b) excluindo-se as causas obsttricas, verifica-se a predominncia de homens, que correspondem a 5 8 % do total das internaes; (c) as internaes concentraram-se em crianas menores de 10 anos ( 5 4 % ) ; (d) as principais causas de internao so devidas s doenas do aparelho respiratrio (captulo X ) e s infecciosas e parasitrias (captulo I ) . A elevada freqncia de registros incompletos, aliada ao grande nmero de causas de internao classificadas c o m o sintomas e sinais mal-definidos, compromete sobremaneira a anlise e aponta para falhas importantes na qualidade dos registros existentes na Casa de Sade do ndio de Porto Velho. Aparentemente, as aes desenvolvidas por este tipo de unidade de sade, que ocupa posio estratgica no atual modelo de ateno sade das populaes indgenas, no tm merecido a devida considerao pelos diferentes sistemas de informao em sade disponveis. Os dados de morbidade indgena tm sido tratados burocrati camente pelo sistema, havendo clara prioridade pelos indicadores de "produo" (nmero de consultas, procedimentos, medicao dispensada, e t c ) . C o m o revela essa anlise, h muito a se avanar para garantir uma qualidade dos dados suficiente para que se possa gerar indicadores epidemiolgicos confiveis. Apesar da
importncia dada implementao de uma sistemtica de referncia e contrareferncia c o m a rede hospitalar por parte das CASAIs existentes no pas, na prtica essa dinmica no foi observada na CASAI de Porto Velho, razo pela qual tantos registros permanecem incompletos. Os diferenciais de morbidade hospitalar, segundo etnia, possivelmente esto associados no somente menor ou maior facilidade relativa de acesso das aldeias cidade de Porto Velho (distncia, existncia de linhas de nibus ou veculo nas aldeias, e t c ) , c o m o tambm disponibilidade de servios de sade em localidades prximas s aldeias. A comunidade Karitina uma das mais prximas de Porto Velho (cerca de 9 0 km) e no h infraestrutura de servios de sade em localidades mais prximas. A freqncia relativamente elevada de pacientes de etnias Kagwahv nos registros de atendimentos realizados em Porto Velho (cidade situada cerca de 2 5 0 km de suas terras) sugere a existncia de dificuldades de atendimento na rede hospitalar de Humait, que a cidade mais prxima. Por outro lado, apesar dos Pakaanova (Wari') constiturem a populao indgena mais numerosa em Rondnia, os mesmos respondem por apenas 10,4% do total de internaes na rede hospitalar de Porto Velho, sugerindo que, possivelmente, os servios disponveis na cidade mais prxima Guajar-Mirim estejam sendo utilizados no atendimento de suas demandas. Os diagnsticos mais freqentes na populao indgena foram doenas do aparelho respiratrio e doenas infecciosas e parasitrias; gravidez, parto e puerprio e leses, e n v e n e n a m e n t o s e causas externas, o que corresponde s principais causas de internao t a m b m verificadas na populao de Rondnia em geral ( D A T A S U S , 2 0 0 3 ) . Apesar dessas similaridades, quando se analisa o conjunto mais amplo de causas de internao, notam-se diferenas importantes entre indgenas e no-indgenas. Por exemplo, neoplasias, transtornos mentais e doenas do aparelho circulatrio constituem causas mais freqentes de internao e m no-indgenas. E m outras palavras, a se julgar pela anlise das internaes, aparentemente o perfil de morbidade da populao indgena mais influenciado pelas doenas infecciosas e parasitrias do que o que se observa em no-indgenas de Porto Velho, entre os quais o peso das doenas crnicas no transmissveis proporcionalmente mais acentuado. No tocante s doenas infecciosas e parasitrias, as causas mais freqentes de internao entre os indgenas foram: diarrias ( 4 1 % ) , malria ( 1 9 % ) e tuberculose ( 1 7 % ) . As diarrias desempenham importante papel na determinao do perfil de morbi-mortalidade das populaes indgenas de Rondnia, em especial entre crianas de 0-5 anos de idade, conforme indicado por Haverroth et al.
( 2 0 0 3 ) . A malria constitui uma das principais parasitoses endmicas nas populaes indgenas da Amaznia, tendo sido identificadas reas de mdio e de alto risco de infeco malrica entre os indgenas de Rondnia (Escobar & Coimbra Jr., 1998; Ianelli, 2 0 0 0 ; S, 2 0 0 3 ) . O porcentual expressivo de internaes devido tuberculose confirma a importncia dessa endemia nas populaes indgenas da regio, assim c o m o colocam em evidncia a existncia de srios problemas associados s aes de diagnstico e tratamento direcionadas para o seu controle, conforme assinalado por Escobar et al. ( 2 0 0 1 ) . Observou-se diferena expressiva no tempo mdio de internao ao se comparar hospitais pblicos e privados. Possveis razes para o diferencial verificado incluem: perfil diferenciado de causas de internao (por exemplo, nota-se alta freqncia de causas oftalmolgicas em instituies privadas) e tendncia ao encaminhamento de pacientes que apresentam quadros clnicos mais severos para os hospitais pblicos. Investigao mais detalhada faz-se necessria para esclarecer esse ponto. C o m a implantao dos D S E I s , foi proposta uma alterao substancial no modelo de ateno sade dirigido s populaes indgenas. Este passaria a ser centrado na ateno primria e na resoluo da maioria dos problemas na prpria aldeia, sendo que as equipes de sade de cada plo-base seriam incumbidas do treinamento e acompanhamento dos agentes indgenas de sade. A estes caberia, ento, a prestao dos servios nos postos de sade nas aldeias. No entanto, o que observamos neste estudo que aqueles problemas capazes de sofrer maior impacto destas medidas continuam contribuindo sobremaneira para as internaes, especialmente as diarrias e as doenas respiratrias. Por outro lado, notou-se um a u m e n t o importante da freqncia de contatos c o m servios de sade. No caso das diarrias, por exemplo, h avaliaes muito positivas acerca do impacto da adoo da terapia de reidratao oral na reduo da morbi-morta lidade infantil no Brasil e no mundo (Bencio & Monteiro, 2 0 0 0 ; Victora et al., 2 0 0 0 ) . Os resultados da presente anlise indicam que no houve uma reduo substancial na proporo de causas de internao devido s doenas infecciosas e parasitrias e quelas do aparelho respiratrio quando so comparados os perodos de 1 9 9 8 - 1 9 9 9 (com os servios administrados pela F U N A I ) e de 2 0 0 0 - 2 0 0 1 (sob a gesto da FUNASA). Portanto, at o momento, no foi possvel identificar, atravs do perfil de morbidade hospitalar, impactos positivos das aes norteadas pelo novo modelo de ateno sade, principalmente no tocante aos problemas sensveis promoo da sade, saneamento e ateno bsica.
C h a m a a ateno que a taxa de mortalidade hospitalar entre os indgenas tenha atingido a cifra de 56,1/1000 no perodo analisado. Ressalte-se que, no pas, esta taxa, para o mesmo perodo, foi de 2 6 , 7 / 1 0 0 0 , variando de 35,7 na regio Sudeste a 14,0 na Regio Norte (em Rondnia, foi de 12,4/1000). Outro dado que se sobressai entre as internaes de pacientes indgenas so as taxas de mortalidade hospitalar por doenas infecciosas e parasitrias e por doenas respiratrias (83,3 e 1 0 8 , 7 / 1 0 0 0 internaes, respectivamente), enquanto que, para Rondnia, as mesmas taxas foram de 10,7 e 8,8/1000, respectivamente. Os resultados desse trabalho mostram que uma proporo elevada das mortes dos pacientes indgenas internados ocorreu em crianas menores de cinco anos devido, sobretudo, a doenas respiratrias e infecciosas e parasitrias. Esse quadro aponta para a precariedade dos servios de sade dirigidos a essas populaes, o que sugere que deve haver um redirecionamento das aes de diagnstico e tratamento rede hospitalar, em especial para esses grandes grupos de causas que, de acordo com os pressupostos do modelo de distritalizao, deveriam estar sendo resolvidos no posto de sade da prpria aldeia. possvel que o atraso no diagnstico e no tratamento de doenas c o m o diarria e infeces respiratrias agudas resulte na remoo e internao tardias dos pacientes, muitas vezes c o m chances de so brevida diminudas. Apesar das conhecidas limitaes dos registros hospitalares para delinear perfis de morbi-mortalidade de populaes, as informaes sobre internaes hospitalares na rea de abrangncia do D S E I Porto Velho mostraram-se teis para alcanar um melhor entendimento acerca do quadro epidemiolgico dos indgenas de Rondnia. No h estudos semelhantes na bibliografia sobre sade dos povos indgenas no Brasil a maioria dos trabalhos constituda por estudos de prevalncia, resultantes de inquritos populacionais (ver Santos & Coimbra Jr., neste volume). Espera-se que a abordagem aqui desenvolvida estimule a realizao de outros estudos semelhantes, fundamentais para a anlise comparada de tendncias de morbidade nos vrios distritos sanitrios indgenas do pas.
Agradecimentos
s enfermeiras Isabel Arajo, D e n i s e Pereira Ferrari e Armanda G o m e s do N a s c i m e n t o , da C a s a de S a d e do ndio de Porto Velho, pela ajuda durante o levantamento dos registros; C o o r d e n a o Regional da F u n d a o N a c i o n a l de S a d e de Rondnia pelo apoio ao projeto; e F u n d a o Ford pelo financiamento da pesquisa.
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e Entomolgico.
Dissertao de Mestra-
do, R i o de Janeiro: Escola Nacional de Sade Pblica, F u n d a o Oswaldo Cruz. S A N T O S , R. V. & E S C O B A R , A. L., 2 0 0 1 . Sade dos povos indgenas no Brasil: perspectivas atuais. Cadernos de Sade Pblica, 17(2) (nmero temtico). of the World Health OrgaV I C T O R A , C . G.; B R Y C E , J . ; F O N T A I N E , O . & M O N A S C H , R., 2 0 0 0 . Reducing deaths from diarrhoea through oral rehydration therapy. Bulletin nization, 78: 1246-1255.
O USO DE BEBIDAS ALCOLICAS NAS SOCIEDADES INDGENAS: ALGUMAS REFLEXES SOBRE OS KAINGNG DA BACIA DO RIO TIBAGI, PARAN Juberty Antonio de Souza, Marlene de Oliveira Marilda Kohatsu
Este artigo no tem a inteno de suscitar um debate terico acerca do alcoolismo, mas apontar para algumas questes referentes ao uso de bebidas alcolicas no contexto das sociedades indgenas, enfocando principalmente pesquisa realizada entre os Kaingng da Bacia do Rio Tibagi, no Paran. Discutir o uso de bebidas alcolicas e/ou alcoolismo entre este grupo implica desvendar uma longa rede de relaes que foram sendo tecidas pelos Kaingng a partir de uma trajetria estabelecida ao longo do contato com a sociedade nacional. Para compreender este fenmeno, presente na maioria das populaes indgenas, faz-se necessrio entender as mltiplas causas relacionadas ao processo de alcoolizao no interior dessas sociedades. Nossa anlise acerca do fenmeno do alcoolismo no se limita somente aos modelos explicativos da biomedicina, pois esses no tm sido suficientes para compreender o complexo problema do uso de lcool e/ou alcoolismo entre as populaes indgenas. As cincias sociais, e antropologia em particular, tm fornecido subsdios importantes para elucidar a diversidade de situaes ligadas ao consumo de bebidas alcolicas, o contexto no qual se aprende a beber, a intensidade do consumo, as representaes do beber, as variaes nos estilos de beber, etc. Por sua vez, destacamos a importncia da epidemiologia, que tem propiciado, por meio de instrumento apropriado, a obteno de taxas sobre a prevalncia do alcoolismo, entre outros aspectos. E n t r e os agravos sade que a c o m e t e m os povos indgenas no Brasil, perceptvel que o c o n s u m o de bebidas alcolicas tem se intensificado, ainda que faltem dados precisos para quantificar tendncias. No quadro de morbida de ambulatorial, aparece c o m o agravo freqente, destacando-se c o m o principal causa de mortalidade ligada a fatores externos, tais c o m o acidentes, brigas, quedas, atropelamentos, etc. D o e n a s c o m o cirrose, diabetes, hipertenso arterial, doenas do c o r a o , do aparelho digestivo, depresso e estresse, entre outras, esto relacionadas ao c o n s u m o abusivo de bebidas alcolicas (Oliveira, 2 0 0 0 b ) .
A desnutrio protico-calrica em crianas aparece de forma bastante significativa nas aldeias indgenas, principalmente na regio sul do pas, sendo provvel que esteja, em parte, ligada ao consumo de bebidas alcolicas por parte dos pais. As atividades cotidianas, incluindo subsistncia e alimentao, podem ser bastante alteradas pelo consumo de bebidas alcolicas. A sndrome fetal alcolica, decorrente do consumo de lcool durante a gestao, configura-se c o m o uma realidade perversa que atinge os grupos indgenas. Muitas crianas apresentam problemas de comportamento, deficincias no crescimento, desordem no sistema nervoso central (Siqueira-Duran, 2 0 0 1 ) , entre outras dificuldades. Nem de longe esses problemas so reconhecidos ou diagnosticados c o m o sendo ligados ao uso de bebidas alcolicas, ainda que possivelmente estejam em algum grau. Ainda em relao aos fatores externos ligados ao alcoolismo, tm sido relacionados casos de homicdio, suicdio, violncia entre grupos, incestos, abusos sexuais, estupros, que elevam o ndice de mortalidade entre os jovens e adultos dentro de reas indgenas em diferentes estados do Brasil. Esta situao tornouse objeto de preocupao de alguns grupos indgenas, que tm solicitado uma interveno dos rgos oficiais para resolver o problema. Assim, preocupados com a situao sobre uso abusivo de bebidas alcolicas entre o povo Kaingng da Bacia do Rio T i b a g i e as c o n s e q n c i a s desse processo, foi iniciado um trabalho de pesquisa e interveno . Para uma melhor compreenso acerca do uso de bebidas alcolicas e/ou alcoolismo, ao longo deste texto destacaremos algumas questes ligadas ao b e b e r que tm sido fundamentais para o nosso trabalho. importante ressaltar que o estabelecimento do debate interdisciplinar tem possibilitado uma melhor compreenso sobre o al
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Este captulo apresenta dados de u m a pesquisa e m andamento coletados entre os Kain-
gng da . I. do Apucaraninha da regio de Londrina, Paran. O s Kaingng so um povo J meridional e representam um c o n t i n g e n t e populacional n u m e r i c a m e n t e importante no sul do pas, somando aproximadamente 2 5 mil pessoas, espalhados pelos Estados de So Paulo, Paran, Santa Catarina e Rio G r a n d e do Sul. N o Paran, vivem cerca de 7 . 5 0 0 Kaingng, distribudos e m vrias Terras Indgenas. A . I. Apucaraninha ocupa a poro sudoeste do M u n i c p i o de Londrina, sendo limitada ao norte pelo R i o Apucaraninha, ao sul pelo Rio Apucarana e a leste pelo Rio T i b a g i . Os Kaingng da . I. Apucaraninha so m a m aproximadamente 1.300 pessoas, e m um total de 2 5 0 famlias. A Prefeitura M u n i c i pal de Londrina, por intermdio das Secretarias Municipais de Ao Social e Sade, tem desenvolvido importantes trabalhos junto a esta populao.
coolismo nos seus mltiplos fatores. No final do texto apontamos para algumas possibilidades para a implantao de programas, objetivando a reduo de danos em relao ao uso de bebidas alcolicas no contexto dessas sociedades.
REPENSANDO O CONCEITO BIOMDICO DO ALCOOLISMO
necessrio conceituar aqui c o m o o alcoolismo vem sendo definido pelas cincias mdicas. Segundo a Organizao Mundial da Sade ( O M S ) , o alcoolismo passou a ser denominado como "Sndrome de Dependncia do lcool" e sua definio enquanto tal : "...estado da ingesto sempre do lcool, psquico e, tambm, geralmente fsico, resultante que
caracterizado
por reaes
de comportamento de modo contnuo
e outras ou
incluem
uma compulso
para ingerir lcool
peridide
co, a fim de experimentar sua falta, a tolerncia apud
seus efeitos psquicos ao mesmo podendo
e por vezes evitar o desconforto
ou no estar presente" doena crnica
( J . M . Bertolote com fatores e suas
Quilles, 2 0 0 0 : 6 ) . O u ainda, "...uma psicossociais e ambientais
primria,
genticos,
influenciando
seu desenvolvimento
manifestaes"
(Marlatt, 1999).
A sndrome da dependncia do lcool caracterizada c o m o um processo seqencial, que se inicia c o m ingesto de bebidas at chegar a uma situao de dependncia, num perodo que varia entre 5 a 10 anos, ligada a fatores cognitivos, comportamentais e fisiolgicos. Por outro lado, as incapacidades relacionadas ao lcool consistem em disfunes fsicas, psicolgicas e sociais que advm direta ou indiretamente do uso excessivo de bebida e da "dependncia" (Souza, 1996). O conceito biomdico da sndrome de dependncia do lcool, caracterizada c o m o universal, tem estabelecido o alcoolismo c o m o doena, cuja causa sempre a mesma para todas as pessoas em diferentes culturas. Dentro deste conceito, o alcoolismo aparece com conotao fsica, patolgica e individual. No entanto, sabemos da necessidade de relativizar este conceito, visto que diversas culturas tm demonstrado padres e hbitos de beber bastante especficos (Heath, 1 9 9 3 ) . Entre os grupos indgenas, a maneira c o m o b e b e m difere de grupo para grupo, assim c o m o as taxas variam de acordo com as particularidades do contexto sociocultural e histrico de cada povo (Langdon, 2 0 0 0 ) . Sobre isso, Marlatt ( 1 9 9 9 : 6 5 ) , cita uma frase bastante pertinente que diz "um s tamanho dos", querendo dizer que: "...pensar desta forma o alcoolismo veste to-
pode inadvertida
mente desencorajar de tratamento as suas
indivduos
com problemas com propostas
mais leves a participar de moderao
de
servios para
que trabalhem
mais apropriados
condies". Frente a isso, consideramos a necessidade de se repensar o conceito do
alcoolismo, elegendo outros fatores que no sejam somente aqueles de ordem biomdica. Para tanto, importante considerar a contribuio de outras disciplinas, como a antropologia, que parte de outras perspectivas para interpretar o "beber". H importantes pesquisas antropolgicas que apontaram para maneiras diferentes de se olhar a questo do alcoolismo, demonstrando os vrios significados do beber em diferentes povos do mundo (Douglas, 1987; Heath, 1993; Jellinek, 1960; M e n n d e z , 1990). Estes autores destacam a necessidade de se entender o fenmeno do alcoolismo dentro do contexto sociocultural, sinalizando para a diversidade e as mltiplas representaes do "beber" nas diferentes culturas, assim como para as diferentes causas do consumo de bebidas alcolicas, sua intensidade e estilos de beber (Langdon, no prelo). Segundo Douglas ( 1 9 8 7 ) , o uso do lcool no s conduz a um relaxamento dos padres culturais, mas tambm a comportamentos altamente padronizados e aprendidos, que diferem de uma cultura para outra. J Heath (1993), ressalta a diversidade de significados do lcool. E m determinados contextos pode servir de alimento, enquanto que em outros tido como sagrado. A embriaguez pode ser considerada como um estado religioso, enquanto que em outros grupos, um grande desconforto ( D . Heath apud Quilles, 2 0 0 0 ) . O c o n s u m o excessivo de bebidas alcolicas e de outras drogas tem se agravado entre vrias etnias indgenas no pas, o que mostra a situao de vulnerabilidade a que esto expostas. Vrios so os fatores que contribuem para o agravamento desta problemtica expropriao, reduo e explorao de territrios indgenas, dificuldades de auto-sustentao, moradia nas periferias de grandes cidades, etc. Ao adotarmos uma perspectiva interdisciplinar, buscamos a possibilidade de uma compreenso mais profunda sobre o fenmeno para, assim, podermos (re)orientar e (re)avaliar aes que conduzam reduo do alcoolismo entre esses povos.
DAS BEBIDAS ALCOLICAS FERMENTADAS
S BEBIDAS ALCOLICAS DESTILADAS

O uso de bebidas fermentadas e de substncias psicoativas uma tradio bastante antiga, que por vezes remonta ao perodo pr-colombiano, e que desempe
nha importante papel dentro da estrutura social das diferentes sociedades indgenas do continente sul americano. A maioria dessas sociedades preparava bebidas alcolicas fermentadas, cujas matrias-primas incluam seiva da palmeira, mel, frutas, banana, batata doce, milho, mandioca, caju, etc. Eram preparadas e depositadas em cochos de madeira ou em grandes potes de barro, cabendo s mulheres sua produo. O consumo era coletivo e, em alguns grupos, a beberagem durava dias, at se exaurir o estoque da bebida, e servia para cumprir rituais bem marcados. Outros grupos usavam a bebida fermentada com finalidade teraputica e em rituais de xamanismo. Outros faziam uso dessas habitualmente, c o m o alimento ou divertimento. A maneira, a finalidade e a ocasio para se fazer uso dessas bebidas diferiam (e continuam a diferir) de um grupo para outro. Entre os Kaingng, o uso de bebidas fermentadas restringia-se a rituais, seguindo um calendrio bem marcado. Acontecia por ocasio de caadas, pescarias, colheita, guerra, ritos de nascimento, iniciao, cerimnias fnebres e celebraes mgico-religiosas. O kiki uma bebida fermentada feita a base de milho, gua e m e l , usada durante a festa mais importante dos Kaingng o kiki koi, um ritual do culto aos mortos. Sua preparao era marcada por atividades ri tualsticas, organizadas pelas metades exogmicas (kam e kairu). Os Kaingng
bebiam o kiki at esgotarem os grandes cochos de madeira (Baldus, 1979; Barbo za, 1913; Becker, 1976; Borba, 1 9 0 8 ; Teschauer, 1 9 0 5 ; Veiga, 1 9 9 4 ) . O kiki koi era um ritual altamente simblico, no qual transparece a rede social desta sociedade, permitindo aos seus integrantes intensificar suas relaes e reafirmar sua identidade grupal. Segundo Baldus ( 1 9 7 9 ) , possvel que o ritual do kiki koi tenha sido realizado em todas as aldeias Kaingng at o inicio do sculo X X . Entre os Kaingng do Apucaraninha, est somente na m e m r i a de alguns velhos. Atualmente, os Kaingng de C h a p e c ainda mantm este rito. Q u e se saiba, so os nicos que ainda o realizam, preparando a bebida em grandes cochos de madeira, mas adicionando cachaa aos ingredientes tradicionais (Tommasino & Rezende, 2 0 0 0 ) . No Brasil, so vrios os grupos indgenas que ainda c o n s o m e m bebidas alcolicas fermentadas e, para todos, a bebida possui um significado prprio dentro do contexto na qual consumida. Entre algumas etnias do Acre, c o m o os Ka xinwa, fabrica-se a c a i u m a , feita de batata e de macaxeira, que consumida durante a festa do mariri. Os Yawanwa, tambm fabricantes da caiuma, costu-
m a m e n c h e r os c o c h o s de madeira c o m 2 0 0 a 4 0 0 litros da bebida "forte", que consomem por ocasio de vrios rituais (Oliveira, 2000a). Os Kaxinwa, os Yami nwa e os Kulina, entre outros, tm por costume oferecer s suas crianas a cai
u m a . Neste caso, a bebida cumpre a funo de alimento e preparada c o m o "bebida fraca" (Oliveira, 2000a). Tudo indica que o consumo de bebidas alcolicas fermentadas entre os grupos indgenas no provocava transtornos de ordem fsica ou biolgica, c o m o acontece em relao ao uso das destiladas no presente. O uso de psicoativos em culturas tradicionais ocorria em contextos ritualizados; sendo assim, raramente apresentava-se c o m o nocivo para os seus participantes, no grau que se v nos dias atuais. No entanto, pela dinmica do contato, as bebidas tradicionais fermentadas acabaram sendo substitudas, mesmo que parcialmente, pelas destiladas. E m contextos de uso de bebidas fermentadas, a passagem para os destilados parece ocorrer com maior facilidade. E m Roraima, o caxiri, o mocororo e o pajuaru so produzidos em grande escala e consumidos por quase todas as etnias. Tradicionalmente, alm de distintos significados, a bebida servia tambm c o m o fonte de alimento. No entanto, o uso dessas bebidas j est sendo problemtico na regio dos Wapixna e Maku x, conforme relatos de representantes indgenas. C o m a introduo dos destilados, ambos os grupos passaram a utilizar a bebida fermentada de forma descontrolada e c o m uma fermentao superior, que denominam de "bebida forte", o que tem ocasionado muitas desavenas (Oliveira, 2002a,b). Na falta da cachaa, o caxiri e o pajuaru so fabricados pelos indgenas de forma desordenada, deixando de cumprir funes socialmente definidas e ritualsticas. Entre os Makux, as mulheres esto se recusando a fazer o caxiri por conta das grandes bebedeiras de seus maridos e pelos transtornos decorrentes (Oliveira, 2002a.b). Alm da fermentao visando a obteno de teor alcolico mais forte, alguns indgenas costumam adicionar s bebidas o fermento comprado em supermercado, objetivando acelerar o processo de fermentao para que possam consumi-las mais rapidamente. Outras vezes adicionam a prpria c a c h a a . E m vrios grupos com os quais tivemos contato, a cachaa foi introduzida e c o m e a a fazer parte do cotidiano, contribuindo para a desagregao social, cultural e ocasionando agravos sade. Por exemplo, os Yanommi, que tradicionalmente no consumiam bebidas fermentadas, tomaram de emprstimo o caxiri dos Makux e atualmente esto c o n s u m i n d o c a c h a a em larga escala ( E . Magalhes, 2002, comunicao pessoal). No caso dos Kaingng, conforme se dava o processo de pacificao e contato, consta que comearam a substituir as bebidas fermentadas nos cochos pela c a c h a a , fabricada em alambiques , algo que teve importante papel na estratgia de subjugao desse povo frente sociedade nacional (Mota, 1998; Oli
2
veira, 2000a). A partir de ento, deu-se o uso indiscriminado da bebida destilada. Isso ocorreu concomitantemente catequizao, desvalorizao da cultura indgena, imposio de novos valores e perseguio aos kui, especialistas tradicionais dos Kaingng. C o m os Terna do Mato Grosso do Sul, a situao no foi diferente. O contato prolongado e a convivncia com os regionais fizeram com que eles compartilhassem dos mesmos problemas, principalmente em relao ao uso de bebidas. A introduo das bebidas destiladas tornou-se uma constante entre este grupo, registrando uma proporo maior do consumo em relao s populaes que vivem no entorno de suas aldeias (Aguiar & Souza, 1997; Souza & Aguiar, 2000).
OS DIFERENTES PADRES
DE COMPORTAMENTO ALCOLICO
Outra questo importante reconhecer c o m o se d o uso das bebidas, as diferentes atitudes e os diversos estilos de beber ( S . Kunitz, apua Zinberg apua M a c R a e , 1992). Ao estudar os Maxakal, Minas Gerais, Torreta ( 1 9 9 7 ) , encontrou 3 8 % dos adultos fazendo uso semanal de bebidas alcolicas. Entre os Borors, Quilles ( 2 0 0 0 ) , refere que o costume de b e b e r se d de forma generalizada. H o m e n s , mulheres, velhos e jovens bebem ou j beberam em alguma poca, "socialmente" ou de forma dependente. E m uma pesquisa sobre alcoolismo entre os Navajo, foram identificados diferentes estilos de beber, destacando-se o "beber social" e o "beber problem t i c o " ( S . Kunitz apua Langdon, no prelo). No primeiro, caracterizado por Langdon, no prelo;
grupos de h o m e n s e pela grande quantidade de bebida que ingeriam por dias seguidos, as pessoas conseguiam passar dias e at semanas sem beber ou tinham bebedeiras episdicas. O segundo estilo era caracterizado por pessoas que be biam sozinhas. No caso do estilo de beber social, verificou-se que algumas pessoas conseguiam parar de beber sem ajuda ou sem interferncia mdica, o que no ocorria c o m os bebedores solitrios. Esses no conseguiam parar e n e m di-
Na Terra Indgena do Apuearaninha, consta que foram instalados vrios alambiques pa-
ra produzir a c a r e aguardente, c o m vrias c o n s e q n c i a s . H referncias sobre estes alambiques ainda na poca do Governo de G e t l i o Vargas.
minuir o uso das bebidas e muitas vezes morriam por causas relacionadas ao uso de lcool. E n t r e os Kaingng, embora alguns b e b a m individualmente, a grande maioria costuma beber de forma coletiva. O u seja, o beber usualmente compartilhado. O ato de beber em companhia de outros parece ser um elo importante de ligao social, sempre ligado a contextos de reunies e festividades. No se percebe muito o estilo "beber sozinho" entre os Kaingng, embora ocorra. Outro aspecto importante refere-se freqncia, isto , se o c o n s u m o acontece todos os dias, em alguns dias ou somente em finais de semana. Entre os Kaingng, constatamos uma variao que parece estar ligada a determinados valores, c o m o responsabilidade familiar, dinheiro, emprego, problemas de sade, disposio para o trabalho, entre outros. Enquanto algumas pessoas b e b e m somente em finais de semana (quando se verifica o aumento de violncia e de prises), outras bebem durante a semana. Os bebedores de finais de semana costumam dizer que "durante cuidar da famlia. ra no fim de semana a semana a gente no bebe, pois precisa trabalhar trabalhar. para Ago-
Se beber, a estraga tudo e a gente no consegue a a gente bebe com os companheiros"
(homem Kaingng, 42
anos). O u seja, para alguns, a responsabilidade em relao famlia um mecanismo importante que reduz o consumo de bebida durante a semana. Segundo outro informante, "...se tivesse dinheiro mizar para andar certo. Sempre dos companheiros a gente sempre bebia todos os dias, mas tenho que econo-
tomo uns goles para matar a vontade. passa na bebida e sente prejudicado"
Por causa (homem
Kaingng, 32 anos). bastante c o m u m ouvir lamentaes e acusaes por parte dos bebedores em relao aos seus companheiros: "A gente passa na bebida causa dos companheiros, 39 anos). Numa anlise sobre o estilo de beber de uma comunidade andina, Heath ( 1 9 9 3 ) referiu-se ao beber compartilhado c o m o sendo um "lubrificante social", um smbolo de unidade. Jellinek ( 1 9 6 0 ) fala da dimenso simblica que a bebida proporciona e o beber compartilhado c o m o possibilidade de identificao de uns c o m os outros. Para os Kaingng, o ato de beber em companhia de u m a ou mais pessoas parece estar fortemente vinculado a aspectos da organizao sociocultural, no qual laos de reciprocidade so estabelecidos e fortalecidos. Quando tem dinheiro, um companheiro oferece para pagar a bebida dos demais, geralmente um parente. Segundo um informante, "muita gente bebia dias. Se eu acho no meio da semana demais aqui, todo os os meus colegas a eu bebo. No dia de festa a eles no deixam a gente afastar da bebida" por
(Kaingng,
eu bebo mesmo,
so muitos os colegas.
Tem outro clima de divertimento"
(homem
Kaingng, 36 anos). Disse outro: "No bebo no meio da semana, ta-feira, no sbado e domingo.
s bebo na sex-
Se quiser parar de beber, acho que consigo. As vezes oferecem e volto a beber. por-
paro, fico 20 dias sem tomar nada e a os companheiros Sozinho no sinto vontade a gente" beber, somente quando
estou com os companheiros
que eles animam
( h o m e m Kaingng, 52 anos). U m outro informante, sempre parei pra
que se diz bebedor de final de semana, relata: "no tempo que eu tomava, tinha vontade de beber depois do trabalho para tirar a dor do corpo. Agora Os amigos me convidaram e logo comeou
de beber porque estou com uma dor meio esquisita. ir na casa deles beber, a eu experimentei Talvez eu fico louco. A bebida valento, matado. a bebida
a dor de novo.
boa, mas encurta
a vida da gente. A gente quer ser com outro valento Meu irmo me deu e morre conselho, parei,
bom da boca. J briguei muito e a encontra Por isso eu tenho que descansar da bebida.
mas se ele quiser beber eu pago pra ele. Meus amigos esto sabendo mas mesmo assim eles oferecem me ofereceram
que eu
pra mim e s vezes eu pago pra eles. No
domingo
e eu disse no. A eles falaram
que eu queria ser melhor que eles. A
eu pago para eles ficarem contentes"
(homem Kaingng, 4 2 anos).
Verificamos que as pessoas que b e b e m sozinhas so aquelas c o m maior facilidade de se embriagarem durante a semana, a qualquer hora do dia, sendo discriminadas na aldeia. comum ouvir pessoas dizendo "l vem fulano bbado" e j esta
ou "esse a no tem mais jeito". Uma dessas pessoas revelou-nos em seus
momentos de no embriaguez o desejo enorme de parar de beber para no mais sofrer. Segundo esse h o m e m , por mais que se esforce, no tem conseguido deixar a cachaa (Oliveira, 2002a,b). Vale ressaltar que alguns homens que bebiam "sem controle" foram deixados por suas mulheres. A propsito, a proporo de mulheres Kaingng que fazem uso de bebidas alcolicas quase insignificante quando comparada aos homens. Entre os Terna, Souza & Aguiar (2000) observaram que as mulheres que residem nas periferias de cidades consomem mais lcool do que as residentes nas aldeias. A religio atua c o m o fator importante entre os Kaingng no ato de "parar de beber ou c o m e a r a beber". Tanto a igreja catlica c o m o as pentecostais (Misso Cristianismo Decidido e Assemblia de D e u s ) tm exercido um papel neste sentido. Os indivduos que passam pela converso religiosa devem seguir regras rgidas de conduta e entre elas est a proibio ao uso de bebidas alcolicas. E m alguns casos, a converso com a finalidade de deixar a bebida ocorre em aparncia, pois, conforme percebemos, muitas pessoas convertidas continuam a beber, muitas vezes de forma oculta. Outros, j convertidos, voltam a beber de
repente, s vezes at por motivos "banais", c o m o foi o caso de um h o m e m e sua mulher que, aps sete anos convertidos, voltaram a fumar e beber porque ficaram desgostosos c o m um comentrio feito por um "irmo" da Igreja. Segundo Oliveira ( 2 0 0 2 a , b ) , a converso religiosa tem conseguido restringir o uso de bebidas alcolicas entre os Kaingng, apesar da ocorrncia de "desvios" (i.e., atos ou atitudes "proibidos" pela religio). Isso tambm foi observado entre os Terna (Souza & Aguiar, 2 0 0 0 ) . O u seja, a religiosidade apresentase c o m o fator a ser considerado dentre os mecanismos controladores do uso abusivo de lcool. Por outro lado, diferentes igrejas pentecostais instaladas e m aldeias de todo o pas pregam c o m o principio bsico a "converso das almas pagas". Faz-se necessria uma maior reflexo sobre os prejuzos que isto tem provocado para as sociedades indgenas. A idade tambm um fator importante na iniciao do consumo de bebidas alcolicas, o que tem i m p l i c a e s no e s t a b e l e c i m e n t o de programas de preveno. E m alguns grupos indgenas, c o m o os Terna, Gavio, Xavnte, Ka raj, Tikna, Maxakal, Kayap, Kaiw, Xakriab, Makux, entre outros, o incio do consumo de bebidas destiladas c o m e a entre 10 e 12 anos de idade, e s vezes at m e s m o aos 7 anos (Oliveira, 2 0 0 0 a ) . Esse padro t a m b m observado entre os Kaingng. O fato de comearem a beber c o m esta idade parece marcar um rito de passagem para a fase adulta, visto que neste ato esto embutidos atributos c o m o coragem, fora e valentia, que reforam a idia de masculinidade. Ao contrrio, se deixa de beber, lembrando sempre que so os companheiros que oferecem a bebida, este indivduo pode ser taxado c o m o fraco ou covarde. O incio precoce do consumo faz com que jovens Kaingng, quando atingem seus 2027 anos, c o m e c e m a apresentar intensas dores no estmago, s vezes convulses, sintomas possivelmente causados pela sndrome de abstinncia. Shore et al. (1973) e Walker et al. ( 1 9 9 4 ) apontaram que, alm das altas taxas de alcoolismo entre indgenas americanos em relao populao no-in dgena, estas so maiores entre os mais jovens. O'Nell & Mitchell ( 1 9 9 6 ) explicam que as maiores taxas de consumo de lcool entre os jovens ocorre c o m o demonstrao de coragem, humor e talvez por estarem mais distantes dos valores tradicionais. Constatada a diversidade nos padres do comportamento alcolico dos Kaingng, o passo seguinte apreender o significado que atribuem a "beber problemtico", "beber sucessivo", "beber excessivo" ou "abuso episdico do lcool" (Langdon, no prelo; Marlatt, 1999). O reconhecimento de especificidades na variao de estilos de beber dentro de um mesmo grupo importante para melhor
c o m p r e e n d e r o f e n m e n o d o a l c o o l i s m o , e a j u d a a o r i e n t a r n o t r a t a m e n t o am b u l a t o r i a l o f e r e c i d o n a a l d e i a . partir d o e n t e n d i m e n t o da e x i s t n c i a d o s difer e n t e s estilos, e x e m p l i f i c a d o s d e a c o r d o c o m as narrativas d c nossos i n f o r m a n t e s , p o d e m o s d i z e r q u e os K a i n g n g p e r c e b e m o a l c o o l i s m o c o m o u m fator n e g a t i vo, f a z e n d o c o m q u e b u s q u e m a l t e r n a t i v a s p a r a m i n o r a r a s i t u a o .
O USO DE BEBIDAS NO C O N T E X T O DAS FESTAS

As festas, i n c l u i n d o o D i a d o n d i o , N a t a l , A n o N o v o , S a n t o A n t n i o , S o J o o , S o Pedro, Festa do D i v i n o , b e m c o m o bailes c o m c o n j u n t o s sertanejos, so ocasies q u a n d o os K a i n g n g g e r a l m e n t e f a z e m uso da b e b i d a e m larga e s c a l a ( O l i veira, 2 0 0 2 a , b ) . perceptvel a l i g a o q u e eles e s t a b e l e c e m c o m a b e b i d a antes, d u r a n t e e d e p o i s da festa, s e n d o t a m b m vrios os s i g n i f i c a d o s q u e a t r i b u e m a o fato d e b e b e r e m n e s t a s o c a s i e s . As festas m u i t a s v e z e s p r o p o r c i o n a m a o s j o v e n s o " p r i m e i r o g o l e " . c o m u m o b s e r v a r n e s t a s o c a s i e s r a p a z e s e m o a s faz e n d o uso de b e b i d a s , a i n d a q u e s e j a s o m e n t e u m c o p o d e c e r v e j a . O u s o da c a c h a a n o c o n t e x t o das festas e s t a b e l e c e e i n t e n s i f i c a u m a red e d e r e l a e s s o c i a i s e d e t r o c a , visto ser a c a c h a a d i s t r i b u d a e c o m p a r t i l h a d a e n t r e t o d o s , a l m d e ser u t i l i z a d a c o m o j u s t i f i c a t i v a para e l e v a r o n i m o d a q u e les e n v o l v i d o s d u r a n t e a p r e p a r a o da a t i v i d a d e . S e g u n d o os K a i n g n g , "a trabalha muito nestes dias e ento temos que beber para para tirar a canseira fique firme do para a gente corpo", gente
o u a i n d a , "temos ter coragem
que dar u n s golinhos tudo".
que o corpo
de fazer
F e s t a s , c o m o a d o D i a d o n d i o , p o d e m se e s t e n d e r
p o r v r i o s dias, q u a n d o se d a n a a n o i t e i n t e i r a , c o m u m a i n t e n s a p a r t i c i p a o d c p e s s o a s da r e g i o n a c o n f r a t e r n i z a o . n o t v e l a a l e g r i a d o s K a i n g n g e m r e c e b e r os fg ( i s t o , os b r a n c o s ) n e s s a s o c a s i e s . F e s t a s c o m o e s t a s l e v a m os K a i n g n g a u m e s t a d o d e e m b r i a g u e z c o l e t i v a , p r i n c i p a l m e n t e os h o m e n s . S e g u n d o a L e i 6 . 0 0 1 , o c h a m a d o Estatuto do n d i o , p r o i b i d a a v e n d a
d e b e b i d a s a l c o l i c a s para os i n d g e n a s . C o n t u d o , n o c a s o dos K a i n g n g , n o D i a d o n d i o , e x i s t e u m a " l i b e r a o " para v e n d a d c b e b i d a s a l c o l i c a s d e n t r o da a l deia. c o m u m nesta o c a s i o e n c o n t r a r pessoas cadas pelo salo dc baile ou n o g r a m a d o a o r e d o r d o b a r r a c o o n d e a c o n t e c e a f e s t a . N o e n t a n t o , tal s i t u a o no p a r e c e constituir e m n e n h u m tipo aparente de c o n s t r a n g i m e n t o ou vergon h a ( k o r g , q u e s i g n i f i c a feio, r u i m ) , o q u e fica e v i d e n c i a d o e m narrativas c o m o : "ningum pode falar nada porque hoje permitido beber". Percebe-se que, nos
dias p o s t e r i o r e s f e s t a , p e s s o a s q u e j h a v i a m d e i x a d o a b e b i d a p o r m o t i v o s di
versos voltam a fazer uso do lcool, bebendo por vrias semanas. Segundo essas pessoas, os antigos companheiros insistem para que bebam e assim acabam no resistindo e recomeam a beber. Assim c o m o no passado, as festas so para os Kaingng uma forma coletiva de expresso social. t a m b m um espao onde o b e b e r tem uma funo que levar os indivduos a expressarem emoes e sentimentos . A bebida propicia um estado de desinibio e alegria, tornando-os mais comunicativos e tambm muito corajosos, o que s vezes acarreta srios problemas, deixando vir tona formas de violncia. S o b estado de embriaguez, qualquer ofensa pode ser considerada um b o m motivo para brigar. As reunies sociais muitas vezes findam em discusses e acusaes, por vezes evoluindo para brigas c o m a utilizao de faca e foice, que resultam em ferimentos e at em morte. Segundo um informante: "A bebida d coragem na gente. Quando no toma fica com medo de enSe outro mexer
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trar, de falar. Quando comigo
toma d coragem
para falar, fazer servio.
a eu tenho que enfrentar"
(Kaingng, 36 anos). Ainda que a violncia
ocasionada pela bebida no acontea somente nas festas, nesse contexto que est mais propensa a emergir. Por isso, nessas ocasies, algumas pessoas recebem como atribuio do cacique a misso de "controlar" aqueles que "passam" na bebida, na inteno de reprimir atitudes violentas. Dentro da sociedade Kaingng existe uma diversidade poltica caracterizada pela existncia de faces. E m situaes de uso de lcool pode haver o de sencadeamento de tenses entre os grupos. A violncia domstica tida tambm c o m o uma das conseqncias do uso de bebidas. As mulheres so as maiores vtimas e sempre que podem reclamam da atitude de seus maridos com o cacique. O cime outro sentimento desencadeado pela ingesto de bebidas alcolicas e acaba sendo o principal motivo da violncia domstica. Violncia entre pais e filhos tambm faz parte desta dolorosa realidade. Embora no seja uma data festiva no sentido mais amplo, o Dia de Finados tambm uma data importante para os Kaingng. Nos dias que o prece
Vrios so os motivos que levam a parar de beber, incluindo converso religiosa e pro-
blemas de sade. H casos de mulheres Kaingng que adicionam o medicamento "dissul firam" comida de seus maridos, para que passem a rejeitar a bebida. Vale ressaltar que no se recomenda este medicamento pelos efeitos colaterais.
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So vrios os sentimentos expressados pelos Kaingng aps a ingesto de bebidas. Assim,
para nossa pesquisa foi i m p o r t a n t e c o n h e c - l o s para a prpria adaptao do C A G E instrumento de triagem que utilizamos para obteno de dados epidemiolgicos.
dem, confeccionam coroas feitas de papel crepom seguindo o modelo ocidental, para enfeitar o cemitrio no "dia das almas". uma data tambm marcada pelo consumo de bebidas alcolicas. S e no passado era o kiki a bebida usada no ritual dos mortos, hoje so a c a c h a a e o vinho. Segundo eles, os "goles" fazem c o m que se sintam menos tristes ao visitar seus parentes mortos. Para um m e l h o r e n t e n d i m e n t o a c e r c a das representaes simblicas dos Kaingng acerca dessas celebraes na atualidade, podemos nos remeter a Sahlins ( 1 9 9 0 ) , e m sua abordagem sobre a relao entre a histria e o dinamismo das culturas. Segundo ele, "A histria modos nas diversas sociedades, sas. O contrrio mente porque, realizados dos sujeitos tambm ordenada culturalmente de diferentes das coihistoricaquando criativas
de acordo com os esquemas esquemas culturais
de significao so ordenados so reavaliados nas aes
verdadeiro:
em maior ou menor grau, os significados A sntese desses contrrios
na prtica. histricos,
desdobra-se
ou seja, as pessoas envolvidas. e do sentido Nesses
Porque, por um lado, as pesdas compreenses repro-
soas organizam preexistentes duzida
seus projetos
aos objetos partindo a cultura
da ordem cultural.
termos,
historicamente
na ao".
No processo de "construo cultural", as festas Kaingng foram
(re)criadas e ganharam um novo sentido dentro da organizao social do grupo. O uso de bebidas destiladas, produto do dinamismo histrico-cultural desta sociedade, atrela-se t a m b m a estruturas mais antigas. Nesse contexto, os Kaingng, assim c o m o outros grupos indgenas, criaram uma "cultura do beber" bastante distinta.
ESTUDOS EPIDEMIOLGICOS SOBRE O ALCOOLISMO
O alcoolismo constitui uma das primeiras causas de morte em pases latino-americanos c o m o Mxico, C h i l e e Argentina (Menndez, 1990). Pesquisa realizada na populao norte-americana pelo National Clearinghouse for Alcohol and Drug Information ( N C A D I ) , revelou que, em 1993, havia 4,2 milhes de novos usurios de lcool e dentre eles, a taxa na faixa de 12-17 anos aumentou de 125 em 1991 para 172 por mil em 1995 (Marlatt, 1999). O C e n t r o Brasileiro de Informaes Sobre Drogas Psicotrpicas ( C E B R I D ) da Universidade Federal de So Paulo, realizou um extenso levantamento em hospitais psiquitricos, gerais, clnicas e comunidades teraputicas em todo o pas e concluiu que o lcool foi a principal causa de internaes por transtornos mentais, alcanando 9 0 % dos casos (Cavalieri & Egypto, 2 0 0 2 ) .
E m populaes culturalmente diferentes, as taxas apresentadas so diferenciadas, de acordo c o m maior ou menor permissividade para o uso da bebida (Souza & Aguiar, 2 0 0 0 ) . Wanberg et al. ( 1 9 7 8 ) demonstram que, dentre brancos, negros e hispnicos, os indgenas so os que apresentam maiores taxas de alcoolismo, o que os autores associaram desagregao social e cultural. T a m b m nesta vertente, Young ( 1 9 8 8 ) relacionou problemas de lcool e outras doenas transio epidemiolgica entre povos indgenas no Canad. H teorias que atribuem as altas taxas do alcoolismo entre indgenas a fatores de ordem gentica. Alguns autores argumentam ao longo da "teoria da gua e do fogo" (fire water theory), segundo a qual os indgenas no conseguem
segurar o lcool por serem mais vulnerveis s bebidas alcolicas (Ferreira, 1998). Entre os Navajo, 9 4 % dos adultos concordam que os indgenas tm problemas c o m lcool, sendo que 6 3 % acreditam que os mesmos apresentam alguma debilidade fsica em relao ao lcool, debilidade essa que os brancos no apresentam (Ferreira, 1 9 9 8 ) . At o presente no h evidncias suficientes que comprovem essa teoria. Inqurito realizado entre os Terna usando o C A G E c o m o instrumento de triagem, encontrou uma taxa de alcoolistas de 1 0 , 1 % na populao geral (Souza & Aguiar, 2 0 0 0 ) . Esse percentual foi semelhante ao obtido em populao no-indgena, utilizando metodologia s e m e l h a n t e (Miranda-S Jr. et al., 1989; Souza, 1 9 9 6 ) . Q u a n d o considerada a faixa de idade acima de 15 anos, a proporo de alcoolistas foi de 17,6% nos aldeados e de 19,7% na populao que vive na periferia de Sidrolndia (diferenas estatisticamente no significativas). E m relao ao sexo, os resultados apontaram para 31 % entre homens Terna aldeados e 2 2 , 4 % entre no aldeados. Esses valores foram semelhantes aos verificados na literatura internacional, isto , 5 0 % dos provveis dependentes do sexo masculino apresentavam menos de 30 anos de idade (O'Nell & Mitchell, 1996; Shore et al., 1973; Walker et al., 1994). Entre as mulheres, a prevalncia na populao aldeada foi de 1,6%, com concentrao de casos nas faixas etrias mais elevadas. No entanto, dentre aquelas que vivem na periferia da cidade, a cifra foi
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C A G E u m instrumento de fcil aplicao e alta especificidade que procura determi-
nar os "bebedores de risco". Amplamente utilizado em muitos pases, foi validado n o Brasil por Masur & Monteiro ( 1 9 8 3 ) e seu uso tem sido preconizado pelo Ministrio da Sade. O C A G E em verso na lngua portuguesa foi validado para a populao Terna na regio de Miranda, M a t o Grosso do S u l , por Souza & Aguiar ( 2 0 0 0 ) .
d e 1 7 , 1 % , o u s e j a , u m a p o r c e n t a g e m 10 v e z e s m a i o r q u e a d e m u l h e r e s a l d e a d a s e t a m b m s u p e r i o r a d e m u l h e r e s n o - i n d g e n a s . N a p o p u l a o a l d e a d a , as m u l h e r e s c o n s i d e r a d a s a l c o o l i s t a s a p r e s e n t a v a m m e i a i d a d e e m u i t a s e r a m vivas. N a periferia da c i d a d e e r a m m a i s n o v a s , c m geral e m p r e g a d a s d o m s t i c a s . U t i l i z a n d o - s e d o C A G F n u m a a m o s t r a de 9 3 f a m l i a s K a i n g n g entrevistadas, c o m u m total de 6 7 2 pessoas, foi v e r i f i c a d o q u e a q u e l e s q u e f i z e r a m uso d e b e b i d a s a l c o l i c a s n o s l t i m o s 12 m e s e s c o n s t i t u r a m 2 9 , 9 % da p o p u l a o : 4 0 , 1 % e n t r e os h o m e n s e 1 4 , 2 % e n t r e as m u l h e r e s . Esses valores so b e m s u p e r i o r e s aos v e r i f i c a d o s e m p o p u l a e s n o - i n d g e n a s ( S o u z a , 1 9 9 6 ) . D e v e - s e o b s e r v a r q u e as taxas a q u i a p r e s e n t a d a s n o s i g n i f i c a m q u e todas as pessoas s e j a m d e p e n d e n t e s d o l c o o l , a p e n a s i n d i c a m q u e m fez uso de b e b i d a d u r a n t e o p e r o d o d o e s t u d o , n o p o d e n d o ser n e c e s s a r i a m e n t e c o n s i d e r a d a s " d e p e n d e n t e s " . T o d a v i a , i m p o r t a n t e ressaltar q u e estas pessoas e s t o e m s i t u a o d e r i s c o para d e s e n v o l v e r d e p e n d n cia q u m i c a a o l c o o l , o q u e j se observa e m a l g u n s c a s o s . A b e b i d a a l c o l i c a q u e c o n s o m e m p r e f e r e n c i a l m e n t e a c a c h a a . A i n d a q u e a l g u n s f a a m uso de v i n h o e d e c e r v e j a , m a s as c o n s i d e r a m " b e b i d a d e l c o o l " . P r o d u t o s c o m o o " l c o o l d c farmcia", g e r a l m e n t e misturado c o m gua e limo, e m e s m o desodorantes, tamb m p o d e m ser c o n s u m i d o s . Foi t a m b m e s t i m a d a a f r e q n c i a de pessoas sob risco de d e s e n v o l v e r d e p e n d n c i a q u m i c a a o l c o o l , q u e foi d e 1 0 , 7 % para a pop u l a o geral ( F i g u r a 1 ) . A o se c o n s i d e r a r s o m e n t e as pessoas a c i m a d e 1 0 a n o s , a p o r c e n t a g e m a u m e n t o u para 1 8 % , e a l c a n o u 2 1 , 3 % n o s e g m e n t o a c i m a d e 15 a n o s , s e m p r e c o m as cifras dos h o m e n s b a s t a n t e s u p e r i o r e s a das m u l h e r e s .
ELEMENTOS PARA PROGRAMAS DE PREVENO

Com base na experincia Kaingng, d e s t a c a m o s a seguir alguns pontos que con-
s i d e r a m o s i m p o r t a n t e s para o e s t a b e l e c i m e n t o d e p r o g r a m a s d e p r e v e n o e int e r v e n o s o b r e o c o n s u m o de b e b i d a s a l c o l i c a s e n t r e os povos i n d g e n a s : (1) I d e n t i f i c a r e r e c o n h e c e r c o m o e s s e s g r u p o s se r e l a c i o n a m c o m as b e b i -
das a l c o l i c a s , q u e i n c l u e m a s p e c t o s c o m o : c m q u a l c o n t e x t o se a p r e n d e a b e b e r ; os e s t i l o s d e b e b e r ; o q u e se b e b e ; c o m o as b e b i d a s f o r a m i n t r o d u z i d a s , e n tre o u t r o s . F i m p o r t a n t e t a m b m c o n h e c e r c o m o as b e b i d a s se i n s e r e m n o c o t i d i a n o , c o m o se d a c e s s o aos d e s t i l a d o s , a faixa etria n a q u a l c o m e a m a b e b e r , os s e n t i m e n t o s e as a t i t u d e s e x p r e s s o s a p s a i n g e s t o das b e b i d a s e s u a s c o n s e q n c i a s i n d i v i d u a i s e s o c i a i s , b e m c o m o os m e c a n i s m o s c u l t u r a i s e s o c i a i s a c i o n a d o s para e n f r e n t a r ( o u n o ) o p r o b l e m a ;
Figura 1
F r e q n c i a relativa d e i n d i v d u o s K a i n g n g da T . l . A p u c a r a n i n l i a C A C E + , L o n d r i n a , P a r a n a , 1 9 9 9 .
(2)
Realizar diagnsticos epidemiolgicos que possibilitem c o n h e c e r a si-
tuao do consumo de lcool e as caractersticas scio-econmicas das famlias daqueles que fazem uso de bebidas. importante identificar os indivduos em "situao de risco". Para tal, sugerimos a utilizao do C A G E adaptado para aplicao em sociedades indgenas, de acordo com as especificidades culturais de cada grupo. A realizao de estudos de prevalncia do alcoolismo nas populaes indgenas bastante importante, pois permite a comparao das taxas encontradas com as de outros grupos populacionais, possibilita o reconhecimento dos danos e repercusses dentro do grupo, e pode vir a servir c o m o parmetro de avaliao de programas; (3) Envolver a comunidade em questo. importante direcionar as ativida
des de preveno aos mais jovens, enfatizando atividades pedaggicas e desportivas junto queles que no so usurios de bebidas alcolicas ou outras drogas. As orientaes e as informaes educativas sobre as conseqncias do uso abusivo do lcool so necessrias e essenciais. Sugere-se a realizao de oficinas sobre sade,
nas quais seja debatido o problema do alcoolismo, suas conseqncias e, principalmente, sua associao c o m outros agravos, incluindo as doenas sexualmente transmissveis e A I D S . A participao da comunidade deve incluir lideranas tradicionais e especialistas de cura. A revitalizao cultural t a m b m um aspecto que deve ser enfatizado e incentivado. O resgate de prticas tradicionais contribui para o fortalecimento dos indivduos e das comunidades, fazendo-se refletir em melhoria da qualidade de vida, assim c o m o da sade de uma forma geral; (4) Estabelecer e organizar o atendimento s pessoas com problemas com l-
cool e suas famlias nas unidades de sade situadas nas prprias reas indgenas. Para tanto, faz-se necessria a capacitao adequada de profissionais, cujo treinamento deve ser abordar as especificidades scio/histricas e culturais de cada grupo, visando o melhor reconhecimento das pessoas em relao aos aspectos micro e macrossociais associados ao uso de lcool. Deve-se garantir o acompanhamento contnuo dos casos. N o estabelecimento de programas de preveno e interveno sobre o alcoolismo, imprescindvel ter clareza acerca do carter multidisciplinar e processual que este tema requer. As mudanas em relao ao alcoolismo ocorrero a mdio e a longo prazos. D a a necessidade de se avaliar continuamente cada atividade implantada no decorrer deste processo. Acima de tudo, uma questo certa: faz-se necessrio e urgente enfrentar o problema.
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Y O U N G , . K., 1 9 8 8 . Are subartic Indians undergoing the epidemiologic transition? So
PREVALNCIA DE DIABETES MELLITUS DA SNDROME DE RESISTNCIA INSULNICA NOS NDIOS GUARANI DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO Andrey M. Cardoso, Ins E. Mattos Rosalina J. Koifman
Considervel variao geogrfica, tnica e scio-econmica nas prevalncias de diabetes mellitus tipo II ( D M I I ) tem sido descrita nas populaes ao redor do mundo (Young, 1993). As desigualdades nas prevalncias parecem refletir diferenas genticas quanto susceptibilidade, graus variados de urbanizao e modernizao do estilo de vida e nveis de exposio a diversos fatores de risco (Fleming-Moran & Coimbra Jr., 1990; Hall et al., 1992; Pavan et al., 1999; Santos et al., 2 0 0 1 ; Szathmry, 1994; Welty et al., 1995; Young, 1988). Vieira F i l h o ( 1 9 7 7 ) relacionava, j na dcada de 7 0 , as baixas freqncias de D M I I encontradas nos ndios Karipna e Palikr predisposio gentica, s mudanas alimentares e obesidade. Pavan et al. ( 1 9 9 9 ) desenvolveram estudo transversal comparando quatro grupos populacionais em diferentes estgios de modernizao do estilo de vida. Encontraram reduzidas mdias de glice mia nos ndios Amondava, de Rondnia (55,1 mg/dl) e no grupo Mantu, da Tanznia (77,4mg/dl), considerados sob incipiente ocidentalizao. King & Z i m m e t ( 1 9 8 8 ) ressaltam a forte tendncia ao desenvolvimento de D M I I em hindus, po linsios, micronsios e aborgenes australianos, quando migram para regies ocidentalizadas, e nos ndios norte-americanos, descendentes de mexicanos e afroamericanos. Elevadas prevalncias foram referidas por Z i m m e t et al. ( 1 9 7 7 ) e Balkau et al. ( 1 9 8 5 ) , na populao micronsia de Nauru ( 3 4 , 5 % ) , comparveis descrita por Knowler et al. ( 1 9 7 8 ) , nos ndios Pima (ajustada por idade e sexo: 2 1 , 1 % ) dos Estados Unidos. E m relao determinao da obesidade e conseqentes distrbios me tablicos nos ndios americanos, foi postulada a ocorrncia do c h a m a d o gene, thrifty
que apresentaria funo reguladora no armazenamento de energia sob a
forma de gordura em momentos de maior privao alimentar. Corresponderia a uma adaptao que, em tempos de maior fartura, passaria a representar incapacidade de adaptao m e t a b l i c a do indivduo aos padres c o m p o r t a m e n t a i s da ocidentalizao, contribuindo para o surgimento da obesidade e do descontrole dos nveis glicmicos (Hall e t a l . , 1991; Neel, 1962; Szathmry, 1994). Essa pro
posio utilizada hoje c o m o possvel explicao da predisposio gentica de alguns grupos populacionais ao desenvolvimento da obesidade, da hiperinsuli nemia e do D M I I , quando submetidos modernizao do estilo de vida tradicional (Sherwin, 2 0 0 1 ; Yajnik, 2 0 0 1 ) . Contudo, outras teorias foram propostas na tentativa de melhor elucidar divergncias nas prevalncias de D M I I em diferentes populaes amerndias. A sndrome metablica do Novo M u n d o considera a existncia de uma condio gentica relacionada ao metabolismo dos lipdios e carboidratos, tambm voltada para a economia energtica em tempos de privao alimentar, capaz de agrupar D M I I , obesidade e c l c u l o biliar, sobretudo em mulheres c o m elevada fecundidade (Weiss et al., 1984). Por sua vez, Szathmry (1994) postula que os amerndios que ocuparam as frias regies do rtico possuam condio gentica adap tativa que os levaria a intensa contra-regulao da insulina, predispondo ao D M I I sob mudanas no estilo de vida. Diversos estudos apontam, de forma consensual, para a resistncia insu lnica c o m o base fisiopatolgica dos eventos cardiovasculares, evidenciando, entretanto, que a expresso de fatores de risco varia, de grupo para grupo, na dependncia de fatores genticos (Ferranini et al., 1 9 9 1 ; Meigs, 2 0 0 0 ; Reaven, 1 9 8 8 , Sakkinen et al., 2 0 0 0 ) . Na ltima dcada, tem sido demonstrado que mltiplos fatores de risco ocorrem de forma concomitante nos indivduos em uma freqn-
cia superior esperada ao acaso (Erkelens, 2 0 0 1 ; Greenlund et al., 1999; Meigs, 2 0 0 0 ; Reaven, 1 9 8 8 ) . Esta tendncia de agrupamento de fatores denominada sndrome de resistncia insulnica (SRI) ou sndrome X . A fisiopatologia da S R I tem sido descrita c o m o decorrente de uma resistncia dos tecidos perifricos insulina e o surgimento de hiperinsulinemia compensatria, acarretando repercusses sobre a distribuio e o acmulo corporal da gordura, dos nveis glicmicos, lipmicos e de presso arterial. Tais alteraes metablicas estariam relacionadas predisposio gentica e a condies adversas de ocidentalizao do estilo de vida, ou ainda desnutrio intrauterina (Barker et al., 1993, 1989; Reaven, 1988; Yajnik, 2001). Recentemente, alguns estudos vm levantando a possvel participao de outros fatores concorrentes para a S R I , tais c o m o o incremento da fibrinlise, anormalidades da coagulao, disfuno endotelial e inflamao, hiperuricemia e sndrome do ovrio policstico (Meigs, 2 0 0 0 ; Sakkinen et al., 2 0 0 0 ; Vega, 2 0 0 1 ; Yajnik, 2 0 0 1 ) . E m populaes autctones, c o m o os ndios Navajo, Chippewa e M e n o minee dos Estados Unidos, tem sido observado que mudanas de hbitos alimentares e tendncia ao sedentarismo, aliados predisposio gentica, influenciam
o perfil antropomtrico e metablico dos grupos, acarretando maior incidncia e prevalncia de obesidade, sobretudo a central, e desordens metablicas c o m o o D M I I de forma isolada ou agrupada sob a forma da S R I (Greenlund, 1999; Hall e t a l . , 1 9 9 1 , 1992). Os grupos indgenas Guaran-Mby que vivem no litoral do Estado do Rio de Janeiro tm experimentado um profundo contato intertnico e a destruio do ecossistema vem interferindo nos aspectos mais diversos de sua vida (Li taiff, 1996). U m estudo sobre sade cardiovascular realizado nestes grupos identificou prevalncias, variando de mdias a baixas, de diversos fatores de risco cardiovascular, c o m o hipertenso arterial, dislipidemias e obesidade (Cardoso, 2 0 0 0 ; Cardoso et al., 2 0 0 1 ) . Diante da reconhecida tendncia de agrupamento de fatores de risco cardiovasculares em alguns grupos populacionais, aliado ao importante i n c r e m e n t o do risco cardiovascular quando ocorre associao dos fatores sob a forma da S R I , decidiu-se investigar o comportamento do conjunto desses fatores e sua relao c o m a obesidade, objetivando caracterizar a possvel ocorrncia da S R I entre os Guarani do Rio de Janeiro.
POPULAO MTODOS
C o m base em censo populacional, foram identificados 193 indgenas moradores atuais das trs aldeias Guaran-Mby do Rio de Janeiro, c o m idade igual ou superior a 15 anos, segundo os registros de nascimento da F U N A I ou documentos de identidade. Aps a obteno do consentimento informado, os indivduos foram submetidos a exame fsico, a medidas antropomtricas e coleta de material para exames laboratoriais. Houve 16 recusas de participao ( 8 , 3 % ) e 4 indivduos ( 2 , 1 % ) mudaram-se antes de serem avaliados. As 16 gestantes (18,4%) foram excludas da anlise. Entre os participantes, 6 ( 3 , 5 % ) foram entrevistados e submetidos coleta de sangue, mas no quiseram ser examinados. Dos 151 indivduos que participaram de todas as etapas da avaliao, 15 ( 7 , 8 % ) tiveram algum valor laboratorial referente S R I perdido, tendo sido includos na anlise geral das mdias e prevalncias de fatores individuais, mas excludos das anlises relativas S R I . Todos os exames laboratoriais foram realizados no Laboratrio de Anlises Clnicas do Hospital de Furnas Centrais Eltricas (Usina Nuclear de Angra dos Reis), que pertence ao Programa Nacional de Controle de Qualidade da Sociedade Brasileira de Anlises Clnicas.
A glicemia casual foi aferida pelo mtodo enzimtico colorimtrico, em mg/dl, em sangue venoso perifrico colhido em tubo c o m fluoreto, sendo o valor igual ou superior a 200mg/dl indicativo de D M I I e entre 140mg/dl e 200mg/dl indicativo de T D G (Schmidt, 1996). A hemoglobina glicosilada ( H b G ) foi aferida no sangue venoso perifrico, colhido em tubo c o m E D T A , pelo mtodo de cro matografia, com limites de referncia entre 5% e 8%. Valores de H b G superiores a 8% foram considerados c o m o indicativos de elevao glicmica (Schmidt, 1996). A presso arterial (PA) foi aferida por meio de mtodo padronizado, sendo os indivduos classificados c o m o portadores de hipertenso arterial (HA) segundo dois critrios: PA > 140 x 9 0 m m H g ( J N C , 1 9 8 8 ) e PA > 160 x 9 5 m m H g ( O M S , 1 9 7 8 ) . Os dados relativos PA encontram-se descritos detalhadamente em outra publicao (Cardoso et al., 2 0 0 1 ) . Os pontos de corte para risco das variveis lipdicas foram os valores limtrofes definidos em relatrio do segundo painel de especialistas do National Cholesterol Education Program ( N C E P , 1993). O ponto de corte do colesterolH D L nas mulheres acima de 50 anos foi igual ao masculino (35mg/dl). O ndice de massa corporal ( I M C ) foi calculado pela frmula [peso (kg)/ altura ( m ) ] , utilizando-se as medidas obtidas pelos mtodos padronizados de aferio previamente descritos (Cardoso et al., 2 0 0 1 ) . Os critrios de classificao do I M C adotados foram os preconizados pela O M S ( W H O , 1995): peso adequado 18,5 < I M C < 2 5 , 0 e sobrepesos graus I, II e III, respectivamente, 2 5 , 0 < I M C < 3 0 , 0 ; 30,0 < I M C < 4 0 , 0 e I M C > 40,0. As circunferncias da cintura e do quadril foram aferidas utilizando-se fita mtrica de material sinttico no extensvel, graduada em milmetros ( W H O , 1995). Valores de razo cintura-quadril ( R C Q ) superiores a 0,95 para h o m e n s , 0 , 8 0 para mulheres sem sobrepeso e 0,85 para mulheres c o m sobrepeso foram considerados c o m o de risco (Pereira et al., 1999). Considerou-se o D M I I , a HA, a hiperrrigliceridemia e o colesterol-HDL baixo c o m o fatores componentes da S R I (Greenlund e t a l , 1999; Reaven, 1988). Para efeito de clculo da prevalncia da S R I , indivduos que apresentaram glicemia elevada (> 200md/dl), assim c o m o aqueles somente com H b G acima de 8%, foram classificados c o m o diabticos. Os indivduos com dois ou mais fatores acumulados foram considerados portadores da S R I . A idade foi coletada c o m o varivel contnua e optou-se, durante a anlise, em categoriz-la e m estratos definidos pelos intervalos de classe 15-29 anos, 30-49 e 50 anos e mais. A anlise dos dados consistiu na explorao descritiva dos parmetros populacionais e no clculo das prevalncias de valores alterados das variveis de
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interesse do estudo. Efetuou-se o c l c u l o da prevalncia da S R I e avaliou-se a freqncia de acmulo de fatores da S R I segundo faixa etria e sexo, assim c o m o o gradiente das mdias por tercil e prevalncias de cada fator individual, nos estratos de 0-1 e acumulado de dois ou mais dos outros fatores. O mesmo procedimento de anlise foi utilizado para avaliar o gradiente das mdias e prevalncias de alterao de I M C e R C Q . Foram calculadas as razes de prevalncia brutas e ajustadas (razes de prevalncia de Mantel-Haenszel, segundo sexo e faixa etria). O grau de correlao entre as variveis foi avaliado por meio do coeficiente de correlao de Pearson, testando-se a significncia estatstica pelo teste t bi caudal. Na anlise estatstica, foram utilizados os programas E p i Info verso 6.04a e S P S S for Windows.
RESULTADOS
A populao de estudo composta por 151 indivduos, sendo 80 homens (53,0%) e 71 mulheres ( 4 7 , 0 % ) . A distribuio por faixa etria mostra 5 0 , 3 % , 2 1 , 2 % e 2 8 , 8 % dos participantes, respectivamente, c o m 15-29, 30-49 e 50 anos e mais. A mdia global de glicemia casual foi de 98,7mg/dl. A mdia feminina ( 1 0 2 , l m g / d l ) foi superior masculina ( 9 5 , 6 m g / d l ) , padro que se manteve na anlise por faixa etria, nos grupos de 15-29 anos e de 50 anos e mais. Na faixa etria de 30-49 anos, a mdia de glicemia foi superior no grupo masculino ( M : 95,8mg/dl; F : 92,1 mg/dl). A prevalncia de D M I I global foi de 0,7%, sendo todos os casos diagnosticados em mulheres acima de 50 anos (Tabela 1). A prevalncia global de T D G foi de 3 , 5 % , sendo 4 vezes superior no grupo feminino e m comparao c o m o masculino. A mdia global de H b G foi 7 , 1 % e a prevalncia global de alterao foi superior do D M I I ( 1 4 , 1 % ) . A prevalncia feminina foi 2 vezes maior que a masculina. As mdias globais ambulatoriais de PA sistlica (PAS) e diastlica (PAD) foram, respectivamente, 1 0 9 , 3 m m H g e 6 9 , 7 m m H g . A prevalncia de HA foi superior no grupo feminino por qualquer dos critrios utilizados. N e n h u m indgena masculino foi classificado c o m o hipertenso pelo critrio O M S (Tabela 1). As mdias de triglicerdios (global: 1 1 6 , 0 mg/dl; M : 1 1 9 , 0 mg/dl; F : 113,3 mg/dl) foram inferiores aos respectivos valores de referncia para ambos os sexos, enquanto as mdias de H D L ( M : 34,8mg/dl; F : 38,0 mg/dl) se incluem na faixa considerada de risco para homens e mulheres.
O grupo feminino apresentou mdia de I M C superior do masculino ( M : 2 3 , 3 ; F : 2 4 , 0 ) . N o foram observados valores compatveis c o m sobrepeso grau III. A prevalncia global de sobrepeso foi de 2 6 , 7 % , sendo a do grupo fem i n i n o ( 3 4 , 8 % ) quase o dobro da observada no m a s c u l i n o ( 1 9 , 5 % ) . A mdia de R C Q feminina foi superior ao valor de referncia considerado de risco para d o e n a s crnicas nesse grupo ( M : 0 , 8 8 ; F : 0 , 8 5 ) . A prevalncia feminina de R C Q alterada reduziu de 8 6 , 9 % para 7 5 , 4 % q u a n d o se utilizou 0 , 8 5 c o m o ponto de corte para o grupo feminino c o m sobrepeso. C o n t u d o , a prevalncia feminina manteve-se bastante elevada em c o m p a r a o c o m a masculina (Tabela 1). Das variveis de interesse para a caracterizao da S R I , somente o I M C no apresentou elevao significativa c o m a idade. A PAS no mostrou correlao significativa com as outras variveis da S R I . As variveis glicemia, H b G , triglicerdios e H D L mostraram graus variados de correlao significativa entre si, e com o I M C e a R C Q (Tabela 2 ) . A prevalncia global da S R I foi de 1 3 , 1 % . A prevalncia masculina foi inferior feminina (Tabela 1). A distribuio de freqncias de fatores acumula-
M a t r i z d e c o r r e l a o d e P e a r s o n p a r a variveis a n a l i s a d a s . G u a r a n - M b y , R i o d e J a n e i r o .
*P-valor < 0 , 0 5 (Teste t bi-caudal); " P - v a l o r < 0 , 0 1 .
dos da S R I segundo faixa etria evidencia uma tendncia estatisticamente significativa (p < 0 , 0 1 ) de acmulo de 2 e 3 fatores da S R I , medida que aumenta a idade. Essa tendncia evidenciada na anlise segundo sexo, para o grupo feminino (p < 0,05), enquanto no grupo masculino, ocorre uma reduo na freqncia 2 ou mais fatores acumulados, acima de 50 anos (Tabela 3). A comparao das mdias das variveis por tercis e das prevalncias de cada componente isolado da S R I , segundo os estratos de fatores, encontra-se na Tabela 4 . Evidencia-se tendncia estatisticamente significativa de elevao das mdias de glicemia casual (p < 0 , 0 1 ) , de H b G (p < 0,05) e de triglicerdios (p < 0,01) com o aumento do nmero de fatores acumulados da S R I . Tendncia estatisticamente significativa de incremento das prevalncias de elevao glicmica (p < 0 , 0 1 ) , de H D L baixo (p < 0 , 0 1 ) e de hipertrigliceridemia (p < 0 , 0 1 ) tambm foi observada c o m o acmulo de fatores da S R I . Apenas a PA no mostrou tendncia estatisticamente significativa de elevao das mdias e/ou prevalncias com a agregao de fatores da S R I . A comparao das mdias por tercis e das prevalncias de I M C e de R C Q por sexo, segundo os estratos de acmulo de fatores da S R I , encontra-se na Tabe
F r e q n c i a d e a c m u l o d e fatores d a s n d r o m e d e r e s i s t n c i a i n s u l n i c a , s e g u n d o s e x o e faixa e t r i a . Guaran-Mby, Rio de Janeiro.
2 = 1 , 0 4 , 2 gl., < 0 , 0 1 ( i d a d e e a c m u l o d e fatores ( < 2 / > 2 ) ) ; T e s t e e x a t o F i s c h e r , 2 gl., < 0 , 0 5 ( s e x o e a c m u l o d e fatores ( < 2 / > 2 ) faixa e t r i a d e 5 0 a n o s c m a i s ) .
la 5. Evidencia-se tendncia estatisticamente significativa de elevao da mdia global de I M C (p < 0 , 0 1 ) e das mdias de I M C (p < 0 , 0 1 ) e de R C Q (p < 0,05) para o sexo feminino, com o aumento do nmero de fatores acumulados da S R I . Tendncia estatisticamente significativa de incremento das prevalncias de I M C global (p < 0,01) e para o sexo feminino (p < 0,05) tambm foi observada com o acmulo de fatores da S R I , o que no foi observado com a R C Q . As razes de prevalncia de Mantel-Haenszel brutas e ajustadas encontram-se na Tabela 6. Os indivduos obesos, aps controle por sexo e idade, mostraram risco 4,1 ( I C : 4 , 3 6 - 1 5 , 3 6 ) vezes maior de apresentar a S R I do que aqueles com peso normal, e os com mais de 50 anos, aps controle por sexo, mostraram risco 4 , 5 8 ( I C : 1,78-9,46) vezes maior que os mais jovens (15-29) de apresentar a S R I .
C o m p a r a o d o s t e r c i s e p r e v a l n c i a s das variveis, s e g u n d o n m e r o d e fatores a c u m u l a d o s da s n d r o m e d e r e s i s t n c i a i n s u l n i c a . G u a r a n - M b y , R i o d e J a n e i r o .
* < 0 , 0 5 ; * * < 0 , 0 1 ( g r a d i e n t e d e a u m e n t o das m d i a s e p r e v a l n c i a s das variveis c o m o a c m u l o d e fatores d a s n d r o m e d e r e s i s t n c i a i n s u l n i c a ) .
Tabela 5
Mdias e prevalncias de ndice de massa corporal ( I M C ) e razo cintura-quadril ( R C Q ) por sexo, s e g u n d o n m e r o d e fatores a c u m u l a d o s d a s n d r o m e d e r e s i s t n c i a i n s u l n i c a . G u a r a n - M b y , R i o d e J a n e i r o .
< 0 , 0 5 ; * < 0 , 0 1 ( g r a d i e n t e d e a u m e n t o das m d i a s e p r e v a l n c i a s d e I M C e R C Q c o m o a c m u l o d e fatores d a s n d r o m e d e r e s i s t n c i a i n s u l n i c a ) .
Tabela 6
Razes de prevalncia de M a n t e l - H a e n s z e l brutas e ajustadas da s n d r o m e de resistncia insulnica. Guaran-Mby, Rio de Janeiro.
DISCUSSO
No se observaram diferenas marcantes entre as mdias de glicemias do conjunto da populao Guaran-Mby em relao ao grupo de indivduos c o m dados completos da S R I , fazendo supor que as perdas provavelmente no afetaram os resultados. As mdias de glicemia casual dos G u a r a n i ( M : 9 5 , 5 m g / d l ; F : 101,4mg/dl) foram superiores s observadas nos ndios Amondava, de Rondnia (global: 55,1 mg/dl), recentemente contatados (Pavan et al., 1999) e nos Aymara, do C h i l e ( M : 7 8 , 8 m g / d l ; F : 8 3 , 4 m g / d l ) , que vivem relativamente isolados em elevadas altitudes e sob intensa atividade fsica (Santos et al., 2 0 0 1 ) . Por outro lado, verificaram-se valores inferiores aos encontrados para a populao Yanom mi (H: 98,4mg/dl; M : 114,lmg/dl), c o m baixos nveis de ocidentalizao do estilo de vida (Bloch et al., 1993) e, de forma mais marcante, para a grande maioria dos grupos indgenas norte-americanos. Contudo, as mulheres Guarani, tal c o m o as Yanommi e Aymara e indgenas norte-americanas (Gray et al., 1 9 9 8 ) , apresentaram mdias superiores s do grupo masculino, contrariando observaes feitas em alguns grupos estudados no Sudeste Asitico, Pacfico Ocidental, Austrlia, Tunsia e em populaes ocidentais de origem caucasiana (Ford et al., 2002; King & Zimmet, 1988). A prevalncia global de D M I I ( 0 , 7 % ) nos Guarani foi superior observada nos Amondava (Pavan et al., 1999), na populao de Togo (frica) e em Papua Nova-Guin (King & Zimmet, 1988), onde nenhum indivduo foi classificado c o m o diabtico. Valores semelhantes foram observados por Larenas et al. ( 1 9 8 5 ) , nos ndios M a p u c h e , do C h i l e e por Eason et al. ( 1 9 8 7 ) , nas populaes rural e urbana das Ilhas Salomo (Pacfico O c i d e n t a l ) . Entretanto, essa prevalncia foi inferior encontrada na populao urbana brasileira de 30-69 anos (7,6%) (Malerbi & Franco, 1 9 9 2 ) e quelas observadas em diferentes grupos indgenas norte-americanos, c o m o os Navajo (Hall et al., 1991; Will et al., 1997) e os Pima (Knowler et al., 1978), que experimentaram grandes mudanas no estilo de vida tradicional. Nos Guarani, tal c o m o foi relatado em diferentes grupos indgenas (Ford et al., 2 0 0 2 ; Gray et al., 1998; Santos et al., 2 0 0 1 ; Young, 1993), a prevalncia de D M I I foi superior no grupo feminino. A prevalncia global de T D G foi mais prxima da observada na populao urbana brasileira ( 5 , 6 % ) , sendo t a m b m maior no grupo feminino. A prevalncia de elevao da H b G (14,1%) foi superior s do D M I I e da T D G , sugerindo a possibilidade de uma subestimao dessas, devido ao critrio diagnstico utilizado. E m contrapartida, deve-se considerar que as correlaes mostram que
a H b G explica 6 2 % da variao da glicemia casual e que a prevalncia de H b G elevada poderia estar superestimada em funo da alta prevalncia de anemia carencial. Sendo assim, as prevalncias de D M I I e de T D G estariam refletindo aproximadamente o perfil glicmico do grupo. Alguns autores consideram que n e m todos os fatores descritos na S R I necessitam estar presentes em todos os grupos populacionais (Gray et al., 1 9 9 8 ; Meigs, 2 0 0 0 ) . Gray et al. ( 1 9 9 8 ) avaliaram a participao dos fatores componentes da S R I em grupos indgenas norte-americanos, por meio da anlise fatorial. Os resultados demonstraram, diferentemente de outros estudos c o m populaes brancas, que a presso arterial era um fator de risco isolado dos outros fatores de risco habitualmente associados S R I , integrando um c o m p o n e n t e distinto daqueles que continham a glicemia, os lipdios, a insulinemia e a obesidade. A investigao da associao entre fatores de risco demonstrou que as PAS e PAD no estavam significativamente associadas insulinemia de jejum, aps controlado o confundimento, sugerindo haver diferenas na composio da S R I entre populaes indgenas e no-indgenas norte-americanas. Os fatores que melhor se agrupavam na S R I nos indgenas diferiam entre indivduos diabticos (glicose, triglicerdios e H D L ) e no diabticos (insulina, glicose e I M C ) . Nos Guarani, no se observou associao estatisticamente significativa entre as mdias e prevalncias de PAS e PAD e o acmulo de fatores da S R I , tendo sido observada correlao estatisticamente significativa somente entre PAD e triglicerdios, fazendo supor que nestes grupos, a PA fracamente associada ou no integra a SRI. Alm disso, observou-se tendncia estatisticamente significativa de elevao das prevalncias de hiperglicemia, hipertrigliceridemia e H D L baixo segundo estratos de acmulo de fatores da S R I , refletindo uma tendncia de agrupamento desses fatores de forma idntica a descrita por Gray et al. (1998) para indgenas norte-americanos diabticos. O acmulo de fatores de risco componentes da S R I nos Guarani tende a ocorrer com o aumento da idade, sobretudo nas mulheres. Tal resultado poderia ser explicado pela hiptese de maior exposio do grupo feminino, aliada ao reconhecido aumento do risco cardiovascular na menopausa, quando se reduzem os nveis de estrognio. A sobreposio do risco feminino ao masculino nas idades mais avanadas relatada c o m o freqente nas populaes indgenas norte-americanas e canadenses, que tm elevadas prevalncias de D C V e de fatores de risco sob a forma da S R I (Szathmry, 1 9 9 4 ) . E m um estudo c o m grupos de ndios norte-americanos, Greenlund et al. (1999) observaram que 2 7 , 0 % dos homens e 2 1 , 3 % das mulheres apresentavam 2 ou mais fatores da S R I . Apesar das
diferenas metodolgicas na classificao de indivduos diabticos, nos Guarani, as prevalncias correspondentes foram inferiores. S o m e n t e as mulheres G u a r a n i apresentaram trs fatores acumulados com a prevalncia de 4 , 5 % . E m estudo realizado por Ford et al., ( 2 0 0 2 ) , na populao norte-americana, os indivduos brancos (M: 2 4 , 8 % ; F : 2 2 , 8 % ) , afro-ame ricanos ( M : 16,4%; F : 2 5 , 7 % ) e mexicano-americanos ( M : 2 8 , 3 % ; 3 5 , 6 % ) apresentaram prevalncias mais elevadas de trs fatores da S R I . C o m o tem sido observado em diversos estudos c o m outras populaes indgenas e no-indgenas, a mdia de I M C e a prevalncia de sobrepeso das mulheres Guarani foi superior a dos homens. E m geral, o grupo feminino apresentou aumento do I M C c o m a idade e o sobrepeso foi mais prevalente na faixa etria de 50 anos e mais, refletindo uma maior proporo de gordura corporal nas mulheres, sobretudo nas de maior idade, o que poderia ser uma explicao para o acmulo de fatores da S R I nesse grupo. O comportamento da R C Q foi semelhante ao do I M C , com maior prevalncia de alterao no sexo feminino, crescente c o m a idade, mostrando que as mulheres tm maior concentrao abdominal de gordura que os homens, sobretudo as mais velhas. A observao dos resultados excessivamente elevados levanta a hiptese da influncia da conformao corporal sobre esse indicador, sugerindo que possa haver um ponto de corte de R C Q mais adequado s caractersticas fsicas do grupo estudado ( B l o c h et al., 1 9 9 3 ; Pereira et al., 1 9 9 9 ) . D e qualquer modo, a diferena marcante da prevalncia de obesidade entre os sexos, sobretudo a central, refora a importncia da obesidade na fisiopatologia da SRI no grupo Guarani feminino. Vrias condies poderiam estar contribuindo paralelamente para a situao encontrada, tais c o m o transformaes no padro alimentar das mulheres (agora rico em carboidratos refinados e gorduras), considerando que a suposta fase de exposio diferenciada dos sexos ocidentalizao do estilo de vida ( F l e ming-Moran et al., 1 9 9 1 ) , pudesse ter sido suplantada. Outra explicao seria a crescente reduo da atividade fsica, sendo o sedentarismo mais pronunciado nas mulheres que, em geral, so responsveis pelos afazeres domsticos e pelo artesanato, que impem um perodo prolongado em posio sentada e curtas caminhadas peri-domiciliares. Os resultados demonstram haver uma confluncia de fatores de risco para as doenas crnicas no transmissveis nesse grupo e que esta tendncia pode ser explicada pela obesidade. Apesar de no possuirmos dados substanciais para discutir a teoria do thrifty gene, o perfil antropomrrico observado no grupo, decorrente pelo menos
em parte, de um maior aporte calrico, sustenta essa hiptese c o m o uma possvel responsvel pela progresso para um elevado risco cardiovascular. Nesse caso, possvel que a S R I possa ser explicada por algum grau de predisposio gentica do grupo obesidade e resistncia insulnica, com uma capacidade intermediria na secreo de insulina pelas clulas pancreticas para compensar tal resistncia, conferindo razovel controle glicmico e prevalncias baixas de D M I I , mas crescente risco cardiovascular sob efeito da hiperinsulinemia (Reaven, 1988). A hipertrigliceridemia (Erkelens, 2 0 0 1 ) e outros fatores, c o m o , por exemplo, o baixo peso ao nascer (Barker et al., 1 9 9 3 ) , t a m b m poderiam ser apontados como possveis contribuintes da resistncia insulnica e do seu grau de expresso. Os resultados referentes ao perfil glicmico e s outras variveis, sobretudo no grupo feminino, permitem supor que as mudanas comportamentais assimiladas pelas mulheres Guarani possam ser determinantes na expresso de distrbios metablicos e das doenas cardiovasculares. Considerando a posio geogrfica dos Guarani do Rio de Janeiro, situados entre os dois maiores centros urbanos do pas, poderia se apontar a urbanizao do estilo de vida, incluindo o constante estresse social a que so submetidos, alm dos outros, c o m o fatores ambientais relacionados S R I .
COMENTRIOS FINAIS
Os resultados mostram que os Guaran-Mby do Estado do Rio de Janeiro apresentaram prevalncias elevadas de sobrepeso, de obesidade central, de hipertrigliceridemia, de HDL-colesterol baixo, sobretudo nas mulheres. Encontram-se em uma situao intermediria entre os grupos populacionais comparados quanto expresso de fatores de risco cardiovasculares. Encontrou-se uma tendncia de acmulo dos fatores definidos c o m o integrantes da S R I , e que existe um risco aumentado para a presena da S R I entre os indivduos acima de 50 anos de idade e obesos. Destaca-se assim a importncia da manuteno da assistncia regular aos casos prevalentes, minimizando e retardando o agravamento dos mesmos e um planejamento de aes preventivas enfocando o controle do sobrepeso, combate ao sedentarismo, ao tabagismo e ao etilismo e a modificao dos hbitos alimentares.
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1
e os m i n i s t r i o s da s a d e dos
p a s e s m e m b r o s d e v e r i a m a s s e g u r a r u m s i s t e m a d c v i g i l n c i a s o b r e as c o n d i e s de sade desses povos. Por i n t e r m d i o do d e s e n v o l v i m e n t o de m t o d o s , instrum e n t o s e s p e c f i c o s e i n d i c a d o r e s e p i d e m i o l g i c o s p a r a a v a l i a o c o n t n u a c sist e m t i c a , d e v e r i a m ser e s t a b e l e c i d o s m e c a n i s m o s q u e p e r m i t i r i a m c o m u n i d a d e i n d g e n a participar na d e f i n i o do tipo d e i n f o r m a o e r e c o n h e c e r o seu uso. D e v e r i a a i n d a ser g a r a n t i d a a a t e n o p r i m r i a s a d e aos povos i n d g e n a s n u m e s f o r o de v i a b i l i z a r o a c e s s o aos s e r v i o s d e s a d e , a p a r t i c i p a o da p o p u l a o nas d e c i s e s e o r e s p e i t o d i f e r e n c i a o t n i c a ( L i g h t m a n , 1 9 7 7 ; O I T , 1 9 8 9 ) . N o B r a s i l , n o m b i t o das p o l t i c a s d e s a d e , a s i t u a o dos povos i n d g e nas t e m sido discutida e m C o n f e r n c i a s N a c i o n a i s de S a d e ( C N S ) e de S a d e I n d g e n a ( C N S I ) . E s s a s d i s c u s s e s t m d e f e n d i d o a p r o p o s t a da i m p l a n t a o d e m o d e l o s d i f e r e n c i a d o s , c o m b a s e nas diretrizes d o S i s t e m a n i c o d c S a d e ( S U S )
2
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de 'Irabajo
sobre Pueblos de Sade Sade Nacional Nacional
Indgenas do ndio. de Sade de Sade.
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Relatrio Final, Braslia, 1996; XI Conferncia
Relatrio Final, Braslia, 2 0 0 0 .
e nas peculiaridades das diferentes etnias c o m o : situao de contato, dinmica do perfil epidemiolgico, mudanas das prticas do sistema mdico tradicional e o moderno; situao geogrfica e sua implicao na continuidade das aes de sade. Os princpios bsicos do S U S so o acesso universal e igualitrio s aes e servios, rede regionalizada e hierarquizada, descentralizao, atendimento integral, participao comunitria e respeito s diferenas. Surgem da a proposta dos Distritos Sanitrios Especiais Indgenas ( D S E I s ) , sob a responsabilidade do Ministrio da Sade e gesto da Fundao Nacional de Sade (FUNASA).
AS ESTRATGIAS DE CONTATO
A Terra Indgena Enawen-Naw compreende 7 4 2 mil hectares, situada nos municpios de Juna, Sapezal e C o m o d o r o , noroeste do Estado de Mato Grosso. A rea foi demarcada em 1995 e homologada em 1996. E m dezembro de 2 0 0 2 , os Enawen-Naw somavam 362 pessoas. So assistidos pela O p e r a o Amaznia Nativa (OPAN), que tem procurado garantir a autonomia do grupo nas decises relativas ao contato c o m a sociedade envolvente e nas questes relacionadas ateno sade. Os Enawen-Naw foram contatados em 1974 por missionrios jesutas. C o n t u d o , havia informaes sobre a existncia desse povo desde pelo m e n o s 1908, quando a Comisso de Linhas Telegrficas atravessou a bacia do rio Jurue na (Busatto, 1 9 9 5 ) . Por ocasio do contato, alguns missionrios da Misso An chieta traaram uma poltica de manuteno da alimentao tradicional, defesa do espao territorial e reconhecimento da medicina nativa. Antes do contato, os Enawen-Naw j tinham uma histria de fuga do seu territrio tradicional devido aos ataques dos Cinta-Larga e Rikbakts. Aps o contato, voltaram plantao das roas e ao r e c o n h e c i m e n t o do territrio que ocupavam, determinando assim a demarcao do m e s m o c o m o apoio da ao missionria e indigenista. At 1 9 8 3 , os Enawen-Naw eram conhecidos c o m o Salum, denomi-
nao dada pelos Pares, que julgavam se tratar de um de seus subgrupos dissidente. E m 1984, foi encaminhada Fundao Nacional do ndio (FUNAI) a solicitao de renomeao da terra Salum para Enawen-Naw, que uma autodesignao (Lisboa, 1985). E m m a r o de 1 9 8 7 , o missionrio V i c e n t e C a n h a s , que prestava assistncia aos Enawen-Naw, foi brutalmente assassinado em seu acampamento s
margens do rio Juruena. Aps sua morte, saiu a portaria de interdio da rea Indgena Salum, atingindo quase que plenamente o territrio Enawen-Naw (ficaram de fora o Crrego Pedra de Fogo e as cabeceiras dos rios Preto e Iqu). E m 1987, a OPAN, que j atuava em parceria c o m a Misso Anchieta, assumiu a assistncia ao grupo, respeitando suas caractersticas culturais e buscando conhecer melhor seus costumes, a fim de direcionar as intervenes necessrias. A partir de ento, ocorreu uma sistematizao das informaes sobre as aes de sade desenvolvidas, que at ento eram registradas em dirios de campo.
COSMOLOGIA ORGANIZAO SOCIAL

Para os Enawen-Naw, os rituais ykwa, lerohi, salum e kateoku so as formas
de manuteno do elo entre a sociedade e o cosmos, por intermdio deles buscan do-se a harmonia e a vida plena. Os rituais ykwa e lerohi envolvem os yakairiti, formas monstruosas e predadores; os rituais salum e o kateoku de
envolvem os e n o
re-nawe. Os Enawen-Naw esto num plano intermedirio, no "meio", articulando o espao terrestre dos humanos c o m o celeste e o subterrneo (Silva, 1995). Na morfologia social Enawen-Naw, so encontrados cls e grupos residenciais, domsticos e familiares. O cl a base do sistema de parentesco e, por conseguinte, da organizao social e econmica. O sistema de parentesco assenta-se em relaes de consanginidade (irmos) e de afinidade (conjugues e irmos do conjugue). D e certa forma, essas relaes so estabelecidas pelo regim e de trocas matrimoniais definido pelos entrecruzamentos dos cls. Os cls tm funes matrimoniais, cerimoniais e econmicas. Esses grupos so compostos pelos descendentes de dezenas de "tribos mticas" que viviam no vale do rio Juruena e regies adjacentes. No conceito nativo de cultura, essas tribos teriam "culturas incompletas" e ensinaram umas as outras o que sabiam (Silva, 1995). O grupo residencial corresponde aos residentes de uma mesma casa co munal, na qual se encontram os grupos domsticos e os familiares. O grupo familiar tem c o m o ncleo um casal e seus filhos e filhas solteiros, mas podem incluir pai ou me vivos de um dos conjugues e os filhos das filhas solteiras. Podem ser encontrados grupos familiares independentes, formados por mes vivas ou mulheres solteiras e seus filhos, quando seus pais no sejam vivos. Ao grupo familiar compete cultivar os pequenos roados de mandioca prximos aldeia, extrair lenha, coletar insetos comestveis e pescar em pequena escala c o m a participao de todos os membros. O grupo domstico constitudo de um homem,
sua esposa, seus filhos(as) solteiros(as) e suas filhas casadas. Cada casa abriga geralmente mais de um grupo domstico, constituindo o grupo residencial. O grupo domstico e o residencial so importantes unidades sociais, c o m base nas quais so definidas vrias atividades comunitrias.
PERFIL POPULACIONAL
Somente a partir de 1979 encontramos informaes sistematizadas sobre nascimentos e bitos. E m diversas ocasies, nascimentos e bitos ocorriam nos acampamentos distantes da aldeia, onde os Enawen-Naw desenvolvem atividades de subsistncia. Na ocasio do contato, em 1974, a populao dos Enawen-Naw era de 9 7 pessoas (Lisboa, 1 9 8 5 ) e e m 1997 totalizavam 2 8 7 , a u m e n t a n d o e m quase 3 0 0 % aps duas dcadas. O crescimento populacional parece ser desejado e esperado, pois os indgenas se referem existncia de uma populao maior do que a encontrada por ocasio do contato c o m a Misso A n c h i e t a , sugerindo a possibilidade de ter havido uma reduo da populao, anterior ao e n c o n t r o com os jesutas. Nas pirmides etrias de 1983 e de 1993, foram encontradas caractersticas de populaes em crescimento, c o m o um grande nmero de jovens (Figura 1). E m 1997, na distribuio percentual da populao por faixa etria e sexo, foi encontrada uma concentrao de 3 5 , 5 % na faixa etria de 5-14 anos, maior que nos anos anteriores. Tal perfil associa-se retomada de nascimentos nos ltimos anos. U m dado importante a ser considerado o ressurgimento de indivduos na faixa etria c o m mais de 65 anos, o que pode indicar um aumento na esperana de vida. Os Enawen-Naw apresentam uma definio prpria de diferentes fases da vida, diferenas que podem ser caracterizadas no vesturio, por meio do uso dos adornos segundo critrios de nascimento, crescimento e desenvolvimento ( S , 1 9 9 6 ) . Essas mudanas no vesturio so as manifestaes de direitos e obrigaes sociais e outras, prprias a cada fase. D e maneira geral, podemos definir uma fase infantil at os 14 anos e, a partir dessa idade, uma fase adulta, quando ocorrem os ritos de iniciao masculino e feminino. A partir de ento, os Enawen-Naw assumem atividades de subsistncia e de reproduo scio-biolgica, com a efetivao de casamentos e participao em rituais.
MORBIDADE MORTALIDADE
Nos primeiros dez anos de contato encontramos referncias constantes s febres, que ocorriam sob a forma de surtos ou c o m o casos isolados, alm de gripes, doenas de pele, conjuntivite, diarrias, dores abdominais, reumticas e de cabea, vmitos e, alguns casos identificados c o m o leishmaniose tegumentar. E m b o ra a malria tenha sido pouco referida neste perodo, comumente as febres eram tratadas c o m o tal. As gripes ocorreram sobretudo nos meses de chuva (novem bro-janeiro) e nos meses de junho-julho, quando so registradas as temperaturas mais baixas na regio. Inquritos c l n i c o s realizados em diferentes m o m e n t o s confirmaram a importncia das doenas infecciosas e parasitrias c o m o as principais causas de morbidade entre os Enawen-Naw . Vale mencionar que no foram encontrados casos de diabetes mellitus e hipertenso arterial. Segundo relatrios produzidos por indigenistas da OPAN cobrindo o perodo de 1988-1997, h registro de vrios surtos de gripe, diarrias e conjuntivite que acometeram os Enawen-Naw, destacando-se a malria no perodo de 1990 a 1995, e a catapo ra em 1993 e em 1997. Nos ltimos vinte anos, a distribuio dos bitos evidencia maiores percentuais e m m e n o r e s de um ano ( 4 4 , 2 % do total dos bitos), o que provavelmente reflete um elevado coeficiente de mortalidade infantil. No total, foram 27 bitos e m menores de um ano, quatro dos quais filhos de uma mesma me. Na faixa etria de 1-5 anos, o percentual foi de 1 3 , 1 % e de 2 2 , 9 % ern maiores de 14 anos. Os valores mais baixos foram encontrados nas faixas etrias de 6-13 anos e em maiores de cinqenta, c o m 9 , 8 % dos bitos. Na distribuio da mortalidade por sexo, verificamos que 4 4 , 2 % dos bitos foram do sexo masculino e 37,2% do feminino (no houve registro de sexo
3
3 Vide relatrios mdicos de Maria Stela C . L o b o (Relatrio
de Viagem
a Campo.
Projeto
de Sade Enawene-Nawe. O p e r a o Amaznia Nativa/Fundo Nacional de Sade. Rio de Janeiro: N c l e o de Estudos e m Sade de Povos Indgenas, Escola Nacional de Sade Pblica, F u n d a o Oswaldo C r u z , 1 9 9 5 , 13 pp.; Relatrio de Viagem a Campo. Projeto de Sade Enawene-Nawe. O p e r a o Amaznia Nativa/Fundo Nacional de Sade. Rio de Janeiro: N c l e o de Estudos e m Sade de Povos Indgenas, Escola N a c i o n a l de S a d e Pblica, F u n d a o Oswaldo C r u z , 1 9 9 7 , 10 pp.) e Rubens V. Ianelli (Relatrio Campo. de Viagem a Projeto de Sade Enawene-Nawe. O p e r a o Amaznia Nativa/Fundo Nacional
de S a d e . R i o de Janeiro: N c l e o de Estudos e m Sade de Povos Indgenas, Escola Nacional de Sade Pblica, F u n d a o Oswaldo C r u z , 1997, 9 pp.).
em
1 8 , 6 % d o s b i t o s ) . T o d o s os b i t o s d e s e x o i g n o r a d o f o r a m d e r e c m - n a s c i -
dos, d i f i c u l t a n d o a a n l i s e da m o r t a l i d a d e p o r s e x o n e s t a faixa e t r i a . N a d i s t r i b u i o dos b i t o s p o r faixa etria e s e x o , v e r i f i c a m o s que, c m todas as faixas e t r i a s foi m a i o r o n m e r o d e b i t o s n o s e x o m a s c u l i n o , c o m e x c e o d a q u e l e s e n t r e 6 - 1 3 a n o s , na q u a l o c o r r e u u m b i t o d o s e x o m a s c u l i n o e c i n c o do f e m i n i n o . Nos m a i o r e s dc c i n q e n t a anos, no h o u v e diferena, tendo o c o r r i d o trs b i t o s e m c a d a s e x o n o p e r o d o d e 1 9 7 7 - 1 9 9 7 . As p r i n c i p a i s c a u s a s a s s o c i a d a s aos b i t o s n o p e r o d o d e 1 9 7 7 - 1 9 9 7 for a m : g r i p e ( 1 6 , 4 % ) ; f e b r e c o m d o r e s a b d o m i n a i s ( 1 1 , 5 % - ) ; paralisia i n t e s t i n a l e m recm-nascidos ( 9 , 8 % ) ; febre e hemorragia u m b i l i c a l ( 6 , 5 % ) ; outros (infantic d i o , m a l r i a , p n e u m o n i a , e t c . ) ( 3 , 3 % ) . N a s c a u s a s a s s o c i a d a s aos b i t o s , e n c o n t r a m o s a l t a f r e q n c i a d e registros r e f e r e n t e s a " o u t r a s c a u s a s " ( 1 8 , 0 % ) e " c a u s a i g n o r a d a " ( 9 , 8 % ) . T a l q u a d r o est r e l a c i o n a d o b a i x a f i d e d i g n i d a d e dos registros e x i s t e n t e s n o s l o c a i s e m q u e se d o os b i t o s , s e m a s s i s t n c i a m d i c a .
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ALIMENTAO ESTADO NUTRICIONAL
A d i s t r i b u i o c o c o n s u m o dos a l i m e n t o s esto r e l a c i o n a d o s a o c a l e n d r i o dos rituais ykwa, lerohi, salum e kateoku, r e a l i z a d o s d u r a n t e os m e s e s do a n o , e n v o l
Particularmente as febres c o m dores abdominais preocupavam sobremaneira os Knawe
n-Naw devido aos bitos associados. Em janeiro de 1988, devido ao nmero de casos de febres de etiologia no esclarecida, foi realizada unia pesquisa c o m o apoio do Hospital Pio X , localizado em C e r e s , Gois. Foram coletadas amostras de sangue para diagnstico de malria, heinograma e sorologia em 13 pessoas. Km 1989 e 1996, foram realizados inquritos sorolgicos para esclarecimento dos surtos febris com nfase nos arbovirus. Os arbovrus so caracterizados c o m o um grupo dc vrus transmitidos por artrpodes, principalm e n t e mosquitos, a partir de vertebrados silvestres. As arboviroses, doenas causadas por esses vrus, podem ocorrer de forma espordica, e n d m i c a ou epidmica, podendo estar associada a alteraes ambientais (Tsai, 1 9 9 1 ) . Km julho de 1 9 9 5 , um surto de febre de etiologia no esclarecida provocou quatro bitos. No inqurito sorolgico realizado em 1996 contra 19 tipos dc arbovirus, foram obtidas quatro reaes positivas para Alphavrus (famlia Togaviridae), nove para Flavivrus (famlia Klaviridae), c i n c o para Bunyavrus (famlia Bunvaviridae). Dentre os Alphavrus, o Mayaro foi o mais freqente, seguido pelo M u c a n i b o (complexo W K K ) . Vide Weiss ( 1 9 9 8 ) e relatrios de A. P. A. Travassos da Rosa: (1) Soros de ndios da Tribo Knawene-Nawe to Grosso). Pesquisa de anticorpos MT Pesquisa de Anticorpos III para (Noroeste Arbovide Marus. Instituto Evandro Chagas, Belm, 1989 e (2) ndios Knawene-Nawe para arbovirus.
Instituto Kvandro Chagas, B e l m , 1997.
vendo a pesca, a plantao e a coleta. Esses rituais so determinados pelo ciclo hi drolgico da regio, c o m o as estaes de seca, enchente e vazante dos rios. A subsistncia do grupo ainda est diretamente relacionada utilizao de alimentos silvestres, obtidos por meio da coleta em ecossistemas de cerrado e de transio para a floresta (insetos, mel, frutos, e t c ) , alm de peixe, mandioca e milho. Segundo inqurito antropomtrico realizado na dcada de 1990, que incluiu setenta crianas Enawen-Naw entre 0-6 anos de idade (Weiss, 1 9 9 8 ) , foram encontradas 5,6% abaixo do percentil 3 e 5,6% abaixo de -2 escores-z para o indicador peso/estatura, tendo c o m o referncia as curvas do National C e n t e r for Health Statistics ( N C H S ) . Esse resultado indica condies atuais de nutrio satisfatrias. Q u a n t o ao indicador estatura/idade, foram encontradas 5 3 , 8 % das crianas abaixo do percentil 3 e 50,0% abaixo de -2 escores-z, demonstrando dficit de crescimento. Na avaliao nutricional de populaes, prevalncias acima de 2 5 % indicam uma situao grave de carncia alimentar e condies precrias de vida, que determinam a falta de condies adequadas ao crescimento e desenvolvimento, sendo necessrio interveno. N o caso das populaes indgenas, a interpretao de resultados de investigaes em antropometria nutricional particularmente complexa devido ao debate acerca da validade de se utilizar curvas de crescimento internacionais, c o m o as do N C H S (Santos, 1 9 9 3 ) . A avaliao do estado nutricional dos Enawen-Naw maiores de 18 anos revelou valores normais do ndice de massa corporal ( I M C ) em 31,2% dos homens e 3 8 , 4 % das mulheres (Tabela 1). A maior freqncia de baixo peso foi observada em mulheres ( 1 3 , 1 % ) e de sobrepeso em h o m e n s ( 1 1 , 1 % ) . Foi tambm observado que 2 6 , 6 % dos homens apresentaram uma razo cintura-quadril ( R C Q ) superior a 0,95 e em 4 0 , 0 % das mulheres foi superior a 0,80. Esses resultados apontam para o risco maior de desenvolver doenas cardiovasculares devido c o n c e n t r a o de gordura na regio abdominal. E n t r e t a n t o , c o m base no I M C (valores > 3 0 ) , no h indicao da ocorrncia de obesidade no grupo. importante que, no futuro, esses dados sejam considerados em associao com investigaes sobre o surgimento de doenas cardiovasculares e diabetes mellitus, embora a mudana neste quadro parea remoto enquanto os Enawen-Naw mantiverem a alimentao tradicional.
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lauto nos relatrios dos indigenistas (referentes a 1 9 8 9 - 1 9 9 6 ) c o m o n o das equipes m -
dicas ( 1 9 9 3 - 1 9 9 7 ) , no foram referidos casos de desnutrio, c o m e x c e o do caso de um m e n i n o de 11 anos c o m malria e lcishmaniose, e de uma mulher idosa.
D i s t r i b u i o p e r c e n t u a l da c l a s s i f i c a o s e g u n d o o n d i c e d e m a s s a c o r p o r a l e m 8 6 a d u l t o s Enawen-Naw (42 h o m e n s e 4 4 mulheres). Julho, 1 9 9 7 .
CONSIDERAES FINAIS
A ateno sade, desenvolvida por meio de uma interveno m n i m a de recursos da medicina moderna para controle e tratamento das doenas que acom e t e m os Enawen-Naw, a adoo de uma "estratgia de convivncia pacfica" e a garantia do territrio tradicional desde o contato tm pautado os trabalhos realizados pela OPAN. Para tanto, so mantidos indigenistas na aldeia, que prestam assistncia, garantem a continuidade do registro de dados e o desenvolvimento das aes bsicas de sade, assim c o m o a viabilizao do conhecimento e respeito ao modo de vida do grupo. Os casos mais graves so removidos para diagnstico e tratamento, sempre com a permisso da comunidade e o acompanhamento de parentes. E x a m e s c o m p l e m e n t a r e s so realizados em centros hospitalares nos municpios de Brasnorte e Cuiab, no Estado de Mato Grosso, e Ceres, em Gois. As aes de sade foram sendo introduzidas gradualmente desde o contato, intensificando-se nos ltimos anos. No incio da dcada de 1 9 9 0 , houve uma implementao de aes para o controle da malria e, a partir de 1995, por intermdio de convnio com a FUNASA, foi implementado o Projeto de Enawen-Naw, Sade
por meio do qual foram realizados inquritos epidemiolgicos e
visitas mdicas e odontolgicas. Esses inquritos evidenciaram a necessidade do acompanhamento de gestantes e de recm-nascidos, devido elevada mortalidade infantil. T a m b m foi identificada a necessidade de tratamentos odontolgicos devido precria situao de sade bucal. C o m o enfatizado, na implementao das aes de sade deve ser considerada a c o m p l e m e n t a r i e d a d e do c o n h e c i m e n t o sobre as relaes simblicas
que envolvem o processo de adoecer e morrer entre os Enawen-Naw, e o aprofundamento sobre os determinantes ambientais neste processo. A t u a l m e n t e , no m b i t o da poltica de sade indgena, a O P A N c o m o ONG indigenista tem atuado c o m profissionais de sade na a t e n o bsica e
procurado garantir o acesso aos nveis secundrio e tercirio por meio dos D S E I s , viabilizando assim a integralidade do modelo de interveno. Esse modelo de ateno sade indgena pauta-se no r e c o n h e c i m e n t o dos direitos de cidadania dos povos indgenas, que devem ser considerados nos nveis municipal, estadual e nacional. A consolidao desse modelo supe uma lgica na interveno que possibilite aos povos indgenas reafirmarem seus direitos diferenciao tnica e autonomia, mediante a participao no controle social das aes que afetem suas vidas nas aldeias e no contato com a sociedade envolvente.
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de Janeiro: Escola Nacional de Sade Pblica, F u n d a o Oswaldo Cruz.
A FORMAO DO AGENTE DE SADE INDGENA TIKNA NO ALTO SOLIMES: UMA AVALIAO CRTICA Regina M. de Carvalho Erthal
A estratgia de formao de agentes comunitrios para que sua atuao venha a significar uma ampliao da cobertura dos servios de sade por meio da ateno primria sade uma indicao bsica da Organizao Mundial da Sade, e vem sendo amplamente defendida e utilizada por organizaes governamentais e no-governamentais ( O N G s ) com atuao nesta rea. A Conferncia Internacional sobre Ateno Primria Sade, realizada em Alma-Ata (Unio Sovitica/1978), definiu o agente comunitrio de sade como o ator principal da proposta de fazer com que o objetivo de "sade para no ano 2000" pudesse ser alcanado. E m termos de conceituao mais geral, o trabalho do agente comunitrio de sade tem sido definido c o m o um canal de comunicao entre a populao e os servios de sade, sendo portanto uma recomendao fundamental o seu pertencimento comunidade c o m a qual trabalha, pressupondo nessa relao a possibilidade de um trabalho integrado (trabalho de equipe e recursos da comunidade). Nesse sentido, o papel dos agentes de sade no sistema deve ser estabelecido em cada comunidade c o m base nas necessidades especficas e dos recursos disponveis, dando-se destaque dentro das tarefas de promoo, preveno e cura sua funo de educador. O trabalho do agente comunitrio deve estar integrado com as atividades em todos os nveis do sistema de sade, sendo tarefa dos demais membros da equipe de sade a capacitao, apoio e superviso dos agentes, sem o que a sua atividade corre o risco de se tornar uma atuao paralela e/ou substituio "desqualificada" do sistema de ateno oficial. Essas definies bsicas colocam o agente de sade como sendo mais do que apenas um recurso humano para a ateno primria e, nesse sentido, a exigncia de agentes/atores d um destaque especial para a discusso da participao comunitria em nveis diversos. Apesar das exigncias colocadas aos profissionais de sade no sentido da formao e superviso do agente comunitrio, a sua atuao tem sido vista, de modo geral, c o m o uma soluo para aquelas populaes na qual a ausncia de todos
i n f o r m a e s e d e a c e s s o a o s s e r v i o s d c s a d e , d e s e m b o c a em altas taxas de m o r b i - m o r t a l i d a d e por d o e n a s i n f e c c i o s a s d c fcil p r e v e n o e t r a t a m e n t o v a l e n d o se d e p r o c e d i m e n t o s r e l a t i v a m e n t e s i m p l e s . A e s t r a t g i a d e i n c o r p o r a o d o trab a l h o d o a g e n t e d e s a d e d e v e ser r e a l i z a d a d c m o d o q u a l i f i c a d o p a r a q u e n o se t o r n e a p e n a s e m m a i s u m a f o r m a d e d i s c r i m i n a o e a s s i s t n c i a d e s i g u a l , n a q u a l o m o d e l o e p i d e m i o l g i c o s i g n i f i q u e a p e n a s r e s t r i e s de r e c u r s o s e profissionais dc sade qualificados.
O AGENTE DE SADE INDGENA TIKNA

C o m r e l a o s c o m u n i d a d e s i n d g e n a s , a i m p l e m e n t a o da e s t r a t g i a de form a o de " a g e n t e s i n d g e n a s de s a d e " ( A I S s ) , c o m o f o r m a de a m p l i a o da ass i s t n c i a s a d e t e m se p a u t a d o , q u a s e q u e i n t e i r a m e n t e , p e l a a d o o d e u m m o d e l o q u e , a p a r da s o b r e v a l o r i z a o d c c o n h e c i m e n t o s e r e c u r s o s e x t e r n o s a essas c o m u n i d a d e s , d e s c o n h e c e os m o d e l o s l o c a i s e r e c u r s o s i n t e r n o s q u e p o d e m s e r a c i o n a d o s para a r e s o l u o d c p r o b l e m a s e s p e c f i c o s d e s a d e / d o e n a , v i n c u l a d o s a m o d e l o s c u l t u r a l m e n t e d i f e r e n c i a d o s d e e n t e n d i m e n t o dos p r o c e s sos de a d o e c i m e n t o / s o f r i m e n t o e c u r a . N o c a s o e s p e c f i c o d o p r o c e s s o d c c o n s t i t u i o dos A I S T i k n a e n q u a n t o " c a t e g o r i a profissional", as iniciativas f o r a m f o r m a l m e n t e d e s e n c a d e a d a s n o final da d c a d a de 8 0 , v a l e n d o - s e d e u m p r o c e s s o e n t o c o n s i d e r a d o p i o n e i r o , j q u e tinha c o m o base u m a crtica articulada pelas lideranas indgenas a u m sistema de a s s i s t n c i a d e f i c i t r i o e c x c l u d e n t e , o f e r e c i d o p e l a F u n d a o N a c i o n a l do n dio ( F U N A I ) , e a r e i v i n d i c a o de q u e a b a s e d o m o d e l o a s s i s t c n c i a l d e v e r i a se c o n s t i t u i r de i n d g e n a s , p r e p a r a d o s para a t u a r nas suas c o m u n i d a d e s d e o r i g e m . O m o d e l o d e a s s i s t n c i a a o q u a l t i n h a m a c e s s o os T i k n a p o r i n t e r m dio da F U N A I se p a u t o u , nas trs l t i m a s d c a d a s , p e l a s a e s d c s a d e e x e c u t a das nas a l d e i a s ( c o m a r e m o o de c a s o s m a i s g r a v e s ) , p o r a u x i l i a r e s d e e n f e r m a g e m e / o u c h e f e s de postos c o m c u r s o s t c n i c o s em s a d e o u s a n e a m e n t o , c a p a citados para a r e a l i z a o de p r o c e d i m e n t o s curativos e m e r g e n c i a i s , c o m uma
u t i l i z a o e x a c e r b a d a e m u i t a s v e z e s fora d e c o n t r o l e d c m e d i c a m e n t o s e, p r i n c i p a l m e n t e , v e n d o n o s i n v e s t i m e n t o s n a t i v o s d e t r a t a m e n t o e c u r a a p e n a s o reflexo do e s t g i o p r i m i t i v o de seus c o n h e c i m e n t o s . A partir da d c a d a de 6 0 , p a s t o r e s a m e r i c a n o s v i n c u l a d o s a A s s o c i a t i o n o f Baptists for W o r l d E v a n g e l i s m , c o m s e d e em B e n j a m i n C o n s t a n t , p a s s a r a m a se e n v o l v e r c o m os p r o b l e m a s d e s a d e das c o m u n i d a d e s f o r m a d a s c m t o r n o das
misses ( C a m p o Alegre e Betnia), atuando na obteno de vacinas ou, eventualmente, na remoo de casos mais graves usando-se o avio da Associao. Os remdios eram vendidos aos ndios pelos pastores, que viam nessa forma de relao uma proposta educativa do indgena, pautada pela c o n c e p o de integrao do indgena sociedade nacional formulada pela misso. T a m b m a Igreja Catlica organizou os moradores da comunidade de B e l m do Solimes em torno de uma cooperativa, onde a contribuio financeira, por famlia indgena, permitia o fornecimento gratuito de medicamentos aos ndios catlicos (Oliveira Filho, 1977). U m outro tipo de atendimento foi ainda disponibilizado, nas dcadas de 70 e 8 0 , por intermdio da ao campanhista do Projeto Rondon ou pelo atendim e n t o espordico fornecido pela unidade do Exrcito localizada na fronteira B r a s i l - C o l m b i a , percorrendo c o m um b a r c o as aldeias do beirado. Deve-se c h a m a r a ateno ainda para a total desvinculao da ao do Exrcito com os programas oficiais de assistncia sade realizados na rea. A primeira iniciativa de formulao de uma proposta de prestao de servios assistenciais em moldes adequados populao Tikna, realizou-se por meio do Projeto Tukuna, na dcada de 7 0 . A falta de verbas do Programa de Inte-
grao Nacional (PIN), que financiava o trabalho de uma equipe interdisciplinar, que j na poca juntava antroplogos, mdicos e tcnicos da F U N A I , abortou o que poderia ter sido o primeiro projeto diferenciado de assistncia populao Tikna. Na segunda metade da dcada de 80, por recomendao do Grupo de Estudos sobre os Tikna, a FUNAI contratou uma equipe de sade para atuar com base em uma Unidade de Sade Mvel que realizou apenas uma viagem e, ao final de dois anos de total falta de investimento da F U N A I , foi desmobilizada . O modelo oficial de assistncia implementado serviu, ento, c o m o ponto de partida para o desencadeamento das reivindicaes dos indgenas por uma melhor qualidade no atendimento s suas questes de sade/doena. N o entanto, a atuao do agente de sade era percebida c o m o uma tentativa de assegurar uma presena constante dos recursos que poderiam ser oferecidos pela medicina ocidental, por meio de uma mediao indgena.
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O Projeto Tukuna,
coordenado pelo antroplogo Joo P a c h e c o de Oliveira Filho, reunia
uma equipe composta de tcnicos indigenistas da F U N A I e mdicos do Hospital de M o lstias Tropicais de M a n a u s (Marcus L . B . Barros, Marli Barreto e M a r c u s G u e r r a ) , alm do mdico Jos Alfredo Guimares, da Equipe Volante de Sade da F U N A I .
As mudanas ocorridas em seu meio ambiente, resultado de um processo histrico de ocupao e explorao de seu territrio, imposto aos Tikna pelos diferentes formatos que assumiram suas relaes c o m a sociedade nacional nas diversas situaes histricas (Oliveira Filho, 1977), alteraram progressivamente o quadro epidemiolgico nas Terras Indgenas do Alto Solimes, c o m a introduo de novas doenas e a ocorrncia de epidemias para os quais as terapias tradicionais passaram a no demonstrar as condies de resolutividade necessrias. Todos esses fatores, c o m destaque para o processo mais amplo de des qualificao de sua cultura tradicional (Oliveira F i l h o , 1 9 8 8 ) , determinaram uma percepo pragmtica dos Tikna em relao atuao do agente indgena de sade c o m o espelho/cpia dos procedimentos tcnicos utilizados pelos profissionais de sade (o que no permite inferir a sua adeso s lgicas que presidem tais atos), fator de aproximao com um sistema de ateno oficial que, via de regra, cria dificuldades ao acesso da populao indgena nos seus vrios nveis. Alm disso, a percepo que as instituies prestadoras de assistncia sade tm da "participao popular", e particularmente da "participao indgena" no processo de ampliao dos cuidados bsicos sade das populaes pobres e/ou culturalmente diferenciadas, tem contribudo sobremaneira para que a questo da "participao comunitria", embutida no debate que presidiu a dcada de 80 em torno da implantao do S U S , seja definida enquanto "ferramenta neutra", elemento "facilitador" da entrada dessas populaes no sistema de sade . O e n t e n d i m e n t o a c e r c a do trabalho dos AISs, de m o d o geral, tem se pautado pela sua insero nos programas e sistemas locais de sade, restringin do-se "participao da comunidade" (na prtica, sua adeso a um modelo de ateno definido em fruns aos quais no tiveram acesso). Nesse contexto, a participao indgena pode ser avaliada c o m o um "meio tcnico" (Bronfman & Glei zer, 1 9 9 4 ) , um modo dos programas de sade e as suas estratgias de funcionamento se fazerem aceitos pelas comunidades. Nesta mesma linha, as recomendaes para que o desenvolvimento de estratgias de ateno primria no nvel local respeite as especificidades de cada povo indgena foi, muitas vezes, traduzida por um discurso que atribui antropologia mdica o papel de tradutora dos princpios e prticas do sistema mdico oficial para essas comunidades, controlando um processo de "integrao" entre o
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Para u m a discusso sobre a relao entre a constituio dos papis de liderana e a capa-
cidade de intermediao c o m os brancos ver M a c e d o ( 1 9 9 6 ) .
s i s t e m a m d i c o o c i d e n t a l e as p r t i c a s t r a d i c i o n a i s d e c u r a . P a r e c e c l a r o q u e a p e sar d e se b u s c a r u m d i s c u r s o d e m o c r t i c o de p a r t i c i p a o , g a r a n t i a d e i g u a l d a d e e e q i d a d e n o a t e n d i m e n t o , os c r i t r i o s e c o n c e i t o s d o p a r a d i g m a m e d i c o o c i d e n t a l p r e s i d e m e f e t i v a m e n t e essa " i n t e g r a o " .
O P R O J E T O D E S A D E T I K N A : DA DE AUTONOMIA AO "MODELO
REIVINDICAO
OFICIAL"
O s p r i m e i r o s t r e i n a m e n t o s para A I S s T i k n a foram e l a b o r a d o s n o s e n t i d o
de
p r o v e r , para a l g u n s i n d i v d u o s a p o n t a d o s p e l a s l i d e r a n a s d e suas c o m u n i d a d e s , os c o n c e i t o s b s i c o s s o b r e as c a u s a s das d o e n a s e suas f o r m a s de p r e v e n o , ass i m c o m o c a p a c i t - l o s n a i d e n t i f i c a o d a q u e l e s agravos m a i s i m p o r t a n t e s para a r e a , f o r m a s d e t r a t a m e n t o s i m p l i f i c a d o e / o u e n c a m i n h a m e n t o de c a s o s m a i s graves. A p e s a r do s e u c u r t o e s p a o de i m p l e m e n t a o sob a c o o r d e n a o da e q u i p e d o C o n s e l h o G e r a l das T r i b o s T i k n a ( C G I T ) ( 1 9 8 9 / 1 9 9 0 ) , e das c r t i c a s c a b v e i s a o e s t g i o de e v o l u o d e s t a e x p e r i n c i a , os c u r s o s e t r e i n a m e n t o s r e a l i z a d o s p o r m e i o d e c o n v n i o s q u e e n v o l v e r a m as l i d e r a n a s i n d g e n a s d o C G I T , a F a c u l d a d e d e M e d i c i n a da U n i v e r s i d a d e F e d e r a l d o R i o de J a n e i r o e o N c l e o de F s t u d o s e m S a d e d o s P o v o s I n d g e n a s ( N F S P I ) da F u n d a o O s w a l d o C r u z ( F I O C R U Z ) , c a p a c i t a r a m os i n d g e n a s n o s e n t i d o da r e a l i z a o d e tarefas b s i c a s d e i d e n t i f i c a o das d o e n a s d e m a i o r o c o r r n c i a e r e s o l u o d e u m e n c a m i n h a m e n t o a d e q u a d o , a s s i m c o m o na sua o r g a n i z a o c m u m a e n t i d a d e r e p r e s e n t a t i v a , i n s t r u m e n t a l i z a n d o - o s a o m e s m o t e m p o para a i n t e r m e d i a o n e c e s s r i a e n t r e as c o m u n i d a d e s e as a u t o r i d a d e s l o c a i s n a s q u e s t e s de s a d e . A O r g a n i z a o dos M o n i t o r e s d e S a d e d o P o v o T i k n a ( O M S P T ) , d e u u m p e s o e s p e c i a l s s u a s r e i v i n d i c a e s j u n t o a o r g o t u t o r e a o M i n i s t r i o da S a d e ( M S ) , n o s e n t i d o d e q u e fosse p r e p a r a d a u m a e s t r u t u r a c a p a z d e e n f r e n t a r o p r o b l e m a d o c l e r a , q u e c h e g o u a o B r a s i l a t r a v s da r e g i o d o A l t o S o l i m e s , e m 1 9 9 1 . N o i n c i o da e p i d e m i a , os A I S s T i k n a , f o r m a d o s c o m o a p o i o d o C G T T , se c o n s t i t u r a m n o n i c o g r u p o p r e p a r a d o p a r a , m e d i a n t e u m r p i d o t r e i n a m e n t o , a t u a r n o s a t e n d i m e n t o s a o s c a s o s d e c l e r a , i n c l u i n d o as o c o r r n cias e m c o m u n i d a d e s no-ndias mais prximas ( C o n f a l o n i e r i & Verani, 1 9 9 3 ) . A c h e g a d a d o c l e r a n o B r a s i l ps c m e v i d n c i a , p o r u m l a d o , a fragilid a d e d o s i s t e m a d e s a d e l o c a l e, de o u t r o , a c a p a c i d a d e d e m o b i l i z a o d o p o v o T i k n a para o e n f r e n t a m e n t o d o p r o b l e m a s o b a l i d e r a n a d e s e u s A I S s , q u e se
mostraram aptos ao desenvolvimento de aes preventivas e curativas. O resultado prtico foi o reduzido nmero de casos de clera observados nas comunidades indgenas e o baixo ndice de mortalidade por esta causa. Dentro desse quadro especfico, mediante D e c r e t o Presidencial n 23 (fevereiro de 1991), passou-se para a recm-criada Fundao Nacional de Sade ( F U N A S A ) , a responsabilidade de, junto com a F U N A I , operacionalizar a ateno sade indgena por meio de projetos de sade especficos e de carter estratgico. Nesse momento, a ao de formao dos AISs Tikna passou a ser marcada pela questo do clera, produzindo-se um quadro de novos agentes de sade, c o m formao bastante limitada. Havia a e m e r g n c i a de atender a maior parte do territrio indgena c o m agentes que, c o m noes mnimas, pudessem atuar na defesa contra essa epidemia. Dentro de uma perspectiva da necessidade de criao das condies necessrias para barrar a entrada do clera no Brasil atravs do territrio T i k n a , o Programa de Agentes Comunitrios de Sade (PACS) do M S , ofereceu contratao para alguns agentes de sade, criando uma situao em que se passou de uma atuao eminentemente voluntria e de apoio de base comunitria, para a criao de uma nova categoria assalariada. O fato da maioria dos agentes ter sido excluda do benefcio, criou uma nova base de conflito entre as diferentes faces que caracterizam a sociedade Tikna, j que os critrios de contratao foram formulados sem a participao da comunidade, ou mesmo da O M S P T . Os cursos de formao e reciclagem para AISs no Alto S o l i m e s j se encontravam, ento, sob a responsabilidade exclusiva da F U N A S A , c o m apoio estratgico (salas de aula, c o n v o c a o e apoio poltico, mo-de-obra, e t c . ) do C G T T por intermdio da O M S P T . Os cursos que se seguiram (at 1 9 9 4 ) , ampliaram sobremaneira a base numrica sobre a qual se assentava o projeto inicial de formao de AISs, sem articular as possibilidades reais de um a c o m p a n h a m e n t o e avaliao continuada do trabalho dos agentes. Os cursos se tornaram fonte contnua de busca de afirmao de prestgio por parte dos capites de aldeias, na medida em que passaram a significar uma possibilidade de acesso a mais uma categoria de trabalho remunerado para aqueles aliados que se valiam de suas indicaes. M e s m o as tentativas de implantao de cursos de reciclagem ( 1 9 9 3 / 1 9 9 4 ) , tiveram de ser reavaliadas durante sua e x e c u o dada a demanda exacerbada pela formao de novos agentes, dentro de uma expectativa de contratao, j bastante prejudicada neste m o m e n t o , quando o alarde do clera diminura e, conseqentemente, os investimentos emergenciais dirigidos rea.
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C o m o conseqncia do contnuo confronto entre F U N A I e F U N A S A , em maio de 1994 um novo decreto presidencial voltou a alterar o quadro da sade indgena, c o m a atribuio das responsabilidades do cuidado sade retornando para a FUNAI. A Comisso Intersetorial de Sade Indgena ( C I S I ) , tambm criada por esse decreto, em sua Resoluo 2/1994, definiu c o m o de atribuio da F U N A I a assistncia curativa aos ndios, ficando com a F U N A S A o encargo de preveno de doenas e controle de endemias. E m junho de 1995, a F U N A I , por meio de seu Departamento de Sade, apresentou a proposta de contratao de uma equipe de mdicos, enfermeiros e odontlogos para realizao de trabalho na rea Tikna. A O M S P T se colocou disponvel para definir a forma de atuao dessa equipe e exigiu, por intermdio de uma proposta de pauta para discusso em assemblia geral, a definio de um trabalho conjunto entre FUNAI, O M S P T e FUNASA. As negociaes se desenvolveram no sentido de agregar contratao de uma equipe mdica mais sete AISs, a serem localizados em aldeias estratgicas dentro da rea, atuando como elementos de referncia e superviso do trabalho dos demais agentes . As negociaes em torno da contratao de AISs desencadearam uma luta de poder dentro da O M S P T , vista ento, dentro de um quadro mais amplo de ausncia de novos investimentos em projetos de desenvolvimento ou nas estruturas organizacionais indgenas j existentes, c o m o um locus privilegiado de acesso a cargos remunerados e de grande prestgio junto s comunidades indgenas, que "garantiriam" um amplo trnsito junto a diversas instituies da sociedade nacional. A mudana de coordenao da organizao indgena de sade foi colocada em pauta ao final de um novo curso para AISs, em setembro de 1 9 9 5 , sem que houvesse u m a c o n v o c a o prvia nesse sentido, mas c o m ampla presena dos agentes aliados da faco proponente. Nessa mesma r e u n i o , adotou-se u m novo n o m e para a organizao ( O r g a n i z a o de Sade do Povo Tikna do Alto Solimes O S P T A S ) , c o m um novo estatuto, e foi e n c a m i n h a d a proposta de que as sete vagas fossem ocupadas pelos sete m e m b r o s da nova diretoria (na qual se inclua um assessor indgena sem formao na rea da sade).
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Verani ( 1 9 9 9 ) , c h a m a a ateno para o fato de que as vrias fases do confronto entre F U -
NASA e F U N A I pela hegemonia no controle da sade do ndio recobriu-se de um carter e m i n e n t e m e n t e corporativista, i m p o n d o retrocessos ao processo de c o n s t r u o de um m o d e l o de ateno diferenciado para as populaes indgenas.
O impasse c o l o c a d o pela Diretoria da O S P T A S foi resolvido por um acordo em que os contratados seriam escolhidos por meio de prova classificat ria. C o m o no houve a possibilidade de se convocar AISs representantes de cada municpio para a seleo realizada sob presso da O S P T A S , alguns indgenas classificados foram remanejados para reas distantes de seu local de moradia, o que criou atritos e resistncias nas comunidades que os receberam, assim c o m o alto ndice de faltas e abandono de trabalho. A experincia de contratao realizada pelo perodo de seis meses em 1996, no mais se repetiu. Durante o ano de 1 9 9 6 , a O S P T A S e n c a m i n h o u ainda pequenos projetos de m a n u t e n o da organizao, elaborou projeto para a construo de uma escola de formao de AISs na c o m u n i d a d e de Filadlfia, que t a m b m deveria abrigar a diretoria da Organizao. Esse ltimo projeto no foi aprovado e a Organizao passou a funcionar nas dependncias da F U N A I e m Taba tinga, contando c o m a infra-estrutura do rgo governamental, gerando atritos constantes. No decorrer dos ltimos anos, o aprofundamento do isolamento que a diretoria da O S P T A S tem imposto aos grupos representativos diversos (agentes de sade de comunidades vinculadas ao C G I T , grupos de mulheres, agentes de desenvolvimento, e t c ) , dificultando sobremaneira a comunicao das reivindicaes de suas comunidades e o exerccio pleno de suas atividades, praticando um controle total sobre o acesso a cursos, eventos e canais de dilogo c o m as instituies promotoras de aes de sade na rea, deu origem necessidade de criao de uma nova Organizao de Agentes Indgenas de Sade (Organizao de Agentes de Sade do Povo T i k n a O A S P T ) , apoiada e referendada pela Assemblia G e r a l dos Capites do C G T T , realizada em d e z e m b r o de 1 9 9 8 . Essa nova organizao, alm de pretender garantir canais de comunicao das reivindicaes de suas comunidades, tem colocado corno elemento di ferenciador de sua proposta a percepo da necessidade de um trabalho integrado c o m as lideranas tradicionais das comunidades, o ( r e ) c o n h e c i m e n t o dos modos tradicionais de tratamento da populao Tikna, assim c o m o a proteo a certas reas do c o n h e c i m e n t o indgena que so referidas a profissionais espe
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Apesar da proximidade das siglas das duas organizaes, os agentes de sade da O S P T
decidiram manter um n o m e que reafirme sua identidade c o m a proposta inicial de organizao de agentes sob a sigla O M S P T , onde iniciaram seus trabalhos mediante u m a participao voluntria por melhores condies de sade de suas comunidades.
cficos e no devem ser tornadas pblicas. A O A S P T tem tentado se apresentar c o m o alternativa ao trabalho eminentemente corporativista que vem sendo praticado pela diretoria da O S P T A S , que n e m sempre conta c o m o apoio do conjunto dos AISs, reconhecendo a necessidade de um trabalho integrado c o m outras organizaes representativas existentes entre os Tikna, c o m destaque para o C G T T , a Organizao das Mulheres Indgenas Tikna ( A M I T ) , a Organizao dos Estudantes Indgenas ( A E I T A S ) e a incipiente Organizao dos Agentes de Desenvolvimento, vinculando desse modo, sade, educao, desenvolvimento e participao comunitria. A falta de uma real discusso c o m os AISs e seus rgos representativos sobre o modelo assistencial pretendido para a rea do Alto Solimes, pode expressar a marginalidade do projeto governamental de atendimento sade do ndio em relao aos servios oficiais de sade. Na rea Tikna, a assistncia aos ndios, apesar de ter estado marcada, em alguns perodos, pelo discurso da proposta de um "projeto diferenciado", estruturou-se pela excluso e descontinuida de entre o saber cientfico e os saberes locais. Os rgos oficiais encarregados da assistncia sade dos ndios, seja a F U N A I ou a F U N A S A , estiveram sempre pouco dispostos a se dobrar s determinaes do grupo; quando muito, avanando na discusso da participao dos ndios no sistema apenas na sua condio de "usurio". Na verdade, a formao dos AISs foi concretizada apenas no sentido de sua participao enquanto elementos de ligao entre os servios e as comunidades onde vivem, c o m o parte de programas e sistemas locais de sade j anteriormente estruturados dentro de uma lgica em que a participao da comunidade e a incorporao de prticas de cura tradicionais no ultrapassaram o nvel da retrica avalizadora da continuidade de determinados modelos de interveno, marcados por uma viso clnica e que se localizam no espao de ateno s pessoas. O que se tem visto, principalmente para a rea indgena Tikna, onde o difcil relacionamento com um conjunto diversificado de agentes tradicionais (curadores, feiticeiros, parteiras, pajs, rezadores, etc.) impede uma instrumentalizao imediatista dos chamados "saberes populares", uma reduo da contribuio dos conhecimentos tradicionais queles saberes e prticas que se assemelham aos da biomedicina (saberes botnicos, por exemplo), c o m o descarte do que considerada a sua face "mgico-religiosa" e, portanto, irracional e pr-cientfica. D o mesmo modo que a articulao da biomedicina com os saberes teraputicos de cada populao tem sido realizada baseando-se nos parmetros de
eficcia estabelecidos pela biomedicina (Buchillet, 1991), tambm a concepo da participao popular c o m o ferramenta pensada c o m o neutra do ponto de vista social e poltico tem desencadeado resultados inesperados para as equipes de sade que vm se recusando a encarar a tarefa de trabalhar no apenas c o m o lado confortvel da participao, no sentido do seu carter legitimador das polticas de Estado frente s populaes, mas tambm c o m a possibilidade de sua utilizao pelos ndios, enquanto canal legtimo de disputa de poder poltico, ou mesmo o controle do destino de verbas pblicas. Apesar de num certo sentido a existncia e atuao do AIS, nos moldes acima traados, se configurar numa espcie de enclave dentro da comunidade indgena, atuando com base em um conjunto de conhecimentos e tcnicas, instrumentos, remdios, e t c , que vm "de fora", tanto a vitalidade de sua organizao social quanto de seu sistema mdico tem se apresentado por meio de: (1) disputas faccionais atualizadas nos esquemas de alianas e poder dentro das organizaes indgenas de sade (para o desespero do pessoal mdico que tenta enquadr-los dentro de seus parmetros organizacionais e hierrquicos) ou (2) do vigor e importncia do sistema xamnico, dentro das diversas alternativas de tratamento que se c o l o c a m "disposio" da comunidade Tikna, mesmo que em relao ao "pblico externo" o m e s m o possa ser tratado de maneira bastante ambgua, ora sendo negado (principalmente pelos adeptos das religies da Cruz e Batista), ora fazendo parte de um "discurso tradicional", manipulado por algumas lideranas que tm uma percepo bastante aguada em relao ao valor que dado s "questes tradicionais" pelas O N G s e certos segmentos das instituies governamentais, isso podendo se reverter e m financiamentos e reforo interno de suas posies de poder.
O DELINEAMENTO DE UM MODELO ASSISTENCIAL
SEUS REFLEXOS CONCRETOS NA ATENO SADE INDGENA NO ALTO SOLIMES

A proposta de implantao de um sistema de assistncia sade no Alto Soli mes, pela recm-criada FUNASA, supunha a possibilidade de uma real eficincia da atuao de AISs, valendo-se de um esquema peridico de reciclagem e reviso dos conhecimentos adquiridos e, principalmente, superviso permanente dos trabalhos executados pelos mesmos. Os AISs passaram a ser a nica base de atividade regular de atendimento sade dentro das aldeias, assim c o m o os pre
sumveis elos de ligao entre as comunidades e as unidades de referncia implantadas nas sedes municipais. A par de um processo burocrtico impeditivo do definitivo estabelecimento de profissionais supervisores na rea (ausncia de concursos pblicos, recursos para contrataes de profissionais apenas por tempo limitado, e t c ) , tanto a formao dos AISs quanto a implantao de um esquema de superviso, acabaram por se perder em meio a uma ausncia de real co-participao da comunidade Tikna na formulao de um projeto de sade diferenciado. Ponto chave do sistema, a presena constante de supervisores nos plos estratgicos de referncia mostrou-se descontnua. A falta de profissionais de sade em campo, controlando a ao do AISs e sendo a base do encaminhamento dos acometimentos de maior importncia, teve como resultado a baixa efetividade da ao e o desencantamento e desamparo daqueles envolvidos no projeto, seja c o m o agentes, seja c o m o clientela. Dentro da logstica de superviso, o trabalho dos AISs deveria ser registrado em uma ficha de Registro de Atividade Diria do Agente, por meio da qual
se daria a aferio de sua produo mensal. Os atendimentos e respectivos procedimentos t a m b m seriam registrados, c o m a funo de propiciar a reavaliao constante do aprendizado e da prtica do agente. Na maioria das vezes, a percepo que o indgena conseguia ter dessa mecnica no ia alm da vinculao realizada entre a entrega de sua "produo" e a liberao de seu salrio, juntamente com a possibilidade de reposio de seu estoque de remdios, reivindicao bsica de sua comunidade. A continuidade do trabalho dos agentes nos perodos de ausncia dos supervisores (nos quais os salrios no eram pagos) viabilizava-se por intermdio da negociao de uma menor regularidade na realizao das tarefas, que possibilitasse um investimento maior de trabalho nas roas, pesca, etc. Esse esquema gerou um nvel considervel de abandono do trabalho nesses perodos e u m alto grau de insatisfao da populao, que passou a classificar o agente c o m o "preguioso" e faltoso c o m os seus compromissos. A enorme rotatividade de profissionais de sade nos postos de superviso tambm se refletiu na impossibilidade concreta de viabilizar cursos de qualificao para o trabalho com uma populao indgena. Os prazos de contratao praticados pela F U N A S A (em mdia de seis meses) eram curtos o suficiente para tornar invivel um maior investimento na formao interdisciplinar deste profissional. Os supervisores deveriam estar preparados para lidar constantemente no s c o m questes tcnicas referentes a diagnsticos, prescries de medicamen
tos, campanhas de vacinao, etc., mas com o contedo especfico de determinadas prticas teraputicas definidas c o m base em representaes indgenas sobre a doena, o sofrimento, a melhora, a cura, a morte. Profissionais de sade, em sua grande maioria despreparados para perceber a necessidade de uma atuao especfica junto aos AISs, viam naqueles ndios que falavam o portugus c o m o sua segunda lngua e tinham um certo nvel de instruo formal que lhes permitia ler e escrever (uma fonte de reafirmao do esteretipo do "ndio integrado" no muito diferente do agente comunitrio de sade das comunidades ribeirinhas), sua principal clientela para a qual normalmente dirigem suas atividades. D e modo geral, esses profissionais no esto abertos a entender e aceitar os itinerrios teraputicos utilizados pelos indgenas (curadores, pajs, feiticeiros, rezadores), permitindo a incorporao das prticas da medicina tradicional apenas na medida em que estas se aproximem da utilizao, pela populao nacional, de chs e benzeduras para doenas consideradas de menor importncia. A condicionante colocada por alguns curadores de que o paciente s deve sair da aldeia aps o processo de "cura", que em geral dura trs dias, e a obedincia s suas prescries, vista c o m o demonstrao de uma mentalidade primitiva e atrasada, que s vem a atrapalhar os casos em que haja necessidade de remoo. Nesse sentido, c o m relao ao atendimento nas unidades de referncia, o quadro torna-se ainda mais complicado. Os atendimentos referenciados deveriam ser realizados nas sedes municipais ou em Manaus, na rede do S U S , onde no se constituiu uma poltica especfica para populaes indgenas. Tanto o pessoal administrativo quanto as equipes de sade ocultam (mas revelam) uma viso etnocntrica que, informa as suas relaes com a populao indgena sob o discurso da "igualdade". Sob a capa de um discurso "democrtico" de acesso in diferenciado s unidades de atendimento mdico, tanto para a populao branca quanto para os indgenas, so eliminadas as interferncias das especificidades culturais que indicam a necessidade de um atendimento realmente "integral" e "diferenciado". Dentro desses limites, a formao dos AISs Tikna tem se afastado, na sua prtica, de uma c o n c e p o ampliada do processo sade/doena e pautado seus esforos na direo de uma lgica tecno-assistencial, baseada na doena e nas intervenes por meio de processos de trabalho informados pela clnica. Os ndios tm tido a sua formao baseada numa lgica assistencial que privilegia o indivduo c o m o objeto de ateno, exclui prticas alternativas e, principalmente, d nfase a uma medicina curativa que tem por conseqncia a necessidade cres
cente de incorporao de tecnologia, criando maiores descompassos c o m a sua realidade e as possibilidades reais das prprias instituies formadoras em suprir essas novas demandas, por elas mesmas exacerbadas (remdios, internaes, e t c ) . Por fim, e c o m o conseqncia, h que se ressaltar os marcos especficos com base nos quais se configura a produo de dados de sade no Alto Solimes, que servem de base para as anlises oficiais da situao de sade local e valendose dos quais so construdas as "propostas de interveno". Todo o sistema de informao de sade no Alto Solimes foi pensado tendo por base o trabalho dos AISs e deve ser avaliado baseando-se nas condies efetivas de realizao do mesmo, traadas anteriormente. Os agentes foram orientados a e n c a m i n h a r suas anotaes de atendimentos, remoes e eventos vitais aos respectivos supervisores da F U N A S A , localizados nas unidades de referncia. A orientao elimina a possibilidade da criao, junto a cada comunidade/conjunto de agentes, de um processo educativo mais amplo de percepo do valor e utilidade da acumulao de dados no de lineamento e negociao de um projeto de sade diferenciado. As tarefas de anotao se tornaram, na maioria dos casos, um processo m e c n i c o , cujo objetivo maior seria a comprovao de uma "produo" que lhes daria direito a receber um "salrio". Mais que isso, um processo confuso de sucessivas mudanas das instituies governamentais encarregadas de coordenar a prestao de assistncia sade da populao indgena a partir de 1 9 9 0 , terminou por desembocar num processo de "desmonte" (arquivos esvaziados, anotaes e fichas destrudas) sistemtico de uma "histria da sade" dessa populao. Na ausncia de um mdico, nica fonte de legitimidade de um diagnstico de causa de morte, vem se registrando no Alto Solimes, para mortes ocorridas nas comunidades distantes dos centros de referncia, b a s i c a m e n t e apenas dois grandes grupos de causa: morte por causas externas (acidentes, homicdios e suicdio) e S.A.M. (sem assistncia mdica). A orientao dada pelos profissionais de sade que d e s e m b o c o u nesse tipo de a n o t a o , denuncia c l a r a m e n t e no s a grave situao de ausncia destes profissionais nas reas indgenas, mas tambm a sua grande dificuldade em lidar com os saberes e entendimentos diferenciados das populaes indgenas sobre seus processos de adoecimento e morte. C o m o c o n s e q n c i a , so eliminadas as possveis colaboraes dos AISs na construo de um modelo de assistncia realmente diferenciado. Esta postura, c o m u m s instituies governamentais de assistncia sade, vincula-se a uma percepo universalista dos fenmenos, onde as categorias ocidentais de classificao de desordens tm uma validade pan-humana. D e modo
geral, os fenmenos expressos com base em entendimentos das populaes indgenas, que no so facilmente assimilados a categorias ocidentais, so tratados c o m o pertencentes ao nvel "mgico", "irracional", ou so simplesmente ignorados. O efeito da proposta de se criar meios de avaliao de fenmenos, que passam normalmente despercebidos pelos mtodos clssicos de medida de morbi-mortalidade (j que baseados apenas no diagnstico mdico), ocasionaria um "alargamento" do campo da sade com a "abolio do monoplio mdico sobre a apreciao dos problemas de sade", permitindo que aflorem categorias prprias da populao estudada e a incorporao de outras "fontes idneas de julgamento" (Goldberg, 1990; Pacqu-Margolis et al., 1990). O encaminhamento desse tipo de proposta no deve ter, de forma alguma, o sentido de referendar um quadro de desassistncia sade (quase que institucionalizado), c o m o o encontrado na rea Tikna, minimizando a participao de profissionais de sade na busca por registros de doenas e agravos mais confiveis, mas problematizar a percepo do que possa ser definido c o m o "problema de sade" para uma determinada populao, levando em conta o contexto sociocultural, ideolgico e mesmo profissional em que esses "problemas" ocorrem. As referncias e interpretaes que os indgenas fazem de seus processos de adoecimento e morte so essenciais na superao de tipologias e interpretaes etnocntricas, realizadas pela sociedade nacional, e que no passam de superposies e atribuies de entendimentos realizados valendo-se de parmetros ocidentais (entendimento da construo e fisiologia do corpo, doena, sofrimento e morte, etc.) para as ocorrncias de doena e morte na sociedade Tikna. Uma qualificao sistemtica das mortes, despersonalizadas e desqualificadas pela ausncia de assistncia mdica, poderia apontar para uma vinculao entre os processos de adoecimento e os provveis desdobramentos e m termos de acusaes de enfeitiamentos, contra-feitios, mortes violentas, suicdios, e para o que Taussig (1993) denominou de "relaes sociais incrustadas na feitiaria". A listagem de bitos ocorridos no Alto S o l i m e s , disponibilizada pela FUNAI em Braslia, cobrindo o perodo de 1993-1995, confirma o quadro de desassistncia na rea. D o total de 132 casos anotados, 16% so de suicdios e, subtrados os casos de mortes por causas externas, dos 101 eventos restantes, 6 2 % ocorreram sem que houvesse assistncia mdica. Desses ltimos, 4 3 % correspondem a mortes de crianas na faixa de 0-5 anos. De modo mais imediato, e baseando-se em sua prpria condio de precariedade, esses dados podem apresentar um quadro de mortalidade que levante a possibilidade de uma discusso mais conseqente sobre a ocorrncia de epide
mias de coqueluche, malria, diarria e falta de assistncia, que vm sistematicamente assolando a populao T i k n a . A partir de 1995, flagrante o agravamento do estado da sade da populao T i k n a , quando a F U N A S A passou a manter na rea apenas os recursos humanos para a realizao de uma cobertura vacinai vacilante (vejam as estatsticas das prprias instituies, F U N A I e F U N A S A , e m relao ocorrncia significativa de casos de coqueluche e ttano neonatal). A F U N A I , j desde 1 9 9 4 com a responsabilidade das aes de carter curativo, atua na rea de maneira pfia, apenas realizando aes de remoo em situaes de carter mais emer gencial. At 1998, o atendimento era ainda realizado por AISs que, novamente de forma voluntria, tomaram a si a responsabilidade do atendimento possvel, numa situao de ausncia quase total de medicamentos e de superviso de seu trabalho .
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OBSERVAES SOBRE O PROCESSO DE CONSTRUO

DE UM MODELO DE ATENO SADE DO NDIO
Durante a X X X I I I Reunio da Organizao Pan-Americana da Sade, realizada em Washington, Estados Unidos, em setembro de 1988, ficou aprovada pelo voto de todos os ministros da sade das Amricas, inclusive o do Brasil, a reorganizao dos Sistemas Nacionais de Sade por intermdio dos Sistemas Locais de Sade ( S I L O S ) . E m nosso pas, tal sistema aproxima-se da idia de "distritos sanitrios", implantados pela Lei n 8.080, de 19 de setembro de 1990. C o m o conseqncia dos atos formais, a estratgia de implantao de distritos sanitrios implicou, em um primeiro momento (1988-1989), na construo e difuso da idia do distrito enquanto "processo sanitrias" social de mudana das prticas
(Mendes, 1993:94), e a necessidade de um debate terico-metodolgi
co em torno da formatao de sua conceituao com base nas experincias nacio
O C G T T e a O A S P T vm sistematicamente d e n u n c i a n d o pelos jornais locais a ocor-
rncia de mortes por diarria e clera, decorrentes do total abandono a que est submetida a populao T i k n a nos ltimos trs anos.
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Nas eleies de 1 9 9 8 , por exemplo, voltaram a ocorrer, sem qualquer possibilidade de
controle pela F U N A S A ou F U N A I , as "colaboraes" de candidatos na forma de medicamentos, sem que os ndios t e n h a m sido treinados no seu uso, ou que se possa ter algum nvel de segurana quanto sua procedncia ou qualidade.
nais. Esse debate articulou campos diferenciados, entrelaando conceitos da nova geografia de Milton Santos (territrio-processo), do planejamento estratgico-si tuacional de Carlos Matus e um conceito holstico do processo de sade/doena. Refletindo o debate nacional em torno dessas novas formulaes de polticas de sade, no V I Simpsio sobre Poltica Nacional de Sade, da Cmara dos Deputados (maio de 1 9 8 9 ) , veio a pblico a figura dos Distritos Especiais Indgenas Sanitrios
( D S E I ) . A partir de ento, vrios eventos vm alterando o pa-
norama institucional no campo da sade indgena. E m 1 9 9 1 , o D e c r e t o Presidencial na 23 (4 de fevereiro), entregou a coordenao dos projetos de sade para populaes indgenas para a Fundao Servios de Sade Pblica ( F S E S P ) , que logo em seguida teve seus recursos reunidos aos da e x - S U C A M e ex-DATAP R E V e passou a se denominar F u n d a o Nacional de Sade. A ento recmcriada fundao albergou a Coordenao de Sade do ndio ( C O S A I ) , no mbito do seu Departamento de Operaes. E m 1992, foi criada a C I S I , subordinada ao Conselho Nacional de Sade. E m 1991, foi criado o Distrito Sanitrio Yanomami e, em 1992, o Distrito Sanitrio dos Povos Indgenas de So Paulo e Rio de Janeiro. Na avaliao do I Frum Nacional de Sade Indgena (abril de 1993), o modelo de atuao entre F U N A S A e FUNAI no chegou sequer a formular um plano conjunto de trabalho e cooperao. No que diz respeito implantao dos distritos sanitrios indgenas, afirmou-se: "carro chefe da primeira senta resultados objetivos gesto da C O S A I , ainda
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no
apre-
do ponto de vista institucional" .
Apesar disso, o D S E I
se constituiu c o m o a base do modelo assistencial para ateno sade indgena, conforme definido no d o c u m e n t o final da II Conferncia Nacional de Sade para os Povos Indgenas . Desse modo, dando continuidade ao debate, h que se levar em conta uma perspectiva onde se concretize a possibilidade real de trabalho com novos recortes conceituais, mais adaptados ao encaminhamento da construo dos D S E I s . Mendes (1993), indica que o Distrito Sanitrio deve ser reconhecido no por um carter burocrtico de rediviso topogrfica-administrativa, mas sim por se constituir de trs dimenses. A primeira delas, poltica, no sentido de que um espao em construo onde se expressam atores sociais, portadores de diferentes projetos . A dimenso ideolgica deriva da opo por uma c o n c e p o ampla do processo sade/doena e sua conseqente estruturao na lgica da ateno s necessidades especficas de sade da populao. C o m o conseqncia, as definies anteriores exigem a redefinio de uma dimenso tecnolgica (conhecimentos, mtodos e tcnicas), coerente com estes referenciais polticos e ideolgicos.
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Nesse sentido, alguns autores propem que se fale de "processo de distritalizao" onde se teria, c o m o produto de uma dinmica social, um "territrioprocesso" c o m "problemas" de sade, cuja identificao, descrio e explicao no i n d e p e n d e m daquele que a faz e de que posio os p e r c e b e . O enfrenta mento dos problemas de sade d origem a um processo de transformao das prticas sanitrias, ou seja, a proposta de distritalizao implica o redirecionar e modificar a forma de organizao e o contedo das aes e servios de sade, de modo a se responder s demandas da populao, atender s necessidades de sade e, fundamentalmente, contribuir para a soluo dos problemas de sade da populao que vive e trabalha no espao territorial e social do distrito sanitrio (Mendes e t a l . , 1993). Para os D S E I s , a proposta que se avance na definio de problemas e na participao da construo de um novo modelo assistencial, no sentido de se pensar a "integralidade" tambm c o m o espao de negociao, para onde possam realmente afluir novas racionalidades, cdigos e lgicas de conhecimento. Trabalhar c o m lgicas e racionalidades diversas da medicina ocidental implica investir em pesquisa antropolgica que sirva de base para a formatao de um modelo assistencial diferenciado, adequado para a populao Tikna do Alto Solimes, c o m o c o n h e c i m e n t o e a valorizao efetiva dos modelos da medicina tradicional indgena. A pesquisa antropolgica dever buscar o c o n h e c i m e n t o e a compreenso das representaes e prticas da medicina tradicional T i k n a , no c o m o sentido da tentativa de uma incorporao m e c n i c a desses saberes, o que pode desencadear, para algumas categorias de profissionais nativos, na inviabilizao do seu prprio trabalho ou ainda significar grandes interferncias na prestao de um servio organizado em bases de relaes de reciprocidade, compadrio, ou at mesmo alianas polticas diversas .
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S e m i n r i o Nacional de Sade Indgena I F r u m Nacional de Sade Indgena. M i II Conferncia Nacional de Sade para os Povos Indgenas. Luzinia, Gois, 25 a 27 de Nesta dimenso existe a necessidade de se superar u m a construo mitificada de u m a
nistrio da Sade, Braslia, 22 a 2 6 de abril de 1 9 9 3 .

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outubro de 1 9 9 3 .
9
unidade na sociedade Tikna, r e c o n h e c e n d o c o m base no trabalho c o m escalas menores de observao, diferentes modos de sociabilidade tradicional, ficando explicitadas m e s m o , e m determinados m o m e n t o s , disputas de "tradies".
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L o b o - G u e r r e r o ( 1 9 9 1 ) alerta para a tendncia de alguns programas e m medicalizar e
institucionalizar as medicinas indgenas.
A explicitao de categorias explicativas de prticas cotidianas deve fazer surgir o conjunto de problemas de sade e aes preventivas e curativas utilizadas no presente: o que de "medicina indgena" persiste (uso de ervas medicinais, benzeduras, rituais religiosos de cura, ao de pajs e feiticeiros, trabalho das parteiras), quais as formas de utilizao da medicina ocidental e quais as outras solues que so buscadas pela populao indgena para resolver os seus problemas. Baseando-se nesses dados, ser possvel levantar os principais itinerrios teraputicos presentes nas escolhas cotidianas e c o m o estes se elaboram com base em vivncias particulares sobre a doena, a melhora ou a cura. Tais itinerrios devero ocorrer de forma dinmica, c o m o conseqncia das mltiplas interpretaes e "julgamentos" acerca da eficcia dos diversos tratamentos colocados disposio. Essa dinmica, por outro lado, dever estar informando (re)interpretaes sobre doenas e doentes, curas e curadores, que sero expressas simbolicamente no decorrer do processo da doena e da busca de resolues. Nesse sentido, bom reafirmar que, apesar das propostas de implantao de modelos de assistncia diferenciados virem envoltas em discursos democrticos de participao das comunidades, sua prtica autoritria pode ser percebida por meio de projetos que delimitam a participao indgena condio de usurio do sistema, e supe que a proposta de uma "gesto participativa" pode realmente ser implementada onde no se busca na populao indgena uma parceria efetiva no delineamento de um modelo realmente diferenciado de ateno sade. No caso T i k n a , necessrio que se faa uma avaliao criteriosa dos impactos das propostas de participao comunitria que vm sendo implementadas, tanto no sentido da melhoria das condies de sade da populao, c o m o de seus reflexos na sua cultura e organizao social e poltica. Na implantao do D S E I Alto Solimes, preciso que se possa suplantar as polarizaes faccio nais, sem a pretenso etnocntrica de eliminar a diversidade ou os diferentes projetos polticos formulados no interior da sociedade Tikna.
Agradecimentos
Este t r a b a l h o foi e l a b o r a d o no m b i t o do projeto Universo Ticuna: Territrio, Sade e
Meio Ambiente
( P P D / P P G T / F I N E P / M C T , 1998).
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VERANI, C . B . L., 1999. A poltica de sade do ndio e a organizao dos servios no Brado Museu Paraense
FINANCIAMENTO ATENO SADE NO DISTRITO SANITRIO ESPECIAL INDGENA INTERIOR SUL Eliana E. Diehl, Maria de Lourdes Drachler, Ivone Menegolla, Inajara Rodrigues
Nas ltimas dcadas, movimentos indgenas de afirmao tnica cresceram na Amrica Latina, incentivados por diversos setores da sociedade, c o m o intelectuais, religiosos e organizaes no-governamentais ( O N G s ) . Para Langdon ( 2 0 0 0 ) , o surgimento da identificao e resistncia tnica na Amrica Latina tem alcanado uma dimenso poltica importante pois, ao confrontar os governos nacionais, obriga seus governantes a reformularem polticas pblicas. Na rea da sade, uma das principais reivindicaes foi o desenvolvimento de modelos diferenciados de ateno sade indgena, construdos c o m participao dessas populaes, considerando a organizao social e poltica, c r e n a s , costumes e tradies de cada povo. E m 1986 e 1993, a I Conferncia Nacional de Proteo Sade do ndio e a II Conferncia Nacional de Sade para os Povos Indgenas, respectivamente, por indicao da V I I I e I X Conferncias Nacionais de Sade, propuseram a estruturao de um modelo de ateno diferenciada no Brasil, baseado na estratgia de Distritos Sanitrios Especiais Indgenas ( D S E I s ) , c o m o forma de garantir a esses povos o direito ao acesso universal e integral sade, respeitando suas especificidades. Apenas em 1999 o Governo Federal regulamentou o Subsistema de Ateno Sade Indgena (Brasil, 1999a), c o m o parte integrante do Sistema n i c o de Sade ( S U S ) , definiu as diretrizes bsicas para a implantao dos D S E I s e designou a Fundao Nacional de Sade (FUNASA) c o m o gestora das questes relacionadas sade indgena. N o final de 1999, foram implantados 34 D S E I s , abrangendo a maioria das terras indgenas do territrio nacional, com cerca de 351 mil ndios (FUNASA, 2 0 0 0 ) . A proviso de ateno diferenciada pelo Subsistema de Sade Indgena requer aporte financeiro suplementar aos j definidos no S U S , c o m o o Piso de Ateno Bsica (PAB) e as Autorizaes de Internao Hospitalar (AIHs), que consideram a populao total dos municpios e, portanto, incluem a populao indgena. Assim, o financiamento especfico do Subsistema no a nica fonte de recursos financeiros, mas suplemento para garantir a diferenciao da ateno aos indgenas.
As trs principais formas do financiamento suplementar so: (1) convnios celebrados por estados, municpios e/ou O N G s c o m a F U N A S A para o financiamento da ateno bsica; (2) transferncias fundo a fundo da Secretaria de Polticas de Sade do Ministrio da Sade ( S P S / M S ) aos fundos municipais e estaduais de sade, autorizadas pela FUNASA, recursos conhecidos c o m o Fator de Incentivo de Ateno Bsica aos Povos Indgenas e destinados ao pagamento
de pessoal das Equipes Multiprofissionais de Sade Indgena ( E M S I ) , conforme Portaria 1163/GM/MS/1999 (Brasil, 1999b) e (3) transferncias da S P S / M S aos para Assistncia Indgena Ambulatorial,
hospitais de referncia, denominadas Incentivo Hospitalar e de Apoio Diagnstico Populao
(Brasil, 1 9 9 9 b ) , tam(MAC) Populao
bm conhecido como Apoio de Mdia Indgena.
e Alta Complexidade
Este artigo analisa os repasses financeiros ao D S E I Interior Sul e apresenta alguns indicadores da ateno sade em parte desse D S E I , referente ao Rio Grande do Sul. Salientamos que o objetivo no detalhar as contas e os gastos de cada municpio e/ou O N G desde a implantao desse D S E I , visto que ainda no h uma efetiva e regular prestao de contas, l a m b e m no so avaliados os recursos advindos de outras vias, c o m o do V I G I S U S e da F U N A S A , que tambm tm sido utilizados para a ateno sade indgena.
METODOLOGIA
Os dados financeiros do D S E I Interior Sul foram obtidos nas pginas eletrnicas do DATAS U S e da Secretaria Federal de Controle Interno (SIAFI) e nas Portarias Conjuntas ( S P S / M S e Secretaria Executiva do M S ) 125/2001 (Brasil, 2 0 0 1 ) e 167/2002 (Brasil, 2 0 0 2 ) , que tratam da habilitao de municpios para o recebimento dos incentivos da S P S / M S . A ateno sade no D S E I Interior Sul/Rio Grande do Sul ( D S E I Interior S u l / R S ) foi indicada pela: (1) cobertura de profissionais de sade; (2) cobertura de consultas mdicas e de internaes hospitalares e (3) taxas de mortalidade geral, infantil e de menores de cinco anos em 2 0 0 1 . A estimativa de profissionais de sade baseou-se no nmero de profissionais das E M S I s descrito na Portaria Conjunta 167/2002 (Brasil, 2 0 0 2 ) . Para a cobertura de servios hospitalares, foram utilizadas informaes do Banco de Autorizaes de Internaes Hospitalares ( S I H - R S ) referentes aos hospitais que r e c e b e m incentivo especfico para atendimento de indgenas, obtido na Secretaria de Estado da Sade ( S E S / R S ) .
C o m o as AIHs no contemplam a cor ou etnia dos indivduos, as internaes de ndios foram identificadas c o m base no sobrenome e endereo dos indivduos. A identificao foi feita pela Equipe de Coordenao de Sade Indgena da S E S / R S , auxiliados por um indigenista da Secretaria Estadual de Educao do Rio Grande do Sul e, quando necessrio, por lideranas indgenas da rea de residncia do indivduo hospitalizado. E m casos de dvida, o indivduo era considerado no-ndio. Assim, embora internaes de pessoas de outras raas/etnias possam ter sido identificadas c o m o internaes de ndios, mais provvel que ndios tenham deixado de ser identificados por usarem sobrenomes incomuns, morarem fora de terras indgenas, ou por erros no preenchimento da AIH, levando subes timao das taxas de internao hospitalar. A idade no dia da internao foi calculada c o m base nas datas de nascimento e de internao hospitalar. O nmero de nascimentos em 2 0 0 1 de crianas ndias, cujas mes residiam no D S E I Interior S u l / R S , foi obtido do Sistema de Informaes de Nascidos Vivos ( S I N A S C R S ) ; os dados sobre os bitos foram buscados no Sistema de Informao de Mortalidade ( S I M - R S ) . Outra fonte de dados sobre internaes hospitalares, mortes e nascimentos de ndios foi o relatrio apresentado pela F U N A S A / R S em reunio do Conselho Distrital do D S E I Interior Sul, realizada em Florianpolis em junho de 2 0 0 2 .
O DSEI INTERIOR SUL OS RECURSOS FINANCEIROS

O D S E I Interior Sul abrange os Estados do Rio Grande do Sul, Santa Catarina, Paran e S o Paulo, em suas pores mais a oeste, contemplando a ateno sade Kaingng, Guarani, Xoklng, Krenk e Terna. Estima-se que o D S E I Interior Sul inclua cerca de 30.860 ndios, sendo a terceira maior populao entre todos os 34 D S E I s . O maior grupo o Kaingng, com 6 1 % da populao do D S E I (FUNASA, 2 0 0 0 ) . O D S E I coordenado por uma funcionria da Coordenao Regional da F U N A S A / S C ( C O R E / S C ) e a sede, prevista para C h a p e c , ainda permanece nas instalaes da C O R E / S C em Florianpolis. Os plos-base esto localizados em Bauru ( S o Paulo), Londrina (Paran), Guarapuava (Paran), C h a p e c (Santa C a t a r i n a ) , Jos Boiteux (Santa Catarina) e Passo P'undo (Rio Grande do Sul). E m setembro de 1999, foram iniciadas as negociaes dos municpios e da O N G Projeto Rondon (pertencente Associao Estadual dos Rondonistas de Santa Catarina, fundada em 1 9 9 9 ) c o m a F U N A S A , visando a ateno bsi
ca. importante salientar que a O N G Projeto Rondon tambm exerce os mesmos tipos de funes no D S E I Litoral Sul, que abrange os Estados do Rio Grande do Sul, Santa Catarina, Paran, So Paulo e Rio de Janeiro, c o m uma populao estimada em 4 . 7 7 6 ndios Guarani (Associao Estadual dos Rondonistas de Santa Catarina, 2 0 0 2 ) . Os hospitais que tradicionalmente atendiam aos ndios tambm participaram de negociaes com a FUNASA, visando o recebimento do Apoio MAC Populao ternao. As negociaes resultaram em diferentes modos de financiamento da ateno bsica no D S E I Interior Sul. E m alguns locais foi implantada uma forma mista, em que as prefeituras passaram a receber os recursos da S P S / M S para a contratao das E M S I s e a O N G Projeto Rondon, via convnio com a FUNASA, ficou responsvel pela aquisio de insumos (como medicamentos, combustvel e prteses) e pela contratao de outros servios ( c o m o , por exemplo, de consultas e exames especializados e de saneamento). E m outros locais, a O N G assumiu todo o financiamento. Houve ainda casos em que os municpios passaram a receber os repasses da S P S / M S para a contratao das E M S I s e tambm assinaram convnios com a F U N A S A para a aquisio de insumos e servios, ou seja, tambm se responsabilizaram pelo financiamento da ateno bsica. E m 2 9 de dezembro de 1 9 9 9 , foi firmado o primeiro convnio entre a F U N A S A e a Associao Estadual dos Rondonistas de Santa Catarina , cujo objeto era o programa de promoo, preveno e assistncia primria sade de populaes indgenas, c o m recursos da F U N A S A , no valor de R $ 4 . 9 0 6 . 5 7 7 , 4 4 (Tabela 1). Alm de convnios para a ateno bsica, essa O N G tem firmado outros para a viabilizao de obras de saneamento e de construo de unidades de sade (Tabela 1). Os valores de todos esses convnios totalizam R $ 1 9 . 8 4 7 . 7 5 1 , 7 1 , j tendo sido pagos R $ 1 6 . 9 9 0 . 6 4 8 , 9 9 . Esses convnios possibilitaram O N G Projeto Rondon, inicialmente, o financiamento total da ateno bsica no D S E I Interior Sul para todas as terras indgenas de So Paulo, Paran e de parte das de Santa Catarina. Somente os municpios de Ipuau e Entre Rios, ambos em Santa Catarina, se encarregaram da responsabilidade total pelo financiamento da ateno
1
Indgena,
sendo esse adicional ao valor j pago pelo S U S por cada in-
Publicado no Dirio
Oficial
da Unio em 10 de janeiro de 2 0 0 0 .
Repasses ( e m R $ ) O N G Projeto R o n d o n conveniada c o m a F U N A S A , no perodo 1 9 9 9 - 2 0 0 2 .
* A d e s c r i o d o c o n v n i o ( C V ) a q u i a p r e s e n t a d a foi r e s u m i d a c o m b a s e n a s i n f o r m a e s contidas na fonte de pesquisa. Fonte: (hrtp://www.sfc.fazenda.gov.br), acesso e m 3 de s e t e m b r o de 2 0 0 2 (dados de 31 d e agosto de 2 0 0 2 da S e c r e t a r i a Federal de C o n t r o l e Interno S I A F I do Ministrio da F a z e n d a ) .
bsica desde 1 9 9 9 , recebendo recursos da S P S / M S (Figuras 1 e 2) para a contratao das E M S I s e de convnios com a F U N A S A (Tabela 2) para a aquisio de insumos e servios. Jos Boiteux (Santa Catarina) tambm assinou convnio em 1999, o qual vigorou por pouco mais de um ano (Tabela 2 ) ; o Municpio de C h a p e c ( S a n t a C a t a r i n a ) assinou c o n v n i o e m 2 0 0 1 (Tabela 2 ) . At o momento, o total de recursos repassados a estes municpios por meio de convnio com a F U N A S A foi de R$ 1.457.026,00. No Rio Grande do S u l, inicialmente, no houve qualquer convnio e somente alguns municpios que contam c o m populao indgena passaram a receber o Fator de Incentivo de Ateno Bsica aos Povos Indgenas (Figura 1), visando a contratao das E M S I s . A aquisio de insumos e servios ficava a cargo da C o o r d e n a o Regional da F U N A S A / R S , passando posteriormente O N G Projeto Rondon. Outros municpios do R i o G r a n d e do Sul passaram a c o n t a r c o m as transferncias fundo a fundo da S P S / M S a partir de 2 0 0 0 (Figura 2 ) ou 2001 (Figura 3 ) . E m 2 0 0 1 , vrios municpios do Paran, alm de C h a p e c e Jos Boi
Figura 1
P e r c e n t u a l dos r e c u r s o s f i n a n c e i r o s r e p a s s a d o s d e 1 9 9 9 a j u n h o d e 2 0 0 2 , p e l a S e c r e t a r i a d e P o l t i c a s de S a d e / M i n i s t r i o da S a d e a m u n i c p i o s do Rio G r a n d e do Sul e de S a n t a C a t a r i n a para a a t e n o bsica sade indgena, rea de a b r a n g n c i a Distrito Sanitrio Especial Indgena Interior Sul.
Municpios: I V -
R e d e n t o r a ( R S ) ; II -
B e n j a m i n C o n s t a n t ( R S ) ; III -
C h a r r u a ( R S ) ; IV -
Ipuau ( S C ) ; Irai
T e n e n t e Portela ( R S ) ; VI -
Planalto (RS); VII -
N o n o a i ( R S ) ; VIII -
Cacique Doble (RS); IX -
(RS); X XIV -
Rodeio Bonito (RS); XI -
Salto do J a c u ( R S ) . XII -
gua Santa ( R S ) ; XIII -
R o n d a Alta ( R S ) ;
lbiraiaras ( R S ) ; X V -
Passo F u n d o ( R S ) .
teux, passaram a receber os repasses da S P S / M S (Figura 3 ) , assumindo as contrataes das equipes. Os valores das transferncias da S P S / M S aos vrios municpios do Rio Grande do Sul, Paran e Santa Catarina desde 1999 at junho de 2 0 0 2 totalizaram R $ 9 . 6 3 5 . 0 3 0 , 0 0 , sendo que a somatria dos PABs (fixo e varivel) desses mesmos municpios, para o mesmo perodo, foi igual a R $ 5 5 . 7 2 4 . 5 6 4 , 6 5 . Considerando somente os 23 municpios do Rio G r a n d e do Sul que esto na abrangncia do D S E I Interior Sul e que c o n t a m c o m uma populao indgena estimada em 1 3 . 2 1 4 ndios (Associao Estadual dos Rondonistas de Santa Catarina, 2 0 0 2 ) , o Fator de Incentivo Ateno Bsica aos Povos Indgenas representa
2 2 , 8 % de todos os seus PABs somados. Aos quatro municpios de Santa Catarina, que tm em suas reas territoriais em torno de 7.142 ndios, foram repassados R$ 1.596.420,00, significando 2 3 , 8 % da soma dos PABs no m e s m o perodo. O s re
Figura 2
Percentual dos recursos financeiros repassados d c 2 0 0 0 a j u n h o de 2 0 0 2 , pela Secretaria de Polticas d e S a d e / M i n i s t r i o da S a d e a m u n i c p i o s d o Rio C i r a n d e d o Sul e d e S a n t a C a t a r i n a p a r a a a t e n o b s i c a s a d e i n d g e n a , r e a d e a b r a n g n c i a Distrito S a n i t r i o E s p e c i a l I n d g e n a I n t e r i o r S u l .
Municpios: I (RS); V -
E n t r e Rios ( S C ) ; II -
S o V a l r i o d o Sul ( R S ) ; III -
M u l i t e r n o ( R S ) ; IV -
E n g e n h o Velho
C o n s t a n t i n a ( R S ) ; VI -
Trs Palmeiras ( R S ) .
cursos da S P S / M S que foram destinados a 17 municpios do Paran que tm aproximadamente 10.991 ndios, representam 1 2 , 0 % da soma dos respectivos PABs no perodo analisado. Avaliando cada um dos municpios, possvel observar que o Fator de Incentivo Ateno Bsica para os Povos Indgenas varia muito de um para outro (Figuras 1, 2 e 3 ) . A Portaria 1 . 1 6 3 / G M / 1 9 9 9 (Brasil, 1999b) e as vrias portarias conjuntas no especificam quais so os critrios que definem os valores por municpio. Se tomarmos c o m o critrio a populao indgena de cada municpio, vamos notar que para Redentora (Rio Grande do S u l ) , por exemplo, que tem uma populao indgena em torno de 3 9 % da sua populao total (FUNASA, 2 0 0 0 ) , o Fator de Incentivo representou 6 2 , 4 % do seu PAB (fixo e varivel) no perodo analisado (Figura 1); Ipuau ( S a n t a C a t a r i n a ) , c o m aproximadam e n t e 4 1 % de populao indgena ( F U N A S A , 2 0 0 0 ) , recebeu R $ 6 5 4 . 8 8 0 , 0 0
Tabela 2
Repasses ( e m R $ ) aos municpios c o n v e n i a d o s c o m a F U N A S A , n o perodo 1 9 9 9 - 2 0 0 2 , rea de a b r a n g n c i a D S E I Interior Sul.
* A d e s c r i o d o c o n v n i o ( C V ) a q u i a p r e s e n t a d a foi r e s u m i d a c o m b a s e nas i n f o r m a e s c o n t i d a s n a f o n t e d e pesquisa. Fonte: (http://www.sfc.fazenda.gov.br), acesso e m 2 8 de outubro de 2 0 0 2 (dados de 2 6 de outubro d e 2 0 0 2 d a S e c r e t a r i a F e d e r a l d e C o n t r o l e I n t e r n o S I A F I d o M i n i s t r i o da F a z e n d a ) .
Figura 3
P e r c e n t u a l dos r e c u r s o s
financeiros
repassados de 2 0 0 1 a j u n h o d e 2 0 0 2 , pela Secretaria de Polticas
d e S a d e / M i n i s t r i o da S a d e a m u n i c p i o s d o R i o G r a n d e d o S u l , d e S a n t a C a t a r i n a e d o P a r a n p a r a a a t e n o bsica sade indgena, rea de a b r a n g n c i a Distrito Sanitrio E s p e c i a l Indgena Interior Sul.
M u n i c p i o s : I J o s B o i t e u x ( S C ) ; II N o v a L a r a n j e i r a s ( P R ) ; III S o J e r n i m o d a S e r r a ( P R ) ; IV VII XI D i a m a n t e d'Oeste ( P R ) ; V M a n o e l Ribas ( P R ) ; VIII Chopinzinho (PR); XII Mangueirinha (PR); VI Espigo Alto do I g u a u ( P R ) ; Turvo (PR); X Santa Amlia (PR); So Miguel Coronel
So Miguel do Iguau ( P R ) ; IX -
Cndido de Abreu ( P R ) ; XIII -
Ortigueira ( P R ) ; X I V -
da Misses ( R S ) ; X V Vivida ( P R ) ; X I X (RS); XXIII -
Incio Martins (PR); X V I -
Tomazina (PR); XVII -
Palmas (PR); XVIII -
Vicente Dutra (RS); X X -
Erebango (RS); XXI -
Chapec (SC); XXII -
Riozinho
Londrina (PR).
de incentivo, o que significou 4 9 , 4 % do seu PAB total no perodo (Figura 1); para T e n e n t e Portela (Rio Grande do S u l ) , c o m populao indgena estimada em 1 4 , 5 % ( F U N A S A , 2 0 0 0 ) , o Fator de Incentivo representou 4 3 , 8 % do teto fin a n c e i r o do m u n i c p i o desde 1 9 9 9 (Figura 1 ) ; E n t r e Rios ( S a n t a C a t a r i n a ) , c o m mais ou m e n o s 2 0 % de ndios em seu territrio ( F U N A S A , 2 0 0 0 ) , recebeu repasses desde o incio de 2 0 0 0 que significaram 5 5 , 2 % do seu PAB total (Figura 2 ) ; S o J e r n i m o da Serra (Paran), c o m populao indgena aproximada de 7,7% (FUNASA, 2 0 0 0 ) , recebeu recursos que corresponderam a 4 4 , 7 % do seu PAB total (Figura 3 ) . Essas discrepncias sugerem u m a provvel no proporcionalidade entre a populao indgena e os recursos financeiros repassados fundo a fundo.
D e acordo c o m o f u n c i o n a m e n t o dos D S E I s , os recursos obtidos via S P S / M S ou por convnios c o m a F U N A S A devem ser utilizados para garantir a ateno bsica diferenciada nas prprias comunidades ou nos plos-base. Visando o atendimento hospitalar, o M S criou o Fator de Incentivo Ambulatorial, Hospitalar e de Apoio Diagnstico Populao para a Indgena Assistncia (Brasil,
1999b). Cada D S E I , quando de sua implantao, indicou os hospitais de primeira, segunda e terceira referncia, b e m c o m o a populao a ser referenciada para cada um. Assim, cada hospital r e c e b e m e n s a l m e n t e , alm do pagamento das AIHs, o valor do incentivo em sua conta corrente cadastrada entre os estabelecimentos de sade do S U S . Os valores destinados aos hospitais localizados em 47 municpios dos quatro estados para o Apoio M A C Populao Indgena, publi-
cados pelo D A T A S U S , totalizam R $ 7 1 6 . 5 8 5 , 0 0 . Essa quantia, porm, refere-se apenas a sete meses de 2 0 0 1 , no incluindo, portanto, todos os pagamentos, iniciados em maio de 2 0 0 0 .
ATENO SADE NO DSEI INTERIOR SUL/RS

A Tabela 3 mostra a cobertura de recursos e servios de sade no D S E I Interior S u l / R S em 2 0 0 1 . A Tabela 4 apresenta as taxas de mortalidade geral, infantil e de menores de c i n c o anos naquele ano. Q u a n d o estimada c o m base nas informaes da F U N A S A , a mortalidade geral foi 57% maior e a infantil e de menores de cinco anos foram o dobro das estimadas usando o S I M e o S I N A S C . Isso ocorreu porque nesses bancos o nmero de mortos foi menor e o de nascimentos maior do que os registrados pela FUNASA.
DISCUSSO Financiamento
A regulamentao do Subsistema de Ateno Sade Indgena importante conquista de movimentos indgenas de afirmao tnica iniciados h pelos menos duas dcadas (Brasil, 1 9 9 9 a ) . Pela primeira vez no pas, foram destinados aos povos indgenas recursos financeiros especficos para implementar e manter aes e servios de sade. Os ndios, constituindo uma populao de alto risco sob o ponto de vista da sade pblica e quase sempre tratados c o m preconceito
C o b e r t u r a d e r e c u r s o s e s e r v i o s d e s a d e n o Distrito S a n i t r i o E s p e c i a l I n d g e n a I n t e r i o r Sul, n o m b i t o d o R i o G r a n d e d o Sul e m 2 0 0 1 .
por 1.000 habitantes. por habitante. por 1 0 0 habitantes.
O b s . : p o p u l a o i n d g e n a n o R i o G r a n d e d o Sul n a a b r a n g n c i a d o D S E I I n t e r i o r Sul: 1 3 . 2 1 4 . ( F o n t e : A s s o c i a o E s t a d u a l dos R o n d o n i s t a s d e S a n t a C a t a r i n a , 2 0 0 2 ) .
Tabela 4
M o r t a l i d a d e no Distrito Sanitrio Especial Indgena Interior Sul, no m b i t o d o R i o G r a n d e d o Sul e m 2 0 0 1 .
N a s c i d o s vivos registrados: S I N A S C - R S 2 0 0 1 = 6 4 5 e F U N A S A = 5 1 3 .
1
p o r 1 . 0 0 0 n a s c i d o s vivos. por 1.000 habitantes.
at mesmo dentro do S U S , finalmente passam a contar c o m uma poltica especfica que pretende diminuir o enorme abismo criado pela dificuldade de acesso s aes para a sade e pela falta de eqidade a que esto mais sujeitos, mesm o quando comparados a outros segmentos populacionais tradicionalmente desfavorecidos. O D S E I Interior Sul, localizado no sul do pas, abrange dezenas de comunidades indgenas, de diferentes etnias, com populao estimada em tomo de 31 mil ndios. Desde a implantao desse D S E I , no final de 1 9 9 9 , o G o v e r n o Federal tem investido valores considerveis para a ateno sade indgena, seja por meio das transferncias fundo a fundo ( S P S / M S ) aos municpios, c o m o por intermdio de convnios c o m a FUNASA. A somatria dos recursos obtidos utilizando-se essas duas vias, j pagos at meados de 2002, foi igual a R$ 2 8 . 0 8 2 . 7 0 4 , 9 9 , sendo que o repassado aos conveniados com a F U N A S A soma R $ 18.447.674,99, ou seja, 6 5 , 7 % desses pagamentos. Ainda h que se considerar o incentivo financeiro para o atendimento ambulatorial e hospitalar dos ndios, recebido por hospitais referncia nos quatro estados, cujos valores pagos durante sete meses de 2 0 0 1 somaram R $ 7 1 6 . 5 8 5 , 0 0 (os valores obtidos desde maio de 2 0 0 0 no esto disponveis, at o momento, na pgina eletrnica do D A T A S U S ) .
A t e n o sade
Aps quase trs anos de implantao dos D S E I s , difcil medir o impacto dos recursos financeiros disponibilizados sade indgena, j que a varivel etnia ou cor da pele no est includa nos sistemas de informao SIH/SIA e no S I M , S I N A S C e S I N A M , estima-se que o sub-registro para essa varivel seja grande. O des cumprimento da obrigatoriedade de atestados de bito para a populao indgena contribui para o sub-registro de mortes nos sistemas oficiais de notificao. Isso produz " e m b a a m e n t o " epidemiolgico que pode estar mascarando a precariedade da situao de sade dessas populaes. U m exemplo disso o Municpio de Redentora ( R i o G r a n d e do S u l ) , cuja mortalidade infantil era praticamente zero nos bancos de dados oficiais, mas quando foi realizada investigao especfica (Menegolla et al., 2 0 0 2 ) , evidenciou-se taxas entre 4 7 a 190 bitos por mil nascidos vivos em indgenas. O Sistema de Informaes de Sade Indgena (SIASI), ainda e m fase de implantao, criado para gerar dados que possam servir de subsdios para a construo de indicadores de sade indgena e para a avaliao da qualidade da ateno dispensada, pode ser um importante aliado na avaliao e no planejamento de aes, mas corre o risco de colocar os ndios
margem dos bancos de dados da populao geral, produzindo um "gueto epidemiolgico", cujos dados paralelos podero inviabilizar a contextualizao das condies de sade indgena em relao populao envolvente. Essa situao tem sido debatida por diferentes autores, c o m o Peterson ( 2 0 0 2 ) , que diz que a falta de identificao racial/tnica em pronturios no permite avaliar o acesso diferencial (ou discriminao) no atendimento sade, o que "...produz uma espcie porm, de daltonismo a desigualdade indizvel" racial presidencial "dano-
mente decretvel, sa invisibilidade
cientificamente
(Peterson, 2 0 0 2 : 4 3 ) . A
demogrfica
e epidemiolgica"
dos povos indgenas no Brasil,
apontada por Coimbra Jr. & Santos ( 2 0 0 0 : 1 3 1 ) , parece resultar da falta de informaes nos bancos de dados oficiais. As categorias utilizadas pelos censos nacionais at 1 9 8 0 no permitiram que os ndios fossem considerados enquanto grupos tnicos diferenciados (Oliveira, 1997). Superando a falta da varivel etnia e o senso comum no meio indigenista de dados inexistentes ou no fidedignos, foi possvel detectar que a cobertura de profissionais mdicos no D S E I Interior S u l / R S no ano de 2001 foi a metade da taxa estadual, enquanto a taxa de consultas mdicas por habitante foi semelhante estadual ( M S , 2 0 0 2 ) , indicando que o nmero de consultas por mdico o dobro da mdia estadual. Esses resultados indicam falha nos objetivos de ateno bsica sade, pois houve, em mdia, cinco atendimentos por mdicos ou enfermeiros por habitante/ano e ainda assim as internaes hospitalares foram o dobro da mdia estadual ( M S , 2 0 0 2 ) . O risco de uma criana indgena do D S E I Interior Sul/RS morrer antes dos cinco anos de idade, estimada com dados da FUNASA, foi mais de cinco vezes a mdia estadual ( M S , 2 0 0 2 ) , levantando a possibilidade de falhas tambm na ateno hospitalar. Essas taxas de mortalidade foram b e m menores quando estimadas c o m dados do S I M e S I N A S C . E m b o ra seja possvel que alguns nascimentos no tenham sido registrados pela FUNASA, a maior parte das diferenas entre as fontes de dados provavelmente reflete sub-registro de bitos de ndios no sistema oficial ( S I M ) , devido a no exigncia de atestado de bito para ndios, sepultados em cemitrios indgenas, onde no h necessidade de apresentao de registro de bito. A possibilidade de sub-registro de bitos indgenas no S I M reforada pela maior mortalidade geral medida com dados da FUNASA. preciso investigar os determinantes da alta mortalidade e das altas ta xas de internao hospitalar na populao indgena no D S E I Interior S u l / R S , que provavelmente incluem moradias precrias, falta de saneamento bsico, pobreza e problemas de p l a n e j a m e n t o e e x e c u o das aes de sade (supervi
s o / c a p a c i t a o das E M S I s , c a p a c i t a o dos c o n s e l h e i r o s , i n e x i s t n c i a d c c o n t r a tos c l a r o s c o m os m u n i c p i o s e h o s p i t a i s , e n t r e o u t r o s ) .
O controle social
N o D S E I I n t e r i o r S u l , o C o n s e l h o D i s t r i t a l ( C O N D I S I - I N S U L ) e os C o n s e l h o s Locais dc S a d e , instncias dc controle social que devem participar do planejam e n t o e da a v a l i a o das a e s , b e m c o m o a p r e c i a r as p r e s t a e s d e c o n t a s dos r g o s e i n s t i t u i e s e x e c u t o r a s das m e s m a s ( B r a s i l , 1 9 9 9 c ) , e n f r e n t a m d i f i c u l d a des para d e s e n v o l v e r essas a t r i b u i e s . N o q u e se r e f e r e a v a l i a o das p r e s t a e s d c c o n t a s , a s i t u a o e agravada p o r q u e so m u i t a s as f o n t e s a s e r e m v e r i f i c a d a s para c h e c a g e m d o a c o r d a d o e dos r e c u r s o s r e p a s s a d o s , a l m de s e r e m de difcil c o m p r e e n s o para o p b l i c o l e i g o . S o m a - s e a isso a e x i s t n c i a n o D S E I I n t e r i o r S u l de u m n m e r o c o n s i d e r vel de m u n i c p i o s e n v o l v i d o s n a a t e n o s a d e i n d g e n a , c a d a u m c o m s u a s p e c u l i a r i d a d e s p o l t i c a s , e c o n m i c a s e de r e l a o h i s t r i c a c o m os povos i n d g e n a s , o q u e p e r m i t e q u e c a d a p r e f e i t u r a d e c i d a c o m o e q u a n d o e m p r e g a r os rec u r s o s , b e m c o m o se ir o u n o prestar c o n t a s dos m e s m o s . E m r e u n i o de j u n h o dc 2 0 0 2 , o C O N D I S I - I N S U L solicitou oficialm e n t e a o s m u n i c p i o s q u e r e c e b e m r e c u r s o s da S P S / M S p a r a c o n t r a t a o das E M S I s , a p r e s t a o de c o n t a s d e t a l h a d a d e s d e o p r i m e i r o repasse r e a l i z a d o . N o foi a t e n d i d o , c o m e x c e o d c d u a s prefeituras d c S a n t a C a t a r i n a q u e as a p r e s e n taram p a r c i a l m e n t e e m reunio do C o n s e l h o realizada e m o u t u b r o de 2 0 0 2 . U m a das p r e f e i t u r a s , i n c l u s i v e , r e l a t o u a r e a l i z a o d e o b r a s c a q u i s i o d e b e n s c o m o "saldo" deste recurso. A plenria do C o n s e l h o d e l i b e r o u por solicitar nov a m e n t e a p r e s t a o de c o n t a s d e t a l h a d a aos m u n i c p i o s . P a r e c e - n o s q u e boa p a r t e dessas d i f i c u l d a d e s p o d e r i a ser r e s o l v i d a c o m o e s t a b e l e c i m e n t o , p e l a F U N A S A , de c o n t r a t o s q u e a p r e s e n t e m as f o r m a s d e d e s c r i o da a p l i c a o e prest a o d c c o n t a s dos r e c u r s o s f i n a n c e i r o s r e c e b i d o s p e l o s m u n i c p i o s e a sua p e riodicidade, facilitando assim a avaliao. V o l t a n d o n o s s o o l h a r para os c o n v n i o s c o m a F U N A S A , h o u t r o s q u e s t i o n a m e n t o s q u e p o d e m ser l e v a n t a d o s . N o c a s o da O N G P r o j e t o R o n d o n , q u e c o n t a c o m r e c u r s o s f i n a n c e i r o s para a t u a r e m dois D S E I s ( I n t e r i o r S u l e L i t o r a l Sul) (Tabela 1), o C O N D I S I - I N S U L no tem recebido c o m detalhes, por abrang n c i a d e c a d a D S E I , o p l a n e j a m e n t o o r a m e n t r i o e a l g u n s itens da sua e x e c u o , c o m o , p o r e x e m p l o , a a q u i s i o de m e d i c a m e n t o s c l a s s i f i c a d o s p o r g r u p o s t e r a p u t i c o s ( t a n t o de m e d i c a m e n t o s b s i c o s q u a n t o a q u e l e s de uso e x c e p c i o
nal) e a previso das respectivas quantidades por aldeia. Isso importante no s porque o montante financeiro destinado ao item "medicamento" um dos maiores, mas t a m b m porque essas informaes tornariam possvel a necessria avaliao para o estabelecimento de planejamentos futuros, com base em indicadores epidemiolgicos mais claros e condizentes c o m cada contexto local. C a b e lembrar que parcela significativa do gasto com medicamentos pode ser resultado de excesso de "sintomatoterapia", decorrente de consultas mdicas-relmpago, com prescrio de m e d i c a m e n t o para alvio dos sintomas, sem p r e o c u p a o
diagnostica, o que sinal de baixa eficincia do servio. A prestao de contas mais minuciosa feita pela O N G foi exibida na reunio de outubro de 2 0 0 2 , trazendo os gastos efetuados por itens gerais (por exemplo, "combustvel e lubrificante", "medicamentos bsicos", "medicamentos no bsicos", "exames especializados", etc.) e por aldeia do D S E I Interior Sul no perodo de l s de abril a 21 de outubro de 2 0 0 2 . Essa prestao se referiu somente aos insumos e alguns servios (consultas especializadas e exames, sem especificlos), no sendo apresentadas as planilhas de gastos com recursos humanos, o que prejudicou sobremaneira a avaliao da aplicao financeira e de seu impacto sobre as aes de sade. Some-se a isso os fatos de que: (1) no foi feita uma comparao entre as aes planejadas no plano distrital para o perodo e o que foi efetivamente realizado; ( 2 ) no houve tempo para uma apreciao mais profunda dos gastos, j que as prestaes estavam sendo mostradas pela primeira vez durante a reunio e (3) no foi apresentado um detalhamento por aldeia, ou mesmo por estado, dos motivos que justificaram os gastos em alguns dos itens, o que possibilitaria, por exemplo, inferir informaes sobre as doenas mais freqentes. Q u a n t o aos municpios conveniados c o m a F U N A S A ( E n t r e Rios e Ipuau desde 1999, Jos Boiteux em 1 9 9 9 e C h a p e c em 2 0 0 1 ) , o conjunto do C O N D I S I - I N S U L no tem recebido qualquer prestao de contas, apesar dos altos valores repassados, c o m o demonstra a Tabela 2. Mais uma vez, o acompan h a m e n t o da a p l i c a o de recursos e a medida do impacto sobre a a t e n o sade indgena esto dificultados. N o que se refere ao Fator Hospitalar e de Apoio Diagnstico de Incentivo Populao para a Assistncia Ambulatorial,
Indgena
(Brasil, 1 9 9 9 b ) , at o
m o m e n t o no h clareza a respeito dos objetivos desse recurso, prejudicando o controle social. Isso tem gerado situaes c o m o a relatada na reunio do Conselho (outubro de 2 0 0 2 ) por um representante ndio de um municpio de Santa Catarina. Segundo ele, o hospital referncia para a populao indgena de seu municpio no tem dado uma ateno diferenciada comunidade. O represen
tante tambm questionou o fato de no receberem prestaes de contas, o que para ele c o m p r o m e t e a avaliao das reais necessidades de recursos para esse hospital. Alm das dificuldades de acompanhar a aplicao desses recursos, outras indefinies c o l o c a m em discusso o Apoio MAC Populao Indgena,
c o m o a falta de modelos para a avaliao, qual o papel da F U N A S A e quem deve fiscalizar.
CONSIDERAES FINAIS
O paradigma de sade que permeia o Subsistema de Sade Indgena no S U S contempla o que foi recomendado pela Organizao Pan-Americana da Sade na Resoluo V sobre sade para os povos indgenas ( O P S , 2 0 0 2 ) . A implantao efetiva deste modelo um processo que vem sendo construdo por vrios atores ao longo dos ltimos dez anos e que certamente ainda tem uma longa jornada. M u i t o se avanou nestes anos, mas a anlise que apresentamos sinaliza que outros avanos so urgentes se desejamos alcanar impactos positivos, diminuindo as desigualdades as quais os povos indgenas esto sendo submetidos. E m recente entrevista ao Jornal do Brasil (Garda, 2 0 0 2 ) , o coordenador nacional do Departamento de Sade Indgena da F U N A S A ( D E S A I / F U N A S A ) referiu que, de 2000 a 2 0 0 1 , a mortalidade infantil em indgenas diminuiu de 7 4 para 56 por mil nascidos vivos, associando o fato aos investimentos realizados pela FUNASA. Citou tambm que as maiores causas de morte foram diarrias e infeces respiratrias, evitveis c o m ateno bsica. Dados da O N G U R I H I , responsvel pela ateno bsica e m quase todo o territrio Yanommi (12.765 ndios), sugerem que possvel mudar o quadro epidemiolgico desastroso freqentemente encontrado entre as populaes indgenas. Entre os Yanommi, a mortalidade infantil foi reduzida de 197 por mil em 1998, para 38,4 por mil nascidos vivos em 2002 (at setembro), com reduo da mortalidade geral em 5 0 % (Comisso Pr-Yanommi, 2 0 0 2 ) , com gastos semelhantes aos do D S E I Interior Sul. Isso refora que o caminho para superar a desigualdade e m sade dos povos indgenas est aberto. A criao do subsistema e o financiamento esto sendo implementados, apesar da gerncia conflitante entre a S P S / M S e a FUNASA. Agora devem ser priorizados a qualificao dos recursos humanos, os mecanismos de avaliao e fiscalizao e, principalmente, a promoo do controle social na gesto de sade. Solues para os problemas levantados neste texto, que se baseou em anlises dos repasses financeiros ao D S E I Interior Sul e da cobertura de servios
de sade e mortalidade nesse D S E I no Rio Grande do Sul, requerem, entre outras, a melhoria na qualidade dos servios, desde a captao, capacitao e superviso dos recursos humanos at a fiscalizao continuada e a avaliao sistemtica de custos e benefcios dos programas e aes de sade, c o m participao ativa dos povos indgenas. Alm disso, devem ser implementadas outras medidas que tm impacto positivo sobre a sade, c o m o saneamento bsico, estmulo e subsdios agricultura indgena, aes in loco de combate desnutrio, sempre respeitando as especificidades locais e construindo-as coletivamente. Considerando as instncias deliberativas fiscalizadoras e de pactuao nas trs esferas de governo (Conselhos Municipais de Sade, Conselhos Estaduais de Sade, Conselho Nacional de Sade, Comisses Intergestores Bipartite e Tripartite), v-se tambm c o m o importante a realizao de amplos debates que reforcem aos municpios o fato de que esses recursos financeiros so suplementares aos j existentes para o g e r e n c i a m e n t o do sistema municipal de sade, nos quais os povos indgenas tambm esto includos.
Referncias
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desta Portaria, destinados s Equipes Multidisciplinares de Sade Indgenas e Agentes Indgenas de Sade. Dirio Oficial da Unio, 2 ago. (5 10 C O I M B R A Jr., C . E . A. & S A N T O S , R. V., 2 0 0 0 . Sade, minorias e desigualdades: Algumas teias de inter-relaes, c o m nfase nos povos indgenas n o Brasil. Cincia Sade Coletiva, 5:125-132. de ONGs Baixa Indgena. Mortalidade de ndios. <http://www.proyanomami.org.br>. 5 fevereiro 2 0 0 0 <http:// 25 ago. C O M I S S O PR-YANOMMI, 2 0 0 2 . Ao outubro 2 0 0 2
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Rio de Janeiro: Editora F i o c n i z .
AVALIAO PRELIMINAR DO PROCESSO DE DISTRITALIZAO SANITRIA INDGENA NO ESTADO DO AMAZONAS Luiza Garnelo, Luiz Carlos Brando
A sade indgena no Brasil, configurada c o m o um subsistema do Sistema nico de Sade ( S U S ) , assume diversas peculiaridades em relao s formas prprias de operar do S U S . U m a delas se refere responsabilidade de gesto, que cabe, por designao constitucional, ao Governo Federal. Essa disposio jurdica confere sade indgena uma movimentao oposta trajetria de descentralizao percorrida pelo S U S , pois nela o poder decisrio deve permanecer concentrado no mbito de rgos federais encarregados de prover ateno sade dos povos indgenas. Nos ltimos anos, a responsabilidade pela prestao de cuidados de sade aos povos indgenas se alternou entre a Fundao Nacional do ndio ( F U N A I ) , rgo do Ministrio da Justia, e a Fundao Nacional de Sade ( F U N A S A ) , do Ministrio da Sade ( M S ) . Nos perodos gerenciados pelo S U S , seus dirigentes preconizaram a adoo de sistemas locais de sade na forma de distritos sanitrios c o m o o modelo assistencial prioritrio para a prestao de cuidados populao aldeada. A implantao dos distritos foi iniciada em 1 9 9 1 , c o m o D e c r e t o n 23 do governo Collor, que transferiu a responsabilidade da sade indgena da F U NAI para o M S e criou o primeiro distrito sanitrio, dirigido ao povo Yanommi. C o m o retorno da sade indgena para a F U N A I em 1994, o processo foi interrompido, sendo retomado apenas e m 1 9 9 9 , n o v a m e n t e pela F U N A S A . Esta manteve o modelo de distritalizao, mas optou pela renncia execuo direta das aes, adotando a proposta de terceirizao das aes de sade a serem desenvolvidas em reas indgenas.
1
Fernandes ( 1 9 9 4 : 2 1 ) , caracteriza o terceiro setor c o m o "um conjunto de organizaes e iniciativas privadas que visam produo de bens e servios pblicos". N o campo da sade, a recente poltica neoliberal vem investindo progressivamente na utilizao dessas instituies para o desenvolvimento de polticas pblicas, reproduzindo num espao setorial o processo mais amplo de terceirizao de funes do Estado.
A terceirizao em sade indgena assume dimenses que so t a m b m diferenciadas e m relao quelas que se processam no restante do S U S . Por exemplo, neste existe a compra de servios de empresas ou outras instituies de direito privado, mas sem renncia ao desenvolvimento da assistncia sade pelo prprio poder pblico. Na sade indgena, por sua vez, as aes tm sido integralmente terceirizadas, mantendo-se a responsabilidade de gesto no rgo de governo, ao qual caberia normatizar, acompanhar e avaliar os servios prestados pelas entidades executoras. Na sade indgena, a pactuao entre governo e prestadoras de servios vem sendo viabilizada por meio de convnios c o m prefeituras e com entidades no-governamentais, as quais competiria, mediante a utilizao de recursos oriundos do S U S , executar atividades preventivas e curativas. O planejamento das atividades ordenado por intermdio de plano distrital, anualmente renovado da mesma forma que o convnio e aprovado no Conselho Distrital. No Amazonas, foram implementados sete distritos, todos por meio de convnios firmados c o m organizaes no-governamentais ( O N G s ) , seis das quais organizaes indgenas. Este texto prope uma avaliao de atividades desenvolvidas pelas entidades conveniadas com a F U N A S A para os Distritos Sanitrios Especiais Indgenas ( D S E I s ) Rio Negro, Mdio Solimes, Alto Solimes, Manaus, Parintins, M dio Purs e Javari, Estado do Amazonas, para os anos de 2 0 0 0 e 2 0 0 1 . No foi possvel coletar dados para 1999, pois no ano de implantao dos distritos houve carncia de informaes que viabilizassem a anlise proposta.
2
METODOLOGIA
Este trabalho constitui um esforo de apreender os modos de articulao entre os conhecimentos cientficos que fornecem orientao epidemiolgica para a deteco de necessidades de sade, adoo de normas tcnicas e de modelos as sistenciais propostos pelo S U S e por seu subsistema de sade indgena e as programaes e prticas desenvolvidas pelas equipes distritais. Para fins desta anlise foi adotado o c o n c e i t o de avaliao normativa expresso por Contandriopoulos et al. ( 2 0 0 0 : 3 4 ) , que a caracterizam c o m o uma
A nica exceo a de u m convnio firmado c o m a Prefeitura de Barcelos, destinado ao
atendimento de u m a pequena frao da populao indgena do D S E I Rio Negro.
"... atividade
que consiste em fazer um julgamento e sua organizao obtidos,
sobre uma interveno, (estrutura), com critrios
compa-
rando os recursos empregados produzidos (processos),
os servios ou os bens e normas". Dentro
e os resultados
dos processos de avaliao normativa propostos pelos autores, foi priorizada a apreciao da estrutura e do processo da distritalizao, c o m a preocupao em perceber se ambos so favorecedores da continuidade das aes, se oferecem recursos suficientes e corretamente alocados, capazes de viabilizar cobertura, qualidade tcnica e adequao dos servios s necessidades dos usurios indgenas. A dimenso organizacional tambm foi explorada, buscando apreender a continuidade, globalidade, resolutividade e intersetorialidade dos cuidados oferecidos e, dentro do possvel, apreciao de seus resultados. Se, por um lado, a avaliao foi de tipo normativo, buscando analisar os componentes da interveno distrital em contraponto s normas e critrios j estabelecidos pelos avanos do sanitarismo brasileiro e pela experincia institucionalizada nas aes programticas de sade, por outro, buscamos agregar anlise alguns aspectos de pesquisa avaliativa, conceituada pelos autores supracitados c o m o uma forma de "... analisar tividade, os efeitos e o rendimento a pertinncia, os fundamentos tericos, a produexis-
de uma interveno,
assim como a relao
tente entre a interveno vo de ajudar na tomada
e o contexto de decises"
no qual ela se situa, geralmente
com o objeti-
(Contandriopoulos et al., 2 0 0 0 : 3 7 ) . U m dos
principais elementos explorados na pesquisa avaliativa, foi a anlise dos sentidos atribudos ao processo de distritalizao pelos atores-chave entrevistados durante a investigao. As variveis priorizadas foram: alocao de recursos financeiros e humanos; oferta de rede fsica; cumprimento de metas de produo de servios (consultas mdicas, odontolgicas, de enfermagem e encaminhamento de casos para a rede de referncia); anlise de notificao de agravos e de bitos; anlise da implantao de aes programticas de preveno e controle de agravos na ateno bsica executada nos distritos sanitrios. Os dados foram coletados e m fontes secundrias^, c o m base nas quais foi conduzida anlise documental dos planos distritais, relatrios de atividades dos D S E I s , Relatrio de Acompanhamento do Plano Anual de Trabalho de Gesto da Coor-
denao Regional do Amazonas/2001, Relatrio
da Coordenao Re-
gional Amazonas/2000 e estatsticas oficiais contidas nos sites da F U N A S A (http:// www.funasa.gov.br) e do D A T A S U S (http://www.datasus.gov.br). Essas informaes foram c o m p l e m e n t a d a s c o m entrevistas realizadas c o m atores-chave no processo, tais c o m o servidores da F U N A S A e membros de O N G s convenentes.
N o p r i m e i r o g r u p o , f o r a m e n t r e v i s t a d o s o c o o r d e n a d o r r e g i o n a l da F U N A S A n o A m a z o n a s , dois g e r e n t e s distritais e dois t c n i c o s da diviso d e v i g i l n c i a e p i d e m i o l g i c a da C o o r d e n a o R e g i o n a l . N o m b i t o das O N G s , f o r a m e n t r e v i s t a d o s g e r e n t e s t c n i c o s dc c o n v n i o s dos D S E I s R i o N e g r o , M d i o S o l i m e s e M a n a u s , a l m d c g e r e n t e s e d i r i g e n t e s i n d g e n a s d e c o n s e l h o s d e s a d e dos D S E I s Alto S o l i m e s , M d i o P u r s , M a n a u s , M d i o S o l i m e s e R i o N e g r o . O s d a d o s da o b s e r v a o p a r t i c i p a n t e d e e n c o n t r o s e r e u n i e s d e a v a l i a o p r o m o v i d o s p e l a C o o r d e n a o R e g i o n a l d o A m a z o n a s da F U N A S A e p e l a s entidades indgenas foram utilizados s e c u n d a r i a m e n t e neste trabalho, mas vm s e n d o a n a l i s a d o s d c f o r m a m a i s d e t a l h a d a c m o u t r o s textos ( G a r n e l o , 2 0 0 2 ; G a r
D o c u m e n t o s consultados: C O I A B ( C o o r d e n a o das Organizaes Indgenas da AmaEinal do Encontro Macrorregional Preparatrio Analtico para a do Nacional de Sade Indgena. Manaus, 51 pp.; C O I A B ( C o o r d e n a o das Descritivo
znia Brasileira), 2 0 0 1 . Relatrio III Conferncia Convnio ntadas
Organizaes Indgenas da Amaznia Brasileira), 2 0 0 2 . Relatrio da Amaznia Brasileira), 2 0 0 1 . Relatrio com a F U N A S A : Resultados no Atendimento ciais Indgenas da Sade do Encontro
C O / A B - F U N A S A , Manaus; C O I A B (Coordenao das Organizaes Indgenas das Organizaes dos Distritos Indgenas Sanitrios ComeEspee Desafios do Programa Ordinria.
dos Povos Indgenas. Ordinria.
Manaus, 2 4 pp.; C o n s e l h o So Gabriel da Cachoeira, de 2001. Lbrea, 11 de 2000. 'If; DistriRio Negro para os
Distrital de Manaus, 2 0 0 2 . Ata da X Reunio
Manaus, 12 pp.; C o n s e l h o Distride Atividades de Atividades
tal do D S E I Rio Negro, 2 0 0 1 . Ata da VIII Reunio
2 i pp.; Distrito Sanitrio Mdio Purs, 2 0 0 1 . Relatrio pp.; Distrito Sanitrio Mdio Solimes, 2 0 0 1 . Relatrio to Sanitrio Mdio Solimes, 2002. Relatrio ( F u n d a o Nacional de S a d e ) , 2 0 0 1 / 2 0 0 2 . Plano de), 2 0 0 1 / 2 0 0 2 . Plano limes para os anos Distrital de 2000 do DSEI Manaus de Atividades
de 2001. Tef. 38 pp.; F U N A S A do DSEI
Distrital
anos de 2000 e 2001. So Gabriel da C a c h o e i r a ; F U N A S A ( F u n d a o Nacional de Sapara os anos de 2000 e 2001. Manaus; do DSEI Mdio SoF U N A S A (Fundao Nacional dc Sade), 2 0 0 1 / 2 0 0 2 . Plano Distrital 2 0 0 1 / 2 0 0 2 . Plano Distrital Mdio do DSEI Alto Solimes
e 2001. Tef; F U N A S A ( F u n d a o Nacional dc S a d e ) , para os anos de 2000 e 2001. Benjamin do DSEI
Constant; F U N A S A (Fundao Nacional dc Sade), 2 0 0 1 / 2 0 0 2 . Plano Distrital Purs para os anos de 2001 e 2002. do DSEI de), 2 0 0 1 / 2 0 0 2 . Plano Distrital Parintins para os anos de 2001 e 2002.
Lbrea; F U N A S A (Fundao Nacional de SaParintins; do DSEI Javari para o ano
F U N A S A (Fundao Nacional de Sade), 2 0 0 1 . Plano Distrital Amazonas. Relatrio de Gesto 2000.
2000. Atalaia do Norte; F U N A S A (Fundao Nacional de Sade)/Coordenao Regional M a n a u s ; F U N A S A ( F u n d a o Nacional de Sade Acompanhamento do Convnio do Plano Anual de d e ) / C o o r d e n a o Regional Amazonas. Relatrio Regional Amazonas. Relatrio DSEI Mdio Solimes. de Superviso
T r a b a l h o PAY 2001. Manaus; F U N A S A ( F u n d a o Nacional de Sade)/Coordenao Tcnica FUNASA/UNl-Tef, Perodo de janeiro a junho de 2 0 0 1 , elaborado pela equipe tcnica
do D I V E P (Diviso de Vigilncia Epidemiolgica). Tef, setembro de 2 0 0 1 , 27 pp.
nelo & Sampaio, 2 0 0 1 , 2 0 0 2 ) . Neles, exploramos o ponto de vista do usurio indgena, seja em contextos polticos mais amplos c o m o assemblias regionais do movimento indgena, grandes reunies nacionais c o m o a III Conferncia Nacional de Sade Indgena, ou ainda e m fruns sanitrios de mbito mais restrito, como as reunies de conselhos locais e distritais de sade indgena.
RESULTADOS
A p l i c a o de recursos
A anlise da aplicao de recursos demonstra um significativo i n c r e m e n t o no financiamento da sade indgena no Amazonas, que atingiu um valor total de R $ 2 9 . 6 2 7 . 9 3 8 , 3 8 e m 2 0 0 0 , sofrendo u m a pequena retrao em 2 0 0 1 , c o m a aplicao de R$ 2 4 . 6 5 5 . 5 4 9 , 0 8 (Tabelas 1 e 2 ) . Tais cifras mostram-se mais significativas quando comparadas aos investimentos anuais da F U N A S A nos anos de 1993 e 1 9 9 4 , perodo e m que a mesma esteve responsvel pela gesto da sade indgena no estado. Naqueles anos, a instituio investiu na sade indgena apenas R$ 4 . 0 3 6 , 9 3 e R $ 3 . 7 7 5 . 0 0 3 , 2 8 , respectivamente. Nota-se que o direcionam e n t o exclusivo de recursos para as O N G s , feito em 2 0 0 0 , no se repetiu em 2 0 0 1 . Nesse ano iniciou-se uma diversificao de investimentos, parte dos quais foram aplicados em prefeituras e em atividades desenvolvidas pela prpria Coordenao Regional da F U N A S A no Amazonas. As entrevistas c o m servidores da F U N A S A mostraram que tal deciso decorreu da constatao de uma baixa capacidade resolutiva das O N G s , que tiveram dificuldade em alocar a mo-de-obra necessria para as atividades distritais. Tentando amenizar tais problemas, a entidade governamental efetuou um repasse fundo-a-fundo para sistemas municipais de sade, buscando intensificar a alocao dos recursos humanos necessrios. Por outro lado, os recursos financeiros mantidos para aplicao direta pela F U N A S A se destinaram execuo de aes de saneamento e de controle de endemias, c o m o a malria, atividades com as quais as O N G s no se mostravam tecnicamente familiarizadas. Seja com o for, o resultado final dessa deciso foi uma retrao no investimento de recursos destinados s O N G s , c o m uma queda de mais de R$ 1 1 . 4 1 2 . 8 4 1 , 3 8 , de um ano para o outro. A comparao entre os recursos alocados nos distritos e nos municpios que lhes oferecem rede de referncia indica que o montante total de recursos
Tabela 1
Comparativo de recursos aplicados e m sade indgena no Estado do Amazonas e m 2 0 0 0 e 2 0 0 1 (por R $ 1,00), s e g u n d o Distrito Sanitrio Especial Indgena ( D S E I ) .
Fonte: SIAFI -
FUNASA/Amazonas.
Tabela 2
D e m o n s t r a t i v o d e g a s t o federal c o m s a d e i n d g e n a a t n o v e m b r o d e 2 0 0 1 ( p o r R $ 1 , 0 0 ) , s e g u n d o Distrito S a n i t r i o E s p e c i a l I n d g e n a ( D S E I ) .
Dados at d e z e m b r o / 2 0 0 1 .
Fonte: SIAFI F U N A S A / A m a z o n a s .
a p l i c a d o s e r e l a t i v a m e n t e s i m i l a r . P o r m , c o m o a p o p u l a o i n d g e n a s o b a resp o n s a b i l i d a d e distrital m u i t o m e n o r q u e a q u e l a atendida p e l o s m u n i c p i o s , q u a n d o se a p l i c a o c l c u l o d e gastos p e r c a p i t a / a n o , observa-se u m a c o n s i d e r v e l d i f e r e n a a favor dos D S E I s . A e s c a s s e z d e r e c u r s o s f i n a n c e i r o s a l o c a d o s n o s s i s t e m a s m u n i c i p a i s de s a d e t e m r e f l e x o s na q u a l i d a d e da a t e n o dos D S E I s . Isso p o r q u e , n o m o d e l o a s s i s t e n c i a l a d o t a d o , os c a s o s d e d o e n a q u e u l t r a p a s s e m a r e s o l u t i v i d a d e d o s D S E I s d e v e m ser referidos para a r e d e d e s e r v i o s l o c a l i z a d a nas s e d e s dos m u n i cpios que abrigam a p o p u l a o adscrita a cada D S E I . E s s a c o m p a r a o foi o r g a n i z a d a a p e n a s para os D S E I s M d i o S o l i m e s e P a r i n t i n s ( T a b e l a s 3 e 4 ) , p o r q u e os m u n i c p i o s v o l t a dos o u t r o s distritos n o c o n s t a v a m , n a p o c a da p e s q u i s a , n o site d o D A T A S U S c o m o r e c e p t o r e s d e rec u r s o s d o g o v e r n o federal q u e s u s t e n t a m , n o A m a z o n a s , b o a parte dos gastos c o m s a d e . Assim, e vlido inferir q u e n o s m u n i c p i o s o n d e se s i t u a m os outros distritos, a a p l i c a o d e r e c u r s o s n o s s i s t e m a s m u n i c i p a i s d e s a d e foi a i n d a m a i s r e d u z i d a do q u e n a q u e l e s s u p r a c i t a d o s . E n t r e t a n t o , e m b o r a os D S E I s c o n t e m c o m r e c u r s o s b e m a c i m a d a q u e l e s disponveis para as p o p u l a e s n o - i n d g e n a s dos m u n i c p i o s o n d e se l o c a l i z a m , n o h u m a r e g u l a r i d a d e a d e q u a d a n a d i s p o n i b i l i z a o d o s m e s m o s . S e g u n d o os entrevistados, e x i s t e m f r e q e n t e s atrasos n o repasse d e r e c u r sos p e l a F U N A S A , i n v i a b i l i z a n d o o c u m p r i m e n t o das m e t a s p a c t u a d a s e d e i x a n do a p o p u l a o i n d g e n a s e m c o b e r t u r a assistcncial a d e q u a d a p o r l o n g o s perodos. As r a z e s d o s a t r a s o s se d e v e m a d o i s fatos p r i n c i p a i s , q u e se r c t r o a l i m e n t a m . I n i c i a l m e n t e , n o h r e p a s s e m e n s a l a u t o m t i c o de r e c u r s o s , c o m o o c o r r e n o sistema fundo-a-fimdo do S U S . N o caso de c o n v n i o s , a l e g i s l a o p r e v q u e , a p s o r e p a s s e d e d u a s p a r c e l a s do total dos r e c u r s o s p a c t u a d o s para o a n o , d e v e ser feita a p r e s t a o d e c o n t a s d o m o n t a n t e j a p l i c a d o , a fim de fazer j u s n o v a p a r c e l a d e r e c u r s o s . C o m o fato a d i c i o n a l , n o a p e n a s as O N G s e n c o n t r a m d i f i c u l d a d e s e m o r g a n i z a r p r e s t a e s d e c o n t a s d e f o r m a gil e p r e c i s a , m a s t a m b m a p r p r i a F U N A S A se m o s t r a m o r o s a c m a n a l i s a r c a p r o v a r ( o u reprovar) as c o n t a s e n v i a d a s e l i b e r a r as p a r c e l a s s u b s e q e n t e s . A c o n j u n o desses fatores g e r a u m a c r n i c a d i f i c u l d a d e e m m a n t e r a c o n t i n u i d a d e das a e s . T a i s e v e n t o s s o b a s t a n t e c o n h e c i d o s em c e l e b r a o d e c o n v n i o s , e se c o n s t i t u r a m e m m o t o r e s i m p o r t a n t e s para instituir o r e p a s s e f u n d o - a - f u n d o e n t r e g o v e r n o fed e r a l e s i s t e m a s m u n i c i p a l i z a d o s de s a d e n o S U S , s u p e r a n d o as a n t e r i o r e s rela e s n o s c o n v n i o s e n t r e o M S e prefeituras. Atrasos dessa n a t u r e z a so i n e r e n t e s a o m o d e l o de c o n v n i o e i m p e d e m a a d e q u a d a c o n t i n u i d a d e das a t i v i d a d e s , c o m p r o m e t e n d o a eficincia e eficcia do sistema.
Tabela 3
C o m p a r a t i v o d e a l o c a o d e r e c u r s o s e m s a d e n a r e g i o d o Distrito S a n i t r i o E s p e c i a l I n d g e n a ( D S E I ) M d i o Solimes, para populaes indgena e n o - m d g e n a e m 2 0 0 1 .
Fonte: SIAFI -
DATASUS.
Tabela 4
C o m p a r a t i v o d e a l o c a o d e r e c u r s o s e m s a d e n a r e g i o d o Distrito S a n i t r i o E s p e c i a l I n d g e n a ( D S E I ) Parintins, para populaes indgena e no-indgena e m 2 0 0 1 .
Fonte: SIAFI -
DATASUS.
Por
outro
lado,
anlise
da
proposta
de
alocao
de
recursos
contida
n o s p l a n o s distritais e v i d e n c i a u m a a l t a c o n c e n t r a o d e r e c u r s o s d e s t i n a d o s a a t i v i d a d e s m e i o , q u a n d o c o m p a r a d o s a i n v e s t i m e n t o s e m a t i v i d a d e s fins dos dist r i t o s . Tal a f i r m a o p o d e s e r e x e m p l i f i c a d a n a p r o g r a m a o d o D S E I M d i o S o l i m e s p a r a 2 0 0 0 , em c u j o p l a n o d i s t r i t a l e s t a v a p r e v i s t a a a l o c a o d c R $ 2 . 9 4 8 . 7 0 0 , 0 0 para a t i v i d a d e s d e infra-estrutura e l o g s t i c a , s u p e r v i s o e c a p a c i t a o de r e c u r s o s h u m a n o s e p a g a m e n t o d e p e s s o a l , a o passo q u e p r o g r a m a v a destinar a p e n a s R $ 6 5 1 . 3 0 0 , 0 0 , ou seja, 1 8 % do total de recursos previstos n o a n o , para o d e s e n v o l v i m e n t o das a e s b s i c a s e d e c o n t r o l e s o c i a l . E m 2 0 0 1 foi possvel e n c o n t r a r t a m b m d i s t o r e s s i m i l a r e s , pois o p l a n o de trabalho do D S E I Parintins, aqui usado c o m o e x e m p l o , previa o valor de R $ 2 . 6 5 0 . 3 0 3 , 0 0 ( o u s e j a , 7 5 , 7 % d o total d c r e c u r s o s previstos e m s e u c o n v n i o ) p a r a "aprimorar nais, visando as aes a promoo, tcnicas-administrativas recuperao e manuteno atravs de pesquisas das populaes operacioin-
da sade
dgenas",
a o passo q u e o m e s m o d o c u m e n t o previa o d i s p n d i o d e R $ 7 3 2 . 7 9 7 , 0 0 a mortalidade combate infantil, implantar nutricionais, da rea". os programas DST/AIDS, de sade doenas bucal,
( 2 0 , 9 % ) para "reduzir crnico-degenerativas, implementar o SIASI
a carncias
e o mapeamento
geogrfico
O plano destinava ain-
da o m o n t a n t e d e R $ 8 3 . 9 0 0 , 0 0 para a m a n u t e n o d e s i s t e m a s s i m p l i f i c a d o s d e c a p t a o de gua e R $ 3 3 . 0 0 0 , 0 0 para a c o n s t r u o de c i n c o postos de sade, dando u m a mdia de R $ 6 . 6 0 0 , 0 0 por posto . N a p o c a da c o l e t a das i n f o r m a e s a q u i d e s c r i t a s , n o foi possvel a n a lisar a p r e s t a o d e c o n t a s d e 2 0 0 1 dos r e f e r i d o s D S E I s , d e m o d o q u e se t o r n o u impossvel saber se a a p l i c a o dos recursos o c o r r e u e x a t a m e n t e c o m o p l a n e j a d o . P o r m , a p a c t u a o c o m as O N G s e v i d e n c i a a j c i t a d a p r i o r i z a o d e ativid a d e s m e i o , e m d e t r i m e n t o dos r e c u r s o s a s e r e m a l o c a d o s p a r a as a e s b s i c a s q u e c o n s t i t u e m as a t i v i d a d e s fim d o D S E I , c o n t e m p l a d a s c o m m d i a s d e 2 0 % do m o n t a n t e d e recursos p r o g r a m a d o . S e m n o s a l o n g a r m o s e x c e s s i v a m e n t e , possvel d i z e r q u e u m a s i t u a o s e m e l h a n t e q u e l a e n c o n t r a d a n o s o u t r o s distritos.
4
R e c u r s o s h u m a n o s e r e d e fsica
A a l o c a o d e r e c u r s o s h u m a n o s , i m p l a n t a o d e r e d e fsica e a q u i s i o d e e q u i pamentos mostra uma real extenso de cobertura, com a contratao de 1.151
Fonte: Plano de Trabalho
de 2001 do D S E Parintins.
Anexo
X.
profissionais, n u m s i s t e m a q u e n u n c a c o n t o u c o m m a i s d e u m a v i n t e n a d e t c n i cos de nvel superior seja na F U N A I ou na F U N A S A nos anos anteriores (Tabelas 5 e 6 ) . A p e s a r d e favorvel, o q u a d r o d e r e c u r s o s h u m a n o s retrata u m a r e a l i d a d e e s t t i c a , q u e n o e x p r e s s a a alta r o t a t i v i d a d e d e p r o f i s s i o n a i s , a l g o i n e r e n t e a o m o d e l o de t e r c e i r i z a o . A c a d a final d c c o n v n i o , a O N G c o n t r a t a n t e d e v e resc i n d i r as c o n t r a t a e s a t q u e o p r x i m o a c o r d o s e j a f i r m a d o , s o b p e n a d c a c u m u l a r d v i d a s t r a b a l h i s t a s c u j o p a g a m e n t o n o est p r e v i s t o n o o r a m e n t o p a c t u a d o . As r e s c i s e s a c a r r e t a m d e s e s t m u l o m a n u t e n o dos profissionais e u m a c r n i c a t e n d n c i a a iniciar cada novo c o n v n i o c o m pessoal inexperiente. A l m disso, as e n t r e v i s t a s d e m o n s t r a m q u e h e s c a s s e z d e r e c u r s o s h u m a n o s c a p a c i t a dos e m o t i v a d o s para a t u a r e m r e a i n d g e n a , h a v e n d o d i f i c u l d a d e d e c a p t a r profissionais de n v e l s u p e r i o r , pois os s a l r i o s o f e r e c i d o s p e l o s D S E I s n o s u p e r a m a q u e l e s p r a t i c a d o s nos m u n i c p i o s v i z i n h o s . As m e t a s r e f e r e n t e s r e d e fsica t a m b m f o r a m e m b o a p a r t e c u m p r i das, s u p r i n d o u m a i m p o r t a n t e l a c u n a n a oferta d e s u p o r t e p r e s t a o d e c u i d a dos p o p u l a o a l d e a d a . O s i n s t r u m e n t o s d e p l a n e j a m e n t o das a t i v i d a d e s u t i l i z a d o s p e l a F U N A S A s o d e dois tipos e c o n t a m c o m s e u s r e s p e c t i v o s i n d i c a d o r e s d e a v a l i a o . O p r i m e i r o d e l e s o plano de trabalho, u t i l i z a d o para f o r m a l i z a r a r e l a o d e c o n distrital, o n d e so d e t a l h a d a s as m i -
v n i o c o m a t e r c e i r i z a d a ; o s e g u n d o o plano
n c i a s da p r o g r a m a o e s t a b e l e c i d a para c a d a a n o d e c o n v n i o . N a C o o r d e n a o R e g i o n a l d o A m a z o n a s a d o t o u - s e a i n d a o c h a m a d o Relatrio mento do Plano Anual de Acompanha-
de T r a b a l h o , b u s c a n d o avaliar as a t i v i d a d e s e s p e c f i c a s da
instituio n o estado. O plano de trabalho u m instrumento que prev basicam e n t e o c u m p r i m e n t o q u a n t i t a t i v o de m e t a s de e x e c u o d e s e r v i o s , c o m o c o n sultas m d i c a s , d e e n f e r m a g e m e o d o n t o l g i c a s . C o n f o r m e se p o d e o b s e r v a r n o s f o r m u l r i o s d e p r e s t a o d e c o n t a s de c o n v n i o u t i l i z a d o s p e l a F U N A S A , o m e s m o n o p r e v f o r m a s d c a v a l i a o da q u a l i d a d e da a t e n o , n e m d o d e s e n v o l v i m e n t o d e a e s d e p r o m o o s a d e e d e p r e v e n o d e agravos.
P r o d u o de servios
A T a b e l a 7 a p r e s e n t a u m a sntese dos resultados obtidos pelas c o n v e n e n t e s n o A m a z o n a s , e m r e l a o s m e t a s p a c t u a d a s c m seus p l a n o s d e t r a b a l h o de 2 0 0 0 e 2 0 0 1 . O s dados m o s t r a m , por u m lado, u m baixo c u m p r i m e n t o de m e t a s de c o n sultas m d i c a s e de e n f e r m a g e m , c a l c u l a d a s n a b a s e d e 2 e 4 c o n s u l t a s p o r h a b i
Distribuio dos recursos h u m a n o s n o Distrito Sanitrio E s p e c i a l Indgena ( D S E I ) Amazonas, para o a n o de referncia 2 0 0 0 .
Fonte: F U N A S A / R e g i o n a l Amazonas, Relatrio de Gesto 2 0 0 0 .
Tabela 6
D i s t r i b u i o dos e q u i p a m e n t o s n o D i s t r i t o S a n i t r i o E s p e c i a l I n d g e n a ( D S E I ) A m a z o n a s , para o a n o de referncia 2 0 0 0 .
Fonte: F U N A S A / R e g i o n a l Amazonas, Relatrio de Gesto 2 0 0 0 .
t a n t e / a n o , r e s p e c t i v a m e n t e . P o r o u t r o l a d o , c h a m a a a t e n o a falta d e i n f o r m a o da p r o d u o d c 2 0 0 1 c m q u a t r o dos sete distritos, n u m a c o l e t a d c d a d o s q u e foi feita c m abril de 2 0 0 2 . O u s e j a , q u a t r o m e s e s a p s o t e r m i n o d o e x e r c c i o fiscal d e 2 0 0 1 , q u a t r o c o n v e n e n t e s , q u e r e c e b e r a m u m m o n t a n t e total d c r e c u r s o s da o r d e m d e R $ 1 1 . 9 6 7 . 5 5 9 , 0 0 , a i n d a n o t i n h a m i n f o r m a d o C o o r d e n a o R e g i o n a l da F U N A S A n o A m a z o n a s sua p r o d u o d c s e r v i o s n o a n o a n t e r i o r . N o t a - s e a i n d a q u e a m e d i a das c o n s u l t a s o d o n t o l g i c a s u l t r a p a s s o u o p r o g r a m a d o . A e x p l i c a o para o fato foi d e q u e m u i t o s distritos e s t a r i a m s o m a n d o os procedimentos odontolgicos c o m as consultas odontolgicas nas suas e s t a -
tsticas d e p r o d u o d c s e r v i o s , g e r a n d o esse a p a r e n t e supervit d e c o n s u l t a s . N a s e n t r e v i s t a s i n t e r r o g o u - s e a r a z o para u m c u m p r i m e n t o to b a i x o d e m e t a s , o b t e n d o - s e as s e g u i n t e s respostas: d i f i c u l d a d e d e c a p t a r m d i c o s para trab a l h a r nos D S E I s ; alta rotatividade de pessoal; i n t e r r u p e s prolongadas por
atraso n o r e c e b i m e n t o dos r e c u r s o s das atividades n o p e r o d o d e v i g n c i a do c o n v n i o e c l c u l o s d e m e t a s i n a d e q u a d o s s c o n d i e s l o c a i s . D e n t r e e s s e s a r g u m e n t o s , a a l e g a d a c a r n c i a d e p r o f i s s i o n a i s n o p a r e c e c o n v i n c e n t e , pois o q u a dro d e a l o c a o d e r e c u r s o s h u m a n o s ( T a b e l a 5) m o s t r a q u e h o u v e m a i s c o n t r a
taes de enfermeiros que o inicialmente previsto, e um a l c a n c e de 7 0 , 8 % nas metas de contratao de mdicos, em relao previso inicial. A Tabela 7 mostra tambm lacunas na programao de metas de produo de servios em alguns distritos e problemas no clculo da populao alvo para cada ano. Por exemplo, existem distritos, c o m o os D S E I s Rio Negro e Manaus, que mantiveram fixa sua populao alvo para 2 0 0 0 e 2001 ( 2 7 . 3 2 4 e 11.913, respectivamente), algo demograficamente impossvel. Alm disso, nesses dois anos, ambos promoveram a extenso de cobertura de suas aes, passando a englobar populao indgena de municpios que no constavam de suas programaes em 2 0 0 0 . Ainda assim, os dados disponveis mostram que o cumprimento de metas foi sofrvel. Infelizmente, devido s lacunas de informao de ambos os distritos, no foi possvel avaliar se a tendncia se consolidou. Calculou-se o percentual de pacientes referidos em relao ao nmero de consultas mdicas prestadas (Tabela 7 ) , encontrando-se resultados muito contraditrios. Existem distritos, c o m o o de Parintins, no qual em 2 0 0 0 foram prestadas apenas 102 consultas mdicas e 5 8 4 doentes foram referidos para as sedes municipais, incluindo-se Manaus. Outros, c o m o o Mdio Solimes, prestaram em 2 0 0 0 um total de 4 . 3 7 9 consultas e referiram 3.089 casos, ou seja, 7 0 % das consultas mdicas terminaram e m referncia, indicando baixa resolutividade, tanto no mbito do prprio distrito c o m o nas unidades de referncia dos S U S local. E m 2 0 0 1 , o mesmo D S E I prestou 2.863 consultas e referiu apenas 110 casos (ou seja, 3,8% das consultas resultaram em referncia), numa performance difcil de explicar apenas pela melhoria de resolutividade em espao to curto de tempo. No D S E I Manaus, por sua vez, ocorreu o oposto: em 2 0 0 0 foram prestadas 5.936 consultas e houve 1.815 referncias ( 3 0 , 5 % das consultas resultando e m referncia), ao passo que em 2 0 0 1 o n m e r o de consultas a u m e n t o u para 7.044, elevando igualmente o nmero de referncias para 4 . 1 8 2 ( 5 9 , 3 % ) . Os entrevistados foram unnimes em atribuir o alto ndice de encaminhamentos baixa capacidade resolutive da rede municipal ou estadual de sade que opera c o m o referncia distrital. Porm, essa justificativa no capaz de explicar os dados oriundos do D S E I M d i o Purs, que referiu apenas 1,9% e 8,9% dos atendimentos mdicos para 2 0 0 0 e 2 0 0 1 , respectivamente (Tabela 7 ) . D e modo anlogo, o D S E I Alto Solimes referiu em 2 0 0 0 apenas 0,2% dos 30.883 atendimentos (a falta de dados para 2001 no permitiu verificar se a baixa tendncia de encaminhamentos se manteria). Ocorre que as regies onde se assentam tais distritos so reas que tambm contam com redes de servios de baixa resolutividade, ficando inexplicada a razo de uma proporo to reduzida de encaminhamentos.
Dados epidemiolgicos
Nos planos distritais de 2 0 0 0 e 2 0 0 1 , encontramos quadros de monitoramento e avaliao de atividades ordenados segundo uma lgica epidemiolgica como, por exemplo, a previso de se avaliar o ndice de mortalidade infantil, mortalidade materna, percentual de nascidos vivos de baixo peso, incidncia de tuberculose, etc. Entretanto, nos relatrios das conveniadas enviados Coordenao Regional do Amazonas no encontramos informaes sobre o desempenho obtido em relao a estes indicadores de avaliao. Tal situao parece indicar que, embora previstos, no existem mecanismos ativos de avaliao do desempenho das conve nentes nessa dimenso da programao. Tal indicativo se confirma pelo fato de que o sistema de informao em sade indgena (SIASI) no est operante e em condies de oferecer, at o momento, dados epidemiolgicos que subsidiem a elaborao de indicadores de avaliao e propiciem uma anlise de resultados. A notificao de agravos que vem sendo feita pelas equipes dos D S E I s tem consistido apenas no registro de nmero absoluto de casos de doenas, sem a construo dos indicadores que permitam uma adequada expresso do perfil epidemiolgico da populao indgena sob sua responsabilidade. A notificao feita por plo-base , no havendo agregao dos dados no plano distrital. Os dados so enviados de forma bruta para o nvel central da F U N A S A em Braslia, configurando uma centralizao da informao que dificulta anlises regionais e inviabiliza seu retorno em tempo hbil para subsidiar as programaes de atividades nos distritos. Alm disso, muitos desses diagnsticos so notavelmente imprecisos. A leitura dos relatrios de atividades permite que encontremos notificaes c o m o as que se seguem: E x e m p l o 1. Principais doenas encontradas: gripe ( 5 4 9 ) , ( 1 2 1 ) , diarria (351), verminoses pneumonia
6 5
(71), tosse crnica
(1.316), dor nas costas ( 1 5 2 ) .
E x e m p l o 2. Total de casos notificados de doenas de maior incidncia Barreira das Misses ( 7 1 ) , Maraja ( 2 0 3 ) , Morada No
7
por plo-base: verminose:
No subsistema de sade indgena, plo-base a denominao de um tipo de unidade de
sade que comporta aes mais complexas que aquelas disponveis n o posto indgena de sade, ofertando atendimento mdico, de enfermagem e alguns recursos laboratoriais. 6 Fonte: Relatrio
7
de Atividades
do DSEI
Rio Negro.
2000.
O n m e r o entre parnteses corresponde ao n m e r o absoluto de casos notificados n o p-
lo base, cuja identificao est esquerda do parntese.
va ( 1 3 5 ) , Kumar ( 1 8 7 ) ; IRA: Barreira das Misses (74), Maraja ( 2 2 9 ) , Morada Nova ( 1 6 0 ) ; D S T : Barreira das Misses ( 0 ) , Maraja (12), Morada Nova ( 0 ) , Ei runep (12); cefalia: Kumar ( 8 7 ) .
8
Os dados acima, oriundos de documentos oficiais, no permitem anlises epidemiolgicas consistentes, pois no esto notificados por grupo etrio e no seguem a C I D - 1 0 , no havendo caracterizao precisa do tipo de agravo, em geral designado por um termo genrico c o m o " D S T " ou "verminose". No encontramos na Coordenao Regional do Amazonas notificaes de mortalidade. No entanto, uma rpida consulta aos arquivos da FUNASA, em Braslia, permitiu observar que a informao disponvel no nvel central do rgo um pouco mais detalhada, comportando a distribuio do nmero absoluto de casos e bitos por grupo etrio, ainda que os diagnsticos permaneam imprecisos. De acordo com os dirigentes da F U N A S A em Braslia, o rgo est consolidando a informao do n m e r o absoluto de bitos e casos de d o e n a por D S E I , embora a anlise dos indicadores pertinentes no esteja ainda disponvel no SIASI. Da consulta feita nesses arquivos, foi possvel observar que, para o ano de 2 0 0 0 , foram notificados 1.823 bitos de indgenas para todo o Brasil, em todas as faixas etrias. Desses, 1.541 ocorreram na faixa de 0-4 anos, ou seja 84,5% dos bitos. Para 2 0 0 1 , os dados s estavam consolidados de janeiro a junho, perodo quando foram notificados 1.268 bitos, dos quais 587 ( 4 6 , 2 % ) em crianas de 04 anos. Apesar de incompletos, os dados disponveis sugerem que a mortalidade em crianas desponta c o m o um grave problema a ser equacionado pelo subsistema de sade indgena. Para os D S E I s do Amazonas somente foi possvel obter informaes sobre os bitos ocorridos em 2 0 0 0 , num total de 2 4 1 . Desses, 106 ( 4 3 , 9 % ) derivavam do grupo etrio de 0-4 anos. A anlise da proporo de bitos infantis por distrito mostra que no D S E I Parintins 6 3 , 8 % do total de bitos notificados em 2 0 0 0 foram de crianas de 0-4 anos, ao passo que os D S E I s Mdio Purs, Mdio Solimes e Rio Negro ficaram na faixa dos 4 5 % do total das notificaes. A menor proporo ocorreu no D S E I Alto Solimes, onde os bitos infantis notificados corresponderam a 2 9 , 7 % do total. N o caso do D S E I Manaus, o porcentual foi de 33,3%.
Aes programticas
D e n t r e os instrumentos analisados, o Relatrio Anual de Trabalho,
de Acompanhamento
do
Plano
um documento de mbito nacional da F U N A S A , j imple
mentado na Coordenao Regional do Amazonas, o nico que permite auferir em algum detalhe as atividades dos D S E I s dirigidas s aes de promoo e preveno. A anlise dos dados registrados nesse relatrio demonstrou um franco desconhecimento das normas tcnicas de controles de agravos. Assim, foi possvel encontrar descries de metas de programa c o m o as abaixo registradas : Reduzir e m 5 0 % os casos de IRA ndice atual: 1 5 6 8 ; ndice esperado: 7 2 3 ; Reduzir em 5 0 % os casos de malria ndice atual: 198; ndice esperado: 195; Reduzir em 1 0 0 % os casos de tuberculose notificados ndice atual: 28; ndice esperado: 0; Atingir 1 0 0 % das aldeias c o m cobertura vacinai adequada em menores de 1 ano: B C G , poliomielite, D T P , sarampo, febre amarela ndice atual: 4 , 5 % ; ndice esperado: 1 0 0 % ; Reduzir em 5 0 % a i n c i d n c i a de doenas e n d m i c a s ndice atual: 2 0 % ; ndice esperado: 5 0 % ; Reduzir em 1 5 % os casos de malria ndice atual: 8 5 % ; ndice esperado: 1 5 % ; As frases acima foram literalmente transcritas do d o c u m e n t o citado, e nelas se evidencia o no seguimento de normas tcnicas adotadas no pas pelos programas de controle de agravos, os quais tm formas sistemticas de calcular suas metas e adotam ndices definidos de avaliao de impacto, que no aparecem no documento. Nele tambm se observa a persistncia do registro de nmero absoluto de casos, em campos onde so pedidos os indicadores. Os registros passam a impresso geral de que os profissionais envolvidos com as aes de gerenciamento nas entidades terceirizadas tm pouca experincia com a sade pblica. Tal impresso foi confirmada por meio das entrevistas realizadas. Concordando c o m Rattner ( 1 9 9 6 ) , diramos que normas tcnicas podem ser seguidas ou contestadas, mas elas representam informaes cientficas testadas e validadas,
9
Fonte: Relatrio e Superviso Tcnica do Convnio FUNASA/UNl-Tef, DSEI Mdio Solimes, janeiro-junho de 2001. O relatrio foi elaborado por tcnicos da Diviso de Vigilncia Epidemiolgica da Coordenao Regional da F U N A S A Amazonas. F o n t e : Quadros de A c o m p a n h a m e n t o do Plano Anual de Trabalho PAT 2001, da C o o r d e n a o Regional do Amazonas. Dados referentes atuao dos D S E I Mdio Solimes, Rio Negro, Mdio Purs, Javari, Alto Solimes.
9
reconhecidas c o m o capazes de viabilizar comparaes entre diferentes realidades. Portanto, no deveriam ser pura e simplesmente ignoradas por dirigentes e executores de aes bsicas de sade. Dentre os entrevistados encontramos algumas pessoas responsveis pelo fornecimento das informaes contidas no Relatrio Plano Anual de Trabalho, de Acompanhamento do
que alegaram no ter recebido treinamento para o ma-
nejo adequado do instrumento, adotado pela Coordenao Regional para avaliar seu desempenho anual. Tal explicao, porm, no parece capaz de explicar o registro de metas to vagas, c o m o a proposta de reduo de 5 0 % da incidncia de doenas endmicas, ou aquelas baseadas e m percentuais ou nmeros absolutos de casos, sem especificao de grupos etrios a serem atingidos, tal como exigido no Programa de Imunizao, ou ainda o no uso de indicadores largamente conhecidos c o m o o IPA (ndice parasitrio anual), usado no controle da malria. E m relao malria cabe ressalvar a existncia de um sistema de registro paralelo, o S I S M A L , manejado pela FUNASA, que tem fornecido dados epidemiologicamente adequados sobre a situao da endemia no subsistema de sade indgena. E m contrapartida, apesar da existncia de informaes acumuladas desde 1992 sobre a situao vacinai das populaes indgenas no Amazonas, no encontramos o uso delas pelas equipes dos D S E I s . A reproduo de uma pgina do Relatrio no Anual de Trabalho de Acompanhamento do Pla-
para 2001 permite observar que o instrumento prev um onde deveriam ser descritas as situaes epidemiol
campo intitulado Situao,
gicas e operacionais das aes programticas em pauta (Figura 1). No apenas nesse caso, mas t a m b m e m todo o relatrio, esses campos foram preenchidos com descries vagas de atividades realizadas, no havendo referncia s metas programadas, n e m caracterizao de problemas e necessidades de sade ou a uma avaliao de aes implementadas ao longo do ano. Por meio do mesmo exemplo possvel questionar ainda sobre a previso/programao das etapas de implantao do programa de doenas crnico-degenerativas, que no so congruentes c o m as aes previstas pelo M S . Alis, a ausncia de dados torna impossvel saber se esse tipo de agravo tem relevncia epidemiolgica, capaz de defini-lo c o m o uma prioridade a ser contemplada no plano distrital. No existem dados sistemticos sobre os nveis de satisfao dos usurios indgenas, mas a observao participante em reunies de conselhos de sade e em fruns e reunies de controle social promovido pela F U N A S A e pelas entidades do movimento indgena mostra que as lideranas das entidades etnopolticas
Figura 1
R e p r o d u o d e u m a p g i n a d o R e l a t r i o d e A c o m p a n h a m e n t o d o Plano 2001 / C o o r d e n a o R e g i o n a l d o A m a z o n a s .
Anual
de Trabalho
para
C o m i t Regional de P l a n e j a m e n t o C O R E P L A N Q u a d r o de A c o m p a n h a m e n t o do Plano Anual de Trabalho PAT/2001.
F o n t e : Relatrio
de Acompanhamento
2001
do Plano
Anual
de Trabalho,
p. 4 0 ,
C o o r d e n a o Regional do A m a z o n a s / F U N A S A .
demonstraram, ao longo de 2002 e 2 0 0 1 , um alto grau de satisfao com a poltica de distritalizao . Tal satisfao decorre principalmente da participao das organizaes indgenas c o m o executoras de uma poltica pblica destinada aos seus representados, e da alocao de recursos materiais que concretizam a implantao dos distritos sanitrios na forma de equipamentos, c o m o barcos, motores, rede de radiofonia, medicamentos e pagamento regular de salrios aos agentes de sade. Contudo, a observao de reunies de conselhos locais e distritais realizadas ao longo de 2 0 0 2 permitiu ouvir uma espiral crescente de reclamaes, feitas por comunitrios e conselheiros locais de sade, incomodados com a freqente interrupo e/ou descumprimento das atividades previstas nos planos distritais.
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COMENTRIOS FINAIS
Os dados apresentados neste captulo so eloqentes por si prprios, cabendonos apenas sintetizar algumas das questes mais candentes do tema tratado. A primeira delas refere-se constatao de que o processo de distritalizao viabilizou uma real extenso de cobertura da ateno sade da populao indgena aldeada, tendo registrado um significativo incremento na alocao de recursos humanos e materiais, que representam pelo menos no caso do Amazonas um montante proporcionalmente superior quele disponvel nos outros nveis de referncia do S U S . A incorporao da sade indgena pelo M S constituiu um importante passo para a integrao das iniciativas sanitrias destinadas a essas sociedades, e para o avano da poltica nacional de sade com suas propostas de universalizao, eqidade, participao, democratizao e controle social, superando o modelo campanhista praticado pela FUNAI. Viabilizou tambm a chamada das organizaes indgenas para exercer uma parceria c o m as instituies governamentais, inaugurando um protagonismo at ento desconhecido na poltica indigenista brasileira. Entretanto, o modelo demonstra um alto grau de centralizao de poder de deciso e de controle dos recursos, exemplificado pela peregrinao peridica das convenentes ao nvel central da F U N A S A em Braslia, onde so efetuadas as negociaes anuais de cada convnio. A centralizao contribui para um insuficiente a c o m p a n h a m e n t o t c n i c o das aes terceirizadas, algo que se faz bastante necessrio face verificada inexperincia das O N G s convenentes com temas e programas da rea da sade pblica.
A p s q u a s e q u a t r o a n o s de d i s t r i t a l i z a o , o s i s t e m a de i n f o r m a e s s o b r e s a d e i n d g e n a p e r m a n e c e o p e r a n d o a p e n a s c o m u m m d u l o de d e m o g r a f i a e n o v e m p r o d u z i n d o i n f o r m a e s e p i d e m i o l g i e a s e o p e r a c i o n a i s c a p a z e s de s u b s i d i a r as p r o g r a m a e s . V a l e ressaltar q u e n e m m e s m o os d a d o s d e m o g r f i c o s esto d i s p o n i b i l i z a d o s e a c e s s v e i s a o s i n t e r e s s a d o s . A a l i m e n t a o m a n u a l d o registro d e agravos, a l i a d a r e m e s s a de d a d o s e p i d e m i o l g i c o s d i r e t o para B r a s l i a , s e m a p a s s a g e m p e l a i n s t n c i a r e g i o n a l , r e t a r d a o u m e s m o i m p e d e o u s o da inf o r m a o n o s e s p a o s l o c a i s d e a t u a o . T a i s t r m i t e s r e d u z e m a j p o u c a part i c i p a o das c o o r d e n a e s r e g i o n a i s da F U N A S A na p r o g r a m a o e a v a l i a o das a e s p a c t u a d a s . O a t r a s o o u d e s c u m p r i m e n t o das o b r i g a e s d e e n v i o d e i n f o r m a e s p e l a s c o n v e n e n t e s d i f i c u l t a o a c o m p a n h a m e n t o t c n i c o das a e s , s o b r e c a r r e gando a g e r n c i a t c n i c a de Braslia c o m p r o b l e m a s oriundos de D S F I s de todo B r a s i l . Por o u t r o l a d o , a m o - d e - o b r a das c o o r d e n a e s r e g i o n a i s p e r m a n e c e su b u t i l i z a d a , s e m u m e n v o l v i m e n t o efetivo n o g e r e n c i a m e n t o r e g u l a r das a e s distritais. C a b e ressaltar q u e a m u l t i p l i c i d a d e atual de i n s t r u m e n t o s de c o l e t a de d a d o s , n o raro c o n t r a d i t r i o s , s o b r e c a r r e g a os g e r e n t e s distritais e e n t i d a d e s c o n veniadas, e n c a r r e g a d o s de p r o d u z i r diversos relatrios repetitivos q u e n o v m e n c o n t r a n d o a p l i c a o prtica no sistema. A informao disponvel no permite q u e se t e n h a i d i a d o i m p a c t o e e f e t i v i d a d e das a t i v i d a d e s d e s e n v o l v i d a s , o u da a d e q u a o o u i n a d e q u a o da r e l a o c u s t o - b e n e f c i o , pois os d a d o s e x p r e s s a m m a i s os p r o b l e m a s e d i s t o r e s a t u a i s d o s u b s i s t e m a d e s a d e i n d g e n a d o q u e a s i t u a o sanitria da p o p u l a o a l c a n a d a p e l o s D S E I s . A p e s a r da e x p l i c i t a d a p r i o r i d a d e d e a e s p r o g r a m t i c a s , v o l t a d a s para a p r e v e n o d e agravos e p r o m o o s a d e , a a n l i s e d o c u m e n t a l e os d e p o i m e n tos dos e n t r e v i s t a d o s c o m p r o v a m q u e os D S F I s n o l o g r a r a m s u p e r a r a p r e s s o
1 1
1 0
A esse respeito, pode-se consultar os relatrios do encontro Macrorrcgional Preparat-
rio para a III C o n f e r n c i a Nacional de S a d e , o relatrio do e n c o n t r o de avaliao dos D SI'lis organizado pela C O I A B e o texto de C a m e l o & Sampaio ( 2 0 0 1 ) .
1 1
Da mesma forma, foi possvel observar a insatisfao dos dirigentes dos sistemas muni-
cipais de sade que servem de referncia para os D S K I , pelo no r e c e b i m e n t o de dados gerados pelas equipes de sade do ndio; tal fato gera um paralelismo de informaes, compromete o cumprimento de metas previstas na PPI e o registro das doenas de notificao compulsria que ocorrem no municpio, alm de fragilizar o papel do gestor municipal, responsvel legal pelas condies sanitrias do municpio.
da demanda espontnea, voltada para procedimentos curativo-individuais, resultando em uma baixa resolutividade, ilustrada pelos altos ndices de referncia para fora do sistema distrital. Percebe-se t a m b m que existe um fraco nvel de articulao e integrao com os nveis de referncia do S U S , que no Amazonas tambm apresentam graves dificuldades estruturais, c o m importante comprometimento de sua capacidade resolutiva. Igualmente no encontramos, seja nos planos distritais ou nos relatrios analisados, aes intersetoriais capazes de encaminhar ou equacionar os graves problemas de gerao de renda e de acesso aos alimentos, enfrentados pelas populaes indgenas. A presente anlise no exaustiva. Contudo, consideramos que fornece indcios que apontam para a necessidade de melhorar a qualidade do trabalho desenvolvido nos D S E I s , corrigir distores tcnico-operacionais, promover um gerenciamento mais racional dos recursos e buscar um aprimoramento dos instrumentos de pactuao c o m as terceirizadas. C o m isso, ser possvel contornar ou reduzir dificuldades inerentes ao modelo e garantir qualidade e continuidade das aes distritais de sade. A proposta da distritalizao inovadora e carrega, em si prpria, o mrito de redimensionar por intermdio de uma poltica setorial c o m o a sade as relaes do Estado brasileiro com as sociedades indgenas. Ao pactuar com as entidades etnopolticas, o M S abre um novo captulo nas relaes do Estado com a sociedade civil, invertendo uma tendncia histrica da poltica indigenista marcada por um etnocentrismo desenvolvimentista pouco sensvel s necessidades e peculiaridades das sociedades indgenas.
Agradecimentos
Os autores agradecem aos tcnicos da C o o r d e n a o Regional do Amazonas, do Departam e n t o de S a d e I n d g e n a / D E S A I da F u n d a o N a c i o n a l de S a d e e aos entrevistados das organizaes no-governamentais que atuam nos D S E I s , no apenas por terem propiciado o acesso aos dados, mas t a m b m pelas estimulantes discusses que viabilizaram as anlises contidas no texto.
Referncias
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impresso nas oficinas da Imprinta Grfica e Editora Ltda., Rua Joo Romariz, 285 - Rio de Janeiro.

Epidemiologia e Saúde Dos Povos Indígenas No Brasil

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Epidemiologia e Saúde Dos Povos Indígenas No Brasil

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Epidemiologia e sade dos povos indgenas no Brasil

EPIDEMIOLOGIA POVOS INDGENAS NO BRASIL

P a u l o M a r c h i o r i Buss Vice-Presidente de Desenvolvimento Institucional, Informao e C o m u n i c a o Paulo Gadelha

Carlos . A. Coimbra Jr. Ricardo Ventura Santos Ana Lcia Escobar

EPIDEMIOLOGIA POVOS INDGENAS NO BRASIL

C o p y r i g h t 2 0 0 5 dos autores Todos os direitos desta e d i o reservados F u n d a o O s w a l d o C r u z / Editora

e x e c u t a d o pelo C e n t r o de Estudos e m S a d e do ndio de Rondnia - C E S I R ( c o n v n i o Universidade de R o n d n i a / Escola N a c i o n a l de S a d e Federal

Catalogao na fonte Centro de I n f o r m a o Cientfica e T e c n o l g i c a Biblioteca L i n c o l n de Freitas F i l h o

1. ndios S u l - A m e r i c a n o s . 2. Perfis E p i d e m i o l g i c o s 3. S a d e . I. Santos. R i c a r d o Ventura ( o r g ) . II. E s c o b a r . Ana L c i a .

Juberty Antonio de Souza

Ana Felisa Hurtado Guerrero

Luiz Carlos Brando

Ana Lcia Escobar (organizadora)

Maria Clara V. Weiss

Carlos E . A. Coimbra Jr. (organizador)

Maria de Lourdes Drachler

Dulce Lopes Barboza Ribas

Maurcio Soares Leite Eliana E . Diehl

Regina M. de Carvalho Erthal Evelyne Marie Therese Mainbourg

Ricardo Ventura Santos (organizador) Inajara Rodrigues

Silvia Angela Gugelmin

Jos Camilo Hurtado Guerrero

Sonia Tucunduva Philippi

CENRIOS TENDNCIAS DA SADE DA EPIDEMIOLOGIA DOS POVOS INDGENAS NO BRASIL

SADE BUCAL DOS POVOS INDGENAS NO BRASIL: PANORAMA ATUAL PERSPECTIVAS

CONDIO NUTRICIONAL DE UM GRUPO DE IDOSOS INDGENAS NO DISTRITO SANITRIO LESTE DE RORAIMA

O G T Sade Indgena da A B R A S C O integrado pelos seguintes m e m b r o s , em ordem

L o c a l i z a o dos Distritos Sanitrios E s p e c i a i s Indgenas ( D S E I s )

13. D S K I do Vale do Javari 14. D S K I d e Kavap 15 D S K I de Kavap PA MT

Fonte: F u n d a o Nacional de Sade

CENRIOS TENDNCIAS DA SADE DA EPIDEMIOLOGIA DOS POVOS INDGENAS NO BRASIL

ciais, gerados mentais prestado

pela FUNASA religiosas

no-governa especiais, precrios, e tm os da-

que, por meio de projetos Embora

servio de ateno indicam,

sade dos povos indgenas.

taxas de morbidade na populao sem causas

mortalidade geral. confir-

reverso histrica que os ndios,

que esta uma realidade cios de que as populaes dcadas, surpreendendo

e permanente... sobreviventes alarmantes...

Mas o fato que h fortes vm crescendo de tempos nas ltimas atrs".

3,5% ao ano, muito mais do que a mdia brasileira em

de 1996 a 2000 para a populao

tes de contagem entendem

via de regra social

no dominam espacial e sazonal

nem a dinmica informaes

des indgenas, para mais

C o i m b r a )r. & S a n t o s ( 2 0 0 0 ) c h a m a m a a t e n o para as i m p l i c a e s d o q u e d e n o m i n a m u m a "danosa invisibilidade demogrfica e epidemiolgico". Es-

As categorias de "cor ou raa" adotadas pelo I B G K so as seguintes: branco, preto, ama-

Para alm dos fatores explicativos desse c r e s c i m e n t o , o trabalho de Pereira et al. ( 2 0 0 2 ) ,

N m e r o d e pessoas q u e se a u t o c l a s s i f i c a r a m c o m o "indgenas", s e g u n d o os c e n s o s de 1 9 9 1 e 2 0 0 0 , por macrorregies geogrficas.

Fonte: I B G E (http://www.sidra.ibge.gov.br, acessado e m 2 0 de m a i o de 2 0 0 3 ) .

Ver t a m b m o conjunto de estudos de casos includo no volume organizado por Adams

Estatsticas de m o r t a l i d a d e , n a t a l i d a d e e f e c u n d i d a d e r e p o r t a d a s e m a l g u n s e s t u d o s d e m o g r f i c o s s o b r e os povos i n d g e n a s n o Brasil.

M e l c h i o r et al. ( 2 0 0 2 ) analisaram a mortalidade indgena no norte do Paran. No tocan-

SUBSISTNCIA, SUSTENTABILIDADE ALIMENTAR

Dois estudos recentes baseiam-se e m dados demogrficos coletados ao longo de pero-

sobre Sade e Nutrio e Sade

( P N D S ) , em 1 9 9 6 no incluram as populaes indge-

* Faixa etria c o n f o r m e indicada pelos autores.