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Relato de Caso Cintilografia ssea aps o Uso de Pamidronato Artigo submetido em 9/7/09; aceito para publicao em 28/12/09

Alterao da Biodistribuio do MDP-99mTc na Cintilografia ssea aps o Uso de Pamidronato: Relato de Caso

MDP-99mTc Biodistribution Alteration on a Bone Scan after Pamidronate Therapy: Case Report Alteracin de la Biodistribucin del MDP-99mTc en la Cintilografa sea tras el Uso de Pamidronato: Informe de un Caso

Maria Eduarda Mello1, Rodrigo de Carvalho Flamini1, Sumara Lacerda1, Marcelo Mamede1,2

Resumo O pamidronato dissdico, bifosfonato utilizado no tratamento de diversas condies, como hipercalcemia oncognica, osteoporose e Doena de Paget, pode alterar a biodistribuio do MDP-99mTc na cintilograa ssea. Relata-se um caso de importante reduo da xao ssea e aumento da captao em partes moles e pulmes em paciente neoplsico com metstases sseas e hipercalcemia oncognica tratado recentemente com pamidronato intravenoso. O provvel mecanismo responsvel pela alterao descrita seria a competio do MDP pelo mesmo stio de ligao do pamidronato nos cristais de hidroxiapatita. J o acmulo do radiotraador nos pulmes pode ser atribudo provvel formao de microcalcicaes decorrente da hipercalcemia apresentada pelo paciente. Vale ressaltar, portanto, a importncia do conhecimento dessas possveis alteraes pelos especialistas em medicina nuclear, a m de se evitar erros diagnsticos. Palavras-chave: Cintilograa; Difosfonatos; Hipercalcemia; Osteoporose; Ostete Deformante; Fixao de Fratura

M.D. Servio de Medicina Nuclear, Instituto Nacional de Cncer (INCA), Rio de Janeiro (RJ), Brasil. M.D., PhD. Coordenao de Pesquisa Clnica e Incorporao Tecnolgica, INCA, Rio de Janeiro (RJ), Brasil. Endereo para correspondncia: Marcelo Mamede. Seo de Medicina Nuclear/ INCA. Praa da Cruz Vermelha, 23/ 3 andar Centro Rio de Janeiro (RJ), Brasil. CEP: 20230-130. E-mail: mamede@inca.gov.br
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Mello ME, Flamini RC, Lacerda S, Mamede M

INTRODUO
A cintilograa ssea (CO) com metilenodifosfonato marcado com tecncio-99m (MDP -99m Tc) uma ferramenta diagnstica complementar bastante sensvel e custo-efetiva, tanto na avaliao do comprometimento sseo metasttico de algumas neoplasias como de tumores sseos primrios e doenas sseas benignas1. Alguns frmacos podem alterar a biodistribuio do MDP-99mTc, produzindo imagens de difcil interpretao. Entre eles, encontram-se os bifosfonatos, utilizados no tratamento de osteoporose2, Doena de Paget3, dores sseas e hipercalcemia oncognica4. Os bifosfonatos so anlogos do pirofosfato e xam-se ao osso atravs da adsoro aos cristais de hidroxiapatita, particularmente nas reas que apresentam aumento da funo osteoclstica, reduzindo a reabsoro ssea3. A interferncia do bifosfonato etidronato dissdico (EHDP) na biodistribuio do MDP-99mTc na CO foi primeiramente demonstrada em ratos por Watt e Hill5. Anos aps, esse achado foi descrito em pacientes tratados com EHDP oral ou venoso, comprovando o j apresentado em modelos animais e sugerindo que a administrao de bifosfonatos pode prejudicar a interpretao da CO6,7. Os autores relatam um caso de alterao da biodistribuio do MDP-99mTc aps infuso venosa do bifosfonato pamidronato dissdico (Aredia).

normalizao do clcio srico, ocorrida cinco dias aps. Quarenta e cinco dias depois, foi realizada nova CO que mostrou aumento da xao do MDP-99mTc no esqueleto (Figura 1B), reforando a hiptese de que a alterao da biodistribuio do radiofrmaco no primeiro estudo deve ter ocorrido devido infuso intravenosa recente de pamidronato. Apesar do aumento signicativo da xao ssea, persistiu o acmulo difuso do MDP-99mTc nos pulmes, embora menos intenso. Nessa ocasio, o paciente apresentava clcio srico de 8,9 mg/dl e sinais clnicos e exames complementares conrmando o diagnstico de insucincia renal, alm de radiograa do trax realizada no leito sem alteraes pulmonares signicativas (Figura 2).

RELATO DE CASO
Paciente de 13 anos, sexo masculino, com queixa de massa testicular direita, dores sseas e paraplegia, foi internado para investigao, sendo diagnosticado rabdomiossarcoma paratesticular com metstases sseas disseminadas na coluna toracolombar, causando compresso medular. Durante a internao, apresentou clcio srico de 15,5 mg/dl (normal de 8,4 a 10,2 mg/dl) e clcio urinrio de 512 mg/24h (normal de 100 a 300 mg/24h), sendo instituda terapia com pamidronato intravenoso na dose de 30 mg em infuso contnua durante 6 horas. Menos de 24 horas aps, foi encaminhado para realizao de CO para pesquisa de outros stios sseos metastticos (Figura 1A). A CO revelou acentuada e inesperada diminuio difusa da xao do radiotraador no esqueleto, com importante aumento da captao em partes moles e pulmes. No houve captao anormal na tireoide ou no estmago, reduzindo-se a possibilidade de tratar-se de baixa ecincia de marcao do kit de MDP. Alm disso, as outras cintilograas realizadas com o mesmo kit apresentaram biodistribuio preservada. Foi institudo tratamento paliativo, incluindo radioterapia da coluna vertebral, quimioterapia e administrao de pamidronato a cada 24 horas, at a
Figura 1. Cintilografias sseas de corpo inteiro nas projees anterior e posterior realizadas 3 horas aps a administrao intravenosa de 925 MBq de MDP-99mTc
Nota 1A: Estudo realizado menos de 24 horas aps a administrao intravenosa de pamidronato revela diminuio signicativa da xao do radiofrmaco no esqueleto e aumento da captao em partes moles, principalmente em pulmes, alm do acmulo siolgico no trato urinrio Nota 1B: Estudo realizado 45 dias aps a suspenso do bifosfonato demonstra normalizao da xao ssea e persistncia, porm em menor intensidade, da captao difusa em pulmes

Figura 2. Radiografia do trax na incidncia anteroposterior realizada no leito demonstra parnquima pulmonar sem evidncia de leses ativas

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Cintilografia ssea aps o Uso de Pamidronato

DISCUSSO
O pamidronato um potente inibidor da reabsoro ssea, reduzindo nmero e funo dos osteoclastos. Devido s caractersticas descritas, utilizado principalmente no tratamento de hipercalcemia, Doena de Paget e osteoporose. um composto bifosfonato com estrutura qumica similar ao MDP. Ambos possuem uma ligao de fsforo-carbono-fsforo que os tornam enzimaticamente estveis, permitindo a interao com os cristais de hidroxiapatita. Modelos animais5 e humanos6,7 j demonstraram que a administrao aguda do EHDP, composto pertencente mesma classe do pamidronato, interfere com a distribuio do MDP na CO. O efeito relatado a diminuio signicativa da captao ssea em relao encontrada em partes moles, evidenciada por uma reduo importante da relao alvo/radiao de fundo, prejudicando a visualizao ssea adequada. O presente relato descreve achados similares aps a administrao intravenosa de pamidronato e melhora do padro cintilogrco aps a suspenso da medicao, sugerindo que a utilizao do bifosfonato alterou a biodistribuio do MDP, provavelmente por diminuio do metabolismo e competio pelos stios de ligao nos ossos, saturados pelo pamidronato. O tempo ideal para realizao de CO aps a suspenso do bifosfonato ainda no conhecido, embora tenha sido relatado distribuio normal do MDP 15 dias aps a administrao de dose nica de EHDP, sugerindo que duas semanas seria tempo suciente para realizao de CO, sem que houvesse interferncia do bifosfonato6. Vale salientar, ainda, a persistncia do acmulo do radiotraador nos pulmes na segunda CO realizada. Pode-se explicar tal fenmeno pela hipercalcemia, associada insucincia renal, que pode alterar o equilbrio cido-bsico, tornando os sais de clcio mais solveis e facilitando a formao de microcalcicaes pulmonares8, sendo a captao de MDP nos pulmes na CO um mtodo mais sensvel que a radiograa simples para esse diagnstico9.

CONCLUSO
O relato de caso apresentado ressalta, portanto, a importncia do conhecimento da terapia empregada ao paciente antes da realizao da CO, a m de se identicar possveis interaes medicamentosas que possam causar alteraes na biodistribuio do radiotraador, evitando, consequentemente, erros diagnsticos. Declarao de Conito de Interesses: Nada a Declarar

REFERNCIAS
1. Light TR. Clinical applications of musculoskeletal nuclear medicine. In: Henkin RE, Bova D, Dillehay G, editors. Nuclear Medicine. 2nd ed. Philadelphia: Mosby Elsevier; 2006. p.1108-9. 2. Miller RG, Chretien KC, Meoni LA, Liu YP, Klag MJ, Levine MA. Comparison of intravenous pamidronate to standard therapy for osteoporosis. J Clin Rheumatol 2005;11:2-7. 3. Silverman SL. Paget disease of bone therapeutic options. J Clin Rheumatol 2008;14:299-305. 4. Lipton A. Treatment of bone metastases and bone pain with biphosphonates. Support Cancer Ther 2007;4:92-100. 5. Watt I, Hill P. Effects of acute administration of ethane hydroxydiphosphonate (EHDP) on skeletal scintigraphy with technetium-99m methylene diphosphonic acid (Tc-MDP) in the rat. Br J Radiol 1981;54:592-6. 6. Sandler ED, Parisi MT, Hattner RS. Duration of etidronate effect demonstrated by serial bone scintigraphy. J Nucl Med 1991;32:1782-4. 7. Hommeyer SH, Varney DM, Eary JF. Skeletal nonvisualization in a bone scan secondary to intravenous etidronate therapy. J Nucl Med 1992;33:748-50. 8. Esser JP, Oei HY, Kwekkeboom DJ, Krenning EP. Diffuse lung and stomach uptake of Tc-99m Oxidronate (HDP). Clin Nucl Med 2003;28:845-6. 9. Rosenthal DI, Chandler HL, Azizi F, Schneider PB. Uptake of bone imaging agents by diffuse pulmonary metastatic calcication. Am J Roentgenol 1977;129:871-4.

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Mello ME, Flamini RC, Lacerda S, Mamede M

Abstract Disodium pamidronate therapy is often instituted for the treatment of various conditions, such as oncogenic hypercalcemia, osteoporosis and Pagets disease, and could interfere in the biodistribution of MDP-99mTc on bone scan. The authors report a case of important decrease of bone uptake and increase of soft tissues and lungs uptake in a neoplastic patient presenting oncogenic hypercalcemia, who had just been treated with intravenous pamidronate. The more likely mechanism to be responsible for these alterations is the competition of MDP for the same binding site as the pamidronate in hydroxiapatite crystals. Increased lung uptake probably resulted from microcalcications caused by hypercalcemia presented by the patient. Nuclear medicine physicians should, therefore, be aware of this potential pitfall in order to avoid misdiagnosis. Key words: Radionuclide Imaging; Diphosphonates; Hypercalcemia; Osteoporosis; Osteitis Deformans; Fracture Fixation Resumen El pamidronato disdico, bifosfonato utilizado en el tratamiento de varias condiciones, como la hipercalcemia oncognica, la osteoporosis y la enfermedad de Paget, puede alterar la biodistribucin del MDP-99mTc en la cintolografa sea. Se relata un caso de una importante reduccin de jacin sea y aumento de la captacin en partes blandas y pulmones, en paciente neoplsico con metstasis seas e hipercalcemia oncognica tratados recientemente con pamidronato intravenoso. El probable mecanismo responsable por la alteracin descrita sera la competencia del MDP para el mismo sitio de unin del pamidronato en los cristales de hidroxiapatita. Entretanto, la acumulacin del radiotrazador en los pulmones puede atribuirse a la probable formacin de microcalcicaciones, como consecuencia de la hipercalcemia manifestada por el paciente. Por lo tanto, vale resaltar la importancia del conocimiento de esas posibles alteraciones por los especialistas en medicina nuclear, a n de evitar errores diagnsticos. Palabras clave: Cintigrafa; Difosfonatos; Hipercalcemia; Osteoporosis; Ostetis Deformante; Fijacin de Fractura

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