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JUNIO 16, 2006

DAVID H. MAISTER
SHAUNA DOYLE
ROCCO PIGNERI

University Health Services: Clnica de Pronto


Atendimento
Kathryn Angell olhava pela janela do seu escritrio no Holyoke Center em julho de 1980, sem
prestar ateno ao intenso movimento na Rua Mount Auburn. Em julho de 1979, logo depois de
receber seu ttulo de mestrado em gesto e poltica de sade da Harvard School of Public Health,
Angell foi contratada como diretora assistente do ambulatrio do Servio de Sade da Harvard
University. Um objetivo principal da sua nova posio era reorganizar a Clnica de Pronto
Atendimento o tema da tese de Angell.
Angell era o chefe administrativo da clnica, responsvel pelo seu funcionamento dirio, pela
organizao dos servios mdicos e de suporte, e pelo planejamento geral. Ela foi encarregada da
melhoria da prestao do servio mdico atravs de uma melhor coordenao de servios e
implantao de novos programas. Logo depois de assumir suas obrigaes, Angell implementou um
sistema de triagem na Clnica de Pronto Atendimento, onde pacientes que chegavam eram checados
por um coordenador de triagem para determinar se eles deveriam ser tratados por uma enfermeira
padro ou por um mdico. Um ano depois, Angell estava pronta para avaliar o desempenho da
clnica.

University Health Services


O University Health Services (UHS) oferecia cuidados mdicos para estudantes, funcionrios,
professores da Harvard University e seus dependentes que escolhiam planos de sade que incluam
os servios da UHS. Como o sistema era pr-pago para mais de 90% dos usurios potenciais, a UHS
operava principalmente como uma organizao de manuteno de sade.
Os servios mdicos oferecidos incluam instalaes de cirurgia e emergncia 24 horas, uma
enfermaria para internados, quatro clnicas (incluindo o Pronto Atendimento e trs clinicas de
tratamento ligados a escolas profissionais especficas de Harvard), servios de tratamento mental,
instalaes de laboratrio e raio-X, e uma variedade de outros servios especializados. Pacientes
podiam escolher um mdico pessoal, que atendia atravs de agendamento no consultrio do mdico
________________________________________________________________________________________________________________
Caso LACC # 611-P08 a verso traduzida para Portugus do caso # 681-061 da HBS. Os casos da HBS so desenvolvidos somente como base
para discusses em classe. Casos no devem servir como aprovao, fonte primria de dados ou informao, ou como ilustrao de um
gerenciamento eficaz ou ineficaz.
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e encaminhava, se necessrio, o paciente para um especialista. As clnicas tratavam doenas agudas e


emergncias.
A UHS tinha oramento de aproximadamente USD 10 milhes para cobrir todas as despesas de
tratamento de sade para o ano fiscal de 1979-1980 (Figura 1). Do total, a Clnica de Pronto
Atendimento respondia por aproximadamente 20%, incluindo sua fatia de trabalho profissional e
administrativo e atendimento, custos fixos, e suprimentos. Os salrios dos mdicos variavam entre
USD 35.000 e USD 55.000. As enfermeiras recebiam de USD 16.000 a USD 26.000, dependendo da
experincia. A UHS incorria em custos adicionais de 18,5% do salrio em benefcios para mdicos e
enfermeiras.
Os mdicos trabalhavam 40 horas por semana, 46 semanas por ano. Das 40 horas,
aproximadamente 12 eram feitas na Clnica de Pronto Atendimento, 16 no atendimento de pacientes
agendados no consultrio do mdico, 5 em trabalho na enfermaria do UHS, e 7 em tarefas
administrativas e outras. Por um precedente bem estabelecido, todos os mdicos de atendimento da
UHS (clnicos gerais) precisavam dedicar tempo de trabalho na Clnica de Pronto Atendimento.
Mdicos que trabalhavam em tempo parcial normalmente tinham uma proporo de seus tempos
alocados para a clnica. Estavam includos no tempo das consultas (que eram normalmente
agendadas pela secretria do mdico em intervalos de meia-hora) dois perodos de meia-hora por
semana conhecidos como tempo de reserva. Eram perodos nos quais o mdico podia pedir aos
pacientes para irem ao seu consultrio, talvez para checar o progresso do tratamento; somente o
mdico podia agendar consultas para o tempo de reserva. O mdico podia, s vezes, ver at quatro
pacientes em uma meia-hora do tempo de reserva. A maioria dos mdicos preferia ver pacientes em
seus consultrios durante o tempo de trabalho deles do que na Clnica de Pronto Atendimento, em
parte por causa do ritmo frentico da Clnica de Pronto Atendimento, mas tambm porque eles
preferiam tratar pacientes que lhes eram familiares.

A Clnica de Pronto Atendimento


A Clnica de Pronto Atendimento do Holyoke Center oferecia o tratamento ambulatorial mais
completo das quatro clnicas de pronto atendimento da UHS. Os pacientes com problemas mdicos
agudos ou de cirurgia eram atendidos em ordem de chegada de segunda-feira a sexta-feira, das 8:00
s 17:30. A clnica tambm ficava aberta aos sbados das 8:00 s 12:45. Emergncias (que eram
poucas) eram, logicamente, tratadas imediatamente. A clnica tinha 12 salas de tratamento, quatro
para enfermeiras e oito para mdicos. Porm, trs das salas de mdicos eram permanentemente
designadas para mdicos como seus consultrios da UHS, e ficavam disponveis para uso da Clnica
de Pronto Atendimento somente quando estes mdicos estavam trabalhando na clnica.
Em 1979, mais de 37.400 pacientes visitaram a Clnica de Pronto Atendimento para tratamento de
problemas desde resfriados, nuseas, e doenas respiratrias a apendicites agudas e dores no peito.
Dos pacientes que visitavam a clnica, 67% eram estudantes, 23% eram funcionrios, e 10% eram
dependentes e clientes do seguro de sade Medex e Medicare. Um estudo da UHS em 1980 durante
um perodo de trs semanas mostrou que em mdia 143 pacientes eram atendidos por dia (Figuras 2
e 3).
As equipes da Clnica de Pronto Atendimento eram montadas com base em experincias
anteriores com perodos de pico de visitas de pacientes, que tipicamente ocorriam entre 10:00 e 16:00
(Figura 4). No havia critrio para definir os nveis de pessoal; pequenos ajustes eram feitos a cada
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ano para aumentar a cobertura em perodos cheios. Kathryn Angell agendava 22 mdicos para
horrios especficos na semana, normalmente em blocos de trs a quatro horas. Por causa das pessoas
em tempo parcial, das tarefas administrativas, e de outros fatores, havia em mdia somente 150
mdicos-hora disponveis por semana para a Clnica de Pronto Atendimento. A Clnica tinha tambm
duas enfermeiras padro e 11 enfermeiras clnicas certificadas (enfermeiras registradas com
treinamento mdico adicional que podiam tratar pequenas doenas sem consultar um mdico).
Algumas enfermeiras clnicas certificadas tambm tratavam pacientes por agendamento. Enfermeiras
e enfermeiras clnicas certificadas trabalhavam oito horas, incluindo uma hora para almoo.
Enfermeiras clnicas certificadas compunham o pronto-socorro da UHS noite e aos finais de
semana; elas tambm realizavam uma variedade de tarefas semi-administrativas, tais como receber
resultados de testes por telefone. Aproximadamente 45% das horas das enfermeiras clnicas
certificadas estavam disponveis para tratar pacientes na Clnica de Pronto Atendimento.

Organizao Pre-Triagem
Antes do sistema de triagem, um paciente tpico da Clnica de Pronto Atendimento fornecia
informaes de identificao em uma folha seqencialmente numerada no balco de atendimento,
depois se dirigia sala de espera.
A seguir a recepcionista solicitava o registro do paciente ao Departamento de Registros Mdicos;
resgat-lo e envi-lo para a clnica levava oito ou nove minutos. A recepcionista ento trazia o
registro para o balco mdico, onde um atendente o checava para assegurar que todos os relatrios
laboratoriais recentes estavam presentes e que o endereo e telefone eram atuais. Quando a checagem
terminava, em cerca de 5 minutos, o atendente colocava o registro e a folha numerada em uma pilha
ordenada de acordo com a chegada de pacientes. Quando um registro de paciente chegava ao topo da
pilha, ele ou ela era atendido pela primeira enfermeira disponvel. Se o problema fosse menor, a
enfermeira fornecia o tratamento necessrio. Se o paciente ainda precisasse ver um mdico depois de
10 minutos de diagnstico com a enfermeira, ele ou ela retornava para a sala de espera e a
enfermeira colocava o registro mdico na pilha para mdicos, novamente de acordo com a ordem de
chegada. O paciente era ento atendido pelo primeiro mdico disponvel.
A insatisfao com a Clnica de Pronto Atendimento era geral. A principal reclamao era o tempo
de espera entre a chegada e o atendimento. Este perodo era de 23 minutos em mdia, mas at 22% de
todos os pacientes tinham de esperar mais de 35 minutos para seu primeiro contato com uma
enfermeira. Um estudo da clnica de novembro de 1978 descobriu que pacientes que solicitavam
mdicos especficos na chegada esperavam em mdia 40 minutos antes de serem atendidos pela
pessoa desejada (estes pacientes no eram atendidos primeiro por uma enfermeira); este grupo
representava aproximadamente 19% de todos os pacientes. Se uma enfermeira tivesse de encaminhar
um paciente para um mdico, em mdia 10 minutos se passavam entre o final da visita da enfermeira
e o atendimento com o mdico. Alguns pacientes reclamavam que o tamanho de suas esperas no era
relacionado natureza da visita (tal como uma espera de 55 minutos para uma renovao de
prescrio). Outros pacientes evitavam visitas clnica por causa da fila de espera. Pacientes viam a
Clnica de Pronto Atendimento como fria, ineficiente, e impessoal.
Membros do corpo administrativo e do corpo mdico da UHS tambm achavam que a clnica
poderia funcionar melhor. Sholem Postel, MD, diretor e chefe de servios profissionais (mdicos e
enfermeiras) da UHS, comentou sobre os problemas do sistema de pr-triagem:

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Todas as enfermeiras ficavam envolvidas em atender todos os pacientes inicialmente. Isto


criava um gargalo, pois cada enfermeira decidia independentemente a extenso do tratamento
de um paciente e provinha o mximo possvel de cuidados antes de, se necessrio, colocar o
paciente na sala de espera para ser atendido por um mdico. Isto levava a inconsistncias e
muita variao no tratamento, dados os diferentes nveis de experincia entre as enfermeiras.
Alm disso, apesar das enfermeiras atenderem todos os pacientes que no solicitavam um
mdico especfico, elas tratavam somente 40% de todos os pacientes de maneira definitiva. O
resultado: esforos duplicados (tempo, dvidas, e exames) para aqueles pacientes que eram
subseqentemente encaminhados a um mdico.

O Sistema de Triagem
Um sistema de triagem foi introduzido em setembro de 1979 para superar estes problemas. O
sistema foi definido como avaliao preliminar e encaminhamento de pacientes para o profissional
de sade adequado, baseado em decises sobre a natureza dos problemas dos pacientes e o
conhecimento das prioridades e competncias dos profissionais disponveis. (Figura 5 compara os
tempos totais de processamento nos sistemas pr-triagem e triagem. A Figura 6 mostra o percentual
de pacientes tratados pelos vrios profissionais do sistema.)
Sob o sistema de triagem, o paciente que chegava preenchia o formulrio Ambulatory Visit Form
(AVF), que pedia a razo da visita e informaes de identificao (Figura 7). Se o paciente marcasse
atendimento de emergncia, a recepcionista imediatamente notificava um mdico, enfermeira
clnica certificada ou o coordenador de triagem, que avaliava a condio do paciente. Na maioria dos
casos, entretanto, a recepcionista simplesmente revisava o AVF e resgatava o registro do paciente no
sistema de Registros Mdicos. Um atendente juntava o registro com o AVF, assegurava que todas as
informaes pessoais e testes anteriores estivessem atualizados e preenchidos corretamente no
registro, e ento colocava o registro cronologicamente em uma pilha de triagem.
Um dos dois coordenadores de triagem (enfermeiras muito experientes) chamava pelo paciente
inicialmente. O coordenador de triagem atendia brevemente o paciente em uma sala privada e ento
resumia o problema do paciente. Se o coordenador decidisse que a situao necessitava cuidado mais
imediato, ela colocava o paciente na frente de outros que esperavam para ver um mdico.
Como uma coordenadora de triagem explicou:
Minhas obrigaes so determinar a principal reclamao do paciente e encaminh-lo para
um mdico ou uma enfermeira clnica certificada. Eu levo de 3 a 4 minutos por paciente em
mdia, e eu raramente tenho de desviar disto somente quando as pessoas so incapazes de
descrever claramente seus sintomas ou quando eles superestimam a gravidade de suas
doenas. Entretanto, no h nenhuma restrio de tempo para determinar o estado de um
paciente.
O coordenador de triagem no tratava o paciente, mas determinava, de acordo com orientaes e
com sua avaliao, se o paciente precisava ver uma enfermeira clnica certificada ou um mdico na
Clnica de Pronto Atendimento, ou se o problema poderia ser mais bem tratado atravs do
agendamento ou encaminhamento para outro servio da UHS. Os pacientes eram encaminhados para
uma enfermeira clnica certificada se seus males se encaixassem em uma das 13 categorias (Figura 8).
Todos os males fora destas categorias requeriam a ateno de um mdico, a menos que a
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coordenadora de triagem sentisse que uma enfermeira clnica poderia tratar o problema. Se uma
enfermeira clnica certificada tratasse um problema que no estivesse includo nas 13 categorias,
entretanto, era solicitada uma autorizao de um mdico. Isso significava que a enfermeira tinha de
encontrar um mdico que assinasse o registro mdico. Em alguns casos, o mdico escolhia ver o
paciente ou examin-lo antes de assinar o registro mdico. Outros mdicos assinavam sem examinar.
Expandir os direcionamentos alm dos 13 males requeria, pela lei estadual, guias de tratamento
detalhado para que uma enfermeira clnica certificada pudesse tratar o paciente sem consultar um
mdico. A UHS planejou tal expanso num futuro prximo, apesar de no se saber quantos pacientes
seriam afetados.
Depois de passar pelo coordenador de triagem, o paciente retornava para a sala de espera
enquanto seu registro era colocado cronologicamente nas pilhas da enfermeira clnica certificada ou
do mdico, a menos que cuidados mais imediatos fossem absolutamente necessrios. Os mdicos
atendiam em mdia 3,1 pacientes por hora, e as enfermeiras clnicas certificadas cerca de 1,8 pacientes
por hora, apesar dos nmeros variarem bastante.
Quando o sistema de triagem foi institudo, os administradores da UHS esperavam que o tempo
de espera para ver um coordenador de triagem seria de cerca de 15 minutos e que o tempo de espera
para ver uma enfermeira clnica certificada ou um mdico seria menos de 10 minutos. Um estudo de
1980 da UHS mostrava, entretanto, que pacientes, na realidade, esperavam em mdia 19,7 minutos
para ver um coordenador e em mdia 18,6 minutos do incio do atendimento com o coordenador at
o incio do atendimento com uma enfermeira clnica certificada ou um mdico. O tempo mdio total
de espera era 37,5 minutos, incluindo o tempo de triagem (Figura 9). Angell comentou:
Quando introduzimos o sistema de triagem, achvamos que as enfermeiras clnicas
certificadas pegariam a maior parte da carga de pacientes e deixariam mais tempo por paciente
para os mdicos. Infelizmente, no funcionou desta maneira. Entre as razes pode estar o fato
que os coordenadores de triagem s vezes classificarem pacientes como MD/EC (Mdico/
Enfermeira Clnica Certificada ) para manter o andamento quando sentem que as enfermeiras
clnicas certificadas esto sobrecarregadas. A parcela de pacientes dos mdicos acaba
aumentando em situaes de sobrecarga. No queramos ter MD/EC como uma classificao e
pedimos aos coordenadores de triagem para parar de usar isso. Quando em dvida, eles
devem encaminhar o paciente para uma enfermeira clnica certificada.
Aproximadamente 5% dos pacientes atendidos por uma enfermeira clnica certificada eram
encaminhados para um mdico. Se o tratamento adicional fosse breve, o paciente permanecia na sala
da enfermeira clnica certificada at a chegada do mdico. Se fosse necessrio um tratamento mais
longo por um mdico, o paciente se juntava fila de espera do mdico, de acordo com seu nmero
AVF. Assim, qualquer outro paciente na fila do mdico que tivesse chegado antes do paciente
encaminhado seria atendido antes. Apesar dos tempos mdios de encaminhamento para um mdico
ou enfermeira clnica certificada serem os mesmos (aproximadamente 19 minutos), o tempo mdio de
espera para ver um mdico era muito maior (25,2 minutos) que o tempo mdio de espera para ver
uma enfermeira clnica certificada (6,7 minutos).
Uma razo para esta diferena de tempo pode ter sido o percentual de pacientes que pediam para
ver um mdico ou enfermeira especfica. Depois que o sistema de triagem foi institudo, esta
proporo aumentou para 24% de todos os pacientes, contra 19% anteriormente. Estes pacientes
ainda tinham de ver uma enfermeira na triagem antes, que podia tentar dissuadi-los de esperar por
um provedor especfico. Se o paciente escolhesse esperar, entretanto, ele ou ela no recebia prioridade

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sobre pacientes que tivessem chegado antes. Para quase um tero dos mdicos, mais de 40% de seus
pacientes clnicos pedia por eles (Figura 10).
Embora o tempo de espera para triagem fosse o mesmo para os pacientes que pediam um
provedor especfico e para aqueles que no pediam, o primeiro esperava em mdia 8,6 minutos mais
para ver um provedor. Mas, como comentou Mary Dineen, enfermeira clnica certificada e
supervisora:
Aparentemente permitido aos mdicos agendar consultas com seus prprios pacientes
regulares. Pacientes cujos mdicos tm agendas cheias procuram saber a agenda do mdico na
clnica e vm para a Clnica de Pronto Atendimento com horrios pr-combinados para
atendimento. Isto pode ser um mal necessrio at certo ponto, mas hoje, por exemplo, dois dos
cinco mdicos em servio esto 100% ocupados com agendamentos. Isto diminui nossos
recursos mdicos disponveis para verdadeiros pacientes clnicos e enche nossa sala de espera.
Peter Zurimskis, um mdico na Clnica de Pronto Atendimento, tambm sugeriu razes para o
mau uso da operao de pronto-atendimento:
Minha avaliao da insatisfao que nossos pacientes s vezes expressam com o sistema
que ele representa uma abordagem para cuidados ambulatoriais agudos bem diferentes do que
eles tinham anteriormente. Os pacientes, compreensivelmente, acham atraente a imagem
nostlgica do clnico geral que conhece bem seus pacientes e capaz de dar aconselhamentos e
tratamento de pequenas doenas no seu consultrio com um mnimo de atividades
burocrticas. Isto claramente impossvel numa clnica que fornece o volume e a variedade de
servios de cuidados mdicos que a UHS oferece para uma populao grande e heterognea
com uma ampla variedade de doenas, desde reclamaes relativamente pequenas at grandes
emergncias mdicas. Nosso objetivo no , e no deve ser, prover uma atmosfera que lembre
os consultrios de mdicos do interior, mas sim prover o melhor tratamento possvel para
todos os nossos pacientes, particularmente aqueles cujas necessidades mdicas sejam mais
urgentes.
Embora o novo sistema estivesse recebendo elogios, Angell sabia que ainda tinha problemas. Ela
se preocupava com a desateno a outras dimenses ao focar na mecnica do problema. Algumas
reclamaes de pacientes ainda tinham tempos de espera excessivos e faltava entendimento sobre o
sistema de triagem, ilustrado pela seguinte opinio submetida por um paciente:
Para ver um mdico para um problema bem simples (uma dor de garganta), tive de passar
por uma enfermeira de triagem (que carimbou meu formulrio e me passou adiante) e uma
enfermeira clnica certificada (que olhou, sentiu, e investigou, mas no ousou dar uma
opinio). Agora estou h 30 minutos aqui, mas nem sinal de um mdico.
Entretanto, o corpo mdico, de atendimento e de administrao da Clnica de Pronto Atendimento
sentia que o sistema de triagem foi uma melhoria, apesar da clnica ainda no ser to eficiente quanto
eles gostariam que fosse. Como o Dr. Warren Wacker., o diretor da UHS, comentou:
Neste momento, estou satisfeito com os resultados do sistema de triagem, e espero que o
sistema esteja operando muito bem no prximo ano. claro que temos de resolver alguns
problemas no meio do caminho. Por exemplo, precisamos expandir os 13 direcionamentos
para as enfermeiras clnicas certificadas e definir melhor os papis das enfermeiras clnicas
certificadas e dos mdicos dentro da Clnica de Pronto Atendimento. Outro item como

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educar os estudantes com o conceito da Clnica de Pronto Atendimento? Expectativas da


medicina tradicional no se encaixam com o conceito de pronto atendimento.

O dilema de Angell
Angell agora tinha a tarefa de analisar os dados do ano, as preocupaes levantadas por vrios
grupos associados com a clnica, e as suas prprias observaes. Quais mudanas precisavam ser
feitas, se for o caso? Os tempos de espera agora eram aceitveis? Angell sabia que o trabalho estava
em andamento para expandir as 13 orientaes das enfermeiras clnicas certificadas , mas isto seria
suficiente para resolver os problemas restantes? Ela ficava pensando em at que ponto o tempo de
espera em uma instalao de servio afetava a percepo das pessoas sobre a qualidade do servio
prestado.
Entre suas maiores preocupaes estavam as consultas do pronto atendimento. Ela comentou:
No passado, pedimos aos mdicos para no encorajar seus pacientes a serem atendidos em
consultas na Clnica de Pronto Atendimento. Entretanto, a prtica continua. Alguns dos
mdicos sentem que querem que seus pacientes somente sejam atendidos por eles. Parte disso
por razes mdicas (os mdicos desejam checar o progresso de seus pacientes) e parte uma
filosofia geral na qual o cuidado mdico envolve mais do que simplesmente um tratamento e
que relaes pessoais agregam qualidade ao servio mdico e aumentam a percepo do
paciente quanto a um bom servio. Muitos pacientes, talvez corretamente, tm a atitude de ver
o meu mdico. Fora o fato de que voc nunca consegue impor alguma coisa aos mdicos, a
UHS sempre teve a filosofia de no tentar dizer aos mdicos como praticar medicina.
Parte do problema a disponibilidade geral de horas de consulta. Todos os nossos
pacientes tm a liberdade de escolher seus prprios mdicos pessoais entre qualquer um de
nossos mdicos. Entretanto, isto freqentemente significa que alguns esto sobrecarregados.
Nosso nvel geral de pessoal na UHS definido para propiciar um mdico para 2.000 pessoas
cobertas por nossos vrios planos de sade aproximadamente. No momento, a nica maneira
usada por ns para tentar limitar o nmero de pacientes alocados para um dado mdico
apontar para o potencial paciente a dificuldade de conseguir uma consulta com um mdico
sobrecarregado, e isto geralmente feito somente se o paciente pede por isso. No sabemos
quantos pacientes cada mdico v como pacientes pessoais dele, pois isto um arranjo feito
pelo mdico e o paciente e no uma alocao formal.
Existem vrias alternativas potenciais para lidar com este problema. Poderamos tentar
educar nossos pacientes nos propsitos separados e misses das consultas mdicas e a Clnica
de Pronto Atendimento tentar faz-los usar cada um apropriadamente. Poderamos pedir aos
coordenadores de triagem para serem um pouco mais agressivos ao pedir a pacientes que
requisitam um mdico especfico se eles realmente precisam ver essa pessoa e sugerir
alternativas. Em ltima instncia, poderamos estabelecer uma poltica firme de no aceitar
uma solicitao por mdico especfico na Clnica de Pronto Atendimento.
Angell tinha estas questes e outras para considerar nas duas prximas semanas. Ela ento
compartilharia suas descobertas e propostas com Ms. Dineen e Dr. Postel, que teriam de concordar
com quaisquer mudanas necessrias e ajudar a implement-las.

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Figura 1

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Estatsticas de Entradas e Despesas das Operaes da UHS

Entrada
Taxa de sade estudante
Seguro estudante
Programa de Sade de Grupo Harvard
Avaliao
Universityde folha de pagamento
Assistncia para Medicare
Proteo de radiao
Outros servios
Total
Despesas
Salrios, remunerao, e benefcios
Seguro estudantes
Manuteno e operaes prediais
Suprimentos mdico/dental
Laboratrios externos
Seguro errors mdicos
Demais
Total

Figura 2

1979-1980

1978-1979

1979-1980

$3.390.023
2.636.925
900.212
1.589.487
252.074
435.603
1.628.448
$9.832.772

38,2%
17,3
7,0
16,9
1,6
3,8
15,2
100,0%

34,4%
16,6
9,1
16,1
2,5
4,4
16,9
100%

$5.223.685
1.636.925
388.870
278.987
176.309
49.048
1.967.436
$9.721.260

53,5%
17,2
4,3
2,3
2,2
1,1
19,4
100,0%

53,7%
16,8
4,0
2,8
1,8
0,5
20,5
100,0%

Visitas de Pacientes por Dia / Chegadas por Hora


Mdia Diria de Visitas de Pacientes
Segunda-feira
Tera-feira
Quarta-feira
Quinta-feira
Sexta-feira
Mdia

163
151
136
137
128
143

Quantidade Mdia de Chegadas de Pacientes Por Hora


89
9 10
10 11
11 12
12 13
13 14
14 15
15 16
16 17
17 18

18,2
17,6
16,8
15,2
11,8
16,9
16,2
15,9
11,6
2,8

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Figura 3

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Distribuio de Pacientes por Razo de Visita

Razoa

% do Total

Emergncia
Mdica: visita inicialb
Mdica: visita de retorno
Mdica: profissional especifico
Cirrgica: visita inicialb
Cirrgica: visita de retorno
Resultado de laboratrio
Teste pr-nupcial
Presso do sangue
Prescrio: diagnstico confirmado
Reabastecimento de prescrio
Administrativa
Outra
No especificada

1,4%
41,3
11,3
24,0
0,1
0,8
2,0
0,4
2,2
0,8
2,0
1,0
1,7
11,0
100%

aConforme

indicado pelo paciente

bVisita

inicial para a reclamao especfica, no a primeira visita


do paciente Clnica de Pronto Atendimento
Figura 4

Programao dos Profissionais mdicos: Clnica de Pronto Atendimento


Segunda-Feira

89
9 10
10 11
11 12
12 13
13 14
14 15
15 16
16 17
17 18a

Tera-Feira

Quarta-Feira

Quinta-Feira

Sexta-Feira

Qtd
MD

Qtd
EC

Qtd
MD

Qtd
EC

Qtd
MD

Qtd
EC

Qtd
MD

Qtd
EC

Qtd
MD

Qtd
EC

2
2,5
5
3
3
3
3
4
3
1

2
4
4
4
2,5
2,5
4
4
2,5
2

2
3
4
3
2
3
4
4
2
1

2
4
4
4
2,5
2,5
4
4
2,5
2

2
2,5
5
3
2,5
3
3
4
2
1

2
4
4
4
2,5
2,5
4
4
2,5
2

2
2
5
3
3
2
3
4
3,5
1

2
4
4
4
2,5
2,5
4
4
2,5
2

2
2,5
5
4
2,5
3
4
4
3
1

2
4
4
4
2,5
2,5
4
4
2,5
2

Nota: MD = mdico. EC = enfermeira clnica certificada (estatsticas no incluem enfermeiras de


triagem).
aA

clnica admitia seu ltimo paciente s 17:30. A equipe tinha que ficar at 18:00.
9

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611-P08

Figura 5

University Health Services: Clnica de Pronto Atendimento

Comparao dos Tempos Totais de Processamento, Pr-triagem e Triagem (minutos)


Pr-Triagem

Triagem

2
8,5
5
NA
NA

2
8,5
5
4,2
3,5

7,5-19,5
32,8

6,7
32,8

7,5-19,5
10
10
19,4

NA
NA
25,2
19,4

24,5
19,4; 32,8

33,8
19,4; 32,8

I.

Processamento Inicial
Admisso/Formulrio AVF
Resgate de registro
Checagem registro
Espera por triagem
Triagem
II. Pacientes Tratados por enfermeira clnica certificada
Espera por EC
Tratamento por EC
III. Pacientes tratados por Mdico
Espera por EC
Avaliao por EC
Espera por MD
Tratamento por MD
IV. Pacientes tratados por Profissional Especfico
Espera por MD ou EC especfico
Tratamento por MD ou EC especfico
27 de dezembro de 1996

Figura 6

Percentual de Pacientes tratados por Diferentes Provedores

Pacientes tratados por enfermeiras clin. certificadas


certificadas
Pacientes
tratados por mdico
Pacientes tratados por mdico ou enfermeira
solicitados especificamente

Pr-Triage

Triage

40%
41%

28%a
48%b

19%

24%

aPercentual

de pacientes tratados por enfermeira clnica certificada: 33%, incluindo enfermeiras


solicitadas especificamente.
bPercentual

total de pacientes tratados por mdico: 67%, incluindo mdicos solicitados


especificamente.

10
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-11-

Figura 7

Ambulatory Visit Form (Formulrio de Atendimento Ambulatorial

611-P08

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611-P08

University Health Services: Clnica de Pronto Atendimento

Figura 8

Categorias de tratamento por Enfermeiras Clnicas Certificadas

1.

Doena respiratria viral aguda

2.

Amenorria (ausncia de menstruao)

3.

Cerume (cera nos ouvidos)

4.

Enterobase (vermes)

5.

Infeco urinria inferior (mulheres)

6.

Mononucleose

7.

Nusea, vmito, diarria

8.

Pediculosis capitus (piolho)

9.

Pediculosis pubis (piolho)

10. Faringite (dor de garganta)


11. Rubola (sarampo alemo)
12. Rinite sazonal (febre do feno)
13. Vaginite (infeco vaginal)

12
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University Health Services: Clnica de Pronto Atendimento

Figura 9

611-P08

Percentual de Espera de Pacientes, por Tempo de Espera

Intervalo (minutos)

A ser triado

Tempo de Espera para


ser atendidob

Tempo de Espera
Total

0-4
5-9
10-14
15-19
20-24
25-29
30-24
35-39
40-44
45-49
50-54
55+

1%
8
24
25
19
11
6
2
1
1
1
1

24%
14
12
11
9
8
8
5
4
3
2
0

0%
3
7
10
10
14
11
10
8
6
7
14

Mdia

100%
19,7

100%
18,6

100%
37,5

aMedido

a partir do momento que o paciente recebe o formulrio AVF


do incio da triagem at o encontro do paciente encontra com o mdico ou enfermeira clnica
certificada
bMedido

Figura 10 Resumo de Pacientes Atendidos e Tempo de Espera para a Primeira Consulta Disponvel,
por Mdico (num perodo de trs semanas)
Mdicoa
Zuromskis
Bogota
Wellington
Byrd
Recife
Brunei
Lobito
Santiago
Hobart
Seul
Kingston
Java
Roma
Ottawa
Caracas
Manila
Durban
Luanda
Papua
Glasgow
Cristobal
Aukland
aAlguns

Total
Pacientes
Atendidos
113
50
89
76
78
113
28
91
59
90
113
78
74
82
53
25
48
61
34
35
33
16
1.439

Pacientes que pediram


para ver um mdico
especfico (%)
33 (29,2)
23 (46,0)
-- -26 (34,2)
48 (61,5)
45 (39,8)
10 (35,7)
43 (47,3)
27 (45,8)
34 (37,8)
26 (23,0)
16 (20,5)
32 (43,2)
31 (37,8)
17 (32,1)
18 (72,0)
41 (85,4)
5 (8,2)
-- -2 -3 (9,1)
1 (6,3)
481 (3,4)

Total de
Horas

Pacientes
por Hora

35
17
18
33
24
36
6
29
24
28
25
27
19
26
18
9
18
21
9
9
19,5
12,5
463

3,14
2,94
4,94
2,30
3,25
3,14
4,67
3,24
2,46
3,21
4,52
2,89
3,89
3,15
2,94
2,78
2,67
2,90
3,78
3,89
1,69
1,28
3,10

Dias Corridos para


Primeira Consulta
Disponvel
9
24
5
15
25
17
21
3
28
5
7
13
7
5
7
23
29
8
-12
2
-12

nomes nesta figura foram mudados


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