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ANEMIAS CLASSIFICAO E DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Paulo Cesar Naoum


Professor Titular pela UNESP
Diretor da Academia de Cincia e Tecnologia de So Jos do Rio Preto

Introduo
As anemias obedecem a um padro de anlises que necessita de uma viso
introdutria da hematopoiese e de valores referenciais devido intrnseca relao de causas
e efeitos dos seus diferentes tipos.
Hematopoiese e valores referenciais em hematologia so abordagens
distintas, porm, extremamente ligadas no sentido do entendimento do resultado de um
hemograma. Nesse contexto a avaliao se faz, sob o ponto de vista dos resultados
numricos, nas formas independentes das trs sries celulares do sangue, quais sejam, a
srie vermelha em que so considerados os eritrcitos e seu principal componente, a
hemoglobina, a srie branca em que se avaliam os diferentes tipos de leuccitos, e a srie
tromboctica ou plaquetria em que se determinam as plaquetas. A avaliao do plasma e
de alguns de seus inmeros componentes, tambm se reveste de grande importncia, uma
vez que, diante de um quadro patolgico, o mdico e o profissional de laboratrio precisam
de analisar o conjunto de informaes para interpretar o resultado de um determinado
exame, conforme o exemplo abaixo:
Paciente masculino adulto com hemorragia crnica e inflamao de garganta
Resultado Laboratorial
CE:

3.930.000/mm3

Ht:

29%

Hb:

8,6 g/dL

Resultado que interessa ao mdico

Hb:

8,6 g/dL

VCM: 73,7 fL
HCM: 21,8 pg

HCM: 21,8 pg

CHCM: 29,6 g/dL


1

RDW: 15%
Morfologia: Microcitose e hipocromia

Morfologia: Microcitose e hipocromia

Ferro srico: 38 ug/dL

Ferro srico: 38 ug/dL

CTLFe *:

320 ug/dL

IST **:

11,8%

IST:

Ferritina:

360 ug/dL

Ferritina: 360 ug/dL

Leuccitos:

14.700/mm3

Leuccitos: 14.700/mm3

Plaquetas:

195.000/mm3

Plaquetas: 195.000/mm3

11,8%

* CTLFe: Capacidade total de ligao de ferro.


** IST: ndice de Saturao de Transferrina

Obs: Exemplo meramente ilustrativo, inclusive em relao opo de interesse do mdico.

A pergunta que se faz : Por que entre as 14 avaliaes laboratoriais apenas


oito interessaram ao mdico? A resposta simples: objetividade analtica dos resultados.
Essa objetividade inclui a histria clnica do paciente e resultados que realmente podem
colaborar para explicar a situao, naquele momento, do paciente. A Hb: 8,6g/dL indica
anemia moderada, o HCM: 21,8 g/dL (diminudo) indica que se trata por deficincia de
hemoglobina, que confirmada pela hipocromia da morfologia. Diante do fato que a maior
causa de anemia no Brasil por deficincia de ferro (no presente caso devido perda
crnica de sangue) a avaliao de ferro e ndice de saturao da transferrina so
fundamentais. O ferro srico de 38 ug/dL est diminudo e o IST de 11,8% patognomnico
de anemia por deficincia de ferro. A ferritina de 360 ug/dL est elevada, e por ser um
sensvel marcador de fase aguda de infeco/inflamao, confirma a inflamao de garganta
do paciente. A discreta leucocitose justifica a inflamao e o nmero normal de plaquetas
mostra que, apesar do processo hemorrgico, sua atuao no est comprometida.
Para se chegar a essa forma de raciocnio preciso conhecer muito bem a
hematopoiese, e notadamente a eritropoiese, para relaciona-la com os resultados de um
eritrograma.

A Eritropoiese

Essa terminologia se refere exclusivamente formao dos eritrcitos, desde


a clula tronco pluripotencial primitiva, das clulas nucleadas intermedirias (eritroblastos),
reticulcitos, eritrcitos, fatores da eritropoiese (eritropoietina ou EPO, vitamina B12, cido
flico e ferro), fatores genticos, fatores ambientais (infeco, queimadura, etc). Portanto a
eritropoiese no se refere apenas ao desenvolvimento morfolgico e funcional dos
eritrcitos e de seus precursores, mas tambm so dependentes de situaes inesperadas,
por exemplo: incompatibilidade materno-fetal de Rh, entre outras.
Para entender o conjunto da eritropoiese a figura abaixo resume os principais
eventos do seu sucesso e insucesso.

SUCESSO

INSUCESSO

DNA Normal

DNA Mutante: Hemoglobinopatias, e


Deficincias de Enzimas e de
protenas de membrana

IL-3

Clula tronco
Pluripotencial
EPO

Deficincia de EPO por ex: tumor


renal.
DNA Mutante: Sndrome
mielodisplsica
Clula tronco
Mielide

Vit. B12

Deficincia de vit. B12 e/ou

Ac. Flico

Ac. Flico (vrias causas)


Proeritroblasto

Ferro

Deficincia de Ferro (vrias


causas)
Eritroblastos
Basfilo, Poli e
Ortocromtico

Ferro

Idem

Reticulcitos
120 dias de vida til
Eritrcito

Incompatibilidade Rh
Infeces virais e parasitrias
Queimaduras
Hemorragias
Transfuses incompatveis
Excesso de oxidantes
Anemia hemoltica auto-imune
Microangiopatias, etc.

O tempo total da eritropoiese, do momento em que a clula tronco


pluripotencial estimulada pela Interleucina-3 ou IL-3 a se dividir, at a formao do
eritrcito demanda um perodo aproximado de oito dias. Somente o reticulcito consome
cerca de trs dias nesse processo. O eritrcito, ao sair da medula ssea, adquire a forma
bicncava nos primeiro momentos de exposio na circulao sangunea, processo que
promovido por fatores fsico-qumicos que regulam a permeabilidade celular com destaques
para as bombas de sdio, potssio, clcio e ATPase. O eritrcito normal ter bom
desempenho por 100 dias, aproximadamente. Entre o 100 ao 120 dias de vida eritrocitria,
as bombas de permeabilidades perdem gradualmente suas aes biolgicas e a morfologia
bicncava muda para a forma esfrica. Os eritrcitos esfricos e envelhecidos rolam com
dificuldades na microcirculao, notadamente na do sistema reticuloendotelial, onde 80 a
85% sero fagocitados pelos macrfagos, enquanto que cerca de 15 a 20% hemolisam
espontaneamente na prpria circulao. Por essas razes observam-se alguns poucos
eritrcitos deformados em pessoas sem anemia, alguns com corpos de Heinz corpsculo
indicativo de degradao da hemoglobina e, portanto, possibilidade de apoptose
eritrocitria. No processo de fagocitose dos eritrcitos envelhecidos pelos macrfagos,
estabelecem-se aes imunolgicas de reconhecimento dos produtos fagocitados e que
resultaro na liberao de interleucina 3 (IL-3) para estimular as clulas

tronco

pluripotenciais a se reproduzirem, bem como, os tomos de ferro acumulados pelos


macrfagos e obtidos das molculas de hemoglobinas dos eritrcitos fagocitados sero
passados por meio de receptores celulares especficos aos eritroblastos basfilos,
policromticos e ortocromticos, para serem utilizados na sntese de molculas de
hemoglobinas.
Por todas essas razes fundamental o conhecimento da eritropoiese, o
desenvolvimento normal das aes de sucesso na formao eritrocitria, bem como as
possibilidades de causas de insucesso na eritrognese. Ao conhecermos essas possibilidades,
as anlises quantitativas e qualitativas (citolgicas) dos eritrcitos se tornam explicveis
quando normais ou alteradas. Para que esse processo de anlise se tornasse possvel de ser
avaliado por diferentes profissionais, surgiram os valores referenciais para as trs sries
celulares.

Valores referenciais em hematologia


Os valores referenciais em hematologia comearam a ser adotados na dcada
de 20 do sculo passado em laboratrios americanos e europeus, e na dcada de 30 no
Brasil. Esses valores obedecem basicamente a distribuio normal obtida do clculo
matemtico da funo de densidade de probabilidade, conhecida como distribuio de
Gauss. Por meio de anlises de populaes sadias, estratificadas por faixas etrias e sexo,
obtiveram-se valores mdios das avaliaes desejadas e de seus respectivos desvios
padres, estabelecendo-se o que denominamos atualmente de valores mnimo e mximo.
Todos os valores obtidos em anlises hematolgicas obedecem esse modelo
de estrutura estatstica. Inicialmente, os valores hematimtricos foram obtidos de anlises
qumicas e fsico-qumicas realizadas por processos manuais. Desses processos obtiveram-se
no apenas os valores referenciais, mas os conhecimentos bsicos de suas reaes qumicas,
das quantificaes e das escalas de medies (mm3, g/dL, pg, fL, etc.).
Com o advento da automao e, posteriormente, da automao
informatizada, obedeceram-se no somente os princpios fsico-qumicos das anlises, bem
como a adoo dos valores padres obtidos pelos mtodos manuais. Nas sequncias de
transferncias de procedimentos manuais para os automatizados, e destes para os
automatizados

informatizados,

surgiram

novos

dados

obtidos

de

avaliaes

computacionais de dados, por ex.: RDW (avaliao da superfcie eritrocitria), MPV (volume
mdio plaquetrio, etc.).
importante ressaltar que os valores referenciais, por mais consagrados que
sejam na literatura cientfica, sofrem interferncias enormes na sua configurao. Entre
essas interferncias destacam-se:
a. extratos scio-culturais das populaes analisadas;
b. condies de saneamento e estrutura social e ambiental das
comunidades (cidades, bairros, hospitais) em que o laboratrio atua;
c. qualidade tcnica dos procedimentos analticos, quer sejam manuais,
automatizadas ou automatizadas-informatizadas.

Por todas essas razes, o desejvel seria que os valores referenciais fossem
extrados da populao sadia na comunidade em que o laboratrio atua. Essa uma questo
singular, porm de difcil aplicabilidade. Por isso buscam-se valores referenciais mais
abrangentes, por exemplo: ...na populao brasileira os valores referenciais so os
seguintes....
Entretanto, mesmo na populao brasileira h que se considerar as diferenas
regionais, sociais e culturais, alm das estruturas fsicas da cidade (ex.: saneamento bsico
adequado, sistema de sade atuante, etc.) em que o laboratrio est inserido, como j foi
apresentado anteriormente.
Os valores referenciais que apresentamos nas tabelas 1 e 2 a seguir foram
obtidos de uma ampla populao cujos participantes eram provenientes de cinco cidades do
interior dos estados de So Paulo e de Minas Gerais. possvel que esse contingente
represente com mais especificidade a populao brasileira.

TABELA 1 Valores mnimos e mximos dos valores eritrocitrios, conforme a faixa etria e sexos
masculino e feminino em adultos obtidos de populaes de cinco cidades brasileiras #.
Eritrograma

RN*

1 a 11
meses

Eritrcitos

5.2

4.0 4.9

Hemoglobina

17.0

Hematcrito

52.0

33 41

34 42

34 42

34 42

40 54

36 48

HCM

27 31

25 29

26 29

26 29

26 29

27 29

27 29

VCM

80 100

75 90

77 90

77 90

77 90

77 92

77 92

CHCM

30 35

30 35

30 35

30 35

30 35

30 35

30 35

RDW

10 - 15

10 - 15

10 15

10 - 15

10 - 15

10 - 15

10 - 15

1 a 2 anos 3 a 10 anos

4.0 5.1

4.0 5.1

10 a 15
anos

Adulto**
masc.

Adulto**
fem.

4.0 5.1

4.5 6.1

4.0 5.4

10.6 13.0 11.5 14.5 11.5 14.5 11.5 14.5 12.5 16.5

11.5 - 15.5

* Valores mdios
** O termo adulto nesse caso considerado quando os nveis hormonais esto bem estabelecidos e
a massa corporal bem definida, geralmente acima dos 15 anos.
#: So Jos do Rio Preto, SP; Cedral, SP; Jos Bonifcio, SP; Fronteira, MG; Frutal, MG.
TABELA 2 Valores mnimos e mximos dos valores globais (contagem absoluta) e especficos
(contagem percentual) de leuccitos obtidos de populaes de cinco cidades brasileiras #.
Leuccitos

1 a 3 anos

4 a 14 anos

Acima de 14 anos

absoluta**

absoluta**

absoluta**

----

5.0 15.0

----

4.5 13.5

----

4.0 10.0

N. Bastonete *

2-8

0.1 0.6

2-4

0.1 0,4

2-4

0.1 0.4

N. Segmentado *

20 - 40

2.0 6.0

35 - 55

2.0 6.0

36 - 66

2.0 7.5

Eosinfilo

4 - 10

0.2 1.5

48

0.3 1.0

24

0.1 0.4

Basfilo

01

0.0 0.1

01

0.0 0.1

01

0.0 0.1

Linfcito

40 60

2.0 8.0

30 55

1.5 6.5

25 45

1.5 4.0

Moncito

4 10

0.2 1.5

4 10

0.2 1.0

2 10

0.2 0.8

Leuccitos
Totais

* N: Neutrfilo
**: x 109/L ou x 1000/mm3
#: So Jos do Rio Preto, SP; Cedral, SP; Jos Bonifcio, SP; Fronteira, MG; Frutal, MG.

Anemias Conceitos Bsicos


Anemia uma palavra latinizada (anaemia) proveniente do significado grego
de aima (sangue) e o prefixo an (falta de), resultando a palavra anaima (pessoa com falta de
sangue).
Atualmente considera-se por anemia a constatao clnica e laboratorial de
uma pessoa com valor de hemoglobina abaixo do esperado para sua faixa etria, conforme
mostra a tabela 3, a seguir:

Tabela 3 Valores normais para hemoglobinas em diferentes fases do desenvolvimento


etrio.
Faixas Etrias

Hb (g/dL)*

Sangue de cordo (RN)

13,0 20,0

Primeiro dia de vida

15,0 23,0

Crianas de 1 ms a 6 anos

10,5 14,5

6 anos a 14 anos

11,5 14,5

Homem acima de 14 anos

12,5 16,5

Mulheres acima de 14 anos

11,5 15,5

*As variaes de valores variam discretamente entre diferentes laboratrios.

As causas que induzem o estado de anemia em uma pessoa so muito


diversas, entretanto as principais delas se observam como consequncias de vrios tipos de
doenas (ex.: hemorragias, cncer, aplasia de medula, etc), bem como por alteraes
decorrentes de insucessos biolgicos da prpria eritropoiese. Por essas razes, a definio
de anemia a reduo de concentrao do teor de hemoglobina.
O estado de anemia, notadamente a anemia crnica, tem consequncias ao
portador e que podem ser resumidas em dois mecanismos que alteram processos
fisiolgicos resultantes de sua ao normal, a saber:
9

a) O transporte deficitrio de oxignio pela reduo da hemoglobina


diminuem as atividades metablicas de todas as clulas e induz em
disfunes

orgnicas

generalizadas,

cujos

principais

sintomas

caracterizam-se por cansao, fraqueza e mal estar geral.


b) Particularmente nos processos crnicos de anemia, o organismo procura
se adaptar situao patolgica com evidentes desgastes fisiolgicos,
especialmente para o sistema crdio-respitatrio.
Deve-se ressaltar que ao considerarmos o estado anmico de uma pessoa
necessrio que, alm de avaliar a concentrao do teor da hemoglobina, preciso a
avaliao completa do hemograma, observando com detalhe os resultados do eritrograma e,
com especificidade, os valores dos ndices hematimtricos de VCM (volume corpuscular
mdio) e HCM (hemoglobina corpuscular mdia). Justamente esses dois ndices determinam
a

classificao

laboratorial

das

anemias

em

microcticas/hipocrmicas,

normocticas/normocrmicas, e macrocticas.
Alm dos valores do eritrograma importante ressaltar a essncia da
morfologia eritrocitria que se obtm da criteriosa anlise citolgica efetuada em
microscpio. Por mais parmetros que tenha o mais moderno contador automatizado de
clulas, jamais ele alcanara as centenas de parmetros que a mente humana de um
profissional experimentado poder realizar.
Outros testes importantes so fundamentais no estabelecimento de causas e
consequncias de anemias, conforme o exposto na tabela 4.

10

Tabela 4 Principais anlises para determinar causas e consequncias de anemias.


Anlises (*)
Contagem de Reticulcitos

Significado
Diminuda: anemias hipoproliferativas
Aumentada: anemias hemolticas, hemorragia aguda
Normal: importante realizar mielograma

Ferro srico

Diminudo: ferropenia
Aumentado: sobrecarga de ferro
Normal: incio de anemia (*)

Capacidade total de ligao Diminuda: neoplasias, nefropatias, hipotransferrinemia (*)


do ferro

Aumentada: ferropenia
Normal: pode ocorrer no incio da anemia

Saturao de transferrina

Diminudo: ferropenia
Aumentada: anemias hemolticas e sobrecarga de ferro
Normal: anemias por outras causas

Ferritina

Diminudo: ferropenia (**)


Aumentado: Infeces, inflamaes, sobrecarga de ferro,
anemias hemolticas, leses hepticos e alcoolismo (***)
Normal: anemias por outras causas que no seja ferropenia
ou hemoltica

Eletroforese

Alterada: Hb S (doena falciforme e outras variantes)

de hemoglobinas

Hb H (talassemia alfa) Hb A2 aumentada (tal. Beta menor),


etc
Normal: anemias por outras causas

Dosagem de G6PD

Diminuda: deficincia de G6PD


Aumentada: anemias por outras causas
Normal: anemias por outras causas

(*) em casos de suspeita clnica de anemia.


(**) na ausncia de inflamaes, infeces, etc, a ferritina diminui antes da reduo do ferro
srico.
(***) por ser a ferritina uma protena de fase aguda, suas variaes so dependentes do
estado clnico do paciente.
11

Classificao das Anemias


A classificao das anemias pode obedecer vrios critrios, entre os quais, os
mais utilizados na prtica laboratorial, destacam-se a classificao laboratorial e a
classificao fisiopatolgica.
A classificao laboratorial da anemia se suporta nos resultados dos ndices
hematimtricos

(VCM

HCM),

resultando

em

trs

tipos

de

anemias:

normoctica/normocrmica, microctica/hipocrmica e macroctica, conforme o esquema


abaixo:

Classificao Laboratorial
de anemias

Normoctica

Microctica

Normocrmica

Hipocrmica

Macroctica

Eritrcitos

/N

Hemoglobina

Hematcrito

VCM

HCM

CHCM

N/

RDW

12

A classificao laboratorial de anemias , portanto, a forma mais comum na


comunicao entre laboratrio e mdico, entretanto h de se destacar que nem sempre a
anemia normoctica/normocrmica indicativo que os eritrcitos estejam normais em seus
tamanhos, formas e cromias.
Na realidade a maioria das anemias normocticas/normocrmicas tem
diversidades morfolgicas caracterizadas por macrcitos, micrcitos e poiquilcitos, em que
o valor mdio do volume eritrocitrio (VCM) resulta normal. Da mesma forma a diferena de
cromia, por exemplo, micrcitos hipocrmicos e macrcitos normocrmicos resulta em valor
mdio de hemoglobina intraeritrocitria (HCM) normal.
Por fim, em casos de anemia normoctica/normocrmica com alteraes
morfolgicas de eritrcitos, esses fatos devem ser relatados, por exemplo: anemia
normoctica/normocrmica com morfologia eritrocitria composta por micrcitos
hipocrmicos, esquiscitos, clulas em alvo e macrcitos.
O valor de RDW quando associado ao VCM facilita a configurao da
morfologia eritrocitria que poder ser encontrada na anlise morfolgica, conforme o
quadro a seguir:

RDW
Normal

Aumentado

VCM Normal
Normocitose

Anisocitose
Micro-macroctica

VCM Diminudo

VCM Aumentado

Microcitose

Macrocitose

homognea

Macro-poiquilcitos

Micro-poiquilcitos

Macro-poiquilcitos

(*)

(**)

* : Dacricitos, micro-esquiscitos, leptcitos, etc.


**: Macrcitos policromatfilos (reticulocitose), megalcitos, etc.

13

Quando se tem informaes clnicas do paciente, a classificao laboratorial


se torna mais fcil de ser compreendida, porm, nem sempre essas informaes so
prestadas ao laboratrio, conforme a exposio a seguir:
a) Situaes

patolgicas

mais

comuns

anemias

nas

normocticas/normocrmicas: cncer, doena renal, invaso tumoral da


medula ssea, hemorragia aguda, inflamao, anemia hemoltica
adquirida, anemia falciforme e fase inicial da deficincia de ferro.
b) Situaes

patolgicas

mais

comuns

nas

anemias

microcticas/hipocrmicas: deficincia crnica de ferro, hemorragia


crnica, talassemias menor, intermdia e maior, S/beta talassemia, S/alfa
talassemia e anemia sideroblstica.
c) Situaes patolgicas mais comuns nas anemias macrocticas: deficincias
de vitamina B12 e folatos, mielofibrose, doenas hepticas e anemia
megaloblstica, anemia hemoltica com reticulocitose.
Por outro lado as anemias classificadas por meio das alteraes
fisiopatolgicas do paciente determina o que denominamos por classificao fisiopatolgica
da anemia, conforme mostra o esquema a seguir:

Classificao Fisiopatolgica
das Anemias

Hemorrgica

Hemoltica

Hipoproliferativa

Aguda

Hereditria

Deficit nutricional

Insuficincia

Crnica

Adquirida

Deficit absoro

medular

Aplstica

As causas de cada um dos processos que originam as falhas fisiopatolgicas


so muito variadas, mas as principais so:
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Hemorragia aguda: sangramento volumoso, interno ou externo.


Hemorragia crnica: sangramento contnuo, de pequeno volume, nos tratos
gastrointestinal, urinrio ou reprodutivo.
Hemoltica hereditria: hemoglobinopatias, enzimopatias e doenas de
membrana.
Hemoltica adquirida: malria, queimadura, auto-imune, hiperesplenismo,
hemoglobinria paroxstica noturna, doena hemoltica do recm-nascido e transfuso ABO
incompatvel.
Hipoproliferativa por dficit nutricional: deficincias de vitamina B12, cido
flico ou ferro.
Hipoproliferativa por dficit de absoro: deficincia de receptor celular para
vitamina B12 (fator intrnseco), deficincia de transferrina, sndrome de mal absoro e
gastrectomia.
Aplstica por insuficincia de produo medular: destruio do tecido
medular por vrus, toxicidade, mieloftise (mielofibrose, mieloma, metstase e leucemia).
De todas as situaes apresentadas as dificuldades mais frequentes se devem
diferenciao laboratorial das duas principais causas das anemias microcticas e
hipocrmicas, ou seja, anemia ferropriva e talassemias alfa ou beta menor.

Diagnstico Laboratorial das Anemias Microcticas e Hipocrmicas

O diagnstico laboratorial das anemias microcticas e hipocrmicas inicia-se


com a avaliao do eritrograma, conforme mostra a tabela 5. O caso 1 exemplifica um
eritrograma tpico de anemia ferropriva, enquanto que o caso 2 exemplifica a anemia
microctica e hipocrmica de talassemia beta menor.

15

Tabela 5 Eritrogramas tpicos de anemia ferropriva (caso 1) e talassemia beta menor


(caso 2), independente de sexo e idade.
Caso 1
Eritrcitos (/mm3)

Caso 2

4.000.000

()

5.000.000

(N)

Hematcrito (%)

30

()

34

()

Hemoglobina (g/dL)

10

()

10

()

VCM (fL)

75

()

68

()

HCM (pg)

25

()

20

()

CHCM (g/dL)

33

(N)

29

(N)

RDW (%)

17

()

17

()

Morfologia Comum

Anisocitose

Anisocitose

Poiquilocitose

Poiquilocitose

Micrcitos

Micrcitos

Leptcitos

Esquiscitos

Cls. Alvo

Dacricitos

Hipocromia

Cls. Alvo
Hipocromia
PonXlhados baslos

Obs.: As setas () indicam os principais diferenciadores citolgicos, comuns em portadores


de talassemias

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As avaliaes especficas com a utilizao de tcnicas que dimensionam o


status de ferro, as eletroforeses qualitativa e quantitativa de hemoglobinas e a contagem
de reticulcitos, so capazes de diferenciar a grande maioria dos casos de anemia
microctica e hipocrmica.
O status de ferro no processo da investigao laboratorial composto por
trs dosagens bioqumicas (ferro srico, ferritina e capacidade total de ligao do ferro ou
CTLF) e uma avaliao obtida por clculo matemtico que resulta na saturao de
transferrina (Ferro srico x 100/CTFL). Por meio do painel de avaliao de Ferro srico,
ferritina, CTLF e saturao da transferrina possvel supor as principais causas de anemia
microctica e hipocrmica (tabela 6).
Muitas vezes, entretanto, os resultados da avaliao do status de ferro no
consegue identificar a causa da anemia microctica e hipocrmica. Nessas situaes as
eletroforeses qualitativas e quantitativas de hemoglobinas podem auxiliar a definio do
diagnstico. A consulta tabela 6 facilita essa interpretao.
A contagem de reticulcitos auxilia o diagnstico laboratorial da anemia
microctica e hipocrmica. Nas situaes decorrentes da deficincia de ferro e na anemia
sideroblstica, os valores de reticulcitos se situam abaixo da normalidade (< 0,5%). Nas
talassemias alfa e beta menor comum observar discreta reticulocitose (> 2,5% a 3,5%). Nas
talassemias interativas (Tal. Beta/Hb S e Tal. Beta/Hb C) h evidente reticulocitose (> 3,5%).
Nos casos por intoxicao de chumbo a contagem de reticulcitos pode estar normal, porm
mais frequente a sua diminuio.
Finalmente, o diagnstico diferencial para anemia microctica e hipocrmica
em pessoas intoxicadas pelo chumbo se faz por meio da dosagem de chumbo sanguneo.
Para a anemia sideroblstica comum os procedimentos da colorao dos eritrcitos e
eritroblastos de esfregaos de sangue medular com o corante azul da Prssia.

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Tabela 6 Painel de avaliao do status de ferro das principais anemias microcticas e


hipocrmicas.

Painel do status de ferro


Ferro Srico

Ferritina

CTLF

Saturao(*)

N/A

N/D

Talassemias

N/A

N/A

Sideroblstica

N/A

N/A

Causas
Def. Ferro
Inflamao
Def. Ferro

A = aumentado, D = diminudo, N = normal.


(*) = ndice de saturao da transferrina, ou saturao da transferrina.

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DIAGNSTICO LABORATORIAL DAS HEMOGLOBINOPATIAS


INTRODUO
As alteraes das hemoglobinas envolvem a sntese estrutural e quantitativa dos
aminocidos que compem as diferentes cadeias de globinas, bem como as molculas e enzimas
que participam da formao do grupo heme.
As alteraes que envolvem as globinas se devem s modificaes nos genes
responsveis pelo sequenciamento e estrutura de cada tipo de polipeptdeo de globina, bem como
naqueles destinados regulao quantitativa da sntese equilibrada entre as globinas alfa e no-alfa
(, e ). Quando um determinado gene apresenta uma de suas bases nitrogenadas substituda por
outra diferente, resulta na formao de molculas de hemoglobinas com caractersticas bioqumicas
alteradas em relao s hemoglobinas normais, e so por isso denominadas hemoglobinas
variantes. Por exemplo, a hemoglobina S se deve introduo do aminocido valina (Val) no lugar
do cido glutmico (Glu) na posio nmero 6 da cadeia polipeptdica da globina beta por meio de
um processo conhecido por mutao. Essa anormalidade se deve a uma troca da base nitrogenada
adenina (A) pela timina (T), conforme a seqncia representada a seguir:

Aminocidos

Bases nitrogenadas da globina A

CCT

Aminocidos da globina A

Pro

Bases nitrogenadas da globina S

CCT

Aminocidos da globina S

Pro

GAG

Glu

GTG
Val

GAG
Glu

GAG
Glu

As mutaes que afetam o controle dos genes para as snteses equilibradas entre as
globinas alfa e no-alfa so muito diversificadas. Em geral, essas mutaes provocam diminuies
no volume de sntese de uma das globinas com intensidades variveis, ou at mesmo ausncia de
sntese. Nesses casos ocorrem desequilbrios do contedo entre a globina produzida normalmente e
19

a alterada. Quando a mutao bloqueadora de sntese de globina atinge, por exemplo, o gene alfa
(talassemia alfa), h diminuio do contedo de globina alfa dentro das clulas eritrides, enquanto
a sntese de globina beta se faz normalmente. Essa diferena de sntese entre globinas alfa e beta
promove o desequilbrio entre elas, e as conseqncias fisiopatolgicas so proporcionais ao
tamanho do desbalanceamento ocorrido.
Dessa forma, conceitualmente se denominam hemoglobinas variantes aquelas que
apresentam estrutura qumica diferente da sua hemoglobina normal correspondente (A, A2 ou
Fetal), motivada pela mutao de uma ou mais bases nitrogenadas que resultam na substituio de
um ou mais aminocidos nas globinas alfa, beta, delta ou gama. As hemoglobinas anormais so
aquelas consideradas variantes, bem como as hemoglobinas normais com alteraes quantitativas,
por exemplo: Hb A2 elevada, Hb Fetal elevada, Hb A2 diminuda. As talassemias consistem um
conjunto de sndromes motivadas principalmente por alteraes de snteses quantitativas de
globinas alfa e beta, causando desequilbrio entre elas e variveis graus de anemias hemolticas,
alm de vrias outras conseqncias patolgicas.. As hemoglobinopatias so designaes
destinadas s hemoglobinas variantes que causam anemia hemoltica, policitemia, cianose ou
falcizao.
Finalmente, h as hemoglobinas anormais e hemoglobinopatias no-hereditrias,
que representam um grupo restrito de alteraes das hemoglobinas normais causadas por agentes
indutores, e so tambm conhecidas como formas adquiridas. Entre as hemoglobinas anormais nohereditrias destacam-se a Hb A2 diminuda nas ferropenias, a Hb A2 aumentada na malria, no
diabetes e na doena de Chagas; a Hb Fetal elevada em certas doenas mielides, em
transplantados renais, em portadores de HIV ou por uso de determinadas drogas, e a Hb H adquirida
nas doenas linfo e mieloproliferativas. Por outro lado, as hemoglobinopatias no-hereditrias mais
comuns so as metaemoglobinas elevadas por induo de drogas oxidantes (sulfa e derivados,
nitritos, anilina etc.), gases e solventes oxidantes.
O grupo heme to importante quanto a globina por duas razes: como o agente
que coloca o oxignio disposio da clula, que a ativa e transfere eltrons, e pelo fato de ser um
pigmento corado que possibilita o estudo da diferenciao e maturao dos precursores
eritrocitrios. Assim, alteraes das enzimas que participam das transformaes dos compostos
qumicos envolvidos na sntese do anel de porfirina, para compor com o ferro o grupo heme do
origem s porfrias e protoporfrias eritropoiticas.

20

AS HEMOGLOBINAS VARIANTES

A maioria das variantes estruturais originada por simples substituies de


aminocidos, resultantes de mudanas nas seqncias de nucleotdeos. As alteraes estruturais,
com conseqncias nas atividades fsico-qumicas da molcula, esto na dependncia da extenso
do processo mutacional e dos locais em que esses ocorrem. Dessa forma, as hemoglobinas variantes
podem originar-se por:
a)

Substituio de um aminocido por outro, de caractersticas diferentes, na


superfcie externa da molcula. Pode ocorrer tambm a substituio de dois
aminocidos por outros dois, em uma mesma cadeia, sendo, entretanto,
condio muito rara. As substituies de aminocidos na superfcie externa,
com exceo feita s Hb S, Hb C e Hb E, no produzem alteraes significantes
no funcionamento da molcula. Nesse grupo esto cerca de 650 tipos de Hb
variantes no patolgicas (ex.: Hb O, Hb J, Hb I, Hb N, Hb D, etc.). Substituies
de aminocidos na superfcie interna da molcula, envolvendo resduos polares
e no-polares, tem ocorrido preferencialmente nos locais invariantes da
molcula, incluindo aqueles que fazem parte do "pacote" do grupo heme, cuja
principal funo proteg-lo da entrada de gua, bem como dos aminocidos
que participam dos contatos 1 1. Qualquer substituio na superfcie interna
causa instabilidade molecular, geralmente iniciando-se pela oxidao do grupo
heme com a formao excessiva de metaemoglobina e precipitao da globina
instvel. Citologicamente possvel observar a precipitao intra-eritrocitria
da globina instvel por meio da presena de corpos de Heinz. Nesse grupo
esto cerca de 350 tipos diferentes de Hb Instveis.

b)

Substituies de

aminocidos

que

participam

dos

contatos 1 2, das

ligaes qumicas com o 2,3 DPG, e do resduo histidina C-terminal da


cadeia beta promovem a formao de hemoglobinas variantes com alteraes
na sua afinidade pelo oxignio. So poucas as Hb variantes com afinidade
aumentada ou diminuda por oxignio. As que tem afinidade aumentada se
destacam por eritrocitoses, enquanto aquelas com afinidade diminuda
manifestam-se notadamente por anemia hemoltica.

21

c)

Substituio dos resduos de histidina distal ou proximal, que esto ligados ao


grupo heme, causam anormalidades que se caracterizam pela oxidao
espontnea e contnua do ferro, com formao excessiva de metaemoglobina,
fato que do origem s hemoglobinas variantes do tipo M (Hb M). Os
portadores de Hb M so sempre cianticos, com ou sem anemia.

d)

Adio de um ou mais aminocidos ao ltimo aminocido (C-terminal)


das globinas alfa e beta, tornando-as longas e manifestando-se como fentipos
talassmicos alfa e beta.

e)

Fuso entre duas cadeias de globinas diferentes, em especial das cadeias deltabeta que resultam na formao da hemoglobina variante conhecida por Hb
Lepore. A fuso inversa, ou seja, beta-delta conhecida por Hb anti-Lepore.
Outras fuses tm sido descritas na literatura e todas essas ocorrncias se
devem ao "crossing-over" desigual no pareamento dos cromossomos 11.

Assim, somam-se atualmente perto de 1000 variantes estruturais, poucas delas


associadas com manifestaes clnicas e alteraes hematolgicas, que podem ser agrupadas em:
- hemoglobinas de agregao;
- hemoglobinas sem alteraes fisiolgicas;
- hemoglobinas instveis;
- hemoglobinas com alteraes funcionais;
- hemoglobinas com fentipos talassmicos.

As hemoglobinas de agregao formam tactides e cristais, com repercusses


clnicas e laboratoriais variveis. As hemoglobinas S e C participam desse grupo.
As hemoglobinas variantes que no causam alteraes funcionais so a maioria,
perto de 650 tipos diferentes, e embora apresentem importncia bioqumica, gentica e
antropolgica, no produzem efeitos clnicos e laboratoriais significantes.

22

As hemoglobinas instveis apresentam graus variveis de manifestaes clnicas e


hematolgicas, expressando-se laboratorialmente de forma diversificada entre os diferentes tipos
descritos na literatura.
As hemoglobinas com alteraes funcionais causam metaemoglobinas por Hb M,
cianose e alterao de afinidade da hemoglobina pelo oxignio.
As hemoglobinas com fentipos talassmicos so as variantes provocadas por falhas
no processo de regulao da sntese de globina pela adio de aminocidos ao C-terminal das
globinas alfa e beta e pelo pareamento desigual do cromossomo 11 no processo da mitose celular.
As tabelas 7 e 8, resumem algumas das hemoglobinas variantes relacionadas com os
defeitos estruturais, os gentipos, seus efeitos nos eritrcitos, alm de doenas especficas causadas
por estas hemoglobinas.
A seguir apresentaremos um resumo das principais hemoglobinas variantes
encontradas na nossa populao.
Hemoglobina C (Hb C) Foi descrita pela primeira vez por Itano e Neel em 1950, e
em 1958 Hunt e Ingram identificaram que o aminocido nmero 6 da globina beta, o cido
glutmico (Glu), havia sido substitudo pela lisina (Lis). Devido diferena de carga eltrica envolvida
(Glu, pI = 3,22 Lis, pI = 9,74), a globina C tornou-se muito menos negativa, fato que sua
mobilidade muito lenta em eletroforese alcalina quando comparada com Hb A, S, Lepore ou Fetal.
Entre as hemoglobinas variantes, o gentipo heterozigoto da Hb C, ou Hb AC, o segundo mais
prevalente aps a Hb AS na populao brasileira, variando entre 0,3% a 1,0%. A homozigose da Hb C
(ou Hb CC) rara e caracterizada por anemia hemoltica de intensidade varivel, com evidncias
clnicas de cansao, fraqueza e, eventualmente, esplenomegalia. Laboratorialmente a hemoglobina
total oscila entre 9 e 12g/dl, hematcrito entre 30 e 40%, leve a moderada reticulocitose (3 a 7%) e
no esfregao sangneo h muitas clulas em alvo. Eletroforeticamente, a homozigose da Hb C tem
concentrao de 98% desta hemoglobina, em pessoas com idade superior a seis meses. Outras
condies associadas de Hb C com manifestaes clnicas so a doena falciforme por Hb SC e a
interao entre Hb C e talassemia beta, ou Hb C/Tal. beta cuja avaliao eletrofortica se torna
visvel pela Hb CF. Diferentemente da Hb CC, que no se detecta Hb Fetal com nveis acima do
normal, na Hb C/Tal. beta a Hb Fetal geralmente est elevada (>5%). Nesses casos as evidncias
clnicas so marcadas por palidez, cansao e esplenomegalia. Laboratorialmente a anemia

23

moderada (Hb: 9 10g/dl) do tipo microctica, hipocrmica, muitas clulas em alvo e reticulocitose
acima de 5%.

Hemoglobina D (ou Hb D) A Hb D uma hemoglobina variante que apresenta a


mesma mobilidade da Hb S em eletroforese de pH alcalino. separvel da Hb S por eletroforese em
agar pH cido (pH 5 a 6), e tambm por no se insolubilizar em solues redutoras de oxignio.
Quando associada Hb A, a heterozigose de Hb AD, o portador totalmente assintomtico, e a
frao anormal constitui entre 30 e 50% da hemoglobina total. A prevalncia de portadores de Hb
AD no Brasil por volta de 1 caso para cada 5 mil pessoas analisadas. Casos de homozigoses de
Hb D (Hb DD) so rarssimos, e podem estar associados a discreto grau de anemia (Hb: 10,5 12,0
g/dl). Para estabelecer o diagnstico de homozigose deve-se excluir cuidadosamente, por estudos
familiares, a interao da Hb D com a talassemia beta. Nesse caso especfico de Hb D/Tal. beta
comum evidenciar no hemograma anemia microctica e hipocrmica, com hemoglobina total
varivel de 9,5 a 12 g/dl, VCM abaixo de 77 fl e HCM tambm abaixo de 27 pg. Situao que oferece
dificuldade no diagnstico laboratorial ocorre quando h associao entre hemoglobinas S e D, ou
Hb SD caracterizando um dos tipos que compe o grupo das doenas falciformes. Neste caso
especfico, a eletroforese de hemoglobina em pH alcalino no diferencia o gentipo SS da SD, bem
como o teste de falcizao que positivo em ambos. O teste mais adequado para a diferenciao se
faz por meio de eletroforese em agarose de pH cido: a Hb S mais lenta que a Hb D, que se
posiciona igual Hb A.
Aps ter sido descrita em 1953, vrias outras hemoglobinas que se posicionavam
como a Hb D (e no falcizavam) foram estruturalmente diferenciadas conforme o tipo de
substituio de aminocidos. Assim surgiram as Hb D Los Angeles ou Punjab (a mais freqente entre
todas as hemoglobinas variantes que migram na mesma posio da Hb S), Hb D Iran, Hb D Ibadan,
etc. todas na posio de Hb S. Atualmente, h dezenas de hemoglobinas variantes que migram na
posio de S ou D e que foram denominados por local de origem e que so diferenciadas em
eletroforeses em agar cido, isofocalizao, HPLC, e por biologia molecular. A tabela 9 mostra a
relao de hemoglobinas que migram na mesma posio de Hb S em pH alcalino, e suas
diferenciaes estruturais.

24

A ou D

A
S ou D

A2
Origem
AA

AD

AS

DD

SD

SS

AA

AD

AS

DD

SD

SS

pH alcalino

pH cido

Figura 1: Mapa representativo dos principais gentipos de hemoglobinas, em eletroforeses de pH


alcalino e cido.

25

Tabela 7: Exemplos de hemoglobinas variantes estruturais e seus efeitos fisiopatolgicos.


Efeitos nos eritrcitos
Hb variante

Defeito estrutural

Gentipos

6 Glu Val

SS, SF, SD, SC, SH

Falcizao

6 Glu Lis

CC, CF, SC

Cristais de Hb

26 Gli Lis

EE

Hemlise

A + Koln

Heinz e hemlise

44 a 46 deletados

A + Niteri

Heinz e hemlise

Malmo (2)

97 His Glu

A + Malmo

Eritrocitose

Kansas (3)

102 Asn Tre

A + Kansas

Metahemoglobina

Lepore

fuso -

A + Lepore

Microcitose

Kenya

fuso -

A + Kenya

Nenhuma

B2 (4)

16 Gli Arg

A + B2

Nenhuma

A + F Texas

Nenhuma

Koln

(1)

Niteri

F Texas

96 Val Met
(1)

(5)

5 Glu Lis

(1) H vrios tipos de hemoglobinas instveis; (2) H vrios tipos de hemoglobinas com afinidade
aumentada por O2; (3) H poucos tipos de hemoglobinas com afinidade diminuda por O2; (4) H
vrios tipos de variantes de Hb A2 por mutao na globina delta; (5) H vrios tipos de variantes de
Hb Fetal, somente detectveis em sangue de recm-nascidos.

26

Tabela 8: Doenas causadas por hemoglobinas variantes estruturais.


Anemia hemoltica e ocluso vascular falcizante

Hb SS, Hb SS/Tal. alfa, Hb SS/PHHF

Hb SD, Hb SC

Hb S / Talassemia beta
Anemia hemoltica com excreo urinria de dipirris

Hemoglobinas instveis: Hb Koln, Hb Duarte, Hb Zurique, Hb Genova, Hb Seatle, Hb Niteri, etc.


Eritrocitose hereditria

Hemoglobinas com afinidade aumentada por O2:


Hb Chesapeake, Hb Malmo, Hb Kempsey, Hb Hiroshima, etc.
Metahemoglobina hereditria e cianose

Hemoglobina M (Boston, Iwate, Milwakee, Hyde Park, Saskatson)


Outras formas de cianose hereditria

Hb variante com afinidade diminuda por O2: Hb Kansas


Anemia microctica e hipocrmica

Talassemias beta interativas com Hb variantes:


(Hb S/Tal.beta, Hb C/Tal.beta, Hb D/Tal.beta)

Hb Lepore (fuso de globinas )

Hb Constant Spring (alongamento da globina alfa)

27

Tabela 9: Relao das principais hemoglobinas variantes que migram na posio de Hb S em


eletroforese de pH alcalino, que so rarssimas e menos freqente que Hb D Los
Angeles.
Agarose
Outras
Hemoglobina
Mutao
Concentrao
cida**
informaes
(%)
Memphis

23: Glu Gln

< 30

Hasharon

47: Asp His

< 15

Seally

47: Asp His

< 20

Arya

47: Asp Asn

< 20

Montgomery

48: Leu Arg

< 20

Russ

51: Gli Arg

< 15

Persepolis

64: Asp Tir

< 20

Daneshgah

72: His Arg

< 30

D Bushman

16: Gli Arg

25 40

D Iran

22: Glu Gln

25 40

Alabama

39: Glu Lis

25 40

Ocho-Rios

52: Asp Ala

25 40

Osu-Christianborg

52: Asp Asn

25 40

Korle-Bu

73: Asp Asn

25 40

117: His Arg

> 40

D Los Angeles

121: GluGln

25 40

D Beograd

121: GluVal

25 40

S-Antilhas*

23: Val Ile

25 40

S-Providence*

82: Lis Asn

25 40

S-Oman*

121: Glu Lis

25 40

S-Travis*

142: Ala Val

25 40

SA

Lepore

Fuso -

< 20

Instvel

Hipocromia

Microcitose +
Hipocromia

* Duplas mutaes na globina beta, alm das mutaes apresentadas todas tem a mutao da
Hb S (
6 Glu Val). ** Posio eletrofortica similar. Entre Hb A e Hb S.
28

Hemoglobina G (ou Hb G) um grupo de hemoglobinas variantes que migram


pouco atrs da Hb S nas eletroforeses alcalinas em acetato de celulose e agarose. A diferenciao se
faz por meio de eletroforese em agarose cida. Entre as hemoglobinas do tipo G destacam Hb G
Audhali ( 23 Glu Val), Hb G Waimanalo ( 64 Asp Asn), Hb Filadelfia ( 68 Asn Lis), Hb G
Galveston ( 43 Glu Ala), Hb G Copenhagen ( 47 Asn), Hb G Accra ( 79 Asp Asn), entre
outras. A Hb G Filadlfia a mais freqente entre todos os tipos de Hb G, e em especial no Brasil e
USA pois sua origem africana. Tem baixa prevalncia na populao brasileira (cerca de 1: 15000),
porm, por ser comum entre pessoas de descendncia africana e se situar eletroforeticamente na
regio da Hb S em eletroforese alcalina, sua avaliao sempre importante. Por ser a Hb G Filadlfia
uma mutante de globina alfa, geralmente afetando um dos quatro genes alfa, sua concentrao
quase sempre abaixo de 25%.

Hemoglobina Lepore (ou Hb Lepore) A Hb Lepore uma hemoglobina variante,


com migrao similar Hb S (ver tabela 9), causada por um pareamento desigual do cromossomo 11
durante a meiose. Como conseqncia dessa desigualdade na posio das cromtides irms do
cromossomo 11, o "cross-over" entre elas promove a fuso de uma parte do gene delta com outra
do gene beta, formando um gene hbrido delta-beta, alm dos genes delta, gama e beta. Esse gene
hbrido delta-beta seqncia globinas em que a parte inicial formada por aminocidos da globina
delta e a parte final por aminocidos da globina beta, conforme mostra o esquema a seguir:

NH2

COOH Globina delta (Hb A2)

NH2

Globina beta (Hb A)


COOH

NH2

COOH Globina delta-beta (Lepore)

Dependendo do local em que ocorre a fuso delta-beta a Hb Lepore pode originar


pelo menos trs sub-tipos: Lepore Boston, Lepore Baltimore e Lepore Holanda. Todas apresentam as
mesmas caractersticas laboratoriais e eletroforticas, sendo diferenciadas por estudos de
composio peptdica. A concentrao da Hb Lepore em eletroforese alcalina varivel entre 5 e
29

15%, com Hb A2 normal ou diminuda; algumas vezes a Hb Fetal pode estar elevada. Nesses casos, o
quadro hematolgico laboratorial tpico de talassemia beta menor com aniso-poiquilocitose,
microcitose e hipocromia. Situao mais grave ocorre na homozigose da Hb Lepore, com quadro
clnico e laboratorial semelhante talassemia maior ou intermdia. A eletroforese de hemoglobina
alcalina nas pessoas com Hb Lepore homozigota mostra a presena de Hb Fetal e Hb Lepore com
concentraes elevadas.

Outras hemoglobinas raras Entre outras hemoglobinas raras que foram


identificadas em nossa populao destacam as seguintes: N, J (Oxford, Rovigo e Baltimore), I, Porto
Alegre, Korle-Bu, e Hb Instveis (Malmo, Koln, Hasharon, etc.). Entretanto, por no terem
coincidncias em migraes eletroforticas com a Hb S, ou interaes de importncia hematolgica,
no haver necessidade de relata-las com detalhes para o propsito deste livro.

30

AS TALASSEMIAS

As talassemias so um grupo heterogneo de doenas genticas causadas pela


reduo da sntese de globinas alfa e no-alfa (, ou ). Na realidade as formas mais comuns de
talassemias se devem reduo de globina alfa ou de globina beta, situaes que originam as
talassemias alfa ou beta, respectivamente. Situaes mais raras envolvem a reduo de sntese
conjunta de globinas delta e beta (talassemia ), ou de delta, beta e gama (talassemia ). Em
alguns casos de talassemias h reduo total de sntese de globina alfa ou de beta, caracterizando as
talassemias 0 ou 0, respectivamente, por outro lado quando a reduo de sntese parcial
denomina-se por talassemias + ou +. Pelo fato da talassemia beta, bem como as hemoglobinas S, C
e E serem as mais prevalentes respectivamente nos continentes europeu, africano e asitico, no
raro a ocorrncia de interaes entre talassemias e essas hemoglobinas variantes: Hb S/Tal. 0;
Hb S/Tal. +, Hb C/Tal , Hb S/Tal. e Hb E/Tal.. As combinaes entre genes talassmicos com Hb
S, principalmente, produzem grande diversidade clnica dessa doena gentica, com variaes que
causam desde a morte fetal intra-tero at situaes assintomticas.
A maioria das talassemias obedecem o modelo de herana Mendeliana,
caracterizado pela falta de sintomas clnicos nos heterozigotos e pela gravidade clnica nos
homozigotos. Assim, clinicamente, as talassemias podem ser classificadas em maior, intermdia,
menor e mnima (tabela 10). Para melhor exposio das talassemias apresentaremos
separadamente as talassemias alfa e beta.

31

Tabela 10: Classificao clnica das talassemias.


Alteraes

TALASSEMIAS

Clnico-laboratoriais

Maior

Intermdia

Menor

Mnima

<7

7 10

10 13

11 15

2 15

2 10

25

12

Eritroblastos

+++

++/+

Aniso-poiquilocitose

++++

+++

++/+

+/-

Ictercia

++

+/-

Esplenomegalia

+++

++

+/-

Alteraes sseas

+++

++

+++

+/-

Hb (g/dl)
Reticulcitos (%)

Dependncia

de

transfuses
+: pouco; ++: moderado; +++: acentuado; ++++ muito acentuado; -: ausente

TALASSEMIA ALFA

Entre todas as doenas das hemoglobinas a talassemia alfa a mais prevalente em


quase todos os continentes. Est amplamente distribuda nos pases banhados pelo mar
Mediterrneo, Oeste da frica, Oriente Mdio, ndia, Sudeste da sia, China, Tailndia, Malsia e
Indonsia. Recentemente, com a introduo de tcnicas eletroforticas mais sensveis foi possvel
determinar que a talassemia alfa tambm comum no Brasil. Entretanto as formas mais graves de
talassemias alfa esto restritas ao sudeste da sia e a algumas ilhas do Mediterrneo. Para que se
possa entender essa ampla difuso mundial do gene alfa talassmico e ao mesmo tempo a restrio
regional das formas graves da doena, necessrio conhecer a gentica da doena.

32

Variabilidade gentica e laboratorial da talassemia alfa - Os genes que sintetizam


globinas alfa esto no cromossomo 16 e so dois genes por cromossomo. As diferentes formas de
talassemias alfa esto relacionadas com a inativao dos genes de globinas alfa: quando os dois
genes alfa do mesmo cromossomo 16 esto inativados denomina-se por talassemia 0, e quando
apenas um gene alfa do cromossomo 16 est afetado designa-se por talassemia + (figura 2). Pela
anlise da representao esquemtica observa-se que h duas formas de trao alfa talassmico (ou
talassemia alfa heterozigota), ambas assintomticas porm caracterizadas pela presena de Hb H
(tetrmeros de globinas beta, ou 4) em eletroforese alcalina de hemoglobina. Da mesma forma h
situaes patolgicas quando trs genes alfa esto afetados pela reduo de sntese de globina
(doena de Hb H), ou de quatro genes alfa afetados (0 / 0) na sndrome da hidropsia fetal,
conforme mostra a tabela 11. As delees que resultam em talassemia alfa so muito variadas e,
consequentemente, a base molecular dessas talassemias so complicadas, notadamente na
talassemia + pois a extenso desta leso parcial do gene muito varivel. Sob o ponto de vista de
distribuio geogrfica, a talassemia 0 particularmente comum no Sudeste da sia e em algumas
ilhas do mar Mediterrneo, regies em que a doena de Hb H e a sndrome da hidropsia fetal so
mais comuns. No Brasil prevalece a talassemia + caracterizada pelo portador silencioso em 10 a
20% da populao e trao alfa talassmico em 1 a 3% da populao (tabela 11).
Fisiopatologia da talassemia alfa A deficincia na sntese de globina alfa resulta
basicamente em dois grupos de efeitos patolgicos com conseqncias fisiopatolgicas e
eritrocitrias (figura 3). As Hb H e Hb Bart's so ms transportadoras de oxignio, pois tem
afinidade dez vezes maior que a Hb A, no desenvolvem o efeito Bohr (controle da dissociao do
oxignio) e nem a interao dos grupos heme, resultando em hipxia tecidual com gravidades
proporcionais ao grau de leso do gene alfa. Por serem instveis, as Hb H (4) e Hb Bart's (4) se
precipitam no eritrcito e liberam o ferro, causando oxidaes com gerao de radicais livres que
atacam a camada lipo-proteica da membrana (lipoperoxidao). Esse processo deforma os
eritrcitos, alterando-lhes tambm a sua morfologia, fatos que somados oxidao da protena
Banda 3 da membrana permitem o reconhecimento imunolgico dos macrfagos do sistema
reticuloendotelial (SRE), causando o hiperesplenismo e a precoce destruio dos eritrcitos, e por
fim a anemia. Esse processo contnuo e dependente da extenso da leso do gene alfa, resultando
em anemia e eritropoiese acelerada, que ao longo do tempo causa a expanso da medula e
deformidades sseas.

33

/ --

/ -

- / --

-- / --

normal

Tal.0

Tal.+

Doena de

Hidropsia
Fetal
ou Tal.0

Figura 2: Representao esquemtica de genes alfa normal e nas talassemias 0 e +, nos pares de
cromossomos 16.

34

Tabela 11: Sndromes alfa talassmicas. Sinopse geral da relao entre deleo dos genes alfa e
conseqncias fisiopatolgicas.
Tipo de

Deleo do

Alteraes

Talassemia

gene

hematolgicas

Portador
silencioso

(-, / ,)

Discreta
microcitose

Alteraes clnicas

Alteraes
laboratoriais

Nenhuma

ou
Talassemia mnima
normocitose

Traos de Hb H
(<2%) na
eletroforese P.I.E.
de Hb H: 1/1.000 a
2.000

VCM: 75-80
HCM: 24-27
Trao alfa
talassmico

(-,- / ,)
ou

Microcitose
Hipocromia
Anemia

(-, / -,)

(Hb: 11-13g/dl)

Geralmente
assintomtico
Talassemia menor

Hb H: 2 8%
P.I.E. de Hb H:
1/250 a 500

VCM: 65-75
HCM: 20-24
Doena de

(-,- / -,)

Hb H

Microcitose

Talassemia
intermdia

Hb H: 10-20%
P.I.E. de Hb H:

Anemia moderada,
ictercia,
esplenomegalia

Presena de Hb H
em todos os
campos do
microscpio

Hipocromia
Anemia
(Hb: 8-11g/dl)
VCM: 55-65

(1:10 a 1:50)

HCM: 20-24
Hidropsia

(-,- / -,-)

Fetal

Anisocitose

Morte

Hb Bart's:

Poiquilocitose

neonatal com
eritroblastose fetal

80-100%

Eritroblastose
Anemia

Hb H: 10-20%
P.I.E. de Hb H:

(Hb: <7g/dl)
VCM: 100-110

Idem ao da
Doena de Hb H

HCM:diminudo
P.I.E.: Pesquisa intra-eritrocitria, relacionado a proporo de uma clula com Hb H para
determinado nmero de eritrcitos.
35

Hb Bart s

Hb H

afinidade aumentada ao oxignio sem efeito Bohr


sem interao Heme-Heme

efeitos eritrocitopatolgicos
efeitos fisiopatolgicos
precipitao das Hbs H e Barts

ferro livre

ANEMIA

hipxia tecidual

Fe ++ + H 2O 2
sntese de eritropoietina

eritropoiese
aumentada

Fe ++ + H +O - + HO

diminuio da concentrao de Hb
deformao dos eritrcitos

radicais livres

oxidao da banda 3 da membrana


eritrocitria

eritrocitose e hipocromia

expanso medular
reconhecimento imunolgico
deformidades sseas

ao dos macrfagos

hiperesplenismo

esplenomegalia

Figura 3: Esquema representativo dos principais efeitos fisiopatolgicos e eritrocitopatolgicos


na talassemia alfa na doena de Hb H.

36

TALASSEMIA BETA
A talassemia beta a forma mais importante de talassemias devido aos graus de
morbidade e mortalidade causadas pelas conseqncias das intensidades de anemia hemoltica que
afeta especialmente os doentes com talassemias beta intermdia e maior. Os constantes avanos
teraputicos e preventivos direcionados aos pacientes com talassemia beta maior tem aumentado a
sobrevida com qualidade, com polticas pblicas de apoio aos doentes e familiares em vrios pases,
inclusive, o Brasil. A talassemia beta est amplamente distribuda por todos os continentes, com
significativa prevalncia na Itlia, Chipre, Grcia e pases do Oriente Mdio, locais em que a
prevalncia do gene beta talassmico varia entre 2 e 30%. No Brasil, a talassemia beta menor oscila
entre 0,5 e 1,5%, e por ano nascem entre 300 e 350 crianas com talassemia beta maior.

Variabilidade gentica e laboratorial da talassemia beta Conforme foi


apresentado no captulo das hemoglobinas normais, os genes que sintetizam globinas beta esto
nos cromossomos 11, sendo um gene beta por cromossomo. H dois tipos de leses genticas no
gene da globina beta, quais sejam: a) leso que afeta integralmente o gene de globina beta, com
reduo total de sntese, e denominado por talassemia 0; b) leso que afeta parte do gene da
globina beta, com reduo parcial de sua sntese, e caracterizado por talassemia + (figura 4).
Laboratorialmente as talassemias beta homozigotas (0 / 0, + / + ou 0 / +) so todas graves, com
graus acentuados de anemia, dependentes de transfuso de eritrcitos, e muitos efeitos
fisiopatolgicos. Por outro lado a talassemia beta heterozigota ou menor, independente do
gentipo, clinicamente assintomtica, e se manifesta laboratorialmente por anemia microctica e
hipocrmica de grau leve, com alteraes morfolgicas dos eritrcitos (esquiscitos, micrcitos,
dacricitos e pontilhados basfilos), e bilirrubina indireta com discreta elevao. A tabela 18 resume
as principais alteraes das talassemias beta. Os defeitos moleculares que causam os diferentes
hapltipos da talassemia beta so pelo menos 170 tipos de mutaes quer sejam por transcrio,
processamento de RNAm, translao e instabilidade ps-translao no gene da globina beta. Os
estudos moleculares tem especial interesse antropolgico, e ainda no foi possvel relacion-los
eficientemente com a clnica das talassemias beta maior e intermdia.

Fisiopatologia da talassemia beta O processo fisiopatolgico da talassemia beta


est relacionado com o desequilbrio que se verifica entre a sntese de globinas alfa e beta. Com a
37

sntese de globina beta afetada por reduo parcial (+) ou total (0), a relao / supera o valor de
equilbrio que de 1,0. A globina alfa, que no teve sua sntese alterada, apresenta produo
normal, e como no h globina beta suficiente para formar tetrmeros 2 2 resultar na
precipitao de globinas alfa livres nos eritroblastos. Essa precipitao causa situaes patolgicas
intra-eritrocitrias, deformando os eritrcitos, que so retirados precocemente da circulao pelo
SRE, causando anemia hemoltica e esplenomegalia. A hemoglobina predominante nos eritrcitos da
talassemia beta maior a Hb Fetal, que tem elevada afinidade por oxignio e por isso induz a
hipxia tecidual, fato que desencadeia vrios efeitos patolgicos orgnicos, conforme mostra a
figura 5. Resultante de todos esses processos deletrios as alteraes laboratoriais so muito
evidentes, cuja sinopse pode ser analisada na tabela 13.

/
normal

/ -

-/-

-/

Tal. 0

Tal. +

Tal. 0
homozigota

Tal. +
homozigota

Tal. +
homozigota

Figura 4: Representao esquemtica de genes beta normal e nas talassemias 0 e +, nos pares de
cromossomo 11.

38

Tabela 12: Resumo das principais alteraes nas talassemias beta heterozigota e homozigota.
Talassemias

Alteraes
Clnicas

+ heterozigoto

Discreto grau de

Laboratoriais

Eletroforticas

Hb: 10 13g/dl

Hb A2 > 4%

Microcitose (+)

Hb Fetal: 0 5%

anemia

Hipocromia (+)
0 heterozigoto

Discreto grau de

Hb: 10 13g/dl

Hb A2 > 4%

Microcitose (+)

Hb Fetal: 0 5%

anemia

Hipocromia (+)
+ homozigoto

Tal. intermdia ou

Hb: 7 10g/dl

Hb A: 60 80% (*)

Anisocitose (+++)

Hb A2: 2 6%

Hipocromia (+++)

Hb Fetal: 20 40%

Hb: < 7g/dl

Hb A: ausente (*)

Anisocitose (++++)

Hb Fetal > 90%

Hipocromia (++++)

Hb A2: 2 6%

maior (dependente de
transfuso)

0 homozigoto

Tal. maior (dependente


de transfuso)

Eritroblastos (++)
(*) Verificar se o sangue do paciente no est contaminado por transfuso de eritrcitos.

39

-/-

deficincia de globina
beta (
0/
0)

2 2

2 livre

Hb Fetal

precipitao de globina alfa

extra-medular

afinidade aumentada por


O2

intra-medular

hemlise
eritropoiese ineficaz
ANEMIA

hipxia tecidual

aumento da absoro de ferro


expanso medular

aumento de eritropoietina

hemopoiese extra-vascular

esplenomegalia

deformidades sseas
hipermetabolismo
deficincia de folatos
gota

ferro livre (ferritina)

siderose tecidual
cardiopatia
endocrinopatia
leses hepticas

hiperesplenismo

Figura 5: Esquema representativo dos principais efeitos fisiopatolgicos e eritrocitopatolgicos


0).
na talassemia beta maior (
0/

40

0,
Tabela 13: Sinopse das alteraes laboratoriais em doentes com talassemia beta maior (
0/
+ ou 0/
+).
+/

TALASSEMIA BETA MAIOR


CARACTERSTICAS LABORATORIAIS
[ ] Hb Fetal 20 a 90%
[ ] Anemia hemoltica e hipocrmica (Hb < 7g/dl)
[ ] Morfologia eritrocitria:

anisocitose

poiquilocitose

clulas em alvo

esfercitos

formas bizarras

macrcitos

clulas fragmentadas

micrcitos

sidercitos

hipocromia

pontilhados basfilos eritroblastos


anel de Cabot
[ ] Reticulcitos: aumentados
[ ] Leuccitos: freqentemente elevados com desvio esquerda
[ ] Plaquetas: normais
[ ] Ferro srico e capacidade de transporte: elevada
[ ] Ferritina: elevada
[ ] LDH srico: elevado
[ ] Bilirrubina indireta: elevada
[ ] Urobilinognio na urina: elevado
[ ] Sobrevida dos eritrcitos: diminuda
[ ] Fragilidade osmtica: diminuda
[ ] Fragilidade mecnica: aumentada
[ ] Medula ssea: hiperplasia das clulas eritrides

41

Doena Falciforme
Doena falciforme um termo genrico usado para determinar os diferentes
tipos das sndromes falcmicas e que se caracterizam pelo predomnio da concentrao de
Hb S frente aos outros tipos de hemoglobinas com a qual est combinada. Assim, h vrios
tipos de doena falciforme, conforme mostra a tabela 14.

Tabela 14 Diferenciao dos principais gentipos de Hb S relacionados aos valores de


hemoglobina (Hb g/dl), volume corpuscular mdio (VCM), reticulcitos e Hb Fetal.
Doena
Anemia
Falciforme

Hb S/tal *

Gentipo

Hb (g/dl)

VCM (fl)

Reticulcitos (%)

Hb Fetal (%)

S / S

59

85 110

10 20

2 10

6 10

70 80

5 10

2 20

9 13

75 85

5 10

15

7 10

60 70

5 15

5 20

9 11

60 70

5 10

5 - 10

S / S
- / -

Hb SC

S / C
/

Hb S/tal 0

S / 0
/

Hb S/tal +**

S / +
/

* - Deleo de dois genes alfa


** - Em eletroforese identificam-se as fraes de Hb A, F e S; a Hb S tem concentrao maior que a
Hb A.

Com referncia especfica anemia falciforme, trata-se do estado de


homozigose da Hb S, por isso representado quase invariavelmente por Hb SS, apesar de
42

contar nveis de Hb Fetal com concentraes entre 2 e 10%. As pessoas que padecem desta
doena revela, quase invariavelmente, repetidos episdios dolorosos, geralmente do tipo
vasculoclusivo, com ou sem efeitos mielodepressivos (deficincia temporria da medula
ssea em produzir eritrcitos). Os sinais e sintomas so especialmente causados por anemia
crnica, perodos de agravamento de anemia, dores nas juntas e nas extremidades de mos
e ps, dores abdominais, necrose assptica da medula, acidentes cerebrovasculares, infartos
pulmonares, entre outros. A tabela 15 resume, tambm, as alteraes especficas da anemia
falciforme.

Tabela 15 Alteraes laboratoriais especficas na anemia falciforme.


Exames laboratoriais

Valores esperados

Concentrao da Hb S (*)

90 98%

Dosagem de Hb Fetal

2 a 10%

Tipo de anemia

Normoctica e normocrmica

Dosagem de Hb

7 a 9 g/dL

Contagem de reticulcito
Leuccitos (**)
Plaquetas
Fragilidade osmtica
Bilirrubina indireta

5 a 30%
Acima de 10 mil
Plaquetose, com anisocitose
Dimunuda
Acima de 5mg/dL

Urobilinognio urinrio

Elevado

Urobilinognio fecal

Elevado

Hematria
cido rico srico
Ferro srico
Ferritona
Fostatase alcalina srica

Frequente
Frequentemente elevado
Normal ou aumentado
Frequentemente elevada
Elevada nas crises

(*) Avaliada por eletroforese ou cromatografia HPLC


(**) Durante as crises dolorosas. Pode ter desvio esquerda.

43

Os recm-nascidos com anemia falciforme geralmente no apresentam os


problemas relatados acima devido alta concentrao de Hb Fetal presente nos eritrcitos,
durante os dois primeiros meses de vida. A partir do terceiro ms de vida, quando os nveis
de Hb Fetal caem para prximo de 2%, a doena comea a aparecer. A importncia da
Hb Fetal na anemia falciforme se deve ao fato de sua interao com a Hb S, num mesmo
eritrcito, impede que o processo de falcizao deforme a clula at o estado de falcizao
irreversvel. Por essa razo, um dos principais controles que se faz na avaliao laboratorial
de quem tem a anemia falciforme o nvel de Hb Fetal. Quando a Hb Fetal est acima de
5%, comum que os episdios de crises dolorosas causadas pelas ocluses vasculares sejam
menores.
O trao falciforme (Hb AS) caracteriza o portador assintomtico,
laboratorialmente representado pela associao entre as hemoglobinas A e S, ou Hb AS. A
concentrao da Hb S no trao falciforme sempre menor que a da Hb A e, por essa razo, o
portador heterozigoto no tem anemia e no padece da doena.
A representao esquemtica das posies eletroforticas de gentipos AS, SS
e SD, mostrada na figura 1, auxilia a interpretao laboratorial de algumas situaes da
presena de Hb S.
Por fim, a importncia que se d doena falciforme no Brasil se deve ao
contingente populacional negro ser prximo de 40% da nossa populao. Como se sabe, a
origem da Hb S deve ter ocorrido entre 50 a 100 mil anos em pelo menos trs regies da
frica e em duas da sia. Com influxo de populaes africanas escravas para o Brasil desde o
ano de 1530 at por volta de 1830, o gene da Hb S espalhou-se por todo o pas. Por essa
razo a prevalncia do trao falciforme em nosso pas varivel entre 2 e 8%, conforme a
regio, e uma pessoa em cada 15 mil portadora da doena falciforme.

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