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O IMPACTO DA CIRURGIA E OS ASPECTOS PSICOLGICOS DO PACIENTE:

UMA REVISO
Kelly de Juan*
RESUMO
Este artigo objetiva mostrar os diferentes aspectos do impacto emocional que uma cirurgia promove. Visa
tambm discorrer sobre os aspectos psicolgicos que caracterizam o paciente cirrgico. Fornece ainda uma
alternativa para amenizar este impacto no psiquismo, atravs da Psicoprofilaxia Cirrgica, uma preparao
psicolgica antes da cirurgia para que o paciente seja preparado e enfrente melhor o evento cirrgico.
Palavras-chave: cirurgia; impacto psicolgico; psicoprofilaxia

The impact of the surgery and the psychological aspects of the patient: a review

ABSTRACT
The purpose of this article is to point out the different aspects of the emotional impact that surgery can have,
as well as those that are typically experienced. The article also suggests an alternative way to minimize these
impacts. The strategy is to inform patients as a way of psychological preparation before surgery so that
patients may be prepared to better face the surgical event.
Keywords: surgery, psychological impact, pre operative psychological preparation

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* Psicloga, especialista em Psicologia Hospitalar, ps-graduada em Medicina Comportamental pela
UNIFESP. Coordenadora do Servio de Psicologia do Instituto de Urologia Santa Rita.

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Qualquer evento novo ou desconhecido gera nas pessoas um sentimento de


ansiedade e medo. A ansiedade a reao ao perigo ou ameaa. Cientificamente
ansiedades imediatas ou de perodo curto, so definidas como reaes de luta e fuga.
assim denominada porque visa lutar ou fugir do perigo. Dessa maneia objetiva
prioritariamente proteger o organismo. No mbito da cirurgia, no diferente. possvel
supor que a antecipao desse evento desencadeia sentimentos potencialmente negativos
baseados na avaliao cognitiva de cada indivduo.
As avaliaes cognitivas dependem dos dados de realidade que o indivduo possui,
os quais so constitudos atravs das experincias que teve ao longo da vida, dos
significados atribudos a estes eventos e de suas formulaes sobre a cirurgia, neste caso
especfico.
A maneira que o paciente percebe a ameaa, no caso a cirurgia, ou seja, o
significado que atribui a ela, mais importante do que a prpria cirurgia. A partir da
percepo, surgem comportamentos de ajuste, os quais tm como objetivo enfrentar o
estresse e a ansiedade desencadeados por este momento (Peniche, Jouclas & Chaves 1999).
Quando um paciente recebe a notcia de que ter que se submeter a um
procedimento cirrgico, automaticamente ficar focalizado nas implicaes deste evento
em sua vida. A doena, o diagnstico e a necessidade da cirurgia como forma de
tratamento significam que a sade da pessoa est debilitada. Assim, o passo seguinte se
adaptar a esse contexto de forma adequada.
Fiorentino (2005) destaca que a situao cirrgica requer que o individuo se
reacomode e se adapte nova situao.
A situao cirrgica complexa sendo, pois, um evento multideterminado, com
diversas variveis combinadas que interagem constantemente entre si.
Seguindo essa linha de raciocnio, necessria uma viso completa do fenmeno.
Existem cinco tipos de variveis interdependentes que so observadas: as fsico-qumicas,
as biolgicas, as psicolgicas, as sociais e as culturais; cada qual com suas caractersticas
particulares.
importante a avaliao da experincia vivida pelo paciente para favorecer a
mxima cooperao do mesmo e promover a aderncia ao tratamento para que a
recuperao seja mais rpida. (Tercero, Hernandez, Luque & Morales, 2005).
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Assim, de acordo com esse enfoque todo acontecimento humano um fenmeno


biopsicosociocultural. Sob esta tica, o ato cirrgico, considerado um evento deste nvel,
compreende a totalidade de fatores envolvidos, desde as reaes da pessoa diante do
diagnstico, da necessidade da cirurgia, associadas ao funcionamento e organizao do
ambiente e da equipe, assim como o desenvolvimento da cirurgia, as tcnicas relacionadas,
seus resultados e at a cultura em que o paciente est inserido interfere no fenmeno como
um todo.
O paciente tem que lidar com o fato de estar doente, enfrentar a situao cirrgica,
e se reorganizar, j que existe uma ruptura em seu cotidiano. O evento cirrgico provoca
no paciente sensao de ausncia de controle. Durante o procedimento, o paciente
manipulado pela equipe mdica, caracterizando, pois, uma situao de dependncia, a qual
tambm deve ser elaborada pela pessoa. O paciente sente-se ameaado, por se submeter a
uma tcnica invasiva.
O efeito nmero um da reao de ansiedade alterar o organismo para a possvel
existncia do perigo. Portanto, h uma mudana automtica e imediata na ateno para
verificar no ambiente, ameaas em potencial.
A hospitalizao isolada causa estresse e este ainda maior em pacientes cirrgicos
(Caunt, 1992; Dobree, 1990; Raddife, 1993; Suvindole, 1989 apud Garretson, 2004).
O carter estressante do acontecimento cirrgico depende diretamente das
caractersticas da doena; sua durao, a intensidade, a gravidade, os sintomas que produz,
a incapacidade que gera e a possibilidade de cura por outros meios. Pode gerar tambm
uma dor importante, um sentimento de impotncia, mudanas permanentes nas funes
corporais, insegurana e alteraes na qualidade de vida.
No que se refere qualidade de vida, esta pode ser entendida enquanto fenmeno
que se inter-relaciona com as diversas dimenses do ser humano e tem sido objeto de
inmeros estudos na comunidade cientfica.
Neste sentido, a Organizao Mundial de Sade definiu qualidade de vida como a
percepo do indivduo de sua posio na vida, no contexto da cultura e do sistema de
valores nos quais ele vive, considerando seus objetivos, expectativas, padres e
preocupaes.

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A qualidade de vida influencia e influenciada pelo status da sade geral do


individuo. Trata-se de uma relao de causa e efeito, a qual interfere na interpretao do
individuo sobre sua qualidade de vida (Mathisen et al, 2007).
Dessa forma, o evento cirrgico e suas implicaes tm relao direta com a
percepo da qualidade de vida de uma pessoa. Sendo assim, tudo o que estiver ligado
cirurgia, causar mudanas na dinmica do paciente.
Segundo Tercero et al (2005), toda e qualquer interveno cirrgica uma situao
crtica que expe o indivduo a um estresse fsico e emocional. Desperta componentes
pessoais complexos que se manifestam em emoes, fantasias, atitudes e comportamentos
que prejudicam o desenvolvimento da prtica mdica (Ferraro, 2000).
Os estressores mais significativos dentro da situao cirrgica, de acordo com
Mndez, Ortigosa e Pedroche (1996) so: o diagnstico, a doena, a dor, a hospitalizao,
os procedimentos mdicos, o temor de no despertar da anestesia, as conseqncias da
cirurgia, a perda da autonomia e a morte. Estes geram medos bem especficos.
Suporte pr-operatrio e intervenes complementares durante a reabilitao
maximizem a qualidade de vida do individuo (Mathisen et al, 2007).
Mathisen et al (2007) tambm ressaltam a importncia de uma interveno
psicolgica em casos cirrgicos, j que contribuem para a manuteno da qualidade de
vida do paciente.
Gil, Gibbons, Jeneson, Hopkins e von Gruenigen (2007) acrescentam que para
aumentar o nvel de qualidade de vida, as variveis que permeiam o diagnstico, o
tratamento e o prognstico devem ser abordadas e trabalhadas. Acrescentam anda que
existe uma correlao positiva entre bem-estar fsico e mental.
Para que o estresse pr-cirrgico seja reduzido, o mtodo mais comum e mais
utilizado a preparao psicolgica, em que so fornecidos dados sobre o procedimento e
sobre o comportamento a ser adotado. Intervenes psicolgicas e educacionais to se
tornando cada vez mais importantes. Fazem parte do enfrentamento da situao cirrgica
(Mitchell, 2007).
Ao antecipar o ato cirrgico, com todas as particularidades j mencionadas, muito
comum o paciente experimentar o sentimento de ansiedade. Diante da interveno
cirrgica o paciente tem necessidade de saber e entender o que acontece e o que vai

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acontecer com ele. Esta considerada uma ansiedade funcional porque pode possibilitar
reflexo, debate e busca de conhecimento.
A prtica clnica e o contato com os pacientes permitem a definio de que a
ansiedade se caracteriza por ser um estado emocional subjetivo, direcionada para o futuro,
que gera desconforto somtico subjetivo, bem como alteraes somticas manifestas.
Existe um nvel de ansiedade considerado normal e positivo. So reaes prprias
da personalidade e sua presena no representa nenhum estado excepcional da pessoa, pelo
contrrio, so parte do funcionamento natural de cada um, pois atua como uma fora
motivadora de todas as condutas e comportamentos das pessoas. Esse tipo de ansiedade faz
com que o individuo busque coisas, movimenta a vida das pessoas, as deixa alerta.
Porm, existe um limite. At este ponto, a ansiedade mobiliza esses aspectos
positivos e necessrios mencionados anteriormente; ultrapassando esse tnue limite, a
ansiedade passa a ser extremamente prejudicial ao indivduo. O seu efeito passa a ser
limitador. Impede que o indivduo realize as coisas. acompanhada por reaes
fisiolgicas caractersticas, tais como: taquicardia, hiperventilao, aumento da presso
arterial, sudorese, tremor etc.; alm de reaes cognitivas, tais como alterao do fluxo de
pensamentos, ausncias (branco) etc., e reaes comportamentais, nas quais o indivduo
inicia uma srie de atividades e no consegue termin-las, quando o indivduo demonstra
intensa agitao psicomotora, ou ainda quando paralisa e no consegue prosseguir suas
atividades.
No h dvidas que a neuroendocrinologia das emoes tem correlao estreita
com a percepo clnica da ansiedade e do estresse, alm das mudanas fisiolgicas que
tornam-se detectveis. A ansiedade comumente e facilmente observada no paciente
diante do ato cirrgico. Este passa a ter condutas contraproducentes que dificultam o
desenvolvimento do processo operatrio (Peniche et al, 1999). Da a importncia de uma
interveno.
De acordo com Lopez-Roig, Pastor e Rodrigues-Marin (1993)
o aumento do nvel da ansiedade coincide com a proximidade da cirurgia,
caracterizando a ansiedade situacional. Os nveis de ansiedade dependem tambm do
locus de controle, ou seja, os tipos de variveis que podem determinar a ansiedade, as
quais se alteram de indivduo para indivduo. Garcia et al (2004) acrescentam que as
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variveis podem ser determinadas por caractersticas demogrficas, a histria clnica do


paciente, variveis da personalidade, tipo de funcionamento psicolgico, cognitivo,
afetivo e interacional, a relao mdico-paciente e a prpria experincia de
hospitalizao.
importante identific-las para que sejam manejadas adequadamente.
Platas (1990) diferencia trs tipos de ansiedades bsicas presentes ao longo da
situao da cirurgia.
A primeira a ansiedade confusional e referente ao perodo pr-operatrio. Existe
uma desestruturao do paciente, um desequilbrio como consequncia da confuso. O
paciente fica indeciso, vacilante, descoordenado etc. Existem alguns comportamentos que
podem ajudar a enfrentar esta fase; so eles: ordenar, classificar, perguntar, entender,
refletir, planejar, programar e controlar. Nesta etapa o ato cirrgico em si tem um peso
relativamente pequeno. importante que o profissional fornea explicaes breves de
forma sensvel, assim como proposto na inverneno de psicoprofilaxia.
Na fase seguinte o paciente experimenta a ansiedade paranide. Existe uma ameaa
de desestruturao por um ataque externo. As manifestaes comuns so o medo, a
desconfiana, o temor, e inclusive uma paralisao por pnico, uma ansiedade muito
intensa. Como condutas niveladoras: a preveno, a cautela, a indagao, a escuta e o
contra-ataque. O ato cirrgico nesta etapa tem papel central. a caracterstica do perodo
operatrio. Tende a decair se a equipe tem um bom vnculo com o paciente.
O perodo ps-operatrio imediato, na sala de recuperao da anesteia, um
perodo em que o indivduo fica vulnervel e bastante instvel com capacidade psicolgica
adaptativa alterada, j que como consequncia do procedimento anestsico, o processo de
questionamento e busca de dados que orientam a avaliao cognitiva fica modificado;
assim, medos e incertezas tendem a aumentar.
A ansiedade seguinte a depressiva, pois existe uma ameaa de desestruturao. As
manifestaes mais comuns so: tristeza, aborrecimento, fadiga, insnia, impotncia e
euforia. Para nivelar tais manifestaes, criar, trabalhar, ler, estabelecer relaes sociais,
comer, beber, dormir, estudar e se divertir so os comportamentos mais indicados ao
paciente. Neste perodo a incidncia do ato cirrgico no psiquismo aumenta. O nvel vai
diminuindo lentamente conforme s recuperao e a elaborao do evento cirrgico.
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Platas (1990) lembra ainda que uma dessas fases predomina sobre as outras e por
consequncia, demandam tipos diferentes de interveno e manejo. O profissional deve
identificar qual a necessidade maior do paciente e atuar para que minimize os efeitos da
fase predominante.
Para identificar em que fase est o paciente, Platas (1990) descreve atitudes e
comportamentos clssicos dos pacientes a serem observados e identificados para uma
atuao profissional mais adequada.
Perguntas em excesso e repetidas sobre detalhes tcnicos da interveno,
dificuldades de compreenso da situao, sinais de desorientao espacial e/ou temporal,
ou alteraes da fala e insistncia por garantir o prestgio da equipe, caracterizam o
predomnio da ansiedade confusional.
Os indicativos do predomnio da ansiedade paranide so: um tom agressivo,
perguntas desafiadoras, inteno de aproximao e curiosidade por aspectos pessoais e
afetivos da vida dos membros da equipe, excesso de reclamaes, questionamentos,
protestos e ameaas, tendncia a verificar repetidamente o diagnstico e confront-lo com
diferentes profissionais, idealizao, estabelecimento de um vnculo de adorao com um
ou mais membros da equipe.
J os comportamentos comuns do paciente com predomnio da ansiedade
depressiva so os seguintes: euforia, excesso de otimismo, logorria, e abuso de humor,
tristeza acentuada, anorexia, insnia, choro intenso, autoabandono, insistncia por
estabelecer vnculos afetivos com algum membro da equipe e tendncia a maximizar a
importncia da cirurgia.
A seguir, so apresentados os desencadeantes, que so situaes e/ ou
circunstncias que favorecem o aparecimento de um ou outro tipo de ansiedade, mais
comuns de cada etapa. Os primeiros se referem ansiedade confusional: medidas de
emergncia, mudana de planos, terminologia excessivamente tcnica, exagero no nmero
de pessoas da equipe, as mudanas de pessoal da equipe, muitas prescries
medicamentosas e/ou troca de uma por outras e a complexidade do instrumental cirrgico.
Os desencadeantes da ansiedade paranide: todas as medidas que impliquem
sofrimento e dor fsica, roupas cirrgicas, entrevistas aos familiares dos pacientes sem
conhecimento do paciente, atitudes autoritrias e excessivamente rgidas, a imobilizao
fsica e uso abusivo de sedativos.
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O manejo da dor significativamente favorvel (Raders, Aubry, Friberg, Huygens


& Koch, 2007). Um trabalho psicolgico pr-cirrgico tem sido considerado importante.
Sentimentos negativos existentes nesta etapa, podem prejudicar o enfrentamento do
paciente, culmimando com o comprometimento de sua recuperao (Roth, Lowery, Davis
& Wilkins, 2007).
Por fim, a ansiedade depressiva tem como desencadeantes a anestesia geral, a
prostrao e as indicaes de repouso, a presena de flores, imagens e altares no quarto,
falta de cores na decorao, geram despersonalizao e alteram o humor do paciente,
presena de religiosos, dietas alimentares muito rgidas, outros doentes dividindo o mesmo
quarto, muitas pessoas no quarto ou a proibio de visitas.
Essa ansiedade se alterna com a sensao de medo e estresse. O estresse promove
mudanas biolgicas e fisiolgicas, e por sua ao funcional pode converter-se num fator
de risco diante do procedimento cirrgico, complicando seus resultados e comprometendo
a recuperao ps-operatria (Lopez-Roig, et al, 1993).
Sderman, Lisspers e Sundin (2007) mostraram que o estresse e a ansiedade prcirrgica aumentam os tempos de recuperao; so obstculos contraproducentes na
reabilitao do paciente.
Foi demonstrado que quanto maior o nvel de estresse de um paciente antes da
cirurgia, maior a demora do processo de cicatrizao, maior a debilidade do sistema
imunolgico e pode mostrar-se pouco colaborador com os procedimentos mdicos.
O nvel de estresse ps-operatrio se agrava se o paciente tem em sua histria
pessoal, experincia de temor ou fobia diante de enfermidades. A incidncia depende
tambm do momento atual do paciente. um momento de crise, e como tal gera
instabilidade. Para enfrentar isso o indivduo necessita se adaptar sua nova realidade,
tarefa essa realizada pela equipe de psicologia, atravs da Psicoprofilaxia Cirrgica, cujos
benefcios j explorados anteriormente (Juarez, 2005).
Diante da ansiedade causada pela situao cirrgica, ma interveno baseada na
formao e na educao sobre a doena e suas implicaes, assim como o tratamento
proporciona um suporte emocional significativo (Rawl et al, 2002).
A Psicoprofilaxia Cirrgica surge para amenizar o impacto provocado pela cirurgia
no psiquismo do paciente. um tipo de interveno que prepara o paciente para lidar com
o evento cirrgico atravs de tcnicas de enfrentamento. importante, para o profissional
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que trabalha com psicoprofilaxia cirrgica, levar em considerao que o paciente ocupa
uma posio vulnervel (Spalding, 2003).
Dessa maneira, fornecer suporte psicolgico e social, uma importante ajuda para o
enfrentamento da cirurgia. Proporciona adaptao emocional e interpessoal (Chamberlain,
Tulman, Coleman, Stwart & Samarel, 2006).
Rawl et al (2002) concluem que
intervenes psicolgicas pr-operatrias proporcionam melhora na qualidade de vida
do paciente, j que diminui riscos de depresso, diminui grau de ansiedade e aumentam
o sentimento de bem-estar mental do individuo. uma maneira que o paciente tem para
lidar melhor com a situao em que se encontra.

Rinaldi (2001) destaca que a explorao dos fatores desencadeantes, diante da


iminncia da cirurgia, relevante para que o psiquismo da pessoa reaja frente ao estressor.
As caractersticas de personalidade do paciente, produto de sua histria evolutiva so
determinantes.
Allard (2007) concluiu que o uso de tcnicas eficiente na reduo do estresse. As
diferenas so significantes j que melhoram o estado emocional geral do paciente. Isso
acontece porque o paciente passa a ter controle de seus sentimentos e por conseqncia, da
situao em que se encontra.
O autor sugere que o profissional transmita o contedo da informao ao paciente
comeando do mais simples e esquemtico at o mais completo e detalhado, subdividindo
cada segmento de informao em sesses diferentes e progressivas.
O profissional com essa conscincia, de abordar o paciente como um todo, tem
mais probabilidade de atingir a eficcia em sua interveno.
Alm dos aspectos levantados, a Autora destaca a importncia de avaliar a
vulnerabilidade do sujeito, atravs da observao da maneira que recebem a notcia da
necessidade da cirurgia e a localizao anatmica da mesma.
Rinaldi (2001) descreve vulnerabilidade como fundamentalmente psicolgica, de
carter preditivo que permite prever o nvel de diminuio dos recursos psicolgicos, que
poderiam predispor a apario de transtornos ou futuras enfermidades.

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Em sntese, a psicoprofilaxia cirrgica uma alternativa que ajuda o paciente a


enfrentar e aliviar sintomas e problemas especficos derivados da situao da interveno
cirrgica e o prepara emocionalmente para a tal situao. Permite, ainda, detectar traumas
produzidos por ocasio da interveno cirrgica, como tambm prevenir e diminuir os
efeitos dos estressores da situao. Por fim, o processo preventivo serve como diagnstico
e prognstico atravs da avaliao da vulnerabilidade do indivduo.
Para a elaborao deste artigo, foi realizada uma pesquisa bibliogrfica na literatura
especializada na base de dados da Pubmed, cujos textos so em ingls. Alm disso, foram
levantados textos bsicos e livros importantes dentro da temtica investigada tambm
foram includos; so em sua maioria espanhis. A literatura nacional tem necessidade de
artigos e textos com esta temtica, e o presente artigo tem a inteno de contribuir
acrescentando informao para tornar a prtica profissional congruente com as prticas
internacionais mais atuais.
A Psicopofilaxia Cirrgica trata-se de uma nova modalidade que surge para facilitar
o processo da hospitalizao e da cirurgia, assim como potencializar os recursos dos
pacientes para enfrentar o impacto da cirurgia.
Submeter-se

a uma

interveno cirrgica gera

alteraes significativas,

desequilbrios psicolgicos que podem dificultar o perodo ps-operatrio. Antes e depois


da cirurgia importante consultar um psiclogo para diminuir a ansiedade e racionalizar o
temor que toda cirurgia desencadeia.

REFERNCIAS
Allard N. C. (2007). Day surgery for breast cancer: effects of a psychoeducational
telephone intervention on functional status and emotional distress. Oncol Nurs Forum.
34(1),133-141.

Chamberlain W. M., Tulman L., Coleman E. A., Stewart C. B., Samarel N. (2006).
Women's perceptions of the effectiveness of telephone support and education on their
adjustment to breast cancer. Oncol Nurs Forum. 33(1), 138-144.

Ferraro, A. (2000, Outubro). Psicoprofilaxis quirurgica. Revista Crescimiento Interior 66


(7).
57

Fiorentino, S. (2005). Psicoproflaxis quirurgica: como dominar el miedo a operarse. Dirio


de Cuyo. Estilo.

Garcia, S. B.; Lado, M. C.; Makler, C.; Besada, M.; Mucci, M. C.; Covaro, J.A.(2004).
Estratgias de itervencin psi en situaciones mdicas: psicoproficalxia quirurgica.
(Trabalho apresentado no Congresso de Salus Mental de La Ciudad de Buenos Aires)

Garretson, S. (2004). Benefits of pr-operative information programmes. Nursing Standart,


18 (47), 33-37.

Juarez, F.( 2005). Psicoprofilaxis quirurgica: como dominar el miedo a operarse. Dirio
de Cuyo.

Gil, K. M.; Gibbons, H. E.; Jenison, E. L.; Hopkins, M. P.; von Gruenigen, V. E. (2007).
Baseline characteristics influencing quality of life in women undergoing gynecologic
oncology surgery. Health Qual Life Outcomes, 5(25).

Mathisen, L.; Andersen, M. H.; Veenstra, M.; Wahl A. K.; Hanestad, B. R.; Fosse E.
(2007). Quality of life can both influence and be an outcome of general health perceptions
after heart surgery. Health Qual Life Outcomes 5(27).

Lopez-Roig, S.; Pastor, M. A., Rodrigues-Marin, J. em: Carrillo, F. X. M.; Antn, D. M.;
Rodrigues, J. O. (1993). Intervencin conductual en contextos comunitarios I: programas
aplicados de prevencin. Madrid: Piramide.

Mendez, F.; Ortigosa, J.; Pedroche, S. (1996). Preparacin s la Hospitalizacin Infantil:


Afrontamiento Del Estrs. Revista de Psicologia Conductual, 4 (2), 191-224.

Mitchell M.(2007). Psychological care of patients undergoing elective surgery. Nurs Stand.
21(30), 48-55; 58,60.

58

Peniche, A. C. G.; Jouclas, V. M. G.; Chaves, E. C. (1999). A influncia da ansiedade na


resposta do paciente no perodo ps-operatrio. Ver. Esc. Enf. USP 33 (4), 391-403.

Platas, E. M. (1990). Psicoprofilaxis quirurgica: la preparacin psicolgica para las


intervenciones quirurgicas. Barcelona: Ediciones Rol.

Raders P, Aubry M, Friberg M, Huygens C, Koch T. (2007). Nurses' views on ease of


patient care in postoperative pain management. Br J Nurs. 16(5), 312-317.

Rawl SM, Given BA, Given CW, Champion VL, Kozachik SL, Kozachik SL, Barton D,
Emsley CL, Williams SD. (2002). Intervention to improve psychological functioning for
newly diagnosed patients with cancer. Oncol Nurs Forum. 29(6), 967-975.

Rinaldi, G. (2001). Prevencin Psicosomtica del paciente quirurgico. Pads. Buenos


Aires.

Roth RS, Lowery JC, Davis J, Wilkins EG. (2007). Psychological factors predict patient
satisfaction with postmastectomy breast reconstruction. Plast Reconstr Surg. 119(7), 20082015; discussion 2016-2017.

Soderman E, Lisspers J, Sundin O. (2007). Impact of depressive mood on lifestyle changes


in patients with coronary artery disease. J Rehabil Med. 39(5), 412-417.

Spalding, N. J. (2003). Reducing anxiety by pre-operative education: make the future


familiar. Occupational Therapy International, 10(4), 278-293.

Tercero, Q.G.; Hernandez, R.A.; Luque, C.M.; Morales, G.P. (2005). Psicoprofilaxis
quirurgica (PPQ). Departamiento de Psiquiatria y Medicina del Adolescente 1(1).

59