ATUALIZAO

EM ORTOPEDIA E
TRAUMATOLOGIA
DO ESPORTE
As leses do ligamento
cruzado anterior do joelho
Dr. Cristiano Frota de Souza Laurino
Mestre pelo Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Unifesp.
Especialista em Cirurgia do Joelho e Artroscopia. Diretor Cientfico do Comit
de Traumatologia Desportiva da SBOT. Diretor Mdico da Confederao
Brasileira de Atletismo e Mdico do Clube de Atletismo BM&F/Bovespa.
CRM-SP 77341.

As leses do ligamento cruzado anterior do joelho

Apoio

ATUALIZAO EM ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA DO ESPORTE

As leses do ligamento
cruzado anterior do joelho
Dr. Cristiano Frota de Souza Laurino
Mestre pelo Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Unifesp. Especialista em
Cirurgia do Joelho e Artroscopia. Diretor Cientfico do Comit de Traumatologia Desportiva
da SBOT. Diretor Mdico da Confederao Brasileira de Atletismo e Mdico do Clube de
Atletismo BM&F/Bovespa. CRM-SP 77341.

crescente tendncia prtica esportiva, aliada maior complexidade

dos gestos esportivos, vem provocando o surgimento crescente de
leses articulares do joelho.
O ligamento cruzado anterior figura entre os mais frequentemente acometidos e uma das estruturas lesionadas mais debilitantes para o retorno
prtica esportiva.
A instabilidade clnica do joelho, associada leso do ligamento cruzado
anterior (LCA), foi primeiramente descrita por Amandee Bonnet em 1845. O
conhecimento da biomecnica do joelho, aliado aos avanos das tcnicas
cirrgicas de reconstruo do ligamento cruzado anterior, vieram minimizar
as consequncias da instabilidade gerada em decorrncia da leso.
A funo dos ligamentos cruzados assegurar um movimento normal
entre as superfcies articulares femorotibiais. O LCA o restritor primrio da
translao anterior da tbia, limita a hiperextenso, atua como um restritor
secundrio da rotao tibial medial, dos movimentos de aduo e abduo
com o joelho na extenso mxima e funciona como um tutor do movimento
rotacional de screw home no final da extenso do joelho.

As leses do ligamento cruzado anterior do joelho

O LCA nativo possui uma rigidez entre 80-240 N/mm e uma taxa de
estiramento de 20% antes da ruptura. Os maiores valores de rigidez so
encontrados nos joelhos jovens e maduros, enquanto os valores menores
so encontrados nos pacientes com idade superior a 60 anos.
A carga mxima suportada pelo LCA de um paciente jovem (idade
entre 22 e 35 anos) de 2200 N, diminuindo a 1/3 nos pacientes idosos.
O conhecimento das cargas suportadas pelo LCA durante as atividades
de vida diria e durante a reabilitao fundamental para a elaborao de
protocolos de reabilitao ps-operatrios.
O ligamento cruzado anterior formado por duas bandas, uma nteromedial (AM) e outra pstero-lateral (PL) (fig. 1). Observa-se a distino
anatmica das bandas durante o desenvolvimento fetal, e aparentemente
permanecem como duas bandas distintas durante toda a vida, embora
haja um alto nvel de variabilidade individual nos tamanhos de cada banda.
Estudos em cadver demonstram que a banda AM possui um comprimento 1,5 a 2 vezes maior do que a banda PL. O comprimento mdio da
banda AM de 33 mm, e da banda PL, 18 mm.
A banda AM apresenta tenso mxima aos 45 graus de flexo do joelho,
enquanto a banda PL possui tenso mxima na extenso total e torna-se
relativamente frouxa durante a flexo do joelho.
A

Figura 1. Corte anatmico do LCA com joelho flexionado a 90

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Durante a extenso do joelho, as duas bandas ficam dispostas paralelamente, enquanto na flexo, a banda PL cruza a origem femoral da banda AM.
Aos 90o de flexo do joelho, a banda PL torna-se difcil de ser identificada,
por estar frouxa e apenas sua insero femoral posiciona-se anteriormente
banda AM e prxima cartilagem articular.
As foras que agem sobre um LCA intacto variam de 100 N durante a
extenso passiva do joelho a aproximadamente 400 N durante uma caminhada e at 1700 N durante atividades com movimentos rotacionais e
mudanas bruscas de direo. O teste de salto unipodlico (hop test) e
a hiperflexo do joelho sem contato so exemplos de movimentos capazes de gerar tenses muito superiores s encontradas durante os testes
da gaveta anterior. Pouco ainda conhecido a respeito da foras e dos
padres de carregamento, que agem sobre o LCA durante as atividades
esportivas.

MECANISMOS DE LESO
As leses do ligamento cruzado anterior (LCA) so comuns e aproximadamente 70% destas leses ocorrem no esporte. Entre 70% e 90%
das leses de LCA so geradas nas situaes sem contato, onde no h
contato direto contra o joelho.
As leses do LCA esto frequentemente associadas a leses de outras
estruturas, j que as leses isoladas so raras. As leses associadas (meniscos, ligamentos e cartilagem) dependem de fatores associados, como:
a posio do joelho no momento do trauma ou toro e as caractersticas
das foras atuantes, como direo e intensidade.
A incidncia de leses do LCA relativamente alta nos esportes como
basquetebol, futebol, voleibol, handebol, esqui aqutico, esqui alpino e
wakeboard, onde h frequncia elevada de aterrissagens, desaceleraes
e mudanas rpidas de direo.
A maioria das leses de LCA secundria a uma ou mais das seguintes

As leses do ligamento cruzado anterior do joelho

manobras: o p apoiado no solo e o joelho prximo da extenso mxima,

aterrissagem, desacelerao e mudana brusca de direo. A aterrissagem
uni ou bipodlica, associada semiflexo, estresse em valgo e rotao
externa-interna do joelho, caracteriza o movimento com maior prevalncia
de leso do LCA.
A desacelerao gerada durante uma aterrissagem ou mudana de direo envolve a gerao de uma fora excntrica pelo msculo quadrceps,
que possui intensidade mxima entre 10o e 30o graus de flexo do joelho.
O msculo quadrceps ativado, com o joelho prximo da extenso mxima,
provoca uma fora de estiramento sobre o LCA, que pode ser proporcional
velocidade de contrao muscular durante o movimento e muito superior
aos movimentos normais do joelho.

FATORES DE RISCO
Os fatores de risco potenciais s leses de LCA sem contato podem
ser classificados em: ambientais (equipamento, interaes calado/solo),
anatmicos (ngulo do joelho, ngulo do quadril, frouxido ligamentar, dimenso do sulco intercondilar), hormonais e biomecnicos (fora muscular,
movimento corporal, controle neuromuscular).
1. Fatores ambientais
rteses de joelho
Durante os anos 70, as rteses de joelho foram introduzidas profilaticamente na proteo dos ligamentos colaterais.!Posteriormente,
alguns estudos apresentaram um aumento no nmero de leses do
joelho em atletas que utilizavam rteses.
Em 1984, a American Academy of Orthopedic Surgeons (AAOS)
publicou no haver evidncia definitiva de que as rteses profilticas
podem reduzir a prevalncia das leses do joelho. Apesar das evidncias, alguns esportistas continuam utilizando rteses profilticas,

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justificando o aspecto psicolgico e os benefcios proprioceptivos,

ainda no comprovados.
Interao calado/superfcie
Estudos recentes, abordando a influncia das superfcies nas leses
do LCA, apresentam limitaes de controle adequado das variveis
(dureza, coeficiente de atrito, cargas axiais e condies ambientais) e
tipos de calado.
Os calados com coeficientes de atrito elevados e a interao com
alguns pisos esportivos tm sido identificados como fatores de risco
s leses de LCA sem contato em alguns esportes (handebol, futebol).
Grandes coeficientes de atrito entre calados e superfcie so associados a melhor performance e alto risco de leses.
Pisos secos tambm tm sido relacionados s leses do LCA sem
contato.
2. Fatores anatmicos
H diferenas anatmicas entre o alinhamento dos membros inferiores,
frouxido ligamentar e desenvolvimento muscular entre os sexos. O sexo
feminino apresenta geralmente aumento da anteverso femoral, aumento
do angulo Q, toro tibial aumentada e aumento da pronao do p, entretanto, a influncia destas variveis nos padres dos movimentos ainda
no foi totalmente elucidada.
Frouxido ligamentar:
A frouxido (combinao de hipermobilidade e flexibilidade musculotendnea) mais prevalente entre mulheres do que em homens.
A hipermobilidade articular parece ser herdada geneticamente, embora a flexibilidade musculotendnea possa ser alterada atravs do
condicionamento fsico. Alguns estudos avaliaram as relaes entre
a hipermobilidade e frouxido ligamentar e as leses de LCA, porm
apresentaram resultados conflitantes e as respostas permanecem
indefinidas.

As leses do ligamento cruzado anterior do joelho

Sulco intercondilar
A!largura do sulco intercondilar nos pacientes com leses bilaterais
de LCA menor do que nos pacientes com leso unilateral.
H uma relao entre a largura total dos cndilos e a distancia do
sulco intercondilar. Quanto menor o fmur, menor a largura do sulco
intercondilar.
A mdia de medidas do sulco intercondilar no sexo feminino menor
do que no sexo masculino.
Na mdia, o ndice do sulco intercondilar (razo entre a largura do cndilo e o sulco intercondilar) no sexo feminino menor do que no sexo
masculino.
H muita variabilidade de tcnicas de medida publicadas com o objetivo de estabelecer uma relao definitiva entre o tamanho do LCA
dentro do sulco intercondilar.
3. Fatores hormonais
Embora alguns estudos apresentem resultados apontando relaes
entre as concentraes dos hormnios femininos e as modificaes no
LCA, h falta de consenso entre a relao das fases do ciclo menstrual
e a incidncia de leses do LCA.
A interveno hormonal na preveno das leses de LCA no se
justifica.
No h evidncia em se recomendar modificao na atividade ou
restringir atividades esportivas no sexo feminino durante os ciclos
menstruais.
4. Fatores de risco biomecnicos
Os papis da propriocepo e do controle neuromuscular na estabilidade
articular tm sido amplamente estudados na preveno e tratamento das
leses do LCA.
O termo estabilidade funcional da articulao refere-se estabilidade

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da articulao necessria para realizar uma atividade funcional. Esta estabilidade gerada tanto pelos estabilizadores estticos, como os dinmicos,
nos diversos graus de movimento durante uma atividade.
A contribuio dos estabilizadores dinmicos depende da ao precisa
do controle neuromotor dos msculos, que atravessam a articulao. A
ativao muscular esqueltica pode ser consciente (controle voluntrio) ou
inconsciente (iniciado automaticamente como parte de um programa motor
ou resposta de um estmulo sensorial).
O termo controle neuromuscular significa uma ativao inconsciente
dos restritores dinmicos ao redor da articulao em resposta a um estmulo sensorial. Em 1906, Sherrington descreveu pela primeira vez o termo
propriocepo, como uma informao aferente a partir da periferia, relacionada regulao do equilbrio postural, estabilizao articular e muitas
sensaes perifricas. A propriocepo a melhor fonte sensorial para
fornecer informao necessria na mediao do controle neuromuscular,
incrementando a estabilidade funcional da articulao.
As fontes de informao proprioceptiva incluem mecanoceptores localizados nos msculos, articulao e no tecido cutneo. Estes mecanoceptores
so responsveis pela traduo dos eventos mecnicos em sinais neurais.
A propriocepo possui um papel importante na manuteno da estabilidade articular. Tais adaptaes apropriadas para a ativao muscular,
mediadas por sinais proprioceptivos, podem promover o melhor mecanismo
de proteo do LCA contra foras extremas e reduzir a incidncia de leses.
A incidncia das leses sem contato do LCA no sexo feminino tem sido
descrita como 6 a 8 vezes maior que nos homens, competindo nos mesmos
esportes. As diferenas entre os sexos tm sido descritas na literatura com
relao aos padres de movimento, posies e foras geradas a partir do
quadril, tronco e joelho.
Kibler e colaboradores observaram que no sexo feminino, as investigaes dos padres de aterrissagem tm demonstrado haver menor ativao
dos msculos glteo mdio e isquiotibiais durante a aterrissagem, quando

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As leses do ligamento cruzado anterior do joelho

comparados ao sexo masculino. Do mesmo modo, o sexo feminino apresenta uma menor durao da ativao do msculo glteo mdio durante a fase
de apoio nas manobras de mudana de direo, o que resulta em cargas
maiores por unidade de peso nas direes ntero-posterior e varo-valgo.
As diferenas dos fatores de risco biomecnicos entre os sexos ainda
geram dvidas quando real interferncia nas leses de LCA. Entretanto, os
programas de fortalecimento e propriocepo, que estimulam a ao muscular isquiotibial e gltea durante as aterrissagens e mudanas de direo,
foram introduzidos recentemente nos treinamentos de algumas modalidades
esportivas e tm se mostrado promissores na preveno de leses do LCA.
Em resumo, os fatores biomecnicos podem ser assim apresentados:
O joelho apenas uma das partes de uma cadeia cintica, que envolve
tronco, quadril, tornozelo e p, certamente envolvidas na gerao de
leses do LCA.
A biomecnica da aterrissagem desempenha um papel importante
no apenas na gerao de leso, como tambm na preveno.
A desacelerao uma das situaes mais envolvidas nas leses sem
contato do LCA durante os movimentos esportivos.
A ativao intensa da musculatura do quadrceps durante as contraes excntricas considerada um dos principais fatores de risco nas
leses do LCA.
Os fatores neuromusculares so importantes fontes de risco e diferenciao entre os sexos durante as leses do LCA.

QUADRO CLNICO
O paciente refere dor imediata aps o evento provocador da leso do
LCA, apresentando uma sensao de estalido ou som audvel.
O inchao secundrio hemartrose observado algumas horas aps o
momento da leso, provocando piora dos sintomas dolorosos e limitao
funcional.

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Alguns estudos tm mostrado que as leses de LCA esto associadas

a 75% dos casos de hemartrose aguda. Hemartroses volumosas podem
provocar dores intensas neste primeiro momento e culminar na necessidade
de artrocentese para esvaziamento do sangramento e alvio dos sintomas.
As sensaes de instabilidade, caracterizadas pelos falseios, so comuns
durante as tentativas de retorno ao esporte, podendo se manifestar at nas
atividades de vida diria. A integridade das estruturas consideradas restritoras secundrias da translao anterior e rotao tibial (ligamentos colaterais,
corno posterior do menisco medial e cpsula articular) modificar o grau
de frouxido ligamentar resultante e, consequentemente, a magnitude da
instabilidade funcional do joelho.
O diagnstico clnico feito atravs da histria e exame fsico. Alguns
testes especiais podem ser utilizados no diagnstico da insuficincia do LCA.
A primeira publicao referente a um teste de exame fsico para a instabilidade rotatria do joelho creditada a Slocum e Larson. Este teste
esttico se caracterizava pela aplicao de uma fora de gaveta anterior
com ou sem rotao externa da perna. O teste era considerado positivo
quando a translao da tbia aumentava com 15 o de rotao externa
da perna. Os autores descreveram a instabilidade ntero-medial como
consequncia de uma leso predominantemente capsular e indicaram a
transferncia da pata de ganso para o controle da instabilidade. Por outro
lado, Galway e colaboradores acreditavam que a leso do LCA seria a
principal causa da instabilidade funcional do joelho. No ano de 1972, estes
autores criaram o termo pivot shift, um teste que simulava os sintomas
subjetivos de falseio do joelho, e descreveram a primeira derivao deste
teste utilizado at hoje.
Uma das dificuldades na avaliao do teste de pivot shift na instabilidade do joelho a grande variedade de tcnicas empregadas por diversos
cirurgies. Os movimentos patolgicos do teste so divididos em trs
graus, enquanto um achado normal considerado grau 0. Alguns indivduos apresentam testes de pivot grau 1, ou raramente grau 2, mesmo na

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As leses do ligamento cruzado anterior do joelho

ausncia de trauma, devido frouxido ligamentar, o que pode caracterizar

um teste falso-positivo.
No apenas a graduao do teste subjetiva, mas tambm as foras
aplicadas (valgo, posio do quadril e rotao da perna) durante a manobra,
apresentam variaes entre examinadores. As variveis como a geometria
das superfcies tibiais e femorais, a integridade do trato iliotibial, a presena
de leses complexas (pstero-medial ou pstero-lateral) e a tolerncia
realizao do teste pelos pacientes podem alterar os resultados.
A realizao do teste de pivot shift deve ser realizada com prvia abduo do quadril para relaxar o trato iliotibial e permitir a rotao da tbia.
A manobra pode ser iniciada a partir da extenso ou da flexo do joelho e
com a mo esquerda o examinador aplica uma fora em valgo na regio
proximal da perna, enquanto a mo direita segura o tornozelo, inicialmente
em rotao externa, permitindo que a perna rode internamente assim que
o joelho estende. Um ressalto notado em aproximadamente 10o a 20o de
flexo. Os achados podem ser graduados em 0 a III.
O teste de Lachman representa a manobra mais sensvel e reprodutvel
no diagnstico clnico das leses de LCA. A manobra, nomeada por John
W. Lachman, da Universidade de Temple, realizada com o paciente em
posio supina, uma das mos do examinador segura firmemente a coxa
distal, enquanto a mo oposta segura a regio proximal da perna, com o
polegar apoiado sobre a linha articular anterior e os dedos em torno da regio
posterior. O joelho em 15o de flexo e discreta rotao lateral da perna, a
perna tracionada anteriormente. O examinador avalia a translao anterior
palpando-se a linha articular com o polegar. A translao anterior com um
ponto final indefinido ou suave era considerada positiva pelos autores.
Outros autores apresentaram uma graduao da translao anterior e a
presena ou ausncia de um ponto final.
A manobra de Lachman pode ser medida de forma padronizada, atravs
da avaliao artromtrica do KT-1000, que permite a quantificao absoluta e comparativa da magnitude da excurso anterior da tbia dos joelhos

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examinados (fig. 2). Diferenas entre os joelhos

do mesmo indivduo superiores a 3 mm so
altamente sugestivas de leso do LCA.

DIAGNSTICO POR IMAGEM

As radiografias so utilizadas para avaliar
avulses sseas, embora o exame de ressonncia nuclear magntica seja o mtodo de
diagnstico por imagem de melhor sensibilidade e especificidade (fig. 3).
Traumas torsionais de alta energia promoFigura 2. Artrmetro KT-1000.
vem a formao de imagens caracterizadas
por edema sseo, frequentemente associadas a leses meniscais perifricas ou
osteocondrais.

TRATAMENTO
A avaliao clnica e os exames subsidirios determinam o perfil das leses
existentes, embora a deciso quanto
forma de abordagem teraputica deva ser
ponderada a partir da anlise de algumas Figura 3. Imagem de ressonncia
magntica do joelho com destaque
variveis como: a idade do paciente, o para a rotura do LCA.
nvel de atividade (sedentrio, esportista
recreacional, atleta competitivo, profissional), o grau de instabilidade, as
leses associadas, a disposio em participar de um programa de reabilitao ps-operatrio e as expectativas futuras. O nvel de atividade fsica
do paciente constitui o fator isolado mais importante na deciso teraputica
da leso do LCA.

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As leses do ligamento cruzado anterior do joelho

Pacientes sedentrios, sem anseios de prtica desportiva, podero ser

eleitos para um tratamento conservador, onde a fisioterapia apresenta suma importncia no tratamento dos sintomas inflamatrios (dor e inchao),
restaurao completa do arco de movimento, recuperao da hipotrofia
muscular e retorno s condies funcionais satisfatrias nas atividades
de vida diria.
O ligamento cruzado anterior e sua importncia para a estabilizao do
joelho tm sido amplamente estudados. Diversos autores afirmam que a
maioria dos pacientes portadores de leses do LCA, tratados por mtodos
no cirrgicos, no consegue retornar ao nvel funcional pregresso leso,
alm de correr o risco de sofrer leses meniscais, disfuno progressiva e
degenerao articular precoce. O quadro de instabilidade articular pode ser
modificado atravs da reconstruo do ligamento lesado.
As indicaes para o tratamento cirrgico das leses de LCA so os
pacientes com instabilidade sintomtica para as atividades de vida diria
e esportiva, desejosos de manter a atividade esportiva, alm da falha do
tratamento conservador. Os indivduos com leso total do LCA submetidos a
meniscorrafia ou meniscectomia parcial, que pretendam retornar ao esporte
tambm so indicados reconstruo cirrgica.
A reconstruo do LCA o 6o procedimento cirrgico ortopdico mais
realizado nos EUA, com cerca de 200.000/ano, onde 85% dos cirurgies
realizam < 10/ano.
Os objetivos do tratamento cirrgico so: permitir uma mobilizao precoce do joelho, reproduzir a anatomia do LCA nativo, recuperar a cinemtica
normal do joelho, restabelecer a estabilidade e prevenir leses secundrias
dos estabilizadores secundrios e dos tecidos articulares. A literatura atual
no possui dados que comprovem a tese de que a reconstruo do LCA
previne o surgimento da osteoartrite degenerativa.
Diversas tcnicas cirrgicas tm sido desenvolvidas para o tratamento
das leses do LCA, embora os resultados finais dependam no s da tcnica
empregada, como tambm da reabilitao ps-operatria.

ATUALIZAO EM ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA DO ESPORTE

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Para atingir os objetivos da cirurgia de reconstruo do LCA, a literatura

discute a individualizao da tcnica cirrgica, a fim de reproduzir a anatomia individual, reproduzir as zonas de insero (posio e tamanho) e os
padres nativos de tenso do enxerto.
As variveis importantes a serem consideradas na reconstruo de LCA
incluem: a seleo do enxerto, o posicionamento dos tneis, a fixao do
enxerto e a reabilitao funcional.
O momento ideal da realizao do procedimento cirrgico deve respeitar
alguns pontos importantes: reduo do quadro inflamatrio, geralmente >
3 semanas, reabilitao pr-operatria, orientao do paciente sobre os
procedimentos intra e ps-operatrio.
A escolha do enxerto fonte de muita discusso na literatura, em funo de no haver um padro ouro, o que significa no haver uma tcnica
cirrgica ou enxerto padronizados para a cirurgia de reconstruo de LCA.
Cada enxerto apresenta vantagens e desvantagens e sua escolha depende
da preferncia e experincia do cirurgio, da disponibilidade do enxerto,
das comorbidades, das cirurgias pregressas e do prvio consentimento
do paciente.
O enxerto ideal deve seguir os seguintes requisitos:
Reproduzir a histologia, anatomia e a biomecnica original do LCA
nativo
Possuir comprimento e dimetro suficiente para permitir a cirurgia
Demonstrar rpida e completa incorporao dentro dos tneis sseos
Possuir meios de fixao inicial forte
Baixa morbidade da zona doadora
Baixo risco de reao imunolgica
Baixo risco de transmisso de doenas
Custo efetivo baixo
Disponibilidade alta
Com a evoluo das tcnicas cirrgicas de reconstruo de LCA e os
avanos da tecnologia, h hoje maior variabilidade de escolhas do enxerto

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As leses do ligamento cruzado anterior do joelho

(tabela 1). Devido ao fato de no haver um padro ouro, importante entender as vantagens e desvantagens inerentes utilizao de cada enxerto,
assim como a identificar das necessidades individualizadas de cada paciente.
Determinados cenrios podem ditar certos enxertos, tais como: estilo de
vida, esporte praticado, idade, morbidades pr-existentes (leses pregressas
dos tendes isquiotibiais, condropatia patelar, osteoartrite, traumatismo pregresso patelo-femoral, osteocondrite de Osgood-Schlatter). As propriedades
biomecnicas do LCA nativo e os enxertos utilizados durante a reconstruo
so apresentados na tabela 2.
Os enxertos de tendo patelar (osso-tendo-osso) possuem o maior
nmero de publicaes referentes ao seguimento ps-operatrio e constituise no enxerto mais largamente empregado nas reconstrues de LCA no
mundo. A literatura cita algumas vantagens relativas dos enxertos de tendo patelar nos pacientes de alta demanda esportiva, que participam de
movimentos frequentes de mudanas bruscas de direo, rotao e saltos,
alm daqueles que desejam retornar mais rapidamente aos esportes. Por
Tabela 1. Opes de escolhas do enxerto de LCA
Autoenxerto

Aloenxerto

Enxerto sinttico

Tendo patelar (osso)

Semitendinoso/grcil
Tendo quadricipital

Tibial anterior/posterior
Tendo patelar
Semitendinoso/grcil
Tendo de Aquiles
Tendo quadricipital

Gore-Tex, Polyflex, Dacron,

polipropileno e polister

Tabela 2. Propriedades biomecnicas do LCA nativo e dos enxertos de LCA

Tenso
mxima (N)

Rigidez
(N/mm)

Seco transversa
rea (mm2)

LCA intacto

2160

242

44

Tendo patelar (osso-tendo-osso) 10 mm

2977

620

35

Tendes flexores (qudruplo)

4090

776

53

Tendo quadrceps 10 mm

2352

463

62

Tecido

West RV, Harner CD, MD. Graft selection in anterior cruciate ligament reconstruction. J Am Acad Orthop Surg
2005;13:197-207

ATUALIZAO EM ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA DO ESPORTE

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outro lado, pacientes que apresentem dor anterior joelho pr-existente ou

necessidades de ajoelhar com contato do joelho no solo, com frequncia
durante atividades (esportivas, religiosas ou de trabalho), apresentam uma
contraindicao relativa deste tipo de enxerto.
Os enxertos de tendo quadricipital so menos frequentemente utilizados
nas cirurgias de reconstruo primria do LCA, muito embora apresentem
excelentes resultados com baixa taxa de morbidade.
Os tendes flexores cresceram em
popularidade nos ltimos anos, como
fonte de enxerto nas reconstrues
de LCA, primeiramente devido a sua
resistncia e propriedades mecnicas, alm dos avanos das tcnicas
de fixao, baixa morbidade da regio
doadora e satisfao do paciente,
quanto a menor intensidade e durao da dor e escores de desempe- Figura 4. Tcnica de retirada dos
enxertos de tendes flexores
nho (fig. 4). A disposio do enxerto (semitendineo e grcil).
qudruplo prefervel nos atletas
recreacionais, jovens ou com fise aberta e naqueles com preocupaes
estticas de cicatriz. As contraindicaes relativas so os pacientes com
frouxido ligamentar generalizada, velocistas competitivos ou leses isquiotibiais pregressas, embora haja ainda controvrsias nestas afirmaes, com
resultados satisfatrios.
O prognstico da escolha do enxerto apresenta limitaes de comparao na atualidade. At o ano de 2009 nenhum estudo nvel 1 foi publicado
na literatura, comparando o seguimento das reconstrues de LCA com
aloenxertos e autoenxertos (tabela 3). Os estudos publicados apresentam
resultados similares nos seguimentos de mdio e longo prazo entre os
autoenxertos e aloenxertos de osso-tendo-osso patelar, autoenxertos de
osso-tendo-osso patelar e aloenxertos de tendo calcneo. Os estudos

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As leses do ligamento cruzado anterior do joelho

Tabela 3. Critrios de comparao dos enxertos de LCA

Biomecnica do LCA normal e
do enxerto de LCA

Todos os auto/aloenxertos possuem fora maior do

que o LCA nativo

Biologia da integrao do
enxerto

Autoenxerto integra-se mais rapidamente do que o aloenxerto

Autoenxerto de ligamento patelar integra-se mais rapidamente 6
semanas
Autoenxerto de tendes flexores integra-se mais lentamente 12
semanas
Aloenxerto integra-se em 6 a 9 meses

Facilidade de retirada do
enxerto

Cirurgio-dependente
Tempo de cirurgia: autoenxerto de ligamento patelar semelhante
aos tendes flexores.
H uma curva de aprendizado para as tcnicas de extrao de
todos os tipos de enxerto

Retorno ao esporte

Dependente do cirurgio/protocolo
Poucas evidncias objetivas nos critrios de deciso de retorno s
atividades esportivas
Aloenxertos apresentam tempo maior de integrao, portanto
devem retornar s atividades esportivas mais tardiamente do que
nas reconstrues com autoenxerto

Morbidade da zona doadora

Autoenxerto osso-tendo-osso patelar > autoenxerto de tendo

quadricipital > autoenxerto de tendes flexores > aloenxerto
Dor anterior do joelho
Complicaes da zona doadora

Custo da cirurgia

Diferenas nos tempos de internao entre aloenxertos e

autoenxertos

de seguimento de longo prazo comparando autoenxertos e aloenxertos de

tendes flexores vs. enxertos de osso-tendo-osso patelar apresentaram
85% a 90% de resultados bons e excelentes para os trs tipos de enxertos,
baseados nos escores objetivos e subjetivos do IKDC.
As tcnicas de fixao e as vantagens e desvantagens dos autoenxertos
de tendes flexores do joelho podem ser vistas nas tabelas 4 e 5, respectivamente.
A fixao do enxerto na reconstruo de LCA de fundamental importncia nas primeiras 6 a 12 semanas e pode interferir de forma significativa na
integrao do enxerto. O enxerto e sua fixao devem ser suficientemente

ATUALIZAO EM ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA DO ESPORTE

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capazes de suportar uma reabilitao precoce, o que consiste em foras

ao redor de 500 N. Uma fixao insuficiente pode permitir o deslizamento
do enxerto e at mesmo provocar a falncia do conjunto enxerto/fixao,
resultando em um joelho instvel.
Os estgios de incorporao do enxerto so descritos na tabela 6.

ESTABILIDADE
A estabilidade comparada objetivamente atravs de testes especiais,
como Lachman e KT1000 (Medmetrics). O IKDC caracteriza as diferenas
lado a lado de 0 a 2 mm como normais e maiores do que 5 mm como anorTabela 4. Vantagens e desvantagens dos autoenxertos de tendes flexores do joelho

Vantagens

Morbidade mnima da zona doadora

Menor dor anterior do joelho
Menor dor ao ajoelhar
Mecnica similar ao LCA nativo
Risco mnimo de fratura patelar

Desvantagens

Cicatrizao de tecidos moles dentro dos tneis sseos

Retorno do atleta aos esportes de contato
Frouxido ligamentar generalizada
Fraqueza transitria dos msculos isquiotibiais
Diferenas nos resultados do KT-1000 quando comparados ao autoenxerto
osso-tendo-osso patelar

Tabela 5. Tcnicas de fixao dos autoenxertos de tendes flexores

Fmur

Cross-pin
Parafusos de interferncia
Transfixao com pinos
Parafuso e arruela
Endoboton
Exoboton

Tbia

Parafusos de interferncia
Parafuso e arruela
Agrafe
Intrafix
Washer-loc

20

As leses do ligamento cruzado anterior do joelho

Tabela 6. Estgios de incorporao do enxerto

Fase de reparao
precoce (0-4 sem)

Necrose principalmente central

O enxerto nunca totalmente necrtico, exceto o aloenxerto
Citocinas medeiam a sntese de matriz e neovascularizao
Substituio das clulas originais entre 2 e 4 semanas
Estrutura original do colgeno / padro de enrugamento e suas
propriedades biomecnicas preservadas
Carregamento mecnico importante, embora seja desconhecida a
magnitude da carga ideal

Fase proliferativa
(4-12 sem)

Atividade celular mxima e alterao da matriz

Clulas-tronco na periferia do enxerto
Liberao de fatores de crescimento em picos entre 4-6 semanas,
completa em 12 semanas
Mxima revascularizao em 4 a 8 semanas, correlacionada ao
enfraquecimento do enxerto em 6 a 8 semanas

Fase de
ligamentizao
(> 12 sem)

Celularidade normal em 3 a 6 meses

Distribuio vascular normal em 6 a 12 meses
Arquitetura do colgeno normal em 6 a 12 meses

mais. Enxertos com mais de 5 mm de frouxido so considerados como

falncia do enxerto. A magnitude da fora aplicada deve ser a mxima
manual, ou pelo menos uma fora de 30 libras. A aplicao de 20 libras
de fora, considerada um padro no passado, poder limitar a avaliao
real da estabilidade e apresentar resultados incorretos.
Dados obtidos por metanlise demonstram que aloenxertos apresentam
estabilidade significantemente inferior aos autoenxertos de tendes. Os aloenxertos possuem uma taxa de falncia trs vexes maior do que os autoenxertos.

BIOMECNICA DA BANDA NICA E DA DUPLA-BANDA NAS

RECONSTRUES DE LCA
No ano de 1994, Radford e colaboradores afirmaram que as reconstrues
do LCA com nica banda so uma grande simplificao da complexidade
estrutural de um ligamento e que seria surpreendente que tal reconstruo
fosse capaz de recriar todos as propriedades de um ligamento normal.

ATUALIZAO EM ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA DO ESPORTE

21

Apesar dos avanos nas tcnicas de reconstruo do LCA com banda

nica, uma reviso da literatura demonstra que entre 10% e 30% dos pacientes referem instabilidade persistente.
O advento de novos mtodos de avaliao biomecnica resultaram numa
melhor apreciao da cinemtica do joelho secundria reconstruo do
LCA. A utilizao de sistemas robticos permitiu aos pesquisadores avaliar
a cinemtica do joelho nos modelos em cadver, com mltiplos graus de
movimento.
Woo e colaboradores demonstraram in vitro que a banda nica convencional nas reconstrues de LCA relativamente eficiente na limitao da
translao anterior da tbia em resposta ao carregamento ntero-posterior,
mas ineficiente na restrio de carregamentos rotatrios. Estes investigadores acreditam que as tcnicas de banda nica posicionem o enxerto
muito prximo do eixo central do joelho, limitando a habilidade do enxerto
resistir ao carregamento rotatrio.
Alguns estudos biomecnicos foram publicados documentando a
superioridade das tcnicas de dupla-banda no somente na limitao da
translao anterior, mas tambm na combinao com movimentos rotatrios
(figs. 5 A e B).
A

Figura 5. Tneis duplos confeccionados: A. Zonas de origem femoral (AM) ntero-medial,

(PL): pstero-lateral, B. Zona de insero tibial do LCA nativo.

22

As leses do ligamento cruzado anterior do joelho

Mae e colaboradores demonstraram que a dupla-banda de LCA utilizando tendes flexores e dois tneis femorais promove maior estabilidade
do que as tcnicas com bandas simples. Os dados biomecnicos obtidos
de investigaes em cadveres sugerem que as reconstrues de LCA
em banda nica podem no restaurar totalmente a biomecnica normal da
articulao do joelho, independentemente da posio do tnel femoral. A
dupla-banda parece promover uma melhor estabilidade anterior e rotatria
da articulao do joelho.
Alguns autores apontam as indicaes de reconstruo do LCA com
banda nica baseadas nos seguintes critrios: zonas de insero nativas
pequenas (< 12 mm na tbia e < 14 mm no fmur), fise de crescimento
aberta (crianas e adolescentes), sulco intercondilar estreito, contuso ssea
intensa no cndilo femoral lateral, leses multiligamentares, ruptura de uma
nica banda (outra intacta) (figs. 6 A e B).

A RECONSTRUO ANATMICA DO LCA

A busca de novas tcnicas de reconstruo anatmica, que posicionassem o enxerto de LCA nas zonas de origem e insero anatmicas
femorais e tibiais, permitiu a reavaliao de alguns conceitos consagrados
A

Figura 6. Tneis nicos confeccionados: A. Zona de origem femoral, B. Zona de insero

(tibial) do LCA nativo.

ATUALIZAO EM ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA DO ESPORTE

23

na literatura, tais como a perfurao do tnel femoral atravs da tcnica

transtibial, utilizando guias. Tal tcnica dificulta ou mesmo impossibilita que
a posio anatmica de origem do LCA seja alcanada, tornando o ponto
de origem mais superior e vertical do que o desejado.
Dentre as solues propostas para melhorar a acurcia na reconstruo
anatmica do LCA, h propostas de abordagem do cndilo femoral lateral
atravs de um portal ntero-medial (AM), com uma flexo do joelho em
torno de 120o a 140o.
Estudos recentes, abordando as distncias mdias entre o bordo anterior
do ligamento cruzado posterior (LCP) e o centro de insero tibial das bandas
AM e PL, apresentou variaes de resultados, entre 7,0 mm e 21,8 mm, o
que contraria a padronizao de muitos guias de perfurao tibial utilizados
atualmente. Dentre outras razes, as tcnicas de perfurao tibial tambm passaram a incorporar os conceitos anatmicos de localizao individualizados,
valorizando o posicionamento dos cotos insercionais tibiais na orientao da
perfurao ssea, independentemente da tcnica com uma ou dupla-banda.
A literatura apresenta, at o momento, estudos clnicos randomizados
prospectivos nveis 1 e 2 com melhores resultados clnicos das cirurgias com
dupla-banda, quando comparadas banda nica. Por outro lado, outros
estudos revelam resultados inconclusivos sobre a real vantagem clnica
objetiva e subjetiva das tcnicas de reconstruo do LCA com dupla-banda
comparada banda nica.
Sero necessrias mais evidncias advindas de ensaios clnicos randomizados, abordando tcnicas anatmicas de reconstruo com banda nica e
dupla, para se concluir as vantagens (biomecnicas, clnicas, preventivas e
subjetivas) e desvantagens (dificuldades tcnicas, morbidade, complicaes,
custo) em estudos de longo prazo. Tambm se discute nova padronizao
de avaliao nos mtodos de mensurao, alm da atualizao de conceitos
nos protocolos em uso atualmente.
Em resumo, as razes para o desenvolvimento e realizao de tcnicas
de reconstruo anatmica do LCA seguem a seguir:

24

As leses do ligamento cruzado anterior do joelho

A anatomia a base da cirurgia ortopdica e os objetivos da reconstruo anatmica so restaurar 80 a 90% da anatomia do LCA nativo
e manter a sade da articulao por longo prazo.
As tcnicas tradicionais de reconstruo do LCA tm sido satisfatrias
em retornar os pacientes s atividades esportivas. Entretanto, evidncias radiogrficas de modificaes degenerativas tm sido observadas
em mais de 90% dos pacientes em estudos de seguimento de mdio
e longo prazo.
A reviso crtica da literatura dos ltimos 10 anos revela que entre
10% e 30% de pacientes apresentam queixas de dor e instabilidade
residual atravs das tcnicas de reconstruo originais do LCA.
Estudos de metanlise demonstram que no mais de 60% dos pacientes
tero a recuperao completa aps a cirurgia de reconstruo do LCA.
Numerosos estudos clnicos e de cincias bsicas tm demonstrado
que as tcnicas tradicionais, at o momento, no restauram a cinemtica normal do joelho, particularmente a rotao tibial.
A utilizao de modelos de referncia no fmur, baseados na posio
dos ponteiros de um relgio e utilizados durante dcadas, apresenta
facilidades tcnicas de reproduo, embora no represente a real estrutura tridimensional do joelho, gerando interpretaes no anatmicas
do posicionamento do tnel femoral.
O pinamento do enxerto, um conceito que foi criado pelos cirurgies para designar o posicionamento no anatmico do mesmo,
revela uma condio anormal, quando comparada ao LCA nativo,
por este no causar pinamento com o sulco intercondilar ou com o
LCP. O posicionamento anatmico dos tneis no proporcionar um
pinamento do enxerto do LCA.
A antiga preocupao com o pinamento do enxerto no sulco intercondilar promoveu a disseminao do conceito de sulcoplastia,
posteriorizao do tnel tibial e posteriorizao e verticalizao do
tnel femoral, tornando-o mais prximo da insero do LCP na tbia e

ATUALIZAO EM ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA DO ESPORTE

25

mais verticalizado e superior ao ponto de insero femoral da banda AM. Esta

reconstruo no anatmica do LCA reproduz uma propriedade biomecnica e biolgica inferior, promovendo estresses no fisiolgicos ao enxerto.

COMPLICAES
O percentual de falha das cirurgias de reconstruo de LCA entre cirurgies experientes estimado em 10 a 15% e no mais do que 60% dos
pacientes atingem a recuperao completa.
Podemos subdividir as complicaes das reconstrues do LCA em
intraoperatrias (tabela 7) e ps-operatrias (tabela 8).
Tabela 7. Complicaes intraoperatrias nas reconstrues de LCA
Tneis

1. Mal posicionamento dos tneis:

a. Tnel femoral excessivamente anterior
b. Tnel femoral excessivamente vertical
c. Tnel tibial excessivamente posterior
2. Quebra da parede posterior do tnel femoral
3. Convergncia dos tneis (dupla-banda)
4. Leso do menisco lateral durante a perfurao do tnel tibial
5. Pinamento do sulco intercondilar
6. Leso do cndilo femoral medial durante a perfurao do tnel femoral
(pelo portal ntero-medial)

Enxertos

1. Osso-tendo-osso patelar:
a. Fratura do plugue sseo
b. Fratura da patela durante a retirada do enxerto
c. Queda do enxerto
2. Tendes flexores (semitendinoso e grcil)
a. Seco prematura durante a retirada do enxerto
b. Tendes finos
c. Queda do enxerto
3. Aloenxerto
a. Pobre qualidade do enxerto
b. Queda do enxerto

Fixaes

1. Divergncia dos parafusos

2. Quebra do enxerto pelo parafuso de interferncia
3. Fixao ruim em osso de baixa densidade mineral
4. Problemas com a introduo do implante de fixao femoral do tipo cross pin
5. Enxerto de tendo patelar muito longo
6. Tnel femoral curto quanto perfurado atravs do portal antero-medial

26

As leses do ligamento cruzado anterior do joelho

Tabela 8. Complicaes ps-operatrias das reconstrues de LCA

Celulite
Pioartrite
Artrofibrose
Leso do tipo cclope
TVP
Dor anterior
Sinovite
Deiscncia de sutura/necrose de pele
Sndrome da dor complexa regional

As falhas de fixao do enxerto ocorrem frequentemente na tbia,

embora alguns autores considerem falhas no fmur e na tbia como similares. A literatura apresenta numerosos estudos comparando tcnicas
de fixao, embora haja uma dificuldade de padronizao dos mtodos
de avaliao.
As complicaes dos enxertos de LCA seguem abaixo:
Osso-tendo-osso patelar autlogo: dor
anterior do joelho, fratura de patela, ruptura
do tendo, lacerao da gordura de Hoffa,
fratura do plugue sseo, discrepncias
entre o tamanho do enxerto e o tamanho
dos tneis sseos, queda inadvertida do
enxerto, infeco (fig. 7). As complicaes
maiores a serem evitadas nas reconstrues de LCA com autoenxertos de ossotendo-osso patelar so apresentadas na
tabela 9.
Tendes isquiotibiais: dificuldades na tcniFigura 7. Complicao
ca de retirada do enxerto (vnculas), rotura
ps-operatria da
prematura do tendo durante a retirada,
reconstruo de LCA.
Radiografia do joelho em
fraqueza muscular residual transitria,
perfil com fratura da patela.
leso neurovascular (nervo safeno, veia

ATUALIZAO EM ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA DO ESPORTE

27

Tabela 9. Complicaes maiores a serem evitadas nas reconstrues de LCA

com autoenxertos de osso-tendo-osso patelar
Pacientes desmotivados com baixa tolerncia a dor e incapazes de cumprir totalmente com a
reabilitao
Falha em reconhecer uma insuficincia ligamentar medial/lateral com necessidade de reconstruo
Falha em reconhecer joelhos varos com abertura articular lateral
Falha tcnica na retirada do enxerto com risco de fratura da patela
Falha tcnica de verticalizao do enxerto e posteriorizao do tnel tibial

safena, artria femoral, veia femoral, nervo citico), leso do ligamento colateral tibial, queda inadvertida do enxerto, infeco (figs. 8 e 9).
Aloenxertos: queda inadvertida do enxerto, transmisso de doenas e
infeces. A Associao Americana de Bancos de Tecidos recomenda
a sorologia para HIV, hepatite B/C, bactrias aerbicas e anaerbicas
e sfilis. O risco estimado de transmisso de HIV com aloenxertos
de 1:8.000.000. Os aloenxertos podem ser preservados atravs de

Figura 8. Complicao da cirurgia de

reconstruo de LCA. lcera infectada no
local da inciso da pele na tbia.

Figura 9. Complicao ps-operatria da

reconstruo de LCA. Radiografia do joelho
em perfil com alargamento do tnel tibial.

28

As leses do ligamento cruzado anterior do joelho

trs mtodos principais: criopreservao, congelado-fresco, congelado-seco. Os mtodos de esterilizao como o xido de etileno e a
irradiao gama podem ser usados para diminuir o risco potencial de
transmisso viral e bacteriana.
A prevalncia de alteraes articulares degenerativas aps as cirurgias
de reconstruo do LCA medidas por radiografias planas variam entre
10% a 87%.

RETORNO AO ESPORTE
Os testes funcionais, a avaliao clnica e os aspectos subjetivos devem
ser utilizados na determinao do momento ideal do retorno total ao esporte.
O arco de movimento completo necessrio antes do retorno ao
esporte. As limitaes de arco de movimento podem propiciar uma
desvantagem mecnica, gerando risco de recorrncia da leso. A fora
muscular e o equilbrio entre agonistas e antagonistas propiciam uma
melhor estabilidade dinmica da articulao e devem ser avaliados antes
do retorno ao esporte.
O retorno ao esporte se baseia no somente na integrao e ligamentizao do enxerto, mas tambm na recuperao da fora, agilidade, equilbrio
e estabilidade. Os aspectos subjetivos so de igual importncia, quando
comparados aos critrios objetivos, e devem ser tambm respeitados na
determinao do retorno ao esporte.
Cerca de 65 a 88% retornam aos esportes dentro do primeiro ano
aps a cirurgia de reconstruo do LCA. Os resultados cirrgicos e a
qualidade de recuperao dependem de mltiplos fatores intrnsecos e
extrnsecos ao indivduo, tais como a idade, sexo, composio corporal,
tipos de leses, qualidade tcnica da cirurgia, reabilitao ps-operatria,
nvel de atividade esportiva, dentre outros. A incidncia de re-ruptura aps
reconstruo do LCA nos atletas que retornaram aos esportes de contato
varia entre 2,3% e 13%.

ATUALIZAO EM ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA DO ESPORTE

29

O FUTURO: A ENGENHARIA DE TECIDOS

Os objetivos das pesquisas em engenharia de tecidos nas leses do
LCA abordam o desenvolvimento de matrizes fibrosas em torno de biomateriais, capazes de suportar as demandas do LCA nativo, e at uma futura
substituio completa do ligamento lesado por um outro geneticamente e
biomecanicamente idntico.
Uma grande variedade de materiais, do colgeno a fibras de polister
no absorvveis foram empregadas no desenvolvimento da engenharia de
ligamentos.
A utilizao dos fatores de crescimento derivados de plaquetas na engenharia de tecidos pode proporcionar um potencial de crescimento dos
tecidos in vitro e constitui-se numa das reas de desenvolvimento promissoras atualmente.

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