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Clareamento de dentes no vitais e reabsoro cervical

Wildomar Jos de Oliveira


Doutor em Dentstica e Professor da Disciplina Dentstica do Curso de Odontologia da Universidade de Uberaba
Fernando Carlos Hueb de Menezes
Doutor em Dentstica e Professor da Disciplina Dentstica do Curso de Odontologia da Universidade de Uberaba
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Janisse Martinelli
Doutora em Reabilitao Oral e Professora de Prtese dental da Faculdade de Odontologia FPM Patos de
Minas
Samar Seoud
Cirurgi-Dentista e Aluna do Curso de Especializao em Endodontia da UNIUBE

Endereo para correspondncia:


Wildomar Jos de Oliveira
Rua dos Andradas 1147 - Uberaba MG Bairro Abadia
CEP: 38026-430- Uberaba MG

wildomar.oliveira@uniube.br
Trabalho de Concluso de Curso de Especializao da aluna Samar Seoud
Categoria: Artigo de reviso de literatura apresentando Caso Clnico
rea: Dentstica Restauradora

Clareamento de dentes no vitais e reabsoro cervical


Resumo
Clareamento dental endgeno (dentes tratados endodonticamente) possibilita bons resultados
estticos na recuperao de dentes com alterao de cor, entretanto ocorre reabsoro cervical psclareamento, independentemente da tcnica empregada. A etiologia das reabsores tem sido creditada
s aes agressivas dos agentes branqueadores, relacionados com a histria de trauma dental e o uso
de calor durante o tratamento branqueador. O insucesso esttico da tcnica est diretamente relacionado
com a perda do material para o meio externo bucal em detrimento de sua penetrao no interior dos
tbulos dentinrios. No presente trabalho os autores utilizam uma tcnica prpria de clareamento
endgeno, discutem os riscos decorrentes e sugerem, ao clarear dentes desvitalizados, empregar a
tcnica exgena para maior segurana.
Uni termos: Clareamento dental, reabsoro cervical, dentes desvitalizados.

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Relevncia Clnica
Clareamento de dentes desvitalizados possibilita resultados estticos satisfatrios, desde que se
consiga selamento marginal da cmara pulpar, entretanto no existe segurana quanto reabsoro
cervical.

Introduo
A esttica dental um dos requisitos bsicos para que o indivduo se enquadre dentro dos
padres de beleza que o mundo moderno exige. A grande preocupao das pessoas est fixada,
principalmente, no aumento da expectativa de vida e aparncia mais jovem. Jovialidade demonstrada
tambm atravs de um sorriso branco, brilhante e natural (BURREL, 1997). Atualmente tcnicas de
clareamento dental so muito utilizadas, entretanto existem questionamentos e dvidas quanto
biocompatibilidade destes materiais devido aos efeitos citotxicos do princpio ativo existente (COSTA e
HUCK, 2006).
O mecanismo de escurecimento intrnseco mais comum ocorre quando o sangue, oriundo da
hemorragia pulpar, penetra na luz dos tbulos dentinrios e as hemcias, especificamente a
hemoglobina, sofrem decomposio liberando ferro, que, combinado com sulfeto de hidrognio,
transforma em sulfeto de ferro. Outra causa de escurecimento est relacionada a procedimentos
operatrios incorretos devido presena de restos pulpares, resduos de materiais, principalmente
correlacionadas a tcnicas endodnticas incorretas (ABBOTT, 1997).
Os materiais mais utilizados no clareamento so: perxido de carbamida, perxido de hidrognio e
perborato de sdio. Aps a liberao de radicais livres os mesmos atingem a dentina e entram em
contato com as substncias que conferiram colorao escura ao dente, e por sua vez promovem a
quebra dessas molculas escuras, transformando-as em molculas menores. Essa transformao
ocorre devido reao de oxirreduo transformando as substncias responsveis pelo escurecimento
em outros radicais que atacam molculas orgnicas para adquirir estabilidade qumica (HAYWOOD e
HEYMAN, 1991; SHERER e BOYLAN, 1992). No final dessas reaes de oxirreduo so obtidos H2O e
CO2, alterando assim a colorao do dente para mais claro. (WARREN et al., 1990; SEGHI e DENRY,
1992; PCORA et al., 1996).

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A exposio de dentina (sem cobertura por cemento ou esmalte) possibilita extravasamento de
substncias clareadoras na regio cervical, favorecendo a reabsoro cervical, pois no existe barreira
mecnica que impea a chegada de radicais livres na regio de tecido conjuntivo cervical. Se o dente
possuir este tipo de relao na Juno Cemento Esmalte (JCE) e for submetido ao processo de
clareamento endgeno ocorrer reabsoro cervical, entretanto a avaliao dessa situao anatmica
impossvel na prtica clnica, pois para se certificar disso o dentista deveria realizar uma cirurgia
periodontal prvia. Isto invivel clinicamente. Um fator que deve ser considerado a anatomia cervical,
no que se refere terminao do cemento e esmalte, pois dependendo da disposio dessas estruturas,
a possibilidade de ocorrer reabsoro pode ser maior ou menor. A relao cemento/esmalte pode variar
da seguinte forma: de 5 a 10%, cemento e esmalte no se encontram, deixando um espao de dentina
exposta, sem recobrimento; 30% dos casos o trmino do esmalte coincide exatamente com o trmino do
cemento; de 60 a 65% o cemento ultrapassa o trmino do esmalte recobrindo-o (CARRANZA, 1978).
Tcnicas de clareamento dental, empregando calor, agravam o nvel de agresses aos tecidos
pericervicais circunvizinhos, porque a quantidade dos agentes (radicais livres) em contato maior, alm
de serem injetados fortemente na rea cervical. Numa reviso sistemtica Buchalla e Attin em 2007
concluram que a utilizao de calor maximiza a ao dos agentes clareadores e potencializa as
respostas teciduais locais causando problemas ps-operatrios, principalmente reabsoro cervical.
O presente trabalho discute os riscos de reabsoro cervical quando utilizada tcnica de
clareamento endgeno e sugere, atravs de um caso clnico, uma tcnica de clareamento.

Reviso da literatura
Harrington e Nathin em 1979 observaram a reabsoro cervical externa em dentes desvitalizados
submetidos ao clareamento dental endgeno confirmando a hiptese de que os agentes clareadores
penetram pelos tbulos dentinrios, atingindo a regio cervical do ligamento periodontal, provocando
resposta inflamatria localizada. A evidncia de reabsoro radicular cervical variou de zero a 6,9%,
principalmente quando a tcnica utilizada foi a termocataltica (com adio de calor) e o elemento dental
possua histria de trauma.

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A tcnica de clareamento Walking Bleach, em que o material clareador depositado no interior
da cmara pulpar e selado com cimento, a mais popular devido a liberao lenta de radicais livres, pois
o paciente fica com o material agindo durante uma semana. Por isso a menos agressiva e mesmo
assim, em dentes de pacientes com cinco anos de escurecimento e sem histria de trauma, ocorre
reabsoro cervical ps clareamento (LADO et al., 1983). Entretanto, dentes que apresentam histria de
trauma e submetidos a esta tcnica, tm maior possibilidade de sofrer reabsoro (CVEK e LINDVALL,
1985). Esses autores, alm de afirmarem que a difuso do perxido de hidrognio via tbulos dentinrios
o principal agente etiolgico, acreditam tambm que os tbulos podem ser colonizados por bactrias
originadas do sulco gengival ou cmara pulpar, aumentando a possibilidade de provocar inflamao nos
tecidos circunvizinhos, e conseqentemente, contribuir para reabsoro cervical externa, j que,
invariavelmente, o processo de reabsoro vem acompanhado de inflamao local.
O processo de reabsoro cervical ocorre da mesma maneira que quaisquer outros tipos de
reabsores, pois o processo inflamatrio surge devido injria ou agresso no tecido. Sempre o processo
reabsortivo ocorre devido presena de inflamao crnica granulomatosa, com a presena de clulas
gigantes multinucleadas, principalmente osteoclastos multinucleados (WARREN et al., 1990). A utilizao
de uma base protetora na JCE ou 2,0 mm abaixo desta, para impedir a chegada dos radicais livres na
regio no impede reabsoro cervical, pois esse pretenso selamento no efetivo e interfere,
sobremaneira, no resultado clareador esttico, pois na regio cervical no ocorrer clareamento efetivo,
devido falta da reao de oxirreduo (RODSTEIN, 1992).
Os agentes clareadores mais utilizados para clareamento endgeno so os perxidos de
hidrognio a 30 ou 35% e o perborato de sdio a 3%. Ambos so considerados substncias oxidantes e
liberam radicais livres (hidroxila, peridroxil e oxignio nascente). Soluo aquosa de perxido de
hidrognio possui maior capacidade de liberao desses radicais livres. O perborato de sdio estvel
no estado de p (seco) como se apresenta, mas na presena de cido, ar aquecido ou gua se
decompe para formar perxido de hidrognio e conseqentemente liberar os radicais livres ativos no
processo de clareamento (ROTSTEIN, 2000).

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Navarro e Mondelli em 2002 preconizaram a utilizao de perxido de carbamida a 10 e 15%
realizando clareamento exgeno em dentes desvitalizados em que o prprio paciente faz a aplicao em
casa somente naquele dente envolvido numa moldeira individual fornecida pelo dentista.
A agresso histolgica na regio pericervical durante o ato de instrumentao e interveno
endodntica convencional j suficiente para provocar alteraes histopatolgicas similares quelas
situaes onde j est instalado o processo de reabsoro (KHAVAT, 2005). O fato de persistir a
agresso qumica com o agente clareador local alimenta o processo.
Vrias substncias foram propostas para serem utilizadas nas tcnicas de clareamento endgeno,
tais como o cido oxlico, cloreto de clcio, cloro, cloreto de zinco, hidrocloreto de clcio, cido actico,
cido sulfuroso, cloreto de alumnio, perxido de sdio, perxido de hidrognio e perborato de sdio
(AMATO et al., 2006). Esses autores avaliaram 50 pacientes submetidos ao clareamento onde foi
empregada a tcnica Walking Bleach, num perodo de 16 anos e no detectaram nenhum dente com
reabsoro cervical.
Objetivando combater microrganismos no interior da cmara pulpar e tbulos dentinrios expostos
Oliveira et al. (2006) utilizaram gel de Gluconato de Clorexidina a 2% como veculo para aplicao do
perxido de carbamida a 37% no clareamento endgeno e os resultados foram satisfatrios.
Todas as substncias utilizadas durante a tcnica de clareamento endgeno podem promover
reabsoro cervical, entretanto, o perxido de carbamida pode ser considerado o material menos
agressivo, pois libera radical livre em menor quantidade e mais lentamente (LEE, 2004 e LIEBENBERG,
2007). Quando o perxido de carbamida est associado ao carbopol, a capacidade agressiva
minimizada, pois este polmero diminui a velocidade de liberao dos agentes clareadores (BUCHALLA e
ATTIN, 2007).
Decepes em tratamentos clareadores de dentes desvitalizados ocorrem, principalmente, devido
ao planejamento incorreto, pois na obteno de resultados adequados fundamental que o clnico
identifique a causa do escurecimento dental, e quando existir histrias de traumas o tratamento contra
indicado (PATEL e FORD, 2007). Os processos de reabsoro cervical ainda no foram totalmente
compreendidos, e alguns autores tm mencionado como de sendo causa idioptica (NEELY e GORDON,
2007).

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Tratamentos cirrgicos e a utilizao de novos materiais na reparao, como o MTA (Agregado
de Trixido Mineral), tem propiciado sucesso na recuperao de dentes comprometidos (GULSAHI, 2007;
PACE et al, 2008). Em algumas situaes clnicas, onde ocorreu reabsoro, possvel tracionamento
ortodntico e correo cirrgica (SMIDT et al., 2008).
Tratamentos clareadores utilizando a tcnica Walking Bleach possibilitam melhores prognsticos,
entretanto importante um diagnstico correto do problema para se conseguir resultados satisfatrios
(PLOTINO et al., 2008).

Relato de Caso Clnico


Paciente do sexo masculino de 25 anos apresentou o dente 21 com alterao severa de cor.
Segundo relato do paciente h 3 anos, durante jogo de futebol, recebeu cotovelada na boca. O dente
ficou ligeiramente abalado e aps alguns meses notou que estava escurecendo. Aps expor os riscos
do clareamento endgeno ao paciente e este assinar termo concordando em assumir os riscos foi
utilizado a tcnica Walking Bleach seguindo a seguinte seqncia clnica:
Sob isolamento absoluto foi realizado um preparo cavitrio para produzir a forma de convenincia da
cmara pulpar e criar uma cavidade de paredes circundantes definidas e os ngulos diedros do segundo
grupo ntidos. Para isso foi necessria a utilizao de uma ponta diamantada cilndrica compatvel numa
posio perpendicular parede vestibular da cmara pulpar. Pressionando a ponta diamantada no
sentido lguo-vestibular foi realizado um leve aprofundamento na regio incisal da cavidade. Com isso os
ngulos inciso-mesial e inciso-distal tornam-se ntidos e a cmara pulpar com todas as paredes
circundantes ntidas. Em seguida foi feita a remoo do material obturador do tero cervical at 2 mm
acima do limite gengival utilizando cureta de dentina bem afiada. Em seguida aplicou-se o gel de cido
fosfrico a 37% em todo o interior da cavidade deixando extravasar no ngulo cavo superficial. Aps 15
segundos o dente foi abundantemente lavado com gua e spray durante 20 segundos e seco com jatos
de ar para que fosse aplicada pasta composta de perborato de sdio em soluo aquosa de perxido de
hidrognio a 35%. No presente caso foi empregado material Clarident Inodon (lote 231). A aplicao
dessa pasta, preenchendo toda a cavidade, foi feita com um porta-amlgama. Com um condensador de
amlgama do tipo Ward nmero 4 a pasta foi compactada e o excesso de lquido foi removido com

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mecha de algodo deixando livre de material cerca de 1 mm nas paredes circundantes. Em seguida foi
posicionado um disco de papel (filtro utilizado para coar caf ou guardanapo espesso) sobre a pasta
condensada na cavidade. Esse disco de papel foi adaptado na cavidade sobre a pasta compactada,
utilizando o prprio condensador de amlgama com cuidado, para no cobrir as paredes circundantes,
facilitando a rea de adeso onde o selamento cavitrio, com resina composta, foi aplicado. Aps
verificar se as superfcies estavam limpas e secas foi aplicado o adesivo para esmalte, com auxlio de um
pincel, em toda a cavidade inclusive sobre o disco de papel e fotopolimerizado por 20s. A cavidade foi
ento preenchida com uma resina de baixa viscosidade com o auxlio da prpria seringa e, para evitar
pontos exposio do meio interno do preparo com a cavidade bucal, deve ser seguida uma sequncia,
comeando o preenchimento pela incisal em dois incrementos, isso possibilita a realizao de um
selamento eficiente, pois a eficcia do processo depende de um selamento efetivo. Mesmo assim, aps a
fotopolimerizao da resina seladora, se o clnico perceber algum vazamento do material clareador para
o meio externo bucal, deve secar bem e aplicar um incremento de resina composta de viscosidade
normal e fotopolimerizar imediatamente. A ocluso foi checada e o paciente foi aconselhado a no utilizar
alimentos aquecidos para evitar ao termocataltica.
O clnico deve ficar atento, pois dependendo do grau de escurecimento, poder ocorrer excessivo
clareamento. Oriente o paciente para que fique observando a evoluo da ao do agente clareador.
Para isso fundamental que ele mantenha ao alcance das mos sempre um espelho para se certificar, a
todo o momento, o quanto j clareou. No momento que ele perceber que a colorao est adequada
deve contatar o dentista para que o mesmo proceda remoo do agente clareador e assim cessar a sua
ao. A restaurao do dente somente dever ser realizada uma semana aps o trmino do clareamento.
Durante esse perodo aconselhvel deixar pasta de hidrxido de clcio no interior da cmara pulpar.
Dentes com alterao de cor e com etiologia pulpar, ao serem submetidos ao clareamento, devem
receber os agentes clareadores de forma passiva, ou seja, o material deve ser utilizado exogenamente e
aplicado externamente na coroa, sem deix-lo selado no interior da cmara pulpar. Assim os radicais
livres responsveis pela ao clareadora, no sero introduzido na regio pericervical, evitando
inflamao local e conseqentemente reabsoro do cemento e dentina.

Figuras 1,2 e 3: Caso clnico utilizando a tcnica Walking Bleach. Fig. 1: Aspecto previamente ao
clareamento. Fig. 2: Aspecto do preparo cavitrio na face lingual onde foi realizado definio das paredes
circundantes. Fig. 3: Aspecto final aps duas sesses com intervalo de 1 semana.
Discusso
A maioria dos clnicos emprega protocolos em que a regio cervical selada objetivando
impermeabilizar os tbulos dentinrios evitando assim conseqncias como reabsoro cervical (Plotino
et al, 2008). Durante o clareamento endgeno, para que ocorra o clareamento completo da poro
coronria, importante deixar os tbulos (internamente e no interior da cmara pulpar) da regio cervical
abertos para receber o material clareador, do contrrio o tratamento no surtir resultados estticos
satisfatrios, por isso na tcnica apresentada destaca o cuidado com este detalhe. Essa necessidade
deixa os clnicos indecisos em desobturar o incio do sistema de canais radiculares, pois a presena de
radicais livres nesta regio possibilita o contato deles com o tecido periodontal cervical, com
possibilidades de levar reabsoro cervical.
Materiais que no possibilitam um efetivo selamento dentinrio no impedem reabsoro cervical,
por isso a tcnica proposta no recomenda a utilizao corroborada com os trabalhos de Rodstein, 1992
e Warren et al., 1990. Se utilizar sistemas adesivos esta regio dentinria ser impermeabilizada,
impedindo que os radicais livres atinjam a regio periradicular, portanto no ocorrer reabsoro,
entretanto tambm no ocorrer clareamento na regio cervical coronria, pois o princpio ativo no
entrar em contato com as substncias responsveis pelo escurecimento.
A tcnica proposta inclui preparo cavitrio na entrada da cmara pulpar, pois quando da
instrumentao endodntica o fato da remoo do teto da cmara pulpar e durante a ao dos
instrumentos endodnticos a parede vestibular torna-se uma rampa expulsiva, sem definio exata do
limite incisal. O preparo cavitrio proposto no caso clnico possibilita definio de uma parede incisal

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favorecendo limites circundantes definidos. Isso promove selamento cavitrio efetivo, evitando perda
do material clareador para o meio bucal, potencializando a ao.

Concluso
Todas tcnicas de clareamento endgeno trazem riscos de reabsoro cervical, entretanto
quando optar por uma, opte pela tcnica Walking Bleach, sem aplicao de calor, sendo prudente
esclarecer o paciente quanto aos riscos expostos e obter dele um termo assinado (em duas vias)
documentando e eximindo o clnico de possveis problemas. Para uma maior segurana prudente,
ao clarear dentes desvitalizados, empregar a tcnica exgena onde o material clareador aplicado
externamente e sua ao dentro dos tbulos dentinrios passiva, de fora para dentro.

Pulpless Tooth Witening and cervical resorption


Abstract
Bleaching of pupless teeth can enable satisfactory aesthetic results in the treatment of teeth with
change of color. However, it may also occur post bleaching cervical resorption, regardless of technique
employed, although this phenomenon has not yet been fully explained. The etiology of resorptions has
been credited to the aggressive actions of the bleaching agents, related to the history of dental trauma
and the use of heat during the bleaching treatment and aesthetic failure of the technique is directly related
to the loss of material for the external oral environment The authors suggest a technique for clearing
endogenous and discuss the risks arising from resorption.
Key words: dental bleaching, cervical resorption, nonvital teeth.

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