Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
Refluxo Gastroesofgico
INTRODUO
A Doena do Refluxo Gastroesofgico (DRGE) uma das afeces mais
freqentes na prtica mdica. A enfermidade agrupa sob a mesma denominao
apresentaes clnicas to distintas como a pirose ocasional, a tosse crnica e a
asma refratria e, no plano diagnstico, condies endoscpicas muito variadas,
como, de um lado, a ausncia de leso e, de outro, a presena de complicaes
importantes, como o esfago de Barrett.
A elevada prevalncia, a variedade nas formas de apresentao clnica e o impacto
econmico, conseqncias do prejuzo na qualidade de vida e de gastos com
investigao clnico-laboratorial, tm estimulado a realizao de reunies internacionais de consenso como, por exemplo, a de Genval1 e Yale2, em 1997, e os
Consensos Canadense3, em 1998, e Franco-Belga4, em 1999. Por outro lado, a
conduta diagnstica e teraputica da DRGE tem variado de centro para centro, o
que constitui importante fator para a busca de um consenso sobre o assunto e o
que motivou a realizao desse encontro em nosso meio.
O I Consenso Brasileiro da Doena do Refluxo Gastroesofgico (I CB-DRGE)
teve a finalidade de debater, atualizar e elaborar um guia de conduta, dirigido a
especialistas e comunidade mdica em geral, com orientaes de carter essencialmente prtico sobre diagnstico e tratamento da doena do refluxo gastroesofgico.
Com esse propsito, o Grupo de Esfago e Motilidade da Disciplina de Gastroenterologia Clnica do Departamento de Gastroenterologia da Faculdade de
Medicina da Universidade de So Paulo coordenou o I CB-DRGE, apoiado pela
Federao Brasileira de Gastroenterologia, Sociedade Brasileira de Motilidade
Digestiva, Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva e Colgio Brasileiro de
Cirurgia Digestiva. Para esse fim, contou com o apoio institucional dos laboratrios
Abbott, AstraZeneca, Byk Qumica e Janssen-Cilag.
A GASTROENTEROLOGIA NO BRASIL II
A GASTROENTEROLOGIA NO BRASIL II
DEFINIO
Segundo o conceito adotado pelo I Consenso Brasileiro da Doena do Refluxo
eflux
oG
astr
oesofgico (DRGE) a afeco crnica
Gastroesofgico, Doena do R
Reflux
efluxo
Gastr
astroesofgico
decorrente do fluxo retrgrado de parte do contedo gastroduodenal para o esfago
e/ou rgos adjacentes a este, acarretando varivel espectro de sintomas e/ou sinais
esofagianos e/ou extra-esofagianos, associados ou no a leses teciduais.
CLASSIFICAO
No existe uma classificao formal para a DRGE. Em geral feita meno
ao espectro clnico ou aos achados endoscpicos.
Considerando, pois, a precariedade das classificaes baseadas apenas em fatores
isolados, o I CB-DRGE props uma classificao para a DRGE fundamentada em
trs critrios (Clnica, Endoscopia e pHmetria CEP)
CEP), os quais devem ser considerados simultaneamente para permitir melhor caracterizao da enfermidade. A
classificao CEP permite que, ao relatar o quadro de um paciente, se alcance uma
viso abrangente dos trs principais achados na enfermidade.
A classificao CEP combina as iniciais dos critrios supracitados com a
letra X e algarismos (0 3), semelhana da classificao TNM5 empregada
para estadiar tumores em oncologia (Tabela 1).
Clnica
Assintomtico Manifestaes
esofgicas
Endoscopia No
realizada
Normal
Esofagite
erosiva
pHmetria
Normal
Normal +
Refluxo
ndice de
patolgico
sintomas positivo
46
No
realizada
Manifestaes Manifestaes
extra-esofgicas esofgicas +
extra-esofgicas
Esofagite +
complicaes
DIAGNSTICO
A anamnese pea de extrema importncia nessa enfermidade. A DRGE
apresenta grande variedade de manifestaes clnicas relacionadas, na forma tpica
da enfermidade, diretamente ao do contedo gastroduodenal refludo sobre o
esfago, ou, nas formas atpicas, ao do material gstrico refludo sobre rgos
adjacentes, ou aumento do reflexo esofagobrnquico, podendo tal ao estar ou
no associada a leses teciduais.
ose (referida
pirose
As principais manifestaes clnicas tpicas da DRGE so pir
por muitos pacientes como azia
azia, que pode ser considerado sinnimo) e regurgitao cida
cida. Define-se pirose como a sensao de queimao retroesternal que
se irradia do manbrio do esterno base do pescoo, podendo atingir a garganta.
Regurgitao cida significa o retorno de contedo cido ou alimentos para a
cavidade oral1. O diagnstico da DRGE tpica realizado a partir de anamnese
detalhada capaz de identificar as seguintes caractersticas dos sintomas: intensidade, durao, freqncia, fatores desencadeantes e de melhora, evoluo da
enfermidade ao longo do tempo e o impacto na qualidade de vida do paciente2.
A durao e a freqncia dos sintomas devem ser questionadas. consenso
que pacientes que apresentam sintomas com freqncia mnima de duas vezes
por semana, com histria de 4 a 8 semanas, devem ser considerados possveis
portadores da DRGE1. A intensidade e a freqncia dos sintomas da DRGE so
fracos preditores da presena ou gravidade da esofagite; entretanto, a durao da
doena est associada a aumento do risco para o desenvolvimento do esfago de
Barrett6.
importante considerar na abordagem inicial do paciente a idade e a
presena ou no de manifestaes de alarme (disfagia, odinofagia, anemia,
47
A GASTROENTEROLOGIA NO BRASIL II
Achado
Normal
Achado
Eroses contnuas (ou convergentes) entre os pices de pelo menos duas pregas,
envolvendo menos que 75% do rgo
A GASTROENTEROLOGIA NO BRASIL II
reepitelizao com mucosa colunar de extenso inferior a 2 cm. O diagnstico endoscpico deve ser enunciado como sugestivo de epitelizao
colunar do esfago distal.
importante enfatizar que a bipsia no est indicada em pacientes que se
apresentam para o exame endoscpico na fase aguda da esofagite erosiva, sem
lcera, estenose ou suspeita de metaplasia colunar.
Exame radiolgico contrastado de esfago
TESTE TERAPUTICO
Pacientes com menos de 40 anos de idade que apresentam manifestaes
pirose e regurgitao
tpicas (pirose
regurgitao), sem manifestaes de alarme, podem ser considerados para receber teraputica com inibidores da bomba protnica (IBP) em
dose plena diria (omeprazol 20 mg, lanzoprazol 30 mg, pantoprazol 40 mg,
rabeprazol 20 mg) por 4 semanas como conduta inicial24. Em condies excepcionais nas quais os IBP no podem ser utilizados, podem ser empregados os
bloqueadores dos receptores H2 da histamina (BH2) em dose plena diria (cimetidina 800 mg, ranitidina 300 mg, famotidina 40 mg, nizatidina 300 mg) ou
anticidos. Devem ser tambm promovidas as denominadas medidas comportamentais (Tabela 4).
A resposta satisfatria ao teste teraputico permite inferir o diagnstico de
DRGE1,3,24. importante referir, contudo, que o I CB-DRGE recomenda a realizao
prvia de exame endoscpico nesses casos para o estabelecimento ab initio do
diagnstico diferencial com outras afeces (lcera pptica, gastrite, neoplasia).
51
A GASTROENTEROLOGIA NO BRASIL II
TRATAMENTO CLNICO
Pode-se dividir a abordagem teraputica em medidas compor
comportamentais
tamentais e
farmacolgicas que devero ser implementadas simultaneamente em todas as
fases da enfermidade. importante que o paciente esteja ciente de que portador
de uma enfermidade crnica e, por isso, sua parceria com o mdico fundamental
no sentido de que adote todas as medidas propostas.
A educao dos pacientes quanto s modificaes que devem impor ao seu
estilo de vida de suma importncia e estas devem ser discutidas com o mdico,
tamentais do tratamento da DRGE acham-se
caso a caso. As medidas compor
comportamentais
apresentadas na tabela 4.
Tabela 4. Medidas comportamentais no tratamento da DRGE
Elevao da cabeceira da cama (15 cm).
Moderar a ingesto dos seguintes alimentos, na dependncia da correlao com os
sintomas: gordurosos, ctricos, caf, bebidas alcolicas, bebidas gasosas, menta, hortel,
produtos de tomate
Cuidados especiais para medicamentos potencialmente de risco: anticolinrgicos,
teofilina, antidepressivos tricclicos, bloqueadores de canais de clcio, agonistas
adrenrgicos, alendronato
Evitar deitar-se nas 2 horas que se seguem s refeies
Evitar refeies copiosas
Reduo drstica ou cessao do fumo
Reduzir o peso corporal (emagrecimento)
GE acha-se apresentada na figura 2.
O esquema da conduta da DR
DRGE
A identificao endoscpica da esofagite indica a utilizao de IBP, embora
no haja consenso quanto dose a ser empregada, j que alguns autores24 propem
a duplicao da dose para as esofagites graus 3 e 4 de Savary-Miller ou C e D de
Los Angeles, reservando as doses plenas para os casos menos graves.
De toda forma, nos casos de esofagite grau 1 de Savary-Miller ou A de Los
Angeles, considerados de natureza leve, quando no houver possibilidade da
utilizao de IBP por razes financeiras ou de outra natureza, pode ser considerado
o emprego de BH2 ou cisaprida em doses plenas. O insucesso teraputico nesses
casos remete o paciente a ser tratado com IBP, inicialmente em dose plena. Nos
casos que requerem aumento da dose de IBP, esta deve ser duplicada com administrao duas vezes ao dia24.
52
A GASTROENTEROLOGIA NO BRASIL II
A GASTROENTEROLOGIA NO BRASIL II
dupla por perodo de pelo menos 8 semanas. Aps a cicatrizao, deve ser instituda a teraputica de manuteno com IBP em dose plena. Na eventualidade
de opo por tratamento cirrgico, este deve seguir as recomendaes apresentadas
em tratamento cirrgico.
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
A GASTROENTEROLOGIA NO BRASIL II
15. Savary M, Miller G. The Esophagus. Handbook and Atlas of Endoscopy. Solothurn,
Switzerland: Verlag Grassmann, 1978; pp. 135-42.
16. Devault KR, Castell DO. Updated guidelines for the diagnosis and treatment of
gastroesophageal reflux disease. Am J Gastroenterol 1999; 6:1434-42.
17. Magalhes AFN, Montes CG. Doena do refluxo gastroesofgico. In: SOBED (Sociedade
Brasileira de Endoscopia Digestiva), Endoscopia Digestiva, 3a ed. Rio de Janeiro: Medsi,
2000; pp.333-42.
18. Levine MS. Role of the double-contrast upper gastrointestinal series in the 1990s. In:
Radiology of the gastrointestinal tract. Gastroent Clin North Am 1995; 24:289-308.
19. Jacobson A F. Applications of radionuclide imaging in gastroenterology. In: Yamada T,
Alpers DH, Laine L, Owyang C, Powell DW (eds.). Textbook of Gastroenterology 3rd
ed. Philadelphia: Lippincott-Williams & Wilkins, 1999; pp. 3080-98.
20. Devault KR, Castell DO. Updated guidelines for the diagnosis and treatment of
gastroesophageal reflux disease. Am J Gastroenterol 1999; 6:1434-42.
21. Kahrilas PJ, Quigley EMM. Clinical esophageal pH recording: a technical review for
practice guideline development. Gastroenterology 1996; 110:1982-96.
22. DeMeester TR, Wang C, Wernly JA, Pellegrini CA. Technique, indications and clinical use
of 24 hours esophageal pH monitoring. J Thorac Cardiovasc Surg 1980; 79:656-70.
23. Richter JE. Management of gastroesophageal reflux disease 1995. Pathophysiological
basis of therapy for gastroesophageal reflux disease. Dis Esophagus 1995; 7:223-9.
24. Katz, PO. Treatment of gastroesophageal reflux disease: use of algorithms to aid in
management. Amer J gastroenterol 1999; 94(Suppl):S3-S10.
25. Klinkenberg-Knol EC, Festen HPM, Jansen JBMJ et al. Long-term treatment with
omeprazole for refractory reflux esophagitis: efficacy and safety. Ann Intern Med 1994;
121:161-7.
26. Vigneri S, Termini R, Leandro G et al. A comparison of five maintenance therapies for
reflux oesophagitis. N Engl J Med 1995; 333:1106-10.
27. Waring JP. Management of post-fundoplication complications. In: GI in the next century.
Clinical advances in esophageal and gastrointestinal disorders. AGA Postgraduate Course
1999; pp. 51-7.
28. Hinder RA. Gastroesophageal reflux disease: surgical options, choice of operations and
outcomes. In: GI in the next century. Clinical advances in esophageal and gastrointestinal
disorders. AGA Postgraduate course 1999; pp. 29-32.
29. Coley CM, Barry MJ, Spechler SJ et al. Initial medical versus surgical therapy for
complicated chronic gastroesophageal reflux disease: a cost effectiveness analysis.
Gastroenterology 1993; 104:45.
30. Stein HJ, Feussner KS, Flores JH, Christensen BJ. Laparoscopic Nissen fundoplication:
cost, morbidity and outcome compared with open surgery. Surg Laparosc Endosc 1996;
6:140-3.
58
59