Você está na página 1de 84

BoasPrticasnaAdministrao

deMedicamentos
AlinePardodeMello
EnfermeirapelaFaculdadedeMedicinadeMarlia,SoPaulo.
MestreemCinciaspelaUniversidadeFederaldeSoPaulo.
AnalistadePolticasePrticas DiretoriaPrticaAssistencial,Qualidade,
SeguranaeMeioAmbiente SociedadeBeneficenteIsraelitaBrasileiraAlbert
Einstein.

Contedo
1. SistemadeMedicao
2. AdministraodeMedicamentos Responsveise
Legislao
3. Referncias Organizaes
4. SegurananaAdministraodeMedicamentos
5. Erronaadministraodemedicamentos
6. Barreirasparaprevenodeerrosnaadministrao
demedicamentos
7. Casos

SistemadeMedicao
Osistemademedicao
complexo,abertoe,comoos
demaissistemaspossui
entradas,processosesadas.

OrganizaoeGerenciamento
SeleoeAquisio

Armazenagem

PrescrioeTranscrio

PreparoeDispensao
Administrao
Monitoramento

PadresdeAcreditaodaJointCommissionInternationalparaHospitais
EditadoporConsrcioBrasileirodeAcreditaodeSistemaseServiosdeSade RiodeJaneiro
CBA2010 SeoI:PadrescomFoconoPaciente,GerenciamentoeUsodeMedicamentosp.119.

Fases,reaseProfissionais
Osistemademedicao,
compostopor
vriosprocessosinterligadose
interdependentes,
envolvendomultiplicidadede
planejamentoe
implementaodeaespela
equipedesade,
produzumcontextoentrelaado
desituaes
quepodemserfacilitadoraspara
erros.

AdministraodeMedicamentos

Tratasedaaplicaodefrmacosnoorganismo
atravsdeumadasvriasviaspossveisde
acordocomapropostateraputica.Objetivo
umresultadodiferentedoapresentadono
incio.

Fciloucomplexo???

Formaoprofissional;
Conheceropaciente;
Farmacologia;
Fisiologia;
Patologia;
Clculodedosese
volumes;

Compatibilidade;
Reaesadversas;
Horrio;
Eliminaode
metablitos;
Resultadosesperados

Fciloucomplexo???
Ateno!Opilotoautomtico
est ligado?

Responsveis
Paraadministrarmedicamentos necessrioformaoe
capacitaoespecfica;e importantelembrarquenemtodos
osprofissionaisdareadasadeestohabilitadosparafazlo.

Farmacutico;
Enfermeiro;
Tcnicodeenfermagem;
Auxiliardeenfermagem;
Mdico;
Dentistas;
Tcnicooftalmologia;
Outros.

ResponsabilidadeseLegislao
OCdigodeticadoProfissionalde
Enfermagemdestacanoartigo12:
Assegurar pessoa,famliaecoletividade
assistnciadeenfermagemlivrededanos
decorrentesdeimpercia,neglignciaou
imprudncia.
Conselho Federal de Enfermagem. Resoluo COFEN n 311/2007. Aprova a Reformulao do Cdigo de tica dos
Profissionais de Enfermagem. Disponvel em: URL: http://corensp.org.br/072005/

Oartigo18doCdigodeticadoProfissional
deEnfermagemdestacaqueoprofissionaldeve:
Responsabilizarseporfaltacometidaemsuas
atividadesprofissionais,independentedeter
sidopraticadaindividualmente
ouemequipe.
ConselhoFederaldeEnfermagem.ResoluoCOFENn 311/2007.AprovaaReformulaodoCdigodeticados
ProfissionaisdeEnfermagem.Disponvelem:URL:http://corensp.org.br/072005/.

Oartigo30doCdigodeticadoProfissionalde
Enfermagem,probeaoprofissionalde
enfermagem:
Administrarmedicamentossem
conheceraaodadrogaesem
certificarsedapossibilidadedosriscos.
ConselhoFederaldeEnfermagem.ResoluoCOFENn 311/2007.AprovaaReformulaodoCdigodeticados
ProfissionaisdeEnfermagem.Disponvelem:URL:http://corensp.org.br/072005/.

Quanto execuodasprescriesmdicaspelaequipede
enfermagem,especialmenteamedicamentosa,oartigo38do
CdigodeticadoProfissionaldeEnfermagematribuiao
profissionalodireitode:
recusarseaexecutarprescrioemcasodeidentificaode
erroouilegibilidade,ouquandonoconstaraassinaturaeo
nmeroderegistrodoprescritor,excetoemsituaesde
urgnciaeemergncia.

ConselhoFederaldeEnfermagem.ResoluoCOFENn 311/2007.AprovaaReformulaodoCdigodeticados
ProfissionaisdeEnfermagem.Disponvelem:URL:http://corensp.org.br/072005/.

Noobstanteacaractersticadecomplexidadeda
administraodemedicamentonaprticaassistencialde
enfermagem,talatividade,namaioriadasvezes,
desempenhadaporprofissionaisdenvelmdio
auxiliaresetcnicosdeenfermagem,sobasuperviso
eorientaodosenfermeiros.
Oatodedelegarnofazrefutararesponsabilidade
queoenfermeirotemnoatendimentodasnecessidades
assistenciaisedecuidados sadedopacientecomo
indivduo,dafamliaedeoutrosentessignificativos,
mesmosendorealizadosporsuaequipe.

CoimbraJAH,CassianiSHB.Responsabilidadedaenfermagemnaadministraodemedicamentos:algumasreflexesparauma
prticaseguracomqualidadedeassistncia.RevLatinoamEnfermagem2001;9(2):5660.

Comotornaraadministraode
medicamentossegura?
importante
conhecera
legislao?

Aequipeque
trabalhacomigo
est preparada?

Mearrisco
diariamente!?

Euestou
preparado?
Eagora!?
Ainstituiome
d suporte?

OInstituteofMedicine(IOM)estimaqueocorram
nosEstadosUnidospelomenos1,5milhesde
eventosrelacionadosamedicamentosporano;
Aumentodotempodeinternao;
Procedimentosnoprevistos;
Possveisdanosirreversveisdasfunesorgnicas;
Adoreosofrimentodospacientesesuasfamlias
quandoh umaconseqnciagravedesteseventos.

HughesRG,BlegenMA.MedicationAdministrationSafety.In:HughesRG,editor.PatientSafetyandQuality:AnEvidence
BasedHandbookforNurses.Rockville(MD):AgencyforHealthcare ResearchandQuality(US);2008Apr.Chapter37.
Availablefrom:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK2656

comumnocotidianodaenfermagem:
falhasdeleituradaembalagem;
identificaodopaciente;
parmetrosvitaisantesdaadministraodo
medicamento;
velocidadedeinfuso;
diluiodomedicamento;
incompatibilidadeentredrogas;
Westbrook,JIetal.Errorsintheadministrationofintravenousmedicationsinhospital
andtheroleofcorrectproceduresandnurseexperience.BMJQualSaf2011;20:1027e1034.doi:10.1136/bmjqs2011000089.

Eainda
Oserrosmaisfreqentesestorelacionados
doseerrada,hora/freqnciaerrada,omisso
emedicamentoerrado;
Umaproporosignificativadoserrosesta
relacionada habilidadeeconhecimento
deficientes,faltadeexperinciaprofissionale
aviolaoderegras.
HughesRG,BlegenMA.MedicationAdministrationSafety.In:HughesRG,editor.PatientSafetyand
Quality:AnEvidenceBasedHandbookforNurses.Rockville(MD):AgencyforHealthcare Researchand
Quality(US);2008Apr.Chapter37.Availablefrom:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK2656

SegurananaAdministraode
Medicamentos
Ambiente

Existerelaoentreinterrupo duranteoprocedimentodeadministraodemedicamentoe
ocorrnciadeerro eaumentodaseveridade desteerro.
1interrupocausaumaumentode:
12,1%doserrosrelacionadosaoprocedimento(faltadeleituradaprescrio,faltade
checagemdaidentificaodopaciente,entreoutros);
12,7%doserrosclnicos(medicamentoerrado,doseerrada,viaerrada,entreoutros).
Quantomaioron deinterrupesh umaumentodaseveridadedoerrodotipoclnico:as
chancesdeocorrnciadoerrodobraramapartirde4interrupes.

Soconsiderados
falhas/errosnafasede
administraode
medicamentos:
Estudos;
Metodologiasvariadas;
Necessrioprofissionais
treinadosdenvelsuperior.

AdaptaodoinstrumentoTheOhioStateuniversity
MedicalCenterAdverseDrugEventAssessmentTools,
JointCommission MedicationUse:asystemapproach
toreducingerrors1998/NationalCoordinatingCouncil
forMedicationErrorReportingandPrevention;Joint
Commission(NCCMERP TaxonomyofMedication
Errors,2001).

Administraonoautorizadada
medicao
Atrasonaadministrao
Ausnciaderegistro
Diluioerrada
Doseerrada
Duraodotratamento
Errodepreparo
Formafarmacuticaerrada
Freqnciaerrada
Alergias
Prazoexpirado/deteriorado
Medicamentoerrado
Omisso
Pacienteerrado
Tcnicadeadministraoerrada
Velocidadedeinfusoerrada
Viadeadministraoerrada

Conseqncias

Medication Error Index for Categorizing Errors: National Coordinating Council for Medication Error Reporting and
Prevention; Joint Commission (NCC MERP) Medication Use: a system approach to reducing errors 2001.

freqenteaadministraodedoseerrada
demedicamentoemcrianas!

Enfermagem profissoderisco

AdministraoSeguradeMedicamentos
Maisumavez,nsestamos
preparados?
Duranteagraduaoearesidnciaemmedicina,eunomelembrodeouvir
nadasobreseguranadeumaformageralousegurananousode
medicamentos.Damosmuitaatenoafisiopatologiacomfocoespeciala
doenasraras.Emboraeunotassequenemsempreascoisasaconteciam
comooesperadoeospacienteseramprejudicadosensconsidervamos
issocomopartedoprocesso.

MedicationErrors.CohenMR.AmericanPharmacistsAssociation.Improvingmedicationuse.Advancingpatientcare.
2nded.2007.Washington,DC.

AdministraoSeguradeMedicamentos
Algumasiniciativas

AdministraoSeguradeMedicamentos
Algumasiniciativas

Comoimplantarmelhoresprticas?

AdministraoSeguradeMedicamentos
FasedePrescrio
Ferramenta:PrescrioMdicaEletrnica

AdministraoSeguradeMedicamentos
FasedeArmazenamentodoMedicamento
FasedeArmazenamentodoMedicamentos
Ferramenta:Medicamentosidentificadoscometiquetadecdigodebarras.

AdministraoSeguradeMedicamentos
FasedePreparoeDispensa
odoMedicamento
FasedePreparoeDispensa
odoMedicamento
Ferramenta:
Preparo e dispensao do medicamento j preparado pela farmcia, em
horriosprdeterminados.
Dispensaodosmedicamentosporhorrio.

DoseIndividualizada

AdministraoSeguradeMedicamentos
FasedePreparoeDispensa
odoMedicamento
FasedePreparoeDispensa
odoMedicamento
Ferramenta:
DispensaoAutomatizada

PacienteCerto
CompararETIQUETA:
Prescrio
Mdica

PulseiraxMedicamentoXPresc
Dentrodoquarto,eVerificar:

Com

Identificaodo
Paciente

NomedoPaciente
IdentificadorInstitucional
Medicamento
Via
Dose
Freqncia

PacienteCerto
Aidentificaodopacientecomcdigodebarras:Identificaropaciente
compulseiracontendonome,nmerodopronturiocomcdigodebarras
umprocedimentopraticoesimplesque degrandeparticipaoparaa
minimizaodoserrosdemedicao,eseguranadopacienteemtodoe
quaisquerprocedimentos.Masinfelizmenteesteprotocoloest presente
apenasemalgumasinstituiesdesade.

MedicamentoCerto
Umdosriscosdaprescrio
mdica aletrailegvel,para
minimizaroriscodeocorrncia
deerrosrelacionadoscoma
leituraerradado
medicamento/dose/via/
freqncia,recomendasea
PRESCRIOELETRNICA.

MedicamentoCerto

MedicamentoCerto
No momento da administrao devese checar as informaes contidas no rtulo do
medicamento.
MedicamentosControlados
Identificadoscomcordiferente

Identificadocomonomedo
medicamento,dose,
apresentao,datadevalidade,
cdigodebarraspararastrearo
lotedomedicamento

MedicamentoCerto
MedicamentosSOUNDALIKE:quesosemelhantesnapronnciariscodetrocarasmedicaesno
momentodeadministrla.
Umadasrecomendaesinternacionais aescritadiferenciadadonomedomedicamento,colocando
emcaixaalta,partedonomequeno semelhante.Podeaparecernaprescriomdicaeletrnicaena
etiquetadeidentificaodomedicamento.

MedicamentoCerto
MedicamentosSOUNDALIKE:

MedicamentoCerto
MedicamentosLOOKALIKE:quesosemelhantesnaaparnciariscodetrocar asmedicaesno
momentodeadministrla.
Umadasrecomendaes oarmazenamentoemlocaisdistantes nocasodearmazenamento.

MedicamentoCerto
MedicamentosLOOKALIKE:

ViaCerta

DoseCerta
Padronizaodomenornmeropossveisdevariaesdeconcentraesdeumamesma
medicao.
Recomendaoparareduziroerrorelacionadocomdose:dispensaodomedicamentoj
manipuladopelafarmcia,emhorriosprdeterminados.

Manipulaodos
injetveis

Unitarizaodos
slidos

HoraCerta
Proporbarreirasparaqueomedicamentosejaadministradonohorrio
correto, aaomaisdifcil,deacordocomaliteratura.
Recomendao:
Aprazamentodaprescriomdica:estabelecimentosdoshorriosde
administraodomedicamento,prevendoadistribuiodoshorriospara
minimizarasobreposioeconseqenteatrasos.
Checagemeletrnicadomedicamento:comprogramaeletrnicoque
possibiliteogerenciamentodasinformaes(ex:emumatelainforma
quaisasmedicaesqueestoatrasadas).

HoraCerta
Administrarnohorrioprevisto
Freqnciaprescrita;
Atrasossuperioresh 30minutoscomprometema
biodisponibilidadedofrmaconoorganismoeconseqentemente
podemprejudicararespostaaotratamento.
Prevertambmotempoqueser utilizadonopreparoda
medicaorespeitandoascaractersticasdosmedicamentoscomo,
porexemplo,medicamentosmantidosrefrigeradosquedevem
alcanaratemperaturaambiente;
Perdadaestabilidadedevidopreparomuitoantecipadoentre
outros;
Considerarasprpriascaractersticasdoservionoquetangea
dispensaodomedicamento.

OutrasRecomendaes
Orientaoaopaciente
Oprofissionalqueadministrar omedicamentodeve
conhecloosuficienteparaoferecerinformaes
precisasaopacienteoufamiliar;asinformaesmais
relevantesestogeralmenterelacionadasao
objetivoteraputico,tempodetratamentoe
reaesadversas.

Registro
Incluiachecagemdamedicaoadministradana
prescriomdica;
Deveconterrubricalegvel(bancoderubricas);
Todasassituaesrelacionadas administraode
medicamentosdevemseranotadasempronturio
(porexemplo,senecessrio,reaesadversas,no
administraodosmedicamentos,localde
administraodomedicamento,atrasosou
antecipaodadose,arespostaobtidaentreoutros.
Senoest registrado,nofoifeito!

Registro

Ano documentao,podelevaraerros:

Administraoduplicadadomedicamento;

Interpretaoerrneadaaoteraputicaquese
esperadaquelemedicamento.

Direitoarecusaromedicamento
opacientetemodireitoderecusaraadministrao
domedicamento;
quandoopacienterecusaromedicamentoo
profissionaldeveorientlosobreomotivoda
prescriodomedicamentoeaimportnciadeste
paraotratamento;
oscasosderecusaemreceberomedicamento
prescritodevemserregistradosempronturioeo
mdicodevesercomunicado.

Cuidadosnaadministrao
Evitedistraeseinterrupes(25%defalhas);
fundamentalqueoprofissionalqueinicioua
administraodomedicamentotermineo
procedimento eapassagemdeplanto?;
importanteestaralertaapossveisreaes
adversas,alergiaseoscuidadosrelacionadosao
perododeinfusodomedicamento,porexemplo,
controledegotejamentoouprogramaodabomba
deinfusocontnua(volumedeinfuso);
indisponibilidadedaviadeinfusoeoutros;

Monitorarresultados
Oprofissionalqueadministrouomedicamento
responsvelpormonitorararespostaesperada;
Algunsmedicamentosnecessitamdeum
monitoramentointensivodevidoaoaltoriscoque
oferecemaopaciente;
Aequipequeacompanhaopacientedeveestar
alertaparaalteraesdeeletrlitos,glicemiasrica,
alteraesnoritmocardaco,variaesdepresso
arterialeoutrossinaisvitais.

Importante

Nuncaadministrarmedicamentos
quandohouverdvida!

MedicamentosdeAltaVigilncia
OquesomedicamentosdeAltaVigilncia?
MedicamentosdeAltaVigilnciasomedicamentosquepossuem
umriscomaiordecausardanosignificanteaopaciente,quando
utilizadoserroneamente.Nosignificaqueexistemaioroumenor
probabilidadedoerroacontecer,masseesteacontecera
conseqnciaaopaciente claramentemaisgrave.

MansurJ.HighAlertMedications.JointCommissionResources.2008.

MedicamentosdeAltaVigilncia

MedicamentosdeAltaVigilncia
Principaisclassesmedicamentosas?
CloretodePotssio19,1%
CloretodeSdio20%
FosfatodePotssio2mEq/ml
SulfatodeMagnsio50%

MedicamentosdeAltaVigilncia
Quaissoasestratgiasparaminimizarerrocom
medicamentosdeAltaVigilncia?
Padronizao:padronizaromenornmeropossveldevariaesde
concentrao.

Armazenamento: semedicamentossoundalikee/oulookalikearmazenarem

locaisdistantes.Ex:asinsulinas.Armazenamento:nodevemestardisponveis
nasunidades,ouemlocalcomacessocontrolado(ex:gavetacomchave).
Prescrio:utilizarprotocolosquedirigemaprescriodomedicamento.

MedicamentosdeAltaVigilncia
Quaissoasestratgiasparaminimizarerrocom
medicamentosdeAltaVigilncia?
Manipulaopelafarmcia:preversoluespadronizadas,queestodisponveis(j preparadas)

parauso.

MedicamentosdeAltaVigilncia
Quaissoasestratgiasparaminimizarerrocom
medicamentosdeAltaVigilncia?
Distribuio:osmedicamentosdevemserdispensadosmanipuladospelafarmcia,com

identificaodiferenciada.

MedicamentosdeAltaVigilncia
Quaissoasestratgiasparaminimizarerrocom
medicamentosdeAltaVigilncia?
Administrao:duplachecagemnomomentodopreparoeadministraodo

medicamento.
Monitoramento:acompanhamentoderesultadodeexameslaboratoriais,

controlesdesinaisvitais,entreoutors.
Ex:Heparina controledeTTPAemtempodefinidopeloprotocolo

institucional.
Insulina controledeglicemiacapilaremtempodefinidopelo
protocolo

institucional.

Segurananaadministraode
medicamentos
Aesmacro:instituio,profissionalepaciente.
SegurananoSistemadeAdministraode
Medicamentos

Culturade
Segurana

Identificar
PontosCrticos
noSistema

Favorecera
Comunicao

Educao

Tecnologia

FatorHumano

Ambiente/
Condiesde
Trabalho

Definiode
Processos

CulturadeSegurana

Culturadesegurana quandoaorganizaes,asprticas,asequipeseosindivduos

tm uma conscincia constante e ativa de que existe um potencial para que erros
aconteam.Socapazesdereconheceroserros,aprendercomeles,eimplantaraes
corretivas.

Compartilhamentodeinformaesabertoejustocomospacientesesuasfamlias,e
equilibrado aos profissionais que fornecem cuidados. Isso vital para manter a
seguranadospacienteseobemestardaquelesquefornecemseuscuidados.

Aabordagemdesistemasdeseguranareconhecequeascausasdeumincidenteea
segurana do paciente no pode simplesmente ser ligada s aes dos profissionais
de sade envolvidos. Todos os incidentessotambm ligados ao sistema em que os
indivduosestoinseridos.

1.GlavinRJ.DrugErrors:consequences,mechanisms,andavoidance.BritishJournalofAnaesthesia.105(1):7682.2010.
2.ReasonJ.Humanerror.Cambridge:CambridgeUniversityPress, 1990.

Identificarpontoscrticosnosistemade
administraodemedicamentos
Estudaroprocessoebuscarativamente
pontosfrgeis.

Relacionadosaosmedicamentos: medicamentosutilizadosnainstituio,usode
HighAlert,entreoutros.

Relacionados aos Pacientes: perfil dos pacientes como limitao de


conhecimento,porcentagemmaiordeatendimento idosos,entreoutros.

Relacionados aos Profissionais: alocao de funcionrios que tenham


conhecimentosnecessriosparaadministraodemedicamentosespecficos.

Relacionados Instituio:serviosoferecidosnaInstituio(Ex:Quimioterapia),
tipodeInstituio(ex:presenadeestudantes).

MembersofEMERGE,AgrawalA,AronsonJK,BrittenN.,FernerR.E.,SmetP.A.,Fialov D.,FitzgeraldR.J.,LikicR.,MaxwellS.R.,
MeyboomR.H.,MinuzP.,OnderG.,SchachterM.,VleoG.MedicationErrors:problemsandrecommendationsfromaconsensus
meeting.BritishJournalofClinicalPharmacology.2009Jun;67(6):5928.

Favoreceracomunicao

ComunicaoInterdisciplinar:estudosdemonstramoimpactodacomunicaoentre
mdicoenfermagem farmacutico,naocorrnciadoserrosdemedicao Desenhode
rotinasquefavoreamacomunicaoCOMUNICAOBEIRALEITO

DisponibilidadedasInformaes: materialparaconsultadasinformaesrelacionadasaos
medicamentos(ex:indicao,frequnciapermitida,diluio,monitorizaonecessrias).

PadresquedefinemarealizaodaReconciliao Medicamentosa;

PadresquedefinemoRegistro dasaesenvolvidasnoSistemadeAdministraode
Medicamentos.

ExistnciadeFrum paracompartilhamentodeinformaesetomadadedecisocom
representaomultiprofissional.COMUNICAOINSTITUCIONAL

ComunicaocomoPaciente:estedevefazerpartedoprocessodeadministraode
medicamento.BARREIRA

ChooJ.,HutchinsonA.Nursessroleinmedicationsafety.JournalofNursingManagement.18(7):853861.2010.
AweC.,JaneS.APatientEmpowermentModeltoPreventMedicationErrors.JournalofMedicalSystems.27(6):50317.2003.

Favoreceracomunicao
Opaciente definidocomosendofontedecontrole opontodepartidapara
melhoraraqualidadedoscuidadosdesade.
Aos pacientes devem ser dadas as informaes necessrias e a oportunidade
paraquepossatomardecisesrelacionadasaocuidadodasuasade.
Acomunicaodeveacontecerdeformaqueopacientepossaentender.
As informaes devem ser compartilhadas dos dois lados: pacientes x
profissionaldasade.

PartinB,PreventionMedicationerror:AIOMReport.NursePractitioner.2006.Dec;31(12):8
InstituteofMedicine.Crossingthequalitychasm:anewhealthsystemforthe21stcentury.ComitteeonQuality
HealthCareinAmerica,InstituteofMedicine,NationalAcademyPress,2001

Joint Commission International SPEAK UP

Emmarode2002,TheJointCommission,emconjuntocomCentersforMedicare
eMedicaidServices,lanouumacampanhanacionalparaestimularospacientesa
assumirumpapelnaprevenodeerrosrelacionadosaoscuidadosdesade,
tornandoseativo,envolvidoeparticipantes,informadosdoprocessodecuidado
epromoo sade.
Oprogramaapresentabrochuras,cartazesebotesemumavariedadedetpicos
deseguranadopaciente.

Joint Commission International SPEAK UP

AcampanhaSPEAKUP,encorajaopacientea:

S peakupifyouhavequestionsorconcerns.Ifyoustilldontunderstand,askagain.Itsyour
bodyandyouhavearighttoknow.

P ayattentiontothecareyouget.Alwaysmakesureyouregettingtherighttreatmentsand
medicinesbytherighthealthcareprofessionals.Dontassumeanything.

E ducateyourselfaboutyourillness.Learnaboutthemedicaltestsyouget,andyourtreatment
plan.

A skatrustedfamilymemberorfriendtobeyouradvocate(advisororsupporter).
K nowwhatmedicinesyoutakeandwhyyoutakethem.Medicineerrorsarethemostcommon
healthcaremistakes.

U seahospital,clinic,surgerycenter,orothertypeofhealthcareorganizationthathasbeen
carefullycheckedout.Forexample,TheJointCommissionvisitshospitalstoseeiftheyare
meetingTheJointCommissionsqualitystandards.

P articipateinalldecisionsaboutyourtreatment.Youarethecenterofthehealthcareteam.

Educao
DesenvolvimentodeCompetncias quepropiciema
administraosegurademedicamentosparaaequipe
multiprofissional:mdico,enfermagem,farmcia.

CompetnciasdeEnfermagempara
AdministraoSeguradeMedicamentos
Identificado11Competncias

Deciso

Promoversegurana
noprocessode
administraode
medicamento
identificaoderiscos
eperigosepropor
melhoriacontnua;
Comunicao;
Promovercolaborao
interdisciplinar;
BuscadeInformaes.

Prtica

Terica

Conhecimentosem
AnatomiaeFisiologia;
Conhecimentoem
Farmacologia;
Avaliaoe
Monitoramentodo
Paciente.

Habilidadespara
clculomatemtico
relacionadoa
medicao;
Administraode
Medicamento;
Documentao;
EducaodoPaciente.

SulosaariV.,SuhonenR.,KilpiH.L.Anintegrativereviewoftheliteratureonregisterednurses medicationcompetence.JournalofClinical
Nursing.20(34):464478,2010.

Tecnologia
PrescrioMdicaEletrnica;
Checagemeletrnicadaadministraodo
medicamento:CdigodeBarras;
Sistemadedispensaodemedicamentos:dose
unitria/automatizao;
Usodebombasdeinfusointeligentes.

DefiniodeProcessos
Critriosparapadronizaodosmedicamentos racionalizao
dasconcentrao;
CritriosparaIdentificaodosPacientes;
PolticadeIdentificaodosPacientesAlrgicos;
ManejodosMedicamentosHighAlert;
PadresparaaRealizaodaPrescrioMdica;
Padresparaadispensaodosmedicamentos(manipulao,
embalagem,etiqueta);
Padresparaaadministraodosmedicamentos:Ferramenta
utilizadacomoprincipalBarreira 5CERTOS.

AmbienteAdequado
CondiesdeTrabalho
CondiesdeTrabalhoAdequadas
Oefeitodecargasdetrabalhopesadas,nmeroinsuficientedeenfermeirosejornadaslongas,
podeminfluenciarnaqualidadedaassistnciaaopaciente.Emumapesquisaaoanalisarerros
notificados,concluiusequea probabilidadedeumerrodemedicaoaumentoutrsvezesquandoa
enfermeiratrabalhoumaisde12,5horasnaassistnciadiretaao paciente.Entreasenfermeirasque
trabalharammaisde12,5horas,58%doserrosdemedicaoe56%dosnearmissesestavam
associadosafasedeadministraodosmedicamentos.

RogersAE,HwangWT,ScottLD,etal.Theworkinghoursofhospitalstaffnursesandpatientsafety.HealthAff23(4):20212.
2004.

FatorHumano

BalasMC,ScottLD,RogerAE.Frequencyandtypeoferrorsandnearerrorsreportedbycriticalcarenurese.CanJNursRes.38(2):2441.2006.
BalasMC,ScottLD,RogerAE.Theprevalenceandnatureoserrorsreportedbyhospitalstaffnurses.ApplnurRes.17:224230.2004
EisenhauerLA,HurleyAC.DolanN.Nurses reportedthinkingduringmedicationadministration.JNursScholarsh.39:827.2007

FatorHumano

Combasenarevisodosrelatosde523notificaes(comconsequnciaCemdiante)advindasdo
sistemaMERP(USPISMPMedicationErrorsReporting)eMEDMARX,divulgouos
comportamentosderiscomaiscomunsquecontriburamcomoserrosdemedicao:
Automatizaratarefasemlerortulodomedicamentoantesdesteserarmazenado,dispensado
ouadministrado;
Aintimidaoouarelutnciaempedirajudaouesclarecimentos;
Afalta/falhaemeducarospacientes;
Usodemedicamentossemoconhecimentocompletodamedicao;
FaltadeduplocontroledemedicamentosdotipoHighAlertantesdedispensarouadministrar;
Nocomunicarinformaesimportantes(porexemplo,alergiasdopaciente,diagnstico/
condiescomrbidas,peso,etc.)
NCCMERP(NationalCoordinatingCouncilofMedicationErrorPrevention.ReducingMedicationErrorsAssociated
withAtriskBehaviorsbyHealthcareProfessionals.Councilrecommendations,2007.

ComoidentificaroporqueoErrode
Medicaoacontece?
Nomomentoemqueoerrodemedicao percebido,
acreditamosqueexisteanecessidadedeumaaveriguao
sistemticaparaesclarecerassituaespromovedorasou
facilitadorasdaocorrnciadoerroe,apartirdestas,
estabelecermedidaspreventivas.

CoimbraJ.A.H.SEGURANANAUTILIZAODEMEDICAMENTOS:DIFICULDADESDEDETECODOSERROSDEMEDICAOE
ALGUMASPROPOSTASDEPREVENO.Cincia,cuidadoesade.V.3,n.2,p.153160,mai/ago.2004

Comoreduziron deErrode
Medicao?
PesquisarecentedaJointCommission indicaqueumainstituiopodediminuir
substancialmenteeventosadversosdedrogasusandotrsestratgias:
Identificandoprocessosdealtorisco;
Identificandoerrosantesqueelesatinjamopaciente;
Desenvolvendosistemasquerapidamentemitiguemosefeitosdequalquerdano
causadoaumpaciente.

JointCommissionInternational[pginanaInternet]. EUA: JointCommissionInternational: seguranademedicamentos.


Acessadoem11/10/2009. [Online]. Disponvelem: www.jointcommissioninternational.org

Comoidentificaroserroseaspossveis
causas?
Quandooerroaconteceaprimeirareao tentarsaberquemerrou?
Freqentementeestaculpa recaisobreaequipedeenfermagem poisestana
maioriadasvezes aresponsvelpela
administraodomedicamento,e a
queest omaiortempoemcontato
comopaciente.1
Pormascausasdoserrosso
Multifatoriaiseultrapassamvrias
barreirasat alcanaroreceptor.2
Cohen,M.,CausesofMedicationErrors.InCohen,M.,Ed.,MedicationErrors.AmericanPharmaceuticalAssociation,Washinton,DC,1999.
Leape,L.L.,Bates,D.W.,Cullen,D.J.,Cooper,J.,Demonaco, H.J.,Gallivan,T.,Hallisey,R.,Ives,J.,Laird,N.,Laffel, G.,Nemeskal,N.,Petersen,L.A.,Porter,K.,
Servi,D.,Shea,B.F.,Small,S.,Sweitzer,B.,Thompson,B.T.,andVanderVliet,M.,Systemsanalysisofadversedrugevents.ADEPreventionStudyGroup.JAMA
274:3543,1995.

NotificaodosErrosdeMedicao
Dentre as principais iniciativas para melhorar a segurana do sistema de
utilizaodemedicamentosnasinstituiesdesadeest oestabelecimento
de um compromisso institucional de criar uma cultura de segurana,
promovendoanotificaodeerrosemumambientenopunitivo.1
A Joint Commision on Acreditation of Healthcare Organizations (JCAHO),
recomenda que existam ferramentas para medir e monitorar a performance
de uma instituio e prope a utilizao de instrumentos de notificao.
Sugere,ainda,queexistaumaanlisecrticasobreascausasdesuaocorrncia
eimplantaodemedidasdequalidade.2

OteroMJ.Nuevasinciativasparamejorarlaseguridaddelautilizacindelosmedicamentosenloshospitales.RevEspSaludPblica.2004;78:32339.
SchneiderPJ,GiftM.Measuringandmonitoringtheperformanceofthemedicationusesystem.In:CousinsDD.MedicationUse:ASystemsapproach
toreducingerrors.OakbrookTerrace(IL):JointCommissiononAccreditationofHealthcareOrganizations;1998.p.1937

Paraaavaliaodoseventosdeerrode
medicaopodemserconsideradasas
seguintesvariveis:
Medicamentoenvolvidonoevento;
Perododeocorrnciadoevento;
Conseqncia(dano)paraopaciente;
Fasedoprocessoondeocorreuoerro/falha;
Accountability:profissionaisoureasenvolvidasno
evento;
Tipodeerro;

Evento1
1.PedidosoluodePCAs14:55.s16horasrecebemosa
informao que no foi manipulado por que no houve
clarezanaprescrio.
Fase? Prescrio/Preparo
TipodeErro? Falhanacomunicao/Letrailegvel
Conseqncia? D(atingiuopacientee necessriomonitorizao)
Accountability? Mdicoefarmcia

Evento2
3.Noadministradainsulinapr caf damanh,
devido a atraso na validao de glicemia e
insulina.
Fase? Administrao
TipodeErro? Omisso
Conseqncia? D(atingiuopacientee necessriomonitorizao)
Accountability? Enfermagem

Evento5
5. Est prescrito na inalao "Pulmicort 2 MG
(queequivalea4frascos)".Euacheiumadose
muito elevada, por isso entrei contato com o
mdico que concordou e pediu para alterar
para"Pulmicort2ML(1frasco)".Modificoem
prescrioecomunicofarmacutica.
Fase? Prescrio
TipodeErro? Overdose
Conseqncia? A(falhaquepodecausarerro)
Accountability? Mdico

Evento6
6. Ao entrar no quarto do paciente,
acordado,recebendo sedao a 3ml/h, sendo
queestavaprescritoa10ml/h.
Fase? Administrao
TipodeErro? Velocidadedeinfusoerrada
Conseqncia? D(atingiuopacientee necessriomonitorizao)
Accountability? Enfermagem

Evento7
7.Naprescriododia01/12constavaFresoflox
(Cipro)enaconstruodaPMparadia02/12
surgiu:Fresofol(Propofol).
Fase? Transcrio
TipodeErro? Falhanacomunicaoescrita/transcritoerrado
Conseqncia? A(falhaquepodecausar
Accountability? Transcritor

Evento9
9. Foi identificado na primeira Barreira de
Segurana da Farmcia da Quimioterapia que
a prescrio contendo paclitaxel estava sem
medicamento para o potencial anafiltico da
droga.
Fase? Prescrio
TipodeErro? Falhanacomunicaoescrita/ausnciademedicao
Conseqncia? A(falhaquepodecausarerro)
Accountability? Mdico

Evento10
10. Paciente estava recebendo Noradrenalina
no Centro Cirrgico; ao ser admitido na UTI o
mesmo chegou chocado (PAM:36) e sem
noradrenalina(abagestavavazia).
Fase? Administrao
TipodeErro? Omisso Medicamentonoadministrado
H(requerintervenesnecessriaspara
Conseqncia? manutenodavida)
Accountability? Enfermagem

Obrigada!

EnfermeiraAlinePardodeMello
AnalistadePolticasePrticasAssistenciais
DiretoriadePrticaAssistencial,Qualidade,SeguranaeMeioAmbiente
HospitalIsraelitaAlbertEinstein
aline.melo@einstein.br