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Alto Risco Moreira PDF
Alto Risco Moreira PDF
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F U N D A O OSWALDO CRUZ
Presidente
Paulo Marchiori Buss
Vice-Presidente de Desenvolvimento Institucional,
Informao e Comunicao
Paulo Gadelha
EDITORA FIOCRUZ
Coordenador
Paulo Gadelha
Conselho Editorial
Carla Macedo Martins
Carlos E. A. Coimbra Jr.
Charles Pessanha
Gilberto Hochoman
Jaime L. Benchimol
Jos da Rocha Carvalheiro
Jos Rodrigues Coura
LuisDavidCastiel
Luiz Fernando Ferreira
Maria Ceclia de Souza Minayo
Miriam Struchiner
Paulo Amarante
Vanize Macdo
Coordenador Executivo
Joo Carlos Canossa P. Mendes
M A R I A ELISABETH LOPES M O R E I R A
JOS M A R I A DE A N D R A D E LOPES
M A N O E L DE C A R V A L H O
ORGANIZADORES
COLEO
Reviso:
Catalogao-na-fonte
Centro de Informao Cientfica e Tecnolgica
Biblioteca
da
Escola Nacional
de Sade
Pblica
Srgio Arouca
M838r
Moreira,
Maria Elisabeth
Lopes
(org.)
O recm-nascido de alto risco: teoria e prtica do cuidar. / Organizado
564 p. (Coleo Criana, Mulher e Sade)
AUTORES
A l a n de Arajo Vieira
Mdico-neonatologista, doutorando da ps-graduao e m Sade da
Criana e da Mulher; neonatologista da Clnica Perinatal Laranjeiras e
do Hospital Central da Polcia Militar do Estado do Rio de Janeiro
Andrea Z i n
Mdica-oftalmologista, pesquisadora visitante do convnio Fiocruz/
Faperj, Departamento de Neonatologia do Instituto Fernandes Figueira
Denise M o r s c h
Psicloga clnica da Clnica Perinatal Laranjeiras (Rio de Janeiro),
doutora e m Cincias pela ps-graduao e m Sade da
Criana e da Mulher
Jen-Tien W u n g
Professor da Clinical Anesthesiology in Pediatrics
(Columbia-Presbyterian Medical Center, N e w York)
Oswaldo Cruz
Nina Braga
Psicloga, mestranda da ps-graduao em Sade da Criana e da
Mulher Departamento de Neonatologia do Instituto Fernandes
Figueira/Fundao O s w a l d o Cruz
Olga L. Bomfim
Mdica-neonatologista do Departamento de N e o n a t o l o g i a e d o
Servio de Medicina Fetal do Instututo Fernandes Figueira/Fundao
Oswaldo Cruz
Sergio Ramos
Mdico, cardiologista peditrico, especialista em cardiologia peditrica
da Cardiologia Peditrica - Carpe (Rio de Janeiro)
SUMRIO
Apresentao
17
21
49
67
91
5. Patologias Respiratrias
109
139
163
8. Displasia Broncopulmonar
(DBP)
187
217
243
265
291
317
Manoel de Carvalho
347
377
421
441
467
489
509
Jen-Ten Wung
525
543
APRESENTAO
e os
Os Organizadores
ORGANIZAO DA A S S I S T N C I A
PERINATAL N O B R A S I L
( V e r l o o v e - V a n h o r i c k , 1 9 8 6 ) . Esse aspecto da
transio
encontraram-se
Fonte: Gomes ( 2 0 0 2 )
ASS
m t o d o s e t c n i c a s de p l a n e j a m e n t o
familiar,
da relao a u t o r i t r i a
agudas;
o c o r r a e m c l n i c a s c o n v e n i a d a s de q u a l i d a d e
programticas
e a vida
programticas
necessariamente
Oficial
da Unio de 19 de j u n h o de 1998,
programticas
2000-2002
algumas
prticas
assistenciais
inadequadas e t c ;
n o que se refere necessria ampliao na oferta de servios perinatais
na rede pblica, dois aspectos merecem ser mencionados. O primeiro
deles diz respeito s situaes de insuficincia de leitos para atendimento
perinatal de baixo e mdio risco, as quais demandam medidas urgentes
de ampliao na capacidade instalada. U m segundo ponto se refere
necessidade de ampliao na disponibilidade de leitos perinatais de risco
visando suprir o dficit de leitos de maior complexidade (considerando,
inclusive, o papel de referncia das capitais no contexto das regies
metropolitanas). A avaliao da assistncia neonatal em nosso pas fornece
subsdios suficientes para se estabelecer a recomendao de que a
a m p l i a o da capacidade instalada deve evitar a p u l v e r i z a o d o
atendimento em pequenas unidades, priorizando a concentrao do
atendimento de maior complexidade em centros tercirios plenos, c o m
acesso s demais especialidades e recursos propeduticos no disponveis
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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Escola Nacional de Sade Pblica/Fiocruz.
M A R A N H O , A . G. K.; COUTINHO, M . J.
de Ocorrncia do Nascimento,
2000.
no
um estudo comparativo
Econmicas,
PRATICANDO A NEONATOLOGIA
BASEADA EM EVIDNCIAS
expandiram-se
P R I N C P I O S DE A O D A M E D I C I N A
B A S E A D A EM E V I D N C I A S
A expresso 'medicina baseada e m evidncias' foi criada por Sackett
et al. (1997) e outros pesquisadores da Universidade McMaster, e tem sido
definida c o m o o uso consciencioso, explcito e judicioso da melhor evidncia
disponvel na tomada de decises e n v o l v e n d o o cuidado de pacientes
individuais. U m a hierarquia de evidncias utilizada a partir de metanlises
fundamentadas
AVALIANDO A QUALIDADE
DOS ESTUDOS PUBLICADOS
A qualidade dos estudos publicados na literatura varia enormemente.
O Quadro 1 mostra a hierarquia de estudos em termos da qualidade e m
que se baseiam as chamadas evidncias.
TRIAL)
multicntrico,
ESTUDOS DE COORTE
Os estudos de coorte so tambm prospectivos. A maior diferena
e n t r e eles e os ensaios c l n i c o s r a n d o m i z a d o s o f a t o de s e r e m
observacionais: ao contrrio dos clinical
trials, podem
avaliar exposies,
ESTUDOS DE CASO-CONTROLE
Os estudos de caso-controle e n v o l v e m a identificao de casos que
t e n h a m a p r e s e n t a d o u m desfecho s i m i l a r e u m g r u p o de pessoas
comparveis que no o tenha, c o m o , por exemplo, u m g r u p o de RNs que
apresente Sndrome de Moebius ao nascimento. Essa sndrome est associada
ao uso de medicaes para induo do aborto e m fases precoces da gravidez.
Verifica-se ento, por m e i o de anamnese, se a me usou Nisoprostol c o m
o objetivo de interromper a gravidez. Estudos de caso-controle so anlises
de prevalncia, e m que se parte de u m desfecho e se procura para trs u m
fator de risco que possa estar associado a ele. O Quadro 2 apresenta os
pontos fortes e fracos de cada tipo de desenho de estudo apresentado.
Os desenhos de estudos tambm podem ser classificados de acordo
c o m sua adequao aos enfoques epidemiolgicos c o m o :
de diagnstico: estudos transversais, definindo-se u m padro o u r o
claramente reconhecido;
de etiologia: estudo de coorte;
de tratamento: ensaios clnicos randomizados, preferencialmente duplocegos;
de prognstico: estudo de caso-controle.
PRATICANDO A MEDICINA
BASEADA EM EVIDNCIAS
FORMULANDO QUESTES
N e m todas as questes necessitam de uma discusso. A l g u m a s
perguntas especficas c o m o 'O que Sndrome de Edwards?' podem ser
respondidas c o m uma consulta aos livros-texto, aos artigos de reviso ou
resumidas
. http://www.cebm.jr2.ox.ac.uk/
2. Cochrane Library
. http://hiru.mcmaster.ca/cochrane/
. http://www.nichd.nih.gov/
cochraneneonatal/
. http://www.bireme.br
http://hiru.hirunet.mcmaster.ca/ebm/
. http://www.acponline.org/journals/
ebm.ebmmenu.htm
5. Jama
. http://www.ama-assn.org
6. BMJ
. http://www.bmj.com
7. Pub Med
. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
PubMed/
ANLISE ESTATSTICA
A anlise deve ser compatvel c o m o tipo de desenho de estudo e
considerar se os grupos so pareados ou independentes. Segundo Wagner
(1998), a anlise deve, sempre que possvel, envolver duas grandes reas:
estratificada;
- modelos multivariados.
SIGNIFICNCIA CLNICO-EPIDEMIOLGICA
N a avaliao da significncia clnica e do impacto das condutas, as
medidas de associao que devem ser procuradas (Wagner & CallegariJacques, 1998) so:
risco atribuvel - mede o excesso de ocorrncia de desfecho entre os
expostos em comparao c o m os no expostos;
reduo do risco relativo (RRR) - medida utilizada e m ensaios clnicos. A
reduo do risco relativo determina em termos percentuais que reduo
o tratamento provoca na ocorrncia do desfecho no g r u p o tratado quando
comparado ao grupo-controle;
nmero necessrio para tratar ( N N T ) - informa quantos indivduos devem
ser tratados para que se possa evitar a ocorrncia de u m evento. Por
exemplo, a chamada Doena Pulmonar Crnica ocorre e m cerca de 50%
dos prematuros que nascem c o m peso abaixo de 1.000 g na maioria das
UTIs neonatais. Sua incidncia est associada baixa idade gestacional,
a fatores inflamatrios e infecciosos que possam ter ocorrido ainda intratero, ao uso de oxignio e ao baro e ao v o l u t r a u m a decorrentes de
estratgias usadas para a ventilao mecnica nos prematuros c o m
insuficincia respiratria. A vitamina A , entretanto, u m a reconhecida
Group
USO DE
GUIDELINES
guidelines
A NEONATOLOGIA A PRTICA DA
MEDICINA BASEADA EM EVIDNCIAS
Revises sistemticas sobre uma srie de prticas e tratamentos usados
no perodo neonatal esto disponveis na Cochrane Library (Cochrane
Neonatal Group), podendo ser acessados no site da Bireme - www.bireme.br
- ou no endereo www.nichd.nih.gov/cochraneneonatal. Em agosto de 2003
f o r a m encontradas 205 revises, incluindo os mais variados temas
relacionados ao perodo neonatal. N o Quadro 6, foram listadas algumas
terapias ou prticas com eficcia comprovada por evidncias.
O problema que muitas terapias usadas n o perodo neonatal
persistem sem evidncias que as suportem, ou porque na anlise de uma
srie de artigos publicados no se consegue a identificao de evidncias
fortes, ou porque elas realmente no foram ainda melhor estudadas. Nesses
casos, a melhor estratgia a escolha da prtica de menor risco, feita a
partir de estudos metodologicamente mais fracos ou de consensos de
especialistas. A l g u n s exemplos esto apresentados no Quadro 7.
Seja qual for a escolha, a melhor prtica passa pela obteno criteriosa
de informaes que p e r m i t a m anlises suas posteriores, a partir de
indicadores de qualidade de cuidado. A identificao de prticas que possam
ser consideradas potencialmente boas apesar de no c o n t a r e m c o m
evidncias que as suportem, o envolvimento da equipe em sua aplicao e
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
A M B A L A V A N A N , N . & W H Y T E , R. K. The mismatch between evidence
and practice: c o m m o n therapies in search of evidence. Clinics in
Perinatology, (30): 305-331, 2003.
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1993.
1: 447-458, 1994.
Association,
1994.
transfusion
PROCEDIMENTOS DE ENFERMAGEM
LAVAGEM DE MOS
Consiste em lavar as mos c o m produto degermante, visando a
remover bactrias antes da entrada na unidade e antes da realizao de
qualquer tcnica ou procedimento invasivo (Quadro 1).
OBJETIVO: proporcionar higiene e prevenir contaminao.
MATERIAL: gua corrente, produto degermante e papel-toalha.
ADMISSO NA U T I NEONATAL
Consiste em receber o RN que apresentar dificuldades para adaptarse vida extra-uterina ou patologias que interfiram em sua sobrevida no
primeiro ms. O trabalho em equipe de extrema importncia devido aos
cuidados e s intervenes que levam estabilidade do RN (Quadro 2 ) .
MATERIAL: incubadora ou bero aquecido, balana, fonte de oxignio,
fonte de aspirao, monitor cardaco e oxmetro de pulso, eletrodos, respirador,
bomba infusora, fita mtrica, termmetro, estetoscpio, material para
i n t u b a o o r o t r a q u e a l , m a t e r i a l para s o n d a g e m gstrica,
para puno venosa e fita de teste para glicose perifrica.
material
temperatura,
HIGIENE DO RECM-NASCIDO
Consiste em p r o m o v e r a higiene e a proteo da pele, a profilaxia
das infeces, ativar a circulao, proporcionar conforto e bem-estar ao
R N (Quadro 4 ) . Devemos considerar o estado clnico do beb antes de u m
manuseio de higiene, que pode ser excessivo. Devemos evitar a retirada do
vernix do beb l o g o no primeiro dia. Estudos recentes demonstram que,
embora o banho c o m esponja no modifique os sinais vitais de prematuros
estveis, exceto pelo aumento da freqncia cardaca, tambm no protege
a pele do prematuro contra infeces. Portanto, banhos freqentes no
trazem benefcios bem estabelecidos para os prematuros (Lee, 2002; Franck,
Quinn & Zahn, 2 0 0 2 ) .
MATERIAL: bolas de algodo, dois lenis, luvas de procedimento,
c o t o n e t e , sabonete n e u t r o , g u a m o r n a , papel-toalha, u m a
descartvel, uma fralda de pano e roupas para o beb.
fralda
Fonte: Linton ( 2 0 0 0 )
PUNO VENOSA
Visa a proporcionar u m acesso venoso para a administrao de fluidos
e medicamentos (Quadro 6 ) .
MATERIAL:
bolas de a l g o d o , l c o o l a 70% o u P V P I , d i s p o s i t i v o
epicutneo
qualquer
ADMINISTRAO DE HEMODERIVADOS
Consiste na instalao de sangue e derivados, c o m a finalidade de
(Quadro 9 ) :
repor perdas hemorrgicas concomitantemente a o aumento da volemia;
aumentar a capacidade carregadora de oxignio c o m o na correo da
anemia;
repor fatores de coagulao;
manter o nvel hemosttico nas trombocitopenias.
MATERIAL:
SONDAGEM GSTRICA
Consiste na passagem de u m cateter de material plstico, passado
por via oral o u nasal, sendo posicionado na parte superior do estmago
(Quadro 10).
OBJETIVO: esvaziamento de gases o u resduos do estmago. Tambm
utilizada na alimentao do R N impossibilitado de ser amamentado por
via oral, devido imaturidade ou incapacidade de suco o u deglutio.
MATERIAL:
ADMINISTRAO DE DIETAS
Visa a suprir as necessidades alimentares do RN impossibilitado de
ser amamentado devido imaturidade o u incapacidade de suco o u
deglutio (Anderson, 2 0 0 2 ) .
GASTRCLISE
Refere-se introduo de alimentos em u m tempo m a i o r o u igual
u m a hora, atravs de bomba infusora o u gota-a-gota por equipo.
OBJETIVO:
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
A M E R I C A N A C A D E M Y OF PEDIATRICS. Guidelines for Perinatal Care.
Fourth edition, 1997.
ANDERSON, D. M . Feeding the ill or preterm infant. Neonatal
Network,
and
and Mortality
MANUSEIO IDROELETROLTICO
NO RECM-NASCIDO
4
Maria Elisabeth Lopes Moreira
substancialmente
FUNO RENAL
O f l u x o s a n g n e o renal b a i x o i n t r a - t e r o ,
mas aumenta
ao
dos
renina-angiotensina-
MANUSEIO HIDROELETROLTICO
O objetivo inicial do manuseio hidroeletroltico diminuir a perda
de peso, mantendo u m a tonicidade e u m v o l u m e intravascular normais.
Esse objetivo refletir na presso arterial, na freqncia cardaca, no dbito
urinrio, nos nveis sricos de eletrlitos e p H . A escolha do v o l u m e a ser
administrado inicialmente dever ser feita a partir dos seguintes elementos:
presena de asfixia intra ou extra-tero;
presena de doena respiratria;
idade gestacional e peso de nascimento;
dias de vida ps-natal;
umidificao fornecida.
Use a faixa mais baixa da taxa sugerida para o peso de nascimento se:
o RN for PIG;
o R N estiver em incubadora umidificada;
o RN apresentar sinais de sofrimento intra-uterino ou de doena respiratria.
o risco de Displasia
de s d i o - p o d e ser u s a d a n o
manuseio
C r
N a
C r
U = Sdio urinrio
S = Creatinina srica
S Na
Sdio srico
U = Creatinina urinria
Na
C r
C r
PRESSO ARTERIAL
Expanso c o m v o l u m e s u m a das prticas n o baseadas e m
evidncias mais usadas nas unidades de terapia intensiva neonatal.
O diagnstico clnico de hipovolemia m u i t o impreciso, e a expanso
volumtrica tem menos efeitos na presso arterial que a dopamina. Embora
expanses possam realmente salvar vidas em algumas situaes, em outras
p o d e m ser deletrias. N o p o d e m o s esquecer q u e e x i s t e m o u t r o s
componentes alm da h i p o v o l e m i a que afetam a presso arterial. H
tambm, na literatura, estudos consistentes mostrando que no h relao
entre presso arterial e v o l u m e sangneo (Evans, 2003; Bauer et al., 1994;
Barr,
Bailey
& Sumners,
1977).
Em situaes
nas
quais
MANUSEIO NUTRICIONAL
U m o u t r o fator importante que no deve ser esquecido que o
manuseio hdrico dever se dar j u n t o c o m o manuseio nutricional. Portanto,
o tempo necessrio para a transio de uma oferta de lquido, eletrlitos e
glicose para nutrio parenteral total dever ser o m n i m o possvel, de
preferncia horas aps o nascimento (Hay, 2 0 0 3 ) .
DISTRBIOS METABLICOS
HIPOGLICEMIA
A hipoglicemia u m dos distrbios metablicos mais comuns n o
perodo neonatal. A avaliao dos RNs de risco para h i p o g l i c e m i a
importante porque pode ocorrer em bebs aparentemente normais e porque
pode ser facilmente prevenida e tratada. N o s ltimos anos, c o m base em
estudos n e u r o f i s i o l g i c o s , estatsticos
e epidemiolgicos, tem-se
vezes ser necessrio utilizar uma veia profunda, uma v e z que as veias
perifricas no suportam concentraes de glicose maiores que 12,5%.
Os aumentos o u modificaes nas concentraes de glicose devem
ser feitos gradualmente e m perodos de at duas horas. Cada flush de glicose
pode resultar e m u m a u m e n t o da Insulina circulante, m a n t e n d o a
hipoglicemia. Por isso, se possvel, eles devem ser evitados. A associao
c o m ofertas de dieta por via enteral fundamental n o manuseio. Desse
m o d o , associe a dieta (leite materno o u frmula) ao tratamento assim que
possvel, m e s m o que seja em pequenas quantidades.
A monitorizao aps qualquer interveno fundamental. Se o R N
for assintomtico, essa monitorizao dever ser feita a cada 60 minutos,
at que os valores fiquem estveis - acima de 40 n o primeiro dia e de 50
nos dias subseqentes. N o s RNs sintomticos, as determinaes da glicose
devem ser obtidas a cada 30 minutos.
A p s a estabilizao, no suspenda a glicose abruptamente. Diminua
a TIG e aumente a dieta, sempre monitorizando toda e qualquer mudana.
Se o R N no conseguir manter u m a glicemia normal c o m u m a TIG de 12
m g / k g / m i n , preciso considerar a administrao de Hidrocortisona na
dose de 10 m g / k g / d i a venosa, dividida e m duas doses. A Hidrocortisona
reduz a utilizao perifrica de glicose, aumentando a gliconeognese. Antes
de administrar Hidrocortisona, amostras de sangue para dosagens de
Insulina e Cortisol devem ser obtidas. Se a hipoglicemia persistir por mais
de uma semana, considere outras causas para ela.
HlPERGLlCEMlA
A hiperglicemia pode levar glicosria e diurese o s m t i c a ,
prejudicando o manuseio hdrico. Ocorre mais comumente em RNs menores
de 1.000 g.
C o m o uso de taxas adequadas de infuso de glicose e c o m o incio
precoce de concentraes mais altas de aminocidos, a hiperglicemia pode
ser evitada. Se os nveis sricos de glicose forem maiores que 150, diminua
a T I G e a concentrao de glicose n o soro. Devemos evitar diminuir a
unidades/kg/hora
(Hay, 2 0 0 3 ) .
HIPERPOTASSEMIA
Mais c o m u m nos RNs de extremo baixo peso ao nascer, est presente,
em geral, sem se acompanhar de oligria (leso renal). O diagnstico
baseado n o nvel srico (nvel m a i o r que 6 mEq/1) e n o traado d o
eletrocardiograma (onda e m pico). Cerca de 50% dos RNs menores de 25
semanas apresentaro potssio srico maior que 6 nas primeiras 48 horas
de vida. Nas outras faixas etrias, a causa mais c o m u m de hiperpotassemia
o e r r o m e d i c a m e n t o s o . Por i s s o , n o s c a s o s de d i a g n s t i c o de
hiperpotassemia, r e m o v a todas as hidrataes e m curso e dose potssio
nestas solues.
Para evitar a hiperpotassemia no-oligrica nos prematuros extremos:
no use potssio nas primeiras 72 horas de vida;
inicie precocemente o uso de aminocidos;
evite transfuses sangneas na medida do possvel;
dose o potssio de duas a trs vezes ao dia nos RNs de risco e monitorize
a diurese;
aumente a oferta hdrica para evitar desidratao;
mantenha u m p H normal. Se houver acidose, considere iniciar acetato
na N P T ou administrar bicarbonato.
Glicoinsulinoterapia;
ADMINISTRAO DE INSULINA
A l g u m a s vezes, a administrao da Insulina m u i t o difcil nos RNs,
principalmente nos prematuros, pelos riscos associados hipoglicemia.
A Insulina se adere aos plsticos dos equipos, conectores e seringas, o que
t o r n a a sua i n f u s o i r r e g u l a r . A aderncia p o d e ser e v i t a d a pela
administrao concomitante de Albumina dentro do equipo - acrescentar
1 m l de albumina a 5% para cada 10 m l de v o l u m e c o m Insulina. A dose
da Insulina inicial 0,01 U I / k g / h o r a .
Em alguns casos, quando no houver a possibilidade d o uso da
Albumina (pelo alto custo), podemos considerar a seguinte opo, sugerida
por Fuloria et al. (1998) para diminuir aderncia da Insulina nos plsticos,
que administrar Insulina quando necessrio, na dose de 0,01 U I / k g / h o r a ,
mantendo uma taxa de infuso de glicose de 6 a 8 m g / k g / m i n u t o , saturando
os recipientes antes da administrao, seguindo os passos descritos adiante:
PREPARO DA INSULINA
1) Preparo do equipo
Sature o equipo que vai correr a soluo de Insulina antes de preparla. C o m o as bombas de infuso de seringa no garantem uma infuso
segura, prefira as bombas peristlticas que sejam capazes de infundir fraes
menores que 1 m l (a bomba Lifecare ou a da B Brown ou Baxter, por exemplo).
Isso importante devido necessidade de diminuirmos a infuso sem
suspender a administrao de Insulina.
SATURAO
Prepare n o e q u i p o u m a s o l u o c o n t e n d o cinco unidades de
Insulina/ml, o u seja: c o m o os equipos so longos e precisamos encher
todo o circuito, prepare da seguinte forma:
gua destilada 50 m l e Insulina regular 2,5 m l ;
deixe nos equipos totalmente preenchidos por 20 minutos;
depois disso, abra e despreze todo o contedo. A s solues que v o ser
administradas ao paciente posteriormente sero preparadas neste m e s m o
equipo. Use-o por 24 horas, planejando volumes e doses de Insulina para
este perodo.
IPERNATREMIA
M o n i t o r i z e o sdio freqentemente quando houver riscos para
hipernatremia. Se o sdio srico for maior que 145, aumente a oferta hdrica.
Desconte ou suspenda todas as Outras solues contendo sdio (soro
fisiolgico na manuteno de cateteres ou linhas profundas, solues de
antibiticos ou outras medicaes contendo sdio).
HIPOCALCEMIA
A hipocalcemia neonatal definida c o m o nvel srico de clcio total
menor que 7 m g / d l , ou clcio ionizado menor que 4 m g / d l . N o perodo
neonatal imediato, a hipocalcemia mais freqente nos prematuros, nos
filhos de diabticas e nos bebs c o m asfixia perinatal. A hipocalcemia
tambm pode ocorrer mais tardiamente, e nesses casos est associada a
dietas c o m alto contedo de fsforo, imaturidade dos mecanismos de
excreo renal de fosfato nos tbulos distais, a hiperparatireoidismo,
hipomagnesemia e deficincia de vitamina D.
Em g e r a l , a h i p o c a l c e m i a de o r i g e m p r e c o c e c o s t u m a
ser
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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1996b.
PATOLOGIAS RESPIRATRIAS
CIRCULAO PULMONAR
O desenvolvimento da circulao pulmonar ocorre e m paralelo c o m
o das vias areas, seguindo o desenvolvimento da r v o r e brnquica e
formando, ao trmino, u m leito capilar ao redor de cada alvolo.
O crescimento vascular pulmonar envolve dois processos bsicos: a
vasculognese (formao de n o v o s vasos a partir de clulas endoteliais do
mesnquima) e a angiognese (formao de n o v o s vasos a partir de brotos
de vasos preexistentes). A s grandes artrias so, inicialmente, estruturas
elsticas, que posteriormente v o se ramificando e m artrias menores.
U m a musculatura lisa v a i aparecendo ao redor da parede medial dos vasos
e c o m o evoluir do desenvolvimento essa musculatura lisa vai desaparecendo
nas geraes seguintes de pequenas arterolas. A maior parte da rede vascular
formada no segundo trimestre da gravidez. Contudo, ao final do ltimo
trimestre, a rede capilar aumenta e m at oito vezes, e m paralelo c o m a
formao alveolar.
A habilidade do oxignio e do gs carbnico de se difundirem atravs
do epitlio alveolar determinada pela barreira tissular entre o espao
alveolar e os capilares. Essa barreira formada por clulas alveolares
epiteliais tipo I, pela membrana basal dos capilares endoteliais, pelo tecido
intersticial e pelo lquido presente neste. N a metade da gravidez a barreira
densa (cerca de 60 m m ) , devido ao pequeno nmero de capilares e ao grande
nmero de clulas mesenquimais entre os capilares e o alvolo adjacente.
C o m o decorrer da gravidez, a rede capilar aumenta e o tecido intersticial
diminui acentuadamente, encurtando a distncia (cerca de 0,2 m m ) para
a difuso do gs.
N a vida fetal, somente u m a pequena quantidade do sangue que
retorna ao corao passa pelos pulmes (cerca de 8% versus 100% nos
adultos). A maior parte do v o l u m e sangneo desviado do pulmo atravs
de shunts especficos. O v o l u m e sangneo que retorna ao corao fetal
pela veia cava inferior se dirige predominantemente do trio direito para o
esquerdo atravs do forame oval. O sangue que retorna ao corao pela
cava superior se dirige ao ventrculo direito predominantemente, e desviado
na artria pulmonar para a aorta descendente atravs do canal arterial.
ABORDAGEM DO RECM-NASCIDO
COM DOENA RESPIRATRIA
A abordagem do R N c o m doena respiratria depende de u m a srie
de fatores, que inclui, entre outros, histria gestacional, idade gestacional,
peso de nascimento e adequao peso/idade gestacional.
ANAMNESE
Devemos considerar toda a histria gestacional materna. A l g u n s
fatos especficos podem levar aos diagnsticos diferenciais que podem ser
considerados importantes para o doente atual. A l g u n s desses fatos esto
listados a seguir, e devem ser investigados:
perda neonatal anterior o u filho anterior c o m sofrimento respiratrio infeco por Streptococcus do g r u p o ou deficincia da protena do
complexo surfactante (Hallman & Haataja, 2003; Tredano et al., 2 0 0 3 ) ;
c o r i o a m n i o n i t e , febre materna, infeco urinria, c o l o n i z a o p o r
Streptococcus do grupo B, bacteriuria ou pneumonia (Hopkins & Smaill, 2002);
EXAME FSICO
Devemos verificar a necessidade de oxigenioterapia (cor, saturao,
grau de desconforto), gemidos, grau de atividade, perfuso, palidez, cianose,
grau de desconforto (dispnia, retrao de apndice xifide, batimento de
aletas nasais, retrao intercostal), idade gestacional, peso, presena de
mecnio na pele, classificao peso/idade gestacional (AIG, PIG ou GIG),
presena de malformaes (abdome escavado, assimetrias, defeitos de
parede torcica), ctus cardaco (localizao, batimento de vasos do pescoo),
presena de estridor (laringomalcea).
Em geral, a palpao no de muita ajuda no perodo neonatal, mas
devemos observar desvios de traquia, enfisemas, atividade precordial,
abdome, palpar pulsos etc.
AVALIAO RADIOLGICA
O estudo radiolgico u m a importante arma no diagnstico das
patologias respiratrias. N o RN, a incidncia mais usada no primeiro Rx
a antero-posterior (Kuhns, 2 0 0 0 ) .
Verificar a penetrao - verifique se a penetrao est correta,
fundamental.
U m a radiografia m u i t o penetrada
pode
mascarar
ANORMALIDADES RADIOGRFICAS
A s alteraes radiogrficas mais comuns nos RNs segundo idade
gestacional esto descritas no Quadro 2.
MONITORIZAO
O RN c o m sofrimento respiratrio em uso de oxigenioterapia deve
ser monitorizado. A seguir, veremos alguns exemplos de monitorizao.
Oxmetro de pulso - os oxmetros de pulso medem a proporo de
h e m o g l o b i n a ligada ao oxignio nas artrias. A tcnica baseada no
princpio de que a hemoglobina saturada (oxigenada) e a no-saturada
M o n i t o r t r a n s c u t n e o de p O
1996).
EXAMES LABORATORIAIS
Gasometria arterial - a aferio dos gases arteriais permite avaliar
a oxigenao, a ventilao e o estado cido-bsico:
oxigenao - o m o v i m e n t o do oxignio do alvolo para o sangue
dependente da relao ventilao-perfuso, que pode estar alterada quando
o fluxo sangneo pulmonar passa ao redor de alvolos no ventilados
(shunt intra-pulmonar) ou perpassa o p u l m o atravs de shunts extrapulmonares (canal arterial ou forame o v a l ) ;
ventilao - o m o v i m e n t o de C O do sangue para o alvolo dependente
2
a n a e r b i o e pela capacidade de t a m p o n a m e n t o
( q u a n t i d a d e de
bicarbonato n o sangue).
A coleta de sangue para gasometria pode ser feita por puno arterial,
cateterismo umbilical arterial, cateterismo arterial perifrico e por sangue
capilarizado (puno de calcanhar).
A l g u n s problemas - c o m o os relacionados a seguir - podem alterar
o resultado das gasometrias, devendo ser cuidadosamente evitados ou
lembrados na interpretao dos resultados (Durand, 2 0 0 0 ) :
bolhas de ar na amostra de sangue - alteram a p O que se aproxima da
2
PATOLOGIAS RESPIRATRIAS
DO PERODO NEONATAL
DOENA DE MEMBRANA H I A L I N A ( D M H )
A D M H a doena pulmonar que acompanha a prematuridade e
cursa c o m uma atelectasia progressiva, que, nas formas mais graves, pode
FlSIOPATOLOGIA
A causa primria da D M H a deficincia de surfactante - material
superfcie-ativo composto principalmente de fosfolipdios (75%) e protenas
(10%) e produzido e armazenado nos pneumcitos do tipo II. liberado nas
vias areas, onde atua diminuindo a 'tenso superficial' e mantendo a
expanso alveolar em presses fisiolgicas. A insuficincia do surfactante
no alvolo aumenta a tenso superficial da interface ar-lquido e diminui
a complacncia pulmonar. N a ausncia ou diminuio do surfactante, os
p e q u e n o s espaos areos c o l a p s a m , p o d e n d o l e v a r a
atelectasias
APRESENTAO CLNICA
Histria - R N p r e m a t u r o c o m dificuldade respiratria desde o
nascimento piora progressivamente.
Exame fsico - taquipnia, retrao intercostal, gemido e cianose.
A entrada de ar est diminuda bilateralmente.
Gasometria arterial - hipoxemia e m ar ambiente. A p C 0
pode
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Pneumonia bacteriana - principalmente a pneumonia
Streptococcus
por
d o g r u p o B, q u e r a d i o g r a f i c a m e n t e e c l i n i c a m e n t e
indistinguvel da D M H .
Taquipnia transitria do recm-nascido ( T T R N ) - u m quadro
mais brando, no necessita de grandes concentraes de o x i g n i o . A
radiografia de trax auxilia no diagnstico diferencial.
Edema pulmonar - geralmente por doena cardaca primria, c o m o
PCA (persistncia do canal arterial). Anomalia de retorno venoso pulmonar.
Alteraes n o sistema linftico: linfagiectasia pulmonar.
TRATAMENTO
estabelecer trocas gasosas adequadas;
CPAP nasal;
ventilao mecnica.
SURFACTANTE EXGENO
O uso do surfactante e seus benefcios n o tratamento da D M H tm
sido bem estabelecidos por diversos estudos randomizados. Metanlises
tm demonstrado que o uso precoce melhor, principalmente quando
administrado nas primeiras seis horas de vida. Entretanto, alguns fatores
afetam a resposta ao surfactante:
permeabilidade alvolo-capilar alterada (infeco, asfixia, aspirao);
doenas associadas perfuso p u l m o n a r deficiente (hipertenso
pulmonar, hipoplasia pulmonar, doenas obstrutivas);
fatores ligados ao surfactante
( d o s e , t i p o , t e m p o de v i d a na
administrao);
outras estratgias no perodo neonatal (estratgias ventilatrias, v o l u m e
hdrico).
FATORES PREDISPONENTES
Parto prematuro, cesariana eletiva (sem trabalho de parto), sedao
materna, diabetes materno, sexo masculino, asfixia.
FlSIOPATOLOGIA
A o termo, o pulmo fetal contm cerca de 20 m l / k g de peso de
lquido. Esse lquido preenche as vias areas e os sacos alveolares e
APRESENTAO CLNICA
Histria - geralmente so RNs a termo ou p r x i m o ao termo. Os
filhos de diabticas e os bebs nascidos de cesreas eletivas so os mais
afetados.
Exame fsico - taquipnia ( 6 0 - 1 2 0 irpm), pode haver gemncia,
batimento de aletas nasais, retrao intercostal. Pode ocorrer cianose, mas
geralmente o RN precisa de oxignio suplementar por pouco tempo.
Radiografia de trax - v o l u m e pulmonar aumentado, c o m edema
pulmonar - estrias peri-hilares, corao levemente aumentado, lquido
nas fissuras (cisurite).
Gasometria arterial - hipoxemia e m ar ambiente, que melhora
c o m uma Fi02 menor que 50%. Pode haver tambm hipercapnia e acidose
respiratria nas primeiras horas de vida.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
pneumonia bacteriana;
pneumonia de aspirao - mecnio ou lquido amnitico;
Doena de Membrana Hialina - piora progressiva, mais grave, v o l u m e
pulmonar pequeno, necessidades crescentes de oxignio;
edema pulmonar - de origem cardaca ou linftica, apresenta tambm
alteraes em rea cardaca e vasos da base.
TRATAMENTO
O x i g e n a o - e m g e r a l , o u s o d o CPAP nasal c o m b a i x a s
concentraes de oxignio acelera a cura, diminuindo o tempo de internao.
Utilizamos principalmente na presena de gemncia. Tambm se pode fazer
uso de oxigenioterapia c o m hood.
Suporte geral - monitorizao, aquecimento, hidratao venosa,
controle da glicemia, suporte nutricional, dieta precoce por sonda at que
a freqncia respiratria normalize.
FATORES PREDISPONENTES
Gravidez ps-termo, pr-eclmpsia e eclmpsia, hipertenso materna,
diabetes materno, PIG e me fumante.
FlSlOPATOLOGIA
A aspirao pode ocorrer intra-tero, mas mais freqente nas primeiras
inspiraes aps o parto. A s respiraes irregulares do feto com asfixia - tanto
intra-tero quanto durante o trabalho de parto e parto - acarretam a inalao
de grande quantidade de mecnio, que pode obstruir a traquia.
Posteriormente, o edema intersticial e a pneumonite qumica podem
obstruir as vias areas menores, levando atelectasia. Vias areas c o m
obstruo parcial permitem a entrada de ar, mas no permitem que ele
saia, produzindo air trapping c o m risco de escape, levando a pneumotrax.
O insulto alveolar leva inativao do surfactante e conseqente diminuio
da complacncia pulmonar. A hipxia resulta da diminuio da ventilao
alveolar, da perfuso de reas no ventiladas e do shunt direita-esquerda
causado pelo aumento da resistncia vascular pulmonar em decorrncia
da asfixia (PCF). O manuseio adequado na sala de parto pode diminuir a
incidncia e a gravidade da doena. Atualmente, aps evidncias cientficas
bem documentadas, no se indica a intubao e a aspirao de traquia de
bebs vigorosos que nascem c o m lquido amnitico contendo mecnio.
Entretanto, naqueles que nascem deprimidos, a aspirao de traquia antes
da ressuscitao pode diminuir a gravidade da doena (Wiswell et al., 2000).
APRESENTAO CLNICA
Histria - RN a termo ou ps-termo, relato de trabalho de parto com
sofrimento fetal, lquido amnitico meconial, trabalho de parto prolongado.
Exame fsico - taquipnia, gemido, desconforto respiratrio, cianose
l o g o aps o parto c o m piora progressiva nas primeiras 12 horas de vida,
pele impregnada de mecnio. A taquipnia pode durar mais de uma semana.
Radiografia - infiltrado bilateral, v o l u m e pulmonar aumentado,
reas de hipotransparncia alternada c o m reas de hiperinsuflao. Pobreza
de vasos, pneumomediastino e pneumotrax.
Laboratrio - gasometria c o m hipoxemia e hipercapnia.
E c o c a r d i o g r a m a - p o d e r e v e l a r p r e s e n a c o n c o m i t a n t e de
hipertenso pulmonar.
TRATAMENTO
PNEUMONIA
O processo pneumnico pode comear antes, durante ou aps o parto.
O RN pode ser infectado por via transplacentria, pelo lquido amnitico,
no parto ou por contaminao hospitalar (Faix, 2000).
Pneumonia congnita - infeco transplacentria
hematognica,
MANIFESTAES
CLNICAS
DIAGNSTICO
Histria - colher histria c o m as mes, familiares e obstetras:
infeco urinria, tempo de bolsa rota, outras infeces, viroses, contato
com pessoas c o m doenas infecciosas, febre nas ltimas horas.
Exame fsico - quando a pneumonia congnita, geralmente a
criana j nasce mal, mais grave. Os que adquirem a doena aps o nascimento
tornam-se letrgicos, deixam resduo gstrico, apresentam alterao de
perfuso, gasometria arterial c o m acidose metablica, febre o u hipotermia,
sofrimento respiratrio ou apnia. possvel auscultar rudos adventcios.
Radiografia de trax - por vezes, pode ser semelhante Doena
de M e m b r a n a Hialina ( u m dos principais diagnsticos diferenciais).
Hipotransparncia, 'borramento de bordo cardaco', broncograma areo.
Laboratrio - realizar o rastreamento do RN c o m hemocultura e
cultura de liquor. Valorizar h e m o g r a m a alterado c o m leucocitose o u
leucopenia e desvio para a esquerda c o m relao j o v e n s / t o t a l > 0,2.
TRATAMENTO
Iniciar a n t i b i o t i c o t e r a p i a c o m a m p i c i l i n a e a m i n o g l i c o s d e o .
Considerar os resultados das culturas e a evoluo clnica; suporte hdrico
e nutricional; suporte respiratrio e drenagem de efuses se necessrio.
HIPERTENSO PULMONAR
A Hipertenso Pulmonar Persistente (HPP) uma causa importante
de falncia respiratria em RNs a termo e p r x i m o do termo, podendo
acontecer c o m o uma condio primria de m adaptao vida extrauterina (persistncia de circulao fetal) ou ainda c o m o u m a doena de
e v o l u o dramtica, caracterizada pela muscularizao de pequenas
a r t e r o l a s p u l m o n a r e s , q u e a c o n t e c e ainda na v i d a i n t r a - u t e r i n a .
aumento
APRESENTAO CLNICA
O diagnstico deve ser considerado quando u m quadro de desconforto
respiratrio e cianose se iniciar precocemente, algumas vezes sem fatores
de risco prvio. O beb se mostra lbil ao manuseio, agitado e necessita de
oxignio suplementar. N a gasometria, hipoxemia o achado mais freqente.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
O diagnstico diferencial da HPP deve ser considerado c o m outras
doenas que cursam c o m arquitetura p u l m o n a r anormal, c o m o
linfangiectasia pulmonar, displasia alvolo-capilar e hipoplasia pulmonar.
O diagnstico diferencial c o m cardiopatia congnita ciantica tambm
importante.
INDICAES PARA V E N T I L A O M E C N I C A
necessidades crescentes de oxignio (FiO > 60% com beb no CPAP nasal);
2
apnias;
acidose metablica.
ESTRATGIAS DE V E N T I L A O
entre 4 5 - 5 0 ) ;
PIP - no ultrapassar 20 c m H 0 . Veja a movimentao do trax. Se for
2
Peep-0;
PIP 20;
I M V 100;
tempo inspiratrio: 0,3.
NTRICO
P1
APNIA DA PREMATURIDADE
Apnia a ausncia de fluxo de ar respiratrio. A definio de apnia
difcil e varia entre os diversos investigadores n o m u n d o inteiro. Em
geral, tem sido definida c o m o a cessao do fluxo de gs respiratrio por
m a i s de 2 0 s e g u n d o s , o u p o r p a u s a s r e s p i r a t r i a s
mais breves
MONITORIZAO PROLONGADA
N o s casos de risco para S n d r o m e da M o r t e Sbita, u t i l i z e
monitorizao contnua por tempo prolongado. Indicaes:
crianas dependentes de oxignio;
crianas c o m episdios de convulso associados a apnias;
crianas dependentes de tecnologias;
prematuros extremos c o m apnias patolgicas recorrentes;
crianas c o m refluxo gastroesofgico acompanhado de bradicardia e / o u
cianose.
Limitaes:
no diminui a incidncia de morte sbita;
alarmes falsos;
aumento do estresse da famlia;
irritao da pele;
aderncia ruim.
Critrios para descontinuao da monitorizao prolongada (home-care):
seis a oito semanas aps o ultimo episdio significante de apnia, aps
a suspenso das xantinas;
quatro semanas livres de episdios de apnia aps correo do evento
responsvel (correo do refluxo).
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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maternal
A FUNO PULMONAR NO
PERODO NEONATAL
Aniele Medeiros Costa
Jos Roberto de Moraes Ramos
Jos Maria de Andrade Lopes
profundas
P = ( l / C V ) + ( R F ) + ( I d V / dt )
Na qual
= presso medida em qualquer ponto do ciclo respiratrio;
C = complacncia;
V = v o l u m e pulmonar;
R = resistncia;
F = fluxo
I inrcia;
2
d V / dt
= acelerao.
O tecido ser mais distensvel quanto maior a Csr, e mais rgido quanto
m e n o r for essa complacncia.
Em relao aos pulmes, a fora de retrao elstica tende sempre a
traz-los para u m v o l u m e m n i m o , ou seja, tendem sempre a 'colabar'.
Existem dois fatores responsveis por esse comportamento: os componentes
elsticos do prprio tecido pulmonar (fibras elsticas e colgeno) na sua
disposio geomtrica e o surfactante pulmonar que recobre as zonas de
troca gasosa.
TENSO SUPERFICIAL
U m fator de extrema importncia na manuteno da curva pressov o l u m e a tenso superficial da pelcula lquida que reveste os alvolos.
Entende-se por tenso superficial a fora ( e m dinas, por exemplo) que age
sobre u m a linha imaginria de 1 c m de comprimento na superfcie de u m
lquido (Figura 1) e surge porque as foras entre as molculas do lquido
so m u i t o maiores do que entre lquido e gs, fazendo c o m que a rea
lquida se torne a menor possvel.
SURFACTANTE
O surfactante
P U L M O N A R
surfactante
C O M P L A C N C I A DO P U L M O DO SISTEMA RESPIRATRIO
A s medidas da complacncia do pulmo e do sistema respiratrio se
constituem em ndices de distensibilidade e se caracterizam por avaliar a
habilidade do sistema respiratrio em expandir-se e retrair-se em resposta
a variaes de presso. Ela tradicionalmente definida c o m o a relao
entre a variao do volume pulmonar e a variao de presso (C = D V / DP),
ou, ainda, pela inclinao da curva presso-volume.
est d i r e t a m e n t e
relacionado
M T O D O S DE O B T E N O D A C O M P L A C N C I A
DO P U L M O D O SISTEMA RESPIRATRIO
Podemos medir a complacncia tanto do pulmo (CP) quanto do
sistema respiratrio (CSR), sendo que esta ltima compreende tambm as
medidas da caixa torcica, que, e m condies de equilbrio, puxada
centripetamente
de f o r m a o p o s t a a o s p u l m e s , p r o m o v e n d o o
balanceamento do sistema.
Na qual
Δ o componente resistivo da presso;
F o fluxo de vias areas.
Em situaes normais, a relao da presso c o m o fluxo de via area
linear. A inclinao da curva fluxo-presso se modifica quando a via
area se estreita, indicando que pacientes c o m obstruo de vias areas
possuem u m a maior resistncia ao fluxo respiratrio. A resistncia ,
portanto, m u i t o dependente do calibre da via area e o comportamento
entre presso e fluxo so mais bem entendidos aps os conhecimentos
fisiolgicos da passagem de fluxos areos atravs de tubos descritos
inicialmente por Poiseuille.
Na qual
V ' = fluxo pulmonar;
I = comprimento do tubo;
R = raio do tubo;
W = viscosidade.
CONSTANTE DE TEMPO
Os pulmes no so estruturados de forma homognea. N a fase
adulta, encontramos cerca de 300 milhes de alvolos e 27 mil bronquolos
terminais. N o RN esses nmeros so menores. Evidentemente, cada unidade
respiratria possui a sua elasticidade e a sua resistncia, fazendo c o m que
a ventilao no seja igual em cada uma delas.
Se pensarmos no pulmo sendo composto por duas unidades, cada
qual c o m sua prpria equao de m o v i m e n t o , poderemos entender melhor
CT = R x C
Na qual
C = complacncia;
R = resistncia.
CmH 0
L/seg.
CmH 0
2
CLNICA
INTRODUO INDICAES
A s m e d i d a s da f u n o d o p u l m o de R N s e lactentes
eram
informaes no
entendimento
LINHAS DE PESQUISA
Nos
l t i m o s a n o s , o l a b o r a t r i o de f u n o p u l m o n a r
do
. avaliao diagnostica;
. avaliao da mecnica ventilatria (Bhutani et al, 1988;
Fisher et al., 1988);
. verificar a eficcia de uma interveno teraputica
(Couser et al., 1990; Davis et al., 1988);
. avaliar a resoluo de uma doena pulmonar aguda;
. prognstico de doena pulmonar crnica (Goldmann et
al., 1983; Graff et al., 1986);
. avaliar relao do fluxo e volume pulmonar com refluxo
gastroesofgico.
SEGUIMENTO
com quadro
respiratrio
mais
grave
eram
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Pediatric
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Pediatric
of
Clinical
the
computer
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VENTILAO MECNICA
NO RECM-NASCIDO
PARTICULARIDADES DO RECM-NASCIDO
PARA ASSISTNCIA RESPIRATRIA
V r i o s fatores t o r n a m os recm-nascidos ( R N s ) particulares em
r e l a o s e s t r a t g i a s necessrias p a r a u m a a d e q u a d a
assistncia
respiratria:
estgio de desenvolvimento do pulmo (dependente da idade gestacional);
padro de circulao fetal;
mudanas cardiovasculares a o nascimento;
HIPERCAPNIA
A hipercapnia pode ser causada por alteraes na relao ventilaoperfuso ( V / Q ) e hipoventilao. U m a relao ventilao-perfuso adequada
se aproxima de 1. Shunts veno-arteriais intrapulmonares e hipoventilao
alveolar (Quadro 1 ) .
Cario,
Carlo, Greenough & Chatburn ( 1 9 9 4 )
HIPOXEMIA
HlPOXEMlA
A hipoxemia n o perodo neonatal pode se dever a mltiplas causas
(Greenough & Milner, 2 0 0 0 ) :
Inadequao
ventilao-perfuso:
- hipertenso pulmonar;
- cardiopatia congnita ciantica;
Fraes i n s p i r a d a s de O
baixas
- diminuio da complacncia:
- Doena de Membrana Hialina;
- Pneumonia;
- reduo do v o l u m e pulmonar:
- Doena de Membrana Hialina;
- hipoplasia pulmonar;
- compresso do parnquima pulmonar:
- pneumotrax;
- derrame pleural;
- enfisema lobar;
- doena adenomatide cstica do pulmo;
- causas centrais:
- hemorragia cerebral;
- sndrome hipxico-isqumica;
- apnia da prematuridade;
- sedao por uso de drogas;
A u m e n t o do t r a b a l h o
respiratrio:
MODALIDADES DE ASSISTNCIA
VENTILATRIA NO RECM-NASCIDO
Vrias modalidades de assistncia ventilatria esto disponveis para
o RN no Brasil. A escolha da modalidade e da estratgia a ser usada deve se
VARIVEIS DE CONTROLE NA
VENTILAO MECNICA
Diferentes controles podem ser manipulados no cuidado individual
dos pacientes em ventilao mecnica. A manipulao de cada u m deles
apresenta vantagens e desvantagens que devem ser consideradas (Quadro 3 ) .
Quadro 3 - Variveis de controle na V M
FIO
transfuses
et al., 1998).
CPAP/PEEP
O CPAP referido c o m o PEEP - presso positiva ao final da expirao
- quando usado conjuntamente com a ventilao mecnica. Atua recrutando
alvolos colapsados, reduzindo o shunt intrapulmonar. Nveis elevados,
entretanto, podem aumentar o volume pulmonar excessivamente, tornando
os pulmes hiperinsuflados e ocasionando aumentos na PaCO e outras
2
PIP
O pico de presso de insuflao a varivel ventilatria que determina
o v o l u m e corrente na maioria dos ventiladores ciclados por tempo e limitados
por presso. U m a v e z que se comea a ciclar u m respirador e aplicar u m a
presso de insuflao intermitente, o v o l u m e corrente e o v o l u m e m i n u t o
aumentam. Dependendo do tipo de onda gerada pelo ventilador e da relao
entre os tempos inspiratrios e expiratrios, a presso mdia das vias areas
ser aumentada. O PIP dever ser o m n i m o possvel para se obter u m a
troca gasosa adequada.
A possibilidade de barotrauma dever sempre ser considerada ao se
escolher u m a determinada estratgia ventilatria, principalmente nos
prematuros. N o esto claros os nveis de PIP que aumentam os riscos
para o barotrauma. Tamanho e idade gestacional influenciam a resposta
V M , b e m c o m o a g r a v i d a d e da doena. C o n t u d o , bebs c o m idade
gestacional, peso e gravidade semelhantes apresentam diferentes respostas
V M . Por isso, a escolha da estratgia ventilatria deve ser individualizada
e continuamente monitorizada e adaptada (Greenspan et al., 1998).
FREQNCIA
A freqncia respiratria u m dos determinantes do v o l u m e minuto.
Para o entendimento das conseqncias fisiolgicas da freqncia d o
respirador, importante conhecer o conceito da constante de tempo, que
expressa c o m o o ar pode se m o v e r para dentro e para fora do pulmo,
proporcionando u m equilbrio rpido entre a presso proximal e a alveolar.
A constante de tempo o produto da resistncia e da complacncia. Em
u m p u l m o n o r m a l de u m beb respirando espontaneamente,
trs
que
MAP
A MAP definida c o m a mdia das leituras instantneas da presso
na via area p r o x i m a l durante u m nico ciclo respiratrio, o u ento,
utilizando a terminologia da forma de onda, a rea abaixo da curva de
presso em u m ciclo respiratrio.
Os fatores que influenciam a MAP so PEEP, relao I/E, PIP e f o r m a
de onda. Embora u m a MAP alta melhore a oxigenao e m fases agudas
das doenas que cursam c o m alterao de complacncia, na medida em
que a doena melhora, pode, se no for ajustada, ocasionar diminuio do
retorno venoso e hiperdistenso das vias areas, levando a barotraumas.
Os ajustes da MAP nos respiradores convencionais so dependentes do
ajuste de u m a srie de variveis em conjunto o u e m separado (Greenspan
et al., 1998).
RELAO I/E
A relao I/E mais bem trabalhada na fase neonatal por ajustes n o
tempo inspiratrio. A relao ir depender tambm da freqncia. Tempos
inspiratrios prolongados podem predispor os pacientes ao aprisionamento
de gs e Displasia Broncopulmonar se a constante de tempo do pulmo
for excedida. A tendncia atual usar tempos inspiratrios mais curtos
(Greenspan et al., 1998).
ESTRATGIAS VENTILATRIAS
U S O DO
CPAP
NASAL
intrapulmonar.
utilizadas
VENTILAO MECNICA
Muitas abordagens o u estratgias so possveis na utilizao da
V M e tm sido descritas e publicadas. A melhor, segundo Stark ( 2 0 0 2 ) ,
aquela que se pratica melhor forma. O melhor aparelho e a melhor tcnica
so aqueles que a equipe m e l h o r conhece e manuseia. Incorporaes
tecnolgicas e mudanas estratgicas d e v e m ser feitas c o m base e m
evidncias b e m definidas e reavaliaes realizadas a partir da experincia
local c o m cada estratgia. A d o t a - s e h a l g u n s anos as estratgias
desenvolvidas pela unidade neonatal da Columbia U n i v e r s i t y ( 1 9 9 6 ) ,
descritas n o Quadro 4. Elas e n v o l v e m conhecimento dos ventiladores
usados, conhecimentos sobre a doena e sua fisiopatologia, sobre a
estratgia ventilatria e sobre o desmame.
TIPOS DE VENTILADORES
O v e n t i l a d oorr ideal seria o q u e fornecesse ciclos r e s p i r a t r i o s
O
sincronizados c o m a respirao espontnea do paciente, mantivesse u m
v o l u m e corrente adequado e consistente, ventilao minuto c o m presses
RESPIRADORES CONVENCIONAIS
A maioria dos respiradores usados nos RNs so os ciclados por tempo,
limitados por presso e de fluxo contnuo. Fluxo contnuo significa que h
u m fluxo constante de gs passando atravs do tubo endotraqueal, m e s m o
durante a expirao. Os gases so misturados em u m blender (FiO ), passam
2
independentemente
controlados;
o sistema relativamente simples e barato.
Desvantagens:
o v o l u m e corrente pouco controlado;
no sincronizado;
o beb pode b r i g a r c o m o respirador, recebendo u m a v e n t i l a o
inadequada;
o sistema no responde a mudanas na complacncia.
(SIMV)
ASS1STO-CONTROLADA
Respiradores c o m r e s p i r a o s i n c r o n i z a d a ( S I M V ) e a s s i s t o controlada so adaptaes dos respiradores convencionais. Esses modos de
ventilao permitem o sincronismo entre a inspirao do beb e o ciclo do
respirador ( I M V ) , reduzindo o barotrauma e promovendo u m maior conforto
para o paciente. Os sensores de deteco do m o v i m e n t o inspiratrio podem
ser por impedncia torcica o u abdominal, presso ou fluxo. Os mais usados
n o perodo neonatal so os sensores de fluxo (sensores de sensitividade
v a r i a m de 0,2 a 1,5).
Na modalidade S I M Y o respirador continuar a ciclar na freqncia
previamente determinada, mas os ciclos iro coincidir c o m u m m o v i m e n t o
inspiratrio do paciente. Se o paciente parar de respirar, o respirador continua
a funcionar c o m o convencional.
N a modalidade assisto-controlada, o respirador acionado toda v e z
que o paciente respirar c o m u m esforo inspiratrio maior que o ajustado
para o acionamento do sistema. T a m b m nesses casos o sistema garante
u m a freqncia m n i m a controlada ajustada pelo operador, que ser
importante se o paciente parar de respirar.
Vantagens:
a sincronizao reduz o desconforto d o paciente (briga c o m o respirador),
diminuindo a necessidade do uso de sedativos e facilitando o desmame;
estudos r a n d o m i z a d o s t m d e m o n s t r a d o que essa m o d a l i d a d e de
ventilao diminui a incidncia do barotrauma e do tempo de ventilao.
Desvantagens:
auto-trigger: os sensores de fluxo podem responder (Trigger) a movimentos
de gua que condensam dentro do circuito, causando autociclagem;
mais caro que os respiradores convencionais.
que
cursam
com
alterao
de
complacncia
Doenas c o m a l t e r a o de perfuso ( h i p e r t e n s o p u l m o n a r ) - o
parnquima pulmonar pode ser normal ou alterado nas hipertenses
pulmonares secundrias. O problema em geral no ventilao, e sim
oxigenao. A estratgia diferente e ampliada, para o correto manuseio
cardiorrespiratrio.
PaO entre 50 a 70 m m H g ;
2
f r e q n c i a ( I M V ) - O I M V d e p e n d e da c a p a c i d a d e de r e s p i r a r
espontaneamente do beb. Inicialmente, o I M V colocado entre 20 e 30
ciclos por m i n u t o e ajustado para manter uma PaCO e m t o r n o de 50-60
2
m m H g (hipercapnia permissiva);
t e m p o i n s p i r a t r i o ( T i ) - f i x a d o e m 0,5 segundo e m I M V b a i x o .
Idealmente, a escolha do t e m p o inspiratrio deveria ser dependente da
constante de t e m p o d o sistema respiratrio. A l g u n s autores t m
recomendado tempos inspiratrios mais baixos para diminuir a injria
pulmonar. O tempo inspiratrio de 0,25 a 0,35 segundos da ventilao
sincronizada foi u s a d o n o estudo m u l t i c n t r i c o a c o m p a r a n d o
ventilao de alta freqncia (Durand et al., 2001);
pico de presso inspiratria (PIP) - depende da complacncia do pulmo
e da resistncia da via area (depende da fisiopatologia da doena). Deve
ser ajustada para p r o m o v e r u m a boa - mas no demasiada - expanso
torcica, indicando que o v o l u m e corrente est adequado;
Seqncia do desmame
- diminuir a FiO ;
2
ou o T i ;
- se a PaO alta e a PaCO baixa, diminuir o PIP e a freqncia;
2
aumentar a freqncia;
- evitar diminuies grandes n o PIP bruscamente e m FiO altas.
2
Manter o v o l u m e alveolar;
uma
e PaCO .
2
Desvantagens:
comparado ventilao convencional, h u m a maior possibilidade de
aprisionamento de gs e de desenvolvimento de PEEP inadvertente. O
tempo para expirao durante a H F O V m u i t o curto;
a definio de u m v o l u m e pulmonar ideal difcil;
a hiperinsuflao associada d i m i n u i o d o r e t o r n o v e n o s o e
compromete o dbito cardaco;
tambm pode causar injria pulmonar;
a hipoinsuflao igualmente perigosa. Pulmes colapsados so difceis
de recrutar e esse colapso tambm est associado injria pulmonar.
T P O S DE V E N T I L A O DE ALTA FREQNCIA
jet ventilation (SLE 2000, Bunnel Life Pulse);
alta freqncia oscilatria (Sensor medics 3 1 0 0 A ) ;
alta freqncia por fluxo interrompido (Dragger 8000, Infant Star 950.
A s modalidades disponveis em nosso meio, cujos mecanismos de
funcionamento so diferentes (Wilson, 1997) so:
Alta freqncia oscilatria - pode produzir freqncias
respiratrias
MECANISMOS DE TRANSPORTE DE GS
Os mecanismos de transporte de gases na alta freqncia no esto
completamente explicados, e vrios mecanismos podem interagir ao mesmo
tempo. Esses mecanismos tambm so diferentes entre os tipos de alta
freqncia.
ELIMINAO DE
CO
amplitude e freqncia.
Fonte: W i l s o n (1997)
7,25;
2001)
estratgia c o m v o l u m e baixo;
o objetivo diminuir o barotrauma;
M A P equivalente convencional;
se o enfisema unilateral, posicionar o paciente c o m o lado afetado para
baixo;
aceitar PaCO mais altos (45 a 65);
2
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High-frequency
oscillatory
ventilation
to
prevent
DISPLASIA BRONCOPULMONAR ( D B P )
n o r m a i s , a u m e n t a m a morbidade de f o r m a significativa, l e v a n d o a
internaes prolongadas e de repetio, o u at m e s m o morte (Bancalari
& Gerhardt, 1986; Barrington & Finner, 1998). Estudos de seguimento de
longa durao mostraram que a funo pulmonar, nesses casos, pode
permanecer alterada por u m l o n g o perodo. Alteraes persistentes das
pequenas vias areas tm sido relatadas e m crianas entre oito e dez anos
(Hislop, 1997). Conforme demonstrado por alguns estudos, os lactentes
c o m DBP severa desenvolvem mais seqelas neurolgicas e apresentam
alteraes importantes na curva de crescimento, alm de terem u m risco
aumentado para a morte sbita (Bancalari, 2 0 0 1 ) .
Inmeros so os fatores pr e ps-natais envolvidos na gnese dessa
doena, muitos deles ainda sem o total esclarecimento quanto ao exato
papel que desempenham, seja de f o r m a direta o u c o m o coadjuvante.
A inflamao do tecido pulmonar tem, sem dvida, u m papel importante
c o m o u m dos principais fatores predisponentes da DBP, e por isso m o t i v o ,
atualmente, de inmeras pesquisas. Nesta reviso, alm de abordar a
correlao inflamao-DBP, considera-se de extrema importncia rever
alguns tpicos importantes.
doena do d e s e n v o l v i m e n t o pulmonar,
e no
ou a
pulmonar
dos estudos,
no existe u m
consenso
doenas
Mycoplasma
clnicas
mostram
que
um
pulmo
em
de c a n a l a r t e r i a l ( P C A ) : o a u m e n t o de
intersticial,
O PROCESSO INFLAMATRIO NA
DISPLASIA BRONCOPULMONAR
A injria p u l m o n a r inicial p o d e ser m e d i a d a p o r m l t i p l o s
mecanismos relacionados a vrios fatores pr o u ps-natais discutidos
anteriormente. Esses fatores podem atuar isolados o u em conjunto, e a
inflamao pulmonar pode preced-los ou acompanh-los. U m a m p l o
espectro de mediadores pr-inflamatrios tem se mostrado presente no
perodo pr-natal e/ou no ps-natal.
Essa patologia caracterizada por u m processo inflamatrio agudo,
secundrio a vrios estmulos que acabam p o r determinar alteraes
importantes nas vias areas inferiores, gerando alteraes c o m o fibrose e
edema pulmonares, prprias da DBP, que se caracteriza, principalmente,
pela dependncia de oxignio. Sua fisiopatologia est elucidada apenas em
parte. A inflamao broncoalveolar aparentemente u m dos eventos-chave
relacionada patognese da doena. Neutrfilos e macrfagos alveolares
so encontrados e m grande nmero nas vias areas e no interstcio pulmonar
dos bebs c o m D M H que iro desenvolver DBP Os macrfagos alveolares
aumentam o extravasamento capilar observado nos bebs c o m doena
crnica, devido atuao local de vrias citocinas quimiotticas e de outros
mediadores i n f l a m a t r i o s . A s citocinas e a l g u n s mediadores afetam
fortemente o recrutamento intra-alveolar de neutrfilos (Speer, 1999).
Em r e l a o aos a l v o l o s , o sistema i m u n o l g i c o dos R N s principalmente pretermos - deficiente e m muitos aspectos, tais c o m o
atividade fagoctica dos neutrfilos, m o n c i t o s e macrfagos; imunidade
humoral; concentrao de c o m p l e m e n t o s ; expresso de receptores de
c o m p l e m e n t o e i m u n o r r e g u l a o de linfcitos (Ozdemir, B r o w n &
Morgan, 1997).
importante ressaltar que, na mesma poca em que ocorrem os
estmulos inflamatrios, esses bebs podem apresentar uma diminuio da
habilidade para moderar a resposta inflamatria devido secreo inadequada
de Cortisol (Watterberg & Scott, 1995; Watterberg, 1999; Watterberg, Gerdes
& Cook, 1999; Watterberg et al., 2000) ou deficincia de outros fatores,
c o m o antiproteases e antioxidantes (Merrit et al., 1983; Speer, 2001).
Em c o n d i e s n o r m a i s , o s i s t e m a i m u n e est c o n s t a n t e e
silenciosamente destruindo agentes agressores da parede celular ou do tecido
lesado. Os m i c r o v a s o s se d i l a t a m , t o r n a n d o - s e m a i s p e r m e v e i s ,
aumentando o fluxo sangneo. Ocorre exsudao plasmtica, permitindo
u m a c m u l o de clulas n o foco inflamatrio. A s clulas da resposta
inflamatria - moncitos, neutrfilos, basfilos, eosinflos e linfcitos chegam pela corrente sangnea o u so originadas n o local por clulas
endoteliais, mastcitos, fibroblastos e macrfagos. Ainda n o local, clulas
acessrias i m u n e s so ativadas, e citocinas, m e d i a d o r e s lipdicos e
neuropeptdeos so gerados. Usualmente so eventos silenciosos, mas na
inflamao, ocasionalmente, ativam o sistema de estresse, podendo surgir
sinais e sintomas sistmicos (Chrousos, 1995). Todavia, apesar de muitos
bebs sofrerem agresses n o perodo neonatal gerando u m a
resposta
fibroproliferativa
( 1 0 v e z e s ) de m a c r f a g o s a l v e o l a r e s , s e m n e n h u m a alterao de
neutrfilos. Ocorre importante fibrose intersticial e peri-alveolar;
a t e r c e i r a fase a f i b r o p r o l i f e r a t i v a c r n i c a , c a r a c t e r i z a d a p o r
crescimento e r e m o d e l a g e m c o m v a r i v e l fibrose intersticial. Nesta
ltima, observam-se reas enfisematosas intercaladas c o m alvolos
colapsados (Kotecha, 1999).
Rosan (apud Toti et al., 1997) faz u m a classificao baseada nas
alteraes morfolgicas das vias areas e m funo do tempo ocorrido aps
a agresso pulmonar. Considera quatro estgios, sendo o estgio I a fase
aguda, cujas alteraes ocorrem entre o primeiro e o quarto dia aps a
agresso, e caracterizado por ampla necrose dos pneumcitos e alteraes
na membrana basal. Os estgios II, regenerativo, e III, transicional, so
caracterizados por u m n m e r o considervel de clulas inflamatrias principalmente macrfagos - no espao areo terminal. Ocorre entre 4 e
16 dias aps o insulto inicial. N o e s t g i o IV, c r n i c o , que v a i at
aproximadamente 210 dias, observa-se u m a grande deposio de colgeno,
alm de fibrose do septo alveolar, resultando e m espessamento e separao
do epitlio e a lmina basal do endotlio.
n o r m a i s , a elastase
ESTRATGIA PR-NATAL
A mais importante estratgia de reduo da DBP certamente seria a
reduo do n m e r o de nascimento de crianas prematuras. A facilidade n o
acesso e a melhoria da qualidade do pr-natal so medidas bsicas s
quais todas as gestantes deveriam ter direito. Entretanto, m e s m o nos pases
em que o pr-natal conduzido de maneira satisfatria u m aumento n o
nmero de partos prematuros foi observado nos ltimos anos. Vale a pena
destacar os problemas infecciosos e inflamatrios entre as causas de trabalho
de parto prematuro. Goldenberg, Hauth & A n d r e w s (2000) tm ressaltado
a relao entre infeco materna e trabalho de parto. U m b o m entendimento
a respeito dessa situao tem proporcionado uma melhoria n o manuseio
de mulheres c o m problemas infecciosos, c o m antibioticoterapia apropriada,
levando a uma reduo dos ndices (Goldenberg, Hauth & A n d r e w s , 2 0 0 0 ) .
sempre importante avaliar a possibilidade de toclise e m gestantes
que porventura iniciam o trabalho de parto prematuro, permitindo assim
que se lance m o de medidas capazes de influenciar o prognstico do RN,
tais c o m o a utilizao do corticide.
O corticide pr-natal v e m sendo bastante utilizado nas gestantes
em trabalho de parto prematuro, c o m o objetivo de acelerar a maturao
ESTRATGIA PS-NATAL
A exposio ao oxignio e s prticas de ventilao pulmonar tem
grande importncia na gnese da DBP (Bancalari, 1997). Entre as medidas
que v i s a m a amenizar os efeitos do oxignio durante a ventilao est a
reduo da exposio dos bebs e m uso dessa substncia. fundamental
que se faa u m b o m controle durante a oxigenoterapia, expondo a criana
mnima frao inspirada de O (FiO ) capaz de manter os nveis de PaO
2
1999a,
1999b).
Apesar dos resultados satisfatrios, o potencial dessas drogas para
provocar efeitos colaterais tem gerado questionamento acerca da relao
risco/benefcio. U m estudo multicntrico c o m 287 RNs mostrou evidentes
benefcios c o m o uso tardio de dexametasona sem apresentar efeitos
colaterais importantes (Collaborative Dexamethasone Trial Group, 1991).
Watterberg et al. tm mostrado uma associao entre DBP e inflamao
pulmonar precoce e m pretermos de m u i t o baixo peso c o m evidncias de
insuficincia adrenal (1995, 2 0 0 0 ) . Esses autores avaliaram o uso de baixas
doses de hidrocortisona (iniciando com 48 horas) por 12 dias, o que mostrou
uma reduo significativa de DBP (Watterberg 1999).
A i n d a existem dvidas e m relao m e l h o r droga, ao m e l h o r
m o m e n t o para se iniciar o tratamento e ao tempo ideal, apesar de todas
essas e v i d n c i a s . T h b a u d & W a t t e r b e r g ( 2 0 0 1 ) e n f a t i z a m q u e a
D e x a m e t a s o n a t e m sido associada a u m inaceitvel perfil de efeitos
colaterais, o que constata a necessidade urgente de alternativas para o uso
DROGAS PARA D B P
O uso de drogas c o m propriedades diurticas melhoram a mecnica
pulmonar e as trocas gasosas, e atualmente tem sido bem aceito, tornandose terapia de rotina e m muitas U T I s n o cuidado de bebs c o m DBP j
estabelecida. Nessas crianas, o edema p u l m o n a r - p r o v a v e l m e n t e
secundrio ao edema intersticial e peribronquiolar - est presente e
manifestado por estertores o u sibilos. certo que o manuseio hdrico nos
primeiros dias de vida pode ser u m fator de risco para a DBP. Tammela &
Koivisto (1992) mostraram reduo de 40% na incidncia de DBP no g r u p o
de pretermos de baixo peso que f o r a m submetidos restrio lquida.
O uso dirio de Furosemida mostrado por Englehardt et al. (1989)
o u em dias alternados, segundo Rush et al. (1990), m e l h o r a m a mecnica
pulmonar e a troca gasosa. Em contrapartida, o uso de diurticos tiazdicos
s o z i n h o s o u associados espironolactona t e m m e l h o r a d o a funo
pulmonar em alguns estudos, mas no em outros (Englehardt et al., 1989).
A principal v a n t a g e m alegada por alguns autores para este ltimo esquema
a de que causaria menos hipercalciria.
Os m e c a n i s m o s pelos quais essas d r o g a s m e l h o r a m a funo
pulmonar so desconhecidos, mas existem evidncias de que nenhum efeito
direto o u indireto da diurese pode explicar o efeito benfico. Em crianas
m u s c u l a t u r a b r n q u i c a hipertrofiada e v i a s areas
hiperresponsivas. A partir da constatao de que drogas c o m efeitos 2 agonista m e l h o r a m a funo p u l m o n a r de crianas c o m asma, vrios
estudos c o m essa droga, por via inalatria ou via parenteral, tem mostrado,
em curto prazo, melhora na mecnica pulmonar e na troca gasosa (De
Boeck et al., 1998).
M u i t o s bebs c o m DBP que d e m o n s t r a m evidncia clnica de
obstruo - persistente o u intermitente - das vias areas p o d e m ser
avaliados quanto ao uso intermitente deβ2-agonista.O uso e m l o n g o
prazo pode provocar taquifilaxia. importante ressaltar dois principais
efeitos indesejados que podem ocorrer c o m o uso da droga:
a induo de vasodilatao e m reas no ventiladas, o que pode gerar
hipoxemia;
o a u m e n t o na instabilidade das vias areas de crianas c o m DBP e
PANORAMA GERAL DA D B P
A natureza inflamatria da DBP indiscutvel. Esse processo muitas
vezes iniciado na vida intrauterina pela exposio a citocinas p r inflamatrias e agravado na vida neonatal pela ao de fatores agressores
associados a u m a resposta antiinflamatria muitas vezes inadequada entre
os bebs prematuros. M u i t o s estudos v m procurando confirmar essa
situao na tentativa de encontrar medidas capazes de reduzir a incidncia
dessa patologia, melhorando ainda mais a qualidade de vida das crianas
aps a alta hospitalar. Diante de t u d o o que foi abordado, torna-se
interessante sugerir alguns tpicos que c o l a b o r e m para a reduo da
incidncia da DBP, ou, n o m n i m o , amenizem u m a evoluo mais grave:
intensificar o investimento n o pr-natal, m e l h o r a n d o o acesso das
camadas menos favorecidas e investindo na qualidade. O intuito no
s prevenir a prematuridade c o m o tambm enfatizar a importncia da
utilizao do corticide (Betametasona) n o trabalho de parto prematuro
j instalado, e, ao m e s m o tempo, procurar prevenir o u tratar de maneira
eficaz as situaes de infeco perinatal;
n o atendimento na sala de parto, evitar o uso de presses altas na
ventilao do beb. Se possvel, utilizar monitor de presso. O uso do
CPAP nasal precoce (ainda na sala de parto) tambm pode ser uma boa
estratgia;
m o n i t o r a r energicamente a concentrao de O ( F i O ) administrada
2
que
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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response and
Journal
the
of
1962-1968,
NUTRIO DO RECM-NASCIDO
PREMATURO
O o b j e t i v o principal a t i n g i r u m a velocidade de c r e s c i m e n t o
semelhante a o intra-tero - observa-se que o crescimento ps-natal
d o s bebs n o a c o m p a n h a a c u r v a de c r e s c i m e n t o
intra-uterino,
clnicas e peculiaridades
prprias
dos
um
DESENVOLVIMENTO DO TRATO
GASTROINTESTIAL
O intestino a interface entre a dieta e o metabolismo atravs do
qual todos os nutrientes devem passar. A eficincia da nutrio enteral
est relacionada competncia do trato gastrointestinal em coordenar
suco e deglutio, propiciar u m esvaziamento gstrico c o m p l e t o e
motilidade intestinal adequada. A l m disso, regulada pela secreo salivar,
gstrica, pancretica e hepatobiliar e pela capacidade d o entercito de
sintetizar e secretar enzimas apropriadas, p r o m o v e n d o u m a absoro
efetiva, proteo de mucosa e eliminao de produtos no digeridos ou de
degradao (Weaver & Lucas, 1993).
Dois fatores so importantes no processo de adaptao nutrio enteral:
a maturao do trato gastrointestinal e a composio do alimento oferecido.
Quadro 1 - Estgios de desenvolvimento do trato gastrointestinal
DIGESTO ABSORO
Vrios aspectos da digesto e da absoro n o R N tm sido estudados
h u m l o n g o tempo, mas ainda faltam informaes, principalmente n o
que se relaciona ao papel das enzimas n o processo de digesto. Os estudos
indicam que, apesar da imaturidade de muitos mecanismos clssicos da
digesto utilizados por adultos, o R N dispe de u m a srie de mecanismos
compensatrios para u m a adequada digesto. Por exemplo, apesar da
protelise gstrica ser m u i t o limitada n o beb, a digesto da protena
intestinal adequada.
Os eletrlitos e a gua so absorvidos n o prematuro a partir do
intestino delgado. O sdio transportado por gradiente de concentrao
at o entercito e pela bomba de sdio-potssio at o espao interepitelial
basolateral. Glicose e sdio so co-transportados por difuso facilitada, e
a gua segue u m gradiente osmtico.
A digesto dos carboidratos limitada nos prematuros. Entre 26 e
34 semanas, a atividade da lactase de aproximadamente 30% quando
comparada c o m a do beb a termo. A p s 35 semanas, ocorre u m aumento
rpido na atividade da lactase. A atividade de sucrase-isomaltase detectvel
mais cedo do que a da lactase, atingindo o m x i m o em torno de 34 semanas
de idade gestacional. A atividade da Glucoamilase (que hidrolisa polmeros
e intestinal,
agindo
NECESSIDADES NUTRICIONAIS
Fornecer nutrientes suficientes para permitir deposio tissular na
m e s m a velocidade d o terceiro trimestre da g r a v i d e z continua sendo
recomendado atualmente. Ziegler, Biga & Fomon ( 1 9 8 1 ) p r o p e m u m
m o d e l o que calcula as quantidades necessrias para o crescimento,
considerando a absoro dos nutrientes pelo trato gastrointestinal e as
perdas. O Quadro 2 mostra as quantidades necessrias para o crescimento
de fetos entre 29-31 semanas - c o m base no feto de referncia, que est
crescendo cerca de 15 a 16 g / k g / d i a - e as quantidades desses nutrientes
contidas n o leite h u m a n o maduro e de mes de prematuros, bem c o m o as
quantidades estimadas c o m o necessrias, considerando a absoro e as perdas.
(taurina,
Q u a d r o 3 - Recomendaes para N P T em
recm-nascidos
prematuros (continuao)
LIPDEOS:
iniciar precocemente 1 g/kg/dia no primeiro dia e aumentar at 3 g/kg/dia
em 2 a 3 dias;
manter os triglicerdeos sricos < 150 mg/dl;
h concentraes suficientes de cidos graxos essenciais nas solues de
lipdeos. Entretanto, necessrio que o beb esteja recebendo taxas calricas
adequadas. Caso contrrio, esses cidos graxos sero oxidados e o beb se
tornar deficiente em cidos graxos essenciais;
solues a 20% dever ser preferencialmente utilizadas para diminuir os
efeitos adversos da hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia conseqentes do
uso das solues a 10%;
carnitina pode se til em bebs em uso de NPT por mais de 3 a 4 semanas.
AMINOCIDOS:
iniciar 3 g/kg/dia logo aps o nascimento;
misturas de aminocidos que contenham aminocidos essenciais para
prematuros devem ser preferidas;
a uria provavelmente estar mais alta quando forem utilizadas altas
concentraes de aminocidos, mas a amnia no ser um problema se
forem usadas ofertas adequadas de calorias. A amnia um derivado da uria
e pode aumentar se for dada protena demais com caloria de menos;
no h nenhuma vantagem na oferta de calorias no-proticas maiores que
60-80 Kg/dia para promover uma reteno adequada de nitrognio. O
objetivo fornecer protena 3 g/kg/dia no mnimo;
nunca utilizar concentraes muito baixas de aminocidos em solues
contendo clcio e fsforo. Eles podem precipitar;
para manter uma velocidade de crescimento semelhante intra-uterina, o
prematuro necessitar de 3,5 a 4 g/kg/dia de protena. Portanto, s diminuir
a oferta intravenosa quando a via oral puder providenciar quantidades
semelhantes.
Fonte: H a y (2003)
que
1 5 0 m l / k g / d i a de v o l u m e . A g o r d u r a
MONITORIZAO NUTRICIONAL
A monitorizao nutricional no prematuro feita a partir da obteno
de medidas antropomtricas c o m o peso, comprimento, permetro ceflico
e circunferncia braquial. Tais medidas so colocadas e m g r f i c o s .
Atualmente, so utilizadas as curvas do estudo de Erhernkrans et al. (1999),
que proporcionam, conforme visto na prtica clnica, perda inicial de peso,
recuperao do peso de nascimento e g a n h o de peso mdio de 15 g / k g / d i a
aps essa recuperao. Entretanto, apesar do ganho de peso ser semelhante
ao intra-uterino, observa-se que, ao atingirem o termo, os RNs prematuros
esto abaixo do percentil 10 da curva de crescimento intra-uterino.
Interpretaes do estado protico energtico somente atravs do peso
p o d e m ser prejudicadas pela reteno de lquido o u pela desidratao
(Heimler et al., 1993). A s medidas de comprimento so mais sujeitas a
erros de medida. U m a outra forma de avaliao das necessidades calricas
a calorimetria indireta. Seu uso rotineiro, no entanto, no possvel.
Medidas de pregas cutneas podem ser usadas para avaliar a adequao da
oferta de lipdeos e o estado protico pode ser estimado usando a combinao
de duas medidas: circunferncia do brao e prega cutnea ( H a y et al., 1999).
A s dosagens de protena srica t a m b m so sujeitas a erros de
interpretao. A meia-vida da albumina longa e ela s pode ser usada
para avaliaes de desnutrio crnica, no sendo til para avaliaes de
estratgias nutricionais recentes. A dosagem da prealbumina pode ajudar,
pois sua meia-vida de 1,9 dias, o que a torna til para avaliaes de
adequao da ingesta protica e subseqente ganho de peso. Entretanto, o
custo alto, tornando sua dosagem inexecutvel na prtica clnica.
A SUCO NO PR-TERMO A
ATUAO DO FONOAUD1LOGO
O cuidado nutricional fundamental para que o RN prematuro
apresente crescimento e desenvolvimento adequados. Antes de 34 semanas
de idade gestacional, a forma usada para oferta dos alimentos no pode
ser a suco, uma v e z que, por questes relacionadas idade e a perodos
de desenvolvimento, o prematuro incapaz de sugar, deglutir e respirar ao
mesmo tempo. Inicialmente, portanto, a sonda oro-gstrica ter de ser
usada, mas a suco deve ser tentada o mais precocemente possvel.
O beb h u m a n o
apresenta
os p r i m e i r o s c o m p o n e n t e s d o
de i d a d e p s -
a auto-regulao
R N respeitando
o seu
e s t g i o de
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FARMACOLOGIA FARMACOCINTICA
NEONATAL
10
interferem
absoro
A a b s o r o de d r o g a s a d m i n i s t r a d a s
de v i t a m i n a K,
aminoglicosdeos e eritropoietina.
A administrao de drogas por via percutnea e m RNs m u i t o
c o n t r o v e r s a , pois pode ser causa de efeitos t x i c o s inesperados e m
conseqncia da falta de controle da quantidade de droga absorvida. A pele
do R N prematuro, menos queratinizada, c o m alto grau de hidratao e
alta taxa de superfcie corporal por peso u m stio ideal de absoro de
drogas, diferente de f o r m a significativa da do R N nascido a t e r m o . A s
caractersticas de i m a t u r i d a d e da pele d o p r e m a t u r o ,
entretanto,
a o f g a d o pela c o r r e n t e s a n g n e a ,
reduzindo
sua
retardado) possuem
este
e atividade
farmacolgica.
Os prematuros, por apresentarem concentrao srica de protenas
diminuda, alta concentrao de albumina fetal - que tem afinidade diminuda
para ligao s drogas - , pH plasmtico baixo - o que reduz a ligao
protica s drogas cidas - e concentrao srica de molculas competidoras
ligao das drogas com as protenas, c o m o a bilirrubina e os cidos
graxos livres, so susceptveis a m a i o r concentrao de droga livre e
biodisponvel. Assim, uma dose padro se torna uma dose exagerada e
causa efeitos txicos. Por outro lado, o maior v o l u m e de distribuio de
drogas aos tecidos acarreta maior necessidade de concentrao de drogas
por quilo de peso corporal para manter a concentrao srica adequada,
pois as drogas livres de protenas esto, tambm, mais disponveis para
serem metabolizadas e excretadas (Stewart & Hampton, 1987).
O efeito de algumas patologias pode alterar a distribuio das drogas
no o r g a n i s m o do R N . A persistncia do canal arterial, a hipertenso
metabolizao de outras.
METABOLISMO
Algumas drogas exigem biotransformao para serem eliminadas (para
solutos m a i s h i d r o s s o l v e i s , p o r e x e m p l o ) . O u t r a s necessitam da
biotransformao para se tornarem ativas (Teofilina para Cafena, por
exemplo). O principal r g o atuante nessas transformaes o fgado.
Contudo, pode ocorrer tambm no plasma, na pele, nos pulmes, na suprarenal, no intestino e no rim ( G o w et al., 2001). difcil prever o grau de
maturao dos rgos responsveis por essas biotransformaes. Em geral,
essas caractersticas esto diminudas nos prematuros, principalmente pelo
nmero reduzido de clulas fisiologicamente preparadas para tais atividades
e pela ao enzimtica, pelo fluxo sangneo heptico e pela excreo de
suco biliar diminudos, gerando biodisponibilidade mais prolongada das drogas.
ELIMINAO RENAL
A eliminao renal de drogas se d via filtrao glomerular, secreo
e reabsoro tubular, funes diminudas no prematuro. A frao de filtrao
glomerular diretamente relacionada idade gestacional e maturao
da funo renal, que pode ser influenciada pela exposio de drogas no
perodo pr-natal, tais como a Betametasona, que aumenta a frao de filtrao
glomerular e a Indometacina, que aumenta a resistncia vascular renal,
diminui a filtrao e a frao de filtrao glomerular (Van den Anker, 1996).
A s taxas de filtrao glomerular dos RNs v o se aproximar das taxas
dos adultos aps cinco meses de idade ps-natal nos nascidos a termo.
Porm, nos prematuros a imaturidade anatmica e funcional renal vai
perdurar por at u m ou dois anos.
A secreo tubular se torna completamente madura por volta dos
cinco meses de vida. Drogas c o m o furosemida, penicilinas e morfina, que
clearance
diminudo at ento.
Por conta de todos os fatores apresentados, a administrao de drogas
em RNs, principalmente nos prematuros, deve ser avaliada cuidadosamente.
A dose deve ser corrigida tanto para a idade gestacional ao nascimento
quanto para a idade ps-natal. A seguir, uma relao das drogas mais
freqentemente utilizadas na prtica clnica neonatal, c o m u m resumo de
suas principais caractersticas (Young & M a n g u m , 2 0 0 2 ) .
DEXAMETASONA
U s o : f a c i l i t a r e x t u b a o t r a q u e a l e r e d u z i r r i s c o de Displasia
Broncopulmonar (DBP).
Dose: 0,07 a 0,15 m g / k g / d i a . Se para DBP usar doses menores que as
farmacologicamente recomendadas, entre o 1- e o 14 dia de vida, no
usar concomitantemente Indometacina.
Ao: antiinflamatrio no-hormonal (glicocorticide).
Efeitos adversos: deficincia no desenvolvimento cerebral, hemorragia e
perfurao TGI, NEC, hiperglicemia, hipertenso, hipertrofia septal do
ventrculo esquerdo, alteraes hidroeletrolticas.
Incompatibilidade: Midazolan e Vancomicina.
SURFACTANTE
Uso: Doena de Membrana Hialina, pneumonia, sndrome de aspirao
meconial,
Dose: 100 m g / k g - endotraqueal.
Ao: diminui a tenso superficial dos alvolos pulmonares.
Efeitos adversos: hemorragia pulmonar, principalmente em RN de muito
baixo peso c o m persistncia de canal arterial.
Incompatibilidade: sem relato.
ANTIBITICOS
A M INOGLICOSDEOS
AMICACINA
Uso: bacilos gram-negativos.
Dose: varia de 15 a 18 m g / k g , com intervalo de 24 a 48 h, de acordo
c o m idade g e s t a c i o n a l , presena de asfixia, P C A o u t r a t a m e n t o
concomitante c o m Indometacina. A dose e o intervalo das doses esto no
Quadro 1.
PENICILINAS
PENICILINA G
Uso: sfilis congnita, gonococcias e estreptococcias (no-enteroccicas).
Dose: 25.000
a 50.000
I U / k g / d o s e - bacteremia,
75.000
OXACILINA
Uso: infeces por Staphilococcus produtores de penicilinase.
Dose: 25 a 50 m g / k g lentamente, c o m intervalos variando de 6 a 12 h,
de acordo c o m idade ps-natal e idade gestacional.
Efeitos adversos: nefrite intersticial, depresso da medula ssea, rash
cutneo.
Incompatibilidade: aminoglicosdeos.
C E F A L O S P O R I N A S DE 3 G E R A O
CEFOTAXIME
Uso: germes gram-negativos susceptveis (meningite e infeces graves)
e infeco gonoccica disseminada.
Dose: 50 m g / k g / d o s e , intervalo de 6 a 12 h, de acordo c o m idade psnatal e gestacional. Infuso em 30 minutos.
Efeitos adversos: raros, podendo incluir rash cutneo, flebite, diarria,
leucopenia, granulocitopenia e eosinofilia.
Incompatibilidade: A m i n o f i l i n a , Fluconazol, Bicarbonato de sdio e
Vancomicina.
CEFTAZIDIME
Uso: germes gram-negativos susceptveis (meningite e infeces graves).
Dose: 30 m g / k g / d o s e , intervalo de 8 a 12 h, de acordo c o m idade psnatal e gestacional. Infuso em 30 minutos.
Efeitos adversos: raros, podendo incluir rash cutneo, diarria, elevao
das enzimas hepticas, eosinofilia e teste de Coombs positivo.
Incompatibilidade: Fluconazol, Midazolan e Vancomicina.
CEFTRIAXONE
Uso: germes gram-negativos susceptveis (meningite e infeces graves).
Dose: 50 a 1 0 0 m g / k g , c o m intervalo de 24h. Infuso em 30 minutos.
Efeitos adversos: compete c o m a bilirrubina em sua ligao c o m a
albumina, eosinofilia, trombocitose, leucopenia, aumento do tempo de
C E F A L O S P O R I N A S DE
GERAO
CEFEPIME
a
Diazepan,
Enalapril,
Dobutamina,
Dopamina,
β-LACTMlCO M O N O C C L I C O S I N T T I C O
AZTREONAM
Uso: sepses por germes gram-negativos susceptveis.
Dose: 30 m g / k g . Infuso em 5 a 10 minutos. Intervalo varia c o m idade
gestacional e ps-natal.
Efeitos adversos: raros. Hipoglicemia, eosinofilia, elevao das enzimas
hepticas e flebites.
Incompatibilidade: Aciclovir, Anfotericina B, Lorazepan, Metronidazol e
Nafcilin.
CARBAPNICOS
IMIPENEM/CILASTATI
Uso: restrito a infeces bacterianas por enterobactrias e anaerbios
resistentes a outros antibiticos. N o indicado para infeces do SNC.
Dose: 20 a 25 m g / k g a cada 12 h. Infuso em 30 minutos.
MEROPENEM
U s o : meningite pneumoccica e sepse por germes g r a m - n e g a t i v o s
susceptveis, resistentes a outros antibiticos.
Dose: 20 m g / k g a cada 12 h. Infuso em 30 minutos.
Efeitos adversos: diarria, nuseas, v m i t o s , rash cutneo, reaes no
stio de infuso.
Incompatibilidade: A n f o t e r i c i n a e M e t r o n i d a z o l .
Ceftriaxone,
V A N C O M I C I N A
ANTIFNGICOS
FLUCONAZOL
Uso: micoses superficiais severas, meningite e sepse fngica.
Dose: 12 m g / k g (ataque) e 6 m g / k g (manuteno). Infuso em 30
minutos. Intervalo variando de 24 a 72 h, de acordo c o m idade gestacional
e ps-natal.
Efeitos adversos: dados limitados em recm-natos.
Incompatibilidade: Anfotericina B, Ampicilina, Gluconato de Clcio,
Cefotaxime, Ceftazidime, Ceftriaxone, Cloranfenicol, Clindamicina,
D i g o x i n a , E r i t r o m i c i n a , Furosemida, I m i p e n e m , S u l f a m e t o x a z o l Trimetropim.
Contra-indicao: pacientes em uso de Cisaprida, pelo desencadeamento
de arritmias.
ANFOTERICINA
Uso: micoses superficiais severas e sepse fngica.
Dose: 0,25 a 0,5 m g / k g (dose inicial), e 0,5 a 1 m g / k g (dose de
manuteno). Intervalo de 24 a 48 h. Infuso de 2 a 6 h.
Efeitos adversos: diminui frao de filtrao renal, acidose tubular renal,
induz
alteraes
na
absoro
r e n a l de v r i o s o n s ,
anemia,
Enalapril,
ANFOTERICINA
LIPOSSOMAL
NISTATINA
U s o : candidase
muco-cutnea.
U s o : hipotenso.
Dose: 2 a 2 0 m c g / k g / m i n .
Efeitos adversos: taquicardia, arritmias e leso tissular por infiltrao
tecidual.
Incompatibilidade: Aciclovir, Anfotericina B, Cefepime, Furosemida,
Indometacina, Insulina e Bicarbonato de sdio.
DOBLITAMINA
Uso: hipotenso e hipoperfuso.
Dose: 2 a 25 m c g / k g / m i n .
Efeitos adversos: hipotenso em pacientes hipovolmicos, taquicardia,
arritmias e leso tissular por infiltrao tecidual.
Incompatibilidade: Gluconato de clcio
EPINEFRINA
Uso: colapso cardiovascular agudo, insuficincia cardaca no responsiva
a outras drogas.
Dose: 0,01 a 0,03 m g / k g IV, SC o u ET. Infuso contnua: 0,1 a
1,0 m c g / k g / m i n .
Efeitos adversos: arritmias, isquemia renal, hipertenso, hemorragia
intracraniana, hipocalemia e leso tissular por infiltrao tecidual.
Incompatibilidade: Aminofilina, Hialuronidase e Bicarbonato de sdio.
I N D O M E T A C I N A
U s o : f e c h a m e n t o de c a n a l a r t e r i a l , p r e v e n o de
hemorragia
intraventricular.
Dose: 0,1 a 0,25 m g / k g , variando de acordo c o m idade ps-natal,
geralmente e m trs doses c o m intervalos de 12 a 24 h.
Efeitos adversos: alterao na funo renal e plaquetria, NEC.
Incompatibilidade: solues c o m glicose e aminocidos, gluconato de
clcio, Cimetidine, Dopamina, Dobutamina, Gentamicina, Tobramicina
e Tolazolina.
IBUPROFENO
Uso: fechamento de canal arterial.
Dose: 10 m g / k g (ataque) e 5 m g / k g / d i a (manuteno), c o m intervalos
de 24 h entre as doses. A droga atualmente disponvel para uso I M .
Para uso endovenoso, o diluente da droga deve ser gua destilada.
Efeitos adversos: hipertenso pulmonar, efeitos gastrointestinais.
Incompatibilidade: no relatada.
P R O S T A G L A N D I N A
E1
DE
C L O R A L
MORFINA
U s o : analgesia, sedao, tratamento de sndrome de abstinncia
aos
opiides.
Dose:
20 m c g / k g / h o r a .
Efeitos adversos: depresso respiratria, hipotenso, bradicardia, leo,
diminuio do t e m p o de esvaziamento gstrico, reteno urinria,
convulses, hipertonia. Esses efeitos podem ser revertidos pelo uso de
naloxone.
Incompatibilidade: Cefepime, Pentobarbital, Fenobarbital e Fenitona.
FENOBARBITAL
Uso: anticonvulsivante.
Dose de a t a q u e : 2 0 m g / k g l e n t a m e n t e . Em casos de c o n v u l s e s
refratrias, doses extras de 5 m g / k g / d o s e , at o m x i m o de 40 m g / k g .
Dose manuteno: 3 a 4 m g / k g / d i a .
Efeitos adversos: sedao, depresso respiratria, flebite.
I n c o m p a t i b i l i d a d e : solues lipdicas, C i m e t i d i n e , C l i n d a m i c i n a ,
Hidralazina, Succinato de Hidrocortisona, Insulina, Midazolan, Morfina,
Ranitidina e Vancomicina.
DIURTICOS
ESPIRONOLACTONA
Uso: ICC e BDP.
Dose: 1 a 3 m g / k g 2 4 / 2 4 h V O .
Ao: antagonista competitivo de mineralocorticides, diminui a excreo
de potssio.
efeitos
Pentobarbital,
I V a cada 8 h.
extrapiramidais.
OUTRAS DROGAS
ERITROPOIETINA HUMANA RECOMBINANTE
Uso: preveno de hemotransfuses na anemia da prematuridade.
Dose: 200 a 300 U / k g , de trs a cinco vezes por semana, por duas a seis
semanas, subcutneo. Suplementao c o m ferro oral.
Efeitos adversos: neutropenia.
Incompatibilidade: no relatada.
HEPARINA
para
INSULINA
Uso: hiperglicemia em RNs de m u i t o baixo peso ao nascimento c o m
intolerncia glicose e c o m o tratamento coadjuvante de hipercalemia.
Dose: 0,01 a 0,1 U / k g / h o r a ou 0,1 a 0,2 U / k g SC a cada 6 ou 12 h.
Efeitos adversos: hipoglicemia, resistncia insulina, acidose metablica.
Incompatibilidade: Aminofilina, Dopamina, Naficilina, Fenobarbital e
Fenitona.
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CONCEITOS
A sepse u m a s n d r o m e clnica caracterizada p o r m l t i p l a s
manifestaes sistmicas decorrentes da invaso e multiplicao bacteriana
na corrente sangnea. Contrastando c o m a descrio clnica no adulto, a
sepse do R N de c h o q u e frio, caracterizado por palidez, hipotermia,
moteamento da pele, vasoconstrico perifrica, oligria e evidncia de
isquemia orgnica ( M e a d o w & Rudinsky, 1995). A s fases evolutivas da
sepse so:
Bacteremia - multiplicao bacteriana
perfuso
(CIVD),
de
E P I D E M I O L O G I A
parturientes
aeruginosa,
Klebsiella
sp, Enterobacter
sp) e os f u n g o s ,
DIAGNSTICO CLNICO
Achados clnicos inespecficos c o m o recusa alimentar, hipoatividade,
irritabilidade o u simplesmente a impresso de que o R N no est b e m
podem ser interpretados c o m o suspeita de infeco.
Quadros clnicos mais evidentes c o m o dificuldade respiratria,
apnia, letargia, desequilbrio n o controle trmico corporal, ictercia sem
causa definida, v m i t o s , diarria, petquias, abscessos e escleredema geram
u m grau de desconfiana mais pronunciado na suspeita de infeco.
Tentando sistematizar o diagnstico clnico de sepse neonatal,
alguns autores estabeleceram critrios considerando o u a presena de u m
ou mais sinais de pelo menos trs categorias clnicas e / o u sinais de duas
dessas categorias e m conjunto c o m u m ou mais fatores de risco materno
(Panero et al., 1997; Messer et al., 1996). Essas categorias e esses fatores
podem ser observados nos quadros 1 e 2.
A l g u n s autores tentam ainda apreciar simultaneamente
sinais
DIAGNSTICO
LABORATORIAL
CULTURAS
Os testes laboratoriais disponveis na maioria das vezes no so
conclusivos, deixando dvidas na prescrio da antibioticoterapia e
acarretando tratamento desnecessrio em u m grande nmero de RNs. O
i s o l a m e n t o de g e r m e s e m fluidos o r g n i c o s n o r m a l m e n t e estreis
considerado o teste laboratorial mais apropriado para o diagnstico de certeza
da sepse neonatal, sendo o da 'cultura de sangue' o de maior interesse na
prtica clnica. Sua praticidade, entretanto, discutvel, posto que seu
resultado requer dias, e no horas: 88% das hemoculturas positivam e m at
48 horas da incubao e 98%, em at 72 horas (Garcia-Pratis et al., 2003).
A sensibilidade da hemocultura tambm baixa, gerando pouca
confiana quando o resultado negativo (Gerdes, 1991). Hammerschlag
(1977) aponta
q u e , p a r a cada R N c o m h e m o c u l t u r a
positiva,
hemocultura
apresentando
PARMETROS HEMATOLGICOS
Desde a dcada de 80 h publicaes sobre limites de variabilidade
normais para leuccitos e m sangue de RNs (Xanthou, 1970; Gregory &
Hey, 1972; A k e n z u a et al. 1974; Zipursky et a l , 1979; Boyle et al., 1978;
Christensen & Rothsteing, 1979; M a n r o e et al., 1979; Lloyd & Oto, 1982;
M o u z i n h o et al., 1994). Ainda hoje, entretanto, no h consenso de que
tais limites sirvam para diferenciar RNs infectados dos no-infectados,
apesar do uso desses parmetros so rotineiros para esse f i m . A tentativa
de correlacionar a contagem de leuccitos (leucocitose o u leucopenia), a
contagem de neutrfilos (neutrofilia ou neutropenia), o desvio para esquerda
(96 de neutrfilos jovens > 10%) e a relao neutrfilos imaturos / neutrfilos
totais ( > 0,2) c o m a presena de infeco esbarra e m vrias consideraes
tcnico-laboratoriais e fisiolgicas (Papoff, 2 0 0 0 ) .
A associao de neutropenia e sepse, por exemplo, pode indicar a
diminuio dos estoques medulares de neutrfilos, e est geralmente
associada maior mortalidade, principalmente e m RNs de m u i t o baixo
peso (Funke et al., 2000; Cristensen et al., 1982; M a n r o e et al., 1977;
Payne et al., 1988). Contudo, Baley et al. ( 1 9 8 8 ) revisou as causas da
neutropenia e m RNs e no a associou infeco e m metade dos casos
estudados. A s principais causas de neutropenia n o perodo neonatal so
hipertenso materna, sndrome do desconforto respiratrio, asfixia e
infeco por HIV.
P R O T E N A
C-REATIVA
( P C - R )
V E L O C I D A D E
DE
H E M O S S E D I M E N T A O
P R O C A L C I T O N I N A
INTERLEUCINAS
M A R C A D O R E S
D A C A D E I A
DE POLIMERASE
(PCR)
TRATAMENTO
M E D I D A S PREVENTIVAS
MEDIDAS GERAIS
M a i s i m p o r t a n t e que t r a t a r a sepse neonatal p r e v e n i r seu
aparecimento, o que requer uma abordagem multifatorial de causas. Em
primeiro lugar, deve-se investir na erradicao do principal fator de risco a
ela relacionada: a prematuridade (Guinn & Gibbs, 2002).
surfactante,
bactrias, fungos e vrus. Por outro lado, reduz a eficincia dos sabes
contendo chlorhexidine (Harbarth, Pittet & Grady, 2 0 0 2 ) .
ANTI-SEPSIA
A s normas bsicas da Sociedade Americana de Doenas Infecciosas
no recomendam a anti-sepsia da pele de RNs, entretanto sabe-se que o
uso de tcnicas corretas de assepsia e anti-sepsia na insero de cateteres
e punes venosas
CONSIDERAES FINAIS
O dever do neonatologista oferecer o tratamento adequado s
patologias prprias do RN. Evitar conseqncias iatrognicas decorrentes
da exposio desnecessria a alguns tratamentos parte integrante deste
dever.
O uso de antimicrobianos empiricamente e m casos de suspeita de
sepse neonatal uma indicao correta, mas o profissional deve ficar atento
s vrias formas de confirmao desse diagnstico e do uso criterioso dos
tratamentos oferecidos, evitando, c o m isso, seleo de germes resistentes,
aumento nos custos hospitalares e estresse n o R N e e m seus familiares.
O entendimento dos vrios fatores relacionados gnese da sepse
neonatal e o incremento das medidas preventivas so as melhores armas
contra essa patologia, considerada a maior causa de mortalidade n o perodo
neonatal. A solicitao e a interpretao adequadas de testes diagnsticos
bem c o m o o uso de seus resultados embasado e m evidncias cientficas
sero grandes ferramentas na melhoria da prtica neonatal.
A dificuldade e m lidar c o m a sepse neonatal no deve permitir
desnimo, devendo ser encarada c o m o fator propulsor de mais estudos.
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INFECES FNGICAS NO
PERODO NEONATAL
12
A i n t r o d u o de n o v a s t e c n o l o g i a s e a m e l h o r i a n o c u i d a d o
aumentaram
MlCROBIOLOGlA
Os fungos podem ser divididos e m dois grupos: as leveduras, fungos
unicelulares que existem c o m o u m a populao de clulas esferides, nicas
e no-conectadas, e os m o f o s , que so fungos multicelulares constitudos
por clulas tubulares e filamentosas denominadas hifas.
Os f u n g o s se d i s t i n g u e m dos v r u s e das bactrias p o r serem
eucariontes, o u seja, por terem o ncleo separado do citoplasma por u m a
membrana. Suas clulas so b e m maiores que as das bactrias e seus
processos moleculares se assemelham aos das plantas e dos animais.
A membrana plasmtica dos fungos contm ergosterol em v e z de colesterol,
encontrado nas membranas
um
EPIDEMIOLOGIA
A c o l o n i z a o prvia p o r Candida u m fator de risco m u i t o
importante para o desenvolvimento posterior de doena invasiva. RNMBPs
(recm-nascidos de m u i t o baixo peso ao nascer), so colonizados mais
freqentemente por Candida do que RNs c o m peso de nascimento superior
a 1.500 g. A incidncia de colonizao fngica em RNMBPs tem variado
entre 19% e 47% em diferentes estudos (Fanaroff et al., 1998). Em u m
trabalho pioneiro, Baley et al. (1986) acompanharam prospectivamente
146 RNMBPs, encontrando uma incidncia de colonizao fngica de 26,7%.
Desses colonizados, 33,3% desenvolveram candidase mucocutnea e 7,7%
desenvolveram candidase sistmica. N a primeira semana de vida, a
colonizao foi predominantemente de trato gastrointestinal e respiratrio
(reto, orofaringe, traquia) enquanto a pele - em especial a rea das virilhas
- foi colonizada mais tardiamente. Estudos mais recentes (Saiman et al.,
2001) confirmam que o reto o stio mais freqente de colonizao. Rowen
et al. (1994) encontraram u m risco quase seis vezes maior de doena
sistmica nos RNMBPs que apresentavam colonizao traqueal alm da
colonizao retal.
R e c m - n a s c i d o s de m u i t o b a i x o peso ao nascer
(RNMBPs)
desenvolvem sepse tardia c o m grande freqncia. Dois estudos recentes prospectivos e multicntricos - relataram uma incidncia de sepse tardia
em respectivamente 16% e 25% dos RNBPs (Fanaroff et al., 1998; Stoll et
al., 1996). A incidncia inversamente proporcional idade gestacional e
ao peso de nascimento, atingido mais de 30% dos menores de 800 g (Stoll
et al., 1996).
Em u m outro estudo recente, tambm prospectivo e multicntrico, a
incidncia de candidemia foi de 1,2% entre 2.847 RNs admitidos em seis
instituies. Quando estratificados por peso, a incidncia foi de 3,1% para
a faixa de 1.000 g a 1.500 g, e de 5,5% para os menores de 1.000 g
g / Idade g e s t a c i o n a l m e n o r
centrais;
c o m o uma
de
nutrio
parenteral
solues
lipdicas
O uso de corticosterides
o risco de doena
sistmica;
Uso de petrolatum na pele - favorece a dermatite fngica invasiva
(Rowen et al., 2 0 0 1 ) e candidase mucocutnea.
Candida
tropicalis
e Candida glabrata
t a m b m t m sido
lusitaniae.
QUADRO CLNICO
A s apresentaes clnicas das infeces por Candida n o R N incluem
candidase mucocutnea,
candidase sistmica.
CANDIDASE MUCOCUTNEA
Geralmente se apresenta c o m o monilase oral durante os primeiros
meses de vida, freqentemente associada dermatite perineal. Em RNs a
termo, u m processo autolimitado, n o estando associada doena
sistmica. Em RNBPs, pode haver associao entre
candidase
candidase
CANDIDASE SISTMICA
A Candidase sistmica definida c o m o recuperao de Candida
atravs de cultura no sangue, urina, liquor ou qualquer outro stio estril
em RNs c o m sinais clnicos de infeco. Ocorre primariamente em RNMBPs
entre a segunda e sexta semana de vida (Baley, Kliegman & Fanaroff, 1984;
Saiman et al., 2000; Kossof, Buescher & Karlowicz, 1998; M a k h o u l et al.,
2 0 0 1 ; Benjamin, Ross & McKinnex, 2000). N o estudo de Saiman et al.
(2000), a idade mdia de apresentao foi de 22,9 dias, c o m peso mdio ao
nascer e idade gestacional mdia d e l . l 8 7 g e 2 7 , 9 semanas respectivamente.
Em RNs c o m peso de nascimento superior a 2.500 g, a candidase sistmica
est associada a malformaes congnitas graves.
Os sinais clnicos de candidase sistmica so variveis e na maioria
das vezes indistinguveis de uma sepse bacteriana: instabilidade trmica,
i n t o l e r n c i a a l i m e n t a r , s a n g u e o c u l t o nas fezes, l e t a r g i a , apnia,
deteriorao respiratria, hiperglicemia, hipotenso, bradicardia e distenso
a b d o m i n a l (Baley, K l i e g m a n & Fanaroff, 1984; Kossof, Buescher &
Karlowicz, 1998; Makhoul et al., 2001; Benjamin, Ross & McKinnex, 2000).
Este espectro de sinais e sintomas pode ser intermitente e m e s m o no
estar presente em alguns pacientes (Baley, Kliegman & Fanaroff, 1984). A
hipertermia surge em u m estudo c o m o sinal significativamente associado
a sepse fngica ( M a k h o u l et al., 2 0 0 1 ) . Os sinais de apresentao de
fungemia por Candida parapsilosis foram relatados c o m o menos intensos
quando comparados a infeces por Candida albicans, embora outros
pesquisadores no tenham confirmado esse achado (Benjamin, Ross &
McKinnex, 2000). A mortalidade por Candida parapsilosis, entretanto,
menor do que por Candida albicans.
A candidase sistmica pode se apresentar c o m o candidemia isolada,
meningite ou infeco urinria. A doena envolvendo mltiplos rgos
c o m u m em RNs. Butler & Baker (1988) dividiram a candidase sistmica
em duas formas: sepse associada ao cateter e candidase disseminada. Os
pacientes com candidemia associada ao cateter apresentam pronta resoluo
da fungemia e necessitam de u m perodo curto de teraputica antifngica.
Embora essa distino no seja to simples quanto parece, est claro que
alguns pacientes resolvem prontamente a fungemia enquanto outros
apresentam
alta
i n c i d n c i a de c o m p l i c a e s f o c a i s e c u l t u r a s
ball.
Recentemente, a ocorrncia de perfurao intestinal espontnea que ocorre primariamente e m pacientes c o m peso inferior a 1OOOg - foi
associada candidase sistmica. U m a outra entidade - enterite invasiva
por Candida - foi relatada c o m o ocorrendo por invaso direta da parede
intestinal por Candida n o curso de sepse fngica, levando perfurao
intestinal (Bond, Stewart & Bendon,
2000).
DIAGNSTICO
O diagnstico de candidase sistmica v a i exigir do neonatologista
u m elevado ndice de suspeio. A l g u n s autores consideram que qualquer
paciente que apresente deteriorao clnica na vigncia de antibioticoterapia
de a m p l o espectro e sem causa aparente detectvel deve estar sob suspeita
de infeco fngica, especialmente se fatores de risco estiverem presentes
(Makhoul et al., 2001; Benjamin, Ross & McKinnex, 2000).
O diagnstico de candidase sistmica se baseia na recuperao do
fungo por cultura n o sangue, liquor, urina ou qualquer outro stio estril
( R o w e n , 2001; Baley, 1991. Hemoculturas negativas n o excluem o
diagnstico, tendo e m vista que a sua especificidade para deteco de
Candida baixa. Quando h suspeita de doena sistmica, aconselha-se a
coleta de hemoculturas seriadas devido possibilidade de positividade
intermitente (Baley, Kliegman & Fanaroff, 1984). Em situaes em que
houver cateter intravascular, as culturas de sangue devero ser obtidas
atravs do cateter e por puno perifrica. A recuperao de Candida em
culturas obtidas atravs do cateter - mas no de stios perifricos - aponta
para o diagnstico de fungemia associada ao cateter, e m que u m tempo
mais curto de tratamento pode ser considerado. O tempo para a deteco
de Candida
e m h e m o c u l t u r a s u t i l i z a n d o sistemas a u t o m a t i z a d o s
membranas
na
populao neonatal.
Exames laboratoriais adicionais incluem h e m o g r a m a completo,
contagem de plaquetas, provas de funo heptica e renal. A anemia no
freqente em infeces por Candida e a contagem de leuccitos pode ser
baixa, normal o u elevada. Neutropenia no c o m u m . Trombocitopenia
tem sido reportada como u m indicador no especfico de infeco por Candida,
por vezes c o m o u m sinal precoce em 50% a 90% dos pacientes (Makhoul et
al., 2 0 0 1 ; Benjamin, Ross & McKinnex, 2 0 0 0 ) . A elevao de enzimas
hepticas e bilirrubinas geralmente indica envolvimento heptico extenso,
ao passo que o aumento de uria e de creatinina, embora freqentes, so
pouco especficos e no necessariamente indicam envolvimento renal (Butler
& Baker, 1988).
TRATAMENTO
e m RNs, que
parecem tolerar a droga muito bem (Butler, Rench & Baker, 1990; Baley,
1 9 9 1 ) , e c o m o existe a necessidade de se alcanar nveis teraputicos
rapidamente, recomenda-se atualmente que a Anfotericina seja iniciada
imediatamente na dose de 0,5 a 1 m g / k g / d i a (Chapman, 2 0 0 3 ) . A droga
dever ser diluda e m glicose a 5% e m u m a concentrao de 0,5 m g / m l
para infuso e m cateter central o u 0,1 m g / m l para infuso e m veia
perifrica. U m tempo de infuso prolongado j foi recomendado, a f i m de
se limitar a toxicidade associada infuso. Dados recentes, entretanto,
d e m o n s t r a m que u m t e m p o de infuso de u m a hora no aumenta a
freqncia de reaes adversas, e, teoricamente, aumenta a disponibilidade
da droga por aumentar o gradiente sangue-tecido (Correa & Baker, 2 0 0 3 ) .
N o existe necessidade de se proteger Anfotericina da luz.
Os p r i n c i p a i s e f e i t o s c o l a t e r a i s da A n f o t e r i c i n a i n c l u e m
nefrotoxicidade, hepatoxicidade e mielotoxicidade. Reaes adversas
infuso no tm sido relatadas e m RNs. A nefrotoxicidade se caracteriza
por aumento da uria e creatinina. Hipopotassemia secundria perda
tubular freqentemente observada e m RNs. Dosagens seriadas de uria,
creatinina e potssio sricos so necessrias durante o tratamento. A n e m i a
e trombocitopenia podem ocorrer, por vezes necessitando de eritropoetina.
Estudos iniciais, c o m o o uso de Anfotericina e m RNs, relataram u m a
incidncia elevada de efeitos txicos, especialmente renais. N o entanto,
esses p a c i e n t e s e s t a v a m recebendo m l t i p l a s d r o g a s e a l g u n s j
apresentavam sinais prvios de insuficincia renal (Baley, Kliegman &
Fanaroff, 1984). Mais recentemente, esses efeitos colaterais se mostraram
menos evidentes e transitrios nos RNS, que tm u m nvel de tolerncia
droga muito maior que os adultos (Butler, Rench & Baker, 1995).
Nos ltimos anos, as novas formulaes lipdicas de Anfotericina
foram incorporadas ao arsenal teraputico. A ligao da Anfotericina a
uma vescula lipdica permite u m tratamento c o m menos efeitos colaterais
(especialmente nefrotoxicidade), doses mais elevadas da droga e uma maior
concentrao n o sistema reticuloendotelial. Duas formulaes esto
disponveis n o Brasil: Anfotericina lipossomal e complexo lipdico de
Anfotericina . O custo dos novos compostos ainda muito elevado. Os
estudos usando preparaes lipdicas em RNs tm se limitado a relatos de
caso e anlises retrospectivas, no havendo estudos clnicos prospectivos e
controlados. Scarcella et al. (1998) utilizaram Anfotericina lipossomal
em 40 prematuros e quatro RNs a termo, c o m eficcia de 72%. N o se
observaram efeitos colaterais. Cinco de seis pacientes c o m meningite foram
curados. Walsh et al. (1999) usaram complexo lipdico de Anfotericina
em 11 RNs e t a m b m obtiveram resultados satisfatrios c o m efeitos
colaterais mnimos.
Todos os autores concordam que estudos randomizados comparando
Anfotericina deoxicolato com as formulaes lipdicas em RNs necessitam
ser realizados. A dose das preparaes lipdicas de 3 a 5 m g / k g / d i a . A
Infectious Diseases Society of America (2000) recomenda que as formulaes
lipdicas sejam consideradas c o m o drogas de segunda linha. Elas estariam
indicadas para pacientes que:
sejam intolerantes ou refratrios teraputica c o m Anfotericina
convencional;
apresentem insuficincia renal prvia;
apresentem, durante a teraputica, u m a u m e n t o significativo da
creatinina.
E V O L U O
P R O G N S T I C O
PREVENO
Por se tratar de u m a doena m u i t o grave, c o m elevados ndices de
morbidade e mortalidade, estratgias que d i m i n u a m a incidncia de
c o l o n i z a o - e, conseqentemente,
importante
2002;
Saiman et al.,
atravs
2001).
2001).
Saxen et al.
(1995),
ao lidarem
(2001)
Kaufmann et al. (2001) realizaram u m estudo prospectivo duplocego e randmico utilizando Fluconazol profiltico o u placebo nas primeiras
seis semanas de vida em pacientes c o m peso de nascimento inferior a
1.000 g, a f i m de investigar a preveno de colonizao e de doena invasiva
por Candida. Durante o perodo de seis semanas do uso de Fluconazol
profiltico, a colonizao fngica foi documentada e m 60% do grupo placebo
e 22% do g r u p o tratado (risco relativo 0,38; IC 95%, 0.18 - 0.56; p =
0.002). A infeco fngica invasiva c o m isolamento do fungo no sangue,
urina ou liquor se desenvolveu em 10 dos 50 pacientes (20%) do grupo
placebo e em nenhum dos 50 pacientes do grupo tratado c o m Fluconazol
(risco relativo 0,20; IC 95%, 0.04 - 0.36; p = 0,008). Oito dos dez pacientes
(80%) que desenvolveram sepse apresentavam colonizao pela mesma espcie
de Candida. N o foram detectados efeitos colaterais c o m o uso de Fluconazol.
Embora esses estudos mostrem resultados promissores, ainda no
e x i s t e m indicaes para a u t i l i z a o de p r o f i l a x i a c o m F l u c o n a z o l
rotineiramente. Certamente estudos multicntricos envolvendo u m nmero
maior de pacientes sero necessrios para que se possa melhor definir os
riscos e benefcios de tal estratgia em RNBPs sob risco de infeco fngica
(Chapman, 2003; Neely & Schreiber, 2 0 0 1 ) .
A candidase sistmica u m a sria complicao da unidade de
tratamento intensivo neonatal contempornea. A l m de apresentar elevadas
taxas de morbidade e mortalidade, requer propedutica laboratorial e de
i m a g e m extensa e prolongado tempo de hospitalizao. O reconhecimento
dos fatores de risco para o desenvolvimento de colonizao e de doena
invasiva, a suspeio clnica permanente, a utilizao de novos mtodos
diagnsticos mais rpidos e conclusivos e a pronta (e m e s m o emprica)
instituio da teraputica apropriada podem melhorar o prognstico dos
pacientes. Existe a possibilidade de que, a exemplo do que j ocorre c o m
pacientes imunodeprimidos, a utilizao de profilaxia antifngica em RNBPs
de alto risco para o desenvolvimento de candidase sistmica venha a ser
til em determinadas situaes no futuro.
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13
Manoel de Carvalho
conjugadas. A s possveis f o r m a s de t r a t a m e n t o p r o p o s t a s
fototerapia, exsanguineotransfuso
incluem
teraputicas,
FOTOTERAPIA
A fototerapia , sem dvida, a modalidade teraputica mais utilizada
mundialmente para o tratamento da hiperbilirrubinemia neonatal (Alpay
et al., 1999). Estima-se que s nos Estados Unidos mais de 3 5 0 mil RNs
recebam esse tratamento anualmente (American A c a d e m y o f Pediatrics,
1994). Entretanto, apesar da vasta literatura de investigao e m humanos,
animais e laboratrio a respeito do mecanismo de ao, efeitos biolgicos,
complicaes e uso clnico da fototerapia, existe ainda considervel
desinformao sobre sua ao, sobre a dose de energia luminosa necessria
para a eficcia clnica e sobre c o m o ela deve ser administrada ( A l p a y et al.,
1999; Arcas, W a g n e r & Reis, 1996; Barreto, Gonalvez & Martinez, 1985).
MECANISMO DE AO DA FOTOTERAPIA
O sucesso da fototerapia depende da transformao fotoqumica da
bilirrubina nas reas expostas luz. Essas reaes alteram a estrutura da
molcula de bilirrubina e permitem que os fotoprodutos sejam eliminados
pelos rins ou pelo fgado sem sofrerem modificaes metablicas. Portanto,
o mecanismo e a ao bsica da fototerapia a utilizao de energia
luminosa na transformao da bilirrubina em produtos mais hidrossolveis
(Bland, 1996).
A bilirrubina absorve luz na regio de 400 a 500 n m . A luz emitida
nessa faixa penetra na epiderme e atinge o tecido subcutneo. Dessa forma,
somente a bilirrubina que est prxima superfcie da pele (at 2 m m )
ser afetada diretamente (De Carvalho, Lopes & Netto, 1999; De Carvalho,
Lins & Lopes, 1992).
FOTOISOMERIZAO
U m a v e z irradiada pela luz, a molcula de bilirrubina d origem a
dois tipos de ismeros: o geomtrico ou configuracional e o estrutural ou
lumirrubina. O ismero geomtrico forma-se rapidamente e reversvel
molcula de bilirrubina que lhe deu o r i g e m . Contudo, sua excreo
extremamente lenta em RNs.
A formao do ismero estrutural mais lenta do que a do ismero
geomtrico; no entanto, esta reao, ao contrrio daquela, irreversvel. A
lumirrubina, por ser solvel em gua, rapidamente excretada pela bile e
- principalmente - pela urina do R N ictrico e m fototerapia sem a
necessidade de conjugao.
FOTOOXIDAO
Em ambiente aerbico, uma pequena parte da molcula ativa de
bilirrubina sofre processo de oxidao, levando produo de complexos
p i r l i c o s s o l v e i s e m g u a e excretados na urina. A c o n t r i b u i o
quantitativa da fotooxidao para a diminuio dos nveis sricos de
b i l i r r u b i n a - que parece ser pequena - ainda no est t o t a l m e n t e
determinada.
EFICCIA DA FOTOTERAPIA
A eficcia da fototerapia depende de uma srie de fatores, c o m o a
concentrao inicial da bilirrubina antes do tratamento, a superfcie corporal
exposta luz, a dose e a irradincia emitida e o tipo de luz utilizada
(Figura 1).
SUPERFCIE C O R P O R A L EXPOSTA L U Z
D I S T N C I A
ENTRE A FONTE L U M I N O S A O
PACIENTE
equipados c o m
lmpadas
I R R A D I N C I A
quatro
mw/cm /nm
mw/cmVnm). Dos
I DE LUZ U T I L I Z A D A EM F O T O T E R A P I A
A molcula de bilirrubina absorve luz visvel na faixa compreendida
entre 400 n m e 500 nm, c o m pico m x i m o ao redor de 4 6 0 n m (Bland,
1996). De maneira geral, todo e qualquer tipo de luz que emita suficiente
energia nessa faixa , teoricamente, eficaz na fotodegradao da bilirrubina.
C o m base nesse princpio, diversos tipos de fontes de luz tm sido utilizados
em fototerapias. Os mais comuns so lmpadas fluorescentes brancas
(daylight)
fluorescentes
LUZ AZUL
LUZ VERDE
A luz verde parece ser mais eficaz que a fluorescente branca. Vecchi,
Donzelli & Migliorini (1983), estudando 100 RNs ictricos, demonstraram
m a i o r queda na concentrao de bilirrubina aps 2 4 horas naqueles
submetidos fototerapia c o m luz verde, em detrimento dos submetidos s
lmpadas fluorescentes brancas - 20% versus 16% (Jones & Need, 1988).
Parece, entretanto, no haver diferena quanto eficcia quando se
compara fototerapia c o m luz verde fototerapia c o m luz azul. A imensa
maioria dos trabalhos mostra que tanto a queda na concentrao de
b i l i r r u b i n a q u a n t o a d u r a o t o t a l de f o t o t e r a p i a n o so m a i s
estatisticamente diferentes quando da utilizao de lmpadas fluorescentes
azuis ou verdes.
Apesar de extensa literatura mostrar que a luz fluorescente verde
eficaz na reduo dos nveis sricos de bilirrubina, seu exato mecanismo
de ao continua desconhecido. Embora c o m menor freqncia do que c o m
as lmpadas fluorescente azuis, as lmpadas verdes podem causar eritema
no RN, alm de nuseas e tonteiras na equipe (Maisels, 1996a).
TIPOS DE FOTOTERAPIA
C o m o objetivo de melhorar a eficcia teraputica, novos aparelhos
tm sido introduzidos n o mercado. Descreveremos brevemente os principais
aparelhos de fototerapia em uso em nosso meio.
FOTOTERAPIA
C O N V E N C I O N A L
FOTOTERAPIA
BILISPOT
F O T O T E R A P I A BILI B L A N K E T
FOTOTERAPIA
DE ALTA
INTENSIDADE
uma
(daylight)
do b e r o de 2-3 m w / c m / n m . U m estudo c l n i c o p r o s p e c t i v o ,
randomizado e controlado mostrou que aps 24 horas de tratamento a
queda nos nveis sricos de bilirrubina cerca de seis vezes maior - 29%
versus 4% - em RNs tratados c o m esta fototerapia de alta intensidade do
que naqueles expostos fototerapia convencional (Peterec, 1995).
Atualmente em nosso servio, RNs com ictercia severa (BT > 20
m g % ) so tratados c o m a fototerapia de alta intensidade aliada a dois
bilispots incidindo sobre o paciente (a cpula de acrlico do bero removida).
Essa forma de fototerapia tripla permite que o RN receba luz de alta
intensidade por t o d o o c o r p o . I n v a r i a v e l m e n t e , os nveis sricos de
bilirrubina caem significativamente aps poucas horas de tratamento.
Temos observado reduo de cerca de 40% nos nveis sricos iniciais de
Emitting
QUAIS O S NVEIS
SRICOS
FOTOTERAPIA
DE BILIRRUBINA
INDICATIVOS
E M RECM-NASCIDOS
DE
ICTRICOS?
entre
18 e 2 0 m g % . E n t r e t a n t o ,
a p e s a r das
EXSANGNEOTRANSFUSO
O objetivo principal da exsanguneotransfuso remover o excesso
de bilirrubina, prevenindo assim seus efeitos txicos. C o m essa tcnica,
cerca de 85% das hemcias circulantes so substitudas quando o v o l u m e
EXSANGUINEOTRANSFUSO PRECOCE
Os critrios para a indicao de exsanguineotransfuso
precoce
EXSANGUINEOTRANSFLISO TARDIA
A exsanguneotransfuso tardia geralmente baseada n o nvel
srico de bilirrubina. Entretanto, o nvel srico pr-determinado no deve
ser analisado isoladamente. Segundo W a t c h k o & Oski ( 1 9 8 3 ) , ns hoje
sofremos de u m a parania chamada 'vigintifobia' (medo do v i n t e ) . Em
seu artigo, eles demonstram que n o existem bases cientficas para se
preconizar a exsanguneotransfuso
TRATAMENTO
F A R M A C O L G I C O
HIPERBILIRRUBINEMIA
D A
FENOBARBITAL
INIBIDORES
D A HEME
OXIGENASE
Diversos estudos tm demonstrado que a metalo-protoporfirina potente inibidor de heme oxigenase - reduz a converso do radical heme
em bilirrubina, e, dessa forma, teria u m lugar no tratamento da ictercia
do R N (Seidman, 2000; Valaes, D r u m o n d & Kapas, 1998). Recentemente,
Valaes, Drumond & Kapas (1998), em u m estudo randomizado e controlado
com 517 RNs, mostraram que uma dose intramuscular de 6 m m o l / K g
administrada nas primeiras 24 horas de vida reduziu significantemente o
nvel srico m x i m o de bilirrubina e a necessidade de fototerapia.
Outros estudos tm sugerido que as protoporfirinas so eficazes em
prevenir o u minimizar a ictercia neonatal decorrente da deficincia de
G6PD e nos casos de incompatibilidade sangnea A B O c o m Coombs positivo
(Valaes, Kipouros & Petmezakis, 1980; Vecchi, Donzelli & Migliorini, 1983).
Entretanto, mais estudos controlados so necessrios para avaliar sua
eficcia e efeitos colaterais antes que seja incorporada definitivamente no
arsenal teraputico do pediatra.
GAMAGLOBULINA
ENDOVENOSA
eficaz.
et al., 1996).
A dose e o intervalo da administrao da imunoglobulina variam
entre 0,5 g e 1 g (Vreman & Stevenson, 1993; Vreman et al., 1996; Vreman,
Stevenson & Reader, 1997; Watchko & Oski, 1983; Weise & Ballowitz,
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ANEMIA NO RECM-NASCIDO
PRETERMO
14
FISIOLOGIA DA ERITROPOIESE NO
FETO NO NEONATO
ERITROPOIESE FETAL
Eritrcitos - a e r i t r o p o i e s e e m b r i o n r i a se inicia nos tecidos
a
estimulantes
1 9 9 3 ) . O r i m o r g o responsvel pela p r o d u o de
ERITROPOIESE NEONATAL
Durante os dois primeiros meses aps o nascimento, a concentrao
de h e m o g l o b i n a d i m i n u i rapidamente do m a i o r at o m e n o r v a l o r
encontrado em qualquer perodo do desenvolvimento (Stockman III, Garcia
& Oski, 1977). A diminuio da concentrao de hemoglobina atribuda
ao aumento da disponibilidade de oxignio que ocorre aps o nascimento.
A concentrao de hemoglobina ao nascimento em mdia de 17 g / d l
(Dallman, 1981).
Aps o nascimento, ocorre significativo aumento da oferta tecidual
de o x i g n i o , devido respirao p u l m o n a r e ao a u m e n t o dos nveis
eritrocitrios de 2,3 difosfoglicerato, que compete c o m o oxignio pela
ligao c o m a Hb (Delivoria-Papadopoulos, Roncevic & Oski, 1971). Isso
resulta em menores nveis de eritropoietina plasmtica e em diminuio
A N E M I A D O R E C M - N A S C I D O PRETERMO
ETIOLOGIA
de concentrado de
algumas
membrana
eritropoitica
diminuda
os
RNs
pretermos
e oferta e o x i g n i o ,
respostas
ALTERAES NO TRANSPORTE
OFERTA TECIDUAL DE OXIGNIO
A quantidade de oxignio que liberada aos tecidos depende da frao
de oxignio do ar inspirado, da ventilao pulmonar e alveolar, da difuso
do oxignio do ar alveolar para o leito capilar, do contedo de oxignio do
sangue arterial, do dbito cardaco, da concentrao de hemoglobina, da
capacidade de essa hemoglobina fixar oxignio e da difuso passiva do
oxignio dos capilares para as clulas. A quantidade real de oxignio captada
em nvel pulmonar e sua liberao aos tecidos funo da afinidade da
hemoglobina pelo oxignio.
A curva de dissociao hemoglobina-oxignio reflete graficamente
a afinidade da hemoglobina pelo oxignio. Quando o sangue circula em
u m pulmo normal, a tenso arterial de oxignio aumenta de 4 0 torr at
cerca de 110 torr, o que suficiente para garantir u m a saturao mnima
de 95% no sangue arterial. A caracterstica da curva tal que u m n o v o
aumento da tenso de oxignio pulmonar resulta em apenas u m pequeno
aumento do nvel de saturao sangnea. A tenso de oxignio diminui
na medida em que sua liberao aos tecidos v a i ocorrendo. N o adulto
normal, quando a tenso de oxignio cai a aproximadamente 2 7 torr - em
u m p H de 7,4 e temperatura de 37 C - , 50% do o x i g n i o ligado
hemoglobina foi liberado. Portanto, o P50, ou seja, a tenso de oxignio na
qual h 50% de saturao de oxignio 27 torr.
Q u a n d o o c o r r e d i m i n u i o da afinidade da h e m o g l o b i n a pelo
oxignio, maior ser a liberao deste elemento para os tecidos e m uma
determinada tenso parcial. Nessa situao, pode-se dizer que h o u v e u m
do
concentrao de h e m o g l o b i n a o u c o m o v a l o r d o h e m a t c r i t o . Tal
observao explicaria e m parte a variao entre os sinais clnicos de anemia
em neonatos c o m nveis semelhantes de concentrao de hemoglobina.
Existem outros fatores que influenciam n o balano entre oferta e
consumo de oxignio c o m o necessidades teciduais, taxa de extrao de
oxignio - assim c o m o p H tecidual - temperatura corporal, nveis de
hemoglobina fetal e adulto, nveis de 2,3-DPG, que afetam, por sua vez, o
P
5 0
RESPOSTAS COMPENSATRIAS
A s respostas compensatrias refletem a tentativa do organismo de
melhorar a oferta tecidual de oxignio ou de melhorar a relao entre sua
oferta e seu consumo. A correlao entre algumas respostas compensatrias e
os respectivos sinais clnicos e laboratoriais so apresentadas n o Quadro 1.
TRATAMENTO
O objetivo da teraputica da anemia da prematuridade evitar que,
devido diminuio dos valores de hematcrito/hemoglobina, ocorram
distrbios clnicos conseqentes a uma menor oferta tecidual de oxignio.
Seu tratamento deve considerar todos os mltiplos aspectos envolvidos na
fisiopatologia da anemia da prematuridade, c o m o objetivo de impedir a
diminuio exagerada dos ndices hematimtricos, prover substrato em
quantidade necessria para a produo de eritrcitos e reservar a utilizao
de concentrado de hemcias para situaes especficas bem definidas.
COLETA DE
S A N G U E
C O N C E N T R A D O
DE
H E M C I A S
Isso torna os p r e m a t u r o s
especialmente
S U P L E M E N T A C A O
DE
FERRO
V I T A M I N A
PROTENA
U S O DE E R I T R O P O I E T I N A
A sntese da eritropoietina recombinants h u m a n a por m e i o de
engenharia gentica (Jacobs et al., 1985) e os estudos publicados sobre
seu uso n o tratamento da anemia hipo-regenerativa da insuficincia renal
crnica terminal (Eschbach et al., 1987) mostraram a possibilidade de sua
utilizao e m patologias que, c o m o ocorre na anemia da prematuridade,
cursam c o m baixos nveis de eritropoietina.
O s d i v e r s o s e s t u d o s p u b l i c a d o s a b o r d a n d o a u t i l i z a o de
eritropoietina e m prematuros evidenciaram que a administrao de dose
suficiente de eritropoietina e ferro resultaram n o aumento do nmero de
reticulcitos e nos valores de hematcrito (Maier et al., 1994; M e y e r et al.;
1994, 1996; Ohls, Veerman & Christensen, 1996; Shannon et al., 1991,
1992, 1995). N o entanto, em relao reduo do uso de concentrado de
hemcias, que seu principal objetivo de utilizao, a validade de seu uso
no foi demonstrada de forma convincente (Strauss, 2 0 0 1 ) .
Os principais ensaios clnicos controlados - publicados at 1999 que estudaram a eficcia da eritropoietina e m reduzir o uso de transfuso
de concentrado de hemcias f o r a m analisados e m recente metanlise
(Vamvakas & Strauss, 2 0 0 1 ) . C o m o a maior parte dos estudos apresentava
grande variabilidade n o desenho e conduo, somente q u a t r o f o r a m
considerados de melhor qualidade metodolgica, por apresentarem todas
as caractersticas desejveis: m a s c a r a m e n t o efetivo, alta preocupao
metodolgica c o m o desenho do estudo (randomizado, placebo controlado,
perdas b e m explicadas etc), u t i l i z a o de critrios conservadores de
transfuso de concentrado de hemcias e maioria dos pacientes estudados
c o m peso de nascimento < 1.000 g. Os autores relataram duas grandes
concluses ao trmino da metanlise:
a primeira a constatao de que os ensaios controlados sobre o uso de
eritropoietina recombinante humana para o tratamento da anemia da
prematuridade so m u i t o diferentes entre si em diversos aspectos
importantes, c o m o peso e idade gestacional ao nascimento, m o m e n t o do
incio do uso e dose de eritropoietina e critrios de indicao de concentrado
estudos
m u l t i c n t r i c o s a v a l i a n d o a u t i l i z a o p r e c o c e de e r i t r o p o i e t i n a
recombinante humana c o m o objetivo de reduzir o uso de concentrado de
hemcias. Seus resultados so apresentados na Tabela 1 ( D o n a t o et al.,
2000; Maier et al., 2 0 0 2 ; Ohls et al., 2 0 0 1 ) .
Os resultados desses trs grandes estudos multicntricos confirmam
as concluses da metanlise. M e s m o tendo estudado pacientes menores e
utilizado doses maiores de eritropoietina introduzidas mais precocemente,
o impacto na reduo da utilizao de concentrado de hemcias foi pouco
expressivo. N o estudo de Donato et al. (2000), o subgrupo de pacientes
c o m peso < 800 g e c o m perdas de sangue por flebotomia > 30 m l / k g
recebeu menor n m e r o de transfuses a partir da segunda semana de
vida at o final do tratamento (precoce:3,4 1,1 contra 5,4
transfuses/paciente).
3,7
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PATOLOGIA CIRRGICA
DO RECM-NASCIDO
15
A ressonncia
nuclear m a g n t i c a p o d e acrescentar
detalhes
mostrar,
c o m informaes verdadeiras,
as
TUMORES CERVICAIS
O higroma cstico u m dos tumores benignos mais comuns e m RNs.
Em 60 a 75% dos casos localiza-se na regio cervical, diagnosticado pela
ultra-sonografia pr-natal e pode atingir grandes dimenses. Os m u i t o
v o l u m o s o s so indicao para p a r t o cesreo. O e x a m e fsico l o g o a o
nascimento verifica a presena de massa de v o l u m e varivel, consistncia
amolecida o u tensa, c o m o u sem ndulos endurecidos e m seu interior,
ocupando a regio lateral e anterior do pescoo. Pode causar obstruo
respiratria c o m necessidade de intubao traqueal o u traqueostomia.
A l g u n s apresentam prolongamento para a parede torcica e mediastino, e
devem ser avaliados por radiografia de trax, tomografia computadorizada
( T C ) o u ressonncia nuclear magntica ( R M ) . O diagnstico diferencial
deve ser feito c o m teratoma, h e m a n g i o m a , bcio congnito, cisto de
duplicao do esfago e lipoma.
O tratamento do h i g r o m a cstico cervical o cirrgico c o m exciso
do t u m o r . O p r o g n s t i c o b o m . M i c r o c i s t o s situados entre vasos e
msculos do pescoo, assoalho da boca e base da lngua p o d e m evoluir
c o m o macroglossia. Ogita et al. ( 1 9 8 7 ) introduziram u m m t o d o de
tratamento c o m puno dos grandes cistos e injeo de OK-432 (Picibanil)
e o b t i v e r a m bons resultados. Okada et al. ( 1 9 9 2 ) utilizaram a bleomicina
primitivas. A grande
maioria
dos
casos
apresenta
F o t o l - Gastroquise
prematuridade, atresia
intestinal
(25-30%),
gastrointestinais ( 2 0 % ) , geniturinrias ( 1 5 % ) , n e u r o l g i c a s ( 5 % ) , de
extremidades (10%) e outras (12-20%).
A s grandes onfaloceles podem sofrer ruptura da membrana na fase
expulsiva do parto, e, nesses casos, o diagnstico diferencial c o m a
g a s t r o s q u i s e p o d e ser difcil. A s n d r o m e de B e c k w i t h - W i e d m a n n
compreende a associao de onfalocele, macroglossia e macrossomia (feto
com peso > 3,8-4,0 k g ) (Foto 3 ) . Os portadores dessa sndrome podem
apresentar hipoglicemia grave e convulso n o perodo neonatal.
Em casos mais raros, a onfalocele pode estar associada implantao
de u m m e m b r o superior anmalo na parede abdominal o u torcica, ou
pode ocorrer ausncia de u m m e m b r o superior ou inferior. A cirurgia da
onfalocele consiste na reduo das vsceras exteriorizadas e n o fechamento
primrio da parede abdominal. N o s grandes defeitos, utiliza-se u m a bolsa
de silicone c o m reduo progressiva do contedo para o interior da cavidade
abdominal (Langer, 1996).
estado
geneticista,
extremamente
importantes.
U m a das anomalias mais freqentemente encontradas a hiperplasia
congnita da supra-renal com virilizao da genitalia externa feminina.
Trata-se de u m defeito congnito em que h falta de enzimas fundamentais
para a sntese do Cortisol. O tipo mais grave a deficincia de 21-hidroxilase,
que leva perda de eletrlitos, desidratao freqente e ao choque.
O caritipo feminino (46-XX) e a ultra-sonografia e a genitografia
mostram estruturas mullerianas (vagina, tero, trompas e ovrios) normais.
Esses casos podem ser confundidos em exame inicial na sala de parto,
fazendo com que os pais sejam informados equivocadamente que a criana
Outras
ANOMALIAS ANORRETAIS
Na menina, o orifcio anal ausente em sua posio habitual deve ser
procurado n o sentido anterior da regio perineal at o intrito vaginal. U m
dos tipos mais comuns o nus ectpico anterior, no qual o orifcio perineal
tem todas as caractersticas morfolgicas de u m nus normal e est situado
mais p r x i m o da v u l v a . Pode apresentar u m certo grau de estenose e
constipao intestinal. Outro tipo c o m u m na menina o chamado nus
tratado
afastar
cardiopatias congnitas.
Foto 7 - Teratoma
n o p r o g n s t i c o desses
tais
como
pneumotrax,
pneumomediastino
e o
mesnquima
A m - f o r m a o a d e n o m a t i d e cstica d o p u l m o ( M A C )
conseqncia de u m erro no desenvolvimento do tecido pulmonar, devido
ao qual h u m crescimento exagerado de bronquolos terminais que f o r m a m
cistos maiores o u menores, e u m a falha na formao de alvolos normais
da l e s o cstica e m
SEQESTRO PULMONAR
O seqestro p u l m o n a r u m a patologia caracterizada por tecido
pulmonar imaturo, no-funcionante, que no se comunica c o m a rvore
traqueobrnquica e t e m suprimento vascular a n m a l o de u m a artria
sistmica. N o feto e n o R N , o tipo extralobar o mais freqentemente
diagnosticado. O intralobar mais diagnosticado n o lactente e na criana
maior.
O seqestro e x t r a l o b a r caracteriza-se p o r ser c o m p l e t a m e n t e
separado do p u l m o n o r m a l e envolvido por sua prpria pleura. Pode ser
ENFISEMA LOBAR C O N G N I T O
O enfisema lobar congnito se caracteriza por u m a grande distenso
de u m l o b o pulmonar, que causa compresso e atelectasia dos lobos
adjacentes e desvio do mediastino para o lado oposto. A etiologia permanece
desconhecida na maioria dos casos. Pode ser detectada u m a anomalia da
cartilagem brnquica localizada o u ainda u m a associao a u m cisto
b r o n c o g n i c o o u v a s o a n m a l o , causando c o m p r e s s o extrnseca e
provocando u m mecanismo valvular c o m distenso do lobo afetado. O
lobo superior esquerdo e o mdio direito so os mais freqentemente
afetados.
O enfisema lobar pode ser inicialmente assintomtico n o R N o u
apresentar apenas u m a taquipnia leve, que mais ntida durante as
mamadas. Os sintomas se acentuam progressivamente e surgem sibilos,
dispnia e cianose. N o exame fsico, mais abaulado o hemitrax n o qual
o lobo mais afetado, e o m u r m r i o vesicular diminudo.
PNEUMOTRAX, PNEUMOMEDIASTINO
PNEUMOPERICRDIO
A grande maioria dos pneumotrax n o R N iatrognica, secundria
a u m a ventilao inadequada para o paciente, decorrente de acidente de
puno de veia subclvia ou no ps-operatrio de patologias torcicas.
U m o u t r o g r u p o corresponde a patologias que p r o v o c a m u m mecanismo
valvular brnquico, tornando a sada do ar inspirado difcil, levando a u m
enfisema
intersticial
(air-block
syndrome),
evoluindo
para
c a r d a c o e suas
HlDROTRAX
O feto pode apresentar hidrotrax uni ou bilateral, primrio ou
secundrio. O primrio, mais raro, geralmente bilateral e corresponde ao
quilotrax. O secundrio mais freqente e pode ter vrias causas, c o m o
isoimunizao, infeco, malformao placentria, arritmia fetal e outras.
O diagnstico feito pela ultra-sonografia, que ainda pode mostrar
polidramnia, hidropsia fetal, m-formao pulmonar ( M A C ) ou cardiopatia
congnita. O v o l u m e do hidrotrax pode ser to grande que no permite
analisar outras malformaes. Pode haver piora c o m a evoluo da gestao.
A puno ou drenagem com pigtail pode ser necessria para a sobrevivncia
do feto (Longaker et al., 1989).
O R N c o m h i d r o t r a x p o d e se apresentar c o m insuficincia
respiratria grave no m o m e n t o do parto e necessitar toracocentese imediata,
seguida de drenagem do trax. Se o paciente teve a l g u m tipo de drenagem
intra-tero, o dreno (pigtail) deve ser fechado ou retirado logo no m o m e n t o
do parto, para evitar o pneumotrax. Se o paciente estiver bem e o Rx de
trax no demonstrar alterao grosseira, a conduta expectante. A maioria
dos fetos que foram submetidos a drenagem intra-tero no requer nova
drenagem aps o nascimento. O quilotrax tratado c o m dieta c o m
triglicerdeos de cadeia mdia e geralmente apresenta boa evoluo. A l g u n s
casos n e c e s s i t a m m a i s de u m a t o r a c o c e n t e s e . M u i t o r a r a m e n t e a
toracotomia ter indicao para ligadura do dueto torcico.
ATRESIA DO ESFAGO ( A E )
O esfago se forma a partir de u m divertculo ventral do intestino
a
O primeiro exame radiolgico deve incluir trax e abdome. Introduzse u m cateter radiopaco n o esfago o u coloca-se u m a quantidade mnima
(0,5 a 1 m l ) por u m cateter para demonstrar a posio do fundo de saco
proximal. A presena de ar no estmago e nas alas intestinais confirma a
existncia da fistula distal e a ausncia de ar sugere atresia sem fistula. O
exame radiolgico t a m b m fornece informaes teis para o diagnstico
de anomalias associadas, c o m o a obstruo duodenal e atresias intestinais,
cardiopatias, anomalias da coluna vertebral e demonstra presena ou no
de pneumonia, atelectasia o u pneumotrax.
A eco-cardiografia u m exame importante para afastar o u confirmar
a existncia de anomalias cardiovasculares associadas. A ultra-sonografia
abdominal verifica a existncia de anomalias renais. Segundo Driver et al.
(2001), 28 a 30% dos pacientes c o m AE apresentam cardiopatia importante
associada e 19 a 20% apresentam a associao VACTER (Vertebrais,
A n o r r e t a i s , Cardacas, Traqueais, Esofagianas, Renais) o u VACTERL
(Vertebrais, Anorretais, Cardacas, Traqueais, Esofagianas, Renais, Limbs).
A correo cirrgica da AE feita por toracotomia direita to l o g o se
tenha condies clnicas e o diagnstico. N o s casos de prematuridade
extrema, uma conduta mais cautelosa, espera de u m m o m e n t o mais
adequado para a cirurgia, deve-se presena de anomalias associadas de
maior gravidade o u de complicaes comuns ( c o m o atelectasia, pneumonia
ou pneumotrax).
A ligadura da fistula e a anastomose esofagiana primria c o m p e m
o tratamento ideal. N o s casos de associao da AE c o m obstruo duodenal
ou anomalia anorretal, inicia-se o tratamento pela correo da obstruo
duodenal ou pela colostomia na anomalia anorretal, deixando a toracotomia
para corrigir a A E para u m segundo tempo.
Q u a n d o h u m a g r a n d e distncia entre o s d o i s s e g m e n t o s
esofagianos, a correo primria torna-se difcil ou impossvel. A p s a
ligadura da fistula distal, o cirurgio pode valer-se de alguns recursos
tcnicos, c o m o a m i o t o m i a circular no segmento proximal, tornando a
anastomose vivel, o u optar por esperar que ocorra u m crescimento
espontneo o u e s t i m u l a d o p o r b u g i n a g e m c o m sonda pesada. M a i s
ATRESIA PR-PILRICA
uma forma extremamente rara de obstruo do tubo digestivo,
localizada na regio justa-pilrica. Cursa c o m polidramnia detectada no
pr-natal. A manifestao mais c o m u m o v m i t o claro, sem bile, aps
todas as mamadas. Pode-se notar uma distenso ao nvel do epigstrio,
c o m o resto do abdome escavado. O diagnstico suspeitado pelo Rx simples
de abdome, c o m a presena de u m a grande 'bolha' gstrica, sem ar n o
resto d o intestino. A seriografia e s o f a g o g a s t r o d u o d e n a l c o n f i r m a o
d i a g n s t i c o . O t r a t a m e n t o c i r r g i c o c o m exciso da m e m b r a n a .
Piloroplastia e gastrostomia podem ter de ser acrescentadas ao procedimento.
A gastroduodenostomia m u i t o raramente necessria.
OBSTRUES DUODENAIS
A s obstrues duodenais congnitas ocorrem numa freqncia de 10
a cada 40 mil nascimentos. Podem existir isoladamente o u associadas a
outras malformaes do prprio tubo digestivo - atresia do esfago ou
anomalias anorretais - assim c o m o de outros sistemas. 30 a 40% dos casos
esto associados sndrome de D o w n . A ultra-sonografia pr-natal mostra
a polidramnia acentuada (30 a 60% dos casos) e imagens do estmago e do
duodeno cheios de lquido. Aps o nascimento, os sinais e sintomas so
vmitos, na maioria das vezes biliosos, distenso apenas do epigstrio e
freqentemente ictercia. O diagnstico confirmado pelo Rx simples de
abdome e pela injeo de ar atravs de u m cateter orogstrico. A i m a g e m
clssica a da 'dupla-bolha' c o m ausncia de gs n o resto do tubo digestivo
nos casos de atresia ou pequena quantidade de gs nas obstrues parciais.
A seriografia esofagogastroduodenal (SEED), anteriormente considerada sem
indicao, pode ser til para demonstrar casos suspeitos de m-rotao c o m
v o l v o intestinal e obstrues parciais, c o m o o diafragma ou a membrana
duodenal, que podem passar desapercebidas n o RN e ser diagnosticadas n o
lactente, na criana maior ou m e s m o no adulto.
A s obstrues duodenais p o d e m ser intrnsecas (atresias e estenoses)
ou extrnsecas (m-rotao intestinal c o m banda de Ladd, pncreas anular
syndrome).
syndrome
LEO MECONIAL
uma forma rara de obstruo intestinal do RN, associada doena
fibrocstica do pncreas (mucoviscidose), na qual o leo terminal ocupado
por mecnio espesso, formando prolas, e a poro mais proximal tomada
por u m mecnio viscoso, aderente parede intestinal. Pode associar-se a
uma atresia ou a u m v o l v o intestinal. O quadro clnico o clssico de
obstruo intestinal do RN, c o m v m i t o s , distenso abdominal e ausncia
de eliminao de mecnio.
U m Rx simples de abdome mostra distenso de alas delgadas,
pobreza de gs na poro inferior do abdome e i m a g e m de bolhas de gs no
interior de uma opacificao, que corresponde a pequenas bolhas de ar no
interior do mecnio espesso (sinal de N e w h a u s e r ) . N o s casos avanados
ou de diagnstico tardio, pode haver perfurao e pneumoperitnio.
Na fase inicial, o tratamento pode ser feito por clister c o m contraste
iodado diludo, tomando-se precaues de hidratao prvia do paciente.
Quando o contraste atinge a zona dilatada do leo, provoca u m descolamento
do mecnio da parede e sua eliminao progressiva. Q u a n d o no h
condies tcnicas para a realizao desse m t o d o , a laparotomia vai
demonstrar a obstruo c o m uma grande ala distendida ao nvel do leo
que tem a parte mais distai deste cheia de pequenas prolas de mecnio
espesso. Enterotomia c o m tentativa de desobstruo p o r introduo de
soluo de contraste hipertnico diludo pode ser o bastante para resolver
a obstruo. Em alguns casos, a ileostomia em dupla boca ser necessria
para permitir a continuidade do tratamento at a completa desobstruo
do intestino. N o s casos c o m v o l v o intestinal, pode ser necessria uma
resseco intestinal extensa. U m a perfurao intestinal pode ocorrer intratero e provocar a formao de u m pseudocisto meconial. laparotomia
no raro no se encontrar a zona de perfurao intestinal. Os pacientes
c o m boa soluo da obstruo intestinal devero ser colocados n u m plano
de investigao para doena fibrocstica do pancreas.
1.500
grande
entre
e prematuros
e x t r e m o s . N e s t e s , d i a n t e de u m
grande
distenso
vesical,
para o
OBSTRUO PIELO-URETERAL
A obstruo pielo-ureteral pode se manifestar no R N por massa
palpvel no flanco, dor (irritabilidade) e infeco urinria. A causa mais
c o m u m uma estenose intrnseca da poro proximal do ureter, que pode
estar inserida alto na plvis. Compresso extrnseca por vaso anmalo,
dobras, bandas e aderncias so menos freqentes. O exame inicial para o
diagnstico a ultra-sonografia, que deve ser realizada entre o terceiro e o
stimo dia de vida. Se houver o diagnstico pr-natal de hidronefrose e o
primeiro ultra-som ps-natal for normal, este dever ser repetido c o m
quinze dias o u u m ms de vida. Os casos de obstruo bilateral o u de
h i d r o n e f r o s e v o l u m o s a so t r a t a d o s c o m m a i o r u r g n c i a . N u m a
hidronefrose volumosa, pode ser necessria uma nefrostomia percutnea,
que serve para avaliar o funcionamento do rim e permite exame contrastado
para avaliar a obstruo.
A p r o f i l a x i a da i n f e c o
urinria
feita c o m c e f a l o t i n a o u
R l M MULTICSTICO DISPLSICO
a segunda causa mais c o m u m de massa palpvel n o flanco n o RN.
Ocorre em u m a cada quatro mil nascidos vivos, sempre unilateral e o
diagnstico diferencial c o m hidronefrose no perodo pr-natal pode ser difcil.
N o h parnquima renal normal, e a cintilografia mostra excluso renal.
O r i m multicstico pode ser causa de hipertenso arterial o u de infeco
urinria. Estas seriam as duas nicas indicaes para nefrectromia, e, caso
no ocorram, o r i m mlticstico deixa-se involuir espontaneamente, o que
deve ocorrer durante o primeiro ano de vida.
SNDROME DE PRUNE-BELLY
Consiste na hipoplasia congnita da musculatura abdominal - o
que d u m aspecto enrugado caracterstico parede abdominal - associada
hidroureteronefrose e c r i p t o r q u i a bilateral. A s n d r o m e vista
exclusivamente em meninos, e tambm conhecida c o m o sndrome de
Eagle-Barret ou da trade (Jennings, 2 0 0 0 ) . Os testculos so impalpveis.
A persistncia de raco patente no rara, c o m sada de urina j u n t o ao
cordo umbilical. Nesses casos, m u i t o i m p o r t a n t e verificar a
conservadora recomendada.
OBSTRUO URETERO-VESICAL
uma forma bem menos freqente de obstruo do trato urinrio
no RN. O diagnstico pr-natal pode ser omitido pela no visualizao do
ureter dilatado. O tipo mais c o m u m o chamado megaureter primrio,
no
URETEROCELE
Caracteriza-se por uma dilatao cstica da poro terminal do ureter,
ocupando espao no interior da bexiga ou podendo, nas meninas, apresentar
u m prolapso atravs da uretra. m u i t o mais c o m u m em meninas (75%) e
est associada, na grande maioria dos casos (80-90%), duplicidade pieloureteral. O diagnstico de hidronefrose pode ser feito no pr-natal. N o RN,
pode passar desapercebida o u dar sinais e sintomas de infeco urinria,
ou, excepcionalmente, de reteno urinria. A ultra-sonografia do trato
urinrio o exame mais importante para o diagnstico, demonstrando
hidroureteronefrose e falha de enchimento na bexiga caracterstica. A
uretrocistografia miccional complementa a primeira fase
diagnstica,
TUMORES A B D O M I N A I S
A massa abdominal slida mais c o m u m o nefroma mesoblstico
congnito. Pode ser detectado pela ultra-sonografia n o exame pr-natal.
IDROMETROCOLPOS
u m t u m o r que ocupa a linha mdia da pelve e freqentemente
ultrapassa a cicatriz umbilical. Deve-se obstruo da vagina por atresia,
ao septo vaginal o u ao hmen imperfurado. A secreo no seu interior
conseqncia de estmulo por estrognio materno. Hemorragia e infeco
podem ocorrer c o m sepse. O diagnstico confirmado pela ultra-sonografia
e o tratamento cirrgico c o m laparotomia e abertura orientada da
obstruo vaginal.
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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of Pediatric Surgery, 9(3): 389-398, 1974.
and
PROBLEMAS COMUNS NO
PERODO NEONATAL:
RETINOPATIA D A PREMATURIDADE,
PERSISTNCIA DO CANAL ARTERIAL,
ENTEROCOLITE NECROSANTE
16
Sergio Ramos
Jofre Antonio de Oliveira Cabral
Maria Elisabeth Lopes Moreira
RETINOPATIA D A PREMATURIDADE
O grande avano tecnolgico na neonatologia responsvel pela
maior sobrevivncia de recm-nascidos (RNs) de muito baixo peso. C o m
essa elevao da sobrevida, observou-se igualmente u m a elevao na
incidncia de uma doena chamada Retinopatia da Prematuridade (ROP), a
qual pode levar cegueira ou baixa viso (Kumar & Singha, 1997).
A ROP uma doena fibrovascular, vasoproliferativa, bilateral da
retina perifrica de RNs pretermo. Inicialmente conhecida c o m o fibroplasia
retrolental, foi reconhecida pela primeira v e z em 1941, pelos mdicos Paul
Chandler e Frederick Verhoeff. Desde sua descrio por Terry muitos de
seus aspectos tm se modificado (Pierce & Mukai, 1994).
O termo Retinopatia da Prematuridade foi utilizado inicialmente
por Heath em 1951, mas s foi amplamente adotado a partir de 1984,
quando a Classificao Internacional da Retinopatia da Prematuridade foi
elaborada por u m grupo de oftalmologistas. A doena classificada em
cinco estgios de acordo c o m a gravidade, trs zonas de acordo com a
localizao e definida em termos de horas pela sua extenso (Figura 1) .
A doena plus, caracterizada pela tortuosidade vascular e venodilatao,
indica a atividade da doena.
12
Fonte: Z i n (2001)
Em resumo, seriam cerca de 415 a 830 crianas cegas a cada ano
em decorrncia da ROP, u m a doena passvel de diagnstico e tratamento.
Diante da disponibilidade de u m tratamento eficaz para a ROP limiar,
torna-se imperativo que a populao e m risco seja examinada e m t e m p o
hbil para que o tratamento possa ser institudo.
Os critrios de diagnstico e tratamento diferem de u m pas para
outro. O Colgio Real de Oftalmologia do Reino Unido recomenda que sejam
examinados os bebs que apresentarem peso de nascimento inferior o u
igual a 1.500 g e / o u idade gestacional inferior o u igual a 31 semanas,
sendo o primeiro exame realizado entre a sexta e a stima semana de vida.
O seguimento deve ser feito at que haja sinais definitivos de regresso ou
que a vascularizao retiniana tenha alcanado a zona 3 (Royal College o f
Ophthalmologists Joint W o r k i n g Party, 1996). N o s E U A , o critrio
examinar RNs c o m peso inferior ou igual a 1.500 g ou idade gestacional
inferior a 28 semanas, assim c o m o os bebs c o m quadro clnico instvel
(Fierson et al., 1997). Em diversos pases, inclusive n o Brasil, h discusso
acerca da mudana desses critrios de exame (Lee et al., 2 0 0 1 ) .
RE
LE
Fonte: Phelps ( 2 0 0 1 )
A viso tem u m importante papel organizador na comunicao e no
aprendizado. A i n f o r m a o visual constantemente combinada c o m
informaes de outras modalidades, e seu uso requer o desenvolvimento
de numerosas funes neurolgicas, que precisam ser avaliadas quando se
examina u m lactente c o m deficincia visual. Isso particularmente
importante quando se examina um prematuro, que pode muitas vezes
apresentar mltiplas deficincias.
A experincia visual o principal motivador do desenvolvimento global
do lactente. A presena de uma alterao retiniana neste perodo constitui
F E C H A M E N T O PS-NATAL
Em geral, o canal arterial apresenta u m fechamento funcional das
primeiras 12 a 72 horas de vida. Os mecanismos a envolvidos esto
a
QUADRO CLNICO
A apresentao tpica do canal arterial patente comea com a presena
de u m sopro precordial mais intenso em foco pulmonar, que se irradia para
o dor so. Os pulsos perifricos aumentam sua amplitude, o precrdio se
torna hiperdinmico e o quadro respiratrio se deteriora. N o prematuro
extremo que fez uso de surfactante e vinha e m desmame respiratrio,
uma sbita piora respiratria pode ser o primeiro sinal de PCA (persistncia
do canal arterial). O Rx de trax apresenta u m aumento da rea cardaca e
os p u l m e s se m o s t r a m h i p o t r a n s p a r e n t e s .
O ecocardiograma
TRATAMENTO
restrio hdrica: reduo entre 2 0 a 30 m l / k g / d i a ;
diurticos:
- Furosemida: 0,5 a 1 m g / k g / d i a
ventilao:
- aumento da M A P ;
- aumento do PEEP;
Tratamento Farmacolgico:
- Indometacina - mais efetiva e m RNs c o m menos de duas semanas
de vida. Antes da administrao, checar o nvel srico de creatinina (usar
apenas se for menor que 1,8 m g / d l ) e as plaquetas ( > 5 0 . 0 0 0 / m m 3 ) .
A dose recomendada 0,2 m g / K g e m infuso lenta em 30 minutos,
duas a trs doses c o m intervalos de 12 horas (Cloherty & Stark, 1998); A
maioria d o prematuros tratados c o m Indometacina apresentam u m a
diminuio transitria na taxa de filtrao glomerular e v o l u m e urinrio.
A oferta de lquidos e eletrlitos deve ser monitorada constantemente
nestes pacientes. A s complicaes do tratamento c o m Indometacina so
sangramentos devido a inibio plaquetria, alterao transitria o u
permanente da funo renal, hiponatremia e enterocolite necrotizante.
O uso da Indometacina em prematuros c o m PCA ainda assintomticos
( u s o p r e c o c e ) , t e m m o s t r a d o efeitos p o s i t i v o s e u m a d i m i n u i o
significativa do tempo de oxigenioterapia e dos casos de PCS sintomticos
(Cooke, Steer & Woodgate, 2 0 0 3 ) .
- Ibuprofeno - pode ser usado para substituir a Indometacina. A l g u n s
autores relatam menos efeitos colaterais, mas tambm h relatos de
hipertenso pulmonar aps seu uso. A dose recomendada 10 m g / K g
para ataque e duas doses de 5 m g / K g c o m intervalos de 24 horas; Shah
e Ohlsson (2003) em u m a
ENTEROCOLITE NECROSANTE
A
enterocolite necrosante
(NEC) uma
das
alteraes
EPIDEMIOLOGIA
Geralmente, a NEC acomete prematuros internados e m UTIs, c o m
peso < 1.500 g e idade gestacional mdia de 31 semanas; pode t a m b m
ocorrer e m RNs a termo acometidos por asfixia perinatal, policitemia o u
cardiopatia ciantica. Cerca de 95% dos RNs havia recebido alimentao
por via oral c o m leite materno o u artificial. Por isso, especula-se que a
presena de substrato luminal est envolvida na gnese da doena. A idade
de aparecimento varivel, podendo ocorrer desde as primeiras 24 horas
at 9 0 dias de v i d a . M l t i p l o s fatores de risco so identificados e
relacionados ao seu aparecimento: D M H , cateterismo umbilical, hipotermia,
choque, hipxia, PCA, alimentao jejunal e aumento de dieta acima de
20 m l / k g / d i a . Em muitas unidades existe uma ocorrncia endmica e s
vezes epidmica c o m u m grande nmero de casos aparecendo ao m e s m o
t e m p o (Kliegman, 1998).
MANIFESTAES CLNICAS
A N E C pode se m a n i f e s t a r de v r i a s f o r m a s , desde u m a leve
intolerncia alimentar c o m v m i t o s e resduo gstrico at c o m o quadros
ASPECTOS RADIOLGICOS
Os sinais p o d e m ser inespecficos - c o m o distenso de alas - ,
mas o sinal caracterstico a pneumatose intestinal (formao de gs
intramural) o u a presena de gs na veia porta o u intra-heptico. N a
f o r m a mais grave, ser evidenciado pneumoperitnio devido perfurao
intestinal na incidncia c o m raios horizontais e m posio dorsal o u lateral
direita. A pneumatose s vezes confundida c o m os gases intestinais
misturados a fezes.
ESTGIOS DE B E L L
I A ( N E C suspeita) - R N c o m instabilidade clnica, distrbios
intestinais leves c o m discreta distenso abdominal. O estgio IB caracterizase por sangramento intestinal, sem alteraes radiolgicas ou leve dilatao
de alas.
IIA (NEC definida) - R N apresentando hemorragia intestinal c o m
dor abdominal e pneumatose e distenso de alas. O estgio HB apresenta
plastro e m fossa ilaca c o m celulite abdominal e Rx j c o m gs na veia
porta, alm de pneumatose.
(NEC avanada) - RN grave c o m hipotenso, acidose metablica,
C I V D c o m peritonite generalizada, ascite e IIIB c o m pneumoperitnio.
PATOGENIA
Acredita-se que a NEC seja u m a resposta final do intestino imaturo
a - possivelmente - mltiplos fatores lesivos. Os mecanismos da leso da
m u c o s a considerados i m p o r t a n t e s so a imaturidade i m u n o l g i c a e
gastrointestinal, a isquemia, a colonizao bacteriana e posteriormente
invaso pelas bactrias entricas patognicas, o excessivo crescimento
TRATAMENTO
O tratamento deve ser institudo sempre que aparecerem sinais
sugestivos de NEC, em v e z de retard-lo at que apaream outros sinais
clnicos e radiolgicos. O tratamento deve ser precoce para minimizar a
gravidade e evitar possveis complicaes. C o m o as manifestaes clnicas
podem ser idnticas septicemia, todos os pacientes devem ter gasometria
arterial, h e m o g r a m a c o m plaquetas, protena C reativa, hemocultura,
coprocultura e cultura de LCR. Quando documentada a NEC, devem ser
efetuadas radiografias de abdome A P e perfil, na fase aguda, a cada 6h.
A alimentao oral deve ser suspensa e o estmago descomprimido
c o m sonda orogstrica calibrosa. Antibiticos de a m p l o espectro por via
parenteral devem ser institudos, sendo que antibiticos por via oral no
impedem a perfurao intestinal nem alteram o curso da enfermidade.
U t i l i z a m o s a s s o c i a o de c e f a l o s p o r i n a s de terceira g e r a o c o m
vancomicina. Os pacientes c o m NEC no estgio I podem se beneficiar de
repouso intestinal e antibioticoterapia por 72 horas, dependendo da evoluo
clnica e resultado de culturas. Os casos mais g r a v e s necessitam de
tratamentos de 10 a 14 dias. A nutrio parenteral total deve ser iniciada
o mais breve possvel, uma v e z que o jejum ser prolongado.
Em caso de choque sptico, utilizamos tambm aminas vasoativas,
cuidadoso balano hdrico - sendo s vezes necessria uma etapa rpida
de cristalides - , observando sempre a diurese, o peso e o controle da presso
SEQELAS
A mortalidade decorrente da NEC clssica varia entre 20 e 40%.
Estenoses do intestino delgado o u grosso ocorrem em cerca de 10 a 20%
dos sobreviventes. Em caso de distenso abdominal, u m enema baritado
poder ser necessrio. Os bebs que necessitam de resseco cirrgica na
fase aguda de NEC tm uma recuperao prolongada, c o m u m a adaptao
intestinal que ocorre n o espao de meses a anos. Nesse perodo, a m
absoro de nutrientes m u i t o c o m u m . Caso sejam removidos mais de
70% dos intestinos, predominaro seqelas graves.
A presena do leo terminal e da vlvula ileocecal tm importncia
no sucesso da alimentao oral e da sobrevida. O leo contm stios de
transporte ativo de nutrientes, especialmente gordura, vitamina B I 2 e sais
biliares. Os pacientes c o m intestinos e x c e s s i v a m e n t e curtos p o d e m
beneficiar-se de processos cirrgicos de a l o n g a m e n t o intestinal. Os
portadores de ileostomia tm alto risco de perdas hidrossalinas. Ento,
faz-se necessrio o fechamento c o m reanastomose o mais breve possvel.
NOTAS
1
30 setoriais
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
A M E R I C A N A C A D E M Y OF PEDIATRICS.
Screening E x a m i n a t i o n o f
P r e m a t u r e Infants f o r R e t i n o p a t h y o f P r e m a t u r i t y - S e c t i o n
on
FOR T H E C L A S S I F I C A T I O N
OF R E T I N O P A T H Y
OF
COOPERATIVE
COOPERATIVE
COOPERATIVE
GROUP. M u l t i c e n t e r t r i a l o f c r y o t h e r a p y f o r r e t i n o p a t h y
of
COOPERATIVE
COOPERATIVE
years after
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PROCEDIMENTOS EM NEONATOLOGIA
17
EXSANGNEOTR ANSFUSO
PREVENO DA ALOIMUNIZAO RH ( D )
A aplicao da imunoglobulina anti-Rh (D) est indicada em mulheres
a
(Coombs
de
transfuso,
ACESSO VENOSO
A exsanguneotransfuso deve ser feita em u m vaso calibroso central.
Geralmente realizada pela veia umbilical, que dever ser cateterizada
segundo tcnica descrita. Deve-se checar a posio do cateter antes de iniciar
o procedimento. A l g u m a s vezes, uma disseco venosa ser necessria.
MATERIAL NECESSRIO
suporte para o sangue;
recipiente para descarte do sangue retirado (lixo);
cateter n 4 ou 5;
bandeja para cateterismo;
2 conexes c o m trs entradas (three-ways);
5 seringas de 5 o u de 10 ml;
PROCEDIMENTO
monitorizar o R N c o m monitor de FC e oxmetro de pulso;
aquecer o sangue reconstitudo at a temperatura ambiente;
deixar p r o n t o todo o material de ressuscitao para ser usado caso
necessrio;
colocar o beb em u m bero aquecido ( o beb dever ter u m acesso
perifrico para a infuso de sua hidratao venosa durante t o d o o
procedimento);
conter o beb c o m fitas;
providenciar uma cadeira de altura regulvel confortvel para que o
profissional possa ficar sentado durante o procedimento;
lavar e escovar as mos e os antebraos;
paramentar-se c o m gorro, mscara, capote e luvas;
fazer anti-sepsia do local c o m chlorhexidine alcolico, principalmente
ao redor do local de insero do cateter na pele e na sada do cateter;
colocar campos estreis;
encaixar os dois three-ways em seqncia no cateter venoso. N o primeiro,
acoplar o equipo do sangue e, no segundo, o equipo que sair para descarte
(lixo). N a outra sada do segundo, encaixar a seringa;
trabalhar c o m alquotas de 5, 10 o u 15 m l :
- < 1.500 g - alquotas de 5;
- 1.500-2.500 - alquotas de 10;
- 2.500 - alquotas de 15;
abrir os dois three-ways para o beb e a seringa;
comear retirando duas alquotas: o profissional deve trabalhar c o m u m
balano negativo;
aspirar o sangue da criana para a seringa, usando inicialmente duas
alquotas, a fim de manter u m balano negativo. Posteriormente, cada
troca ser de uma alquota;
entre a seringa e o
para
exsanguineotransfuso.
MATERIAL NECESSRIO
bandeja estril para cateterismo contendo:
- bandeja;
- 1 recipiente para soro e 1 para soluo para anti-sepsia;
- 3 pinas Kelly mosquito retas;
- 1 pina ris reta o u curva sem dente;
- 1 pina dente de rato micro;
- 2 pinas Backhaus;
- 1 porta-agulha pequeno;
- 1 cabo de bisturi;
- 1 tesoura ris;
cateter nmero 3.5, 4.0 o u 5.0;
lmina de bisturi pequena;
fios de sutura seda 4.0;
seringas de 5 e 10 m l ;
1 ampola de soro fisiolgico.
Observao: Se o beb estiver grave, cateteres de duplo lmen podem
ser usados no cateterismo venoso.
PROCEDIMENTO
preparar todo o material;
colocar o beb em bero aquecido;
medir a distncia o m b r o - u m b i g o para verificar o tanto de cateter a ser
inserido (Tabela 1 ) ;
lavar e escovar as mos e os antebraos;
paramentar-se c o m gorro, mscara, capote e luvas;
fazer anti-sepsia da pele c o m chlorhexidine alcolico e colocar os
campos estreis;
reparar o cordo umbilical c o m uma fita cardaca antes de cortar o coto;
cortar o coto umbilical;
identificar as duas artrias (parede mais espessa) e a veia;
MANUTENO DO CATETER
Os cateteres devem se manter prvios atravs da infuso de lquidos
ou de solues salinas ou heparinizadas. A soluo heparinizada v e m sendo
evitada devido a sua associao infeco fngica. Todo cuidado deve ser
tomado para evitar o excesso de infuso de solues sdicas no prematuro
extremo.
COMPLICAES
acidentes vasculares ou tromboemblicos;
infeco;
sangramento pela m fixao.
C P A P NASAL
O CPAP nasal uma tcnica utilizada atravs de prtese respiratria
(pronga) c o m o objetivo de manter u m a presso positiva contnua nas
vias areas (Figura 2 ) .
Fonte: W u n g (1997)
INDICAES
Doena da Membrana Hialina ( D M H ) ;
, Taquipnia transitria do RN ( T T R N ) ;
apnia da prematuridade;
sndrome de aspirao meconial;
Displasia Broncopulmonar (DBP);
edema pulmonar;
suporte respiratrio e ps-extubao;
traqueomalcia;
paralisia diafragmtica.
MTODO DE ADMINISTRAO DO C P A P
O uso de p r o n g a nasal o m t o d o preferido devido a sua fcil
aplicao. Apresenta c o m o desvantagem a perda de presso que ocorre
quando a pronga se desloca das narinas - se no estiver b e m fixada - e o
escape de ar pela boca. O tubo endotraqueal (CPAP traqueal) indicado
somente nos casos e m que h obstruo das vias areas.
PREPARO DO SISTEMA
montar e checar o sistema;
posicionar o R N e m posio supina (decbito dorsal), c o m a cabea elevada
aproximadamente 30 graus;
colocar u m pequeno r o l o de pano ao redor da cabea do R N ;
colocar u m g o r r o na cabea do R N para fixar o circuito do CPAP;
escolher a FiO (necessria para manter a PaO em t o r n o de 5 0 m m H g
2
manter a temperatura do ar em 36 C;
colocar a parte distai do circuito dentro de u m recipiente preenchido com
soluo de cido actico a 0,25% e gua at uma altura de 7 cm. O tubo
deve ficar imerso a u m a profundidade de 5 c m (para gerar uma presso
positiva de 5 c m H2O de CPAP);
MODELOS DE SISTEMA
UTILIZANDO O 0
Selo D'AGUA
n total d e litros
Fonte: Lobo et al. (2003)
1. Fluxmetro
2. Respirador
3. Sada do fluxo de ar para o RN
4. Umidificador c o m aquecimento
5. Misturador de O / a r (Blender)
6. R N c o m touca e pronga nasal
7A. Retorno do circuito do paciente para o respirador
7B. Circuito do paciente para o frasco
8. Circuito do respirador (presso)
2
INTUBAO TRAQUEAL
A intubao traqueal est indicada nas situaes em que a ventilao
c o m presso positiva com balo e mscara se prolongar ou quando for
ineficaz, nos casos de necessidade de ventilar RNs c o m suspeita de hrnia
diafragmtica e quando houver necessidade de aspirao da traquia sob
visualizao direta, na presena de mecnio espesso, leite ou sangue. Alguns
servios preconizam intubar os RNs c o m peso inferior a 1.000 g j na sala
de p a r t o , devido imaturidade p u l m o n a r e utilizao precoce de
surfactante exgeno, quando houver necessidade de ventilao c o m presso
positiva.
N o s RNs internados nas unidades de tratamento intensivo neonatal,
a intubao traqueal realizada nos casos de indicao de ventilao
mecnica e de administrao de surfactante pulmonar.
MATERIAL NECESSRIO
fonte de oxignio com fluxmetro (51/min);
aspirador de vcuo com m a n m e t r o (100 m m H g ) ;
PREPARO D O M A T E R I A L
fundamental preparar e testar todo o material antes de iniciar o
procedimento. O material necessrio deve ser mantido estril e m u m a
bandeja destinada especificamente para a intubao e estar sempre em
local de acesso imediato; se todo o material estiver m o , no haver
necessidade de muito trabalho antes do incio do procedimento. Os passos
essenciais para o preparo so:
selecionar e separar a cnula traqueal:
tipo: dimetro uniforme, esterilizado, c o m linha radiopaca e marcador
de cordas vocais;
dimetro: escolher de acordo c o m o peso estimado do R N ;
deixar sempre m o u m a cnula de dimetro superior e inferior quela
escolhida;
checar e preparar o laringoscpio e lmina escolhida;
preparar o material de fixao, de aspirao, a fonte e o cateter de oxignio,
o balo de reanimao e a mscara.
T C N I C A DO PROCEDIMENTO
A intubao oral mais fcil de ser realizada. A nasal, por sua v e z ,
a melhor para intubaes prolongadas, por proporcionar melhor fixao
e diminuir a incidncia de extubao acidental.
empurrando-a
a 100%;
checar a posio da cnula atravs de:
- ausculta do trax e abdome;
- verificar a expansibilidade torcica;
- observar a presena de condensao de pequenas partculas de vapor
no interior da cnula;
- confirmar c o m o exame radiolgico do trax. Manter a extremidade da
cnula entre as vrtebras t2 e t3, na altura das clavculas (1 a 2 c m
acima da carina);
- aps a intubao, cortar a cnula sempre que o comprimento entre o
seu final e a boca exceder 4 cm.
DRENAGEM DE TRAX
PNEUMOTRAX
Pneumotrax o acmulo de ar (extra-alveolar) no espao pleural
com colapso parcial ou total do pulmo afetado. Pode ser:
assintomtico - pneumotrax em RNs assintomticos e que no esto
em assistncia v e n t i l a t r i a . N o precisam ser drenados. Deve ser
acompanhado evolutivamente at a reabsoro total;
e m e r g n c i a , e d e v e ser
imediatamente
PUNO PLEURAL
A aspirao imediata de u m pneumotrax e m u m R N c o m piora
sbita d e v i d o cianose, taquipnia, e s f o r o / f a l n c i a circulatria e
hipotenso , na maioria dos casos, salvadora, e deve ser realizada m e s m o
antes da confirmao radiolgica.
Tcnica:
limpeza da pele c o m lcool o u
PVPI;
DRENAGEM DO TRAX
O dreno deve ser inserido no m e s m o espao intercostal da puno e
posicionado anteriormente n o espao pleural. O procedimento deve ser
realizado sob condies asspticas, usando u m dreno French, tamanhos
de 10 a 14 c o m vrios orifcios laterais, sendo bem fixado para evitar uma
retirada acidental. N a insero do dreno, usar preferencialmente uma pina
c o m ponta curva e m v e z de trocater, pois diminui o risco de leso pleural.
CUIDADOS PS-DRENAGEM
observar se h oscilao. Se o dreno no oscilar, verificar obstruo por
cogulo, fibrina, v a z a m e n t o ou irregularidades no sistema;
posicionar o frasco de drenagem bem fixado superfcie e localizado em
nvel 'inferior' ao trax do R N ;
evitar o pinamento inadvertido do dreno.
RETIRADA DO DRENO
Deve-se manter a d r e n a g e m torcica ou a aspirao contnua
enquanto o selo d'gua estiver borbulhando e se forem percebidas oscilaes
no circuito. Quando no houver oscilao do dreno por mais de 24 horas,
PUNO ARTERIAL
A puno arterial indicada nos casos de coleta de gasometria,
m o n i t o r i z a o da necessidade de FiO de acordo c o m a PaO
2
medida,
Observaes:
tentativas de puno sem sucesso que durem mais de 30 segundos podem
ocasionar alteraes na leitura da PaO ;
2
Complicaes:
hematoma perivascular;
espasmo arterial;
trombose intravascular;
isquemia perifrica;
leso do nervo mediano;
sndrome do tnel do carpo.
TRANSPORTE DO RECM-NASCIDO
DE ALTO RISCO
Considerando que o melhor meio de transporte do RN de risco o
tero materno, idealmente todos os bebs que necessitassem de terapia
intensiva deveriam nascer em locais que as possussem. Infelizmente, em
inmeras circunstncias, incluindo problemas geogrficos,
contrastes
t a m b m se a f a m l i a est i n f o r m a d a sobre a
ambulncias:
hood;
aparelho de presso arterial;
aparelho de triagem para glicemia ( c o m fitas);
material para puno venosa (Jelcos nmeros 23,25 e 27 ou scalps 27 e 25);
perfusores;
agulhas 18, 21 e 2 5 ;
frascos de soro glicosado 5% e 10%;
frascos de soro fisiolgico;
eletrodos de monitorizao cardaca;
esparadrapo e micropore;
sonda nasogstrica nmeros 5, 6 e 8;
termmetro;
gaze estril;
lancetas;
fios de sutura (algodo e seda 4 , 0 ) ;
seringas de 1 m l , 10 m l e 20 m l ;
equipos de soro (microgotas);
cateter umbilical 3,5 e 5,0;
material para drenagem de trax incluindo drenos 10 e 12;
medicaes (Dopamina, Dobutamina, Furosemida, Heparina, Midazolan,
Fenobarbital, G l u c o n a t o de Clcio, Prostragalahdina,
Surfactante,
unidade
prostaglandina,
estratgia til ter em mos uma cmara fotogrfica do tipo Polaroid, para
que a me fique c o m uma foto do beb at que ela possa comparecer UTI.
A transferncia - ao entrar na ambulncia c o m o beb, mudar a
fonte de oxignio da incubadora para a da ambulncia, porque a bala da
incubadora pequena e ser preciso utiliz-la novamente ao chegar na
unidade. M u d a r t a m b m a fonte de energia. Se a l g u m familiar estiver
presente n o transporte, ele dever ir frente d o carro, nunca j u n t o ao beb.
Manter o beb monitorizado todo o tempo. H muitas interferncias n o
monitor cardaco durante o transporte, mas o o x m e t r o de pulso funciona
bem. Prender a incubadora n o seu suporte. Ela deve estar sempre presa e m
suportes apropriados para a segurana do beb e da equipe.
Toda a equipe dever usar cintos de segurana atrs da ambulncia.
Se for necessrio a l g u m procedimento c o m o beb, deve-se solicitar que o
motorista pare a ambulncia para atender o paciente. Os transportes
costumam ser m u i t o barulhentos, por isso, se for possvel, recomenda-se
o uso de u m a touca para proteger os ouvidos do beb. Preferir ambulncias
c o m boa suspenso para evitar rudos e vibraes desnecessrias. Nunca
se deve pedir ao motorista para andar e m velocidades altas. Se o RN estiver
grave, ele na verdade no deveria ter sado da unidade. Por isso, excessos
de velocidade no se justificam, alm de comprometerem a segurana da
equipe e do beb.
A chegada U T I - ao chegar unidade, trocar novamente a fonte
de oxignio e de energia para a incubadora, comunicar a chegada unidade
pelo celular e i n f o r m a r as condies d o beb. A d m i t i r o paciente na
unidade e dar informaes para a famlia. Informar tambm unidade
solicitante as condies de chegada do beb. Apresentar a unidade para a
famlia. Informar U T I sobre todo o material usado no transporte, para
que eles possam ser repostos. A unidade de transporte dever ficar em
ordem disponvel para u m p r x i m o transporte.
Todas estas medidas funcionam m u i t o melhor quando o sistema
perinatal se encontra organizado e hierarquizado, c o m unidades bem
equipadas e c o m funes bem definidas. O solicitante sempre ter uma vaga
disponvel e o receptor jamais trabalhar c o m sobrecarga ou superlotao.
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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D A DEFICINCIA A U D I T I V A
18
EM R E C M - N A S C I D O S
Eduardo Jos Berardo Zaeyen
Antonio Fernando Catelli Infantosi
Eduardo Jorge Custdio da Silva
EMISSES OTOACSTICAS
Existem vrios mtodos diagnsticos aceitos c o m o p a d r o - o u r o
para a investigao de diferentes partes da via auditiva. A t i m p a n o m e t r i a /
imitanciometria e a otoscopia so mtodos de avaliao da funo da
orelha mdia, enquanto o potencial evocado auditivo permite avaliar a
funo neural a partir das clulas ciliadas internas (IHC - Inner Hair
Cells)
e a a u d i o m e t r i a de t r o n c o cerebral, a f u n o
cocleoneural.
2 +
voltagem
Obs.: A esta deflexo mecnica do feixe das clulas ciliadas externas segue uma excitao
destas. A deflexo ento transduzida em um receptor de potencial, que nas clulas
ciliares internas pode chegar a 25 mV de amplitude. Com base em dados tericos, sugerese que os movimentos direcionados para cima levem a uma despolarizao celular e que
os movimentos para baixo, a uma hiperpolarizao.
e a audiometria de
maior
reprodutibilidade (Figura 4 ) .
para faixas etrias (em semanas) distintas (Grfico 1). Essas latncias e
esses IPL t m papel fundamental
n o estabelecimento d o diagnstico
Obs.: Efeito maturacional expresso em milisegundos (eixo vertical) l do IPL I-Vpor idade
concepcional (idade gestacional mais idade cronolgica) em semanas (eixo horizontal).
Fonte: Chiappa ( 1 9 9 7 )
A U D I O M E T R I A DO T R O N C O CEREBRAL ( B E R A )
Para se realizar o BERA, a intensidade de estimulao (estmulo tipo
clique repetitivo) diminuda gradativamente at o menor em que for ainda
possvel reconhecer a onda V, sendo tal intensidade o limiar auditivo. Em
RNs, assume-se que o limiar normal se encontra entre 3 0 e 4 0 d B N A .
A partir do terceiro ms de vida, a faixa de variao da normalidade assumida
a mesma do adulto: entre 0 e 2 0 d B N A .
Auditory
s d e v e ser e m p r e g a d o e m
estudos
experimentais de pesquisa;
o resultado dos exames PEA ou OAE no devem ser considerado c o m o
diagnstico definitivo quando da alta do R N . O percentual de falsos
positivos nas OAE varia de 3 a 10% no primeiro exame (a partir de 48
. horas de vida), decrescendo para cerca de 2 a 5% n o segundo teste;
por outro lado, a tcnica baseada nos potenciais evocados conduz a u m
nmero m u i t o menor de falsos positivos (cerca de 1%);
NOTAS
1
Falso positivo: paciente com OEA alterada, porm sem deficincia auditiva, ou
seja, classificado falsamente como portador de tal deficincia.
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MANUSEIO DA DOR
NO RECM-NASCIDO
19
n o l i m i a r de d o r c o m
TRATAMENTO NO-FARMACOLGICO
Os
ela ajuda a
criana a se o r g a n i z a r aps o e s t m u l o a g r e s s i v o , m i n i m i z a n d o as
repercusses fisiolgicas e comportamentais. Esse recurso teraputico,
principalmente q u a n d o associado ao uso c o n c o m i t a n t e de solues
adocicadas, pode ser aplicado ao recm-nascido durante a realizao de
vrios procedimentos. Embora existam controvrsias a respeito do uso da
chupeta em unidades neonatais
estudos randomisados
sendo
ANALGSICOS
NO-OPIIDES
Antiinflamatrios n o - h o r m o n a i s . Indicados e m procedimentos
dolorosos leves ou moderados, ou quando o uso de opiides indesejvel
pela possibilidade de depresso respiratria. De todos eles, o nico liberado
para o uso neonatal o paracetamol, que pode ser usado na dose de 10 a
15 m g / k g a cada 6 ou 8 horas no RN a termo e na dose de 10 m g / k g n o
prematuro a cada 8 ou 12 horas.
OPIIDES
I n i b e m a a f e r n c i a da d o r na m e d u l a e s p i n h a l e a t i v a m ,
simultaneamente, as vias corticais descendentes inibitrias da dor, levando
analgesia (Quadro 2 ) . O clearence normalizado pelo peso est diminudo
nos RN:
Morfina;
Meperedina;
Citrato de fentanil.
Efeitos indesejveis:
depresso respiratria;
graus variveis de sedao;
leo e reteno
urinria;
ANESTSICOS GERAIS
Ketamina - analgesia potente, cujo uso deve ser associado atropina
e midazolan. Comparando aos opiides, a Ketamina libera catecolaminas,
estimulando o sistema cardiovascular e o centro respiratrio, levando
broncodilatao e ao aumento da complacncia pulmonar.
Desvantagens: hipertenso, aumento de presso intracraniana e
aumento da resistncia vascular pulmonar em portadores de HPR
ANESTSICOS LOCAIS
E M L A (MISTURA EUTTICA DE
PRILOCANA L I D O C A N A )
no alivia a dor da puno capilar;
demora do efeito: de 60 a 90 minutos;
ocasiona vasoconstrio, dificultando a coleta e exames;
o uso deve ser espordico (risco de metahemoglobinemia).
L I D O C A N A A 0 , 5 % SEM A D R E N A L I N A
infiltrao local, na dose de 5 m g / k g ;
via subcutnea;
incio do efeito imediato e durao de 30 a 60 minutos;
para puno liqurica, insero de cateter central, drenagem torcica;
injeo endovenosa inadvertida ou doses excessivas podem ocasionar
letargia, convulses, depresso respiratria e disritmias cardacas.
SEDATIVOS
Agentes farmacolgicos que diminuem a atividade, a ansiedade e a
agitao, mas no reduzem a dor. A sedao est indicada para exames
complementares que exijam imobilidade do paciente, e sua administrao
de rotina deve ser desencorajada. Quando seu uso associado ao dos opiides,
seus efeitos indesejveis so potencializados.
HIDRATO DE CLORAL
uso oral 25-100 m g / k g / d o s e ;
efeito de curta durao;
o uso repetido pode ser carcinognico;
pode causar hiperbilirrubinemia e acidose metablica em R N ;
hiperexcitabilidade (efeito paradoxal).
BARBITRICOS
Depressores do sistema nervoso central, no so analgsicos, podendo
intensificar a sensao de dor. O Fenobarbital u m anticonvulsivante c o m
leve efeito sedativo e no deve ser usado para sedao de RN doentes. O
Fenobarbital deve ser usado apenas para t r a t a m e n t o de s n d r o m e s
convulsivas (Guinsburg, 2 0 0 1 ) .
MlDAZOLAN
boa atividade sedativa: 0,05 a 0,15 m g / k g / d o s e ;
infuso contnua: 0,1 a 0,6 m c g / k g / m i n ;
pode causar depresso respiratria e hipotenso;
causa dependncia aps 48 horas de uso e a retirada deve ser gradual
aps este tempo;
metanlise no mostra vantagens no uso e m R N intubados ( N g , Taddio
& Ohlsson, 2 0 0 2 ) .
O a m b i e n t e f s i c o d e v e ser
projetado
O AMBIENTE FSICO
O ambiente fsico de uma U T I , muitas vezes, estressante para os
bebs e suas famlias. Em geral, m u i t o iluminado e barulhento. Os
equipamentos, os sons dos alarmes, as luzes piscando costumam gerar
muita ansiedade na famlia e nos pacientes e at m e s m o nos profissionais
que ali trabalham. A s s i m sendo, para atender melhor os bebs internados
e sua famlia, importante que o ambiente fsico possa ser modificado da
seguinte maneira (Blackburn, 1998):
diminuir o nvel de rudos e o som;
reduzir a quantidade de luz;
dar maior ateno ao posicionamento do beb;
utilizar tratamentos menos estressantes (preferir equipamento que exijam
menos manuseio);
reduzir o nmero de vezes em que o beb incomodado, usar a poltica
dos toques mnimos;
preservar a temperatura em u m ambiente termo-neutro, evitando aberturas
prolongadas de incubadoras e exposies repetidas do beb ao frio.
SOM
Luz
A luz u m problema porque seu brilho pode afetar os olhos do beb
o u ainda porque, sendo constante, pode perturbar os ritmos do corpo dele,
alterando seu descanso e seu r i t m o .
Nveis constantes de luz podem lentificar o desenvolvimento normal
do ciclo sono-viglia. Prematuros que esto e m U T I que d i m i n u e m a
luminosidade noite avanam mais rapidamente no seu ciclo de sonoviglia. Isso significa que eles comeam a gastar mais tempo durante cada
perodo do sono n o sono profundo, e menos tempo n o sono leve mais
rapidamente do que os bebs que ficam sob iluminao constante.
A luminosidade pode ser reduzida de diversas formas. Incubadoras
podem ser cobertas para bloquear a luz que estaria atingindo o beb. Colocar
uma manta ou lenol em cima da incubadora a maneira mais fcil de
fazer isso; as mantas so mais espessas que os lenis, protegendo-os
mais adequadamente. Esse procedimento tambm acaba oferecendo aos
pais u m fcil reconhecimento de onde se encontra seu filho, visto que eles
m u d a m constantemente de l u g a r dentro da unidade. A s laterais da
i n c u b a d o r a t a m b m p o d e m ser c o b e r t a s desde que o beb esteja
adequadamente monitorizado.
Em muitas U T I Neonatais, u m ' t e m p o de silncio' garantido
durante o dia, quando luzes so diminudas por algumas horas e o beb
no perturbado, a menos que a l g u m procedimento seja realmente
necessrio.
Em algumas U T I , as luzes so diminudas noite. Isso ajuda o beb
a organizar seus padres de sono e colabora nas alteraes hormonais e de
temperatura (Moreira, Braga & Morsch, 2 0 0 3 ) .
POSICIONAMENTO
O posicionamento importante porque o prematuro no pode manter
u m a posio confortvel por si prprio, e, c o m o tempo, o posicionamento
pode afetar seu desenvolvimento motor.
futuro
MANUSEIO
A maneira c o m o o beb manuseado uma questo a se observar
porque pode levar ao estresse fisiolgico e a u m desconforto generalizado.
Quando manuseados
prematuros
Quando
TOQUE
Manusear tocar. O sentido d o tato desenvolvido ainda n o incio
da vida fetal. N o s bebs m u i t o prematuros, a pele to frgil que o toque
deve ser feito c o m m u i t o cuidado. Estudos m o s t r a m que, para prematuros
c o m menos de 30 semanas de idade gestacional, o toque pode ser mais
estressante do que confortvel. A s s i m sendo, os pais devero ser sempre
orientados sobre c o m o tocar o beb. Permitir que ele segure u m de seus
dedos c o m sua pequena m o , deixar a m o em sua cabea sem toc-lo
em diferentes partes do corpo, p o r exemplo, pode diminuir o estresse.
Passar a ponta dos dedos e m suas costas, braos o u pernas poder no
parecer m u i t o confortvel pois oferece m u i t o estmulo para que ele possa
organiz-los, o u m e s m o faz ccegas, podendo acarretar u m a conduta de
no aceitao desse contato, pelo m e n o s
McNult, 1996).
Para prematuros mais velhos, o toque pode ser m u i t o til. Tocar os
prematuros estveis todos os dias gentilmente - mas c o m segurana - ,
por u m curto perodo de t e m p o , evitando falar c o m eles durante o toque
tem mostrado ser b o m para o beb, podendo, inclusive, ajud-lo a ganhar
peso mais rpido. A partir disso que a posio canguru tem estado cada
v e z mais presente n o cuidado c o m os bebs de b a i x o peso: oferece
conteno, toque organizado e global ao corpo da criana. N o podemos
esquecer que, quando o beb j estiver p r x i m o a 1.600 gramas ou mais,
pode-se embal-lo suavemente, de u m lado para o u t r o , para frente e
para trs. A s s i m , ele estar r e c e b e n d o e s t m u l o s d e n o m i n a d o s de
' i n t e g r a o sensorial'. N a v e r d a d e , trata-se dos e s t m u l o s q u e so
p u b l i c a r a m os resultados do p r i m e i r o consenso
nascidos
DISSECO V E N O S A
- usar chupeta c o m soluo adocicada;
- usar conteno adequada (aconchego);
- aplicar E M L A n o local da disseco, se o procedimento no for urgente;
- considerar i n f i l t r a o subcutnea de L i d o c a n a ; e v i t a r injeo
intravasular;
- considerar infuso lenta de opiide (Morfina ou Fentanyl), se o acesso
venoso disponvel.
INSERO DE CATETER UMBILICAL
- considerar o uso de chupeta c o m soluo adocicada;
- usar conteno adequada (aconchego);
- evitar suturas o u uso de clamps na pele ao redor do u m b i g o ;
P U N O LOMBAR
- usar chupeta c o m soluo adocicada;
- aplicar E M L A n o local da puno;
- considerar infiltrao c o m Lidocana;
- c o m o a conteno leve no possvel,
posicionar
gentil e
cuidadosamente.
INJEO SUBCUTNEA O U I N T R A M U S C U L A R
- evitar injees subcutneas e intramusculares, preferir o uso intravenoso
sempre que possvel;
- usar chupeta c o m soluo adocicada;
- usar conteno adequada (aconchego);
- aplicar E M L A n o local da puno.
I N T U B A O ENDOTRAQUEAL
ASPIRAO ENDOTRACHEAL
- usar chupeta c o m soluo adocicada;
- usar conteno adequada (aconchego);
- considerar a infuso venosa contnua de opiides (Morfina) ou infuso
intermitente lenta (Fentanil, Meperidina e Alfentanil).
INSERO DE S O N D A ORO O U NASOGSTRICA
- usar chupeta c o m soluo adocicada;
- usar conteno adequada (aconchego);
- usar lubrificao na sonda e u m a tcnica gentil.
INSERO DE DRENO TORCICO
- antecipar-se a necessidade de intubao (preparar material);
- usar chupeta c o m soluo adocicada;
- considerar infiltrao local c o m Lidocana;
- considerar infuso lenta de opiides (Fentanyl ou M o r f i n a ) ;
- O uso intravenoso de Midazolan no recomendado.
VENTILAO PROLONGADA
N o est indicado o uso de sedativos e analgsicos, pelos seus efeitos
colaterais potenciais. A sedao s deve ser usada aps cuidadosa
avaliao da sua real necessidade, observando as seguintes recomendaes
(American Academy o f Pediatrics & The American College o f Obstetricians
and Gynecologists, 2 0 0 2 ) :
- o uso de sedativos e ansiolticos no p r o m o v e m analgesia;
- o uso crnico da maioria dos sedativos produzem tolerncia, dependncia
e sndrome de abstinncia;
- o uso dos sedativos e hipnticos podem causar depresso respiratria e
cardiovascular;
- o uso combinado de u m sedativo o u hipnticos c o m u m opiide requer
u m desmame de cada u m e m separado;
- agitao e m recm-nascidos cronicamente ventilados podem indicar
necessidade de ajuste de p a r m e t r o s da v e n t i l a o o u reduo de
estmulos tteis.
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20
Jen-Tien Wung
DESENVOLVIMENTO EMBRIOLGICO
O diafragma formado entre a quarta e a oitava semanas de vida
intra-uterina, a partir de contribuies da membrana pleuroperitoneal, do
septo transverso, do mesentrio dorsal do esfago e da parede torcica. A
fuso da membrana pleuroperitoneal se d habitualmente entre a sexta e a
oitava semanas de vida intra-uterina, o c o r r e n d o mais tarde n o lado
esquerdo. Se a membrana pleuroperitoneal no se funde s outras pores
do diafragma, o resultado u m a hrnia das vsceras abdominais atravs
do defeito diafragmtico - conhecido c o m o formen de Bochdalek - , que
ocorre mais freqentemente e m situao pstero-Iateral.
De todas as hrnias diafragmticas, de 85 a 90% so hrnias de
Bochdalek. Destas, 80% so do lado esquerdo, 15% do lado direito e menos
de 5% so bilaterais (e habitualmente fatais). H uma incidncia levemente
superior n o sexo masculino ( M o o r e et al., 1982).
FISIOPATOLOGIA
A hipoplasia pulmonar a condio mais importante associada
hrnia diafragmtica congnita. Sua gravidade depende do tempo de durao
e da intensidade c o m que se deu a herniao visceral. A repercusso clnica
depender da rea comprometida na superfcie dos alvolos e do leito arterial.
Em natimortos c o m hrnia diafragmtica, observa-se que, em 95%
dos casos, havia outros defeitos associados alm da hipoplasia e da m
rotao intestinal (Adzick, Harrison & Glick, 1985). Essas anomalias
e n v o l v e m o sistema n e r v o s o central, o t r a t o u r i n r i o , o sistema
cardiovascular e outros defeitos cromossmicos (trissomias do 13 e do
2 1 ) . Anormalidades cardiovasculares so observadas entre 10 a 20% dos
casos e i n c l u e m defeitos d o septo ventricular, c o a c t a o da aorta,
persistncia do canal arterial e anel vascular. Os defeitos associados
contribuem significativamente para a mortalidade.
Em crianas c o m HDC, o crescimento brnquico interrompido e m
decorrncia da herniao visceral e do nmero de ramos brnquicos, que
fica reduzido. C o m o cada brnquio pode conduzir a u m nmero normal de
alvolos, o nmero total de alvolos para a troca gasosa estar diminudo
(Arrechon & Reid, 1963). Observa-se tambm uma reduo no total de
ramos arteriais e u m aumento do msculo liso das artrias pulmonares,
tanto por extenso (Geggel et al., 1985) e m direo s periferias quanto na
espessura (Berk et al., 1 9 8 2 ) . Essas alteraes respondem pela hiperreatividade das artrias pulmonares, pela hipertenso pulmonar persistente
do recm-nato (HPPRN) e pelo shunt da direita para a esquerda.
DIAGNSTICO
Atualmente, a HDC facilmente diagnosticada na ultra-sonografia
pr-natal. Evidncias de e s t m a g o ou de intestino cheio de lquido,
acompanhadas de desvio do mediastino, coexistindo c o m u m corao c o m
q u a t r o cmaras o u a ausncia de bolha e s t o m a c a l n o a b d o m e ou
polidramnia so todos sugestivos de HDC.
O recm-nascido (RN) c o m HDC apresenta-se habitualmente com
taquipnia, retraes e cianose no perodo ps-natal imediato, podendo
MANIFESTAES CLNICAS
A natureza
c o m p l e x a e v a r i a d a da h i p o p l a s i a p u l m o n a r , a
conduta
convencional;
o segundo, c o m apresentaes precoces e angstia respiratria grave,
que no apresenta qualquer melhora a despeito de cuidados mdicos
intensivos, habitualmente mostra PaCO maior que 100 m m H g abaixo
2
MANUSEIO PR-OPERATRIO
A i n t u b a o t r a q u e a l e m crianas c o m H D C e insuficincia
respiratria ao nascer deve ser feita imediatamente. Preferimos a intubao
nasotraqueal devido ao conforto que proporciona ao paciente e maior
segurana n o posicionamento do tubo. Ressuscitao c o m presso positiva
atravs de mscara facial est contra-indicado, porque causa distenso
gasosa do trato gastrointestinal, resultando em desvio do mediastino. O
estmago deve ser descomprimido por meio de uma sonda nasogstrica de
dupla luz, submetido suco fraca. A l m da monitorizao cardaca e da
presso sangnea, so monitorizadas a tenso de oxignio transcutnea
e a o x i m e t r i a de pulso pr-ductal e ps-ductal, visando a detectar a
discrepncia da saturao de oxignio ( S a O ) entre eles. U m cateter
2
Ventilation)
o u SIMV
60 m m H g .
Inicialmente, o R N colocado n o respirador c o m os seguintes
parmetros:
FiO
PEEP - 5 c m H O ;
2
freqncia - 100;
tempo inspiratrio - 0,3 s;
PIP - 20 c m H O ;
2
Fonte: W u n g ( 2 0 0 3 )
MANUSEIO PER-OPERATRIO
O m o m e n t o adequado para a correo cirrgica controverso.
Historicamente, a hrnia diafragmtica congnita foi considerada
uma
MANUSEIO PS-OPERATRIO
O uso de analgsicos no perodo ps-operatrio raramente necessrio
se u m a dose alta de narctico - exemplo: Fentanyl, mais de 25 m g / k g tiver sido usada durante a cirurgia. Para a dor, se necessrio, podem ser
administrados Morfina 0,1 m g / k g ou Fentanyl 2 m g / k g por via venosa
(Quadro 3 ) . N a ausncia de u m dreno torcico, a conduta ps-operatria
quanto aos lquidos fcil: a reposio de lquidos necessria para repor
a drenagem pela sonda gstrica e para encher o espao pleural ipsilateral
durante o perodo ps-operatrio imediato. 0 pulmo ipsilateral pequeno
para o seu hemitrax, e o espao pleural restante ocupado inicialmente
pelo ar, sendo posteriormente preenchido passivamente por lquido.
Fonte: W u n g (2003)
O mediastino gradualmente se desvia para o lado ipsilateral, levando
para isso vrios dias, at mesmo semanas. A despeito desse lento progresso,
a maior parte das crianas pode ser desmamada do respirador e extubada
em uns poucos dias aps a correo cirrgica. Todos os bebs so transferidos
para u m regime de presso area positiva contnua nasal (CPAP -continuous
positive airway pressure) e ento desmamados, tendo c o m o base a avaliao
clnica do esforo respiratrio.
Fonte: W u n g (2003)
mostraram
HlPERVENTlLAO
O emprego de hiperventilao para o tratamento de crianas c o m
HPPRN surgiu da observao de que a hiperventilao era acompanhada
de uma melhora em curto prazo da P a 0
da d i m i n u i o d o v o l u m e p u l m o n a r . Entretanto, u m a deteriorao
freqentemente se segue instituio da hiperventilao, talvez devida a
u m aumento da resistncia vascular pulmonar, causado pela hiperinflao
do pulmo (Levine, Boyd & Milstein, 1992; Mansell, Mcateer & Pipkin,
1992), pelo c o m p r o m e t i m e n t o do retorno venoso e do dbito cardaco e
pela l e s o p u l m o n a r
m x i m a de 5 0 c m H O resulta e m m o r t e p o r
2
uma
1 9 8 8 ) e surdez
CONCLUSO
Os fatores que afetam a evoluo de crianas c o m H D C so as
anomalias coexistentes, a hipoplasia do pulmo, a hipertenso pulmonar
e a conduta per-operatria. inevitvel que haja u m a
mortalidade
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21
ESTRUTURAO DE UM PROGRAMA
DE ACOMPANHAMENTO
Na organizao de u m programa de acompanhamento, deve-se partir
da f o r m a o de u m a e q u i p e , c o m p o s t a b a s i c a m e n t e p o r pediatra,
profissional da enfermagem, do servio social, da psicologia. Deve-se ter a
facilidade de consultar especialistas, principalmente das reas de neurologia,
neurocirurgia, fisioterapia, fonoaudiologia, o f t a l m o l o g i a , cardiologia,
otorrinolaringologia e audiologia. C o m o maior n m e r o de prematuros de
extremo baixo peso (peso de nascimento igual o u inferior a 1.000 g )
participando desses a m b u l a t r i o s , i m p o r t a n t e se obter o a p o i o do
nutricionista, uma v e z que o aporte nutricional adequado fundamental
para otimizar o desenvolvimento, principalmente e m relao cognio.
O tempo de acompanhamento depende da necessidade e dos recursos
financeiros de cada instituio. Entretanto, u m t e m p o m n i m o deve ser
respeitado; as crianas devem ser seguidas pelo menos at a idade de dois
a trs anos, quando a maioria das seqelas graves do desenvolvimento j
tero sido detectadas.
de
interveno
teraputica,
convulso
neonatal,
P R O T O C O L O DE ALTA
Os R N s q u e p e r m a n e c e r a m i n t e r n a d o s na U T I N e o n a t a l p r i n c i p a l m e n t e os m u i t o p e q u e n o s o u o s q u e s o f r e r a m
muitas
S l S T E M A T l Z A O P E R I O D I C I D A D E DE
C O N S U L T A S A P S A ALTA H O S P I T A L A R
REVISO
U m a semana aps a alta da U T I , constando de:
medidas antropomtricas;
avaliao da adeso s medicaes prescritas na alta;
verificar se os pais compreenderam as orientaes recebidas na alta;
exame clnico;
controle laboratorial do hematcrito e reticulcitos, nos prematuros e
nas crianas c o m doena hemoltica perinatal;
encaminhar para vacinao;
exame neurolgico. Existem exames neurolgicos sistematizados para a
avaliao do R N e lactente. Entre outros, podemos usar a avaliao de
DURANTE O PRIMEIRO A N O DE V I D A
consultas mensais nas crianas c o m P N<u><</u>.1.500 g e/ou idade gestacional
<u><</u>32
semanas;
AVALIAO NEUROLGICA
Vrios mtodos de avaliao foram desenvolvidos nas ltimas trs
dcadas c o m a finalidade de investigar diferentes aspectos da funo
neurolgica do RN. Os objetivos da aplicao desses exames so variveis,
sendo alguns deles destinados a estimar a idade gestacional (Ballard, N o v a k
& Driver, 1979; D u b o w i t z & D u b o w i t z , 1981; Saint-Anne Dargassies,
1971), outros avaliam a integridade neurolgica (Prechtl & Touwen, 1968;
Prechtl, 1 9 7 4 ) e o u t r o s a v a l i a m aspectos d o c o m p o r t a m e n t o d o R N
(Brazelton, 1978, 1983; Tronick, 1982).
Em todas as avaliaes dos bebs nascidos prematuros deve ser
considerada a idade corrigida, e no a cronolgica. Entende-se por idade
c o r r i g i d a a idade q u e a criana teria caso tivesse nascido a t e r m o
(considerando-se a idade gestacional de 4 0 semanas). Subtrai-se, portanto,
da idade da criana, o n m e r o de semanas que faltaram para que ela
atingisse as 4 0 semanas equivalentes ao t e r m o da gestao. Por exemplo,
u m beb de quatro meses nasceu c o m 32 semanas de idade gestacional.
Faltaram oito semanas, ou seja, dois meses para completar as 4 0 semanas
consideradas c o m o t e r m o . Assim, o beb dever ser avaliado c o m o se
estivesse c o m dois, e no c o m quatro meses de idade.
U m m t o d o til que sistematiza o e x a m e d o R N a avaliao
neurolgica pelo m t o d o de D u b o w i t z & D u b o w i t z ( 1 9 8 1 ) . Esse m t o d o
permite u m a rpida aplicao (15 a 2 0 m i n u t o s ) , pode ser aplicado
tanto ao p r e m a t u r o q u a n t o ao beb a t e r m o e possibilita a deteco de
sinais n e u r o l g i c o s a n o r m a i s . O e x a m e permite documentar a evoluo
d o c o m p o r t a m e n t o n e u r o l g i c o d o p r e m a t u r o p o r m e i o de testes
seqenciais at a idade corrigida correspondente a o t e r m o . O teste inclui
os seguintes itens:
capacidade do beb e m habituar-se a estmulos luminosos e sonoros
repetidos;
postura;
m o v i m e n t o s espontneos;
tono cervical, t o n o de tronco, tono de membros superiores e inferiores;
reflexos primitivos e profundos;
estados da conscincia (variam de u m a seis, de acordo c o m a escala de
Brazelton);
comportamento (orientao auditiva e visual, estado de alerta, pico de
excitabilidade, irritabilidade, capacidade de ser consolado).
Para cada item, existem cinco colunas de respostas seguidas de
diagramas ilustrativos. O mtodo de D u b o w i t z & D u b o w i t z permite o
grande
AVALIAO DA ANEMIA
A anemia da prematuridade avaliada de acordo c o m os nveis de
hematcrito e hemoglobina, em consultas freqentes, semanais, quinzenais
ou mensais, de acordo c o m o quadro clnico e c o m o exame laboratorial.
Nessas consultas, so verificados:
avaliao do ganho ponderai - grama/dia;
freqncia cardaca;
freqncia respiratria;
micro-hematcrito - obtido por puno capilar;
avaliao da necessidade de transfuso de concentrado de hemcias.
A indicao de transfuso de concentrado de hemcias analisada
individualmente, levando-se em considerao sinais de hipxia tissular. O
ferro proveniente das hemcias - degradadas em funo da vida mdia
curta da hemoglobina fetal, tanto menor quanto menor a idade gestacional
- estocado no sistema reticuloendotelial e utilizado quando a eritropoiese
for reiniciada. Os nveis de hemoglobina atingem seu limite com 8 a 12
semanas de vida, e a liberao de oxignio para os tecidos comprometida.
A produo de eritropoietina estimulada e a produo de hemcias
aumenta. O ferro estocado rapidamente consumido durante esse perodo
de rpida eritropoiese. Se a criana no receber suplementao de ferro
oral, ocorrer anemia por deficincia de ferro. O R N a t e r m o possui
suprimento de ferro suficiente no sistema reticuloendotelial para de 15 a
20 semanas (Christou & Rowitch, 1998).
AVALIAO VISUAL
N o perodo neonatal, a avaliao da viso deve constituir parte do
exame de rotina dos bebs de alto risco. O pediatra deve estar atento durante
o exame de rotina; no caso de presena de patologia, o sucesso teraputico
depende da deteco e i n t e r v e n o precoces. Os bebs
prematuros
ps-menstrual
Prematuridade
AVALIAO AUDITIVA
A Academia Americana de Pediatria recomenda que seja realizada
avaliao auditiva at os trs meses de idade e m todos os RNs c o m peso de
nascimento < 1.500 g, assim c o m o nos que sofreram asfixia perinatal.
So considerados de risco para perda auditiva: histria familiar de surdez
congnita, TORCHS, hiperbilirrubinemia ( > 15mg% e m crianas a termo e
12 m g % nos p r e m a t u r o s ) , sepse n e o n a t a l / m e n i n g i t e , h e m o r r a g i a
intraventricular, convulses o u outras desordens d o SNC n o perodo
p o t e n c i a l e v o c a d o da audio e a u d i o m e t r i a
AVALIAO COGNITIVA
LINGUAGEM COMPORTAMENTO
N a avaliao cognitiva, so utilizados testes psicomtricos, aplicados
p o r p s i c l o g a s . A a v a l i a o da l i n g u a g e m deve ser r e a l i z a d a p o r
fonoaudilogas, que tambm utilizam testes especficos. N o entanto,
importante que o pediatra que acompanha a criana procure obter algumas
informaes acerca dos testes que esto sendo utilizados, c o m o , p o r
exemplo:
AVALIAO DO CRESCIMENTO
O acompanhamento do crescimento fsico dos bebs prematuros
convencionalmente feito utilizando-se a idade cronolgica corrigida para
a prematuridade, conforme foi referido anteriormente. Utiliza-se a curva
de crescimento do National Center for Health Statistics (NCHS), que possui
percentis de crescimento normatizados para ambos os sexos.
O conhecimento de que muitos prematuros de m u i t o baixo peso - e
sobretudo os pequenos para a idade gestacional - apresentam crescimento
no limite inferior para a idade at os oito anos - 8% segundo Hack, Weissman
& Borawiski-Clark (1996) - , podendo se estender por u m perodo mais
longo, til para tranqilizar os pais e m relao estatura de suas crianas,
uma grande preocupao manifestada por eles. Entretanto, crianas que
persistem abaixo do percentil cinco devem ser investigadas no que concerne
a outras possveis causas de baixa estatura, c o m avaliao de idade ssea
e dosagens hormonais para deteco de deficincia de h o r m n i o tireoidiano
fisioterapia
a f u n o p u l m o n a r , sobre o c r e s c i m e n t o , sobre as
intercorrncias
p o r v i a o r a l , na dose de
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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p.249-261.
CUIDANDO DA FAMLIA:
MATERNAGEM AMPLIADA (PAIS, IRMOS AVS)
22
Nina Braga
DeniseMorsch
Medical
Journal
publicou uma
CUIDANDO DA FAMLIA:
MATERNAGEM AMPLIADA
O auxlio que novas disciplinas - c o m o as neurocincias - tm dado
perinatologia, neonatologia e s reas afins - c o m o a psicologia neonatal
- nos permite entender a construo do desenvolvimento infantil a partir
de uma viso m u i t o mais rica e sofisticada. A u t o r e s c o m o A l a n Schore
( 2 0 0 2 ) nos f a z e m pensar sobre as complexas e maravilhosas redes que se
entrecruzam: aspectos biolgicos, afetivos e sociais determinando que,
a t r a v s de u m a e s p a n t o s a e v o l u o , p e q u e n a s clulas iniciais se
transformam e m u m magnfico beb. Por isso, os cuidados que os bebs e
suas famlias devem receber n o atendimento intensivo neonatal deixaram
de envolver apenas aspectos relacionados ao cuidado tcnico e ao saber
mdico e clnico. Outras reas do cuidar tm mostrado a necessidade de
que bebs - inclusive os m u i t o pequenos - sejam observados e avaliados
em
SOBRE O BEB
fundamental que a primeira preocupao seja olhar para o RN
c o m o uma pessoa. Portanto, as intervenes devem ser sempre dirigidas a
algum que, enquanto no pode usufruir de pensamentos, possui uma
sensorialidade extrema. O que temos de lembrar que os pensamentos v o
comear a surgir exatamente no espao do cuidado, o u seja, entre o que se
passa c o m o corpo do beb e o tratamento recebido por ele nas trocas e na
comunicao que ocorrem durante seu cuidado. O cuidador o representante
do mundo para o beb: quanto melhor for a forma de experimentar o cuidado,
melhores sero as sensaes percebidas por ele em relao ao ambiente
externo. Para tanto, temos de estar sempre atentos a algumas questes :
nunca deixe de explicar para o beb o que voc vai fazer - colher sangue,
mudar seu tubo, arrumar o CPAP. C o m isso, voc estar trabalhando
reas nobres do desenvolvimento - individuao, pensamento (portanto,
cognio). O que existe de mais importante nessas colocaes no se
refere
especificamente compreenso
das
palavras,
mas
CUIDANDO DA MULHER/ME
APS O PARTO DE RISCO
Devemos cuidar das purperas aps o nascimento de seus bebs para
lhes facilitar as condies de exercer plenamente sua funo materna.
Possibilitar que as mes se dediquem por completo aos cuidados c o m o RN,
assegurando a formao do apego e, conseqentemente, a formao de
vnculos (Klaus & Kennell, 1993; Klaus, Kennell & Klaus, 2 0 0 0 ) o primeiro
passo do acolhimento famlia.
O perodo ps-natal crucial para a construo do que chamamos
de 'base segura' para o desenvolvimento de laos afetivos duradouros entre
me e beb, apto a se transformar n u m modelo positivo de relao social a
ser seguido ao l o n g o da vida (Klaus & Kennell, 1993; Klaus, Kennell &
Klaus, 2 0 0 0 ; M a t h e l i n , 1 9 9 9 ; Odent, 2 0 0 2 ; W i n n i c o t t , 1 9 9 3 : 4 9 5 ) .
Nesse m o m e n t o , torna-se absolutamente indispensvel que a purpera
esteja absorta e entregue ao fenmeno descrito pelo pediatra e psicanalista
ingls W i n n i c o t t c o m o 'preocupao materno-primria', ou seja, "um
estado de sensibilidade aumentada", o qual habilita a me "a se adaptar s
necessidades iniciais do beb" a p o n t o de ser identificada
imensa
p a r a q u e u t i l i z e m essas
dos pais sobre o beb na incubadora, so nossos atos que podem facilitar a
dinmica e o m o v i m e n t o desses encontros. Por outro lado, ao desfrutarmos
desse privilgio, recebemos u m compromisso de cuidar para que tudo possa
acontecer da melhor maneira possvel. Assumir essas posturas, esses n o v o s
paradigmas ir gerar e m ns - cuidadores profissionais - a certeza de
estarmos oferecendo aos bebs e aos pais u m espao facilitador para a
formao de seus vnculos. A partir disso, entre ns, integrantes da equipe,
poder surgir u m olhar companheiro e u m leve sorriso, garantia de que
trabalhamos bem porque essa a nossa escolha.
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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Textos Selecionados: da pediatria psicanlise. Rio de Janeiro: Francisco
Alves, 1993.
Formato: 16x23 cm
Tipologia: Carmina Lt BT
Carleton
Papel: Plcn Bold 70g/m (miolo)
Carto Supremo 250g/m (capa)
Fotolitos: Laser vegetal (miolo)
Graftipo Grfica e Editora Ltda. (capa)
Ingrafoto Reprodues em Fotolito Ltda. (imagens em cores)
Impresso e acabamento: Imprinta Grfica e Editora Ltda.
Rio de Janeiro, novembro de 2004.
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