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Semiologia Cardiovascular Ausculta Normal e Bulhas - Fonese e Desdobramentos Por Cássio Martins
Semiologia Cardiovascular Ausculta Normal e Bulhas - Fonese e Desdobramentos Por Cássio Martins
Ausculta Normal
Introduo
A ausculta cardaca parte fundamental no somente do exame
cardiovascular, mas tambm do exame clnico geral. Atravs dela, possvel realizar o
diagnstico, e muitas vezes, avaliar a gravidade da enfermidade apresentada pelo
paciente. Contudo, cabe a observao de que a ausculta somente parte de um
exame muito mais amplo, que engloba a anamnese e a avaliao dos diversos outros
sistemas presentes no organismo humano.
Atravs da ausculta do corao, pode-se indentificar sons originados do
mesmo, que sero classificados de acordo comdiversos parmetros, dentre os quais
esto: frequncia; localizao no ciclo cardaco; melhor foco de ausculta e irradiao;
durao; etc. Para o reconhecimento e entendimento adequado desses sons,
preciso que mdico e pacientes estejam em um ambiente adequado para o exame,
que inclui um ambiente agradvel (sem barulho; com privacidade para o paciente),
uma posio confortvel para o paciente e para o mdico, e uma relao mdicopaciente consistente. De maneira geral, a ausculta realizada com o paciente em
decbito dorsal, mas isso constantemente alterado de acordo com o objetivo do
examinador, que poder realizar o exame como paciente sentado, em decbito semilateral esquerdo e at de ccoras. Cada modificao de posio tem uma influncia
sobre determinados sons cardacos, o que ser abordado adiante.
O Exame
A ausculta ser realizada aps a devida inspeo e palpao do precrdio, os
quais traro muitas informaes que auxiliaro o correto entendimento dos fenmenos
auscultatrios. A ausculta pode ser feita de maneira direta, com o examinador
posicionando o pavilho auricular no trax do paciente. Esse mtodo menos utilizado
depois do advento do estetoscpio, atravs do qual se realiza a ausculta indireta. O
estetoscpio possui trs componentes bsicos (mostrados na figura abaixo): peas
auriculares; sistema de tubos; e as peas torcicas. Estas ltimas se dividem em
diafragma, til para a ausculta de sons agudos (alta frequncia), ou seja, da maioria
dos sons cardacos, e a outra parte a campnula, usada para a ausculta dos sons
mais graves (baixa frequncia), representados pelas bulhas acessrias (B3 e B4) e o
ruflar diatlico da estenose mitral.
A Metodologia do Exame
O examinador pode comear pelos focos da base do corao (artico e
pulmonar) ou pelos do pice cardaco (mitral e tricspide), contanto que no deixe de
exminar nenhum dos focos. O primeiro passo aps posicionar o estetoscpio no trax
do paciente identificar o que a primeira bulha (fechamento da valvas
atrioventriculares) e o que a segunda bulha (fechamento das semilunares). A melhor
forma para tal palpar a artria cartida do paciente ao mesmo tempo que ausculta-o.
A bulha que coincide com o pulso da artria a B1. Outra forma de fazer essa
diferenciao, que requer mais experincia por parte do examinador, avaliar a
caracterstica auscultatria de B1, que um som mais suave e prolongado, como uma
batida de surdo (Tum), e de B2, que um som mais seco (T). Aps identificar
esses sons, pode-se identificar a sstole auscultatria, que o perodo entre B1e B2, e
a distole auscultatria, que compreende o espao entre B2 e B1.
Realizado esse passo, o examinador est apto a localizar qualquer som dentro
do ciclo cardaco, o que essencial para a correta compreenso do mesmo. A partir
desse momento o examinador deve-se perguntar:
1. O ritmo regular ?
2. Como esto as Bulhas ? Hiper ou Hipofonticas ? Desdobradas
? Apresenta B3 ou B4 ?
3. Como est a sstole ? Tem Sopro ? Click ? Atrito ?
4. Como est a distole ? Tem Sopro ? Estalido ? Atrito ?
Manobras Auxiliares
Muitas vezes, o examinador ficar em dvida ao auscultar um determinado
som cardaco, de modo que no consiga diferencia-lo de um outro som, ou que seja
necessrio amplificar esse som auscultado. Para tal, o profissional lana mo da
ausculta dinmica, que se caracteriza pelo uso de diversas manobras como mudana
de posio ou respirao para melhorar a acurcia do exame. A principais manobras
so:
Inspirao profunda: quando o paciente inspira, a presso intra-torcica
diminui, o que aumenta o retorno venoso e consequentemente aumenta o volume no
lado direito do corao, por isso, essa manobra amplifica os fenmenos oriundos
destas cmaras cardacas, por exemplo na Insuficincia tricspide.
Mller: uma variante da inspirao profunda, onde o paciente ir inspirar mas
com o dedo indicador de uma das mos na boca e a outra mo tapandoo nariz. Ser
como se o paciente estivesse chupando o dedo. O resultado o mesmo que o da
inspirao, com a vantagem de se eliminar os rudos respiratrios. particulamente
indicada nos pacientes com a respirao muito ruidosa.
Valsalva: o contrrio da insprirao profunda, onde o paciente far uma
expirao com a glote fechada ou contra algum obstculo que impea a sada de ar
dos pulmes, como a mo do prprio paciente. Nesse caso, a presso intratracia
aumenta e diminui o retorno venoso, o que diminui o volume em todas a cavidades do
corao. Essa manobra diminui a intensidade de todos os sopros do corao, mas
aumenta o sopro da cardiomiopatia hipertrfica e antecipa o click e prolonga o sopro
do prolapso mitral. Essas alteraes sero explicadas melhor nas aulas de Estenose
Artica e Insuficincia Mitral. Essa manobra contra-indicada no paciente com
Sndrome coronariana ou Insuficincia Cardaca.
Mudana de posio do paciente de deitado para ortosttico ou de ccoras
para em p: ambas as manobras reduzem o retorno venoso e portanto diminuem
todos o sopros do corao, com excesso do sopro da cardiomiopatia hipertrfica e do
prolapso mitral, que iro sofrer a mesma influncia da manobra de Valsalva.
Mudana de posio do paciente de em p para ccoras: causa aumento do
retorno venoso, aumentando o volume em todas as cavidades cardacas, o que
acentua ou no altera todos os sopros do corao, mas diminui o sopro da
cardiomiopatia hipertrfica e atrasa o click e o sopro do prolapso mitral.
Elevao passiva dos membros inferiores do paciente: aumenta o retorno
venoso para o lado direito do corao, de modo que amplifica o fenmenos oriundos
dessas cmaras. Por aumentar o volume no ventrculo esquerdo, essa manobra causa
a diminuio no sopro da cardiomiopatia hipertrfica.
Exerccio isomtrico: caracterizado pelo handgrip; pede-se para o paciente
cerrar os punhos fortemente, isso aumenta a resistncia vascular perifrica, o que
aumenta os sopros gerados no lado esquerdo do corao, com excesso do sopro da
estenose artica. Isso explica-se pelo fato do aumento da pr-carga, diminuir a sada
de sangue do ventrculo esquerdo, de modo que diminui a intensidade do sopro da
estenose artica. Est contra-indicado na doena coronariana.
Execcio isotnico: caracterizado pela repetio de um exerccio, como fazer
polichinelos; isso aumenta o fluxo sanguneo, o que aumenta os sopros originados do
lado esquerdo do corao.
Utilizao de drogas vasoativas: caracteriza-se pelo uso de drogas
vasoconstrictoras ou vasodilatadoras para estudo dos respectivos efeitos. Devido
insegurana da administrao dessas drogas nos paciente e pela efetividade dos
outros mtodos, so muito pouco utilizadas.
Primeira Bulha
A primeira bulha (B1) um som de curta durao originado do fechamento das
valvas atrioventriculares, mitral (M1) e tricspide (T1). melhor percebida com o
paciente em decbito dorsal, com o diafragma do estetoscpio nos focos mitral e
tricspide. Como dito anteriormente, identificada por ser a bulha que coincide com o
pulso carotdeo.
Desdobramento Fisiolgico de B1
Normalmente, a valva mitral fecha-se antes da valva tricspide. Contudo esse
intervalo muito pequeno e o ouvido humano no consegue perceber, de modo que
M1 e T1 geram um mesmo som, tipicamente representado como um Tum. Em
algumas pessoas, esse intervalo um pouco maior e os dois componentes de B1
conseguem ser auscultados, gerando um som tipicamente representado por um
Trum. Isso no reflete morbidade, somente uma variante do normal. Esse
desdobramento somente auscultado no foco tricspide, porque esse o nico foco
onde possvel ouvir T1, em todos os demais focos o som de M1, por ser muito mais
alto, ofusca T1.
Hiperfonese de B1
Quando a primeira bulha possui sua intensidade maior do que quando
auscultada normalmente, ou seja, quando ela est mais alta, diz-se que est
hiperfontica. As principais causas para da hiperfonese de B1 se dividem em causas
extra-cardacas e causas cardacas.
Extra-cardacas: atuam facilitando a transmisso do som gerado no corao
at o trax do paciente. Portanto se resumem basicamente ao dimetro nteroposterior do trax do doente. De modo que crianas e adultos muito magros podem ter
a primeira bulha aumentada ao exame fsico.
Cardacas: diversas so as causas cardacas que levam hiperfonese de B1,
dentre elas cabe destacar:
Hipofonese de B1
Quando a primeira bulha encontra-se com sua intensidade menor do que o
normal, diz-se que ela est hipofontica. As causas de B1 hipofontica tambm se
dividem em cardacas e extra-cardacas.
Desdobramento Patolgico de B1
O desdobramento de B1 patolgico quando o intervalo entre o fechamento de
T1 e M1 muito grande e gera dois sons muito separados, alm de estarem
associados alguma morbidade por parte do paciente. O principal mecanismo que
gera o desdobramento de B1 o atraso no fechamento de T1, sendo a principal causa
o Bloqueio de ramo direito do Feixe de Hiss. fcil entender a razo, uma vez que
nessa patologia o estmulo demora mais para chegar ao ventrculo direito, que
comear sua contrao mais tardiamente, ocasionando o fechamento mais tardio da
valva tricspide. Outras causas so mecnicas, sendo possvel citar a Comunicao
Interatrial e a Anomalia de Ebstein.
Diagnstico diferencial
O desdobramento amplo de B1 pode ser confundido com outros sons que
acontecem no ciclo cardaco prximo da primeira bulha. Dentre eles, pode-se destacar
a quarta bulha (B4) e o click de ejeo tanto da valva artica como da pulmonar. A
principais diferenas entre esses sons so destacadas no quadro abaixo.
Desdobramento de
B1
B4
Click de Ejeo
Palpvel
No
Sim
No
Pea do Estetoscpio
Diafragma
Campnula
Diafragma
Foco de Ausculta
FT
FM
FA ou FP
Resultado com a
posio ereta
No se altera
Diminui
Aumenta
Segunda Bulha
A segunda bulha cardaca (B2) um som de curta durao, que gerado pelo
fechamento das valvas semilunares, artica (A2) e pulmonar (P2). usualmente
examinada com o paciente em decbito dorsal, mas muitas vezes precisa-se examinla com o paciente sentado, por exemplo para avaliaode desdobramentos e do sopro
da insuficincia artica. Para o exame, usa-se o diafragma do estetoscpio
posicionado nos focos artco (A2) e pulmonar (P2). Ao exame, ela a bulha que no
coincide como impulso do pulso carotdeo. Normalmente, a ausculta de B2 no foco
artico (A2) gera um som de maior intensidade do que quando ausculta-se B2 nofoco
pulmonar (P2), ou seja, o componente artico de B2 normalmente mais intenso que
o componente pulmonar, da retira-se a regra A2>P2. Isso se explica porque as
presses que a valva artica suporta so muito maiores que aquelas presentes no
lado pulmonar. Quando no exame encontra-se P2>A2 significa que a circulao
pulmonar encontra-se com uma presso muito aumentada, caracterizando um quadro
de Hipertenso Arterial Pulmonar.
Desdobramento Fisiolgico de B2
A segunda bulha cardaca normalmente encontra-se como um som seco e
nico, tipicamente caracterizado como um T. Ele nico, porque apesar de a valva
artica fechar-se antes da pulmonar, esse intervalo no captado pela audio
humana. Contudo, em algumas pessoas sem doena cardaca, esse intervalo pode
estar um pouco aumentado, a ponto de ser possvel auscultar ambos os componentes
de B2 no exame. Esse fenmeno recebe o nome de Desdobramento Fisiolgico, e
reconhecido tipicamente, na ausculta, como um Tra. O desdobramento fisiolgico
possui uma caracterstica prpria, que a de aparecer ou aumentar com a inspirao
e desaparecer ou diminuir com a expirao. Isso acontece porque na inspirao, a
presso intratorcica diminui e leva um aumento no retorno venoso, o que aumenta
o volume de sangue no ventrculo direito, levando o mesmo a demorar mais para
ejetar todo o seu dbito, de modo a atrasar o fechamento da valva pulmonar, levando
ao aparecimento do desdobramento ausculta. Portanto, tipicamente, o
desdobramento fisiolgico aquele que aparece com a inspirao e desaparece com
a expirao, podendo estar presente nessas duas fases. Mas quando coloca-se o
paciente sentado ou em p, ele tipicamente desaparece na expirao. De modo que
um paciente com desdobramento de B2 que, quando deitado, aparece na expirao e,
quando sentado ou em p, desaparece na expirao, pode-se dizer que ele tem um
desdobramento fisiolgico. Por ltimo, cabe dizer que a ausculta desse
desdobramento e dos demais desdobramentos que sero discutidos daqui pra frente
ser realizada no foco pulmonar, pois esse o nico foco onde ausculta-se P2 , uma
vez que em todos os outros focos ausculta-se somente A2 em funo de sua maior
intensidade.
Hiperfonese de B2
Quando a segunda bulha cardaca encontra-se com intensidade aumentada,
diz-se que B2 est hiperfontica. As causas, assim como em B1, so de origem
cardacas e extra-cardacas.
Hipofonese de B2
Quando a segunda bulha cardaca encontra-se com sua intensidade diminuda,
diz que B2 est hipofontica. As causas tambm se dividem em cardacas e extracardacas. Estas ltimas so exatamente iguais quelas comentadas no tpico
Hipofonese de B1 e portanto no sero comentadas aqui.
Cardacas: so diversas as causas, merecendo destaque:
Desdobramentos Patolgicos
Como dito anteriormente, existem situaes em que A2 e P2 fecham-se muito
distantes um do outro originando uma situao chamada de desdobramento. Este
pode ser fisiolgico, como j discutimos anteriormente, e pode ser patolgico e estar
associado alguma patologia cardaca. Vamos estudar os principais desdobramentos
patolgicos.
Desdobramento Amplo de B2
Este ocorre por qualquer patologia que atrase o fechamento do componente
pulmonar ou adiante o fechamento do componente artico. Caracteriza-se por ser um
desdobramento presente tanto na inspirao (onde ele aumenta) como na expirao
(onde ele diminui), e no desaparece nem com o paciente sentado ou em p, o que
auxilia muito na diferenciao do desdobramento fisiolgico. Apresenta causas
eltricas, destacando-se o Bloqueio de Ramo Direito do Feixe de Hiss, que ir atrasar
a contrao do ventrculo direito, atrasando o fechamento da valva pulmonar. Mas
tambm apresenta causas mecnicas, como a Insuficincia Mitral, que encurta a
sstole do VE, antecipando o fechamento da valva artica. Outras causas so
Estenose Pulmonar, Embolia Pulmonar e Insuficincia de VD, todas cursando com
prolongamento do tempo de ejeo do VD, atrasando o fechamento da valva
pulmonar.
Desdobramento Fixo de B2
Este desdobramento ocorre por um atraso no fechamento da valva pulmonar,
mas apresenta uma caracterstica que o distingue de todos os outros que o fato de
no se alterar com a respirao. Ele est tipicamente presente na Comunicao
Interatrial (CIA). Nessa situao, durante a inspirao ocorre aumento do retorno
venoso, levando a um maior volume no VD e consequentemente maior tempo de
ejeo. Na expirao, quando esse volume de VD deveria diminuir, ele se mantem
alto, porque agora o AD est recebendo sangue do AE, por um shunt esquerda-direita,
Diagnstico diferencial
Os desdobramentos de B2 podem ser confundidos com outros sons de curta
durao que acontecem no ciclo cardaco prximos de B2, como a terciera bulha (B3)
e o estalido de abertura. Os principais elementos usados para a diferenciao entre
eles esto listados na tabela abaixo.
Desdobramento
B2
de
B3
Estalido de abertura
Palpvel
No
Sim
Pode ser
Foco de ausculta
FP
FM
Difuso
Pea do estetoscpio
Diafragma
Campnula
Diafragma
Inspirao
Aparece ou acentua
No se altera
No se altera
Sonoridade
Igual B2
Suave e abafada
Agudo, seco
Bibliografia
Semiologia Cardiovascular; Couto, A., A.; Nani, E.; Mesquita, E., T.; Pinheiro,
L., A., F.; Filho, L., J., M., R.; Bruno, W.; editora Atheneu