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PROTOCOLO de sndrome
coronariana aguda (SCA)
1 - OBJETIVO
Estabelecer um protocolo de conduta para a abordagem diagnstica e teraputica das SCA
nos vrios nveis de atendimento do Hospital Srio-Libans.
Organizar de forma lgica e rpida aes a serem empregadas em portadores de SCA.
Priorizar o emprego das melhores evidncias da literatura atual, visando segurana,
efetividade e praticidade.
Estabelecer orientaes durante a internao e na alta hospitalar que visem ajudar nas
decises clnicas.
2 - APLICAO
Este documento aplica-se a Sociedade Beneficente de Senhoras Hospital Srio-Libans.
3 - DeSCRIo
A sndrome coronria aguda (SCA) envolve um largo espectro de condies clnicas que incluem
desde a isquemia silenciosa, passando pela angina aos esforos, a angina instvel at o infarto agudo
do miocrdio com ou sem supradesnivelamento do segmento ST. A angina instvel e o infarto do
miocrdio so as sndromes caracterizadas por pior prognstico, com maior chance de sequelas e
risco aumentado de bito. A doena cardiovascular no Brasil responsvel por cerca de 1/3 de todas
as mortes registradas segundo dados do DATASUS. Nos Estados Unidos da Amrica cerca de 4 a 5
milhes de pessoas procuram os servios de sade com quadro sugestivo de isquemia miocrdica.
Deste total 2 milhes recebem confirmao do diagnstico. Cerca de 1,5 milho apresentam infarto
agudo do miocrdio e aproximadamente 250 mil morrem antes de chegar ao hospital
Nesses primrdios, a terapia, que consistia em repouso ao leito, analgesia e sedao, tinha pequeno
impacto na evoluo clnica dos pacientes acometidos.
No incio da dcada de 60, o reconhecimento da morte sbita (mortalidade precoce relacionada s
arritmias ventriculares primrias fibrilao ventricular e taquicardia ventricular sem pulso) levou
ao desenvolvimento do conceito das unidades coronrias (1,2) idealizando-se a necessidade de
monitorizao cardaca contnua nas primeiras 24 horas de evento com o objetivo do tratamento
precoce atravs da utilizao de cardiodesfibriladores e drogas anti-arrtmicas potentes.
Antes da era do tratamento moderno, a mortalidade decorrente do IAM no curto prazo (primeiros 30
dias) era cerca de 30%. Com o advento das unidadescoronrias e tratamento precoce das arritmias
malignas primrias alm do emprego dos -bloqueadores este ndice caiu pela metade (ao redor de 15%).
Ao final da dcada de 60, a insuficincia ventricular esquerda secundria necrose de grandes
pores do miocrdio passou a ser reconhecida como a principal causa de morte no perodo
intra-hospitalar. Esta constatao motivou o desenvolvimento de estratgias teraputicas que
promoveriam a limitao do dano miocrdico, o que de fato aconteceu, no incio da dcada de
80, com o advento da terapia fibrinoltica e reperfuso mecnica em conjunto com a utilizao de
terapia antiagregante e anticoagulante. Tais intervenes ocasionaram diminuio na mortalidade
do IAM para 6,5% nos primeiros 30 dias de sua evoluo (era da reperfuso).
O incio da estratgia de abordagem dos pacientes admitidos com IAMSST constitui no adequado
reconhecimento e triagem dos casos de dor torcica com rpida admisso sala de Emergncia,
repouso ao leito e realizao de ECG de 12 derivaes num prazo no superior a 10 minutos.
Nesse perodo, a realizao de uma anamnese e exame fsico dirigidos para a queixa referida
devem ser realizados pelo mdico emergencista. O diagnstico eletrocardiogrfico consiste na
presena de supradesnivelamento 1 mm do segmento ST em pelo menos 2 derivaes contguas
(supra de ST > 2 mm de V1 a V3) ou reconhecimento de Bloqueio de Ramo Esquerdo novo.
Em caso de indisponibilidade de ECG prvio do paciente e na vigncia de quadro clnico compatvel,
os critrios eletrocardiogrficos definidos por Sgarbossa e cols (3) podem ser empregados para
auxlio diagnstico:
3.1 - Metodologia
Tpicos foram distribudos entre vrios especialistas no assunto (ver apresentao).
Referncias bibliogrficas foram sugeridas aps pesquisa pelo MEDLINE.
Durante reunio de consenso entre participantes das Unidades de Pronto atendimento, Unidade
Coronariana e Unidade de Terapia intensiva foram feitas discusses e apresentaes de sugestes.
Foi realizada a elaborao de uma proposta de protocolo que vai ser discutida com o corpo clnico.
3.2 - INtroduo
No incio da metade do sculo passado, a incidncia de infarto agudo do miocrdio (IAM) cresceu em
propores to alarmantes que passou a constituir a principal causa de mortalidade intra-hospitalar
nas estatsticas dos pases industrializados.
Abaixo segue um organograma das aes preconizadas no atendimento de paciente com IAMSST.
utilizar dose de ataque. Entretanto, quando se indica estratgia invasiva imediata, pode-se
aguardar a definio de anatomia e no necessidade de tratamento cirrgico para
1. Reconhecimento pelo
servio de triagem
Supradesnvel de ST
ou BRE novo
3. Anamnese e EF dirigidos
4. Realizao de ECG
( mx 10 minutos)
2. Repouso no leito
Dor torcica
incio do clopidogrel.
Incio da Terapia
da gravidade da doena. Controle a cada hora at obter estabilidade, a partir da a cada 4h.
Adjuvante e Eleio da
Estratgia de Reperfuso
5 minutos por via intravenosa at o alvio da dor (dose mxima de 25 a 30 mg) ou evidncia
Jejum: no mnimo de 4h em presena de dor para a realizao de exames, para reduzir o risco de
aspirao pelos vmitos. Aps este prazo, prescrever dieta lquida e no dia seguinte dieta laxativa.
so necessrias. Hipotenso pode ocorrer em pacientes hipovolmicos. Pode ser til tambm na
Oxigenoterapia: deve ser realizada atravs da administrao de catter nasal com fluxo de 3 L/
reduo dos sinais e sintomas de hipertenso venocapilar pulmonar em pacientes com disfuno
min nas primeiras 3-6 horas e depois caso saturao < 90% ou durante episdio de dor.
0,5-1,0 mg. Na ocorrncia de depresso respiratria utilizar Naloxona 0,1-0,2 mg. O uso rotineiro de
infarto com essa terapia. Entretanto, no existem evidncias definitivas de benefcio na reduo da
por 24-48h.
Terapia antiagregante: administrar o cido acetil-salicco (AAS) na dose de 200 mg por via
ser utilizados de rotina visto que no diminuem mortalidade e sim morbidade. So utilizados para
alvio de dor isqumica, congesto pulmonar e diminuio pressrica. Logo aps o primeiro ECG,
coronariopatia aguda. O uso precoce do AAS reduz o risco de morte em 23% ( quando utilizado
nos casos em que houver dor torcica isqumica, deve ser administrado nitrato SL (dinitrato de
- clopidogrel deve ser utilizado de rotina, precocemente, na dose de 75 mg/d, precedida de dose
( infarto de ventrculo direito, uso de sildenafil ou derivados nas ltimas 24h, hipotenso arterial).
de ataque de 300 mg, sempre por via oral. Pacientes com idade superior a 75 anos no devem
Aps 5/10 min do uso do nitrato, deve ser realizado novo ECG para avaliar resoluo ou
manuteno do supradesnvel do ST (afastar espasmo).
Uma vez feito o diagnstico de IAMSST de suma importncia a eleio de adequada estratgia
de reperfuso visando a obteno de fluxo efetivo no territrio da artria acometida. A escolha da
terapia de reperfuso depende da disponibilidade e experincia de cada centro com a estratgia
a ser desempenhada. No HSL recomendamos a realizao de angioplastia primria como primeira
abordagem, esta deciso deva ser realizada no servio de Pronto Atendimento (4), objetivando a
diminuio do tempo de isquemia. Como justificativas para a adoo desta estratgia salientamos
que a angioplastia primria:
1. Implica maior ndice de patncia e fluxo da artria relacionada ao infarto (> 90% em 90 min frente
70% da mdia da terapia fibrinoltica) acarretando menor comprometimento da funo miocrdica;
2. Reduo de mortalidade em condies especficas como no choque cardiognico;
3. Menor ndice de complicaes imediatas relacionadas tcnica de reperfuso (menor taxa de AVC
hemorrgico particularmente em pacientes com mais que 65 anos de idade);
4. Menor taxa de complicaes tardias (reinfarto, reocluso, ruptura ventricular, internaes
decorrentes de disfuno ventricular);
5. Definio precoce da anatomia coronria;
Sero elegveis para reperfuso imediata todos os pacientes que se apresentarem ao Pronto
Atendimento com dor torcica ou sintomas equivalentes de isquemia miocrdica (dispneia, sncope)
e supradesnivelamento do segmento ST ou BRE novo com intervalo do incio do evento 12 horas.
Medidas iniciais
T de dor a 12h ?
SIM
ATC Primria
(1 opo)
Fibrinlise
(2 opo)
SIM
Instabilidade eltrica ?
Isquemia recorrente ?
Choque cardiognico ?*
META t porta-agulha
30 minutos
NO
META t porta-balo
90 minutos
NO
SIM
NO
ATC Resgate
Reperfuso
2. Tenecteplase:
Poder ter seu uso sugerido ao mdico do paciente, em situaes de IAM com supradesnivelamento
do segmento ST, em ambiente extra-hospitalar, onde o socorro est sendo prestado por mdico
plantonista do HSL.
Administrao em bolus endovenoso nico, em 5 a 10 segundos,
com dose ajustada pelo peso do paciente:
< 60 kg: 30 mg
60 69 kg: 35 mg
70 79 kg: 40 mg
80 89 kg: 45 mg
> ou = 90 kg: 50 mg
Todo paciente dever ter sido medicado com AAS 200mg.
Dever ocorrer infuso concomitante de Enoxaparina na dose de 30 mg em bolus endovenoso,
seguido pela administrao de 1 mg/kg subcutnea a cada 12 horas, por 24-48h. Para indivduos
com idade superior a 75 anos deve-se administrar heparina no fracionada IV, devido a chance
aumentada de sangramento no SNC.
3. Estreptoquinase
Dose total de infuso de 1.500.000 UI IV, diluda em 100 ml de soluo fisiolgica 0,9%, sendo
200.000 UI (14 ml) em bolus e o restante 1.300.000 UI (86 ml) em 30 a 60 minutos. Caso ocorram
efeitos colaterais, diminuir o gotejamento ou suspender a infuso temporiariamente. O seu uso est
restrito aos pacientes com idade superior a 75 anos. Contra-indicao ao uso de estreptoquinase
ocorre em pacientes com reao alrgica em uso anterior. Deve ser respeitado um intervalo superior
a 2 anos aps o uso de estreptoquinase.
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a) IAMSST ou BCRE novo com < 12 horas do incio dos sintomas de isquemia ou > 12 horas
se estes ainda persistirem.
b) Pacientes que desenvolvem choque cardiognico, dentro das 36 horas do IAM e que podem
ser abordados de preferncia em at 18 horas do incio do choque. (pacientes preferentemente
< 75 anos).
c) Pacientes com contra-indicao ao uso de fibrinolticos.
OBS: indicado o uso de inibidores da GPIIb/IIIa pr ou durante a angioplastia primria, devendo
ter seu incio de infuso na sala de hemodinmica.
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Tratamento Medicamentoso
1. AAS e outros antiplaquetrios orais
A aspirina inibe a agregao plaquetria atravs do bloqueio da formao do tromboxane A2.
Esta inibio enzimtica persiste por aproximadamente 7 dias pois as plaquetas no so capazes
de regenerar a ciclo-oxigenase. As clulas endoteliais, porm, produzem esta enzima reduzindo a
durao do efeito da aspirina sobre as plaquetas.
Analisados conjuntamente, os dados de 145 estudos que fizeram parte do Antiplatelet Trialists
Collaboration, com aproximadamente 70.000 pacientes de alto risco e 30.000 pacientes de baixo
risco, demonstraram uma reduo de 30% nos eventos vasculares de pacientes com infarto agudo
no fatal com uso de AAS.
Os efeitos colaterais mais frequentes esto relacionados ao trato gastrointestinal, os quais podem ser
reduzidos atravs do uso de protetores gstricos, aspirinas tamponadas ou de ao entrica.
Deve-se administrar aspirina a todos os pacientes, o mais precocemente possvel, na chegada ao
hospital. Manter o seu uso contnua e indefinidamente.
Dose inicial: 200 mg macerados por via oral
Dose de manuteno: 75 a 162 mg/dia por via oral em dose nica aps almoo a dose mais
utilizada de 100mg/d
Contra-indicaes absolutas:
- Pacientes com hiper-sensibilidade salicilatos
- Hemorragia digestiva ativa
Contra-indicaes relativas:
- Pacientes com gastrite ou lcera gastroduodenal prvia, devendo seu uso ser cauteloso e
associado a inibidor de bomba protnica.
- Uso cauteloso em pacientes com discrasias sanguneas ou com insuficincia heptica.
1.2 Clopidogrel
um anti-agregante plaquetrio que atua como antagonista do receptor da adenosina. Possui
ao semelhante a ticlopidina, mas apresenta menor incidncia de efeitos colaterais (neutropenia
reversvel e prpura trombocitopnica trombtica) e maior rapidez no incio de sua atividade antiplaquetria, quando utilizado em dose de ataque.
Deve ser utilizado como substituto aspirina nos casos de reao de hipersensibilidade e nos
pacientes submetidos angioplastia primria com colocao de stent, associado ao uso de aspirina.
Dose de ataque: 300 mg por via oral em dose nica.
Dose de manuteno: 75 mg/dia por via oral por 1 a 9 meses.
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OBS: Nos pacientes com indicao de tratamento cirrgico o uso de aspirina e clopidogrel eleva o
risco de sangramento ps-operatrio. Nestes pacientes orientamos a suspenso destas medicaes
por 5 a 7 dias, previamente a data da cirurgia.
1.3 Ticlopidina
um antagonista do receptor da adenosina, cujo efeito inibitrio sobre a agregao plaquetria
ocorre de 24 a 48 horas aps a sua administrao, no sendo adequado o seu uso na fase aguda do
infarto do miocrdio.
1.4 Prasugrel
Novo tienopiridnico que foi testado em estudo recente (Triton) com mais de 13.000 pacientes
com sndrome coronariana aguda. Ao final do seguimento, o prasugrel mostrou-se superior ao
clopidogrel em relao meta principal de bito cardiovascular, infarto ou AVC. Est indicado no
IAM com supra submetido angioplastia. Provavelmente substituir o clopidogrel, mas aguarda-se a
recomendao das Diretrizes Brasileiras.
Dose de ataque: 60 mg via oral em dose nica.
Dose de manuteno: 10 mg/dia.
1.5. Ticagrelor
Novo antiplaquetrio que se mostrou superior ao clopidogrel.
Dose de ataque: 180 mg via oral em dose nica.
Dose de manuteno: 90 mg 2 x dia.
2. Heparina
Utilizar em todos os pacientes submetidos a angioplastia primria, por via endovenosa, visando
como meta teraputica um TCa de 300 segundos. No caso de tromblise com t-PA, utilizar o
seguinte esquema:
Bolus inicial: 60 U/kg (mximo 4000 U) por via endovenosa;
Dose de manuteno: inicial 12 U/kg/h (mximo 1000 U/h) por via endovenosa;
Meta teraputica: TTPa de 50 a 70 segundos - 1,5 a 2,0 vezes o controle laboratorial.
Outras indicaes incluem pacientes com alto risco de ocorrncia de embolia sistmica, como por
exemplo: infarto agudo do miocrdio com grandes reas discinticas, fibrilao atrial, embolia prvia,
trombo no ventrculo esquerdo. A heparina no fracionada pode tambm ser utilizada nos pacientes
no submetidos a tromblise, e no tratados inicialmente com heparina, como teraputica
preventiva de trombose venosa profunda.
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como adjuvante a tratamento fibrinoltico. Por outro lado, publicaes recentes sugerem que o
inibidor IIb/IIIa til como medicao adjuvante em pacientes com IAM submetidos a ICP primria.
Controle laboratorial: o ajuste do nvel teraputico deve se basear no controle de TTPa a cada 6
horas. Quando dois valores consecutivos de TTPa estiverem em nveis teraputicos, o novo controle
pode ser feito aps 24 horas.
No Brasil existem dois inibidores disponveis, o Abciximab e o Tirofiban. Recomenda-se o uso nas
seguintes doses:
Abciximab (Reopro)
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Tirofiban
Dose de ataque: 10 g/kg em 30 minutos por via endovenosa
Manuteno: 0,15 g/kg/min por 24 horas
4. Fondaparinux
Fondaparinux um inibidor sinttico e especfico do fator X ativado (Xa). A atividade antitrombtica
de fondaparinux o resultado da inibio seletiva do Fator Xa mediada pela antitrombina III (ATIII).
Atravs da ligao seletiva ATIII, fondaparinux potencializa (em aproximadamente 300 vezes) a
neutralizao fisiolgica do Fator Xa pela ATIII. A neutralizao do Fator Xa interrompe a cascata da
coagulao sangnea e assim inibe a formao de trombina e o desenvolvimento do trombo.
O OASIS 6 um estudo duplamente cego, aleatrio, internacional para avaliao da eficcia e
segurana do fondaparinux em doentes com IAM. O OASIS 6 avaliou 12.092 doentes em 447 locais
espalhados por 41 pases.
Os doentes foram aleatorizados para receberem injees subcutneas de 2,5 mg de fondaparinux
uma vez por dia durante um perodo de at 8 dias (6.036 doentes) ou tratamento normalizado
(heparina no fracionada ou placebo, 6.056 doentes). A aleatorizao estava dependente de existir
ou no uma indicao de heparina no fracionada, com base na avaliao do investigador. Todos
os doentes foram acompanhados por um perodo mnimo de 90 dias e por um perodo mximo
de 180 dias. A grande maioria dos doentes recebeu tambm um medicamento ou foi alvo de um
procedimento de medicao para ajudar a abrir uma artria cardaca bloqueada.
O objetivo primrio do estudo foi o de avaliar se o fondaparinux superior ao tratamento
normalizado (heparina no fracionada ou placebo) na preveno de morte ou de infarto do
miocrdio (IM) recorrente at ao dia 30 em doentes com STEMI. O perfil de segurana do
fondaparinux em comparao com tratamento normalizado foi avaliado em termos de hemorragias
graves at ao dia 9.
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O estudo atingiu o objetivo primrio (morte ou reinfarto em 30 dias) de forma significativa. Porm,
pacientes submetidos a ICP primria no obtiveram benefcio com fondaparinux e apresentaram
aumento do risco de trombose de cateter.
5. Nitratos
Os inibidores da glicoprotena IIb/IIIa atuam inibindo a agregao plaquetria atravs do bloqueio
dos receptores da glicoprotena IIb/IIIa presentes na superfcie das plaquetas e que se encontram
ativados com maior afinidade pelo fibrinognio e por outras protenas de ligao no momento do
infarto agudo do miocrdio.
Recomenda-se o uso nas primeiras 24/48h de evoluo do IAMSST, na presena de isquemia
recorrente, ICC ou hipertenso. A dose inicial de 5-10 cg/min devendo-se aumentar
progressivamente at a obteno dos resultados, aparecimento de efeitos colaterais, objetivandose reduo de 10% PAS em normotensos ou 30% em hipertensos. Na fase aguda de IAMSST como
coadjuvante a tromblise ou angioplastia quando no h evidncia de reperfuso com o objetivo de
reduo da rea de infarto e melhora funcional de rea lesada.
Contra indicaes:
uso de sildenafil ou anlogos nas ultimas 24 h;
suspeita de infarto de VD;
estenose aortica grave.
5.1 Betabloqueadores
As indicaes incluem:
FE < 40% ou ICC clnica ps IAM.
Pacientes ps IAM com funo VE nl ou disfuno leve.
Est indicada a sua introduo precocemente aps IAM independente de tromblise ou angioplastia
concomitante. Principalmente quando h isquemia recorrente, ocorrncia de taquiarritmias
(FA alta resposta ventricular), disfuno moderada de VE (sinais de congesto e sem evidncias
de baixo dbito).
Contra-indicao:
Hipotenso (PAS < 90 mmHg).
Estenose renal bilateral.
Alergia prvia.
Insuficincia renal no dialitica (contra indicao relativa).
Contra Indicao
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FC < 60 bpm
PAS < 100 mmHg
Disfuno grave de VE
Hipoperfuso perifrica
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7- Antagonista da aldosterona
Em relao ao bloqueio especfico da aldosterona, o estudo EPHESUS demonstrou que este
bloqueio, em pacientes com frao de ejeo < 40% e quadro clnico de insuficincia cardaca e/
ou diabetes, leva a diminuies significativas nas incidncias de bito (inclusive morte sbita) e
necessidade de re-hospitalizao. Muito importante: os benefcios tornam-se evidentes j a partir do
1 ms de seguimento.
O bloqueador de aldosterona deve ser introduzido na fase hospitalar e mantido indefinidamente
em pacientes com disfuno ventricular esquerda (FE < 40%) e sintomas de ICC ou diabetes, na
ausncia de disfuno renal (creatinina < 2,5 mg/dL em homens e < 2 mg/dL em mulheres) e/ou
hipercalemia (K > 5 mEq/L).
Salientamos que um novo ECG deve ser realizado quando houver suspeita de recorrncia de
isquemia ou instabilidade clnica e/ou hemodinmica.
2. Ecodopplercardiograma
Recomenda-se a realizao de ecodopplercardiograma no primeiro dia de internao e no dia
da alta para o quarto (a critrio mdico). Repetir o ECO a qualquer momento na suspeita de
complicao mecnica ou instabilidade clnica e/ou hemodinmica.
3. Marcadores bioquimicos
Colher CK-MB massa na chegada ao hospital e a cada 8 horas nas primeiras 24h. A partir da,
diariamente at normalizao.
Colher troponina na chegada.
8. Bloqueadores de clcio
No apresentam indicao em fase aguda de IAM pela ausncia de evidncias em diminuio de
mortalidade e pelos efeitos deletrios de dihidroperidinas de ao curta.
Uso de verapamil ou diltiazen pode estar indicado em pacientes com angina ps IAM em que o
uso de bloqueadores seja ineficiente outra contra-indicado, ou para tratamento de isquemia
persistente ou fibrilao atrial de alta resposta na ausncia de ICC, disfuno de VE ou presena de
bloqueio atrioventricular.
Radiografia do trax.
9. Hipolipemiantes
No existem critrios estabelecidos at o momento para uso em fase aguda de IAM. Porm, seu
uso deve ser iniciado o mais precocemente possvel, com meta a longo prazo de se alcanar 70
mg/dl de colesterol LDL. Devido a reduo de eventos coronarianos em preveno primria em
pacientes com ICO crnica, reduo dos nveis de lipoprotenas aterognicas, atenuao do
precesso inflamatrio coronariano , modulao da trombognese e tromblise, melhora da
disfuno endotelial e diminuio da leses de isquemia/ reperfuso, recomenda-se o uso em
pacientes com LDL >130.
Posologia e forma de administrao:
Atorvastatina: 10-80 mg
Pravastatina: 10-40 mg
Sinvastatina: 10-80 mg
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Colher com 12 horas de jejum colesterol total e fraes, triglicrides e cido rico.
G. Estratificao de Risco
1. ALTO RISCO
Choque cardiognico
Insuficincia cardaca
Arritmia grave persistente
IAM anterior extenso
IAM nfero-latero-dorsal + VD
Aparecimento ou agravamento de sopro
EXAMES
1. Eletrocardiograma
Disfuno ventricular
O primeiro ECG deve ser feito no PA imediatamente aps a chegada (no mximo 10 minutos)
com suspeita de IAM (supra de ST 1 mm em 2 ou mais derivaes correlacionadas). O segundo
ECG deve ser feito aps administrao de nitratos e aps terapia de reperfuso (tromblise ou
angioplastia primria). A partir de ento deve ser realizado um ECG dirio at a alta para o quarto.
19
2004, 110(9):82
ACC/AHA Guidelines for Coronary Angiography,JACC 1999,33:1756-817
Tratamento Atual das Sndromes Coronarianas Agudas, Revista da SOCESP Julho/Agosto de 2001(11) No. 4
Acute Coronary Syndromes (Acute myocardial Infarction). Guidelines 2000 for Cardiopulmonary
ACC/AHA Task Force on Performance Measures (Work Group to Address the Challenges of Performance
unfractionated heparin with fibrinolysis for ST-elevation myocardial infarction. N Engl J Med. 2006;354:1477-1488.
COMMIT/CCS-2: Clopidogrel and Metoprolol in Myocardial Infarction Trial/Second Chinese Cardiac Study
Sabatine MS, Cannon CP, Gibson CM, et al, for the CLARITY - TIMI 28 investigators. Addition of clopidogrel
to aspirin and fibrinolytic therapy for myocardial infarction with ST-segment elevation. N Engl J Med.
2005;352:1179-1189
Autores:
Ana Maria Betim, Eduardo Dante Bariani Perez, Leonardo Vieira da Rosa, Marcelo Cantarelli, Pedro Seferian
Junior, Silvia Pinella,Vera Maria Cury Salemi
Consultores:
Ana Maria Betim, Ariane Macedo, Daniela Bulhes Vieira Nunes, Danielle Gualandro, Edson Stefanini,
Fbio B. Jatene, Fbio Sndoli de Brito, Fausto Hironaka, Fernando Ganem, Leonardo Vieira da Rosa, Luiz
Francisco Cardoso, Mariana Andrade, Maristela Monachini, Pedro de Azevedo Nunes, Pedro Lemos,
Roberto Kalil Filho, Srgio Ferreira de Oliveira, Walter Lunardi
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3.1 - Metodologia
Tpicos foram distribudos entre vrios especialistas no assunto (ver apresentao).
1 - OBJETIVO
Estabelecer orientaes durante a internao e na alta hospitalar que visem ajudar nas
decises clnicas.
2 - APLICAO
Pacientes com angina instvel/ infarto sem supradesnivelamento de ST
3 - DESCRIO DO PROTOCOLO
A sndrome coronria aguda (SCA) envolve um largo espectro de condies clnicas que inclui
desde a isquemia silenciosa, passando pela anginas aos esforos, a angina instvel
at o infarto agudo do miocrdio com ou sem supradesnivelamento do segmento ST. A angina
instvel e o infarto do miocrdio so as sndromes caracterizadas por pior prognstico, com maior
chance de sequelas e risco aumentado de bito. A doena cardiovascular no Brasil responsvel
por cerca de 1/3 de todas as mortes registradas segundo dados do DATASUS. Nos Estados Unidos
da Amrica cerca de 4 a 5 milhes de pessoas procuram os servios de sade com quadro
sugestivo de isquemia miocrdica. Deste total 2 milhes recebem confirmao do diagnstico.
Cerca de 1,5 milho apresentam infarto agudo do miocrdio e aproximadamente 250 mil morrem
antes de chegar ao hospital.
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Alto
Moderado
Histria
Dor precordial
Exame fsico
ECG
Acentuadamente elevados
( 0,6 ng/ml)*
Elevados discretamente
(0,1 - 0,5 ng/ml)*
Baixo
Pacientes com suspeita de SCA devem ser mantidos em Unidade de Pronto Atendimento at a
confirmao do diagnstico.
A. Medidas gerais
Repouso
ECG 12 derivaes
Sintomas novos de angina
classe III ou VI da CCS nas
ltimas 2 semanas sem dor
em repouso prolongada
(> 20 min.)
Radiografia de trax
Aspirina (200 mg) macerada exceto se houver contra-indicao
Sedao leve se necessria Diazepam 5 a 10 mg
Analgesia (se necessria) - Morfina soluo decimal 1 a 3 mg EV
Oximetria: Manter com O2 atravs cateter nasal de 3 L/min nas primeiras 3
horas e depois caso saturao < 90% ou durante episdio de dor
Acesso venoso perifrico
Marcadores
bioqumicos de
dano miocrdio
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sobrecarga de VE;
estenose artica;
insuficincia cardaca congestiva;
uma menor incidncia de eventos adversos graves e maior rapidez na sua atividade (principalmente
quando se utiliza dose de ataque de 300 a 600 mg).
O uso de clopidogrel est indicado como substituto aspirina caso haja intolerncia ou
reao de hipersensibilidade.
Pacientes hospitalizados com perspectiva de abordagem no invasiva, aqueles que foram submetidos
a angioplastia e aqueles que, aps a estratificao invasiva, foi optado por tratamento clnico, devem
receber clopidogrel por 1 a 9 meses, em associao a aspirina.
No caso da pesquisa resultar positiva, o paciente deve ser internado na Unidade Coronariana. No caso
da pesquisa ser considerada negativa, o paciente deve ser encaminhado para acompanhamento
ambulatorial com o especialista. Na impossibilidade da realizao da estratificao no invasiva no
Pronto Atendimento, o paciente deve ser internado na Unidade de internao.
importante salientar que pacientes em uso de clopidogrel associado aspirina, quando submetidos
a cirurgia para revascularizao do miocrdio, apresentam aumento significativo de sangramento
ps-opertorio. Tal dado justifica a orientao de se suspender seu uso por 5 a 7 dias antes da data
da cirurgia. Portanto, pacientes de alto risco devem receber o clopidogrel preferencialmente aps o
conhecimento da anatomia coronariana.
Antiplaquetrio Oral
1a - Aspirina
A Aspirina bloqueia a formao de tromboxane A2 (substncia vasoconstritora e protrombtica),
interferindo no metabolismo do cido aracdnico e inibindo a formao da ciclooxigenase 1, enzima
fundamental ao processo de agregao plaquetria.
Analisados conjuntamente, os dados de 4 estudos clnicos controlados envolvendo mais de 2000
pacientes com angina instvel demonstram uma reduo do desfecho combinado de bito e/ou
infarto no fatal de 11,8% (controle) para 6,9% (aspirina).
Os efeitos colaterais mais freqentes so relacionados ao trato gastrointestinal (TGI).
Embora em algumas sries at 40% dos pacientes se queixem de nuseas, vmitos ou dispepsia, a
frequncia de sangramento de TGI inferior a 5% ao ano.
A aspirina deve ser administrada a todos os pacientes, o mais precocemente possvel, e
continuada indefinidamente. A dose inicial deve ser de 200 mg macerados, por via oral no momento
da chegada ao hospital, seguida de 200 mg/dia, em dose nica aps o almoo.
1b - Derivados tienopiridnicos
A ticlopidina e o clopidogrel so antagonistas da ativao plaquetria mediada pelo difosfato de
adenosina. Seus efeitos na ativao plaquetria so reversveis mas demandam alguns dias para se
manifestar por completo. O clopidogrel a droga de escolha desta classe de medicaes devido a
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A dose recomendada de clopidogrel de 300 mg no primeiro dia seguido por 75 mg ao dia a seguir.
O Prasugrel um novo tienopiridnico que foi testado em estudo recente (Triton) com mais de 13.000
pacientes com sndrome coronariana aguda. Ao final do seguimento, o prasugrel mostrou-se superior
ao clopidogrel em relao meta principal de bito cardiovascular, infarto ou AVC.
Dose de ataque: 60 mg via oral em dose nica
Dose de manuteno: 10 mg/dia
O Ticagrelor um outro novo antiplaquetrio que se mostrou superior ao clopidogrel, e pode ser
usado no paciente submetido interveno percutnea.
Dose de ataque: 180 mg via oral em dose nica
Dose de manuteno: 90 mg 2x dia
Aguardamos as novas recomendaes das Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia de a serem
publicadas at o final de 2013.
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Caso haja indicao cirrgica, e a revascularizao do miocrdio for agendada ainda dentro das 48
horas de infuso, o medicamento deve ser suspenso 8 horas antes do procedimento.
Eventualmente, a introduo do inibidor de glicoprotena IIb/IIIa deve ser realizada na sala de
hemodinmica, a critrio do mdico assistente e do hemodinamicista aps a avaliao da anatomia
coronria e escolha pelo tratamento percutneo. Nesta situao, recomenda-se utilizar o Abciximab,
na dose de 0,25 mg/kg em bolus, seguida de uma administrao de 0,125 g/kg durante 12 a 24h, ou
o Tirofiban, na dose de 10 g/kg administrada em bolus em 3 min, seguida de 0,15 g/kg/min por 24h.
Heparinas
Nos pacientes de alto risco deve ser utilizada a heparina de baixo peso molecular (HBPM) ou a
heparina no fracionada, juntamente com o bloqueador IIb/IIIa. Uma vez optado por um tipo de
heparina, esta deve ser mantida durante toda a durao do tratamento, se possvel, visando reduzir o
risco de sangramento.
TTPa (segundos)
Bolus
Suspenso da
infuso da heparina
Alterao na
velocidade da infuso
Repetio do TTPa
< 36
Repetir bolus
conforme descrito
0 min
+1 ml/h
6h
36-49
50-70
71-80
81-100
101-130
>130
0
0
0
0
0
0
0 min
0 min
0 min
30 min
60 min
90 min
+1 ml/h
0 (no mudar)
-2 ml/h
-4 ml/h
-6 ml/h
-12 ml/h
prxima manh
prxima manh
6h
6h
6h
6h
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Betabloqueadores
Os betabloqueadores so fundamentais na terapia anti-isqumica pois diminuem o consumo de
oxignio miocrdico (inotrpicos e cronotrpicos negativos) . Alm disso, so medicamentos que
controlam a presso arterial. Os betabloqueadores devem ser administrados na forma venosa em
indivduos com dor anginosa persistente, especialmente com hipertenso e taquicardia. Nos demais
pacientes o betabloqueador deve ser iniciado por via oral nas primeiras 24 horas da admisso, para
manter a freqncia cardaca entre 55-60 bpm. As contra-indicaes ao uso dos betabloqueadores
so: BAV de primeiro grau grave (> 0,24 s, BAV de segundo ou terceiro graus na ausncia de um marca
passo funcionante, bradicardia grave (FC < 50 bpm), hipotenso (PAS < 90 mmhg), edema agudo de
pulmo, sinais de disfuno ventricular e asma. Em portadores de DPOC pode se tentar uma dose
baixa de uma droga de ao curta 1 seletiva. Os betabloqueadores padronizados para o
uso esto expostos na Tabela III.
Atenolol
VO: 50 - 200 mg
Metroprolol
EV: 5 - 15 mg
VO: 50 - 200 mg (dose iniciada 15 min. aps a dose EV)
Propanolol
Carvedilol
Esmolol
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Verapamil
EV: 5 - 10 mg
VO: 120 - 480 mg
Nifedipina
VO: 30 - 90 mg
25 - 100 mg
Enalapril
5 - 40 mg
Lisinopril
5 - 40 mg
Ramipril
2,5 - 10 mg
Nitratos
Indivduos que apresentem dor sugestiva de isquemia miocrdica devero receber nitratos. A
nitroglicerina endovenosa pode ser usada nos pacientes com angina instvel de risco moderado e
alto e nos indivduos com IAM, preferencialmente nos que apresentem sinais de isquemia miocrdica,
congesto pulmonar, infarto de parede anterior extenso ou hipertenso.
As principais contra-indicaes ao seu uso so: infarto de ventrculo direito, presso arterial sistlica <
90 mmhg ou bradicardia grave (FC < 50 bpm), uso de sildenafil nas ltimas 24 horas. O uso de nitratos
dever ser descontinuado ou reduzido caso haja hipotenso persistente ou intolerncia ao seu uso.
Os nitratos padronizados esto expostos na Tabela VI.
Nitroglicerina
Dose usual
SL: 2,5 - 5 mg
VO: 10 mg (4x / dia)
EV: 5 - 200 mg/min ou quando haja queda da PAS >
20 mmHg; ou PAS < 100 mmHg ou FC > 10% do basal
Transdrmica: 5 - 10 mg/dia
Mononitrato de isossorbida
VO: 40 - 80 mg/dia
Propatilnitrato
SL: 10 mg
VO: 10 mg (4x / dia)
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33
Hipolipemiantes
As vastatinas esto indicadas para os indivduos portadores de angina instvel de alto risco e IAM
independente do nvel de colesterol. Para pacientes com LDL alto, a dose deve ser ajustada para
manter o LDL abaixo de 100 mg/dl ou 70 mg/dl (a critrio do mdico do paciente).
Os hipolipemiantes padronizados esto expostos na Tabela VII.
Estatinas
Dose usual
Atorvastatina
10 - 80 mg
Pravastatina
10 - 40 mg
Sinvastatina
10 - 80 mg
3.2.5 Investigao
Eletrocardiograma
Um primeiro traado deve ser obtido dentro de 10 minutos da admisso de todo paciente com
suspeita de SCA. Deve-se realizar um traado no paciente sintomtico e um segundo traado (cerca de
30 minutos) aps o desaparecimento ou alvio dos sintomas, a critrio do mdico. Quando disponvel,
deve-se comparar o traado atual com traados antigos.
No caso do primeiro ECG j ser considerado diagnstico (presena de infradesnivelamento de ST >
1,00 mm ou inverso de onda T > 1,00 mm, em duas derivaes contguas), realizar novo ECG aps 6 e
12 horas da admisso e, a partir da, diariamente.
No caso do primeiro ECG no ser considerado diagnstico, o traado deve ser repetido a cada 3 horas
nas primeiras 12 horas e, posteriormente, um traado dirio.
3b - Exames de rotina
Solicitar na chegada do paciente: sdio, potssio, glicemia, hemograma, coagulograma, uria
e creatinina. Aps a internao solicitar colesterol e fraes, triglicrides e cido rico.
Ecocardiograma bidimensional
Deve ser realizado na chegada do paciente emergncia, para fornecer informaes quanto funo
ventricular e ajudar no diagnstico diferencial da dor torcica com estenose artica, pericardite e
disseco de aorta. Lembrar que alteraes de contrao segmentar podem ser evidenciadas durante
um episdio de dor e a funo ventricular pode se normalizar aps a resoluo do episdio isqumico.
Estudo hemodinmico
A cineangiocoronariografia ainda o nico exame capaz de determinar a presena e a
extenso da doena coronria, a identificao da leso culpada pelo evento agudo e as funes
regional e global do VE, trazendo informaes importantes para o prognstico e para a deciso
teraputica visando um tratamento intervencionista por angioplastia ou cirurgia de revascularizao.
Em pacientes com angina instvel e IAM sem supra, a cinecoronariografia exibe doena significativa
uniarterial em 38%, multiarterial em 44 a 59% e em tronco de coronria esquerda de 4 a 8%,
denotando-se assim a importncia de sua indicao, devendo esta ser mais precoce em pacientes
de alto risco.
A cineangiocoronariografia est indicada em:
Radiografia de trax
Sempre solicitar uma radiografia de trax na admisso do paciente.
Exames de rotina
3a - Marcadores bioqumicos de leso miocrdia
A troponina I deve ser dosada na
admisso e, se considerada normal, repetida aps 6 e 12 horas. Caso o ltimo episdio de dor torcica
tenha ocorrido h mais de 12 horas da determinao da troponina inicial e na ausncia de algum
outro indcio de suspeita, uma segunda amostra pode ser omitida. O valor de corte para a elevao de
troponina deve ser baseado no percentil 99 dos nveis obtidos entre controles saudveis.
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Anotaes
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