UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE

CENTRO TECNOLGICO
MESTRADO PROFISSIONAL DE SISTEMAS DE GESTO

DARLENE PAULO BARBOSA

A INFLUNCIA DO FATOR HUMANO NOS CENRIOS ACIDENTAIS DE UMA

REFINARIA DE PETRLEO

Niteri
2009

DARLENE PAULO BARBOSA

A INFLUNCIA DO FATOR HUMANO NOS CENRIOS ACIDENTAIS DE UMA

REFINARIA DE PETRLEO

Dissertao apresentada ao Curso de

Mestrado em Sistemas de Gesto da
Universidade Federal Fluminense, como
requisito parcial para a obteno do grau
de mestre em Sistemas de Gesto.
rea de concentrao: Organizao e
Estratgia.
Linha de Pesquisa: Sistemas de Gesto
da Segurana do Trabalho.
Orientadora: PhD Denise Faertes.

Niteri
2009

B 238

Barbosa, Darlene Paulo.

A Influncia do fator humano nos cenrios acidentais de uma
refinaria de petrleo. / Darlene Paulo Barbosa. - 2009.
130 f.

Dissertao (Mestrado em Sistemas de Gesto)Universidade

Federal Fluminense, Niteri, 2009.
Bibliografia: f. 117

1. Segurana do trabalho. 2. Sade ocupacional. 3. Acidentes

maiores. 4. Falha humana. 5. Gerenciamento de risco. I. Ttulo.

CDD 363.11

AGRADECIMENTOS

Agradeo a Deus pela oportunidade do aprendizado e pela conseqente reflexo

do significado do aprendizado intelectual para a evoluo espiritual.
Agradeo minha famlia, que no apenas soube entender e conviver com as
minhas ausncias, mas sempre me incentivou a continuar no caminho do trabalho.
Agradeo aos amigos que entenderam minhas ausncias.
Agradeo ao corpo gerencial que autorizou a minha participao no curso de
Mestrado.
Agradeo aos colegas da operao que se dispuseram a discutir os critrios
utilizados no estudo de caso.
Agradeo aos colegas mais experientes, que em diferentes momentos, se
dispuseram a discutir conceitos, idias e metodologias e tambm, enviar materiais
e publicaes recentes relacionadas ao tema.
Agradeo Eng Egle Setti pelas valiosas sugestes ao longo do texto.
Agradeo Eng Denise Faertes, que no apenas se disps a orientar, dar
sugestes, fazer revises e correes ao longo de todo o trabalho, mas foi modelo
de conduta profissional e pessoal. Se cheguei ao final, devo a ela.

RESUMO

Este trabalho desenvolve um projeto de pesquisa sobre a influncia do fator humano

na composio dos cenrios acidentais, a partir de avaliao das causas
identificadas em estudos de riscos elaborados em refinaria de petrleo.
A partir de uma reviso da literatura cientfica pertinente, que permitiu a
fundamentao terica do assunto que foi desenvolvido, foram revistos os conceitos
bsicos vinculados rea de gerenciamento de riscos, ao erro humano e suas
causas.
A proposta de metodologia foi desenvolvida tendo como base dados oriundos dos
relatrios de estudos de risco de processos qumicos industriais executados durante
o perodo de novembro de 2005 a novembro de 2007 em uma refinaria de petrleo.
Foram analisados os cenrios acidentais e identificadas as causas de ocorrncias,
assim como classificadas com relao falha humana, falhas do equipamento,
degradao

de

integridade

mecnica

(envelhecimento,

eroso,

corroso),

instalao/construo, engenharia/design, movimentao de cargas/guindaste,

incompatibilidade de material, condies anormais de operao e causas no
identificadas.
Concluiu-se que as falhas humanas foram responsveis por 23% dos cenrios
acidentais amostrados. Este resultado se mostrou compatvel com os relatos da
maioria dos autores pesquisados e citados ao longo do texto.
Palavras-chave: Acidentes maiores. Falhas humanas. Gerenciamento de riscos.

ABSTRACT

This work considers a research project concerning the influence of human factor on
accidental scenarios that have occurred in an oil refinery, from analyses and
evaluation of the causes identified in reports of risk studies elaborated in oil refinery.
From revision of literature scientific, that allowed the theoretical recital of the subject
that was developed, had been reviewed the basic concepts tied with the area of
management of risks and with the human factor and its causes. A methodology was
proposal that will be developed from deriving data of the reports of studies of risk of
the industrial chemical processes executed during the period of time from November
of 2005 to November of 2007 at an oil refinery. Accidental scenarios were analyzed
and occurrence causes identified, as like classified in relation to human failure,
equipment failure, mechanic integrity degradation (aging, erosion and corrosion),
installation/construction,

engineering/design,

load/crane

movement,

material

incompatibility, abnormal condition of operation and unidentified causes.

It has been concluded that human failure was responsible for 23% of the accidental
scenarios presented. This result has shown compatible with the report of the most of
the authors who were researched and describe through the text.
Keywords: Major accidents. Human factors. Risk management.

LISTA DE FIGURAS

Figura 01
Figura 02
Figura 03
Figura 04
Figura 05
Figura 06

- Classificao de risco...............................................................
- rvore de eventos: mtodo de anlise de risco de uma
tubulao..................................................................................
- Variedades psicolgicas das falhas humanas.........................
- Modelo do queijo suo de Reason........................................
- Dinmica
dos
acidentes............................................................
- Erros randmicos, sistemticos e espordicos .......................

37
38
49
50
51
61

LISTA DE GRFICOS

Grfico 01 Grfico 02 Grfico 03 Grfico 04 -

Distribuio das causas dos cenrios acidentais em

estudos HAZOP.....................................................................
Porcentagem acumulada das causas dos cenrios
acidentais- HAZOP...............................................................
Distribuio das causas dos cenrios acidentais em
estudos - APP.......................................................................
Porcentagem acumulada das causas dos cenrios
acidentais - APP....................................................................

106
107
109
110

LISTA DE QUADROS

Quadro 01
Quadro 02
Quadro 03
Quadro 04
Quadro 05
Quadro 06

Quadro 7
Quadro 08
Quadro 09
Quadro 10

Quadro 11

Quadro comparativo entre acidentes de segurana

ocupacionais e acidentes maiores...............................................
Parmetros, palavras-guia e desvios..........................................
Estudos do Erro Humano na indstria de processos qumicos:
magnitude dos problemas dos erros humanos............................
Os domnios da integrao dos fatores humanos.......................
Modos de interao entre indivduo e tarefa...............................
Relao entre modos de comportamento consciente e
automtico....................................................................................
Interao do indivduo com o meio.............................................
Fatores humanos positivos e negativos.......................................
Classificao de erros mtodo PHEA.......................................
Documentao e registro dos resultados da anlise de erros
humanos PHEA............................................................................
Exemplo de Matriz de Tolerabilidade de Riscos..........................

21
45
51
55
65
66
71
73
86
87
101

LISTA DE TABELAS

Tabela 01
Tabela 02
Tabela 03
Tabela 04
Tabela 05

Causas de acidentes em refinarias de petrleo..................................

Quantificao dos dados trabalhados.................................................
Resultados encontrados por unidade de processo.............................
Resultados encontrados- Planilhas HAZOP ......................................
Resultados encontrados- Planilhas APP ...........................................

15
102
104
105
108

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

ACH

Avaliao de Confiabilidade Humana

AICHE

American Institute of Chemical Engineers

ALARP

As Low As Reasonable Practicable

API

American Petroleum Institute

APR

Anlise Preliminar de Riscos

ARP

Anlise de Riscos de Processo

CCPS

Center for Chemical Process Safety

CETESB

Companhia de Tecnologia de Saneamento Ambiental

CONAMA

Conselho Nacional do Meio Ambiente

CSB

Chemical Safety and Hazard Investigation Board

EIA

Estudo de Impacto Ambiental

FEEMA

Fundao Estadual de Engenharia do Meio Ambiente

FEPAM

Fundao Estadual de Proteo Ambiental Henrique Roesler

FMD

Fator de Modelagem de Desempenho

GLP

Gs Liquefeito de Petrleo

IAP

Instituto Ambiental do Paran

OGP

International Association of Oil & Gas Producers

PHA

Process Hazards Analysis

QAV

Querosene de aviao

RIMA

Relatrio de Impacto Ambiental

SMS

Segurana, Meio Ambiente e Sade

VCE

Vapour cloud explosion

BLEVE

Boiling liquid expanding vapour explosion

SUMRIO

1.

INTRODUO ..........................................................................................14

1.1

CONTEXTUALIZAO DO TEMA............................................................14

1.2

SITUAO-PROBLEMA...........................................................................15

1.3

OBJETIVOS ..............................................................................................16

1.4

QUESTES ..............................................................................................17

1.5

JUSTIFICATIVA E RELEVNCIA DO TEMA ............................................17

1.6

DELIMITAO ..........................................................................................19

1.7

ESTRUTURA DO TRABALHO..................................................................19

CONCEITOS FUNDAMENTAIS ...............................................................21

2.1

CONCEITOS REFERENTES REA DE RISCOS .................................21

2.1.1

ACIDENTES INDUSTRIAIS MAIORES.....................................................21

2.1.2

LEGISLAO ...........................................................................................22

2.1.3

PERIGOS E RISCOS................................................................................25

2.1.3.1

CONCEITOS SOBRE PERIGO.................................................................25

2.1.3.2

CONCEITOS SOBRE RISCO ...................................................................26

2.1.4

CAUSAS DE ACIDENTES ........................................................................27

2.1.5

CENRIOS ACIDENTAIS .........................................................................27

2.1.6

GERENCIAMENTO DE SEGURANA DE PROCESSO..........................27

2.1.7

ENGENHARIA DE RESILINCIA .............................................................28

3.

REVISO DE LITERATURA ....................................................................30

3.1

METODOLOGIAS UTILIZADAS NA REA DE RISCOS ..........................30

3.1.1

ACIDENTES AMPLIADOS OCORRIDOS NO MUNDO ............................30

3.1.2

ELEMENTOS DE UM ACIDENTE.............................................................33

3.1.3

METODOLOGIA DE AVALIAO DE RISCOS........................................34

3.1.3.1

PROCEDIMENTO PARA AVALIAO QUANTITATIVA DE RISCOS .....34

3.1.3.2

PROCEDIMENTO PARA IDENTIFICAO DE CENRIOS ACIDENTAIS

..................................................................................................................43

3.1.3.2.1 ANLISE PRELIMINAR DE PERIGOS APP ..........................................43

3.1.4

CAUSAS DE ACIDENTES ........................................................................47

3.1.5

FALHAS ATIVAS E CONDIES LATENTES .........................................48

3.1.6

ERRO HUMANO COMO CAUSA DE ACIDENTES ..................................51

3.1.7

GERENCIAMENTO DE SEGURANA DE PROCESSO..........................53

3.1.8

MEDIDAS DE CONTROLE OU AES DE BLOQUEIO..........................57

3.1.8.1

RESILINCIA COMO UMA FORMA DE CONTROLE ..............................58

3.2

REA DE CONFIABILIDADE HUMANA ...................................................59

3.2.1

FATORES HUMANOS ..............................................................................59

3.2.2

FALHA HUMANA ......................................................................................60

3.2.3

FALHA HUMANA SEGUNDO A PERSPECTIVA COGNITIVA .................64

3.2.4

FATORES DE MODELAGEM DE DESEMPENHO...................................69

3.2.

AVALIAO DA CONFIABILIDADE HUMANA.........................................76

3.2.5.1

MTODOS PARA ANLISE DE CONFIABILIDADE HUMANA ................79

3.2.6

INDICADORES PROATIVOS E REATIVOS .............................................88

4.

DESCRIO DOS PROCESSOS DE UMA REFINARIA DE PETRLEO

..................................................................................................................91

5.

METODOLOGIA CIENTFICA DA PESQUISA.........................................95

5.1

COLETA DOS DADOS .............................................................................95

5.2

ORGANIZAO E ANLISE DOS DADOS..............................................96

6.

ESTUDO DE CASO ..................................................................................98

6.1

ESTUDOS DE RISCO DE PROCESSO NA REFINARIA EM ANLISE ...98

6.2

ANLISE DOS DADOS ORIUNDOS DAS ANLISES DE RISCO DE

PROCESSO............................................................................................102

6.3

QUANTIFICAES DAS CAUSAS DE FALHAS....................................103

6.4

RESULTADOS ........................................................................................103

6.4.1

RESULTADOS DAS PLANILHAS HAZOP..............................................105

6.4.2

RESULTADOS DAS PLANILHAS APP...................................................108

6.5

CONSIDERAES SOBRE OS RESULTADOS ....................................111

6.6

PROPOSTAS PARA CONTINUIDADE DO TEMA

7.

CONSIDERAES FINAIS

112

114

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS.......................................................117
GLOSSRIO...........................................................................................122
ANEXO A MODELOS DE PLANILHAS DE ANLISE PRELIMINAR DE
PERIGOS................................................................................................127
ANEXO B - MODELO DE PLANILHA DE UM ESTUDO DE HAZOP ....128
ANEXO C - EXEMPLO DE PLANILHA COM A QUANTIFICAO DOS
DADOS TRABALHADOS........................................................................129

14

1.

INTRODUO

A sociedade atual, ao utilizar tecnologia para transformar bens naturais em bens de

consumo, traz, alm dos benefcios ao homem, danos aos trabalhadores e ao meio
ambiente. Entretanto, a mesma sociedade exige que empreendimentos industriais
sejam seguros e no causem impactos ao homem e ao meio ambiente.
A busca pela excelncia na gesto de Segurana, Meio Ambiente e Sade tem sido
uma constante nos meios empresariais e acadmicos.
O ser humano est no centro do processo de trabalho. E o erro, cometido pelo
homem, uma possibilidade em todas as atividades em que atua, desde o projeto e
fabricao de equipamentos, no desenvolvimento de novas tecnologias e de novos
mtodos de trabalho, de normas tcnicas, programas de segurana, etc. O
desenvolvimento da cincia e de novas tecnologias traz a necessidade de novas
interaes entre o homem e seu processo de trabalho e essas novas interaes
devem ter uma premissa: o processo de trabalho deve ser seguro e saudvel, no
se constituindo em ameaa integridade do ser humano, nem ao meio ambiente e
nem sociedade.

1.1 CONTEXTUALIZAO DO TEMA

H diversos estudos que abordam a influncia dos fatores humanos na busca pela
excelncia no processo de gesto de Segurana, Meio Ambiente e Sade - SMS. As
pesquisas desenvolvidas por entidades reconhecidas pela seriedade e competncia,
como International Association of Oil & Gas Producers - OGP, American Institute of
Chemical Engineers - AIChe, American Petroleum Institute - API, Chemical Safety
and Hazard Investigation Board CSB, sugerem que as causas da grande maioria
dos acidentes tm um componente que se refere s falhas humanas.
Em um sistema de gesto devem ser considerados os fatores que afetam o
desempenho do trabalhador em suas tarefas rotineiras, focando a possibilidade do
homem vir a falhar, impactando negativamente o processo e contribuindo para a
composio dos cenrios acidentais. Importante ressaltar que, o erro humano pode

15

ser associado quele que projetou o equipamento, quele que executou a

construo do equipamento, quele que escreveu os procedimentos de operao ou
de segurana e no apenas quele homem que opera o sistema.
Esta pesquisa dedica-se a analisar como o fator humano influencia a composio
dos cenrios acidentais envolvidos em uma refinaria de petrleo.

1.2 SITUAO-PROBLEMA

Na literatura encontram-se informaes relativas s causas dos acidentes ocorridos

em diversas partes do mundo e repetidamente h um componente, que o fator
humano, como contribuinte dos acidentes.
Embora os modernos sistemas de controle tenham atingido um elevado grau de
automao, o processo ainda enderea ao operador a responsabilidade global e
imediata pela operao segura e quarenta e sete) acidentes em refinarias de
petrleo, mostrando que econmica do processo (MANNAN, 2005, v. 1, p. 14).
Exemplo disso a pesquisa efetuada no Banco de Dados MHIDAS por Silva (2003)
que resgatou dados de causas de 247 (duzentos as falhas humanas so
responsveis por significativa parcela das causas de acidentes nessa atividade,
conforme mostrado na Tabela 01.
Tabela 01 - Causas de acidentes em refinarias de petrleo.
CAUSA

NMERO DE ACIDENTES

PERCENTAGEM

Falha mecnica

75

30,36%

Eventos externos

72

29,15%

Falha humana

54

21,86%

Impacto

29

11,74%

Servio

3,24%

Condies anormais de processo

1,62%

Instrumentao

1,21%

16

(Continua)
Reaes descontroladas
TOTAL

0,81%

247

100

Fonte: MHIDAS (apud SILVA, 2003, p. 81).

H estudos mais antigos que afirmam que erros mecnicos e erros humanos foram
as mais significativas causas imediatas de derramamentos e vazamentos ocorridos
no perodo de 1987 a 1996 (HILL, 1999, p. 5).
As investigaes de alguns dos maiores acidentes j ocorridos, como em Piper
Alpha, Feyzin, Cidade do Mxico, Cidade do Texas, mostram o erro humano como a
principal causa, seja associado ao projeto de sistemas e equipamentos, ou a
atividades vinculadas operao, manuteno ou gerenciamento de segurana.
Afirma-se ainda que o erro uma conseqncia de um desalinhamento entre a
capacidade humana, as demandas e a cultura organizacional, fazendo com que o
erro seja um fator gerencivel, e, por conseguinte, evitvel (CENTER FOR
CHEMICAL..., 1994, p. 5).
Este trabalho de dissertao prope-se a elaborar uma pesquisa relativa
ocorrncia de cenrios acidentais utilizando, como referncia, as causas apontadas
a partir de anlise de cenrios acidentais identificados em estudos de risco
elaborados para uma refinaria de petrleo.

1.3

OBJETIVOS

Objetivos Gerais:
Conhecer a influncia do fator humano na composio dos cenrios acidentais de
uma refinaria de petrleo, contribuindo para a excelncia do sistema de gesto de
segurana industrial nesta rea.

17

Objetivos especficos:

Consultar a literatura cientfica existente sobre estudos de risco e

confiabilidade humana de modo a subsidiar a anlise dos dados e
proposies a serem desenvolvidos neste trabalho;

Avaliar os relatrios dos estudos de riscos dos processos de refino de

petrleo, caracterizando e classificando as causas dos cenrios
acidentais identificados;

Caracterizar a proporo das falhas humanas nos cenrios acidentais em

relao s demais falhas;

Propor uma metodologia que permita recomendar aes de controle sobre

o erro humano, impactando positivamente o desenvolvimento das
atividades de operao.

1.4 QUESTES

Com o propsito delineado acima, construram-se as seguintes questes

acadmicas:
Qual a contribuio do elemento humano para a ocorrncia de cenrios acidentais
de uma refinaria de petrleo?
Tal contribuio mais significativa para a ocorrncia de tais cenrios durante a fase
de operao?

1.5 JUSTIFICATIVA E RELEVNCIA DO TEMA

Os riscos existentes nos processos industriais devem ser identificados, avaliados e

gerenciados conforme seu impacto s pessoas, ao meio ambiente e ao negcio. As
tcnicas utilizadas na rea de avaliao de riscos constituem-se em poderosa
ferramenta para a gesto de riscos, pois possibilitam a antecipao de cenrios de

18

falhas e de crises, permitindo identificar suas causas potenciais e possveis

conseqncias.
Ao longo dos anos, desde a dcada de 70, houve redues em termos de nmeros
de acidentes do trabalho. Nas dcadas de 70 e 80 foram feitos muitos investimentos
por parte das empresas na implementao de medidas tcnicas, como melhorias em
engenharia e normalizao. J nas dcadas de 80 e 90, as melhorias focaram-se em
sistemas de gesto de SMS, com o aprimoramento dos programas de segurana e a
adoo das normas tcnicas de qualidade, de segurana e meio ambiente. Em
termos de nmero de acidentes com afastamento, segundo o mesmo autor (MILL,
1992 apud THEOBALD, 2005) houve um ganho desde 1989, chegando a nveis
estveis at o final da dcada de 90. O desafio atual obter um ganho nas taxas de
acidentes, trabalhando em um fator que ainda no foi trabalhado com a devida
nfase: o humano
Este trabalho prope-se a fazer uma reflexo sobre a contribuio do erro humano
para a ocorrncia de cenrios acidentais e uma avaliao de inter-relao do homem
com sistemas tecnolgicos cada vez mais complexos.
Ao fazer uma reflexo sobre o homem como um elemento catalisador para a
configurao dos cenrios acidentais, considerando os diferentes posicionamentos
dos autores que pesquisaram este tema, o trabalho a ser desenvolvido poder vir a
contribuir para uma discusso mais ampla sobre sistemas de gesto de SMS.
A contribuio deste trabalho se dar na medida em que ser baseado na avaliao
de dados reais, obtidos a partir da anlise de estudos preliminares de risco
realizados para uma refinaria de petrleo, cujo foco ser o de quantificar-se a
incidncia do erro humano na ocorrncia de cenrios acidentais. Esta contribuio
vai ao encontro dos objetivos do prprio Mestrado em Sistemas de Gesto que
desenvolver pesquisa aplicada, a modelos de gesto de negcios sustentveis para
a formao de profissionais com habilidades e competncias intelectuais para
exercer a gesto de negcios na iniciativa privada. (UNIVERSIDADE..., 2007, p. 6)
Os estudos utilizados constituem-se em ferramenta classicamente utilizada para
identificao de cenrios acidentais, sendo que neste trabalho ser enfocada a
importncia do fator humano na ocorrncia de acidentes industriais tomando como
base a literatura cientfica na rea de gesto de riscos e confiabilidade humana.

19

1.6 DELIMITAO

Para cumprir os objetivos que a pesquisa prope, os seguintes limites sero

respeitados:

A reviso bibliogrfica consultar a literatura cientfica sobre estudos de

risco e confiabilidade humana de modo a subsidiar a anlise de dados,
questionamentos e proposies a serem desenvolvidos;

Os relatrios dos estudos de riscos de processo de uma refinaria de

petrleo, realizados no perodo de 2005 a 2007, sero avaliados para
reconhecerem-se e caracterizarem-se as causas dos cenrios acidentais
identificados, no se fazendo qualquer anlise crtica da metodologia
empregada;

A amostra de estudos de riscos de processo avaliada totaliza 54,3% dos

subsistemas existentes naquela refinaria de petrleo e correspondem
aos estudos realizados e disponveis at o inicio deste trabalho; portanto,
as concluses encontradas ao final deste trabalho, so circunscritas a
essa amostra;

A proporo de falhas humanas na ocorrncia de cenrios acidentais ser

quantificada e o trabalho no se aprofundar em relao s demais
falhas, limitando-se a identific-las;

O trabalho no analisar os planos de emergncia elaborados a partir dos

cenrios acidentais identificados.

1.7 ESTRUTURA DO TRABALHO

O trabalho desenvolve-se em 07 (sete) captulos. O primeiro contm os aspectos

introdutrios do tema, explicitando a importncia, a contextualizao, os objetivos, a
relevncia, delimitaes e as questes da pesquisa, bem como, as consideraes
sobre a contribuio do trabalho ao conhecimento.

20

O segundo captulo faz uma reviso de alguns conceitos fundamentais vinculados

rea de riscos e de falhas humanas.
O terceiro captulo faz uma reviso da literatura cientfica, que permitir a
fundamentao terica do assunto que ser desenvolvido. So revistos os conceitos
bsicos vinculados rea de gerenciamento de riscos, reafirmando a adequao
tcnica dos estudos de riscos que serviro de base para a pesquisa. Do mesmo
modo, os conceitos vinculados ao fator humano, confiabilidade humana, aos
modos de falhas do ser humano, interao entre o homem e os sistemas
tecnolgicos sero revistos, de modo a subsidiar as discusses e questionamentos
propostos no trabalho.
No terceiro captulo so abordados os aspectos metodolgicos do trabalho que ser
desenvolvido, a delimitao da amostra de estudo, bem como, a definio e
aplicao das causas de falhas.
No quarto captulo so descritos os processos produtivos de uma refinaria de
petrleo, objeto do presente estudo.
No quinto captulo apresentada a metodologia utilizada neste trabalho de
dissertao, provendo-se conceitos bsicos sobre as tcnicas empregadas na rea
de avaliao de riscos de processo, que se constituram na fonte de obteno dos
dados analisados neste trabalho de pesquisa. Tambm so apresentadas a
organizao e a anlise dos dados.
No sexto captulo mostrado o estudo do caso trabalhado, detalhando os dados
coletados, a anlise que foi feita, os resultados da classificao e quantificao das
causas de falhas que podem levar a cenrios acidentais assim como, as
consideraes sobre os resultados e as sugestes para a otimizao dos sistemas
de SMS.
No stimo e ltimo captulo, so feitas as consideraes que finalizam o trabalho
desenvolvido.

21

2.

CONCEITOS FUNDAMENTAIS

Com o propsito de cumprir-se o objetivo do presente trabalho, que o de analisar a

influncia do elemento humano na composio dos cenrios acidentais de uma
refinaria de petrleo, importante o entendimento de alguns conceitos fundamentais
relacionados rea de avaliao e gerenciamento de riscos, assim como aqueles
associados confiabilidade humana.

2.1

CONCEITOS REFERENTES REA DE RISCOS

2.1.1 Acidentes Industriais Maiores

Acidentes so eventos ou uma seqncia de eventos no planejados que podem

resultar em impactos adversos, sempre relacionados a processos perigosos.
Acidentes de Segurana Ocupacional

Acidentes maiores

Freqentes

Infreqentes

Pessoais

Processos

Previsveis

Extremamente remotos - impensveis

Possvel de relatar

Tcnicos/envolvem processo qumico

Comportamentais

Sistemticos

Mensurveis

Difceis de mensurar

Os resultados esto ligados s aes

A relao entre aes e resultados complexa

Aprendizados rpidos

Aprendizados mais lentos

Quadro 01: Comparativo entre acidentes de segurana ocupacionais e acidentes maiores

Fonte: INTERNATIONAL ASSOCIATION OF OIL & GAS PRODUCERS, 2008.

H classificaes encontradas na literatura que diferenciam aqueles acidentes

denominados acidentes maiores (do ingls major accidents) daqueles acidentes
associados segurana ocupacional. O Quadro 01 mostra algumas dessas
diferenas.

22

A abordagem tradicional da segurana industrial trata rotineiramente os acidentes

ditos

ocupacionais

ou

pessoais.

Por

envolverem

as

pessoas

seus

comportamentos, em suas atividades dirias e ocorrerem de modo mais freqente,

com conseqncias pontuais, as anlises podem ser sistematizadas. J os
acidentes maiores, foco deste trabalho de dissertao, geralmente no permitem
que seja feita uma relao direta entre as aes implantadas e os resultados
obtidos, pois normalmente esto relacionados segurana de processos qumicos
industriais.
A efetividade das iniciativas na reduo dos acidentes ocupacionais pode ser
medida devido freqncia com que esse tipo de incidente ocorre. No caso de
acidentes industriais maiores, devido s suas caractersticas, se torna impossvel a
abordagem tradicional de identificar um problema, implementar uma melhoria e
medir a efetividade dessa melhoria. (INTERNATIONAL ASSOCIATION OF OIL &
GAS PRODUCERS, 2008, p. 4).

2.1.2 Legislao

Segundo a Lei N 8.213 - de 24 de julho de 1991, que dispe sobre os Planos de

Benefcios da Previdncia Social,
acidente do trabalho o que ocorre pelo exerccio do trabalho a servio da
empresa ou pelo exerccio do trabalho dos segurados [...] provocando leso
corporal ou perturbao funcional que cause a morte ou a perda ou
reduo, permanente ou temporria, da capacidade para o trabalho
(BRASIL, 1991).

De modo mais amplo, sob um enfoque prevencionista, acidente uma ocorrncia,

uma perturbao no sistema de trabalho, que, ocasionando danos pessoais,
materiais ou ao meio-ambiente, impede o alcance do objetivo do trabalho (DE
CICCO, 1988, p. 20).
A nuvem macia de vapor da exploso ocorrida em 1974 em Flixborough destacou
os grandes perigos envolvidos no desenvolvimento das indstrias qumicas. Isto
levou criao do Comit Consultivo para Acidentes Maiores (ACMH) que trabalhou
entre 1975 e 1983, e preparou a legislao para controlar os perigos de grandes
instalaes. A legislao atuou na questo do nvel de emisses provenientes de

23

instalaes industriais e na exposio dos trabalhadores a substncias nocivas

nessas instalaes. Da mesma forma, nos Estados Unidos, o acidente em Bhopal,
bem como outras tragdias amplamente publicadas (Flixborough, 1974; Seveso,
1976; Three Mile Island, 1979; Cubato, 1984; Cidade do Mxico, 1984; Houston,
1989) causou grandes preocupaes ao pblico com acidentes em fbricas de
produtos qumicos que pudessem afet-los desastrosamente. No foi s a confiana
do pblico na indstria qumica que foi abalada, mas tambm a prpria indstria
qumica questionou-se se as suas disposies de proteo contra as grandes
liberaes acidentais eram adequadas (MANNAN, 2005, v. 1, p. 3).
Houve, ento, uma srie de iniciativas governamentais, em nvel internacional, para
a introduo de requisitos legais, relacionados execuo de estudos de avaliao
de riscos, que devem ser apresentados pelos responsveis pelas instalaes s
autoridades governamentais.
Destacam-se entre os primeiros pases que passaram a exigir a apresentao de
estudos de avaliao quantitativa de riscos s autoridades governamentais a
Inglaterra atravs da exigncia de apresentao dos chamados casos seguros
(safety cases) e a Noruega. (FAERTES, 1994).
Tal exigncia estendeu-se por quase todos os pases da Europa.
A Organizao Internacional do Trabalho - OIT adotou, na data de 22 de junho de
1993, a Conveno que tem por objeto a preveno de acidentes industriais maiores
que envolvam substncias perigosas e a limitao das conseqncias desses
acidentes. Essa Conveno, de nmero 174, aplica-se a instalaes sujeitas a riscos
de acidentes maiores e foi denominada Conveno sobre a Preveno de Acidentes
Industriais Maiores.
A Organizao Internacional do Trabalho OIT (1993) definiu acidente maior como
Todo evento sbito, como incndio ou exploso de grande magnitude, no
curso de uma atividade em instalao sujeita a riscos de acidentes maiores,
envolvendo uma ou mais substncias perigosas e que implica grave perigo,
imediato ou retardado, para os trabalhadores, a populao ou o meio
ambiente.

As conseqncias dos acidentes maiores associados aos processos perigosos so

Impactos humanos: danos aos consumidores, danos

comunidade, leses em empregados da unidade de processo,

24

leses em pessoas da instalao, perda de empregos, efeitos

psicolgicos.
Contaminaes intra e extramuros: ar, gua e solo.
Impactos econmicos: Danos propriedade, perda de inventrio,
perda de produo. (CENTER FOR CHEMICAL..., 2008, p. 52):

As aes governamentais no Brasil iniciaram-se em 1998, quando o Ministrio do

Trabalho e Emprego instituiu a Comisso Tripartite para anlise da Conveno
(ROCHA; COSTA; GODINI, 2006) e culminaram em 15 de janeiro de 2002 com
Decreto n 4.085, que promulgou a Conveno n 174 da OIT e a Recomendao n
181 sobre a Preveno de Acidentes Industriais Maiores. (BRASIL, 2002).
A conferncia Eco-92, ocorrida no Brasil, em 1992, teve como um dos principais
resultados o compromisso entre os pases participantes em rever seus conceitos e
polticas de forma a cooperar no estudo de solues para os problemas scioambientais. Cada pas desenvolveu e desdobrou a Agenda 21. Em seu captulo 19,
a Agenda 21 preconiza a gesto ecologicamente racional dos produtos qumicos
txicos, enfocando e contribuindo para a preveno dos grandes acidentes.
A Resoluo n 01, de 23/01/1986, do Conselho Nacional do Meio Ambiente
CONAMA (BRASIL, 1986), instituiu a obrigatoriedade da realizao do Estudo de
Impacto Ambiental - EIA e do respectivo Relatrio de Impacto Ambiental RIMA
para o licenciamento de empreendimentos com atividades modificadoras do meio
ambiente. Alm disso, estabelece a obrigatoriedade da identificao e avaliao
sistemtica dos impactos ambientais gerados nas fases de implantao e operao
da atividade.
Para dar atendimento a essa resoluo, cada Estado brasileiro legisla, criando leis e
outros dispositivos, atravs de seus rgos ambientais. Abaixo apresentada uma
sntese das normas relacionadas avaliao de riscos no Brasil. (SILVA, 2003, p.
51-55):

So Paulo: o rgo estadual Companhia de Tecnologia de

Saneamento Ambiental CETESB homologou em 13/08/2003 o
Manual de Orientao para a Elaborao de Estudos de Anlise de
Risco - norma CETESB P4.261, visando padronizar e aperfeioar os
requisitos e metodologias utilizadas na elaborao de Estudos de
Avaliao de Riscos em atividades consideradas perigosas, para fins
de licenciamento.

Paran: o Instituto Ambiental do Paran IAP dispe de uma minuta

de Programa de Gerenciamento de Riscos que deve ser atendida
como condicionante para os licenciamentos ambientais.

25

Rio Grande do Sul: a Fundao Estadual de Proteo Ambiental

Henrique Roesler FEPAM possui o Manual de Anlise dos Riscos
Industriais cujo objetivo principal estabelecer uma sistemtica para
servir de referncia nos processos de licenciamentos de atividades
capazes de causar danos s pessoas e ao meio-ambiente.

Rio de Janeiro: A FEEMA emite instrues tcnicas para a

elaborao de EIA e RIMA de cada empreendimento em processo de
licenciamento. Nestas instrues constam as orientaes para
elaborao de anlises de risco.

H outros rgos ambientais brasileiros que exigem a apresentao de estudos

quantitativos de risco para fins de licenciamento, tais como o IBAMA e outros.
A 2008 Portaria N. 77, de 27 de novembro de, do Ministrio do Trabalho e Emprego
divulgou para consulta pblica a proposta de alterao da Norma Regulamentadora
n. 20, que trata de Lquidos Combustveis e Inflamveis. O novo texto determina
que:
as empresas que tem operaes ou atividades de extrao, produo,
armazenamento, transferncia e manuseio de inflamveis devem elaborar
anlises de riscos estruturadas com base em metodologias apropriadas,
escolhidas em funo dos propsitos da anlise e das caractersticas e da
complexidade da instalao. (BRASIL, 2008)

2.1.3 Perigos e Riscos

Ao longo dos anos, a literatura de segurana de processo e de gesto de risco

aprimorou-se em termos de definies e conceitos.
As definies a seguir reproduzem alguns desses conceitos:

2.1.3.1

Conceitos Sobre Perigo

Perigo a caracterstica inerente fsica ou qumica que tem o potencial de causar

danos s pessoas, ao ambiente ou s propriedades. (CENTER FOR CHEMICAL...,
1992 apud MANNAN, 2005, v. 1, p. 2).
Perigo a condio ou caracterstica fsica ou qumica de uma atividade ou
substncia que expressa a sua condio ou o potencial de causar algum

26

tipo de dano a pessoas, propriedade, colocar em risco o meio-ambiente,

ou uma combinao destes. (CENTER FOR CHEMICAL..., 2008, p. 15).

Perigo a propriedade intrnseca de uma substncia, equipamento ou situao

fsica com potencial de causar danos. (CONCAWE, 1997, p. 2).
Perigo uma caracterstica inerente de um material ou da sua condio de uso. Ele
no pode ser alterado sem alterar as condies do material ou de utilizao.
(CENTER FOR CHEMICAL..., 1992 apud MANNAN, 2005, v. 1, p. 2).
Estes perigos no podem ser eliminados ou reduzidos sem alterar o material
ou as suas condies de utilizao. Assim, um processo utilizando
querosene como solvente pode ser modificado para usar um solvente
menos inflamvel, ou talvez um solvente no-inflamvel. No entanto,
importante lembrar que todos os processos e materiais tm mltiplos
perigos, e uma mudana para um material que elimine ou reduza um
cenrio perigoso poder aumentar a magnitude de outro perigo, j existente,
ou criar um novo perigo. (CENTER FOR CHEMICAL..., 1992 apud
MANNAN, 2005, v. 1, p. 2).

2.1.3.2

Conceitos Sobre Risco

Risco a possibilidade de perigo, mas previsvel, que ameaa de dano pessoa ou

coisa. (MICHAELIS..., 2009).
Risco a probabilidade do dano se tornar real ou se concretizar. (CONCAWE,
1997, p. 2).
Risco uma medida de leso humana, danos ambientais ou prejuzos econmicos
expressos em termos de magnitude da leso, perda ou dano e a probabilidade de
ocorrncia do incidente. (CENTER FOR CHEMICAL..., 2000, apud MANNAN,
2005, v. 1, p. 2).
Risco a conjugao, a relao entre a probabilidade de ocorrncia dos perigos e
os danos conseqentes dos eventos.
A palavra risco vem do latim antigo risicare (derivado do baixo latim, risicu, riscu),
que significa ousar. Neste sentido, o risco uma opo e no um destino [...].
(BERNSTEIN, 1997 apud SERPA, 2007, p. 78, grifo nosso).
A utilizao de tcnicas de avaliao de riscos aplicadas planta de
processos e a outras instalaes industriais procura responder s seguintes
perguntas:

27

O que pode dar errado?

Qual o impacto potencial?
Com que freqncia o evento pode ocorrer? (CENTER FOR
CHEMICAL..., 2008, p. 17-18).

2.1.4 Causas de Acidentes

Evento iniciador o evento responsvel pela origem da ocorrncia de cenrios

acidentais. o primeiro evento na seqncia de um incidente. (CENTER FOR
CHEMICAL..., 2008, p. 20). No contexto da maioria dos estudos de avaliao de
riscos, tais eventos podem constituir-se de falhas em equipamentos ou softwares,
queda de utilidades, erros humanos ou eventos externos.
A identificao dos cenrios acidentais, de suas causas bsicas, assim como a
avaliao de probabilidade de suas ocorrncias e da severidade dos danos a eles
associados possibilitam um aprimoramento tangvel para a segurana, qualidade e
produtividade das instalaes.

2.1.5 Cenrios Acidentais

Os cenrios acidentais referem-se a cada uma das vrias possibilidades de evoluo

de um evento iniciador, ou seja, a descrio completa da possvel seqncia de
um acidente. (CENTER FOR CHEMICAL..., 2008, p. 22). Um pequeno vazamento
de lquido inflamvel pode se limitar a uma poa, se imediatamente detectada, ou,
pode vir a se transformar em um grande acidente, como um incndio de grandes
propores, uma exploso ou grandes vazamentos de produtos qumicos.

2.1.6 Gerenciamento de Segurana de Processo

O gerenciamento de segurana de processos envolve a identificao e gesto de

perigos envolvidos em instalaes industriais.

28

O gerenciamento de segurana de processo constitui-se de polticas, num processo

envolvendo o estabelecimento de procedimentos e recursos que sero empregados,
estrategicamente, para assegurar a segurana de instalaes industriais.
Nos ltimos anos o crescimento industrial tem implicado em ocorrncias de
acidentes industriais maiores, na reviso e publicao de legislaes e
regulamentos de segurana de processo mais agressivos, e, que refletem a
intolerncia ou averso da populao aos riscos. Isso leva as organizaes
a buscarem opes, tais como o estabelecimento de programas de
gerenciamento de segurana de processos, que, em longo prazo, as leve a
operar plantas mais seguras e a obter um desempenho mais lucrativo
(CENTER FOR CHEMICAL..., 2008, p. 17).

A implementao de um programa de gerenciamento de segurana de processo

ajuda a empresa a gerenciar o risco da instalao ao longo da sua vida til. Os
gestores devem conhecer os perigos que contribuem para aumentar os riscos
envolvidos na operao de instalaes industriais.
Para responder s questes levantadas no item 2.1.3 possvel contar com
mtodos analticos formais discutidos na rea de avaliaes de riscos.

2.1.7 Engenharia de Resilincia

Engenharia de Resilincia um paradigma para a gesto da segurana e

incide sobre a forma de ajudar as pessoas sob presso a lidar com a
complexidade e alcanar o sucesso. Contrasta fortemente com o que
tpico hoje um paradigma de tabulao de erros, seguida por intervenes
para reduzir esta estatstica. Uma organizao resiliente trata de segurana
como um valor fundamental, e no uma mercadoria que pode ser contada.
Na verdade, a segurana mostra-se apenas pelos acontecimentos que no
aconteceram! Ao invs de ver o xito passado como justificativa para
diminuir os investimentos, essas organizaes continuam a investir na
antecipao de potenciais mudanas devido a falhas porque compreendem
que seu conhecimento das lacunas imperfeito e que o seu ambiente muda
constantemente. Uma medida de resilincia , portanto, a capacidade de
antecipar a mudana de forma do risco, antes da ocorrncia do fracasso e
dos prejuzos (WOODS, 2005 apud HOLLNAGEL, 2006).

Os primeiros passos no desenvolvimento de uma prtica de Engenharia de

Resilincia so (WOODS, 2005 apud HOLLNAGEL, 2006):

Analisar, avaliar e monitorar a resistncia das organizaes em seu

ambiente operacional.
Melhorar a resilincia de uma organizao em relao ao meio
ambiente.

29

Modelar e prever, a curto e longo prazo, efeitos dos direcionamentos e

das decises de gesto de mudanas sobre a resilincia e, por
conseguinte, sobre o risco.

[...] A segurana algo que o sistema , ao invs de algo que o sistema

tem. Em outras palavras, no uma propriedade do sistema que, uma vez
que tenha sido posta em prtica, permanecer. sim uma caracterstica do
modo como um sistema funciona. Isto cria o dilema de que a segurana
mostrada mais pela ausncia de acidentes, do que pela presena de
alguma coisa. Com efeito, a ocorrncia de um evento indesejado no
significa necessariamente que a segurana, como tal, falhou, mas poderia
muito bem ser devido ao fato de que a segurana nunca completa ou
absoluta.
Em conseqncia disso, a engenharia de resilincia abandona a busca pela
segurana como uma propriedade, seja definida atravs de aderncia aos
padres e normas, em tabelas sistematizadas de causas de falhas ou em
estatsticas de erro humano. Ao faz-lo, reconhece o perigo da tendncia
para converter um processo complexo ou um conceito abstrato em uma
nica entidade ou coisa em si (GOULD, 1981, p. 24 apud HOLLNAGEL,
2005).

Na medida em que resilincia uma qualidade do funcionamento do sistema, h

duas conseqncias importantes:

possvel medir o potencial de resilincia, mas no a resilincia em si.

A segurana tem sido muitas vezes expressa por meio de
confiabilidade, medida como a probabilidade de determinada funo ou
componente que falharia em determinadas circunstncias. No entanto,
no basta que os sistemas sejam confiveis e que a probabilidade de
insucesso seja inferior a certo valor; tambm deve ser flexvel e ter a
capacidade de recuperao a partir de variaes irregulares, rupturas e
degradao das condies de trabalho esperada.

Resilincia no pode ser implementada, apenas com a introduo de

procedimentos, garantias e barreiras. Resilincia exige um
monitoramento contnuo do desempenho do sistema, da forma como as
coisas so feitas. Neste contexto, resilincia equivale ao enfrentamento
da complexidade e capacidade de manter o controle. (HOLLNAGEL;
WOODS, 2005):

30

3.

REVISO DE LITERATURA

3.1 METODOLOGIAS UTILIZADAS NA REA DE RISCOS

3.1.1 Acidentes Ampliados Ocorridos no Mundo

Na dcada de 1990 mais de 30 (trinta) grandes acidentes em instalaes

petroqumicas feriram gravemente centenas de pessoas, contaminaram o meio
ambiente e causaram prejuzos de mais de dois bilhes de dlares a propriedades.
Se forem computados os custos indiretos, como interrupo de negcios, custos de
limpeza, custos jurdicos, multas, perdas de fatias do mercado, danos a imagem,
custos das paradas foradas e produtos fora de especificao, os valores so
incalculveis (LORENZO, 2001, p. 1).
Em relao a perdas de vidas humanas em acidentes industriais ampliados, h o
relato de acidentes que contabilizam mais de 20 (vinte) bitos, em nvel global,
desde o inicio do sculo XX at 1998, totalizando 123 eventos (FREITAS; PORTE;
GMEZ, 1995).
Desses acidentes considerados como maiores devido s propores de suas
conseqncias, pois no apenas feriram gravemente centenas de pessoas, como
tambm contaminaram o meio ambiente e causaram prejuzos de milhes de dlares
a propriedades, destacaram-se os seguintes:

Oppau, na Alemanha, em setembro de 1921, com exploso de um silo
estocando uma mistura de sulfato de amnia e nitrato de amnia, com a
morte de 561 pessoas, ferimentos em 2000 pessoas e destruio de 700
residncias.

Texas City, nos Estados Unidos, em 1947, exploso em navio com nitrato
de Amnio, causando 552 mortes e 3000 feridos.

Feyzin, na Frana, em janeiro de 1966, com fogo em esferas de propano,
que matou 18 pessoas e feriu 81 pessoas. Destruiu 5 esferas de
armazenamento de propano. Perdas de 68 milhes de dlares.

31

Rio de Janeiro, no Brasil, em setembro de 1972, ocorreu BLEVE em

estocagem de GLP, com 37 mortes e 53 feridos.

Potchefstroom, na frica do Sul, em 1973, com vazamento de amnia e 18
mortes e 65 intoxicados.

Rio de Janeiro, no Brasil, em maro de 1975, vazamento de 6000
toneladas de petrleo de navio.

Flixborough, na Gr-Bretanha em 1976, quando houve ignio em nuvem
de ciclohexano, com destruio das instalaes, 28 mortos, centenas de
feridos, danos em mais de 2000 casas e edifcios e perdas de US$412
milhes.

Seveso,

na

Itlia,

em

julho

de

1976,

com

escape

de

tetraclorobenzoparadioxina, que levou evacuao de mais de 1000

pessoas, 135 casos de cloroacne grave e importantes danos ambientais.

So Sebastio, no Brasil, com vazamento de 6000 toneladas de petrleo
de navio.

Portstall, no Reino Unido, em maro de 1978, com vazamento de 230.000
toneladas de petrleo de um navio encalhado e perdas de US$85,2
milhes.

Los Afaques, na Espanha, em julho de 1978, com exploso tipo BLEVE de
um caminho-tanque com 45 m3 de propileno e com 216 mortos e 200
feridos.

Cubato, no Brasil, em fevereiro de 1984, com vazamento seguido de
incndio em duto de gasolina, quando morreram, segundo fontes oficiais,
93 pessoas da comunidade.

Cidade do Mxico, em novembro de 1984, com exploso seqencial de
vrios tanques de GLP em distribuidoras, com 650 mortos, 6400 feridos e
1000 desaparecidos. Perdas de US$22,5 milhes.

Bophal, na ndia, em dezembro de 1984, com escape de uma nuvem de
40 Km2 de metila, com 4000 mortos e 200.000 intoxicados.

32

Chernobyl, na Rssia, em abril de 1986, com exploso em usina nuclear,

com misso de Urnio e 135.000 pessoas evacuadas.

Goinia, no Brasil, em setembro de 1987, exposio radiao ionizante,
resultou em 4 mortos, 129 contaminados a gerao de 13,4 toneladas de
lixo contaminado com Csio-137.

Piper Alpha, no mar do Norte, em julho de 1988, vazamento de gs em
plataforma de petrleo, com 167 mortos e perdas de US$ 3,4 bilhes.

Quebec no Canad, em agosto de 1988, com incndio em armazm com
8000 peas com resduos de bifenilapolicloradas, que culminou com a
evacuao de 4000 pessoas em 17 dias.

Alasca, nos Estados Unidos, em maro de 1989, com vazamento de
40.000 toneladas de petrleo de navio encalhado e morte de 100.000
aves.

Ufa, na Rssia, em junho de 1989, com VCE em duto de gs natural, com
645 mortes e 500 feridos.

Catzacoala, em maro de 1991, exploso em planta de processo e
vazamento de cloro, com perdas de US$150 milhes.

Guadalajara, no Mxico, em abril de 1991, com exploso em duto de
gasolina, causando 300 mortes.

Mill Bay, no Reino Unido, em fevereiro de 1996, com vazamento de 70.000
toneladas de petrleo de um navio, com 2300 pssaros mortos.

Araras, no Brasil, em 1998, exploso de caminho tanque com gasolina e
leo diesel, provocando 54 mortes.

Rio de Janeiro, no Brasil, em 2000, vazamento de 1.500.000.de litros de
leo e danos ao meio ambiente.

Araucria, no Brasil, em julho de 2000, vazamento de 4.000.000 de litros
de leo e danos ao meio ambiente.

Rio de Janeiro, no Brasil, em maro de 2001, exploso em plataforma de
petrleo, com 11 vtimas fatais e prejuzos de US$500 milhes.

33

Cidade do Texas, nos Estados Unidos, em maro de 2005, quando houve

o vazamento de hidrocarbonetos leves, seguido de exploso. Mais de 100
pessoas ficaram feridas e 15 pessoas morreram, alm dos prejuzos
materiais.
Todos esses eventos tiveram em comum, como conseqncia de suas ocorrncias,
ou o alto nmero de fatalidades ou danos ao meio ambiente, com contaminao da
fauna, da flora, guas e ar, alm de altos prejuzos materiais.

3.1.2 Elementos de um Acidente

Os elementos que fazem parte dos acidentes so os perigos dos processos, as

causas iniciais e as conseqncias, conforme segue:
Perigos dos processos:

Inventrios significativos de materiais inflamveis, combustveis,

instveis, corrosivos, asfixiantes, sensveis a choques mecnicos, altamente
reativos, txicos, gases inertes, poeiras combustveis, materiais pirofricos.

Condies fsicas: altas temperaturas, temperaturas criognicas,

altas presses, vcuo, presses variveis, temperaturas variveis, vibrao,
lquido com fluxo turbulento, radiao ionizante, alta voltagem,
armazenamento em grandes quantidades, movimentao de material, gases
liquefeitos.
Causas Iniciais

Perdas de conteno: dutos, tanques, vasos, containeres, mangotes

flexveis, juntas, indicadores.

Avarias em equipamentos: bombas, compressores, agitadores,

vlvulas, instrumentos, sensores, falhas em controles, paradas esprias,
vents, alvios.

Perda de utilidades: eletricidade, nitrognio, gua, refrigerao, ar,

calor, transferncia de fludos, vapor, ventilao.

Erros humanos: operao, manuteno [e projetos].

Eventos externos: impacto de veculos, condies meteorolgicas
extremas, terremotos, impactos acidentais prximos, vandalismo,
sabotagem.
Conseqncias

Descargas ou lanamentos,

Fogo: incndio em poa, fogo em jato, bola de fogo.

Exploses: exploses confinadas, exploso de nuvem de vapor no

confinada, ruptura de vasos, BLEVE, exploso de poeira, detonaes,
detonaes em fase de condensados.

34

Impactos: txicos, corrosivos, trmicos, sobre presso, perdas e

outros efeitos na comunidade, na fora de trabalho, no meio-ambiente, em
bens materiais e na produo. (CENTER FOR CHEMICAL..., 2008, p. 19).

3.1.3 Metodologia de Avaliao de Riscos

O uso da anlise de risco em instalaes industriais deveria ser um processo

contnuo e consistente que pode prover um suporte valioso para o gerenciamento de
segurana de projetos. Sendo um processo contnuo, a anlise de risco poderia e
deveria ser empregada nas diferentes fases de um empreendimento: na fase de
identificao e avaliao de oportunidade, na fase do projeto conceitual, na fase do
projeto bsico (tambm conhecido como fase de pr-engenharia) e na fase de
detalhamento de engenharia.
A adequabilidade das tcnicas a serem empregadas em cada caso e a profundidade
do estudo depende da disponibilidade de informao e da documentao j emitidos
pela equipe de projeto em cada fase. Uma abordagem de custo-benefcio
certamente provar que os melhores resultados sero obtidos quando a anlise de
risco realizada nos estgios iniciais do projeto, onde as modificaes so muito
mais simples para serem implementadas.

3.1.3.1

Procedimento para Avaliao Quantitativa de Riscos

A metodologia descrita aqui, para ser usada na avaliao quantitativa de riscos na

indstria do petrleo, baseada em abordagens atuais apresentadas pelo AIChE, e
por Engelhard, em relatrio do TNO e por Andersen et al. (apud FAERTES, 2001, p.
69-92), num relatrio do SINTEF. Os seguintes passos so propostos nessa
metodologia:
A.
B.
C.
D.
E.
F.

Definio de AQR
Sistema de descrio e inventrio de dados bsicos
Identificao dos perigos
Inventrio de medidas de proteo empregadas (proteo ativa e
passiva)
Seleo de cenrios acidentais
Avaliao das conseqncias

35

G.
H.

Avaliao de freqncia dos cenrios

Avaliao de risco

A. Definio de AQR
A definio de AQR converte os requisitos do usurio em estudo de metas e
objetivos. Os graus de risco e o formato de representao do risco so
escolhidos finalizando um escopo de trabalho para o AQR. A profundidade
do estudo baseada em objetivos especficos e fontes disponveis. A
necessidade de estudos especiais (a avaliao de efeito domin,
indisponibilidade de sistemas de proteo, etc.) tambm considerada.
B. Descrio do sistema e inventrio de dados bsicos
Esses dois itens so relacionados compilao de todas as informaes
necessrias dos processos e sistemas para realizar a anlise de risco. Por
isso, requer diagramas de processos e de fluxo, de tubulao e de
instrumentao, dados do tempo e meio ambiente, de materiais e produtos,
desenhos de lay out, procedimentos de operao e manuteno, etc.
Para o analista de risco muito importante ter a relao completa de todos
os produtos processados ou produzidos na instalao, bem como os dados
relacionados aos equipamentos.
C. Identificao de Perigos
C.1. Identificao de incidentes ou eventos iniciadores
Este passo fundamental para a qualidade geral da anlise. Geralmente o
incio dos eventos na indstria do petrleo se encaixa nos seguintes tipos:
- liberao de hidrocarbonetos de equipamento de processo
- falha de sistemas de utilidades
- falhas de construo e montagem
- quedas de objetos
- acidentes
- falhas estruturais.
Esses eventos iniciadores podem variar de tamanho e intensidade. A
avaliao quantitativa de risco analisa somente os efeitos mais
representativos. Na realizao da AQR, os eventos acima podem ser
expandidos em uma longa e detalhada lista, a qual deve ser feita por
unidade operacional. Tipicamente, centenas de eventos iniciadores podem
ser encontrados.

A capacidade de produzir danos principalmente devido a: (ANDERSEN et al. apud

FAERTES, 2001, p. 70):

efeitos termais;
sobre-presso (exploses);
fragmentos e msseis.

C. 1.1. Tcnicas de identificao

H vrias tcnicas empregadas pela indstria para a identificao de
perigos, eventos iniciadores e acidentes.
Algumas dessas tcnicas so HAZOP, FMEA, What-if, anlise preliminar de
riscos, lista de verificao de engenharia, anlise de rvore de falhas, etc.
Outro meio de obter uma lista de incidentes considerar possveis
vazamentos e maiores liberaes advindas de fraturas em toda a tubulao
e equipamentos. Nessa abordagem muito importante incluir toda a
tubulao e equipamentos em comunicao direta, desde que eles tenham
em comum um inventrio significativo que no possa ser isolado numa
emergncia.

36

Algumas das tcnicas de identificao mais comuns so mencionadas

abaixo e podem ser encontradas em literatura pertinente (AIChE, Lees,
etc.):
C. 1.1.1 Estudos de perigo e operabilidade (HAZOP)
C. 1.1.2 ndices de perigo
C. 1.1.3 Estatstica de acidentes
C. 1.1.4 Anlise What-if
C. 1.1.5 Listas de verificao
C. 1.1.6 Anlise preliminar de perigos (APP)
C.1.1.7 FMEA
C.1.1.8 rvore de falhas
C.1.1.9 rvore de eventos
C.1.1.10 Anlise de causa e conseqncia
D. Inventrio de medidas de proteo
Medidas de proteo so muito importantes para limitar os efeitos dos
acidentes. Portanto, necessrio obter informao sobre medidas
protetoras ativas e passivas ao modelar as conseqncias de um acidente.
E. Seleo
O processo de seleo de cenrios acidentais feita para reduzir a um
nmero que seja gerencivel, sem negligenciar nenhum acidente
significativo ou conseqncias de acidente.
E.1 Seleo de cenrios acidentais
O objetivo de gerar uma lista de incidentes ou eventos selecionar um
nmero mnimo que possa representar os incidentes que foram
enumerados, satisfazendo os requisitos do estudo.
Esse processo pode ser feito de uma forma muito mais simples atravs do
uso de tcnicas de classificao e priorizao (categorizao).
[...]
Uma maneira de selecionarem-se os cenrios acidentais utilizar-se de
matrizes de risco, de uso corrente em nvel nacional e internacional. Tais
matrizes so usualmente qualitativas ou semi-quantitativas e a partir da
categorizao das freqncias associadas a cada cenrio acidental e da
categorizao da severidade do dano a eles associados, possvel comporse uma matriz de criticidade, onde combinao de freqncia e da
conseqncia associado um nvel especfico de risco. Um exemplo de
uma matriz de criticidade para ser usada em estudos de avaliao de risco
fornecido em um relatrio emitido pela Royal Norweguian Concil for
Scientific and Industrial Research. (JENSEN et al.). Esse relatrio apresenta
uma matriz com classificao de risco, como mostrado na Figura 01.

37

Freqncia
(por ano)
Riscos de
primeira ordem
Riscos de
segunda ordem
Riscos de
terceira ordem

Provvel
Razoavelmente
provvel
Remoto
Extremamente
remoto

Riscos de
quarta ordem
C

Eventos
indesejados

Figura 01: Classificao de risco

Fonte: JENSEN et al. apud FAERTES, 2001, p. 75.
Como outros exemplos, podemos mencionar Engen et al., em um relatrio
do SINTEF, onde tambm proposto o uso de uma matriz de
categorizao, uma vez que nem todas as falhas que so identificadas so
igualmente importantes, pois algumas apresentam uma freqncia muito
baixa ou uma severidade muito baixa. No Quadro 11 deste trabalho, h
outro exemplo de matriz de tolerabilidade.
E.2 Avaliao das conseqncias
A maioria dos acidentes constituda por uma seqncia de incidentes
indesejados (escalada de eventos). Por isso, o projeto das instalaes da
indstria do petrleo concebido com mltiplas funes de segurana que
iro evitar acidentes.
Baseado nisso, a anlise de riscos inclui a identificao e quantificao de
seqncias possveis de incidentes que podero vir a ocasionar danos.
O analista de risco dever determinar para cada cenrio identificado, quais
so as possveis conseqncias associadas.
A tcnica usualmente empregada para representar todas as possveis
conseqncias a rvore de eventos.
Uma rvore de eventos dever ser feita para cada um dos cenrios
acidentais selecionados. As medidas de proteo ativa e passiva, condies
de tempo, velocidade de vento devero ser consideradas quando da
avaliao dos efeitos associados aos cenrios acidentais sob foco.
importante investigar o local onde o evento iniciador se d, a fim de
avaliar sua evoluo e possvel escalonamento (ENGELHARD apud
FAERTES, 2001, p. 78).
H outros pontos fundamentais que devem ser considerados ao analisar os
cenrios, como a probabilidade de ignio, velocidade de ventos, a
intensidade e durao de nuvens de exploses de gs, durao de
incndios, etc.

38

Ruptura

Liberao
desobstruda

Ignio
imediata

Tempo neutro

Ignio retardada

Consequenci as
Bola de fogo e jato de fogo
Jato / Fogo em canaleta
Sem ignio
Bola de fogo e jato
Incendio em nuvem e jato
Sem ignio

Ruptura de

Incendio em nuvem e jato

tubulao

Sem ignio
Jato de fogo
Jato de fogo
Sem ignio
Jato / Fogo em canaleta
Incendio em nuvem e jato
Sem ignio
Incendio em nuvem e jato
Sem ignio

Figura 02: rvore de eventos: mtodo de anlise de risco de uma tubulao

Fonte: CROSSLAND et al apud FAERTES, 2001, p. 80.
So avaliadas as conseqncias advindas de possveis vazamentos que
entram em contato com uma fonte de ignio (exploses, incndios em
poa e jatos de fogo) e podem resultar em danos dentro, ou, alm da rea
onde tais vazamentos ocorreram. A probabilidade de um agravamento da
ocorrncia no local ou o seu retardamento depende da natureza do
incidente (incndio em nuvem, deflagrao, incndio em poa, etc.), que
pode causar o agravamento ou a efetividade dos sistemas de proteo de
segurana existentes no local.
A probabilidade de ignio depende tambm se o vazamento ocorreu num
local classificado ou no-classificado. A probabilidade de ignio em reas
classificada deve ser menor, pois fontes de ignio no devem estar
presentes (como chamas, fascas eltricas, etc.), apesar dos equipamentos
adequados poderem falhar, causando ignio. Possveis sadas de
hidrocarbonetos de uma rea classificada para uma rea no-classificada
devem ser consideradas.
E.3 [...]
F. Estimativa de conseqncias
O propsito desse item apresentar uma breve descrio de modelos
utilizados para estimativa das conseqncias.
A literatura disponvel relacionada a modelos para avaliao de efeitos
muito ampla. A maioria dos modelos apresentados so baseados no TNO
(Yellow Book), no AIChE e na European Federatin of Chemichal
Engineering. AIChE tambm menciona as seguintes referncias: Lees
(1980), Rinjmond Public Authority (1982), Macklenburgh (1985), Warren
Centre (1986), Marshall (1987), e outras publicaes do American Institute
oh Chemichal Engineers. A empresa DNV tambm desenvolveu softwares,
como o SAFETY, extremamente usados na indstria.

39

Os componentes bsicos para a avaliao de conseqncias so os

modelos de fontes e disperso, os modelos de fogo e de exploso, os
modelos de vulnerabilidade e tambm os fatores de mitigao.
Os modelos de fonte e disperso fornecem informao quantitativa sobre a
relao entre o inventrio e a disperso da nuvem de vapor, para alguns
nveis de concentrao. Os modelos de efeitos fsicos de incndios e
exploses estimam os nveis de radiao trmica e sobrepresso
resultantes da ocorrncia de cenrios acidentais. Modelos de
vulnerabilidade expressam esses resultados em termos de efeitos e danos
para as pessoas (leses ou mortes) e sobre as estruturas.
Atravs do uso da modelagem de conseqncias, tambm possvel
determinar a dimenso da rea que ser afetada, como um resultado da
ocorrncia de incndio, causado pela ignio de gs ou, por exemplo, pelo
vazamento de leo.
Refinamentos adicionais podem ser obtidos atravs de aplicao de fatores
de mitigao, como abrigo ou evacuao, que tendem a reduzir a
magnitude dos efeitos potenciais.
Os modelos fsicos so considerados nos estudos quantitativos de riscos, e
suas descries podem ser encontradas nas publicaes do AIChE, Lees,
TNO Books, etc:
F.1 Modelos de fontes e disperso
F.1.1 Modelos de taxa de descarga
F.1.1.1 Descarga de gs
F.1.1.3 Descarga de bi-fsicos
F.1.2 Flash e evaporao
F.1.2.1 Evaporao e formao de gotculas
F.1.3 Modelos de disperso
F.1.3.1 Jatos instantneos
F.1.3.2 Modelo de disperso de gases densos
F.2 Incndios e exploses
F.2.1 Nuvens de vapor no-confinadas
F.2.2 Exploso fsica
F.2.3 Exploso em vapor expandido de lquido em ebulio (BLEVE) e
bolas de fogo
F.2.4 Exploso confinada
F.2.5 Incndio em poa e jato de fogo
Sistemas de Blowdown e de desligamentos de emergncia tm um papel
muito importante em limitar a quantidade de produto (inventrio) que pode
ser liberado no incidente.
Normalmente em instalaes industriais h detectores de gs e fogo
distribudos em toda a rea. Nesse caso, eles acionam sistemas de
desligamento automtico, que iro reduzir a quantidade de gs liberado e o
tempo de durao de vazamentos ou incndios. Esses detectores ativam
sistemas de dilvio para combater incndios como tambm para resfriam os
equipamentos de processo. Equipamentos de segurana e de combate a
incndio so distribudos por toda a instalao industrial.
F.3 Mdulos de vulnerabilidade
Conforme descrito no item anterior, modelos de efeitos fsicos fornecem
uma estimativa das possveis conseqncias advindas de vazamento de um

40

material perigoso; modelos de disperso fornecem concentrao ou doses

de vapor disperso; modelos de incndio (Jet fire, flash fire, pool fire, etc) e
de exploso (exploso em nuvem no confinada, BLEVE, etc) estimam os
nveis de radiao trmica e de sobrepresso geradas. Todos esses
modelos so baseados no pressuposto de que a severidade dos resultados
depende da distncia das fontes de liberao at o ponto considerado.
Depois da realizao dessas estimativas, necessrio avaliar as
conseqncias desses resultados. Os estudos de anlise de risco esto
focados em estimar os danos a propriedades fsicas (construes,
estruturas) e em estimar os efeitos em seres humanos. [...]
possvel determinar os efeitos diretamente em seres humanos ou em
estruturas usando modelos de efeitos fsicos, baseados num critrio
predeterminado, como por exemplo, a concentrao da exposio a
substncias txicas que resultaram em morte. Essas conseqncias no
tm uma forma de funo discreta, uma vez que se ajustam em uma
distribuio de probabilidade.
O mtodo Probit (mtodo da probabilidade unitria) considerado um
mtodo estatstico e fornece uma correlao tempo-dependente entre
qualquer varivel que tem resultado probabilstico e que pode ser
representada por uma distribuio normal (AICHE). possvel avaliar
efeitos txicos
atravs do estabelecimento de uma dose txica
(concentrao por unidade de tempo) e a porcentagem de pessoas
afetadas por essa dose txica. O mtodo Probit tambm pode ser aplicado
a efeitos trmicos e explosivos. O mtodo Probit um mtodo muito til
para estimar o nmero de mortes causadas pelo resultado do cenrio
selecionado, o qual ser comparado com um critrio de tolerabilidade de
risco.
A descrio de modelos para avaliao de efeitos fsicos pode ser
encontrada em literatura pertinente (AIChE, Lees, TNO Books). Os mais
comuns so os listados abaixo:
F.3.1 Efeitos de gases txicos ( critrios para txicos atualmente usados,
so ERPGs, IDHL, EEGLs e SPEGLs, TLV e STELs, PELs, TDXS e
funes Probit).
F.3.2 Efeitos trmicos (critrios trmicos).
F.3.3 Efeitos de exploses (previso do impacto das ondas de sobre
presso e projteis em pessoas e objetos).
G. Avaliao de freqncia dos cenrios
As tcnicas usadas para calcular as freqncias de cenrios acidentais so
baseadas na teoria de engenharia de confiabilidade.
Algumas vezes possvel associar um valor da probabilidade para um
cenrio acidental, baseando-se em dados histricos disponveis. Por
exemplo, o nmero de incidentes registrados pode ser dividido pelo tempo
de exposio (por exemplo, planta por ano, metros de gasoduto por ano)
para obter uma estimativa de falha.
Quando da avaliao de disponibilidade de sistemas de proteo so
utilizadas tcnicas de engenharia de confiabilidade.
Essa sesso ir apresentar uma breve descrio dos conceitos bsicos
envolvidos na teoria da engenharia de confiabilidade.
G.1 Conceitos bsicos da anlise da confiabilidade
A probabilidade de falha como funo de tempo pode ser definida por
Kapur:
P (t t) = F (t);

t0

41

onde t uma varivel aleatria indicando o tempo de falha. Ento F(t) a

probabilidade de que o sistema ir falhar no tempo t. Em outras palavras,
F(t) a funo de distribuio da falha, tambm conhecida como funo da
no-confiabilidade.
Confiabilidade pode ser definida como: a probabilidade que um sistema ir
realizar sua funo pretendida num certo perodo t, sob condies
especificadas. Portanto, podemos escrever (Kapur)
R(t) = 1 F (t) = P ( t > t )
onde R (t) a funo da confiabilidade.
Se o tempo da varivel aleatria de falha t tem uma funo de densidade
f(t), ento:

R (t) = 1 F (t) =-

f ( )d ( ) = f ( )d ( )

Por exemplo, se o tempo para falhar descrito com uma funo de

densidade exponencial, ento:

t
F(t) = e

, t 0, > 0

onde:
= valor esperado da varivel aleatria geralmente designada por MTBF
(mean time between failures ou tempo mdio entre falhas).
E isso ir levar a uma funo de confiabilidade designada por:

R (t ) =
t

.e

.d

= e

;t0

onde:
= taxa de falha; =1/
Dada uma particular funo de densidade de falha ou funo de
distribuio, a funo de confiabilidade pode ser encontrada diretamente.
As tcnicas mais comuns usadas para avaliar as freqncias de falha, a
qual essencialmente baseada na teoria da confiabilidade e pode ser
encontrada em literatura clssica sobre confiabilidade, como listadas
abaixo:
G.1 Anlise da rvore de falhas
G.2 rvores de eventos
G.3 Processo de Markov
G.4 Anlise das causas comuns de falhas
G.5 Anlise de erro humano

42

H. Avaliao de riscos
Como a Royal Society define no Relatrio do Estudo do Grupo (Study
Group Report), avaliao de risco :
... O complexo processo de determinar a significncia ou valor do perigo
identificado ou riscos estimados para as partes interessadas ou afetadas
pela deciso.
Portanto, avaliao de riscos envolve a avaliao dos resultados da anlise
de risco probabilstica no que diz respeito ao critrio de aceitabilidade do
risco exigido. Ento, necessrio ter um critrio de aceitabilidade
estabelecido, assim como uma negociao entre os riscos percebidos e os
benefcios percebidos.
H.1 Critrio de aceitabilidade
Sero descritos alguns dos critrios de aceitabilidade atualmente usados na
avaliao de riscos.
H.1.1 Geral
De acordo com o documento chamado Guidelines for Establishment
Acceptance Criteria for Risk Analysis publicado em 1992, por The
Norweguian Oil Industry Association (OLF), o critrio de aceitabilidade pode
ser definido como:
O critrio usado para expressar um nvel de risco aceitvel nas atividades,
por exemplo, as condies para o limite de risco que o operador deve
aceitar em suas atividades.
De acordo com os dados regulatrios europeus, o operador deve definir o
critrio de aceitabilidade de risco para suas atividades antes da anlise de
risco ser realizada. Portanto, o critrio de aceitabilidade deve ser
estabelecido de acordo com os padres de segurana do prprio operador
e ento, submetido s autoridades.
Estudos de avaliao de risco podem ser realizados em diferentes nveis de
detalhamento, assim como podem ser realizados em diferentes fases de um
projeto. Ento, o critrio de aceitabilidade ser definido de acordo com a
profundidade do estudo efetuado e com o nvel de exatido requeridos. Por
isso, algumas vezes suficiente definir apenas critrios qualitativos, como
por exemplo, a matriz mostrada anteriormente nesse trabalho.
Como j mencionado, como resultado do inqurito de Layfield, o Health and
Safety Executive (HSE) do Reino Unido emitiu um relatrio no qual o risco
tolervel definido como segue:
Tolerabilidade no significa aceitabilidade. Refere-se a viver com um risco
para assegurar certos benefcios e na confiana de que ser devidamente
controlado. Tolerar um risco significa que no se trata de algo insignificante
ou algo que pudssemos ignorar, mas como algo que precisssemos
manter sob anlise e ainda reduzir, se e como pudermos (Pidgeon et al).
Introduzindo essa definio, o HSE pretende que o conceito de
tolerabilidade faa com que os riscos industriais continuem sendo
monitorados, avaliados contra possveis benefcios e reduzir o possvel ao
nvel to baixo quanto razoavelmente praticvel. Esse conceito implica que
indivduos, grupos de indivduos ou sociedade, que deve empreender os
riscos devido s atividades industriais, possa ganhar um papel no processo
de tomar decises sobre riscos. A respeito disso, o HSE est correto ao
afirmar que o julgamento do que tolervel no uma questo cientfica e
sim poltica (Pidgeon at al).
Assim, pode-se concluir que a aceitabilidade ou critrio de tolerncia no
deve ser imposto s pessoas, mas deve ser estabelecido como resultado de

43

um processo democrtico e de interatividade entre especialistas e os

indivduos ou grupo de indivduos, que so quem deve aceitar os riscos em
questo.

H.1.2 Tipos de critrios de aceitabilidade

O critrio de aceitabilidade pode ser expresso de diferentes modos. Uma

distino deve ser feita entre os seguintes tipos de critrios atualmente
usados:
Comparao de riscos,

3.1.3.2

Matriz de riscos,

Potencial de perda de vida (pll),

Taxa de acidentes fatais,

Critrio do risco individual,

Risco social.

Procedimento para Identificao de Cenrios Acidentais

Dentre os mtodos empregados para a identificao de perigos, as mais utilizadas

so a APP e HAZOP, descritas a seguir.

3.1.3.2.1 Anlise Preliminar de Perigos APP

Este mtodo oriundo do Programa de Segurana do Exrcito americano e o mais

difundido por sua simplicidade e objetividade. Prope-se a identificar cenrios
acidentais e prioriz-los com relao aos nveis de risco.
A Anlise Preliminar de Perigos constitui-se em uma descrio qualitativa dos
perigos de uma rea, atividade, operao ou equipamento. Para cada risco
identificado so buscadas as causas e estimadas as categorias de severidade das
conseqncias e dos riscos associados (negligencivel, marginal, crtico e
catastrfico). So definidas medidas preventivas ou corretivas que reduzam ou
eliminem o perigo nas subseqentes fases do ciclo de vida de um processo
(CENTER FOR CHEMICAL..., 2008, p. 74). As informaes e os resultados so
registrados em uma planilha, conforme modelo no Anexo A.

44

Como um estudo realizado nas primeiras fases de um empreendimento, a

experincia no processo propriamente dito, neste caso, no fundamental para a
anlise. A equipe pode ser formada por uma ou duas pessoas que tenham grande
conhecimento em segurana de processo similar. Com pessoas menos experientes,
o estudo no ser completo ou detalhado, j que a abordagem requer que o analista
possua grande capacidade de julgamento, o que s possvel com grande
experincia (CENTER FOR CHEMICAL..., 2008, p. 76).
A tcnica de Anlise Preliminar de Perigos requer que o analista tenha acesso s
plantas e desenhos, especificaes de equipamentos, sistemas instrumentados de
segurana, matrizes de causas e efeitos, reaes qumicas e outras informaes,
que podem ser de plantas similares ou de outra planta de um processo diferente,
mas que use equipamentos e cargas similares (CENTER FOR CHEMICAL..., 2008,
p. 75).
A equipe de analistas deve considerar os seguintes fatores (CENTER FOR
CHEMICAL..., 2008, p. 75):

Materiais e plantas perigosas (leos, produtos qumicos altamente
reativos, substancias txicas, explosivas, sistemas com alta presso e
outros sistemas de armazenamento de energia;

Interfaces relacionadas segurana entre itens de equipamentos da
planta e materiais (por exemplo, interaes entre substancias qumicas,
inicio e propagao de fogo e exploso, e sistema instrumentados de
segurana);

Fatores ambientais que podem influenciar equipamentos, matriasprimas e produtos (terremotos, vibrao, inundao, temperaturas
extremas, descargas eletrostticas e umidade).

Procedimentos de operao, testes, manuteno e emergncia
(importncia do erro humano, funes operacionais a serem realizadas,
layout e acessibilidade aos equipamentos e equipamentos de proteo
individual).

Suporte s instalaes (armazenamento, equipamentos para testes,
treinamento e utilidades).

Equipamentos de segurana (sistemas de mitigao, redundncia,
combate ao fogo e equipamentos de proteo individual).

3.1.3.2.2 HAZOP

Este mtodo foi desenvolvido pela Imperial Chemical Industries (ICI), na dcada de
1960, para analisar processos perigosos baseados em condies operacionais

45

bsicas (CENTER FOR CHEMICAL..., 2008, p. 115), e ainda hoje amplamente

utilizado.
Esta tcnica examina desvios dos parmetros operacionais (temperatura, presso,
vazo, nvel) dos sistemas e do projeto e determina se tais desvios podero
produzir conseqncias indesejveis.
Todos os desvios possveis so estudados cuidadosamente, usando-se palavraschave para sugerir possveis desvios para cada parmetro. O Manual da CETESB
indica apenas 04 (quatro) parmetros, conforme Quadro 02. A CCPS recomenda a
utilizao dos seguintes:

Fluxo

Presso

Temperatura

Nvel

Tempo

Composio

pH

Velocidade

Freqncia

Viscosidade

Voltagem

Informao

Mistura

Adio

Separao

Reao
PARMETRO

Fluxo

PALAVRA-GUIA

DESVIO

No

Sem fluxo

Menor

Menos fluxo

Maior

Mais fluxo

Reverso

Fluxo reverso

46

(Continua)
Presso

Temperatura

Nvel

Menor

Presso baixa

Maior

Presso alta

Menor

Baixa temperatura

Maior

Alta temperatura

Menor

Nvel baixo

Maior

Nvel alto

Quadro 02: Parmetros, palavras-guia e desvios

Fonte: CETESB, 2001.

A equipe multidisciplinar faz uma abordagem criativa e sistemtica para identificar

perigos e problemas operacionais resultantes dos desvios de projeto que poderiam
gerar conseqncias indesejveis. A abordagem criativa, pois a equipe deve ser
composta de profissionais de diferentes reas e com experincias diversas; e a
sistemtica deve seguir o protocolo prescrito pela metodologia (CENTER FOR
CHEMICAL..., 2008, p. 116).
A equipe multidisciplinar identifica se os desvios podero resultar em conseqncias
perigosas, se as salvaguardas existentes no sistema so capazes de controlar os
desvios e recomenda medidas de controle para a preveno desses eventos
perigosos ou a minimizao das possveis conseqncias. Um perigo existente pode
ser um risco de maior ou menor significncia, a depender das aes de bloqueio
implementadas ou da probabilidade de o evento vir a ocorrer. Um evento, cujas
conseqncias seriam catastrficas, pode ser trazido a uma condio aceitvel, se
os controles existentes forem suficientes para evitar a ocorrncia.
O resultado do estudo deve ser registrado em planilha, como a mostrada no Anexo
B.
O registro dos resultados do estudo deve ser feito para permitir revises e
revalidaes do estudo, gerenciamento de mudanas e comprovao da realizao
do estudo em caso de auditorias de qualidade.

47

3.1.4

Causas de Acidentes

Na indstria do petrleo on-shore, para o perodo de 1996 a 2004, nas empresas de

petrleo localizadas no mar do norte, o maior contribuinte para os grandes acidentes
foram os vazamentos de hidrocarbonetos seguidos de fogo ou exploso. Os estudos
dos acidentes ocorridos nessas empresas de petrleo mostraram que 40% dos
vazamentos de hidrocarbonetos ocorreram em condies normais de operao,
enquanto o restante ocorreu em intervenes manuais dos operadores. Ento, em
2003, as autoridades da Noruega em parceria com a indstria do petrleo iniciaram
um programa com o objetivo de reduzir o nmero de vazamentos maiores que 0,1
Kg/s em 50% at o final de 2005, tendo como referencial o perodo de 2000 a 2002.
Este projeto teve enfoque gerencial, comportamental e operacional. A meta foi
alcanada graas s aes de reciclagem de pessoal (para aumentar as
competncias do pessoal envolvido nas atividades), melhoria de aspectos tcnicos e
maior ateno aos vazamentos potenciais, que podem ser evitados atravs de
melhorias nos equipamentos, melhores rotinas de inspeo e manuteno e
melhores procedimentos operacionais. Em relao manuteno, pode-se melhorar
o planejamento, a preparao e a execuo de intervenes manuais nas
instalaes. (ROYAL..., 2006). A gravidade, em caso de fogo ou exploso das
atividades on-shore, maior quando comparadas s atividades off-shore, devido
maior complexidade, com grandes inventrios de hidrocarbonetos e altas
temperaturas e presses.
As aes que a empresa tomar nos pequenos incidentes, como investigao da
ocorrncia com determinao das causas bsicas, e recomendaes de medidas de
controle, eliminaro ou minimizaro a possibilidade de um pequeno vazamento um
dia vir a se transformar em um grande acidente. Este exemplo est nivelado com os
conceitos exarados pela publicao Process Safety Leading and Lagging Metrics
(2007) do Center for Chemical Process Safety, citada no item 3.2.6, referente aos
indicadores pr-ativos.
H relatos de acidentes que aconteceram com a diferena de alguns anos entre si
nas mesmas companhias. As causas dos primeiros acidentes no foram eliminadas,

48

o que permitiu que outros acidentes com caractersticas semelhantes ocorressem

algum tempo depois. (KLETZ, 1980). A eliminao das causas dos acidentes evita
que acidentes semelhantes venham a ocorrer no futuro.
Um estudo de acidentes em instalaes qumicas revelou que as principais causas
dos grandes acidentes so conhecimento insuficiente, erros de projeto, erros de
procedimento e erros do operador. (LORENZO, 2001). Cita, ainda, que outro estudo
em unidades petroqumicas revelou que as principais causas foram falhas de
projetos e de equipamentos, erros do operador e de manuteno, procedimentos
imprprios ou inadequados, inspeo imprpria ou inadequada.
A U.S. Chemical Safety and Hazard Investigation Board CSB, rgo que investiga
grandes acidentes na indstria petroqumica, concluiu que:
o acidente que ocorreu na refinaria da British Petroleum - BP, na cidade do
Texas, em maro de 2005, teve, entre os fatores humanos envolvidos em
suas causas, a fadiga dos funcionrios, treinamento insuficiente e desvios
de procedimentos. Havia condies locais que aumentavam a chance de
erro e incentivavam os operadores a violarem procedimentos operacionais,
pois alguns desses procedimentos estavam desatualizados e outros no se
aplicavam quele processo (CHEMICAL SAFETY AND, 2008).

3.1.5

Falhas Ativas e Condies Latentes

Todos os eventos adversos acontecem porque h a combinao de falhas ativas e

condies latentes. (REASON, 2000).
As falhas ativas tm um impacto direto e geralmente muito breve sobre a
integridade das defesas. (REASON, 2000). Falhas ativas so os atos inseguros
cometidos por pessoas que esto em contacto direto com o sistema. Eles tomam
uma variedade de formas:

Lapsos ou

Enganos ou

Equvocos ou

Violaes cometidas por pessoas que esto diretamente em contato com
o sistema.

49

Deslizes
(slip)

FALHAS ATENCIONAIS
Intromisso
Omisso
Reverso
Perturbaes
Timing

Lapso
(lapse)

FALHAS DE MEMRIA
Omisso de itens planejados
Confuso de local
Esquecimento das intenes

AO NO
INTENCIONAL

ENGANOS BASEADOS EM
REGR AS

ATOS
INSEGUROS
Engano
(mistake)

Mal aplicao da boa regra

Aplicao da m regra
ENGANOS BASEADOS
EMCONHEC IMENTO
Vrias formas

Violao

Violaes rotineiras
Violaes excepcionais
Atos de sabotagem

AO
INTENCIONAL
(Violation)

Figura 03: Variedades psicolgicas das falhas humanas

Fonte: REASON, 2003, p. 207.

Na Figura 03 so identificados os tipos de erros susceptveis de ocorrer em

diferentes situaes operacionais, em que podem ocorrer diferentes tipos de
processamento de informao sobre as demandas individuais.
Condies latentes so

Falhas em projetos, em execuo e montagem de equipamentos,

Defeitos em equipamentos,

Procedimentos deficientes de operao,

Procedimentos deficientes de manuteno,

Organizao deficiente,

Metas sistmicas incompatveis com segurana,

Falhas organizacionais,

Falhas de comunicao,

Treinamento inadequado,

Controles inadequados.

As condies latentes podem no ser percebidas por muito tempo, at serem

combinadas com falhas ativas para criar a oportunidade para o acidente. Exemplo

50

disso foi o acidente da refinaria de petrleo, na cidade do Texas, em maro de 2005,

onde havia instrumentos inadequados e outros com falhas de funcionamento,
identificados h tempos, que apenas quando combinados com as falhas ativas
cometidas pelas pessoas que estavam em contacto direto com o sistema, levaram a
uma tragdia.
Esta idia pode ser visualizada na Figura 04, atravs do modelo queijo suo de
causas de acidentes, proposta por Reason, que trata da oportunidade do acidente e
a sua penetrao atravs de vrias aes de bloqueio existentes. As chances
combinadas de um acidente ocorrer so muito pequenas, como buracos em fatias
paralelas de queijo, que devem ser alinhados para um feixe de luz passar. Cada
plano representaria uma fraqueza do sistema (condies latentes). Cada uma
dessas fraquezas isoladamente no causa um evento indesejado, mas a
coincidncia desses eventos leva ao acidente.

Figura 04: Modelo do queijo suo de Reason

Fonte: REASON, 2007.

A Figura 05 mostra a trajetria da oportunidade do acidente penetrando atravs de

um sistema com muitas camadas de defesas. O resultado uma interao entre
falhas latentes e uma variedade de eventos desencadeadores. Da figura, pode-se
perceber que as chances da trajetria da oportunidade encontrar as aberturas em
todas as defesas em dado momento, muito pequena.

51

Gatilhos locais
Defeitos intrinsecos
Condies atpicas

Falhas
latentes
atravs dos
nveis
gerenciais

Trajetria da
oportunidade de acidente

Precursores
psicolgicos
Comportamento
humano
Camadas de defesas

Figura 05: Dinmica dos acidentes

Fonte: REASON, 2003.

As anlises de grandes acidentes em indstrias qumicas indicam que as causas

raramente so devidas a um nico fator. A maioria deles uma combinao de
alguns eventos provocados juntos com condies pr-existentes, como erro de
design, falhas de manuteno e deficincias de projeto e montagem. Entender este
contexto pr - ativamente permite o gerenciamento dessas variveis e a atuao
preventiva.

3.1.6

Erro Humano Como Causa de Acidentes

O erro humano provavelmente seja o maior contribuinte da perda de vidas, danos s

pessoas e instalaes industriais. (CENTER FOR CHEMICAL..., 1994, p. 5-6). Para
embasar esta afirmao, os resultados dos estudos de diversos autores foram
compilados pelo CENTER FOR CHEMICAL PROCESS SAFETY (1994, p. 6),
conforme Quadro 03.

ESTUDO
Garrison (1989)
Erros cometidos on-site
Joshchek (1981)

RESULTADO
At 1984, erros humanos causaram, em acidentes maiores
avaliados, prejuzos superiores a 563 milhes de dlares.
80 90% de todos os acidentes na indstria qumica foram
causados por erro humano.

52

(Continua)
Rasmussen (1989)

Butikofer (1986)

Uehara e Hasegawa (1986)

Indstrias qumicas japonesas, entre

1968 e 1980.

Oil Insurance Association Report on

Boiler Safety (1971)

Estudos em 190 graves acidentes na indstria demonstraram

que as 4 principais causas so:

Conhecimento insuficiente: 34%

Erros de projeto: 32%

Erros de procedimento: 24%

Erros pessoais: 16%

Causas dos acidentes em petroqumicas e refinarias:

Falhas de equipamentos e de projeto: 41%

Falhas de pessoal e de manuteno: 41%

Procedimentos inadequados: 11%

Inspeo inadequada: 5%

Outros: 2%

Erros humanos representaram causas bsicas de 58% dos

incndios em refinarias:

Gerenciamento inadequado: 12%

Projeto inadequado: 12%

Materiais inadequados: 10%

Falhas de operao: 11%

Falha de inspeo: 19%

Falhas na manuteno: 9%

Outros erros: 27%

Erros humanos correspondem a 73% e 67% de todas as

perdas em caldeiras durante a partida e exploses em
operao, respectivamente.

Quadro 03: Estudos do Erro humano na indstria de processos qumicos: magnitude dos problemas
dos erros humanos
Fonte: CENTER FOR CHEMICAL..., 1994, p. 6.

Rasmussen afirma que os erros humanos so responsveis por 16% das causas de
acidentes; Butikofer afirma que falhas de pessoal e de manuteno so
responsveis por 41% das causas dos acidentes; os dados de Uehara e Hasegawa
afirmam que os erros humanos representam 58% das causas bsicas dos incndios
em refinarias. Estes resultados apontam para a falha humana como responsvel por
grande parte dos grandes acidentes ocorridos no mundo.

53

3.1.7

Gerenciamento de Segurana de Processo

Gerenciamento de segurana de processo um programa ou atividade envolvendo

as aplicaes de princpios de gerenciamento e tcnicas analticas para assegurar a
segurana dos processos industriais (CENTER FOR CHEMICAL..., 1992, p. xvii).
A exigncia de sistemas de gerenciamento de segurana formais foi introduzida na
legislao britnica aps o desastre de Piper Alpha. O inqurito pblico conduzido
pelo Lord Cullen sobre o desastre reforou a gesto da segurana, exigindo que as
operadoras de plataformas em alto-mar adotassem sistemas de gerenciamento de
riscos, o que foi incorporado oficialmente em 1992 pela legislao. O relatrio Cullen
afirma que, entre outras coisas, um sistema de gesto de segurana deve conter os
seguintes elementos (MANNAN, 2005, v.1, p. 6):

Estrutura organizacional,
Gesto de pessoas,
Treinamentos para as operaes e emergncias,
Avaliao de segurana,
Procedimentos de engenharia,
Procedimentos de operaes, manuteno, modificaes e
emergncias,
Gesto de segurana pelos empreiteiros no tocante ao seu trabalho,
O envolvimento dos trabalhadores (operadores e contratados) em
segurana,
Relatrios de acidentes e incidentes, investigao e correes,
Monitoramento e auditorias do funcionamento do sistema e
Reavaliao sistemtica do sistema luz da experincia dos
operadores e da indstria

Nos Estados Unidos, a Occupational Safety and Health Administration (OSHA) exige
um gerenciamento de segurana de processo para o manuseio de certos produtos
qumicos perigosos, com 14 (quatorze) elementos (MANNAN, 2005, v.1, p. 15):

A participao dos trabalhadores,

Informao sobre segurana de processo,
Anlise dos perigos do processo,
Procedimentos operacionais,
Treinamento,
Contratao,
Reviso de segurana de comissionamento,
Integridade mecnica,
Permisso de trabalho a quente,
Gesto da mudana,
Investigao de incidentes

54

Planejamento e resposta a emergncias,

Observao das auditorias e
Segredos comerciais.

Em complemento aos elementos relacionados pela OSHA, h outros organismos

americanos que contriburam com programas de segurana de processo, como o
Programa de Gerenciamento de Riscos do EPA (MANNAN, 2005, v. 1, p. 15-16),
com os seguintes elementos:

Sistema de gesto,
Anlise dos perigos do processo,
Informao de segurana de processo,
Procedimentos padres de operao,
Treinamento,
Manuteno da integridade mecnica,
Reviso de partidas,
Gesto da mudana,
Auditorias de segurana e
Investigao de acidentes.

Outro sistema de segurana de processo dado pelo API RP 750 - Gerenciamento

de Perigos do Processo, de 1990, com os seguintes elementos (MANNAN, 2005, v.
1, p. 16):

Informaes sobre segurana do processo,

Anlise dos perigos do processo,
Gesto de mudanas,
Procedimentos operacionais,
Prticas de trabalho seguro
Treinamento,
Garantia da qualidade e integridade mecnica dos equipamentos
crticos
Reviso de segurana de partidas,
Controle e resposta emergncia,
Investigao dos acidentes relacionados ao processo e
Auditoria do sistema de gesto de riscos do processo

Segundo o CENTER FOR CHEMICAL PROCESS SAFETY (2008, p. 17), os

elementos estratgicos que devem fazer parte de um programa de gerenciamento
de segurana ao longo de todo o ciclo de vida de uma empresa, esto citados a
seguir:

PRTICAS SEGURAS
Cultura de prticas seguras,
Cumprimento da legislao,
Processos suficientemente seguros,
Envolvimento da fora de trabalho e
Comunicao s partes interessadas

55

GERENCIAMENTO DOS RISCOS

Procedimentos operacionais,
Prticas seguras de trabalho,
Assegurar integridade e confiabilidade,
Gesto de contratados,
Garantir treinamento e desenvolvimento,
Gesto de mudanas,
Prontido operacional,
Disciplina operacional e
Gesto de emergncias

GERENCIAMENTO DE PERIGOS E RISCOS

Gesto dos processos conhecidos e
Identificao de perigos e anlise dos riscos

APRENDIZADO
Investigao de incidentes e acidentes,
Acompanhamento de Indicadores,
Auditorias,
Anlise crtica e
Melhoria contnua

Estes modelos refletem a nfase que deve ser dada segurana de processos,
atravs da identificao, da avaliao e do controle dos perigos e riscos.
Especificamente, no que se refere aos fatores humanos, um sistema de gesto de
SMS deve considerar, planejar, trabalhar e avaliar tpicos descritos no Quadro 04
(THEOBALD, 2005, p. 146-147):
DOMNIO

QUESTES SOBRE OS FATORES

HUMANOS

EXEMPLOS DE TPICOS A
CONSIDERAR

Fora de

Quantas pessoas so necessrias para

Nveis hierrquicos;

trabalho

operar e manter adequadamente o

Carga de trabalho;

sistema?

Organizao das equipes;

Especificaes do trabalho.

Pessoas

Quais so as atitudes, experincias, e

Seleo, recrutamento e carreira;

outras caractersticas humanas

Desenvolvimento pessoal;

necessrias para operar e manter

Qualificaes e experincias
necessrias.

adequadamente o sistema?

56

(Continua)
Treinamento

Como desenvolver e manter os requisitos

Necessidade de novas habilidades;

de

Documentao;

conhecimento,

capacidades

para

habilidades
operar

manter

adequadamente o sistema?

Cursos de formao e
aperfeioamento;

Necessidades especiais de
treinamento;

Treinamento individual e de equipe;

Manuteno de habilidades (cursos
de atualizao).

Engenharia de

Como integrar as caractersticas

Projeto de equipamentos;

fatores

humanas no projeto dos sistemas para

Projeto do local de trabalho;

humanos

otimizar o desempenho na interao

Layout do local de trabalho;

homem/mquina/sistema?

Acessibilidade para operao e

manuteno do sistema;

Projeto de interface para usurio;

Meio ambiente de trabalho
(temperatura, umidade, rudo,
iluminao, etc.).

Riscos sade

Quais so os riscos sade, a curto e

Exposio :

longo prazo, resultantes da operao

Substancias txicas;

normal do sistema?

Temperaturas extremas;

Rudo excessivo;

Radiaes ionizantes;

Radiaes eletro-magnticas;

Riscos ticos.

Sistemas de

Como evitar riscos segurana das

Fontes de erro/falha humana;

segurana

pessoas que possam ser causados pela

Riscos ambientais ou externos.

operao ou manuteno do sistema em

condies anormais?
Quadro 04: Os domnios da integrao dos fatores humanos
Fonte: THEOBALD, 2005.

Os domnios descritos como fora de trabalho, pessoas, treinamento, engenharia de

fatores humanos, riscos sade e sistemas de segurana devem fazer parte dos
programas de gerenciamento de processo, porque estes requisitos consideram os

57

fatores que influenciam o desempenho humano, bem como os aspectos que

compem os sistemas cognitivos, social e situacional, conforme Quadro 05
(WAGENAAR, 1990 apud GONALVES, 1996, p. 41).

3.1.8

Medidas de Controle ou Aes de Bloqueio

As medidas para eliminar, reduzir e controlar riscos podem ser de preveno,

controle, mitigao e planos de respostas s emergncias.
Inicialmente devem ser adotadas medidas de preveno, que eliminam ou reduzem
a probabilidade dos eventos se materializarem.
As estratgias para reduzir risco, se direcionadas para reduo da freqncia ou
conseqncia de acidentes potenciais, pertencem a uma das seguintes categorias
(CENTER FOR CHEMICAL..., 2008, p. 63):
Inerente ou intrnseco: a eliminao do perigo com a utilizao de
materiais e condies de processo no perigosos.
Passivo: [...] a diminuio do risco com recursos de projeto de
equipamentos ou de processo sem a interveno de dispositivos ou
instrumentos.
Ativa: Uso de controles, intertravamentos de segurana ou sistemas de
desligamentos de emergncia para detectar desvios de processos
potencialmente perigosos. Estas medidas so conhecidas como controles
de engenharia.
Procedimental: uso de procedimentos de operao, verificaes
gerenciais, planos de respostas s emergncias e outras abordagens
gerenciais para prevenir acidentes ou minimizar os efeitos de um acidente.
Estas medidas so conhecidas como controles administrativos.

As estratgias para obteno de um sistema inerentemente seguro so (CCPS,

2008, p. 63):
Minimizao: usando pequenas quantidades de substancias perigosas,
obtm-se a reduo de inventrios de produtos perigosos;
Substituio: trocando material por outro de menor perigo;
Atenuao: usando condies menos perigosas ou formas menos
perigosas de materiais, como substituio por produtos menos perigosos ou
segregao do processo de risco em instalaes de pequenas dimenses.
Simplificao: os projetos das instalaes podem eliminar a complexidade
desnecessria e tornar os erros operacionais menos provveis. Incremento
da confiabilidade dos sistemas com reduo de falhas capazes de produzir
eventos indesejados [...]

58

As instalaes ficam menos sujeitas a falhas de equipamentos ou pessoas se esses

conceitos forem agregados aos projetos, pois os projetos inerentemente seguros so
considerados mais confiveis e robustos, pois dependem das caractersticas
qumicas e fsicas do sistema e no das operaes de instrumentos, dispositivos e
procedimentos. (CENTER FOR CHEMICAL..., 2008, p. 63).
Embora a concepo de inerentemente mais seguro geralmente considerada como
sendo aplicvel conseqncia (magnitude da leso, perda ou dano) parte da
equao do risco tambm se aplica a probabilidade da ocorrncia. Uma concepo
intrinsecamente segura pode reduzir a magnitude potencial do incidente resultante
de um determinado perigo, ou ento pode fazer com que ocorrncia do acidente seja
muito pouco provvel, ou talvez impossvel. (MANNAN, 2005, v. 1, p. 2).
s caractersticas dos projetos considerados inerentemente seguros podem ser
agregados outros controles, como bloqueio ou excluso da exposio ao perigo, por
afastamento, restrio de acesso, alocao fsica adequada de instalaes; reduo
da freqncia ou durao da exposio ao perigo.
Pode ser obtida uma limitao de efeitos com projetos que minimizem o impacto de
um vazamento de material ou energia perigosos como barreiras fsicas, isolamento,
proteo passiva; mitigao e compensao de efeitos ambientais e planos de
respostas emergncia/contingncias.

3.1.8.1

Resilincia como uma forma de controle

Um sistema est sob controle se capaz de minimizar ou eliminar variabilidade

indesejada, quer em seu prprio desempenho, quer em seu ambiente, ou em
ambos. A ligao entre a perda de controle e a ocorrncia de eventos inesperados
to estreita que uma preponderncia deste ltimo uma assinatura do primeiro.
Acontecimentos imprevistos so, portanto, muitas vezes vistos como uma
conseqncia da perda de controle. A perda de controle no , no entanto, uma
condio necessria para a ocorrncia de eventos inesperados. Eles podem ser
devido a outros fatores, causas e evoluo fora dos limites do sistema. Um evento
inesperado tambm pode ser um fator precipitador para a perda de controle e isto

59

de interesse para a Engenharia de Resilincia. (HOLLNAGEL; WOODS, 2005, p.

75).
Saber que o controle foi perdido de menor valor do que saber quando o controle
vai ser perdido, ou seja, quando os eventos inesperados sero provveis. A
caracterstica fundamental de uma organizao resiliente no no perder o
controle do que faz, mas ser capaz de continuar e retornar a um estado estvel
(HOLLNAGEL; WOODS, 2005, p. 76-77).
A fim de estar no controle, necessrio saber o que aconteceu (no passado), o que
acontece (o presente) e o que pode acontecer (o futuro), bem como saber o que
fazer e quais os recursos necessrios para faz-lo. Se levarmos em considerao
sistemas cognitivos associados em geral, variando de um nico indivduo interagindo
com mquinas simples, tal como um condutor de um automvel, aos grupos
envolvidos em complexa empresa colaborativa, como uma equipe de mdicos e
enfermeiros em uma sala de cirurgia, logo se torna evidente que um certo nmero de
condies comuns caracterizam seu bom desempenho e como e quando eles
perdem o controle, independentemente de domnios. Estas condies so a falta de
tempo, a falta de conhecimento, a falta de competncia e a falta de recursos [...]
(HOLLNAGEL; WOODS, 2005, p. 78).

3.2

REA DE CONFIABILIDADE HUMANA

3.2.1 Fatores Humanos

Fatores humanos envolvem projetos de mquinas, operaes e ambientes de

trabalhos para que eles correspondam s capacidades, limitaes e necessidades
humanas. Esses estudos envolvem operadores, gestores, pessoal de manuteno e
outras pessoas no ambiente de trabalho e, tambm, os fatores que geralmente
influenciam os seres humanos e seu relacionamento com o seu entorno. Atualmente
esses fatores vo muito alm das consideraes da ergonomia bsica e da interface
homem-mquina. Incluem aspectos da cultura de segurana, tais como gesto

60

comprometida da liderana, comunicao clara dos objetivos e das metas e

disciplina operacional. (CENTER FOR CHEMICAL..., 2008, p. 276).
Embora os sistemas modernos de controle tenham atingido um elevado grau de
automatizao, o processo ainda depende do operador, que tem a responsabilidade
imediata da operao segura e econmica do processo. A tarefa do operador de
processo decisiva e deve ser considerada quando da realizao de um estudo de
riscos. (CENTER FOR CHEMICAL..., 2008, p. 276).

3.2.2 Falha Humana

O erro humano qualquer ao humana que exceda as tolerncias definidas pelo

sistema com o qual o ser humano interage, e que, mesmo nos sistemas com alto
grau de redundncia de hardware, os erros humanos tm uma probabilidade de 90%
de ocorrer. (LORENZO, 2001, p. 5). O erro humano tem potencial para ocorrer em
todas as fases do empreendimento, desde a sua concepo, passando pelo projeto,
execuo e operao. O mesmo autor afirma que um dos desafios de um gerente
criar maneiras de reduzir a freqncia de erros humanos e reduzir a probabilidade
de que qualquer erro que acontea afete a planta de maneira adversa.
A maioria das deficincias de qualidade, perdas de produo e acidentes esto
relacionadas com erros humanos no projeto, construo, operao, manuteno e
administrao de instalaes, sendo que a maioria dos enganos cometida por
funcionrios habilidosos, cuidadosos, produtivos e com boas intenes. (LORENZO,
2001).
Alguns autores classificam a variabilidade do erro humano em randmico,
sistemtico e espordico, que podem ser ilustrados pela Figura 06, com tiros de
projteis em um alvo.
A variabilidade randmica caracterizada por um padro de disperso centrada
numa norma desejada. Os erros randmicos ocorrem quando os programas de
controle de qualidade so deficientes, quando os limites de Tolerncia so muito
estreitos, ou quando os trabalhadores no conseguem controlar fatores chave de
desempenho. A reduo desses erros est relacionada com a seleo de pessoal,

61

treinamento, superviso e programas de controle de qualidade. (LORENZO, 2001, p.

6).
A variabilidade sistemtica caracterizada por um padro de disperso determinado
a partir de uma norma desejada. Embora tenha uma pequena variabilidade,
tendncia de que as metas no sejam alcanadas devido a uma ou duas causas.
Os erros sistemticos ocorrem, por exemplo, quando os trabalhadores recebem
somente um limite ao invs de um limite inferior e um superior; a tendncia
procurar ficar do lado aparentemente seguro (ilimitado). As propenses podem
tambm existir em instrumentos, equipamentos, ou na personalidade do trabalhador.
(LORENZO, 2001, p. 6).
A variabilidade espordica caracterizada por um desvio ocasional, pontual, que
pode ser atribudo a uma distrao ou um movimento involuntrio. caracterstica
de situaes de trabalho nas quais os trabalhadores foram bem treinados e lhes foi
dado um grau razovel de controle sobre os principais fatores de desempenho. No
resultado de falta de treinamento ou motivao. Para reduzi-los, os erros e as
condies sob as quais eles ocorrem devem ser categorizados, de modo que os
erros possam ser relacionados a condies que possam ser controladas.
(LORENZO, 2001, p. 6).
Os erros randmicos, sistemticos e espordicos podem ser representados por tiros
de projteis em um alvo, como pode ser visto na figura 6.

Figura 06: Erros randmicos, sistemticos e espordicos

Fonte: LORENZO, 2001, p. 6.

Os erros randmicos so aleatrios, dispersos, sem uma tendncia predominante.

Os erros sistemticos so concentrados em uma regio, longe do alvo, como se uma
referencia estivesse errada. Os erros espordicos acontecem eventualmente, pois
em sua imensa maioria ocorrem muito prximos ao alvo, evidenciando uma equipe

62

treinada e comprometida com os objetivos; esporadicamente, um tiro sai

extremamente longe do alvo.
Quando ocorre um incidente ou acidente grave numa unidade de produo
ou nos transportes, fala-se freqentemente em erro humano, no sentido
de que algum deveria ter feito algo diferente do que fez. Ora, esse
modo de falar no ajuda muito a evitar uma repetio do incidente:

A conduta que seria desejvel freqentemente reconstituda s a
posteriori, a partir de informaes diferentes daquelas que o operador
dispunha no momento, e fora dos constrangimentos, em particular os
temporais, que se impunham a ele.

Essa formulao evita que se procurem os determinantes de uma
conduta no-apropriada em termos de concepo dos meios de trabalho.
Se erros foram cometidos, possivelmente o foram na concepo dos
dispositivos tcnicos, na escolha da apresentao da informao, na
organizao do trabalho, na definio da formao, etc.
Por essas razes, em vez de erro humano, melhor falar em falha: foi
impossvel para os operadores fazer uma representao da situao atual,
permitindo decidir a conduta a seguir, sob os constrangimentos do
momento (GURIN et al., 2004).

Sistemas tcnicos que dependem de interao homem-mquina para realizar a sua

funo, tais como centrais nucleares e plantas de processos qumicos, so
consistentes e tm interaes complexas. Os operadores das instalaes e os
equipamentos componentes das plantas devem ser vistos como partes que
interagem dentro do sistema global ao responder s condies anormais do
processo. As aes dos operadores no so apenas respostas a acontecimentos
externos, mas so regidos por suas crenas quanto ao estado atual da planta. Uma
vez que os operadores fazem uso de seus conhecimentos e experincias, as suas
crenas, em qualquer dado ponto no tempo so influenciadas pela seqncia de
eventos passados, bem como pelo seu prvio treinamento. Alm disso, os
operadores raramente trabalham sozinhos, mas fazem parte de uma equipe especialmente durante condies anormais. Isto significa que o desempenho
humano realiza-se em um contexto que depende tanto das reais condies do
trabalho, quanto da percepo do operador ou compreenso dessas condies.
Significa tambm que as aes do operador so resultado da cognio e das
crenas, em vez de simples respostas aos acontecimentos em andamento e que as
crenas podem ser moldadas - e compartilhadas - pelo grupo. (HOLLNAGEL, 2005).
A abordagem do ambiente de trabalho, sob o enfoque do erro humano,
pode ser feita sob 04 (quatro) perspectivas:

Engenharia de Segurana tradicional

Engenharia de Fatores Humanos ou Ergonomia

Engenharia de Sistemas Cognitivos

63

Sistemas Scio-tcnicos
A abordagem tradicional do erro e suas estratgias de controle so muito
utilizadas nas reas de segurana e sade ocupacional e procura atingir a
modificao do comportamento atravs de campanhas motivacionais e
punies. Por partir do principio de que o individuo pode escolher o seu
comportamento, no uma abordagem usada em preveno de acidentes
maiores, pois muitos dos fatores que tm sido as causas dos acidentes
maiores, como por exemplo, procedimentos inadequados ou treinamento
deficiente, no esto sob o controle do trabalhador (CENTER FOR
CHEMICAL..., 1994, p. 44).

Na abordagem conhecida como Engenharia de Fatores Humanos ou Ergonomia,

que consiste no projeto de equipamentos, operaes, procedimentos e ambientes de
trabalho que sejam compatveis com as capacidades, limitaes e necessidades dos
trabalhadores, o erro visto como uma conseqncia do descompasso entre as
demandas da tarefa e as capacidades fsicas e mentais do individuo. Para evitar
falhas nos sistemas ao focar a interface homem-mquina, a abordagem da
Ergonomia considera tanto as necessidades do ser humano como as dos
equipamentos. Para a predio do erro foca principalmente em aspectos externos do
desempenho humano. As falhas dependem da percepo de condies inaceitveis
e da dinmica do sistema, ou seja, as falhas humanas no podem ser estudadas
isoladamente das condies onde elas ocorrem. Para que a desateno ou
negligncia resulte em acidente, houve ento certamente uma srie de decises que
criaram as condies para que isso acontecesse. Se essas decises tivessem sido
diferentes, essa mesma desateno ou negligncia poderia no ter resultado em
acidente (IIDA, 1990 apud GONALVES, 1996, p. 36).
A perspectiva cognitiva utilizada na anlise das funes humanas envolvendo
operaes em instalaes industriais, como por exemplo, resoluo de problemas,
tomadas de deciso e diagnstico. Tambm aborda as causas bsicas de erros em
vrias operaes nos processos da indstria qumica. Esta abordagem ser
detalhada no item 3.2.3.
Os sistemas scio-tcnicos consideram que o desempenho humano no nvel
operacional no pode ser considerado isoladamente da cultura, fatores sociais e
diretrizes gerenciais existentes em uma organizao. essencialmente top-down, na
qual as implicaes da gesto das diretrizes gerenciais so endereadas a todos os
nveis da organizao, podendo afetar a probabilidade de ocorrncia de erros com
conseqncias significativas. (CENTER FOR CHEMICAL..., 2004, p. 46).

64

Essas 04 (quatro) abordagens no so excludentes, pois so metodologias

complementares, que podem fazer parte de uma abordagem integrada para o
gerenciamento do erro humano na reduo de acidentes. (CENTER FOR
CHEMICAL..., 2004, p. 47).

3.2.3 Falha Humana Segundo a Perspectiva Cognitiva

Ao realizar o seu trabalho, o ser humano interage com diferentes subsistemas,

obtendo dados e informaes de uns e fazendo o in-put de outras informaes e
dados, algumas vezes acrescidas da sua interpretao (baseada em conhecimento,
experincia e atitude) em outros subsistemas e isso influencia na confiabilidade de
todo o sistema. Alm disso, o ser humano pode ser considerado como um
componente autnomo em srie com todos os subsistemas de tecnologia e
informao que compem o sistema. (CHIODO et al., 2004).
Uma importante classificao dos diferentes tipos de processamento de informao
envolvidas em tarefas industriais foi desenvolvida por J. Rasmussen do Laboratrio
Ris0 na Dinamarca. O modelo de Rasmussen primeiramente dirigido aos erros
mais graves cometidos por aquelas pessoas que esto na superviso ou controle de
instalaes industriais, particularmente durante emergncias em plantas de
processos qumicos [...]. (REASON, 2003, p. 43).
Esta classificao, conhecida como SRK Skill-, Rule-, Knowledge-based, considera
que as informaes baseadas em habilidades, procedimentos e conhecimentos
referem-se ao grau consciente de controle exercido pelo indivduo sobre sua
atuao. Prev os tipos de erros susceptveis de ocorrer em diferentes situaes
operacionais, ou em diferentes aspectos da mesma tarefa em que podem ocorrer
diferentes tipos de processamento de informao sobre as demandas individuais.
(CENTER FOR CHEMICAL..., 1994, p. 69).
No modo de conhecimento, o homem realiza uma misso de uma forma
quase completamente consciente. Isso poderia ocorrer em uma situao
onde um trabalhador em processo de treinamento realiza uma tarefa, ou
quando um indivduo experiente confrontado com uma situao
totalmente indita. Em qualquer destes casos, o trabalhador teria de
exercer considervel esforo mental para avaliar a situao, e sua resposta
susceptvel de ser lenta. Alm disso, aps cada ao de controle, o

65

trabalhador teria de avaliar o seu efeito antes de tomar novas medidas, o

que seria provavelmente muito mais lento do que a situao exigiria.
Na modalidade baseada em habilidade, o desempenho humano
governado por padres internos de instrues pr-programadas
representadas por estruturas anlogas em um domnio de tempo-espao.
Erros neste nvel so relacionados com a variabilidade intrnseca
coordenada entre fora, espao e tempo (REASON, 2003, p. 43). Referemse boa execuo de aes fsicas nas quais no existe praticamente
nenhum acompanhamento consciente. As respostas baseadas em
habilidade so geralmente iniciadas por algum evento especfico, por
exemplo, a exigncia de operar uma vlvula, que pode surgir de um
alarme, um procedimento ou outro indivduo. A operao de abertura de
vlvula, que muito praticada, ir ento ser executada em grande parte
sem pensamento consciente (CENTER FOR CHEMICAL..., 1994, p. 69).
Outra categoria de processamento de informao envolve o uso de regras.
Essas regras podem ter sido aprendidas como resultado da interao com
as plantas de processo, atravs de treinamento formal, ou atravs do
acompanhamento de trabalhadores experientes no processo (EMBREY,
2000; CENTER FOR CHEMICAL..., 1994, p. 70)

O Quadro 05 mostra as caractersticas dos modos de interao entre o indivduo e

suas tarefas.
MODO BASEADO EM CONHECIMENTO
Consciente

MODO BASEADO EM HABILIDADES

Automtico

Usurio inexperiente ou ocasional

Usurio habilidoso ou regular

Ambiente estranho

Ambiente familiar

Lento

Rpido

Empenho

Sem empenho

Requer considervel retorno de resposta

Requer pouco retorno de resposta

Causas de erros:

Causas de erros:

Sobrecarga

Fortes hbitos

Variabilidade manual

Falta de conhecimento de modos de uso

Freqentemente as regras pertinentes so

utilizadas inadequadamente

Falta de conscincia das

conseqncias

As mudanas situacionais no
desencadeiam a necessidade de mudar
hbitos

Quadro 05: Modos de interao entre indivduo e tarefa

Fonte: REASON apud EMBREY, 2000; CENTER FOR CHEMICAL..., 1994.

No que se refere ao nvel de conscincia, o nvel de controle baseado em regras

mais equilibrado e fica entre o modo baseado em conhecimento e o modo baseado
em habilidade. O termo conhecimento entendido como o que o operador tem em
mente quando est preparando-se para considerar um problema e definir a soluo
para o processo; logo, tem um grande componente consciente, como pode ser visto
no Quadro 6.

66

CONHECIMENTO
Improvisao em ambientes no familiares
CONSCIENTE
Sem rotinas ou regras disponveis para a manipulao da
situao

REGRAS
Comportamento pr-aprendido quando a regra adequada
aplicada
SE o sintoma X ento o problema Y;
SE o problema Y ento faa Z.

MIX
TO

Problema novo

Problema previsto e treinado

HABILIDADE
Rotinas automatizadas requerendo pequena ateno
consciente
Problemas rotineiros

AUTOMTICO

Quadro 06: Relao entre modos de comportamento consciente e automtico

Fonte: REASON apud CENTER FOR CHEMICAL..., 1994, p. 71.

Relacionando os conceitos de deslizes (slips) e enganos (mistakes) classificao

SRK, deslizes podem ser descritos como sendo devido a uma desobedincia s
regras porque so cometidos por indivduos altamente qualificados. Na prtica so
atividades caractersticas do modo baseado em habilidades.
Deslizes so os erros em que a inteno correta, mas ocorre uma falha na
execuo das atividades exigidas. Por exemplo, um trabalhador pode saber
que um reator tem de ser preenchido, mas enche um reator semelhante nas
proximidades. Isto pode ocorrer se os reatores so mal sinalizados ou se o
trabalhador se confunde com a localizao correta do reator.
Engano, pelo contrrio, surge de uma inteno incorreta, o que leva a uma
ao incorreta na seqncia, embora isto possa ser bastante coerente com
a inteno errada. Por exemplo, se um trabalhador erroneamente
assumisse que uma reao endotrmica e aplicasse calor ao reator,
causando sobreaquecimento. Intenes incorretas podem surgir da falta de
conhecimento ou de diagnstico inadequado. (NORMAN, 1981 apud
CENTER FOR CHEMICAL..., 1994, p. 74).

Se a inteno no apropriada, isto um engano (mistake). Se a ao no

aquela que foi intencionada, isto um lapso (slip) (NORMAN, 1983 apud REASON,
2003). Enganos envolvem uma desigualdade entre a inteno prvia e as
conseqncias planejadas. O que diferencia deslizes e lapsos so as aes
pretendidas e aquilo que foi executado. (REASON, 2003, p. 8)

67

Enganos (mistakes) so essencialmente limitados aos modos baseados em regras e

em conhecimentos.
No modo baseado em habilidade, o indivduo capaz de funcionar de forma
muito eficaz, utilizando seqncias "pr-programadas" de comportamento
que no exigem muito controle consciente. necessrio, ocasionalmente,
apenas verificar os progressos realizados em pontos especficos quando
operar neste modo. O preo a ser pago por esta economia de esforos
que, durante checagens e verificaes, fortes hbitos podem prevalecer
quando a ateno desviada por distraes e quando as atividades que
esto inseridas em um contexto familiar so desconhecidas. (CENTER FOR
CHEMICAL..., 1994, p. 74).

No modo baseado em regras, um erro de inteno pode ocorrer se for utilizado um

diagnstico com regras incorretas (CENTER FOR CHEMICAL..., 1994, p. 74). Por
exemplo:
um trabalhador que tem uma experincia considervel no funcionamento de
um reator descontnuo pode ter aprendido regras para diagnstico que so
inadequadas para operaes em processo contnuo. Se tentar aplicar essas
regras para avaliar a causa da perturbao de um processo contnuo,
poderia resultar em um diagnstico incorreto, o que poderia levar a uma
ao inadequada. Em outras situaes, h uma tendncia para o uso
excessivo de regras de diagnstico que tenham sido bem sucedidas no
passado. Tais regras so normalmente aplicadas em primeiro lugar, mesmo
que no sejam necessariamente adequadas (CENTER FOR CHEMICAL...,
1994, p. 74-75).
Existe uma tendncia para forar a situao para os moldes de eventos
anteriores. Por exemplo: aps algumas modificaes, uma bomba foi
utilizada para transferir lquidos. Quando a movimentao estava completa,
o trabalhador pressionou o boto PARAR no painel de controle e viu que a
luz indicativa de funcionamento apagou. Ele tambm fechou uma vlvula
remotamente operada na linha de transferncia. Vrias horas depois o
alarme da alta temperatura sobre a bomba soou. O trabalhador tinha
assumido que o alarme estava defeituoso, e ignorou-o, porque tinha parado
a bomba e visto a luz de funcionamento apagar. Pouco tempo depois,
houve uma exploso na bomba. Quando a bomba tinha sido modificada,
um erro foi introduzido no circuito. Como resultado, ao pressionar o boto
PARAR, a bomba no parava, mas simplesmente desligava a luz indicativa
de funcionamento. A bomba continuou a funcionar, superaquecida, e o
produto decomps-se, explodindo (CENTER FOR CHEMICAL..., 1994, p.
75).
Neste exemplo, um dos principais contribuintes para o acidente era o
pressuposto do trabalhador de que a luz de funcionamento sendo apagada
significava que a bomba tinha parado apesar do alarme de alta temperatura
ser associado bomba em operao. A regra se a luz de funcionamento da
bomba se extingue ento a bomba est parada" foi to forte que superou a
evidncia de que o alarme da temperatura da bomba ainda estava
funcionando (CENTER FOR CHEMICAL..., 1994, p. 75-76).

O nvel baseado em conhecimento ativado em situaes singulares, para as quais,

as aes devem ser planejadas no mesmo instante, usando processos analticos
conscientes e conhecimentos anteriormente adquiridos. Erros neste nvel acontecem
a partir de limitaes de recursos e conhecimento incorreto ou incompleto

68

(REASON, 2003, p. 43). Nos enganos baseados em conhecimento, os fatores que

so importantes surgem a partir de demandas sobre a capacidade de
processamento de informao do indivduo e a situao deve ser avaliada a partir de
princpios j dominados pelo indivduo.

As pessoas que se encontram sob alto

stress ou em situaes no familiares no desempenham bem suas tarefas se no

existirem regras, rotinas ou procedimentos para lidar com a situao. (CENTER FOR
CHEMICAL..., 1994, p. 76). Kontogiannis e Embrey (1990) e Reason (2003)
descrevem um vasto leque de modos de falha sob estas condies:
Por exemplo, a Sndrome "fora da viso, fora da mente significa que
apenas as informaes que so facilmente disponveis sero utilizadas
para avaliar a situao. O efeito "eu sei que estou certo" ocorre porque a
pessoa que est resolvendo o problema tem um excesso de confiana na
correo seus conhecimentos. Uma caracterstica comportamental que
ocorre durante a resoluo de problemas baseado em conhecimento o
"ensimesmamento onde o indivduo ou a equipe operacional foca apenas
em um aspecto do problema, excluindo todas as outras consideraes (o
acidente de Three Mile Island um notvel exemplo). A forma oposta de
comportamento (em ingls vagabond), tambm observada quando o
trabalhador sobrecarregado, estressado d superficialmente sua ateno
para um problema atrs do outro, sem resolver nenhum deles. (CENTER
FOR CHEMICAL..., 1994, p. 76).

No modo baseado em habilidades, o indivduo ter conhecimento do resultado

esperado de suas aes e, por conseguinte a recuperao dos erros geralmente
rpida e eficiente porque obter precoce feedback em relao a qualquer tipo de
deslize que tenha ocorrido. Isso enfatiza o papel do feedback como um aspecto
crtico na recuperao de erros. No caso de erros, a inteno equivocada tende a
ser muito resistente descaracterizao de evidencias ou provas. As pessoas
tendem a ignorar as informaes de retroao que no correspondem s suas
expectativas sobre a situao (CENTER FOR CHEMICAL..., 1994, p. 76).

69

3.2.4 Fatores de Modelagem de Desempenho

O desempenho de um trabalhador numa tarefa pode ser influenciado por diversos

fatores que podem ser internos ou externos ao trabalhador (CENTER FOR
CHEMICAL..., 1994; LORENZO, 2001).
Esses fatores so citados como fatores de modelagem de desempenho
(performance shaping factors) por MANNAN (2005, v. 1, p. 69) e por LORENZO
(2001) e fatores que influenciam o desempenho (performance-influencing factors)
pelo CENTER FOR CHEMICAL PROCESS SAFETY (1994, p. 105).
Os fatores que afetam o desempenho humano so divididos nas seguintes classes
(SWAIN; GUTTMANN, 1983 apud MANNAN, 2005, v. 1, p. 89):
a)

Fatores externos:

Caractersticas situacionais

Caractersticas arquitetnicas;
Qualidade do ambiente: temperatura, umidade do ar, qualidade, radiao,
Iluminao, rudo e vibraes, grau de claridade geral;
Horas de trabalho / trabalho e pausas;
Rotao de turnos;
Disponibilidade / adequao dos equipamentos especiais, ferramentas e
suprimentos;
Parmetros humanos;
Estrutura organizacional (por exemplo, autoridade, responsabilidade,
canais de comunicao);
Aes de supervisores, co-trabalhadores, representantes de sindicatos,
pessoal de fiscalizao;
Recompensas, reconhecimento e benefcios.

Trabalho e instrues de tarefa: (a ferramenta mais importante
para a maioria das tarefas)
Procedimentos necessrios (escritos ou no escritos);
Comunicaes escritas ou orais;
Precaues e advertncias;
Mtodos de trabalho e
Polticas industriais (prticas de mercado).

Tarefas e caractersticas dos equipamentos (especfico para a

tarefa em um trabalho)
Requisitos percebidos;
Requisitos mecnicos (velocidade, fora, preciso);
Relao controlador-display;

70

Requisitos antecipativos;
Interpretao;
Tomada de deciso;
Complexidade (carga da informao);
Foco da tarefa;
Freqncia e repetitividade;
Criticidade da tarefa;
Memria de curto e longo prazo;
Requisitos de clculos;
Feedback (conhecimentos ou resultados);
Atividades dinmicas ou passo a passo;
Comunicao e estrutura da equipe;
Fatores de interface feitas pelo homem: concepo de equipamentos
primordiais, equipamento de testes, fabricao de equipamentos, funes
auxiliares, ferramentas, utenslios;
Sobreposio de atividades.
b)
Fatores internos (caractersticas das pessoas resultantes das
influncias internas e externas)
Formao anterior / experincia;
Estado atual da prtica ou habilidade;
Variveis de personalidade e inteligncia;
Motivao e atitudes;
Estado emocional;
Estresse (tenses mentais ou corporais);
Conhecimento de padres de desempenho exigidos;
Diferenas sexuais;
Condies fsicas;
Atitudes baseadas em influncia da famlia, de outras pessoas de fora ou
entidades e
Identificaes com grupos.

c)

Estressores
Que afetam diretamente o nvel mental

Impreviso de incio;
Durao do estresse;
Velocidade da tarefa;
Carga da tarefa;
Alto risco;
Ameaas (de fracasso, perda de emprego);
Trabalho montono, degradante ou sem sentido;
Perodos de vigilncia longos, sem ocorrncias;
Conflitos de motivos sobre o desempenho do trabalho;
Reforo ausente ou negativo;
Privao sensorial;
Distraes (rudo, reflexos, movimento, cintilao, cor) e
Estmulos inconsistentes.

Que afetam diretamente o nvel fsico

Durao do estresse;
Fadiga;
Simples ou desconfortvel;
Fome ou sede;
Temperaturas extremas;
Radiao;
Fora extrema;
Presso atmosfrica extrema;

71

Insuficincia de oxignio;
Vibrao;
Movimento de constrio;
Falta de exerccios fsicos e
Perturbao do ritmo circadiana.

A interao entre os fatores que influenciam o desempenho humano tem sido

reconhecida pelos pesquisadores da rea, embora a possibilidade do grande
nmero de combinaes e a complexidade dessas interaes tenha trazido pouco
desenvolvimento

prtico

(CENTER

FOR

CHEMICAL...,

1994,

p.

149),

posicionamento este, similar ao de Zanberlan (2006):

o desempenho humano ocorre em um contexto, que so as condies reais
de trabalho e da percepo e compreenso dos operadores desse
contexto. As aes dos operadores resultam da cognio e dos pontos de
vista, e no so simples respostas aos eventos que ocorrem no ambiente

A sobreposio das atividades gera conseqncias tais como: perda da informao,

prejuzo da cooperao no seio da equipe, dificuldade na compreenso das
informaes, dentre outros (SANTOS, 2005).
A interao do individuo com o meio em que est inserido, pode ser classificado em
cognitivo, situacional e social (WAGENAAR, 1990, apud GONALVES, 1996, p. 41)
e est resumida no Quadro 07.
Sistema

Aspectos

Caractersticas

Iluses visuais e hipteses falsas

Hbitos
Motivao
Treinamento, Aprendizagem e aquisio
Sistema Cognitivo

Personalidade
Medo
Processamento da Informao humana

Sistema social

Normas, regras sociais e sanes

Presso social
Relaes sociais

Ateno
Percepo
Sentidos
Memria
Tomada de deciso
Retroalimentao

72

(Continua)

Aspectos fsicos

Condio fsica
Estado de nutrio
Drogas e fumos, lcool
Monotonia
Fadiga
Perda de sono
Medicamentos

Aspectos Ambientais

Visibilidade
Luminosidade
Temperatura
Rudo
Vibrao

Aspectos de Engenharia

Montagens
Manuteno e reparo
Projeto e construo
Servios

Sistema
situacional

Quadro 07: Interao do indivduo com o meio

Fonte: WA|GENAAR, 1990 apud GONALVES, 1996.

O Quadro 07 mostra que os aspectos que formam o contexto no qual o ser humano
deve se adequar, processar as informaes e dar as respostas que o meio espera
podem ser agrupados em trs sistemas, que so: o Cognitivo, o Social e o
Situacional. O sistema Cognitivo agrupa toda a capacidade de processar
informaes, de reagir ao que percebemos no mundo e em ns mesmos. 1
Outra classificao aquela em que os fatores que influenciam o comportamento
humano so avaliados em vrias categorias, tais como as listadas no Quadro 08.
Fatores positivos tendem a diminuir a probabilidade de erros graves operacionais ou
de manuteno ou de respostas inadequadas a situaes anormais, enquanto
fatores negativos tendem a aumentar a probabilidade de erros ou respostas
inadequadas (CENTER FOR CHEMICAL..., 2008, p. 277).

Disponvel em: <http://drauziovarella.ig.com.br/entrevistas/claudio_memoria_2.asp>. Acesso em: 27

Set. 2008.

73

FATORES POSITIVOS

FATORES NEGATIVOS

Instrues de Manuteno e Operao

1.1

Procedimentos esto no nvel adequado de

detalhes

Demasiadamente genricos ou
pormenorizados

1.2

Procedimentos so escritos em linguagem

concisa, imperativa

Prolixo, estilo incoerente

1.3

Notas, advertncias e avisos emitidos a

partir de etapas procedimentadas
(por exemplo, caixas de texto colocadas
imediatamente antes dos passos aplicveis)

Misturadas com o texto dos passos do

procedimento

1.4

Clara identificao do equipamento no

procedimento

Identificao ou localizao ambgua

1.5

Identificaes consistentes entre os

procedimentos, P & IDs e equipamentos

Incoerentes, contraditrios

1.6

Diagramas, fotografias, tabelas, listas

adequadas

Todo o texto; apenas descries com

palavras

1.7

Procedimentos e listas de verificao so

utilizados no desempenho das tarefas

Seqncia das tarefas feita por memria

1.8

Procedimentos incluem controles de

superviso adequados

Sem controle direto ou verificao

Interface Pessoas e equipamentos

2.1

Equipamentos do processo so de fcil

acesso para as operaes

Acesso difcil ou perigoso

2.2

Equipamentos do processo so de fcil

acesso para as manutenes

Acesso difcil ou perigoso

2.3

Layout dos equipamentos de processo

lgico e bem planejado

Layout confuso, inconsistente

2.4

Equipamentos do processo tm identificao

clara e uniformemente marcada

Rotulados erroneamente ou no rotulados

2.5

Seqncias so como o esperado

Seqncias inesperadas (por exemplo: 1,

2, 4, 3, 5)

2.6

Componentes so facilmente distinguveis

um dos outros

Vrios componentes semelhantes na

mesma rea ou agrupados

2.7

Equipamentos do processo so facilmente

operados (vlvulas manuais, etc.)

Difcil de operar, necessrio uso de

sistema de alavancas

INTERFACE ENTRE CONTROLES DO PROCESSO E OPERADOR

3.1

Controles do processo so identificados de

forma clara e inequvoca

Erroneamente ou no rotulados

3.2

Interface do controle de processo clara,

simples e representativa

Obscura, complexa, enganosa

3.3

O sistema bsico de controle do processo

totalmente automatizado, bem sintonizado

Manual, muitos passos

3.4

O sistema bsico de controle do processo

d feedback imediato e inequvoco ao
operador

Nenhum, atrasado, enganoso

74

(Continua)
FATORES POSITIVOS

FATORES NEGATIVOS

3.5

Leituras, indicadores e manmetros so

confiveis

Pouco confiveis, enganosos, no

funcionam

3.6

Leituras, indicadores e manmetros so

fceis de ler

Difcil de ler, fcil de ler mal

3.7

Unidades de medida utilizada no local so

coerentes, entendveis

Inconsistentes (por exemplo, F e C),

confuso, incomum

Salvaguardas preventivas envolvendo ao do operador

4.1

100% dos operadores tem substituto

Operao no vigiada, o operador nem

sempre est presente, cobertura
inadequada para situaes anormais

4.2

Operador continuamente envolvido e

interagindo com o processo

Operador no envolvido, com necessidade

de tempo para descobrir o estado do
processo

4.3

A deteco precoce de desvio

Causas indetectveis; longo tempo para

deteco de desvios

4.4

A apresentao dos alarmes crticos de

segurana priorizada

Alarmes semelhantes, simultnea

4.5

Poucos alarmes falsos ou esprios

Muitos alarmes falsos ou esprios, alarmes

ignorados ou deficientes

4.6

Aes simples a ser tomadas para controlar

as situaes anormais

Processo complexo, diagnstico possibilita

vrias aes possveis

4.7

No h presso de tempo para responder a

situaes anormais

Conseqncias ocorrem muito

rapidamente para o tempo de resposta do
operador

4.8

Sistemas de Segurana conhecidos por

serem confiveis e eficazes

Falveis, ineficazes, no testados

4.9

Sistemas de desligamento de Segurana

nunca so ignorados

Os sistemas de segurana tm problemas

freqentes ou so ignorados

4.10

Desligamentos, enquanto ltimo recurso,

so incentivados

Desligamentos no so incentivados ou
so inseguros

Operaes de Emergncia

5.1

Deteco precoce de vazamentos

Longo tempo para deteco; poucos

sensores, pouco confiveis, mal
localizados

5.2

Sala de controle refgio seguro para

permitir desligamento ordenado

Localizao insegura, provvel evacuao

imediata da sala de controle

5.3

Vlvula rapidamente acessvel, fcil de

acionar

Localizao desconhecida, de difcil

acesso ou acionamento

5.4

Equipamentos de proteo individual

prontamente disponveis para escape e para
operaes de emergncia

Insuficientes, indisponveis, bloqueados,

ineficazes, no testados

75

(Continua)
FATORES POSITIVOS

FATORES NEGATIVOS

5.5

Instrues e sinais de sada so evidentes,

compreensveis

Nenhuma sinalizao, obscuras, pouco

claras, confusas, ambguas

5.6

As sadas de emergncia tm rotas de

evacuao protegidas e bem iluminadas

Sada atravs de rotas obscuras ou

perigosas

5.7

Todas as vlvulas de isolamento de

emergncia so comandadas remotamente
ou acessveis com segurana; fechamento
rpido

No esto localizadas ao nvel do solo,

inacessveis durante a
emergncia,inoperveis

5.8

Procedimentos de emergncia so
facilmente acessveis, claros, simples

Inacessveis, complexos, no adequados

para uso em situaes de emergncia

Operaes, manuteno, controle e comunicaes de emergncia

6.1

Comunicao e passagem de servio formal

nas mudanas de turnos

Comunicao inadequada entre os turnos

6.2

Comunicao constante entre operadores

de campo e de painel

Nenhuma comunicao com o campo ou

deficiente

6.3

Equipamentos de comunicao de emisso

e recepo confiveis (rdios, telefones,
etc), com meios alternativos

Falveis, no h alternativa, podem no

funcionar em situaes de emergncia

6.4

Sistema de alerta de emergncia claro,

inequvoco, abrangendo toda a instalao

Nenhuma distino entre as reas ou

eventos, alguns locais podem no ouvir,
no confivel, no testado

6.5

Uma boa comunicao entre a operao e

manuteno

Ausncia ou coordenao insuficiente

6.6

Freqente superviso das comunicaes

Pouco ou nenhum controle de superviso

6.7

Perspectivas so comunicadas, as regras

so consistentemente aplicadas

Confuso de expectativas, falta de

coerncia

Ambiente Operacional

7.1

Nvel baixo de rudo o suficiente para no

dificultar as comunicaes

Proteo auditiva exigida

7.2

Ambiente de operao e manuteno

protegido

Chuvas, vento

7.3

Ambiente de operao e manuteno com

clima controlado

Temperatura e/ou umidade extremos

7.4

Visibilidade aberta ou realada

Neblina, fumaa, obscurecimento

7.5

Iluminao difusa para as tarefas

Iluminao inadequada para as tarefas

7.6

EPI necessrios no afetam o desempenho

das tarefas

EPI pesado, danificado

Programao de tarefas e pessoas

8.1

Horas limitadas e razoveis

Extremas, afetando o desempenho

8.2

Definies permanentes para as rotaes

dos turnos

Rotaes perturbadoras dos turnos

76

(Continua)
8.3

Nmero de tarefas compatveis com a fora

de trabalho

Tarefas obrigatrias excedem recursos

Quadro 08: Fatores humanos positivos e negativos

Fonte: (CENTER FOR CHEMICAL..., 2008, p. 277-279.

Para melhorar o desempenho humano, em funo dos fatores que o influenciam,

podem ser feitas algumas abordagens gerais, como mudanas no hardware;
modificaes de diretrizes corporativas, que afetam desde o desenvolvimento dos
profissionais, a cultura de segurana, treinamentos, a carga de trabalho por
empregado, impactando no tempo disponvel para planejamento e verificao do
trabalho. Os erros humanos potenciais associados a tarefas especficas devem ser
identificados, para que as medidas preventivas possam ser implementadas. Alm
disso, as estimativas de probabilidades de erro humano so necessrias como
dados para estudos de custo/benefcio de projetos, estabelecimento de diretrizes ou
de procedimentos e tambm como dados para avaliaes quantitativas de risco.
(LORENZO, 2001).

3.2.5 Avaliao da Confiabilidade Humana

O termo "confiabilidade humana" geralmente definido como a probabilidade de que

uma pessoa execute corretamente alguma atividade exigida pelo sistema durante
um determinado perodo de tempo (se o tempo for um fator limitante) sem realizar
qualquer atividade alheia que possa degradar no sistema. Historicamente, a
necessidade de desenvolver um conjunto de mtodos, referidos como Anlise da
Confiabilidade Humana ACH (Human Reliability Analysis - HRA), foi a necessidade
de descrever as aes humanas incorretas, no contexto da Avaliao da
Probabilidade do Risco (Probabilistic Risk Assessment - PRA) ou Determinao
Probabilstica da Segurana (Probabilistic Safety Analysis - PSA). As premissas para
ACH so que devem funcionar dentro dos limites definidos pelo PRA / PSA e,
especificamente, que possam produzir probabilidades da ao humana, to
necessrios para o PRA / PSA. (HOLLNAGEL, 2005).

77

A Avaliao da Confiabilidade Humana ACH uma avaliao sistemtica dos

fatores que influenciam o desempenho dos operadores, pessoal de manuteno,
tcnicos, e outras pessoas da instalao industrial. Envolve um dos vrios tipos de
anlise de tarefa, que descrevem as caractersticas fsicas e ambientais de uma
tarefa, juntamente com as competncias, conhecimentos e capacidades exigidas
daqueles que realizam as tarefas. Identifica situaes susceptveis de erros que
podem causar ou conduzir a incidentes e tambm pode ser usado para rastrear as
causas dos erros humanos (CENTER FOR CHEMICAL..., 2008, p. 281).
Um dos mtodos utilizados consiste em quebrar uma tarefa nos seus elementos
componentes, e recolher dados sobre a probabilidade de erro no desempenho
destes elementos e armazenar estes dados em um banco de dados de erro humano.
Esta abordagem, no entanto, tende a fazer menos justia para o processo de
informao e de tomada de decises do operador que so crticos para o
desempenho da tarefa. Um mtodo alternativo tratar a tarefa como um todo e
recolher dados sobre a probabilidade de erro na execuo da tarefa. Ambas as
abordagens prevem a influncia dos fatores que influenciam o desempenho da
tarefa. (MANNAN, 2005, v.1, p. 50).
Recomenda-se que a ACH seja realizada aps a utilizao de outras tcnicas de
identificao de perigos e avaliao de riscos, tais como HAZOP, FMEA, APP ou
outras, em que tenham sido identificados erros humanos especficos com graves
conseqncias. (CENTER FOR CHEMICAL..., 2008, p. 281).
Algumas das tcnicas de identificao de perigos e avaliao de riscos citadas
anteriormente podem ser utilizadas para identificar as falhas humanas com potencial
para causar incidentes. Por exemplo, um analista pode incluir erros do operador na
rvore de falhas. A tcnica What-If pode considerar questes relativas ao potencial
de um operador abrir uma vlvula, em vez de fech-la durante uma condio de
distrbio operacional. Estudos de HAZOP incluem freqentemente erros do operador
como causas dos desvios do processo. Mesmo que estas avaliaes tcnicas
possam ser usadas para tratar os erros humanos, eles tendem a concentrar-se
principalmente nos aspectos de hardware e de processo com potenciais de
incidentes. Quando as operaes do processo incluem muitas atividades manuais,
ou quando a complexidade da interface homem-mquina torna difcil o uso de
tcnicas comuns de identificao de perigos para avaliar a importncia dos erros

78

humanos potenciais, ento so necessrias abordagens com tcnicas mais

especficas para avaliar esses fatores humanos. (CENTER FOR CHEMICAL...,
2008, p. 281).
Na busca por uma forma de descrever e compreender o insucesso das aes
humanas, vrias classes de modelos tm sido utilizadas. Os mtodos de ACH
incluem um dos seguintes modelos. (HOLLNAGEL, 2005):
Comportamentais, ou fatores humanos: modelos que se concentram nos
modos de erro. Os modos de erro so geralmente descritos em termos de
omisses, instrues e aes alheias, bem como os mtodos decorrentes
da probabilidade de que uma manifestao especfica ir ocorrer. Desde
que, os modelos causais so, ou muito simples ou inexistentes, a base
terica para a previso de desempenho de falhas insuficiente. Modelos
comportamentais, portanto, tambm so fracos para influenciar o contexto.
Modelos de processamento da informao: que se concentram em
"mecanismos" internos para, por exemplo, tomada de deciso ou raciocnio.
Os mtodos visam explicar, atravs de modelos, o fluxo de causas e efeitos.
Modelos causais so complexos, mas com limitada capacidade de previso,
e pouca preocupao com a quantificao. Normalmente referem-se
causa dos erros, bem como, com a conseqncia (por exemplo, deslizes,
lapsos, enganos, violaes), ou ao mau funcionamento de uma hipottica
funo de processamento da informao. O contexto no considerado
explicitamente; no mximo em termos de contributo para o operador. Os
modelos de processamento de informao so mais adequados para a
anlise retrospectiva do que para a anlise prospectiva.
Modelos cognitivos que incidem sobre a relao entre os modos e as
causas de erros, referindo-se ao ambiente scio-tcnico como um todo. Ao
contrrio dos modelos de processamento da informao, os modelos
cognitivos so simples e o contexto representado explicitamente.
Cognio a razo do desempenho eficiente - e por isso, muitas vezes,
limitado e o operador considerado no s como um ator de respostas
aos eventos, mas tambm como um ator que age em antecipao de
situaes futuras. Modelos cognitivos so adequados para anlises
prospectivas e retrospectivas. Existem, no entanto, poucos mtodos de
ACH que abordam de modo mais profundo esse tipo de modelo.

O atual dilema da ACH decorre de sua posio desconfortvel entre PRA / PSA e a
psicologia do processamento de informao. Como argumentado acima, a ACH
herdou a maior parte de seus conceitos e mtodos da prtica de PRA / PSA. Isso
significa, que ACH utiliza a representao de um determinado evento baseada em
uma pr-definida seqncia de etapas, j que os mtodos so uma mistura de
tcnicas qualitativas e quantitativas, e de que os modelos bsicos das aes e
comportamento do operador podem ser modelos de processamento de informaes
probabilstico ou simplificado. Mas a psicologia do processamento de informao
caracteriza-se pela abordagem quase que oposta: a representao tipicamente
diagramas de fluxo de informaes de funes internas, ao invs de rvores binrias

79

de eventos externos, assim como os mtodos so geralmente qualitativos /

descritivos, e os modelos so determinsticos (porque um modelo de processamento
de informao basicamente um dispositivo determinstico). Os profissionais de
ACH tm, portanto, grandes problemas em usar os conceitos da psicologia de
processamento de informao como uma base para gerar probabilidades de falhas
de ao; uma adaptao seria praticamente exigir uma completa renovao do ACH.
Ainda

pior,

modelos

de

processamento

de

informao

so

quase

que

exclusivamente dirigidos anlise retrospectiva, notadamente na prestao de

esclarecimentos detalhados de como algo pode ser explicado em termos de
mecanismos mentais internos. ACH, por outro lado, deve necessariamente olhar em
frente e procurar fazer previses. (HOLLNAGEL, 2005).
Os mtodos usados para a avaliao das falhas humanas devem possuir algumas
caractersticas, conforme segue. (HANNAMAN apud REASON, 2000):
a) Devem ser compatveis e complementares com as tcnicas correntes
de anlise de riscos;
b) Devem ser entendveis, verificveis e repetitivas;
c) Sua aplicao deve resultar em quantificao de probabilidade de
sucesso em funo do tempo;
d) Devem levar em considerao os diferentes tipos de processamento
cognitivo (baseados em conhecimento, regras e habilidades);
e) Devem identificar a relao entre o modelo e os fatores de modelagem
de desempenho;
f)

Devem ser comparveis no maior grau possvel com dados existentes

da planta, dados simulados ou experincia profissional;

g) Devem ser simples de implementar e de usar;

h) Devem ajudar a compreender sobre o potencial dos operadores para
ajudar a lidar com as situaes identificadas nos estudos de risco.

3.2.5.1

Mtodos para Anlise de Confiabilidade Humana

Os autores pesquisados abordam as tcnicas para Anlise de Confiabilidade

Humana com algumas abordagens distintas.
Sobre as tcnicas de Anlise de Confiabilidade Humana, Reason (2000, p. 221) faz
as seguintes consideraes:

80

Um grande nmero dessas tcnicas emergiu na dcada de 80. Schurman e

Banks (1984) revisaram 09 (nove) modelos para previso da probabilidade
do erro humano; Hannaman, Spurgin e Lukic (1984) identificaram 10 (dez)
mtodos (incluindo 02 prprios) que tm sido utilizados para estudos
probabilsticos de risco; Senders, Moray e Smiley (1985) examinaram 08
(oito) modelos; e Williams (1985) comparou o desempenho em 09 (nove)
tcnicas. Apesar de haver elementos comuns em cada lista, no so
precisamente as mesmas listas. Aqui focaremos aquelas tcnicas que so
freqentemente citadas ou que envolvem
abordagens relativamente
distintas.

As seguintes tcnicas foram citadas e descritas por Reason (2000): THERP, OATS,
TESEO, CONFUSION MATRIX, SLIM e SHARP.
A Anlise de Tarefas (Task Analysis) citada pelo CENTER FOR CHEMICAL
PROCESS SAFETYY (1994, p. 213) como fundamental para a anlise e reduo do
erro humano. As tcnicas de anlise de tarefa podem ser abordadas sob o enfoque
das aes ou sob um enfoque cognitivo: o primeiro descreve os aspectos
observveis do comportamento do operador em diferentes nveis de detalhes,
juntamente com algumas indicaes da estrutura da tarefa. E a segunda abordagem
foca nos processos mentais relacionados aos comportamentos observveis.
(CENTER FOR CHEMICAL..., 1994, p. 161).
Tanto o CCPS (1994) como EMBREY (2000) citam as seguintes tcnicas orientadas
para a ao: ANLISE HIERRQUICA DA TAREFA - HTA, OAET, Diagramas de
Fluxo de Ao/Deciso, Operational Sequence Diagrams - OSD, Signal-Flow Graph
Analysis.
As tcnicas cognitivas de anlise da tarefa so orientadas para os processos
mentais que acompanham as aes erradas. importante para as anlises que
envolvem operaes que requeiram funes de alto nvel mental, como diagnstico,
tomadas de deciso e resoluo de problemas (EMBREY, 2000). Tanto o CENTER
FOR CHEMICAL PROCESS SAFETYY (1994), como EMBREY (2000) e MANNAN
(2005) citam Critical Action and Decision Evaluation Technique - CADET e The
Influence Modeling and Assessment Systems - IMAS como tcnicas cujas
abordagens focam nos processos cognitivos.
O objetivo da previso com desempenho qualitativo conhecer quais os eventos
so provveis de ocorrer, em particular quais so os resultados possveis. o mais
importante aspecto da avaliao e reduo da contribuio do erro humano ao risco,
pois o sucesso dos sistemas homem-mquina influenciado por muitos fatores,

81

como visto no item 3.2.4. (CENTER FOR CHEMICAL..., 1994, p. 211; CENTER FOR
CHEMICAL..., 2008, p. 281).
A anlise qualitativa envolve

Anlise de tarefa,

Anlise dos fatores que influenciam o desempenho

Anlise preventiva dos erros humanos

Anlise das conseqncias

Anlise da reduo de erros

Os resultados da anlise da tarefa o ponto de partida para a anlise do erro

humano.
O objetivo da previso com desempenho quantitativo conhecer quo provvel a
ocorrncia de um determinado evento, utilizando o padro de probabilidade de
expresso como um nmero entre 0 (zero) e 1 (um). A previso com desempenho
qualitativo, portanto, gera um conjunto de resultados que representam o resultado de
vrios eventos em desenvolvimento. A validade do conjunto depende das premissas
em que a anlise baseia-se, em particular, nas descries detalhadas do processo,
dos operadores e da interao entre eles. Se os pressupostos so aceitos como
razoveis, o conjunto de resultados ir, por si s, fornecer uma boa indicao da
confiabilidade do sistema, e se os resultados indesejveis podem ocorrer. Isso pode,
em primeira instncia, ser suficiente. S poder ser necessrio proceder a uma
previso de desempenho quantitativo se conseqncias significativas e indesejveis
fizerem parte do conjunto de resultados possveis. (HOLLNAGEL, 2005).
Os mtodos quantitativos foram classificados como sendo de primeira e segunda
gerao. Os mtodos de primeira gerao encontrados na literatura foram
sintetizados por Hollnagel apud MENZES (2007, p. 164):

Confusion Matrix CM,

Operator Action Tree OAT,
Socio-Technical Assessment of Human Reliability STAHR,
Technique of Human Error Rate Prediction THERP,
Expert Estimation, Success Likelihood Index Method / Mult-Atribute
Utility Decomposition SLIM / MAUD,
Human Cognitive Reliability HCR,
Maintenance Personnel Perfomance Somulation MAPPS,

82

Todas as tcnicas conhecidas como de 1 7gerao tm a dificuldade de modelar as

aes humanas e os fatores que influenciam o desempenho. Para compensar essa
deficincia, surgiram os mtodos de 2 gerao (HOLLNAGEL apud MENZES,
2007, p. 165):

Cognitive Environment Simulator CES

Intention Event Tree System INTENT,
Cognitive Event Tree System COGENT,
Projetc on Methods for Addressing Human in Safety Analysis EPRI,
Human Interaction Timeline - HITLINE,
A Technique for Human Error Analysis - ATHEANA,
Cognitive Reliability and Error Analysis Method CREAM.

A seguir sero descritas, brevemente, algumas tcnicas de avaliao da

confiabilidade humana:
Anlise Hierrquica da Tarefa HTA um mtodo sistemtico de
descrever como o trabalho organizado, a fim de cumprir o objetivo geral
do trabalho. Ela envolve a identificao do objetivo geral da tarefa em toda a
estrutura hierrquica e as suas sub-tarefas e as condies sob as quais
devem ser realizadas para alcanar essa meta. Desta forma, o
planejamento de tarefas complexas pode ser representado como uma
hierarquia de operaes - diferentes coisas que as pessoas devem fazer
dentro de um sistema e o planejamento das condies que so necessrias
para realizar estas operaes (EMBREY, 2000).
Apesar de a tcnica ter sido desenvolvida em um contexto de controle de
processo, tem sido usada em outras aplicaes como concepo de display,
desenvolvimento de procedimentos e subsdios ao trabalho, organizao do
trabalho e anlise de erros humanos (CENTER FOR CHEMICAL..., 1994,
p. 163).

O nvel de detalhamento de cada tarefa depende da necessidade do analista

conhecer cada operao, que por sua vez, pode ser detalhada uma vez mais em
termos de outras operaes e planos. O erro susceptvel de ser revelado por uma
anlise mais detalhada. Entretanto, diferentes nveis pormenorizados podem ser
necessrios para diferentes fins, por exemplo, anlise de risco, elaborao de
especificaes tcnicas ou concepo de procedimentos.
O mtodo HTA pode ser representado de duas formas: em diagrama e em formato
de planilha. Diagramas so visualmente mais interessantes, mas os quadros
permitem a incluso de outras informaes complementares.
A tcnica denominada confusion matrix CM avalia os erros de operao
nas respostas s condies anormais da planta de processo. Utiliza a
opinio tcnica dos experts no processo, comparando-as com diagnsticos
deficientes que podem ser feitos em diferentes momentos crticos da planta

83

de processo. utilizada uma matriz que possibilita a avaliao de

probabilidades em diferentes momentos durante a seqncia de um
acidente. O resultado representa a probabilidade de o operador falhar ao
responder corretamente aos eventos A, B, C... nos tempos t1, t2, t3...tn aps
o inicio da seqncia (REASON, 2003, p. 227).
A tcnica denominada operator action trees - OATS foi desenvolvida no
inicio dos anos 80. Os criadores desta tcnica perceberam que a THERP,
at ento usada, negligenciava um importante tipo de erro humano: aqueles
que ocorriam aps a seqncia de um acidente ter iniciado. Esses erros
foram chamados de erros cognitivos, pois envolvem enganos (mistakes) no
nvel mais alto dos processos cognitivos, como raciocnio, diagnstico e
seleo de estratgias. Erros cognitivos e de atuao requerem diferentes
tcnicas analticas. OATS foi concebida especificamente para tratar erros
ocorridos durante acidentes e condies anormais de operao (REASON,
2003, p. 226).

A tcnica denominada technique for human error rate prediction - THERP

comeou a ser utilizada nos anos 1960 e acessvel do ponto de vista dos tcnicos
que a utilizam. Parte do princpio de que a confiabilidade das aes dos operadores
pode ser analisada mesma luz que o sucesso ou falhas dos equipamentos. O
objetivo da THERP prever a probabilidade do erro humano e avaliar a degradao
do sistema homem-mquina causada pelos erros humanos ou em conexo com o
funcionamento dos equipamentos, procedimentos operacionais e prticas, ou outras
caractersticas sistmicas e humanas que influenciam o comportamento do sistema.
(SWAIN; GUTTMAN, 1983 apud REASON, 2003, p. 222). A aplicao desta tcnica
envolve 04 (quatro) passos:
a) Identificar as funes do sistema que podem influenciar o erro humano;
b) Listar e analisar as tarefas realizadas pelo homem;
c) Estimar as probabilidades de erros usando uma combinao de
julgamento profissional e dados disponveis;
d) Estimar os efeitos do erro humano nos eventos indesejados. Este passo
envolve a integrao entre a anlise da confiabilidade humana e das
tcnicas de avaliao de riscos. Quando utilizada por projetistas, tem
mais um passo que envolve as melhorias no projeto e os reclculos
necessrios para conhecer os efeitos das mudanas (REASON, 2003,
p. 222).

A tcnica conhecida como TESEO, uma sigla para tcnica emprica stima errori
operatori, e foi desenvolvida na Itlia a partir de dados coletados em plantas de
processos petroqumicos. A probabilidade de o operador falhar resulta da
combinao entre 05 (cinco) parmetros, K1 a K5, aos quais so atribudos valores
numricos (REASON, 2003, p. 226 - 227):

84

K1= tipo de atividade (rotina ou no rotina, com necessidade de ateno

centrada ou no);
K2= fator de stress temporrio para atividades de rotina ou de no rotina;
K3= fator de experincia do operador;
K4= fator de ansiedade da atividade, referente a situaes de emergncia
grave, emergncia potencial ou condies normais de operao;
K5= fator ergonmico da atividade, referente interface homem-mquina.

uma tcnica relativamente simples de usar e os resultados so razoavelmente

comparveis com as concluses dos profissionais; entretanto a base numrica
derivada de suposies e no de dados concretos e confiveis (REASON, 2003, p.
227).
Dentre os mtodos de 2 gerao, destaca-se aquela denominada CREAM, que
um mtodo de anlise de erros e confiabilidade cognitiva e que permite ao
analista (HOLLNAGEL, 2006):
a) Identificar as partes do trabalho, como tarefas ou aes, que exigem ou
dependem da cognio humana, e que, portanto, podem ser afetadas
por variaes na confiabilidade cognitiva;
b) Determinar as condies em que a confiabilidade da cognio pode ser
reduzida, e onde, portanto, essas tarefas ou aes podem constituir
uma fonte de risco;
c) Fornecer uma apreciao das conseqncias do desempenho humano
no sistema de segurana [...];
d) Desenvolver e especificar modificaes para melhorar essas condies,
por conseguinte, servir para aumentar a confiabilidade da cognio e
reduzir o risco.

Os trs primeiros passos so o ncleo do mtodo CREAM. O quarto passo serve

para garantir que as concluses da anlise e as mudanas necessrias ao sistema
esto especificadas corretamente.
A metodologia CREAM pode ser utilizada como uma anlise autnoma, para
qualquer

anlise

retrospectiva

ou

prospectiva,

utilizando

uma

consistente

classificao de causas de falhas e modos de erros ou como parte de um mtodo de

concepo mais complexa, com sistemas interativos ou como uma anlise de
confiabilidade humana - ACH no contexto de uma anlise integrada de segurana.
(HOLLNAGEL, 2006).
O mtodo CREAM fornece as principais funcionalidades destes servios, ou seja, os
conceitos, o sistema de classificao, os modelos cognitivos e os mtodos. Para ser

85

bem utilizado, necessrio completar com as informaes especficas da planta de

processo, por exemplo, valores para determinados parmetros de desempenho,
conhecimento detalhado operacional e de processo que define o contexto, etc.
CREAM foi desenvolvido como um guia escrito apoiado por uma ferramenta
hipertexto2. (HOLLNAGEL, 2006).
Entretanto, o CREAM no incorpora explicitamente o tratamento de contextos
dinmicos e a suposio de independncia entre eventos. (KIM, 2001 apud
MENEZES, 2007). Isto , no so considerados no mtodo os fatores de
modelagem do desempenho, que so os fatores que influenciam o desempenho
humano.
No processo denominado predictive human error analysis - PHEA h a
associao entre as tarefas e os erros que podem acontecer em cada passo da
tarefa. O processo tambm considera como os erros previstos podem ser
controlados antes das conseqncias indesejadas. As entradas so as tarefas, seus
planejamentos e os resultados das anlises dos fatores de modelagem do
desempenho.
O procedimento bsico para a anlise a seguinte (CENTER FOR CHEMICAL...,
1994, p. 214-216):
a) Decidir o nvel de detalhamento da conduo da anlise;
b) Anlise de erro no planejamento das tarefas: necessrio que a anlise
de tarefa seja realizada na fase de planejamento. As categorias das
falhas de planejamento podem ser vistas no Quadro 09.
c) Anlise de erros na execuo ou operao: esta anlise aplicada em
cada operao de cada nvel da tarefa analisada. utilizado o Quadro
09 para a classificao dos erros.
d) Anlise do controle e recuperao do desempenho: a partir da
identificao dos erros, os analistas devem verificar se possvel o seu
controle antes que as conseqncias ocorram.

2Disponvel

em http://www.ida.liu.se/~eriho/

86

Ao (Action): erros associados com uma ou mais aes que mudam o estado do sistema.
A1

Ao muito longa / curta

A2

Ao anacrnica

A3

Ao na direo errada

A4

Ao a menos / a mais

A5

Ao / Alinhamento errado

A6

Ao certa, sobre objeto errado

A7

Ao errada, sobre objeto certo

A8

Ao omitida

A9

Ao incompleta

A10

Ao errada, sobre objeto errado

Verificao (Checking): falha ao fazer uma verificao de estado por inspeo visual ou uma
leitura de dados, como a verificao de um nvel.
C1

Verificao omitida

C2

Verificao incompleta

C3

Verificao certa, sobre objeto errado

C4

Verificao errada, sobre objeto certo

C5

Verificao atrasada

C6

Verificao errada, sobre objeto errado

Recuperao (Retrieval): erros relacionados com a recuperao de informaes da memria.

R1

Informao no obtida

R2

Informao obtida errada

R3

Informao recebida incompleta

Transmisso (Transmission): transferncia de informaes escrita ou oral entre as pessoas.

T1

Informao no transmitida

T2

Transmitida informao errada

T3

Informao transmitida incompleta

87

(Continua)
Seleo (Selection): erros que ocorrem quando o operador tem que fazer uma escolha explicita
entre alternativas.
S1

Omisso na seleo

S2

Seleo realizada errada

Projeto (Plan):
P1

Precondies do projeto ignoradas

P2

Execuo incorreta do projeto

Quadro 09: Classificao de erros mtodo PHEA

Fonte: CENTER FOR CHEMICAL..., 1994, p. 214-216.

O resultado deve ser registrado e documentado em planilha. Para cada erro crtico
as implicaes ou conseqncias para o sistema e as possibilidades de correo
dos erros devem ser descritas, assim como as estratgias para reduo do erro,
conforme visualizado no Quadro 10.

ETAPA
DA
TAREFA

TIPO DE
TAREFA

Ao

Mover
set point
para
valor
medido

Ao

Ao

TIPO
DE
ERRO

Ao
omitida

DESCRIO

Set point
deixado no
valor original

Ao
correta
no
objeto
errado

Set point
alterado no
controlador
errado

Ao
errada
no
objeto
certo

Valor errado
no
controlador

CONSEQUENCIAS

O sistema pode
operar com o set
point errado.
Processo perigoso
pode ocorrer

RECOMEN
DAES

Perceptvel
mudana
de
valor
pode
ocorrer
na
etapa seguinte.

Idem acima
Idem acima

Idem acima

ESTRAT GIA
PARA
REDUO DE
ERRO
Introduzir
verificao
checklist

no

Rtulo claros
dos
controladores
para distinguir
entre os
controles do
set point

Introduzir
verificao
checklist

Idem acima

Quadro 10: Documentao e registro dos resultados da anlise de erros humanos PHEA
Fonte: CENTER FOR CHEMICAL..., 1994, p. 193.

no

88

A causa analisada ser sempre relacionada com o elemento humano, bem como as
recomendaes de controle. Esta uma tcnica qualitativa que pode ser utilizada
quando j se conhecem as operaes que podem ser impactadas pelo erro humano.
O uso de uma dessas tcnicas permitir aprofundar a anlise feita no estudo de
risco, HAZOP ou APP, focando apenas nos desvios cometidos pelos executantes
das tarefas. Deste modo, as causas identificadas para cada desvio so aes
voltadas para o fator humano, concentrando aes de melhoria que iro impactar
positivamente o desenvolvimento das atividades de operao.

3.2.6 Indicadores Proativos e Reativos

Os indicadores so medidores de desempenho, atual ou futuro, que auxiliam no

processo de melhoria contnua de uma instituio. Podem ser proativos ou reativos
(CENTER FOR CHEMICAL..., 2007, p. 2):

Os indicadores proativos so um conjunto de mensuraes que

fornecem uma viso futura e indicam o desempenho dos principais
processos de trabalho, como disciplina operacional ou camadas de
proteo que impedem a ocorrncia de acidentes.

Os indicadores reativos so um conjunto retrospectivo de mensuraes

que so baseadas em incidentes que atingiram o limiar de gravidade e
que devem ser comunicados como parte do processo de segurana da
indstria.

Segundo o Ministrio da Previdncia e Assistncia Social MPAS 3

H diversos indicadores que podem ser construdos visando medir o
risco no trabalho. A OIT utiliza trs indicadores para medir e comparar a
periculosidade entre diferentes setores de atividade econmica de um pas
(ILO, 1971): o ndice de freqncia, o ndice de gravidade e a taxa de
incidncia.
J a NBR n 14.280/99, sugere a construo dos seguintes
indicadores: taxas de freqncia (total, com perda de tempo e sem perda de
tempo de atividade), taxa de gravidade e medidas de avaliao da
gravidade (nmero mdio de dias perdidos em conseqncia de
incapacidade temporria total, nmero mdio de dias perdidos em
conseqncia de incapacidade permanente, e tempo mdio computado).

Disponvel em: <http://www.segurancaetrabalho.com.br/download/indicadores-de-acidentesmarciacastro.doc>. Acesso em: 11 out. 2008.

89

Vrios estudos elaborados por especialistas sugerem, ainda, a adoo de

um indicador que permita avaliar o custo social dos acidentes do trabalho.
importante ressaltar que a recomendao internacional que, no
clculo dos indicadores, devem ser includos os acidentados cuja ausncia
da atividade laborativa tenha sido igual ou superior a uma jornada normal,
alm daqueles que exercem algum tipo de trabalho temporrio ou informal,
situao em que o acidentado no se ausenta formalmente do trabalho,
porm fica impedido de executar sua atividade habitual.
Os indicadores de acidentes do trabalho, alm de fornecerem indcios
para a determinao de nveis de risco por rea profissional, so de grande
importncia para a avaliao das doenas profissionais. Alm disso, so
indispensveis para a correta determinao de programas de preveno de
acidentes e conseqente melhoria das condies de trabalho no Brasil.
Alguns indicadores so de interesse especial para a rea de sade do
trabalhador (tais como a taxa de mortalidade e a taxa de letalidade). Outros
so vitais para o estabelecimento de aes de controle por parte do
Ministrio do Trabalho e Emprego (como, por exemplo, a incidncia
acumulada). [...] Desta forma, dentre uma srie de indicadores sugeridos,
trs foram eleitos [...]: ndices de freqncia, gravidade e custo.

O Ministrio da Previdncia e Assistncia Social analisa apenas os trs indicadores

reativos citados: ndices de freqncia, gravidade e custos.
Quando se acompanham apenas indicadores que consideram os dias perdidos de
trabalho ou a gravidade das leses, perde-se o foco sobre os incidentes (ou quaseacidentes) que no tiveram conseqncias sobre pessoas, propriedade ou meio
ambiente. Perde-se, tambm, a oportunidade de ao sobre as causas bsicas
desses incidentes, antes que ocorram acidentes maiores ou mais graves.
Quanto aos indicadores especficos de grandes acidentes, Vinnem et al. (2003, p.
16-17) sugere que, para a industria offshore de petrleo, na Noruega, sejam
utilizados indicadores relacionados ao processo e s perdas, conforme segue:

Vazamentos de hidrocarbonetos de sistemas do processo;

Vazamentos de hidrocarbonetos de dutos e tubulaes;
Fogo em reas fora do processo;
Barreiras para vazamentos perigosos de hidrocarbonetos;
Danos estruturais em instalaes e equipamentos;
Barreiras para todos os perigos;
Martelos hidrulicos de poos instveis;
Navios e objetos em rota de coliso;
Transporte de helicptero.

Os indicadores devem ter as seguintes caractersticas (VINNEM et al, 2004, p. 9):

Serem observveis e quantificveis;

Sensveis a mudanas;
Transparentes e facilmente entendveis
Robustos contra manipulaes;
Vlidos.

90

Nesta linha, o Center for Chemical Process Safety, do American Institute of Chemical
Engineers na publicao intitulada Process Safety Leading and Lagging Metrics
(2007) recomenda que as
indstrias acompanhem indicadores pr-ativos que so uma viso
prospectiva de um conjunto de indicadores que mostram o desempenho dos
principais processos de trabalho, disciplina operacional ou de camadas de
proteo que impedem incidentes.

E para isso, propem indicadores de segurana relacionados segurana dos

processos industriais, que esto fortemente ligados s causas dos acidentes
industriais maiores. O subttulo desta publicao Voc no melhora o que voc
no mede. Para melhorar a segurana dos processos industriais indispensvel o
acompanhamento das aes preventivas.

91

4.

DESCRIO DOS PROCESSOS DE UMA REFINARIA DE PETRLEO

Para atender e cumprir as metas de produo e comercializao de derivados de

petrleo, uma refinaria de petrleo deve possuir uma estrutura mnima adequada para
atender s suas demandas em diferentes reas, tais como recursos humanos,
planejamento da produo, comercializao de produtos acabados, manuteno,
inspeo de equipamentos, novos empreendimentos, engenharia, segurana do
trabalho, suporte operacional, produo, armazenagem de matria prima e produtos
acabados, sade ocupacional.
A rea de transferncia e estocagem recebe petrleo atravs de oleodutos, que
armazenado em tanques com teto flutuante e capacidade de 65000 m3. A Unidade
de Destilao Atmosfrica e a Vcuo o inicio do processo de refino. Inicialmente
passa pelo processo de dessalgao para remover gua, sal e partculas slidas
que danificariam as estruturas dos equipamentos. Aps, aquecido em
permutadores de calor e segue para a primeira de uma srie de torres onde o leo
cru fracionado em produtos de topo (gases leves incondensveis, nafta leve no
estabilizada), produtos laterais (nafta intermediria a ser retificada) e produtos de
fundo (nafta pesada e compostos mais pesados). Da torre atmosfrica obtm-se os
seguintes produtos: nafta leve, nafta pesada, querosene, diesel leve, diesel pesado
e resduo atmosfrico. O resduo de fundo encaminhado para a torre de vcuo,
que, em processo semelhante gera produtos, como gasleo leve e pesado, gasleo
residual e resduo de fundo, que aproveitado como asfalto, leo combustvel ou
como carga do processo de craqueamento cataltico.
Nesta unidade, outros importantes equipamentos so necessrios para a produo,
como fornos, permutadores e bombas.
O craqueamento cataltico um processo de refino que visa aumentar a produo
de gasolina e gs liquefeito de petrleo - GLP de uma refinaria, atravs da
converso de cortes pesados, provenientes da destilao do petrleo (gasleo e
resduos) em fraes mais leves.
O processo de converso consiste na quebra cracking - de molculas pesadas
presentes nos gasleos e resduos, por ao de um catalisador base de slicaalumina em altas temperaturas.

92

Os gases de craqueamento efluentes do reator so encaminhados para a seo de

fracionamento, onde, por intermdio de uma torre de destilao, obtm-se uma
separao primria dos cortes produzidos.
As correntes gasosas que saem pelo topo da torre fracionadora so enviadas para
recuperar gases, cuja finalidade separar as correntes de gs, GLP e nafta, que so
enviadas para tratamento onde, por intermdio de produtos qumicos, tem seus
teores de enxofre consideravelmente reduzidos ou suas propriedades qumicas
transformadas. A corrente de gs cido, proveniente do Tratamento DEA e rico em
H2S, normalmente enviada a uma unidade de recuperao de enxofre.
Os gases de combusto, provenientes da queima do coque durante a regenerao
do catalisador, saem dessa etapa em elevadas temperaturas, que podem ser
superiores a 700C. A fim de aproveitar todo o potencial energtico dessa corrente,
ela encaminhada para a caldeira de CO, que produz vapor dgua de alta presso,
recuperando o calor sensvel do monxido de carbono pela transformao dixido
de carbono, antes de lan-lo atmosfera.
O processo de hidrodessulfurizao de diesel remove o contedo de enxofre e
nitrognio do diesel e do querosene de aviao e essencial para o cumprimento
das novas legislaes de controle do meio ambiente. gerada uma corrente
hidrotratada de diesel ou querosene de aviao com a remoo de pelo menos 92%
de Enxofre e 59% de Nitrognio.
A corrente hidrotratada deixa a unidade com as propriedades requeridas para
permitir a produo de Diesel Interior, que obrigatrio no Brasil desde janeiro de
2003. H uma unidade que remove o Sulfeto de Hidrognio (H2S) contido nas
correntes gasosas geradas na unidade de hidrodessulfurizao de Diesel. O gs
cido gerado enviado para a Unidade de Recuperao de Enxofre. Na unidade de
gerao de hidrognio por reforma a vapor a remoo de compostos sulfurosos da
alimentao extremamente importante para evitar o envenenamento do catalisador
de reforma. A alimentao do reformador deve estar quase livre de enxofre.
As guas cidas so provenientes de unidades de craqueamento cataltico, de
unidades de hidrodessulfurizao e outras correntes menores coletadas em tanques
de resduo leve e tratadas.
Os contaminantes da carga de tratamento de gua cida so:

93

Sulfeto de hidrognio (H2S);

Amnia (NH3);

Cianetos;

Cloretos;

Fenol;

Hidrocarbonetos.

A rea de utilidades possui as unidades de tratamento de gua; de gerao de vapor

e energia eltrica; de produo de ar comprimido seco (ar de instrumento) e mido
(ar de servio), alimentadas por compressores. Produz e distribui os seguintes
produtos: energia eltrica, vapor de alta presso, vapor de mdia presso, vapor de
baixa presso, ar comprimido (ar de servio e de instrumentos), gua de alta
presso, gua de mdia presso, gua bruta e guas tratadas (industrial, potvel, de
mquinas, de resfriamento, desmineralizada e filtrada).
A rea de transferncia e estocagem recebe, atravs de dutos, petrleo que
armazenado em tanques com teto flutuante e capacidade de 65000 m3. Recebe e
armazena os produtos intermedirios vindo das unidades de processo e que ser
carga para outras unidades. Faz tambm a transferncia de derivados por dutos
para terminais, companhias distribuidoras, alm da carga e descarga de caminhes
tanques e controle dos volumes e da qualidade dos produtos vendidos. Tambm
responsvel pelas atividades de tratamento de despejos industriais, separao de
gua e leo, landfarming, tochas e terminal de lcool.
Os produtos intermedirios, que so produtos provenientes do processo e que
servem de carga (matria-prima) para outra unidade de processo, ficam
armazenados em tanques de teto fixo ou flutuante. Exemplos de produtos
intermedirios: gasleo leve e pesado, leo desasfaltado, resduo de vcuo e nafta
solvente.
Os produtos derivados de petrleo e que so estocados em reas de transferncia e
estocagem so:

Asfaltos

Diluentes

94

Enxofre (slido)

Gasleo (GOP, GOL, ODES)

Gasolina A

GLP

MTBE

Naftas (craqueada, destilao direta, de xisto,perxido)

leo combustvel

leo diesel (martimo, interior e metropolitano)

Querosene

Resduo de vcuo

Solventes (hexano, petrossolve).

Os produtos remanescentes da liberao de equipamentos, o leo recuperado nas

estaes de tratamento de resduos e os produtos de drenagem em geral so
armazenados em tanques para resduo e podem possuir alto teor de H2S.
No tanque separador de gua e leo, os hidrocarbonetos provenientes de drenagens
de equipamentos, drenagem de tanques e eventuais vazamentos chegam
sobrenadantes na gua, devido diferena de densidades. Estes hidrocarbonetos
sobrenadantes so recolhidos por rolos mecnicos e ps raspadoras de superfcie.
Os hidrocarbonetos coletados so transferidos para tanques nos quais recebem
tratamentos e posteriormente so enviados para re-processamento.
Os despejos industriais so tratados para que a gua residual tenha teores de
poluentes compatveis com a exigncia da legislao.

95

5.

METODOLOGIA CIENTFICA DA PESQUISA

A metodologia de pesquisa aplicada neste trabalho essencialmente exploratria e

utiliza as ferramentas de pesquisa bibliogrfica, estudo de caso composta de
pesquisa de campo, coleta, compilao e anlise de dados.

5.1 COLETA DOS DADOS

Sendo o objetivo geral de este trabalho contribuir para a excelncia do sistema de

gesto de SMS a partir do conhecimento da influncia do fator humano na
composio dos cenrios acidentais de uma refinaria de petrleo, inicialmente foi feita
uma reviso da literatura que permite a fundamentao terica do assunto
desenvolvido. A reviso de uma bibliografia recente permitiu apreender o que h de
mais novo e moderno sobre o tema, preservando os conceitos clssicos do assunto
que foi abordado. Foram revistos os conceitos bsicos vinculados rea de
gerenciamento de riscos, reafirmando a modernidade, a atualidade e a correo
tcnica da abordagem dos estudos de risco que serviram de referncia para a
pesquisa. Do mesmo modo, os conceitos vinculados ao fator humano e
confiabilidade humana, foram pesquisados na literatura corrente, de modo a subsidiar
as discusses e questionamentos propostos no trabalho. A reviso bibliogrfica
permitiu, tambm, o levantamento dos grandes acidentes ocorridos nos ltimos anos
e suas correlaes com os cenrios acidentais identificados nos estudos de risco.
O estudo de caso, que permitiu identificar os cenrios acidentais e as causas que
levam aos acidentes, foi feito com base nos relatrios de estudos de risco, que foram
elaborados em uma refinaria de petrleo brasileira, evidenciando o carter prtico e
aplicado desta pesquisa.
A partir da avaliao dessa amostra dos relatrios de anlises preliminares de risco,
as causas dos cenrios acidentais foram estratificadas, segmentando-se aquelas em
que o homem apareceu como principal contribuinte para a composio da causa do
cenrio. A organizao, compilao e anlise desses dados foram feitas utilizando
planilhas eletrnicas, cujo manejo ser detalhado no item 3.2 abaixo.

96

Os resultados foram dispostos em tabelas e grficos, de modo a permitir a

comparao das causas dos cenrios acidentais identificados nos estudos de risco
com os resultados das pesquisas de outros autores, bem como, com as causas dos
grandes acidentes ocorridos nos ltimos anos no mundo.
Os estudos que foram utilizados neste trabalho de dissertao estavam prontos e
disponveis na refinaria em estudo.
Os relatrios dos estudos de risco tinham sido elaborados em planilhas eletrnicas,
com o contedo clssico da Anlise Preliminar de Perigos - APP, cujos elementos
que compem esto descritos a seguir:

Perigo

Causas bsicas e possveis

Conseqncias

Modos de Deteco / protees existentes

Freqncia

Severidade

Risco

Medidas Mitigadoras.

5.2 ORGANIZAO E ANLISE DOS DADOS

s planilhas tradicionalmente utilizadas em APP e HAZOP foram acrescentadas as

colunas referentes s causas dos cenrios acidentais. As causas de falhas foram
definidas neste trabalho a partir daquelas descrita na tabela Cause of Failures, da
publicao Component Event Data Bank Handbook, publicada pela Joint Research
Centre da Comission of the European Communities (1991):

Falha humana
Falhas do equipamento
Degradao de integridade mecnica (envelhecimento, eroso,
corroso)
Instalao/construo
Engenharia/design
Movimentao de cargas/guindaste
Incompatibilidade de material

97

Condies anormais de operao

Manuteno
Causas no identificadas.

As causas de falhas foram acrescentadas direita das planilhas de anlise de risco.

Esta disposio permitiu a quantificao das causas de falhas em cada uma das 90
(noventa) planilhas de anlise de risco analisada.
A anlise dos resultados obtidos foi possvel a partir do tratamento dos dados
constantes nas tabelas, quadros e grficos, incluindo um grfico Pareto, e permitiu
que fosse avaliada a contribuio relativa das causas de ocorrncia dos cenrios
acidentais levantados.

98

6.

ESTUDO DE CASO

Os estudos de risco que foram utilizados neste trabalho esto sendo desenvolvidos
junto rea de produo, que responsvel pelos processos de destilao e
hidrotratamento, craqueamento cataltico e utilidades e rea de transferncia e
estocagem, que responsvel pelo processo de tancagem e movimentao de leo
cru e de produtos intermedirios e acabados da refinaria de petrleo.

6.1

ESTUDOS DE RISCO DE PROCESSO NA REFINARIA EM ANLISE

As planilhas HAZOP e APP utilizadas para pesquisa foram elaboradas com o intuito
de identificar, avaliar e propor medidas de controle para os perigos e riscos
identificados no processo qumico. Para determinados cenrios, entre as causas
bsicas para as suas ocorrncias, identificou-se o erro humano como um dos
significativos fatores, sendo que sua contribuio foi o foco do presente trabalho.
Ao iniciar os estudos de anlises de risco, as unidades de processo da refinaria
foram divididas em subsistemas e estes, classificados de acordo com seu risco, ou
seja, foram associados a operaes de baixo risco ou a processos de alto risco.
Para esta classificao foi utilizada uma metodologia que classificou e priorizou os
subsistemas a partir de pontuaes atribudas aos seguintes parmetros:

Tamanho potencial de vazamento, incndio ou exploso;

Tipo de material envolvido;

Volume real do sistema ou potencial do vazamento;

Grau de controle do evento;

Populao interna potencialmente afetada;

Ferimentos potenciais;

Impacto potencial fora da unidade;

Impacto potencial dentro da unidade;

99

Danos potenciais aos equipamentos e interrupes dos negcios e

perdas.

Esta hierarquizao dos subsistemas em alto ou baixo risco definiu:

a priorizao da ordem de estudo dos subsistemas e

a periodicidade de re-anlise de cada subsistema.
As equipes que fizeram as anlises de risco so interdisciplinares e compostas por
tcnicos de operao, operadores de processo, engenheiros de processo,
profissionais especializados em instrumentao, eltrica, inspeo de equipamentos
e SMS.
Os relatrios dos estudos de anlises de risco foram consolidados e validados nas
gerncias responsveis pelas reas, sendo que as recomendaes foram
priorizadas e implementadas imediatamente caso no necessitassem de uma
previso para o provisionamento de recursos financeiros. Do contrrio, foram
elaborados planos de ao com previso oramentria adequada para a realizao,
com responsvel e prazo definidos apropriadamente.
Conforme mencionado anteriormente, os relatrios dos estudos de risco foram
elaborados em planilhas eletrnicas com o seguinte contedo:

Perigo

Causas bsicas e possveis

Conseqncias

Modos de Deteco / protees existentes

Freqncia

Severidade

Risco

Medidas Mitigadoras.

As planilhas que foram utilizadas neste trabalho de dissertao possuam as colunas

Freqncia, Severidade e Risco que no so uma indicao da literatura
pesquisada. Foi uma opo da empresa, e os critrios que foram utilizados foram os
seguintes:

100

Na coluna FREQUENCIA foi considerada a probabilidade de ocorrncia do

conjunto de causas que levaram aos cenrios acidentais no mundo e na prpria
empresa. A Matriz leva em considerao as conseqncias s pessoas, danos
materiais ou econmicos, danos ao meio ambiente e danos imagem do
empreendimento.
Foram utilizados.

Extremamente remoto, quando no h noticias de que tenha ocorrido

anteriormente.

Remoto, quando h registro de ocorrncia similar na indstria.

Pouco provvel: possvel de ocorrer at uma vez durante a vida til

da instalao.

Provvel ou ocasional, quando ocorre com certa freqncia na

indstria.

Freqente, quando pode ocorrer mais de uma vez ao ano na unidade

operacional.

Na coluna SEVERIDADE foram utilizados impactos de cada risco potencial ao

negcio:

Desprezvel.

Marginal.

Crtico.

Catastrfico.

Na avaliao dos riscos foi utilizada uma matriz, denominada matriz de tolerabilidade
de riscos, que pode ser visualizada no Quadro 11, em que so consideradas a
probabilidade do evento acontecer e as conseqncias (impacto de cada risco),
caso o evento venha a ocorrer. As categorias dos riscos podem ser

Tolervel, quando no h necessidade de medidas adicionais.

Moderado, quando controles adicionais devem ser implementados

com o objetivo de obter-se uma reduo dos riscos e implementados
aqueles considerados praticveis (conceito ALARP).

101

No tolervel, quando os controles existentes so insuficientes e

deve-se considerar a interrupo da atividade at que medidas
especficas possam reduzir o risco.

FREQUENTE

PROVVEL

POUCO
PROVVEL

REMOTA

Esperado
ocorrer mais
de uma vez
durante a
vida til da
instalao

Esperado
ocorrer
muitas
vezes
durante a
vida til da
instalao

NT

NT

NT

NT

NT

IV
Catastrfica

Possvel
de
ocorrer
at
uma
vez
durante a vida
til
da
instalao

Provoca
morte ou
leses
graves em
uma ou mais
pessoas
intra ou
extramuros.

Perda da
instalao
industrial

Danos severos
em reas
sensveis ou se
estendendo
para outros
locais.

Impacto
nacional e/ou
internacional

III
Crtica

CATEGORIAS DE SEVERIDADE

No esperado
ocorrer
durante a vida
til
da
instalao,
apesar
de
haver
referencias
histricas

Leses de
gravidade
moderada
em pessoas
intramuros.
Leses
leves em
pessoas
extramuros.

Danos severos
a sistemas da
instalao
industrial
(reparao
lenta).

Danos severos
com efeitos
localizados.

Impacto
regional

II
Marginal

IMAGEM

Conceitualmen
te
possvel,
mas
extremamente
improvvel na
vida til das
instalaes.
Sem
referencias
histricas

Leses
leves em
empregados
e terceiros.
Ausncia de
leses
extramuros.

Danos leves aos

sistemas com
comprometimen
to da
continuidade
operacional da
instalao
industrial.

Danos leves.

Impacto local

I
Desprezvel

SEGURANA INSTALAES MEIO AMBIENTE

PESSOAL

DESCRIO / CARACTERISTICAS

EXTREMA
MENTE
REMOTA

CATEGORIAS DE FREQUENCIA

Sem leses, Danos leves aos

ou no
sistemas sem
mximo
comprometimen
casos de
to da
primeiros
continuidade
socorros,
operacional da
sem
instalao
afastamento.
industrial.

Sem danos ou
com danos
insignificantes.

Sem impacto

Quadro 11: Exemplo de Matriz de Tolerabilidade de Riscos utilizada nas anlises de risco
Fonte: PETROBRAS, 2007.
Nota 1: [...]
Nota 2: As categorias de freqncia visam permitir uma avaliao da freqncia do conjunto de causas que
levam aos cenrios acidentais. As categorias de severidade visam permitir uma avaliao da magnitude das
conseqncias dos efeitos fsicos de interesse (sobre presso, concentrao txica, radiao trmica, etc.).

102

6.2 ANLISE DOS DADOS ORIUNDOS DAS ANLISES DE RISCO DE PROCESSO

Neste trabalho de dissertao foram analisadas 121 (cento e vinte e uma) planilhas
de anlises de risco. Esta amostra corresponde a 54% do total de subsistemas
existentes na refinaria e correspondiam ao trabalho pronto e disponvel at o inicio
deste trabalho de dissertao. Desses relatrios emitidos, 33 (trinta e trs) so
planilhas Hazop e 88 (oitenta e oito) so planilhas de APP.
Foram

selecionadas

90

(noventa)

planilhas

que

apresentaram

cenrios

categorizados como crticos ou no tolerveis, isto , aqueles aos quais foi

associada uma severidade crtica ou catastrfica, e com possibilidade de ocorrer at
uma vez na vida til da instalao. As planilhas no utilizadas continham apenas
cenrios moderados ou tolerveis, e nesses casos, no foram consideradas para
este trabalho de dissertao.
Tabela 02 Quantificao dos dados trabalhados

UNIDADES DE PROCESSO

Quantidade de Quantidade de
planilhas com
planilhas
cenrios
analisadas
crticos

Quantidade
de cenrios
crticos

APP

HAZOP

Craqueamento cataltico

23

Desasfaltao

45

Destilao Atmosfrica

12

43

Hidrodessulf de Diesel

12

Transferncia e Estocagem

49

41

177

Utilidades - gua

25

15

65

Utilidades - energia

33

Utilidades - vapor

90

403

TOTAL

121

Fonte: A autora, 2009.

A Tabela 02 mostra, ainda, a quantificao dos cenrios crticos em cada planilha

trabalhada. Por exemplo, foram analisadas 08 (oito) planilhas do Craqueamento
Cataltico, mas apenas 06 (seis) planilhas continham cenrios no tolerveis. Essas

103

06 (seis) planilhas continham ao todo 23 (vinte e trs) cenrios crticos que foram
analisados com relao s possveis causas de suas ocorrncias.
Estes cenrios crticos, que totalizaram 403 (quatrocentos e trs), constituram a
massa dos dados analisados e trabalhados nesta dissertao.

6.3 QUANTIFICAES DAS CAUSAS DE FALHAS

Todas as planilhas com cenrios crticos tiveram as causas das falhas dos seus
eventos iniciadores classificados e estratificados relativamente quanto s causas das
falhas. Ao todo, foram analisados 403 (quatrocentos e trs) cenrios crticos quanto
s causas citadas no item anterior. No Anexo C h um exemplo, do subsistema
petrleo, que demonstra o trabalho que foi feito em 90 (noventa) planilhas.
Os resultados foram agrupados de 2 (duas) formas:

Dados totalizados por HAZOP

Dados totalizados por APP
As planilhas HAZOP foram feitas nas unidades de processos, como Destilao,
Craqueamento Cataltico e Hidrodessulfurizao de Diesel e as planilhas APP foram
utilizadas para os subsistemas da Transferncia e Estocagem e Utilidades, sendo
que para a Transferncia e Estocagem e para a Utilidades-gua, os dados
representam 100% da amostra.

6.4 RESULTADOS

O objetivo deste captulo apresentar os resultados da aplicao da metodogia que

classificou, agrupou e quantificou os eventos iniciadores, bem como consideraes
sobre o significado do resultado obtido.
Importante ressaltar que os resultados encontrados no so absolutos ou definitivos,
pois a amostra estudada est circunscrita a 54 % (cinqenta e quatro por cento) dos

104

subsistemas previstos para aquela refinaria de petrleo, que correspondiam ao

trabalho pronto e disponvel naquele momento.
Aps a tabulao de todas as planilhas de todas as unidades de processo, chegouse ao total de 483 (quatrocentos e oitenta e trs) causas de falhas dos eventos
iniciadores que foram identificados e quantificados, conforme Tabela 03.

Falha humana

Falhas do equipamento

Degradao de integridade
mecnica

Instalao / construo

Engenharia / design

Movimentao de cargas /
guindaste

Incompatibilidade de
material

Condies anormais de
operao

Causas no identificadas

Manuteno

Causas de
falhas

Tabela 03 Resultados encontrados por unidade de processo

12

13

18

17

16

14

TOTAL HAZOP

47

61

26

20

Transferencia e
Estocagem

38

29

37

15

51

28

Utilidades - gua

25

11

17

13

TOTAL APP

64

67

49

23

61

30

TOTAL

111

128

75

30

81

30

14

Unidades de
Processo
Craqueamento
cataltico
Desasfaltao
Destilao
Atmosfrica
Hidrodessulf de
Diesel
Transferencia e
Estocagem
Utilidades vapor

Utilidades Energia
Utilidades vapor

Fonte: A autora, 2009.

As 483 (quatrocentos e oitenta e trs) causas de falhas dos eventos iniciadores

puderam ser distribudas, conforme Tabelas 04 e 05, nas quais so mostradas as

105

totalizaes dos resultados para as planilhas HAZOP e para as planilhas APP,

separadamente.

6.4.1 Resultados das Planilhas HAZOP

As unidades de processo tiveram seus estudos de risco elaborados em planilhas

HAZOP. Aps a tabulao de todas as planilhas HAZOP, chegou-se ao total de 169
(cento e sessenta e nove) causas de falhas dos eventos iniciadores que foram
identificados e quantificados, conforme Tabela 04 e Grfico 01.
Tabela 04 Resultados encontrados - Planilhas HAZOP
CAUSA

QUANTIDADE

PORCENTAGEM

Falhas do equipamento

61

36,1

Falha humana

47

27,8

Degradao de integridade mecnica (envelhecimento,

eroso, corroso)

26

15,4

Condies anormais de operao

20

11,8

Movimentao de cargas/guindaste

4,1

Manuteno

Engenharia/design

0,6

Incompatibilidade de material

0,6

Instalao/construo

0,6

Causas externas ou no identificadas

169

100

TOTAL
Fonte: A autora, 2009.

Nas planilhas HAZOP, as falhas em equipamentos foram responsveis por 61

(sessenta e um) eventos iniciadores, correspondendo a 36,1% (trinta e seis por
cento) do total de cenrios acidentais e a falha humana foi identificada como causa
possvel em 47 (quarenta e sete) riscos no tolerveis, correspondendo a 27,8%
(vinte e sete vrgula oito por cento) do total de cenrios acidentais.

106

HAZOP

Engenharia/design
0,6%

Incompatibilidade de
material
0,6%

Instalao/construo
0,6%

Manuteno
3,0%
Causas externas ou no
identificadas
0,0%
Movimentao de
cargas/guindaste
4,1%

Condies anormais de
operao
11,8%

Falhas do equipamento
36,1%

Degradao de
integridade mecnica
(envelhecimento,
eroso, corroso)
15,4%

Falha humana
27,8%

Grfico 01: Distribuio das causas dos cenrios acidentais em estudos HAZOP
Fonte: A autora, 2009.

O Grfico 1 permite visualizar que nas planilhas HAZOP as falhas em equipamentos

so responsveis por 36,1% (trinta e seis vrgula um), seguido pelas falhas
humanas, com 27,8% (vinte e sete vrgula oito por cento).

107

120,0

70

61
60

98,2

98,8

99,4

100,0

100,0
100,0

95,3

50

47

79,3

QUANTIDADE

80,0

40

63,9
60,0

30
26
36,1

40,0

20

PORCENTAGEM ACUMULADA

91,1

20

20,0
10

7
5
1

0
0,0
Causas externas ou no
identificadas

Instalao/construo

Incompatibilidade de
material

Engenharia/design

Manuteno

Movimentao de
cargas/guindaste

Condies anormais de
operao

Degradao de integridade
mecnica (envelhecimento,
eroso, corroso)

Falha humana

Falhas do equipamento

Grfico 02: Porcentagem acumulada das causas dos cenrios acidentais HAZOP
Fonte: A autora, 2009.

O grfico 02 permite a visualizao de que os 2 (dois) eventos iniciadores falhas

de equipamentos e falha humana so responsveis por 63,9 % (sessenta e trs por
cento) dos cenrios acidentais. Ao considerar degradao de integridade mecnica
e condies anormais de operao a porcentagem acumulada sobe para 91,1
(noventa e um vrgula um por cento), ou seja, os 4 (quatro) primeiros eventos
iniciadores so responsveis por mais de 90 % dos cenrios acidentais.
Os estudos em HAZOP foram elaborados para as unidades de processo, que so
sistemas com maior criticidade. A predominncia das falhas em equipamentos
corresponde s falhas de eltrica, de instrumentao e de equipamentos dinmicos.

108

6.4.2 Resultados das Planilhas APP

A rea de Transferncia e Estocagem e de Utilidades tiveram seus estudos de risco

elaborados em planilhas APP. Aps a tabulao de todas as planilhas APP, chegouse ao total de 314 (trezentos e quatorze) causas de falhas dos eventos iniciadores
que foram identificados e quantificados, conforme Tabela 5 e Grfico 3.
Tabela 05 Resultados encontrados - Planilhas APP
EVENTO INICIALIZADOR

QUANTIDADE

PORCENTAGEM

Falhas do equipamento

67

21,3

Falha humana

64

20,4

Condies anormais de operao

61

19,4

Degradao de integridade mecnica (envelhecimento,

eroso, corroso)

49

15,6

Causas no identificadas ou externas

30

9,6

Movimentao de cargas/guindaste

23

7,3

Manuteno

2,9

Engenharia/design

2,2

Incompatibilidade de material

1,3

Instalao/construo

314

100

TOTAL
Fonte: A autora, 2009.

As falhas em equipamentos na rea de Transferncia e Estocagem e na rea de

Utilidades foram responsveis por 67 (sessenta e sete) eventos iniciadores,
correspondendo a 21,3% (vinte e um vrgula trs por cento) do total de cenrios
acidentais intolerveis; a falha humana foi identificada como causa possvel em 64
(sessenta e quatro) riscos no tolerveis, correspondendo a 20,4% (vinte vrgula
quatro por cento) do total de cenrios acidentais no tolerveis; as condies
anormais de operao foram identificadas como causa possvel em 61 (sessenta e
um) riscos no tolerveis, correspondendo a 19,4 % (dezenove vrgula quatro por
cento) do total de cenrios acidentais no tolerveis e, finalmente, a degradao de

109

integridade mecnica devido envelhecimento, eroso ou corroso foi responsvel

por 49 (quarenta e nove) causas de eventos iniciadores de cenrios acidentais no
tolerveis, o que corresponde a 15,6% (quinze vrgula seis por cento) do total.
As demais causas, que tiveram porcentagens menores, foram responsveis por
23,3% (vinte e trs vrgula trs por cento) das causas dos eventos iniciadores.

APP
Engenharia/design
2,2%

Movimentao de
cargas/guindaste
7,3%

Incompatibilidade de
material
1,3%

Instalao/construo
0,0%

Manuteno
2,9%

Falhas do equipamento
21,3%

Causas no identificadas
ou externas
9,6%

Falha humana
20,4%

Degradao de
integridade mecnica
(envelhecimento, eroso,
corroso)
15,6%
Condies anormais de
operao
19,4%

Grfico 03: Distribuio das causas dos cenrios acidentais em estudos APP.
Fonte: A autora, 2009.

O grfico 3 (trs) permite a visualizao de que os 3 (trs) eventos iniciadores

falhas de equipamentos, falha humana e condies anormais de operao - esto
praticamente dividindo a primeira posio, pois as porcentagens individuais so
muito parecidas

110

80

67
64

93,6

61

98,7

100,0

100,0
100,0

86,3

60

QUANTIDADE

96,5

76,8
49

50

80,0

61,1
40

60,0
30

41,7

30

40,0

23
20

PORCENTAGEM ACUMULADA

70

120,0

21,3
9

10

20,0
7
4
0
Instalao/construo

Incompatibilidade de material

Engenharia/design

Manuteno

Movimentao de cargas/guindaste

Causas no identificadas ou externas

Degradao de integridade mecnica

(envelhecimento, eroso, corroso)

Condies anormais de operao

Falha humana

0,0
Falhas do equipamento

Grfico 04: Porcentagem acumulada das causas dos cenrios acidentais - APP
Fonte: A autora, 2009.

Os resultados distribudos em grfico de Pareto, como no grfico 04, permite a

visualizao de que os 4 (quatro) primeiros eventos - falhas de equipamentos, falha
humana, condies anormais de operao e degradao de integridade mecnica so responsveis por 76,8 % (setenta e seis vrgula oito) dos cenrios acidentais na
Transferncia e Estocagem e na Utilidades-gua.

111

6.5 CONSIDERAES SOBRE OS RESULTADOS

O resultado obtido compatvel com o artigo intitulado New Ways To Prevent

Chemical Incidents, do Guides to Chemical Risk Management, publicado pela
Environmental Health Center do National Safety Council, que foi citado no item 1.2
SITUAO PROBLEMA VINCULADA PESQUISA deste trabalho, que afirma que
erros mecnicos e erros humanos foram as maiores causas imediatas de
derramamentos e vazamentos em industrias qumicas.
Pode-se ainda, comparar com o Quadro 03, que resume dados de vrios
pesquisadores (CENTER FOR CHEMICAL..., 1994, p. 6). Pode-se concluir que os
resultados so compatveis com Rasmussen, que afirma que os erros humanos so
responsveis por 16% das causas de acidentes; Butikofer afirma que falhas de
pessoal e de manuteno so responsveis por 41% das causas dos acidentes,
valor compatvel com os resultados mostrados no Grfico 4 deste trabalho em que o
valor

acumulado

de

falhas

em

equipamentos

falhas

humanas

soma

41,7%.(quarenta e um vrgula sete por cento). Os resultados deste trabalho ficam

dissonantes das concluses de Uehara e Hasegawa que afirmam que os erros
humanos representam 58% das causas bsicas dos incndios em refinarias.
Os resultados deste trabalho so similares com dados mais recentes, como os do
Banco de Dados MHIDAS, em que a falha humana aparece como responsvel pelas
causas de 21,86% dos acidentes ocorridos em refinarias de petrleo. (SILVA, 2003,
p. 81). Este resultado bastante significativo, no s pela proximidade dos valores,
mas tambm por referir-se apenas a refinarias de petrleo.
Considerando o Quadro 04, em que esto dispostos os domnios da integrao dos
fatores humanos (THEOBALD, 2005), no qual no ltimo domnio, denominado
SISTEMAS DE SEGURANA, h o questionamento sobre como evitar riscos
segurana das pessoas que possam ser causados pela operao ou manuteno do
sistema em condies anormais. So sugeridos, como exemplo de tpico a
considerar, a anlise de possveis fontes de erros ou falhas humanas. Se uma
indstria qumica identificar e tratar as fontes das falhas humanas, ir evitar

112

preventivamente na ordem de 23% das causas dos cenrios acidentais, conforme

resultados mostrados no item 6.4 deste trabalho. imprescindvel que a indstria de
processo qumico se questione sobre a forma de atendimento a esses requisitos,
levando em considerao a quantidade, a qualidade e as caractersticas dos
recursos humanos frente s demandas de trabalho e aos riscos presentes nos
processos industriais.

6.6

PROPOSTAS PARA CONTINUIDADE DO TEMA

Como citado anteriormente, a abordagem do ambiente de trabalho, sob o enfoque

do erro humano, pode ser feita sob 4 (quatro) perspectivas (CENTER FOR
CHEMICAL..., 1994, p. 44):

Engenharia de Segurana que, tradicionalmente, refora
comportamento seguro e foca no individuo e no nos processos;

Engenharia de Fatores Humanos ou Ergonomia que trabalha na

concepo do sistema para buscar o equilbrio entre as capacidades
humanas e as demandas do sistema;

Sistemas Cognitivos, que procuram o entendimento de como as
informaes do meio chegam ao ser humano, como so processadas e
como o seu comportamento gerado;

Sistemas Scio-tcnicos que consideram que o comportamento ao nvel
operacional no pode ser considerado isoladamente da cultura
organizacional, fatores sociais e diretrizes gerenciais existentes na
companhia.

A primeira abordagem, da Engenharia de Segurana a mais tradicional de todas

por ser amplamente utilizada nas industriais. A abordagem focada na Ergonomia
passou a ser utilizada na indstria, mais recentemente, por exigncia legal. Traz
grandes benefcios ao trabalho e ao trabalhador. A abordagem focada nos Sistemas
Cognitivos estuda profundamente os nveis das funes humanas envolvidas nos
processos das indstrias qumicas, como resoluo de problemas, tomadas de
deciso e diagnsticos. So utilizadas tcnicas de anlise de erro humano, como
aquelas descritas no item 2.13, que permitem conhecer, cada uma dentro de suas
possibilidades

As aes crticas que um trabalhador deve realizar para desenvolver

uma tarefa a contento,

As situaes de erro provvel,

113

As aes no desejadas que possam degradar o sistema e

Os fatores que poderiam mitigar erros no desempenho de qualquer

ao. (CENTER FOR CHEMICAL..., 1994, p. 47)

As abordagens acima so complementares e no exclusivas (CENTER FOR

CHEMICAL..., 1994, p. 47), ou seja, uma abordagem integrada do ambiente
trabalho, focando o gerenciamento do erro humano, deve considerar todas essas
perspectivas. Por exemplo, se aps a utilizao de tcnicas de identificao de
perigos e avaliao de riscos, tais como HAZOP, FMEA, APP ou outras, em que
tenham sido identificados erros humanos especficos com graves conseqncias, for
realizada a Avaliao de Confiabilidade Humana ACH (CENTER FOR
CHEMICAL..., 2008, p. 281), pode-se levantar causas relacionadas Ergonomia, s
falhas em campanhas, s falhas comportamentais dos trabalhadores, em diretrizes
gerenciais. Os ganhos em confiabilidade humana sero atingidos a partir de uma
abordagem integrada do ambiente de trabalho.

114

7.

CONSIDERAES FINAIS

O objetivo geral deste trabalho foi contribuir para a excelncia do sistema de gesto
de SMS a partir do conhecimento da influncia do fator humano na composio dos
cenrios acidentais de uma refinaria de petrleo e para isso foram estabelecidos
alguns objetivos especficos, que foram: a consulta da literatura cientfica sobre
estudos de risco e confiabilidade humana; a avaliao dos relatrios dos estudos de
riscos dos processos de refino de petrleo, para caracterizar e classificar as causas
dos cenrios acidentais identificados; a caracterizao da proporo das falhas
humanas nos cenrios acidentais em relao s demais falhas e a proposta de uma
metodologia que permita fazer a preveno do erro humano.
O carter prtico e aplicado desta pesquisa foi evidenciado pela utilizao de
relatrios de estudos de risco que foram elaborados em uma refinaria de petrleo
brasileira.
Foi feita uma reviso da literatura que permitiu a fundamentao terica do assunto
desenvolvido. A reviso de uma bibliografia recente permitiu apreender o que h de
mais novo e moderno, enquanto os conceitos clssicos do assunto foram
preservados com autores e suas obras publicadas h cerca de vinte anos. Foram
revistos os conceitos bsicos vinculados rea de gerenciamento de riscos,
reafirmando a modernidade, a atualidade e a correo tcnica dos estudos de risco
que serviram de referncia para a pesquisa. Do mesmo modo, os conceitos
vinculados ao fator humano, confiabilidade humana, aos modos de falhas do ser
humano foram revistos, de modo a subsidiar as discusses e questionamentos
propostos no trabalho. A reviso bibliogrfica permitiu, tambm, o conhecimento dos
grandes acidentes ocorridos nos ltimos anos e sua correlao com os cenrios
acidentais identificados nos estudos de risco. Foram revistos os trabalhos de
diversos autores que afirmaram, e evidenciaram com pesquisas de grandes
acidentes ocorridos, que o fator humano tem significativa influncia nas causas dos
acidentes. Foi possvel fazer a comparao entre os resultados deste trabalho e os
daqueles autores. Deste modo, a primeira questo acadmica que norteou este
trabalho - Qual a contribuio do elemento humano para os cenrios acidentais de
uma refinaria de petrleo? - foi respondida.

115

Foram apresentados mtodos de avaliao de confiabilidade humana, voltados para

os desvios do comportamento do homem, avaliando os desvios causados pela falha
humana. A grande vantagem dessas tcnicas que a preveno do erro humano
ser focada em aes de bloqueio que atingem diretamente as pessoas que
executam as tarefas e que podem falhar ao longo da sua jornada de trabalho,
colocando uma planta industrial em risco. As medidas de preveno do erro humano
devem estar associadas com os domnios descritos como fora de trabalho,
pessoas, treinamento, engenharia de fatores humanos, riscos sade e sistemas de
segurana descritos no Quadro 04.
Como citado anteriormente, a palavra risco vem do latim antigo risicare (derivado do
baixo latim, risicu, riscu), que significa ousar. (BERNSTEIN, 1997 apud SERPA,
2007, p. 78, grifo nosso). Neste sentido, o risco uma opo e no um destino
[...]. Ora, se a tecnologia da indstria petroqumica chegou ao nvel de
avano que permite, cada vez mais, maiores produes que implica em
maiores inventrios de produtos qumicos em instalaes industriais,
conseqentemente o risco aumenta. E para que a sociedade aceite esse
risco, necessrio diminuir a severidade das conseqncias ou a
freqncia desses perigos. Para isso a cincia e a tecnologia vm
trabalhando: para permitir que equipamentos e controles faam com que a
freqncia desses eventos caia para nveis aceitveis. As condies
latentes pr-existem em funo de falhas de projeto, de execuo, de
montagem, de manuteno e, somente quando o operador falhar, aquelas
condies latentes, somadas com as falhas ativas daro origem ao acidente
(REASON, 2003).

Deste modo, a segunda questo acadmica deste trabalho - A contribuio do

elemento humano mais significativa para a ocorrncia de cenrios acidentais
durante a fase de operao? foi respondida.
O elemento humano tem sido instrudo e orientado atravs de procedimentos e
instrues de trabalho, de modo a minimizar a possibilidade de falhas. As
instalaes industriais esto cada vez mais seguras, porm, ainda assim,
vulnerveis falha humana, pois a interferncia humana nos sistemas industriais
tem sido minimizada, porm jamais ser dispensvel.
O assunto confiabilidade humana vem preocupando os meios acadmicos e
industriais h pelo menos meio sculo e este assunto continua palpitante e atual,
pois se refere ao ser humano, que continua um desafio, com seu comportamento,
suas emoes, suas reaes ao meio e cultura onde est inserido. Atualmente, h
muitos estudos nas reas da Psicologia e das Neurocincias que pesquisam para

116

conhecer mais sobre a conscincia do ser humano, como o crebro processa a

memria, a linguagem, a emoo e as tomadas de decises. Suas concluses
agregaro valor e novas abordagens ao estudo da confiabilidade humana e da
relao entre o homem e seu trabalho.

117

REFERNCIAS

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122

GLOSSRIO

Acidentes: so eventos ou uma seqncia de eventos no planejados que podem

resultar em impactos adversos, sempre relacionados a processos perigosos.
Agenda 21: um documento que estabeleceu a importncia de cada pas se
comprometer a refletir, global e localmente, sobre a forma pela qual governos,
empresas, organizaes no-governamentais e todos os setores da sociedade
poderiam cooperar no estudo de solues para os problemas scio-ambientais. um
instrumento de planejamento para a construo de sociedades sustentveis, em
diferentes bases geogrficas, que concilia mtodos de proteo ambiental, justia
social e eficincia econmica.
AICHE - American Institute Chemical Engineers ou Instituto Americano de
Engenheiros Qumicos: Organizao de profissionais de engenharia qumica, com
o objetivo de promover o desenvolvimento e o intercmbio de conhecimentos
relevantes.
Anlise de vulnerabilidade: Estudo realizado por intermdio de modelos
matemticos para a previso dos impactos danosos s pessoas, instalaes e ao
meio ambiente, baseado em limites de tolerncia estabelecidos atravs do
parmetro Probit para os efeitos de sobrepresso advinda de exploses, radiaes
trmicas decorrentes de incndios e efeitos txicos advindos da exposio a uma
alta concentrao de substncias qumicas por um curto perodo de tempo.
(CETESB)
Anlise de riscos de processos: o processo de identificar perigos em processos
qumicos industriais, avaliar seus riscos e especificar medidas de controle.
API - American Petroleum Institute ou Instituto Americano de Petrleo:
associao americana que congrega empresas da indstria de gs, petrleo e
energia.
BLEVE: Do original ingls Boiling Liquid Expanding Vapor Explosion. Fenmeno
decorrente da exploso catastrfica de um reservatrio, quando um lquido nele
contido atinge uma temperatura bem acima da sua temperatura de ebulio

123

presso atmosfrica com projeo de fragmentos e de expanso adiabtica

(CETESB).
Bola de fogo fireball: Fenmeno que se verifica quando o volume de vapor
inflamvel, inicialmente comprimido num recipiente, escapa repentinamente para a
atmosfera e, devido despressurizao, forma um volume esfrico de gs, cuja
superfcie externa queima, enquanto a massa inteira eleva-se por efeito da reduo
da densidade provocada pelo superaquecimento.
Blowdown: sistema de drenagem utilizado para separar os efluentes em seus
componentes lquidos e gasosos.
Cognitivo: O sistema Cognitivo agrupa toda a capacidade de processar
informaes, de reagir ao que percebemos no mundo e em ns mesmos. O Termo
cognitivo vem do latim cognoscere e significa conhecer.
CONCAWE - Conservation of Clean Air and Water in Europe: Foi criado em 1963
por um pequeno grupo de grandes empresas petrolferas para realizar pesquisa
sobre questes ambientais relevantes para a indstria do petrleo.

Atua em reas

como combustveis e emisses de qualidade, qualidade do ar, qualidade da gua, a

contaminao do solo, resduos, sade e segurana ocupacional, gesto de
produtos petrolferos e desempenho de gasodutos.
CSB - Chemical Safety and Hazard Investigation Board ou Conselho de
Investigao de Segurana e Perigos Qumicos: uma agncia federal
americana encarregada de investigar acidentes qumicos industriais. Sediada em
Washington, os membros do conselho de administrao da agncia so nomeados
pelo presidente e confirmados pelo Senado. O CSB realiza investigaes das
causas dos acidentes qumicos em instalaes industriais.
Erro: o termo erro usado para o evento do erro em si e falhas para as
conseqncias do erro.
Erro humano: Aes indesejveis ou omisses decorrentes de problemas de
seqenciamento, tempo (timing), conhecimento, interfaces e/ou procedimentos, que
resultam em desvios de parmetros estabelecidos ou normais e que colocam
pessoas, equipamentos e sistemas em risco (CETESB).

124

Erro ou falha humana latente (nvel operacional): similar ao erro ativo, mas a
conseqncia do erro s se torna aparente aps um perodo de tempo ou quando
combinado com outros erros ou determinadas condies operacionais.
Erro ou falha humana latente (nvel gerencial): so diretrizes gerenciais
inexistentes ou inadequadas que criam precondies para falhas humanas latentes
ou ativas, falhas em equipamentos ou sistemas.
Erros ou falhas reparveis: ocorre se um erro ou falha ativa potencialmente
reparvel no detectado ou uma ao mitigadora no tomada antes das
conseqncias negativas do erro ocorrerem.
Falha ativa ou erro ativo: uma ao no intencional ou uma ao intencional
baseada em um diagnstico ou interpretao enganosa ou outra falha, a qual no
reparvel e tem uma conseqncia negativa significativa para o sistema.
Gerenciamento de riscos: Processo de controle de riscos compreendendo a
formulao e a implantao de medidas e procedimentos tcnicos e administrativos
que tm por objetivo prevenir, reduzir e controlar os riscos, bem como manter uma
instalao operando dentro de padres de segurana considerados tolerveis ao longo
de sua vida til (CETESB).
HSE - Health and Safety Executive: rgo responsvel pela regulao de quase todos
os riscos para a sade e segurana decorrentes da atividade profissional na Inglaterra,
com a misso de assegurar que os riscos para a sade das pessoas e para a
segurana das atividades so devidamente controlados.
Indstria do petrleo off-shore: se aplica indstria que est fora das fronteiras
de um pas. No caso da indstria de petrleo, se refere s plataformas dedicadas s
atividades de explorao e produo de petrleo.
Jato de fogo - jet fire: Fenmeno que ocorre quando um gs inflamvel escoa a
alta velocidade e encontra uma fonte de ignio prxima ao ponto de vazamento
(CETESB).

125

OSHA - Occupational Safety and Health Administration -

rgo do governo

Americano, criado em 1970, para prevenir danos, doenas e mortes relacionados ao

trabalho.
OGP - International Association of Oil and Gas Producers ou Associao
Internacional dos Produtores de Petrleo e Gs: engloba empresas de petrleo e
gs, de propriedade privada e estatal, as suas associaes nacionais e regionais, e
empreiteiros e fornecedores, com o objetivo de representar os interesses da
indstria diante de organismos regulamentadores internacionais e para atingir uma
melhoria contnua em segurana, sade e desempenho ambiental.
Perigos: Uma ou mais condies, fsicas ou qumicas, com potencial para causar
danos s pessoas, propriedade, ao meio ambiente ou combinao desses
(CETESB).
PIF - Performance Influencing Factors ou Fatores que influenciam o desempenho
humano. Podem ser externos ou internos ao homem. Alguns autores denominam
fatores de modelagem de desempenho - FMD.
Probit: Parmetro que serve para relacionar a intensidade de fenmenos como
radiao trmica, sobre presso e concentrao txica com os danos que podem
causar s estruturas ou pessoas. O Probit (unidade de probabilidade) uma varivel
randmica com mdia 5 e varincia 1. O valor do Probit relacionado a uma
determinada porcentagem por meio de curvas ou tabelas (CETESB).
Programa de gerenciamento de riscos PGR: Documento que define a poltica e
as diretrizes de um sistema de gesto, com vista preveno de acidentes em
instalaes ou atividades potencialmente perigosas (CETESB).
Relatrio Cullen: relatrio com as concluses e recomendaes da investigao do
desastre na plataforma Piper Alpha, em 1988.
Riscos: Medida de danos vida humana, resultante da combinao entre a freqncia
de ocorrncia e a magnitude das conseqncias, perdas ou danos (CETESB).

126

SINTEF - Stiftelsen for industriell og teknisk forskning ou Fundao para a Pesquisa

Cientfica e Industrial: a maior organizao independente de pesquisa e
desenvolvimento na Escandinvia.
TNO - Netherlands Organization for Applied Scientific Research ou Organizao
para Pesquisa Cientfica Aplicada dos Pases Baixos: organizao independente
criada por lei em 1932 para difundir a pesquisa e o conhecimento nos meios
empresariais e governamentais.
UVCE: Unconfined Vapour Cloud Explosion ou exploso de nuvem de vapor: a
rpida combusto de uma nuvem de vapor inflamvel ao ar livre, seguida de uma
grande perda de contedo, gerada a partir de uma fonte de ignio. Neste caso,
somente uma parte da energia total ir se desenvolver sobre a forma de ondas de
presso e a maior parte na forma de radiao trmica.
Violao: um erro de violao ocorre quando uma ao intencional feita e que
ignora

deliberadamente

regras

operacionais

conhecidas,

restries

ou

procedimentos. Esta definio exclui aes intencionais deliberadas para danificar o

sistema, as quais so classificadas como sabotagem.

127

ANEXO A MODELOS DE PLANILHAS DE ANLISE PRELIMINAR DE

PERIGOS.

rea:
Desenho n:
Perigo

Data:
Equipe:
Causa

Efeitos

Categoria

Medidas corretivas preventivas

Fonte: CENTER FOR CHEMICAL PROCESS SAFETY. Guidelines for Hazard Evaluation Procedures,
2008, p 76).

(R) / Observaes (O)

Medidas Mitigadoras

Risco

Severidade

Freqncia

existentes

Deteco / protees

Modos de

Conseqncias

possveis

Data:
Equipe:

Causas bsicas e

Perigo

rea:
Desenho n:

128

ANEXO B - MODELO DE PLANILHA DE UM ESTUDO DE HAZOP

Participantes:

N desenho:

Data:

Reviso n

Sistema, subsistema, n:

Item

Desvios

Fonte: CCPS, 2008, p. 123.

Causas

Conseqncias

Salvaguardas

Aes

129

ANEXO C - EXEMPLO DE PLANILHA COM A QUANTIFICAO DOS DADOS

TRABALHADOS

Fonte: Adaptado pela autora