FICHA DE ANAMNESE

EDUCAO INFANTIL / ENSINO FUNDAMENTAL

O histrico da criana uma ficha desenvolvida pelo setor de psicologia e tem como objetivo conhecer e entender melhor
o(a) aluno(a), e isso s podemos obter atravs de informaes fornecidas pelos senhores. Todos os alunos tm um arquivo
individual contendo suas informaes qual somente o Servio de Psicologia ter acesso. Suas informaes sero
importantes e valiosas para que juntos, possamos desenvolver um bom trabalho. Certo de sua colaborao agradecemos
desde j.

Setor de Psicologia e Orientao

I IDENTIFICAO
01.Nome do aluno (a):
Idade: _______ Sexo: ( )M (

)F

Data de Nascimento: ______/______/________.

II DADOS FAMILIARES
02.Nome do pai:
03.Nome da me:
04.Responsvel pelo(a) aluno(a):
05.N de irmos / sexo / idades:
06.Posio no bloco familiar:
07.Pais: (

) Casados (

) Separados / Reao da criana situao:

Em caso de separao, a criana vive com quem?

08.Filho: (

) Biolgico

) Adotivo /

A criana ciente de sua adoo? (

)Sim (

) No

Reao da criana situao:

Marque com SIM ou NO para as alternativas abaixo, utilize a linha para especificar algo que
acredite ser importante.
09.Histrico:
9.1.Gestao: ( )Completa ( )Prematura ( )Ps- matura
9.2.Sade da me durante a gravidez: ( )Doenas ( ) Inquietaes
9.3.Parto: ( )Normal ( )Cesariana ( )Induzido
9.4.Amamentao: ( )Materna
( )Artificial
9.5.Apresentou atraso ou problema na fala? ( )N ( )S
9.6.Dificuldades ou atraso no controle do esfncter? ( )N ( )S
9.7.Tem enurese noturna? ( )N ( )S
9.8.Seu desenvolvimento motor foi no tempo esperado? ( )N ( )S
9.9.Perturbaes (pesadelos, sonambulismo, agitao, etc.): ( )N ( )S
9.10.Possui hbitos especiais (requer a presena de algum, medos, etc.): ( )N ( )S
9.11.Troca letras, fonemas? ( )N
( )S Quais?
9.12.Fatos que afetaram o desenvolvimento do(a) aluno(a) (acidentes, operaes, traumas etc.) ou outras ocorrncias:
10.Estado Atual da Criana
Apresenta alguma dificuldade:
?
Na fala: ( )N ( )S Qual?
?
Na viso: ( )N ( )S Qual?
?
Locomoo: ( )N ( )S Qual?

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dependente em quais nas AVDs (atividades de vida diria)?
)N ( )S
?
Escova os dentes sozinho? ( )N ( )S
?
Usa o banheiro sozinho? ( )N ( )S
?
Necessita de auxilio para se vestir ou despir? ( )N ( )S
?
Em que idade se deu a retirada das fraldas?
?
Toma banho sozinho? (

11.Tendncias Prprias:
?
Atende as intervenes quando est desobedecendo? ( )N
?
Apresenta choro fcil?
( )N
?
Recusa auxlio?
( )N
?
Tem resistncia ao toque (afago, carinho).
( )N

( )S
( )S
( )S
( )S

12.Escolaridade:
?
A criana j estudou antes em outra escola?
?
Qual?
?
Motivo da transferncia:
?
J repetiu alguma srie? ( )N ( )S
?
A criana recebe algum tipo de orientao quanto aos deveres de casa? (
?
Quem oferece?
?
Durante quanto tempo?

)N

)S

13.Participa de algumas das atividades abaixo?

( ) Curso de lngua estrangeira. Qual(is)?
( ) Modalidades esportivas. Qual(is)?
( ) Dana. Qual(is)?
( ) Instrumento musical. Qual(is)?
( ) Outro. Quais?
14.Sociabilidade:
Faz amigos com facilidade?
Adapta-se facilmente ao meio?
Quem so os companheiros da criana nas brincadeiras?
?
Escolha de grupo:

(
(

) Mesmo sexo
( ) Sexo oposto
(
) Criana mais nova ( ) Criana mais velha

?
Distraes preferidas:
( ) Televiso
( ) Msica (
( ) Outros. Quais?

) Leitura

) Criana da mesma idade

) Coleo (

) Computador

?
Atitudes sociais predominantes: (assinalar)

(
(
(
(
(

) Obediente
) Independente
) Comunicativo
) Agressivo
) Cooperador

?
Emocionais:

(
(
(

) Tranqilo
) Ansioso
) Emotivo

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( ) Seguro
( ) Alegre
( ) Queixoso

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?
Sono:
( ) Insnia ( ) Pesadelos
( ) Hipersonia (excesso de sono)
( ) Dorme sozinho
( ) Dorme no quarto do pais
( ) Divide o quarto com algum?
15.Medidas disciplinares empregadas pelos pais

16. Como seu (sua) filho(a) reage quando contrariado(a), e qual a atitude dos pais nesta ocasio?

17. Sade:
Apresenta problemas neurolgicos? Qual?
Faz acompanhamento mdico (

) Psicolgico

) Outro

Outras ocorrncias:
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Belm PA, __________de__________________de____________

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Assinatura do Responsvel

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