Cenrio das Doenas Cardiovasculares no Mundo Moderno
Captulo 1
Cenrio das Doenas Cardiovasculares
no Mundo Moderno
lvaro Avezum
Consideraes gerais
No sculo passado, inmeras populaes conquis-
taram histrica melhoria das condies de sade, re-
fletidas em aumento mdio da expectativa de vida de
25 anos, justificado principalmente pelo grande desen-
volvimento socioeconmico mundial. Neste contexto,
o status de sade e o perfil de doenas predominan-
tes nas distintas populaes atravessaram uma fase
conhecida por transio epidemiolgica, que con-
sistiu na mudana do cenrio em que predominavam
acometimentos infectoparasitrios e deficincias nu-
tricionais para o surgimento de manifestaes crnico-
-degenerativas, representadas por cncer, demncia e
doenas cardiovasculares (DCVs).
Nos pases em estgios mais precoces de desen-
volvimento, as DCVs predominantes so as doenas
cardacas reumticas, aquelas secundrias a infec-
es e a deficincia nutricional. No segundo estgio,
as doenas infecciosas entram em declnio e se ob-
serva melhoria das condies nutricionais, enquanto
as doenas relacionadas hipertenso arterial sis-
tmica (HAS), como o acidente vascular enceflico
(AVE) hemorrgico e a cardiopatia hipertensiva, se
tornam mais comuns. A terceira fase da transio
epidemiolgica assiste continuidade de melhoria
da expectativa de vida, porm mostra-se caracteri-
zada pelo tabagismo, sedentarismo e aumento do
consumo de dieta hipercalrica, permitindo a maior
manifestao da doena cardaca isqumica e do
AVE aterotrombtico. O quarto estgio destaca a
preveno e o diagnstico precoce, com o intuito de
evitar a ocorrncia de DCVs. Proposto recentemente,
o quinto estgio corresponderia poca influenciada
por conflitos sociais capazes de corromper a barreira
da sade, permitindo o ressurgimento de problemas
observados nos dois primeiros estgios, com persis-
tncia de doenas comuns ao terceiro e quarto est-
gios. Assim, seria caracterizado pelo aumento tanto
da mortalidade cardiovascular quanto quela relacio-
nada a doenas infecciosas e prpria violncia, com
consequente diminuio da expectativa de vida.
Lilia Nigro Maia
Marcelo Nakazone
interessante notar que, em uma determinada
poca, diferentes pases ou regies localizadas em
uma mesma nao podem apresentar estgios dis-
tintos de transio epidemiolgica. Tal fato pode ser
constatado entre diferentes acometimentos (morte
infantil por diarreia ou desnutrio grave, culminan-
do com doenas crnicas no adulto) ou entre cate-
gorias especficas de doena (cardiopatia reumtica
no jovem, levando calcificao valvar, degenera-
o e insuficincia cardaca no idoso), com carter
modificvel e temporalmente reversvel, sofrendo
influncia de condies socioeconmicas em nvel
regional ou global. A Tabela 1.1 exemplifica a tran-
sio epidemiolgica relacionada s DCVs no mun-
do atual. Observa-se um aumento da expectativa de
vida durante os estgios 1 a 4, com sua diminuio
no estgio 5 comparada aos anteriores 4 e 3.
Nos ltimos 30 anos, observou-se nos pases
ocidentais um grande declnio na mortalidade devi-
do s DCVs, em contrapartida a um aumento per-
ceptvel nas naes em desenvolvimento. Anlises
recentes demonstram forte tendncia para a manu-
teno deste contraste. Em 1990, a expectativa para
as prximas trs dcadas era que a morbimortali-
dade atribuvel s DCVs passasse de 85 milhes de
incapacitados, pareados por idade, para o dobro
em 2020, atingindo o marco de 160 milhes, com
80% deste impacto nos pases em desenvolvimen-
to. Neste cenrio, a doena cardaca isqumica a
grande representante, podendo ser responsvel por
antecipar estas previses j na prxima dcada.
O constatado aumento das DCVs possvel con-
sequncia de trs fatores: diminuio das doenas
infecciosas agudas associada a maior expectativa
de vida populacional, mudanas em estilo de vida e
condies socioeconmicas observadas nos pases
em desenvolvimento, levando a maior exposio aos
fatores de risco para DCVs, alm de suscetibilidade
de certas populaes a desfechos clnicos mais im-
pactantes, devido, por exemplo, herana gentica.
Neste contexto, diversos estudos epidemiolgicos
1
 Manual de Cardiologia
Modelo modificado dos estgios de transio epidemiolgica relacionada a doenas cardiovasculares.
% de mortes
Estgios de desenvolvimento por DCVs
1 poca da peste e fome 5 10
2 poca do fim das pandemias 10 35
3 poca das doenas 35 55
degenerativas e
transmissveis
4 poca das doenas < 50
degenerativas persistentes
5 poca da regresso de sade 35 55
e expanso social
DVC = doena cardiovascular; AVE = acidente vascular enceflico
Fonte: Yusuf S et al., Circulation 2001; 104 (22): 2746-53.
tm demonstrado associao entre certos marcado-
res de risco e DCVs, como diabete melito (DM), HAS,
tabagismo, sedentarismo e dislipidemia, consideran-
do a herana gentica aliada a influncias ambientais
e socioeconmicas na manifestao dessas doenas.
Assim, recomendaes atuais como mudanas no
estilo de vida, incluindo dieta adequada, atividade f-
sica regular e cessao do tabagismo, apresentam-se
como estratgias de polticas pblicas de sade com
o intuito de preveno precoce de eventos cardiovas-
culares.
Dentre os fatores contribuintes para o aumento
das DCVs, a globalizao da indstria alimentcia pro-
moveu uma maior disponibilidade de produtos alta-
mente calricos, culminando com maior consumo de
alimentos gordurosos e queda do consumo de fibras
e micronutrientes. Esta transio nutricional pode ser
observada entre indivduos pertencentes a distintas
classes econmicas e sociais, principalmente dentre
os residentes de reas urbanas em pases como o
Brasil e a frica do Sul. Associadas a esta realidade,
diferenas observadas no padro de atividade fsica,
considerando o sedentarismo predominante em po-
pulaes urbanas, contribuem de maneira significa-
tiva para a propagao de sobrepeso e obesidade,
marcadores de risco para DCVs. Ainda, o hbito do
tabagismo, apesar de se apresentar em queda nos
pases industrializados nas ltimas dcadas, mostrou
taxas ascendentes em naes da Amrica Latina,
Oriente Mdio, ndia e China, com consequente au-
mento de mortalidade por doenas crnicas.
2
Tabela 1.1
DCVs predominantes Exemplos regionais
Doena cardaca reumtica, frica Subsaariana, regio rural da
infecciosa e cardiomiopatias ndia e Amrica do Sul
nutricionais
Todas acima + doena cardaca China
hipertensiva e AVE hemorrgico
Todas as formas de AVE, doena Regio urbana da ndia, economias
cardaca isqumica no jovem, formalmente socialistas e
aumento de obesidade e diabetes comunidades aborgenes
AVE e doena cardaca isqumica no Europa Ocidental, Amrica do Norte,
idoso Austrlia, Nova Zelndia
Ressurgimento de mortes de doena Rssia
cardaca reumtica, infeces e
aumento de doenas isqumicas e
hipertensivas no jovem
Estudos recentes apontam diferentes respos-
tas metablicas a tais fatores de risco para DCVs de
acordo com a populao avaliada, considerando a
suscetibilidade gentica. Neste contexto, buscam
evidenciar associao entre DCVs e marcadores
como obesidade, dislipidemia, HAS e disglicemia.
Entretanto, o impacto da real influncia das inme-
ras variantes genticas nas DCVs permanece desco-
nhecido, na medida em que fatores ambientais como
estilo de vida e hbito nutricional tambm devam ser
considerados. A Figura 1.1 prope um esquema do
fluxo para a manifestao de DCVs aterotrombticas,
considerando seu carter etiolgico multifatorial.
Aspecto da doena cardiovascular no
mundo
A doena cardiovascular a principal causa de
morte no mundo, com exceo da frica Subsaariana,
onde a Sndrome da Imunodeficincia Humana Adqui-
rida emergiu como a causa lder de mortalidade. Entre
1990 e 2020, h uma previso de aumento do impacto
para doena isqumica cardaca em torno de 120%
para mulheres e 137% para homens nos pases em
desenvolvimento, comparada a uma taxa de aumento
variando entre 30% e 60% nos pases desenvolvidos.
Apesar de 80% dos bitos por DCVs ocorrerem em
pases de baixa e mdia renda, as taxas de mortalida-
de para a maioria das regies esto abaixo da apre-
sentada por naes de alta renda, que de 320 por
100 mil habitantes anualmente. As marcantes exce-
 Cenrio das Doenas Cardiovasculares no Mundo Moderno

Determinantes Desenvolvimento Influncias

comportamentais Eventos clnicos
de fatores de risco modificveis

Nvel de Fatores de risco Fatores Doena arterial

desenvolvimento predisponentes psicossociais Coronria
socioeconmico ex.: Obesidade
Interaes de Suscetibilidade Acidente vascular
Educao fatores Fatores de risco ruptura de placa enceflico
ambientais clssicos isqumico
Distribuio de com hbito de ex.: Colesterol; Conhecimento
renda tabagismo Hipertenso sobre preveno Doena arterial
com Arterial Sistmica, perifrica
Organizao predisposio Diabetes Mellitus Acesso cuidados
social gentica de sade Doena cardaca
Novos marcadores Hipertensiva
Influncias de risco
globais (ex.: ex.: Trombognicos Acidente vascular
propagandas de enceflico
fastfoods) hemorrgico

Figura 1.1 Esquema representativo do fluxo para o desenvolvimento de doenas cardiovasculares aterotrombticas.
Fonte: Yusuf S et al., Circulation 2001; 104 (22): 2746-53.

es so a Europa e a sia Central, com uma razo
de 690 mortes por DCVs por 100 mil habitantes.
sia Ocidental e regio do Pacfico
O cenrio e a caracterstica da transio epidemio-
lgica na regio refletem a diversidade das circuns-
tncias econmicas locais. Desde 1950, a expectativa
de vida na China praticamente dobrou de 37 para 71
anos, segundo dados da Organizao Mundial da
Sade (OMS). Aproximadamente 60% de sua popu-
lao vivem fora dos centros urbanos e, de maneira
semelhante maioria dos pases em desenvolvimen-
to, as taxas de doena isqumica cardaca, AVE e
HAS so maiores em regies urbanizadas. A China
parece situar-se entre a segunda e a terceira fases da
transio epidemiolgica, com taxas de DCVs acima
de 35%, embora com predomnio de AVE. Entretan-
to, na regio urbana da China, possvel constatar um
aumento de 53% na taxa de mortalidade por doenas
isqumicas cardacas no perodo de 1988 a 1996.
Europa e sia Central
As economias de mercado emergentes, que
consistem em antigos Estados socialistas euro-
peus, encontram-se principalmente na terceira fase
de transio epidemiolgica. Se considerada como
um s grupo, esta regio apresenta as maiores ta-
xas de mortalidade por DCVs do mundo, similares
s observadas nos Estados Unidos da Amrica em
1960, quando as DCVs atingiram seu auge. Crocia,
Romnia e Cazaquisto tm observado um aumen-
to da taxa de doenas isqumicas cardiovasculares
variando de 36% a 62%. Na Rssia, a expectativa de
vida para homens caiu vertiginosamente de 72 para
59 anos em 2004, considerando o grande impacto
das DCVs. Na Repblica Tcheca, Polnia, Hungria e
Eslovnia, as taxas de mortalidade por DCVs ajusta-
das para idade tm diminudo, embora permaneam
mais elevadas que na Europa Ocidental.
Sul da sia
Algumas regies da ndia parecem estar na pri-
meira fase de transio epidemiolgica, enquanto
outras na segunda ou terceira fases. O pas vem apre-
sentando elevao alarmante na incidncia de DCVs,
possivelmente relacionadas a mudanas do estilo de
vida e dieta, rpida urbanizao e componente ge-
ntico subjacente. O DM um dos principais proble-
mas de sade. A ndia tem cerca de 31,6 milhes de
diabticos e estima-se que esse nmero chegar a
57,2 milhes em 2025. Dados da OMS apontam que
50% das mortes por acometimentos cardiovascula-
res na regio ocorrem em pessoas com menos de
70 anos, comparada a aproximadamente 22% no
ocidente. Alm disso, estima-se que entre 2000 e
2030, cerca de 35% da mortalidade cardiovascular
na ndia ocorrer em indivduos com idade entre 35 e

3
 Manual de Cardiologia
64 anos, em comparao a apenas 12% nos Estados
Unidos da Amrica e 22% na China.
Oriente Mdio e Norte da frica
O aumento da riqueza econmica na regio tem
acompanhado a urbanizao. As taxas relacionadas
s DCVs aumentaram rapidamente, transformando-
-se atualmente na maior causa de bitos, variando
de 25% a 45%. A doena isqumica coronariana
destaca-se com trs bitos para cada morte por
AVE. A doena cardaca reumtica permanece a
maior causa de morbimortalidade local, mas com
nmero de internaes em declnio.
frica Subsaariana
Na frica Subsaariana, as mortes por acometi-
mentos cardiovasculares so projetadas para mais
que o dobro entre 1990 e 2020. Embora a Sndrome
da Imunodeficincia Humana Adquirida seja a lder
global de causa de morte na regio, as DCVs repre-
sentam a segunda causa de mortalidade e a primeira
entre os indivduos acima de 30 anos. Dentre elas, o
AVE destaca-se como principal representante, como
geralmente observado em regies que atravessam
a primeira fase da transio epidemiolgica. Com
a urbanizao, nveis de atividade fsica esto em
queda, enquanto as taxas de tabagismo aumentam
gradativamente. A HAS tem surgido como um gran-
de problema de sade pblica, predispondo conse-
quentemente ao AVE. A doena cardaca reumtica
e a cardiomiopatia devido desnutrio, alm de
inmeras doenas virais e parasitrias, so tambm
importantes causas de DCVs na regio.
Doenas cardiovasculares na Amrica
do Sul
A Amrica do Sul compreende uma rea de 17
840 000 km2, com aspectos ambientais distintos e
etnias, sociedades e culturas amplamente comple-
xas e heterogneas. Em meados de 2008, a popula-
o sul-americana era estimada em 371 milhes de
habitantes distribudos em 13 pases. O Brasil repre-
senta cerca de 50% do total desta populao, com
aproximadamente 192 milhes de pessoas nos seus
limites territoriais.
Nas ltimas dcadas, seguindo a tendncia mun-
dial, inmeros avanos socioeconmicos foram
observados na Amrica do Sul. A cobertura gover-
namental a servios bsicos foi ampliada em muitos
pases, embora em menor intensidade nas reas ru-
rais. A populao em geral conquistou maior acesso
educao, ao saneamento bsico, alm de ateno e 25% das mulheres. Em relao a sobrepeso e obe-
primria sade, incluindo imunizaes. Isso permi-
4
tiu um notvel avano em medidas preventivas e de
controle de doenas transmissveis anteriormente
responsveis por grande impacto local. Observou-se
aumento mdio de seis anos na expectativa de vida,
com decrscimo na taxa de mortalidade infantil pela
metade. Associados aos fatores j mencionados, a de-
sacelerao do crescimento populacional e o prolon-
gamento de vida til, contriburam significantemente
para a melhoria de sade pblica na Amrica do Sul.
Em 2001, as DCVs representavam cerca de 31%
das causas de morte na Amrica Latina e no Caribe,
com estimativa de atingir a marca de 38% em 2020.
Nas ltimas dcadas, a mdia da expectativa de vida
se elevou de 51 para 71 anos, e a qualidade alimentar
melhorou surpreendentemente. De maneira geral, a
regio parece estar na terceira fase da transio, po-
rm, algumas regies da Amrica do Sul ainda apre-
sentam caractersticas que a englobam na primeira
fase da transio epidemiolgica. Entretanto, o fe-
nmeno de urbanizao constatado nas regies em
desenvolvimento desencadeou tambm mudanas
desfavorveis, como a elevao das taxas de tabagis-
mo, o aumento do ndice de estresse, o sedentarismo
e o consumo de alimentos hipercalricos e gorduro-
sos industrializados. Considerando a interao am-
biental com predisposio gentica, essas alteraes
provocadas pela urbanizao contriburam com o
aumento dos fatores de risco como obesidade, HAS,
dislipidemia e DM que, por sua vez, culminaram com
elevadas taxas de infarto agudo do miocrdio e AVE.
Esta situao responsvel pelo impacto atual das
DCVs na Amrica do Sul, onde medidas visando de-
teco precoce e rgido controle de fatores de risco
cardiovascular buscam reduzir ascenso e gravidade.
Principais fatores de risco
cardiovascular na Amrica do Sul
O maior impacto das DCVs no mundo provenien-
te dos pases em desenvolvimento e o infarto agudo
do miocrdio seu principal representante. Fatores de
risco como obesidade abdominal, DM, dislipidemia e
HAS so claramente associados com DCV, levando ao
infarto agudo do miocrdio e AVE. Os dados oficial-
mente disponveis sobre as prevalncias desses fato-
res so da OMS, baseados em pesquisas locais.
Nesse contexto, a Amrica do Sul encontra-se
nos estgios iniciais da epidemia relacionada ao
tabaco, e por essa razo ainda no sofreu o pleno
impacto das doenas e mortes relacionadas ao taba-
gismo como j evidenciado nos pases desenvolvi-
dos. Assim, de acordo com dados da OMS, as taxas
de tabagismo encontram-se entre 35% dos homens
sidade, dados mundiais os destacam em cerca de
 Cenrio das Doenas Cardiovasculares no Mundo Moderno
1,3 bilho de indivduos, principalmente em popula-
es de baixa renda, com taxas variando entre 40%
e 65% no sexo masculino e 28% e 72% em mulhe-
res, dependendo da regio avaliada. O nmero de
pessoas com DM encontra-se tambm em ascen-
so, com estimativas para que, em 2030, ultrapasse
a marca de 82 milhes de indivduos nos pases em
desenvolvimento e 48 milhes nas naes desen-
volvidas dentre aqueles acima de 64 anos de idade.
A despeito do gnero e da idade, fatores como etnia
e condio socioeconmica so apontados como
grandes contribuintes para a manifestao de HAS.
Embora com escassos estudos, muitas vezes no
comparveis devido a diferenas metodolgicas e
critrios classificatrios, estima-se a prevalncia de
HAS variando entre 20% e 30% de acordo com a
casustica estudada.
No Brasil, entre 1983 e 2005, houve reduo de
11,8% nas taxas de mortalidade por DCVs. Em 1983,
as DCVs representaram a principal causa de morte no
pas, atingindo prevalncia de 26%, sendo que 8,7%
delas eram provenientes de doena arterial coronria
e 8,7% devido a acidente cerebrovascular. Em 2005,
o AVE apresentou reduo de 16,4% da taxa de mor-
talidade em comparao ao registro anterior, embora
permanecendo na liderana de razo de morte. Infar-
to agudo do miocrdio continuou em segunda posi-
o, com reduo de 8,5% da taxa de mortalidade
comparada a 1983. Entretanto, a tendncia mostra
um aumento proporcional da mortalidade por DCVs
em relao mortalidade por todas as causas, j que
em 2005 aumentou 2,2 pontos, alcanando 28,2% da
mortalidade geral.
Impacto socioeconmico das doenas
cardiovasculares
O aumento da incidncia de acometimentos car-
diovasculares em indivduos em idade produtiva tem
sido destacado nos relatrios econmicos de pases
desenvolvidos. Estimativas conservadoras do Brasil,
China, ndia, Mxico e frica do Sul apontam que,
anualmente, so perdidos cerca de 21 milhes de
anos de vida produtiva devido as DCVs. Na frica do
Sul, por exemplo, os gastos com tratamento de DCVs
equivalem de 2% a 3% do Produto Interno Bruto, ou
seja, em torno de 25% das despesas com ateno de
sade local. Gastos com DCVs so atualmente utiliza-
dos como indicadores de possveis despesas futuras
nos pases em desenvolvimento. Como parmetros
para estimativas, podem ser referidos os gastos dos
Estados Unidos que, em 2003, atingiram o marco de
350 bilhes de dlares para tratamento direto e indi-
reto das DCVs e, em 1998, j haviam dispensado 109
milhes de dlares para o tratamento de HAS, o que
representou 13% do oramento previsto para a sade
naquela poca. Alm disso, apesar de possurem limi-
taes para extrapolao de resultados, os estudos
atualmente conduzidos permitem avaliar que as doen-
as relacionadas obesidade j representaram um
gasto atual variando de 2% a 8% de todo o oramento
previsto para a sade s nos pases desenvolvidos.
Em concluso, se ignoradas, as DCVs iro au-
mentar drasticamente nos prximos anos, com
substancial impacto global devido a morte, invalidez
e vultosos gastos com recursos da sade. Nesse
sentido, com o intuito de planejar melhores estrat-
gias preventivas, estudos de registros de incidncia
e de prevalncia de fatores de risco para DCVs, j
em andamento, visam urgentemente caracterizar o
cenrio a partir do qual intervenes sociais possam
diminuir as srias consequncias desse processo.
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