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Cenrio das Doenas Cardiovasculares no Mundo Moderno

Captulo 1

Cenrio das Doenas Cardiovasculares


no Mundo Moderno
lvaro Avezum
Lilia Nigro Maia
Marcelo Nakazone

Consideraes gerais interessante notar que, em uma determinada


poca, diferentes pases ou regies localizadas em
No sculo passado, inmeras populaes conquis-
uma mesma nao podem apresentar estgios dis-
taram histrica melhoria das condies de sade, re-
fletidas em aumento mdio da expectativa de vida de tintos de transio epidemiolgica. Tal fato pode ser
25 anos, justificado principalmente pelo grande desen- constatado entre diferentes acometimentos (morte
volvimento socioeconmico mundial. Neste contexto, infantil por diarreia ou desnutrio grave, culminan-
o status de sade e o perfil de doenas predominan- do com doenas crnicas no adulto) ou entre cate-
tes nas distintas populaes atravessaram uma fase gorias especficas de doena (cardiopatia reumtica
conhecida por transio epidemiolgica, que con- no jovem, levando calcificao valvar, degenera-
sistiu na mudana do cenrio em que predominavam o e insuficincia cardaca no idoso), com carter
acometimentos infectoparasitrios e deficincias nu- modificvel e temporalmente reversvel, sofrendo
tricionais para o surgimento de manifestaes crnico- influncia de condies socioeconmicas em nvel
-degenerativas, representadas por cncer, demncia e regional ou global. A Tabela 1.1 exemplifica a tran-
doenas cardiovasculares (DCVs). sio epidemiolgica relacionada s DCVs no mun-
Nos pases em estgios mais precoces de desen- do atual. Observa-se um aumento da expectativa de
volvimento, as DCVs predominantes so as doenas vida durante os estgios 1 a 4, com sua diminuio
cardacas reumticas, aquelas secundrias a infec- no estgio 5 comparada aos anteriores 4 e 3.
es e a deficincia nutricional. No segundo estgio, Nos ltimos 30 anos, observou-se nos pases
as doenas infecciosas entram em declnio e se ob- ocidentais um grande declnio na mortalidade devi-
serva melhoria das condies nutricionais, enquanto do s DCVs, em contrapartida a um aumento per-
as doenas relacionadas hipertenso arterial sis- ceptvel nas naes em desenvolvimento. Anlises
tmica (HAS), como o acidente vascular enceflico recentes demonstram forte tendncia para a manu-
(AVE) hemorrgico e a cardiopatia hipertensiva, se teno deste contraste. Em 1990, a expectativa para
tornam mais comuns. A terceira fase da transio as prximas trs dcadas era que a morbimortali-
epidemiolgica assiste continuidade de melhoria dade atribuvel s DCVs passasse de 85 milhes de
da expectativa de vida, porm mostra-se caracteri- incapacitados, pareados por idade, para o dobro
zada pelo tabagismo, sedentarismo e aumento do em 2020, atingindo o marco de 160 milhes, com
consumo de dieta hipercalrica, permitindo a maior 80% deste impacto nos pases em desenvolvimen-
manifestao da doena cardaca isqumica e do to. Neste cenrio, a doena cardaca isqumica a
AVE aterotrombtico. O quarto estgio destaca a grande representante, podendo ser responsvel por
preveno e o diagnstico precoce, com o intuito de antecipar estas previses j na prxima dcada.
evitar a ocorrncia de DCVs. Proposto recentemente, O constatado aumento das DCVs possvel con-
o quinto estgio corresponderia poca influenciada sequncia de trs fatores: diminuio das doenas
por conflitos sociais capazes de corromper a barreira infecciosas agudas associada a maior expectativa
da sade, permitindo o ressurgimento de problemas de vida populacional, mudanas em estilo de vida e
observados nos dois primeiros estgios, com persis- condies socioeconmicas observadas nos pases
tncia de doenas comuns ao terceiro e quarto est- em desenvolvimento, levando a maior exposio aos
gios. Assim, seria caracterizado pelo aumento tanto fatores de risco para DCVs, alm de suscetibilidade
da mortalidade cardiovascular quanto quela relacio- de certas populaes a desfechos clnicos mais im-
nada a doenas infecciosas e prpria violncia, com pactantes, devido, por exemplo, herana gentica.
consequente diminuio da expectativa de vida. Neste contexto, diversos estudos epidemiolgicos

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Tabela 1.1
Modelo modificado dos estgios de transio epidemiolgica relacionada a doenas cardiovasculares.

% de mortes
Estgios de desenvolvimento por DCVs DCVs predominantes Exemplos regionais

1 poca da peste e fome 5 10 Doena cardaca reumtica, frica Subsaariana, regio rural da
infecciosa e cardiomiopatias ndia e Amrica do Sul
nutricionais

2 poca do fim das pandemias 10 35 Todas acima + doena cardaca China


hipertensiva e AVE hemorrgico

3 poca das doenas 35 55 Todas as formas de AVE, doena Regio urbana da ndia, economias
degenerativas e cardaca isqumica no jovem, formalmente socialistas e
transmissveis aumento de obesidade e diabetes comunidades aborgenes

4 poca das doenas < 50 AVE e doena cardaca isqumica no Europa Ocidental, Amrica do Norte,
degenerativas persistentes idoso Austrlia, Nova Zelndia

5 poca da regresso de sade 35 55 Ressurgimento de mortes de doena Rssia


e expanso social cardaca reumtica, infeces e
aumento de doenas isqumicas e
hipertensivas no jovem

DVC = doena cardiovascular; AVE = acidente vascular enceflico


Fonte: Yusuf S et al., Circulation 2001; 104 (22): 2746-53.

tm demonstrado associao entre certos marcado- Estudos recentes apontam diferentes respos-
res de risco e DCVs, como diabete melito (DM), HAS, tas metablicas a tais fatores de risco para DCVs de
tabagismo, sedentarismo e dislipidemia, consideran- acordo com a populao avaliada, considerando a
do a herana gentica aliada a influncias ambientais suscetibilidade gentica. Neste contexto, buscam
e socioeconmicas na manifestao dessas doenas. evidenciar associao entre DCVs e marcadores
Assim, recomendaes atuais como mudanas no como obesidade, dislipidemia, HAS e disglicemia.
estilo de vida, incluindo dieta adequada, atividade f- Entretanto, o impacto da real influncia das inme-
sica regular e cessao do tabagismo, apresentam-se ras variantes genticas nas DCVs permanece desco-
como estratgias de polticas pblicas de sade com nhecido, na medida em que fatores ambientais como
o intuito de preveno precoce de eventos cardiovas- estilo de vida e hbito nutricional tambm devam ser
culares. considerados. A Figura 1.1 prope um esquema do
Dentre os fatores contribuintes para o aumento fluxo para a manifestao de DCVs aterotrombticas,
das DCVs, a globalizao da indstria alimentcia pro- considerando seu carter etiolgico multifatorial.
moveu uma maior disponibilidade de produtos alta-
mente calricos, culminando com maior consumo de
alimentos gordurosos e queda do consumo de fibras
Aspecto da doena cardiovascular no
e micronutrientes. Esta transio nutricional pode ser mundo
observada entre indivduos pertencentes a distintas A doena cardiovascular a principal causa de
classes econmicas e sociais, principalmente dentre morte no mundo, com exceo da frica Subsaariana,
os residentes de reas urbanas em pases como o onde a Sndrome da Imunodeficincia Humana Adqui-
Brasil e a frica do Sul. Associadas a esta realidade, rida emergiu como a causa lder de mortalidade. Entre
diferenas observadas no padro de atividade fsica, 1990 e 2020, h uma previso de aumento do impacto
considerando o sedentarismo predominante em po- para doena isqumica cardaca em torno de 120%
pulaes urbanas, contribuem de maneira significa- para mulheres e 137% para homens nos pases em
tiva para a propagao de sobrepeso e obesidade, desenvolvimento, comparada a uma taxa de aumento
marcadores de risco para DCVs. Ainda, o hbito do variando entre 30% e 60% nos pases desenvolvidos.
tabagismo, apesar de se apresentar em queda nos Apesar de 80% dos bitos por DCVs ocorrerem em
pases industrializados nas ltimas dcadas, mostrou pases de baixa e mdia renda, as taxas de mortalida-
taxas ascendentes em naes da Amrica Latina, de para a maioria das regies esto abaixo da apre-
Oriente Mdio, ndia e China, com consequente au- sentada por naes de alta renda, que de 320 por
mento de mortalidade por doenas crnicas. 100 mil habitantes anualmente. As marcantes exce-

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Cenrio das Doenas Cardiovasculares no Mundo Moderno

Determinantes Desenvolvimento Influncias


comportamentais Eventos clnicos
de fatores de risco modificveis

Nvel de Fatores de risco Fatores Doena arterial


desenvolvimento predisponentes psicossociais Coronria
socioeconmico ex.: Obesidade
Interaes de Suscetibilidade Acidente vascular
Educao fatores Fatores de risco ruptura de placa enceflico
ambientais clssicos isqumico
Distribuio de com hbito de ex.: Colesterol; Conhecimento
renda tabagismo Hipertenso sobre preveno Doena arterial
com Arterial Sistmica, perifrica
Organizao predisposio Diabetes Mellitus Acesso cuidados
social gentica de sade Doena cardaca
Novos marcadores Hipertensiva
Influncias de risco
globais (ex.: ex.: Trombognicos Acidente vascular
propagandas de enceflico
fastfoods) hemorrgico

Figura 1.1 Esquema representativo do fluxo para o desenvolvimento de doenas cardiovasculares aterotrombticas.
Fonte: Yusuf S et al., Circulation 2001; 104 (22): 2746-53.

es so a Europa e a sia Central, com uma razo s observadas nos Estados Unidos da Amrica em
de 690 mortes por DCVs por 100 mil habitantes. 1960, quando as DCVs atingiram seu auge. Crocia,
Romnia e Cazaquisto tm observado um aumen-
sia Ocidental e regio do Pacfico to da taxa de doenas isqumicas cardiovasculares
variando de 36% a 62%. Na Rssia, a expectativa de
O cenrio e a caracterstica da transio epidemio-
vida para homens caiu vertiginosamente de 72 para
lgica na regio refletem a diversidade das circuns-
59 anos em 2004, considerando o grande impacto
tncias econmicas locais. Desde 1950, a expectativa das DCVs. Na Repblica Tcheca, Polnia, Hungria e
de vida na China praticamente dobrou de 37 para 71 Eslovnia, as taxas de mortalidade por DCVs ajusta-
anos, segundo dados da Organizao Mundial da das para idade tm diminudo, embora permaneam
Sade (OMS). Aproximadamente 60% de sua popu- mais elevadas que na Europa Ocidental.
lao vivem fora dos centros urbanos e, de maneira
semelhante maioria dos pases em desenvolvimen-
to, as taxas de doena isqumica cardaca, AVE e
Sul da sia
HAS so maiores em regies urbanizadas. A China Algumas regies da ndia parecem estar na pri-
parece situar-se entre a segunda e a terceira fases da meira fase de transio epidemiolgica, enquanto
transio epidemiolgica, com taxas de DCVs acima outras na segunda ou terceira fases. O pas vem apre-
de 35%, embora com predomnio de AVE. Entretan- sentando elevao alarmante na incidncia de DCVs,
to, na regio urbana da China, possvel constatar um possivelmente relacionadas a mudanas do estilo de
aumento de 53% na taxa de mortalidade por doenas vida e dieta, rpida urbanizao e componente ge-
isqumicas cardacas no perodo de 1988 a 1996. ntico subjacente. O DM um dos principais proble-
mas de sade. A ndia tem cerca de 31,6 milhes de
diabticos e estima-se que esse nmero chegar a
Europa e sia Central 57,2 milhes em 2025. Dados da OMS apontam que
As economias de mercado emergentes, que 50% das mortes por acometimentos cardiovascula-
consistem em antigos Estados socialistas euro- res na regio ocorrem em pessoas com menos de
peus, encontram-se principalmente na terceira fase 70 anos, comparada a aproximadamente 22% no
de transio epidemiolgica. Se considerada como ocidente. Alm disso, estima-se que entre 2000 e
um s grupo, esta regio apresenta as maiores ta- 2030, cerca de 35% da mortalidade cardiovascular
xas de mortalidade por DCVs do mundo, similares na ndia ocorrer em indivduos com idade entre 35 e

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64 anos, em comparao a apenas 12% nos Estados tiu um notvel avano em medidas preventivas e de
Unidos da Amrica e 22% na China. controle de doenas transmissveis anteriormente
responsveis por grande impacto local. Observou-se
Oriente Mdio e Norte da frica aumento mdio de seis anos na expectativa de vida,
com decrscimo na taxa de mortalidade infantil pela
O aumento da riqueza econmica na regio tem
metade. Associados aos fatores j mencionados, a de-
acompanhado a urbanizao. As taxas relacionadas
sacelerao do crescimento populacional e o prolon-
s DCVs aumentaram rapidamente, transformando-
gamento de vida til, contriburam significantemente
-se atualmente na maior causa de bitos, variando
para a melhoria de sade pblica na Amrica do Sul.
de 25% a 45%. A doena isqumica coronariana
Em 2001, as DCVs representavam cerca de 31%
destaca-se com trs bitos para cada morte por
das causas de morte na Amrica Latina e no Caribe,
AVE. A doena cardaca reumtica permanece a
com estimativa de atingir a marca de 38% em 2020.
maior causa de morbimortalidade local, mas com
Nas ltimas dcadas, a mdia da expectativa de vida
nmero de internaes em declnio.
se elevou de 51 para 71 anos, e a qualidade alimentar
melhorou surpreendentemente. De maneira geral, a
frica Subsaariana regio parece estar na terceira fase da transio, po-
Na frica Subsaariana, as mortes por acometi- rm, algumas regies da Amrica do Sul ainda apre-
mentos cardiovasculares so projetadas para mais sentam caractersticas que a englobam na primeira
que o dobro entre 1990 e 2020. Embora a Sndrome fase da transio epidemiolgica. Entretanto, o fe-
da Imunodeficincia Humana Adquirida seja a lder nmeno de urbanizao constatado nas regies em
global de causa de morte na regio, as DCVs repre- desenvolvimento desencadeou tambm mudanas
sentam a segunda causa de mortalidade e a primeira desfavorveis, como a elevao das taxas de tabagis-
entre os indivduos acima de 30 anos. Dentre elas, o mo, o aumento do ndice de estresse, o sedentarismo
AVE destaca-se como principal representante, como e o consumo de alimentos hipercalricos e gorduro-
geralmente observado em regies que atravessam sos industrializados. Considerando a interao am-
a primeira fase da transio epidemiolgica. Com biental com predisposio gentica, essas alteraes
a urbanizao, nveis de atividade fsica esto em provocadas pela urbanizao contriburam com o
queda, enquanto as taxas de tabagismo aumentam aumento dos fatores de risco como obesidade, HAS,
gradativamente. A HAS tem surgido como um gran- dislipidemia e DM que, por sua vez, culminaram com
de problema de sade pblica, predispondo conse- elevadas taxas de infarto agudo do miocrdio e AVE.
quentemente ao AVE. A doena cardaca reumtica Esta situao responsvel pelo impacto atual das
e a cardiomiopatia devido desnutrio, alm de DCVs na Amrica do Sul, onde medidas visando de-
inmeras doenas virais e parasitrias, so tambm teco precoce e rgido controle de fatores de risco
importantes causas de DCVs na regio. cardiovascular buscam reduzir ascenso e gravidade.

Doenas cardiovasculares na Amrica Principais fatores de risco


do Sul cardiovascular na Amrica do Sul
A Amrica do Sul compreende uma rea de 17 O maior impacto das DCVs no mundo provenien-
840 000 km2, com aspectos ambientais distintos e te dos pases em desenvolvimento e o infarto agudo
etnias, sociedades e culturas amplamente comple- do miocrdio seu principal representante. Fatores de
xas e heterogneas. Em meados de 2008, a popula- risco como obesidade abdominal, DM, dislipidemia e
o sul-americana era estimada em 371 milhes de HAS so claramente associados com DCV, levando ao
habitantes distribudos em 13 pases. O Brasil repre- infarto agudo do miocrdio e AVE. Os dados oficial-
senta cerca de 50% do total desta populao, com mente disponveis sobre as prevalncias desses fato-
aproximadamente 192 milhes de pessoas nos seus res so da OMS, baseados em pesquisas locais.
limites territoriais. Nesse contexto, a Amrica do Sul encontra-se
Nas ltimas dcadas, seguindo a tendncia mun- nos estgios iniciais da epidemia relacionada ao
dial, inmeros avanos socioeconmicos foram tabaco, e por essa razo ainda no sofreu o pleno
observados na Amrica do Sul. A cobertura gover- impacto das doenas e mortes relacionadas ao taba-
namental a servios bsicos foi ampliada em muitos gismo como j evidenciado nos pases desenvolvi-
pases, embora em menor intensidade nas reas ru- dos. Assim, de acordo com dados da OMS, as taxas
rais. A populao em geral conquistou maior acesso de tabagismo encontram-se entre 35% dos homens
educao, ao saneamento bsico, alm de ateno e 25% das mulheres. Em relao a sobrepeso e obe-
primria sade, incluindo imunizaes. Isso permi- sidade, dados mundiais os destacam em cerca de

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Cenrio das Doenas Cardiovasculares no Mundo Moderno

1,3 bilho de indivduos, principalmente em popula- dos como indicadores de possveis despesas futuras
es de baixa renda, com taxas variando entre 40% nos pases em desenvolvimento. Como parmetros
e 65% no sexo masculino e 28% e 72% em mulhe- para estimativas, podem ser referidos os gastos dos
res, dependendo da regio avaliada. O nmero de Estados Unidos que, em 2003, atingiram o marco de
pessoas com DM encontra-se tambm em ascen- 350 bilhes de dlares para tratamento direto e indi-
so, com estimativas para que, em 2030, ultrapasse reto das DCVs e, em 1998, j haviam dispensado 109
a marca de 82 milhes de indivduos nos pases em milhes de dlares para o tratamento de HAS, o que
desenvolvimento e 48 milhes nas naes desen- representou 13% do oramento previsto para a sade
volvidas dentre aqueles acima de 64 anos de idade. naquela poca. Alm disso, apesar de possurem limi-
A despeito do gnero e da idade, fatores como etnia taes para extrapolao de resultados, os estudos
e condio socioeconmica so apontados como atualmente conduzidos permitem avaliar que as doen-
grandes contribuintes para a manifestao de HAS. as relacionadas obesidade j representaram um
Embora com escassos estudos, muitas vezes no gasto atual variando de 2% a 8% de todo o oramento
comparveis devido a diferenas metodolgicas e previsto para a sade s nos pases desenvolvidos.
critrios classificatrios, estima-se a prevalncia de Em concluso, se ignoradas, as DCVs iro au-
HAS variando entre 20% e 30% de acordo com a mentar drasticamente nos prximos anos, com
casustica estudada. substancial impacto global devido a morte, invalidez
No Brasil, entre 1983 e 2005, houve reduo de e vultosos gastos com recursos da sade. Nesse
11,8% nas taxas de mortalidade por DCVs. Em 1983, sentido, com o intuito de planejar melhores estrat-
as DCVs representaram a principal causa de morte no gias preventivas, estudos de registros de incidncia
pas, atingindo prevalncia de 26%, sendo que 8,7% e de prevalncia de fatores de risco para DCVs, j
delas eram provenientes de doena arterial coronria em andamento, visam urgentemente caracterizar o
e 8,7% devido a acidente cerebrovascular. Em 2005, cenrio a partir do qual intervenes sociais possam
o AVE apresentou reduo de 16,4% da taxa de mor- diminuir as srias consequncias desse processo.
talidade em comparao ao registro anterior, embora
permanecendo na liderana de razo de morte. Infar-
to agudo do miocrdio continuou em segunda posi-
Bibliografia
1. Avezum A, Braga J, Santos I, Guimares HP, Marin-Neto
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China, ndia, Mxico e frica do Sul apontam que, spective. Prog Cardiovasc Dis 2010; 53 (1): 10-4.
anualmente, so perdidos cerca de 21 milhes de 5. Yusuf S, unpuu S, Anand S. The global epidemic of athero-
anos de vida produtiva devido as DCVs. Na frica do sclerotic cardiovascular disease. Med Principles Pract 2002;
11 (suppl 2): 3-8.
Sul, por exemplo, os gastos com tratamento de DCVs
6. Yusuf S, Reddy S, unpuu S, Anand S. Global burden of
equivalem de 2% a 3% do Produto Interno Bruto, ou cardiovascular diseases. Part I: general considerations, the
seja, em torno de 25% das despesas com ateno de epidemiologic transition, risk factors, and impact of urban-
sade local. Gastos com DCVs so atualmente utiliza- ization. Circulation 2001; 104 (22): 2746-53.