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Radiologia Intervencionista PDF
Radiologia Intervencionista PDF
Luca Canevaro1
1
Instituto de Radioproteo e Dosimetria da Comisso Nacional de Energia Nuclear. Doutora em
CIincias.
1
ginecologia (embolizao de miomas uterinos), oftalmologia, urologia, embolizao
de varizes plvicas e varicocele, drenagens, punes, bipsias percutneas,
nefrostomias, entre outras.
1.2 O CORAO
2
Figura 1. Anatomia do corao [9].
O rgo consiste em duas bombas separadas por um septo: um corao direito que
bombeia o sangue atravs dos pulmes e um corao esquerdo que bombeia o
sangue atravs dos rgos perifricos. O trio bombeia 25% do dbito cardaco, que
auxilia a impulsionar o sangue para o ventrculo. O ventrculo, por sua vez, fornece a
principal fora para propelir o sangue atravs das circulaes pulmonar e perifrica
[8].
3
comprometida por aterosclerose causando estreitamentos luminais de dimenses
variadas [8].
5
obstruda. Todo o processo realizado utilizando fluoroscopia para visibilizar as
estruturas internas [5, 6].
Uma vez localizada a artria obstruda, o cateter posicionado de modo que o balo
permanea no nvel da obstruo. Em seguida, o balo insuflado por alguns
segundos. O paciente deve ser cuidadosamente monitorizado durante o
procedimento, pois a insuflao do balo provoca uma obstruo momentnea do
fluxo sangneo atravs da artria coronria [5, 6]. O balo insuflado comprime o
ateroma que est obstruindo o vaso, dilata e descola parcialmente as camadas
internas da parede arterial.
1.3.3 Eletrofisiologia
A veia cava inferior a maior veia do abdome e drena o sangue dos membros
inferiores e da pelve diretamente para o corao para a oxigenao. Quando existe
trombose dos membros inferiores ou das veias profundas da pelve (trombose
venosa profunda, TVP), a mais temida complicao a embolia pulmonar, ou seja, o
risco dos trombos se soltarem e migrarem para o corao e, posteriormente, para os
pulmes, visto que o sangue venoso passa por estes para a reoxigenao.
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O primeiro tratamento para a trombose venosa profunda com anticoagulantes. No
entanto, quando o paciente apresenta contraindicaes ao uso desses
medicamentos indicada a colocao do filtro de veia cava. Este filtro consiste em
um dispositivo metlico implantado na veia cava inferior para impedir que cogulos
dos membros inferiores ou da pelve migrem para a circulao pulmonar, evitando
assim a embolia pulmonar.
2.1.2 TIPS
Normalmente todo o sangue do intestino, estmago e bao drena pela veia porta e
filtrado pelo fgado, liberando o sangue livre das toxinas produzidas pela digesto.
Quando o paciente portador de cirrose heptica, ocorre um processo crnico de
cicatrizao e fibrose em torno dos ramos da veia porta que culmina com um
aumento da resistncia do fluxo de sangue para o fgado, levando formao de
ascite e desvio do fluxo de sangue para veias colaterais. Geralmente estas veias
colaterais so veias do esfago, estmago e intestino que, quando sobrecarregadas,
podem romper e causar hemorragia digestiva.
O TIPS consiste em criar uma comunicao entre a veia heptica (veia que drena o
sangue do fgado em direo ao corao) e a veia porta, reduzindo o estado de
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hipertenso portal do paciente. O procedimento feito sob anestesia geral, atravs
de um acesso venoso por puno com agulha da veia jugular interna direita, no
pescoo do paciente. Um sistema composto por um conjunto de cateteres
orientado fluoroscopicamente at a veia heptica. Com uma agulha, realizada a
puno da veia porta atravs do fgado, criando assim uma comunicao entre a
veia heptica e a veia porta. Aps a dilatao deste trajeto, implantado um stent,
que manter o fluxo entre estas duas veias.
2.2 NEURORRADIOLOGIA
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Figura 2. Esquema mostrando os principais componentes da cadeia de imagem de um equipamento
de raios X fluoroscpico.
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Figura 3 Equipamento intervencionista com intensificador de imagem.
Figura 4. Equipamento intervencionista com sistema flat panel (Siemens Artiz Zeego) [12].
a) Gerador de raios X
O gerador de raios X modifica a tenso e a corrente de entrada proveniente da rede
eltrica, proporcionando as condies necessrias para a produo do feixe de raios
X. O gerador controla o incio e o trmino da exposio e possibilita a seleo das
energias, taxa de dose e tempos de exposio.
Os geradores usados para fluoroscopia podem ser dos tipos monofsico e trifsico,
de potencial constante e de alta-frequncia. Os geradores de alta-frequncia,
usados nos equipamentos modernos, provm uma reprodutibilidade de exposio
superior, so mais compactos, de menor custo de aquisio e menor tempo para
reparos e manuteno [13]. Nos estudos cardacos, requer-se que o gerador seja
capaz de produzir uma faixa de tenso entre 80 e 100kVp, de forma uniforme e de
pulsos com tempos muito curtos [14, 15, 2].
b) Tubo de raios X
O tubo de raios X consiste de dois eletrodos metlicos, o catodo e o anodo, contidos
dentro de um encapsulamento de vidro a vcuo (Fig. 6). Um tubo de raios X um
conversor de energia. Ele recebe energia eltrica e converte-a em duas formas:
radiao X e calor. Os tubos de raios X so construdos visando a maior produo
de raios X e a dissipao do calor de forma to rpida quanto o possvel. O catodo
emite eltrons por emisso termoinica. Estes eltrons so acelerados at o anodo
e atingem um ponto denominado ponto focal do alvo, onde as interaes destes
eltrons com o material do alvo resultam na produo dos raios X e em uma grande
quantidade de calor.
14
Vidro
Rotor
Anodo
Catodo
15
eficincia desta capa focalizadora determinada por seu tamanho, sua carga, forma
e posio do filamento dentro dela [16].
O alvo a rea do anodo onde ocorre o impacto direto dos eltrons. O material mais
utilizado para o alvo o tungstnio, por ser adequado na dissipao do calor e
apresentar as seguintes caractersticas [16]:
Alto nmero atmico (Z = 74), o que implica em grande eficincia de produo
de raios X e maior energia.
Condutividade trmica quase igual a do cobre, o que resulta em rpida
dissipao do calor produzido.
Alto ponto de fuso (3380 C), superior temperatura de bombardeamento de
eltrons (2000 C).
Baixa taxa de evaporao (para evitar metalizao do vidro da ampola).
Alta resistncia fsica quando aquecido.
16
importante para a formao da imagem. Um ponto focal menor resulta em imagens
mais ntidas.
Para aplicaes clnicas de angiografias e de procedimentos intervencionistas,
importante que o tubo de raios X tenha algumas caractersticas particulares como:
Rotao de anodo de alta velocidade: devido ao requerimento de registro de
imagens de alta velocidade, a quantidade de calor dissipado pode ser
considervel, sendo necessrio um tubo de raios X com uma grande
capacidade de dissipao do calor. Para melhorar a dissipao de calor, pode
ser usada uma rotao andica de alta velocidade (acima de 10.000 rpm).
Circulao de gua ou dissipador de calor de leo: pelo exposto acima,
necessria a instalao de um sistema de circulao por gua ou um trocador
de calor de leo com ventiladores de resfriamento.
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c) Tubo Intensificador de imagem e caractersticas fsicas
O intensificador de imagem o componente da cadeia de imagem que diferencia um
equipamento fluoroscpico de um radiogrfico. Sistemas de fluoroscopia usam
intensificadores de imagem para converter uma imagem de baixa intensidade em
uma imagem minimizada de alta intensidade de brilho. Este dispositivo
responsvel pela transformao dos ftons de raios X em um sinal luminoso.
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Figura 8. Tubo intensificador de imagem tpico de um sistema intervencionista e um corte transversal
esquemtico para indicar seus componentes.
19
uma imagem de melhor qualidade. A dose aumenta por que so utilizados mais
ftons por unidade de rea para formar a imagem. O resultado uma reduo do
rudo e um aumento do contraste [16].
f) Sistema de vdeo
A funo bsica da cmara de vdeo a de produzir um sinal eletrnico proporcional
quantidade de luz enviada pelo intensificador de imagem. As cmaras
fotocondutoras consistem em uma camada fotocondutora (alvo), dentro de um tubo
de vidro ao vcuo. A luz proveniente do intensificador de imagem, que incide no
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alvo, produz uma mudana na condutividade desta camada. Esta mudana
detectada por um feixe de eltrons para gerar uma variao em um sinal de corrente
(A), que amplificada, conduzida para um circuito de sincronizao e
processamento do sinal e apresentada como um sinal de vdeo (Figura 9).
Feixe de eltrons
LUZ
Pre- Processador
Amplific. de sinais Sinc. Sinal de vdeo
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O sinal gerado pela cmara de vdeo um sinal de tenso que varia em tempo e
que enviado at o monitor por meio de um processo de varredura que pode ser de
525 ou de 1.023 linhas. Nos sistemas flat panel no h cmara de vdeo, visto que a
imagem adquirida diretamente atravs deste dispositivo. [2]
O detector digital flat panel est baseado em arranjos de fotodiodos de silcio amorfo
e finos transistores (TFT), em combinao com cintiladores de CsI(Tl). Esta
combinao devido a que os transistores so mais sensveis luz do que aos
raios X. Assim, o cintilador usado para converter a energia do feixe de raios X
incidente em luz, que ir atingir o detector TFT. Em fluoroscopia, devido a que no
requerido um ambiente de vcuo (porque no h tica eletrnica associada), a
cobertura do flat pannel pode ser da ordem de 1 mm de fibra de carbono, que traz
uma melhoria na eficincia quntica de deteco em comparao com a eficincia
dos intensificadores de imagem.
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lado, o congelamento da imagem permite ao operador examinar a imagem o tempo
necessrio sem necessidade de radiao adicional [18].
Figura 10. Esquema ilustrativo de frequncias de pulsos. Em a), a altura dos pulsos (corrente, mA)
igual , porm a freqncia de pulsos (imagens/s) maior na imagem inferior. Em b), a frequncia de
pulsos a mesma nos dois casos, porm a largura dos pulsos (tempo, ms) e a altura dos pulsos
(corrente, mA) so diferentes.
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Como exerccio, podemos comparar a fluoroscopia contnua de 33 ms de largura de
pulso e 2 mA de altura de pulso com uma fluoroscopia pulsada de 30 imagens/s,
porm com pulsos de 10 ms de largura e 6,6 mA. A mesma taxa de exposio
estaria sendo proporcionada ao paciente (0,066 mAs por imagem), mas na
fluoroscopia pulsada o tempo de exposio seria menor (10 ms invs de 33ms), e
isto reduziria o borro na imagem proveniente do movimento do paciente. Assim,
procedimentos fluoroscpicos com movimentos rpidos de objetos (p.e.
posicionamento de cateteres em vasos altamente pulsantes), a fluoroscopia pulsada
oferece melhor qualidade da imagem com a mesma taxa de dose.
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Um modo til de operao utilizado em certos procedimentos intervencionistas o
chamado Road map. Resumidamente, o procedimento de road map consiste em
gravar uma imagem durante a injeo de contraste (ou imagem subtrada) que ser
posteriormente apresentada no monitor sobreposta imagem fluoroscpica que est
sendo obtida em tempo real. Assim, o operador ter um mapa vascular sobre a
imagem fluoroscpica e poder angular o cateter de acordo com anatomia vascular
do paciente. O road map til para introduzir cateteres atravs de vasos tortuosos
[18].
25
A resoluo de contraste em fluoroscopia menor que a da radiografia, porque os
baixos nveis de exposio produzem imagens com relativamente baixa relao sinal
rudo. Geralmente, a resoluo de contraste medida subjetivamente utilizando
objetos de teste que contm detalhes de contraste, e observando-os sob
fluoroscopia. A resoluo de contraste aumenta quando se aumenta a taxa de dose,
com a desvantagem de maior dose ao paciente. O uso de taxas de exposio
consistentes com as necessidades do exame fluoroscpico recomendado. Os
sistemas fluoroscpicos permitem escolher diferentes taxas de doses no painel de
comando, trazendo flexibilidade de paciente para paciente para ajustar o
compromisso entre resoluo de contraste e exposio do paciente [18].
26
40 cm. Para salas de neuroangiografia, geralmente so usados intensificadores de
30cm de dimetro.
6.5.2. Cardiologia
Nestas salas, sistemas fluoroscpicos com intensificadores de 23 cm de dimetro
so mais usados. Este menor tamanho permite maior inclinao na direo crnio-
caudal, projeo tpica em cardiologia intervencionista. Cmaras de cine (aquisio
digital de imagens) so recursos obrigatrios nestas salas. Alguns sistemas para
cateterizao cardaca so biplanares.
27
Na Figura 11 observamos um sistema biplanar, sendo operado durante um
procedimento de controle de qualidade, onde possvel notar tambm o correto
posicionamento do escudo protetor de vidro plumbfero, suspenso do teto.
a. Garantia de qualidade
b. Controle de qualidade
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c. Testes de estado
d. Testes de aceitao
e. Testes de constncia
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Este teste tem como objetivo avaliar se a indicao da tenso do tubo no painel de
controle do equipamento de raios X, para qualquer valor de corrente, est em
conformidade com o valor medido, dentro dos padres de desempenho aceitveis.
Consideram-se aceitveis aqueles valores medidos que se encontram dentro de
uma tolerncia menor do que 10% para a discordncia entre o kVp nominal e o
registrado pelo medidor. Para realizar esta medio, utiliza-se um medidor de tenso
de leitura direta colocado sob o feixe de radiao (Figura 12).
31
Figura 13. Arranjo experimental para medio da taxa de kerma no ar, com o objetivo de calcular o
rendimento.
33
Figura 14. Arranjo experimental para calcular a camada semi-redutora (CSR). Os filtros atenuadores
de Al so colocados primeiro entre o intensificador de imagem e o detector, sendo transferidos um a
um na medida em que as medies da taxa de kerma no ar vo sendo realizadas. No monitor pode-
se controlar o posicionamento correto da cmara de ionizao e a colimao ao tamanho desejado.
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As medies devem ser realizadas para todos os tamanhos de intensificador de
imagem, taxas de dose e condies de controle automtico de brilho que reflitam
condies clnicas de uso. As distncias foco-intensificador e foco-cmara, a tenso
aplicada corrente e qualquer filtrao selecionada devem ser registradas para
cada medio. As medies dependem das posies relativas entre o tubo de raios
X, a cmara de ionizao e o intensificador de imagem. O fantoma deve ser
posicionado sobre a mesa de exame, deixando um espao para colocar a cmara de
ionizao entre a mesa e o fantoma e em contato com este, no centro da sua
superfcie de entrada, para medir a taxa de kerma no ar. O espao entre
intensificador e a superfcie de sada do fantoma dever ser de 10 cm [30]. Com o
colimador aberto, o fantoma deve ser irradiado e registradas as leituras do detector,
assim como tenso e corrente do tubo e distncias. A Figura 15 mostra o arranjo
experimental para medir a taxa de kerma no ar de entrada na superfcie, utilizando
blocos de PMMA.
Figura 15. Arranjo experimental para medir a taxa de kerma no ar de entrada na superfcie.
35
internacionais, para taxa de kerma no ar na entrada do paciente para fluoroscopia,
para diferentes modos de operao [31].
IAEA Normal 25
FDA Normal 50
AAPM Normal 65
37
Figura 16. Arranjo experimental para o teste de colimao e centralizao do campo.
38
de Leeds possibilitar a obteno quantitativa do desempenho da imagem
produzida pelo equipamento. As condies de medio devem ser mantidas cada
vez que se realize a avaliao destes parmetros, de modo que qualquer
degradao no desempenho da imagem poder ser detectada e quantificada. No
recomendado o uso do objeto de teste para intercomparao entre diferentes
modelos de equipamentos de raios X fluoroscpicos.
Figura 17. Imagem do objeto de Leeds que permite avaliar a resoluo de alto contraste (grupos de
pares de linhas dispostos no centro do objeto) e de baixo contraste (crculos de diferentes
intensidades, distribudos na periferia do objeto).
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Tabela 2. Valores recomendados de resoluo de alto contraste de acordo com o tamanho do
intensificador de imagem [33].
Tamanho do intensificador de
Resoluo
imagem
(pares de linha/mm)
(cm)
30/35 1,0
22,5/25 1,25
15/17,5 1,6
40
Figura 18. Comparao das imagens do objeto de teste para avaliao da resoluo de contraste,
observada em dois monitores de uma mesma sala.
41
Figura 19. Representao do objeto M1 e medies para calcular a distoro.
42
qualidade, e a melhor qualidade possvel dentro do compromisso de manter a dose
em um nvel razovel.
Antes de serem disponibilizados para uso, os monitores devem passar por testes de
aceitao, nos quais se verifica se parmetros referentes exibio de uma imagem
de qualidade esto adequados. Alm disso, avaliaes peridicas de todos os
dispositivos se fazem necessrias para evitar que problemas decorrentes do uso
no impliquem em perda de informaes diagnsticas na imagem.
2
O termo glare utilizado para descrever o espalhamento difuso da luz em monitores, o que induz a uma
luminncia que vela a imagem. Veiling Glare diferente de reflexo, que seria uma resposta do monitor s
condies de luz ambiente incidente, enquanto glare uma propriedade interna do monitor. Em monitores LCD,
normalmente o glare notado ao redor de caracteres brilhantes em um fundo escuro.
43
Figura 20. Imagem do objeto TG18-QC.
44
O tempo acumulado de fluoroscopia um dos principais indicativos da otimizao da
prtica intervencionista. De forma prtica, pode-se afirmar que quanto maior o tempo
de fluoroscopia, maior ser a dose no paciente. Por outro lado, os profissionais
presentes na sala durante o procedimento tambm so irradiados proporo do
tempo devido contribuio da radiao espalhada. Sem a otimizao da prtica, no
que se refere ao tempo de fluoroscopia, o tubo ter maior desgaste (quando so
utilizados sistematicamente longos tempos de exposio, situao no otimizada),
que em ultima instncia tambm contribuir para o aumento da dose no paciente e
nos profissionais. Por estas razes, faz-se necessrio que o tempo de exposio
seja um parmetro corretamente calibrado nos equipamentos intervencionistas.
Figura 21. Protetor sendo colocado cobrindo o sistema de colimao do equipamento de raios X.
45
8. Riscos biolgicos em radiologia intervencionista
Quando a radiao emitida pelo tubo de raios X incide no paciente (Figura 22.A), se
produz uma interao com os rgos e tecidos de maneira que uma parte desta
radiao absorvida e outra parte transmitida. Os processos fsicos de interao
da radiao com a matria, que so predominantes para as faixas de energia que
intervm em radiodiagnstico, denominam-se efeito fotoeltrico e espalhamento
Compton. De uma maneira muito elementar, podemos dizer que o processo
fotoeltrico responsvel pela absoro dos ftons de raios X dentro do tecido,
evitando que o fton atinja o receptor de imagem (Figura 22.B). Esta radiao
contribui para a dose no paciente. No espalhamento Compton, os ftons de raios X
incidentes nos tecidos do paciente so desviados da sua trajetria original, gerando
radiao espalhada tanto no sistema de registro de imagem como nos indivduos
posicionados ao redor do paciente (normalmente o profissional que realiza o
procedimento) (Figura 22.C). Esta radiao espalhada pelo paciente ou por outros
objetos posicionados na direo do feixe incidente a que contribui para a dose nos
profissionais.
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Figura 22. Irradiao do paciente (A) e interao da radiao com os tecidos internos. B) situao
ideal, sem espalhamento; C) situao real, o paciente um meio espalhador da radiao.
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Gy. Para a formao de uma catarata em uma exposio em longo prazo,
necessria uma taxa de dose maior do que 0,15 Gy/ano.
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pele, devido ao fato de o controle automtico de brilho mudar automaticamente os
fatores da tcnica para aumentar a produo de raios X [38].
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Este um conceito que foi definido como uma forma de estimar a dose acumulada
na pele, ou seja, a dose que o paciente receberia na pele se o feixe de raios X no
se movimentasse e irradiasse sempre a mesma rea da pele [23].
Figura 23. Desenho explicativo sobre como medir o kerma/taxa de kerma no ponto de referncia
intervencionista.
O filme deve ser posicionado sobre a mesa e sob o paciente, sendo centrado o mais
prximo possvel da zona mais irradiada do paciente. Para este tipo de filme, a
dependncia com a dose linear at 10 Gy. No caso de procedimentos
complicados, onde a posio da mxima dose difcil predizer, esse tipo de
dosmetro provavelmente uma boa seleo de detector [23].
51
Figura 24. Imagem de um filme radiocrmico irradiado.
Por outro lado, uma grande quantidade de informaes tcnicas que descrevem a
aquisio de imagens pode ser encontrada no cabealho DICOM (Digital Imaging
and Communications in Medicine) para imagens digitais. No entanto, as informaes
existentes raramente so usadas para estimar a dose na pele. Isso acontece porque
os dados contidos no sistema DICOM so incompletos ou em formatos variados (os
formatos e locais das informaes armazenadas variam de fabricante para
fabricante e de modelo para modelo de equipamento).
52
9.2. Kerma acumulado no ponto de referncia intervencionista.
53
exposio radiao; h pouca interferncia na realizao do exame e no h
necessidade de incomodar o paciente nem o radiologista com as medies [40].
Para medir o PKA, na sada do feixe aps o sistema de colimao, colocada uma
cmara de ionizao de placas paralelas com rea suficiente para abranger o feixe
de raios X (Figura 25).
54
no ar sobre toda a rea. Os medidores de PKA so projetados de maneira tal que sua
resposta razoavelmente independente da energia para feixes de raios X na faixa
das qualidades de radiodiagnstico. Estes podem ser utilizados rotineiramente em
todos os procedimentos diagnsticos, no interferindo no procedimento mdico nem
incomodando o paciente [40].
Figura 26. Sistema medidor do produto kerma-rea: eletrmetro e cmara de transmisso PTW
Diamentor E.
56
Alm das vestimentas de proteo, recomendvel o uso de um sistema robusto e
adequado de monitorao individual do pessoal. Apenas um dosmetro colocado por
dentro ou fora do avental nem sempre suficiente para estimar adequadamente a
dose efetiva ocupacional, devido grande heterogeneidade do campo de radiao.
Pode ser usado um dosmetro adicional na altura do pescoo, por fora do avental,
para estimar a dose na cabea (olhos).
No Brasil, a Portaria 453 [35] determina que o monitor individual deva ser usado por
fora do avental, na parte mais exposta do trax, estimando a dose nas partes no
blindadas do corpo. Alm disto, recomendado que, caso as mos possam receber
doses mais do que 10 vezes superiores ao valor medido por este dosmetro, sejam
usados dosmetros adicionais de extremidades (anel ou pulseira).
57
11.1. Anteparo mvel suspenso do teto
So dispositivos de uso comum para a proteo do indivduo que fica prximo
fonte de raios X, principalmente na regio dos olhos e tireoide (Figura 27). O
dispositivo deve conter a indicao da equivalncia em mm de chumbo e a tenso
mxima do tubo (kVp) para a qual este valor aplicado. No Brasil, A Norma NBR
IEC 61331-2 determina as caractersticas que devem ter os visores plumbferos para
serem adotados em anteparos, portas, paredes ou biombos de salas
,
radiolgicas [45, 46].
Figura 27. Anteparo mvel suspenso do teto em uma sala de cardiologia intervencionista
58
Figura 28. Avental do tipo colete e saia e protetor de tireoide.
60
Figura 30. Avental deixado no cho de uma sala, de uma maneira que pode provocar danos ao
material atenuador e colocao do avental para avaliao fluoroscpica.
61
12. Proteo Radiolgica e otimizao em Cardiologia Intervencionista
62
Tabela 5. Relao entre a distncia intensificador de imagem-paciente e a dose no paciente, a uma
distncia foco-intensificador de 100 cm [50].
Distncia intensificador de
Dose no paciente
imagem-paciente
0 cm 100%
Acrscimo de aproximadamente
10 cm
120%
Acrscimo de aproximadamente
20 cm
145%
Tabela 6. Relao entre a espessura do filtro de Cu e a reduo da dose na pele do paciente [50].
63
j) Treinamento. Um profissional sem treinamento estar mais propenso a realizar
um maior nmero de aquisies de imagens, utilizao de magnificao sem
necessidade diagnstica, maior tempo de fluoroscopia, entre outros fatores.
k) Controle de qualidade dos equipamentos emissores de radiao. A reduo
de efeitos tissulares no paciente advm do conhecimento das taxas de dose
emitidas pelo equipamento de raios X. A qualidade do servio de radiologia
intervencionista est intimamente relacionada com a verificao peridica da
dose e desempenho da imagem, tanto para fluoroscopia quanto para
aquisio de imagens.
l) Presena de um fsico mdico dentro do servio de cardiologia
intervencionista. A boa inter-relao entre o hemodinamicista e o fsico
mdico essencial para o adequado desempenho do programa de garantia
da qualidade. A relao dose e qualidade de imagem, por exemplo, deve ser
discutida em conjunto. Alm disso, o desempenho do equipamento e
aspectos que envolvem proteo radiolgica e dosimetria so de competncia
de um fsico mdico [23].
64
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