ISSN-1809-4260

Aspectos fisiolgicos da
hipertenso arterial na gravidez

Hipertenso e gravidez:
fisiopatologia

Caso clnico:
Hipertenso renovascular
causada por aneurismas bilaterais
em artrias renais (AAR)

Hipertenso associada a gestao

e risco cardiovascular

Os esfigmomanmetros de
coluna de mercrio devem ser
eliminados da prtica clnica?

Hipertenso arterial na gravidez:

avanos no tratamento ambulatorial

Aspectos nutricionais relacionados

ao controle das dislipidemias

VOLUME 11 REVISTA DA
o
N 1 2008 SOCIEDADE BRASILEIRA DE HIPERTENSO
http://www.sbh.org.br

00 - Capa 01-2008.pm6 1 03/03/08, 15:34

 EDITORIAL
EDITORIAL
Hipertenso e gravidez: conceitos atuais
Levantamentos desenvolvidos pela Organizao Mundial da Sade, em 2005,
apontam que a pr-eclampsia diretamente relacionada a cerca de sessenta mil bitos,
por ano, em todo o mundo.
Focalizando mais especificamente a situao, em nosso meio, os pesquisadores D.S.
Gaio, M.I. Schmidt, B.B. Duncan et al., realizaram um amplo estudo, entre 1991 e 1995,
demonstrando que a ocorrncia de doena hipertensiva relacionada gestao situa-se
em torno de 7,5%. Nesse trabalho, a pr-eclampsia foi identificada em 2,3% dos casos.
Tais cifras so suficientes para evidenciar a importncia do tema, sobretudo na
avaliao de fatores que, direta ou indiretamente, so responsabilizados pela mortalidade
materno-fetal.
Em sintonia com esse conjunto de achados, a revista HIPERTENSO procurou e
obteve a colaborao de diversos e consagrados especialistas nessa rea. O resultado
principal dessa iniciativa foi a produo da presente edio que, ao lado de outros tpicos
correlatos, rene a orientao dos autores no manejo de mulheres grvidas que associam
a presena de hipertenso arterial sistmica e risco aumentado de complicaes
cardiovasculares.
Nas abordagens apresentadas so tambm discutidas as opes teraputicas
indicadas em cada circunstncia clnica. Mulheres sob uso de anticoncepcional oral, por
exemplo, evoluem com maior possibilidade de aumento da presso arterial diastlica.
Alm disso, dificultam o controle pressrico, independentemente da faixa etria, peso e
uso de frmacos anti-hipertensivos.
A expectativa de que o presente nmero em particular, seja de interesse e de grande
utilidade para nossos leitores.
Dra. Maria Helena Catelli de Carvalho
Editora

Crnica em Homenagem ao Dr. Clvis Andrade

A saudade dor da gente, moreno!
O adeus foi sbito, inesperado, impactante. A notcia chegava por telefone. Impossvel
acreditar. O que teria acontecido?! No, a verdade no poderia ser to rigorosa. Enganavam-
se todos. As palavras estavam soltas, sem significado, ocas. No entanto, em poucos minutos, as
emoes pareciam diferentes, aprisionadas pelo pranto que no desabava de uma nica vez. O
amigo, o companheiro de inmeras jornadas, o incansvel militante acenava o ltimo dilogo.
Baixo, moreno, porte simples, elegncia despojada, Clvis Andrade, escondia o menino
que nele habitava. Tinha o olhar manso e um jeito muito prprio de somar esforos em
todas as empreitadas que decidiu assumir em vida, como se guardasse a crtica
construtiva em algum bolso da algibeira, disposto a sac-la quando necessrio. No
escondia o homem das artes, amante da msica, tendo ensaiado vrias pardias em nome
da preveno das doenas cardiovasculares, escolhendo como mote principal, a
hipertenso arterial, vil temida pelos homo sapiens. Sempre o encontrava com um sorriso
nos lbios, entusiasmado com a possibilidade de mudar a realidade brasileira pelas aes
que abraava. Dotado de uma invejvel vontade de mudar a morbidade e mortalidade no
Brasil, Clvis, participava ativamente dos seminrios, congressos, simpsios (organizava-
os anualmente em Aracaju), colquios, passeatas com a populao, enfim, foi assim que o
conheci, h alguns anos. Nunca se recusou a contribuir nas tarefas em que era convocado.
Homem simples, assim viveu e assim morreu: sem alardes nem frenticas aparies.
Guardava uma modstia monstica. O que lhe agradava era mesmo participar ativamente
do mutiro em prol dos mais pobres, os pobres hipertensos brasileiros, sergipanos,
nordestinos ou sulistas.
A imagem plcida de Clvis Andrade denunciava uma nica inquietao: mudar este pas
para um mundo melhor. Entregava-se de corpo e alma profisso. O mundo dos
hipertenslogos est mais pobre sem a figura inesquecvel de Clvis. Mais pobre e mais
triste; um vazio se espalha silenciosamente por todos os recantos, do jeito dele, por todos
os recantos da reflexo. Ao sentir a dor da saudade, de uma saudade que se alonga em
perene lembrana, resta-me repetir o poeta Fernando Pessoa: H em mim/Uma
impossibilidade de existir/De que (abdiquei), vivendo.
Hilton Chaves

Hipertenso 2008; 11(1): 1 1

01 - Editorial_01_2008_ESPECIAL_02.pm6 1 06/03/08, 13:49



NDICE

NDICE

Aspectos fisiolgicos da hipertenso arterial

na gravidez .................................................................................................. 4

Hipertenso e gravidez:

fisiopatologia ............................................................................................... 9

Caso clnico:

Hipertenso renovascular causada por aneurismas

bilaterais em artrias renais (AAR) ........................................................... 14

Hipertenso associada a gestao e

risco cardiovascular ................................................................................... 18

Os esfigmomanmetros de coluna de mercrio

devem ser eliminados da prtica clnica? ................................................... 20
HIPERTENSO
Revista da Sociedade
Brasileira de Hipertenso
Hipertenso arterial na gravidez:
EDITORA
avanos no tratamento ambulatorial .......................................................... 27
DRA. MARIA HELENA C. DE CARVALHO (SP)

CO-EDITOR
Aspectos nutricionais relacionados ao DR. DANTE MARCELO A. GIORGI (SP)

controle das dislipidemias ......................................................................... 32

CONSELHO EDITORIAL
DR. EDUARDO MOACYR KRIEGER (SP)
DR. ARTUR BELTRAME RIBEIRO (SP)
DR. DANTE MARCELO A. GIORGI (SP)
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Assessoria Editorial: Marco Barbato. DRA. FRIDA LIANE PLAVNIK (SP)
Reviso: Mrcio Barbosa.

As matrias e os conceitos aqui apresentados no expressam necessariamente PESQUISA BIBLIOGRFICA

a opinio da Boehringer Ingelheim do Brasil Qumica e Farmacutica Ltda. CARMELINA DE FACIO (SP)

2 Hipertenso 2008; 11(1): 23

02 - ndice-Diretoria 01_2008.pm6 2 03/03/08, 15:35

 SBH
Sociedade
Brasileira de
Hipertenso

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Hipertenso 2008; 11(1): 23 3

02 - ndice-Diretoria 01_2008.pm6 3 03/03/08, 15:35


MDULO TEMTICO
Aspectos fisiolgicos da
hipertenso arterial na gravidez
Physiological mechanisms related to pregnancy induced hypertension
Autores:
Giovani Gadonski*
Servio de Nefrologia do Hospital So Lucas,
Laboratrio de Nefrologia do Instituto de Pesquisas
Biomdicas da Pontifcia Universidade Catlica do
Rio Grande do Sul (PUCRS)
Maria Claudia Costa Irigoyen
Professora Livre-Docente Unidade de Hipertenso
Departamento de Cardiopneumologia, FMUSP
Palavras-chave: hipertenso, gestao, fisiologia.
Key words: hypertension, pregnancy, physiology.
*Endereo para correspondncia:
Av. Ipiranga, 6.690 3o andar Hemodilise
90610-000 Porto Alegre RS
E-mail: ggadonski@yahoo.com.br
Financiado pelo Servio de Nefrologia da PUCRS, FAPESP,
CAPES, CNPq, Fundao Zerbini
Recebido em 27/11/2007. Aceito em 14/01/2008.
4 Hipertenso 2008; 11(1): 48
03 - MT Hipertenso arterial na gravidez.pm6 4
Resumo
A doena hipertensiva gestacional, especialmente a pr-
eclampsia (PE), est relacionada a aumento da mortalidade
materno-fetal. A elucidao da sua fisiopatologia crucial
para os avanos teraputicos.
A PE pode ser dividida em dois estgios: placentrio e
materno. Fatores tm sido aventados como responsveis pela
conexo entre a isquemia placentria e a sndrome materna.
Nesta reviso, abordaremos aspectos atuais dos meca-
nismos fisiolgicos envolvidos na gnese da hipertenso na
gravidez.
Abstract
Pregnancy induced hypertension, especially preeclampsia,
is related to increased maternal and fetal mortality. Improvement
in understanding its physiology is crucial to develop new
treatments.
Preeclampsia can be divided in two phases: placental
and maternal. Many factors have been indicated as possibly
responsible for connecting placental phase and maternal
syndrome.
In this review, we describe current physiological
mechanisms related to pregnancy induced hypertension.
Introduo
De acordo com a Organizao Mundial da Sade, dentre
as doenas hipertensivas ligadas gestao, a pr-eclampsia
(PE) afeta de 2% a 3% de todas as gestaes no mundo, sendo
responsvel por, aproximadamente, 60 mil mortes a cada ano1.
Estudo realizado no Rio Grande do Sul demonstrou que, den-
tre as causas de mortes obsttricas diretas, a principal a hi-
pertenso arterial sistmica (HAS), ocorrendo em 18,5% dos
casos. Estudo brasileiro realizado entre 1991 e 1995 demons-
trou uma incidncia de 7,5% de doenas hipertensivas ligadas
gestao. Dentre elas, diagnosticou-se pr-eclampsia em
2,3% dos casos. Alm disso, 4% das gestantes foram classifi-
cadas como hipertensas crnicas2.
A PE uma sndrome que faz parte de um conjunto de
patologias denominadas doenas hipertensivas ligadas ges-
tao. Elas constituem uma das principais causas de morbidade
03/03/08, 15:35
 e de mortalidade tanto materna quanto fetal, mesmo em pa-
ses desenvolvidos. Essa condio est associada restrio de
crescimento intra-uterino em cerca de 30% dos casos, alm de
parto prematuro e baixo peso ao nascer3.
Segundo o grupo de investigao do National Heart,
Lung and Blood Institute, as doenas hipertensivas gestacio-
nais podem ser classificadas em pr-eclampsia, eclampsia,
hipertenso gestacional e hipertenso crnica. Define-se pr-
eclampsia como surgimento de hipertenso arterial sistmica
(presso arterial sistlica maior ou igual a 140 mmHg ou pres-
so arterial diastlica igual ou acima de 90 mmHg) combina-
da com proteinria diria superior a 300 miligramas (mg)
manifestadas aps a vigsima semana de gestao. Eclampsia
ocorre quando a PE evolui acompanhada de crises convulsi-
vas. A hipertenso gestacional surge aps a metade da gesta-
o, podendo ser distinguida da PE por no apresentar protei-
nria acima de 300 mg. Por outro lado, a hipertenso crnica
pode ser caracterizada pela elevao dos nveis tensionais aci-
ma dos limites citados, instalada previamente ao perodo ges-
tacional, ou antes da vigsima semana de gestao. Conside-
ra-se ainda hipertenso crnica quando a presso arterial per-
manece elevada aps doze semanas do parto3.
Aspectos fisiolgicos da pr-eclampsia
Devido ao fato de a PE ocorrer espontaneamente apenas
em humanos e macacos mais desenvolvidos na escala evoluti-
va e das limitaes ticas para o estudo da sua fisiopatologia,
diversos modelos tm sido descritos e utilizados na sua inves-
tigao.
Um modelo que divide a PE em dois estgios tem sido
empregado conceitualmente, permitindo uma melhor aborda-
gem no entendimento da fisiopatologia da doena. O fato de a
PE ser uma doena especfica da gestao, desaparecendo aps
o parto, denota a participao crucial da placenta na sua fisio-
patogenia. A reduo da perfuso tero-placentria tem sido
postulada como o evento inicial, sendo resultado da invaso
anormal do citotrofoblasto sobre as arterolas espiraladas. Esse
estgio, de uma maneira ainda no totalmente elucidada, evo-
lui em algumas gestantes para a segunda etapa da doena, que
corresponde sndrome materna da pr-eclampsia.
Atualmente, evidncias demonstram que a placenta exerce
uma participao fundamental no desenvolvimento da pr-
eclampsia. Esse achado foi inicialmente sugerido em um rela-
to de caso de gestao abdominal acompanhada de PE onde,
na ocasio do parto, no foi retirado completamente o tecido
placentrio. O quadro de PE persistiu at o momento em que
toda a placenta foi removida4. Ademais, observa-se que no
h necessidade da presena do feto, uma vez que est descrito
PE em casos de mola hidatiforme, onde virtualmente no existe
tecido fetal.
Na gestao normal, as artrias espiraladas do miom-
trio e da decdua que perfundem a placenta sofrem profundo
remodelamento. Esse processo se caracteriza pela desintegra-
o da tnica mdia e da lmina elstica interna, alm da subs- foi descrita por Granger e colaboradores. Ela integra os con-
tituio endotelial por clulas trofoblsticas extravilosas que
03 - MT Hipertenso arterial na gravidez.pm6 5
expressam o fentipo endotelial. Ao final do processo, as ar-
trias espiraladas passam a apresentar um dimetro pelo me-
nos quatro vezes maior que aquele encontrado nas artrias no-
envolvidas na gestao. Na PE, esses vasos sofrem mnimas
modificaes5.
O controle celular da invaso trofoblstica depende da
interao entre a decdua materna e o trofoblasto fetal. A ten-
so de oxignio local e a interao com o sistema imunolgi-
co so fatores determinantes nesse processo, sendo que o me-
canismo final parece estar associado ao aumento da taxa de
apoptose dos citotrofoblastos que invadem o tero de gestan-
tes com PE. A apoptose leva liberao de microfragmentos
de sinciciotrofoblastos na circulao materna. Os micro-
fragmentos se encontram elevados no soro de pacientes com
PE, podendo tambm ter participao no desenvolvimento
da doena6.
Porm, indubitavelmente, preciso mais que a presena
da placenta para o desenvolvimento da PE, visto que apenas
uma parcela das gestantes desenvolve a doena. Mltiplos fa-
tores maternos, tais como carga gentica, ambiente e compor-
tamento, devem interagir com a reduo da perfuso placen-
tria para culminar na sndrome completa. Nas pacientes com
esses fatores, a reduo da perfuso placentria desencadeia
alteraes sistmicas que constituem o segundo estgio da
doena.
A sndrome materna se caracteriza pela reduo da per-
fuso de outros rgos, alm da placenta. Esse processo pode
estar relacionado ausncia da reduo da resistncia vascu-
lar perifrica e da reatividade vascular aos agonistas vasocons-
tritores observados na gestao normal, podendo evoluir acom-
panhada de hemorragia e necrose7. No fgado, a expresso cl-
nica pode ser evidenciada pelo aumento dos nveis sricos das
transaminases. Alterao visual e cefalia persistente tradu-
zem o envolvimento do sistema nervoso central. Nos rins, ocor-
re diminuio da taxa de filtrao glomerular, o que pode oca-
sionar aumento dos nveis plasmticos de cido rico. No te-
cido cardaco, est descrita necrose subendocrdica associada
doena.
Todos esses rgos tm em comum o envolvimento do
endotlio vascular. Atravs de bipsia renal de gestantes com
PE, observou-se endoteliose glomerular, que consiste no au-
mento das dimenses dos glomrulos devido hipertrofia das
clulas endoteliais. Esse achado acabou evidenciando a parti-
cipao do endotlio na doena, sendo posteriormente refor-
ado pela descrio do aumento dos marcadores de dano en-
dotelial, tais como o fator de Von Willibrand, a fibronectina, a
trombomodulina e a endotelina8.
Endotlio
Dentre outras funes, o endotlio responsvel pelo
controle do tnus da musculatura lisa dos vasos por meio da
liberao de vasoconstritores e vasodilatadores. Esse balano
fundamental para determinar a resistncia vascular perifri-
ca e, conseqentemente, a presso arterial.
Uma das propostas para explicar a fisiopatologia da PE
ceitos de baixa perfuso placentria com disfuno endotelial
Hipertenso 2008; 11(1): 48 5
03/03/08, 15:35

e seus mediadores. O modelo mostra um desequilbrio nos
mediadores vasodilatadores e vasoconstritores, assim como
reatividade vascular alterada (figura 1)9.
Dentre os vasodilatadores, destacam-se o xido ntrico
(ON) e as prostaglandinas (PG). O xido ntrico se difunde
rapidamente para fora da clula de origem em direo s clu-
las vizinhas, onde se liga guanosina monofosfato cclica
(GMPc) e induz relaxamento da musculatura lisa vascular. A
enzima responsvel pela sua produo, a xido ntrico sintase
(ONS), expressa no sinciciotrofoblasto, bem como no endo-
tlio vascular umbilical e feto-placentrio, onde a produo
de ON contribui para a manuteno da baixa resistncia vas-
cular placentria.
O aumento da sntese de ON colabora para a manuteno
das adaptaes fisiolgicas observadas na gestao normal.
Em estudos com animais, observou-se que os metablitos es-
tveis do xido ntrico (nitrito e nitrato) encontram-se eleva-
dos em ratas prenhes. O bloqueio no-seletivo da xido ntri-
co sintase resulta em alteraes semelhantes quelas observa-
das na PE, como vasoconstrio renal, proteinria, tromboci-
topenia e restrio de crescimento intra-uterino, alm de di-
minuir a excreo urinria dos produtos do metabolismo do
xido ntrico10.
Em humanos, diversos estudos tm tentado determinar a
produo de ON investigando os nveis dos seus principais
metablitos no soro e no plasma de pacientes com PE e com-
parando-os com gestantes normotensas. Em pr-eclmpticas,
foram descritos nveis diminudos, similares ou aumentados
em relao s gestantes controles. Esses estudos podem ter
sofrido interferncia de diversos fatores, tais como dieta e
medicaes em uso. Assim, a produo de ON durante a ges-
tao normal e na PE ainda controversa.
O xido ntrico sintetizado a partir do aminocido L-argi-
nina, que entra na clula atravs de transportadores. Em he-
mcias, foi demonstrado aumento da captao de L-arginina
em gestantes normais, sendo que esse transporte sofre acrs-
cimo ao longo do perodo gestacional e encontra-se ainda maior
no ps-parto imediato. Em gestantes com PE, est descrito
um aumento significativo na capacidade mxima de transpor-
te de eritrcitos em comparao com gestantes normais, de-
monstrando que a cintica do transporte da L-arginina encon-
tra-se alterada nesse grupo de pacientes11.
O GMPc hidroxilado pela fosfodiesterase, uma enzima
presente na parede uterina de ratas prenhes e virgens. Est
demonstrado que a inibio dessa enzima aumenta a vasodila-
tao dependente do endotlio em pequenas artrias do mio-
mtrio em gestaes complicadas por PE. Estudo observou
que a atividade da fosfodiesterase em gestantes com PE sig-
nificativamente maior, se comparada a gestantes normais. Es-
ses achados sugerem que o aumento da atividade da enzima
leva degradao do segundo mensageiro GMPc, podendo
reduzir a vasodilatao perifrica presente na gestao nor-
mal e ocasionando aumento da presso arterial sistmica12.
Alteraes significativas na produo de prostaglandi-
nas ocorrem em gestantes com PE, sendo descrita a diminui-
o da sntese de produtos vasodilatadores como a prostaci-
clina associada ao aumento da produo de vasoconstrito-
6 Hipertenso 2008; 11(1): 48
03 - MT Hipertenso arterial na gravidez.pm6 6
res, como o tromboxano A2. Na pr-eclampsia, est demons-
trado aumento da sua produo e da excreo urinria de
seu metablito. Porm, estudo investigando a produo de
prostaciclina e tromboxano antes da instalao do quadro
da PE, observou que mulheres que desenvolveram PE ti-
nham nveis de prostaciclina significativamente menores
em comparao com as gestantes que no desenvolveram a
doena, o que foi documentado desde o perodo inicial da
gravidez (13 a 16 semanas). Por outro lado, esse estudo re-
latou que os nveis de tromboxano em gestantes que desenvol-
veram PE no estavam significativamente aumentados em re-
lao quelas que no desenvolveram a doena. Esses estudos
motivaram a investigao da utilizao do cido acetilsalicli-
co na preveno da instalao da doena em mulheres com e
sem fatores de risco.
Alm do tromboxano, outros vasoconstritores participam
do controle do tnus vascular. Dentre essas substncias, en-
contram-se a endotelina, a renina e os mediadores do sistema
nervoso autonmico simptico.
A maior parte dos estudos que investigou os nveis de endo-
telina observou um aumento em cerca de duas a trs vezes em
gestantes com PE quando comparadas aos controles. O aumento
dos nveis da endotelina ocorre principalmente na fase final da
doena, podendo isso significar que essa substncia no est en-
volvida diretamente na gnese, mas na progresso da doena7.
Controle autonmico e
sistema renina-angiotensina-aldosterona
Sugere-se que a PE um estado de hiperatividade simp-
tica, que revertido aps o parto. Esse achado leva a crer que
o aumento da resistncia vascular perifrica observado na PE
pode ser explicado, pelo menos em parte, pelo aumento da
atividade simptica13.
O sistema renina-angiotensina-aldosterona encontra-se es-
timulado durante a gestao normal. Em situaes de PE gra-
ve, est descrita uma reduo significativa da concentrao s-
rica da aldosterona e da atividade da renina plasmtica em com-
parao com os controles. Esse fenmeno seria secundrio
profunda vasoconstrio perifrica encontrada na doena em
virtude do aumento da sensibilidade aos vasoconstritores14.
Interao materno-fetal
No est elucidado como a reduo da perfuso placen-
tria poderia levar a alteraes vasculares generalizadas na
circulao materna. Para tanto, haveria a necessidade de ocor-
rer liberao de um ou mais fatores vasoativos provenientes
da placenta isqumica para a circulao materna. Muitos fato-
res tm sido apontados como possveis candidatos, fazendo
com que a PE seja conhecida como a doena das teorias, sen-
do que nenhuma delas tem sido completamente aceita e com-
provada com o passar dos anos. As molculas candidatas in-
cluem a forma solvel do receptor do fator de crescimento
vascular endotelial (VEGF), a frao solvel da endoglina, os
fragmentos placentrios, alm das espcies ativas do oxignio
e os mediadores inflamatrios.
03/03/08, 15:35
 gicamente na ruptura da integridade en-
FIGURA 1 dotelial e induzir dano vascular conside-
rvel16.

Espcies ativas de oxignio

Potenciais mecanismos envolvidos na reduo da perfuso tero-placentria e hipertenso arterial sistmica.
Modificado de Granger et al 9 .
sFLT1
O fator de crescimento vascular endotelial tem um papel
importante na angiognese que, quando inadequada, pode levar
placentao defeituosa e PE. A insero alternativa do RNA
mensageiro de um dos receptores do VEGF, o FLT1, produz
uma forma solvel desse receptor: tirosina quinase 1 placen-
tria solvel tipo fms (sFLT1), que se liga e gera efeito anta-
gnico tanto ao fator de crescimento vascular quanto ao fa-
tor de crescimento placentrio (PlGF). A expresso protica
do sFLT1 aparece aumentada na PE. Experimentalmente, a
administrao de sFLT1 no perodo inicial da gestao de ra-
tas induz hipertenso, proteinria e endoteliose glomerular.
Alm disso, foi demonstrado recentemente que a reduo da
perfuso uterina em ratas est associada a aumento da con-
centrao plasmtica e placentria de sFLT1, bem como
reduo da concentrao de VEGF e de PlGF. Esses achados
sugerem que o excesso de sFLT1 circulante contribui para a
patognese da PE15.
Endoglina
A endoglina (CD105) um receptor de superfcie celular
dos fatores de crescimento TGF-1 e TGF-3, expresso nas c-
lulas endoteliais e no sinciciotrofoblasto, que induz aumento no
dimetro arterial de maneira dose-dependente. Foi descrita uma
nova forma solvel da endoglina derivada da placenta que est
presente no soro de gestantes, aumentada na PE e em nveis
ainda maiores nas formas severas da doena. A endoglina coo-
pera com sFLT1 na induo do dano endotelial in vitro e de PE
severa in vivo. A combinao desses fatores mostrou um efeito
aditivo no fgado, indicando que os mesmos podem agir siner-
Outra hiptese sugere que a hipxia
causada pela reduo de perfuso placen-
tria gera espcies ativas de oxignio com
capacidade de induzir dano endotelial sis-
tmico. Plaquetas, neutrfilos e monci-
tos, quando ativados, podem liberar es-
pcies ativas de oxignio. No entanto,
essas substncias so lbeis, tornando
pouco provvel a produo placentria
com atuao em stios distantes. Estudo
clnico inicial demonstrou que a suple-
mentao com vitaminas C e E, utiliza-
das pelas suas propriedades de remoo
de espcies ativas hidroflicas e lipofli-
cas, respectivamente, foi benfica para
gestantes com fatores de risco para a PE.
Porm, ensaios clnicos randomizados
que administraram as mesmas vitaminas
para pacientes com e sem fatores de risco
para PE demonstraram incidncia seme-
lhante ao grupo placebo, no havendo,
assim, indicao de utilizao profilti-
ca das mesmas durante a gestao. Vale ressaltar que o estu-
do que investigou gestantes com fatores de risco para PE
registrou maior nmero de recm-nascidos com baixo peso
no grupo que recebeu o tratamento em comparao com os
controles17.
Mediadores inflamatrios
Supe-se que um dos possveis mecanismos ligados
gnese da PE ocorra devido resposta inflamatria intra-
vascular excessiva. Vrios nveis de evidncia corroboram a
hiptese que a isquemia placentria contribui para a ativa-
o e disfuno endotelial sistmica atravs de mediadores
inflamatrios.
Em nvel celular, est relatada a ativao da resposta
inflamatria. Tanto granulcitos quanto moncitos encon-
tram-se ativados na pr-eclampsia. Em humanos, constatou-
se que os nveis plasmticos de interleucina-6 (IL-6) e fa-
tor de necrose tumoral alfa (TNF-) esto aumentados
em pacientes com PE quando comparados aos controles.
Observa-se que, em relao aos nveis de TNF-, ocorre
um aumento em torno de duas vezes; enquanto que, refe-
rente interleucina-6, o acrscimo de trs vezes com-
parando-se com as gestantes normais. Tambm est des-
crito aumento dos nveis de TNF- no lquido amnitico
de pr-eclmpticas. Em outro estudo, foi relatado aumento
dos nveis plasmticos de IL-6 associados molcula de ade-
so vascular celular (VCAM), o que pode estar relacionado
ao mecanismo de ativao leucocitria presente na doena.
Esses achados foram confirmados em estudos mais recentes
e nas formas mais graves da doena; incluindo a sndrome

Hipertenso 2008; 11(1): 48 7

03 - MT Hipertenso arterial na gravidez.pm6 7 03/03/08, 15:35


HELLP, caracterizada por hemlise, aumento das enzimas
hepticas e plaquetopenia.
Em estudos com modelos animais, existem evidncias
sugerindo a participao das citocinas pr-inflamatrias como
mediadoras do aumento da presso arterial. A infuso de in-
terleucina-6 em ratas prenhes induziu aumento da presso ar-
terial e atenuao das adaptaes hemodinmicas renais. Alm
disso, constatou-se aumento dos nveis de IL-6 em ratas sub-
metidas reduo da perfuso uterina quando comparadas aos
controles18.
Assim, observamos que houve progresso na investigao
da fisiopatologia da doena hipertensiva ligada gestao,
especialmente em relao PE. No entanto, os mecanismos
Referncias bibliogrficas
1. World Health Organization. World Health Report 2005 - make every mother and
child count. 2005 [capturado 2008 Jan 3] Disponvel em: http://www.who.int/whr/
2005/en/index.html.
2. GAIO, D.S.; SCHMIDT, M.I.; DUNCAN, B.B.; NUCCI, L.B.; MATOS, M.C.;
BRANCHTEIN, L. Hypertensive disorders in pregnancy: frequency and associated factors
in a cohort of Brazilian women. Hypertens. Pregnancy, v. 20, p. 269281, 2001.
3. ROBERTS, J.M.; PEARSON, G.D.; CUTLER, J.A.; LINDHEIMER, M.D. Summary
of the NHLBI Working Group on Research on Hypertension During Pregnancy.
Hypertens. Pregnancy, v. 22, p. 109127, 2003.
4. SHEMBREY, M.A.; NOBLE, A.D. An instructive case of abdominal pregnancy.
Aust. N. Z. J. Obstet. Gynaecol., v. 35, p. 220221, 1995.
5. ROBERTS, J.M.; GAMMILL, H.S. Preeclampsia: recent insights. Hypertension,
v. 46, p. 12431249, 2005.
6. GOSWAMI, D.; TANNETTA, D.S.; MAGEE, L.A.; FUCHISAWA, A.; REDMAN,
C.W.; SARGENT, I.L.; VON DADELZEN, P. Excess syncytiotrophoblast
microparticle shedding is a feature of early-onset pre-eclampsia, but not
normotensive intrauterine growth restriction. Placenta, v. 27, p. 5661, 2005.
7. KHALIL, R.A.; GRANGER, J.P. Vascular mechanisms of increased arterial pressure
in preeclampsia: lessons from animal models. Am. J. Physiol. Regul. Integr. Comp.
Physiol., v. 283, p. R2945, 2002.
8. ROBERTS, J.M.; LAIN, K.Y. Recent insights into the pathogenesis of pre-eclamp-
sia. Placenta, v. 5, p. 359372, 2002.
9. GRANGER, J.P.; ALEXANDER, B.T.; LLINAS, M.T.; BENNETT, W.A.; KHALIL,
R.A. Pathophysiology of hypertension during preeclampsia: linking placental
ischemia with endothelial dysfunction. Hypertension, v. 38, p. 718722, 2001.
10. BAYLIS, C.; SUTO, T.; CONRAD, K. Importance of nitric oxide in control of
systemic and renal hemodynamics during normal pregnancy: studies in the rat and
implications for preeclampsia. Hypertens. Pregnancy, v. 15, p. 147169, 1996.
8 Hipertenso 2008; 11(1): 48
03 - MT Hipertenso arterial na gravidez.pm6 8
que levam doena no esto completamente elucidados, prin-
cipalmente no que diz respeito interao materno-fetal e na
conexo entre a sndrome placentria e a sndrome materna
sistmica.
Apesar dos avanos na investigao dessa doena ainda
no terem se traduzido em estratgias clnicas mais efetivas
para o seu manejo, a elucidao desses mecanismos deve ofe-
recer novas abordagens no futuro. Observando os limites ti-
cos, podemos projetar que novas opes envolvendo media-
dores endoteliais, fatores de crescimento vascular e placent-
rio, bem como mediadores inflamatrios faro parte do arse-
nal teraputico utilizado naquele que permanece sendo um dos
maiores desafios mdicos atuais.
11. DA COSTA, B.P.; STEIBEL, J.P.; ANTONELLO, I.C.; GUIMARES, J.A.;
POLI DE FIGUEIREDO, C.E. L-arginine erythrocyte transport in normal
pregnant and preeclamptic women. Am. J. Obstet. Gynecol., v. 190, p. 468
471, 2004.
12. PINHEIRO DA COSTA, B.E.; SCOCCO, C.; POLI DE FIGUEIREDO, C.E.; GUI-
MARES, J.A. Increased serum phosphodiesterase activity in women with pre-
eclampsia. Br. J. Obstet. Gynaecol., v. 113, p. 577579, 2006.
13. SCHOBEL, H.P.; FISCHER, T.; HEUSZER, K.; GEIGER, H.; SCHMIEDER, R.E.
Preeclampsia a state of sympathetic overactivity. N. Eng. J. Med., v. 335, p.
14801485, 1996.
14. REDMAN, C.W.; SARGENT, I.L. Latest advances in understanding preeclampsia.
Science, v. 308, p. 15921594, 2005.
15. GILBERT, J.S.; BABCOCK, S.A.; GRANGER, J.P. Hypertension produced by
reduced uterine perfusion in pregnant rats is associated with increased soluble Fms-
like tyrosine kinase-1 expression. Hypertension, v. 50, p. 11421147, 2007.
16. VENKATESHA, S.; TOPORSIAN, M.; LAM, C.; HANAI, J.I.; MAMMOTO, T.;
KIM, Y.M.; BDOLAH, Y.; LIM, K.H.; YUAN, H.T.; LIBERMANN, T.A.;
STILMANN, I.E.; ROBERTS, D.; DAMORE, P.A.; EPSTEIN, F.H.; SELKE, F.W.;
ROMERO, R.; SUKHATME, V.P.; LETARTE, M.; KARUMANCHI, S.A. Soluble
endoglin contributes to the pathogenesis of preeclampsia. Nat. Med., v. 12, p. 642
649, 2006.
17. POSTON, L.; BRILEY, A.L.; SEED, P.T.; KELLY, F.J.; SHENNAN, A.H. Vitamin
C and vitamin E in pregnant women at risk for pre-eclampsia (VIP trial): randomized
placebo-controlled trial. Lancet, v. 367, p. 11451154, 2006.
18. GADONSKI, G.; LAMARCA, B.B.; SULLIVAN, E.; BENNETT, W.;
CHANDLER, D.; GRANGER, J.P. Hypertension produced by reductions in
uterine perfusion in the pregnant rat: role of interleukin 6. Hypertension, v. 48,
p. 711716, 2006.
03/03/08, 15:35
 MDULO TEMTICO
Hipertenso e gravidez:
fisiopatologia
Hypertension and pregnancy: pathophysiology
Autores:
Maria Rita de Figueiredo Lemos Bortolotto*
Mdica Assistente da Clnica Obsttrica do
Hospital das Clnicas da FMUSP
Luiz Aparecido Bortolotto
Mdico Assistente da Unidade de Hipertenso do
InCor Instituto do Corao do Hospital das
Clnicas da FMUSP
Marcelo Zugaib
Professor Titular do Departamento de Obstetrcia
da Faculdade de Medicina da USP
Palavras-chave: hipertenso arterial, pr-eclampsia,
gravidez, fisiopatologia, placenta, endotlio.
Key words: hypertension, pre-eclampsia, pregnancy,
pregnancy complications, placenta, endothelium.
*Endereo para correspondncia:
Av. Dr. Enas Carvalho de Aguiar, 255
05403-900 So Paulo SP
Tel.: (11) 3069-6209
E-mail: ritalb@uol.com.br
Recebido em 29/01/2008. Aceito em 21/02/2008.
04 - MT Hipertenso e gravidez_fisiopatologia.pm6
9 05/03/08, 17:05
Resumo
A hipertenso arterial na gravidez uma das principais
causas de morbidade e mortalidade materna e perinatal. Esta
reviso aborda os principais mecanismos presentes na fisio-
patologia da pr-eclampsia, que tem origem no desenvolvi-
mento anormal da placenta. Como conseqncia dessa alte-
rao ocorre resposta inflamatria, associada a disfuno en-
dotelial e vasoconstrio, responsveis pelas principais re-
percusses clnicas maternas.
Abstract
Hypertension is one of the main causes of maternal and
fetal morbidity and mortality. This article reviews the
mechanisms in pathophysiology of pre-eclampsia, a
multisystem disorder that arises after abnormal development
of placenta, leading to vasoconstriction and endothelial
dysfunction, responsible for the main clinical presentations of
this disease.
As sndromes hipertensivas so responsveis por grande
parte das complicaes maiores observadas na assistncia s
gestantes e purperas, sendo responsveis por altos ndices de
mortalidade materna. Da mesma forma, as sndromes hiper-
tensivas so responsveis por expressivos ndices de morbida-
de e mortalidade em relao ao produto da concepo, seja
por alteraes do fluxo placentrio determinadas pela doena
ou seu tratamento, seja ainda pela prematuridade teraputica
relacionada interrupo precoce da gestao nas formas gra-
ves dessas patologias1.
As sndromes hipertensivas compreendem a hipertenso
arterial crnica (HAC) e a doena hipertensiva especfica da
gravidez (DHEG)1. A hipertenso arterial crnica definida
como a hipertenso arterial sistmica anterior gravidez, ou
ainda detectada antes da 20a semana. O termo inclui tambm
a hipertenso essencial latente, que pode ser identificada pela
primeira vez durante a gravidez1.
A DHEG divide-se em pr-eclampsia e eclampsia. A pr-
eclampsia (ou ainda toxemia gravdica) definida como o
desenvolvimento de hipertenso arterial, edema e/ou protei-
nria (igual ou superior a 300 mg em urina de 24 horas) ocor-
rendo aps a 20a semana de gestao (excetuando-se os casos
Hipertenso 2008; 11(1): 913 9

de molstia trofoblstica gestacional, nica situao em que
se admite o aparecimento da pr-eclampsia antes desse pero-
do). Algumas classificaes utilizadas em outros servios exi-
gem a presena de proteinria para que seja firmado o diag-
nstico de DHEG3. Muitas vezes, entretanto, o aparecimento
do edema e a elevao dos nveis pressricos precedem o sur-
gimento da proteinria. Assim, a exigncia da presena deste
dado laboratorial muitas vezes atrasa o diagnstico e dificulta
a tomada de decises pertinentes.
Estudos norte-americanos relatam que a hipertenso ar-
terial crnica afeta de 1% a 5% das gestaes2, observando
que a freqncia aumenta com o aumento da idade materna;
j a doena hipertensiva especfica da gravidez ocorre em 5%
a 10% das gestaes, com maior prevalncia nos extremos da
idade reprodutiva3. Dentre os casos atendidos pelo Setor de
Hipertenso Arterial da Clnica Obsttrica do HC-FMUSP foi
observado que 65% das pacientes do eram portadoras de hi-
pertenso arterial crnica, 25% tinham DHEG e 10% dos ca-
sos relacionavam-se a hipertenso crnica com DHEG
superajuntada. As formas graves da DHEG, pr-eclampsia
grave e eclampsia foram observadas em, respectivamente,
4% e 2% dos casos atendidos1.
Fisiopatologia
A fisiopatologia depende da entidade analisada, da cha-
mada hipertenso arterial crnica ou da hipertenso re-
lacionada gravidez. No caso da hipertenso arterial sist-
mica prvia gestao (ou detectada pela primeira vez na
primeira metade da gravidez), os mecanismos fisiopatol-
gicos so aqueles descritos para essa entidade fora do per-
odo gestacional.
A hipertenso dita primria ou essencial responsvel
pela maioria dos casos (93,2% dos casos na Clnica Obsttri-
ca do HC-FMUSP). Dentre as gestantes portadoras de hiper-
tenso arterial secundria, o diagnstico mais comum foi o de
doena renal crnica (5,7%) e apenas 1,1% dos casos apre-
sentaram outras causas (feocromocitoma, hipertenso reno-
vascular, hiperaldosteronismo primrio, coarctao de aorta)1.
Nem sempre a paciente chega ao pr-natal com o diagnstico
de hipertenso arterial secundria.
Fisiopatologia da doena hipertensiva especfica
da gestao
Os mecanismos que induzem ao aparecimento da doena
hipertensiva ainda no esto totalmente esclarecidos. A pr-
eclampsia uma doena sistmica, na qual esto envolvidos
vasoconstrio, alteraes metablicas, disfuno endotelial, versos (abortamentos de repetio, perda fetal, descolamen-
ativao da cascata da coagulao e resposta inflamatria au-
mentada4. Na gnese dessas alteraes esto envolvidos as-
pectos imunolgicos, genticos, e placentao inadequada.
Descreve-se incidncia aumentada em primigestas, pacientes
com histria familiar de pr-eclampsia ou eclampsia, mulhe-
res com pr-eclampsia anterior e aumento de massa trofoblsti-
ca (gestao molar, triploidia fetal, hidropisia fetal no-imune,
10 Hipertenso 2008; 11(1): 913
04 - MT Hipertenso e gravidez_fisiopatologia.pm6
10
TABELA 1
RISCO RELATIVO DE DHEG CONFORME A PRESENA
DE FATORES PREDISPONENTES
Fatores predisponentes para a doena RR (IC 95%)
hipertensiva especfica da gravidez
Idade materna 40 anos 1,96 (1,342,37)
Nuliparidade 2,91 (1,28 6,61)
Antecedente de DHEG 7,19 (5,85 8,83)
Histria familiar de DHEG 2,90 (1,70 4,93)
Hipertenso arterial preexistente
PA diastlica 100 mmHg (< 20 semanas)
3,2 (1,7 7,8)
PA sistlica 130 mmHg (< 18 semanas) 3,6 (2,0 6,6)
Doena auto-imune crnica 6,9 (1,1 42,3)
Sndrome dos anticorpos antifosfolpides (SAAF) 9,72 (4,34 21,75)
Diabetes pr-gestacional 3,56 (2,54 4,99)
IMC (ndice de massa corprea) > 30 antes da gravidez 2,47 (1,66 3,67)
Gestao mltipla 2,93 (2,04 4,21)
5
(Adaptado de Duckitt & Harrington, 2005)
gestao mltipla). Nesta ltima situao, a DHEG aparece
na sua forma mais grave, em idade gestacional mais precoce,
e com desfecho pior tanto para a me quanto para o concepto1.
H vrios fatores predisponentes de pr-eclampsia que devem
ser reconhecidos para a preveno e a melhor abordagem des-
sas pacientes durante uma gestao. Alm disso, a presena
desses fatores predisponentes permite um melhor reconheci-
mento dos mecanismos fisiopatolgicos envolvidos no desen-
volvimento da pr-eclampsia. Na tabela 1 observamos os prin-
cipais fatores predisponentes da pr-eclampsia5. Podemos no-
tar que muitos dos fatores esto relacionados a alteraes imu-
nolgicas, hematolgicas e vasculares, sugerindo a participa-
o desses mecanismos no aparecimento da doena hiperten-
siva especfica da gestao. Em recente estudo6 prospectivo
realizado na Noruega, envolvendo cerca de 3.000 mulheres, o
maior risco de desenvolver pr-eclampsia foi associado a mai-
ores nveis sangneos de triglicrides e colesterol, alm de a
maiores valores de presso arterial observados antes do pero-
do gestacional. Essas alteraes poderiam facilitar a disfun-
o endotelial, reconhecidamente presente em mulheres que
desenvolvem pr-eclampsia.
Dentre esses fatores predisponentes, cabe uma meno
especial s trombofilias. Nos ltimos anos vrios estudos tm
associado a pr-eclampsia e outros eventos obsttricos ad-
to prematuro de placenta) s trombofilias hereditrias e ad-
quiridas7. No caso da pr-eclampsia, a correlao no foi
observada com a forma leve da doena, mas sim com as
formas graves, precoces, em associao com a sndrome
HELLP, ou com comprometimento fetal intenso (bito fe-
tal, insuficincia placentria grave). O mecanismo fisiopa-
tolgico envolvido seria a ocorrncia de trombose e infartos
05/03/08, 17:05
 placentrios, iniciando o desenvolvimento da doena. Na pre-
sena da sndrome dos anticorpos antifosfolpides, haveria ain-
da a presena de fenmenos inflamatrios desencadeados pe-
los anticorpos, com influncia no remodelamento vascular do
leito placentrio8.
Recentemente, vem sendo proposto um mecanismo fi-
siopatolgico em dois estgios para a pr-eclampsia4,9:
primeiro estgio perfuso placentria reduzida, pro-
vvel raiz do problema;
segundo estgio expressa a sndrome materna da
doena hipertensiva especfica da gravidez.
Alteraes da perfuso placentria (figura 1)
Durante o desenvolvimento normal da placenta, as clu-
las do citotrofoblasto invadem as arterolas espirais uterinas
maternas provocando remodelamento vascular, com transfor-
mao em vasos de grande capacitncia e baixa resistncia.
Essas modificaes atingem o endotlio e a camada mdia
muscular das arterolas espirais, com aumento da capacidade
luminal e diminuio resposta s drogas vasoativas. No pro-
cesso normal de invaso trofoblstica, h mudana da expres-
so gentica de adeso molecular do trofoblasto, de clulas
epiteliais para clulas endoteliais, num processo chamado de
pseudovasculognese. Neste processo esto envolvidos pro-
dutos de genes relacionados angiognese, como o VEGF (vas-
cular endothelial growth factor), angiopoietina, PlGF (placental
growth factor) e outros, e parece ser desencadeado pelo au-
mento da tenso tecidual de oxignio. Na pr-eclampsia o me-
canismo de invaso citotrofoblstica das arterolas espirais est
FIGURA 1
Alteraes das arterolas espirais uterinas na gravidez normal e na pr-eclampsia
04 - MT Hipertenso e gravidez_fisiopatologia.pm6
11
deficiente, levando perfuso reduzida e insuficincia pla-
centria. Estudos in vivo e in vitro mostram que o trofoblasto
de pacientes com pr-eclampsia incapaz de apresentar as
modificaes das molculas de adeso e pseudovasculogne-
se4,10.
Esse mecanismo depende da tenso tecidual do oxig-
nio, podendo sofrer influncia de fatores imunolgicos. A pla-
centao normal requer equilbrio da inibio e ativao das
clulas NK, mediado por fatores maternos e fetais. O ponto
de convergncia dos mecanismos de invaso trofoblstica ina-
dequada a apoptose placentria. Entretanto, nem todas as
mulheres com perfuso placentria inadequada desenvolvem
DHEG. O remodelamento vascular inadequado tambm ob-
servado nas gestaes com restrio do crescimento fetal e
em alguns casos de trabalho de parto prematuro, mesmo sem
as manifestaes maternas de pr-eclampsia. Acredita-se que
a perfuso placentria insuficiente deve interagir com fatores
maternos para resultar em DHEG. Esses fatores so genti-
cos, ambientais ou comportamentais, e sofrem influncia das
modificaes fisiolgicas da gravidez, em particular a res-
posta inflamatria aumentada1,4,9.
Os fatores genticos ligados pr-eclampsia vm atra-
indo ateno h dcadas. Chesley j havia observado maior
ocorrncia dessa doena em filhas de mulheres com eclamp-
sia; a freqncia de pr-eclampsia duas a cinco vezes maior
em mes, filhas, irms e netas de mulheres afetadas do que
em populao controle1. Estudos genticos concluem, mes-
mo com limitaes das populaes analisadas, que h he-
rana dominante com penetrncia varivel ou herana mul-
tifatorial11. Entretanto, parece haver importncia tambm
Hipertenso 2008; 11(1): 913 11
05/03/08, 17:05


FIGURA 2

Alteraes fisiopatolgicas da DHGE

dos genes paternos. Outros polimorfismos genticos tambm ses em tbulos renais, chegando a evoluir para necrose tu-
foram observados em mulheres com pr-eclampsia, como os bular aguda. Nos rins o achado patognomnico a glomeru-
que regulam as trombofilias, metabolismo lipdico e de cido lose endotelial (com importante edema das clulas endoteli-
flico, estresse oxidativo e componentes do sistema renina-an- ais glomerulares, suficiente para provocar ocluso capilar).
giotensina-aldosterona, embora muitas vezes os resultados dos Este achado no encontrado em nenhuma outra forma de
diversos estudos a respeito dessas influncias sejam inconsis- doena hipertensiva1,9.
tentes1,9,11. No fgado, a vasoconstrio produz, nos casos leves (a
maioria dos casos), leses parenquimatosas leves, com de-
Sndrome materna da DHEG posio de fibrina no espao periportal (subendotelial), ou
ainda sem leses histolgicas. Nos casos graves, podem ocor-
O termo sndrome importante, uma vez que esta doen- rer infartos, necrose e hemorragia intraparenquimatosa, che-
a no se limita trade hipertenso-edema-proteinria. Existe gando a distenso e rotura da cpsula de Glisson, com he-
envolvimento de vrios rgos, com evidncia de perfuso di- morragia macia, geralmente fatal9,11.
minuda em supra-renais, fgado, rins, crebro, endocrdio. A Alm do vasoespasmo, a perfuso tambm diminui s
vasoconstrio a base das manifestaes clnicas da pr- custas de microtrombos (formados a partir da ativao da
eclampsia; existe reatividade vascular aumentada a qualquer cascata da coagulao) e da perda de fluido para o espao
agente vasoconstritor1,9. extravascular (decorrente da leso endotelial e reduo da
A pr-eclampsia leva reduo da perfuso renal, acarre- presso coloidosmtica)1.
tando diminuio no fluxo plasmtico renal efetivo (em at 20%) Na gravidez normal existe predominncia das substn-
e na taxa de filtrao glomerular (em 32%), reduo que pode cias vasodilatadoras, devido ao aumento das prostaciclinas
ser ainda maior nos casos de doena grave. Os nveis de uria e (PGI2) e xido ntrico, produzidos pela parede dos vasos,
creatinina podem estar aumentados (embora quase sempre per- sobre a ao vasoconstritora e agregadora plaquetria do
maneam na faixa de normalidade para o perodo no-gravdico). tromboxano (TXA2), normalmente produzido pelas plaque-
Observa-se aumento da concentrao srica de cido rico, ex- tas. Disto decorre a vasodilatao generalizada e o compor-
plicado por menor filtrao glomerular e maior reabsoro tu- tamento refratrio infuso de substncias vasoconstritoras
bular. Este aumento da uricemia tem relao proporcional gra- (como a angiotensina II). Vasoconstrio, ativao da casca-
vidade da doena e est relacionado a pior prognstico fetal, ta de coagulao e leso endotelial foram encontradas em
mesmo na ausncia de proteinria. Em casos mais graves de mulheres com pr-eclampsia antes das manifestaes clni-
DHEG a vasoconstrio e a hipovolemia podem provocar le- cas da doena1,4,9,11.

12 Hipertenso 2008; 11(1): 913

04 - MT Hipertenso e gravidez_fisiopatologia.pm6
12 05/03/08, 17:05
 No territrio uterino e placentrio, a vasoconstrio pio-
ra ainda mais a perfuso j prejudicada, podendo ocorrer, alm
da restrio do crescimento, sofrimento fetal e morte do con-
cepto. Estudos hemodinmicos (com monitorao invasiva)
mostram que a contratilidade miocrdica geralmente nor-
mal, a pr-carga normal ou mesmo reduzida, e a ps-carga
est aumentada. Ao contrrio do que ocorre com gestantes
normais, esses achados configuram um sistema de baixo vo-
lume, alta presso e alta resistncia. A elevao da resistncia
perifrica pode levar a insuficincia cardaca diastlica, o que,
somado queda da presso coloidosmtica e leso capilar
pode levar congesto pulmonar e at ao edema agudo dos
pulmes (quase sempre relacionado infuso de volume). O
edema agudo e a broncopneumonia aspirativa (freqente na
eclampsia) so importantes causas de bito materno11,12.
No existe consenso a respeito da fisiopatologia das con-
vulses da eclampsia. As alteraes vasculares decorrentes do
Referncias bibliogrficas
1. KAHHALE, S.; ZUGAIB, M. Sndromes hipertensivas na gravidez. Rio de Ja-
neiro: Atheneu, 1995.
2. SIBAI, B.M. Chronic hypertension in pregnancy. Obstet. Gynecol., v. 100, n. 2, p.
369377, 2002.
3. Report of the National High Blood Pressure Education Program Working Group on
High Blood Pressure in Pregnancy. Am. J. Obstet. Gynecol., v. 183, n. 1, p. S1
S22, 2000.
4. ROBERTS, J.M.; GAMMILL, H.S. Pre-eclampsia: recent insights. Hypertension,
v. 46, n. 6, p. 12431249, 2005.
5. DUCKITT, K.; HARRINGTON, D. Risk factors for pre-eclampsia at antenatal
booking: systematic review of controlled studies. BMJ, v. 330, p. 565.
6. MAGNUSSEN, E.B.; VATTEN, L.J.; LUND-NILSEN, T.I.; SALVESEN, K.A.; DAVEY
SMITH, G.; ROMUNDSTAD. P.R. Prepregnancy cardiovascular risk factors as predictors
of pre-eclampsia: population based cohort study. BMJ, v. 335, p. 978, 2007.
04 - MT Hipertenso e gravidez_fisiopatologia.pm6
13
vasoespasmo e leso endotelial so responsveis pela encefa-
lopatia hipertensiva, microinfartos, hemorragias puntiformes
e edema cerebral11,12.
A figura 2 descreve as alteraes decorrentes do vasoes-
pasmo arteriolar nos diversos sistemas afetados pela pr-
eclampsia.
Concluso
Ainda que a etiologia da doena hipertensiva especfica
da gestao no esteja definida, os principais mecanismos en-
volvidos na sua fisiopatologia comeam a ser desvendados. O
conhecimento destas alteraes importante no s para o en-
tendimento das diversas manifestaes clnicas da pr-eclamp-
sia, como tambm para a abordagem adequada dessas pacientes,
visando reduo das complicaes maternas e fetais.
7. STELLA, C.L.; SIBAI, B.M. Thrombophilia and adverse maternal-perinatal
outcome. Clin. Obstet. Gynecol., v. 49, n. 4, p. 850860, 2006.
8. KUPFERMINC M.J. Thrombophilia and preeclampsia: the evidence so far. Clin.
Obstet. Gynecol., v. 48, n. 2, p. 406415, 2005.
9. REDMAN, C.W.; SARGENT, I.L. Latest advances in understanding preeclampsia.
Science, v. 308, n. 5728, p. 15921594, 2005.
10. DAVISON, J.M.; HOMUTH, V.; JEYABALAN, A. New aspects in the
pathophysiology of preeclampsia. J. Am. Soc. Nephrol., v. 15, n. 9, p. 24402448,
2005.
11. KAHHALE, S.; ZUGAIB, M. Hipertenso arterial na gravidez. In: SERRANO,
J.C.; NOBRE, F. editores. Tratado de Cardiologia SOCESP. So Paulo: Manole,
2005, p. 524535.
12. SIBAI, B.M. Diagnosis, prevention, and management of eclampsia. Obstet.
Gynecol., v. 105, n. 2, p. 402410, 2005.
Hipertenso 2008; 11(1): 913 13
05/03/08, 17:05

C
ASO
LNICO
Comentrios:
Cibele Isaac Saad Rodrigues*
Professora Titular da Disciplina
de Nefrologia da Faculdade de
Cincias Mdicas de Sorocaba
PUC-SP, Mestre e Doutora em
Nefrologia pela UNIFESP, Diretora
Geral do CCMB da PUC-SP
Ronaldo DAvila
Professor Assistente-Doutor da
Disciplina de Nefrologia da
Faculdade de Cincias Mdicas
de Sorocaba PUC-SP, Mestre e
Doutor pela UNIFESP
Pedro Luis Dutra Megale
Mdico Cardiologista do Medcor
Sorocaba
Enio Mrcio Maia Guerra
Auxiliar de Ensino da Disciplina de
Nefrologia da Faculdade de Cincias
Mdicas de Sorocaba PUC-SP
Ricardo A. de Miranda Cadaval
Professor Associado da Disciplina de
Nefrologia da Faculdade de Cincias
Mdicas de Sorocaba PUC-SP,
Mestre e Doutor pela UNIFESP
Fernando Antonio Almeida
Professor Titular da Disciplina de
Nefrologia da Faculdade de Cincias
Mdicas de Sorocaba PUC-SP,
Doutor em Nefrologia pela UNIFESP
*Endereo para correspondncia:
Faculdade de Cincias Mdicas de
Sorocaba PUC-SP
Praa Dr. Jos Ermrio de Moraes, 290
18030-230 Sorocaba SP
E-mail: diretoriageral@sorocaba.pucsp.br
Financiado pela Comisso de Pesquisa da
PUC-SP.
Recebido em 16/11/2007.
Aceito em 07/01/2008.
14 Hipertenso 2008; 11(1): 1417
05 - Caso Clinico hipertenso renovascular.pm614
Hipertenso renovascular
causada por aneurismas
bilaterais em artrias
renais (AAR)
Renovascular hypertension caused by bilateral
renal artery aneurysms (RAA)
Resumo
Aneurisma de artria renal (AAR) uma rara malformao vascular e a literatura
pobre sobre essa forma de hipertenso arterial renovascular. Ns apresentamos o caso de
uma paciente feminina, branca, de 46 anos de idade, que estava sendo investigada como
portadora de hipertenso resistente. Detectaram-se aneurismas de ambas as artrias renais
e considerou-se a realizao de tratamento endovascular. Neste artigo discutimos os sinto-
mas clnicos, os procedimentos diagnsticos e o seguimento da paciente. Hipertenso reno-
vascular (secundria) devida a AAR resumidamente revisada. Os AARs so entidades po-
tencialmente curveis e dispomos de vrias e boas opes para sua correo, como a esco-
lhida neste caso.
Abstract
Renal artery aneurysm (RAA) is a rare vascular malformation and the literature lacks
satisfactory general information about this form of renovascular hypertension. We present a
case of a 46 year old white female patient who was being investigated for resistant hypertension.
It was found aneurysms of both renal arteries and endovascular treatment was considered.
The clinical symptoms, the diagnostic procedures and the follow up are all discussed in this
article. Renovascular (secondary) hypertension caused by RAA is briefly reviewed. RAA is a
potentially curable entity and there are many good options for its correction, like the one
chosen in this case.
Palavras-chave: artria renal, aneurisma, hipertenso renovascular, tratamento endovascular.
Key words: renal artery, aneurysm, renovascular hypertension, endovascular treatment.
Identificao havia 20 anos, descoberta ao procurar aten-
dimento mdico por cefalia occipital fre-
M. J. S., 46 anos, sexo feminino, qente, de forte intensidade, que piorava
casada, domstica, catlica, natural e quando a PA aumentava. Alm disso, quei-
procedente de Taboo da Serra (SP). xava-se de dispnia aos mdios esforos.
Referia uso de dieta hipossdica e terapu-
tica farmacolgica com hidroclorotiazida
Queixa principal
Em junho de 2005 veio encaminhada 25 mg/dia, enalapril 40 mg/dia e amlodi-
pina 10 mg/dia regularmente e sem suces-
ao consultrio de um dos autores (PDM)
para diagnstico e controle da presso so. Atualmente apresenta apenas as quei-
xas j relatadas de cefalia e dispnia.
arterial (PA). Na poca queixava-se de ce-
falia freqente desde os 26 anos de ida- Negava o uso de outros frmacos
que pudessem interferir no controle pres-
de, ocasio em que soube ser hipertensa.
srico.
Dados da histria obtidos do
pronturio do consultrio Antecedentes pessoais
Em 2005 referia saber ser portado- Obesidade havia 20 anos. No tem
ra de hipertenso arterial sistmica (HA) filhos.
03/03/08, 15:36
 Fatores de risco cardiovascular e
antecedentes familiares
No sabia ser diabtica, referia se-
s dentarismo e negava tabagismo ou eti-
lismo. Histria familiar positiva de HA
(4 irmos), a me faleceu no parto e o
pai era hipertenso e havia falecido por
infarto aos 62 anos.
Leses em rgos-alvo
Negava outros sintomas cardiovascu-
lares.
No referia alteraes urinrias ma- metanefrinas urinrias (amostra iso-
croscpicas ou no ritmo da diurese.
Exame fsico
Brevilnea; bom estado geral; orien-
tada; mucosas coradas; hidratada;
eupnica; afebril. Tireide normal
palpao.
Aparelho cardiovascular: pulsos pe-
rifricos e carotdeos palpveis e si-
mtricos bilateralmente. Ictus palp-
vel no 5o EICE, na LHCE, duas pol-
pas digitais. Corao rtmico, a dois
tempos, sem sopros. Ausncia de es-
tase jugular pulstil.
Presso arterial (aferida com mangui-
to apropriado) e freqncia cardaca:
- Posio sentada: PA = 174/112
mmHg (membro superior direito)
e 176/112 mmHg (membro supe-
rior esquerdo). Freqncia carda-
ca = 92 batimentos por minuto.
- Posio ortosttica: PA = 176/110
mmHg. Freqncia cardaca = 96
batimentos por minuto.
Peso = 66 kg; altura = 1,49 m; IMC
= 29,7 kg/m2; relao cintura/quadril
(C/Q) = 0,92.
Aparelho respiratrio: pulmes lim-
pos.
Abdome: flcido, globoso, indolor
palpao, sem visceromegalias, sem
sopros.
Exame neurolgico: normal.
Membros inferiores: sem edemas.
Fundoscopia: KW 2.
Foram solicitados exames e associo-
se nadolol 80 mg/dia. No retorno trouxe:
Exames Laboratoriais
uria = 42 mg/dL,
creatinina = 0,9 mg/dL,
potssio = 3,8 mEq/L,
glicemia = 79,0 mg/dL,
Htc = 40%,
05 - Caso Clinico hipertenso renovascular.pm615
Hb = 13,1 g/dL,
colesterol total = 217 mg/dL,
HDL-colesterol = 63 mg/dL,
LDL-colesterol = 133 mg/dL,
triglicrides = 101 mg/dL.
cido rico = 6,0 mg/dL,
depurao de creatinina calculada
(equao de Cockcroft - Gault) = 81,3
mL/min,
exame de urina: normal,
TSH = 0,96 UI/mL (valor normal =
0,5 a 5,1 UI/mL),
acesso, procedeu-se a embolizao da
lada) = 0,77 mg/g de creatinina (va-
lor normal at 1,0 mg/g creatinina).
Eletrocardiograma: ritmo sinusal,
FC = 62 bpm, alteraes da repolariza-
o ventricular.
Ecocardiograma: sinais de hipertro-
fia concntrica ventricular esquerda e
disfuno diastlica, com septo IV = 12
mm e parede posterior = 12 mm. Frao
de ejeo = 77%.
Ultra-som renal e de vias urinrias:
rins direito e esquerdo de tamanhos nor-
mais; espessura do crtex bilateral = 1,5
cm, contornos regulares. Doppler de ar-
trias renais: sugestivo de estenose bi-
lateral em regio proximal das artrias
renais, porm com visualizao prejudi-
cada por artefatos tcnicos. Velocimetria
no-realizada.
Evoluo
A paciente retornou aps repetir US
com doppler, no se obtendo, novamen-
te, visualizao das artrias renais com
nitidez. Com esses resultados e apresen-
tando ainda mau controle pressrico,
optou-se pela realizao de angioresso-
nncia de artrias renais, que evidenciou
artria renal direita sem estenose e art-
ria renal esquerda mal visualizada por
artefato no movimento respiratrio.
A paciente concordou em realizar
aortografia e arteriografia renal bilate-
ral que mostraram, aorta de contornos
regulares e calibre preservado; artrias
renais prvias, com ausncia de leses
estenosantes; nefrograma bilateral e si-
mtrico. A opacificao das artrias re-
nais se faz por artrias nicas (figura 1).
Dilataes aneurismticas das artrias
03/03/08, 15:36
renais bilateralmente podem ser visuali-
zadas nas figuras 2 e 3, sendo a maior
D (2 cm) e menor E (1,6 cm).
A artria renal direita foi escolhida
para o primeiro procedimento de embo-
lizao por apresentar aneurisma sacu-
lar de 2,0 cm na poro intraparenqui-
matosa, o que se deu com acesso retr-
grado pela artria femoral comum D e
utilizao de oito molas de liberao con-
trolada (figura 4). Dois meses depois, uti-
lizando-se microcateter e mesma via de
artria renal esquerda com sete molas,
sendo cinco 3 D e duas espiraladas (fi-
gura 5). O controle ps-procedimento em
ambas as ocasies mostrou-se de bom
aspecto, com preservao da perfuso
renal. A paciente no apresentou inter-
corrncias. A presso arterial aferida na
ltima consulta foi 110/80 mmHg na
posio sentada e a freqncia cardaca,
64 bpm.
Discusso
Trata-se de paciente com diagns-
tico inicial de hipertenso arterial grave,
estgio 3, resistente mltipla terapia
anti-hipertensiva, com classificao de
risco muito alto, segundo as V Diretri-
zes Brasileiras de Hipertenso Arterial1.
O diagnstico etiolgico de HA secun-
dria foi considerado, a despeito de sua
histria familiar e da presena de sobre-
peso porque ela iniciou os sintomas aos
26 anos, sem uso de medicamentos ou
drogas que pudessem interferir no con-
trole pressrico, havendo indcios de boa
adeso ao tratamento sem obteno de
resposta teraputica satisfatria. Os exa-
mes ultra-sonogrficos com doppler de
artrias renais no afastaram a suspeita
clnica de HARV, visto que mesmo em
duplicata foram inconclusivos tecnica-
mente, possivelmente devido obesida-
de e/ou devido ao observador.
O prximo passo, como preconiza-
do nas Diretrizes1, consistiria na solici-
tao de angiografia por ressonncia
magntica, que se mostrou igualmente
ineficaz. Com isso, foi indicada aorto-
grafia e arteriografia renal bilateral, op-
tando-se pela no-realizao de cintilo-
grafia renal com captopril. O achado ar-
teriogrfico evidenciou tratar-se de um
Hipertenso 2008; 11(1): 1417 15
 FIGURAS
Figura 1
Figura 4
caso raro de aneurisma bilateral de art-
rias renais, embora a paciente em tela
exibisse fatores essenciais predisponen-
tes resistncia ao tratamento: obesida-
de, sedentarismo, alm de importante
histria familiar de HA e doena cardio-
vascular. A obedincia seqncia correta
de investigao etiolgica mostrou-se bas-
tante compensatria. Deve-se ressaltar, en-
tretanto, especialmente em relao aos pa-
cientes com peculiaridades semelhantes s
do caso em questo referenciados a cen-
tros especializados, que se deve proce-
der investigao da possibilidade de
doenas causadoras de HA secundria2.
A probabilidade de hipertenso re-
nal, principal causa de HA secundria,
foi facilmente afastada, pois a funo
renal e a urina tipo I estavam normais.
Outras causas de hipertenso arterial se-
cundria foram descartadas pela clnica
associada aos exames laboratoriais. A
segunda causa mais freqente de HA
secundria a hipertenso renovascular
por estenose significativa de artria re-
nal. A angiografia ainda se constitui no
padro ouro para diagnstico, mas uma
16 Hipertenso 2008; 11(1): 1417
05 - Caso Clinico hipertenso renovascular.pm616
Figura 2
Figura 5
histria clnica cuidadosa e procedimen-
tos menos invasivos devem sempre
preced-la. Finalmente, em posse do re-
sultado da arteriografia foi possvel de-
cidir por procedimento endovascular em
conjunto com a equipe de cirurgia.
Concluindo, trata-se de um caso de
hipertenso arterial secundria a aneu-
rismas de ambas as artrias renais. A
embolizao das mesmas resultou em
controle da PA, j que a paciente est
atualmente em uso de apenas duas dro-
gas anti-hipertensivas (diurtico tiazdi-
co e inibidor da enzima conversora da
angiotensina).
O primeiro relato de aneurisma de
artria renal (AAR) foi realizado em
17703. Sua incidncia na populao ge-
ral tema de controvrsia na literatura.
Assim, Than et al 4, estudando 8.525
angiografias, encontraram 83 casos de
aneurisma, correspondendo a uma inci-
dncia aproximada de 1%. J os estudos
de autpsia revelaram uma taxa varivel
entre 0,01 % e 0,09%3. Dentre os aneu-
rismas viscerais, os aneurismas de art-
rias renais perfazem um total de 22%5.
03/03/08, 15:36
Figura 3
Figura 1.
Aortografia e arteriografia renal bilateral
Figura 2.
Arteriografia seletiva da artria renal direita
Figura 3.
Arteriografia seletiva da artria renal esquerda
Figura 4.
Artria renal direita ps-embolizao
Figura 5.
Artria renal esquerda ps-embolizao
Podem ser classificados, em ordem de
freqncia, em saculares, fusiformes, dis-
secantes e intra-renais. O tipo mais co-
mum , sem dvida, o sacular (6090%)6.
Acometem homens e mulheres na mes-
ma proporo, exceto quando se associ-
am displasia fibromuscular, ocasio em
que so mais comuns em mulheres bran-
cas e jovens, na modalidade fusiforme.
Aproximadamente 75% dos aneurismas
de artria renal saculares tm menos de
5 cm de dimetro, sendo a doena ate-
rosclertica o fator etiolgico mais co-
mum7, podendo neste caso estar asso-
ciada tambm a doena coronariana, ce-
rebrovascular, insuficincia renal crni-
ca e claudicao de intensidade e grau
variveis8.
Em geral, os AAR so localizados
em bifurcaes primrias ou secundrias
fora do parnquima renal, sendo a ocor-
rncia intra-renal inferior a 10%. A dila-
tao aneurismtica pode originar-se ain-
da de arterite, displasia fibromuscular ou
trauma. Na maioria das vezes so devi-
dos degenerao da camada mdia com
fragmentao da lmina elstica9.
 Os AAR so comumente assintom-
ticos, mas podem ocorrer complicaes,
como expanso, ruptura ou embolia de
trombos do aneurisma e infarto renal.
controversa a relao entre hipertenso
renovascular e a presena de aneurisma
de artria renal, embora a hipertenso
arterial seja considerada um achado re-
lativamente comum entre os pacientes
acometidos por AAR. Dados de litera-
tura demonstram que essa associao
ocorre em 55% a 91% dos casos9. O au-
mento pressrico pode contribuir para
formao e expanso do AAR ou, inver-
samente, ser decorrente da presena do
mesmo. As dilataes aneurismticas po-
dero determinar diminuio do fluxo
sangneo renal e conseqente hiperten-
so renina-dependente por meio de vri-
os mecanismos: compresso ou toro do
ramo arterial contguo ao aneurisma,
trombose ou microembolizao distal,
alterao na circulao sangnea devi-
do presena do aneurisma na artria
renal, formao de fstula arteriovenosa
ou aneurisma seguido de estenose focal
no segmento arterial acometido9. Habi-
tualmente, a hipertenso pouco respon-
siva terapia farmacolgica10, porm os
pacientes hipertensos freqentemente
apresentam significativa reduo dos n-
veis pressricos aps a aneurismecto-
mia9.
A indicao de tratamento cirrgi-
co motivo de debate entre os cirurgies
vasculares. Aparentemente devemos in-
tervir quando os pacientes so sintom-
ticos (dor intensa em flanco e hemat-
ria), com suspeita de expanso do aneu-
risma. Tm indicao consensual de re-
paro cirrgico1113 os aneurismas que pro-
voquem estenose arterial renal, na pre-
sena de trombo, ou quando o aneuris-
ma assintomtico com dimetro igual
ou maior que dois centmetros, sem cal-
cificao da parede. de indicao
cirrgica o aneurisma, mesmo assinto-
mtico, nas mulheres em perodo frtil,
haja vista que a gravidez aumenta muito
o risco de sua ruptura. O tratamento cls-
sico consiste na aneurismectomia e re-
construo vascular renal. Em caso de
ruptura, o risco de nefrectomia parcial
ou total maior. A reconstruo arterial
renal pode ser feita in situ utilizando-se
veia safena ou artria ilaca interna, ou
ex vivo para leso mais complexa e nos
casos de doador renal. Nos aneurismas
intraparenquimatosos as opes de corre-
o so o uso de stents revestidos, endo-
prteses ou mesmo a nefrectomia parcial.
A terapia endovascular tem sido
cada vez mais utilizada nos ltimos anos
por ser menos invasiva, enquanto a ci-
rurgia apresenta uma taxa de mortalida-
de entre 0% e 4%12,13. As tcnicas percu-
tneas incluem o uso de agentes emboli-
gnicos, como molas e micromolas (que
podem servir como uma matriz para
agentes coagulantes, como as colas);
bales oclusivos para o preenchimento
do aneurisma ou para a ocluso proxi-
mal e distal da artria nutriz; e as endo-
prteses recobertas, que ocluem o fluxo
ao aneurisma preservando a artria re-
nal. O objetivo final a excluso aneu-
rismtica com manuteno mxima de
parnquima renal funcional e preveno
de mortalidade14,15,16.
Nota: Os autores informam que os pro-
cedimentos endovasculares foram reali-
zados no Dr. Ghelfond Diagnstico M-
dico pelos mdicos Gustavo Jos Politzer
Telles e Gabriel Santos Novaes, aos quais
agradecemos as imagens.

Referncias bibliogrficas
1. V Diretrizes Brasileiras de Hipertenso Arterial. Rev. Bras. Hipertens., v. 13, p.
256312, 2006.
2. Rodrigues, C.I.S. Hipertenso refratria: uma viso global. Rev. Bras. Hipertens.,
v. 11, n. 4, p. 218222, 2004.
3. CHEN, R.; NOVICK, A.C. Retroperitoneal hemorrhage from a ruptural renal artery
aneurysm with spontaneous resolution. J. Urol., v. 151, p. 139 141, 1994.
4. THAM, G.; EKELUND, L.; HERRLIN, K.; LINDSTEDT, E.C.; OLIN, T.;
BERGENTZ, S.E. Renal artery aneurysms. Natural history and prognosis. Ann.
Surg., v. 197, n 3, p. 348352, 1983.
5. BUI, B.T.; OLIVA, V.L.; LECLERC, G.; COURTEAU, M.; HAREL, C.; PLANTE,
R.; GIROUX, D.; CARIGNAN, L. Renal artery aneurysm: treatment with
percutaneous placement of a stent graft. Radiology, v. 195, n. 1 p. 181182, 1995.
6. POUTASSE EF. Renal artery aneurysms. Urology, v. 113, p. 443447, 1975.
7. HANGEMAN, J.H.; SMITH, R.F.; SZILAGYI, E.; ELLIOT, J.P. Aneurysms of the
renal artery: problems of prognosis and surgical management. Surgery, v. 84, n. 4,
p. 563571, 1978.
8. BULBUL, M.A.; FARROW, G.A. Renal artery aneurysms. Urology, v. 40, p. 124
126, 1992.
9. MARINI, S.S.; CARPENA, A.B.; FUJI, R.; CHIATTONI, M.; BHLKE, M. Hi-
pertenso renovascular causada por aneurisma de artria renal. J. Bras. Nefrol., v.
26, n. 2, p. 109112, 2004. Disponvel em http://www.sbn.org.br/JBN/26-2/12-
Marini.pdf. Acessado em 17/11/2007.
10. BASTOUNIS, E.; PIKOULIS, E.; GEORGOPOULOS, S.; ALEXIOU, D.;
LEPPNIEMI, A.; BOULAFENDIS, D. Surgery for renal artery aneurysms: a
combined series of two large centers. Eur. Urol., v. 33, p. 2227, 1998.
11. PITTA, G.B.B.; CASTRO, A.A.; BURIHAN, E. (Ed). Angiologia e cirurgia vascu-
lar: guia ilustrado. Macei: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponvel em:
http://www.lava.med.br/livro, acessado em 15/11/2007.
12. KLEIN, G.E.; SZOLAR, D.H.; BREINL, E.; RAITH, J.; SCHREYER, H.H. En-
dovascular treatment of renal artery aneurysms with conventional non-detachable
microcoils and Guglielmi detachable coils. Br. J. Urol., v. 79, n. 6, p. 852860, 1997.
13. ROUTH, W.D.; KELLER, F.S.; GROSS, G.M. Transcatheter trombosis of a leaking
saccular aneurysm of the main renal artery with preservation of renal blood flow.
Am. J. Roentgenol., v. 154, n. 5, p. 10971099, 1990.
14. ESPINOSA, G.; PETEAN, H.; RIGUETTI, C.; ABREU, J.A. Tratamento endovascular
de aneurisma gigante de artria renal nica com endoprtese vascular recoberta. Rev.
Angiol. Cir. Vasc., v. 9, n. 3, p. 103107, 2000. http://www.sbacvrj.com.br/paginas/
revistas/sbacvrj/2000/3/Relatop103.htm. Acessado em 15/11/2007.
15. KALKO, Y.; UGURLUCAN, M.; BASARAN, M.; KAFALI, E.; AYDIN, U.; KAFA, U.;
KOSKER,T.; OZCALISKAN, O.;YILMAZ, E.;ALPAGUT, U.;YASAR,T.; DAYIOGLU,
E. Visceral artery aneurysms. Heart Surg. Forum, v. 10, n. 1, p. E24E29, 2007.
16. NOSHER, J.L.; CHUNG, J.; BREVETTI, L.S.; GRAHAM, A.M.; SIEGEL, R.L.
Visceral and renal artery aneurysms: a pictorial essay on endovascular therapy.
Radiographics, v. 26, p. 16871704, 2006.

Hipertenso 2008; 11(1): 1417 17

05 - Caso Clinico hipertenso renovascular.pm617 03/03/08, 15:36


EPIDEMIOLOGIA
Hipertenso associada a
gestao e risco cardiovascular
Association between hypertensive pregnancy and cardiovascular risk
Autores:
Miguel Gus
Flvio D. Fuchs*
Diviso de Cardiologia do Hospital de
Clnicas de Porto Alegre,
Universidade Federal do Rio Grande do Sul
Leila B. Moreira
Diviso de Farmacologia do Hospital de
Clnicas de Porto Alegre,
Universidade Federal do Rio Grande do Sul
Palavras-chave: hipertenso, doena cardiovascular,
gravidez.
Key words: hypertension, cardiovascular disease,
pregnancy.
*Endereo para correspondncia:
Servio de Cardiologia
Hospital de Clnicas de Porto Alegre
Rua Ramiro Barcelos, 2.350
90035-903 Porto Alegre RS
Telefax: (51) 3316-8420
E-mail: ffuchs@hcpa.ufrgs.br
Financiado pelo CNPq, FAPERGS.
Recebido em 16/01/2008. Aceito em 18/02/2008.
18 Hipertenso 2008; 11(1): 1819
06 - EPI Gestao e risco cardiovascular.pm6 18
Resumo
Evidncias epidemiolgicas demonstraram que hiperten-
so associada a gestao um novo fator de risco cardiovas-
cular especificamente relacionado ao gnero. Os mecanismos
que poderiam explicar a influncia de eventos remotos, como
doenas hipertensivas da gestao e a ocorrncia de eventos
cardiovasculares posteriores, so complexos e, provavelmen-
te, multifatoriais. Muitos fatores de risco, tais como obesida-
de, hipertenso, resistncia insulnica, disfuno endotelial,
hiperglicemia e dislipidemia so comuns a pr-eclampsia e
patologias cardiovasculares. Mulheres que informam um even-
to hipertensivo na gestao devem ser monitoradas de forma
mais intensa quanto preveno cardiovascular e, especial-
mente, em relao incidncia e severidade de hipertenso.
Abstract
Epidemiological data have shown that hypertension in
pregnancy is an emerging sex-specific risk factor for cardio-
vascular disease (CVD). Large population-based cohort
studies have shown a significant association between
hypertensive pregnancy disorders with the incidence of car-
diovascular disease. The underlying mechanism for the remote
effects of preeclampsia or other pregnancy hypertensive
disorders is complex and probably multifactorial. Many risk
factors are shared by CVD and preeclampsia, including
endothelial dysfunction, obesity, hypertension, hyperglycemia,
insulin resistance, and dyslipidemia. Women who recall a
hypertensive disorder in a remote pregnancy may deserve a
closer monitoring for hypertension and cardiovascular disease
prevention.
A maioria dos fatores de risco para hipertenso, tais como
obesidade, aumento da ingesto de sal ou lcool, so comuns
a homens e mulheres. Evidncias clnicas indicam que fatores
diretamente relacionados ao gnero podem ter importantes
implicaes clnicas na avaliao de indivduos hipertensos.
Mulheres em uso de anticoncepcional oral tm um risco sig-
nificativamente maior de aumento na presso diastlica e pior
controle pressrico, independentemente da idade, peso ou uso
de agentes anti-hipertensivos1,2. As gestantes, igualmente, cons-
tituem grupo potencialmente exposto a riscos, tais como a hi-
pertenso induzida pela gestao3. Hipertenso associada a
gestao uma das complicaes mais comuns da gestao e
03/03/08, 15:36
 a principal causa de mortalidade materna4. A hipertenso
ocorre em 10% das gestaes, tendo maior prevalncia entre
as primparas4,5. Hipertenso na gestao engloba um espec-
tro de diferentes condies clnicas que podem ser classifica-
das em pr-eclampsia/eclampsia, hipertenso crnica, pr-
eclampsia superimposta em mulher previamente hipertensa e
hipertenso ocorrendo durante a gestao5. Em uma coorte
brasileira de mulheres no segundo trimestre de gestao, 7,5%
apresentaram distrbios hipertensivos, sendo que em 2,3% foi
diagnosticada pr-eclampsia ou eclampsia6.
Independentemente dos riscos do perodo gestacional, a
hipertenso na gestao pode ter conseqncias futuras. A
associao entre pr-eclampsia ou distrbios hipertensivos da
gestao com eventos cardiovasculares futuros, hipertenso e
mortalidade total tem sido demonstrada em diferentes estudos
longitudinais3,7. Estudo de coorte retrospectivo no Canad,
incluindo mais de um milho de mulheres mostrou uma asso-
ciao significativa entre sndromes placentrias, pr-eclamp-
sia, hipertenso na gestao, descolamento prematuro de pla-
centa ou infarto placentrio com a incidncia de doena car-
diovascular (RR de 2,0, 95% IC: 1,72,2). O risco foi signifi-
cativamente maior nas mulheres que apresentavam os tradici-
onais fatores de risco cardiovascular7. Bellamy e colaborado-
res, em metanlise de estudos prospectivos e retrospectivos
com mais de tres milhes de mulheres, tambm demonstra-
ram associao positiva entre pr-eclampsia e doena corona-
riana ou acidente vascular enceflico, aps um seguimento de
11,7 e 10,4 anos respectivamente. Em relao incidncia de
hipertenso, igualmente foi encontrada uma associao posi-
tiva (RR 3,70, IC 95% 2,705,05) aps 14,1 anos de segui-
mento. Anlise incluindo apenas a hipertenso induzida pela
gestao tambm mostrou tal associao positiva. No se iden-
tificou associao com o aumento de risco para cncer, mas
houve associao com mortalidade total, 17 anos aps o epi-
sdio de pr-eclampsia (RR 1,49, IC 95% 1,052,14). O au-
mento de risco para doenas cardiovasculares e da mortalida-
de e a falta de associao entre doenas hipertensivas da ges-
tao e a ocorrncia futura de cncer sugerem uma relao
especfica entre pr-eclampsia e doena cardiovascular3.
Os mecanismos que poderiam explicar a influncia de
eventos remotos, como doenas hipertensivas da gestao e a
Referncias bibliogrficas
1. LUBIANCA, J.N.; MOREIRA, L.B.; GUS, M.; FUCHS, F.D. Stopping oral
contraceptives: an effective blood pressure-lowering intervention in women with
hypertension. J. Hum. Hypertens., v. 19, p. 451455, 2005.
2. LUBIANCA, J.N.; FACCIN, C.S.; FUCHS, F.D. Oral contraceptives: a risk factor
for uncontrolled blood pressure among hypertensive women. Contraception, v.
67, p. 1924, 2003.
3. BELLAMY, L.; CASAS, J.P.; HINGORANI, A.D.; WILLIAMS, D.J. Pre-eclamp-
sia and risk of cardiovascular disease and cancer in later life: systematic review and
meta-analysis. BMJ, v. 335, p. 974977, 2007 (on line).
4. SIBAI, B.; DEKKER, G.; KUPFERMINC, M. Pre-eclampsia. Lancet, v. 365, p.
785799, 2005.
5. GAROVIC, V.D.; HAYMAN, S.R. Hypertension in pregnancy: an emerging risk
factor for cardiovascular disease. Nat. Clin. Pract. Nephrol., v. 3, p. 613622,
2007.
06 - EPI Gestao e risco cardiovascular.pm6 19
ocorrncia de eventos cardiovasculares posteriores, so com-
plexos e, provavelmente, multifatoriais. Muitos fatores de ris-
co, tais como obesidade, hipertenso, resistncia insulnica,
disfuno endotelial, hiperglicemia e dislipidemia so identi-
ficados tanto na pr-eclampsia como nas patologias cardio-
vasculares. Portanto, tem sido proposto que a sndrome meta-
blica seria o mecanismo comum entre pr-eclampsia e doen-
a cardiovascular5,8,9.
Considerando-se tais evidncias, podemos concluir que
mulheres com histria de distrbios hipertensivos na gestao
devem ser aconselhadas no somente quanto ao seu risco au-
mentado de problemas recorrentes em gestaes futuras, mas
tambm sobre os cuidados diante dos fatores de risco das doen-
as cardiovasculares5,8.
Infelizmente, a maioria das mulheres que procuram aten-
dimento mdico para avaliao de sua condio cardiovascu-
lar desconhece as conseqncias de complicaes hipertensi-
vas que ocorreram em uma gestao remota. Os dados de his-
tria so pobres e o mdico incapaz de identificar com exa-
tido qual distrbio hipertensivo ocorreu durante o perodo de
gestao. Na maioria das vezes, mulheres questionadas sobre
a ocorrncia de hipertenso durante uma ou mais gestaes
sabem somente sobre a ocorrncia, desconhecendo as condi-
es especficas.
Yawn e colaboradores estudaram o grau de concordncia
entre os dados de gestao contidos em pronturios e as infor-
maes clnicas fornecidas por mulheres 10 a 15 anos aps a
gestao10. Para pr-eclampsia/eclampsia foi descrito um grau
de concordncia positiva e negativa de 51,6% e 96,9% respec-
tivamente. A estatstica kappa foi de 0,49 evidenciando um
grau regular de concordncia. Portanto, a informao forneci-
da pelas mulheres sobre um evento hipertensivo ocorrido h
vrios anos durante uma gestao pode ter significado clnico
quanto ao risco cardiovascular.
Em concluso, a histria de hipertenso arterial durante
uma ou mais gestaes parece ser um fator de risco indepen-
dente para doena cardiovascular e hipertenso. Acompanha-
mento mais intenso e interveno precoce sobre hipertenso e
outros fatores de risco cardiovascular parece justificado em
mulheres que informam ter episdio de hipertenso associada
a gestao.
6. GAIO, D.S.; SCHMIDT, M.I.; DUNCAN, B.B.; NUCCI, L.B.; MATOS, M.C.;
BRANCHTEIN, L. Hypertensive disorders in pregnancy: frequency and associated factors
in a cohort of Brazilian women. Hypertens. Pregnancy, v. 20, n. 3, p. 269281, 2001.
7. RAY, J.G.; VERMEULEN, M.J.; SCHULL, M.J.; REDELMEIER, D.A. Cardio-
vascular health after maternal placental syndromes (CHAMPS): population-based
retrospective cohort study. Lancet, v. 366, p. 17971803, 2005.
8. HARSKAMP, R.E.; ZEEMAN, G.G. Preeclampsia: at risk for remote cardiovascu-
lar disease. Am. J. Med. Sci., v. 334, p. 291295, 2007.
9. POUTA, A.; HARTIKAINEN, A.L.; SOVIO, U.; GISSLER, M.; LAITINEN, J.;
MCCARTHY, M.I.; RUOKONEN, A.; ELLIOTT, P.; JRVELIN, M.R. Manifestations
of metabolic syndrome after hypertensive pregnancy. Hypertension, v. 43, p. 825
831, 2004.
10. YAWN, B.P.; SUMAN, V.J.; JACOBSEN, S.J. Maternal recall of distant pregnancy
events. J. Clin. Epidemiol., v. 51, p. 399405, 1998.
Hipertenso 2008; 11(1): 1819 19
03/03/08, 15:36


AVALIAO DA PRESSO ARTERIAL

Os esfigmomanmetros de coluna

de mercrio devem ser eliminados

da prtica clnica?

Should be eliminated mercury sphygmomanometers in the clinical practice?

Autores: Resumo

Josiane Lima de Gusmo, A medida da presso arterial um importante indicador

Luciane Cesira Cavagioni, de avaliao da condio do paciente e tem poder preditivo

Flvia C. Colsimo, de avaliao de futuros eventos cardiovasculares e da sade

Stael S. B. E. Silva, como um todo. Em muitas instituies de sade os esfigmo-
Talita Serafim, manmetros de coluna de mercrio esto sendo retirados e
Gabriela de Andrade Toma, substitudos por aparelhos anerides ou automticos. As jus-
Angela M. G. Pierin* tificativas para a substituio dos manmetros de coluna de
Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo mercrio, incluem os perigos do mercrios e segurana no
local de trabalho, alm de eliminar erro do observador no
caso de uso de aparelhos automticos. Porm, deve-se ter toda
precauo na seleo dos aparelhos. Ser que os esfigmoma-
Palavras-chave: esfigmomanmetros, mercrio, calibrao. nmetros de mercrio so realmente perigosos quando em uso
Key words: sphygmomanometers, mercury manometers, em ambiente hospitalar ou outros locais de sade? Ser que
calibration. os manmetros anerides e aparelhos automticos podem
substituir os de mercrio?

Abstract
Blood pressure measurement is an important indicator
of the current clinical condition of patients and a powerful
predictor of future cardiovascular and overall health. In
healthcare institutions, mercury sphygmomanometers are
being removed. In recent years, these mercury units have been
replaced with aneroid instruments in many institutions and
more recently with electronic manometers. Justifications for
the replacement of mercury manometers have included
concerns about the safety of mercury, concerns about
regulations regarding the use of mercury in the workplace,
and attempts to eliminate human error involved in the reading
of measurements. There is a constant need for caution in the
selection of blood pressure measuring devices. Are mercury
manometers dangerous to use in hospital and other clinical
*Endereo para correspondncia: settings? Are aneroid or electronic instruments a reliable
Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo substitute for mercury manometers?
Av. Dr. Enas Carvalho de Aguiar, 419
05403-906 So Paulo SP Introduo
Tel.: (11) 3061-7564
E-mail: pierin@usp.br O movimento para eliminar o uso de mercrio na rea da
Financiado pelo CNPq sade, no contexto nacional e internacional, recentemente tem
Recebido em 31/10/2007. Aceito em 12/01/2008. se expandido e agregado um nmero crescente de adeptos. No

20 Hipertenso 2008; 11(1): 2026

07 - MAPA esfigmomanometros.pm6 20 03/03/08, 17:34

 tocante aos esfigmomanmetros de coluna de mercrio, ob-
serva-se que em tal ao no se tem considerado a real impor-
tncia da utilizao desses aparelhos e o que eles representam
para a devida acurcia da medida indireta da presso arterial.
Diante dessas colocaes o presente artigo tem como finali-
dade discutir o assunto luz das evidncias sobre as contro-
vrsias de uso dos aparelhos de coluna de mercrio na medida
da presso arterial.
Esfigmomanmetro de coluna de
mercrio
O esfigmomanmetro de coluna de mercrio utilizado
na prtica clnica h mais de 100 anos, desde sua criao por
Scipione Riva-Rocci em 18961,2. Entretanto, embora seja con-
siderado padro ouro para medida indireta da presso arterial,3
h um movimento mundial para banir esses equipamentos das
instituies hospitalares. Essa tendncia no justificada pelo
avano tecnolgico, que poderia ter tornado o mercrio obso-
leto, mas decorre de questes ambientais inerentes toxicida-
de do mercrio4. Considerando esse aspecto, em 1995 OBrien5
previu que a esfigmomanometria sofreria mudanas com a abo-
lio do esfigmomanmetro de coluna de mercrio, o que fa-
cilitaria a introduo do kilopascal como unidade de medida
para presso arterial. Na Europa, a Holanda e a Sucia j no
permitem o uso de aparelhos de mercrio em hospitais, recain-
do a escolha nos aparelhos anerides ou automticos6.
Vale ressaltar, entretanto, que alm da coluna de merc-
rio ser um equipamento fcil de ser manuseado, com rara ne-
cessidade de reparo e validado em diversas situaes clnicas,
como na comparao com medida indireta da presso arterial,7
a verificao de sua calibrao extremamente simples, sen-
do efetuada por meio de inspeo visual do nvel de mercrio
em relao escala da coluna de vidro8. Se o menisco de mer-
crio estiver no ponto de demarcao zero, o manmetro
est calibrado.
Nesse sentido, em 2001, a American Heart Association
publicou uma carta9 defendendo o uso do esfigmomanmetro
de coluna de mercrio com base, principalmente, no fato de
no existirem relatos de contaminao em decorrncia de ex-
posio acidental ao mercrio desse equipamento. Esse docu-
mento discute que o que h de fato so alguns poucos relatos
de intoxicao de crianas por esse metal, decorrentes da que-
bra de termmetros, geralmente em casa e no em ambiente
hospitalar. No obstante, os modelos modernos dos esfigmo-
manmetros de coluna de mercrio impedem o derramamen-
to acidental desse metal, o que elimina essencialmente a pre-
ocupao com esta ocorrncia rara. O artigo destaca tambm
os seguintes pontos: em muitos locais de assistncia sade, a
medida da presso arterial no ocupa lugar de destaque nos
procedimentos de avaliao de sade; a eliminao dos esfig-
momanmetros de coluna de mercrio est sendo feita sem
considerar a real importncia da fidedignidade dos valores da
presso arterial e pode acarretar riscos para a sade; a substi-
tuio por aparelhos anerides incorre em aumento do erro
pela falta de calibrao adequada que esses aparelhos impem
07 - MAPA esfigmomanometros.pm6 21
e a opo pelos aparelhos eletrnicos recai sobre a validao
dos mesmos. Acrescente-se ainda que a obteno de valores
incorretos da medida da presso arterial, quando superestima-
dos, pode acarretar custos na vigncia de tratamento desne-
cessrio, e na falta de identificao da hipertenso arterial,
pela subestimao dos valores, privar as pessoas dos benefcios
do tratamento, expondo-as aos riscos cardiovasculares ineren-
tes ao quadro. Em relao aos aparelhos automticos, deve-se
salientar que eles podem diminuir os erros do observador, tais
como a preferncia por dgitos terminais como zero e cin-
co e determinao incorreta da presso sistlica e diastlica
de acordo com os sons de Korotkoff. Porm, no eliminam
erros como inadequao entre a dimenso do manguito e ta-
manho do brao do paciente, por erro do observador ou mes-
mo porque os fabricantes dos aparelhos automticos no ofe-
recem multiplicidade de tamanhos de manguito, no mximo o
que se observa a disponibilidade de apenas dois manguitos
alm do padro. Dessa forma, em adultos com braos muito
finos, crianas e adolescentes, alm dos grandes obesos, o uso
dos aparelhos automticos pode ser dificultado.
Valler-Jones e Wedgbury10 sustentam que possvel usar
sem problemas o esfigmomanmetro de coluna de mercrio, desde
que haja treinamento dos profissionais que o manipularo.
Nesse sentido, todos os cuidados no manuseio do aparelho de
mercrio em situaes normais e acidentes foram preconiza-
dos e levados ao conhecimento de mdicos e enfermeiros e
demais profissionais no Reino Unido. As autoras discutem,
inclusive, que em servios que utilizam aparelhos automti-
cos, caso ocorra alguma falha desse equipamento, o aparelho
de coluna de mercrio deve ser utilizado para verificao da
presso arterial, uma vez que o mtodo auscultatrio da pres-
so arterial ainda considerado padro ouro, desde que os
profissionais que realizam a medida estejam devidamente trei-
nados e habilitados para medir corretamente a presso arterial,
com todos os cuidados inerentes tcnica.
Os esfigmomanmetros anerides podem
substituir os de coluna de mercrio?
A tendncia mundial de substituio de aparelhos de uso
mdico-hospitalar contendo mercrio no pode ser ignorada e
diversos aspectos devem ser discutidos, a comear pela indi-
cao de substitutos para o esfigmomanmetro de coluna de
mercrio. A utilizao de outros equipamentos, como o esfig-
momanmetro aneride ou os equipamentos automticos,
muito discutida em relao, principalmente, calibrao e
validao. Embora tanto o aparelho aneride quanto o auto-
mtico tenham algumas vantagens, como fcil manuseio e
portabilidade, poucos foram validados e tm sua calibrao
verificada regularmente.
Parati et al.11 em recente editorial sobre o assunto, afir-
mam que o manmetro de mercrio tem estrutura simples e
de fcil manuteno e a descalibrao raramente observada.
A oxidao do mercrio ocorre lentamente e, caso acontea,
sua substituio pode ser facilmente efetuada no reservatrio
por profissional habilitado para isso.
Hipertenso 2008; 11(1): 2026 21
03/03/08, 17:34

Devido s crescentes preocupaes com o meio ambiente
e a possibilidade de contaminao de pessoas que manuseiam
o mercrio, os aparelhos de coluna de mercrio tm sido subs-
titudos pelo manmetro aneride (cujo nome em grego signi-
fica sem fluido). Entretanto, os manmetros anerides so
facilmente danificados e podem se descalibrar facilmente de-
vido a choques cotidianos e mudanas ambientais relaciona-
das ao uso dirio, podendo levar subestimao dos valores
medidos. Nesse sentido, Turner et al.12 mostraram que esfig-
momanmetros mal calibrados podem conduzir a erros signi-
ficativos na prtica clnica em relao deteco da hiperten- cou que 38,5% deles estavam inadequados prtica clnica,
so arterial. Esses autores realizaram uma simulao mate-
mtica por computador com uma populao de 15 milhes de
pessoas adultas, mimetizando 17 mil esfigmomanmetros ca-
librados e 17 mil descalibrados, considerando a variabilida-
de da presso arterial, com base em medidas reais. Todas as
estimativas foram fundamentadas em dados de grandes estu-
dos, o que permitiu a sistematizao de todas as simulaes
realizadas. Foi mostrado que, com o aumento no nmero de
visitas mdicas, a proporo de erro no diagnstico de hiper-
tenso atribuda a esfigmomanmetros no-calibrados tam-
bm aumentou. Aps trs consultas os esfigmomanmetros
descalibrados deixaram de diagnosticar 20% de hipertenso
sistlica e 28% de diastlica (PA > 140/90 mmHg). Alm dis-
so, esses equipamentos foram responsveis pelo diagnstico
errneo de hipertenso em 15% das presses sistlicas e 31%
das presses diastlicas. O modelo de pesquisa indicou que
erros atribudos a esfigmomanmetros descalibrados compro-
metem mais a deteco da hipertenso em adultos jovens (18
a 24 anos) e mulheres.
Apesar disso, dada a sua praticidade, os esfigmoman-
metros anerides so os mais usuais na prtica clnica no Bra-
sil, sendo utilizados por 67,8% dos mdicos entrevistados em
estudo de abrangncia nacional realizado por Mion et al.13
Nesse estudo, o uso de equipamentos automticos foi menci-
onado por apenas 1,8% dos mdicos.
evidente que a verificao peridica da calibrao e a disso, as vantagens dos aparelhos automticos somadas ao
manuteno dos equipamentos de medida da presso arterial
devem preocupar mdicos e enfermeiros, pois eles so direta-
mente responsveis pelo diagnstico correto de hipertenso e
seu tratamento adequado. A calibrao dos equipamentos de
medida de presso arterial deve ser verificada a cada seis me-
ses, entretanto o estudo citado anteriormente mostrou que 32,3%
dos mdicos encaminhavam seus aparelhos para calibrao
apenas quando apresentavam defeito, e 11,8% nunca o calibra-
vam13. Nesse sentido, destaca-se que nos aparelhos anerides a
descalibrao pode facilmente no ser percebida, pois o fato
de o ponteiro do manmetro repousar no ponto zero no sig-
nifica que o manmetro est calibrado.
Estudo, tambm realizado em nosso meio, avaliou as con-
dies de calibrao de 524 esfigmomanmetros e constatou-
se que 60% dos aparelhos anerides e 21% dos de coluna de
mercrio estavam descalibrados14. Alm da avaliao da cali-
brao dos aparelhos, foram verificadas tambm as condies
da bolsa de borracha, extenses, pra e vlvula. Os resultados
mostraram que 51% dos aparelhos anerides de uso privado e
56% dos aparelhos de uso hospitalar estavam descalibrados.
22 Hipertenso 2008; 11(1): 2026
07 - MAPA esfigmomanometros.pm6 22
Verificou-se que 70% e 51%, respectivamente, apresentaram
diferenas de 4 a 8 mm Hg. Os problemas nas bolsas e exten-
ses de borracha do manguito, pra e vlvulas dos aparelhos
de uso particular e hospitalar foram falta de integridade da
bolsa, furos e envelhecimento dos tubos. Em suma, do total
dos aparelhos avaliados, 72% apresentaram pelo menos um
problema que interfere na preciso da medida da presso arte-
rial15.
Estudo semelhante realizado no Hospital Universitrio
de Braslia avaliou 57 esfigmomanmetros anerides e verifi-
21% devido a defeitos fsicos e 17,5% devido descalibrao,
considerando os critrios do INMETRO. Quando se adotaram
critrios mais rgidos, como os do National Bureau of Standards
e Association for the Advancement of Medical Instrumentation,
o nmero de esfigmomanmetros inadequados para uso subiu
para 47%16. Dados mais alarmantes foram encontrados por
Palota et al. em estudo realizado em Ribeiro Preto SP. Es-
ses autores verificaram que 87,5% dos manmetros anerides
de um hospital e 44% no ambulatrio estavam descalibrados17.
No quadro 1 so apresentados artigos identificados por con-
sulta ao site PubMed, considerando os ltimos 20 anos, que
analisaram a calibrao de aparelhos de medida da presso
arterial. Os resultados indicam que a magnitude de descali-
brao dos aparelhos anerides foi expressivamente superior
dos aparelhos de coluna de mercrio.
Os aparelhos automticos podem
substituir os de coluna de mercrio?
Embora estudos mostrem que os aparelhos mais utiliza-
dos na prtica clnica sejam os anerides13, os aparelhos auto-
mticos vm ganhando espao no mercado em decorrncia do
crescente interesse do pblico leigo em adquirir um equipa-
mento para realizar automedida da presso em casa18. Alm
movimento de substituio dos aparelhos de coluna de merc-
rio constituem fatores que aumentam o interesse nesse tipo de
equipamento.
Existem diversos modelos de aparelhos eletrnicos digi-
tais disponveis, com importante avano tecnolgico, mas
embora existam modelos validados para uso na prtica clni-
ca, muitos ainda no passaram pelo processo de validao ou
no foram aprovados19.
Estudo epidemiolgico realizado pela European
Prospective Investigation into Cancer and Nutrition compa-
rou aparelhos automticos e aparelhos anerides quanto ao
mtodo de medida. Esse estudo mostrou que no houve dife-
rena significativa entre as presses sistlicas e pequena dife-
rena (no-significativa) na presso diastlica. Os autores con-
cluram que a magnitude do erro do aparelho automtico foi
pequena comparada do aneride20. Por outro lado, Coe e
Houghton21 compararam as presses medidas com aparelho
automtico e com a coluna de mercrio em 200 pacientes no
atendimento de enfermagem pr-cirrgico. Foi evidenciado que
o equipamento automtico hiperestimou a presso sistlica em
03/03/08, 17:34
 QUADRO 1
ARTIGOS QUE AVALIARAM CALIBRAO DE APARELHOS DE MEDIDA INDIRETA DA PRESSO ARTERIAL

Tipo de % %
Autores Revista Ano Local aparelho Quantidade Instituio calibrao descalibrao
Jones JS et al. J. Emerg. Med. 1987 Aneride 125 Pr- hospitalar 55,2 44,8
Bailey RH et al. Arch. Intern. Med. 1991 Columbia - EUA Aneride 230 Hospitalar 85 15
Mion Jr. D et al. J. Hum. Hypertens. 1998 So Paulo - Brasil Aneride 204 Hospitalar e Consultrio 39 58
Mercrio 320 Hospitalar e Consultrio 68 21
Mion Jr. D et al. Arq. Bras. Cardiol. 2000 So Paulo - Brasil Aneride 645 Hospitalar e Consultrio 46,5 53,5
Canzanello VJ et al. Arch. Intern. Med. 2000 Rochester - EUA Aneride 283 Clnica 100 0
Ashworth M et al. J. Hum. Hypertens. 2001 Londres Aneride 61 Hospitalar 85,2 14,8
Mercrio 130 97,7 2,3
Yarows SA et al. Blood. Press. Monit. 2001 Michigan - EUA Aneride 136 No consta 83,8 16,2
Rouse A et al. J. Hum. Hypertens. 2001 Reino Unido Aneride e 1.462 Ambulatrio 91,8 9,2
mercrio
Waugh JJ et al. Blood. Press. Monit. 2002 Reino Unido Aneride 39 Hospitalar 50 50
Mercrio 36 90 10
Shah NC et al. Aust. Fam. Physician. 2004 Austrlia Mercrio 238 No consta 99,6 0,4
Aneride 166 90,4 9,6
Coleman AJ et al. Blood. Press. Monit. 2005 Londres Aneride 62 Ambulatrio 46,8 53,2
Mercrio e
Automtico 217 92,2 7,8

mdia 8,38 mmHg, enquanto subestimou a presso diastlica
em 1,68 mmHg, em mdia. Esses autores verificaram ainda
que 6,5% dos pacientes tiveram diagnstico errneo de hiper-
tenso pelo aparelho automtico, o que poderia consider-los
inaptos realizao da cirurgia.
No aparelho automtico oscilomtrico, a medida se ini-
cia com a inflao do manguito a um nvel acima da pres-
so sistlica, e avaliando-se a sua oscilao calculada a
presso arterial. Os aparelhos oscilomtricos automticos
podem ser uma alternativa para a verificao da presso
arterial, desde que precisos e devidamente validados com
as normas de funcionamento editadas pela British Hyperten-
sion Society e a Association for the Advancement of Medial
Instrumentation20.
Estudo realizado por OBrien, em 2001, que teve como
objetivo rever os equipamentos de presso que foram dire-
cionados para a compra, juntamente com a Unio Europia
e organizaes internacionais especialistas em hipertenso
recomendam, com unanimidade, que todos os equipamen-
tos que realizam a medida da presso arterial sejam valida-
dos de forma independente antes de chegarem ao mercado.
Isso iria ajudar a expandir os procedimentos de validao, e
permitiria mais centros de validao, que assim estariam mais
aptos a ter todo o seu equipamento validado antes de sarem
do mercado18.
Os aparelhos de pulso possuem uma tcnica recente que
tem sido usada para medir a presso acima da artria radial no
pulso, mas esses equipamentos no so exatos se no momento
da medida no estiverem na altura do corao18. Alm do que,
mdicos desencorajam o uso desses equipamentos, embora
sejam mais confortveis aos pacientes e alguns tenham sido
validados. Geralmente so menos confiveis que os utiliza-
dos no antebrao e no so recomendados pelas Diretrizes
Brasileiras de Hipertenso22,23.
Comparando-se o uso dos aparelhos automticos com os
aparelhos manuais, pesquisas demonstram duas vantagens em
relao aos demais3:
Eliminao de vieses introduzidos pelo observador
como, no caso da hipertenso do avental branco, que
consiste em elevao da presso arterial no ambiente
clnico). Logo, com o uso do aparelho automtico o
paciente poderia realizar sua automedida, verifican-
do sua real presso.
Opo por dgitos terminais, ou seja, o uso do apare-
lho automtico promove uma maior exatido no re-
sultado da presso j que mede nmeros de 0 a 10,
enquanto a escala dos manmetros aneride, de mer-
crio a cada 2 mmHg. Evita-se o arredondamento
do limiar da presso24.
Facilitao do treinamento e padronizao dos
entrevistadores de campo, alm de ser de baixo
peso para o trabalho no campo. Todavia neces-
sria a validao do aparelho pelos rgos res-
ponsveis3.

Hipertenso 2008; 11(1): 2026 23

07 - MAPA esfigmomanometros.pm6 23 03/03/08, 17:34



Alm do mais, fatores que interferem na medida da pres-

QUADRO 2

so arterial podem no torn-la fidedigna, como a inflao

excessiva do manguito, que pode provocar dor, elevao da

presso arterial e alteraes da mensurao da presso final. APARELHOS DIGITAIS AUTOMTICOS DE MEDIDA DA

Um estudo realizado em 2003 mostrou que os nveis de PRESSO ARTERIAL PARA USO CLNICO

mortalidade eram maiores com a terapia de mensurao ma-

nual da presso, pois esses equipamentos mascaravam a ver- Aparelhos automticos Protocolo de avaliao Preo

dadeira presso arterial, que era mais alta. Constatou-se isso

A&D TM-2564GP BHS A/A 3.402

aps a introduo do aparelho eletrnico na rotina do cuidado

primrio, comparando-se com os registros realizados antes e A&D TM-2655 BHS A/A 2.344

depois da introduo desses aparelhos24. BpTRU BPM 100 BHS A/A 395

Um ponto que deve ser destacado que muitos dos equi-

BpTRU BPM 200/300 BHS A/A 545

pamentos automticos em uso na prtica clnica, na realidade,

foram feitos para a medida da presso arterial pelo paciente Datascope Accutorr Plus Protocolo Internacional 1.756,65

em sua casa. Quanto ao seu uso rotineiro, so necessrias ain-

Dinamap ProCare 100 Protocolo Internacional 1.460

da mais avaliaes20 principalmente considerando a possibili-

dade de uso em ambiente hospitalar, ambulatorial e unidades Dinamap Procare 220 Protocolo Internacional 1.704

de sade que exigem dos aparelhos um desempenho muito Dinamap Procare 320 Protocolo Internacional 2.056
maior pela expressividade dos nmeros de medies, quando
comparadas com aquelas individuais em casa. J existem no Dinamap Procare 420 Protocolo Internacional 2.173
mercado internacional aparelhos automticos para uso na pr- Omron 907 Protocolo Internacional 350,95
tica clnica, com robustez suficiente para atender as necessi-
Smart signs SL 500 AC BHS A/A 495
dades. Porm, salienta-se que o preo de tais equipamentos
expressivo, tendo em vista as realidades nacionais. Consulta Smart signs SL 500 BAT BHS A/A 575
ao site da British Hypertension Society identificou 13 apare- Smart signs SL 510 AC BHS A/A 750
lhos destinados para uso clnico e validados pelos protocolos
BHS: British Hypertension Society
da BHS ou da Sociedade Europia e cujos preos variam de
350 a 3.402 libras (quadro 2)25. Acrescenta-se, ainda, que nem
todos os aparelhos automticos so validados ou apropriados pressiva foi em garimpos na regio norte, na famosa jazida
para grupos particulares como nos pacientes com arritmias, conhecida mundialmente como Serra Pelada. Ali o minrio de
crianas, gestantes e idosos. ouro era garimpado e depois devia ser purificado. O garim-
Por tudo isso, na impossibilidade do uso de aparelhos de peiro, ento, dotado de um tipo de cadinho para derreter o
coluna de mercrio, os eletrnicos poderiam ser usados, por minrio e maarico misturava o mercrio ao minrio. O mer-
serem superiores aos aparelhos anerides. Alm do que, o ba- crio, que reage com o ouro formando um amlgama de ouro
nimento do mercrio na clnica aumenta as chances de no pode ser facilmente separado do ouro por ter grau de fuso
futuro se utilizar o aparelho automtico para medir a presso baixo, deixando o ouro precipitado no fundo do recipiente.
combinado com a leitura auscultatria para deteco dos va- Aqui ocorreram trs tipos de contaminao por mercrio, quer
lores da sistlica e diastlica, j que os aparelhos anerides tanto pela desinformao dos garimpeiros ou por negligncia
descalibram-se mais facilmente. das autoridades. O mercrio era aquecido e passava a ser ina-
lado pelo garimpeiro (intoxicao por via respiratria), o mer-
Os esfigmomanmetros de coluna de crio entrava em contato com a pele devido a tcnicas precri-
as de manuseio do metal (intoxicao por via cutnea) e parte
mercrio apresentam riscos sade dos do mercrio era perdida, ou at mesmo jogada fora causando
trabalhadores? danos ambientais a plantas e animais que quando ingeridos
causam doenas s pessoas que os consomem.
No ano de 1953 na Baa de Minamata, ao Sul do Japo, A principal fonte de mercrio estudada nos ltimos anos
uma indstria de acetaldedo lanou ao mar mercrios inorg- o metilmercrio, presente em peixes e mamferos marinhos
nicos, contaminando a biota marinha e guas de sua vizinhan- consumidos pelo homem. O metilmercrio rapidamente ab-
a. A partir de 1956, milhares de japoneses, moradores dessa sorvido pelo aparelho gastrintestinal, sendo absorvido quase
regio, comearam a apresentar sintomas de uma doena des- completamente pela corrente sangnea. Por ser lipossolvel
conhecida at o momento; tais sintomas incluam tremores penetra nas membranas celulares, sendo distribudo para rins,
sensoriais, distrbio do equilbrio, problemas auditivos, de- fgado, medula ssea, crebro, ossos e pulmes, alm de ser
mncia e em alguns casos inconscincia e at mesmo bito. capaz de cruzar a barreira placentria, atingindo o feto. A dose
A causa de tal doena s foi oficialmente descoberta em 1962, txica para o surgimento dos sinais e sintomas clnicos de
passando a ser chamada de Doena de Minamata, causada 50 g/26,27.
pela ingesto de peixe contaminado pelo mercrio26. Em nos- O mercrio atualmente utilizado principalmente como
so meio, a situao de contaminao de mercrio mais ex- catalisador na indstria de cloro-soda, em baterias domsticas,

24 Hipertenso 2008; 11(1): 2026

07 - MAPA esfigmomanometros.pm6 24 03/03/08, 17:34

 em vrios tipos de lmpadas e diversos materiais eltricos
entra como elemento em instrumentos de medio e calibra-
o como termmetros, barmetros, manmetros, etc. mui- Sade, agregando todos os municpios do territrio nacional,
to perigoso quando aquecido, visto que emite gases altamente
txicos; tal caracterstica de muita importncia, no s em do Ministrio da Sade, norma essa elaborada em conjunto
termos de poluio ambiental, mas principalmente em termos
de sade ocupacional26.
Os principais trabalhadores da rea da sade expostos ao
mercrio so os profissionais da equipe de sade bucal por
estarem diariamente expostos ao mesmo. A contaminao des-
ses profissionais pode ocorrer atravs da manipulao do
amlgama, de gotas do metal derramadas acidentalmente, de
amalgamadores com vazamento, de falhas do sistema de suc-
o quando da remoo de restauraes antigas ou ainda dos
vapores emanados das sobras de amlgama armazenadas
inadequadamente nos consultrios28.
No foram identificados registros na literatura de que o
mercrio presente em instrumentos hospitalares seja respon-
svel por contaminao de pacientes ou operador. Incidentes
que envolvam esses equipamentos esto diretamente relacio-
nados a quebras, mas nada mencionado quanto a contamina-
o por contato29.
A Comisso do Ambiente, da Sade Pblica e da Segu-
rana Alimentar do Parlamento Europeu, em documento de
19/09/2006 sobre os esfigmomanmetros de mercrio, escla-
rece que os mesmos so os que apresentam a maior quantida-
de de mercrio por instrumento (cerca de 100 g/unidade); en-
tretanto no que se refere possibilidade de proibir totalmente
o uso do mercrio em todos os instrumentos, convm destacar
que os peritos consultados pela Comisso chegaram conclu-
so de que os hospitais necessitam de instrumentos de alta
preciso para tratar afeces potencialmente mortais, como a
hipertenso, a arritmia e a pr-eclampsia. Os esfigmoman-
metros de mercrio oferecem a preciso e a confiabilidade
necessrias para preservar a segurana do doente. Esse nvel
de confiabilidade no ainda atingido por outros aparelhos
de medio da presso arterial. Os esfigmomanmetros que
contm mercrio vo continuar ainda, por algum tempo, sen-
do necessrios para testar e calibrar outros manmetros de
presso sangunea. A situao dever ser revista quando pu-
der ser demonstrado que os esfigmomanmetros que no con-
tm mercrio permitem no s medir a presso sangnea, mas
tambm diagnosticar e tratar a hipertenso e realizar ensaios
clnicos30.
Em nosso meio, a Agncia Nacional de Vigilncia Sani-
tria (ANVISA), no Regulamento Tcnico para o Gerencia-
mento de Resduos de Servios de Sade RDC no 306/2004, a
ser observado em todo o territrio nacional, na rea pblica e
privada, atravs da Resoluo RE no 16/2004 probe a utiliza-
o de aparelhos artesanais para mensurao de presso arte-
rial invasiva com utilizao de coluna de mercrio em siste-
mas abertos. Esses aparelhos feitos com baixo custo a partir
de um tubo de vidro graduado no formato de um J e merc-
rio podem expor pacientes e profissionais de sade ao merc-
rio e seus gases31.
A Fundao Nacional de Sade (FUNASA) elaborou a
Nota Tcnica no 11/2001 na qual orienta profissionais de sa-
07 - MAPA esfigmomanometros.pm6 25
de sobre o descarte ambientalmente seguro de aparelho Ten-
simetro de Coluna de Mercrio em Unidades Bsicas de
em resposta solicitao da Secretaria de Polticas de Sade
com os tcnicos da Gerncia Geral de Tecnologia de Servios
de Sade, Unidade de Infraestrutura de Servios Agncia
Nacional de Vigilncia Sanitria32.
Instrues Nota Tcnica 11/2001:
A) Aparelhos sem condies operacionais, porm com a co-
luna de mercrio ntegra:
1. Se disponvel a embalagem original, prover o seu
acondicionamento, com vedao da embalagem, e
acondicion-la em saco plstico branco leitoso, resis-
tente a punctura, ruptura e vazamento, impermevel,
de acordo com a NBR 9191 da ABNT e substitutivas
(norma que estabelece os critrios dos sacos plsti-
cos para acondicionamento de lixo), respeitados os
limites de peso de cada saco. Quando no for poss-
vel a utilizao da embalagem original, dever ser
acondicionado em recipiente rgido (caixa de pape-
lo, plstico ou outro material que atenda s caracte-
rsticas acima citadas).
2. O saco dever ser identificado com a inscrio Ma-
terial Prfuro-Cortante: Contm Mercrio.
3. O transporte desse material dever ser realizado em
recipientes de parede rgida.
B) Aparelhos com a coluna de mercrio rompida ou quebrada
B-1. Sem derramamento do metal mercrio
1. Se a coluna de mercrio ainda contiver algum material,
este dever ser esvaziado diretamente em recipiente de
vidro ou de plstico resistente punctura e vazamento,
que em seguida, deve ser lacrado. Esta embalagem
dever ser identificada com o smbolo de substncia
txica, conforme norma ABNT NBR 7500 (Norma
que estabelece a simbologia do Transporte de Cargas
Perigosas) com a inscrio Contm Mercrio.
2. O resduo de vidro dever ser coletado e acondicio-
nado em outro recipiente resistente punctura e ruptu-
ra e identificado com a inscrio Prfuro-Cortante.
B-2. Com derramamento do metal mercrio
1. Recolher os fragmentos de vidro (usar equipamento
de proteo individual: luvas nitrlicas e culos de pro-
teo) e acondicion-los em outro recipiente resistente
punctura e ruptura e identificado com a inscrio
Prfuro-Cortante.
2. Usar um carto ou cartolina ou outro material rgido
para reunir as gotas de mercrio. Aspirar as gotas com
uma seringa sem agulha, e em seguida colocar o con-
tedo em recipientes conforme indicado no item B-
1.1. (descarte a seringa juntamente com o material
recolhido).
Hipertenso 2008; 11(1): 2026 25
03/03/08, 17:34

Alm dessas normas, o INMETRO (Instituto Nacional
de Metrologia, Normalizao e Qualidade Industrial), atravs
da Portaria no 153/2005, estabelece as condies mnimas dos
materiais dos esfigmomanmetros mecnicos de medio no-
invasiva que se destinem a medir a presso arterial humana
(esfigmomanmetros anerides e esfigmomanmetros que
utilizam lquidos manomtricos, portteis ou no) devendo os
mesmos serem capazes de assegurar a confiabilidade metro-
lgica33.
Referncias bibliogrficas
1. ZANCHETTI, A.; MANCIA, G. The centenary of blood pressure measurement: a
tribute to Scipione Riva-Rocci. J. Hypertens., v. 14, p. 212, 1996.
2. SANTELLO, J.L.; PIERIN, A.M.G.; MION, JR. D. Cem anos de medida da pres-
so arterial. In: MION, JR. D.; NOBRE, F. Medida da presso arterial: da teoria
prtica. 1997, Lemos Editorial, p. 1321.
3. LESSA, I.; MION, JR D. Mltiplas medidas da presso arterial por aparelho eletr-
nico e prevalncias de hipertenso em inqurito populacional. Rev. Bras. Hipertens.,
v. 13, n. 2, p. 104110, 2006.
4. PICKERING, T.G. What will replace the mercury sphygmomanometer? Blood
Pressure Monitoring, v. 8, p. 2325, 2003.
5. OBRIEN, E. Will mercury manometers soon be obsolete? J. Hum. Hypertens., v.
9, p. 933934.
6. OBRIEN, E. Replacing the mercury sphygmomanometer: requires clinicians to
demand better automated devices. Br. Med. J., v. 320, p. 815816, 2000.
7. PERLOFF, D.; GRIM, C.; FLACK, J.; FROHLICH, M.; HILL, M.; MCDONALD,
M.; MORGENSTERN, B.Z. Human blood pressure determination by
sphygmomanometry. Circulation, v. 88, p. 24602470, 1993.
8. GUSMO, J.L.; PIERIN, A.M.G.; MION JR., D. Medida casual ou de consultrio
da presso arterial. In: BRANDO, A.A.; AMODEO, C.; NOBRE, F.; FUCHS,
F.D. Hipertenso. Rio de Janeiro: Editora Elsevier, 1993. p. 107114.
9. JONES, D.W.; FROHLICH, E.D.; GRIM, C.M.; GRIM, C.E.; TAUBERT, K.A.
Mercury sphygmomanometers should not be abandoned: an advisory statement
from the council for high blood pressure research. American Heart Association.
Hypertension, v. 37, p. 185, 2001.
10. JONES, T.V.; WEDGBURY, K. Measuring blood pressure using the mercury
sphygmomanometer. Br. J. Nurs., v. 14, n. 3, p. 145150, 2005.
11. PARATI, G.; FAINI, A.; CASTIGLIONI, P. Accuracy of blood pressure measurement:
sphygmomanometer calibration and beyond. J. Hypertens., v. 24, p. 19151918.
12. TURNER, M.J.; IRWIG, L.; BUNE, A.J.; KAM, P.C.; BAKER, A.B. Lack of
sphygmomanometer calibration causes over - and under- detection of hypertension:
a computer simulation study. J. Hypertens., v. 24, n. 10, p. 19311938, 2006.
13. MION JR., D.; PIERIN, A.M.G.; LESSA, I.; NOBRE, F. Aparelhos, tcnicas de
medida da presso arterial e critrios de hipertenso adotados por mdicos brasilei-
ros: estudo exploratrio. Arq. Bras. Cardiol., v. 79, n. 6, p. 593596, 2002.
14. MION JR., D.; PIERIN A.M.G. How much non-calibrated the spygmomanometers
are? Am. J. Hypertens., v. 9, p. 106A.
15. MION JR., D.; PIERIN A.M.G. ALAVARCE, D.C.; VASCONCELLOS, J.H.C. Re-
sultado da campanha de avaliao da calibrao e condio de esfigmomanme- 31. http://www.anvisa.gov.br/divulga/noticias/2004/080704.htm.
tros. Arq. Bras. Cardiol., v. 74, n. 1, p. 3134, 2000.
16. TOLEDO, M.A.; SANTOS NETO, L.L.; SANTELO, M.N.; LIMA, R.S.; ARNAUT,
L.T. Validade dos esfigmomanmetros utilizados por profissionais de sade do hospital
universitrio da universidade de Braslia. Braslia Med., v. 39, n. 1/4, p. 59, 2002.
26 Hipertenso 2008; 11(1): 2026
07 - MAPA esfigmomanometros.pm6 26
Concluso
A medida da presso arterial um dos procedimentos da
rea da sade mais realizados, simples, fcil de ser executa-
do, porm requer a devida ateno para que fontes de erros
no influam na mensurao, e a falta de calibrao dos man-
metros tem sido apontada como tal. O esfigmomanmetro de
mercrio considerado ainda o padro ouro para a medida
de presso arterial34. A sua substituio deve ser criteriosa e
especialistas sobre o assunto devem ser ouvidos para se evita-
rem aes imprprias que podem comprometer a avaliao
correta da presso arterial. Os aparelhos anerides devem ser
evitados pela sua pouca acurcia e os automticos podem ser
uma opo desde que devidamente validados para uso na pr-
tica clnica.
17. PALOTA, L.; CORDELLA, M.P.; OLIVEIRA, S.M.; CESARINO, C.B. A verifi-
cao da calibrao dos manmetros e condies dos esfigmomanmetros aneri-
des: um programa de educao continuada para enfermeiros supervisores do Hos-
pital de Base. Arq. Cinc. Sade, v. 11, n. 2.
18. OBRIEN, E.; WAEBER, B.; PARATI, G.; STAESSEN, J.; MYERS, M.G. Blood
pressure mesuring devices: recommendations of the European Society of Hyper-
tension. BMJ, v. 322, n. 3, p. 531536, 2001.
19. http://www.bhsoc.org/blood_pressure_list.stm.
20. PIERIN, A.M.G.; MION JR., D. O impacto das descobertas de Riva-Rocci e
Korotkoff. Rev. Bras. Hipertens., v. 8, n. 2, p. 181189, 2001.
21. COE, TR.; HOUGHTON, K. Comparison of the automated Dinamap blood
pressure monitor with the mercury sphygmomanometer for detecting
hypertension in the day case pre-assessment clinic. Ambulatory Surgery, v.
10, n. 1, p. 915, 2002.
22. PARATI, G.; BILO, G.; MANCIA, G. Blood pressure measurement in research
and in clinical practice: recent evidence. Curr. Opin. Nephrol. Hypertens., v. 13,
n. 3, p. 343357, 2004.
23. V Diretrizes Brasileiras de Hipertenso Arterial, 2006.
24. MCMANUS, R.J.; MANT, J.; HULL, M.R.; HOBBS F.D. Does changing from
mercury to electronic blood pressure mesurement influence recorded blood pressure?
An observational study. Br. J. Gen. Pract., v. 53, n. 497, p. 953956, 2003.
25. http://www.bhsoc.org/bp_monitors/automatic.stm.
26. ARAJO PHL. A contaminao mercurial dos rios brasileiros e o direito da popu-
lao sade e a um meio ambiente equilibrado. Curso de Especializao em Di-
reito Sanitrio para Profissionais de Sade. Monografia Final de Curso. Escola
Nacional de Sade Pblica FIOCRUZ. Braslia, 2003.
27. Programa de Las Naciones Unidas para El Medio Ambiente. Organizao Mundial
da Sade. 2002.
28. CLARO, F.A.; ITO, F. R.; BASTOS, F.M.; RIBEIRO, M.E. Mercury in the
odontologic amalgam: risks of the exposition, toxicity and methods of control - a
review. Curso de Especialista em Sade Pblica pela Universidade de Taubat.
29. LANGFORD, N.J.; FERNER, R.E. Toxicity of mercury. J. Hum. Hypertens., v.
13, p. 651656, 1999.
30. Proposta de Diretiva do Parlamento Europeu e do Conselho que altera a Diretiva
76/769/CEE do Conselho relativa limitao da colocao no mercado de certos
instrumentos de medio contendo mercrio. Parlamento Europeu. Documento de
sesso final 19/09/2006.
32. http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/nota_tensiometro_mercurio_2.pdf.
33. http://www.pr.gov.br/ipem/GELAB/Portarias/153_2005.pdf.
34. VALLER-JONES, T.; WEDGBURY, K. Measuring blood pressure using the mercury
sphygmomanometer, Br. J. Nurs., v. 14, n. 3, p. 145150, 2005.
03/03/08, 17:34
 TERAPUTICA
Hipertenso arterial na
gravidez: avanos no
tratamento ambulatorial
Hypertension in pregnancy: advances on ambulatorial treatment
Autores:
Giovani Gadonski*
Ivan Carlos Ferreira Antonello
Letcia Germany Paula
Bartira Erclia Pinheiro da Costa
Carlos Eduardo Poli de Figueiredo
Servio de Nefrologia e Servio de Obstetrcia do
Hospital So Lucas, Laboratrio de Nefrologia do
Instituto de Pesquisas Biomdicas e Faculdade de
Medicina da Pontifcia Universidade Catlica do Rio
Grande do Sul (PUCRS)
Palavras-chave: hipertenso, gestao, tratamento.
Key words: hypertension, pregnancy, treatment.
*Endereo para correspondncia:
Av. Ipiranga 6.690, 3o andar Hemodilise
90610-000 Porto Alegre RS
E-mail: ggadonski@yahoo.com.br
Financiado por CNPq, CAPES e FAPERGS.
Recebido em 27/11/2007. Aceito em 14/01/2008.
08 - TR Tratamento ambulatorial da HA na gravidez.pm6
27
Resumo
Devido aos escassos ensaios clnicos limitados pelos pre-
ceitos ticos, os avanos na fisiopatologia das doenas hiper-
tensivas gestacionais no trouxeram novas abordagens tera-
puticas mais efetivas. A hipertenso sustentada est relacio-
nada a aumento da mortalidade materna e fetal, o que justifi-
ca o seu tratamento. Dentre as opes teraputicas, a metil-
dopa permanece sendo a primeira escolha para uso durante a
gestao. Podem ser utilizados ainda a clonidina, os antago-
nistas do canal de clcio, a hidralazina e os betabloqueado-
res. Esto contra-indicados os inibidores da ECA e os anta-
gonistas do receptor da angiotensina devido aos seus efeitos
sobre o feto. Os diurticos no devem ser utilizados durante a
lactao. s pacientes com risco de desenvolver a doena pode
ser oferecido o uso de cido acetilsaliclico sem prejuzo ao
feto. A utilizao de vitaminas C e E, bem como complemen-
tao com clcio, no se traduziu em proteo para o desen-
volvimento da doena. O diagnstico precoce, a constante
monitorizao materna e fetal, a instituio da terapia e a
escolha adequada da droga, bem como a indicao precisa
da interrupo da gestao permanecem sendo as medidas
mais eficazes disponveis at o momento.
Abstract
There are no new therapeutic approaches to hypertension
in pregnancy due to few number of clinical studies published,
limited by ethical issues. Hypertension in pregnancy is related
to increased maternal and fetal death, justifying its treatment.
Methyldopa remains the first drug option to treat hypertension
during pregnancy. Clonidine, calcium channel blockers,
hydralazine and beta-blockers also can be used. ACE inhibitors
and angiotensin II receptor blockers are contraindicated
because of their effects in the fetus. Diuretics are avoided
during lactation. To patients under risk of developing
pregnancy induced hypertension, salicylic acid can be offered
without jeopardizing the fetus. Vitamins C and E, as well as
calcium supplement, were not protective against the disease.
Early diagnosis, continuous maternal and fetal surveillance,
correct drug indication as well as properly pregnancy
interruption remain being the best approaches available.
Hipertenso 2008; 11(1): 2731 27
03/03/08, 15:37

Introduo
Apesar dos avanos na investigao da fisiopatologia da
doena hipertensiva gestacional, esse conhecimento no se
traduziu em novas estratgias clnicas eficazes para o seu tra-
tamento1. Ensaios clnicos randomizados utilizando controle
versus placebo so escassos, especialmente em situaes de
hipertenso grave, devido impossibilidade motivada por va-
lores eticamente corretos. At o presente momento, a terapia
mais eficaz no manejo da hipertenso arterial sistmica (HAS)
na gravidez permanece sendo a interrupo da gestao e a
remoo da placenta, em especial se associada pr-eclamp-
sia (PE).
O diagnstico precoce, a constante superviso mdica e
a deciso correta para indicar o momento do parto so medi-
das essenciais no manejo da doena2.
O diagnstico baseado em medidas no-invasivas da
presso arterial (PA) realizada em ambulatrio. A monitoriza-
o ambulatorial da presso arterial (MAPA) foi introduzida
com o intuito de acrescentar novos instrumentos diagnsti-
cos. Apesar de no haver estudos clnicos randomizados indi-
cando o uso rotineiro de MAPA durante a gestao, existem
sugestes de um possvel papel do uso desse mtodo como
preditor da progresso da hipertenso gestacional em pr-
eclampsia3.
O objetivo principal do tratamento evitar a morbida-
de e mortalidade materna e fetal, alm de, quando poss-
vel, prolongar a gestao. O tratamento da hipertenso du-
rante a gestao considerado benfico para preveno de qente da gestante em consultrio fundamental para a deci-
aumentos abruptos da PA, de hemorragia cerebral e ence-
falopatia hipertensiva. Alm disso, o controle estrito da PA
pode reduzir o risco de deteriorao da funo renal em
pacientes com perda de funo renal prvia gestao 1. A
terapia anti-hipertensiva diminui a incidncia de acidentes
vasculares enceflicos e complicaes cardiovasculares,
principalmente em pacientes com PA diastlica acima de
110 mmHg2. Coorte americana sugere que PA diastlica de
95 mmHg em pacientes sem proteinria e 85 mmHg em
pacientes com proteinria aps a vigsima oitava semana
de gestao so os pontos de corte para aumento da morta-
lidade perinatal 4. Assim, observamos a necessidade de ins-
tituir medidas para controle da presso arterial durante a
gestao.
Em pacientes com HAS crnica leve (PA diastlica at
100 mmHg), a terapia anti-hipertensiva no parece acrescen-
tar benefcio nos desfechos cardiovasculares estudados 2.
Apesar de o uso de drogas anti-hipertensivas em gestantes
com PE e hipertenso grave prevenir doenas cerebrovas-
culares, a terapia medicamentosa no previne ou altera a
histria natural da doena quando ocorre PE leve 5. Assim,
os nveis de presso acima dos quais se deve instituir a te-
rapia medicamentosa permanecem controversos. Existe
consenso quando os mesmos encontram-se acima de 110
mmHg de presso arterial diastlica ou com presso arterial
mdia acima de 125 mmHg2. Por outro lado, de acordo com o
consenso canadense, a terapia medicamentosa deveria ser ini-
28 Hipertenso 2008; 11(1): 2731
08 - TR Tratamento ambulatorial da HA na gravidez.pm6
28
ciada quando a presso sistlica est acima de 140 mmHg ou
a diastlica acima de 90 mmHg em gestantes hipertensas
sem proteinria ou HAS preexistente (antes da vigsima
semana)4. Pelo consenso americano e o VII Joint, a tera-
pia medicamentosa deve ser instituda com valores susten-
tados de presso arterial sistlica maior ou igual a 160
mmHg e diastlica acima de 110 mmHg6,7. As V Diretrizes
Brasileiras de Hipertenso Arterial recomendam que mu-
lheres gestantes com hipertenso arterial crnica com va-
lores superiores a 150/99 mmHg devem receber tratamento
medicamentoso. Para aquelas com presso arterial abaixo
de 159/99 mmHg, diabete melito, obesidade, gestao
gemelar, nulparas, idade acima de 40 anos ou histria pes-
soal ou familiar de pr-eclampsia recomenda-se avaliao
peridica para proteinria e elevao rpida da PA neste
caso, podem receber tratamento medicamentoso com PA en-
tre 120/80 e 159/99 mmHg.
Ainda segundo o VII Joint, aps instituda a terapia
medicamentosa, a presso diastlica deve ficar entre 95 e 105
mmHg nos casos de PE at o momento de haver indicao ou
condies de realizar o parto6. Em pacientes previamente hi-
pertensas, o grupo americano sugere manter nveis de presso
arterial mdia abaixo de 126 mmHg, mas no menos que 105
mmHg, e a diastlica abaixo de 105 mmHg, mas no inferior
a 90 mmHg2.
O tratamento da hipertenso na gestao pode ser no-
farmacolgico ou farmacolgico, ambulatorial ou hospitalar.
As decises so baseadas nos nveis de presso arterial e na
presena ou no de pr-eclampsia associada. O controle fre-
so sobre o momento adequado de internar a paciente para
controle ou para interrupo da gestao.
Abordagem no-farmacolgica
Presso diastlica entre 90 e 99 mmHg pode ser maneja-
da inicialmente com medidas no-farmacolgicas. Porm, elas
no devem ser mantidas isoladamente se a presso sistlica
estiver acima de 150 mmHg ou a diastlica acima de 100
mmHg ou nos casos de risco materno ou fetal8.
O exerccio fsico no diminui o risco de evoluo da
hipertenso gestacional ou hipertenso crnica para pr-
eclampsia, bem como a proporo de recm-nascidos com
baixo peso. Apesar de poder ser til em mulheres no-grvi-
das, a diminuio da ingesta calrica levando reduo de
peso no recomendada, mesmo em gestantes obesas. Nesses
casos, h risco de ocorrer reduo de peso dos recm-nasci-
dos. Ao contrrio do que se discute na hipertenso crnica, a
restrio de sal na dieta durante a gestao no reduz a fre-
qncia de hipertenso, no sendo assim indicada nessa situa-
o2,8.
recomendao dos consensos que o repouso relativo
deve ser observado nas pacientes com hipertenso no-con-
trolada e naquelas com manifestaes de pr-eclampsia. Re-
pouso em decbito lateral com os menores nveis de presso
arterial recomendao habitual.
03/03/08, 15:37
 TABELA 1
MEDICAMENTOS UTILIZADOS NO TRATAMENTO DA DOENA HIPERTENSIVA GESTACIONAL
Droga Dose diria
Metildopa 0,5 a 3,0 g divididas em 1 a 4 doses
Hidralazina 50 a 300 mg divididos em 2 a 4 doses Contra-indicada em cardiopatia isqumica, usada como segunda escolha, associada
a outra droga
Nifedipino 10 a 20 mg divididos em 4 a 6 doses Cefalia
Verapamil 240 a 320 mg dividos em 3 doses
Betabloqueadores Conforme a droga utilizada
Diurticos Conforme a droga utilizada
iECA e ARAII Conforme a droga utilizada
Abordagem farmacolgica
Para pacientes com diagnstico anterior vigsima se-
mana de gestao, algumas orientaes devem ser observadas
quanto prescrio das drogas anti-hipertensivas. Todos os
anti-hipertensivos disponveis em nosso meio atravessam a
placenta e alcanam a circulao fetal9.
Os diurticos podem reduzir a presso de perfuso uteri-
na. Inibidores da enzima conversora da angiotensina (iECA)
bem como os bloqueadores dos receptores da angiotensina II
(ARAII) no devem ser utilizados durante a gestao. Est
indicada a suspenso dessas classes naquelas pacientes que
vinham em uso crnico, porm podem ser opo em pacientes
com doena renal ou doena cardaca7.
Os iECA e ARAII, especialmente quando utilizados no
segundo e terceiro trimestres, so considerados txicos ao feto,
podendo levar a ossificao incompleta do escalpo fetal e de-
feitos renais secundrios reduo da perfuso renal. Anria
associada a oligoidrmnio, contratura de membros, deforma-
es craniofaciais, hipoplasia pulmonar, restrio de cresci-
mento intra-uterino, prematuridade, persistncia do ducto ar-
terial patente, hipotenso neonatal severa, anria neonatal e
morte neonatal j foram observadas com o uso dessas dro-
gas9.
Quanto s possibilidades teraputicas para controle da
hipertenso arterial na gestao, v-se que algumas classes
farmacolgicas tm sido mais utilizadas e sero discutidas a
seguir e ilustradas na tabela 1.
Anti-hipertensivos de ao central
A alfametildopa um anti-hipertensivo de ao central
que atua nos agonistas alfaadrenrgicos bloqueando impulsos
vasoconstritores provenientes da medula oblonga. O uso de
metildopa por um curto perodo de tempo, em torno de 24
dias, durante o terceiro trimestre no alterou os parmetros
hemodinmicos da unidade tero-placentria ou fetal10. Alm
disso, no foram verificados efeitos deletrios a curto prazo
08 - TR Tratamento ambulatorial da HA na gravidez.pm6
29
Comentrios
Primeira escolha
Tontura, nuseas e constipao intestinal
Potencial bradicardia fetal e restrio de crescimento intra-uterino (RCIU)
Depleo transitria de volume intravascular, potencial RCIU
Contra-indicados na gestao
sobre o feto ou neonato ou a longo prazo durante a infncia
aps o uso de metildopa na gestao11. Metildopa a droga
mais utilizada tradicionalmente, sendo a primeira escolha na
terapia anti-hipertensiva na gestao e a recomendao prefe-
rencial nas Diretrizes Brasileiras de Hipertenso Arterial. Um
dos efeitos colaterais mais freqentes desse frmaco a seda-
o, que pode ser profunda1. Alm disso, sensao de xerosto-
mia pode levar a baixa aderncia a longo prazo. Metildopa
pode aumentar os nveis das transaminases hepticas e produ-
zir teste de Coombs positivo (apesar de anemia hemoltica no
ser comum). Essa droga deve ser evitada em gestantes com
histria prvia de depresso devido ao risco aumentado de
depresso ps-parto9.
Clonidina pode ser uma opo teraputica. Foi demons-
trado que esse frmaco pode ser to efetivo quanto metildopa
na reduo de risco de desenvolver HAS grave. O uso combi-
nado de clonidina com hidralazina previne o desenvolvimento
de HAS grave durante a gestao4.
Antagonistas do clcio
Existem dados sugerindo que nifedipino uma droga se-
gura para ser usada durante a gestao, apesar de no haver
evidncias to consagradas quanto aquelas referentes metil-
dopa. O principal efeito colateral a cefalia1,4. O uso de
nifedipino sublingual deve ser evitado pelo risco de hipoten-
so materna e hipoperfuso placentria9. No houve aumento
no nmero de malformaes fetais aps exposio aos anta-
gonistas do clcio durante o primeiro trimestre de gestao.
No referido estudo, a maioria das pacientes foi exposta a
nifedipino e verapamil, sendo tambm avaliados diltiazem,
nimodipino e felodipino12.
Betabloqueadores
Os betabloqueadores so alternativas freqentes ao uso
da metildopa, porm esto associados a efeitos adversos.
Foram demonstrados efeitos deletrios sobre os parme-
tros hemodinmicos fetal e uteroplacentrio, bem como no
Hipertenso 2008; 11(1): 2731 29
03/03/08, 15:37

desenvolvimento fetal relacionado ao uso de atenolol4,10. Alm
disso, o atenolol pode estar associado diminuio da presso
arterial e da freqncia cardaca em recm-nascidos, alm de co de desenvolver PE sobreposta, assim como de restrio de
atenuar o aumento de ganho de peso intra-uterino, especial-
mente se prescrito nas primeiras semanas de gestao4,7. Por
outro lado, est descrita sua efetividade em prevenir HAS gra-
ve4.
Est demonstrado que propranolol pode ser to efetivo
quanto metildopa na reduo de risco de desenvolver HAS
grave4.
Metoprolol combinado com hidralazina previne o desen-
volvimento de HAS grave. Por outro lado, pode estar associa-
do diminuio da presso arterial e da freqncia cardaca poro de 114 pacientes deve ser tratada para que um caso de
em recm-nascidos4.
Pindolol previne o desenvolvimento de HAS grave. La-
betalol considerada uma droga segura e eficaz para utiliza-
o durante a gestao, mas no se encontra disponvel co- aps o nascimento demonstrou que AAS em baixa dose du-
mercialmente no Brasil. A mesma situao observada para o
oxprenolol4.
Diurticos
Esto associados diminuio da expanso de volume havendo, assim, indicao de utilizao profiltica das mes-
fisiolgico da gestao, que pode ser deletrio ao desenvolvi-
mento fetal.2,4 No tratamento de pacientes com HAS crnica
que j vm em uso da droga, a mesma pode ser mantida, exce-
to nos casos de reduo de perfuso uterina comprovada, como
pr-eclampsia e restrio de crescimento intra-uterino7.
Vasodilatadores perifricos
A hidralazina considerada uma droga segura para ser
utilizada durante a gestao, apesar de a ocorrncia de sndro-
me lpica na me ou no recm-nascido j ter sido descrita9.
Terapia medicamentosa PE
Uma vez que o enfoque desta reviso o tratamento am-
bulatorial da hipertenso na gestao, no sero abordadas as nulparas saudveis. Clcio no reduziu a incidncia ou a se-
emergncias hipertensivas na gestao que devem ser tratadas
em ambiente hospitalar.
Outras medidas para PE
Os estudos clnicos no demonstraram nenhum benef-
cio em medidas como expanso do volume plasmtico, alm
de sugerir que pode haver aumento do risco de cesariana, ede-
ma cerebral e edema agudo de pulmo. Uso de corticosteri-
des e antioxidantes para gestantes com PE grave no demonstra-
ram benefcio nos estudos clnicos realizados at o momento.13
Preveno
A investigao do uso de cido acetilsaliclico (AAS) na
histria da doena hipertensiva gestacional e na preveno da
PE foi realizada em diferentes grupos de gestantes e com re-
sultados controversos. O estudo CLASP no demonstrou de-
crscimo significativo na incidncia de hipertenso gestacio-
nal em gestantes saudveis e nulparas. Alm disso, o uso de
AAS no reduziu a incidncia ou a gravidade da pr-eclampsia2.
30 Hipertenso 2008; 11(1): 2731
08 - TR Tratamento ambulatorial da HA na gravidez.pm6
30
Quando utilizado em baixas doses em gestantes com hi-
pertenso crnica, o AAS reduziu de maneira moderada o ris-
crescimento intra-uterino e morte perinatal1.
Metanlise envolvendo, aproximadamente, 32 mil paci-
entes sugere que antiplaquetrios durante a gestao em paci-
entes com pelo menos um fator de risco (inclusive nuliparida-
de) esto associados a redues moderadas, mas consistentes,
do risco relativo de desenvolver PE, de parto prematuro e de
ter gestao com eventos adversos srios. Esse mesmo estudo
demonstrou que necessrio tratar 51 pacientes para evitar
um evento adverso srio. Alm disso, foi verificado que a pro-
PE seja prevenido. Ao final, os autores sugerem que o incio
da terapia deve ser discutido com as pacientes sob risco de
desenvolver PE14. O seguimento das crianas at dois anos
rante a gestao pode ser usada com segurana13.
Ensaios clnicos randomizados que administraram vita-
minas C e E para pacientes com e sem fatores de risco para PE
demonstraram incidncia semelhante ao grupo placebo, no
mas durante a gestao. Vale ressaltar que na investigao in-
cluindo gestantes com risco de PE foi registrado maior n-
mero de recm-nascidos com baixo peso no grupo que rece-
beu o tratamento quando comparado aos controles15.
Suplemento de zinco, ferro, folato ou leo de peixe du-
rante a gestao no so efetivos na preveno da doena hi-
pertensiva gestacional8.
Metanlise envolvendo seis ensaios clnicos randomiza-
dos, que incluram 1.700 gestantes, demonstrou que suplemen-
to de clcio durante a gravidez pode reduzir o risco de desen-
volver hipertenso, mas com pequeno efeito sobre a incidn-
cia de pr-eclampsia16. Estudo envolvendo 4.589 gestantes ran-
domizou suplemento com 2 g de clcio versus placebo em
veridade de pr-eclampsia, bem como a prevalncia de HAS
sem proteinria7. Estudos randomizados com suplemento de
clcio em nulparas consideradas de alto risco para desenvol-
ver PE demonstraram reduo significativa na incidncia de
PE7. A ingesto de 1 g de clcio por dia reduz o risco relativo de
PE, mas sem efeito claro sobre o risco de parto prematuro ou
morte do recm-nascido antes da alta hospitalar. Os efeitos pare-
cem maiores em mulheres com baixa ingesto de clcio13. Estu-
do da Organizao Mundial da Sade demonstrou reduo de
risco de hipertenso gestacional grave, eclampsia e partos pre-
maturos5. O maior estudo j realizado com suplemento de cl-
cio no demonstrou impacto sobre a incidncia ou a gravida-
de da PE.5 Atualmente, recomenda-se a suplementao de cl-
cio em gestantes com ingesto inadequada de clcio na dieta.
Acompanhamento ps-parto
O perodo de 12 semanas deve ser respeitado para o diag-
nstico de hipertenso crnica persistente. Nesse perodo, a
medicao pode ser descontinuada ou suspensa conforme os
03/03/08, 15:37
 nveis tensionais apresentados em ambulatrio. Os quadros
de hipertenso gestacional sem proteinria apresentam maior
chance de desaparecer quando comparados com situaes
acompanhadas de proteinria.
Em casos de hipertenso leve, deve ser considerada a
suspenso da medicao enquanto ocorrer o aleitamento7.
Todos os anti-hipertensivos comumente utilizados so
excretados no leite materno, mas em quantidades considera-
das no-prejudiciais. Os diurticos podem suprimir a lactao
antes do seu estabelecimento, devendo ser evitado o seu uso1.
No houve efeitos adversos relacionados utilizao de me-
tildopa ou hidralazina6. Em caso de necessidade de uso de be-
tabloqueador, propranolol e labetalol aparecem em menor con-
centrao no leite materno7. O uso de inibidores da ECA,
como o enalapril, que so contra-indicados durante a ges-
tao, compatvel com a amamentao e pode ser feito no
puerprio.
Perspectivas
O tratamento ambulatorial dos distrbios hipertensivos
gestacionais apresentou poucos avanos recentes. A expecta-
tiva de que o entendimento da fisiopatologia dessas doenas
resulte em progressos no diagnstico e manejo dessas pacientes.
A investigao de genes capazes de desencadear PE na
pratica ambulatorial ainda no uma realidade. Vrios genes
tm sido investigados e at associados sndrome, mas ainda
no est claro se genes maternos ou fetais, ou mesmo suas
interaes com o meio ambiente, predispem PE. Um dos
candidatos o gene STOX1 localizado na regio 22 do bra-
o longo do cromossomo 10 , o qual, atravs de uma deleo
Referncias bibliogrficas
1. SOYDEMIR, F.; KENNY, L. Hypertension in pregnancy. Curr. Obstet. Gynaecol.,
v. 16, p. 315320, 2006.
2. BAHA, M.; SIBAI, M.D. Treatment of hypertension in pregnant women. N. Engl. J.
Med., v. 335, p. 257265, 1996.
3. DAVIS, G.K.; MACKENZIE, C.; BROWN, M.A.; HOMER, C.S.; HOLT, J.;
MCHUGH, L.; MANGOS, G. Predicting transformation from gestacional hypertension
to preeclampsia in clinical practice: a possible role for 24 hour ambulatory blood
pressure monitoring. Hypertens. Pregnancy, v. 26, p. 7787, 2007.
4. REY, E.; LELORIER, J.; BURGESS, E.; LANGE, I.R., LEDUC, L. Report of the
canadian hypertension society consensus conference: 3. Pharmacologic treatment of
hypertensive disorders in pregnancy. Can. Med. Assoc. J., v. 157, p. 12451254, 1997.
5. SIBAI, B.; DEKKER, G.; KUPFERMINC, M. Pre-eclampsia. Lancet, v. 365, p. 785
799, 2005.
6. CHOBANIAN, A.V.; BAKRIS, G.L.; BLACK, H.R.; CUSHMAN, W.C.; GREEN,
L.A.; IZZO, J.L.; JONES, D.W.; MATERSON, B.J.; OPARIL, S.; WRIGHT, J.T.;
ROCCELA, E.J. Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention,
Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Hypertension, v. 42,
p. 12061252, 2003.
7. ROBERTS, J.M.; PEARSON, G.D.; CUTLER, J.A.; LINDHEIMER, M.D. Summary
of the NHLBI Working Group on Research on Hypertension During Pregnancy.
Hypertens. Pregnancy, v. 22, p. 109127, 2003.
8. MOUTQUIN, J.; GARNER, P.R.; BURROWS, R.F.; REY, E.; HELEWA, M.E.;
LANGE, I.R.; RABKIN, S.W. Report of the Canadian hypertension society consensus
conference: 2. Nonpharmacologic management and prevention of hypertensive
disorders in pregnancy. Can. Med. Assoc. J., v. 157, p. 907919, 1997.
9. JAMES, P.R.; PIERCY C.N. Management of hypertension before, during, and after
pregnancy. Heart, v. 90, p. 14991504, 2004.
10. MONTAN, S.; ANANDAKUMAR, C.; ARULKUMARAN, S.; INGEMARSSON,
I.; RATNAM, S.S. Effects of metyldopa on uteroplacental and fetal
hemodynamics in pregnancy-induced hypertension. Am. J. Obstet. Gynecol., v.
168, p. 152156, 1993.
08 - TR Tratamento ambulatorial da HA na gravidez.pm6
31
controlaria a poliploidizao do trofoblasto, fentipo consta-
tado na placentao de pr-eclmpticas. O referido gentipo
comum entre irms que tambm desenvolveram a sndrome.
Outro aspecto estudado o polimorfismo do fator de necrose
tumoral alfa (TNF). Tem sido constatado um aumento da ex-
presso de seu mRNA em leuccitos de mulheres com PE.
Esse achado parece embasar a disfuno endotelial caracte-
rstica da PE. Apesar de a literatura ser vasta em investigaes
genticas, as evidncias no se apresentam conclusivas17. Como
a pr-eclampsia uma doena multifatorial, possvel que
vrios genes estejam envolvidos18.
Alm da perspectiva gentica no tratamento da PE, uma
linha que est se fortalecendo e desvendando um novo subs-
trato para tratamento o uso de doadores de xido ntrico.
Seus nveis ainda no esto bem estabelecidos na PE, mas sabe-
se que o uso de inibidores da enzima ON sintase, tais como o
L-NAME, em gestantes normais reduz a vasodilatao medi-
ada por fluxo, tornando-a semelhante ao desempenho de ges-
tantes com hipertenso. Doadores de xido ntrico e L-argini-
na tm efeito na reduo da presso arterial de gestantes com
hipertenso. Tambm foi constatado que a atividade fosfodies-
tersica maior na pr-eclampsia, o que poderia estar associ-
ado com a degradao do GMP-cclico reduzindo a ao do
xido ntrico; e, por conseguinte, com a hipertenso arterial19.
Neste sentido, o uso de sildenafil em mulheres com pr-
eclampsia uma alternativa a ser investigada.
Outros avanos nos estudos das doenas hipertensivas
tambm ocorreram; porm, a descoberta de um desequilbrio
angiognico na pr-eclampsia, com a presena de fatores anti-
angiognicos circulantes (sFLT1 e endoglina), trouxe a espe-
rana de que estas vias possam servir de alvos para novas in-
tervenes no tratamento e no diagnstico dessas pacientes.
11. COCKBURN, J.; MOAR, V.A.; OUNSTED, M.; REDMAN, C.W. Final report of
study on hypertension during pregnancy: the effects of specific treatment on the growth
and development of the children. Lancet, v. 1, p. 647649, 1982.
12. MAGEE, L.A.; SCHICK, B.; DONNENFELD, A.E.; SAGE, S.R.; CONOVER, B.;
COOK, L.; MCELHATTON, P.R.; SCHMIDT, M.A.; KOREN, G. The safety of
calcium channel blockers in human pregnancy: a prospective, multicenter cohort study.
Am. J. Obstet. Gynecol., v. 174, p. 823828, 1996.
13. DULEY, L.; MEHER, S.; ABALOS, E. Management of pre-eclampsia. Br. Med. J.,
v. 332, p. 463468, 2006.
14. ASKIE, L.M.; DULEY, L.; HENDERSON-SMART, D.J.; STEWART, L.A.
Antiplatelet agents for prevention of pre-eclampsia: a meta-analysis of individual patient
data. Lancet, v. 369, p. 17911798, 2007.
15. POSTON, L.; BRILEY, A.L.; SEED, P.T.; KELLY, F.J.; SHENNAN, A.H. Vitamin C
and vitamin E in pregnant women at risk for pre-eclampsia (VIP trial): randomized
placebo-controlled trial. Lancet, v. 367, p. 11451154, 2006.
16. CARROLI, G.; DULEY, L.; BELIZAN, J.M.; VILLAR, J. Calcium supplementation
during pregnancy: a systematic review of randomized controlled trials. Br. J. Obstet.
Gynaecol., v. 101, p. 753758, 1994.
17. GODDARD, K.A.; TROMP, G.; ROMERO, R.; OLSON, J.M.; LU, Q.; XU, Z.; PARIMI,
N.; NIEN, J.K.; GOMEZ, R.; BEHNKE, E.; SOLARI, M.; ESPINOZA, J.;
SANTOLAYA, J.; CHAIWORAPONGSA, T.; LENK, G.M.; VOLKENANT, K.;
ANANT, M.K.; SALISBURY, B.A.; CARR, J.; LEE, M.S.; VOVIS, G.F.;
KUIVANIEMI H. Candidate-gene association study of mothers with pre-eclampsia,
and their infants, analyzing 775 SNPs in 190 genes. Hum. Hered., v. 63, p. 116,
2007.
18. MEDICA, I.; KASTRIN, A.; PETERLIN, B. Genetic polymorphisms in vasoactive
genes in preeclampsia: A meta-analysis. Eur. J. Obstet. Gynecol., v. 131, p. 115
126, 2006.
19. PINHEIRO DA COSTA, B.E.; SCOCCO, C.; POLI DE FIGUEIREDO, C.E.; GUI-
MARES, J.A. Increased serum phosphodiesterase activity in women with pre-eclamp-
sia. Br. J. Obstet. Gynaecol., v. 113, p. 577579, 2006.
Hipertenso 2008; 11(1): 2731 31
03/03/08, 15:37
 NUTRIO
Aspectos nutricionais
relacionados ao controle das
dislipidemias
Importance of diets in cardiovascular disease prevention

Autora:
Alessandra Macedo
Mestre em Cincias pelo Departamento de
Fisiopatologia Experimental da Faculdade de Medicina
da Universidade de So Paulo
Palavras-chave: dieta, gordura saturada, colesterol, cidos
graxos trans.
Key words: diet, saturated fat, cholesterol, trans fat acids.
Resumo
Considera-se a elevao das concentraes de LDL-C
uma das principais causas de doenas coronarianas; no en-
tanto a dieta pode, de maneira independente, reduzir o risco
cardiovascular. Os principais aspectos nutricionais relacio-
nados ao controle das dislipidemias referem-se ao consumo
excessivo de colesterol e ao tipo de gordura. As gorduras sa-
turadas elevam as concentraes de LDL-C por reduzir o n-
mero de receptores dessa lipoprotena. O colesterol alimentar
possui menor efeito sobre a colesterolemia quando compara-
do s gorduras saturadas. Os cidos graxos trans so respon-
sveis por elevar as concentraes de colesterol e reduzir as
de HDL-C. As gorduras insaturadas exercem papel diferente
no organismo em relao s saturadas. As poliinsaturadas
(cidos graxos mega 6), so responsveis por reduzir as con-
centraes de LDL-C e de HDL-C, e os cidos graxos poliin-
saturados mega 3, por reduzir as concentraes de triglic-
rides, estando associados a menor agregao plaquetria e
reduo da presso arterial. As gorduras monoinsaturadas tm
sido relacionadas por alguns autores com melhora no padro
lipdico por meio de possvel aumento no HDL-C. Alm dos
aspectos abordados, o nutricionista pode utilizar outras op-
es teraputicas para o tratamento das dislipidemias, como
a incluso de alimentos funcionais na sua orientao dietote-
rpica. Portanto, para a melhora do controle do perfil lipdi-
co, necessrio a implementao de medidas no-farmaco-
lgicas, dentre as quais a dieta adequada ocupa papel funda-
mental.

Abstract
High concentrations of LDL-C are considered a major
cause of coronary diseases, but diet may, in a independent
manner, reduce cardiovascular risk. The main nutritional
Endereo para correspondncia: aspects related to the control of dyslipidemias refer to excessive
Av. Dr. Enas de Carvalho Aguiar, 44 Cerqueira Cesar consumption of cholesterol and type of fat. Saturated fat raises
05403-000 So Paulo SP the concentrations of LDL-C by reducing the number of
Tel: (11) 3069-5323 receptors of this lipoprotein. Dietetic cholesterol has less effect
Fax: (11) 3069-5428 on blood cholesterol when compared to saturated fats. Trans
E-mail: alessandra_macedo@hotmail.com fatty acids are responsible for increasing concentrations of
cholesterol and reduce HDL-C. Unsaturated fats carry different
Recebido em 18/12/2007. Aceito em 14/01/2008. role in the body in relation to saturated. Omega 6 polyunsaturated

32 Hipertenso 2008; 11(1): 3235

09 - NUT Controle das dislipidemias.pm6 32 03/03/08, 15:37

 fatty acids are responsible for reducing LDL-C and HDL-C,
and omega 3 polyunsaturated fatty acids, for reducing
triglycerides and are associated with lower platelet aggregation
and reducing blood pressure. Monounsaturated fatty acids have
been linked by some authors with improvement in the standard
lipid through possible increase in HDL-C. In addition to the
points raised, the nutritionist can use other treatment options
for the treatment of dyslipidemia, and the inclusion of
functional foods in its guidance dietoterapic. Therefore, to
improve control of the lipid profile, it is necessary
implementation of non-pharmacological measures, including
diet holds key role.
Considera-se a elevao das concentraes de LDL-co-
lesterol uma das principais causas de doenas coronarianas,
representando um forte fator de risco. Esse aumento pode ter
influncia gentica, bem como de condies ambientais des-
favorveis. Dentre essas condies, a alimentao inadequada
fator importante15.
A dieta reduz o risco cardiovascular independentemente
dos outros fatores de risco clssicos, alm de poder aumentar
os efeitos dos medicamentos hipolipemiantes na reduo do
LDL-C. Os principais aspectos dietticos relacionam-se com
a quantidade de colesterol e o tipo de gordura consumidos1.
As gorduras saturadas no contm dupla ligao e geral-
mente tm de 12 a 18 carbonos em sua cadeia. O cido graxo
saturado mais encontrado na alimentao o palmtico (16:0),
a seguir o esterico (18:0), o mirstico (14:0) e o lurico (12:0).LDL-C do que os observados para os dois outros fentipos7.
No entanto, os cidos graxos no influenciam as concentra-
es de colesterol plasmtico da mesma maneira. O cido es-
terico tem menor efeito em aumentar as concentraes plas-
mticas de colesterol, se comparado ao mirstico e ao palmti-
co, devido rpida converso do cido esterico em cido oli- rados s duplas ligaes dos cidos graxos insaturados dos
co, que do tipo monoinsaturado2.
A figura 1 demonstra os efeitos dos cidos graxos satura-
dos nas concentraes de colesterol total, LDL-C e HDL-C3.
As gorduras saturadas elevam as concentraes de LDL-C
por reduzir o nmero de receptores desta lipoprotena. Este
efeito pode ser mediado por reduo da expresso do
RNA mensageiro do receptor da LDL e por diminui-
o da fluidez da membrana2.
As principais fontes alimentares incluem os la-
ticnios integrais e as gorduras de carnes de boi ou
vaca, frango e/ou de porco2,4.
O colesterol alimentar possui menor efeito so-
bre a colesterolemia quando comparado s gorduras
saturadas, sendo estas consideradas mais aterogni-
cas, pois favorecem maior entrada de colesterol nas
partculas da LDL, alm de dificultarem a retirada
desta partcula do sangue. So responsveis por au-
mentar a colesterolemia at trs vezes mais do que o
prprio colesterol diettico3.
As principais fontes alimentares de colesterol in-
cluem a gema de ovo, os midos e os frutos do mar2,4.
Se a alimentao com baixos teores de coleste-
rol e gordura saturada for planejada e realizada ade-
quadamente, poder contribuir com redues de apro-
09 - NUT Controle das dislipidemias.pm6 33
ximadamente 10% no colesterol sangneo para a populao
geral. Somente a reduo no consumo de gordura saturada
contribui com queda nas concentraes de LDL-C de 5% a 10%,
e o consumo de at 200 mg de colesterol por dia contribui com
diminuio de 1% a 3% nas concentraes dessa partcula4,5.
Os estudos DART e MRC low-fat demonstraram que, ao se
reduzir a quantidade de gordura total da dieta, pode haver redu-
o de 3,5% a 5% na colesterolemia respectivamente. No entan-
to, outros estudos, como o Los Angeles Veteran Hospital e o
Finnish Mental Hospital, demonstraram maior resposta redu-
o da colesterolemia, pois houve substituio do tipo de gordura
utilizada (saturada por poliinsaturada). Estes estudos demonstra-
ram redues na ordem de 13% a 15% respectivamente3.
No entanto, a resposta s redues alimentares de coles-
terol e cidos graxos pode ser influenciada por fatores genti-
cos2, caracterizando indivduos responsivos ou no-responsi-
vos dieta6. A apoprotena E apresenta vrias formas allicas,
das quais a E3 a mais comum, e acredita-se que as outras
formas (E2 e E4) tenham se originado por mutaes ocorridas
em E37. Em populaes brancas adultas, as freqncias esti-
madas de ocorrncia de E2, E3 e E4 so, respectivamente, 8%,
78% e 14%8. Os indivduos com gentipo E4E4 tm nveis
mais altos de LDL-C e colesterol total do que os E3E3, e so
particularmente suscetveis ao desenvolvimento precoce de
doena coronria7, uma vez que apresentam maior absoro
intestinal de colesterol e maior afinidade com os receptores
da LDL6. O gentipo E2E2 determina nveis mais baixos de
Os cidos graxos trans so gorduras insaturadas com pelo
menos uma dupla ligao na configurao trans9. So forma-
dos durante o processo de hidrogenao parcial para a produ-
o de margarinas, em que tomos de hidrognio so incorpo-
leos vegetais lquidos, formando estruturas retilneas seme-
lhantes aos cidos graxos saturados10,11.
Na hidrogenao parcial, no h hidrognios suficientes para
promover a saturao de todas as duplas ligaes. No final do pro-
cesso, as ligaes que no receberam um tomo de hidrognio
1
FIGURA
EFEITO DOS CIDOS GRAXOS SATURADOS NAS
CONCENTRAES DE COLESTEROL TOTAL, LDL-C E HDL-C
Hipertenso 2008; 11(1): 3235 33
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 voltam a se ligar ao carbono subseqente. Porm, enquanto a Os principais alimentos que contm essas gorduras so
ligao est aberta, a cadeia pode sofrer rotao e, ao restabele- os produtos assados, processados e margarinas, todos ricos
cer a dupla ligao, a molcula pode estar na posio original cis em gorduras hidrogenadas2,4.
ou formar um ismero trans. Na hidrogenao total, as insatu- O plano alimentar tambm deve contemplar gorduras in-
raes presentes no leo vegetal so totalmente saturadas12. saturadas, que exercem papel diferente no organismo em rela-
As indstrias tm se utilizado do processo de interesteri- o s saturadas15. As do tipo poliinsaturadas so classificadas
ficao para minimizar a formao de cidos graxos trans. em cidos graxos do tipo mega 6 (n-6) e mega 3 (n-3)2.
Nesse processo, a gordura totalmente hidrogenada (slida) O principal cido graxo n-6 o linolico, o qual serve de
misturada a leos vegetais lquidos, e ocorre um rearranjo dos precursor do cido araquidnico e no sintetizado pelo orga-
cidos graxos nas molculas de glicerol. Dessa forma, obtm- nismo, sendo considerado, portanto, um cido graxo essencial.
se a consistncia ideal, mas sem a formao dos trans13,14. Fontes alimentares ricas nesse cido graxo incluem os leos
Comparando-se dietas enriquecidas com cidos graxos vegetais, como de milho, soja e girassol2.
insaturados (-linolnico ou olico) com dietas enriquecidas O n-3 representado pelo cido graxo -linolnico, sen-
com cidos graxos trans, sendo o cido eladico seu principal do que este pode ser rapidamente convertido no organismo
representante, observa-se que os do tipo trans elevam as con- em cido eicosapentaenico (EPA), o qual pode ser alongado,
centraes de colesterol e reduzem as de HDL-C (figura 1)3, dessaturado e oxidado em cido docosaexaenico (DHA). Suas
alm de provocar o aumento da lipoprotena(a) e das concen- principais fontes alimentares so os peixes, semente de linha-
traes de triglicrides. a, leos de peixes e de soja2.
O cido linolico tem efeito hipocolesterolmico quando
substitudo por cidos graxos saturados, reduzindo as concen-
QUADRO 1 traes de LDL-C e de HDL-C. Os cidos n-3 reduzem as
concentraes de triglicrides e esto associados a menor agre-
Nutriente Recomendao gao plaquetria e reduo da presso arterial2.
A maior parte das evidncias epidemiolgicas relaciona-
Gorduras totais 25% 35% do total calrico
das com o cido linolnico resultam de estudos de consumo de
Gorduras saturadas < 7% do total calrico
Gorduras poliinsaturadas At 10% do total calrico
peixe entre as populaes ou baseiam-se em intervenes en-
Gorduras monoinsaturadas At 20% do total calrico volvendo leo de peixe, como no GISSI Prevenzione (Gruppo
Gorduras trans < 1% do total calrico Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell Infarto
Miocardico)16, envolvendo indivduos ps-infarto agudo do
Carboidratos 50% 60% do total calrico
miocrdio. Aps trs anos e meio de seguimento, o grupo que
Fibras 20 30 g por dia recebeu leo de peixe obteve 20% de reduo na mortalidade
Protenas 15% do total calrico
total, 30% de reduo por morte por doenas cardiovasculares
e 45% para morte sbita.
Colesterol < 200 mg por dia As gorduras monoinsaturadas (n-9), cujo principal cido
Calorias totais Para manter o peso corporal graxo o olico, so encontradas principalmente no azeite de
adequado oliva, leo de canola, sementes oleaginosas, gergelim, abacate
Fonte: ATP III, 200115.
e azeitonas e tm sido relacionadas com melhora no padro

Report of a Joint WHO/FAO Expert Consultation, 2003 / Guia Alimentar para a lipdico. Tem sido proposto que essas gorduras no esto rela-
Populao Brasileira Promovendo a Alimentao Saudvel, 2005.
cionadas com a reduo do LDL-C, porm no provocariam

QUADRO 2

Evidncia Reduz Risco Sem relao Aumenta risco

Convincente - Atividade fsica regular - Suplementao de vitamina E - cidos graxos: mirstico,
- cido linolico (-6), peixe e leo de peixe (EPA e DHA) palmtico e trans
- Frutas e hortalias - Alto consumo de sdio
- Potssio - Obesidade
- Consumo baixo a moderado de lcool - Consumo excessivo de lcool
Provvel - cido olico (-9) - Fibras alimentares - cido esterico - Colesterol diettico
- Cereais integrais - Oleaginosas - Caf fervido no-filtrado
- Fitosteris - Folato
Possvel - Flavonides - cido lurico
- Produtos de soja - Suplementao de -caroteno
Insuficiente - Clcio - Magnsio - Vitamina C - Carboidratos - Ferro

34 Hipertenso 2008; 11(1): 3235

09 - NUT Controle das dislipidemias.pm6 34 03/03/08, 15:37

 QUADRO 3
Alimento Funcional Componente Ativo
Alho Compostos organossulfurados
P de cebola Prebiticos e frutooligossacrides
Ch verde Catequinas
Ch preto Polifenis
Tomate e produtos Licopeno
com tomate
processado
Nozes cidos graxos monoinsaturados e vitamina E
reduo nas concentraes de HDL-C2. Segundo a Organiza-
o Mundial da Sade, essas gorduras provavelmente reduzem
os riscos para doenas cardiovasculares17, pois uma evidn-
cia baseada em estudos que demonstram associaes razoavel-
mente consistentes entre exposio e doena, mas existem li-
mitaes perceptveis na avaliao da evidncia, ou mesmo al-
guma evidncia em contrrio, que impedem um julgamento
mais definitivo18.
Um dos principais estudos que sustentam esta afirmao
o Lyon Diet Heart Study, desenvolvido em uma populao
com baixo ndice de mortalidade por doena coronria com
destaque caracterstico da alimentao habitual do uso de azeite
de oliva como fonte de gordura e o de carnes vermelhas como
complementos. O consumo de verduras, legumes, gros, cere-
ais, sementes e frutas abundante19.
A composio da dieta para o tratamento das dislipidemias
segue as recomendaes do National Cholesterol Education
Program (NCEP)15, descritas no quadro 1.
Referncias bibliogrficas
1. CIVEIRA, F. Guidelines for the diagnosis and management of heterozygous familial
hypercholesterolemia. Atherosclerosis, v. 173, p. 5568, 2004.
2. SCHAEFER, E.J. Lipoproteins, nutrition, and heart disease. Am. J. Clin. Nutr., v.
75, p. 191212, 2002.
3. HU, F.B.; MANSON, J.E.; WILLETT, W.C. Types of dietary fat and risk of coronary
heart disease: a critical review. J. Am. Coll. Nutr., v. 20, n. 1, p. 519, 2001.
4. III Diretrizes Brasileiras sobre Dislipidemias e Diretriz de Preveno da Ateroscle-
rose do Departamento de Aterosclerose da Sociedade Brasileira de Cardiologia.
Arq. Bras. Cardiol., v. 77, supl III, p. 948, 2001.
5. DENKE, M.A. Clinical cardiology: physician update dietary prescriptions to
control dyslipidemias. Circulation, v. 105, p.132135, 2002.
6. YE, S.Q.; KWITEROVICH JR, P.O. Influence of genetic polymorphisms on responsiveness
to dietary fat and cholesterol. Am. J. Clin. Nutr., v. 72, suppl, p. 1275S1284S, 2000.
7. CERQUEIRA, E.M. Dislipidemias e Gentica. In: MARTINEZ, T.L.R.(org.)
Manual de Condutas Clnicas em Dislipidemias. Rio de Janeiro: Editora Medline;
2003. p. 111120.
8. DAVIGNON, J.; GREGG, R.E.; SING, C.F. Apolipoprotein E polymorphism and
atherosclerosis. Atherosclerosis, v. 8, p. 121, 1988.
9. MOZAFFARIAN, D.; KATAN, M.B.; ASCHERIO, A.; STAMPFER, M.J.; WILLET,
W.C. Trans fatty acids and cardiovascular disease. N. Engl. J. Med., v. 354, n. 15,
p. 16011613, 2006.
10. GRUNDY, S.M. Dietary therapy for different forms of hyperlipoproteinemia.
Circulation, v. 76, n. 3, p. 523528, 1987.
11. KATAN, M.B. Trans fatty acids and plasma lipoproteins. Nutr. Rev., v. 58, n. 6, p.
188191, 2000.
12. DUIJIN, G.V. Technical aspects of trans reduction in margarines. OCL, v. 7, n. 1, 2000.
09 - NUT Controle das dislipidemias.pm6 35
Benefcio Sade Recomendao de Ingesto
Reduz colesterol total e LDL 600-900 mg/dia (suplementao)
ou 1 dente de alho/dia
Controla presso arterial 3 10 g/dia
Reduz colesterol total
Reduz risco de certos tipos de cncer 4 6 xcaras/dia
Reduz risco de doena coronria -
Reduz risco de cncer de prstata xcara/dia
(30 mg ou 10 pores/semana)
Reduz risco de doena coronria 28 a 56 g/dia
Tratamento coadjuvante
Alm dos cuidados j citados, o nutricionista pode utilizar
outras opes teraputicas para o tratamento das dislipidemias, como
a incluso de alimentos funcionais na sua orientao dietoterpica.
A Organizao Mundial da Sade (OMS) publicou em
2003 um relatrio sobre Dieta, Nutrio e Preveno de
Doenas Crnicas, no qual podemos nos basear para a reco-
mendao de determinados alimentos. O quadro 2 mostra um
resumo das evidncias que relacionam estilo de vida/ dieta aos
fatores de risco para doenas cardiovasculares.
Alm disso, estudos clnicos e epidemiolgicos foram re-
alizados com outros alimentos que tambm colaboram para a
reduo do risco de doenas crnicas, descritos pela American
Dietetic Association (ADA)20. Quadro 3.
Portanto, para a melhora do controle do perfil lipdico,
necessrio a implementao de medidas no-farmacolgicas,
dentre as quais a dieta adequada ocupa papel fundamental.
13. LIST, G.R.; PELLOSO, T.; ORTHOEFER, F.; CHRYSAM, M.; MOUNTS, T.L.
Preparation and properties of zero trans soybean oil margarines. J. Am. Oil Chemist.
Soc., v. 72, n. 3, p. 383384, 1995.
14. LIST, G.R.; MOUNTS, T.L.; ORTHOEFER, F.; NEFF, W.E. Effect of
interesterification on the structure and physical properties of high-stearic acid
soybean oils. J. Am. Oil Chemist. Soc., v. 74, n. 3, p. 327329, 1997.
15. Executive Summary of The Third Report of The National Cholesterol Education
Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, And Treatment of High
Blood Cholesterol In Adults (Adult Treatment Panel III). Expert Panel on Detection,
Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA, v. 285, n.
19, p. 24862497, 2001.
16. GISSI-PREVENZIONE INVESTIGATORS. Dietary supplementation with n-3
polyunsaturated fatty acids and vitamin E after myocardial infarction: results of the
GISSI Prevenzione trial. Lancet, v. 354, p. 447455, 1999.
17. Report of a Joint WHO/FAO Expert Consultation. Diet, Nutrition and the
prevention on chronic diseases, 2003.
18. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Guia Alimentar para
a Populao Brasileira Promovendo a Alimentao Saudvel. Braslia DF,
2005.
19. DE LORGERIL, M.; SALEN, P.; MARTIN, J.L.; MONJAUD, I.; DELAYE, J.;
MAMELLE, N. Mediterranean diet, traditional risk factors, and the rate of cardio-
vascular complications after myocardial infarction: final report of the Lyon Diet
Heart Study. Circulation, v. 99, p. 779785, 1999.
20. HASLER, C.M.; BLOCH, A.S.; THOMSON, C.A.; ENRIONE, E.; MANNING,
C. Position of the American Dietetic Association: functional foods. J. Am. Diet.
Assoc., v.104, n. 5, p. 814826, 2004.
Hipertenso 2008; 11(1): 3235 35
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