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Exame Neurológico - Gusmão Belisário PDF
Exame Neurológico - Gusmão Belisário PDF
Introduo
1
2 INTRODUO
Raciocnio indutivo
Sntese
Concluso diagnstica
Diagnstico Anatmico
Anamnese
No apenas a queixa principal, mas cada uma das que o prprio paciente con-
sidera relacionadas sua molstia atual devem ser pormenorizadas conforme
suas caractersticas: localizao, durao, intensidade, freqncia, tipo, fato-
res que desencadeiam, agravam ou atenuam e manifestaes associadas.
11
12 ANAMNESE
Localizao
o local do corpo onde o paciente define ou julga localizar-se algo de anor-
mal. Se possvel, solicitar que ele aponte com o dedo esse local.
Durao
o tempo decorrido a partir da data ou poca aproximada do surgimento do
sintoma ou sinal.
Intensidade
Os sintomas ou os sinais podem em geral ser quantificados em graus, por
exemplo: forte, mdio ou fraco. Ressalta-se que existem escalas prprias para
a quantificao de determinados sinais e sintomas, como escalas analgicas
de dor, escala de fora muscular. Para maior clareza, devem indicar-se entre
parnteses os limites da escala empregada. Por exemplo: fraqueza muscular
grau 4 (escala de 0 a 5 do Medical Research Council).
Freqncia
Anotar se o sintoma ou o sinal apresenta tendncia diminuio ou ao desa-
parecimento espontneo e se os intervalos respectivos so regulares ou no,
prolongados ou no. A febre, especialmente a causada pela malria, o exem-
plo tradicional de manifestao a intervalos. Os adjetivos clssicos de freqn-
cia so: intermitente, a manifestao desaparece e reaparece periodicamente
ao longo da mesma doena; remitente, diminui sem desaparecer, recorrente (ou
recidivante) desaparece e reaparece como se fosse nova doena. Por causa do
uso impreciso, tais termos classificatrios devem ser substitudos por descri-
o especfica da freqncia do sintoma ou do sinal, se possvel quantificada.
Tipo ou peculiaridade
Deixar que o paciente descreva o tipo, o aspecto peculiar ou a qualidade que
atribui manifestao em pauta.
Manifestaes associadas
Quais so outras manifestaes subjetivas ou objetivas que acompanham sem-
pre ou ocasionalmente o sintoma ou o sinal que est sendo caracterizado.
Captulo 2 ANAMNESE 13
Dor
a sensao desagradvel e a respectiva conotao emocional resultante de
leso real, potencial ou virtual ao corpo do indivduo. Deve ser caracterizada
conforme os itens antes indicados para qualquer sinal ou sintoma, sendo
importante a irradiao entre as peculiaridades a serem apontadas. Outra a
adjetivao que o paciente lhe pode conferir. De fato, diferentes pacientes des-
crevem de forma semelhante a dor de mesma origem. Por outro lado, cada in-
divduo apresenta tolerncia, colorido e conotao emocional diferentes
mesma dor, inf luindo a o respectivo passado educacional e cultural. Outra
peculiaridade da dor poder apresentar-se como dor referida, ou seja, de estar
sendo percebida fora do lugar onde produzida.
Sendo a primeira entre as manifestaes cardeais de doena, a dor o
sintoma por excelncia e, como tal, inteiramente subjetivo. Como j mencio-
nado, mesmo considerando sua subjetividade, o examinador deve procurar
quantific-la. Com o advento de clnicas especializadas no tratamento da dor,
as classificaes adjetivas vm sido substitudas por escalas analgicas desti-
nadas a acompanhar numericamente o efeito do tratamento. Consiste em
uma linha de 10 cm, dividida em milmetros, sendo que no lado esquerdo
est escrito: No sinto dor alguma e, no lado direito, Minha dor no pode
ser pior.
No sinto Minha dor
dor alguma 10 no pode ser pior
Dor fantasma
Dor referida a um segmento amputado, que no mais existe.
Causalgia
Dor em queimao, usualmente na mo ou no p, determinada por leso par-
cial de um nervo, mais comumente o mediano, o citico, o tibial ou o ulnar.
Associa-se hipersensibilidade cutnea e hiperatividade simptica (hipoter-
mia, rubor e sudorese) na rea parcialmente desnervada.
Neuralgia do trigmeo
Dor em pontada, repentina, breve, intensa e recorrente na rea inervada por
um ou mais ramos do trigmeo.
Neuralgia geniculada
Dor lancinante localizada profundamente na orelha externa, produzida por
herpes zoster.
Neuralgia do glossofarngeo
Dor em pontada, rpida e intensa na rea inervada pelo glossofarngeo (tonsi-
la e orelha).
Neuralgia occipital
Dor profunda, contnua ou em surtos, na rea de inervao de C2 (regio occi-
pital).
Cefalia tensional
Dor de cabea geralmente de leve a moderada intensidade, holocraniana ou
em faixa, tipo constritiva ou em aperto, de durao varivel, mas pode
assumir carter persistente.
Enxaqueca ou migrnea
Cefalia de forte intensidade, unilateral, pulstil, acompanhada de nusea,
vmitos, fotofobia ou fonofobia, podendo ser precedida de aura (fenmeno
neurolgico transitrio, comumente sob a forma de alterao de campo visu-
al, cintilaes, espectro de fortificao).
Cefalia ps-traumtica
Cefalia difusa, contnua, acompanhada de alteraes psquicas (irritabilida-
de, dificuldade de concentrao e depresso), aps trauma craniano.
Dor central
Dor difusa e unilateral, geralmente em queimao, com hipoestesia, diseste-
sia e outras alteraes neurolgicas, por exemplo, motoras, na mesma rea.
As mais freqentes so a dor talmica e a dor disestsica dos membros inferio-
res em pacientes paraplgicos.
Cervicobraquialgia
Dor na regio cervical irradiando-se para o membro superior, que se agrava
com a tosse e com a movimentao do pescoo. Os dermtomos mais acome-
tidos so os das razes C6 e C7. Podem ser resultantes de hrnia do disco
intervertebral.
Captulo 2 ANAMNESE 17
Meralgia parestsica
Hipoestesia e dor disestsica na poro superior da face ntero-lateral da
coxa, produzida pela compresso do nervo cutneo femoral lateral.
Dor lombocitica
Dor na regio lombar, com irradiao para o membro inferior homolateral,
resultante comumente de leso das razes lombares e sacrais.
Crise epilptica
A crise epilptica pode ser definida como a manifestao clnica resultante da
atividade eltrica cerebral patolgica sincronizada. No passado, as crises epi-
lpticas eram tambm denominadas convulses. Entretanto, o termo con-
vulso vem sendo abandonado, pois, alm de designar apenas parte das cri-
ses marcadas por atividade motora involuntria, empregado de forma
equivocada pelo leigo para eventos no-epilpticos.
As crises generalizadas envolvem desde o incio ambos os hemisfrios
cerebrais, sendo classificadas em tnico-clnicas (grande mal), clnicas,
tnicas, ausncias (pequeno mal), mioclnicas, atnicas e ref lexas. A crise
tnico-clnica generalizada (CTCG) a forma mais conhecida em virtude da
dramaticidade de sua apresentao, que se caracteriza por perda sbita da
conscincia com contrao tnica, seguida de contrao clnica dos mem-
bros, apnia, salivao e liberao esfincteriana.
As crises parciais podem evoluir com generalizao secundria, princi-
palmente sob a forma de CTCG. Isso significa que a ocorrncia de CTCG
no garante que a epilepsia do paciente seja primariamente generalizada,
sendo necessria investigao de sinais ou sintomas premonitrios sugestivos
de aura ou crise parcial.
Para o diagnstico preciso das crises, a anamnese adquire especial im-
portncia. As informaes fornecidas por familiares ou acompanhantes so
indispensveis, quando o mdico no presencia o episdio epilptico. A
18 ANAMNESE
Prdromos
No ocorrem em todos os pacientes. Antecedem em dias ou horas a crise. O
indivduo muda seu comportamento, apresentando-se em geral angustiado.
No caso de crianas, procuram as mes, com reaes de medo, indisposio,
cefalia ou outra queixa.
Fatores precipitantes
As crises podem ser espontneas ou precipitadas por fatores sensoriais, emo-
cionais, txicos, metablicos ou ainda por supresso ou troca de medicao. A
precipitao sensorial ocorre na chamada epilepsia ref lexa, mais comumente
ao estmulo luminoso intermitente.
Aura
Trata-se daquele sintoma e/ou sinal percebido pelo paciente como anuncia-
dor da crise. Trata-se de elemento diagnstico valioso quando ocorre, pois
ajuda a indicar a provvel rea de origem cerebral da manifestao, corres-
pondendo a uma crise parcial. A aura tem, portanto, valor localizatrio. Po-
de-se traduzir sob a forma de alucinaes auditivas, visuais, olfativas ou gusta-
tivas, ou em afasias, parestesias e fenmenos motores em determinada parte
do corpo.
Componentes da crise
A descrio da evoluo da crise, desde o incio at o trmino, dever ser ano-
tada com preciso. Nas epilepsias parciais motoras, por exemplo, importan-
te registrar em qual membro se iniciam os movimentos involuntrios e como
se d a propagao destes para outras partes do corpo (crises jacksonianas),
como se d a seqncia das contraes tnicas e/ou clnicas, se h a presena
ou no de incontinncia urinria ou fecal, a presena ou no de modificao
da conscincia.
Captulo 2 ANAMNESE 19
Durao
A durao de cada crise dever ser anotada, pois crises generalizadas ou parci-
ais de longa durao podem evoluir para status epilepticus ou produzir paralisi-
as prolongadas nos membros acometidos (paralisia de Todd).
Fenmenos ps-ictais
So manifestaes diversas que ocorrem aps a crise, incluindo alteraes do
nvel de conscincia (confuso ps-ictal), cefalia, vmitos, dores generaliza-
das e paralisias.
Freqncia
Dever ser anotada a freqncia das crises, com os intervalos mximo e mni-
mo e a data da primeira e a da ltima. As crises podem ser isoladas, como as
crises febris na infncia, e podem ser repetidas aleatria ou ciclicamente, nes-
te caso, relacionadas aos ciclos menstrual, da viglia e do sono e gravidez. As
crises podem ainda ser subentrantes ou muito prolongadas, quando se deno-
minam status epilepticus.
Medicamentos
Os medicamentos administrados, como fenobarbital, carbamazepina, fenito-
na, cido valprico, e as respectivas doses devem ser minuciosamente anota-
dos. Muitas crises decorrem da brusca interrupo do anticonvulsivante ou de
doses inadequadas ou ainda da troca inadequada de medicao.
Distrbios do movimento
Incluem, em sentido estrito, as alteraes involuntrias do movimento, por-
tanto, ocorrem comumente na ausncia de fraqueza muscular. So as manifes-
taes hipocinticas, como a sndrome parkinsoniana, as hipercinticas, co-
mo coria, distonia e estereotipias.
Parestesias
So sensaes desagradveis descritas como formigamento, picadas, dor-
mncia e ardncia. Indicam geralmente a leso de nervos sensitivos perifri-
cos ou de razes posteriores. As parestesias tambm devem ser caracterizadas
conforme j indicado.
Vertigem
a perda da percepo cinestsica (do movimento) da relao entre o indiv-
duo e o espao circundante. Pode manifestar-se como sensao subjetiva vaga
ou como sensao clara, mas ilusria de deslocamento do ambiente. O paciente
se queixa de insegurana quanto a seu equilbrio corporal, chegando queda,
20 ANAMNESE
Distrbios visuais
Vrias sndromes neurolgicas podem incluir queixas de diminuio da acui-
dade visual, alteraes do campo visual (escotomas fixos, hemianopsias, qua-
drantopsias), diplopia e alucinaes visuais. A diminuio da acuidade visual
poder ser uni ou bilateral, de instalao sbita ou progressiva, ocorrendo,
por exemplo, nas neurites pticas, atrofias pticas primrias e edema de papi-
la. A amaurose unilateral sbita (amaurose fugaz) pode indicar embolia da ar-
tria central da retina, insuficincia arterial carotdea homolateral ou enxa-
queca. As alteraes do campo visual indicam leso da via ptica no trajeto da
retina ao crtex occipital. J a diplopia, que resultante da alterao da movi-
mentao ocular extrnseca, pode levar o paciente a fechar um dos olhos para
eliminar a imagem dupla. As alucinaes visuais podem manifestar-se como
aura epilptica, indicando o foco occipital.
Distrbios auditivos
Manifestam-se por zumbidos, diminuio da acuidade auditiva e alucinaes
auditivas.
Alteraes da linguagem
Incluem as afasias, ou seja, distrbios da compreenso e da expresso da lin-
guagem falada e escrita.
Alteraes da conscincia
Para cada paciente em estado de coma, que a perda completa da conscin-
cia, fundamental determinar seu modo de instalao. Esta perda pode ter
sido sbita (acidente vascular cerebral, epilepsia), relativamente rpida (into-
xicao exgena) ou gradual (leses expansivas intracranianas, distrbios
metablicos). Outro ponto relevante determinar o grau de comprometi-
mento da conscincia, o que pode ser efetuado pela Escala de Coma de Glas-
gow (ver Captulo 8: Exame Neurolgico do Paciente em Coma).
Captulo 2 ANAMNESE 21
Conscincia
a capacidade de responder a estmulos externos mediados pelo crebro, isto
, a manifestao de contato psquico com o ambiente. A resposta a tais est-
mulos pode diminuir em vrios nveis at a plena inconscincia, que caracteri-
za o coma.
Orientao
a capacidade de estar orientado quanto prpria pessoa e quanto ao tempo
e ao espao. A desorientao sndrome freqente em quadros psicorgnicos
(sendo denominada confuso mental ou delirium), mas pode ocorrer em
pacientes psicticos.
Ateno
a capacidade psquica para notar, focalizar, selecionar e realar objetos e
movimentos, entre vrios percebidos. A diminuio da ateno espontnea
ou hipovigilncia caracteriza-se pela menor capacidade de estar atento ao
mundo circundante.
Memria
a capacidade para acumular e reter informaes percebidas. A hipomnsia
ou amnsia de fixao, relacionada a fatos recentes, a diminuio da capaci-
dade ou a plena incapacidade para reter informaes novas. A amnsia de
evocao, relacionada a fatos remotos, a diminuio da capacidade ou a ple-
na incapacidade para evocar recordaes.
Senso-percepo
Os estmulos que atingem a conscincia geram a sensao, e esta, elaborada
intelectualmente, inclusive com a participao da memria, determina a per-
cepo.
22 ANAMNESE
Estmulo
Impulso Nervoso
Conscincia
Percepo
Pensamento
Inteligncia
ANTECEDENTES PESSOAIS
Os antecedentes pessoais referem-se a informaes sobre a sade do paciente
antes da doena atual. Anotam-se os antecedentes fisiolgicos e patolgicos
desde o perodo pr-natal at o momento atual. Interroga-se inicialmente
sobre as condies da gestao, procurando identificar possveis traumas,
infeces, intoxicaes e outras condies que possam ter acometido a me
do paciente. As infeces virticas maternas, especialmente a rubola adqui-
rida nos trs primeiros meses de gestao, so causas importantes de malfor-
maes fetais ou retardo mental. A toxoplasmose materna causa freqente
de calcificaes cerebrais, epilepsias e retardo mental. A incompatibilidade
materno-fetal pelo fator Rh pode determinar a eritroblastose fetal com
complicaes neurolgicas.
O tempo de gestao (parto prematuro ou a termo), a durao e a nature-
za do parto e as condies da criana ao nascer devem ser anotados. Quanto
ao parto, deve-se interrogar se foi a termo, rpido e eutcico, se foi aplicado
frceps ou realizada cesariana. Investigam-se possveis traumas, ictercia, cia-
nose, insuficincia respiratria, leso circular de cordo, cefaloematoma e
convulses. O parto prolongado, o uso inadequado de frceps e qualquer
outro fator que determine sofrimento fetal ou hipoxia neonatal podem resul-
tar em deficincia mental, epilepsia ou outras conseqncias neurolgicas,
como a paralisia cerebral. O termo paralisia cerebral, apesar de inadequado,
de uso consagrado para a sndrome composta de paralisias espsticas, inco-
ordenao muscular e movimentos corporais anormais, sem necessariamen-
te estar associado a alteraes do nvel de inteligncia. No se pode omitir da
anamnese o desenvolvimento psicomotor.
A seguir, apresentamos o resumo da evoluo, por grupo de funes, das
atividades voluntrias e ref lexas primitivas do lactente normal.
Linguagem
Lalao
Incio no segundo ms e desaparecimento ao fim do dcimo primeiro ms.
Primeiras palavras
Incio no oitavo ms.
Postura e equilbrio
Em p com apoio
Incio no quinto ms, com estabilizao no dcimo ms.
Em p sem apoio
Incio no dcimo primeiro ms.
Locomoo
Engatinhar
Incio no oitavo ms.
Preenso voluntria
Preenso palmar
Incio no quarto ms, com trmino no dcimo primeiro ms.
Preenso em pina
Incio no stimo ms com estabilizao no nono ms.
Tnus muscular
Tnus flexor
Hipertonia geral em f lexo, ao nascimento, que comea a reduzir-se no quin-
to ms e desaparece no oitavo ms.
Captulo 2 ANAMNESE 25
Suco reflexa
Presente desde o nascimento, desaparecendo no oitavo ms.
Reflexo de Monro
Presente desde o nascimento com desaparecimento no sexto ms.
Marcha reflexa
Presente desde o nascimento com desaparecimento no quarto ms.
Movimentos oculares
ANTECEDENTES FAMILIARES
Motricidade do Tronco e
Membros
29
30 MOTRICIDADE DO TRONCO E MEMBROS
MOTRICIDADE VOLUNTRIA
Conceito
a motricidade proposicional. Classicamente esta motricidade, conduzida
pela via piramidal, diferencia-se da motricidade automtica, conduzida pelas
vias extrapiramidais. tambm considerada como motricidade mais elabora-
da, responsvel pelas possibilidades gestuais, sofisticadas, dos mamferos su-
periores, enquanto a motricidade automtica seria primitiva, de base ou glo-
bal, prpria dos vertebrados no-mamferos.
Exame
Quadro 3-1.
Funo Msculos Razes
1. Nervo axilar
Elevao lateral (abduo) do brao Deltide C5-C6
2. Nervo musculocutneo
Flexo e supinao do antebrao Bceps braquial C5-C6
Flexo do antebrao Braquial C5-C6
3. Nervo mediano
Flexo e desvio radial da mo Flexor radial do carpo C6-C7
Pronao do antebrao Pronador redondo C6-C7
Flexo do punho Longo palmar C7-T1
Flexo das segundas falanges dos dedos Flexor superficial dos dedos C7-T1
Flexo da falange terminal do polegar Flexor longo do polegar C7-C8
Flexo das falanges terminais Flexor profundo dos dedos II e III C7-T1
Abduo do polegar Abdutor curto do polegar C8-T1
Flexo da 1 falange do polegar Flexor curto do polegar C8-T1
Oposio do polegar Oponente do polegar C8-T1
Flexo das 1as falanges e extenso das outras Lombricais C8-T1
articulaes
4. Nervo ulnar
Flexo e desvio ulnar da mo Flexor ulnar do carpo C7-T1
Flexo das falanges distais Flexor profundo dos dedos III e C7-T1
IV
Aduo do polegar Adutor do polegar C8-T1
Abduo do polegar Abdutor do polegar C8-T1
Abduo do dedo mnimo Abdutor do dedo mnimo C8-T1
Oposio do dedo mnimo Oponente do dedo mnimo C8-T1
Flexo do dedo mnimo Flexor do dedo mnimo C8-T1
Flexo das ltimas falanges Intersseos palmares e dorsais C8-T1
Aduo e abduo dos dedos Lombricides III e IV C8-T1
5. Nervo radial
Extenso do antebrao Trceps braquial C6-C8
Flexo do antebrao Braquiorradial C5-C6
Extenso e abduo radial da mo Extensor radial do carpo C6-C8
Extenso das 1as falanges dos dedos Extensor dos dedos C6-C8
Extenso da 1 falange do dedo mnimo Extensor do dedo mnimo C7-C8
Extenso e desvio ulnar da mo Extensor ulnar do carpo C7-C8
Supinao do antebrao Supinador C5-C6
Abduo do polegar Abdutor longo do polegar C7-C8
Extenso da 1 falange do polegar Extensor curto do polegar C7-C8
Extenso da ltima falange do polegar Extensor longo do polegar C7-C8
Extenso do indicador Extensor do indicador C7-C8
6. Nervos intercostais
Flexo do tronco Reto do abdome T6-T12
Oblquo do abdome T7-T12
32 MOTRICIDADE DO TRONCO E MEMBROS
Anatomofisiologia
Sabe-se que os ncleos da base desempenham papel fundamental na fase de
planejamento e iniciao dos movimentos, quando o pensamento ou a inten-
o se transforma em ao motora concreta. Os ncleos da base compreen-
dem o globo plido e o estriado, este constitudo pelos ncleos caudado e
putame.
O estriado recebe numerosas aferncias corticais, especialmente do cr-
tex pr-frontal, constituindo os circuitos fronto-estriatais. Constitui a instn-
Captulo 3 MOTRICIDADE DO TRONCO E MEMBROS 33
Fig. 3-1. Deltide (C5-6; nervo axilar). Abduo do brao (elevao lateral)
contra a resistncia.
Fig. 3-3. Trceps (C7; nervo radial). Extenso do antebrao contra a resistncia.
Fig. 3-5. (A) Extensor ulnar do carpo. (B) Extensor radial do carpo (C6-8; nervo
radial). O punho estendido contra a resistncia.
Fig. 3-6. Extensor comum dos dedos (C7-8; nervo radial). Os dedos so estendidos nas
articulaes metacarpofalangianas contra a resistncia.
Fig. 3-7. Extensor longo do polegar (C7-8; nervo radial). Extenso da ltima
falange do polegar contra a resistncia.
Fig. 3-8. Extensor curto do polegar (C7-8; nervo radial). Extenso da primeira
falange do polegar.
Captulo 3 MOTRICIDADE DO TRONCO E MEMBROS 37
Fig. 3-9. Extensor prprio do indicador (C7-8; nervo radial). O dedo indicador
estendido contra a resistncia.
A B
Pronador
redondo
Bceps
Supinador
Fig. 3-11. (A) Abdutor curto do polegar (C8-T1; nervo mediano) e (B) abdutor
longo do polegar (C7-8; nervo radial). O polegar abduzido contra a resistncia
em um plano perpendicular palma da mo.
Fig. 3-12. (A) Flexor radial do carpo (C6-7; nervo mediano): flexo e desvio
radial da mo; (B) flexor ulnar do carpo (C7-T1; nervo ulnar): flexo e desvio
ulnar da mo.
Captulo 3 MOTRICIDADE DO TRONCO E MEMBROS 39
A B
Fig. 3-13. (A) Flexor superficial dos dedos (C7-T1; nervo mediano) e (B) flexor
profundo dos dedos (C8-T1; nervo ulnar). Os dedos so fletidos contra a
resistncia.
Fig. 3-14. Flexor curto do polegar (C8-T1; nervo mediano). A falange proximal
do polegar fletida contra a resistncia.
40 MOTRICIDADE DO TRONCO E MEMBROS
Fig. 3-15. Flexor longo do polegar (C8-T1; nervo mediano). A falange distal do
polegar fletida contra a resistncia.
Captulo 3 MOTRICIDADE DO TRONCO E MEMBROS 41
Fig. 3-17. Flexor do dedo mnimo (C8-T1; nervo ulnar). A falange proximal do
quinto dedo fletida contra a resistncia.
42 MOTRICIDADE DO TRONCO E MEMBROS
Fig. 3-18. Oponente do dedo mnimo (C8-T1; nervo ulnar). O quinto dedo
movido cruzando a palma da mo at a base do polegar.
Fig. 3-21. Intersseos dorsais e abdutor do dedo mnimo (C8-T1; nervo ulnar).
Abduo dos dedos.
44 MOTRICIDADE DO TRONCO E MEMBROS
Fig. 3-22. Iliopsoas (L1-3; nervo femoral). Estando o paciente em decbito dorsal
e com o joelho fletido, a coxa flexionada contra a resistncia.
Fig. 3-25. Glteo mdio (L4-S1; nervo glteo superior). Abduo do membro
inferior contra resistncia.
46 MOTRICIDADE DO TRONCO E MEMBROS
Fig. 3-26. Grande glteo (L5-S2; nervo glteo inferior). Extenso da coxa contra
a resistncia.
Captulo 3 MOTRICIDADE DO TRONCO E MEMBROS 47
A B C
Fig. 3-27. (A) Bceps femoral, (B) semitendinoso e (C) semimembranoso (L5-S2;
nervo citico). Flexo da perna contra a resistncia.
M. gastrocnmio
M. flexor longo
C dos pododctilos
M. flexor longo do hlux
M. tibial posterior
Fig. 3-28. (A) Gastrocnmico e sleo (S1-2; nervo tibial). Tibial posterior (L5-S1;
nervo tibial). Flexo plantar do p; (B) flexor longo dos pododctilos (S1-2 nervo
tibial). Flexo da ponta dos pododctilos; (C) flexor longo do hlux (L5-S2; nervo
tibial). Flexo do hlux.
48 MOTRICIDADE DO TRONCO E MEMBROS
Tibial anterior
Extensor longo do B
1 pododctilo
Fig. 3-30. Tibial anterior, extensor longo dos pododctilos e extensor longo do
hlux (L4-5; nervo fibular): (A) flexo dorsal do p e dos pododctilos; (B) flexo
dorsal (extenso) do hlux.
Fig. 3-31. (A) Fibular longo; (B) fibular curto (L5-S1; nervo fibular). O p
evertido contra a resistncia.
50 MOTRICIDADE DO TRONCO E MEMBROS
Oblquo
Reto abdominal
A B
Sulco central
Crtex pr-motor Crtex motor
Tlamo
Corpo estriado
Feixe
piramidal
Mesencfalo
Trato
corticospinal
Ponte
Bulbo
Bulbo
(decussao piramidal)
Trato
corticospinal
lateral
Medula cervical
Membro superior
Medula lombar
Membro inferior
Raiz
1 Membro inferior
Membro superior
Face
2
III - IV (mesencfalo)
3
V - VI - VII (ponte)
IX - X - XI - XII (bulbo)
Motoneurnio
Feixe piramidal
MOTRICIDADE AUTOMTICA
Conceito
A motricidade automtica no resulta diretamente da vontade. primitiva,
bsica, global e representa a motricidade dos vertebrados no-mamferos. Nos
vertebrados superiores comporta-se como motricidade involuntria: o balan-
o dos braos durante a marcha, a expresso facial, o piscar, entre outros.
Explorao
Anatomofisiologia
clssico atribuir a integrao dos movimentos voluntrios ao sistema pirami-
dal e a dos movimentos automticos ao sistema extrapiramidal. A leso desses
sistemas determinaria, respectivamente, as sndromes piramidal (marcada
por fraqueza muscular e espasticidade) e extrapiramidal (distrbios do movi-
mento ou movimentos involuntrios). No entanto, os conceitos clssicos de
trato e sndrome piramidal e de trato e sndrome extrapiramidal devem ser
revistos como comentado previamente.
O trato piramidal foi o primeiro conjunto de fibras reconhecido como
especfico do encfalo, ainda no sculo XIX. Por definio, engloba todas as
fibras que passam pela pirmide bulbar. Embora o trato piramidal seja bem
definido anatomicamente, isso no justifica o uso do termo sndrome pira-
midal. As leses que determinam essa sndrome raramente so leses puras
do trato piramidal, mas de vrias vias corticofugais, ou seja, de vias que
deixam o crtex.
O termo extrapiramidal tambm de origem anatmica e inclui todas as
vias no piramidais. Foi introduzido por Wilson, em 1912, que conceituou o
sistema extrapiramidal como o conjunto das estruturas enceflicas que atu-
am sobre os neurnios motores medulares, com exceo do trato piramidal.
Como existem mltiplas reas enceflicas e vias descendentes que inf luenci-
am o sistema motor, muito difcil delimitar com preciso as estruturas do
sistema extrapiramidal. Ele seria formado pelos ncleos da base, ncleos do
tronco enceflico e as projees destes ncleos para os motoneurnios
medulares. Posteriormente, reas do crtex cerebral, principalmente a rea 6
do lobo frontal (rea motora suplementar e rea pr-motora), tambm foram
includas no sistema extrapiramidal. Portanto, artificial a distino entre a
funo do trato piramidal e a de outros tratos descendentes. Suas estruturas
esto em estreita relao na gnese e no controle do movimento.
No controle do movimento tambm fundamental a participao do
cerebelo. A atividade motora integrada junto ao crtex motor primrio
pelos ncleos da base, pelo cerebelo e pelo tlamo (que se interpe entre os
ncleos da base, o cerebelo e o crtex motor). Os impulsos nervosos, antes de
60 MOTRICIDADE DO TRONCO E MEMBROS
Ncleos da base
Tlamo
Cerebelo
Vias corticofugais
Crtex
rea 4
rea extrapiramidal
Neocerebelo
Via extrapiramidal
estrio-retculo- F. corticospinal
espinal (tono e
movimentos
automticos)
Motoneurnio
+
-
Estriado GPe
- -
+
GPi/SNr Ncleo subtalmico
-
Tlamo
Explorao
0 abolio.
1 a 3 presente e com intensidade crescente.
4 clnus transitrio.
5 clnus permanente.
Embora todos os msculos-esquelticos possam responder ao estmulo
de estiramento com contrao ref lexa, somente poucos ref lexos so impor-
tantes do ponto de vista clnico e includos no exame neurolgico.
c
b
Fig. 3-40. Esquema dos reflexos: (A) bicipital (C5-C6); (B) tricipital (C7) e (C)
braquiorradial (C6-C7).
com o paciente deitado em decbito dorsal, com o joelho semif letido e apoia-
do na mo do examinador. Percute-se o tendo da patela junto articulao do
joelho (Fig. 3-43). A resposta consiste na contrao do msculo quadrceps
femoral com extenso da perna. Juntamente com o ref lexo do quadrceps,
pode ser pesquisado o clnus do quadrceps (clnus patelar). obtido pela dis-
tenso do tendo do quadrceps atravs do deslocamento brusco e prolongado
da patela no sentido distal (Fig. 3-44a).
Reflexo dos trceps sural ou aquileu (S1; nervos citico e tibial)
pesquisado em trs posies (Fig. 3-45): a) com o paciente de joelhos sobre
uma cadeira e com os ps para fora do assento; b) com o paciente sentado e as
pernas pendentes, o tendo do trceps sural ligeiramente distendido pela
dorsif lexo discreta do p; c) com o paciente em decbito dorsal e uma das
pernas cruzadas sobre o joelho oposto, mantendo-se o p em posio de ligei-
ra f lexo dorsal e apoiando-se a mo do examinador na parte anterior da plan-
ta do p. A percusso pode ser realizada em trs pontos: a) tendo do calc-
neo, o local mais sensvel; b) planta do p; c) tero ntero-inferior da perna. A
resposta consiste na contrao do trceps sural (msculos gastrocnmio e
sleo), com extenso do p sobre a perna (f lexo plantar).
Juntamente com o ref lexo aquileu, pesquisa-se o clnus do trceps sural
(clnus do p). Realiza-se a distenso do tendo do trceps sural pela f lexo
Fig. 3-44. Pesquisa dos clnus do: (A) quadrceps (patelar): realiza-se uma trao
contnua da rtula; (B) trceps sural (do p); realiza-se uma flexo abrupta do p
(distenso dos msculos da panturrilha).
Fig. 3-45. Manobras para a pesquisa do reflexo do trceps sural ou aquileu (S1).
B T6
T7
T8
T9
T10
L1
T11
T12
a
d
b e
c f
Fig. 3-47. (A) Reflexo cutneo-plantar em flexo (S1); (B) sinal de Babinski;
(C) abduo dos pododctilos (abertura em leque); (D) sinal de Chaddock;
(E) sinal de Gordon; (F) sinal de Oppenheim; (G) sinal de Schaffer.
tos; b) ref lexo de f lexo cruzada, quando a f lexo bilateral; c) ref lexo de
extenso homolateral ou fenmeno dos alongadores: manifesta-se pela con-
trao homolateral dos msculos extensores e conseqente alongamento dos
segmentos do membro inferior quando este colocado em semif lexo antes
da estimulao; d) ref lexo de extenso cruzada: a estimulao de uma extre-
midade pode determinar f lexo deste lado e extenso contralateral (Fig. 3-51)
Aferncia nociceptiva
+ +
Flexores
Extensores
a b c
d e
Fig. 3-52. Reflexos primitivos: (A) reflexo de suco; (B) reflexo do orbicular dos
lbios (prout reflex); (C) reflexo do orbicular das plpebras (glabelar); (D) reflexo
de preenso (grasping); (E) reflexo palmo-mentoniano.
sos de leso frontal ou cortical difusa. Por esse motivo, so tambm denomi-
nados de sinais de liberao do lobo frontal.
Reflexo palmo-mentoniano
A estimulao da regio palmar da mo determina a contrao homolateral
dos msculos mentual e orbicular dos lbios, com conseqente elevao do
mento e do lbio inferior. Esse ref lexo pode estar presente com dbil resposta
em indivduos normais. Neste caso, a zona ref lexgena est limitada emi-
nncia tenar, a resposta mnima e de curta durao e ocorre extino da res-
posta aps poucas estimulaes. O ref lexo palmo-mentoniano patolgico,
pelo contrrio, caracteriza-se por uma zona ref lexgena que ultrapassa a emi-
nncia tenar, a resposta evidente e no ocorre extino aps estimulaes
repetidas.
Tnus
avaliado por:
Palpao: verificao da consistncia muscular.
Percusso: produo do fenmeno miotnico.
Movimentao passiva: quanto extensibilidade e passividade.
Balano passivo das articulaes.
Anatomofisiologia
As integraes ref lexas da medula espinal em relao musculatura somtica
obedecem dois padres distintos:
A) Os ref lexos nociceptivos.
B) Os ref lexos miotticos.
O ref lexo miottico inicia-se nas terminaes nulo-espirais das fibras
intrafusais, que so sensveis ao estiramento. Os impulsos oriundos desses
receptores so conduzidos pelas fibras aferentes Ia, que fazem sinapse direta
80 MOTRICIDADE DO TRONCO E MEMBROS
Via extrapiramidal
Ia
Gama
Alfa
Fig. 3-53. Arco reflexo miottico.
Crtex
F. Reticuloespinal + F. Reticuloespinal
lateral ventral
a b c d
Fig. 3-56. Mecanismo do clnus do trceps sural (clnus do p). A flecha em trao
fino representa a presso aplicada pelo examinador contra a planta do p do
paciente (distenso do msculo trceps sural) e a flecha em trao grosso representa
a resposta reflexa (flexo plantar do p por contrao do msculo trceps sural).
Pele
Raiz dorsal
Raiz ventral
Msculo
L4 - S2
N. citico
N. fibular
N. tibial
Extensores do hlux
Flexores do hlux
via piramidal exerce inibio sobre este ref lexo, o que determina a f lexo
plantar dos pododctilos quando for estimulada a planta do p. Se houver
leso da via piramidal, aps a estimulao da planta do p, o hlux responde
com a extenso lenta. Essa resposta, ou sinal de Babinski, pode ser o primeiro
sinal de leso da via piramidal, advindo da sua grande importncia semiol-
gica. Simultaneamente os ref lexos em f lexo ou de defesa dos membros infe-
riores so liberados. Assim, a presena do sinal de Babinski tem duplo signifi-
cado: em primeiro lugar, evidencia a abolio da resposta f lexora normal e,
em segundo lugar, esboa a liberao do ref lexo de defesa que se associa
f lexo dos segmentos proximais (ref lexo de automatismo medular: f lexo do
p sobre a perna, da perna sobre a coxa e da coxa sobre a pelve) a f lexo
dorsal ou extenso do hlux (Fig. 3-59).
O sinal de Babinski constitudo, ento, pela extenso lenta e majesto-
sa do hlux. Os movimentos extensores rpidos e intermitentes que, por
vezes, ocorrem no devem ser confundidos com este sinal. Nas leses pirami-
dais leves, a anormalidade pode consistir apenas na falta da f lexo do hlux
86 MOTRICIDADE DO TRONCO E MEMBROS
Sulco central
Cpsula interna
Ncleos da base
Trato extrapiramidal
F. piramidal
Medula
Msculo esqueltico
Quadro 3-3.
Sndrome do neurnio motor superior Sndrome do neurnio motor inferior
Paralisia espstica Paralisia flcida
Ausncia de atrofia Presena de atrofia
Ausncia de fasciculaes Presena de fasciculaes
Hiper-reflexia Hiporreflexia
Babinski presente Babinski ausente
Captulo 3 MOTRICIDADE DO TRONCO E MEMBROS 91
COORDENAO MOTORA
Conceito
A funo de coordenao da motricidade harmoniza a atividade dos diferen-
tes motoneurnios, assegurando a execuo correta dos movimentos no tem-
po e no espao. Para a realizao de determinado movimento, necessria a
existncia de mecanismos reguladores, a fim de que, no tempo certo, os gru-
pos musculares agonistas se contraiam, os antagonistas se relaxem, os siner-
gistas auxiliem a funo dos agonistas e, ainda, os msculos fixadores fixem
as articulaes envolvidas na funo e, dessa forma, o movimento desejado
seja realizado de forma coordenada.
Explorao
Prova ndex-nariz: tocar a ponta do nariz com o indicador (Fig. 3-62). Essa
prova dever ser realizada acompanhada ou no pelo auxlio da viso.
Prova ndex-nariz-ndex: consiste em tocar o nariz com o ndex e, posterior-
mente, o ndex do examinador de forma repetida e com deslocamento de
posio do ndex do examinador (Fig. 3-62).
Prova calcanhar-joelho-crista da tbia: em decbito dorsal, tocar o joelho
com o calcanhar do lado oposto e deslizar o calcanhar ao longo da crista da
tbia (Fig. 3-63).
Prova dos movimentos alternados (prova das marionetes): efetuar movi-
mentos sucessivos de pronao e supinao das mos (Fig. 3-64).
Prova de Stewart-Holmes (ou do rechao): executar uma f lexo do antebra-
o contra resistncia oposta pelo examinador, que bruscamente a relaxa
(Fig. 3-65).
Marcha: testar, em linha reta, a marcha usual, no calcanhar e na ponta dos ps.
Palavra falada.
Provas grficas.
A B
Anatomofisiologia
O cerebelo o rgo do sistema nervoso responsvel pela coordenao dos
movimentos. constitudo pela poro mediana, o verme cerebelar, e por
duas massas laterais, os hemisfrios cerebelares. A partir de dados filogenti-
cos, o cerebelo pde ser dividido em arquicerebelo, paleocerebelo e neocere-
belo. O neocerebelo corresponde ao lobo posterior, o paleocerebelo ao lobo
anterior e o arquicerebelo ao lobo f lculo-nodular.
Captulo 3 MOTRICIDADE DO TRONCO E MEMBROS 93
Crtex motor
Fibra corticocerebelar
Fibra cerebelo
cortical
Ncleo rubro
Cerebelo
T. rubrospinal
T. espinocerebelar
T. piramidal
Motoneurnio
EQUILBRIO
Conceito
O equilbrio compreende as intervenes automticas capazes de assegurar
que o centro de gravidade do corpo se mantenha dentro do polgono de sus-
tentao, tanto em condies estticas (posio de p) quanto dinmicas
(principalmente a marcha).
96 MOTRICIDADE DO TRONCO E MEMBROS
Explorao
Pesquisa do sinal de Romberg: paciente em posio ereta, ps unidos e o-
lhos fechados (Fig. 3-67).
Marcha usual, na ponta dos ps, nos calcanhares e em linha reta.
Prova do ndex: com os braos estendidos, manter os dedos indicadores na
mesma posio dos indicadores do examinador, aps fechar os olhos (Fig.
3-68).
Pesquisa do nistagmo.
Anatomofisiologia
A coordenao geral do equilbrio alcanada a partir de informaes vesti-
bulares e proprioceptivas periarticulares. As impresses visuais no so indis-
pensveis, mas so capazes de compensar parcialmente as deficincias das
vias vestibulares e proprioceptivas. O aparelho vestibular ou labirinto tem
funo proprioceptiva e desempenha papel fundamental na orientao espa-
cial e na programao de percepo dos movimentos. Ele acionado pela for-
a da gravidade e pelas aceleraes angular e linear. So as seguintes as fun-
es do aparelho vestibular:
III
IV
Cerebelo
VI
N. vestibular
XI
Labirinto
Trato vestibuloespinal
msculo reto lateral). O resultado final ser o desvio do olho para a esquer-
da, com retorno rpido posio original.
A supresso dos receptores vestibulares de um lado (leso da orelha inter-
na ou do nervo vestibular; irrigao da orelha com gua gelada) tem a mesma
conseqncia funcional que a estimulao artificial do lado oposto (irrigao
da orelha com gua quente ou girando o paciente na cadeira de Barany). Em
ambos os casos, ocorre a ruptura do equilbrio existente entre os dois apare-
lhos vestibulares, desencadeando os ref lexos vestibulares. O nistagmo vesti-
bular depende, portanto, da assimetria dos estmulos oriundos dos canais
semicirculares dos dois labirintos. Quando um labirinto for estimulado mais
intensamente do que o outro, aparecer o desvio conjugado dos olhos para o
Captulo 3 MOTRICIDADE DO TRONCO E MEMBROS 101
lado oposto, o mesmo ocorrendo se o labirinto deste lado oposto for depri-
mido. Assim, h o deslocamento lento para um lado, seguido de outro rpido
em direo oposta. A fase lenta resultante do estmulo ocasionado pelo
movimento da endolinfa nos canais semicirculares do labirinto. A cabea e os
olhos (fase lenta) desviam-se na direo da corrente endolinftica. O compo-
nente lento depende, portanto, de mecanismos realmente vestibulares,
enquanto o componente rpido, de mecanismos ref lexos corretivos junto ao
tronco cerebral, mas que so facilitados pelas projees da rea oculogiria
frontal. Por esse motivo, no paciente em coma, a prova calrica determina
apenas o desvio tnico dos olhos, desaparecendo o movimento rpido. Alm
de horizontal, o nistagmo pode ser vertical ou rotatrio. O nistagmo pode ser
desencadeado por leses do labirinto, nervo vestibular, cerebelo e tronco
cerebral.
A leso do labirinto ou do nervo vestibular provoca nistagmo, com a fase
lenta para o mesmo lado (nistagmo vestibular perifrico). As leses do quar-
to ventrculo, atingindo as projees centrais do sistema vestibular (ncleos
vestibulares e fascculo longitudinal medial), determinam nistagmo multidi-
recional. As leses das vias vestibulocerebelares podem produzir o nistagmo
cuja fase lenta tende a ser em direo oposta leso cerebelar.
As alteraes do equilbrio resultantes de leso do labirinto ou do nervo
vestibular (sndrome vestibular perifrica) caracterizam-se por:
Rotao
RM RL
III
FLM
FRPP
VI
FLM
Ncleo
vestibular
VII
Canal semicircular
horizontal
Quadro 3-4.
Receptor: rgo de Scarpa
Neurnio I: gnglio
vestibular (Scarpa)
Neurnio II: ncleos
vestibulares (bulbo e ponte)
Neurnio III (?) Fascculo longitudinal Pednculo cerebelar inferior
medial
Crtex cerebral (conscincia Ncleos III, IV, VI, XI Arquicerebelo (equilbrio)
da posio e movimentos (movimentos conjugados
da cabea) reflexos dos olhos e cabea)
Quadro 3-5.
Quadro clnico Sndrome perifrica Sndrome central
Vertigem Intensa Leve ou ausente
Nistagmo Horizontal Rotatrio ou vertical
Desvio membros superiores Horizontal Elevam-se
Sintomas cocleares Presentes Ausentes
Romberg Lateral Varivel
Evoluo Paroxstica Contnua
Outros sinais Perifricos Centrais
Caractersticas da sndrome Completa e harmnica Incompleta e desarmnica
Captulo 4
Sensibilidade do Tronco e
dos Membros
CONCEITO
A) Superficial ou exteroceptiva:
Ttil.
Trmica.
Dolorosa.
B) Profunda ou proprioceptiva:
Cintico-postural.
Vibratria.
C) Sensibilidade de integrao cortical:
Estereognosia.
Duplo estmulo.
Grafestesia.
Discriminao ttil ou discriminao de dois pontos.
105
106 SENSIBILIDADE DO TRONCO E DOS MEMBROS
EXPLORAO
Dor
A) Pesquisa-se a dor por meio de alfinete ou agulha. No paciente em coma,
pratica-se a beliscadura (Fig. 4-1).
B) Manobras de estiramento da raiz:
Sinal de Lassgue: com o paciente em decbito dorsal e o membro inferi-
or estendido, faz-se a f lexo passiva da coxa sobre o quadril (Fig. 4-2).
Frio Quente
Fig. 4-2. Manobras de estiramento da raiz: (A) sinal de Lassgue; (B) sinal de
Gowers.
Captulo 4 SENSIBILIDADE DO TRONCO E DOS MEMBROS 107
Temperatura
Utilizam-se dois tubos de ensaio, um com gua gelada e outro com gua quen-
te (Fig. 4-1).
Tato
pesquisado com mecha de algodo ou pincel apropriado (Fig. 4-1).
Sensibilidade cintico-postural
pesquisada colocando-se passivamente o segmento do membro em determi-
nada posio, solicitando-se ao paciente que reconhea essa posio sem o
auxlio da viso. A noo dos movimentos passivos pesquisada deslocan-
do-se uma articulao em diferentes direes e, finalmente, detendo-se numa
posio qualquer, que o paciente deve identificar (Fig. 4-4).
Sensibilidade vibratria
Usa-se o diapaso em vibrao aplicado em diversas salincias sseas (Fig.
4-5).
Discriminao ttil
pesquisada pelo estmulo simultneo de dois pontos vizinhos. Usa-se o com-
passo de Weber, que possui duas pontas rombas, ou qualquer outro objeto de
ponta semelhante (Fig. 4-6). Dever ser realizado em reas homlogas do cor-
po, comparando-as nos dimdios.
Estereognosia
O paciente, com os olhos fechados, deve identificar objetos conhecidos colo-
cados em sua mo como caneta, chave, moeda etc. (Fig. 4-6).
Grafestesia
O paciente, com os olhos fechados, deve reconhecer letras ou nmeros escri-
tos em sua pele com objeto de ponta romba (Fig. 4-6).
Fig. 4-6. Pesquisa da: (A) discriminao de dois pontos, (B) estereognosia e
(C) grafestesia.
110 SENSIBILIDADE DO TRONCO E DOS MEMBROS
ANATOMOFISIOLOGIA
Radiaes talmicas
Ncleo ventrolateral
posterior do tlamo
Mesencfalo
Ponte
N. da raiz
descendente do V Bulbo
T. espinotalmico
Medula cervical
Medula lombar
A
Fig. 4-7. (A) Vias da sensibilidade dolorosa e trmica, mostrando a
sistematizao (representao somatotpica) na medula, tronco cerebral, tlamo
e crtex cerebral.
Captulo 4 SENSIBILIDADE DO TRONCO E DOS MEMBROS 113
Radiaes talmicas
Ncleo ventrolateral
posterior do tlamo
Mesencfalo
Ponte
Lemnisco medial
N. grcil
N. cuneiforme
Bulbo
F. cuneiforme
Medula cervical
F. grcil
Medula lombar
C5
T4
T10 C6
T1
L1
C8 C7
L3
L4
S1
L5
Axilar
Radial
Cutneo interno
Musculocutneo
Ulnar
Mediano
Femorocutneo
Citico
Obturador
Femoral
Fibular
Tibial
A B
C D
Funes da Extremidade
Ceflica (Nervos Cranianos)
123
124 FUNES DA EXTREMIDADE CEFLICA...
sensitivo
Crtex
Tlamo
Ncleo
Crtex
motor
Nervo
Trato corticonuclear
Ncleo
Nervo
Fig. 5-1. Via sensitiva (A) e motora (B) da extremidade ceflica (nervos
cranianos).
126 FUNES DA EXTREMIDADE CEFLICA...
Somestesia
Somticos Viso
Audio
Aferentes
Sensibilidade visceral
Viscerais Gustao
Olfao
Eferentes
Msculo cardaco
Glndulas
Grfico 1
Captulo 5 FUNES DA EXTREMIDADE CEFLICA... 127
III
IV
V
N. vestibular (VIII)
XII
N. sensitivo principal
do n. trigmeo
N. ambguo (IX, X)
XI
Quadro 5-1.
Motor Sensitivo
Somtico visceral Visceral Somtico
Olfatrio
ptico I II
Sensitivo Vestbulo-coclear N. VIII
Oculomotor N. III N.
Edinger-Westpha
l
Troclear N. IV
Motor Abducente N. VI
Acessrio N. XI
Hipoglosso N. XII
Trigmeo N. motor V N. sensitivo V
Facial N. VII N. lacrimal N. solitrio N. sensitivo V
Misto N. sal. sup.
Glossofarngeo N. ambguo N. sal. Inf. N. solitrio N. sensitivo V
A) Motor somtico
Ncleo do oculomotor: msculos extrnsecos do olho, com exceo do
reto lateral e oblquo superior.
Ncleo do troclear: msculo oblquo superior.
Ncleo do abducente: msculo reto lateral.
Ncleo do hipoglosso: msculo da lngua.
Ncleo espinal do acessrio: msculos trapzio e esternocleidomastideo.
Ncleo motor do trigmeo: msculos da mastigao.
Ncleo do facial: musculatura da mmica.
Ncleo ambguo: msculo da faringe e laringe.
B) Motor visceral
Ncleo de Edinger-Westphal: msculo ciliar e esfncter da pupila.
Os componentes funcionais do ncleo lacrimal (glndula lacrimal),
ncleo salivatrio superior (glndulas submandibulares e sublingual), ncleo
salivatrio inferior (partida) e ncleo dorsal do vago (vsceras torcicas e
abdominais) no so avaliados no exame neurolgico de rotina.
C) Sensitivo visceral
Nervo olfatrio: olfao.
Ncleo do trato solitrio: gustao.
A sensibilidade visceral geral que, atravs das fibras aferentes viscerais
gerais, chega ao ncleo do trato solitrio, no avaliada no exame neurolgi-
co.
Captulo 5 FUNES DA EXTREMIDADE CEFLICA... 129
D) Sensitivo somtico
Nervo ptico: viso.
Ncleos cocleares: audio.
Ncleos vestibulares: equilbrio.
Ncleo sensitivo principal e ncleo do trato espinal do trigmeo: sensibilidade
ou somestesia da face.
OCULOMOTRICIDADE
Explorao
OI RS
RM RL
OS RI
Fig. 5-3. Ao da musculatura extrnseca ocular. Representao simplificada da
direo do movimento na contrao dos diferentes msculos. RL = reto lateral;
RM = reto medial; RS = reto superior; RI = reto inferior; OS = oblquo superior;
OI = oblquo inferior.
130 FUNES DA EXTREMIDADE CEFLICA...
Luz
Reflexo Reflexo
direto consensual
Anatomofisiologia
EPS
RS
RM
RI III
OI III
OS IV
VI
IV
VI
RL
OD
OE
Reto medial
Reto lateral
Fig. 5-6. Atividade conjugada do olhar para a direita. Os msculos reto lateral
direito e reto medial esquerdo contraem-se, enquanto que o reto medial direito e
o reto lateral esquerdo se relaxam.
134 FUNES DA EXTREMIDADE CEFLICA...
F2
(rea 8)
RM RL
III
FLM
FRPP
VI
Centro do olhar
conjugado
N. III
RS
OS N. IV
III
IV
OI
RI
Colculo superior
III
Nervos ciliares
Gnglio ciliar
Gnglio
cervical superior
Medula
espinal
C8 - T2
Fig. 5-9. Motricidade intrnseca dos globos oculares: acomodao luz e reflexo
fotomotor (vista lateral).
Luz
II
Gnglio ciliar
III
Quiasma ptico
Trato ptico
Ncleo de
Edinger-Westphal
Corpo geniculado
lateral
MASTIGAO
Anatomofisiologia
Os msculos da mastigao so inervados pela raiz motora do nervo trig-
meo, que tem o seu ncleo no assoalho pontino do quarto ventrculo (ncleo
140 FUNES DA EXTREMIDADE CEFLICA...
M. esfncter da pupila
M. ciliar
M. reto medial
II Gnglio ciliar
III
Corpo geniculado
lateral rea pr-tectal
Radiao ptica
rea 17
rea 18
Fig. 5-11. Vias do reflexo de acomodao: (A) convergncia por contrao dos
msculos retos; (B) acomodao por contrao do msculo ciliar e conseqente
relaxamento do cristalino; (C) contrao pupilar.
A B
Ncleo motor do V
Forame oval
V3 M. temporal
Nervo alveolar
inferior
M. pterigide
M. masseter
Fig. 5-13. Origem e distribuio das fibras do nervo trigmeo para os msculos
da mastigao.
142 FUNES DA EXTREMIDADE CEFLICA...
N. trato mesenceflico V
N. motor do V
V3
MMICA
Explorao
Exame da simetria facial em repouso.
Contrao dos msculos faciais (Fig. 5-15):
frontal: enrugar a fronte;
orbicular das plpebras: fechar os olhos;
orbicular dos lbios: fechar os lbios e assoviar;
bucinador: retrair os cantos da boca, como no riso;
platisma: contrair os cantos da boca e a musculatura cervical superficial.
Manobra de Pierre Marie e Foix: compresso bilateral do ngulo da mandbu-
la ou regio supra-orbitria; usada no paciente comatoso.
Reflexo do orbicular das plpebras: a percusso da regio frontotemporal,
especialmente na glabela (ref lexo glabelar), na raiz do nariz (ref lexo naso-
Captulo 5 FUNES DA EXTREMIDADE CEFLICA... 143
D
C
Fig. 5-15. Avaliao da musculatura facial. O paciente fecha os olhos (A), sorri
(B), protrunde os lbios (C), enruga a fronte (D) e contrai o platisma (E).
Fig. 5-16. Reflexo do msculo orbicular das plpebras: (A) McCarthy; (B)
glabelar.
Anatomofisiologia
A mmica produzida pelos msculos cutneos da face, inervada pelo nervo
facial que tem seu ncleo motor no assoalho pontino do quarto ventrculo.
Esse ncleo , na realidade, composto de dois subncleos:
A) Subncleo superior, que recebe fibras dos feixes corticonucleares homo
e contralateral.
B) Subncleo inferior, que recebe fibras apenas do feixe corticonuclear
contralateral.
O ncleo motor do facial emite as fibras motoras do nervo facial, que
emergem da parte lateral do sulco bulbo-pontino. Aps atravessarem o ngu-
Captulo 5 FUNES DA EXTREMIDADE CEFLICA... 145
VII
Conduto auditivo
interno
Forame estilo-
mastideo
VII
Fig. 5-18. Inervao dos msculos faciais. Os msculos frontal e orbicular das
plpebras recebem informaes dos axnios do crtex frontal contralateral e
homolateral, ao passo que os demais recebem informaes apenas do crtex
contralateral.
MOTRICIDADE LINGUAL
Explorao
O exame consiste, inicialmente, em uma inspeo esttica (desvios, atrofias,
fasciculaes), seguida de exteriorizao da lngua e execuo dos diversos
movimentos (Fig. 5-19).
Anatomofisiologia
Os msculos da lngua so divididos em intrnsecos e extrnsecos. Em prope-
dutica neurolgica mais importante a ao dos extrnsecos, destacando-se
148 FUNES DA EXTREMIDADE CEFLICA...
Crtex motor
T. crtico-
nuclear
Bulbo
XII
Msculo
genioglosso
Lngua
DEGLUTIO
Explorao
Exame do vu do palato em repouso e da parede posterior da faringe
durante a emisso do som a (Fig. 5-21).
Ao solicitar ao paciente que abra a boca e pronuncie a vogal a, podemos
observar se h uma paresia unilateral do vu do palato e do constritor supe-
rior da faringe. No caso de paresia do palato, a vula se desvia para o lado
no acometido e, quando existe uma paresia do constritor superior da
faringe, a parede posterior da faringe tambm se desvia para o lado no
acometido (sinal da cortina de Vernet). A paralisia do vu do palato pode
determinar uma voz com som nasal e ref luxo nasal ao deglutir. A paralisia
da musculatura farngea determina disfagia.
Deglutio de slidos e lquidos.
Pesquisa do ref lexo do vmito (farngeo).
150 FUNES DA EXTREMIDADE CEFLICA...
a b c
Fig. 5-21. Exame do vu do palato: (A) repouso; (B) contrao; (C) paralisia
esquerda.
Anatomofisiologia
A deglutio representa a funo motora da faringe e do vu do palato, cujos
msculos so inervados pelos nervos glossofarngeo (IX) e vago (X), que tm
um ncleo nico no assoalho bulbar do quarto ventrculo (ncleo ambguo).
Esse ncleo recebe fibras da via corticonuclear originadas da parte inferior
do giro pr-central contralateral e, em menor proporo, do homolateral.
Recebe tambm fibras sensitivas dos ncleos do trigmeo e vago, que repre-
sentam as vias aferentes do ref lexo de deglutio. Emite as razes motoras do
glossofarngeo (IX) e vago (X), que atravessam o bulbo transversalmente para
emergir lateralmente. Esses dois nervos percorrem a parte inferior do ngulo
pontocerebelar e deixam o crnio pelo forame jugular, indo formar o plexo
farngeo (Fig. 5-23).
Os msculos da faringe so: constritores superior, mdio e inferior e esti-
lofarngeo. Os msculos constritores promovem a constrio da parede da
Crtex
motor
N. ambguo
IX
M. constritor superior
M. estilofarngeo
M. constritor inferior
Faringe
IX
N. dorsal do vago
Centro do vmito
N. trato solitrio
X
N. frnico
T. Reticuloespinal
Diafragma
N. para msculos
abdominais
N. esplncnico
Fig. 5-24. Vias do reflexo do vmito.
Captulo 5 FUNES DA EXTREMIDADE CEFLICA... 153
FONAO
Explorao
Observao das caractersticas da voz.
Anatomofisiologia
A fonao assegurada pelos msculos da laringe e, em particular, pelos ms-
culos das cordas vocais, inervados pelo nervo acessrio do vago ou XI bulbar.
Seu ncleo (ncleo ambguo) situa-se na parte inferior do assoalho bulbar do
quarto ventrculo. Recebe fibras do feixe corticonuclear contralateral e d ori-
gem ao XI bulbar, que atravessa o bulbo, emergindo do sulco lateral posterior.
No ngulo pontocerebelar, une-se ao XI medular (nervo espinal) e deixa o cr-
nio pelo forame jugular. Logo aps a emergncia do crnio, as fibras do XI
bulbar separam-se da fibra do XI medular, indo juntar-se ao nervo vago. Suas
fibras passam essencialmente no nervo recorrente ou larngeo inferior que
inerva os msculos da laringe e, em particular, as cordas vocais (Fig. 5-25).
Os principais msculos da laringe so os cricoaritenideos posterior e
lateral. O cricoaritenideo posterior abdutor, e o lateral adutor da prega
vocal.
A leso do XI bulbar manifesta-se por disfonia e paralisia das cordas
vocais (observada no exame laringoscpico).
As leses infranucleares ocorrem geralmente ao nvel do nervo larngeo
inferior (ou recorrente), determinando paralisia dos msculos das hemilarin-
ges. A sintomatologia traduz-se por rouquido, diminuio da intensidade da
voz e dificuldade para tossir. A leso do ncleo ambguo ocorre, por exem-
plo, na paralisia lbio-glosso-farngea, que corresponde a uma forma clnica
154 FUNES DA EXTREMIDADE CEFLICA...
Crtex motor
Nervo vago
M. aritenideo
M. tireoaritenideo
M. cricoaritenideo
posterior M. Cricoaritenideo
N. recorrente larngeo lateral
Anatomofisiologia
A cefalogiria assegurada pelos msculos esternocleidomastideo e trap-
zio, inervados pelo XI medular ou espinal. Seu ncleo est localizado no cor-
no ventral da medula (C1 a C4). Recebe fibras corticonucleares e do ncleo
vestibular contralateral. As fibras vestbulo-oculocefalgiras representam as
vias aferentes da cefalogiria ref lexa. Do corno ventral da medula (C1 a C4)
emergem as razes do espinal que, em direo ascendente, atravessam o fora-
me magno e unem-se ao XI bulbar. Aps deixar o crnio pelo forame jugular,
dirigem-se at os msculos trapzio e esternocleidomastideo (Fig. 5-26).
O esternocleidomastideo f lete a cabea e gira a face para o lado oposto
(Fig. 5-27). Na leso do nervo espinal, observa-se dficit na elevao do
ombro (trapzio) e na rotao da cabea para o lado oposto leso.
Crtex
motor
Decussao
piramidal
Trato piramidal
Ncleo XI
M. trapzio M. esternocleidomastideo
Crtex frontal
rea 8
RM
RL
III
III
VI
FLM
VI
XI
M. esternocleidomastideo
Fig. 5-28. Movimentos conjugados dos globos oculares e da cabea.
Captulo 5 FUNES DA EXTREMIDADE CEFLICA... 157
SENSIBILIDADE EXTEROCEPTIVA
Explorao
Tato.
Dor.
Temperatura.
Reflexo corneano: piscamento quando se toca a borda da crnea com um
algodo (Fig. 5-29).
Reflexo de vmito (farngeo): pesquisa-se tocando a mucosa da faringe com
uma esptula. Quando presente, ocorre elevao e constrio da muscula-
tura farngea e retrao da lngua (Fig. 5-22).
Anatomofisiologia
Face e fronte
A sensibilidade dessas reas devida ao nervo trigmeo, cujos neurnios
esto localizados no gnglio de Gasser ao nvel do rochedo craniano. Os pro-
longamentos centrais desses neurnios chegam ao tronco enceflico pela face
lateral da ponte ao nvel do ngulo pontocerebelar. Os prolongamentos peri-
Fig. 5-29. Pesquisa do reflexo corneano, usando algodo que deve tocar a
crnea de leve.
158 FUNES DA EXTREMIDADE CEFLICA...
Tlamo
Ponte
Lemnisco Gnglio V
trigeminal
e medial
V1
T. espinal
do V
V2
V3
T. espinotalmico
Mucosa da faringe
O segmento perifrico desta via formado pelo vago, cujos neurnios sensiti-
vos terminam no ncleo solitrio. Constitui a via aferente do ref lexo do vmi-
to, sendo a eferente formada pelo glossofarngeo e vago a partir do ncleo
ambguo. O ref lexo do vmito j foi descrito na parte referente deglutio.
V1
V2
V3
Msculo orbicular
VII da plpebra
VI
VII
VII
Fig. 5-32. Vias do reflexo corneano: a via aferente passa pelo ramo oftlmico do
trigmeo e a via eferente pelo nervo facial.
GUSTAO
Explorao
So colocados sobre a lngua algodes embebidos em substncias que apre-
sentam os quatro gostos fundamentais: amargo, azedo, doce, salgado (Fig.
5-34).
Anatomofisiologia
O segmento perifrico da via gustativa constitudo pelo facial (2/3 anterio-
res da lngua), glossofarngeo (1/3 posterior da lngua) e vago (faringe), cujas
fibras vo terminar no ncleo do trato solitrio (Fig. 5-35).
A seguir est esquematizada a via gustativa:
Receptores: corpsculos gustativos da lngua e epiglote.
Nervos: VII (2/3 anteriores da lngua) IX e X (1/3 posterior da lngua e epi-
glote).
Captulo 5 FUNES DA EXTREMIDADE CEFLICA... 161
Algodo
B
Fig. 5-33. Alterao do reflexo corneano por leso: (A) do nervo trigmeo; (B) do
nervo facial esquerdo. No caso da leso do nervo trigmeo esquerdo, a
estimulao da crnea direita determina ocluso palpebral bilateral; quando a
crnea esquerda estimulada observa-se ausncia de resposta. Na leso do
nervo facial esquerdo no ocorre fechamento palpebral esquerda com a
estimulao corneana de ambos os lados.
Fig. 5-34. Exame da sensibilidade gustativa, testada com algodo embebido em
soluo de sal ou acar, aplicado na lngua.
Oprculo
frontoparietal
Tlamo
Lemnisco medial
VII
IX
OLFAO
Explorao
Com o paciente com as plpebras fechadas, o mesmo deve aspirar em cada
narina separadamente substncias aromticas como p de caf e tabaco (Fig.
5-36). O paciente dever identificar os odores das substncias apresentadas.
Anatomofisiologia
A superfcie de cada fossa nasal aumentada pela formao de salincias na
parede lateral, as conchas nasais, em nmero de trs. As clulas sensoriais do
olfato situam-se em uma pequena rea da mucosa nasal (mucosa olfatria),
localizada na superfcie da concha superior e no tero superior da mucosa do
septo. No epitlio da mucosa olfatria encontram-se as clulas olfatrias, que
so clulas sensoriais primrias. Na superfcie dessas clulas situam-se clios,
recobertos por muco, e na base emergem os axnios que formam o nervo
olfatrio. Suas fibras atravessam os orifcios do osso etmide (lmina crivosa
SO
GR rea septal
GO B
M
B
M T
L
NI
Uncus Uncus
Cavidade nasal
GTI GOL GP
GOM
Fig. 5-37. Via olfatria, evidenciando os filetes olfatrios, o bulbo e o trato olfatrio e as
conexes centrais. B = bulbo olfatrio; T = trato olfatrio; M = estria olfatria medial; L
= estria olfatria lateral; GTI = giro temporal inferior; GOL = giro occipitotemporal
lateral; GP = giro para-hipocampal; GOM = giro occipitotemporal medial; GO = giros
orbitrios; SO = sulco orbitrio; GR = giro reto.
Captulo 5 FUNES DA EXTREMIDADE CEFLICA... 165
AUDIO
Explorao (Fig. 5-38)
Os testes auditivos usados nos exames neurolgicos de rotina so:
A) Teste da voz falada e sussurrada.
B) Teste do roar dos dedos.
A B
C D
Fig. 5-38. Avaliao da audio: (A) tic-tac do relgio; (B) roar dos dedos;
(C) teste do diapaso de Weber; (D) teste do diapaso de Rinne.
166 FUNES DA EXTREMIDADE CEFLICA...
Anatomofisiologia
O som uma propagao ondulatria da energia mecnica. Na orelha reali-
zada a transformao dessa energia em potenciais de ao (impulsos nervo-
sos). A orelha subdividida em orelha externa, mdia e interna. A orelha
externa formada pela orelha ou pavilho auricular e pelo conduto auditivo
externo. A orelha externa conduz as vibraes sonoras at a membrana do
tmpano, que separa a orelha externa da mdia. A orelha mdia uma cavida-
de cheia de ar. No seu interior esto localizados trs ossculos o martelo, a
bigorna e o estribo. O estribo est ligado janela oval, que separa a orelha
mdia da interna. As vibraes sonoras empurram a membrana do tmpano,
que aciona a cadeia de ossculos, deslocando a membrana da janela oval. A
orelha interna situa-se na parte petrosa do osso temporal e denominada labi-
rinto, devido sua complexidade anatmica. Este formado por cavidades
sseas (labirinto sseo), no interior das quais est localizado o labirinto mem-
branoso. O labirinto apresenta as seguintes cavidades: o vestbulo, os canais
semicirculares e a cclea. A poro coclear do labirinto um tubo enrolado,
preenchido por um lquido, a endolinfa. Em todo o comprimento da cclea
existe uma membrana, a membrana de base. Sobre essa membrana est o
rgo de Corti, estrutura que contm as clulas auditivas receptoras, que so
clulas ciliadas. Quando a janela redonda deslocada pela vibrao sonora,
ocorre uma onda de presso na endolinfa que desloca a membrana de base. A
168 FUNES DA EXTREMIDADE CEFLICA...
vibrao dessa membrana determina uma inclinao dos clios, que o est-
mulo adequado para os receptores. Os corpos celulares dos neurnios
aferentes que fazem sinapse com as clulas receptoras esto localizados no
gnglio espiral. Seus axnios formam o nervo coclear.
O nervo vestibulococlear, atravs do conduto auditivo interno, chega ao
ngulo pontocerebelar, indo terminar nos ncleos cocleares. Fibras cocleo-
coliculares homo e contralaterais ascendem pelo lemnisco lateral e vo fazer
sinapse com fibras colculo-geniculadas. Os neurnios genculo-corticais vo
projetar-se nas reas 41 e 42 do giro temporal superior (Fig. 5-39).
Colculo inferior
(neurnio III)
Mesencfalo
Lemnisco lateral
Ponte
N. coclear dorsal
(neurnio II)
Gnglio espinal
(neurnio I)
VIII
N. coclear ventral
Corpo trapezide
Quadro 5-2.
VISO
Explorao
Acuidade visual: testada atravs de escalas impressas com caracteres de
dimenso varivel. Para cada olho, verifica-se a acuidade visual para longe,
que ser expressa por uma frao que existe ao lado das diversas fileiras de
letras. Essas escalas do a acuidade visual desde 1 ou 20/20 (normal) at
1/10 ou 20/200. O paciente deve ser colocado cerca de seis metros da esca-
la, para que a acomodao no ocorra (Fig. 5-40).
Campos visuais: o campo visual de cada olho ser testado separadamente,
pelo mtodo da confrontao, em que o examinador e o paciente se colo-
cam um em frente ao outro, fixando os respectivos olhos (OE do examina-
dor, OD do paciente e vice-versa). O campo visual do examinador , ento,
confrontado com o do paciente, usando-se os dedos do examinador em
movimentos nas extremidades do campo visual (Fig. 5-41).
6 metros (d)
Fig. 5-41. Avaliao dos campos visuais por confrontao. comparado o campo
visual do olho direito do paciente com o campo visual do olho esquerdo do
examinador.
Paciente Mdico
Anatomofisiologia
O sistema visual capta os estmulos luminosos e os integra, permitindo o reco-
nhecimento dos objetos. O aparelho sensorial da viso constitudo por
rgos receptores e condutores dos estmulos visuais e por centros de percep-
o e interpretao. O rgo receptor representado pela retina, e os centros
de percepo e interpretao encontram-se no crtex occipital. Um conjunto
de fibras liga o rgo receptor aos centros corticais. O conjunto do aparelho
sensorial da viso inclui retina, nervo ptico, quiasma ptico, trato ptico,
corpo geniculado lateral, trato genculo-calcarino (radiao ptica) e crtex
visual.
Na retina esto localizados os fotorreceptores, os cones e bastonetes. Os
bastonetes esto localizados principalmente na retina perifrica e so muito
mais sensveis iluminao baixa (viso escotpica) do que os cones. Deter-
minam uma viso menos precisa, sendo responsveis pela viso em preto-e-
branco. Os cones localizam-se principalmente na retina central e exibem
limiar mais alto de excitabilidade, sendo sensveis quando os estmulos lumi-
nosos so intensos (viso fotpica). Eles determinam uma viso precisa, de
grande acuidade visual, sendo responsveis pela viso em cores. Na retina, o
ponto de maior acuidade visual a fvea central, uma pequena depresso no
centro da mcula, onde existem apenas cones. Os prolongamentos centrais
das clulas fotorreceptoras (cones e bastonetes) fazem sinapse com as clulas
bipolares que, por sua vez, fazem sinapse com as clulas ganglionares. Os
axnios das clulas ganglionares dirigem-se para a papila (ou disco ptico),
situada medialmente mcula. A papila pode ser considerada como o incio
do nervo ptico. Ao nvel da papila no existem fotorreceptores, sendo deno-
minada de ponto cego da retina. A retina pode ser dividida em duas meta-
des. A hemirretina lateral tambm designada hemirretina temporal, e a
medial, hemirretina nasal. A hemirretina nasal visualiza o hemicampo visual
temporal, e a hemirretina temporal, o hemicampo nasal. A regio macular
designada como regio central da retina, sendo que o restante forma a retina
perifrica.
Os axnios das clulas ganglionares da retina formam os nervos pti-
cos, sendo que as fibras provenientes das metades nasais cruzam-se ao nvel
Captulo 5 FUNES DA EXTREMIDADE CEFLICA... 173
Retina E Retina E
da OE da OD
N. ptica
Quiasma ptico
Trato ptico
Radiao ptica
Crtex occipital
Fibras genculo-calcarinas
para o campo visual inferior
Campo visual
superior
Campo visual
inferior
Fibras genculo-calcarinas
para o campo visual superior
Corpo geniculado
lateral
Retina
nasal
Nervo ptico
Quiasma ptico
Leso
Retina Retina
nasal temporal
N. ptico
Quiasma ptico
Radiao ptica
Leso
Crtex visual
A B
Veia central da retina Veia Artria
Artria central da retina
Mcula ltea Disco ptico
Disco ptico
C
Borramento da
margem do disco
Hemorragia
Ingurgitamento
venoso
Fig. 5-47. Fundo de olho: (A) seco horizontal do olho mostrando as posies
relativas da pupila, da mcula e do disco ptico; (B) fundo-de-olho normal;
(C) papiledema.
178 FUNES DA EXTREMIDADE CEFLICA...
anas pode ref letir o aspecto das outras artrias do indivduo, inclusive as
cerebrais. Em casos de doena vascular avanada, por exemplo, em pacientes
diabticos, as artrias da retina apresentam um trajeto rgido, com calibre
diminudo e uma acentuao dos cruzamentos arteriovenosos.
Captulo 6
Funes Superiores
LINGUAGEM
Conceito
A linguagem a capacidade de exprimir e comunicar o pensamento por meio
de sinais vocais, que eventualmente podem ser transcritos. Assim, a lingua-
gem refere-se etapa psquica de elaborao do pensamento, enquanto a fala
processo puramente mecnico, constituindo um dos veculos de expresso
ideativa. A compreenso das linguagens oral e escrita tambm integra essa
funo.
Explorao
Linguagem oral
Expresso
Linguagem espontnea: nome, profisso, histria da doena.
Repetio de palavras e frases.
Denominao de objetos e imagens.
Descrio de determinada imagem complexa.
179
180 FUNES SUPERIORES
Compreenso
Designao de objetos e imagens.
Execuo de ordens simples: abrir os olhos, fechar a boca etc.
Execuo de ordens complexas.
Linguagem escrita
Leitura
Identificao de letras, slabas e palavras.
Leitura em voz alta.
Compreenso da linguagem escrita: execuo de ordens escritas; corres-
pondncia de palavras escritas e imagens.
Escrita
Espontnea, ditada e copiada.
Anatomofisiologia
A linguagem verbal baseia-se na fonao (ato de emitir sons) e se realiza atra-
vs do sistema de sons vocais denominado idioma. O idioma instrumento da
linguagem e representa verdadeiro esquema de compreenso da realidade.
constitudo a partir de um cdigo limitado de sinais (fonemas), cuja combina-
o forma um sistema de signos que exprimem idias. O signo definido
como a forma que representa arbitrariamente algo distinto de si mesmo.
Assim, no cdigo fontico, os sinais no tm significado em si mesmos, mas
so passveis de se combinarem de forma significativa, formando o signo
(palavra). A palavra a entidade constituda pela combinao entre o concei-
to, denominado significado, e a imagem acstica, denominada significante.
Constitui-se na representao simblica de um objeto, uma ao, uma idia.
As palavras relacionam-se entre si, em conjuntos significativos, para expressar
o pensamento. O nmero de fonemas fisiologicamente limitado e corres-
ponde a aproximadamente 90. Cada lngua usa aproximadamente 40 fone-
mas. As palavras so formadas por um ou mais fonemas. A lngua regida
pela semntica e pela sintaxe. A semntica determina o significado, isto , a
relao entre os signos e os objetos que designam. A sintaxe o conjunto de
regras que permite a ordenao das palavras na frase.
A linguagem apresenta evoluo histrico-cultural desde a etapa pr-lin-
gstica dos pr-homindeos at a etapa lingstica atual. Pode-se imaginar
que as linguagens por gestos foram gradualmente suplantadas pela lingua-
gem verbal, que originariamente deve ter sido onomatopaica, ou seja, basea-
da na imitao do som do objeto ou da ao descrita. A lngua acompanha a
histria da comunidade, evoluindo com as mudanas das condies sociais.
Assim, a palavra mais do que o signo escrito ou oral arbitrrio, pois carrega
consigo uma srie de associaes simblicas de contedo profundo.
Captulo 6 FUNES SUPERIORES 181
rea de Wernicke
rea de broca
Orelha
Laringe
4. Afasias:
Motora ou de Broca
Sensorial ou de Wernicke
De conduo
Transcortical
Global
Formas dissociadas:
anartria pura ou disatria cortical;
agrafia pura;
surdez verbal pura;
alexia pura.
A disfonia o distrbio do timbre e da intensidade do som, determinan-
do voz rouca, bitonal. Resulta de leso do nervo vago e conseqente compro-
metimento da inervao motora das cordas vocais.
A disartria caracteriza-se por distrbios da articulao, com deformao
da palavra, ocasionados por alteraes neurolgicas perifricas (nervos cra-
nianos bulbares) e centrais (pseudobulbar, cerebelar, extrapiramidal). Nas
sndromes bulbares, pseudobulbares e musculares, predomina paresia, ocor-
rendo diminuio da fora da articulao e voz anasalada por paresia do pala-
to. Nas sndromes dos ncleos da base, predomina distonia, ocasionando voz
estrangulada.
A dislalia a alterao da articulao da palavra caracterizada pela troca
de letras.
184 FUNES SUPERIORES
MEMRIA
Conceito
A memria a capacidade de armazenar informaes com a possibilidade de
serem novamente expressas pela linguagem. Permite registrar e conservar os
dados apreendidos e evoc-los a qualquer momento.
186 FUNES SUPERIORES
Explorao
Memria imediata
avaliada solicitando-se ao paciente que repita lista de palavras ou de nme-
ros (digit span) ou ento uma frase com vrias palavras.
Anatomofisiologia
O desenvolvimento da atividade mnsica pode ser esquematizado em quatro
estdios:
A) Registro ou recepo: corresponde ao registro da informao por meio da
modalidade sensorial particular (visual, auditiva, somestsica, olfativa),
sendo bastante dependente da integridade das vias de percepo e da
ateno.
B) Memria imediata ou de curto prazo: durante poucos minutos, a mensagem
sensorial pode ser reproduzida. No traduz realmente o fenmeno da
memria, mas a propriedade particular das reas corticais especializadas
que guardam transitoriamente o trao do evento sensorial recente.
C) Conservao (armazenagem ou consolidao): consiste na conservao da
informao de forma mais permanente, sendo responsvel pela mem-
ria de mdio e longo prazos. Esta fase reforada pela repetio ou pela
associao com outros dados j estocados na memria. A informao
codificada, sendo consolidado o trao mnsico (engrama), processo no
qual a formao hipocampal exerce papel muito importante. A fragilida-
de das recordaes recentes sempre maior que aquela das recordaes
antigas, sugerindo localizao diferente ou certa estratificao da arma-
zenagem em funo do tempo. Assim, existe independncia entre os
processos de armazenamento de curto e de longo prazos. A dissoluo
habitual das memrias nas amnsias consiste em manuteno da repro-
duo imediata e alterao da memria a mdio prazo por perturbao
no tratamento ou na consolidao da informao.
D) Evocao ou recordao: consiste na recuperao da informao estocada.
Captulo 6 FUNES SUPERIORES 187
PRAXIA
Conceito
Praxia a faculdade de executar gestos voluntrios aprendidos na ausncia de
alteraes da motricidade e da coordenao motora.
Explorao
Praxia ideatria
Praxia ideomotora
Solicita-se ao paciente executar gestos de significao simblica tradicional:
sinal da cruz, chamar algum com a mo, gesto de despedida, saudao mili-
tar, fazer positivo e negativo com o polegar etc. As ordens devem ser adapta-
das s condies socioculturais do paciente.
Praxia construtiva
Solicita-se ao paciente para desenhar uma casa, uma rvore, uma circunfern-
cia, um quadrado. A seguir oferecem-se ao paciente modelos de formas geo-
mtricas simples para serem copiadas.
Praxia de vestimenta
Solicita-se ao paciente que vista um casaco, coloque um anel, d o n na grava-
ta ou nos cordes dos sapatos.
Praxia bucofacial
pesquisada atravs da observao dos seguintes atos motores: protruso dos
lbios, mostrar os dentes, protruso e lateralizao da lngua, assobiar e
mastigar.
190 FUNES SUPERIORES
Anatomofisiologia
As funes prxicas so integradas no crtex associativo parietal, onde ocorre
a elaborao motora dos gestos adquiridos pela aprendizagem. A ocorreria a
traduo da informao verbal (comando) ou visual (imitao) a ser executa-
da, com evocao do padro que seria transferido para a rea pr-frontal,
onde se daria a elaborao das seqncias do ato motor.
Durante seu desenvolvimento, a criana passa por etapas de manipula-
o, atividade gestual simblica e atividade espacial construtiva. Inicialmente
ela aprende a manusear o brinquedo e, a seguir, a utilizar seu prprio corpo
para realizar a atividade motora gestual (por exemplo, fazer o sinal de despe-
dida com a mo). Posteriormente, adquire o conhecimento do espao e
aprende a locomover-se dentro do mesmo. Para a aquisio dos engramas ne-
cessrios execuo de movimentos adequados determinada finalidade,
ocorre integrao ntima do sistema sensorial com o sistema motor. Como
afirma Brodal: Considerar o impulso motor desvinculado de seu correspon-
dente sensitivo uma abstrao.
O gesto proposicional, que depende das regulaes complexas do movi-
mento, possui duas finalidades:
Constitui um meio de agir sobre o mundo exterior.
Apresenta valor simblico, constituindo-se, ento, como forma de repre-
sentao e de comunicao, cuja eficincia, como linguagem de substitui-
o, demonstrada nos surdos-mudos.
A especializao regional do crtex cerebral possibilita que leses limita-
das possam perturbar gravemente a utilizao do gesto como meio de ao ou
de representao, apesar de no existir qualquer alterao elementar do
movimento. Esta impossibilidade de executar determinados atos de forma
correta denominada apraxia. Assim, a apraxia consiste na incapacidade de
executar gestos aprendidos por indivduos sem dficit mental ou transtorno
motivacional, e que possua conhecimento pleno do ato a ser executado.
Segundo Hughlings Jackson, na apraxia o que se perde o movimento propo-
sicionado, nunca o movimento automtico ou ref lexo.
As seguintes formas semiolgicas de apraxia foram individualizadas:
Ideatria.
Ideomotora.
Construtiva.
De vestimenta.
Bucofacial.
De marcha.
Ocular.
Captulo 6 FUNES SUPERIORES 191
GNOSIA
Conceito
Gnosia a faculdade de identificar, reconhecer o mundo exterior por inter-
mdio dos rgos sensoriais.
Explorao
Gnosia visual
Reconhecimento de imagens e objetos pela viso.
Gnosia auditiva
Reconhecimento de sons familiares.
Somatognosia
Reconhecimento das diferentes partes do corpo. Pesquisa-se, em especial, a
gnosia digital ou faculdade de reconhecer os dedos da prpria mo.
Anatomofisiologia
Com o desenvolvimento do sistema nervoso e a aprendizagem, adquirimos o
conhecimento de nosso corpo como espao definido (somatognosia), o co-
nhecimento orientado do espao extracorporal e o conhecimento dos objetos
como entidades diferenciadas. O reconhecimento de objetos ato psquico
complexo, realizado por sntese cerebral, que rene as impresses sensoriais
vindas do mundo exterior e as recordaes (engramas) armazenadas. Cada
Captulo 6 FUNES SUPERIORES 193
Hemiassomatognosia
Autotopoagnosia
Agnosia auditiva
Global ou surdez verbal
Agnosia musical ou amusia
Agnosia visual
Para objetos inanimados ou cegueira psquica
Para fisionomia ou prosopagnosia
Para cores
Para smbolos grficos ou alexia ou cegueira verbal pura
Espacial
Distrbio da orientao espacial
Agnosia visuoespacial unilateral
Perda da memria topogrfica
Paralisia psquica da fixao do olhar (S. de Balint)
A astereognosia ou agnosia ttil definida como a incapacidade de reco-
nhecer os objetos pelo tato. classificada em:
Primrias
Hiloagnosia
Amorfognosia
Secundria ou assimbolia ttil
As agnosias tteis primrias so geralmente acompanhadas de distrbios
leves da sensibilidade, com prejuzo da caracterizao de um dos atributos do
objeto (material e forma). Na hiloagnosia o paciente no consegue reconhe-
cer o material de que feito o objeto, quando o examina atravs do tato. Na
amorfognosia, ocorre a dificuldade ou impossibilidade de reconhecimento
da forma pelo tato. A agnosia ttil secundria ou assimbolia ttil consiste na
incapacidade de reconhecer objetos pela palpao, sem que exista alterao
sensitiva suficiente para justific-la. O paciente consegue reconhecer a forma
e o material, mas incapaz de identificar o objeto. Trata-se, portanto, de alte-
rao isolada do reconhecimento simblico do objeto por este ter perdido a
significao para o paciente. A agnosia ttil ou astereognosia determinada
por leses do crtex parietal contralateral.
A somatognosia definida como sendo a imagem espacial de nosso pr-
prio corpo, ou seja, o conhecimento de nosso esquema corporal. A represen-
tao do prprio corpo ou imagem corporal permite ao indivduo conceitu-
ar seu prprio corpo, os diferentes segmentos e as relaes que guardam
entre si. O esquema corporal constitudo mediante experincias visuais,
labirnticas, tteis e proprioceptivas que se integram nos lobos parietais. A
imagem do esquema corporal adquirida aproximadamente aos seis anos de
Captulo 6 FUNES SUPERIORES 195
Avaliao do Estado
Mental
1. Estado de conscincia
O termo conscincia apresenta vrios significados possveis, desde a totalida-
de das funes psquicas at a conduta moral. No sentido clnico-neurolgico,
entretanto, estado de conscincia significa estado de alerta. Assim, indica a capaci-
dade de o indivduo reconhecer a si prprio e o meio, e interagir com este.
As alteraes do estado de conscincia, tambm denominadas de nvel
de conscincia, compreendem os estados confusionais (delirium) e o coma. A
graduao do nvel de conscincia mais utilizada baseia-se na Escala de Coma
de Glasgow, que varia de 3 a 15 pontos (Captulo: Exame Neurolgico do
Paciente em Coma).
199
200 AVALIAO DO ESTADO MENTAL
2. Ateno
A ateno pode ser definida como a focalizao da atividade mental
sobre determinado objeto. Depende do estado de alerta e do estado motiva-
cional do indivduo. Assim, a diminuio global da ateno, denominada
hipoprosexia, pode manifestar-se em estados confusionais e em quadros
depressivos.
A ateno apresenta dois atributos bsicos: a vigilncia, ou seja, a capaci-
dade de mudar o foco, e a tenacidade, a capacidade de fixar o foco da aten-
o. Nos estados de humor manaco, caractersticos do transtorno bipolar, h
hipervigilncia, com mudana freqente do foco, e hipotenacidade (distrai-
bilidade), com incapacidade de manter o foco sobre determinado objeto.
Nos estados depressivos graves, por sua vez, podem ocorrer hipovigilncia e
hipertenacidade, com a ateno usualmente dirigida para sentimentos e
idias de culpa, desvalia e runa.
Captulo 7 AVALIAO DO ESTADO MENTAL 201
3. Orientao
A orientao refere-se capacidade de o indivduo situar-se em relao a
si mesmo (orientao autopsquica) e ao ambiente (orientao alopsquica).
A orientao alopsquica compreende a orientao no tempo e no espao. O
Mini-Exame do Estado Mental (MEEM), um dos instrumentos mais emprega-
dos na prtica clnica para investigar as funes cognitivas, apresenta 10
questes relativas orientao temporal e espacial (Apndice).
MINI-EXAME DO ESTADO MENTAL
(Folstein, Folstein & McHugh, 1975)
ORIENTAO
Dia da semana (1 ponto). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( )
Dia do ms (1 ponto) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( )
Ms (1 ponto) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( )
Ano (1 ponto) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( )
Hora aproximada (1 ponto) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( )
Local especfico (aposento ou setor) (1 ponto) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( )
Instituio (residncia, hospital, clnica) (1 ponto) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( )
Bairro ou rua prxima (1 ponto) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( )
Cidade (1 ponto). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( )
Estado (1 ponto) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( )
MEMRIA IMEDIATA
Fale 3 palavras no relacionadas. Posteriormente pergunte ao paciente pelas 3 palavras.
D 1 ponto para cada resposta correta. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( )
Depois repita as palavras e certifique-se de que o paciente as aprendeu, pois mais
adiante voc ir pergunt-las novamente
ATENO E CLCULO
(100 - 7) sucessivos, 5 vezes sucessivamente
(1 ponto para cada clculo correto) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( )
EVOCAO
Pergunte pelas 3 palavras ditas anteriormente
(1 ponto por palavra) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( )
LINGUAGEM
Nomear um relgio e uma caneta (2 pontos) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( )
Repetir nem aqui, nem ali, nem l (1 ponto) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( )
Comando: pegue este papel com a mo direita
dobre ao meio e coloque no cho (3 pontos) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( )
Ler e obedecer: feche os olhos (1 ponto). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( )
Escrever uma frase (1 ponto) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( )
Copiar um desenho (1 ponto) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( )
ESCORE: (______/30)
202 AVALIAO DO ESTADO MENTAL
4. Sensopercepo
Conceitualmente, sensao e percepo so fenmenos distinguveis.
Sensao seria o fenmeno gerado pelos estmulos ambientais sobre os siste-
mas sensoriais (tteis, proprioceptivos, visuais, auditivos, gustativos, olfati-
vos). Nesse sentido, as alteraes da sensao compreenderiam anestesia
(ausncia de sensibilidade ttil e dolorosa), hipoestesia (diminuio da sensi-
bilidade), hiperestesia (aumento da sensibilidade), cegueira, surdez, anos-
mia. Cabe ressaltar que tanto leses perifricas como centrais poderiam cau-
sar alteraes da sensao (ver, para maiores detalhes, Captulo 4).
Percepo, por sua vez, seria a tomada de conscincia ou o reconheci-
mento do fenmeno sensorial. O elemento resultante do processo de senso-
percepo seria a imagem, que apresentaria as qualidades de nitidez, corpo-
reidade, projeo no espao exterior e constncia. A representao corres-
ponde ao registro mnmico ou na memria da imagem perceptiva. Portanto,
na representao, parte das caractersticas de sensorialidade, como nitidez,
corporeidade, atenuada ou perdida.
As alteraes da percepo incluem as iluses e as alucinaes. A iluso
a percepo alterada de um objeto real, ocorrendo nos estados confusionais
e nos diferentes estados afetivos (iluses catatmicas). Por exemplo, um indi-
vduo pode visualizar monstros a partir de estmulos visuais diversos como
roupas, pessoas.
A alucinao a vivncia de percepo de um objeto, sem que o mesmo
esteja presente. importante notar que as caractersticas da alucinao so as
mesmas da imagem perceptiva real, portanto, apresentariam nitidez, corpo-
reidade, projeo no espao externo e estabilidade. As alucinaes podem
Captulo 7 AVALIAO DO ESTADO MENTAL 203
5. Pensamento
O pensamento compreende a capacidade de elaborar conceitos, juzos e
raciocnio. O conceito o elemento fundamental do pensamento em que
esto expressas as caractersticas essenciais dos objetos e fenmenos da natu-
reza. O juzo o processo de definir relaes entre os conceitos, enquanto, o
raciocnio, o processo de relacionar juzos. Cabe destacar que o conceito, ao
contrrio da imagem perceptiva e da representao (imagem mnmica da
percepo), no apresenta quaisquer traos de sensorialidade, ou seja, uma
referncia mediata a um objeto ou uma experincia real. Assim, imaginar
(representar) um cavalo pode trazer mente um cavalo branco, alto, forte.
Por sua vez, o conceito cavalo refere-se a um animal empregado em monta-
ria ou outras definies possveis, independentemente de suas caractersticas
sensoriais.
As alteraes do pensamento apresentam um papel central na psicopato-
logia, sendo divididas em alteraes de curso e forma do pensamento, alm
das alteraes de juzo da realidade (delrios). interessante comentar que
alguns autores incluem as alteraes de juzo da realidade no item alterao
de contedo do pensamento. Neste ponto, concordamos com a posio de
Karl Jaspers que considera que no se podem considerar alteraes patolgi-
cas de contedo do pensamento, uma vez que o contedo refere-se apenas
temtica do pensamento. Os contedos podem ser to diversos quanto os
seres humanos so diferentes e tm interesses singulares, sendo impossvel
falar em patologia de contedo.
As principais alteraes de curso do pensamento so a acelerao (ou
taquipsiquismo) e a lentificao (bradipsiquismo). Na acelerao do pensa-
mento, as idias se sucedem com rapidez, podendo ser acompanhadas por
logorria, ou seja, discurso abundante ou excessivo. Ocorre tipicamente nos
quadros de exaltao manaca, mas ainda em estados ansiosos e de intoxica-
o com psicoestimulantes, como cocana e anfetaminas. Na lentificao do
204 AVALIAO DO ESTADO MENTAL
6. Humor
O termo humor procede do latim humor, lquido do corpo. Na Antigui-
dade Clssica, a escola hipocrtica postulava a existncia de quatro humores
(sangue, bile amarela, f leuma e bile negra) que determinariam o estado fsi-
co e mental do indivduo. Assim, o termo humor passou a designar o estado
de nimo. Mais precisamente, humor pode ser definido como o estado emo-
cional basal do indivduo. Compreende uma dimenso psquica ou subjetiva,
e outra somtica ou objetiva. Nesse sentido, o paciente com humor deprimi-
do refere sentimentos de tristeza, alm de poder exibir um semblante fecha-
do, episdios de choro, alm de alteraes da psicomotricidade. O paciente
com humor manaco ou exaltado, por sua vez, pode mostrar-se eufrico, rela-
tando sentimentos de superioridade e de potncia (elao ou expanso do
eu). Menos comumente, podem predominar sentimentos de irritabilidade e
hostilidade na mania. A ansiedade consiste em estado de humor desconfort-
vel, marcado por preocupao em relao ao futuro. Tambm inclui sinto-
mas psquicos, como sentimento de expectativa ou apreenso, e somticos,
tenso muscular.
Afeto seria o componente emocional de uma determinada idia, varian-
do, portanto, ao longo do discurso ou narrativa do paciente. Alguns indivdu-
os no modulam o afeto. Isso caracteriza o embotamento afetivo que ocorre
nas sndromes deficitrias ou negativas da esquizofrenia. Outros modulam o
afeto de forma abrupta e sem motivo aparente, oscilando do sorriso ao choro
rapidamente. A labilidade afetiva, embora seja bastante tpica de quadros
manacos mistos (sintomas manacos e depressivos simultneos), est presen-
te tambm em transtornos mentais orgnicos, como nas demncias.
7. Vontade
A vontade ou o ato volitivo refere-se capacidade de o indivduo determi-
nar-se, sendo inf luenciada por valores socioculturais, pelo estado afetivo
entre outros fatores.
Na hipobulia ou abulia, h reduo ou abolio da capacidade volitiva, ou
seja, da atividade espontnea e da iniciativa. Pode ser observada, por exem-
plo, em quadros depressivos. Embora o conceito de abulia possa ser confun-
dido com o de apatia, ressalta-se que apatia consiste em uma sndrome mar-
cada por alteraes afetivas (perda de interesse ou motivao) e comporta-
mentais (isolamento), sendo encontrada em vrias doenas neurodegenerati-
vas, especialmente nas demncias.
No negativismo, o indivduo recusa-se ativa ou passivamente coopera-
o ou interao com o examinador, ocorrendo, por exemplo, em pacientes
com delirium, esquizofrnicos ou deprimidos graves. Uma forma especfica
de negativismo caracterizado pela sistemtica recusa a alimentos seria a sitio-
fobia. A obedincia automtica seria o oposto ao negativismo.
206 AVALIAO DO ESTADO MENTAL
Exame Neurolgico do
Paciente em Coma
EXPLORAO
Nvel de conscincia
A forma mais prtica de graduar-se o nvel de conscincia consiste em utili-
zar-se a escala de coma de Glasgow. Ela baseia-se em trs parmetros: abertura
dos olhos, resposta motora e resposta verbal.
Abertura dos olhos:
Espontnea 4
Ao comando 3
dor 2
Nula 1
207
208 EXAME NEUROLGICO DO PACIENTE EM COMA
Resposta motora:
Obedece comandos 6
Localiza estmulos 5
Retirada inespecfica 4
Flexo anormal 3
Extenso 2
Nula 1
Resposta verbal:
Orientada 5
Confusa 4
Palavras inapropriadas 3
Sons incompreensveis 2
Nula 1
Assim, o nvel de conscincia ou grau de coma pode ser quantificado de 3
a 15. A partir dos parmetros da escala de Glasgow, o coma pode ser definido
como o estado em que o paciente no obedece s ordens verbais, no pronun-
cia palavras e no abre os olhos, com pontuao menor ou igual a 8.
O coma pode ainda ser classificado em distintos graus conforme sua pro-
fundidade. A classificao clnica de Fischgold e Mathis divide o coma em
quatro graus:
Grau I (coma leve)
Paciente obedece ordens.
Perguntas produzem respostas verbais.
Aos estmulos dolorosos h verbalizao.
Grau II (coma moderado)
Dor produz movimentos voluntrios.
Estmulos dolorosos produzem movimentos faciais, piscamento ou aber-
tura das plpebras.
Grau III (coma profundo)
Dor produz ref lexos motores elementares.
Dor no produz reao.
Grau IV (coma dpass ou morte cerebral)
Dor no produz reao.
Funes vegetativas no se mantm espontaneamente.
Resposta motora
Nos pacientes que no obedecem a ordens, analisa-se a capacidade da respos-
ta motora das extremidades atravs de estmulos nociceptivos. Realiza-se uma
presso sobre as unhas, sobre o esterno ou sobre a regio supra-orbital (Fig.
8-1). Na pesquisa de uma hemiplegia pode ser de utilidade a prova da queda
Captulo 8 EXAME NEUROLGICO DO PACIENTE EM COMA 209
ANATOMOFISIOLOGIA
A conscincia, funo cerebral que possibilita o conhecimento de si mesmo e
do meio ambiente, de difcil definio. Para os propsitos do exame neuro-
lgico, falamos em conscincia como traduo apenas de um comportamen-
to vigil ou estado de alerta, acompanhado da capacidade de reagir de modo
adequado a estmulos externos. Assim, a conscincia seria a funo do sistema
nervoso relacionada experincia perceptual da informao do meio ambi-
ente e do prprio corpo.
Do ponto de vista prtico e didtico, podemos dividir a conscincia em
dois aspectos: o contedo e o nvel. As atividades psquicas do crtex cere-
bral (memria, julgamento, linguagem) proporcionam o contedo da cons-
cincia, e a poro rostral do tronco cerebral (sistema de viglia), o nvel de
conscincia alerta ou vigil (Fig. 8-3). O sistema reticular ativador ascendente
responsvel pelo estado de viglia ou de alerta. formado por um sistema
multissinptico que recebe colaterais de vias ascendentes e descendentes, e
projeta-se, principalmente, sobre o crtex cerebral, predominantemente
atravs dos ncleos talmicos inespecficos. Estudos anatomoclnicos e expe-
rimentais sugerem que os neurnios da formao reticular responsveis pela
viglia situam-se na juno mesencfalo-dienceflica. O coma seria causado,
portanto, pela interrupo dos estmulos tnicos ao crtex cerebral (leso da
formao reticular) ou por disfuno cerebral difusa.
A fisiopatologia das respostas motoras nas seces do neuroeixo com-
plexa, e a maior parte de nossos conhecimentos originada de seces expe-
rimentais em animais a partir dos trabalhos pioneiros de Charles Sherring-
ton. Em animais, as leses abaixo da ponte so compatveis com a vida;
Captulo 8 EXAME NEUROLGICO DO PACIENTE EM COMA 211
METABLICA
Pequenas reativas
DIENCFALO TECTAL
Pequenas reativas Dilatadas, fixas
PONTE
III NERVO Puntiforme
Dilatada fixa
MESENCFALO
Mediofixas
Fig. 8-4. Pupilas nos pacientes comatosos (segundo Plum e Posner), indicando a
localizao das reas responsveis pelos tipos de alteraes pupilares.
Captulo 8 EXAME NEUROLGICO DO PACIENTE EM COMA 213
A B C
desvio tnico dos olhos para o lado estimulado (Fig. 8-7). As leses do fasccu-
lo longitudinal medial entre a formao reticular pontina paramediana e o
ncleo do oculomotor, produzem oftalmoplegia internuclear, sendo que,
durante o desvio tnico, no ocorre aduo do olho ipsilateral leso. Nas
leses graves pontomesenceflicas ocorre sofrimento de toda a estrutura ana-
tmica oculomotora, e os globos oculares permanecem em posio fixa
mediana, no reagindo aos estmulos proprioceptivos ou calricos (Fig. 8-8).
As funes vegetativas so parcialmente integradas pelos ncleos laterais
da formao reticular. Assim, a disfuno do tronco cerebral pode determi-
nar transtornos da respirao, do ritmo cardaco e da presso sangunea,
como foi descrito na trade clssica de Cushing de compresso do tronco
cerebral.
Entre as funes vegetativas, a respirao a de maior importncia na
avaliao do paciente comatoso, devido sua relevncia quanto ao prognsti-
co e possibilidade de corresponder a leses relativamente limitadas do
encfalo.
Apesar de os msculos respiratrios serem do tipo esqueltico, a respira-
o controlada de forma ref lexa. Da formao reticular bulbar saem neur-
nios que se projetam nos motoneurnios da regio medular cervical, dando
origem aos nervos frnicos, responsveis pela inervao do diafragma. Da
regio medular torcica, emergem os neurnios que inervam a musculatura
intercostal e abdominal. A respirao normal controlada de forma ref lexa
Ncleo III
Ncleo VI
VIII
Corrente FLM
endolinftica
Aplicao de gua fria Ncleo vestibular
Conduto auditivo externo
Fig. 8-7. Prova calrica, atravs da instilao de gua fria no conduto auditivo
externo. Representao esquemtica das vias reflexas responsveis pela origem
do nistagmo.
216 EXAME NEUROLGICO DO PACIENTE EM COMA
gua A
gelada
Fig. 8-8. Prova calrica nas diversas leses do sistema nervoso central:
(A) viglia, nistagmo; (B) leso cortical bilateral; (C) leso do fascculo
longitudinal medial esquerdo; (D) leso do tronco cerebral.
Pulmo C4
N. frnico
Diafragma
Ritmo de Cheyne-Stokes
Crebro
Respirao apnustica
Ponte
Respirao atxica
Bulbo
Fig. 8-10. Padres de respirao anormal nas leses do encfalo (segundo Plum
e Posner).
218 EXAME NEUROLGICO DO PACIENTE EM COMA
Quadro 8-1.
Nvel de Reflexo
disfuno Pupilas culo-ceflico Respirao Resposta dor
Normal Normais Nistagmo Normal Adequada
Hemisfrios Pequenas Desvio Normal Postura de
Reativas oculoceflico Hiperpnia decorticao
Hemisfrio com Midrase Desvio Normal Assimtrica
hrnia temporal paraltica oculoceflico Hiperpnia
unilateral
Diencfalo Miticas Desvio Cheyne-Stokes Postura de
oculoceflico decorticao
Mesencfalo Mediofixas Desvio Hiperpnia Postura de
oculoceflico descerebrao
Ponte Puntiforme Alterado Hiperpnia Postura de
Ausente Apnutica descerebrao
Bulbo Midrase Ausente Atxica Abolida (flacidez)
paraltica Apnia
Captulo 8 EXAME NEUROLGICO DO PACIENTE EM COMA 219
Sndromes Topogrficas
221
222 SNDROMES TOPOGRFICAS
Espinais
SN perifrico: Nervo
Cranianos
Espinhais
SN central
Bulbo
Tronco
enceflico Ponte
Encfalo
Cerebelo Mesencfalo
Diencfalo
Telencfalo
NERVOS PERIFRICOS
Quadro 9-1.
INERVAO DOS MSCULOS DO MEMBRO SUPERIOR
Razes Nervo Brao Antebrao Mo
L2
L3 Obturador
Adutores
Femoral
Iliopsoas
L4
Quadrceps
L5
Tibial
Bceps femoral Gastrocnmio Ms. plantares
S1 Semitendinoso Solear
Semimembranoso Tibial posterior
Flexor longo do hlux
S2 Flexor longo dos pododctilos
Citico
S3
Fibular
Fibular longo Extensor curto dos pododctilos
Fibular curto
Tibial anterior
Extensor longo dos pododctilos
Extensor longo do hlux
Captulo 9 SNDROMES TOPOGRFICAS 225
Deltide N. axilar
Nervo radial B
Trceps
Braquiorradial
Fig. 9-1. Nervos axilar (C5-C6) e radial (C5-8): (A) msculos por eles inervados;
(B) rea sensitiva do nervo axilar; (C) rea sensitiva do radial.
Bceps
Braquial
Fig. 9-2. Nervo musculocutneo (C5-6): (A) msculos que inervam; (B) rea
sensitiva.
Nervo mediano
Pronador redondo
Flexor radial do carpo
Flexor superficial dos dedos
Flexor profundo dos dedos I e II
Flexor longo do polegar
A B
Fig. 9-3. Nervo mediano (C7-C8-T1): (A) msculos inervados; (B) rea sensitiva.
Captulo 9 SNDROMES TOPOGRFICAS 229
A B
Adutor do polegar
Fig. 9-4. Nervo ulnar (C7-T1): (A) msculos inervados; (B) rea sensitiva.
Captulo 9 SNDROMES TOPOGRFICAS 231
A
Ilaco Psoas
Nervo femoral
Nervo obturador
Adutores
B C
Quadrceps
N. cutneo anterior
da coxa
N. safeno
Fig. 9-5. Nervos femoral (L2-L4) e obturador (L2-L4): (A) msculos por eles
inervados; (B) rea sensitiva do obturador; (C) rea sensitiva do femoral (nervo
cutneo anterior da coxa e nervo safeno).
N. citico
Semitendinoso
Bceps femoral
Semimembranoso
N. tibial N. fibular
Gastrocnmio
Sleo
Tibial posterior
Flexor longo
dos pododc- Flexor longo do hlux
tilos
B
N. sural
N. tibial
Fig. 9-6. Nervos citico (L4-S3) e tibial: (A) msculos por eles inervados; (B) rea
sensitiva dos nervos tibial e sural.
234 SNDROMES TOPOGRFICAS
Nervo tibial
O nervo tibial continua o trajeto do citico atravs da fossa popltea e face pos-
terior da perna, inervando os seguintes msculos:
Gastrocnmio, f lexor plantar do p.
Sleo, f lexor plantar do p.
Tibial posterior, que age f lexionando e invertendo o p.
Flexor longo dos artelhos.
Flexor longo do hlux.
Na parte medial do malolo, o nervo tibial divide-se nos nervos plantares
medial e lateral, que vo inervar os msculos intrnsecos do p. O nervo plan-
tar medial inerva o abdutor do hlux, o f lexor breve dos pododctilos e o f le-
xor breve do hlux. O nervo plantar lateral inerva o abdutor e o f lexor do
quinto artelho, o adutor do hlux e os intersseos.
O nervo tibial conduz as fibras aferentes e eferentes do ref lexo aquileu e
as fibras sensitivas da pele da face posterior da perna, planta do p e artelhos.
A leso do nervo tibial resulta em paresia ou paralisia da f lexo plantar e
da inverso do p, bem como da f lexo plantar, aduo e abduo dos arte-
lhos. O p permanece em extenso e em rotao externa, por causa da ao
dos antagonistas. A marcha feita sobre a borda interna do p e sobre o cal-
canhar. O paciente no consegue manter-se na ponta dos ps. O ref lexo aqui-
leu abolido. O dficit sensitivo localiza-se na face posterior da perna, planta
do p e artelhos.
Nervo fibular
O nervo fibular desce pela borda lateral da fossa popltea e circunda a cabea
da fbula, dividindo-se nos nervos fibulares superficial e profundo, que iner-
vam os msculos da regio ntero-lateral da perna. O nervo fibular superfi-
cial inerva os msculos fibular longo e fibular curto, que so f lexores dorsais
e evertores (rotao externa) do p (Fig. 9-7). O nervo fibular profundo inerva
os seguintes msculos:
Tibial anterior, que f lexor dorsal e inversor (rotao interna) do p.
Extensor longo do hlux.
Captulo 9 SNDROMES TOPOGRFICAS 235
A
Nervo fibular
N. fibular superficial
N. fibular profundo
Fig. 9-7. Nervo fibular (L4-S2): (A) msculos inervados; (B) rea sensitiva.
PLEXOS
As leses dos plexos so geralmente mais difceis de serem diagnosticadas
que as leses dos nervos perifricos ou das razes espinais em razo da com-
plexidade anatmica dos mesmos. As sndromes plexuais manifestam-se por
sinais de comprometimento plurirradicular.
Plexo cervical (C1-C5)
O plexo cervical formado pelos ramos anteriores dos cinco primeiros ner-
vos cervicais. Seu territrio de distribuio corresponde principalmente ao
pescoo. Ele d origem a dois tipos de ramos:
A) Ramos superficiais ou sensitivos, responsveis pela sensibilidade da
regio posterior do crnio e do pescoo.
B) Ramos profundos ou motores (Fig. 9-8):
Ala do hipoglosso: msculos infra-hiideos.
Ramos para o escaleno mdio.
Ramos para o nervo acessrio (XI): msculos esternocleidomastideo
e trapzio.
Nervo frnico (C3-C5): diafragma.
O nervo frnico o responsvel pela motricidade do diafragma. Esta fun-
o motora independente da vontade, sendo automtica e rtmica. O dia-
fragma msculo inspirador. Sua contrao o rebaixa, o que aumenta a
capacidade do trax.
As leses traumticas do plexo cervical so raras por este encontrar-se
bem protegido. A leso de seus ramos sensitivos determina dficit sensitivo no
territrio de inervao destes ramos. Na leso dos ramos motores, ocorre fra-
C1
C2
M. esternocleidomastideo
C3
C4 M. trapzio
C5 M. infra-hiideos
M. escapular
M. escaleno
N. frnico
Fig. 9-8. Plexo cervical (C1-C5).
Captulo 9 SNDROMES TOPOGRFICAS 237
C5
Sup. C6
Med.
C7
C8
Inf.
N. radial N. axiliar Lat. T1
Post.
Med.
N. musculocutneo
N. mediano
N. ulnar
L2
L2
L3
L4
S1
L5
S1
S2 S3
S4
N. femoral
N. pudendo
N. citico
N. obturador
A leso do plexo sacro leva paralisia dos msculos inervados pelo citi-
co (f lexo da perna, p e artelhos; rotao interna e externa do p; extenso
dos artelhos), pelo nervo glteo superior (abduo e rotao interna da coxa)
e nervo glteo inferior (extenso da coxa). O dficit sensitivo acomete o terri-
trio de inervao do citico (face lateral da perna, planta e borda lateral do
dorso do p) e do nervo cutneo posterior da coxa (face posterior da coxa). O
ref lexo aquileu abolido. Pode ocorrer distrbio dos esfncteres anal e
vesical (nervo pudendo).
RAZES
C5
L3
C7
C6
C7
C8
L5 S1
C8
T1 U
C1
Sua leso leva paresia dos msculos que suportam a cabea e f letem e esten-
dem o pescoo. No ocorre dficit sensitivo em virtude da ausncia de raiz
dorsal.
C2
Sua leso determina paresia dos mesmos msculos inervados por C1 e hipoes-
tesia da regio posterior do crnio.
C3
Ocorre paresia do escaleno, trapzio e diafragma e dficit sensitivo na regio
occipital inferior, no ngulo da mandbula e na parte superior do pescoo.
242 SNDROMES TOPOGRFICAS
C2
C3
C4
C5 C5
T4
T2
T1 T1
C6
C7 C8
T10 C6
L1
CC
78
L2 L2
S2
L3
L3
S
L4 2
L5
L5 S1
S1
C4
O dficit motor acomete os msculos escaleno (f lexo lateral do pescoo),
rombide (elevao e aduo da escpula), trapzio (elevao do ombro) e
diafragma. O dficit sensitivo situa-se na parte inferior do pescoo e no
ombro.
C5
Ocorre paresia dos msculos deltide (abduo do ombro) e bceps (f lexo
do antebrao). Os ref lexos bicipital (C5-C6) e estilorradial (C5-C6) esto dimi-
nudos. A hipoestesia localiza-se na face lateral do brao.
Captulo 9 SNDROMES TOPOGRFICAS 243
R. bicipital
R. estilorradial
C1
C5
C6
C7 R. tricipital
T1
T8-9
T10-12
L1 R. cremastrico
L1
R. patelar
S1 L4
S1
R. aquileu
R. cutneo
plantar
S3-5
R. anal
C6
O acometimento desta raiz leva paresia dos msculos extensor radial do car-
po e bceps. Os ref lexos estilorradial (msculo braquiorradial) e bicipital
(C5-C6) esto hipoativos. O exame da sensibilidade pode revelar hipoestesia
da face lateral do antebrao e mo, do polegar, do indicador e da metade do
dedo mdio.
C7
O dficit motor acomete os msculos trceps, f lexor radial do carpo e os
extensores comuns dos dedos, prprio do indicador e do dedo mnimo. O
ref lexo tricipital est diminudo, e o dficit sensitivo localiza-se no dedo
mdio.
244 SNDROMES TOPOGRFICAS
C8
Acomete principalmente os msculos f lexores dos dedos (f lexores superfi-
cial e profundo dos dedos; lumbricais). O ref lexo f lexor dos dedos (C8-T1)
pode estar diminudo. As alteraes sensitivas ocorrem na borda medial do
antebrao, mos e dedos anular e mnimo. As fibras simpticas destinadas ao
gnglio cervical superior podem estar lesadas, resultando na sndrome de
Horner homolateral (ptose palpebral parcial, miose e anidrose).
T1
Determina principalmente a paresia dos msculos intersseos dorsais (abdu-
o dos dedos) e palmares (aduo dos dedos). O ref lexo f lexor dos dedos
(C8-T1) pode estar diminudo. O dficit sensitivo acomete a borda medial do
brao. A leso das fibras simpticas pode determinar o aparecimento da
sndrome de Horner.
T2-T12
As razes torcicas anteriores e posteriores unem-se para formar os nervos
torcicos, cujos ramos anteriores formam os 12 nervos intercostais, que tm
distribuio segmentar. Eles inervam a pele e a musculatura das paredes do
trax e abdome. Os msculos intercostais e abdominais tm inervao seg-
mentar, o que dificulta a avaliao isolada dos mesmos. Os msculos intercos-
tais tm funo auxiliar nos movimentos respiratrios. O msculo reto do
abdome (T6-T12) f lexor do tronco. O sinal de Beevor ajuda na avaliao da
integridade da inervao segmentar deste msculo. pesquisado solicitan-
do-se ao paciente, em decbito dorsal, que levante o trax. Normalmente o
umbigo no se desloca durante esta manobra. No caso de comprometimento
assimtrico dos msculos da parede anterior do abdome, ocorre o desvio do
umbigo. O diagnstico topogrfico das leses das razes dorsais e dos nervos
intercostais baseia-se principalmente no exame da sensibilidade. Para
localizar os dermtomos das razes torcicas, usamos os seguintes pontos de
referncia:
Mamilos: T4.
Apndice xifide: T7.
Umbigo: T10.
Dobra inguinal: T12.
Nas leses das ltimas seis razes torcicas, os ref lexos abdominais so
abolidos no quadrante comprometido.
Captulo 9 SNDROMES TOPOGRFICAS 245
L1
Pode determinar leve paresia do abdome inferior (reto abdominal) que dif-
cil de ser evidenciada. O dficit sensitivo localiza-se na regio inguinal.
L2
Pode ocorrer paresia do iliopsoas (L1-L2-L3), quadrceps (L2-L3-L4) e aduto-
res da coxa (L2-L3-L4) e diminuio do ref lexo patelar (L2-L3-L4) e cremast-
rico (L2). O dficit sensitivo localiza-se na face anterior da coxa.
L3
Manifesta-se por paresia do iliopsoas, quadrceps e adutores, e diminuio do
ref lexo patelar. Hipoestesia pode ser evidenciada na face ntero-medial da
coxa.
L4
Ocorre paresia principalmente dos msculos quadrceps, adutores e tibial an-
terior (f lexo dorsal e inverso do p). O ref lexo patelar pode estar hipoativo.
O dficit sensitivo manifesta-se na face medial da perna.
L5
Leva paresia principalmente dos msculos extensores longo do primeiro arte-
lho, extensores longo e curto dos artelhos e glteo mdio (abduo da coxa).
Hipoestesia pode ser evidenciada na face lateral da perna e dorso do p.
S1
Compromete principalmente os msculos fibulares longo e curto (evertores
do p), gastrocnmio e sleo (f lexo plantar do p) e grande glteo (extenso
da coxa). O ref lexo aquileu (S1-S2) est hipoativo. O dficit sensitivo locali-
za-se na borda lateral do dorso do p e regio plantar.
S2-S5
A raiz S2 contribui para a inervao dos msculos intrnsecos do p. As razes
S2, S3 e S4 so responsveis pela inervao motora da bexiga e dos esfncteres
anal e vesical. Os dermtomos dessas razes se dispem em quatro anis con-
cntricos em torno do nus, sendo que S2 representa o anel externo, e S5, o
interno; a raiz S2 tambm responsvel pela sensibilidade da face posterior
da coxa.
A leso dessas razes manifesta-se por paresia dos msculos intrnsecos
do p, distrbio dos esfncteres anal e vesical, abolio do ref lexo anal super-
ficial e dficit sensitivo na regio perianal e face posterior da coxa.
O Quadro 9-2 sintetiza o diagnstico referente s principais razes medu-
lares.
246 SNDROMES TOPOGRFICAS
Quadro 9-2.
Raiz Reflexo Msculo Sensibilidade
C5 Bicipital Deltide Face lateral do brao
Bceps
C6 Braquiorradial Extensor radial do carpo Face lateral do antebrao,
Bceps polegar e mo
C7 Tricipital Flexores do punho Dedo mdio
Extensores dos dedos
C8 Flexores dos dedos Face medial do antebrao e
Intersseos dedos anular e mnimo
T1 Intersseos Face medial do brao
T4 Mamilos
T7 Apndice xifide
T10 Umbigo
T12 Dobra inguinal
L4 Patelar Tibial anterior Face medial da perna
L5 Extensor do hlux Face lateral da perna e dorso
do p
S1 Aquileu Fibulares Face lateral e planta do p
Gastrocnmio
MEDULA
A) Substncia branca.
Funculo anterior.
Trato corticospinal anterior (motricidade voluntria).
Trato espinotalmico anterior (tato protoptico e presso).
Funculo lateral.
Trato corticospinal lateral (motricidade voluntria).
Trato espinotalmico lateral (temperatura e dor).
Trato espinocerebelar (propriocepo no-consciente).
Captulo 9 SNDROMES TOPOGRFICAS 247
6 7 S L T C
5 8 LS
4 CT
9
S
3 2 1
T L
C
Funculo posterior.
Fascculo grcil e cuneiforme (tato discriminativo, propriocepo cons-
ciente e sensibilidade vibratria).
B) Substncia cinzenta.
Coluna anterior (neurnio motor inferior).
Coluna lateral (neurnio pr-ganglionar do sistema nervoso autno-
mo), presente apenas nos nveis de T1 a L2.
Coluna posterior (vias aferentes sensitivas)
A Fig. 9-15 esquematiza a representao longitudinal das principais vias
medulares.
Do ponto de vista funcional, a medula ao mesmo tempo via de trans-
misso e rgo com funes prprias (integrao dos ref lexos medulares).
As vias (tratos e fascculos) ascendentes (sensitivas) e descendentes (motoras)
localizadas na substncia branca ligam a medula aos centros supra-segmenta-
res. A substncia cinzenta medular pode ser interpretada como a superposi-
o de segmentos, delimitados pela emergncia das razes. Cada segmento
tem um territrio motor (mitomo) e sensitivo (dermtomo). Nos segmentos
medulares so integrados os seguintes ref lexos:
A) Ref lexos proprioceptivos de extenso ou ref lexos miotticos. So os v-
rios ref lexos musculares estudados na semiologia da motricidade.
248 SNDROMES TOPOGRFICAS
Crtex Crtex
motor somestsico
Cerebelo
T. Corticospinal
Funculo posterior
T. espinotalmico
Medula T. espinocerebelar
Propriocepo consciente
Sndrome centromedular
A leso da substncia cinzenta central leva interrupo das fibras que vo
formar o trato espinotalmico, quando elas cruzam ventralmente o canal cen-
tral. Ocorre, portanto, a perda da sensibilidade trmica e dolorosa (dissocia-
o siringomitica da sensibilidade) bilateralmente nos dermtomos relacio-
nados s fibras lesadas. Em decorrncia da organizao das fibras no trato
250 SNDROMES TOPOGRFICAS
nio motor inferior nos msculos deltide e bceps (C5-C6). Os ref lexos bicipi-
tal e estilorradial (C5-C6) esto abolidos ou hipoativos, enquanto os ref lexos
tricipital (C6-C8) e f lexor dos dedos (C8-T1) esto hiperativos. A anestesia
localiza-se na parte superior da parede anterior do trax, comprometendo
todo o membro superior.
C6
Aparecem sinais de leso do neurnio motor inferior nos msculos bceps
(C5-C6), extensor radial do carpo e braquiorradial (C6). O msculo deltide
funciona normalmente, e o bceps, parcialmente. Os ref lexos bicipital e esti-
lorradial (C5-C6), assim como o tricipital (C6-C8), esto hipoativos ou aboli-
dos, e o ref lexo f lexor dos dedos (C8-T1) est exaltado. O dermtomo de C6
corresponde face externa do membro superior, ao polegar e ao indicador.
C7
Os msculos deltide, bceps e extensor radial do punho encontram-se sem
alteraes. Ocorrem sinais de leso do neurnio motor inferior nos msculos
trceps, f lexor radial do carpo, extensor ulnar do carpo e extensores dos
dedos. Os ref lexos bicipital e estilorradial (C5-C6) esto preservados, o trici-
pital abolido e o f lexor dos dedos (C8-T1) exagerado. O dermtomo C7 cor-
responde face posterior do brao e antebrao, e dedo mdio.
C8
Os msculos deltide, bceps, trceps, extensores e f lexores do punho e exten-
sores dos dedos esto normais. Ocorre paralisia f lcida dos msculos f lexo-
res dos dedos. Os ref lexos tricipital (C6-C8) e f lexor dos dedos (C8-T1) esto
hipoativos ou abolidos. O dermtomo de C8 corresponde face medial do
antebrao e dedos anular e mnimo. Pode ocorrer a sndrome de Horner.
T1
H sinais de paralisia f lcida dos msculos intersseos dorsais e palmares
(abduo e aduo dos dedos), sem comprometimento dos demais msculos
do membro superior. O ref lexo f lexor dos dedos (C8-T1) encontra-se hipoati-
vo. O dermtomo de T1 corresponde face interna do brao. Pode estar
presente sndrome de Horner.
T2-T12
As leses da medula torcica so acompanhadas de paraplegia espstica. A
leso do neurnio motor inferior difcil de ser evidenciada na musculatura
torcica.
Captulo 9 SNDROMES TOPOGRFICAS 253
L1
Paralisia espstica de todo o membro inferior com hiper-ref lexia patelar
(L2-L4) e aquilia (S1-S2). O acometimento sensitivo da leso de L1 ocorre
nas regies inguinais.
L2
Paralisia espstica dos membros inferiores com certa preservao da f lexo
da coxa (iliopsoas: L1-L3). O ref lexo patelar (L2-L4) est hipoativo, e o aqui-
leu (S1-S2) est hiperativo. O ref lexo cremastrico (L2) est abolido. O der-
mtomo sensitivo de L2 corresponde ao tero mdio da coxa.
L3
Preservao parcial da f lexo (iliopsoas: L1-L3), da aduo da coxa (L2-L4) e
da extenso da perna (quadrceps: L2-L4). O ref lexo patelar (L2-L4) encon-
tra-se hipoativo, e o aquileu, hiperativo. O dermtomo de L3 corresponde ao
tero nfero-lateral da coxa.
L4
Os msculos iliopsoas, adutores da coxa e quadrceps apresentam fora mus-
cular praticamente normal, ao passo que os f lexores da coxa e do joelho e
todos os msculos abaixo do joelho esto paralisados. O ref lexo patelar
(L2-L4) est hipoativo, e o aquileu (S1-S2), hiperativo. O dermtomo de L4
ocupa a face medial da perna e a borda medial do p.
L5
O iliopsoas, os adutores da coxa e o quadrceps esto preservados. Os mscu-
los f lexores da coxa e do joelho e toda a musculatura abaixo do joelho, com
exceo do tibial anterior (L4), esto paralisados. O ref lexo patelar (L2-L4)
254 SNDROMES TOPOGRFICAS
S1-S2
Paralisia f lcida dos msculos inervados pelas razes S1 e S2: f lexores do joe-
lho (semitendinoso, semimembranoso e bceps femoral), do p (gastrocn-
mio e sleo) e dos artelhos (f lexor longo dos artelhos e f lexor longo do hlux)
e msculos intrnsecos do p. O ref lexo aquileu (S1-S2) est abolido, e o pate-
lar (L2-L4), normal. A rea de anestesia ocupa o anel externo da regio peri-
neal, a face posterior da coxa e a borda lateral e a planta do p.
Simptico L1-L3
Parassimptico S2-S4
Esfncter
externo Motoneurnio
tes atravs das razes sacras (S1 e S2) e nervos pudendos, que conduzem
impulsos voluntrios para o fechamento ou abertura do esfncter. A inerva-
o simptica da bexiga origina-se nos segmentos superiores da medula lom-
bar e, atravs da cadeia simptica abdominal e dos nervos hipogstricos, diri-
ge-se at a musculatura da parede vesical. Tem ao inibidora sobre a
musculatura vesical, no sendo essencial, no entanto, no ref lexo de mico.
Como h a percepo da plenitude vesical (necessidade de urinar) e
como possvel inibir por algum tempo a prpria mico, fica evidente que
existem vias ascendentes (encarregadas de levar os impulsos vesicais ao cr-
tex cerebral) e descendentes (encarregadas de levar os estmulos corticais
medula sacra), responsveis pela ligao entre a medula sacra e um centro
cortical da mico. Admite-se que tais vias se situam na poro anterior do
funculo lateral, prximo s fibras do trato espinotalmico, pois a cordoto-
mia ntero-lateral bilateral determina distrbios da mico. A localizao do
referido centro cortical da mico no est bem estabelecida. Admite-se que
a face medial do giro frontal superior exerceria ao inibidora sobre o
ref lexo de mico, pois leses a localizadas determinam incontinncia
urinria.
O controle ref lexo da defecao, como no caso da mico, d-se essenci-
almente pela ao do parassimptico sacro (S2-S4). Os receptores esto loca-
lizados na parede retal. Os estmulos originados pela distenso do colo so
levados pelas fibras aferentes dos nervos plvicos at a medula sacra. A se
originam as fibras eferentes parassimpticas que, atravs dos mesmos nervos
plvicos, vo determinar a abertura do esfncter anal interno e a contrao
do colo e reto. A inervao simptica, atravs dos nervos hipogstricos, tende
a inibir a atividade do colo e a contrair o esfncter interno. A inervao do
esfncter externo (msculo estriado esqueltico) origina-se na medula sacra e
caminha atravs das razes sacras (S1 e S2) e nervos pudendos (Fig. 9-17).
Simptico
L1-L3
S2-S4
Parassimptico
Esfncter externo
do nus Motoneurnio
Cauda eqina
A sndrome da cauda eqina determinada pela leso das razes lombares e
sacrais abaixo de L3. Precocemente manifestam-se dor e distrbios sensitivos
L1-L3
Simptico
S1-S3
Parassimptico
NERVOS CRANIANOS
Os doze pares de nervos cranianos so classicamente numerados em seqn-
cia crnio-caudal segundo a ordem de emergncia do encfalo (Fig. 9-19). A
leso das vias dos nervos cranianos pode ocorrer no segmento perifrico ou
no central.
Na leso perifrica (ncleo e tronco do nervo), os sintomas e os sinais
observados so decorrentes da disposio anatmica do nervo. A sua ori-
gem e trmino no encfalo explicam a ocorrncia de sndromes alternas
que associam o comprometimento cruzado das vias longas do tronco ence-
flico paralisia homolateral do nervo craniano. A proximidade do trajeto
intracraniano de alguns nervos e a emergncia da base do crnio, atravs
de orifcios comuns, explicam as leses concomitantes dos nervos crania-
nos (Fig. 9-20).
Nas paralisias centrais (supranucleares), associam-se sinais de leso corti-
cal ou subcortical.
NCLEOS
MOTORES SENSITIVOS
som- visce- somes-
sensoriais
MESENCFALO ticos rais tsicos
III
III RS,RI,RM,OI,Elevador plpebra superior
Iris (esfncter da pupila)
N.Edinger M. ciliar
IV
Westphall OS
IV
V
V M. mastigao
Sensibilidade face
VI
VI RL
PONTE
VII M. face
VII
N.L Glndula lacrimal
N.S.S G. submandibular e sublingual
Sensibilidade pavilho auricular
Gustao 2/3 anteriores da lngua
N. SOLITRIO
N. SENSITIVO
N. ves-
tibular
VIII
Equilbrio
Audio
N. co
clear
IX
M. farnge
NSI Partida
Sensibilidade da faringe e laringe,
N. AMBGUO
orelha
Gustao 1/3 posterior lngua
X
M. faringe e laringe
BULBO
XII
xII M. lngua
MEDULA
XI
XI M. esternocleidomastideo e trapzio
Lobo frontal
Mesencfalo
I(LCE)
III II(CO)
IV
Cerebelo VI FOS
Ponte
VI
Bulbo V3 V2 (FR)
(FO)
IX VII(FEM)
X
Medula XI XIb
XII VIII(CAI)
FJ
(CH)
Fig. 9-20. Esquema da origem aparente dos nervos cranianos no encfalo e nos
orifcios da base do crnio.
M. esfncter
pupila
M. ciliar N. Edinger - Westphal
III
G. ciliar
IV
EPS, RS, RI, RM, OI
OS
RL VI
Gnglio simptico
cervical superior
Dilatador pupila
C8
TI III
Gnglio
N. Edinger Esfncter pupila
ciliar Iris
Westphall
Mesencfalo
A Msculo de Muller
VI
V
Ponte
N. ciliar longo
Artria cartida
Msculo dilatador pupilar
Bulbo Fibras vasoconstritoras e para as
glndulas audorparas
Gnglio cervical sudorparas
B
Ptose
TI
Miose
Fig. 9-23. (A) Inervao simptica da pupila; (B) sndrome de Horner esquerda:
miose, enoftalmia, ptose parcial, anidrose e vasodilatao.
B C
Fig. 9-24. Reflexo pupilar luz: (A) respostas reflexas direta e consensual das
pupilas luz incidente sobre o olho direito; (B) no olho direito com leso do
nervo oculomotor observa-se ausncia das respostas direta e consensual; (C) no
olho direito com leso do nervo ptico, ocorre ausncia da resposta direta e
preservao da resposta consensual.
F2 F2
III
FLM
VI
FRPP
Fig. 9-25. Desvio conjugado do olhar em conseqncia das leses cortical (1) e
pontina (2).
Crtex frontal
F2
III
FLM
Leso
FRPP VI
Giro ps-central
Giro pr-central
N. trato mesenceflico V
Lemnisco trigeminal
T. corticonuclear
N. sensitivo Gnglio
principal V trigeminal
N. oftlmico
N. maxilar
N. mandibular
N. motor V
Trato espinal V
N. trato espinal
VII
N. lacrimal
N. salivatrio sup.
N. trato solitrio
N. lingual
Gustao 2/3 anteriores da lngua
Gnglio submandibular
Glndula submandibular
Glndula sublingual
Musculatura
mmica
Fig. 9-29. Representao esquemtica da origem e territrio de distribuio
funcional do nervo facial.
Captulo 9 SNDROMES TOPOGRFICAS 275
Ncleo vestibular
Ncleo coclear
Nervo coclear
Bulbo
Cclea
Nervo vestibular
Sculo
Utrculo
Ampola
N. salivatrio
inferior
N. trato solitrio
N. ambguo
N. trato espinhal
do V
Glndula
partida
Sensibilidade do pavilho
M. farngeos auditivo
N. motor dorsal X
N. Ambguo
N. trato solitrio
N. trato espinal V
Gustao epiglote
Faringe e laringe
Fig. 9-32. Representao esquemtica da origem e distribuio funcional do
nervo vago.
Bulbo N. ambguo
Forame jugular
Ramo interno
Laringe
Medula Ramo externo
CI-5 M. esternocleidomastideo
M. trapzio
da, mas admite-se que ela termina principalmente nos neurnios do corno da
medula cervical homolateral. Esses neurnios recebem tambm fibras prove-
nientes da parte posterior da segunda circunvoluo frontal (centro cortical
dos movimentos conjugados dos olhos e da cabea).
A leso do nervo acessrio resulta em paresia e atrofia dos msculos es-
ternocleidomastideo e trapzio. A paresia do esternocleidomastideo ma-
nifesta-se por fraqueza na rotao da cabea para o lado e a do trapzio por
dificuldade na elevao do ombro.
A) Leso supranuclear. Nas hemiplegias por leso frontal contralateral, a
cabea est desviada para o lado oposto hemiplegia (para o mesmo
lado da leso cerebral), indicando paresia do msculo esternocleidomas-
tideo contralateral hemiplegia (homolateral leso cerebral). Crises
focais das reas 8 e 19 do crtex frontal e occipital determinam contra-
o do msculo esternocleidomastideo homolateral, com rotao da
cabea para o lado oposto ao foco epilptico (crise aversiva). Esse fato
confirma o controle supranuclear homolateral do msculo esternoclei-
domastideo.
B) Leso nuclear. A leso a associa a paresia dos msculos esternocleido-
mastideo e trapzio a sinais de acometimento da medula cervical alta.
C) Leso na fossa posterior. A paresia dos msculos esternocleidomastideo
e trapzio associa-se a sinais de leso dos nervos vizinhos. Duas sndro-
mes so classicamente descritas:
Sndrome de Schmidt: X, XI.
Sndrome de Jackson: X, XI, XII.
D) Sndrome do forame jugular (sndrome de Vernet). determinada pela
leso dos nervos que passam pelo forame jugular (IX, X, XI).
E) Leso extracraniana. Os ltimos pares cranianos caminham juntos na
regio cervical, sendo freqente a leso associada dos mesmos, como
nas seguintes sndromes:
Sndrome de Collet-Sicard: IX, X, XI e XII.
Sndrome de Villaret: IX, X, XI, XII e cadeia simptica cervical.
Bulbo IV ventrculo
XII
Lemnisco medial
N. olivar
T. piramidal
XII
Lngua
TRONCO ENCEFLICO
O tronco enceflico formado pelo bulbo, ponte e mesencfalo. Semelhante
medula em sua morfologia (fazem parte do sistema nervoso segmentar),
apresenta duas caractersticas principais: uma certa metamerizao e a ori-
gem dos nervos cranianos. Como na medula, estuda-se a sistematizao das
substncias cinzenta e branca.
Substncia cinzenta.
Ncleos dos nervos cranianos.
Formaes prprias do tronco enceflico.
Substncia branca.
Fibras radiculares dos nervos cranianos.
Vias de associao ou curtas.
Vias de projeo ou de passagem ou longas.
Os ncleos dos nervos cranianos esto dispostos no tronco enceflico em
colunas longitudinais que correspondem aos diversos componentes funcio-
nais:
Coluna motora somtica: inervao dos msculos estriados miotnicos dos o-
lhos e da lngua.
Coluna motora visceral especial ou branquial: inervao dos msculos estria-
dos de origem branquiomrica.
Coluna sensitiva somtica geral: sensibilidade somtica geral da cabea.
Coluna sensitiva visceral: sensibilidade das vsceras e gustao.
Coluna motora visceral (parassimptica): parassimptico craniano destinado
pupila, glndulas lacrimais e salivares e vsceras toracoabdominais.
No Quadro 9-3 esto esquematizados os ncleos das diferentes colunas e
suas localizaes no tronco enceflico.
Com exceo dos ncleos grcil e cuneiforme, que fazem parte das vias da
sensibilidade profunda consciente, as formaes prprias do tronco enceflico
representam um sistema de conexes intersegmentares e fazem parte das vias
extrapiramidais: oliva bulbar, ncleos pontinos, formao reticular, ncleo
288 SNDROMES TOPOGRFICAS
Quadro 9-3.
Colunas Colunas Coluna visceral
motoras sensitivas parassimpticas
Somtica Branquial Visceral Somtica
Mesencfalo III N. mesence- III (n. Edinger-
flico V Westphal)
IV
Ponte VI V V (n. VII (n. lacrimal)
sensitivo
principal)
VII (n. salivatrio
sup.)
IX, X, XI VII, IX, X N. esp. V IX (n. salivatrio inf.)
Bulbo XII n. ambguo n. solitrio V, VII, IX, X X (n. dorsal vago)
Bulbo
O corte transversal do bulbo mostrado na Fig. 9-36. As principais estruturas
bulbares de importncia clnica so:
290 SNDROMES TOPOGRFICAS
8
7
5 3 Bulbo
4
2
Medula
Fig. 9-35. Esquema das vias para compreenso das sndromes alternas do tronco
enceflico: 1. Trato corticospinal. 2. Feixe corticospinal. 3. Lemnisco medial.
4. Feixe do lemnisco medial. 5. Trato espinotalmico. 6. Feixe espinotalmico.
7. Ncleo dos nervos cranianos somticos (emergncia ventral). 8. Ncleo dos
nervos cranianos branquiais (emergncia lateral).
10
2 1
3
7
5
4
6
8
X
9
11
XII
Ponte
As estruturas pontinas de importncia clnica so mostradas na Fig. 9-37 e
enumeradas abaixo:
Ncleos dos nervos cranianos.
VIII.
VII.
VI.
V: ncleos motor e sensitivo principal.
Formao reticular pontina paramediana (centro do olhar conjugado
lateral).
Tratos.
Fascculo longitudinal medial.
4
3
2
5
VII
VI
Trato corticospinal.
Lemnisco medial.
Trato espinotalmico.
Trato espinocerebelar e pednculo cerebelar mdio.
Sndromes ventrais
Sndrome de Millard-Gluber: determinada pela leso ventral inferior com
comprometimento do trato piramidal e dos nervos abducente e facial.
Manifesta-se por hemiplegia contralateral, respeitando a face (trato pirami-
dal), paralisia facial perifrica homolateral (VII) e paralisia do msculo
reto lateral homolateral (VI).
Sndrome do encarceramento (Locked-in syndrome): resulta de leso pontina
ventral bilateral com leso dos tratos corticospinal e corticobulbar. Mani-
festa-se por quadriplegia (trato corticospinal) e afonia (fibras corticobulba-
res). Como a formao reticular no est comprometida, o paciente encon-
tra-se consciente. Esses pacientes so capazes de executar movimentos ocu-
lares verticais que podem prestar-se como nico meio de comunicao.
Sndromes dorsais
Sndrome de Foville protuberancial inferior: quando a leso que produz a sn-
drome de Millard-Gluber alcana o tegmento dorsal da ponte e comprome-
te a formao reticular pontina paramediana, temos a sndrome de Foville
protuberancial inferior. Manifesta-se por:
Hemiplegia contralateral, respeitando a face (trato corticospinal).
Paralisia facial perifrica homolateral (VII).
Paralisia do msculo reto lateral homolateral (VI).
Paralisia do olhar conjugado para o lado da leso com desvio dos olhos e da
cabea para o lado oposto; o paciente olha a sua hemiplegia (formao reti-
cular pontina paramediana).
Sndrome de Foville protuberancial superior: determinada pela leso do teg-
mento dorsal da ponte em seu tero superior. Expressa-se por:
Hemiplegia contralateral, com paralisia facial central (trato corticospinal).
Paralisia dos movimentos oculares conjugados para o lado da leso, com
desvio dos olhos e da cabea para o lado oposto (formao reticular ponti-
na paramediana).
Mesencfalo
As principais estruturas mesenceflicas de importncia clnica so (Fig. 9-38):
Ncleos dos nervos cranianos.
III.
IV.
Tratos.
Pednculos cerebrais (trato corticospinal).
Fascculo longitudinal medial.
Comissura posterior.
Trato espinotalmico.
Lemnisco medial.
Formaes prprias do mesencfalo
Ncleo rubro.
Substncia negra.
Sndrome peduncular anterior de Weber
determinada por leso ventral da base do pednculo cerebral. Manifesta-se
por hemiplegia contralateral, com paralisia facial central (tratos corticospinal
e corticobulbar, respectivamente) e oftalmoplegia homolateral (fibras radicu-
lares do nervo oculomotor). Quando as fibras supranucleares para o olhar
conjugado lateral so lesadas, ocorre a paralisia do olhar conjugado para o
lado oposto leso com desvio dos olhos e da cabea para o lado da leso,
como nas leses hemisfricas (sndrome de Foville mesenceflica).
8
6
9
7
4 2
III
CEREBELO
O cerebelo, parte do sistema nervoso supra-segmentar, est situado na face
posterior do tronco enceflico, ao qual est ligado pelos pednculos cerebela-
res. Est conectado ao bulbo pelos pednculos cerebelares inferiores, ponte
pelos pednculos cerebelares mdios e ao mesencfalo pelos pednculos
cerebelares superiores. Anatomicamente, o cerebelo apresenta uma poro
mpar e mediana, o verme, ligado a duas massas laterais, os hemisfrios cere-
belares. Os hemisfrios e o verme so divididos em vrias partes pelos anato-
mistas antigos, mas do ponto de vista clnico e funcional mais importante a
diviso filogentica.
A anatomia comparada possibilita a tripla diviso deste rgo mostrada
na Fig. 9-39.
Arquicerebelo (lobo floculonodular): apresenta conexes com os ncleos vesti-
bulares, recebendo informaes do labirinto sobre a posio da cabea, o
que permite ao cerebelo coordenar a atividade muscular com a finalidade
de manter o equilbrio.
Paleocerebelo (lobo anterior do cerebelo): apresenta conexes principalmente
com a medula espinal, recebendo informaes sobre o grau de contrao
muscular, o que permite ao cerebelo regular o tnus muscular e a postura.
Neocerebelo (lobo posterior do cerebelo): trata-se da parte filogeneticamente
mais recente e mais volumosa do cerebelo, apresentando conexes princi-
palmente com o crtex cerebral. O seu desenvolvimento processa-se para-
lelamente ao do crtex cerebral e utilizao de movimentos finos, que
requerem coordenao precisa. Os movimentos precisos e delicados so i-
niciados pelo crtex motor do crebro e modificado, a seguir, pelo cerebe-
lo.
296 SNDROMES TOPOGRFICAS
Hemisfrio
Vrmis
Paleocerebelo
Neocerebelo
Arquicerebelo
III
IV
VI
NV
F. Vestbulo-oculo-
cefalogiro VIII
F. vestibuloespinal
XI
Fig. 9-40. Esquema das conextes do arquicerebelo com os ncleos e vias
vestibulares.
Fascculo vestibulocerebelar.
Fascculo cerebelo (fastgio)-vestibular.
Trato vestibuloespinal.
Arquicerebelo
Formao reticular
N. vestibulares
F. reticuloespinal
F. vestibuloespinal
Medula
Motoneurnio
Msculo
298 SNDROMES TOPOGRFICAS
N. rubro
F. espino-cerebelar posterior
F. espino-cerebelar anterior
F. rubrospinhal
Paleocerebelo
Fibras cerebelo-rbricas
T. espino-cerebelar
Pleo-rubro
T. rubrospinal
Medula
Crtex
Tlamo
Ncleo rubro
Ncleo pontino
F. rubrospinal
circuito crtico-pontocerebelo-rubro-talamocortical.
Crtex cerebral
Tlamo
Ponte
Neo-rubro
Neocerebelo
Formao reticular
F. reticuloespinal
Medula
Motoneurnio
Msculo
300 SNDROMES TOPOGRFICAS
Quadro 9-4.
Divisno Ncleo
Diviso anatmica filogentica relacionado Conexo Funo
Lobo floculonodular Arquicerebelo Fastigial Vestibular Equilbrio
Lobo anterior Paleocerebelo Interpsito Medular Regulao do tnus e
postura
Lobo posterior Neocerebelo Denteado Cortical Coordenao do
movimento voluntrio
Captulo 9 SNDROMES TOPOGRFICAS 301
HIPOTLAMO
N. supra-ptico
(vasopressina)
N. paraventricular
(oxitocina)
(Fatores de liberao)
Lobo posterior
Lobo anterior
Fig. 9-43. Conexes entre o hipotlamo e a hipfise.
TLAMO
O tlamo, poro laterodorsal do diencfalo, formado por duas grandes
massas de substncia cinzenta dispostas de cada lado do terceiro ventrculo.
Com exceo apenas da via olfativa, o tlamo a estao central de
retransmisso dos impulsos aferentes procedentes da medula, do tronco
enceflico e do cerebelo, os quais so transferidos para os neurnios talamo-
corticais. Os ncleos talmicos so divididos em especficos e inespecficos.
Os ncleos especficos recebem impulsos de regies bem definidas do corpo
e os transmite a reas sensoriais especficas do crtex cerebral (reas de pro-
jeo primria). Os ncleos talmicos inespecficos recebem, atravs da for-
mao reticular, informaes de diferentes rgos sensoriais. Essas informa-
es so transmitidas a praticamente todo o crtex cerebral (sistema inespe-
cfico ou difuso de projeo). O sistema reticular ativador ascendente proje-
Captulo 9 SNDROMES TOPOGRFICAS 303
Sulco central
NC LD
A P
CGL
NL
LV
CGM
Via auditiva
Lemnisco medial
NCLEOS DA BASE
Os ncleos da base so formados essencialmente pelo corpo estriado, que
dividido em:
Neoestriado ou striatum (putame e ncleo caudado).
Paleoestriado (globo plido).
Anatomicamente, distinguem-se nos ncleos da base duas estruturas: o
ncleo caudado e o ncleo lentiforme. O ncleo lentiforme dividido em
uma poro lateral, o putame, e outra medial, o globo plido. Apesar de sepa-
rados pela cpsula interna, o ncleo caudado e o putame formam um nico
ncleo, apresentando a mesma estrutura histolgica (neoestriado). O globo
plido, que filogeneticamente mais antigo, denominado de paleoestriado.
Assim, apesar de o putame e globo plido formarem uma unidade, o ncleo
lenticular ou lentiforme apresentam origem filogentica, estrutura e funo
diferentes.
Os ncleos da base constituem a parte fundamental do sistema extrapira-
midal, que formado pelas seguintes estruturas:
Neoestriado (putame e ncleo caudado).
Paleoestriado (globo plido).
Ncleo subtalmico de Luys.
Substncia negra.
Ncleo rubro.
O ncleo caudado uma massa de substncia cinzenta alongada e arquea-
da em torno do tlamo, relacionado em toda a sua extenso aos ventrculos
laterais. Ele forma a parede do ventrculo lateral. A cabea do ncleo caudado
est ligada parte anterior do ncleo lentiforme.
O ncleo lentiforme est separado medialmente da poro anterior do
ncleo caudado e do tlamo pela cpsula interna. Lateralmente separado
do crtex da nsula pelo claustrum. Sua extremidade anterior est ligada ao
ncleo caudado (Fig. 9-45).
O neoestriado (putame e ncleo caudado) o centro receptor das vias
aferentes do crtex, tlamo e substncia negra. O paleoestriado (globo pli-
do) o centro efetor, apresentando as seguintes conexes eferentes (Fig.
9-46):
Fibras palidotalmicas, que terminam no ncleo ventral anterior e fazem
parte do circuito crtico-estriado-plido-talamocortical de fundamental
importncia no planejamento do movimento.
Fibras palidosubtalmicas.
Fibras palidonigrais.
306 SNDROMES TOPOGRFICAS
VL
NC
NL T
Fig. 9-45. Vista lateral dos ncleos da base: VL = Ventrculo lateral. NL = Ncleo
lenticular. NC = Ncleo caudado. T = Tlamo.
Crtex
N. rubro
N. Luys
Substncia negra
Formao reticular
F. rubrospinal
F. reticuloespinal
CRTEX CEREBRAL
Sulco central
Frontal Parietal
Temporal Occipital
Sulco lateral
Granular
Heterotpico
Agranular
Isocrtex
Homotpico
Arquicrtex
Alocrtex
Paleocrtex
rea vestibular.
rea olfatria.
rea gustativa.
reas motoras:
rea somatomotora ou piramidal ou da motricidade voluntria.
rea crtico-oculocefalogira.
rea extrapiramidal ou da motricidade automtica.
reas de associao:
reas gnsticas (somestsica, visual e auditiva).
reas da linguagem.
A seguir, passaremos a descrever as diferentes reas funcionais do crtex
cerebral:
rea da motricidade voluntria ou piramidal: a rea somatomotora, de execu-
o motora, localiza-se no giro pr-central (rea 4). Ela apresenta uma
somatotopia precisa do corpo. O giro pr-central d origem via motora
voluntria, os feixe corticonuclear e corticospinal ou piramidal. A leso da
rea somatomotora determina paralisia contralateral, principalmente nas
pores distais dos membros. As leses irritativas do crtex motor prim-
rio podem desencadear crises epilpticas que se iniciam como contraes
musculares focais das extremidades dos membros e da face, podendo
disseminar os grandes grupos musculares proximais (epilepsia Jacksonia-
na).
O movimento voluntrio um ato complexo, composto de uma srie de
movimentos automticos associados. Para sua execuo necessrio um
centro coordenador e um centro de elaborao. A rea pr-motora teria a
funo de coordenar os vrios esquemas motores. Por sua vez, o lobo parie-
tal, com suas reas associativas, especialmente o do hemisfrio dominante
(giros supramarginal e angular), desempenha relevante papel na elabora-
o do movimento. A leso do lobo parietal do hemisfrio dominante
determina apraxia, ou seja, a incapacidade de executar voluntariamente
gestos aprendidos na ausncia de dficits motores, de alteraes da
sensibilidade, da coordenao e da compreenso verbal.
rea crtico-oculocefalogira: o centro funcional dos movimentos conjugados
dos olhos e dos movimentos conjugados da cabea e dos olhos est localiza-
do no giro frontal mdio (rea 8). A rea 8 esquerda dextrgira e a direita,
levogira. A via oculocefalgira segue pelo feixe corticonuclear e vai proje-
tar-se na formao reticular pontina paramediana do lado oposto. Essa for-
mao, atravs do fascculo longitudinal medial, comanda o ncleo do ner-
vo oculomotor (III) contralateral e o ncleo do nervo abducente (VI)
homolateral. Algumas fibras oculocefalogiras seguem pelo feixe pirami-
dal terminando no ncleo do nervo espinal (XI) homolateral (rotao da
Captulo 9 SNDROMES TOPOGRFICAS 313
todo o crtex visual primrio leva cegueira cortical, que ocorre, por
exemplo, aps parada cardaca reversvel. Quando a leso se limita ao lbio
superior do crtex calcarino, a hemianopsia restringe-se ao quadrante
inferior dos campos visuais (quadrantopsia inferior). Por outro lado, a leso
do lbio inferior do crtex calcarino determina a quadrantopsia homni-
ma superior.
A rea visuognstica (reas 18 e 19) da percepo e do reconhecimento
localiza-se em torno da rea visual primria. Ela permite, aps a recepo dos
estmulos visuais pela rea primria, a percepo e o reconhecimento dos
objetos. A destruio da rea visuognstica (18 e 19) determina a agnosia
visual, ou seja, a impossibilidade de reconhecer os objetos pela percepo
visual na ausncia de qualquer dficit sensorial. O paciente no reconhece o
que est vendo por ter perdido os engramas pticos armazenados e, portan-
to, no pode comparar o que v com as memrias visuais. A alexia (cegueira
verbal) faz parte da agnosia visual. O indivduo v as palavras escritas, mas
no compreende o significado das mesmas.
rea gustativa: est localizada na parte inferior do giro ps-central (rea 43).
Recebe as projees do ncleo do trato solitrio (VII, IX e X), atravs do
lemnisco gustativo e radiaes talmicas.
rea vestibular: a rea vestibular no bem conhecida, mas admite-se que
esteja situada prxima da rea sensitiva da cabea, no giro ps-central. Ain-
da se desconhecem as vias de ligao entre o crtex e o aparelho vestibular.
rea olfatria: o trato olfatrio, atravs da estria olfatria lateral, vai proje-
tar-se no unco e pores adjacentes do giro para-hipocampal (rea 34).
Leses do unco podem manifestar-se por alucinaes olfatrias (crises
uncinadas).
reas da linguagem: so descritos dois centros da linguagem: um centro
receptor ou sensorial (perceptivo) e um centro expressivo ou motor que se
localizam no hemisfrio cerebral dominante (Fig. 9-48). A percepo da lin-
guagem oral realizada por intermdio da funo auditiva, cujo centro
cortical est situado na poro superior do giro temporal superior. Na rea
cortical da audio realizada a anlise da informao auditiva. A seguir,
essa informao decodificada na rea de Wernicke, situada posteriormen-
te rea cortical da audio, na poro mdia do giro temporal superior. A
linguagem , na realidade, um cdigo que deve ser decifrado e traduzido
em representaes mentais. Se a rea de Wernick for lesada, a decodifica-
o da linguagem no pode mais ser realizada ou realizada de forma ina-
dequada. Nesse caso, o paciente se encontra em situao semelhante do
indivduo que escuta um idioma que desconhece. Se o desconhece comple-
tamente, as palavras no tm para ele nenhum significado; se o conhece
mal, poder compreender algumas palavras ou frases mais simples, mas
no compreende a totalidade do discurso. Essa perda da memria do
316 SNDROMES TOPOGRFICAS
Lobo occipital
Hemianopsias:
Hemianopsia homnima contralateral, por leso da rea estriada (rea
17).
Hemianopsia em quadrante: a leso do lbio superior do sulco calcarino
determina a quadrantopsia inferior e a leso do lbio inferior, a quadrantop-
sia superior.
Escotomas hemianpsicos: dficit em ilha do campo visual.
Hemianopsia dupla: pode ocorrer a perda da viso perifrica em todo o
campo visual com conservao da viso macular.
Cegueira cortical: perda total da viso com conservao dos ref lexos pupila-
res em decorrncia da leso bilateral da rea 17.
Agnosia visual: incapacidade para reconhecer visualmente os objetos, as
pessoas e os smbolos grficos, estando ausentes alteraes da acuidade
visual ou das funes superiores.
Agnosia dos objetos: o paciente incapaz de reconhecer os objetos atravs
da viso, mas os reconhece quando outros canais sensitivo-sensoriais en-
tram em jogo, como, por exemplo, o tato.
Agnosia das cores (acromatopsia).
Agnosia das fisionomias ou prosopagnosia: traduz-se por dificuldade na
identificao de fisionomias familiares.
Agnosia dos smbolos grficos ou alexia: perda da capacidade de compre-
ender a linguagem escrita.
Alucinaes visuais simples: percepes visuais sem objeto.
Metamorfopsias: percepo modificada dos objetos.
Alteraes oculomotoras: perda da capacidade de fixao ocular.
Lobo parietal
Distrbios sensitivos simples (giro ps-central).
Diminuio da sensibilidade no dimdio contralateral, acometendo as
seguintes modalidades sensitivas: reconhecimento dos objetos (estereog-
nosia), sensibilidade posicional, sensibilidade vibratria, tato, dor e tempe-
ratura. O dficit da sensibilidade profunda mais proeminente, sendo
318 SNDROMES TOPOGRFICAS
Lobo temporal
Crises epilpticas focais temporais.
Alucinaes auditivas.
Alucinaes visuais complexas.
Alucinaes olfativas (unco).
Iluses visuais (dej vu, jamais vu).
Crises psicomotoras.
Amnsia (leso das estruturas do circuito de Papez).
Quadrantopsia superior contralateral.
As leses localizadas no hemisfrio dominante manifestam-se pelas
seguintes alteraes:
Agnosia auditiva pura ou surdez verbal: a palavra falada no compreendida.
Ocorre excepcionalmente.
Afasia sensorial de Wernicke.
Afasia amnstica de Pitres: manifesta-se pela impossibilidade de denominar
os objetos; o indivduo perde a memria das palavras.
Surdez cortical: ocorre nas leses bilaterais dos giros de Heschl.
Lobo frontal
O lobo frontal pode ser dividido em duas regies. A regio frontal posterior
(pr-rolndica ou pr-central), formada pela circunvoluo frontal ascendente
ou giro pr-central, o centro motor cortical (rea somatomotora). A se loca-
lizam as grandes clulas piramidais de Betz. Os axnios destas clulas do ori-
gem ao trato piramidal. A parte anterior do lobo frontal no apresenta ne-
nhum centro primrio, e sua leso unilateral determina alteraes mnimas.
Somente quando a leso bilateral que ocorrem alteraes do comporta-
mento, da personalidade e do humor.
As alteraes motoras decorrentes da leso frontal so:
Hemiplegia espstica contralateral: na fase aguda a paralisia f lcida, mas o
quadro de espasticidade aparece secundariamente associado hiper-ref le-
xia e sinal de Babinski. A hemiplegia cortical por leso da circunvoluo
frontal ascendente (giro pr-central) geralmente incompleta e no pro-
porcional.
Alteraes do comportamento motor.
Mutismo acintico vigil, conseqente leso da regio do giro do cngulo.
Comportamento hiperativo, acompanhado de euforia e impulsividade,
pode ocorrer nas leses orbitofrontais.
Alteraes da marcha: so variveis, podendo ocorrer marcha em peque-
nos passos, alteraes do equilbrio e retropulso. Pode ocorrer a apraxia
320 SNDROMES TOPOGRFICAS
CORPO CALOSO
O corpo caloso, comissura inter-hemisfrica do neocrtex, uma lmina lar-
ga e espessa, situada no fundo da fissura inter-hemisfrica. Forma a maior par-
322 SNDROMES TOPOGRFICAS
Campo visual
E D
D E D E
Olfao Olfao
Estereognosia D Estereognosia E
Linguagem Percepo
espacial
Campo Campo
visual D visual E
E D
Liquor
FISIOLOGIA DO LIQUOR
Os espaos ocupados pelo liquor dividem-se em internos e externos. Os espa-
os internos correspondem aos quatro ventrculos cerebrais e ao canal central
da medula. Os espaos externos esto compreendidos entre as duas membra-
nas das leptomeninges, a aracnide e a pia-mter, e denominado espao
subaracnideo. O liquor do sistema ventricular comunica-se com o liquor do
espao subaracnideo ao nvel do quarto ventrculo, na regio da cisterna
cerebelobulbar (magna), por trs aberturas, uma mediana (abertura mediana
do quarto ventrculo ou forame de Magendie) e duas laterais (aberturas
laterais do quarto ventrculo ou forames de Luschka).
O liquor produzido nos plexos coriideos, formao de ricos novelos
de vasos sanguneos localizados nos ventrculos laterais e nos terceiro e quar-
to ventrculos. O dbito de formao do liquor de 0,3 a 4,0 ml/min. A quan-
tidade do liquor existente no adulto normal aproximadamente de 150 ml,
estando um quarto contido no sistema ventricular (20-30 ml) e os trs quartos
restantes nos espaos subaracnideos intracraniano e raquidiano.
Originado nos ventrculos laterais, o liquor passa, atravs do forame
interventricular ou de Monro, para o terceiro ventrculo e, deste, pelo aque-
duto cerebral, para o quarto ventrculo, e, finalmente, pelas aberturas media-
na e lateral do quarto ventrculo (forames de Magendie e Luschka), indo
escoar-se nos espaos subaracnideos. Atravs das cisternas alcana a conve-
xidade cerebral para os pontos de sua absoro. A propagao da corrente
liqurica atribuda ao efeito de martelo d'gua exercido pelas pulsaes
cardacas nas artrias do plexo coriideo, que provoca uma onda de presso.
325
326 LIQUOR
SEMIOLOGIA DO LIQUOR
O liquor extrado por uma das trs vias: lombar por puno do fundo-de-sa-
co dural, cisternal (suboccipital) por puno da cisterna magna, e ventricular
por puno de um dos ventrculos. Na prtica diria, o liquor extrado prin-
cipalmente por puno lombar praticada nos espaos intervertebrais L3-L4,
L4-L5 e L5-S1.
Presso
A presso normal do liquor o resultado da soma de duas foras, a presso
hidrosttica e a presso venosa. A presso hidrosttica tem um valor muito
pequeno quando o paciente estiver em posio horizontal, aproximadamente
5 cm de gua, e um valor aprecivel de aproximadamente 30 cm de gua na
Captulo 10 LIQUOR 327
Citologia
As clulas do liquor normal tm origem histiomonocitria. Os valores normais
para o adulto variam entre 0 e 3 clulas por milmetro cbico. Quando o nme-
ro global de clulas est aumentado diz-se que h uma pleocitose ou hipercito-
se. As clulas do liquor so de dois tipos bsicos. A maioria representada por
elementos figurados que no diferem fundamentalmente dos linfcitos do san-
gue. O segundo tipo de clula semelhante ao moncito do sangue. A conta-
gem diferencial mostra 95% de linfcitos e 5% de moncitos. Em condies
patolgicas, surgem modificaes quantitativa e qualitativa dos linfcitos e
moncitos, bem como podem aparecer numerosos outros tipos de clulas.
Exame qumico
A taxa de protenas totais de 12 a 45 mg/100 ml. A taxa de glicose oscila
entre 50 e 80 mg/100 ml, a de uria entre 15 e 35 mg/100 ml, e a de cloretos
varia entre 700 e 755 mg/100 ml ou 120 e 129 mEq/l.
HIPERTENSO INTRACRANIANA
Fisiopatologia
Presso intracraniana
A presso intracraniana (PIC) depende da anatomia do espao crnio-espi-
nal, das propriedades fsicas do tecido cerebral, da dinmica da circulao
sangunea e liqurica, e das reaes desses fatores s alteraes patolgicas. O
sistema nervoso central encontra-se no recinto cranioespinal que, no adulto,
um reservatrio inextensvel, de volume constante. Trs elementos ocupam
esta cavidade: o parnquima cerebral, o sistema vascular e o liquor, sendo que
esses dois ltimos componentes correspondem aproximadamente a 10% do
contedo intracraniano.
O parnquima cerebral tem um volume constante e, do ponto de vista
mecnico, pode ser interpretado como uma esponja submicroscpica, for-
mada de material viscoelstico. Dentro deste parnquima, dois comparti-
mentos ou cavidades podem ser isolados: o compartimento venoso e o lqui-
do extracelular. Eles representam a compressibilidade do parnquima cere-
bral por estarem ligados ao sistema venoso extracraniano exposto presso
atmosfrica. O tecido cerebral por si mesmo no compressvel, mas sua
deformao elstica possvel, graas presena dos compartimentos de
lquidos, de forma semelhante ao que ocorre com uma esponja. Assim, a elas-
ticidade do crebro devida a uma propriedade de seus tecidos e a sua
compressibilidade possibilidade de contrao dos sistemas de lquidos.
O sistema vascular intracraniano est em comunicao com o sistema
vascular extracraniano. O sistema venoso intracraniano pode, portanto,
durante o aumento da presso venosa, devido a aumento da PIC, reajustar
sua distribuio de presso, deslocando parte do volume sanguneo para o
sistema venoso extracraniano, comportando-se como um elemento elstico e
amortizador das variaes da PIC.
A presso do LCR origina-se da diferena entre a formao e a reabsor-
o de determinado dbito (D) de LCR, sendo que esta reabsoro ocorre
contra certa resistncia ao escoamento (R). Uma vez que a presso do LCR
consiste na medida da PIC, a relao acima pode ser expressa pela equao:
PIC = D R. Em condies normais de formao e resistncia absoro, a
presso hidrosttica do LCR, com o indivduo em decbito lateral, oscila
entre 50 e 200 mm de gua e a mesma ao nvel dos ventrculos, cisterna
magna e fundo-de-saco lombar, conforme a lei de Pascal. Quando o paciente
se encontra de p, a presso intraventricular normal ao nvel do forame de
Monro , em mdia, de 70 mm negativos de gua, o que corresponde dis-
tncia entre o orifcio de Monro e a grande cisterna, onde a presso
prxima de zero.
A monitorizao da PIC importante pelo fato de que a HIC geralmente
precede a deteriorao clnica. Lundberg introduziu a medida contnua da
330 LIQUOR
Relao presso-volume
A cavidade crnio-vertebral um recipiente virtualmente rgido, no extens-
vel, aberto para a atmosfera somente atravs do sistema vascular, que constitui
o componente elstico do conjunto. Os trs compartimentos intracranianos
o parnquima cerebral, o compartimento vascular e o compartimento lquido
extracelular esto ligados entre si por relao volumtrica expressa, depois
de 1738, pela lei de Monro-Kellie-Burrows: a soma dos volumes dos trs com-
partimentos constante, ou seja, igual ao volume do recinto osseodural que
os contm. Esta lei pode ser tambm expressa pelo axioma: a soma algbrica
das variaes de volume dos trs setores nula, ou seja, qualquer alterao
volumtrica em um dos componentes intracranianos (crebro, LCR e san-
gue) imediatamente compensada por alterao oposta no volume dos
demais componentes. O aumento de volume de um dos componentes da cavi-
dade intracraniana (hidrocefalia ou tumefao cerebral) ou a presena de
uma leso expansiva provoca o deslocamento dos demais componentes. Para
que a PIC se mantenha inalterada necessrio, portanto, que saia da cavidade
intracraniana volume de lquido igual ao volume acrescentado. Quando o
novo volume torna-se superior a 10% do espao intracraniano, inicia-se altera-
o da PIC.
Langfitt mostrou que a expanso de um balo intracraniano numa velo-
cidade constante em primata determinava, inicialmente, elevao muito dis-
creta da PIC, at o volume do balo atingir um ponto crtico, a partir do qual
a expanso adicional do balo produz elevao constante da PIC. Este volu-
me crtico do balo foi considerado equivalente ao volume de sangue deslo-
Captulo 10 LIQUOR 331
Hrnias cerebrais
Em um lquido, as variaes locais de presso so transmitidas em todos os
pontos do mesmo (princpio de Pascal), enquanto que as foras externas que
atuam sobre um corpo slido so transmitidas de forma direcional, originan-
do um estresse interno com deslocamento em massa do corpo slido. O
parnquima cerebral ser, portanto, submetido a um estresse, enquanto que
o LCR e o sistema circulatrio transmitiro presses.
Graas s caractersticas fsicas do encfalo e inextensibilidade da caixa
craniana, uma leso expansiva intracraniana termina por provocar um estresse
e deslocamento do tecido cerebral de um compartimento para outro (hrnia
cerebral interna) desde que se estabelea um gradiente de presso. A gravida-
de de uma hrnia cerebral ou cone de presso est na dependncia do com-
prometimento secundrio do tronco enceflico ao nvel da incisura da tenda.
Para se compreender as hrnias atravs dos compartimentos intracrania-
nos fundamental o conhecimento da anatomia da foice do crebro e da ten-
da do cerebelo que dividem a cavidade intracraniana em compartimentos.
A foice do crebro um prolongamento vertical e mediano da du-
ra-mter, situado na fissura inter-hemisfrica, que separa os dois hemisfrios
cerebrais. Apresenta uma base que se insere perpendicularmente sobre a
parte mediana da tenda do cerebelo, que ela eleva e mantm tensa. Sua borda
superior ocupa a linha mediana da crista galli at a protuberncia occipital
interna. A borda inferior corresponde face superior do corpo caloso; mas
ela repousa diretamente sobre ele somente na sua poro posterior (espl-
334 LIQUOR
MANIFESTAES CLNICAS
A trade sintomtica bsica da HIC consiste de cefalia, vmito e edema de
papila. Alm desses, podem ocorrer tambm os seguintes sintomas e sinais:
alteraes do nvel de conscincia, crises epilpticas, tonturas, paralisia dos
nervos motores oculares e alteraes da presso arterial, da respirao e da
freqncia cardaca.
A cefalia de carter progressivo e holocraniana ou bifrontal. causada
pela dilatao e trao dos grandes vasos, compresso e distenso dos nervos
cranianos sensitivos e da dura-mter por eles inervados. A cefalia mais
intensa pela manh, ao acordar, e melhora aps o vmito. Sabe-se que a PIC
aumenta durante o sono e pode atingir nveis muito elevados nos pacientes
com leso expansiva intracraniana. Isso parece ser devido reteno de di-
xido de carbono levando dilatao vascular e conseqente aumento do
volume sanguneo cerebral. Ocorre melhora da cefalia aps o vmito possi-
velmente por diminuio do edema cerebral que se segue hiperventilao
provocada pelo ato de vomitar. Lundberg observou que as ondas de presso
336 LIQUOR
HIDROCEFALIA
Fisiopatologia
A hidrocefalia definida do ponto de vista morfolgico como o aumento do
tamanho dos ventrculos. Decorre de alterao da hidrodinmica do liquor
com aumento de seu volume. Sua fisiopatologia est ligada circulao e
reabsoro do liquor.
Quando ocorrer aumento da produo ou da resistncia reabsoro, a
presso intracraniana aumenta, ocasionando o aumento dos ventrculos. As
trs causas tericas de hidrocefalia so, portanto: 1. a superproduo de
liquor nos casos de papiloma do plexo coride; 2. a dificuldade de reabsor-
o do liquor por aumento da resistncia das vias de circulao do mesmo; 3.
a elevao da presso venosa. A quase totalidade das hidrocefalias secund-
ria perturbao da circulao do liquor por bloqueio das vias de escoamen-
338 LIQUOR
Etiologia
1. Hemorragia subaracnidea
Geralmente secundria ruptura de aneurisma intracraniano, constitui
uma das causas mais freqentes de hidrocefalia. Na fase aguda, o sangue
obstrui as vias de escoamento do liquor (aqueduto cerebral, cisternas e
espaos subaracnideos). Na fase de reabsoro, ocorrem aderncias in-
f lamatrias e depsitos de fibrina nos espaos subaracnideos.
2. Meningite
Determina hidrocefalia por aderncias nos espaos subaracnideos ou
por estenose inf lamatria do aqueduto cerebral (ou de Sylvius).
3. Traumatismo cranioenceflico
Nesse caso, a hidrocefalia geralmente conseqente hemorragia ou
infeco.
4. Tumores intracranianos
Ocorre principalmente nos tumores prximos das vias de circulao do
liquor: intraventriculares, supra-selares e da fossa posterior.
5. Estenose do aqueduto cerebral
Determina dilatao ventricular limitada ao terceiro ventrculo e aos ven-
trculos laterais. A estenose do aqueduto cerebral pode ser congnita ou
adquirida (infeco, hemorragia).
Quadro clnico
1. Hipertenso intracraniana
340 LIQUOR
Exames complementares
1. Tomografia computadorizada
Evidencia a dilatao ventricular e o fator etiolgico e mostra sinais de
reabsoro do liquor atravs da parede ependimria. Esta reabsoro
transependimria traduz-se por uma hipodensidade periventricular que
predomina nos cornos frontais e occipitais.
2. Ressonncia magntica
Permite uma melhor definio da morfologia dos ventrculos e o estudo
das alteraes parenquimatosas associadas dilatao ventricular: a)
alteraes de sinal na regio subependimria conseqente reabsoro
transependimria; b) imagens de leucoencefalopatia ou de leucoariose e
que sinalizam um processo vascular. Apresenta o inconveniente de exigir
uma imobilizao prolongada, o que limita o seu uso em crianas meno-
res.
Tratamento
Nas hidrocefalias secundrias a processo expansivo que obstrui as vias liqu-
ricas procura-se fazer o tratamento etiolgico. O tratamento sintomtico usu-
al a derivao ventriculoperitoneal com interposio de vlvula. Vlvula
um sistema de regulao de uma corrente lquida assegurando sua passagem
em um nico sentido. Uma derivao interna de liquor com vlvula compre-
ende trs partes: 1. um dreno superior, ventricular; 2. uma vlvula que oferece
resistncia ao escoamento do lquido a ser drenado; 3. um dreno inferior,
geralmente peritoneal. Estas trs partes so ligadas entre si por conexes.
Todas as vlvulas so presso diferencial, isto , elas funcionam porque exis-
te uma diferena de presso entre o orifcio de entrada e o orifcio de sada. As
Captulo 10 LIQUOR 341
SNDROME MENNGEA
O sistema nervoso central envolvido por trs membranas que so, de fora
para dentro: dura-mter, aracnide e pia-mter. A dura-mter uma membra-
na fibrosa, resistente; denomina-se tambm paquimeninge, e os processos in-
f lamatrios nela localizados so designados paquimeningite. A pia-mter
recobre diretamente a superfcie do sistema nervoso central (neuroeixo),
acompanhando sulcos e fissuras. Por fora dela dispe-se a aracnide, ficando
entre ambas o espao subaracnideo, no qual circula o liquor. A pia-mter e a
aracnide constituem as meninges moles ou leptomeninges e sua inf lamao
conhecida como leptomeningite ou simplesmente meningite. As leptome-
ningites so as que originam a srie de sintomas ou sinais que integram a
sndrome menngea.
A leptomeningite repercute no liquor, determinando hipertenso intra-
craniana e modificaes na composio citoqumica do mesmo. A associa-
o dos sinais e sintomas de hipertenso intracraniana aos sinais humorais
do liquor e aos fenmenos provenientes da irritao que produz a prpria
inf lamao menngea determina a sndrome menngea.
Sinais e sintomas
Alteraes liquricas
O liquor apresenta uma srie de alteraes na quantidade, presso, aspecto,
composio qumica e citologia nas sndromes menngeas, ao que se junta, s
vezes, a presena de germes diversos.
Quantidade: geralmente aumentada, o que se revela pela presso aumenta-
da.
Presso: a puno lombar com medida da presso evidencia hipertenso
liqurica (presso acima de 200 mm).
Aspecto: nas meningites, conforme o nmero de clulas, a aparncia do
liquor oscila de cristalina a opalescente, de turva a purulenta. Na hemorra-
gia subaracnidea pode apresentar-se xantocrmico ou hemorrgico.
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