Intervenções de Enfermagem No Controle Do Câncer PDF

Intervenes de enfermagem
no controle do cncer 6
Bases do tratamento
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Introduo
Neste captulo, so mencionadas as intervenes e aes de enfermagem para o controle
do cncer, consideradas mais prevalentes no Brasil. A forma escolhida aqui para abordar o assun-
to a apresentao de contedos e relatos de casos sobre o cncer na infncia e topografias se-
lecionadas como sendo as mais relevantes na rea da oncologia, em nvel nacional.
O cncer na infncia, apesar de ser considerado raro, representa de 0,5% a 3% de todas

as neoplasias. Mas cerca de 70% das crianas sobrevivem quando tratadas em centros especia-
lizados, e muitas so consideradas curadas. Esse grande progresso nos ndices de cura vincula-
se aplicao das bases de tratamento em Oncologia, as quais so apresentadas no corpo des-
ta matria.
Em se tratando de topografias prevalentes, inicia-se o captulo com o cncer de pele,
Intervenes de enfermagem no controle do cncer Captulo 6

abordando aspectos importantes do diagnstico e tratamento cirrgico dos seus diversos tipos.
Voltados para a deteco precoce de algumas leses que so consideradas suspeitas ou pr-ma-
lignas, entre elas, os nevos melanocticos, nevos displsicos, xeroderma pigmentoso, ceratose,
epidermodisplasia verruciforme, leucoceratose, radiodermite, cicatrizes viciosas e ulceraes cr-
nicas. Refere-se, tambm, s classificaes dos tumores de pele mais encontrados entre a popu-
lao. O cncer de mama, atualmente, o que mais acomete a mulher brasileira e, nessa edio,
apresentado atravs de um relato de caso e das condutas realizadas pela equipe de enfermagem,
para esclarecer, da melhor maneira, como cuidar de uma paciente com cncer de mama. Entre
os tumores que atingem o aparelho reprodutor feminino, o do colo uterino o mais freqente.
Segundo o Ministrio da Sade, no Brasil, estima-se que o cncer do colo do tero seja o terceiro
mais comum na populao feminina. Portanto este captulo se refere assistncia de enferma-
gem mais eficaz para a mulher portadora dessa doena. O cncer de pulmo, que era uma doena
rara no incio do sculo XX, atualmente um problema de sade pblica. o tipo de cncer mais
comum de todos os tumores malignos, apresentando um aumento de 2% ao ano em sua incidn-
cia mundial. Assim, procura-se comentar, atravs de um contedo vasto e um relato de caso, so-
bre esse tipo de cncer e os cuidados que podero nortear o profissional de enfermagem. Neste
captulo, tambm so abordados aspectos do diagnstico definitivo e tratamento cirrgico do
cncer de prstata. O estudo mostrado aqui sobre a classificao clnica pr-tratamento mostra
dados importantes para informao e conhecimento desse tipo de topografia to relevante entre
os homens brasileiros. O cncer de clon uma das neoplasias mais freqentes nos pases oci-
dentais, ocorrendo em ambos os sexos e apresentando um aumento da incidncia com o avano
da idade. A preveno, deteco e a remoo dos plipos sero assuntos tratados neste captulo.
O cncer de estmago, tambm chamado de cncer gstrico, pode se iniciar em qualquer parte
do estmago. Ele pode se espalhar pelos linfonodos prximos e para outras reas do corpo, como
fgado, pncreas, intestino grosso (clon), pulmes e ovrios. A taxa de mortalidade relacionada
ao cncer gstrico vem caindo nas ltimas seis dcadas, essa e outras informaes mais especfi-
cas sobre esse cncer tambm so tratadas mais detalhadamente nesse tpico.
Atualmente, o cncer se constitui a segunda causa de morte por doena no Brasil e no

mundo. Quanto ao cncer de cavidade bucal, estima-se que ocorrero, no Brasil, em 2008, cer-
Aes de preveno primria e secundria no controle do cncer
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ca de 14.160 casos novos, sendo que mais de 50% deles, ou seja, 8.010 casos novos, na Regio
Sudeste (INCA, 2007b). Apesar de ser uma patologia de fcil diagnstico, devido s suas leses
precursoras bem definidas e visveis, mais de 60% dos casos matriculados no Instituto Nacional
de Cncer chegam em estado avanado (III e IV), o que requer resseco cirrgica ampla, impli-
cando em dficits funcionais e seqelas importantes (INCA, 2007a). Proporcionar cuidado e edu-
cao para estes pacientes e familiares representa um significante desafio para a Enfermagem.
Assim, o enfermeiro o profissional mais habilitado e disponvel para apoiar e orientar o

paciente e a famlia na vivncia do processo de doena, tratamento e reabilitao, afetando de-
finitivamente a qualidade de vida futura. Dessa forma, a proposta desta 3 edio a de ser uma
oportunidade para os enfermeiros se atualizarem e participarem ativamente no planejamento e
execuo de aes preventivas ou de deteco precoce e assistncias do cncer no Brasil.
Bases do tratamento
251
Cncer na infncia
O cncer infantil, apesar de todo avano da cincia, ainda permanece com a maioria de suas
causas desconhecidas, o que o difere dos tumores em adultos, que atualmente tm um nme-
ro bastante expressivo de fatores de risco relacionados. Difere do adulto quanto aos tipos histo-
lgicos, comportamento biolgico, evoluo clnica e respostas teraputicas (CAMARGO/2000).
Apesar de ser considerado raro, na maioria das populaes representa de 0,5% a 3% de todas as
neoplasias. Cerca de 70% das crianas sobrevivem quando tratadas em centros especializados
por equipe interdisciplinar, e muitas so consideradas curadas. Esse grande avano nos ndices de
cura deve-se associao de tratamentos como radioterapia, cirurgia e poliquimioterapia.
Com base no Registro de Cncer por Base Populacional (RCBP), que utiliza o limite de 18

anos, como preconizado pelo Instituto Nacional de Cncer (INCA), observa-se uma predomi-
nncia dos casos de leucemia, que pode chegar a 45% de todos os casos de tumores peditricos,
seguido de linfomas, com 25%. Em se tratando dos tumores considerados slidos, os tumores do
Sistema Nervoso Central so os mais incidentes e podem atingir a taxa de 22% de todas as neo-
plasias da infncia, acometendo principalmente a faixa etria entre 4 e 9 anos de idade. Em cer-
ca de 50% dos casos, as crianas possuem at 5 anos de idade ao diagnstico. Porm 15% deles
ocorrem em crianas com menos de 2 anos de idade.
Causas e localizao
Um nmero significativo de casos de cncer peditrico est associado a alteraes genti-

cas. Alguns tumores se relacionam a anomalias congnitas. O retinoblastoma pode ser hereditrio
em 40% dos casos, sendo importante o aconselhamento gentico. A aniridia pode estar associada
ocorrncia de tumores de Wilms, enquanto a hemi-hipertrofia corporal, ao tumor de Adrenal,
tumor de Wilms e hepatocarcinoma.
A localizao e o tipo do tumor variam de acordo com a idade. Setenta por centro dos tu-
mores se localizam na regio infratentorial, sendo a maioria de fossa posterior e o restante supra-
tentoriais. O meduloblastoma, o astrocitoma e o ependimoma so os mais comuns.
Sinais, sintomas e diagnstico
O cncer infantil, muitas vezes, apresenta sinais e sintomas que podem ser confundidos
com diversas patologias peditricas, o que pode, em muitos casos, obscurecer a viso do pediatra,
retardando assim o diagnstico precoce, o que de importncia vital para a cura.
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Clinicamente, os tumores peditricos possuem um perodo de latncia menor, apresentan-
do um crescimento rpido, porm com melhor resposta ao tratamento do que os tumores de in-
divduos adultos.
Os sinais e sintomas como alteraes de comportamento, cefalia, vmitos e edema de pa-

pila so sinais clssicos de hipertenso intracraniana.
O diagnstico dos tumores intracranianos realizado quando surgem sintomas de com-

presso em determinada rea do crebro. O quadro clnico se manifesta por sintomas decorren-
tes de sofrimento difuso (hipertenso intracraniana ou de hrnias cerebrais internas) ou de sofri-
mento focal, que depende da localizao topogrfica do processo expansivo.
Para determinar o estado funcional do Sistema Nervoso Central, necessrio um exame fsico
e neurolgico minucioso. As informaes em pediatria so quase sempre fornecidas pelos familia-
res, porm muito importante envolver a criana na entrevista, sendo necessrio, muitas vezes, uti-
lizar brincadeiras para facilitar essa interao, o que requer pacincia e habilidade por parte do en-
fermeiro. durante o exame fsico que o enfermeiro comea a criar maior interao com a criana e
com a famlia, podendo, nessa ocasio, esclarecer suas dvidas e minimizar suas ansiedades.
A arte de examinar em pediatria uma tarefa difcil, que requer habilidade tcnica e sensi-
bilidade por parte do examinador. Alm de, muitas vezes, ele ter que lidar com crianas extrema-
mente irritadas pela hospitalizao e pela prpria patologia, o enfermeiro tambm precisa lidar
com pais ansiosos, que se encontram diante de um filho com um tumor cerebral e que, muitas
vezes, buscam respostas e responsveis pela tragdia familiar que esto vivendo. Nesse momen-
to, o enfermeiro e sua equipe precisam ser pacientes e compreensivos e utilizar uma linguagem
acessvel e acolhedora.
importante colher dados que indiquem alteraes das atividades dirias da criana (piora
no desempenho escolar, mudanas de comportamento, desinteresse pelos brinquedos etc.), para
que se possa avaliar a qualidade de vida que ela apresenta no momento da entrevista e tambm
para nortear o tratamento a ser realizado.
O exame clnico deve ser realizado de acordo com cada etapa do processo evolutivo do de-
senvolvimento psicomotor em que se encontra a criana. Aspectos importantes tambm devem ser
observados, tais como: medida do permetro ceflico, reflexos (suco, presso plantar, marcha re-
flexa, plantar, moro), equilbrio, coordenao, reflexo de deglutio, controle de esfncteres, controle
da fala (disartria, dislalia etc.), movimentos espontneos. Deve-se tambm avaliar o estado de afeti-
vidade, psiquismo, linguagem, socializao, memria, capacidade de aprendizagem etc.
Os sintomas cardinais de hipertenso intracraniana na infncia so cefalia, vmito e dis-

trbio da marcha. Em crianas em que as suturas cranianas ainda se encontram abertas, o apare-
cimento dos sinais e sintomas pode levar semanas ou meses para se manifestar e s iro aparecer
depois que os mecanismos fisiolgicos cerebrais compensatrios de aumento da presso intra-
craniana tiverem sido utilizados.
Bases do tratamento
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Os vmitos (geralmente em jato) podem ser os primeiros sinais clnicos a surgir e no es-
to associados ingesto de alimentos. Geralmente, aps episdios de vmito, pode ocorrer me-
lhora da cefalia.
A cefalia o sintoma mais freqente e pode estar presente na maioria dos casos. Esse sin-
toma nem sempre valorizado em crianas que ainda no conseguem verbalizar suas necessidades,
porm deve-se observar as alteraes comportamentais da criana e valorizar os relatos da me,
pois ela quem melhor conhece o comportamento de seu filho. Geralmente se apresenta na parte
da manh e, em casos de hipertenso aguda, pode ser de grande intensidade. Em lactentes, pode se
manifestar com sinal de postura antlgica, na qual a criana acomoda a cabea para evitar a dor.
Apesar do edema de papila ser detectado em um nmero bastante significativo de pacien-

tes, nem sempre se observa perda de acuidade visual. Porm outros sintomas podem ser obser-
vados, tais como: estrabismo convergente e diplopia (em conseqncia de paralisia do VI nervo

craniano), crises convulsivas (podem ser focais ou generalizadas), macrocefalia (crianas com su-
turas cranianas abertas), distrbios endcrinos por compresso do eixo hipotlamo-hipofisrio
causando puberdade precoce, diabetes insipidus, alteraes do apetite etc.
O craniofaringeoma considerado um tumor benigno, de crescimento lento, que represen-

ta 5% a 10% dos tumores intracranianos da infncia. Localiza-se na regio selar, apresenta for-
mao slida cstica e, embora seja considerado benigno, sua localizao dificulta o tratamento,
causando alta taxa de morbidade.
Durante o desenvolvimento embrionrio, surge uma invaginao do assoalho da cavida-

de, que se estende em direo base do crnio para formar a adenoipfise, que se une ao assoa-
lho do III ventrculo, dando origem neuro-hipfise, um divertculo conhecido como tubo cra-
niofarngeo ou bolsa de Rathke . composto por remanescentes do ducto faringo-hipofisrio na
embriognese, massas slidas e componente cstico. Pode ocupar a regio supra-selar, entrando
pelo hipotlamo e ocupando o III ventrculo com compresso do quiasma ptico. A parte slida
pode infiltrar as estruturas, dificultando a resseco completa. Tambm pode causar hidrocefalia
devido dificuldade de circulao do lqido cefalorraquidiano (LCR) e, se ocorrer compresso do
nervo ptico, pode tambm haver alteraes oftalmolgicas importantes. Disfunes hormonais
endcrinas como, por exemplo, deficincia do hormnio de crescimento e diabetes insipidus tam-
bm so complicaes encontradas em portadores de craniofaringeoma.
Os exames radiolgicos so de extrema importncia para diagnstico, sendo primeiramente

realizada a tomografia computadorizada (TC) de crnio, na qual podem ser observadas as calcifi-
caes e a parte cstica do tumor. A ressonncia nuclear magntica (RNM) tambm deve ser rea-
lizada, por colaborar com informaes sobre a extenso, a anatomia do tumor e o planejamento
da teraputica cirrgica.
Exames laboratoriais so de extrema importncia para controle hormonal e de eletrlitos.
A bipsia estereotxica define com preciso o local da leso a ser abordado e possibilita o
diagnstico em tumores com difcil acesso para a cirurgia convencional. Esse procedimento espe-
cializado auxiliado por exames de imagem, como tomografia ou ressonncia magntica.
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Tratamento
No tratamento dos tumores de sistema nervoso central, a funo prioritria a melhoria

do quadro clnico, portanto, importante conhecer os dficits pr-existentes, para posterior ava-
liao das seqelas aps o tratamento.
A cirurgia a principal forma de tratamento, para a maioria dos tumores primrios do

Sistema Nervoso Central, bem como para o craniofaringeoma. Tem como objetivo a resseco
completa do tumor, preservando o mximo possvel de estruturas adjacentes. Quanto mais com-
pleta for a exciso do tumor, maiores sero as chances de sobrevida prolongada.
O resultado da cirurgia depende da habilidade e experincia do cirurgio, mas, muitas ve-

zes, pela localizao e caractersticas, se torna muito difcil um resultado satisfatrio. Apesar de
ser considerado um tumor benigno, apresenta alta taxa de recorrncia local.
Quando a resseco incompleta, a radioterapia pode vir como tratamento complemen-

tar, contribuindo para diminuir as recorrncias no local. Porm, essa modalidade de tratamento,
quando realizada em crianas, pode causar danos neurolgicos importantes, com graves altera-
es cognitivas, sendo contra-indicada em crianas com menos de 5 anos de idade.
As doses de radioterapia eficazes so muito altas, em torno de 5.000 cGy, para as faixas pe-
ditricas e, em alguns casos, pode-se adotar o fracionamento da dose para minimizar os efeitos
negativos, que podem ser: alteraes hipofisrias, hipotalmicas, neurite ptica e danos neurol-
gicos muito importantes a longo e mdio prazo, com alteraes cognitivas graves.
O acompanhamento laboratorial importante, pois, muitas vezes, necessrio acompa-

nhamento endocrinolgico, com suplementao hormonal.
Nos cistos, a aspirao do contedo lqido e a resseco completa da cpsula so procedi-

mentos esperados. Aps estudos com contraste, a instilao por via estereotxica de agentes es-
clerosantes, como a bleomicina, pode ser utilizada somente quando a cpsula tumoral espessa
ou quando no h possibilidade de resseco cirrgica.
Em pacientes com dilatao ventricular, pode ser necessria a colocao de derivao ven-
trculo-peritonial interna ou externa (DVP ou DVE).
Prognstico e ps-operatrio
Com relao ao prognstico, tumores iguais ou maiores do que 5 cm so de pior progns-

tico, porm, tumores de tamanhos menores tambm podem apresentar mau prognstico, depen-
dendo da sua localizao e sua aderncia s estruturas cerebrais. As recidivas posteriores so fre-
qentes, principalmente se ficaram restos da cpsula tumoral, sendo necessria nova interveno
cirrgica.
Bases do tratamento
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Devido localizao, dificuldades cirrgicas e seqelas ps-operatrias, o craniofaringeo-
ma apresenta grande morbidade. Como principal seqela h a diabetes insipidus, que se caracte-
riza por volume urinrio igual ou maior do que 4 ml/kg/hora, com densidade urinria menor do
que 1005 e osmolaridade plasmtica menor do que 290 mOsm/l.
Deve-se realizar balano hdrico para melhor se adequar dose e ao horrio do hormnio
antidiurtico a ser administrado. No INCA, utiliza-se a esmopressina (DDAVP). Geralmente, a re-
posio se faz a cada 12 horas, mas deve-se ter ateno para somente administr-la quando ini-
ciar a poliria.
Relato de caso

Diagnstico e prescrio de enfermagem para paciente
peditrico portador de craniofaringeoma
Consulta ambulatorial
Identificao: M.C.R.S., 6 anos de idade, sexo feminino, cor branca, natural de Campos (RJ),
em fase pr-escolar. Compareceu ao ambulatrio do Servio de Oncologia Peditrica do Hospital
do Cncer I/INCA, acompanhada pelos genitores.
Histria da doena atual: pai relata que aos trs anos de idade apresentou episdios re-
petidos de cefalia que cedia com analgsicos. H trs meses, a professora informou que a crian-
a estava com dificuldade em ler no quadro. Pais procuraram o oftalmologista, sendo indicado
uso de culos. H um ms, iniciou quadro de vmitos, sendo solicitada, em outra Instituio que
realizou seu atendimento, uma tomografia de crnio que evidenciou volumosa massa isodensa
de contorno lobulado, localizada na regio supra-selar e se estendendo at o ventrculo lateral
e a regio temporal esquerda de 10,5 cm x 5,0 cm com compresso e dilatao do III ventrculo.
L, foi submetida colocao de uma derivao ventrculo-peritonial e, aps a alta hospitalar, foi
encaminhada a um servio de Oncologia Peditrica, onde foi agendada a internao para exere-
se de tumor.
Histria da patologia pregressa: negam outras cirurgias, hospitalizaes, transfuses

sangneas. Rubola aos trs anos.
Histria vacinal: esquema vacinal em dia, inclusive vacinao de varicela. A me, apesar
de relatar, no trouxe o carto de vacinao.
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Histria familiar: me, 38 anos, e pai, 47 anos, hgidos. Av materno hipertenso e cardio-
pata, av paterno hipertenso e av materna com hipertenso arterial sistmica e diabetes melli-
tus, faleceu de cncer de mama. Bisavs paternos, ambos tiveram cncer, um deles no pulmo.
Suporte familiar: nica filha, reside com os pais e no possui irmos, me informa bom
relacionamento dos familiares com a criana, sendo ela a sua principal cuidadora. Residncia pr-
pria com trs quartos, sala e cozinha, possui saneamento bsico. O pai engenheiro agrnomo
(funcionrio pblico) e a me assistente social (desempregada), a renda familiar informada pelo
pai suficiente para o sustento da famlia.
Exame fsico: a criana estava lcida, tranqila, comunicativa, sorridente, respondendo s

solicitaes quando questionada, hidratada, ativa, bastante comunicativa abordagem interpela-
da, mucosas hidratadas, pele com turgor e elasticidade preservada, boa perfuso perifrica, rede
venosa visvel, sem linfonodos palpveis. Com quadro de diminuio de acuidade visual e sensi-
bilidade aumentada para a luminosidade.
Abdmen plano indolor palpao superficial, com peristalse presente, diurese presente e
espontnea, me refere dbito urinrio de colorao clara e evacuao presente em dias alterna-
dos com fezes moldadas. Apresentando ferida operatria de colocao de derivao ventrculo-
peritonial (DVP) em regio periumbilical e regio ceflica, ambas com sutura ntegra, sem sinais
de flogose. Membros inferiores sem edemas. Me informa que a criana refere cefalia, com grau
4, segundo Escala Visual Analgica (EVA), que cede ao uso de analgsicos.
Sinais vitais: temperatura axilar: 36,4C. Freqncia cardaca: 92 bpm. Freqncia respi-
ratria: 24 irpm, com ausculta cardaca e pulmonar normais. Presso arterial: 90 x 60 mm/Hg.
Peso: 20,4 Kg (com 6 anos e 1 ms). Altura: 1,10 m. ndice de Massa Corprea (IMC) (Kg/m2) =
0,09 (eutrfica).
Bases do tratamento
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Quadro 21 Principais diagnsticos e prescries para a criana com tumor de Sistema Nervoso Central na consulta de
enfermagem ambulatorial
Diagnstico Prescrio
Indagar aos pais as caractersticas da dor de modo a incluir o
incio/durao, a freqncia, a qualidade, a intensidade e os fatores
precipitantes
Dor na cabea caracterizada Determinar o impacto da dor sobre o sono, apetite, cognio e
por relato verbal, relacionada atividade de lazer na prxima consulta
compresso de tumor
intracraniano Controlar a luminosidade excessiva, na sua residncia, capaz de
influenciar no quadro lgico ocasionando desconforto da criana
Orientar os pais para oferecer o alvio da dor, observando a
prescrio mdica e os horrios dos analgsicos
Percepo sensorial Observar o comportamento da criana em relao viso
perturbada: visual diminuda (por exemplo: depresso, retraimento e negao), na
caracterizado por dificuldade residncia
para ler, relacionada

compresso do nervo Incentivar a viso que a criana ainda possui, oferecendo livros
ptico causada pelo tumor com letras grandes, na sua residncia
intracraniano Encaminhar para o servio de oftalmologia peditrica (problema
colaborativo)
Orientar os pais a lavar as mos antes e aps cada atividade de
cuidado da criana
Orientar os pais para durante a higiene corporal no friccionar as
reas das feridas operatrias
Orientar os pais sobre sinais e sintomas de infeco na ferida
Risco de infeco operatria (febre, vermelhido, calor na rea, drenagem do
devido ferida exsudato), duas vezes ao dia
operatria da derivao
Fornecer material para curativos no domiclio
ventrculo-peritonial
Orientar os pais para a realizao da limpeza diria da ferida
operatria, (manipulando o material do curativo com tcnica
limpa), com soro fisiolgico 0,9% e gaze estril, aplicando, aps,
leo base de cidos graxos essenciais, duas vezes por dia
Orientar os pais quanto melhor posio de descanso (atentando
para mant-la em posio oposta ferida operatria) para evitar
frico
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Internao no centro de terapia intensiva peditrica
no ps-operatrio de craniotomia
para exerese de tumor com colocao
de derivao ventricular externa
A criana retornou do centro cirrgico aps ser submetida resseco de tumor de fos-
sa posterior. Apresentava-se sob efeito anestsico, no respondendo s solicitaes verbais.
Entubada, respirando com suporte de ventilao mecnica em modo assistido-controlado com
FIO2 a 40%, apresentando parmentros gasomtricos PO2: 182 mm/Hg, PCO2: 57 mm/Hg, pH:
7,32 e saturao O2: 99,80%. Reagindo aos estmulos lgicos. A regio ceflica apresentava-se
com curativo cirrgico limpo e seco externamente e derivao ventricular externa aberta, sendo
colocada em nvel de 13 cm H2O e com cabeceira elevada a 300. Apresentava hidratao venosa
em acesso venoso profundo em subclvia direita fluindo Ringer Lactato. Quanto avaliao da
presso arterial mdia, encontrava-se com cateter em artria radial direita oscilante em 7 mm/Hg.
Ao exame de pele e mucosas, apresentava-se hipocorada ++ hidratada, com extremidades aque-
cidas e com boa perfuso perifrica, pele da regio dorsal ntegra. Na avaliao do abdmen, este
encontrava-se flcido com peristalse presente. Devido ao ps-operatrio, encontrava-se em dieta
zero com sonda nasogstrica em sifonagem, com drenagem fluida de colorao clara em peque-
no volume. Quanto palpao da bexiga, esta encontrava-se flcida, dando sada de diurese por
cateter vesical em dbito elevado 70 ml/h. Na inspeo dos membros inferiores, apresentavam-se
sem edema.
Em relao avaliao dos sinais vitais, apresentava temperatura axilar de 35,8C, freqn
cia cardaca de 102 bpm, freqncia respiratria de 22 irpm e presso venosa central medindo
10 cm H2O.
A me da criana apresentava-se tranqila apesar de saber da gravidade da patologia, re-

ferindo que tanto ela quanto a criana receberam informaes sobre o ps-operatrio.
Bases do tratamento
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Quadro 22 Principais diagnsticos e prescries de enfermagem para a criana em ps-operatrio de tumor do Sistema
Nervoso Central
Diagnstico Prescrio
Risco de infeco devido Medir a drenagem do lqido cefalorraquidiano (LCR) pelo cateter de DVE,
presena de ferida observando a quantidade drenada e aspecto do mesmo a cada 6 horas, mantendo
cirrgica e cateter de tcnica assptica
derivao ventricular
Instituir protocolos de emergncia, conforme a necessidade: convulso, bacteremia
externa, entubao,
(coleta de amostras da drenagem do lqido cefalorraquidiano e hemocultura) e
ventilao mecnica,
sinais de parada cardiorrespiratria nas 24 horas
cateter em artria radial
direita, acesso venoso Monitorar o local de insero do cateter de DVE e da ferida cirrgica para os sinais
profundo em subclvia de hiperemia e drenagem de LCR, a cada troca de curativo
direita, cateter vesical
Administrar antibiticos conforme prescrio mdica
Realizar a mudana do circuito do ventilador mecnico uma vez na semana ou por
presena de sangue ou secreo abundante, mantendo tcnica assptica
Realizar a troca do filtro do circuito do respirador e do sistema fechado de

aspirao, a cada 24 horas e quando presena de secreo abundante, mantendo
tcnica assptica
Realizar a higiene das mos antes de qualquer procedimento
Manter curativos limpos e secos
Orientar a equipe multiprofissional sobre o uso de tcnica assptica em todos os
procedimentos invasivos e administrao de medicamentos endovenosos
Investigar as vias invasivas, acesso venoso profundo, cateter arterial e cateter
vesical a cada 24 horas, observando sinais de hiperemia e flogose
Realizar monitorizao neurolgica: avaliar nvel de conscincia, orientao,

memria, caracterstica da fala, resposta a estmulos de 2 em 2 horas
Administrar anticonvulsivante conforme prescrio mdica
Capacidade adaptativa Evitar atividades que aumentem a presso intracraniana, realizando a higiene
intracraniana diminuda corporal com a cabeceira do leito a 30
relacionada craniotomia
Medir a drenagem do LCR pelo DVE, observando a quantidade drenada e aspecto
pela presena da derivao
do mesmo a cada 6 horas, mantendo tcnica assptica
ventricular externa
Monitorar o ponto zero do cateter de DVE em relao cabeceira do leito de 6 em
6 horas
Monitorar a presso arterial mdia, pulso, respirao e temperatura axilar de 2 em
2 horas
Verificar a freqncia, ritmo, profundidade e esforos das respiraes de 6 em 6
horas e em qualquer sinal de alerta do ventilador mecnico
Ventilao espontnea
prejudicada caracterizada Realizar ausculta pulmonar durante o exame fsico, observando a presena de
pela presena do tubo rudos respiratrios, tais como: sibilos, roncos e adventcios
orotraqueal, gasometria
PO2: 182 mm/Hg, PCO2: Realizar aspirao orotraqueal quando identificados: presena de estertores e
57 mm/Hg, pH: 7,32, roncos nas vias areas na ausculta pulmonar
relacionado ao efeito Monitorizar dispnia, agitao e ansiedade, devido presena de secreo no tubo
anestsico orotraqueal nas 24 horas
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Diagnstico Prescrio
Posicionar o paciente lateralmente, para prevenir o acmulo de secreo na
Desobstruo ineficaz de cavidade oral
vias areas caracterizada
por secreo oral e Iniciar tratamento de fisioterapia respiratria (problema colaborativo)
traqueal, relacionada Orientar o paciente e a famlia sobre as razes e as sensaes esperadas associadas
presena do tubo ao uso de ventiladores mecnicos, aps avaliao diria da criana
orotraqueal e ventilador
mecnico Verificar nas 24 horas se os alarmes do ventilador esto ativados
Verificar nas 24 horas se as conexes do ventilador mecnico esto bem
adaptadas
Risco de desequilbrio Avaliar e registrar volume e aspecto de drenagem do cateter nasogstrico de 6 em
hidroeletroltico devido 6 horas
eliminao de secreo
Comunicar equipe mdica quando o volume eliminado for excessivo para
gstrica pelo cateter e pelo
prescrio de reposio hidroeletroltica nas 24 horas
dbito urinrio de 70 ml/h
devido manipulao da Avaliar e registrar volume e aspecto de eliminao do cateter vesical de 6 em 6
glndula hipfise durante horas
o ato cirrgico
Anotar o volume de lqidos administrados por via endovenosa nas 24 horas
Informar a equipe mdica quando o volume urinrio for superior ao clculo da
superfcie corporal da criana nas 24 horas
Administrar o hormnio antidiurtico conforme prescrio mdica
Monitorar a presso arterial mdia de 2 em 2 horas
Bases do tratamento
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Topografias selecionadas
Pele
As aes de preveno primria e secundria no controle do cncer de pele foram aborda-

das no captulo de preveno do cncer. Nesse captulo, sero abordados aspectos importantes
do diagnstico e tratamento cirrgico dos diversos tipos de cncer de pele.
O profissional de sade deve estar atento para a deteco precoce de algumas leses que
so consideradas suspeitas ou pr-malignas. As principais so:

Nevos melanocticos - leses pigmentadas, planas, acastanhadas e de tamanho va-
rivel. Podem tanto estar presentes desde o nascimento (nevo congnito) ou surgir depois,
na infncia ou juventude.
Nevos displsicos - so nevos melancitos, com caractersticas clnicas e histolgi-

cas especiais, geralmente localizados no tronco. So maculoppulas de limites mal defini-
dos, irregulares, com pigmentao varivel, geralmente mltiplos, que surgem no perodo
que vai da adolescncia at cerca de 30 anos de idade.
Xeroderma pigmentoso - uma doena congnita da pele, caracterizada por alte-

raes degenerativas prematuras sob a forma de ceratoses, epiteliomatose maligna e hiper
ou hipopigmentao.
Ceratose - uma hiperqueratose potencialmente maligna, que se admite ser cau-

sada pela exposio crnica luz solar (ceratose senil e actnica), ou devido presena de
arsnico no organismo ou resultante da ingesto ou da injeo de arsnico (ceratose arse-
nical), geralmente na regio palmar.
Epidermodisplasia verruciforme - anomalia congnita, na qual ocorrem leses ver-

rucosas nas mos, nos ps, na face e no pescoo.
Leucoceratose - o espessamento e o embranquecimento anormais do epitlio de

uma membrana mucosa.
262
Radiodermite crnica - dermatose de natureza inflamatria ou degenerativa pro-
vocada por radiao ionizante. Manifesta-se clinicamente pelo aparecimento de eritemas
e pequenas vesculas serosas, que determinam ulceraes ou cicatrizes mais ou menos
profundas.
Cicatrizes viciosas e ulceraes crnicas - lupus eritematoso, queimaduras de

Marjolin, lcera fagednica tropical, ulceraes crnicas nos terceiro e quarto espaos in-
terdigitais dos ps com bordos calosos, calo mole, liqinificaes circunscritas crnicas e
melanoses blastomatosas.
Classificao dos tumores de pele

Cncer de pele no-melanoma
Carcinoma basocelular (CBC)
Corresponde a cerca de 70% dos cnceres de pele e h chance de cura quando diagnosti-
cado precocemente e operado corretamente. O carcinoma basocelular pode se apresentar como
um tumor de ulcerao central e borda perolada, podendo sangrar e formar crosta, ou como uma
placa seca, spera e que descama constantemente, sem cicatrizar. Sua localizao preferencial a
cabea, o pescoo e o tronco. No ocorre nas regies plantar, palmar e mucosas. Raramente ocor-
re metstase, porm amplamente invasivo.
O tratamento do carcinoma basocelular cirrgico e pode ser realizado atravs de cureta-

gem, eletrocoagulao, criocirurgia, terapia fotodinmica e, em algumas condies clnicas que
impossibilitem a cirurgia, como a diabetes e a hipertenso, indica-se a radioterapia.
Figura 58 Carcinoma basocelular esclerodermiforme Figura 59 Carcinoma basocelular ulcerativo

Fonte: Dr. Dolival Lobo (Arquivo pessoal) Fonte: Dr. Dolival Lobo (Arquivo pessoal)
Bases do tratamento
263
Carcinoma espinocelular (CEC)
O carcinoma espinocelular, epidermide ou de clulas escamosas prefere as regies da cabe-

a e pescoo, membros e tronco, sendo mais agressivo nas zonas de transio (entre pele e muco-
sas). Apresenta-se mais como uma leso vegetante e propensa ulcerao e infiltrao dos tecidos
profundos. Corresponde a aproximadamente 20% dos cnceres de pele e curvel quando opera-
do precocemente. O tratamento do CEC cirrgico em leses recentes e menores que 1 cm na pele.
Realiza-se a eletrocoagulao e curetagem. Nas leses maiores, realiza-se a exciso ou criocirurgia
com nitrognio lqido. Nas leses extensas ou de longa durao, realiza-se a exerese ampla.
A metstase acontece por via linftica e, neste caso, indica-se a linfadenectomia.

Figura 60 Carcinoma espinocelular ou epidermide
Fonte: Dr. Dolival Lobo (Arquivo pessoal)
Cncer de pele melanoma
O melanoma maligno uma leso cutnea que apresenta uma variao de colorao do
preto ao marrom, que se eleva muito sobre a pele e ocasionalmente ulcera, sangra e se infecta.
Pode surgir por exposio excessiva irradiao solar, alterao das caractersticas fenotpicas,
albinismo, nevo melanoctico pr-existente, nevo congnito, nevo displsico. Apresenta incidn-
cia de 3% a 4% das neoplasias de pele e alto ndice de mortalidade. O diagnstico precoce alcan-
ado por meios de programas educativos favorece a diminuio da taxa de mortalidade.
Figura 61 Melanoma
Fonte: Dr. Dolival Lobo (Arquivo pessoal)
264
Melanoma lentigo maligno (MLM)
Representa 4% a 10% de todos os melanomas. uma leso superficial sem relevo sobre a
pele, situada preferencialmente em face. Em geral, acomete indivduos acima de 50 anos. raro
em pessoas de pele escura ou negra. Apresenta-se com mais freqncia nas reas fotoexpostas
(cabea e pescoo, dorso das mos e tero distal dos membros inferiores).
Figura 62 Melanoma lentigo maligno (MLM)

Fonte: Dr. Jos Francisco Rezende (Arquivo pessoal)
Melanoma tipo disseminao superficial (MDS)
Representa 70% de todos os melanomas. geralmente associado leso preexistente.

Acomete qualquer idade aps a puberdade. mais comum em tronco e cabea e pescoo.
Figura 63 Melanoma tipo disseminao superficial (MDS)

Bases do tratamento
265
Melanoma acrolentiginoso ou acral (MAL)
Representa 2% a 8% dos melanomas em indivduos de pele clara, 30% a 60% em indivdu-

os da raa negra, hispnicos e asiticos. A maior incidncia acontece em indivduos com idades
entre 50 e 65 anos. Apresenta-se nas regies subungueal, palmar e plantar.
Outros tipos, de forma rara, localmente agressivos e com altos ndices de recidiva so o me-
lanoma amelancito e o melanoma desmoplsico.
Cabe ressaltar que outras leses possuem caractersticas parecidas com o melanoma, ha-
vendo necessidade do diagnstico diferencial. Entre elas, esto: basocelular pigmentado, hema-
toma subungueal, granuloma piognico, carcinoma epidermide, ceratose seborrica.

Figura 64 Melanoma acrolentiginoso ou acral (MAL)
266
Estadiamento
Existem duas classificaes descritas para localizao anatmica dos tumores: a clnica e
a patolgica.
Classificao clnica
A classificao clnica (pr-tratamento), designada TNM, tem por base as evidncias obti-
das antes do tratamento, tais como: localizao anatmica e extenso clnica e patolgica da do-
ena; durao dos sinais ou sintomas; gnero e idade do paciente; diagnstico por imagem e bi-
psia pr-operatria.
Estdio 0 - Tis, N0, M0
Conduta: resseco com margem mnima microscopicamente livre (0,5 cm).
Estdio I - T11,0 mm
Conduta: resseco com margens de 1 cm.
Estdio II - T2 - 1,012,0 mm
Estdio III - T3 2,014,0 mm
Estdio IV - T44,00 mm
Classificao patolgica
A classificao patolgica (classificao histopatolgica ps-cirrgica), designada pTNM,

tem por base as evidncias obtidas antes do tratamento, complementadas ou modificadas pelas
evidncias atravs da cirurgia e do exame histopatolgico.
O Sistema TNM T (extenso do tumor primrio), N (a ausncia ou presena e a extenso

de metstase em linfonodos regionais) e M (a ausncia ou presena de metstase a distncia)
trabalha, prioritariamente, com a classificao por extenso anatmica da doena, determinada
clnica e histopatologicamente (quando possvel).
Todas essas bases representam variveis, que tm influncia na evoluo da doena.

Bases do tratamento
267
A primeira tarefa do mdico fazer uma avaliao do prognstico e decidir qual o trata-
mento mais efetivo a ser realizado.
Prognstico
O prognstico depende dos parmetros de estadiamento pelo TNM (Classificao de

Tumores Malignos), no qual so avaliados os nveis de invaso histolgica Clark (quadro 23) e de
espessura do tumor Breslow (quadro 24).
Quadro 23 - Classificao de Clark tumor primrio cutneo
Nvel ( N ) Localizao
NI in situ, intraepidrmico, atingindo membrana basal

N II derme papilar
N III derme papilar, at o limite da derme papilar-reticular
N IV derme reticular at hipoderme
NV hipoderme
Quadro 24 Classificao de Breslow - tumor primrio cutneo
Extenso (T) Espessura

Tis in situ
TI at 0,75 mm
T II de 0,75 mm at 1,5 mm
T III de 1,5 mm at 3,0 mm
T IV de 3,0 mm at 4,0 mm
TV acima de 4,0 mm
A regra ABCD utilizada pelo profissional de sade para encaminhar as leses suspeitas
de cncer de pele para uma instituio especializada (vide a descrio da regra no captulo da
preveno).
Tratamento do melanoma
A cirurgia indicada em todas as fases, desde o diagnstico at o tratamento paliativo,

agindo na fase inicial, na doena locorregional e nas leses metastticas passveis de procedi-
mento cirrgico.
Na leso primria, deve ser realizada, preferencialmente, a bipsia excisional, pois ofere-
ce todas as informaes necessrias ao microestadiamento e planejamento teraputico. Para as
grandes leses e em locais onde a bipsia excisional de localizao difcil, a indicao de bi-
psia incisional.
268
Nas metstases em trnsito (metstase entre a leso primria e a cadeia de drenagem lin-
ftica), com leso nica ou poucas leses, dever ser indicada a resseco. Nas leses mltiplas,
dever ser considerada a radioterapia e a quimioterapia sistmica.
Quando h metstase, o melanoma incurvel na maioria dos casos. A estratgia de tra-

tamento para a doena avanada deve ter como objetivo aliviar os sintomas e melhorar a quali-
dade de vida do paciente.
Nos melanomas malignos, a radioterapia pode ser indicada nas leses no ressecveis na
tentativa de torn-las operveis de forma paliativa.
A quimioterapia realizada sistematicamente com Dacarbazina para tratamento paliativo.
O seguimento ambulatorial realizado por controles peridicos a cada 4-6 meses, por 2
anos, em tumores com menos de 1,0 mm e a cada 4-6 meses, por 5 anos, em tumores maiores
do que 1,0 mm.
O exame clnico de controle realizado pela inspeo do local em que o tumor foi excisa-
do, pela palpao das cadeias linfticas procura de linfonodos palpveis e pela radiografia dos
pulmes.
Linfonodo sentinela
a identificao do primeiro ou primeiros linfonodos da cadeia linftica. A tcnica foi in-

troduzida em 1992, por Morton et al (1992). O mtodo visa a utilizar a linfocentigrafia (tecncio
associado ao enxofre coloidal com injeo do corante azul patente). Consiste em localizar o lin-
fonodo comprometido com neoplasia para realizar a linfadenectomia.
A avaliao histopatolgica do linfonodo sentinela se faz pela tcnica imprint e

imunoistoqumica.
Linfadenectomia
a resseco da cadeia linfonodal axilar ou inguinal, conforme o stio da leso. indicada

quando h a presena de linfonodo comprometido pela neoplasia, documentado por puno as-
pirativa por agulha fina (PAAF) ou bipsia. um procedimento cirrgico com possveis morbida-
des, tais como: linfedema e linfangite do membro.
uma tcnica que consiste em fazer a impresso de uma amostra de tecido tumoral em uma lmina de
vidro.
Tcnica que realiza uma reao enzimtica no tecido com suspeita de diagnstico tumoral, sendo a
tcnica de escolha quando o diagnstico histopatolgico (pela colorao hematoxina e eosina) no for
conclusivo.
Bases do tratamento
269
Relato de caso
Diagnstico e prescrio de enfermagem para paciente com

cncer de pele
Informaes gerais: B.B.M., 70 anos, sexo feminino, natural do Estado do Rio de Janeiro, 1
grau incompleto, do lar, aposentada, com renda insuficiente para auto-sustentao.
Histrico da doena: foi submetida, em uma instituio de sade, uma bipsia de le-
so nodular, de aspecto escurecido, em face medial plantar do calcneo esquerdo. O resultado do
exame anatomopatolgico revelou melanoma acral. Aps realizao de exames pr-operatrios,

foi submetida resseco desta leso. Percorridos seis anos, a paciente procurou a mesma uni-
dade de sade com queixa de aparecimento de uma ferida em face medial plantar do calcneo
esquerdo, que iniciou-se com o aparecimento de uma mancha marrom, que escureceu, aumen-
tou de tamanho e virou uma ferida. Foi submetida bipsia da leso, sendo revelada recidiva de
melanoma acral. Foi encaminhada a um hospital especializado em Oncologia para tratamento. A
reviso da lmina, trazida pela paciente, foi solicitada pela clnica de atendimento, sendo confir-
mado o diagnstico de melanoma acral. Na deliberao da mesa redonda desta clnica, foi indi-
cada a realizao da resseco da leso. Foram solicitados exames clnicos pr-operatrios e de
estadiamento. O resultado anatomopatolgico revelou melanoma maligno acral nvel IV Clark e
espessura do tumor Breslow de 4,7 mm, com limites livres de doena.
Antecedentes pessoais: nega diabetes, hipertenso arterial severa, cardiopatias e pneu-

mopatias. Portadora de vitiligo em mos e membros inferiores.
Antecedentes familiares: nega histria de cncer na famlia.
Hbitos de vida: nega tabagismo e etilismo.
Sinais vitais: presso arterial: 120 x 80 mm/Hg (normotensa). Freqncia cardaca: 82

bpm (cheio e regular). Freqncia respiratria: 22 irpm (eupnica, sons respiratrios normais).
Temperatura axilar: 36C (normotrmica). Peso: 70 Kg. Altura: 1,58 m. IMC (Kg/m2 ) = 22,15
(eutrfica).
Consulta de enfermagem
Na consulta de enfermagem, no perodo admissional, apresenta-se lcida, orientada, co-

municativa, respondendo s solicitaes verbais com coerncia. Nega episdios lgicos. Refere
residir em imvel prprio, no mesmo terreno que um filho; demais filhos residem nas imedia-
es. Viva, oito filhos adultos, convvio familiar amistoso, uma das filhas acompanha e partici-
pa do seu tratamento. catlica praticante e refere que pertence a uma fraternidade religiosa
270
em que todos so irmos e se ajudam. Encontra-se tranqila e apia-se na religio e nos ami-
gos da fraternidade.
O transporte para o hospital realizado por um irmo da fraternidade. Nega perda de

peso, alergia medicamentosa e alimentar. Informa ter sido orientada sobre o resultado da bipsia,
possveis tratamento cirrgico ou medicamentoso e desconhece as rotinas pr-operatrias e as
informaes sobre a patologia. Dorme 8 horas por dia, com tranqilidade, sem interrupes.
Refere dificuldade para realizar higiene corporal e ntima sozinha devido leso do calcneo, que
dificulta a deambulao. Alimenta-se sozinha, quatro vezes ao dia, referindo uma refeio principal
com protena, carboidratos e leguminosos, com sobremesa doce ou fruta e dois lanches com car-
boidratos e protenas. A ingesta hdrica de apenas 1.000 ml por dia. Eliminao urinria de colo-
rao amarela clara; fezes moldadas com freqncia de uma vez ao dia. Apresenta bom estado ge-
ral de higiene, couro cabeludo ntegro, cabelos finos e quebradios, hipotricose, pele com turgor e
elasticidade diminuda, sem edemas, mucosas oral e jugal ntegras, mucosa ocular normal, ausn-
cia de cinco elementos dentrios na arcada inferior, com prtese dentria na arcada superior, refe-
re consultar o dentista esporadicamente. Houve a necessidade de extrao dos elementos dentrios
por presena de crie. Refere alimentar-se com dieta pastosa devido dificuldade de triturar os ali-
mentos. Apresenta unhas lisas, firmes, de colorao rsea. Presena de nevo elevado de colorao
amarronzada em face medial do brao esquerdo, pele com mobilidade aumentada, presena de le-
so ulcerada em regio plantar esquerda, com exsudato seroso, colorao acastanhada, odor discre-
to, drenagem moderada, bordos desvitalizados e rea perilesional ntegra.
Refere ter recebido informaes sobre a patologia, porm informa ter esquecido.
Pr-operatrio
Aps a indicao do tratamento cirrgico, os diagnsticos de enfermagem identificados na

consulta de enfermagem pr-operatria foram os mostrados no quadro 25, a seguir.
Bases do tratamento
271
Quadro 25 Principais diagnsticos e prescries de enfermagem na fase pr-operatria
DIAGNSTICO PRESCRIO
Orientar a filha da paciente, na consulta, continuidade do apoio oferecido
Disposio para enfrentamento no momento em que foi indicada a necessidade de realizao de outra
familiar aumentado, devido cirurgia devido recidiva do melanoma
ao relato de ser viva, ter oito Encaminhar a paciente e os familiares ao Servio Social para que recebam
filhos adultos, convvio familiar orientaes sobre os direitos dos pacientes com cncer, e suporte para a
amistoso e envolvimento da filha manuteno do tratamento no dia da consulta
no tratamento
Informar aos familiares dias e horrios de visitas no hospital e o direito da
paciente em permanecer com acompanhante durante o perodo de internao
hospitalar
Disposio para bem-estar
espiritual aumentado, devido Encorajar a paciente a procurar a sua rede social (membros da igreja,
ao relato de que catlica parentes, amigos) para apoio espiritual nos dias de encontros da igreja
praticante e que apia-se
Orientar a paciente e familiares de que o hospital oferece assistncia
na religio e nos amigos da
espiritual no perodo da internao hospitalar, podendo ser solicitada atravs

fraternidade
do grupo de voluntrios
Volume de lqido deficiente Orientar o uso de hidratante para a pele diariamente, aps higiene
por diminuio do turgor e corporal
elasticidade, relacionado pouca Incentivar a ingesta hdrica oral, considerando, no mnimo, 2 litros de gua
ingesta lqida (1.000 ml/dia) por dia nos intervalos das refeies
Orientar a paciente realizao de procedimentos de higiene oral com
Mastigao prejudicada, escova e creme dental, aps todas as refeies ou, no mnimo, trs vezes ao
caracterizada pelo relato de dia
dificuldade para triturar os
Orientar quanto importncia de consulta ao dentista em rede pblica
alimentos, relacionada ausncia
duas vezes ao ano
de dentes na arcada inferior
Sugerir a ingesto de alimentos pastosos que facilitem a mastigao
Dficit no autocuidado para Orientar a paciente, na consulta, a solicitar o auxlio de outra pessoa ou
higiene corporal e ntima utilizar muleta/bengala que permita apoio do membro inferior esquerdo para
prejudicada, caracterizado permitir o autocuidado
pela incapacidade de realiz-lo Ensinar a paciente, na consulta, a usar a muleta/bengala de modo a
sozinha, relacionado leso do intensificar o conforto, promover a integridade da pele e favorecer a
calcneo esquerdo independncia
Integridade tissular do
calcneo esquerdo prejudicada,
caracterizada pela leso ulcerada
Orientar, na consulta, sobre a renovao da cobertura da leso tumoral,
em regio plantar esquerda, com
realizando limpeza com soro fisiolgico 0,9 %, gaze no aderente (gaze
exsudato seroso, de colorao
embebida em parafina ou petrolatum) e ocluso seca (compressa de curativo
acastanhada, de odor discreto,
ou gaze hidrfila) diariamente ou sempre que saturar
drenagem moderada, bordos
desvitalizados e rea perilesional
ntegra
Esclarecer, na consulta, sobre a patologia e a importncia do auto-exame da

Conhecimento deficiente sobre
pele, observando o aparecimento de manchas que alteram de cor, aumentam
a rotina do pr-operatrio
de tamanho e feridas que no cicatrizam
e patologia (melanoma),
caracterizado pelo relato de Explicar as rotinas hospitalares da internao
desconhecimento da paciente,
Explicar, na consulta, a importncia da imobilizao do p esquerdo aps a
relacionado falta de informao
cirurgia e a razo desta interveno at o ps-operatrio mediato e tardio
272
Ps-operatrio
Foi solicitada pelo enfermeiro da clnica cirrgica a avaliao da ferida operatria pelo en-
fermeiro da comisso de controle e suporte de curativos. Esta comisso utiliza um formulrio de
avaliao de feridas (Anexo V) e por meio dele foram identificadas as seguintes caractersticas na
ferida na face medial do calcneo esquerdo: leito da ferida e bordos cruentos, com exsudao he-
mtica de drenagem moderada, rea periferida ntegra.
Paciente acamada conforme a rotina de ps-operatrio mediato do servio, referindo dor

na ferida operatria com escore 6 na escala visual analgica. Foi realizada a troca do curativo com
orientaes paciente e cuidadora (filha) sobre a periodicidade de troca do curativo e cuidados
com a ferida operatria, em residncia, aps a alta hospitalar, ao dos produtos utilizados, ne-
cessidade de proteo do membro inferior esquerdo contra traumas. Foi informada sobre a ne-
cessidade de retorno ao ambulatrio para acompanhamento da cicatrizao da ferida operatria.

Tambm, foi fornecido material para realizao do curativo em residncia e orientao quanto ao
acesso telefnico para esclarecimento de dvidas.
Paciente recebeu alta hospitalar aps 72 horas de internao. Ao retornar para reviso do
ps-operatrio, 7 dias aps a alta hospitalar, apresentava-se tranqila, locomovendo-se com au-
xlio de cadeira de rodas, acompanhada da filha, sendo relatados, pela paciente, trauma mecni-
co no local da ferida operatria, ocorrido h 24 horas por queda da prpria altura e a dificuldade
de adaptar-se nova rotina de dependncia fsica de terceiros para deambulao, permanecen-
do por longo perodo na cama. Tambm, refere dificuldade em realizar a higiene corporal e nti-
ma e vestir-se sozinha. Ao renovar a cobertura da ferida operatria, pela enfermeira, foi identifi-
cada a presena de exsudao hemtica, de drenagem abundante. Foi realizada sutura cirrgica
pelo mdico, troca do curativo e reforada a importncia de proteo do membro operado contra
traumas. O seguimento ambulatorial acontecer a cada 7 dias, at a total epitelizao da leso e,
aps, bimensal, conforme rotina da clnica cirrgica de origem.
No perodo ps-operatrio, foram identificados os principais diagnsticos de enfermagem,

conforme quadro 26.
Bases do tratamento
273
Quadro 26 Principais diagnsticos e prescries de enfermagem no ps-operatrio
DIAGNSTICO PRESCRIO
Dor aguda na ferida operatria
caracterizada por escore 6 Proporcionar alvio da dor com analgsico, conforme prescrio mdica
na escala visual analgica,
relacionada imobilidade Indicar medidas que facilitem o posicionamento do membro operado no
fsica e mudanas na marcha, leito (mudana de decbito de hora em hora, mantendo o membro operado
relacionadas s restries de elevado a 30)
movimentos do membro operado
Integridade tissular prejudicada, Orientar a paciente e cuidadora sobre a renovao da cobertura da ferida
caracterizada por ferida na face operatria, diariamente, utilizando soro fisiolgico 0,9% e cobertura primria
medial do calcneo, com leito base de alginato de sdio e clcio, finalizando com ocluso seca
e bordos cruentos, exsudao Realizar renovao da cobertura da ferida operatria, diariamente pela
hemtica de drenagem moderada manh, utilizando soro fisiolgico 0,9% e cobertura primria a base de
e rea perilesional ntegra, alginato de sdio e clcio, finalizando com ocluso seca pela equipe de
relacionada ao trauma cirrgico enfermagem no perodo de internao hospitalar

Dficit no autocuidado para
banhar-se, vestir-se/arrumar-se,
na residncia, caracterizado por
Orientar a paciente a solicitar a ajuda da filha durante o banho, utilizar
incapacidade de colocar roupas
cadeira higinica, e disponibilizar o vesturio e o calado em local de fcil
na parte inferior do corpo, calar
acesso diariamente
meias e sapatos, relacionada
impossibilidade de apoio do p
no cho
Encaminhar, na consulta, ao Servio de Fisioterapia para providenciar
Deambulao prejudicada, equipamentos que facilitem a movimentao
caracterizada por incapacidade
Reforar, na consulta, a importncia dos exerccios dirios para manter ou
de andar curtas distncias,
aumentar a fora muscular dos membros inferiores
relacionada impossibilidade de
apoio do p no cho Orientar a paciente a transferir-se da cadeira de rodas para a cama e vice-
versa com o auxlio de outra pessoa sempre que precisar locomover-se
Orientar a paciente e cuidadora a observar os sinais e sintomas de infeco

na ferida operatria (febre, vermelhido, calor no membro operado, drenagem
do exsudato), duas vezes ao dia
Orientar a paciente e cuidadora a verificar a temperatura axilar a cada 4
horas
Orientar, na consulta, a paciente e cuidadora sobre medidas para prevenir
Risco de infeco devido s infeco (lavar as mos antes e depois de realizar os curativos, manipular o
defesas primrias inadequadas material do curativo com tcnica limpa) quando realizar o curativo dirio na
(ferida operatria) residncia
Orientar a paciente, cuidadora e a equipe de enfermagem a detectar sinais
de sangramento no local da ferida operatria trs vezes ao dia, realizando
compresso local com gaze sobre a ferida e procurar o hospital para
avaliao
Orientar a paciente e a cuidadora a proteger o calcneo esquerdo contra
trauma mecnico (mantendo o membro operado livre de presso externa)
Promoo da Sade relacionada
Ensinar a avaliao sistemtica da pele e orientar sobre a importncia da
ao potencial de recidiva de leso
avaliao mensal para identificar sinais iniciais de leses de pele
maligna de pele
274
Mama
Relato de caso
Contedo terico, diagnstico e prescrio de enfermagem para

paciente com cncer de mama
Identificao: M.C.S., 46 anos, sexo feminino, branca, viva, pensionista, natural e proce-
dente de Mangaratiba (RJ).
Queixa principal: caroo no seio direito.
Histria da doena atual: a paciente relatou que h cerca de dois meses notou a presen-
a de um ndulo na mama direita. Procurou assistncia em uma unidade de sade do seu mu-
nicpio e foi ento submetida ao exame clnico das mamas, mastografia e bipsia de fragmento
por agulha grossa (core-biopsy). O laudo histopatolgico resultou positivo para malignidade, tipo
Carcinoma Ductal Infiltrante (CDI).
Encaminhada ao Hospital do Cncer III, do Instituto Nacional de Cncer (INCA), depois de

matriculada, lhe foram solicitados os exames complementares pr-operatrios e de estadiamen-
to da doena, para posterior deliberao teraputica. A paciente referiu medo de morrer de cn-
cer e demonstrou resistncia possibilidade de perder a mama e fazer tratamento que vai cair o
cabelo, conforme soube por outras pacientes, na sala de espera. Nessa oportunidade, apresenta-
va-se chorosa, com os olhos lacrimejantes, inquieta e com movimentao ativa das mos. Muito
nervosa, repetia insistentemente que tinha medo do tratamento.
Antecedentes pessoais: menarca aos 10 anos. Data da ltima menstruao: 1 de maio de

2007. Ciclos menstruais irregulares. Gesta II para I, parto normal aos 16 anos e um abortamen-
to espontneo aos 28 anos. Est em uso de anticoncepcionais orais h 6 anos. Amamentao por
trs meses. Viroses prprias da infncia. Apendicectomia aos 10 anos. Histria de hipertenso ar-
terial sistmica, com relato de controle medicamentoso no Posto de Sade.
Antecedentes familiares: me e prima falecida por cncer de mama. Um tio falecido por
cncer de pulmo. Tia materna com cncer do colo do tero e outra com cncer de fgado. Me
com histria de hipertenso arterial severa.
Hbitos de vida: etilista social. Boas condies de moradia, alimentao e higiene.
Suporte familiar: reside com companheiro h cinco meses, tem uma filha de 30 anos e
dois netos menores de idade. Refere bom relacionamento familiar. Comparece desacompanhada
para a consulta porque julgou desnecessrio o acompanhamento nesse momento. Utiliza trans-
porte da Secretaria Municipal de Sade.
Bases do tratamento
275
Sinais vitais e medidas antropomtricas: presso arterial: 160 x 100 mm/Hg. Freqncia
cardaca: 72 bpm. Temperatura axilar: 36C. Freqncia respiratria: 20 irpm. Peso: 84,5 kg. Altura:
1,60 m. Obesidade grau I.
Cabea e pescoo: faces de ansiedade, mucosas normocoradas, esclerticas anictricas,

eupnica, apirtica, pele seca, voz rouca, cabelos quebradios. Diminuio da acuidade visual com
uso de lentes corretivas. Tireide normal, superfcie regular, mvel deglutio. Linfonodos cer-
vicais impalpveis.
Trax: simtrico; expansibilidade torcica diminuda. Ritmo cardaco regular. Ausncia de

sopros.
Exame das mamas: inspeo: mamas volumosas e assimtricas, sendo a mama esquerda
(ME) maior do que a mama direita (MD). inspeo esttica e dinmica, ausncia de retraes e
alterao no contorno mamrio.

Palpao: mama direita: ndulo na regio retroareolar de aproximadamente 3,0 cm, m-
vel e endurecido. Outro ndulo mvel e mal definido, de aproximadamente 2,5 cm, no quadrante
superior externo (QSE) (11 horas). Axila direita sem linfonodos palpveis. Mama esquerda: parn-
quima normal. Axila esquerda sem linfonodos palpveis. Fossa supraclavicular bilateral: negati-
va, sem ndulos palpveis.
Abdmen: globoso; palpao prejudicada pela adiposidade.
Membros: sem edemas e/ou outras alteraes.
Conduta
Como a paciente residia em outro municpio, foi encaminhada ao Servio Social para soli-
citao de transporte atravs do Programa de Tratamento Fora de Domiclio (TFD). Devido ao so-
brepeso, tambm foi encaminhada nutricionista, para avaliao e orientao diettica.
Apesar de apresentar a presso arterial alterada, a paciente informa utilizar a medicao

prescrita diariamente e medir a presso com assiduidade, negando alteraes expressivas da mes-
ma, a no ser quando est nervosa como agora. A enfermeira procurou tranqilizar a paciente
e reafirmou a orientao quanto importncia de manter o acompanhamento e a medicao re-
lacionados hipertenso arterial.
Quanto aos questionamentos da paciente em relao ao diagnstico e tratamento (o que

eu tenho?, vou ficar curada desta doena?, vou ter que tirar a mama ?, vou ter que fazer
o tratamento que cai o cabelo?), foi esclarecido que primeiro seria necessrio ter um diagns-
tico definitivo, para ento se discutir sobre as possibilidades de tratamento. Tendo em vista o
grau de ansiedade da paciente, aps apoio emocional inicial, ela foi encaminhada ao servio de
Psicologia.
276
Recebeu orientao quanto realizao dos exames solicitados na consulta mdica e quan-
to ao retorno para a prxima consulta com o mdico, quando ser decidida a conduta teraputi-
ca. Foi enfatizada a importncia da presena de acompanhante na prxima consulta mdica, para
que a paciente se sinta apoiada e discuta com a equipe de sade e seu acompanhante sobre a
conduta teraputica a ser proposta.
Nessa oportunidade, espera-se esclarecer as dvidas e questionamentos que possam ocor-

rer em relao doena e seu tratamento e, ao final, que a paciente e seu acompanhante sejam
orientados, esclarecidos e estejam em concordncia com a proposta teraputica.
Retorno consulta mdica

Ao se avaliar os resultados dos exames solicitados, foi definido o seguinte estadiamento cl-
nico: T2 N0 M0 - IIA. Foi indicada a mastectomia simples direita, com estudo do linfonodo senti-
nela direita, aps a confirmao do diagnstico histopatolgico de carcinoma ductal infiltrante,
por meio da reviso da lmina realizada pelo servio de Anatomia Patolgica.
Aps esclarecimento da proposta de tratamento cirrgico, suas necessidades, finalidade e

possveis efeitos adversos, a paciente, que estava acompanhada de sua filha, concordou e autori-
zou a mastectomia. Foi, ento, marcada a data de internao para a cirurgia.
Consulta de enfermagem na internao hospitalar
A paciente comparece deambulando sem dificuldades, acompanhada pela filha, e relatan-

do estar tranqila. No entanto, apresenta os olhos lacrimejantes e mostra-se inquieta, com mo-
vimentao constante das mos. Est ciente e de acordo com a proposta cirrgica, embora con-
tinue ansiosa em relao ao diagnstico de cncer e s conseqncias para sua vida, perda da
mama e proposta de tratamento adjuvante que ser indicada. Informa estar realizando acom-
panhamento com a nutricionista, visando perda de peso (j perdeu 2 kg) e reeducao alimen-
tar. Nega processo infeccioso e contagioso nas ltimas 24 horas. Usou a medicao anti-hiper-
tensiva como de costume. Presso arterial: 160 x 90 mm/Hg e os demais sinais vitais estveis:
temperatura axilar: 36C, freqncia cardaca: 82 bpm, freqncia respiratria: 22 irpm, EVA = 0.
Nega alergias. Informa no utilizar nenhum tipo de prtese. inspeo, a pele se encontra nte-
gra e com boas condies de higiene. Membros inferiores com ausncia de edemas e/ou varizes.
Refere sono tranqilo, de 7 horas por noite, sem uso de medicao. Eliminao urinria espont-
nea, com urina clara e sem dor mico. Funo intestinal diria, com fezes moldadas. Foi orien-
tada quanto s rotinas hospitalares e aos cuidados no pr e no ps-operatrio. Reafirmou-se que
o tratamento adjuvante s poder ser discutido e decidido na consulta mdica aps a cirurgia,
com o resultado do laudo histopatolgico e em conjunto com a paciente.
Bases do tratamento
277
Quadro 27 Principais diagnsticos e prescries na consulta de enfermagem de internao pr-operatria
DIAGNSTICO PRESCRIO
Encorajar a paciente a explicar os motivos de sua ansiedade ante a cirurgia

(na admisso)
Iniciar o dilogo relativo s preocupaes sobre o diagnstico de cncer
(na admisso)
Corrigir qualquer conceito ou informao incorreta que a paciente tenha
sobre a cirurgia (na admisso)
Ansiedade relacionada ao
conhecimento deficiente sobre Explicar os procedimentos necessrios para realizao da cirurgia (preparo,
os efeitos imediatos e de longo rotinas pr e ps-operatrias, presena de drenos) (na admisso)
prazo da mastectomia e com Esclarecer as dvidas e questionamentos que possam ocorrer em relao
o prognstico e o tratamento doena e ao tratamento adjuvante, na admisso e durante o perodo de
adjuvante, caracterizada por internao, quando se fizer necessrio
olhos lacrimejantes, inquietao,
movimentao ativa das mos, Reforar as explicaes do mdico sobre o tratamento cirrgico (estudo do

verborria linfonodo sentinela e procedimento cirrgico) (na admisso)
Explicar os efeitos teraputicos e colaterais mais comuns do tratamento
cirrgico (eliminao da doena local; risco para infeco; risco para
linfedema, reduo da circulao, realizao de exerccios e cuidados com o
membro superior homolateral cirurgia) (na admisso)
Fornecer folhetos explicativos com orientaes sobre o pr-operatrio (na
admisso)
Hipertenso relacionada Verificar a presso arterial de 4 em 4 horas, durante o perodo de

condio de ansiedade, internao
caracterizada por presso arterial
elevada (160/90 mm/Hg), mesmo Administrar medicao anti-hipertensiva, conforme prescrio mdica
com medicao apropriada Minimizar a ansiedade conversando com a paciente, esclarecendo dvidas
e procurando distra-la durante o perodo de internao
Encorajar a participao da famlia no processo de internao para a

cirurgia e de reabilitao no ps-operatrio (na admisso)
Disposio para processo familiar Orientar a filha sobre o processo pr-operatrio (na admisso)
melhorado, caracterizada Estimular o vnculo familiar me e filha, atravs da participao nas decises
por interesse da filha no e atividades de cuidado (na admisso e no dia da alta)
acompanhamento
Procurar identificar outros membros da famlia para que participem do
processo de tratamento e reabilitao da paciente (na admisso, no horrio
de visita e antes da alta)
Discusso
Sistematizao do diagnstico: o cncer no possui caractersticas clnicas especficas e

pode acometer qualquer tecido, rgo ou sistema do corpo humano. Por isso, necessrio siste-
matizar as suas bases diagnsticas, objetivando a avaliao da leso inicial e a pesquisa de me-
tstases. So necessrios conhecimentos bsicos sobre o comportamento biolgico dos tumores
e suas relaes com o hospedeiro, para que se possa prever a sua evoluo e para assegurar con-
dutas corretas de diagnstico e de estadiamento.
278
Esse caso ilustra alguns aspectos importantes em relao ao cncer de mama. A Sra. M.C.S.
apresenta fatores de risco que esto associados ao cncer de mama, como menarca precoce, his-
tria familiar de cncer de mama (este se configurando em fator de alto risco pela histria de
M.C.S.) e a obesidade. A dieta vem sendo apontada como um fator de risco, principalmente quan-
do excessivamente rica em gorduras, carboidratos e protenas. J o curto perodo de aleitamento
no , ainda, fator de risco bem definido.
Quanto ao auto-exame, atravs do qual foi descoberto o ndulo na mama da Sra. M.C.S., a
maioria das investigaes sugere um impacto positivo e os achados assinalam que quem o pra-
tica, em comparao com quem no o faz, tem tumores primrios menores e menor nmero de
linfonodos axilares acometidos (veja o captulo sobre aes de enfermagem na preveno prim-
ria e secundria do cncer).
Com relao ao diagnstico e tratamento cirrgico de pacientes com doena mamria ma-
ligna, a Sra. M.C.S. teve diagnosticado um tumor de mama direita com estadiamento clnico IIA
(T2 N0 M0), no qual:
T2 = Tumor de 2,1 a 5 cm de dimetro
N0 = sem metstases nos linfonodos regionais
M0 = sem metstase a distncia
Estadiamento significa o agrupamento dos pacientes de acordo com a aparente extenso

de seus tumores e baseado em achados clnicos e histopatolgicos. No caso do cncer de mama,
o estadiamento clnico baseado nas caractersticas TNM (T se refere ao tamanho do tumor, N ao
comprometimento nodal e M presena de metstases) (ver quadro 28).
Bases do tratamento
279
Quadro 28 Classificao clnica do cncer de mama de acordo com o TNM
T - Tumor
Tx Tumor primrio, no pode ser avaliado
T0 Sem evidncia de tumor primrio
Carcinoma in situ
Tis (DCIS) Carcinoma ductal in situ
Tis
Tis (LCIS) Carcinoma lobular in situ
Tis (Paget) Doena de Paget da papila sem tumor
Tumor de at 2,0 cm em sua maior dimenso
T1 mic microinvaso de at 0,1 cm em sua maior dimenso

T1
T1a Leso entre 0,1 e 0,5 cm em sua maior dimenso
T1b Leso entre 0,5 e 1,0 cm em sua maior dimenso
T1c Leso entre 1,1 e 2,0 cm em sua maior dimenso

observaes:
A Doena de Paget associada a tumor classificada de acordo com o tamanho do
tumor.
microinvaso a extenso de clulas cancerosas alm da membrana basal, alcanando
os tecidos adjacentes, sem focos tumorais maiores do que 0,1 cm em sua maior
dimenso. Quando h focos mltiplos de microinvaso, somente o dimetro do
maior foco utilizado para classificar a microinvaso (no usar a soma dos focos
individuais). A presena de mltiplos focos de microinvaso deve ser anotada, como
se faz com os mltiplos carcinomas invasores.
T2 Tumor entre 2,1 e 5,0 cm em sua maior dimenso
T3 Tumor de mais de 5,1 cm em sua maior dimenso
Tumor de qualquer dimenso com extenso direta parede torcica ou
pele
T4a Extenso parede torcica
T4b Edema, inclusive peau dorange, ou ulcerao de pele
T4
mamria, ou ndulos cutneos satlites confinados a mesma
mama
T4c Ambos T4a + T4b
T4d Carcinoma inflamatrio
observao:
o carcinoma inflamatrio da mama caracterizado por um endurecimento difuso
e intenso da pele com borda erisipelide, geralmente sem massa subjacente. Se a
bipsia da pele for negativa e no existir tumor primrio localizado mensurvel, um
carcinoma clinicamente inflamatrio classificado patologicamente como pTX. A
retrao da pele, da papila ou outras alteraes cutneas, exceto aquelas includas
em T4b ou T4d, podem ocorrer em T1, T2 ou T3, sem alterar a classificao.
280
N LiNfoNodos regioNais
Nx os linfonodos regionais no podem ser avaliados (ex.: remoo prvia)
N0 ausncia de metstases em linfonodos regionais
N1 Metstase em linfonodo axilar, homolateral, mvel
Metstase para linfonodo axilar homolateral fixo uns aos outros ou a
estruturas vizinhas; ou metstase somente para linfonodo da mamria
interna homolateral, clinicamente aparente sem evidncia de doena
N2 axilar
Metstase para linfonodo axilar homolateral fixo uns aos
N2a
outros ou a estruturas vizinhas
Metstase somente para linfonodo da mamria interna
N2b homolateral, clinicamente aparente sem evidncia de doena
axilar
Metstase para linfonodo infraclavicular homolateral com ou sem
comprometimento do linfonodo axilar; ou para lifonodo da mamria
interna homolateral clinicamente aparente na presena de evidncia
clnica de metstase para linfonodo axilar homolateral; ou metstase para

linfonodo supraclavicular homolateral com ou sem comprometimento
de linfonodos axilares ou da mamria interna
Metstase para linfonodo infraclavicular homolateral com ou
N3 N3a
sem comprometimento do linfonodo axilar
Metstase para lifonodo da mamria interna homolateral
N3b clinicamente aparente na presena de evidncia clnica de
metstase para linfonodo axilar homolateral
Metstase para linfonodo supraclavicular homolateral com ou
N3c sem comprometimento de linfonodos axilares ou da mamria
interna
observao:
Clinicamente aparente, definido como detectado por estudos de imagem (exceto
linfocintilografia) ou pelo exame clnico, ou pelo diagnstico patolgico macroscpico.
extenso direta do tumor primrio para dentro do linfonodo classificado como
metstase linfonodal. Metstase para qualquer linfonodo que no seja regional
classificada como metstase a distncia.
M Metstase a distNCia
Mx a presena da metstase a distncia no pode ser avaliada
M0 ausncia de metstase a distncia
M1 Metstase a distncia
observao:
se houver resseco de tecido suficiente para avaliar as maiores categorias t e N,
M1, pode ser clnica (cM1) ou patolgica (pM1). Caso exista somente confirmao
microscpica da metstase, a classificao patolgica (pM1) e o estdio tambm.
Fonte: UICC. TNM 6 ed.
Bases do tratamento
281
Mtodos de diagnstico
A Sra. M.C.S. recebeu o diagnstico de carcinoma ductal infiltrante (CDI), que o tipo his-
tolgico mais comum dos cnceres da mama. Outros tipos so: carcinoma ductal in situ; carcino-
ma mucinoso; carcinoma medular; carcinoma tubular; carcinoma lobular infiltrante; comedocar-
cinoma invasivo; carcinoma inflamatrio e Doena de Paget.
A Sra. M.C.S. tambm realizou procedimento para diagnosticar a doena, em seu caso, a core-
biopsy. A seguir, so apresentados os mtodos utilizados para o diagnstico de leses da mama:
Citolgico

Puno aspirativa por agulha fina (PAAF) mtodo ambulatorial que consiste na suco
de material de tumor slido com o uso de agulha fina. Est indicado para a coleta de material de
leso ou rgo slido acessvel. Trata-se de mtodo de fcil execuo, de baixo custo e que pres-
cinde anestesia local. No entanto, a PAAF s deve ser realizada por profissional mdico experiente
com a tcnica, j que ela interfere diretamente na acuidade do exame citopatolgico, que se pro-
cessa a partir do material aspirado.
Histopatolgico
Core-biopsy (caso da Sra. M.C.S.) consiste na retirada ambulatorial de material do tu-

mor da mama (acima de 1 cm) com agulha grossa, sob anestesia local. um exame mais acurado
do que a PAAF, pois estabelece um diagnstico histopatolgico e a identificao da presena ou
no dos receptores hormonais (estrognio e progesterona), indispensveis como guias para con-
dutas teraputicas relacionadas hormonioterapia.
Bipsia excisional consiste na resseco ampla da leso da mama, incluindo o tecido

normal em toda a circunjacncia, sob anestesia geral ou local. indicada em leses pequenas e
com sinais de benignidade. No caso da Sra. M.C.S., esse tipo de bipsia no indicado em virtude
do resultado histopatolgico positivo para malignidade, j definido pela core-biopsy.
Bipsia incisional - consiste na retirada de parte da leso tumoral, geralmente quando o

ndulo suspeito grande. Essa bipsia pode ser realizada tambm sob anestesia local e atualmen-
te tem sido substituda pela core-biopsy.
Bipsia percutnea - indicada para avaliao de leses nodulares e/ou impalpveis da

mama e microcalcificaes de origem indeterminada, assim como densidades assimtricas. O
procedimento consiste na obteno de fragmentos atravs de mtodo estereotxico adaptado ao
mamgrafo convencional ou ultra-sonografia, que guiar a agulha. Pode ser usada agulha fina ou
grossa. No caso de uso da agulha grossa, o mtodo a core-biopsy ou mamotomia.
282
Bipsia assistida a vcuo (mamotomia) - indicada para leses impalpveis da mama, a
partir de 5 mm. Esse mtodo possibilita a retirada de excelentes fragmentos atravs de uma ni-
ca puno.
No exame anatomopatolgico da amostra tumoral, utiliza-se:
A tcnica de bipsia por congelao, que permite o conhecimento imediato do resultado

do exame histopatolgico.
A tcnica da parafina, que um exame anatomopatolgico mais detalhado da pea cirr-

gica, indispensvel para diagnstico definitivo. Essa tcnica tambm utilizada quando o diag-
nstico por congelao inconclusivo.
Comentrios sobre os exames

Apesar da paciente M.C.S. no ter evidncias clnicas de metstases a distncia, indispen-

svel pesquis-las nos rgos que podem apresentar metstases assintomticas, j que ela apre-
senta tumor mamrio.
O cncer de mama d origem, mais freqentemente, a metstases para pulmo, pleura, os-
sos, fgado e crebro.
A metstase cerebral raramente assintomtica, pois quase todas evoluem para hiperten-
so intracraniana de maior ou menor intensidade. A avaliao de metstase cerebral feita atra-
vs da tomografia computadorizada ou ressonncia magntica do crebro. Esse exame no foi
solicitado, uma vez que a Sra. M.C.S. no apresentava sintomatologia neurolgica sugestiva de
hipertenso intracraniana.
Como metstases em osso, fgado, pleura e pulmo podem ser assintomticas, a paciente
foi submetida aos seguintes exames para se estabelecer o estadiamento clnico:
Provas de funo heptica - alteraes decorrentes de metstases hepticas s se

observam com grande comprometimento do rgo. Porm, o aumento isolado da fosfatase
alcalina alerta para a presena de metstases sseas ou hepticas. No caso da Sra. M.C.S.,
os resultados foram normais.
Radiografia de trax em PA e perfil - metstases pleurais manifestam-se por derra-

me pleural, e as pulmonares manifestam-se por ndulos mltiplos e bilaterais ou por acome-
timento intersticial difuso (linfangite carcinomatosa). Metstases para linfonodos mediastni-
cos podem tambm ser observadas. A radiografia do trax da Sra. M.C.S. foi normal.
Cintilografia ssea - capaz de identificar precocemente quaisquer alteraes sseas.

Tem a vantagem, em relao ao exame radiolgico, de permitir o exame de todo o esqueleto
Bases do tratamento
283
com pequena exposio radiao, menor custo e maior conforto para a paciente. Em caso
de cncer de mama, a cintilografia ssea deve ser solicitada se o tumor maior do que 2
cm (caso da Sra. M.C.S.), se a paciente se queixa de dor ssea ou se a dosagem da fosfatase
alcalina srica mostrar-se elevada. O exame revelou captao uniforme e simtrica em todo
o esqueleto. A Sra. M.C.S. no precisou, portanto, de investigao radiolgica adicional, que
estaria indicada caso se verificasse rea de hipercaptao no exame cintilogrfico.
Ultra-sonografia abdominal - indicada para a avaliao anatmica do fgado, ves-

cula biliar, pncreas, rins e espao retroperitoneal. No caso da Sra. M.C.S., o interesse era de
detectar metstases hepticas assintomticas. O exame ultra-sonogrfico foi normal.
Confirmado o diagnstico de cncer e estabelecido o estadiamento T2 N0 M0, estdio cl-

nico II A (ver quadro 28), essencial que a paciente tenha conhecimento da natureza de sua do-

ena, para que possa participar das decises sobre a teraputica a ser aplicada.
Cabe aqui ressaltar que, atualmente, preconiza-se as cirurgias conservadoras que poupam
a mama e os linfonodos axilares sempre que possvel, pois, comprovadamente, esta indicao no
influi na sobrevida e traduz-se numa melhor qualidade de vida para a paciente. No caso da Sra.
M.C.S., a mastectomia foi indicada devido multicentricidade da doena, ou seja, ela apresentava
mais do que um tumor em locais diferentes da mama.
Diante do estadiamento estabelecido e aps os devidos esclarecimentos paciente e sua

filha e da aceitao da proposta cirrgica pela paciente, a mesma foi encaminhada para a cirur-
gia, sendo submetida mastectomia simples direita e linfadenectomia axilar direita, aps estu-
do do linfonodo sentinela, o qual resultou positivo para malignidade.
Tratamento cirrgico
Mulheres com tumor de dimetro igual ou inferior a trs centmetros, sem comprometi-
mento de linfonodos clinicamente aparente (caso da Sra. M.C.S.), podem realizar o estudo do lin-
fonodo sentinela (LS), que visa a identificar aquelas que necessitam ser submetidas linfade-
nectomia axilar. A utilizao da tcnica do linfonodo sentinela tem a finalidade de diminuir a
morbidade ps-operatria, evitando a linfadenectomia axilar quando a bipsia do linfonodo re-
sultar negativa para a malignidade.
J mulheres com leses no-palpveis e mamograficamente suspeitas devem ser subme-

tidas marcao pr-cirrgica (estereotaxia). Essa tcnica consiste na localizao da leso a ser
biopsiada atravs da introduo de fio metlico guiado por ultra-som ou mamgrafo, que per-
mitir ao cirurgio a localizao exata da rea a ser investigada e conseqente remoo adequa-
da da mesma.
A indicao de diferentes tipos de cirurgia depende do estadiamento clnico e do tipo his-

tolgico, podendo ser conservadora com a resseco de um segmento da mama com margens li-
284
vres (engloba a setorectomia, a tumorectomia alargada e a quadrantectomia), com retirada dos
gnglios axilares ou linfonodo sentinela, ou no-conservadora (mastectomia).
So modalidades de mastectomia:
Mastectomia simples ou total (retirada da mama com pele e complexo arolo

papilar).
Mastectomia com preservao de um ou dois msculos peitorais acompanhada de

linfadenectomia axilar (radical modificada).
Mastectomia com retirada do(s) msculo(s) peitoral(is) acompanhada de linfade-

nectomia axilar (radical).
Mastectomia com reconstruo imediata.
Mastectomia poupadora de pele.
A paciente retornou Unidade de Internao aps a realizao da cirurgia proposta, que

transcorreu sem anormalidades. Apresentava-se sonolenta, porm, referiu ausncia de dor no lo-
cal da cirurgia. Com curativo oclusivo em plastro direito, externamente limpo, dreno tubular em
linha mdia axilar direita sem obstruo, dando sada secreo sanguinolenta. Sinais vitais:
temperatura axilar: 36,5C; freqncia cardaca: 82 bpm; freqncia respiratria: 22 irpm; pres-
so arterial: 130 x 80 mm/Hg; EVA= 0. Foi mantida em repouso no leito at a visita mdica no pri-
meiro dia ps-operatrio (1 DPO).
1 DPO
Paciente lcida e orientada, deambulando sem auxlio, com boa aceitao das dietas ofere-
cidas, eliminaes intestinal e vesical presentes e sem alteraes. Curativos em plastro direito e
em local de insero do dreno externamente limpos e sem necessidade de troca. Dreno sem obs-
truo, apresentando sada de secreo sanguinolenta, com volume igual a 120 ml nas 24 horas.
Sinais vitais: temperatura axilar: 36,5C; freqncia cardaca: 84 bpm; freqncia respiratria: 24
irpm; presso arterial: 130 X 80 mm/Hg; EVA= 0. A paciente mostrou-se preocupada com a alta
hospitalar, pois, segundo informou, no sabia como iria realizar o curativo e manusear o dreno
em casa, mas estava disposta a aprender. Foi tranqilizada, sendo informada de que no recebe-
ria alta antes de ser orientada sobre tais procedimentos. Participou com interesse e ativamente,
juntamente com a filha, do Grupo Operativo de Orientao para Alta Hospitalar.
Bases do tratamento
285
2 DPO
Paciente tranqila, sem queixas lgicas. Com receio de sentir dor ao movimentar o mem-
bro superior direito (MSD), mantendo-o junto ao corpo. Sinais vitais: temperatura axilar: 36,3C;
freqncia cardaca: 82 bpm; freqncia respiratria: 20 irpm; presso arterial: 130 x 80 mm/Hg.
Durante a realizao do curativo em stio cirrgico, observou-se inciso em plastro direito sem
sinais flogsticos e/ou sada de secreo. A ferida cirrgica foi ento deixada exposta. Circuito de
drenagem sem obstruo, dando sada secreo serosangnea. Trocado curativo da rea do s-
tio do dreno, que no apresentava sinais flogsticos. Ao ver-se sem a mama direita, a paciente
mostrou-se chorosa e questionou se poderia usar algum tipo de preenchimento nesse local. Em
relao mastectomia, a paciente referiu se sentir chocada ao ver a cicatriz do plastro, mas dis-
se compreender que no havia outra soluo e que o importante era recuperar a sade, que iria
ultrapassar esse mau momento e se acostumar com o tempo. Nessa ocasio, ainda apresenta-

va MSD junto ao corpo e evitava mobiliz-lo. Iniciou ento, com superviso e orientao da en-
fermeira, a mobilizao, que transcorreu sem queixas lgicas.
Quadro 29 Principais diagnsticos e prescries de enfermagem na internao ps-operatria (2 dias)
DIAGNSTICO PRESCRIO
Monitorar sinais e sintomas de infeco da inciso cirrgica (inchao, vermelhido,
separao dos bordos da inciso, presena de drenagem purulenta, febre), trs vezes
ao dia
Tomar medidas para preveno da infeco, relacionadas ao circuito drenagem
Risco de infeco (lavar as mos antes e depois da manipulao do dreno a vcuo, manter o curativo
relacionado a do stio do dreno limpo, protegendo-o durante o banho de asperso), duas vezes ao
procedimento invasivo dia e sempre que necessrio
cirrgico (mastectomia
Realizar desinfeco externa do dispositivo de drenagem com lcool a 70%, antes
com linfadenectomia
e aps mensurar o volume de drenagem, duas vezes ao dia
axilar) e presena de
dispositivo de drenagem Utilizar tcnica assptica nos procedimentos de curativo (lavar as mos antes e
depois do procedimento e utilizar material estril), uma vez ao dia e sempre que
necessrio
Realizar curativos: em plastro direito e local de insero do dreno, com soluo
anti-sptica, no 2 DPO, uma vez ao dia e/ou sempre que necessrio
Explicar a necessidade de realizar exerccios e especificar os riscos da imobilidade,

durante o perodo de internao
Proporcionar alvio apropriado se ocorrer dor mobilizao
Mobilidade fsica Explicar as razes para o desequilbrio e acompanhar a paciente enquanto caminha,
prejudicada, relacionada ao iniciar a deambulao no 1 DPO
linfadenectomia, ao
Orientar a paciente a apoiar confortavelmente o brao afetado sobre um travesseiro
dano ao nervo e ao receio
ao sentar-se ou reclinar-se
de dor movimentao,
caracterizada por Providenciar e fornecer orientaes por escrito sobre os exerccios com o membro
posicionamento do MSD de acordo com a fase do ps-operatrio
junto ao corpo
Orientar quanto realizao de exerccios com o MSD, restritos a 90, at a
cicatrizao da ferida
Supervisionar e orientar a realizao dos exerccios com membro afetado, trs
vezes ao dia
286
DIAGNSTICO PRESCRIO
Encorajar a paciente a verbalizar os sentimentos sobre a aparncia e as percepes

Distrbio na imagem do impacto sobre o estilo de vida, na visita diria (durante o curativo e na alta)
corporal relacionado Orientar quanto possibilidade de uso de suti adaptado com enchimento leve,
perda da mama, macio e antialrgico, nesse perodo inicial aps a cirurgia (durante o curativo)
caracterizado por
resistncia inicial cirurgia, Explicar que pode ser usada uma prtese macia temporria at a cicatrizao
choro, relato de choque ao completa da ferida e, posteriormente, uma prtese de silicone
ver a cicatriz do plastro Explicar sobre a possibilidade de reconstruo cirrgica da mama aps um ano da
mastectomia (durante o curativo)
Orientar quanto aos cuidados com a ferida operatria; cuidados com o circuito de
drenagem, inclusive curativo no local de insero do dreno; realizao de exerccios;
cuidados e precaues com o membro superior direito, necessrios para prevenir
complicaes como edema braquial e/ou infeco (durante o grupo operativo)
Ensinar a mensurar o volume da drenagem contido no dreno, nas 24 horas,
seguindo normas asspticas (durante o grupo operativo)
Disposio para o controle

Orientar quanto ao possvel acmulo de seroma em plastro aps a retirada do
do regime teraputico
sistema de drenagem, observando que esta ocorrncia faz parte do processo normal
caracterizado por aceitao
de cicatrizao (durante o grupo operativo)
para participar do grupo
operativo para a alta Orientar quanto necessidade de puno em plastro para a retirada do seroma
hospitalar acumulado, enfatizando ser este procedimento indolor (durante o grupo operativo)
Fornecer folheto instrucional relacionado s orientaes recebidas
Reforar a importncia e a necessidade da realizao dos exerccios (durante o
grupo operativo)
Reforar a importncia da continuidade do tratamento (durante o grupo
operativo)
A Sra. M.C.S. teve alta hospitalar no segundo dia de ps-operatrio. Antes de ir para casa,
discutiu com a enfermeira seu plano de alta ( ver plano de alta no quadro 30). Referiu que nun-
ca havia passado pela experincia de realizar curativo e manusear circuito de drenagem, de modo
que no se sentia muito segura em relao aos cuidados a serem realizados em casa. Antes de
deixar o hospital, foi agendado retorno para o ambulatrio de enfermagem, a consulta mdica, a
de psicologia e a de nutrio.
Bases do tratamento
287
Quadro 30 Principais diagnsticos e prescries de enfermagem no plano de alta hospitalar
DIAGNSTICO PRESCRIO
Discutir e orientar para as medidas de autocuidado relacionadas preveno e
monitorao de infeco em stio cirrgico e local de insero do dreno a vcuo (na
alta)
Orientar quanto mensurao da drenagem de 24 horas do dreno a vcuo (durante
o grupo operativo e na alta)
Orientar para a preveno e reduo do risco de linfedema (na alta)
Dficit para o autocuidado
relacionado ao Ensinar as medidas de cuidados com a leso e circuitos de drenagem: manter o
conhecimento insuficiente plastro e o curativo em local de insero do dreno, sempre limpo e seco; manter o
sobre o cuidado da leso, dreno preso roupa, sem tracion-lo, e com sistema de drenagem aberto
a prtese mamria, os Providenciar informaes sobre as prteses mamrias e enfatizar a importncia de
sinais e os sintomas uma prtese ajustada apropriadamente (na alta)
de complicaes, as
precaues com o brao Orientar a cliente a comunicar imediatamente qualquer sinal ou sintoma de
e a mo, os recursos complicao (presena de edema no membro afetado, dormncia ou formigamento,

comunitrios e o movimento prejudicado da mo ou do brao, calor ou vermelhido, aumento e
acompanhamento ps-alta, mudana da colorao sanguinolenta na drenagem do circuito) (na alta)
caracterizado por relato Discutir os recursos comunitrios disponveis de apoio psicossocial (na alta)
de situao nunca antes
vivenciada Encorajar o contato com outras pacientes em situao semelhante e iniciar esta
aproximao, se apropriado, na alta e durante os perodos em que a paciente retornar
ao ambulatrio de enfermagem
Orientar sobre a importncia e incentivar a adeso ao acompanhamento teraputico
ps-alta (na alta)
Explorar os sentimentos, conversando e inquirindo a paciente em relao terapia
adjuvante (radioterapia, quimioterapia e hormonioterapia) (na alta)
Monitorar os sinais e os sintomas de deficincia sensrio-motora (movimento

articular prejudicado, fraqueza muscular, dormncia ou formigamento) (no
domiclio)
Monitorar o aparecimento de edema no membro afetado (no domiclio)
Orientar sobre a proibio de vacinas no brao afetado
Risco de trauma com
MSD relacionado a Ensinar a paciente a evitar traumatismos no brao afetado: amostras sangneas,
comprometimento da punes venosas, injees e verificao da presso sangnea no membro afetado;
drenagem linftica, das jias e roupas constritivas; carregar peso etc. (no dia-a-dia)
funes motora e sensorial Ensinar as precaues para a preveno do traumatismo no membro afetado: usar
no membro superior luvas grossas e longas para limpeza, segurar panelas e jardinagem; evitar contato
afetado com plantas com espinhos; evitar detergentes fortes ou outras substncias qumicas;
usar dedal para costurar; substituir o alicate por removedor de cutcula; utilizar loo
depilatria em axila no brao afetado (durante as atividades dirias)
Ensinar a limpar, imediatamente, os ferimentos no brao afetado ou na mo,
e observar os sinais precoces de infeco (vermelhido, dor, calor), procurando
prontamente assistncia mdica no caso desta ocorrncia (sempre que ocorrer)
Orientar a paciente quanto a mtodos contraceptivos, salientando a necessidade

Conhecimento deficiente de autorizao mdica para a utilizao de anticoncepcionais orais ou qualquer
relacionado falta outro mtodo que utilize terapia hormonal (na alta)
de informao sobre
precauo contraceptiva Orientar a paciente a procurar o mdico antes de utilizar qualquer produto
cosmtico base de hormnio (na alta)
288
DIAGNSTICO PRESCRIO
Controle eficaz
do tratamento
medicamentoso para Explicar a importncia de manter e utilizar a medicao anti-hipertensiva, conforme
hipertenso, caracterizado a orientao mdica (na alta)
por conhecimento e Enfatizar a importncia de manter o seguimento peridico de consulta mdica (na
adeso teraputica alta)
medicamentosa
anti-hipertensiva
Incentivar a manuteno de um modelo apropriado de alimentao no domiclio,
Disposio para nutrio relacionando a alimentao saudvel a um fator de promoo importante no que
melhorada, caracterizada tange proteo de alguns cnceres, inclusive o da mama (na alta)
por mudana de padro
alimentar, evidenciada por Estimular o controle do peso corporal atravs de uma alimentao equilibrada
perda de peso e da prtica de exerccios, enfatizando a importncia de seguir as orientaes e o
comparecimento s consultas com a nutricionista (na alta)
7 DPO
Compareceu no 7 DPO ao ambulatrio de enfermagem para avaliao da ferida cirrgica

e dreno, que foi retirado. Durante sua permanncia no ambulatrio de enfermagem, a paciente
apresentou-se sem queixas lgicas, com boa mobilidade de at 90 do membro superior direito
(MSD). Informou estar realizando adequadamente as medidas de autocuidado constantes de seu
plano de cuidados para alta hospitalar, como os exerccios de mobilizao com o MSD e cuidado
com o stio cirrgico. Apesar de ainda referir tristeza causada pela mastectomia, a paciente apre-
sentava atitude positiva de enfrentamento da situao, referindo ter se adaptado bem prtese
mamria macia. Mostrou-se comunicativa, com bom estado de humor, com vontade de retomar
sua vida e atribuies cotidianas. Agendado retorno para o 12 DPO.
Retornou no 12 DPO para avaliao da inciso cirrgica e presena de seroma em plastro

direito. A paciente mostrou-se tranqila, sem queixas e/ou questionamentos e com boa mobilida-
de em membro superior direito. Expressou estar confiante no futuro e em si mesma, tendo certe-
za da superao das dificuldades, inclusive as relacionadas a um possvel tratamento adjuvante.
A inciso cirrgica estava com bom aspecto. Nessa ocasio, foi realizada puno em rea de flu-
tuao no plastro, que resultou em retirada de 50 ml de secreo serosa. Foi programado retor-
no em seis dias, para avaliar a presena de seroma e retirada de pontos.
Cabe aqui ressaltar que, segundo o Documento de Consenso do Cncer de Mama, a enfer-
meira, no seguimento ambulatorial da paciente, deve avaliar a ferida operatria, realizar curati-
vos, retirar dreno, realizar puno de seroma, enfim, acompanhar todo o processo de cicatrizao,
realizando as intervenes e agendamentos necessrios para acompanhamento.
Nessa perspectiva, denomina-se plastro a regio anteriormente ocupada pela mama, sob
a qual pode ocorrer acumulao de secreo linftica chamada seroma, aps a retirada do dreno
Bases do tratamento
289
a vcuo. A formao do seroma ocorre principalmente devido linfadenectomia axilar e reflete
uma fase exsudativa da cicatrizao da ferida operatria.
Quadro 31 Principais diagnsticos e prescries de enfermagem no perodo ambulatorial
DIAGNSTICO PRESCRIO
Inspecionar a rea de plastro para verificar abaulamento e flutuao, com a
paciente sentada na mesa de exame
Risco para formao de Palpar o plastro para evidenciar a presena e localizao da rea de flutuao
seroma aps retirada Puncionar rea de flutuao, utilizando tcnica assptica (lavar as mos antes do
do dispositivo de procedimento, utilizar material estril e soluo anti-sptica na pele)
drenagem, relacionado
linfadenectomia axilar, Aspirar o seroma com agulha 40x12 (18 g 1 ) e seringa de 20 ml, at o esvaziamento
caracterizado por acmulo completo
de secreo linftica no Anotar o total do volume aspirado e aspecto da secreo, registrando no
plastro pronturio
Agendar retorno ambulatorial conforme o volume aspirado ou se julgar necessrio

antes do prazo estabelecido (em caso de desconforto e dor no plastro)
Estimular a retomada das atividades dirias (durante o curativo)
Estimular a participao em eventos sociais (durante o curativo)
Disposio para
autoconceito melhorado, Incentivar o aumento do autoconceito, elogiando sua capacidade de superao,
caracterizada por otimismo confiana em si e no futuro (durante o curativo)
e autoconfiana Reconhecer sua capacidade para o autocuidado, elogiando seu bom desempenho
com os cuidados da ferida operatria, circuito de drenagem e mobilizao do MSD
(durante o curativo)
18 DPO
No 18 DPO, no mais se detectou a presena de seroma e foram retirados os pontos. A in-

ciso estava com bom aspecto, sem sinais flogsticos. Boa mobilidade com membro superior di-
reito, sendo liberada para movimentos com amplitude acima de 90. Indagou se poderia iniciar o
uso de prtese externa conforme orientao discutida no plano de alta, recebendo resposta afir-
mativa. A paciente ento recebeu alta do ambulatrio.
Seguimento
Vinte dias depois da cirurgia, retornou para consulta mdica com o mastologista, na qual
recebeu o resultado do seu laudo histopatolgico. Aps esclarecimentos do mdico, foi encami-
nhada Oncologia Clnica para discusso e estabelecimento do tratamento adjuvante.
A paciente foi considerada como de risco elevado para recorrncia da doena por apresen-
tar tumor maior do que 2 cm e linfonodos axilares positivos para malignidade. Foi ento indicado
tratamento adjuvante com quimioterapia (ver os diagnsticos e prescries de enfermagem as-
sociados ao tratamento quimioterpico no captulo 7).
290
Por apresentar mais do que quatro linfonodos comprometidos pela doena, a paciente teve
indicao para tratamento de radioterapia, aps o trmino do tratamento quimioterpico (ver os
diagnsticos e prescries de enfermagem associados ao tratamento radioterpico no captulo 7).
O tratamento hormonal por cinco anos, com antiestrognio (Tamoxifeno), tambm foi in-
dicado aps o trmino da quimioterapia, j que a dosagem dos receptores hormonais para estro-
gnio e progesterona foi positiva. Antes de iniciar o tratamento hormonal, a paciente recebeu al-
gumas orientaes da enfermeira sobre o mesmo.
A teraputica endcrina uma forma de tratamento de neoplasias malignas hormnio-

sensveis. Novos subsdios endocrinolgicos para a hormonioterapia antiblstica foram alcana-
dos pela determinao de dosagem bioqumica ou imunoistoqumica dos receptores celulares es-
pecficos para estrognios e progesterona em amostras tumorais; pelo estabelecimento de clara
relao entre positividade do receptor e a resposta teraputica; e pelos avanos verificados no co-
nhecimento das interaes entre receptores hormonais e processos bioqumicos intracelulares.
Essa teraputica sistmica envolve a manipulao de hormnios com o objetivo de evitar a

recorrncia da doena. A presena dos receptores hormonais, no caso do cncer de mama o re-
ceptor de estrognio e progesterona, imprescindvel para uma resposta positiva.
Os agentes hormonais mais freqentemente utilizados em cncer de mama so:
Antiestrognios indicados no tratamento de mulheres e homens, como terapia

ablativa. Podem ser utilizados na pr e na ps-menopausa, sendo ento a droga de escolha
em primeira linha, inclusive aps ablao cirrgica.
Progestgenos e similares sintticos so indicados no tratamento de cncer de

mama em caso de refratariedade aos antiestrognicos, como terapia ablativa.
Inibidores da ao hipotalmica e hipofisria atuam inibindo a liberao pelo hi-

potlamo do hormnio liberador do hormnio luteinizante (LHRH) ou a produo pela hi-
pfise do hormnio luteinizante, por meio de substncias anlogas ao LHRH. Todos resul-
tam em efeito antiandrognico.
Inibidores de aromatase bloqueiam a enzima que estimula a converso perifrica

do estrognio, diminuindo os nveis sricos.
Supressor de estrognio supressor do receptor de estrognio, sem nenhuma ao

agonista.
Bases do tratamento
291
Decorridos dois anos da mastectomia, a Sra. M.C.S. encontrava-se sob controle mdico, fa-
zendo exames peridicos (ver quadro 32). Na sua ltima consulta, a partir do resultado dos exa-
mes, foi detectada metstase ssea em coluna lombar.
Quadro 32 - Recomendaes para o seguimento de mulheres com cncer de mama
Tempo decorrido
Recomendao
1 a 5 anos aps 5 anos
Histria e Exame Fsico semestral anual
Mamografia anual anual
Exame Ginecolgico (quando em uso de
anual anual
Tamoxifeno)
Fonte: Consenso de Mama - MS/2004
No caso de contra-indicao para uso de Tamoxifeno (TMX), tais como: doena tromboem-

blica, doena cerebrovascular ou carcinoma de endomtrio e naqueles tumores iniciais que se
desenvolvem durante uso de TMX, sugere-se inibidor de aromatase como terapia adjuvante, mas
somente em mulheres na ps-menopausa e com receptores hormonais positivos, pois o inibidor
da aromatase em mulheres que ainda menstruam, que esto na pr-menopausa, tem sua ao
bloqueada pelo nvel de estradiol circulante.
A Sra. M.C.S. estava em uso do Tamoxifeno quando, em sua vigncia, apareceu doena me-
tasttica. Considerando que a Sra. M.C.S. mulher na pr-menopausa, com positividade para re-
ceptores hormonais de estrognio e progesterona, e que metstases sseas podem ser controla-
das com hormonioterapia, pode ser prescrito inibidor da aromatase, no caso de falha da terapia
antiestrognica com o Tamoxifeno, mas necessrio, antes de se iniciar esse tratamento, fazer
um bloqueio do estrognio circulante, que pode ser em nvel central por bloqueio hipotalmico
(hormonal), cirrgico (castrao cirrgica) ou radioterpico (castrao actnica).
Ainda pode-se utilizar drogas (Pamidronatos e Zolendronatro), a cada 28 dias, que inibem
a atividade osteoclstica, impedindo assim a progresso das metstases sseas e tambm dimi-
nuindo a dor e a hipercalcemia.
Quadro 33 Principais diagnsticos e prescries na consulta de enfermagem ambulatorial
DIAGNSTICO PRESCRIO
Orientar quanto aos efeitos colaterais mais comuns associados ao Tamoxifeno: ondas de
calor, sangramento vaginal, prurido vulvar, corrimento vaginal, erupo cutnea, nuseas,
vmitos, tontura, alopecia, reteno de lqidos (na consulta de enfermagem)
Esclarecer quanto supresso da menstruao em mulheres na pr-menopausa que estejam
em tratamento com o Tamoxifeno para cncer de mama (na consulta de enfermagem)
Hormonioterapia Explicar que o Tamoxifeno e o Inibidor da Aromatase so contra-indicados durante a

gravidez e lactao, e as mulheres em idade frtil no devem engravidar, utilizando mtodos
anticoncepcionais de barreira para evitar a gravidez (na consulta de enfermagem)
Orientar quanto aos efeitos colaterais mais comuns associados ao Inibidor da Aromatase:
rubores, astenia, dores nas articulaes, secura vaginal, nuseas, diarria, cefalia, sangramento
vaginal, vmito, sonolncia, hipercolesterolemia, anorexia (na consulta de enfermagem)
Orientar a procurar o mdico se ocorrer qualquer sinal ou sintoma de efeito colateral (durante
a consulta de enfermagem)
292
Colo do tero
Introduo
Entre os tumores que atingem o aparelho reprodutor feminino, o do colo uterino o mais
freqente, em ordem de ocorrncia, de acordo com a Federao Internacional de Ginecologia e
Obstetrcia (FIGO).
Segundo o Ministrio da Sade no Brasil, estima-se que o cncer do colo do tero seja o
terceiro mais comum na populao feminina. Este tipo de cncer representa 19% de todos os tu-
mores malignos em mulheres.
Acomete mulheres em fase de atuao social familiar e profissional, gerando custos gover-
namentais em servios de sade e sociais. A evoluo da doena provoca leses orgnicas graves
e o tratamento, apesar dos avanos tecnolgicos, produze sua melhor eficcia apenas nos est-
dios iniciais.
A doena prevenida atravs do exame de Papanicolaou, porm, a abrangncia e adeso

das mulheres ao programa de preveno constituem um desafio enfrentado com persistncia
pelo Ministrio da Sade no Brasil, em que a doena apresenta risco estimado de cerca de 20 ca-
sos a cada 100 mil mulheres.
Etiologia
Desde 1992, a Organizao Mundial da Sade (OMS) considera que a persistncia da in-
feco pelo Papilomavrus Humano (HPV) representa o principal fator de risco para o desenvolvi-
mento da doena, muito embora estudos tenham demonstrado que a infeco pelo HPV neces-
sria, mas no suficiente para a evoluo do cncer. Alm disso, o sorotipo do HPV, a carga viral
e a associao com outros fatores de risco que atuam como co-fatores, tais como: fumo, contra-
ceptivo oral, incio precoce da atividade sexual, multiciplicidade de parceiros, histria de doenas
sexualmente transmissveis, baixa escolaridade e renda, so essenciais para que a doena ocorra.
Carcinognese cervical
O HPV introduz seu material gentico no DNA da clula hospedeira, ocasionando mutaes
que se acumulam e podem progredir para a malignidade. Embora o processo de insero de ma-
terial gentico viral para clulas normais seja comum em mulheres com amostras cervicais posi-
tivas para HPV, esse processo no resulta necessariamente em malignidade. A replicao do DNA
do HPV inicia-se com uma fase de modesta amplificao, atravs da entrada na camada basal da
Bases do tratamento
293
clula de um epitlio ferido. Aps a cura da ferida, a maioria das clulas retorna ao estado de des-
canso. O epitlio estratificado reparado pelas divises das clulas basais, sendo similar a um epi-
tlio no infectado, exceto pelo fato de as clulas em diviso serem mais freqentes. A atividade
transcricional baixa e o DNA viral replica somente quando as clulas basais e parabasais entram
na fase S do ciclo celular, resultando num estado de baixo nmero de cpias do DNA viral. Depois,
as clulas ascendem, deixam o ciclo celular e submetem-se diferenciao progressiva.
Os tipos de HPV genital de mdio e de alto risco expressam protenas com potencial onco-
gnico (E6 e E7), que aumentam a probabilidade de reiniciao da transcrio, tornando-se capa-
zes de imortalizar as clulas infectadas. O processo pelo qual isso ocorre pode ser explicado pelo
fato de que a protena E7 liga-se ao produto do gene retinoblastoma, que uma fosfoprotena,
cuja forma fosforilada regula negativamente a entrada para a fase S do ciclo celular. Por sua vez,
a protena E6 liga-se protena supressora de tumor p53, degradando-a. Vale ressaltar que em-
bora a expresso dos genes E6/E7 possa cooperativamente induzir a imortalizao celular, eles

no podem induzir o fentipo tumoral diretamente. Portanto, so necessrias alteraes adicio-
nais na expresso gnica celular para que as clulas adquiram um fentipo maligno. Dado que o
HPV induz proliferaes epiteliais que mostram um crescimento limitado e que, freqentemente,
regridem espontaneamente, a progresso tumoral est tambm sujeita a fatores ambientais e/ou
restritos ao hospedeiro.
Diversos mtodos biomoleculares para a deteco do HPV tm sido descritos nesta ltima
dcada. Os mtodos baseados na amplificao de DNA so os mais sensveis, principalmente o da
Reao em Cadeia da Polimerase (PCR real time), pois permitem a deteco de baixa carga viral e
minimizam o erro de classificao do status de infeco do HPV.
Evoluo natural do cncer do colo do tero
O cncer do colo do tero, em sua evoluo, passa por uma fase pr-invasiva, na qual in-
tervenes podem evitar seu progresso, e outra invasiva, caracterizada pela invaso de tecidos e
que de difcil controle.

Figura 64 Colo do tero com leso Figura 65 Colo do tero normal
Fonte: RAMOS ( www.saudevidaonline.com.br/artigo37.htm) Fonte: RAMOS (www.saudevidaonline.com.br/artigo37.htm)
294
Leses pr-invasivas
As leses pr-invasivas so chamadas de Neoplasias Intra-epiteliais Cervicais (NIC), que so
classificadas em graus I, II e III, os quais refletem o seu comportamento biolgico. Essa nomencla-
tura sofreu uma reviso em 1988, classificando as NIC I como leses de baixo grau e colocando as
NIC II e III num mesmo patamar biolgico, classificando-as como leses de alto grau. As altera-
es celulares que no podem ser classificadas como neoplasia intra-epitelial cervical, mas mere-
cem uma investigao melhor, so classificadas como atipias de clulas escamosas de significado
indeterminado (ASCUS) ou atipias de clulas glandulares de significado indeterminado (AGUS). As
leses pr-neoplsicas, se no tratadas, apresentam um potencial diferenciado de regresso, per-
sistncia e progresso, segundo a sua classificao histolgica. De acordo com a literatura, leses
do tipo NIC I teriam um potencial de regresso maior (62% a 70%) quando comparadas s NIC II
e III (45% a 55%) num perodo de 11 a 43 meses. Por outro lado, a literatura mostra que as NIC
I apresentam um menor potencial de progresso de 4,9% a 16% do que dos NIC II e III, que de
30% a 42%. Porm, o potencial de persistncia dessas leses ainda permanece controverso.
Nos estgios iniciais de anormalidades na diferenciao, as clulas displsicas, localizadas

na superfcie do epitlio, podem ser detectadas atravs da tcnica de Papanicolaou. Caso no haja
interveno, a displasia poder estagnar ou mesmo regredir espontaneamente; entretanto, pode
progredir, dando origem neoplasia localizada sem invaso dos tecidos adjacentes, o chamado
carcinoma in situ. Nessas leses, o padro normal da diviso e diferenciao celular muito mais
severamente deturpado e todas as camadas do epitlio consistem de clulas proliferativas no di-
ferenciadas, que so altamente variveis em tamanho e caritipo. Neste estgio, ainda fcil al-
canar cura completa pela destruio ou remoo cirrgica do tecido anormal, pois as clulas al-
teradas ainda esto confinadas ao lado epitelial da lmina basal. Sem o tratamento adequado, as
clulas displsicas ainda podero estagnar ou regredir; mas cerca de 20% a 30% dos casos evo-
luiro, num perodo de alguns anos, originando um carcinoma cervical invasor, cujas clulas des-
prendem-se do epitlio, atravessam a lmina basal e comeam a invadir o tecido conectivo. me-
dida que o crescimento invasivo se espalha, a cura passa a ser progressivamente mais difcil.
Leses invasivas
Nesta fase, a leso ultrapassa os limites da membrana basal e passa a ser considerada in-
vasiva de tecidos vizinhos ao epitlio, evoluindo de uma rea restrita ao colo para rgos e estru-
turas prximas, como vagina, paramtrios, linfonodos plvicos e mucosas da bexiga e do reto, a
rgos e estruturas distantes como pulmes, fgado, ossos e linfonodos, principalmente de acor-
do com o estadiamento, cuja classificao mais utilizada a FIGO (figura 64). Os tipos histolgi-
cos so: escamoso, mais freqente, tem prognstico favorvel; adenocarcinoma menos comum,
acomete mulheres jovens e tem pior prognstico; seguido do sarcoma que raro e altamente
agressivo.
Estudos epidemiolgicos tm mostrado que leva em mdia 10 anos para que uma clula
normal evolua para o estgio de cncer invasivo, comeando por estgios precoces, que so de-
Bases do tratamento
295
tectveis e curveis, possibilitando que sejam feitos esforos preventivos atravs de programas
de rastreamento do cncer cervical.
Em relao aos sinais e sintomas, nos estdios iniciais, o cncer cervical pode ser assinto-
mtico, tendo como sinal mais comum o sangramento, por perda sangnea espontnea ou in-
duzida, com corrimento ftido aquoso comumente de cor rsea e constante. A progresso da do-
ena leva ao aparecimento de outros sintomas como disria, polaciria, incontinncia urinria,
enterorragia, tenesmo, dor lombar e edema de membros inferiores.
Tratamento
O tratamento indicado com base no estadiamento tumoral, tipo histolgico, idade da pa-

ciente, condio clnica, desejo de procriar e recursos disponveis. Os procedimentos variam des-
de os mais conservadores, como a retirada de leses, at tratamentos radicais e complexos como
cirurgia, quimioterapia, radioterapia e associaes desses tratamentos (quadro 34).
Tempo de seguimento
Pacientes submetidas histerectomia total tipos II e III
-Reviso semestral nos dois primeiros anos.
-Reviso anual at cinco anos.
-Caso no haja recidiva aps cinco anos, alta.
Pacientes submetidas radioterapia
-Reviso aps quatro meses.
-Reviso semestral at dois anos.
-Reviso anual at cinco anos.
-Caso no haja recidiva ou intercorrncias relacionadas ao tratamento aps cinco

anos, alta.
296
Complicaes
As complicaes so causadas por danos teciduais e funcionais provocados pela evoluo

da doena e/ou efeitos do tratamento.
A progresso da doena em evoluo gera complicaes como fstulas, linfoedema de

membros inferiores, compresso de vias urinrias e intestinais. Os tratamentos, embora eficazes,
sobretudo nos estgios iniciais, trazem danos esperados, por vezes comprometendo a qualidade
de vida ps-tratamento.
No tratamento cirrgico, as complicaes ocorrem com mais freqncia no Wertheim

Meigs, cirurgia caracterizada por histerectomia total, salpingooforectomia bilateral e linfadenec-
tomia. A principal complicao dessa cirurgia a bexiga neurognica que caracterizada pela au-
sncia da sensao da necessidade de urinar seguida de reteno urinria, e causada pela mani-
pulao da enervao dos ureteres e bexiga na realizao da disseco para extirpao do tecido
celular subperitoneal, paravesical e ureteral, alm de fstulas envolvendo vias urinrias e intesti-
nais na rea plvica e outras complicaes, como infeco da parede, peritonite e hemorragia que
ocorrem com freqncia bastante reduzida.
Na quimioterapia, os efeitos so denominados de toxicidade e esto relacionados destrui-

o de clulas saudveis, que esto em mitose provocada pela ao sistmica da cisplatina, cau-
sando nefrotoxicidade, mielotoxicidade, neurotoxicidade e tocicidade gastrointestinal.
No tratamento radioterpico, as complicaes so causadas pelos efeitos adversos nos te-

cidos sadios localizados nas reas adjacentes irradiada. Os efeitos adversos agudos atingem
pele, membranas mucosas, reto e aparelho geniturinrio, e os tardios tm como reas mais afe-
tadas o retossigmide, com maior freqncia em estgios mais avanados da doena, na qual a
dose de radioterapia externa maior; seguido de bexiga, uretra e ureter; tero, ovrio e vagina,
gerando disfuno sexual, e mais raramente osso e sangue.
Bases do tratamento
297
Quadro 34 Estadiamento do cncer do colo do tero, segundo a FIGO relacionado ao tratamento no INCA
Carcinoma in situ Bipsia/ Conizao
Conizao de colo
Invaso do estroma uterino/ histerectomia
Estdio 0 menor do que 3 mm, com abdominal tipo I,
extenso superficial at ou via vaginal, ou
7 mm via laparoscpica/
braquiterapia
Histerectomia radical
modificada tipo II/
Invaso do estroma de 3
traquelectomia radical
mm a 5 mm, com extenso
com linfadenectomia
horizontal at 7 mm
plvica/ radioterapia
exclusiva
Leses menores do que 4
Leses cm - IB1 histerectomia
Estdio i clinicamente abdominal radical tipo III
CarCinoma iB1 visveis limitadas
ao colo, com at Leses menores do que
rEstrito
4 cm 2 cm histerectomia
Crvix,
radical tipo II (em
somEntE
estudo)
diagnostiCado
pEla Traquelectomia radical
miCrosCopia com linfadenectomia
plvica (no caso de
Leso clinicamente a cliente desejar
iB2 visvel, com mais engravidar)

de 4 cm
Leses maiores do que 2
cm e menores do que 4
cm - IB1 histerectomia
abdominal radical tipo III
Quimioterapia
concomitante
teleterapia e
braquiterapia ou
radioterapia exclusiva
Traquelectomia radical
com linfadenectomia
Estdio ii Invaso do tero superior plvica
e mdio da vagina sem
tumor quE infiltrao parametrial. Histerectomia
invadE alm do radical vaginal com
tEro, mas no linfadenectomia plvica
atingE a parEdE Radioterapia externa e
plviCa ou braquiterapia
tEro infErior
da vagina
Tumor invade alm

do tero, mas no
iiB atinge a parede
plvica ou tero
inferior da vagina.
Tumor que
Estdio iii compromete o
tumor quE tero inferior Quimioterapia e
sE EstEndE
iiia da vagina, sem radioterapia (teleterapia
parEdE extenso parede + braquiterapia)
plviCa E ou plvica concomitantes
CompromEtE o
tEro infErior
da vagina
E/ou Causa
hidronEfrosE Tumor que se
ou ExCluso estende parede
rEnal iiiB plvica e/ou causa
hidronefrose ou
excluso renal
Invade a mucosa
vesical ou retal e/ Tratamento cirrgico
iva ou se estende alm paliativo
da pelve verdadeira
Neste estdio, a doena
incurvel. Tratamentos
so controversos, sendo
a quimioterapia, a
Estdio iv radioterapia e a cirurgia
consideradas paliativas e
tumor fora da
indicadas em cada caso
pElvE Metstase a
ivB distncia
Considerar radioterapia
anti-hemorrgica
Tratamentos com
quimioterapia e
radioterapia devem ser
considerados somente
inclusos em protocolos
de estudo
Fonte: UICC, FIGO (1997) e INCA (2006, 2007)

298
Aes de enfermagem no tratamento
do cncer do colo uterino
As aes de enfermagem no tratamento do cncer do colo visam a oferecer assistncia de

enfermagem integral individualizada, para cada paciente, informar sobre cada passo do trata-
mento, seja por cirurgia, radioterapia ou tratamento combinado, fornecendo informaes que
minimizem as possveis complicaes, orientando para o autocuidado.
As aes iniciam-se no primeiro atendimento ps-matrcula at o perodo ps-tratamento.

O fluxo das aes de enfermagem (figura 68) compreende consultas de enfermagem para aco-
lhimento no dia da matrcula; pr-cirrgica eletiva; ps-operatria; pr-teleterapia, primeira, 15
e 25 aplicaes de teleterapia; primeira e terceira aplicaes de braquiterapia e ps-braquitera-
pia, orientaes em grupo com recursos visuais e assistncia de enfermagem durante a interna-
o atravs de visita pr-operatria, admisso, planejamento e evoluo diria, bem como plane-
jamento de alta hospitalar (figura 65).
Pr-cirrgico
A abordagem de enfermagem pr-operatria pode ser trabalhada atravs de consultas, que

visa a acolher e a apoiar a paciente aps o diagnstico e a instruir sobre dvidas relacionadas ao
tratamento proposto. Os riscos previsveis pela enfermagem devem ser identificados, assim como
as instrues quanto ao processo de internao durante o tratamento, tais como: jejum, preparos
intestinais e aparos de plos e o uso de cateteres; a internao; e, no domiclio, no caso de cirur-
gias de histerectomia total dos tipos II e III mais comumente e outras cirurgias mais radicais.
No momento da internao, feita uma avaliao sistemtica do enfermeiro baseada na

identificao das necessidades afetadas da paciente, visando elaborao de um plano assisten-
cial que gera intervenes de curto, mdio e longo prazo e que podem ser realizadas de forma in-
dependente e ou interdisciplinar. Essa avaliao consta de histrico de enfermagem, exame fsico,
dados laboratoriais, de imagem e aplicao de escalas que avaliam nvel de conscincia, condio
fsica, nvel de algia e autocuidado.
As aes de enfermagem peculiares a este tipo de cirurgia no pr-operatrio consistem de

evoluo diria, a aplicao do preparo intestinal e de pele, bem como realizao do protocolo de
preparo institucional para histerectomia total dos tipos II e III, composto de jejum de 12 horas,
aparo de plos da regio pubiana e lavagem vesical com clister glicerinado.
No centro cirrgico, realizada a avaliao da paciente na recepo pr-operatria imedia-

ta, que consiste na leitura dos registros anteriores, conferncia de dados e preparo para cirurgia,
identificao de riscos de enfermagem na cirurgia e ps-operatrio, como leses ou limitaes
funcionais. Elaborar plano assistencial e encaminhar sala de operao.
Bases do tratamento
299
A assistncia de enfermagem ps-operatria consiste na avaliao do estado geral da pa-
ciente, atentando para o restabelecimento de padres funcionais relevantes neste perodo, como:
nutrio, atividade fsica, integridade da pele, eliminao urinria e intestinal. O exame abdomi-
nal deve ser realizado na busca da identificao do retorno da funo intestinal e dever ser mo-
nitorizado desde o primeiro dia de ps-operatrio, atentando para o reincio dos movimentos pe-
ristticos abdominais, possveis episdios emticos. A sada do leito deve ser estimulada to logo
se tenha condio clnica, avaliando continuamente a competncia do autocuidado.
A permanncia do cateter de demora durante a internao e no domiclio objetiva prevenir

possvel reteno vesical provocada pela denervao das vias urinrias durante o procedimento
cirrgico. Reduo do volume urinrio e perdas de diurese por via vaginal so alertas para a pre-
sena de fstulas urinrias, a complicao mais comum neste tipo de cirurgia.
A troca do curativo cirrgico deve ser feita de forma assptica, avaliando continuamen-

te a possibilidade de exposio da ferida, caso haja ausncia de exsudato e presena de pontes
epiteliais.
Na alta, feito o reforo das orientaes para o autocuidado e entregue o folheto com
orientaes para cirurgia ginecolgica (figura 66).

Figura 66 Folheto de orientao para cirurgia ginecolgica
Fonte: INCA (2000)
300
Ps-alta de internao cirrgica
A consulta de enfermagem realizada no 15 dia de ps-operatrio nas cirurgias de his-

terectomia II e III. As aes de enfermagem nessas consultas consistem do histrico, exame fsi-
co, avaliao do estado geral do paciente no perodo ps-operatrio, exame da ferida ps-ope-
ratria, retirada de pontos, inspeo do local de insero da sonda vesical, meato urinrio em
busca de alteraes cutneas, sinais de fstula, aspecto da urina e realizao do teste de resduo
ps-miccional.
O teste consiste na retirada da sonda vesical, orientao para ingesto de um copo de gua
de 250 ml a cada 15 minutos at completar cinco copos. Aguardar um episdio de diurese espon-
tnea e, aps, proceder cateterismo vesical. Se o dbito for maior do que 100 ml ou se a paciente
no conseguir urinar espontaneamente, dever permanecer com sonda de demora com circuito
fechado por mais uma semana, e se o dbito for menor do que 100 ml, a sonda dever ser reti-
rada. Se a paciente realizar trs testes de resduo sem xito, dever ser encaminhada ao mdico
ginecologista para avaliao urodinmica para conduta posterior. O teste tem a finalidade de ve-
rificar o resduo urinrio persistente na bexiga aps uma diurese, o que avalia a ineficincia da
funo vesical.
O teste de resduo ps-miccional realizado no 15 dia de ps-operatrio para histerecto-

mia II e no 30 para histerectomia III.
Pr-radioterapia
Antes do incio do tratamento, feita a orientao em grupo por meio de palestra com re-
curso visual sobre radioterapia na pelve feminina, seguida de esclarecimento de dvidas a pacien-
tes, familiar ou acompanhante, versando sobre a importncia do cumprimento da agenda pro-
posta para o tratamento, efeitos adversos que podem acometer a paciente e como minimiz-los.
As consultas de enfermagem so realizadas nos perodos: pr, durante o perodo de radio-

terapia, ps-teleterapia e durante o perodo de radioterapia e ps-braquiterapia. Essas consultas
tm a finalidade de avaliar as condies clnicas, identificar riscos para complicaes e no efe-
tividade do tratamento, e a elaborao de plano assistencial a curto, mdio e longo prazo. Utiliza
como estratgia o histrico de enfermagem, exame fsico, escuta apurada das queixas da pacien-
te, avaliao do estado emocional e grau de adeso ao tratamento, procurando evitar falhas no
fluxo; fornecimento de cartilha com orientao para radioterapia ginecolgica e informao so-
bre a possibilidade de encaminhamento para equipe multidisciplinar, quando necessrio.
Bases do tratamento
301

Figura 67 Folheto de orientao para radioterapia
Fonte: INCA (2000)
Perodo de radioterapia
Teleterapia
As consultas de enfermagem no Centro de Radioterapia ocorrem de rotina na primeira, 15

e 25 aplicaes ou trmino de tratamento ou quando houver necessidade. Durante estas consul-
tas, so realizados exame fsico, identificao de fatores de risco para leses cutneas, limitaes
funcionais da rea a ser irradiada, incentivo ao aumento de ingesta hdrica e fornecimento de
folheto para o autocuidado (Orientaes sobre Radioterapia Disponvel em: www.inca.gov.br).
Elabora-se, ento, plano de interveno de enfermagem em tratamento radioterpico e inicia-se
o protocolo de preveno e tratamento de radioleses preconizado pelo INCA. Com fornecimento
de creme base de Aloe Vera Barbadensis Miller e demonstrao do uso, a cada consulta feito o
reforo das orientaes, evoluo de enfermagem e reavaliao de condutas de enfermagem.
As aes de enfermagem durante o perodo de tratamento incluem: leitura das consul-

tas anteriores na busca de situaes que possam interferir na consulta atual, exame fsico com
avaliao da rea irradiada, registro de alteraes cutneas, reforo das orientaes sobre a ne-
cessidade de aumento da ingesta hdrica diria e do uso correto do creme base de Aloe Vera
302
Barbadensis Miller. Ao trmino da teleterapia, feita a leitura das consultas anteriores na busca
de relatos de leses surgidas durante o tratamento e a conduta adotada, avaliao da rea cut-
nea irradiada, estmulo manuteno do aumento da ingesta hdrica, orientao para evitar ex-
posio direta aos raios solares pelo perodo de 1 ano, uso de creme hidratante na rea irradiada
aps o trmino do tratamento, reavaliao do plano assistencial e sua eficcia.
Braquiterapia
A consulta de enfermagem na primeira insero tem como objetivos: fornecer informaes

sobre a dinmica assistencial na braquiterapia; esclarecer dvidas; orientar quanto ao autocuida-
do; identificar o quadro que possa prejudicar a insero do dispositivo utilizado para a braquite-
rapia. So colhidos dados de identificao, escolaridade, diagnstico, estadiamento, tratamentos
realizados e dados relacionados ao tratamento, como: data da insero, anestesia, tandem, inter-
corrncias e evoluo.
As aes de enfermagem nessa consulta abrangem: dilogo com a paciente; orientaes

sobre protocolo e fluxograma de atendimento hospitalar, autocuidado, possibilidade de efeitos
adversos ps-insero, tais como dor, sangramento, disria; histrico de enfermagem e elabora-
o do plano de interveno de enfermagem em tratamento braquiterpico; reforo das orienta-
es anteriores.
A consulta de enfermagem realizada aps a ltima insero tem como aes: dilogo so-
bre o reincio das relaes sexuais ou a sensibilizao quanto realizao dos exerccios de dila-
tao vaginal para as no sexualmente ativas; orientao sobre o autocuidado; aumento da in-
gesta hdrica; informaes sobre a possibilidade de ocorrncia de efeitos adversos ps-insero;
fornecimento de prescrio do protocolo para braquiterapia, composto por creme vaginal base
de Anfotericina B e Tetraciclina, com orientaes para utilizao; fornecimento de materiais para
exerccio de dilatao vaginal.
Bases do tratamento
303
Indicao de tratamento
Aes de enfermagem
Radioterapia exclusiva ou Radioterapia complementar

Cirurgia
combinada com QT cirurgia
Consulta de enfermagem - Acolhimento

Consulta de enfermagem Orientao em grupo para teleterapia
pr-cirrgica
Assistncia de enfermagem Consulta pr-teleterapia na unidade de origem

hospitalar pr, trans e
ps-cirrgica
Consulta de enfermagem no Centro de Radioterapia na
Consulta de enfermagem primeira aplicao
ps-alta
Consulta de enfermagem no Centro de Radioterapia na 15

aplicao
Consulta de enfermagem no Centro de Radioterapia na 25

aplicao
Radioterapia
complementar Orientao de enfermagem em grupo ps-teleterapia na
cirurgia unidade de origem
Consulta de enfermagem no Centro de Radioterapia

Braquiterapia 1 insero
Seguimento com
ginecologista e
oncologista
Consulta de enfermagem no Centro de Radioterapia
Braquiterapia 3 insero
Consulta de enfermagem ps-braquiterapia na

unidade de origem
Figura 68 Fluxo das aes de enfermagem para pacientes matriculadas no INCA para tratamento de cncer do colo do tero
Fonte: INCA (2006, 2007)
304
Relato de caso

cncer do colo do tero
Identificao: A.L.C.S., 41 anos, sexo feminino, moradora do municpio de So Gonalo

(RJ).
Antecedentes pessoais e familiares: nega histria familiar de cncer, alm de tabagismo,

etilismo e uso de drogas. Uso de anticoncepcional por 6 anos e submisso laqueadura tubria
h 2 anos. Refere realizao peridica de Papanicolaou.
Nutrio: eutrfica, corada, hidratada. Informa boa aceitao alimentar e nega desequil-
brio ponderal nos ltimos meses. Abdmen flcido e indolor, sem visceromegalias. Membros in-
feriores sem edema.
Eliminao e Troca
Funo urinria: risco de compresso ureteral por evoluo do tumor.
Funo gastrintestinal: relacionada baixa de imunidade provocada pela quimioterapia

inalterada.
Atividade e Repouso
Sono/repouso: refere 8 horas de sono dirio.
Atividade/exerccio: sem queixa de intolerncia atividade fsica.
Equilbrio de energia: sem queixa de alterao nas atividades de vida diria.
Respostas cardiovasculares/pulmonares ao exame: murmrios vesiculares universal-

mente audveis, ritmo cardaco regular em dois tempos, hemodinamicamente estvel, eupnica e
aciantica. Perfuso perifrica satisfatria.
Autocuidado: possui competncia para todos os nveis de autocuidado.
Percepo e Cognio
Ateno e orientao: alerta, orientada e respondendo coerentemente a todos os coman-

dos do examinador.
Sensao/percepo: apresenta percepo sensorial auditiva, olfatria, gustativa, ttil e

visual inalteradas. Boa capacidade de comunicao verbal.
Conhecimento: cncer do colo do tero IIIB de acordo com bipsia e exame realizado em
consulta mdica.
Bases do tratamento
305
Tratamento mdico: teleterapia (5400 cGy) fracionada em 25 aplicaes, associada a 420
mg de Cisplatina, dividida em seis ciclos semanais e braquiterapia com trs inseres de 700 cGy,
de acordo com protocolo institucional para este estadiamento.
Sexualidade: informa menarca aos 13 anos, sexarca aos 17 anos, ciclo menstrual irregular,
um parceiro sexual, primeiro parto com 18 anos e GII PII (um normal e uma cesria). Queixou-se
de dispareunia espordica e negou leucorria. Ao exame ginecolgico: vulva normal e leso ulce-
rada no colo uterino visualizada por espculo. Informa vida sexual ativa com um parceiro duran-
te toda a vida. Refere dor plvica espordica (EVA3) durante o ato sexual.
Enfrentamento e tolerncia ao estresse: relata tenso frente ao risco de sofrimento f-

sico associado ao cncer devido possibilidade de sentir dores e ao desconhecimento a respei-
to da doena.
Princpios de vida: catlica. Refere ir missa todos os domingos.

Segurana e Proteo
Infeco: risco de infeco devido a tratamento radioterpico e quimioterpico pela bai-

xa de imunidade.
Leso fsica: apresenta leso ulcerada no colo do tero.

306
Quadro 35 Principais diagnsticos e prescries de enfermagem
DIAGNSTICO PRESCRIO
Anotar o intervalo de tempo entre as eliminaes urinrias
Risco para eliminao urinria Observar e anotar odor, cor e volume de urina a cada mico espontnea
prejudicada devido possvel
compresso ureteral, infiltrao Ingerir no mnimo 2 litros de lqido diariamente: anotar a quantidade de
de paramtrios at o plano copos de gua que ingere diariamente
sseo e ao uso de cisplatina Comunicar ao enfermeiro ausncia de urina em 12 horas ou sensao de
urina presa
Utilizar roupas ntimas confortveis, evitando tecidos base de lycra ou
renda
Realizar auto-exame da pele na rea irradiada diariamente
Evitar usar roupas justas
Lavar a pele do campo de radiao com gua morna apenas e secar sem
esfregar
Utilizar para o corpo sabonete neutro

Realizar higiene ntima com gua e sabo neutro, secando com uma toalha
macia, sem esfregar
Evitar uso de papel higinico
Utilizar creme hidratante em rea irradiada de acordo com o protocolo do
servio de radioterapia do INCA
Risco para proteo ineficaz
Observar e informar equipe de atendimento o surgimento de vermelhido,
devido presena do cncer
inchao, dor, descamao, erupo e drenagem da pele nos locais de aplicao
e tratamento base de
da radioterapia e da infuso do quimioterpico
antineoplsicos e radiao
Procurar o Servio de Emergncia em caso de temperatura axilar maior ou
igual a 37,8C
Dar preferncia aos alimentos cozidos devido ao risco de infeco gastrintestinal
relacionado baixa de imunidade provocada pela quimioterapia
Realizar higiene corporal diria para evitar infestaes devido baixa de
imunidade provocada pela quimioterapia
Observar e informar sada de sangue atravs de fezes ou urina
Informar equipe de atendimento a sensao de dor, principalmente
periumbilical, suprapbica e anal
Observar e informar alteraes sbitas da freqncia intestinal
Realizar higiene oral com material de cerdas macias
Observar e informar o aparecimento de leses em cavidade oral
Evitar relaes sexuais vigorosas enquanto persistir a leso no colo. Informar

Sexualidade ao profissional de sade episdios de dor ou sangramento durante ou aps o
ato sexual
Usar camisinha durante as relaes sexuais para evitar possveis infeces
Medo de sofrimento fsico
caracterizado por relato de Enfatizar os riscos associados ao tratamento e s formas de preveno
tenso associada ao risco de
Estabelecer um grau de confiana do paciente com a enfermeira clnica
sofrimento fsico pela doena,
ambulatorial, informando horrio e local para atendimento
relacionado possibilidade de
dores constantes Dar preferncia s condutas teraputicas do presente, evitando opinar sobre
o prognstico da doena de base
Bases do tratamento
307
Pulmo
Introduo
O cncer de pulmo, que era uma doena rara no incio do sculo XX, atualmente um pro-
blema de sade pblica. o tipo de cncer mais comum de todos os tumores malignos, apresen-
tando um aumento de 2% ao ano em sua incidncia mundial. No Brasil, segundo Zamboni (2005),
a partir da dcada de 1960, as neoplasias malignas, juntamente com as doenas crnico-dege-
narativas, substituram as doenas infecciosas e parasitrias e destacaram-se como as principais
causadoras de mortalidade no pas. Dentre as neoplasias malignas, a de pulmo aparece hoje
como a primeira causa de morte no homem e a segunda, aps a de mama, na mulher. O nmero

de casos novos de cncer de pulmo estimado para 2006, conforme Estimativa 2006: Incidncia
de Cncer no Brasil (INCA), era de 17.850 entre os homens e de 9.320 nas mulheres, correspon-
dendo a um risco estimado de 19 casos novos a cada 100 mil homens e 10 novos para cada 100
mil mulheres. Segundo Carvalho (2005), 90% dos portadores de cncer de pulmo so ou foram
fumantes, ativos (90%) ou passivos (3,3%). H uma relao direta com o tempo de durao do
tabagismo e o nmero de cigarros fumados por dia. O risco de surgimento do cncer de pulmo
diminui progressivamente aps a cessao do tabagismo, tornando-se igual ao do no-fumante
aps 20 anos, segundo o livro Abordagem e tratamento do fumante - Concenso (INCA, 2001).
Classificao
De acordo com a histopatologia, o cncer de pulmo classificado em dois tipos:
Cncer de pulmo no-pequenas clulas (CPNPC) corresponde a um grupo he-

terogneo composto de trs subtipos: adenocarcinoma, carcinoma de clulas escamosas
(epidermide) e carcinoma de grandes clulas.
Cncer de pulmo pequenas clulas (CPPC) corresponde a um grupo, cujo prog-

nstico muito pior devido sua disseminao freqentemente rpida, com trs subtipos:
linfocitide (oat cell), intermedirio e combinado (pequenas clulas, carcinoma epidermi-
de ou adenocarcinoma).
308
Diagnstico
Os altos ndices de mortalidade mostram a agressividade da doena, que habitualmente se

apresenta nas suas formas avanadas no momento do diagnstico, comprometendo a eficcia
do tratamento.
A radiografia de trax desempenha papel fundamental no diagnstico do cncer de pul-

mo nos pacientes assintomticos, que tm o seu diagnstico feito em exames de rotina, seja em
exames de sade peridicos habituais ou na realizao de exames radiolgicos do trax por ou-
tros motivos. A tomografia computadorizada de trax um complemento dos raios X de trax, e
a broncoscopia deve ser realizada para avaliar a rvore traqueobrnquica e, eventualmente, per-
mitir a bipsia.
fundamental obter um diagnstico de certeza, seja pela citologia ou patologia e, a partir

da confirmao da doena, realizar o estadiamento, que avalia o estgio de evoluo, ou seja, se

a doena est restrita ao pulmo ou se est disseminada para outros rgos.
Fatores de risco
Independentemente do tipo celular ou subcelular, o tabagismo o principal fator de risco

do cncer de pulmo, sendo responsvel por 90% dos casos. Segundo a estimativa de incidncia
de cncer do INCA (2006), este hbito capaz de aumentar o risco em 20 a 30 vezes em tabagis-
tas de longa data e em 30% a 50% em fumantes passivos, no existindo nenhuma dose ou quan-
tidade segura para o consumo de cigarros. Outros fatores relacionados so alguns agentes qu-
micos (como arsnico, slica, berlio, cromo, radnio, nquel, cdmio e cloreto de vinila, presentes
no ambiente ocupacional), compostos inorgnicos (de asbesto e hidrocarbonetos policclicos aro-
mticos), fatores dietticos (baixo consumo de frutas e verduras) e doena pulmonar obstrutiva
crnica (enfisema e bronquite crnica) e fatores genticos.
Sinais e sintomas
Os sinais e sintomas dessa neoplasia so secundrios ao crescimento do tumor primrio,

ao comprometimento loco-regional, disseminao a distncia e s sndromes paraneoplsicas,
sendo as mais comuns: tosse, hemoptise e hemopticos. A dispnia no constitui sintoma inicial,
mas poder manifestar-se na vigncia de uma atelectasia pulmonar ou na disseminao linfti-
ca do tumor.
A disseminao do cncer de pulmo, tanto por extenso direta quanto pela linfangite car-
cinomatosa, pode produzir uma variedade de sinais e sintomas. A invaso da parede torcica, co-
luna ou estruturas nervosas ocasiona dor intensa. A invaso pleural ocasiona dor respirao e
derrame pleural. Os tumores de Pancoast localizam-se posteriormente no pice dos lobos supe-
Bases do tratamento
309
riores, junto ao plexo braquial, podendo provocar a sndrome de Horner que secundria ao en-
volvimento da cadeia simptica e do gnglio estrelado, causando a enoftalmia unilateral, pto-
se palpebral, miose e anidrose ipsilateral da face e do membro superior. A rouquido persistente
aparece em conseqncia da invaso dos nervos larngeos recorrentes. A paralisia diafragmtica
unilateral ocorre quando o nervo frnico atingido pelo tumor ou por linfonodos. Quando h in-
vaso do tumor para o mediastino superior, pode haver comprometimento das estruturas vascu-
lares, provocando a sndrome da veia cava superior. A linfonodomegalia pode ser encontrada na
regio supraclavicular ou cervical. Nas metstases sseas so caractersticas a dor localizada e a
limitao dos movimentos, enquanto as metstases cerebrais se manifestam por cefalia, nu-
seas e vmitos, confuso mental, convulses e sinais neurolgicos focais. Metstases hepticas,
adrenais e sndromes paraneoplsicas tambm podem ser encontradas nos portadores de cn-
cer de pulmo.

Tratamento
H trs alternativas para o tratamento do cncer de pulmo: cirurgia, radioterapia e qui-

mioterapia. Quando o tumor for restrito ao pulmo e em estgios I e II, a cirurgia indicada e com
proposta para resseco total, com chance de cura. Porm, pode haver a associao de quimiote-
rapia e radioterapia e eventual resgate cirrgico em outros estgios. J no estgio IV, a quimiote-
rapia o tratamento de escolha, porm com chances de cura reduzidas. Nos casos em que h pos-
sibilidade de recidiva aps o tratamento cirrgico, a quimioterapia adjuvante pode ser indicada.
No cncer de pulmo no-pequenas clulas (CPNPC), o tratamento cirrgico o mto-

do mais eficiente de controle do tumor, desde que seja possvel ressec-lo totalmente e os riscos
de morbimortalidade do procedimento sejam baixos. O objetivo da cirurgia no tratamento des-
tes pacientes a retirada de todo o tumor, juntamente com o lobo pulmonar, no qual se encon-
tra a leso, associado resseco dos linfonodos mediastinais. Somente os pacientes com tumor
localizado e restrito ao parnquima pulmonar, sem invaso das estruturas adjacentes, so candi-
datos potenciais ao tratamento cirrgico. Portanto a efetividade do procedimento cirrgico, as-
sim como a sobrevida estaro relacionadas ao estgio patolgico da doena e resseco com-
pleta do tumor.
O cncer de pulmo de pequenas clulas (CPPC) geralmente mais agressivo, com alto po-
tencial para desenvolver metstase a distncia, e, muitas vezes, o paciente apresenta metstases
detectadas no momento do diagnstico. Portanto o tratamento cirrgico proposto nos estgios
iniciais da doena, estgios I e II, acrescido de quimioterapia ps-operatria. Se houver recusa do
paciente ou no houver indicao clnica para realizao do procedimento cirrgico, a quimiote-
rapia e a radioterapia torcica sero o tratamento de escolha, por conta do tumor ser altamen-
te responsivo a este tratamento. Nos pacientes que apresentarem remisso completa da doena
aps o tratamento, ser indicado radioterapia profiltica do sistema nervoso central.
310
Relato de caso

cncer de pulmo
Identificao: J.M.B, 55 anos, sexo masculino, natural do Rio de Janeiro, casado, dois filhos
maiores e um filho menor com 12 anos de idade, 1 grau incompleto, motorista, catlico no-pra-
ticante, renda familiar em torno de cinco salrios mnimos, referindo ser suficiente para o sus-
tento da famlia.
Antecedentes pessoais: tabagista desde os 12 anos de idade, fumante de 100 cigarros por
dia, etilista (ingesto diria de 1,5 litros de aguardente de cana). Quanto alimentao, hiperca-
lrica, com alto consumo de alimentos gordurosos, acar e protena, e baixa ingesto de frutas.
Antecedentes familiares: apresenta uma histria familiar de cncer, irm em tratamento

do cncer do colo do tero.
Histrico da doena atual: relata que apresentou um acidente vascular cerebral (AVC) em
novembro de 2005 e, dentre os exames de controle que realizou, fez raios X de trax, nos quais
foi evidenciado uma leso de aspecto nodular. Ficou em acompanhamento neurolgico e de fi-
sioterapia motora durante quatro meses e no houve nenhum tratamento proposto para a leso
evidenciada no pulmo. Aps um ano, novembro de 2006, ao realizar novos exames de sangue e
raios X de trax para uma consulta de controle neurolgico, outro neurologista que o atendeu, ao
ver a leso no pulmo, o encaminhou para o pneumologista e este, aps avali-lo, o encaminhou
para um Servio de Oncologia.
Conduta
Compareceu ao Servio de Oncologia, no ambulatrio de cirurgia torcica, acompanhado

de sua esposa, para uma avaliao inicial do mdico, que solicitou alguns exames complementa-
res. Foi encaminhado enfermeira do ambulatrio para orientaes relacionadas aos exames a
serem realizados e rotinas institucionais.
Exames
Aps uma semana, retornou ao ambulatrio para nova avaliao mdica e orientaes
quanto aos resultados dos exames realizados, que foram os seguintes: raios X de trax, que evi-
denciavam condensaes interstcio-alveolares no lobo superior direito; tomografia computa-
dorizada de trax, que evidenciava massa irregular de 4,2 x 3,7 cm, captando contraste em lobo
Bases do tratamento
311
superior direito, com espessamento pleural e sem sinais de linfonodomegalias; tomografia com-
putadorizada de abdmen superior normal; broncoscopia negativa para tuberculose e clulas ne-
oplsicas; PAAF (Puno Aspirativa por Agulha Fina) negativa para clulas neoplsicas; PFR (Prova
de Funo Respiratria) com espirometria dentro das normalidades; Eco Doppler de Cartida nor-
mal; ecocardiograma normal; ECG (Eletrocardiograma) normal; e exames laboratoriais normais.
Com base nos resultados e discusso do caso em mesa redonda, houve indicao de programa-
o de cirurgia e liberao do risco cirrgico. Por ser tabagista, foi encaminhado ao ambulatrio
de fisioterapia, visando a realizar fisioterapia respiratria pr-operatria, e ao ambulatrio de tra-
tamento antitabagismo, onde ficou evidenciado que o grau de dependncia qumica era elevado
(7), segundo a escala de Fagenstron. A partir da, deu incio ao tratamento com adesivo cutneo
de Niquitin 21 mg, com troca a cada 24 horas.

Internao
Em maio de 2007, comparece para internao (vspera da cirurgia), acompanhado pela sua
esposa e apresentando olhar apreensivo, preocupao com a internao e medo da cirurgia e de
morrer, embora feliz por no fumar h uma semana e determinado a no mais fumar e assinto-
mtico em relao evoluo da neoplasia. Na admisso de enfermagem, refere AVC isqumico
sem seqelas neurolgicas, herniorrafia inguinal direita, fazendo uso regular de Carbamazepina
200 mg duas vezes ao dia, alergia medicamentosa Metoclopramida e Dipirona, ex-etilista h um
ms. Nega tosse, hemoptise, dor torcica, dispnia, perda de peso (5 kg em 6 meses), hiperten-
so arterial sistmica, diabetes mellitus, bronquite, asma, tuberculose e transfuses sangneas.
Escala Visual Analgica (EVA) = 0.
Ao exame fsico, apresenta bom estado geral, lcido, orientado, cooperativo no exame, res-
pondendo prontamente aos questionamentos. Corado; hidratado; aciantico; anictrico; eupni-
co; freqncia respiratria: 20 irpm; aparelho respiratrio com murmrios vesiculares univer-
salmente audveis, sem roncos adventcios; ausncia de linfonodomegalias em cadeia cervical,
supraclavicular e axilar; Performance Status (PS) = zero. Aparelho cardiovascular = bulhas nor-
mofonticas em dois tempos (ACV=BNF em 2T sem sopros; pulso regular, cheio; freqncia card-
aca: 78 bpm; presso arterial: 120 x 80 mm/Hg. Abdmen plano, flcido e indolor palpao, sem
visceromegalia. Eliminaes vesicointestinais dentro do padro de normalidade (eliminaes in-
testinais diariamente e fezes moldadas, eliminaes vesicais em bom dbito e de colorao ama-
relo claro). Membros superiores e inferiores sem edemas, panturrilhas livres e com presena de
varizes. Foram esclarecidos os procedimentos relacionados cirurgia, aos cuidados pr-operat-
rios e s rotinas da instituio. Temperatura axilar: 36,6C.
No dia seguinte, foi submetido a uma lobectomia radical com esvaziamento dos gnglios
mediatinais peri-hilares por toracotomia pstero-lateral Standard. Evidenciou-se, no transopera-
trio, uma volumosa massa em lobo superior direito, com aderncias pleurais no pice, superfcie
pleural lisa e ausncia de derrame pleural. O resultado histopatolgico por congelao foi com-
patvel com adenocarcinoma de pulmo e aguarda resultado histopatolgico definitivo por para-
312
fina. O estadiamento baseado na extenso anatmica do tumor de pulmo, segundo a classifica-
o TNM, T2N0M0, e por grupamento por estdios IB.
Ao retornar para a enfermaria, aps longo perodo de tempo de recuperao ps-anestsi-

ca, encontrava-se sonolento e hipotrmico. Aps completa recuperao da anestesia, apresenta
bom estado geral, respondendo prontamente s solicitaes verbais, preocupado com o resultado
da cirurgia realizada, queixando-se de dor intensa em hemitrax direito, regio da inciso cirr-
gica, e insero dos drenos de trax, dor moderada ao repouso (EVA = 5) e dor intensa ao tossir
e/ou ao mobilizar-se (EVA = 9). Dificuldade para mobilizar-se no leito, resistente quanto aos exer-
ccios respiratrios, medo de tossir e respirar profundamente devido ao aumento da intensida-
de da dor. Hidratao venosa por acesso venoso profundo em subclvia direita, drenos tubulares
anterior e posterior em hemitrax direito, ambos em selo dgua (500 ml), drenagem hemtica e
com fuga area. Curativos cirrgicos externamente limpos e secos; catter peridural para anal-
gesia com soluo contnua (em bomba infusora) de Fentanil 50 mg/ml + Ropivacana 0,5% com
Analgesia Controlada pelo Paciente (PCA) 3 ml/h. ACV= BNF em 2T, sem sopros. Freqncia card-
aca: 68 bpm. Presso arterial: 110 x 70 mm/Hg. Aparelho respiratrio: murmrios vesiculares uni-
versalmente audveis (AR= MVUA) sem roncos adventcios. Freqncia respiratria: 18 irpm (eup-
nico). Tosse produtiva com raios sanginolentos; oxigenioterapia por tenda facial h 3 l/min;
cateter vesical de demora; diurese em bom dbito (500 ml) de colorao amarelo-clara. Refere
nuseas, episdios de vmitos em pequena quantidade e de colorao amarelo-esverdeada, dieta
zero. Permanece em repouso, banho/higiene realizados no leito pela equipe de tcnicos de enfer-
magem por 24 horas a 48 horas, de acordo com sua evoluo clnica. Temperatura axilar: 36,4C.
No primeiro dia de ps-operatrio, evoluiu em criteriosa observao, pois apresentava qua-

dro de nuseas e vmitos freqentes, aceitando parcialmente a dieta oferecida; dor de modera-
da intensidade mobilizao no leito para sentar; na ausculta pulmonar apresentava murmrios
vesiculares universalmente audveis, com estertores crepitantes na base do pulmo direito, com
expectorao deficiente e reteno urinria aps seis horas da retirada do cateter vesical de de-
mora, pois apresentava globo vesical palpvel, necessitando cateterizao vesical de alvio, con-
trole rigoroso da analgesia e antiemticos oferecidos para o quadro de nuseas e vmitos e exa-
me radiolgico do pulmo.
Nos dias subseqentes evoluiu bem, com melhor resposta lgica, realizando melhor os
exerccios respiratrios, nebulizaes regulares, expectorao de secrees traqueobrnquicas,
ferida operatria com pontos ntegros e sem sinais de flogose, deambulao freqente, diminui-
o progressiva da drenagem torcica e controle radiolgico dirio. No quarto dia de ps-ope-
ratrio, retirado dreno de trax anterior (drenagem serosa de 100 ml) e, no quinto dia, retirado
dreno de trax posterior (drenagem serosa de 100 ml). Seis horas aps confirmao de EVA= 0,
retirado cateter peridural e, aps orientaes mdicas e de enfermagem, recebe alta hospitalar
em companhia de familiares.
A seguir (quadros 36 e 37), apresentam-se os diagnsticos de enfermagem identificados de

acordo com a fase do processo teraputico, envolvendo os pr e ps-operatrios.
Bases do tratamento
313
Quadro 36 Principais diagnsticos e prescries de enfermagem no pr-operatrio
DIAGNSTICO PRESCRIO
Medo de morrer caracterizado Proporcionar ao paciente um ambiente tranqilo e seguro
pelo nervosismo e pelo relato
Determinar o nvel de conhecimento do paciente acerca da sua condio, do
de que est com medo da
prognstico e das medidas de tratamento
cirurgia, relacionado ao dficit
de conhecimento sobre a Escutar atentamente as expresses verbais dos sentimentos do paciente e
doena e a cirurgia oferecer a oportunidade de discutir as razes da sua preocupao
Orientar o paciente e o acompanhante (esposa) sobre a doena (na admisso)
Orientar o paciente e o familiar (esposa) quanto ao procedimento cirrgico
(lobectomia radical) e fornecer orientaes sobre o tratamento, conforme suas
necessidades ou solicitaes
Orientar o paciente quanto aos procedimentos a serem realizados. Explicar de
forma simples as rotinas hospitalares e fornecer flder explicativo
Encorajar o envolvimento da famlia em proporcionar apoio emocional ao
paciente

Auxiliar o paciente a estabelecer metas a curto e mdio prazos
Comportamento de busca Identificar fatores como nervosismo, tenso e vontade de fumar capazes de
de sade, caracterizado pela diminuir a motivao para comportamentos saudveis
deciso de parar de fumar
Oferecer informaes acerca dos malefcios que o tabagismo proporciona no
e ingerir bebida alcolica
processo sade/doena
h um ms, relacionado ao
conhecimento da relao Enfatizar os benefcios sade, imediatos ou a curto prazo, a serem obtidos
dessas condies com sua na cessao de fumar e instalao do adesivo de Niquitin 21 mg, caso persista a
doena/incorporao das vontade intensa de fumar
orientaes dadas
Incorporar estratgias, como a participao em grupos antitabagismo para
orientaes e ouvir depoimentos de pacientes que pararam de fumar
Orientar quanto possibilidade de sentir vontade de fumar e ensinar estratgias
que possam minimizar essa vontade, como: ingerir lqidos gelados, comer frutas
geladas, assistir televiso e diminuir a ingesto de caf e/ou outros fatores que
estimulem a vontade de fumar
Envolver familiares no planejamento e implementaes dos planos para
modificaes dos hbitos de vida
DIAGNSTICO PRESCRIO
Monitorar o nvel de conscincia, reflexo de tosse, reflexo de nusea e a
capacidade para deglutir
Monitorar a funo pulmonar atravs de ausculta pulmonar, avaliao dos
gases arteriais e saturao de oxignio por oxmetro de pulso
Realizar aspirao de vias areas superiores quando necessrio
Risco de aspirao devido
Certificar-se de que o paciente esteja realmente acordado para alimentar-se
sonolncia e aumento das
por via oral
secrees pulmonares
Administrar medicaes antiemticas prescritas uma hora antes do almoo e
jantar, monitorando sua efetividade
Oferecer dieta em pequenas pores e em perodos fracionados se o quadro de
nuseas persistir, evitando alimentos condimentados e quentes
Manter cabeceira elevada antes e aps as refeies
314
DIAGNSTICO PRESCRIO
Administrar medicaes analgsicas prescritas, avaliando o resultado
Monitorar caractersticas da dor: local, o incio/durao, a freqncia, a
qualidade, a intensidade ou a gravidade da dor e os fatores precipitantes
Documentar a dor do paciente, a intensidade, usando a escala visual analgica
e a resposta ao analgsico, e a ocorrncia de efeitos colaterais
Orientar o paciente para que ele informe a presena de dor, antes que a mesma
se intensifique
Orientar o paciente e famlia quanto ao e aos efeitos secundrios das
medicaes antilgicas e opiceos
Ensinar o paciente a monitorar a intensidade, a qualidade e a durao da dor
atravs do instrumento de mensurao de dor da EVA (Escala Visual Analgica)
Dor aguda caracterizada pelo
Ensinar o paciente a usar o mecanismo de PCA (analgesia controlada pelo
relato verbal do paciente de
paciente), quando estiver sentindo dor, atravs de demonstrao prtica de uso
dor, relacionada ao trauma
do dispositivo, que ativa o bolus da soluo analgsica, pr-programado em
cirrgico, tosse e ao mobilizar-
bomba infusora pelo servio de anestesiologia

se no leito
Instituir precaues de segurana durante a infuso contnua de opiide em
bomba infusora (vide captulo de dor)
Monitorar sinais e sintomas dos efeitos colaterais da medicao analgsica
em infuso contnua (por exemplo: depresso respiratria, prurido, nusea e
vmito)
Utilizar uma abordagem multidisciplinar no controle da dor
Comunicar imediatamente ao anestesiologista se houver qualquer intercorrncia
relacionada ao PCA, paciente, medicao, cateter peridural e bomba infusora
Monitorar sinais vitais, atentando para sinais de depresso respiratria
Documentar a resposta teraputica analgsica e todos os efeitos colaterais
(vide captulo de dor)
Encorajar a famlia a oferecer apoio emocional ao paciente
Avaliar a condio do paciente para engajar-se na rotina de atividades ou
exerccios respiratrios
Iniciar medidas de controle da dor antes dos procedimentos, como o banho no
leito, curativos e exerccios respiratrios
Avaliar as condies ideais do paciente para mobilizar-se
Orientar o paciente para a percepo do corpo e localizao dos dispositivos
para melhor mobilizao
Vestir o paciente com roupas adequadas para proporcionar conforto e
Mobilidade fsica prejudicada, segurana durante a mobilizao
relacionada dor e aos Colaborar com o fisioterapeuta no desenvolvimento e execuo de exerccios,
dispositivos presentes no conforme adequado
ps-operatrio, como: drenos
torcicos anterior e posterior, Reorientar o paciente para as funes de movimento do corpo quando
cateter venoso profundo, adequado
cateter vesical de demora e Auxiliar o paciente a sentar-se, ficar de p para iniciar a deambulao, quando
cateter peridural o mesmo estiver em condies
Encorajar o paciente a deambular e realizar atividades de maneira independente,
medida que o mesmo for capaz
Seqenciar atividades de cuidados dirios visando a aumentar os efeitos dos
exerccios realizados pelo paciente
Orientar e auxiliar o paciente com os drenos de trax, bomba de infuso
contnua e hidratao venosa durante a mobilizao/deambulao
Propiciar um ambiente tranqilo e confortvel, para o paciente, aps os
perodos de exerccios
Bases do tratamento
315
DIAGNSTICO PRESCRIO
Monitorizar a freqncia, ritmo, profundidade e expansibilidade torcica
Proceder ausculta pulmonar, observando reas de ventilao diminuda/
ausente e presena de rudos adventcios
Determinar a necessidade de aspirao atravs da ausculta pulmonar,
apresentando estertores e roncos nas vias areas
Observar e registrar o aspecto da secreo traqueobrnquica, pois alteraes
podem indicar presena de infeco e/ou alterao do estado pulmonar
Monitorizar padres respiratrios: bradipnia, fadiga muscular e/ou eventos
que possam agravar o quadro
Manter o paciente em fowler ou semi-fowler, visando a favorecer a drenagem
postural
Colaborar com o tratamento de fisioterapia respiratria, instalando a
macronebulizao contnua
Realizar aspirao de vias areas superiores e estimular a tosse, orientando

o paciente em apoiar as mos sobre o trax quando tossir, visando ao alvio da
dor
Padro respiratrio ineficaz Observar mudanas na saturao de oxignio e mudanas nos valores da
caracterizado por respirao gasometria arterial, conforme apropriado
curta, superficial e tosse,
Avaliar perfuso capilar, atentando para colorao da pele e cianose de
relacionado dor sentida
extremidades
ao tossir e ao respirar
profundamente Orientar e estimular o paciente para a realizao dos exerccios respiratrios
com a utilizao do exercitador respiratrio, quando apropriado
Orientar quanto importncia de estimular a respirao profunda e
mobilizao
Analisar o tipo e a fonte da dor e assegurar ao paciente cuidados precisos de
analgesia para seu alvio
Orientar o paciente quanto ao uso do PCA (analgesia controlada pelo paciente)
e encoraj-lo a monitorar a prpria dor e interferir adequadamente
Avaliar a eficcia da analgesia contnua por cateter peridural a intervalos
regulares e freqentes, utilizando a escala EVA (escala visual analgica)
Oferecer medicaes analgsicas prescritas se analgesia contnua por cateter
peridural for insatisfatria
Escutar atentamente as expresses verbais dos sentimentos do paciente
e proporcionar um ambiente tranqilo e confortvel, a fim de diminuir a sua
ansiedade
Monitorar laudos de raios X de trax
Monitorar sinais vitais e atentar para depresso respiratria
316
DIAGNSTICO PRESCRIO
Examinar as condies da inciso cirrgica e stios de inciso dos drenos de
trax, monitorando ressecamento ou umidade excessiva da pele
Remover resduos da fita adesiva ao realizar curativos: inciso cirrgica,
stios dos drenos de trax e cateter venoso profundo, monitorando presena de
erupes e escoriaes na pele
Risco de infeco devido s Aderir s precaues universais contra infeco, lavar as mos antes e aps
condies de risco: inciso cada atividade de cuidado com o paciente
cirrgica, dreno de trax, Monitorar os sinais e sintomas sistmicos e locais de infeco, examinar a
cateter venoso profundo, pele e as membranas mucosas, cateteres e ferida operatria na busca de sinais
cateter peridural, cateter flogsticos
vesical de demora e secreo
pulmonar Monitorar exames laboratoriais (hemograma completo)
Orientar quanto importncia dos exerccios respiratrios, deambulao
precoce, visando a mobilizar secrees e expanso pulmonar
Orientar o paciente e familiares a como evitar infeces atravs das precaues
padro
Monitorar sinais vitais (temperatura axilar e freqncia cardaca)
Oferecer informaes com relao s causas das nuseas e vmitos
Administrar medicao antiemtica conforme prescrio mdica
Encorajar o consumo de pequenas quantidades de alimento
Oferecer lqidos frios, puros, inodoros e incolores, quando adequado
Evitar a ingesta de alimentos quentes, condimentados, gordurosos ou de odor
forte
Nusea e vmito,
caracterizados pelo relato Observar e registrar dados sobre o vmito quanto cor, consistncia, presena
da sensao de vomitar, de sangue, horrios e extenso em que sentida
relacionados aos efeitos das Medir ou calcular o volume do vmito
medicaes anestsica e
analgsica (opiceos) Monitorar exames laboratoriais, atentando para distrbios hidroeletrolticos
Promover repouso adequado para facilitar o alvio da nusea e vmito
Proporcionar higiene oral freqente para promover conforto, a menos que
estimule a nusea e o vmito
Monitorar sinais e sintomas dos efeitos colaterais da analgesia contnua (por
ex.: depresso respiratria, prurido, nusea e vmito)
Realizar balano hdrico
Bases do tratamento
317
DIAGNSTICO PRESCRIO
Colocar toalhas, sabonete, equipamento de barbear e outros acessrios na
cabeceira da cama e no banheiro quando o paciente estiver em condies de
levantar-se
Providenciar os artigos pessoais desejados (por ex.: desodorante, escova de
dentes e sabonetes) se paciente no possuir
Realizar mobilizao e auxiliar o paciente durante o banho/higiene no leito no
Dficit no autocuidado para ps-operatrio imediato
banho/higiene caracterizado Auxiliar o paciente durante o banho de asperso quando for apropriado, a fim
pela incapacidade de lavar o de evitar quedas e mantendo cuidados indispensveis com drenos de trax
corpo, relacionado fraqueza,
cansao, presena de drenos e Oferecer assistncia at que o paciente seja capaz de assumir totalmente o
dor aguda no ps-operatrio autocuidado
imediato Orientar, supervisionar e estimular a participao do acompanhante no auxlio
aos cuidados de banho/higiene do paciente quando for pertinente
Auxiliar o paciente quando for deambular ou realizar qualquer atividade fora

do leito e orientar quanto aos cuidados com os cateteres e drenos de trax, a fim
de no tracion-los acidentalmente
Oferecer alvio da dor com a administrao de analgsicos prescritos antes do
banho/higiene e atividades que possam gerar desconforto e dor
Monitorar a eliminao urinria, incluindo a freqncia, a consistncia, o odor,
o volume e a cor, aps retirada do cateterismo vesical de demora
Orientar o paciente quanto possibilidade de dificuldade para urinar
espontaneamente aps a retirada do cateter vesical de demora, devido aos
efeitos das medicaes opiceas
Reteno urinria Aplicar compressa morna em regio suprapbica se houver relato do paciente
caracterizada por globo de dor, dificuldade para urinar e palpao de globo vesical
vesical palpvel, relacionada
Proceder ao cateterismo vesical de alvio se permanncia de sinais e sintomas
aos efeitos colaterais das
de reteno urinria
medicaes anestsica e
analgsica (opiceos) Orientar o paciente quanto importncia da ingesta hdrica para normalizao
da funo vesical
Orientar o paciente a atender imediatamente a vontade de urinar
espontaneamente e informar assim que ocorrer
Orientar o paciente a esvaziar a bexiga antes de procedimentos relevantes que
possam demandar longo tempo, com a finalidade de evitar reteno urinria
Orientar e estimular o paciente quanto importncia da ingesta hdrica
para evitar ressecamento do bolo fecal e favorecer as eliminaes intestinais
regulares
Informar ao servio de nutrio e diettica a oferecer dieta anticonstipante se
o paciente informar dificuldade e irregularidade na freqncia das eliminaes
intestinais
Monitorar as eliminaes intestinais, inclusive freqncia, consistncia,
Risco para constipao devido
formato, volume e cor, conforme apropriado
mudana ambiental, como a
hospitalizao, atividade fsica Monitorar os efeitos gastrintestinais das medicaes prescritas/administradas
insuficiente e os efeitos das que possam contribuir para constipao
medicaes opiceas
Orientar e estimular a deambulao precoce com auxlio e sua importncia
para a motilidade gastrintestinal no ps-operatrio
Administrar laxante ou enema, aps prescrio mdica, se o paciente referir
desconforto por no evacuar conforme o habitual, mesmo aps realizao das
medidas preventivas j descritas
Proporcionar ao paciente conforto e privacidade, auxiliando-o a ir ao banheiro
para realizar suas eliminaes intestinais, assim que for oportuno
318
Quadro 38 Plano de enfermagem para alta hospitalar
NA VSPERA DA ALTA
Auxiliar o paciente/familiar a preparar-se para a alta hospitalar, comunicando-os sobre a previso da mesma
Determinar as condies de locomoo do paciente e estabelecer, junto famlia, o meio de transporte adequado
para lev-lo para casa e encaminh-lo ao servio social se houver necessidade de ambulncia
Auxiliar o paciente e seu familiar no planejamento de um ambiente confortvel e em condies para manuteno
dos cuidados em domiclio aps a alta
Iniciar o processo de orientaes ao familiar e ao paciente com relao finalizao dessa etapa do tratamento
(cirurgia), das condies clnicas atuais e do acompanhamento ambulatorial
Orientar e estimular o paciente quanto importncia da continuidade do tratamento antitabagismo e retornar
ao seu grupo sete dias aps a sua alta, para controle
NO DIA DA ALTA
Orientar o paciente e familiar para retornar aps sete dias ao ambulatrio de cirurgia torcica para consulta de
controle ps-operatrio
Certificar-se do entendimento do paciente e familiar acerca das orientaes realizadas, e habilidades necessrias
para manuteno dos cuidados em domiclio

Estimular o paciente para o autocuidado e a realizao gradativa das atividades habituais, atentando para
alteraes do padro respiratrio
Proporcionar ao familiar apoio relacionado aos cuidados a serem executados aps a alta e orientar sobre os
curativos a serem realizados, fornecendo material para execuo dos mesmos, se apropriado
Encaminhar o familiar ao servio de dispensao da farmcia, para adquirir medicaes prescritas que o paciente
dever fazer uso com continuidade do tratamento em domiclio
Encaminhar o paciente e seu familiar ao servio de nutrio e diettica para elaborao de um planejamento
alimentar que atenda s necessidades dirias
Orientar o paciente e familiar para retornar ao instituto se houver alterao do padro respiratrio, dor persistente
ou qualquer outra anormalidade
Orientar o paciente e familiar quanto importncia da manuteno da qualidade de vida para o paciente
acometido pelo cncer de pulmo e como fator de sucesso para continuidade do tratamento
Orientar o paciente a no desenvolver suas atividades laborativas por no mnimo 15 dias aps alta hospitalar e
aguardar liberao para voltar a desenvolv-las aps a avaliao mdica
Orientar o paciente e familiar quanto s demais atividades de rotina, que podero ser realizadas gradativamente
de acordo com as condies fsicas e respiratrias
Oferecer material de suporte educativo para o autocuidado
Bases do tratamento
319
Prstata
Introduo
As aes de preveno primria e secundria no controle do cncer de prstata foram

abordadas no captulo de preveno do cncer.
Este captulo tratar dos aspectos do diagnstico e tratamento cirrgico do cncer de

prstata.
A prstata uma volumosa glndula mediana, mpar, rica em tecido muscular liso, do apa-
relho genital masculino. Seu produto de secreo o suco prosttico, importante constituinte do

esperma, participando tambm da movimentao dos espermatozides. Anatomicamente, locali-
za-se na parte latero-inferior da bexiga (ERHART,1973).
Diagnstico e estadiamento
O diagnstico precoce foi abordado amplamente no captulo A situao do cncer no Brasil.

Neste captulo, sero descritos os aspectos importantes do diagnstico definitivo. A classificao
clnica pr-tratamento designada TNM ou cTNM (vide quadro 39) tem por base as evidncias ob-
tidas antes do tratamento, tais como: realizao do exame fsico, mensurao de marcador tumo-
ral, diagnstico por imagem, bipsia e realizao de exames bioqumicos e endoscopia. A classifi-
cao para este tipo de cncer aplicvel apenas para adenocarcinomas. O carcinoma de clulas
transicionais da prstata classificado como um tumor uretral, devendo haver confirmao his-
tolgica da doena.
No caso de estudos da prstata, T refere-se ao tumor primrio com graduaes, X ao tu-

mor primrio que no pode ser avaliado e 0 quando no h evidncia de tumor primrio; para N,
designa-se os linfonodos regionais da pelve verdadeira, que so aqueles situados abaixo da bi-
furcao das artrias ilacas comuns, sendo que a lateralidade no afeta a classificao N; e M
designado para metstase a distncia, que pode (M1) ou no (M0) existir. Para casos de deteco
de metstase, esta poder ocorrer no tecido sseo (M1b), na cadeia de linfonodos regionais (M1a)
ou em outra localizao (M1c).
320
Quadro 39 - Resumo esquemtico de classificao clnica para prstata
T - Tumor Primrio N - Linfonodo Regional M - Metstase a

distncia
T1- no palpvel ou visvel
T1a - menor ou igual a 5% do tecido ressecado
M1a - linfonodo no
T1b - mais do que 5% do tecido ressecado N1 - linfonodo regional regional M1b - osso
T1c - tumor encontrado em um ou ambos os lobos em M1c outra localizao
bipsia por agulha, no palpvel ou visvel em exame por
imagem
T2 - tumor confinado prstata, podendo invadir o pice

ou cpsula prosttica, mas no alm desta
T2a - menor ou igual metade de um lobo
T2b - maior do que a metade de um lobo
T2c - ambos os lobos
T3 - atravs da cpsula prosttica

T3a - extracapsular
T3b - vescula seminal
T4 - fixo ou invade estruturas adjacentes (colo vesical,

esfncter externo, reto, msculos elevadores do nus,
parede plvica)
O diagnstico definitivo obtido atravs do exame histopatolgico, cuja classificao (pa-

tolgica), designada pTNM, realizada em procedimento cirrgico. A avaliao histopatolgica do
tumor primrio (pT) exige a resseco deste com bipsia adequada para avaliar a maior categoria
pT, no havendo, porm, a categoria pT1, devido insuficincia de tecido para determinar a cate-
goria pT superior. A avaliao histopatolgica dos linfonodos regionais (pN) exige a remoo re-
presentativa de ndulos para comprovar a ausncia de metstase em linfonodos regionais (pNo)
e suficiente para avaliar a maior categoria pN.
Para classificao do cncer de prstata especificamente, o estadiamento utilizado o de

Gleason, relevando-se o grau de anaplasia das clulas adenocarcinomatosas. Esta graduao his-
topatolgica (G) resume-se em:
GX - o grau de diferenciao no pode ser avaliado.
G1 - bem diferenciado (discreta anaplasia) = Gleason 2 4.
G2 - moderadamente diferenciado (moderada anaplasia) = Gleason 5 6.
G3-4 - pouco diferenciado ou indiferenciado (acentuada anaplasia) = Gleason 7 10.

Bases do tratamento
321
O escore total de Gleason, que varia de 2 a 10, interpretado relevando-se inclusive
a rapidez de disseminao da doena localmente ou para rgos vizinhos:
Gleason de 2 a 4 = h cerca de 25% de chance do cncer disseminar-se para fora

da prstata em 10 anos, com dano em outros rgos, afetando a sobrevida.
Gleason 5 a 7 = h cerca de 50% de chance de a doena disseminar-se para fora

da prstata em 10 anos, afetando a sobrevida.
Gleason 8 a 10 = h cerca de 75% de chance de o cncer disseminar-se para fora

da prstata em 10 anos, com dano em outros rgos, afetando a sobrevida ( INCA, 2002).

Ressalta-se que fundamental no estadiamento do cncer de prstata com Antgeno
Prosttico Especfico (PSA) maior do que 20 ng/ml e PSA entre 10 e 20, com graduao histol-
gica de Gleason maior do que 7, a pesquisa de metstases atravs de realizao de cintilogra-
fia ssea. Esses mesmos parmetros so utilizados para metstase linfonodal, com agregao de
exames de imagem plvica, como Ultra-sonografia, Tomografia Computadorizada e Ressonncia
Magntica.
Diretrizes teraputicas
Os fatores que influenciam a deciso teraputica para o adenocarcinoma de prstata so o

estadiamento clnico (TNM e Performance Status - ndice Karnofsky vide Captulo 7, sobre qui-
mioterapia), nvel srico de PSA, ndice de Gleason, doenas concomitantes, idade e expectativa
de vida do cliente. A progresso tumoral atestada pelo aumento progressivo do PSA, piora de
leso ssea ou acometimento visceral.
Bases tcnicas
Tumores localizados (T1 ou T2 N0M0)
As opes de tratamento vo variar de acordo com o estadiamento clnico das leses.

Nestes casos, incluem-se a Prostatovesiculectomia Radical (PTR), radioterapia ou observao vi-
gilante, ou seja, exame fsico incluindo o toque retal e dosagem srica do marcador tumoral PSA.
Nos casos em estdio I (T1aN0M0, Gleason 2-4), utiliza-se freqentemente a observao vigilan-
te. Os casos em estdio II (T1aN0M0, Gleason maior ou igual a 5, T1b-cT2N0M0) so tratados por
322
cirurgia ou radioterapia. Os casos com invaso linftica, observada na pea de prostatectomia
(pN1), tm indicao de radioterapia ps-operatria.
Tumores locorregionalmente avanados (T3-4 ou N1-2, e M0)
So definidos como extenso do tumor por contigidade (estruturas vizinhas) ou linfono-

dos regionais. Nestes casos, a radioterapia externa (teleterapia) conformacional opo.
Casos de doena avanada (Tqualquer Nqualquer M1) ou recidivado

com metstase
Indica-se a hormonioterapia. A resseco prosttica transuretral (RTU) pode se fazer neces-

sria para desobstruo de vias urinrias. A radioterapia paliativa pode ser indicada tanto para le-
ses sseas metastticas quanto para paliao de sintomas plvicos.
Para os casos de adenocarcinoma metasttico resistente hormonioterapia, o plano qui-

mioterpico paliativo pode ser a opo.
Procedimentos
Prostatovesiculectomia radical (PTR)
Aps a dcada de 1970, houve relevante avano no tratamento cirrgico radical das neopla-
sias prostticas, com melhor controle do sangramento peroperatrio, preservao dos feixes neu-
rovasculares, contribuindo para preservao da potncia sexual e melhor continncia urinria.
Considerado padro ouro para tratamento curativo do cncer prosttico organoconfinado,

esse procedimento delicado e altamente especializado, sendo de escolha sob os critrios: no
infiltrao de vesculas seminais, ausncia de metstases a distncia. Porm, esse procedimento
passvel de complicaes mediatas ou tardias como: incontinncia urinria, disfuno ertil, es-
tenose uretral ou colovesical, leso de reto.
Resseco prosttica transuretral (RTU)
Esta cirurgia realizada quando a doena encontra-se avanada, com vistas melhor qua-
lidade de vida no-curativa. de tempo cirrgico rpido, porm, de complexidade e extremo es-
Bases do tratamento
323
tresse para a equipe tcnica, pois realizada em clientes em faixa etria alta, sendo, desta forma,
eleitos os clientes com PS favorvel. utilizado instrumento endoscpico que alcanar o tumor
no intuito de ressec-lo. Este procedimento requer percia de toda equipe, inclusive da enferma-
gem, no ps-operatrio, pois de difcil hemostasia e freqentemente leva o cliente a descom-
pensaes hidroeletrolticas. Este processo chamado Sndrome de RTU e demanda, principal-
mente, monitoramento de enfermagem especializada nas primeiras 48 horas de ps-operatrio,
ininterruptamente, de forma a controlar perdas lqidas, sangramentos e obstrues de vias uri-
nrias por cogulos. Este momento pode ser de extremo desconforto, ansiedade e dor para o
paciente.
Radioterapia

Pode ser do tipo teleterapia (externa) ou braquiterapia (intersticial), cujo critrio de escolha
o bom prognstico do cliente em questo: os que apresentam T1-T2 e Gleason menor do que 7,
so encaminhados programao para alta taxa de dose (implante de sementes radioativas).
Considera-se a teleterapia conformacional e tambm a tcnica de Radioterapia com

Intensidade Modulada (IMRT) para pacientes selecionados. Aqueles com pior prognstico so en-
caminhados programao de teleterapia, que no recomendada, porm, para tumores volu-
mosos ps-RTU e em prstatas menores do que 20 g. Tambm passvel de provocar as mesmas
complicaes cirrgicas j citadas , alm das complicaes comuns ao tratamento radioterpico
conforme escala RTOG Radiation Therapy Oncology Group (por exemplo: radiodermites, altera-
es gastrintestinais, cistite actnica vide Captulo 7, sobre radioterapia).
Supresso andrognica
indicada em casos de cura improvvel, com utilizao de hormnios anlogos ao hor-

mnio liberador do hormnio luteinizante (LHRH), estrgenos e antiandrgenos puros ou mistos.
Porm, o padro ouro para esta escolha a orquiectomia bilateral. Esse tipo de tratamento fei-
to em seqncia de linhas, devendo-se observar resposta linha anterior e progresso tumoral
na vigncia dela, para que se justifique a continuidade da hormonioterapia na linha subseqen-
te, conforme o esquema a seguir:
1 linha: supresso andrognica cirrgica (nos casos de homens cardiopatas ou com

vasculopatias) ou medicamentosa.
2 linha: supresso andrognica e bloqueador de testosterona.

324
Procedimentos complementares
Por ocasio da reteno urinria, observada em clientes prostticos, realiza-se cistostomia

suprapbica percutnea ou cateterizao vesical de demora, dependendo do critrio de eleio.
A uretrotomia tambm procedimento de escolha em casos avanados (obstrutivos com este-
nose ps-PTR).
Relato de caso
Diagnsticos e prescrio de enfermagem para o paciente com

cncer de prstata
Identificao: V.P.S., 74 anos, sexo masculino, branco, natural de Olinda (PE), matriculado
na seo de Urologia do Hospital do Cncer I/INCA.
Queixa principal: dificuldade de urinar, especialmente noite, quando acorda vrias ve-
zes para ir ao banheiro, e cansao.
Antecedentes pessoais: apresentou doenas comuns na infncia. Nega diabetes mellitus,

hipertenso arterial sistmica, cardiopatias e alergias.
Antecedentes familiares: informa pais falecidos de causa ignorada.
Exames: foi submetido bipsia orientada por ultra-sonografia transretal, sendo enca-
minhado material para exame histopatolgico. Solicitados exames complementares: elementos
anormais de sedimentao (EAS) com resultado para nitrito positivo, proteinria, piria e densi-
dade aumentada. Urocultura (positivo para Escherichia colli). Exames laboratoriais para dosagem
de uria e creatinina, hemograma completo, marcador tumoral prosttico (positivo: PSA=10).
Ultra-sonografia de abdmen e pelve com evidncias: sem alteraes do padro ecogrfico para
fgado, vescula biliar, loja pancretica e rins, bexiga plena com elevao no soalho e topografica-
mente sem alteraes. Porm, a imagem de prstata demonstrou aumento de volume com me-
didas de 50 x 60 x 55 cm, com reas de baixa densidade ecogrfica, compatveis com leso ex-
pansiva slida. O resultado do exame histopatolgico do material prosttico foi positivo para
malignidade, compatvel com adenocarcinoma pouco diferenciado (G 3-4).
O paciente foi encaminhado ao urologista aps a consulta de enfermagem.
Na consulta mdica, o paciente foi submetido ao exame clnico da prstata atravs do to-
que digital, que evidenciou: tnus esfincteriano diminudo, mucosa retal lisa, prstata aumentada
de volume, multinodular, assimtrica, de consistncia ptrea e fixa aos planos adjacentes.
Bases do tratamento
325
Realizada investigao radiolgica de trax para possveis metstases pulmonares, que evi-
denciou resultado normal. Porm, foi investigada metstase ssea atravs de cintilografia, com
achado positivo para metstase em fmur direito. No foi realizada tomografia computadorizada
para pesquisa de linfonodos regionais.
Em vista do estadiamento indicativo para doena inicialmente avanada (T3NXM1) e clas-

sificao Gleason 7, a opo teraputica cirrgica para o caso do Sr. V.P.S. foi a resseco transu-
retral prosttica (tendo em vista a desobstruo das vias urinrias) e orquiectomia bilateral (su-
presso hormonal), ambas no mesmo tempo cirrgico. O paciente foi internado em sete dias para
realizao do programado.

Procurou a unidade de sade, onde, em consulta de enfermagem, informou que sua doen-
a se iniciou h dois anos, quando apresentou trs a quatro episdios de mico noturna. Nessa
ocasio, procurou assistncia mdica, sendo diagnosticada hipertrofia prosttica com indicao
de tratamento cirrgico, o qual foi recusado pelo paciente. Nos cinco meses seguintes, foi subme-
tido a tratamento clnico medicamentoso sem melhora no quadro. Apresentou dificuldade pro-
gressiva para urinar, com reteno urinria, ao que procurou um servio de emergncia, sendo,
neste, submetido a cateterismo vesical de alvio.
Cognio: lcido, orientado, porm, demonstra incertezas e pouco entendimento sobre a

evoluo da doena e o tratamento. Escolaridade primria incompleta.
Atividade laborativa: pescador, refere renda insuficiente para suprimento de necessida-

des bsicas (alimentao, vesturio, conforto em domiclio).
Suporte familiar: vivo, reside sozinho em casa de alvenaria com instalaes sanitrias e
gua encanada, tem dois filhos residentes no Estado de So Paulo. No mencionou nenhum tipo
de estrutura de apoio, familiar ou social. No refere desejo de apoio na fase de internao.
Hbitos de vida: etilista moderado, nega tabagismo.
Sexualidade: relata atividade sexual irregular e muito insatisfatria nos ltimos seis me-
ses, devido ao desconforto urinrio e cansao ao esforo. Refere preocupao quanto ao futuro
neste sentido (potncia sexual).
Nutrio: alimentao base de frutos do mar e farinha de mandioca. Ao exame fsico,

apresenta-se emagrecido, panculo adiposo escasso, mucosas descoradas ++4, eupnico, pele fl-
cida e ressecada, turgor e elasticidade diminudos. Refere ingesta hdrica de no mximo quatro
copos de gua por dia. Ausncia de cinco elementos dentrios na arcada superior e de quatro na
inferior, no utiliza prtese dentria, ao que refere dificultar mastigao.
326
Eliminao intestinal: abdmen doloroso palpao em regio hipogstrica, refere difi-
culdade de evacuao (fezes ressecadas, com freqncia de duas vezes por semana). Nega utili-
zao de medicamentos laxantes.
Eliminao urinria: relata dificuldade de urinar, com jato fraco, especialmente noite,
quando acorda vrias vezes para ir ao banheiro; refere descontentamento interrupo do sono
por este motivo.
Exame fsico: eupnico, trax simtrico, mamas flcidas sem ndulos palpveis, ausculta
pulmonar sem anormalidades, ritmo cardaco regular. Abdmen doloroso palpao no hipogs-
trio, ausncia de visceromegalias, linfonodos no-palpveis inguinais e abdominais bilateralmen-
te. Genitlia externa apresentando bolsa escrotal flcida, pnis pouco retrtil e testculos normais
palpao.
Atividade fsica: no realiza de forma regular, referindo cansao aos esforos mnimos,
com dores generalizadas, apresenta marcha orientada e segura.
Sinais vitais: temperatura axilar: 36C. Freqncia cardaca: 72 bpm. Freqncia respira-
tria: 19 irpm.
Reaes emocionais: refere ansiedade quanto eficcia do tratamento e todo o proces-

so daqui por diante, inclusive sobre as possveis limitaes futuras em seu trabalho e meio de
sobrevivncia.
Diagnsticos de enfermagem
Diante deste caso clnico, os principais diagnsticos de enfermagem identificados na con-

sulta de enfermagem ambulatorial foram os descritos no quadro a seguir.
Quadro 39 Principais diagnsticos e prescries para cncer de prstata na consulta de enfermagem ambulatorial
DIAGNSTICO PRESCRIO
Adaptao prejudicada Oferecer informaes claras, de forma calma e receptiva, sobre o processo da
relacionada no-aceitao doena atual
da mudana do estado de
sade Fornecer apoio tomada de deciso, com esclarecimento de valores
Realizar entrevista em local privado e quieto com palavras de positivismo
Ansiedade relacionada
incerteza em relao ao seu Instruir sobre a doena e seus recursos de tratamento
estado e possvel tratamento Fornecer nmeros de telefone para intervenes ou informaes de
e atividade sexual, expressados emergncia
verbalmente
Encaminhamento para o servio de psicologia (problema colaborativo)
Bases do tratamento
327
DIAGNSTICO PRESCRIO
Motivar paciente mobilizao possvel (preservao da mecnica corporal)
Risco de intolerncia
atividade relacionada Investigar se o paciente capaz de deambular confortavelmente e com
expresso verbal de segurana
fraqueza (estado de no-
Investigar fator relacionado dor na realizao de atividade fsica de esforo
condicionamento fsico)
mnimo
Conhecimento deficiente do Assegurar utilizao de linguagem sem risco de comunicao prejudicada
processo patolgico relativo
limitao cognitiva Informar paciente sobre cartilha de direitos do paciente
Investigar fatores relacionados a hbitos alimentares com restrio de ingesta
Constipao percebida
hdrica e alimentos fibrosos
conforme relato de eliminao
fecal em freqncia diminuda Orientar paciente a aumentar ingesta hdrica e ingerir alimentos fibrosos,
e fezes de caractersticas evitando uso de laxantes
ressecadas
Encaminhamento para Servio de Nutrio (problema colaborativo)
Mastigao prejudicada
Orientar paciente para realizao de procedimentos de higiene oral, com escova

caracterizada pelo relato
e creme dental, aps todas as refeies ou no mnimo trs vezes ao dia
de dificuldade para triturar
os alimentos, relacionada Sugerir a ingesto de alimentos pastosos que facilitem a mastigao
ausncia de dentes nas
Encaminhamento para servio de odontologia (problema colaborativo)
arcadas superior e inferior
Orientar paciente a fazer dirio miccional (anotar volume ingerido e eliminado
por mico) diariamente
Eliminao urinria Ensinar paciente a monitorar o grau de distenso da bexiga por meio de
prejudicada relativa reteno palpao e sensao miccional
por obstruo patolgica
Orientar paciente a procurar enfermagem da instituio quando em reteno
para estabelecimento de urina residual e provvel uso de autocateterismo limpo
intermitente
Estabelecer fatores causadores (processo patolgico), explicando-os ao paciente,
auxiliando-o a identificar seus pontos fortes, suas capacidades e interesses (criar
quadro de metas)
Fadiga relativa ao cansao e
comprometimento da libido Orientao para imagem focalizada em sua reabilitao
Ratificar importncia do plano de maior mobilizao para cumprimento do
plano teraputico a ser proposto
Nutrio desequilibrada
(menos do que as necessidades
Investigar fatores relacionados (dficit em sistema de apoio)
corporais), relacionada ao
relato de ingesto inadequada Explicar ao paciente a necessidade de consumo de alimentos de variedade
de alimentos (quantidade nutricional, distribudos em maior nmero de refeies por dia, encorajando-o a
e qualidade), bem como repousar antes das mesmas
apresentao de tnus
Encaminhamento para o servio de nutrio (problema colaborativo
muscular enfraquecido,
nutricional)
mucosas hipocoradas, turgor
da pele diminudo
Padro de sono perturbado,
expresso verbalmente por Estabelecer fatores causadores (dor, ansiedade), explicando-os ao paciente
insatisfao e capacidade
Auxiliar paciente a reconhecer importncia do tratamento e viabilidade de
diminuda em suas funes
melhor qualidade de vida
Volume de lqidos deficiente, Investigar fatores relacionados (dor deglutio, hbitos alimentares com
representado por pele de restrio de ingesta hdrica)
aspecto ressecado, com
diminuio do turgor Ratificar importncia do aumento de ingesta hdrica
328
Fase pr-operatria
Conforme programado, o Sr. V.P.S. foi internado na clnica de urologia para interveno
cirrgica.
Quadro 40 Principais diagnsticos e prescries na fase pr-operatria
DIAGNSTICO PRESCRIO
Investigar o nvel da ansiedade
Apresentar-se de forma receptiva
Ansiedade relacionada
incerteza, relativa ao Realizar entrevista em local privado e quieto, com palavras de positivismo
processo cirrgico, expressada
Instruir sobre a doena e a programao cirrgica
verbalmente
Encorajar paciente a expressar sentimentos e pensamentos sobre o ato cirrgico,
anestesia e perspectivas durante a internao
Conhecimento deficiente do Assegurar utilizao de linguagem sem risco de comunicao prejudicada

processo cirrgico relativo
limitao cognitiva Disponibilizar-se para esclarecimentos
Explicar, de forma clara e concisa, as rotinas hospitalares
Orientar sobre preparo pr-operatrio (jejum, exames laboratoriais, clister)
Conhecimento deficiente
relacionado rotina do Orientar sobre perodo ps-imediato (possvel presena de cateteres, possvel
perodo de internao sangramento por cateter vesical, controle da dor, restrio no leito a critrio
mdico ou da enfermagem)
Orientar sobre procedimento de irrigao vesical
Padro de sexualidade
modificado relacionado a
alteraes fisiopatolgicas Orientar paciente em relao a possveis alteraes no padro sexual, devido ao
associadas doena, referido procedimento cirrgico (dificuldade ou impossibilidade de ereo)
pelo paciente no momento da
Encaminhamento para o Servio de Psicologia (problema colaborativo)
admisso na enfermaria
Fase ps-operatria
No perodo ps-operatrio imediato de resseco transuretral (RTU) e orquiectomia, apre-

senta-se sonolento e pouco responsivo a estmulos verbais, mucosas conjuntivais coradas e hi-
dratadas, mucosa oral hidratada e pele corada e hidratada. Permanece restrito ao leito nas pri-
meiras 24 horas, sendo realizado banho no leito pela enfermagem, mantidos dieta zero, acesso
venoso perifrico para soroterapia, antibioticoterapia e analgesia conforme prescrio mdica e
cateter vesical de demora tipo three-way. Instalada ainda em fase peroperatria a irrigao con-
tnua com soluo fisiolgica 0,9% de permanncia zero, com vistas preveno de obstruo de
vias urinrias por cogulos. Apresentou, neste perodo, dbito hemtico macio por cateter vesi-
cal, porm sem obstruo do mesmo e sem dor, evoluindo para aspecto mais claro at 48 horas
aps o ato cirrgico. Foi observado quadro de hipotermia (35C), sendo realizado aquecimento do
Bases do tratamento
329
paciente com cobertores. Contudo, no foi observado conjunto de sinais e sintomas caractersti-
cos de Sndrome de RTU .
Aguarda visita da nutricionista para progresso de dieta conforme aceitao: paciente re-
fere fome, bem como expressa maior comunicabilidade com a equipe.
No quarto dia de ps-operatrio, o paciente apresenta-se ansioso para retorno ao lar, refe-
rindo melhor disposio e crena em melhora de seu quadro. Apresentou um episdio de evacu-
ao de aspecto pastoso. Recebeu alta hospitalar, deambulando normalmente, sem dor, estvel,
hemodinamicamente apto para o autocuidado, alimentando-se por via oral com dieta livre, com
indicao mdica de uso de analgsico gotas em caso de dor, manuteno de cateter vesical de
demora at reavaliao mdica quando do primeiro retorno, que foi agendado para sete dias, ou
procurar servio de emergncia em caso de sangramento, obstruo ou dor.
Quadro 41 - Plano de cuidados para o perodo de internao em fase ps-operatria imediata

DIAGNSTICO PRESCRIO
Dficit no autocuidado para
banho/higiene, relacionados Providenciar banho de leito, de procedimento o mais rpido possvel, devido
indicao de restrio ao alterao de temperatura corporal, com artefatos aquecidos e atraumticos
leito nas primeiras 24 horas uma vez ao dia, pela manh
de ps-operatrio e barreiras Auxiliar paciente na higiene oral ao despertar e noite
ambientais
Mobilidade fsica prejudicada, Manter paciente em repouso total no leito nas primeiras 24 horas de
relacionada ao quadro ps- ps-operatrio
operatrio restritivo para
preveno de sangramento por Manter posicionamento de alinhamento corporal e proteo de estruturas
esforo via uretral contra possveis traumas no prprio leito
Percepo sensorial
perturbada, relacionada ao Instalar paciente em leito prximo ao posto de enfermagem
desequilbrio hidroeletroltico Manter luzes de cabeceira apagada. Limitar produo de todo tipo de rudo
peroperatrio
Risco de queda, relacionado Manter grades do leito elevadas
ao dficit neuromuscular
por jejum prolongado, perda Solicitar interveno do Servio Social para liberao de acompanhante
hidroeletroltica peroperatria (problema colaborativo)
Deglutio prejudicada,
relacionada ao dficit
neuromuscular transitrio Manter paciente em dieta com progresso conforme prescrito. Monitorar
por efeito de narcose (risco sinais e referncias a quadro de nusea e vmito
de refluxo gastroesofgico,
diminuio de fora de Manter cabeceira elevada a 30. Realizar higiene oral seca
contrao muscular facial para
mastigao)
Manter paciente aquecido por cobertor
Hipotermia, relacionada
perda hidroeletroltica Manter cuidados especiais com extremidades, procedendo enfaixamento no-
durante processo cirrgico e compressivo com algodo ortopdico ou utilizao de meias de algodo
ps-imediato
Realizar aquecimento de gases inalatrios
A Sndrome de RTU refere-se ao conjunto de sinais e sintomas: hipotermia, hipotenso arterial, perda
hidroeletroltica.
330
DIAGNSTICO PRESCRIO
Incontinncia urinria total, Manter irrigao contnua com soluo fisiolgica 0,9% de permanncia zero,
relacionada ao processo conforme prescrio mdica
cirrgico plvico com
abordagem traumtica de Manter monitoramento de dbito e aspecto urinrio por cateter vesical, com
estrutura vizinha s vias ateno para possvel obstruo por cogulo e/ou sangramento de volume
urinrias anormal
Realizar limpeza com soluo fisiolgica a 0,9% e renovao de cobertura
(ocluso seca) em ferida operatria em regio escrotal uma vez ao dia
Manter permeabilidade de cateter vesical de demora atravs do
Risco de infeco, relacionado monitoramento de irrigao contnua, permanncia zero e fixao de sonda
ferida operatria em regio vesical, eliminando risco de infeco por volume residual
escrotal, cateterizao venosa
Manter cobertura seca e ntegra em acesso venoso
e urinria invasivas
Proceder troca de acessrios para infuso venosa e inalatria conforme
protocolo
Monitorar sinais de flebite perifrica (dor, calor e rubor locais)
Risco de prejuzo de Inspecionar pele do paciente durante banho de leito (observar presena de
integridade da pele, hiperemia em reas de risco para lcera de presso, escoriaes por adesivos de
relacionado restrio no fixao)
leito, hipotermia, presena de Proteger proeminncias sseas conforme protocolo para preveno de lcera
proeminncias sseas, idade por presso
avanada e dficit de resposta
imunolgica por doena Manter roupas de cama sem rugas
oncolgica Manter uso de colcho piramidal
Risco de leso peroperatria Realizar inspeo sistemtica de panturrilhas (empastamento caracterizado
por posicionamento, por trombose venosa)
relacionado ao tempo cirrgico
prolongado e posicionamento Observar presena precoce de bolhas em membros inferiores (sndrome
em mesa cirrgica compartimental)
Bases do tratamento
331
Fase de alta hospitalar
Quadro 42 - Plano de cuidados para alta hospitalar
DIAGNSTICO PRESCRIO
Disposio para comunicao
Estabelecer comunicao constante com o paciente, utilizando linguagem
aumentada, relacionada
acessvel
expresso prpria de
verbalizao Encorajar paciente a manter contato com equipe e crculo social (vizinhos,
colegas de trabalho etc.), fornecendo telefones de contato
Disposio para
enfrentamento aumentada,
Encorajar paciente a manter-se na linha de tratamento proposto sem
relacionada verbalizao
interrupes
de de crena na evoluo do
mesmo
Risco de sndrome do desuso,

relacionado ausncia de Manter orientaes de encaminhamento para Servio de Odontologia
dentio (musculatura facial (problema colaborativo)
de mastigao)
Disposio para eliminao
urinria melhorada, Encorajar paciente a manter observao rigorosa no volume e aspecto de
relacionada observao de dbito urinrio, anotando-o diariamente, para trazer no retorno para avaliao
dbito e aspecto urinrios mdica
enquadrados nos padres de Orientar paciente a procurar emergncia hospitalar em caso de obstruo ou
normalidade, com ausncia saque espontneo de cateter vesical de demora
de dor
Orientar paciente a:
Manusear coletor urinrio sem contaminao de meio interno, fornecendo a
ele um coletor adicional
Sintomas de infeco urinria (febre, ardncia em uretra, colorao turva com
Risco de infeco, relacionado ou sem grumos na urina)
presena de cateter vesical
Manter ferida operatria descoberta e seca
de demora e ferida operatria
em regio escrotal Usar cueca de algodo
Monitorar sinais flogsticos de ferida operatria (dor, rubor, calor e deiscncia
de pontos), febre; procurando emergncia em caso de identificao destes sinais
Marcar data de retorno ambulatorial para avaliao e retirada de pontos em
dez dias
Disfuno sexual, relacionada
Orientar paciente sobre possvel disfuno sexual em decorrncia de
a limitaes reais impostas
procedimento realizado e da doena instalada, com encaminhamento para
pelo progresso da doena e
suporte psicolgico (problema colaborativo)
plano teraputico institudo
332
Clon e reto
Introduo
O cncer de clon uma das neoplasias mais freqentes nos pases ocidentais, ocorrendo
em ambos os sexos e apresentando um aumento da incidncia com o avano da idade.
O clon e o reto so segmentos do intestino grosso. O clon subdividido em quatro par-

tes: o clon ascendente, que termina no ceco; o clon transverso; o clon descendente e o clon
sigmide. Do sigmide, o intestino continua pelo reto, que termina no canal anal. Os segmentos
do clon nos quais o cncer ocorre mais freqentemente so o sigmide e o descendente, segui-
dos pelo clon ascendente e o transverso.
O cncer de clon e reto, ou colorretal, pode se iniciar tanto no clon quanto no reto. A
maioria desses tumores se inicia em plipos, que so formaes no-cancerosas que podem cres-
cer na parede interna do intestino grosso. Alguns tipos de plipos eventualmente se tornam ma-
lignos. A preveno, deteco e a remoo dos plipos antes de se tornarem malignos uma es-
tratgia efetiva na assistncia a esse tipo de neoplasia.
Ficar alerta aos sintomas de cncer colorretal aumenta a possibilidade de um diagnstico

precoce, ampliando as chances do sucesso do tratamento.
A maioria dos tumores do intestino grosso chamada de adenocarcinomas, pois se origi-

nam da camada que recobre internamente o intestino grosso. Outros tipos de tumores que po-
dem aparecer no clon ou reto so os tumores carcinides, tumores do estroma gastrointestinal
e linfomas.
Uma dieta rica em frutas e verduras e baixa ingesto de carnes vermelhas ajuda a reduzir o
risco para o cncer colorretal. Alguns estudos mostraram que a suplementao de cido flico e
clcio tambm ajuda a reduzir o risco.
As causas do cncer colorretal so desconhecidas, mas parece que alguns fatores podem
elevar o risco de desenvolvimento da doena:
Idade este cncer prevalente em pessoas acima de 50 anos.
Presena de plipos so estruturas no-malignas que crescem dentro do intesti-

no, mas que alguns tipos podem se transformar em cncer.
Histria de cncer mulheres que j tiveram cncer de ovrio, tero ou mama tm

mais chances de desenvolver a doena.
Bases do tratamento
333
Histria familiar os pais, irmos e filhos de uma pessoa com cncer colorre-
tal possuem mais chances de ter a doena, principalmente se a pessoa que teve cncer
o desenvolveu antes dos 60 anos. Famlias com condies hereditrias como a Polipose
Adenomatosa Familiar ou o Cncer Colorretal Hereditrio No-Poliptico possuem maior
risco.
Enterocolite ulcerativa nesta condio o clon se inflama e lceras aparecem na

camada de revestimento interno do intestino grosso. Essa camada anormal mais sujeita
s transformaes malignas.
Constipao intestinal crnica a baixa ingesto de fibras, levando a um funciona-

mento preguioso do intestino, aumenta o risco da doena.

Fumo cigarro, charuto ou cachimbo aumentam o risco de cncer colorretal.
Sedentarismo no se exercitar e ter altas taxas de gordura corporal, aumenta o

risco de cncer.
Sintomas
Os plipos pr-cancerosos e o cncer colorretal geralmente no causam sintomas no incio.

Em parte, isso confirma a recomendao de que fazer exames regulares importante para des-
cobrir plipos pr-cancerosos e cncer do clon em uma fase precoce. O cncer mais avanado
pode causar quaisquer dos seguintes sintomas:
Mudana nos hbitos intestinais.
Diarria ou constipao.
Sangue nas fezes (vermelho vivo, preto ou muito escuro).
Fezes mais finas e estreitas que o usual (fezes em fita).
Inchao, empachamento ou dores de barriga.
Anemia sem sangramento aparente em indivduos acima de 50 anos.

334
Desconforto abdominal incluindo clicas, empachamento e excesso de gases.
A sensao de que o intestino no esvazia completamente.
Perda de peso sem dieta.
Fadiga constante e cansao.
Diagnstico
O diagnstico precoce dificultado pela ocorrncia tardia dos sintomas, e pelo preconcei-
to que existe contra os mtodos de diagnstico. Existem vrios exames disponveis para rastrear
o cncer colorretal, a saber:
Toque retal o mdico faz o exame, atravs de palpao digital no canal retal,
usando o dedo indicador para sentir reas alteradas que possam ser suspeitas de cncer
de reto.
Teste de sangue oculto nas fezes teste usado para verificar se existe sangue no
visvel nas fezes, que pode indicar a presena de plipos ou cncer.
Sigmoidoscopia exame realizado atravs da insero de um aparelho chamado

sigmoidoscpio no clon e no clon terminal, para visualizar a presena de plipos ou ou-
tras alteraes. Durante esse exame, o mdico pode retirar plipos ou amostras de tecido
para exame microscpico.
Colonoscopia aparelho chamado colonoscpio inserido pelo reto e todo o clon

na procura por plipos ou outras anormalidades. O mdico pode retirar material para exa-
me microscpico durante o procedimento.
Enema baritado enema contendo brio dado ao paciente. Uma srie de radio-
grafias ento tirada e examinada para identificar falha de preenchimento, que podem ser
plipos ou tumores.
Se houver a suspeita ou a visualizao de leso em algum dos exames acima, exames
adicionais podero ser realizados:
Bases do tratamento
335
Bipsia nesse procedimento, o mdico remove uma pequena amostra do tecido
suspeito e o envia para exame microscpico, realizado pelo patologista. Somente a bipsia
capaz de fornecer o diagnstico definitivo de cncer.
Marcador tumoral exame que mede os nveis no sangue de uma protena cha-
mada antgeno carcinoembrionrio (CEA). Altos nveis de CEA podem indicar que o cncer
agressivo ou que j se espalhou para outros rgos.
Exames de imagens tomografia computadorizada para verificar se o cncer se es-

palhou pelo abdmen e/ou plvis, ultra-som de abdmen para avaliao se houve compro-
metimento do fgado, e Raios X de trax para avaliar se o cncer atingiu o trax.

Tratamento
A cirurgia o mtodo primrio de tratamento para o cncer colorretal. A extenso da cirur-

gia e a necessidade de tratamento adicional (com quimioterapia ou radioterapia) dependem da
fase da doena e se ela est no clon ou no reto.
A conduta primria no tratamento do adenocarcinoma colorretal se baseia na resseco

cirrgica do segmento intestinal comprometido, o mesentrio adjacente e as respectivas esta-
es linfonodais de drenagem. Assim, os procedimentos mais freqentemente realizados so a
colectomia direita, a colectomia esquerda, a retossigmoidectomia e a amputao abdominoperi-
neal do reto.
O limite de resseco cirrgica no reto de no mnimo 2 cm, incluindo-se o tecido conjun-

tivo retrorretal (mesorreto). No cncer de reto de at 8 cm da margem anal, com dimetro de at
3 cm, infiltrando exclusivamente a parede retal, de baixo grau de diferenciao na bipsia, sem
linfonodos comprometidos (ecoendoscopia) e sem metstases a distncia, pode-se indicar a res-
seco local cirrgica. A margem de segurana analisada pelo patologista com o espcime cirr-
gico na posio anatmica deve ser adequada.
A indicao de procedimento adjuvante local (radioterapia) e sistmico (quimioterapia)

est na dependncia do estadiamento anatomopatolgico e localizao da leso, se reto ou c-
lon. A radioterapia no empregada para o cncer de clon, pela possibilidade de leso actnica
intestinal.
No reto, indicam-se, conforme o grau de estadiamento, a quimioterapia e a radioterapia.

Evidncias vm sendo obtidas com o emprego de tratamento neoadjuvante do cncer de reto, ou
seja, utilizando-se quimioterapia e radioterapia pr-operatria, observando-se diminuio sig-
nificante da recidiva, diminuio da mortalidade sem alterao da sobrevida, principalmente em
pacientes jovens.
336
Estdios TNM II e III so particularmente sensveis teraputica neoadjuvante do cncer
de reto. No tratamento do cncer colorretal avanado, alm da colostomia derivativa, para alvio
da obstruo e do tenesmo, a fotoablao pode ser utilizada para alvio temporrio em pacientes
inoperveis por co-morbidades ou doena intra-abdominal disseminada.
A radioterapia tem efeito moderado na paliao do cncer de reto avanado (dor, tenesmo,
hemorragia e mucorria), no modificando o quadro obstrutivo. Somente 15% dos casos de cn-
cer de reto avanado so localmente controlados com a radioterapia, apresentando mediana de
sobrevida menor do que 2 anos. Os resultados de aplicao intra-operatria de radioterapia ain-
da esto sendo investigados.
Fatores prognsticos
Obstruo muitas vezes, o quadro de abdmen agudo obstrutivo a primeira ma-

nifestao do cncer de clon, principalmente quando localizado esquerda. Como a per-
furao por tumor, a obstruo representa doena avanada e de pior prognstico.
Extenso do tumor na parede do rgo quanto maior for a penetrao do tumor

na parede do clon, menores so as taxas de sobrevida. Os tumores precoces in situ ou lo-
calizados na camada muscular sem disseminao local, nem regional ou a distncia, apre-
sentam inclusive taxa de cura considervel.
Linfonodos comprometidos a presena de linfonodos comprometidos pela neopla-

sia um fator de pior prognstico, conseqentemente maior recidiva e menor sobrevida.
Grau de diferenciao quanto mais indiferenciado for o tumor, pior seu progns-
tico. Mesmo porque, os tumores bem diferenciados respondem melhor teraputica adju-
vante e tm uma velocidade de crescimento mais lenta, podendo ser detectado ainda em
fases precoces.
Embolizao sangnea alguns autores tm demonstrado que a sobrevida me-

nor em pacientes que, no estudo anatomopatolgico, apresentam embolizao sangnea.
Invaso neural as curvas de sobrevida e sobrevida livre de doena dos pacientes

portadores de invaso neural so estatisticamente piores.
Marcadores a p53 e a bcl-2 esto includas como marcadores prognsticos para

o cncer colorretal, mas, em estudo recente, no foi identificada correlao estatisticamen-
Bases do tratamento
337
te significante entre o estadiamento e a expresso das protenas no prognstico do cn-
cer de clon.
Quando descoberto tardiamente, o cncer colorretal pode ser fatal. Quase metade dos pa-
cientes com esse cncer ainda morre em menos de 5 anos aps o tratamento. Por isso to im-
portante a sua deteco precoce, quando a possibilidade de cura ainda grande. Quando detec-
tado no comeo, a sobrevida ultrapassa 90%.
Relato de caso

cncer de clon e reto
Identificao: H.L.C, 85 anos, sexo feminino, branca, natural de Belo Horizonte (MG), resi-
dente no Rio de Janeiro, dona de casa, matriculada na seo de Abdmen do Hospital do Cncer
I/INCA.
Antecedentes pessoais: nega melena, alergias medicamentosas e alimentar. Nega hiper-

tenso arterial, tabagismo, etilismo e hemotransfuses anteriores.
Antecedentes familiares: desconhece casos de cncer na famlia.
Suporte familiar: viva e tem trs filhos com 65 anos, 62 anos e 58 anos. Refere ter
um bom relacionamento com os filhos e suas esposas. Relata que a esposa de seu filho mais ve-
lho como uma filha, pois ela que lhe acompanha a todas as consultas e, sempre que precisa,
ela quem est disposta a ajudar, sendo esta nora que ficar de acompanhante durante o perodo
de internao. Relata saber que receber diariamente visita dos filhos e netos. Refere ser catlica
praticante e gostaria de receber apoio religioso durante o perodo de internao.
Sinais vitais e medidas antropomtricas: peso: 48 kg. Altura: 1,60 m. ndice de Massa
Corprea (IMC): 18,75. Presso arterial: 120 x 80 mm/Hg. Freqncia cardaca: 82 bpm, com ritmo
regular. Freqncia respiratria: 18 irpm. Temperatura axilar: 36,5C. Haemoglucoteste: 93 mg/dl.
Eupnica, murmrios vesiculares universalmente audveis direita e esquerda.
Exames
Foi submetida colonoscopia, que evidenciou massa de aproximadamente 8 cm, e bipsia

da leso, que revelou adenocarcinoma de clon direito, sendo indicada hemicolectomia direita.
338
Conduta
Durante o perodo que antecedeu a internao, a paciente compareceu com familiar ao

grupo de orientao pr-operatria e ambas receberam orientaes quanto s normas e rotinas
do servio nos perodos de internao, ps-operatrio e alta hospitalar.
Foi encaminhada, acompanhada de seu filho, Central de Internao para internao ele-
tiva, a fim de submeter-se a tratamento cirrgico. Segundo avaliao mdica, encontrava-se com
queixa de diarria de odor ftido, perda ponderal de 15 kg em dois meses (sic) e astenia h qua-
tro meses.
Na admisso, a paciente se encontrava lcida, comunicativa, apreensiva, referindo ins-

nia e dormindo 4 horas/dia (sic) h quatro meses, quando houve o diagnstico da doena. Refere
sentir-se cansada durante o dia, mas no consegue descansar. Alimenta-se por via oral, pou-
ca quantidade, duas vezes ao dia. Relata aceitar bem somente sopas e caldos. Apresenta mucosa
conjuntival e oral normocoradas e hidratadas, pele normocorada e hipohidratada. Abdmen flci-
do e doloroso palpao, peristalse aumentada. Freqncia de evacuaes de quatro vezes ao dia,
com fezes lqidas todos os dias da semana, tendo urgncia nas evacuaes; urina espontnea
citrina, sem odor. Ausncia de linfonodomegalias inguinais. Membros inferiores livres de edema.
Apresenta-se tensa, preocupada quanto ao procedimento cirrgico proposto, pois sente medo
com o que pode acontecer depois da cirurgia, como ficar sua qualidade de vida e de morrer.
No pr-operatrio, foi submetida ao preparo de clon via antergrada e retrgrada, com

administrao de leo mineral, bisacodil e clister glicerinado, conforme prescrio mdica (ob-
servar quadro 43).
Bases do tratamento
339
Pr-operatrio
DIAGNSTICO PRESCRIO
Nutrio desequilibrada: alimentao
menor do que as necessidades corporais,
caracterizada pela perda de 15 kg em dois Pesar em jejum diariamente
meses; astenia; IMC de 18,75; desequilbrio
Orientar sobre a importncia da ingesta de alimentos trs vezes
relacionado s anormalidades do paladar;
ao dia
disfuno fisiolgica do aparelho
gastrintestinal; demandas energticas Registrar nvel de aceitao das dietas oferecidas, sempre aps
excessivas do tumor e menor capacidade de as principais refeies
adaptao do gasto energtico aos nveis de
ingesta de nutrientes
Orientar, de forma clara e concisa, quanto ao tratamento e
Ansiedade relacionada ao cncer, tratamento procedimentos a serem executados

e alterao na imagem ou representao de
Identificar e reduzir fatores ambientais estressantes
morte evidenciada pelo relato da paciente de
insnia (4 h/noite), e apreenso relacionada Promover o sono com medidas de conforto
confirmao da doena e internao para
Oferecer paciente oportunidade de discutir as razes do medo
cirurgia
Encaminhar a paciente aos recursos de sade mental
Observar e registrar aspecto e freqncia das eliminaes
Padro de evacuao alterado relacionado intestinais
mudana da atividade normal do
Avaliar sinais de desidratao
intestino, secundria ao cncer colorretal,
caracterizado pela eliminao de fezes Estimular ingesta hdrica
lquidas, quatro vezes ao dia, e relato de
Intensificar higiene perianal
urgncia para evacuar relacionada m
absoro Monitorar a pele da regio perianal em busca de irritaes e
ulcerao
Disposio para processos familiares
melhorados, caracterizada pelo
funcionamento familiar satisfatrio das Solicitar e estimular o acompanhamento familiar durante o
necessidades fsicas e psicolgicas e da perodo de internao hospitalar
manuteno dos laos entre os membros da
famlia na hospitalizao
Disposio para a religiosidade caracterizada
pelo desejo de encontrar-se com lder Facilitar acesso ao lder religioso
religioso
Ps-operatrio
Retornou enfermaria em ps-operatrio imediato de hemicolectomia direita, sob efeito

residual da anestesia geral. Sonolenta, respondendo s solicitaes verbais coerentemente, mu-
cosas conjuntivais hipocoradas e hidratadas, mucosa oral hipohidrata, pele corada e hipohidra-
tada. Ventilando espontaneamente em ar ambiente, eupnica, murmrios vesiculares universal-
mente audveis.
Sinais vitais e medidas antropomtricas: presso arterial: 120 x 80 mm/Hg. Freqncia car-
daca: 65 bpm, com ritmo sinusal. Freqncia respiratria: 16 irpm. Temperatura axilar: 36,4C.
340
Cateter nasogstrico (CNG) em sifonagem com drenagem de efluente acastanhado em
alto dbito (300 ml em 2 horas), hidratao venosa com soro glicosado a 5% por cateter venoso
perifrico em membro superior esquerdo (MSE) sem sinais flogsticos, com bom fluxo e refluxo.
Cateter peridural fechado.
Abdmen distendido, doloroso palpao, timpnico, com peristalse e eliminaes intes-

tinais ausentes. Inciso cirrgica abdominal longitudinal, sutura ntegra sem reas de tenso,
sangramento ou sinais flogsticos. Dreno tubular em selo dgua em flanco direito, com efluente
sero-hemtico em alto dbito (200 ml em 12 horas).
Diurese por cateter vesical de demora, com urina concentrada em baixo dbito (200 ml em
12 horas). Membros inferiores livres de edemas e aquecidos.
DIAGNSTICO PRESCRIO
Reaes ps-anestsicas com nvel de

conscincia rebaixado, caracterizado por
Verificar e registrar nvel de conscincia de 6 em 6 horas
sonolncia, mas respondendo a estmulos
verbais relacionados anestesia geral
Risco de infeco devido presena de Realizar a higiene das mos antes de qualquer procedimento
dreno tubular no flanco D, cateter perifrico Manter o ambiente limpo e arejado
em membro superior esquerdo - MSE (sem
sinais flogsticos, com bom fluxo e refluxo), Manter curativos limpos e secos
cateter peridural fechado, inciso cirrgica Orientar quanto importncia de uma higiene adequada
abdominal longitudinal, sutura ntegra sem
reas de tenso, sangramento ou sinais Proceder troca do acesso venoso a cada 72 horas
flogsticos, cateter vesical de demora Contribuir para minimizar o tempo de internao
Eliminao urinria prejudicada,
caracterizada pela drenagem de urina
Verificar e registrar o aspecto e o volume de diurese de 4 em 4
concentrada com baixo dbito, 100 ml/6
horas
horas, por cateter vesical de demora
relacionado desidratao
Eliminao intestinal ausente caracterizada
pelo abdmen distendido, doloroso Avaliar rudos hidroareos
palpao, peristaltismo ausente, eliminaes
ausentes h 24 horas relacionadas ao Observar e registrar a ocorrncia de eliminao de flatos e fezes
preparo de clon no pr-operatrio e uso de de 12 em 12 horas
sedativos no ato anestsico-cirrgico
Volume de lqidos deficiente caracterizado
Avaliar e registrar dbito urinrio de 4 em 4 horas
por diminuio de turgor da pele e lngua,
mucosa oral hipohidratada, diminuio do Avaliar e registrar dbito do cateter nasogstrico e do dreno
dbito urinrio e aumento da concentrao abdominal de 12 em 12 horas
urinria e aumento dos efluentes via dreno
Verificar e registrar sinais vitais de 4 em 4 horas
abdominal e via cateter nasogstrico
Alta hospitalar
Paciente recebeu alta no sexto dia de ps-operatrio, com aceitao plena da dieta via oral
oferecida, inciso cirrgica ntegra e exposta, sem sinais flogsticos e eliminaes vesicointesti-
nais preservadas. Agendado retorno ao ambulatrio.
Bases do tratamento
341
Estmago
Introduo
O estmago uma parte do sistema digestivo localizado no abdmen superior, na altura

das costelas, com um papel central no processo de digesto dos alimentos. Quando um alimen-
to deglutido (engolido), ele passa pelo esfago e cai no estmago. Os msculos do estmago
moem o alimento e liberam sucos gstricos que digerem e fracionam os nutrientes. Aps 3 horas,
o alimento se torna lqido e se move para o intestino delgado, onde a digesto continua.
O cncer de estmago, tambm chamado de cncer gstrico, pode se iniciar em qualquer

parte do estmago. Ele pode se espalhar pelos linfonodos prximos e para outras reas do corpo,
como fgado, pncreas, intestino grosso (clon), pulmes e ovrios.
A maioria dos tumores que atinge o estmago do tipo adenocarcinoma, que significa que
se desenvolveram da camada que reveste internamente o estmago. Outros tipos de tumores
gstricos incluem linfomas, sarcomas gstricos e tumores carcinides, mas so raros.
A taxa de mortalidade relacionada ao cncer gstrico vem caindo nas ltimas seis dcadas,
principalmente graas ao diagnstico mais precoce e ao tratamento de outras patologias asso-
ciadas ao mesmo.
Os seguintes eventos so sugeridos como fatores de risco para o cncer do estmago:
Infeco por Helicobacter pylori.
Dieta que inclui grandes quantidades de carne vermelhas, churrasco, alimentos de-
fumados, carne e peixes salgados e comidas e bebidas que contenham nitratos e nitritos,
como alimentos tipo salsichas frescas, embutidos e bebidas fermentadas e destiladas.
Uso de tabaco e lcool.
Cirurgia de estmago prvia.
Anemia perniciosa (causada pela deficincia de vitamina B12).
Ser homem - ocorre duas vezes mais em homens do que entre as mulheres.
342
Ter 55 anos ou mais a maioria dos pacientes est na faixa etria entre 60 e 70
anos.
Ter tipo sangneo A.
Possuir histrico familiar de cncer no-poliposo, polipose adenomatosa familiar

e cncer de estmago.
Histria de plipos estomacais.
Exposio a fatores ambientais como p e fumaa no trabalho.

Sintomas
A maior parte dos pacientes no tem sintomas nas fases iniciais do cncer de estmago.
Quando eles aparecem, podem ser to vagos que acabam sendo ignorados ou se confundem com
outras doenas, pois so comuns s lceras ppticas, s gastrites e a outros problemas gastrin-
testinais. Os sintomas mais comuns do cncer de estmago so:
Perda do apetite.
Dificuldade de deglutio.
Sensao vaga de estmago cheio.
Nuseas e vmitos.
Fraqueza e fadiga.
Dor abdominal.
Eructao.
Mau hlito.
Bases do tratamento
343
Excesso de gases e flatos.
Azia aps as refeies.
Perda de peso.
Enfraquecimento da sade geral.
Sensao prematura de estmago cheio aps as refeies.
Sangramento sangue no vmito ou nas fezes.

Diagnstico
Na suspeita de cncer de estmago aps o histrico do paciente e do exame fsico, o m-

dico pode pedir alguns exames, incluindo:
Sangue oculto nas fezes detecta sangue no visvel nas fezes, que pode ter vin-
do de uma leso no estmago. Outras condies no neoplsicas podem tambm apresen-
tar sangramento, assim, a positividade deste teste, por si s, no significa que o paciente
tenha cncer.
Radiografia do esfago e estmago aps a ingesto de um contraste, chamado

de brio, so realizadas radiografias (Raios X) seqenciais que delineiam o interior do es-
fago e do estmago e o mdico procura por reas anormais ou tumores.
Endoscopia permite que o mdico visualize diretamente a cavidade do estma-

go. Aps sedar o paciente, o mdico insere uma cnula pela boca e desce pelo esfago
at o estmago. Ao se deparar com reas alteradas, o mdico pode tirar amostras de te-
cido (bipsia) para exame microscpico e fazer o diagnstico da causa das alteraes.
Tomografia de abdmen e radiografia de trax podem ser teis para estabelecer a

extenso do tumor e se ele se disseminou para outros locais antes de fazer a cirurgia.
344
Tratamento
Os trs tratamentos mais comuns para a maioria dos pacientes com cncer de estmago
so a cirurgia, a quimioterapia e a radioterapia. A cirurgia atualmente a nica cura para a doen-
a. A quimioterapia e a radioterapia so usadas para aliviar os sintomas, reduzir a velocidade de
progresso da doena, e, s vezes, podem prolongar a sobrevida do paciente.
A cirurgia do cncer de estmago, chamada gastrectomia, envolve a remoo de parte

(gastrectomia parcial) ou de todo o estmago (gastrectomia total). Os gnglios linfticos ao redor
do estmago tambm podem precisar ser removidos (linfadenectomia).
Podem ser usadas a quimioterapia e a radioterapia, sozinhas ou em combinao, e qual-

quer uma das duas pode destruir clulas cancerosas efetivamente. Porm, ambos os tratamentos
destroem tecido saudvel e podem causar vrios efeitos colaterais. Por isso, a quimioterapia e a
radioterapia geralmente so acompanhadas de tratamentos para combater os efeitos colaterais.

O tratamento do cncer de estmago tambm pode exigir aes para assegurar que o paciente
continue recebendo sua nutrio, seja por sonda ou por via venosa.
O prognstico do cncer de estmago continuar piorando a menos que seja tratado. Os

mdicos acreditam que o cncer de estmago desenvolva-se muito lentamente, podendo levar
anos antes de produzir sintomas. Quando a doena encontrada cedo, antes de penetrar o reves-
timento do estmago ou de se espalhar para fora do estmago, a chance de recuperao comple-
ta muito maior. importante lembrar que nenhum paciente com cncer semelhante a outro,
e as respostas ao tratamento variam de uma pessoa para outra. Mais da metade das pessoas que
forem diagnosticadas com cncer de estmago nas fases precoces da doena viver mais de cin-
co anos. Entretanto, s 10% a 20% dos cnceres de estmago so diagnosticados nas fases ini-
ciais. A taxa de sobrevida global de cinco anos em torno de 20%.
Relato de caso

cancer gstrico
Informaes gerais: A.M.F., 65 anos, sexo masculino, negro, natural de Salvador (BA), re-
sidente no Rio de Janeiro, borracheiro, matriculado na seo de Abdmen do Hospital de Cncer
I /INCA.
Antecedentes pessoais: nega hematmese e ou melena, alergias medicamentosas e ou

alimentares, hipertenso arterial ou diabetes. Informa ter tido catapora na infncia. Nega uso de
medicamentos e hemotransfuses anteriores. ex-tabagista de 20 cigarros/dia a 10 anos e eti-
lista social.
Bases do tratamento
345
Antecedentes familiares: tem histria de cncer de mama na famlia (tia paterna).
Sinais vitais e medidas antropomtricas: Peso: 50 kg. Na avaliao clnica, referiu per-
da de peso de 20 kg em trs meses. Altura: 1,68 m. ndice de Massa Corprea (IMC): 17,7. Presso
arterial (PA): 120 mmHg x 80 mmHg. Freqncia cardaca (FC): 82 bpm (batimentos por minuto),
com ritmo regular. Freqncia respiratria (FR): 16 ipm (incurses por minuto). Temperatura axi-
lar: 36,5C. Apresenta vmitos em pequena quantidade diariamente, tendo sido tratado em outra
instituio como gastrite.
Exames
Ao exame fsico, paciente encontra-se emagrecido, lcido, linfonodomegalia cervical e axi-

lar ausentes. Padro de sono satisfatrio, de 8 horas/dia (sic). A endoscopia digestiva alta (EDA)
revelou adenocarcinoma gstrico, sendo indicado gastrectomia subtotal.
Conduta
Durante o perodo que antecedeu a internao, o paciente compareceu com familiar ao

grupo de orientao pr-operatria e recebeu orientao quanto s normas e rotinas do servio.
Foram abordados temas referentes ao perodo de internao, ao ps-operatrio e alta hospita-
lar. Foi encaminhado Central de Internao, acompanhado de sua esposa, para internao ele-
tiva a fim de submeter-se a tratamento cirrgico, segundo avaliao mdica.
Na avaliao inicial realizada pelo enfermeiro, tanto o paciente quanto a sua esposa en-
contravam-se ansiosos em relao ao tratamento proposto, pois tiveram um amigo com a mes-
ma doena e que depois da cirurgia teve uma sobrevida de dois meses. Refere que deseja que
sua esposa fique de acompanhante, pois os filhos trabalham e ele no quer importunar as noras
nem os netos. Refere ser catlico praticante e gostaria de receber apoio religioso durante o per-
odo de internao.
Alimenta-se por via oral, mas relata melhor aceitao de dieta lqida. Queixa-se de odino-
fagia e anorexia. Apresenta mucosa conjuntival e oral normocoradas e hidratadas, pele normo-
corada e hidratada. Est eupnico, murmrios vesiculares universalmente audveis direita e
esquerda, com queixa de dor epigstrica, abdmen plano, flcido e indolor palpao, peristal-
se presente, com freqncia de defecao diria com fezes moldadas, diurese espontnea citri-
na, sem odor e em grande quantidade (sic). Refere ser independente para seus cuidados, mas no
sabe como vai ser depois da cirurgia. Ausncia de linfonodomegalia inguinal. Membros inferiores
livres de edemas, ausncia de varizes. Paciente relata que o mdico, no dia da marcao da cirur-
gia, informou como seria o procedimento e que provavelmente ele precisaria usar uma sonda na
narina para se alimentar por algum tempo, pois perdeu muito peso e que, se fosse preciso, faria
depois tratamento com quimioterapia.
346
Pr-operatrio
DIAGNSTICO PRESCRIO
Nutrio desequilibrada: ingesto Pesar em jejum diariamente
menor do que as necessidades corporais,
Orientar sobre a importncia da ingesta de alimentos trs vezes
caracterizada pela perda de 20 kg em trs
ao dia
meses; astenia; IMC de 17,7; desequilbrio
relacionado s anormalidades do paladar; Registrar nvel de aceitao das dietas oferecidas, sempre aps as
disfuno fisiolgica do aparelho principais refeies
gastrintestinal; demandas energticas
Observar presena de nusea, vmitos, distenso abdominal e
excessivas do tumor e menor capacidade
plenitude gstrica
de adaptar o gasto energtico aos nveis
de ingesta de nutrientes Solicitar interveno do servio de nutrio, se necessrio
Fornecer, de forma clara e concisa, informaes quanto ao
Ansiedade relacionada ao cncer, tratamento e procedimentos a serem executados
tratamento e alterao na imagem ou Identificar e reduzir fatores ambientais estressantes

representao de morte evidenciada pelo
relato de perda de pessoa prxima Oferecer ao paciente oportunidade de discutir as razes do medo
Encaminhar o paciente aos recursos de sade mental
Disposio para processos familiares Solicitar e estimular o acompanhamento familiar durante o perodo
melhorados, caracterizados pelo de internao hospitalar
funcionamento familiar satisfatrio sobre
Orientar acompanhante e familiares sobre as implicaes do
as necessidades fsicas e psicolgicas e
cuidado ao paciente
manuteno dos laos entre os membros
da famlia na hospitalizao Oferecer informaes famlia sobre a rotina de visitas
Disposio para a religiosidade, Encorajar o uso de recursos religiosos, se desejado
caracterizada pelo desejo de encontrar-se
com lder religioso Facilitar acesso ao lder religioso
Risco para desequilbrio hidroeletroltico, Monitorar hidratao e equilbrio eletroltico
devido perda anormal de lqidos e
eletrlitos (sdio, potssio, albumina e Monitorar exames laboratoriais (sdio, potssio, glicose e albumina)
glicose) diariamente
Problema colaborativo: preparo de clon Monitorar resultado do leo mineral, bisacodil e clister de 8 em 8
via antergrada e retrgada horas
Ps-operatrio
O paciente foi submetido gastrectomia subtotal com reconstruo de trnsito. Retornou

do centro cirrgico em ps-operatrio imediato acordado, respondendo s solicitaes verbais
coerentemente.
Sinais vitais e medidas antropomtricas: presso arterial: 110 x 80 mm/Hg. Freqncia car-
daca: 68 bpm, com ritmo sinusal. Freqncia respiratria: 15 irpm. Temperatura axilar: 36,2C.
Referiu mal-estar, apresentou tremores e dor abdominal em clica. Lcido, mucosas con-
juntivais e oral normocoradas e hipohidratadas, pele normocorada e hipohidratada. Est eup-
nico, com murmrios vesiculares universalmente audveis direita e esquerda. Cateter na-
sogstrico em sifonagem, dando sada secreo amarelo-acastanhada de 500 ml/24 horas.
Bases do tratamento
347
Hidratao por cateter venoso perifrico em membro superior direito, sem sinais flogsticos, fluin-
do bem. Abdmen plano, flcido, doloroso palpao, timpnico percusso, peristalse e elimi-
naes intestinais ausentes, diurese atravs de cateter vesical de demora de aspecto amarelo-ci-
trino, com drenagem de 1500 ml/24 horas. Inciso cirrgica abdominal com sutura ntegra, sem
rea de tenso, sangramento ou sinais flogsticos. Dreno de suco em flanco direito, dando sa-
da secreo hemtica com drenagem de 200 ml/24 horas. Cateter peridural para analgesia.
Membros inferiores livres de edemas e aquecidos.
DIAGNSTICO PRESCRIO
Reaes ps-anestsicas com nvel de
conscincia rebaixado, caracterizadas
por sonolncia, mas respondendo Verificar e registrar nvel de conscincia de 6 em 6 horas
a estmulos verbais, relacionadas
anestesia geral

Risco para volume de lqido Avaliar e registrar volume e aspecto de drenagens do cateter nasogstrico
desequilibrado, relacionado e dreno de suco de 6 em 6 horas
alterao eletroltica e evidenciado
Pesquisar sinais e sintomas de sangramento de 6 em 6 horas
por alto dbito de drenagem pelo
cateter nasogstrico e dreno de Comunicar ao mdico assistente qualquer alterao hemodinmica,
suco como taquicardia, sudorese, hipotenso
Realizar a higiene das mos antes de qualquer procedimento
Manter o ambiente limpo e arejado
Manter curativos limpos e secos
Orientar o paciente e acompanhante quanto importncia de uma
Risco de infeco devido presena higiene adequada
de dreno tubular no flanco D, Orientar a equipe multiprofissional sobre o uso de tcnica assptica
cateter perifrico em membro em todos os procedimentos invasivos e administrao de medicamentos
superior esquerdo - MSE (sem sinais endovenosos
flogsticos, com bom fluxo e refluxo),
cateter peridural fechado, inciso Investigar as vias invasivas, acesso venoso perifrico, dreno de suco,
cirrgica abdominal longitudinal, cateter vesical a cada 24 horas quanto aos sinais de vermelhido,
sutura ntegra sem reas de tenso, inflamao, drenagem de secrees e sensibilidade
sangramento ou sinais flogsticos, Proceder troca do acesso venoso a cada 72 horas
cateter vesical de demora
Monitorar exames laboratoriais (hemograma e bioqumica)
diariamente
Contribuir para minimizar o tempo de internao
Identificar sinais de infeco: febre, hiperemia, edema e secreo no
local da ferida cirrgica
Eliminao intestinal ausente,
caracterizada pelo abdmen
distendido, doloroso palpao, Observar e registrar a ocorrncia de eliminao de flatos e fezes de 12
peristaltismo ausente, eliminaes em 12 horas
ausentes h 24 horas e relacionadas Estimular deambulao do paciente, sempre acompanhando-o, duas
ao preparo de clon no pr- vezes ao dia
operatrio e uso de sedativos no ato
anestsico-cirrgico
Volume de lqidos deficientes, Monitorar e registrar dbito urinrio de 4 em 4 horas
caracterizado por diminuio de Monitorar e registrar as drenagens, cateter nasogstrico e dreno de
turgor da pele e lngua, mucosa suco, de 12 em 12 horas
oral hipo-hidratada e aumento dos
efluentes via dreno de suco e via Monitorar hidratao e equilbrio eletroltico
cateter nasogstrico Verificar e registrar sinais vitais de 4 em 4 horas
348
Alta hospitalar
Paciente recebeu alta no oitavo dia de ps-operatrio, com aceitao total da dieta ofere-
cida. A inciso cirrgica encontra-se ntegra e as eliminaes intestinais preservadas. Agendado
retorno ao ambulatrio.
Bases do tratamento
349
Boca/laringe/cabea e pescoo
Introduo
Atualmente, o cncer a segunda causa de morte por doena no Brasil e no mundo.

Segundo a Organizao Mundial da Sade, em 2005, o cncer causou 7,6 milhes de mortes no
mundo, o que representou 13% do total de bitos em todo o mundo (INCA, 2007b).
Quanto ao cncer de cavidade bucal, estima-se que ocorrero, no Brasil, em 2008, cerca de
14.160 casos novos, sendo que mais de 50% deles, ou seja, 8.010 casos novos, na Regio Sudeste
(INCA, 2007a). A preocupao com o cncer de boca justificada pelo fato de estar entre as oito

neoplasias malignas mais freqentemente diagnosticadas no Brasil. considerado o cncer mais
comum da regio da cabea e pescoo, excluindo-se o cncer de pele. Apesar de ser uma patolo-
gia de fcil diagnstico, devido s suas leses precursoras bem definidas e visveis, mais de 60%
dos casos matriculados no Instituto Nacional de Cncer (INCA) chegam em estado avanado (III
e IV), o que requer resseco cirrgica ampla, implicando em dficits funcionais e seqelas (INCA,
2007a).
A falta de deteco do cncer de boca em fase inicial resulta em distrbios que podem ser
devastadores para os indivduos. Quando no h tratamento precoce, indivduos e seus familiares
tero de enfrentar a desfigurao, o dficit sensorial/funcional, os distrbios psicolgicos, altera-
es na interao social e na sexualidade, ou at a morte (HAGGOOD, 2001).
Proporcionar cuidado e educao para estes pacientes e familiares representa um signifi-

cante desafio para a Enfermagem. Assim, o enfermeiro o profissional mais habilitado e dispo-
nvel para apoiar e orientar o paciente e a famlia na vivncia do processo de doena, tratamen-
to e reabilitao, afetando definitivamente a qualidade de vida futura. Dado o intricado cuidado
e manejo dessa doena para as pessoas portadoras de cncer na cavidade bucal, a preveno ou,
na pior das hipteses, a deteco de leses iniciais, obviamente o melhor caminho.
O enfermeiro, devido sua formao, um profissional que pode participar ativamen-

te no planejamento e execuo de aes preventivas ou de deteco precoce. As aes preven-
tivas dependem de investimento na educao da populao quanto eliminao dos fatores de
risco e auto-exame da boca. J as aes de deteco precoce envolvem a realizao de procedi-
mentos tcnicos simples e de baixo custo, como os exames de inspeo da cavidade bucal e re-
gio cervical.
Como o melhor controle da sade bucal aquele realizado pelo prprio indivduo, a reali-
zao mensal do auto-exame da boca fundamental para que leses possam ser identificadas em
fase inicial. As instrues para o desenvolvimento do auto-exame da boca so difundidas po-
pulao atravs de panfletos ou de meio eletrnico (internet).
350
O cncer de boca
A maioria dos tumores malignos da cavidade bucal constituda pelo carcinoma epider-
mide, que se classifica como: bem diferenciado, moderadamente diferenciado e pouco diferen-
ciado (INCA, 2007a).
O cncer de cavidade bucal uma doena de multicausalidade, mais freqente em indiv-

duos do sexo masculino, com idade superior a 40 anos e de baixo status socioeconmico. Os prin-
cipais fatores de risco para o seu desenvolvimento so o efeito sinrgico do tabagismo e etilismo,
m higiene bucal, irritao mecnica crnica pelo uso de prteses mal ajustadas, dieta pobre em
vitaminas A e C, exposio prolongada ao sol (cncer de lbio), dentre outros (INCA, 2007a).
A cavidade bucal est dividida nas seguintes reas: lbio, 2/3 anteriores da lngua, muco-
sa jugal, assoalho da boca, gengiva inferior e superior, rea retromolar e palato duro. Todas essas
reas apresentam drenagem linftica para o pescoo, conseqentemente, o primeiro local para
metstase. O primeiro stio de drenagem inclui os linfonodos jugulodigstricos, jugulo-omohii-
deos, submandibulares e submentonianos. Linfonodos do segundo escalo de drenagem so os
parotdeos, jugulares e cervicais posteriores, superior e inferior (RAPOPORT, 2001).
Em relao taxa de sobrevida aps cinco anos para pacientes com cncer da boca, um es-
tudo da sobrevida de casos tratados no Hospital Erasto Gaertner, em Curitiba (PR), no perodo de
1990 a 1992, mostrou que a sobrevida em cinco anos, independente do estadiamento clnico, foi
de 50,1%. Essas taxas variaram de 29,0% para pacientes em estdio IV a 74,4% para pacientes
em estdio I. Portanto, o prognstico de pacientes com leses iniciais pode ser considerado como
bom (RAPOPORT, 2001).
A identificao das leses pode ser feita atravs de exame minucioso de toda a cavidade
bucal, de forma que todas as reas sejam examinadas, incluindo-se prteses dentrias. A visua-
lizao de leses mais posteriores da cavidade bucal necessita de auxlio por espelho de Garcia
(espelho redondo de cerca de 2 cm de dimetro, com cabo longo). As leses, sempre que possvel,
devem ser palpadas para avaliao de sua textura (dura ou macia) e de seus reais limites. A palpa-
o das cadeias linfticas cervicais vai completar o exame, sendo importante para determinao
do tamanho dos linfonodos e sua mobilidade (mvel ou fixa). O diagnstico histolgico feito em
fragmento da leso, coletado pelo mdico, atravs de bipsia incisional ou por pina saca-boca-
do (FERRAZ E TAVARES, 2001).
O estadiamento da doena o resultado de avaliaes clnicas, que so baseadas na melhor

determinao possvel da extenso da leso antes do tratamento. Esta avaliao clnica baseada
na inspeo, palpao quando possvel e por exame endoscpico indireto ou direto, quando ne-
cessrio. As reas de drenagem linftica devem ser examinadas por palpao cuidadosa. Quando
indicado, faz-se o estudo radiogrfico panormico da mandbula (avaliao de acometimento s-
seo), radiografia simples (RX) de seios da face (leses de palato duro) e, rotineiramente, faz-se RX
de trax (INCA, 2007a).
Bases do tratamento
351
A tomografia computadorizada e o exame de ressonncia magntica so procedimentos de
exceo, devendo ser usados para avaliao da extenso da leso nos casos em que o exame cl-
nico insuficiente ou em casos em que o tamanho do tumor ou as condies de linfonodos cer-
vicais determinaro a operabilidade ou a extenso da cirurgia a ser proposta (INCA, 2007).
As opes de tratamento vo variar de acordo com o estdio clnico das leses, que varia de
I a IV, segundo a classificao TNM do American Joint Commitee on Cancer (AJCC), adotada pela
Unio Internacional Contra o Cncer (UICC) (RAPOPORT, 2001). Dependendo do local e extenso
do tumor primrio e do status dos linfonodos cervicais, o tratamento do cncer da cavidade bu-
cal pode ser cirrgico, radioterpico, quimioterpico, ou uma combinao deles. A cirurgia para
resseco dos tumores primrios deve incluir sempre toda a leso tumoral e uma margem de 1
cm de tecido livre de tumor em todas as dimenses. Pequenas leses so facilmente ressecveis e
no deixam seqelas. O paciente dever ser assistido por fisioterapeuta, nutricionista, enfermei-
ro, assistente social, fonoaudilogo, estmato-odontologista e psiclogo na sua reabilitao aps

a cirurgia (INCA, 2007).
A radioterapia contra-indicada em tumores pequenos devido s complicaes impor-

tantes como a xerostomia, cries de irradiao (crie actnica) ou osteorradionecrose. indicada
como adjuvante nas leses extensas, em que deve incluir as cadeias de drenagem linftica, mes-
mo quando clinicamente elas no estejam acometidas. Para o tratamento de casos avanados,
pode-se associar radioterapia convencional e quimioterapia sistmica. Clulas resistentes radio-
terapia podem tornar-se sensveis na presena de quimioterpicos, particularmente a cisplatina e
o paclitaxel. Como tratamento exclusivo, pode ser indicada como paliao em pacientes conside-
rados inoperveis. Restauraes dentrias e/ou exodontias devem ser feitas previamente radio-
terapia. Durante o tratamento, fundamental que o paciente mantenha rigoroso cuidado dent-
rio, incluindo a aplicao de flor (RAPOPORT, 2001).
Fontes radioativas podem ser inseridas para prover irradiao em doses elevadas no tumor
primrio e nas margens, com menor distribuio de dose nos tecidos adjacentes e a braquiterapia
em altas taxas de dose. Nesta modalidade teraputica, considera-se que a dose necessria para
o controle da maioria dos carcinomas espinocelulares de cabea e pescoo aproxima-se da dose
tolerada pelos tecidos normais. mais indicada para pacientes portadores de leses bem delimi-
tadas e acessveis, ou doena residual mnima aps resseco. Apresenta as vantagens de rapidez
na aplicao, maior destruio de clulas tumorais com menor dano aos tecidos sadios adjacen-
tes e dispensa de internao hospitalar (RAPOPORT, 2001).
Aps o tratamento do cncer de boca, os pacientes devem manter-se sob uma rotina de
acompanhamento em busca da deteco o mais breve possvel de qualquer recidiva da leso pri-
mria ou metasttica. O acompanhamento (ou controle) ps-tratamento mensal no primeiro
ano, trimestral no segundo, semestral aps o terceiro ano e anual aps o quinto ano. realiza-
do atravs de exame da cavidade bucal e cadeias linfticas cervicais; avaliao do estado geral do
paciente (qualidade de vida); laringoscopia indireta; radiografia simples de trax anualmente; e
esofagoscopia, realizada anualmente para pesquisa de segundo tumor primrio no trato aerodi-
gestivo superior (INCA, 2007a).
352
Consideraes finais
O conhecimento atual mostra a necessidade de outras pesquisas a serem desenvolvidas

pela Enfermagem, com o objetivo de fundamentar estratgias de educao da populao sobre
os fatores de risco para o desenvolvimento do cncer de cavidade bucal, formas de preveno e
de controle das leses.
O enfermeiro, em relao ao cncer da cavidade bucal, pode desempenhar seu papel social:
planejando e executando aes educativas dirigidas eliminao ou a controle dos fatores de ris-
co; ensinando o auto-exame da boca; participando ativamente na deteco precoce de leses ne-
oplsicas atravs do exame da boca (oroscopia indireta) e da regio cervical (palpao); estenden-
do seu conhecimento a outros parceiros da rea da Sade.
Relato de caso

cncer de cabea e pescoo
Informaes gerais: P.R.L., 56 anos, sexo masculino, branco, natural do Rio de Janeiro, 1
grau incompleto, casado, possui trs filhos (26, 24 e 20 anos), serralheiro, reside no Municpio de
Queimados (RJ). Aparentemente, sugere ter bom vnculo familiar.
Histrico da doena: encaminhado da seo de otorrinolaringologia da rede SUS, com

queixa de rouquido h mais de 15 dias e disfagia para lqidos. Refere persistncia dos sinto-
mas h cerca de um ano. Aps vrios atendimentos em postos de sade sem obter melhora do
quadro, resolveu procurar um mdico especialista, por orientao da esposa. Ao ser consultado, o
mdico realizou o exame de laringoscopia indireta e posteriormente o encaminhou para um hos-
pital oncolgico.
Antecedentes pessoais: tabagista de dois maos de cigarros por dia, durante 40 anos; eti-
lista de seis garrafas de cerveja ao dia.
Antecedentes familiares: nega cncer na famlia. Pai e me saudveis. Possui oito irmos
tambm saudveis at o momento.
Paciente matriculado na seo de cirurgia oncolgica de cabea e pescoo para confirma-

o diagnstica e tratamento especializado. Depois de um exame fsico completo, foi orientado
Bases do tratamento
353
sobre a necessidade de realizao da reviso de lmina. Os exames revelaram presena de carci-
noma epidermide de laringe, atingindo todas as cordas vocais. Diante do diagnstico mdico,
foi indicado procedimento cirrgico de laringectomia total. Solicitado os exames pr-operatrios.
Com essa deliberao, a recepcionista do ambulatrio encaminhou o paciente e sua esposa para
uma consulta de enfermagem.
Paciente e sua esposa comparecem consulta de enfermagem. O paciente encontra-se

nervoso e relatou preocupao, porque sabe sobre a necessidade da perda da voz. Inicialmente
foi orientado a abandonar alguns hbitos prejudiciais sua sade, como o fumo e a bebida alco-
lica. Relata que est no grupo de Alcolicos Annimos da Igreja por incentivo da esposa e dos fi-
lhos. Ainda no conseguiu para de fumar, porque est nervoso, preocupado com o seu estado de
sade. Refere que a a vontade de fumar aumenta, mas vou deixar de fumar. Foram esclarecidas
as dvidas sobre a cirurgia de laringectomia total devido retirada da laringe afetada pelo tumor
localizado nas cordas vocais. Informado sobre a necessidade de utilizar uma sonda para alimen-

tao, que ser colocada durante a cirurgia, e tambm sobre o uso definitivo do tubo de traque-
ostomia. Durante a consulta, foi orientado sobre algumas situaes relacionadas cirurgia: anes-
tesia geral, necessidade do uso de drenos na regio cervical para controlar o volume hemtico
secretado. Tambm foi informado que o curativo cirrgico ser envolto no pescoo com uma ata-
dura de crepom. Orientado sobre a necessidade de sempre cuspir a saliva depois da cirurgia, pois
o acmulo de saliva dificulta o processo de cicatrizao.
Exames
Exame fsico: lcido, orientado, eupnico. Apresenta-se emagrecido (64 kg), altura 1,70 m
e ndice de massa corporal menor do que 18,5, evidenciando desnutrio. Relata disfagia para s-
lidos. Consegue ingerir alimentos pastosos e lqidos, odinofagia, mucosas hipocoradas. Regio
cervical com adenomegalias palpveis, laterais, bilaterais e indolores. Oroscopia normal. Dentes
com precrias condies de higiene e presena de cries. Abdmen sem massas palpveis. Ausculta
pulmonar apresenta roncos pulmonares bilaterais. rgos genitais normais. Deambulao nor-
mal. Refere ter presso alta e fazer uso de medicao anti-hipertensiva (Captopril 25 mg via
oral, duas vezes ao dia).
Informa ser catlico praticante e gostar de ir missa todos os domingos. Gostaria de con-
versar com o padre durante sua internao. Informa que atualmente est trabalhando e inde-
pendente para as atividades do cotidiano.
Sinais vitais: Presso arterial: 180 x 120 mm/Hg. Freqncia cardaca: 82 bpm. Temperatura
axilar: 37C. Freqncia respiratria: 24 irpm.
Diagnstico histopatolgico: carcinoma espinocelular de laringe.

354
Pr-operatrio
Quadro 47 Principais diagnsticos e prescries de enfermagem na fase pr-operatria
DIAGNSTICO PRESCRIO
Orientar sobre os efeitos do tabagismo e alcoolismo no organismo,
relacionando-os sua doena
Manuteno ineficaz da sade
caracterizada pelo tabagismo e Informar sobre os servios de apoio: Alcolicos Annimos e Narcticos
etilismo por 40 anos, relacionada ao Annimos
desconhecimento sobre as implicaes
Corrigir conceitos errados e informaes incorretas que o paciente
destas condies em seu adoecimento
possa expressar sobre a relao do tabagismo e etilismo com sua
doena
Esclarecer os termos e os procedimentos comumente usados;
providenciar informaes por escrito para reforar o ensinamento
(materiais educativos); apresentar dispositivos a serem utilizados
(sonda enteral, cnula traqueal, dreno de suco)
Explicar sobre a cirurgia e suas implicaes (uso de sonda enteral

para alimentao, tubo de traqueostomia, curativo e drenos cervicais,
edema de face)
Explicar as modificaes ps-operatrias, na aparncia e no
Ansiedade pr-cirrgica relacionada funcionamento, que o cliente pode esperar (por exemplo: a perda da
perda da voz em conseqncia do capacidade de assoar o nariz, chupar, gargarejar, assobiar e a diminuio
tratamento cirrgico, ao conhecimento dos sentidos: olfato e paladar)
insuficiente sobre os seus resultados, s Encaminhar paciente e esposa para suporte da psicologia
medidas de cuidados e seu novo estilo
de vida, caracterizada por preocupao e Instruir o paciente sobre as formas alternativas de comunicao
nervosismo como, por exemplo, mmica labial, gestos, escrita, quadro com gravuras,
eletrolaringe e a fala esofgica
Encaminhar o paciente para orientao com a fonoaudiologia
Na internao hospitalar, mostrar o quarto, o controle da cama, a
campainha e o banheiro
Na internao hospitalar, proporcionar tranqilidade e conforto ao
paciente, encoraj-lo a compartilhar seus sentimentos e preocupaes,
ouvir atentamente e transmitir uma sensao de empatia e
compreenso
Explicar a necessidade da instalao de uma sonda para alimentao,
a fim de repor os nutrientes para uma boa recuperao no
Nutrio desequilibrada (menos do que ps-operatrio
as necessidades corporais), relacionada
Instalar o cateter via nasoenteral para alimentao
disfagia e odinofagia, e caracterizada
por emagrecimento, relato de ingesto Fornecer material educativo de cuidados com a pessoa em uso de
inadequada de alimentos (menor do cateter enteral
que a poro diria recomendada),
Orientar a administrao da alimentao por sonda, ensinando os
desnutrio e ndice de Massa Corporal
princpios da dieta enteral por sonda
menor do que 18,5 Kg/m2
Solicitar orientao e acompanhamento da nutricionista sobre o que
o paciente deve comer e como preparar o alimento
Bases do tratamento
355
DIAGNSTICO PRESCRIO
Explicar sobre a necessidade de realizar higiene oral antes e depois
das refeies, mesmo em uso de sonda via nasoenteral
Dentio prejudicada relacionada
higiene oral deficiente, uso crnico de Ensinar ao paciente a tcnica de escovao realizando a escovao
tabaco e lcool e falta de conhecimento dos dentes de cima para baixo, com movimentos lentos, e a escovao
a respeito da sade bucal, caracterizada da lngua
pela presena de cries na coroa do Encaminhar para o Servio de Odontologia
dente, halitose e ausncia de alguns
dentes Na consulta de enfermagem e na alta hospitalar, fornecer enxaguatrio
bucal, orientando a higiene da boca antes e aps as refeies e sempre
que necessrio
Instruir o paciente sobre a forma apropriada para tosse controlada,
Padro respiratrio ineficaz relacionado como respirar fundo e lentamente, ou sentado na posio vertical
ao tabagismo prolongado, caracterizado
Ensin-lo as medidas para reduzir a viscosidade das secrees,
por presena de roncos pulmonares
aumentando a ingesta de lqidos para dois a trs litros por dia
bilaterais
Encaminhar fisioterapia respiratria

Explicar ao paciente a relao de sua ansiedade com o aumento da
presso arterial
Orient-lo sobre a necessidade de controle da presso arterial uma
vez ao dia, trs vezes por semana
Risco para controle ineficaz da
Discutir os conceitos de presso sangnea, usando um vocabulrio
teraputica anti-hipertensiva,
que o paciente e sua esposa possam entender
relacionado ansiedade pr-operatria
Incentivar e explicar a necessidade de parar de fumar e sua relao
com hipertenso
Na consulta de enfermagem e na alta hospitalar, destacar que se
torna fundamental o acompanhamento com o cardiologista
356
Ps-operatrio
Paciente retornou enfermaria procedente da recuperao ps-anestsica (RPA), aps ser

submetido laringectomia total com esvaziamento cervical bilateral. Acordado, lcido, orientado,
eupnico; em uso de cnula de traqueostomia metlica curta n6, que apresentava-se prvea; pre-
sena de sonda via nasoenteral fechada, fixada com pontos na narina esquerda; curativo cirrgi-
co na regio cervical envolto com atadura de crepom, limpo e seco externamente; regio cervical
com drenos suctores lateral bilateral, dando sada secreo seroemtica. Apresentou discreto
edema facial, nega dor, relata incmodo no pescoo devido ao curativo cirrgico. Comunicava-
se com a equipe atravs de escrita na lousa mgica. Mantendo, na prescrio mdica, dieta zero.
Presena de diurese espontnea. Encontra-se com a esposa como acompanhante.
Sinais vitais: presso arterial: 130 x 80 mm/Hg. Freqncia cardaca: 90 bpm. Freqncia
respiratria: 22 irpm. Temperatura axilar: 36,6C.
No primeiro dia ps-operatrio, paciente queixou-se de insnia e fraqueza muscular. Foi

liberado pelo cirurgio o incio da dieta enteral e mantida a dieta zero via oral. Apresentava-se
ansioso, informando que estava com medo de sair do leito, de mexer a cabea e abrir os pon-
tos do pescoo. Sua esposa estava tranqila e colaborativa para ajudar o marido e a equipe de
enfermagem.
Bases do tratamento
357
Quadro 48 Principais diagnsticos e prescries de enfermagem na fase ps-operatria
DIAGNSTICO PRESCRIO
Ensinar e estimular o paciente a manter uma boa postura, mantendo os
ombros posicionados para trs
Manter o corpo do paciente na posio elevada cabeceira da cama em
Alto risco para mobilidade fsica 30 a 45. Essa posio promove o retorno venoso, evitando o edema facial
prejudicada (ombro, cabea), e larngeo
relacionado remoo de
msculos, nervos e traumatismo Evitar que o paciente fique sentado por perodos prolongados
secundrio ao procedimento Solicitar um fisioterapeuta para indicar exerccios especficos para o
cirrgico e anestesia paciente, a fim de fortalecer a musculatura remanescente e aumentar a
sustentao e a estabilidade da articulao dos ombros, nos quais foram
realizados os esvaziamentos cervicais
Administrar a medicao para dor, conforme prescrita, antes que o paciente
inicie os exerccios motores
Conversar e tocar no paciente com freqncia e trat-lo de maneira
positiva e calorosa

Estimular o paciente para que olhe e toque no estoma e no tubo de
Alto risco para distrbio no traqueostomia, pois ele necessita de ajuda para aceitar a realidade da
autoconceito, relacionado alterao na aparncia fsica e da funo do corpo (sistema respiratrio e
mudana na aparncia com o uso fonatrio)
do tubo de traqueostomia, sonda
enteral, drenos suctores e curativo Envolver a esposa no aprendizado dos princpios de cuidados com a
tipo colar cervical ostomia
Estimular o paciente a expor os auto-atributos, valorizando o autoconceito
positivo
Sugerir e estimular que o paciente tenha contato com uma pessoa
ostomizada para compartilhar experincias semelhantes
Comunicao verbal prejudicada, Fornecer e estimular o paciente a usar mecanismos de comunicao no-
caracterizada pela incapacidade verbal, como o uso de gestos e da lousa mgica
de produzir a fala, relacionada ao Orientar e estimular a esposa para usar as habilidades de escuta ativa,
procedimento cirrgico com a estimulando o paciente na expresso de seus desejos e anseios
resseco das cordas vocais
Explicar esposa que evite completar as sentenas, permitindo que o
cliente se comunique como desejar
Explicar ao paciente sobre sua situao atual (uso de sonda enteral para
alimentao, tubo de traqueostomia, curativo e drenos cervicais e presena
de edema facial devido manipulao da cirurgia), e que algumas dessas
situaes so transitrias e outras permanentes
Ansiedade ps-cirrgica Explicar ao paciente e sua esposa as modificaes ps-operatrias na
relacionada ao impacto da perda aparncia e nas funes que o paciente pode esperar (por exemplo: a perda
da voz em conseqncia do da capacidade de assoar o nariz, chupar, gargarejar, assobiar e a diminuio
tratamento cirrgico, s demandas dos sentidos olfato e paladar)
de cuidados necessrios e ao
novo estilo de vida, caracterizada Oferecer apoio emocional ao cliente e esposa
por relato de preocupao e Mostrar e deixar ao alcance do paciente a campainha e um patinho para
nervosismo diurese
Proporcionar tranqilidade e conforto ao paciente, encorajando-o a
compartilhar seus sentimentos e preocupaes
Ouvir atentamente e transmitir uma sensao de empatia e compreenso
358
DIAGNSTICO PRESCRIO
Manter o curativo cirrgico limpo e seco
Realizar a troca do curativo todos os dias aps o banho de asperso,
limpando a ferida operatria com soluo salina. Aps limpeza da ferida,
aplicar lcool a 70%, secar e cobrir com gazes, envolvendo o pescoo com
atadura de crepom
Alto risco de infeco respiratria
Observar sinais de infeco como: pele vermelha, secreo amarelada e dor
devido ao acmulo de secrees
local nos pontos cirrgicos
no bordo da traqueostomia,
superao das defesas respiratrias Realizar a limpeza em torno do estoma a cada 4 horas e, sempre que
superiores, ao procedimento necessrio, usar soluo salina e um chumao de gaze
cirrgico e perda da capacidade
Realizar a aspirao traqueal a cada 4 horas e sempre que necessrio
de assoar o nariz
Iniciar e estimular a deambulao precoce do paciente, com auxlio do
tcnico de enfermagem e/ou da esposa
Instalar um macronebulizador acoplado cnula traqueal, a fim de
proporcionar uma umidade adequada do ar inspirado
Realizar nebulizao a cada 6 horas com soluo salina, a fim de umidificar

a nasofaringe
Iniciar a dieta enteral a fim de repor os nutrientes para uma boa recuperao
nutricional
Orientar o paciente e a esposa para a administrao da alimentao por
sonda, ensinando os princpios da dieta enteral
Colocar o paciente em posio sentada para infundir a dieta enteral
Nutrio desequilibrada: menos
ou a cabeceira da cama na posio de Fowler, a fim de prevenir a
do que as necessidades corporais.
broncoaspirao
Relacionada ao jejum prolongado
para o procedimento cirrgico Infundir a dieta enteral lentamente e explicar ao paciente e sua esposa
a necessidade disso, para prevenir efeitos adversos, tais como: nuseas,
vmitos, diarria e plenitude abdominal
Estimular e explicar ao paciente e sua esposa a necessidade de realizar a
higiene oral a cada duas horas, mesmo em uso de sonda nasoenteral, a fim
de prevenir halitose e infeco, fornecendo soluo enxaguatria bucal
Iniciar e estimular o paciente ao autocuidado, ensinando a necessidade de
Alto risco para dficit no atividades de higiene corporal e oral
autocuidado para alimentao
Encorajar a participao do paciente e da esposa no autocuidado, dentro
e higiene, relacionado dor,
dos limites impostos pelo dficit de conhecimento, das restries de atividade
fraqueza e fadiga, devido
e do processo de recuperao cirrgica
ao procedimento cirrgico e
recuperao ps-operatria Explicar ao paciente que a maioria das estratgias de gerenciamento do
autocuidado podem ser aprendidas
Planejamento para alta hospitalar
No quinto dia de ps-operatrio de laringectomia total com esvaziamento cervical bilateral,

encontra-se lcido, orientado, ansioso para receber alta hospitalar. O mdico assistente retirou
os drenos pela manh e comunicou sua alta. Sua esposa permaneceu como acompanhante cui-
dadora no seu perodo de internao e foi orientada pela enfermeira quanto aos procedimentos
(curativo, limpeza da subcnula, manipulao da sonda nasoenteral) a serem realizados no domi-
clio. O paciente usava uma cnula metlica curta n6, que se encontrava prvea. Alimentava-se
pela sonda via nasoenteral. Regio cervical coberta com um curativo limpo e seco externamente.
Apresentava discreto edema facial. Demonstrava otimismo em relao sua recuperao de sa-
Bases do tratamento
359
de. Entretanto sua esposa apresentava-se ansiosa com a possibilidade da alta hospitalar e a ne-
cessidade de cuidado em nvel domiciliar.
Quadro 49 Principais diagnsticos e prescries de enfermagem na fase de alta hospitalar
DIAGNSTICO PRESCRIO
Estimular o paciente a retornar sua rotina diria
Orientar a manter cabeceira da cama em posio elevada,
Imagem corporal perturbada, relacionada visando a melhorar o retorno venoso e diminuir o edema facial
modificao da aparncia fsica secundria,
ao uso da sonda para alimentao pela Sugerir para usar camisa de gola alta, a fim de encobrir o
cnula traqueal e presena do edema facial, traqueostoma
caracterizada por preocupao relatada pelo Incentiv-lo relembrando que a sonda enteral para alimentao
paciente de sua aparncia fsica frente sua ser tirada pelo mdico em 15 dias. A cnula de traqueostomia
famlia e ao seu meio social ser de uso definitivo, podendo ser retirada daqui a seis meses,
de acordo com a adaptao do paciente. Entretanto, sua funo
respiratria ser feita pelo traqueostoma
Explicar esposa a necessidade de manter o curativo cirrgico

limpo e seco
Orientar o paciente a trocar o curativo todos os dias na
residncia, limpar a ferida operatria com soluo salina, depois
aplicar lcool a 70%, sec-la, cobrir com compressa de gazes e
envolver o pescoo com atadura de crepom
Risco de infeco devido desnutrio,
acmulo de secrees no bordo da Observar sinais de infeco, como: pele vermelha, secreo
traqueostomia, superao das defesas amarelada e dor local nos pontos cirrgicos
respiratrias superiores, meio de Orientar a limpeza em torno do estoma a cada 4 horas e, sempre
cultura proporcionado pelas secrees e que necessrio, usar soluo salina e um chumao de gaze
procedimento cirrgico
Explicar a necessidade de trocar o curativo da traqueostomia a
cada 6 horas e quando necessrio
Instruir a necessidade de proporcionar a umidade adequada
do ar inspirado, realizar nebulizao a cada 6 horas com soluo
salina, a fim de substituir a umidificao proporcionada pela
nasofaringe
Estimular a participao da esposa nos cuidados relacionados
ao tubo de traqueostomia e sonda nasoenteral. Deix-la realizar a
limpeza da subcnula e colocar a dieta enteral sob a superviso do
enfermeiro, auxiliando-a caso necessite
Fornecer material educativo de cuidados pessoa
traqueostomizada e de higiene da cavidade oral
Risco para tenso no papel de cuidador
devido expectativa da alta hospitalar e Encaminhar para o ambulatrio de enfermagem, para consulta
necessidade de cuidados em nvel domiciliar de reviso cirrgica
Encaminhar para suporte de apoio na comunidade, tais como:
Posto de Sade e Programa de Sade da Famlia (PSF)
Orientar sobre a necessidade de consulta na Nutrio,
Psicologia, Assistncia Social e Fisioterapia, procedendo aos
encaminhamentos
Instruir o paciente sobre os mecanismos de comunicao no-
verbal, como lousa mgica e gestos
Orientar a esposa para usar as habilidades de escuta ativa,
Comunicao verbal prejudicada, deixando o paciente expressar seus desejos e anseios e felicidade
caracterizada pela incapacidade de produzir
Explicar esposa que evite completar as sentenas, permitindo
a fala, relacionada resseco das cordas
que o paciente se comunique como desejar
vocais
Encaminhar o paciente para marcar consulta com a
fonoaudiloga
Encaminh-lo para Associao de Pessoas Laringectomizadas
Bases do tratamento
361
Referncias
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Intervenes de enfermagem

O cncer na infncia, apesar de ser considerado raro, representa de 0,5% a 3% de todas

Em se tratando de topografias prevalentes, inicia-se o captulo com o cncer de pele,

Intervenes de enfermagem no controle do cncer Captulo 6

Atualmente, o cncer se constitui a segunda causa de morte por doena no Brasil e no

Assim, o enfermeiro o profissional mais habilitado e disponvel para apoiar e orientar o

Intervenes de enfermagem no controle do cncer Captulo 6

Um nmero significativo de casos de cncer peditrico est associado a alteraes genti-

Sinais, sintomas e diagnstico

Os sinais e sintomas como alteraes de comportamento, cefalia, vmitos e edema de pa-

O diagnstico dos tumores intracranianos realizado quando surgem sintomas de com-

Os sintomas cardinais de hipertenso intracraniana na infncia so cefalia, vmito e dis-

Apesar do edema de papila ser detectado em um nmero bastante significativo de pacien-

Intervenes de enfermagem no controle do cncer Captulo 6

O craniofaringeoma considerado um tumor benigno, de crescimento lento, que represen-

Durante o desenvolvimento embrionrio, surge uma invaginao do assoalho da cavida-

Os exames radiolgicos so de extrema importncia para diagnstico, sendo primeiramente

Exames laboratoriais so de extrema importncia para controle hormonal e de eletrlitos.

No tratamento dos tumores de sistema nervoso central, a funo prioritria a melhoria

A cirurgia a principal forma de tratamento, para a maioria dos tumores primrios do

O resultado da cirurgia depende da habilidade e experincia do cirurgio, mas, muitas ve-

Quando a resseco incompleta, a radioterapia pode vir como tratamento complemen-

O acompanhamento laboratorial importante, pois, muitas vezes, necessrio acompa-

Nos cistos, a aspirao do contedo lqido e a resseco completa da cpsula so procedi-

Com relao ao prognstico, tumores iguais ou maiores do que 5 cm so de pior progns-

Intervenes de enfermagem no controle do cncer Captulo 6

Histria da patologia pregressa: negam outras cirurgias, hospitalizaes, transfuses

Exame fsico: a criana estava lcida, tranqila, comunicativa, sorridente, respondendo s

bilidade aumentada para a luminosidade.

Intervenes de enfermagem no controle do cncer Captulo 6

A me da criana apresentava-se tranqila apesar de saber da gravidade da patologia, re-

Intervenes de enfermagem no controle do cncer Captulo 6

Realizar monitorizao neurolgica: avaliar nvel de conscincia, orientao,

As aes de preveno primria e secundria no controle do cncer de pele foram aborda-

Intervenes de enfermagem no controle do cncer Captulo 6

Nevos displsicos - so nevos melancitos, com caractersticas clnicas e histolgi-

Xeroderma pigmentoso - uma doena congnita da pele, caracterizada por alte-

Ceratose - uma hiperqueratose potencialmente maligna, que se admite ser cau-

Epidermodisplasia verruciforme - anomalia congnita, na qual ocorrem leses ver-

Leucoceratose - o espessamento e o embranquecimento anormais do epitlio de

Cicatrizes viciosas e ulceraes crnicas - lupus eritematoso, queimaduras de

Classificao dos tumores de pele

Cncer de pele no-melanoma

Carcinoma basocelular (CBC)

O tratamento do carcinoma basocelular cirrgico e pode ser realizado atravs de cureta-

Figura 58 Carcinoma basocelular esclerodermiforme Figura 59 Carcinoma basocelular ulcerativo

O carcinoma espinocelular, epidermide ou de clulas escamosas prefere as regies da cabe-

A metstase acontece por via linftica e, neste caso, indica-se a linfadenectomia.

Intervenes de enfermagem no controle do cncer Captulo 6

Cncer de pele melanoma

Figura 62 Melanoma lentigo maligno (MLM)

Melanoma tipo disseminao superficial (MDS)

Representa 70% de todos os melanomas. geralmente associado leso preexistente.

Figura 63 Melanoma tipo disseminao superficial (MDS)

Representa 2% a 8% dos melanomas em indivduos de pele clara, 30% a 60% em indivdu-

Intervenes de enfermagem no controle do cncer Captulo 6

Estdio 0 - Tis, N0, M0

Conduta: resseco com margem mnima microscopicamente livre (0,5 cm).

Conduta: resseco com margens de 1 cm.

Conduta: resseco com margens de 2 cm.

Estdio III - T3 2,014,0 mm

Conduta: resseco com margens de 2 cm.

Conduta: resseco com margens de 2 cm.