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NOES BSICAS DE
EPIDEMIOLOGIA
Ana M. B. Menezes

INTRODUO
A Epidemiologia a cincia que estuda os padres da ocorrncia de
doenas em populaes humanas e os fatores determinantes destes
padres (Lilienfeld, 1980).
Enquanto a clnica aborda a doena em nvel individual, a epidemiolo-
gia aborda o processo sade-doena em grupos de pessoas que podem
variar de pequenos grupos at populaes inteiras. O fato de a epidemiologia,
por muitas vezes, estudar morbidade, mortalidade ou agravos sade,
deve-se, simplesmente, s limitaes metodolgicas da definio de sade.

USOS DA EPIDEMIOLOGIA
Por algum tempo prevaleceu a idia de que a epidemiologia restringia-se
ao estudo de epidemias de doenas transmissveis. Hoje, reconhecido que a
epidemiologia trata de qualquer evento relacionado sade (ou doena) da
populao.
Suas aplicaes variam desde a descrio das condies de sade da
populao, da investigao dos fatores determinantes de doenas, da avalia-
o do impacto das aes para alterar a situao de sade at a avaliao da
utilizao dos servios de sade, incluindo custos de assistncia.
Dessa forma, a epidemiologia contribui para o melhor entendimento da
sade da populao - partindo do conhecimento dos fatores que a determinam
e provendo, conseqentemente, subsdios para a preveno das doenas.

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 EPIDEMIOLOGIA DAS DOENAS RESPIRATRIAS

SADE E DOENA

Sade e doena como um processo binrio, ou seja, presena/ausncia,

uma forma simplista para algo bem mais complexo. O que se encontra usual-
mente, na clnica diria, um processo evolutivo entre sade e doena que,
dependendo de cada paciente, poder seguir cursos diversos, sendo que nem
sempre os limites entre um e outro so precisos. Essa progresso pode seguir
alguns padres, como mostra a Fig. 1-1.

1. Evoluo aguda e fatal Exemplo: estima-se que cerca de 10% dos

pacientes portadores de trombose venosa profunda acabam apresentan-
do pelo menos um episdio de tromboembolismo pulmonar, e que 10%
desses vo ao bito (Moser, 1990).
2. Evoluo aguda, clinicamente evidente, com recuperao Exemplo:
paciente jovem, hgido, vivendo na comunidade, com quadro viral de vias
areas superiores e que, depois de uma semana, inicia com febre, tosse
produtiva com expectorao purulenta, dor ventilatria dependente e
consolidao na radiografia de trax. Aps o diagnstico de pneumonia
pneumoccica e tratamento com beta-lactmicos, o paciente repete a
radiografia e no se observa seqela alguma do processo inflamat-
rio-infeccioso (j que a definio de pneumonia implica recuperao do
parnquima pulmonar).
3. Evoluo subclnica Exemplo: primo-infeco tuberculosa: a chegada
do bacilo de Koch nos alvolos reconhecida pelos linfcitos T, que iden-
tificam a cpsula do bacilo como um antgeno e provocam uma reao
especfica com formao de granuloma; assim acontece o chamado
complexo primrio (leso do parnquima pulmonar e adenopatia). Na

bito
Evoluo clnica
a
Intensidade do processo

b d Invalidez
Cronicidade
Limiar clnico

e
c

Evoluo subclnica
Recuperao da sade
Tempo
Fig. 1-1. Padres de progresso das doenas (Pereira, 1995).

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 NOES BSICAS DE EPIDEMIOLOGIA

maioria das pessoas, a primo-infeco tuberculosa adquire uma forma

subclnica sem que o doente sequer percebe sintomas de doena.
4. Evoluo crnica progressiva com bito em longo ou curto prazo
Exemplo: fibrose pulmonar idioptica que geralmente tem um curso ine-
xorvel, evoluindo para o bito por insuficincia respiratria e hipoxemia
severa. As maiores sries da literatura (Turner-Warwick, 1980) relatam
uma sobrevida mdia, aps o surgimento dos primeiros sintomas, inferi-
or a cinco anos, sendo que alguns pacientes evoluem para o bito entre 6
e 12 meses (Stack, 1972). J a DPOC serve como exemplo de uma doen-
a com evoluo progressiva e bito em longo prazo, dependendo funda-
mentalmente da continuidade ou no do vcio do tabagismo.
5. Evoluo crnica com perodos assintomticos e exacerbaes
Exemplo: a asma brnquica um dos exemplos clssicos, com perodos
de exacerbao e perodos assintomticos. Hoje, sabe-se que, apesar
dessa evoluo, a funo pulmonar de alguns pacientes asmticos pode
no retornar aos nveis de normalidade (Pizzichini, 2001).
Essa a histria natural das doenas ,que, na ausncia da interferncia
mdica, pode ser subdividida em quatro fases:
a) Fase inicial ou de susceptibilidade.
b) Fase patolgica pr-clnica.
c) Fase clnica.
d) Fase de incapacidade residual.
Na fase inicial, ainda no h doena, mas, sim, condies que a favore-
am. Dependendo da existncia de fatores de risco ou de proteo, alguns
indivduos estaro mais ou menos propensos a determinadas doenas do que
outros. Exemplo: crianas que convivem com mes fumantes esto em maior
risco de hospitalizaes por IRAS no primeiro ano de vida, do que filhos de
mes no-fumantes (Macedo, 2000). Na fase patolgica pr-clnica, a
doena no evidente, mas j h alteraes patolgicas, como acontece no
movimento ciliar da rvore brnquica reduzido pelo fumo e contribuindo,
posteriormente, para o aparecimento da DPOC. A fase clnica corresponde
ao perodo da doena com sintomas. Ainda no exemplo da DPOC, a fase
clnica varia desde os primeiros sinais da bronquite crnica como aumento
de tosse e expectorao at o quadro de cor pulmonale crnico, na fase final
da doena.
Por ltimo, se a doena no evoluiu para a morte nem foi curada, ocorrem
as seqelas da mesma; ou seja, aquele paciente que iniciou fumando, posteri-
ormente desenvolveu um quadro de DPOC, evoluiu para a insuficincia respi-
ratria devido hipoxemia e passar a apresentar severa limitao funcional
fase de incapacidade residual.

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 EPIDEMIOLOGIA DAS DOENAS RESPIRATRIAS

Conhecendo-se e atuando-se nas diversas fases da histria natural da

doena, poder-se- modificar o curso da mesma; isso envolve desde as a-
es de preveno consideradas primrias at as tercirias, para comba-
ter a fase da incapacidade residual.

PREVENO
As aes primrias dirigem-se preveno das doenas ou manuteno
da sade. Exemplo: a interrupo do fumo na gravidez seria uma importante
medida de ao primria, j que mes fumantes, no estudo de coorte de Pelo-
tas de 1993, tiveram duas vezes maior risco para terem filhos com retardo de
crescimento intra-uterino e baixo peso ao nascer sendo esse um dos determi-
nantes mais importantes de mortalidade infantil (Horta, 1997). Aps a instala-
o do perodo clnico ou patolgico das doenas, as aes secundrias
visam a faz-lo regredir (cura), ou impedir a progresso para o bito, ou evitar
o surgimento de seqelas. Exemplo: o tratamento com RHZ para a tuberculo-
se proporciona cerca de 100% de cura da doena e impede seqelas impor-
tantes como fibrose pulmonar, ou cronicidade da doena sem resposta ao tra-
tamento de primeira linha e a transmisso da doena para o resto da popula-
o. A preveno atravs das aes tercirias procura minimizar os danos j
ocorridos com a doena. Exemplo: a bola fngica que, usualmente um res-
duo da tuberculose e pode provocar hemoptises severas, tem na cirurgia seu
tratamento definitivo (Hetzel, 2001).

CAUSALIDADE EM EPIDEMIOLOGIA
A teoria da multicausalidade ou multifatorialidade tem hoje seu papel defi-
nido na gnese das doenas, em substituio teoria da unicausalidade que
vigorou por muitos anos. A grande maioria das doenas advm de uma
combinao de fatores que interagem entre si e acabam desempenhando
importante papel na determinao das mesmas. Como exemplo dessas mlti-
plas causas chamadas causas contribuintes citaremos o cncer de pul-
mo. Nem todo fumante desenvolve cncer de pulmo, o que indica que h
outras causas contribuindo para o aparecimento dessa doena. Estudos mos-
traram que, descendentes de primeiro grau de fumantes com cncer de pul-
mo tiveram 2 a 3 vezes maior chance de terem a doena do que aqueles sem
a doena na famlia; isso indica que h uma suscetibilidade familiar aumenta-
da para o cncer de pulmo. Ativao dos oncogenes dominantes e inativao
de oncogenes supressores ou recessivos so leses que tm sido encontradas
no DNA de clulas do carcinoma brnquico e que reforam o papel de deter-
minantes genticos nesta doena (Srivastava, 1995).

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 NOES BSICAS DE EPIDEMIOLOGIA

A determinao da causalidade passa por nveis hierrquicos distintos,

sendo que alguns desses fatores causais esto mais prximos do que outros
em relao ao desenvolvimento da doena. Por exemplo, fatores biolgicos,
hereditrios e socioeconmicos podem ser os determinantes distais da
asma infantil so fatores a distncia que, atravs de sua atuao em outros
fatores, podem contribuir para o aparecimento da doena (Fig. 1-2). Por outro
lado, alguns fatores chamados determinantes intermedirios podem
sofrer tanto a influncia dos determinantes distais como estar agindo em fato-
res prximos doena, como seria o caso dos fatores gestacionais, ambien-
tais, alrgicos e nutricionais na determinao da asma; os fatores que esto
prximos doena os determinantes proximais , por sua vez, tambm
podem sofrer a influncia daqueles fatores que esto em nvel hierrquico
superior (determinantes distais e intermedirios) ou agirem diretamente na
determinao da doena. No exemplo da asma, o determinante proximal
pode ser um evento infeccioso prvio.

Fatores Fatores
Fatores socioeconmicos
biolgicos hereditrios

Fatores
gestacionais

Fatores ambientais Fatores alrgicos

FALTAM SINAIS NESTA Fatores nutricionais

FIGURA

Evento infeccioso prvio

Asma

Fig. 1-2. Determinao de causalidade na asma brnquica.

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 EPIDEMIOLOGIA DAS DOENAS RESPIRATRIAS

Critrios de causalidade de Hill

Somente os estudos experimentais estabelecem definitivamente a causa-
lidade, porm a maioria das associaes encontradas nos estudos epidemio-
lgicos no causal. O Quadro 1-1 mostra os nove critrios para estabelecer
causalidade segundo trabalho clssico de Sir Austin Bradford Hill.
Fora da associao e magnitude. Quanto mais elevada a medida de
efeito, maior a plausibilidade de que a relao seja causal. Por exemplo: estu-
do de Malcon sobre fumo em adolescentes mostrou que a fora da associao
entre o fumo do adolescente e a presena do fumo no grupo de amigos foi da
magnitude de 17 vezes; ou seja, adolescentes com trs ou mais amigos
fumando tm 17 vezes maior risco para serem fumantes do que aqueles sem
amigos fumantes (Malcon, 2000).
Consistncia da associao. A associao tambm observada em
estudos realizados em outras populaes ou utilizando diferentes metodolo-
gias? possvel que, simplesmente por chance, tenha sido encontrada deter-
minada associao? Se as associaes encontradas foram conseqncia do
acaso, estudos posteriores no devero detectar os mesmos resultados.
Exemplo: a maioria, seno a totalidade dos estudos sobre cncer de pulmo,
detectou o fumo como um dos principais fatores associados a esta doena.
Especificidade. A exposio est especificamente associada a um tipo de
doena, e no a vrios tipos (esse um critrio que pode ser questionvel).
Exemplo: poeira da slica e formao de mltiplos ndulos fibrosos no pulmo
(silicose).
Seqncia cronolgica (ou temporalidade). A causa precede o efeito? A
exposio ao fator de risco antecede o aparecimento da doena e compat-
vel com o respectivo perodo de incubao?
Nem sempre fcil estabelecer a seqncia cronolgica, nos estudos rea-
lizados quando o perodo de latncia longo entre a exposio e a doena.

Quadro1-1. Critrios de causalidade de Hill

Fora da associao
Consistncia
Especificidade
Seqncia cronolgica
Efeito doseresposta
Plausibilidade biolgica
Coerncia
Evidncias experimentais
Analogia

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 NOES BSICAS DE EPIDEMIOLOGIA

Exemplo: nos pases desenvolvidos, a prevalncia de fumo aumentou signifi-

cativamente durante a primeira metade do sculo, mas houve um lapso de
vrios anos at detectar-se o aumento do nmero de mortes por cncer de
pulmo. Nos EUA, por exemplo, o consumo mdio dirio de cigarros, em
adultos jovens, aumentou de um, em 1910, para quatro, em 1930, e 10 em
1950, sendo que o aumento da mortalidade ocorreu aps vrias dcadas.
Padro semelhante vem ocorrendo na China, particularmente no sexo mascu-
lino, s que com um intervalo de tempo de 40 anos: o consumo mdio dirio
de cigarros, nos homens, era um em 1952, quatro em 1972, atingindo 10 em
1992. As estimativas, portanto, so de que 100 milhes dos homens chineses,
hoje com idade de 0-29 anos, morrero pelo tabaco, o que implicar a trs mi-
lhes de mortes, por ano, quando esses homens atingirem idades mais avan-
adas (Liu, 1998).
Efeito dose-resposta. O aumento da exposio causa um aumento do
efeito? Sendo positiva essa relao, h mais um indcio do fator causal.
Exemplo: os estudos prospectivos de Doll e Hill (Doll, 1994) sobre a mor-
talidade por cncer de pulmo e fumo, nos mdicos ingleses, tiveram um
seguimento de 40 anos (1951-1991). As primeiras publicaes dos autores j
mostravam o efeito dose-resposta do fumo na mortalidade por cncer de pul-
mo; os resultados finais desse acompanhamento revelavam que fumantes
de 1 a 14 cigarros/dia, de 15 a 24 cigarros/dia e de 25 ou mais cigarros/dia
morriam 7,5 para 8 vezes mais, 14,9 para 15 e 25,4 para 25 vezes mais do que
os no-fumantes, respectivamente.
Plausibilidade biolgica. A associao consistente com outros co-
nhecimentos? preciso alguma coerncia entre o conhecimento existente e
os novos achados. A associao entre fumo passivo e cncer de pulmo um
dos exemplos da plausibilidade biolgica. Carcingenos do tabaco tm sido
encontrados no sangue e na urina de no-fumantes expostos ao fumo passi-
vo. A associao entre o risco de cncer de pulmo em no-fumantes e o
nmero de cigarros fumados e anos de exposio do fumante diretamente
proporcional (efeito dose-resposta) (Hirayama, 1981).
Coerncia. Os achados devem ser coerentes com as tendncias tempo-
rais, padres geogrficos, distribuio por sexo, estudos em animais etc.
Evidncias experimentais. Mudanas na exposio resultam em
mudanas na incidncia de doena. Exemplo.: sabe-se que os alergnios ina-
latrios (como a poeira) podem ser promotores, indutores ou desencadeantes
da asma; portanto o afastamento do paciente asmtico desses alergnios
capaz de alterar a hiper-responsividade das vias areas (HRVA), a incidncia da
doena ou a precipitao da crise.
Analogia. O observado anlogo ao que se sabe sobre outra doena ou
exposio. Exemplo: bem reconhecido o fato de que a imunossupresso

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 EPIDEMIOLOGIA DAS DOENAS RESPIRATRIAS

causa vrias doenas; portanto explica-se a forte associao entre AIDS e

tuberculose, j que, em ambas, a imunidade est diminuda.
Raramente possvel comprovar os nove critrios para uma determinada
associao. A pergunta-chave nessa questo da causalidade a seguinte: os
achados encontrados indicam causalidade ou apenas associao? O crit-
rio de temporalidade, sem dvida, indispensvel para a causalidade; se a
causa no precede o efeito, a associao no causal. Os demais critrios
podem contribuir para a inferncia da causalidade, mas no necessariamente
determinam a causalidade da associao.

INDICADORES DE SADE
Para que a sade seja quantificada e para permitir comparaes na
populao, utilizam-se os indicadores de sade. Estes devem refletir, com
fidedignidade, o panorama da sade populacional. interessante observar
que, apesar desses indicadores serem chamados Indicadores de Sade,
muitos deles medem doenas, mortes, gravidade de doenas, o que denota
ser mais fcil, s vezes, medir doena do que medir sade, como j foi menci-
onado anteriormente. O Quadro 1-2 mostra alguns desses indicadores.
Esses indicadores podem ser expressos em termos de freqncia absolu-
ta ou como freqncia relativa, onde se incluem os coeficientes e ndices. Os
valores absolutos so os dados mais prontamente disponveis e, freqente-
mente, usados na monitorao da ocorrncia de doenas infecciosas; especi-
almente em situaes de epidemia, quando as populaes envolvidas esto
restritas ao tempo e a um determinado local, pode assumir-se que a estrutura
populacional estvel e, assim, usar valores absolutos. Entretanto, para com-
parar a freqncia de uma doena entre diferentes grupos, deve-se ter em
conta o tamanho das populaes a serem comparadas com sua estrutura de
idade e sexo, expressando os dados em forma de taxas ou coeficientes.

Quadro 1-2. Indicadores de sade

Mortalidade/sobrevivncia
Morbidade/gravidade/incapacidade funcional
Nutrio/crescimento e desenvolvimento
Aspectos demogrficos
Condies socioeconmicas
Sade ambiental
Servios de sade

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 NOES BSICAS DE EPIDEMIOLOGIA

Coeficientes (ou taxas ou rates). So as medidas bsicas da ocorrncia

das doenas em uma determinada populao e perodo. Para o clculo dos
coeficientes ou taxas, considera-se que o nmero de casos est relacionado
ao tamanho da populao que lhes deu origem. O numerador refere-se ao
nmero de casos detectados que se quer estudar (por exemplo: mortes, doen-
as, fatores de risco etc.), e o denominador refere-se a toda populao capaz
de sofrer aquele evento a chamada populao em risco. O denominador,
portanto, reflete o nmero de casos acrescido do nmero de pessoas que
poderiam tornar-se casos naquele perodo de tempo. s vezes, dependendo
do evento estudado, preciso excluir algumas pessoas do denominador. Por
exemplo, ao calcular-se o coeficiente de mortalidade por cncer de prstata,
as mulheres devem ser excludas do denominador, pois no esto expostas ao
risco de adquirir cncer de prstata.
Para uma melhor utilizao desses coeficientes, preciso o esclarecimen-
to de alguns pontos:
1. Escolha da constante (denominador).
2. Intervalo de tempo.
3. Estabilidade dos coeficientes.
4. Populao em risco.
1. Escolha da constante: a escolha de uma constante serve para evitar que
o resultado seja expresso por um nmero decimal de difcil leitura (por
exemplo: 0,0003); portanto faz-se a multiplicao da frao por uma
constante (100, 1.000, 10.000, 100.000). A deciso sobre qual constante
deve ser utilizada arbitrria, pois depende da grandeza dos nmeros
decimais; entretanto, para muitos dos indicadores, essa constante j est
uniformizada. Por exemplo: para os coeficientes de mortalidade infantil
utiliza-se sempre a constante de 1.000 nascidos vivos.
2. Intervalo de tempo: preciso especificar o tempo a que se referem os
coeficientes estudados. Nas estatsticas vitais, esse tempo geralmente
de um ano. Para a vigilncia epidemiolgica (verificao contnua dos
fatores que determinam a ocorrncia e a distribuio da doena e condi-
es de sade), pode decidir-se por um perodo bem mais curto, depen-
dendo do objetivo do estudo.
3. Estabilidade dos coeficientes: quando se calcula um coeficiente para
tempos curtos ou para populaes reduzidas, os coeficientes podem tor-
nar-se imprecisos e no ser to fidedignos. Gutierrez, no captulo da epi-
demiologia da tuberculose, exemplifica de que forma o coeficiente de
incidncia para tuberculose pode variar, conforme o tamanho da popula-
o. Para contornar esse problema, possvel aumentar o perodo de

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 EPIDEMIOLOGIA DAS DOENAS RESPIRATRIAS

observao (por exemplo, ao invs de observar o evento por um ano,

observ-lo por dois ou trs anos), aumentar o tamanho da amostra
(observar uma populao maior) ou utilizar nmeros absolutos no lugar
de coeficientes.
4. Populao em risco: refere-se ao denominador da frao para o clculo
do coeficiente. Nem sempre fcil saber o nmero exato desse denomina-
dor e muitas vezes recorre-se a estimativas no lugar de nmeros exatos.

MORBIDADE
A morbidade um dos importantes indicadores de sade, sendo um dos
mais citados coeficientes ao longo desse livro. Muitas doenas causam impor-
tante morbidade, mas baixa mortalidade, como a asma. Morbidade um ter-
mo genrico usado para designar o conjunto de casos de uma dada afeco
ou a soma de agravos sade que atingem um grupo de indivduos.
Medir morbidade nem sempre uma tarefa fcil, pois so muitas as limita-
es que contribuem para essa dificuldade (esse tpico ser abordado no
captulo final do livro).

Medidas da morbidade
Para que se possa acompanhar a morbidade na populao e traar parale-
los entre a morbidade de um local em relao a outros, preciso que se tenha
medidas-padro de morbidade. As medidas de morbidade mais utilizadas so
as que se seguem:
1. Medida da prevalncia: a prevalncia (P) mede o nmero total de casos,
episdios ou eventos existentes em um determinado ponto no tempo. O
coeficiente de prevalncia, portanto, a relao entre o nmero de
casos existentes de uma determinada doena e o nmero de pessoas na
populao, em um determinado perodo. Esse coeficiente pode ser mul-
tiplicado por uma constante, pois, assim, torna-se um nmero inteiro
fcil de interpretar (essa constante pode ser 100, 1.000 ou 10.000). O ter-
mo prevalncia refere-se prevalncia pontual ou instantnea. Isso quer
dizer que, naquele particular ponto do tempo (dia, semana, ms ou ano
da coleta, por exemplo), a freqncia da doena medida foi de 10%, por
exemplo. Na interpretao da medida da prevalncia, deve ser lembrado
que a mesma depende do nmero de pessoas que desenvolveram a
doena no passado e continuam doentes no presente. Assim, como j foi
descrito no incio do captulo, o denominador a populao em risco.
nmero de casos existentes
Coeficiente de prevalncia =
nmero de pessoas na populao

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 NOES BSICAS DE EPIDEMIOLOGIA

Por exemplo, em uma populao estudada de 1.053 adultos da zona

urbana de Pelotas, em 1991, detectaram-se 135 casos de bronquite crnica;
portanto, a prevalncia de bronquite crnica, seguindo a equao abaixo, foi
de (Menezes, 1994):
135
= 12,8%
1.053

2. Medida da incidncia: a incidncia mede o nmero de casos novos de

uma doena, episdios ou eventos na populao dentro de um perodo
definido de tempo (dia, semana, ms, ano); um dos melhores indicado-
res para avaliar se uma condio est diminuindo, aumentando ou per-
manecendo estvel, pois indica o nmero de pessoas da populao que
passou de um estado de no-doente para doente. O coeficiente de inci-
dncia a razo entre o nmero de casos novos de uma doena que
ocorre em uma comunidade, em um intervalo de tempo determinado, e a
populao exposta ao risco de adquirir essa doena no mesmo perodo.
A multiplicao por uma constante tem a mesma finalidade descrita aci-
ma para o coeficiente de prevalncia. A incidncia til para medir a fre-
qncia de doenas com uma durao mdia curta, como, por exemplo,
a pneumonia, ou doena de durao longa.
A incidncia pode ser cumulativa (acumulada) ou densidade de inci-
dncia.
Incidncia Cumulativa (IC). Refere-se populao fixa, onde no h
entrada de novos casos naquele determinando perodo. Por exemplo: em um
grupo de trabalhadores expostos ao asbesto, alguns desenvolveram cncer de
pulmo em um perodo de tempo especificado. No denominador do clculo
da incidncia cumulativa, esto includos aqueles que, no incio do perodo,
no tinham a doena.
nmero de casos no decorrer do perodo
Incidncia cumulativa =
populao exposta no incio do perodo

Exemplo: 50 pessoas adquiriram cncer de pulmo do grupo dos 150

trabalhadores expostos ao asbesto durante um ano.
Incidncia cumulativa = 50/150= 0,3
= 30 casos novos por 100 habitantes em 1 ano.

A incidncia cumulativa uma proporo, podendo ser expressa como

percentual ou por 1.000, 10.000 etc. (o numerador est includo no denomina-
dor). A IC a melhor medida para fazer prognsticos em nvel individual, pois

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 EPIDEMIOLOGIA DAS DOENAS RESPIRATRIAS

indica a probabilidade de desenvolver uma doena dentro de um determinado

perodo.
Densidade de Incidncia (DI). A densidade de incidncia uma medida
de velocidade (ou densidade). Seu denominador expresso em popula-
o-tempo em risco. O denominador diminui medida que as pessoas, inici-
almente em risco, morrem ou adoecem (o que no acontece com a incidncia
cumulativa).
nmero de casos novos
Densidade de incidncia =
populao tempo em risco

Relao entre incidncia e prevalncia

A prevalncia de uma doena depende da incidncia da mesma (quanto
maior for a ocorrncia de casos novos, maior ser o nmero de casos existen-
tes), como tambm da durao da doena. A mudana da prevalncia pode
ser afetada tanto pela velocidade da incidncia como pela modificao da
durao da doena. Esta, por sua vez, depende do tempo de cura da doena
ou da sobrevivncia.
A relao entre incidncia e prevalncia segue a seguinte frmula (Vaug-
han, 1992):

PREVALNCIA = INCIDNCIA X DURAO MDIA DA DOENA

Na Fig. 1-3 observa-se de que forma essa relao acontece, tomando

como exemplo um inqurito instantneo de uma morbidade de evoluo rpi-
da (Fig. 1-3 A) e uma de evoluo lenta (Fig. 1-3 B). Os traos horizontais das
Fig. 1-3 A e B mostram a durao da doena. No incio do ms de abril (Fig.
1-3 A), a prevalncia da doena foi de apenas trs casos, sendo que, em mea-
dos de setembro, no se detectou nenhum caso devido rpida evoluo da
doena. A medida da incidncia, entretanto, mostrou que aconteceram 17
casos novos da doena no decorrer do ano (o que d uma idia mais real da
morbidade em estudo). J na Fig. 1-3B, a prevalncia instantnea foi de 5 e 4
casos, respectivamente, com a mesma incidncia.

MORTALIDADE
O nmero de bitos (assim como o nmero de nascimentos) uma
importante fonte para avaliar as condies de sade da populao.
Medidas de Mortalidade. Os coeficientes de mortalidade so os mais tra-
dicionais indicadores de sade, sendo que os principais esto relacionados no
Quadro 1-3.

12
 NOES BSICAS DE EPIDEMIOLOGIA

NOVEMBRO
FEVEREIRO
DEZEMBRO

DEZEMBRO
SETEMBRO

OUTUBRO
JANEIRO

JANEIRO
AGOSTO
MARO

JUNHO

JULHO
ABRIL

MAIO

B
Fig. 1-3. (A e B) Relao entre prevalncia e incidncia de uma doena hipottica (Kloetzel,
1973). (A) Doena de evoluo rpida. (B) Doena de evoluo lenta (com a mesma
incidncia).

Quadro 1-3. Principais coeficientes de mortalidade

Coeficiente de mortalidade geral

Coeficiente de mortalidade infantil
Coeficiente de mortalidade neonatal precoce
Coeficiente de mortalidade neonatal tardia
Coeficiente de mortalidade perinatal
Coeficiente de mortalidade materna
Coeficiente de mortalidade especfico por doena

13
 EPIDEMIOLOGIA DAS DOENAS RESPIRATRIAS

Nesse captulo, sero abordados apenas o coeficiente de mortalidade

geral e o coeficiente especfico por causas respiratrias.
Coeficiente de mortalidade geral. Obtido pela diviso do nmero total de
bitos por todas as causas em um ano pelo nmero da populao naquele
ano, multiplicado por 1.000. Exemplo: no RS, em 1997, houve 63.961 bitos
e a populao estimada era de 9.762.110; portanto o coeficiente de mortali-
dade geral para o estado, no ano de 1997, foi de 6,55 (Estatsticas de Sade,
1997).
Coeficiente de mortalidade especfico por doenas respiratrias. pos-
svel obterem-se os coeficientes especficos por determinada causa, como,
por exemplo, o coeficiente por causas externas, por doenas infecciosas, por
neoplasias, por AIDS, por tuberculose, dentre outros. Da mesma forma,
pode-se calcular os coeficientes conforme a idade e o sexo. Estes coeficientes
podem fornecer importantes dados sobre a sade de um pas, e, ao mesmo,
tempo fornecer subsdios para polticas de sade.
Exemplo: o coeficiente de mortalidade por tuberculose no RS para o ano
de 2.000 foi de 51,5 por 100.000 habitantes.
O coeficiente de mortalidade infantil refere-se ao bito de crianas meno-
res de um ano e um dos mais importantes indicadores de sade. O coeficiente
de mortalidade perinatal compreende os bitos fetais (a partir de 28 semanas
de gestao) mais os neonatais precoces (bitos de crianas de at seis dias de
vida). Outro importante indicador de sade que vem sendo bastante utilizado,
nos ltimos anos, o coeficiente de mortalidade materna, que diz respeito aos
bitos por causas gestacionais (Estatsticas de Sade, 1997).

Letalidade
A letalidade refere-se incidncia de mortes entre portadores de uma
determinada doena, em um certo perodo de tempo, dividida pela populao
de doentes. importante lembrar que, na letalidade, o denominador o
nmero de doentes.

Padronizao dos coeficientes

Como, na maioria das vezes, a incidncia ou prevalncia de uma doena
varia com o sexo e o grupo etrio, a comparao das taxas brutas de duas ou
mais populaes s faz sentido se a distribuio por sexo e idade das mesmas
for bastante prxima.
Sendo essa uma situao absolutamente excepcional, o pesquisador fre-
qentemente v-se obrigado a recorrer a uma padronizao (ou ajustamen-
to), a fim de eliminar os efeitos da estrutura etria ou do sexo sobre as taxas a
serem analisadas.

14
 NOES BSICAS DE EPIDEMIOLOGIA

Para um melhor entendimento, examinemos, por exemplo, os ndices

(1980) de mortalidade da Frana e do Mxico. Caso a anlise limite-se
comparao das taxas brutas 368 e 95 por 100.000 habitantes/ano, respec-
tivamente, pode parecer que h uma grande diferena entre os padres de
mortalidade dos dois pases. Entretanto, ao considerar-se a grande diferena
na distribuio etria dos mesmos, com o predomnio no Mxico de grupos
com menor idade, torna-se imprescindvel a padronizao. Uma vez efetuada
a padronizao por idade, o contraste entre os dois pases desaparece, resul-
tando taxas de 164 e 163 por 100.000 habitantes/ano, respectivamente
(WHO, 1987).
Esses ndices ajustados so na verdade fictcios, prestando-se somente
para fins de comparao.
H duas maneiras de realizar-se a padronizao.

1. Mtodo direto: este mtodo exige uma populao padro que poder
ser a soma de duas populaes a serem comparadas (A e B) ou uma
populao padro. obtido multiplicando-se a distribuio da populao
padro conforme a idade pelos coeficientes de mortalidade (por exem-
plo) de cada uma das populaes a serem estudadas (A e B).
2. Mtodo indireto: utiliza-se o mtodo indireto quando os coeficientes
especficos por idade da populao que se quer estudar no so co-
nhecidos, embora se saiba o nmero total de bitos. Empregando-se
uma segunda populao (padro) semelhante populao que se quer
estudar cujos coeficientes sejam conhecidos, multiplica-se o coeficien-
te por idades da populao padro pelo nmero de bitos de cada cate-
goria de idade, chegando, assim, ao nmero de mortes que seria espera-
do na populao que est sendo estudada. O nmero total de mortes
esperado dessa populao confrontado com o nmero de mortes efeti-
vamente ocorridas nessa populao, resultando no que se convencionou
chamar de razo padronizada de mortalidade (RPM) (Ahlbom, 1990).

RPM = BITOS OBSERVADOS/BITOS ESPERADOS

A RPM maior ou menor do que um indica que ocorreram mais ou menos

mortes do que o esperado, respectivamente.
Resumindo, as taxas brutas so facilmente calculadas e rapidamente dis-
ponveis; entretanto so medidas difceis de interpretar e de serem compara-
das com outras populaes, pois dependem das variaes na composio da
populao. Taxas ajustadas minimizam essas limitaes, entretanto so fict-
cias e sua magnitude depende da populao selecionada.

15
 EPIDEMIOLOGIA DAS DOENAS RESPIRATRIAS

TIPOLOGIA DOS ESTUDOS EPIDEMIOLGICOS

Os estudos epidemiolgicos constituem um timo mtodo para colher
informaes adicionais no-disponveis a partir dos sistemas rotineiros de
informao de sade ou de vigilncia. Os estudos descritivos so aqueles em
que o observador descreve as caractersticas de uma determinada amostra,
no sendo de grande utilidade para estudar etiologia de doenas ou eficcia
de um tratamento, porque no h um grupo-controle para permitir inferncias
causais. Como exemplo podem ser citadas as sries de casos em que as
caractersticas de um grupo de pacientes so descritas. Entretanto os estudos
descritivos tm a vantagem de ser rpidos e de baixo custo, sendo muitas
vezes o ponto de partida para um outro tipo de estudo epidemiolgico. Sua
grande limitao o fato de no haver um grupo-controle, o que impossibilita
seus achados serem comparados com os de uma outra populao. possvel
que alguns desses achados aconteam simplesmente por chance e, portanto,
tambm aconteceriam no grupo-controle.
J os estudos analticos pressupem a existncia de um grupo de refe-
rncia, o que permite estabelecer comparaes. Estes, por sua vez, de acordo
com o papel do pesquisador, podem ser:
Experimentais (sero discutidos no captulo epidemiologia clnica).
Observacionais.
Nos estudos observacionais, a alocao de uma determinada exposio
est fora do controle do pesquisador (por exemplo, exposio fumaa do
cigarro ou ao asbesto). Eles compreendem (Fig. 1-4):
Estudo transversal.
Estudo de coorte.

Descritivos Analticos

Experimentais
Observacionais

Fig. 1-4.
Transversal Coorte Caso-controle Ecolgico
Tipos de estudos
epidemiolgicos.

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 NOES BSICAS DE EPIDEMIOLOGIA

Estudo de caso-controle.
Estudo ecolgico.
A seguir, cada um desses estudos sero abordados nos seus principais
pontos.

ESTUDO TRANSVERSAL (CROSS-SECTIONAL)

um tipo de estudo que examina as pessoas em um determinado
momento, fornecendo dados de prevalncia; aplica-se, particularmente, a
doenas comuns e de durao relativamente longa. Envolve um grupo de pes-
soas expostas e no expostas a determinados fatores de risco, sendo que algu-
mas dessas apresentaro o desfecho a ser estudado e outras no. A idia cen-
tral do estudo transversal que a prevalncia da doena dever ser maior entre
os expostos do que entre os no-expostos, se for verdade que aquele fator de
risco causa a doena.
As vantagens do estudo transversal so a rapidez, o baixo custo, a
identificao de casos e a deteco de grupos de risco. Entretanto algumas
limitaes existem, como, por exemplo, a da causalidade reversa exposio
e desfecho so coletados simultaneamente e freqentemente no se sabe
qual deles precedeu o outro. Nesse tipo de estudo, episdios de doena com
longa durao esto sobre-representados e doenas com durao curta esto
sub-representadas (o chamado vis de sobrevivncia). Outra desvantagem
que se a prevalncia da doena a ser avaliada for muito baixa, o nmero de
pessoas a ser estudado precisar ser grande.
A medida de ocorrncia dos estudos transversais a medida da preva-
lncia, expressa da seguinte maneira:

Doentes Sadios Total

Expostos a b a+b

No-expostos c d c+d

Total a+c b+d N

N casos a + c
Prevalncia = =
Total N

17
 EPIDEMIOLOGIA DAS DOENAS RESPIRATRIAS

A pesquisa de bronquite crnica, na cidade de Pelotas, no ano de 2000

revelou o seguinte (dados no-publicados):
Bronquite crnica Sadios Total
Fumante atual 175 475 650
No-fumante e ex-fumante 133 1.202 1.335
Total 308 1.677 1.985

308
Prevalncia de bronquite crnica em Pelotas (2000) = = 15,5%
1985
Para obter-se uma melhor estimativa da medida da prevalncia, utiliza-se
a medida do intervalo de confiana de 95% (IC 95%). Ao estudar-se uma
amostra da populao, e, no todos os habitantes, a medida da prevalncia
pode ter uma variao. No exemplo da bronquite crnica, essa prevalncia
pode variar de 13,9% a 17,1% dentro de uma margem de 95% de certeza (ver
frmula abaixo para o clculo do IC 95%).

IC 95% = P 1.96 (P (1 P) /N)

A medida de efeito comumente usada em estudos transversais, a razo

de prevalncias, ou seja, a expresso numrica da comparao do risco de
adoecer entre um grupo exposto a um determinado fator de risco e um grupo
no-exposto:
Prevalncias nos expostos
Razo de Prevalncias =
Prevalncias nos no - expostos
Seguindo o mesmo exemplo da bronquite crnica:
Bronquite crnica Sadios Total

Fumante atual 175 475 650

No-fumante e ex-fumante 133 1.202 1.335

Total 308 1.677 1.985

26,9%
A razo de prevalncias entre fumantes e no-fumantes de: =
9,9%
2,7, ou seja, os fumantes tm 2,7 vezes mais bronquite crnica dos que os
no-fumantes.

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 NOES BSICAS DE EPIDEMIOLOGIA

ESTUDO DE COORTE
um tipo de estudo em que um grupo de pessoas com alguma coisa em
comum (nascimento, exposio a um agente, trabalhadores de uma indstria
etc.) acompanhado ao longo de um perodo de tempo para observar-se a
ocorrncia de um desfecho. Por exemplo, uma coorte de nascimentos pode
ser um grupo de pessoas que nasceram no mesmo ano, e, a partir da so
acompanhadas por um perodo para avaliar-se um desfecho como a mortali-
dade infantil, as hospitalizaes no primeiro ano de vida, a durao da
amamentao ou outro desfecho qualquer. Sendo a dimenso tempo a base
do estudo de coorte, torna-se possvel determinar a incidncia de doenas. No
incio do acompanhamento do estudo de coorte, os participantes devem estar
livres da doena ou do desfecho sob estudo, segundo os critrios empricos
usados para medir a doena. O princpio lgico do estudo de coorte a
identificao de pessoas sadias, a classificao das mesmas em expostas e
no-expostas ao fator de risco e o acompanhamento destes dois grupos por
um perodo de tempo suficientemente longo para que haja o aparecimento da
doena. A anlise do estudo ser a comparao da incidncia da doena em
estudo entre os indivduos expostos e entre os no-expostos. Esse tipo de
coorte a coorte prospectiva. A coorte histrica ou retrospectiva quando a
exposio medida atravs de informaes colhidas do passado e o desfecho
medido daquele momento em diante.
Os estudos de coorte so excelentes para avaliar vrias exposies e
doenas ao mesmo tempo; esto indicados para doenas freqentes e doen-
as que levam seleo dos mais saudveis; por outro lado, sendo estudos
caros e demorados, as perdas de acompanhamento podem distorcer o estu-
do, no servem para doenas raras e as associaes podem ser afetadas por
variveis de confuso.
casos novos
INCIDNCIA CUMULATIVA =
populao inicial
casos novos
DENSIDADE DE INCIDNCIA =
pessoas ano em risco
A medida de efeito no estudo de coorte a razo de taxa de incidncia,
comumente referida como risco relativo (RR).
O RR pode ser interpretado como quantas vezes maior o risco entre os
expostos comparados aos no-expostos. Um risco relativo de 1,5 significa que
o risco entre os expostos 50% maior [(RR 1) X 100%] do que entre os
no-expostos. Quando se estudam fatores de proteo, o RR ser menor do
que um. Por exemplo, o estudo das hospitalizaes por pneumonia at um
ano de idade nas crianas da coorte de 1993, em Pelotas, mostrou um risco
de 0,20 para as crianas da classe social mais elevada (burguesia, segundo a

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 EPIDEMIOLOGIA DAS DOENAS RESPIRATRIAS

classificao de Bronfman, 1988), em relao s crianas de classes baixas, o

que significa que houve uma reduo da incidncia de 80% nas hospitaliza-
es por pneumonia nessas crianas [(1 RR) x 100%] (Csar, 1997).
ESTUDO DE CASOS E CONTROLES
O estudo de casos e controles parte do desfecho (do efeito ou da doena)
para chegar exposio. O grupo, tanto de casos quanto de controles, no
precisa ser necessariamente representativo da populao em geral. Os casos
podem ser um subgrupo de pessoas, desde que atendam aos critrios de ele-
gibilidade previamente estabelecidos pelo pesquisador. Por exemplo, o pro-
psito do investigador pode ser o estudo de pacientes com asma grave que
requeiram hospitalizao. A populao de origem dos casos, portanto, a
populao de asmticos, e desta mesma populao devem originar-se os
controles. Os controles devem representar a populao de onde se origina-
ram os casos, e no a populao geral.
Definio dos casos
A definio dos casos ou eventos necessita de critrios objetivos; se o pro-
jeto pretende estudar cncer de pulmo, preciso que os casos sejam confir-
mados atravs de laudos anatomopatolgicos, e no casos possveis ou pro-
vveis. Outro cuidado nesse tipo de estudo, refere-se durao da doena; se
os casos estudados forem casos prevalentes, aqueles que sobrevivem por
mais tempo estaro sobre-representados na amostra. Com casos incidentes,
no ocorre esse problema. Uma alternativa, se quisermos incluir casos preva-
lentes, estipular que somente podero entrar no estudo casos que tenham
sido diagnosticados h, no mximo, por exemplo, seis meses, e no casos
diagnosticados h muito tempo.
Fonte dos casos. As fontes dos casos podem ser:
1. Fontes de base populacional: aqui a chance de ocorrer vis de seleo
menor, pois teoricamente todos os casos podem ser includos no estudo.
As fontes de base populacional podem ser atravs de:
Registros de mortalidade.
Registros de morbidade exemplo: registros de doenas infecciosas etc..
2. Fontes ligadas a servios mdicos:
Hospitais incluir todos os hospitais do local.
Centros de sade.
Critrios de incluso e excluso. Os mesmos critrios de incluso e
excluso para os casos devem ser aplicados aos controles. Por exemplo, para
simplificar o estudo em termos logsticos, decide-se estudar casos de cncer
de pulmo somente da zona urbana de uma localidade; os controles tambm
devero ser apenas da zona urbana.

20
 NOES BSICAS DE EPIDEMIOLOGIA

Definio dos controles. Um dos princpios bsicos para a escolha dos

controles que a probabilidade de incluir um controle no pode estar associa-
da com o fator de risco em estudo (a exposio), para no ocorrer vis de sele-
o. Por exemplo, um controle para um caso de cncer de pulmo no deve
ser um paciente com cncer de bexiga, j que esse tipo de cncer est bastan-
te ligado ao fumo (fator de exposio). Outro item a considerar que o contro-
le deve ser algum, que, se desenvolver a doena, deve ser detectado pelo
estudo e participar como caso.
Fontes dos controles. As fontes dos controles podem ser:
Controles hospitalares (ou de servios de sade): pessoas hospitaliza-
das nos mesmos hospitais dos casos, mas com outros diagnsticos.
Controles comunitrios ou populacionais: as pessoas so selecionadas
da mesma comunidade de onde se originaram os casos, de forma aleat-
ria.
Os estudos de caso-controle tm como vantagens o fato de que so
estatisticamente eficientes, permitem testar hipteses, podem ser rpidos e
baratos, estudarem doenas raras e comuns e, se forem de base populacional,
permitirem descrever a incidncia e caractersticas da doena.
A lgica do estudo de caso-controle estabelece que se o fator de risco cau-
sa a doena em estudo, o odds de exposio entre os casos ser maior do que
entre os controles. Odds uma palavra inglesa que se refere a um quociente.
A medida de ocorrncia no estudo de caso-controle a medida da pre-
valncia da exposio {(a/a + c) > (b/b + d)}.
Casos Controles

Expostos a b

No-expostos c d

Total a+c b+d

A medida de efeito, no estudo de caso-controle, a razo de odds (RO)

ou razo de produtos cruzados, j que no se pode estimar riscos relativos em
estudos de casos e controles; a razo de odds a probabilidade de um evento
dividido pela probabilidade da ausncia deste evento. Nesse tipo de estudo,
apenas as prevalncias das exposies podem ser estimadas. A frmula para
o clculo dessa medida de efeito :
ad
RO =
cb

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 EPIDEMIOLOGIA DAS DOENAS RESPIRATRIAS

A interpretao da razo de odds a mesma do RR, ou seja, RO=1 equivale

a um RR=1, RO > 1 equivale a um RR > 1 e RO < 1 equivale a um RR < 1.
Cabe ressaltar que a RO superestima o RR quando este for maior que 1 e o
subestima quando este for menor que 1 (Rodrigues, 1990).
Quanto maior for a prevalncia da doena entre os no-expostos e quanto
maior o risco relativo, maior ser a diferena entre a RO e a razo de prevaln-
cia ou o RR.
Um estudo de casos e controles para tuberculose em Pelotas revelou o
seguinte (Menezes, 1998):
Casos com tuberculose Controles

Cor preta 51 31

Cor branca 101 264

Total 152 295

Portanto, as pessoas de cor no-branca tiveram cerca de quatro vezes mais

chance de terem tuberculose do que as de cor branca (51 264/101 31).
Estudo ecolgico
Nos estudos ecolgicos, a unidade de observao um grupo de pessoas, e
no o indivduo, como nos outros tipos de estudos at aqui comentados. Esses
grupos podem ser turmas de alunos em escolas, fbricas, cidades, pases etc.
O princpio do estudo o de que, nas populaes onde a exposio mais
freqente, a incidncia das doenas ou a mortalidade sero maiores.
Incidncia e mortalidade so as medidas mais usadas para quantificar a
ocorrncia de doenas nesse estudo.
A anlise de correlao mostrar a associao entre o fator de risco e a
doena (isso no quer dizer relao de causaefeito).
Os estudos ecolgicos so conhecidos como estudos de correlao.
freqente a utilizao de dados secundrios para os estudos ecolgicos, pois
seria muito dispendioso e demorado realizar uma pesquisa para obterem-se
dados primrios em grandes grupos. O estudo ecolgico pode utilizar dados
primrios, quando, por exemplo, o propsito do estudo averiguar difuso de
doenas infecciosas.
Fontes dos dados sobre doena
Registros de mortalidade.
Registros de morbidade.
Dados censitrios sobre morbi-mortalidade e populao.

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 NOES BSICAS DE EPIDEMIOLOGIA

Fontes dos dados sobre exposio

Censos demogrficos.
Censos econmicos.
Dados de produo ou consumo.
Um dos exemplos de estudo ecolgico o de Victora (1980) sobre
mortalidade infantil conforme a estrutura agrria do Rio Grande do Sul.

Medidas de impacto
Estas medidas servem para saber quanto de uma doena ocasionada
por um determinado fator de risco e quanto da mesma seria prevenvel se o
fator de risco fosse eliminado.
Risco atribuvel populacional (ou frao etiolgica) Calculado confor-
me a frmula abaixo. Exemplo: um estudo de casos e controles sobre cncer
de pulmo e fumo em Pelotas mostrou um risco atribuvel populacional de
71% para fumo.
freqncia da exposio (RR 1)
Risco atribuvel populacional =
1 + freqncia da exposio (RR 1)

O clculo foi obtido com os seguintes dados oriundos do estudo:

Freqncia do fumo na populao estudada 34%;
Odds ratio (ou risco relativo) para fumantes atuais 8,0.
0,34 (8,0 1)
RAP = = 0,71 (71%)
0,34 (8,0 1) + 1
Isso significa que 71% das mortes por cncer de pulmo foram decorren-
tes do fumo.
No caso de uma exposio que previne a doena, usa-se a medida:
Frao prevenvel Demonstra quanto de uma doena pode ser prevenvel
se o fator protetor estiver presente. Pode ser calculada pela frmula abaixo:
freqncia da exposio (1 RR)
Frao prevenvel =
RR + freqncia da exposio (1 RR)

No caso de uma vacina aplicada em 90% da populao e cujo RR seja 0,2

(ou seja, proteo de 80%), a frao prevenvel de 78%.
0,90 (1 0,2)
Frao prevenvel =
0,2 + 0,90 (1 0,2)

Se a cobertura da vacina fosse de 100%, a FP seria de 80%.

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 EPIDEMIOLOGIA DAS DOENAS RESPIRATRIAS

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