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So Paulo
2008
ii
DEDICATRIA
Aos pais das crianas com Autismo Infantil, Sndrome de Down e outros
transtornos psiquitricos, que possibilitaram a realizao deste trabalho.
iii
AGRADECIMENTOS
Ao amigo Alessandro Ferrari Jacinto, pelo apoio e incentivo com que sempre
pude contar.
Aos meus colegas docentes Ana Lcia Gatti, Lucilena Vagostello e Lus
Antnio Gomes Lima, pelo companheirismo e amizade com que sempre
pude contar.
Aos Profs. Drs. Dcio Brunoni e Jos Salomo Schwartzman, por terem
dividido comigo a possibilidade de fazer deste trabalho a minha dissertao
de mestrado.
Aos meus pacientes Lal, Felipe, Motian, Luciano, Pedro, Rafael, Bruno,
Guilherme e tantos outros que me permitiram aprender com a experincia.
vi
SUMRIO
1 INTRODUO ............................................................................... 1
3 OBJETIVOS .................................................................................. 26
3.1 OBJETIVOS GERAIS ................................................................. 26
5 RESULTADOS .............................................................................. 37
5.1 PERFIL DOS ESCORES MDIOS POR GRUPOS ................... 37
5.2 ESTIMATIVAS DOS ESCORES DE CORTE POR MODELO
NO-PARAMTRICO ................................................................ 38
5.2.1 Curva ROC .............................................................................. 38
5.3 ESTIMATIVAS DOS ESCORES DE CORTE POR MODELO
PARAMTRICO ......................................................................... 45
5.3.1 Regresso Logstica ................................................................ 45
5.4 AGRUPANDO O DIAGNSTICO DE DOWN E O GRUPO
CONTROLE ............................................................................... 50
5.4.1 Perfil dos pacientes .................................................................. 51
5.4.2 Perfil dos escores mdios por grupos ...................................... 52
5.5 ESTIMATIVAS DOS ESCORES DE CORTE POR MODELO
NO-PARAMTRICO ................................................................ 52
5.5.1 Curva ROC .............................................................................. 52
5.6 ESTIMATIVAS DOS ESCORES POR MODELO
PARAMTRICO ......................................................................... 56
5.6.1 Regresso Logstica ................................................................ 56
5.7 SEPARANDO AS QUESTES POR CATEGORIA .................... 60
5.7.1 Linguagem e Comunicao ..................................................... 60
5.7.2 Comportamento ....................................................................... 61
5.7.3 Sociabilidade ............................................................................ 62
5.8 ANALISANDO AS QUESTES SEPARADAMENTE ................. 63
5.9 COMPARAO ENTRE AS QUESTES DE LINGUAGEM,
COMPORTAMENTO E SOCIABILIDADE .................................. 64
5.9.1 Sndrome de Down .................................................................. 64
5.9.2 Transtorno Invasivo do Desenvolvimento ................................ 65
5.9.3 Grupo Controle 2 ..................................................................... 65
5.10 ALPHA DE CRONBACH E KUDER-RICHARDSON-20 ........... 66
5.11 KAPPA DE COHEN .................................................................. 66
5.11.1 Grupo Controle 1 (Sndrome de Down) ................................. 68
5 .11.2 Grupo Experimental (TID) ..................................................... 70
5.11.3 Grupo Controle 2 ................................................................... 71
5.12 ANLISE FATORIAL ................................................................ 72
5.12.1 Anlise fatorial com 3 fatores ................................................. 73
5.12.2 Anlise fatorial com 4 fatores ................................................. 74
6 DISCUSSO .................................................................................. 77
7 CONCLUSES .............................................................................. 90
viii
8 ANEXOS ........................................................................................ 91
8.1 ANEXO A QUESTIONRIO DE AVALIAO DE AUTISMO .. 91
8.2 ANEXO B TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E
ESCLARECIDO ......................................................................... 96
LISTA DE FIGURAS
LISTA DE TABELAS
LISTA DE QUADROS
LISTA DE ABREVIATURAS
RESUMO
uma pontuao de 15. Esse escore teve valor discriminativo para os sujeitos
xvii
SUMMARY
studies describing the prevalence of PDD in other cultures but the northern
Method: A sample of 120 patients was selected and then divided in three
different groups of 40. These groups were: patients with a clinical diagnosis
of PDD, with Down Syndrome and with other psychiatric disorders. The self-
95.0%. This same score was a cut-off point for the diagnosis of PDD. Internal
validity for all 40 questions was 0.895 for Alpha, and 0.896 for KR-20, both
coefficients ranging from 0.6 to 0.8. Test and retest reliability values (Kappa)
final version of this instrument, which was translated into Portuguese and
diagnstico clnico.
Introduo______________________________________________________________ 2
realizao do diagnstico.
aplicao.
sua verso para a lngua portuguesa, foi constitudo pela traduo e retro-
Introduo______________________________________________________________ 3
aplicao determinados.
CID-10 e o DSM-IV, optou pelo termo invasivo. Apenas por estar presente
nas tradues dos dois manuais, preferiu-se utilizar essa ltima opo (Lippi,
desenvolvimento:
2. linguagem e comunicao;
esperado para a idade, podendo estar associado com algum grau de retardo
quais se destacam:
221.000 indivduos abaixo dos 20 anos e de 53.000 com idade inferior aos 5
anos. Por outro lado, aplicando o ndice de 60/10000, esse nmero seria de
483.000 sujeitos com TID abaixo dos 20 anos, e 114.000 crianas com idade
Comunicao Social);
Diagnstica de Autismo);
pessoas. Kanner (1943) utilizou o termo criado por Bleuler e intitulou o seu
Contato Afetivo.
remota. O mesmo ocorre com uma criana com autismo infantil, que pode
estabelecidas nos primeiros contatos entre pai e filho. Mas, nas dcadas de
seus filhos. Por essa opinio, Kanner (1943) foi obrigado a se retratar
os demais;
mant-lo permanente;
Reviso da literatura____________________________________________________________ 11
ilgica;
tardiamente;
mais tarde;
Reviso da literatura____________________________________________________________ 12
partir dos estudos de Rutter, assim como as pesquisas de Kolvin (1971), que
edio do DSM (DSM-III) como um tipo de TID. Nesse perodo, o autismo foi
Autismo Infantil, tinha como critrio fundamental o incio dos sintomas antes
1994. Nessa reviso, os TID passaram a ser compostos por quatro grupos
(F84.9).
Reviso da literatura____________________________________________________________ 16
psicopatologia descritiva;
5. Diagnstico diferencial.
(Cohen, 2000).
tendo como casos particulares uma srie de outros coeficientes, tais como o
estatsticos.
Contedo;
Construto.
trabalho de traduo e deve seguir alguns passos para que a sua medida
continue sendo validada. Deve ser feita uma avaliao rigorosa de sua
2.4.2.1 Traduo
objetivos da traduo.
2.4.2.2 Retro-traduo
quantas vezes necessrias para obter uma verso final ideal. Durante a
1989).
interna;
discriminante.
4 CASUSTICA E MTODOS
portuguesa.
4.2 CASUSTICA
Tomanik Mercadante;
diferenciado.
Ansiedade.
validao.
Grupo Controle 2:
DSM-IV-TR;
excludos do estudo.
Casustica e mtodos____________________________________________ 31
4.3 PROCEDIMENTOS
1
Questionrio de Avaliao de Autismo, verso para o portugus e validao para a
populao brasileira.
Casustica e mtodos____________________________________________ 32
4.3.3 Pr-teste
4.3.4 Teste
que estava sendo traduzido para a lngua portuguesa, a fim de ser utilizado
no Brasil.
4.3.5 Re-teste
Statistical Package for the Social Science (SPSS), verso 11.5 for
Windows.
foi dada pelo coeficiente Kappa de Cohen (Cohen, 1960). Rietveld e Hout
indivduos do Grupo Controle 2, o escore mdio foi de 7,2 (dp 4,1); 9 (dp 4,2)
TID. O teste ANOVA confirma que existe diferena significativa entre essas
NO-PARAMTRICO
prxima pgina.
Resultados____________________________________________________________________ 39
do escore do teste.
especificidade de 80%.
Resultados____________________________________________________________________ 41
95,0%.
Logo, pela curva ROC, verificou-se que o teste eficaz, com altos
e Down.
Resultados____________________________________________________________________ 43
notas de corte:
Tabulao cruzada A
DIAGNSTICO
TOTAL
CONTROLE DOWN TID
<=7 23 16 0 39
ESCORE 8 - 14 15 22 3 40
> = 15 2 2 37 41
TOTAL 40 40 40 120
23
P ( score 7 | Controle) = = 0,575 SENSIBILIDADE
40
(22 + 2) + (3 + 37)
P ( score > 7 | No Controle) = = 0,8000 ESPECIFICIDADE
40 + 40
22
P (8 score 14 | Down) = = 0,5500 SENSIBILIDADE
40
(23 + 2) + (0 + 37)
P ( score < 8 ou > 14 | No Down) = = 0,7750 ESPECIFICIDADE
40 + 40
37
P ( score 15 | TID) = = 0,925 SENSIBILIDADE
40
Controle
23
P (Controle | score 7) = = 0,5897 V. PRED. POSITIVO
39
(22 + 2) + (3 + 37)
P ( No Controle | score > 7) = = 0,7901 V. PRED. NEGATIVO
40 + 41
Down
22
P ( Down | 8 score 14) = = 0,5500 V. PRED. POSITIVO
40
(23 + 2) + (0 + 37)
P ( No Down | score < 8 ou > 14) = = 0,7750 V.PRED.NEGATIVO
39 + 41
Resultados____________________________________________________________________ 45
TID
37
P (TID | score 15) = = 0,920 V. PRED. POSITIVO
41
PARAMTRICO
meio dos escores do teste. Como este estudo optou por 3 diagnsticos,
Lemeshow, 2000).
escore: p=0,055).
Tabela 8 Classificao
PREDITO
CLASSIFICAO
DOWN TID CONTROLE
CORRETA
DOWN 19 2 19 47,50%
TID 3 37 0 92,50%
12
CONTROLE 2 26 65,00%
TOTAL 34 41 45 68,30%
Tabulao cruzada B
DIAGNSTICO
TOTAL
CONTROLE DOWN TID
<=8 26 19 0 45
ESCORE 8 14 12 19 3 34
> = 15 2 2 37 41
TOTAL 40 40 40 120
26
P ( score 8 | Controle) = = 0,6500 SENSIBILIDADE
40
(19 + 2) + (3 + 37)
P ( score > 8 | No Controle) = = 0,7625 ESPECIFICIDADE
40 + 40
19
P (9 score 14 | Down) = = 0,4750 SENSIBILIDADE
40
(26 + 2) + (0 + 37)
P ( score < 9 ou > 14 | No Down) = = 0,8125 ESPECIFICIDADE
40 + 40
37
P ( score 15 | TID) = = 0,925 SENSIBILIDADE
40
(23 + 15) + (16 + 22)
P ( score < 15 | No TID) = = 0,9500 ESPECIFICIDADE
40 + 40
Resultados____________________________________________________________________ 50
Controle
26
P (Controle | score 8) = = 0,5778 V. PRED. POSITIVO
45
(19 + 2) + (3 + 37)
P ( No Controle | score > 8) = = 0,8133 V. PRED. NEGATIVO
34 + 41
Down
19
P ( Down | 9 score 14) = = 0,5588 V. PRED. POSITIVO
34
(26 + 2) + (0 + 37)
P ( No Down | score < 8 ou > 14) = = 0,7558 V. PRED. NEGATIVO
45 + 41
TID
37
P (TID | score 15) = = 0,920 V. PRED POSITIVO
41
DP 3,6 4,9
Resultados____________________________________________________________________ 52
Nos indivduos com TID, o escore mdio foi de 21,7 (dp 5,4), e para
o grupo TID, 8,1 (dp 4,2). O teste t confirmou que existe diferena
pontuao mdia. Assim, esse grupo foi utilizado, a partir da curva ROC,
neste grupo.
Resultados____________________________________________________________________ 53
14,5 (isto , classifica-se o indivduo com TID se ele obtm um escore maior
95,0%.
Resultados____________________________________________________________________ 55
Tabulao cruzada C
DIAGNSTICO
TOTAL
TID TID
At 14 76 3 79
ESCORE
> = 15 4 37 41
TOTAL 80 40 120
37
P ( score 15 | TID) = = 0,925 SENSIBILIDADE
40
76
P ( score < 15 | No TID) = = 0,9500 ESPECIFICIDADE
80
37
P (TID | score 15) = = 0,920 V. PRED. POSITIVO
41
76
P ( No TID | score < 15) = = 0,9620 V. PRED. NEGATIVO
79
Resultados____________________________________________________________________ 56
Tabela 15 Classificao
PREDITO
TID 5 35 87,50%
TOTAL 81 39 92,50%
Resultados____________________________________________________________________ 57
POSSIBILIDADE DE CLASSIFICAO
ESCORE
TID TID
0 1 0
1 1 0
2 1 0
3 0,999 0,001
4 0,999 0,001
5 0,998 0,002
6 0,996 0,004
7 0,993 0,007
8 0,987 0,013
9 0,978 0,022
10 0,961 0,039
11 0,932 0,068
12 0,885 0,115
13 0,812 0,188
14 0,707 0,293
15 0,576 0,424
16 0,432 0,568
17 0,299 0,701
18 0,193 0,807
19 0,118 0,882
20 0,070 0,930
21 0,041 0,959
22 0,023 0,977
23 0,013 0,987
24 0,007 0,993
25 0,004 0,996
26 0,002 0,998
27 0,001 0,999
28 0,001 0,999
29 0 1
30 0 1
31 0 1
32 0 1
33 0 1
34 0 1
35 0 1
36 0 1
37 0 1
38 0 1
39 0 1
40 0 1
Resultados____________________________________________________________________ 58
At 15 Controle 2 95,0%
16 ou + TID 87,5%
Tabulao cruzada D
DIAGNSTICO
TOTAL
TID TID
At 14 76 3 79
ESCORE
> = 15 4 37 41
TOTAL 80 40 120
35
P ( score 16 | TID ) = = 0,8750 SENSIBILIDADE
40
76
P ( score < 16 | No TID) = = 0,9500 ESPECIFICIDADE
80
35
P (TID | score 16) = = 0,8974 V. PRED. POSITIVO
39
76
P ( No TID | score < 16) = = 0,9383 V. PRED. NEGATIVO
81
Resultados____________________________________________________________________ 60
escore mdio foi de 3,6 (dp 2,1); 4,7 (dp 2,0) para o diagnstico de
< 0,001). Realizando o teste Post-Hoc, foi observado que o grupo TID
Resultados____________________________________________________________________ 61
5.7.2 Comportamento
apresentada a seguir.
foi de 1,0 (dp 0,9); 1,8 (dp 1,8) para o diagnstico de Sndrome de Down; e
3,9 (dp 1,4) no diagnstico de TID. O teste ANOVA confirma que existe
(p < 0,001 para o grupo Controle 2, e p < 0,001 para o grupo Down). O
5.7.3 Sociabilidade
Tabela 19 Teste das mdias dos escores das questes de Sociabilidade (21
questes) segundo o diagnstico
DIAGNSTICO N MDIA DP F p*
Down 40 2,2 1,9
TID 40 8,3 2,9 93,088 < 0,001
Controle 2 40 2,2 2
POST-HOC
DIFERENA DAS
CRUZAMENTOS
MDIAS p**
(a)x(b)
(a-b)
Down - TID -6,1 < 0,001
Down - Controle 2 0 0,999
TID - Controle 2 6,1 < 0,001
* Teste ANOVA para diferena de mdias
** Teste de Tukey
(dp 2,0); 2,2 (dp 1,9) para o diagnstico de Sndrome de Down; e 8,3 (dp
Tabela 21 Teste das mdias dos percentuais das questes do teste para
indivduos com Sndrome de Down segundo a categoria da questo
CATEGORIA DA NMERO DE PERCENTUAL
DP F p*
QUESTO INDIVDUOS MDIO
Linguagem
40 35,96 15,72
(13 questes)
Comportamento
40 22,5 22,32 14,454 < 0,001
(8 questes)
Sociabilidade
40 14,67 12,47
(15 questes)
POST-HOC
CRUZAMENTOS DIFERENA DOS
p**
(a)x(b) PERCENTUAIS (a-b)
Linguagem - Comportamento 13,46 0,002
Linguagem - Sociabilidade 21,29 < 0,001
Comportamento - Sociabilidade 7,83 0,112
* Teste ANOVA para diferena de mdias
** Teste de Tukey
Resultados____________________________________________________________________ 65
Tabela 22 Teste das mdias dos percentuais das questes do teste para
indivduos com Transtorno Invasivo do Desenvolvimento segundo a categoria
da questo
CATEGORIA DA NMERO DE PERCENTUAL
DP F p*
QUESTO INDIVDUOS MDIO
Linguagem
40 60,77 18
(13 questes)
Comportamento
40 48,13 18,03 4,757 0,010
(8 questes)
Sociabilidade
40 55 19,02
(15 questes)
POST-HOC
CRUZAMENTOS DIFERENA DOS
p**
(a)x(b) PERCENTUAIS (a-b)
Linguagem - Comportamento 12,64 0,007
Linguagem - Sociabilidade 5,77 0,341
Comportamento - Sociabilidade -6,88 0,219
* Teste ANOVA para diferena de mdias
** Teste de Tukey
Tabela 23 Teste das mdias dos percentuais das questes do teste para
indivduos do Grupo Controle 2 segundo a categoria da questo
CATEGORIA DA NMERO DE PERCENTUAL
DP F p*
QUESTO INDIVDUOS MDIO
Linguagem
40 27,5 16,33
(13 questes)
Comportamento
40 12,5 11,67 13,437 < 0,001
(8 questes)
Sociabilidade
40 14,83 13,37
(15 questes)
POST-HOC
CRUZAMENTOS DIFERENA DOS
p**
(a)x(b) PERCENTUAIS (a-b)
Linguagem - Comportamento 15 < 0,001
Linguagem - Sociabilidade 12,67 < 0,001
Comportamento - Sociabilidade -2,33 0,735
* Teste ANOVA para diferena de mdias
** Teste de Tukey
Resultados____________________________________________________________________ 66
domnios.
e 31;
Questes:
Sociabilidade: 9, 10, 19, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 36, 37,
39 e 40;
Fator 1: questes 40, 36, 37, 15, 39, 27, 34, 38, 16, 31, 29, 17,
Fator 1: questes 40, 36, 37, 15, 39, 27, 34, 38, 16, 31, 29, 17,
tratamentos oferecidos.
validados para uso em pesquisa dos TIDS: a ATA (Assumpo et al., 1999)
uma peneira para que crianas que obtivessem uma pontuao acima ou
prxima do escore proposto, fossem mais bem avaliadas. Aps esse estudo
Sndrome de Down.
para uso no Brasil. Vale ressaltar, mais uma vez, que o Grupo Controle 1,
0,40 como uma baixa concordncia, de 0,4 a 0,6 como uma concordncia
questes 7, 9, 11, 21, 22, 24, 25, 31 obtiveram uma concordncia moderada,
concordncia.
considerados satisfatrios.
pela CID-10.
sociabilidade: 9, 10, 19, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 36, 37, 39, 40;
Discusso_____________________________________________________________________ 83
no quarto e iniciasse uma conversa com ele sem chamar seu nome, ele
quanto s de comportamento.
0,60.
como um escore discriminativo para indivduos com TID. Isso pode ser
Autismo Infantil.
uma srie de anlises dos escores obtidos pelas Curvas ROC (Hanley et al.,
1982; Fombonne, 1991). A rea sob a curva foi usada como um ndice de
observado.
Por sua vez, a anlise com 4 fatores explicou 38,651% da varincia total e
eficaz com 4 fatores, explicando 42,4% da varincia total. O primeiro fator foi
pacientes com TID. Essa razo se mantm quando o grupo com TID
da validade de construto.
nenhum dos 3 domnios. A partir dessa observao, fica sugerido que essas
discriminativo.
final foi de 0,3%, sugerindo que a populao estudada apresentou uma das
ser levantadas, uma seria que populaes latinas, com alto grau de
8. 1 ANEXO A
Para citao: Paula, CS; Santos AV; Mercadante MCP; Aguiar CC; DAntino
MEB; Schwartzman JS; Brunoni D; Mercadante MT.
Sim No
1 Ele capaz de conversar usando frases curtas
ou sentenas?
1
Instrumento em fase de validao. USO RESTRITO EM PESQUISA.
** Traduo para o portugus Cristiane Silvestre Paula, Amanda Viviam dos Santos, Maria Clara
Pacifico Mercadante, Clizeide da Costa Aguiar, Maria Eloisa B. DAntino, Jos S. Schwartzman,
Decio Brunoni, Marcos Tomanik Mercadante
92
Sim No
7 Ele costuma usar palavras que parece ter
inventado ou criado sozinho, ou usa maneiras
estranhas, indiretas, ou metafricas para dizer
coisas? Por exemplo, diz chuva quente ao
invs de vapor.
Sim No
16 Ele costuma ter maneirismos ou jeitos
estranhos de mover suas mos ou dedos, tal
como um bater de asas (flapping), ou mover
seus dedos na frente dos seus olhos?
Sim No
26 Quando ele tinha 4-5 anos ele habitualmente
olhava voc diretamente no rosto quando fazia
coisas com voc ou conversava com voc?
Sim No
37 Quando ele estava com 4 ou 5 anos reagia
positivamente quando outra criana
aproximava-se dele?
Eu,__________________________________________________________,
portador do RG n__________________________, residente em
_____________________________, bairro_______________________,
CEP _____________, telefone ( )_______________, e-mail: (se houver)
_________________________ abaixo assinado, responsvel
por________________________________________________ dou meu
consentimento livre e esclarecido para participar do projeto de pesquisa
intitulado ASQ - Autism Screening Questionnaire (Questionrio de
Avaliao de Autismo) (Berument et al., 1999): verso para o portugus
e validao para a populao brasileira, tendo como responsvel o
mdico psiquiatra Fbio Pinato Sato CRM 99678.
So Paulo, de de .
__________________________________________
assinatura dos pais ou responsvel legal
__________________________________________
Fbio Pinato Sato
Mdico pesquisador responsvel
CRM 99678
9 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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Ballabriga, MCJ; Escud, RMC; Llaberia, ED. Escala davaluaci dels trests
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