Como elaborar evoluo

clnica de enfermagem a
partir do mtodo S.O.A.P?

Profa. Inez Maria Tenrio

ez.tenorio.ufpe@gmail.com

PE-Recife, 27/03/2017
-Como discentes do 7 perodo esto realizando os registros
da evoluo clnica durante a Sistematizao da Assistncia
de Enfermagem em uma unidade bsica de sade e em
unidade de internao?
Para tanto, pretende-se nessa aula:

a) Fundamentar as aes clnicas na perspectiva da SAE e SOAP ;

b) Analisar os principais problemas identificados nos registros de

evoluo elaborado por discentes do 7 perodo e por
enfermeiras(os) durante a prtica profissional na ateno bsica e
em mbito hospitalar.

c) Incentivar a formao da viso crtica sobre a importncia da

evoluo clnica de enfermagem frente a avaliao (consulta
ambulatorial/ateno bsica e hospitalar/mdia e alta
complexidade perante as mulheres e famlia na prtica clnica;

d) Executar atividade voltada para orientar como elaborar a

evoluo clnica de enfermagem da mulher na ateno bsica,
mdia e alta complexidade;

e) Verificar a contribuio da proposta em pauta junto s e aos

discentes durante a aula.
 Primeiro momento
(conhecendo a realidade discente)
 Primeiro momento
Compartilhando a realidade da prtica de enfermeiras/os
Ham, eu entendo assim, que a gente acaba tentando seguir
os passos da sistematizao n, pra poder fazer uma
consulta de qualidade, s que infelizmente assim, a demanda
grande aqui no setor de internao, nem sempre possvel,
e depois acaba no fazendo, e depois desaprendendo. -
Enfermeira em unidade de ginecologia hospitalar.
(...) aqui no seguimos a SAE, ento eu moldei as
minhas consultas de forma a ter umas questes bsicas
e outras questes norteadas (...) busquei algumas
questes de protocolos de outros municpios, porque
aqui o municpio no tem protocolo de sade da mulher,
no que eu me lembre. - Enfermeira em unidade de
sade da famlia.

sempre uma correria, demanda sempre

muito grande aqui na ESF, que a gente tem e
atualmente eu estou com poucos profissionais
aqui.- Enfermeiro em unidade de sade da
famlia.
Compartilhando a realidade da prtica de enfermeiras/os

A mulher usuria aqui da rea adstrita chega, eu fao uma avaliao geral,
leio as informaes e registros das consultas anteriores, leio o resultado dos
exames que ela trs, fao anamnese, fao exame fsico nela, avalio todas
as informaes juntas, registro a evoluo clnica a partir de um mtodo que
aprendi o SOAP, fao vrios cadastros, a gente tem hoje vrios cadastros
no sistema, cadastros manuais n e fao todo o acolhimento, fao com que
ela se sinta bem, fao tambm a coleta do preventivo. - Enfermeira em
unidade de sade da famlia.
Compartilhando a realidade da prtica de enfermeiras/os

Eu penso que primeiro tu tens que buscar ter um bom vnculo n, deixar a
mulher mais vontade possvel e ao mesmo tempo, tu enriquecendo aquilo
que ela tem dvida tu vais esclarecendo n, para tornar esse ambiente
mais agradvel. Aqui na unidade de internao fazemos o ambiente ficar
mais agradvel, procuro fazer uma avaliao macro de como est desde a
admisso, converso com ela e acompanhante que pode ser familiar,
vizinha, amiga, vou ouvindo as informaes e vou associando ao que havia
lido nos registros das evolues clnicas de diferentes colegas
profissionais, busco me informar a respeito do resultado dos exames o que
j foi disponibilizado e comparo com os anteriores procuro entender o que
est mantendo e o que est mudando , qual o impacto de tudo, fao a
anamnese, exame fsico nela, vou deduzindo todas as informaes juntas,
para ento fazer o registro da evoluo clnica. O tempo mdia de 30 a
40 minutos porque antes de ir para a enfermaria eu passo no pronturio,
porque na frente dela fao com que ela se sinta bem e confie em mim, fao
tambm algumas coleta de material para cultura etc. - Enfermeira em
unidade de ginecologia hospitalar.
 Segundo momento
- A implementao da SAE com o registro da evoluo clnica no
pronturio seguido da realizao das intervenes e avaliao
peridica, sistemtica e contnua, deve ocorrer dependente ou
independente dos protocolos e manuais existentes na esfera
municipal, estadual e federal?

Os registros so elementos imprescindveis no processo de

cuidado humano visto que, quando redigidos de maneira que
retratam a realidade a ser documentada, possibilitam
comunicao permanente, podendo destinar-se a diversos fins
(pesquisas, auditorias, processos jurdicos, planejamento e outros).

Os registros devem ser constantemente analisados e avaliados,

tendo como o profissional enfermeiro capacitado de modo a tornar
a evoluo clnica no um mero registro pontual, mas como uma
forma de fazer emergir a anlise das intervenes at ento
propostas de modo a seguir remodelando-as de acordo com as
demandas e necessidades da pessoa em atendimento, do cuidado
que com certeza variam durante cada intervalo de consulta e do
perodo de de assistncia e/ou internao. Matsuda et all 2008
Estudos sobre SAE no Brasil s se destacaram no final dos
anos de 1980 quando o Decreto-Lei 94496/87 que
regulamenta o exerccio de enfermagem no pas, definiu a
consulta como atividade privativa da(o) enfermeira(o).

Como a(o) enfermeira(o) realiza consulta sem seguir um
mtodo cientfico?
Como realizar assistncia sistematizada sem aplicar um
mtodo cientfico?
A IMPORTNCIA DO MTODO

# Algumas questes esclarecer:

Qual o mtodo cientfico (necessrio) para se realizar a SAE?

O mtodo sistemtico de prestao de cuidados

humanizados, que enfoca a obteno de
resultados desejados, capaz de atingir os
objetivos da assistncia de enfermagem o
PROCESSO DE ENFERMAGEM

Mtodo: jeito de desenvolver

Sistemtico: segue passos
Humanizados: respeita crenas, satisfao de
necessidades
Resultados: estabelecidos pelo conhecimento
A IMPORTNCIA DO MTODO

Qual o mtodo cientfico (necessrio) para se construir a

evoluo clnica de enfermagem ?

Qual o mtodo de trabalho (recomendado pelo COFEn ) para

se elaborar a Evoluo de Enfermagem?
O mtodo cientfico (necessrio) para se construir a evoluo
clnica de enfermagem que recomendado pelo COFEn :

O mtodo S.O.A.P

Porque fornece estrutura para elaborao da

evoluo clnica, potencializa a organizao de ideias
para a tomada de deciso, tornando a evoluo
clnica uma construo cientfica.
Artigo 3 A Sistematizao da Assistncia de Enfermagem -
SAE dever ser registrada formalmente no pronturio da(o),
usuria(o) devendo ser composta por:

1.Histrico de enfermagem
2.Exame Fsico
3.Diagnstico de Enfermagem
4.Prescrio da Assistncia de Enfermagem
5.Evoluo da Assistncia de Enfermagem
6.Relatrio de Enfermagem
O objeto da consulta ginecolgica no
se limita a um atendimento direcionado
para os aspectos biolgicos femininos,
mas faz uma inter-relao com os
aspectos psicolgicos e sociais, o que
garante uma assistncia baseada na
interdisciplinaridade, inovao,
transformao e integralidade.

Catafesta (2014)
 PARA AUXILIAR NO HISTRICO
Revisar as informaes do pronturio

a) Evolues Clinicas e prescries

(anteriores) Enfermeiras(os) e demais
profissionais de sade

b) Anotaes de enfermagem anteriores;

d) As solicitaes, realizaes e resultados

dos exames;

e) Interconsultas;

f) Informaes obtidas durante a entrevista

e realizao do exame fsico.

g) Revisando seus saberes, conhecimento.

Essa etapa na SAE corresponde a manejo clnico
necessrio/fundamental para as demais etapas.
Para construir a evoluo clnica preciso do histrico
EVOLUO CLNICA DE ENFERMAGEM
PARECER COREN-SP 056/2013
EXEMPLOS PRTICOS
Vamos identificar o
que o S, O, A e P
na seguinte
situao
HISTRICO ( INFORMAES DO PRONTURIO + INFORMAES DA ANAMNESE E
ENTREVISTA + EXAME FSICO DATA DA AVALIAO CLNICA 29/08/2016

ANAMNESE/entrevista realizada em 29/08/2016 s 09h30

SRPS, 46 anos (DN: 12/04/1070), internada h 07 dias nessa unidade de
internao. Motivo da internao: sintomas de dor plvica intensa que surgiu de
forma abrupta seguido de febre 38,5C, nuseas, vmitos, mastalgia, cansao
fsico, fraqueza geral, sendo hospitalizada 24 horas aps primeiros sintomas.
Est aparentemente ansiosa, preocupada. Informa que j no sente tanta dor h
quatro dias (nvel 04 na escala de 0 at 10), mas que ainda sente o corpo fraco e
sonolncia. enfermeira representante comercial de equipamentos de sade,
natural de Recife, parda, solteira. Nega etilismo e tabagismo, uso de drogas
ilcitas, DM e HAS, AVC, doenas hematolgicas e psiquitricas, nega
tireoideopatia, cncer e hemotransfuso. Nunca foi internada anteriormente,
exceto para parir ( G:III,P:II / vaginal, A:I). Nega gestao ectpica. Nega
patologias maternas durante a gestao. Desenvolvida mastite no ltimo
puerprio. Menarca aos 15 anos. Nega dismenorreia e refere ter TPM. Preventivo
realizado a mais de um ano. Primeira relao sexual aos 18 anos, vida sexual
ativa e j teve 04 parceiros. Nega histria de DST anteriormente. Realiza
exerccios fsicos regularmente. Renda familiar entre 6 e 10 salrios. Nega
antecedentes familiares de DM e doena psiquitrica. Relatos da me
(acompanhante) filha alrgica Plasil (sic). Genitora relata 01 episdio de AVC
portadora de HAS. Afirma perda de libido h 1 ano. Mantm prtica de lazer,
diverso com companheiro, familiares e pessoas amigas/prximas.
HISTRICO ( INFORMAES DO PRONTURIO + INFORMAES DA ANAMNESE E
ENTREVISTA + EXAME FSICO DATA DA AVALIAO CLNICA 29/08/2016

Exame fsico: realizado em 29/08/2016 s 09h40

EGB, facies preocupada /tensa, participativa durante o exame, consciente no

tempo e no espao. Fala articulada, participativa quando questionada. Deambula
com facilidade, marcha regular. Observa-se mucosa oral ntegra, anictrica,
normocorada, febril (37,5C) aciantica. Com higiene e turgor preservados.
SCV: BNF em 2T s/sopros. FC=60 bpm PA:110X70mmHg. SR: FR=20 rpm, MV
+, eupneica e boa expansibilidade em pice e base em AHT, com ausncia de
rudos adventcios. Mamas: simtricas, ausncias de ndulos palpveis, indolor
palpao. SGI: abdome plano, RHA+, dor leve palpao profunda na regio
baixo ventre lado esq. Eliminaes intestinais presentes. SGU: sinal de Giordano
negativo, diurese espontnea, aspecto normal. Nega sangramentos e corrimentos
via vaginal. Genitlia de aspecto compatvel para a idade. MMSS: s/edemas e
presena de AVP em ME. MMII: s/ alteraes.
HISTRICO ( INFORMAES DO PRONTURIO + INFORMAES DA ANAMNESE E
ENTREVISTA + EXAME FSICO DATA DA AVALIAO CLNICA 29/08/2016

Dados do pronturio: coletados em 29/08/2016 s 09h55

Informaes de 23/08/2016: admisso na unidade s 14 h, feita por enfermeira,

com histria de dor plvica (lateral esquerda) de elevada intensidade (10 na
escala de 0 a 10), nuseas + vmitos + fraqueza geral + febre alta 39C condio
abrupta iniciada no dia anterior aps almoar. SSVV Temp 38C, FC 80, FR 22,
PA 130x90 mmHg. Encontra-se com acompanhante (genitora). Exames
laboratorais: material sangue coletado em 23/08/2016 na triagem (hemograma e
bioqumicos). Outras informaes convergem com os identificados hoje durante
a avaliao clnica. USG no realizada (equipamento em manuteno). Hiptese
Diagnstica: 1) DIP; 2) Cisto Hemorrgico (tubo-ovrio); 3) Apendicite.
Prescrio mdica inciada em 23/08/2016 s 18h: Ceftriaxona (Rocefin 1g) 1 x ao
dia), Dipirona s/n.
Resultados exames (sangue) de 23/08/2016: hemceas 4.800 milhes/L,
hemoglobina 14,1 g/dl, hematcrito 41,2%, leuccitos 6.980/L plaquetas172 .000
/L, glicemia jejum 100, VDRL negativo, HIV negativo.
HISTRICO ( INFORMAES DO PRONTURIO + INFORMAES DA ANAMNESE E
ENTREVISTA + EXAME FSICO DATA DA AVALIAO CLNICA 29/08/2016
Dados do pronturio coletados em 29/08/2016 s 09h55

SSVV nos ltimos 6 dias de internamento: 1 dia Temp mxima de 39C trs
picos, cedendo aps Dipirona para 36,5C; 2 dia Temp mxima de 38C trs
picos, cedendo aps Dipirona para 36,C ; 3 dia Temp mxima de 38C sendo 2
picos de 38C e 01 pico de 37,5C, cedendo aps Dipirona para 36C ; 4 dia e 5
dia e 6 dia temp oscilando em 37C , 37,5C duas administraes de Dipirona (M
e N). PA: 1 dia [em 4 registros sistlica mxima de 130 e mnima de 110 ;
diastlica mxima de 100 e mnima de 70. Nenhum pico hipertensivo e nem
hipotenso]; 2 dia [em 5 registros, sistlica mxima de 110 e mnima de 100 ;
diastlica mxima de 70 e mnima de 60. Nenhum pico hipertensivo e nem
hipotenso] 3 dia [em 4 registros, sistlica mxima de 120 e mnima de 100 ;
diastlica mxima de 80 e mnima de 60. Nenhum pico hipertensivo e nem
hipotenso] 4 dia [em 4 registros, sistlica mxima de 120 e mnima de 110 ;
diastlica mxima de 80 e mnima de 70. Nenhum pico hipertensivo e nem
hipotenso]; 5 dia 6 dia [em 5 registros, sistlica mxima de 120 e mnima de
100 ; diastlica mxima de 90 e mnima de 70. Nenhum pico hipertensivo e nem
hipotenso].
EVOLUO CLNICA DE ENFERMAGEM

PARECER COREN-SP 056/2013

EVOLUO CLNICA DE ENFERMAGEM
Pensar criticamente, analisar com criticidade
 FATORES QUE INTERFEREM NA IMPLEMENTAO DA SAE
E DA NO ADOO DA EVOLUO CLNICA

Organizaes das instituies e servios;

(Des) preparo sobre o tema;
A atividade considerada burocrtica;
Resistncias e dificuldades ou disponibilidade;
(Falta ou Existncia) de envolvimento das(os) profissionais;
(Des) conhecer os modelos conceituais gerais;
(No) Adoo de Teoria de Enfermagem;
(In) Competncia para aplicar raciocnio clnico;
(No) Adoo de mtodo para a assistncia de enfermagem;
(No) Adoo de mtodo para a evoluo de enfermagem.
29/08/2016:10h (registro) SRPS, 46 anos, enfermeira, casada, parda, no 7 dia para tratamento
da condio da pelve alterada sugestivo de DIP ou Cisto Hemorrgico (SIC). Nota-se est na
ocasio ansiosa pela alta. Informa que hoje a dor plvica permanece porm, de menor
intensidade (nvel da dor 4 na escala de 0 a 10). Refere alimentao saudvel e prtica de
atividades fsicas, nega etilismo e tabagismo antes da hospitalizao. Aps internada refratria a
alimentao/ hidratao, sendo que tal refratariedade no pela hospitalizao em simas pela
lentido da recuperao, isso porque j havia sido hospitalizada para parir por 3 vezes (parto
vaginal) e para recuperao do aborto espontneo por 1 vez, (SIC). Informa perda da libido h 1
ano. Notamos durante o exame fsico realizado s 09h40, que SRPS apresenta consciente,
orientada e EGB, anictrica, normocorada, aciantica. Com turgor/elasticidade da pele
preservados. SSVV: T=37C. SCV: BNF em 2T s/sopros. FC=60 bpm PA:110X70mmHg. SR:
FR=21 rpm, MV +, eupneica e boa expansibilidade em pice e base em AHT, com ausncia de
rudos adventcios. Mamas: simtricas, ausncias de ndulos palpveis. SGI: abdome plano,
RHA+, dor leve palpao profunda na regio baixo ventre lado esq. Eliminaes intestinais
(fezes ressequidas/SIC). SGU: diurese espontnea,aspecto normal. Genitlia com caracterstica
convergente com a idade, no observamos sangramentos e corrimentos. MMSS: s/ edemas e
presena de AVP em ME. MMII: s/ alteraes. Pelo exposto e de acordo com informaes do
pronturio, notamos que, se os resultados dos exames sanguneos apresentam-se dentro da
normalidade, h uma maior possibilidade de se tratar de um problema colaborativo (Cisto
Hemorrgico), todavia tendo inciado h 7 dias com atb parece que SRPS no apresenta
resposta eficaz ao mesmo, sendo evidenciado pela persistncia do quadro clnico de febre, com
picos de 39(1dia)/ 38C (2dia), cedendo com ao da Dipirona, limite febril permanecendo de
37C a 37,5C nas ultimas 72 h, requerendo apreciao desse esquema atb. Todavia notou-se
melhora da dor (antes nvel 10 no 1 dia e hoje no 4 dia encontra-se em nvel 4 na escala de 0
at 10. Permanece em uso de: Ceftrioxona 1g/dia, metronidazol 1g/dia, dipirona S/N. Prescrio
em instrumento parte. Enfa. Ldsvrde Nbcrt COREn-PE 30.00x
29/08/2016:10h (registro) SRPS, 46 anos, enfermeira, casada, parda, no 7 dia para tratamento
da condio da pelve alterada sugestivo de DIP ou Cisto Hemorrgico (SIC). Nota-se est na
ocasio ansiosa pela alta. Informa que hoje a dor plvica permanece porm, de menor
intensidade (nvel da dor 4 na escala de 0 a 10). Refere alimentao saudvel e prtica de
atividades fsicas, nega etilismo e tabagismo antes da hospitalizao. Aps internada refratria a
alimentao/ hidratao, sendo que tal refratariedade no pela hospitalizao em simas pela
lentido da recuperao, isso porque j havia sido hospitalizada para parir por 3 vezes (parto
vaginal) e para recuperao do aborto espontneo por 1 vez, (SIC). Informa perda da libido h 1
ano. Notamos durante o exame fsico realizado s 09h40, que SRPS apresenta consciente,
orientada e EGB, anictrica, normocorada, aciantica. Com turgor/elasticidade da pele
preservados. SSVV: T=37C. SCV: BNF em 2T s/sopros. FC=60 bpm PA:110X70mmHg. SR:
FR=21 rpm, MV +, eupneica e boa expansibilidade em pice e base em AHT, com ausncia de
rudos adventcios. Mamas: simtricas, ausncias de ndulos palpveis. SGI: abdome plano,
RHA+, dor leve palpao profunda na regio baixo ventre lado esq. Eliminaes intestinais
(fezes ressequidas/SIC). SGU: diurese espontnea,aspecto normal. Genitlia com caracterstica
convergente com a idade, no observamos sangramentos e corrimentos. MMSS: s/ edemas e
presena de AVP em ME. MMII: s/ alteraes. Pelo exposto e de acordo com informaes do
pronturio, notamos que, se os resultados dos exames sanguneos apresentam-se dentro da
normalidade, h uma maior possibilidade de se tratar de um problema colaborativo (Cisto
Hemorrgico), todavia tendo inciado h 7 dias com atb parece que SRPS no apresenta
resposta eficaz ao mesmo, sendo evidenciado pela persistncia do quadro clnico de febre, com
picos de 39(1dia)/ 38C (2dia), cedendo com ao da Dipirona, limite febril permanecendo de
37C a 37,5C nas ultimas 72 h, requerendo apreciao desse esquema atb. Todavia notou-se
melhora da dor (antes nvel 10 no 1 dia e hoje no 4 dia encontra-se em nvel 4 na escala de 0
at 10. Permanece em uso de: Ceftrioxona 1g/dia, metronidazol 1g/dia, dipirona S/N.
Prescrio em instrumento parte. Enfa. Ldsvrde Nbcrt COREn-PE 30.00x
- Por que abraar a causa da SAE em nossa
categoria? - Por que a SAE uma forte estratgia
na ateno sade da populao?

A estratgia de implantao da SAE um passo importante, e

poder ser potencializado pela adoo institucional de uma
gesto participativa, na qual as pessoas se constituem enquanto
sujeitos no processo. Isso significa que todos os trabalhadores,
incluindo todos os enfermeiros e profissionais de nvel mdio, por
meio desse processo, tm a possibilidade de compreender o que
fazem, de construir ou reconstruir o seu trabalho em parceria
com os gestores, modificando as relaes de poder.
[CASTILHO et al, 2009]
- Por que abraar a causa da SAE em nossa
categoria? - Por que a SAE uma forte estratgia
na ateno sade da populao?
Como j visto anteriormente em sala de aula, a organizao do
trabalho na enfermagem tambm no campo da sade nos
pases capitalistas est inserida no contexto histrico, onde
observamos mudanas e rupturas - do modelo fabril fordista e
taylorista de produzir por tarefas - baseado nas regras de
fragmentao/focalizao e rotinizao do trabalho e com
relaes hierrquicas de comando.
A SAE emerge como estratgia da ateno sade da
populao por se mostrar mtodo no processo de trabalho
assistencial, na organizao do cuidado de enfermagem que
segue na contra mo da fragmentao do cuidado e do modelo
centrado na cura.
O registro da evoluo clnica de enfermagem favorece o
exerccio do raciocnio clnico, a criatividade, e a melhor
aderncia e desempenho do profissional do enfermeiro. A partir
do registro possvel obter as dimenses qualitativas e
quantitativas de toda atuao, dando subsdios avaliao e
implementao de estratgias no cuidado em sade.

(PONTES et all 2008)

REFERNCIAS

Conselho Federal de Enfermagem. Lei N 7498 de 25 de junho de 1986: dispe sobre a regulamentao
do exerccio da enfermagem e d outras providncias. Rio de Janeiro (RJ): COFEn; 1987

Conselho Federal de Enfermagem (BR). Resoluo COFEN n. 358,de outubro de 2009: dispe sobre a
sistematizao da assistncia de enfermagem, a implementao do processo de enfermagem em
ambientes, pblicos e privados.

PARECER COREN-SP 010/2015 CT. Uso da Classificao Internacional da Ateno Primria (CIAP) por
Enfermeiros que atuam em Ateno Primria e Estratgia Sade da Famlia. Processo no 3851/2015. So
Paulo-SP. 2015

PARECER COREN-SP 056/2013 CT. Utilizao do mtodo SOAP (Subjetivo,Objetivo, Avaliao e Plano)
no Processo de Enfermagem. So Paulo-SP. 2013

CATAFESTA, G. et al. Consulta de Enfermagem ginecolgica na estratgia de sade da famlia.

Revista Arquivos de Cincias da Sade, v. 22, n. 1, p. 85-90, 2014

PONTES, A. C.; LEITAO, I. M. T. A.; RAMOS, I. C. Comunicao teraputica em Enfermagem:

instrumento essencial do cuidado. Revista Brasileira de Enfermagem, Braslia, v. 61, n. 3, p. 312-
318, 2008
 Terceiro momento
Verificando a aprendizagem
Construo da evoluo clnica de enfermagem
( como deve ser)

Mtodo SOAP