Medicina (Ribeiro Preto) Simpsio: FUNDAMENTOS EM CLNICA CIRRGICA - 2 Parte

2008; 41 (4): 430-6. Captulo I

ABDMEN AGUDO

ACUTE ABDOMEN

Omar Feres1, Rogrio Serafim Parra2

1
Docente, 2 Mdico Residente. Diviso de Coloproctologia do Departamento de Cirurgia e Anatomia da FMRP-USP.
Correspondncia: Omar Feres. Diviso de Coloproctologia do Departamento de Cirurgia e Anatomia da FMRP-USP. Av. Bandeirantes,
3900. CEP: 14048-900 - Ribeiro Preto /SP. (email: feresomar@netsite.com.br)

Feres O, Parra RS. Abdmen agudo. Medicina (Ribeiro Preto) 2008; 41 (4): 430-6.

RESUMO: O abdome agudo configura um quadro clnico de dor dos mais importantes e
freqentes na prtica clnica. Pela sua gravidade necessita de condutas diagnsticas e
terapeuticas urgentes. Pode ser decorrente de inmeras doenas. O texto discorre sobre dife-
rentes etiopatogenias e as bases do quadro clnico, essenciais para o diagnstico e tratamento.

Descritores: Abdome Agudo.

1- DEFINIO Todos os mdicos e estudantes de medicina

devem estar familiarizados com as causas mais co-
Quadro clnico abdominal caracterizado por dor, muns de abdmen agudo (Quadro 1). Alm disto, de-
de incio sbito ou de evoluo progressiva, que ne- vem reconhecer os padres de doena especficos para
cessita de definio diagnstica e de conduta tera- a regio e o local em que atuam.
putica imediata. Muitas doenas, algumas das quais
no necessitam de tratamento cirrgico, causam dor Quadro 1: Causas comuns de abdmen agudo
abdominal, de modo que a avaliao de pacientes com Distrbios do trato gastrintestinal
dor abdominal deve ser metdica e cuidadosa. Como Dor abdominal inespecfica*
existe, com freqncia, um distrbio intra-abdominal Apendicite aguda*
Obstruo intestinal*
progressivo, o retardo do diagnstico e do tratamento
Ulcera pptica perfurada*
afetam o prognstico.
Hrnia encarcerada
A conduta para o paciente com abdmen agu- Perfurao intestinal
do deve ser ordenada e completa. O tratamento ade- Diverticulite aguda*
quado de pacientes com dor abdominal aguda neces- Diverticulite de Meckel
sita de uma deciso em tempo hbil quanto necessi- Sndrome de Boerhaave
dade de cirurgia. Esta deciso exige avaliao da his- Distrbios intestinais inflamatrios
tria e do exame fsico, exames laboratoriais e exa- Gastrenterite aguda e gastrite aguda
mes de imagem. A anamnese e o exame fsico costu- Adenite mesenttica
mam sugerir as provveis etiologias e orientar a esco- Infeces parasitrias
lha dos exames diagnsticos iniciais. O mdico deve Distrbios do fgado, bao e trato biliar
Colecistite aguda*
decidir se h exigncia de observao em regime hos-
Colangite aguda
pitalar, se so necessrios exames adicionais ou se j
Abscesso heptico ntegro ou roto
existe indicao cirrgica imediata.

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Tumor heptico roto
Rotura espontnea do bao
Infarto e abscesso esplnicos
Clica biliar
Hepatite aguda
Distrbios pancreticos
*Pancreatite aguda, pseudocistos do pncreas in-
fectados, abscessos pancreticos
Distrbios do trato gnito-urinrio
*Clica renal ou ureteral
Pielonefrite aguda
Cistite aguda
Infarto renal
Orquiepididimite
Distrbios ginecolgicos
Prenhez ectpica rota
Toro de tumor de ovrio
Ruptura de cisto de folculo ovariano
Salpingite aguda*
Dismenorria
Endometriose, endometrite
Distrbios vasculares
Rotura de aneurisma: aorto-ilaco, heptico, renal,
esplnico e outros.
Colite isqumica aguda
Trombose mesentrica
Distrbios peritoneais e retroperitoneais
Abscessos intra-abdominais
Peritonite primria
Hemorragia retroperitoneal
*Condies mais comunsesto marcadas com aste-
risco.
1.1- Caractersticas gerais
Em virtude da complexa rede sensorial visceral
e parietal dupla que inerva a rea abdominal, a dor
no localizada com tanta exatido quanto nos mem-
bros. Felizmente, alguns padres gerais emergem, for-
necendo indcios para o diagnstico. Diferentemente
da dor cutnea, a dor visceral provocada por disten-
so, por inflamao ou isquemia, que estimulam os
neurnios dos receptores, ou por envolvimento direto
dos nervos sensoriais (p.ex., infiltrao neoplsica).
A dor visceral mais frequentemente percebida na
linha mdia, por causa do suprimento sensorial bila-
teral para a medula espinhal. J a dor parietal gera
sensao mais localizada, aguda e ntida. A irritao
direta do peritnio parietal somaticamente inervado
(principalmente as partes superior e anterior) por pus,
bile, urina ou secreo gastrintestinal leva dor loca-
lizada.
Abdmen agudo
Feres O, Parra RS
A dor abdominal pode ser referida ou se deslo-
car para stios diferentes dos rgos primariamente
afetados, indicando sensaes cutneas, percebidas
em um local diferente daquele do estmulo primrio.
A localizao da dor serve apenas como uma
orientao para o diagnstico. As descries tpicas
ocorrem em dois teros dos casos.
Os pacientes com abdmen agudo geralmente
esto apreensivos e amedrontados quando se apre-
sentam ao mdico. A sndrome da dor abdominal aguda
pode acometer todas as faixas etrias, de ambos os
sexos e todos os grupos scio-econmicos.
1.2- Anatomia
A anatomia evolutiva da cavidade abdominal e
de suas vsceras determina a estrutura normal tem
relao direta com as manifestaes clnicas da mai-
oria das doenas abdominais. Doenas do duodeno
proximal (intestino anterior) estimulam os aferentes
do tronco celaco a produzirem dor epigstrica. Est-
mulos no ceco ou apndice (intestino mdio) ativam
nervos aferentes que acompanham a artria mesen-
trica superior, provocando dor periumbilical. A doen-
a do clon distal induz as fibras aferentes da artria
mesentrica inferior a provocarem dor suprapbica.
Estmulos para o diafragma causam dor referida no
ombro.
1.3- Avaliao, diagnstico e exames comple-
mentares
A dor o item principal na avaliao de um
paciente com suspeita de abdmen agudo. A anamnese
deve caracterizar a dor de maneira precisa. A dura-
o da dor, sua localizao, como se iniciou e outras
caractersticas como tipo de dor e evoluo podem
ajudar no diagnstico diferencial. A dor visceral cau-
sada por distenso, inflamao ou isquemia difusa-
mente localizada na regio mesogstrica. Doenas
renais ou ureterais causam dor nos flancos. Sangue
ou pus subdiafragmtico esquerda podem gerar dor
no ombro esquerdo, doena biliar pode causar dor re-
ferida no ombro direito ou dorso. Doenas supradia-
fragmticas, como uma pneumonia basal, podem cau-
sar dor referida no pescoo ou ombro. Dor abdominal
no andar superior do abdmen sugere lcera pptica,
colecistite aguda ou pancreatite. Por outro lado, cisto
de ovrio, diverticulite e abscessos tubo ovarianos cau-
sam dor na poro inferior do abdmen. Geralmente,
a obstruo do intestino delgado causa dor no meso-
gstrio, que, s vezes, referida no dorso.
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A dor que se move do epigstrio para a regio
peri-umbilical, at chegar na fossa ilaca direita, suge-
re o diagnstico de apendicite aguda. Outro exemplo
de dor migratria a da lcera duodenal perfurada. O
extravasamento do contedo duodenal causa dor
epigstrica intensa e localizada. No entanto, se o con-
tedo extravasado gravitar pelo corredor parietoclico
direito, o paciente pode referir dor na fossa ilaca di-
reita. Embora a localizao da dor possa ser til prin-
cipalmente nas fases precoces da evoluo de uma
doena, pode no ser tpica em todos os pacientes e,
em fases avanadas, pode se tornar generalizada em
virtude de uma peritonite difusa. O sangramento para
o peritnio livre tambm causa dor difusa e quadro de
peritonismo (Quadro 2).
Quadro 2: Causas de hemoperitnio
Gastrintestinais
Lacerao traumtica do fgado, bao, pncreas,
mesentrio, intestino.
Ginecolgicas
Rotura de prenhez ectpica
Rotura de folculo de Graaf
Rotura de tero
Vascular
Rotura de aneurisma: aorto-ilaco, heptico, renal
e esplnico.
Urolgica
Rotura de bexiga
Hematolgica
Rotura de bao
A dor abdominal pode-se iniciar repentinamen-
te ou instantaneamente, sem sintomas prvios. O in-
cio sbito ou explosivo sugere perfurao de uma
vscera para o peritnio livre, como o duodeno ou es-
tmago, ou isquemia intestinal aguda, em virtude de
embolia arterial visceral. A dor de carter progressivo
corresponde apresentao habitual de doenas que
comumente produzem abdmen agudo, tais como
colecictite aguda, pancreatite aguda e obstruo de
delgado proximal. Algumas doenas iniciam-se com
desconforto abdominal, vago generalizado, que evolui
para dor abdominal em algumas horas. A dor torna-se
mais intensa e subsequentemente se localiza. Este
grupo de doenas inclui a apendicite aguda, hrnia en-
carcerada, obstruo de delgado distal, obstruo de
clon, diverticulite e perfurao de vscera bloqueada
(Quadro 3).
Quadro 3: Dor abdominal secundria a leses in-
flamatrias do sistema digestrio
Estmago
lcera pptica perfurada (gstrica ou duodenal)
Vias biliares
Colecistite aguda litisica ou alitisica
Pncreas
Pancreatite aguda, recidivante ou crnica
Intestino delgado
Doena de Crohn
Divertculo de Meckel
Intestino grosso
Apendicite
Diverticulite
A qualidade, gravidade e periodicidade da dor
podem colaborar no diagnstico. A lcera duodenal e
a apendicite perfurada causam dor constante e agu-
da. Dor precoce de obstruo de delgado vaga e
profunda. A partir da, esta dor assume caractersti-
cas crescentes e decrescentes, tipo clica (Quadro
4). Se a obstruo causar infarto intestinal, a dor se
tornar prolongada e constante. A dor da obstruo
ureteral extremamente intensa. Dor aguda no ab-
dmen superior, no trax inferior ou regio interesca-
pular sugere disseco artica.

Quadro 4: Dor abdominal secundria a leses obstrutivas do tubo digestivo

Jejuno leo Clon
Doena maligna Doena maligna Doena maligna
Volvo Volvo Volvo de ceco
Aderncias Aderncias Volvo de sigmide
Intussuscepo Intussuscepo Diverticulite
Crohn Crohn Colite isqumica
Actnica Colite actnica

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Outros sinais e sintomas podem ocorrem junta-
mente com a dor abdominal. Com freqncia, os v-
mitos antecedem a dor na gastrenterite, enquanto na
apendicite aguda, a dor abdominal ocorre por algum
tempo, antes do surgimento dos vmitos. Freqente-
mente ocorrem vmitos nos pacientes com colecistite
aguda, pancreatite e obstruo intestinal. A obstruo
distal ampola de Vater provoca vmitos biliosos, en-
quanto a obstruo proximal ampola provoca vmi-
tos claros. A diarria aquosa associada dor abdomi-
nal sugere gastrenterite aguda. A impossibilidade de
eliminar gases ou fezes sugere obstruo intestinal
mecnica.
importante colher uma histria menstrual cui-
dadosa em mulheres com dor abdominal. A ovulao
pode produzir dor abdominal significativa. Alm disto,
mulheres com atraso menstrual com dor abdominal
podem estar com problemas relacionados a uma gra-
videz no diagnosticada ou ectpica.
A historia medicamentosa tambm importan-
te. Os corticoesterides predispem ulcerao gas- de silncio abdominal intercalados com peristalse
trintestinal e possibilidade de perfurao, alm de in-
duzirem imunossupresso nos pacientes em uso cr-
nico, ofuscando manifestaes de doena intra-abdo-
minal aguda. O uso de anticoagulantes orais ou antia-
gregantes plaquetrios podem levar a hemorragias
intra-abdominais espontneas.
O exame fsico geralmente fornece importan-
tes informaes no diagnstico diferencial e tratamento
de pacientes com dor abdominal aguda. Avaliar o as-
pecto geral do paciente, bitipo e sinais de dor. Febre
baixa geralmente acompanha a diverticulite, apendici-
te ou colecistite aguda. Febre mais elevada, na maio-
ria das vezes, acompanha a pneumonia, pielonefrite,
colangite sptica, e afeces ginecolgicas. Aumento
da freqncia cardaca e hipotenso podem significar
doena complicada com peritonite. A peritonite causa
hipovolemia medida que o volume plasmtico
estravasa do espao intravascular.
Iniciar o exame fsico pela inspeo a procura
de cicatrizes, hrnias inguinais e escrotais, distenso,
massas e defeitos da parede abdominal (Figura 1). A
seguir a palpao, etapa fundamental na avaliao do
Quadro 5: Dor abdominal secundria a leses ginecolgicas
Ovrio Trompas
Rotura do folculo de Graaf Prenhez ectpica
Toro de ovrio Salpingite aguda
Abdmen agudo
Feres O, Parra RS
paciente com abdmen agudo. Dor localizada na fos-
sa ilaca direita, no ponto de McBurney sugere apen-
dicite aguda (Figura 2). Dor no hipocndrio direito su-
gere inflamao da vescula biliar. Diverticulite aguda
freqentemente causa dor na fossa ilaca esquerda.
Dor desproporcional ao exame fsico sugere isquemia
intestinal e dor difusa sugere peritonite generalizada.
A deteco de aumento do tnus muscular ab-
dominal, durante a palpao chamada de defesa da
parte abdominal. Ela pode ser voluntria ou no, e lo-
calizada ou generalizada. A irritao peritonial um
sinal de peritonite. Para sua deteco, o examinador,
com a mo, comprime profundamente o abdmen do
paciente e a retirada sbita da mo causa aumento
agudo da dor. Na colecistite aguda, a palpao da re-
gio subcostal direita,durante inspirao profunda, pode
provocar dor (sinal de Murphy).
A ausculta de um abdmen silencioso sugere
leo paraltico, enquanto movimentos peristlticos hi-
perativos ocorrem na gastrenterite aguda. Perodos
hiperativa caracterizam a luta contra a obstruo me-
cnica do intestino delgado.
A percusso abdominal pode revelar dor, su-
gerindo inflamao (irritao peritoneal). O hipertim-
panismo percusso do abdmen significa distenso
gasosa do intestino ou estmago e timpanismo per-
cusso sobre o fgado sugere ar livre intra-peritonial e
perfurao de vscera oca.
Realizar sempre o toque retal nos pacientes com
quadro de dor abdominal aguda procura de sangue,
massas ou dor, e em mulheres sempre realizar o exa-
me plvico bimanual em procura de massas ou sensi-
bilidade uterina ou anexial (Quadro 5). Apndice
plvico inflamado ou abscesso plvico podem causar
dor ao toque retal ou mesmo toque vaginal.
A investigao laboratorial geralmente inclui
hemograma. A inflamao intra-abdominal causa
leucocitose, porm esse um dado inespecfico. A
dosagem de amilase e lipase auxilia no diagnstico de
pancreatite aguda. No entanto, outras doenas, tais
como lcera duodenal perfurada e infarto de delgado
podem gerar aumento da amilase srica. O exame de
tero
Rotura
Endometrite
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urina pode auxiliar no diagnstico de infeco urinria
e litase renal. Mulheres em idade gestacional devem
ter a dosagem de gonadotrofina corinica srica reali-
zada.
A histria e exame fsico so passos principais
na avaliao dos pacientes com dor abdominal. Os
exames de imagem melhoram a eficcia diagnstica
e o tratamento global dos pacientes que se apresen-
tam com dor abdominal aguda. Uma radiografia de
abdmen com incidncia no diafragma (ortosttica)
pode detectar pneumoperitnio de at 1ml. Se o paci-
ente no puder ficar sentado, a radiografia pode ser
realizada em decbito lateral esquerdo, e o
pneumoperitnio ser visvel se houver de 5 a 10ml na
cavidade peritoneal. setenta e cinco porcento das l-
ceras duodenais perfuradas causam pneumoperitnio
e as perfuraes de estmago e clon, geralmente,
provocam grandes pneumoperitnios (Figura 1).
na avaliao de abscessos intra-abdominais, pncre-
as, rins e demais estruturas intra e retro-peritoneais.
1.4 Tratamento
As informaes obtidas pela histria clnica,
exame fsico, exames laboratoriais e de imagem ge-
ralmente permitem um diagnstico, mas ainda pode
permanecer uma incerteza . O cirurgio deve tomar a
deciso de operar ou no, baseado nas informaes
obtidas.
prudente dividir, baseado no raciocnio clni-
co, o abdmen agudo em "sndromes": inflamatria,
perfurativa, obstrutiva, vascular e hemorrgica.
- Inflamatrio: a dor de inicio insidioso, com
agravamento e localizao com o tempo. O paciente
apresenta sinais sistmicos, tais como febre e taqui-
cardia. As doenas mais comuns so: apendicite agu-
da, colecistite aguda, diverticulite aguda, pancreatite,
anexite aguda. A apendicite a causa mais comum de
abdmen agudo cirrgico no mundo. Pode ocorrer em
qualquer faixa etria, mas mais comum em adoles-
centes e adultos jovens (Figuras 3 e 4).

Figura 1: Radiografia de trax evidenciando pneumoperitneo com

ar entre a cpula frnica e o fgado direita e entre a cpula
frnica e o estmago esquerda.
Dez por cento das colelitases e 90% dos cl-
culos renais so radiopacos e demonstrveis pelo exa-
me radiolgico no contrastado de abdmen. Calcifi-
caes pancreticas e vasculares, sugerindo pancre-
atite crnica e doenas vasculares, respectivamente,
so achados radiolgicos que auxiliam no diagnstico.
O leo paraltico pode provocar distenso intestinal com
mltiplos nveis hidroareos (Figura 2).
A ultrassonografia de baixo custo, rpida e
segura, podendo ser utilizada em mulheres grvidas.
bastante sensvel e especfica para doenas da
vescula biliar, e tambm pode ser utilizada para avali-
ao do bao, rins e sistema coletor, apndice, tero e Figura 2: Radiografia no contrastada de abdmen mostrando
anexos. A tomografia de abdmen capaz de ajudar dilatao de alas de intestino delgado com nveis hidroareos.

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- Obstrutivo: a dor em clica, geralmente

periumbilical. Associadamente surgem nuseas, v-
mitos, distenso abdominal, parada da eliminao de
flatos e fezes. Acontece na ocluso mecnica por
bridas,hrnias, neoplasias e invaginao (Figura 6).

Figura 3: Pea cirrgica de apendicite aguda. Nota-se edema e

hiperemia secundrios ao processo inflamatrio.

Figura 6: A- Grande hrnia inguinal encarcerada e

B- Invaginao intestinal hrnia umbilical
Figura 4: Colecistite aguda. Nota-se parede espessada e
inflamada e grande quantidade de clculos em seu interior. - Vascular: a dor difusa e mal definida, h
desproporo entre a dor e o exame fsico e as cau-
sas mais comuns so embolia e trombose mesentri-
- Perfurativo: a dor sbita e intensa, com ca, com isquemia intestinal (Figura 10).
defesa abdominal e irritao peritoneal. H derrame
do contedo de vscera oca no peritnio, geralmente
secundrio lcera gastroduodenal, diverticulite, cor-
pos estranhos e neoplasias (Figura 5).

Figura 7: Radiografia de abdmen mostrando dilatao difusa do

Figura 5: lcera ptica perfurda. intestino delgado, secundria trombose mesentrica.

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Abdmen agudo Medicina (Ribeiro Preto) 2008; 41 (4): 430-6.
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- Hemorrgico: a dor intensa, com rigidez e
dor descompresso; h sinais de hipovolemia, tais
como hipotenso, taquicardia, palidez e sudorese. As
causas mais comuns so prenhez ectpica rota, rup-
tura de cistos, ruptura de aneurismas, rotura de bao
(quadro 2).
O cirurgio no precisa saber o diagnstico, mas
precisa saber se h ou no necessidade de cirurgia.
Existem causas no-cirrgicas de dor abdominal (qua-
dro 6).
O cirurgio deve ser capaz de avaliar o pacien-
te e decidir sobre a necessidade de cirurgia. Os anti-
gos cirurgies experientes diziam: "No se deve espe-
rar amanhecer para operar um paciente com abd-
men agudo".

Quadro 6: Causas no cirrgicas de dor abdominal.

Cardacas
Gastrintestinais
Infarto agudo do miocrdio
Pancreatite aguda
Pericardite aguda
Gastroenterite
Pulmonares
Hepatite aguda
Pneumonia
Metablicas
Infarto pulmonar
Porfiria aguda
Endcrinas
Hiperlipidemia
Cetoacidose diabtica
Msculo-esquelticas
Insuficincia adrenal aguda
Hematoma msc. reto abdominal
Hematolgicas
Genitourinrias
Crise de falcizao
Pielonefrite
SNC e perifrico
Cistite
Compresso de raiz nervosa
Salpingite aguda
Intoxicao pelo chumbo

Feres O, Parra RS. Acute abdomen. Medicina (Ribeiro Preto) 2008; 41 (4): 430-6.

ABSTRACT: The acute abdomen is one of the major and most frequently occurring syndromes
in clinical practice and, since it can be caused by various different diseases, it demands an urgent
diagnosis and treatment. The present text expatiates upon the different etiopathogeneses of this
syndrome as well as upon its bases, which are crucial for the diagnosis and treatment of an acute
abdomen.

key words: Abdomen, Acute.

BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
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2- Batista Neto J. Cirurgia de Urgncia. Condutas. Ed. Revinter
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Recebido para publicao em 20/08/2008
Aprovado para publicao em 23/10/2008

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