UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA

CENTRO DE CINCIAS DA SADE

PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM SADE PBLICA

CARIE DENTARIA E
DESIGUALDADE SOCIAL:
UM ESTUDO ECOLGICO.

AUTORA; ELIZABETH SOARES DE PAULA

ORIENTADOR: NELSON BLANK

CO-ORIENTADOR: MARCO A. A. PERES

FLORIANPOLIS, 2002.
CARIE DENTARIA E DESIGUALDADE
SOCIALrUM ESTUDO ECOLGICO.

Trabalho apresentado por Elizabeth Soares de Paula,

como requisito parcial para obteno do ttulo de
mestre, ao programa de ps-graduao em Sade
Pblica, rea de concentrao em Epidemiologia da
Universidade Federal de Santa Catarina.

Orientador: Nelson Blank

Co-orientador: Marco A. A. Peres

Florianpolis, 2002
 SERVIO PUBLICO FEDERAL
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA
CENTRO DE CINfclAS DA SADE
PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM SADE PBLICA

CARIE DENTARIA E DESIGUALDADE SOCIAL: UM ESTUDO

ECOLGICO

AUTORA: Elizabeth Soares de Paula

ESTA DISSERTAO FOI JULGADA ADEQUADA PARA A OBTENO DO

TTULO DE:

M ESTRE EM SADE PBLICA

REA DE CONCENTRAO:EPIDEMIOLOGIA

Profa. Dra. ^ era Lcia G. Blank

COORDENADORA DO CURSO

BANCA EXAMINADORA:

Prof. Dr. Nelson Blank

(Presidente)

d
Prof. Dr. mi Jos Seibel
(Membro)

^ f f Dr. Joo Carlos Caetano

(Membro)

Prof Dr. Srgio Frnando Torres de Freitas

(Membro)

'x.
Prof Dr. Vera L ^ G. Blank
(Suplente)
Dedico este trabalho ao meu esposo e companheiro Harley Wemeck

de Paula, aos meus filhos Lvia, Pedro e Samuel e minha me

Jovelina da Silva Soares, por todo o carinho e apoio que tenho

recebido, permitindo que eu prosseguisse nos estudos.

AGRADECIMENTOS

Agradeo a todas as pessoas que contriburam para a

realizao deste trabalho.
Ao professor doutor Jos Leopoldo Ferreira Antunes, do
departamento de odontologia da Faculdade de Odontologia da USP,
pela cesso do banco de dados para a anlise, sendo que esta
pesquisa foi possvel devido realizao do Levantamento
Epidemiolgico de So Paulo de 1998, pelo qual agradecemos todos
os envolvidos.
Aos professores e funcionrios do programa de ps-
graduao em Sade Pblica.
professora Vera Blank, coordenadora do programa de
ps-graduao em Sade Pblica.
Ao meu orientador Nelson Blank, pela pacincia e por
todo o apoio que recebi.
Ao meu co-orientador Marco Aurlio de Anselmo Peres,
pela ajuda que me deu desde o incio do processo de mestrado.
 SUMARIO

Lista de tabelas
Lista de Figuras
Resumo
Abstract
1 - Introduo........................................................................................................................... 1
2 - Marco Terico..................................................................................................................... 6
2 . 1 - 0 que crie dentria.................................................................................................6
2.2 - Crie Dentria - Mais que um processo biolgico.................................................... 9
2.3 - Ao dos fatores proximais....................................................................................... 11
2.4 - Causas intermedirias e distais.................................................................................12
2.5 - Preveno da crie dentria........... .......................................................................... 16
3 - Objetivos........................................................................................................................... 18
3.1 - Geral.......................................................................................................................... 18
3.2 - Especficos................................................................................................................18
4 - Mtodos............................................................................................................................. 19
4.1 - Desenho do estudo................................................................................................... 20
4.2 - Unidade de anlise................................................................................................... 20
4.3 - Variveis estudadas................................................................................................. 21
4.4 - Modelo terico proposto para o presente estudo................................................... 23
4.5 - Anlise Estatstica.................................................................................................... 24
5 - Resultados..........................................................................................................................25
6 - Discusso...... .................................................................................................................... 33
7 - Consideraes Finais........................................................................................................ 40
8 - Referncias Bibliogrficas................................................................................................ 41
9 - Glossrio............................................................................................................................ 48
10 - Siglas...............................................................................................................................49
Anexos
 LISTA DE TABELAS

Tabela 1: Distribuio das variveis estudadas para os 111 municpios de So Paulo -

BrasiU998........................................................................................................26

Tabela 2: Matriz de correlao entre os desfechos e os ndices componentes do

ICV/91, em 111 municpios de So Paulo - Brasil, 1998...............................27

Tabela 3: Modelos de Regresso hnear mltipla para prevalncia de crie dentria,

em 111 municpios de So Paulo - Brasil, 1998............................................... 29

Tabela 4: Modelos de regresso linear mltipla para o ndice CPO-D em 111

municpios de So Paulo - Brasil, 1998........................................................... 31

Tabela 5; Modelos de regresso linear mltipla para o ndice C/CPO-D, em 111

municpios de So Paulo - Brasil, 1998.................................................... .......32
 LISTA DE FIGURAS

Figura 1; Trade de KEYES............................................................................................ 7

Figura 2; Trade de KEYES Modificada.......... ..............................................................8

Figura 3: Modelo de crie segundo FEJERSKOV e MANJI (1990).............................9

Figura 4; Proposta de um modelo etiolgico da crie dentria.................................23

 RESUMO:

Objetivo: Estudar a relao entre a crie dentria e condies socioeconmicas estruturais

de 111 municpios do Estado de So Paulo. Mtodos: Trata-se de um estudo ecolgico.
Foram obtidos o ndice de Condio de Vida de 1991 para cada um dos mimicipios
pesquisados. Os indicadores de prevalncia e severidade da crie, relativos as crianas de
12 anos de idade foram obtidos do levantamento Epidemiolgico em Sade Bucal realizado
pela Secretaria de Estado da Sade de So Paulo e Faculdade de Sade Pblica da USP, em
1998. Foram realizadas anlises de correlao e regresso linear mltipla para a obteno
de modelos de regresso que melhor explicassem a varincia dos trs principais desfechos
do estudo; a prevalncia de crie dentria, o ndice CPO-D e o ndice C/CPO-D (relao
entre o nmero de dentes cariados e o ndice CPO-D). Resultados: Observou-se um maior
CPO-D nos municpios que no possuam gua fluoretada. O CPO-D mostrou-se altamente
correlacionado prevalncia de crie (0,848), enquanto o ndice C/CPO-D no mostrou
correlao nem com a prevalncia de crie, nem com o ndice CPO-D. A prevalncia de
crie e o ndice CPO-D mostraram uma correlao mais forte com o indicador educao.
Isto no foi observado para o ndice C/CPO-D cuja mais alta correlao se deu com o
indicador infncia e habitao, sugerindo que a falta de acesso ao servio seria melhor
exphcada pelas condies de vida dos municpios. Os indicadores socioeconmicos que
melhor exphcaram a varincia da prevalncia de crie (52%) foram os relativos educao
e infncia. Para o ndice CPO-D obteve-se o modelo final que explicou 48,71% da
varincia, com as variveis presena de flor, educao e infncia. Com relao ao ndice
C/CPO-D, parte da varincia foi explicada por um conjunto mais diversificado de variveis
socioeconmicas como as relativas infncia, renda e habitao. Os resultados
mostraram significativa correlao negativa entre as trs variveis dependentes e grande
parte dos indicadores socioeconmicos, indicando que os municpios que apresentaram
piores ndices de Condio de Vida, apresentaram piores nveis de prevalncia e severidade
de crie dentria. Concluses: Os resultados mostraram uma correlao significativa entre
crie dentria e indicadores socioeconmicos nos 111 municpios estudados. Sugere-se, que
nos municpios que apresentaram baixos ndices de Condio de Vida, devam ser
priorizados no planejamento e programao em sade bucal objetivando a equidade no
acesso aos servios odontolgico e prioridade nas aes preventivas e educativas.
 ABSTRACT

Objective: The aim of this study was to investigate the relationship between dental
caries and socio-economic conditions of 111 municipalities of So Paulo State, Southeast
of Brazil. Methods: The design was an ecological study. For each municipality was
gathered the Index of Life condition realeted to 1991. Dental caries prevalence and DMF-T
index, related to 12 years old school children, were gathered from the So Paulo Oral
Health survey carried out in 1998 coordinated by So Paixlo Health Authority jointed to
School of pubhc Health of University of So Paulo. Correlation matrix and multiple linear
regression analysis were performed. Outcomes included dental caries prevalence, DMFT
index, and D/DMFT index. Results: Highest DMFT values were observed in municipalities
without water fluoridated supply. The DMFT showed strong correlation with dental caries
prevalence (0,848) while D/DMFT did not show correlation with the prevalence and, with
index DMFT. The prevalence of dental caries and DMFT index showed strong correlation
with educational indicator. This pattern was not observed for D/DMFT index, which
showed higher correlation with childhood and househould indicators, suggesting that the
lack of access to dental care would be explained better by municipaUty life conditions.
Socioeconomic indicators that better explained the variance of the prevalence of caries
(52%) were those hnked to education and childhood. For DMFT index the final model
(48,71%) was fitted by water fluoridation supply, education and childhood indicators. For
D/DMFT index, partid of the variance was explained by several socioeconomic variables
such as childhood, income, and household. Results showed statistical significant correlation
between the three outcomes and several socioeconomic indicators, suggesting that lower
ICV, higher levels of prevalence and severity of dental caries. Conclusions: The results
suggest that those cities which present worst ICV oral health programme should be planed
in order to assure dental care access. In addition, dental caries preventive measures should
be a priority in those mxmicipalities which showed low socioeconomic indicators.
 1 - INTRODUO

A crie dentria uma doena que h algumas dcadas vem apresentando

prevalncias muito altas em vrias regies do mundo, comprometendo a sade bucal da
populao, limitando a vida da populao atingida, provocando dor e desconforto. Por
todos os problemas causados a doena mereceu a ateno da sade pbhca, que mobilizou
esforos no sentido de control-la, como por exemplo atravs da fluoretao das guas de
abastecimento pbco e dos cremes dentais. Depois dessas medidas a reduo da crie
comeou a ser registrada na populao mxmdial.
Segundo PINTO (1993), a Organizao Mxmdial de Sade (OMS), utilizando dados
de estudos epidemiolgicos realizados em diversos pases com diferentes condies
econmicas, culturais e rehgiosas observou uma tendncia de reduo da doena em todas
as idades. Essa reduo mais facilmente visxializada na populao infantil, pois nesta h
uma participao cada vez menor de dentes cariados, perdidos e obturados no ndice GPO-
D (ndice que mede o ataque de crie na dentio permanente), do que na populao adulta.
Esta ltima, embora tambm tenha sofrido reduo da participao de dentes cariados,
ainda apresenta uma grande quantidade de dentes restaurados e perdidos, e por isso seu
ndice de CPO-D ainda alto.
Estudos realizados em todo o mundo comprovaram essa tendncia de declnio da
crie dentria. DOWNER (1992), verificou o declnio da doena na Inglaterra entre 1983 e
1989/90, em todas as idades, atravs de levantamentos reahzados periodicamente e
coordenados pela British Association o f Study o f Community Dentistry (BASCD).
Na Argentina, YANKILEVICH, CATTONI, CORNEJO et al. (1993), investigaram
uma amostra de 1.115 pr-escolares na cidade de Crdoba, para pesquisar a prevalncia e
distribuio da crie dentria. Constataram uma diminuio da prevalncia de 55% em
relao estudo prvio de 1973, sendo que as escolas de nveis sociais mais altos
apresentaram ndices significativamente menores que as escolas de nveis sociais mais
baixos.
Na Eslovnia, VRBIC (1995) observou um declnio no ndice CPO-D (ndice de
dentes cariados, perdidos e obturados) aos 12 anos de idade, de 5,1 em 1987 para 2,6 em
1993 e a proporo de dentes livres de crie aos 12 anos, aumentou de 6% em 1987 para
31% em 1993.
BURT (1994), observou um declnio na prevalncia de crie em estudos nacionais
realizados desde 1982 na Amrica do Norte (Canad e Estados Unidos). Nos Estados
Unidos a proporo de crianas livres de crie na faixa etria de 7 a 17 anos, aumentou de
36% em 1979-80 para 50% em 1986-87. O declnio da crie nos Estados Unidos
observado em todos os grupos tnicos, mas mais pronunciado entre os brancos. No
Canad a doena mais severa e prevalente nas populaes indgenas.
SPENCER, DAVIES, SLADE et al. (1994), mostraram que a prevalncia de crie
em Adelaide (Austrlia), tem sofrido declnio desde 1950. O CPO-D mdio aos 12 anos de
idade reduziu-se de 4,8 em 1977 para 1,2 em 1992. Mais da metade das crianas no tem
experincia de crie, no entanto uma minoria, aproximadamente uma em cada dezesseis
crianas, apresentou altos ndices da doena, e foram includos em programas estratgicos
de preveno e controle de crie.
Nos pases nrdicos como na Dinamarca, Finlndia, Noruega e Sucia, tambm foi
observado imi declnio da crie por FEHR (1994), atravs de estudo realizado entre
1991/92, onde ficou constatado que 23 a 49% das crianas de 12 anos de idade estavam
livres de crie e o CPO-D mdio encontrado foi entre 1,2 a 2,5. As vrias formas de
fluoretos usadas foram as responsveis por esta mudana e os programas de sade dental
tiveram um importante papel para o efetivo declnio. O autor tambm alerta para o fato de
que a crie dentria apesar do declnio ainda no foi erradicada, tem sofrido reduo, porm
existe a necessidade de controle regular e de desenvolvimento de programas preventivos,
que sejam efetivos parcela da populao que ainda se encontra excluda dos benefcios da
promoo da sade bucal.
FEJERSKOV, BAELUM, LUAN et al. (1994), observaram que a prevalncia de
crie na frica tem se mantido em nveis baixos. SCHIER e CLEATON-JONES (1995),
mostraram o resxdtado do primeiro levantamento nacional realizado na Nambia em 1991.
Na idade de 12 anos, foi enconfrado um CPO-D variando entre 0,40 a 1,74 em uma amostra
de 764 crianas. As diversas reas do pas possuem uma concentrao diversa de flor
variando entre 0,4 a 4,2 ppm.
 HELDERMAM, JOARDER, BEGUM (1996), em uma reviso dos resultados de
estudos realizados em Bangladesh desde 1978, mostraram que a prevalncia de crie se
encontrava estvel com um CPO-D aos 12 anos de 1,7. PETERSEN e RAZANAMIHAJA
(1996), observaram que muitos pases em desenvolvimento na frica esto enfrentando
srios problemas de sade bucal. Em Madagascar, no ano de 1993 com uma amostra de
1.992 crianas na idade de 12 anos, constataram que o estado de sade bucal dessa
populao deficiente, sendo necessrio programas de preveno para toda a comunidade.
De acordo com SCHWARZ (1995), a prevalncia de crie dentria diminuiu muito
em Hong Kong aps a fluoretao da gua de abastecimento pblica realizada em 1960. O
CPO-D mdio foi por volta de 1,5 para a faixa etria de 12 a 15 anos de idade, com 40% de
dentes livres de crie.
MICHEELIS e BAUCH (1996), baseados em dados de levantamentos realizados em
1989 e 1992 na Alemanha, comprovaram a tendncia de declnio da crie. O CPO-D
encontrado na idade de 8 e 9 anos foi 1,5 em 1989 e 1,1 em 1992. J na idade de 13 e 14
anos foi 5,1 em 1989 e 4,3 em 1992 (p<0,001).
O primeiro levantamento nacional de sade bucal reahzado pelo Ministrio da Sade
(BRASIL, 1986), mostrou uma situao grave da prevalncia de crie dentria no pas.
Neste levantamento o pas foi dividido em cinco macro-regies: norte, nordeste, sudeste,
sul e centro-oeste. Os dados foram coletados nas zonas urbanas em 16 capitais do pas. Os
resultados mostraram altos ndices de crie entre as crianas brasileiras, com o CPO-D
mdio de 6,65 aos 12 anos. Em todas as faixas etrias foram encontrados dados
estatisticamente significantes de diferenas separando os estratos de renda mais baixos (um
e dois salrios mnimos) dos mais altos (cinco salrios e mais). A pior situao foi
encontrada nas pessoas de menor renda e as necessidades de tratamento foram sempre
superiores na populao de zero a dois salrios mnimos, diminuindo quando aumentava o
nvel de renda.
Dez anos mais tarde, o Ministrio da Sade (BRASIL, 1996) em parceria com a
Associao Brasileira de Odontologia-Nacional, Conselho Federal de Odontologia e
Secretarias Estaduais de Sade, realizaram um novo Levantamento Epidemiolgico em
Sade Bucal, para verificar as alteraes ocorridas na populao brasileira. Neste estudo foi
investigada somente a populao de 12 anos de escolas pbhcas e privadas, das 27 capitais
e do Distrito Federal. O CPO-D mdio encontrado para a idade de 12 anos foi 3,1.
Verificou-se uma reduo de 53,98% quando comparado com o levantamento realizado em
1986, atingindo praticamente os objetivos traados pela OMS para o ano 2000 (CPO-D
igual a trs aos 12 anos de idade).
Alguns estudos de prevalncia mostraram a situao da crie em vrios municpios do
pas, como PINTO (1999) que relatou dados sobre alguns municpios brasileiros; Em So
Jos dos Campos (SP), entre 1979 e 1990 o CPO-D aos 12 anos diminuiu de 8,05 para 4,89.
Em Bacabal (Maranho), o CPO-D aos 12 anos diminuiu de 6,88 (1976) para 2,68 (1987).
E em Londrina (Paran), o CPO-D aos 12 anos diminuiu de 6,95 (1981) para 3,39 (1992).
SANTOS, PORDEUS e FERREIRA (2000), em um estudo transversal realizado com
1.542 usurios do Sistema nico de Sade no municpio de Belo Horizonte, avaliaram a
prevalncia de crie dentria em uma populao de 3 a 60 anos. Verificaram que as
crianas de 12 anos obtiveram imi CPO-D igual a 2.7 comprovando a tendncia de reduo
da crie no Brasil.
No municpio de So Paulo, foi realizado um estudo por NARVAI, CASTELLANOS
e FRAZAO (2000), onde investigaram a evoluo da prevalncia de crie em dentes
permanentes de escolares no perodo 1970-1996. Os resultados mostraram que de uma
prevalncia muito alta apresentada nos anos 60 e 70, a populao referida evoluiu na idade
de 12 anos para baixa prevalncia de crie, sendo que o declnio de crie foi de 68,2% entre
os escolares.
Em Florianpolis, FREYSLEBEN, PERES E MARCENES (2000), anahsaram dois
estudos transversais nos anos de 1971 e 1997, em alunos de 12 e 13 anos de idade de uma
mesma escola, usando os mesmos critrios de diagnstico de crie. Examinaram 202
escolares em 1971 e 175 escolares em 1997. Observaram o declnio na prevalncia de crie
de 98% (1971) e 93,7% (1997) e no CPO-D mdio de 9,17 (1971) para 6,25 (1997). Em
Blumenau, TRAEBERT, PERES, GALESSO et al. (2001), encontraram uma prevalncia
de crie de 54,7% e um CPO-D de 1,46 para crianas de 12 anos de escolas pblicas.
Apesar da tendncia mundial de reduo da crie dentria, BLINKHORN (1994),
alerta para a necessidade da investigao da desigualdade na reduo da doena, pois
alguns grupos da sociedade esto excludos desse benefcio. De acordo com THYLSTRUP
e FEJERSKOV (1995), na distribuio da fi-eqncia da doena crie importante salientar
a existncia de parte da populao que concentra os maiores ndices de CPO-D,
evidenciando a existncia de grupos de alto risco. O fato de que algumas pessoas
apresentam mais leses de crie que outras, indica que existem fatores a serem pesquisados
que influenciam direta ou indiretamente no aparecimento da crie.
Para SHEIHAM (1995), o fracasso na preveno realizada pelos dentistas em seus
consultrios, deve-se ao fato de que o enfoque restaurativo condiciona os tratamentos
suprfluos e da orientao antibacteriolgica inadequada, ignorando-se os fatores scio-
psicolgicos causadores das enfermidades concorrendo assim para o agravamento deste
quadro. Segundo o autor a efetividade do combate doena se encontra na reduo do
consumo de acar e na ampliao das reas cobertas de gua fluoretada.
TOMITA, BUELLA e LOPES (1996), concordam com este posicionamento,
concluindo que a baixa eficcia da preveno em sade bucal comprovada pelo fato de
que crianas que j recebem tratamento odontolgico, mostram uma tendncia de aumento
no ndice de crie, sendo que este tratamento encontra-se centrado nas restauraes.
Abordando o fenmeno de que a reduo de crie no imiforme em todas as
populaes, MIURA, ARAKJ e HARAGUCHI (1997), observaram que a prevalncia de
crie em pases em desenvolvimento muito diferente daquela observada em pases
desenvolvidos. A prevalncia de crie dentria em pases em desenvolvimento aumenta
com o aumento do nvel socioeconmico, devido facilidade de acesso aos alimentos
cariognicos e falta de educao em sade bucal da populao, enquanto nos pases
desenvolvidos a prevalncia declina com o aumento da condio socioeconmica, pois a
educao em sade bucal j foi realizada.
Para FREIRE (2000), h evidncias de que a reduo de crie que tem ocorrido em
diversos pases desenvolvidos esteja ocorrendo tambm no Brasil, sendo que este fenmeno
est mais restrito dentio permanente em crianas de 7 a 14 anos, existindo tambm uma
forte evidncia da relao de crie com fatores socioeconmicos, porm poucos estudos
tm analisado esta possvel relao no pas.
Assim, apesar da reduo observada existem certos segmentos da populao que se
encontram longe de ter uma sade bucal ideal, pois a doena crie no depende somente de
fatores biolgicos tradicionais, mas tambm est associada s condies socioeconmicas e
comportamentais.
 2 - MARCO TEORICO

2 . 1 - 0 que crie dentria?

Segundo THYLSTRUP & FEJERSKOV (1995), os dentes possuem um
comportamento dinmico em relao ao meio bucal. O mineral do esmalte a apatita
(Cai0(PO4)(OH)2), que interage com o clcio (Ca) e fosfato (P) da saliva ntima constante
troca de ons de onde resulta uma maior ou menor mineralizao do dente. Quando este
meio atinge um ph (potencial hidrognio) em tomo de 5,5 chamado crtico, pois quando
inferior a este valor temos um ambiente subsaturado destes elementos e a tendncia o
dente perder Ca e P para o meio bucal tentando equilibra-lo, ocorrendo a desminerazao
do esmalte dental. Com este ph cido ocorre um meio propcio para a ao dos
Streptococus mutans que so chamados de estrategistas, pois so capazes de permanecer
em atividade nessas condies. Essa desmineralizao pode ser revertida, pois decorrido
algum tempo o ph retoma ao normal e a tendncia o esmalte ganhar Ca e P e
remineralizar. Esse um processo contnuo e natural, cujo equilbrio pode ser quebrado se a
desmineralizao ocorrer em maior proporo do que a remineralizao, cuja consequncia/
a crie dentria.
Os conceitos mais atualizados da doena surgem a partir de 1960 com Keyes, que
realizou pesquisas em laboratrio com hamsters e descobriu o carter infecto-contagioso da
crie dentria. Demonstrou que os filhotes cujas mes eram tratadas com antibiticos
durante a amamentao, no desenvolviam crie ainda que recebendo uma dieta rica em
sacarose. Esses animais s desenvolviam crie quando colocados em contato com outros
filhotes infectados, ou com as suas fezes ou quando foram inoculados com as placas dentais
destes. Foram os estudos de Keyes que deram incio ao conhecimento de que a crie uma
doena multifatorial, ou seja, no existe s uma causa para o aparecimento da doena,
porm vrios fatores agindo conjimtamente. Suas pesquisas originaram a TRADE DE
KEYES, que um modelo de explicao das causas proximais da doena. Este modelo
explica que a crie uma doena provocada pela interao dos fatores hospedeiro, agente e
substrato. A_crie uma dpena infecto-contagiosa, crnica, provocada pela ao de vrios
fatores que colaboram para o seu aparecimento. Sendo uma doena crnica, so necessrios'
alguns anos para o seu desenvolvimento e aparecimento como cavidade dental.
Inicialmente h uma perda ultra-estrutural de minerais que posteriormente toma-se visvel
microscopicamente e num estgio progressivo toma-se visvel clinicamente como uma
mancha branca. Com o passar do tempo essa mancha branca transforma-se em cavidade
pela eroso dental e se no for contida provoca a destruio total do dente afetado. A crie
causada pelo efeito ciraiulativo das sucessivas desmineralizaes sem a devida
remineralizao dental proporcionada pelos agentes de proteo. (THYLSTRUP &
FEJERSKOV, 1995).

Figura 1; Trade de Keyes

NEWBRUN (1988), inseriu o fator tempo ao modelo de Keyes entendendo que a

existncia dos trs fatores: hospedeiro, agente e substrato, no resultam em perda mineral
instantnea, proporcionando assim uma viso um pouco mais abrangente do
desenvolvimento da crie.
 Figura 2: Trade Keyes modificada (NEWBRUN, 1988)

O modelo de Keyes sofreu crticas de THYLSTRUP & FEJERSKOV (1995).

Segundo estes autores um modelo muito simples e em razo dessa simplicidade resultou
em campanhas e programas de sade pbca que no foram muito eficazes em relao ao
custo-benefcio, como seriam se fossem aplicados os conhecimentos sobre as causas
possveis da crie dentria. Usam a palavra determinante para substituir a terminologia
causa e expcam que a interao desses determinantes que resultam na sade bucal. Os
autores defendem um modelo, elaborado por Fejerskov e Manji em 1990, da relao entre a
placa dentria e os mltiplos determinantes biolgicos que podero causar crie. Incluram
na periferia externa, fatores socioeconmicos e comportamentais que atravs de sua
associao com os determinantes, resxdtariam na sua associao com a doena crie e que
so considerados como confundidores porque nem sempre so iguais em todas as
sociedades. Segundo esse modelo, a placa dental composta de um depsito microbiano
heterogneo que permanece relativamente estvel e a atividade metabhca faz com que o
pH flutue, causando distrbios na composio do fluido da placa dental, resultando em
perdas e ganhos de minerais dos tecidos duros dos dentes. Esse metabohsmo influenciado
por vrios fatores dentro da cavidade oral, como o fluxo salivar, capacidade tampo da
placa e da saliva, dieta (clcio e fosfatos) e concentrao de flor. Esses determinantes no
podem causar perda mineral agindo individualmente, mas podem influenciar a perda
mineral e alterar a microbiota presente.
Figura 3: Modelo de crie segundo Fejerskov e Manji de 1990
(apud THYLSTRUP & FEJERSKOV,1995).

2.2 - Crie dentria - Mais que imi processo biolgico

Para entender um pouco mais do carter social da crie dentria necessrio
verificar na literatura, a sade-doena como um processo social. LAUREL (1983), indica a
crise politica/social/econmica que surge a partir da dcada de 60, como a grande
desencadeadora de polmicas sobre o carter social das doenas. Com relao doena
crie dentria, o processo no poderia ser diferente, como para BEAL (1996), que afirma
 10

que o impacto de fatores sociais nas doenas bucais largamente observado na literatura
odontolgica, sendo que dois fatores so ftmdamentais, para compreender a relao entre
nvel social e sade, a renda (que maior nas classes sociais mais altas) e a educao (a
maioria que pertence classe social I- tm nvel universitrio). Por outro lado, a maioria da
populao da classe social- V possuem nveis mais baixos de educao e de renda.
Segundo PINTO (2000), os fatores economia, sistema de tratamento de sade,
hbitos alimentares, cultura e o ambiente, no so os mesmos entre os vrios pases e entre
as comunidades. Mesmo nos pases em que se observam grandes redues de crie,
aparecem grupos com altas prevalncias da doena, constitudos de pessoas com pobres
condies de vida.
As pessoas com baixa renda famihar tendem a consxmiir iraia dieta com menos
frutas, vegetais e alimentos fibrosos e mais gordura e acares do que as pessoas com alta
renda famihar. Certas condies de vida restringem as opes de escolha de um estilo de
vida saudvel (WHITEHEAD, 1988 apud PINTO, 2000). Com relao aos cuidados
dentais, a populao com renda famihar mais alta escovam seus dentes mais
freqentemente expondo-os, mais vezes ao flor (LOCKER, 1989 apud PINTO, 2000).
Como ocorre com oi^as doenas, tambm existem diferenas na distribuio da
prevalncia de crie-nas-vrias classes sociais. O Levantamento Epidemiolgico Nacional
em Sade Bucal realizado na Inglaterra em 1973 (TODD, 1975 apud BEAL, 1996),
mosfrou que as classes sociais mais altas tinham maior nmero de crianas sem crie
dentria, e que a procxira ao dentista pelas mes tanto para si quanto para seus filhos
menor nas classes sociais inferiores.
Segundo DEMERS, 1990 (apud FREITAS, 2001), a maior parte dos trabalhos
mostram uma forte associao entre nvel socioeconmico e crie dentria, sendo que os
indicadores mais comuns na composio dos fatores de risco so renda, nvel de educao e
tipo de ocupao dos pais.
Para SHEUAM, 1981 (apud PINTO, 1992), o nvel socioeconmico por si s no
exerce influncia sobre a prevalncia e incidncia da crie dentria, porm um poderoso
catalisador da inexistncia de cuidados de sade em geral e odontolgicos, nas camadas de
baixa renda.
 11

2.3 - Ao dos fatores proximais

De acordo comNEWBRUN (1988), o hospedeiro representado pelos dentes cujas
superfcies podem estar mais ou menos susceptveis (conseqentemente mais ou menos
desmineralizadas) e pela saliva (mistura de secrees presentes na cavidade bucal - fluidos
bucais). As superfcies dentais, incluindo as razes expostas, constituem um local
apropriado para o desenvolvimento bacteriano. Os dentes que possuem restauraes com
defeitos nas margens tambm fornecem locais ideais para o desenvolvimento de bactrias.
A morfologia da arcada dentria e dos dentes tambm pode influenciar o grau de
suscetibilidade da crie. A sahva reveste todo o meio bucal e possui componentes
orgnicos, como protenas, carbohidratos e enzimas e componentes inorgnicos como o
clcio e fosfatos, que interagem com os cristais de hidroxiapatita dos dentes. Aps a
deglutio, o volume de sava na cavidade oral mnimo e com a ingesto da sacarose, a
concentrao nesse pequeno volume de saliva aumenta. Com imi baixo fluxo salivar,
teremos altas concentraes de sacarose, por isso o risco de crie maior em pessoas com
xerostomia (pouca, ou nenhuma quantidade de saliva). A sahva se contrape a
desmineralizao atravs de seu efeito tampo: o sistema tampo mais importante o
sistema cido carbnico/bicarbonato, que proporciona a troca do equbrio cido-base>
mantendo um ph constante.
O agente representado pelas bactrias altamente cariognicas. A cavidade oral
/^possui uma flora mista e complexa, porm os principais odontopatgenos so os
Strepococus mutans e sobrinus, com alta capacidade de aderncia ao dente e alto poder
acidognico (produz cidos que desminerahzam os dentes). Os microorganismos no se
aderem diretamente na superfcie dos dentes, eles se aderem pehcula salivar que se
deposita na superfcie dental.
O substrato representado pela dieta. Ela exerce um efeito local na boca atuando
^como fator de risco para a crie, atravs de sua interao com a superfcie do esmalte e
servindo como substrato para os microorganismos. Dentre os alimentos mais cariognicos,
a sacarose tem sido apontada como a maior responsvel pelo aparecimento da doena.
 12

2.4 - Causas intermedirias e distais

Alguns estudos tm demonstrado que as desigualdades sociais se refletem no quadro
de sade bucal da populao e quanto menor os recursos financeiros, maiores sero as
prevalncias de crie e perdas dentais.
Na Nova Zelndia, EVANS, BECK, BROWN et al. (1984), realizaram no ano de
1978, um estudo transversal com 1.661 crianas com cinco anos de idade, para verificar a
relao entre fluoretao da gua, condies socioeconmicas e experincia de crie. Para o
estudo foram examinadas crianas que residiam em Ehmedin, que possui gua fluoretada
desde 1967 e crianas de comunidades prximas que no tinham gua fluoretada. Os
autores concluram que a experincia de crie aumentava quando diminua a condio
socioeconmica.
CARMCHAEL, FRENCH, RUGG-GUNN et al. (1984), verificaram associao
entre classe social e crie dentria em uma amostra de 1.069 crianas de cinco anos de
idade aps 12 anos de fluoretao da gua de abastecimento pblico, em Newcastie (com
gua fluoretada) e Northumberland (baixa fluoretao). A reduo do CPO-D ocorreu em
todas as classes sociais entre 1976 e 1981, porm o maior beneficio da gua fluoretada foi
observado nas crianas de classes sociais mais baixas.
Em Crdoba (Argentina), CATTONI, YANKILEVICH, CORNEJO et al (1992),
realizaram um estudo de prevalncia com escolares de 13 a 17 anos. A amostra foi de 1.427
estudantes. Os resultados apontaram para imia proporo menor de jovens com cries ativas
nas classes sociais mais altas e 90,9% sem perdas dentais contra 61,4% de perdas dentais
nas classes sociais mais baixas (p<0,01). Nas classes sociais mais baixas quase a metade
no havia recebido tratamento restaurador com apenas 11,8% com mais de quatro dentes
restaurados.
TREASURE e DEVER (1994), desenvolveram em 1990 xmi estudo transversal na
Nova Zelndia em crianas na faixa etria de 12 anos, com uma amostra de 413 crianas
que foi dividida em trs grupos: a) comunidade com gua fluoretada em Ashburton
(Canterbury) e Dunedin (Otago), onde foi encontrado imi CPO-D igual a 2,4. b)
comunidade que deixou de receber fluoretao em Timaru (Canterbury) onde foi
encontrado CPO-D igual a 2,8. c) comunidade que nimca recebeu fluoretao em Oamaru
 13

(Otago) onde foi encontrado um CPO-D igual a 4,37. A prevalncia de crie foi
significantemente diferente entre as comunidades (p<0,001).
DOWNER (1994), na Inglaterra, utilizando dados de censos nacionais realizados
desde 1973, pelas OPCS (Oficina de Censos e Levantamentos da Populao) e outros
realizados regionalmente pela British Association fo r study o f community Dentistry
(BASCD) entre 1973 e 1993, observou que houve um declnio na experincia de crie de
75% nos dentes permanentes em crianas de 12 anos. Porm os dados nacionais ocultam
disparidades nas diferentes regies do pas e uma pior situao em crianas de grupos
sociais mais pobres.
De acordo com KHAN e CLEATON-JONES (1998), a educao da famlia parece
interferir significativamente na prevalncia de crie, como mostraram em uma pesquisa
transversal realizada na frica do Sul com 668 escolares de trs, quatro e cinco anos de
idade. A prevalncia de crie foi menor nas classes sociais mais elevadas, no entanto a
mdia de dentes cariados, extrados e obturados foi semelhante. O nvel de educao da
famlia foi o fator socioeconmico que esteve mais relacionado com prevalncia e
severidade de crie (p<0,03).
Para THYLSTRUP e FEJERSKOV (1995), certos grupos da sociedade formam
ilhas dentro da populao total com maiores ndices da doena e esses grupos geralmente
possuem condies socioeconmicas inferiores. O nvel socioeconmico, no exerce
influncia direta sobre a prevalncia e a incidncia da crie, no entanto pode-se presumir
que sxia influncia seja pelo consumo diferenciado de acares na dieta.
BOLIN, BOLIN, JANSSON et al. (1997), reazaram um levantamento com 3.200
crianas de cinco e doze anos na Blgica, Alemanha, Grcia, Irlanda, Itlia, Esccia,
Espanha e Sucia, para avahar a influncia de fatores sociodemogrficos na sade bucal
dessas crianas. A ocupao dos pais foi usada para determinar classe social. A necessidade
de tratamento nas crianas de 12 anos foi alta nas classes sociais mais baixas na Esccia e
Espanha. O estudo deixou evidente que o CPO-D mais baixo nas classes sociais mais
altas. A anhse de regresso logstica, mostrou que a classe social da famlia medida pela
ocupao dos pais e pelas mes que fimiam, so os fatores mais importantes para exphcar a
experincia de crie na populao estudada.
 14

JONES, TAYLOR, WOODS et al. (1997), realizaram um estudo ecolgico na

Inglaterra para verificar associao entre ndice de JARMAN, 1983 (ndice
socioeconmico, que usa indicadores como, desemprego, cmodos/pessoa, pais solteiros,
idosos morando sozinhos, etnia, classe social baixa, crianas abaixo de 5 anos e mobihdade
social) e possvel relao com gua fluoretada, utilizando dados de levantamento em
crianas de 12 anos realizado em 1992/93, coordenado pela British Association fo r the
Study o f Community Dentistry. Os resultados mostraram uma forte associao entre piores
ndices de crie dentria e os piores indicadores sociais do ndice de Jarman. A presena de
flor rediiziu a crie em 43% nas crianas de 12 anos e o maior benefcio da gua
fluoretada foi observado nas reas socioeconmicas inferiores.
RILEY, LENNON E ELLWOOD (1999), realizaram um estudo ecolgico em sete
distritos com gua fluoretada e sete distritos sem gua fluoretada na Inglaterra, para avahar
o efeito da fluoretao da gua de abastecimento pblico na associao entre nveis de
pobreza e crie dentria. Os dados foram obtidos de xmi levantamento bienal realizado pela
British Association fo r the Study o f Community Dentistry. O ndice de condio
socioeconmica foi o de ndice de Towsend (apud PATUSSI, 1999), que utiliza indicadores
como desemprego, cmodos/pessoa, posse de carro, moradia alugada. Os resultados
apontaram para uma associao significativa entre ndice de Towsend e gua fluoretada
(p<0,001), demonstrando que a associao entre os piores indicadores sociais de Towsend e
os piores ndices de crie dentria mais visvel nas reas com gua fluoretada.
Segundo uma reviso feita por WATT e SHEIHAM (1999) na Inglaterra, foi
observado que existe desigualdade na distribuio da prevalncia e severidade da crie
dental entre as classes sociais, entre as diferentes regies e entre certas minorias tnicas que
possuem condies sociais inferiores e cujas mes no falam a lngua inglesa. H 30 anos
so feitos levantamentos de sade bucal regularmente na Inglaterra e a crie dentria tem
sofiido declnio em todas as classes sociais, sendo a maior causa de reduo da doena
atribuda a fluoretao dos cremes dentais.
TICKLE, KAY e WORTHINGTON et a/. (2000), reazaram um estudo ecolgico
utihzando dados coletados em 30 distritos da Inglaterra entre os anos de 1995-1996. Os
resultados mostraram que quanto piores os indicadores socioeconmicos maior foi o ndice
CPO-D nos municpios (p<0,001).
 15

No Brasil a associao entre dentes cariados e condio socioeconmica semelhante

apresentada em outros pases, como o estudo de MOURA, SANTOS-PINTO, GIRO et al.
(1996) em Araraquara-SP, cidade com gua fluoretada h mais de vinte anos, em 120
crianas de escola pbca e 120 crianas de escola particular, na faixa etria de 6 a 11 anos.
Os autores concluram que as crianas de nvel socioeconmico mais alto apresentaram
menos leses de crie e maior nmero de crianas livres da doena.
LACERDA (1999), realizou um estudo transversal no municpio de Florianpohs
(SC), onde procurou conhecer o comportamento da crie dentria utilizando indicadores
socioeconmicos (renda, habitao, escolaridade) do Instituto Brasileiro de Geografia
Estatstica (IBGE). Observou que nas regies desprovidas de gua de abastecimento
pblico fluoretada, os ndices de crie aimientam em mais de 60% e que nestas regies no
existem grandes diferenas de severidade entre os grupos sociais. Dos setores do grupo de
melhor condio de vida, 96% possuem gua fluoretada e 86% dos setores do grupo de
piores condies de vida no possuem acesso ao flor. Os resultados mostraram que 70%
da severidade da crie e 65% da necessidade de tratamento podem ser explicados pelo
baixo acesso a gua da rede pblica fluoretada e baixo grau de escolaridade dos chefes das
famlias.
PATUSSI (1999) fez xraia reviso da literatura sobre condies socioeconmicas e
sade bucal, onde os principais indicadores para medir condio social foram classe social,
ocupao, renda, escolaridade, desemprego, nmero de cmodos por pessoa, pais solteiros
e posse de bens materiais. O autor faz uma breve discusso sobre os principais ndices para
medir condio social, concluindo que a literatura sugere que quanto pior for a condio
socioeconmica da populao pior ser a sua sade bucal.
PATTUSSI (2000), realizou um estudo transversal em escolares das diversas Regies
Administrativas (RAS) do Distrito Federal, para testar a existncia de diferenas na
prevalncia e severidade da crie dentria segundo diferentes nveis socioeconmicos da
populao. A amostra foi de 1.025 escolares de 12 anos, divididos em cinco estratos
socioeconmicos baseando-se em uma pesquisa social conduzida pelo governo do Distrito
Federal em 1997. Os resultados mostraram que existiram diferenas estatisticamente
significantes na prevalncia dos diversos estratos (p<0,01). As reas mais abastadas
possxiam iraia menor severidade de crie (CP0-D=1,8) quando comparadas com as outras
 16

regies (p<0,05). As reas intermedirias apresentaram os maiores ndices (CPO-D=3,4),

(p<0,05). A prevalncia da doena em dentes permanentes esteve fortemente associada com
fatores socioeconmicos.
FERES, BASTOS e LATORRE (2000) realizaram mn estudo transversal em
Florianpolis (SC), para comparar algumas condies sociais e crie dentria entre dois
grupos de crianas de 12 anos de idade, um com alto/muito alto nvel de crie (CPO-D
igual ou maior que 5) e outro com baixos nveis da doena (CPO-D igual a zero ou um),
atravs de anlise de regresso logstica multivariada. Os fatores de risco para alta
severidade de crie foram freqncia de consumo de doces e renda familiar. O risco de ter
alta severidade de crie foi 4,18 vezes maior em crianas com renda familiar menor que
cinco salrios mnimos, quando comparado com crianas que possuem renda superior a
cinco salrios.
Apesar da literatura mundial indicar a associao enfre piores condies sociais e
piores ndices CPO-D importante realizar pesquisas ecolgicas nas diversas regies do
pas, para dar uma viso mais detalhada do comprometimento dessas regies. Tendo em
vista que ainda so poucos os frabalhos dessa natureza no Brasil, a presente pesquisa visa
proporcionar um melhor entendimento do comportamento da crie nos municpios de So
Paulo e verificar quais os fatores de risco para essas populaes.

2.5 - Preveno da crie dentria

Assim como o desfecho crie dentria no causado por um nico fator de risco, o
combate doena deve ser um esforo de vrias medidas preventivas que atuem
conjimtamente para se obter resultados mais eficazes. Verificou-se que a preveno pode
ser realizada em vrios nveis: em casa, nos consultrios dentrios, em programas de
educao comunitria, acesso rede pblica de servios especializados que possibilitem um
tratamento eficaz e promovam a educao da populao.
Segundo NEWBRUN (1988), os principais cuidados em casa so a escovao e o
controle diettico, que so as medidas mais efetivas no combate e confrole da crie
dentria. A restrio ou substituio da sacarose proporciona mudanas nas condies
ecolgicas das placas dentrias mantendo baixos os nveis de estreptococus mutans.
 17

Para THYLSTRUP e FEJERSKOV (1995), sabendo-se da associao da plaa

microbiana e a desmineralizao do esmalte muito importante a qualidade da limpeza nos
locais suscetveis ao aparecimento da doena. Em alguns pacientes a remoo da placa feita
pela escovao dental com pasta fluoretada suficiente para impedir o progresso da
desmineralizao. Naqueles porm com progresso de leses muito rpidas, so necessrias
medidas mais especficas por parte do profissional dentista, como controle regular,
profilaxias e terapia com flor, alm de esclarecimentos sobre cuidados dentais. O plano de
tratamento portanto depende de trs fatores: do dentista, que precisa ter conhecimentos
mais atuazados sobre a doena, do paciente, que deve ter um esclarecimento bsico sobre
a doena para colaborar no tratamento preventivo e da estrutura dentro do qual o tratamento
da sade bucal feito, pois os programas de treinamento clnico objetivam principalmente a
restaurao dentria.
Entretanto segundo PINTO (1992), como meio preventivo de massa a fluoretao
da gua de abastecimento pblico ainda o meio mais seguro, barato e eficaz na preveno
da crie dentria. A sua adoo em dosagens ideais (entre 0,7 e 1,2 mg/litro), garante a
reduo da doena entre 50 e 65% em populaes sob exposio contnua desde o
nascimento. Ainda segundo o autor, para aumentar a cobertura populacional atravs da
gua fluoretada importante que tenha disponibilidade de fluoretos a baixo custo, suporte
financeiro na fase de manuteno e conscincia de sade pblica.
Enfim, se a preveno da crie dentria no nvel individual est baseada
principalmente nos fatores proximais, pode-se levantar como hiptese que condies
socioeconmicas estruturais favoream esses fatores causais da crie determinando uma
maior incidncia e prevalncia da doena de uma determinada populao. Apesar da
hteratura mimdial j ter indicado a associao entre piores condies sociais e piores
ndices CPO-D importante realizar pesquisas ecolgicas que possam sustentar ou no
essas hipteses. Tendo em vista que ainda so poucos os trabalhos dessa natureza no Brasil,
a presente pesquisa visa proporcionar um melhor entendimento do comportamento da crie
nos municpios de So Paulo e verificar a existncia de uma relao entre os fatores de
risco estruturais e a ocorrncia de crie nessas populaes.
 18

3 - OBJETIVOS

3.1 - Objetivo Geral:

Estudar a relao entre crie dentria e condies socioeconmicas estruturais de
municpios do Estado de So Paulo.

3.2 - Objetivos Especficos:

Estimar a correlao entre prevalncia de crie dentria e condies socioeconmicas
municipais.
Estimar a correlao entre ndice CPO-D e condies socioeconmicas municipais.
Estimar a correlao entre ndice C/CPO (razo entre o componente cariado do ndice
e o prprio ndice) e condies socioeconmicas mxmicipais.
 19

4 - MTODOS

Para a realizao do presente estudo, foram utilizados os dados do levantamento

Epidemiolgico em Sade Bucal realizado em So Paulo em 1998. A presente pesquisa
utilizou os dados deste estudo, pela metodologia uniforme apresentada e por permitir
estudar a relao entre crie dentria e condies socioeconmicas dos municpios
pesquisados.
A populao estudada no levantamento de 1998 foi composta de 6.578 crianas de 5
anos, 9.327 escolares de 12 anos, 5.195 adolescentes de 18 anos, 5.778 trabalhadores de 35
a 44 anos de idade e 4.895 idosos de 65-74 anos. Os ndices e critrios seguiram as
orientaes da OMS (Organizao Mundial da Sade-1997) conforme anexo 2.
A SECRETARIA DE ESTADO DA SADE DE SO PAULO (SES-SP,1999), com
o objetivo de conhecer a realidade epidemiolgica das diversas regies do estado com
relao sade bucal da populao, fnnou um convnio com o Ncleo de Estudos e
Pesquisas de Sistemas de Sade da Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So
Paulo e realizou o Levantamento Epidemiolgico em Sade Bucal- Estado de So Paulo-
1998.
Foram realizados exerccios de calibrao dos examinadores em todas as 24 regies
de sade do estado de So Paulo, com o objetivo de garantir a uniformidade de
interpretao das condies estudadas, dos exames realizados, e para minimizar as
variaes entre os diferentes examinadores. Foi feita a avahao da concordncia dos
resultados entre os examinadores aceitando-se uma discordncia em tomo de 10 a 15%. Os
cirurgies dentistas tiveram a ajuda de auxiares, e os exames tiveram o aproveitamento da
luz natural, sendo realizados em carteiras escolares ou mesas de laboratrio, onde os
escolares se posicionaram em decbito dorsal.
 20

4 . 1 - Desenho do Estudo
Este um estudo ecolgico de correlao de dados agregados por municpios.

4.2 - Unidade de Anlise

4.2.1- Populao
A idade de 12 anos foi escolhida para este estudo, por ser usada pela OMS
(Organizao Mundial da Sade) para comparar o estado de sade bucal entre as diversas
populaes e define o valor do CPO-D igual a 3,0 como satisfatrio (OMS, 1985 apud
PINTO, 1992). Mesmo com o declnio da crie nas ltimas dcadas, a doena tem se
manifestado com relao idade de maneira semelhante, sendo que a erupo do segundo
molar em tomo dos 12 anos de idade contribui para o aumento do CPO-D (THYLSTRUP e
FEJERSKOV, 1995), por serem estes dentes muito susceptveis crie - so atacados
prontamente, alguns dias ou meses aps a erapo (CHAVES, 1986).
4.2.2- Mimicpios
Os municpios utilizados no presente estudo foram os mesmos utilizados no
levantamento Epidemiolgico de Sade Bucal de So Paulo/98 e foram classificados
segundo o porte demogrfico da seguinte forma:
Pequeno porte - populao total de at 10 mil habitantes;
Mdio porte - populao total de mais de 10 mil e at 50 mil habitantes;
Grande porte - populao total de mais de 50 mil.
Em cada Direo Regional de Sade (DIR) foram sorteados:
2 (dois) municpios de PEQUENO porte com gua fluoretada;
2 (dois) municpios de PEQUENO porte sem gua fluoretada;
1 (um) municpio de MDIO porte com gua fluoretada;
1 (um) municpio de MDIO porte sem gua fluoretada;
1 (um) mxmicpio de GRANDE porte com gua fluoretada;
1 (um) municpio de GRANDE porte sem gua fluoretada.
A amostra constou de 133 municpios de acordo com as regies de sade (DIR),
estabelecidas pela Secretaria de Estado da Sade de So Paulo. O porte dos municpios
(G,M,P) e com relao gua fluoretada (F=com flor, 80 mxanicpios/ SF=sem flor, 53
municpios) (ANEXO 1).
 21

4.3- Variveis estudadas

De acordo com as variveis coletadas no Levantamento de Sade Bucal So Paulo de
1998, o presente estudo relacionar crie dental com algumas condies scio-econmicas
estruturais.
4.3.1- Variveis dependentes (glossrio)
. ndice CPO-D mdio
. Prevalncia de crie dentria
. Relao C/CPO (dentes cariados/ndice CPO)
4.3.2- Variveis independentes;
. Presena de flor - varivel dicotmica expressando a presena ou ausncia de flor
no abastecimento de gua do municpio.
. ICV/91 (ndice de Condies de Vida) - Este ndice uma extenso do IDH (ndice
de desenvolvimento humano), mas possui um maior nmero de indicadores de desempenho
socioeconmico. Esses so vinte indicadores bsicos agrupados em cinco dimenses: renda,
educao, infncia, habitao e longevidade (PNUD, 1997). De acordo com a metodologia
e seleo das variveis do ICV a renda foi constnda a partir de cinco indicadores bsicos:
1- A renda famiar per capta mdia que o somatrio dos ganhos de cada famlia dividido
pelo nmero de seus membros. 2- O Grau de desigualdade que foi medido pelo ndice L de
THEIL que foi padronizado para variar de 0 a 1 (quanto mais prximo de 1, maior a
desigualdade). 3- A porcentagem de pessoas com renda insuficiente medida pelo percentual
de pessoas que est abaixo de 0,5 salrio mnimo por membro da famlia. 4- A insuficincia
mdia de renda que mede a distncia das pessoas com renda insuficiente com relao
linha definida como marco de carncia (de Vi salrio mnimo). Para calcul-lo somada a
distncia em relao linha de carncia dividido pelo nmero de pessoas situadas abaixo
dessa hnha. As pessoas acima dessa linha no so computadas. 5 - 0 Grau de desigualdade
na populao com renda insuficiente que mede a desigualdade de renda entre as pessoas
situadas abaixo da linha de carncia.
O ndice Educao foi construdo para descrever o nvel educacional da populao
adulta e foram includos cinco indicadores: 1- A taxa de analfabetismo que o percentual
de pessoas com mais de 15 anos de idade incapazes de ler ou escrever um bilhete simples.
2- O nmero mdio de anos de estudo que a razo entre a soma do nmero de anos de
 22

estudo da populao com idade superior a 25 anos e o total de pessoas desse segmento
etrio. 3- A porcentagem da populao com menos de quatro anos de estudo que o
percentual de pessoas com idade superior a 25 anos com menos de quatro anos de estudo
(tambm so includas as pessoas sem nenhuma escolaridade). 4- A porcentagem da
populao com menos de oito anos de estudo que indica a parcela da populao com mais
de 25 anos que no tem o primeiro grau completo. 5- A porcentagem da populao com
mais de 11 anos de estudo que o percentual de pessoas com mais de 25 anos que tem pelo
menos imi ano de curso superior completo.
O ndice de Infncia inclui quatro indicadores para avahar as condies de vida da
infncia: 1- A porcentagem de crianas que trabalham que a porcentagem de crianas com
idade entre 10 e 14 anos que exerceram alguma atividade econmica nos doze meses
anteriores pesquisa. 2- A porcentagem de crianas que no freqentam a escola na idade
entre 7 e 14 anos. 3- A defasagem escolar mdia que a razo entre o somatrio da
defasagem (anos de atraso na escola) das crianas com idade entre 10 e 14 anos e o nmero
total de crianas do mesmo segmento etrio. 4- A porcentagem de crianas com mais de xmi
ano de defasagem escolar que so as crianas com idade enfre 10 e 14 anos com defasagem
escolar de no mnimo um ano.
O ndice de Habitao inclui quatro indicadores que tem por objetivo descrever as
condies habitacionais da populao: 1- A porcentagem da populao que vive em
domichos com densidade mdia acima de duas pessoas por dormitrio (este clculo
pressupe que dois dos cmodos da casa so cozinha e banheiro, por isso diminui-se dois
do nmero total de cmodos no clculo desse indicador). 2- A porcentagem da populao
que vive em domichos durveis que so defmidos de acordo com o tipo de material
utilizado na construo. 3- porcentagem da populao urbana que vive em domiclios
com abastecimento adequado de gua que feito atravs da rede geral com canalizao
interna, ou atravs de poo ou nascente com canahzao interna. 4- A porcentagem da
populao urbana que vive em domichos com instalaes adequadas de esgoto que so
instalaes sanitrias no compartilhadas com outro domiclio e com escoamento atravs de
fossa sptica ou rede geral de esgoto.
O ndice de Longevidade inclui dois indicadores que retratam as condies de
sobrevivncia da populao: 1- A esperana de vida ao nascer ou o nmero mdio de anos
 23

que as pessoas viveriam. 2- A taxa de mortalidade infantil que o nmero de crianas que
morrem antes de completar um ano de vida, expresso como frao de cada mil crianas
nascidas vivas.

4.4 - Modelo terico proposto para o presente estudo

Figura 4: Proposta de um modelo etiolgico da

crie dentria.

Este modelo foi construdo para tentar explicar a associao das variveis que
compem o ICV (1), com a prevalncia e os ndices CPO-D e C/CPO-D (4). A hiptese
que essa associao ocorre de maneira indireta, atravs da associao dessas variveis com
os determinantes proximais da crie dentria (2), como por exemplo, a escovao, os
conhecimentos sobre os cuidados com a sade bucal, o consumo de acar e o uso de flor
tpico, que no foram estudados. Essa associao tambm mediada pela presena de flor
na gua, de dentifrcios fluoretados e do acesso ao servio odontolgico (3). o conjimto
dessas associaes que iro determinar a prevalncia e a severidade da crie dentria.
 24

4.5 - ANLISE ESTATSTICA

a- Foi realizada uma descrio da distribuio das variveis do estudo com

apresentao das mdias, intervalo de confiana de 95%, valor mnimo e valor mximo de
acordo com LEVIN (1987).
b- Construiu-se a matriz de correlao de Pearson segundo GUEDES e GUEDES
(1988), entre as variveis dependentes e as variveis independentes.
c- Foi realizada anlise de regresso linear mltipla pelo mtodo dos mnimos
quadrados (GUEDES e GUEDES, 1988), para a obteno de modelos que melhor
exphcassem a varincia dos trs principais desfechos do estudo: a prevalncia de crie
dentria, o ndice CPO-D e a relao entre o nmero de dentes cariados e o ndice CPO-D
(C/CPO-D). Para cada desfecho foram obtidos diferentes modelos utilizando-se como
variveis independentes, presena ou no de flor na gua e os componentes do ICV91, da
seguinte maneira:
- Obteve-se um modelo de regresso ajustando as variveis que compem o
ICV91 (longevidade, educao, infncia, renda e habitao),
- numa segunda etapa, foram ajustados diversos modelos para os componentes
de cada um dos ndices que constituem o ICV91,
- finalmente, obteve-se um modelo de regresso utilizando-se todas as variveis
que compuseram os diversos modelos anteriores.
Para obter o melhor modelo multivariado nas trs etapas descritas foi inicialmente
includo todas as variveis pertinentes, sendo retiradas graduahnente as que apresentassem
inicialmente um nvel de significncia p>0,35. Ao final, foram mantidas nos modelos
apenas as variveis cujo nvel de significncia fosse p<0,05.
 25

5 - RESULTADOS

So Paulo contava com 625 mxmicpios em 1991 (PNUD,1998). Em 1998, para o

levantamento Epidemiolgico em Sade Bucal foi obtida uma amostra de 133 municpios,
dos quais 111 apresentaram todas as informaes necessrias presente pesquisa. Setenta e
quatro municpios tinham flor na gua de abastecimento e trinta e sete municpios no
tinham flor na gua. Os 111 municpios estudados corresponderam a 17,76% do total de
municpios existentes em 1991.
A Tabela 1 apresenta a descrio das variveis dependentes e as principais variveis
independentes utilizadas no estudo. Observa-se uma maior prevalncia de crie dentria nos
municpios que no possuam gua de abastecimento fluoretada, embora no seja
estatisticamente signiflcante. J o CPO-D foi maior nas regies sem gua fluoretada com
significncia estatstica. J o ndice C/CPO-D no apresentou diferena entre as regies
com e sem flor, sugerindo que este seja um indicador aproximado da falta de acesso ao
servio odontolgico.
O ICV variou entre 0 e 1, sendo que quanto mais prximo de 1 melhores as
condies de vida dos municpios (PNUD,1998). De acordo com estes dados tanto o ICV
geral como os indicadores usados na construo do mesmo, apresentaram em mdia boas
condies com exceo do componente educao (0,57), o que pode ser explicado pela
maior variabilidade deste ndice (0,40 a 0,75) em relao aos demais, o que provavehnente
deve ter influenciado a mdia para baixo.
 26

Tabela 1. Distribuio das variveis estudadas para os 111 municpios de

So Paulo - Brasil/l 998
Variveis Mdia ICde95% Valor mnimo Valor mximo
Prevalncia de crie 80,23 72,82;87,64 48,48 100,00
Sem flor (%) 85,31 78,72;91,90 62,86 100,00
Com flor (%) 77,69 69,94;85,42 48,48 100,00
ndice CPO-D 3,71 3,46;3,96 1,40 8,20
Sem flor 4,42 3,97;4,87 2,24 8,20
Com flor 3,36 3,09;3,63 1,40 7,03
C/CPO-D 0,34 0,31;0,37 0,02 0,82
Sem flor 0,33 0,27;0,39 0,02 0,74
Com flor 0,34 0,30;0,38 0,04 0,82
ICV/91 0,76 0,75;0,77 0,62 0,86
ndice de longevidade0,79 0,78;0,80 0,70 0,86
ndice de educao0,57 0,56;0,58 0,40 0,75
ndice de infncia0,77 0,76;0,78 0,59 0,89
ndice de renda0,80 0,78;0,82 0,53 0,91
ndice de habitao_______ 0,86 0,85;0,88______ 0,61 0,98

A Tabela 2 apresenta a matriz de correlao de Pearson entre as variveis

dependentes e as principais variveis independentes. Como era de se esperar, o CPO-D
mostrou-se altamente correlacionado prevalncia de crie (0,848), sendo que quanto
maior o ndice CPO-D maior a prevalncia de crie . J o ndice C/CPO-D no mostrou
correlao nem com a prevalncia nem com o ndice CPO-D, sugerindo que a prevalncia e
severidade de crie no so dependentes da falta de acesso ao servio odontolgico.
Entretanto nota-se uma significativa correlao negativa entre as variveis dependentes e
parte dos indicadores socioeconmicos, ou seja quanto maior a prevalncia maior os
ndices CPO-D e C/CPO-D, piores as condies de vida (com exceo de longevidade).
Deve-se destacar que a prevalncia de crie e o ndice CPO-D mostraram uma correlao
mais forte com o indicador educao. Isto no foi observado para o ndice C/CPO-D cuja
mais alta correlao se deu com o indicador infncia e habitao, sugerindo que a falta de
acesso ao servio seria exphcada pelas condies de vida dos municpios, enquanto que a
relao entre a prevalncia de crie com condies socioeconmicas poderia ser atenuada
pela presena de flor na gua.
 27

Tabela2. Matriz de correlao de Pearson, entre os

desfechos e os ndices componentes do ICV/91, em 111
municpios de So Paulo-Brasil/1998.
Prevalncia CPO-D C/CPO-D
Prevalncia 1,00
CPO-D 0,848* 1,00
C/CPO-D -0,038 0,124 1,00
ICV91 -0,285* -0,293* -0,372*
Longevidade 0,046 0,013 -0,232*
Educao -0,460* -0,428* -0,140
Inancia -0,297* -0,350* -0,410*
Renda -0,347* -0,308* -0,231*
Habitao 0,071 0,024 -0,411*
*p<0,05

Na Tabela 3 so mostrados os cinco modelos de regresso linear mltipla

realizados. Como a varivel presena de flor obteve significncia estatstica na anlise de
correlao com prevalncia e CPO-D, ele far parte dos modelos utilizados na regresso
linear mltipla destes dois ndices, para dar estabihdade aos modelos. Para a prevalncia
foram verificados os indicadores socioeconmicos que melhor explicariam a varincia da
prevalncia de crie. Assim, no Modelo I (flor+ICV/91), as variveis que obtiveram
significncia estatstica foram presena de flor e componentes educao e habitao do
ICV geral, explicando 32,68% da prevalncia de crie encontrada. A mesma interpretao
obtida nos demais modelos. O modelo II com as variveis, flor, educao 3 (%
populao^S anos com mais de 11 anos de estudo), educao 4 (taxa de analfabetismo da
populao>15 anos) e educao 5 (nmero mdio de anos de estudo da populao>25anos),
explicaram 40,83% da prevalncia. O modelo III com as variveis, flor, infncia 1 (% de
crianas de 7 a 14 anos que no freqentam a escola), infncia 2 (defasagem escolar mdia,
em anos, de crianas de 10 a 14 anos), infncia 3 (% de crianas de 10 a 14 anos com mais
de 1 ano de afraso escolar) e infncia 4 (% de crianas de 10 a 14 anos que trabalham),
explicaram 39,11%. O modelo IV, com flor, renda 4 (insuficincia mdia de renda) e
renda 5 (grau de desigualdade na populao com renda insuficiente), explicaram 25,32% e
o modelo V, com flor, habitao 1 (% da populao que vive em domicho com densidade
>2 pessoas/dormitrio) e habitao 2 (% da populao que vive em domiclio de material
 28

de construo durvel), explicaram 23,30% da prevalncia de crie. Nota-se que as

variveis que compem o indicador educao apresentaram o maior dos coeficientes de
determinao (R^=0,4083) dentre os modelos parciais. Entretanto o modelo final,
construdo a partir das variveis que compuseram os modelos parciais, apresentou o maior
poder explicativo, ou seja, indicadores relativos educao e infncia explicaram 52% da
varincia da prevalncia de crie entre os municpios estudados.
O mesmo perfil foi obtido para o ndice CPO-D apresentado na Tabela 4.
 29

Tabela 3. Modelos de regresso linear mltipla para prevalncia de crie dentria em 111
municpios de So Paulo - Brasil, 1998.
Parmetros Nvel de R^do
Ajustados Significncia (p) Modelo
MODELO I (Prev=fIor+comp.ICV91) 0,3268
Flor -4,762 0,0224
Educao -98,799 0,0001
Habitao 44,101 0,0012
MODELO II (Prev=flor+comp.Educ.) 0,4083
Flor -3,732 0,0590
Educao 3 3,949 0,0001
Educao 4 -1,435 0,0029
Educao 5 -25,225 0,0001
MODELO III (Prev=flor+comp.Inf.) 0,3911
Flor -5,280 0,0086
Infncia 1 0,706 0,0035
Infncia 2 -44,007 0,0007
Infncia 3 1,235 0,0016
Infncia 4 0,838 0,0001
MODELO IV (Prev=flor+comp.Renda) 0,2532
Flor -5,367 0,0147
Renda 4 338,195 0,0001
Renda 5 -507,769 0,0002
MODELO V (Prev=flor+comp. Hab) 0,2330
Flor -5,768 0,0097
Habitao 1 -0,424 0,0001
Habitao 2 -0,476 0,0042
MODELO FINAL 0,5208
Flor -3,315 0,0675
Educao 3 3,197 0,0001
Educao 4 -1,113 0,0139
Educao 5 -21,220 0,0001
Infncia 2 -32,702 0,0020
Infncia 3 0,892 0,0094
Mncia 4 0,565 0,0006

Educao3 - % Populaao=>25 anos com>l 1 anos de estudo

Educao4 - Taxa de analfabetismo da populao=>l 5 anos
EducaSoS - Nma-o mdio de anos de estudo da popvilao=>25anos
Infncial - % de crianas de 7 a 14 anos que no freqentam a escola
InfSncia2 - Defasagem escolar mdia (em anos) de crianas de 10 A 14 anos
Inlncia3 - % de crianas de 10 a 14 anos com mais de 1 ano de atraso escolar
Inincia4 - % de crianas de lOaA 14 anos que trabalham
Renda4 - Insuficincia mdia de renda
RendaS - Grau de desigualdade na populao com renda insuficiente
Habitao 1 - % da populao que vive em domiclio com densidade >2 pessoas/doimitrio
Habitao2 - % da populao que vive em domiclio de material de construo durvel
R^: coeficiente de determinao.
 30

Na Tabela 4, foi realizada regresso linear mltipla para verificar quais as variveis
socioeconmicas que explicaram melhor o ndice CPO-D. No modelo I (flor+educ+hab),
as variveis presena de flor e os componentes educao e habitao do ICV geral
exphcaram 30,06% do ndice CPO-D. Os componentes do modelo II, presena de flor,
educao 1 (% Populao=>25 anos com<4 anos de estudo), educao 3 (%
Populao=>25 anos com>ll anos de estudo) e educao 4 (Educao4 - Taxa de
analfabetismo da populao=>15 anos), exphcaram 43,43% do CPO-D. O modelo V
(flor+habl+hab3) explicou 20,93% do CPO-D. Observa-se que o modelo que melhor
exphcou o ndice CPO-D foi o modelo final com as variveis presena de flor, educao 1
(% Populao=>25 anos com<4 anos de estudo), educao 4 (Taxa de analfabetismo da
populao=>15 anos) e infncia 4 (% de crianas de 10 a 14 anos que trabalham), com
48,71%.
 31

Tabela 4. Modelos de regresso linear mltipla para o ndice CPO-D em 111

municpios de So Paulo - Brasil, 1998.
Parmetros Nvel de R ^o
ajustados Significncia (p) modelo
MODELO I (CPO-D=florfcomp.ICV91) 0,3006
Flor -0,781 0,0014
Educao -9,522 0,0001
Habitao 3,600 0,0211

MODELO II (CPO-D=flor+-comp.Educ.) 0,4343

Flor -0,685 0,0020
Educao 1 0,191 0,0001
Educao 3 0,093 0,0417
Educao 4 -0,242 0,0001

MODELO III (CPO-D=floH-comp.Inf.) 0,3826

Flor -0,749 0,0011
Infncia 1 0,052 0,0053
Infncia 4 0,092 0,0001

MODELO IV(CPO-D=flor+comp.Renda) 0,2871

Flor -0,808 0,0011
Renda 4 36,653 0,0001
Renda 5 -54,579 0,0003

MODELO V (CPO-D=fIorfcomp.Hab.) 0,2093

Flor -0,893 0,0006
Habitao 1 -0,033 0,0050
Habitao 3 -0,044 0,0206

MODELO FINAL 0,4871

Flor -0,618 0,0035
Educao 1 0,136 0,0001
Educao 4 -0,208 0,0001
Infncia 4 0,712 0,0001

Educaol - % Populao=>25 anos com<4 anos de estudo

Educao3 - % Populao=>25 anos com>ll anos de estudo
Educao4 - Taxa de analfabetismo da populao=>15 anos
Infncial - % de crianas de 7 a 14 anos que no freqentam a escola
Inncia4 - % de crianas de 10 a 14 anos que trabalham
Renda4 - Insuficincia mdia de renda
Renda5 - Grau de desigualdade na populao com renda insuficiente
Habitaol - % da populao que vive em domicilio com densidade >2 pessoas/dormitrio
Habitao3 - % da populao que vive em domiclio com abastecimento adequado de gua
R^: coeficiente de determinao.
 32

Na Tabela 5 a varivel presena de flor na gua no foi utilizada, uma vez que no
houve diferena estatisticamente significante, entre os municpios com flor e sem flor em
relao ao ndice C/CPO-D na tabela 1. Diferentemente dos modelos finais obtidos para a
prevalncia e o ndice CPO-D, parte da varincia do ndice C/CPO-D, foi explicada por um
conjunto mais diversificado de variveis socioeconmicas como infncia, renda e habitao
e excludo indicadores de educao.

Tabela 5. Modelos de regresso linear mltipla para o ndice C/CPO-D, dos 111
municpios de So Paulo - Brasil, 1998.
Parmetros Nvel de R^do
Ajustados Significncia (p) modelo
MODELO I (C/CPO-D+Comp.ICV) 0,3211
Educao 1,192 0,0004
Inancia -1,788 0,0001
Habitao -0,788 0,0002

MODELO II (C/CPO-D+Comp.Inf.) 0,2705

Inancia 3 0,009 0,0001
Infncia 4 -0,006 0,0155

MODELO III (C/CPO-D+Comp.Renda) 0,2550

Renda 3 -0,021 0,0001
Renda 4 4,910 0,0001

MODELO IV (C/CPO-D+Comp.Hab.) 0,2858

Habitao 1 0,009 0,0001

MODELO FINAL 0,4260

Infncia 3 0,005 0,0066
Renda 3 -0,016 0,0003
Renda 4 3,468 0,0001
Habitao 1 0,004 0,0067

InnciaS - % de crianas de 10 a 14 anos com mais de 1 ano de atraso escolar

Infincia4 - % de crianas de 10 a 14 anos que trabalham
Renda3 - % de pessoas com renda insuficiente
Renda4 - Insuficincia mdia de renda
Habitaol - % da populao que vive em domicilio com densidade >2 pessoas/dormitrio
R : coeficiente de determinao.
 33

6 - DISCUSSO

o presente estudo demonstrou haver uma correlao entre a prevalncia de crie

dentria, o ndice CPO-D e a razo entre o componente cariado e o ndice CPO-D (C/CPO-
D) e determinados indicadores socioeconmicos contextuais dos mimicpios do estado de
So Paulo, independentemente da existncia de fluoretao da gua de abastecimento
municipal.
Apesar de se tratar de vrai estudo com um desenho completamente ecolgico, no se
est incorrendo no erro de inferir seus resultados como riscos individuais (falcia
ecolgica), por exemplo, uma correlao entre a prevalncia de crie dentria e o indicador
de deficincia educacional no significa neste estudo, que indivduos com piores condies
educacionais ou de escolaridade apresentariam um risco maior de desenvolverem crie. Na
verdade, tal resultado indica que aqueles mimicpios que apresentaram piores condies em
relao aos indicadores escolhidos para compor o indicador geral de educao, tendem a
apresentar luna prevalncia mais alta de crie. De acordo com LOCKER (1993), as
medidas de rea so preferencialmente usadas em planejamento porque incorporam a
dimenso espacial e so indicadas quando se quer monitorar desigualdade dentro da
populao, para explicar desigualdade social, para facilitar o uso de dados de registros de
sade em investigaes de desigualdade de sade e ser instrumento para identificar reas
com piores ndices de sade e maior necessidade de recursos para sade. Para SUSSER
(1994), o estudo ecolgico apresenta-se como o mais adequado, quando o objetivo
comparar populaes em relao a caractersticas mdias especficas como as condies
socioeconmicas. Para SCHWARTZ (1994), as variveis ecolgicas so necessrias para
investigar efeitos estruturais, contextuais e sociolgicos sobre o comportamento humano e
0 desenvolvimento de doenas.
Assim, a questo bsica conseqente aos resultados encontrados a de levantar
hipteses acerca do significado das correlaes encontradas tendo como base o marco
terico utilizado. Seguindo o exemplo, necessrio pergimtar-se sobre que fatores
etiolgicos proximais da crie, estariam atuando de forma a causar uma alta prevalncia da
doena em determinados municpios com deficincias educacionais. Em outras palavras,
 34

quais os fatores etiolgicos estariam sendo mediados pelo indicador de deficincia

educacional dos municpios?
Um segundo aspecto metodolgico que precisa ser destacado a no concordncia
temporal entre as variveis de desfecho e as de efeito. O presente estudo utilizou as
variveis socioeconmicas referentes ao ano de 1991 (PNUD, 1997) e as variveis
dependentes foram coletadas em 1998 (SES-SP, 1999). Essa diferena cronolgica na
coleta dos dados, iacomum aos estudos ecolgicos, poderia ser interpretada como
fi^agihdade metodolgica. Porm ao contrrio, essa situao no ocorre tendo em vista que
a crie uma doena crnica, cumulativa e que portanto exige irai tempo para a sua
manifestao clnica. As crianas de 12 anos pesquisadas em 1998, iniciaram a erupo dos
primeiros dentes permanentes em 1991. Os primeiros dentes so os mais suscetveis crie,
por ficarem mais tempo na boca e conseqentemente mais expostos aos riscos. Portanto
essas crianas estavam em 1991, expostas s condies socioeconomicamente negativas,
que poderiam ter desencadeado cries identificadas no levantamento epidemiolgico de
1998. Outro fator a considerar nessa diferena cronolgica, que possivelmente, nem todos
os municpios que apresentaram fiuoretao da gua em 1998, a tinham fluoretada em
1991. E o flor necessita de aproximadamente 10 anos de ingesto da dose tima para
garantir uma reduo entre 50 e 65% na prevalncia da crie dentria (NEWBRUN, 1988).
Segundo CHAVES (1986), a fluoretao da gua o melhor mtodo disponvel para
a preveno da crie dentria em massa e a grande vantagem que no exige nenhum
esforo na cooperao dos indivduos que dela se beneficiam. O problema bsico de sade
pbhca se encontra em obter gua suficiente e de boa quahdade para toda a populao,
colocando a questo; como fazer chegar 1 mg de flor diariamente a grandes massas de
crianas, durante os 8 ou 10 primeiros anos de vida?. As condies socioeconmicas
inferiores de xmia populao, seriam determinantes para o estabelecimento desta medida,
em regies sem esse benefcio.
Com base nestas consideraes, essa diferena cronolgica fortalece as possveis
inferncias decorrentes das correlaes encontradas acerca das influncias socioeconmicas
sobre a prevalncia da crie.
Com relao alta prevalncia de crie (80,23%) encontrada no levantamento
realizado nos mimicpios de So Paulo em 1998, os dados coincidem com o estudo
 35

realizado por PERES, NARVAI e CALVO (1997), que fizeram pesquisa atravs de
questionrio em 125 municpios de So Paulo em seus respectivos rgos pblicos e cujas
respostas obtiveram informaes sobre CPO-D de aproximadamente 5 mil crianas de 12
anos de idade. Os resultados indicaram iraia prevalncia de crie alta e muito alta em cerca
de 80% dos municpios pesquisados. Ainda segundo este estudo, o CPO-D variou entre 1,3
e 13,6 e a mdia estimada para o estado de So Paulo foi 4,8.
De acordo com o modelo de etiologia da crie dentria, proposto para o presente
estudo, a alta prevalncia de crie pode estar indicando xmia alta incidncia da doena em
razo de uma alta exposio aos fatores causais proximais, tais como alto consumo de
acar, e deficincia de escovao com dentificios fluoretados. BLINKHORlSf (1978)
(apud SCHOU e UITENBROEK,1995), demonstrou a influncia do nvel social no hbito
de escovao dental de pr-escolares. SILVER, 1987 (apud SCHOU e UITENBROEK,
1995), mostrou que a dieta infantil mais saudvel nas classes sociais mais altas. CURRIE,
SCHOU e McQUEEN, 1989 (apud SCHOU e UITENBROEK, 1995), verificaram que as
crianas de nvel socioeconmico inferior, escovam menos fi^eqentemente os dentes e
consomem mais acar que as crianas de nvel socioeconmico superior. Para KAY e
LOCKER (1998), a efetividade da promoo da sade bucal est na escovao diria com
pasta dental fluoretada. A hiptese de que o nvel socioeconmico influencia a preferncia
pelo acar e esta preferncia est associada prevalncia de crie dentria, tambm
confirmada pelo estudo de TOMITA, NADANOVSKY, VIEIRA et al. (1999), que
encontraram em imia pesquisa com pr-escolares do municpio de Bauru (SP), diferenas
estatisticamente significantes entre as crianas de um programa de desfavelamento e
demais grupos com relao ao consumo de acar, sendo que o maior consumo foi
observado no grupo que estava deixando a favela e associao entre a procedncia e o
percentual de crianas vres de crie, onde esse mesmo grupo de desfavelamento foi o
menos favorecido.
A relao da prevalncia de crie e do ndice CPO-D, apresentou-se inversamente
proporcional ao ndice de Condies de Vida (ICV), coincidindo com resultado de reviso
sistemtica reahzada por REISINE e PSOTER (2001), que pesquisaram 358 artigos nas
bases Medline e EmBase, incluram 272 artigos no seu estudo, encontrando uma forte
evidncia da relao inversa entre nvel socioeconmico e prevalncia de crie entre
 36

crianas com idade igual ou menor que 12 anos. HOBDELL, LALLOO e MYBURGHS
(1999), verificaram em um estudo ecolgico, que a alta prevalncia de crie tem sido
associada com altos nveis de consimio de acar, porm com os mtodos preventivos
aplicados em pases industrializados a prevalncia de crie tem diminudo, mas o consumo
de acar continua alto. Para os autores nesses pases industrializados, os indicadores
socioeconmicos passam a contribuir como fatores de risco para a alta prevalncia de crie.
Os componentes do ICV que mostraram correlao significante e explicaram
melhor a prevalncia de crie foram os indicadores educao e infncia. Os resultados
sugerem que o nvel de estudo da populao pode proporcionar um maior esclarecimento
com relao aos cuidados com a sade bucal. Para ZORITCH, ROBERTS e OAKLEY
(2001) a ateno dada pelas mes s crianas, que faz a diferena no reflexo cultural e
social do bem estar dessas crianas e as ajudam no processo de socializao. BEAL e
DICKSON (apud SCHOU e UITENBROEK,1995), verificaram que a ateno dada pelas
mes s crianas maior nas classes sociais mais altas. E HAUSEN, HEINONEM,
PAUNIO (1981) e MILEN, HANSEN, HEINONEM (1981) (apud SCHOU e
UITENBROEK,1995), verificaram que crianas de classes sociais inferiores tem maior
prevalncia de crie mesmo quando tem acesso a programas preventivos.
Os componentes do ICV que melhor exphcaram o ndice CPO-D foram educao e
infncia, sugerindo que quanto maior for o tempo de estudo da populao nos municpios e
quanto melhores forem as condies de vida, menor ser o ndice CPO-D nesses
municpios. Os resultados obtidos confirmam estudos reahzados em diversos pases. Como
o estudo realizado na Inglaterra por THOMAS e STARTUP (1991), que investigaram
associao entre nvel socioeconmico e crie dentria em 405 crianas de 5 anos de
escolas rurais de West Wales. Os resultados mostraram que os menores ndices CPO-D
estavam associados com quem tinha casa prpria, telefone, carro e maiores nveis de
educao das mes. As mes que estavam na espera por uma consulta odontolgica,
tendiam a ter crianas com maiores nveis de dentes cariados sem tratamento. GATRIX e
HOLLOWAY (1994), realizaram estudo ecolgico em Tameside e Glossop (Inglaterra),
com crianas de 5 anos em cinco pr-escolas que apresentaram alta prevalncia de crie
dental e cinco pr-escolas que apresentaram baixa prevalncia de crie dental. Os pais das
 37

crianas com piores ndices de crie tinham as piores rendas famihares e menores nveis de
educao e essas crianas eram as que mais consumiam doces.
O estudo ecolgico realizado por LALLOO, MYBURGH e HOBDELL (1999),
confirma a existncia de uma correlao entre crie dentria e nvel de desenvolvimento.
Os pases que esto em transio socioeconmica so os que exibem os mais altos valores
de CPO-D.
TICKLE, KAY, WORTHINGTON et al (2000), encontraram uma alta correlao
entre este ndice e condio socioeconmica em 30 distritos da Inglaterra, em crianas de 5
anos. O CPO-D aumentou na medida em que as condies socioeconmicas obtidas pelos
ndices de Jarman e Towsend diminuram.
PERES, BASTOS e LATORRE (2000), observaram que a maioria das crianas com
alta severidade de crie pertenciam s famhas com menor renda familiar e a educao dos
pais mostrou-se associada com baixa severidade de crie dentria.
Na Nova Scotia (Canad), ISMAEL e SOHN (2001) investigaram a associao entre
nvel socioeconmico e severidade de crie dentria em crianas de 6 a 7 anos, que
acessaram servio pbco dental onde moravam desde o nascimento. Observaram que as
crianas cujos pais tinham os melhores nveis de educao, tinham um nmero de dentes
perdidos e ndice CPO-D significativamente menores do que as crianas cujos pais tinham
um baixo nvel de educao.
O ndice C/CPO-D foi usado com o objetivo de medir atravs do componente
cariado do ndice dividido pelo prprio ndice, a variao da doena nos municpios,
medindo indiretamente a dificuldade de acesso aos tratamentos dentrios. Este ndice
mostrou uma maior correlao com os indicadores de condies de vida, do que a
prevalncia e o ndice CPO-D, sugerindo que quanto melhor forem o ICV e seus
componentes, menor ser a quantidade de crie no tratada nos municpios. A prevalncia
de crie no tratada mostrou-se sensvel principalmente com os componentes do ICV,
infncia, renda e habitao. Esses itens esto diretamente relacionados com pobreza e
dificuldade de acesso ao tratamento dentrio e hipoteticamente, menor condio de adquirir
escovas e pastas dentais fluoretadas e maiores so as chances de morar em locahdades que
no possuam gua de abastecimento pbhco com flor.
 38

Os resultados encontrados coincidem com estudos como o de BEAL e DICKSON

(1974) (apud SCHOU e UITENBROEK, 1995), onde verificaram que o acesso ao
tratamento dentrio maior nas classes sociais mais altas. TODD e LADER, 1991 (apud
BEAL, 1996), no Levantamento Nacional de Sade Bucal de 1988 na Inglaterra,
verificaram que 6 entre 10 pessoas, de classe social superior tinham ido regularmente ao
dentista, enquanto somente 3 entre 10 pessoas de classes sociais inferiores visitaram o
dentista com regularidade. Um dos motivos apontados para no freqentarem regularmente
o dentista foi o alto custo do tratamento dentrio.
GOLDTHORPE et al. (1969, apud BEAL, 1996), demonstraram as perspectivas da
classe operria e da classe mdia com relao aos valores dentais; a classe operria em
geral no gostava de ir ao dentista e s o procurava em caso de dor de dente e geralmente
no estava interessada na preveno. Com relao s crianas, acreditavam ser cruel tirar-
lhes os doces. J a classe mdia achava importante fazer check-ups regulares e tratamentos
preventivos e procuravam controlar os doces das crianas.
LOCKER e FORD (1994), em uma anlise de regresso logstica mostraram que
quem tem renda inferior a 20.000 dlares/ano em Ontrio (Canad), visitou 1,91 vez menos
o dentista do que a populao que ganhou 20.000 dlares/ano ou mais. O risco de ser
edntulo para quem tem renda famihar inferior a 20.000 dlares/ano 3,06 vezes maior do
que o grupo que ganha 20.000 dlares/ano ou mais (nesse caso o acesso no foi realizado
em tempo de salvar os dentes).
Nos resultados encontrados no presente estudo o flor obteve xmia alta correlao
com prevalncia e CPO-D, sustentando que a sua presena na gua de abastecimento
pbco tem um grande poder de reduo da crie dentria.O flor foi mantido nas anlises
multvariadas para dar estabilidade aos modelos testados. Porm perdeu a significncia
estatstica para os componentes educao e infncia, sugerindo que se as condies
socioeconmicas ligadas a esses indicadores forem boas, o uso do flor na gua como meio
de preveno, no ir alterar significativamente as medidas de prevalncia, do CPO-D e do
C/CPO-D. As mudanas no ndice CPO-D aos 12 anos nos pases mais industrializados,
foram associadas a fatores socioeconmicos, como maior proporo de jovens matriculados
em escola de mvel secundrio, proporo de mulheres no mercado de trabalho, menos
 39

desemprego, maior renda per capta, menor concentrao de renda e maior expectativa de
vida (NADANOVSKY e SHEIHAM, 1995 apud PINTO, 2000).
Por outro lado, vrios estudos demonstraram que a fluoretao da gua reduz as
diferenas existentes na distribuio da crie nos diversos grupos sociais e que seu impacto
maior nas reas mais carentes. CARMICHAEL, FRENCH, RUGG-GUNN et al. (1984),
verificaram que houve reduo de prevalncia de crie em todos os grupos sociais de
crianas de 5 anos na Inglaterra em 1981, comparado com levantamento feito em 1976 e
que a fluoretao reduziu a diferena existente na prevalncia dos diversos grupos sociais,
sendo que o seu impacto maior nos grupos mais carentes socioeconomicamente. Segundo
JONES, TAYLOR, WHITTLE et al (1997), o impacto da reduo provocada pelo flor
maior nas regies com piores condies socioeconmicas. Para RILEY, LENNON e
ELLWOOD (1999), a reduo da crie pela gua fluoretada maior em regies mais
carentes e essa medida reduz substancialmente as desigualdades em sade bucal. GRAY,
MORRIS e DAVIS (2000), observaram que a fluoretao alm de diminuir a prevalncia
de crie reduz as desigualdades de sua distribuio nas classes sociais.
Segundo o modelo de etiologia da crie proposto no presente estudo, so as
condies socioeconmicas desfavorveis que atuando nos determinantes proximais,
provocam uma desigualdade na distribuio da prevalncia e severidade da crie nos
municpios estudados. O modelo proposto coincidente com estudo realizado por
MOYSS (2000), que verificou que a condio social de imia populao tem um grande
poder de exphcar as desigualdades na prevalncia da crie dentria. Os resultados sugerem
que situaes com piores condies socioeconmicas esto intimamente relacionadas a
maior consumo de acar, piores condies de higiene oral, dificuldade de acesso s
escovas e cremes dentais fluoretados e dificuldade de acesso aos tratamentos dentrios,
deixando a populao mais exposta a esses fatores de risco e conseqentemente ocorrendo
o aiunento da prevalncia de crie.
O estudo ecolgico importante para esclarecer correlaes entre fatores de risco
socioeconmicos e condies bucais sendo pouco reahzados no Brasil. Entretanto, uma
demonstrao mais objetiva de nossas hipteses s poder ser obtida a partir do
desenvolvimento de pesquisas individuais, auxiliando nos futuros planejamentos e poUticas
de sade bucal.
 40

7 - CONSIDERAES FINAIS

Com relao aos objetivos do presente trabalho, estudou-se a correlao entre crie
dentria e condies socioeconmicas de 111 municpios do Estado de So Paulo.
Verificou-se que a crie dentria est significantemente relacionada, com as condies
socioeconmicas medidas pelo ICV/91. A alta prevalncia de crie est significantemente
relacionada aos piores ICV e seus componentes, educao e infncia. A maior severidade
de CPO-D tambm est relacionada s condies socioeconmicas, sendo que os itens que
melhor exphcaram essa severidade foram educao e infncia. A relao do ndice C/CPO-
D exphcada pelos itens infncia, renda e habitao.
De acordo com o modelo terico proposto para este estudo, a correlao encontrada
entre os ndices CPO-D, C/CPO-D, prevalncia de crie e indicadores socioeconmicos
sugere que os mimicpios que apresentaram menores ICV devem ser investigados, pois
atravs da associao indireta desses indicadores com os determinantes proximais da crie,
esses municpios tendem a apresentar tambm piores condies da doena.
Alm dos resultados encontrados propem-se novas pesquisas ecolgicas e
individuais para elucidar pontos que no foram esclarecidos: possveis correlaes entre os
determinantes proximais da crie dentria como acar, conhecimentos sobre cuidados com
sade bucal, escovao e condies socioeconmicas nos municpios que apresentaram os
piores ICV, para um adequado planejamento e aes de servio.
 41

8- REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

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9- GLOSSRIO

. gua fluoretada - gua de abastecimento pblico com dosagem tima de flor de

1 ppm (parte por milho).

. Doena Crie - A doena da crie um processo dinmico que ocorre nos

depsitos microbianos (placa dental nas superfcies do dente) e que resulta em distrbio do
equilbrio entre a substncia do dente e o fluido da placa adjacente. Com o decorrer do
tempo, o resultado a perda de mineral na superfcie do dente. (THYLSTRUP e
FEJERSKOV, 1995).

. ndice CPO-D mdio - O ndice CPO-D mede o ataque de crie na dentio

permanente. O C significa cariado, o P significa perdido, o O significa obturado, e o
D refere-se unidade, o dente. O CPO-D mdio obtido atravs da diviso de todos os
dentes atacados pelo nmero de indivduos examinados. (CHAVES, 1986)

. Prevalncia de crie dentria - A prevalncia de crie dentria numa comunidade,

a quantidade de crie existente mmi dado instante e representativa da histria anterior e
atual da crie dentria nessa comunidade. (CHAVES, 1986)

. Relao C/CPO (dentes cariados/ndice CPO)- nmero de dentes cariados, divididos

pelo ndice CPO-D. Este ndice permite avaliar indiretamente a falta de acesso ao
tratamento.
 49

10 - SIGLAS

OMS - Organizao Mundial da Sade

CPO-D - Dentes cariados, perdidos e obturados

BASCD - Associao Britnica Comunitria de Estudos Dentais

OPCS - Oficina de Censos e Levantamentos da Populao

RAS - Regies Administrativas

SES-SP - Secretaria de Estado da Sade de So Paulo

DIR - Direo Regional de Sade

ICV - ndice de Condio de Vida

PNUD - Programa das Naes Unidas de Desenvolvimento

 50

ANEXO 1

Cada municpio da Direo Regional de Sade (DIR), foi classificado de acordo

com seu porte, pequeno (P), mdio (M) e grande (G). Com relao presena de flor na
gua de abastecimento pblico, os municpios foram classificados, com flor (F) e sem
flor (SF).

DIR-I: So Paulo (G, F);

DIR-II: Ribeiro Pires (G, F) e Rio Grande da Serra (M, F);
DIR-III: Itaquaquecetuba (G, F) e Guararema (M, F);
DIR-IV: Franco da Rocha (G, F) e Cajamar (M, F);
DIR-V: Carapicuiba (G, F), Juquitiba (M, F) e Pirapora do Bom Jesus (M, SF);
DIR-VI: Birigui (G, F), Andradina (G, SF), Penpolis (M, F), Castilho (M, SF),
Coroados(P, F), Turiuba (P, F), Glicrio (P, SF) e Bilac (P, SF);
DIR-VH: So Carlos (G, F), Ribeiro Bonito (M, F), Ibat (M, SF), Cndido Rodrigues (P,
F), Dourado (P, F), Santa Emestina (P, SF) e Dobrada (P, SF);
DIR-Vni: Assis (M, F), Palmital (M, SF), Timburi (P, F), Ribeiro do
Sul (P, F), So Pedro do Turvo (P, SF) e Canitar (P, SF);
DIR-IX: Barretos (G, F), Cajobi (M, F), Olmpia (M, SF), Altair (P, F), Jaborandi (P, F),
Taquaral (P, SF) e Guaraci (P, SF);
DIR-X: Bauru (G, F), Ja (G, SF), Pederneiras (M, F), Barra Bonita (M, SF), Ponga (P, F),
Boracia (P, F), Cabrlia Paulista (P, SF) e
Paulistnia (P, SF);
DIR-XI: Botucatu (G, F), Cerqueira Csar (M, F), Pardinho (P, F),
Tagua (P, F), Pratnia (P, SF) e Tejup (P, SF);
DIR-XII: Jundia (G, F), Hortolndia (G, SF), Valinhos (M, F), Campo Limpo Paulista (M,
SF), Pedra Bela (P, F), Vargem (P, F), Monte Alegre do Sul (P, SF) e Tuiuti (P, SF);
DIR-Xni: Franca (G, F), Pedregulho (M, F), Ituverava (M, SF),
Itirapu (P, F), Buritizal (P, F), So Jos da Bela Vista (P, SF) e Oramina (P, SF);
DIR-XIV: Marlia (G, F), Flrida Paulista (M, F), Rinpolis (M, SF), Maripolis (P, F),
Inbia Paulista (P, F), Jo Mesquita (P, SF) e Arco ris (P, SF);
 51

DIR-XV: Rio Claro (G, F), Leme (M, F), Rio das Pedras (M, SF), guas de So Pedro (P,
F), Mombuca (P, F), Corumbatai (P, SF) e
Ipena (P, SF);
DIR-XVI; Presidente Prudente (G, F), Pirapozinho (M, F),
Tupi Paulista (M, SF), Caiab (P, F), Estrela do Norte (P, F), Nantes (P, SF) e Marab
Paulista (P, SF);
DIR-XVII: Itariri (M, F), Iporanga (P, F), Canania (P, F);
DIR-XVIII; Ribeiro Preto (G, F), Guariba (M, F), Batatais (M, SF), Santa Cruz da
Esperana (P, F), Serra Azul (P, F), Dumont (P, SF) e Guatapar (P, SF);
DIR-XIX; Guaruj (G, F), Cubato (M, F);
DIR-XX: Mogi-Guau (G, F), Divinolndia (M, F), Caconde (M, SF), guas da Prata (P,
F), Santo Antonio do Jardim (P, F),
Estiva Gerbi (P, SF) e Holambra (P, SF);
DIR-XXl: Jacarei (G, F), Caapava (M, F), Santa Branca (M, SF),
Igarat (P, F) e Monteiro Lobato (P, F);
DIR-XXII: So Jos do Rio Preto (G, SF), Votuporanga (M, F), Santa AdUa (M, SF),
Urnia (P, F), Trs Fronteiras (P, F), Pedranpolis (P, SF) e Palmars Paulista (P, SF);
DIR-XXni: Itapetininga (G, F), Iper (M, F), Porto Feliz (M, SF),
Itaca (P, F), Barra do Chapu (P, F), Bom Sucesso de
Itarar (P, SF) e Itapirapu Paulista (P, SF);
DIR-XXIV: Guaratinguet (G, F), Cachoeira Paulista (M, F), Cunha (M, SF),
Santo Antonio do Pinhal (P, F), Queluz (P, F), Natividade da
Serra (P, SF) e Areias (P, SF).
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ANEXO 2

Critrios para diagnstico da condio dental, segundo a OMS (1997)

0 - Hgido - Uma coroa se registra como hgida quando no mostra sinais de crie tratada
ou no. Se excluem os estgios iniciais da doena pela dificuldade de detect-la no exame
clnico comum. Os seguintes sinais so considerados como sadios ;
- manchas esbranquiadas;
- manchas descoloridas ou rugosas;
- sulcos e fissuras do esmalte, que no apresentam uma base amolecida e um
esmalte socavado;
- reas escuras, brilhantes, duras e fissuradas do esmalte, de um dente com
fluorose moderada ou severa;
-leses que baseando-se na sua distribuio, exame visual, parecem
dever-se abraso.
1 - Cariado - Se registra como cariado um dente que apresenta leso em um sulco, fissura
ou superfcie hsa, com tecido amolecido na base, descolorao do esmalte ou de parede ou
possuir uma restaurao temporria. Sempre que houver dvida um dente deve ser
codificado como sadio.
2 - Restaurado com crie - Quando tem uma ou mais restauraes com um ou
mais pontos de crie, seja ela primria ou secundria.
3 - Restaurado sem crie - Quando uma ou mais restauraes permanentes
estiverem presentes sem crie, primria ou secundria. Um dente com coroa devido ataque
de crie inclui-se neste item.
4- Perdido por crie - Quando xmi dente perdido devido crie.
5 - Perdido por outras razes - Para dentes ausentes de modo congnito, ou
que tenham sido extrados por motivos ortodnticos, periodontopatias,
traxmiatismos, etc.
6 - Selante - Quando utilizado um selante de fissura ou quando a fissura
oclusal foi alargada para receber um compsito. Se o dente possui selante, porm est
cariado, deve ser codificado como (1).
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7 - Suporte de ponte, coroa - utilizado quando um dente pilar de uma ponte

fixa. Tambm pode ser utilizado para identificar um dente que possua uma coroa por outros
motivos que no a crie. Os pnticos so codificados como (4) ou (5).
8 - No erupcionado - limitado aos dentes permanentes, desde que no existam
dentes temporrios no lugar. Esta categoria no inclui os dentes perdidos
congenitamente, nem por traumatismo. Para fazer o diagnstico diferencial entre os dentes
perdidos e no erupcionados, consultar o cdigo (5).
99 - Traimiatismo - classifica-se imia coroa como fi-aturada quando falta iraia parte
de sua superfcie como resultado de um traumatismo e no h sinal de crie.
9 - No registrado - Quando um dente no pode ser examinado por algum
motivo: Bandas ortodonticas, hipoplasia intensa, etc.