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UNIVERSIDADE PAULISTA

FÁBIO DE FRANÇA E SOARES

A TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL NO TRATAMENTO DE DISFUNÇÕES SEXUAIS FEMININAS

São Paulo

2017

FÁBIO DE FRANÇA E SOARES

A TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL NO TRATAMENTO DE DISFUNÇÕES SEXUAIS FEMININAS

Aprovado em:

Trabalho de conclusão de curso para obtenção do título de especialista em Terapia Cognitivo-Comportamental Atuação em Múltiplas Necessidades Terapêuticas apresentado à Universidade Paulista - UNIP.

Orientadores:

Prof a . Ana Carolina S. de Oliveira Prof. Hewdy L. Ribeiro

BANCA EXAMINADORA

/

/

Prof. Hewdy Lobo Ribeiro Universidade Paulista UNIP

/

/

Profa. Ana Carolina S. Oliveira Universidade Paulista UNIP

RESUMO

Fatores sociais, religiosos, culturais, familiares e biológicos, bem como a característica individual de cada mulher têm notada influência na verificação das disfunções sexuais femininas. Ocorrem na resposta sexual feminina e causam reais prejuízos à vida e saúde da mulher. Conceituar resposta sexual feminina, orgasmo, disfunções sexuais com maior ocorrência na população feminina, bem como, pesquisar fatores que influenciam no quadro disfuncional da sexualidade feminina são objetivos deste trabalho. Crenças disfuncionais têm elevada ocorrência na vida e resposta sexual das mulheres, sendo que a terapia cognitivo-comportamental tem se demonstrado abordagem eficaz para tratamento da questão. O presente estudo realizou revisão bibliográfica na base Lilacs, no Google Acadêmico, além da literatura especializada.

Palavras-chave: Resposta sexual feminina. Disfunções sexuais. Crenças disfuncionais. Terapia cognitivo-comportamental.

ABSTRACT

Social, religious, cultural, family and biological factors, as well as the individual characteristics of each woman, have a notable influence on the verification of female sexual dysfunctions. They occur in the female sexual response and cause real damage to the woman's life and health. Conceptualizing female sexual response, orgasm, sexual dysfunctions with greater occurrence in the female population, as well as researching factors that influence the dysfunctional female sexuality are objectives of this work. Dysfunctional beliefs have a high occurrence in the life and sexual response of women, and cognitive behavioral therapy has been shown to be an effective tool for the therapeutic approach of the issue. The present study made a bibliographical review in the Lilacs database at Google Academic, in addition to the specialized literature.

Key-words: Female sexual response. Sexual dysfunctions. Dysfunctional beliefs. Cognitive behavioral therapy.

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO

5

2 OBJETIVOS

8

3 METODOLOGIA

9

4 A SEXUALIDADE FEMININA E SUA CONTEXTUALIZAÇÃO HISTÓRICA

10

5

A

RESPOSTA

SEXUAL FEMININA

11

6

DISFUNÇÕES SEXUAIS FEMININAS

12

7

TRANSTORNO DO INTERESSE/EXCITAÇÃO SEXUAL FEMININO

13

7.1

CLASSIFICAÇÃO DO DESEJO SEXUAL HIPOATIVO QUANTO AO GRAU

15

7.2

TRATAMENTO DO TRANSTORNO DO INTERESSE/EXCITAÇÃO SEXUAL FEMININO PELA TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL

15

8

8.1

TRANSTORNO DA DOR GÊNITO-PÉLVICA/PENETRAÇÃO

ASPECTOS HISTÓRICOS E PREVALÊNCIA

20

20

8.1.1

Vaginismo

20

8.1.2

Dispareunia

20

8.1.3

Vulvodínia

21

8.1.4

Vulvodínia

provocada

21

8.1.5

Vulvodínia generalizada

22

8.1.6

Vulvodínia

generalizada e não provocada

22

8.2

CONDIÇÕES COMÓRBIDAS

22

8.2.1

Somáticas

22

8.2.2

Psicossexuais

23

8.3

TRATAMENTO DO TRANSTORNO DA DOR GÊNITO- PÉLVICA/PENETRAÇÃO PELA TERAPIA COGNITIVO-

COMPORTAMENTAL

23

8.3.1

Atendimento inicial

23

8.3.2

Psicoterapia

24

9

TRANSTORNO DO ORGASMO FEMININO

26

9.1

FATORES ETIOLÓGICOS

29

9.1.1

Biológicos

29

9.1.2

Psicossociais

30

9.2

TRATAMENTO DO TRANSTORNO DO ORGASMO FEMININO OU ANORGASMIA PELA TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL

31

9.2.2

Terapia

33

10 CONCLUSÕES

35

REFERÊNCIAS

36

7

1

INTRODUÇÃO

Atualmente a Organização Mundial da Saúde (OMS, 1994) considera ser a saúde sexual um dos alicerces que definem o nível de qualidade de vida das pessoas. Questões mal resolvidas, traumas psicológicos, abusos e outras situações relacionadas a tal área podem acarretar prejuízos na relação da pessoa consigo mesma e com os demais. Estudos têm retratado altas taxas de disfunções sexuais nas populações, entre aquelas a anorgasmia feminina. Tal panorama denota a indispensável necessidade de se atentar aos cuidados com a área sexual das pessoas de todas as idades. Estudos apontam que entre 40 e 45% das mulheres apresentam alguma questão relacionada a disfunções sexuais (LEWIS et al., 2004). Entre mulheres, a prevalência de DSH varia de 32 a 58% e a disfunção de excitação e anorgasmia 30% (HAYES et al., 2008). Já a dispareunia tem ocorrência oscilante, aumentando com o avanço da idade da mulher, sendo que DSH tem mais incidência em mulheres com relacionamentos de longo duramento. Em um estudo realizado com uma população de mulheres na premenopausa, a queixa sexual mais comum foi o DSH (77%), a disfunção de excitação ocorreu em 62% e a dificuldade para atingir o orgasmo foi referida em 56% das pacientes (BERMAN et al., 2003). Em estudo realizado com 74 pacientes com média de idade de 81 anos, 18% das mulheres permaneciam sexualmente ativas. As disfunções sexuais mais prevalentes em mulheres foram DSH, diminuição da lubrificação, anorgasmia e dispareunia (SMITH et al., 2007). O comprometimento do estado de saúde geral, doenças cardiovasculares, desordens psicológicas e/ou psiquiátricas, bem como doenças crônicas, são fatores de risco associados às disfunções sexuais (LEWIS et al., 2004). Neste trabalho serão verificadas as disfunções de maior relevância, bem como as de maior potencial de ocorrência ao longo da vida da mulher. Profissionais da saúde devem estar alertas e imbuídos na busca de soluções para as questões que envolvem esta seara da ciência. Várias são as abordagens para trabalhar as dificuldades sexuais e de modo particular, a terapia cognitivo-comportamental se demonstra como método eficaz de tratamento de disfunções sexuais.

8

2

OBJETIVOS

O presente artigo teve como objetivo conceituar a resposta sexual feminina, o orgasmo, as disfunções sexuais com maior ocorrência na população feminina, bem como, pesquisar fatores que influenciam no quadro disfuncional da sexualidade feminina. Também, teve como objetivo abordar a utilização das técnicas de terapia cognitivo-comportamental no tratamento das disfunções sexuais femininas.

9

3

METODOLOGIA

O presente estudo realizou revisão bibliográfica na base Lilacs, no Google Acadêmico, além da literatura especializada. Foram selecionados textos completos, em português. Os critérios utilizados foram: “disfunções sexuais femininas” e “anorgasmia”. Os filtros utilizados foram: terapia cognitivo-comportamental, e resposta sexual. A seleção seguiu a seguinte ordem: leitura dos títulos, dos resumos e então leitura dos textos completos. Além da leitura da literatura especializada.

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4 A SEXUALIDADE FEMININA E SUA CONTEXTUALIZAÇÃO HISTÓRICA

A sexualidade é fator intrinsicamente ligado à estrutura mental do indivíduo,

iniciando seu desenvolvimento na gestação, prosseguindo durante todo o desenvolvimento humano extrauterino, tomando forma e se definindo a cada nova fase da vida (DIEHL; VIEIRA, 2017).

O comportamento sexual de cada ser humano se desenvolve pela influência

de uma complexa interação de fatores, sendo certo que a cultura da sociedade em que está inserido, sua personalidade, bem como sua constituição biológica e senso existencial, são elementos decisivos no orgânico processo, que ocorre durante toda vida do indivíduo (ABDO, 2004). No tocante à sexualidade da mulher, deve-se ponderar que fatores adicionais são determinantes em sua formação. Preconceitos e estigmas são mais presentes nesta seara, notadamente por conta de questões históricas de submissão e inferioridade em relação ao homem. Historicamente, considerava-se, e infelizmente, por muitos ainda se considera, que a mulher tinha (tem) papel passivo durante o ato sexual, menosprezando-se sua capacidade de sentir prazer (DIEHL; VIEIRA, 2017). Na maioria das ideias e conceitos, a mulher em sua história se inicia como culpada pelo pecado original, o que demonstra claramente que desde os tempos antigos, a mulher tem sua personalidade sexual tolhida pela sociedade e pela igreja, que, até os dias de hoje as consideram seres de menor responsabilidade, tendo em vista que, por exemplo, não podem ocupar cargos de cúpula dentro da igreja católica (ABDO, 2004). Tal panorama vem paulatinamente mudando desde meados do século 20, até

os dias atuais. Um marco importante para essa revolução sociocultural foi o advento da pílula anticoncepcional, que, demonstrou-se como fator real de empoderamento das mulheres, uma vez que estas passaram a ter importante atuação econômica, se inserindo como parte considerável da população economicamente ativa, alcançando independência financeira e, por consequência, liberdade sexual (DIEHL; VIEIRA,

2017).

11

5 A RESPOSTA SEXUAL FEMININA

A primeira análise que conceituou a resposta sexual feminina se deu ao final

da década de 1970. Helen S. Kaplan, em 1977 criou o critério trifásico, dividindo a resposta sexual em: desejo, excitação e orgasmo. Em 1979 Masters e Johnson reescreveram sobre o assunto e fracionaram a resposta sexual feminina em quatro fases sucessivas: Excitação, platô, orgasmo e resolução (MASTER; JOHNSON,

1979).

Atualmente, a Associação Psiquiátrica Americana (APA, 2013) faz referência, igualmente, a quatro estágios, porém, distintos daqueles preconizados por Masters e Johnson. Para a referida associação a resposta fisiológica sexual feminina se divide em desejo, excitação, orgasmo e resolução, divisão adotada por este trabalho. FASE DO DESEJO: Esta fase consiste nas características psicogênicas de cada indivíduo, que se formam de acordo com a experiência de vida de cada um, se materializando em fantasias e mecanismos psicológicos que levam a mulher a se sentir desejosa pela pratica da atividade sexual. São sensações específicas que levam a mulher a buscar ou tornar-se receptiva a uma experiência sexual (APA, 2013). FASE DA EXCITAÇÃO: Esta fase consiste na soma de fatores psicológicos e fisiológicos, concomitantes. Trata-se de um sentimento subjetivo do indivíduo que se dá ao mesmo tempo em que se notam determinadas manifestações fisiológicas, tais como a lubrificação vaginal, intumescimento do clitóris, vaso constrição pélvica e expansão do canal vaginal (APA, 2013). FASE DE ORGASMO: Esta fase consiste no ápice prazeroso dentro de uma relação sexual. Neste momento ocorre uma descarga energética que ocasiona uma liberação da tensão sexual com contração da musculatura pélvica e da genital, além do ânus que se contrai ritmicamente (APA, 2013). FASE DE RESOLUÇÃO: Esta fase consiste no relaxamento generalizado do corpo e mente, consubstanciando um sentimento de leveza e bonança, elevando o bem-estar da mulher, sensação que pode perdurar por minutos ou até horas (APA,

1980).

O orgasmo feminino entendido como intensa sensação de prazer, que cria um

momentâneo estado alterado de consciência, acompanhado de rítmicas contrações

pélvicas, genitais e anais (ABDO, 2004).

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6 DISFUNÇÕES SEXUAIS FEMININAS

Ao se estudar a resposta sexual feminina notou-se que nem sempre ela se dá de forma satisfatória. Dessa maneira, quando se constatam alterações ou dificuldades relacionadas à tal questão, se apresentam as disfunções sexuais. Com a intensificação dos estudos sobre a sexualidade feminina, passou-se a reconhecer que as mulheres apresentam maior vulnerabilidade aos fatores socioculturais, o que corrobora com maiores variações sexo comportamentais ao longo da vida (ABDO,

2004).

De acordo com a doutrina, a disfunção sexual feminina é definida como uma persistente ou recorrente alteração no ciclo de resposta sexual, causando desconforto ou insatisfação durante o intercurso (DIEHL; VIEIRA, 2017). Em conformidade com o Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 5ª edição, as disfunções sexuais femininas são classificadas em três grupos: transtorno do interesse/excitação sexual feminino; transtorno do orgasmo feminino; e transtorno da dor gênito- pélvica/penetração. Podendo cada disfunção sexual ser classificada como primária, ou seja, presente desde o início da vida sexual, ou secundária, adquirida, que se desenvolve após um período de normalidade da função sexual. A qualificação pode se dar ainda por generalizada, hipótese em que se verifica a disfunção em todas as ocasiões, independentemente da estimulação, situação ou parceria; ou situacional, que se verifica apenas com determinados tipos de estimulação, situação ou parceria (DIEHL; VIEIRA, 2017). Na maioria dos casos, a disfunção sexual feminina aperfeiçoa-se como demanda multifatorial e multidimensional, tendo correlação direta com a idade da mulher sua fase na vida, como pós gravides, sendo altamente prevalente, variando, segundo estudos, de 20 a 50% na população feminina dos Estados Unidos (LAUMANN; PAIK; ROSEN, 1999). No Brasil, no Estudo da Vida Sexual do Brasileiro (EVSB), 28,5% da população feminina estudada relatou ter alguma dificuldade sexual (ABDO, 2004).

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7 TRANSTORNO DO INTERESSE/EXCITAÇÃO SEXUAL FEMININO

A complexidade da função sexual feminina é notavelmente distinta da masculina. O desejo sexual feminino, v.g., é mais sutil, por ter influência biológica menor. Uma mulher jovem tem de 10 a 15% menos desejo sexual que um homem da mesma idade por conta dos componentes androgênicos do desejo (FLEURY; ABDO,

2005).

Na recente 5ª edição do Manual Diagnóstico e Estatístico dos Transtornos Mentais (DSM-5), o desejo sexual hipoativo (DSH) e os transtornos de excitação foram englobados em um único tópico, qual seja, Transtorno do Interesse/Excitação Sexual Feminino (APA, 2013). Esta temática restou caracterizada pela diminuição persistente de pensamentos eróticos e da motivação para iniciar a atividade sexual e, ainda, pela dificuldade de obtenção da resposta fisiológica do desejo, verificada na consequente congestão dos genitais e diminuição ou ausência de lubrificação. Tais sintomas devem causar sofrimento pessoal ou interpessoal para serem classificados como disfunção sexual (ABDO, 2000). Estima-se que 20% da população feminina se queixa de DSH (DIEHL; VIEIRA, 2017). Existem fatores influenciadores do desejo sexual feminino, tais como, o uso de drogas, distúrbios neurológicos dos centros superiores e dos centros inferiores, endocrinopatias, estresse, anticoncepção, esterilidade, ciclo gravídico-puerperal, transição menopausal e pós-menopausa, entre outros. Dessa forma, verifica-se que as mulheres, ao longo da vida, estão suscetíveis a alterações do desejo sexual. Diferente dos homens, os quais têm níveis hormonais estáveis durante grande parte da vida, as mulheres apresentam oscilações hormonais mensais no ciclo menstrual, engravidam, amamentam além de sofrer com a queda brusca dos hormônios na menopausa. Corroborando com esse panorama biológico, a mulher contemporânea busca igualdade no mercado de trabalho, realização profissional e muitas vezes, é a responsável pelos cuidados domésticos, além da educação dos filhos. Entretanto, após séculos de inferioridade e submissão forçadas, atualmente aspira compreender seu mecanismo sexual e obter satisfação de maneira saudável e livre de conceitos pré-estabelecidos, culpas ou paranoias. Diante desse novo panorama social e cultural, os profissionais da área da saúde devem estar preparados para questionar a vida sexual e tratar as suas disfunções de acordo com a demanda atual (DIEHL; VIEIRA,

2017).

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As particularidades da relação do casal igualmente merecem detalhada investigação. É importante que o profissional questione sobre o entendimento geral

dos parceiros, se existem mágoas, traições, brigas e outros fatores que possam afetar

a vida sexual. A rotina sexual deve ser verificada com perguntas sobre o desejo

espontâneo, o desejo responsivo, a abordagem, as preliminares, a excitação, o orgasmo e a satisfação sexual. O profissional deve analisar a eventual existência de fantasias eróticas entre o casal, as motivações para o sexo, o grau de intimidade e diálogo do casal (DIEHL; VIEIRA, 2017).

É comum, entre as mulheres que se queixam da falta de libido, almejar o desejo que sentiam no início do relacionamento, entretanto, depois de uma anamnese sexual, é possível entender se o desejo responsivo, que é mais frequente nos relacionamentos estáveis, está ou não presente. Para tanto, é importante ter em mente o ciclo de resposta sexual desenvolvido por Rosemary Basson (BASSON,

2005).

Título: Modelo circular de resposta sexual

(BASSON, 2005). Título: Modelo circular de resposta sexual Fonte: (DIEHL; VIEIRA, 2017) Tal modelo circular de

Fonte: (DIEHL; VIEIRA, 2017)

Tal modelo circular de resposta sexual ajuda a entender que as mulheres costumam reagir de maneira diferente do que os homens em relação ao desejo sexual

e à excitação. É importante investigar, no momento da anamnese, se a mulher se

encontra receptiva ou não ao sexo, mesmo que se queixe de diminuição da libido. Se

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não houver receptividade ou existirem movimentos de esquiva sexual, a disfunção sexual é melhor caracterizada (ABDO, 2004).

7.1 CLASSIFICAÇÃO DO DESEJO SEXUAL HIPOATIVO QUANTO AO GRAU

No DSH primário os aspectos emocionais devem ser explorados, já que a influência de traumas, eventuais abusos sexuais, além de educação e/ou religião rígidas são consideráveis. Idiossincrasias da personalidade, como timidez acentuada e baixa autoestima, também são recorrentes (DIEHL; VIEIRA, 2017). Quanto ao DSH secundário, o momento da verificação da queixa deve ser melhor investigado. O profissional da saúde deve fazer um raciocínio clínico levando em consideração fatores importantes, tais como, a fase da vida da mulher, as questões biológicas e emocionais, além dos fatos marcantes da vida e de relacionamentos (DIEHL; VIEIRA, 2017).

7.2 TRATAMENTO DO TRANSTORNO DO INTERESSE/EXCITAÇÃO SEXUAL FEMININO PELA TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL

O direcionamento da abordagem terapêutica dependerá dos dados relevantes observados durante o interrogatório clínico. Recomendável a abordagem por equipe multidisciplinar (BASSON, 2005). Técnicas de terapia sexual podem ser utilizadas para a reaproximação do casal, assim como a terapia de casal no caso de crise de relacionamento. A terapia em grupo também se demonstrou eficaz para tratamento do DSH, já que as mulheres se identificam com os problemas e as soluções (DIEHL; VIEIRA, 2017). A mulher deve ser incentivada a um autoconhecimento, com o fito de se descobrir sexualmente, por intermédio de exercícios de autoconhecimento sexual, masturbação e formulação de fantasias. Uma postura mais ativa quanto à própria sexualidade refletirá na melhora da autoestima sexual. Entende-se que literatura e filmes eróticos são boas ferramentas para formulação de fantasias (BASSON et al., 2010). As técnicas utilizadas em terapia sexual são importantes para criar uma rotina sexual entre o casal (HEIMAN, 2011). Dentro da abordagem multidisciplinar a terapia cognitivo-comportamental tem se mostrado uma eficiente ferramenta no tratamento das diversas disfunções sexuais.

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O tratamento deve ser iniciado nas primeiras sessões, no momento da avaliação. Conforme visto, o terapeuta deve verificar como se dá o relacionamento entre a paciente e sua parceria. Entende-se produtivo o tratamento do casal em conjunto, sendo realizadas anameses individuais e em conjunto (KNAPP et al., 2004). Uma anamnese sexual pré-estabelecida deve ser percorrida durante as sessões de avaliação. Na avaliação pessoal, o terapeuta poderá verificar aspectos da vida pregressa e atual da paciente, que muitas vezes a mulher não se sente confortável em dividir com sua parceria, no que pese sua importância para um diagnóstico e tratamento adequados. Traumas, relacionamentos anteriores, extraconjugais, são fatores relevantes. Ademais, deve-se verificar, a real motivação da busca por auxílio terapêutico, bem como quais são as reais expectativas da paciente quanto à mudança em seu quadro (KNAPP et al., 2004). Já na avaliação conjunta, o terapeuta deve verificar o padrão de comunicação existente entre os parceiros, bem como as diferenças quanto às queixas e expectativas em relação à terapia. Outrossim, essencial verificar o grau de compromisso afetivo do casal, bem como a reprocidade no grau de compromisso, além das expectativas de cada um no que se refere a atividade sexual. Em muitos casos, verifica-se que para um dos parceiros o sexo não é um alicerce do relacionamento, enquanto que, para o outro, uma vida sexual intensa e satisfatória seja fundamental para a manutenção do relacionamento. Tal disparidade entre as expectativas deve ser abordada e trabalhada ao longo do processo terapêutico, para que este possa ser eficiente (KNAPP et al., 2004). Munido das informações obtidas na anamnese, o terapeuta poderá identificar os fatores predisponentes, precipitantes e mantenedores das queixas sexuais (ABDO, 2000). Educação rígida, relações familiares conflituosas, informação sexual inadequada, bem como experiências sexuais traumáticas, são exemplos de fatores predisponentes que devem ser verificados pelo terapeuta. Por seu turno, são fatores precipitantes, que igualmente devem ser abordados pelo terapeuta, partos, problemas conjugais, infidelidade, idade, depressão, ansiedade. Além dos fatores alhures referidos, há que se levar em consideração os fatores mantenedores, tais como antecipação do fracasso, culpa, crenças irracionais, comunicação deficiente entre os parceiros, problemas conjugais, medo de intimidade, autoimagem distorcida, informação sexual inadequada, falta de preliminares sexuais, perda de atração sexual entre os parceiros (ABDO, 2000).

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É muito importante a realização de uma boa anamnese, oportunidade em que se poderá verificar as hipóteses diagnósticas e, com base nelas, estruturar a proposta terapêutica. Tratamento das causas orgânicas, terapia individualizada, terapia de casal e terapia sexual. No mais das vezes, tais não são excludentes entre si. Nos casos em que se verifica uma causa orgânica geradora ou mantenedora da queixa sexual, como, por exemplo, na dispareunia, é possível a realização do tratamento, a depender do caso, antes ou durante a terapia sexual (DIEHL; VIEIRA, 2017). Existem fatores inicialmente prejudiciais à utilização da terapia sexual, tais como a existência de psicopatologia individual, v.g. depressão, alcoolismo, uso de drogas, além de histórico de abuso sexual. A terapia sexual deve igualmente ser evitada em um primeiro momento, para o tratamento de pacientes com quadro de relacionamento geral comprometido, como pessoas que demonstram grande hostilidade na relação interpessoal, comunicação deficiente, ou em casos de ausência de motivação ou aderência de um dos parceiros, como, por exemplo, quando um dos parceiros esconde de sua parceria, relacionamento extraconjugal existente. Quando

o caso é de psicopatologia individual, geralmente indica-se terapia individual e, após uma primeira etapa do tratamento, em persistindo a queixa sexual, a terapia sexual. Entretanto, em casos onde se verifica comprometimento generalizado da relação afetiva ou expectativas antagônicas, entende-se adequada a terapia de casal. Contudo, não há uma orientação peremptória, sendo que cada caso deve ser analisado individualmente, para que se verifique a melhor proposta terapêutica e eventual associação de terapias (KNAPP et al., 2004). Por fim, é importante salientar que a avaliação é um processo dinâmico que prossegue durante todo o processo terapêutico, sendo que a cada sessão mais informações são coletadas, hipóteses são checadas e novas propostas são testadas (KNAPP et al., 2004). Uma vez determinado que a terapia sexual é potencialmente satisfatória para

a uma paciente ou para um casal, o terapeuta deverá fazer um resumo da avaliação, apontando fatores que possam estar na origem ou manutenção do problema. Após, o terapeuta deverá explicar a proposta terapêutica, encorajando a paciente ou casal a focalizar os fatores positivos de sua sexualidade, e no caso do casal, do relacionamento, estimulando o casal a modificar rotinas sociais e familiares para estarem mais tempo em contato íntimo, para viabilizar a construção de um relacionamento satisfatório, afastando-se a crença de que os relacionamentos

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positivos devem ser automáticos e não construídos paulatinamente (KNAPP et al.,

2004).

O principal objetivo da terapia sexual é ajudar o casal a ter uma vida sexual mais satisfatória. Pela utilização de um programa estruturado, a terapia visa ajudar os parceiros a identificar o que está gerando e mantendo suas dificuldades e, pelas técnicas empregadas, sugere caminhos para superá-las (KNAPP et al., 2004). Desde o início das sessões, são passadas informações sobre anatomia e fisiologia sexual, além das diferenças entre a resposta sexual masculina e feminina, bem como sobre o efeito da ansiedade e das cognições negativas na resposta sexual (KNAPP et al., 2004). A identificação de cognições disfuncionais e sua correção devem ocorrer ao longo do processo terapêutico, sendo que em muitos casos, a reestruturação cognitiva deve ser feita antes da proposição dos exercícios comportamentais. Por exemplo, no tratamento de uma paciente com vaginismo e que tinha vergonha de se despir em frente de sua parceria, é aconselhável que se promova o aumento da intimidade entre o casal antes de propor exercícios para o treinamento do vaginismo. O aumento da intimidade deve ser progressivo, incentivando a paciente a se despir gradativamente, aumentando a luminosidade do ambiente, igualmente de forma gradual, para que aos poucos ela se sinta à vontade para estar nua na presença de sua parceria (KNAPP et al., 2004). Paralelamente, deve ser feita a reestruturação cognitiva, isso por que a paciente muitas vezes aprendeu desde tenra idade que mulheres ditas de bem não devem ser vistas despidas por ninguém, nem mesmo por sua parceria. Portanto, se faz necessário modificar a distorcida crença acerca da nudez antes de se passar a procedimentos de terapia sexual. Sendo certo que tudo irá depender do caso concreto, o que exige que o terapeuta esteja atento aos detalhes de cada caso (MASTER; JOHNSON, 1966). Uma técnica a ser utilizada é a da focalização sensorial não-genital e genital, têm como objetivo ensinar o casal a relaxar nas situações de contato íntimo, bem como perceber o parceiro e suas preferências, sentir prazer não erótico no contato físico, comunicar seus sentimentos e modos de preferência no contato físico, por fim, identificar pensamentos e crenças disfuncionais (CAVALCANTI; CAVALCANTI,

2006).

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O casal deve ser orientado pelo terapeuta a explorar o corpo um do outro, de maneira a conhecer áreas e toques mais prazerosos, sem tocar as zonas eróticas ou erógenas. Em um segundo momento as zonas erógenas são liberadas e, por fim a região genital (CAVALCANTI; CAVALCANTI, 2006). Paralelamente a essas dinâmicas de autoconhecimento e aprofundamento da intimidade do casal, são introduzidas técnicas específicas para lidar com problemas de cada caso. O momento de incluir a relação sexual na dinâmica vai depender do caso concreto, notadamente da questão apresentada pela mulher e seu parceiro. Com base nos mesmos princípios da focalização sensorial, o treino de auto estimulação tem por objetivos promover o conhecimento do próprio corpo, descobrir sensações que causem prazer, além de áreas erógenas, bem como sentir-se confortável com o uso de fantasias (KNAPP et al., 2004).

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8 TRANSTORNO DA DOR GÊNITO-PÉLVICA/PENETRAÇÃO

Na quarta edição revisada do Manual Diagnóstico e Estatístico dos Transtornos Mentais, (DSM-4-TR), os transtornos sexuais dolorosos foram classicamente tidos como duas entidades diagnósticas, sendo elas vaginismo e dispareunia. Recentemente, o DSM-5 reuniu vaginismo e dispareunia em um único diagnóstico, chamado de transtorno da dor gênito-pélvica/penetração (TDGPP). Tal disfunção pode causar muito sofrimento e/ou dificuldade interpessoal. No meio científico, a busca de maior entendimento e melhor abordagem terapêutica avança a passos lentos (DIEHL; VIEIRA, 2017).

8.1

ASPECTOS HISTÓRICOS E PREVALÊNCIA

8.1.1

Vaginismo

A primeira alusão ao vaginismo surgiu no trabalho intitulado The diseases of women, de Trotula de Salerno. A condição foi descrita como um “estreitamento da vulva em que mesmo uma mulher que tenha sido seduzida pode parecer virgem” (MASON-HOHL, 1940). Em tempos mais atuais, Basson et al. (2010) durante as discussões para consenso sofre disfunções sexuais femininas, propuseram a seguinte definição para vaginismo:

Persistente ou recorrente dificuldade da mulher em permitir a entrada na vagina do pênis, dedo e/ou qualquer objeto, apesar de esta ser a sua vontade. Existe uma evitação fóbica, contração involuntária da musculatura pélvica e antecipação da experiência de dor. Anormalidades físicas devem ser descartadas (BASSON et al., 2010, p. 328).

O espasmo muscular, desde longa data, é tido como característica definidora do diagnóstico do vaginismo e está presente nas classificações diagnósticas desde o DSM-3 (APA, 1980). O vaginismo tem prevalência aproximada de 0,5 a 1% das mulheres em idade fértil (DIEHL; VIEIRA, 2017).

8.1.2 Dispareunia

O termo dispareunia (acasalamento difícil ou doloroso) foi designado por Barnes, em 1874, para caracterizar uma variedade de condições dolorosas que

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interferiam no intercurso sexual em analogia a outros termos sugeridos no século XIX, como dispepsia e dismenorreia. Hoje, é definida suscintamente como “dor recorrente ou persistente durante a atividade sexual com tentativas de penetração peniana parciais ou completas(BASSON, 2005, p. 329). Apresenta prevalência que varia de 0,4 a 61%. Essa grande variação reflete a heterogeneidade do quadro clínico e a inconsistência na definição de caso nos estudos relacionados.

8.1.3 Vulvodínia

Nome genérico usado para caracterizar toda dor genital na região vulvar. Essa condição, sem etiologia nem tratamentos claros, deve ser diferenciada de causas orgânicas que acometem a pele e a mucosa e tratada de acordo com o fator causal específico. As causas orgânicas da dor vulvar são endometriose, doença inflamatória pélvica, deficiência de estrogênio, prolapso de órgãos pélvicos, incontinência urinária, cistite intersticial, tratamento de câncer ginecológico, quimioterapia, reação enxerto versus hospedeiro, malformações, hidradenite supurativa, fibrose uterina, síndrome do intestino irritável, radiação pélvica e mutilação genital (FUGL-MEYER et al., 2013). É classificada em subtipos diferenciados em razão da localização da dor e do fator desencadeante (FUGLMEYER et al., 2013).

- Vulvodínia localizada: restrita a uma parte da vulva, como vestíbulo ou clitóris;

- Vulvodínia generalizada (VDG): quando afeta toda a região vulvar;

- Vulvodínia provocada (VDP): quando ocorre em resposta a estímulos externos (v.g., pressão);

- Vulvodínia não provocada: dor espontânea, independentemente da estimulação;

- Vulvodínia mista: combinação de dor provocada e não provocada.

8.1.4 Vulvodínia provocada

Uma das causas mais comuns de dor genital superficial em mulheres pré- menopáusicas, com prevalência estimada em 12% da população (GOLDSTEIN; PUKALL, GOLDSTEIN, 2009). O toque leve da mucosa ao redor da abertura vaginal (pelo teste do cotonete ao exame físico) e a penetração vaginal são sempre dolorosos.

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A etiologia é multifatorial, desde fatores psicológicos a traumatismos, responsáveis por causar uma reação inflamatória ou seja, uma lesão inicial do tecido libera mediadores inflamatórios e conduz a uma sensibilização periférica e o limiar da dor fica reduzido. Há também evidências de sensibilização central com amplificação da resposta à dor sistêmica nas mulheres afetadas, sendo comuns outros distúrbios da dor, bem como transtornos ansiosos e depressivos. Tem sido epidemiológica e experimentalmente comprovado que a contracepção oral pode aumentar a prevalência de VDP (FUGL-MEYER et al., 2013).

8.1.5 Vulvodínia generalizada

Os sintomas generalizados partilham muitas características com as condições

de dor neuropática e podem ser desencadeadas por traumatismo ou distúrbios dos músculos e ligamentos do abdome inferior ou pélvicos. Também estão relacionados

com história de candidíase de repetição (FUGL-MEYER et al., 2013).

8.1.6 Vulvodínia generalizada e não provocada

É menos vista e, em casos típicos, afeta mulheres na pós-menopausa. A dor é contínua, difusa e descrita como “em queimação”. Estruturas vulvares têm aparência normal ao exame físico e pode haver atividade sexual, muitas vezes, sem dor (FUGL- MEYER et al., 2013).

8.2

CONDIÇÕES COMÓRBIDAS

8.2.1

Somáticas

O ciclo de resposta sexual é dividido em quatro fases intimamente

relacionadas (desejo/excitação/orgasmo/resolução), não sendo incomum que o transtorno da dor gênito-pélvica/penetração seja comórbido a outras disfunções sexuais. Dois terços das mulheres suecas (entre 18 e 74 anos) apresentaram redução da lubrificação e do desejo sexual, e metade delas relatou disfunção do orgasmo. Além disso, transtornos ejaculatórios e disfunção erétil são frequentes em parceiros sexuais de mulheres com TDGPP (FUGL-MEYER et al., 2013).

23

8.2.2 Psicossexuais

Diversos sistemas de classificação enfatizam a experiência ou a antecipação da dor como fatores relevantes nos casos de vaginismo, como a Organização Mundial da Saúde (CID-10) (OMS, 1994), a Sociedade Internacional para os Estudos da Dor (MERSKEY; BOGDUK, 1994), o Colégio Americano de Ginecologia e Obstetrícia (ACOG, 1995) e Lamont (LAMONT, 1978). No vaginismo, o sintoma de dor durante o intercurso sexual e a antecipação da dor promovem ideação catastrófica (v. g., a penetração vaginal será dolorosa) e medo da penetração. A antecipação da dor provoca hipervigilância quanto aos estímulos sexuais dolorosos e aos estímulos preditores da dor, o que não somente reduz o limiar para sensações físico-táteis negativas, mas contribui para avaliações negativas e comportamento de fuga referente a tudo o que esteja relacionado com sexo. Adicionalmente, o aumento do tônus ou a contração da musculatura pélvica nas tentativas de penetração vaginal levam à confirmação de expectativas e cognições previamente negativas (DIEHL; VIEIRA, 2017). Apesar dos prejuízos pessoais e sexuais, metade das mulheres com vaginismo não procura tratamento, e mais de 50% das que o buscam permanecem sem diagnóstico (DIEHL; VIEIRA, 2017). Como os transtornos de dor sexual femininos podem resultar de várias condições, recomenda-se uma avaliação completa dos possíveis fatores clínicos, sexuais, sociais e psicológicos que contribuem para o diagnóstico, sendo importante uma abordagem multidisciplinar (FUGL-MEYER et al., 2013).

8.3

TRATAMENTO

DO

TRANSTORNO

DA

DOR

GÊNITO-

PÉLVICA/PENETRAÇÃO PELA TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL

8.3.1

Atendimento inicial

Mulheres com dor genital, especialmente aquelas com vaginismo, são, muitas vezes, relutantes em se submeter ao exame ginecológico e várias visitas podem ser necessárias antes de uma tentativa. Assim, o profissional de saúde deve estar ciente da importância de criar um vínculo antes de o procedimento ser realizado. Essa avaliação requer uma abordagem sistemática incluindo inspeção de vulva, vestíbulo,

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hímen e vagina. Sítios de alodínia precisam ser mapeados, utilizando-se um swab úmido para tocar o vestíbulo em quatro áreas, anteroposteriores e laterais. Ao avaliar os músculos do assoalho pélvico, pode haver uma contração involuntária em virtude da ansiedade e do medo, muitas vezes falseando um diagnóstico de hipertonia muscular. Isto pode ser evitado ao se explicar o exame para a paciente, instruindo-a a relaxar os músculos abdominais (FUGL-MEYER et al.,

2013).

A história sexual pode ser obtida durante uma ou duas entrevistas estruturadas e incluir perguntas mais específicas sobre a dor, sua localização, duração e gravidade. É importante saber se a paciente tem experiências variáveis dependendo da parceria sexual, suas atividades sexuais preferenciais e hábitos de masturbação. Outras questões: a dor genital é primária ou secundária; localizada ou generalizada, situacional ou surge em todas as relações sexuais? Experimentou algum tipo de assédio sexual ou violência? Existem outras disfunções sexuais (incluindo do parceiro) e, em caso afirmativo, em qual ordem apareceram? (ABDO,

2000).

Uma anamnese adequada dá ao médico/examinador, bem como à paciente, estrutura e imagem de como e de que maneira a dor sexual ocorre e interfere, não só em sua prática sexual, mas na vida como um todo. Saúde psicológica/psiquiátrica, tratamentos anteriores e seus resultados, bem como a motivação para a busca e as expectativas do tratamento, também são informações importantes. Além disso, pode ser necessária uma abordagem ao parceiro, de preferência em conjunto com a paciente (FUGL-MEYER et al., 2013).

8.3.2

Psicoterapia

Mulheres com dor sexual muitas vezes apresentam sentimento de rejeição, agressividade, hostilidade, vergonha ou culpa, ansiedade, experiências de trauma psicológico, bem como conflitos não resolvidos. Alguns pacientes (casais) se beneficiarão da psicoterapia, que deve ser indicada quando questões sexuais, psicológicas e/ou de parceria forem os problemas predominantes. A psicoterapia pode ser individual, de casal, ou terapia em grupo (FUGL-MEYER et al., 2013). No transtorno dor gênito-pélvica/penetração há a concentração involuntária da musculatura do terço inferior da vagina, tornando a penetração muito difícil e por

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vezes impossível, sendo exacerbadamente dolorosa. No mais das vezes, a paciente apresenta a questão desde o preâmbulo da atividade sexual. Existem vários casos em que a mulher sequer consegue utilizar absorventes internos, nem mesmo serem examinadas pelo médico ginecologista. A procura por tratamento muitas vezes ocorre quando o casal pretende ter filhos. Muitas vezes levam uma vida sexual, porém, sem penetração (KNAPP et al., 2004). O objetivo do tratamento é auxiliar a mulher a se sentir bem consigo mesma, com seu corpo, e gradativamente se submeter a uma penetração progressiva de profundidade e diâmetro, até estar apta a receber um pênis em sua vagina para a relação sexual sem dor e prazerosa para si e sua parceria. É primordial que a mulher entenda que o objetivo do tratamento é uma progressiva perda do medo da penetração pela gradativa exposição a este medo (KNAPP et al., 2004). O exame físico deve ser diagnóstico e também terapêutico, podendo ser realizado na presença do parceiro, se for da preferência da paciente. É importante a orientação da anatomia sexual e da resposta sexual, com ilustrações. Deve-se realizar o exame físico com espelho para o autoconhecimento. Discutir crenças para verificar as disfuncionais, notadamente acerca da imagem corporal da paciente. Treinar o relaxamento da região vaginal com técnicas de relaxamento progressivo é indicado e deve ser proposto como tarefa, ou ser realizado em sessão. Os exercícios de Kegel são indicados, sendo que em uma segunda etapa pode-se promover a penetração com dedos, passando a aumentar a exposição ao dilatamento paulatinamente. Eventualmente é necessário o uso de dilatadores vaginais. Por fim, a penetração realizada pela parceria, usando posições em que a mulher possa controlar a penetração, como, por exemplo, a mulher por cima sem movimento e posteriormente com movimentação (KNAPP et al., 2004).

26

9 TRANSTORNO DO ORGASMO FEMININO

Trata-se de uma diminuição ou ausência de orgasmo após uma fase de excitação normal e desejavelmente satisfatória para o padrão tido como funcional. Masters e Johnson (1976) e Manocci (1995) classificaram a anorgasmia em primária e secundária. A primária caracteriza-se pelos casos em que a mulher jamais experimentou, seja pela masturbação, seja com sua parceria, qualquer sensação orgástica. Já a anorgasmia secundária ou situacional, segundo a classificação em comento, ocorre quando a mulher de alguma forma já foi capaz de atingir o orgasmo no passado, porém, atualmente já não o é (MASTERS; JOHNSON, 1966). As mulheres podem enfrentar o aparecimento da anorgasmia por vários motivos, tais como emocionais, traumatismos, problemas vasculares, hormonais e até pelo uso de medicamentos, além do abuso de álcool e drogas (CAVALCANTI; CAVALCANTI, 2006). Segundo estudos, as causas orgânicas são as menos frequentes, incidindo em apenas 5% dos casos. Já as causas psicossociais, como a falta de diálogo entre o casal, a pouca habilidade sexual do parceiro(a), além de tabus e crenças distorcidas acerca da sexualidade, a falta de informação e uma educação sexual repressora, são mais comuns (ABDO, 2004). As crenças distorcidas ao passar do tempo vão se fortalecendo, reforçando os pensamentos automáticos, que, cada vez mais dificultam a resposta sexual feminina funcional (ABDO, 2004). Identificar e aceitar que está disfuncional é o primeiro passo para a mulher, utilizando técnicas de terapia cognitivo-comportamental, por exemplo, desconstruir o bloqueio psicológico causado por eventuais crenças distorcidas (DIEHL; VIEIRA,

2017).

Estudos apontam que 32,5% das mulheres entre 25 e 40 anos têm medo de não atingir o orgasmo, o que causa uma ansiedade, que, muitas vezes, influenciam no desempenho insatisfatório, no que tange a alcançar o êxtase (ABDO, 2004). A autoimposição, por parte da mulher, ou de seu parceiro(a) da obrigatoriedade de um desempenho sexual altamente orgástico, muitas vezes desencadeia um quadro disfuncional (ABDO, 2004). A anorgasmia é uma disfunção sexual caracterizada pela ausência recorrente ou persistente de orgasmo após uma fase normal de excitação, com estimulação

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adequada em termos de foco, intensidade e duração (BERMAN; BERMAN; GOLDSTEIN, 1999).

No DSM-5, é chamado de transtorno do orgasmo feminino e caracterizado por

retardo acentuado, infrequência acentuada ou ausência de orgasmo; ou pela intensidade muito reduzida de sensações orgásmicas em todas ou quase todas as ocasiões de atividade sexual em contextos situacionais identificados ou, se generalizado, em todos os contextos (APA, 2013). E a CID-10 caracteriza disfunção orgásmica quando não há orgasmo ou ele é nitidamente tardio (OMS, 1994).

O transtorno do orgasmo feminino é uma disfunção sexual das mais

prevalentes em mulheres, correspondendo a 26,2% de toda população brasileira do sexo feminino, de acordo com um grande estudo sobre a sexualidade do brasileiro, realizado em 2004 (ABDO, 2004). Embora haja consenso entre os profissionais da área de saúde, no sentido de que a anorgasmia seja disfunção sexual comum entre as mulheres, existem poucos estudos bem controlados que ofereçam dados mais

atuais sobre tal disfunção (DIEHL; VIEIRA, 2017).

O orgasmo é uma experiência psicofísica de curta duração, de 3 a 10

segundos, mas de grande satisfação física e psíquica. A mulher pode levar 10 a 20 minutos para atingir o orgasmo durante a relação sexual, ou até menos de 4 minutos, se estiver suficientemente excitada (CAVALCANTI; CAVALCANTI, 2006). Deve-se lembrar que o orgasmo se refere a um estado crescente de excitação sexual, chegando ao ponto em que a tensão é tão forte que denota um reflexo de alívio, promovendo uma agradável sensação de prazer físico e psicológico. Sob a óptica biológica, um pouco antes do orgasmo, a tensão muscular e a vaso congestão atingem o seu auge e a miotomia aparece como espasmos. O orgasmo, assim como todos os reflexos, pode variar de intensidade (CAVALCANTI; CAVALCANTI, 2006). O orgasmo também é definido como uma experiência subjetiva para cada indivíduo. As descrições das mulheres sobre a sensação orgásmica incluem a ideia de atingir um pico após uma sensação de grande tensão, seguida de liberação de energia prazerosa, acompanhada por contrações da região genital, seguidas por um relaxamento do corpo inteiro (HEIMAN, 2011). Masters e Johnson, em suas pesquisas laboratoriais, documentaram que o corpo inteiro estava envolvido na experiência do orgasmo, havendo contrações rítmicas do útero, do canal vaginal e do esfíncter retal. Expressão facial alterada, miotomia generalizada, espasmos carpopedais e contrações dos músculos

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abdominais e dos glúteos também ocorrem, apesar de não serem necessários para a experiência do orgasmo (KINSEY et al., 1953). No que se refere ao significado sociocultural do orgasmo, pode-se observar uma grande alteração com o passar dos séculos. Até o final do século XIX, a anorgasmia era um comportamento desejável para uma mulher “descente” da época. Não era esperado que uma mulher sentisse desejos sexuais, muito menos prazer orgásmico. Isso era função dos homens e das prostitutas. Durante muitos séculos, a sexualidade feminina esteve restrita somente à função reprodutiva. Mulheres que exibiam a sexualidade de modo mais livre eram consideradas ninfomaníacas ou portadoras de perversões. O mesmo ocorria em relação à masturbação, cujo poder de degeneração foi descrito em diversos tratados dos séculos 18 e 19. A masturbação era capaz de causar todo tipo de doença física e moral, sendo considerada uma violação das leis da natureza (MASTERS; JOHNSON, 1966). No século 20, as mulheres passaram por uma grande reformulação de seu papel na sociedade. Algumas das grandes conquistas foram a saída ao mercado de trabalho, levando à independência financeira, e a revolução sexual ocorrida com o advento da pílula anticoncepcional, desvinculando definitivamente o aspecto prazeroso do reprodutivo na sexualidade feminina (DIEHL; VIEIRA, 2017). O orgasmo hoje passou a ser desejável e considerado necessário para uma boa vida sexual. “Anormal” é não o ter! O incentivo ao orgasmo é tão grande hoje que ter apenas um orgasmo parece pouco. Muito se fala sobre os múltiplos orgasmos e as diversas maneiras de obtê-los. A importância de ter um orgasmo é enfatizada de tal forma que passou a ser uma prova de feminilidade que deve acompanhar, necessariamente, todos os atos sexuais. Isso trouxe, cor consequência, o posicionamento do orgasmo como meta principal e obrigatória a ser atingida, ocasionando angustia e ansiedade àquelas que não experimentam tal sensação. O orgasmo passou a ser o objetivo principal da satisfação sexual, e não uma consequência natural dela (DIEHL; VIEIRA, 2017). As pesquisas sobre sexualidade ganharam espaço no século 20, buscando estudar o comportamento sexual de pessoas “comuns” em seu dia a dia. Kinsey et al. (1953) e, depois, Masters e Johnson (1966) quebraram grandes mitos relacionados com a sexualidade. Um dos mais importantes foi aquele referente à primazia do orgasmo vaginal sobre o clitoriano, criado por Freud a partir do desenvolvimento da teoria psicanalítica. Afirmava Freud que as mulheres mais maduras psiquicamente

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obtinham orgasmos vaginais, e não clitorianos. É inegável a contribuição de Freud para a compreensão dos processos psíquicos humanos, embora nesse aspecto se deva levar em consideração o contexto histórico de grande repressão sexual feminina da época em que suas obras foram publicadas. Tanto Kinsey quanto Masters e Johnson afirmaram que, na realidade, o clitóris é a fonte principal de estimulação para o orgasmo, com a vagina tendo um papel bem menor nesse processo. Argumentaram que os orgasmos são iguais, independentemente da fonte de estimulação (KINSEY et al., 1953) (MASTERS; JOHNSON, 1966). Em 1950, um ginecologista alemão, Ernst Grafenberg, descobriu a poucos centímetros da entrada da vagina na parede vaginal posterior, uma área de cerca de 1cm de diâmetro, que foi denominada “ponto G”. Teorizou-se que a estimulação desse ponto resultaria em maior excitação sexual e ajudaria as mulheres a alcançarem orgasmos mais intensos e satisfatórios. Apesar de a descoberta ter sido documentada, a natureza exata dessa área não foi completamente confirmada, tampouco os seus efeitos para a sexualidade feminina (GRAFENBERG, 1950). A anorgasmia pode ser classificada pelos critérios cronológico e fenomenológico. Pelo critério cronológico, existem a anorgasmia primária, aquela em que a mulher nunca obteve um orgasmo, e a secundária, em que a mulher, antes orgásmica, a partir de algum momento deixou de ter orgasmos. Segundo o critério fenomenológico, têm-se a anorgasmia situacional, que depende do parceiro ou da circunstância em que ocorre a falta do orgasmo, e a anorgasmia total, em que a mulher nunca sente orgasmo, independentemente do tipo ou da qualidade do estímulo (CAVALCANTI; CAVALCANTI, 2006).

9.1

FATORES ETIOLÓGICOS

9.1.1

Biológicos

Diversos fatores biológicos podem acarretar dificuldades para obtenção do orgasmo feminino, como alterações neurológicas graves (p.ex., esclerose múltipla e esclerose amiotrófica lateral) ou lesões cirúrgicas da medula ou dos nervos periféricos que participam do reflexo orgásmico. A associação entre fibromialgia e anorgasmia em mulheres foi encontrada em estudo realizado por Kalichman (2009).

30

A arteriosclerose e seus fatores de risco, como tabagismo, diabetes, hipertensão e doença vascular periférica, estão relacionados com a dificuldade de obtenção de orgasmo porque o fluxo sanguíneo genital alterado nesse caso é crítico para a resposta sexual feminina (DIEHL; VIEIRA, 2017). A doença renal crônica foi fortemente associada às disfunções sexuais, sendo a anorgasmia a queixa sexual mais prevalente (80,7%) nessa população (STIMMEL; GUTIERREZ, 2006). Observou-se redução da capacidade de atingir o orgasmo também em mulheres que fazem uso de medicamentos psicotrópicos, especialmente os antidepressivos, antipsicóticos e estabilizadores de humor (BERMAN; BERMAN; GOLDSTEIN, 1999). Mudanças hormonais características da menopausa ou distúrbios como o hipotireoidismo podem resultar na diminuição da sensação genital e da capacidade de resposta sexual, dificultando a reação orgásmica (OAKLEY et al.,

2014).

Outros fatores, como tamanho do clitóris, também podem interferir na capacidade orgásmica feminina. Uma pesquisa realizada nos EUA verificou que as mulheres com anorgasmia tinham a glande do clitóris menor que aquelas que obtinham orgasmos regularmente (BASSON et al., 2010).

9.1.2

Psicossociais

Embora existam diversos fatores biológicos associados à anorgasmia, o que se observa, na maioria dos casos de disfunção sexual, é uma interação importante entre os aspectos biológicos, psicológicos e sociais. Na anorgasmia, estão implicados diversos fatores psicossociais, como as experiências de infância, educacionais, de personalidade e fatores relacionais com a parceria (DIEHL; VIEIRA, 2017). Alguns estudos revelam que a idade pode ser determinante, pois, quanto mais nova a mulher, maior a probabilidade de apresentar a disfunção, porque, com o amadurecimento, ela tende a conhecer melhor o seu corpo e a sua sexualidade, desenvolvendo a capacidade de atingir o orgasmo. Basson sugere que a mulher mais velha, por sua vez, experimente dificuldades de atingir o orgasmo em decorrência das mudanças do próprio corpo, acreditando que apenas um corpo jovem tem direito a uma sexualidade plena e satisfatória (WAGUIH, 2007). Além da idade, crenças religiosas rígidas e inibições familiares da sexualidade estão associadas à anorgasmia (BERMAN et al., 2003).

31

Baixa autoestima e autoimagem corporal são aspectos que impactam negativamente na sexualidade do indivíduo, notadamente na feminina, causando dificuldades para o orgasmo. É essencial se sentir bem consigo mesmo para que isso influencie positivamente na experiência sexual, que, no que pesem a existência de elementos psíquicos e emocionais, é vivenciada no corpo físico (BERMAN; BERMAN; GOLDSTEIN, 1999). Inúmeras mulheres que não conseguem atingir o orgasmo sentem como se seu corpo não lhes pertencesse. O senso de posse sobre o próprio corpo se demonstra proporcional à capacidade da mulher em atingir o orgasmo (HEIMAN,

2011).

Sob o prisma psicanalítico, as disfunções sexuais são interpretadas como sintoma de ruptura do processo de desenvolvimento da personalidade, resultado de fantasias de castração, desejos sexuais intensos na infância ou mesmo medos inconscientes (DIEHL; VIEIRA, 2017). No que concerne ao prisma cognitivo-comportamental, as disfunções sexuais e os problemas na obtenção de orgasmo dependem de aprendizagem e dos processos cognitivos da mulher em relação à sua sexualidade. A dificuldade de relaxamento por consequência da ansiedade tem sido fator preponderante para a inibição da resposta orgásmica (BASSON, 2005).

A terapia cognitivo-comportamental tem por objetivo fomentar o aumento de

conexões entre sentimentos positivos e comportamentos sexuais, para uma resposta

mais saudável (DIEHL; VIEIRA, 2017).

9.2

TRATAMENTO

ANORGASMIA PELA TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL

DO

TRANSTORNO

DO

ORGASMO

FEMININO

OU

O tempo de duração do tratamento da anorgasmia depende das causas a ela

relacionadas. Quanto mais cedo for detectado o problema, mais rápida e eficaz será a solução. O interesse da mulher pela melhora, bem como o engajamento do casal igualmente contribuem para acelerar o tratamento da disfunção. A partir do momento em que a falta de orgasmo é identificada, a mulher deve procurar um médico de sua confiança, como um clínico geral ou ginecologista, para verificar possíveis causas orgânicas para a sua sintomatologia. Após esta avaliação, outros profissionais (sexólogos, psicólogos e terapeutas) serão importantes para melhor avaliação e

32

condução do tratamento. Neste momento se demonstra a Terapia Cognitivo- comportamental como importante ferramenta para, dentro de um trabalho multidisciplinar, alcançar a solução da questão (KNAPP et al., 2004).

9.2.1

Anamnese

Dentro de um processo terapêutico em que se pretende utilizar as técnicas de Terapia Cognitivo-comportamental, imperiosa e determinante, para que se alcance resultados efetivos, a realização de uma criteriosa anamnese (KNAPP et al., 2004). De início, o terapeuta deve escutar com atenção a queixa da paciente, prestando atenção nos detalhes e efetuando eventuais anotações (KNAPP et al.,

2004).

Na sequência, o terapeuta cognitivo-comportamental deve abordar o desenvolvimento sexual da paciente. Indagar de que maneira se deu sua educação sexual, quais foram suas influências culturais e religiosas, de que maneira se tratou a questão sexual no ambiente familiar e a atitude dos pais em relação ao sexo. Deve- se questionar se a paciente tem o costume de se masturbar e o paralelo das sensações experimentadas com essa prática em comparação com aquelas experimentadas em relações a dois. Ainda no que tange ao desenvolvimento sexual da paciente, deve-se indagar a eventual ocorrência de episódios antecedentes sexuais traumáticos, além de experiências homossexuais (KNAPP et al., 2004). Em seguida, se deve abordar os relacionamentos sexuais pretéritos, além do atual. Tal abordagem deve ocorrer quanto à qualidade da relação, a comunicação do casal, as práticas e preferências, crenças e expectativas. Aqui, importante dar especial atenção às crenças e expectativas, tentar visualizar eventuais crenças disfuncionais, que poderão ser objeto de atuação do terapeuta cognitivo- comportamental no tratamento da disfunção sexual. Ainda no que tange aos relacionamentos sexuais, notadamente no atual, importante abordar qual a frequência da atividade sexual, a existência ou não de fantasias e erotismo, além de eventuais eventos estressantes (KNAPP et al., 2004). Por fim, ainda na anamnese inicial, o terapeuta cognitivo-comportamental deve indagar acerca de antecedentes clínicos, psiquiátricos, tratamentos prévios e o eventual uso de álcool e drogas (KNAPP et al., 2004).

33

9.2.2

Terapia

Dentro de um processo terapêutico, o terapeuta cognitivo-comportamental deve elaborar um programa estruturado que permita à mulher uma reconstrução gradual do relacionamento sexual com o seu parceiro. Para tanto, o profissional pode propor que o casal aumente o repertório sexual, além de fomentar o encorajamento da comunicação, fortalecendo a confiança mutua para que cada um possa expor o que deseja dentro da relação sexual (DIEHL; VIEIRA, 2017). A psicoterapia de abordagem cognitivo-comportamental objetiva promover alterações cognitivas, mudança de atitude e consequente redução da ansiedade em relação à disfunção a ser defrontado. Com tal desiderato, são utilizados diversos exercícios comportamentais prescritos para serem realizados em casa, como tarefa. A masturbação dirigida é a modalidade mais utilizada para tratar mulheres com anorgasmia primária. Em uma abordagem multidisciplinar, a técnica pode ser integrada a outras abordagens terapêuticas, além de ser adaptada a cada caso individualmente. No que pese a potencial eficácia dessa abordagem, algumas mulheres se demonstram capazes de experimentar um orgasmo durante a masturbação, todavia, não durante a relação sexual com a parceria. Tal fato decorre dos fatores interpessoais atinentes ao ato sexual entre um casal. Dificuldade de se entregar, medo, vergonha, culpa e falta de diálogo são fatores preponderantes. Em tais casos, são necessárias técnicas de estimulação clitoriana suplementares para que, durante a relação sexual, a mulher possa receber estímulo bastante à obtenção da resposta orgásmica esperada (HEIMAN, 2011). Existem técnicas que podem ser aplicadas em consultório pelo terapeuta sexual, como, por exemplo, indagar a paciente sobre seu background sexual, que seria a contextualização e significado da sexualidade, revendo-se as experiências relacionadas com à sexualidade vividas pela paciente durante sua trajetória de vida. Toques, desejos, ou atividades sexuais durante cada uma das fases da mulher devem ser considerados. O terapeuta deve proporcionar um ambiente de aceitação, sem julgamentos ou censuras quanto ao background sexual apresentado pela paciente (DIEHL; VIEIRA, 2017). Dentro de uma abordagem terapêutica, o profissional deve atribuir como tarefa de casa, a ser realizada pela paciente, olhar seu corpo no espelho, de roupas inicialmente, depois com roupas íntimas e, por último, nua, buscando avaliar o que pensa sobre o seu próprio corpo a cada fase da visualização. Após a realização

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da primeira tarefa, com um auxílio de um espelho, a paciente deve verificar a anatomia de sua região sexual, os lábios externos e os internos, o clitóris, a vagina e o ânus. Em uma terceira etapa, a paciente deverá tocar o próprio corpo, com o intuito de autoconhecimento, sem objetivo de orgasmo. O terapeuta pode ensinar a paciente os exercícios de Kegel, ou técnicas de pompoarismo para promover uma tonificação da musculatura do assoalho pélvico, com o intuito de fomentar consciência e conexão com essa área do corpo. Seguindo os trabalhos, a paciente pode começar a tocar o seu corpo, agora com intuito de alcançar o orgasmo. Deverá tocar o seu corpo, inclusive genitais, trabalhando conteúdos eróticos, tais como pensamentos, filmes, contos, buscando encontrar os temas que exercem sobre a paciente maior atração sexual. O uso de vibradores é indicado (DIEHL; VIEIRA, 2017). Por fim, o terapeuta deverá discutir com a paciente sobre as possíveis formas de comunicar à parceria a respeito de suas novas descobertas e como colocá-las em prática na intimidade do casal (KNAPP et al., 2004).

35

10 CONCLUSÕES

As disfunções sexuais femininas têm sobre sua ocorrência forte influência de

fatores sociais, religiosos, culturais, familiares e biológicos, bem como da característica individual de cada mulher. São verificadas dentro da resposta sexual feminina e causam reais prejuízos à vida e saúde da mulher e ao relacionamento com sua parceria. O aspecto sociocultural se demonstra fator protagonista na ocorrência das disfunções em questão, portanto merecem destaque e atenção na atuação dos profissionais de saúde e da sociedade como um todo, devendo-se fomentar a

constante discussão do assunto e melhor informação deve ser propagada.

No panorama alhures, crenças disfuncionais têm elevada ocorrência na vida

e resposta sexual das mulheres, sendo que a terapia cognitivo comportamental tem se demonstrado ferramenta eficaz para a abordagem terapêutica da questão.

No que pesem as disfunções sexuais serem os transtornos mentais de maior

prevalência, são claramente negligenciados pelo sistema de saúde. É certo que houve

evolução desde os pioneiros trabalhos de Masters e Johnson no final da década de sessenta e início dos anos 1970. Notadamente nas últimas duas décadas, vem se ampliando os estudos e, por consequência, os conhecimentos na área da sexualidade feminina. Contudo, ainda hoje é grande o número de mulheres que mesmo apresentando quadro disfuncional, deixam de procurar auxílio de um profissional de

saúde. Este panorama claramente reflete ainda uma forte influência do caldo cultural da sociedade em que estamos inseridos, que persiste sendo uma sociedade marxista

e repressora.

O grande desafio dos profissionais que trabalham com a sexualidade

prossegue sendo a divulgação de informação para a população em geral, em especial para o público feminino, encorajando-os a buscarem auxílio profissional para que se permitam ter uma sexualidade integral e saudável, livres de disfunções, culpas, paranoias para uma vida mais plena.

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