Operatória em
Neurocirurgia
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Neurologia e neurocirurgia
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Tratado de Técnica
Operatória em
Neurocirurgia
Editores
Paulo Henrique Pires de Aguiar
Professor livre-docente pela disciplina de Neurocirurgia do Departamento de Neurologia da Faculdade
de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Neurocirurgião da equipe de emergência do
Hospital Alemão Oswaldo Cruz, Hospital São Camilo, Hospital Santa Paula e Hospital Israelita Albert
Einstein, de São Paulo.
Ricardo Ramina
Diretor do Departamento de Neurocirurgia do Instituto de Neurologia de Curitiba. Professor do curso
de pós-graduação em Cirurgia da PUC-Pr. Presidente do capítulo de Base do Crânio da Federação
Latino-Americana de Neurocirurgia. Doutor em Neurociências pelo Departamento de Neurologia da
Universidade Estadual de Campinas (Unicamp).
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CRIAÇÃO/ELABORAÇÃO DE CD-ROM: Mauricio Ribeiro Borges (Doutorando e Mestre em Neurologia pela Universidade Federal do
Estado do Rio de Janeiro, UNIRIO).
Bibliografia.
ISBN 978-85-388-0021-7
CDD-617.48
08-12259 NLM-WL 368
Índices para catálogo sistemático:
1. Neurocirurgia 617.48
2. Sistema nervoso 617.48
Aguiar, P.H.P.; Antunes, A.C.M.; Machado, H. R.; Ramina, R.; Teixeira, M. J.; Veiga, J.C.E.
Tratado de Técnica Operatória em Neurocirurgia
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Colaboradores
Alessandro Machado
Médico-residente do Serviço de Neurocirurgia Dr. Mario Coutinho do Hospital Beneficência Portuguesa de Porto Alegre.
Andréa Sucena
Biomédica do Serviço de Neurofisiologia do Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo.
Anne E. Getz
Médica-assistente da Divisão de Rinologia do Departamento de Otorrinolaringologia e Cabeça e Pescoço da Universidade de
Stanford, Califórnia, Estados Unidos.
Celso Agner
Professor-assistente do Departamento de Neurocirurgia da Universidade de Illinois, Chicago, Chicago/Provena St. Joseph’s
Medical Center, Joliet, IL., Estados Unidos.
Edward R. Laws
Professor de Neurocirurgia do Departamento de Neurocirurgia da Universidade de Harvard, Boston, Massachussetts, Estados
Unidos.
Eimir Perez-Arjona
Professor-assistente do Departamento de Neurocirurgia da Wayne State University, Detroit, Michigan, Estados Unidos.
Emiliano Vialle
Professor-assistente do Grupo de Cirurgia da Coluna, Hospital Universitário Cajuru, Pontifícia Universidade Católica do
Paraná (PUC-PR). Grupo de Cirurgia da Coluna, Hospital Ecoville, Curitiba, PR.
Evandro de Oliveira
Professor-assistente do Departamento de Cirurgia Neurológica da Universidade da Flórida, Gainsville, Flórida, Estados
Unidos. Professor-assistente do Departamento de Neurocirurgia da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp). Diretor
do Instituto de Ciências Neurológicas de São Paulo.
Fátima Griz
Médica-assistente do Serviço de Neurocirurgia do Hospital da Restauração, Recife, PE.
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Flávio Key Miura
Médico-assistente doutor da Divisão de Clínica Neurocirúrgica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Professor instrutor do Serviço de Neurocirurgia da Faculdade de Ciências Médicas
da Santa Casa de São Paulo (FCMSCSP). Neurocirurgião do Hospital Sírio-Libanês e Hospital Santa Cruz de São Paulo.
Gabriel Kuhl
Professor adjunto da disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande
do Sul (UFRGS).
Guido Nikkhah
Professor titular de Neurocirurgia dos Departamentos de Neurocirurgia e de Neurocirurgia Funcional e Estereotaxia da
Universidade Albert Ludwig, Freiburg Bresgau, Baden Wurtemberg, Alemanha.
Guilherme Borges
Professor-associado da disciplina de Neurocirurgia da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp).
Guilherme Lepski
Medico supervisor do Departamento de Neurocirurgia da Universidade de Tubingen, Alemanha.
Helder Tedeschi
Professor-assistente do Departamento de Cirurgia Neurológica da Universidade da Flórida, Gainsville, Flórida, Estados Unidos.
Professor-assistente do Departamento de Neurocirurgia da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp). Neurocirurgião
do Instituto de Ciências Neurológicas de São Paulo.
Helder Zambelli
Neurocirurgião chefe do Serviço de Neurocirurgia do Hospital Regional de Sumaré da Universidade Estadual de Campinas
(Unicamp). Neurocirurgião infantil da disciplina de Neurocirurgia do Hospital de Clínicas da Unicamp. Neurocirurgião do
Grupo de Pesquisas em Medicina Fetal pela Unicamp. Professor pleno da pós-graduação do Departamento de Pediatria da
Unicamp.
Hen Park
Pesquisador médico da Universidade Wayne State, Biomechanics Laboratory, Detroit, Michigan, Estados Unidos.
Igor de Castro
Médico-assistente do Serviço de Neurocirurgia do Hospital da Força Aérea do Galeão, Rio de Janeiro.
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Jerônimo Buzetti Milano
Neurocirurgião-assistente do Instituto de Neurologia de Curitiba, PR. Doutorando em Neurociências do Departamento de
Neurologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).
Jorge R. Paschoal
Neurocirurgião-assistente do Instituto Neurológico de Curitiba, PR.
Leopoldo N. Pfeilsticker
Otorrinolaringologista do Departamento de Otorrinolaringologia da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp).
Neurocirurgião-assistente do Instituto Neurológico de Curitiba.
Luciano Neder
Professor-associado dos Setores de Imagem, Patologia e Neurocirurgia Pediátrica do Hospital das Clínicas da Faculdade de
Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (HC-FMRP-USP).
Margareth de Castro
Disciplina de Endocrinologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo
(HC-FMRP-USP).
Michelle Lavinski
Otorrinolaringologista. Fellow em Rinologia, Serviço de Otorrinolaringologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre, RS.
Nelson Saade
Professor instrutor da disciplina de Neurocirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (FCMSCSP).
Médico coordenador da Neurotraumatologia do Serviço de Neurocirurgia, São Paulo.
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Oswaldo Ignacio Tella Junior
Professor livre-docente pela disciplina de Neurocirurgia da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp). Neurocirurgião do
Hospital Samaritano e Gastroclínica de São Paulo.
Peter Hwang
Médico-assistente da Divisão de Rinologia do Departamento de Otorrinolaringologia e Cabeça e Pescoço da Universidade de
Stanford, Califórnia, Estados Unidos.
Ricardo Fontes
Neurocirurgião Preceptor da disciplina de Neurocirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).
Fellowship pelo Departamento de Neurocirurgia da Universidade de Iowa, Estados Unidos.
Rui Ferreira
Neurocirurgião do Hospital da Restauração de Recife, PE.
Sebastião Gusmão
Professor titular de Neurocirurgia pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Professor-associado da Universidade
de Amiens, França.
Sérgio Rosenberg
Professor-associado do Departamento de Patologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).
Silvia Mazzali-Verst
Médica fisiatra. Doutoranda em Neurocirurgia pelo Departamento de Neurocirurgia do Hospital das Clínicas da Faculdade
de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP).
Tae Mo Chung
Médico Fisiatra Assistente na Divisão de Medicina de Reabilitação do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo (HC-FMUSP).
Tatiana Tanaka
Acadêmica de Medicina da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).
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Tobias Alécio Mattei
Médico-residente em Neurocirurgia do Instituto de Neurologia de Curitiba, PR.
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Dedicatória
Aos pacientes, que são nosso objetivo final e razão profissional de vida.
A todos aqueles cujos sintomas ajudamos a melhorar,
àqueles em que conseguimos ter a percepção de cura
e àqueles que infelizmente faleceram ou ficaram sequelados,
apesar de nossos esforços e preces
Agradecimentos
Nossos mais sinceros agradecimentos ao Dr. Paulo Rzezinski, diretor-médico da Editora Atheneu
que sempre confiou na realização desta obra e em sua importância para a neurocirurgia brasileira
e que, sem dúvida, demonstrou uma sensibilidade ímpar ao se entusiasmar com os capítulos aqui
desenvolvidos.
À excepcional produtora editorial Sandra Regina Santana, que esteve ao nosso lado capítulo
a capítulo, corrigindo, sugerindo, implementando, demonstrando sua competência e capacidade
profissional.
À secretária do Instituto Neurológico de Curitiba, Marli Uchiro, que, sempre quando solicitada,
nos enviou as correções e as alterações de capítulos necessárias ao desenvolvimento desta obra.
À Dra. Renata Faria Simm, neurologista que elaborou parte da correção bibliográfica e nos
auxiliou com críticas e sugestões.
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Prefácio
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Apresentação
The book edited by Paulo Henrique Aguiar, Ricardo Ramina and colleagues represents a major step in
the Luso-Hispanic literature in neurosurgery. It is an excellent compilation of chapters written in a clear and
complete manner by the individual authors, who have spent a great effort to present difficult concepts in a
concise and yet complete and thorough manner. The book entirely written in clear Portuguese is a major step
in the development of the Latin American Scientific literature in Neurosurgery.
The book is divided in clear and well organized sections which the authors call modules. As such, each
module is composed of groups of neurosurgical conditions divided in chapters which are very intelligently
grouped together to present clinical concepts with similar backgrounds, and present the reader with a clearly
written sequence of clinical conditions, diagnostic procedures, surgical alternatives, expected outcomes, and
potential complications.
Module one is dedicated to the various aspects pertinent to epilepsy, its surgical evaluation, and possible
surgical alternatives. A detailed review of the surgical techniques which go from the very simple temporal
lobectomy for partial complex seizures to the very complicated process of a hemispherectomy for patients with
intractable seizures caused by a clearly abnormal and non functional hemisphere is given in great detail. The
module is well illustrated with drawings and anatomical specimens to review the various approaches used in
selective brain resections to treat epilepsy. The surgical management of adult and pediatric epilepsy management
is made, emphasizing the differences in evaluation and treatment needed for pediatric patients. The module
concludes with an in depth review of the selective use of callosotomies and stimulation procedures including
peripheral vagal nerve stimulators as well as central deep nuclei stimulating devices placed stereotactically.
Module two is dedicated to vascular diseases. A review of the pathophysiology and clinical presentation
of patients with a spontaneous intraparenchymal hematoma is given with a concise and logical approach to
the management of the patient. It is noted that not all patients need to or should be operated on just because a
hematoma is found. A non operative approach is still a surgical option for these unfortunate patients. A review
of the techniques of surgical decompression for unilateral hemispheric edema secondary to a unilateral ischemic
process is given with emphasis for prompt intervention once the diagnosis is made, and the importance of a
wide decompression to prevent further venous compromise. The module includes a review of the concepts
needed to perform a carotid endarterectomy for patients with extracranial carotid artery disease, including the
historical background and highlighting the benefit of surgery over non surgical or endovascular procedures.
Their description presents a clearly detailed step by step process used for a safe endarterectomy, presented
with clear surgical diagrams and intraoperative procedures. An analysis of the management of postoperative
complications and their avoidance is well presented. A detailed review of the management of all intracranial
arteriovenous malformations is given with emphasis on the difficult surgical aspects that are present in some
of these patients, which can be compounded by the surgical techniques chosen.
A clear and elegant review of the presentation and evaluation of patients with giant and complex intracranial
aneurysms, and their possible management including direct clipping, intracranial aneurysm resection with direct
vascular reconstruction, and supplemental management with low and high flow intracranial to extracranial
anastomosis is given with clear illustrations, and excellent diagnostic studies using state of the art imaging
techniques. A thorough review of the surgical management of patients with distal basilar aneurysms follows
with a detailed anatomical review of the region including an analysis of the various perforating arteries, and
their relationship to the surgical anatomy. The presentation is clearly illustrated with acrylic infused anatomical
specimens, contrasted with equivalent intraoperative photographs. The various surgical corridors are reviewed
with special attention given to the various potential complications encountered with the different approaches.
A review of the use of high flow intracranial to extracranial anastomosis for the treatment of giant intracranial
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aneurysms is presented with clearly illustrative anatomical and surgical photographs of the procedure,
complemented by conventional angiography and CT angiography. No significant effort is made to contrast the
benefits of surgery over endovascular procedures. The module is completed with an excellent review of Moya-
Moya disease, including its clinical presentation, evaluation, medical and surgical management.
Module three reviews the various approaches to skull base surgery and emphasizes the need for a clear
anatomical understanding needed to perform any of the very difficult skull base approaches reviewed. The
authors present an elegant review of the evaluation and management of patients with petroclival tumors
including meningiomas, and their various approaches, emphasizing potential surgical complications that may
be encountered in their management and how to avoid them. They then review the management of patients
with cavernous sinus lesions, and with acoustic shwanomas, including the surgical and non surgical alternatives
such as radiosurgery. They highlight the great technical improvements achieved in the surgical management of
patients with skull base tumors which have resulted from the use of microsurgical techniques, complemented by
an exhaustive understanding of the anatomy of the skull base. The authors point out that to date the only truly
curative approach to some of these problems is surgical, but recognize the difficulty of achieving a total resection
of some of the lesion found on these patients, and agree that radiosurgery may complement their management.
Module four is dedicated to a review of the surgical management of gliomas and metastatic intracranial
tumors. An excellent review is given of the state of the art imaging techniques available to complement
the evaluation of these patients including functional magnetic resonance and anatomical tractography.
A detailed analysis of the surgical techniques is given, including the use of various approaches such as awake
craniotomies, electrocorticography, intraoperative tractography, ultrasound, and neuro-navigation techniques.
The authors clearly point out that the management of patients with malignant lesions remains a vexing problem
to the surgeon, since the survival of many of these patients is still very limited, but point out the need for an
aggressive approach including the use of chemotherapy and radiation to maximize the patient’s survival.
Module five is dedicated to pediatric neurosurgery. A clear review of modern approaches to treat
craniosynostosis is given, including suture decompression, cranial advancement techniques, and cranial
remodeling through surgical and nonsurgical means. A clear review of the various dysraphic states is presented,
illustrated with excellent drawings, imaging studies and anatomical specimens. The reader is clearly made
aware of the severity of many of these lesions, and the great limitations that still present the neurosurgeon with
unsolved problems. Emphasis needs to be made in the value of pre-partum evaluation and counseling for some
of these unfortunate families.
Module six is dedicated to the management of spinal problems. An excellent review of intervertebral
disc disease of the lumbar and cervical spine is presented, emphasizing the need for detailed preoperative
evaluation including clinical and psychological analysis, diagnostic techniques, non-operative intervention
through multiple means such as physiotherapy, muscle reconditioning, biofeedback, epidural injections, facet
blocks, and drug management. Surgical techniques are reviewed including microdiscectomy, decompression
for spinal stenosis, anterior and posterior fusion techniques, and arthroplasty. Non conventional approaches
such as laser and radiofrequency lesions are reviewed in comparison to the other alternatives. An excellent
review is presented of the various fusion techniques used for the cervical, thoracic and lumbar spine, to treat
patients with developmental scoliosis, degenerative problems of the spine, trauma and metastatic disease of
the spine. All aspects of instrumentation are clearly reviewed, illustrated, and presented, with attention to the
possible complications that may be encountered and their prevention.
Module seven is dedicated to the treatment of peripheral nerves and their surgical management. A clear
presentation of the management of carpal tunnel syndrome is given emphasizing open and minimally invasive
approaches. Treatment of other peripheral nerve problems is presented including the use of decompressions,
neurolysis, end to end anastomosis, simple and complex grafting techniques. The module is somewhat
limited, and does not go into detail in some of the more complex approaches including alternative sources for
reconstruction from regions other than the one affected.
Module eight presents a review of the surgical treatment of neuro-trauma. An extensive review of the
management of post traumatic spinal fluid fistulas is given, noting the various possible alternatives in their
management. A limitation on this review is the lack of any illustrative material to emphasize the excellent
description presented. A clear review of the need to evaluate and treat aggressively the patient with sudden post
traumatic visual loss is presented, reviewing the anatomical basis for the treatment, and the various surgical
alternatives available. Post traumatic chronic subdural hematomas, and acute intracerebral hematomas are
reviewed with attention to the need for rapid assessment and treatment.
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Module nine reviews some technical advances in monitoring and surgical techniques. A review of
intracranial pressure management is presented directed to the patients with intracranial hypertension following
trauma, subarachnoid hemorrhage, cerebral ischemia and some intracranial tumor and inflammatory problems.
An excellent review of the basic technique to place a ventricular catheter is given, with illustrations that should
be used to teach those who are not familiar with the technique. Intraoperative monitoring with somatosensory,
motor, and visual evoked potentials are presented in the context of aiding the surgeon to perform safer surgery.
The reader needs to be aware of the limitations of these procedures and the potential for false positive and
false negative results that may complicate the operative approach. Endoscopic techniques for treatment of
hydrocephalus, and pituitary tumors are presented. More emphasis is needed for the obvious requirement
of additional training in this biplane surgical environment which is not familiar to most neurosurgeons. An
interesting review of a minimally invasive cranioplasty is presented.
Module ten presents the surgical management of pain and functional disorders. Psychosurgery is discussed
with a detailed review of the various surgical techniques used, and their indications in this controversial aspect
of surgery. A very nice review of the clinical and surgical management of spasticity is presented with attention
given especially to the evaluation process needed for these complicated patients. A clear description of surgical
alternatives for the treatment of spasticity is presented, highlighting the benefits and potential complications that
can arise with these techniques. A masterful review of the surgical treatment of Parkinson’s disease completes
the module, with attention to the highly sophisticated diagnostic techniques needed for the surgical planning,
the use of ablative and stimulation techniques as well as the potential benefit of neuro-transplantation.
Overall, this book is an excellent addition to the library of any Latin American neurosurgeon. It presents
the reader with a well coordinated review of the many aspects of current neurosurgery, analyses the most
common problems seen by any neurosurgeon in a manner that is intelligible, easy to read, clear and complete.
The book provides neurosurgeons in Latin America with a state of the art review of topics which is presented
in a very competitive and articulate manner by all the contributors, and which is on par with any neurosurgical
text currently available. The authors of these chapters should be complemented for an outstanding review of
the material.
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Apresentação
The Editors should be complimented for putting together such a comprehensive text of operative neuro-
surgery. They were able to secure the collaboration of the experts in each particular area that happened to be
also the most eminent neurosurgeons in Brazil today.
I have enjoyed reading the different chapters that I found particularly informative. They are clearly writ-
ten; the review of the pertinent literature is balanced and insightful; the discussion of the treatment philosophy
is methodical and very helpful.
The radiological images, the anatomical dissections, the intra-operative pictures and the drawing are of
excellent quality and particularly effective in illustrating the various topics. Even the charts detailing the treat-
ment choices were clear, easy to understand and useful in clinical practice.
In summary, this is an excellent textbook that should be considered a worthy companion for the student
and the practicing neurosurgeon.
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Apresentação
É com grande satisfação que me cabe apresentar este livro de Neurocirurgia que aborda, de maneira
bastante abrangente, os mais variados capítulos da nossa rica especialidade e mostra contundentemente que
a Neurocirurgia brasileira está muito bem representada nos seus diversos segmentos. Tenho certeza de que o
presente trabalho se prestará tanto para o aprendizado de residentes como para a atualização de neurocirurgiões
já experientes no assunto. Os autores conseguiram reunir nesta edição clareza e abrangência, ao mesmo tempo
com textos muito bem ilustrados, o que torna a leitura bastante agradável.
Faço votos de que a presente obra contribua para o implemento da formação profissional no Brasil.
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Apresentação
En este libro excepcional escrito con una objetividad sorprendente, editado por Paulo Henrique Pires de
Aguiar, Apio Claudio Martins Antunes, Hélio Rubens Machado, Ricardo Ramina, Manoel Jacobsen Teixeira e
José Carlos Esteves Veiga se pone de manifiesto el nivel alcanzado por de la neurocirugía brasileña que es un
orgullo para todos nosotros como latinoamericanos.
En efecto estos queridos colegas a los cuales aprecio y admiro desde hace muchos años han sido sin duda
las personas indicadas para llevar adelante una tarea laboriosa como es la publicación de este libro indispensa-
ble. Han sabido además rodearse de los mejores para dar a luz una obra que sin duda representa en idioma por-
tugués un hito que combina los conocimientos más modernos con la evidencia como basamento y desarrollo a
lo largo de los diferentes capítulos.
Es un libro bien escrito, bien ilustrado y bien documentado como debe ser un tratado dedicado funda-
mentalmente a los jóvenes colegas en formación pero también un texto de consulta para aquellos que quieran
actualizarse en los modernos conceptos de nuestra especialidad.
Estoy seguro que los especialistas en todas las disciplinas relacionadas con la patología quirúrgica del
sistema nervioso y por que no, los clínicos y cirujanos en general, le darán la mejor bienvenida a esta obra que
llena un vacío en la literatura medica en lengua portuguesa.
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Sumário
VolumeParte
1 1
Epilepsia
4 Calosotomia, 41
Antonio Nogueira Almeida
Parte 2
Neurocirurgia Vascular
9 Angiomas Cerebrais, 73
Gilberto Machado de Almeida
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10 Tratamento Cirúrgico dos Aneurismas da Circulação Anterior, 83
Paulo Henrique Pires de Aguiar
Parte 3
Cirurgia de Base do Crânio
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19 Schwanoma do Nervo Vestibular – Diagnóstico e Tratamento, 217
Ricardo Ramina
Maurício Coelho Neto
Yvens Barbosa Fernandes
Guilherme Borges
João Jarney Maniglia
25 Tratamento Cirúrgico dos Meningiomas com Origem na Asa do Osso Esfenóide, 297
Paulo Henrique Pires de Aguiar
Gustavo Rassier Isolan
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Parte 4
INFLAMAÇÕES E NEOPLASIAS EM NEUROCIRURGIA
29 Cirurgia dos Gliomas de Baixo Grau de Malignidade, 347
Alexandros Theodoros Panagopoulos
José Carlos Esteves Veiga
Parte 6
NEUROCIRURGIA DA COLUNA VERTEBRAL E MEDULA ESPINHAL
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50 Instrumentação da Coluna Vertebral, 573
Luiz Roberto Vialle
Emiliano Vialle
Parte 7
NEUROCIRURGIA DOS NERVOS PERIFÉRICOS
Parte 8
NEUROCIRURGIA NO TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLICO
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Parte 9
AVANÇOS TÉCNICOS EM NEUROCIRURGIA
61 Hidrocefalia, 679
Milton Hikaru Toita
Jose Carlos Esteves Veiga
Parte 10
Neurocirurgia Funcional e da Dor
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Hemisferectomias
Análise Crítica das Técnicas
Wen Hung Tzu
A
excisão ou desconexão de um hemisfério para pacientes que apresentam convulsão, hemiplegia ou
controle de convulsões farmacologicamente hemiparesia grave com a mão não funcionante e he-
incontroláveis em pacientes que apresentam mianopsia.
anormalidade hemisférica difusa unilateral teve iní- Várias etiologias estão relacionadas a essa lesão
cio em 1938 com o neurocirurgião canadense Ken- hemisférica unilateral: hemimegalencefalia, síndro-
neth McKenzie1. Entretanto esse procedimento pas- me de hemiconvulsão-hemiplegia-epilepsia, distúr-
sou a ganhar maior popularidade somente a partir de bios de desenvolvimento cortical extenso, seqüelas
1950, com a publicação dos resultados animadores de isquemias extensas, seqüelas de meningite, sín
de hemisferectomias realizadas pelo neurocirurgião drome de Sturge-Weber e síndrome de Rasmussen
sul-africano R. A. Krynauw em 12 pacientes porta- (Fig. 1.1A a C).
A B C
Fig. 1.1 – Exemplos de patologias associadas à síndrome epiléptica hemisférica que freqüentemente requerem a hemisferectomia.
(A) Síndrome de Rasmussen acometendo o hemisfério cerebral direito em paciente feminino de 11 anos. (B) Seqüela de isquemia
neonatal acometendo o território da artéria cerebral média direita em paciente masculino de 17 anos. (C) Hemimegalencefalia em pa-
ciente feminino de 4 anos.
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3
Parte 1 – Epilepsia
As principais modalidades cirúrgicas utilizadas parte da drenagem venosa até a fase final da cirurgia,
para ressecção do hemisfério acometido são: hemis- quando então as veias são sacrificadas.
ferectomia anatômica, hemidecorticação e hemisfe- Procede-se à abertura das cisternas carotídeas, das
rectomia funcional e suas variantes3-13. lâminas terminal e sylviana. Além de drenar liquor das
Entre 1950 e meados da década de 1970, a técnica cisternas basais e promover relaxamento do cérebro,
cirúrgica predominante foi a hemisferectomia ana- as artérias carótida interna, cerebral anterior e cere-
tômica, com a ressecção de quase todo o hemisfério bral média são dissecadas e identificadas nesta etapa
acometido, deixando intacta apenas a porção central da cirurgia. O trato olfatório ipsilateral é coagulado e
do hemisfério. cortado. A artéria cerebral média é isolada e clipada
A seguir serão descritas as técnicas cirúrgicas de após o seu joelho (ao nível de M2) (Fig. 1.3), com o
hemisferectomia mais utilizadas atualmente. objetivo de preservar as artérias lentículo-estriadas la-
terais que se originam da parede posterior ou superior
Hemisferectomia anatômica do segmento M1 e se destinam ao núcleo central do
clássica hemisfério cerebral já referido anteriormente.
A etapa seguinte é a dissecção da artéria cerebral
O posicionamento e a incisão cirúrgica do pacien- anterior, que pode ser realizada seguindo a A1, iden-
te são demonstrados na Fig. 1.2. Após craniotomia tificada na etapa anterior, abertura da fissura inter-
fronto-têmporo-parietal e abertura dural, há exposi- hemisférica ainda por via pterional, identificação do
ção ampla do hemisfério cerebral. complexo comunicante anterior e, finalmente, iden-
Existem várias maneiras para remoção de prati-
camente todo o hemisfério cerebral, preservando-se
o núcleo central do hemisfério, constituído por gân-
glios da base, tálamo e as cápsulas interna, externa e
extrema14-16. Porém o princípio comum entre as di-
ferentes técnicas para remover o tecido cerebral é a
interrupção precoce do suprimento arterial, seguida
de ressecção do tecido cerebral, preservando a maior
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1 – Hemisferectomias Análise Crítica das Técnicas
Fig. 1.4 – Face medial do hemifério cerebral direito, corte sa- Fig. 1.6 – Vista coronal do cérebro. A linha tracejada demons-
gital. A seta preta indica o local da clipagem da artéria cerebral tra o trajeto da desconexão na hemisferectomia anatômica. 1 =
anterior por via inter-hemisférica, e a seta branca indica o local da giro do cíngulo; 2 = corpo caloso; 3 = corpo do caudado; 4 =
clipagem da artéria cerebral anterior por via pterional. 1 = lóbulo tálamo; 5 = ínsula, fissura sylviana e artéria cerebral média; 6 =
paracentral; 2 = giro frontal superior; 3 = giro do cíngulo; 4 = núcleo lentiforme; 7 = coluna do fórnice; 8 = comissura anterior;
corpo do corpo caloso; 5 = fórnice; 6 = giro reto. 9 = artéria carótida interna supraclinóidea.
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5
Parte 1 – Epilepsia
A ressecção na região frontal é realizada no nível paresia congênita, oclusão da artéria cerebral média,
do rostro do corpo caloso, à frente da cabeça do núcleo Sturge-Weber, pós-trauma ou pós-infeccão. Di Roc-
caudado, em direção à asa menor do osso esfenóide. co relata nunca haver casos de hemossiderose na sua
A ressecção da porção posterior do hemisfério cere- série e questiona se essa complicação tardia descrita
bral pode ser realizada seguindo-se a fissura coróidea. historicamente seria realmente decorrente do fenô-
A resseção do lobo temporal também pode ser realiza- meno de hemossiderose tardia ou seriam casos de hi-
da seguindo-se a técnica descrita no capítulo 3. drocefalia pós-operatória de difícil diagnóstico numa
era pré-tomografia. Esse mesmo autor recomenda a
técnica de hemisferectomia anatômica, porque, após
Comentário a década de 1970, não houve mais registro sobre he-
Trata-se de procedimento altamente eficaz quando mossiderose como complicação pós-operatória de he-
a origem das crises está restrita a um hemisfério cere- misferectomia anatômica. Ele também argumenta que
bral; 81% a 85% dos pacientes ficam livres de crises seria muito difícil comparar os pacientes operados há
ou têm redução significativa na freqüência destas7,18. 50 anos com os atuais, em razão do progresso ocorri-
Entretanto a ressecção extensa de tecido cerebral do na técnica cirúrgica, nos equipamentos cirúrgicos,
apresenta algumas complicações que levaram muitos na hemostasia, no uso de microscópio cirúrgico, me-
serviços neurocirúrgicos a abandonarem essa técnica lhoria no cuidado pós-operatório etc.
a partir da década de 1970. O autor (WHT) compartilha da mesma opinião, na
As complicações decorrentes da hemisferectomia série pessoal de 17 casos submetidos à hemisferec-
anatômica começaram a ser publicadas a partir da tomia ou hemisferotomia: tanto o êxito (controle das
década de 196019,20. A principal complicação, a he- crises) quanto o aparecimento de hidrocefalias pós-
mossiderose cerebral superficial, que foi inicialmen- operatórias são bastante dependentes da etiologia das
te descrita por Noetzel em 194021, ocorria em 15% a crises e não dependentes da técnica utilizada, tendo a
30% dos casos, dependendo da série8. A hemosside- hemimegalencefalia os piores resultados cirúrgicos.
rose cerebral superficial caracteriza-se clinicamente Outras séries mais recentes de hemisferectomias
pelos sinais de aumento da pressão intracraniana e anatômicas também não relataram complicações13,18,23.
deterioração progressiva do estado neurológico que Adams3 introduziu a modificação técnica visando
ocorria tardiamente, geralmente 4 anos ou mais de- reduzir o espaço subdural, suturando a dura na foice,
pois da hemisferectomia anatômica. A hemossidero- no tentório, no assoalho das fossas anterior e média.
se cerebral superficial é atribuída a pequenas, porém Também introduziu a colocação de um pedaço de mús-
numerosas, hemorragias agudas ou crônicas, prove- culo no forame de Monro ipsilateral, com o objetivo
nientes de capilares frágeis presentes na membrana de isolar a cavidade subdural do sistema ventricular.
subdural que “atapeta” o espaço subdural, tendo sido
considerada a responsável pela deterioração neuro- Hemisferectomia funcional ou
lógica tardia e óbito em alguns casos. Essas peque- hemisferectomia funcionalmente
nas hemorragias podem ser causadas por pequenos total, porém anatomicamente subtotal
traumas cranianos ou por aumentos fisiológicos da
pressão intracraniana, como ocorre na ocasião da De modo resumido, a técnica de hemisferectomia
tosse e evacuação. funcional consiste em: promover desconexão de todo
o tecido cerebral localizado à frente do joelho do cor-
Na série de Montreal, esse tipo de complicação po caloso, e outra do tecido cerebral localizado atrás
ocorreu em 25% a 30% dos casos, raramente antes do esplênio do corpo caloso; remover todo o tecido
dos 3,5 anos de pós-operatório, podendo ocorrer até cerebral localizado entre essas duas linhas de desco-
25 anos depois da cirurgia. Rasmussen reportou esse nexão acima da ínsula e acima das artérias pericalosas
tipo de complicação em 11 dos 31 pacientes operados associadas à remoção do lobo temporal.
entre 1952 e 1968. Dos 11 pacientes, 5 faleceram ape- Como o fenômeno de aumento tardio da pressão
sar da derivação, 3 ficaram com seqüelas adicionais intracraniana foi atribuído à presença de um grande
apesar do tratamento e 3 permaneceram inalterados espaço subdural causado pela remoção extensa de te-
após o tratamento. De acordo com Rasmussen, essa cido cerebral, a partir da década de 1970 foi desen-
complicação tardia é explicada pelo acúmulo gradual volvida pelo Dr. Theodore Rasmussen a técnica de
de fluido com alto teor de ferro na cavidade criada hemisferectomia funcional, visando atingir a mesma
pela ressecção extensa de tecido cerebral. eficácia de uma hemisferectomia anatômica, porém
De acordo com Di Rocco e Ianelli22, a hemisfe- preservando-se mais tecido cerebral.
rectomia anatômica não está associada a maior mor- A descrição clássica da técnica de hemisferecto-
bidade. A ocorrência de hidrocefalia pós-operatória mia funcional é a seguinte:
depende mais da patologia, havendo maior incidên- O posicionamento é o mesmo da hemisferectomia
cia em hemimegalencefalia do que os casos de hemi- anatômica e a incisão é em formato de “U”, estando
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1 – Hemisferectomias Análise Crítica das Técnicas
uma das “pernas” do “U” localizada na linha media- próxima à fissura sylviana e, depois, é aprofundada em
na. Realiza-se craniotomia fronto-têmporo-parietal ex- direção à ínsula. A incisão continua ao redor da ponta
tensa. Após a abertura dural, procede-se à coagulação do lobo temporal e do unco; a incisão no giro temporal
dos vasos e à remoção dos opérculos frontal, central superior é estendida posteriormente até a incisão pa-
e parietal (Fig. 1.7). A incisão, então, é aprofundada rietal posterior e, depois, desce em direção à porção
com o aspirador até expor a ínsula. Depois é estendida inferior do lobo temporal. Prossegue-se com a incisão
superiormente através dos lobos frontal e parietal em anteriormente até se encontrar a outra incisão cortical
direção à linha mediana. Nesta etapa freqüentemente na ponta do temporal. Geralmente nessa fase abre-se o
se abre o ventrículo lateral, em especial quando este corno temporal do ventrículo lateral, e o abaulamento
se encontra dilatado. As incisões frontal e parietal são, na parte medial da ponta do corno temporal causado
então, estendidas inferiormente na superfície medial pelo núcleo amigdalóide é identificado e aspirado. O
do hemisfério cerebral até atingir o topo do giro do hipocampo (cabeça e corpo) também é removido de
cíngulo, e essas duas incisões são conectadas na borda modo subpial até que se encontre a leptomeninge sobre
superior do giro do cíngulo. O objetivo de deixar o giro o tronco encefálico. A cirurgia prossegue com a remo-
do cíngulo intacto nessa fase da cirurgia é proteger as ção de qualquer substância cinzenta remanescente (giro
artérias cerebrais anteriores que correm na superfície temporal superior, região de Heschl e unco. Não é ne-
do corpo caloso. cessário remover a ínsula, que geralmente se encontra
Procede-se, a seguir, à remoção da parte posterior bastante atrófica e de difícil identificação. Na técnica
do lobo frontal, parte anterior do lobo parietal e de original, Rasmussen clipa e coagula os vasos sylvianos
todo o lobo central “en bloc”, seccionando a porção e promove a remoção da ínsula (Fig. 1.9).
profunda da substância branca desses lobos.
A etapa seguinte é a remoção subpial do giro do
cíngulo e do giro subcaloso, expondo as artérias cere-
brais anteriores cobertas pela leptomeninge.
A substância branca do lobo frontal é então seccio-
nada inferiormente, com o aspirador à frente do rostro
do corpo caloso, até se visualizar a leptomeninge sobre
a foice. A substância branca do lobo parietal é seccio-
nada inferiormente de modo semelhante atrás do esplê-
nio do corpo caloso até a visualização da leptomeninge
sobre a foice e a tenda. Desse modo, as regiões frontal
anterior, parietal posterior e occipital são desconecta-
das da porção superior do tronco encefálico e do corpo
caloso (Fig. 1.8). O lobo temporal é removido comple-
tamente, tendo como limite posterior a incisão parietal
posterior. A incisão cortical é realizada inicialmente Fig. 1.8 – Vista medial do hemisfério cerebral direito. As
linhas tracejadas mostram a direção das desconexões na face
medial do hemisfério.
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7
Parte 1 – Epilepsia
Rasmussen ressalta que, dependendo do tamanho substância cinzenta cortical, com preservação dos
dos ventrículos, da presença e da localização do cis- ventrículos e da substância branca. A técnica consiste
to porencefálico quando presente, a remoção do lobo na remoção de quase toda a substância cinzenta corti-
temporal pode ser realizada na fase inicial da cirurgia. cal do hemisfério cerebral doente, deixando uma fina
Ao final da cirurgia, remove-se o plexo coróide de camada de substância branca cobrindo o ventrículo
modo mais completo possível. Um dreno extradural lateral4.
ou subgaleal é deixado por 12 horas. O procedimento inicia-se com lobectomia tempo-
ral standard24, seguida de lobectomias frontal, parie-
Resultado tal e occipital. Como durante a lobectomia temporal
há abertura sistemática do corno temporal, essa aber-
De acordo com Rasmussen, é comum haver um tura geralmente é ocluída no final da cirurgia com a
pequeno aumento transitório da pressão intracrania- aplicação de Gelfoam® e Surgicel®, com o objetivo de
na no período pós-operatório imediato, com duração reconstruir a parede do ventrículo.
de 7 a 10 dias, em praticamente todos os pacientes
Um dos grandes problemas enfrentados pelos
submetidos à remoção de uma porção extensa de he-
autores ao realizar esse tipo de ressecção lobo por
misfério cerebral, provavelmente pelo déficit de reab
lobo é o sangramento intra-operatório abundante,
sorção liquórica. Quando esse aumento da pressão
principalmente considerando que a maior parte dos
intracraniana for persistente, durando mais do que 4
pacientes pertence à faixa etária infantil ou até lacten-
semanas, ele preconiza a cirurgia de derivação ventri-
te. Esse problema aparentemente foi resolvido pelos
cular. Como complicação tardia de hemisferectomia
autores com a clipagem precoce da artéria cerebral
funcional, 1 dos 14 pacientes operados necessitou de
média após a origem das artérias lentículo-estriadas;
shunt 3 anos após a cirurgia.
com essa manobra há diminuição significativa do
sangramento intra-operatório. Os autores não acham
Comentário necessária a clipagem das artérias cerebral anterior e
Na sua publicação8, Rasmussen mencionou várias posterior, como é descrita na técnica de hemisferecto-
vezes o termo “aumento da pressão intracraniana”, mia anatômica clássica por duas razões: 1. a simples
porém não especificou o parâmetro usado para deter- clipagem da artéria cerebral média já seria suficiente
minar esse aumento, se apenas pelo quadro clínico, para diminuir o sangramento intra-operatório; 2. mui-
ou pelos exames radiológicos disponíveis numa épo- tas vezes, como ocorre nas hemimegalencefalias, há
ca pré-tomografia. aumento do volume do hemisfério, dificultando a re-
Em termos de controle das crises, ele apresentou tração do hemisfério para a clipagem da artéria cere-
resultados de todos os pacientes operados pela técnica bral posterior (via subtemporal) ou para clipagem da
de hemisferectomia anatômica com a hemisferectomia artéria cerebral anterior (via inter-hemisférica).
funcional: num total de 41 pacientes (14 por hemis-
ferectomia funcional e 27 por hemisferectomia anatô- Resultado
mica), 51% deles ficaram livres de crises e 32% com Numa série de 50 pacientes de Carson et al.4, dos
melhora significativa das crises. Entretanto ele não es- 22 portadores de síndrome de Rasmussen, 16 fica-
pecifica a natureza de lesão dos pacientes da sua série. ram sem crises e 6 melhoraram das crises (taxa de
Dos 34 pacientes submetidos à hemisferectomia pacientes livres de crise é de 80%). Dos 20 portadores
funcional operados em Montreal após 1974, a taxa de de distúrbios de desenvolvimento cortical, 7 ficaram
pacientes livres de crise é de aproximadamente 84%. sem crises (35%), 12 apresentaram melhora (60%) e
Dois pacientes morreram no pós-operatório precoce, 1 permaneceu inalterado. Dos 2 portadores de Sturge-
2 desenvolveram hidrocefalia, necessitando de shunt Weber, 1 ficou livre de crises (50%) e outro apresen-
e 1 paciente desenvolveu abscesso cerebral. tou melhora. Dos 4 portadores de patologia vascular
Mais uma vez, nessa série não houve melhor dis- não especificada, 2 ficaram livres de crises (50%), 1
criminação dos pacientes em relação à etiologia. apresentou melhora e 1 permaneceu inalterado.
A mesma série apresentou como complicação 4
Hemidecorticação óbitos, sendo 3 perioperatórios (relacionados à cirur-
gia) e 1 ocorrido 9 meses após a cirurgia, decorrente de
O termo hemisferectomia aplica-se às cirurgias crises convulsivas originadas no hemisfério remanes-
em que há remoção de todo ou grande quantidade de cente. Dos 22 portadores de síndrome de Rasmussen,
tecido cortical de um hemisfério cerebral, incluindo 3 apresentaram infecção com cultura positiva (13,6%)
os giros sensitivo e motor. e 5 apresentaram hidrocefalia (22,7%). Dos 20 por-
A hemidecorticação ou hemicorticectomia é uma tadores de distúrbios de desenvolvimento cortical, 6
variante da hemisferectomia quando há remoção de apresentaram infecção comprovada (30%) e 10 de-
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1 – Hemisferectomias Análise Crítica das Técnicas
Comentário
Trata-se de um procedimento teoricamente mais
trabalhoso (remover a substância cinzenta cortical de
todo um hemisfério, preservando os gânglios da base
e o tálamo), causa mais sangramento intra-operatório e
aparentemente apresenta um resultado cirúrgico global
pior do que as outras séries que utilizam outras técnicas
cirúrgicas.
Apresenta elevada percentagem de hidrocefalia
pós-operatória, talvez pela extensa remoção do es-
Fig. 1.10 – Vista lateral do ventrículo lateral esquerdo. O nú-
paço subaracnóide, responsável pela reabsorção de cleo central do hemisfério foi preservado. A ínsula é o envoltório
liquor. externo do núcleo central do hemisfério cerebral. 1 = corpo do
Entretanto, diferentemente de outras séries apre- corpo caloso; 2 = septo pelúcido; 3 = forame de Monro; 4 = bulbo
sentadas na literatura, é a série4 que separa os seus do caloso; 5 = corno frontal; 6 = calcar avis; 7 = hipocampo.
pacientes por etiologia, tendo melhores resultados
cirúrgicos em portadores de síndrome de Rasmussen Hemisferotomia Periinsular
e piores resultados em portadores de distúrbios de de- Coloca-se o paciente em decúbito dorsal, horizon-
senvolvimento cortical. tal com coxim abaixo do ombro ipsilateral. A incisão
A especificação da etiologia causadora das crises cefálica pode ser do tipo question mark ou em “T”
é absolutamente importante no relato de resultado ci- como havia sido descrito para hemisferectomia ana-
rúrgico em hemisferectomia, porque provavelmente tômica. Após a craniotomia fronto-têmporo-parietal e
o resultado cirúrgico (controle das crises) e a com- a abertura dural, procede-se à parte intradural do pro-
plicação (principalmente a hidrocefalia) estão direta- cedimento, que é dividida nas seguintes etapas:
mente relacionadas não somente à técnica cirúrgica a. janela supra-sylviana: coagulação dos va-
empregada, mas também à habilidade do cirurgião e sos supra-sylvianos, aspiração dos opérculos
à etiologia. Em todas as séries, há maior número de frontal e parietal até expor toda a superfície
hidrocefalias pós-operatórias em portadores de dis- da ínsula; depois a dissecção prossegue acima
túrbios de desenvolvimento cortical. do sulco circular superior da ínsula para atin-
gir o corpo do ventrículo lateral (Fig. 1.11).
A partir do rostro do corpo caloso, a desconexão
Hemisferotomia periinsular da superfície basal do lobo frontal é orientada
e Deaferentação hemisférica seguindo-se a asa menor do osso esfenóide.
São variantes da hemisferectomia funcional que b. calosotomia por dentro do ventrículo: uma vez
foram descritas praticamente ao mesmo tempo9,12, atingido o corpo do ventrículo lateral, realiza-se
entretanto o princípio básico é o mesmo em ambas calosotomia, aspirando o teto do ventrículo la-
técnicas, ou seja, promovem a desconexão do núcleo teral (corpo caloso), 3 a 5 mm lateralmente à li-
central do hemisfério das suas aferências e eferên- nha mediana, em direção à linha mediana até a
cias corticais e a desconexão entre os dois hemisfé- exposição da artéria pericalosa. A calosotomia,
rios cerebrais. Entende-se por núcleo central do he- então, é guiada pela artéria pericalosa desde o
joelho-rostro do corpo caloso até o esplênio,
misfério cerebral o conjunto formado pelos gânglios
desconectando inclusive a parede medial do
da base, tálamo, núcleo lentiforme, cápsulas interna, átrio do ventrículo até atingir a linha mediana.
externa e extrema, claustro, e recobrindo externa-
c. janela infra-sylviana: acessa-se o corno tempo-
mente todo esse conjunto como uma capa, a ínsula.
ral, ou através do átrio (que já estaria aberto na
Os limites anterior, inferior, superior e posterior da etapa anterior da cirurgia), ou através do giro
ínsula, numa visão lateral, correspondem aos mes- temporal superior (como descrito nas lobecto-
mos limites desse núcleo central do hemisfério cere- mias temporais standard). Promove-se a ressec-
bral16 (Fig. 1.10). ção da amígdala e a cabeça do hipocampo25-27.
A hemisferotomia periinsular e a deaferentação Segundo os autores, não há necessidade de re-
hemisférica consistem em desconectar todas as estru- mover todo o hipocampo, basta realizar a des-
turas (fibras) ao redor da ínsula e consequentemente conexão do fórnice (principal via eferente da
ao redor desse núcleo central descrito anteriormente, formação hipocampal) ao nível do átrio do ven-
desde a convexidade lateral até a linha mediana. trículo. É opcional a remoção da ínsula.
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9
Parte 1 – Epilepsia
Deaferentação Hemisférica
O paciente é colocado em posição de park bench
e a craniotomia deve ser pequena, porém suficiente
para englobar toda extensão do corpo caloso (anterior
e posteriormente) ou toda a extensão da fissura syl-
viana na superfície lateral9. Com o uso de neuronave-
gador, segue-se o procedimento: etapa 1: abertura da
fissura sylviana e, através do sulco circular inferior
da ínsula, atinge-se o corno temporal do ventrículo
lateral, realizando-se a lobectomia temporal stan-
dard ou a amígdalo-hipocampectomia seletiva. Nos
Fig. 1.11 – Vista coronal do cérebro. Um corte coronal foi casos de hemimegalencefalia, os autores realizam a
realizado no nível de lâmina terminal, atingindo a porção
posterior do corno frontal. A área sombreada em azul de- lobectomia temporal como prevenção de uma hérnia
monstra a “janela supra-sylviana”, onde o ventrículo lateral uncal decorrente do eventual inchaço cerebral no pe-
é acessado após a remoção dos opérculos frontal e parietal. 1 ríodo pós-operatório. Etapa 2: a partir da abertura no
= coroa radiada; 2 = corpo caloso; 3 = tálamo; 4 = cápsula ventrículo lateral deixada pela lobectomia temporal,
interna; 5 = núcleo lentiforme; 6 = segmento M2 da artéria amplia-se a incisão no córtex cerebral atrás da fissura
cerebral média.
sylviana, seguindo o trajeto do ventrículo lateral (átrio
do ventrículo lateral), continuando em direção ao cor-
po do ventrículo lateral até o corno frontal. Uma pe-
Resultado quena porção do giro temporal superior e do opérculo
frontal é deixada intacta neste momento. Os ramos
Na série de Villemure e Mascott12 11 pacientes fo-
principais da artéria cerebral média que atravessam
ram submetidos à hemisferotomia periinsular, sendo a linha de dissecção e as principais veias superficiais
3 portadores de hemimegalencefalia, 4 de hemiple- devem ser preservados. Etapa 3: após a dissecção
gia infantil, 2 de encefalite crônica, 1 de seqüela de da fissura coróidea no corno temporal, a dissecção
meningite e 1 de embolia cardiogênica. A descrição prossegue em direção ao átrio do ventrículo lateral,
do resultado cirúrgico é vago, relatando que 9 dos 11 através da substância branca da porção médio-basal
casos ficaram livres de crises, 2 outros tiveram me- do lobo temporal, atravessando a indentação do sulco
lhora de 95% das crises e 1 desenvolveu hidrocefalia calcarino (calcar avis), preservando-se a artéria cere-
precocemente. Porém não especifica quais pacientes bral posterior e depois atravessando o bulbo do calo-
permaneceram com crises (a etiologia) e qual teve hi- so (parte do esplênio do corpo caloso). A calosotomia
drocefalia. prossegue por dentro do ventrículo lateral, passando
pelo corpo e corno frontal. A desconexão da superfí-
Comentário cie basal do lobo frontal é igual ao que foi descrito na
hemisferotomia periinsular. É opcional a remoção ou
Sem dúvida trata-se de uma ótima técnica para não da ínsula.
promover a desconexão de todo um hemisfério cere-
bral. É bastante facilitado quando há dilatação ventri-
cular importante. Os autores ressaltam a importância Resultado
de promover desconexão em vez da remoção de teci- De acordo com Schramm9,10, o quadro de febre
do cerebral, salientando a simplicidade e, principal- pós-operatória foi menos intensa nas key hole hemis-
mente, a rapidez com que o procedimento pode ser ferotomias do que nas transcorticais, porém não se
realizado, evitando em especial a perda de sangue especificam em termos numéricos. Foram operados
intra-operatoriamente. O tempo médio da parte intra- 20 pacientes, apresentando dois óbitos, sendo um no
dural relatado pelos autores foi de 1,5 a 3 horas de quinto dia pós-operatório, outro devido a acidente
duração. Em nenhum momento os autores ressalta- não relacionado à cirurgia 4 meses após a cirurgia e
ram a importância da preservação dos vasos (artérias 2 pacientes perderam seguimento. Dos 16 pacientes
e veias) durante a realização tanto das janelas supra remanescentes, 14 ficaram sem crises, um em Classe
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II e um em Classe III (redução de mais de 75% das acessar o ventrículo lateral; inicia-se pelo corpo do
crises). Na sua série houve complicações precoces: ventrículo lateral, ressecando os opérculos frontal e
um óbito já descrito previamente de um menino de 6 parietal, ou pelo corno temporal por meio de uma
anos, portador de hemimegalencefalia no quinto pós- lobectomia temporal. Outras pequenas diferenças
operatório, cuja autópsia revelou lesões neuronais que possam existir quanto às diversas técnicas de
generalizadas de origem isquêmico-hipóxica. A causa hemisferotomia referem-se à coagulação ou não dos
mais provável foi aspiração decorrente da convulsão vasos da artéria cerebral média, à ressecção ou não
ou da piora do nível de consciência devido ao inchaço da ínsula.
cerebral. Houve um caso de coleção liquórica subga- Como o próprio autor Schramm9,10 aponta, as prin-
leal, um caso de meningite e um caso de “infecção cipais dificuldades da sua técnica são: pequena expo-
profunda” requerendo reoperação. A única complica- sição, manipulação transventricular (ampla abertura
ção tardia na sua série9 foi o aparecimento de um cisto dos ventrículos), inchaço cerebral pós-operatório,
no corno temporal que precisou ser reoperado para dificuldade na orientação intra-operatória seguindo
a remoção da membrana. O mesmo autor recomen- os parâmetros anatômicos. Tudo isso poderia ser con-
da craniotomias pequenas para eliminar o risco de tornado fazendo-se uma craniotomia suficientemen-
lesão acidental dos seios venosos e das granulações te grande, sem expor os seios venosos, permitindo
de Pacchioni ou veias em ponte e, conseqüentemente, maior exposição do parênquima cerebral, facilitando
menor possibilidade de sangramento e transfusões de o reconhecimento intra-operatório dos parâmetros
sangue. O próprio autor relata as limitações da sua anatômicos, permitindo maior espaço para o cirur-
técnica: pequena exposição devido à craniotomia li- gião trabalhar, causando menor manipulação do pa-
mitada, manipulação transventricular (ampla abertura rênquima cerebral, acarretando um menor ou nenhum
dos ventrículos), ocorrência de inchaço cerebral pós- edema cerebral pós-operatório.
operatório e a dificuldade na orientação intra-opera-
tória seguindo os parâmetros anatômicos, provavel-
mente pela limitada exposição cerebral em razão da Técnica de hemisferotomia
craniotomia pequena. utilizada no HCFMUSP
Foram operados pelo autor (WHT), entre 1998 e
Comentário 2003, 17 portadores de síndrome epiléptica hemisfé-
As diversas variantes da hemisferotomia com- rica, sendo 6 portadores de síndrome de Rasmussen,
partilham os seguintes princípios28: interrupção da 3 portadores de hemimegalencefalia, 5 portadores de
cápsula interna e da coroa radiada, ressecção das lesões vasculares perinatais e 3 portadores de seqüela
estruturas temporais mesiais, calosotomia transven- de meningite.
tricular e desconexão das fibras horizontais frontais, Cinco pacientes foram submetidos à técnica de
e diferem fundamentalmente em relação ao modo de deaferentação hemisférica (Figs. 1.12 a 1.16).
Fig. 1.12 – Vista intra-operatória do corno temporal es- Fig. 1.13 – Vista intra-operatória do corno temporal e do
querdo acessado via giro temporal superior. 1 = hipocampo; átrio esquerdo. Os principais ramos da artéria cerebral média
2 = fímbria do fórnice; 3 = plexo coróide. foram preservados (setas). 1= eminência colateral; 2 = ramos
da artéria cerebral média; 3 = transição entre o corpo e a cau-
da do hipocampo.
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Parte 1 – Epilepsia
Fig. 1.14 – Calosotomia intraventricular. As setas indicam o Fig. 1.15 – Aspecto final após a deaferentação do hemisfé-
trajeto da calosotomia realizada por dentro do corpo do ven- rio cerebral esquerdo.
trículo lateral esquerdo.
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lar, como nos casos de infartos isquêmicos extensos 4. Carson BS, Javedan SP, Freeman JM, Vining EPG,
peri ou neonatais, principalmente no território da ar- Zuckerberg AL, Lauer JA, Guarnieri M. Hemisphe-
téria cerebral média, associados a hemiparesia con- rectomy: a hemidecortication approach and review of
tralateral e hemianopsia. Nesses casos há maior pro- 52 cases. J Neurosurg. 1996;84:903-11.
babilidade de que o comprometimento seja de apenas 5. Delalande O, Pinard JM, Basevant C, et al. Hemis-
um dos hemisférios. Nesse caso, um melhor controle pherotomy: a new procedure for central discon-
pós-operatório das crises pode não ser inteiramente nections [abstract]. Epilepsia. 33(Suppl 3):99-100,
atribuído à técnica em si, mas sim à patologia29. 1992.
6. Kanev PM, Foley CM, Miles D. Ultrasound-tailored
Provavelmente não há uma única técnica cirúrgi-
functional hemispherectomy for surgical control of
ca adequada para todas as patologias. Com o avanço seizures in children. J Neurosurg. 1997;86:762-7.
das técnicas microcirúrgicas, do aperfeiçoamento dos 7. Rasmussen T. Hemispherectomy for seizures revisi-
equipamentos cirúrgicos, da neuroimagem, da aneste- ted. Can J Neurol Sci, 1983;10:71-8.
sia e dos cuidados pré, intra e pós-operatórios, esta- 8. Rasmussen T. Cerebral hemispherectomy: indica-
mos diante de uma realidade muito diferente daquela tions, methods, and results. In: Schmidek HH, Sweet
da década de 1950, em que a maioria dos casos de he- WH, editors. Operative neurosurgical techniques. In-
misferectomia anatômica foi realizada. A hemisfereto- dications, methods, and results. 2. ed. Orlando: Gru-
mia funcional de Rasmussen e, eventualmente, a he- ne & Stratton; 1988, vol. 2, p. 1235-41.
misferectomia anatômica, provavelmente são as mais 9. Schramm J, Behrens E, Entzian W. Hemispherical
indicadas nos casos de um aumento do tamanho do he- deafferentation: an alternative to functional hemis-
misfério, com ventrículos laterais de tamanhos reduzi- pherectomy. Neurosurgery. 1995;36:509-16.
dos, como nos casos de hemimegalencefalia. Quando 10. Schramm J, Kral T, Clusmann H. Transsylvian
há dilatação moderada ou acentuada dos ventrículos keyhole functional hemispherectomy. Neurosurgery.
laterais, provavelmente a técnica de hemisferotomia 2001;49:891-901.
é a mais indicada. Entretanto, a indicação de uma ou 11. Shimizu H, Maehara T. Modification of periinsular
outra técnica depende também da familiaridade que o hemispherotomy and surgical results. Neurosurgery.
cirurgião tem com a técnica. 2000;47:367-73.
Em relação ao controle das crises, dados recentes 12. Villemure JG, Mascott C. Periinsular hemisphero-
indicam que provavelmente não esteja relacionado tomy: surgical principles and anatomy. Neurosur-
somente à técnica cirúrgica empregada, mas tam- gery. 1995;37:975-81.
bém fundamentalmente à etiologia, tendo os piores 13. Villemure JG, Adams CBT, Hofman HJ, et al. Hemis-
resultados em hemimegalencefalia. Em relação às pherectomy. In Engel Jr J, editor. Surgical treatment
complicações decorrentes da cirurgia, especialmen- of the epilepsies. New York: Raven Press; 1993, p.
511-19.
te a síndrome febril pós-operatória, mais comumen-
te chamada de síndrome de meningite asséptica, e a 14. Rhoton Jr AL. The cerebrum. In: Apuzzo MLJ, edi-
tor. The supratentorial cranial space: microsurgical
hidrocefalia também não estão associadas somente
anatomy and surgical approaches (Suppl). Neurosur-
à técnica cirúrgica empregada, mas também à etio- gery. 2002;51(4):30-51.
logia, ambas as complicações sendo mais freqüentes 15. Rhoton Jr AL. The cerebrum. In: Apuzzo MLJ, edi-
na hemimegalencefalia. tor. Rhoton cranial anatomy and surgical approaches.
Os princípio gerais da neurocirurgia e o bom-sen- Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2003,
so devem continuar a prevalecer. Uma craniotomia p. 29-79.
adequada, não demasiadamente pequena, que permi- 16. Wen HT, Mussi ACM, Rhoton Jr AL. Surgical ana-
ta adequado manuseio cirúrgico e boa visualização tomy of the brain. In: Winn HR, editor. Youmans
dos parâmetros anatômicos, associada ao domínio neurological surgery. 5. ed. Philadelphia: Saunders;
da anatomia e da técnica microcirúrgica, com pre- 2003, vol 1, p. 5-44.
servação das artérias e veias e boa hemostasia, ainda 17. Perlmutter D, Rhoton AL Jr. Microsurgical anatomy
constituem a técnica minimamente invasiva quando of the anterior cerebral-anterior communicating-re-
a desativação de um hemisfério se faz necessária. current artery complex. J Neurosurg. 1976;45:259-
72.
18. Davis KG, Maxwell RE, French LA. Hemispherec-
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13
Parte 1 – Epilepsia
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2
Tratamento Cirúrgico
da Epilepsia na Infância
Vera Cristina Terra Bustamante
Hélio Rubens Machado
A
epilepsia é uma doença crônica que atinge diárias devem ser consideradas candidatas ao trata-
indivíduos de todas as faixas etárias. A inci- mento cirúrgico mais precocemente.
dência de epilepsia na infância varia de acor-
do com a faixa etária, sendo considerada em torno A redução do tempo de epilepsia pode acarretar
de 100 casos/100.000 crianças nascidas vivas no pri- redução significativa nas seqüelas neurológicas e so-
meiro ano de vida, caindo para 40 casos/100.000 na ciais dessas crianças, sugerindo-se que deva ser indi-
primeira década (excluindo o primeiro ano) e 20% cado o tratamento mais precoce. Infelizmente, grande
casos/100.000 na adolescência. Em 75% dos casos as parte da classe médica ainda desconhece a existência
crises serão controladas no primeiro ano de tratamen- de tratamento cirúrgico eficaz e seguro para controle
to. Entre os pacientes que evoluirão com epilepsia, da epilepsia, levando ao encaminhamento tardio des-
20% a 25% dos casos apresentarão epilepsia refra- ses pacientes aos centros especializados.
tária ao tratamento clínico. Nas crianças, a taxa de
remissão está em torno de 10% a 20%. Nos Estados Quadro Clínico e Eletrográfico
Unidos, a prevalência de pacientes com crises intratá- das Epilepsias na Infância
veis é de 2 a 3 casos/1.000 habitantes, o que significa
a existência de 700.000 pacientes1. As crises intratá- Crianças e adolescentes epilépticos apresentam
veis são mais freqüentes na infância e em 60% dos maior complexidade na análise do padrão clínico e
casos há algum prejuízo intelectual ou retardo mental eletrográfico das crises epilépticas. Contribuem para
franco e a incidência de morte súbita pode chegar a 2 esse fato um maior número de casos com lesões extra-
a 5 casos/1.000 pacientes ao ano. Retardo mental as- temporais neocorticais, patologias mais difusas e anor-
sociado à epilepsia intratável leva a uma menor chan- malidades do desenvolvimento cortical. Assim, crises
ce de controle das crises epilépticas. tônicas, ausências, mioclonias, crises tônico-clônicas
A princípio, são considerados intratáveis todos e crises parciais complexas ou motoras podem coe-
os pacientes que permanecem com crises epilépti- xistir no mesmo paciente, dependendo da localização
cas a despeito de um tratamento ótimo. Para que o da lesão e da sua extensão. No entanto, crises com
tratamento seja considerado ideal, as drogas devem caráter aparentemente generalizado podem ter início
ser adequadas à síndrome epiléptica, com uso de focal, havendo possibilidade de indicação cirúrgica
doses também adequadas ao peso e à idade do pa- curativa e não apenas paliativa. A melhora das técni-
ciente. Deve-se, portanto, considerar que crianças cas de investigação de neuroimagem tem contribuído
abaixo de 5 anos usualmente necessitam de doses para a indicação cirúrgica nesses casos. Em relação
mais elevadas de drogas antiepilépticas do que ado- aos achados eletrográficos interictais e ictais, estes
lescentes ou adultos, porque apresentam absorção tendem a ser menos localizatórios do que em adultos,
mais errática e maior indução hepática. Em rela- predominando os padrões multifocais ou difusos.
demorar meses ou anos para instalar-se. Quando en- anos de idade tendem a apresentar crises epilépticas
volve o hemisfério dominante, distúrbios de lingua- do lobo temporal semelhantes às observadas em adul-
gem podem ser observados. A ressonância magnética tos. A cirurgia leva ao controle das crises em aproxi-
inicialmente normal progride com edema cortical e madamente 80% dos casos ou melhora significativa
atrofia cerebral progressiva. em 10%.
O tratamento de escolha é a cirurgia hemisférica,
devendo ser considerada a presença de déficit motor Hamartomas Hipotalâmicos
e de linguagem.
Hamartomas hipotalâmicos representam tecido ce-
rebral normal, localizado em situação aberrante, ge-
Síndrome de Landau-Kleffner ralmente aderido ao túber cinéreo e hipotálamo. Essas
Síndrome caracterizada por afasia e crises epilép- lesões hamartomatosas geralmente se manifestam por
ticas, de etiologia desconhecida e relativamente rara. puberdade precoce e por um tipo bastante peculiar de
Há afasia adquirida e EEG com atividade epileptifor- crises epilépticas, caracterizadas por riso (ou choro)
me máxima nas regiões têmporo-rolândicas. O início imotivado, chamadas de crises gelásticas.
dos sintomas ocorre entre 3 e 8 anos de idade. A afasia As crises são de rápida duração e podem ser se-
aparece antes dos 6 anos de idade, em crianças pre- guidas de perda de consciência ou movimentos anor-
viamente normais. A evolução é rápida e inclui perda mais, evoluindo como crises parciais complexas,
da linguagem até atingir ocasionalmente o mutismo, eventualmente associadas à generalização secundá-
perda da compreensão verbal, agnosia auditiva, dis- ria; provocam atraso de desenvolvimento e alterações
túrbios cognitivos, epilepsia, hiperatividade, agressi- comportamentais, sendo consideradas de difícil tra-
vidade e, às vezes, regressão do tipo autístico, sem tamento medicamentoso. Em alguns casos, notam-se
antecedentes de comprometimento intelectual ou de distúrbios de desenvolvimento cortical concomitan-
desenvolvimento. tes. A origem das crises pode estar ligada à própria
O registro eletrográfico interictal em vigília tende atividade neuronal do hamartoma.
a ser normal ou apresenta raros paroxismos epilepti- O tratamento clínico é superior no que diz respei-
formes. Em sono evidenciam-se paroxismos epilep- to à puberdade precoce. Com base nesses relatos e
tiformes nas regiões rolândicas, uni ou bilaterais em na pejorativa evolução da epilepsia, Machado et al.
mais de 80% do tempo de traçado. Enquanto forem preconizaram a cirurgia com indicação exclusiva para
observadas as descargas ao EEG interictal não have- alívio da epilepsia5.
rá recuperação da linguagem. A ressonância magné-
tica geralmente é normal, ou em casos esporádicos Objetivos do tratamento cirúrgico
há associação com lesões focais. da epilepsia
O tratamento com drogas antiepilépticas é geral-
mente eficaz no controle das crises. Preconiza-se o Em crianças, a finalidade da cirurgia para epi-
uso de corticosteróides precocemente para resolução lepsia não se restringe ao controle total das crises
do déficit de linguagem4. Em crianças que não res- epilépticas. Embora isso seja desejável, a melhora
pondem adequadamente ao tratamento medicamento- cognitiva e comportamental pode ser obtida por re-
so a cirurgia com a transecção subpial múltipla deve dução significativa das crises e diminuição substan-
ser considerada. cial da quantidade de medicamentos ingeridos pela
criança diariamente. A melhora global está associa-
da à precocidade da indicação cirúrgica, embora não
Epilepsias Focais se possa prever com exatidão qual a melhor idade
Em crianças as epilepsias focais podem estar as- para a indicação cirúrgica; além disso, quando a ci-
sociadas a um grande número de patologias, como rurgia é bem-sucedida, há importante ganho social e
as anormalidades do desenvolvimento cortical, as o custo benefício torna-se evidente. Para que esses
doenças hipóxico-isquêmicas, os tumores benignos, objetivos sejam alcançados, é essencial uma crite-
o tumor neuroepitelial desembrioplástico e a própria riosa seleção dos pacientes, associada a um progra-
síndrome da esclerose mesial temporal. O prognósti- ma de reabilitação, incluindo equipe multidiscipli-
co nos pacientes operados é variável e o controle de nar experiente e integrada no tratamento cirúrgico
crises depende diretamente da possibilidade de res- da epilepsia infantil.
secção completa ou não da lesão. Outro fator a ser considerado na infância é a plas-
As crises epilépticas originadas no lobo temporal ticidade cerebral, que acarreta recuperação extraordi-
compõem uma entidade clínica diferente da observa- nária. Estima-se que 90% do crescimento e matura-
da em adultos, podendo ocorrer crises tônicas, mio ção cerebral estejam completos até os 5 anos de idade
clônicas e espasmos infantis em crianças com lesões e, pelo menos até os 7 anos de vida, ocorre intensa
no lobo temporal. Geralmente, crianças acima dos 6 atividade sinaptogênica e dendrítica, sendo este, por-
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17
Parte 1 – Epilepsia
tanto, o melhor período de recuperação. Após isso serviço de epilepsia deve considerar questões básicas
muitas das conexões neuronais entram em regressão, para que a indicação cirúrgica seja adequada, avalian-
processo que deve durar, em média, até os 14 anos. do-se a real intratabilidade clínica, identificação do
Crises freqüentes na infância interferem diretamen- local de início ictal, sua etiologia e possibilidade de
te na maturação cerebral e podem ser interrompidas remoção total com a cirurgia. Deve ser, ainda, possí-
com o tratamento cirúrgico. A ressecção do hemis- vel determinar o prognóstico cirúrgico para que uma
fério dominante e a recuperação da linguagem são decisão adequada seja tomada pelos responsáveis pe-
exemplos marcantes da capacidade de recuperação na los pacientes6. Pacientes com epilepsias catastróficas,
criança e podem ocorrer até cerca de 9 anos de idade. como síndrome de West, encefalite de Rasmussen,
No entanto, a recuperação de algumas funções, como síndrome de Sturge-Weber e hemimegalencefalia
a linguagem e a motricidade, depende diretamente do podem ser considerados intratáveis clinicamente em
fator etiológico, da idade de início das crises e da sua poucas semanas, interrompendo sua evolução inexo-
evolução, sendo tanto maior quanto mais precoce for rável pela cirurgia7.
a intervenção. No que diz respeito à localização, o EEG interictal
A neuroplasticidade pode agir ainda no sentido in- pode oferecer dados conflitantes, com falsas idéias da
verso, quando o início da epilepsia for muito precoce, localização, não devendo ser usado para excluir um
podendo haver maior dano ao tecido cerebral. Assim, paciente da investigação para cirurgia da epilepsia8.
um dano cerebral que ocorra ao final do período ges- Um exemplo são as crianças com espasmos infan-
tacional ou no primeiro mês de vida será muito mais tis e que apresentam traçado típico de hipsarritimia.
grave que após o primeiro ano de vida. Nesses casos, quando se consegue localizar o córtex
Contrariamente à incidência em adultos, em que epileptogênico, o tratamento cirúrgico pode ser pro-
mais de 70% dos casos correspondem à cirurgia do posto. O vídeo-EEG permite a confrontação das cri-
lobo temporal, nas crianças a maioria das ressecções ses típicas, atividade eletrográfica e comportamento
é extratemporal, e essa tendência é tanto maior quanto ictal, sendo necessária a correlação com os exames
mais jovem é a criança. Entretanto, quando se consi- de neuroimagem.
deram separadamente os diferentes tipos de cirurgias, A ressonância magnética é o exame de escolha na
percebe-se a prevalência da cirurgia do lobo temporal,
definição das lesões epileptogênicas na infância, uma
seguida pelas hemisferotomias (Tabela 2.1). Estas re-
vez que as anomalias corticais do desenvolvimento
presentam, pela sua complexidade técnica associada à
e migração neuronal podem ser diagnosticadas com
peculiaridade e complexidade de suas indicações típi-
precisão, sendo estas as lesões mais freqüentemente
cas, as epilepsias catastróficas, o verdadeiro símbolo
encontradas na epilepsia infantil.
da cirurgia da epilepsia na infância.
Outro exame valioso é a tomografia computadori-
zada por emissão de fóton único (SPECT) ictal e inte-
Tabela 2.1 – Procedimentos cirúrgicos realizados rictal. Nas epilepsias temporais, o SPECT crítico está
em crianças no Cirep (Hospital das Clínicas de bem estabelecido e mostra hiperfluxo correspondente
Ribeirão Preto – FMRPUSP), entre 1996 e 2004 ao local de início ictal, mas nas epilepsias extratem-
Procedimentos Casos
porais a interpretação do exame é mais complexa. As-
sim, o SPECT ictal pode evidenciar hiperfluxo focal
Lobectomia temporal 43 em algumas patologias, como a esclerose tuberosa e
Hemisferotomia 33
as polimicrogirias ou áreas de hipoperfusão, como na
síndrome de Sturge-Weber.
Lobectomia frontal 26
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2 – Tratamento Cirúrgico da Epilepsia na Infância
Dentro da sala de cirurgia os procedimentos ini- lobos ou a hemisferotomia: inicia-se na região frontal
ciais sempre tomarão tempo e constituem-se de: na linha de inserção dos cabelos e segue paramediana
1. Acesso venoso e arterial. e posteriormente ultrapassando a sutura lambdóidea e
2. Procedimentos anestésicos habituais, infusão é interceptada por uma incisão que parte logo à frente
de drogas, entubação orotraqueal, ajuste do do trago até o meio da incisão superior descrita.
respirador, cobertor térmico, monitores cardía Finalmente, a abordagem do lobo frontal e que
cos e respiratórios, sondagem nasogástrica e também expõe a área motora inclui uma incisão sobre
vesical. Proteção de extremidades e da placa a sutura coronal, do trago até a linha dos cabelos, na
do bisturi elétrico. região frontal contralateral, e do meio desta uma in-
3. Posicionamento do paciente, o qual deve cisão parassagital como a descrita anteriormente, em
prever boa exposição cirúrgica, mas também direção posterior.
acesso à face e membros contralaterais pelos
neurofisiologistas quando da estimulação da Passos Técnicos
área motora. Da mesma forma, a colocação
dos campos cirúrgicos deve levar em conta a A craniotomia propriamente dita é feita nos moldes
estimulação motora, além da colocação de pla- tradicionais, devendo ser ampla para permitir um bom
cas e estrias e seu cabeamento próprio. estudo intra-operatório e/ou a implantação de eletro-
4. A instalação do paciente deve prever também dos subdurais. Deve-se ainda levar em conta que mui-
um número maior de pessoas na sala e alguns tas dessas crianças e adolescentes apresentam variados
equipamentos extras, como o eletrencefalógra- graus de atrofia cerebral, o que tem duas conseqüên-
fo, estimuladores, potencial evocado etc. cias práticas: o desvio da linha média (e do seio veno-
so sagital) e a exagerada espessura da tábua óssea.
Acessórios à Cirurgia
Lesionectomias
O crescente acesso a novas tecnologias nos per-
Ressecções focais devem ser consideradas quando
mite o uso de aparelhagem que vai facilitar o pro-
possível nos casos de displasia cortical focal, DNT e
cedimento cirúrgico. Cabe ao cirurgião escolher, de
angioma cavernoso, desde que os dados eletrofisio-
acordo com a tática operatória a ser empregada, os
lógicos sejam concordantes em apontar a região da
equipamentos indispensáveis:
lesão como a área epileptogênica. Nos casos de dis-
• Neurofisiologia: eletrencefalógrafo, estimula- plasia cortical focal, deve-se levar em conta a pos-
dor cortical, potencial evocado. sibilidade de lesão não visível nas margens da lesão
• Neuronavegação (quando disponível). estruturalmente evidenciada à ressonância magnéti-
• Ultra-sonografia: equipamento simples, de ca. Nesses casos, o estudo com eletrocorticografia ou
custo razoável e fácil emprego. Equipamen- o registro de crises com eletrodos subdurais permite
tos portáteis, com imagem de alta resolução melhor delimitação da área a ser ressecada.
e foco variável, contam com recursos pode-
rosos, como, o power Doppler, que permite a Lobectomia Temporal
visualização de artérias e veias previamente à
ressecção cirúrgica. O uso racional da ultra- A discussão e controvérsia usual sobre ressec-
sonografia possibilita o acompanhamento da ção padronizada ou tailored sempre terá espaço. Em
ressecção cirúrgica tanto lesional como não crianças a esclerose mesial temporal (EMT) represen-
lesional (como na lobectomia temporal e he- ta 40% dos casos, a DC outros 40% e os tumores 20%
misferotomia) e a aferição final dos limites da do total (Fig. 2.1). Portanto, na maioria dos casos,
ressecção cirúrgica. o limite da cirurgia geralmente é o limite da lesão,
• Aspirador ultra-sônico: equipamento indispen- havendo extensão da ressecção posteriormente até a
sável, uma vez que são extensas as ressecções cauda do hipocampo, incluindo o neocórtex numa ex-
cirúrgicas e envolvem a proximidade de áreas tensão suficiente. A ressecção temporal anterior deve
eloqüentes e estruturas vasculares. estender-se de 4 a 4,5 cm no hemisfério não dominan-
te e 3 a 3,5 cm no hemisfério dominante.
Para melhor compreensão da epilepsia do lobo tem-
Incisão poral em crianças, Adelson9 subdividiu os pacientes em
Três tipos de incisão cirúrgica são mais usados. três grupos. No primeiro grupo estão os casos típicos
A clássica incisão em “ponto de interrogação inverti- de crianças portadoras de esclerose mesial temporal,
do” é empregada na abordagem do lobo temporal ou que apresentam crises originárias de estruturas mesiais
hemisferotomias. A incisão descrita como barn-door incluindo hipocampo e amígdala. Bom controle de cri-
facilita extensas abordagens envolvendo múltiplos ses é obtido em cerca de 70% dos casos. Mohamed
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19
Parte 1 – Epilepsia
et al.10, estudando 17 crianças que foram submetidas extensão da ressecção cirúrgica nesses casos persiste
à cirurgia do lobo temporal na Cleveland Clinic, ob- controversa e sempre optamos por lobectomia asso-
servaram elevada incidência de patologia dupla (dual ciada a hipocampectomia e amigdalectomia, ultrapas-
pathology), uma vez que em 79% do material observa- sando os limites do tumor, como observado com a ul-
do havia leve a moderada displasia cortical associada tra-sonografia intra-operatória conforme especificado
aos achados da esclerose mesial temporal. Esse fato é anteriormente. Iannelli et al.12 relataram 37 pacientes
fundamental quando se discute a melhor abordagem pediátricos com tumores temporais, e a epilepsia foi
para a ressecção temporal, uma vez que abordagens a única manifestação do tumor em 62% dos casos,
seletivas têm sido propostas a crianças11. e bons resultados (Engel I) foram observados em 26
O segundo tipo de patologia encontrado no lobo dos 32 casos. Quanto à extensão da cirurgia, os auto-
temporal em crianças é representado por tumores9, res relatam que o fator mais importante com relação a
como gliomas de baixo grau e tumor disembrioplá- crises epilépticas pós-operatórias é a possibilidade de
sico neuroepitelial (Fig. 2.2). A questão relacionada à ressecção total da lesão.
A B
Fig. 2.1 – AMV, 14 anos. Crises parciais complexas causadas por esclerose mesial temporal. (A) Ressonância magnética T2
mostrando hipersinal no hipocampo e amígdala à direita. (B) Corte coronal do mesmo exame na seqüência FLAIR, mostrando
hipersinal nas mesmas estruturas.
A B
Fig. 2.2 – DOM, 17 anos. Crises parciais complexas, causadas por tumor disembrioplásico neuroepitelial. O exame por resso-
nância magnética em cortes axial (A) e coronal (B) na seqüência FLAIR mostra hipersinal em região de hipocampo/amígdala e
região para-hipocampal.
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2 – Tratamento Cirúrgico da Epilepsia na Infância
O terceiro tipo de patologia encontrada na epi- a estimulação cortical em crianças abaixo de 10 anos
lepsia temporal é constituído pela displasia cortical9. costuma ser insuficiente para a localização do córtex
A displasia cortical é uma das patologias mais freqüen- motor. Consideramos, portanto, válido e de extrema
temente encontradas em crianças e o início ictal, em utilidade um delineamento correto da área motora (e
geral, localiza-se na extensa anomalia cortical, quase da linguagem, eventualmente) fora do ambiente cirúr-
sempre ligada a defeitos de migração neuronal. gico e da premência da resolução cirúrgica, com tem-
po suficiente para um bom planejamento operatório,
Ressecções Extratemporais o qual será realizado alguns dias após. A própria placa
e seus contatos servirão como pontos de reparo para
Incluem ressecções frontais, parietoccipitais e a identificação do córtex eloqüente e para se dese-
multilobares. A localização exata da área a ser res- nhar os limites cirúrgicos no momento da reoperação.
secada dependerá da identificação correta dos limi- A ultra-sonografia intra-operatória será de utilidade
tes das áreas eloqüentes. O emprego de monitora- na busca dos pontos anatômicos e o aspirador ultra-
ção invasiva, sem dúvida, é bem maior em crianças sônico facilita a ressecção cirúrgica, ganhando tempo
do que em adultos. A monitoração invasiva, com e reduzindo a perda sangüínea.
placas e estrias, tem como finalidade a localização Os processos patológicos mais encontrados na epi-
exata do início ictal e do córtex eloqüente (motor e lepsia extratemporal são as displasias corticais, neo-
linguagem). plasias, esclerose tuberosa, áreas de gliose ou atrofia,
Embora a monitoração durante o procedimento ci- síndrome de Sturge-Weber (Fig. 2.3) e síndrome de
rúrgico, em mãos experientes, seja quase sempre sufi- Rasmussen (Fig. 2.4). O resultado pós-operatório
ciente para o planejamento cirúrgico imediato, espe- global tende a ser ligeiramente inferior quando com-
cialmente em crianças que apresentam crises diárias, parado com a epilepsia temporal.
a b
Fig. 2.3 – DMS, 1 ano. Crises parciais complexas e vários episófios de status epilepticus. (A) Angioma da hemiface. Angioma
leptomeníngeo hemisférico (síndrome de Sturge-Weber) e resultado final após hemisferotomia. (B) Visão do cirurgião, ou seja, o
lobo temporal situa-se no alto da figura).
Fig. 2.4 – RAS, 9 anos. Epilepsia parcial contínua. Encefalite de Rasmussen. Hemisferotomia. Ressonância magnética axial
FLAIR mostrando hipersinal hemisférico, mais concentrado nas regiões insular e periinsular.
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Parte 1 – Epilepsia
Hemisferectomias e Hemisferotomias
As diferentes técnicas empregadas nas hemisfe-
rectomias podem ser subdivididas em dois grandes
grupos: hemisferectomias e hemisferotomias.
Hemisferectomias
Correspondem às técnicas tradicionais de ablação
de todo o hemisfério ou de parte dele. Dandy13 foi o
primeiro a realizar esse procedimento ablativo, que
logo foi empregado em crianças14, sendo posterior-
mente abandonado devido às múltiplas complica-
ções ligadas à hemossiderose superficial. Entretan-
to Falconer15, o iniciador da moderna cirurgia para
epilepsia em crianças, já relatara que o problema
poderia ser contornado com a remoção de membra-
nas seguida de derivação liquórica. Em seguida inú- Fig. 2.5 – Esquema demonstrando a técnica cirúrgica da
meros autores relataram cada qual sua experiência hemisferotomia. A seta superior mostra a calosotomia trans-
e incorporaram múltiplos detalhes tanto na remoção ventricular, a seta horizontal mostra a abordagem através do
opérculo frontoparietal e insulectomia, e a seta inferior mostra
do hemisfério “em bloco” como em fragmentos. A a amígdalo-hipocampectomia.
hemidecorticação foi uma técnica empregada na
tentativa de prevenir outra freqüente complicação, A hemimegalencefalia é outro exemplo em que a
a hidrocefalia. técnica cirúrgica a ser empregada dependerá da defor-
Rasmussen16 introduziu uma técnica elegante, des- midade estrutural sofrida pelo cérebro21. A síndrome
crita por ele mesmo como “anatômica subtotal, mas de Sturge-Weber (Fig. 2.3), apesar do aspecto assus-
fisiologicamente completa...” em que parte do hemis- tador do angioma leptomeníngeo extenso, hemisféri-
fério era ressecada e parte desconectada, dando início co, permite a hemisferotomia. Aqui, veias profundas
a uma nova era nessa cirurgia radical. periventriculares podem representar um grande risco
cirúrgico. Outra patologia intrigante é a encefalite de
Rasmussen (Fig. 2.4) e, neste caso, embora o sistema
Hemisferotomias ventricular esteja apenas pouco dilatado, a hemisfero-
Villemure17 foi o introdutor do conceito de tra- tomia pode ser empregada com êxito. Por outro lado,
totomia ou cirurgia desconectiva total, com enorme a porencefalia representa um exemplo típico em que
vantagem técnica e, de certa forma, simplicidade, ao a hemisferotomia periinsular deve ser usada: aqui o
propor a hemisferotomia periinsular. Nesse procedi- próprio processo patológico já provocou uma exposi-
mento o menor volume de cérebro é removido para ção do sistema ventricular bastante ampla, o que faci-
permitir uma completa desconexão hemisférica. Qua- lita sobremaneira o procedimento cirúrgico.
se ao mesmo tempo em que Villemure descreveu esta O resultado cirúrgico nesses casos tende a ser ani-
técnica, Delalande et al.18 também utilizaram o termo mador, embora a complexidade cirúrgica seja eviden-
hemisferotomia para designar outro procedimento te qualquer que seja a técnica empregada.
desconectivo, mas com uma abordagem parassagital,
atingindo o sistema ventricular e através dele, pro- Outros procedimentos
cedendo à total desconexão do hemisfério. Schramm
et al.19 propuseram uma técnica em tudo semelhante Calosotomia
à de Villemure, entretanto adicionando a lobectomia Calosotomia total ou parcial é um procedimento
temporal à desconexão. paliativo indicado para o tratamento de crises com
É nossa opinião e de outros20 que a escolha da téc- freqüentes quedas (crises tônicas, atônicas e mioclô-
nica adequada dependerá muito da experiência do ci- nicas), podendo até ocorrer melhora de outros tipos de
rurgião, mas também deverá ser empregada de acordo crises22. Sua importância diminuiu consideravelmente
com o processo patológico em questão e a conseqüente nos últimos tempos, em parte devido ao aparecimento
deformação do cérebro. A técnica por nós empregada de novas drogas, mas também pela complexidade da
consiste no acesso ao sistema ventricular através do cirurgia ante os resultados pouco animadores que ela
opérculo frontoparietal, seccionando a cápsula interna proporciona, associado a complicações cirúrgicas liga-
e coroa radiada e, em seguida, calosotomia transven- das à retração cerebral, risco de lesão venosa na região
tricular, secção das fibras frontais horizontais e res- parietal posterior, com concomitante seqüela motora e
secção das estruturas mesiais temporais (Fig. 2.5). formação de hematomas. Esse risco é minimizado em
crianças nas quais a calosotomia pode ser feita em um Em recente publicação Patwardhan et al.29 relata-
único tempo, por via anterior, através de pequena cra- ram os resultados de 38 crianças submetidas a esti-
niotomia realizada logo atrás da sutura coronal, conse- mulação vagal, e as respostas foram animadoras em
guindo-se a secção em torno de 90% do corpo caloso 70% dos casos, compreendendo crianças com idades
preservando-se apenas o esplênio, posteriormente. Al- variando de 11 meses a 18 anos.
guns autores são francamente favoráveis à utilização Embora alguns grupos relatem eficácia satisfatória
da calosotomia em crianças e relatam importante me- e a técnica seja praticamente desprovida de complica-
lhora do ponto de vista neuropsicológico23. ções, o custo do equipamento ainda é elevado, cau-
sando significativa limitação no uso dessa técnica.
Transecção Subpial Múltipla
Cirurgia desconectiva utilizada quando o foco epi- Evolução
léptico está localizado em área cortical eloqüente e, Morbidade e Mortalidade
portanto, não passível de ressecção cirúrgica como em
córtex motor ou de linguagem. Pode também ser in- A cirurgia de epilepsia da infância está associada
dicado quando a área a ser ressecada é muito extensa a um maior risco perioperatório do que o observado
e difusa. Shimizu e Maehara24 relataram essa técnica em adultos. Isto se deve particularmente às caracterís-
em 25 pacientes pediátricos entre 158 casos operados, ticas próprias do paciente pediátrico e das patologias
com bons resultados em 10 casos (Engel I e II), 12 ca- encontradas. Nesse grupo de pacientes, existe um
sos Engel III e 3 casos sem benefício (Engel IV), não predomínio de cirurgias extratemporais, com amplas
encontrando mortalidade e morbidade em seus casos. exposições e, muitas vezes, amplas ressecções. Além
A transecção subpial múltipla é o procedimento de disso, quanto mais precoces as cirurgias, menores são
escolha em casos de síndrome de Landau-Kleffner, as crianças operadas, oferecendo maior risco. Assim,
apresentando resultados controversos25. hematomas e déficits neurológicos são mais comu-
mente observados em crianças30.
Estimulação Vagal Por outro lado, a mortalidade de pacientes com epi-
lepsias intratáveis é até nove vezes maior do que em
A estimulação vagal é realizada através de eletrodo epilépticos controlados, sendo tal tendência revertida
implantado no tronco do nervo vago esquerdo na região com o controle das crises após a cirurgia. Em rela-
cervical e conectado a estimulador (Neurocybernetic ção à morbidade, freqüentes crises epilépticas trazem
Prosthesis – Cyberonics, Inc. – Houston, Tex., Estados maior risco de desenvolvimento de déficits intelec-
Unidos). A capacidade de a estimulação vagal inibir tuais, neoplasias, traumas, afogamentos, osteoporose,
a ocorrência de crises epilépticas explica-se pelo fato infertilidade, entre outros. Esses déficits devem ser
de que mais de 90% das fibras vagais carreiam infor- confrontados com os possíveis déficits ocasionados
mações aferentes viscerais e somáticas, que terminam pelo procedimento cirúrgico e, embora muitas vezes
difusamente no cérebro, atingindo áreas cerebrais que a realização da cirurgia não seja totalmente inócua à
provavelmente são responsáveis pela epileptogênese criança, crises epilépticas recorrentes causam graves
incluindo cerebelo, diencéfalo, amígdala, hipocampo,
danos, principalmente do ponto de vista cognitivo.
córtex insular e múltiplos centros do tronco cerebral.
Embora não se possa definir quais centros são respon-
sáveis pela ação da estimulação vagal, o locus ceru- Prognóstico
leus e núcleo da rafe parecem estar envolvidos26. O prognóstico cirúrgico depende essencialmente
Essa forma de tratamento cirúrgico inicialmente da etiologia e do tamanho da ressecção, e, nos casos
foi correlacionada com redução substancialmente do em que é possível a ressecção completa da área epi-
número de crises em crianças, promovendo melhora leptogênica, existe melhor prognóstico. Nos casos
cognitiva e comportamental também pela redução do com esclerose hipocampal, o prognóstico observado
efeito tóxico medicamentoso. é semelhante ao dos adultos. A reoperação deve ser
Um fator observado em várias séries é a redução considerada sempre que houver manutenção das cri-
progressiva de crises com o passar do tempo, chegan- ses20, desde que a melhora da qualidade de vida da
do à mediana de 44% em 3 anos27. Embora as indica- criança e da família esteja relacionada principalmen-
ções cirúrgicas relacionadas aos tipos de crises não te com o controle das crises, e não com a sua causa.
estejam ainda bem definidas, a estimulação vagal tem
sido empregada em portadores de síndrome de Len-
nox-Gastaut e em crianças que não obtiveram êxito
Conclusão
com outros procedimentos, inclusive calosotomia, e Os resultados da cirurgia para tratamento da epi-
em pacientes com esclerose tuberosa, embora nesses lepsia são encorajadores. A indicação cirúrgica é o fa-
casos a cirurgia ressectiva seja superior28. tor fundamental e deve ser feita por equipe treinada e
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Parte 1 – Epilepsia
habituada ao tratamento de crianças. As peculiarida- 9. Adelson PD. Temporal lobectomy in children with
des dessa faixa etária iniciam-se no modo de apresen- intractable seizures. Pediatr Neurosurg. 2001;
tação clínica da epilepsia, nos fatores etiológicos, no 34(5):268-77.
diagnóstico por imagens e na abordagem cirúrgica: 10. Mohamed A, Wyllie E, et al. Temporal lobe epi-
não se pode tratar a criança como se fosse um adulto lepsy due to hippocampal sclerosis in pedia-
pequeno sem se incorrer em falhas importantes. tric candidates for epilepsy surgery. Neurology.
2001;56(12):1643-9.
Embora a epilepsia extratemporal seja mais fre-
11. Park TS, Bourgeois BF, et al. Subtemporal trans-
qüente que a epilepsia do lobo temporal, esta ainda parahippocampal amygdalohippocampectomy for
predomina quando se considera isoladamente a lo- surgical treatment of mesial temporal lobe epilepsy.
calização da epilepsia. O aumento das indicações de Technical note. J Neurosurg. 1996;85(6):1172-6.
cirurgias hemisféricas, observado recentemente nos 12. Iannelli A, Guzzetta F, et al. Surgical treatment of
centros especializados, testemunha o aumento do nú- temporal tumors associated with epilepsy in children.
mero de casos graves, com extraordinário êxito, uma Pediatr Neurosurg. 2000;32(5):248-54.
vez que em crianças não é necessário o total desapa- 13. Dandy WE. Removal of the right cerebral hemis-
recimento de crises para uma melhora clínica e com- phere for certain tumors with hemiplegia. JAMA.
portamental: a redução das crises associada à redução 1928;90:823-5.
da toxicidade medicamentosa são os fatores que per- 14. Krynaw RA. Infantile hemiplegia treated by remo-
mitem uma recuperação cognitiva impressionante. ving one cerebral hemisphere. J Neurol Neurosurg
Nossa grande aliada na recuperação pós-operatória Psychiatry. 1950;13:243-67.
da criança é a plasticidade cerebral, desde que a cirur- 15. Rasmussen T. Cerebral hemispherectomy: indica-
gia seja indicada no momento certo. Entretanto há a tions, methods, and results. In: Schmidek HH, Swe-
necessidade de se estimular o desenvolvimento neu- et WH, editors. Operative neurosurgical techniques.
Philadelphia: WB Saunders; 1983; p. 1235-41.
romotor no período pós-operatório e um tratamento
16. Falconer MA. Delayed complications associated
intensivo de reeducação motora, equilíbrio, marcha,
with ventricular dilatation following hemispherec-
linguagem etc., associado à mudança e enriqueci- tomy. Dev Med Child Neurol. 1969;20(Suppl):96-7.
mento do meio ambiente, e o uso de realidade virtu- 17. Villemure JG, Mascott CR. Hemispherotomy: the
al (computadores) deve ser instituído precocemente. periinsular approach – technical aspects. Epilepsia
Um verdadeiro treinamento, envolvendo a mãe e res- [abstract]. 1993;34(Suppl 6):48.
ponsáveis, tem de ser desencadeado para que o fe- 18. Delalande O, Pinard JM, et al. Hemispherotomy: a
nômeno da plasticidade cerebral possa ser realmente new procedure for central disconnection. Epilepsia.
observado e vantajosamente aproveitado. 1992;33(Suppl 3):99-100.
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2 – Tratamento Cirúrgico da Epilepsia na Infância
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Tratamento Cirúrgico da
Epilepsia do Lobo Temporal
Indicações e Técnicas
Wen Hung Tzu
O
tratamento cirúrgico das epilepsias difere do não invasiva
de microcirurgias intracerebrais para tumo- História Clínica
res, malformações arteriovenosas, aneuris-
mas, porque nestes o tratamento resume-se na sim- É importante diferenciar, na história clínica, se o
ples ressecção da lesão, porém no caso de cirurgia de paciente é epiléptico, ou seja, portador de mais de uma
epilepsia, a simples ressecção da lesão nem sempre crise epiléptica, não ocorrendo em condições febril ou
leva ao controle das crises e, muitas vezes, embora o tóxico-metabólica, ou se buscou auxílio médico logo
paciente apresente crises epilépticas, não se evidencia na sua primeira crise. Isso tem relevância porque,
lesão nos exames radiológicos habituais. Portanto a em pacientes epilépticos, especialmente naqueles de
cirurgia de epilepsia necessita de uma avaliação pré- longa data, o circuito neural que gera e que perpetua
operatória adequada para determinar: as crises já está bem estabelecido e provavelmente
• se as crises descritas pelo paciente são real- não será afetado com a simples ressecção da lesão,
mente de natureza epiléptica; quando esta estiver presente. Já em pacientes com
• o hemisfério cerebral responsável pelas crises; história recente de crise, provavelmente esse circuito
• a região do hemisfério responsável pelas crises; neural ainda não teve tempo para ser formado, então
• se há lesão detectada nos exames radiológicos; a ressecção simples da lesão provavelmente seria su-
• se a lesão detectada nos exames radiológicos ficiente. A história clínica e a descrição detalhada da
justifica o tipo da(s) crise(s) do paciente; crise também podem sugerir se a crise é de origem ou
• se o paciente tem indicação cirúrgica; apresenta envolvimento temporal ou extratemporal.
• se o paciente pode ou não ser submetido à ci- As crises de origem no lobo temporal podem ser di-
rurgia (avaliação quanto aos possíveis prejuí vididas didaticamente em temporal lateral e temporal
zos decorrentes da cirurgia, seja nas esferas mesial. As crises temporais laterais podem apresentar
motora, linguagem ou cognitiva); como aura bloqueio súbito e precoce da fala no início
• se a simples ressecção da lesão seria suficiente da crise, ilusões ou alucinações auditivas, pseudover-
para controlar as crises ou se ressecção deve tigem ou alucinações visuais complexas associadas
incluir outras áreas do cérebro além da lesão; a movimentos (indicativo de envolvimento do lobo
• a(s) área(s) adicional(is) do cérebro que temporal posterior e inferior). As crises temporais
deva(m) ser ressecada(s). mesiais são a forma mais comum da epilepsia parcial
O tratamento cirúrgico das epilepsias provenientes em adultos e têm sua origem na amígdala, hipocampo
do lobo temporal também requer avaliação pré-opera- e giro para-hipocampal, podendo apresentar aura epi-
tória criteriosa; o tipo de cirurgia e a extensão da res- gástrica, psíquica, autonômica ou não apresentar aura,
secção são planejados e realizados “sob medida” para porém a característica mais importante que denota o
cada caso, de acordo com os resultados da avaliação envolvimento da porção mesial do lobo temporal é a
pré-operatória que será brevemente descrita a seguir. crise parcial complexa. Em razão das numerosas co-
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Parte 1 – Epilepsia
nexões que existem dentro do lobo temporal, a forma Teste de Wada (Teste do Amital Sódico)
temporal lateral pura é muito rara, geralmente haven-
do imbricamento e propagação rápida envolvendo a Consiste na anestesia transitória de um hemisfério
porção mesial do lobo temporal1,2. cerebral com amital sódico, um barbitúrico de curta
duração, para avaliação de funções cognitivas no he-
misfério contralateral, por meio de cateterização sele-
Ressonância Nuclear Magnética (RNM) tiva da artéria carótida interna por punção femoral. As
Introduzida na década de 1980, permite a iden- principais indicações do teste são a determinação da
tificação de lesões responsáveis pelas crises epilép- dominância hemisférica de linguagem (quando o pla-
ticas. A RNM facilitou o diagnóstico de lesões que nejamento cirúrgico envolve a ressecção de áreas que
são dificilmente reveladas pela tomografia computa- possivelmente medeiem funções de linguagem; o tes-
dorizada (TC) ou angiografia cerebral, como esclero- te do amital indica qual dos hemisférios é dominante
se de hipocampo, dos distúrbios do desenvolvimento para linguagem ou se ocorre representação bilateral
cortical, de pequenos tumores de crescimento lento e desta) e a avaliação da reserva funcional da memória.
cavernomas. A RNM revolucionou a cirurgia de epi- Avalia-se a reserva funcional de memória quando, ao
lepsia porque cada vez mais se detectam lesões na se planejar ressecção de estruturas temporais mesiais
RNM e conseqüentemente se descobre que mesmo de um hemisfério, há suspeita de que estruturas con-
um quadro clínico que sugere crise do tipo prima- tralaterais possam não estar funcionalmente íntegras,
riamente generalizada na verdade tem origem focal, o que implicaria risco de desenvolvimento de amné-
muitas vezes perto da linha mediana. Muitos dos pa- sia grave. São exemplos dessa situação: evidência
cientes que foram submetidos à calosotomia na era pela RNM de lesão temporal mesial bilateral, registro
pré-ressonância talvez seriam submetidos a ressec- de crises originadas em ambos os lobos temporais,
ções focais na era pós-ressonância. suspeita de disfunção temporal mesial bilateral na
avaliação neuropsicológica.
Monitoração por Vídeo-eletroencefalograma
Consiste no registro simultâneo de crises por vídeo SPECT (Tomografia Computadorizada por
e por eletroencefalograma (EEG). A vídeo-EEG per- Emissão de Fóton único)
mite análise pormenorizada da semiologia clínica das
Consiste na injeção de radiofármaco lipofílico
crises, em fases iniciais e tardias, o que auxilia na de-
hexametil-propilenoaminaoxima (HM-PAO) ou ECD
terminação das regiões cerebrais envolvidas no início
(dímero de etilcisteinato) marcado com tecnécio (Tc-
e na propagação das crises. A semiologia clínica isola-
99m) na hora da crise (SPECT ictal) ou fora da crise
damente pode sugerir a localização do foco ou, como
(SPECT interictal). Por apresentar meia-vida de 6,04
em muitos casos, determinar o hemisfério cerebral
horas, o radioisótopo pode ser injetado na hora da cri-
onde as crises têm origem. O EEG ictal habitualmente
se e a leitura poderia ser feita horas após, não havendo
permite determinar a região de início da crise. Porém
necessidade de fazê-la imediatamente. A SPECT for-
pode ocorrer o fenômeno de falsa localização da área
nece informações em relação ao fluxo sangüíneo ce-
de início ictal, com o ritmo ictal sendo mais bem visu-
alizado no hemisfério contralateral ao hemisfério onde rebral regional. Acredita-se que, durante a fase ictal,
a descarga se originou. No caso de falsa localização na haja aumento e, durante a fase interictal, diminuição
epilepsia do lobo temporal, supõe-se que ocorra rápi- do fluxo sangüíneo na zona epileptogênica4-7.
da propagação para o hemisfério contralateral3. A SPECT ictal também pode ser útil na avaliação do
padrão de propagação da crise. A SPECT ictal apresen-
ta sensibilidade de 97% e de 50% a 70% no pós-ictal.
Avaliação Neuropsicológica Havendo falsa lateralização em 4% a 10% dos casos,
São aplicados testes que estudam as diversas esfe- porém, não ocorre em SPECTs ictais. A SPECT pode
ras cognitivas, incluindo eficiência cognitiva global, ser útil na avaliação de epilepsia do lobo temporal, es-
processos atencionais, capacidade de planejamento pecialmente quando as imagens da RNM não são diag-
e resistência à interferência, memória operacional e nósticas.
funções executivas (relacionados anatomicamente à Os resultados dos testes indicados na avaliação
rede subcortical frontal), memória, linguagem e habi- pré-operatória podem ser congruentes, apontando
lidades visuoespaciais e visuoconstrutivas. para a mesma região do mesmo hemisfério como a
Essa avaliação permite identificar não somente défi provável zona epileptogênica, ou podem ser incon-
cits focais em cada uma dessas esferas, mas também gruentes, apontando diferentes regiões do mesmo he-
auxiliar na correlação anatômico-funcional (que pode misfério, ou até mesmo diferentes hemisférios como
auxiliar na regionalização/lateralização do foco) e na zona epileptogênica. Nesse caso, entre os diversos
previsão de prejuízos funcionais pós-operatórios que itens da avaliação pré-operatória, a presença de uma
podem ocorrer em uma ou mais esferas cognitivas. lesão na RNM recebe a maior ponderação.
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3 – Tratamento Cirúrgico da Epilepsia do Lobo Temporal Indicações e Técnicas
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Parte 1 – Epilepsia
Devido ao fato de o paciente estar acordado sem qual- giro denteado pelo sulco hipocampal. Na porção an-
quer efeito anestésico, as condições sob registro inva- terior, o giro para-hipocampal desvia-se medialmente
sivo crônico se assemelham às condições habituais. e recurva sobre si próprio para formar o unco. O giro
As desvantagens são: obrigatoriedade de duas cirur- para-hipocampal é separado do giro fusiforme pelo
gias, risco de infecção, de fístula liquórica e dificulda- sulco colateral. O unco estende-se da incisura rinal
de de ser realizada em crianças pequenas8. anteriormente até o giro intralímbico posteriormente
e apresenta um formato triangular com três elemen-
Indicação cirúrgica em epilepsia do tos: segmento anterior, ápice e segmento posterior.
O segmento anterior apresenta a superfície ântero-
lobo temporal medial, composta por giro semilunar, giro ambiens e
O melhor momento para o tratamento cirúrgico de- córtex pré-piriforme. A superfície ântero-medial do
pende da etiologia da epilepsia. A cirurgia é indicada unco está relacionada à artéria carótida interna su-
precocemente aos casos de etiologia sintomática, como praclinóidea e ao segmento M1 da artéria cerebral
nas epilepsias associadas a neoplasias ou a lesões de média. O ápice do unco é formado pelo giro ambiens
fácil acesso e ressecção cirúrgica que eventualmente anteriormente e pelo giro uncinado posteriormente.
possam provocar hemorragias intracerebrais, como a O ápice do unco está relacionado ao nervo oculo-
maioria dos cavernomas. Nas lesões neoplásicas com motor (o nervo oculomotor no seu trajeto da fossa
caráter evolutivo, muitas vezes a indicação cirúrgica interpeduncular ao teto do seio cavernoso passa por
é oncológica, independentemente da presença ou não baixo do ápice do unco). O segmento posterior do
de epilepsia refratária. Na ausência de lesões citadas, unco é constituído por três giros: giro uncinado, ban-
o tratamento cirúrgico é indicado a portadores de epi- da de Giacommini e giro intralímbico. O segmento
lepsia refratária. Embora o critério de refratariedade posterior apresenta duas superfícies: a inferior e a
seja subjetivo para cada paciente, para muitos autores, póstero-medial; a superfície inferior constitui o teto
o não-controle ou o controle incompleto das crises do sulco hipocampal ou incisura hipocampal; a su-
após uso de pelo menos duas drogas anticonvulsivan- perfície póstero-medial do unco está relacionada à
tes consideradas de primeira linha, sendo uma delas base do pedúnculo cerebral. A porção inferior da
a CBZ ou a PHT, por um período de 1 ano ou mais, superfície póstero-medial está relacionada à artéria
caracteriza a epilepsia de difícil controle9. cerebral posterior (segmento P2A). Os giros do seg-
mento posterior do unco são na verdade digitações
Anatomia microcirúrgica do lobo hipocampais vistas por fora do hipocampo. O seg-
temporal mento anterior do unco pertence ao sistema do giro
para-hipocampal, e o segmento posterior, ao sistema
Como citado anteriormente, a técnica cirúrgica e a do hipocampo. O córtex entorrinal, bem conhecido
extensão da ressecção em epilepsias do lobo tempo- na fisiopatologia das epilepsias do lobo temporal me-
ral devem ser planejadas e realizadas “sob medida” sial, ocupa a superfície ântero-medial do unco e con-
para cada caso. Entretanto, para poder realizar essas tinua na porção anterior do giro para-hipocampal até
ressecções “sob medida”, o conhecimento da anato- aproximadamente 2 cm atrás do unco, sendo a sua
mia microcirúrgica do lobo temporal é de fundamen- remoção ou desconexão importante no tratamento ci-
tal importância. Aqui será feita uma breve revisão da rúrgico das epilepsias temporais mesiais. O giro den-
anatomia microcirúrgica do lobo temporal. teado está localizado acima do giro para-hipocampal
O lobo temporal apresenta quatro superfícies: me- e abaixo da fímbria do fórnice, sendo separado do
sial, superior, lateral e basal. A superfície mesial do primeiro pelo sulco hipocampal e do segundo pelo
lobo temporal estende-se da incisura rinal anterior- sulco fimbrodentado. O sulco hipocampal é mais pro-
mente até a junção dos sulcos parietoccipital e calcari- eminente na sua porção anterior, próximo ao unco e o
no posteriormente. A porção mesial do lobo temporal sulco fimbrodentado, na sua porção atrás do unco. A
é composta de elementos extra e intraventriculares. membrana de aracnóide passa pelos sulcos hipocam-
Os elementos extraventriculares são constituídos pal e fimbrodentado, acompanhada de vasos que vão
pelo giro para-hipocampal, unco e giro denteado; os suprir a formação hipocampal (artérias e veias hipo-
elementos intraventriculares, pelo hipocampo, amíg- campais). A identificação dessa membrana de arac-
dala, fórnice e fissura coróidea. nóide e, conseqüentemente, dos vasos hipocampais,
O giro para-hipocampal é a circunvolução do constitui importante ponto de referência nas cirurgias
lobo temporal situada mais medialmente e circunda envolvendo a porção mesial do lobo temporal. O giro
o tronco encefálico. Na porção posterior, o giro para- denteado termina no segmento posterior do unco, es-
hipocampal é interceptado pelo sulco calcarino ante- pecificamente na banda de Giacommini (Fig. 3.4). O
rior, que o divide em duas porções: giro lingual, infe- hipocampo, que significa “cavalo marinho” é com-
riormente, e istmo do giro do cíngulo, superiormente. posto por 3 partes: cabeça, corpo e cauda (Fig. 3.5).
O giro para-hipocampal é separado superiormente do A cabeça do hipocampo tem seu principal eixo orien-
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3 – Tratamento Cirúrgico da Epilepsia do Lobo Temporal Indicações e Técnicas
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Parte 1 – Epilepsia
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33
Parte 1 – Epilepsia
Avaliação pré-operatória
Lesão à RNM
Sim Não
Próxima à área
de linguagem?
Não Sim
Sim Não
Sim Não
Fig. 3.11 – Vista basal do lobo temporal direito. A linha pa- Sim Não
rietotemporal basal conecta a junção dos sulcos parietoccipital
e calcarino à incisura pré-occipital e separa o lobo temporal do
lobo occipital. 1 = sulco rinal; 2 = sulco hipocampal; 3 = giro Lesionectomia +
temporal inferior; 4 = sulco occipitotemporal; 5 = giro fusifor- ressecção adicional
me ou occipitotemporal lateral; 6 = giro para-hipocampal ou com ECoG
occipitotemporal medial; 7. sulco colateral; 8 = giro lingual.
Fig. 3.12 – Conduta cirúrgica para epilepsia temporal de
difícil controle.
Planejamento cirúrgico
Existe controvérsia quanto à conduta cirúrgica amígdalo-hipocampectomia pode ser dividida em três
na epilepsia temporal lesional. A principal dúvida partes: neocorticectomia, hipocampectomia e amigda-
se refere à extensão da ressecção, podendo ser feita lectomia. O paciente é posicionado em decúbito dorsal
lesionectomia simples ou associada à ressecção de horizontal, com a cabeça rodada contralateralmente a
parênquima temporal, guiada pela eletrocorticogra- aproximadamente 30o (Fig. 3.13). Após a dissecção in-
fia ou, ainda, lesionectomia associada à remoção do terfascial e rebatimento do músculo temporal, realiza-se
complexo amígdalo-hipocampal. a craniotomia frontotemporal18,19 dentro dos limites da
A Fig. 3.12 apresenta o algoritmo de conduta face linha temporal superior. Após a abertura dural, o lobo
à epilepsia temporal lesional, baseando-se na experi- temporal é exposto (Fig. 3.14). A ressecção neocorti-
ência do autor e na literatura. cal é realizada poupando-se o giro temporal superior
quando o hemisfério é o dominante para linguagem, ou
Técnica cirúrgica incluindo o giro temporal superior quando o hemisfério
não é o dominante, sendo o limite posterior da ressec-
Será demonstrada a técnica cirúrgica mais comu- ção cortical de aproximadamente 3,5 cm da ponta do
mente empregada para realização de ressecções tem- lobo temporal. O objetivo principal dessa fase da cirur-
porais mesiais: a lobectomia temporal anterior ou gia é atingir o corno temporal, para depois ressecar o
córtico-amígdalo-hipocampectomia12,14-17. A córtico- neocórtex lateralmente à eminência colateral. A dissec-
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Parte 1 – Epilepsia
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Parte 1 – Epilepsia
Amígdalo-hipocampectomias seletivas
Dependendo do resultado da avaliação pré-cirúrgi-
ca e do planejamento cirúrgico, a ressecção temporal
pode estar limitada apenas à porção mesial do lobo
temporal, preservando sua porção lateral; esse tipo de
ressecção constitui a amígdalo-hipocampectomia se-
letiva. O princípio básico da amígdalo-hipocampecto-
mia seletiva consiste em acessar o corno temporal do
ventrículo lateral por meio de uma corticectomia se-
guida de ressecção das estruturas temporais mesiais20.
Existem basicamente três maneiras de acessar o
corno temporal para a realização de amígdalo-hipo-
campectomia seletiva: via transylviana21, com uma
craniotomia pterional ampliada para a região temporal
posterior, abre-se toda a extensão da fissura sylviana;
em seguida identifica-se o sulco circular inferior da
ínsula e a corticectomia é realizada no sulco circu-
lar inferior da ínsula, através do temporal stem até se
atingir o corno temporal. O corno temporal também
pode ser acessado via sulco temporal superior22, ou via
giro temporal médio23. Na teoria, por preservar mais
neocórtex temporal, as amígdalo-hipocampectomias
Fig. 3.25 – RNM pré-operatória de um paciente de 11 anos,
com história de crises iniciadas aos 40 dias de vida, caracte- seletivas deveriam ser superiores à córtico-amígdalo-
rizadas por hipertonia dos quatro membros, cianose perioral, hipocampectomia quando o desempenho cognitivo
versão ocular para a esquerda e liberação esfincteriana. Evo- pós-operatório dos pacientes submetidos a ambas téc-
luiu com retardo do desenvolvimento neuropsicomotor e he- nicas fosse comparado. Entretanto não existem evi-
mianopsia homônima direita. Fazia uso de valproato de sódio, dências que comprovem essa hipótese na literatura. A
carbamazepina e fenitoína e apresentava mais de 10 crises por
dia. O teste de Wada revelou linguagem no hemisfério direi- RNM de controle de um paciente portador de ganglio-
to. A RNM mostrou malformação do desenvolvimento cortical glioma temporal mesial operado utilizando a técnica
acometendo lobos temporal e occipital esquerdo. transylviana é demonstrada nas Figs. 3.27 e 3.28.
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3 – Tratamento Cirúrgico da Epilepsia do Lobo Temporal Indicações e Técnicas
Conclusão
De modo geral, o êxito do tratamento cirúrgico
da epilepsia, incluindo a epilepsia do lobo temporal,
depende de quatro fatores principais:
1. investigação pré-operatória adequada realiza-
da por neurologistas, neurofisiologistas, neu-
ropsicólogos, neurradiologistas, especialistas
em medicina nuclear e conseqüente indicação
cirúrgica correta;
2. planejamento cirúrgico apropriado envolven-
do principalmente neurofisiologista e cirur-
gião, porém a decisão quanto às estruturas a
serem ressecadas e a extensão da ressecção ge-
ralmente é determinada pelo cirurgião antes da
cirurgia;
3. o domínio da técnica microcirúrgica e da ana-
tomia microcirúrgica do cérebro pelo cirur-
Fig. 3.28 – RNM pós-operatória. O paciente foi submetido
à ressecção do processo expansivo e das estruturas temporais gião, para indicar o melhor acesso cirúrgico e o
mesiais. O exame anatomopatológico revelou ganglioglioma. tipo de ressecção a ser realizado para cada caso
O paciente evoluiu sem crises em seguimento de 32 meses. em particular. As cirurgias de epilepsia, apesar
de inclusas na categoria de cirurgia funcional,
não deixam de ser microcirurgia e devem ser
Casuística executadas com os mesmos refinamentos téc-
Entre janeiro de 1997 e novembro de 2002, foram nicos de uma cirurgia para aneurisma ou tumor
operados pelo autor no Hospital das Clínicas da Fa- cerebral;
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Parte 1 – Epilepsia
4. cuidado pós-operatório imediato adequado, 12. Wen HT, Rhoton Jr AL, Oliveira E, et al. Microsur-
com reposição imediata das drogas antiepi- gical anatomy of the temporal lobe. Part 1: Mesial
lépticas, além de minucioso seguimento em temporal lobe anatomy and its vascular relationships
longo prazo. as applied to amygdalohippocampectomy. Neurosur-
gery. 1999;45(3):549-92.
13. Wen HT, Mussi ACM, Rhoton Jr AL. Surgical anato-
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4
Calosotomia
Antonio Nogueira Almeida
A
epilepsia é um dos distúrbios neurológicos mais cada de 1940. Inicialmente, a calosotomia era reali-
prevalentes no mundo. Conceitualmente, ela se zada em conjunto com a interrupção dos feixes da
caracteriza pela predisposição estrutural do cére- comissura anterior, do fórnice e da comissura hipo-
bro em gerar crises epilépticas. Seu diagnóstico implica campal5. Esse procedimento ficou conhecido como
ocorrência de pelo menos uma crise epiléptica, definida comissurotomia total. Desde os primeiros trabalhos,
como sinais ou sintomas transitórios decorrentes da ati-
a recorrência das crises epilépticas foi reconhecida
vidade anormal, excessiva e sincrônica dos neurônios
como fato freqüente, o que confere um caráter palia-
cerebrais1. De maneira simplificada, podem-se dividir
tivo ao procedimento6. Embora Wilson et al.7 tenham
os fatores que predispõem o cérebro a desenvolver cri-
relatado resultado surpreendente em casos de crises
ses em dois grupos: focais e generalizados. Fatores fo-
atônicas, aceita-se hoje que apenas 5% dos pacientes
cais são os que afetam inicialmente apenas uma região
submetidos a calosotomia permaneçam totalmente li-
restrita do cérebro, enquanto os generalizados envolvem
vres de crises8.
todo o córtex de forma virtualmente simultânea.
Ainda persistem dúvidas sobre a extensão da des-
Aproximadamente 1,2% da população de São Pau-
conexão necessária para o melhor controle das crises
lo apresenta epilepsia2. Cerca de um terço apresenta
epilépticas. Marino et al.9 relataram o uso de eletrocor-
epilepsias generalizadas3. Historicamente, o desenvol-
vimento da cirurgia para epilepsia pode ser dividido ticografia intra-operatória para se determinar o tama-
em três fases distintas4. Inicialmente, no século XIX, nho da secção do corpo caloso. Esses autores usaram
as cirurgias se restringiam ao tratamento das crises a perda da sincronização entre os hemisférios como
de origem focal, com a ressecção de lesões cerebrais, parâmetro para interromper a calosotomia. Cukiert et
usualmente cicatrizes ou tumores. Na década de 1930, al.10, por sua vez, preconizam de forma pragmática
após a introdução do eletroencefalograma, as cirur- a calosotomia mais extensa possível. Outros autores
gias passaram a ser direcionadas para a remoção de sugerem um procedimento em dois tempos, inician-
áreas corticais com atividade elétrica potencialmen- do com a secção do terço anterior do corpo caloso
te geradora de crises. Recentemente, a cirurgia para e, depois, se necessário, estendendo o procedimento
epilepsia se dividiu em duas linhas principais. Uma posteriormente até o esplênio11.
vertente retornou ao princípio da remoção de lesões Atualmente, as indicações para o uso de caloso-
cerebrais focais, enquanto a outra buscou interferir tomia se restringem aos pacientes que possuam cri-
nos circuitos cerebrais de geração e propagação das térios de intratabilidade medicamentosa associados
crises, sem necessariamente remover a área anormal. a crises atônicas, ou como medida paliativa em epi-
A calosotomia é um exemplo da segunda abordagem, lepsias multifocais com generalizações freqüentes do
em que a interrupção das conexões inter-hemisféricas tipo da síndrome de Lennox-Gastaut12. Este capítulo
é utilizada para controle de crises generalizadas. abordará a técnica de calosotomia em dois tempos.
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41
Parte 1 – Epilepsia
Posicionamento da cabeça
A
Para se realizar a calosotomia anterior pode-se
posicionar a cabeça a 0o ou 90o. A escolha depende
da experiência e preferencia do cirurgião. A posição
neutra (com a face apontada para cima, fletida apro-
ximadamente 45o) apresenta a vantagem de facilitar a
a identificação do giro do cíngulo sem deslocamentos
laterais (Fig. 4.1). Por outro lado, a movimentação do b
instrumental acontece no sentido vertical (um instru-
mento usualmente posicionado acima ou abaixo do
outro) com pouco espaço lateral para o trabalho bi-
manual. Quando a cabeça se encontra a 90o, o hemis-
fério que fica por baixo cede com o peso e facilita a
dissecção do corredor ao longo da foice. Ao contrário
da posição neutra, a movimentação do instrumental
ocorre no sentido lateral. No entanto, a queda do he-
misfério contralateral junto ao limite inferior da foice B
pode dificultar a dissecção do espaço entre os giros
do cíngulo dos dois hemisférios, onde o corpo caloso
deve ser identificado.
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4 – Calosotomia
o seio sagital ou, preferenciamente, próxima do seio, Após a exposição do seio sagital, a dura-máter
paralela à sutura sagital, posicionada no hemisfério deve ser gentilmente retraída sobre a borda lateral
contralateral (Fig. 4.2). A extensão ântero-posterior do seio para permitir uma abordagem mais vertica-
deve ter aproximadamente 10 cm. Embora o corre- lizada do espaço inter-hemisférico (Fig. 4.3). A pri-
dor cirúrgico possa ter apenas poucos centímetros, meira parte do acesso, onde o lobo frontal é retraído
a craniotomia maior permite lidar com variações no da foice, é facilmente realizada pois usualmente não
padrão de drenagem venosa. Assim, o cirurgião pode há aderências entre essas duas estruturas. Na região
escolher fazer a dissecção anterior ou posterior à en- mais profunda, onde a tenda deixa de ser um divisor
trada de veias calibrosas no seio sagital. O uso do entre os hemisférios, pode ocorrer alguma dificuldade
neuronavegador, com visualização do padrão venoso para se encontrar o limite entre os giros do cíngulo
antes da abertura da pele, possibilita o uso de cranio- dos dois hemisférios, e todo cuidado deve ser tomado
tomias menores e mais bem posicionadas. para se evitar a dissecção do sulco do cíngulo no lu-
Em relação ao limite medial da craniotomia, al- gar do espaço inter-hemisférico. Ao fundo do giro do
guns cirurgiões preferem realizar a craniotomia res- cíngulo deve-se identificar uma superfície branca bri-
trita ao lado onde será o acesso cirúrgico e retirar o lhante que corresponde ao corpo caloso. Nesse mo-
osso sobre o seio sagital com o uso de goiva. Essa mento é necessário identificar as artérias pericalosas
medida diminui o risco de lesão ao seio sagital, mas, e afastá-las para expor o corpo caloso de forma mais
muitas vezes, cria a necessidade de uma cranioplastia extensa. Como regra, as artérias pericalosas enviam
no mesmo ato cirúrgico. ramos apenas para o hemisfério a que pertencem, as-
Em nosso serviço, normalmente realizamos ape- sim, as aderências entre as duas artérias usualmente
nas duas trepanações sobre o seio sagital (uma cer- se resumem através de aracnóide e, em menor escala,
ca de 3 cm anterior à sutura coronal e outra cerca de pequenas veias sem significado clínico que podem ser
7 cm posterior à sutura) e completamos a craniotomia sacrificadas. Um padrão raro, mas importante, é o pa-
drão ázigo, onde as artérias pericalosas formam uma
com o uso do craniótomo após descolar a dura-máter
ponte anastomótica que as impede de ser afastadas.
do flap ósseo. Caso exista alguma dificuldade para se
descolar a dura-máter, outras trepanações são acresci- O corpo caloso deve ser exposto entre as artérias
das para facilitar esse trabalho. Caso a broca para tre- pericalosas em sua porção anterior até o seu joelho.
panação não seja de excelente qualidade (ou não seja Normalmente, isso pode ser obtido sem uso de espá-
descartável), as trepanações podem ser posicionadas tulas. Caso espátulas sejam indispensáveis, deve-se
lateralmente ao seio sagital para evitar sua lesão nesse tomar muito cuidado para evitar retração excessiva
momento da cirurgia.
A
Corredor cirúrgico
Após a retirada do flap ósseo, a dura-máter deve
ser ancorada junto às bordas da craniotomia para evi-
tar a formação de hematomas extradurais no pós-ope-
ratório. A abertura da dura-máter pode ser realizada
Giro do cíngulo
em U e rebatida em direção ao seio. Durante a dissec-
Artéria pericalosa
ção entre a dura-máter e o lobo frontal, todo cuidado Corpo caloso
deve ser tomado para evitar danos às veias que desen-
bocam no seio sagital. Deve-se lembrar que a parte
posterior da craniotomia se encontra próxima à área B
motora primária e parte das veias presentes no campo
cirúrgico pode estar drenando essa região. No entanto,
muitas vezes os complexos venosos estão firmemente
aderidos à pia-máter sem possibilidade de dissecção.
Nesses casos, o cirurgião deve avaliar se o espaço ob-
tido sem o sacrifício venoso é suficiente para o acesso
cirúrgico. Caso não seja possível continuar a cirurgia
sem sacrificar alguma veia, o cirurgião deve avaliar
cuidadosamente qual a melhor maneira de se reduzir
ao máximo o comprometimento da drenagem venosa.
Essa decisão é essencial para o transcorrer da cirurgia Fig. 4.3 – (A) Seio sagital, giro do cíngulo e artérias perica-
losas em suas posições originais. (B) Ilustração da necessidade
e para a boa evolução do paciente no pós-operatório. de retração do seio sagital para se obter um acesso mais ver-
Infartos venosos podem gerar lesões cerebrais graves ticalizado ao corpo caloso, com menor retração do hemisfério
e inesperadas. cerebral.
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43
Parte 1 – Epilepsia
A
s epilepsias generalizadas podem ser divididas paliativos, que não visam ao controle total das cri-
em dois grupos: síndromes idiopáticas e sinto- ses, mas à melhora dos sintomas e da qualidade de
máticas. As síndromes idiopáticas são as epi- vida dos pacientes. O mais antigo é a calosotomia4.
lepsias que acometem indivíduos sem lesões estrutu- O corpo caloso é a principal via de conexão entre os
rais no cérebro detectáveis pelos métodos atuais. Sua hemisférios cerebrais, e a cirurgia objetiva a secção
origem é creditada a fatores genéticos e, usualmente, parcial dessa estrutura. O procedimento impede que a
sua sintomatologia varia com a idade dos pacientes. atividade elétrica das várias lesões corticais se sincro-
Por outro lado, a origem das crises nas síndromes ge- nize, o que impede a generalização das crises epilép-
neralizadas sintomáticas está associada à existência ticas. Por outro lado, menos de 5% dos pacientes ob-
de uma ou mais lesões corticais1. têm controle total das crises, uma vez que a atividade
As síndromes generalizadas idiopáticas mais co- epileptogênica focal tende a permanecer.
muns no adulto são a ausência juvenil, a epilepsia Por esses motivos, outras abordagens cirúrgicas
mioclônica juvenil e a epilepsia somente com crises que têm ganhado atenção nos últimos anos são as
tônico-clônico-generalizadas2. Atualmente, as teo- técnicas de estimulação do nervo vago e núcleos pro-
rias mais aceitas sobre a fisiopatologia da síndromes fundos cerebrais5,6. Esses procedimentos se baseiam
idiopáticas consideram a existência de distúrbios nos no princípio de que a estimulação de determinados
circuitos talamocorticais ou anomalias nos canais iô- circuitos neuronais pode alterar a atividade elétrica
nicos que aumentam a excitabilidade neuronal, o que do foco epileptogênico e reduzir o surgimento de cri-
predispõe o córtex a apresentar crises epilépticas3. ses epilépticas. Existe grande variação nos pontos e
O tratamento, nesses casos, é eminentemente clíni- parâmetros de estimulação utilizados, porém os tra-
co-medicamentoso. No momento, ainda não existem balhos mostram resultados modestos no que se refere
opções consagradas de tratamento cirúrgico para es- ao controle da epilepsia, semelhantes aos obtidos pela
ses pacientes. calosotomia. As principais vantagens da estimulação
No caso das epilepsias generalizadas sintomáticas, estão relacionadas à reversibilidade e flexibilidade do
as crises usualmente estão associadas à sincronização método, uma vez que os parâmetros e alvos podem
da atividade epileptogênica proveniente das várias le- ser mudados com o intuito de melhorar o quadro clí-
sões corticais existentes. De forma alternativa, uma nico do paciente. A desvantagem é o alto custo de im-
dessas lesões corticais pode propagar sua atividade plantação e manutenção do sistema.
epileptogênica para o tálamo, que, por sua vez, se Neste capítulo será descrita a técnica de implan-
encarrega de distribuí-la rapidamente para todo o cé- tação do sistema de estimulação vagal e serão discu-
rebro. As síndromes mais comuns que se encaixam tidos brevemente alguns alvos utilizados, relaciona-
nessa categoria são as de Lennox-Gastaut e West. dos à estimulação cerebral profunda no tratamento
Para esses casos, existem procedimentos cirúrgicos das epilepsias.
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Parte 1 – Epilepsia
Pontos de ancoramento
Nervo vago
Nervo vago
1 cm
3 cm
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5 – Técnicas de Estimulação do Sistema Nervoso para o Tratamento das Epilepsias
Todo cuidado deve ser tomado para manter o ner- 2. Nordli Jr DR. Idiopathic generalized epilepsies rec-
vo vago umedecido durante o procedimento, pois a ognized by the international league against epilepsy.
desidratação pode causar lesão e edema no nervo. Epilepsia. 2005;46(Suppl 9):48-56.
O eletródio deve ser cuidadosamente enrolado ao 3. Chang BS, Lowenstein DH. Mechanisms of disease:
redor do nervo e fixado para evitar deslocamentos. epilepsy. NEJM. 2003;349(13):1257-66.
Recomenda-se deixar parte do fio de conexão em re- 4. Cukiert A, Burattini JA, Mariani PP, Câmara RB,
dundância para se evitar tensão mecânica no gerador Seda L, Baldauf CM, et al. Extended, one-stage cal-
ou eletródio devido a movimentos na região cervical. losal section for treatment of refractory seconda
rily generalized epilepsy in patients with Lennox-
O uso de antbiótico durante o procedimento é re-
Gastaut and Lennox-like syndromes. Epilepsia.
comendado pelo fabricante, no entanto, o uso no pós- 2006;47(2):371-4.
operatório deve ser ditado pelas comissões de infec-
5. George MS, Nahas Z, Bohning DE, Kozel FA, An-
ção hospitalares locais. derson B, Chae JH, et al. Vagus nerve stimulation
Os parâmetros de estimulação utilizados são cor- therapy: a research update. Neurology. 2002;59(6
rente de 3,5 mA, freqüência de 30 Hz e amplitude Suppl 4):S56-61.
de pulso de 500 ms. O aumento da corrente deve ser 6. Loddenkemper T, Pan A, Neme S, Baker KB, Rezai
gradual, variando em 0,25 mA, de acordo com a tole- AR, Dinner DS, et al. Deep brain stimulation in epi-
rância do paciente. lepsy. Clin Neurophysiol. 2001 Nov;18(6):514-32.
7. Andrade DM, Zumsteg D, Hamani C, Hodaie M,
Estimuladores de núcleos profundos Sarkissian S, Lozano AM, et al. Long term follow up
of patients with thalamic deep brain stimulation for
Existem atulamente vários alvos cerebrais profun- epilepsy. Neurology. 2006;66:1-3.
dos, cuja estimulação altera a atividade cortical em 8. Velasco AL, Velasco F, Jimenez F, Velasco M, Castro
pacientes com epilepsia. Os mais estudados são o nú- G, Carrillo-Ruiz JD, et al. Neuromodulation of the
cleo anterior do tálamo, o núcleo centro-mediano do centromedian thalamic nuclei in the treatment of
tálamo, o núcleo subtalâmico e os hipocampos7-11. generalized seizures and improvement of the quality
Os alvos são localizados com métodos estereotá- of life in patients with Lennox-Gastaut syndrome.
ticos habituais (a maioria dos autores ainda prefere o Epilepsia. 2006;47(7):1203-12.
uso do frame estereotático), com o posicionamento 9. Handforth A, DeSalles AAF, Krahl SE. Deep brain
do eletródio no alvo desejado. O gerador, assim como stimulation of the subthalamic nucleus as ad-
nos estimuladores vagais, é posicionado na região junct treatment for refractory epilepsy. Epilepsia.
abaixo da clavícula, no subcutâneo, e um túnel sub- 2006;47(7):1239-41.
cutâneo conecta o eletródio ao gerador. 10. Velasco M, Velasco F, Velasco AL. Centromedian-
thalamic and hippocampal electrical stimulation for
the control of intractable epileptic seizures. J Clin
Referências Bibliográficas Neurophysiol. 2001;18(6):495-513.
1. Engel Jr J. A proposed diagnostic scheme for people 11. Kerrigan JF, Litt B, Fisher R, Cranstoun S, French
with epileptic seizures and with epilepsy: report of JA, Blum DE, et al. Electrical stimulation of the an-
the ILAE task force on classification and terminol- terior nucleus of the thalamus for the treatment fo
ogy. Epilepsia. 2001;42(6):796-803. intractable epilepsy. Epilepsia. 2004;45(4):346-54.
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47
Parte 2
Neurocirurgia Vascular
A
s causas de hemorragia cerebral, em geral, são: a camada média das artérias cerebrais e predispõem
hipertensão arterial, rotura de aneurisma ou à rotura do vaso, mesmo em pacientes normotensos,
malformação vascular, traumatismo, discrasia principalmente nas pequenas artérias que emanam
sangüínea, hemorragia em tumor cerebral, infarto ce- diretamente das principais e onde a pressão intralu-
rebral, infarto hemorrágico ou em tronco cerebral no minal é maior.
deslocamento axial, inflamação, diversas causas da as-
sim chamada púrpura cerebral (avitaminoses, embolia
gordurosa, causas alérgicas ou tóxicas), iatrogenia (he- TOPOGRAFIA
parina, ácido acetilsalicílico, dicumarol etc.) e causas Os HIE ocorrem: 1. no estriado (50%), com
indeterminadas. O conceito de hemorragia intraparen- comprometimento do putame (mais comum), globo
quimatosa espontânea (HIE) se restringe aos casos de pálido, núcleo lenticular ou cápsula interna; 2. no tála-
hematomas que não se tenham originado no período mo (15%) (Fig. 6.1); 3. na substância branca cerebral
neonatal nem provenham de traumatismo, rotura de (10% a 20%), caracterizando um comprometimento
aneurisma ou malformação arteriovenosa, neoplasia lobar; 4. no cerebelo (10%); e 5. no tronco cerebral
ou distúrbio hematológico que favoreça sangramento. (10%). Eventualmente o hematoma pode envolver to-
Incluem-se nesse conceito os hematomas relacionados dos os gânglios da base, desde a parede ventricular
à hipertensão arterial sistêmica (HAS) e os de etiologia
indeterminada. Os demais, devido à etiopatogenia di-
versa, não são considerados espontâneos.
EPIDEMIOLOGIA
A HIE corresponde a aproximadamente 10% de to-
dos os acidentes vasculares cerebrais e acomete 12 a 15
em cada 100.000 habitantes, por ano, nos Estados Uni-
dos. O prognóstico desses pacientes é reservado, com
mortalidade próxima dos 44% em 30 dias e elevada in-
cidência de seqüelas entre os sobreviventes.
PATOLOGIA
A HAS é responsável por 66% das HIE, tanto por
efeito direto nos vasos como por alterações degene- Fig. 6.1- Pequeno hematoma talâmico, sem indicação de tra-
rativas provocadas cronicamente. Essas alterações tamento cirúrgico.
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Parte 2 – Neurocirurgia Vascular
até o córtex da ínsula, incluindo porções do tálamo, miparesia, quando a cápsula interna é envolvida. Com
cápsulas interna, externa e extrema e claustro; nesse grandes hematomas, os pacientes podem apresentar-
caso, o hematoma é chamado quadrilateral (Fig. 6.2) se em coma profundo. Há paralisia do olhar vertical,
e corresponde a 27% das hemorragias basais. nistagmo de retração e desvio do olhar; anormalida-
des pupilares podem ocorrer quando a hemorragia se
estende para o mesencéfalo.
As hemorragias cerebelares se manifestam carac-
teristicamente por cefaléia de início abrupto e fre-
qüentemente suboccipital, acompanhada de náusea,
vômito, vertigem, dormência na face, disartria, alte-
rações na motilidade ocular, nistagmo e hemiataxia.
Apesar de, no início, geralmente não haver compro-
metimento de consciência, os pacientes podem sofrer
deterioração rapidamente em algumas horas.
As hemorragias pontinas geralmente se apresen-
tam com coma imediato. As outras manifestações
clínicas que sugerem essa topografia incluem pupi-
las punctiformes e pouco fotorreagentes, quadripare-
sias, rigidez de descerebração e alterações oculares.
A maioria dos pacientes evolui para o óbito após uma
hemorragia pontina.
DIAGNÓSTICO
As manifestações clínicas, isoladamente, não
são suficientes para se estabelecer o diagnóstico de
Fig. 6.2 – Hematoma quadrilateral. HIE.
A tomografia computadorizada é o exame de
escolha para a confirmação do diagnóstico, já que
permite obter o maior número de informações com
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS pouco risco para o paciente. A extensão e a topo-
As manifestações clínicas estão relacionadas grafia das lesões podem ser estabelecidas de forma
com a topografia do hematoma, o volume da he- precisa, e o grau de comprometimento do sistema
morragia e as condições prévias do paciente. Po- ventricular e das cisternas podem propiciar elemen-
dem apresentar-se de forma abrupta ou instalar-se tos prognósticos. A evolução do hematoma, pelas
gradualmente. modificações de densidade, pode ser acompanhada
Os sintomas mais freqüentes são cefaléia (28% a por exames periódicos. O volume do hematoma tem
62%), vômito (29% a 65%), tontura (18%), distúr- grande valor prognóstico e pode ser estimado pela
bio da motricidade e da consciência. À internação, o tomografia computadorizada, diretamente, por meio
paciente geralmente apresenta comprometimento da do software do tomógrafo, ou indiretamente, por
consciência e hemiplegia, que pode ser flácida (64%) medidas obtidas dos filmes, considerando o volume
ou espástica (24%). A síndrome meníngea está pre- total como o somatório dos volumes de uma série
sente em 71% dos casos e os distúrbios da motilidade de cilindros e cones (Fig. 6.3): em cada corte tomo-
ocular são observados em 22% a 35% dos casos. As gráfico onde se identifica o hematoma‚ calcula-se a
manifestações convulsivas, menos freqüentes, ocor- área ocupada pela imagem, que, multiplicada pela
rem em 7% a 11% dos pacientes. espessura do corte tomográfico, fornece o volume
A hemorragia putaminal pode-se estender para os de um cilindro; nas extremidades (cranial e caudal),
lobos frontal ou temporal, destruir os tratos pirami- os autores consideram essas porções do hematoma
dais na cápsula interna e romper para os ventrículos. como cones (cujo volume corresponde a um terço do
Os pacientes apresentam-se com hemiparesia pro- volume do cilindro).
gressiva, que pode ser acompanhada de hemianopsia, A tomografia computadorizada deve ser realizada
disfasia (se o hemisfério dominante é o envolvido) ou o mais precocemente possível e a decisão de utiliza-
hemi-hipoestesia. A maioria dos pacientes não desen- ção de contraste intravenoso deve ser tomada pelo
volve cefaléia ou síndrome meníngea. radiologista em conjunto com o médico assistente ou
As hemorragias talâmicas classicamente se apre- plantonista. O exame deve ser repetido a cada modifi-
sentam com hemianestesia e, eventualmente, com he- cação do quadro clínico.
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Parte 2 – Neurocirurgia Vascular
podem piorar a hipertensão intracraniana. Há indi- Pacientes com hematomas de volume menor que
cação de primeiro se reduzir a pressão intracraniana, 10 ml não devem ser operados, já que normalmente
antes dese reduzir a HAS. Fatores individuais, como evoluem de modo favorável com o tratamento con-
idade, HAS crônica prévia e hipertensão intracrania- servador (níveis de evidência II a V, grau de reco-
na, devem ser considerados. Recomenda-se que, em mendação B)7.
hipertensos prévios, a pressão arterial média seja A hipertensão intracraniana incontrolável pode ser
mantida abaixo de 130 mmHg (nível de evidência V, uma indicação de remoção cirúrgica do hematoma,
recomendação grau C). Deve-se evitar pressão arterial antes de haver deterioração do nível de consciência.
média acima de 110 mmHg no período pós-operatório Os pacientes com idade mais avançada têm maior
(nível de evidência V, recomendação grau C)7. complacência cerebral (pela atrofia cortical) e geral-
A maioria dos pacientes em coma, com HIE, apre- mente toleram melhor as expansões volumétricas in-
senta hipertensão intracraniana. Apesar de as mani- tracranianas, que podem cursar sem hipertensão.
festações clínicas não refletirem os níveis de pressão A deterioração da consciência pode ser decorrente
intracraniana, eles podem ser estimados a partir de de:
dados da tomografia computadorizada. Em geral, a 1. complicação sistêmica (infecção, disfunção
indicação de monitoração da pressão intracraniana metabólica);
é baseada no nível de consciência (Glasgow < 9) e
quando ocorre piora decorrente da hipertensão intra- 2. isquemia por queda do fluxo sangüíneo cere-
craniana (nível de evidência V, recomendação grau bral (neste caso deve ser corrigida a pressão
C)7. Diversos sistemas de monitoração podem ser de perfusão cerebral para valores acima de
utilizados, dando-se preferência à cateterização do 60 mmHg);
ventrículo, o que permite o controle da hidrocefalia 3. hérnia cerebral. Nas situações de piora da
quando presente e auxilia no tratamento com a opção consciência causada por hérnia cerebral, há in-
de drenagem liquórica8. dicação de drenagem cirúrgica.
Em HIE está provado que a queda da pressão de Pacientes com hematoma cerebelar com diâmetro
perfusão cerebral (com valores abaixo de 60 mmHg) superior a 3 cm e que desenvolvem deterioração neu-
aumenta a mortalidade, provavelmente em decorrência rológica ou sinais de compressão de tronco cerebral e
da isquemia. Além disso, as elevações de pressão intra- hidrocefalia obstrutiva devem ser submetidos à remo-
craniana, com freqüência, se acompanham de deterio- ção cirúrgica do hematoma tão logo seja possível (ní-
ração clínica. É importante, portanto, obter-se o contro- vel de evidência III a V, grau de recomendação C)7,¹¹.
le da pressão intracraniana desses pacientes, tratando As técnicas clássicas incluem craniotomia osteo-
os casos que apresentem níveis acima de 20 mmHg. plástica com aspiração a céu aberto dos coágulos. A
O tratamento da hipertensão intracraniana pode abordagem frontal tem sido preferida para hemato-
ser feito mediante a infusão de solução de manitol, mas de cápsulas externa, enquanto a parietotemporal
drenagem liquórica, hiperventilação ou coma barbitú- é indicada para os de cápsula interna. A utilização da
rico, entre outras medidas de tratamento intensivo. abordagem transylviana, com uso de microscópio ci-
rúrgico visando reduzir o dano operatório, também é
Tratamento Cirúrgico referida, da mesma forma que a transinsular.
As técnicas que utilizam procedimentos estereotá-
O tratamento cirúrgico da HIE não tem indicações xicos para a aspiração do hematoma podem ser rea
universalmente aceitas9,10. Enquanto alguns autores lizadas com auxílio da tomografia computadorizada
referem resultados idênticos com cirurgia ou trata- ou sem esse recurso. Tais procedimentos permitem
mento conservador, outros indicam remoção cirúrgica
a remoção parcial dos coágulos, transformando he-
em todos os casos. Alguns critérios, no entanto, têm
matomas grandes em pequenos, sem necessidade, na
sido apontados, baseados nos fatores de prognóstico.
maioria dos casos, de anestesia geral. De forma si-
Pacientes com bom nível de consciência (Glasgow milar, pode-se utilizar endoscópio para a evacuação
> 13) não necessitam ser operados, assim como os pa-
de hematomas. Há relatos de infusão de trombolíti-
cientes em coma profundo (Glasgow ≤ 4).
cos (uroquinase ou rtPA) no hematoma, com bons
A topografia é outro fator importante na decisão resultados¹².
da indicação de cirurgia. Os hematomas talâmicos em
geral não devem ser operados, enquanto os lobares, Não há, até o momento, comprovação da superio-
com maior volume, devem ser operados. Os hemato- ridade de determinado tratamento cirúrgico sobre os
mas estriatais provocam maior controvérsia com rela- demais, como também não há critérios absolutos para
ção à indicação de drenagem cirúrgica: são operados a seleção dos pacientes que devem ser operados.
os casos com hematomas volumosos (> 50 ml), com O fluxograma sintetiza alguns critérios para apli-
deterioração do nível de consciência ou hipertensão cação nos casos de hematomas supratentoriais (Fig.
intracraniana incontrolável. 6.4).
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6 – Hematomas Intraparenquimatosos Espontâneos
Monitoração
da PIC
Cirurgia
Fig. 6.4 – Alguns critérios para aplicação nos casos de hematomas supratentoriais.
A
mortalidade após isquemia cerebral é causada, ção de 1 a 4)7. A rationale para a craniectomia des-
normalmente, por lesão expansiva decorrente compressiva é permitir a expansão extracraniana do
de edema cerebral maligno isquêmico, refratá- tecido edematoso e evitar herniação cerebral e colapso
rio a tratamento clínico para contenção da hipertensão da microcirculação cerebral. Esse conceito baseia-se
intracraniana. O quadro clínico, já bastante conheci- em estudos experimentais8, mostrando que em estu-
do, é constituído por hemiplegia e redução do padrão dos clínicos há queda significativa na mortalidade9,10.
respiratório normal, alterações da motricidade ocular e
diminuição do nível de consciência em 24 a 48 horas1.
O paciente deve ser submetido a manobras de con- Timming da craniectomia
tenção da hipertensão intracraniana, como elevação descompressiva
do decúbito toracocefálico, evitar hipo ou hiperter- No passado indicava-se a cirurgia se o paciente
mia, utilização de manitol ou glicerol para diminuir apresentasse sinais reversíveis de herniação ou des-
osmoticamente o inchaço cerebral, evitar hipotensão vio importante das estruturas da linha mediana pelo
diminuindo o fluxo sangüíneo cerebral, sedação e edema cerebral isquêmico9,10.
coma induzido com barbituratos, benzodiazepínicos Atualmente não se esperam mais esses sinais de her-
e propofol para se diminuir segura e rapidamente a niação, e a indicação precoce é a tendência encontrada
hipertensão intracraniana²-4. na literatura mundial. Por meio de exames de imagem
Quando essas manobras são ineficazes e há dete- com tomografias repetidas e ressonância magnética com
rioração do nível de consciência ainda que com sinais estudo de difusão e perfusão é possível a identificação
e sintomas incipientes, a craniectomia descompressi- precoce da extensão do infarto6 (Figs. 7.1 a 7.3). A as-
va pode ser indicada4. sociação desses dados precoces de imagem à síndrome
clínica é suficiente para a indicação da craniectomia
Rationale para a Craniectomia descompressiva6. Os critérios clínicos e radiológicos
atuais na literatura, usados para se considerar a indica-
descompressiva ção de hemicraniectomia descompressiva, são11:
Edema cerebral fatal ocorre em 1% a 5% dos pa- • Infarto com extensão maior que 50% no terri-
cientes com infarto supratentorial5. tório da artéria cerebral média, definida na TC
Pacientes com infartos hemisféricos e edema ce- de crânio e/ou RNM com sintomas e sinais clí-
rebral ocupando espaço têm prognóstico ruim nas sé- nicos agudos correspondentes
ries prospectivas, com mortalidade em torno de 80%6. • Evidência neurorradiológica de inchaço cere-
No tratamento cirúrgico, há mortalidade em 34,4%7. bral local obliterando as cisternas basais e apa-
Entre os sobreviventes, há melhora surpreendente da gamento de sulcos corticais.
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Parte 2 – Neurocirurgia Vascular
A B
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7 – Técnica da Descompressão Cirúrgica no Tratamento de Isquemia Cerebral no Território da Artéria Cerebral Média
Craniectomia Descompressiva
A craniectomia descompressiva deve ser ampla e
apropriadamente denominada hemicraniectomia des-
compressiva. (Figs. 7.7 a 7.11). A extensão deve al-
cançar do frontal ao osso occipital (Fig. 7.12). Quanto
maior a idade do paciente, maior a chance de aderên-
cia dural ao osso, e durante a craniotomia aumenta o
risco de laceração dural. Por essa razão deve-se fazer C
um número de orifícios de trepanação maior que o
habitual para se descolar a dura-máter. O enxerto du-
ral durante a duraplastia deve ser realizado com a uti-
lização preferencial de pericrânio, fáscia lata, fáscia
temporal e, por fim, como última escolha, pericárdio
bovino e dura-máter de cadáver liofilizada. O fecha-
mento dural deve ser o mais hermético possível, po-
rém algumas vezes há lacerações durais extensas e,
devendo-se fazer uso de colas biológicas (Beriplast®,
Tissucol®) substitutos sintéticos de dura-máter como
Dura Dry®, Duragen® e outros.
De todo modo, os principais fatores para uma boa
evolução pós-operatória residem na indicação pre-
coce, pacientes com idade menor que 50 anos, sem Fig. 7.7 – (A e B) TC de crânio pós-operatória mostra extensa
comorbidades graves e craniectomia com grande craniectomia fronto-têmporo-parietoccipital. (C) TC helicoidal,
extensão1,6,7,12-23. com reconstrução em 3D, mostrando extensão da craniectomia.
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Parte 2 – Neurocirurgia Vascular
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7 – Técnica da Descompressão Cirúrgica no Tratamento de Isquemia Cerebral no Território da Artéria Cerebral Média
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Parte 2 – Neurocirurgia Vascular
ing media infarction: improved survival but poor 23. Walz B, Zimmermann C, Bottger S, et al. Prognosis of
functional outcome. J Neurol Neurosurg Psychiatry. patients after hemicraniectomy in malignant cerebral
2001;70:226-8. middle artery infarction. J Neurol. 2002;249:1183-90.
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8
Endarterectomia de Artéria
Carótida Cervical
Considerações Técnicas
Apio Claudio Martins Antunes
Eduardo Mello Rodrigues
N
a década de 1980 foram discutidas tanto as nando a doença cerebrovascular com a oclusão caro-
indicações quanto as técnicas cirúrgicas na
tídea, por um neurologista canadense, Miller-Fisher,
endarterectomia carotídea. Mudanças signi-
passa-se a creditar-lhe a base de uma visão moderna
ficativas na prática da reconstrução cerebrovascular
dessa doença, surgindo então as primeiras cirurgias de
extracraniana ocorreram em poucos anos. As novas
indicações e dados coletados em estudos cooperati- reconstrução para a insuficiência cerebrovascular.
vos estão sendo recentemente discutidos. Este capítu- O incremento das novas técnicas de imagem,
lo tem o objetivo de revisar os avanços mais recentes como angiografia por subtração digital, angior-
na monitoração cirúrgica e técnicas cirúrgicas da úl- ressonância magnética e Doppler colorido, assim
tima década. como a introdução do uso do shunt temporário2,
A abordagem cirúrgica dos vasos extracranianos contribuíram de modo decisivo para que houvesse
tem como meta a resolução dos sintomas neurológi- grande aumento no número de cirurgias realizadas.
cos e a prevenção dos ataques isquêmicos maiores. Contribuíram também para esse aumento a moni-
Na ausência de métodos clínicos mais eficazes para toração intra-operatória com eletrencefalograma
tratar e prevenir o desenvolvimento do acidente vas- (EEG)3, o uso do exame de potenciais evocados,
cular encefálico isquêmico na doença carotídea este- além da possibilidade do uso da anestesia locorre-
nosante e em face da importância dessa afecção, dos gional em larga escala.
seus riscos e dos seus custos sociais, é que a cirurgia
veio definitivamente, com segurança e eficácia, con- INDICAÇÕES PARA ENDARTERECTOMIA
tribuir decisivamente para a redução desses custos CAROTÍDEA
como um todo.
A cirurgia de endarterectomia carotídea é o pro-
cedimento cirúrgico com maior número de estudos
Revisão Histórica – Atualização cooperativos demonstrando sua eficácia. Os critérios
A palavra carótida deriva do termo grego karoti- para indicação cirúrgica em pacientes assintomáticos
de ou karos, que significa sono profundo. De acordo portadores de placas de ateroma na artéria carótida
com Rufus em Ephesus (100 a.C.), o termo foi aplica- baseiam-se sobretudo no estudo ACAS (Asymptoma-
do para as artérias do pescoço, porque a compressão tic Carotid Atherosclerosis Study). Segundo esse es-
desses vasos produzia estupor ou sono. tudo, pacientes em bom estado clínico, com estenose
Em 1927, Egas Moniz1 realiza a primeira angiogra- carotídea igual ou superior a 60%, são bons candida-
fia cerebral por punção direta e, dez anos depois, pu- tos ao tratamento cirúrgico, desde que a morbimorta-
blica uma série de 537 arteriografias, nas quais foram lidade do cirurgião seja inferior a 3%.
encontrados quatro casos de oclusão da artéria carótida Os critérios de seleção para pacientes sintomáti-
interna. Este foi o principal marco das futuras possibi- cos foram determinados principalmente pelo estudo
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Parte 2 – Neurocirurgia Vascular
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8 – Endarterectomia de Artéria Carótida Cervical Considerações Técnicas
clínico (ECST, 1996; NASCET, 1999), sendo o ma- local são a impossibilidade de se utilizar proteção
peamento duplex (scan duplex) o método de escolha cerebral com barbitúricos durante a clampagem e o
para seleção inicial e seguimento pós-operatório. maior desconforto para o paciente e para o cirurgião.
A tomografia cerebral é de extrema importância
nos casos sintomáticos e assintomáticos. Nos sinto- Técnicas de Monitoração
máticos, avalia se a lesão cerebral é estável, ajudando
na decisão do momento operatório e excluindo even- Com o objetivo de reduzir a morbimortalidade
tuais lesões expansivas. Nos pacientes assintomáticos perioperatória na cirurgia da artéria carótida cervical,
é importante no caso de detecção de lesão isquêmica uma variedade de técnicas de monitoração foi desen-
sem repercussão clínica maior e como exame de refe- volvida com o objetivo de aumentar a proteção cere-
rência para o período pós-operatório. bral.
Ressonância magnética é indicada nos casos de Basicamente, há duas categorias de monitoração:
alergia ao contraste iodado; também para melhor
avaliar o evento isquêmico, utilizando-se das técni- Testes da Integridade Vascular
cas de perfusão e difusão. A angiorressonância, com
a melhor resolução de imagem, é capaz de substituir 1. Medida da pressão na porção distal da artéria
a arteriografia digital, especialmente nas informações carótida interna.
quanto às lesões da carótida cervical. 2. Doppler transcraniano.
3. Angiografia transoperatória.
CONSIDERAÇÕES TÉCNICAS E TÉCNICAS
DE MONITORAÇÃO Testes da Função Cerebral
A anestesia geral continua sendo a anestesia de es- 1. Eletrencefalograma.
colha para a endarterectomia carotídea na maioria dos 2. Potencial evocado somatossensitivo.
grandes centros.
Os agentes anestésicos associados a barbitúricos Medida da Pressão da Artéria Carótida
intravenosos reduzem significativamente o metabo- A medida da pressão residual na topografia da por-
lismo cerebral de oxigênio, proporcionando vantagem
ção distal da artéria carótida comum (ACC), ou arté-
significativa na proteção cerebral contra a isquemia.
ria carótida interna (ACI), após a ligadura da porção
proximal da ACC e artéria carótida externa (ACE),
Anestesia na Endarterectomia Carotídea foi proposta como indicador da necessidade de shunt
A endarterectomia carotídea cervical pode ser fei- intraluminal.
ta com anestesia geral ou locorregional. A maioria Atualmente, as medidas de pressão da artéria ca-
dos serviços de neurocirurgia e de cirurgia vascular rótida não são critérios tão utilizados na avaliação
utiliza a anestesia geral, que possui a vantagem de da necessidade de shunt, devido à substituição por
ser mais confortável para o paciente e para o cirur- outros parâmetros fisiológico-funcionais, tais como
gião, além de permitir a utilização de proteção cere- exame de ecodoppler colorido, angiografia cerebral e
bral com barbitúricos. Outras vantagens da anestesia monitoração com EEG e potencial evocado.
geral: melhor controle dos parâmetros respiratórios;
controle rigoroso da pressão parcial de CO2 e con- Doppler Transcraniano (DTC)
trole da pressão arterial. A desvantagem da anestesia
geral é a eventual necessidade de monitoração com É útil para predizer a necessidade de shunting por
eletrencefalograma e/ou potencial evocado ou da uti- meio das velocidades de fluxo na artéria cerebral mé-
lização de shunt. dia (ACM). Esse exame tem a vantagem de ser não-
A anestesia locorregional é um método simples, invasivo e com a capacidade de demonstrar indícios
confiável e praticamente isento de complicações. Per- indiretos de estenose da artéria carótida. Um aumento
mite a monitoração do exame neurológico do paciente da velocidade de fluxo sangüíneo na artéria cerebral
durante todo o procedimento, possibilitando o diag- média ocorre quando há estenose na artéria carótida
nóstico precoce de complicações isquêmicas e a ins- interna. Esse exame tem também a habilidade de ava-
tituição imediata de tratamento adequado. Possibilita liar a efetividade do shunt após sua instalação, veri-
a realização da cirurgia em pacientes com problemas ficando as velocidades de fluxo na ACM e na artéria
clínicos nos quais a anestesia geral aumentaria muito carótida.
o risco ou estaria contra-indicada. A realização do tes- Se a velocidade de fluxo na ACM diminuir durante
te de tolerância à clampagem da artéria carótida inter- a endarterectomia, a patência de fluxo na ACI deverá
na permite determinar com precisão quais pacientes ser revisada, bem como avaliada a possibilidade de
necessitarão de shunt. As desvantagens da anestesia evento embólico transoperatório.
tíreo-línguo-facial, mobiliza-se lateralmente a veia da coagulação bipolar. Outra causa menos comum de
jugular interna, de modo a bem visualizar a bifur- lesão do nervo hipoglosso é a tração de suas fibras
cação carotídea. A dissecção periadventicial reduz o descendentes. Outra forma de lesão deve-se à coagu-
risco de lesão dos nervos auricular, vago, frênico e lação do ramo recorrente da artéria occipital, que se
hipoglosso, devendo-se também manter a integridade dirige ao músculo esternocleidomastóideo, passando
da cápsula parotídea (Fig. 8.2). sobre o nervo hipoglosso. Recomenda-se, na técnica
A bifurcação carotídea se apresenta ao cirurgião cirúrgica, a identificação e a separação do ramo recor-
com uma variabilidade anatômica considerável, seja rente da artéria occipital e os ramos descendentes do
no que se refere à sua altura em relação ao ângulo da nervo hipoglosso.
mandíbula como também quanto à posição da ACI
mais anterior, lateral ou posterior, fatores estes que Nervo Vago
condicionam maior ou menor facilidade cirúrgica.
O principal tronco do nervo vago geralmente pas-
sa posteriormente à artéria carótida, portanto entre a
artéria carótida e a veia jugular. Em algumas situa-
Clipes temporários nas ções, uma pequena variação anatômica pode ser um
artérias tireoidéia problema: quando o nervo vago passa anteriormente
superior, carótidas à artéria carótida e, em raros casos, no lado direito,
interna e externa
quando o ramo recorrente do nervo laríngeo aflora
no nível da bifurcação carotídea e segue ao longo da
laringe. Na maioria das vezes, o ramo recorrente do
nervo laríngeo é lesionado pela tração exagerada e
profunda e, tipicamente, na porção medial do afas-
tador (junto à traquéia). Para evitar tal lesão, deve-
ser ter cuidado no posicionamento da porção medial
do afastador auto-estático e procurar posicionar a sua
porção medial o mais superficialmente possível.
O nervo laríngeo superior pode ser lesionado se a
dissecção for iniciada pela porção medial da carótida
para a porção lateral. Os ramos desse nervo saem da
Veia jugular interna porção mais alta cervical do nervo vago e descem me-
dial e posteriormente a ambas ACI e ACE: as varia-
ções anatômicas existem, apesar de muito raras. Esse
Fig. 8.2 – Esquematização demonstrando o início da arterio- nervo é mais visualizado em exposições em casos de
tomia na artéria carótida comum e exposição da placa ateros-
clerótica. Evitar a realização de arteriotomia muito proximal,
bifurcação alta da artéria carótida, como em cirurgia
ou muito lateralmente, na artéria carótida comum, o que difi- de aneurismas e tumores da artéria carótida. A lesão
culta o fechamento posterior. do nervo laríngeo superior resulta em dificuldade de
engolir – disfagia com risco maior de aspiração.
Lesão dos Nervos Cranianos ENDARTERECTOMIA CAROTÍDEA
Cada vez mais tem-se a preocupação quanto ao LONGITUDINAL (Padrão)
problema de lesão dos nervos cranianos na endarte-
rectomia carotídea. Entretanto, não existem muitos Existem diversas técnicas para endarterectomia e
trabalhos na literatura sobre tal assunto, e os relatos reconstrução carotídea a partir da endarterectomia
de casos são escassos. A incidência de comprome- convencional longitudinal padrão, com ou sem uso do
timento dos nervos cranianos não é insignificante, retalho, ou a técnica de eversão, e a escolha da técnica
tendo em algumas séries na literatura uma taxa de a ser utilizada depende da familiaridade do cirurgião
complicação de 12% a 17% (disfunção temporária ou com a técnica e da confiança nos resultados, do ca-
definitiva). Em geral, os nervos mais acometidos são libre da ACI e da tolerância do paciente à clipagem
laríngeo recorrente, hipoglosso, mandibular marginal carotídea. Há uma tendência nos últimos anos, pelo
e laríngeo superior. menos na Europa, a utilizar-se a técnica de eversão
como primeira escolha. A endarterectomia longitudi-
nal seria reservada aos casos de intolerância do pa-
Nervo Hipoglosso ciente à clipagem carotídea, em que necessariamente
Lesão do nervo hipoglosso é geralmente resultado se torna prioritário o uso do shunt; na técnica de ever-
da coagulação monopolar do plexo venoso perineu- são existe um risco aumentado de microembolizações
ral, que se elimina quase completamente com o uso ou descolamento de placas com o uso de shunt.
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Parte 2 – Neurocirurgia Vascular
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8 – Endarterectomia de Artéria Carótida Cervical Considerações Técnicas
PÓS-OPERATÓRIO DE ENDARTERECTOMIA
CAROTÍDEA
Rotineiramente o paciente é mantido na CTI nas
primeiras 24 horas de pós-operatório. Mantêm-se
monitoração invasiva da pressão arterial, eletrocar-
diograma e oximetria de pulso contínuos.
O uso de antiagregante plaquetário é mantido (em
geral AAS), sem alterações na dose da medicação.
É importante controlar a pressão arterial nas pri-
meiras horas, evitando-se tanto a hipertensão arterial,
que pode ser causa de infarto hemorrágico reperfu-
Fig. 8.6 – Dreno porto-vac no período pós-operatório. sional, quanto a hipotensão, que pode levar à trombo-
se da artéria carótida operada e à isquemia cerebral.
Deve-se ter bastante cuidado também com a possibi-
ENDARTERECTOMIA CAROTÍDEA lidade de formação de hematoma na região cervical,
POR EVERSãO com obstrução de vias aéreas e conseqüente óbito,se
não devidamente tratado.
Representa a técnica de escolha nos casos em que A incidência de hematoma cervical é de aproxi-
a carótida interna se apresenta longa ou tortuosa, sen- madamente 3% a 5%. Felizmente, a grande maioria
do mais utilizada nos últimos quatro anos em muitos desses hematomas são pequenos e de rápida resolu-
países da Europa e atualmente após a publicação dos ção (em poucos dias). Existem situações em que os
resultados tardios dos estudos EVEREST (eversion hematomas continuam a crescer e, algumas vezes,
versus conventional carotid endarterectomy), em que requerem intervenção cirúrgica. Se a via aérea for
os casos de reestenose foram significativamente me- comprimida, a entubação traqueal imediata é ne-
nores: essa técnica vem sendo utilizada como primeira cessária. Uma radiografia da coluna cervical em AP
opção, exceto nos casos já anteriormente descritos de pode demonstrar o grau de desvio da traquéia. Após
intolerância ao clampeamento. Ela reduz a incidência a remoção do hematoma, deve ser efetuada inspeção
de trombose pós-operatória, porque repete a anatomia cuidadosa da linha de sutura na artéria carótida, bem
normal do bulbo, tendo como desvantagens: com adequada hemostasia. Diversos estudos foram
1. dificuldade de posicionamento do shunt, só realizados avaliando o uso de protamina para reverter
sendo possível apenas depois da endarterecto- a ação da heparinização: os resultados são controver-
mia da interna antes da redução da eversão; sos, sugerindo que reversão completa da hepariniza-
2. maior possibilidade de obstrução sobre a caró- ção pode predispor o paciente a evento tromboembó-
tida interna, sendo obrigatório o controle an- lico no período pós-operatório.
giográfico intra-operatório.
CONSIDERAÇÕES GERAIS
ENDARTERECTOMIA CAROTÍDEA COM
• Afastadores são superficialmente colocados na
ANESTESIA REGIONAL porção medial da artéria carótida para prevenir
A prática da endarterectomia carotídea com anes- retração dos nervos laríngeos, porém, lateral-
tesia regional constitui-se na realização da cirurgia mente, são posicionados mais profundamente.
com o uso de bloqueio cervical anestésico. O paciente • Veias faciais comumente atravessam o campo
permanece acordado ou levemente sedado, no intuito cirúrgico, podendo ser necessário ligá-las e
de se avaliar qualquer déficit neurológico no transo- dividi-las.
peratório. Essa prática apresenta diversas dificuldades • A dissecção da ACI deve ser realizada até
técnicas, como seleção criteriosa dos pacientes para tal adiante da visualização da placa de ateroma na
procedimento anestésico, uma vez que o paciente não sua porção distal, para que a oclusão possa ser
pode realizar movimentos bruscos durante a cirurgia. realizada nesse vaso com tranqüilidade.
A falta de prática por parte dos anestesistas e também • Se for necessária dissecção mais alta, o mús-
cirurgiões desencoraja a execução de tal técnica em culo digástrico poderá ser seccionado sem
nosso meio. Alguns poucos centros de neurocirúrgia e maiores problemas, embora isso seja necessá-
cirurgia vascular nos Estados Unidos aplicam-na, ob- rio somente em uma pequena parcela dos pa-
tendo bons resultados. Em nosso país, a técnica não cientes.
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Parte 2 – Neurocirurgia Vascular
• Na dissecção da ACI é importante ressaltar de fragmentos de placa e pelo uso de shunt interno,
que o local do posicionamento do clipe na ACI quando necessário.
deve ser amplo, sendo necessário, algumas ve- A hemorragia cerebral, quando ocorre no pós-
zes, abrir uma pequena “janela” para facilitar o operatório, é conseqüência da síndrome de hiperfluxo
rápido posicionamento de shunt intraluminal, cerebral e/ou hipertensão arterial; para evitá-la, os pa-
quando necessário. cientes devem ter a pressão arterial controlada rigoro-
• Uma linha de incisão no vaso pode ser dese- samente nas primeiras 24 horas de pós-operatório.
nhada com caneta estéril, para prevenir cortes Deve-se ter sempre o cuidado de evitar lesões ia-
excessivos ou curvas. trogênicas aos nervos cervicais e a melhor forma de
• O fechamento da ACC pode ser realizado com evitar é conhecendo a anatomia: com uma dissecção
clampe DeBakey vascular, e a oclusão da ACI cuidadosa, realizar sempre hemostasia criteriosa para
e da ACE, com clipes de aneurisma ou clam- se evitar hematomas cervicais, utilizando sempre
pes do tipo Bulldog. coagulador bipolar, e não monopolar, além de sistema
• Ao ser incisada a artéria e o lúmen identificado, fechado de drenagem pós-operatório.
utiliza-se tesoura de Pott para realizar a secção A infecção na ferida operatória após a endarterec-
da sua parede, até uma porção normal da ACI. tomia carotídea é extremamente rara. Na maioria dos
• Alterações no EEG indicam necessidade de in- centros, administra-se uma única dose de antibiótico
dução de hipertensão arterial: não sendo possí- profilático. Pacientes com cirurgia prévia do triângulo
vel elevar a pressão arterial ou se sintomas is- anterior cervical, com história de irradiação do pesco-
quêmicos permanecem, é necessária colocação ço ou outra comorbidade importante – aos quais hoje
de shunt intraluminal. se indica o tratamento endovascular com angioplas-
• Dissecção cuidadosa da placa de ateroma – tia – podem apresentar risco aumentado de infecção e
sempre com pequena tração. a administração de antibiótico deve ser considerada.
• Importante: remover todos os pequenos frag- Quando ocorre infecção da ferida operatória, esta em
mentos residuais de trombo aterosclerótico geral é superficial, requerendo uso de antibióticos por
• Se a placa não for cuidadosamente dissecada e via oral.
retirada, inclusive da ACE, pode ocorrer trom- Em razão de sua raridade, o tratamento da infec-
bose deste vaso com conseqüente oclusão re- ção profunda da ferida operatória pós-endarterecto-
trógrada da ACC. mia carotídea não é bem documentado na literatura.
• Sutura dupla com fio Prolene® 6-0 vertical- As complicações em cirurgia da artéria carótida
mente, de dentro do vaso para fora da sua pa- diminuíram gradativamente com o tempo, tendo em
rede, passando pela sua camada íntima e indo vista que a técnica cirúrgica adequada e a evolução
externamente até a camada adventícia. dos métodos anestésicos e de monitoração permitem
• O vaso é preenchido com heparina em solu- melhor conduta do paciente. Entretanto, mesmo em
ção salina, e neste processo, com punção com grandes serviços de cirurgia vascular e de neurocirur-
agulha fina, todo o ar é evacuado de dentro do gia, as complicações graves, como o acidente vascu-
lúmen do vaso. lar cerebral e o óbito, ocorrem numa freqüência que
• Quando os clampes são retirados, as linhas varia de 3% a 6%.
de suturas devem ser cuidadosamente inspe- O acidente vascular encefálico (AVE) é a tercei-
cionadas para possíveis sangramentos. Nesse ra causa de óbito nos países desenvolvidos, sendo a
momento, a pressão arterial do paciente deve doença da artéria carótida extracraniana a causa mais
ser elevada; havendo algum ponto sangrante, comum. A indicação da endarterectomia da artéria
efetuar novo ponto de sutura. carótida era, inicialmente, baseada em resultados ob-
• Sempre que possível, realizar DTC para con- tidos de séries individuais, com baixa comprovação
firmar a patência do vaso, assim como a velo- científica. Somente após os grandes estudos multicên-
cidade de fluxo na ACM. tricos (NASCET, ACAS, ECST) pôde-se comprovar
o real benefício da endarterectomia carotídea em pa-
cientes com estenose carotídea superior a 60% a 70%.
COMPLICAÇÕES PÓS-OPERATÓRIAS
Entretanto, a escolha da técnica cirúrgica permanece
As complicações mais freqüentes são isquemia muito particular, e algumas particularidades ainda
cerebral, hemorragia intracerebral, infarto do miocár- sem evidência de comprovação estatística. Uma das
dio, lesões dos nervos cranianos na região cervical, divergências é em relação à reversão ou não da ação
hematomas e infecção. da heparina pela protamina.
A isquemia cerebral pós-operatória pode ser pre- Problemas comuns após endarterectomia de caró-
venida com heparinização precoce e dissecção cuida- tida são aparecimento de nova disfunção neurológica,
dosa da artéria carótida, evitando-se embolia a partir instabilidade hemodinâmica e insuficiência respira-
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8 – Endarterectomia de Artéria Carótida Cervical Considerações Técnicas
tória. A síndrome de hiperperfusão muitas vezes não eram os que tinham as menores pressões retrógradas
ocorre até vários dias após a cirurgia. A incidência pré-pinçamento. Esses pacientes possuíam uma pobre
de episódios hipertensivos e hipotensivos depois da reserva colateral (pobre circulação colateral) e, con-
endarterectomia pode ser superior a 60%, sendo a hi- seqüentemente, necessitariam de uso de shunt para
pertensão mais comum que a hipotensão. Taquicardia evitar complicações isquêmicas cerebrais.
e/ou hipertensão agudas podem precipitar isquemia Na mesma linha, Sbarigia et al.7 e Jorgensen et al.8
miocárdica e insuficiência cardíaca aguda, podendo demonstraram, por Doppler transcraniano associado
acarretar edema cerebral e/ou hemorragia. As causas a testes com acetazolamida e reatividade ao CO2 (am-
de hipertensão pós-operatória não estão claras. Geral- bos com ação vasodilatadora cerebral), alterações na
mente, o episódio hipertensivo tem seu máximo em 2 auto-regulação do fluxo sangüíneo cerebral nos pa-
a 3 horas após a cirurgia, mas em alguns casos pode cientes que apresentavam lesões estenóticas das ar-
persistir por 24 horas. térias carótidas, principalmente quando superiores a
90%. Esse teste da reatividade ao CO2, assim como
LESÃO CEREBRAL POR ISQUEMIA o teste da acetazolamida, foi utilizado para avaliar
a capacidade de auto-regulação cerebrovascular, ou
E REPERFUSÃO seja, para determinar se há vasodilatação adicional
Discutem-se amplamente na literatura médica as le- ou se a circulação cerebral encontra-se em um estado
sões cerebrais relacionadas à cirurgia da artéria carótida. de vasodilatação crônica máxima. No estudo de Sba-
Alguns autores defendem que episódios de isquemia e rigia et al.7, os autores concluíram que os pacientes
reperfusão e, em especial, a síndrome de hiperperfusão com reserva cerebral reduzida (baixa auto-regulação
pós-operatória (SHPO) possam causar sérios danos ce- cerebral), provavelmente, tinham o aporte sangüíneo
rebrais. Diversos mecanismos estariam envolvidos na do hemisfério cerebral acometido oriundo apenas de
produção dessas alterações como, por exemplo, meta- circulação colateral pobre. No estudo de Jorgensen et
bólitos de ácidos graxos livres e de purinas, formação al.8, os pacientes que desenvolveram a SHPO apre-
de óxido nítrico e ação de leucócitos. As lesões de- sentavam pressões retrógradas mais baixas e reativi-
correntes de isquemia e reperfusão em tecido cerebral dade ao CO2 menor que os indivíduos sem complica-
foram demonstradas em estudos clínicos e experimen- ções pós-operatórias.
tais. Embora úteis e importantes, a grande variedade de A complicação grave durante a endarterectomia
modelos experimentais utilizados e a diversidade de re- de carótida é a embolização de placa aterosclerótica.
sultados encontrados refletem a necessidade da criação Isto pode ser prevenido com dissecção cuidadosa e
de um modelo experimental de isquemia e reperfusão dose adequada de heparina no transoperatório. Após
cerebrais que seja simples, reprodutível e consistente, endarterectomia, a complicação mais séria é trombo-
com o intuito de testar tratamentos que visam atenuar se carotídea, quando o paciente desperta com déficit
lesões decorrentes desse tipo de intervenção. neurológico significativo. Recomenda-se que seja en-
Com ou sem o uso de derivação temporária, é ine- caminhado imediatamente ao centro cirúrgico, com
rente ao ato cirúrgico da endarterectomia de caróti- reabertura da ferida operatória, pois uma arteriografia
da um período variável de isquemia cerebral seguida pode determinar se a artéria ocluiu. Havendo oclusão
de reperfusão. Estudos do fluxo sangüíneo cerebral arterial, deve-se reabri-la e realizar sangria retrógrada
durante e após a endarterectomia de carótida chama- da carótida interna para remoção dos trombos. Antes
ram a atenção para a importância do conhecimento de restabelecer fluxo na ACI, recomenda-se outra ar-
da SHPO: essa síndrome caracteriza-se por um es- teriografia: havendo trombos distais na ACI ou arté-
tado de vasodilatação crônica cerebral, associado à rias cerebrais, deve-se realizar terapia regional com
perda da capacidade de regulação do fluxo sangüíneo trombolítico (estreptoquinase, uroquinase, ativador
após a retirada da estenose crítica carotídea, levando tecidual do plasminogênio rTPA). Essa terapia requer
ao aparecimento de edema cerebral no período pós- trabalho conjunto com neuroradiologista com expe-
operatório. Clinicamente, se manifesta por cefaléia riência em terapia trombolítica cerebral regional. Se
importante, dor ocular e facial e convulsões, podendo aplicada a terapia trombolítica, o enxerto só pode ser
ocorrer hemorragia intracraniana. Os fatores de risco venoso para evitar sangria. Deve-se ter cuidado espe-
associados ao aparecimento dessa síndrome são hi- cial com a hemostasia na ferida operatória para evitar
pertensão arterial sistêmica de longa data, estenose hematoma, que é a complicação mais freqüente.
carotídea acima de 90%, pobre circulação colateral Uma década depois do início da operação de ca-
ou oclusão contralateral da carótida. rótida para prevenção de acidente vascular cerebral,
Naylor et al6. verificaram, por meio de ultra-sono- Breutman et al.9 relataram seis casos de hemorragia
grafia Doppler transcraniana, que, após a liberação do cerebral pós-endarterectomia carotídea.
pinçamento da artéria carótida, os pacientes que apre- Sundt et al.10 notaram que a estenose crítica da caróti-
sentavam as maiores velocidades de fluxo sangüíneo da é um fator de risco importantíssimo para hemorragia
na ACM (característica da síndrome de hiperperfusão) intracraniana pós-endarterectomia. É totalmente impos-
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Parte 2 – Neurocirurgia Vascular
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Angiomas Cerebrais
Gilberto Machado de Almeida
A
s classificações dos angiomas cerebrais foram Quando situadas nos lobos parietal ou frontal, o no-
sempre confusas, porque comumente há le- velo costuma apresentar forma cônica, com base na
sões associadas e os patologistas nem sempre superfície cerebral e ápice dirigido para o ventrículo
consideram as correlações clínicas1,2. Com finalidade lateral. As artérias aferentes e as veias de drenagem
didática abordaremos malformações arteriovenosas, apresentam paredes alteradas, provavelmente pelo
angiomas cavernosos (cavernomas), teleangiectasias alto fluxo. A associação das MAV com aneurismas
capilares e malformações venosas. Para estas últimas (6% a 20%), arteriais ou venosos, aparentemente está
preferimos o termo anomalias do desenvolvimento correlacionada com as lesões das paredes dos vasos.
venoso (ADV), mais de acordo com sua importân- Muitos pacientes evoluem sem manifestação clí-
cia clínica. As fístulas arteriovenosas durais são pa- nica, e o diagnóstico é feito em algum estudo de ima-
tologias adquiridas, muitas vezes estudadas entre os gem. Esses angiomas podem provocar: hemorragias
angiomas. intracranianas, convulsões e, mais raramente, cefaléia
ou déficit neurológico progressivo.
Conceitos e quadros clínicos Hemorragia cerebral é encontrada em mais de
50% dos pacientes e, na maioria das vezes, ocorre
Malformações Arteriovenosas (MAV) antes de 40 anos de idade3. Embora sangramentos
São as malformações vasculares mais encontradas em idosos sejam menos freqüentes, já observamos
na clínica, devido à tendência de provocar hemorra- a primeira hemorragia após os 70 anos. O quadro
gias intracranianas e convulsões. Com o advento da neurológico depende da intensidade e da localização
tomografia computadorizada (TC) e da ressonância do sangramento, que pode ser parenquimatoso, in-
nuclear magnética (RNM), muitas MAV têm sido traventricular, meníngeo ou combinado. Muito im-
diagnosticadas antes de provocar sintomatologia. Es- portante para estabelecer a conduta terapêutica é o
tudos baseados em necropsias mostraram incidência conhecimento da história natural da doença. Os da-
entre 0,5% e 1% da população1. dos estatísticos sobre mortalidade e morbidade são
As malformações arteriovenosas caracterizam-se imprecisos3, variando de acordo com o método de
pela comunicação direta de uma ou várias artérias seleção. Na maioria das estatísticas, a mortalidade
com uma ou várias veias, sem a existência de capi- da primeira hemorragia está entre 10% e 30% dos
lares. Elas são constituídas por três componentes: casos, e a morbidade entre 10% e 40%. Na literatura,
artérias aferentes, novelo e veias de drenagem. Por vários trabalhos procuram estabelecer o risco de san-
sua constituição anatômica, caracterizam-se pelo alto gramento ou de ressangramento3,4. Infelizmente, as
fluxo sangüíneo. Quando muito volumosas, o alto flu- casuísticas são selecionadas e persistem dúvidas. De
xo pode acarretar roubo circulatório, podendo causar maneira geral, podemos dizer que o risco de sangra-
déficit de irrigação de áreas normais do encéfalo. As mento está em torno de 1,5% a 4% ao ano. Talvez a
MAV podem ser encontradas em qualquer região do incidência de ressangramento seja maior no primeiro
encéfalo, apresentando formas e tamanhos variados. ano. Considerando-se a incidência de mortalidade e
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Parte 2 – Neurocirurgia Vascular
morbidade referidas é lógico considerar que a ida- Os cavernomas foram incluídos entre as malfor-
de é fator fundamental para estabelecer a conduta mações; entretanto, estudos mais recentes têm evi-
a ser tomada. Muitos autores procuram estabelecer denciado lesões adquiridas (de novo), diagnostica-
relação entre a arquitetura das MAV e o risco de he- das em pacientes com exames anteriores que não as
morragia. Brown Jr3 fez excelente revisão dos dados apresentavam5,6. Além disso, o crescimento de caver-
existentes na literatura. Considera-se que pequeno nomas tem sido observado em ressonâncias sucessi-
tamanho, localização para ou intraventricular, dre- vas6. Nos últimos anos, a patogenia dessas lesões foi
nagem venosa profunda, oclusão de veias de drena- bastante discutida. Alguns dados sugerem, inclusive,
gem e associação com aneurismas sejam fatores que etiologia viral. Existe a hipótese de que o cavernoma
aumentam o risco. Por outro lado, existem trabalhos tenha origem em pequena hemorragia, provocada por
que não confirmam esses dados. No que se refere a anomalia do desenvolvimento venoso ou teleangiec-
mulheres grávidas, temos a impressão de que o risco tasia capilar. Notou-se, também, o aparecimento de
de hemorragia aumenta no final da gravidez ou no AC relacionados à radioterapia convencional ou ra-
puerpério; entretanto, os dados estatísticos são tam- diocirurgia7. O crescimento das lesões parece ser cau-
bém controversos. sado por sangramento, recanalização e trombose de
Convulsão pode ser o primeiro sintoma. A inci- vasos neoformados. As hemorragias podem ocorrer
dência de crises varia entre 20% e 40% dos doentes. dentro da cápsula ou fora dela, quando a sintomatolo-
Não está comprovado se a existência de convulsões gia costuma ser mais agressiva.
aumenta o risco de sangramento ou ressangramento. Os episódios recorrentes de trombose e hemor-
Cefaléia, como primeiro sintoma, tem sido obser- ragia levam à deposição de hemossiderina e outros
vada em cerca de 15% dos casos4 e pode ter caracte- produtos da degradação sangüínea. Esses depósitos
rísticas semelhantes às da enxaqueca. Muitas vezes são responsáveis pelo aspecto característico das le-
está relacionada com a existência de componente du- sões nas RNM e, aparentemente, justificam a grande
ral. Evidentemente, a cefaléia costuma acompanhar freqüência de convulsões.
as hemorragias intracranianas. Convulsões e hemorragias são as principais conse-
Déficit neurológico progressivo ocorre em menos qüências dos AC. Os sangramentos podem não causar
de 10% dos casos e é geralmente imputado ao fenô- sintomas. Isso é confirmado pelo aspecto característi-
meno do roubo circulatório. A importância desse fe- co na RNM, que mostra sinais de hemorragia pregres-
nômeno é posta em dúvida por outros autores. sa. Nos AC hemisféricos ou cerebelares, as hemorra-
As chamadas malformações da veia de Galeno gias sintomáticas costumam ser menos graves do que
apresentam características anatomopatológicas, clíni- as observadas em MAV ou aneurismas cerebrais. Já
cas e terapêuticas peculiares. Do ponto de vista anatô- nos AC profundos ou no tronco cerebral, a sintomato-
mico, podem apresentar fístulas diretas entre artérias logia costuma ser mais grave.
coróideas e cerebelares superiores, com a ampola de A história natural tem sido muito estudada nos últi-
Galeno dilatada (tipo 1), ou podem estar associadas mos anos. Até o momento não se dispõe de dados pre-
a uma verdadeira MAV, que drena para a ampola de cisos quanto ao risco de sangramento sintomático3,4,8.
Galeno (tipo 2). O diagnóstico é geralmente feito logo Isso se deve à seleção natural das diversas casuísticas
após o nascimento ou na infância. Quando do tipo 1, e à possibilidade de existirem lesões adquiridas e não
costumam manifestar-se no recém-nascido, pela in- apenas congênitas. A incidência de sangramentos sin-
suficiência cardíaca causada pela grande fístula arte- tomáticos estaria entre 1,5% e 2,6% por lesão1. Em
riovenosa. Quando o quadro clínico é mais tardio, a cavernomas múltiplos o risco é maior. Num estudo
hidrocefalia pode ser importante. relatado por Aiba et al.9, avaliando 110 pacientes, en-
tre os AC assintomáticos ou que apresentaram con-
Angiomas Cavernosos ou Cavernomas vulsão (48 casos), o risco de hemorragia foi de 0,39%
ao ano. Entretanto, entre os que já tinha apresenta-
Os angiomas cavernosos (AC) são lesões circuns- do hemorragia sintomática (62 casos), o risco foi de
critas, constituídas por vasos sinusoidais, de paredes 22,9% por ano, por lesão. Na casuística de Porter et
finas. Característica importante é a ausência de parên- al.8, os cavernomas profundos apresentaram maior
quima cerebral no interior. Os sinusóides estão geral- risco (4,1% por ano entre os incidentais e 10,6% en-
mente trombosados. Trabalhos baseados em necropsia tre os que já tinham sangrado) do que os superficiais
mostraram incidência entre 0,4% e 0,5%1, mas lesões (0,4%). Aparentemente, na gravidez e no puerpério, o
sintomáticas são menos freqüentes. Os cavernomas risco de hemorragia é maior1.
podem ser únicos ou múltiplos. Quando múltiplos,
costumam apresentar caráter hereditário bastante ní-
tido. A incidência familiar é observada em cerca de Teleangectasias Capilares
2,5% a 30% dos casos1,5,6, sendo a transmissão do tipo São malformações vasculares constituídas por
autossômica, dominante. aglomerados de capilares dilatados, com existência
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9 – Angiomas Cerebrais
de parênquima cerebral normal no interior. As telean- não sejam malformações, mas que se constituam em
giectasias são encontradas principalmente na ponte, e processos adquiridos a partir de oclusão de veias ou
não costumam causar sintomatologia. São geralmente seios durais.
diagnosticadas ao se realizar ressonância magnética As manifestações clínicas são variadas. Para as
ou como achado de necropsia (0,1% a 0,8% do total localizadas em torno dos seios sigmóides, o sintoma
de malformações vasculares). Podem fazer parte de mais comum é o aparecimento de tinido, relaciona-
síndromes hereditárias, associadas com outras mal- do com a pulsação arterial. Nestes casos a ausculta
formações vasculares, como na doença de Osler-We- do crânio é bastante característica, ouvindo-se sopro
ber-Rendu. característico. As FAVD relacionadas com o seio
Na literatura são referidos poucos pacientes sin- cavernoso podem acarretar exoftalmia ou outros
tomáticos. Na prática as teleangiectasias capilares problemas visuais. Qualquer que seja a localização,
representam achados de exame e não requerem qual- essas lesões podem ocasionar hemorragia intracra-
quer tratamento. Estudos anatomopatológicos têm niana. Isto ocorre quando existem veias de drena-
mostrado a associação com ADV, MAV ou AC, que gem que cruzam o espaço subaracnóideo. Mais rara-
podem ter sido a causa da sintomatologia. mente podem surgir cefaléia, convulsões ou déficit
neurológico.
Anomalias do Desenvolvimento Venoso
Diagnóstico
São constituídas por um conjunto de veias dis-
tribuídas radialmente, que se dirigem para uma veia Malformações Arteriovenosas
maior. O aspecto final tem sido comparado com cabe-
Quando a MAV se apresenta com sangramento,
ça de medusa ou guarda-chuva. Embora estudada en- a TC simples mostra o sangue, que pode ser paren-
tre malformações, essas lesões têm sido consideradas quimatoso, intraventricular ou subaracnóideo. Fora
anomalias do desenvolvimento venoso. Raramente, do período agudo, ou em pacientes que não tenham
são associadas com hemorragias sintomáticas. Por ou- sangrado, a TC sem contraste pode ser normal ou evi-
tro lado, em estudos post-morten, consistem na ano- denciar calcificações, cavidades císticas ou áreas hi-
malia vascular mais encontrada em necropsias (2,6% poatenuantes. Com o contraste iodado, a TC permite
dos casos), representando cerca de 63% de todas as fazer o diagnóstico. Esse exame é especialmente útil
malformações vasculares encefálicas. É bastante co- para controle das diversas formas de tratamento: após
mum encontrar ADV próximas a cavernomas. Alguns a cirurgia, evidenciando sangramento, área isquêmica,
autores acreditam que exista hipertensão venosa nas edema cerebral, hidrocefalia ou trombose venosa; após
veias anômalas, o que causaria pequenas hemorragias tratamento endovascular, localizando êmbolos radio-
no parênquima cerebral, originando os cavernomas. pacos e após radiocirurgia mostrando alterações tar-
Vários trabalhos clínicos procuraram relacionar dias causadas pela irradiação ou por oclusão venosa.
as ADV com hemorragia, infarto venoso, cefaléia ou A angiografia cerebral dos quatro vasos permite
convulsão. Para Brown Jr3, muito excepcionalmen- estudar todas as características da lesão. Ela também
te causam sintomas neurológicos. Quando presente, é necessária para analisar o resultado de qualquer tra-
junto a uma hemorragia intracraniana, deve ser feita tamento. Após cirurgia, o ideal seria realizar o con-
pesquisa exaustiva, para procurar lesão associada que trole pós-operatório logo a seguir (no mesmo dia ou
seja responsável pelo sangramento. Excelente estudo nos dias seguintes) e passados alguns meses. O exa-
sobre o assunto foi feito por Henn et al.1 Na nossa ex- me precoce pode evidenciar restos da MAV, indican-
periência pessoal, nunca encontramos ADV que tenha do reoperação imediata. É importante lembrar que a
provocado sintomas. angiografia nessa fase evidencia anomalias arteriais e
venosas devido à adaptação ao novo regime circula-
Fístulas Artériovenosas Durais tório. O exame tardio pode mostrar restos, não detec-
tados na angiografia precoce. Na prática, nem sempre
As fístulas arteriovenosas durais (FAVD) envol- é possível realizar os dois controles angiográficos. A
vem pequenas artérias que drenam diretamente para angiografia intra-operatória tem sido empregada em
seios ou veias da dura. As localizadas em volta da me- alguns serviços de neurocirurgia. O método, bastante
dula não serão tratadas neste capítulo. A localização interessante do ponto de vista teórico, na prática apre-
craniana mais freqüente é em torno dos seios trans- senta alguns inconvenientes: é dispendioso, aumenta
versos e sigmóides (30% a 50% dos casos). Outras o tempo cirúrgico e as imagens nem sempre são con-
vezes as fístulas drenam para o seio cavernoso, para o fiáveis. É mais prático realizar uma angiografia ime-
seio sagital superior ou para veias e seios do tentório. diatamente após a cirurgia.
Tivemos oportunidade de tratar casos curiosos, com A RNM geralmente complementa o estudo por
fístula a partir da artéria oftálmica ou da artéria verte- imagem. Esse exame é superior à TC para demonstrar
bral, na entrada no crânio. Acredita-se que as FAVD o tamanho e a localização precisa da lesão. Recen-
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Parte 2 – Neurocirurgia Vascular
temente a ressonância magnética funcional tem sido nítida, o que permite o diagnóstico diferencial com
utilizada para a orientação terapêutica. Tanto a RNM cavernomas. Nas técnicas de gradiente eco são hi-
como a TC permitem diagnosticar MAV que ainda pointensas, de maneira uniforme. O diagnóstico de
não causaram sintomas. Na nossa experiência tanto a teleangiectasia capilar na ponte, onde ela é mais fre-
angiorressonância como a angiotomografia têm con- qüentemente encontrada, é fácil. Para lesões situadas
tribuído pouco para orientar o tratamento. É possível em outros locais é preciso lembrar dessa possibili-
que, com o tempo, venham a substituir, pelo menos dade, mesmo porque elas podem estar associadas a
em parte, a angiografia cerebral, especialmente no MAV, cavernomas ou ADV.
controle pós-tratamento.
Anomalias do Desenvolvimento Venoso
Cavernomas O diagnóstico pode ser feito pela TC, RNM ou
O aspecto tomográfico não é muito característico. estudo angiográfico. Na tomografia sem contraste as
Alguns AC apresentam calcificações identificáveis na ADV não são observadas. Com contraste aparece o
tomografia. Na fase aguda, podem mostrar sinais de aspecto característico de veias formando a chamada
hemorragia cerebral. Fato importante é que os caver- “cabeça de medusa”, drenando para veia de grosso
nomas não captam contraste. calibre. Na RNM podem-se observar, mesmo sem
A ressonância magnética é o exame ideal para contraste, as veias características, hipointensas (flow
diagnosticar AC, assim como para avaliar as possibi- void), que realçam com o gadolínio. O estudo an-
lidades terapêuticas. Além de permitir a localização giográfico é bastante característico: o tempo arterial
perfeita do processo, fornece imagens características. é normal e nos tempos venosos o aspecto é típico.
Em T1 e T2 as lesões são bem demarcadas, arredon- O importante é que não existe curto-circuito arterio-
dadas ou lobuladas, com a região central apresentan- venoso, com aparecimento precoce de veias. Temos
do áreas hiper e hipoatenuantes, de aspecto irregu- observado angiografias, realizadas com injeção pro-
lar (pipocas), e área periférica hipointensa, devido à longada do contraste, que fornecem aspecto duvido-
hemossiderina e ferritina. Quando o sangramento é so, causando confusão com o diagnóstico de MAV.
recente, existem os sinais característicos de hemor- As angiorressonâncias e angiotomografias também
ragia e do edema, em torno da lesão. Com a técnica permitem fazer o diagnóstico.
gradiente-eco, as hemorragias recentes e antigas po-
dem ser avaliadas com mais precisão. O aspecto dos Fístulas Arteriovenosas Durais
cavernomas em RNM é bastante típico, mas, confor-
me a fase do sangramento, podem ocorrer dificulda- Na TC e nas RNM as FAVD podem passar desper-
des no diagnóstico diferencial com: pequenas MAV cebidas. Em algumas ocasiões, especialmente com a
ou metástases que sangraram recentemente. Os AC RNM, é possível observar vasos dilatados ou trom-
não captam gadolínio. A ressonância magnética fun- bosados. Quando ocorre sangramento, a TC permite
cional permite relacionar as áreas eloqüentes com a localizar sangue meníngeo ou intraparenquimatoso.
A angiotomografia ou angioressonância permitem
lesão, o que pode orientar a terapêutica. A RNM deve
diagnosticar essas lesões, mas o exame fundamental
ser realizada no pós-operatório para confirmar que a
é a angiografia cerebral por cateterismo, que deve ser
remoção cirúrgica foi total.
feito por meio de injeções seletivas nas carótidas in-
Os AC não aparecem na angiografia. A realização ternas, carótidas externas e vertebrais.
desse exame pode ser indicada apenas para estudar
lesões associadas, especialmente anomalias do desen-
volvimento venoso. Antes do advento da TC o diag- Tratamento
nóstico dos cavernomas era difícil porque eles não Malformações Arteriovenosas
são visualizados na angiografia cerebral. Por isso os
AC estavam incluídos entre as chamadas malforma- Várias opções terapêuticas existem atualmente. No
ções vasculares ocultas. Alguns autores continuam a início do século XX o tratamento cirúrgico das MAV
empregar essa expressão, com a qual não concorda- era considerado praticamente impossível. Cushing e
mos, por ser confusa. Bailey, em histórica monografia de 1928, ao descreve-
rem o caso VIII, consideraram que “seria inconcebível
remover a lesão sem hemorragia fatal”. Esses autores
Teleangectasias Capilares recomendam tratamentos alternativos: radioterapia,
As teleangiectasias não são identificáveis na TC. descompressão cirúrgica ou ligadura de carótida; to-
Já na RNM apresentam características definidas, que dos eles com resultados precários. No mesmo ano,
permitem o diagnóstico diferencial com outros pro- Dandy estabeleceu conhecimentos importantes sobre
cessos. Nas aquisições em T1 e T2 são mal definidas: as MAV mas considerou que o “tratamento cirúgico
entretanto, elas captam contraste de maneira bastante é acompanhado de tão suprema dificuldade e é tão
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9 – Angiomas Cerebrais
excepcionalmente perigoso que deve ser contra-indi- A técnica cirúrgica é simples, mas exige muita pa-
cado, exceto em certos casos selecionados”. Cushing ciência, para que se obtenham bons resultados. Para
e Dandy não dispunham da angiografia cerebral, exa- as lesões superficiais, deve-se posicionar a cabeça de
me que logo depois permitiu o desenvolvimento de maneira que a MAV fique o mais alto possível. A cra-
técnicas operatórias que facilitaram o tratamento das niotomia deve ser ampla, expondo o melhor possível
MAV. Olivecrona, aproveitando-se do estado avança- a lesão. Nas superficiais, a abertura deve ultrapassar
do que a angiografia atingiu na Suécia, já em 1936 os limites corticais da MAV. Quando localizadas pró-
conseguia resultados favoráveis, inclusive para MAV ximo à linha média (giro do cíngulo, corpo caloso,
volumosas. Em trabalhos subseqüentes, Olivecrona interior dos ventrículos laterais), uma via de acesso
firmou as bases do tratamento operatório das MAV, contralateral (Fig. 9.1) pode facilitar a abordagem,
estabelecendo o conceito, ainda válido, de que a lesão exigindo menor retração cerebral. Lesões pequenas,
necessita ser totalmente removida, para evitar novos situadas profundamente, podem requerer localiza-
sangramentos. Antes do advento da microscopia ci- ção com métodos estereotáticos ou, quando dispo-
rúrgica, apesar do grande impacto dos trabalhos de nível, com a neuronavegação. O uso da ressonância
Olivecrona, poucos cirurgiões obtinham resultados magnética intra-operatória talvez venha a ser útil no
satisfatórios. Nesse período salientamos os trabalhos futuro. Expostas à lesão, as artérias devem coagula-
de Kunck, que demonstrou que MAV localizadas em das. Progressivamente, vamos dissecando em volta
áreas eloqüentes podiam ser removidas, sem acarre- da MAV, ocluindo os vasos aferentes, poupando ao
tar seqüela neurológica. Com o desenvolvimento dos máximo as veias de drenagem. A oclusão precoce
exames de imagem, da microscopia cirúrgica e de vá-
rios acessórios, o tratamento operatório ganhou muito
em eficiência e segurança. Os livros de Yasargil assim A
como os trabalhos de Spetzler e Stein, foram funda-
mentais nesse período.
Foram desenvolvidas classificações para avaliar
as dificuldades na realização do ato cirúrgico. Maior
aceitação prática teve a desenvolvida por Spetzler e
Martin, por sua simplicidade. Essa classificação, bas-
tante divulgada, baseia-se em: tamanho da lesão, área
atingida e drenagem venosa.
Tamanho
menor que 3 cm....................................1 ponto
entre 3 e 6 cm.......................................2 pontos
maior que 6 cm.....................................3 pontos
Área
não eloqüente.......................................0 ponto
eloqüente...............................................1 ponto
Drenagem B
superficial..............................................0 ponto
profunda................................................1 ponto
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Parte 2 – Neurocirurgia Vascular
de vasos eferentes pode ocasionar aumento da turgi- originados em restos dos angiomas. Procuramos sem-
dez e sangramento grave da lesão. Alguns cirurgiões pre evitar sangramentos importantes, entretanto, isto
usavam clipes para ocluir as artérias. Atualmente se nem sempre se consegue. Para facilitar a hemostasia
emprega quase sempre a coagulação bipolar. Artérias nessas ocasiões pode-se usar a hipotensão controlada.
calibrosas são de difícil coagulação. Nessas ocasiões Completada a retirada da lesão, costumamos colocar,
usamos dois clipes e abrimos com tesoura a artéria, no leito cirúrgico, Surgicel® e algodão, pedindo ao
que é então coagulada facilmente. O bisturi bipo- anestesista que aumente a pressão arterial por alguns
lar é o instrumento fundamental para a cirurgia das minutos, para testar a hemostasia. Em alguns casos,
MAV. Há necessidade de aparelhos de boa qualidade essa técnica permite verificar a existência de restos do
e, especialmente, de aparelhos de reserva. Isto por- angioma. Para MAV volumosas, com roubo sangüí-
que, após algumas horas de uso quase ininterrupto, o neo, especialmente quando as artérias são calibrosas
instrumento aquece e deixa de funcionar de maneira e longas, o anestesista abaixa a pressão arterial mé-
ideal, havendo necessidade de troca. Costumamos es- dia cerca de dois pontos, como medida profilática da
tabelecer uma trincheira entre a MAV e o cérebro nor- sobrecarga circulatória. Essa hipotensão controlada
mal. Progressivamente aprofundamos essa trincheira deve ser mantida no pós-operatório, por alguns dias.
de maneira a desenhar uma espiral em torno da lesão Em certos casos fica difícil determinar exatamente os
(Fig. 9.2). Em alguns momentos pode ocorrer san- limites da lesão. Isto é especialmente comum quando
gramento em determinado ponto. Uma prática muito são operados angiomas embolizados há muito tempo.
usada é tamponar esse sangramento com algodão e Os restos de angiomas, diagnosticados pela angiogra-
tentar prosseguir a dissecção em outro local. Tal tática fia pós-operatória, dificilmente são encontrados numa
é perigosa, pois pode desencadear sangramento difu- reoperação. Para facilitar a localização dos resíduos
so, de difícil controle. É preferível evitá-la. Muitas angiomatosos, colocamos, no leito cirúrgico, um ou
vezes, para facilitar a exposição das regiões profun- dois clipes pequenos, que poderão ser úteis em uma
das, torna-se necessário interromper alguma veia de nova cirurgia.
drenagem, antes de ocluir todas as artérias. É acon- Em pacientes com MAV extremamente difíceis, a
selhável escolher veias de menor calibre, que, antes circulação extracorpórea pode ser usada. Tal técnica
de serem coaguladas e cortadas, devem ser clipadas só é justificada em clínicas com grande experiência
transitoriamente. Observa-se se não há aumento do em neurocirugia vascular, nas quais o método possa
turgor da MAV. Só após observação por alguns mi- ser utilizado com regularidade.
nutos essas veias podem ser ocluídas definitivamente A angiografia intra-operatória para verificar pre-
e cortadas. Nas MAV superficiais, quase sempre há sença de restos da lesão foi discutida anteriormente.
necessidade de atingir os ventrículos laterais para re- A embolização das MAV também tem apresenta-
mover toda a lesão. Nessas regiões profundas é que do evolução. O agente usado com mais freqüência é
costumam ocorrer sangramentos de difícil controle, o bucrilato. Infelizmente, poucas lesões são comple-
tamente tratadas por esse método (15% a 20% dos
casos). De maneira geral, quando isso é possível, a
cirurgia também é indicada e é mais eficiente. Antes
de tentar o tratamento endovascular, é difícil afirmar
se será possível ocluir toda a malformação, em etapa
única. Já para MAV mais difíceis de operar, a embo-
lização pode ser usada, com a finalidade de preparar
o paciente para a cirurgia ou radiocirurgia. Na nossa
experiência, o tratamento endovascular tem contribu-
ído pouco para o ato cirúrgico, das MAV de grau 3.
Outras vezes, quando existe roubo circulatório, pode-
rá propiciar melhora da circulação cerebral. É preciso
salientar que as técnicas endovasculares geralmente
requerem várias etapas, o que, além de aumentar o
custo, representam, para o paciente, uma agressão psi-
cológica repetida. Os métodos endovasculares, tanto
por via arterial como por via venosa, se mostraram es-
pecialmente úteis no tratamento dos chamados aneu-
rismas da ampola de Galeno, apresentando resultados
Ventrículo muito superiores aos observados com a cirurgia.
A radiocirurgia, iniciada na Suécia com Lecksell,
Fig. 9.2 – MAV hemisférica mostrando a maneira de abor- tem sido bastante usada. Esse método tem sua maior
dagem em espiral. aplicação para MAV pequenas (menores do que 3 cm.
de diâmetro) e situadas profundamente. Para lesões da do angioma não ocasiona déficit. Para angiomas de
maiores, o tratamento é ineficaz e mais arriscado, por- graus 1 e 2, o tratamento endovascular tem o inconve-
que são necessárias altas doses de irradiação. Por não niente de não ser completo em mais de 50% dos ca-
exigir tratamento cruento, a radiocirurgia é bastante sos, tornando necessária cirurgia definitiva. Lesões de
aceita pelos pacientes, mas não pode ser considerada grau 3, superficiais, podem ser submetidas à cirurgia,
inócua. Durante 2 ou 3 anos, continua a haver risco de precedida ou não pela embolização. Lesões do grau 3,
hemorragia, talvez até maior do que o observado sem profundas, podem ser tratadas pela radiocirurgia, por
tratamento. Mesmo passado esse período, dependendo associações ou mesmo conservadoramente. Pacientes
da seleção de casos, 15% a 30% das MAV não ficam com MAV enquadradas nos graus 4 e 5 são, muitas
curadas. Temos observado complicações cerebrais vezes, tratados conservadoramente, mas, também,
graves após radioterapia, o que tem sido referido na podem ser submetidos à associação de métodos, ou,
literatura10-13. Nataf et al.11, em revisão da maior esta- raramente, apenas à cirurgia. Cada caso deve ser ana-
tística sobre radiocirurgia e MAV (705 casos), mostra- lisado cuidadosamente, levando em consideração as
ram resultados bastante insatisfatórios com o método. dificuldades dos tratamentos e o quadro clínico.
Obliteração da lesão foi observada em apenas 55% A existência de aneurismas arteriais, venosos ou
dos casos. Além disso, as ressonâncias magnéticas re- no interior da MAV, pode complicar a escolha do
alizadas após o tratamento mostraram alterações im- tratamento ideal. Aparentemente, o ideal é tratar os
portantes em 59% dos pacientes: 38% com alterações aneurismas arteriais primeiro e depois o angioma. Em
notadas em T2, 9% com alterações em T2 associadas teoria, a abordagem da MAV poderia aumentar o risco
a captação de contraste em T1 e 13% com radione- de sangramento do aneurisma. Na prática, em algumas
crose. Mesmo em pacientes incluídos nos graus 1 e 2 ocasiões, o tratamento do angioma acarretou cura de
de Spetzler-Martin, a incidência de insucesso (36%) aneurismas localizados nos vasos aferentes. Quando
e de complicações, não foram baixas. Recentemente há hemorragia cerebral, a TC pode mostrar a origem
tivemos oportunidade de acompanhar paciente de 24 da hemorragia e indicar a conduta a ser seguida.
anos, que tinha duas MAV profundas, situadas nos
núcleos da base e interior dos ventrículos. Vários neu-
rocirurgiões desaconselharam qualquer forma de tra-
Cavernomas
tamento (grau 5 na classificação de Spetzler-Martin). Só existem duas possibilidades: tratamento sinto-
Foi realizada radiocirurgia (gama-knife). Cerca de seis mático ou cirurgia.
meses após o tratamento o paciente apresentou piora Alguns autores defendem a radiocirurgia, o que
progressiva, tendo sido transferido para o nosso hos- não parece justificado. Não existe prova de que esse
pital para fazer tratamento em câmara hiperbárica. O tratamento diminua o risco de sangramento. Mesmo
paciente apresentava-se tetraplégico, sem contactuar. Kondziolka, grande defensor da radiocirurgia, refere
A RNM mostrava lesões actínicas graves, bilateral- que o risco de hemorragia aumenta nos dois primei-
mente. A oclusão de artérias normais pelo tratamento ros anos e demonstra ter dúvidas quanto à utilidade
também tem sido verificada14, inclusive com o apare- dessa terapêutica14. O grupo sueco, liderado por Stei-
cimento do quadro de Moya Moya. ner16, com vasta experiência, conclui que a radioci-
Finalmente, para alguns pacientes o ideal é optar rurgia não se justifica para essas lesões. O aspecto
pelo tratamento conservador, sintomático. anatômico, sinusóides trombosados, não sugere que o
Para a indicação da conduta, vários fatores devem tratamento possa ter efeito benéfico. Tem-se, inclusi-
ser considerados: idade, sintomatologia (principal- ve, demonstrado o aparecimento de cavernomas com
mente se houve ou não sangramento), classificação a radioterapia. Por outro lado, a radiocirurgia não é
da dificuldade cirúrgica, tamanho e localização da inócua, como temos observado na clínica e trabalhos
MAV. Temos observado que neurologistas, e mesmo recentes têm demonstrado11. Além disso, a redução
neurocirurgiões, com pouca experiência com essa pa- de tamanho ou mesmo desaparecimento de AC, sem
tologia, encaminham pacientes para radiocirurgia ou qualquer forma de tratamento, têm sido observados.
embolização. A nosso ver, o ideal é que esses casos A cirurgia é a única forma de tratamento que per-
sejam discutidos por equipe multidisciplinar, com mite livrar o paciente do risco de hemorragias. Pode,
possibilidade de realizar as diferentes modalidades também, contribuir para o controle de crises convul-
terapêuticas, com segurança. sivas. Quando o paciente apresenta poucas crises, a
Em princípio, a conduta que tem sido seguida em simples retirada do cavernoma costuma resolver o
nosso Serviço é a seguinte: para MAV de graus 1 e 2, o quadro convulsivo. Quando existem crises de difícil
tratamento cirúrgico é indicado, por ser seguro e defi- controle com o tratamento medicamentoso, recomen-
nitivo. Estatísticas numerosas mostraram que para es- damos empregar técnicas de cirurgia de epilepsia.
ses pacientes o resultado da cirurgia é melhor do que o A técnica cirúrgica é relativamente simples.
obtido com a radiocirurgia16,17. Isso vale também para Quando possível, deve-se dissecar em torno da le-
lesões localizadas em áreas eloqüentes, pois a retira- são, que é retirada em bloco. Para alguns cavernomas
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Parte 2 – Neurocirurgia Vascular
profundos pode-se retirar a lesão aos poucos, para cessária. Após hemorragias intracranianas ou quando
evitar comprometimento do sistema nervoso. Para os as veias de drenagem cruzam o espaço subaracnóideo
cavernomas hemisféricos, subcorticais, a cirurgia é ou o parênquima cerebral, há necessidade de trata-
bastante segura e eficiente. Como costumam situar- mento invasivo.
se abaixo do córtex, raramente são identificáveis ao De maneira geral, o tratamento inicial é feito por mé-
abrir a dura-máter. Quase sempre há necessidade de todos endovasculares. Atualmente há preferência pela
se usar métodos auxiliares como estereotaxia, ultra- embolização por via venosa, entretanto, a via arterial
sonografia ou navegação, para ajudar na localização. também tem suas indicações. A radiocirurgia tem sido
Mesmo quando muito próximos à superfície, podem usada, mas os resultados ainda não são bem conhecidos.
não ser vistos quando o córtex é exposto. Quando o tratamento endovascular não consegue
Para AC nos núcleos da base ou no tronco cerebral, ocluir a fístula, a cirurgia é outra opção. A técnica ci-
a cirurgia é mais necessária, porque esses pacientes rúrgica varia com a localização do processo e consiste
têm maior risco de má evolução. Entretanto, a difi- em ocluir a fístula. Para alguns pacientes, como os que
culdade operatória é, evidentemente, maior. Para es- apresentaram fístula a partir de ramos da artéria oftál-
ses casos, aceitava-se, há alguns anos, que a cirurgia mica (para o seio sagital superior), o ato cirúrgico é es-
deveria ser feita apenas quando o cavernoma pudesse pecialmente fácil. Outras vezes a intervenção é bastante
ser atingido sem que houvesse necessidade de lesar difícil e trabalhosa, especialmente para FAVD grandes.
tecido nervoso, isto é, quando as lesões afloravam nos Em princípio se deve seccionar a dura em volta do seio
ventrículos ou na superfície do tronco cerebral. Nos venoso comprometido, até que não se observem mais
últimos anos, AC mais profundamente situados têm veias ou seios venosos com sangue arterializado.
sido operados com êxito.
O tratamento sintomático, conservador, pode ser in- Complicações
dicado a alguns pacientes. Aqui, como para as MAV, a
indicação cirúrgica depende de vários fatores: idade do Malformações Arteriovenosas
paciente, sintomatologia, experiência do neurocirur- Complicações podem surgir durante o ato cirúrgico,
gião, recursos hospitalares. É evidente que cavernoma por dificuldade no controle de hemorragias, por obs-
de ponte, em paciente idoso, assintomático, não deve trução precoce de veias de drenagem ou por oclusão
ser operado ou submetido a qualquer terapêutica. acidental de artéria que irriga cérebro normal. Nos úl-
timos anos, com maior experiência e melhora dos mé-
Teleangiectasias Capilares todos de diagnóstico, essas complicações são raras.
As teleangiectasias capilares não necessitam de Recentemente, Morgan et al.10 fizeram excelente
revisão das complicações cirúrgicas tardias.
tratamento. O diagnóstico correto é importante para
se evitar confusão com angiomas cavernosos. Spetzler, Wilson et al. descreveram a sobrecarga
circulatória (breakthrough) como causa de compli-
cações no pós-operatório ou, mesmo, durante o ato
Anomalias do Desenvolvimento Venoso cirúrgico. Para esses autores, as artérias do cérebro
Qualquer consideração a respeito do tratamento normal permanecem em regime de hipotensão e per-
cirúrgico ou radiocirúrgico precisa ser avaliada com dem a capacidade de auto-regulação. Quando a MAV
muito cuidado, em razão do risco do infarto veno- é retirada ou ocluída, esses vasos sofrem sobrecarga,
so. Não há qualquer necessidade de tratamento para ocasionando edema cerebral e sangramentos. Essa
ADV. Na literatura existem considerações pouco cla- teoria tem sido posta em dúvida. Autores com larga
ras sobre o tratamento cirúrgico ou radiocirúrgico. A experiência acreditam que sejam causadas por restos
oclusão das veias de drenagem pode acarretar com- de lesão, que ficaram sem drenagem venosa. Na nossa
plicações graves, e mesmo a morte, por causar hiper- experiência, observamos pacientes que se enquadram
tensão venosa. Ao operar pacientes com cavernomas, nas duas hipóteses. Em uma ocasião, ao recolocar
tivemos a oportunidade de observar complicações a calota óssea, após remover MAV frontal, ocorreu
causadas pela manipulação e ulterior oclusão de veias grande edema cerebral e sangramento. Explorando
de drenagem de ADV. Não vemos, portanto, razões novamente o leito cirúrgico, encontramos pequeno
para operar ou irradiar essas anomalias. resto do angioma e, ao retirá-lo, desapareceram ede-
ma e hemorragia. No pós-operatório o paciente desen-
volveu hemiparesia transitória. Em outras ocasiões, a
Fístulas Arteriovenosas Durais evolução apresentada indicou ter ocorrido sobrecarga
A terapêutica conservadora é justificada em al- circulatória. A sobrecarga circulatória é mais obser-
guns casos, porque as FAVD podem ficar estabiliza- vada quando as MAV são volumosas, com artérias e
das. Quando a sintomatologia (tinido, exoftalmo etc.) veias longas. A existência de roubo circulatório tam-
é muito prejudicial, alguma forma de tratamento é ne- bém sugere que o risco é maior.
Outras complicações tardias da cirurgia podem Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 1999.
ser observadas por trombose retrógrada de artérias p. 129-48.
aferentes10,11 ou por oclusão tardia de veias de dre- 4. Jane JA, Kassell NF, Torner JC, Winn HR. The na-
nagem10. Na nossa experiência, trombose arterial tem tural history of aneurysms and arteriovenous malfor-
sido constatada raramente, quase sempre sem conse- mations. J Neurosurg. 1998;62:321-23.
qüências clinicamente detectáveis. Tivemos oportu- 5. Brunereau L, Levy C, Labarge S, Houteville JP, Labau-
ge P. De novo lesions in familial form of cerebral ca-
nidade de observar um caso em que a má evolução vernous malformations: clinical and MR features in 29
foi determinada por obstrução venosa. Esse problema non-hispanic families. Surg Neurol. 2000;53:475-83.
pode ser mais comum após embolizações, pois temos 6. Houteville JP. Brain cavernoma: a dynamic lesion.
observado, durante o ato cirúrgico, êmbolos em veias Surg Neurol. 1997;48:610-4.
de drenagem. Outra complicação referida, mas bas- 7. Larson JJ, Ball WS, Bove KE, Crone KR, Tew Jr JM.
tante rara, é o espasmo arterial. Formation of intracerebral cavernous malformations
O estudo angiográfico sugere quais pacientes es- after radiation treatment for central nervous system
tão mais sujeitos a complicações no pós-operatório. neoplasia in children. J Neurosurg. 1998;88:51-6.
A sobrecarga circulatória é geralmente observada em 8. Porter PJ, Willinsky RA, Harper W, Wallace MC. Ce-
MAV volumosas, com aferentes longos e roubo cir- rebral cavernous malformations: natural history and
prognosis after clinical deterioration with or without
culatório evidente. Artérias e veias alongadas suge- hemorrhage. J Neurosurg. 1997;87:190-7.
rem risco de tromboses progressivas. MAV próximas 9. Aiba T, Tanaka R, Koike T, Kameyama S, Takeda N,
ao círculo de Willis podem acarretar espasmo cere- Komata T. Natural history of intracranial cavernous
bral. Baseando-se nesses dados, podem ser indicadas malformations. J Neurosurg. 1995;83:56-9.
manobras profiláticas: embolização pré-operatória, 10. Morgan MK, Sekhon LHS, Finfer S, Grinnell V. De-
vários tempos cirúrgicos e hipotensão controlada no layed neurological deteriorations following resection
pós-operatório, para evitar sobrecarga circulatória; of arteriovenous malformations of the brain. J Neu-
anticoagulantes, para evitar trombose; bloqueadores rosurg. 1999;90:695-701.
de cálcio e evitar hipotensão arterial, para espasmo. 11. Nataf F, Merienne L, Schlieger M, Lefkopoulos
D, Meder J-F, Touboul E, et al. Resultats de la sé-
rie de 705 malformations artério-veneuses céré-
Angiomas Cavernosos brale traitées pela radiochirurgie. Neurochirurgie.
Para os AC hemisféricos ou cerebelares, compli- 2001;47(Suppl);268-82.
cações pós-operatórias são incomuns. Os situados 12. Yamamoto MA, Hara M, Ide M, Ono Y, Jimbo M,
mais profundamente, ou no tronco cerebral, muitas Saito I. Radiation–related adverse effects observed
on neuro-imaging. Several years after radiosurgery
vezes são submetidos à cirurgia em condições clíni- for cerebral arteriovenous malformations. Surg Neu-
cas e neurológicas precárias e podem apresentar um rol. 1998;49:385-98.
pós-operatório mais acidentado. Um de nossos pa- 13. Yamamoto MA, Ide M, Jimboi M, Ono Y. Middle cere-
cientes, com cavernoma no mesencéfalo e parte su- bral artery stenosis caused by relatively irradiation with
perior do bulbo, foi operado por via supracerebelar. stereotactic radiosurgery for cerebral arteriovenous mal-
A abordagem mostrou-se imprópria, pois não permi- formations. Case report. Neurosurgery. 1997;41:475-8.
tiu boa exposição do processo e a remoção foi apenas 14. Miyasaka Y, Yada K, Ohwada T, Kitahara T, Endor
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tem. In: Jafar JJ, Awad IA, Rosenwasser RH. Vas- tions: a clinical and cost comparison. Neurosurgery.
cular malformations of the central nervous system. 1997;41:757-66.
A
neurismas que se originam da circulação da
Ainda assim, a artéria carótida interna do seio ca-
artéria carótida interna representam 85% de to-
vernoso até sua bifurcação tem comprimento e número
dos os aneurismas1,2. As relações com os nervos
de ramos variáveis. Ao lado da artéria oftálmica e da
cranianos, encéfalo e a distribuição do fluxo da artéria
artéria comunicante posterior e artérias coróideas, há
carótida interna tornam imprescindível a sistematiza-
ramos perfurantes diretamente para a substância per-
ção das vias de acesso aos aneurismas dessa região,
furada anterior e, em alguns casos, um ramo proximal
devido ao seu potencial de complicações possíveis.
para o pólo temporal ou para a área frontal inferior3-6.
O entendimento da anatomia do sistema circula- Os ramos perfurantes saem diretamente da artéria ca-
tório carotídeo facilita o êxito do tratamento desses rótida interna, geralmente da parede posterior antes ou
aneurismas. Há várias abordagens aos aneurismas depois da bifurcação, e não propriamente da bifurca-
dessa região: ção. Os ramos perfurantes da artéria cerebral anterior
• Ligadura extracraniana da carótida interna. podem se originar de um tronco em comum ou como
• Acesso pterional. vários ramos pequenos que se dirigem diretamente
• Acesso pela convexidade cortical. para a substância perfurada anterior4,5. Os ramos per-
• Acesso inter-hemisférico. furantes da artéria cerebral média se originam também
• Técnicas endovasculares. como um tronco único ou como vários pequenos ra-
A anatomia microcirúrgica pertinente, o preparo mos perfurantes7,8. Esses perfurantes da artéria cerebral
pré-operatório, os procedimentos intra-operatórios, média podem se originar da porção medial da artéria,
os acessos cirúrgicos e as potenciais complicações próxima à sua origem (37%), ou do terço médio do seg-
serão discutidas ao longo deste trabalho. mento M1 (47%). Os vasos perfurantes remanescentes
se originam da porção mais lateral de M1 (16%). O pa-
drão de suprimento arterial da substância perfurada an-
ANATOMIA MICROCIRÚRGICA terior está sob a dominância da artéria cerebral anterior
A artéria carótida interna penetra no crânio atra- ou da artéria cerebral média, sendo os ramos oriundos
vés do forame lacerado, emergindo dentro da cavi- de outras artérias pequenos e em número reduzido5,6,8.
dade craniana ao ultrapassar o canal petroso dentro Em alguns casos3, um ramo mais largo e definido
do seio cavernoso. Muitos ramos se originam da pode se originar da porção distal do segmento A1 e se
artéria carótida interna na sua porção intracaverno- dirigir para a substância perfurada anterior retrogra-
sa, incluindo a artéria hipofisária inferior, o tronco damente, substituindo a artéria recorrente de Heubner.
meningo-hipofisário, meningotentorial e artéria para Quando os territórios de perfurantes se sobrepõem, a
o clivo. Após deixar o seio cavernoso, a artéria caró- oclusão permanente de uma perfurante pode não ser
tida interna atravessa o espaço subarcnóideo, dando de grande importância e sem significância clínica.
origem às artérias oftálmica, comunicante posterior e Entretanto, quando o vaso perfurante é dominante, a
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Parte 2 – Neurocirurgia Vascular
oclusão permanente pode ser seguida por déficit neu- convexidade: as duas maiores são as temporais poste-
rológico grave e definitivo. riores ou veias de Labbé, as quais drenam para o seio
A artéria cerebral anterior, ao emergir da bifurca- transverso, e a veia médio-parietal ou veia de Trolard,
ção da carótida interna em direção à fissura inter-he- drenando para o seio sagital superior. Veias da conve-
misférica, dá origem a vários ramos para a substância xidade podem ser seccionadas em alguns pacientes,
perfurada anterior e área frontal inferior, como artéria especialmente naqueles em que a secção ocorreu no
frontopolar, artéria de recorrente de Heubner, artérias terço anterior do seio sagital superior. A remoção ou
perfurantes do septo e artéria comunicante anterior. A secção de mais de uma veia no terço médio do seio sa-
artéria cerebral anterior segue seu caminho pela fissu- gital superior ou a secção da veia de Trolard ou Labbé
ra inter-hemisférica em direção à convexidade. A arté- podem acarretar estase venosa ou infarto venoso.
ria recorrente de Heubner tem origem variável3-5,9. Na Yasargil et al.11 descreveram as cisternas subarac-
maioria dos casos, se origina do segmento proximal A2 nóideas na base do encéfalo como pequenos envelopes,
(65%), imediatamente após a origem da artéria comu- que circundam todas as estruturas contidas no espaço
nicante anterior. Em 25%, a artéria recorrente se origina subaracnóideo. Na região da carótida supraclinóidea
do segmento A1. Os remanescentes 10% têm origem há cisternas em torno da artéria carótida interna e sua
na artéria comunicante anterior. A artéria recorrente de bifurcação, artérias cerebrais média e anterior e do
Heubner e os ramos perfurantes septais são os ramos nervo e quiasma ópticos, como a cisterna pré-quias-
mais importantes da porção proximal da artéria cerebral mática, cisterna da lâmina terminal e confluência da
anterior, nutrindo a margem anterior da cápsula interna, fissura sylviana maior com a cisterna cerebral média.
da comissura anterior, região septal, porção anterior do Abertura ampla e dissecção cortante dessas cisternas
fórnice e hipotálamo e porção anterior do tálamo3-5,9. são necessárias para a exposição dos aneurismas da
A artéria cerebral média segue na fissura sylviana artéria carótida interna com segurança.
após a bifurcação da carótida, e se divide em um ou
dois troncos primários principais, dos quais irão se AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA
originar ramos para o córtex cerebral7,8. Particular-
mente, os ramos da área rolândica, giro angular e área Aneurismas com origem na artéria carótida inter-
opercular são os mais importantes; lesões em um des- na são responsáveis por 80% de todas as hemorragias
ses ramos são pouco toleradas. A dissecção cuidado- intracranianas não-hipertensivas, e vários tipos de
sa dos componentes da fissura sylviana é necessária malformações arteriovenosas compõem o restante12-19.
para identificar cada ramo da artéria cerebral média, A maioria dos aneurismas intracranianos sangra di-
previamente à colocação do clipe10. As veias do lobo retamente no espaço subaracnóideo, embora alguns
temporal e frontal drenam para as veias sylvianas e possam sangrar apenas no parênquima cerebral. Um
cerebral média na fissura sylviana. A veia sylviana é pequeno número de aneurismas que se origina na ar-
composta de várias veias tributárias, as quais se ori- téria comunicante posterior pode sangrar no espaço
ginam do lobo frontal, porção anterior, incluindo o subdural e se apresentar como hematomas subdurais
pólo frontal, superfície orbital, área opercular anterior espontâneos agudos2.
e porções anterior e inferior do lobo insular. Tributá- Tomografia computadorizada (TC) de crânio e
rias venosas do lobo temporal são variáveis e incluem ressonância nuclear magnética (RNM) do encéfalo
ramos do pólo temporal na sua porção mais anterior são necessárias para se descartar hematomas intra ou
dos giros temporais médios e superiores e porção extraparenquimatosos, extensão da hemorragia suba-
sylviana do lobo temporal. Veias aferentes dos lobos racnóidea, hidrocefalia e formação de coágulo intra-
frontal e temporal se juntam e formam um ou dois aneurismático13,15,20. Uma falsa sensação de seguran-
troncos venosos principais primários sylvianos, ou ça pode ser dada por uma angiografia que revela um
veia cerebral média, podendo variar de um a quatro. aneurisma pequeno, quando na realidade o aneurisma
Os troncos venosos primários drenam diretamente no é largo e afilado, com coágulo em seu interior12,13,21,22.
seio esfenopetroso. As veias sylvianas situam-se pre- As imagens de ressonância facilitam a localização de
dominantemente no lado temporal da fissura e podem leões hemorrágicas dentro do parênquima cerebral e
ser facilmente identificadas e poupadas durante a dis- podem sugerir anormalidades vasculares. A modalida-
secção. Em alguns casos, as veias sylvianas podem-se de de diagnóstico definitivo permanece a angiografia
situar do lado frontal da fissura, apresentando proble- cerebral12. A angiografia seletiva cerebral de quatro va-
mas na sua dissecção e preservação. Na maioria dos sos pode ser realizada em todos os pacientes com sus-
casos com predominância da veia sylviana do lado peita de aneurisma para se determinar sua localização
temporal, pode-se até coagulá-la e cortá-la, mas em e descartar múltiplos aneurismas, os quais ocorrem em
alguns casos poderá haver congestão venosa, infarto 20% dos casos, além de excluir vasoespasmo12,13,15,20.
venoso e edema cerebral11. A angiotomografia com reconstrução em 3D pré-
A drenagem venosa da convexidade cerebral retor- operatória atualmente tem sido mais divulgada e cer-
na à circulação sistêmica por meio de várias veias da tamente irá substituir a angiografia digital em alguns
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10 – Tratamento Cirúrgico dos Aneurismas da Circulação Anterior
CRANIOTOMIA PTERIONAL E
ABERTURA CISTERNAL
O amplo espectro de estruturas neurais e vascu- B
lares que podem ser acessadas pela via pterional in-
clui: ínsula, gânglios basais, ventrículo lateral, artéria
cerebral média, opérculo temporal, frontal e parietal,
unco, órbita, fossa craniana anterior, nervo óptico, ca-
rótida interna e seus ramos, lâmina terminal e fossa
interpeduncular26.
Posicionamento
Cerca de 80% dos aneurismas da circulação ante-
rior podem ser tratados com bom resultado pela via
pterional27-29. O posicionamento do paciente é crítico
para o êxito do procedimento. O paciente é colocado
em posição supina, com a cabeça sustentada por cabe-
Fig. 10.1 – (A) Rotação da cabeça, que varia de acordo com a po-
ceira de fixação (tipo Mayfield ou Mizuho), com a ca- sição do aneurisma, de 15° a 45°. (B) Deflexão da cabeça, colocan-
beça rodada 15° para o lado oposto a ser operado e 15° do o malar no ponto mais elevado do campo de visão cirúrgica.
de extensão, com o osso malar na região mais elevada
em relação ao cabeça (Fig. 10.1). Nessa posição, a asa Dissecção Interfascial
esfenoidal fica perpendicular ao chão. Yasargil et al.29 A localização do ramo frontal do nervo facial em
recomendam rotação de 30° em relação à linha média, relação às paredes da fáscia do músculo temporal
tendo-se como referência o nariz. Sugita recomenda deve ser estabelecida durante a dissecção meticulosa
a mesma rotação para a circulação anterior e 45° em da fáscia. Há duas paredes na região temporal que es-
relação a aneurismas em torno da bifurcação da artéria tão relacionadas com o ramo frontal do nervo facial:
basilar30.
1. Fáscia temporal superficial.
2. Fáscia temporal profunda, a qual é composta
Incisão cutânea de uma parede profunda e outra superficial.
A incisão deve ser feita atrás da linha do cabelo até A fáscia temporal superficial é contínua com o peri-
a altura do zigoma (< 1 cm à frente do trago), até li- crânio superiormente, com o músculo frontal anterior
nha médio-pupilar ipsilateral ou mais extensivamente mente, e com o músculo occipital posteriormente. O
até a linha média passando pela linha temporal supe- ramo frontal do nervo facial corre nessa fáscia até o
rior (Fig. 10.2), sobre a crista temporal, atrás da linha nível do arco zigomático. A fáscia temporal superficial
de inserção do cabelo26. A artéria temporal superficial está intimamente aderida à fáscia temporal profunda,
pode ser dissecada e preservada na maioria dos casos, havendo apenas um tecido areolar entre elas. As duas
e a fáscia do músculo temporal deve ser mantida in- paredes da fáscia temporal estão fundidas até apro-
tacta durante a incisão da pele. Quando a incisão al- ximadamente 2 mm acima da borda superior do arco
cança a linha temporal superior, deve ser aprofundada zigomático, onde se misturam com camada superfi-
e incluir o pericrânio, o qual é defletido anteriormente cial e paredes profundas. As duas paredes da fáscia
com o retalho cutâneo. Deve-se expor com uma pe- temporal profunda comportam, entre seus limites, a
quena rugina a porção anterior do arco zigomático, ou gordura temporal, a qual é uma importante referência
o processo zigomático do osso frontal. anatômica para dissecção interfascial26,31,32.
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Parte 2 – Neurocirurgia Vascular
B
Fig. 10.3 – Dissecção interfacial. Remove-se o músculo tem-
poral da sua inserção anterior, retraindo-o posteriormente, após
separar o tecido gorduroso que contém o ramo frontal entre as
duas camadas da fáscia temporal. O músculo temporal deve ser
incisado, começando pelo processo zigomático no osso fron-
tal ao longo da linha temporal, e refletido inferiormente sobre
o arco zigomático. O músculo temporal deve ser inteiramente
destacado da linha temporal superior, ou uma pequena tira de
músculo pode ser deixada ao longo da linha temporal superior
para se proceder à sutura ao final durante o fechamento.
A
Fig. 10.2 – (A e B) A incisão deve ser curva, à frente do tra-
go, passando atrás da linha do cabelo, até a linha média.
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A B
C D
Fig. 10.6 – Técnica de abertura da cisterna sylviana. (A) Abertura da cisterna próximo ao opérculo frontal com dissecção
cortante. (B) Continuação ascendente e medial da dissecção. (C e D) Abertura ampla da cisterna de modo a facilitar a drenagem
de líquido cefalorraquidiano, além de expor-se todos os ramos da artéria cerebral média intra-sylviana. Note que não se utiliza
espátula para retrair o frontal ou o temporal e evitou-se coagular a veia sylviana quando ela está do lado temporal.
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Aneurismas Gigantes da Artéria Carótida são individualizados e inteiramente abertos, por meio
Interna de um dissector em ângulo reto23,49,50.
Ocasionalmente a abertura do saco aneurismáti-
Aneurismas gigantes estão associados a alterações co é realizada para se proceder à trombectomia30,34,51.
ateroscleróticas ou calcificações distróficas da pare- Quando o aneurisma é muito grande com colo lar-
de da artéria carótida interna. Mesmo assim, poderá go, para facilitar a clipagem, pode-se descomprimir
haver sangramento onde a parede é mais afilada. Há retrogradamente o aneurisma por sucção e, assim,
grande incidência de aneurismas não rotos nessa re- procede-se à clipagem de modo mais seguro51,52.
gião, em virtude das paredes do seio cavernoso, ner-
vos ópticos e processo clinóideo anterior (PCA), que
tamponam as paredes enfraquecidas do aneurisma, ANEURISMAS DO SEGMENTO
conferindo-lhe suporte estrutural. COMUNICANTE POSTERIOR E CORóiDEO
Cerca de um quarto de todos os aneurismas incidentais
Acesso Cirúrgico ou rotos têm sua origem no segmento comunicante poste-
rior. Essa artéria é responsável pelo suprimento do túber
As artérias carótida cervical interna e externa de-
cinéreo, substância perfurada posterior, quiasma óptico,
vem ser expostas por cervicotomia no nível do pesco-
hipotálamo posterior e o braço posterior da cápsula inter-
ço. Caso bypass de alto fluxo esteja sendo considera-
na53. A artéria comunicante posterior assume padrão fetal
do uma opção cirúrgica (ver a seguir), um enxerto de
em uma incidência maior que na população normal quan-
veia safena magna deverá ser obtido previamente48.
do há um aneurisma de artéria comunicante posterior,
Os aneurismas clinóideos e paraclinóideos são opera-
respectivamente 14,6% para 33%54. Nesses pacientes a
dos por via pterional com orbitotomia e retirada intra-
clipagem não pode envolver a artéria fetal, com risco de
ou extradural da clinóide anterior. Nosso grupo geral-
haver comprometimento da irrigação do tronco cerebral55.
mente opta pela retirada extradural (Caso ilustrativo
Esses aneurismas normalmente crescem em direção su-
II, Figs. 10.12 a 10.18); a retirada das asas interna
perior e lateral em relação à origem da artéria comuni-
e externa do esfenóide obviamente precede a retira-
cante posterior, sendo seu fundo orientado posterior e la-
da da clinóide anterior. Quando o aneurisma erode o
teralmente, podendo haver uma relação com a superfície
lobo frontal, têm-se duas alternativas:
tentorial ou com o lobo temporal55. Em seu estudo clíni-
• O colo é visível, então procede-se à clipagem e co-anatômico para planejamento cirúrgico, Vander Ark et
depois à dissecção do fundo do aneurisma al.56 constataram que 35% desses aneurismas se projetam
• O colo é muito largo, disseca-se em torno do posteriormente, 24% se projetam acima da borda livre do
aneurisma, deixando tecido cerebral aderente tentório, 13% se projetam súpero-medialmente e somente
ao fundo para tentar, com clipes fenestrados 2% se projetam inferior e medialmente.
em L, ou até mesmo os clipes de Sugita núme- Os aneurismas da artéria coróidea têm origem na
ro 5, angulados, reconstruir uma nova carótida porção superior ou superior lateral da artéria corói-
(neocarótida)21,30. dea anterior. Essa artéria tem uma origem mais late-
Se o aneurisma está projetado posteriormente ou ral que a artéria comunicante posterior e se origina 2
fora da área do processo clinóideo anterior, pode- a 4 mm distal a ela, suprindo a porção medial do lobo
se retirar a clinóide anterior por via intradural após temporal, trato óptico, corpo geniculado lateral cáp-
abertura dural (caso ilustrativo I – Fig 10.10C e D, sula interna, tálamo lateral, e subtálamo, bem como
caso ilustrativo III – Figs. 10.19 a 10.21). Para a re- uma parte do pedúnculo cerebral e da substância
tirada da clinóide, utilizam-se drills de alta rotação negra57-59. Por sua origem mais lateral que a artéria
com brocas de diamante (Midas Rex, Highland, Ul- comunicante posterior, essa artéria é mais facilmente
trapower, Anspaach). Para a separação do processo visualizada que artéria comunicante posterior duran-
clinóideo da parede carotídea e da porção superior da te a dissecção da artéria carótida interna.
parede do seio cavernoso, um descolador delicado é
utilizado, e ao final pode-se usar um porta-agulhas
delicado para se luxar com cautela a clinóide anterior Apresentação Clínica
residual. Deve-se tamponar o sangramento venoso do Pacientes com aneurismas do segmento comuni-
seio cavernoso com Surgicel®, Helitene® ou Avitene® cante posterior podem apresentar quadro de hemorra-
ou até mesmo Gelfoam®, com cotonóide sobre estes gia meníngea, que varia desde uma cefaléia sentinela
por alguns minutos. O pilar óptico é, então, descom- até uma hemorragia fatal. A paralisia súbita do nervo
primido com retirada do seu teto com um Kerrison de oculomotor é um sinal importante de presença de um
2 mm em sua área cortante; o nervo óptico deve então aneurisma de artéria comunicante posterior. Aneuris-
ficar livre e descomprimido em uma circunferência mas que se projetam lateral ou póstero-lateralmente
incompleta de 270°. A bainha dural é, então, aberta e estão em íntimo contato com esse nervo; com seu sú-
os anéis durais interno e externo da carótida interna bito crescimento, há uma progressiva cefaléia retro-
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Parte 2 – Neurocirurgia Vascular
orbitária seguida por ptose, perda da função pupilo- clipe (caso ilustrativo V, Figs. 10.24 e 10.25)62. O fun-
motora e paralisia oculomotora. Hemorragia sobre a do aneurismático não deve ser dissecado antes da cli-
bainha nervosa ou na cisterna que circunda o terceiro pagem definitiva (caso ilustrativo VI, Fig. 10.26)62.
nervo pode produzir também paralisia oculomotora. Quando o aneurisma tem o colo proximal acima
Aneurismas da artéria cerebral posterior também po- da borda livre do tentório, a cirurgia torna-se mais
dem provocar paralisia oculomotora, uma vez que a difícil e muitas vezes faz-se necessária a abertura da
artéria cerebral posterior tem íntimo contato com o borda livre ou até mesmo a retirada da clinóide poste-
terceiro nervo na sua emergência junto ao tronco ce- rior. Durante essa dissecção, muitas vezes o IV e o III
rebral. Outro sintoma menos freqüente é a perda do nervo podem ser lesados.
campo visual nasal quando há uma dilatação da artéria
carótida interna devido ao grande volume dos aneu- ANEURISMAS DA BIFURCAÇÃO DA
rismas gigantes, levando a defeitos de campo visual ARTÉRIA CARÓTIDA INTERNA
homônimos. Hipopituitarismo também pode ocorrer
quando a hemorragia acomete o hipotálamo. A as- Apesar de a bifurcação da carótida interna ser
sociação de hipopituitarismo, com defeito de campo maior e freqüentemente tortuosa, é uma região rara
visual e sinais de acometimento do lobo frontal pode para o desenvolvimento de aneurismas. Normalmen-
ser indicativa de um aneurisma gigante de carótida in- te se projetam superiormente e, por vezes, superior e
terna60. Hemiplegia pode advir após sangramento do posteriormente. Pode haver um hematoma intracere-
aneurisma contra a cápsula interna. Crises focais ou bral putaminal, em geral anterior e inferior ao hemato-
generalizadas podem estar associadas a sangramento ma clássico e hipertensivo putaminal. Os aneurismas
sobre o lobo temporal ou ao vasoespasmo53. da artéria carótida interna podem ter colos bastante
A chance de ressangramento nos primeiros 6 me- largos e atingir grandes dimensões. Podem-se proje-
ses é de aproximadamente 60%61. O risco de ressan- tar em três direções63:
gramento agudo é maior nas mulheres e aumenta com • Superior: direção ao giro frontorbitário lateral
a presença de vasoespasmo e coágulos visíveis na ou à base dos tratos olfativos.
investigação radiológica. O tamanho do aneurisma • Posterior: em direção à substância perfurada
também influencia o risco de ressangramento. A taxa anterior, porção lateral da cisterna da lâmina
de ressangramento tardio é em torno de 3%61. terminal ou cisterna sylviana.
• Inferior: em direção às cisternas carotídea, inter-
peduncular ou, eventualmente, à cisterna crural.
Dilatação Infundibular
A artéria cerebral média é quase sempre deslocada
Dilatações infundibulares do segmento comuni- lateralmente, e a artéria cerebral anterior é desloca-
cante posterior são vistas em 7% das angiografias, en- da medialmente com o progressivo crescimento do
tretanto a incidência aumenta com a idade. Dilatações aneurisma.
infundibulares não excedem 3 mm, não têm colo e a
artéria comunicante posterior se origina do ápice da Craniotomia e Acesso
dilatação. As dilatações infundibulares são considera-
das pré-aneurismáticas53. O posicionamento é o mesmo usado para artéria
coróidea, ou seja, a cabeça deve ser um pouco mais
flexionada do que na cirurgia dos aneurismas da arté-
Craniotomia e Microdissecção ria comunicante posterior.
A via pterional é a de escolha para todos os aneu- Normalmente a craniotomia pterional é a de elei-
rismas do segmento comunicante posterior e da artéria ção; deve-se abrir amplamente a cisterna sylviana e se
carótida interna. A retirada da asa esfenoidal é muito identificar A1 e a porção mais distal de M1 antes da
importante para que a visão não seja obstruída durante bifurcação (caso ilustrativo VII, Figs. 10.27 e 10.28).
a dissecção da cisterna sylviana. Utilizamos retração Poderá haver uma aderência de vasos lenticuloestria-
intermitente sem espatulação contínua. Em aneurisma dos e ramos da porção distal da artéria coróidea e da
com colo bem individualizado na sua visão angio- artéria recorrente de Heubner. Deve-se ter cuidado
gráfica, preferimos o acesso direto ao aneurisma com com clipes cujas lâminas são muito compridas, para
dissecção da cisterna óptico-carotídea, quiasmática e não englobar as perfurantes durante a clipagem.
olfativa e abertura da membrana de Lilliquist; com o Se o aneurisma for muito grande, muitas vezes pode
relaxamento cerebral podemos acessar o aneurisma se considerar a clipagem do segmento A1 ipsilateral62.
com uma leve retração com o aspirador em uma mão Quando a artéria carótida interna for muito longa na sua
e dissecamos o colo com a outra mão e com esta mes- porção intracraniana, deve-se começar a dissecção re-
ma colocamos o clipe (caso ilustrativo IV, Figs. 10.22 trogradamente em M1 em direção à bifurcação. Deve-se
e 10.23). Após a clipagem, devemos ter certeza de que evitar, a todo custo, a retração do lobo frontal, com riscos
a artéria comunicante posterior não está englobada no elevados, neste caso, de sangramento do aneurisma.
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Caso Ilustrativo I
Paciente VA, 42 anos, sexo feminino, com quadro de cefaléia crônica, que durante investigação mostrou no estudo angiográfico
aneurisma de artéria cerebral média grande e artéria oftálmica.
A B C
Fig. 10.9 – (A, B e C) Angiografia digital mostra aneurisma paraclinóideo (subtipo A3 de Carvalho) – cavo carotídeo.
A B C D
Fig. 10.10 – (A e B) Retirada da clinóide por via intradural. (C) Tamponamento do sangramento venoso pelo seio cavernoso
com Surgicel®. (D) Aneurisma dissecado com seu colo proximal e distal.
A B
Fig. 10.11 – (A) Clipagem efetiva do aneurisma. (B) Paciente bem no pós-operatório, sem déficits motores, com discreto defeito
de campo visual, 8 meses após a cirurgia (com autorização).
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Caso Ilustrativo II
Paciente DC, 39 anos, sexo feminino; durante investigação de sinusopatia diagnosticou-se um aneurisma gigante paraclinóideo (sub-
tipo A2).
Fig. 10.12 – Artéria carótida cervical dissecada para o con- Fig. 10.13 – Tomografia de crânio mostra o volumoso
trole proximal. aneurisma paraclinóideo com projeção ventral medial e para
cima.
A B C
Fig. 10.14 – (A, B e C) Doppler transcraniano contínuo intra-operatório é fundamental para a clipagem.
A B C
Fig. 10.15 – (A e B) Tomografia de crânio e angiotomografia com reconstrução em 3D mostram o volumoso aneurisma para-
clinóideo com projeção ventral medial e para cima. (C) Posicionamento da cabeça pouco rodada e pouco defletida.
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A B C D
Fig. 10.16 – (A) Angiorressonância mostrando o volumoso aneurisma paraclinóideo. (B) Brocagem e retirada da clinóde anterior
por via extradural. (C e D) Dissecção do colos proximal e distal do aneurisma e aplicação do clipe.
A B
Fig. 10.17 – (A) Dissecção do colos proximal e distal do aneurisma e aplicação do clip. (B) Secção do fundo do aneurisma e
clipagem definitiva.
A B C
Fig. 10.18 – (A, B, C) As angiotomografias demonstram a clipagem do aneurisma gigante e a diminuição do efeito de massa
do colo do aneurisma, além da clipagem efetiva do aneurisma de comunicante posterior contralateral. O aneurisma no seio ca-
vernoso não foi clipado.
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Parte 2 – Neurocirurgia Vascular
A B
Fig. 10.19 – (A e B) Angiorressonância com reconstrução em 3D mostra o aneurisma de segmento oftálmico à direita.
A B C
A B C
Fig. 10.21 – (A, B e C) Visão cirúrgica mostra nervo óptico com íntima relação com o aneurisma de oftálmica; em seguida
afasta-se o nervo com dissector, procede-se à dissecção do colo do aneurisma e clipagem do aneurisma de oftálmica ventral-
látero-quiasmático.
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10 – Tratamento Cirúrgico dos Aneurismas da Circulação Anterior
Caso Ilustrativo IV
Paciente JS, 29 anos, sexo feminino. Cefaléia súbita há 2 dias. A tomografia computadorizada de crânio mostra-se normal, porém
o líquido cefalorraquidiano é compatível com hemorragia subaracnóidea. A angiografia demonstrou aneurisma do segmento
comunicante posterior bilateral.
A B C
Fig. 10.22 - (A, B e C) Angiografia digital, em posição oblíqua, perfil e ântero-posterior, mostra aneurisma de artéria comu-
nicante posterior à esquerda.
A B
C D
Fig. 10.23 – (A, B e C) Acesso subfrontal com dissecção da cisterna carótido-óptica, olfativa e abertura da membrana de
Liliquist, dissecção do colo aneurismático e clipagem do aneurisma. (D) Angiotomografia do encéfalo mostra clipagem efetiva
bilateral.
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Parte 2 – Neurocirurgia Vascular
Caso Ilustrativo V
Paciente VLC, sexo masculino, 67 anos, apresentou cefaléia súbita de forte intensidade sem melhora com analgésicos. Compa-
receu ao serviço de emergência em hospital referenciado do convênio, tendo sido diagnosticado, por tomografia, hemorragia
meníngea, grau II de cisterna, segundo Fisher, e por angiografia aneurisma de comunicante posterior e comunicante anterior do
lado direito.
A B C D
Fig. 10.24 – (A, B e C) Angiografia digital mostra aneurisma do segmento artéria comunicante posterior sem padrão fetal da
artéria e aneurisma de segmento comunicante anterior. Aneurisma paraclinóideo à esquerda e do segmento comunicante poste-
rior à direita. (D) Tomografia de crânio mostra cisterna de grau II, com sangue apenas em cisterna sylviana.
A B C
D E
Fig. 10.25 – (A) Dissecção do colo do aneurisma de artéria comunicante posterior proximal e distal por acesso subfrontal.
(B) Aplicação do clipe. (C) Ressecção microcirúrgica do giro reto. (D) Dissecção do aneurisma e seu colo, expondo A1 bilteral e A2
ipsilateral, bem como a recorrente de Heubner. (E) Aplicação do clipe no colo do aneurisma do segmento comunicante anterior.
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10 – Tratamento Cirúrgico dos Aneurismas da Circulação Anterior
Caso Ilustrativo VI
Paciente AMA, 55 anos, sexo feminino. Durante investigação radiológica de blefaroespasmo, foi detectado, na angiografia cere-
bral, um aneurisma de artéria comunicante posterior, voltado para o lobo temporal esquerdo.
A B C
Fig. 10.26 – (A) Acesso subfrontal mostrando os nervos ópticos e a carótida direita. (B) Dissecção do colo aneurismático.
(C) Clipagem definitiva do aneurisma.
A B C
Fig. 10.27 – (A) Angiografia de perfil, mostrando aneurisma da bifurcação da carótida. (B) Angiografia em ântero-posterior
mostra o aneurisma voltado para cima e para frente. (C) Angiorressonância do encéfalo mostrando o aneurisma em região de
bifurcação de carótida
A B
Fig. 10.28 – (A e B) Abertura ampla do vale sylviano, com dissecção do colo proximal e distal. Pode-se visualizar o colo pro-
ximal do aneurisma junto a A1, e o distal junto a M1.
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Parte 2 – Neurocirurgia Vascular
Classificação
Os diferentes tipos de projeção podem ser defini-
dos com a “face de um relógio” na angiografia em
perfil66.
• Tipo 1 – anterior inferior: aneurismas que se
projetam anterior inferiormente (6 horas) nor-
malmente estão aderidos ao nervo óptico.
• Tipo 2 – anterior superior: a projeção mais co-
mum é anterior e superior (9 a 12 horas). Fig. 10.29 – (A e B) Posicionamento de maneira clássica, exceto
• Tipo 3 – posterior superior: é o mais difícil de pelo menor grau de rotação para melhorar a visualização do seg-
mento A2 contralateral. Maior grau de extensão também é útil,
ser abordado devido às perfurantes e aderência já que projeta o complexo comunicante anterior mais superior e
a perfurantes hipotalâmicas. anteriormente em direção à linha de visão do cirurgião. Muitas
vezes, com essa manobra, a órbita pode se projetar no campo
operatório. A remoção do processo frontal do osso zigomático, do
Tratamento Cirúrgico teto e rima orbitária e a posterior retração anterior da periórbita
Para o tipo 1, melhor via é a pterional (Fig. 10.29), podem ser utilizadas para minimizar esse inconveniente.
com abertura ampla das cisternas, em especial a syl-
viana, onde se pode obter o controle proximal de A1
por meio de clipes bilaterais temporários, que podem
ser colocados em A1 ou no colo do aneurisma, até que A escolha do lado a ser abordado ainda é contro-
se proceda à total dissecção do aneurisma e colocação versa. Muitos cirurgiões preferem abordar pelo lado
do clipe definitivo. dominante (por onde o enchimento do aneurisma é
A via subfrontal deve ser usada se houver, de iní- predominante na angiografia) para se obter o controle
cio, um bom relaxamento cerebral, evitando trauma proximal, e outros sempre pelo lado direito. O clipe
ao encéfalo durante a retração. A via inter-hemisféri- temporário nunca deve exceder 20 minutos, pois há-
ca pode ser a opção em caso de aneurismas gigantes, risco de dano irreversível ao cérebro66.
porém é raramente usada. Essa via fornece boa visu- Segundo Yasargil e Carter68, o aneurisma de com-
alização da artéria cerebral anterior e das perfurantes plexo comunicante anterior localiza-se na junção da
hipotalâmicas, porém requer manipulação bifrontal e A1 mais desenvolvida com o segmento comunicante
retração, podendo acarretar contusões do pólo frontal anterior. Há três posições básicas na origem do aneu-
e conseqüente morbidade67. risma, que podem ser observadas durante a cirurgia68:
A abordagem frontal-orbitária pode oferecer o • Na junção da A1 direita e com complexo co-
campo de visão da via pterional e subfrontal e mui- municante anterior nos casos em que A1 à es-
tas vezes é possível se estender na dissecção propor- querda é hipoplásica. Trabalhos anatômicos
cionando uma abordagem inter-hemisférica66. Nesse mostram 78% de hipoplasias em algum seg-
caso a ressecção de parte do giro reto torna-se des- mento do polígono de Willis em adultos, 57%
necessária. em crianças e 75% em neonatos69,70.
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A B
A B
A B
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Caso Ilustrativo IX
LL, 43 anos, sexo masculino, cefaléia súbita, intensa. Chegou ao pronto-socorro com rigidez nucal. A tomografia computadori-
zada de crânio diagnosticou hemorragia subaracnóidea, Fischer III.
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Parte 2 – Neurocirurgia Vascular
A B C
D E F
Fig. 10.40 – (A) Após craniotomia e abertura dural, acessa-se por via subfrontal, a cisterna óptico-quiasmática e olfatória.
(B) Nesse passo cirúrgico drena-se a cisterna olfatória com o acesso subfrontal, identifica-se a bifurcação da carótida e segue-se
A1 até próximo do aneurisma. Coagula-se o giro reto. (C) Após ressecção do giro reto com coagulação bipolar e aspiração gentil
do tecido, disseca-se o colo do aneurisma com descolador microcirúrgico. (D) Visão cirúrgica mostra o aneurisma dissecado, e
com o bipolar é possível medir o colo e avaliar o tamanho do clipe. (E) Após dissecção, encontram-se A1 bilateral, colo aneuris-
mático dissecado e A2 esquerdo. (F) Visão cirúrgica mostra o primeiro clipe ocluindo o colo aneurismático junto a A1, do lado
direito. (G) Visão cirúrgica mostra os três clipes em paralelo ocluindo completamente o aneurisma.
A B
Fig. 10.41 – Angiografia cerebral pós-operatória mostra cli- Fig. 10.42 – (A) Pós-operatório imediato com completa fun-
pagem adequada do aneurisma e moderado grau de vasoes ção motora e nível de consciência. (B) TC de crânio mostra cli-
pasmo. pes em posição paralela e cisternas sem sangue após cirurgia.
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Caso Ilustrativo X
Paciente AMNS, 65 anos. Durante investigação de cefaléia crônica diagnosticaram-se dois aneurismas, um de comunicante ante-
rior do lado direito e outro de comunicante posterior do lado esquerdo. Procedeu-se à craniotomia pterional, em que o aneurisma
à esquerda foi clipeado e, por acesso subfrontal, acessou-se o lado direito pela mesma via, tendo sido necessária a clipagem do
aneurisma de comunicante anterior, cujo enchimento se dava pelo lado direito conforme angiotomografia. A paciente não fez
angiografia cerebral por não concordar com o risco do procedimento diagnóstico.
A B C
Fig. 10.43 – (A) A angiotomografia ântero-posterior esquerda mostra aneurisma do segmento comunicante posterior.
(B) A angiotomografia ântero-posterior mostra aneurisma do complexo comunicante anterior que se enche pela direita. (C) A
angiotomografia em corte de perfil mostra aneurisma do complexo comunicante anterior voltado para frente junto à lâmina
terminal e fissura inter-hemisférica. Dissecção da cisterna valecular e olfativa.
A B C
Fig. 10.44 – (A) Posicionamento clássico, com a cabeça pouco rodada para direita, fixa em cabeceira de Mayfield, e incisão
curvilínea marcada. (B) Após rebatimento do plano musculocutâneo os orifícios de trepanação são feitos, na região frontotempo-
ral (key hole), supra-orbitária, temporal posterior e sobre a linha de inserção do músculo temporal junto ao frontal. (C) Verifica-se
a craniotomia ampla, com ressecção por brocagem da asa esfenoidal, processo clinóideo anterior, parcialmente, e teto orbitário
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Parte 2 – Neurocirurgia Vascular
A B C
D E F
G H I
Fig. 10.45 – (A) Dissecção da porção opecular da cisterna sylviana. (B) Dissecção das cisternas basais com saída de líquido
cefalorraquidiano permite melhor relaxamento do cérebro. Consegue-se identificar o nervo óptico esquerdo, a carótida e parte
do colo aneurismático do segmento comunicante posterior. (C) Dissecção do colo aneurismático com o bipolar (ponta de 1 mm
– Kirwain, USA). (D) Preparo do colo com o microdissector (MIzuho, Japan) para aplicação do clipe. (E) Aplicação de clipe reto,
poupando a artéria comunicante posterior, verificando-se a abertura do aplicador de clipe após sua locação. (F) Muda-se o ângulo
de visão do microscópio e inicia-se o acesso contralateral seguido à frente da substância perfurada anterior, iniciando a dissecção
da bifurcação da carótida seguindo A1 até a sua junção com o segmento comunicante anterior. (G) Identificação do aneurisma
de comunicante anterior que se enche por A1 contralateral. (H) Visualização de A1 e A2 bilaterais. Coagulação do fundo do
aneurisma e clipagem com clipe semicurvo de titânio Sugita. (I) Colocação de dois clipes para a completa oclusão do aneurisma
sem obstrução da artéria comunicante.
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Caso Ilustrativo XI
Paciente JG, 68 anos, sexo feminino, com cefaléia crônica que durante investigação mostrou aneurisma de artéria pericalosa.
A B
Fig. 10.48 – Angiografia cerebral digital mostra aneurisma de artéria pericalosa em perfil e ântero-posterior.
A B C
Fig. 10.49 – (A) Abertura da fissura inter-hemisférica. (B) Proteção do tecido cerebral com Surgicel® e cotonóides durante a
dissecção; visualização do aneurisma. (C) Dissecção do colo aneurismático e clipagem subseqüente.
normalmente na porção central da fissura sylviana. até uma grave hemiplegia. Hematoma intracerebral
Raramente têm origem no ramo temporal anterior ou está mais associado com aneurismas da artéria cere-
no ramo lenticuloestriado. Mais rara é sua posição em bral média do que com os outros aneurismas88 (caso
região distal, e estão associados a infecções forman- ilustrativo XII – Figs. 10.50 a 10.52)
do os aneurismas micóticos. Os aneurismas da artéria
cerebral média podem ser em espelho, e muitas ve- Craniotomia
zes apenas pela angiografia torna-se impossível saber
qual sangrou. Podem conter trombos em seu interior e A craniotomia pterional é a de escolha para casos
formar um padrão serpiginoso89. Podem ser múltiplos eletivos, todavia na fase aguda pode-se fazer uma
em uma mesma artéria cerebral média, e ser gigantes craniotomia mais ampla, envolvendo a órbita, o que
com o envolvimento de M1 e M2. ampliaria o campo cirúrgico e permitiria o acesso ao
controle proximal do aneurisma mais facilmente.
Considerações Anatômicas
Na sua origem, a artéria cerebral média representa
Exposição Intradural
duas vezes o diâmetro da artéria comunicante anterior. Deve ser ampla e a dissecção da cisterna é obriga-
O grupo de perfurantes lenticuloestriados se origina tória nos casos eletivos de aneurismas incidentais ou
no segmento proximal da artéria cerebral média, antes após a fase aguda. A cisterna deve ser aberta próxima
da bifurcação ou trifurcação (segmento M1) e penetra à porção orbital do lobo frontal e em sentido proxi-
na substância perfurada anterior que se localiza poste- mal para distal, lateral para medial; por fim deve-se
rior e superiormente. Estes ramos suprem a substância efetuar a abertura da porção distal da cisterna sylvia-
inominada, comissura anterior, putame, porção lateral na. Em múltiplos aneurismas, onde há um aneurisma
do globo pálido, metade anterior da cápsula interna e contralateral de artéria cerebral média (aneurisma em
a cabeça e o corpo do núcleo caudado90. espelho muitas vezes), este pode ser acessado, e tan-
De acordo com Rhoton et al.57, existem 4 a 19 to mais fácil será o acesso quanto mais curto for o
artérias lenticuloestriadas que, no seu curso, estão segmento M193. Na fase aguda, muitas vezes abrir a
intimamente ligadas aos ramos terminais da artéria cisterna torna-se impossível, e por isso procedemos à
recorrente de Heubner. Grand6 descreveu três tipos punção ventricular e acessos ao aneurisma por corti-
de perfurantes calibrosas de acordo com o ponto de cectomia entre o giro temporal superior e médio ou,
origem ao longo da artéria cerebral média: às vezes, pelo próprio hematoma no lobo temporal.
• 14% das perfurantes mais calibrosas são predo- O aneurisma deve ser inteiramente dissecado, as
minantes na primeira metade do segmento M1. perfurantes de M2 que se aderem ao colo ou fundo
• 39% delas se originam da metade distal de M1, aneurismático devem ser isoladas para não ser en-
pouco antes da sua divisão. volvidas pelo clipe. Muitas vezes procede-se à coa
• 47% delas se originam como perfurantes cali- gulação bipolar do aneurisma (caso ilustrativo XIII,
brosas após a sua maior divisão. O sacrifício Figs. 10.53 a 10.55) para se diminuir a dimensão e fa-
de um ramo neste caso perfurante, com a clipa- cilitar a aplicação do clipe. Muitas vezes, em razão do
gem inadvertida, deve ser evitado91. tamanho demasiado, deve-se aplicar mais de um clipe
Lang e Dehling92 observam que, se o comprimento até se conseguir a clipagem eficaz sem obstrução da
da artéria cerebral média alcançar de 5 a 8 mm até o que artéria principal. Clipagem transitória pode ser neces-
se conhece por bifurcação (segmento M1 longo), então a sária e, então, procede-se à dissecção com dissectores
ocorrência de bifurcação será de 20%. Aguiar et al.70 en- em ângulo reto e microtesouras. Durante a clipagem
contraram uma freqüência de 90% de bifurcações e 10% transitória, o cérebro deve ser protegido com barbi-
de trifurcações, enquanto Lang e Dehling92 encontraram túrico, etomidato ou propofol, além de manter-se o
trifurcação à direita em 43% e à esquerda em 65,4%.
paciente em regime hipertensivo.
Quadrifurcações foram encontradas em cerca de 24% e
em pentafurcações 2,96%. Analisando-se a ramificação Em aneurismas gigantes com o colo séssil de di-
sob esse aspecto, Lang e Dehling encontraram 70% de fícil clipagem e embolização, deve-se pensar no pro-
bifurcações92, Umansky et al. encontraram 71%, com cedimento de bypass. Este pode ser feito também
predomínio maior à direita do que à esquerda8. A distân- utilizando-se a artéria temporal superficial e anasto-
cia da zona de ramificação à entrada da cisterna valecu- mosando-a na artéria cerebral média, ou com a veia
lar ou carotídea é de 24 mm (variação de 11 a 39 mm). safena interposta entre a carótida externa e ramo ca-
libroso da artéria cerebral média, ou ainda, por meio
da artéria radial em algum ramo superior a 2 mm de
Apresentação Clínica diâmetro da artéria cerebral média. Doppler contínuo
Disfunção neurológica pode advir de efeito de intra-operatório ou potencial evocado podem ser uti-
massa do aneurisma, por hemorragia ou vasoespas- lizados com o intuito de se monitorar a clipagem e o
mo, que variam desde uma leve paresia braquiofacial fluxo pós-clipagem94.
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A B C D
Fig. 10.50 – (A) TC de crânio mostra hematoma temporal e insular à direita, profundo, com desvio importante das estruturas
da linha mediana. Paciente em Glasgow 4, com anisocoria e pupila direita maior que esquerda. (B) TC de crânio sem contraste
mostra o hematoma colapsando o ventrículo lateral e cisternas da base. (C e D) TC pós-operatória após drenagem do hematoma
por craniotomia e colocação de cateter para monitoração da pressão intracraniana.
A B C
Fig. 10.51 – (A e B) Angiografia cerebral digital em AP e oblíqua mostrando aneurisma na região da trifurcação da artéria cere-
bral média, com M1 alongado. (C) Angiografia cerebral em perfil mostra o aneurisma projetado para frente, invadindo a ínsula.
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Parte 2 – Neurocirurgia Vascular
A B C
Fig. 10.53 – Angiografia digital mostra aneurisma de trifurcação de ACM direita, nas posições (A) AP, (B) perfil e (C) oblíqua.
A B
Fig. 10.54 – (A) TC com o uso de contraste iodado mostra aneurisma de artéria cerebral média. (B) A RNM do encéfalo con-
firma o achado.
A B C
D E
Fig. 10.55 – (A) A abertura cisternal inicia-se da porção proximal para a distal e deve ser cortante com bisturi de lâmina 11
e tesoura de microdissecção. (B) Abertura cisternal completa proximal e distal, com exposição do colo e fundo aneurismático.
(C) Com a dissecção proximal e distal do colo aneurismático e suas perfurantes, loca-se o segundo clipe. (D) Após clipagem
coagula-se com bipolar o fundo aneurismático para reduzir seu tamanho e aplicar um segundo clipe. (E) Locação do segundo
clipe, semicurvo em paralelo ao primeiro, ocluindo completamente o aneurisma.
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COMPLICAÇÕES DO TRATAMENTO A B
CIRÚRGICO DOS ANEURISMAS
Intra-operatórias
A rotura do aneurisma durante a dissecção do colo
muitas vezes acarreta hemorragia grave, e a conduta
inicial é colocar um aspirador de alta potência com a
ponta de sucção diretamente acoplada ao orifício de
rotura com uma das mãos enquanto se tenta completar
a dissecção ou clipar o aneurisma com a outra mão.
Segundo Leipizig et al.95 a rotura intra-operatória tem
uma freqüência muito baixa, e é mais provável que
aconteça em aneurismas da artéria cerebelar póstero-
inferior, artéria comunicante anterior e artéria comuni- Fig. 10.57 – (A) TC pré-operatória mostra hemorragia
cisternal esquerda em paciente de sexo feminino, 54 anos.
cante posterior. O risco de rotura é de 7,9% por cirur- (B) Após clipagem do aneurisma de comunicante posterior à
gia, 6,7% por aneurisma e 8,9% por paciente, e, caso esquerda, o outro à direita e no segmento comunicante ante-
se excluam pequenos sangramentos, esse índice cairá rior à direita, a paciente evoluiu com isquemia de tronco cere-
para 3,8% por cirurgia, 3,2% por aneurisma e 4,3% bral por provável obstrução da artéria comunicante posterior.
por paciente, e aumentará em aneurisma previamente
rotos do que em não rotos, 10,7% contra 1,2%. Quan- ANEURISMAS GIGANTES DA
do se usam clipes temporários, esse índice é menor
do que quando não se usam, 3,1% contra 8,6%; não
CIRCULAÇÃO ANTERIOR
houve diferença significativa entre os índices de rotu- Em aneurismas gigantes da circulação anterior,
ra de aneurismas operados até o terceiro dia e, após o deve-se ter o controle proximal em nível carotídeo
mesmo, 11,1% contra 10%, p = 0,623495. Atualmente cervical, estar preparado com clipes temporários1,21
o anestesista deve diminuir a pressão de perfusão ce- e preparado para realizar trombectomia eventual,
rebral neste momento, para permitir a clipagem segu- e para a clipagem definitiva do aneurisma23,62,66,89,97.
ra. Muitas drogas podem ser usadas, inclusive alguns O teste de oclusão deve ser realizado em pacientes
descrevem o uso de adenosina intravenosa neste mo- com aneurismas gigantes da carótida interna e com
mento96. monitoração de EEG contínuo. Esse teste de oclusão
Outra complicação a ser considerada é a obstrução permite um planejamento melhor para a cirurgia em
ou ligadura de perfurantes, ou clipagem de segmentos que há necessidade de realizar um bypass de alto flu-
arteriais com repercussões isquêmicas catastróficas xo, ou até mesmo quando não é possível proceder-se
(Figs. 10.56 e 10.57). à oclusão completa proximal ao aneurisma47,98,99.
Perioperatórias
O Doppler transcraniano pode detectar embolias
após cirurgia de aneurisma, e essa detecção pode ser
confirmada após exames de imagem com a tomografia
de crânio e a deterioração do quadro clínico. A porcen-
tagem de pacientes com embolia é pequena; 11 pacien-
tes de 123, em um período de 1 ano, foram detectados
como portadores de isquemia cerebral decorrente de
êmbolo derivado de coágulos intra-aneurismáticos por
Giller et al.100 Outra complicação que pode surgir no
período pós-operatório, relacionado ou não à cirurgia,
é a hidrocefalia. Normalmente surge 14 dias após a he-
morragia subaracnóidea por aneurisma. Para se evitar
essa complicação, pode ser utilizada a fenestração da
lâmina terminal, reduzindo a necessidade de derivação
ventricular após hemorragia subaracnóidea101.
Fig. 10.56 – Angiografia digital mostra aneurisma do seg-
mento comunicante posterior com colo largo, que abrange a TÉCNICAS ENDOVASCULARES
artéria comunicante posterior, cujo padrão é fetal.
O uso de filetes de cobre em espaço intravascu-
lar dos aneurismas realizado por Mullen et al.102,103
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Parte 2 – Neurocirurgia Vascular
pode ser considerado o evento inicial para a fundação para preencher a cavidade aneurismática e diminuir o
das técnicas endovasculares modernas. Serbinenko et índice de recanalização dos aneurismas110. Nos casos
al.104 introduziram a técnica de embolização por meio em que a terapêutica clínica para vasoespasmo falha,
de balões para tratamento das lesões aneurismáticas. o balão intraluminal pode, por técnica endovascular
Balões podem ser usados para ocluir a porção pro- ou angioplastia, reverter a isquemia. Eskridge et al.111
ximal do aneurisma, na altura do colo do aneurisma, mostraram que 61% dos pacientes submetidos a an-
ou para preencher o saco aneurismático22,104,105. Ba- gioplastia por vasoespasmo melhoraram seus déficits
lões endovasculares têm tido uma ação limitada pela neurológicos em 72 horas, com 2% de mortalidade
incapacidade de, em muitos casos, se adaptar à confi- imediata por rotura do vaso. A característica patológi-
guração anatômica do aneurisma, pela necessidade de ca observada após a angioplastia é a rotura muscular
se usar um ou mais balões por procedimento, o poten- e dos componentes não musculares, principalmente
cial de formação de êmbolos que iriam ocluir regiões na camada média dos vasos espásticos112. Pode-se
indesejáveis e o risco de deslocamento precoce do instilar fármacos intraluminais como nimodipina, que
balão. Alguns balões podem preencher parcialmente oferece, em alguns casos, excepcional resultado.
o aneurisma, proporcionando um novo reenchimento Um grande problema que chama a atenção pelo
ou recanalização do aneurisma, acarretando sangra- grande número de aneurismas que vêm sendo embo-
mento incontrolável22,105,106. Índices de complicações lizados é a oclusão incompleta e a recanalização, que
alcançaram 20% em pacientes com graus I e II de he- muitas vezes necessitam ser submetidas à cirurgia
morragia subaracnóidea22. para clipagem. Os aneurismas mais freqüentes que
A grande virada, entretanto, desses índices de alta tiveram de ser operados após embolização por mo-
morbidade e mortalidade se deu com a introdução das las foram os de artéria comunicante anterior, cerebral
molas por Guglielmi et al.107 Pequenas molas metáli- posterior e carótida interna. A presença de molas tor-
cas são introduzidas pelos vasos cerebrais ou dentro na difíceis a dissecção do colo e a clipagem, sendo,
do aneurisma e preenchem todo seu interior, forman- em alguns casos, necessário o envolvimento do aneu-
do uma estrutura firme, moldada à configuração da risma com músculo113. Hoje, com técnica de balão re-
anatomia do aneurisma. As molas são trombogênicas modelador enquanto se inserem as molas, o índice de
em virtude de suas propriedades eletromagnéticas e recanalização é muito baixo.
podem eliminar o aneurisma da circulação. As mo-
las são mais eficazes quando o aneurisma tem 5 mm REFERêNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
de comprimento, com colo menor que 5 mm no seu
1. Ausman JI, Diaz FG, Malik GM, Andrews BT, Mc
diâmetro107. As indicações primárias destinam-se aos Cormick P, Balakrishnam G. Management of cere-
pacientes com graus elevados na escala de Hunt-Hess, bral aneurysms: further facts and additional myths.
ou com co-morbidades que os impedem de ser opera- Surg Neurol. 1989;32:21-35.
dos, ou mesmo pacientes que, conhecedores dos ris- 2. Diaz FG, Fessler RD, Vellardo B, Willner H. Anterior
cos do procedimento cirúrgico e da embolização (que circulation aneurysms:surgical approaches. Current
dependem substancialmente da experiência do serviço state of the art. Crit Rev Neurosurg. 1993;3:93-104.
nestas áreas), optam por um procedimento ou outro. 3. Gibo H, Lenkey C, Rothon AL. Microsurgical ana-
A inserção de microcateteres para aplicação das tomy of the supralinoid portion of the internal caroid
molas obedece a uma seqüência detalhada, com vistas artery. J Neurosurg. 1981;55:560-574.
a se evitar deslocamentos indesejáveis das molas. 4. Gomes F, Dujovny M, Umansky F, Ausman JI, Dias
FG, Ray WJ, et al. Microsurgical anatomy of the recur-
Henkes et al.108 em um estudo com oclusão de rent artery of Heubner. J Neurosurg. 1984;60:130-9.
aneurismas por meio de molas, analisaram 1.811 5. Gomes F, Dujovny M, Umansky F, Ausman JI, Dias
aneurismas tratados e obtiveram um índice de bons FG, Ray WJ, et al. Microsurgical anatomy of the an-
resultados em 42% dos pacientes tratados em esca- terior cerebral artery. Surg Neurol. 1986;26:129-41.
la de coma de Glasgow IV e V e um índice de bons 6. Grand W. Microsurgical anatomy of the proximal mi-
resultados de 90% de pacientes com aneurismas não ddle cerebral artery and internal carotid bifurcation.
rotos. O índice geral de complicações isquêmicas foi Neurosurgery. 1980;7:215-8.
de 9%, e de complicações hemorrágicas de 3%. O ín- 7. Umansky F, Montoya Juarez S, Dujovny M, Ausman
dice de morbidade precoce pelo procedimento foi de JI, Diaz FG, Gomes F, et al. Microsurgical anatomy
1,5%, e a mortalidade, de 4,4%108. of the proximal segments of the middle cerebral ar-
Em pacientes com aneurismas com o colo séssil ou tery. J Neurosurg. 1984;61:458-67.
largo, em que a embolização com molas falha, pode- 8. Umansky F, Gomes FB, Dujovny M, Diaz FG, Aus-
man JI, Mirchandanti HG, et al. The perforating
se usar stent como suporte para se evitar que as molas branches of middle cerebral artery: a microanatomi-
inseridas no aneurisma herniem para dentro do vaso cal study. J Neurosurg. 1985;62:261-8.
matriz; trata-se da embolização por molas com supor- 9. Yokoh A, Ausman JI, Dujovny M, Diaz FG, Berman
te de stent109. Atualmente, polímeros não-metálicos, SK, Sanders J, et al. Anterior cerebral artery recons-
como alginato de cálcio, têm sido usados com êxito truction. Neurosurgery. 1986;19:6-35.
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A
grande maioria dos aneurismas intracranianos quando crescerem. A maior parte dos ACO pequenos
é denominada a partir da relação com a artéria se localiza lateralmente ao nervo óptico. Entretanto,
principal. Os aneurismas conhecidos como pa-
quando esses aneurismas se tornam maiores, tendem
raclinóideos (ao lado de) recebem essa denominação
a se projetar sob ou sobre o nervo óptico. Os ACO são
por manterem íntima relação com o processo clinói-
divididos em supra-opticoquiasmáticos – projetando-
de anterior (PCA). Todos os aneurismas da porção
se sobre o nervo óptico e o quiasma (podem se proje-
oftálmica da artéria carótida interna (ACI) que estão
em contato com o PCA, mesmo perfazendo um gru- tar anterior ou posteriormente) e subopticoquiasmáti-
po heterogêneo de lesões, recebem a denominação de cos – projetando-se sob o nervo óptico e o quiasma e
paraclinóideos. em direção à haste hipofisária2.
A primeira descrição de aneurismas carótido-oftálmi Quando uma parte da circunferência da ACI en-
cos (ACO) foi feita por Drake et al.1 em 1968. O ter- contra-se envolvida no colo do aneurisma, e quando
mo paraclinóde surgiu em publicações subseqüentes este é muito grande e preenche a maior parte do espa-
para os aneurismas da porção carótido-oftálmica que ço supra e retrosselar, ele é classificado como global.
tinham origem na parede ínfero-medial2. No entanto, Essas lesões são, provavelmente, as mais complexas
outras publicações dividiram os aneurismas paracli- em relação ao tratamento no território da circulação
nóideos em subtipos como os carotid cave aneurysms anterior.
devido à origem na lesão em relação à depressão ós- A maioria dos autores concorda que esse grupo
sea existente na base da porção intradural da ACI3 e o de aneurismas é especial tanto em relação às carac-
subclinóide. Freqüentemente essas denominações se terísticas clínicas quanto às dificuldades encontradas
misturam, tornando a descrição dos ACO na literatura no tratamento cirúrgico. A incidência de ACO varia
extremamente variável. muito entre as publicações, no entanto geralmente se
Por definição, os ACO são aneurismas da porção encontra em torno de 1,5% a 8%4. Esses aneurismas,
intradural da ACI, surgindo do segmento que é de- podem se manifestar por rotura, causando hemorragia
lineado proximalmente pelo anel dural distal e dis- subaracnóidea. Entretanto, a incidência de aneuris-
talmente por um círculo imaginário ao redor da ACI, mas da ACO não-rotos sintomáticos é muito maior do
imediatamente antes da origem da artéria comunican- que qualquer outro tipo de aneurisma. Nesses casos, a
te posterior. Ocasionalmente essas lesões possuem localização, a projeção e especialmente o tamanho da
dimensões tão grandes, que esses limites não são res- lesão são responsáveis pelos sinais e sintomas neuro-
peitados, podendo o orifício do aneurisma estender-se lógicos. Cerca de 25% a 50% dos ACO são grandes ou
proximalmente ao espaço extradural e distalmente até gigantes e em mais de 50% dos casos manifestam-se
a bifurcação da ACI. sem hemorragia subaracnóidea, mas por sintomas de
A distância entre a ACI e o nervo óptico, parti- compressão. Esses sintomas compressivos ocorrem
cularmente na porção mais anterior, onde a artéria de forma lenta e progressiva sobre a via óptica, po-
117
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Parte 2 – Neurocirurgia Vascular
Diagnóstico
A investigação diagnóstica para ACO pequenos e
rotos é semelhante à realizada para qualquer tipo de
aneurisma roto. Nos aneurismas grandes e gigantes, a
avaliação inicial deve ser dirigida aos sintomas com-
pressivos sobre a via óptica e eixo hipotálamo-hipo-
fisário. O exame do campo visual deve ser sempre
solicitado, independentemente da abordagem cirúrgi-
ca direta, em razão dos riscos de dano da via óptica
durante a cirurgia. Por causa dos efeitos compressi-
vos que alguns desses aneurismas exercem sobre o
eixo hipotálamo-hipofisário, torna-se imprescindível
a avaliação endocrinológica.
As várias modalidades de exame de imagem são Fig.11.1 – RNM em corte coronal evidenciando massa hete-
fundamentais para estabelecer o diagnóstico, o plane- rogênea supra-selar com conteúdo hemático, em relação com
jamento cirúrgico e evitar as complicações. a artéria carótida interna.
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11 – Aneurismas Paraclinóideos
Angiografia Intra-operatória
A angiografia intra-operatória é extremamente im-
portante no tratamento dos ACO, especialmente nos
aneurismas grandes e gigantes. Ela permite avaliar a
obliteração adequada do saco aneurismático, evitando
estreitamento ou oclusão da artéria principal. Permite
avaliar a patência do fluxo, inclusive nos pacientes
submetidos a anastomoses (Figs. 11.3 e 11.4).Nume-
rosos problemas técnicos relacionados com resolução
e posicionamento do aparelho de raios X devem ser
suplantados antes que imagens confiáveis sejam obti-
das. O planejamento prévio e a obtenção de múltiplas
imagens são imprescindíveis para maximizar a técni-
ca e facilitar decisões durante o ato operatório2,10.
Angiografia Digital
Na avaliação das angiografias cerebrais, um nú-
mero de pré-requisitos deve ser contemplado para se
maximizar as informações a serem obtidas. ACO são
mais comuns em mulheres e em mais de 25% das ve-
zes estão associados a outros aneurismas, principal-
mente lesões em espelho.
Algumas vezes, pequenas lesões no território caró- Fig. 11.3 – Arteriografia pré-operatória de portador de volu-
moso aneurisma intracavernoso, em visão ântero-posterior.
tido-oftálmico podem passar despercebidas. Incidên-
cias especiais, como oblíqua e vertex submentoniana,
são necessárias. A angiografia digital de alta definição
dos quatro vasos cerebrais é essencial para avaliação
completa. Estudos com compressão para a análise de
fluxo contralateral são obrigatórios. Ênfase especial
deve ser dada ao território das artérias comunicantes
anterior e posterior. Esses exames permitem avaliar
fontes potenciais de circulação colateral.
Nos casos de ACO grandes ou gigantes, a posição
e o tamanho do colo aneurismático são, muitas vezes,
de difícil avaliação. Imagens com enchimento rápido
de contraste e em incidência oblíqua podem mostrar
a entrada do jato de contraste em direção ao fundo do
aneurisma. A identificação da projeção do aneurisma e
sua relação com a carótida é fundamental.
Teste de oclusão temporária com balão na ACI du-
rante a angiografia fornece informação sobre o fluxo
de circulação colateral e deve ser considerado para
pacientes que necessitem de oclusão temporária ou Fig.11.4 – Imagem angiográfica em perfil no peroperatório
definitiva4,9. do paciente da Fig. 11.3, submetido ao bypass de alto fluxo,
antes da oclusão da carótida interna.
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Parte 2 – Neurocirurgia Vascular
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11 – Aneurismas Paraclinóideos
da artéria carótida e do processo clinóide, deve-se de terapia endovascular e aparelhos de raios X. Esse
avaliar, nos estudos de imagem, se o aneurisma está controle não só permite o tratamento de uma rotura
localizado dorsalmente. Se estiver, poderá ser vulne- inadvertida, mas também é utilizado como manobra
rável à colocação de afastador no lobo frontal, po- para esvaziar o conteúdo aneurismático que precede a
dendo romper durante a retração. Numa craniotomia clipagem. Proteção cerebral deve antecipar qualquer
ampla, como a COZ, a retração cerebral se torna mí- tipo de oclusão temporária. Utilizamos supressão
nima ou desnecessária. com barbitúricos associada ao etomidato e propo-
Quando se utiliza cateter lombar, ele permanece fol. Monitoração fisiológica com eletrencefalograma
fechado durante a abertura da fissura sylviana. O con- (EEG) permite verificar se a supressão está sendo par-
teúdo de liquido cefalorraquidiano (LCR) mantém o cial ou total. Quanto maior a supressão, maior o grau
espaço potencial da cisterna, facilitando a dissecação. de proteção. Nos casos de aneurismas grandes com
Quando a fissura encontra-se aberta, se pode abrir o conteúdo trombosado e parede calcificada, o controle
cateter lombar para obter-se maior relaxamento cere- proximal completo se torna crucial e a abertura com
bral. Essa manobra, adicionada ao uso de diuréticos, esvaziamento do saco aneurismático estará indicada.
permite redução significativa da pressão tecidual lo- Remoção completa das lâminas de coágulos pode ser
cal. Dissecação ampla da aracnóide na região da ACI obtida com o auxílio de irrigação do lúmen do aneu-
e do nervo óptico é realizada, de preferência, com ins- risma com solução heparinizada. Após essa manobra,
trumentos cortantes permitindo ampliar a exposição. os clipes definitivos poderão ser aplicados apropria-
damente sem risco de embolização.
Remoção do Processo Clinóide Anterior O controle proximal pode ser realizado em três
localizações, a mais simples no pescoço. Uma inci-
A retirada do PCA foi descrita por vários autores são de 5 cm transversa é realizada abaixo do ângulo
como manobra para ampliar a abordagem na porção da mandíbula, na porção anterior do músculo ester-
proximal da ACI4,6,9,18. Primeiramente, com auxílio da nocleidoocciptomastóideo. Esse músculo é afastado,
pinça bipolar, deve-se delinear um anel semicircular du-
a bainha carotídea é identificada e aberta longitudi-
ral na base de todo o PCA, assim como do canal óptico.
nalmente. Fitas cirúrgicas são colocadas nas artérias
Inspeção meticulosa do teto do canal óptico deve ser
carótidas comum, externa e interna.
feita com o intuito de não se lesar o nervo, muitas vezes
recoberto somente por dura-máter. O retalho dural é re- A segunda opção envolve exposição e oclusão
fletido sobre a ACI, nervo óptico e aneurisma, servindo temporária, seja com clipe, seja com balão na porção
de barreira protetora durante a drilagem do PCA. petrosa da ACI dentro do triângulo de Glasscock. A
O início da drilagem é realizado com brocas cor- dura do assoalho da fossa média é descolada e afas-
tantes, preferencialmente de 2 mm, por serem as mais tada com retratores auto-estáticos. A artéria menín-
seguras e adequadas. Assim que se aproxima do nervo gea média é seguida até o forame espinhoso, onde
óptico, ACI e aneurisma, passa-se a utilizar as brocas é coagulada e dividida. Os limites medial e anterior
de diamante, que, apesar de menos cortantes, apresen- são o nervo trigêmeo e o forame oval, respectiva-
tam a desvantagem de produzir mais calor. Irrigação mente. O nervo grande petroso superficial (NGPS) é
copiosa deverá ser instituída no intuito de prevenir identificado na goteira petrosa, sob a terceira raiz do
lesões térmicas. A remoção por inteiro do PCA for- trigêmeo. A ACI é exposta após a remoção de osso
nece vantagens na exposição tanto da ACI intradural entre o NGPS e o forame espinhoso. O NGPS pode
quanto da porção mais proximal do seio cavernoso. ser sacrificado para melhorar a exposição. A ACI é
A retirada do teto do forame óptico, incluindo o pilar descoberta lateralmente no ponto de intersecção do
óptico, permite a mobilização do nervo óptico sem músculo tensor do tímpano com a trompa de Eustá-
causar compressão contra as paredes ósseas. quio. A parte óssea posterior à artéria na porção la-
Usualmente ocorre pequeno sangramento veno- teral deverá ser preservada a fim de se evitar lesão
so após a retirada do PCA, por abertura do seio ca- da cóclea. Ocasionalmente a ACI poderá ser exposta
vernoso. Isso pode ser facilmente controlado com a sem muita remoção óssea devido à cobertura incom-
colocação de hemostáticos na abertura. A colocação pleta da artéria nessa região. Aproximadamente 10 a
demasiada de hemostático dentro do seio cavernoso 12 mm da ACI poderão ser expostos com drilagem
poderá acarretar lesões de nervos cranianos dessa re- adequada. Cuidados adicionais deverão ser tomados,
gião, sobretudo do nervo oculomotor. Nos casos de pois a extensão do plexo venoso cavernoso, que fre-
PCA pneumatizado, o uso de cera de osso é bastante qüentemente circunda a ACI na porção intrapetrosa,
eficaz na prevenção de fístula de LCR18. pode ser fonte de hemorragia.
A terceira região onde se pode obter controle pro-
ximal é a porção da ACI sob o PCA, entre os anéis
Controle da ACI carotídeos proximal e distal. Esse segmento da ACI é
O controle proximal da ACI influencia a colocação conhecido como segmento clinóideo. Logo após a re-
dos campos operatórios, o posicionamento da equipe tirada do PCA e abordagem do anel carotídeo distal, a
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Parte 2 – Neurocirurgia Vascular
ACI poderá ser clipada temporariamente, oferecendo ção da origem da artéria oftálmica. A dissecação do
um controle proximal efetivo. aneurisma inicia-se com a identificação e liberação
O uso de balão endovascular, evitando a neces- do colo. Se este possui localização ainda mais pro-
sidade de exposição cirúrgica do pescoço, também é ximal, a exposição de parte do segmento carotídeo
preconizado. Mesmo com auxílio do balão intra-ar- dentro do seio cavernoso se faz necessária. As fibras
terial, deve-se realizar a clipagem da ACI proximal- aracnóides deverão ser dissecadas com instrumentos
mente à saída da artéria comunicante posterior. cortantes para evitar tração. A identificação da arté-
ria hipofisária superior e de ramos perfurantes para o
nervo óptico é necessária. A artéria oftálmica deve ser
Redução do Aneurisma por Sucção
liberada dissecada do colo aneurismático para preser-
Retrógrada var sua origem da clipagem. Antes da clipagem, a
Nos aneurismas globosos e volumosos, a redução manobra de sucção deverá ser realizada. A retração
do volume por aspiração constitui a manobra mais suave e intermitente do nervo óptico pode ser neces-
útil que antecede a clipagem definitiva do aneurisma. sária. A mobilização do nervo óptico é facilitada pela
Desde o relato técnico original descrito por Batjer e remoção do teto do canal e abertura do folheto dural
Samson, várias modificações surgiram com a mesma que o envolve.
finalidade: diminuir o volume do saco aneurismá- No tratamento dos aneurismas gigantes, a expo-
tico, evitando a rotura e facilitando a clipagem13,14. sição da origem das artérias comunicante posterior
O saco aneurismático também pode ser esvaziado e coroidéa anterior é obrigatória antes da clipagem.
com punção direta, mas isso requer a oclusão pro- Antes da clipagem definitiva, um dissector de pon-
ximal e distal da ACI. A manobra descrita por Ba- ta romba deverá ser introduzido nos locais onde as
tjer e Samsom, também conhecida como manobra de extremidades do clipe irão se posicionar, permitindo
Dallas, requer a oclusão temporária da ACI proximal a identificação da profundidade. Durante essa mano-
à artéria comunicante posterior. Em casos de artéria bra o aneurisma poderá ser esvaziado para facilitar a
comunicante posterior patente, o fluxo colateral para verificação. A causa mais freqüente de rotura decorre
as artérias cerebral média e anterior estará, pelo me- da tentativa precoce de clipagem antes da dissecação
nos teoricamente, preservado. No pescoço, a oclusão completa e apropriada do aneurisma.
das artérias carótidas comum, externa e interna iso- Aneurismas ateroscleróticos ou com a parede den-
lará o segmento que contém o aneurisma. A sucção samente calcificada devem ser dissecados com mais
poderá ser realizada com o auxílio de um angiocate- cuidado, pois a perfuração poderá ocorrer no colo, ar-
ter no 18. A pressão de sucção deverá ser suficiente téria principal ou ramos. Logo após a clipagem, pode-
para esvaziar o aneurisma, mas sem aspirar o san- se fazer a abertura do saco aneurismático e evacuação
gue retrogradamente distal à clipagem temporária. dos trombos. Os trombos mais duros podem ser reti-
Arnautovic et al.17 descreveram, em 1998, a técnica rados com o aspirador ultra-sônico.
de diminuição do saco aneurismático que apresenta o
mesmo princípio. O neurorradiologista intervencio- Aplicação Definitiva do Clipe
nista coloca um cateter, por via femoral (método de
Seldinger) no nível da ACI cervical; o balão da ponta Depois da dissecação e mobilização do colo aneu-
do cateter é inflado, ocluindo a artéria proximalmen- rismático, é feita a escolha do clipe. Entre as muitas
te. Após a clipagem da ACI distal ao aneurisma, o variantes, uma das mais relevantes é a orientação da
conteúdo é aspirado. Essa técnica, apesar de menos dimensão mais longa do colo aneurismático em rela-
invasiva, apresenta desvantagens quanto à necessi- ção ao eixo mais longo do vaso principal. Exceto nos
dade de heparinização por um certo período e, ainda, aneurismas de colo estreito, o clipe deve ser aplicado
em relação ao congestionamento de equipamento de ao longo do eixo do vaso principal, prevenindo seu
imagem ao redor da mesa cirúrgica. estreitamento. A clipagem não deve ser na base do
aneurisma, para evitar o estreitamento da ACI. A an-
giografia intra-operatória tem papel primordial nessa
Dissecação do Aneurisma questão. O uso de Doppler também é útil para ve-
O material de microcirurgia vascular deve ser o rificar o fluxo no vaso principal. A preservação dos
mais completo possível. As pontas de aspiradores vasos perfurantes que se dirigem para a haste hipofi-
utilizadas na drilagem do PCA deverão ser trocadas sária e nervos ópticos é essencial. Vários tamanhos e
por novas pontas. A rotura aneurismática parece estar configurações de clipes podem ser necessários para a
mais relacionada à dissecação romba que à cortante. obliteração completa do aneurisma sem comprome-
A exposição completa do segmento carotídeo no qual ter o lúmen da ACI. Os aneurismas gigantes são pro-
o aneurisma se encontra, às vezes, requer abertura do pensos a pulsar e expulsar clipes mal posicionados.
folheto interno da dura-máter ao longo da face late- A hipotensão arterial isoladamente não é suficien-
ral do nervo óptico. Isso proporciona melhor exposi- te para diminuir a tensão do aneurisma a ponto de
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11 – Aneurismas Paraclinóideos
facilitar a clipagem. Durante a obtenção de contro- bem posicionado, o aneurisma poderá encher intermi-
le proximal e distal, a hipotensão é contra-indicada. tentemente devido a uma pequena abertura no clipe.
Recomenda-se o uso de proteção cerebral no início Os clipes novos e com pressão adequada devem ser
das manobras de sucção, e desde a primeira oclusão empregados em aneurismas de parede espessa. Em
vascular. alguns casos, a colocação seriada de clipes pode ser a
Os aneurismas gigantes, invariavelmente, estão manobra mais adequada. Atenção redobrada deve ser
aderidos às estruturas circundantes, incluindo nervo dada à possibilidade de diminuição do calibre do vaso
óptico, quiasma, hipotálamo e nervo oculomotor. Ten- principal. Invariavelmente, clipes angulados fenestra-
tativas de obliterar o colo aneurismático sem proceder dos são requeridos para obliterar aneurismas gigantes
à liberação do fundo freqüentemente resultam em tor- globosos ventralmente posicionados, na tentativa de
ção ou compressão do vaso principal, ou até mesmo reconstruir o vaso principal (Figs. 11.7 e 11.8). Ori-
falha na oclusão do colo. Assim, a dissecação meticu- ginalmente publicada por Vadja et al.19, a abordagem
losa do fundo do aneurisma durante oclusão temporá- contralateral de aneurismas pequenos é possível e se-
ria com sucção é aconselhada. Apesar de o clipe estar gura (Fig. 11.9).
A B C D
Fig. 11.7 – Angiografia digital pré-operatória na qual se observam, em imagem ântero-posterior (A) e lateral (B), volumoso
aneurisma paraclinóideo globoso e outro menor, do tipo carótido-oftálmico. Angiografia digital no pós-operatório em visão
ântero-posterior (C) e lateral (D) após clipagem.
A B C D
Fig. 11.8 – Angiografia digital pré-operatória em posição ântero-posterior (A) e lateral (B), demonstrando volumoso aneurisma
paraclinóideo do tipo globoso e expansão infra-opticoquiasmática. No pós-operatório, imagens angiográficas em ântero-posterior
(C) e lateral (D). A carótida está preservada com fluxo normal e observa-se, na visão lateral, a artéria oftálmica.
A B C D
Fig. 11.9 – Imagens de angiografia digital obtidas no pré-operatório, observando-se, em visão lateral, do lado direito (A) aneu-
risma da artéria carótida interna no nível da artéria comunicante posterior que havia sangrado. No mesmo paciente, aneurisma
carótido-oftálmico dirigido medialmente, assintomático. No pós-operatório, imagens de angiografia em ântero-posterior direita
(C) e esquerda (D) após clipagem. O aneurisma carótido-oftálmico foi clipado contralateralmente no mesmo tempo cirúrgico da
clipagem do aneurisma do segmento carótida–comunicante posterior.
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Parte 2 – Neurocirurgia Vascular
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11 – Aneurismas Paraclinóideos
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Aneurismas Gigantes e Complexos
Helder Tedeschi
Mario Octavio Lourenzi
Evandro de Oliveira
A
neurismas gigantes representam um subgru- convulsivas ou cefaléia.
po de aneurismas intracranianos cujo diâme-
tro alcança ou excede 25 mm nos exames de A apresentação clínica dos pacientes está relacio-
angiografia cerebral. Esses aneurismas representam nada com a localização e/ou o tamanho do aneurisma,
de 5% a 8% de todos os aneurismas intracranianos e sendo a “síndrome do seio cavernoso”, com dor facial
60% ocorrem na artéria carótida interna. Distribuem- e oftalmoplegia, o achado mais freqüente (aneurisma
se ainda de maneira semelhante pelo restante da cir- intracavernoso da artéria carótida interna). O segundo
culação cerebral, com discreto predomínio pelo topo achado mais freqüente é o comprometimento dos cam-
da artéria basilar (15%) e menor freqüência na artéria pos visuais, relacionado a aneurismas gigantes da arté-
vertebral (5%). ria carótida interna supraclinóidea (de longe os aneuris-
Essa entidade patológica apresenta grande varia- mas gigantes mais comuns). A história natural desses
bilidade em angioarquitetura, estrutura de parede e aneurismas após sua manifestação inicial é bastante
na sua hemodinâmica. Alguns desses aneurismas são sombria, e a grande maioria dos pacientes veio a óbito
saculares, com paredes finas e colos relativamente pe- ou sofreu morbidade grave ao cabo de poucos anos.
quenos, comportando-se como outros aneurismas ce- Aneurismas gigantes representam grandes desafios
rebrais, embora com tamanho avantajado. No entan- em termos de terapêutica. O espectro terapêutico é va-
to, outros se apresentam como entidades muito mais riável, assim como a resposta dessas lesões ao trata-
complexas, podendo alargar ou incorporar o vaso de mento. O tratamento dos aneurismas gigantes tem-se
origem, assim como seus ramos. Podem, ainda, se beneficiado dos avanços na angiografia e métodos de
apresentar com espessuras de parede variadas e vul- imagem, das técnicas endovasculares, da angiografia
nerabilidade para romper junto ao colo, ou estar asso- intra-operatória e dos avanços das técnicas anestési-
ciados a trombose intra-sacular (trombose e acidentes cas, proteção cerebral, terapia intensiva e reabilitação.
isquêmicos ocorrem em 2% a 5% dos aneurismas Assim, atualmente as opções de tratamento incluem a
gigantes) ou calcificações, dificultando sua oclusão cirurgia direta, técnicas endovasculares ou a combina-
pelos métodos tradicionais de clipagem. ção de ambos. O tratamento cirúrgico depende prin-
As formas de crescimento, assim como a propen- cipalmente de seu tamanho, localização, relação com
são à rotura (contrariamente ao que se supunha, esta é a circulação cerebral e suas características de parede.
semelhante à dos aneurismas menores) e os mecanis- Alguns aneurismas gigantes podem ser abordados
mos de manifestação não hemorrágica, são variados. cirurgicamente como aneurismas menores, utilizan-
Aneurismas gigantes podem causar efeito de massa do-se de métodos modernos de exposição e técnicas
afetando o parênquima adjacente, nervos cranianos microcirúrgicas (incluem-se aqui as técnicas de cli-
ou, ainda, distorcendo vasos sangüíneos. Setenta a pagem e ressecção da lesão, anastomose vascular e
setenta e cinco por cento dos pacientes apresentam aneurismorrafia com reconstrução arterial), proteção
sintomas decorrentes do efeito de massa causado cerebral, clipagem temporária e descompressão do
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Parte 2 – Neurocirurgia Vascular
A B C
D E F
Fig. 12.1 – Teste de oclusão com balão. (A) Angiografia cerebral com subtração digital de aneurisma gigante sintomático da
artéria carótida intracavernosa direita. (B) Angiografia cerebral com subtração digital, em que se observa o balão ocluindo a
artéria carótida interna direita. (C a F) Imagens subseqüentes à oclusão com intervalos de 1’’, mostrando a perfusão simétrica e
concomitante de ambos os hemisférios (teste positivo para tolerância à oclusão).
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12 – Aneurismas Gigantes e Complexos
A B
C D
Fig. 12.2 – Falha no teste de oclusão com balão. (A) Aneurisma gigante sintomático da artéria carótida intracavernosa es-
querda, submetido a teste de oclusão com balão. (B a D) Falha de perfusão concomitante de ambos os hemisférios após intervalo
superior a 15’’.
A B
Fig. 12.3 – Aneurisma global gigante, parcialmente trombosado, da artéria carótida interna esquerda. Angiografia cerebral
com subtração digital pré-operatória da artéria carótida interna esquerda. (A) Vista oblíqua anterior direita. (B) Vista em perfil.
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Parte 2 – Neurocirurgia Vascular
A A
B
B
C C
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Parte 2 – Neurocirurgia Vascular
Como exemplos, podem-se citar: aneurisma sinto- diferença significativa no tempo de enchimento ve-
mático da artéria carótida interna em porções cervical noso (diferença maior que 4 segundos) no lado em
e petrosa não tratáveis; aneurismas da artéria caróti- que se interrompe o fluxo carotídeo, seja por meio da
da interna, porção cavernosa, com manifestação clí- aplicação endovascular de balão, seja por compressão
nica ou de crescimento rápido; aneurismas grandes carotídea externa manual.
e gigantes da artéria carótida interna supraclinóidea; Uma conduta geral conservadora, com a realiza-
aneurismas grandes e gigantes da artéria cerebral ção de bypass profilático em todos os pacientes nos
média, que geralmente apresentam ramos originados quais se prevê uma interrupção aguda do fluxo ca-
de sua parede; aneurismas de topo da artéria basilar rotídeo, pode-se basear no fato de que até 6% a 10%
que incorporam o segmento P1 da artéria cerebral dos pacientes com teste de oclusão por balão negativo
posterior ou a artéria cerebelar superior; aneuris- apresentam sinais de isquemia crônica.
mas grandes e gigantes da artéria cerebral anterior; e
A utilização do bypass profilático se faz, no mes-
aneurismas dissecantes da artéria vertebral, da junção
mo ato cirúrgico, em todos os pacientes com aneu-
vertebrobasilar, do tronco da basilar, artéria cerebelar
superior, artéria cerebelar ântero-inferior, artéria ce- rismas cerebrais complexos considerados operáveis,
rebelar póstero-inferior. com base na análise angiográfica pré-operatória, e
nos quais se prevê um tempo prolongado de clipagem
O bypass profilático foi idealizado como forma
temporária da artéria carótida interna.
de se evitar as complicações cirúrgicas de natureza
isquêmica ocorridas durante o tratamento de aneu-
rismas paraclinóideos complexos. Citam-se como Avaliação da Reserva Cerebrovascular
exemplo os aneurismas originados da parede inferior A avaliação neurorradiológica dos portadores de
da artéria carótida interna, cujo fundo se dirige infe- aneurismas gigantes deve incluir pelo menos TC de
riormente. Em razão da necessidade de reconstrução crânio sem contraste, RNM-difusão e angiografia ce-
do lúmen arterial, essa situação requer, na maioria das rebral digital dos quatro vasos com subtração. A an-
vezes, clipagem temporária prolongada, o que expõe giotomografia de crânio com reconstrução 3-D mul-
o paciente ao risco de complicações isquêmicas. O tislice tem-se mostrado excelente complementação à
bypass profilático tem como função assegurar um
angiografia digital e pode mostrar detalhes das rela-
fluxo sangüíneo adequado ao hemisfério cerebral em
ções da lesão com estruturas vasculares e ósseas im-
casos nos quais se prevê um tempo de clipagem tem-
portantes (por exemplo, clinóide anterior, no caso de
porária prolongado da artéria carótida interna.
aneurismas paraclinóideos, e dorso selar, no caso de
Medidas que visam permitir trabalhar-se com um aneurismas do ápice da basilar). A RNM ponderada
tempo de interrupção do fluxo sangüíneo mais prolon- em difusão pode detectar alterações isquêmicas sutis
gado, tais como a cirurgia com paciente hipotérmico e prever baixa tolerância à oclusão arterial prolonga-
e em parada cardíaca, foram descritas na literatura. da. Estudos quantitativos de fluxo pelo uso de SPECT
A cirurgia no paciente em parada cardíaca oferece
podem ser utilizados como medida adjuvante com re-
maior tempo de interrupção do fluxo sangüíneo du-
sultados preditivos semelhantes à RNM em difusão.
rante o qual se pode realizar o tratamento adequado
do aneurisma (clipagem, dissecção com ou sem res- Talvez o teste de avaliação da reserva cerebrovas-
secção do saco aneurismático, exérese de trombose, cular mais importante a ser realizado em portadores de
reconstrução arterial). A cirurgia no paciente em pa- aneurismas gigantes e, em especial, naqueles em que
rada cardíaca, no entanto, antevê um limite de tempo um período de oclusão vascular prolongado é anteci-
de aproximadamente 50 minutos, o que nem sempre pado, é o teste de oclusão vascular com balão realiza-
é suficiente; além disso, é tecnicamente complexa e do durante o exame de angiografia cerebral digital.
apresenta riscos inerentes ao próprio procedimento. Com o paciente consciente, em regime de normo-
Uma das vantagens do bypass é a possibilidade de tensão arterial, no qual uma artéria (geralmente a ar-
tratamento definitivo do aneurisma, sem o tempo téria carótida interna) é temporariamente ocluída por
como fator limitante, uma vez assegurada a circula- um balão endovascular não destacável por períodos
ção distal pelo enxerto venoso. de até 20 minutos, realiza-se monitoração de parâme-
O uso do bypass profilático se justifica, ainda, tros neurológicos e neurofisiológicos (EEG), atesta-
quando existe afecção carotídea bilateral (aneurismá- se a permeabilidade do polígono de Willis e o tempo
tica, oclusiva/ateromatosa, traumática, etc.) que pos- de perfusão comparativo de ambos os hemisférios
sa colocar esses vasos em risco de obstrução imediata cerebrais. Além disso, pode-se induzir a períodos de
ou futura. Outra situação que justifica a colocação do hipotensão controlada nos indivíduos que toleraram a
bypass de modo profilático é a ausência de fluxo san- oclusão na tentativa de prever isquemia tardia.
güíneo adequado pelo polígono de Willis, importante Os resultados do teste de oclusão com balão não
via de circulação colateral. Também se indica em ca- apenas permitem predizer a tolerância ao sacrifício
sos cuja angiografia cerebral com compressão mostra arterial, como nos auxiliam na escolha do melhor en-
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12 – Aneurismas Gigantes e Complexos
xerto vascular no caso de revascularização ser o tra- seus extremos e o tubo é deixado in situ, constituindo,
tamento de escolha. então, um túnel para a passagem do enxerto venoso.
O tubo pode ser, ainda, passado superficialmente atra-
TÉCNICA CIRÚRGICA vés do tecido celular subcutâneo da região cervical e
pré-auricular, ou por detrás do pavilhão auricular em
A seguir estão detalhadamente descritos os pas- direção à incisão cirúrgica.
sos da técnica cirúrgica empregada na confecção dos
bypass com veia safena.
Preparação do Vaso Receptor Intracraniano
Preparação do Vaso Receptor Cervical Depois de realizados o acesso cervical, a cranio-
tomia e o túnel, o cirurgião começa a exposição da
A bifurcação da artéria carótida comum é exposta artéria cerebral média por uma abordagem pterional.
usando como base a técnica descrita por Sundt em Ao mesmo tempo, realiza-se a obtenção do conduto
19824. Após a identificação do ângulo da mandíbula, vascular arterial ou venoso (ver preparação da arté-
ponto-chave de referência para localização da bifur- ria/veia). A aracnóide é aberta fazendo-se dissecação
cação carotídea, realiza-se uma incisão linear de mais ampla da fissura sylviana e cisternas basais, expondo
ou menos 5 cm, que segue a borda anterior do músculo o segmento M1 da artéria cerebral média, sua bifur-
esternocleidomastóideo. Com dissecação cuidadosa e cação e a porção mais proximal do segmento M2. O
hemostasia rigorosa, progride-se até a profundidade, lugar escolhido para a anastomose é um dos troncos
identificando-se superiormente o ventre posterior do de M2. Habitualmente o ramo superior é de mais fácil
músculo digástrico e o nervo hipoglosso, que cruza o acesso e, na maioria das vezes, é discretamente maior
plano da artéria carótida. Disseca-se, então, a artéria que o ramo inferior. Há serviços, no entanto, que uti-
carótida comum e, em seguida, as artérias carótidas lizam o ramo inferior, pois ele irriga uma área de me-
interna e externa. Expõem-se aproximadamente 3 cm nor eloqüência. Uma vez isolado de forma adequada,
de cada artéria, separando-as da veia jugular interna, coloca-se um pequeno fragmento de látex sob o vaso
e identificam-se, de forma clara, a carótida externa receptor para a anastomose distal.
em situação anterior e a artéria carótida interna em
situação posterior. O passo seguinte é isolarem-se as Preparação do Enxerto Vascular
artérias carótida comum, interna e externa com fios
de reparo. Nesta última será realizada a anastomose A preparação correta do enxerto vascular é de
proximal. grande importância, já que a falta de atenção aos de-
talhes inerentes a essa preparação é uma importante
causa de falha nesses procedimentos. Esse preparo é
Craniotomia feito por um cirurgião vascular ou cardiologista. No
Realizamos a abordagem pterional clássica. O pa- caso de utilização de enxerto arterial, a artéria radial
ciente é posicionado em decúbito dorsal com a cabeça é dissecada no antebraço concomitante à abertura da
discretamente rodada em sentido oposto, sofrendo im- fissura sylviana pelo neurocirurgião, e mantida com
portante extensão (deflexão) em relação ao solo. Esse seu fluxo normal in situ até o momento em que ambas
posicionamento visa facilitar a abertura da fissura syl- as bocas receptoras, proximal e distal, estejam pron-
viana, pois o segmento M1 da artéria cerebral média tas para a anastomose. Isso minimiza o vasoespasmo
assume uma posição perpendicular em relação à visão do enxerto. Em relação à retirada da veia, esta se faz
do cirurgião. Um aspecto importante é que a hemos- na face interna da perna, utilizando-se a veia safena
tasia nesse ponto deve ser rigorosa, já que o paciente parva no mesmo tempo da dissecação arterial (ver ex-
será anticoagulado para a realização da anastomose. posição intracraniana). Usa-se a perna e não a coxa
para extração da veia safena, pois neste local a veia
tem menor quantidade de válvulas e menor diâmetro.
Preparação do Túnel para o Enxerto Isso torna mais fácil a anastomose, pois a diferença
Introduz-se uma pinça hemostática de ponta rom- de diâmetro entre o vaso doador-enxerto e o enxerto-
ba por baixo do arco zigomático e, anteriormente ao vaso receptor é menor. Ao se retirar a veia, ligam-se
côndilo da mandíbula, perfura-se a inserção do mús- todos os afluentes com seda 4-0 perto de sua parede
culo temporal, seguindo-se lateralmente ao ramo as- para evitar a formação de pseudo-aneurismas. Como
cendente da mandíbula até seu ângulo. Nesse ponto, não usamos valvulótomo13, deve-se marcar o extremo
perfuram-se a inserção do músculo masseter e a apo- proximal da veia para evitar sua colocação invertida
neurose parotídea até a porção ântero-superior da in- durante a anastomose. Para isso, usa-se um cateter no
cisão cervical. Exposta a ponta da pinça hemostática, extremo distal o que também tem por função permitir
introduz-se neste canal um tubo endotraqueal número a irrigação interna do enxerto. Com um comprimento
7 com ponta romba, em sentido cefálico. Cortam-se de aproximadamente 15 a 20 cm, a veia é colocada
numa solução salina fria que contém heparina e sul- também em “boca de peixe”, e o segmento receptor
fato de magnésio e é, depois, distendida com pressão da artéria cerebral média ou da artéria cerebral pos-
baixa para reverter o espasmo mecânico. O espasmo terior é isolado entre dois clampes microvasculares.
mecânico é minimizado com a manipulação cuidado- Realiza-se, então, uma arteriotomia de aproximada-
sa do tecido venoso, evitando lesões da adventícia. É mente 8 a 10 mm com uma microtesoura, fazendo-se
importante mencionar que o tempo da artéria ou veia a anastomose com técnica semelhante àquela proxi-
como “vasos isolados” deve ser o mais breve possí- mal e utilizando-se náilon monofilamento ou Prole-
vel. Quando a veia está distendida, deve apresentar ne® 9-0 ou 10-0. Antes de fechar o último nó, libera-se
um diâmetro entre 6 e 9 mm, e uma veia de diâmetro o fluxo através do enxerto e evita-se a ocorrência de
menor tenderá a ocluir-se e veias maiores que 10 mm embolia aérea. Pode-se também realizar a sutura com
são expressão de patologia venosa (varizes). Infecções pontos separados ou com pontos separados na porção
e ulcerações em qualquer ponto do membro inferior, frontal da anastomose e contínuos na porção tempo-
assim como varicosidade acentuada, são contra-indi- ral. O clampeamento é refeito e o último nó é, então,
cações absolutas para a retirada do enxerto. Nos casos fechado. A oclusão dos vasos é desfeita na seguinte
de contra-indicação do uso da veia, utilizamo-nos da seqüência: porção distal da artéria cerebral média,
artéria radial. Diabetes mellitus constitui uma contra- porção proximal da artéria cerebral média, segmento
indicação relativa. distal da artéria carótida externa e, por último, seg-
mento proximal da artéria carótida externa. O fluxo é
Técnica de Anastomose Proximal restaurado e pontos de sangramento são identificados.
Com relativa freqüência é necessária a colocação de
Realiza-se anastomose término-lateral entre a ar-
um ou dois pontos de sutura adicionais. Isso é comum
téria carótida externa e o enxerto venoso. Este último
é preparado retirando-se cuidadosamente a adventícia nos casos em que há uma grande desproporção de es-
e cortando-se sua extremidade em “boca de peixe” pessura entre o enxerto venoso e a artéria receptora.
ou “ponta de flauta” para aumentar a área de anasto- Pode-se determinar se o enxerto é patente pela mera
mose. Todos os ramos da artéria carótida externa são palpação do pulso da veia, que é similar em qualida-
ligados transitoriamente, e o fluxo sangüíneo é inter- de ao pulso da artéria carótida, ou pode-se utilizar o
rompido com a aplicação de clampes ou amarrias de Doppler intra-operatório, que indica a velocidade do
seda zero. Realiza-se uma incisão no eixo da artéria fluxo através do enxerto.
de acordo com o diâmetro da extremidade da veia, já Com a experiência atual, observamos que a rea-
preparada, e procede-se à realização da anastomose lização da anastomose distal antes da anastomose
com sutura de náilon monofilamento ou Prolene® 6-0 proximal propicia uma série de vantagens: pode-se
ou 7-0, em sutura contínua. Inicia-se a sutura pelos mobilizar a artéria ou veia livremente durante a anas-
extremos; sutura-se a face posterior e finaliza-se com tomose sem ficar “preso” pela anastomose distal, o
a sutura da face anterior da anastomose. É da maior que facilita a anastomose e diminui sobremaneira
importância obter-se um livre fluxo através do enxer- o tempo de clipagem temporária da artéria cerebral
to venoso após restauração do fluxo pela artéria caró- média; além disso, após a realização da anastomose
tida externa. Se isso não for alcançado, a anastomose distal o enxerto pode receber clipagem temporária e
deve ser reavaliada. o fluxo sangüíneo na artéria cerebral média pode ser
Realizados todos os passos anteriores e depois de restabelecido deixando um tempo maior para a reali-
liberadas todas as ligaduras da artéria carótida exter- zação da anastomose distal.
na, procede-se à passagem do enxerto cheio de sangue É extremamente importante, na etapa de fecha-
pelo tubo endotraqueal (túnel). Essa manobra tem por mento, assegurar um canal livre para a passagem do
objetivo reduzir todas as possíveis torções do enxerto. enxerto venoso, evitando qualquer compressão ou do-
Após passada a veia, procede-se à retirada do tubo de bra que possa predispor à trombose do bypass. Como
polietileno. o enxerto está protegido sob o músculo temporal, pra-
ticamente não há risco de lesão (acotovelamento) no
Técnica de Anastomose Distal ponto de entrada no crânio, que é produzido por uma
craniectomia realizada na escama do osso temporal. É
Após a retirada do sangue do interior do enxerto importante frisar a hemostasia rigorosa para evitar a
venoso (perfunde-se retrogradamente com solução ocorrência de hematomas pós-operatórios.
heparinizada) mede-se seu comprimento final. Isto
se consegue mediante clampagem da artéria carótida
externa ao nível da anastomose. Uma medida com o Anestesia
enxerto cheio de sangue poderia resultar num compri- A anestesia se inicia com uso de midazolam 15
mento insuficiente ou desconfortável para a anasto- mg VO. A indução é feita com midazolam EV. Res-
mose distal. A extremidade distal da veia é preparada fria-se o paciente e induz-se à hipotermia em torno
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12 – Aneurismas Gigantes e Complexos
de 32º. Administra-se heparina antes de se iniciar a têm-se complicações relacionadas ao bypass profilá-
anastomose proximal em dose de 100 U/kg (5.000 tico e o fenômeno de proliferação intimal.
a 7.500 U) e a monitoração da anticoagulação é fei-
ta segundo o TTPA, que, no momento de fechar a CONCLUSÕES
carótida externa, deve ser aproximadamente duas
vezes o normal. No momento da clipagem transi- Apesar dos avanços das técnicas cirúrgica e endo-
tória da artéria cerebral média, realiza-se proteção vascular, os aneurismas gigantes ainda representam
cerebral com corticóides (dexametasona 0,3 mg/ riscos significativos em termos de tratamento e, em
kg), que também protegem o endotélio do enxerto. alguns pacientes, seguimento cuidadoso sem inter-
Aumenta-se a pressão arterial média em 20%, admi- venção pode ser a melhor opção. A melhor indicação
nistram-se vitaminas E e C, manitol e bloqueiam-se deve ser sempre precedida de extensivo estudo neu-
os canais iônicos de Ca++ e Na+ com uso de lidocaí rorradiológico e da reserva cerebrovascular. Em razão
na e fenitoína EV, além da utilização de tiopental da grande variedade de técnicas disponíveis para o
sódico, etomidato ou propofol em doses supresso- tratamento de aneurismas gigantes, parece apropria-
ras do EEG. Isto diminui o metabolismo cerebral do ajustar-se o tratamento a cada paciente. À medida
e aumenta o fluxo colateral. A anastomose distal é que novas técnicas são desenvolvidas estas devem ser
feita em condições de anticoagulação plena. Na fase incorporadas ao tratamento. Atuando-se de maneira
de reperfusão, após finalizada a anastomose distal, multidisciplinar, isto é, combinando-se os benefícios
reverte-se a anticoagulação com protamina, usando- das técnicas cirúrgica e endovascular, espera-se que a
se 50% da dose administrada de heparina. A pressão morbidade e a mortalidade dessas lesões possam ser
arterial média fica 20% acima da basal e a tempe- minimizadas.
ratura corporal é aumentada numa taxa de 2 ºC/h.
Realiza-se um balanço positivo de cristalóides, ad- REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ministrando-se dextran 40.500 cc/dia, por três dias,
1. Hunter J, editor. The works of James F. Palmer. Lon-
e Aspirina® ou ticlopidina no pós-operatório, para
don: Longmans, Rees, Orme, Brown, Green and
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O seguimento pós-operatório dos pacientes sub-
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pelo estudo da potência do shunt e do estado de per- gil MG, editor. Microsurgery applied to neurosurgery.
fusão cerebral. Sttutgart: Georg Thieme Verlag; 1969, p. 95-118.
A permeabilidade do shunt pode ser estudada por 4. Sekhar LN, Chandler JP, Alyono D. Saphenous vein
meio de angiografia cerebral digital (intra e/ou pós- graft reconstruction of an unclippable giant basilar
operatória), angiorressonância com injeção de gado- artery aneurysm performed with the patient under
línio e angiotomografia 3D multislice. deep hipothermic circulatory arrest: technical case
O estudo da perfusão cerebral é realizado por res- report. Neurosurgery. 1998;42:667-73.
sonância nuclear magnética, a qual estabelece uma 5. Sekhar LN, Wright DC, Olding M. Brain revasculari
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York: Thieme; 1999, p. 581-600.
Complicações 6. Serbinenko FA, Filatov JM, Spallone A, Tchurilov
MV, Lazarev VA. Management of giant intracranial
As complicações mais freqüentes relacionadas a ICA aneurysms with combined extracranial-intracra-
esse tipo de procedimento são de natureza hemorrá- nial anastomosis and endovascular occlusion. J Neu-
gica e trombótica. rosurg. 1990;73:57-63.
As complicações hemorrágicas têm como causas 7. Spetzler RF, Rhodes RS, Roski RA, Likavec MJ.
mais freqüentes a anticoagulação e a hipertensão ar- Subclavian to middle cerebral artery saphenous vein
terial sistêmica. “bypass” graft. J Neurosurg. 1980;53:465-9.
As complicações trombóticas precoces têm como 8. Fitzpatrick BC, Spetzler RF, Ballard JL, Zimmerman
possíveis causas: fluxo sangüíneo intra-operatório in- RS. Cervical-to-petrous internal carotid artery “by-
suficiente, colocação inapropriada da veia, falha na pass” procedure. J Neurosurg. 1993;79:138-41.
técnica de sutura da anastomose, falha na anticoagu- 9. Greene KA, Anson JA, Spetzler RF. Giant serpentine
lação, torção ou acotovelamento do enxerto, má qua- middle cerebral artery aneurysm treated by extracra-
lidade do enxerto venoso ou arterial, uso de ramos nial-intracranial “bypass”. Case report. J Neurosurg.
1993;78:974-8.
muito pequenos como receptores. Dentre as tardias
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Parte 2 – Neurocirurgia Vascular
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Aneurismas Basilares Distais
Helder Tedeschi
Mauro A. Tostes Ferreira
Evandro de Oliveira
Albert L. Rhoton Jr.
A
neurismas que se originam da bifurcação da ar- bifurcação da artéria basilar; na emergência das ar-
téria basilar são lesões de resolução cirúrgica térias cerebelar superior e cerebelar póstero-inferior;
difícil, já que mantêm íntima relação com es- na junção vertebrobasilar; no tronco da artéria basilar
truturas anatômicas importantes e estão situadas pro- (geralmente em relação com a artéria cerebelar ânte-
fundamente na fossa interpeduncular. A cirurgia dessas ro-inferior); e na artéria cerebral posterior distal ao
lesões ainda representa risco significativo de morbida- segmento P14.
de e mortalidade, mesmo em mãos experientes. Aneurismas rotos da circulação posterior acarre-
O conhecimento detalhado da anatomia microci- tam alto risco de ressangramento e exigem tratamento
rúrgica, a familiaridade com a técnica microcirúrgica, o mais rápido possível. A maior parte dos óbitos se
a experiência em tratar lesões cerebrovasculares e a deve ao ressangramento, e estudos clínicos sugerem
criteriosa escolha do acesso cirúrgico mais adequado que a chance de ressangramento é duas a três ve-
são fatores fundamentais para o êxito do tratamento zes maior em aneurismas localizados na bifurcação
de portadores de aneurismas distais da artéria basilar. basilar do que naqueles encontrados na circulação
Neste capítulo os aspectos relacionados à inci- anterior2,5,6.
dência, história natural, fisiopatologia, manifestações Os aneurismas gigantes que se apresentam com
clínicas e diagnóstico são amplamente discutidos. O sinais de comprometimento de nervos cranianos ou
tratamento cirúrgico de aneurismas do terço distal da compressão do tronco cerebral acarretam o mesmo
artéria basilar, assim como a anatomia microcirúrgi- prognóstico ruim que os aneurismas gigantes da cir-
ca pertinente ao assunto e os acessos pré-temporal e culação anterior1.
transcavernoso transelar, utilizados atualmente para O risco cumulativo de rotura de aneurismas cere-
esses aneurismas, são descritos detalhadamente. brais incidentais situa-se entre 1% e 2%6-9. O estu-
do retrospectivo recente de 181 pacientes, publicado
Incidência, História Natural e por Juvela et al.8, mostra que esse risco é de 1,3%.
Várias publicações tentaram estabelecer uma relação
Fisiopatologia entre risco de sangramento e localização do aneuris-
Aneurismas da fossa posterior correspondem a ma. Apesar de não corroborado por outros estudos, o
aproximadamente 5% a 15% dos aneurismas cere- International Study of Unruptured Intracranial Aneu-
brais. Cerca de 5% a 8% dos aneurismas cerebrais rysms Investigators7 e o Stroke Council of the Ameri-
se localizam na bifurcação da artéria basilar1. Aneu- can Heart Association6 encontram como fator de risco
rismas basilares manifestam-se com freqüência maior significativo a localização dos aneurismas no ápice da
em mulheres na quinta e sexta décadas de vida2. É artéria basilar, junção vertebrobasilar e artéria cere-
comum a associação entre aneurismas basilares e bral posterior.
aneurismas em outras localizações. LeRoux et al.2 e De modo semelhante aos aneurismas da circula-
Yasargil3 descrevem que tal associação se dá em até ção anterior, os aneurismas da circulação posterior
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Parte 2 – Neurocirurgia Vascular
guiam-se pelos seguintes princípios anatômicos: ma- pupila sem acometimento da musculatura ocular ex-
nifestam-se em locais de bifurcação arterial, em uma trínseca1. Paresia oculomotora unilateral associada a
curva do vaso, e apontam para a direção do fluxo cefaléia é também relatada. Sintomas de compressão
sangüíneo caso a mudança de direção do vaso não do quiasma óptico e do tronco cerebral são secundá-
esteja presente. Variações anatômicas da porção pos- rios a lesões grandes que se projetam respectivamen-
terior do círculo de Willis estão associadas com uma te ântero-superior e posteriormente1,3. Compressão
incidência maior de aneurismas basilares, como, do sistema óptico pode causar hemianopsia bitem-
por exemplo, a persistência de um padrão circula- poral por comprimir o quiasma óptico e mimetizar
tório fetal pela artéria comunicante posterior1,10,11. um tumor hipofisário. Compressão da face anterior
A associação entre aneurismas basilares e vasos pa- do mesencéfalo pode causar síndrome de Weber,
tológicos, como persistência de anastomoses caróti- que se constitui na paresia oculomotora associada a
do-basilares, entre elas artéria trigeminal e artéria do hemiparesia contralateral1,2. Outros sinais relatados
hipoglosso, também foi observada. Relata-se ainda em aneurismas basilares não rotos e parcialmente
a associação entre aneurismas basilares e malfor- trombosados incluem síndrome de Parinaud, oftal-
mações arteriovenosas nutridas pela artéria cerebral moplegia internuclear, riso patológico, hemiplegia
posterior, possivelmente causada por maior estresse isolada, déficit progressivo de memória e demência,
hemodinâmico. crises parciais complexas, hemianopsia bitemporal,
hidrocefalia e distúrbios de marcha, paresia supranu-
Manifestações Clínicas clear do olhar e síndromes hipertensivas que podem
mimetizar o feocromocitoma1. Esses sintomas com-
A grande maioria de pacientes com aneurismas da pressivos são mais freqüentes conforme o aumento
bifurcação da artéria basilar, aproximadamente 80%, do tamanho do aneurisma. De modo geral, sinais e
se apresenta com hemorragia subaracnóidea (HSA), sintomas oculares estão presentes em 50% dos casos
do mesmo modo que portadores de aneurismas da de aneurismas vertebrobasilares1, e este é, segundo
circulação anterior1,2. Assim como quadro clínico ca- McKinna, conforme citado por Wascher1, um fator
racterístico, não há um padrão típico da hemorragia preditivo de pior prognóstico. Neste estudo, foram
proveniente de aneurismas da bifurcação basilar12. Pa- incluídos 611 portadores de aneurismas da fossa cra-
cientes com rotura de aneurismas da circulação poste- niana posterior. Portanto, um alto grau de suspeição
rior tendem a apresentar-se em pior condição clínica clínica se faz necessário para adequado reconheci-
que aqueles com rotura de aneurismas da circulação mento de aneurismas basilares não rotos, que, even-
anterior2. Alterações profundas de consciência ocor- tualmente, podem ser tomados por uma lesão expan-
rem em metade dos casos. Parada cardiorrespiratória é siva da fossa posterior.
mais freqüente em aneurismas da circulação posterior.
Rotura de aneurismas basilares pode causar postura
de descerebração, paresia bilateral do nervo abducen-
Diagnóstico
te, dilatação pupilar ou pupilas pouco reativas, assim O diagnóstico clínico se faz, na maioria das vezes,
como uma síndrome Parinaud-símile. por ocasião da hemorragia meníngea, traduzida por
A presença de hemoventrículo, principalmente cefaléia súbita e de forte intensidade, náuseas e vô-
do terceiro ventrículo e dos ventrículos laterais não mitos, dor nucal e sinais de irritação meníngea, assim
é incomum, assim como de hidrocefalia12. Em estudo como alterações do nível de consciência1,2,12.
realizado com 3.251 pacientes, de fato, a hidrocefa- A tomografia computadorizada (TC) precoce, não
lia aguda foi observada em 29,7% dos portadores de contrastada, é o primeiro teste diagnóstico e deve ser
HSA da circulação posterior, já aqueles com HSA da realizada tão logo haja suspeita de quadro de hemorra-
circulação anterior apresentaram hidrocefalia em 9% gia meníngea2,12,14. Esse exame evidencia sangue nas
a 16% das vezes, o que contribui para uma apresenta- cisternas basais, no espaço subaracnóideo ou, even-
ção clínica mais grave desses pacientes (síndrome de tualmente, dentro do sistema ventricular. Lembramos
hipertensão intracraniana)13. A hemorragia do tronco que a hemorragia meníngea secundária à rotura de
cerebral é também relatada, porém de ocorrência rara. um aneurisma basilar não possui nenhum padrão de
Acredita-se que a consistência espessa da pia-máter localização típico12. Estuda-se ainda o aspecto do pa-
que envolve o tronco cerebral sirva como fator prote- rênquima cerebral e sistema ventricular. Aneurismas
tor em relação a este evento1,2. grandes e com paredes calcificadas podem ser vistos
Aneurismas basilares não rotos e sintomáticos na TC não contrastada12. A administração do contraste
podem apresentar-se por meio de diferentes graus endovenoso é desnecessária nesta fase, pois, uma vez
de acometimento do nervo oculomotor. Aneurismas estabelecido o diagnóstico de hemorragia meníngea,
basilares e cerebelares superiores com projeção la- o paciente é submetido à angiografia cerebral.
teral podem estar associadas a paresia oculomotora A angiotomografia computadorizada na fase aguda
unilateral isolada, incluindo dilatação transitória da se justifica em situações em que o paciente se encontra
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13 – Aneurismas Basilares Distais
com um quadro clínico instável (hemorragia paren- ideal; complexidade e eloqüência das estruturas ana-
quimatosa, por exemplo) e necessite de tratamento tômicas da fossa interpeduncular; profundidade do
cirúrgico imediato. Tomógrafos helicoidais podem campo cirúrgico; dificuldade em se obter controle ar-
processar imagens em períodos tão curtos quanto 30 a terial proximal; morfologia do aneurisma, muitas ve-
45 segundos após a injeção do contraste endovenoso, zes complexa, além de sua relação com artérias per-
evidenciando aneurismas muito pequeno, como de furantes. A estreita relação entre aneurismas basilares
2 a 3 mm, com sensibilidade de 77% a 92% e espe- e artérias perfurantes é, de fato, um dos principais
cificidade de 87% a 100%12. A angiotomografia com- fatores que aumentam a dificuldade técnica dessas
putadorizada com reconstrução tridimensional pode cirurgias e é, ainda, a principal causa de complicação
auxiliar, ainda, na avaliação da morfologia de aneu- pós-operatória grave.
rismas gigantes ou complexos, principalmente aque- O profundo conhecimento da anatomia microci-
les parcialmente trombosados. Pode também ser de rúrgica das estruturas da região anterior do hiato ten-
valor na avaliação da relação anatômica entre o aneu- torial é essencial para o adequado tratamento cirúrgi-
risma e as estruturas ósseas da base do crânio. co dos aneurismas distais da artéria basilar.
A angiorressonância magnética é menos sensível As relações neurovasculares da fossa interpedun-
que a angiotomografia computadorizada. A sensibili- cular e demais estruturas da porção anterior do hiato
dade para lesões entre 2 e 3 mm é descrita como infe- tentorial são descritas a seguir.
rior a 60%12. Não utilizamos, para fins diagnósticos,
a ressonância nuclear magnética ou a angiorressonân-
cia na fase aguda da HSA. Anatomia Microcirúrgica da Porção
O método de escolha para diagnóstico de aneuris- Anterior do Hiato Tentorial
mas cerebrais, incluindo os da artéria basilar, é a an- A porção anterior do hiato tentorial16 correspon-
giografia com subtração digital12. O estudo dos quatro de à face anterior do mesencéfalo e ponte. Seu limite
vasos cerebrais é obrigatório em casos de aneurismas superior, ou teto, é o assoalho do terceiro ventrículo,
da circulação posterior. Esse exame fornece infor- constituído, em sentido póstero-anterior, pela subs-
mação precisa quanto ao local da lesão, morfologia, tância perfurada porterior, pelos corpos mamilares,
tamanho, relação com estruturas vasculares vizinhas pelo túber cinéreo, pelo infundíbulo da haste hipofi-
e padrão de fluxo pelos vasos. Consideramos a angio- sária e pelo quiasma óptico1. O limite inferior corres-
grafia digital essencial para o diagnóstico e planeja- ponde a um plano axial infratentorial, constituído por
mento cirúrgico de aneurismas basilares. Utilizamos uma linha que une os pontos de entrada dos nervos
os outros métodos de imagem de modo complemen- abducentes na dura-máter do clivo17. O limite ante-
tar e apenas quando necessário, particularmente para rior é formado pelo clivo, pelo dorso da sela túrcica
melhor avaliar os limites e tamanho de aneurismas gi- e pelos processos clinóides posteriores. O espaço ten-
gantes e parcialmente trombosados, assim como sua torial anterior termina na região supra-selar, ao nível
relação com o cérebro ou com a base do crânio. da haste hipofisária. O limite lateral desse espaço é
Pacientes portadores de hemorragia meníngea formado pelo unco do giro para-hipocampal e pela
devem ser levados imediatamente para um centro extremidade anterior da tenda do cerebelo. O limite
de terapia intensiva, onde devem ser submetidos látero-posterior é constituído por um plano parassagi-
à rigorosa observação clínica e neurológica. Contro- tal que une os nervos troclear e abducente17.
le rigoroso de pressão arterial, monitoração cardíaca As principais cisternas da porção anterior do hia-
contínua, punção de veia de grosso calibre, controle to tentorial são as cisternas interpeduncular, quias-
hidroeletrolítico e gasométrico rigoroso são funda- mática e pré-pontina. A cisterna interpeduncular é
mentais tanto em fase pré como pós-operatória. A limitada anterior e inferiormente pelas membranas
utilização de Doppler transcraniano, eletroencefa- diencefálica e mesencefálica da membrana de Lillie-
lograma, monitoração de potenciais evocados, as- quiest18. Tem como limite superior o assoalho do
sim como utilização de exames radiológicos espe- terceiro ventrículo e como limite posterior a porção
cíficos para avaliação de fluxo sangüíneo cerebral, anterior do mesencéfalo (crus cerebri). As cisternas
se fazem em casos específicos, na maior parte das quiasmática e pré-pontina localizam-se anterior e
vezes em pacientes que desenvolvem vasoespasmo inferiormente à cisterna interpeduncular, respectiva-
cerebral15. mente11. As principais estruturas vasculares localiza-
das nesse espaço são: a bifurcação da artéria basilar,
Tratamento Cirúrgico dos que se divide em artérias cerebrais posteriores; as
artérias cerebelares superiores, ramos da artéria ba-
Aneurismas da Bifurcação Basilar silar; os ramos perfurantes, que incluem as artérias
Os aneurismas da bifurcação da artéria basilar talamoperfurantes posteriores; e a junção da artéria
constituem afecções de difícil tratamento cirúrgico. comunicante posterior com a artéria cerebral poste-
Para isto contribuem: falta de um acesso cirúrgico rior1 (Figs. 13.1 e 13.2).
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Parte 2 – Neurocirurgia Vascular
Artéria Basilar
A artéria basilar origina-se no ponto de junção das
artérias vertebrais, na face anterior do tronco cerebral,
geralmente à altura do sulco bulbopontino, posterior-
mente à transição entre os terços inferior e médio da Fig. 13.3 – (A, B e C) Diferentes posições da bifurcação da
porção basilar do osso occipital (clivo). A junção das artéria basilar em relação ao processo clinóide posterior.
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13 – Aneurismas Basilares Distais
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Parte 2 – Neurocirurgia Vascular
melho, assim como outras estruturas do tegumento basilar. Hardy e Rhoton23,24 observaram que as arté-
mesencefálico. rias cerebelares superiores geralmente se originam
As artérias circunflexas circundam o tronco cere- como tronco arterial único. Originam-se, no entanto,
bral, cursando paralela e inferiormente à artéria ce- como troncos arteriais separados em 14% dos casos.
rebral posterior. São classificadas em artérias circun- Quando se originam como tronco único, as artérias
flexas curtas e longas. As artérias circunflexas curtas cerebelares superiores bifurcam-se na superfície ínfe-
se originam mais freqüentemente do segmento P1 e ro-lateral da ponte. O tronco arterial superior nutre a
terminam na superfície póstero-lateral do pedúnculo superfície adjacente do hemisfério cerebelar e verme
cerebral; as originadas de P2 nutrem apenas os cor- cerebelar. O tronco inferior irriga a superfície cortical
pos geniculados e o tegumento mesencefálico. As ar- cerebelar lateral à área de nutrição do tronco supe-
térias circunflexas longas se originam geralmente de rior. A artéria cerebelar superior dá origem a ramos
P1 e se dirigem posteriormente, circundando o tronco perfurantes diretos que penetram na região da fossa
cerebral para nutrir os colículos cerebrais e cisterna interpeduncular. Ramos circunflexos curtos alcançam
quadrigeminal20. o pedúnculo cerebral; ramos circunflexos longos al-
Os ramos da artéria cerebral posterior que alcan- cançam a região do tegumento mesencefálico, a jun-
çam o plexo corióideo dos ventrículos laterais (corno ção dos pedúnculos cerebelares superior e médio e os
temporal) e do terceiro ventrículo (velum interposi- colículos cerebrais24.
tum) são denominados artéria corióidea póstero-la-
teral e póstero-medial, respectivamente20,21. A artéria Artéria Comunicante Posterior
corióidea póstero-medial se origina, geralmente, de
P2A, e circunda o mesencéfalo medialmente à artéria A artéria comunicante posterior (ACoP) tem sua
cerebral posterior20,21. Na porção lateral da glândula origem na parede póstero-lateral da artéria carótida
pineal, a artéria corióidea póstero-medial se dirige an- interna, dentro da cisterna carotídea25. A AcoP se di-
teriormente em direção ao plexo corióideo do teto do rige posterior e medialmente abaixo do túber cinéreo
terceiro ventrículo, dentro da cisterna do véu interpó- e acima do nervo oculomotor para unir-se à artéria
sito. Essa artéria emite ramos para o pedúnculo cere- cerebral posterior (ACP) na cisterna interpeduncu-
bral, tegumento mesencefálico, corpos geniculados, lar11. Em seu trajeto posterior, a ACoP cursa perto da
calículos cerebrais, pulvinar do tálamo, glândula pi- dura-máter, que recobre o processo clinóideo poste-
neal e porção medial do tálamo. As artérias corióideas rior e pode, eventualmente, estar aderida a ela, o que
póstero-laterais se originam mais freqüentemente do pode dificultar sua mobilização durante a cirurgia11.
segmento P2P, embora possam se originar também O calibre desta artéria é altamente variável e é maior
dos segmentos P2A e P3. Elas se dirigem lateralmen- em crianças do que em adultos ou indivíduos idosos.
te à fissura corióidea para alcançar o plexo corióideo Isso sugere que tal artéria diminua o calibre conforme
do corno temporal e o átrio do ventrículo lateral. As se atinja a idade adulta11. Em indivíduos adultos, o
artérias corióideas póstero-laterais emitem, ainda, diâmetro da AcoP é geralmente menor do que o da
ramos que nutrem o pedúnculo cerebral, a comissu- artéria cerebral posterior ipsilateral. No entanto, pode
ra posterior, o fórnice, o corpo geniculado lateral, o ter um calibre igual ou maior do que a ACP. Nesses
pulvinar do tálamo, o núcleo talâmico dorsomedial e casos, a ACoP é denominada artéria comunicante fe-
corpo do núcleo caudado22. tal, em alusão ao padrão de circulação encontrado na
Os ramos corticais da artéria cerebral posterior vida fetal11,14,25. A presença de uma artéria comunican-
são: as artérias hipocampais, que cursam em direção te posterior fetal é geralmente associada com hipo-
ao sulco hipocampal do unco e nutrem o hipocampo plasia do segmento P1 da artéria cerebral posterior
e giro denteado; as artérias temporais anterior, média ipsilateral11,20. É de extrema importância durante a ci-
e posterior, que nutrem as superfícies mediobasal e rurgia preservar-se uma artéria comunicante posterior
inferior dos lobos temporal e occipital; a artéria parie- com padrão fetal. A interrupção do fluxo sangüíneo
toccipital, que cursa no sulco parietoccipital da face nesses pacientes pode ocasionar isquemia no territó-
medial do hemisfério cerebral e nutre a região paras- rio de irrigação da artéria cerebral posterior.
sagital posterior, o cúneo, o pré-cúneo e o giro occipi- A incidência de uma ACoP fetal é de 8% na popu-
tal lateral; a artéria calcarina, que se localiza no sulco lação adulta11. O padrão de circulação da artéria co-
calcarino e nutre o córtex visual; e as artérias perica- municante posterior também altera o trajeto do vaso25.
losas posteriores que circundam a superfície posterior Se a artéria for pouco calibrosa ou de calibre normal,
do esplênio do corpo caloso e se anastomosam com ela seguirá um curso póstero-medial e se unirá ao seg-
ramos da artéria pericalosa20. mento P1 da artéria cerebral posterior medialmente ao
nervo oculomotor. Se tiver um padrão fetal, a artéria
poderá cursar póstero-lateralmente, acima ou lateral
Artéria Cerebelar Superior em relação ao nervo oculomotor.
As artérias cerebelares superiores são ramos da A artéria comunicante posterior é local de origem
artéria basilar e se originam próximo à bifurcação de vários ramos perfurantes, as chamadas artérias ta-
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13 – Aneurismas Basilares Distais
Também particularmente difícil é a aplicação de pelo mesmo motivo de necessidade de grande retra-
um clipe temporário quando se deseja controle arte- ção da base do lobo temporal.
rial proximal ou menor tensão arterial sobre o saco A visualização do complexo de artérias perfurantes
de aneurismas grandes ou complexos. Essa manobra posteriores e do segmento P1 ipsilateral na fossa inter-
permite maior manipulação e melhor inspeção intra- peduncular é possível por meio do acesso subtemporal.
operatória tanto do colo do aneurisma quanto da rela- No entanto, a visualização do segmento P1 contrala
ção entre o aneurisma e os vasos a ele relacionados, teral é difícil, e se faz sempre por meio de algum tipo
em especial ramos perfurantes. Devido ao espaço li- de tração e manipulação do saco aneurismático. Con-
mitado dessa exposição cirúrgica, a própria presença forme sugerido por Drake37, o clipe cirúrgico deve ser
de um eventual clipe temporário pode obstruir a visão selecionado antes da cirurgia e ter a mesma extensão
adequada das estruturas vizinhas. Por vezes, algum do colo do aneurisma, de modo a se evitar a inclusão
espaço para a colocação de um clipe proximal ao de P1 contralateral e/ou perfurantes entre as pernas do
aneurisma é simplesmente inexistente. As vantagens clipe. O tratamento de aneurismas basilares baixos e
do acesso pterional são: familiaridade com a via; boa o controle arterial proximal são possíveis por meio de
visualização da bifurcação basilar e dos segmentos secção da tenda do cerebelo na porção lateral do hiato
P1; e a possibilidade de tratamento de lesões coexis- tentorial. Drake indicava como local apropriado para
tentes na circulação anterior. colocação de um clipe temporário o espaço entre as
Em casos de aneurismas complexos, nos quais artérias cerebral posterior e cerebelar superior.
menor tensão arterial intra-aneurismática possa auxi-
liar a manipulação do colo do aneurisma, a cirurgia Acesso pré-temporal
com paciente em parada cardiorrespiratória, hipoter-
mia e proteção cerebral por meio de agentes barbitú- O acesso pré-temporal, originalmente publicado
ricos pode ser realizada53. Isto requer, no entanto, um por Sano em 198038, sob a designação de “acesso tem-
grupo altamente qualificado de anestesistas e perfeita poropolar”, permite ângulos de visão variáveis duran-
coordenação com a equipe de cirurgia cardíaca. te a cirurgia. A importância da dissecação ampla das
O acesso subtemporal foi utilizado com êxito cisternas basais e de aderências aracnóides entre o cé-
em um grande número de aneurismas da bifurcação rebro, nervos cranianos e artérias, obtendo-se assim
da artéria basilar por Charles Drake, em Ontário, ampla mobilização da ponta do lobo temporal (aces-
Canadá36,37,54. O acesso subtemporal tem como vanta- so pré-temporal) foi enfatizada por Oliveira et al. em
gens a realização de um acesso relativamente simples 199551. A fossa interpeduncular pode ser visualizada
e direto à região da fossa interpeduncular; fornece sob ângulos de vista transylviano, subtemporal, ou
uma via cirúrgica mais direta e mais curta quando pré-temporal, ou sob uma combinação variável des-
comparada à via pterional; possibilita a colocação de tes, a depender da localização, morfologia, ou proje-
um clipe cirúrgico em posição relativamente paralela ção do aneurisma, o que faz tal acesso mais versátil
ao colo do aneurisma, contrário ao acesso pterional quando comparado com os acessos “convencionais”.
onde a colocação do clipe se faz a partir de um ân- Esse acesso constitui-se basicamente de amplas expo-
gulo mais ântero-posterior; e permite o tratamento de sição do lobo temporal e dissecação da fissura lateral
aneurismas baixos em relação ao dorso selar. e cisternas basais. Após secção das fibras e aderências
Esse acesso requer, no entanto, retração da porção aracnóideas entre os lobos temporal e frontal, o unco,
média da base do lobo temporal, o que pode colo- o nervo oculomotor, a artéria carótida interna e seus
car em risco o complexo venoso de Labbè. A veia ou ramos, e a tenda do cerebelo, pode-se deslocar a ponta
complexo venoso anastomótico inferior possui pa- do lobo temporal da base da fossa média, permitindo
drões anatômicos extremamente variáveis, podendo maior ângulo de visão das estruturas profundas, parti-
ter um local de drenagem bastante anterior em relação cularmente por ampliar o ângulo de visão lateral51.
à transição entre os seios transverso e sigmóideo. A
retração superior do lobo temporal é ainda maior em Técnica cirúrgica
casos de aneurismas situados na porção mais alta da
cisterna interpeduncular. Drake37 utilizava uma via Posicionamento
ântero-lateral em casos de aneurismas basilares altos O paciente é colocado em decúbito horizontal dor-
e em casos de aneurismas coexistentes da circulação sal e a cabeça é posicionada acima do nível do tó-
anterior. O infarto venoso do lobo temporal secundá- rax. Utilizamos o fixador de cabeça do tipo Sugita®,
rio à lesão da veia de Labbè (rotura intra-operatória que fixa a cabeça em três ou quatro pontos. Evita-se
ou trombose secundária à tração excessiva e prolon- a colocação de pinos de fixação na fronte do paciente.
gada durante a cirurgia), especialmente no lado es- Fixam-se na cabeceira o processo mastóide do osso
querdo, constitui uma complicação cirúrgica séria e temporal ipsilateral à incisão cirúrgica e as regiões
eventualmente fatal. A posição alta da bifurcação ba- frontal e parietal, acima da linha temporal superior
silar também torna a realização desse acesso difícil, contralateral, de modo a se evitar o músculo tempo-
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Parte 2 – Neurocirurgia Vascular
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13 – Aneurismas Basilares Distais
Apesar de descrito na literatura, raramente utiliza- ACoP e P1, de modo a preservar a permeabilidade
se o espaço supracarotídeo, sobre a bifurcação da ar- dos ramos talamoperfurantes anteriores.
téria carótida interna, medialmente ao nervo óptico. Esses espaços podem ser utilizados em diferentes
Apresenta como desvantagens o fato de ser muito pe- combinações. Pode-se mesmo utilizar, por exemplo,
queno na maioria das vezes e requerer manipulação o espaço retrocarotídeo medial para visualização do
cirúrgica entre as artérias perfurantes que se dirigem aneurisma e o espaço retrocarotídeo lateral para apli-
da região da bifurcação carotídea até a substância per- cação do clipe cirúrgico ao mesmo tempo.
furada anterior. Esse espaço pode ser utilizado quando O deslocamento superior e lateral da ponta do lobo
os espaços retrocarotídeos medial e lateral proporcio- temporal permite exposição de maior extensão do
nam espaços inadequados; a artéria carótida interna nervo oculomotor e borda livre da tenda do cerebelo,
é por demais aterosclerótica para ser mobilizada; ou o que torna o espaço lateral ao nervo oculomotor mais
a artéria carótida interna é extremamente curta e sua amplo. Manobras que ampliam ainda mais o espaço
bifurcação muito baixa. entre o nervo oculomotor e a tenda do cerebelo in-
O intervalo opticocarotídeo é limitado ântero-late- cluem a secção da tenda ou ponto de sutura que se
ralmente pelo nervo e quiasma ópticos, lateralmente estende desde a borda livre da tenda até o assoalho da
pela artéria carótida interna, superiormente pela artéria fossa média37,57. A abertura desse espaço permite um
cerebral anterior (segmento A1) e posteriormente pelo ângulo de visão mais basal e mais perpendicular ao
processo clinóide posterior. Esse espaço é utilizado eixo da artéria basilar, além de melhor visão da por-
quando a artéria carótida interna possui uma curvatura ção superior da fossa interpeduncular, muito embora
lateral acentuada ou em casos de ACI extremamente não amplie a área de exposição cirúrgica na profun-
ateroscleróticas, o que torna seu deslocamento medial didade do campo operatório. A mobilização do lobo
difícil ou indesejável. O espaço pode estar compro- temporal fornece, portanto, a possibilidade de visão
metido no caso de uma artéria comunicante posterior subtemporal da região da fossa interpeduncular.
curta ou calibrosa, obstruindo o espaço ou na presença Além de tornar disponíveis os espaços opticocaro-
de um aneurisma da artéria carótida interna. tídeo e retrocarotídeo medial, o acesso pré-temporal
Manobras descritas na literatura para aumentar o fornece um maior ângulo de visão ao espaço retroca-
espaço ou intervalo opticocarotídeo incluem a aber- rotídeo lateral e proporciona, ainda, a oportunidade
tura do canal do nervo óptico e sua mobilização su- de exploração cirúrgica lateralmente ao nervo oculo-
perior e medial; ligadura e secção do segmento A1 da motor. Esse espaço é particularmente útil para a colo-
artéria cerebral anterior em casos de hipoplasia desse cação de um clipe cirúrgico proximal. Com o mesmo
segmento; e remoção do processo clinóide posterior. intuito de criar um espaço lateral ao nervo oculomo-
Na maior parte das vezes, utiliza-se o espaço re- tor, alguns autores preconizam a ressecção da porção
trocarotídeo para tratar aneurismas basilares, em es- anterior do unco, a qual julgamos desnecessária caso
pecial o espaço retrocarotídeo lateral. O espaço retro- a dissecação aracnóide se faça de modo amplo.
carotídeo tem como limite lateral o nervo oculomotor Embora difícil de ser medida quantitativamente,
e a borda livre da tenda do cerebelo. Visualiza-se a a ampliação do ângulo de visão à fossa interpedun-
artéria comunicante posterior (ACoP) cruzando oblí- cular, em particular por meio da abertura do ângulo
quamente o intervalo carótido-oculomotor, em seu de visão ao espaço retrocarotídeo lateral e espaço
trajeto entre as cisternas carotídea e interpeduncular. lateral ao nervo oculomotor, medial à tenda do cere-
Quando se utiliza o espaço retrocarotídeo medial, se belo, permite maior conforto em relação à manipu-
procede à inspeção da cisterna interpeduncular me- lação cirúrgica do aneurisma e identificação de es-
dialmente à artéria carótida interna e à artéria comu- truturas circunvizinhas. Uma lesão num espaço tão
nicante posterior, entre os ramos talamoperfurantes limitado quanto a fossa interpeduncular, associada
posteriores. A colocação do clipe cirúrgico se faz sob a clipes cirúrgicos temporários ou não, aplicador de
uma orientação mais ântero-posterior do que quando clipe, pinça, bipolar, microdissectores e microtesou-
se utiliza o espaço retrocarotídeo lateral. ra, pode fazer com que as manobras microcirúrgicas
O espaço retrocarotídeo lateral é geralmente mais sejam feitas de modo limitado ou mesmo cego, co-
amplo que o medial e é utilizado para colocação do locando em risco estruturas anatômicas importantes.
clipe cirúrgico. Esse espaço é limitado em casos de A possibilidade de inspeção da fossa interpeduncu-
artérias comunicantes posteriores muito curtas. Seu lar entre os diferentes espaços entre o nervo óptico,
limite lateral é o nervo oculomotor e a borda livre da ACI, ACoP, nervo oculomotor e tenda do cerebelo
tenda cerebelar. A aplicação do clipe no espaço re- torna esse acesso mais versátil que o subtemporal e
trocarotídeo lateral se faz de modo mais tangente ao o pterional clássicos utilizados de modo isolado. O
eixo da bifurcação basilar, de modo mais semelhante acesso pré-temporal é, na verdade, uma associação
à aplicação do clipe por via subtemporal. Caso neces- dos dois acessos anteriores, cuja combinação forne-
sário, para aumentar a exposição, pode-se seccionar ce, ainda, um ângulo de visão pré-temporal à fossa
a ACoP o mais próximo possível da junção entre a interpeduncular.
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Parte 2 – Neurocirurgia Vascular
Acesso Pré-temporal Transcavernoso lacrimal que deve ser preservada. Resseca-se a por-
Transelar ção mais posterior e superior do teto orbitário para
obter-se um ponto de exposição inferior da periórbita,
O acesso transcavernoso transelar foi inicialmente procedendo-se à sua dissecação retrógrada. Realizada
concebido por Dolenc em 198758 e utilizado recen- a osteotomia orbitozigomática, pontos de sutura são
temente por outros autores17,46,59. A anatomia micro- colocados sobre a periórbita, o que fornece uma leve
cirúrgica do acesso transcavernoso-transelar foi de- tração anterior do globo ocular e alguns milímetros
talhadamente descrita por Seoane et al.17, em 2000. adicionais de exposição basal. A dura-máter é aberta
Esse acesso consiste na ressecção dos processos cli- do modo já mencionado, e as cisternas basais, ampla-
nóides anterior (PCA) e posterior (PCP), assim como mente dissecadas.
extensão variável do clivo ipsilateral e dorso selar. O A fissura orbitária superior e o processo clinóide
intuito dessa ressecção óssea é o de aumentar o cam- anterior (PCA) são identificados. O ponto de junção
po operatório profundo e obter acesso ainda mais ba- da periórbita com a dura-máter da fissura orbitária
sal até a cisterna pré-pontina. Pode-se dizer mesmo superior é identificado por meio da emergência da ar-
que esse acesso cirúrgico é a única via ântero-lateral téria meningo-orbitária. Por microtesoura, ou lâmina
que proporciona maior espaço cirúrgico em relação de bisturi número 11, a porção súpero-lateral da fis-
à porção anterior do hiato tentorial, por aumentar o sura orbitária superior é incisada. A membrana dural
diâmetro ântero-posterior na profundidade da expo- externa da parede lateral do seio cavernoso e fossa
sição cirúrgica e proporcionar visão mais ampla da média é identificada, e a partir do ápice da fissura
fossa interpeduncular e da cisterna pré-pontina. Todas orbitária superior a dura-máter pode ser descolada de
as variações e extensões dos acessos clássicos pterio- sua membrana interna por meio de dissecação rom-
nal e subtemporal, incluindo o acesso pré-temporal, ba. A identificação correta do plano de dissecação é
utilizam-se de diferentes osteotomias e ângulos cirúr- fundamental para se evitar lesão inadvertida do con-
gicos de visão variáveis, sem modificar a dimensão teúdo intra-orbitário ou dos nervos que passam na
do espaço cirúrgico profundo (porção anterior do hia- profundidade da fissura orbitária superior. Essa dis-
to tentorial). secação romba procede também no lado frontal rumo
A indicação desse acesso cirúrgico se faz para tra- à extremidade distal da asa menor do osso esfenóide
tar lesões grandes, complexas, ou que tenham loca- e processo clinóide anterior, e continua medialmen-
lização baixa em relação ao dorso selar. O conforto te de modo a expor a superfície superior do canal
proporcionado por uma exposição cirúrgica mais am- do nervo óptico. Tal manobra faz expor o processo
pliada, aliada à crescente curva de aprendizado em clinóide anterior. A exposição do processo clinóide
relação a essa via, tornará a indicação desse acesso anterior se completa pela incisão da dura-máter que
mais comum e, conseqüentemente, incluirá um nú- recobre sua margem súpero-lateral. Essa incisão du-
mero maior de casos. ral continua superiormente até encontrar a incisão
O acesso transcavernoso transelar inicia-se com dural, previamente realizada sobre a impressão dural
a craniotomia pré-temporal, previamente descrita. da asa menor do esfenóide. A exposição dural final
Acrescenta-se, ainda, a osteotomia orbitozigomática, se realiza por meio de uma secção dural transver-
que geralmente é realizada em duas etapas. Após a sal ao eixo do nervo óptico, proximal ao ligamento
dissecação do músculo temporal, o arco zigomático falciforme, deixando uma margem de dura exposta
é exposto e seccionado, e o músculo temporal é re- para sutura ao final do procedimento. Essa incisão
batido inferior e posteriormente, aderido ao arco zi- dural continua até aproximadamente 10 mm medial
gomático. Procura-se não dissecar o arco zigomático ao nervo óptico. Toda a dura-máter, que recobre a
inferior e medialmente por serem os pontos de fixa- base do lobo frontal e o assoalho da fossa craniana
ção do músculo masseter. Por isso, deixa-se o arco anterior, é rebatida medialmente.
zigomático aderido aos músculos temporal e masse- O passo seguinte constitui-se na remoção do PCA
ter. Essa manobra diminui o desconforto mastigatório e do teto do canal do nervo óptico. Utilizam-se bro-
pós-operatório ou subseqüente disfunção da articula- cas de diamante e irrigação copiosa de modo a evitar
ção temporomandibular observada após secções orbi- excesso de calor próximo à bainha do nervo óptico.
tozigomáticas. O excesso de calor durante esse passo pode ser um
Realiza-se a craniotomia pré-temporal, seguida possível mecanismo de lesão para explicar amauro-
de secção da rima orbitária e processo frontomalar. se pós-operatória ipsilateral. O pilar óptico, ponto de
Cuidado especial é dispensado à periórbita, cuja inte- inserção do PCA no corpo do osso esfenóide, é bro-
gridade tenta-se sempre preservar. Inicia-se sua disse- cado, e a ressecção do processo clinóide anterior é
cação nas porções superior e lateral da rima orbitária, completada.
com especial cuidado na região da sutura frontozigo- Após a ressecção do PCA, o segmento clinóide
mática, onde a periórbita se encontra bastante aderida da artéria carótida interna é exposto. Tal segmento se
ao osso. Nessa região, encontra-se ainda a glândula situa entre dois anéis durais60. O primeiro é denomi-
nado anel fibroso ou distal, e o segundo é chamado nal do nervo oculomotor, que é retraído lateralmente
de anel dural proximal. O primeiro circunda e adere junto com uma camada dural. Na segunda manobra,
à ACI e a fixa à base do crânio. É uma continuação utilizamos microdissector com ponta em ângulo reto,
da dura-máter que recobre o assoalho da fossa cra- que é progressivamente introduzido no canal do ner-
niana anterior, processo clinóide anterior e base da vo oculomotor, ao mesmo tempo em que a superfície
fossa média. O segundo é também denominado de súpero-medial do canal é aberta cuidadosamente com
membrana carótido-oculomotora, que se estende da lâmina de bisturi número 11. Neste caso, o próprio
porção medial do nervo oculomotor até a parede la- nervo oculomotor é deslocado lateralmente.
teral da artéria carótida interna61. Esse segundo anel A incisão se estende ainda posteriormente em di-
é, na verdade, o verdadeiro teto da porção anterior reção ao processo clinóide posterior (PCP). O san-
do seio cavernoso60. De modo diferente do anel dis- gramento proveniente do seio cavernoso é tamponado
tal, a membrana carótido-oculomotora não adere fir- com Surgicel®. O sangramento proveniente do seio
memente à parede da carótida e se comporta como cavernoso é eventualmente copioso, mas o conheci-
um manguito, que permite a passagem de conteúdo mento dos espaços venosos e seu preenchimento com
venoso do seio cavernoso. Esses canais venosos se material hemostático tipo Surgicel® permite tamponar
situam entre a membrana carótido-oculomotora e a o sangramento e não causar estenose inadvertida da
parede do segmento clinóide da ACI, formando um artéria carótida intracavernosa.
plexo venoso periarterial. O sangramento venoso O excesso de dura do teto do seio cavernoso é res-
proveniente do plexo venoso periarterial é facilmente secado. Expõe-se, dessa forma, o processo clinóide
controlado com Surgicel®. A bainha do nervo óptico posterior e porções adjacentes do clivo. Por meio de
é seccionada em sua face lateral, com cuidado para retração medial da carótida supraclinóide, cria-se um
evitar lesão da artéria oftálmica em seu trajeto rumo à espaço quadrangular que é limitado medial e supe-
cavidade orbitária. O nervo óptico é deslocado de seu riormente pela ACI supraclinóide, medialmente pela
canal e mobilizado medialmente. Para isso, aplica-se glândula pituitária, anteriormente pelo segmento cli-
um ponto de sutura com fio de náilon 4-0 na face su- nóide da ACI, lateralmente pelo segmento horizon-
perior da dura própria do canal do nervo óptico. A tal intracavernoso da ACI e borda superior da pare-
artéria oftálmica é identificada e o anel dural distal de lateral do seio cavernoso, e posteriormente pelo
é seccionado em toda sua circunferência, abaixo da processo clinóide posterior e dorso selar. Os limites
artéria oftálmica, permitindo mobilização da ACI em súpero-medial, anterior e lateral desse espaço são,
direção transversal17,62. portanto, constituídos pelos segmentos intradural,
O passo seguinte constitui a abertura da porção clinóide e intracavernoso da ACI, que descrevem
posterior do teto do seio cavernoso, no chamado uma concavidade posterior, voltada para o processo
triângulo do nervo oculomotor61. O nervo oculomo- clinóide posterior. O conteúdo intracavernoso desse
tor é identificado desde sua emergência na face me- espaço é o espaço medial, o segmento horizontal da
dial do pedúnculo cerebral até sua entrada na porção ACI e as artérias hipofisárias inferiores, ramos do
posterior do teto do seio cavernoso. A porção poste- tronco meningo-hipofisário. Não há nenhum nervo
rior do teto do seio cavernoso é limitada pelas pregas craniano a cursar neste espaço. Todos os nervos do
durais petroclinóide anterior, petroclinóide posterior seio cavernoso se situam lateralmente à ACI e, exceto
e interclinóide. O nervo oculomotor penetra no seio pelo nervo abducente, todos cursam na parede lateral
cavernoso por meio de um canal dural, cujo diâme- do seio cavernoso.
tro é ligeiramente maior que o nervo em sua porção O passo final do acesso transcavernoso transelar
proximal (cisterna oculomotora), mas que se estreita é a brocagem do processo clinóide posterior e dorso
e “se funde” à bainha do nervo oculomotor próximo à selar. O nervo oculomotor é deslocado lateralmente e
fissura orbitária superior. A incisão dural se inicia no a artéria carótida interna intradural é deslocada me-
ponto de entrada do III nervo no seio cavernoso, em dialmente. Todo o PCP é ressecado e, conforme sua
seu lado medial, e se dirige rumo à fissura orbitária extensão superior e lateral, parte da brocagem se faz
superior. Deve-se tomar extremo cuidado próximo à lateralmente ao nervo oculomotor, que dessa vez é
fissura orbitária superior, de modo a evitar-se lesão do mobilizado medialmente. Todo o osso clival adjacen-
nervo troclear, que se dirige medialmente na região do te, incluindo o dorso selar, é removido, e a ressecção
ápice orbitário, cruzando a superfície superior do ner- óssea continua até se obter o espaço desejado. A dura-
vo oculomotor, em seu trajeto rumo ao músculo oblí- máter da porção superior do clivo é coagulada e sec-
quo superior. A dissecação do nervo oculomotor pode cionada, expondo a região da cisterna pré-pontina.
se realizar de duas maneiras diferentes: incisando-se Este acesso permite exposição do tronco da artéria
a dura-máter medial ao canal do nervo oculomotor basilar. Seoane et al.7 encontraram 12,8 mm como um
no teto do seio cavernoso ou por meio de abertura valor de exposição proximal adicional da artéria basi-
do próprio canal do nervo oculomotor. A primeira lar obtida por meio da confecção dessa via. Consegue-
manobra mantém intacta a porção proximal do ca- se visualização adequada do ápice basilar, de ambos
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Parte 2 – Neurocirurgia Vascular
os segmentos P1 (e geralmente de P2A ipsilateral), uma manipulação cirúrgica mais prolongada e tra-
das artérias talamoperfurantes posteriores de ambos balhosa em relação à confecção do acesso cirúrgico
os lados, das artérias cerebelares superiores, e de parte do que colocar em risco ramos arteriais principais ou
do tronco basilar entre a emergência da artéria cere- perfurantes, por falta de uma via operatória adequa-
belar superior e artéria cerebelar ântero-inferior. Esse da.
espaço adicional se traduz em maior conforto operató-
rio proporcionado por um maior espaço na profundi- Conclusão
dade do campo cirúrgico. Permitiu a possibilidade de
controle arterial proximal em todos os nossos casos, Aneurismas distais da artéria basilar ainda repre-
assim como clipagem adequada de lesões complexas sentam grande desafio aos métodos atuais de trata-
e grandes dessa região. Aneurismas baixos, pouco vi- mento. Do ponto de vista cirúrgico, compete ao neu-
síveis em situação retrosselar, puderam também ser rocirurgião treinar-se cada vez mais em microcirurgia
tratados com êxito após ressecção clival. e angariar suficiente conhecimento anatômico, de
Observa-se como única complicação pós-operató- modo a aprimorar a sua cirurgia e, conseqüentemente
ria atribuível ao acesso cirúrgico a paresia transitória seus resultados com lesões de tão difícil tratamento.
do nervo oculomotor, que ocorre geralmente em to- A técnica microcirúrgica deve progredir, assim
dos os pacientes operados. No entanto, a recuperação como progridem incessantemente outras modalidades
funcional integral do nervo oculomotor foi observada de tratamento, como a neurocirurgia endovascular e
em um período de 2 a 12 semanas. Esse déficit é atri- a radiocirurgia estereotática. Lesões primariamente
buído à manipulação do nervo durante a cirurgia e sua cirúrgicas devem ser tratadas por cirurgiões experien-
recuperação funcional se deve à preservação anatô- tes, cujos resultados sejam reconhecidamente bons.
mica do nervo. Modalidades complementares ou alternativas de tra-
A paresia oculomotora pré e pós-operatória é de tamento, por sua vez, devem ser discutidas com o
ocorrência comum. Wascher e Spetzler1 apontam neurocirurgião e escolhidas como alternativa de trata-
como complicação cirúrgica mais freqüente a paresia mento por este, jamais sendo escolhidas, no entanto,
oculomotora unilateral, que pode ocorrer em até 70% como alternativa à falta de preparo ou de treinamento
dos casos. Horikoshi et al.63 apontam como fatores de microcirúrgico do cirurgião.
risco aumentado de paresia oculomotora pós-opera-
tória os seguintes: cirurgia precoce; paciente jovem; REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
estado clínico neurológico ruim, aneurisma grande,
projeção póstero-superior de aneurismas basilares e 1. Wascher TW, Spetzler RF. Saccular aneurysms of the
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é possivelmente o dano vascular. O suprimento arte- 2. Le Roux PD, Winn R. Surgical approaches to basilar
rial do segmento cisternal do nervo oculomotor se faz bifurcation aneurysms. Neurosurg Clin North Am.
por meio de artérias provenientes da circulação pos- 1998;9:835-49.
terior. O dano vascular pode ser periférico ou central. 3. Yasargil MG. Microneurosurgery II: clinical consi-
Neste último, artérias perfurantes para o mesencéfalo derations, surgery of the intracranial aneurysms and
(artérias perfurantes interpedunculares) são lesadas, results. Stuttgart: Georg Thieme Verlag; 1984.
o que determina infarto isquêmico na área do núcleo 4. Ferreira MAT, Tedeschi H, Wen HT, Oliveira E. Pos-
e fascículo oculomotor. Esse tipo de lesão pode ser terior circulation aneurysms:guideline to manage-
acompanhado de hemiparesia contralateral. De modo ment. Operat Tech Neuros. 2000;3:169-78.
geral, a lesão periférica do nervo oculomotor deter- 5. Dederson J, Award IA, Wiebers DO, et al. Recom-
mina bom prognóstico de recuperação funcional, mendations for the management of patients with
conforme mostra nossa série de pacientes submeti- unruptured intracranial aneurysms: a statement
dos ao acesso transcavernoso transelar. Embora tam- for healthcare professionals from the stroke coun-
bém possam ter recuperação funcional satisfatória, a cil of the American Heart Association. Circulation.
2000;10:2300-8.
maior parte dos pacientes com lesões centrais não se
6. Brennan JW, Schwartz ML. Unruptured intracranial
recupera ou o faz de modo parcial.
aneurysms: appraisal of the literature and suggested
A vantagem de se obter uma exposição adequada recommendations for surgery, using evidence-based
para tratamento de lesão tão delicada quanto aneuris- medicine criteria. Neurosurgery. 2000;47:1359-72.
mas do ápice basilar seguramente ultrapassa a dificul- 7. International study of unruptured intracranial aneu-
dade de realização desse acesso. De fato, ele é mais rysms investigators. Unruptured intracranial aneu-
demorado e mais complexo que o acesso pré-tempo- rysms-risk of rupture and risks of surgical interven-
ral ou outros acessos convencionais. O conhecimento tion. N Engl J Med. 1998;339:1725-33.
profundo da anatomia microcirúrgica da região para- 8. Juvela S, Porras M, Poussa K. Natural history of
clinóide e do seio cavernoso é obrigatório. Prefere-se unruptured intracranial aneurysms: probability of
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13 – Aneurismas Basilares Distais
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Parte 2 – Neurocirurgia Vascular
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14
Anastomose de Alto Fluxo
Extra-intracraniana no Tratamento de
Aneurismas Complexos
Juan Antonio Castro Flores
“A carotid is a terrible thing to waste…”
O. Al-Mefty
A
maior e mais temida complicação do trata-
Tabela 14.1 – Indicações para o Bypass de Alto Fluxo
mento de aneurismas complexos da artéria
carótida é, sem dúvida, a isquemia cerebral. Doença cerebrovascular oclusiva
Dependendo do calibre do vaso e do território vascu-
Aneurismas carotídeos complexos
lar acometido, a isquemia cerebral pode ser fatal.
Por esse motivo, devem-se considerar recursos te- Pseudo-aneurismas carotídeos traumáticos
rapêuticos que evitem a complicação isquêmica.
Os aneurismas complexos da artéria carótida, de-
vido à sua morfologia, tamanho e localização, even-
riam pacientes que persistem com sintomas isquêmi-
tualmente não são passíveis de tratamento cirúrgico
cos recorrentes na vigência de terapia medicamentosa
direto. Mesmo em mãos experientes, a morbidade é
plena – que inclui antiagregantes plaquetários, anti-
elevada. Nesses casos, deve-se considerar a exclusão
coagulantes, expansão volêmica e hipertensão induzi-
do aneurisma e da artéria que o origina, idealmente
da. Dessa forma, o bypass de alto fluxo constituiria o
com a realização prévia da revascularização cerebral.
último recurso. Mas a indicação poderia ser precoce,
O objetivo da revascularização cerebral é a ma- considerando-se o conhecimento atual da história na-
nutenção do fluxo sangüíneo cerebral para prevenção tural dessa doença.
da isquemia no tratamento de aneurismas carotídeos
Em casos de aneurismas carotídeos complexos e
complexos.
pseudo-aneurismas traumáticos, há indicação formal
A revascularização cerebral deve ser realizada nos do bypass de alto fluxo, devido à necessidade de sa-
casos em que há necessidade de oclusão terapêutica crifício terapêutico da artéria carótida.
aguda da artéria carótida. Existem várias técnicas
Pode-se agrupar os aneurismas complexos sinto-
de revascularização cerebral descritas na literatura.
máticos da seguinte forma:
A abordada aqui é a anastomose extra-intracraniana
com interposição de enxerto venoso, conhecida como • Aneurismas gigantes: causam sintomas neuro-
bypass de alto fluxo. lógicos devido à compressão neurovascular ou
cerebral (Fig. 14.1).
• Aneurismas parcialmente trombosados: causam
Indicações sintomas por tromboembolismo (Fig. 14.2).
Pode haver indicação de anastomose extra-intra- • Aneurismas rotos: causam hemorragia suba-
craniana para doenças de diversas etiologias, mas racnóidea.
com um denominador comum: risco de isquemia ce- • Pseudo-aneurismas traumáticos: causam he-
rebral (Tabela 14.1). morragia subaracnóidea e/ou epistaxe maciça
Na doença cerebrovascular oclusiva, a indicação (Fig. 14.3).
dessa técnica ainda é controversa. Os candidatos se- • Aneurismas carotídeos bilaterais.
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Parte 2 – Neurocirurgia Vascular
A B
Fig. 14.1 – (A) Angiografia cerebral ilustrando aneurisma gigante do segmento intracavernoso da artéria carótida interna, com
componente subaracnóideo, causando compressão nas estruturas do seio cavernoso e da região paraclinóidea. (B) Visão pterional
esquerda, observar o efeito compressivo do aneurisma sobre as estruturas neurovasculares circunjacentes. O retrator cerebral está
aplicado sobre o lobo frontal. 1. aneurisma; 2. artéria cariótida esquerda; 3. artéria comunicante posterior; 4. artéria corióidea
anterior; 5. segmento M1 da artéria cerebral média; 6. segmento A1 da artéria cerebral anterior; 7. nervo óptico esquerdo.
A B
Fig. 14.2 – (A) Angiografia cerebral e (B e C) angiotomografia ilustrando aneurisma gigante intracavernoso parcialmente
trombosado. Há trombo central no saco aneurismático, determinando fluxo sangüíneo periférico ao trombo, constituindo uma
fonte emboligênica.
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14 – Anastomose de Alto Fluxo Extra-intracraniana no Tratamento de Aneurismas Complexos
Aspectos Técnicos
A anastomose extra-intracraniana é um procedi-
mento de alta complexidade técnica. É necessário um
treinamento responsável prévio.
A cirurgia é iniciada com a cervicotomia, com ex-
posição da artéria carótida comum, carótida externa e
carótida interna.
A seguir, é realizada uma craniotomia pterional.
Os sítios cirúrgicos são, então, comunicados por
uma cânula de intubação colocada inferiormente ao
Fig. 14.3 – Angiografia cerebral ilustrando pseudo-aneu- arco zigomático.
risma traumático do segmento intracavernoso da artéria ca-
rótida.
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Parte 2 – Neurocirurgia Vascular
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14 – Anastomose de Alto Fluxo Extra-intracraniana no Tratamento de Aneurismas Complexos
Exemplos
A B
Fig. 14.14 - (A) Paciente de sexo feminino, 56 anos, portadora de síndrome do seio cavernoso à esquerda, com dor trigeminal
de difícil tratamento por aneurisma intracavernoso gigante. (B) Tratada com bypass de alto fluxo e oclusão da carótida interna
cervical e supraclinóidea.
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Parte 2 – Neurocirurgia Vascular
A B
C D
Fig. 14.15 - Paciente de sexo feminino, 55 anos, com perda visual de evolução progressiva à esquerda, secundária à compres-
são por aneurisma carotídeo gigante localizado parcialmente no seio cavernoso com expansão subaracnóidea intracraniana (A
e B, AP e perfil pré-operatórios, respectivamente). Tratada com bypass de alto fluxo (C e D, AP e perfil pós-operatórios, respec-
tivamente). Note-se o clipe colocado distalmente ao aneurisma, com preservação da artéria corióidea anterior. O enxerto venoso
está anastomosado no segmento M2 da cerebral média esquerda.
A B
Fig. 14.16 - (A e B) Paciente de sexo feminino, 48 anos, portadora de aneurisma gigante parcialmente trombosado do seg-
mento oftálmico da carótida interna esquerda. Tratada com bypass de alto fluxo, seguido de oclusão da carótida interna ao nível
da bifurcação cervical e oclusão da carótida externa distalmente à anastomose do enxerto venoso. A anastomose intracraniana
foi realizada ao nível da bifurcação da cerebral média esquerda. Um clipe (1) oclui a carótida interna intracraniana distalmente
ao aneurisma. Outro clipe (2) oclui a carótida externa imediatamente após a anastomose proximal. A artéria carótida interna,
incluindo o aneurisma, foi excluída da circulação (3). O fluxo sangüíneo é garantido pelo enxerto venoso.
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14 – Anastomose de Alto Fluxo Extra-intracraniana no Tratamento de Aneurismas Complexos
A B
C D
E F
Fig. 14.17 - Paciente do sexo feminino, 56 anos, portadora de aneurisma gigante da carótida, tratada com bypass. (A e B)
Angiografias pré-operatórias. (C e D) Angiografias pós-operatórias. (E e F) Angiotomografias ilustrando o trajeto do enxerto e os
sítios da anastomose proximal e distal.
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Parte 2 – Neurocirurgia Vascular
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Tratamiento Quirúrgico de la Enfermedad
Moyamoya
Leonidas Quintana Marín
L
a enfermedad moyamoya es una afección cere- publicado desde entonces numerosos otros casos y
brovascular oclusiva crónica, en que las porciones términos. Actualmente, la enfermedad se denomina
terminales de las arterias carótidas internas intra- con mayor frecuencia en la literatura mundial como
craneales y sus ramas principales, las arterias cerebra- enfermedad moyamoya (nombrada por Jiro Suzuki,
les media y anterior, se estenosan progresivamente, o Universidad de Tohoku)1 y también se le nomina en el
se ocluyen, y como consecuencia de ésta alteración el ámbito japonés, como la obstrucción espontánea del
flujo sangüíneo cerebral disminuye, y se desarrollan círculo de Willis (nombrada por Kudo T, Universidad
pequeños vasos perforantes de la base del cerebro de Keio)3.
que se dilatan para convertirse en vías de circulación
Aunque existen variados informes sobre la en-
sangüínea colateral. Estos pequeños vasos se llaman
fermedad moyamoya en todo el mundo, incluyendo
“vasos moyamoya”, porque el aspecto angiográfico de
Asia, Europa, Australia, y los Estados Unidos, los
éstos se asemeja a la “voluta” del humo del cigarrillo
casos son mucho más comunes en Japón4-6. En éste
que se difumina en el aire, lo cual se llama “moya-
país la incidencia es 3.16/100.000 habitantes/año en
moya” en lengua japonesa; también moya-moya es la
Japón, dónde se diagnostican cerca de 400 nuevos pa-
palabra japonesa para describir el aspecto nebuloso, o
cientes anualmente.
idea confusa o poco clara sobre algo1 (Fig. 15.1).
El cuociente de hombre/mujer es 1:1.8, que de-
muestra la mayor frecuencia en el sexo femenino.
La distribución de la edad de comienzo clínico
de la enfermedad moyamoya tiene dos picos, que se
describen con mayor frecuencia. En los niños bajo la
edad de 10 años, en un 47,8% del total de los casos,
en los cuales los síntomas de isquemia cerebral son
comunes; y en los adultos entre 30 y 40 años de la
edad, en los cuales los síntomas de hemorragia son
más frecuentes. Por supuesto, la hemorragia en los
niños y la isquemia en adultos pueden ocurrir, pero
son menos comunes7.
La etiología aún no se sabe con certeza. Actual-
mente, las etiologías más consensuadas son la com-
binación de la congénita y la adquirida: los factores
genéticos así como factores ambientales pueden de-
Fig. 15.1 – Placa lateral de angiografía carotídea derecha en sempeñar un papel importante en la presentación de la
que se señalan los vasos moyamoya. enfermedad moyamoya. Es obvio que las infecciones
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Parte 2 – Neurocirurgia Vascular
por bacterias o virus no son la causa directa, así no vasos neoplásicos anormales, tales como los que ali-
existe la posibilidad de transmisión de la enfermedad a mentan un tumor (vasos de neovascularización debido
partir de una infección en forma directa, sin embargo, a la activación de procesos angiogénicos). Ellos son
ésta infección puede desencadenar procesos de tipo pequeños vasos normales, de la microcirculación en la
inmunológicos más acentuados en determinados indi- estructura profunda basal del cerebro, que tienen que
viduos, lo cual está determinado genéticamente8-10. “asumir” la función de vía colateral al cerebro isqué-
En especial en países occidentales, la enfermedad mico, y debido a la sobrecarga de perfusión cerebral
moyamoya se asocia con patología de tipo sistémico a que son sometidos, y a rangos de presión arterial
como son: sistólica para los cuales no están diseñados, ocasio-
• Infecciones: la leptospirosis y la tuberculosis nalmente se rompen y causan una hemorragia cerebral
• Desórdenes hematologicos: anemia aplástica, y/o intraventricular14.
anemia de Fanconi, anemia de células falcifor- Los vasos moyamoya son prominentes en niños,
mes, factor anticoagulante del lupus pero no tan acentuados en adultos, y se cree que éstos
• Sindromes congénitos: síndrome de Apert, sín- vasos en niños son más flexibles y plástico que en
drome de Down, síndrome de Marfan, esclero- adultos, de ahí su mayor potencial de desarrollo.
sis tuberosa, síndrome de Turner, enfermedad Pauta de diagnóstico para la obstrucción espon-
de von Recklinghausen, enfermedad de Hirs- tánea del círculo de Willis (enfermedad “moya-
chsprung. moya”), propuesta por el Comité de Investigación
• Enfermedades vasculares: enfermedad ate- del Ministerio de Salud, Trabajo y Bienestar del
rosclerótica, coartación de la aorta, displasia Japón
fibromuscular. 1. Hallazgos Clínicos
• Otras causas, como trauma craneal, lesión ce- 1.1. a) La edad de inicio varía, pero afecta con
rebral por radiación, tumores parasellares, hi- mayor frecuencia a los jóvenes y a las mujeres.
pertensión arterial y abuso de drogas simpati- La ocurrencia solitaria es común, pero la ocurren-
comiméticas. cia familial se observa ocasionalmente.
Sin embargo, en Japón, éstos casos de moyamoya 1.1. b) Los síntomas y la evolución varían, no
son catalogados como cuasi moyamoya, como se pre- presentándose síntomas en algunos casos (hallazgos
cisará más adelante. incidentales), alteraciones transitorias, o déficit neu-
La enfermedad moyamoya se caracteriza, al exa- rológico completado de grado leve a severo.
men microscópico de la pared arterial afectada, por 1.1. c) La isquemia cerebral es más común en
un engrosamiento de la íntima, en las paredes de las niños, mientras que la hemorragia intracraneal es más
porciones terminales de las arterias carótidas internas común en adultos.
en forma bilateral. El engrosamiento intimal puede 1.2. En niños, la hemiparesia, la monoparesia, el
contener depósitos lipídicos. Las arterias cerebrales compromiso sensitivo, los movimientos involunta-
anteriores, medias, y posteriores que configuran el rios, la cefalea, o las convulsiones aparece a menudo
círculo de Willis pueden demostrar distintos grados en forma repetitiva, y ocasionalmente en lados alter-
de estrechamiento desde la estenosis a la obstrucci- nantes. Se puede presentar retraso mental o déficit
ón. Esto se asocia al engrosamiento fibrocelular de neurológico fijado. A diferencia de los adultos, la he-
la íntima, sinuosidad o corrugamiento de la lámina morragia intracraneal es rara.
elástica interna, y adelgazamiento de la capa muscu- 1.3. En adultos, se pueden presentar síntomas simi-
lar media5-11. lares a los niños, pero la hemorragia intraventricular,
Se pueden visualizar numerosos canales vasculares la hemorragia subaracnóidea, o intracerebral de inicio
pequeños alrededor del círculo de Willis. Éstas son ar- ictal, ocurre con mayor frecuencia. En la mayoría de
terias perforantes y ramas anastomóticas. La piamadre los casos se observa recuperación de tal hemorragia
de la convexidad de los hemisferios cerebrales tambi- con o sin secuelas neurológicas, a excepción de ésas
én puede tener conglomerados reticulares de pequeños con curso severo y resultado mortal.
vasos sangüíneos. Debido a los cambios esteno-oclu-
2. La angiografía cerebral es imprescindible para
sivos progresivos de las arterias carótidas internas y/o
el diagnóstico, y presenta por lo menos los resultados
de las arterias cerebrales anteriores y medias, en la base
siguientes:
del cerebro, las arterias pequeñas normales, propias de
la microcirculación (diámetro: 100-300 micrones) se 2.1. Estenosis u oclusión de la porción terminal de
desarrollan y llegan a ser prominentes y aumentan su la arteria carótida interna y en la porción proximal de
diámetro, lo cual se puede reconocer fácilmente en las las arterias cerebrales anteriores y medias.
angiografías, como ya fue mencionado; a éstos vasos 2.2. Red vascular anormal vista en la vecindad de
se les denomina “vasos moyamoya”12,13. Es necesario la obstrucción arterial en fase arterial.
precisar que éstos pequeños vasos no son como los 2.3. Estos hallazgos se presentan en forma bilateral.
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15 – Tratamiento Quirúrgico de la Enfermedad Moyamoya
2.4. Cuando las imágenes de la RMN y de la an- 1 se llama “enfermedad moyamoya unilateral”, y
gio-RMN concuerdan con los criterios antedichos, la 2 se llama “cuasi moyamoya” o “akin moyamoya”.
angiografía cerebral no es obligatoria. Entre las enfermedades moyamoya unilaterales,
3. La etiología es desconocida. No debe existir algunos permanecen como unilaterales, pero algunas
ninguna de las enfermedades de base, tales como ar- se convierten en enfermedad bilateral.
terioesclerosis, enfermedades autoinmunes, menin- Porque las etiologías de las enfermedades unilate-
gitis, neoplasias, síndrome de Down, enfermedad de rales y del cuasi-moyamoya no están aun bien deter-
Recklinghausen, trauma o irradiación. minadas, se tratan generalmente de manera similar a
4. Resultados patológicos útiles para el diagnós- la enfermedad moyamoya definida.
tico:
4.1. Se observa engrosamiento intimal causante de
estenosis u oclusión del lumen de la porción terminal Tabla 15.1 – Resumen de criterios de diagnóstico
de la arteria carótida interna, generalmente en ambos 1. Cambios esteno-oclusivos en las porciones terminales de las
lados. El depósito de lípidos se considera ocasional- arterias carótidas internas intracraneales, y desarrollo de vasos
mente en la intima proliferante. “moyamoya” en la base del cerebro.
4.2. Las arterias que constituyen el círculo de 2. Los hallazgos antes mencionados se observan en forma
Willis tales como las arterias cerebrales anteriores, bilateral. Cuando la lesión es bilateral, el diagnóstico de la
medias y comunicantes posteriores demuestran a me- enfermedad moyamoya es definida, pero de otra manera es
nudo estenosis de grado variable u oclusión asociada probable.
Los criterios de exclusión incluyen arterioesclerosis, enferme-
al engrosamiento fibrocelular de la intima, ondulacio- dades autoinmunes, tumores cerebrales, encefalopatía actínica,
nes de la lámina elástica interna y adelgazamiento de enfermedad de von Recklinghausen, síndrome de Down, etc.
la media. Muchos pacientes de moyamoya comunicados en la literatura
4.3. Se observan numerosas pequeñas arterias mundial no siguen estas guías, y cuando la angioarquitectura
alrededor del círculo de Willis (ramas perforantes y es similar a la de la enfermedad moyamoya, se le llama síndro-
me moyamoya o fenómeno moyamoya.
anastomóticas).
4.4. Los conglomerados reticulares de pequeños (Estos criterios fueron propuestos por el Comité de investi-
vasos se ven a menudo en la piamadre de la convexi- gación de la Enfermedad Moyamoya del Ministerio de Salud
dad hemisférica. japonés).5,8,9
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Parte 2 – Neurocirurgia Vascular
Tratamiento en la Etapa Crónica tiples agujero de trépano sobre la calota craneana, es-
perando el desarrollo de anastomosis espontáneas4,18.
Pacientes con Isquemia Cerebral Otra cirugía menos frecuente es el autotransplante de
No hay consenso en el tratamiento médico utili- omentum19, y la transposición de omentum20.
zando aspirina, otros fármacos antiagregantes plaque- En la enfermedad moyamoya ambos hemisferios
tarios, anticoagulantes, o fármacos vasodilatadores cerebrales se encuentran isquémicos, de tal forma
para prevenir los cuadros isquémicos futuros. que la cirugía de bypass se realiza bilateralmente,
efectuándose generalmente, la operación al lado
del hemisferio más isquémico, y posteriormente,
Anastomosis Quirúrgica algunos meses después se efectúa el bypass con-
La cirugía de bypass se acepta como una opción tralateral.
de tratamiento para prevenir o eliminar síntomas is- Las técnicas de revascularización indirectas más
quémicos recurrentes. El sitio de la anastomosis es difundidas y utilizadas son la encéfalo-duro-arterio-
determinado ocasionalmente por los resultados del sinangiosis y la encéfalo-mio-sinangiosis21-23.
exámen de flujo sangüíneo cerebral.(Xe133-CT Scan, Hay muchas otras técnicas de anastomosis indi-
SPECT, PET Scan)15,16. rectas. En el trabajo de T. Matsushima24, tales técni-
Las anastomosis vasculares se clasifican como di- cas se revisaron y se anotan a continuación:
rectas o indirectas.
En la anastomosis directa, la arteria temporal 1. Procedimientos usando arterias del cuero ca-
superficial se diseca de la galea aponeurótica y se belludo
anastomosa con una rama de la arteria cerebral media 1.0.Encéfalo-duro-arterio-sinangiosis (EDAS).
en la superficie cerebral, bajo microcirugía. Este mé- Matsushima Y (1980)
todo quirúrgico proporciona bastante flujo sangüíneo 1.1. Cerebroarteriosinangiosis (CAS). Balagura S
inmediatamente después de la cirugía17 (Fig. 15.2). (1985)
Sin embargo, en los casos pediátricos los diáme- 1.2. EDAS modificada = sinangiosis pial. Rooney
tros de las arterias corticales son muy pequeños, y CM (1991), Adelson PD (1995)
ésta técnica anastomótica requiere, para su correcta 1.3. Encéfaloarteriosiangiosis (EAS). Lesoin F (1983)
ejecución, arterias corticales de un mínimo de 1 milí- 1.4. Encéfalo-arterio-sinangiosis (EAS). Nakaga-
metro de diámetro. wa Y (1983)
En la anastomosis indirecta, el periostio, la du- 1.5. EAS (ideado para la porción frontal). Ichika-
ramadre, la galea o el músculo temporal se colocan wa A (1989)
directamente sobre la superficie del cerebro, espe-
1.6. EDAS Múltiple. Tenjin H (1977)
rando el desarrollo espontáneo de nuevas anasto-
mosis entre la circulación extracraneana e intracra-
neana, requiriéndose un cierto período para que tal 2. Procedimientos usando la galea
anastomosis se produzca y funcione con utilidad. 2.1. Encéfalo-galeo-sinangiosis (EGS). Ishii R
Así, el parénquima cerebral es provisto de circu- (1986)
lación colateral proveniente, a través de éstas es- 2.2. Procedimiento de la cinta (cinta EDAMS).
tructuras, de las arterias temporal superficial (ATS), Tokunaga K (1993)
arteria temporal profunda, arteria meníngea media
y anterior. Durante la técnica quirúrgica (sinangio- 3. Procedimientos usando la duramadre
sis), éstas arterias deben ser preservadas (Figs. 15.3 3.1. Durapexia. Tsubokawa T (1964)
y 15.4). En algunos casos, y para asegurar el es- 3.2. Encéfalo-duro-sinangiosis (EDS). Wakuta Y
trecho contacto de la ATS y galea circundante a la (1964), Ikeda Y (1984)
corteza cerebral, se efectúa la extirpación de la pia- 3.3. Orificio de trépano craneano. Endo M (1989)
madre en zonas o “ventanas”, suturando los bordes
3.4. Duropexia invertida. Fujimoto T (1993)
de la galea a la piamadre12. Si bien, mediante éstas
técnicas indirectas, no se efectúa un aporte alto de 3.5. Múltiples orificios de trépano craneanos. Ka-
flujo sangüíneo cerebral de inmediato, es frecuente waguchi T (1996)
visualizar revascularización precozmente, entre los 3.6. Duroencéfalosinangiosis separadas. Kashiwa-
3 a 6 meses siguientes a la intervención, especial- gi S (1996)
mente en los casos pediátricos que cursan con is- 3.7. Procedimiento de inversión de la duramadre.
quemia cerebral. Dauser RC (1997)
Es común agregar un bypass indirecto cuando se 3.8. Incisión e inversión del borde dural. Kinugasa
programa efectuar un bypass directo17. En otras oca- K (1993)
siones, se realiza la técnica quirúrgica de efectuar múl- 3.9. Inserción de pedículo dural. Hara Y (1994)
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15 – Tratamiento Quirúrgico de la Enfermedad Moyamoya
4. Procedimientos usando los músculos tempo- en el cerebro, en las zonas de circulación colateral
rales u otros terminal, vecina a la pared ventricular. Sin embargo,
4.1. Encéfalo-mio-sinangiosis (EMS). Karasawa J la ventaja del tratamiento quirúrgico de bypass con
(1997) las técnicas antes señaladas aún se debe probar. De
4.2. Encéfalo-mio-sinangiosis (EMS). Takeuchi S acuerdo a esto, se encuentra en pleno desarrollo un
(1983) ensayo clínico en Japón. En los casos hemorrágicos,
4.3. Trasplante del músculo gracilis. Touho H los pacientes hipertensos, se tratan con fármacos an-
(1995) tihipertensivos, y no se administran fármacos antia-
4.4. Transposición de colgajo libre del músculo gregantes plaquetarios.
Serratus anterior. Yoshioka N (1996)
4.5. Transposición de colgajo libre del músculo Ensayo Japonés de Moyamoya del Adulto
Latissimus dorsi. Yoshioka N (1997) Hemorrágico (JAM)
El estudio doble ciego aleatorizado comenzó en
5. Procedimientos usando el omentum Japón en Enero de 2001, para evaluar la eficacia de
5.1. Trasplante omental. Karasawa J (1980) la cirugía bypass en los pacientes de moyamoya con
5.2. Trasplante omental. Havlik N (1997) presentación hemorrágica.
5.3. Transposición de omentum. Goldsmith H Se diseñaron dos grupos: el mejor tratamiento mé-
(1994) dico vs. el mejor tratamiento médico y de cirugía by
pass. Los criterios de inclusión son como sigue:
6. Procedimientos usando la combinación de 1. Pacientes con Moyamoya de presentación he-
los anteriores morrágica (hemorragia intracerebral, hemorragia
6.1. EMAS (EMS + EAS). Nakagawa Y (1983) intraventricular, y hemorragia subaracnóidea), que
6.2. Sinangio-duro plastía (SDP). Wanibuchi H ocurrió en el plazo de un año antes del ingreso al es-
(1985) tudio.
6.3. Encéfalo-duro-arterio-mio-sinangiosis (EDA- 2. Pacientes funcionalmente independientes en sus
MS). Kinugasa K (1993) vidas diarias.
6.4. Revascularización combinada. Sato H (1991) 3. Edades entre 18 y 60 años.
6.5. Galeo-encéfalo-duro-arterio-mio-sinangiosis Los métodos quirúrgicos deben incluir la cirugía
(GEDAMS). Nishimoto A (1991) directa de bypass bilateral, y los pacientes no deben
6.6. Encéfalo-mio-arterio-sinangiosis frontal. recibir antiagregantes plaquetarios ni anticoagulantes.
Inoue T (1992) En los 5 años de estudio el número previsto de pa-
6.7. Cinta EDAMS. Tokunaga K (1993) cientes, para cada grupo es de 80, así el número total
6.8. Bypass no anastomótico usando el músculo de los pacientes previsto que ingresarán al estudio es
temporal, galea, y duramadre. Hara Y (1993) de 160.
6.9. Bypass indirecto combinado fronto-temporo- Detallaremos las técnicas que más se han utiliza-
parietal. Matsushima T (1995) do, y con las cuales se han demostrado los mejores
6.10. Cirugía vascular reconstructiva indirecta ex- resultados.
tensa en una etapa. Kohno K (1997)
6.11. S-EDAS (EDAS separada). Matsushima Y Bypass Arteria Temporal Superficial –
(1998)
Arteria Cerebral Media (ATS-ACM)
6.12. Transposición de colgajo libre del músculo
serratus anterior y de omentum. Yoshioka N (1996) El primer bypass ATS-ACM para tratar una en-
fermedad moyamoya fué efectuado en 1972 por Ya-
7. Anastomosis combinada directa e indirecta sargil25, y desde entonces se han comunicado varias
7.1. Anastomosis ATS-ACM y encéfalo-mio-si- series, que demuestran buenos resultados en forma
nangiosis. Karasawa J (1977) rápida en el postoperatorio inmediato, ya sea cómo
técnica única o combinada con otra técnica de revas-
7.2. Anastomosis ATS-ACM y encéfalo-duro-ar-
terio-mio-sinangiosis. Houkin K (1997) cularización indirecta.
En relación a generalidades quirúrgicas, los pa-
cientes se posicionan con la cabeza sobre el nivel del
Pacientes con Hemorragia Cerebral atrium cardíaco para disminuir la congestión venosa
Se cree que la hemorragia ocurre como conse- cerebral. Por su efecto vasoconstrictor no se reco-
cuencia de la sobrecarga hemodinámica a que son miendan la hiperventilación y los fármacos alfa-adre-
sometidas las arterias colaterales finas (moyamoya) nérgicos, pero la hipotermia moderada (32-34°C) y
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Parte 2 – Neurocirurgia Vascular
los barbitúricos, o anestésicos similares como el pro- dor. Usualmente hay 2 ramas de la ATS, la frontal y
pofol, se utilizan como protectores cerebrales durante la parietal; ambas deben ser marcadas para permitir la
los tiempos de oclusión arterial temporal. La presión elección del vaso durante el procedimiento. Luego de
arterial media se debe mantener en rangos normales la preparación del campo estéril, se hace una incisi-
o discretamente elevados (90-100 mmHg), y en el in- ón comenzando sobre el cigoma con un bisturí No15;
traoperatorio se deben utilizar expandidores plasmá- se identifica la ATS y se esqueletoniza mediante di-
ticos para prevenir algún evento isquémico. La mo- sección mixta con el bisturí y tijeras de punta roma.
nitorización intraoperatoria con EEG y/o potenciales Cuando es necesario, se puede utilizar un aparato de
evocados somatosensoriales permite la detección de Doppler estéril para comprobar el trayecto de la ATS.
alteraciones isquémicas en forma precoz, utilizando Se pueden utilizar la rama frontal o parietal, depen-
los fármacos antes mencionados. El microscopio ope- diendo del diámetro y largo más conveniente; de pre-
ratorio e instrumental de microcirugía se utilizan de ferencia usar la rama de mayor diámetro, con la ex-
rutina en los procedimientos de revascularización. cepción ocasional de una rama frontal más ancha pero
Se deben seleccionar vasos donantes con un diá que pase muy baja sobre la frente. Es recomendable
metro exterior igual o superior a 1 mm, porque los dejar un manguito de tejido colágeno de sostén alre-
vasos de menor diámetro tienen un alto porcentaje de dedor de la arteria para evitar lesionarla, disminuye
oclusión, entregan un flujo sangüíneo bajo y no útil el vasoespasmo mecánico sobre la arteria, y permite
y son más difíciles de anastomosar. Para prevenir el al cirujano manipular la arteria sin lesionar sus pare-
vasoespasmo mecánico es útil la papaverina tópica Se des. Las ramas colaterales pequeñas son coaguladas
pueden, en algunos casos, utilizar autoinjertos venosos con el bipolar y cortadas, y las de mayor diámetro son
los cuales proporcionan una dilatación vascular inme- ligadas y cortadas. El largo de la arteria requerida de-
diata al aumentar en forma importante el flujo sangü- pende de la distancia desde el orígen visible de la ATS
íneo a la arteria receptora. En los casos necesarios se al sitio del bypass. Se separa y protege la arteria, y se
utiliza la vena temporal superficial y mayormente la procede a efectuar una craniotomía temporal media
vena safena interna. Se disecan meticulosamente los superior, de tal manera que cruce la proyección ante-
segmentos venosos, ligando las venas colaterales, a ro-posterior de la fisura sylviana. Se abre la durama-
la vez que se evita lacerar la pared venosa. La vena dre y se instala el microscopio para elegir a la arteria
es irrigada con solución salina heparinizada y se le receptora, la cual debe tener un diámetro externo ideal
inspecciona cuidadosamente en búsqueda de alguna de 1 mm o más. También se debe tomar en cuenta la
laceración de la pared que requiera reparación quirúr- orientación de la arteria receptora y la localización de
gica previa a su utilización; a ésta vena se le mantie- la rama de la ACM en relación a la fisura sylviana,
ne inmersa en una solución salina heparinizada hasta ya que mientras más cercana a ésta permite un mejor
que se le utilice para efectuar el bypass. flujo sangüíneo de retorno hacia la bifurcación de la
El control hemodinámico es la meta principal en arteria carótida interna; por lo tanto, es preferible ele-
el postoperatorio inmediato. Las principales compli- gir una rama M3 que recién emerge desde la fisura
caciones son la hipertensión arterial y la perfusión sylviana. La exposición del vaso se efectúa mediante
cerebral aumentada, las cuales pueden provocar fil- la prolija disección de un segmento de aracnoides de
traciones entre los nudos de la anastomosis, y como 6 a 10mm de longitud sobre la arteria. Las pequeñas
consecuencia, un hematoma subdural en el sitio del colaterales que emergen del vaso se coagulan y cor-
bypass. Contrariamente, la hipotensión arterial pue- tan. Es preferible colocar un pequeño trozo de plásti-
de causar oclusión del injerto, desencadenando una co estéril por debajo de la rama de la ACM como un
isquemia clínica; ésta complicación requiere efectuar campo operatorio de buena visibilidad. Se coloca un
una angiografía de urgencia y revisión quirúrgica del clip temporal en el segmento proximal de la ATS y el
bypass. Otra potencial complicación es la fístula de extremo distal se liga y corta; el flujo sangüíneo de
líquido cefalorraquídeo, debido a que el cierre dural la ATS se puede examinar soltando transitoriamente
no se realiza a tensión, para evitar el colapso del by- el clip temporal. Luego se procede a irrigar el lúmen
pass, pero esto es extremadamente raro. Luego, en el de la ATS con suero salino heparinizado para evitar la
primer día postoperatorio se comienza con aspirina, formación de coágulos en su interior. La porción dis-
como antiagregante plaquetario. tal de la ATS es confrontada y adecuada a una longi-
El paciente es colocado sobre la mesa quirúrgica tud apropiada para llegar al vaso receptor sin tensión,
con la cabeza rotada hacia el lado contralateral, y el y se procede a remover el manguito distal de tejido
hueso temporal paralelo al piso, mantenida en ésa po- conectivo alrededor de la arteria en un largo aproxi-
sición mediante el sostenedor de cabeza con tres pun- mado de 3 a 5 mm, preparando éste segmento para la
tas. Después que el cuero cabelludo es rasurado, se anastomosis.El extremo distal de la ATS se corta en
utilizan el Doppler ultrasónico standard y la angiogra- forma oblícua. Luego, se instalan microclips a cada
fía preoperatoria para localizar la ATS, cuyo trayecto lado del segmento disecado de la arteria receptora, y
es pintado con sus ramas mediante un lápiz marca- se procede a incindir la pared de éste vaso en forma de
diamante utilizando tijeras de microcirugía. Posterior- En la tecnica quirúrgica, se diseca primero la ATS,
mente, bajo microscopio se procede a la anastomosis como en la técnica descrita anteriormente, pero se deja
utilizando sutura monofilamento 10-0; se colocan pri- en continuidad, no se secciona. Luego se le desplaza
mero los puntos de los extremos o ángulos, y luego se cuidadosamente, y se procede a incindir el músculo
colocan usualmente 5 puntos separados por la pared temporal. Se efectúa una craniotomía con 2 orificios
más oculta o distal, y se repite el procedimiento con de trépano que se sitúan en la dirección del trayecto de
5 puntos en la pared más cercana. Se incluye siempre la ATS, y se completa la craniotomía en forma de dia-
a la íntima en la sutura, evitando cualquier estrechez mante o bicóncava. Se abre la duramadre, respetando
en el sitio suturado. Se recomienda utilizar puntos los vasos de circulación colateral extra-intracraneanos
separados, pero algunos autores prefieren una sutu- espontáneos; algunos autores2,26 efectúan pequeñas
ra contínua. Luego se procede a retirar el microclip ventanas en la duramadre y pia-aracnoides para per-
distal y luego el proximal de la arteria receptora, y mitir una mayor y estrecha superficie de contacto de
finalmente el clip temporal de la ATS. Habitualmente, la ATS directamente sobre la corteza cerebral. Luego,
el tiempo de clipaje temporal de la arteria receptora el manguito de tejido conectivo que rodea a la arteria
no debe ser más de 20 a 30 minutos. Luego de retirar se sutura a los bordes de la duramadre con puntos mo-
los clips se efectúa una suave presión con cottonoides nofilamento 5-0 separados. Se debe poner cuidado de
sobre el sitio de la anastomosis, y los sangramientos que el trayecto de la arteria ya suturada a la duramadre
mayores son índice de que se debe colocar una sutura no quede acodada sobre los bordes de la craniotomía,
adicional, y los menores habitualmente cesan con la los cuales deben ser rebajados para impedir ésta com-
presión y colocando Surgicel® sobre el sitio anasto- plicación. Se puede utilizar papaverina tópica para
mosado. Una vez que la anastomosis se ha completa- evitar el vasoespasmo mecánico, y se puede utilizar el
do, se puede utilizar el Doppler para examinar que la Doppler, una vez que se ha repuesto la plaqueta de la
anastomosis quedó patente. Luego, se procede a sutu- craniotomía para comprobar que existe flujo adecua-
rar la duramadre cuidadosamente para evitar estrechar do por la arteria en su extremo distal. Luego de fijada
la ATS, y la plaqueta ósea también es adecuada para la plaqueta, se procede a suturar el músculo, galea y
evitar cualquier presión sobre la ATS. Finalmente se piel de forma convencional (Figs. 15.3 y 15.4).
sutura el músculo temporal, galea y piel en forma
convencional (Fig. 15.2). A
Encefaloduroarteriosinangiosis (EDAS)
La EDAS, descripta por Matsushima et al.21,22, es
otra técnica alternativa al bypass ATS-ACM, para au-
mentar en forma indirecta el flujo sangüíneo colateral
al cerebro isquémico. Si bien, mediante ésta técnica
indirecta, no se efectúa un aporte alto de flujo san-
güíneo cerebral de inmediato, es frecuente visualizar
revascularización precozmente, entre los 3 a 6 meses
siguientes a la intervención, especialmente en los ca- Fig. 15.3 – EDAS. (A) Apertura dural. (B) Sutura de arteria tem-
sos pediátricos que cursan con isquemia cerebral. poral superficial con bordes de galea a los bordes de la duramadre.
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Parte 2 – Neurocirurgia Vascular
A B
C D
E F
Fig. 15.4 – (A a F) Demuestra las etapas de la EDAS, descrita por Matsushima (según texto).
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15 – Tratamiento Quirúrgico de la Enfermedad Moyamoya
Los autores que abogan por la EDAS señalan que EDAS – Encéfalogaleosinangiosis (EGS)
en ésta operación no se requiere efectuar clipaje tem-
poral sobre ramas de la ACM, se respetan las anasto- La cirugía se efectúa en 2 etapas, inicialmente en
mosis extra-intracraneanas ya desarrolladas a través el hemisferio cerebral más afectado hemodinámica-
de la duramadre, y es mucho más fácil de efectuar. mente; siendo el lapso promedio entre el primer y se-
Además, la EDAS se puede indicar en los casos en gundo procedimiento de 6 a 8 meses.
que no se encuentra una arteria donante o receptora de La EDAS se efectúa según la técnica ya descrita
un calibre adecuado, situación que puede suceder por por Matsushima e Inaba22. Asociada a ésta técnica,
la enfermedad de base. Matsushima et al.22 comunica- y para obtener mayor circulación colateral hacia el
ron sus resultados tratando la enfermedad Moyamoya territorio de la arteria cerebral anterior, se completa
en 38 casos pediátricos (70 hemisferios), y en su ex- con la encéfalogaleosinangiosis (EGS), en la región
periencia, se obtuvo un 100% de revascularización, bifrontal que a continuación se detalla. Así, el cuero
con la mayoría de los pacientes demostrando mejoría cabelludo se incinde en forma separada para la EDAS
de su sintomatología debido a la isquemia cerebral. y la EGS. En el sitio de la EGS se efectúa una inci-
sión en S itálica 2 cm anterior a la sutura coronal.
Luego se diseca la galea y/o el periostio, y se incinde
Encefalomiosinangiosis (EMS) en S romana en sentido anteroposterior, como un zig
En la encéfalomiosinangiosis, se sutura un colgajo zag. Luego se efectúa una craniotomía de aproxima-
del músculo temporal al defecto dural quirúgico, apro- damente 4 por 8 cm, cruzando el seno longitudinal
ximando así el músculo a la superficie cerebral. Como superior, para luego incindir la duramadre, en ambos
en la EDAS, se efectúa una craniotomía frontotemporal, hemisferios, con 2 colgajos separados, de base hacia
y se abre la aracnoides sobre la superficie cerebral en la el seno venoso, extirpando la aracnoides subyacente
forma más extensa posible. Luego, se suturan los bor- para exponer la superficie cerebral directamente a la
des de la duramadre a los bordes del colgajo muscular. galea que se va a sobreponer. Los colgajos de galea
La neovascularización se produce desde el mús- y/o periostio se sobreponen sobre la corteza cerebral
culo hacia el parenquima cerebral, aportando mayor e insertan lo más profundo posible en la fisura inter-
flujo sangüíneo colateral. Como en la EDAS, la EMS hemisférica, suturándolos a la duramadre. Luego se
es más fácil de efectuar que el bypass ATS-ACM, se repone la plaqueta y se cierra la galea y piel en forma
efectúa sin identificar una arteria receptora, y se pue- convencional. (Fig. 15.6)27
de combinar con un bypass ATS-ACM. Sin embargo,
éste procedimiento ha sido asociado con mayores po- Revascularización con Omentum
sibilidades de que el paciente presente y desarrolle un El omentum se puede utilizar como un colgajo nu-
foco epileptógeno. Varias series han demostrado que trido por los vasos gastroepiploicos directamente, o
la EMS mejora la condición clínica de los pacientes, como un cogajo libre autotransplantado y vasculari-
así como el llene de las ramas propias de la ACM en zado por arterias y venas del cráneo. En ambos casos,
un 70% a 80% de los casos13 (Fig. 15.5). el omentum se obtiene a traves de una laparotomía
mediana supraumbilical.
Anastomosis
ACM Autotransplante de Omentum
Músculo Laparotomía media supraumbilical, a traves de
temporal la cual se diseca y expone el omentum, preservan-
ATS do el pedículo vascular gastroepiploico, disecando y
rama ant. aislando cuidadosamente la arteria y vena gastroepi-
ploica. El omentum es separado con su pedículo vas-
cular inmediatamente antes del autotransplante para
ATS preservar la perfusión del omentum el mayor tiempo
rama post posible. El autoinjerto es preservado humedo, y se
seccionan las arteria y vena gastroepiploicas las cua-
les son irrigadas con solución salina heparinizada. La
ATS (o la arteria occipital) se diseca cómo se ha des-
crito anteriormente, pero para el autotransplante de
omentum, también se debe disecar la vena temporal
superficial (VTS) (o la vena occipital). Se efectúa una
Fig. 15.5 – EMS. Esquema demuestra la sutura del colgajo mus- craniotomía sobre la región en que se va a efectuar
cular temporal a los bordes de la duramadre, y una anastomosis la revascularización, y se procede a una anastomo-
ATS-ACM (según texto). sis término-terminal o término-lateral entre la ATS (o
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Parte 2 – Neurocirurgia Vascular
Duramadre
Colgajo galeal
Fig. 15.6 – EDAS y encéfalo-galeosinangiosis (según Kim SK et al.27). Demuestra las etapas de ésta operación (según texto).
arteria occipital) donante y la arteria gastroepiploica, del pabellón auricular. El omentum con su pedículo
así como también entre la VTS (o vena occipital) y la no deben quedar bajo tensión, luego de la tunelizaci-
vena gastroepiploica, utilizando sutura monofilamen- ón, cómo tampoco deben quedar acodados en ningún
to 10-0; primero se efectúa la anastomosis arterial, segmento del túnel subcutáneo; se efectúan varias in-
colocando un clip temporal sobre la arteria donante cisiones en la piel a lo largo del túnel para facilitar el
durante la anastomosis venosa. Luego de ésta opera- pasaje del injerto. Una vez en el cráneo, se coloca el
ción, el omentum se extiende sobre la superficie ce- omentum sobre la superficie cerebral cómo se descri-
rebral y bajo los bordes de la duramadre expuesta. El bió anteriormente20 (Fig. 15.8).
injerto se sutura a los bordes de la duramadre, y se
repone la plaqueta ósea cuidando de no comprimir el
pedículo vascular19 (Fig. 15.7). Craniectomías Mínimas Múltiples
(Orificios de Trépano)
Transposición del Omentum La operación se efectúa bajo anestesia local en
Esto implica alargar el omentum, mediante técnica adultos, y bajo anestesia general en niños; y técni-
quirúrgica, con el fin de alcanzar el cráneo mientras camente es similar a los orificios de trépano que se
permanece unido a su pedículo vascular natural, con efectúan para instalar un drenaje ventricular externo.
la ventaja de preservar el drenaje linfático y evitando Para evitar la injuria de la ATS durante las incisio-
una anastomosis vascular adicional. Se deja el omen- nes, se localiza a la arteria mediante Doppler. Des-
tum unido a su pedículo gastroepiploico normal, y pués de practicar los orificios de trépano (de 2 a 4) ,
se lleva a cabo su alargamiento dividiendo el omen- se abren ampliamente la duramadre y la aracnoides,
tum con incisiones en forma de L. Luego, se tune- preservando las arterias meníngeas bajo microscopio.
liza en forma subcutánea al omentum, con un largo Luego, se sutura la piel con material monofilamen-
suficiente para transitar por el celular subcutáneo del to 2-0, dejando los puntos estrechamente cerrados4,18
tórax, cuello y cuero cabelludo, pasando por detrás (Fig. 15.9).
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15 – Tratamiento Quirúrgico de la Enfermedad Moyamoya
Vena gastroepiploica
Arteria gastroepiploica
A.V. gastroepiploica
Omentum
A
Omentum
Fig. 15.7 – Autotransplante de omentum. (A) Exposición de omentum con trozo a injertar. (B) Craniotomía occipital derecha, con
región a ser tratada. (C) Anastomosis de arteria y vena gastroepiploica a arteria y vena occipitales. En parte superior se muestran los
detalles de la anastomosis.
A B
C D
Fig. 15.8 – Transposición de omentum. (A) Exposición del omentum a través de una laparotomía media supraumbilical. (B) Alarga-
miento del omentum mediante incisiones en forma de L , preservando la vascularización. (C) Paso del omentum, tunelizado por el tejido
celular subcutáneo desde el abdomen al cráneo. (D) Sutura de los bordes del omentum a los bordes de la duramadre (según texto).
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Parte 2 – Neurocirurgia Vascular
172
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15 – Tratamiento Quirúrgico de la Enfermedad Moyamoya
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Parte 3
Cirurgia de Base
do Crânio
D
–– misto GH/PRL;
entre as inúmeras classificações dos tumores
da hipófise, a mais importante distinção existe –– células mamossomatotróficas;
entre tumores não-funcionantes – aqueles sem –– célula primitiva acidófila;
atividade endócrina – e funcionantes, que produzem –– GH/PRL/glicoproteínas.
excesso de hormônio ativo. Nos não-funcionantes –– outros
eventualmente pode ocorrer hipopituitarismo ou leve • Adenomas não imunorreativos:
hiperprolactinemia por compressão da haste hipofi- –– célula não secretante;
sária. Nos funcionantes, há produção aumentada de –– oncocítico puro.
um ou mais hormônios hipofisários, constituindo a
No que se refere ao tamanho, são divididos em
acromegalia por excesso de hormônio de crescimento
(GH), síndrome de amenorréia – galactorréia em mu- microadenomas (10 mm ou menos), macroadenomas
lheres e impotência em homens, por excesso de prolac- (maiores que 10 mm) ou, ainda, gigantes (com gran-
tina (PRL) sérica, doença de Cushing por aumento de de extensão supra e parasselar). Ainda segundo Jules
atividade de células secretoras de hormônio adrenocor- Hardy, quanto às características do seu crescimento,
ticotrófico (ACTH), hipertireoidismo por hipersecre- esses tumores são divididos em localizado ou invasi-
ção de hormônio tireoestimulante ou, ainda, adenomas vo (quanto à eventual invasão dural e/ou óssea); os
produtores dos hormônios glicoprotéicos folículo-esti- macroadenomas, quanto à sua extensão supra-selar,
mulante (FHS) e luteinizante (LH) que se comportam classificam-se em tipos A, B, C, D e E, referentemen-
clinicamente como não-secretantes. Os adenomas po- te à relação com o terceiro ventrículo2,3:
dem, ainda, pertencer ao grupo dos pluri-hormonais,
sendo a associação GH-PRL a mais comum. Grau de extensão Supra-selar
A classificação dos adenomas hipofisários mais A Menor que 10 mm
usada segundo Frankel e Tindall1 é:
B Até 20 mm, elevando o recesso
• Adenomas mono-hormonais: anterior do terceiro ventrículo
–– produtores de GH;
C Até 30 mm, ocupando a porção
–– produtores de PRL; anterior do terceiro ventrículo
–– produtores de ACTH; D Maior que 30 mm, acima do forame
–– produtores de FSH/LH; de Monro
–– produtores de TSH; E Maior que 30 mm, expansão lateral
–– produtores de subunidade alfa; ou múltipla
–– produtores de glicoproteínas. C, D e E Macroadenomas gigantes
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Parte 3 – Cirurgia de Base do Crânio
24 h, segue-se pelo teste de supressão com baixa dose drogas como cetoconazol, mithotano ou metirapona,
de dexametasona, normalmente negativo. A confir- mas esses tratamentos não têm efeito sobre a doen-
mação da origem central da secreção aumentada de ça subjacente, reduzindo apenas os níveis séricos de
cortisol em geral é feita pelo teste de supressão com cortisol. A grande desvantagem da terapêutica médica
alta dose de dexametasona, ocorrendo supressão na é ela ser fundamentalmente supressiva, ocorrendo re-
doença de Cushing e não na origem ectópica. Ainda é cidiva tumoral com a suspensão do tratamento, além
possível realizar as dosagens de ACTH bilateralmen- de requerer uso prolongado. Mais ainda, sua eficácia
te nos seios petrosos, com o intuito de confirmar sua depende da tolerabilidade do paciente à droga2-4.
origem central, bem como para identificar o lado do
tumor no interior da glândula. A dosagem de cortisol Tratamento Radioterápico
tem sido realizada também na saliva, facilitando o es-
tudo do ritmo circadiano do cortisol O tratamento radioterápico se baseia no fato de
Realizado o diagnóstico de adenoma hipofisário, é muitos tumores não serem ressecados totalmente e,
importante avaliar a atividade da glândula, dosando- como tal, tenderem a recidivar. Assim, a radioterapia
se os níveis séricos de PRL, GH, IGF-1, ACTH, corti- fracionada convencional e, mais recentemente, a ra-
sol, LH, FSH, TSH, tiroxina, testosterona e estradiol. dioterapia estereotática e a radiocirurgia podem ser
utilizadas para obter a normalização dos níveis hormo-
Avaliação oftalmológica, por meio de exame da
nais e evitar recorrências, especialmente nos portado-
acuidade visual e da campimetria, é indicada a todos
res de doença de Cushing com ressecções incompletas
os adenomas com crescimento supra-selar ou aos pa- e níveis pós-operatórios elevados de cortisol sérico. A
cientes com queixas visuais. vantagem do tratamento estereotático sobre o tradicio-
O diagnóstico por imagem hoje é feito fundamen- nal é a redução dos efeitos sobre estruturas vizinhas,
talmente feito pela ressonância nuclear magnética estando indicado especialmente ao tratamento de le-
(RNM), devendo considerar-se que, na doença de sões residuais que comprometam o seio cavernoso7-12.
Cushing, a imagem da hipófise pode ser normal.
Lembre-se de que alteração na RNM pode não
significar a presença de adenoma, já que uma parte Tratamento Cirúrgico
da população abriga adenomas incidentais, em torno Os primeiros tratamentos cirúrgicos remontam
de 10%, e ainda que 27% das pessoas autopsiadas po- ao início do século XX, entre 1907 e 1910, com os
dem apresentar um microadenoma. trabalhos de Kocher, Schllofer e Hirsch, seguindo-se
a grande experiência de Harvey Cushing, todos por
TRATAMENTO via transesfenoidal. As vias transcranianas também se
desenvolveram à época de Cushing, mantendo-se até
Considerações Gerais hoje, embora mais sofisticadas. As técnicas transes-
As várias modalidades de tratamento têm, como fenoidais foram revividas na década de 1960, com os
fator de avaliação, a evolução pós-operatória. O pri- trabalhos de Gerard Guiot e Jules Hardy em Paris,
meiro deles é a sobrevida, medida pela longevidade com a adição do microscópio cirúrgico2,5,13. Mais re-
após o tratamento. O segundo é, além de fornecer ma- centemente, técnicas endoscópicas foram introduzi-
terial para confirmação histológica, a normalização das ao armamentarium da via transesfenoidal14-19 bem
da função endócrina, seja na redução da hiperfunção, como as abordagens estendidas da base do crânio às
seja na normalização da atividade da glândula. Ou- vias transcranianas, eventualmente associadas às téc-
tro fator é o desaparecimento dos efeitos secundários nicas de neuronavegação20.
das hiperfunções, como no excesso de secreção de
hormônio do crescimento ou do hormônio adrenocor- INDICAÇÕES
ticotrófico. Por último, o desaparecimento do efeito
expansivo e sinais e sintomas dele decorrentes, bem As indicações cirúrgicas diferenciam, de acordo
como prevenção das recidivas2,6. com o tipo de tumor, manifestação clínica e impacto
sobre o paciente.
Em tumores não-funcionantes, a maioria dos pa-
Tratamento Clínico cientes apresenta cefaléia de caráter evolutivo, bem
Há terapêutica clínica efetiva para alguns tipos de como perda visual e hipopituitarismo progressivos21,22.
tumores, tais como a maioria daqueles secretores de Cada uma das apresentações é indicação potencial de
prolactina, com o uso de drogas agonistas dopaminér- tratamento operatório. Nos casos de perda aguda de
gicas, e para alguns dos tumores secretores de hormô- visão e insuficiência supra-renal aguda, por hemor-
nio do crescimento, como os análogos da somatosta- ragia ou necrose aguda de tumor hipofisário não-
tina. Os níveis séricos de cortisol em pacientes com funcionante, caracteriza-se intervenção de urgência
doença de Cushing podem ser reduzidos com o uso de (apoplexia hipofisária).
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179
Parte 3 – Cirurgia de Base do Crânio
Nos tumores secretores de hormônio do cresci- tuída pela hipofisectomia total, nos casos em que a
mento com acromegalia, a cirurgia é o tratamento de abordagem transesfenoidal tenha sido ineficaz7.
escolha, por permitir redução imediata da secreção
de GH, interrompendo os efeitos deletérios do hormô- ABORDAGENS CIRÚRGICAS
nio sobre o sistema cardiovascular, ossos e articula-
ções e, ainda, metabolismo da glicose. Saliente-se que Duas abordagens cirúrgicas são utilizadas para o
as manifestações clínicas eventualmente presentes, à tratamento dos tumores da hipófise: a via transesfe-
semelhança dos tumores não-funcionantes, incluindo a noidal e a craniotomia.
apoplexia, também são motivo de indicação cirúrgica. A abordagem transesfenoidal foi sendo refina-
A maioria dos tumores secretores de prolactina é da ao longo do tempo, se constituindo em método
tratada adequadamente com algum dos agonistas do- eficiente e bastante versátil para tratar as lesões
paminérgicos, dispensando-se o tratamento cirúrgico. hipofisárias e da região da sela túrcica. As vias de
Considera-se que 5% a 12% dos pacientes submeti- acesso para tal incluem a via transeptal sublabial
dos à droga apresentem intolerância ou resistência21. (hoje pouco utilizada), a transeptal transnasal, a en-
Frankel e Tindall1 propõem tratamento cirúrgico donasal direta com deslocamento do septo e a endo-
dos prolactinomas por acesso transeptoesfenoidal nasal endoscópica2-4,17,18,22. O endoscópio pode ser
para: utilizado, conjuntamente com o microscópio, em
• Pacientes com intolerância à bromoergocriptina; todas as outras vias de abordagem transesfenoidal14-19.
• Pacientes que não aceitam tomar medicação O uso combinado do microscópio e do endoscó-
por tempo prolongado; pio permite manter o benefício da visão binocular
• Prolactina sérica entre 150 e 500 ng/mL; e do uso bimanual de instrumentos (microscópio),
• Prolactinoma com grandes cistos ou em casos associando-se a visão panorâmica do endoscópio
de apoplexia; para exame da cavidade do seio esfenoidal e da sela
• Prolactinomas com efeito expansivo causan- túrcica, especialmente para confirmação da remo-
do sintomas visuais ou pan-hipopituitarismo, ção completa do tumor. Além do uso tradicional da
mesmo após tratamento clínico por uma ou fluoroscopia, métodos modernos como a neurona-
duas semanas; vegação guiada por computação podem ser adicio-
• Recorrência do prolactinoma após tratamento nados à abordagem transesfenoidal, bem como o
clínico ou radioterápico; uso transoperatório da RNM, associada ou não às
• Pacientes com fístula liquórica após tratamen- técnicas de neuronavegação25,26. Ainda, abordagens
to com bromoergocriptina; transesfenoidais estendidas à base do crânio podem
• Mulheres com prolactinoma que desejam en- ser utilizadas em grandes lesões da linha média3,20.
gravidar; Considerações importantes quanto à abordagem
• Mulheres grávidas com prolactinoma com iní- do esfenóide incluem tamanho do nariz e da narina,
cio de perda visual; presença de desvio ou perfuração de septo e história
• Prolactinomas que não respondem ao trata- de doença ou infecção sinusal2-4,24.
mento clínico. O posicionamento adequado é crítico nesta abor-
Entre os pacientes com prolactinomas, são melho- dagem: o paciente é colocado em decúbito dorsal com
res candidatos à normalização imediata dos níveis sé- o ombro direito junto ao canto superior da mesa cirúr-
ricos de prolactina os portadores de microadenomas gica. Eleva-se a cabeceira da cama 25o a 30o, de modo
ou macroadenomas não-invasivos, com dosagens a melhorar a drenagem venosa, permitindo um campo
pré-operatórias abaixo de 200 ng/ml23. cirúrgico limpo por eventual sangramento, com o que
Para portadores de adenomas secretores de ACTH é necessário o tamponamento das vias aéreas. A cabe-
produzindo doença de Cushing, a cirurgia é a melhor ça é apoiada no suporte em “ferradura “do Mayfield,
forma de tratamento, por permitir reduzir imediata- com flexão lateral do pescoço em 20o (aproximando
mente os níveis séricos de ACTH e normalizar a se- a orelha esquerda do ombro esquerdo). A mesa é po-
creção de cortisol. Em casos de lesões muito peque- sicionada de tal maneira que o dorso do nariz per-
nas, existe a opção do tratamento com a radiocirurgia maneça paralelo ao solo e que a cabeça permaneça
estereotática, porém com a ressalva de que o período paralela às paredes da sala, com isto permitindo que o
necessário para a normalização do ACTH pode ultra- cirurgião opere em posição reta, e não inclinado sobre
passar 1 ano, razão pela qual tais pacientes necessitam o paciente (Fig. 16.1).
ser mantidos com terapia supressiva com cetocona- A abordagem transeptal transnasal se inicia por
zol5. Ainda, nos casos de doença de Cushing clinica- uma incisão vertical da mucosa nasal curvilínea, jun-
mente muito avançada, pela demora em exercer seus to à columela, podendo estender-se levemente em di-
efeitos, a radiocirurgia estereotática deve ser substi- reção posterior, paralelamente à maxila (Fig. 16.2).
Cabeça do paciente
paralela à parede da sala
Enfermeiro
4 1
Cirurgião
5 Intensificador paralelo
à parede da sala
Assistente
Para facilitar a dissecção e reduzir o sangramento, a do septo cartilaginoso, facilitando e reduzindo o tem-
mucosa nasal é infiltrada com solução de lidocaína po cirúrgico do procedimento (Fig. 16.5). Neste caso,
a 2% com vasoconstritor, provocando-se a retração o septo cartilaginoso, protegido de ambos os lados
dos cornetos nasais com cotonóides embebidos com por mucosa, é luxado, atingindo-se o seio esfenoidal.
oximetazolina. A dissecção submucopericondral da Como tal, pela mínima dissecção da mucosa, não se
mucosa expõe o septo cartilaginoso, que é liberado e faz necessária oclusão nasal pós-operatória. O bene-
luxado contralateralmente (Fig. 16.3). A remoção do fício dessa técnica – menor tempo operatório e menor
vômer permite a colocação do espéculo até o assoalho dissecção da mucosa – é contraposto pela menor ex-
esfenoidal, com manutenção da integridade da muco- posição, requerendo espéculo menor15,19,27.
sa nasal (Fig. 16.4). Identificados os óstios do seio es- A via endoscópica transnasal utiliza o endoscópio
fenoidal, realiza-se a remoção do assoalho com pinça a 0, geralmente introduzido na narina esquerda, com
de Kerrison, de modo a permitir ampla visualização afastamento lateral da concha média (Fig. 16.6), até
da cavidade do seio e do assoalho selar. Nesse ponto atingir a parede anterior do esfenóide, mais especifi-
é fundamental conhecer a existência de septo esfenoi- camente o seu óstio (Fig. 16.7). Aqui também é am-
dal e sua posição, o que permitirá adequada identifica- plamente removido o assoalho com pinça de Kerrison
ção do assoalho da sela. Em pacientes já submetidos (Fig. 16.8), sendo, então, o procedimento continuado
a procedimento semelhante, em portadores de doença com técnica endoscópica ou com o uso combinado do
de Cushing e em crianças, a incisão da mucosa pode microscópio e do endoscópio: neste momento é útil
ser feita mais posteriormente, junto à porção posterior o endoscópio com lentes de 30o e 70o. As vantagens
A B
Fig. 16.2 – (A e B) Incisão da mucosa nasal, com dissecção subcondral junto ao septo nasal.
A B
Fig. 16.3 – (A e B) Exposição do septo ósseo, com afastamento lateral da mucosa nasal e do septo cartilaginoso.
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16 – Tratamento Cirúrgico dos Tumores Hipofisários
A B
Fig. 16.5 – (A e B) Acesso endonasal, com incisão da mucosa nasal em sua região posterior.
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Parte 3 – Cirurgia de Base do Crânio
A B
Fig. 16.9 – (A e B) Endoscópio posicionado dentro da sela túrcica, expondo os limites do tumor e do quiasma óptico.
aberta precedida de coagulação, sendo indicada uma com cola de fibrina e uso de drenagem lombar contí-
abertura ampla, geralmente em forma oblíqua e cruza- nua por 48 ou 72 horas.
da, produzindo quatro pequenos retalhos (Fig. 16.12). A craniotomia, seja ela qual for, é limitada às le-
Um dissector em ângulo reto é posicionado ao redor sões que apresentem grandes crescimentos na fos-
do tumor, permitindo dissecção inicial da dura-máter sa frontal ou temporal ou, ainda, na fossa posterior;
subjacente (Fig. 16.13). Preferentemente a remoção é também nas lesões cuja histologia seja incerta pelos
feita com cureta em anel – 45o – nas porções laterais métodos diagnósticos. Em algumas situações, a com-
e inferiores, deixando que o pulsar normal do liquor binação de uma craniotomia e uma abordagem trans-
provoque a descida da porção superior do tumor (Fig. esfenoidal está indicada, sejam elas concomitantes ou
16.14); ao contrário, a remoção inicial começada pela estadiadas.
parte superior da lesão provoca descida do diafrag-
ma selar, dificultando a remoção do restante da lesão
(Fig. 16.15). Eventualmente injeção de ar ou solução
salina através de cateter lombar pode facilitar o des-
censo da lesão residual, o que pode também ser obti-
do com manobra de Valsalva. Concluída a retirada do
tumor (Fig. 16.16), incluindo-se por vezes a retirada
da pseudocápsula (Fig. 16.17), a hemostasia é feita
com hemostáticos e compressão leve. Não havendo
evidência de saída de liquor (Fig. 16.18), o fechamen-
to não exige uso de cola de fibrina, sendo de escolha
pessoal a oclusão do assoalho selar com fragmento de
cartilagem nasal ou septo nasal ósseo, que, quando
utilizada, facilita uma eventual reoperação. Fig. 16.10 – Exposição do assoalho da sela túrcica (s), da
Nos casos de doença de Cushing, a busca da le- eminência carotídea (c) e da eminência óptica (o).
são pode ser muito trabalhosa, especialmente quan-
do os métodos de imagem não mostram claramente
o tumor, exigindo dissecção sistemática da glândula,
observando-se suas variações de textura e cor. Não
sendo identificado tumor, indica-se a hipofisectomia
parcial ou total, tema que, obviamente, já deverá ter
sido discutido com o paciente28.
Nos casos de acromegalia, é conveniente lembrar
que os instrumentos devem ser mais longos, podendo
ser mais difícil a intubação e a anestesia29.
Nos casos de saída evidente de liquor no transo-
peratório, deve-se realizar a plastia do assoalho selar:
das inúmeras formas, preferimos o uso de gordura ou Fig. 16.11 – Assoalho selar removido: exposição da dura-
aponeurose obtida da parede abdominal superposta máter (dm) e do seio esfenoidal (sf ).
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16 – Tratamento Cirúrgico dos Tumores Hipofisários
B
Fig. 16.12 – Dura-máter aberta. Tumor exposto ocupando
grande parte do campo operatório.
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Parte 3 – Cirurgia de Base do Crânio
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Parte 3 – Cirurgia de Base do Crânio
Para os portadores de doença de Cushing, o índi- 10. Shin M, Kurita H, Sasaki T, Tago M, Morita A, Ueki
ce de remissão é de 95% nos microadenomas, caindo K, et al. Stereotactic radiosurgery for pituitary ad-
para 65% no caso de macroadenomas. A redução do enoma invading the cavernous sinus. J Neurosurg.
efeito expansivo é de 95% e a preservação da função Dec 2000;93(Suppl 3):2-5.
da glândula, de 97%. O índice de recidiva em 10 anos 11. Zhang N, Pan L, Wang EM, Dai JZ, Wang BJ, Cai PW.
é de 12%, sendo bem maior em crianças (42%), em- Radiosurgery for growth hormone – producing pituitary
bora hoje a utilização adicional da radiocirurgia este- adenomas. J Neurosurg. Dec 2000;93(Suppl 3):6-9.
reotática produza maiores índices de remissão6. 12. Petrovich Z, Yu C, Gianotta SL, Zee CS, Apuzzo MLJ.
Gamma knife radiosurgery for pituitary adenoma:
early results. Neurosurgery. July 2003;53(1):51-9.
COMPLICAÇÕES 13. Lanzino G, Laws Jr ER, Feiz-Erfan I, White WL.
As complicações são focadas na cirurgia transes Transsphenoidal approach to lesions of the sella tur-
cica: historical overview. Barrow Quart. 2002;18(3).
fenoidal, já que pequeno número de pacientes é sub-
14. Alfieri A , Jho HD. Endoscopic endonasal approaches
metido à craniotomia. A taxa de mortalidade é de
to the cavernous sinus surgical approaches . Neuro-
0,5% a 1,5%, e a morbidade gira em torno de 3,5%, surgery. Aug 2001;49(2):354-62.
incluindo-se a fístula liquórica, meningite, acidentes 15. Cohen RS, Stamm AC, Bordasch A. Endonasal mi-
vasculares cerebrais, hemorragias intracranianas, le- croscopic transseptalsphenoidal approach to sellar
são de vasos intracranianos e das vias ópticas. A fís- and para sellar lesions. In: Stamm AC, Draf W, edi-
tula liquórica pode ser tratada com drenagem lombar tors. Micro-endoscopic surgery of the paranasal si-
contínua ou, se necessário, com reintervenção, ocluin- nuses and the skull base. Berlin: Springer; 2000,
do-se o local da fístula com gordura ou fáscia lata, re- chap. 44, p. 543-54.
cobertos com cola de fibrina. Complicações menores 16. Divitis E, Cappabianca P, Cavallo LM. Endoscopic
podem ocorrer, tais como sinusopatias, perfuração de transsphenoidal approach: adaptability of the proce-
septo nasal e epistaxe, com índices menores que 5%. dure to different sellar lesions. Neurosurgery. Sept
Fatores de risco incluem procedimento transesfenoi- 2002;51(3):699-707.
dal prévio, radioterapia prévia, tumores invasivos e 17. Jho HD. The expanding role of endoscopy in skull-
fatores de risco clínico, tais como diabetes mellitus e base surgery . Clin Neurosurg. 2000;48:287-305.
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16 – Tratamento Cirúrgico dos Tumores Hipofisários
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17
Tumores Petroclivais – Diagnóstico,
Tratamento e Resultados
Ricardo Ramina
Yvens Barbosa Fernandes
Maurício Coelho Neto
Guilherme Borges
Donizeti César Honorato
V
árias lesões podem se originar na região petro- petroclivais, esfenopetroclivais, do forame magno e do
clival. Entre os tumores, os meningiomas são ângulo pontocerebelar. Desde essa época, várias outras
os mais freqüentes, seguidos pelos condrossar- classificações foram propostas. Quando se analisam os
comas, cordomas, schwanomas dos nervos cranianos resultados cirúrgicos de portadores de meningiomas da
V e, mais raramente, VII, cistos epidermóides, cistos base do crânio da fossa posterior, deve-se diferenciar
de colesterol, cistos ósseos aneurismáticos, gliomas os tumores localizados anteriormente aos nervos cra-
do tronco cerebral e tumores malignos (carcinomas, nianos daqueles localizados posteriormente, denomi-
sarcomas)1-5. Entre as lesões vasculares, encontram-se nados meningiomas do ângulo pontocerebelar. Esses
os aneurismas da artéria basilar e seus ramos, malfor- tumores deslocam os nervos cranianos anteriormente e
mações arteriovenosas e cavernomas. Os meningio- sua remoção cirúrgica é mais simples do que nos casos
mas são as lesões mais freqüentes e que apresentam dos tumores localizados anteriormente (clivais e petro-
maior dificuldade no tratamento. Por tal motivo, este clivais).
capítulo abordará principalmente os meningiomas A remoção radical de um meningioma petroclival ex-
petroclivais, uma vez que os acessos cirúrgicos uti- tenso, com preservação das importantes estruturas envol-
lizados no tratamento desses tumores são os mesmos vidas, representa grande desafio para o neurocirurgião e,
para outras lesões dessa região. possivelmente, encontra poucas outras cirurgias na medi-
Meningiomas petroclivais são, na maioria dos cina que ofereçam dificuldades técnicas similares.
casos, lesões benignas da fossa posterior que podem A mortalidade resultante da ressecção desses tu-
envolver a fossa média, as estruturas ósseas da base mores era extremamente elevada até a década de
do crânio, o seio cavernoso, o tronco cerebral e to- 19703,7-13. Os avanços tecnológicos obtidos com novos
das as estruturas vasculares e nervosas importantes métodos diagnósticos e cirúrgicos reduziram drasti-
dessas regiões. As lesões são relativamente raras e camente a mortalidade e a morbidade desses casos.
costumam apresentar sintomas apenas quando já são Tumores como os schwanomas do nervo trigêmeo
extensas e envolvem nervos cranianos. que se apresentam em formato de “ampulheta”, com
Em 1953, Castellano e Ruggiero6, analisando uma uma porção na fossa média e outra na fossa posterior,
série de meningiomas da fossa posterior operados por são lesões petroclivais cuja remoção radical é possí-
Olivecrona, propuseram uma classificação para esses vel na quase totalidade dos casos. Remoção radical
tumores em cinco diferentes grupos: da convexidade de cordomas e condrossarcomas petroclivais é muito
cerebelar, do tentório, da superfície posterior do osso rara, uma vez que esses tumores têm características
petroso, do clivo e do forame magno. O aparecimen- invasivas. Cistos epidermóides, de colesterol e ós-
to de novos métodos diagnósticos, como a tomografia seo aneurismático da região petroclival, são lesões
computadorizada, tornou possível compreender me- benignas que permitem uma remoção radical com
lhor a origem desses tumores. Assim sendo, em 1980, preservação das estruturas vasculonervosas envolvi-
Yasargil et al.7 sugeriram que os meningiomas da base das. Tumores primários do SNC, como os gliomas de
DIAGNÓSTICO
Freqüentemente, os sintomas são insidiosos e o
diagnóstico em grande número de casos é tardio com
o paciente já apresentando uma lesão extensa. Bri-
colo et al.8 estimam, em média, 2,5 a 4,5 anos entre
o início dos sintomas e o diagnóstico. Os sintomas
Fig. 17.1 – Meningioma petroclival. clínicos podem ser agrupados em quatro categorias,
dependendo do envolvimento de nervos cranianos, vimento dos principais vasos dessa região. Exames
compressão do cerebelo ou do tronco cerebral e au- de angiografia cerebral digital são feitos apenas em
mento da pressão intracraniana. Cefaléia, alteração casos muito vascularizados, em que se considere uma
da marcha e de nervos cranianos são as queixas mais embolização pré-operatória dos pedículos vasculares.
freqüentes. Os nervos trigêmeo, abducente, glossofa- Esses tumores são nutridos, na maioria das vezes, por
ríngeo e vago são os mais freqüentemente afetados. ramos da artéria carótida externa e ramos cavernosos
Muitas vezes causa surpresa o fato de o paciente apre- da artéria carótida interna (ramos tentoriais, artéria de
sentar um extenso schwanoma do nervo trigêmeo sem Bernasconi-Cassinari).
maiores déficits neste. Cistos epidermóides podem
causar dores faciais com características de neural- HISTÓRIA NATURAL
gia trigeminal “típica”. Cistos de colesterol causam
sintomas auditivos, como perda auditiva e zumbidos. A história natural de meningiomas se caracteriza
Paralisia facial em meningiomas petroclivais é mais por um progressivo crescimento tumoral, ocasionan-
rara, porem mais freqüente que em casos de schwano- do compressão e infiltração de estruturas vizinhas.
ma do nervo vestibular. Dores em região do ouvido e Em recente estudo, Van Havenberg et al.13 analisaram
paralisias de nervos cranianos de rápida evolução são a evolução de 21 pacientes portadores de meningio-
sintomas observados com freqüência em pacientes mas petroclivais, tratados conservadoramente. Esses
com lesões malignas. Hidrocefalia e sinais de com- pacientes foram acompanhados clinicamente, com
pressão do tronco cerebral com hemiparesia são si- exames de imagem e um seguimento de, no mínimo,
nais de lesões benignas mais extensas. quatro anos. Observaram um crescimento tumoral em
Exames de imagem devem ser realizados em pa- 76% dos pacientes, com piora clínica em 63%.
cientes que apresentem as queixas anteriores. A tomo- Em pacientes submetidos à ressecção subtotal do
grafia computadorizada mostra com maior clareza o tumor, Jung et al.14 observaram em uma série de 38
envolvimento das estruturas ósseas da base do crânio casos, crescimento linear de 0,37 cm/ano e aumento
e calcificações tumorais. Em meningiomas podem de volume de 4,94 cm³/ano. Relataram, no entanto,
ocorrer hiperostose e, em alguns casos, erosão óssea. taxa de 60% sem progressão da doença em 5 anos.
Em schwanomas do nervo trigêmeo, uma erosão ós- Concluíram também que o crescimento do tumor re-
sea regular da ponta do rochedo é um achado típico, sidual foi menor em pacientes mais idosos (acima de
enquanto destruição óssea irregular é observada em 50 anos).
carcinomas. No exame sem contraste, meningiomas
são levemente hiperintensos em relação ao parênqui- TRATAMENTO
ma cerebral, podendo apresentar áreas císticas. Nes-
ses tumores observa-se forte impregnação pelo meio Possibilidades de Tratamento
de contraste. Uma base de implantação larga com in-
filtração da dura-máter é encontrada na maioria dos O tratamento de lesões petroclivais inclui três pos-
pacientes. O exame de ressonância magnética, reali- sibilidades: tratamento conservador, com a simples
zado nas seqüências T1 e T2, com e sem contraste, é observação clínica; tratamento cirúrgico, com remo-
de extrema valia para o diagnóstico e o planejamento ção radical; e tratamento radioterápico, associado ou
cirúrgico das lesões petroclivais. As relações da le- não à cirurgia prévia.
são com o tronco cerebral, nervos cranianos, condu- Tratamento conservador é indicado a pacientes
to auditivo interno, forame jugular, forame magno, sem condições clínicas para se submeter a cirurgia,
seio cavernoso e vasos são mais bem demonstradas pacientes com idade acima de 70 anos e lesões pe-
com esse exame do que com exames de tomografia quenas de características benignas e em casos em que
computadorizada. Meningiomas e schwanomas im- o paciente se recuse a submeter-se a uma cirurgia de
pregnam-se intensamente pelo gadolínio, observan- grande porte.
do-se, na maioria dos casos de meningiomas, uma A remoção cirúrgica radical da lesão é o tratamen-
infiltração da dura-máter da base do crânio (“dura to de escolha na grande maioria dos tumores benig-
Tail”). A presença de edema e bordos pouco nítidos nos, como meningiomas e schwanomas,