Pop Gerenciamento Fono de Avaliação e Reabilitação Da Deglutição PDF

Procedimento
Operacional Padrão
POP/UNIDADE DE
REABILITAÇÃO/015/2017
Gerenciamento Fonoaudiológico de
Avaliação e Reabilitação da Deglutição
em âmbito Hospitalar
Versão 1.0
UNIDADE DE REABILITAÇÃO
Procedimento Operacional
Padrão
POP/UNIDADE DE REABILITAÇÃO/015/2017
Gerenciamento Fonoaudiológico de Avaliação e
Reabilitação da Deglutição em âmbito Hospitalar
Versão 1.0
® 2017, Ebserh. Todos os direitos reservados
Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares – Ebserh
www.Ebserh.gov.br
Material produzido pela Unidade de Reabilitação do Hospital Universitário Maria Aparecida

Pedrossian -UFMS / Ebserh
Permitida a reprodução parcial ou total, desde que indicada à fonte e sem fins comerciais.
Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares – Ministério da Educação
POP: Gerenciamento Fonoaudiológico de Reabilitação da Deglutição em

âmbito Hospitalar
Unidade de Reabilitação do Hospital Universitário Maria Aparecida

Pedrossian/UFMS – Campo Grande/MS: EBSERH – Empresa Brasileira de
Serviços Hospitalares, 2017. 51p.
Palavras-chaves: 1 – POP; 2 – Fonoaudiologia; 3 – Deglutição.

EMPRESA BRASILEIRA DE SERVIÇOS HOSPITALARES – EBSERH
HOSPITAL UNIVERITÁRIO MARIA APARECIDA PEDROSSIAN
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JOSÉ MENDONÇA BEZERRA FILHO

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Superintendente do HUMAP/Filial Ebserh
LUIS HENRIQUE SANTOS COELHO

Gerente Administrativo do HUMAP /Filial Ebserh
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Gerente de Atenção à Saúde do HUMAP /Filial Ebserh
DÉBORA MARCHETTI CHAVES THOMAZ

Gerente de Ensino e Pesquisa do HUMAP /Filial Ebserh
RONALDO PERCHES QUEIROZ

Chefe da Divisão de Apoio Diagnóstico e Terapêutico do HUMAP/Filial Ebserh
VANESSA PONSANO GIGLIO

Chefe do Setor de Apoio Terapêutico do HUMAP/Filial Ebserh
IGOR KAORU NAKI

Chefe da Unidade de Reabilitação do HUMAP /Filial Ebserh
EXPEDIENTE
Unidade de Reabilitação do Hospital Universitário Maria Aparecida Pedrossian

Produção
HISTÓRICO DE REVISÕES
Autor/responsável por
Data Versão Descrição Gestor do POP
alterações
Trata da padronização das

Adriana Cristini
condutas da Fonoaudiologia
Lucchesi/
Hospitalar relacionadas à
20/01/2017 1.0 Igor Kaoru Naki
reabilitação da deglutição. Thays M. de Ávila
Vieira
SUMÁRIO
OBJETIVO ......................................................................................................................................7
CAMPO DE APLICAÇÃO .............................................................................................................7
GLOSSÁRIO ...................................................................................................................................7
INTRODUÇÃO ...............................................................................................................................9
POP 015-01 PROTOCOLO DE AVALIAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA PRELIMINAR

PAP...............................................................................................................................................13
POP 015-02 PLANO TERAPÊUTICO FONOAUDIOLÓGICO INDIRETO PARA DISFAGIA

...............................................................................................................................................27
POP 015-03 PLANO TERAPÊUTICO FONOAUDIOLÓGICO DIRETO PARA

DISFAGIA.............................................................................................................................34
POP 015-04 TESTE DE DEGLUTIÇÃO DO CORANTE AZUL ( BDT) EM PACIENTES

TRAQUEOSTOMIZADOS...................................................................................................40
POP 015-05 TESTE DE DEGLUTIÇÃO DO CORANTE AZUL MODIFICADO (BDTM) EM

PACIENTES TRAQUEOSTOMIZADOS............................................................................45
REFERENCIAIS TEÓRICOS.............................................................................................50
Programa Hospitalar Fonoaudiológico da

POP/Unidade de Reabilitação/015/2017
Reabilitação da Deglutição
Versão 1.0 Página 6 de 51
OBJETIVO
Padronizar as condutas de avaliação clínica preliminar e reabilitação da deglutição
realizadas por fonoaudiólogos em pacientes adultos traqueostomizados internados no âmbito
hospitalar do HUMAP-UFMS.
CAMPO DE APLICAÇÃO
Enfermaria de Clínica Médica, Enfermaria de Doenças Infecto-Parasitárias (DIP),

Cirúrgica I e II, Unidade Coronariana (UCO), Pronto Socorro Adulto (PAM) e Unidade de
Terapia Intensiva – Adulta (UTI), tendo como responsável pela execução deste POP o
fonoaudiólogo.
GLOSSÁRIO
Ebserh – Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares
HUMAP – Hospital Universitário Maria Aparecida Pedrossian
UFMS – Universidade Federal de Mato Grosso do Sul
POP – Procedimento Operacional Padrão
AVE – Acidente Vascular Encefálico
TCE – Traumatismo Craniano Encefálico
ELA- Esclerose Lateral Amiotrófica
EM - Esclerose Múltipla
IOT – Intubação Oro traqueal
TQT – Traqueostomia
SNC – Sistema Nervoso Central
VAS – Via aérea superior

VAI – Via aérea inferior
MO – Motricidade Oral
TCA-TestedoCoranteAzul

TCAM - Teste do Corante Azul Modificado
VO - Via oral
VDF - Viodeofluroscopia
PFRD- Programas Fonoaudiológicos de Reabilitação da Deglutição
SNE – Sonda nasoenteral

SOE Sonda oroenteral
SNG - Sonda nasogástrica
SOG – Sonda orogástrica
FIGURAS
Figura 2 – Protocolo de Avaliação Preliminar PAP

QUADROS
Quadro 2 – Principais Achados na Avaliação da Deglutição
Quadro 3 - Objetivo Específico 1 – Esclarecer a Paciente e Cuidador sobre as Alterações e
Riscos da Deglutição
Quadro 4 - Objetivo Específico 2 - Reorganização Motora Oral
Quadro 5 - Objetivo Específico 3 - Aumento da Movimentação e Elevação Hiolaríngea
Quadro 6 - Objetivo Específico 4 - Redução da Estase em Recessos Piriformes
Quadro 7 - Objetivo Específico 5 – Estimulação Sensorial Térmico e/ou Gustativa
Quadro 8 - Principais Achados na Avaliação da Deglutição

Quadro 9 - Objetivo Específico 6 - Esclarecer a Paciente e Cuidador sobre as Alterações e
Quadro 10 - Objetivo Específico 7 - Redução da Estase em Valécula

Quadro 11 – Objetivo Específico 8 - Aumento da Movimentação e Elevação Hiolaríngea
Quadro 12 – Objetivo Específico 9 – Redução em Estase Faríngea
Quadro 13 – Objetivo Específico 10 - Manobras Posturais
Quadro 14 – Objetivo Específico 11 – Treino da Deglutição
Quadro 15 – Objetivo Específico 12 – Adaptação da Dieta

INTRODUÇÃO
O Procedimento Operacional Padrão é um recurso essencial nos trabalhos executados

pelos profissionais de saúde da área hospitalar, uma vez que auxilia a realização de condutas
padronizadas gerando mais segurança ao paciente, melhores resultados e qualidade do serviço
oferecido.
Neste aspecto, a Unidade de Reabilitação do HUMAP-UFMS elaborou os POP’s de
acordo com os vários temas específicos da prática clínica das profissões que compões a Unidade
(Educação Física/Fisioterapia/Fonoaudiologia/Terapia Ocupacional).
Neste trabalho serão descritos os programas fonoaudiológicos de reabilitação da
deglutição executadas pela equipe de fonoaudiologia do HUMAP-EBSERH.
Este POP de Fonoaudiologia faz parte da Unidade de Reabilitação e tem duração de dois
anos, necessitando de revisão bianual.

CONTEÚDO GERAL
A atuação fonoaudiológica em hospitais é relativamente recente, principalmente nos

atendimentos a beira leito. No entanto, cada vez mais essencial para o processo de avaliação e
gerenciamento da disfagia durante o período em que o paciente permanece internado.
Tendo como objetivo principal a reintrodução da alimentação e hidratação por via oral
de forma segura, visando à manutenção do suporte nutricional adequado, diminuir os riscos de
penetração e /ou aspiração laringotraqueal, reduzindo a morbidade e mortalidade a ela associada.
Reduzir custos hospitalares com alta precoce e principalmente propiciar uma melhora na
qualidade de vida dos pacientes.
A deglutição depende de um sistema neuromuscular que tem por objetivo transportar o

bolo alimentar da boca até o estômago de forma segura e efetiva, sendo fundamental para
nutrição e hidratação do organismo.
A deglutição envolve duas fases distintas, uma voluntária que envolve a região
cortical e a outra reflexa (involuntária) que envolve o tronco cerebral e pares cranianos (V)
trigêmio, (VII) facial, (IX) glossofaríngeo, (X) vago, (XI) acessório e (XII) hipoglosso
Teoricamente a deglutição é dividida em três fases (oral, faríngea e esofágica) nas quais
durante a deglutição são integradas e coordenadas entre si. A fase oral/preparatória (voluntária)
constitui quando o alimento é manipulado na cavidade oral, mastigado quando necessário até o
momento quando a língua impulsiona o alimento para trás até que o reflexo da deglutição seja
disparado.
Já a fase faríngea (involuntária) se dá quando a deglutição reflexa carrega o bolo através

da faringe. E finalmente a fase esofágica (involuntária) quando a peristalse esofágica carrega o
bolo através do esôfago cervical e torácico até o estômago.
Qualquer alteração que acomete desde a fase oral até a fase esofágica é denominada
disfagia, ou seja, distúrbio da deglutição e será classificada como disfagia orofaríngea
neurogênica, disfagia orofaríngea mecânica e quando temos componentes neurológicos e
mecânicos associados podemos considerar na prática casos de disfagia mista.

Disfagia é a dificuldade de deglutição relacionada ao funcionamento das estruturas
orofaringolaríngeas e esofágicas, dificultando ou impossibilitando a ingesta segura, eficaz e
confortável de saliva, líquidos e/ou alimentos de qualquer consistência, podendo ocasionar
desnutrição, desidratação, aspiração, desprazer e isolamento social, além de complicações mais
graves como pneumonia aspirativa e o óbito (Marques, 2000).
Quando ocorre na fase oral e/ou faríngea é denominada de disfagia orofaríngea de origem
neurogênica, mecânica ou mista sendo passível de tratamento pela fonoaudiologia. Já as
encontradas na fase esofágica são denominadas disfagias esofagianas e são tratadas pelo médico
mais especificamente o gastroenterologista.
As disfagias orofaríngeas podem ser classificadas, de acordo com a etiologia e

apresentam diversos graus do leve a severo.
Disfagia Neurogênica - Causada por doenças neurológicas ou traumas, as principais são:

AVE, TCE, doença de Parkinson, demências, ELA, EM, tumores do SNC, distrofias musculares,
Miastenia grave, polineuropatia do doente critico.
Disfagia Mecânica - Acometem devido às lesões estruturais, tais como: trauma,

macroglossia, divertículo de Zencker, câncer de cabeça e pescoço, osteófito vertebral cirurgias,
câncer, IOT, TQT.
Disfagia do Idoso (Presbifagia) - São as alterações que ocorrem pela degeneração

fisiológica do mecanismo da deglutição, devido ao envelhecimento sadio das fibras nervosas e
musculares.
Disfagia Psicogênica - decorrente de quadros ansiosos, depressivos ou

mesmo conversivos (Filho et al.; 2000).
Disfagia Induzida por drogas - é desencadeada ou agravada pelo efeito colateral de

alguns medicamentos. O efeito das drogas pode afetar o sistema nervoso central, sistema nervoso
periférico, sistema muscular ou a produção de saliva (Filho et al.;2000).

É comum encontrar pacientes internados de curta ou longa permanência ou em condições
mais críticas com dificuldades de deglutição e comunicação, requerendo tempo e intervenção
adequada para reabilitação e melhora das funções.
A importância do fonoaudiólogo dentro da equipe multiprofissional está focada

principalmente no gerenciamento da deglutição, prevenindo pneumonia aspirativa, indicação
segura de alimentação por VO, no processo de desmame da traqueostomia e indicações de
válvula de fala.
A interdisciplinaridade adequada de várias áreas diminui consideravelmente a

permanência dos pacientes nas unidades, favorecendo a redução das taxas de reinternações.
O programa Fonoaudiológico de reabilitação da deglutição adequada no HUMAP foi

baseado em evidências favorecendo a organização e controle de resultados. Visando a
padronização das ações, promovendo melhora dos serviços oferecidos aos pacientes.

POP 015- 01 PROTOCOLO DE AVALIAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA PRELIMINAR
(PAP)
I. INFORMAÇÕES GERAIS
II. OBJETIVOS
Visa descrever e avaliar os aspectos gerais, de respiração, de fala, de voz e das
estruturas/órgãos orofaciais e cervicais em indivíduos encaminhados para a avaliação da
deglutição.
DEFINIÇÕES
A etapa da avaliação miofuncional orofacial irá verificar mobilidade, tonicidade,

sensibilidade e coordenação dos órgãos do sistema estomatognático, favorecendo o entendimento
/inferência do quanto a inadequação dessa musculatura poderá impactar negativamente nas
funções de mastigação e deglutição.
O PAP foi elaborado com base na literatura especifica da área em protocolos já
existentes, os pontos comuns à maioria dos protocolos publicados foram selecionados e os
pontos específicos foram julgados pelas autoras e selecionados conforme sua concordância.
Consiste em cinco partes: exame geral, respiração, fala voz e avaliação orofacial e
cervical, sendo submetido à avaliação de juízes (três fonoaudiólogas com experiência na área) e
obteve um grau de concordância acima de 75%.
Nota: Os protocolos não foram aplicados em sua totalidade, pois alguns procedimentos
(*) não fazem parte da rotina do HUMAP e outros não são disponíveis (**).
Alguns procedimentos foram inseridos devidos relevância quanto à deglutição (***)
III.DESCRIÇÃO DAS TAREFAS
ETAPAS DO PROCEDIMENTO
• Higienizar as mãos segundo normas da CCIH

• Reunir o material e levar ao quarto - próximo ao paciente.
• Identificar-se para o paciente e/ou acompanhante.
• Explicar o procedimento ao paciente e/ou acompanhante.
• Elevar à cabeceira da cama em 90º
• Aplicar o protocolo PAP
• Explicar ao paciente e/ou acompanhante os resultados obtidos
• Anexar à ficha de avaliação preliminar (PAP) no prontuário
Exame Geral
Sinais Vitais (SV) (linha de base)
Freqüência cardíaca (FC) – é medida da quantidade de batimentos cardíacos por minuto.

Considera-se alterado a ocorrência de queda ou aumento excessivo, tendo como base a faixa de
normalidade de 60 a 100 batimentos por minuto (bpm)
Freqüência respiratória (FR) - é a medida da quantidade dos ciclos respiratórios (inspiração e

expiração) por minuto. Considera-se alterado na ocorrência de queda ou aumento excessivo,
tendo como base a faixa de normalidade de 12 a 20 respirações por minuto (rpm)
Saturação de oxigênio (SpO2) – é definida como a porcentagem de oxigênio arterial na

corrente sanguínea, por meio da medição da oximetria de pulso.
Pressão arterial(PA) – é a pressão exercida pelo sangue contra a superfície interna das artérias.
A força original vem do batimento cardíaco. Em termos gerais o valor de 120/80 mmHg é o
valor considerado normal.
Escala de Glasgow - é uma escala neurológica confiável e objetivo de registrar o nível de

consciência de uma pessoa.
(*) Escala Rancho los Amigos – é uma escala similar à de Glasgow, para avaliar a recuperação
de pacientes com ferimentos encefálicos.
Sinais de alerta/consciência – é a capacidade neurológica de captar o ambiente e de se orientar

de forma adequada. Verificar os seguintes aspectos e responder sim ou não para cada item:

Consciente / Orientado/ Confuso/ Atento/ Alerta / Coopera
Iniciativa comunicativa
Compreende ordens simples
Comunicação: Selecionar dentre as possibilidades aqueles presentes no paciente.
Comunicação
Oral – presença de comunicação oral, com mais de 75% de emissões verbais
Articulação áfona – comunicação oral que realiza a articulação dos sons, mas sem a emissão de
voz
Escrita- presença de comunicação escrita
Gestos- comunicação gestual, com ausência e/ou pouco uso de verbalizações e/ou vocalizações
Alternativa - utiliza de auxilio externo para comunicação (cartões, pranchas alfabéticas)
Ausente – ausência de comunicação
Desconforto físico – dados relatados no prontuário ou equipe de enfermagem
Respiração
Repouso – observar o numero de ciclos respiratórios que o paciente realiza por minuto
Eupneico 12 a 20 rpm
Bradipneico – abaixo de 12 rpm
Taquipneico – acima de 20 rpm
Dispneico – paciente refere sensação de falta de ar
Modo
Oral- respiração predominantemente pela boca

Nasal – respiração predominantemente pelo nariz
Oronasal (Mista) respiração simultaneamente pela boca e nariz
Traqueal – respiração predominantemente pelo orifício traqueal
Ventilação
Observar a forma de ventilação do paciente e marcar
Espontânea - anotar o período por dia - _____h/dia
Ventilação Mecânica (VM) - anotar o período por dia - _____h/dia
Ventilação Mecânica não Invasiva (VNI) - anotar o período por dia - _____h/dia
Dependência de O2 – Observar se existe dependência de oxigênio e anotar a quantidade de

litros de oxigênio por minuto
a.a – respiração em ar ambiente
CN – respiração com auxílio do cateter nasal
Másc. facial (MV) – respiração com auxílio mascara facial
Másc. traqueal – respiração com auxílio de máscara facial
Sinais de fadiga respiratória
Observar e anotar sim ou não
Batimento da asa do nariz
Uso da musculatura acessória
Tiragem de fúrcula
Tiragem de intercostais
Dessaturação

Taquipneia e/ou dispneia
Ausculta brônquica - Realizar ausculta brônquica e anotar a presença dos sinais elencados
abaixo ou a normalidade:
Broncoespasmo – dificuldade respiratória causada por constrição repentina dos músculos das
paredes brônquicas.
Sibilo – é um ruído característico de asma brônquica, semelhante a um assobio agudo, ocorre

devido o ar que flui por vias respiratórias estreitadas.
Ronco – é um ruído adventício predominantemente inspiratório, audível também na expiração.

Sua tonalidade é grave, intenso, semelhante ao ronco durante o sono.
Fala - Terceira parte, composta por quatro itens: Avaliar a fala espontânea do paciente e durante
algumas tarefas especificas
Inteligibilidade de fala – analisar a qualidade da inteligibilidade da fala do paciente e classificar
Adequada
Alterada
Ausente
Outros
Prosódia – é definida como o estudo do ritmo, entonação e demais atributos correlatos na fala.
Classificar em:
Normal
Alterado
Outros
Diadococinesia - é a capacidade em realizar movimentos rápidos alternadamente.
Solicitar a repetição dos fonemas PA / TA / KA (isolado) PA / TA / KA (seqüencial)

Normal
Alterado
Disfluências - verificar a presença de alteração quanto à fluência e classificar
Pausas maiores do que dois segundos
Repetições de sílabas
Falsos inícios de fala
Esboços Articulatórios repetitivos
Trocas fonêmicas
Trocas fonêmicas com distorção
Outras distorções presentes em vogais e/ou consoantes
Voz - A quarta parte, composta por seis itens
Loudness – intensidade da voz. Classificar
Adequada para o gênero e idade
Fraca
Forte
Pitch – definida como freqüência da voz. Classificar em
Adequado para gênero e idade
Agudo
Grave
Escala GRBASI (0 -1-2-3) Test da Japan Society of Lopaedics and Phonoatrics

A voz é avaliada de forma perceptivo-auditiva durante a fala espontânea. Classificada e
quantificada por meio da escala de GRBASI com quatro graus de quantificação utilizados: 0 –
ausência, 1 – discreto, 2 – moderado, 3 – grave, e fator instabilidade (I), designado para avaliar
flutuações na qualidade vocal.
- Grau geral da alteração
- Grau de rugosidade
- Grau de soprosidade
- Grau de astenia
- Grau de tensão
- Grau de instabilidade
Voz molhada - é um som borbulhante produzido durante a fonação, indicativo de estase de

secreção, líquidos, ou alimentos no vestíbulo laríngeo. Assinalar a resposta dupla: sim ou não.
Hipernasalidade – é o resultado do fechamento velofaríngico inadequado, que leva à

ressonância nasal dos sons que normalmente teriam ressonância oral. Verificar a presença ou não
de tal alteração e classificar entre a resposta dupla sim/não
(***) Solicitar que o paciente feche os olhos, coloque o espelho milimitrado abaixo da cavidade
nasal:
Respire normalmente
Sopro
Falar /i/ /u/ /s/ /z/
Frases Papai faz a pipa
Juju saiu cedo
Kiki gosta de chá

Coordenação pneumoarticulatória - é a coordenação entre respiração e fala. Observar durante
a conversa espontânea e classificar como:
Adequada
Alterada
Avaliação orofacial e cervical
É a quinta parte, composta por onze itens. Devem ser anotados e/ou selecionados os dados
referentes a cada item.
Face – em repouso e mobilidade
Repouso avaliar simetria entre os lados
Mobilidade – solicitar que o paciente realize os seguintes movimentos de forma isotônica
- Contração dos músculos frontais (cara de espanto)
- Contração dos músculos corrugados do supercílio e próceros (cara de bravo)
- Contração dos músculos orbiculares dos olhos leve/forte (fechar os olhos leve/forte)
- Contração dos músculos levantadores dos lábios e asa do nariz (cara de cheiro ruim)
- Contração dos músculos risórios (sorriso lábios fechados)
Contração dos músculos zigomáticos maior e menor (sorriso lábios abertos)
Contração dos músculos abaixadores do lábio inferior e do ângulo da boca (abaixar o lábio inf. e
mostrar os dentes)
Assinalar se existe ou não paralisia ou paresia e qual dos terços.
Lábios – avaliação englobam uma série de verificações
Postura – ocluídos / entreabertos
Lesão – sim / não (local)

Funcionalidade – normal/ hiper / hipofuncionante
Força – Adequada/ reduzida/ aumentada
Mobilidade - fazer protrusão e retração
Incoordenação/ tremor/ desvio/ redução da amplitude de movimento
Sensibilidade – tocar com a espátula
Presença /ausência (local)
Bochechas – observar e assinalar
Simetria / lesões
Sensibilidade - presente /ausente
Força – colocar uma espátula entre os dentes e a bochecha e solicitar que o paciente pressione
enquanto o avaliador puxa.
Fraca/forte
Mobilidade – suflar / desinsuflar /sugar/ lateralizar o ar
Normal/ incoordenação/tremor/ausência / desvio/ diminuição do movimento
Língua
Repouso
Simetria / desvio/ lesão/fasciculação/volume/sensibilidade
Força – empurrar a espátula com a ponta de língua
Mobilidade – protrusão / retração elevação/abaixamento lateralização direito-esquerda
Presente /ausente / tremor / coordenação / incoordenação / desvio e diminuição da amplitude de

movimento

Palato Mole
Repouso – simetria / sensibilidade
Mobilidade – Paciente deverá emitir a/ ã
Movimento presente /ausente – elevação do véu e paredes laterais
Mandíbula - Na abertura e no fechamento da boca observar simetria /desvio/estalos e

crepitações
Medir com o paquímetro a distancia interincisiva (entre os incisivos centrais superiores e

inferiores) - normal em adultos 45 a 60 mm.
Dentição – Observar arcada dentária superior e inferior e classificar
- presente/ausente completa / incompleta
- estado de conservação bom/ruim
(***) Uso de prótese dentária - Presente /ausente Adaptada/ mal adaptada
Higiene oral - Bom /ruim /normal
Região Cervical - avaliação da musculatura cervical:
Repouso – Observar simetria, presença de desvio, presença de queda para um dos lados,
hipofuncionalidade, hiperfuncionalidade, fixação cirúrgica e/ou procedimento.
Mobilidade – Solicitar abaixamento, elevação e lateralização de cabeça. Observar:

Incoordenação, instabilidade/tremor, redução da amplitude do movimento ou a não realização
desses.
Laringe – Avaliar elevação laringe durante a deglutição de saliva
Posicionar o dedo indicador e médio sobre o osso hiodeo e a cartilagem tireóide e solicite que o
paciente degluta a saliva.
Adequada: elevação laríngea atinja, em média, dois dedos de examinador

Reduzida: elevação laríngea atinja menos de dois dedos do examinador
Obs.; Na ausência do movimento, interromper o teste
Reflexos
Gag – eliciado ao tocar com a espátula na região da base de língua e/ou na parede posterior da
faringe.
Ausente / presente / exacerbado / local
Tosse
Voluntária – Presente /Ausente Fraca/forte Seca/ secretiva eficaz / ineficaz
Reflexa: Presente /Ausente Fraca/forte Seca/ secretiva eficaz / ineficaz
Saliva – observar e classificar quanto a:
Normal- sialorréia – xerostomia – escape oral- acúmulo cavidade oral
RECURSOS NECESSÁRIOS
• Humanos: Fonoaudiólogo, Equipe do setor, Paciente.
• Materiais/Equipamentos: Luvas, Espelho milimetrado de Altman, Seringa 3 ml
Estetoscópio, Oxímetro, Espátula /abaixador lingual, Mini – lanterna.
• Ferramentas e Instrumentos: Prontuário físico, Ficha de Avaliação Fonoaudiológica, Ficha
de evolução do Atendimento Fonoaudiológico.

CUIDADOS ESPECIAIS
DESVIOS AÇÕES NECESSÁRIAS
• Instabilidade clínica do paciente • Aguardar a estabilidade clínica do paciente
• Ausência do paciente no leito • Retornar em outro período para nova

abordagem
• Nível de consciência rebaixado-Glasgow • Aguardar que o paciente esteja alerta

abaixo de 13/14
• Recusa do paciente • Retornar quando estiver responsivo
• Nível baixo de alerta • Atenção mantida por pelo menos 15 min.
• Paciente sonolento ou agitado • Aguardar que o paciente esteja alerta e

tranquilo

Figura 2 – Protocolo de Avaliação Preliminar PAP

POP 015 - 02 PLANO TERAPÊUTICO FONOAUDIOLÓGICO INDIRETO PARA
DISFAGIA
OBJETIVO
Abordagem indireta consiste na reorganização motora da musculatura orofacial

(MO)envolvida na deglutição, sem o uso de alimentação. Fazem partes da abordagem indireta
instruções e esclarecimentos quanto ás alterações de deglutição e riscos relacionados,
estimulação sensorial, orientações da postura corporal durante alimentação, prescrições de
utensílios adaptados, adequação de consistência e volume do alimento, o controle no ritmo da
alimentação.
Para alguns pacientes neurológicos são indicados exercícios para musculatura supra –
hióidea. Exercícios de resistência de língua, exercícios vocais e estimulação tátil – térmica
gustativa.
DEFINIÇÕES
A intervenção fonoaudiológica na disfagia orofaríngea prevê que a seleção das técnicas a

serem utilizadas no programa de reabilitação seja realizada mediante a interpretação da
fisiopatologia da deglutição em cada indivíduo. Serão descritos os procedimentos disponíveis na
literatura e mais utilizados na rotina de atendimento, seja em nível ambulatorial ou beira leito.
Alguns procedimentos têm maior nível de evidência científica, outros ainda não foram testados
em estudos controlados e randomizados. Alguns só foram testados em populações específicas
não podendo generalizar seu uso para todos os pacientes com disfagia orofaríngea. Portanto cabe
ao fonoaudiólogo elencar qual abordagem realizar ( indireta /direta) ou ambas e quais
procedimentos de maior relevância para o paciente em questão.

-Dificuldade de manipulação, mastigação e controle do bolo alimentar em cavidade oral.
- Acúmulo/resíduo de alimento em cavidade oral.
- Alteração da propulsão do bolo.
-Alteração da elevação hiolaríngea e proteção da laringe.
-Sinais de penetração e/ou aspiração de alimento como tosse e engasgo
- (*) Estase de alimento em valécula .
- (*) Estase de alimento em parede faríngea.
- (*) Estase de alimento em recesso piriforme.
- (*) Nota : Observado somente por exame objetivo
I- DESCRIÇÃO DAS TAREFAS
• Realizar a intervenção e técnica terapêutica necessária no momento
• Relatar na ficha de evolução diária e anexar no prontuário

Quadro 2 - Objetivo Específico 1 - Esclarecer o Paciente e Cuidador sobre as Alterações e
Estratégia Efeito
Uso de figuras, vídeos e programas específicos para Aprendizado, conhecimento da função da deglutição
visualização e entendimento da deglutição normal x normal e dos riscos da disfagia. Aumenta a
disfagia propriocepção do sistema biomecânico da deglutição. E
o envolvimento no processo terapêutico
Quadro 3 - Objetivo Específico 2 - Reorganização Motora Oral
Estratégia Descrição Efeito da Atividade
Exercícios motores para 1 – Aumento da amplitude

amplitude, movimento e de movimento anterior de língua.
fortalecimento de língua Melhora do trânsito oral e controle
de língua e do bolo durante a
deglutição
2 – Aumento da amplitude e
1 – Elevação de língua.
força do dorso de língua. Melhora a
Solicitar que o paciente mantenha a
propulsão do bolo alimentar.
boca aberta, protrua e eleve a língua
ao máximo e segure por um
segundo. Em seguida, eleve o 3 – Aumento da amplitude
dorso da língua ao máximo possível do movimento de língua.
e segure por um segundo e solte.
2 – Lateralização de língua.
Solicitar que o paciente lateralize
(alongando) a língua para cada lado
Realizar a série durante da boca, como realizasse a limpeza
cinco minutos em uma sessão. dos sulcos laterais, e em seguida
Cinco vezes ao dia. protrua e retraia, segurando um
segundo em cada direção.
3 – Solicitar a abertura de boca e

empurrar a espátula frente à boca
com a ponta da língua e voltar
Exercício de base de língua Solicitar que o paciente puxe Aumento da amplitude do
a língua para trás o máximo movimento e retração da base de
possível e segure por um segundo língua
(simulando gargarejo)

Exercício de amplitude e 1 – Protrusão e retração labial – Aumento da amplitude e força de
movimentos de lábios. paciente deve realizar protrusão e orbicular dos lábios – melhor
retração labial ( bico e sorriso) contenção do alimento em cavidade
2 – Repetir o exercício anterior e oral.

durante o movimento oferecer uma
força contrária ao movimento –
contra resistência. À medida que a
força e amplitude aumentem, a
força contrária e/ou o tamanho do
Três blocos com dez repetições objeto deve ser reduzido.
cada; dar intervalo de trinta
segundos entre cada bloco.
Exercício de amplitude e 1- Contrair o músculo bucinador do Aumento da mobilidade e força de
tensão de bochechas (bucinadores). lado mais fraco contra uma espátula bucinadores – melhor contenção do
posicionada entre a face interna das alimento em cavidade oral
bochechas e a face vestibular dos
dentes. Os dentes devem ser
mantidos em oclusão e o objetivo é
aproximar a espátula dos mesmos.
2- Repetir o exercício anterior (lado

paralisado) durante o movimento,
oferecendo uma força contaria ao
movimento – contra resistência
Três blocos com dez repetições

cada; dar intervalo de trinta
segundos entre cada bloco
Exercício de coordenação da língua Mastigar um pedaço de garrote Aumento da mobilidade e
e mastigação amarrado no fio dental. Realizar propriocepção dos músculos
mastigação bilateral. orbicular dos lábios e bucinador –
manutenção do alimento dentro da
Treino da mastigação com alimento cavidade oral.
para deglutir. Envolver um pedaço
de pão francês, chiclete, numa gaze
e solicitar mastigação bilateral
alternadamente

Estratégia Descrição Efeito
Protruir língua Solicitar que o paciente com a boca Melhora a movimentação

aberta protrua e retraia a língua. laríngea
Depois mantém a língua protruida e
conte até cinco e retraia
Produção de vogal /i/ prolongada Solicite prolongar a emissão da Durante a produção do falsete a
vogal/i/ agudo (pitch elevado) - laringe eleva, no mesmo movimento
falsete produzido na deglutição
Produção da sílaba /ka/ka/ka/ Solicite a emissão da sílaba /ka/ Melhora a movimentação laríngea.
com a boca aberta, seqüencial de
forma lenta. Depois mantém alguns
segundos na posição elevada
Realizar três séries com cinco

repetições cada – com intervalos de
trinta segundos cada
Respiron Usar virado de cabeça para baixo Aumento da força e movimento e

(invertido) e solicitar que o paciente elevação laríngea , como também a
assopre para elevar a esfera. Iniciar resistência
do mais leve e aumentar conforme
habilidade e força expiratória do
paciente.
Realizar 3 séries de 5 com pausa de

1 min.
Numa fase posterior solicitar que o

paciente mantenha por alguns a
esfera elevada

Quadro 5 - Objetivo Específico 4 - Redução da Estase em Recessos Piriformes
Manobra de Shaker. Solicitar que o paciente fique Fortalece os músculos supra –

deitado na posição supina e levantar hióideos e dessa forma, maior
a cabeça o suficiente para observar abertura do Esfíncter Esofágico
os pés sem tirar os ombros do chão. Superior(EES)
Realizar repetições consecutivas.
Depois
Manter a cabeça sustentada por um

minuto, repetir três vezes,
intercalando um minuto de
descanso.
Exercício CTAR (Chin Tuck Solicitar que o paciente sentado Fortalece os músculos supra –
Against Reistance pressione com força máxima o hióideos e dessa forma, maior
queixo contra uma bola pequena abertura do Esfíncter Esofágico
posicionada acima da fúrcula Superior(EES)
esternal, sem elevar os ombros por
10 segundos(isométrica). Fazer 10
repetições seguidas (isotônicas)
Quadro 6 - Objetivo Específico 5 - Estimulação Sensorial Térmico e/ou Gustativa
Estimulação gustativa Oferta de alimento com Aprimorar a percepção do alimento

concentradas características em cavidade oral
sensoriais como temperaturas frias
ou quentes, texturas diferenciadas,
sabores fortes. Inicia-se com
pequenos volumes e a progressão se
dá conforme habilidade do paciente
em manipular o estímulo na
cavidade oral e degluti-lo

Estimulação termo tátil - gustativa 1 – Pressionar a colher contra o Aumentar o input sensorial e a
dorso de língua quando o bolo for percepção de alimento em cavidade
ofertado oral – melhora da propulsão do
bolo.
2- Mergulhar a colher em líquido
cítrico frio e/ou quente. Tocar nas
regiões intra orais, base de língua,
parede posterior da faringe, usando
diferentes pressões e em diferentes
pontos
2- Usar cotonete, espátula, gaze

embebidas em líquidos e/ou
líquidos espessos cítricos. Solicitar
que o paciente sugue e degluta.
Estimulação termo tátil - gustativa 1 – Pressionar a colher contra o Aumentar o input sensorial e a
dorso de língua quando o bolo for percepção de alimento em cavidade
ofertado oral – melhora da propulsão do
bolo.
2- Mergulhar a colher em líquido
cítrico frio e/ou quente. Tocar nas
regiões intra orais, base de língua,
parede posterior da faringe, usando
diferentes pressões e em diferentes
pontos
2- Usar cotonete, espátula, gaze

embebidas em líquidos e/ou
líquidos espessos cítricos. Solicitar
que o paciente sugue e degluta.
• Materiais/Equipamentos: Gravuras de deglutição normal e disfagia, Luvas, Estetoscópio,
Oxímetro, Colher de sopa de inox, Guardanapo, Líquidos Cítricos, Espátulas, Copos
descartáveis, Gelo, Gazes, Respiron, Bola
• Ferramentas e Instrumentos: Prontuário físico, Ficha de evolução do Atendimento
Fonoaudiológico.

CUIDADOS ESPECIAIS
• Ausência do paciente no leito • Retornar em outro período para nova abordagem
• Nível de consciência rebaixado-Glasgow abaixo de • Aguardar que o paciente esteja alerta

13/14
• Recusa do Paciente • Aguardar aceitação do paciente
• Paciente sonolento ou agitado • Aguardar que o paciente esteja alerta e tranqüilo
POP 015 – 03 PLANO TERAPÊUTICO FONOAUDIOLÓGICO DIRETO PARA

DISFAGIA
OBJETIVOS
Instrução e esclarecimento quanto ás alterações de deglutição e riscos relacionados,
estimulação sensorial. Utilização de manobras de proteção e posturas facilitadoras para
deglutição e modificação de dietas.
DEFINIÇÕES

A intervenção fonoaudiológica na disfagia orofaríngea prevê que a seleção das técnicas a
serem utilizadas no programa de reabilitação seja realizada mediante a interpretação da
fisiopatologia da deglutição em cada indivíduo. Serão descritos os procedimentos disponíveis na
literatura e mais utilizados na rotina de atendimento, seja em nível ambulatorial ou beira leito.
Alguns procedimentos têm maior nível de evidência científica, outros ainda não foram testados
em estudos controlados e randomizados. Alguns só foram testados em populações específicas
não podendo generalizar seu uso para todos os pacientes com disfagia orofaríngea. Portanto cabe
ao fonoaudiólogo elencar qual abordagem realizar ( indireta /direta) ou ambas e quais
procedimentos de maior relevância para o paciente em questão.
-Dificuldade de manipulação, mastigação e controle do bolo alimentar em cavidade oral.

- Acúmulo/resíduo de alimento em cavidade oral.
- Alteração da propulsão do bolo.
-Alteração da elevação hiolaríngea e proteção da laringe.
-Sinais de penetração e/ou aspiração de alimento como tosse e engasgo
- (*) Estase de alimento em valécula .
- (*) Estase de alimento em parede faríngea.
- (*) Estase de alimento em recesso piriforme.
- (*) Nota : Observado somente por exame objetivo
II - DESCRIÇÃO DAS TAREFAS

• Realizar a intervenção e técnica terapêutica necessária no momento
• Relatar na ficha de evolução diária e anexar no prontuário
Quadro 8 - Objetivo Específico 6 – Esclarecer o Paciente e o Cuidador sobre as Alterações

da Deglutição e seus Riscos
Estratégia Efeito
Uso de figuras, vídeos e programas específicos para Aprendizado, conhecimento da função da deglutição
visualização e entendimento da deglutição normal x normal e dos riscos da disfagia. Aumenta a propriocepção
disfagia do sistema biomecânico da deglutição. E o envolvimento
no processo terapêutico
Quadro 9 - Objetivo Específico - 7 Redução de Estase em Valécula
Deglutição com esforço Solicitar que o paciente engula com O esforço aumenta os movimentos
força (fazer força em todos os posteriores de base de língua e
músculos da boca e garganta para assim, facilita a remoção do bolo
engolir alimentar da valécula
Manobra postural de queixo no Solicitar que o paciente abaixe a Evita o escape prematuro, amplia o
peito cabeça encostando o queixo o mais espaço valecular a fim de evitar a
próximo do peito, antes de engolir entrada do bolo alimentar nas vias
aéreas (VAs); coloca a epiglote em
posição que favorece a aproximação
da base da língua contra a faringe
Deglutição múltipla Solicitar que o paciente degluta Remoção dos resíduos alimentares
varias vezes consecutivas o mesmo na cavidade oral
bolo alimentar

Manobra de Mendelsonhn Solicitar que o paciente eleve a Melhora a movimentação laríngea, a
laringe e mantenha elevada(posição coordenação e os tempos dos
mais alta) até o final da deglutição. eventos de deglutição; fortalece os
músculos responsáveis pela
elevação laríngea
Deglutição supraglótica Solicitar que o paciente inspire e Maximizar o fechamento das pregas
mantém, degluta e tosse, logo após a vocais e ariepiglóticas
deglutição
Deglutição super-supraglótica Solicitar que o paciente inspire, Maximizar o fechamento das pregas
mantém, degluta com esforço e vocais e ariepiglóticas
tosse logo após a deglutição
Quadro 11 - Objetivo Específico 9 - Redução da Estase Faríngea
Manobra de Massako Solicitar que o paciente mantenha a Aproximação da parede faríngea e

língua entre os dentes durante a base de língua
deglutição
Quadro 12 - Objetivo específico 10 - Manobras Posturais
Estratégias Descrição Efeito
Cabeça fletida para frente Solicitar que o paciente mantenha a Proteção de VAI, aumento da
cabeça fletida para baixo durante a pressão na passagem do alimento,
deglutição aumento do espaço valecular
Cabeça inclinada para trás Solicitar que o paciente incline a Auxilia a propulsão do bolo,
cabeça para trás durante a deglutição melhora a velocidade do transito
Obs. Cuidado risco de oral
broncoaspiração

Cabeça virada para o lado ruim Solicitar que o paciente incline a Isola o lado comprometido, favorece
cabeça do lado comprometido a descida do bolo alimentar pelo
durante a deglutição lado bom, que estaria compensando
o lado ruim
Cabeça inclinada para lado bom Solicitar que o paciente incline para Facilita a descida do bolo do lado
o lado bom durante a deglutição preservado
Quadro 13 - Objetivo Específico 11 - Treino da Deglutição
Estratégias Descrição Efeito
Sucção e deglutição controlada Envolver a gaze na espátula e Aumentar a precisão e velocidade da

mergulhar em consistência líquida deglutição.
ou semi líquida com volume restrito
e solicitar que o paciente sugue e
Obs. Volume e consistência devem
degluta .
estar adequada à capacidade de cada
paciente. Evoluir gradativamente
Redução do resíduo em cavidade Após a deglutição solicitar que o Remoção do resíduo alimentar em
oral paciente movimente a língua pelos cavidade oral.
sulcos laterais e anteriores, para
recolher o alimento que permanecer
acumulado, e deglutir novamente.
Quadro 14 - Objetivo Específico 12 - Adaptação da Dieta
Estratégia Descrição Efeito da Atividade
Modificação de Consistência Modificar a consistência da dieta a Estratégias compensatórias , a fim

ser ofertada , conforme a habilidade de facilitar a dinâmica da deglutição
de deglutição segura do alimento e promover a redução das estases de
alimento, de forma a favorecer a
deglutição segura.
Modificação de volume Aumentar ou reduzir o volume do

alimento.
Modificação de modo, velocidade e Determinar o modo e utensílio

freqüência de oferta (canudo, colher etc.), velocidade de
oferta e freqüência a ser ofertada.

• Materiais/Equipamentos:Gravuras de deglutição normal e disfagia, Luvas, Seringa 10 ml,
Estetoscópio, Oxímetro, Colher de sopa, Guardanapo, Alimento em diversas consistências,
Líquidos em diversas consistências, Espátulas, Copos descartáveis, Gelo, Gazes.
• Ferramentas e Instrumentos: Prontuário físico, Ficha de evolução do Atendimento
Fonoaudiológico.
CUIDADOS ESPECIAIS
• Jejum para realização de procedimento • Retornar em outro período para nova abordagem
• Ausência do paciente no leito • Retornar em outro período para nova abordagem
• Nível de consciência rebaixado-Glasgow abaixo de • Aguardar que o paciente esteja alerta

13/14
• Realizar após o período de 30 minutos

• Menos de 30 minutos de colocação de SNE
• Mínimo de 48 horas de pós extubação • Realizar após o horário permitido
• Recusa do Paciente • Aguardar aceitação do paciente
• Paciente sonolento ou agitado • Aguardar que o paciente esteja alerta e tranqüilo

POP 015-04 TESTE DO CORANTE AZUL PARA DEGLUTIÇÃO (BLUE DYE TEST)
EM PACIENTES TRAQUEOSTOMIZADOS
OBJETIVOS
Padronizar e avaliar a funcionalidade da deglutição de saliva em pacientes
traqueostomizados à beira leito. Verificando possibilidade de deglutir por via oral ou a aspiração
traqueal sugestivo de risco para bronco aspiração.
DEFINIÇÕES
A identificação e a administração corretas da disfagia no paciente traqueostomizados
tornam-se fundamentais. A avaliação objetiva da deglutição envolve técnicas de
videofluroscopia e nasofibroscopia. No entanto, esses métodos são caros, despendem de maior
tempo, necessitam da locomoção do paciente e expõem os mesmos a radiação e/ou desconforto.
A avaliação clinica da deglutição tem como proposta descrever a disfagia baseada na

observação de sinais clínicos e sintomas do paciente, podendo ser realizada à beira leito.
Em 1973 foi descrito um teste clínico utilizando um marcador azul na língua para a
coloração da saliva, sendo objetivo detectar aspirações em pacientes traqueostomizados por meio
da coloração das secreções provenientes da aspiração traqueal, ou seja, qualquer evidencia do
azul na aspiração através da cânula de traqueostomia seriam indicativas de que o paciente estaria
aspirando.
A partir da primeira descrição do teste, passou a ser utilizado amplamente passando a ser
misturado com líquidos e alimentos.
O Teste do Corante Azul ( Blue Dye Test), consiste em aplicar 4 gotas de corante culinário
azul (anilina) na cavidade oral do paciente em 4/4 horas por 2 dias consecutivos para analisar a
deglutição, verificando a presença ou não de aspiração traqueal. O paciente deverá deglutir após

aplicação do corante e realizar aspiração endotraqueal imediata e ao longo do dia pela
equipe multiprofissional (fonoaudiologia, enfermagem, fisioterapeuta).
No entanto, sua acurácia também passou a ser discutida, em análise realizada por meio
de pesquisa bibliográfica, constatou a inexistência de um protocolo completo para sua utilização,
pouca variabilidade metodológica, falta de consenso sobre os aspectos considerados na avaliação
Em 1999 Brady et al publicaram um estudo no qual comparavam a videofluroscopia

(VDF) x blue dye test ( BDT) para diagnóstico de disfagia em 20 pacientes traqueostomizados.
Concluíram que 8 pacientes aspiravam pela VDF, mas apenas 4 pelo BDT ( 50% de
falso- negativo).
Portanto o resultado do teste quando negativo , não deve ser único item avaliado outros
sinais e comorbidades tendem ser preditivos de aspiração silente, causa neurológicas ,
demências, debilidade crônica , alteração da sensibilidade de laringe e uso de invasivos IOT,
TQT e SNE
CONTEÚDO ESPECÍFICO
A traqueostomia é uma técnica cirúrgica muito utilizada atualmente, tem como finalidade
promover uma via aérea artificial principalmente em pacientes críticos. Consiste em uma incisão
entre o 2º e 3º anel traqueal podendo ser temporária durante a fase aguda da doença ou
permanente.
A traqueostomia é indicada nos casos de:
- Obstruções de vias aéreas superiores
- Necessidade de ventilação mecânica prolongada
- Remoções de secreções brônquicas
- IOT >7 dias
No entanto o uso da traqueostomia causa um impacto na fisiologia da comunicação e
deglutição podendo ser esta mecânica ou funcional.

Os pacientes traqueostomizados em sua grande maioria estiveram anteriormente
entubados.
É de conhecimento geral e científico que a entubação (IOT) prolongada pode danificar a
mucosa e a musculatura laríngea e faríngea acarretando em alterações sensoriais e motoras que
justificam desde a perda prematura do bolo alimentar. Alterações da elevação laríngea,
fechamento incorreto das pregas vocais e proteção da VA, podendo causar penetração e/ou
aspiração antes, durante e/ou após deglutição e estases alimentares.
Mas o uso de TQT pode causar algumas alterações devido à técnica cirúrgica com incisão
horizontal pode aumentar a restrição do movimento vertical da laringe no pescoço facilitando a
entrada do bolo alimentar antes/durante e após a deglutição na VA.
O cuff hiper insuflado pode comprimir a parede anterior do esôfago dificultando ou
aumentado o tempo de transito esofágico e refluxo alimentar.
Já as alterações funcionais podem destacar o desvio do fluxo aéreo para o estoma no
pescoço reduzindo a pressão e quantidade do fluxo fazendo assim a diminuição da força de
abdução das pregas vocais, ausência e diminuição da tosse protetora e a diminuição da
sensibilidade do olfato e paladar.
A diferença da temperatura do fluxo aéreo nas vias aéreas inferiores proporciona a
dessensibilização da mucosa o que pode contribuir para uma aspiração silenciosa
Após a estabilização clinica do paciente inicia-se a programação do desmame da traqueo
esta denominada decanulação, no entanto na literatura não a um consenso em qual momento
deverá acontecer, mas são elencados alguns critérios pra tentar diminuir os riscos e obter uma
decanulação satisfatória, dentre as quais:
- estabilidade hemodinâmica
- ausência ou diminuição da secreção pulmonar
- melhora do quadro respiratório
-ausência de sinais de esforços respiratórios
-Saturação de O2 adequada
- tosse eficaz
- VAS desobstruída
- Deglutição normal ou adaptada (com restrições de consistência).

II. DESCRIÇÃO DAS TAREFAS
• Higienizar as mãos.
• Idenficar-se para o paciente e/ou acompanhante.
• Elevar à cabeceira do leito a 90º.
• Verificar e anotar os sinais vitais do paciente, freqüência cardíaca, freqüência respiratória
e SPO2, caso não esteja monitorado.
• Realizar aspiração endotraqueal e supra cuff.
• Desinsuflar o cuff e aspirar caso perceber secreção ou tosse imediata do paciente.
• Manter o cuff desinsuflado (caso intolerância interromper o teste e insuflar o cuff).
• Aplicar 4 gotas de anilina azul sobre o dorso da língua do paciente.
• Solicitar ao paciente para deglutir.
• Realizar aspiração endotraqueal após a deglutição.
• Observar a presença ou ausência imediata de secreção corada.
• Reaplicar o teste a cada 4 horas por dois dias consecutivos.
• Resultado: Blue Dye Test Positivo (+) presença de secreção corada de azul.
• Resultado: Blue Dye Test Negativa (-) ausência de secreção corada de azul.
• Colocar o resultado do teste na evolução do paciente e anexar no prontuário.
• Materiais/Equipamentos: Luvas, Máscara, Avental de procedimento, Copo, Anilina azul,
Seringa 3 ml, Estetoscópio, Oxímetro, Óculos de proteção, Luvas normais (estéril), Sonda para
aspiração, 1 Seringa de 3 ml, 2 Seringas de 20 ml, 1 com soro fisiológico.
• Ferramentas e Instrumentos: Prontuário físico, Ficha de Avaliação Fonoaudiológica, Ficha
de evolução do Atendimento Fonoaudiológico.

RESULTADOS ESPERADOS
BLUE DYE TEST NEGATIVO (-): Ausência de secreção corada de azul pela cânula de
traqueostomia em nenhuma aspiração traqueal ao longo do dia sugestivo de deglutição normal
de saliva.
BLUE DYE TEST POSITIVO (+): Presença de secreção corada de azul durante aspiração
traqueal – indicativo de aspiração de saliva apresentando risco de broncoaspiração. Paciente
diagnosticado com Disfagia orofaríngea.
CUIDADOS ESPECIAIS
• Instabilidade clínica do paciente • Aguardar a estabilidade clínica do paciente e

liberação do médico
• Jejum para realização de procedimento
• Retornar em outro período para nova abordagem
• Ausência do paciente no leito
• Retornar em outro período para nova abordagem
• Nível de consciência rebaixado
• Aguardar que o paciente esteja alerta
• Desconforto ao desinsuflar o cuff
• Aguardar que o paciente apresente conforto ao
desinsuflar o cuff

POP 015-05 TESTE DO CORANTE AZUL MODIFICADO PARA DEGLUTIÇÃO
( BLUE DYE TEST MODIFICADO) EM PACIENTES TRAQUEOSTOMIZADOS
OBJETIVOS
Padronizar e avaliar a estrutura e funcionalidade da deglutição de alimentos de
consistências e volumes variados em pacientes traqueostomizados à beira leito. Verificando
possibilidade de deglutir por via oral ou a ineficácia, como também o risco de broncoaspiração.
DEFINIÇÃO
A identificação e a administração corretas da disfagia no paciente traqueostomizados
tornam-se fundamentais. A avaliação objetiva da deglutição envolve técnicas de
videofluroscopia e nasofibroscopia. No entanto, esses métodos são caros, despendem de maior
tempo, necessitam da locomoção do paciente e expõem os mesmos a radiação e/ou desconforto.
A avaliação clinica da deglutição tem como proposta descrever a disfagia baseada na

observação de sinais clínicos e sintomas do paciente, podendo ser realizada à beira leito.
Em 1973 foi descrito um teste clínico utilizando um marcador azul na língua para a
coloração da saliva, sendo objetivo detectar aspirações em pacientes traqueostomizados por meio
da coloração das secreções provenientes da aspiração traqueal, ou seja, qualquer evidencia do
azul na aspiração através da cânula de traqueostomia seriam indicativas de que o paciente estaria
aspirando.
A partir da primeira descrição do teste, passou a ser utilizado amplamente passando a ser
misturado com líquidos e alimentos.
No entanto, sua acurácia também passou a ser discutida, em análise realizada por meio de
pesquisa bibliográfica, constatou a inexistência de um protocolo completo para sua utilização,
pouca variabilidade metodológica, falta de consenso sobre os aspectos considerados na
avaliação.

Em 1999 Brady et al publicaram um estudo no qual comparavam a videofluroscopia
(VDF) x blue dye test ( BDT) para diagnóstico de disfagia em 20 pacientes traqueostomizados.
Concluíram que 8 pacientes aspiravam pela VDF, mas apenas 4 pelo BDT ( 50% de
falso- negativo).
Portanto o resultado do teste quando negativo , não deve ser único item avaliado outros
sinais e comorbidades tendem ser preditivos de aspiração silente, causa neurológicas ,
demências, debilidade crônica , alteração da sensibilidade de laringe e uso de invasivos IOT,
TQT e SNE.
O Teste do Corante Azul Modificado (Blue Dye Test Modificado) Consiste em aplicar
corante culinário azul (anilina) em alimentos de volumes (3 ml, 5 ml, 10 ml) e consistências
variadas (líquida, mel, néctar, pudim, sólido) em dias diferentes, para analisar a deglutição oral
ou aspiração traqueal. O paciente deverá deglutir o alimento corado de azul e realizar aspiração
endotraqueal imediata. Orientar a equipe de enfermagem e fisioterapia para monitorar a saída ou
não de secreção corada da cânula de traqueostomia no decorrer do dia.
CONTEÚDO ESPECÍFICO
A traqueostomia é uma técnica cirúrgica muito utilizada atualmente, tem como finalidade
promover uma via aérea artificial principalmente em pacientes críticos. Consiste em uma incisão
entre o 2º e 3º anel traqueal podendo ser temporária durante a fase aguda da doença ou
permanente.
A traqueostomia é indicada nos casos de obstruções de vias aéreas superiores, necessidade
de ventilação mecânica prolongada, remoções de secreções brônquicas e entubação maior que
sete dias.
No entanto o uso da traqueostomia causa um impacto na fisiologia da comunicação e
deglutição podendo ser esta mecânica ou funcional.
Os pacientes traqueostomizados em sua grande maioria estiveram anteriormente
entubados.

A entubação (IOT) prolongada pode danificar a mucosa e a musculatura laríngea e faríngea
acarretando em alterações sensoriais e motoras que justificam desde a perda prematura do bolo
alimentar. Alterações da elevação laríngea, fechamento incorreto da pregas vocais e proteção da
VA, podendo causar penetração e/ou aspiração antes, durante e/ou após deglutição e estases
alimentares.
A restrição da elevação da laringe no pescoço devido à técnica cirúrgica com incisão
horizontal pode aumentar a restrição do movimento vertical da laringe no pescoço facilitando a
entrada do bolo alimentar antes/durante e após a deglutição na VA.
O cuff hiper insuflado pode comprimir a parede anterior do esôfago dificultando ou
aumentado o tempo de transito esofágico e refluxo alimentar.
Já as alterações funcionais podem destacar o desvio do fluxo aéreo para o estoma no
pescoço reduzindo a pressão e quantidade do fluxo fazendo assim a diminuição da força de
abdução das pregas vocais, ausência e diminuição da tosse protetora e a diminuição da
sensibilidade do olfato e paladar.
A diferença da temperatura do fluxo aéreo nas vias aéreas inferiores proporciona a
dessensibilização da mucosa o que pode contribuir para uma aspiração silenciosa.
Após a estabilização clinica do paciente inicia-se a programação do desmame da traqueo
esta denominada decanulação, no entanto na literatura não a um consenso em qual momento
deverá acontecer, mas são elencados alguns critérios pra tentar diminuir os riscos e obter uma
decanulação satisfatória. Dentre as quais:
- estabilidade hemodinâmica
- ausência ou diminuição da secreção pulmonar
- melhora do quadro respiratório
-ausência de sinais de esforços respiratórios
-Saturação de O2 adequada
- tosse eficaz
- VAS desobstruída
- deglutição normal ou adaptada (com restrições de consistência).

II DESCRIÇÃO DAS TAREFAS
• Higienizar as mãos
• Elevar à cabeceira do cama a 90º
• Verificar e anotar os sinais vitais do paciente, freqüência cardíaca, freqüência respiratória
e SPO2, caso não esteja monitorado
• Realizar aspiração endotraqueal e supra cuff
• Desinsuflar o cuff e aspirar caso perceber secreção ou tosse imediata do paciente.
• Manter o cuff desinsuflado (caso intolerância interromper o teste)
• Oferecer o alimento corado de azul ao paciente
• Solicitar ao paciente para deglutir
• Realizar aspiração endotraqueal após a deglutição
• Observar a presença ou ausência imediata de secreção corada.
• Reaplicar o testes com consistências e volumes variados
• Resultado: Blue Dye Test Positivo (+) presença de secreção corada azul pela cânula de
traqueostomia
• Resultado: Blue Dye Test Negativa (-) ausência de secreção corada de azul pela cânula de
traqueostomia
• Colocar o resultado do teste na evolução do paciente e anexar no prontuário
• Materiais/Equipamentos: Luvas, Máscara, Avental de procedimento, Copo, Anilina
azul, Seringa 3 ml, Estetoscópio, Oxímetro, Óculos de proteção, Luvas normais (estéril),

• Sonda para aspiração, Colheres de plástico, 2 Seringas de 20 ml, 1 com soro fisiológico,
Alimentos de consistências e volumes variados.
• Ferramentas e Instrumentos: Prontuário físico, Ficha de Avaliação Fonoaudiológica,
Ficha de evolução do Atendimento Fonoaudiológico.
RESULTADOS ESPERADOS
BLUE DYE TEST NEGATIVO (-): Ausência de secreção corada de azul pela cânula de
traqueostomia em nenhuma aspiração traqueal ao longo dos dias nas diversas consistências e
volumes – Sugestivo de deglutição normal. Após análise de outros dados e discussão com
médico e equipe multidisciplinar . O paciente poderá iniciar alimentação por VO monitorada.
BLUE DYE TEST POSITIVO (+) Presença de secreção corada de azul durante aspiração
traqueal em uma ou demais consistências e volumes. Indicativo de aspiração para tal(is)
consistência(s) e volume(s), apresentando risco de broncoaspiração. Paciente diagnosticado com
Disfagia orofaríngea, sem habilidade para iniciar dieta por VO.
CUIDADOS ESPECIAIS

• Instabilidade clínica do paciente • Aguardar a estabilidade clínica do paciente e
• Jejum para realização de procedimento liberação do médico
• Ausência do paciente no leito • Retornar em outro período para nova
• Nível de consciência rebaixado abordagem
• Desconforto ao desinsuflar o cuff • Retornar em outro período para nova
abordagem
• Aguardar que o paciente esteja alerta
• Aguardar que o paciente apresente conforto ao
desinsuflar o cuff

REFERENCIAIS TEÓRICOS
Andrade, CRF.; Limongi SCO & Colaboradores. Disfagia – Prática baseada em evidências.
Editora Xavier, 1ª edição, São Paulo, 2012.
Thompsom, H. Blue Dye Test Modificado 1995.
Brady, SL.; Hildner, CD.; Hutchins, BF. Simulateous videofluroscopic, swallow study and
modified evans blue dye procedure: an evalution of blue dye visualization in cases of known
aspiration. Dysphagia. 1999; 14:146 – 49.
Brandão, AP.; et al. Implicações da traqueostomia na comunicação e na deglutição.Rev. Bras.

Cir. Cabeça Pescoço, V38, nº 3 p.202 -207, julho/agosto/setembro 2009.
Cameron, J.; Reynolds, J.; Zuidema, G. Aspiration in patients with tracheotomies . Surg Gynecol
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Devivitis, RA.; Santoro, PP.; Sugueno, LA. Manual Prático de Disfagia – diagnóstico e
tratamento Editora Revinter Ed.2017.
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Editora Revinter, 2003.
Queirós A.et al Contributo para Adaptação e Validação da Eat Assessment Tool (EAT 10)
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Macedo, F.; Gomes, GF.; Furkim, AM. Manual de cuidados do paciente com disfagia. São
Paulo: Lovise, 2000.
Marques, V. Disfagia diagnostico, grau de severidade e escolha da melhor via de alimentação.

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Padovani, AR.; Moraes, DP.; Mangili, LD., Andrade, CRF. Rev. Soc. Bras. Fonoaudiol.
2007; 12(3):199-205.
Planos Terapêuticos Fonoaudiológicos ( PTFS) – Editora Pró – Fono ed.2012.

POP/Unidade de Reabilitação/015/2017 Reabilitação da Deglutição
EMPRESA BRASILEIRA DE SERVIÇOS HOSPITALARES – EBSERH
HOSPITAL UNIVERITÁRIO MARIA APARECIDA PEDROSSIAN
Avenida Senador Filinto Muller, 355
Cidade Universitária, Vila Ipiranga | CEP: 79080-190 | Campo Grande-MS|
Telefone: (67) 3345-3000 | Site: www. ebserh.gov.br

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Procedimento

Material produzido pela Unidade de Reabilitação do Hospital Universitário Maria Aparecida

Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares – Ministério da Educação

POP: Gerenciamento Fonoaudiológico de Reabilitação da Deglutição em

Unidade de Reabilitação do Hospital Universitário Maria Aparecida

Palavras-chaves: 1 – POP; 2 – Fonoaudiologia; 3 – Deglutição.

JOSÉ MENDONÇA BEZERRA FILHO

KLEBER DE MELO MORAIS

ANDRÉIA CONCEIÇÃO MILAN BROCHADO ANTONIOLLI SILVA

LUIS HENRIQUE SANTOS COELHO

ANA LÚCIA LYRIO DE OLIVEIRA

DÉBORA MARCHETTI CHAVES THOMAZ

RONALDO PERCHES QUEIROZ

VANESSA PONSANO GIGLIO

IGOR KAORU NAKI

Unidade de Reabilitação do Hospital Universitário Maria Aparecida Pedrossian

Trata da padronização das

CAMPO DE APLICAÇÃO .............................................................................................................7

POP 015-01 PROTOCOLO DE AVALIAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA PRELIMINAR

POP 015-02 PLANO TERAPÊUTICO FONOAUDIOLÓGICO INDIRETO PARA DISFAGIA

POP 015-03 PLANO TERAPÊUTICO FONOAUDIOLÓGICO DIRETO PARA

POP 015-04 TESTE DE DEGLUTIÇÃO DO CORANTE AZUL ( BDT) EM PACIENTES

POP 015-05 TESTE DE DEGLUTIÇÃO DO CORANTE AZUL MODIFICADO (BDTM) EM

Programa Hospitalar Fonoaudiológico da

Enfermaria de Clínica Médica, Enfermaria de Doenças Infecto-Parasitárias (DIP),

Ebserh – Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares

HUMAP – Hospital Universitário Maria Aparecida Pedrossian

UFMS – Universidade Federal de Mato Grosso do Sul

POP – Procedimento Operacional Padrão

AVE – Acidente Vascular Encefálico

TCE – Traumatismo Craniano Encefálico

ELA- Esclerose Lateral Amiotrófica

IOT – Intubação Oro traqueal

SNC – Sistema Nervoso Central

VAS – Via aérea superior

Programa Hospitalar Fonoaudiológico da

SNE – Sonda nasoenteral

SOG – Sonda orogástrica

Figura 2 – Protocolo de Avaliação Preliminar PAP

Quadro 6 - Objetivo Específico 4 - Redução da Estase em Recessos Piriformes

Quadro 7 - Objetivo Específico 5 – Estimulação Sensorial Térmico e/ou Gustativa

Quadro 8 - Principais Achados na Avaliação da Deglutição

Quadro 10 - Objetivo Específico 7 - Redução da Estase em Valécula

Quadro 13 – Objetivo Específico 10 - Manobras Posturais

Quadro 14 – Objetivo Específico 11 – Treino da Deglutição

Quadro 15 – Objetivo Específico 12 – Adaptação da Dieta

Programa Hospitalar Fonoaudiológico da

O Procedimento Operacional Padrão é um recurso essencial nos trabalhos executados

Programa Hospitalar Fonoaudiológico da

A atuação fonoaudiológica em hospitais é relativamente recente, principalmente nos

A deglutição depende de um sistema neuromuscular que tem por objetivo transportar o

Já a fase faríngea (involuntária) se dá quando a deglutição reflexa carrega o bolo através

Programa Hospitalar Fonoaudiológico da

As disfagias orofaríngeas podem ser classificadas, de acordo com a etiologia e

Disfagia Neurogênica - Causada por doenças neurológicas ou traumas, as principais são:

Disfagia Mecânica - Acometem devido às lesões estruturais, tais como: trauma,

Disfagia do Idoso (Presbifagia) - São as alterações que ocorrem pela degeneração

Disfagia Psicogênica - decorrente de quadros ansiosos, depressivos ou

Disfagia Induzida por drogas - é desencadeada ou agravada pelo efeito colateral de

Programa Hospitalar Fonoaudiológico da

A importância do fonoaudiólogo dentro da equipe multiprofissional está focada

A interdisciplinaridade adequada de várias áreas diminui consideravelmente a

O programa Fonoaudiológico de reabilitação da deglutição adequada no HUMAP foi