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Novas diretrizes clínicas sobre a estabilização da

coluna vertebral em pacientes adultos vítimas de
trauma - consenso e evidências
Christian Maschmann, Elisabeth Jeppesen, Monika Afzali Rubin & Charlotte Barfod

Jornal Escandinavo de Traumatologia, Reanimação e Medicamentos de

Emergência volume 27, Número do artigo: 77 (2019).

RESUMO

A lesão medular traumática é uma lesão relativamente rara na Dinamarca,

mas pode resultar em graves consequências neurológicas. Durante décadas, a
estabilização pré-hospitalar da medula espinhal com colar cervical rígido e encosto
rígido foi considerada o procedimento mais apropriado para prevenir lesões
secundárias da medula espinhal durante o transporte do paciente. No entanto, o
procedimento tem sido questionado nos últimos anos, devido à falta de estudos de
alta qualidade que sustentem sua eficácia. Uma força-tarefa interdisciplinar nacional
foi, portanto, estabelecida para fornecer diretrizes clínicas atualizadas sobre
procedimentos pré-hospitalares para estabilização da coluna vertebral em pacientes
adultos traumatizados na Dinamarca. As diretrizes são baseadas em uma revisão
sistemática da literatura e na classificação das evidências, além de um processo de
consenso padronizado.
Esse processo resultou em cinco recomendações principais: Uma forte
recomendação contra a estabilização da coluna vertebral de pacientes com trauma
penetrante isolado; uma recomendação fraca contra o uso de colar cervical rígido no
pré-hospitalar e uma prancha rígida para pacientes estáveis ao ABCDE; e uma
recomendação fraca para o uso de colchão(maca) a vácuo para o transporte do
paciente. Finalmente, nosso grupo recomenda o uso de nosso algoritmo clínico para
garantir uma boa prática clínica.

CONTEXTO

A lesão traumática da medula espinhal (LTME) é uma lesão relativamente

rara. A incidência global anual na Dinamarca durante 1990–94 a 2010–12 foi de 10,2
por milhão de pessoas-ano em risco e variou de 8,3 a 11,8 [1]. No entanto, apesar
da sua raridade, as consequências da TSCI são graves e podem levar a uma
desvantagem substancial.
A fim de prevenir lesões secundárias da medula espinhal durante o transporte
e tratamento médico de pacientes traumatizados, foi postulado em meados da
década de 1960, que este risco poderia ser reduzido pela estabilização do paciente
usando um colar cervical rígido e um encosto rígido. Esta estratégia foi adotada por
muitos serviços médicos pré-hospitalares em todo o mundo, bem como em cursos
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de trauma, como Suporte de Vida no Trauma no Atendimento Pré-Hospitalar

(PHTLS®) e Suporte Avançado de Vida no Trauma (ATLS®) [ 2 , 3 ]. Essa mudança
ocorreu apesar da falta de dados de estudo de alta qualidade para sugerir benefícios
claros [ 4 , 5 , 6]. Pelo contrário, um crescente corpo de evidências nos últimos anos
indica que o uso do colar cervical rígido e do encosto rígido pode, de fato, ter efeitos
prejudiciais. Os dois estudos mais importantes são apresentados abaixo.
Um estudo publicado por Hauswald et al. em 1998, descreveu uma revisão
retrospectiva de 5 anos em dois hospitais universitários (Universidade de Malaya,
Malásia e Universidade do Novo México, EUA) onde o efeito da estabilização
espinhal de emergência foi examinado em relação ao desfecho neurológico para
pacientes com lesões traumáticas traumáticas. [7]. Todos os pacientes com ITSC
aguda e brônquica que foram transportados diretamente do local da lesão para o
hospital foram incluídos. Os dois hospitais eram comparáveis em relação ao
treinamento médico e aos recursos clínicos. Nenhum dos 120 pacientes examinados
na Universidade da Malásia foi submetido à estabilização da coluna durante o
transporte do paciente, enquanto todos os 334 pacientes examinados na
Universidade do Novo México fizeram.
O estudo constatou que havia menos deficiências neurológicas sustentadas
nos pacientes da Malásia que não foram submetidos à estabilização da coluna
vertebral e concluiu que havia menos de 2% de chance de que a estabilização da
coluna tivesse qualquer efeito benéfico nos desfechos neurológicos em pacientes
com LCTC.
Em 2010, Haut et al. publicaram um estudo baseado em uma análise
retrospectiva de pacientes com trauma penetrante no American National Trauma
Data Bank [ 8 ]. Eles estudaram mais de 45.000 casos e seus resultados mostraram
que apenas 30 (0,01%) tinham lesão medular incompleta e foram submetidos à
fixação cirúrgica da coluna vertebral. O número necessário para tratar (NNT) com
estabilização da coluna para potencialmente beneficiar um paciente foi de 1032. Por
outro lado, o número necessário para prejudicar (NNH) com estabilização da coluna
para potencialmente contribuir para uma morte foi de 66. Os autores concluíram que
a estabilização espinhal pré-hospitalar foi associada com maior risco de mortalidade
em pacientes com trauma penetrante e, portanto, não deve ser utilizado
rotineiramente em pacientes com trauma penetrante.
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Numerosos estudos foram publicados nos últimos anos que revelam outros
possíveis efeitos perigosos da estabilização da coluna vertebral, incluindo a dor
[ 6 , 9 , 10 , 11 , 12 ], o desenvolvimento de úlceras de pressão [ 9 , 11 , 12 , 13 ],
pressão intracraniana elevada [ 11 ], tempo prolongado intra-hospitalar de internação
[ 14 ], aumento do número de exames radiológicos [ 15 , 16 , 17 ], aumento da
dificuldade de exame clínico [ 6 ], tempo de internação pré-hospitalar prolongado
[ 11], 12 ], dificuldade na intubação [ 18 ] e risco de deslocamento da fratura da
coluna vertebral em pacientes idosos [ 19 ]. A força da evidência nos estudos acima
mencionados foi baixa ou muito baixa de acordo com a ferramenta GRADE
(Avaliação, desenvolvimento e avaliação de classificação de recomendações) [ 20 ].
Com base nesse crescente corpo de evidências, publicamos recentemente
novas diretrizes nacionais para a estabilização da coluna vertebral de pacientes
adultos traumatizados em língua dinamarquesa através do Conselho Nacional de
Saúde da Dinamarca [ 21 ], que são apresentadas aqui em inglês para permitir uma
audiência internacional de mais amplo acesso às nossas diretrizes.

MÉTODOS

Foi realizada uma revisão sistemática da literatura envolvendo a graduação

da força da evidência, julgamento clínico e um processo de consenso. A fim de
envolver todos os interessados relevantes, foi criado um grupo de trabalho
interdisciplinar composto por representantes de oito diferentes Associações Médicas
da Dinamarca, representantes dos capítulos dinamarqueses ATLS, PHTLS e
International Trauma Life Support (ITLS), diretores médicos das quatro maiores
ambulâncias dinamarquesas. prestadores de serviços, bem como representantes de
todos os cinco Serviços Médicos de Emergência dinamarqueses (EMS)
(Tabela 1 ). O grupo de trabalho também incluiu duas metodologistas de pesquisa
que contribuíram no trabalho de evidências sistemáticas (EJ e MAR).

Tabela 1 - Membros do grupo de trabalho interdisciplinar dinamarquês

Membros do grupo de trabalho interdisciplinar dinamarquês

• Sociedade Dinamarquesa de Medicina de Emergência - DASEM (presidente)

• Sociedade Dinamarquesa de Neurocirurgia - DNKS
• Sociedade Dinamarquesa de Cirurgia da Coluna - DRKS
• Sociedade Dinamarquesa de Ortopedia - DOS
• Sociedade Dinamarquesa de Traumatologia Ortopédica - DOTS
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• Sociedade Dinamarquesa de Anestesiologia e Medicina Intensiva - DASAIM

• Sociedade Dinamarquesa de Radiologia - DRS
• Sociedade Dinamarquesa de Ambulância e Paramedicina - DSAP
• Dinamarca ATLS®
• PHTLS® Dinamarca
• ITLS® Dinamarca
• Corpo de bombeiros da Grande Copenhague - HBR (serviços de ambulância)
• Falck A/S (serviços de ambulância)
• Responda A/S (ambulância)
• Ambulância do sul da Dinamarca (serviços de ambulância)
• EMS Copenhague
• Região EMS do Norte Dinamarca
• Região EMS Dinamarca Central
• Região EMS Sul da Dinamarca
• Região EMS Sealand

O escopo da diretriz foi definido com base em cinco questões clínicas

principais relacionadas à população, intervenção, comparador / controle e resultados
(PICO) (Tabela 2 ).

Tabela 2 – As Perguntas do PICO

Questão clínica População Intervenção Comparador Resultado

Caso os pacientes Pacientes adultos com

adultos com trauma (> = 18 anos),
trauma em que há onde há preocupação
preocupação com com o desenvolvimento
o desenvolvimento de uma lesão
de uma lesão secundária da medula
medular espinhal
secundária sejam
submetidos à
estabilização da
coluna vertebral ...

1.) ... com um colar idem Colar cervical Sem colar Mortalidade
cervical rígido? rígido cervical rígida Morbidade
neurológica
Ulcerações Dor
/ desconforto
Deterioração
respiratória
Tempo para
diagnosticar a
pressão
intracraniana

2.)… em um idem Encosto rígido Nenhum Mortalidade

prancha rígida? encosto Morbidade
rígido neurológica
Dor /
desconforto
Ulcerações
Tempo para
diagnosticar
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Questão clínica População Intervenção Comparador Resultado

3.)… em um idem Colchão de vácuo Nenhum Mortalidade

colchão/maca a colchão de Morbidade
vácuo? vácuo neurológica
Dor /
desconforto
Ulcerações
Tempo para
diagnosticar

4.) Pacientes com idem Estabilização da Sem Mortalidade

trauma adulto com coluna vertebral estabilização Morbidade
lesões penetrantes da coluna Neurológica
isoladas devem ser vertebral
estabilizados na
coluna vertebral?

5.) A decisão, se e idem Uso de uma Não uso de Mortalidade

como estabilizar a ferramenta de uma Morbidade
coluna de um decisão clínica ferramenta Neurológica
paciente de decisão
traumatizado, deve clínica
ser facilitada por
uma ferramenta de
decisão clínica?

Definimos a população alvo como pacientes com trauma, com 18 anos ou

mais, que sofreram traumatismo medular dentro de 48 horas, e estavam em risco de
desenvolver uma lesão na medula espinhal. Esta definição foi baseada em
restrições práticas e não em evidências de pesquisa.
As pesquisas iniciais das diretrizes existentes foram realizadas em 19 de
outubro de 2017 e incluíram os seguintes recursos: Guidelines International Network
(GIN), Instituto Nacional de Saúde e Excelência em Cuidados (NICE, Reino Unido),
National Guideline Clearinghouse, Rede Scottish Intercollegiate Guidelines (SIGN ),
Banco de dados da National Health Institute for Health Research (NIHR-HTA),
Agência Sueca de Avaliação e Avaliação de Serviços de Saúde (SBU), Conselho
Nacional Sueco de Saúde e Bem-Estar Social (Socialstyrelsen), Direção
Norueguesa de Saúde (Helsedirektoratet) ), Instituto Norueguês de Saúde Pública
(Kunnskapssenteret) e Banco de Dados de Evidência de Fisioterapia (PEDRO).Uma
diretriz norueguesa de boas práticas que cobriu literatura de 1966 a 2015 também foi
identificada e incluída na pesquisa de escopo [22 ]. A estratégia de pesquisa desta
diretriz foi ampliada para incluir artigos de janeiro de 2015 a outubro de 2017. A
estratégia de pesquisa está descrita na íntegra no arquivo adicional 1 .
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Um bibliotecário de pesquisa conduziu a busca sistemática por revisões

sistemáticas e estudos primários nas bases de dados MEDLINE, EMBASE, CINAHL
e Cochrane Library. Procuramos uma combinação de termos sujeitos e palavras de
texto para identificar estudos relativos a lesões da medula espinhal e estabilização /
imobilização da coluna vertebral.
As pesquisas limitaram-se a estudos em humanos publicados em inglês,
sueco, norueguês, dinamarquês ou alemão. Dois revisores independentemente
selecionaram títulos e resumos de todos os artigos identificados nas buscas para
inclusão (EJ e MAR). Qualquer discrepância foi resolvida por meio de discussão e
consenso em nosso grupo de trabalho interdisciplinar. Nós lemos os textos
completos e revisamos criticamente e os incluímos, se relevante de acordo com as
perguntas do PICO. Para completar, identificamos artigos adicionais examinando as
listas de referência dos estudos incluídos e os artigos contribuintes dos autores
conhecidos por eles. Usamos a lista de verificação do Critical Appraisal Skills
Program (CASP) para avaliação crítica de estudos observacionais e a ferramenta de
Avaliação de Diretrizes para Pesquisa e Avaliação (AGREE II) para diretrizes
inclusas [ 23]., 24 ]. A avaliação crítica de todos os estudos foi feita pela EJ em
cooperação com o grupo de trabalho.
Como não foram identificados estudos controlados randomizados ou grandes
estudos observacionais, revisamos sistematicamente todo o material publicado
relevante, independentemente do desenho do estudo. Relatos de casos e estudos
com cadáveres foram excluídos devido ao alto risco de viés em estudos de casos
envolvendo apenas um paciente e a baixa generalização em relação a estudos com
cadáveres.
A força da evidência e força das recomendações foram avaliadas usando a
abordagem GRADE (Grading of Recommendation, Avaliação, Desenvolvimento e
Avaliação) [ 20 ]. A força da evidência foi classificada como alta, moderada, baixa ou
muito baixa. Ao avaliar a força das recomendações, consideramos dois fatores e os
integramos no processo de consenso de um grupo de trabalho: benefício versus
dano e qualidade da evidência. A força das recomendações foi classificada como
forte ou fraca ou como boa prática clínica. Nosso grupo avaliou as diretrizes clínicas
nacionais finais (a partir de junho de 2018) em um processo Delphi / consenso
utilizando a ferramenta Avaliação de Diretrizes para Pesquisa e Avaliação (AGREE
II) / Manual de Métodos do Conselho Nacional Dinamarquês de Saúde [ 25 , 26].
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Uma versão preliminar das novas diretrizes foi enviada a todas as

associações médicas relevantes e às outras instituições respectivas por meio de
seus representantes de nosso grupo de trabalho. O presidente do nosso grupo ou os
representantes dos grupos responderam a todos os comentários e perguntas
durante dois processos de audiência pública. Após cada processo de audiência
pública, nosso grupo voltou a discutir e adaptou as diretrizes de acordo.

IMPLEMENTAÇÃO E REUNIÕES

Estas orientações foram implementadas na Dinamarca até 1 de março de

2019. Elas foram publicadas pela primeira vez em 9 de outubro de 2018 no site
público do Conselho Nacional de Saúde da Dinamarca [ 21 ] e logo após foram
disponibilizadas através de várias homepages da Danish Medical Societies. As
diretrizes estavam também disponíveis publicamente através de um podcast
dinamarquês em profundidade [ 27 ]. A fim de facilitar a implementação pré e intra-
hospitalar, as cinco regiões dinamarquesas financiaram a produção de vários vídeos
de código aberto. Esses vídeos foram publicados em dezembro de 2018 e estão
disponíveis publicamente [ 28]. Desde janeiro de 2019, as diretrizes fazem parte da
educação, certificação e recertificação de todo o pessoal pré-hospitalar, tanto por
meio de educação interna quanto por incorporação nos cursos dos cursos
dinamarqueses PHTLS®, ATLS® e ITLS®.
Em abril de 2019, publicamos um breve aviso “heads-up” sobre nossas
diretrizes no “Der Notarzt”, um artigo médico em língua alemã [ 29 ].
As diretrizes foram apresentadas na Dinamarca, na 8ª Conferência Médica de
Emergência da Dinamarca (DEMC8) 2018, na Reunião Anual da Sociedade
Dinamarquesa de Anestesiologia e Medicina Intensiva (DASAIM) 2018, no Simpósio
Crítico de Copenhague, em 2019 [ 30 ], e na Conferência Européia. EMS Congress
2019 em Madrid, Espanha [ 31 ].

RESULTADOS

Um total de 6484 títulos e resumos foram identificados na revisão

sistemática. Destes, quatro estudos observacionais de qualidade metodológica
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moderada e alta foram incluídos, além da orientação norueguesa incluída com

referências incluídas. O processo de busca é mostrado na Fig. 1 .

Seguindo as principais recomendações para a estabilização da coluna

vertebral de pacientes adultos, os pacientes com trauma foram dados com base nos
estudos identificados, julgamento clínico e decisões de consenso tomadas no grupo
de trabalho interdisciplinar (Tabela 3 ).
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Tabela 3 - Resumo das principais recomendações, qualidade das evidências e

força de recomendação
Recomendação Qualidade da Força de
evidência recomendação
Pacientes adultos traumatizados não devem ser muito baixo fraco
estabilizados na coluna vertebral com colar cervical
rígido.

Pacientes traumatizados adultos não devem ser muito baixo fraco

submetidos à estabilização da coluna vertebral em
um encordoamento rígido, a menos que sejam
pacientes instáveis pelo ABCDE e que sejam
críticos no tempo, em que outras medidas de
estabilização da coluna seriam mais demoradas.

Pacientes adultos ABCDE-estável com déficit muito baixo fraco

neurológico e / ou dor na coluna óssea no exame
devem ser submetidos a estabilização da coluna
vertebral em um colchão de vácuo.

Pacientes adultos traumatizados com lesão moderado Forte

penetrante isolada não devem ser submetidos a
estabilização medular.

Nossa ferramenta de triagem deve ser usada para Nenhum boa prática
facilitar a decisão sobre a estabilização da coluna clínica
vertebral.

1.) QUESTÃO CLÍNICA 1

Pacientes com trauma adulto com risco de lesão medular secundária devem
ser estabilizados na coluna com colar cervical rígido?

RECOMENDAÇÃO

Há uma recomendação fraca contra o uso de colar cervical rígido como

medida de estabilização da coluna vertebral em pacientes adultos traumatizados.

NÍVEL DE EVIDÊNCIA

Muito baixo

EVIDÊNCIA E JUSTIFICATIVA

Não foram encontrados estudos publicados de alta qualidade. Os estudos

publicados foram de muito baixa evidência de acordo com o GRADE, principalmente
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devido ao fato de que os dados foram extrapolados a partir de estudos de cadáver

ou estudos com voluntários saudáveis [ 4 ]. Não encontramos nenhum estudo que
comprovasse a eficácia de colares cervicais rígidos com relação a um melhor
desfecho neurológico ou mortalidade
[ 4 , 6 , 10 , 22 , 32 , 33 , 34 , 35 , 36 , 37 , 38.]. No entanto, várias publicações
descrevem a eficácia de um colar rígido cervical no que diz respeito à redução da
amplitude de movimento na coluna cervical, e todos observam que o efeito sobre a
amplitude de movimento no pescoço é muito limitado [ 32 , 37 , 39 , 40 , 41 ].
Em 2013, um comitê conjunto da Associação Americana de Cirurgiões
Neurológicos (AANS) e do Congresso de Cirurgiões Neurológicos publicou novas
diretrizes para o tratamento de lesões agudas da coluna cervical e medula espinhal
[ 42 ]. Essas diretrizes ainda recomendam o uso de um colar cervical rígido para a
estabilização medular da coluna cervical. No entanto, os autores concluíram que
essa recomendação é baseada em considerações anatômicas e mecânicas, e não
em evidências. Além disso, eles descobriram que a variedade de técnicas utilizadas
e a falta de evidências para defender um dispositivo uniforme para a estabilização
da coluna tornaram a técnica de estabilização da coluna vertebral e as
recomendações de dispositivos difíceis.
Em consonância com publicações anteriores, foram encontradas publicações
adicionais propondo possíveis efeitos nocivos. Por exemplo, permanecer mais
tempo na sala de emergência [ 43 ], diminuição da função pulmonar [ 44 ],
desenvolvimento de úlceras de pressão [ 13 , 45 ], manejo das vias aéreas impedido
[ 22 ], piora da lesão cervical existente [ 22 ], deterioração neurológica grave
pacientes com espondilite anquilosante [ 22 ], desencadeamento de não-adesão ou
agitação e até aumento do movimento da coluna devido a dor ou desconforto [ 22 ],
bem como possível elevação da pressão intracraniana [ 46 ].
A recomendação fraca é dada devido a uma baixa prevalência de TSCI
secundário, bem como a eficácia limitada do colar rígido cervical em relação ao
movimento na coluna cervical e outros métodos existentes de estabilização da
coluna vertebral. Além disso, houve uma falta de estudos demonstrando um efeito
positivo na sobrevida e nos desfechos neurológicos e na evidência crescente de
possíveis efeitos colaterais prejudiciais ao aplicar um colar cervical rígido. Em vez de
usar o colar cervical rígido para estabilização da coluna vertebral, quando indicado,
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recomendamos o uso de estabilização manual da cabeça (manobra MILS), blocos

de cabeça ou colchão a vácuo sobre a cabeça [ 22 , 47 , 48 ].
Segundo o GRADE, não é possível dar uma recomendação mais forte contra o
uso de coleiras cervicais rígidas, devido à falta de estudos de alta qualidade quanto
ao seu uso.

2.) QUESTÃO CLÍNICA 2

Os pacientes com trauma adulto com risco de lesão medular secundária

devem ser estabilizados pela coluna em um encosto rígido?

Recomendação

Há uma recomendação fraca contra o uso de um encosto rígido como uma

medida de estabilização da coluna vertebral no caso de pacientes estáveis com
ABCDE.

Nível de evidência

Muito baixo

3.) QUESTÃO CLÍNICA 3

Pacientes com trauma adulto com risco de lesão medular secundária devem
ser submetidos a estabilização medular em colchão a vácuo?

Recomendação

Há uma recomendação fraca para o uso de um colchão a vácuo como uma

medida de estabilização da coluna vertebral para pacientes estáveis com ABCDE
com déficit neurológico e / ou dor óssea ao exame.

Nível de evidência

Muito baixo

Evidência e justificativa para a questão clínica 2 e 3:

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Nosso grupo não encontrou estudos publicados de alta qualidade sobre a

eficácia de um encosto rígido para estabilização da coluna vertebral. A força da
evidência em todos os estudos publicados foi muito baixa de acordo com o GRADE,
principalmente devido ao fato de que os dados foram extrapolados de estudos de
cadáveres ou estudos com voluntários saudáveis [ 4 ]. Além da falta de estudos que
apoiam o melhor prognóstico do paciente ao transportar pacientes traumatizados em
um encosto rígido, há dois estudos destacando os efeitos adversos mencionados
anteriormente. Isso inclui o possível desenvolvimento de desconforto significativo e
dor moderada a intensa após um curto período de tempo na prancha rígida, possível
movimento espinhal voluntário e até mesmo o possível desenvolvimento de úlceras
por pressão após exposição prolongada [ 6 , 22]. Além disso, a eficácia do encosto
rígido no que diz respeito à restrição do movimento lateral em transporte de
ambulância em comparação com uma simples maca de ambulância também é
questionável [ 49 ].
Vários estudos favorecem o uso de sistemas de maca de superfície macia, por
exemplo, o colchão a vácuo. Isto a fim de reduzir os possíveis efeitos adversos
acima mencionados dos sistemas de esticadores de superfícies duras e, ao mesmo
tempo, manter o princípio de uma estratégia de manipulação mínima
[ 18 , 22 , 50 , 51 , 52 ]. Além disso, alguns estudos sugerem que o colchão a vácuo
pode fornecer um grau similar ou mesmo superior de estabilização da coluna em
comparação com o encosto rígido [ 22 , 48 ]. Por causa disso, recomendamos o uso
de um colchão a vácuo sobre o uso de um encosto rígido para o transporte de
pacientes adultos com traumas submetidos à estabilização medular.

4.) QUESTÃO CLÍNICA 4:

Os pacientes com lesões penetrantes isoladas devem ser estabilizados pela

coluna vertebral?

Recomendação

Há uma forte recomendação contra o esforço de estabilização da coluna

vertebral em pacientes com lesões penetrantes isoladas.
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Nível de evidência

Moderado

Evidência e justificativa

Pacientes com lesões penetrantes podem ser instáveis pelo ABCDE e

necessitarem de intervenção cirúrgica de tempo crítico.
Em 2010, Haut et al. publicaram uma análise retrospectiva do National
Trauma Data Bank, estudando 45.284 pacientes com trauma penetrante isolado
[ 8 ]. Eles compararam os resultados entre os pacientes que receberam
estabilização da coluna vertebral e os pacientes que não receberam. Os resultados
mostraram que a mortalidade não ajustada foi duas vezes maior nos pacientes
submetidos à estabilização da coluna vertebral (14,7% vs. 7,2%, p <0,001) em
comparação com os pacientes que não o fizeram. A razão de chances de morte dos
pacientes submetidos à estabilização da coluna vertebral foi de 2,06 (IC95%: 1,35-
3,13) em comparação com os pacientes que não o fizeram, provavelmente devido
ao tempo pré-hospitalar prolongado utilizado na estabilização da coluna vertebral
dos pacientes. Dos 45.284 pacientes, apenas 30 (0,01%) pacientes apresentavam
lesão medular incompleta e foram submetidos à cirurgia subaracnóidea. O NNT com
estabilização da coluna vertebral para potencialmente beneficiar um paciente foi de
1032, enquanto o NNH foi de 66 [ 8 ].
Devido ao tamanho do efeito do estudo e ao alto número de pacientes
estudados, o estudo foi atualizado para um nível moderado de evidências de acordo
com o GRADE.

5.) Questão Clínica 5:

Deve a decisão, se e como realizar a estabilização da coluna vertebral em um

paciente com trauma adulto, ser facilitada por uma ferramenta de triagem clínica?

Recomendação

É uma boa prática clínica usar nossa ferramenta de triagem clínica para
determinar se e como realizar a estabilização da coluna vertebral em um paciente
com trauma adulto.
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Nível de evidência

Nenhum. Boa prática clínica

Evidência e justificativa

É muito improvável que todos os pacientes com lesão medular precisem de

estabilização da coluna para evitar que desenvolvam uma lesão medular
secundária. Mas como podemos determinar quais pacientes precisam de
estabilização da coluna e quais não? Estudos mostraram que as ferramentas de
triagem pré-hospitalares baseadas em mecanismos de lesão, em vez de achados
clínicos, são inferiores em termos de precisão e levam a um excesso de triagem
[ 53 , 54 , 55 ]. Vários sistemas de SGA em todo o mundo já estão usando diferentes
ferramentas de triagem, facilitando a decisão de realizar a estabilização da coluna
vertebral [ 22 , 56 , 57].]. A maioria dessas ferramentas de triagem é
tradicionalmente baseada em auxílios à decisão, como a ferramenta NEXUS
(National Emergency X-radiography Utilization Study) ou os critérios da Canadian C-
Spine Rule (CCR). Originalmente, essas ajudas de decisão foram desenvolvidas
para ajudar os médicos a decidir se um paciente precisa de imagens radiográficas
para diagnosticar lesões na coluna vertebral [ 58 , 59 ]. A fim de reduzir ainda mais a
triagem excessiva, nosso grupo modificou essas ferramentas de triagem publicadas
anteriormente e desenvolveu uma nova ferramenta de decisão clínica ilustrada na
Fig. 2 .

Figura 2 - Algoritmo para uma estratégia de tratamento clínico com

traumatismo da coluna vertebral
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Recomendamos designar pacientes adultos com trauma para um em três grupos:

1)Nenhum esforço de estabilização da coluna vertebral

2)Estabilização da coluna vertebral em um colchão de vácuo

3)Estabilização espinhal de tempo crítico

Em consonância com publicações anteriores, concordamos que os pacientes

alertas e ABCDE-estável procurarão estabilizar sua coluna e na posição mais
confortável para eles automaticamente possível [ 35 , 60 ].
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Também recomendamos que os pacientes que são afetados por álcool ou

drogas sejam tratados como todos os outros pacientes não intoxicados, pois é
clinicamente difícil diferenciar os achados clínicos resultantes da intoxicação ou de
outras lesões mais críticas, como a hemorragia intracraniana [ 61 ].
Além disso, recomendamos que os pacientes com as chamadas “lesões por
distração” e uma GCS de 15 sejam tratados como todos os outros pacientes
alertas. Foi visto que uma lesão chamada distração não afeta a sensibilidade de um
exame da coluna cervical [ 62 , 63 , 64 ].
Quando se trata do exame clínico da coluna, recomendamos usar a
interpretação da expressão facial do paciente como um marcador de dor, em vez de
perguntar diretamente ao paciente. Nossa preocupação foi a superestimação pela
superestimação dos sintomas através do uso de questões importantes [ 65 , 66 ].
Em geral, nosso grupo ainda apóia uma estratégia de tratamento mínima,
mas reconhece lesões potencialmente fatais que podem exigir intervenção
imediata. Nesses casos, portanto, recomendamos uma estabilização espinhal de
tempo crítico, que não deve atrasar outros procedimentos de salvamento ou
transporte.
Nosso grupo não pode recomendar um procedimento padrão de estabilização
da coluna vertebral com tempo crítico, uma vez que deve basear-se na situação
individual do paciente e em outros fatores, como a disponibilidade de ferramentas de
estabilização e transporte. Portanto, uma estabilização espinhal de tempo crítico
pode consistir no uso de um colchão a vácuo, uma prancha rígida, uma maca de
colher (Scoop) ou uma simples maca de ambulância, bem como a manobra
MILS; dependendo da solução mais adequada para a situação dada.
Com relação ao transporte de pacientes com trauma inconsciente, não
intubados, nosso grupo apoia o uso da nova posição lateral do trauma (LTP) ou
outras manobras de posicionamento como a manobra HAINES (high-arm-IN-
endangered spine) por tempo estabilização espinhal-crítica. Isso está de acordo com
estudos anteriores, que sugerem que essas manobras não produzem mais
movimento na coluna instável do que a manobra tradicional de laminação de toras
[67 , 68 , 69 , 70 ].
Como em estudos anteriores, nosso grupo recomenda limitar o uso da
manobra de log-roll àquelas situações em que a inspeção das costas de um
paciente traumatizado pode ter consequências imediatas para o tratamento do
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paciente. Isso inclui situações em que um paciente é encontrado em uma posição de

bruços e tem que ser rolado para um dispositivo de transporte. Alguns estudos
sugerem que há significativamente mais movimento na coluna instável usando a
manobra de log-roll em comparação com manobras alternativas, como o
levantamento e o escorregador, levantar e deslizar ou a maca [ 67 , 70 , 71 ].

Questões-chave para futuras investigações

Como mencionado por autores anteriores, estudos prospectivos bem

planejados, incluindo ensaios controlados randomizados para elucidar a eficácia da
estabilização da coluna vertebral e as técnicas preferidas são necessários [ 72 ]. No
entanto, ética, consentimento e potenciais questões médico-legais e práticas são
reconhecidas como barreiras que podem limitar tais estudos em contextos pré-
hospitalares.
Grandes estudos de coorte internacionais e / ou estudos comparativos
também podem fornecer uma melhor compreensão das várias medidas de
estabilização da coluna vertebral e seus possíveis danos e benefícios.

CONCLUSÃO

A evidência para estabilização da coluna vertebral do paciente com trauma é

esparsa. Com base em uma revisão sistemática da literatura existente, classificação
da força da evidência, julgamento clínico e um processo de consenso, nosso grupo
de trabalho dinamarquês formulou as seguintes recomendações para estabilização
da coluna vertebral de pacientes adultos traumatizados: uma forte recomendação
contra os esforços de estabilização da coluna vertebral no caso de pacientes com
lesões penetrantes isoladas, uma recomendação fraca contra o uso do colar cervical
rígido, assim como a prancha rígida, e uma recomendação fraca para o uso de
colchão a vácuo no caso de pacientes estáveis com ABCDE. Por fim, nosso grupo
de trabalho sugere que nosso algoritmo deve ser adotado com base nos achados
clínicos e não nos mecanismos de lesão para guiar a prática clínica.
 Tradução por: Hamilton Júnior – Enfermeiro – Mestrando em Enfermagem UFMS – hamilton_jr_enf

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