SOLICITAÇÃO DE INSUMOS PARA O TRATAMENTO DE DIABETES

Gerência de Assistência – Programa de Diabetes

Nome:

Data de nascimento:
/ / Idade: CPF:

Classificação do diabetes:
Tipo 1 LADA Tipo 2 Gestacional

Outro/observação:

Ano de diagnóstico do diabetes:

Ano de início do tratamento com insulina:

Usa hipoglicemiante oral? Não Sim:

Tratamento com insulina:

Basal: NPH Glargina Detemir Dose diária:

Rápida: Regular Lispro / Asparte / Glulisina Dose diária:

Observações (dados do diagnóstico, evolução clínica, exames laboratoriais, comorbidades, etc.):

MÉDICO (carimbo/assinatura)

PREENCHIMENTO PELO PROFISSIONAL DA SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE

GERASA:

CENTRO DE SAÚDE:
PROFISSIONAL RESPONSÁVEL

PARECER TÉCNICO / OBSERVAÇÕES (SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE):

PROFISSIONAL RESPONSÁVEL