PROTOCOLO DE NÓDULO / INCIDENTALOMA ADRENAL (NO ADULTO)

METODOLOGIA DE BUSCA DA LITERATURA: Base de dados Medline/Pubmed

utilizando-se a estratégia de busca com os termos “Adrenal nodule ou adrenal
incidentaloma” e restringindo-se para estudos em humanos adultos, publicados nos
últimos 10 anos. Os artigos foram revisados e identificados como de interesse para
a elaboração deste protocolo. Também foram consultados livros-texto de
Endocrinologia.

INTRODUÇÃO1,2:
Incidentalomas adrenais constituem massas adrenais de 1 cm ou mais de
diâmetro descobertas ao acaso durante exames de imagem para investigação de
distúrbios não relacionados com patologias adrenais. A frequência tem aumentado
devido à maior utilização de diferentes exames de imagem, assim tornando-se um
problema clínico comum, sendo detectados em até cerca de 4% das tomografias
computadorizadas (TC) adbominais. A prevalência é maior em obesos, diabéticos e
hipertensos (12% em hipertensos) e em idosos (10%). São mais frequentes no lado
direito e em mulheres. A maioria são lesões benignas e não funcionantes, mas é
importante a preocupação de se afastar malignidade e lesão funcionante, as quais
requerem terapia.
Podem ser uni (maioria) ou bilaterais (10 a 15%). As principais causas são
benignas (80%)3,4:

• Adenomas não funcionantes (43 -75%)

• Adenomas secretores de cortisol (incluso Cushing subclínico, mais frequente
dos adenomas secretores de cortisol) (10-15%)
• Feocromocitomas (7-10%)
• Mielolipomas (6-8%) e cistos (5%)
• Carcinomas adrenais (4-11%), tuberculose (3,8%) e linfomas (3,8%)
• Lesões metastáticas (3-10%)
• Aldosteronomas (2-6%)
• Entre as massas adrenais bilaterais funcionantes: hiperplasia adrenal
congênita por deficiência da 21-hidroxilase, hiperplasia adrenal
macronodular (síndrome de Cushing ACTH-dependente),
hiperaldosteronismo primário e feocromocitomas. Entre as massas bilaterais
não funcionantes: metástases, infecções (micoses, tuberculose), linfomas,
hemorragia, amiloidose, adenomas, raros: carcinomas, mielolipomas.

CLASSIFICAÇÃO INTERNACIONAL DE DOENÇAS E PROBLEMAS

RELACIONADOS À SAÚDE:
Engloba as classificações de CID 10:
D35.0 - Neoplasia benigna da adrenal.
C74 - Neoplasia maligna da adrenal.
C74.0 - Neoplasia maligna do córtex adrenal.
C74.1 - Neoplasia maligna da medula adrenal.
C74.9 - Neoplasia maligna da adrenal, não especificada.

RASTREAMENTO DE PACIENTES:

• Características malignas?
• Tem atividade hormonal?

DINÂMICA DE ATENDIMENTO:

Nome: _______________________________________________________________

Registro: ____________________ DN: ____/____/____ Raça: _____________

Abordagem clínica1-8: Anamnese / exame físico geral: (Registrar sintomas / sinais)

Avaliar sintomas / sinais de hipercortisolismo (como: obesidade, HAS,

dislipidemia, diabetes mellitus-2 / intolerância à glicose, osteopenia/osteoporose);
crises adrenérgicas paroxísticas, HAS, retinopatia hipertensiva... Avaliar presença de
doença maligna metastática (história, sintomas, sinais de doença maligna: pulmão,
mama, rim, melanoma e linfoma). Na suspeita de doença maligna metastática avaliar
com exames complementares específicos para a determinada suspeita (solicitar Rx
tórax, exames das mamas, toque retal, pesquisa sangue oculto nas fezes,...).

Abordagem bioquímica (Avaliação endócrina)1-8:

• Todos serão investigados p/ feocromocitoma e hipercortisolismo.

Hiperaldosteronismo primário será investigado apenas se houver HAS, com ou
sem hipocalemia.

• Avaliar (Figura 1):

1- Dosagem do cortisol matinal (8h) após 1 mg de dexametasona (DMS) noturna –

às 23h (teste de supressão do cortisol com 1 mg de DMS) – ponto de corte de 1,8
ug/dL. Teste mais sensível;

2- Testes menos sensíveis: Cortisol urinário 24h (aumentado mais tardiamente,

dependendo da secreção mais alta de cortisol pelo tumor funcionante); cortisol
salivar noturno (entre 23h e meia-noite);

• Se algum dos testes acima anormais, prosseguir com outros testes: Teste de
supressão com 2 mg de DMS (0,5 mg de 6/6h) por 48h (vide protocolo de
 síndrome de Cushing); dosagem de DHEA-S e do ACTH plasmático (baixos nos
adenomas secretores de cortisol).

• Diagnóstico de Cushing subclínico: pelo menos, duas alterações no eixo

hipotálamo-hipófise-adrenal, na ausência de sinais clássicos da síndrome de
Cushing.

3- Dosagem de metanefrinas plasmáticas (melhor: mais alta sensibilidade) – NÃO

TEMOS NO HU/UFSC – Substitui-se por metanefrinas e/ou catecolaminas livres
urinárias de 24h (solicita-se no HU/UFSC por serviço terceirizado). Em casos de
resultados equívocos ou não conclusivos, solicita-se: cintilografia com 131I - MIBG
(metaiodobenzilguanidina) e dosar catecolaminas plasmáticas (valores > de 2.000
pg/mL são quase patognomônicos dos feocromocitomas) ou, após, o teste de
supressão com clonidina – ver protocolo de feocromocitoma;

4- Se houver HAS, solicitar: aldosterona plasmática em ng/dL (AP) e a atividade

plasmática da renina (APR) em ng/ml/h. Relação AP/APR (RAR) < 27 (varia entre
20 a 30): exclui-se adenoma produtor de aldosterona. Se APR > 12 e a RAR > 27,
dosar aldosterona urinária (AU) após 3 dias de dieta sem restrição de sal. Uma AU
> 14 ug/24h é consistente com diagnóstico de hiperaldosteronismo primário – ver
protocolo de hiperaldosteronismo;

OBS.: Se usa espironolactona: suspender por 6 semanas;

Se usa inibidor da enzima de conversão de angiotensina, bloqueador dos
receptores de angiotensina 2, antagonistas dos canais de cálcio di-idropiridínicos,
beta e alfa-bloqueadores, anti-inflamtório não-hormonal, amilorida e diuréticos
perdedores de potássio: suspender por 4 semanas.
Controlar HAS com: verapamil ou doxazosina.

5- Dosagem de DHEA-S: aumento dos níveis plasmáticos pode ser encontrado nos
carcinomas adrenais (baixa sensibilidade e alta especificidade). Ocorre redução dos
níveis nos adenomas produtores de cortisol.

6- Hormônios androgênio ou estrogênio podem ser solicitados dependendo da

expressão clínica (especialmente em carcinomas adrenais).

7- Na suspeita de hiperplasia adrenal congênita (HAC) – vide protocolo específico;

solicita-se dosagem plasmática de 17alfa-OH progesterona pós 45 min de aplicação
EV de cortrosina (ACTH sintético - 0,25 mg). Valores >10 ng/mL ou 1.000 ng/ml são
diagnósticos (este teste NÃO É REALIZADO NO HU/UFSC, por não dispormos da
dosagem da 17alfa-OH progesterona; quando necessário, as dosagens são
terceirizadas).
Figura 1- Fluxograma para avaliação hormonal de pacientes com um
incidentaloma adrenal1 (DMS= dexametasona; AP=aldosterona plasmática; 2mg-
DST= teste de supressão com 2mg de DMS por 48h; APR= atividade plasmática de
renina. *Melhor opção, devido a sua maior sensibilidade. **Após 3 dias de dieta
sem restrição de sal.

Abordagem por exames complementares (Achados dos exames de imagem)1-9:

A avaliação por imagem [tomografia computadorizada (TC) e ressonância

nuclear magnética (RNM)] é o ponto-chave para diferenciar lesões malignas das
benignas. Avaliar:
 Tamanho das lesões: lesão benigna x maligna = em geral, < 3 cm = benigna e >
6 cm = maligna).
 Aspecto da lesão à TC (método de escolha) – Diagnóstico baseado na
densidade ou washout. Contraindicado: alergia ao contraste e insuficiência renal
(quando o contraste é necessário p/ o diagnóstico) e radiação em jovens. Vide
quadro 1A e 1B e figura 2.
 Aspecto da lesão à RNM. Indicado: jovens e na presença de insuficiência renal.
Contraindicado: pacientes com marca-passo. Vide quadro 1A e 1B.
 Cintilografia com 131I ou 123I MIBG (metaiodobenzilguanidina); OctreoScan e
SPECT (TC por emissão de fóton único) = NÃO DISPOMOS NO HU/UFSC,
solicita-se por terceirização: para investigação do feocromocitoma.
  FDG-PET-TC (tomografia por emissão de pósitron com fluordesoxiglicose) (NÃO
DISPOMOS NO HU/UFSC, solicita-se por serviços terceirizados) = acurácia de
95% na distinção entre lesão benigna x maligna, bem como na diferenciação
entre massas adrenais primárias e metastáticas e doença unilateral daquela
bilateral; detecta feocromocitoma não visto à cintilografia com MIBG. (Podem
ocorrer falso-positivos até 5% e falso-negativos). Indicação: pacientes com
neoplasia maligna conhecida.

Quadro 1A- Características de imagem dos incidentalomas adrenais1.

Variável Adenoma Carcinoma

Tamanho <4cm >4m, em geral > 6cm

Forma Redondo ou oval, com Irregular, com margens mal

margens bem definidas definidas

Textura Homogênea Heterogênea, com

densidades mistas

Lateralidade Em geral, solitário Em geral, solitário

Atenuação < 10 HU > 10 HU (em geral > 25)

(densidade na TC s/
contraste) (HU= unidades de Hounsfield)

Velocidade do > 50% após 10 min < 50% após 10 min

Washout
(clareamento do
contraste na TC)

Vascularização na Pouco vascularizado Usualmente vascularizado

TC c/ contraste

Aspecto à RNM Isointenso em relação ao Hiperintenso em T2

fígado em T2

Necrose, hemorragia Raras Comuns

ou calcificações

Taxa de crescimento Em geral estável (< 1cm/ano) Em geral rápido (>2cm/ano)

Quadro 1B- Características de imagem dos incidentalomas adrenais1.
Variável Feocromocitoma Metástase

Tamanho Grande (>3 cm) Variável (geral > 3 cm)

Forma Redondo ou oval, com margens Oval ou irregular, com

bem definidas margens mal definidas

Textura Heterogênea, c/ áreas císticas Heterogênea, com

densidades mistas

Lateralidade Em geral, solitário Em geral, bilateral

Atenuação > 10 HU (em geral, > 25 HU > 10 HU (em geral, > 25

(densidade na TC s/ (HU= unidades de Hounsfield) HU)
contraste)

Velocidade do < 50% após 10 min < 50% após 10 min

Washout
(clareamento do
contraste na TC)

Vascularização na Usualmente vascularizado Usualmente vascularizado

TC c/ contraste

Aspecto à RNM Intensamente hiperintenso em Hiperintenso em T2

relação ao fígado em T2

Necrose, hemorragia Hemorragia e áreas císticas são Ocasionais hemorragia e

ou calcificações comuns áreas císticas

Taxa de crescimento Em geral lento (0,5 a 1cm/ano) Variável (lento a rápido)

 Incidentaloma adrenal na TC s/ contraste

< -20 HU > -10 HU e < 10 HU > 20 HU

Mielolipoma S/ realce C/ realce

intralesional intralesional Clareamento do
contraste> 50%

Cisto
adrenal
Adenom
a rico em Sim: Adenoma
lipídios pobre em
lipídios

Não:
Carcinoma
Metástase
FEO

Figura 2- Estratégia diagnóstica de acordo com os achados da tomografia

computadorizada (TC) sem contraste1.

Abordagem citohistopatológica: BAAF (Biópsia de aspiração percutânea por

agulha fina – guiada por ultrassonografia ou TC)1-8:

Raramente indicada, mais para diagnóstico em imagens que sugiram infecção,

metástase, linfoma ou tumor raro. Não diferencia adenoma de carcinoma adrenal
primário. Antes do procedimento deve-se descartar a possibilidade de feocromocitoma.
Complicações raras, mas graves.

DINÂMICA DE TRATAMENTO/CONDUTA (Figuras 3, 4 e 5 e tabela 1)1-8:

A maioria dos adenomas não funcionantes não serão cirúrgicos e permanecerão
assintomáticos ao longo da vida. Controvérsias existem entre o tipo de manuseio de
pacientes com hipercortisolismo subclínico, se conservador ou cirúrgico.
Adrenalectomia deve ser considerada para pacientes com adenoma com ou sem
hipercortisolismo subclínico que apresentam sinais clínicos de excesso hormonal ou
piora clínica durante o seguimento, apesar de terapêutica adequada.

Critérios para indicação cirúrgica em incidentalomas adrenais:

 Tamanho ≥ 4 cm ou crescimento significativo de lesões menores durante
seguimento (pelo menos 0,8 cm em período de 3 a 12 meses).
  Sinais de malignidade à TC (necrose e hemorragia intratumorais; margens
irregulares ou com infiltração), independentemente do tamanho da massa.
 Lesões císticas com aspirado hemorrágico à BAAF (biópsia aspirativa com
agulha fina).
 Incidentalomas funcionantes: feocromocitomas, aldosteronomas e adenomas
secretores de cortisol (sobretudo, pacientes < 50 anos).
 Recomendação: reposição com corticoide para presumidos adenomas corticais,
pacientes com Cushing subclínico e não testados previamente. Avaliar presença
de insuficiência adrenal em 1-2 meses após cirurgia.

Seguimento:

 Avaliação hormonal anual: supressão noturna com 1mg de dexametasona e

metanefrinas plasmáticas ou metanefrinas livres urinárias. NÃO TEMOS NO
HU/UFSC ambas as medidas das metanefrinas, apenas as metanefrinas
urinárias são disponíveis por meio de terceirização.

 Avaliação radiológica anual se características benignas e se houver imagem

suspeita, avaliação com 3, 6 e 12 meses. Se tamanho estável, não precisa
repetir exame.
 Duração do seguimento: 4 a 5 anos.
Figura 3 – Fluxograma para o manuseio do incidentaloma adrenal1 (TC=
tomografia computadorizada; RNM= ressonância nuclear magnética; BAAF=
biópsia de aspiração percutânea com agulha fina). *Particularmente, em indivíduos
< 50 anos. **Diante da suspeita de metástase, apenas considerar BAAF se a
eventual confirmação do diagnóstico for modificar a evolução ou prognóstico da
neoplasia primária após a adrenalectomia. ***No caso de massas que pareçam ser
benignas (tamanho < 3 cm, densidade < 10 HU, clareamento > 50%), basta repetir
a TC uma única vez, após 12 meses. ****Pelo menos 0,8 cm, em período de 3 a 12
meses.

CONDIÇÕES CLÍNICAS QUE INDICAM A NECESSIDADE DE ENCAMINHAMENTO

PARA ENDOCRINOLOGIA:

 Todos os pacientes com incidentaloma adrenal.

Figura 4 - Protocolo de imagens sugerido para manuseio de paciente com
incidentaloma adrenal 9.
Sistema de estratificação de risco para incidentalomas adrenais a ser analisado
pelo Serviço10:

Tabela 1– Escore para estratificação de risco dos incidentalomas adrenais10.

Parâmetros Pontuação
Tamanho do tumor (cm)
<4 1
4-6 2
>6 3
Densidade HU na TC sem contraste
< 10 1
10-20 2
> 20 3
HU: Unidades Hounsfield; TC: Tomografia computadorizada.

Incidentaloma adrenal

Avaliação hormonal

Ativo Inativo

Estratificação de
Adrenalectomia
risco

Escore 2-3 Escore 4 Escore 5-6

TC: bordos irregulares, TC: bordos irregulares, Adrenalectomia

heterogeneidade, invasão heterogeneidade, invasão

Sim Não Sim Não

Adrenalectomia TC em 3m Adrenalectomia TC em 3m

Figura 5- Algoritmo sugerido do manuseio dos incidentalomas adrenais conforme

estratificação de risco (tabela 1)10.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

1. Vilar L. Manuseio dos Incidentalomas Adrenais. In:___ Endocrinologia

Clínica. 5. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2013. cap. 34, p. 383-98.
2. Young WF Jr, Kaplan NM, Kebebew E. The adrenal incidentaloma. Uptodate
[homepage on the internet]. Philadelphia (Pa): Wolters Kluwer Health. [cited
2015 Ago 13]. Available from: http://www.uptodate.com/contents/the-adrenal-
incidentaloma?source=search_result&search=adrenal+incidentalomainc&sel
ectedTitle=1%7E150.
3. Arnaldi G, Boscaro M. Adrenal incidentaloma. Best Pract Res Clin Endocrinol
Metab. 2012 Aug; 26(4):405-19.
4. Terzolo M, Stigliano A, Chiodini I, Loli P, Furlani L, Arnaldi G, Reimondo G,
Pia A, Toscano V, Zini M, Borretta G, Papini E, Garofalo P, Allolio B, Dupas
B, Mantero F, Tabarin A; Italian Association of Clinical Endocrinologists.
AME position statement on adrenal incidentaloma. Eur J Endocrinol. 2011
Jun; 164(6):851-70.
5. Zeiger MA, Thompson GB, Duh QY, Hamrahian AH, Angelos P, Elaraj D,
Fishman E, Kharlip J; American Association of Clinical Endocrinologists;
American Association of Endocrine Surgeons. The American Association of
Clinical Endocrinologists and American Association of Endocrine Surgeons
medical guidelines for the management of adrenal incidentalomas. Endocr
Pract. 2009 Jul-Aug;15 Suppl 1:1-20.
6. Young WF Jr. Clinical practice. The incidentally discovered adrenal mass. N
Engl J Med. 2007 Feb 8;356(6):601-10.
7. Nieman LK. Approach to the patient with an adrenal incidentaloma. J Clin
Endocrinol Metab. 2010 Sep; 95(9):4106-13.
8. Kapoor A, Morris T, Rebello R. Guidelines for the management of the
incidentally discovered adrenal mass. Can Urol Assoc J. 2011 Aug; 5(4):241-
7.
9. Song JH, Mayo-Smith WW. Current Status of Imaging for Adrenal Gland
Tumors. Surg Oncol Clin N Am. 2014 Oct; 23(4):847-61.
10. Birsen O, Akyuz M, Dural C, et al. A new risk stratification algorithm for the
management of patients with adrenal incidentalomas. Surgery. 2014 Oct;
156(4):959-65.