DADOS PESSOAIS

Nome:_____________________ Data de Nascimento:______________

Sexo:________________ Profissão:_______________________
Telefone:___________________

HÁBITOS DIÁRIOS

Tabagismo: ( ) Sim ( ) Não Quantidade de cigarros/dia: __________

Ingere bebida alcoólica: ( ) Sim ( ) Não Frequência: _______
Qualidade do sono: ( ) Bom ( ) Regular ( ) Péssimo
Alimentação: ( ) Boa ( ) Regular ( ) Péssima
Número de Refeições dia: _________________________
Ingestão de água dia (copos/L): _________
Pratica Atividade física? ( ) Sim ( ) Não
Que Tipo/frequência: _________________________________

ANAMNESE ​CLÍNICA

Alterações cardíacas: ( ) Sim ( ) Não - Quais: _______________________________

Hipertensão arterial: ( ) Sim ( ) Não
Asma: ( ) Sim ( ) Não
Depressão: ( ) Sim ( ) Não
Osteoporose : ( ) Sim ( ) Não
Artrite: ( ) Sim ( ) Não
Estresse: ( ) Sim ( ) Não
Alergias: ( ) Sim ( ) Não - Quais:__________________________________________________
Diabetes: ( ) Sim ( ) Não Tipo: _______________
Algum tipo de doença: ( ) Sim ( ) Não Qual: ______________________________________
Algum tipo de dor muscular/articular: ( ) Sim ( ) Não
Qual:______________________________________

Medicação:
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